Designación de Beneficiarios Principales

Designación de
Beneficiarios Principales
1
Día
Introducción
Mes
Año
Sírvase completar este formulario en letra de imprenta. Le agradeceremos contestar todas las
preguntas con precisión y divulgar toda la información completa. Si no hubiera espacio suficiente
para alguna respuesta, por favor continúe en una hoja de papel aparte y adjúntela al presente. En
caso de ser necesario nos reservamos el derecho de solicitar más detalles en base a las respuestas
brindadas.
2
Datos generales
Número de Póliza
Plan
Tomador de la Póliza
Tomador Conjunto
(si correspondiera)
Vida Asegurada
Motivo del cambio de beneficiarios (de corresponder)
3
Cláusula
de de
Beneficiarios
Designación
beneficiariosPrincipales
1. Nombre y Apellido
Fecha de nacimiento
D.N.I.
L.E.
L.C.
Nº
C.U.I.L.
C.U.I.T.
C.D.I.
Nº
Relación con el Asegurado
Nacionalidad
Ocupación
Estado Civil
Profesión
2. Nombre y Apellido
Fecha de nacimiento
1
%
D.N.I.
L.E.
L.C.
Nº
C.U.I.L.
C.U.I.T.
C.D.I.
Nº
%
Relación con el Asegurado
Nacionalidad
Ocupación
Estado Civil
Profesión
3. Nombre y Apellido
Fecha de nacimiento
D.N.I.
L.E.
L.C.
Nº
C.U.I.L.
C.U.I.T.
C.D.I.
Nº
Relación con el Asegurado
%
Nacionalidad
Ocupación
Estado Civil
Profesión
4. Nombre y Apellido
Fecha de nacimiento
D.N.I.
L.E.
L.C.
Nº
C.U.I.L.
C.U.I.T.
C.D.I.
Nº
Relación con el Asegurado
%
Nacionalidad
Ocupación
Estado Civil
Profesión
5. Nombre y Apellido
Fecha de nacimiento
D.N.I.
L.E.
L.C.
Nº
C.U.I.L.
C.U.I.T.
C.D.I.
Nº
2
%
Relación con el Asegurado
Nacionalidad
Ocupación
Estado Civil
Profesión
Notas
a La sumatoria de los porcentajes asignados no podrá superar el 100%. Completar el 100% sin decimales.
b Para el supuesto que se designe como Beneficiario a una persona que no guarde relación primaria con el
asegurado, el tomador deberá justificar su interes asegurable.
4
Firma del Tomador o asegurado
Aclaración
Tipo y Nº de documento
Firma del Tomador Conjunto
(si correspondiera)
Aclaración
DMA 13 1/14 -bancos-
Tipo y Nº de documento
Zurich Seguros Argentina S.A.
3
Cerrito 1010 (C1010AAV) - Buenos Aires - Argentina - Teléfono 0800-333-ZURICH (987424) Fax (011) 4819-1001
www.zurich.com.ar