Dislipemias

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Dislipemias
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Las dislipemias como FRCV
Definición, clasificación, despistaje y diagnóstico
Actividades preventivas
Tratamiento de las dislipemias
Manejo integral de las dislipemias
Dislipemia en situaciones especiales
Dislipemia y diabetes mellitus
Dislipemia y cardiopatía isquémica
Dislipemia e hipertensión
Dislipemia y síndrome metabólico
Dislipemia e ictus
Dislipemia y nefropatía
Dislipemia y enfermedad vascular periférica
Dislipemia e infección por VIH
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Las dislipemias
como FRCV
Epidemiología de las enfermedades
cardiovasculares (ECV)
• En España las ECV son la primera causa de muerte
(32,49%)
!
!
• Los dos componentes principales de la ECV son:
varones
La enfermedad coronaria, más frecuente en los
La enfermedad cerebrovascular, en las mujeres
Instituto Nacional de estadística. Defunciones según la causa de muerte 2006. Madrid: INE; 2008. http://www.ine.es/prensa/prensa.htm.
Villar Álvarez F, Banegas Banegas JR, Donado Campos J, Rodríguez Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en
España: hechos y cifras. INFORME SEA 2007. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ARTERIOSCLEROSIS.
Diferencias de mortalidad
cardiovascular en España 2004
Villar Álvarez F, Banegas Banegas JR, Donado Campos J, Rodríguez Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus
factores de riesgo en España: hechos y cifras. INFORME SEA 2007. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ARTERIOSCLEROSIS. http://
www.searteriosclerosis.com/web/contenidos/secciones/71/informe-sea-2007.
Definición dislipemias
• Las dislipemias se definen como alteraciones en las
concentraciones plasmáticas de lípidos, tanto por
defecto (hipolipidemias), como por exceso
(hiperlipidemias) que traducen un aumento de las
lipoproteínas circulantes que producen un aumento
del colesterol, de los triglicéridos (TG) o de ambos
Hipercolesterolemia
• Es un FRCV modificable e independiente para el desarrollo de
ECV
!
• El colesterol sérico elevado se asocia con un aumento del riesgo
de
Cardiopatía isquémica e IAM
Reinfarto
Ictus
Mortalidad por ECV
Total
Cardiopatía isquémica
Ictus
Tomado de Kannel WB. Range of serum cholesterol values in the population developing coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76:69C-77C; Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30
Years of follow-up from the Framingham Study. JAMA 1987;257:2176-2180; Kannel WB, Castelli WP, Gordon T et al. Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary heart disease. The Framingham
Study. Ann Intern Med 1971;74:1-12; Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Intern Med
1992;152:1490-1500; Ross R. Factors influencing atherogenesis. In: Alexander RW et al, eds. Hurst's The Heart, Arteries and Veins. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:1139-1159.
El aumento del colesterol se asocia a un aumento de la
cardiopatía isquémica de forma lineal e independiente
Estudio Framingham
Incidencia de CI (por 1000)
150
125
100
75
50
25
0
<205
205-234
235-264
265-294
>295
Colesterol sérico (mg/100 mL)
Tomado de Kannel WB, Castelli WP, Gordon T et al. Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary heart disease. The Framingham Study. Ann Intern Med
1971;74:1-12; Kannel WB. Range of serum cholesterol values in the population developing coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76:69C-77C; Anderson KM,
Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30 Years of follow-up from the Framingham Study. JAMA 1987;257:2176-2180
En el estudio MRFIT se observó una relación continua y gradual (sin
umbral para el comienzo de esa relación) entre hipercolesterolemia y
mortalidad por enfermedad coronaria
Estudio MRFIT
Riesgo Relativo de Mortalidad
150
125
3.54
100
75
2.21
50
1.73
25
1
n= 356.222
(35-57 años)
1.29
0
<182
182-202
203-220
221-244
>244
Colesterol sérico (mg/100 mL)
Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the
Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Intern Med 1992;152:1490-1500
Prevalencia de la hipercolesterolemia
(población general de 35-64 años)
• CT ≥ 250 18%
• CT ≥ 200 58%
• Se obtuvieron unos valores medios poblacionales de CT: 221
mg/dl, LDL de 141 mg/dl, HDL 53 mg/dl (48 en hombres y 58
en mujeres) y 135 mg/dl para los TG
!
!
Gutiérrez Fuentes JA, Gómez Gerique JA, Gimenez de la Cámara A, Rubio MA, García Hernández A, Aristegui I. Dieta y riesgo
cardiovascular (DRECE II). Descripción de la evolución del perfíl cardiovascular. Med Clin (Barc). 2000; 115:726-9
• CT ≥ 250 20%
• CT ≥ 200 50-69%
Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en La población española:
metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005; 124:606-12
RCV de las diferentes lipoproteínas
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•
LDL es un FRCV independiente con un mayor valor predictivo para el
desarrollo de cardiopatía isquémica que el CT. Se usa para establecer
los objetivos de control del tratamiento
Las partículas de LDL pequeñas y densas son mucho más
aterogénicas que los LDL normales
HDL es un FRCV independiente. Existe una clara asociación inversa
entre las concentraciones plasmáticas de las HDL y el riesgo de
enfermedad coronaria
Los TG son un factor de riesgo independiente
El índice CT/HDL > 3,5 (5,5 según algunos estudios) indica una
elevación de 2-3 veces del riesgo de cardiopatía isquémica
Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison JR, Neaton JD, Castelli WP, Knoke JD et al. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease.
Four prospective American studies. Circulation 1989; 79: 8-15. Stein O, Stein Y. Atheroprotective mechanisms of HDL. Atherosclerosis 1999; 144: 285-301. Jeppesen J, Hein HO, Suadicani P, Gyntelberg F. Triglyceride concentration and ischemic heart disease: an eight-year follow-up in the Copenhagen
Male Study. Circulation 1998; 97: 1029-1036.
Grado de control de las dislipemias
• En el estudio HISPALIPID*, realizado en Atención Primaria, el
25% de los pacientes que acuden a las consultas están
diagnosticados de dislipemias
!
• El grado de tratamiento de las dislipemias es moderadamente
alto (73%), pero el control es bajo, ya que sólo están
controlados el 31-33% según el riesgo ATP III*
!
• En prevención secundaria sólo se alcanzan objetivos de
control (LDL < 100 mg/dl) en el 20% de los pacientes
*Civera F, Banegas JR, Vegazo O, Serrano P, Luengo E, Mantilla T, et al. Estudio Hispalipid. Clin Invest Arterioescl. 2003; 15 Supl 1:53-4.
-Tranche S, López I, Mostaza Prieto JM, Soler B, Mantilla MT, Taboada M, et al. Control de los factores de riesgo en prevención secundaria. Estudio PRESENAP.
Med Clin (Barc). 2006;38(5):250-9.
-Rodríguez-Coca G, Llisterri JL, Barrios V, Alonso-Moreno FJ, Banegas JR, Lou S et al. Grado de control de la dislipemias en los pacientes españoles atendidos en
atención primaria. Estudio LIPOCAP. Clin Invest Arterioescl 2006;18:226-238.
Documentos clínicos SEMERGEN
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Definición, clasificación,
despistaje y diagnóstico
Definición, clasificación, despistaje y
diagnóstico de las dislipemias
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Dislipemia (DLP): cualquier alteración en los niveles de lípidos plasmáticos, por exceso o por
defecto
Hiperlipemia (HLP): concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o de ambas a la
vez, superiores (sobre todo ↑ LDL y VLDL) a los valores “normales” para la población
general, por encima de las cuales la intervención es recomendable
Hipercolesterolemia: HLP frecuente e importante por su trascendencia etiopatogénica en la
enfermedad cardiovascular (ECV) arteriosclerótica. ↑ c-LDL y ↓ c-HDL son factores de riesgo
cardiovascular (FRCV) modificables y causales
Hipertrigliceridemia: posee un papel incierto en el desarrollo de la arteriosclerosis y es
considerada como un FRCV condicional
Cifras de decisión terapéutica: 250 mg/dl (6,48 mmol/l) de CT en prevención primaria
(pacientes con ausencia de eventos cardiovasculares previos) y 200 mg/dl (5,18 mmol/l) en
prevención secundaria (pacientes que han sufrido un evento cardiovascular con anterioridad)
El c-LDL se considera el mejor predictor de riesgo coronario, ya que su descenso se
acompaña de una disminución de morbilidad y mortalidad coronaria
Criterios de definición de las
hiperlipemias
Colesterol total
Normocolesterolemia
< 200 mg/dl
< 5,18 mmol/l
c-LDL
Triglicéridos
< 130 mg/dl
< 3,37 mmol/l
H i p e r c o l e s t e r o l e m i a 200-249 mg/dl
5,18-6,45 mmol/l
límite
130-159 mg/dl
3,37-4,12 mmol/l
< 200 mg/dl
< 2,27 mmol/l
!
!
Prevención 1ª
≥ 250 mg/dl
≥ 6,48 mmol/l
Prevención 1ª
≥ 160 md/dl
≥ 4,15 mmol/l
< 200 mg/dl
< 2,27 mmol/l
Diabetes mellitus
≥ 200 mg/dl
≥ 5,18 mmol/l
Prevención 2ª / Diabetes
mellitus
≥ 130 mg/dl
≥ 3,37 mmol/l
Hipercolesterolemia
Prevención 2ª /
definida
!
!
!
< 200 mg/dl
< 5,18 mmol/l
Hiperlipemia mixta
≥ 200 mg/dl
≥ 5,18 mmol/l
Prevención 1ª
≥ 200 mg/dl
≥ 2,3 mmol/l
Prevención 2ª / Diabetes
mellitus
≥ 150 mg/dl
≥ 1,69 mmol/l
Hipertrigliceridemia
≥ 200 mg/dl
≥ 2,3 mmol/l
Elaboración propia, Dr. Luis Alberto Rodríguez Arroyo, Grupo de Lípidos de Smergen
Relación ECV y c-HDL
!
Riesgo aumentado
!
!
!
c-HDL
Hombres < 40 mg/dl
<1,04 mmol/l
!
Riesgo disminuido
!
> 60 mg/dl
> 1,56 mmol/l
Mujeres < 46 mg/dl
< 1,2 mmol/dl
Elaboración propia, Dr. Luis Alberto Rodríguez Arroyo, Grupo de Lípidos de Smergen
Relación entre c-LDL y riesgo relativo
para enfermedad coronaria (EC)
Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program
Adul Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239.
Hiperlipemia: clasificación
fenotípica de la OMS (1970)
Fenotipo
Lipoproteína aumentada
Lípidos aumentados
Tipo I
Quilomicrones
Triglicéridos
Tipo IIa
LDL (betalipoproteínas)
Colesterol
Tipo IIb
LDL y VLDL (betalipoproteínas y
prebetalipoproteínas)
Colesterol y triglicéridos
Tipo III
IDL (beta ancha)
Colesterol y triglicéridos
Tipo IV
VLDL (Prebetalipoproteínas)
Triglicéridos
Tipo V
VLDL y quilomicrones
Triglicéridos, a veces colesterol
HLP primarias y secundarias
Alteración analítica
Hipercolesterolemia
Causas primarias
Hipercolesterolemia poligénica
!
!
!
Hipercolesterolemia familiar monogénica
Hiperlipemia familiar combinada
Hiperalfalipoproteinemia
!!
Hiperlipemia mixta
!!
!!
Hipertrigliceridemia
!
!
Hiperlipemia familiar combinada
Disbetalipoproteinemia
!!
!
!
!
Hiperlipemia familiar combinada
Hipertrigliceridemia familiar
Hiperquilomicronemia
Causas secundarias
Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, síndrome de
Cushing
Fármacos: corticoides , ciclosporina, azatioprina,
progestágenos, diuréticos tazídicos y de asa,
anabolizantes hormonales, retinoides, inhibidores
proteasas, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína
Enf. renales: síndrome nefrótico
Enf. hepatobiliares: hepatocarcinoma, hepatopatía
obstructiva / colestasis
Otras causas:
embarazo/lactancia,
anorexia nerviosa,
porfiria aguda intermitente
Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, obesidad, diabetes
mellitus
Fármacos: corticoides
Enf. renales: síndrome nefrótico, trasplante renal
Otras causas: gammapatías monoclonales
Enf. endocrinológicas: diabetes mellitus, hiperuricemia y
gota, obesidad, síndrome ovario poliquístico
Fármacos: alcoholismo, ACHO, estrógenos, tamoxifeno,
diuréticos tiazídicos y de asa, betabloqueantes,
retinoides, inhibidores de proteasas
Enf. renales: insuficiencia renal crónica
Enf. hepatobiliares: Insuficiencia hepática
Otras causas: embarazo / lactancia, gammapatías
monoclonales, lupus eritematoso sistémico, SIDA, estrés,
sepsis, quemaduras
Elaboración propia, Dr. Luis Alberto Rodríguez Arroyo, Grupo de Lípidos de Smergen
Clasificación etiopatogénica
de las HLP primarias
Genotipo
Fenotipo
CT
TG
Herencia
Defecto
Frecuencia
RCV
Hipercolesterolemia
poligénica
IIa
↑
N
Poligénica
Desconocido
5/100
++
Hipercolesterolemia
familiar monogénica
IIa
↑↑
N
Dominante
Receptores LDL
Heterocigoto
1-2/1000
Homocigoto
1/1000000
+++++
Hiperlipemia familiar
combinada
IIa, IIb, IV
No↑
No↑
Dominante
Desconocido
Heterocigoto
1/100
Homocigoto
3-5/1000
+++
Hiperalfalipoproteinemia
IIa
↑
N
Dominante
Poligénica
↑ Apo-A1
↓ PTEC
1/1000
-
Disbetalipoproteinemia
III
↑
↑
Recesiva
Apo-E
1/10000
++++
Hipertrigliceridemia
familiar
IV
No↓
↑
Dominante
Desconocido
Heterocigoto
1/100
Homocigoto
2/1000
0o+
Hiperquilomicronemia
I, V
N
↑↑↑
Recesiva
↓ LPL, ↓ PTEC
1/1000000
0
Modificada y adaptada de Carmena R y Ordovás JM. Hiperlipoproteinemias: clínica y tratamiento. Ediciones
Doyma 1999.
Detección de HLP
Prevención primaria
Detección de hipercolesterolemia
Población general
Hombres, antes de los 35 años
Mujeres, antes de los 45 años
Ambos, cada 5 años hasta los 75 años.
> 75 años, sólo una vez si no se había
determinado antes
Prevención secundaria
Todos los pacientes
!
A cualquier edad si
AF de ECV precoz o hiperlipemia
Diabetes u otros FRCV: HTA, tabaquismo,
obesidad abdominal (> 102 cm hombre y
> 90 cm mujer)
Presencia de xantomas, xantelasmas, arco
corneal < 45 años, lipemia retinalis
Detección de hipertrigliceridemia
Sospecha hipertrigliceridemia 1ª: pancreatitis,
xantomas, xantelasmas, lipemia retinalis, suero
opalescente
Todos los pacientes
!
Hipertrigliceridemia 2ª: alcoholismo
!
Enfermedades asociadas y RCV: diabetes, HTA,
obesidad abdominal, insuficiencia renal crónica
(1)Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica.
(2)En estos casos además de CT, debe solicitarse chal y triglicéridos para calcular el cLDL mediante fórmula de Friedewald
(siempre que los triglicéridos no superen los 400 mg/dl): cLDL = CT – (cHDL + triglicéridos/5 mg/dl).
Confirmación diagnóstica
• Cualquier HLP debe confirmarse, con nueva
determinación a las 2-8 semanas
!
• Determinaciones sucesivas hasta obtener dos cuya
diferencia sea inferior al 25% para CT o 65% para TG
!
• Media aritmética para toma de decisiones
Recomendaciones técnicas para
la determinación de lípidos
Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve
intercurrente o modificación dietética (vacaciones, Navidad,…) o 3 meses tras cirugía, una
enfermedad o traumatismo graves, fin de un embarazo o lactancia
Suspender cualquier medicación no imprescindible (a menos que se desee conocer su
acción sobre los lípidos plasmáticos del paciente), por lo menos 1 mes antes de la
extracción
Realizar la extracción tras 12-14 horas de ayuno (sólo si, además de colesterol total, van a
determinarse triglicéridos y c-HDL)
Mantener al paciente con su dieta y estilo de vida habitual (y peso estable) durante las
2-3 semanas previas a la extracción
Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la extracción.
Recomendaciones técnicas para
la determinación de lípidos
El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción de sangre
La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura
(sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto como máximo)
Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de suero o plasma
pueden conservarse a 4ºC si su procesamiento no se va a retrasar más de cuatro días
Utilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexactitud a un
máximo del 3% (que eviten el uso de reactivos enérgicos como los requeridos en la
determinación química y la interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en
laboratorios que realicen controles de calidad internos y externos
Adaptado de: Sociedad Española de Cardiología y Sociedad Española de Arteriosclerosis
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Actividades preventivas: cálculo del
Riesgo Cardiovascular. Prevención
Primaria y Secundaria
El fundamento para desarrollar una estrategia de
prevención de la ECV en la práctica clínica se basa en cinco
puntos clave
•
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la mayor causa de muerte
prematura en España y en todo el mundo occidental, así como una
importante causa de discapacidad, que contribuye de forma sustancial
al imparable aumento de los costes de asistencia sanitaria
•
La aterosclerosis subyacente evoluciona insidiosa y progresivamente a
lo largo de muchos años y suele estar avanzada cuando aparecen los
síntomas clínicos
•
La muerte por ECV ocurre con frecuencia de manera súbita y antes de
acceder a los servicios sanitarios, por lo que muchas intervenciones
terapéuticas son inaplicables o paliativas
•
La mayoría de los casos de ECV está estrechamente relacionada con
hábitos de vida y factores bioquímicos y fisiológicos modificables
•
La modificación del riesgo cardiovascular (RCV) ha mostrado su
capacidad de reducir la mortalidad y la morbilidad por ECV,
particularmente en sujetos de alto riesgo
Estrategias de prevención CVC
•
Prevención primaria en sujetos sanos que están en la parte
superior de distribución de riesgo (cálculo del RCV por SCORE)
Estrategias poblacionales
Estrategias individuales de alto riesgo
!
•
Prevención secundaria en pacientes con afectación orgánica y/o
ECV establecida (no precisan calcular el RCV)
Prevención primaria
•
Los pacientes de alto riesgo se pueden beneficiar de una
intervención orientada a la detección, estratificación mediante
las tablas SCORE y control del RCV individual
!
•
Las tablas de riesgo pueden ser útiles no sólo para estimar el
RCV, sino también para evaluar la forma de reducir el riesgo
global abordando diferentes FR
!
•
Se debe complementar con medidas de salud pública dirigidas
a la población general para reducir los niveles poblacionales de
los factores de riesgo y estimular los estilos de vida saludables
Características necesarias para alcanzar
un nivel óptimo de salud cardiovascular
• Evitar el consumo de tabaco
• Actividad física adecuada (al menos 30 minutos al día)
• Dieta saludable
• Ausencia de sobrepeso
• Presión arterial por debajo de 140/90 mmHg
• Colesterol total por debajo de 200 mg/dl (~ 5,2 mmol/l)
Consejo de la UE sobre empleo, política social, salud y consumo, en junio de 2004, y la conferencia de la UE
sobre Salud Cardiovascular, dieron lugar a la Declaración de Luxemburgo de 29 de junio de 2005
Cálculo del RCV: tablas de SCORE
Tabla SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal en poblaciones con bajo riesgo de ECV, según los
siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total (1) y razón colesterol
total:colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL). © The European Society of Cardiology.
Modificadores de riesgo: circunstancias que
indican un riesgo mayor al obtenido por la tabla
•
Sedentarismo y obesidad, especialmente la obesidad central
•
Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura
•
Nivel socioeconómico bajo
•
El riesgo en diabéticos comparados con no diabéticos puede ser 5
veces superior en mujeres y 3 en varones
•
HDL bajo o triglicéridos elevados
•
Personas asintomáticas con pruebas de arteriosclerosis preclínica.
Por ejemplo, índice tobillo-brazo reducido, o evidencias obtenidas
mediante imagen: ultrasonografía carotídea, TC o resonancia
magnética
Tabla SCORE de riesgo relativo
Tabla de riesgo relativo para uso en jóvenes. © The European Society of Cardiology
El riesgo absoluto en personas jóvenes difícilmente alcanzará un nivel del 5% a
pesar de tener muy elevados los factores de riesgo. En estas edades es importante
calcular, además del riesgo absoluto mediante la tabla del SCORE, el riesgo
relativo para mostrar la necesidad de cambios en los estilos de vida.
Prevención secundaria
¿A quién no debe calcularse el riesgo cardiovascular?
Enfermedad cardiovascular establecida
Diabetes tipo 2
Diabetes tipo 1 con microalbuminuria
Niveles muy altos de uno o más factores de riesgo, que
implican, por sí mismos, un RCV elevado y requieren tratamiento
y control intensivo
Todos ellos se consideran pacientes de alto riesgo y, por tanto,
deben alcanzar niveles de LDL por debajo de 100 mg/dl, y por
debajo de 80 si fuera posible
Prioridades de la prevención cardiovascular
Las prioridades en la práctica clínica son por este orden
Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida
Pacientes asintomáticos con RCV elevado debido a
Múltiples factores de riesgo que producen un RCV ≥ 5% según
SCORE
Diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 con microalbuminuria
Aumento marcado de los FR individuales especialmente si se
acompaña de afectación de órganos diana
Familiares de pacientes con ECV prematura o con muy alto riesgo
Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: fourth joint Task
Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Prevention in Clinical
Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 28: 2375 2414.
Objetivos de la prevención cardiovascular
Ayudar a mantener el riesgo bajo en personas que ya lo tienen o reducirlo si es alto.
Conseguir el perfil de las personas sanas (prevención primaria)
No fumar
Alimentación saludable
Actividad física: 30 minutos de actividad moderada diaria
IMC < 25 kg/m2 y evitar la obesidad abdominal
PA < 140/90 mmHg
Colesterol total < 200 mg/dl (~ 5,2 mmol/l)
C-LDL < 130 mg/dl (~ 3,4 mmol/l)
Glucosa < 110 mg/dl (~ 6 mmol/l)
Conseguir un control más riguroso de los FR en pacientes de alto riesgo,
particularmente si tienen una ECV o diabetes (prevención secundaria)
PA < 130/80 mmHg
Colesterol total < 175 mg/dl (~4,5 mmol/l)
C-LDL < 100 mg/dl, < 80 si es factible
Glucosa < 110 mg/dl y HbA1c < 7% si es factible
!
Considerar fármacos profilácticos en pacientes de alto riesgo, especialmente en
pacientes con ECV
En general, se considera de riesgo alto una persona de edad media con un riesgo ≥ 5% de
muerte cardiovascular a los 10 años
Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: fourth joint Task Force
of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Prevention in Clinical Practice
(constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 28: 2375 2414.
Manejo de los lípidos en función
del riesgo cardiovascular
En todos los casos hay que buscar y abordar todos los factores de riesgo. Aquellos pacientes con ECV establecida, diabetes tipo 2 o de tipo 1
con microalbuminuria o con hiperlipemia severa, ya tienen un riesgo elevado. Para las demás personas, se pueden usar las tablas SCORE
para calcular el riesgo total
Hiperlipemia severa
ECV
establecida
Diabetes tipo 2
o tipo 1 con MA
(colesterol total ≥ 320 mg/dl (~
8 meq/l) o c-LDL ≥ 240 mg/dl
(~6 meq/l)
▪ Lo primero es proporcionar orientación sobre el ejercicio y la
dieta, así como prestar atención a todos los factores de riesgo El
objetivo es reducir el colesterol total a < 175 mg/dl (~ 4,5 mmol/
l ) o < 155 mg/dl (~ 4 mmol/l) si es factible*, y el c-LDL a < 100
mg/dl (~ 2,5 mmol/l) o < 80 mg/dl (~2 mmol/l) si es factible*
▪ Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayoría de casos**
Riesgo SCORE
≥ 5%
Orientación sobre el estilo de vida
durante 3 meses, y reevaluar el
SCORE y los lípidos en ayunas
Riesgo
SCORE
todavía ≥
5%
Riesgo
SCORE
ahora
<
5%
Riesgo SCORE
< 5%
Orientación sobre el
estilo de vida para
reducir el colesterol
total a < 200 mg/dl
(~5,2 mmol/l y el
cLDL a <130 mg/dl
(~ 3 mmol/l)
Considerar el tratamiento farmacológico hipolipemiante con el
objetivo de reducir el colesterol total a <200mg/dl (~5,2 mmol/l y
el c-LDL a <130 mg/dl (~ 3 mmol/l)
Los objetivos del tratamiento no están definidos para el c-HDL y los triglicéridos, pero un c-HDL < 1 mmol/l (40 mg/dl) para los varones y < 1,2
mmol/l (45 mg/dl) para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas de > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) son marcadores de riesgo cardiovascular aumentado
!
* Particularmente en pacientes de especial alto riesgo
**Algunos grupos recomiendan estatinas para todos los pacientes con ECV y la mayoría de los pacientes diabéticos independientemente de los
valores basales.
Modificada y adaptado para España de Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al.. Guías de
práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61:82.e1-49
Documentos clínicos SEMERGEN
SEMERGEN DoC
!
Tratamiento de las dislipemias
Tratamiento de las dislipemias
•
Tipificar el tipo de dislipemia
•
Individualizar el paciente
•
Explicar al paciente su situación real
•
Marcar, desde el inicio, los objetivos a alcanzar
•
Reforzar o iniciar la educación en los estilos de vida
•
Recomendar el tratamiento farmacológico tras los cambios en el estilo de vida o
desde el inicio en función del riesgo del paciente
•
Elegir el fármaco idóneo para el paciente y a la dosis necesaria, teniendo en cuenta
•
Fomentar la asociación de hipolipemiantes cuando se requiera
Tipo de dislipemia
Potencia necesaria para alcanzar los objetivos
Posibles interacciones farmacológicas
Aparición de efectos secundarios
Sinergismo para aumentar la potencia de los fármacos por separado
Dislipemias mixtas
Actuación sobre otras lipopartículas proaterogénicas
Otros efectos cardioprotectores
Cifras objetivo y niveles para aconsejar el inicio de
tratamiento farmacológico de c-LDL y de colesterol
no-HDL
Objetivo LDL NCEP (ATP III Revisión 2004)
Objetivos de LDL adaptados para España de la Guía Europea
de Prevención cardiovascular 2007
RIESGO ALTO
CI** o equivalentes
•Objetivo LDL < 100 mg/dl, opcionalmente < 70 mg/dl
•Inicio del tratamiento farmacológico: LDL ≥ 100, (Opcional) <
100 mg/dl
Pacientes con ECV arteriosclerótica establecida×
(prevención secundaria), Diabetes tipo 2 o tipo 1 con
microalbuminuria y dislipemia primarias aterogénicas:
•Objetivo LDL < 100 mg/dl ó < 80 mg/dl si es factible.
•Inicio del tratamiento farmacológico : LDL ≥100 mg/dl
RIESGO MODERADO ALTO
2 o más Factores de Riesgo
•Objetivo LDL < 130 mg/dl
•Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 130 mg/dl, opcional entre
100 – 129 mg/dl.
Prevención Primaria. Riesgo SCORE ≥ 5%:
•Objetivo LDL < 130 mg/dl.
•Inicio tratamiento farmacológico: 3 meses después de
implementar modificaciones en el estilo de vida, si a pesar de
ello el riesgo SCORE ≥ 5.
RIESGO MODERADO
2 o más Factores de Riesgo. Riesgo a 10 años < 10%:
•Objetivo LDL < 130 mg/dl
•Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 160 mg/dl
Prevención primaria. Riesgo SCORE < 5%:
•Objetivo LDL < 130 mg/dl.
•Inicio del tratamiento farmacológico: 12 meses después de
implementar modificaciones en el estilo de vida, si a pesar de
ello el riesgo SCORE ≥ 5%
RIESGO BAJO
0 – 1 Factores de Riesgo:
•Objetivo LDL < 160 mg/dl.
•Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 190 mg/dl, opcional entre
160 – 189 mg/dl.
1NCEP-
ATP III. Circulation 2002; 106: 3143. Grundy, S. M et al. Circulation 2004;110: 227-239
para España de Graham I et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 28: 2375-2414.
2Adaptado
Composición porcentual de la dieta recomendada
para la prevención de la aterosclerosis*
Nutrientes
Energía total
Dieta
Para alcanzar y
mantener el peso ideal
Hidratos de carbono
45 – 50%
Proteínas
12 – 16%
Grasa total
Saturada
Monoinsaturada
Poliinsaturada
30 – 35%
< 10%
15 – 20%
< 7%
Colesterol
< 300 mg/dl**
Sociedad Española de Arteriosclerosis. Clin Invest Arterioscl 1994;6: 43-61
Enfoque práctico ante un paciente con hiperlipidemia
1. Determinar la causa:
•
Primaria (base genética: antecedentes familiares de hiperlipemia y enfermedad cardiovascular prematura)
• Secundaria
2. Valorar el riesgo cardiovascular y el objetivo terapéutico de LDL:
• Antecedentes de enfermedad cardiovascular en el sujeto
• Otros factores de riesgo cardiovascular
3. Encuesta dietética
4. Tratamiento
• Medidas higiénico-dietéticas: control del peso corporal, actividad física, suspensión del tabaquismo, control de otros FRCV
• Tratamiento farmacológico según el tipo de hiperlipemia:
Hipercolesterolemia pura:
– Estatinas
– Estatinas más ezetimiba
– Ezetimiba en niños > 10 años y en adultos si hay intolerancia a las estatinas
– Resinas (en niños)
Hiperlipemias mixtas:
– Predominio HC: estatinas de inicio
– Predominio HTG: fibratos última generación
– Sin control lipídico:
Estatinas + fibratos
Estatinas + ezetimiba (TG < 300 mg/dl)
Hipertrigliceridemia pura:
– Hiperquilomicronemia: dieta exclusiva (MCT)
– HTG familiar: fibratos
LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; FRCV: factores de riesgo cardiovascular;
HC: hipercolesterolemia; HTG: hipertrigliceridemia; MCT: triglicéridos de cadena media; TG: triglicéridos.
Tomado de Alonso Karlezi RA et al. Control de las hiperlipemias en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol Supl 2006;6:24G-35G
Farmacoterapia de las dislipemias
Tratamiento
!
Estatinas
!
Ezetimiba
!
Resinas
!
Ác. nicotínico
!
Fibratos
Descenso
LDL (%)
Incremento
HDL (%)
Disminución
TG (%)
!
!
!
25 - 63
4 – 12
14 – 29
!
!
!
18 - 25
1
9
!
!
!
10 – 18
3
Neutro o ↑
!
!
!
10 – 20
14 – 35
30 – 70
!
!
!
4 - 21
11 - 13
30
Modificada de American Heart Association
Eficacia e hidrofilia de las estatinas
Reducción
LDL (%)
Incremento
HDL (%)
Reducción
TG (%)
Hidrofília
Atorvastatina
26 – 60
5 – 13
17 – 53
No
Fluvastatina
22 – 36
3 – 11
12 – 25
No
Lovastatina
21 – 42
2 – 10
6 – 27
No
Pravastatina
22 – 34
2 – 12
15 – 24
Sí
Rosuvastatina
45 – 63
8 – 14
10 – 35
Sí
Simvastatina
26 – 47
8 – 16
12 – 34
No
Vaughan C et al. Circulation 2004;110:886-892
Efecto de las modificaciones de los estilos de
vida en los niveles de HDL
Intervención
Incremento en los
niveles de HDL (%)
Ejercicio aeróbico
5 – 10
Cese del hábito tabáquico
5 – 10
Pérdida de peso
0,35 mg/dl por
1 kg de peso perdido
Consumo de alcohol
5 – 15
Cambios en la dieta
0-5
Singh IM et al. JAMA 2007;298(7):786-798
Fracaso del tratamiento con estatinas
•
•
•
•
•
•
•
Incumplimiento por parte del paciente
!
Falta de titulación de la dosis inicial de la estatina por parte del
médico
!
Insuficiente potencia de la estatina empleada
!
Aparición de efectos secundarios
!
No combinar hipolipemiantes cuando está indicado
!
Necesidad de mayores disminuciones de LDL en pacientes de alto o
muy alto riesgo
!
Efecto insuficiente sobre otras lipopartículas diferentes del LDL
Necesidad de asociación de
hipolipemiantes
• Alcanzar objetivos más agresivos de LDL:
– cuando la reducción del LDL necesaria para alcanzar los
objetivos recomendados es elevada
– sobre todo en pacientes de alto y muy alto riesgo
!
• Dislipemias mixtas
!
• Riesgo residual debido a otras lipopartículas
!
• Intolerancia a la dosis máxima requerida de la estatina
Tabla de Masana para calcular el porcentaje de reducción del LDL
Tomada de Planificación del tratamiento de la hipercolesterolemia orientada a la obtención de objetivos. Masana L
y Plana N. Med Clin (Barc) 2005;124(3):108-10
Conclusiones
• Individualizar el tratamiento, tanto al inicio como en su
evolución
!
• Marcar los objetivos
!
• Emplear los fármacos necesarios para alcanzar los objetivos
Emplear los fármacos a las dosis necesarias
Emplear combinaciones de hipolipemiantes
!
• Actuar precoz y agresivamente
!
• Controlar otros factores de riesgo cardiovascular
Documentos clínicos SEMERGEN
SEMERGEN DoC
!
Manejo Integral de las Dislipemias:
Protocolo de seguimiento en
Atención Primaria
Evaluación clínica del paciente con dislipemia
(I)
Historia clínica
Anamnesis
Antecedentes familiares de ECV prematura y de otros FRCV
(diabetes, dislipemia, HTA)
Antecedentes personales
Presencia de ECV o pancreatitis
Presencia de FRCV convencionales
Característica de la dislipemia
Grado de intensidad
Edad de diagnóstico
Respuesta al tratamiento
Hábitos dietéticos
Actividad física
Consumo de tabaco y alcohol
Evaluación clínica del paciente con
dislipemia (II)
Historia clínica
!
!
Exploración física
Presión arterial, frecuencia cardiaca, peso, talla, cálculo del
IMC, perímetro de la cintura abdominal, búsqueda de
xantomas, xantelasmas, arco corneal, bocio, latidos
carotídeos, PV yugular, exploración cardiopulmonar y de
soplos vasculares, exploración de pulsos periféricos,
edemas, focalidad neurológica
Evaluación clínica del paciente con dislipemia
(III)
Estudios complementarios
!
Analítica básica
Hemograma
Bioquímica
Glucemia, creatinina, ácido úrico, transaminasas y GGT
Perfil lipídico (colesterol total, c-HDL, c-DL y triglicéridos)
Filtrado glomerular (MDRD o Cockroft)
Sistemático de orina (con microalbuminuria)
Analítica complementaria
Iones (en HTA)
CPK (en caso de mialgias y tratamiento hipolipemiante)
TSH en dislipemia confirmada si
Sospecha clínica de hipotiroidismo
Pacientes con colesterol > 300 mg/dl
Sospecha clínica de disbetalipoproteinemia
Diabéticos
Hipercolesterolemia de aparición > 50 años con valores previos
normales
Mala respuesta al tratamiento hipolipemiante
Desarrollo de miopatía con estatinas
Test de sobrecarga oral de glucosa (75 g) (si glucemia > 100-110
mg/dl y obesidad)
Evaluación clínica del paciente con
dislipemia (IV)
Estudios complementarios
!
ECG (valoración de HVI, signos de isquemia, bloqueos de
rama, arritmias, etc.)
!
AMPA. MAPA en casos especiales
!
Búsqueda de arteriopatía subclínica
Realización del índice tobillo/brazo (patológico si < 0,9),
siendo recomendable su determinación en diabéticos y
pacientes > 50 años con RCV moderado
Placas calcificadas en arterias de gran calibre
Ecografía carotídea (si disponible)
Organización y gestión de la
consulta de FRCV en AP (I)
• Estructura asistencial
!
Cada cupo de población adscrita a un médico de Atención
Primaria (MAP) sea, a su vez, atendido por un profesional de
enfermería, trabajando ambos profesionales en consonancia y
compartiendo los mismos criterios de actuación. La enfermería
de AP debe tener su propio espacio y tiempo (consulta de
enfermería) para poder desarrollar sus competencias
específicas
Organización y gestión de la
consulta de FRCV en AP (II)
• Disponibilidad de un bloque de tiempo concreto y prefijado
en la agenda de los dos profesionales el MAP y la
enfermera, accesible al profesional para su gestión
!
!
!
• Este bloque (con estructura similar para los dos
profesionales) puede ser denominado como tiempo de
visita programada, de consulta de crónicos, de “bloques
largos”, etc., y debe ser flexible en función de la carga
asistencial que tenga cada cupo
Organización y gestión de la
consulta de FRCV en AP (III)
• Deberá contar con 30-90 minutos de duración, dividido
en intervalos de 8-10 minutos, susceptibles de poder
acumular dos o más, para disponer, de antemano, de la
cantidad de tiempo que se considere necesario para
realizar, sin agobios, las actividades y/o intervenciones
recogidas en la Guía
!
!
• La accesibilidad a la gestión de las citas de este bloque
quedaría restringida (o su utilización tendría carácter
preferente) al MAP y al enfermero. Así, cada profesional
fijaría sobre su propia agenda y/o sobre la agenda del
otro (del MAP al enfermero o viceversa) el día, la hora y
el número de minutos destinados a la próxima visita
Organización y gestión de la consulta de FRCV
en AP (IV)
• Visitas programadas de tipo A y B
!
Los contenidos de la visita programada de tipo A serán
desarrollados específicamente por el médico
!
Los contenidos de la visita programada de tipo B se podrán
desarrollar por cualquiera de los dos profesionales (médico y/o
enfermera)
Contenidos comunes de las visitas programadas de tipo A y B (I)
Elaboración de la historia clínica
!
!
!
Cumplimentación todos los apartados de la anamnesis.
Exploración física y realización de pruebas complementarias.
Recogida de constantes: presión arterial, frecuencia cardíaca, peso,
talla, IMC y perímetro de la cintura.
Palpación de pulsos periféricos, índice tobillo-brazo en individuos
con elevado RCV.
Examen del pie diabético (cuando corresponda)
Petición de estudios analíticos y pruebas complementarias para
la evaluación del grado de control de la dislipemia y del resto de
los FRCV y lesión en órganos diana a realizar en la visita
siguiente (MAP-enfermería)
Contenidos comunes de las visitas programadas de tipo A y B
(II)
Estratificación del RCV. Uso de la tabla SCORE si procede
!
!
!
Explicación al paciente qué significa y supone el RCV que
se le ha calculado, por qué (peso de los diversos FRCV en
el cálculo del RCV) y los objetivos a alcanzar en cada uno
de los FR que presenta para disminuirlo globalmente:
conseguir más años en salud y mayor calidad de vida
Contenidos comunes de las visitas programadas de tipo A y B
(III)
Instauración del tratamiento
!
Medidas higiénico-dietéticas (HC)
Administración de consejos sobre alimentación sana y ejercicio
óptimo, tratando de corregir los errores alimentarios
detectados en el interrogatorio, estimulando al abandono de
los hábitos tóxicos y a la realización de ejercicio físico
adaptado a las características y condición física del paciente
!
Valoración del tratamiento farmacológico (si está establecido)
Conocimientos del paciente sobre indicaciones y correcta posología
de los fármacos que utiliza y grado de adherencia al
tratamiento
Investigación y valoración activa de posibles efectos adversos de la
medicación
Contenidos comunes de las visitas programadas de tipo A y B
(IV)
Programación de la visita siguiente (intervalo de tiempoprofesional) en función de tener conseguido o no los objetivos
de control
!
!
Entrega de volantes, recetas oficiales en número suficiente
para garantizar la medicación necesaria hasta la siguiente
visita con su cita (nota escrita en la que figurará día, hora y
profesional) y demás documentación que se haya podido
generar
Contenidos específicos de la visita programada de tipo A (I)
Análisis, verificación y complementación de los datos recogidos en la
HC (anamnesis y exploración física) debiendo quedar constancia de
Presencia-ausencia de lesiones cutáneas (xantomas, xantelasmas) así como de
arco corneal en jóvenes
Exploración del cuello: presencia-ausencia de bocio, latidos carotídeos y soplos
Exploración cardiopulmonar, abdominal y de extremidades, soplos vasculares
Examen neurológico básico
!
Solicitud de pruebas analíticas, estudios complementarios y derivación
al nivel especializado, cuando corresponda, para el correcto manejo
del paciente
!
Valoración de los resultados analíticos y de las pruebas
complementarias
Contenidos específicos de la visita programada de tipo A (II)
Análisis y evaluación de informes clínicos elaborados por otros
especialistas
Establecimiento de los diagnósticos confirmados y registro
codificado en la HC. Introducción de las modificaciones
pertinentes en los mismos, cuando se produzcan
Evaluación del grado de control alcanzado en las fracciones
lipídicas y en el resto de los FRCV con la estrategia terapéutica
administrada, si estuviera establecida
Introducción y/o evaluación de las medidas terapéuticas que esté
realizando el paciente, aportándole información verbal y por
escrito de las pautas del tratamiento actual administrado y su
correspondiente registro en la HC
En el caso de no haberse conseguido los objetivos de control,
introducción de las modificaciones oportunas en el esquema
terapéutico para alcanzarlos
Manejo del paciente dislipémico en Atención Primaria
DETECCIÓN OPORTUNÍSTICA
Prioridades de prevención de ECV
* CONTROL:
1.Pacientes con ECV aterosclerótica
establecida
2.Individuos asintomáticos con ↑RCV por:
a.Múltiples FRCV ⇒ ECV (RCV ≥5% de
riesgo de muerte por ECV a 10 años).
b.Diabetes tipo 2 y tipo 1 con
microalbuminuria.
c.↑ FRCV asociados a daño de órganos
diana.
3.Familiares cercanos de individuos con
ECV prematura o con ↑↑RCV.
DISLIPEMIA SECUNDARIA
TRATAMIENTO CAUSA PRIMARIA +
MEDIDAS H-D
CT > 200 mg/dl (Mínimo dos veces)
PERFIL LIPÍDICO COMPLETO: CT, C-HDL, TGD, C-LDL(FRIEDEWALD)
·PERFIL LÍPIDICO COMPLETO
·ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT)
·CPK (SI MIALGIAS)
VISITA PROGRAMADA TIPO A
EVALUACIÓN CLÍNICA
DIAGNOSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCV
ESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE)
PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO
DISLIPEMIA PRIMARIA ATEROGÉNICA
PREVENCIÓN SECUNDARIA
DIABETES TIPO 2
OBJETIVO C-LDL: < 100 mg/dl
(En ⇑RCV < 80 mg/dl )
SI OBJETIVO C-LDL
SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O
MODIFIQUE LA PAUTA
FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ:
PREVENCIÓN PRIMARIA
PREVENCIÓN PRIMARIA
LOD (+) y/o RCV (SCORE) ≥ 5%
RCV (SCORE) < 5%
OBJETIVO C-LDL: < 130 mg/dl
OBJETIVO C-LDL: < 130 mg/dl
MEDIDAS H-D
MEDIDAS H-D
CONTROL 12 SEMANAS*
CONTROL 6- 12 MESES*
MEDIDAS H-D +
NO ALCANZADO
FÁRMACOS
REEVALUACIÓN RCV (SCORE)
EVALUACIÓN CLÍNICA
VISITA PROGRAMADA TIPO B
CONTROL 6-8 SEMANAS*
(Valoración interconsulta AE)
RCV (SCORE) ≥ 5%
RCV (SCORE) < 5%
Si c-LDL ≥ 130 mg/dl
Si c-LDL < 130 mg/dl
VALORACIÓN OTROS FRCV
ESTRATIFICACIÓN DEL RCV
(SCORE)
CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA
ADHERENCIA MEDIDAS H-D
OBJETIVO c-LDL
OBJETIVO c-LDL
NO CONSEGUIDO
CONSEGUIDO
VISITA PROGRAMADA TIPO A
VISITA PROGRAMADA TIPO B
CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA
CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA
ADHERENCIA TRATAMIENTO
ADHERENCIA TRATAMIENTO
AJUSTE FARMACOLÓGICO EN
FUNCIÓN % REDUCCIÓN C-LDL
VALORACIÓN OTROS FRCV
CONTROL 6-8 SEMANAS*
CONTROL 3- 6 MESES*
OBJETIVO c-LDL
OBJETIVO c-LDL
NO CONSEGUIDO
CONSEGUIDO
VALORACIÓN OTROS FRCV
REEVALUACIÓN RCV (SCORE)
ANUAL
Elaboración propia, Dr. Francisco Javier García-Norro Herreros,
Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN
Manejo del paciente hipertrigliceridémico
TRIGLICÉRIDOS > 200 mg/dl (Mínimo dos veces)
TRIGLICÉRIDOS ≥ 500 mg/dl
VISITA PROGRAMADA TIPO A
EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNOSTICO
(DESCARTAR PROCESOS CONDICIONANTES:
Transgresión dietética, Diabetes
descompensada, Alcoholismo, Endocrinopatías,
Obesidad, etc)
PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO
MEDIDAS H-D ESTRICTAS +
FÁRMACOS HIPOTRIGLICERIDEMIANTES:
FIBRATOS y/o AC. GRASOS ω-3
OBJETIVO: TGD < 500 mg/dl
CONTROL 6-8 SEMANAS*
SEGUIMIENTO SEGÚN ESQUEMA
GENERAL ALGORITMO DISLIPEMIA
CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA
ADHERENCIA TRATAMIENTO
VALORACIÓN OTROS FRCV
REEVALUACIÓN RCV(SCORE) ANUAL
* CONTROL:
SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O
MODIFIQUE LA PAUTA
FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ:
·PERFIL LÍPIDICO COMPLETO
·ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT)
·CPK (SI MIALGIAS)
TRIGLICÉRIDOS < 500 mg/dl
TRIGLICÉRIDOS < 300 mg/dl
VISITA PROGRAMADA TIPO A
EVALUACIÓN CLÍNICA
DIAGNOSTICO.
VALORACIÓN OTROS FRCV
ESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE)
PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO SEGÚN ESQUEMA
GENERAL ALGORITMO DISLIPEMIA
OBJETIVOS DE CONTROL:
1º Conseguir objetivos c-LDL según RCV
2º Conseguir objetivos TGD:
·Si RCV ≥ 5%= < 150 mg/dl
·Si RCV < 5%= < 200 mg/dl
TRIGLICÉRIDOS ≥ 300 mg/dl
VISITA PROGRAMADA TIPO A
EVALUACIÓN CLÍNICA
DIAGNOSTICO.
VALORACIÓN OTROS FRCV
ESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE)
PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO SEGÚN ESQUEMA
GENERAL ALGORITMO DISLIPEMIA
OBJETIVOS DE CONTROL:
1º Conseguir objetivos c-NO HDL :
·PREV SEC y DIABETES 2= < 130 mg/dl
·PREV. PRIMARIA = < 160 mg/dl
!
2º Conseguir objetivos TGD:
·Si RCV ≥ 5%= < 150 mg/dl
·Si RCV < 5%= < 200 mg/dl
TRATAMIENTO HIPERTRIGLICERIDEMIA:
MEDIDAS H-D (Fundamentales)
+
FÁRMACOS (Indicación según RCV):
·1º ESTATINAS
·2º FIBRATOS sólo (si c-LDL en objetivos)
·3ª Asociaciones de varios fármacos según perfil de las fracciones lipídicas.
Elaboración propia, Dr. Francisco Javier García-Norro Herreros,
Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN
Documentos clínicos SEMERGEN
SEMERGEN DoC
!
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia y diabetes mellitus
Dislipemia
Tasa de mortalidad CV
por 10.000 personas/año
↓ HDL
↑ TGC
LDL pequeñas y densas
No diabéticos
Diabéticos
MrFit: JAMA. 1982; 248:1465-1477
Cifras objetivo en el control de la
dislipemia en población diabética
LDL
< 100 mg/dl (Diabetes sin E. coronaria)
< 70 mg/dl (< 80 mg/dl)*: Diabetes + E. coronaria
TG
< 150 mg/dl
HDL
> 40 mg/dl hombres
> 50 mg/dl mujeres
Col no-HDL
< 130 mg/dl
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31 (suppl 1):s12-s54 Grundy SM, et al. ATP III. Circulation 2004;110:227-39
*Graham et al. Guías europeas sobre prevención cardiovascular en la práctica clínica: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61: 82.e1-49.
Recomendaciones dietéticas
Nutriente
Ingestas recomendadas
Grasa total
< 30 % de calorías totales
Ácidos grasos saturados
< 7 % de calorías totales
Ácidos grasos poliinsaturados
> 10 % de calorías totales
Ácidos grasos monoinsaturados
> 15 % de calorías totales
Carbohidratos
> 55 % de calorías totales
Colesterol
< 300 mg/dl
Calorías totales
Peso ideal
Elaboración propia, Dr. Javier Mediavilla Bravo, Coordinador del grupo de diaetes de SEMERGEN
Orden de prioridades para el tratamiento
de la dislipemia diabética en adultos (I)
1.
Alcanzar los objetivos de c-LDL (<100 mg/dl)
Intervenciones sobre el estilo de vida
Estrategia farmacológica prioritaria
Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas)
Combinar con otros fármacos
Inhibidores de la absorción de colesterol
(ezetimiba)
Resinas
Fenofibrato o niacina
Orden de prioridades para el tratamiento
de la dislipemia diabética en adultos (II)
1.
2.
a
Elevar los niveles de c-HDL
Intervenciones sobre el estilo de vida
Ácido nicotínico o fibratos
!
3.
Descender los niveles de triglicéridos
Intervenciones sobre el estilo de vida
Control glucémico
Fibratos (gemfibrocilo, fenofibrato)
Niacina
Altas dosis de estatinas (en aquellos con niveles de c-HDL
elevados)
Orden de prioridades para el tratamiento
de la dislipemia diabética en adultos (III)
4. En situaciones de dislipemia combinada
Primera elección
Mejorar el control glucémico y alcanzar objetivos de c-LDL (con
dosis máxima tolerada de estatinas y/o combinación con otros
fármacos)
Segunda elección
Primera elección más fibratos
Tercera elección
Primera elección más niacina
En personas con diabetes y triglicéridos mayores de 400 mg/dl deberíamos atender al
tratamiento de la hipertrigliceridemia para disminuir el riesgo de pancreatitis
La combinación de estatinas con ácido nicotínico, fenofibrato y especialmente gemfibrozilo,
puede aumentar el riesgo de miositis.
Efectos esperados de la diferentes medidas terapéuticas
sobre los componentes clásicos de la dislipemia diabética
↓ cLDL (%)
↑ cHDL (%)
↓ Triglicéridos (%)
Dieta y pérdida de peso
0-22
NS
0-64
Ejercicio
0-7
0-13
0-33
Control metabólico
0-6
0-30
15-60
25-36
4-7
11-19
18-55
5-15
7-30
0-11
6
27-33
5-20
10-20
20-50
NS
NS
15-28
5-25
14-35
20-50
28
NS
15-30
3-5
↑13,5
↑
Estatinas*
Fibratos*
Acipimox/ácido nicotínico
Resinas
*Valores obtenidos del análisis post hoc de estudios de intervención. NS: no significativo
Wägner A. Med Clin 2002; 119: 260-264
Documentos clínicos SEMERGEN
SEMERGEN DoC
!
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia y cardiopatía isquémica
Manifestaciones de la
cardiopatía isquémica (CI)
• El 45% como Síndrome Coronario Agudo (SCA) El término SCA
engloba las manifestaciones clínicas de un proceso
fisiopatológico progresivo que determina
Angor inestable
IAM no Q (subendocárdico o SCASEST)
IAM Q (transmural o SCACEST)
!
• En el 40% de los casos angina estable
!
• En un 15-20% de los casos debuta como una muerte súbita
Evidencias de la importancia de reducir el LDL en la CI para
la reducción de la morbi-mortalidad (ensayos clínicos
aleatorizados y metaanálisis)
• Enfermedad coronaria estable: 4S, CARE, LIPID, HPS y TNT
• Síndrome coronario agudo: MIRACL, PROVE-IT y A a Z (fase Z)
• Ensayos que comparan terapia convencional con terapia
intensiva en pacientes coronarios: PROVE-IT, A a Z, GREACE,
TNT e IDEAL
• Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia intensiva
con estatinas: metaanálisis de Kiranbir Josan y cols que incluye
6 ensayos clínicos (PROVE-IT, A a Z, TNT, IDEAL, REVERSAL y
SAGE)
Efectos pleiotrópicos de las estatinas ¿Beneficio
más allá de la reducción del colesterol? Metaanálisis de Regresión
Intervención
!
Dieta
Sec ac.biliares
Cirugía
Estatinas
!
Total
Estudios
(nº pac)
5
3
1
10
(2.419)
(6.200)
(838)
(72.402)
19
(81.859)
CONCLUSIONES
1. Las líneas de regresión para los estudios de estatinas y de no-estatinas fueron similares y consistentes con
una relación 1 a 1entre la reducción del LDLc y la reducción de enfermedad coronaria a lo largo de 5 años
de tratamiento.
!
2.
Los efectos pleiotrópicos de las estatinas NO parecen contribuir a una reducción adicional del riesgo más
allá de la esperada por el grado de reducción de LDLc observado en otros ensayos clínicos en los que se
redujo primariamente el LDLc con otras estrategias
Robinson JG et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1855–62
Objetivos de control lipídico en
cardiopatía isquémica
!
Objetivos de Guías Europeas sobre
prevención cardiovascular en la
práctica clínica
Objetivos NCEP-ATP III
!
!
!
!
CT < 190 mg/dl
LDL < 100 mg/dl
< 70 en subgrupos de alto
riesgo
HDL < 40 en hombres
< 45 en mujeres
TG < 150 mg/dl
(Grundy SM, et al. Circulation 2004; 110(2): 227-39)
CT < 175
< 155 si es factible
LDL < 100 mg/dl
< 80 si es factible en alto riesgo
HDL < 40 en hombres
< 45 en mujeres
TG < 150 mg/dl
(Graham L, et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 82.e1-49)
Estrategia terapéutica y manejo del paciente con
cardiopatía isquémica en atención primaria
Identificación de los FRCV
Control estricto de todos los FRCV y modificación en el estilo
de vida con los siguientes objetivos
Abandono del hábito tabáquico
Realización de ejercicio físico
En obesos o sobrepeso alcanzar el peso ideal
Dieta mediterránea
En hipertensos: PA < 130/80 y dieta sosa
En diabéticos: glucemia < 110 mg/dl y Hb A1c < 6,5%
Tratamiento farmacológico
Control y seguimiento
Estrategias de prevención después de un SCA de nuevos
eventos
A la hora de elegir una estatina
debemos tener en cuenta
Conocer los niveles de partida del LDL del paciente
Calcular el porcentaje de reducción de LDL necesario para conseguir los
objetivos de LDL (tabla de Masana, calculadora de Calrivas o cálculo
matemático)
Conocer la potencia de reducción de LDL de las estatinas
Conocer la susceptibilidad individual a las estatinas.
Tener en cuenta la limitación que tienen todas las estatinas al ser tituladas
(reducción del 6-8% cada vez que dupliquemos la dosis)
Titular la estatina o coadministrar con ezetimiba dependiendo de la reducción
necesaria para alcanzar los objetivos (ver tabla de Massana)
Conocer los efectos secundarios y controlarlos
Descensos % de c-LDL con dosis
habituales y máximas de estatinas
Estatina
27%
34%
Pravastatina*
20 mg
40 mg
Fluvastatina
40 mg
80 mg
Lovastatina
20 mg
40 mg
80 mg
Simvastatina
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
10 mg
20 mg
40 mg
Atorvastatina
Rosuvastatina*
41%
5 mg
48%
10 mg
*Estatinas hidrosolubles
Modificado de:
Stein E. New statins and new doses of older statins. Curr Atheroscler Rep 2001;3:14-8
Rev Esp Cardiol Supl 2006;6:24G-35G
55%
60%
80 mg
20 mg
40 mg
Terapia combinada en la CI
•
!
•
!
•
!
•
Estatinas + Resinas: si los TG son normales y el LDL persiste elevado.
Las resinas se toleran mal y elevan los TG
Estatinas + Ezetimiba: asociación de elección si el LDL persiste elevado
a pesar de alcanzar dosis elevadas de estatinas y cuando se precisa reducir la
dosis de estatinas por intolerancia de éstas. Se consigue una media de
reducción del LDL del 18-25% adicional versus una reducción del 6% que se
conseguiría si se duplicase la dosis de estatina
Estatinas + Ácidos Grasos ω-3: se usan combinados con las estatinas
en los post-infartados recientes. A dosis de 1 g/día han demostrado ser útiles
en pacientes post-IAM reciente (DAT y JELIS), disminuyendo la
morbimortalidad (muertes de causa CV, IAM no mortal e Ictus no mortal) un
20% con respecto a placebo tras 3,5 años de seguimiento
Estatinas + Fibratos (Fenofibrato): se emplean en las hiperlipemias
mixtas en pacientes coronarios con predominio de LDL sobre los niveles de
TG y/o HDL bajo, en la hiperlipemia familiar combinada y en pacientes
infartados con HDL bajo
CONTROL DEL PACIENTE DISLIPEMICO CON CARDIOPATIA ISQUEMICA
INICIO DEL TRATAMIENTO
Medidas H-D
- + Estatinas a dosis medias-baja
en angor estable (valorar la susceptibilidad individual).
En pacientes con SCA estatinas a dosis altas. Si hay contraindicacón: resinas o ezetimiba
Objetivos terapéuticos:
・LDL < 100 mg/dl
・LDL < 80 mg / dl, si factible
Consecución Objetivo Terapéutico
Sí
Controles clínicos y analíticos:
・ Semestrales en PS y PP con alto RCV.
・ Anuales en PP de riesgo moderado y
bajo.
・ Realizar perfil lipídico completo.
・ Determinar transaminasas si
tratamiento con fármacos o
modificación de pauta. Suspender
hipolipemiantes si ↑ 3veces límite
superior de referencia.
・ Determinar CPK en pacientes con asociación de fármacos y si aparece
debilidad muscular y/o mialgias. Si
valores ↑10 veces el límite superior dereferencia suspender hipolipemiantes.
・ Valoración de adherencia al
tratamiento
PS: Prevención secundaria; PP: Prevención
Primaria; RCV: Riesgo cardiovascular
No
6 -8 semanas
Control clínico y analítico:
・Perfil lipídico!
・Determinación de transaminasas
・Valorar adherencia al tratamiento
・Cambiar a una estatina más potente (ver tablas de Masana)
・Combinar con ezetimiba (ver tablas de Masana)
Sí
Consecución Objetivo Terapéutico
No
Ajustar tratamiento (Valorar adherencia)
・ Considerar dosis máximas de estatinas y/o
asociación de ezetimiba o resinas en función del % de reducción en el LDL alcanzado con la dosis previa y
la tolerancia a las estatinas.
Intervenciones postinfarto con evidencia científica
clase I (reducción de la morbimortalidad)*
Tratamiento con estatinas
Dejar de fumar
Control de la tensión arterial
Tratamiento antiagregante
Tratamiento con betabloqueantes
Tratamiento con IECAS si disfunción de ventrículo izquierdo o insuficiencia
cardiaca clínica
Control metabólico en la diabetes mellitus
Dieta mediterránea
Ejercicio físico regular
Mantener el peso ideal
*Modificado de las Guías Clínicas de la Sociedad Española de Cardiología en prevención secundaria y Riesgo
Cardiovascular, 2000
Documentos clínicos SEMERGEN
SEMERGEN DoC
!
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia e Hipertensión
Relación entre mortalidad coronaria y niveles de presión
arterial y colesterol sérico (estudio MRFIT)
Modificada de: Neaton JD. Arch Inte. Med 1992; 152: 56-64.
Criterios de inclusión del estudio ASCOT
Hipertensión arterial * y tres o más de los siguientes
Sexo masculino
Edad > 55 años
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz
Tabaquismo
Ratio colesterol total / colesterol HDL > 6
Hipertrofia ventricular izquierda
Anormalidades en el ECG
Microalbuminuria / protenuria
Diabetes mellitus
Antecedentes personales de enfermedad cerebrovascular
Antecedentes personales de enfermedad vascular periférica
* Hipertensión arterial en tratamiento y con objetivos de control < 140/90 mm Hg
(< 130/80 en diabéticos)
Fuente: Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149-1158.
Interacción entre tratamiento antihipertensivo y
atorvastatina en el estudio ASCOT
Endpoint primario: infarto agudo de miocardio no fatal y
muerte por cardiopatía isquémica
Tratamiento basado en atenolol
Tratamiento basado en amlodipino
4.0
Atorvastatina
Placebo
3.0
53%
2.0
1.0
0.0
HR=0.47 (0.32 - 0.69) p<0.001
0.0
0.5
1.0
1.5
Años
2.0
2.5
3.0
3.5
Incidencia acumulada (%)
Incidencia acumulada (%)
4.0
Atorvastatina
Placebo
3.0
16%
2.0
1.0
HR=0.84 (0.60 - 1.17) p=0.30
0.0
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Años
Fuente: Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149-1158.
3.0
3.5
Clasificación para la estratificación
del Riesgo Cardiovascular
Guías Europeas ESH-ESC 2007
-Otros FRCV
-Hª clínica
Normal
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normal-Alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
PAS ≥ 180
o PAD ≥ 110
Sin FRCV
Riesgo medio
población
Riesgo medio
población
RA bajo
RA moderado
RA alto
1-2 FRCV
RA bajo
RA bajo
RA moderado
RA moderado
RA muy alto
FRCV ≥ 3 o
LOD/SM/DM
RA moderado
RA alto
RA alto
RA alto
RA muy alto
ECV Nefropatía
RA muy alto
RA muy alto
RA muy alto
RA muy alto
RA muy alto
FRCV: factor de riesgo cardiovascular; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; RA:
riesgo añadido; LOD: lesión de órgano diana; SM: síndrome metabólico; DM: diabetes mellitus; ECV:
enfermedad cardiovascular
Fuente: ESH-ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87
Documentos clínicos SEMERGEN
SEMERGEN DoC
!
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia y Síndrome Metabólico
Criterios diagnósticos según NCEP-ATP III
Diagnóstico: 3 o más criterios
!
• Obesidad abdominal
Perímetro abdominal > 102 cm (hombre) / > 88 cm (mujer)
!
• Dislipemia
Hipertrigliceridemia (triglicéridos ≥ 150 mg/dl)
colesterol -HDL < 40 mg/dl (hombre) / < 50 mg/dl (mujer)
!
• Presión arterial ≥ 130/85 mmHg
!
• Glucemia basal plasmática > 110 mg/dl
NCEP-ATP III. JAMA 2001;285:2486-97
Criterios diagnósticos según American Heart Association
Diagnóstico: 3 o más criterios
!
• Obesidad abdominal
Perímetro de cintura: > 102 cm (hombre) / > 88 cm (mujer)
• Hipertrgliceridemia
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl o seguir tratamiento farmacológico
Colesterol-HDL < 40 mg/dl (hombre) / < 50 mg/dl (mujer) o seguir
tratamiento farmacológico
• Presión arterial
≥130/85 mmHg o tratamiento farmacológico
• Glucemia basal
≥100 mg/dl o tratamiento farmacológico
American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute Scientific Statement.
Circulation 2005;112:2735-52
Dislipemia en el Síndrome Metabólico
• ⇑ Triglicéridos ≥ 150 mg/dl o seguir tratamiento
farmacológico para la hipertrigliceridemia
!
!
!
• ⇓ colesterol-HDL
< 40 mg/dl (hombre) / < 50 mg/dl (mujer)
Seguir tratamiento farmacológico
American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute Scientific Statement.
Circulation 2005;112:2735-52
Condicionantes de alto riesgo cardiovascular
• Enfermedad vascular establecida
Enfermedad coronaria
Enfermedad aterosclerótica no coronaria
!
• Riesgo cardiovascular (según SCORE) > 5%
!
• Diabetes mellitus tipo 2
!
• Dislipemia
Colesterol total ≥ 320 mg/dl
Colesterol-LDL* ≥ 240 mg/dl
!
• Presión arterial ≥180/110 mmHg
Guías clínicas Fisterra: Síndrome metabólico. Disponible en www.fisterra.com
Perfil lipídico en el Síndrome Metabólico
• Aumento de colesterol-LDL con partículas pequeñas y densas
!
• Disminución de los niveles de colesterol-HDL
!
• Hipertrigliceridemia
!
• Elevación de ácidos grasos libres no esterificados
!
• Incremento de la lipemia posprandial
!
• Aumento de VLDL
Síndrome Metabólico. Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC).
Madrid:Edicomplet;2006
Tratamiento de la dislipemia en el SM (I)
!
Puntos clave
Los pilares del tratamiento son las modificaciones del estilo
de vida (dieta y ejercicio que conduzcan a una pérdida de
peso sostenida) y el tratamiento farmacológico
Tratamiento de la dislipemia en el SM (II)
Nuevas pruebas a favor de la dieta mediterránea
!
!
Reducción significativa del riesgo de mortalidad por cualquier
causa (RR=0,91, IC% 0,89-0,94), muerte cardiovascular
(RR=0,91; 0,87-0,95), incidencia de mortalidad por cáncer
(RR=0,94; 0,92-0,96), e incidencia de enfermedad de Alzheimer o
Parkinson (RR=0,87; 0,80-0,96)
Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to Mediterrean diet and health status:
meta-analysis. BMJ 2008;337:1-7.
Tratamiento de la dislipemia en el SM (III)
!
Nuevas pruebas a favor de la modificación de estilos de vida
!
Un programa individualizado de dieta y ejercicio en pacientes con
tolerancia alterada a la glucosa, redujo a largo plazo la aparición
de nuevos casos de síndrome metabólico (OR) 0.62 [95% CI
0.40–0.95]
Ilanne-Parikka P,et al. Effect of lifestyle intervention on the occurrence of metabolic syndrome and its components
in the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes Care. 2008 Apr;31(4):805-7.
Tratamiento de la dislipemia en el SM (IV)
!
Nuevas recomendaciones en riesgo cardiometabólico
(Incluye al SM)
!
• La reducción del c-LDL continúa como objetivo primario del
tratamiento farmacológico. Se debe lograr un LDL < 100 mg/dl e
incluso < 70-80 mg si el paciente ha sufrido un evento coronario
!
• El colesterol no HDL es un objetivo secundario, con estudios que
avalan una mayor capacidad predictora de enfermedad cardiovascular
que el c-LDL. Se debe lograr un colesterol no-HDL < 130 mg/dl
Brunzell JD, et al. Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk: consensus statement from the American
Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care. 2008 Apr;31(4):811-22
Tratamiento de la dislipemia en el SM (V)
!
Nuevas recomendaciones en fármacos
!
!
• Las estatinas continúan sumando pruebas de su eficacia para prevenir
la morbimortalidad cardiovascular cuando los cambios de estilo de vida
no son suficientes para bajar el colesterol, sobre todo en prevención
secundaria
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators.Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18686 people
with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis .The Lancet 2008; 371:117-125
Tratamiento de la dislipemia en el SM (VI)
!
Nuevas recomendaciones en fármacos
!
!
• Asociación estatinas + ezetimiba: asociación de elección cuando no se
logran los objetivos de LDL con estatinas.
!
• Ezetimiba ha demostrado reducir de manera importante el LDL. La
dosis única de 10 mg/día, asociada a una estatina (se recomienda que
ambos fármacos se administren a la misma hora), puede lograr
reducciones del 55-74% de LDL, reducciones del 30-35% de TG e
incrementos del 10-15% de HDL con mínimos efectos adversos, muy
bien tolerado 1,2,3 y con cómoda posología. 1. Ballantyne CM, Abate N, Yuan Z, King TR, Palmisano J. Dose-comparison study of the combination of ezetimibe and simvastatin (Vytorin) versus atorvastatin
in patients with hypercholesterolemia: the Vytorin Versus Atorvastatin (VYVA) study. Am Heart J. 2005;149:464-73.
2. Pearson TA, Denke MA, McBride PE, Battisti WP, Brady WE, Palmisano J. A community-based, randomized trial of ezetimibe added to statin therapy to attain NCEP ATP III goals for LDL cholesterol in hypercholesterolemic patients: the ezetimibe add-on to statin for effectiveness (EASE) trial. Mayo Clin Proc. 2005; 80:587-95.
3. Peto R, Emberson J, Landray M, et al. Analyses of cancer data from three ezetimibe trials. N Engl J Med 2008;359:1357-1366.
Tratamiento de la dislipemia en el SM (VII)
!
Nuevas recomendaciones en fármacos
!
!
• La reducción con fibratos de los triglicéridos sólo es objetivo
primario en caso de riesgo de pancreatitis por cifras > 500 mg/dl.
Recomendación apoyada en los datos del estudio FIELD* entre
otros
FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2
diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. The Lancet 2005; 366(9500): 1849–1861
Documentos clínicos SEMERGEN
SEMERGEN DoC
!
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia e Ictus
Enfermedad vascular
EC
ICTUS
HIPERTENSIÓN
HIPERCOLESTEROLEMIA
Recurrencia de ictus y colesterol
Tirschwell DL et al. Neurology 2004; 63:1868-1875
Estatinas: metaanálisis sobre la incidencia de
ictus
Reducción de un 21% de ictus en el conjunto de los 26 ensayos (P<0.0001)
Ensayos
Odds Ratios (95% CI)
ASCOT-LLA
ALLHAT-LLT
PROSPER
HPS
GREACE
MIRACL
GISSI
LIPID
AFCAPS/TexCAPS
Post-CABG
CARE
WOSCOPS
4S
Pequeños ensayos
0.79 (0.73-0.85)
Todos (95%IC)
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.
1.2 1.4
Relación entre c-LDL y riesgo relativo para ictus
Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adul Treatment
Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239.
El riesgo de ictus es menor al disminuir el cLDL
Por cada 10% de reducción de C-LDL disminuye un 16% el riesgo de ictus
Odds ratios, escala no logarítmica
1.2
1.1
Post-CABG
GISSI
PROSPER
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
WOSCOPS
ALLHAT-LLT
LIPID
AFCAPS/TexCAPS
HPS
ASCOTT-LLA
4S
CARE
0.5
GREACE
MIRACL
0.4
0.3
0.2
-10
Pequeños ensayos
-15
-20
-25
-30
-35
-40
-45
-50
-55
Diferencias entre brazos de tratamiento en reducción de c-LDL (%)
Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.
Criterio de valoración principal: tiempo hasta el ictus mortal o no mortal
Ictus mortal o no mortal (%)
16%
16% RR
Placebo
Atorvastatina
12%
8%
4%
RR ajustada*=0,84 IC (95% 0,71 – 0,99), P=0,03
0%
0
1
2
3
4
Años desde la aleatorización
5
6
* Efecto de tratamiento según los modelos de riesgos proporcionales de Cox ajuste preespecificado de región
geográfica, episodio inicial, tiempo desde episodio inicial, sexo y edad basal
RR, reducción del riesgo; RR, razón de riesgos; IC, intervalo de confianza.
The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559
Criterio de valoración secundario: tiempo hasta el ictus o el AIT
25%
Placebo
Atorvastatina
Ictus o AIT (%)
20%
23%RR
15%
10%
5%
RR ajustada*=0,77 (IC 95% 0,67 - 0,88), P<0,001
0%
0
1
2
3
4
Años desde la aleatorización
5
6
*Efecto del tratamiento según los modelos de riesgos proporcionales de Cox con ajuste preespecificado
por la región geográfica, el episodio inicial, el tiempo desde episodio inicial, el sexo y la edad basal
AIT, accidente isquémico transitorio; RR, reducción del riesgo; RR, razón de riesgos instantáneos; IC, intervalo de confianza.
The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559
Documentos clínicos SEMERGEN
SEMERGEN DoC
!
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia y Nefropatía
En el estudio LIPICAB (2008)
Utilizando la determinación de creatinina sérica aislada la
prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) oculta era
del 2,4%
!
!
Si se valoraba la función renal mediante la valoración del
filtrado glomerular encontraron que estaba alterado (< 60
ml/min) en un 16,2%, siendo las cifras de creatinina
normales
En el estudio LIPICAB
Encuentran una alta prevalencia de dislipemia asociada a
ERC, por lo que consideran que es un factor de riesgo
cardiovascular que debe valorarse sistemáticamente en todos
los pacientes con ERC
!
Los factores de riesgo asociados a la dislipemia en este grupo
de pacientes son
Sedentarismo 66,7%
HTA 47,9%
Diabetes 25,1%
National Kidney Foundation (NKF)
Considera a la ERC como un factor de riesgo cardiovascular
equivalente a la de la enfermedad coronaria
!
Recomendando una actitud más estricta en los objetivos que
nos marquemos para su control
!
Existen evidencias de que este estrés oxidativo está relacionado
con la presencia de arterioesclerosis en la ERC
Alteraciones lipídicas y nefropatía:
consideraciones generales
La enfermedad renal se asocia muy frecuentemente con la
presencia de alteraciones del metabolismo lipídico
Algunas de las anomalías lipídicas de los pacientes con nefropatía
presentan un perfil similar a las consideradas como aterogénicas
en la población general
La concurrencia de otros factores de riesgo vascular, tales como
hipertensión
diabetes
alteraciones de la coagulación
han ensombrecido el potencial aterogénico de la dislipemia
asociada a enfermedad renal
Perfil lipídico en la ERC
Pacientes con cifras de colesterol total elevado, triglicéridos
elevados y colesterol HDL bajo, se encuentran más en
individuos con ERC, presentando sinergismo en relación a la
morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Existe asociación entre la presencia de dislipemia aterogénica
y el grado de progresión de la insuficiencia renal, en particular
la elevación de lipoproteínas que contienen ApoB y el
descenso del colesterol HDL
Se ha evidenciado en estudios como
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (HOPE),
Cardiovascular Health Study (CHS), Framingham Study,
Hypertension Optimal Treatment Study (HOT)
Perfil lipídico en el SN
El 40- 50% de los pacientes con diabetes tipo 1 ó 2 y nefropatía
presentan un síndrome nefrótico (SN)
La anormalidad lipídica predominante en el SN es la
hipercolesterolemia con aumento del colesterol de LDL y de VLDL
La hipertrigliceridemia ocurre cuando los pacientes tienen
proteinuria marcada o hipoalbuminemia
La prevalencia de dislipemia en
pacientes con ERC es muy elevada
La alteración lipídica más frecuente es la hipertrigliceridemia, con
aumentos de VLDL y LDL normal
!
Se encuentran B-VLDL (lipoproteínas muy aterogénicas derivadas
de las VLDL)
!
En pacientes con ERC a medida que desciende el filtrado
glomerular, aumentan los niveles séricos de triglicéridos y LDL y
disminuyen los niveles de HDL
Dislipemia en pacientes con otras
enfermedades renales
!
La glomerulonefritis membranosa idiopática suele asociarse con
un deterioro más grave del perfil lipídico a nivel hepático y con
un catabolismo lipídico disminuido
!
!
Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal o el trasplante
renal se asocian a dislipemia
En pacientes sometidos a diálisis la prevalencia
de dislipemia es cercana al 90%
El 42,5% de los pacientes en hemodiálisis mueren de causa
cardiovascular y/o cerebro vascular
!
El patrón lipídico más frecuente en los hemodializados suele
caracterizarse por un moderado aumento de los TG y de la lp (a) así
como un incremento de apoB (VLDL, IDL) y apoC-III
Dislipemia en diálisis peritoneal
La dislipemia en los pacientes en diálisis peritoneal es más
frecuente y más importante que en hemodiálisis, estando
aumentados los niveles de las lipoproteínas más aterogénicas
!
Los TG están elevados y los niveles de apoB son mayores,con
elevaciones de LDL, IDL, lp (a) y especialmente de apoC-III
Objetivos de control terapéutico de las
dislipemias en la ERC
CT < 175 mg/dl
!
LDL < 100 mg/dl
!
HDL > 35 en el varón, > 40 en la mujer
!
TG < 150 mg/dl
!
Col no-HDL < 130 mg/dl
Modificado de Fernandez-Vega. Nefrología 2004; 4(6): 113-126
Tratamiento de los pacientes diabéticos
con dislipemia y nefropatía
Estatinas son los fármacos de primera elección en el
tratamiento de la nefropatía diabética.
Los fibratos están contraindicados en este subgrupo de pacientes
diabéticos dislipémicos con nefropatía por el frecuente deterioro de
la función renal, y por el riesgo de rabdomiólisis.
Las resinas son la segunda opción, tras las estatinas para tratar las
dislipemias con C-LDL elevado en pacientes con ERC.
La ezetimiba asociada a estatinas es útil en pacientes para
alcanzar los objetivos en pacientes con ERC y mejorar la función
renal en pacientes trasplantados.
Además de la terapia con
hipolipemiantes desde la AP
Debemos incidir en todos los pacientes con ERC, en la
adopción de
!
medidas dietéticas
aumentar la actividad física
evitar los hábitos tóxicos
Documentos clínicos SEMERGEN
SEMERGEN DoC
!
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia y Enfermedad Vascular Periférica
Enfermedad arterial periférica
• Obstrucción arterial que condiciona un flujo
sanguíneo insuficiente; que afecta la
circulación arterial no coronaria,
especialmente en extremidades inferiores
(EE.II.) y de etiología mayoritariamente
aterosclerótica
!
• Prevalencia en población general: 5-26%
• Prevalencia en población de riesgo: 30-40%
Merino J et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008; 36(1):71-6.
María Teresa Alzamora MT et al. Peripheral Arterial Disease Study (PERART).
BMC Public Health 2007;7:348
Aterosclerosis: un proceso plurivascular
La enfermedad arterial periférica tiene un
elevado valor pronóstico de enfermedad
aterosclerótica en otros territorios y de
morbi-mortalidad CV
6,2%
7,1
6,7%
14,7%
La principal causa de muerte tardía en los
pacientes con EAP es la cardiopatía isquémica
(hasta un 50% de las muertes en pacientes con
EAP)
La prevalencia de lesiones carotídeas en
pacientes con EAP es de hasta el 50%
Pacientes con enfermedad vascular
(Territorios vasculares afectados)
- 1 territorio:
62,5%
- 2 territorios:
27,6%
- 3 territorios:
7,1%
AGATHA study
n=7099 pacientes
con enfermedad vascular
Eur Heart J 2006 27: 1861-1867
Factores de riesgo
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Surg Vol 33, Supplement 1, 2007.
Dislipemia
!
Aumento de colesterol total, c-LDL, TG y Lp (a) son factores de
riesgo independientes para el desarrollo de EAP
!
!
!
El riesgo de desarrollar EAP se incrementa 5-10% por cada 10
mg/dl de aumento de CT
!
!
!
Factores lipídicos protectores: c-HDL y apo-A1 elevadas
Manejo de la dislipemia en EAP
Objetivos
Situación
Fracción lipidíca*
Nivel objetivo
Grado de recomendación
EAP sintomática
c-LDL
< 100 mg/dl
A
EAP + enfermedad vascular
en otras localizaciones
c-LDL
< 70 mg/dl
< 80 mg/dl (Europa)
B
EAP ASINTOMÁTICA sin
evidencia de otra afectación
vascular
c-LDL
< 100 mg/dl
C
TODOS
TRIGLICÉRIDOS
<150mg/dl
B
TODOS
C-HDL
TODOS
COLESTEROL TOTAL
!
!
Se recomienda que en pacientes con EAP
sintomática y niveles de c-LDL ≥ 100mg/dl,
sean tratados con estatinas para reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares
(recomendación A)
!
>40 mg/dl
< 200 mg/dl
!
!
A
A
Los fibratos para elevar niveles de c-HDL y
disminuir niveles de triglicéridos deben ser
considerados en pacientes con EAP cuando
presenten alteraciones en esas fracciones
lipídicas (recomendación B). Otros fármacos
como la ezetimiba o los triglicéridos omega 3,
deben ser utilizados para lograr los objetivos
lipídicos en la EAP
Consensus statement from the ADA and ACC. Lipoprotein Management in Patients With Cardiometabolic Risk. DIABETES CARE 2008; 31 (4):811-822. Norgren L, et
al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Surg Vol 33, Supplement 1, 2007. Aung PP et al. Reducción del
nivel de lípidos para la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores (Revisión Cochrane traducida). 3, 2008.
Tratamiento de la dislipemia en EAP
Perfil Lipídico
ELECCIÓN
ALTERNATIVA
COMBINACIÓN
Aumento LDL
TG < 200 mg/dL
estatinas
resinas
ezetimiba
estatinas + ezetimibe
estatinas + resinas
eestatinas +omega 3*
Aumento LDL
TG 200-400 y/o disminución HDL
estatinas
fibratos
fibratos+resinas**
fibratos+estatinas***
Aumento LDL
TG >400 y/o disminución HDL
fibratos
estatinas
estatinas + fibratos
estatinas + omega 3****
Aumento TG
fibratos
triglicéridos
omega 3
*Asociación permitida en pacientes que han tenido recientemente un IAM
**Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl y persiste un cLDL elevado, puesto que las resinas elevan los TG.
***Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular. En caso de ser
imprescindible debe evitarse el gemfibrozilo, por su mayor riesgo de miopatía, siendo de elección el Fenofibrato 200 mg/día y entre las
Estatinas la Pravastatina (fluvastatina y atorvastatina como alternativas), comenzando a dosis bajas (25% de la máxima). Es preferible
tomar el fibrato por la mañana y la estatina por la noche;
**** Asociación permitida si con estatinas no se ha logrado controlar la hipertrigliceridemia.)
Elaborado a partir de Brakert E. Circlation 2003;107:31-28; Grundy et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110:227-239 y Guías Europeas de prevención
RCV 2007. Rev Esp Cardiol 2008; 61:82.e1-49.
Documentos clínicos SEMERGEN
SEMERGEN DoC
!
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia e infección por VIH
Lípidos e infección VIH
Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) +
alteraciones del metabolismo lipídico
Principales problemas de salud de estos pacientes
La primera fue la hipertrigliceridemia (Grundfeld, 1989)
Caquexia, depleción de oligoelementos, lipodistrofia…
Prevalencia / incidencia
El-Sadr
5,4%
Saves
60%
Martínez
16,5%
Boufasa
39,6-63%
Fetter
3-12%
Goudaj
40%
Miller
54%
Molina
10-57%
Lípidos e infección VIH
Etiología multi
factorial
Lípidos e infección VIH
En la raíz de todas las alteraciones metabólicas del paciente infectado
por VIH subyace la
Resistencia a la insulina
Esto hace necesario el
Cálculo del riesgo cardiovascular
A todos los pacientes VIH como herramienta fundamental para su
manejo inicial
Lípidos e infección VIH
Como norma general en los pacientes con infección por el VIH y si no
existen causas modificadoras especiales, parece razonable que el manejo y
tratamiento de la dislipemia se base en las recomendaciones establecidas
para la población general
Momento del diagnóstico: analítica de sangre tras ayuno de 12 horas
Colesterol total
Triglicéridos
Fracciones del colesterol (c-HDL y c-LDL)
Glucemia basal
NCEP ATP III: Objetivos C-LDL
modificaciones propuestas 2004
Niveles de C-LDL
190
Alto riesgo
EC o riesgo
equivalente de EC
(riesgo a
10 años >20%)
Riesgo
moderadamente
Alto ³2 FR
(riesgo a
10 años 10-20%)
Riesgo moderado
³2 FR
(riesgo a
10 años < 10%)
Riesgo bajo
< 2 FR
Objetivo
160
mg/dl
160
Objetivo
Objetivo
mg/dl
mg/dl
130
130
Objetivo
100
mg/dl
100
130
o
opcional
100
mg/dl**
o
opcional
70
mg/dl*
70
* Opción terapéutica en pacientes de muy alto riesgo y en pacientes con TG altos, C-No-HDL <100 mg/dl;
** Opción terapéutica; 70 mg/dl =1,8 mmol/l; 100 mg/dl = 2,6 mmol/l; 130 mg/dl = 3,4 mmol/l; 160 mg/dl = 4,1 mmol/l
Grundy SM y cols. Circulation 2004;110:227-239.
Medidas generales higiénico-dietéticas
!
• Adecuar la ingesta en calorías totales
!
• Limitación específica de alimentos según el tipo de
dislipidemia
!
• Ejercicio aeróbico regular
!
• Programas de ejercicio que evitan el incremento de peso
Tratamiento farmacológico (I)
!
¿retirada de los inhibidores de proteasa?
•
!
!
•
!
!
Tanto más necesario cuanto más elevadas sean las concentraciones
plasmáticas de lípidos
Necesita de un estado basal del paciente con respuesta virológica e
inmunológica adecuadas
Tratamiento farmacológico (II)
Tratamiento farmacológico (III)
!
Hipercolesterolemia
• Estatinas fármacos de elección
!
!
•
Riesgo de toxicidad IGUAL que la población general
•
Limitaciones debido a las interacciones medicamentosas
!
!
!
!
Evitar inhibidores de la proteasa + simvastatina y lovastatina
(isoenzima 3A4 del citocromo P-450)
Evitar inhibidores de la proteasa + fluvastatina (isoenzima 2C9 del
citocromo P-450)
Evitar combinar los inhibidores de la proteasa con otros fármacos que
interaccionan en el citocromo P450
Tratamiento farmacológico (IV)
Hipercolesterolemia
!
• Pravastatina y atorvastatina deben ser el tratamiento de elección
!
•
!
!
!
Asociación estatina/ezetimiba
Mayor descenso de c-LDL que en la población general
Ningún aumento de toxicidad
Muchos autores abogan por iniciar dosis bajas de estatina y asociar
ezetimiba antes que incrementar dosis, debido a que ezetimiba no se
metaboliza por el citocromo P450
Tratamiento farmacológico (V)
!
Hipercolesterolemia
•
!
!
Control de enzimas hepáticas entre 2 y 12 semanas inicio tratamiento
estatinas.
•
Posteriormente, al menos cada 6 meses
•
La enfermedad hepática (activa o crónica), contraindica estatinas
!
!
!
Alta prevalencia de coinfección por virus de la hepatitis C
Potencial hepatotoxicidad de los fármacos antirretrovirales
Tratamiento farmacológico (VI)
!
Hipertrigliceridemia
• Fibratos fármacos de elección
!
!
•
Fundamentalmente GEMFIBROCILO
•
Los fibratos son generalmente bien tolerados
•
Se pueden combinar con estatinas
!
•
•
!
!
No es probable que produzcan interacciones con los antirretrovirales
!
Inducen reducción c-LDL: buena opción en VIH + hipertrigliceridemia +
aumento moderado de c-LDL
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