Dra. A. Mª. García Arumí
9-5-2013
• Vértigo
• Desequilibrio
• Mareo
Vértigo = Mirada inestable.
A. G. A 2013
Equilibración
Percibir la orientación
Conservar la imagen visual clara
Conservar la bipedestación estática y dinámica
ESTUDIO FUNCIONAL
RVO: Estabiliza la mirada.
rVOR, tVOR, iVOR
RVE: Adaptación musculo-esquelética
A. G. A 2013
Aspectos fisiológicos importantes
Estímulos adecuados Para canales (aceleración angular)
rVOR, iVOR
0.003-10 Hz
• 0.1 balanceo postural.
Para órganos otolíticos
• 5 Hz giros cefálicos al caminar.
(aceleración lineal)
• Rango + sensible <0.8->5Hz
tVOR, iVOR
Trabajo coordinado en 3D.
INESTABILIDAD POSTURAL
sensibilidad baja frecuencia
Proyecciones corticales, tronco cerebral (OCULAR-autonómica)
y espinales.
asimetría on-off
Actividad en reposo:
Desaferentización y compensación.
A. G. A 2013
Sensibilidad en bajas frecuencias
actividad neural hasta retorno cupular (6 seg)
VOR.- Intensidad (6 seg.) Duración 12-16 seg.
o INTEGRADOR NEURAL (núcleo vestibular+ cerebelo)
o ALMACENAMIENTO DE LA VELOCIDAD (SISTEMA DE AV).
o Pérdida del sistema de AV Afecta sensibilidad bajas frecuencias.
Conducción eléctrica desde receptores, VIII, núcleos vestibulares, fibras
comisurales v. directas e indirectas, conexiones entre núcleos vestibulares y
cerebelo.
A. G. A 2013
RVE
Estimulación receptores vestibulares:
motoneuronas α asta anterior.
o tono músculos extensores.
o tono músculos flexores
Tracto VEM Núcleo vestibular MEDIAL CS
• fin a nivel cervical.
• REFLEJO VESTÍBULO-CÓLICO: cabeza estable.
• VÍA BILATERAL.
Tracto VEL Núcleo vestibular LATERAL O. otolíticos
• fin a nivel cervical, torácico, lumbar.
• IPSILATERAL..
• AJUSTA M. EXTENSORES PIERNAS A MOVIMIENTOS CABEZA.
A. G. A 2013
OBJETIVOS
del estudio funcional
TOPOGRAFÍA.
CAPACIDAD FUNCIONAL INDIVIDUAL.
COMPENSACIÓN CENTRAL.
BENEFICIO PROGRAMA REHABILITADOR.
A. G. A 2013
Anamnesis
Exploración
Bebes/Niños
Tercera edad
Diagnóstico
Tratamiento
A. G. A 2013
Importancia de la anamnesis
Pruebas + INDICADAS
Condiciones del OÍDO, CERVICAL y OCULAR
¿En QUÉ MOMENTO se explora?
A. G. A 2013
En QUE MOMENTO
se realiza el estudio
Nistagmo espontáneo
Estática
Preponderancia
direccional
Nistagmo revelado
Dinámica
Post--dinámica
Post
en 3 condiciones diferentes
A. G. A 2013
Importancia de exploración clínica
Examen ORL.
Neurológica.
T. audiológicos.
NE y NP.
Analítica.
Motilidad ocular
extrínseca.
Neuroimagen.
Tono y marcha.
A. G. A 2013
Exploración funcional especializada
Indicaciones
Resultados
•
Diagnóstico incierto.
•
Informes
laborales/periciales.
•
•
Estado basal y control
evolutivo.
Estudio de la compensación
central.
•
Estado del paciente.
•
Alerta.
•
Medicación asociada.
•
Problemas visuales/motores.
•
Estimulación adecuada.
SENTIDO COMÚN
A. G. A 2013
Clasificación
FUNCIONAL
HIPOFUNCIÓN
DISFUNCIÓN
Progresiva
Súbito
VPPB
Laberintoplejia
MENIERE
Neuritis
Presbivértigo
Degenerativa
Schwannoma
A. G. A 2013
Test de función de CS
Estudio global equilibrio
CONTROL POSTURAL
Posturografía.
P. Posicionales.
P. Calóricas.
P. Rotatorias.
Impulsos cefálicos:
VHIT...
Test de función otolítica
Horizontal/Vertical visual subjetiva (?)
Potenciales miogénicos: O y C.
A. G. A 2013
Posición objeto
Formación
Reticular
Pontina
Paramediana
Posición cefálica
FLM
Retina
sacádico
seguimiento
Vergente
optocinético
Núcleos
Oculomotores
S.vestibular
Musculatura ocular
Posición ocular
A. G. A 2013
La retina:
Receptor de la imagen de objetos
Forma y color.
Movimiento y distancia.
Posición en el campo visual.
• Analizador lento.
• Precisa imagen estable.
• Aunque la cabeza se mueva.
• Aunque el objeto se mueva.
• Aunque cabeza y objeto se muevan.
Reflejo vestíbulo-ocular
Reflejo optocinético
A. G. A 2013
SISTEMA OCULOMOTOR
realiza los movimientos oculares
VOLUNTARIOS Y REFLEJOS.
MANTIENEN imagen en fóvea
•
A. G. A 2013
SISTEMA OCULOMOTOR
M. intrínseca:
Acomoda diámetro pupilar y cristalino para dirigir la
imagen a la fóvea.
VISIÓN
MIRADA
ACOMODACIÓN
PERCEPCIÓN VISUAL NORMAL
A. G. A 2013
Musculatura extrínseca ocular
RS
III (MOC)
IV (Patético)
VI (MOE)
OS
RL
RM
OI
RI
A. G. A 2013
CS / M. extrínseca ocular
CS
Ipsi (+)
Contralat. (+)
Ipsi (-)
Contralat. (-)
H
RM
RL
RL
RM
A
RS
OI
RI
OS
P
OS
RI
OI
RS
A. G. A 2013
NISTAGMO
Nistagmo = oscilación rítmica e involuntaria del ojo.
Genera movimientos conjugados oculares de = velocidad y
dirección opuesta al movimiento cefálico.
Actúa en giros breves y rápidos (en lentos y sostenidos: OKN)
A. G. A 2013
Registro de los
movimientos oculares
ELECTRO OCULOGRAFÍA.
VIDEO OCULOGRAFÍA.
A. G. A 2013
VNG/ENG
INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO.
En AYUNAS.
SIN maquillaje o cremas.
SIEMPRE exploración otoscópica.
NO tratamiento sedativo.
VPPB TÍPICO (maniobras positivas) NO necesario si ATL es
simétrica y mejora con TTO.
A. G. A 2013
SISTEMA OCULOMOTOR
Alterado en PATOLOGÍA CENTRAL
A. G. A 2013
Registro nistágmico
Canal horizontal
Deflexión hacia arriba Derecho
Deflexión hacia abajo Izquierdo
Canal vertical
Deflexión hacia arriba Arriba
Deflexión hacia abajo Abajo
A. G. A 2013
Personas normales
Térmicos.
Rotatorios.
Optocinéticos.
Mirada extrema.
Lesión vestibular.
Lesión visual/oculomotor.
Posicional.
Mirada al frente.
Mirada excéntrica.
Signo de la fístula.
A. G. A 2013
Nistagmo espontáneo
patológico PERIFÉRICO
En fase aguda lesiones vestibulares
periféricas,
con fijación
Nistagmo espontáneo
patológico CENTRAL
Horizontal, torsional
unidireccional hacia el lado sano.
= con y sin fijación
Horizontal, torsional, vertical,
unidireccional o multidireccional
A. G. A 2013
Estimulación rotatoria
Estimulación calórica
Fisiológica
NO fisiológica
Bilateral
Unilateral
Definible:
Umbral, ganancia, fase.
No definible
• Alta (paro brusco)
• Media (sinusoidal)
• Baja (control
aceleración)
No influye características
físicas externas
Frecuencia baja
Asimetría térmica
(oído perforado, CAE)
A. G. A 2013
Pruebas calóricas
A. G. A 2013
Prueba Rotatoria Sinusoidal amortiguada
A. G. A 2013
Agudeza visual dinámica
Optotipos de Snellen
Anillos de Landolt
A. G. A 2013
Función otolítica
Potenciales miogénicos vestibulares
Activación vías sáculo-espinales.
Sinapsis en neuronas INHIBITORIAS del
NV motoneuronas del ECM
ipsilateral.
Lesión sacular. Lesión n.
vestibular inferior.
IPSILATERAL.
POLARIDAD (p13-n23)
AMPLITUD (+grande)
LATENCIA.
Activación vías utrículo-oculares.
Sinapsis neuronas EXCITATORIAS NV que
se proyectan en N III contralateral: m.
OI contralateral.
Lesión utricular. Lesión n. vestibular
superior.
CONTRALATERAL.
POLARIDAD (n1-p1).
AMPLITUD (+pequeña).
LATENCIA (+ corta).
A. G. A 2013
cVEMPS
n23
A
B
p13
A. G. A 2013
oVEMPs
A. G. A 2013
VHIT
A. G. A 2013
A. G. A 2013
Niño 3 años
Motivo de consulta:
4 episodios de náuseas y vómitos con caída y miedo.
¿nistagmo? (desde hace 8 meses).
•Exploración
pediatra/neurólogo/psiquiatra.- Normal.
Antecedentes:
No otitis ni TCE previo, ni otros de interés.
No antecedentes familiares de interés excepto madre migrañosa.
Manifestaciones de vértigo en niños:
inestabilidad, pánico de movimiento, SNV, nistagmo.
A. G. A 2013
Aspecto general del niño.- Normal.
Otoscopia.- Normal. OEA.- Normales.
NO nistagmo espontáneo ni postural.
Marcha normal. Tono normal.
Pruebas rotatorias normales.
Vértigo recurrente sin otra clínica en niño
Migraña familiar
Diagnóstico clínico, de EXCLUSIÓN y por evolución.
A. G. A 2013
Vértigo en el niño
Diagnóstico difícil < 3 años
5% vértigo Niños.
90 % pronóstico benigno.
Se confunde con problemas intestinales
o trastornos de la marcha
Observar: PÁLIDO, TIENE MIEDO, ABRAZA A LOS PADRES,
LLORA, MUEVE LOS OJOS, SE CAE, VOMITA.
A. G. A 2013
Varón de 48 años
Neuritis vestibular izquierda.
Vértigo/desequilibrio/inestabilidad
en exposición a un entorno visual
conflictivo o complejo.
Compensación con excesiva dependencia de la información visual.
A. G. A 2013
Mareo subjetivo crónico
2º causa después VPPB en atención terciaria.
Inicio:
Episodio estrés.
Enfermedad física severa.
Trastorno vestibular orgánico.
Cursa:
Mareo e inestabilidad, balanceo, de pie o y al caminar+ 3 meses .
Sensación de giro dentro de la cabeza sin movimiento campo visual.
Con/sin exceso de ansiedad en paciente con personalidad obsesivacompulsiva. Más frecuente 40-50 a.
Hipersensibilidad al movimiento propio.
síntomas en situaciones visuales complejas.
A. G. A 2013
¿Tiene el paciente una enfermedad
otoneurológica ACTIVA?
¿Esta enfermedad explica TODOS los
síntomas del paciente?
¿Tiene el paciente síntomas que indiquen
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA?
A. G. A 2013
Mareo subjetivo crónico
Tipos:
OTOGÉNICO.- tras proceso otológico
Ansiedad.
PSICOGÉNICO.- Como parte cuadro ansiedad.
INTERACTIVO.- Ansiedad+ episodio otológico.
Diagnóstico:
Anamnesis dirigida.
En ascensor. Trabajando en ordenador.
Caminando en los cruces de calles.
En un centros comerciales.
En el coche.
THI. Test ansiedad-depresión.
Exploración otoneurológica.- Normal/Anormal (otogénico/interactivo).
Tratamiento: Información, RH, tto. médico, cognitivo-conductual.
A. G. A 2013
Varón 63 años
Motivo de consulta:
Vértigo +++ en cuadro tusígeno por atragantamiento, minutos
duración.
Cuadro vegetativo importante.
Remite en reposo. con cambios cefálicos y posturales.
Antecedentes: HTA.
Otoscopia normal, ATL leve HNS bilateral simétrica a 2000-8000 c/seg.
Estudio NE y NP normal. Marcha y tono normal. Dix-Hallpike negativo.
Exploración neurológica normal. Signo de fístula negativo.
A. G. A 2013
Importancia del factor desencadenante
Esfuerzo severo con tos
vértigo
Desequilibrio crónico.
Acúfenos.
Hipoacusia fluctuante o progresiva. Desequilibrio con ejercicio.
Otra clínica:
◦
◦
◦
◦
Trauma.
Tos, ejercicio físico, estornudo.
Malformaciones congénitas.
Colesteatoma.
Post estapedectomía.
ATL.- Inespecífica. Normal. Conductiva/Neurosensorial.
P. fístula. VNG. TC.
Tratamiento: Reposo. Cama levantada. Exploración y cierre.
A. G. A 2013
Varón 58 años
Motivo de consulta:
Inestabilidad desde hace 6 meses.
Antecedentes:
• Tabaquismo 1 paquete/d. Ansiedad.
• Neuritis vestibular derecha hace 5 años.
• Aporta TC peñascos y RM normales.
Otoscopia normal, ATL leve HNS bilateral simétrica a 8000 c/seg.
Exploración básica OM normal. No nistagmo espontáneo con y sin fijación.
M. Halmagyi negativa. Marcha normal. No signos neurológicos.
A. G. A 2013
Maniobras Dix-Hallpike negativa.
Maniobra de rotación cefálica: nistagmo horizontal
geotropo + intenso en posición derecha.
VNG.- Pruebas calóricas y rotatorias normales.
oVEMPS y cVEMPS.- Normales.
A. G. A 2013
Nistagmo de posición (positional nystagmus,
positional tests)
En posiciones estáticas de la cabeza (ponerla lentamente, sin fjjación).
SENTADO:
• cabeza a derecha y cabeza a la izquierda.
DECÚBITO SUPINO 30º ELEVADA LA CABEZA:
• cabeza a derecha y cabeza a la izquierda, y colgando.
DECÚBITO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO.
Nistagmo posicional (positioning nystagmus, Hallpike
maneuver, Roll test, Gufoni, Casani)
Inducido por movimiento de la cabeza.
A. G. A 2013
Nistagmo de posición
- Influencia gravedad en receptores.
- Origen periférico:
. Si Test oculomotor NORMAL.
. Si no cambia de dirección en la misma posición (Tipo I de Aschan)
. Nistagmo vertical hacia abajo (alteración tronco cerebral)
N de Posición PERIFÉRICO
N de Posición CENTRAL
Dirección fija
Cambiante en misma postura
Sensación de vértigo
Ageotrópico sin vértigo
con fijación
NO con fijación
Ley de Alexander
Vertical
Fase rápida a lado sano
< 1 minuto
N. De P en 82 % normal en una posición, < 5º
A. G. A 2013
Mujer de 40 años
Vértigo recurrente+
fluctuación auditiva y acúfenos en OD de 6 a. S. Ménière definitivo del OD según criterios AAOO.
8 últimos meses, crisis 2 d/s. a pesar betahistina 48
mg/8h + diamox. DHI 70.
12 mg. gentamicina + lidocaína 4% (anestesia
superficial membrana timpánica).
A. G. A 2013
A la semana del
tratamiento con GIT
Antes del tratamiento
con GIT
A las 3 semanas del
tratamiento con GIT
A las 4 semanas del tratamiento con GIT
Case Rep Otolaryngol. 2013;2013:168391. doi: 10.1155/2013/168391. Epub 2013 Feb 26.
Dynamic Change of VOR and Otolith Function in Intratympanic Gentamicin Treatment for Ménière's Disease:
Case Report and Review of the Literature. Walther LE, Huelse R, Blättner K, Bloching MB, Blödow A.
A. G. A 2013
Case Rep Otolaryngol. 2013;2013:168391. doi: 10.1155/2013/168391. Epub 2013 Feb 26.
Dynamic Change of VOR and Otolith Function in Intratympanic Gentamicin Treatment for Ménière's Disease:
Case Report and Review of the Literature. Walther LE, Huelse R, Blättner K, Bloching MB, Blödow A.
A. G. A 2013
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