Protocolo de Diagnóstico, Tratamiento y

Protocolo de Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de pacientes con
Leishmaniasis Cutánea y CutáneoMucosa
La atención del paciente con Leishmaniasis debe ser encarada en forma integral por un Equipo
de Salud a fin de llegar a una administración oportuna y completa del tratamiento específico con
el objeto de prevenir las complicaciones clínicas, incapacidades y reducir la resistencia
terapéutica debida a tratamientos incompletos.
Exámenes Complementarios Básicos para comenzar Tratamiento
o Hemograma
En caso de: Leucocitosis (>10.000): Descartar: infecciones bacterianas.
En caso de: Leucopenia (<4.000):
En caso de: Eosinofilia: Descartar:
Recuento de plaquetas
V.S.G.
Glucemia
Urea - Creatinina
Hepatograma
Amilasa
HAI y ELISA para Chagas
Proteinograma
Solicitar:
Perfil Inmunológico: FAN, Anti DNA, C3, C4,
L. Reumatoideo ,Serología Viral: Hepatitis, HIV
Parasitosis
o Gravindex
o ECG -Evaluación Cardiológica
Tratamiento
Glucantime:
-Registrar Peso corporal al ingreso
-Dosis: 10 a 20 mg/kg/día IM. Profunda ( calculado sobre contenido de antimonio:425 mg c/ 5ml))
-No sobrepasar las 2 ampollas diarias.
-Posología: Cada 12 horas ( puede ser cada 24 Hs. y en algunas situaciones día por medio)
Leishmaniasis Cutánea: 21 días ( extensible a 7 días más)
L. Cutáneo Mucosa:
28 días ( extensible a 7 días más)
Casos Especiales:
- Embarazo
Sólo se justifica el tratamiento en las formas Cutáneas o Mucosa Graves, se propondrá la
posibilidad del tratamiento al 6º mes de gestación , en dosis reducidas (10 mg/kg/día)
- Niño : se calcula dosis como en adultos .
- Paciente Mayor de 50 años con trastornos Hepáticos, Renales, Cardíacos, Chagas (+), por su
mayor tendencia a los efectos tóxicos , deberán realizarse controles estrictos clínico y de
laboratorio 2 v /semana, de persistir efectos indeseables sustituir por esquema alternativo.
- Pacientes debilitados: menor dosis o aplicación en días alternos.
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Controles de
laboratorio:
Semanal
o
Según criterio
clínico
Efectos
Secundarios
-Hemograma
-Recuento de Plaquetas
-Glucemia
-Urea – Creatinina-Hepatograma
-Amilasa -Lipasa
-ECG -Evaluación Cardiológica
-CPK
-Dolor en el sitio de la inyección
-SNC: Cefalea- Neuritis periférica
-GI: Nauseas – Vómitos –Diarrea
-M. Esqueléticas: Artralgias-Mialgias
-Disnea – Tos asmatiforme
-Exantema- Prurito
-Fiebre - Cefalea
-Leucopenia- Trombocitopenia
a) Toxicidad Cardiaca:
ECG: -QT:
Prolongado
-ST:
Elevado - Deprimido
-Onda T: Invertida
Clínica: Arritmias Supraventriculares
Ventriculares.Bradicardia Hipotensión
Shock
Reacciones Graves
En caso de aparición de signos de
intolerancia:
- Suspender el tratamiento.
- Compensar al paciente.
- Reiniciarlo a dosis mas bajas:
10-15 mg/kg/día
- Continuar esquema sólo, si no se
observa
la
reaparición
de
intolerancia.
-
Evaluar tratamiento a menor
dosis y/o asociado.
En caso de persistir la toxicidad
Suspender
la
terapia
antimonial y reemplazar por
esquema alternativo.
b)Alteraciones
Hepáticas
Pancreáticas
Renales.
c) Muerte Súbita
-Las reacciones adversas inmediatas se
atenúan, con un esquema progresivo.
Recomendaciones
Esquema progresivo.
-De ser imposible la internación durante
la totalidad del tratamiento, realizar
controles semanales por la acumulación
del antimonial y aparición de efectos
tóxicos a partir del 15º día.
-1/2 amp/dia: 1º día
-1
amp/día: 2º día
-2
amp/día: 3º día
Enfermedad Cardiaca, Renal, Hepática: Leves
Antecedentes Alérgicos
- Recordar que el producto contiene
sulfitos que pueden producir o agravar
reacciones anafilactoides.
-Infecciones Virales
-Tuberculosis -Neumonía
-Tratamientos con Inmunosupresores
Tratamiento específico previo
Contraindicaciones
Relativas
-Hipersensibilidad a la medicación
-Enfermedad Cardiaca, Renal, Hepática Severos
Contraindicaciones -Embarazo –Lactancia: el 40% de la droga pasa por leche
-Lactantes < de 18 meses
Absolutas
- Antecedente de Pancreatitis Aguda
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Interacciones
Farmacológicas
- Terfenadina, Macrólidos, Cisaprida
Prolonga QT
- Rofecoxib
Trombosis
-Rifampicina- Eritromicina-Bebidas
alcohólicas
-Amikacina - Gentaminas
Hepatotóxicos
Nefrotóxicos
Controles Clínicos:
Seguimiento
y control de la
eficacia del
tratamiento en
Leishmaniasis
( implica búsqueda
de lesiones
cutáneas o
alteraciones de las
mucosas palatonasales, faríngea,
laringea)
1º - Control al finalizar tratamiento
2º - Control a los 30 días
3º - Control cada 6 meses durante 2
años.
4º - Control anual durante 5 años
Leishmaniasis Cutánea
Controles Clínicos:
Leishmaniasis Cutáneo Mucosa
Igual al anterior con controles de
por vida
Curado
Paciente que ha recibido tratamiento supervisado, completo y los controles clínicos
efectuados durante el seguimiento no evidencian persistencia o reaparición de las
lesiones.
Criterios
de
Alta
y condición de
Egreso del
Paciente
Resistencia
Paciente que ha recibido tratamiento supervisado, completo y los controles clínicos
efectuados durante el seguimiento evidencian persistencia o reaparición de las
lesiones.
Abandono
Paciente que no ha recibido tratamiento supervisado, completo, y lo interrumpe
sin reiniciarlo dentro de los 15 días.
Cutánea
Resistencia
Pueden reiniciar tratamiento con A.Pentavalentes a 10 o 20 mg/kg día , en ciclos
(15 días con medicación, con igual período de descanso: 2 ciclos) asociado a
Allopurinol : 20mg/dia c/ 8 horas. Efectos adversos Allopurinol: Eosinofilia,
Necrosis Epidérmica Tóxica, Síndrome de Stevens Johnson, Hepatotoxicidad.
De persistir la resistencia ver esquema alternativo.
Cutáneo Mucosa:
- Ídem anterior, 3 ciclos
Sobredosis
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Antídoto: Dimercaprol
Alternativas terapeuticas:
Dosis: 20 mg/Kg. en 5 o más dosis de 3-4 mg/Kg. , repartidas en 10 o
más días- (días 1,2,3,4,5 y 10)
Forma de Administración:
. De prueba: 1mg en 20 ml de glucosa al 5% ( en 20 minutos )
. Si hay reacción : disminuir dosis a 0,1 mg. y administrar en
3-6 hs. aumentándola según tolerancia ( 0,25 mg/día en 2-4 hs.)
. Continuar con 0,5 mg./Kg./día en 500 ml. de suero glucosado,
luego aumentar progresivamente, hasta 3-4mg/kg. día.
ANFOTERICINA B
Añadir 50 mg. de Hidrocortisona, 5 mg. de Heparina y 100 mEq/día de
Potasio.
Efectos adversos: Aparición Inmediata: Síndrome Febril
Tromboflebitis
Arritmia-Paro
Dosis dependiente: Nefrotoxicidad, acidosis tubular renal
Dosis: 5 – 7 mg/kg/día cada 12 hs. durante 2 meses.
Dar carga diurna y mitad de la dosis a la noche. Ej.: si el paciente requiere
150 mg, se darán 100 por la mañana y 50 por la noche.
BENZNIDAZOL
Efectos adversos: Nauseas
Erupciones cutáneas, que si se acompañan de fiebre y
púrpura: SUSPENDER TRATAMIENTO
Leucopenia – agranulocitosis
Hepatitis
Dosis dependiente: parestesias y polineuritis periférica.
Dosis:
Adultos:
150 mg/ semana , al acostarse, durante 4 semanas.
Escolares : 100 mg/semana , al acostarse, durante 4 semanas.
Lactantes: 50 mg/semana , al acostarse, durante 4 semanas.
LEVAMISOL
Efectos adversos: sabor metálico, nauseas, nerviosismo
Agranulocitosis, trombocitopenia.
Erupción cutánea.
Indicado en Leishmaniasis cutáneo-mucosa: 100 ug/m2 días alternos durante
10 a 30 días asociado a Antimoniales.
INTERFERON
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Reacciones adversas:
Síndrome Febril
Alteraciones gastrointestinales
Alteraciones neurológicas: ansiedad, depresión, alt. Personalidad
Alteraciones hematológicas reversibles.
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
. Se aconseja no realizar monoterapia
. Puede agregarse:
Ketoconazol 600 mg/dia – 28 días
o Interferón Gamma
o Imiquimob: 3 aplicaciones diarias
o Allopurinol 20-30 mg./kg./día en 3 dosis.
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