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PROGRAMAS MULTICENTRICOS
Implementación del programa de prevención secundaria Heart Care Network
Argentina en
el Oeste bonaerense
ANTONIO J. PASCA*, GUSTAVO G. PEREIRO*, SILVIA D. SPAIRANI, HERNAN CANGO VARGAS,
NESTOR TABOADA, JAVIER FUNES SEMPERTEGUI
Servicio de Cardiología, Hospital La Merced. Martín Coronado. Argentina.
* Comité de Miocardiopatías de FAC. Sociedad de Cardiolog ía Oeste Bonaerense (FAC).
Direcci ón postal : El Payador 5160. 1682 Villa Bosch. Prov. de Buenos Aires. Argentina.
e-mail: [email protected]
Index - Summary
En la literatura médica internacional existe una vasta evidencia científica que demuestra que la
corrección de los factores de riesgo en las enfermedades cardiovasculares a través de enérgicas
medidas terapéuticas, reduce significativamente la incidencia de nuevos episodios ateroescleróticos
y mejora la calidad y expectativa de vida de los pacientes. Empero, al evaluar la práctica médica
habitual en nuestro país, se aprecia que no se utilizan las guías de prevención secundaria o bien son
ejecutadas en forma insuficiente y/o inadecuada. El Heart Care Network Argentina es el primer
programa multicéntrico nacional en prevenci ón secundaria para reconocer y mejorar el manejo de los
factores de riesgo en esta franja de la población, consolidar la continuidad del tratamiento,
incrementar el compromiso de los pacientes en todos los aspectos involucrados en su cuidado y
alcanzar las metas internacionales de la American Heart Association. El presente estudio tiene como
meta evaluar la implementación de este programa en un centro asistencial del Oeste bonaerense. Con
tal fin fueron ingresados 548 pacientes, de los cuales sólo fueron evaluados 432 que cumplieron
como mínimo un seguimiento de 365 días. El examen evidencia una alta incidencia de factores de
riesgo cardiovasculares, justificando la aplicación de programas de estas características, dado el
beneficio que aportan las medidas adoptadas. A pesar de que los datos demuestran una mejoría
notablemente significativa en cuanto a los guarismos de tensión arterial sistólica y diastólica,
colesterol total y LDL, triglicéridos, glucemia e índice de masa corporal, nuestros pacientes no llegan
a cumplir satisfactoriamente las metas internacionales, excepto en lo relacionado con la actividad
física: al comienzo del estudio no practicaba ninguna actividad física el 59,4% de nuestra población y
al año de seguimiento sólo se mantenía inactivo el 7,9%.
Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30: 126-132
Index - Summary
El Heart Care Network Argentina (HCNA) es el primer programa multicéntrico argentino que se instaura en la
cardiología de nuestro país, en el área de prevenci ón secundaria (PS), con la finalidad de identificar y
optimizar el control de los factores de riesgo (FR), tratar de alcanzar las metas internacionales de la American
Heart Association (AHA) para los pacientes que han sufrido un evento coronario y respaldar la continuidad en
el tiempo del plan médico terapéutico.
En la literatura médica internacional existe una vasta evidencia científica que demuestra que la correcci ón de
los FR en las enfermedades cardiovasculares, a través de enérgicas medidas terapéuticas, reduce
significativamente la incidencia de nuevos episodios ateroescleróticos que afectan los vasos coronarios y
mejora la calidad y la expectativa de vida de estos pacientes 1-20 . Empero, en la práctica médica habitual en
la Argentina, las guías de PS no se utilizan o bien se lo hace en forma insuficiente y/o inadecuada, a pesar
del beneficio probado en m últiples ensayos cl ínicos randomizados y prolongados en el tiempo. Queda así al
descubierto la amplia distancia existente entre la medicina basada en la evidencia de los grandes trials y la
llevada a cabo realmente en el ejercicio m édico profesional cotidiano.
El Heart Care Network es un programa de PS que se lleva a cabo en varios pa íses del mundo de manera
simultánea, con el fin común de reconocer y mejorar el manejo de los FR cardiovasculares, a través del
empeño de un grupo de profesionales de la salud, con el afán de disminuir la morbimortalidad de los
padecimientos cardiovasculares ateroescleróticos y elevar la calidad y la expectativa de vida de los pacientes
portadores de insuficiencia coronaria. Constituye una organizaci ón internacional multicéntrica concebida para
mejorar el cumplimiento de las metas internacionales (Tabla I).
En nuestro país, HCNA esta integrado en la actualidad por representantes de 37 centros de salud de
diversos lugares de la República, tanto públicos como privados, y puede ser considerado como una muestra
representativa de la cardiología de la Nación.
El HCNA inició sus actividades en octubre de 1997 luego de múltiples reuniones de trabajo en las cuales se
discutieron los lineamientos generales del Heart Care Network Internacional, los cuales fueron adaptados por
consenso a nuestra población, dando lugar al Primer Programa Multicéntrico Argentino en PS.
Los objetivos planteados son: a) el reconocimiento y manejo óptimo de los factores de riesgo cardiovascular;
b) la consolidaci ón de la continuidad del tratamiento de los pacientes; c) el incremento del compromiso de los
pacientes en todos los aspectos concernientes a su cuidado; d) el logro de las metas para PS de AHA.
Los miembros del grupo se reúnen periódicamente, con el propósito de evaluar la marcha del programa y
efectuar las modificaciones pertinentes en base a las contingencias que emergen de su implementaci ón.
Paralelamente se mantiene un permanente intercambio por diversas vías de comunicación, facilitando una
interconexión fluida entre las distintas instituciones adheridas 21-28 .
MATERIAL Y METODO
Hasta el 31 de agosto de 2000 ingresaron al programa en un centro asistencial del Oeste bonaerense 548
pacientes de los cuales se analizaron para el presente estudio 432 que cumplieron como mínimo un
seguimiento de 365 días. Todos presentan enfermedad coronaria conocida.
La poblaci ón se divide en dos grupos: I) constituido por los enfermos que ingresan al programa al recibir el
alta hospitalaria luego de un evento coronario agudo; II) integrado por pacientes coronarios crónicos.
Los objetivos perseguidos son los mismos del programa general del HCNA pero aplicados en particular a la
institución mencionada.
Se utilizan múltiples materiales didácticos y de comunicación, involucrando a los pacientes en su propio
cuidado de manera sistemática e incrementando su compromiso con el programa. El seguimiento es
trimestral durante el primer año y semestral en el segundo.
La informaci ón es almacenada en una base de datos y analizada estadísticamente.
Un m édico responsable del programa dirige y monitorea, en forma constante, las pautas establecidas. Un
coordinador es el encargado de la recolección de los datos de los pacientes y de la explicación y entrega del
material informativo a los mismos. Los médicos del servicio de cardiología son los encargados de incorporar
al programa a los pacientes, informar sobre sus factores de riesgo, y realizar el control y recolección de los
datos del seguimiento.
En cada control se realiza medici ón de tensi ón arterial, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, índice de
masa corporal (IMC), glucemia, actividad física, tabaquismo y grado de cumplimiento de la dieta, plan de
alimentación con predominio vegetariano progresivo hipocalórico. Se registra la existencia de nuevo evento
coronario y se efectúa la correcci ón medicamentosa, si es necesario.
Las aspiraciones propuestas son:
tensión arterial sistólica (TAS): < 140 mmHg;
tensión arterial diastólica (TAD): < 90 mmHg;
colesterol total (CT): < 200 mg/dl;
colesterol LDL: < 100 mg/dl;
colesterol HDL: > 45 mg/dl;
triglicéridos (T): < 200 mg/dl;
glucemia (G): < 120 mg/dl;
índice de masa corporal (IMC): < 27.
Plan de alimentación vegetariano progresivo hipocalórico. Dieta hiposódica o hipohidrocarbonada, si
corresponde.
Mayor actividad física: caminatas de 30 minutos, de 3 a 5 veces por semana, o bien supervisada en
rehabilitaci ón. Concientización del paciente.
Suspensi ón total del tabaquismo. Se suministra información sobre los perjuicios que acarrea el h ábito. Se
incentiva la formación de grupos de autoayuda o la utilización de parches, si no existen contraindicaciones.
Para determinar si los cambios producidos en los pacientes son significativos se realizaron las siguientes
pruebas de hipótesis:
a) test t para muestras relacionadas para las variables continuas: TAS, TAD, CT, HDL, LDL, G, T, IMC;
b) test de Wilcoxon para muestras relacionadas para la variable ordinal: actividad física;
c) test de Mc Nemar para la variable tabaquismo (fumadores vs resto).
RESULTADOS
Características de nuestra poblaci ón al ingresar al programa
Edad promedio: 67, 41 años ± 11,37. Sexo: masculino, 59,4%; femenino, 40,6%. Historia familiar de
cardiopatía: 42,5%. HTA: 69,1%. No fumadores: 59,4%. Ex fumadores: 33,7%. Fumadores al ingresar al
programa: 6,9%. Dislipidemia: 70,6%. DBT: 24,8% (Figura 1).
Figura 1. Características de la población al ingreso.
Los diagnósticos cardiovasculares al momento de la inclusi ón son: infarto de miocardio: 59,4%; angor:
81,6%; cirugía de revascularizaci ón: 30,7%; angioplastia: 13,8%; arritmias: 26,7%; insuficiencia cardíaca:
10,2%; enfermedad vascular periférica: 20,8%; enfermedad cerebrovascular: 12,9% (Figura 2).
Figura 2. Eventos al ingreso.
Al ingresar al programa se encontraron los siguientes valores promedios :
TAS: 139,01 ± 9,52 mmHg. TAD: 80,20 ± 9,49 mmHg. Colesterol total: 248,75 ± 48,41 mg/dl. Colesterol LDL:
170,05 ± 38,22 mg/dl. Colesterol HDL: 43,95 ± 9,42 mg/dl. Triglicéridos: 167,89 ± 84,78 mg/dl. Glucemia:
101,99 ± 28,66 mg/dl. Indice de masa corporal: 28,06 ± 4,59. Fumadores: 6,9%.
El 59,4% de los pacientes no efectuaba actividad física. El 28, 7% lo hacía una vez a la semana, el 7,9% dos
veces y el 4,0% tres veces.
Medicación que recibían los pacientes al ingreso :
AAS: 80,2%. Otro antiagregante: 6,6%. Bloqueantes cálcicos: 30,7%. Betabloqueantes: 46,5%. Reductores
del colesterol: 56,4%. Inhibidores de la ECA: 48,5%. Digitálicos: 6,9%. Diuréticos: 7,98%. Anticoagulantes:
6,9%. Sustitución hormonal: 0,6%. Otros: 36,6%.
El seguimiento llevado a cabo por el centro interviniente es de 462,33 días ± 103,9, observando las variables
que se detallan a continuación.
Las cifras de tensión arterial sist ólica y diastólica variaron entre 139,01 ± 9,52 y 125,82 ± 9,52 mmHg para la
primera (p < 0,0001) y entre 80,20 ± 9,49 y 72,09 ± 4,7 mmHg para la segunda (p < 0,0001) (Figura 3).
Figura 3. Tensión arterial. La tensión arterial sistólica varió de 139,01
± 9,52 mmHg al ingreso a 125,82 ± 9,52 mmHg en el seguimiento al año
(p < 0,0001). La tensión arterial diastólica oscil ó entre 80,20 ± 9,49 al ingreso a 72,09 ± 4,7 mmHg en el seguimiento al año (p < 0,0001).
Los índices de colesterol total y colesterol LDL variaron entre 248,75 ± 48,41 y 204,61 ± 19,16 mg/dl para el
primero (p < 0,0001) (Figura 4) y entre 170,05 ± 38,22 y 129,4 ± 19,84 mg/dl para el segundo (p < 0,0001)
(Figura 5). El colesterol HDL varió entre 43,95 ± 9,42 y 45,14 ± 6,59 mg/dl (p = NS) (Figura 6).
Figura 4. Colesterol total. Los índices variaron de 248,75 ± 48,41 mg/dl al ingreso a 204,61
± 19,16 mg/dl en el seguimiento al año (p <
0,0001).
Figura 5. Colesterol LDL. Los valores variaron de 170,05 ± 38,22 mg/dl al ingreso a 129,4 ± 19,84 mg/dl en el seguimiento al año (p < 0,0001).
Figura 6. Colesterol HDL. Las cifras se modificaron de 43,95 ± 9,42 mg/dl al ingreso a 45,14 ± 6,59 mg/dl en el seguimiento al año (p = NS).
Los triglicéridos oscilaron entre 167,89 ± 84,78 mg/dl y 147,17 ± 26,10 mg/dl (p < 0,02) (Figura 7).
Figura 7. Triglicéridos. Las cifras variaron de 167,89 ± 84,78 mg/dl al ingreso a 147,17
± 26,10 mg/dl en el seguimiento al año (p < 0,02).
La glucemia varió entre 101,99 ± 28,66 mg/dl y 95,20 ± 4,47 mg/dl (p < 0,01) (Figura 8).
Figura 8.
Glucemia. Varió de 101,99 ± 28,66 mg/dl al ingreso a 95,20 ± 4,47 mg/dl en el seguimiento al año (p < 0,01).
El índice de masa corporal varió entre 28,06 ± 4,59 y 26,65 ± 4,47) (p < 0,0001) (Figura 9).
Figura 9. Indice de masa corporal. Los valores variaron de 28,06 ± 4,59 al ingreso a 26,65 ± 4,47 en el seguimiento al año (p < 0,0001).
Fumadores: entre 6,9% y 4,0% (p = NS) (Figura 10).
Figura 10. Fumadores. El porcentaje varió de 6,9% al ingreso a 4,0% en el seguimiento al a ño (p = NS).
Actividad f ísica: ninguna: 59,4% a 7,9%; una vez por semana: 28,7% a 17,8%; dos veces por semana: 7,9%
a 33,7%; tres veces por semana: 4,0% a 40,6% (Figura 11).
Figura 11. Actividad física. Los cambios, del ingreso al seguimiento al a ño, respectivamente, fueron: ninguna, de 59,4% a 7,9%; una vez por
semana, de 28,7% a 17,8%; dos veces, de 7,9% a 33,7%; tres veces, de 4,0% a 40,6%.
Eventos cardiovasculares: 8,9%.
DISCUSION
Las enfermedades cardiovasculares, especialmente la cardiopatía isquémica, poseen el triste privilegio de
constituir una de las causas más importantes de morbimortalidad entre los habitantes de la República
Argentina. El accidente cerebrovascular es también, sin duda, otra causa, aunque menor que la primera en
frecuencia, que genera determinados grados de incapacidad. Los porcentajes de estos dos flagelos de
nuestra comunidad son similares a los de otros países, en especial del Primer Mundo. Está claramente
demostrado que los FR coronario contribuyen a la aparici ón y el desarrollo de las múltiples enfermedades
cardiovasculares.
Existen muchos y variados estudios científicos que han demostrado claramente las bondades de la correcta
identificación y del control óptimo de los FR de la enfermedad aterosclerótica y la abrupta reducci ón en la
morbimortalidad con la aplicación de estrictas medidas terapéuticas. A pesar de ello, junto a la alta
rentabilidad de su aplicación existe una enorme brecha entre la medicina basada en la evidencia y la práctica
médica cotidiana y el planteo logístico de las diversas instituciones de salud que se desempeñan en todo el
territorio argentino.
El HCNA es el primer programa multicéntrico argentino que est á dirigido a los pacientes que han sido
víctimas de un evento cardiovascular o enfermos sometidos a algún procedimiento de revascularización
miocárdica, siendo su fin el de identificar y optimizar el control de los FR.
Nuestro estudio tiene como meta la evaluación de un segmento de la población del Oeste bonaerense y el
análisis de los resultados de la implementaci ón de un programa de PS aplicado en otras regiones del país y
del exterior.
La poblaci ón estudiada presenta una alta incidencia de FR cardiovascular, con una elevada tasa de
dislipidemia e hipertensión arterial y un porcentaje destacado de diabetes sacarina, corroborando la
tendencia actual de incremento de esta patología en los últimos años, fenómeno que la comunidad
cardiológica argentina tendrá que tener muy en cuenta en un futuro cercano para un mejor manejo de estos
pacientes.
Una de las aspiraciones de nuestro programa es reducir los valores del colesterol total a cifras inferiores a los
200 mg/dl y, en especial, el LDL a menos de 100 mg/dl. Si bien se redujeron significativamente todas las
cifras del perfil lipídico, no se logró alcanzar las metas internacionales de la AHA. La utilización de reductores
del colesterol, en especial las estatinas, permiti ó, en conjunto con las medidas higienicodietéticas, una franca
mejoría de los niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos. Pero cuando se investigaron las dosis utilizadas
se observó que eran mucho menores que las empleadas en los grandes ensayos internacionales. Por
ejemplo, la dosis promedio de sinvastatina al ingreso es de 12,4 mg y al año asciende a 13,2 mg.
Es sabido que los pacientes portadores de hipertensión arterial poseen un elevado riesgo de contraer
enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, ACV e insuficiencia renal. En nuestro programa, el número de
enfermos con dicho mal es elevadamente llamativo, posiblemente por ser un grupo con edad promedio
elevada. Se obtuvieron muy buenos resultados en el seguimiento, lo cual demuestra que los colegas y los
enfermos poseen una muy buena concientizaci ón sobre esta entidad nosológica y los beneficios de su
control, siendo evidente el esfuerzo por reducir los valores tensionales, acompañado por una alta adherencia
al tratamiento.
En el estudio Framingham el 6% de las mujeres y el 8% de los hombres eran diabéticos, presentando este
grupo una incidencia de enfermedad cardiovascular tres veces mayor para el sexo femenino y dos para los
varones. Además muestran una clara propensión a padecer procesos isquémicos silentes e infarto de
miocardio asintomático, con un alto porcentaje de enfermedad ateroesclerótica coronaria de múltiples vasos y
lesiones distales. Es por ello que constituye un FR coronario de relevancia, siendo menester tomar enérgicas
medidas terapéuticas en los pacientes coronarios diabéticos. En nuestro estudio se obtuvo un resultado
positivo con las medidas adoptadas.
Si bien se evidenció una reducci ón del IMC, ha sido un ítem muy difícil de optimizar, lo cual plantea la
necesidad de implementar conductas tal vez m ás agresivas, dada la estrecha relación entre la coronariopatía
y la obesidad.
En contraposición se debe destacar el aumento tan significativo de la actividad física en la muestra,
considerando a este punto como uno de los logros más importantes en la implementaci ón del programa.
Posiblemente se deba a la contención y a la buena relación médico-paciente que favorece el seguimiento del
programa. Pero también se destaca el bajo índice de rehabilitaci ón cardíaca en la población debido a las
diversas dificultades en su aplicación.
La sociedad conoce ampliamente los efectos deletéreos del hábito de fumar sobre la salud de los seres
humanos. Si bien la fracci ón fumadora de la población en estudio era mínima, no se produjo una reducci ón
significativa.
CONCLUSION
Es abrumadora la evidencia científica acumulada sobre los enormes beneficios que se observan en el
seguimiento de pacientes a los cuales se les practica un plan eficaz de PS pero todavía, por m últiples
razones no dilucidadas por completo, existe una disociación entre la teoría y la práctica, y es probable que
esta conducta observada en los médicos tratantes y en los enfermos sea un fenómeno social que debería ser
estudiado más profundamente. También sería importante analizar mejor el planteo logístico de las diversas
instituciones de salud que se desempeñan en la Argentina, profundizando en el tema costo-beneficio con una
visión centrada en el largo plazo.
Nuestro estudio demostró que este segmento de la población presenta una alta incidencia de FR
cardiovascular, que justifica ampliamente la implementación de un programa eficaz de PS.
Los datos demuestran que, si bien nuestros enfermos no llegan a las metas internacionales de la AHA, se
benefician sustancialmente con las medidas adoptadas. Las cifras de tensi ón arterial, colesterol total, LDL,
triglicéridos, glucemia e IMC mejoraron significativamente, siendo el incremento de la actividad física el logro
más destacado de este estudio.
SUMMARY
APPLICATION OF THE PROGRAM OF SECONDARY PREVENTION HEART CARE ANGENTINIAN
NETWORK IN THE WEST
OF THE PROVINCE OF BUENOS AIRES
There is a great international evidence that the risk factor correction produce a significant reduction in the
incidence of new cardiovascular events and improve the quality of life in this group of patients.
In Argentina, the application of treatment guides in a secondary prevention program is insufficient or
inadequate. The Heart Care Network Argentina is the first multicenter program of secondary prevention in
order to recognize and improve the management of the risk factors, increase the continuity of the treatment,
magnify the commitment of the patients to reach the goals of the American Heart Association.
The aim of this study was to evaluate the application of this program in a group of patients from a Buenos
Aires’ Institution. We studied 548 patients, 432 of them have a follow-up of at least 365 days and were
included.
Our results detect a high incidence of cardiovascular risk factors that justify greatly the effort of this program.
Although our patients don’t reach the international goals, they obtain an enormous benefit with these
therapeutic approaches, specially the systolic and diastolic arterial pressure, pidis dosages (total cholesterol,
low-density lipoprotein, triglycerides, glycemic control and body mass index). Nevertheless, physical activity
has improved significantly (59.4% with no activity to 7.9% at the end of follow-up).
Agradecimientos
Por su constante respaldo a los señores Gustavo Casteig y Andrea Dapieve.
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