Hallux rigidus: resección artroplástica metatarsofalángica

ISSN 1515-1786
Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol. Vol. 63, № 2, págs. 71-76
Hallux rigidus: resección artroplástica metatarsofalángica
E. F. ORTIZ,* J. J. BLASNIK** y S. E. VILLANO*
*Policlínico Obra Social del Vidrio. Quilmes. Provincia, de Buenos Aires y **Hospital "Diego Paroissien". La Matanza.
Provincia, de Buenos Aires.
RESUMEN. La función normal de la primera articulación metatarsofalángica depende no sólo de aspectos inherentes a la propia articulación, sino también de la movilidad sesamoidea y de la capacidad del
primer metatarsiano para la flexión plantar. Microtraumatismos agudos o crónicos pueden dañar la superficie articular cuando la flexión plantar del primer
metatarsiano se encuentra limitada por un metatarsiano hipermóvil, o un metatarsiano de excesiva longitud o un metatarsus primus elevatus. Clasificamos a
los hallux rigidus según Regnauld y consideramos las
conductas terapéuticas en los distintos estadios, analizando en particular nuestra experiencia con la técnica
de Valente Valenti o artrectomía en bisagra, que venimos efectuando desde hace más de 10 años. Analizamos resultados y complicaciones.
El hallux rigidus es una afección dolorosa de la primera articulación metatarsofalángica, que se asocia con
movilidad limitada, especialmente de la flexión dorsal.
La primera descripción de esta enfermedad ha sido atribuida a Davies-Colley, quienes la llamaron hallux flexus
en un trabajo presentado en la Clinical Society of London, en 1887.4
PALABRAS CLAVE: Pie. Hallux rigidus. Resección artroplástica.
Biomecánica
HALLUX RIGIDUS: METATARSOPHALANGEAL
ARTHROPLASTIC RESECTION
ABSTRACT . The normal function of the first
metatarsophalangeal joint depends not only on
aspects inherent to the joint itself, but also on the
sesamoids mobility and the capacity of the first
metatarsal for plantar flexion. Acute or chronic
microtraumas may hurt the articular surface when
the plantar flexion of the first metatarsal is limited by
a hypermobile metatarsal, or a metatarsal bone of
excessive length or a metatarsus primus elevatus. We
classify hallux rigidus following Regnauld, and we
consider therapeutic behaviors in the different
states, analyzing in particular our experience with
Valente Valenti technique or hinge arthrectomy that
Correspondencia:
Dr. E. F. ORTIZ
12 de Octubre 16(12°)
(1870) Avellaneda
Pcia. de Buenos Aires
Argentina.
we have used for more than ten years. We analyze
results and complications.
KEY WORDS: Foot. Hallux rigidus. Arthroplastic resection.
La primera articulación metatarsofalángica tiene dos
ejes de movimiento, uno vertical y uno transverso (Fig. 1).
La dorsiflexión de la primera metatarsofalángica es
esencial para la marcha normal. En el periodo propulsivo
de la marcha se necesitan 65-75° de dorsiflexión para que
el hallux pueda actuar como órgano final de propulsión.
Se logran solamente 30° con la movilidad activa de la pri-
Figura 1. a) Eje transverso de la articulación MF. b) Eje
vertical de la articulación MF.
mera metatarsofalángica; la elevación pasiva del primer
rayo es la que completa esta dorsiflexión necesaria para
alcanzar el máximo de movilidad.
Los requisitos esenciales para una función normal de
la primera metatarsofalángica dependen de los siguientes
factores:6
1. Posición supinada del pie en la propulsión.
2. Metatarso de longitud normal.
3. Fuerza normal y actividad fásica de los músculos.
4. Aparato sesamoideo normal.
5. Base estable de la falange proximal del hallux.
Etiología
La etiología del hallux rigidus ha sido tratada en la bibliografía médica durante décadas, pero aún permanece en
la mayor oscuridad. Sin embargo, nosotros creemos, como
muchos autores, que existen causas biomecánicas predisponentes que deben ser tenidas en cuenta:1,5 1) la hipermovilidad del primer rayo, 2) un primer metatarsiano de excesiva longitud y, 3) fundamentalmente, un metatarsus
primus elevatus, de origen estructural o funcional.
Estos factores limitarían la flexión plantar del primer
metatarsiano y dificultarían la flexión dorsal del hallux.
Normalmente, el eje del primer metatarsiano se continúa con el eje longitudinal de la primera falange, observada en un plano sagital. Con el pie en carga, un individuo con metatarsus primus elevatus, debido a la hipermovilidad, coloca el eje longitudinal de éste en posición dorsal respecto del eje de la falange proximal, con la consiguiente limitación del movimiento articular (Fig. 2).
Las importantes fuerzas compresivas y cizallantes
que se ejercen sobre una pequeña superficie cartilaginosa
de la parte superior y dorsal de la cabeza metatarsiana determinarían una erosión en dicha superficie, a la cual se
sumarían los microtraumatismos desencadenados por las
fuerzas retrógradas que ejerce el hallux, por el golpeteo
repetitivo de la punta del calzado durante la marcha (Figs.
3 y 4).
A partir de aquí se iría conformando en forma progresiva la anatomopatología que caracteriza al hallux rigidus: erosiones cartilaginosas, aplanamiento de la articulación y cambios reactivos óseos periarticulares.
Figura 2. Posición dorsal del eje longitudinal en un individuo con metatarsus primus elevatus.
Clasificación
Clasificamos al hallux rigidus en dos grandes grupos:
primarios y secundarios.
En el primer grupo distinguimos tres estadios, de
acuerdo con el período evolutivo, según Regnauld: grados I, II y III.7 En el segundo grupo incluimos la artrosis
metatarsofalángica, que responde a distintas etiologías:
postraumática, osteoartrítica e yatrogénica.
Primer grado
Es el período en que comienza la artrosis, y se manifiesta clínicamente por episodios dolorosos a nivel del
antepié de variada intensidad, que se presentan durante la
marcha sobre superficies irregulares. Hay una limitación
dolorosa de la movilidad articular metatarsofalángica.
Desde el punto de vista radiológico, se aprecia aplanamiento de la superficie articular, con tendencia a horizontalización, condensación ósea periférica, preservación
del cartílago articular central y osteofitosis periférica incipiente.
Segundo grado
En esta fase se suelen agravar los síntomas clínicos y
aparece dolor intermitente de grado variable, que se manifiesta en especial cuando se exige una dorsiflexión al
hallux. La movilidad articular se encuentra limitada en un
porcentaje superior al 50% del movimiento normal.
Debido a las alteraciones de la marcha, pueden aparecer signos de sufrimiento en otras articulaciones, por
los cambios posturales que se originan.
Radiológicamente se aprecia un agravamiento de los
signos antes descritos, con el agregado de desaparición
del cartílago articular central, aumento de la osteofitosis
marginal interna y externa, aparición de un osteofito dor-
Figura 3. Fuerzas compresivas y cizallantes sobre una
pequeña superficie cartilaginosa en la parte superior y
dorsal de la cabeza metatarsal.
Figura 4. Fuerzas retrógradas ejercidas por el hallux a
través del golpeteo del calzado en la marcha.
sal y eburnización de las superficies articulares, con alteraciones a nivel de los sesamoideos.
Aparece hipermovilidad en el nivel de la articulación
interfalángica del hallux, en el sentido de la flexión dorsal.
Tercer grado
Este corresponde al estadio final en la evolución de
la artrosis metatarsofalángica, con una articulación prácticamente anquilosada y una restricción casi total de la
movilidad articular.
En este estadio, la articulación propiamente dicha no
duele, pero las lesiones asociadas, como la bursitis dorsal,
las hiperqueratosis en el hallux, la contractura del flexor
largo, más las alteraciones biomecánicas que se producen, pueden ocasionar alteraciones posturales y molestias
dolorosas en otras partes del pie, así como posición en varo con marcha claudicante.
Radiológicamente se observa desaparición de la luz
articular, con acentuada hipertrofia osteoarticular, osteofitosis grosera y compromiso importante de los sesamoideos, que aparecen irregulares y anquilosados a la articulación.
Tratamiento
El tratamiento conservador tiene pocas aplicaciones
en esta patología y será utilizado como elemento paliativo en pacientes jóvenes o aquellos pacientes que rechazan la cirugía.
Indicamos ortesis de tipo compensatorio como la diseñada por Valente-Valenti,8 confeccionando una plantilla
sobre una plataforma de gomaespuma depresible al 30%,
de 15 mm de espesor, donde se prepara un hueco destinado al hallux y que llega hasta la mitad de la cabeza del
primer metatarsiano; tratamos así proporcionar al ortejo
Figura 5. Evaluación clínica.
un falso suelo, que sustituya la extensión del hallux durante la marcha.
Se indica un calzado adecuado, con tacón anterior o
sin él, y con pala adecuada, que permita al hallux moverse
ampliamente en su interior.
Se prescriben analgésicos o antiinflamatorios no esteroides (AINE) y tratamiento fisiokinésico.
El tratamiento quirúrgico se puede sintetizar en los
siguientes grupos:
1. Artrodesis.
2. Resecciones atroplásticas, con sustitución articular o
sin ella.
3. Osteotomías distales del metatarsiano o proximales
de la falange.
4. Operaciones combinadas, como queilectomía con osteotomía de la falange (Moberg).
La resección en bisagra u operación de ValenteValenti está incluida dentro de las artroplastias; es el propósito de este trabajo comunicar nuestra experiencia en un
grupo de pacientes tratados con este procedimiento.
Material y métodos
Entre 1986 y 1997 fueron tratados 18 pacientes en el
Policlínico de la Obra Social del Vidrio, en el Hospital
"Diego Paroissien" y en la práctica privada, a quienes se
les efectuó resección artroplástica en bisagra.
En 2 pacientes la operación fue bilateral, lo que conformó un total de 20 intervenciones quirúrgicas. De estos
pacientes, 15 pertenecen al sexo masculino y 3, al femenino; 17 pies en varones y 3, en mujeres. El promedio de
edad fue de 65 años, con un rango de 45-82 años.
El diagnóstico de hallux rigidus se basó en la historia
del paciente y en los exámenes físico y radiográfico.
Todos los pies fueron clasificados de acuerdo con los
hallazgos clínicos radiográficos en: grado II y grado III.
Los hallazgos clínicos predominantes fueron dolor y
rigidez articular. El dolor se acentuaba durante la marcha
y la estancia prolongada de pie. En general era progresivo
y crónico. Se constató una acentuada restricción dolorosa
de la flexotensión, así como una marcada hipersensibilidad sobre el dorso de la articulación metatarsofalángica.
También se observó edema, eritema y bursitis, vinculados
a la fricción con el calzado.
El examen de la movilidad registró una restricción de
ésta, que osciló entre un 50% de la movilidad normal y un
90% en los casos severos de grado II.
Todos los pacientes presentaron una exostosis dorsal
palpable en la cabeza del primer metatarsiano, asociada a
fenómenos inflamatorios o no.
Los hallazgos radiográficos estuvieron vinculados al
grado de hallux rigidus.
La evaluación clínica de los pacientes se muestra en
la Fig. 5.
Técnica quirúrgica
Se coloca al paciente en decúbito dorsal y se le administra anestesia general o peridural, con colocación de
manguito hemostático en la raíz del miembro. Se realiza
una incisión medial de 6 cm, ligeramente arciforme, centrada sobre la primera articulación metatarsofalángica, o
una incisión longitudinal dorsal, según preferencia. Se
efectúa capsulotomía longitudinal y liberación de las cara
dorsal, medial y plantar de la articulación. Se la inspec-
ciona, resecando eventuales cuerpos libres y la sinovial
hipertrófica.
Con sierra eléctrica se efectúa oseteotomía con resección cuneiforme en 45° de la cabeza metatarsal, que se
inicia por detrás de la exostosis dorsal; el trazo va de dorsal a plantar y de proximal a distal. Se procede a la resección cuneiforme en 45° de la base de la falange, de dorsal a plantar y de distal a proximal. Se liberan y regularizan los sesamoideos (Fig. 6 ).
Se prueba la flexión dorsal del hallux, que debe llegar a los 90°. Se efectúa disección de un colgajo rectangular de cápsula articular, que se interpone entre las superficies óseas, suturándolo a la cápsula externa (Fig. 7).
Posoperatorio
La movilización activa debe ser inmediata; a partir de
las 24 horas. A partir de la semana se comienza con movilización comunicada. La deambulación se inicia a partir de la primera semana, una vez que han desaparecido
los síntomas locales.
Los puntos de sutura se retiran a las 2 semanas, y se
puede comenzar el tratamiento fisiokinésico complementario.
Resultados
Véanse Tablas 1, 2 y 3.
Complicaciones
No hubo complicaciones de importancia en nuestra
serie. Se registró un caso de infección superficial de la
herida y otro de dehiscencia parcial de la herida operatoria con retardo de la cicatrización.
Discusión y conclusiones
El hallux rigidus es una afección discapacitante de la
primera articulación metatarsofalángica y más frecuente
Figura 6. Osteotomía resección de la cabeza metatarsal y
eje de la primera falange
Tabla 1. Evaluación posoperatoria del dolor
Grado
II
III
Sin
dolor
5
10
Dolor
leve
1
1
Dolor
Dolor
moderado severo
-
-
Dolor
ocasional
1
2
Tabla 2. Cuadro comparativo del rango de movimiento
preoperatorio y posoperatorio
№de
Rango preope- Rango posopeGrado
ratorio
pies
ratorio
Figura 7. Flexión dorsal del hallux.
II
7
15°
35°
III
13
5°
20°
Tabla 3. Evaluación posoperatoria en relación a las
actividades cotidianas
%
Casos
Evaluación
Sin síntomas, sin restricción
de actividades
14
78
Síntomas ocasionales, sin restricción
de actividades
3
17
1
5
0
0
Síntomas ocasionales, con restricción
de actividades
Síntomas permanentes, con restricción
total de actividades
de lo que se supone, si se efectúa un correcto examen radiográfico, con un importante número de pacientes que
consultan por una sintomatología alejada de la articulación.9
Como numerosos autores, creemos que en muchos
casos debe haber un factor predisponente, como inestabilidad del primer metatarsiano o metatarsus primus elevatus. Cada una de estas condiciones incrementaría el estrés
en el nivel de la articulación metatarsofalángica y condicionaría la aparición de lesiones anatomopatológicas que
se acentuarían en forma progresiva.
La enfermedad ha sido también descrita en pacientes
jóvenes,2 donde se podría determinar con mayor exactitud
la existencia de estos factores biomecánicos predisponentes y, en consecuencia, actuar con intervenciones que permitirían revertir la situación; sin embargo, nuestras observaciones han sido en su mayoría en pacientes adultos mayores de 40 años, con cambios osteoartríticos ya definidos en el nivel articular.
El motivo de consulta más frecuente siempre fue el
dolor, en un 90%, así como la restricción de la movilidad
articular. Un grupo importante de pacientes también consultó por metatarsalgia del quinto, vinculada a la marcha
en supinación, y por síntomas extraarticulares como esguince de tobillo, gonalgia y lumbalgia. En pacientes que
presentaban esta sintomatología investigamos la movilidad articular de la primera articulación metatarsofalángica
y constatamos limitación de su movimiento en un gran
porcentaje.
Se comparó esta intervención con otros procedimientos, como la operación de Keller, la queilectomía, la artrodesis y los reemplazos protésicos.
Con respecto a la operación de Keller, si bien hemos
observado alivio del dolor y mejoría en la movilidad articular, aunque menor que con la intervención que preconizamos, las complicaciones como el acortamiento del rayo
y los desplazamientos secundarios del hallux nos han hecho abandonar esta técnica.
En relación a la queilectomía, creemos que debe ser
indicada en los grados I y II; aunque los resultados que
relatan autores importantes de la talla de Mann y Clanton,
Gould, Holmes, son excelentes, también registran recidivas.4
Las artrodesis también tienen sus indicaciones, fundamentalmente en el grado III, sustentadas en el aumento
de la movilidad interfalángica del hallux. lo que compensaría la falta de movilidad metatarsofalángica.
Hemos abandonado las artroplastias totales con prótesis de superficie, que utilizamos en algunos pacientes
hace más de 10 años y que fueron motivo de una publicación en los boletines de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (1988),6 porque si bien los resultados inmediatos en cuanto a dolor y movilidad articular
fueron aceptables, las condiciones biomecánicas de la
primera articulación metatarsofalángica, sometida a fuerzas de compresión y cizallamiento durante la marcha,
provocaron sistemáticamente el aflojamiento de los componentes protésicos y obligaron a su posterior extracción.
Como conclusión final diremos:
1. Esta técnica quirúrgica que hemos descrito debe ser
indicada como cirugía de rescate en los casos avanzados de los hallux rigidus, grado II y III, con grave
deterioro articular, donde quedan, como únicas alternativas, una artrodesis o bien una resección artroplástica, que permitirá una relativa recuperación funcional indolora.
2. Se deberá profundizar en la etiología del hallux rigidus, considerando y evaluando correctamente todos
los factores biomecánicos que alteran la función de la
primera articulación metatarsofalángica, como un
metatarsus primus elevatus (Lambrinudi, 1938),' un
metatarsiano hipermóvil o un metatarsiano de excesiva longitud, investigando estas patologías en pacientes más jóvenes.
En tales casos, a través de cirugías menos agresivas, como queilectomías mínimas con osteotomías o
simples osteotomías básales de flexión plantar, en pacientes correctamente seleccionados, se podrá restablecer y preservar la función articular, y así evitar futuros cambios degenerativos.
3. Nuestra experiencia y la profundización en el estudio
y el conocimiento del hallux rigidus nos permitiría
extraer una tercera conclusión: existiría un primer estadio, que denominamos disfuncional, donde las manifestaciones clínicas son mínimas en el nivel articular y se evidencian por leve disminución dolorosa o
no de la flexión dorsal metatarsofalángica del hallux,
sin lesiones radiográficas degenerativas. En estos casos se deberán buscar radiológicamente las alteraciones biomecánicas ya señaladas, que alteran la función de la primera articulación metatarsofalángica.
En un segundo estadio, que llamamos estructurado, se manifiestan clínicamente y radiográficamente
las alteraciones que conforman el sustrato anatomopatológico característico del hallux rigidus.
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