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LA MEDICINA HOY
Fracturas costales
J.J. Zwart Milego
Cirugía Ortopédica. Barcelona. España.
GENERALIDADES
Las costillas, con forma arqueada y en su mayor parte constituidas por
tejido óseo compacto, gozan de bastante grado de flexibilidad que las
protege contra los traumatismos externos. En número de 12 en cada
hemitórax, se disponen en conjunto en forma troncocónica, cuya parte
menos móvil y más rígida es la superior, y van ganando en flexibilidad
y movimiento según se desciende en parte porque, a partir de la octava costilla, la unión anterior es sólo cartilaginosa y las dos últimas o flotantes son libres anteriormente. Las costillas se mueven solidarias con
un giro realizado por un eje rectilíneo que pasa por la articulación costovertebral y por la costotransversal (fig. 1). La caja torácica se encuentra reforzada y debe su movilidad a los músculos intrínsecos, como los
intercostales internos y externos, o a aquellos que sólo tienen una inserción saltando luego a otros huesos, como los elevadores costales, el
pectoral menor, los oblicuos del abdomen o los serratos.
En conjunto, unidas al esternón anteriormente, componen la
caja torácica que envuelve las vísceras nobles, como el pulmón y el
corazón. Desde un punto de vista práctico, las fracturas costales
pueden dividirse atendiendo a dos circunstancias: desviadas o no
desviadas, y en este último caso, penetrantes o no penetrantes, lo
que indica obviamente una lesión pulmonar.
En los últimos tiempos estamos viviendo un incremento de las
fracturas de las costillas debido a una doble circunstancia: los accidentes de circulación que implican compresión torácica y en los que
lógicamente hay un predominio de fracturas penetrantes, y las fracturas en ancianos debidas a traumatismos mínimos a veces tan insignificantes como un acceso de tos o el simple apoyo sobre las costillas, y que son debidos a la presencia de una osteoporosis que, con la
edad, debilita el tejido óseo y también lo hace menos flexible. Hay
que hacer una salvedad, y es que cada vez es más frecuente y hemos
constatado repetidamente el hecho de que, debido a que las personas de edad avanzada siguen llevando una vida activa y siguen conduciendo, en accidentes a veces poco importantes se producen fracturas costales debidas a la presión brusca del cinturón de seguridad.
Dado que las fracturas penetrantes en el pulmón precisan un
tratamiento quirúrgico y requieren ingreso hospitalario, así como
variadas actitudes clínicas que no son el motivo de este tema, se
tratará, pues, de las fracturas no penetrantes, desviadas o no.
DIAGNÓSTICO
Implica un traumatismo normalmente directo sobre la caja torácica, que puede ser de poca intensidad, pero siempre doloroso. El
accidentado señala con precisión el punto doloroso que, al mismo
tiempo, se exacerba con la presión, con la respiración y se hace insoportable en accesos de tos o estornudos. En la auscultación puede notarse una disminución de la amplitud de los movimientos de
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Figura 1 Costillas del lado derecho vistas por su cara posterior y en un
plano (no es posición anatómica). La intención es observar las
distintas curvaturas y tamaños, los cuellos costales y las carillas articulares para un cuerpo vertebral y apófisis transversas. Se pueden observar los surcos subcostales que alojan la
arteria, la vena y el nervio intercostales.
la base pulmonar homolateral a la inspiración profunda, maniobra
ya olvidada por la juventud médica: con la percusión de la base
pulmonar en inspiración y espiración profunda, normalmente el
movimiento se encuentra abolido.
Pruebas complementarias
La radiología convencional requiere dos proyecciones: anteroposterior y oblicua. En muchos casos, la fractura es visible, sobre todo
cuando existe cierto grado de desviación. Pero en el caso de fisuras
simples o fracturas bien alineadas, puede ser muy difícil su observación debido a la mezcla de densidades que se superponen
rodeando a las costillas (fig. 2). Se puede recurrir a la repetición de
las radiografías pasados unos días, para comprobar si está más clara
la línea fractuaria.
La ausencia de una prueba documental para diagnosticar las
fracturas costales no desviadas no es necesaria, pues el tratamiento
es el mismo en todos los casos. Sin embargo, esto en la actualidad
no es operante pues, debido a los accidentes de circulación en los
que existe reclamación a la parte contraria, es necesario un diagnóstico preciso que, en caso contrario, menoscabaría la indemnización e incluso la reclamación al médico por no haber realizado un
diagnóstico cierto. En los casos en que el dolor no se corresponda
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Figura 2 Radiografía anteroposterior. Las flechas indican las 4 fracturas costales sin desviación. En una radiografía pueden ser muy difíciles de apreciar.
Figura 3 Gammagrafia ósea en una mujer de 76
años que sufrió un accidente de circulación, que ocupaba el asiento acompañante y llevaba el cinturón de seguridad. La
radiografía de tórax es anodina, aunque
existe persistencia de las molestias. Se
aprecia una hipercaptación en 3 costillas
izquierdas, una derecha y el esternón.
con la ausencia o con mínimas lesiones óseas, y en especial en personas de edad avanzada, es conveniente la práctica de una gammagrafía ósea, donde, de forma sorprendente, se observa la hipercaptación del radiofármaco en varias costillas, lo que indica en principio fisuras múltiples (figs. 3-5).
Como la gammagrafía ósea es una prueba de gran sensibilidad
pero de poca precisión diagnóstica, en las hipercaptaciones múltiples costales se debe establecer el diagnóstico diferencial con las
lesiones metastásicas óseas. Normalmente no hay muchas dudas,
pues en las fracturas existe el antecedente traumático y las acumu-
Figura 4 Gammagrafía ósea en un varón de 78
años que sufrió un accidente de circulación mientras conducía con el
cinturón de seguridad. La radiografía
es anodina. Se aprecian múltiples hipercaptaciones costales en el lado
derecho, una en el izquierdo y en el
esternón. Obsérvese la similitud, pero
en el lado contrario, con el caso de la
figura 3.
laciones del radiofármaco se producen en un solo costado; además,
en las metástasis pueden observarse hipercaptaciones en otros
huesos. No obstante, a veces existen dudas (fig. 6).
PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES
En la mayoría de los casos, aun con varias fracturas sin desviación
o mínimamente desviadas, el pronóstico es bueno. El pronóstico
cambia cuando existe una desviación con penetración pulmonar o
Figura 5 Gammagrafía ósea en una mujer
de 73 años que sufrió un accidente de circulación mientras conducía con el cinturón de seguridad.
La radiografía de tórax fue anodina, a pesar de la persistencia
de molestias torácicas. Se aprecia una hipercaptación en cuatro
costillas del lado derecho y en el
esternón. Obsérvese la similitud
de lesiones con el accidentado de
la figura 4.
Figura 6 Gammagrafía ósea en un caso de metástasis óseas generalizadas debidas a una neoplasia de próstata. Obsérvese la hipercaptación con diseminación irregular.
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con irritación pleural; así mismo, puede ser comprometido si existe
hundimiento costal (bolet costal). En estos casos, el tratamiento es
siempre quirúrgico y exige una colaboración entre traumatólogos y
cirujanos torácicos.
Tiempo de recuperación
Varía según las personas; es prudencial suponer que en 6 semanas
se haya producido la recuperación. No obstante, tampoco es raro
que existan casos en los que ésta sea más prolongada ya que, a pesar de considerar que la fractura está unida, puede seguir causando
molestias y duplicar el tiempo de recuperación.
TRATAMIENTO
En el caso de fracturas simples sin desviación o poco desviadas y
sin hundimiento costal, el tratamiento es puramente médico: los
antiálgicos, antiinflamatorios y relajantes musculares ayudan a soportar las molestias, que ceden de manera paulatina. Es conveniente colocar una faja torácica que limite la excursión costal en la
respiración; puede hacerse con venda adhesiva o comprar fajas de
ortopedia de neopreno autoadhesivas, más prácticas e higiénicas,
por permitir el aseo. Hay que evitar infecciones respiratorias que,
debido a la tos, incrementen las molestias.
SECUELAS
A largo plazo no deben presentarse. Lo más frecuente es la persistencia dolorosa debido a una neuritis intercostal que, con el tiempo y tratamiento, acaba cediendo. Puede tratarse con antiinflamatorios no esteroideos, vitaminas del complejo B o infiltraciones
anestésicas locales.