registro de datos personales

CÓDIGO
REGISTRO DE DATOS PERSONALES
DP_PR_DGRHDP_
v01_2013_RDP
(La información que usted consigne en este documento es de uso exclusivo y restringido de la Institución)
Nro. Cédula/
Pasaporte/DNI
Apellido paterno
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa)
Edad
Apellido materno
Nombres
Tipo de
sangre
Nacionalidad
Género
F( ) M( )
DATOS GENERALES
Lugar de
nacimiento
Provincia
Ciudad
Parroquia
Provincia
Ciudad
Parroquia
FOTO
ACTUALIZADA
(Traje formal)
Lugar de residencia
Calle principal
Calle secundaria y/o intersección
Nro. Casa
Domicilio
Soltera/o ( )
Estado civil
Casada/o ( )
Teléfono celular
Unión libre ( )
Teléfono domicilio
Contactos
Divorciada/o ( )
Viuda/o ( ) Otro ( )
Correo electrónico
UTPL
Correo electrónico
personal
Tipo
Nro. Cuenta
Institución Bancaria
Cuenta bancaria
Título Obtenido
Posee Carnet de
Discapacidad?
Otros datos
SI ( )
En caso de emergencia
llamar a:
Porcentaje
(%)
Apellidos y Nombres
DATOS FAMILIARES
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa)
1
Hijas/os
2
Tipo
(dd/mm/aaaa)
País
Nro. Cargas
familiares
Nro. Carnet
NO ( )
Apellido Paterno
Cónyuge
Fecha
Institución Educativa
(de mayor relevancia)
Formación
Académica
Apellidos y Nombres
Parentesco
Apellido
Materno
Dirección Domicilio
Nombres
Tipo de Documento
(Cédula/Pasaporte/DNI)
Profesión u ocupación/actividad
Género
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa)
Teléfono
(Celular y Domicilio)
Nro.
Documento
Lugar de trabajo
Edad
Lugar de nacimiento
Edad
Lugar de nacimiento
F( ) M( )
Apellidos y Nombres
Género
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa)
F( ) M( )
Página 1 de 2
3
4
5
Apellidos y Nombres
Género
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa)
Edad
Lugar de nacimiento
Edad
Lugar de nacimiento
Edad
Lugar de nacimiento
F( ) M( )
Apellidos y Nombres
Género
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa)
F( ) M( )
Apellidos y Nombres
Género
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa)
F( ) M( )
CERTIFICO: Que toda la información proporcionada es verdadera, completa y comprobable. Entiendo que
cualquier información falsa o engañosa puede dar y/o propiciar la terminación inmediata del contrato, en caso
de llegar a comprobarse. Autorizo a la Universidad Técnica Particular de Loja a verificar total o parcialmente
los datos anteriormente registrados, incluyendo los relacionados al estado de crédito y/o financieros, a través
de un bureau, comprendiendo que la información que surja es de carácter reservado para la institución,
liberándola de toda responsabilidad por cualquier acción o procedimiento de tipo laboral o penal que decida
realizar con posteridad a la misma en caso de adulteración, falsificación, etc., de documentos, debidamente
comprobado.
Fecha de entrega:
Día
(dd)
Mes
(mm)
Año
(aaaa)
Firma:
CROQUIS DE LA DIRECCIÓN DOMICILIARIA
Por favor utilice éste espacio para realizar un croquis que permita ubicar con facilidad las calles de su
domicilio; colocar puntos de referencia tales como escuelas, centros de salud, iglesias, tiendas, etc.
Página 2 de 2