dictamen 6 / 2008 - Gobierno de Aragón

DICTAMEN
6 / 2008
Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de
la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario
Miguel Server, de Zaragoza.
ANTECEDENTES
Primero.- Con fecha 15 de junio de 2006 M.G. presentó en el Registro del Servicio
Aragonés de Salud escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, por considerar
que ha existido un error en el tratamiento instaurado después de una fractura de escafoides
que sufrió el 1 de junio de 2004, lo que le ha producido unos daños irreparables, al padecer
síndrome de Suddeck, encontrándose en situación de incapacidad permanente total para su
profesión habitual de protésico dental, por lo que se le debe indemnizar en la cuantía
legalmente establecida.
Mediante escrito de 20 de junio de 2006, el Director del Hospital Universitario Miguel
Server, de Zaragoza, requiere de la reclamante la especificación de las lesiones producidas
y su presunta relación de causalidad con el funcionamiento del servicio público, la
evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, y la proposición de prueba,
aportando cuantos documentos considere oportunos. Atendiendo dicho requerimiento, la
interesada presentó, con fecha 5 de julio de 2006, escrito en el que concreta que la lesión
que padece se identifica como síndrome de Suddeck en mano izquierda, como
consecuencia del tratamiento médico que se le dio a la fisura de escafoides padecida el 1
de junio de 2004, y de la que no ha curado correctamente al parecer por la mala colocación
de la férula, fijando en 260.000 euros el importe de la indemnización; además, aporta
resolución de 22 de marzo de 2006 de la Dirección Provincial de Zaragoza del Instituto
Nacional de la Seguridad Social, declarándole en situación de incapacidad permanente total
para su profesión, con la advertencia de que puede ser previsiblemente objeto de revisión
por mejoría en un plazo no superior a dos años, que puede permitir su reincorporación a su
puesto de trabajo. Dicha resolución considera el siguiente cuadro clínico: fisura escafoides
izquierda, posterior s. distrofia refleja, neuropatía focal sensitivo-motora desmielinizante
grado 3 en nervio mediano izquierdo.
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Segundo.- Con fecha 8 de septiembre de 2006 se notifica a la reclamante el inicio
de la tramitación del correspondiente procedimiento, mediante resolución del Secretario
General Técnico del Departamento de Salud y Consumo, de fecha 1 de septiembre anterior.
Asimismo se comunica la reclamación a la compañía con la que está contratada una póliza
de seguro de responsabilidad civil.
Por otra parte, se solicita la historia clínica del paciente, que es incorporada al
expediente, así como los correspondientes informes médicos de los facultativos que han
intervenido en el proceso asistencial.
Obran en el expediente dos informes médicos, uno emitido el 16 de abril de 2005
por un facultativo del Servicio de Cirugía Ortopédica, y otro emitido el 11 de abril de 2006
por otro facultativo del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. En el primero de
dichos informes se resume la historia clínica (traumatismo de muñeca izquierda con
diagnóstico de dudosa fisura de escafoides y colocación de enyesado; nueva consulta a las
dos semanas, presentando el enyesado destrozado, roto y blando, por lo que se le coloca
nuevo; a los dos días, visita a Urgencias por sensación de yeso apretado sin presentar
alteración de sensibilidad en mano o dedos; el 29 de junio de 2004, nueva consulta en
ambulatorio por dolorimiento en mano, retirada de enyesado para exploración, presentando
aspecto de Süddeck incipiente, por lo que es dejada sin yeso y se coloca vendaje
compresivo; el 13 de julio se prescribe tratamiento médico con calcitonina, calcio y
analgésicos, así como rehabilitación; nueva consulta en septiembre, con el mismo
tratamiento; a la de octubre no acude, por olvido; en febrero 2005 ha terminado la
rehabilitación, con mejoría parcial, se suspende el tratamiento con calcitonina por náuseas,
y se reanuda rehabilitación; en marzo, la paciente refiere disestesias en tres dedos y se
pide EMG que confirma la compresión del nervio mediano, posiblemente por neurodistrofia
de mano, aparte de apreciarse en consulta signos clínicos sugestivos de neurosis),
exponiendo, en síntesis, que se trata de una lesión banal prolongada meses y meses y que
por último presenta un cuadro de rigidez calificable de neurótica, por lo que no debe
continuar tratamiento, sin perjuicio de reevaluar la conveniencia de operar el túnel carpiano.
En el segundo de los informes, emitido el 11 de abril de 2006, se indica que en
revisión efectuada el 1 de julio de 2005 la paciente estaba clínicamente mejor de dolor y con
mejor movilidad, siendo remitida a Cirugía Vascular para valoración; el 22 de diciembre de
2005 se apuntó en lista de espera como preferente para intervención de túnel carpiano
izquierdo, siendo intervenida el 2 de abril de 2006, cursando un postoperatorio dentro de la
normalidad.
Obra asimismo en el expediente el informe emitido por la inspección médica con
fecha 2 de abril de 2007. En dicho informe, después de describir los hechos, la secuela
alegada (déficit funcional afectando a la movilidad de la mano) y toda la información
practicada, se expone el siguiente juicio crítico: a) el factor más importante en la selección
del tratamiento para una lesión de escafoides es la determinación de la estabilidad, con una
férula o vendaje enyesado; b) las dos complicaciones propias de este tipo de fracturas son
la necrosis avascular del fragmento distal y la pseudoartrosis, sin que conste que ninguna
de ellas se diera en este caso; c) sin embargo, la complicación más frecuente de los
traumatismos óseos en extremidades es la distrofia simpático-refleja (DSR), también
denominada atrofia de Suddeck, cuya causa no se conoce pero se cree puede estar
motivado por una respuesta desproporcionada o anormal por trastorno del sistema nervioso
simpático, existiendo en un 60-75% de los casos el antecedente de una lesión traumática
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previa; d) no existe una prueba que de el diagnóstico definitivo de la DSR, y no todos los
casos clínicos presentan los clásicos síntomas y signos, lo que, unido al hecho de que las
alteraciones radiológicas suelen ser tardías, dificulta su identificación; e) a largo plazo, en
general, el pronóstico es favorable, siendo la sintomatología más prolongada en los
miembros superiores, aunque su evolución es imprevisible, con secuelas de escasa
relevancia pero molestas para el paciente; f) en el caso analizado consta como factor de
riesgo de DSR el antecedente de un traumatismo menor y el diagnóstico de una fisura
escafoides que, si bien fue precozmente tratada, constituye un tipo de lesión predisponerte;
g) no hay datos objetivos que indiquen un manejo inadecuado de la lesión escafoides ni
relación causal entre las actuaciones del servicio de salud y el devenir de la complicación,
habiendo sido adecuado el planteamiento terapéutico de la lesión traumática y de la
complicación inherente. En definitiva, no considera acreditada ninguna relación causal con
las invocadas limitaciones funcionales, cuya irreversibilidad, en caso de producirse, podría
relacionarse con la aparición de una neuropatía mixta desmielinizante o con la imposibilidad
de continuar el tratamiento hormonal para evitar la desmineralización, pero no con el
manejo del proceso previamente padecido, que se ajustó al estándar exigible, con mejoría
final tras una evolución prolongada.
De acuerdo con lo dispuesto por el art. 11 del Reglamento de los Procedimientos de
las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial (en adelante, el
Reglamento), aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, se puso de manifiesto el
expediente a la reclamante, por un plazo de 10 días, para formulación de alegaciones y
presentación de los documentos y justificaciones que estimara procedentes, ofreciéndole
una relación de los documentos obrantes en el expediente. Notificada dicha comunicación,
la reclamante no presentó escrito alguno.
Puesto asimismo de manifiesto el expediente a la compañía aseguradora de la
responsabilidad civil de la Administración, aportó dictamen médico, suscrito por tres
facultativos, en el que, tras resumir los hechos y las actuaciones sanitarias realizadas,
concluye que el paciente sufrió una fractura del escafoides correctamente diagnosticada y
tratada según los protocolos actuales, sin perjuicio de lo cual la paciente sufrió una
complicación inevitable, que estadísticamente se produce en un 3-12% de los casos,
denominada distrofia simpáticorrefleja, cuyo origen es desconocido para la medicina, no
dependiendo de la técnica de tratamiento y sin que exista un tratamiento bien establecido,
sin que exista dato alguno de mala praxis.
Tercero.- En fecha 2 de agosto de 2007, el instructor del procedimiento ha
formulado propuesta de Orden resolutoria de la reclamación, en sentido desestimatorio, por
considerar que no existen datos objetivos que supongan que el largo proceso asistencial no
se ajustara a la lex artis, no existiendo en consecuencia nexo causal directo entre el daño
que pretende ser reconocido y la pretendida causa originadora del mismo, la actuación del
servicio público.
Cuarto.- De acuerdo con lo establecido por el art. 12 del Reglamento antes citado,
la Consejera de Salud y Consumo solicitó de la Comisión Jurídica Asesora dictamen,
preceptivo, mediante escrito de fecha 3 de septiembre de 2007, registrado de entrada en la
Comisión el siguiente día 14, adjuntando borrador de la Orden resolutoria y copia del
expediente tramitado.
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CONSIDERACIONES JURIDICAS
I
Procede, en primer término, declarar que el dictamen solicitado a la Comisión
Jurídica Asesora se encuentra dentro del ámbito competencial objetivo que legalmente tiene
atribuido. En efecto, el art. 56-1. c) del Texto Refundido de la Ley del Presidente y del
Gobierno de Aragón, aprobada por Decreto Legislativo 1/2001, de 3 de julio dispone que en
el ámbito de actuación de la Comunidad Autónoma y dentro de lo preceptuado en cada
caso por el ordenamiento jurídico, la Comisión emitirá dictamen preceptivo sobre las
reclamaciones de indemnización por daños y perjuicios, precepto que ha de ponerse en
conexión con el art. 12.1 del Reglamento de los procedimientos en materia de
responsabilidad patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo, y con el art.
22.13 de la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado. Comoquiera que
el carácter preceptivo o facultativo del dictamen deriva del hecho de que la cantidad
reclamada sea o no superior a 1.000 euros, en atención a lo dispuesto para los
procedimientos de responsabilidad patrimonial por el art. 24 de la Ley 26/2001, de 28 de
diciembre, de las Cortes de Aragón, de Medidas Tributarias y Administrativas, es indubitado
que en la presente reclamación, dado su importe, el dictamen ostenta naturaleza
preceptiva.
Y en particular, dado su objeto, compete emitir el presente dictamen a la Comisión
Permanente de este Órgano Consultivo (art. 64.1 del citado Texto Refundido de la Ley del
Presidente y del Gobierno de Aragón).
II
La Comisión Jurídica Asesora ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del
expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o
no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños
ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente del servicio público de asistencia
sanitaria, debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12-2 del Reglamento
aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad
entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su
caso, del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios
legales de aplicación.
Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho
español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración,
constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a
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ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo
en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento
normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos
por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen
Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común).
Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la
Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del
régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la
efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en
relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el
reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios
públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir
en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y
4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año,
computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la
manifestación de su efecto lesivo).
Además, de acuerdo con la constante jurisprudencia del Tribunal Supremo sobre el
particular, en el caso de responsabilidad patrimonial por funcionamiento de los servicios
públicos sanitarios y de sus agentes debe recordarse que la prestación sanitaria es una
prestación de medios y no de resultados, que el paciente tiene derecho a que se le
dispense una atención adecuada según la “lex artis ad hoc” y no a obtener un determinado
resultado curativo, toda vez que la medicina no es una ciencia exacta y que los servicios
públicos de salud están obligados a poner al servicio de los usuarios los medios disponibles
que hagan posible la protección de la salud, lo que no supone la existencia de un
diagnóstico cierto y rápido, una curación sin secuelas o una atención sanitaria en un
determinado tiempo y sin esperas.
-IIISentado lo anterior, y no habiendo nada que objetar acerca del cumplimiento de los
requisitos formales, al haberse presentado la reclamación dentro del plazo legalmente
establecido y haber sido dirigida a la Administración Pública competente, por persona
legitimada al efecto; con estricto respeto a los trámites del procedimiento establecido en la
normativa aplicable, debe entrarse en el fondo del asunto, en el análisis de la concurrencia
en el caso de que se trata de los presupuestos de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, comenzando por la existencia de un daño efectivo, individualizado y
evaluable económicamente, cuya existencia puede, en mera hipótesis, identificarse en este
supuesto con la secuela invocada por la reclamante y que ha dado lugar a la declaración de
incapacidad permanente total para el ejercicio de su profesión.
Así centrada la cuestión, resulta que la reclamante se limita a fundamentar su
solicitud indemnizatoria en una hipotética mala colocación de la férula, dentro de un
tratamiento por posible fisura de escafoides, pero de la lectura del expediente se deduce
que no existe el más mínimo elemento probatorio que la reclamante haya aportado al
procedimiento, constando sin embargo diversos informes médicos de los que se deduce que
el tratamiento aplicado fue el correcto, aunque ello no impidiera la aparición de una
complicación inevitable que carece de relación de causalidad con el tratamiento aplicado,
que fue en todo conforme a la lex artis.
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En definitiva, no acreditada mala praxis médica ni relación alguna de causalidad
entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño que se pretende sufrido, no
cabe imputar responsabilidad a la Administración Pública actuante, y así, no reconocida la
existencia de responsabilidad patrimonial, resulta innecesario entrar a valorar tanto el daño
causado cuanto la hipotética cuantía de la indemnización.
En mérito a lo expuesto, la Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de Aragón
formula el siguiente DICTAMEN:
Que, de conformidad con la propuesta de resolución, no concurre el supuesto de
imputación administrativa exigida por la institución de la responsabilidad patrimonial de las
Administraciones Públicas, por falta de nexo causal, debiendo, por tanto, ser desestimada la
reclamación en atención a las razones contenidas en el proyecto de Orden resolutoria
remitido con el expediente y en el cuerpo del presente dictamen.
En Zaragoza, a doce de febrero de dos mil ocho.
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