DICTAMEN Nº: TÍTULO: Consulta 149/2009 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial

DICTAMEN Nº: 192/2009
TÍTULO: Consulta 149/2009 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial
por los daños sufridos por don Á.L.d.A.R. como consecuencia de la asistencia
sanitaria prestada por Osakidetza.
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 22 de julio de 2009, del Director General del Ente Público
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, con entrada en la Comisión del día 27 de
julio, se somete a consulta de ésta la reclamación de responsabilidad patrimonial
formulada por don Á.L.d.A.R.
2.
El interesado basa su reclamación en un supuesto retraso de diagnóstico y la
consecuente falta de tratamiento adecuado en relación con la asistencia recibida
los días 17 y 18 de marzo de 2007.
3.
La indemnización solicitada asciende a cincuenta mil euros (50.000 €), que
aunque no desglosa con concreción, remite a los siguientes conceptos:
4.
a)
Incapacidad temporal que detalla en 90 días impeditivos y 294 días no
impeditivos.
b)
Secuelas y daños estéticos.
c)
Factor corrector: 23.560,66 euros.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante:
a)
Reclamación presentada el 13 de febrero de 2008, a la que adjunta parte de
urgencias de 17 de marzo de 2007 e informe de alta hospitalaria de 18 de
marzo de 2007.
b)
Informe de asistencia del Servicio de Medicina Interna en Urgencias del
Hospital de …, de 18 de marzo de 2007.
c)
Informe del Responsable de Medicina Interna del Hospital de …, sin fecha,
que concluye que “El Síndrome de Boerhaave es una perforación esofágica espontánea
con unas manifestaciones clínicas similares a la del Neumomediastino espontáneo. Su
diagnóstico inicial no es sencillo siendo lo habitual demoras diagnósticas, según la
literatura médica superiores a cuatro días. En el caso de nuestro paciente esta demora fue
de 24h, fue adecuadamente evaluado por los diferentes facultativos y personal de
enfermería y se llegó a un diagnóstico correcto tras el empeoramiento clínico del paciente,
como suele suceder en estos casos, siendo entonces trasladado para tratamiento al centro
de referencia.”
d)
Informe del Jefe del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital de …, de 28 de
abril de 2008, relativo a la intervención quirúrgica realizada en ese hospital.
e)
Informe del Jefe Clínico del Servicio de Urgencias del Hospital de …, de 7 de
mayo de 2008.
f)
Informe ampliatorio del Jefe del Servicio de Cirugía General B del Hospital de
…, de 27 de mayo de 2008, que concluye que “… el síndrome de Boerhaave es un
cuadro clínico muy grave con una elevada mortalidad incluso en las series de los mejores
hospitales del mundo. El paciente evolucionó de forma favorable y hace unos meses,
finalmente, se pudo realizar la reconstrucción de su tracto digestivo superior con una
coloplastia retrosesternal (11 de febrero de 2008). Creo que tenemos que felicitarnos
porque a pesar de los altos índices de mortalidad y morbilidad del síndrome, en nuestro
caso, al final, el paciente puede disfrutar de una buena calidad de vida ”.
g)
Informe del Jefe del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital de …, de 4
de junio de 2008.
h)
Copia de la historia clínica del Hospital de …, en la que constan, entre otros
documentos, los siguientes de interés para el caso:
- Informe de ingreso, informe de alta en el Servicio de Urgencias y
prescripción de medicamentos de día 17 de marzo de 2007.
- Registro de enfermería del Servicio de Urgencias de 17 de marzo de
2007.
- Informe de alta en el Servicio de Medicina Interna de 18 de marzo de
2007.
- Hoja gráfica, tratamiento farmacológico y hoja de control de pruebas de
los días 17 y 18 de marzo de 2007.
- Hoja de transporte interhospitalario de 18 de marzo de 2007.
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i)
Copia de la historia clínica del Hospital de …, en la que constan, entre otros
documentos, los siguientes de interés para el caso:
- Hoja de Urgencias del Hospital de …, de 18 de marzo de 2007.
- Informe de alta y traslado a planta del Servicio de Anestesia Reanimación,
de 18 de abril de 2007.
- Informe de alta del Servicio de Cirugía General B, de 24 de mayo de 2007,
para hospitalización a domicilio y derivación a la Unidad de Nutrición de
….
j)
Informe de la Inspección Médica, de 8 de enero de 2009, en el cual se
concluye que:
“Los medios diagnósticos y terapéuticos empleados con el paciente fueron los
adecuados según los protocolos establecidos, llegándose a un diagnóstico
correcto tras el empeoramiento clínico del paciente, como suele suceder en
estos casos, siendo entonces trasladado para tratamiento al centro de
referencia”.
k)
Traslado de lo actuado para alegaciones, sin que el reclamante haya
presentado escrito alguno.
l)
Propuesta de resolución desestimatoria.
CONSIDERACIONES
I
5.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
De acuerdo con los artículos 2.1.d) y 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre,
de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se emite con
carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial
del ente público de derecho privado Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, siendo
la cantidad reclamada superior a 6.000 euros.
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II RELATO DE HECHOS
6.
Los hechos relevantes para la resolución del supuesto planteado son los
recogidos como tales en los informes contenidos en el expediente y en el informe
de la Inspectora Médico, que de forma resumida son los siguientes.
7.
El día 17 de marzo de 2008, a las 19:29 horas, el paciente acudió al Servicio de
Urgencias del Hospital de … de Vitoria-Gasteiz refiriendo aparición brusca de
dolor torácico y disnea tras naúseas.
8.
Se le practica radiografía torácica y se aprecia separación de la hoja pleural en
mediastino y pericardio. Por ello, se le diagnostica neumomediastino y
neumopericardio, e ingresa a las 20:35 horas en planta en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital de ….
9.
El día siguiente, 18 de marzo, el paciente evoluciona mal con aumento de dolor,
hipofonesis izquierda, inestabilidad hemodinámica e insuficiencia respiratoria.
10.
Se le practica una radiografía torácica de control que presenta hidroneumotórax
izquierdo y derrame pleural derecho.
11.
Se solicita un TAC que demuestra rotura esofágica distal, neumomediastino,
derrame pleural bilateral, neumotórax izquierdo y condensación en lóbulos
inferiores.
12.
Se inicia tratamiento con adrenalina y antibióticos y hacia las 22.00 horas se
deriva de manera urgente al Servicio de Cirugía Torácica del Hospital de …, con
el diagnóstico de síndrome de Boerhaave, mediastinitis con afectación pleural
bilateral y sepsis grave.
13.
Ese mismo día, 18 de marzo, ya en el Hospital de … se realiza intervención
quirúrgica con toracotomía izquierda. Dado que el esófago estaba en buen estado
general, se realiza cierre primario de rotura y plastia con pleura parietal.
14.
El día 24 de marzo de 2007 el paciente es dado de alta en el Hospital de … con
hospitalización domiciliaria y remitido al Hospital de … para iniciar la nutrición
parenteral.
15.
El día 5 de julio de 2007 ingresa de nuevo en el Hospital de …, en el Servicio de
Hospitalización a Domicilio, para control de la nutrición parenteral domiciliaria.
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16.
Con fecha 10 de febrero de 2008 se realiza la reconstrucción de tránsito
esofágico (coloplastia retroesternal) en el Hospital de ….
III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
A) Análisis del procedimiento:
17.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en
adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).
18.
La reclamación ha sido presentada por persona legitimada ─el perjudicado─ y
dentro del plazo legal establecido (art. 142.5 LRJPAC).
19.
Del examen del expediente se comprueba, en primer lugar, el cumplimiento de lo
dispuesto en el artículo 10 del Reglamento, incorporándose al procedimiento la
historia clínica del paciente con todos los datos relativos a la asistencia sanitaria
recibida durante el periodo al que se contrae la reclamación de responsabilidad
patrimonial.
20.
Obran, asimismo, los informes de los jefes y responsables de los servicios
implicados de ambos hospitales y de la inspectora médico en los que se analiza
la citada asistencia sanitaria.
21.
En cuanto a la prueba, el reclamante no solicitó en su reclamación inicial, ni a lo
largo del procedimiento, la práctica de ninguna. Asimismo se ha acreditado la
puesta a su disposición de todo lo instruido antes de elaborar la propuesta de
resolución, para que en el plazo de diez días alegase lo que a su derecho
estimara conveniente.
22.
Resta señalar que en la tramitación del procedimiento se ha superado el plazo de
seis meses legalmente establecido, lo que no impide al órgano competente
cumplir con su obligación de resolver, por cuanto siendo el sentido del silencio
negativo (artículo 142.7 LRJPAC) la resolución tardía no se encuentra vinculada a
aquél.
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B) Análisis del fondo:
23.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (CE) y se encuentra
hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de
aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el
funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional
duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero).
24.
A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que: “el ente público OsakidetzaServicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía
administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación, así
como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial ante
terceros por el funcionamiento de sus servicios.”
25.
También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos
exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño
efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o
grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal
─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye a estos
efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
26.
Si bien la actividad sanitaria presenta unas características específicas de las que
a continuación nos vamos a ocupar, estima la Comisión que resulta de utilidad
para el acercamiento a dicho servicio público la doctrina elaborada para analizar
las reclamaciones que denuncian una intervención inadecuada de servicios
públicos de carácter prestacional.
27.
Como ha tenido ocasión de señalar esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007), la
imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento
anormal del servicio, para lo cual hay que tener en cuenta las normas positivas
que disciplinen la concreta actividad pública (si es que existen) pero también el
deber de diligencia que razonablemente requiera la concreta prestación de cada
servicio, a la luz de los estándares mínimos de seguridad socialmente
establecidos respecto de dicho servicio.
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28.
La imputación sólo puede descansar en una acreditada asistencia errónea
atendiendo a las concretas circunstancias que presente el caso: sólo el
funcionamiento anormal del servicio resulta título suficiente de imputación. Si la
prestación sanitaria se ha desarrollado con normalidad, ésta no se ha incorporado
al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose concluir que
el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo.
29.
Por ello, también en estos casos, la cuestión básica suele consistir en la
concreción de lo que haya de entenderse por funcionamiento normal.
30.
Y, para dilucidar en cada caso dicha noción en el ámbito del servicio de asistencia
sanitaria, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la
locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del
concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las
circunstancias de cada caso.
31.
Tal operación, supone, en definitiva, comprobar si en el caso se ha dado o no un
funcionamiento normal del servicio, para lo cual deben valorarse los recursos
disponibles en el servicio para prestar la asistencia médica, la forma en que,
atendidas las características específicas del caso, fueron empleados dichos
recursos y, en conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada
responde o no al estándar razonable de funcionamiento del servicio.
32.
Así mismo, en estas reclamaciones cobran importancia fundamental los informes
técnicos, ya que, si ─como hemos expuesto─ el reconocimiento de la
responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria exige en estos casos la
acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo los casos en los que el
desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquélla), la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
33.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
34.
La Comisión, tras el examen de la instrucción practicada y los informes que se
recogen en el expediente, estima que la atención médica recibida por el
reclamante ha sido correcta, por ser conforme con la lex artis ad hoc.
35.
El reclamante funda su pretensión indemnizatoria ─sin informe técnico que avale
su tesis─ en el retraso en el diagnóstico correcto de síndrome de Boerhaave, que
se produjo “30 horas después del episodio”.
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36.
En este sentido, considera que se obviaron una serie de síntomas que hubieran
podido servir para “pistar la posible rotura espontánea del esófago”. Dichos datos son
los siguientes:
a)
Se obvió el hecho del vómito, hecho desencadenante del síndrome y de las
posteriores complicaciones.
b)
La respuesta a la analgesia no fue la adecuada, ya que la administración de la
misma fue constante y sus efectos no se mantenían en el tiempo.
c)
No se explica por qué no se optó por el drenaje de aire del pulmón.
d)
No se realizaron las pruebas necesarias, ni con la debida celeridad, ya que la
primera radiografía se realizó el sábado por la tarde. Posteriormente se
programó otra radiografía para el domingo por la mañana, la cual no se
practicó hasta el domingo por la tarde y solo ante la insistencia de los
familiares.
e)
Se descartó la incapacidad de comer, el dolor al tragar y la fiebre, síntomas
que no cuadran con el neumotórax.
37.
Sin embargo, la Comisión no encuentra base para refutar técnicamente la
valoración de la praxis médica que proporciona el expediente, pues no hay otra
forma de desvirtuar los informes médicos obrantes en el expediente, dado que el
reclamante no acompaña dictamen profesional alguno que avale sus
afirmaciones y que todas las cuestiones planteadas por él han sido respondidas
por dichos informes.
38.
En primer lugar y en relación con un supuesto retraso en el diagnóstico, el
informe de inspección médica concluye que: “El síndrome de Boerhaave es una
perforación esofágica espontánea con unas manifestaciones clínicas similares a la del
neumomediastino espontáneo. La triada clínica clásica consiste en vómitos, dolor torácico y
enfisema subcutáneo cervical. Sin embargo, rara vez esta triada se presenta completa y a
menudo el único síntoma es el dolor abdominal. El diagnóstico es clínico y radiológico,
observándose neumomediastino y neumotórax. Su diagnóstico inicial no es sencillo, siendo lo
habitual demoras diagnósticas superiores a los cuatro días, según la literatura médica.”
39.
En segundo lugar, el vómito es, según el reclamante, el desencadenante del
síndrome, si bien el informe del Jefe Clínico del Servicio de Urgencias del
Hospital de … considera que la anamnesis de ese servicio “es correcta y coherente
con lo relatado por el paciente, no dando relevancia al hecho referido por el paciente de haber
presentado vómitos, por considerar que es el esfuerzo de la naúsea la desencadenante del
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cuadro y no que dicho esfuerzo nauseoso vaya o no seguido de la expulsión de contenido
gástrico en forma de vómito”.
40.
En tercer lugar y en lo relativo a la analgesia, el mismo informe indica que “… se
procedió a la analgesia del paciente con dexketoprofeno y cloruro mórfico y a la administración
endovenosa de un antiemético. De la revisión ulterior del Saineri (evolutivo de enfermería), al
ingreso del paciente, se constata que persistió dolor abdominal moderado que precisó una
nueva administración de cloruro mórfico en planta, constatándose la eficacia de esta segunda
administración de analgésico”.
41.
La no práctica desde el primer momento del drenaje de aire es también justificada
por el citado informe que señala que “La no existencia de neumotórax en el momento de
la asistencia inicial contraindica la inserción de tubo de drenaje torácico, dado que esta técnica
─invasiva y con riesgos─ está solamente indicada en el tratamiento del neumotórax para
evacuar el aire y favorecer la reexpansión pulmonar, careciendo de indicación en el tratamiento
del neumomediastino y del neumopericardio.”
42.
Por último y en relación con las pruebas realizadas, el mismo informe señala que
“Siendo varias las afecciones que pueden causar la imagen de neumomediastino y
neumopericardio
y
con
gravedad
potencial
muy
diversa
─desde
banales
hasta
extraordinariamente graves─ y dado que el paciente se encuentra estable desde el punto de
vista respiratoria y hemodinámica, se optó por realizar un ingreso en planta para proceder a la
observación clínica del paciente y su evolución, no considerándose indicado en ese momento,
la realización de ninguna otra maniobra diagnóstica o terapéutica.”
43.
Por ello, la Comisión considera que en el expediente no está acreditado un daño
específico anudado a un retraso en el diagnóstico y a la concreta actividad
prestacional recibida durante los días 17 y 18 de marzo de 2007 en el Hospital de
… de Vitoria-Gasteiz, sino que es una consecuencia de la naturaleza de la
dolencia diagnosticada.
CONCLUSIÓN
No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la
reclamación presentada por don Á.L.d.A.R..
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