tabla basculante en el diagnostico del sincope vasovagal.

TABLA BASCULANTE EN EL DIAGNOSTICO DEL SINCOPE
VASOVAGAL. (I)
XXII, Congreso Nacional de Enfermería en Cardiología
del 2 al 5 de Mayo de 2001
Cáceres
Desde épocas remotas podemos encontrar alusiones a las pérdidas bruscas de
conciencia con una inmediata recuperación. No es hasta el siglo XIX cuando se clasifica y
ordena el sincope, adquiriendo un gran desarrollo la investigación de las posibles causas
y de su tratamiento a partir de los años 70,ya en el siglo XX.
Podemos definir el síncope como la pérdida de conciencia y tono postural de
aparición brusca y corta duración, que se resuelve espontáneamente y sin secuelas
neurológicas, considerándose el presíncope como una forma frustrada del sincope, ya que
el paciente no llega a la pérdida completa de la conciencia.
El sincope es un cuadro clínico frecuente: alrededor del 20% de la población adulta
ha sufrido en algún momento de su vida un cuadro sincopal. Por otro lado, no podemos
olvidar que el sincope constituye entre el 1y el 2% de todas las urgencias de un hospital.
El sincope vasovagal es una variedad de sincope, caracterizado por bradicardia
(debida a estimulación vagal), e hipotensión, (por vasodilatación periférica), estando
desencadenado por múltiples factores, como estrés emocional, dolor, ciertos
procedimientos médicos, el ortostatismo prolongado, esfuerzos intensos, calor,
aglomeraciones, vista de sangre, etc. La pérdida de conciencia suele ir precedida de una
fase de malestar general con palidez, sudoración y sensación nauseosa, aunque no
siempre encontramos estos síntomas previos, como en el caso del denominado sincope
vasovagal maligno, de características semejantes al sincope vasovagal, pero que no
está desencadenado por los factores típicos; siendo en estos casos de gran utilidad para
su diagnóstico un procedimiento no invasivo, como es la prueba de la TABLA
BASCULANTE.
A continuación hemos recogido aquellas situaciones en las que existe acuerdo
general acerca de la INDICACIÓN de dicha prueba:
1-Sincope recurrente o episodio único en pacientes de alto riesgo
(pilotos, conductores, atletas de competición...), en los que por la Historia
médica se presume pero no se puede asegurar que tengan origen vasovagal.
2-Valoración de pacientes en los que se ha establecido una causa
aparente pero en los que la presencia de susceptibilidad a sincope vasovagal
modificará la actitud terapéutica.
Además de éstos, existen otros casos en los que no hay acuerdo
general en la indicación del test, aunque se realiza frecuentemente:
1-Diagnostico diferencial del sincope convulsivo y crisis comicial.
En estos casos la utilización de la tabla basculante es más aceptada
si hay aspectos añadidos en el episodio que sugieran sincope vasovagal.
2-Evaluación
de
pacientes(ancianos
principalmente)con
caídas
inexplicables y en los que no se encuentran síntomas premonitorios
compatibles con el sincope vasovagal
3.Estudio de mareo y presíncope recurrente
4-Sincope inexplicado en presencia de disautonomias o neuropatías
periférica
5-Valoración de la eficacia del tratamiento del sincope vasovagal. para
su prevención
Por otro lado, aquellos casos en los que hay acuerdo en que el test NO
esta indicado son:
1-Episodio sincopal único sin traumatismo en pacientes de no alto riesgo,
con un perfil clínico que sugiere sincope vasovagal.
2-Valoración de pacientes en los que se ha establecido una causa
aparente, pero en los que la demostración de susceptibilidad a sincope
vasovagal no modificaría la actitud terapéutica.
Existen una serie de contraindicaciones absolutas para la realización de
la prueba que debemos tener presentes:
-Obstrucción severa del tracto de salida de ventrículo izquierdo
(Miocardiopatía hipertrófica y estenosis aórtica).
-Estenosis mitral crítica (arrea menor o igual a 1cm)
-Enfermedad coronaria
mayor o igual al 70%)
con
estenosis proximales severas(estenosis
-Enfermedad arterial cerebral severa(estenosis mayor o igual al 70%)
-Arritmias sostenidas ya documentadas inducidas por Isoproterenol
A continuación paso a exponerles el protocolo utilizado en nuestra
unidad para la REALIZACIÓN DE LA PRUEBA:
Paciente en ayunas de 6 a 8 horas. Es necesario el consentimiento
informado debidamente cumplimentado.
Es aconsejable realizarla en un ambiente tranquilo y silencioso, con luz
tenue..
La actuación de enfermería consiste en:
-información de la técnica.
-monitorización ECG y T.A.
-canalización de vía periférica
-Sujeción del paciente a la tabla mediante los anclajes de fijación
previstos para ello, que cuentan con un sistema de fijación de fácil
liberación
Y tras ello, comenzamos la prueba, que consta de 4 fases:
1.-Fase basal: Se mantiene al paciente en decúbito supino durante 10',
con toma de constantes cada 5'.
Pasamos a la
2.-Fase de basculación basal: basculación a 70º(en 10-15 segundos)
durante 40' ó hasta la aparición de:
.Sincope, síntomas presincopales, o reproducción de la
sintomatología del paciente.
.Bradicardia sintomática, asistolia mayor de 2 segundos o
hipotensión sintomática.
.Arritmias potencialmente peligrosas para el paciente.
.Voluntad expresa del paciente
Durante esta fase se determina la TA y se hace un registro
ECG cada 5'.
En caso de positividad, se coloca al paciente en
Trendelemburg rápidamente (para ello desbloqueamos la tabla
manualmente), dando por finalizado el procedimiento. Si en esta
fase el resultado es negativo, se procede a la:
3.-Infusión de Isoproterenol, en una dilución de 0,4 mg de
isoproterenol en 100 cc de salino fisiológico al 0,9%, para obtener 4
microgramos/cc. Con el paciente en decúbito supino, iniciamos la infusión a
15 mil/h (1 microgramo/minuto), y se aumenta 5 mil/hora cada 2-3' hasta
lograr un aumento de la FC de un 20-30% respecto la basal. Evitar dosis
mayores de 6 microgramos/minuto.
Una vez alcanzada la frecuencia indicada, se inicia la fase de
basculación con isoproterenol durante 15' más o hasta que aparezca alguna
de las situaciones reflejadas en la fase2, con toma de TA y registro ECG cada
5'.
Se pueden obtener 2 tipos de respuesta:
1-Negativa
2-Positiva: obviamente porque se produce el cuadro sincopal o
presincopal inducido. Puede ser:
2.1-Respuesta vasodepresora: Caida de la TA hasta provocar el sincope
sin caida de la FC.
2.2-Respuesta cardioinhibidora: La FC desciende por debajo de 50 lpm,
se produce pausa superior a 3 segundos (por asistolia o BAV).
2.3-Respuesta mixta: La TA desciende hasta provocar el Sincope.
La FC aumenta inicialmente y en el momento del sincope tiene una
reducción superior al 10% de su cifra máxima (pero no desciende por debajo
de 50 lpm).
.Material y método:
*Hemos realizado un estudio retrospectivo de las 125 pruebas realizadas
en nuestra unidad entre julio de 1998 y enero de 2001, no precisando
descartar ninguna por encontrarlas todas bien documentadas e historiadas.
*De todas las pruebas, hemos diferenciado los resultados obtenidos
según
-datos demográficos; es decir, edad y sexo de los pacientes.
-tipo de respuesta del test.
Resultados:
*125 tablas realizadas:
-91 negativas(73%)
-34 positivas(27%) De ellas:
.Respuesta cardioinhibidora: 15(45%)
.Respuesta vasodepresora: 9(26%)
.Respuesta mixta: 10(29%)
*Sexo:
-54 hombres(43%), de los cuales:
.41 negativos(76%)
.13 positivos(24%), de ellas:
*3 vasodepresoras (24%): 3 con isoproterenol(100%) y 0 en
basal
*5 cardioinhibidoras (38%), 1 con "(20%) y 4 basal(80%)
*5 mixtas(38%), 1 con isoproterenol.(20%), y 4 basal
(80%)
-71 mujeres(57%), de los cuales:
.50 negativas(70%)
.21 positivas(30%), de ellas:
*6 vasodepresoras (29%), 1 con isoproterenol. (17%)y 5
basal (83%)
*10 cardioinhibidoras (48%), 1 con isoproterenol (10%)y 9
basal (90%)
*5 mixtas(23%), 2 con isoproterenol (40%)y 3 basal (60%)
*Positivas:
.25 en fase basal
.9 con isoproterenol
(Positividad en el minuto 16 de media)
*Edad media de 43 años(rango 14-83 años).
*No hubo complicaciones.
CONCLUSIONES:
1)Prueba útil para el diagnóstico del sincope vasovagal
2) La diferencia existente entre hombres y mujeres respecto a la positividad de la
prueba no alcanza la significación estadística, siendo la edad media de ambos
sexos muy similar.
3)Según nuestra experiencia, se trata de una prueba con bajo riesgo de presentar
complicaciones, realizada por personal de enfermería cualificado y facultativo
disponible.
4)La positividad de la prueba tiene consecuencias prácticas: por un lado el
conocimiento del paciente de su patología, y por otro la adopción de medidas
terapéuticas para la prevención de nuevos episodios independientemente de cual
sea el tipo de respuesta.
Bibliografía:
1.)Benditt DG,Ferguson DW,Grubb BP,Kapoor WN y cols.Tilt Table Testing for
Assesing Syncope.ACC Expert Consensus Document.
JACC 1996,28:263-275.
2.)Lewis T:Vasovagal syncope and the carotid sinus mechanism.
Br Med J 1932;873-6.
3.)R.Garcia-Civera,R.Ruiz Granell,R Sanjuán Máñez,S Morelll Cabedo y cols.Sincope
vasovagal.Fisiopatología,diagnóstico y tratamiento.
Rev.Esp Cardiol,1993;46(10):648-658
Ver diapositivas
15
Fecha Publicación: 21/10/2005