Síncope.

La única diferencia que existe entre
síncope y muerte súbita es que en
uno de ellos, Ud. se despierta.
Engel GL
Ann Intern Med 1978
Sincope. Generalidades
z
z
z
z
z
z
Común (6% admisiones hospitalarias)
Sub-valorado y sub-diagnosticado
Difícil evaluación diagnóstica
Puede causar traumas físicos y
psicológicos
Origen no cardíaco o desconocido es
benigno
Origen cardíaco es maligno (30%
mortalidad al año)
Sincope. Causas
z
z
z
z
z
CARDIACAS
VASCULARES
NEUROLOGICAS
METABOLICAS
DESCONOCIDAS
17
26
5
5
35
%
%
%
%
%
Calkins H. Cardiac Electrophysiologic; 2000
Sincope. Causas
z
CARDIACAS (17 %)
Anatómicas
Estenosis aórtica
Disección aórtica
Isquemia/infarto
Embolismo pulmonar
Arritmias (75 %)
Bradiarritmias
Taquiarritmias
Sincope. Causas
z
VASCULAR (26%)
Anatómica
Robo subclavia
Hipotensión Ortostática
Disf. Autonómica
Drogas
Idiopática
Mediada-reflejos: 75 %
Síncope. Causas
z
z
z
NEUROLOGICAS (5%)
Migraña
Convulsiones
ACV
METABOLICAS (5%)
Hipocapnia
Hipoglicemia
Hipoxemia
DESCONOCIDA (35%)
La historia clínica y el examen físico
diagnostica la causa en el 45% de los
casos
ϖ SINTOMAS POSTURALES. Síncope neurocardiogénico
ϖ SINTOMAS EJERCICIO O HISTORIA FLIAR. Sme. QTL
ϖ PALPITACIONES. Arritmias
ϖ SINTOMAS POSTICTAL. Neurológico
ϖ SINTOMAS SITUACIONALES. Defecación, miccional
ϖ USO DE MEDICAMENTOS. Ancianos, proarritmia,
hipotensión
ϖ HISTORIA DE CARDIOPATIA. Arritmias o isquemia
SINCOPE. Causas según la edad.
< 35 años
35 - 65 años
• Vasovagal
• Vasovagal
• Situacional
• Cardíaco
Arritmias
• Psiquiátrico
Mec./Obstr.
• Sme. QTL
• Sme. Brugada
• Sme. W.P.W.
• M. Hipertrófica
> 65 años
• Multifactorial
• Cardíaca
Mecánica/Obstr.
Arritmias
• Hipotensión Ortost.
• Drogas
• Vasovagal
SINCOPE en el anciano.
Causas comunes
z
z
z
z
Hipotensión ortostática (30%)
Hipotensión postprandial (25-30%)
Cardiovasculares (20-30%)
Arritmias (15%)
Disfunción NS (3-5%)
Estenosis Aórtica (5%)
IAM (5%)
BAVC (1-3%)
Tromboembolismo pulmonar (postop.)
SINCOPE en la infancia.
Causas comunes
z
z
z
Neurocardiogénico (70%)
Psicogénico y cerebrovascular (10-20%)
Cardíaco (6%)
Sme. QTL
FA preexcitada
Sme. Brugada
Kearns-Sayre
TV polimorfa catecolaminérgica
Arritmias post C. reparadoras
Miocardiopatía hipertrófica
SINCOPE. Electrocardiograma
z
z
z
Establece (5%) y sugiere (5%) el diagnóstico
Hallazgos que identifican una causa probable
BAV alto grado
IAM
Sme. QTL, WPW, Brugada
Normal sugiere que la causa cardíaca es
poco probable
Síncope. Masaje Del Seno Carotideo.
• Asistolia > 3 seg y/o
• Disminución PA > 50 mmHg
5,6 seg
SINCOPE. Ecocardiograma
E. F. y ECG normal.
Sin ayuda diagnóstica
z
E. F, y ECG anormal.
Ayuda al diagnóstico (5-10%)
Evaluar función ventricular
Evaluar valvulopatías
Evaluar miocardiopatías
z
SINCOPE. Holter
z
Se realiza habitualmente
z
Infrecuentemente identifica la causa
z
Ayuda diagnóstica es baja
Síntoma-arritmia: 4%
Asintomático-arritmia: 15%
z
Solamente es útil cuando existe episodios
sincopales muy frecuentes (diarios).
SINCOPE. Evaluación Diagnóstica
MSC
Acostado
Pié
MAPA
Medicación
Postprandial
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
LABORATORIO
ELECTROCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
CON CARDIOPATIA
SIN CARDIOPATIA
ESTUDIO ELECTROFISOLOGICO
TILT TEST
POSITIVO
NEGATIVO
POSITIVO
NEGATIVO
DIAGNOSTICO
Mayor evaluación
DIAGNOSTICO
Mayor evaluación
SINCOPE. A quiénes realizar un EEF?
ϖ
ϖ
ϖ
ϖ
ϖ
ϖ
ϖ
Enf. arterial coronaria con disfunción VI*
Miocardiopatía dilatada (de cualquier origen)
Trastornos de conducción
Insuficiencia cardíaca (de cualquier causa)
Taquicardia supraventricular
Sindrome de W-P-W
Ocasionalmente, episodios recurrentes con
diagnóstico desconocido.
* CCG debe ser realizada primero o según el caso
SINCOPE. Qué evalúa el EEF?
z
Función del NS
z
Función del NAV
z
Conducción del sistema H-P
z
Inducción de TSV
z
Inducción de TV
SINCOPE. Anormalidades del EEF
z
Inducción de TVMS
z
Inducción de TSV con alta FC
z
Bloqueo infrahisiano o H-V > 100 mseg
z
T.R.C.N.S > 525 mseg
Cardiopatía: 20% TV inducible
34% Bradicardia
Fisiopatología del S. Neurocardiogénico
SINCOPE. Tilt Test
• Diagnóstico
• Sensibilidad 75 %
• Especificidad 95 %
SINCOPE. Tilt test.
CLASIFICACION (VASIS)
z
Cardioinhibitorio
z
Vasodepresor
z
Mixto
z
Respuesta disautonómica
z
Sme. Taquicardia Ortostática Postural
(POTS)
SINCOPE. Tilt test
z Indicaciones
Síncopes recurrentes o en pac. alto riesgo
Síncope sugestivo de ser vasovagal
Síncope inducido-ejercicio (sin cardiopatía)
Clase I, ACC
SINCOPE. A quienes internar.
z
PARA DIAGNOSTICO
Cardiopatía
ECG anormal
Síncope durante el ejercicio
Síncope maligno
Historia familiar de MS
z
PARA TRATAMIENTO
Arritmias cardíacas
Síncope por isquemia
Síncope por cardiopatía
ACV
Síncope cardio-inhibitorio para implante de Marcapasos
Task Force on Syncope. EHJ 2001
SINCOPE. Conclusiones.
ϖ
ϖ
ϖ
ϖ
ϖ
ϖ
HC, EF y ECG elementos centrales en el Dx.
Exámenes neurológicos: de poca ayuda.
Ptes. con cardiopatía o síncope-ejercicio:
de muy alto riesgo. Deben ser evaluados
intensamente (incluyendo EEF solo o en
combinación con otros métodos).
Ancianos: tener en cuenta polifarmacia.
Tilt test: útil en el síncope recurrente y sin
cardiopatía.
Internación: ECG anormal, cardiopatía, DT,
historia de arritmias, >70 años.
OAP 2002
“LA RESURRECCION
DE LAZARO”
REMBRANDT, 1690
VAN GOGH, 1890