Reacción ante el diagnóstico de cáncer en un hijo: estrés y

Reacción ante el diagnóstico de cáncer
en un hijo: estrés y afrontamiento
Reaction towards cancer diagnosis of a son:
stress and coping
José Moral de la Rubia y Juan Martínez Rodríguez1
RESUMEN
A fin de observar el tipo de afrontamiento dominante y el nivel de estrés percibido por los padres
ante el diagnóstico de cáncer de un hijo menor de edad, se determinaron las asociaciones entre
dichas variables, la edad y género del menor y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. Para
ello, participaron 15 parejas de padres, a quienes se aplicaron la Escala Estrés Percibido y el
Cuestionario de Afrontamiento del Estrés para medir los niveles de estrés y los estilos de afrontamiento, respectivamente. Los resultados muestran las correlaciones obtenidas, destacando la
correlación directa entre el estrés de las madres y la edad de sus hijos.
Palabras clave: Tipos de afrontamiento; Cáncer infantil; Estrés; Relación padres-hijos.
ABSTRACT
In order to observe the dominant coping styles and the level of stress perceived in parents facing
the notice of having a child with cancer, the associations between such variables were determined,
as well as the child age and sex, and the time elapsed since they received the diagnosis. Fifteen
couples participated and the Perceived Stress Scale and the Stress Coping Questionnaire were
applied to evaluate the stress levels and the coping styles, respectively. Results show the obtained
correlations, emphasizing the direct correlation between the mothers’ stress and the child’s age.
Key words: Coping styles; Infantile cancer; Stress; Parents-children relation.
E
n el mundo, la incidencia del cáncer en menores de 15 años es de 7,800 nuevos casos anuales, observándose un incremento sostenido de 0.7% por año (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2005). En
México, en 2005, la incidencia de cáncer de 0 a 18 años era de 120 nuevos casos por millón de habitantes al año, constituyéndose así en la segunda causa de muerte en la población infantil (Méndez, 2005).
El cáncer, y en especial el cáncer infantil, es considerado por el Programa Nacional de Salud 20062012 (Secretaría de Salud, 2007) y la OMS (2005) como un problema que requiere la mayor atención. Las
creencias existentes entre la población llevan a la familia a asociarlo con un mal pronóstico, inmenso sufrimiento y muerte inminente; además, el que el afectado sea un menor de edad acrecienta el impacto negativo (Méndez, 2005). El estrés es intenso y afecta severamente a los padres y a la familia (Secretaría de
Salud, 2007).
Lazarus y Folkman (1984) definen el afrontamiento como los esfuerzos cognitivos para manejar los
eventos disruptivos que limitan la habilidad de las personas para ajustarse. Definen dos estilos o dimensiones de segundo orden de afrontamiento: el enfocado al problema y el enfocado a la emoción. A su vez,
1
Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Nuevo León, Mutualismo 110, Col. Mitras Centro, 64460 Monterrey, N.L., México,
correos electrónicos: [email protected] y [email protected]. Artículo recibido a 7 de noviembre de 2008 y aceptado el 13
de mayo de 2009.
190
Sandín (1995) y Carrobles (1996) señalan que el
estrés es un estado fisiológico de activación que
ocurre en respuesta ante ciertas situaciones o demandas ambientales. Sandín y Chorot (2003) reportan que los sujetos expuestos a altos niveles de
estrés tienden a utilizar estrategias centradas en la
emoción, a estar menos orientados a definir el problema, a generar menos alternativas de solución
y a ser menos propensos a obtener bienestar emocional e información por parte de los demás. La
reacción al estrés no está relacionada con la naturaleza objetiva del estímulo estresante, sino con la
interpretación o significado psicológico que el sujeto asigna a los distintos estímulos o situaciones.
El concepto de estrés que se maneja en el
presente estudio fue tomado de Cohen, Kamarck
y Mermelstein (1983), el cual se centra en la percepción de control o descontrol (agobio, sobrecarga, irritabilidad) ante las dificultades presentes,
es decir, en el componente cognitivo-emocional,
sin hacer referencia al fisiológico ni al comportamental.
Por consiguiente, los objetivos del estudio
empírico que se expone aquí fueron los siguientes:
a) observar cuáles son las estrategias de afrontamiento dominantes en la muestra; b) estudiar las
diferencias entre la madre y el padre ante el diagnóstico de cáncer del hijo en cuanto al estrés percibido y las estrategias de afrontamiento; c) determinar la asociación de las estrategias de afrontamiento con el estrés percibido por los padres, y
d) determinar la asociación de estrés con la edad,
el género del menor y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico.
Se pronosticaban niveles altos de estrés en
los padres, sobre todo en las madres (Méndez, 2005;
Soler-Lapuente, 1996), y que el tipo de afrontamiento dominante esperado sería la focalización
en la solución de problemas, al tratarse de la vida
del hijo y ser clave para su supervivencia, como
se ha encontrado en otros estudios realizados en
México (De la Huerta, Corona y Méndez, 2006);
asimismo, que la religión tendría gran relevancia
y que los hombres puntuarían significativamente
más alto en la focalización hacia la solución de
problemas, y las mujeres en lo referente a la búsqueda de apoyo social, la religión y la evitación,
según lo hallado en otros estudios (cfr. González
y Landero, 2007; Lazarus y Folkman, 1984). Con
Psicología y Salud, Vol. 19, Núm. 2: 189-196, julio-diciembre de 2009
base en los estudios de Lazarus y Folkman (1984),
se hipotetizó que la estrategia de afrontamiento
focalizada en la solución del problema mostraría
la asociación más fuerte con la reducción del estrés, la evitación, la focalización negativa en sí mismo y la expresión abierta de agresividad, lo que
induciría un mayor estrés; por el contrario, que la
búsqueda de apoyo social, la religión y la reevaluación positiva lo reducirían. Además, se esperaba que el estrés aumentara entre más pequeño fuera
el niño (Méndez, 2005).
MÉTODO
Sujetos
Este fue un estudio correlacional con diseño no
experimental transversal. Se empleó una muestra
no probabilística de de tipo incidental de 15 parejas. La población eran padres de hijos menores de
edad recientemente diagnosticados con cáncer.
Los requisitos de inclusión en la muestra fueron que ambos padres respondiesen a los cuestionarios; que fuesen menores de 50 años; que su hijo
fuese paciente pediátrico (menor de 15 años) y que
hubiesen transcurrido como máximo seis semanas desde el diagnóstico. La media de edad de las
madres fue 34 años y la de los padres de 37. El
rango de edad de los padres varió de 23 a 49 años.
La media de edad de los hijos fue de 6.5 años, con
un rango de 2 a 14 años. La mayoría de los participantes eran de escasos recursos y baja escolaridad.
La muestra se levantó en un periodo de seis
meses por el segundo autor. Los casos fueron tomados de la Alianza Anticáncer Infantil de la ciudad
de Monterrey (México), que es un centro de beneficencia pública que ofrece tratamientos gratuitos.
Respecto del tiempo transcurrido desde el
diagnóstico, el intervalo varió de dos a seis semanas. La media y mediana fueron de tres semanas,
siendo la moda de cuatro semanas (40% de los
casos).
Instrumentos
El estrés se midió por la Escala Estrés Percibido
(PSS) de Cohen, Kamarck y Mermelstein (1983),
empleando la adaptación a la población mexicana
de González y Landero (2007a), y el afrontamiento
Reacción ante el diagnóstico de cáncer en un hijo: estrés y afrontamiento
por el Cuestionario de Afrontamiento del Estrés
(CAE) de Sandin y Chorot (2003). Además, se aplicó una pequeña cédula de entrevista para registrar los datos de edad y tiempo transcurrido desde
el diagnóstico.
La PSS evalúa el grado en que los participantes valoran las situaciones del último mes como
impredecibles y fuera de control. Consta de 14
reactivos con formato de respuesta tipo Likert con
cinco opciones de respuesta, que van de 0 (nunca) a 4 (siempre).
El coeficiente alfa del trabajo original (Cohen y cols., 1983) variaba de .84 a .86 en función de
la muestra. En la presente, constituida por 15 parejas (n = 30), la consistencia interna de la escala PSS
fue alta (α = .842), al igual que las de sus factores
de control (α = .790) y descontrol (α = .703),
coincidiendo con los valores reportados en el estudio original y en la validación de González y Landero (2007a).
El CAE, de Sandín y Chorot (2003), está conformado por 42 reactivos con formato Likert de
cinco puntos (de 1 a 5), divididos en siete subescalas: Búsqueda de apoyo Social (BAS), Expresión
emocional abierta de agresividad e irritabilidad
(EEA), Religión (RLG), Focalización en la solución
del problema (FSP), Evitación (EVT), Autofocalización negativa (AFN) y Reevaluación positiva (REP).
Los coeficientes de fiabilidad para las siete escalas en el estudio original variaron de .64 (AFN) a
.92 (BAS). En la presente muestra, las escalas RLG,
FSP, BAS y REP obtuvieron índices de consistencia altos (.886, .829, .823 y .714, respectivamente); EEA y EVT índices de consistencia aceptables
191
(.630 y .621, en cada caso), y AFN una consistencia muy baja (.350).
Procedimiento
Los casos fueron tomados de la Alianza Anticáncer Infantil. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes y el proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la institución. Tras
el consentimiento informado, se aplicaba la cédula de entrevista y se solicitaba contestar las escalas.
Si algún padre estaba ausente, se programaba una
cita a través de la psicóloga del centro. Los datos
de la muestra fueron capturados por el segundo
autor, apoyado por la citada psicóloga.
Como pruebas estadísticas se emplearon el
coeficiente r de Pearson, la t de Student para dos
muestras emparejadas, la t de Student para una
sola muestra, la prueba de McNemar, la prueba de
la homogeneidad marginal y la regresión lineal por
el método stepwise.
Los cálculos estadísticos se hicieron con el
programa SPSS16. El nivel de significación de las
pruebas de contraste para rechazar la hipótesis nula
se fijó en p ≤ .05, y se habla de tendencia a la
significación estadística con valores de p entre
.051 y .099.
RESULTADOS
Prevalencia de casos de estrés
Cuatro de las 15 madres (27%) y once de los
padres (73%) mostraron niveles altos de estrés
(PSS ≥ 30), tal como se aprecia en la Tabla 1.
Tabla 1. Distribución de frecuencias de las puntuaciones en la Escala de Estrés Percibido obtenidas por los padres.
Valores
de PSS
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
45-49
Total
F
1
1
5
4
1
2
1
15
Madres
%
Σ%
6.7
6.7
6.7
13.3
33.3
46.7
26.7
73.3
6.7
80.0
13.3
93.3
6.7 100.0
100.0
Σ% = Porcentaje acumulado.
F
1
2
0
1
7
4
Padres
%
Σ%
6.7
6.7
13.3
20.0
0
0.0
6.7
26.7
46.7
73.3
26.7 100.0
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192
cuencia; entre 7 y 18, de frecuencia intermedia, y
entre 19 y 24, de alta frecuencia. Con base en estos valores de interpretación y medidas de las escalas, se juzga si una estrategia es dominante (alta
frecuencia) o no (baja frecuencia).
Las mujeres usaron con una alta frecuencia
la focalización en la solución del problema, la religión y la reevaluación positiva; los hombres, sólo
la primera de ellas. Todas las demás estrategias
quedaron en un intervalo intermedio. Más próxima al límite alto se halló la búsqueda de apoyo
social en las madres, y más próxima al límite bajo
la expresión emocional abierta de agresividad en
los hombres. En la muestra conjunta de madres y
padres, las medias de la focalización en la solución del problema y la religión fueron las únicas
que quedaron por encima de 18, es decir, en el
intervalo de alta frecuencia (Tabla 2).
Estrategias de afrontamiento dominantes
Debido a que se carecía de estándares de interpretación, se procedió, en primer lugar, a desarrollar
normas argumentativas, y, en segundo, se hizo una
comparación de medias con los estadísticos obtenidos en una muestra de 365 estudiantes mexicanos (González y Landero, 2007b). Cada una de
las escalas de afrontamiento se compone de seis
reactivos, los cuales tienen rangos de 0 (nunca), 1
(pocas veces), 2 (a veces), 3 (frecuentemente) y 4
(casi siempre). Si se multiplican estos valores por
el número de reactivos (6), es posible definir intervalos de interpretación. A tal fin, se toman los valores 1 y 3 como puntos de corte para definir las
puntuaciones bajas y altas; así, se podría considerar que puntuaciones en la escala de entre 0 a 6
reflejan un empleo de la estrategia de baja fre-
Tabla 2. Diferencia de medias en afrontamiento.
Afrontamiento
Búsqueda de apoyo social
Expresión emocional
abierta de agresividad
Religión
Focalización en la
solución del problema
Evitación
Focalización negativa
en sí mismo
Reevaluación positiva
Pariente
Media
D. E.
Cor.
Madre
17.80
5.454
Padre
12.47
4.749
Madre
11.07
3.990
Padre
9.93
2.764
Madre
23.60
5.642
Padre
16.87
5.866
Madre
25.33
3.658
Padre
20.73
5.175
t de Student
t
g.l.
p
r = –.162
p = .565
2.652
14
.019
r = –.162
p =.565
.738
14
.473
r = –.168
p =.550
2.965
14
.010
r = .280
p = .311
3.278
14
.006
r = .259
p = .351
–.182
14
.858
Madre
11.40
3.019
Padre
11.60
3.869
Madre
11.60
3.312
Padre
13.00
3.317
r = .150
p = .595
–1.254
14
.230
Madre
Padre
20.47
16.07
5.097
3.918
r = –.263
p = .344
2.367
14
.033
Al comparar la presente muestra por medio de la t
de Student para una sola muestra con la de González y Landero (2007), compuesta por 365 estudiantes universitarios, todas las diferencias fueron significativas (p < .05), como se esperaría dada
la aguda situación de estrés que enfrentan los padres, salvo en las escalas de búsqueda de apoyo
social en la muestra conjunta (t = 1.317, g.l. = 29,
p = .198), evitación entre madres y estudiantes mujeres (t = 1.924, g.l. = 14, p = .075), búsqueda de
apoyo social (t = .821, g.l. = 14, p = .425) y reevaluación positiva (t = .471, g.l. = 14, p = .645)
entre padres y estudiantes varones.
Reacción ante el diagnóstico de cáncer en un hijo: estrés y afrontamiento
193
homogeneidad marginal acepta tanto datos dicotómicos como policotómicos. Así, la tendencia de
los casos positivos de ansiedad claramente se inclina hacia los padres varones.
Diferencias porcentuales de casos de estrés
entre padres
En la prueba de McNemar se observa una tendencia a la significación estadística (p = .065) en la
diferencia de porcentaje de casos de estrés entre los
cónyuges, y en la prueba de la homogeneidad marginal tal diferencia es significativa (p = .035). Ambas pruebas son válidas para datos cualitativos emparejados; la de McNemar está diseñada sólo para
variables con dos categorías, y la prueba de la
Diferencia de medias en el nivel de estrés
en las parejas
Como se muestra en la Tabla 3, no hubo asociaciones ni diferencias significativas de las medias en
el nivel de estrés percibido entre madres y padres.
Tabla 3. Diferencia de medias en el nivel de estrés en las parejas de padres.
Estrés
Puntuación
total del PSS
Pariente
Madres
Padres
Media
26.27
29.47
D. E.
8.405
7.680
Cor.
t
g.l.
p
r = .064
p = .820
–1.125
14
.279
Diferencia de medias en afrontamiento
en las parejas
equivalencia estadística de medias entre madres y
padres (ver Tabla 2).
Las puntuaciones en las siete escalas de estrategias
de afrontamiento de madres y padres no correlacionan entre en sí, es decir, son independientes.
No obstante, sí hay diferencias significativas de
medias en cuatro escalas. Las madres acuden con
más frecuencia que los padres a la focalización
en la solución del problema, religión, reevaluación
positiva de la situación y búsqueda de apoyo. En
las tres restantes modalidades de afrontamiento
(evitación, expresión emocional abierta de agresividad y focalización negativa en sí mismo) hay
Asociación del afrontamiento con el estrés
En la muestra conjunta de madres y padres, cuanto mayor es el afrontamiento por evitación, menor
es la reevaluación positiva de la situación, se acude
menos a la religión y se percibe más estrés. En la
muestra de madres se halla que cuanto mayor es
el afrontamiento por evitación, hay tendencia a percibir más estrés. En la muestra de padres, cuanto
mayor es el afrontamiento por evitación y menor
la reevaluación positiva, se percibe más estrés
(Tabla 4).
Tabla 4. Correlación del afrontamiento con el estrés.
Afrontamiento (CAE)
Búsqueda de apoyo social
Expresión emocional abierta de agresividad
Religión
Focalización en la solución del problema
Evitación
Focalización negativa en sí mismo
Reevaluación positiva
r
p
r
P
r
p
r
p
r
p
r
p
r
p
Conjunta
(n = 30)
–.182
.336
.256
.172
–.373
.042
–.302
.105
.596
.001
.158
.405
–.414
.023
Estrés (PSS)
Madres
(n = 15)
–.211
.451
.332
.227
–.329
.231
–.277
.317
.511
.052
.220
.432
–.197
.483
Padres
(n = 15)
.039
.891
.257
.354
–.314
.254
–.221
.428
.697
.004
.011
.968
–.621
.014
Psicología y Salud, Vol. 19, Núm. 2: 189-196, julio-diciembre de 2009
194
Predicción del estrés por estrategias
de afrontamiento
En la muestra conjunta, de los siete predictores
potenciales, sólo tres quedaron en el modelo de
regresión con coeficientes de determinación significativos, es decir, con coeficientes no nulos: evitación, reevaluación positiva y expresión emocional abierta de agresividad. Aun cuando la religión
era un correlato significativo (p = .042), en la muestra conjunta no resultó ser un predictor independiente significativo, surgiendo en su lugar la expresión emocional abierta de agresividad, cuya correlación no era significativa (p = .172). El modelo explica 53% de la varianza del estrés percibido
(Tabla 5).
Tabla 5. Modelo de regresión lineal (método stepwise) para predecir estrés (PSS).
Modelo
Constante
EVT
REP
EEA
B
16.192
1.297
–.646
.815
EE
6.136
.304
.211
.305
Asociación de estrés y contexto
El estrés en madres y padres es independiente del
género del hijo y del tiempo transcurrido desde el
diagnóstico (de dos a seis semanas). Hay correlación directa entre el estrés de las madres y la edad
de los hijos: a más edad del hijo, más estrés en la
madre. En los padres la correlación no es significativa, pero sí de signo negativo. La correlación
directa en la madre se podría atribuir al rango de
Coeficientes
Beta
–.548
–.400
–.345
t
2.639
4.270
–3.062
2.672
Sig.
.014
.000
.005
.013
edad de los menores, al no haber ningún infante en
la muestra (menores de 2 años), cuando en otros
estudios sí están incluidos. Por una parte, se tiene
el tipo de vínculo que la madre establece con el
infante, más simbiótico; por otra parte, la verbalización del sufrimiento, más clara en niños de
más edad, podría estar determinando esta percepción de mayor estrés (Tabla 6).
Tabla 6. Correlaciones de las variables demográficas y contextuales con el estrés.
Variables
demográficas y contextuales
Edad del hijo
Género del hijo
Tiempo desde el diagnóstico
DISCUSIÓN
Tal como se esperaba, la evitación es el tipo de
afrontamiento más relacionado con el incremento
del estrés en ambos géneros, y la reevaluación positiva con su disminución. Las mujeres tienden a
usar más que los hombres el afrontamiento focalizado en la solución del problema y la reevalución
positiva; por el contrario, los hombres usan más
la evitación que las mujeres.
r
p
r
p
r
p
PSS
Madres
Padres
.531
–.218
.042
.436
.179
.203
.524
.468
.179
.203
.524
.468
Se esperaba un afrontamiento más activo en
el hombre con base en hallazgos generales, pero
en el contexto del cuidado del hijo, donde la mujer ocupa un rol más activo, la relación parece que
se invierte. Además, debe señalarse que Sandín y
Chorot (2003), en una muestra española de estudiantes universitarios, también hallaron una media significativamente más alta en el afrontamiento
focalizado en la solución del problema en las muje-
Reacción ante el diagnóstico de cáncer en un hijo: estrés y afrontamiento
res. El apoyo social no muestra un beneficio claro
en la mejora del nivel de estrés en ambos géneros.
Debido al pequeño tamaño de la muestra, las
pruebas de contraste se vuelven muy conservadoras, es decir, tienden a mantener la hipótesis nula
incrementando el error tipo 2, cuando en realidad
es falsa.
Aunque el nivel de estrés percibido es equivalente estadísticamente entre ambos cónyuges, la
tendencia a un mayor nivel de estrés en el hombre es clara. Por el tipo de afrontamiento predominante ante la enfermedad del hijo se puede explicar el hecho de que los hombres (evitación) muestren más estrés que las mujeres. No obstante, también podrían intervenir otros estresores no considerados, como la carga económica de la enfermedad,
ya que el hombre, de acuerdo su rol social tradicional de sostén económico de la familia, debe hacerse responsable de ella.
El nivel de estrés es alto en la muestra, pudiendo la mitad requerir apoyo psicológico, incluso
más los hombres que las mujeres, siendo constante este nivel en el primer mes y medio a partir del
diagnóstico. Así, se sugiere intervenir en cualquier
momento durante este lapso.
Por la alta prevalencia de la ansiedad, se recomienda evaluar el estrés y diseñar intervenciones
de apoyo para los padres en los centros de atención oncológica pediátrica, donde es clave la asistencia de los padres varones, y asimismo incrementar la participación de éstos en el cuidado del niño
para reducir el estrés.
Sería importante incrementar la cohesión y
comunicación entre los cónyuges, pues las correlaciones no significativas en cuanto al estado emocional y el afrontamiento podrían estar indicando
un distanciamiento entre ambos.
Se sugiere en estudios futuros considerar:
a) el factor de la carga económica del tratamiento
195
como estresor; b) el papel de la corta edad de los
niños (menores de dos años) en la relación con el
estrés, debido a que se observó una correlación
directa entre el estrés de las madres y la edad de
los hijos; c) el efecto del género del evaluador en
el reporte de estrés en los padres varones, pues se
encontró equivalencia de medias en el PSS entre
padres y madres, cuando las madres promedian
más alto en estudios como el de Méndez (2005) y
Soler (1996); a diferencia de otros estudios, no
sólo el evaluador fue un varón, sino que se incluyeron parejas casadas y parejas sin lazos maritales; d) los niveles de ajuste marital, pues a falta de
relación entre los niveles de estrés y la frecuencia
de uso de las estrategias de afrontamiento entre las
parejas de casados podría indicar falta de comunicación o mal ajuste marital; e) la modificación de
la escala de focalización negativa en sí mismo, en
cuanto que mostró muy baja consistencia interna,
centrándola más en los sentimientos de culpa, y
f) la modificación de la escala de búsqueda de
apoyo social, haciéndola más específica a la situación, toda vez que su contenido resultó ser muy
general, las medias eran equivalentes a la de los estudiantes, y fue totalmente independiente del estrés.
Como limitaciones de esta investigación, debe señalarse el tamaño reducido de la muestra, lo
que da al presente trabajo un carácter de estudio
restringido, pese a lo interesante de sus resultados.
El muestreo no fue probabilístico sino que incluyó a sujetos voluntarios, lo que pudo introducir
algunos sesgos. El punto de corte de la PSS no está
validado en la población objeto de estudio, ni en
México ni en otros países. Sería importante tener
datos al respecto. Asimismo, la interpretación de
los factores del CAE fue argumentativa por falta
de normas poblacionales.
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