TSH
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EVALUACION BIOQUIMICA DEL EJE TIROIDEO Agenda Introducción Bioquímica Factores Pre-analíticos Agenda Introducción Laringe Glándula Tiroides Tráquea Función: Elaboración y posterior paso a la sangre de las hormonas tiroideas TIROXINA (T4) y TRIYODOTIRONINA (T3). Acciones de las Hormonas Tiroideas • Regulan el Metabolismo • Mantienen la Temperatura Corporal • Controlan el Ritmo Cardìaco • Controlan el Apetito • Desarrollo Muscular y Oseo • Normal funcionamiento del Cerebro y Sistema Nervioso Eje Hipotálamo – Hipófisis - Tiroides Hipotálamo TRH TRH Hipófisis TSH T4 T3 Tejidos Blancos Tiroides Corazón Hígado T4 T3 Hueso SNC Circulación de Hormonas Tiroideas Hormona Total Hormona – Proteína Transportadora RESERVORIO + Hormona Libre BIOLOGICAMENTE ACTIVA Proteínas Transportadoras T4 -TBG (Globulina que une T4) 70 – 75 % - TBPA (Pre-alb. que une T4 o Transtiretina) 15 – 20 % -Albúmina T3 5 – 10 % -TBG Unión lábil (10 veces menor que T4) 80 % - Albúmina 20 % Vida Media T4: 7 – 8 días T3: Fracciones Libres 24 horas T3L: 1/250 del total T4L: 1/2000 del total Metabolismo Periférico HT TIROIDES T4 33 % 40 % 27 % T3 T3r T3 20 % 80 % T3r 95 % 5% Relación entre TSH y T4L TSH 1000 mUI/L 100 10 4 Rango de Referencia de TSH 1.0 0.4 0.1 0.01 Indetectable Hipotiroidismo Rango de Ref. de T4L Hipertiroidismo T4L 0.7 1.8 ng/dl Agenda Bioquímica Laboratorio • Hormonas Tiroideas Totales: T4 y T3 • Hormonas Tiroideas Libres: T4L y T3L • Tirotrofina (TSH) • Anticuerpos a- Tiroideos: ATPO, ATG y TRAb • Tiroglobulina (Tg) • Calcitonina (CTN) • Tg y CTN en PAAF • TSH y T4 en Programas Screening Neonatal Dosaje Hormonas Tiroideas Totales • T4 Hipotiroidismo • T3 Hipertiroidismo • T3r Poca utilidad clínica La concentración de HT dependen de la concentración de Proteínas Transportadoras Aumentan cc Disminuyen cc Estrógenos Andrógenos Embarazo Glucocorticoides ACO S. Nefrótico Hiperalbuminemia Cirrosis Hepatitis virales Desnutrición Dosaje Hormonas Tiroideas Libres • T4L seguimiento tratamiento hipotiroideo junto con TSH • T3L para determinar Tirotoxicosis por T3 Métodos de Referencia para el Dosaje • Diálisis en Equilibrio • Ultrafiltración • Filtración por Geles En la Práctica • Se usan métodos estimativos • Interferencias que afectan de modo desigual TSH – Hormona Estimulante de Tiroides • Compuesta por una cadena alfa y una beta • Comparte la cadena alfa con LH, FSH y hCG • La cadena beta le da especificidad • Es una molécula heterogénea RITMO CIRCADIANO de secreción de pulsos Rango de Referencia 0.40 – 4.00 uUI/ml Incluiría pacientes con enfermedad tiroidea oculta 0.40 – 2.50 uUI/ml 95% población eutiroidea estudiada tiene valores en este rango Estudio estadounidense NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) concluyó que: • NO debe ser ajustado por edad, género o raza • SI tener en cuenta zona con carencia de Iodo (Argentina Ley 17259) Evolución Dosaje de TSH • Radioinmunoanálisis • IMAs: incorporación de Ac. Monoclonales Aumento Especificidad • Introducción de señales NO isotópicas: Aumento Sensibilidad • Automatización: Aumento Precisión Actualmente existen en el mercado Inmunoensayos de 3º Generación con Sensibilidad Funcional igual a 0.008 uUI/ml. Permiten discriminar: • Valores eutiroideos (0.40 – 4.00 uUI/ml) • Hipertiroidismo subclínico o Enf. Severa no tiroidea (0.02-0.30 uUI/ml) • Tirotoxicosis (TSH < 0.02 uUI/ml) • Hacen innecesario realizar test de TRH/TSH TSH: Utilidad Clínica • Diagnóstico de Hipo e Hipertiroidismo • Detección de disfunción tiroidea subclínica • Refleja las acciones de hormonas tiroideas en los tejidos • Indice de éxito terapéutico y potencial toxicidad TSH ES EL PARAMETRO MAS CONFIABLE PARA EVALUAR EL EJE TIROIDEO Anticuerpos Anti-Tiroideos • Característicos de enfermedades tiroideas autoinmunes • Mayor prevalencia en mujeres • Se asocian con envejecimiento • Aparecen en bajo porcentaje en individuos sanos • Asociados con otros Ac. de origen autoinmune • Valor diagnóstico limitado Están dirigidos a distintas estructuras tiroideas Peroxidasa tiroidea ATPO Tiroglobulina ATG Receptor de TSH TRAb Tiroglobulina Proteína precursora de la síntesis de HT. El nivel sérico esta influenciado por tres factores principales: • Masa del tejido tiroideo diferenciado • Cualquier inflamación o lesión de la glándula tiroidea • El grado de estimulación del receptor de TSH Una concentración elevada de Tg sérica es un indicador no especifico de disfunción tiroidea Alteraciones tiroideas benignas: Bocio, Patología hipertiroidea, Tiroiditis Tg sérica elevada Alteraciones tiroideas malignas: Cáncer Diferenciado de Tiroides (CDT) Tg: Marcador Tumoral • Detectar carcinoma residual o metastásico • Se debe realizar junto con TSH y ATG • Pierde utilidad si el paciente tiene ATG + Se puede medir: Durante el tratamiento con Levotiroxina Indicador más específico de cambio de masa tumoral Durante el estímulo de TSH Mayor sensibilidad CTN: Calcitonina Polipéptido de 32 AA sintetizado en las células C parafoliculares tiroideas • Reduce los niveles séricos de Ca iónico • Principal marcador tumoral en el Carcinoma Medular Tiroideo • Diagnóstico y seguimiento de CMT • Generalmente existe correlación entre CTN y masa tumoral Los ensayos de CTN son método dependiente • Dosar mediante ensayos inmunométricos de dos sitios • Actualmente los valores inferiores a 10 pg/ml se consideran normales • Nuevos ensayos más sensibles deberían definir un nuevo umbral Hipotiroidismo Neonatal Congénito - Bajo costo T4 - Mayor rapidez que TSH (1º o 2º día de vida) - Útil en infantes prematuros y de bajo peso al nacer (< 1500 g) TSH - Más usado - Realizar entre 2º y 5º día de vida - RN pre-término < 32 semanas Falsos Negativos - RN criticamente enfermo o transfundido - Mellizos de igual sexo - RN recibiendo dopamina o glucocorticoides Falsos Positivos - Ingestión materna de fármacos antitiroideos - Sol. antisépticas con Iodo usadas en el parto Agenda Factores Pre-analíticos Factores Pre-analíticos Variables Fisiológicas Variables Patológicas Variables Propias de la Muestras Factores Pre-analíticos Variables Fisiológicas • Relación TSH/T4L • Edad • Embarazo • Variabilidad Biológica (Intra e Inter individuo) Variables Patológicas • Enfermedades: Tiroideas, Hepáticas, Renales, etc. • Medicamentos: Estrógenos, Andrógenos, Glucocorticoides, Litio, Iodo, Amiodarona, Fenitoína, Carbamazepina, Furosemida, Agonistas dopaminérgicos, Heparina iv, etc. Factores Pre-analíticos Variables Propias de la Muestras • Recolección apropiada de la muestra: Suero, Plasma/EDTA o Plasma/Heparina • Estabilidad y conservación • Constituyentes de la muestra: Lipemia, Hemólisis, Ictericia. • Interferentes: Ac. heterófilos, Ac. a-T3, Ac. a-T4, ATG, FR. • Parámetros de rendimiento de los ensayos Evaluación Bioquímica del Eje Tiroideo Tratamiento Inapropiado Paciente-Médico Tratamiento Apropiado Resultado Incorrecto Laboratorio Resultado Correcto Condiciones Clínicas • NTI • Embarazo • Hipot. Central • • • • Medicación Dopamina Glucocorticoides Furosemida Difenilhidantoína Interferencias • Autoanticuerpos • Alteración Proteínas • Anticuerpos Heterófilos (HAMA) Guía NACB, 2002
