ISSN: 1888-9891 REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL Órgano Oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica Volumen 3, Número 4. Octubre-Diciembre 2010 EDITORIAL ¿Un cambio de paradigma en el diagnóstico psiquiátrico moderno? Anomalías en las redes neuronales como concepto fisiopatológico y nueva herramienta de diagnóstico ORIGINALES Impacto del Consenso Español sobre la Salud Física del Paciente con Esquizofrenia Marcadores precoces de disfunción endotelial en trastorno de estrés postraumático. Rol en la aterogénesis REVISIONES El uso del término «cognitivo» en la terminología de salud. Una controversia latente Resiliencia: una aproximación al concepto OCTUBRE-DICIEMBRE 2010 Características diferenciales de eficacia y tolerabilidad de los antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento de trastornos psicóticos en niños y adolescentes - VOLUMEN 3 - NUMERO 4 AGENDA www.elsevier.es/saludmental Órgano Oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica Sociedad Española de Psiquiatría Sociedad Española de Psiquiatría Biológica Junta Directiva Junta Directiva Presidente: J. Saiz Ruiz Presidente: J. Bobes García Vicepresidente: M. Gutiérrez Fraile Vicepresidente: Miguel Bernardo Arroyo Secretario: M. Martín Carrasco Secretario: C. Arango López Vicesecretario: J.I. Eguiluz Uruchurtu Vice-secretario: Mikel Urretavizcaya Sarachaga Vocal ex Presidentes: J. Vallejo Ruiloba Vocal Ex-presidente: José Giner Ubago Vocal Presidentes de Sociedades Regionales de Psiquiatría y Secciones: M.P. García-Portilla González Vocal Investigadores Referentes: Víctor Pérez Sola Vocales Asamblea: A. Bulbena Vilarrasa, Luis Rojo y F. Vidal Pardo Vocal Investigadores jóvenes acreditados: Carmen Díaz Sastre Vocal Asamblea: José Luis Ayuso Mateos Edición y publicidad: ELSEVIER ESPAÑA, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21. 08021 Barcelona - Teléfono 932 000 711. Fax: 932 091 136 José Abascal, 45. 28003 Madrid (España) - Teléfono 914 021 212. Fax: 914 250 424 REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL es el órgano oficial de expresión de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Publicación trimestral. Copyright 2010 Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. Copyright 2010 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Reservados todos los derechos. 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Bernardo Arroyo Hospital Clinic de Barcelona. J. M. Menchón Magriñá Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona. J. Sáiz Ruiz Hospital Universitario Ramon y Cajal. Madrid. E. Baca García Fundación Jimenez Diaz. Madrid. J. Cervilla Ballesteros CIBERSAM. Granada. P. Sáiz Martínez Universidad de Oviedo. E. Vieta Pascual Hospital Clinic de Barcelona, CIBERSAM. CONSEJO EDITORIAL R. Alarcón Mayo Clinic. Rochester, MN (USA) M. Alegría Center for Multicultural Mental Health Research. Somerville, MA Boston (USA) F. Artigas Institut d’Investigacions Biomediques de Barcelona. Barcelona (Spain) J.L. Ayuso Gutiérrez Universidad Complutense de Madrid. Madrid (Spain) J.L. Ayuso Mateos Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (Spain) E. Baca Fundación Jimenez Diaz. Madrid (Spain) P. Bech Frederiksborg General Hospital. Hillerød (Denmark) G. Berrios University of Cambridge Fellow Vitalicio, robinson College. Cambridge (UK) A. Blanco Universidad de Sevilla. Sevilla (Spain) C. Blanco New York State Psychiatric Institute. New York, NY (USA) A. Bulbena Hospital del Mar. Instituto de Atención Psiquiátrica . Barcelona (Spain) J. M. Cañive University of New Mexico. Albuquerque, NM (USA) W. Carpenter University of Maryland School of Medicine. Baltimore, MD (USA) M. Casas Brugué Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona (Spain) F.X. Castellanos NYU Child Study Center. New York, NY (USA) P. Delgado Cleveland (USA) J. M. Delgado García Universidad Pablo de Olavide. Sevilla (Spain) J. Escobar Robert Wood Johnson Medical School Clinical Academic Building. New Brunswick, NJ (USA) J. Fernández Piqueras Universidad Autónoma de Madrid. Madrid (Spain) J. García-Sevilla Unversitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca (Spain) Jean Garrabé de Lara Fondation Henry Ey. Perpignan (France) C. Gastó Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona (Spain) M. Gaviria University of Illinois. Chicago (USA) J. Gibert-Rahola Universidad de Cádiz. Cádiz (Spain) T.E. 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Mann New York State Psychiatric Institute. New York, NY (USA) J.E. Mezzich International Center for Mental health. New York, NY (USA) H-J. Möller Psychiatry of the University of Munich (LMU). München (Deutschland) M. Oquendo Division of Molecular Imaging and Neuropathology. Columbia University. New York, NY (USA) T. Palomo Hospital Doce de Octubre. Madrid (Spain) L. Rojo Hospital Universitario La Fe. Valencia (Spain) F. Rubia Universidad Complutense de Madrid. Madrid (Spain) P. Ruiz University of Texas-Houston Medical School. Houston, TX (USA) J. Sáiz Hospital Universitario Ramon y Cajal. Madrid (Spain) D. Stein MRC Unit on Anxiety Disorders. Cape Town (South Africa) M. Trujillo New York University School of Medicine New York, NY (USA) J. Van Os School for Mental Health and Neuroscience. Maastricht (Nederland) J.L. Vázquez-Barquero Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander (Spain) E. Vieta Hospital Clinic of Barcelona, CIBERSAM. Barcelona (Spain) M. Weisman NYS Psychiatric Institute. New York, NY (USA) COMITÉ DE EXPERTOS L. Agüera (Madrid) E.J. Aguilar-Iturrospe (Valencia) C. Álamo (Madrid) E. Álvarez (Barcelona) C. Arango López (Madrid) B. Arranz (Barcelona) V. Balanzá Martínez (Valencia) J. Ballesteros (Bilbao) A. Benabarre Hernández (Barcelona) H. Blasco Fontecilla (Madrid) M. Bousoño (Oviedo) M. Camacho (Sevilla) F. Cañellas (Palma de Mallorca) J.L. Carrasco (Madrid) J. Castro (Barcelona) A. Ceverino Domínguez (Madrid) I. Corripio Collado (Barcelona) B. Crespo (Santander) J.M. Crespo (Barcelona) R. de Frutos (Valencia) J.M. de la Fuente (Lannemezan, France) C. de las Cuevas Castresana (Tenerife) M. Desco (Madrid) M. Díaz-Marsá (Madrid) M.C. Díaz Sastre (Madrid) J.I. Eguiluz (Bilbao) L. Fañanás (Barcelona) M. Farré (Barcelona) E. Fernández Egea (Cambridge) J. Fernández Piqueras (Madrid) D. Fraguas Herráez (Albacete) M.D. Franco Fernández (Sevilla) J. García Campayo (Zaragoza) C. García Rizo (Barcelona) M. 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San Molina (Barcelona) J. Sanjuán (Valencia) P. Sierra San Miguel (Valencia) C. Soutullo (Pamplona) R. Tabares (Valencia) M. Torrens (Barcelona) M. Urretavizcaya (Barcelona) M. Valdés Miyar (Barcelona) F. Vaz Leal (Badajoz) Sumario Volumen 3, Número 4/2010 EDITORIAL 115 ¿Un cambio de paradigma en el diagnóstico psiquiátrico moderno? Anomalías en las redes neuronales como concepto fisiopatológico y nueva herramienta de diagnóstico D. Prvulovic y H. Hampel ORIGINALES 119 Impacto del Consenso Español sobre la Salud Física del Paciente con Esquizofrenia J. Saiz-Ruiz, M.D. Saiz-González, A.A. Alegría, E. Mena, J. Luque y J. Bobes 128 Marcadores precoces de disfunción endotelial en trastorno de estrés postraumático. Rol en la aterogénesis D. Serrani Azcurra REVISIONES 137 El uso del término «cognitivo» en la terminología de salud. Una controversia latente L. Salvador-Carulla y F. Aguilera 145 Resiliencia: una aproximación al concepto J. Cabanyes Truffino 152 Características diferenciales de eficacia y tolerabilidad de los antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento de trastornos psicóticos en niños y adolescentes D. Fraguas, J. Merchán-Naranjo y C. Arango AGENDA 168 Contents Volume 3, Number 4/2010 EDITORIAL 115 A paradigm shift in modern psychiatric diagnosis? Neural network dysfunction as a pathophysiological concept and novel diagnostic tool D. Prvulovic and H. Hampel ORIGINAL ARTICLES 119 Impact of the Spanish Consensus on Physical Health of Patients with Schizophrenia J. Saiz-Ruiz, M.D. Saiz-González, A.A. Alegría, E. Mena, J. Luque and J. Bobes 128 Early markers of endothelial dysfunction posttraumatic stress disorder. Role in atherogenesis D. Serrani Azcurra REVIEW ARTICLES 137 The use of “cognitive” in health terminology. A latent controversy L. Salvador-Carulla and F. Aguilera 145 Resilience: An approach to the concept J. Cabanyes Truffino 152 Differential characteristics of the efficacy and tolerability of secondgeneration antipsychotics in the treatment of psychotic disorders in children and adolescents D. Fraguas, J. Merchán-Naranjo and C. Arango CALENDAR 168 Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(4):115–118 www.elsevier.es/saludmental EDITORIAL ¿Un cambio de paradigma en el diagnóstico psiquiátrico moderno? Anomalı́as en las redes neuronales como concepto fisiopatológico y nueva herramienta de diagnóstico A paradigm shift in modern psychiatric diagnosis? Neural network dysfunction as a pathophysiological concept and novel diagnostic tool David Prvulovic y Harald Hampel Departamento de Psiquiatrı́a, Medicina Psicosomática y Psicoterapia, Universidad Goethe, Frankfurt, Alemania Disponible en Internet el 20 de noviembre de 2010 Durante los tres últimos decenios, métodos de neuroimagen estructural, tales como la tomografı́a computarizada craneal (TCc) y la resonancia magnética (RM), se han convertido en importantes herramientas de apoyo al diagnóstico en una variedad de trastornos neuropsiquiátricos con relevancia clı́nica. Su uso primario para establecer un diagnóstico de exclusión, según la definición de los criterios tradicionales de diagnóstico operacionales y dilucidar la base etiológica en sı́ndromes inespecı́ficos, se ha ampliado hasta abarcar el diagnóstico positivo, basado en los datos procedentes de los biomarcadores, y que complementan a la información clı́nica y neuropsicológica. Por consiguiente, el enfoque excluyente de los trastornos neuropsiquiátricos, que suponı́a una exploración primaria para detectar patologı́as vasculares, tales como infartos cerebrales, hemorragias, inflamación o tumores, ha dejado de ser el foco de atención en el diagnóstico psiquiátrico por neuroimagen. La neuroanatomı́a computacional moderna permite, mediante el uso de la TC y la RM, una evaluación precisa y temprana de muchos más cambios morfológicos neurodegenerativos en el cerebro, que son caracterı́sticos de ciertas patologı́as. Los trastornos psiquiátricos graves se asocian de forma creciente con anormalidades morfoestructurales. Por ejemplo, la esquizofrenia ha sido vinculada con una pérdida de volumen en los lóbulos temporales, ganglios basales y el tálamo, junto con anormalidades en la sustancia blanca, Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (H. Hampel). hipertrofia de los ventrı́culos y una asimetrı́a estructural anormal1. Lamentablemente, a pesar de los grandes esfuerzos y el número exponencialmente cada vez mayor de estudios psiquiátricos experimentales realizados con neuroimagen, no es posible aún establecer o validar los cambios macroestructurales del cerebro como marcadores de diagnóstico clı́nicamente útiles para la mayorı́a de las enfermedades psiquiátricas, debido principalmente a la elevada variabilidad y a la moderada correlación entre los estados clı́nicos y los funcionales. Algunos trastornos neurodegenerativos y demencias parecen ser alentadoras excepciones en cuanto a estas limitaciones, ya que muestran patrones de atrofia morfológica caracterı́sticos que, en efecto, pueden respaldar la detección y diagnóstico de la patologı́a subyacente. Los ı́ndices de atrofia cerebral especı́ficos permiten discriminar entre la enfermedad de Alzheimer (EA), el déficit cognitivo leve (DCL) y los sujetos de control sanos con una elevada sensibilidad y especificidad2. Sin embargo, puesto que la estructura y la función no se correlacionan necesariamente entre sı́, la evaluación aislada de los cambios macroestructurales desempeña un papel limitado. De hecho, en ciertas áreas cerebrales, la atrofia estructural puede incluso asociarse con una mayor activación funcional y un rendimiento funcional3 relativamente intacto. Durante tareas cognitivas, los sujetos con riesgo genético de EA muestran una hiperactivación anormal en ciertas áreas cerebrales, a pesar de una morfologı́a que no llama la atención y de un rendimiento cognitivo normal4. El análisis de un extenso número de estudios sobre el envejecimiento y la demencia realizados con neuroimágenes 1888-9891/$ - see front matter & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2010.10.002 116 ha revelado que las áreas cerebrales dañadas pueden mostrar una amplia gama de alteraciones en la activación funcional: desde la infractivación hasta la hiperactivación, pasando por la activación normal respecto a los grupos de control sanos. Además, estos cambios están probablemente determinados por la necesidad (modulada por la dificultad de la tarea) y por la capacidad para compensar una eficacia deficiente del procesamiento5. Dadas las grandes variaciones observadas, es posible que los cambios en la activación funcional del cerebro no sean el modo más útil de detectar deficiencia en la función cerebral o estados cerebrales anormales. Puesto que ni la activación cerebral ni la estructura cerebral pueden explicar enteramente o reflejar de forma sistemática las anormalidades funcionales que ocurren en diversos trastornos psiquiátricos, es crucial encontrar parámetros alternativos o adicionales que puedan evaluarse mediante neuroimagen y que sirvan para mejorar los métodos de diagnóstico actuales. En condiciones ideales, un marcador o un conjunto de marcadores de neuroimagen deben cumplir uno o más de los siguiente criterios: 1) detección temprana de la enfermedad, incluso en la etapa preclı́nica; 2) predicción precisa del curso de la enfermedad; 3) discriminación entre diferentes enfermedades; 4) predicción de la respuesta terapéutica con fármacos o tratamientos especı́ficos, y 5) monitorización precisa y sensible de los efectos terapéuticos (del fármaco). Actualmente, uno de los candidatos más prometedores a marcadores de neuroimagen son las medidas que reflejan la coordinación neuronal (CN). La CN representa el trabajo coordinado de neuronas, conjuntos neuronales o zonas cerebrales completas, especialmente, redes de interconectividad a gran escala (la base del procesamiento cognitivo complejo), y se mide por el grado de coherencia temporal de las señales neuronales espacialmente diferenciadas ()conectividad funcional*). Además, se están aplicando complejos métodos de análisis estadı́stico a los datos neurofisiológicos y a aquellos procedentes de imaginologı́a estructural y funcional. De esta manera, se tiene en cuenta la complejidad de las redes neuronales y sus cambios en las enfermedades cerebrales (Bullmore y Sporns, 2009)6. Por el momento, la CN se está investigando ampliamente en diversos e importantes trastornos psiquiátricos mediante distintos métodos de imaginologı́a cerebral funcional, entre ellos, la resonancia magnética funcional (RMf), la electroencefalografı́a (EEG) y la magnetoencefalografı́a (MEG). Los resultados obtenidos hasta ahora, despiertan esperanzas sobre el elevado potencial diagnóstico de CN y la posibilidad de que, además, complemente de forma importante a los marcadores de neuroimagen estructurales y funcionales. Bokde et al demostraron con resonancia magnética funcional (RMf) que los sujetos con un DCL presentaban una conectividad funcional anormalmente deteriorada en las redes visuales durante tareas de equivalencia visual de rostros, aunque la activación funcional se mantenı́a7. Este fue uno de los primeros estudios que señaló que una CN anormal podı́a revelar información más sensible (y especı́fica) acerca de la patologı́a cerebral relacionada con las enfermedades que la activación funcional8. Los sujetos ancianos sanos y cognitivamente intactos, pero con un mayor depósito de Ab fibrilar en el cerebro, podrı́an presentar un estadio muy temprano, preclı́nico y D. Prvulovic, H. Hampel presintomático de AD, que ocurre mucho antes de la aparición de los primeros sı́ntomas de DCL, y probablemente muchos años antes de que se inicie el sı́ndrome de demencia. Tales pacientes con AD presintomática presentan en la red neuronal por defecto (RND) un deterioro significativo de la conectividad funcional9 (una medida de la coordinación neuronal). La RND es una gran red neuronal que comprende áreas frontales mediales ası́ como zonas corticales parietales laterales y mediales, y que se caracteriza por niveles elevados de actividad en estado de reposo y la desactivación inducida por tareas. Además, existe una estrecha asociación estructural y funcional entre la RND y las redes neuronales de memoria episódica, incluido el hipocampo. En consecuencia, en los pacientes con AD que muestran un deterioro caracterı́stico de la memoria episódica, podrı́a detectarse una desconexión de la redes funcionales entre el hipocampo y otras partes de la RND, entre ellas, la corteza cingulada posterior (CCP)10. Un estudio reciente reveló que hasta los portadores jóvenes y sanos del alelo ApoE4, que presentan mayor riesgo de padecer AD tardı́a, presentan una conectividad funcional anómala en la RND11, un hallazgo que puede detectarse varias décadas antes del caracterı́stico inicio de la demencia clı́nica. Nuevos conceptos fisiopatológicos sobre los trastornos neurodegenerativos proponen que la coordinación neuronal anómala podrı́a ser, además de un indicador sensible de fisiopatologı́a temprana, un factor desencadenante esencial de los procesos fisiopatológicos moleculares, por ejemplo, de una producción mayor de péptidos Ab neurotóxicos12 (Palop y Mucke, 2010). Pero es muy probable que la CN no solo sea útil para detectar trastornos neurodegenerativos en los estadios presintomáticos, sino que también sirva para diagnosticar otros trastornos neuropsiquiátricos. Por ejemplo, las alucinaciones auditivas en los pacientes con esquizofrenia se han vinculado a una hiperconectividad estructural y funcional, que probablemente refleje la retropropagación anormal de imágenes auditivas inconscientes hacia la corteza auditiva primaria13. En la depresión, se ha observado mayor conectividad entre la RND, la red de control cognitivo y la red afectiva. Estas tres grandes redes bien diferenciadas se encuentran funcionalmente conectadas de forma anormal en los pacientes con depresión, lo que probablemente contribuya a los sı́ntomas caracterı́sticos de estos pacientes: dificultad para centrarse en tareas cognitivas, mayor tendencia a centrar su atención en sı́ mismos y un sistema de regulación emocional defectuoso14. En resumen, los parámetros no lineales de adaptación progresiva sobre la integridad de la red neuronal funcional resultan muy prometedores como biomarcadores dinámicos de la función en neuroimagen, e incluso podrı́an ser candidatos a convertirse en marcadores indirectos, en particular, en etapas funcionales presintomáticas de la enfermedad y potencialmente reversibles. Los marcadores biológicos actualmente validados se reflejan principalmente en una diana molecular, un mecanismo o un aspecto de la fisiopatologı́a relacionado con la enfermedad. Estas importantes caracterı́sticas hacen que estos marcadores biológicos sean muy útiles para el diagnóstico. Como ejemplo, ciertos biomarcadores claves para la EA en el lı́quido cerebroraquı́deo (LCR), Ab 1 42, t-tau Anomalı́as en las redes neuronales y nueva herramienta de diagnóstico y p-tau, han demostrado distinguir con elevada sensibilidad y especificidad (80–90%) entre sujetos sanos y pacientes con AD. Pueden incluso respaldar la predicción de la transformación de un DCL en EA, y por lo tanto, señalan la etapa prodrómica de la EA15. Sin embargo, no son capaces de reflejar con sensibilidad cambios complejos en la funcionalidad cerebral y no basta su uso para predecir posible efectos cognitivos adversos de los compuestos contra la EA en los ensayos clı́nicos. Como ejemplo reciente, dos ensayos en fase III con semagacestat, un inhibidor de la gammasecretasa, que habı́a demostrado (mediante el uso de biomarcadores) reducir la producción de Ab y las concentraciones de Ab en el LCR y el plasma, han fracasado recientemente y se han interrumpido16. Una de las razones por las que se interrumpió el ensayo fue la aceleración inesperada del declive cognitivo en pacientes tratados con EA, respecto a los controles. Este ejemplo muestra de forma impresionante la necesidad de los denominados marcadores indirectos -marcadores biológicos que se correlacionan con el desenlace clı́nico y que podrı́an predecir con exactitud el desenlace no solo fisiopatológico, sino funcional y cognitivo. Debido a la gran complejidad y dinamismo de las redes cerebrales funcionales que subyacen en las funciones cognitivas, es improbable que se pueda utilizar un único marcador biológico molecular como criterio de valoración indirecto. Los sistemas de la red funcional cerebral muestran grados elevados de modularidad, redundancia y plasticidad. Estas propiedades permiten la reorganización adaptativa en diversos niveles. Por esta razón, los sı́ntomas cognitivos en la EA aparecen relativamente al final del curso de la enfermedad, aunque los procesos fisiopatológicos subyacentes comiencen varias décadas antes del inicio de la demencia clı́nica. Un marcador indirecto debe ser capaz de indicar anormalidades dinámicas en las redes cerebrales funcionales que sean cognitivamente pertinentes. Una ventaja importante de dichos biomarcadores indirectos serı́a la capacidad para indicar cambios funcionales sutiles (ventajosos o perjudiciales) independientemente de los procesos de neuroplasticidad interpuestos y adaptativos. Mediante el uso de tales marcadores, los efectos sobre la cognición podrı́an ser previstos aun después de un periodo relativamente corto de administración de fármacos activos y antes de iniciar los ensayos clı́nicos de fase III, que son costosos e implican muchos recursos. En resumen, la investigación existente indica que la CN puede ser un excelente marcador indirecto gracias a su capacidad para reflejar directamente los estados tempranos de integridad adaptativa y funcional de redes neuronales de gran escala con relevancia cognitiva. Un cúmulo creciente de pruebas indica que enfermedades neurodegenerativas como la EA muestran un patrón de progresión caracterı́stico que comienza con anormalidades puramente funcionales en los primeros estadios presintomáticos, y más adelante, se transforman en un deterioro medible de la integridad funcional tal y como indica la conectividad funcional reducida. Estos cambios pueden ir seguidos de deterioro neurodegenerativo microestructural (medido mediante técnicas de imagen de tensor de difusión, DTI) y el deterioro macroestructural (medido, por ejemplo, mediante RM volumétrica). Esta secuencia especı́fica de cambios anormales permite aplicar una baterı́a multimodal de diversos métodos de 117 imagen funcionales y estructurales que podrı́an mejorar de forma extraordinaria la exactitud y la sensibilidad del diagnóstico temprano y diferencial de los trastornos neurodegenerativos y la demencia. Puesto que las anormalidades en la CN parecen ser distintas en los diversos trastornos psiquiátricos, la CN constituye un posible candidato a biomarcador indirecto, no solo en enfermedades neurodegenerativas, sino en un amplio espectro de otros trastornos psiquiátricos17. Por el momento, se están realizando grandes esfuerzos con estudios multicéntricos nacionales e internacionales, en los que colaboran socios académicos y de la industria, para validar la CN como marcador indirecto. El desarrollo y la validación de la CN como marcador indirecto funcional representarı́an un verdadero cambio de paradigma conceptual en el diagnóstico neuropsiquiátrico moderno y en el desarrollo de tratamientos18. Financiación Este trabajo estuvo en parte subvencionado por LOEWEprograma de coordinación neuronal (para David Prvulovic y Harald Hampel). Bibliografı́a 1. Jaaro-Peled H, Ayhan Y, Pletnikov MV, Sawa A. 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Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104: 18760–5. 118 11. Filippini N, MacIntosh BJ, Hough MG, Goodwin GM, Frisoni GB, Smith SM, et al. Distinct patterns of brain activity in young carriers of the APOE-epsilon4 allele. Proc Natl Acad Sci USA. 2009;106:7209–14. 12. Palop JJ, Mucke L. Synaptic depression and aberrant excitatory network activity in Alzheimer’s disease: two faces of the same coin? Neuromolecular Med. 2010;12:48–55. 13. Uhlhaas PJ, Singer W. Neural synchrony in brain disorders: relevance for cognitive dysfunctions and pathophysiology. Neuron. 2006;52:155–68. 14. Sheline YI, Price JL, Yan Z, Mintun MA. Resting-state functional MRI in depression unmasks increased connectivity between D. Prvulovic, H. Hampel 15. 16. 17. 18. networks via the dorsal nexus. Proc Natl Acad Sci USA. 2010;107:11020–5. Hampel H, Frank R, Broich K, Teipel SJ, Katz RG, Hardy J, et al. Biomarkers for Alzheimer’s disease: academic, industry and regulatory perspectives. Nat Rev Drug Discov. 2010;9:560–74. 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Alegrı́aa,c, Esperanza Menad, Julia Luquee y Julio Bobesf a Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria, IRYCIS, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Hospital Universitario Ramón y Cajal, Departamento de Psiquiatrı́a, Universidad de Alcalá, Madrid, España b Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Hospital Universitario Clı́nico San Carlos, Departamento de Psiquiatrı́a, Universidad Complutense, Madrid, España c New York State Pychiatric Institute, New York, EE.UU. d Otsuka Pharmaceutical, S.A., Barcelona, España e Bristol Myers Squibb, Departamento Médico, Madrid, España f Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Departamento de Psiquiatrı́a, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España Recibido el 14 de julio de 2010; aceptado el 3 de noviembre de 2010 Disponible en Internet el 19 de noviembre de 2010 PALABRAS CLAVE Esquizofrenia; Salud fı́sica; Consenso Resumen Introducción: Este estudio evalúa la salud fı́sica de los pacientes con esquizofrenia y analiza el cambio en el porcentaje de pacientes con evaluaciones en los conocidos predictores de diabetes y riesgo cardiovascular antes y 6 meses después de la difusión del )Consenso Español sobre la Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia*. Material y métodos: Se trata de un estudio epidemiológico de corte transversal no intervencionista, en que 229 psiquiatras evaluaron 1.193 historias clı́nicas de pacientes diagnosticados de esquizofrenia según CIE-10, atendidos en las consultas de psiquiatrı́a programadas primero en enero y posteriormente en septiembre de 2007. Los resultados del estudio se analizaron mediante estadı́stica descriptiva. Resultados: Se incluyeron 1.193 pacientes evaluables, con una edad media de 39,7711,6 años, diagnosticados de esquizofrenia desde hacı́a 15,0710,3 años, y un 65,90% eran hombres. La presencia de enfermedades concomitantes fue del 39,98%, siendo hipercolesterolemia (46,33%), hipertrigliceridemia (33,54%) e hipertensión arterial (26,00%) las más frecuentes. Tras la difusión del Consenso, aumentó en un 13,75% el porcentaje de pacientes a los que se realizaron todas las mediciones de salud fı́sica. El 48,5% de los psiquiatras se consideraron conocedores del Consenso. El porcentaje de evaluaciones realizadas fue superior entre los psiquiatras conocedores del Consenso (17,32%) que entre aquellos que no lo conocı́an (10,33%). Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Saiz-Ruiz). 1888-9891/$ - see front matter & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2010.11.001 120 J. Saiz-Ruiz et al Conclusiones: Los resultados de este estudio muestran un aumento del control de la salud fı́sica de los pacientes con esquizofrenia tras la difusión del Consenso, que mejorarı́a el abordaje integral de estos pacientes para garantizar una esperanza de vida, calidad de vida y funcionamiento similares a los de la población general. & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Impact of the Spanish Consensus on Physical Health of Patients with Schizophrenia KEYWORDS Schizophrenia; Physical health; Consensus Abstract Introduction: This study evaluates the physical health of patients with schizophrenia and analyzes the change in the percentage of patients with evaluations in the known diabetes and cardiovascular risk predictors before and 6 months after the dissemination of the ‘‘Consensus on Physical Health in Schizophrenia Patients’’. Material and methods: This is an epidemiological non-interventional and transversal study, in which 229 psychiatrists evaluated 1,193 clinical records of patients with a diagnose of schizophrenia according to ICD-10, attended in the psychiatry consultations planned in January and September of 2007. Study results were analyzed using descriptive statistics. Results: 1,193 evaluable patients were included, with a mean age of 39.7711.6 years, diagnosed of schizophrenia 15.0710.3 years ago, and a 65.90% were men. The presence of concomitant diseases was 39.98%, being hypercholesterolemia (46.33%), hypertriglyceridaemia (33.54%) and arterial hypertension (26.00%) the most frequent. After the dissemination of the Consensus, the percentage of patients who had all the physical measurements taken increased by 13.75%. Forty eight per cent of the psychiatrists were considered as being aware of the Consensus. The percentage of measurements taken was higher within the psychiatrists who were aware of the Consensus (17.32%) than within those who were not aware of it (10.33%). Conclusions: The results of this study show an increase of the physical health control from patients with schizophrenia after the dissemination of the Consensus, which should improve an integral approach of these patients to ensure a similar life expectancy, quality of life and function to the general population. & 2010 SEP and SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La esquizofrenia es una enfermedad mental crónica cuya prevalencia es del orden del 0,4–0,6%1,2, con escasas variaciones entre paı́ses3. Los sı́ntomas de esta alteración suelen comenzar en adultos jóvenes: entre los 20–28 años para los hombres y 26–32 años para las mujeres4; y según la Organización Mundial de la Salud existen entre 24 y 25 millones de personas con esquizofrenia5. La esquizofrenia se asocia a tasas elevadas de morbilidad y aumento de la mortalidad, con una esperanza media de vida de 10 a 12 años menos en comparación con la población general6. En los pacientes con esquizofrenia son frecuentes los problemas de salud fı́sica, que contribuyen a la elevada tasa de mortalidad y a un descenso de la calidad de vida7. Los motivos de este aumento de la mortalidad observados incluyen el estilo de vida de los pacientes, el aumento de la tendencia al suicidio, el desarrollo prematuro de enfermedades cardiovasculares y la elevada prevalencia de sı́ndrome metabólico (SM) y de trastornos metabólicos glucı́dicos y lipı́dicos8–10. Dada la magnitud del problema y la ausencia de un abordaje coherente para promover la salud fı́sica de las personas con esquizofrenia en España, se consideró necesario elaborar guı́as a través de gabinetes de consenso que representasen las especialidades médicas para supervisar el estado de salud y mejorar los resultados de la esperanza de vida. Una revisión sistemática de la bibliografı́a reveló que el aumento de la mortalidad en los pacientes con esquizofrenia está asociado a enfermedades respiratorias, enfermedades cardiovasculares y cáncer10–12. En el 2007, las Sociedades Españolas de Psiquiatrı́a y Psiquiatrı́a Biológica elaboraron el Consenso Español sobre Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia12, que recoge los resultados del desarrollo de un documento consensuado sobre la evaluación de la salud fı́sica de los pacientes esquizofrénicos a lo largo de su vida, y recomendaciones para los procedimientos de diagnóstico y las intervenciones clı́nicas destinadas a controlar los factores de riesgo modificables que repercuten en la calidad de vida, la interrelación social y la esperanza de vida de este tipo de pacientes en España. Se estimó que la difusión del Consenso sobre la Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia serı́a eficaz y harı́a que aumentara el porcentaje de pacientes sometidos a evaluaciones de la salud fı́sica. Por este motivo, se consideró vital evaluar cuál era el estado actual del conocimiento y las actitudes respecto al diagnóstico y el tratamiento del paciente con esquizofrenia antes y después de la publicación o difusión del Consenso para poder valorar la repercusión del mismo en el tratamiento de este grupo de pacientes. El presente estudio examina la salud fı́sica de los pacientes con esquizofrenia y analiza el impacto de la diseminación del )Consenso sobre la Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia* en la evaluación de los Impacto del Consenso Español sobre la Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia psiquiatras sobre la salud fı́sica de los pacientes con esquizofrenia. Material y métodos Diseño del estudio y población Estudio epidemiológico, no intervencionista, nacional y multicéntrico que incluye dos fases de recogida de datos transversales, una en enero de 2007 y otra en septiembre de 2007 (antes y después de la difusión del Consenso Español sobre Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia). El estudio se basó en la recogida de datos de las historias clı́nicas y la recogida de datos retrospectivos en ambas fases. En ambas fases se comprobaron los criterios de elegibilidad, se recogieron los datos demográficos, los antecedentes personales y familiares y la disponibilidad de parámetros clı́nicos relacionados con la salud fı́sica de los pacientes, y en la segunda fase además se analizó el perfil del investigador y el conocimiento del Consenso Español. Debı́an participar alrededor de 200 médicos psiquiatras de toda España, seleccionados en base a las cuotas establecidas en función de la distribución geográfica de los facultativos en las distintas regiones del territorio nacional y el tipo de centro (público, privado). Los psiquiatras participantes debı́an recoger datos de los primeros seis pacientes que acudieran a su consulta y cumplieran los criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron los datos de pacientes de ambos sexos con edad igual o superior a 18 años, en régimen ambulatorio, con un diagnóstico primario de esquizofrenia según CIE-10, que fueron atendidos en la consulta programada de psiquiatrı́a, que no presentaran otra patologı́a psicótica, que no participaran en ningún otro ensayo clı́nico y que no hayan sido visitados con carácter de urgencia o en una visita no programada. Este estudio fue evaluado por el Comité Ético de Investigación Clı́nica del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid y se realizó cumpliendo con los requisitos éticos y legales aplicables y con las guı́as internacionales de estudios epidemiológicos y las Buenas Prácticas Clı́nicas, y siguiendo la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal en relación a la confidencialidad de los datos del paciente. Todos los pacientes firmaron un formulario de autorización de recogida de datos. Variables del estudio El objetivo principal del estudio fue analizar el cambio en el porcentaje de pacientes con evaluaciones en los conocidos predictores de diabetes y riesgo cardiovascular antes y seis meses después de la difusión del )Consenso Español sobre Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia*. Ello se valoró en base a la realización (sı́/no) de cada una de las evaluaciones siguientes: IMC, peso, perı́metro abdominal, perfil lipı́dico y glucemia. El objetivo secundario del estudio fue evaluar el cambio en el porcentaje de pacientes con las siguientes valoraciones: ECG; tensión arterial y frecuencia cardiaca; hemograma; bioquı́mica (función hepática, HIV, sı́filis); prolactina: valoración clı́nica de galactorrea; análisis de orina y creatinina basal; determinación del papiloma virus (en mujeres); 121 valoración clı́nica de patologı́a respiratoria, alteraciones visuales y estado dental; y revisión de la medicación antipsicótica. Otro objetivo secundario fue comparar el impacto de la difusión del Consenso en la evaluación de la salud fı́sica de los pacientes con esquizofrenia según la región, el ámbito clı́nico y el perfil profesional del psiquiatra. Cada investigador participante debı́a cumplimentar un cuestionario en relación a su labor profesional y a su conocimiento sobre el Consenso. El conocimiento del Consenso se definió como haber participado en alguna actividad relacionada con el Consenso o tener conocimiento previo de alguna Guı́a de Consenso sobre la salud fı́sica del paciente con esquizofrenia. Análisis estadı́stico Las variables del estudio se analizaron mediante estadı́stica descriptiva. Las variables cuantitativas se describieron mediante media, desviación estándar, rango y valores mı́nimos y máximos. Para las variables que siguieron una distribución normal (prueba de Shapiro-Wilks) se utilizó la mediana y el rango intercuartil. Las variables cualitativas se describieron mediante las medias de las frecuencias relativas y absolutas. El análisis primario se realizó estimando el intervalo de confianza de la diferencia en el porcentaje de pacientes en los que se realizaron todas las mediciones de la salud fı́sica en la evaluación transversal de la fase 1 y de la fase 2. Para el análisis del cambio se utilizó la prueba de McNemar (análisis apareado). Se utilizó un nivel de significación estadı́stico de po0,05 unilateral. El análisis estadı́stico se realizó con el software estadı́stico SAS& v. 8.0. (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Resultados Datos sociodemográficos y clı́nicos de los pacientes De los 1.418 pacientes inicialmente incluidos en las dos evaluaciones transversales, quedaron 1.193 pacientes válidos para análisis, visitados en ambas fases del estudio. La distribución de los pacientes por zona geográfica fue similar: 22,05% (n ¼ 263) en la zona noroeste, 23,47% (n ¼ 280) en la zona centro, 24,81% (n ¼296) en la zona noreste y 29,67% (n ¼354) en la zona sur. De los 1.193 pacientes participantes en el estudio, el 65,90% (n ¼ 777) de los pacientes evaluables fueron hombres, y la edad media fue de 39,7711,6 años. El tiempo medio del diagnóstico de esquizofrenia fue de 15,0710,3 años, y el 72,09% (n ¼ 860) de los pacientes padecı́an esquizofrenia paranoide. El 27,24% (n ¼325) presentaron antecedentes directos familiares de esquizofrenia: hermanos (38,15%), padre (16,6%) y madre (16,3%). Respecto al estilo de vida (fig. 1), el 30,77% (n ¼ 367) de los pacientes indicaron consumir alcohol y el 54,23% (n ¼647) eran fumadores habituales. El 16,43% (n ¼ 196) revelaron consumir drogas ilegales, mayoritariamente cannabis (86,7%) y cocaı́na (35,7%). No se observaron diferencias significativas entre las zonas geográficas en cuanto al estilo de vida. 122 J. Saiz-Ruiz et al 66,7% de la zona sur. El 82,93% de los investigadores trabajaban en un centro público, y el 96,39% estaban en una zona urbana. El 65,66% (n¼ 109) de los investigadores participantes fueron hombres, con una edad media de 44,878,3 años. El 48,50% (n ¼81) de los investigadores fueron considerados como conocedores del Consenso, y el 88,89% (n ¼ 72) de estos psiquiatras indicaron que el Consenso les influyó en algún grado. En relación a las enfermedades fı́sicas concomitantes, el 39,98% (n¼477) de los pacientes presentó alguna enfermedad fı́sica concomitante, con una media de 2,371,5 enfermedades por paciente. La figura 2 muestra la prevalencia de las enfermedades concomitantes, siendo las de mayor prevalencia hipercolesterolemia (46,33%), hipertrigliceridemia (33,54%) e hipertensión arterial (26,00%). Cabe destacar el elevado porcentaje de pacientes con información no disponible entre las patologı́as consultadas que osciló entre un 21,17% y un 38,36%. Impacto del Consenso Datos sociodemográficos de los investigadores El porcentaje de pacientes con evaluaciones en todos los predictores de salud fı́sica antes de la difusión del Consenso fue del 15,5%, mientras que después de la difusión del Consenso fue del 29,3%. Por lo tanto, después de la difusión del Consenso, hubo un aumento significativo (po0,05) de recogida de información sobre los predictores de salud fı́sica del orden del 13,75%. En particular, aumentó significativamente (po0,05) el porcentaje de pacientes con evaluaciones para cada uno de los parámetros: 13,66% para peso, 13,58% para IMC, 14,00% para perı́metro abdominal, 2,93% para perfil lipı́dico y 2,60% para glucemia (fig. 3). Al analizar el porcentaje de cambio real entendido como pacientes en los que se evaluaron los parámetros después de la difusión del Consenso sin disponer de evaluación previa, se observó un aumento significativo (po0,0001) del 16,60% para todos los parámetros, del 19,45% para el peso, del 18,19% para el IMC y del 17,44% para el perı́metro abdominal. También se detectaron aumentos del 14,92% para el perfil lipı́dico y del 14,42% para la glucemia, si bien estos no fueron significativos (tabla 1). En la figura 4 se observa el aumento del porcentaje de evaluación de parámetros diagnósticos como ECG, presión Participaron un total de 229 investigadores que reclutaron los 1.193 pacientes evaluables, se obtuvieron datos completos de 167 investigadores, siendo el 94,2% de ellos de la zona centro, el 74,5% de la zona noroeste, el 58,9% de la zona noreste y el Alcohol 67,9 Tabaco 30,77 44,84 Drogas ilegales 54,23 77,54 0% 25% No 1,34 16,43 6,04 50% Sí 0,92 75% 100% No disponible Figura 1 Estilo de vida. Otras 62,89 20,34 16,77 Patología respiratoria 57,65 Alteración hepática 59,54 Síndrome metabólico 57,02 Infección por HVB/VHC 57,01 14,68 27,67 11,95 28,51 30,19 12,79 36,48 6,5 Infección por sífilis 60,59 1,05 38,36 Infección por VIH 60,8 2,1 37,11 Obesidad mórbida Trastorno tiroideo Hipertrigliceridemia 23,48 26 25% 50% No Figura 2 21,17 46,33 50,52 0% 25,79 33,54 32,49 Hipertensión arterial 25,79 14,47 59,75 40,67 Hipercolesterolemia 28,93 9,85 61,22 Diabetes Mellitus 25,58 22,22 52,2 Sí No disponible Enfermedades concomitantes. 75% 100% Impacto del Consenso Español sobre la Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia 123 100 72,59 75 69,57 73,18 70,58 72,51 58,93 46,35 50 25 33,19 32,77 29,3 19,2 15,5 0 Total* Peso* IMC* Perímetro abdominal* Perfil lipídico* Glucemia* *p<0,05 Enero 2007 Septiembre 2007 Figura 3 Evaluaciones de los predictores de salud fı́sica antes y después de la difusión del Consenso. Tabla 1 Evaluaciones de los predictores de salud fı́sica antes y después de la difusión del Consenso Parámetros Enero 2007 (%) Septiembre 2007 (%) Cambio real* (%) p-valor Mediciones de todos los parámetros Peso IMC Perı́metro abdominal Perfil lipı́dico Glucemia 15,5 58,93 32,77 19,20 69,57 70,58 29,3 72,59 46,35 33,19 72,51 73,18 16,60 19,45 18,19 17,44 14,92 14,42 o0,0001 o0,0001 o0,0001 0,0576 0,0898 o0,0001 (M)n (M)n (M)n (M) (M) (M)n M: McNemar. n Porcentaje de pacientes de los que se evaluaron los parámetros después del Consenso sin disponer de evaluación previa. 25 20 17,27 16,93 15,84 16,26 18,52 18,27 15,17 14,92 13,24 13,91 15 11,23 9,05 10 9,05 7,71 8,47 5,03 5 0 a tic có al * en t M ed ic an tip or D si a* * óg Ex pl ol lm of ta or or pl Ex pl ic ria ra to xu re sp i se ón Ex nc i al Fu G al * a* re a* ac to r is ti n ac Sí fil ol og em H Pr ia ca * r An am ál a* is is C re or at in in a* in Fu a ba nc sa ió n l* he pá tic a H BV -H C V l* ca rd ria cu Fr e Pr es en ci a ió n ar te EC G * -5 Figura 4 Cambios en la evaluación de parámetros diagnósticos después de la difusión del Consenso, npo0,05. arterial, frecuencia cardiaca, hemograma, función hepática y sı́filis entre otros, después de la difusión del Consenso sin disponer de evaluación previa. Impacto del Consenso según el conocimiento del mismo por parte del investigador La tabla 2 y la figura 5 muestran el aumento del porcentaje de evaluación de los predictores de salud fı́sica entre antes y después de la difusión del Consenso independientemente de si el investigador tenı́a o no conocimiento del Consenso, alcanzando significación para todos los parámetros excepto para el perfil lipı́dico y la glucemia. Al analizar el porcentaje de cambio real entendido como pacientes en los que se evaluaron los parámetros después de la difusión del Consenso sin disponer de evaluación previa, se observó un aumento superior entre los investigadores que tenı́an conocimiento del Consenso: 20,49 vs. 13,19% para todos los parámetros, 21,95 vs. 17,14% para el peso, 20,49 124 J. Saiz-Ruiz et al Tabla 2 Evaluaciones de los predictores de salud fı́sica antes y después de la difusión del Consenso según el conocimiento del mismo por los investigadores Parámetro Conocimiento consenso Enero 2007 Septiembre 2007 Diferencia-IC Todos No Sı́ 13,63% 15,85% 23,96% 33,17% 10,33%-IC (8,6%, 12,06%) 17,32%-IC (15,17%, 19,46%) No Sı́ 0,3554 (C) 53,63% 60,98% 0,0027 (C)n 67,25% 77,07% po0,05 (M) 13,63%-IC (11,68%, 15,57%) 16,1%-IC (14,01%, 18,18%) No Sı́ 0,0329 (C) 29,01% 33,17% 0,0015 (C) 43,52% 48,05% ns (M) 14,51%-IC (12,51%, 16,5%) 14,88%-IC (12,86%, 16,9%) No 0,2107 (C) 17,14% 0,1942 (C) 28,79% ns (M) 11,65%-IC (9,83%, 13,47%) Sı́ 19,51% 37,07% 17,56%-IC (15,4%, 19,72%) No Sı́ 0,3793 (C) 72,09% 69,51% 0,0110 (C) 70,33% 76,34% po0,05 (M) 1,76%-IC (2,5%, 1,01%) 6,83%-IC (5,4%, 8,26%) 0,4108 (C) 71,43% 71,95% 0,8801 (C) 0,0546 (C) 70,77% 77,32% 0,0302 (C) po0,05 (M) 0,66%-IC (1,12%, 0,2%) 5,37%-IC (4,09%, 6,64%) po0,05 (M) p-valor Peso p-valor IMC p-valor Perı́metro abdominal p-valor Perfil lipı́dico p-valor Glucemia No Sı́ p-valor Test estadı́stico: (C) Chi-square test/(McNemar). npo0,05. 25 20 17,56 17,33 15 16,1 13,63 14,51 14,88 11,65 10 10,33 6,83 5,37 5 0 -1,76 -0,66 -5 Total* Peso IMC Investigadores que no conocían el Consenso Perimetro abdominal* Perfil lipídico* Glucemia* Investigadores que sí conocían el Consenso Figura 5 Evaluaciones de los predictores de salud fı́sica antes y después de la difusión del Consenso según el conocimiento del mismo por los investigadores, npo0,05. vs. 17,14% para el IMC, 21,46 vs. 14,51% para el perı́metro abdominal, 16,83 vs. 10,99% para el perfil lipı́dico y 15,61 vs. 10,99% para la glucemia, si bien los cambios no fueron significativos para ningún parámetro. Discusión Este es el primer estudio epidemiológico realizado en España que describe la salud fı́sica de los pacientes con esquizofrenia y analiza el impacto de la difusión del Consenso Español sobre la Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia. En relación al estilo de vida, se sabe que el abuso de sustancias comórbidas afectará el curso de la esquizofrenia, de hecho, alrededor del 50% de los pacientes con esquizofrenia desarrollan alteraciones por abuso de alcohol o de sustancias ilı́citas en algún momento de su vida13. Entre los resultados del presente estudio, se ha detectado que el 31% de los pacientes que participaron eran consumidores de alcohol y que el 16% consumı́an drogas ilegales, mayoritariamente cannabis (87%) y cocaı́na (36%). Muchos pacientes Impacto del Consenso Español sobre la Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia afectados por la esquizofrenia abusan del alcohol o toman drogas ilegales posiblemente para tratar de aliviar los sı́ntomas o en un intento de sobrellevar la sensación de temor, aislamiento y depresión que sufren14. En concreto el uso de cannabis es especialmente común entre los pacientes más jóvenes y puede contribuir a desencadenar un brote psicótico. Por otra parte, los resultados de este estudio mostraron que el 54% de los pacientes con esquizofrenia que participaron eran fumadores habituales. Se sabe que el tabaco se relaciona con la presencia de patologı́a respiratoria, que suele ser frecuente en los pacientes con esquizofrenia. De hecho, los pacientes con esquizofrenia presentan una tasa superior de sı́ntomas respiratorios y peor función pulmonar en comparación con la población general15. En este estudio, el porcentaje de pacientes afectos de patologı́a respiratoria no fue demasiado elevado (15%), tal vez debido al relativamente bajo promedio de edad de los pacientes. Presumiblemente y a menos que se adopten acciones para disminuir/suspender el consumo de tabaco, el porcentaje de pacientes con patologı́a respiratoria entre la población estudiada aumentará en los próximos años. En este sentido, la introducción de intervenciones sanitarias para ayudar a dejar de fumar a los pacientes con esquizofrenia podrı́a tener una buena acogida y se suelen obtener buenos resultados16. La esquizofrenia se ha asociado con mayores tasas de comorbilidad fı́sica y con un exceso de mortalidad. Está demostrado que el 50% de los pacientes con esquizofrenia presentan al menos una enfermedad fı́sica o psiquiátrica comórbida12. Entre las enfermedades fı́sicas más frecuentes destacan las enfermedades cardiovasculares, metabólicas, endocrinas, neurológicas, infecciosas y trastornos por abuso de sustancias. Estos datos se confirman entre los pacientes con esquizofrenia participantes en el presente estudio, donde se observó que el 40% de los mismos presentó alguna enfermedad fı́sica concomitante, con una media de 2 enfermedades por paciente. Cabe destacar que las enfermedades concomitantes de mayor prevalencia fueron la hipercolesterolemia (46%), la hipertrigliceridemia (33%) y la hipertensión arterial (26%). Las alteraciones halladas contribuyen notablemente al desarrollo de enfermedades cardiovasculares y alteraciones metabólicas17–20. Los pacientes con esquizofrenia tienen un menor acceso a cuidados de salud, consumen menos cuidados de salud y son menos cumplidores con sus regı́menes de tratamiento que la población general12,18. De hecho, a pesar de las elevadas tasas de problemas de salud fı́sica entre los pacientes con esquizofrenia, tienen un menor acceso a cuidados de salud y por lo tanto tienen menos oportunidades de detección y prevención de factores de riesgo cardiovascular21,22. La comorbilidad fı́sica de los pacientes con esquizofrenia pasa frecuentemente inadvertida y por lo tanto es infratratada, por lo que en general estos pacientes presentan un elevado riesgo de no recibir cuidados de salud adecuados23. En el presente estudio, se observa que el rango de información no disponible para las enfermedades concomitantes fue de entre 21 y 38%, este hecho confirma que hay un alto porcentaje de enfermedades orgánicas de los pacientes con esquizofrenia que están infradiagnosticadas y su supervisión es insuficiente. No obstante, las intervenciones sanitarias en relación con la educación en salud fı́sica determinan un 125 cambio beneficioso sobre el estilo de vida de los pacientes con esquizofrenia24. En relación al objetivo principal del estudio, al analizar el cambio en el porcentaje de pacientes con evaluaciones en los predictores de diabetes y riesgo cardiovascular antes y después de la difusión del Consenso, se observó un aumento de la recogida de información sobre los predictores de salud fı́sica del orden del 14%. El aumento detectado de pacientes sometidos a evaluaciones de salud fı́sica confirma la eficacia de la difusión del Consenso. Cabe destacar el mayor aumento (17%) del porcentaje de evaluaciones al analizar el cambio real entendido como porcentaje de pacientes que no tenı́an ninguna medición previa y a los que se les realizó la medición después de la difusión del Consenso, puesto que indica la sensibilización a recoger y documentar parámetros de salud fı́sica en los pacientes con esquizofrenia. Es evidente que cuantos más pacientes con esquizofrenia sean sometidos a evaluaciones de salud fı́sica, podrán beneficiarse en mayor número de un abordaje y control integral12. La eficacia de la difusión del Consenso también queda patente al analizar el aumento del porcentaje de evaluación de los parámetros de salud fı́sica después de la difusión del Consenso sin disponer de evaluación previa, puesto que se observa un aumento significativo de evaluaciones para la mayor parte de los parámetros analizados (75%). Nuevamente, al comparar el impacto de la difusión del Consenso en la evaluación de la salud fı́sica de los pacientes con esquizofrenia según el perfil profesional del psiquiatra, se constató el aumento del porcentaje de evaluaciones realizadas, entre los dos grupos de psiquiatras (17% entre los que tenı́an conocimiento del Consenso y 10% entre los que no lo tenı́an), siendo la diferencia en el porcentaje de recogida de información mayor en el grupo de psiquiatras que se consideró conocedor del Consenso. La importancia de evaluar estos parámetros ha sido ampliamente demostrada. Ası́, se ha encontrado que los pacientes con esquizofrenia presentan una mayor prevalencia de portadores de anticuerpos VHC y una mayor prevalencia de infección por VIH que la población general25–27. Igualmente los pacientes con esquizofrenia presentan una incidencia y prevalencia de diabetes27–30 y del sı́ndrome metabólico11,31,32 de como mı́nimo el doble en comparación con la población general. Los pacientes con esquizofrenia también presentan una mayor tasa de insuficiencia cardiaca, arritmias y sı́ncope20 y una tasa superior de sı́ntomas respiratorios y peor función respiratoria15. Finalmente respecto a analizar la mortalidad global, los pacientes con esquizofrenia presentan un riesgo de muerte superior al de la población general17,33,34. La excesiva mortalidad cardiovascular es atribuible en parte al aumento del riesgo de los factores de riesgo de enfermedad coronaria modificables: obesidad, consumo de tabaco, diabetes, hipertensión y dislipemia22. Los resultados hallados en este estudio, apoyan la necesidad de que los psiquiatras sean capaces de detectar y reducir los factores de riesgo asociados a la enfermedad cardiovascular, como la obesidad, la hiperlipemia, la diabetes y la hipertensión, seguidas de las enfermedades relacionadas con la conducta de los pacientes, como las infecciones por VIH y hepatitis B y C principalmente, y la patologı́a respiratoria, fuertemente vinculada a los elevados ı́ndices de tabaquismo que habitualmente presentan los pacientes con esquizofrenia. 126 Este estudio tendrı́a una posible limitación, y es que si bien los 229 médicos psiquiatras que participaron en el estudio, constituyen una muestra amplia y heterogénea de todas las regiones de España, y que proporcionan servicios en diferentes ámbitos (público, privado), no puede descartarse que no se tratara de una muestra representativa de todos los psiquiatras que actualmente trabajan en este paı́s. No obstante, esta posible limitación no afectarı́a a la evaluación de los objetivos del estudio. Como conclusión, los resultados obtenidos en el presente estudio apoyan que aunque otras acciones puedan haber influido, la difusión del )Consenso sobre la Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia*, ha sensibilizado al psiquiatra respecto al abordaje integral del paciente con esquizofrenia, promoviendo el control de la salud fı́sica de estos pacientes, lo que sin duda contribuirı́a a garantizar que tengan una esperanza de vida, calidad de vida y funcionamiento similares a la población general Financiación Este estudio fue patrocinado por Bristol Myers Squibb y Otsuka Pharmaceutical. Conflictos de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este artı́culo. Bibliografı́a 1. Bhugra D. The global prevalence of schizophrenia. PLoS Med. 2006;2:372–3. 2. Goldner EM, Hsu L, Waraich P, Somers JM. 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La posibilidad de asociación de esta última con enfermedades psiquiátricas como el trastorno por estrés postraumático (TEPT) constituirı́a un factor de riesgo para el desarrollo de fenómenos de aterosclerosis. Objetivo: Detectar una asociación significativa entre el TEPT y mayores valores de moléculas de disfunción endotelial como e-Selectina, s-ICAM-1 y v-CAM-1, en comparación con sujetos sanos sin TEPT. Métodos: Se seleccionaron 24 pacientes con TEPT y 24 sujetos sanos control sin TEPT y se midieron e-Selectina, v-CAM-1 e ICAM-1 soluble en plasma en ambos grupos. Además se les administró la escala de gravedad de sı́ntomas del trastorno por estrés postraumático y el Trauma Symptom Checklist para evaluación del TEPT. Resultados: Se comprobó una asociación significativa y robusta entre e-Selectina, s-ICAM-1 y v-CAM-1 y la gravedad del TEPT. Conclusiones: Hay una relación continua entre la severidad de los sı́ntomas de TEPT y los niveles plasmáticos de marcadores de disfunción endotelial. Este vı́nculo puede explicar la asociación entre la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares y aterogénesis y los eventos traumáticos conducentes a desarrollar TEPT en el nivel de la respuesta vascular inflamatoria común. & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Early markers of endothelial dysfunction posttraumatic stress disorder. Role in atherogenesis Abstract There is a strong association between cardiovascular diseases, thromboembolism, and atherosclerosis with endothelial dysfunction. The relationship of the latter with neuropsychiatric diseases such as the post traumatic stress disorder (PTSD) stands as a risk factor for the development of atherosclerotic phenomena. Correo electrónico: [email protected] 1888-9891/$ - see front matter & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2010.09.004 Marcadores precoces de disfunción endotelial en trastorno de estrés postraumático. Rol en la aterogénesis V-CAM-1; S-ICAM-1 129 Objective: To disclose a meaningful association between PTSD and higher values of endothelial dysfunction molecules like e-Selectin, s-ICAM-1 and v-CAM-1, in comparison with healthy subjects without PTSD. Methods: 24 patients with PTSD and 24 healthy subjects were selected e-Selectin, v-CAM1 e soluble ICAM-1 levels were measured in plasma. The PTSD severity symptoms scale and the Trauma Symptom Checklist were administered to both samples. Results: A meaningful and robust correlation between endothelial dysfunction markers eSelectin, s-ICAM-1 y v-CAM-1 plasma levels and the severity of the PTSD was disclosed. Conclusion: There is a continual relationship between PTSD symptoms severity and plasmatic levels of endothelial dysfunction markers. This relationship can explain the probability of developing cardiovascular diseases and atherogenesis and traumatic life events which ends up as PTSD at common grounds with inflammatory vascular response. & 2010 SEP and SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El cuadro de trastorno por estrés postraumático (TEPT) se caracteriza por 3 tipos de sı́ntomas diferentes (DSM IV) a saber, experiencia recidivante del evento traumático, evitación de señales o pistas relacionadas con el mismo e hiperactivación (American Psychiatric Association, 1994). La prevalencia del TEPT es del 7,8% en la población adulta general, siendo las mujeres el doble (10,4%) de los hombres (5%). Los traumas más frecuentemente experimentados son haber sido testigo de una persona gravemente lesionada o muerta, estar involucrado en tiroteos, inundaciones o desastres naturales, haber participado en accidentes que pusieron en peligro la vida. La mayorı́a experimentan más de un tipo de traumas, e incluso 10% de los hombres y 6% de las mujeres refieren 4 o más durante sus vidas1. La incidencia del trastorno se duplica en pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio (IAM)2. Además los pacientes con TEPT tienen riesgo aumentado de enfermedades tromboembólicas3,4 y de mortalidad cardiovascular5–8. Pacientes con IAM y TEPT como comorbilidad tienen mayor tasa de recaı́das. TEPT y depresión pueden asociarse con enfermedad aterosclerótica a través de un estado proinflamatorio y disfunción endotelial9,10. La disfunción endotelial se puede valorar cuantificando proteı́nas circulantes derivadas del endotelio. Numerosas investigaciones indican varias sustancias tales como: citoquinas IL-1, IL-6 y TNF-alfa; e-Selectina (e-S), endotelina-1 (E-1); molécula de adhesión intercelular-1, 2 y 3 (ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3), molécula de adhesión vascular (vCAM-1), antı́geno del factor von Willebrand (agFvW), inhibidor de la activación del plasminógeno tipo 1 y 2 (PAI-1 y PAI-2), trombomodulina soluble, factor tisular soluble (sTF), molécula de adhesión intercelular soluble-1 (s-ICAM-1)11–24; factor inhibidor de la activación tisular (TAIF)25,26, proteı́na C reactiva (PCR), dimetil-arginina asimétrica (ADMA)27,28. El mecanismo propuesto es que en el lugar de la inflamación e injuria las células endoteliales expresan sTF, s-ICAM-1 y v-CAM en la superficie de la célula (fig. 1). Aunque no se conoce con precisión el papel exacto de cada uno de los factores mencionados, todos participan en las respuestas inflamatorias y de coagulación que preceden los fenómenos aterogénicos29. En respuesta a estı́mulos proinflamatorios ICAM-1 media adhesión endotelial y migración leucocitaria, recluta macrófagos sobre la placa coronaria e induce fibrosis e inestabilidad de la placa. ICAM-1, v-CAM-1, PCR tienen mayor concentración en sujetos sanos que van a tener infarto agudo de miocardio (IAM), anticipan el desarrollo de aterosclerosis carotı́dea junto con e-S, son mayores en pacientes que sufrieron IAM, se asocian con factores de riesgo cardiovascular, ansiedad, menores hábitos de salud y depresión, que a su vez aumentan la disfunción endotelial30,31. Esta última es el resultado de varias etapas, incluyendo aumento de IL-1, IL-6, FNTa, interferón; adhesión leucocitaria a células endoteliales por ICAM-1, v-CAM-1 y e-S; migración transendotelial, aumento del agFvW, activación de la cascada trombótica y formación ateromatosa32. La expresión de las ICAM, v-CAM-1 y e-S está aumentada en placas ateroscleróticas33 en tanto que sus formas solubles están aumentadas en suero en condiciones que cursan con un componente inflamatorio como enfermedad arterial coronaria, esclerosis carotı́dea, enfermedad vascular periférica, sı́ndrome metabólico, diabetes, hipertensión y dislipidemia34–37. La molécula de adhesión celular vascular-1 pertenece a la sub-familia b1 de integrinas y media la adhesión de linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos al endotelio vascular, interviene en la transducción de señales y en el desarrollo de aterosclerosis y artritis reumatoide. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y las interleuquinas 1 y 4 (IL-1, IL-4) la regulan en alza38. La molécula de adhesión intracelular-1 o CD54 (ICAM-1) es una proteı́na transmembranal de la superfamilia de Ig, fuertemente glicosilada y Figura 1 Mecanismo propuesto. 130 asociada a endotelio y leucocitos que interviene en la estabilización de interacciones intercelulares y la transmigración endotelial, la transducción de señales inmunológicas, la producción de efectos proinflamatorios y reclutamiento de quinasas como p 56 lyn39. La e-Selectina (e-S) pertenece a una familia de moléculas de adhesión celular del tipo de glicoproteı́nas transmembranales, que se expresa en células endoteliales en respuesta a citoquinas inflamatorias como la interleuquina-1beta (IL-1b), y/o el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a). Se ha sugerido que niveles aumentados de la forma soluble de e-S (e-S-s) podrı́an ser marcadores especı́ficos y precoces de endotelio vascular dañado40. Objetivos Detectar una asociación significativa entre el TEPT y mayores valores de moléculas de disfunción endotelial como e-Selectina, s-ICAM-1 y v-CAM-1, en comparación con sujetos sanos sin TEPT de control. Para ello se valoró un conjunto de posibles correlaciones entre función endotelial y TEPT mediante diversas pruebas estadı́sticas. Métodos Al ingreso al estudio, se extrajo a cada sujeto una muestra de 10 cc de sangre venosa antecubital en ayunas, entre las 8 y las 9 de la mañana y con un periodo previo de ayuno de 12 h. Las muestras fueron colocadas en tubos conteniendo citrato de sodio al 3,8% y luego centrifugadas a 2.000 g durante 20 min a 4 1C. Posteriormente se separaron en plasma, suero y buffy coat, y almacenadas a 80 1C. Posteriormente una alı́cuota fue procesada para determinación de glicemia y perfil lipı́dico mediante método enzimático colorimétrico (BTS-330s BioSystems; Barcelona, España). Las concentraciones de s-ICAM-1 (molécula de adhesión intercelular soluble-1) se determinaron mediante enzimoinmunoanálisis (enzime-linked immunosorbent assay-ELISA, Parameter Human s-ICAM-1 Immunoassay; R&D Systems, Minneapolis, Estados Unidos). La sensibilidad del ensayo fue de 0,35 ng/ml, con un rango de valores de 2,73–49,55 ng/ml y las variabilidades intraanalı́tica e inter-analı́tica fueron del 4,8 y del 10,1%. El s-v-CAM-1 (molécula de adhesión vascular soluble 1) se midió por ELISA usando un anticuerpo monoclonal especı́fico para s-VCAM-1 (Quantikine Human s-VCAM-1 Immunoassay; R&D Systems, Minneapolis, MN EE. UU.). El lı́mite inferior de detección fue de 0,17–1,26 ng/ml con un rango de 0–200 ng/ ml. Los coeficientes de variación intra-ensayo oscilaron entre 2,3–3,6% y los coeficientes de variación interensayo fueron de 5,5–7,8%. e-Selectina soluble se midió usando un panel enzimático cuantitativo de alta sensibilidad (Parameter Human sE-Selectin Immunoassay; R&D Systems, Minneapolis, MN EE.UU). El nivel mı́nimo detectable de e-Selectina fue o0,1 ng/ml y el rango del ensayo fue de 0,47–10,52 mg/ml. Los coeficientes de variación intra e inter ensayos oscilaron entre 4,7–5,0% y 5,7–8,8%, respectivamente. Las muestras de pacientes y controles se distribuyeron aleatoriamente en diferentes frascos y ensayos para prevenir errores sistemáticos de medición. Para la evaluación del TEPT se utilizó la escala de gravedad de sı́ntomas del trastorno por estrés postraumático41. Esta escala consta de 17 ı́tems basados en los criterios diagnósticos del DSM IV y sirve para evaluar los D. Serrani Azcurra sı́ntomas de este cuadro clı́nico en victimas de sucesos traumáticos. Los ı́tems se agrupan en tres dominios: reexperimentación (cluster A del DSM IV), evitación (cluster B) e hiperactivación (cluster C). Los sı́ntomas se valoran en una escala tipo Likert de 0 a 3, según frecuencia e intensidad de los sı́ntomas. Reexperimentación consta de 5 ı́tems, evitación tiene 7, e hiperactivación tiene 5. Cuenta además con una subescala complementaria de manifestaciones somáticas de la ansiedad con la misma estructura que se compone de 13 ı́tems (rango: 0 a 39) y puede ayudar a diferenciar entre distintos tipos de victimas y a orientar en la elección de estrategias terapéuticas. El coeficiente de fiabilidad test-retest es de 0,89 y el coeficiente alfa de 0,90. Se requiere la presencia de al menos 1 sı́ntoma de reexperimentación, 3 de evitación y 2 de hiperactivación para cumplir los criterios de TEPT. Por otra parte, estos sı́ntomas deben prolongarse más de 1 mes y provocar malestar clı́nico significativo o un deterioro social laboral o de otras áreas importantes de la vida cotidiana de la persona. La validez de contenido de esta escala, que abarca el 100% de los criterios diagnósticos del DSM IV, puede considerarse totalmente satisfactoria. La Trauma Symptom Checklist42 se usó para valorar la ansiedad y la depresión, ya que con frecuencia se encuentra esta última como comorbilidad en personas con TEPT. Las propiedades psicométricas son satisfactorias con un ı́ndice a de Cronbach de 0,86 para escalas de ansiedad y depresión. Ambas escalas contienen 9 ı́tems respectivamente cuya respuesta se valora en una escala Likert de 4 puntos desde 0 (nunca) hasta 3 (muy a menudo) arrojando un resultado global de 0 a 27. Sujetos Se seleccionaron 24 pacientes de un servicio de consulta externa de psiquiatrı́a y taller de dı́a, con diagnóstico de TEPT que cumplı́an con los criterios del DSM-IV para el diagnóstico, y un grupo de control de 24 sujetos apareados por edad y sexo y sin patologı́a psiquiátrica, reclutados a partir de la consulta espontánea de un servicio de kinesiologı́a y rehabilitación del mismo centro sanitario. El tamaño muestral se calculó para un coeficiente de correlación de Pearson entre muestras de 0,8 con un poder (1 –b) de 99%, una probabilidad de error tipo I a de dos lados ¼0,01 y un tamaño de efecto de 0,7 para un valor de f de 0,3543. Dentro de los eventos traumáticos desencadenantes de TEPT el más frecuente fue haber sufrido un accidente. También se encontraron referencias a accidentes entre los controles pero en estos, los mismos no conducı́an al desarrollo de la enfermedad. Tanto los pacientes como los controles no evidenciaron problemas de salud importantes como para ser excluı́dos del estudio, para lo cual se los sometió a una evaluación clı́nica completa por dos clı́nicos ajenos al estudio. Los criterios de exclusión fueron historia de enfermedades cardı́acas, hepáticas, renales o sistémicas, accidentes o cirugı́as mayores en el mes anterior al estudio, infecciones respiratorias, urinarias o gastrointestinales, ası́ como fiebre en la semana anterior; tromboembolismo pulmonar o uso de anticoagulantes orales dentro de los últimos 3 meses; consumo de aspirinas en los últimos 10 dı́as, embarazo o terapia hormonal. Dado que los antidepresivos pueden modificar los niveles de marcadores Marcadores precoces de disfunción endotelial en trastorno de estrés postraumático. Rol en la aterogénesis endoteliales, a los pacientes medicados con estos últimos se los sometió a un perı́odo de lavado (wash-out) de 1 mes44. Para la exclusión de trastornos psiquiátricos en controles se utilizó en M.I.N.I 5.045. Todos los participantes dieron su consentimiento informado. Se evaluaron factores de riesgo cardiovascular y de estilo de vida como correlatos potenciales de marcadores endoteliales. Para la evaluación se les requirió a los sujetos información sobre tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, niveles de glicemia o historia de diabetes, dislipidemia. Se calculó el ı́ndice de masa corporal como la razón entre peso en kg y altura en metros cuadrados. Se consideró la hipertensión con valores de presión sistólica (PS) 4140 mmhg, y/o presión diastólica (PD) 490 mmhg calculada como el promedio de 3 mediciones con esfiigmomanómetro con el sujeto en posición sedente. También se requirió información sobre hábitos de ejercicio, consumo de alcohol o café. Análisis estadı́sticos Se usó el paquete estadı́stico SPSS 14.0 (Chicago, IL EE UU) para los análisis. El nivel de significación se fijó en pr0,05, y todos los tests fueron de dos colas. Para evitar sesgos por distribución no normal, se normalizaron los valores por transformación z antes de someterlos a análisis estadı́stico. Mediante este procedimiento se reemplazó cada valor original por su valor de rango z y se ajustaron las distancias escalares entre rangos para una distribución normal. Los pacientes y controles se compararon usando un diseño de caso-control apareados mediante t-tests de dos colas para variables continuas y Wilcoxon signed rank tests para variables categoriales. La asociación entre variables se estimó mediante análisis de correlación de Pearson. Se utilizó un análisis de regresión logı́stica para determinar si la relación entre estado de enfermedad TEPT (1 ¼TEPT, 0¼ control) y niveles plasmáticos de marcadores endoteliales serı́an afectada por ajuste de covariantes que se asocian significativamente con marcadores endoteliales en análisis de correlación. Para identificar clústers de sı́ntomas de TEPT asociados significativamente con marcadores endoteliales con y sin ajuste para covariantes de marcadores endoteliales Tabla 1 131 se usó análisis de regresión linear jerárquica para muestra de pacientes y controles por separado y en forma conjunta. También se determinó la significación de la diferencia para pacientes y controles en los coeficientes de correlación entre escala de TEPT y marcadores endoteliales, con y sin ajuste para covariantes. Resultados No hubo diferencias significativas en los datos demográficos y clı́nicos entre pacientes y controles (tabla 1). No hubo historia significativa de enfermedades sistémicas, renales, hepáticas o cardı́acas. El tiempo promedio entre el evento traumático y el desarrollo del TEPT fue de 18715 (rango de 9–37) meses. Los pacientes con TEPT tuvieron mayores niveles de sı́ntomas, además de ansiedad y depresión que los controles (tabla 2). En todos los sujetos s-ICAM, v-ICAM y e-Selectina correlacionaron con sı́ntomas de ansiedad (r¼ 0,56; p¼0,014) y depresión (0,58; p¼0,006). Escalas de ansiedad y depresión estuvieron altamente correlacionadas entre sı́ (r¼ 0,75, po0,001). El tiempo entre el momento del evento traumático y el inicio de los sı́ntomas no se asoció significativamente con los marcadores endoteliales en los pacientes (p¼ 0,47). Los marcadores de disfunción endotelial alcanzaron valores más altos en TEPT con un efecto de tamaño importante (d de Cohen ¼ 0,81); los valores más altos de s-ICAM en pacientes vs controles mostraron un efecto de tamaño moderado (d¼ 0,65) igual que e-Selectina (d ¼0,54). El ajuste para s-ICAM, v-ICAM y e-Selectina por edad y ejercicios no mostró diferencias significativas entre grupos (tabla 3). Todos los sı́ntomas de TEPT se asocian con e-Selectina en los pacientes con TEPT (tabla 4), especialmente hiperactivación y evitación, pero no en los controles (modelo 1). Sin embargo, aunque se mantienen las pendientes, estadı́sticamente la significación de la asociación disminuye cuando se corrigen los datos para covariantes como edad y actividad fı́sica. La relación entre e-Selectina y los sı́ntomas de TEPT reexperimentación, evitación e hiperactivación, ası́ como los totales en controles y pacientes graficados como datos Datos demográficos y médicos de TEPT y controles (media7DE) Género Años IMC (kg/m2) PS (mmHg) PD (mmHg) Tabaquismo (s/n) Diabetes (s/n) Dislipidemia (s/n) Ejercicio (s/n) Alcohol (s/n) Glicemia (mmol/l) Colesterol total (mmol/l) HDL-colesterol (mmol/l) Triglicéridos (mmol/l) TEPT (n:24) Controles (n:24) Valor de p M/F (12/12) 45710 24,372,5 129712 83711 15/9 1/23 2/22 16/8 10/14 3,770,40 4,371,3 1,370,4 0,6770,23 M/F (12/12) 44711 25,273,7 130711 84710 14/10 2/22 3/21 17/7 9/15 3,870,50 4,271,5 1,270,2 0,7570,26 1,00 0,773 0,845 0,572 0,769 0,677 0,854 0,749 0,834 0,837 0,745 0,893 0,956 0,859 Se usó t-test para muestras apareadas o Wilcoxon signed ranks test para control de casos. 132 Tabla 2 D. Serrani Azcurra Datos psicométricos de TEPT y controles (medias y DE) TEPT (n¼ 24) Controles (n¼ 24) Valor de p Re-experimentación Evitación Hiperactivación 1271,3 18,272,1 11,272,3 3,271,1 10,171,6 3,271,5 o0,001 o0,001 o0,001 TSC: Ansiedad Depresión 22,471,3 17,173,4 9,273,1 9,273,1 o0,001 o0,001 Los análisis usaron t-test de doble cola para caso-control apareados. Tabla 3 Marcadores de disfunción endotelial en TEPT y controles sICAM-1 (mg/l) vCAM-1(mg/l) E-Selectina (mg/l) TEPT Controles P ajustada P 259,4 (211,1–289,2) 592,7 (518,2–603,5) 54,2 (43,6–58,6) 132,3 (110,3–143,7) 422,1 (408,5–449,5) 31,8 (26,4-37-9) 0,002 0,011 0,003 o0,001 o0,001 o0,001 Los valores se expresan como medias y rangos intercuartilos. Se aplicó t-test para muestras pareadas y regresión logı́stica en parejas de caso-control para comparación ajustada para covariantes (edad y ejercicio). Tabla 4 Modelo de regresión para e-selectina Sı́ntomas Re-experimentación Evitación Hiperactivación Total Modelo 1 Modelo 2 Total (F1,46) TEPT (F1,23) Control (F1,23) Total (F2,45) TEPT (F2,22) Control (F2,22) 0,49* 0,57** 0,71*** 0,68** 0,56** 0,76*** 0,79*** 0,75*** 0,23 0,33 0,37 0,34 0,44* 0,47* 0,54* 0,52* 0,52** 0,69** 0,62** 0,61** 0,31 0,30 0,27 0,30 Modelo 1: sin ajuste para covariantes; Modelo 2: ajustado para edad y actividad fı́sica. Los niveles de significación son: *po0,10, **po0,05, ***po0,001. Los valores indican coeficientes b (pendiente). Las columnas indican sujetos y df. transformados (z) permiten observar la asociación significativa entre la intensidad de sı́ntomas en TEPT y las concentraciones de e-Selectina (fig. 2). Discusión A partir de los resultados obtenidos se puede asumir la existencia de una asociación significativa entre disfunción endotelial y el TEPT, en comparación con sujetos control sin TEPT. Los pacientes tuvieron niveles más altos de e-Selectina, s-ICAM-1 y v-CAM-1, aún controlando covariables como actividad fı́sica y edad, que podrı́an modificar los valores de endotelinas. También se observó una asociación significativa entre los resultados de depresión y ansiedad y los valores de marcadores endoteliales, lo cual no es sorprendente dada la prevalencia de estos sı́ntomas en el TEPT. No obstante, los sı́ntomas de TEPT hicieron una contribución mayor a los aumentos de marcadores endoteliales que depresión y ansiedad por separado. Los sı́ntomas de evitación e hiperactivación se relacionaron de manera robusta con endotelinas especialmente e-Selectina en comparación con los controles. Estos hallazgos están en concordancia con otros estudios que han encontrado una asociación entre TEPT y signos de IAM, aún después de ajuste para depresión y ansiedad46. La relación positiva entre TEPT y niveles de s-ICAM-1 son robustas independientemente de corregir para edad, lo que sugiere una relación continua entre estas variables aún con sı́ntomas moderados de TEPT, es decir que existe una asociación directa entre intensidad y severidad de sı́ntomas de TEPT y los niveles de marcadores de disfunción endotelial, incluso en el rango de menores niveles de gravedad de sı́ntomas. Parece surgir evidencia a favor de una respuesta aterogénica inflamatoria endotelial continua asociada a niveles crecientes de intensidad de respuestas estresoras en TEPT47. Los marcadores e-Selectina, s-ICAM-1 y v-CAM-1 estuvieron elevados independientemente del tiempo de desarrollo de sı́ntomas, sugiriendo una base común para los efectos aterogénicos y cardiovasculares entre TEPT agudo y crónico, si bien no se puede deducir del estudio una cadena causal. El objetivo primario del estudio fue investigar la relación entre los marcadores de disfunción endotelial y TEPT, generando una base hipotética para relacionar este trastorno con enfermedades Marcadores precoces de disfunción endotelial en trastorno de estrés postraumático. Rol en la aterogénesis Evitación (total) 3 3 2 2 e-Selectina (mcg4) e-Selectina (mcg4) Re-experimentación (total) 1 0 –1 Control TEP Total –2 1 0 –1 Control TEP Total –2 –3 –3 –4 –3 –2 –1 0 Intensidad de síntomas 1 2 –4 –3 –2 –1 0 Intensidad de síntomas Hiper-activación (total) 1 2 Total 3 3 2 2 e-Selectina (mcg4) e-Selectina (mcg4) 133 1 0 –1 Control TEP Total –2 –3 1 0 –1 Control TEP Total –2 –3 –4 –3 –2 –1 0 1 2 Intensidad de síntomas –4 –3 –2 –1 0 1 2 Intensidad de síntomas Figura 2 Asociación de e-Selectina con sı́ntomas de TEPT (valores z). cardiovasculares. Si bien este es un estudio transversal y no puede expresar una hipótesis longitudinal sobre los cambios a largo plazo de marcadores endoteliales, son conocidos algunos factores que influyen en su expresión a partir de estados mentales y emocionales propios del TEPT48 que modifican a su vez el eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal (HHS) y el sistema nervioso simpático (SS)49. Los pacientes con TEPT tienen menores niveles de cortisol plasmático, aumento de catecolaminas en plama y orina de 24 h50, activación de células endoteliales51, hiperactividad de citoquinas52, IL-6, selectinas y factores de adhesión53. El TNF-a (factor de necrosis tumoral a) activa los factores de transcripción nuclear AP-1, COUP-TF1, NFkB, STAT, los que estimulan la producción de IL-6 y factores de adhesión54, en tanto que los glucocorticoides ejercen sus efectos por dos mecanismos, genómicos y no genómicos. Entre los primeros se cuentan las retroalimentaciones negativas sobre el TNF-a, aumentado en TEPT55 y sobre factores de activación y transcripción. Los mecanismos no genómicos generan insensibilidad a los inhibidores de transcripción genómica, modificando canales iónicos y proteı́nas asociadas de membrana, e inhiben la señalización intracelular de ICAM1 y vCAM1 y la reorganización citoesquelética necesaria para la adhesividad y movilización celular56. El SS, a partir de la noradrenalina producida en los centros A1/A2 del locus ceruleus y en el sistema nervioso autónomo central, estimula receptores endoteliales noradrenérgicos b257 que en TEPT aumentan niveles de MCP-1, MIP-1a, M-CSF, TNF-a, IL-1, IL-1ra, IFN-g e IL-6 y disminuyen niveles de IL-4 e IL-10; incrementando la expresión de neutrófilos, monocitos, CD8þ, CD2þ, DC26þ,CD2þ, células T HLA-DRþ y células B CD19þ, eSelectina, ICAM-1 y vCAM158. Además inducen un cambio de respuesta immune de TH1 (celular) a TH2 (humoral)59. Se ha observado un aumento en valores de ICAM-1 y v-CAM-1 en adultos con eventos cardiovasculares seguidos durante perı́odos prolongados60, en tanto que los niveles aumentados de e-Selectina, pero no ICAM-1 o v-CAM-1, se asocian de manera independiente y robusta con factores de riesgo cardiovascular y ateroesclerosis aórtica61. Esto indica que e-Selectina se relaciona con la fase inicial, e ICAM-1 y v-CAM-1 con la fase final de aterosclerosis, reemplazando la cascada de eventos desencadenados por 134 e-Selectina y v-CAM-1por un paso único a cargo de ICAM-162. La e-Selectina parece ser predominante en situaciones de estrés crónico, en tanto que se suma a ICAM-1 y vCAM1 en situaciones de estrés agudo sugiriendo diferentes modelos temporales de regulación. Los eventos iniciales en ateroesclerosis se asocian con la expresión de moléculas de adhesión en la superficie de células endoteliales, que a su vez son inhibidas por activación de receptores de proliferación de peroxisomas, limitado la inflamación crónica mediada por vCAM1 e ICAM-1, sin afectar los fenómenos de inflamación agudos mediados por e-Selectina y la aglutinación de leucocitos63. El mismo fenómeno de altos niveles de e-Selectina se asocia con situaciones de estrés crónico64. Dado que estas modificaciones pueden responden a múltiples desencadenantes, como factores de riesgo cardiovascular, artritis reumatoidea, trastornos endocrinos y metabólicos65, incluso hábitos de salud como tabaquismo, sedentarismo, consumo de alcohol y obesidad, además de edad y género66 se tuvo en cuenta aparear la muestra clı́nica por edad y género con controles sanos. Las limitaciones del estudio surgen de la muestra relativamente pequeña, la falta de valoración de la función endotelial por medios más precisos67, la falta de seguimiento longitudinal, y omisión de posibles factores de confusión derivados de comportamientos de riesgo no evaluados en el estudio (ej.: número de cigarrillos consumidos o ingesta de comidas con alto tenor de lı́pidos y sal), pero que podrı́an estar asociados con el comienzo de los sı́ntomas de TEPT. Conclusiones Se puede concluir del presente estudio que hay una relación continua entre la severidad de los sı́ntomas de TEPT y los niveles plasmáticos de marcadores de disfunción endotelial. Este vı́nculo puede explicar la asociación entre la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares y aterogénesis y los eventos traumáticos conducentes a desarrollar TEPT en el nivel de la respuesta vascular inflamatoria común. Son necesarios más estudios de tipo longitudinal para valorar el posible rol antecedente del evento traumático o TEPT en el desarrollo de patologı́a cardiovascular, ası́ como investigar la relación de los cambios neuro-hormonales como hiperactividad simpática adrenal, disfunción del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal e hiper-cortisolemia en la disfunción endotelial de pacientes con TEPT, ya que estos factores neuroendocrinos podrı́an afectar la función endotelial de manera directa o indirecta. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografı́a 1. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048–60. 2. Spindler H, Pedersen SS. Posttraumatic stress disorder in the wake of heart disease: prevalence, risk factors, and future research directions. Psychosom Med. 2005;67:715–23. D. Serrani Azcurra 3. 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Una controversia latente Luis Salvador-Carullaa,,~ y Francisco Aguilerab a Sección de Clasificación, Evaluación diagnóstica y Nomenclatura de la Asociación Mundial de Psiquiatrı́a (WPA), Universidad de Cádiz, Cádiz, España b Centro Villablanca, Unidad de Investigación en Discapacidad Intelectual y Trastornos del Desarrollo, UNIVIDD, Fundació Villablanca, Grup Pere Mata, Reus, España Recibido el 5 de abril de 2010; aceptado el 27 de octubre de 2010 PALABRAS CLAVE Cognitivo; Neurocognitivo; Terminologı́a médica Resumen Introducción: El término )cognitivo* tiene un doble significado, llegando a denominar disciplinas con actividades diferentes: neurociencias cognitivas y psicoterapia cognitiva. Objetivo: Se efectúa una revisión del uso actual del término en una serie de diccionarios relevantes, libros cientı́ficos, publicaciones indexadas en OldMedline y en PsycINFO, y buscadores especı́ficos (Google Scholar). Se revisa la historia del uso actual del término y la etimologı́a del mismo en relación con otras alternativas (p.ej. noético) y su utilización en clasificaciones internacionales (p.ej. la clasificación internacional del funcionamiento [CIF]). Desarrollo: Se constata que el uso polisémico del término. En neurociencias se inicia con Hebb en 1955, antes de la atribución aceptada oficialmente. En psicologı́a social y clı́nica parece independientemente en la misma década. A partir del marco de la CIF de las funciones mentales, )cognitivo* es un término genérico que engloba funciones neurocognitivas y meta-cognitivas o del esquema mental que no es útil para clasificación. Se propone una jerarquı́a para el uso del término neurocognitivo en terminologı́a de salud. Conclusiones: El uso polisémico del nombre )cognitivo* ha generado una controversia latente en ciencias de la salud que tiene implicaciones relevantes para su uso en las clasificaciones internacionales. Es necesario mejorar la definición estándar de )cognitivo*, )neurocognitivo* y de los términos relacionados en el contexto de la Organización Internacional de Estandares en Terminologı́a de Salud (IHTSO). & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. Salvador-Carulla). Declaración de responsabilidad: Luis Salvador Carulla es el presidente del grupo de trabajo sobre la Clasificación de los Trastornos del Desarrollo Intelectual que informa al Grupo Asesor de la Revisión de Trastornos Mentales y del comportamiento de la CIE-10 en la OMS. Este artı́culo refleja la perspectiva del autor y no la polı́tica de OMS. ~ 1888-9891/$ - see front matter & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2010.10.001 138 L. Salvador-Carulla, F. Aguilera The use of ‘‘cognitive’’ in health terminology. A latent controversy KEYWORDS Cognitive; Neurocognitive; Heath terminology Abstract Background: The adjective )cognitive* has a double meaning and it is used for naming two disciplines with separate activities: Cognitive neuroscience and cognitive psychotherapy. This has an unrecognised impact on the health terminology and the classification systems. Method: The current use of this term is reviewed in a series of key dictionaries, scientific books, databases (OldMedline and PsycINFO) and specific web searchers (Google Scholar). The history of this term and its etymology is also reviewed and compared to other alternatives (i.e. noetic) as well as its use in international classifications (e.g. the International Classification of Functioning – ICF). Results: The modern use of the term )cognitive* in Neurosciences can be traced back to Hebb in a 1955 one year before that recorded at official version. The different meaning of this term in psychology can be traced back to the same decade. Departing from the ICF framework of mental functions, )cognitive* can be regarded as a generic term that encompasses both neurocognitive and meta-cognitive functions and should not be used for classification purposes. A hierarchy is suggested for the use of )neurocognitive* in the classification of mental functions. Comments: The polysemic use of this name reveals a latent controversy in health sciences which has implications for its use in the international classification systems. There is an need to improve the standard definition and the semantic hierarchy of the term )cognitive*, )neurocognitive* and other related terms within the context of International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSO). & 2010 SEP and SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El término )cognitivo* se utiliza en ciencias de la salud para denominar dos áreas cientı́ficas con diferencias suficientes como para constituir especialidades separadas en el ámbito de las ciencias de la salud: las neurociencias cognitivas y la psicoterapia cognitiva o cognitivo-conductual. El que dichas áreas cientı́ficas utilicen una misma denominación constituye una fuente de confusión terminológica en la literatura cientı́fica, plantea un problema que excede el del propio término en sı́, y presenta un ejemplo del alcance de la polisemia en las ciencias de la salud. Paradójicamente no ha existido hasta la fecha un auténtico debate sobre el uso apropiado del término, o sobre los problemas derivados de su doble significado. Ello no quiere decir que el problema no exista: más bien traduce una actitud de )ignorancia mutua* de ambas disciplinas. Incluso las revisiones más relevantes sobre el uso del término1 o sobre el origen del )cognitivismo* en ciencia2 obvian este problema. Esta situación contrasta fuertemente con los debates y la polémica que conlleva el uso de otros términos en el mismo ámbito de estudio (por ejemplo )neurosis*, )retraso mental* o más recientemente el propio término de )esquizofrenia*). En un artı́culo anterior3, planteamos el problema desde una perspectiva etimológica. La presente revisión añade un análisis histórico de la génesis, evolución y uso actual del término )cognitivo* en las ciencias de la salud y en las ciencias sociales. Método Se ha revisado la definición del adjetivo )cognitivo* y de los nombres derivados del mismo en tres diccionarios de español, Diccionario de Uso del Español y Medtradiario (DRAE) y en 6 diccionarios técnicos de inglés (Merrian Webster Medical Dictionary, Wikipedia, WordNet, Columbia Electronic Enciclopedia, Oxford Dictionary of Computing, Penguin Dictionary of Psychology). Se ha efectuado una revisión histórica el uso del término en las publicaciones recogidas en PsycINFO entre 1927 y 1960 (201 citas); y en OldMedline entre las mismas fechas (96 citas), y de su uso posterior a través de buscadores especı́ficos en web (Pubmed y Google Scholar). Además se han consultado las publicaciones clave en la historia del origen del uso del término en ciencias de la salud, y se ha efectuado una revisión de la historia de la utilización del término en libros cientı́ficos. Resultados Uso actual del término )cognitivo* en ciencias de la salud El Diccionario de la Real Academia Española4 define este adjetivo como )perteneciente o relativo al conocimiento* (señalada también en el diccionario electrónico Medtradiario)5. Como ocurre frecuentemente en la terminologı́a cientı́fica, esta definición poco tiene que ver con su uso técnico. Para entender su uso actual debemos acudir a la literatura anglosajona. En esta podemos distinguir una serie de acepciones técnicas del adjetivo )cognitivo*, algunas de las cuales son inclusivas y otras excluyentes: 1. Se refiere a las funciones mentales en general a. Se refiere a aquellas funciones mentales relacionadas con el procesamiento de la información (ver cognitivismo). El uso del término ) cognitivo* en la terminologı́a de salud. Una controversia latente i. Se refiere a las funciones mentales intelectuales relacionadas con el procesamiento de la información - )relacionado a, o ser consciente de la actividad intelectual (como pensar, razonar, recordar, imaginar o aprender palabras)*6. - )Cognición (psicologı́a): conocimiento por la inteligencia*7. ii. Se refiere a las funciones mentales )no intelectuales* relacionadas con el procesamiento de la información. Su uso también presenta significados diferentes al formar nombres simples o nombres compuestos como )cognitivismo*, )ciencia(s) cognitiva(s)*, )neurociencia(s) cognitiva(s)* o )psicologı́a cognitiva*. Ası́: 1. Cognitivismo a. Teorı́a que sostiene que las funciones mentales pueden entenderse mediante métodos cientı́ficos, y que estas funciones pueden describirse como modelos de procesamiento de la información8. 2. Ciencia )cognitiva* a. Conjunto de disciplinas que estudian la mente humana9. b. Estudio multidisciplinar de la mente y/o la inteligencia10,11/estudio multidisciplinar de la mente y la naturaleza de la inteligencia. c. Campo de investigación multidisciplinario que incluye la inteligencia artificial, la psicologı́a cognitiva, la lingüı́stica, las neurociencias y la filosofı́a12. 3. Neurociencia )cognitiva* a. Rama de la neurociencia y la psicologı́a biológica que trata del estudio de los mecanismos neuronales de la cognición (a veces vista como parte de la ciencia cognitiva). Se solapa con la )psicologı́a cognitiva* (y) Mientras los psicólogos cognitivos buscan comprender la mente, los neurocientı́ficos cognitivos se ocupan del estudio de cómo tienen lugar en el cerebro los procesos mentales. Las dos áreas se influyen mutuamente de forma continua ya que entender la estructura mental puede fundamentar teorı́as sobre el funcionamiento cerebral y viceversa (modificado de Wikipedia, publicación electrónica). 4. Psicologı́a )cognitiva* a. Rama de la psicologı́a que trata de los procesos mentales (percepción, pensamiento, aprendizaje y memoria), especialmente en lo que respecta a los acontecimientos internos que acontecen entre la percepción de un estı́mulo y la aparición de un comportamiento6. b. Una aproximación a la psicologı́a que enfatiza los procesos mentales internos13. c. Escuela de la psicologı́a que examina los procesos mentales internos como la solución de problemas, memoria y lenguaje14. d. Ciencia psicológica que estudia la cognición, esto es, los procesos mentales subyacentes al comportamiento. Esta disciplina cubre un amplio intervalo de dominios cientı́ficos como la memoria, la atención, la percepción, la representación del conocimiento, el razonamiento, la creatividad y la solución de 139 problemas. Se diferencia de las escuelas psicológicas previas en: 1) uso del método cientı́fico y rechazo de la introspección como un método válido de investigación (en oposición a los métodos fenomenológicos y freudianos); 2) Supone la existencia de estados mentales interiores (como creencias, deseos y motivaciones) (en oposición a la psicologı́a conductista anterior). Una parte de la psicologı́a cognitiva incorpora el estudio del comportamiento (psicologı́a cognitivo-comportamental, o cognitivo-conductual) (modificado de Wikipedia, publicación electrónica). 5. Neuropsicologı́a )cognitiva* a. Rama de la neuropsicologı́a que estudia cómo la estructura y la función del cerebro se relaciona con procesos psicológicos especı́ficos: investigación de los trastornos de la percepción, memoria, lenguaje, pensamiento, emoción y acción en pacientes neurológicos. La palabra cognitivo se interpreta como los niveles elevados de percepción, memoria y los aspectos más centrales del control de la acción. Este listado de acepciones nos permite constatar que el término )cognitivo* se utiliza en la actualidad para denominar áreas mutuamente excluyentes, por mucho que estas estén relacionadas entre sı́. Aunque existe una definición genérica que tal vez serı́a aceptable para el conjunto de la comunidad cientı́fica (funciones mentales relacionadas con el procesamiento de la información), el hecho es que la psicologı́a cognitiva y la neurociencia/ neuropsicologı́a cognitiva utilizan el término para denominar las funciones relacionadas con su ámbito especı́fico de actuación. Para entender esta situación es necesario revisar el origen del uso actual del término )cognitivo*. Historia del uso del término )cognitivo* en ciencia A pesar de las excelentes revisiones sobre este tema2,10,1,16–18,8, a criterio del autor, no se ha efectuado aún un análisis de los nexos entre el uso del término )cognitivo* en las ciencias básicas, la neurologı́a y la neuropsicologı́a por un lado, y la psicologı́a social, psicologı́a clı́nica y psiquiatrı́a por el otro. El uso del término )cognitivo* a lo largo del siglo XX ha sido revisado por C.D. Green en 19962. En su origen fue utilizado en filosofı́a de la ciencia, entre otros por A.J. Ayer, para describir proposiciones que podı́an describirse como verdaderas o falsas ()significancia cognitiva*). Este uso del término carecı́a de connotaciones psicológicas o cerebrales. De hecho, ninguna de las 44 citas de este adjetivo en publicaciones de psicologı́a anteriores a 1950 se corresponde con alguno de los usos actuales del término. Entre 1950 y 1960 aparecen 157 citas, cuyo contenido se refiere a la exploración de las funciones intelectuales (retraso mental y deterioro), funciones neurofisiológicas, y funciones psicológicas (p. ej., relacionadas con el pensamiento). De hecho, en esta década aparece el uso del término para definir: 1) una nueva área multidisciplinar de estudio de los procesos mentales (ciencia cognitiva); 2) un nuevo enfoque para la comprensión de los fenómenos mentales y la terapia de algunos trastornos mentales (teorı́a cognitiva – terapia cognitiva). Ası́, las funciones mentales relacionadas con el procesamiento de la información se han 140 estudiado desde dos perspectivas completamente diferentes a lo largo de la historia de las ciencias. Por un lado, puede trazarse la historia de una perspectiva )médica* ligada a la memoria y relacionada con el denominado )paradigma cognitivo*19 que desemboca en la )revolución cognitiva* de los años 602. Esta dio a su vez lugar a la neurociencia cognitiva una década más tarde16. Por el otro, existe una perspectiva )mental* ligada a los procesos dinámicos del pensamiento relacionada con la denominada )teorı́a cognitiva* que en los años 60 dio origen a la terapia cognitiva20. A continuación revisamos ambos procesos históricos. La revolución cognitiva y sus derivados El origen del campo cientı́fico de la )ciencia cognitiva* cuenta en EE.UU. con una historia oficial que describe tres antecedentes precisos y una fecha de inicio: el 11 de septiembre de 1956. En 1948 Norbert Weiner formuló la teorı́a cibernética y Claude Shannon la teorı́a de la información. Ese mismo año, Karl Lashley dio una conferencia en el Simposio )Hixon* sobre )Mecanismos cerebrales del comportamiento* del California Institute of Technology que refutaba los postulados de la psicologı́a conductual de Skinner (vigente hasta entonces en EE.UU.). Sobre esta base, el psicólogo G.A. Miller y el lingüista N. Chomsky presentaron un nuevo postulado cientı́fico en sus respectivas conferencias del Symposium sobre Teorı́a de la Información celebrado en el MIT, el 11 de septiembre de 1956; el mismo año en que en otro encuentro en el Darmouth College, Marvin Minsky y sus colegas Newell, Simon, McCarthy y Shannon fundaban la )inteligencia artificial* como nueva área de conocimiento2,16,17,8. Debe señalarse que ni Miller ni Chomsky utilizaron el término )cognitivo* en las presentaciones antes mencionadas. Esta denominación se consolida a partir de la creación del Centro Bruner para Estudios Cognitivos en Harvard en 196017. Vauclair y Perret21 entre otros, han señalado que esta historia obvı́a el desarrollo de la ciencia cognitiva en Europa, donde la influencia del conductismo skinneriano era entonces nula, y existı́a una concepción muy avanzada tanto desde el punto de vista matemático y computacional (p. ej. A. Turing); como desde el punto de vista clı́nico y de investigación humana. En ello influyeron fundamentalmente L.S. Vigosky y A. Luria en Rusia y Jean Piaget, que en 1955 fundó el Centro Internacional de Epistemologı́a Genética en Ginebra21. La relevancia de estos autores como antecedentes de las neurociencias cognitivas es incuestionable. Sin embargo, y aunque Piaget menciona en sus escritos los procesos )cognoscitivos*22, no puede decirse que la terminologı́a que utilizaron los autores europeos haya prevalecido en la ciencia actual. Existen otros antecedentes relevantes en la propia Norteamérica que suelen obviarse. Edwin Boring describió en 1946 un modelo operacional de 5 pasos para objetivar los procesos mentales y transformarlos en un sistema computacional. Por otro lado, el canadiense. Hebb publicó en 195523 un artı́culo seminal sobre la crı́tica al modelo conductista de Skinner y la importancia de ligar las funciones mentales a sustratos cerebrales (p. ej. la relación entre motivación y el sistema de activación o arousal). Hebb menciona repetidamente las )funciones cognitivas* relacionadas con la génesis de la motivación, y su correlato L. Salvador-Carulla, F. Aguilera patológico: la ansiedad. También menciona los procesos cognitivos como )ideacionalesy representativos o mediadores*; y menciona la existencia de procesos cognitivos relacionados con la idea del Self. Ası́ pues, Hebb establece en su artı́culo un claro nexo entre términos fisiológicos y psicológicos. This is the cortical feedback to the arousal system, in physiological terms: or in psychological terms, the immediate drive value of cognitive processes, without intermediary23. (En términos fisiológicos este es el retroalimentador cortical del sistema de activación; o en términos psicológicos, el valor inmediato de dirección de los procesos cognitivos, sin intermediario). Todo ello deberı́a conducir a incluir en la historia del origen actual del término )cognitivo* a este cientı́fico canadiense, que por otra parte ya es considerado uno de los fundadores de la psicologı́a cognitiva. A partir de esta fase inicial en los años 50, este significado del término )cognitivo* ha experimentado un uso creciente que ha ido ampliándose con la aparición de términos compuestos para describir las nuevas disciplinas relacionadas con este campo. El término de )psicologı́a cognitiva* se generaliza a partir de la publicación del libro Cognitive psychology por Ulrich Neisser en 196724. Neisser se adscribe al modelo de Miller, recalcando la analogı́a de las funciones cerebrales con el procesamiento de información computacional. Su trabajo se centra en el estudio del lenguaje y del coeficiente intelectual. El término )neurociencia cognitiva* fue acuñado a finales de los años 70 del siglo pasado por G.A. Miller y por M.S. Gazzaniga en el taxi neoyorquino que les conducı́a a un encuentro entre cientı́ficos de las Universidades de Rockefeller y Cornell para impulsar el estudio conjunto de cómo la actividad cerebral posibilita las funciones mentales16. Otro término en auge dentro del mismo ámbito cientı́fico es el de )neuropsicologı́a cognitiva*, acuñado por T. Shallice en la década de los 80. El desarrollo de la neurociencia cognitiva y la expansión de este significado de )cognitivo*, hace que hoy en dı́a hablar de )neuropsicologı́a cognitiva* resulte redundante (ver el apartado anterior). Paradójicamente hoy solo tendrı́a sentido hablar de )neuropsicologı́a cognitiva* si nos referimos a la neuropsicologı́a de la )cognición* o del )esquema mental* tal y como se define en la segunda acepción del termino cognitivo, y del que nos ocuparemos a continuación. De hecho el propio Shallice apunta en esta dirección15. En resumen, el objeto de estudio de las neurociencias )cognitivas*16 puede definirse a dos niveles. En el primer nivel se situarı́an las funciones mentales antes denominadas )intelectuales* o )superiores*. Entre estas se puede incluir la atención, la orientación, las funciones manipulativas y espaciales, la memoria, el aprendizaje y el lenguaje, funciones analı́ticas como el cálculo, funciones ejecutivas como la planificación, las funciones ejecutivas y el control de la acción. Se trata de las funciones )clásicas* estudiadas por la neuropsicologı́a. En un segundo nivel se situarı́an todas aquellas funciones mentales susceptibles de estudio experimental, neurofisiológico y estructural, o computacional, con el propósito de abordar bajo este prisma el conjunto de los El uso del término ) cognitivo* en la terminologı́a de salud. Una controversia latente procesos mentales como objeto de estudio de las neurociencias )cognitivas*16. En definitiva, esta segunda acepción englobarı́a aspectos del término utilizado en psicologı́a clı́nica que discutimos a continuación, en la medida en la que el nexo entre la neurocognición y las funciones psicológicas que apuntaba Hebb23 va siendo desentrañado mediante técnicas neuropsicológicas y de neuroimagen. La teorı́a cognitiva en psicologı́a social y en psicologı́a clı́nica El uso del término )cognitivo* en psicologı́a social y psicologı́a clı́nica ha tenido una historia completamente diferente que explica en gran parte el doble significado del término en la actualidad. Al igual que en el caso anterior, el origen del uso del término )cognitivo* aparece en la década de los 50 en EE.UU., pero referido a otro grupo de )procesos mentales internos* como los pensamientos, las actitudes, las creencias y los valores. La primera utilización en psicologı́a social se refiere fundamentalmente al sistema de creencias en el que se basan las actitudes25, aunque este uso es impreciso1. A partir de la publicación de Asch y de otros psicólogos sociales como Festinger26 y Heider27, el término cognitivo se ha utilizado profusamente en psicologı́a social, con la conceptualización de )estilos cognitivos* en los años 701 y otros componentes del Self como la autoeficacia o el autoconcepto. Finalmente Atchley ha integrado estas )funciones mentales interiores* en un constructo más amplio denominado )esquema mental* o )estructura mental interna*28. Este segundo gran grupo de funciones mentales relacionadas con el procesamiento de la información se interesa fundamentalmente por el procesamiento de los contenidos. Incluye funciones como el autoconcepto, las metas, las actitudes, los valores, las creencias, el conocimiento, el temperamento y el carácter, las preferencias, las habilidades, los mecanismos de defensa, los estilos de afrontamiento, o los pensamientos automáticos. Recientemente hemos efectuado una revisión del concepto de )esquema mental*, de sus diferentes componentes y de la relación existente entre los mismos29. ¿Cómo salta el concepto )cognitivo* de la psicologı́a social a la psicologı́a clı́nica? Aunque esta pregunta deberı́a formularse a los cognitivistas que protagonizaron este proceso y que aún viven, no resulta difı́cil trazar el paso del término )cognitivo* entre el psicólogo social Festinger, y los psicólogos clı́nicos Albert Ellis y Aaron T Beck, dado que las creencias irracionales constituyeron una materia de estudio común a todos ellos. A partir del estudio del culto a los platillos volantes en un grupo de Wisconsin y de una serie de experimentos sociales, Leon Festinger acuñó el término )disonancia cognitiva* en 1956 para describir el estado de oposición entre dos cogniciones (definidas como actitud, emoción, creencia o valor). En sı́ntesis, cuando se sostienen dos cogniciones y hay un conflicto entre ellas, una entra en estado de disonancia cognitiva y es ignorada o minimizada por el sujeto. Aunque los experimentos de Festinger fueron criticados en su dı́a, han tenido una gran importancia en el desarrollo de la psicologı́a de la toma de decisiones y de las preferencias. El término )disonancia cognitiva* es utilizado en clı́nica en relación a los pensamientos automáticos. 141 La terapia cognitiva surge a finales de los años 50 del trabajo de dos psicoanalistas desencantados: Albert Ellis y Aarón T. Beck. Ellis desarrolló un modelo basado en la identificación de creencias irracionales y su sustitución por pensamientos racionales, ası́ como la relación de estas creencias con las emociones (en sı́ntesis las experiencias negativas generan creencias irracionales que a su vez tienen consecuencias en el comportamiento y las emociones del sujeto). Todo ello dio lugar a la terapia racional emotiva cuya primera publicación data de 1957. Pocos años más tarde, A.T. Beck formuló su )teorı́a cognitiva* de la depresión en la que enfatizaba la necesidad de identificar los pensamientos automáticos irracionales (denominados antes )actitudes*) en estos pacientes. Ello dio origen a las técnicas o a la terapia )cognitivo-conductual*)5,20,30. Ası́ pues el significado del término )cognitivo* en psicologı́a clı́nica y en psiquiatrı́a parte de la psicologı́a social y no de la psicologı́a cognitiva tal y como la formularon Miller y Neisser, entre otros. El uso de esta segunda acepción del término continúa en clı́nica a pesar del auge experimentado por la primera. De hecho sigue abierto el puente de contacto entre la psicologı́a social y la clı́nica. El término )esquema mental* y otros nombres relacionados se han incorporado a la terapia clı́nica31. Curiosamente los propios terapeutas se muestran ajenos al )dilema* conceptual en el uso del término cognitivo. Por otro lado, existen nuevas áreas de la psicologı́a social que han continuado el desarrollo del término )cognitivo* en este campo generando nuevas controversias y polémicas (por ejemplo: la psicologı́a discursiva32). Algunas propuestas sobre la polisemia del término cognitivo Cognoscitivo versus cognitivo A finales de los años 70, y en un intento de aclarar esta confusión terminológica, el profesor Antonio Lobo utilizó el término )cognoscitivo* para denominar la versión española del test de detección de deterioro de las funciones intelectuales más utilizado en Medicina ()Mini Mental Status*). Inspirándose en una tradición europea entroncada con Piaget, y sustentada por el uso en español7, denominó a la versión española de este test: )mini-examen cognoscitivo*33,34. Esta propuesta constituye el intento más relevante de solucionar el problema efectuado hasta la fecha en nuestro idioma, ya que la denominación se eligió con el propósito explı́cito de diferenciar la evaluación de las funciones intelectivas (cognoscitivas) de las psicológicas relacionadas con el esquema mental (cognitivas). De hecho, el DRAE recoge el término )cognoscitivo* ()lo que es capaz de conocer*). Esta acepción también figura en el diccionario de términos médicos conflictivos5. La alternativa puede ser cuestionable desde el punto de vista etimológico, ya que ambos adjetivos corresponden al mismo verbo latino COGNOSCERE (conocer). Por otro lado la propuesta del profesor A. Lobo no llegó a cuajar en la literatura médica, y el problema no ha hecho más que acentuarse en las tres décadas ya transcurridas desde su publicación. Cognitivo versus noético En 2004 sugerimos la utilización del término )noético* para denominar las funciones relacionadas con el esquema mental3. Las razones de esta propuesta derivaban tanto 142 del uso previo del término en castellano como de su raı́z etimológica. Aunque su uso ha sido escaso, el término )noético* se ha utilizado ocasionalmente para referirse tanto a las funciones intelectuales (lenguaje, praxias, cálculo, etc.)35; como a las relacionadas con el contenido del pensamiento36. El enorme desarrollo de las neurociencias cognitivas justificarı́a desde un punto de vista práctico que este campo conservara la denominación )cognitivo*. Por otro lado, existe una sólida justificación del uso del término de raı́z griega )noético* para referirnos a las funciones mentales relacionadas con la )estructura mental interna*. Al igual que en su uso actual, la raı́z griega Noo- tenı́a dos significados: )facultad de pensar, inteligencia, espı́ritu, pensamiento*, y del adjetivo noetikós, )dotado de inteligencia*. En esta primera acepción de nóos, nous, )facultad de pensar, inteligenciay*, se sustenta Anaxágoras al proponer el nous como principio rector absoluto. Homero sin embargo usa una segunda acepción, más afı́n a nuestra idea de )alma*, )corazón*, )mentalidad*, que enfatiza lo ı́ntimo peculiar-personal, y enfoca precisamente disposiciones particulares del alma, maneras de pensar. Por su parte, el verbo noéo (que significa )meterse en el espı́ritu, percibir por los sentidos, comprender por la reflexión*y) muestra esta acepción precisa: )tener uno presente en su propio espı́ritu*, )tener buen sentido*; y cuando se usa este verbo, se alude a una interpretación por parte del sujeto en cuestión, y se recalca que esa actividad de noéo tiene lugar en su mente (phréna) o en su ánimo (thymós). Ello hacı́a factible el uso del adjetivo )noético* para denominar las funciones relacionadas con el esquema mental, aun en su uso compuesto (funciones cognitivas noéticas versus funciones cognitivas intelectuales). Sin embargo, la presentación de esta propuesta en diversos foros de psicologı́a cognitiva se ha saldado con un rechazo frontal desde este ámbitoc. L. Salvador-Carulla, F. Aguilera Conclusiones Este listado de acepciones y la revisión histórica efectuada nos permiten diferenciar dos perspectivas con diferentes significados del adjetivo )cognitivo* en uso: )Cognitivo* versus )neurocognitivo* En los últimos años, y en el contexto del desarrollo de los grandes grupos o metacategorı́as de la revisión de las clasificaciones internacionales37,38, el uso del término )neurocognitivo* ha adquirido un nuevo auge para denominar las funciones mentales antes llamadas )intelectuales* o )superiores*. El término )neurocognitivo* se puede justificar desde el punto de vista de la evolución histórica de esta familia de términos y permite diferenciar las áreas de estudio de las dos disciplinas en disputa, además favorece la utilización genérica del término )cognitivo* en su doble acepción que incorpora otras funciones )meta-cognitivas*, )noéticas*, o )relacionadas con el esquema mental*. Este uso está en consonancia con el origen del significado moderno de )cognitivo* desde Hebb en 195523, que incorporaba aspectos del Self, propios del uso del término en psicologı́a social y en clı́nica, y de las neurociencias. Este término puede además acomodarse sin problemas en el mapa conceptual de las funciones mentales que se comenta a continuación. 1) Perspectiva de las neurociencias Definido a dos niveles según Gazzaniga16 y que abarcarı́a, en el primer nivel las funciones intelectivas tradicionales y en su segundo nivel, )todas aquellas funciones mentales susceptibles de estudio experimental, neurofisiológico y estructural, o computacional, con el propósito de abordar bajo este prisma el conjunto de los procesos mentales*. Este segundo nivel abarcarı́a algunas de las funciones ahora objeto de estudio de la psicologı́a social, y que dentro de este esquema se consideran ahora como )funciones metacognitivas de regulación de la conducta*37,38. 2) Perspectiva de la psicoterapia cognitiva y de la psicologı́a social Definido como aquellas funciones mentales relacionadas con el )esquema mental*27, que incluyen el autoconcepto, las metas, las actitudes, los valores, las creencias, el conocimiento, el temperamento y el carácter, las preferencias, las habilidades, los mecanismos de defensa, los estilos de afrontamiento o los pensamientos automáticos. Con respecto a la controversia entre las dos perspectivas cabe señalar una interesante paradoja: mientras que el campo de estudio relacionado con el segundo significado del término )cognitivo* (esquema mental) ha sido prácticamente ignorado por las neurociencias básicas hasta muy recientemente; la psicoterapia clı́nica se ha basado fundamentalmente en el concepto desarrollado por la psicologı́a social; que ha tenido un gran impacto tanto en investigación terapéutica como en la práctica clı́nica. 3) Perspectiva integradora en el contexto de un mapa conceptual de las funciones mentales Desde una aproximación integradora los términos )cognitivo* y )neurocognitivo* pueden enmarcarse en el mapa conceptual de las )funciones mentales* que se esboza en la Clasificación Internacional del Funcionamiento39 y que, aunque ha sido desarrollada en la versión de la para la infancia y adolescencia (ICF-CY)40, necesita aún mejorar su precisión semántica y su ontologı́a formal. A modo de ejemplo, la definición de )funciones intelectuales* en CIF (Código b117) engloba )todas las funciones cognitivas*, que no se definen de forma especı́fica en el sistema de clasificación. Ası́ pues, el mapa conceptual de CIF aún está por elaborar. Puede considerarse que )cognición* es un término genérico que se refiere a las funciones mentales superiores o )de alto nivel* tanto relacionadas con la neurocognición como con el esquema mental u otras; y por ello no es recomendable su uso en la denominación de categorı́as diagnósticas o en la definición de las mismas. c Esta propuesta también ha sufrido la )maldición del traductor*. En su versión inglesa accesible en PubMed el tı́tulo figura ası́: ‘‘Cognitive": a term in discussion. "Non ethic", an homeric solution Por otra parte se puede establecer un orden jerárquico adaptado de ICF-CY40 según el cual las )funciones neurocognitivas* oson parte de4 las funciones mentales, y El uso del término ) cognitivo* en la terminologı́a de salud. Una controversia latente oestán formadas por4 funciones genéricas como la orientación y la inteligencia, y funciones especı́ficas como la orientación, la atención, la memoria, el cálculo, el lenguaje, y otras funciones (neuro)cognitivas de )alto nivel* (abstracción, ejecución, juicio, solución de problemas y otras). Dentro de las funciones neurocognitivas genéricas la definición de la función )intelectual* es imprecisa y deberı́a modificarse en la CIF. Debe tenerse en cuenta que el uso del término )inteligencia*, )actividad intelectual*, o )funciones intelectivas o intelectuales*, es cuestionable mientras no se cuente con una definición internacionalmente aceptada de )inteligencia* y de )funciones intelectuales*41, y esta es relevante para la elaboración de la nueva definición de los )trastornos del desarrollo intelectual* en la futuras clasificaciones de CIE y DSM. De hecho la definición operativa y consensuada del término )cognitivo* y sus derivados es imprescindible para el desarrollo de las próximas versiones de ICD-11 y DSM-V, tanto en lo referente a la definición de diversas categorı́as nosológicas individuales (p. ej. la demencia o el retraso mental/ discapacidad intelectual), como para su agrupación en tipos o meta-categorı́as supraordinales, tal y como se ha sugerido para los trastornos del )neurodesarrollo*42 o el grupo de trastornos )neurocognitivos*37,38. Esta polisemia debe también resolverse en el ámbito de la International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSO, ‘Organización Internacional de Estándares de Terminologı́a Médica’), y en los sistemas de ontologı́a formal (por ejemplo SNOMED-CT), ya que la ontologı́a de salud ha elaborado un uso propio del término )cognición* en este campo cientı́fico43. Debe tenerse en cuenta que tanto IHTSO como SNOMED se relacionan a su vez con la propia revisión de la clasificación de enfermedades44. Bibliografı́a 1. Green CD. Where Did the Word Cognitive Come From Anyway? Can Psychol. 1996;37:31–9. 2. Gardner H. The Mind’s New Science: A History of the Cognitive Revolution. New York: Basic Books; 1987. 3. Salvador-Carulla L, Palomar Pérez N. Cognitivo: Un término en disputa. Noético una solución homérica. Med Clin (Barc). 2004;122:319. 4. Diccionario de la Lengua Española. Ed. Espasa Calpe, 2001. 5. Foro Medtrad. Medtradiario. Publicación electrónica: [consultado 1/4/2010]. 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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(4):145–151 www.elsevier.es/saludmental REVISIÓN Resiliencia: una aproximación al concepto Javier Cabanyes Truffinoa,b a Sección Departamental de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Facultad de Educación, Universidad Complutense, Madrid, España b Departamento de Neurologı́a y Neurocirugı́a, Clı́nica Universidad de Navarra, Madrid, España Recibido el 19 de septiembre de 2009; aceptado el 1 de septiembre de 2010 Disponible en Internet el 24 de noviembre de 2010 PALABRAS CLAVE Resiliencia; Trauma psicológico; Recuperación; Afrontamiento Resumen La capacidad de recuperarse de situaciones traumáticas extremas es denominada resiliencia. La resiliencia refleja la confluencia dinámica de factores que promueven la adaptación positiva a pesar de la exposición a experiencias adversas. Se considera que la resiliencia es un componente de la adecuada adaptación psicosocial y se asocia con la salud mental. En los últimos años, se ha acentuado el interés por el potencial papel de la personalidad y la neurobiologı́a en la configuración de la resiliencia. Este trabajo realiza una revisión, desde los conocimientos actuales, del concepto resiliencia y sus implicaciones en el ámbito de la salud. & 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Resilience: An approach to the concept KEYWORDS Resilience; Psychological trauma; Recovery; Coping Abstract The capacity to recover from extremes of trauma and stress is termed resilience. Resilience reflects a dynamic confluence of factors that promotes positive adaptation despite exposure to adverse life experiences. Resilience is thought to be important as a component of successful psychosocial adjustment and is associated with mental health. In recent years, increasing attention has been drawn to the potential role that personality and neurobiology might play in determining resilience. This paper presents, from de current knowledge, an overview of the concept of resilience and its implications to the healthcare. & 2009 SEP and SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Correo electrónico: [email protected] En situaciones marcadamente traumáticas, de privación extrema, de amenaza grave o de estrés importante, algunas 1888-9891/$ - see front matter & 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2010.09.003 146 personas logran resistir o recuperarse plenamente. A esta singular capacidad se ha denominado resiliencia, tomando el término de la fı́sica de materiales y despertando un gran interés por el estudio de las variables implicadas. El concepto resiliencia ha ido ganando relevancia en el ámbito de la salud y se ha expandido a otros contextos, como el de la educación y la polı́tica social, con aplicaciones en el campo de la empresa y del bienestar público, pero siempre con marcadas connotaciones en la salud mental. Por otra parte, el interés por la resiliencia no se limita a las variables que la definen sino que incluye las que contribuyen a su desarrollo y potenciación que ya no hacen solo referencia a contextos o eventos extremos1. Delimitación del concepto El concepto resiliencia se ha movido desde el planteamiento negativo de ausencia de psicopatologı́a hasta el enfoque positivo de competencia y conducta adaptativa2–4. Con todo, sigue siendo un concepto poco evidente y no claramente definido debido a la existencia de múltiples factores implicados y a su desarrollo desde disciplinas tan diversas como la medicina, la psicologı́a, la educación, el trabajo social o la epidemiologı́a. Rutter5 define la resiliencia como )el fenómeno por el que los individuos alcanzan relativamente buenos resultados a pesar de estar expuestos a experiencias adversas*. No representa la inmunidad o impermeabilidad al trauma sino la capacidad de recuperarse en las experiencias adversas. Sin embargo, para otros autores6 no es una mera resistencia a la adversidad sino que hace referencia a la capacidad de crecer o desarrollarse en los contextos difı́ciles. En la delimitación de la resiliencia, conviene distinguir entre los factores que la definen y los que la modulan7. De igual modo, es necesario distinguirla de algunos conceptos relacionados como invulnerabilidad, resistencia al estrés, conductas adaptativas o fortaleza mental. La invulnerabilidad hace referencia a la resistencia absoluta a las consecuencias negativas de las situaciones adversas. Con frecuencia, ha sido asimilada a la resiliencia; sin embargo, algunos autores8 consideran que la resiliencia no representa, necesariamente, resistencia absoluta, sino que, más bien, hace referencia a la recuperación e incluye una amplia gama de respuestas que varı́an según la naturaleza de las circunstancias adversas. En esta lı́nea, interesa diferenciar entre recuperación tras la situación adversa y mayor cualificación o desarrollo tras el trauma9, pudiendo definirse como resistencia al estrés la primera respuesta y resiliencia la segunda10. Por tanto, la resiliencia se opone a vulnerabilidad pero abarca todos los dominios de la competencia personal (emocional, cognitiva y social). Las conductas adaptativas son necesarias para afrontar la situación pero no suficientes para definir la resiliencia. La fortaleza mental es otro concepto estrechamente relacionado con la resiliencia y al que acompaña un prolongado debate sobre si se trata de un estado de la mente, un conjunto de caracterı́sticas psicológicas o una predisposición de respuesta11,12. Jones et al13 señalan cuatro dimensiones de la fortaleza mental: actitudes (creencias y orientaciones), destrezas (metas a largo plazo como fuente de motivación, control del entorno, J. Cabanyes Truffino autoexigencia), competitividad (manejo de la presión, convicción, autorregulación, mantenimiento de la meta, conciencia y control de los pensamientos y sentimientos, manejo del contexto) y poscompetitividad (manejo del fracaso y del éxito). La correlación entre fortaleza mental y rasgos de personalidad parece efectuarse a través de factores genéticos comunes y de factores ambientales no compartidos14. Con todo, la fortaleza mental hace más referencia a la resistencia ante el estrés que especı́ficamente a su manejo15. Algunos autores16 distinguen tres grandes aspectos dentro del concepto resiliencia: 1/ capacidad de obtener resultados positivos en situaciones de alto riesgo; 2/ funciones competentes en situaciones de estrés agudo o crónico, y 3/ capacidad de recuperarse del trauma. La resiliencia puede ser modulada por factores de riesgo y de protección. Los factores de riesgo representan las variables personales y del entorno que aumentan la probabilidad de respuestas negativas en las situaciones adversas. Por su parte, los factores de protección son el conjunto de variables, del sujeto y del contexto, que potencian la capacidad de resistir a los conflictos y de manejar el estrés. El efecto de estos factores se manifiesta cuando el riesgo está presente, actuando como compensadores (modulación, disminución o eliminación). En esta lı́nea, la familia y la escuela ejercen un claro papel protector cuando exhiben caracterı́sticas de afecto, cohesión, apertura, compromiso, soporte, modelos positivos y la propia ausencia de factores de riesgo17. Para bastantes autores7,18–20, la resiliencia no es un concepto definible por un único indicador y requiere la inclusión de distintos dominios y diferentes ámbitos de expresión. En el ámbito educativo, la resiliencia se estudia tanto desde la perspectiva del alumno (su perfil y posibles estrategias de desarrollo) como desde la del profesor (su propia capacidad resiliente y las actitudes y estrategias para el desarrollo de la resiliencia entre sus alumnos)21. En el ámbito social, la resiliencia no solo hace referencia al perfil de las personas afectadas por situaciones adversas sino a las estrategias sociopolı́ticas de potenciación de la resiliencia y al grado de resiliencia de la comunidad, como grupo social, en relación a su carácter protector o potenciador de la adversidad y a los recursos que dispone para su manejo22–24. La investigación en resiliencia tiene una primera fase, centrada en identificar factores o cualidades resilientes; una segunda fase, orientada hacia los procesos de adquisición de la resiliencia; y una tercera fase destinada a elaborar instrumentos de medida. Caracterı́sticas de la resiliencia Harvey25 señalaba una serie de caracterı́sticas de la resiliencia cuya integridad o daño indicaban la capacidad resiliente: 1/ control del proceso de recuerdo de las experiencias traumáticas; 2/ integración de la memoria y los afectos; 3/ regulación de los afectos en relación al trauma; 4/ dominio de la sintomatologı́a; 5/ autoestima; 6/ cohesión interna (pensamientos, afectos y acciones); 7/ establecimiento de vı́nculos seguros; 8/ comprensión del Resiliencia: una aproximación al concepto impacto del trauma, y 9/ elaboración de un significado positivo. Por su parte, Werner17 considera que la resiliencia, en el niño, tiene tres grandes componentes: variables personales, de la estructura familiar y de su entorno extrafamiliar. Dentro de las variables del niño destaca el grado de autonomı́a y empatı́a y la capacidad de solución de problemas. Entre las variables familiares y del entorno señala las relaciones de apoyo con los iguales y los sistemas de seguridad y protección del ámbito familiar, escolar y social. Con todo, la primera cuestión es, o bien centrar el análisis de la resiliencia en la respuesta que se logra dar en las situaciones adversas, lo que limita su estudio a la presencia del estı́mulo, o bien enfocarlo desde la perspectiva de una variable de personalidad lo que permitirı́a dar respuesta al porqué se es resiliente. De ser ası́, la siguiente cuestión es determinar si es un rasgo, por tanto, relativamente estable y consistente y, en consecuencia, medible, o es un proceso, por tanto, dinámico y desarrollable en cualquier momento del ciclo vital y con variaciones en función del contexto. Partiendo de una perspectiva estructural o de rasgos, Waugh et al26 identifican algunas caracterı́sticas de la personalidad que parecen contribuir a un ajuste positivo ante la pérdida o el daño: 1/ visión ponderada de la propia vida; 2/ perseverancia; 3/ confianza en sı́ mismo; 4/ autonomı́a personal, y 5/ sentido de la propia vida. En esta lı́nea, se habla de la resiliencia del yo (ego resiliente) como un rasgo que refleja la habilidad individual para adaptarse a los cambios ambientales, destacando entre estas la identificación de oportunidades, adaptación a las restricciones y crecimiento tras la adversidad27. Algunos estudios ponen de manifiesto que las personas con un ego resiliente experimentan más emociones positivas en las situaciones estresantes que los poco resilientes, aun experimentando similares emociones negativas, debido a que muestran mayor capacidad de superación y crecimiento28. Por otra parte, se encuentra correlación entre alta autovaloración, como variable de la resiliencia, y las dimensiones de personalidad extroversión, afabilidad y apertura a nuevas experiencias, ası́ como entre afrontamiento positivo y mecanismos de compensación de la inquietud e inestabilidad emocional, poniendo de manifiesto diferencias en los recursos resilientes y el perfil de personalidad29. Sin embargo, otros autores5,30 consideran que la resiliencia está vinculada a las situaciones adversas, siendo un proceso de aprendizaje, cambiante según el contexto, dentro de un continuo vulnerabilidad-resiliencia, asociado a factores de riesgo y de protección. Desde esta perspectiva, las cualidades psicológicas básicas (autoeficacia, autoestima, solución de problemas) actúan como amortiguadores de la adversidad permitiendo el desarrollo de conductas positivas5,31 o sirviendo como capacidad de reserva32. Con todo, aún no está resuelta la cuestión de si esas cualidades son causa, consecuencia o elementos de un proceso circular de retroalimentación18. Recientemente, Knight33 ha planteado un constructo tridimensional de la resiliencia que lleva a entenderla como un estado (¿qué es y cómo identificarla?), una condición (¿qué se puede hacer sobre ella?) y una práctica (¿cómo llegar a ella?). La resiliencia como estado integra la competencia emocional, competencia social y orientación 147 de futuro. La competencia emocional estarı́a formada por el autoconcepto positivo, locus de control interno (autocontrol y regulación de emociones), autonomı́a personal y sentido del humor. En esta lı́nea, se considera que el locus de control interno es determinante en la resiliencia32,34,35. La competencia social quedarı́a definida por la capacidad de generar relaciones sociales estables. En este sentido, la comunicación, sentido de pertenencia y empatı́a son relevantes para la resiliencia36–39. La orientación al futuro representa una marcada intencionalidad vivencial y una idea clara del significado de la vida con un enfoque optimista, sentido de compromiso en la resolución de problemas y flexibilidad y adaptación a las situaciones. En este aspecto, el optimismo hacia el futuro es un importante elemento de la resiliencia32,38,40,41. Medida de la resiliencia La medida de la resiliencia está fuertemente condicionada por la ausencia de una definición consensuada y las dificultades en identificar sus caracterı́sticas. Sin embargo, aún resolviendo estas cuestiones, surgen otras incógnitas no menos complejas: ¿cuál es la lı́nea de base? ¿Cuál es la referencia? ¿Cuáles son las fuentes de datos más adecuadas? ¿Informadores externos, conductas, rendimientos, autoinformes, etc.? ¿Cuántas utilizar? ¿Son válidas para todas las edades, contextos socioculturales y estı́mulos adversos? ¿Cuándo llevar a cabo la evaluación? ¿Es posible determinar el perfil previo? Un escollo importante para la medida de la resiliencia es la naturaleza cualitativa de los datos, si bien son indicadores más directos que los cuantitativos42. También plantea problemas el uso de fuentes de datos distintas según la edad: competencia, en niños y adolescentes y autoinformes en el adulto. Otra dificultad proviene de la vaguedad de algunos términos vinculados a la resiliencia, como )trauma*, particularmente en relación al estrés postraumático43. En este sentido, algunos instrumentos potencialmente útiles en las situaciones de maltrato requieren una mayor definición de las variables que miden44. En esta lı́nea, la Brief Resilience Scale (BRS) parece ser un medio fiable de medida de la resiliencia, como capacidad de recuperación frente al estrés, al tiempo que sugiere vı́as para el afrontamiento de los estresores10. Estas cuestiones relacionadas con la medida de la resiliencia son aún muy debatidas por las razones ya apuntadas. Para poder esclarecerlas es preciso un mayor acuerdo con una mejor definición del propio concepto de resiliencia y estudios más amplios, con una metodologı́a rigurosa y consensuada, capaz de controlar las diferentes variables implicadas. En ese sentido, un aspecto importante en el desarrollo de instrumentos de medida de la resiliencia es definir la relación existente entre los recursos psicológicos (autoestima, autoeficacia, control, etc.) y testar su validez factorial como indicadores45. En algunos estudios recientes se atribuye gran relevancia, como indicadores de resiliencia, a factores como el sentido trascendente de la vida y la religiosidad46, siendo preciso poder especificar mejor su carácter constitutivo o modulador de la resiliencia. 148 En cualquier caso, señalar el grado de resiliencia requiere medir factores internos (personales) y externos (ambientales) considerando siempre que las variables resilientes del entorno familiar y social tienen un papel muy relevante en la resiliencia del propio individuo33. Procesos de desarrollo de la resiliencia En este punto surgen, al menos, tres cuestiones importantes: ¿es una habilidad innata o adquirida? ¿La pueden tener todos? ¿Se mantiene estable o cambia con el paso del tiempo? Es indudable la confluencia de variables situacionales y personales y que el propio proceso interactivo modula esas variables de tal modo que las preguntas planteadas pueden tener distintas respuestas según cada persona. Realmente, muchas de las caracterı́sticas vinculadas al supuesto desarrollo de la resiliencia son un complejo y extenso grupo de conceptos: estilos cognitivos y atribucionales, autocontrol, concepto de sı́ mismo, etc. El vı́nculo seguro23, el efecto de las respuestas al estrés y la capacidad de desafı́o47, la exposición controlada al riesgo y la limitación de la evitación5 y las diferentes estrategias de afrontamiento48 se han relacionado con el desarrollo de la capacidad resiliente. El movimiento de la psicologı́a positiva fomenta que la enseñanza de actitudes mentales positivas, especialmente en niños y adolescentes, alimenta la resiliencia49,50. Las experiencias positivas influirı́an en la salud por una vı́a directa, a través de las conductas saludables y del soporte social, y por una vı́a indirecta como amortiguamiento del estrés51. En el desarrollo de la resiliencia parecen ser más importantes los factores de protección que los de riesgo33. Los datos disponibles sugieren que la resiliencia no solo cambia a lo largo del tiempo sino que, en su transcurso, requiere ajustes en la definición operativa, en las fuentes de datos y en la forma de evaluación52,53. Es pues, un proceso que dura toda la vida, con fases de adquisición y de mantenimiento y podrı́a plantearse, incluso, de disminución o de pérdida. Por otra parte, los factores culturales y contextuales inducen especificidad y singularidad a la capacidad resiliente54. Al mismo tiempo, como se comentará más adelante, las variables temperamentales, con su gran carga biológica, también suponen un factor predisponente para el desarrollo de la resiliencia. Potenciación de la resiliencia La construcción o potenciación de la resiliencia es un ambicioso propósito que tiene como fin la promoción de la salud mental y el desarrollo de competencias socioemocionales55. El ámbito de estudio y aplicación es amplio, abarcando la prevención y reducción del daño en el contacto con las drogas, a través de elaborar relaciones fuertes con la familia, los iguales, la escuela y la comunidad, hasta la mitigación de los factores de riesgo en situación extremas56 o eventos traumáticos57, incluyendo todo el ciclo vital de las personas33,58. La familia tiene un notable papel en la elaboración de la capacidad resiliente de sus miembros al tiempo que se habla de resiliencia de la propia familia desde un planteamiento J. Cabanyes Truffino marcadamente interactivo en el que la resiliencia de los miembros más relevantes contribuye a la capacidad de la familia de afrontar adecuadamente, con cohesión y afecto, las situaciones adversas59. Queda aún por diferenciar en la familia el componente de protección del de promoción de la resiliencia. Entre los factores familiares que configuran la resiliencia de la familia destacan la visión positiva, el sentido espiritual, la comunicación y el acuerdo entre sus miembros, la flexibilidad, el tiempo familiar y de compartir diversiones y la existencia de normas y rutinas60. Un aspecto clave en la resiliencia, como se ha comentado, es el autocontrol61,62 por lo que son de gran interés las estrategias destinadas a mejorar la autorregulación personal63,64. La acumulación de experiencias positivas y negativas influye en la resiliencia del adulto. Los factores protectores (logros, vı́nculos, autoestima, etc.) modifican la respuesta personal al riesgo, y algunos cambios puntuales y especı́ficos (un tutor relevante, una relación personal equilibrada, un puesto de trabajo, la integración en un grupo social o religioso) pueden cambiar positivamente la trayectoria personal65. Variaciones en la resiliencia parecen influir en la relación entre emociones positivas e incremento de la satisfacción de vida sugiriendo que las personas que experimentan felicidad lo hacen no porque se sientan mejor sino porque desarrollan recursos para vivir bien27. De esta forma se pone de manifiesto que es a través de la resiliencia como se establece la relación entre las emociones positivas del dı́a a dı́a y la mejora en la experiencia de satisfacción. Por tanto, la satisfacción procede más de la capacidad resiliente y no tanto de las emociones positivas. Algunos autores han identificado una estrecha relación entre la capacidad resiliente y el sentido del humor y la apertura a la esperanza66, siendo una interesante vı́a para su elaboración o potenciación. Las caracterı́sticas del entorno tienen gran relevancia en el desarrollo personal y en el bienestar familiar contribuyendo a la construcción de la capacidad resiliente. Entre esas caracterı́sticas destacan las condiciones de salud, la estabilidad de la residencia, la existencia de modelos positivos y los recursos, formales e informales, disponibles20,24. Con todo, conviene no olvidar que la capacidad resiliente no excluye la necesidad de apoyo terapéutico. La resiliencia no es equivalente a salud mental; ası́, por ejemplo, es posible expresarse externamente como competente y tener problemas de autoestima67. En cualquier caso, sigue abierta la cuestión sobre si realmente es posible construir la resiliencia sin que, hasta el momento, haya evidencias sobre esta posibilidad. Sustrato neurobiológico Los estudios sobre la vinculación de la resiliencia con las neurociencias son los enfoques de investigación más recientes22. Se han formulado diferentes hipótesis muy sugerentes cuyas confirmaciones no están resultado fáciles. Entre ellas desataca la propuesta por Cicchetti y Blender68 vinculando la resiliencia con la neuroplasticidad. Desde hace tiempo, se conoce la implicación del sistema neurohipófiso-suprarrenal, particularmente a través del cortisol, en el afrontamiento de situaciones adversas. En esta lı́nea, el aumento del alerta ante una amenaza supone Resiliencia: una aproximación al concepto un incremento de los niveles de cortisol; mientras que un adecuado manejo del estrés lleva consigo una reducción de esos niveles. Se pone ası́ de manifiesto la necesidad de una fina y precisa regulación del sistema que podrı́a estar en la base de la resiliencia15,69. El hemisferio derecho se ha asociado con el manejo de experiencias negativas y de privación, y el izquierdo con las positivas y de logro70. En esta lı́nea, algunos datos apuntan a una diferente activación cerebral en relación con la capacidad resiliente y fundamentan su sustrato neurobiológico que implica a estructuras del sistema lı́mbico con una cierta lateralización hemisférica71. Diferentes estudios señalan que no hay una asociación lineal y directa entre la interacción gen-ambiente y las consecuencias en la salud mental sino que las variaciones genéticas señalan diferencias en las respuestas ante la adversidad72,73 de tal manera que los genes confieren una susceptibilidad diferente a las situaciones ambientales a través, muy posiblemente, de la modulación de la 5-HTT y la MAO-A, dos neurotransmisores especialmente implicados en la regulación del ánimo y de las respuestas ante el estrés74. Particularmente, al estudiar la relación entre la resiliencia y el estrés postraumático, junto con las estrategias de afrontamiento utilizadas, tienen significación los niveles de dihidroepiandroterona y de neuropéptido Y75. En conjunto, los datos disponibles actualmente sobre resiliencia sugieren la presencia de un sustrato neurobiológico, en gran medida de base genética, que correlaciona con rasgos de personalidad, algunos configurados por la vı́a del aprendizaje social, que proporcionan grados variables de vulnerabilidad a los estresores y una cierta predisposición al desarrollo de algunas psicopatologı́as, particularmente, los trastornos de personalidad, los de ansiedad y los afectivos, como apuntan las futuras versiones del DSM y la CIE76. Con todo, la investigación en este ámbito reclama múltiples niveles de análisis interdisciplinarios, especialmente centrados en los procesos de interacción con el contexto. Consideraciones finales Los numerosos estudios sobre la resiliencia tienen como objetivo definir los atributos que permitirı́an identificar las personas que podrı́an resistir (o recuperarse rápidamente) y superarse en las situaciones adversas, ası́ como reconocer las estrategias más adecuadas para potenciar estas capacidades77–79. El ámbito de aplicación preferente de la resiliencia es la salud, la educación y la polı́tica social. Las grandes cuestiones en torno a la resiliencia siguen siendo lograr definir bien el concepto, identificar los factores implicados en su desarrollo y saber si realmente es posible inmunizar frente a las adversidades. En el campo clı́nico, se abre la posibilidad de identificar factores predisponentes o de riesgo para psicopatologı́as y de elaborar nuevas estrategias de intervención, tanto preventiva como terapéutica, desde el concepto de resiliencia. Bibliografı́a 1. Rutter M. Implications of resilience concepts for scientific understanding. 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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(4):152–167 www.elsevier.es/saludmental REVISIÓN Caracterı́sticas diferenciales de eficacia y tolerabilidad de los antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento de trastornos psicóticos en niños y adolescentes David Fraguasa,c,, Jessica Merchán-Naranjob,c y Celso Arangob,c a Servicio de Salud Mental, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España Unidad de Adolescentes, Departamento de Psiquiatrı́a, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España c Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, España b Recibido el 17 de marzo de 2010; aceptado el 27 de agosto de 2010 Disponible en Internet el 20 de noviembre de 2010 PALABRAS CLAVE Eficacia; Tolerabilidad; Antipsicótico; Psicosis; Población pediátrica KEYWORDS Efficacy; Tolerability; Antipsychotic; Psychosis; Pediatric population Resumen En los últimos años se ha producido un aumento exponencial en la prescripción de antipsicóticos de segunda generación (ASG) en niños y adolescentes para el tratamiento de trastornos psicóticos y otros trastornos mentales. Sin embargo, hay muy pocos estudios que comparen la tolerabilidad y la eficacia entre los distintos ASG en esta población. Este artı́culo revisa los datos actuales sobre las caracterı́sticas diferenciales de eficacia y tolerabilidad de los ASG en población infanto-juvenil. Los datos muestran que los ASG no forman un grupo homogéneo, sino que cada fármaco de este grupo tiene un perfil caracterı́stico, sobre todo con respecto a los efectos secundarios, especialmente las complicaciones metabólicas. En concreto, en las comparativas entre ASG, el tratamiento con olanzapina se relacionó con mayor aumento de peso y de colesterol, y el tratamiento con risperidona se asoció con mayor aumento de prolactina. Por ello, antes de prescribir un ASG resulta imprescindible tener en cuenta el perfil diferencial de estos fármacos. & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Differential characteristics of the efficacy and tolerability of second-generation antipsychotics in the treatment of psychotic disorders in children and adolescents Abstract Over the last few years, there has been a marked increase in the prescription of secondgeneration antipsychotics (SGA) for the treatment of psychotic disorders and other psychiatric conditions in children and adolescents. However, few reports compare the tolerability and efficacy of the different SGAs in this population. We review the literature on the differential characteristics of efficacy and tolerability of SGA in the pediatric Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Fraguas). 1888-9891/$ - see front matter & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2010.08.001 Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad 153 population. Our results show that SGAs are not a homogeneous group, but that each drug has a distinct profile, particularly with respect to side effects, especially metabolic complications. Comparisons between SGAs have shown that treatment with olanzapine was associated with greater weight gain and increased cholesterol levels, and that treatment with risperidone was associated with a greater increase in prolactin levels. Therefore, the specific profile of an SGA should be taken into consideration when prescribing these drugs. & 2010 SEP and SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La prescripción de fármacos antipsicóticos de segunda generación (ASG) para el tratamiento de trastornos psicóticos y de otros trastornos mentales en niños y adolescentes se ha convertido en una práctica habitual en la clı́nica psiquiátrica1–3. Los estudios sobre la prevalencia del uso de estos fármacos en población infanto-juvenil muestran que, en los últimos años y en diferentes paı́ses de todo el mundo, se ha producido un aumento muy significativo de las prescripciones de ASG4, que se ha acompañado, en casi todo el mundo, de un descenso progresivo del uso de antipsicóticos clásicos o de primera generación (APG)5. En Estados Unidos, entre 1990 y 2000, las prescripciones de ASG aumentaron un 160%6, y en Reino Unido, entre los años 1994 y 2005, el uso de ASG aumentó en este grupo de edad casi 60 veces (0,01 usuarios por 1.000 pacientes-año en 1994, frente a 0,61 usuarios por 1.000 pacientes-año en 2005)5. Este aumento en el uso de ASG se ha debido a un aumento de las prescripciones, pero también a que estos fármacos se emplean ahora durante más tiempo. En Holanda, la duración de los tratamientos con ASG en niños y adolescentes se dobló (de 0,8 años en 1998–1999 a 1,6 años en 2001–2001)7 (fig. 1). El espectacular incremento del uso de ASG en los últimos 15–20 años ha puesto al descubierto una importante realidad de fondo: hay muy pocos estudios que comparen la tolerabilidad y la eficacia entre los distintos ASG y entre los ASG y los APG en el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos del espectro psicótico (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado, trastorno bipolar y episodio depresivo con sı́ntomas psicóticos). Los estudios de tolerabilidad de ASG en población infantojuvenil han demostrado que, aunque los ASG tienen menos efectos secundarios neurológicos motores que los APG8, el consumo de ASG se asocia con un aumento del riesgo de aparición de complicaciones metabólicas, como obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y, en general, de alteraciones del espectro de la morbilidad cardiovascular8–11. Por otro lado, las agencias internacionales reguladoras del uso de medicamentos (FDA en Estados Unidos y EMA en Europa) han seguido con cautela el importante incremento en las prescripciones de ASG en niños y adolescentes. De hecho, las aprobaciones de la FDA y la EMA para el empleo de ASG en población infanto-juvenil han ido, en lı́neas generales, por detrás del uso clı́nico y de los hallazgos de eficacia y tolerabilidad en los estudios clı́nicos de fase 4. Las recientes leyes de la FDA (Pediatric Research Equity Act, 2003) y la EMA (EU Paediatric Regulation, enero de 2007) que exigen la exclusividad y obligatoriedad de estudios especı́ficos con población infanto-juvenil para la aprobación de fármacos en este grupo de edad han favorecido el desarrollo de estudios de eficacia y tolerabilidad de ASG en niños y adolescentes, pero también han ralentizado los procesos de aprobación de estos fármacos en población infanto-juvenil. Este artı́culo ofrece una revisión general y sistemática del estado actual de la cuestión, prestando especial atención a los estudios clı́nicos que han comparado la eficacia y la tolerabilidad de distintos ASG entre sı́ y con respecto a APG en población infanto-juvenil con trastornos del espectro psicótico (tabla 1). (Clasificación en función de primera/segunda generación) • • • • • PRIMERA GENERACIÓN Haloperidol Clorpromacina Levomepromacina Molindona Pimozida • • • • • SEGUNDA GENERACIÓN Risperidona Olanzapina Quetiapina Aripiprazol Clozapina Figura 1 Clasificación de los antipsicóticos estudiados en esta revisión según sean de primera o de segunda generación. 154 D. Fraguas et al Tabla 1 Antipsicóticos de segunda generación aprobados para el uso clı́nico en el tratamiento de trastornos psicóticos en niños y adolescentes FDA EMA Risperidona: Aripiprazol: Esquizofrenia, edad 15–17 años Prevista próxima aprobación en trastorno bipolar, edad 13–17 años Esquizofrenia, edad 13–17 años Episodios mixtos o de manı́a aguda en trastorno bipolar I, edad 10–17 años Aripiprazol: Esquizofrenia, edad 13–17 años. Episodios de mixtos o de manı́a aguda en trastorno bipolar I, edad 10–17 años Olanzapina: Esquizofrenia, edad 13–17 años (fármaco de segunda lı́nea; no como primera opción) Episodios mixtos o de manı́a aguda en trastorno bipolar I, edad 13–17 años (fármaco de segunda lı́nea; no como primera opción) Quetiapina: Esquizofrenia, edad 13–17 años. Episodios mixtos o de manı́a aguda en trastorno bipolar I, edad 10–17 años, en monoterapia o en combinación con litio o valproico EMA: agencia europea del medicamento; FDA: agencia estadounidense del medicamento. Métodos Los autores han realizado una búsqueda bibliográfica de los estudios publicados en revistas internacionales desde 1990 hasta enero de 2010, disponibles en Medline/PubMed/Google Scholar que comparaban la eficacia y/o la tolerabilidad entre distintos ASG, o entre algún ASG y algún APG, en niños y adolescentes con un trastorno psicótico. Para esta búsqueda se emplearon los siguientes palabras clave: antipsicótico, olanzapina, risperidona, aripiprazol, clozapina, quetiapina, ziprasidona, psicosis, psicosis de inicio precoz, esquizofrenia, trastorno bipolar, adolescente, niño, infantil, juvenil, efectos adversos, aumentos de peso, colesterol, prolactina, sı́ndrome metabólico, parkinsonismo, discinesia, acatisia, eficacia. Los términos se introdujeron en inglés de la siguiente manera: )antipsychotic* or )olanzapine* or )risperidone* or )aripiprazole* or )clozapine* or )quetiapine* or )ziprasidone*; )psychosis* or )early onset psychosis* or )schizophrenia* or )bipolar disorder*; )adolescent* or )child* or )children* or )youth*; )adverse events* or )weight gain* or )cholesterol* or )prolactine* or )metabolic syndrome* or )parkinsonism* or )dyskinesia* or )akathisia*; )efficacy*. La búsqueda informática se complementó con una búsqueda manual de artı́culos relacionados con este tema. Una vez realizadas estas búsquedas se seleccionaron los artı́culos que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: 1) estudios que comparan eficacia y/o tolerabilidad entre dos o más ASG; 2) estudios que comparan eficacia y/o tolerabilidad entre ASG y placebo; 3) estudios que comparan eficacia y/o tolerabilidad entre ASG y APG. Por otro lado, se excluyeron aquellos estudios que: a) no presentasen comparaciones entre fármacos o entre fármacos y placebo, y b) y cuya muestra mezclase datos de población infanto-juvenil con datos de población adulta, sin análisis diferencial. Debido a la variabilidad de las medidas de tolerabilidad estudiadas en diferentes trabajos, este artı́culo se ha centrado en aquellas variables que han demostrado una mayor importancia en términos de morbilidad: ı́ndice de masa corporal (IMC, como evaluación del peso), prolactina, triglicéridos, colesterol, tensión arterial diastólica, perı́metro abdominal, sı́ndrome metabólico, parkinsonismo, discinesia y acatisia8,9,12–14. Por otro lado, para contextualizar los datos comparativos de eficacia y tolerabilidad, se han incluido también datos comparativos de eficacia y tolerabilidad entre ASG y placebo en esta población. Esta revisión se ha centrado en niños y adolescentes con diagnóstico de trastorno psicótico (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado, trastorno bipolar y episodio depresivo con sı́ntomas psicóticos). Se ha decidido emplear el constructo genérico de trastorno psicótico a tenor de los resultados de los estudios sobre estabilidad diagnóstica en los casos de primer episodio psicótico, que demuestran que, al menos hasta completar el primer año de evolución, la estabilidad diagnóstica es limitada15. Resultados Eficacia La tabla 2 presenta los resultados de los estudios en los que se compara la eficacia clı́nica entre distintos antipsicóticos (tabla 2). De forma esquemática, los resultados de los estudios de eficacia han sido: 1) Las comparativas entre ASG y placebo (o entre ASG a dosis terapéutica y ASG a dosis infraterapéutica) han mostrado la superioridad de los ASG16–19; 2) En el tratamiento de pacientes con esquizofrenia refractaria, la clozapina ha demostrado ser superior que los fármacos con los que se ha comparado20–22, y 3) No se han encontrado otras diferencias significativas en eficacia entre distintos ASG, ni entre ASG y APG8,23–26. Tolerabilidad: efectos metabólicos La tabla 3 presenta los resultados de los estudios que comparan los efectos secundarios metabólicos (aumento de peso, de perı́metro abdominal, de colesterol total, de triglicéridos, de tensión arterial diastólica y de prolactina) entre distintos antipsicóticos (tabla 3). Los datos de aumento de peso señalan que, en términos generales, el tratamiento con ASG se asocia con un aumento significativo de peso. Sin embargo, la magnitud del aumento de Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad Tabla 2 155 Resultados de estudios que comparan eficacia Artı́culos Arango, 200923 N ¼ 50, Edad: 1671,3 años, Dur.: 6 meses. Diseño: ANC Diagnósticos: ESQ, OP Bastiaens, 200960 N ¼ 46, Edad: 11,972,6, Dur.: 8 sems Diseño: estudio abierto no aleatorizado Diagnósticos: ESQ, BIP, OP Castro-Fornieles, 200824 N ¼ 110, Edad: 9–17 años, Dur.: 6 meses Diseño: naturalı́stico Diagnósticos: ESQ, BIP, OP DelBello, 200261 N ¼ 30, Edad: 12–18 años, Dur.: 6 sems Diseño: ADC (valproico þ QTP versus valprocio þPLAC) Diagnóstico: BIP DelBello, 200962 N ¼ 32, Edad: 12–18 años, Dur.: 8 sems Diseño: ADC Diagnóstico: BIP Findling, 200816 N ¼ 302, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems Diseño: ADC Diagnósticos: ESQ Findling, 200963 N ¼ 296, Edad: 10–17 años, Dur.: 4 sems Diseño: ADC Diagnósticos: BIP Gothelf, 200325 N ¼ 43, Edad: 1772 años, Dur.: 8 sems Diseño: naturalı́stico. Diagnósticos: ESQ Haas, 2009a17 N ¼ 257, Edad: 13–17 años, Dur.: 8 sems Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ Haas, 2009b64 N ¼ 169, Edad: 10–17 años, Dur.: 3 sems Diseño: ADC. Diagnóstico: BIP Hass, 2009c52 N ¼ 160, Edad: 13-17 años, Dur.: 6 sems Diseño: ADC. Diagnóstico: ESQ Jensen, 200865 N ¼ 21, Edad: 10–18 años, Dur.: 12 sems Diseño: ANC. Diagnósticos: ESQ, OP Kryzhanovskaya, 200918 N ¼ 107, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems Diseño: ADC Diagnósticos: ESQ Kumra, 199666 N ¼ 21, Edad: 14,072,3, Dur.: 6 sems Diseño: ADC Diagnósticos: ESQ Kumra, 200820 N ¼ 39, Edad: 10–18 años, Dur.: 12 sems Diseño: ADC Diagnósticos: ESQ Medida de eficacia Resultados de eficacia PANSS OLZ ¼ QTP OAS ARP ¼ ZPD (1) PANSS OLZ ¼ QTP¼ RIS (1) YMRS QTP4PLAC CDRS-R QTP¼ PLAC PANSS ARP4PLAC YMRS ARP4PLAC PANSS HAL¼ RIS¼ OLZ (1) PANSS RIS (1,5–6,0 mg/dı́a)4RIS (0,15–0,6 mg/ dı́a) YMRS RIS4PLAC PANSS RIS(1–3 mg/d)4PLAC RIS(4–6 mg/d)4PLAC RIS(1–3 mg/d) ¼ RIS(4–6 mg/d) PANSS RIS¼ OLZ ¼ QTP PANSS OLZ4PLAC SAPS/SANS CLZ4HAL SANS CLZ4OLZ 156 D. Fraguas et al Tabla 2 (continuación ) Artı́culos Mozes, 200667 N ¼ 20 (completaron seguimiento), Edad: 11,171,6 años, Dur.: 12 sems Diseño: ANC. Diagnóstico: ESQ Shaw, 200622 N ¼ 25, Edad: 7–16 años, Dur.: 8 sems. Diseño: ADC Diagnósticos: ESQ Sikich, 200426 N ¼ 50, Edad: 8–19 años, Dur.: 8 sems Diseño: ADC Diagnósticos: ESQ, OP Sikich, 20088 N ¼ 116, Edad: 8–19 años, Dur.: 8 sems Diseño: ADC Diagnósticos: ESQ, OP Swadi, 201068 N ¼ 26, Edad: o19 años, Dur.: 6 sems Diseño: ANC Diagnósticos: primer episodio psicótico o afectivo con sı́ntomas psicóticos Tohen, 200719 N ¼ 161, Edad: 13–17 años, Dur.: 3 sems Diseño: ADC Diagnósticos: BIP Tramontina, 200969 N ¼ 41, Edad: 8–17 años, Dur.: 6 sems Diseño: ADC Diagnósticos: BIPþTDAH Medida de eficacia Resultados de eficacia PANSS RIS ¼ OLZ SAPS/SANS CLZ4OLZ BPRS-C RIS ¼ OLZ ¼ HAL (1) PANSS OLZ ¼RIS ¼ MOL (1) PANSS QTP ¼ RIS YMRS OLZ4PLAC YMRS ARP4PLAC ADC: aleatorizado doble ciego; ANC: aleatorizado no ciego; ANS: Schedule for the Assessments of Negative Symptoms; ARP: aripiprazol; BIP: trastorno bipolar; BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale; BPRS-C: Brief Psychiatric Rating Scale for Children; CDRS-R: Children’s Depression Rating Scale-Revised Version; CLZ: clozapina; CPRS: Children0 s Psychiatric Rating Scale; Dur.: duración del tratamiento de estudio; ESQ: esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo; HAL: haloperidol; MOL: molindona; N: número de sujetos incluido en el estudio; OAS: Overt Aggression Scale; OLZ: olanzapina; OP: Otros trastornos psicóticos, que incluye trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado, depresión con sı́ntomas psicóticos; PANSS: Positive and Negative Sı́ndrome Scale; PLAC: placebo; QTP: quetiapina; RIS: risperidona; SANS: Schedule for the Assessments of Negative Symptoms; SAPS: Schedule for the Assessments of Positive Symptoms; TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad; YMRS: Young Mania Rating Scale. El signo )4* significa )existen diferencias estadı́sticamente significativas (po0,05) el parámetro medido con tratamiento A es mayor que con tratamiento B (A4B)*. El signo )¼ * significa que no hubo diferencias en las medidas comparadas, o que si las hubo, estas no fueron estadı́sticamente significativas. NOTAS: 1. Los fármacos del estudio demostraron eficacia clı́nica general. peso difiere entre los distintos ASG. La olanzapina es el ASG que se relaciona con un mayor aumento de peso8,10,13,24,27,28. Los datos sobre aumento de colesterol y de prolactina ofrecen más controversias. En lı́neas generales, y tomando como referencia un reciente ensayo clı́nico (aleatorizado, doble ciego) realizado8, se puede señalar que el aumento de colesterol es mayor en los tratamientos con olanzapina, mientras que el aumento de prolactina es mayor en los sujetos tratados con risperidona. discinesia o acatisia) secundarias al tratamiento con antipsicóticos (tabla 4). Los estudios de alteraciones del movimiento relacionadas con el tratamiento con antipsicóticos en niños y adolescentes han mostrado que el consumo de ASG se asocia con menor incidencia de parkinsonismo o acatisia que el consumo de APG (utilizando el haloperidol y la molindona, como referentes de APG)8,26. Discusión Tolerabilidad: alteraciones del movimiento La tabla 4 presenta los resultados de los estudios que comparan las alteraciones del movimiento (parkinsonismo, Los datos de esta revisión permiten extraer dos conclusiones generales: 1) Los estudios que han comparado la eficacia clı́nica de distintos ASG en el tratamiento de niños y DelBello, 200261 N ¼30, Edad: 12–18 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ADC (valproico þ QTP versus valprocio þPLAC) Diagnóstico: BIP DelBello, 200962 N ¼32, Edad: 12–18 años, Dur.: 8 sems. Diseño: ADC Diagnóstico: BI Findling, 200816 N ¼302, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ADC Diagnósticos: ESQ Findling, 200963 N ¼296, Edad: 10–17 años, Dur.: 4 sems. Diseño: ADC Diagnósticos: BIP Fleischhaker, 200671 N ¼49, Edad: 9–21 años, Dur.: 3 sem. Diseño: naturalı́stico Diagnósticos: ESQ, OP, TC, otros diagnósticos (8) QTP ¼PLAC ARPoPLAC (9) QTP ¼PLAC ARP(10mg) ¼ PLAC ARP(30mg)4PLAC OLZ4RIS¼ CLZ (1) ARP ¼ PLAC QTP ¼PLAC RIS4OLZ (2) Aumento prolactina QTP ¼PLAC OLZ4QTP¼ RIS¼ ARP (1) OLZ4RIS¼ QTP (1) OLZ ¼ RIS ARP ¼ ZPD OLZ4QTP (1) Aumento de peso – IMC Resultados de estudios que comparan tolerabilidad (complicaciones metabólicas) Arango, 200923 N ¼50, Edad: 1671,3 años, Dur.: 6 meses. Diseño: ANC Diagnósticos: ESQ, OP Bastiaens, 200960 N ¼46, Edad: 11,972,6, Dur.: 8 sems. Diseño: Estudio abierto no aleatorizado Diagnósticos: ESQ, BIP, OP Biederman, 200570 N ¼31, Edad: 4–6 años, Dur.: 8 sems. Diseño: Estudio abierto no aleatorizado Diagnósticos: BIP Castro-Fornieles, 200824 N ¼110, Edad: 9–17 años, Dur.: 6 meses. Diseño: naturalı́stico Diagnósticos: ESQ, BIP, OP Correll, 200913 N ¼272, Edad: 4–19 años, Dur.: 12 sems. Diseño: naturalı́stico Diagnósticos: ESQ, BIP, OP, TC Artı́culos Tabla 3 OLZ ¼ RIS Aumento de triglicéridos ARP ¼ PLAC QTP¼ PLAC ARP ¼ PLAC QTP¼ PLAC OLZ ¼ QTP¼ RIS¼ ARP OLZ ¼ QTP¼ RIS¼ ARP (3) (4) OLZ ¼ RIS Aumento de colesterol total ARP ¼ PLAC (TAD) QTP ¼PLAC OLZ ¼ RIS OLZ ¼ARP ARP ¼QTP ¼ RIS (5) OLZ4QTP ¼ RIS Aumento de TA Aumento de perı́metro abdominal Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad 157 Hrdlicka, 200972 N ¼79, Edad: 15,871,6 años, Dur.: 6 sems. Diseño: naturalı́stico. Diagnósticos: ESQ, OP Jensen, 200865 N ¼21, Edad: 10–18 años, Dur.: 12 sems. Diseño: ANC. Diagnósticos: ESQ, OP Khan, 200973 N ¼49, Edad (media): 13 años, Dur. (media): 27 dı́as Diseño: naturalı́stico. Diagnósticos: ESQ, BIP, OP Kryzhanovskaya, 200918 N ¼107, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ADC Aumento prolactina OLZ ¼ RIS¼ QTP (7) Aumento de colesterol total Aumento de triglicéridos OLZ4PLAC RIS ¼OLZ (1) OLZ ¼ QTP¼ RIS RIS ¼OLZ ¼ CLZ RIS (4–6 mg/d)4RIS (1–3 mg/d) OLZ4PLAC RIS (1–3 mg/ d)4PLAC RIS (4–6 mg/ d)4PLAC RIS (4–6 mg/ d)4RIS (1– 3 mg/d) RIS4PLAC OLZ ¼ PLAC OLZ4PLAC RIS (1,5–6,0 mg/d) RIS (1,5– RIS (1,5–6,0 mg/ RIS (1,5–6,0 mg/ 4RIS (0,15–0,6 mg/d) 6,0 mg/d) 4RIS d) ¼RIS (0,15–0,6 mg/ d) ¼RIS (0,15–0,6 mg/ (0,15–0,6 mg/ d) d) d) OLZ4RIS¼ QTP OLZ4RIS¼ CLZ (1) OLZ4RIS¼ CLZ (1) Aumento de peso – IMC Haas, 2009b64 N ¼169, Edad: 10–17 años, Dur.: 3 sems. Diseño: ADC. RIS4PLAC Diagnóstico: BIP Hass, 2009c52 N ¼160, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ADC. RIS (1–3 mg/d)4PLAC Diagnóstico: ESQ RIS (4–6 mg/d)4PLAC Fleischhaker, 200727 N ¼45, Edad: 9–21 años, Dur.: 6 sem. Diseño: naturalı́stico Diagnósticos: ESQ, OP, TC, otros diagnósticos (8). Fleischhaker, 200828 N ¼33, Edad: 9–21 años, Dur.: 45 sem. Diseño: naturalı́stico Diagnósticos: ESQ, OP, TC, otros diagnósticos (8) Fraguas, 200810 N ¼66, Edad: 15,272,9, Dur.: 6 meses. Diseño: naturalı́tico. Diagnósticos: ESQ, BIP, OP, TC, otros diagnósticos (8) Haas, 2009a17 N ¼257, Edad: 13–17 años, Dur.: 8 sems. Diseño: ADC Diagnóstico: ESQ Artı́culos Tabla 3 (continuación ) RIS ¼OLZ (TAD) RIS (1,5– 6,0 mg/d) ¼ RIS (0,15– 0,6 mg/d) (TAD) Aumento de TA Aumento de perı́metro abdominal 158 D. Fraguas et al Saito, 200476 N ¼40, Edad: 5–18, Dur.: 4–15 sems Diseño: naturalı́stico Diagnósticos: BIP, OP, TC, otros diagnósticos (8) Shaw, 200622 N ¼25, Edad: 7–16, Dur.: 8 sems. Diseño: ADC Diagnósticos: ESQ Sikich, 200426 N ¼50, Edad: 8–19, Dur.: 8 sems Diseño: ADC Diagnósticos: ESQ, OP Sikich, 20088 N ¼116, Edad: 8–19, Dur.: 8 sems Diseño: ADC Diagnósticos: ESQ, OP Stevens, 200577 N ¼70, Edad: 13,572,4, Dur.: 6 sems. Diseño: naturalı́stico. Diagnóstico: al menos un sı́ntoma de los siguientes grupos: psicosis, agresividad, impulsividad y/o hipomanı́a Kumra, 199666 N ¼21, Edad: 14,072,3 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ADC Diagnósticos: ESQ Kumra, 200820 N ¼39, Edad: 10–18, Dur.: 12 sems. Diseño: ADC Diagnósticos: ESQ Migliardi, 200974 N ¼41, Edad: 12,872,3, Dur.: 12 m. Diseño: naturalı́stico Diagnósticos: BIP, OP, TC, otros diagnósticos (8) Mozes, 200667 N ¼25, Edad: 11,171,6 años, Dur.: 12 sems. Diseño: estudio abierto no aleatorizado Diagnósticos: ESQ Ratzoni, 200275 N ¼50, Edad: 13–20 años, Dur.: 12 sems. Diseño: estudio abierto no aleatorizado Diagnósticos: ESQ, TC Diagnósticos: ESQ OLZ ¼ RIS¼ HAL RIS4MOL ¼ OLZ OLZ4RIS ¼ MOL OLZ ¼ RIS¼ HAL (1) OLZ4RIS4MOL RIS4QTP (2) CLZoOLZ RIS4OLZ ¼ QTP RIS4OLZ (2) OLZ4CLZ CLZ¼ OLZ (1) OLZ4RIS HAL¼ RIS OLZ 4HAL OLZ ¼ RIS CLZ¼ OLZ (1) CLZ ¼ HAL OLZ ¼ RIS¼ MOL OLZ ¼ RIS¼ HAL CLZ ¼ OLZ CLZ4OLZ (TAD) OLZ ¼ RIS CLZ¼ HAL OLZ ¼ PLAC (TAD) Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad 159 Aumento de peso – IMC OLZ4PLAC OLZ4PLAC HAL4OLZ ¼ CLZ QTP¼ RIS Aumento de colesterol total RIS4QTP Aumento prolactina OLZ4PLAC Aumento de triglicéridos OLZ4PLAC (TAS) Aumento de TA Aumento de perı́metro abdominal 9. El tratamiento con ARP produjo una disminución leve de los niveles de prolactina; la disminución en el grupo en tratamiento con ARP fue mayor que en la rama PLAC. retraso mental, trastorno de personalidad, trastorno de Gilles de la Tourette, trastorno de ansiedad, trastornos relacionados con el abuso de cannabis. 8. Otros diagnóstico incluye: trastorno obsesivo compulsivo, autismo, trastorno generalizado del desarrollo, trastorno por tics, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, que tomaron OLZ y QTP. 5. Los datos mostraron un aumento significativo de perı́metro abdominal en todos los grupos de fármacos de este estudio. 6. El tratamiento con ARP no se asoció con un aumento significativo de peso. La diferencia con respecto al PLAC es debida a que en le grupo PLAC se produjo una pérdida de peso. 7. Las diferencias inter-grupos no fueron estadı́sticamente significativas. Las evaluaciones intra-grupos (antes/después) hallaron aumento significativo de colesterol en los sujetos tratamiento con ARP no se asoció con aumento de triglicéridos. 4. En este estudio (Correll, 2009), las medidas intra-grupos (antes/después) mostraron que el tratamiento con OLZ, RIS y QTP se asoció con aumento significativo de triglicéridos. El con OLZ y con QTP se asoció con aumento significativo de colesterol total. El tratamiento con ARP y RIS no se asoció con aumento significativo de colesterol. 1. Los datos mostraron un aumento significativo de peso en todos los grupos de fármacos de este estudio. 2. Los datos mostraron un aumento significativo de prolactina en todos los grupos de fármacos de este estudio. 3. En este estudio (Correll, 2009), las disferencias inter-grupos no fueron estadı́sticamente significativas. Las medidas intra-grupos (antes/después) mostraron que el tratamiento ADC: aleatorizado doble ciego; ANC: aleatorizado no ciego; ARP: aripiprazol; BIP: trastorno bipolar; CLZ: clozapina; Dur.: duración del tratamiento de estudio; ESQ: esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo; HAL: haloperidol; IMC: ı́ndice de masa corporal: peso(kg)/talla (m)2; MOL: molindona; N: número de sujetos incluido en el estudio; OLZ: olanzapina; OP: Otros trastornos psicóticos, que incluye trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado, depresión con sı́ntomas psicóticos; PLAC: placebo; QTP: quetiapina; R: rango de edad; RIS: risperidona; TA: tensión arterial; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica; TC: trastorno de conducta, trastorno de conducta oposicionista desafiante o trastorno de conducta alimentaria. El signo )4* o )o* significa )existen diferencias estadı́sticamente significativas (po0,05)*: el parámetro medido con tratamiento A es mayor que con tratamiento B (A4B) o es menor (AoB)*. El signo )¼ * significa que no hubo diferencias en las medidas comparadas, o que si las hubo, estas no fueron estadı́sticamente significativas. NOTAS: Swadi, 201068 N ¼26, Edad: o19 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ANC QTP ¼RIS Diagnósticos: primer episodio psicótico o afectivo con sı́ntomas psicóticos Tohen, 200719 N ¼161, Edad: 13–17 años, Dur.: 3 sems. Diseño: ADC OLZ4PLAC Diagnósticos: BIP Tramontina, 200969 N ¼41, Edad: 8–17 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ADC ARP ¼ PLAC Diagnósticos: BIPþTDAH Wudarsky, 199978 N ¼35, Edad: 9–19 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ANC Diagnósticos: ESQ, BIP, OP Artı́culos Tabla 3 (continuación ) 160 D. Fraguas et al Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad Tabla 4 161 Resultados de estudios que comparan tolerabilidad (trastornos del movimiento) Artı́culos Arango, 200923 N ¼ 50, Edad. 1671,3 años, Dur.: 6 meses Diseño: ANC. Diagnósticos: ESQ, OP Castro-Fornieles, 200824 N ¼ 110, Edad: 9–17 años, Dur.: 6 meses Diseño: naturalı́stico Diagnósticos: ESQ, BIP, OP DelBello, 200261 N ¼ 30, Edad: 12–18 años, Dur.: 6 sems Diseño: ADC (valproico þ QTP versus valprocio þPLAC). Diagnóstico: BIP DelBello, 200962 N ¼ 32, Edad: 12–18 años, Dur.: 8 sems Diseño: ADC. Diagnóstico: BIP Findling, 200816 N ¼ 302, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ Gothelf, 200325 N ¼ 43, Edad: 1772 años, Dur.: 8 sems Diseño: naturalı́stico Diagnósticos: ESQ Haas, 2009a17 N ¼ 257, Edad: 13–17 años, Dur.: 8 sems Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ Hass, 2009c52 N ¼ 160, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems Diseño: ADC. Diagnóstico: ESQ Jensen, 200865 N ¼ 21, Edad: 10–18 años, Dur.: 12 sems Diseño: ANC. Diagnósticos: ESQ, OP Kryzhanovskaya, 200918 N ¼ 107, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ Mozes, 200667 N ¼ 20 (completaron seguimiento), Edad: 11,171,6 años, Dur.: 12 sems Diseño: ANC. Diagnóstico: ESQ Shaw, 200622 N ¼ 25, Edad: 7–16 años, Dur.: 8 sems Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ Sikich, 200426 N ¼ 50, Edad: 8–19 años, Dur.: 8 sems Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ, OP Sikich, 20088 N ¼ 116, Edad: 8–19 años, Dur.: 8 sems Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ, OP Swadi, 201068 N ¼ 26, Edad: o19 años, Dur.: 6 sems Diseño: ANC. Diagnósticos: primer episodio psicótico o afectivo con sı́ntomas psicóticos Aumento de Parkinsonismo Aumento de discinesia Aumento de acatisia OLZ4QTP (evaluado con SAS) OLZ ¼ QTP (evaluado con UKU) OLZ ¼QTP (evaluado con BARS) RIS ¼OLZ ¼ QTP (evaluado con RIS4OLZ ¼ QTP UKU) (evaluado con UKU) RIS ¼ OLZ ¼QTP (evaluado con UKU) QTP ¼PLAC (evaluado con SAS) QTP¼ PLAC (evaluado QTP ¼ PLAC (evaluado con con AIMS) BARS) QTP ¼PLAC (evaluado con SAS) QTP¼ PLAC (evaluado con AIMS) ARP4PLAC (evaluado con SAS) ARP ¼ PLAC (evaluado ARP ¼PLAC (evaluado con con AIMS) BARS) HAL4RIS¼ OLZ (evaluado com UKU) RIS (1,5–6,0 mg/d) 4RIS (0,15–0,6 mg/d) (evaluado con SAS) RIS (1,5–6,0 mg/d) 4RIS (0,15–0,6 mg/ d) (evaluado con AIMS) RIS (1–3 mg/d) ¼ RIS (4–6 mg/ RIS (1–3 mg/d) ¼ RIS d) ¼ PLAC (evaluado con SAS) (4–6 mg/d) ¼PLAC (evaluado con AIMS) RIS (1,5–6,0 mg/d) 4RIS (0,15–0,6 mg/d) (evaluado con BARS) RIS (1–3 mg/d) ¼ RIS (4–6 mg/ d) ¼ PLAC (evaluado con BARS) OLZ ¼ QTP¼ RIS (evaluado con OLZ ¼ QTP¼ RIS SAS) (evaluado con AIMS) OLZ ¼ PLAC (evaluado con SAS) OLZ ¼ PLAC (evaluado OLZ ¼PLAC (evaluado con con AIMS) BARS) RIS ¼OLZ (evaluado con SAS) RIS ¼ OLZ (evaluado con BARS) CLZ¼ OLZ (evaluado con SAS) CLZ¼ OLZ (evaluado con AIMS) HAL4OLZ ¼ RIS (evaluado con SAS) HAL ¼OLZ ¼ RIS (evaluado con AIMS) OLZ ¼ RIS¼ MOL (evaluado con OLZ ¼ RIS¼ MOL SAS) (evaluado con AIMS) OLZ ¼RIS ¼MOL (1) (evaluado con BARS) QTP ¼RIS (evaluado con SAS) QTP ¼ RIS (evaluado con BARS) QTP¼ RIS (evaluado con AIMS) 162 D. Fraguas et al Tabla 4 (continuación ) Artı́culos Tohen, 200719 N ¼ 161, Edad: 13–17 años, Dur.: 3 sems Diseño: ADC. Diagnósticos: BIP Tramontina, 200969 N ¼ 41, Edad: 8–17 años, Dur.: 6 sems Diseño: ADC. Diagnósticos: BIPþTDAH Aumento de Parkinsonismo Aumento de discinesia Aumento de acatisia OLZ ¼PLAC (evaluado con SAS) OLZ ¼PLAC (evaluado OLZ ¼ PLAC (evaluado con con AIMS) BARS) ARP ¼PLAC (evaluado con una checklist de efectos adversos elaborada por los autores) ARP ¼ PLAC (evaluado con una checklist de efectos adversos elaborada por los autores) ADC: aleatorizado doble ciego; AIMS: abnormal involuntary movement scale, escala de evaluación de movimiento involuntarios anormales79; ANC: aleatorizado no ciego; ARP: aripiprazol; BARS: Barnes Akathisia rating Scale, escala de evaluación de acatisia de Barnes80; BIP: trastorno bipolar; CLZ: clozapina; Dur..: duración del tratamiento de estudio; ESQ: esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo; HAL: haloperidol; MOL: molindona; N: número de sujetos incluido en el estudio; OLZ: olanzapina; OP: otros trastornos psicóticos, que incluye trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado, depresión con sı́ntomas psicóticos; PLAC: placebo; QTP: quetiapina; R: rango de edad; RIS: risperidona; SAS: escala Simpson Angus81; UKU: Udvalg for Kliniske Undersøgelser, escala de efectos adversos de fármacos82. El signo )4* significa )existen diferencias estadı́sticamente significativas (po0,05); el parámetro medido con tratamiento A es mayor que con tratamiento B (A4B)*. El signo )¼ * significa que no hubo diferencias en las medidas comparadas, o que si las hubo, éstas no fueron estadı́sticamente significativas. NOTAS: 1. El análisis de llas medidas intra-grupos (antes/después) mostró que el tratamiento con MOL se asoció con aumento estadı́sticamente significativo de acatisia; no ası́ el tratamiento con OLZ o RIS. adolescentes con trastornos psicóticos no han encontrado diferencias significativas en las medidas de eficacia, con la excepción de la superioridad de la clozapina en pacientes con esquizofrenia refractaria a tratamiento20–22, y 2) La incidencia y la intensidad de los efectos adversos de los ASG dependen, en gran medida, del fármaco empleado, sin que se pueda establecer un patrón global de tolerabilidad de los ASG en niños y adolescentes. Es decir, los ASG no conforman un grupo homogéneo de fármacos, sino que bajo la denominación de ASG se encuentran medicamentos de diferentes perfiles. Estos resultados ponen sobre la mesa la importancia del perfil diferencial de los antipsicóticos en función de los efectos secundarios, especialmente de las complicaciones metabólicas. Estudios de revisión sobre efectos secundarios de los antipsicóticos de segunda generación La última década del siglo XX contempló un aumento espectacular en el uso de ASG en niños y adolescentes, auspiciado, entre otras cosas, por las grandes expectativas puestas en los ASG, entre las que destaca su presunta seguridad. En una publicación reciente, Vitiello et al3 revisan los principales factores que han contribuido al aumento de la prescripción de ASG en población infantojuvenil. Destacan tres grandes aspectos: el auge en las dos últimas décadas del siglo XX del empleo de un modelo médico de enfermedad para explicar las alteraciones emocionales y comportamentales de niños y adolescentes, la aparente seguridad de los ASG frente a los antiguos APG, y la tendencia general a reducir los dı́as de estancia en las unidades de hospitalización de psiquiatrı́a, con la consiguiente presión a los clı́nicos por conseguir una más pronta estabilización3. Sin embargo, pese a la incuestionable utilidad de los ASG en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes, el hallazgo de sus efectos adversos ha puesto en entredicho su supuesta seguridad. Por ello, en esta primera década del siglo XXI han aparecido distintos trabajos de revisión sobre los efectos secundarios de los ASG en niños y adolescentes1,3,12,29–43. Las primeras revisiones enfatizaron la importancia de estudiar los efectos secundarios de los ASG en población infanto-juvenil, ya que la inferencia de que los efectos de estos fármacos en niños y adolescentes eran equivalentes a los hallados en adultos suponı́a una gran limitación. Como después demostraron los datos, la respuesta de los ASG en niños y adolescentes no es directamente trasladable a la de los adultos: los estudios en población infanto-juvenil han encontrado que los efectos secundarios de los ASG son más acusados en niños y adolescentes que en adultos12,42,44. Los aumentos de peso y de prolactina secundarios al tratamiento con ASG son, de forma consistente en distintos estudios, mayores en niños y adolescentes que en adultos29. Además, en relación con el aumento de peso en niños y adolescentes pueden aparecer otros problemas como diabetes mellitus e hiperlipidemia, que condicionan notablemente la morbilidad futura. Desde un principio, las revisiones en este campo han destacado que, con respecto a los efectos secundarios, los ASG no conforman un grupo homogéneo45,46. El efecto sobre el peso es un ejemplo paradigmático de esta heterogeneidad: los fármacos asociados con mayor aumento de peso han sido la clozapina y la olanzapina, mientras que la risperidona y la quetiapina se han asociado con un aumento moderado y la ziprasidona y aripiprazol con un bajo riesgo de aumento de peso30,31. Por otro lado, una reciente revisión sistemática (de artı́culos publicados entre 1965 y 2008) sobre el efecto de los antipsicóticos (APG y ASG) en los niveles de prolactina de niños y adolescentes ha mostrado que, entre los fármacos estudiados (haloperidol, pimozida, risperidona, olanzapina, clozapina, ziprasidona y Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad quetiapina), todos los antipsicóticos, excepto la clozapina, ziprasidona y la quetiapina, incrementaban los niveles de prolactina, sin que el aumento de prolactina pueda servir para discriminar entre APG y ASG32. Nuestra revisión ha evaluado un conjunto de trabajos muy heterogéneos, tanto en metodologı́a, como en tiempo de seguimiento y tamaño muestral. Por ello, hay tener en cuenta estas limitaciones a la hora de realizar comparaciones entre los resultados de distintos estudios. La selección de los estudios incluidos en esta revisión impide realizar análisis estadı́sticos complejos como meta-análisis o estudios de cálculo NNT (número necesario para tratar) o number needed to harm (NNH, ‘número necesario para dañar’). Pese a ello, hemos decidido incluir todos estos artı́culos para ofrecer una revisión de todos los datos publicados hasta la fecha sobre resultados de comparativas de eficacia y tolerabilidad entre distintos ASG en población infanto-juvenil. Los niños y adolescentes son más vulnerables que los adultos a los efectos secundarios de los antipsicóticos Los estudios de los ASG en población pediátrica han demostrado ser fundamentales, dado que los niños y adolescentes no solo son más vulnerables a los efectos secundarios de los fármacos antipsicóticos que los adultos, sino que además son más sensibles al impacto negativo que dichos efectos ejercen sobre la imagen corporal o la autoestima1. En este sentido, el perfil diferencial de los antipsicóticos cobra un valor señalado en la población infanto-juvenil. Los niños y adolescentes son mucho más vulnerables que los adultos, desde la mirada del desarrollo de la personalidad, a cambios fı́sicos como el que conlleva el aumento de peso1,3,29,42. Por otro lado, se ha comprobado que existe una fuerte relación entre la obesidad infantil y el riesgo cardiovascular infantil y adulto, esto es, los niños con obesidad tendrán, cuando sean adultos, un mayor riesgo cardiovascular que la población general47. Los sujetos tratados con antipsicóticos tienen, como hemos visto, mayor riesgo metabólico que aquellos que no toman antipsicóticos. Pero este mayor riesgo en las personas con trastornos psicóticos no solo es debido al tratamiento farmacológico. La presencia de un trastorno psicótico supone, en población adulta y probablemente también en niños y adolescentes (aún faltan estudios especı́ficos en este grupo de edad), un mayor riesgo per se de aparición de complicaciones metabólicas. Es decir, las personas con psicosis tienen mayor riesgo metabólico que la población general, independientemente del tratamiento48. Esto implica que la vigilancia del riesgo cardiovascular en esta población infanto-juvenil es )triplemente* importante: por ser niños o adolescentes, por padecer psicosis y por tomar antipsicóticos. Por supuesto, de igual manera que los sujetos con psicosis tienen más riesgo cardiovascular que la población general, cabe esperar que entre las distintas patologı́as que componen el heterogéneo grupo de los trastornos psicóticos, no todas asocien el mismo grado de riesgo metabólico. En lı́nea con este planteamiento, un estudio reciente ha 163 encontrado que entre los niños y adolescentes en tratamiento con ASG, la incidencia de sı́ndrome metabólico asociada al tratamiento con ASG en adolescentes naı̈ve para antipsicóticos es significativamente mayor en los pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar que en sujetos con otros diagnósticos49. Estos datos nos emplazan a estudiar los, por ahora desconocidos, mecanismos fisiopatológicos que subyacen a esta asociación. Relación entre los efectos adversos y la dosis de los fármacos La experiencia clı́nica sugiere la existencia de una relación entre la dosis de ASG y la aparición de efectos secundarios. Sin embargo, son pocos los estudios que hayan investigado esta asociación. Una reciente revisión sobre este tema ha destacado que existe una correlación positiva entre el aumento de peso y las concentraciones plasmáticas de olanzapina y clozapina, aunque la relación entre el aumento de peso y las dosis es más controvertida. Los datos con respecto a risperidona son aún menos concluyentes50. Esta revisión llama la atención sobre la ausencia de información entre aumento de peso y dosis de otros ASG. Con respecto al incremento de prolactina secundario al tratamiento con ASG en población infanto-juvenil, un estudio con sujetos procedentes de diferentes muestras ha encontrado una relación significativa entre las concentraciones plasmáticas de olanzapina y los niveles de prolactina, mientras que no encontró esta relación entre los tratados con haloperidol y clozapina51. Por otro lado, un estudio reciente ha hallado una relación positiva entre la dosis de risperidona y el aumento de prolactina en un seguimiento de 6 meses52. Duración del tratamiento La duración del tratamiento constituye una variable clave en el estudio de los efectos secundarios de los ASG. Sin embargo, la corta duración del seguimiento de los estudios de eficacia y tolerabilidad destaca, de manera casi sistemática, como limitación habitual de los estudios publicados37. Los estudios sobre complicaciones metabólicas analizados en esta revisión tienen unas cifras medias de duración del seguimiento (y, por tanto, de tratamiento) de 14,6 semanas, sin que llegue, en ningún caso, a superar un año. Esta corta duración del seguimiento podrı́a limitar el valor de los hallazgos, sobre todo a la luz de recientes resultados que han cuestionado la estabilidad temporal de las diferencias de los efectos secundarios metabólicos entre distintos fármacos. Un estudio controlado y aleatorizado, con sujetos españoles, tanto adolescentes como adultos (N ¼144; Edad: 15–60 años), tratados con antipsicóticos (olanzapina, risperidona, y haloperidol), ha mostrado que a los 3 meses de tratamiento el aumento de peso era mayor en los pacientes tratados con olanzapina que en el resto (olanzapina4risperidona ¼ haloperidol), mientras que a los 12 meses esta diferencia no era significativa (olanzapina ¼risperidona ¼haloperidol)53. Por otro lado, un estudio reciente, realizado también en población española, compara los efectos secundarios de antipsicóticos (APG y ASG) entre niños y adolescentes tratados durante menos de 30 164 D. Fraguas et al dı́as y sujetos tratados durante más de 12 meses. El grupo de sujetos con más de 12 meses de exposición a antipsicóticos presentó incrementos significativamente mayores de peso, colesterol, parkinsonismo y discinesia que los sujetos tratados durante menos de 30 dı́as. No se encontraron diferencias entre ambos grupos en niveles de triglicéridos, tensión arterial o acatisia54. ¿Es válida la distinción entre antipsicóticos de primera y segunda generación? Los datos sobre eficacia y tolerabilidad de los antipsicóticos ponen en cuestión la validez conceptual de la distinción entre APG y ASG. Un reciente meta-análisis, que ha comparado la eficacia y la tolerabilidad de APG y ASG en el tratamiento de adultos con esquizofrenia, ha destacado que los fármacos que componen el grupo de los ASG difieren en muchas propiedades y no forman un grupo homogéneo46. Repetidas voces han llamado la atención en los últimos años sobre la falta de homogeneidad de los ASG como grupo, tanto en su uso en adultos como en niños y adolescentes45,46,55,56. A la luz de estos datos, y considerando que las principales diferencias entre los ASG se refieren a los efectos adversos metabólicos, se ha propuesto sustituir la clasificación APG versus ASG por otra que distinga a los antipsicóticos en función de su riesgo metabólico. En este sentido se han pronunciado recientemente Carmel y Gorman, quienes han planteado introducir una clasificación de antispicóticos basada en el riesgo metabólico57. En esta clasificación propuesta, los antipsicóticos con bajo riesgo metabólico serı́an: molindona, ziprasidona, flufenazina, haloperidol, aripiprazol, mientras que los antipsicóticos con alto riesgo metabólico serı́an: clozapina, olanzapina, tioridazina, mesoridazina, sertindol, risperidona, quetiapina57 (fig. 2). BAJO RIESGO METABÓLICO • • • • • Molindona Ziprasidona Flufenazina Haloperidol Aripiprazol Recomendaciones de monitorización clı́nica de las complicaciones metabólicas en niños y adolescentes tratados con antipsicóticos La importancia de estos hallazgos subraya la necesidad de una monitorización cuidadosa de los efectos adversos de los ASG tanto en pacientes adultos como en niños y adolescentes58. Sin embargo, como hemos señalado a lo largo de esta revisión, los niños y adolescentes son especialmente vulnerables a los efectos adversos de los antipsicóticos. Por ello, es muy importante anticipar los riesgos implicados en el tratamiento con ASG en población infanto-juvenil para prevenir, en la medida de lo posible, las complicaciones derivadas del uso de estos fármacos (tabla 5). A tenor de todo esto, consideramos que la realización de un control rutinario de los efectos adversos de los ASG prescritos, incorporando tanto a los pacientes como a sus familiares en la evaluación de los riesgosbeneficios del uso de los medicamentos resulta de un valor fundamental. Desde la aparición de las primeras señales de alarma sobre los efectos metabólicos de los SGA en adultos, diferentes autores e instituciones han publicado guı́as de recomendación de control de los efectos adversos. Aunque estas guı́as han tenido, por lo general, poco impacto en el quehacer cotidiano de los médicos clı́nicos59, nosotros queremos enfatizar su importancia. Por ello, presentamos en la tabla 5 una guı́a de recomendación de la monitorización de los efectos adversos de los ASG en niños y adolescentes, basada en el trabajo de Correll (2008)9. En el caso de que aparecieran efectos secundarios graves serı́a necesario considerar un cambio a un medicamento de menor riesgo9. Financiación Este trabajo ha recibido apoyo editorial de Adelphi Targis, S.L y ha recibido financiación de BMS. Los autores asumen toda la responsabilidad por la información contenida en el manuscrito. ALTO RIESGO METABÓLICO • • • • • • • Clozapina Olanzapina Tioridazina Mesoridazina Sertindol Risperidona Quetiapina Figura 2 Clasificación de los antipsicóticos en función de su riesgo metabólico (bajo/alto riesgo metabólico) (basado en Carmel y Gorman, 200957). Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad Tabla 5 Monitorización de efectos adversos de ASG en niños y adolescentes (Adaptado de Correll, 20089) Evaluación Frecuencia Historia personal y familiar Inicial Cada 12 meses Estilos de vida saludables Cada visita médica (mı́nimo cada 3 meses) Peso, talla, ı́ndice de masa Cada visita médica (mı́nimo corporal cada 3 meses) Somnolencia /sedación Cada visita médica (mı́nimo cada 3 meses) Iones, hemograma, función renal, función hepática Prolactina Si sı́ntomas que lo Sı́ntomas extrapiramidales, acatisia Función sexual Tensión arterial, frecuencia cardiaca Glucemia, perfil lipı́dico Inicial Durante ajuste de dosis Cada 3 meses Inicial A los 3 meses Cada 12 meses Inicial A los 3 meses Cada 6 meses Inicial Cada 12 meses En caso de clozapina, hay que seguir el protocolo de extracción de hemograma semanal durante las primeras 18 semanas, y luego mensual justifiquen Discinesia tardı́a Electrocardiograma Inicial Durante ajuste dosis A los 3 meses Cada 12 meses A los 3 meses Cada 12 meses Inicial (especialmente en caso de ziprasidona y clozapina) En caso de ziprasidona: durante ajuste dosis Bibliografı́a 1. 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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(4):168–169 www.elsevier.es/saludmental Agenda 2010 XIV Congreso Nacional de Psiquiatrı́a Barcelona, 18–22 Octubre de 2010 Secretarı́a Cientı́fica: Hospital Universitario de Bellvitge -Servicio de Psiquiatrı́a 08907 Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Tel.: þ34 932 607 922 Fax: þ34 932 607 658 Correo electrónico: secretaria@ psiquiatriabarcelona2010.org Secretarı́a Técnica: Viajes Halley, S.A. Departamento de Congresos Cea Bermúdez, 61 28003 Madrid Tel.: þ34 914 550 028 Fax: þ34 915 499 348 Correo electrónico: [email protected] http://www.psiquiatriabarcelona2010.org XXVI Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Puerto Vallarta (México), 29 octubre–2 noviembre de 2010 http://www.cdnp.org.do/ 11.a Escuela de Otoño Socidrogalcohol Benidorm (Alicante), 4–6 Noviembre http://www.socidrogalcohol.org/escuela/ 10th International Forum on Mood and Anxiety Disorders (IFMAD) Viena, 17–19 Noviembre de 2010 Organizing Secretariat: AIM Group 74, Boulevard d’Italie-MC 98000 Monaco Tel.: þ377 97 973 555 Fax: þ377 97 973 550 Correo electrónico: [email protected] Franc- ais de Psychiatrie 2eme Édition Congres Lyon, 17–20 noviembre de 2010 Organisation: Carco-6, cité paradis-75010 Paris Tél.: þ33(0) 1 55 43 18 18 doi:10.1016/j.rpsm.2010.11.002 Fax: þ33(0) 1 55 43 18 19 Contact et information: info@congresfrancaispsychiatrie. org 8.a Reunión Internacional sobre las Fases Tempranas de las Enfermedades Mentales Santander, 18–20 noviembre de 2010 Inscripción y reservar: Aforo Congresos C/ Calvo Sotelo, 19. Planta 3.a-Oficina 3 39002 Santander Tel.: þ942 230 627 Fax: þ942 231 058 http://www.fasestempranas.com/genesyambiente/ XXXI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) Oviedo, 19–20 Noviembre Secretarı́a Técnica: S&H Medical Science Service C/ Espronceda, 27, Entreplanta. 28003 Madrid Tel.: þ91 535 71 83 Fax: þ91 181 76 16 http://xxxi.congresosemi.org/inscripciones/index.php The Fourth Dual Congress Psychiatry and the Neurosciences Thessaloniki, Greece, 18–21 noviembre de 2010 Congress Secretariat 19 Anagnostopoulou Street GR-10673 Athens (Greece) Tel.: þ30-2103615201/2103609442 Fax: þ30-2103625572 http://www.ina-wfsbp-dualcongress.gr/2010/ 7.a International Conference on Early Psychosis, Early Psychoses: A Lifetime Perspective (IEPA) Amsterdam, 28 Noviembre–1 Diciembre de 2010 Scientific program: IEPA Secretariat PO Box 143, Parkville VIC 3052 Australia Tel.: þ61 3 8346 8256 Fax: þ61 3 8346 8239 Correo electrónico: [email protected] http://www.iepa.org.au/2010/ 169 2011 X Simposio de Psiquiatrı́a Barcelona, 18–19 Enero 16th Biennial Winter Workshop in Psychoses Innsbruck, 30 Enero–2 Febrero ISSPD Congress 2011 Secretariat WALDRONSMITH Management 61 Danks Street West Port Melbourne VIC 3207 Australia Tel.: þ61 3 9645 6311 Fax: þ61 3 9645 6322 Correo electrónico: [email protected] http://www.isspd2011.com.au The XIIth International Society for the Study of Personality Disorders (ISSPD) Congress. Melburne. 1–4 Marzo ISSPD Congress 2011 Secretariat WALDRONSMITH Management 61 Danks Street West Port Melbourne VIC 3207 Australia Tel.: þ61 3 9645 6311 Fax: þ61 3 9645 6322 Correo electrónico: [email protected] http://www.isspd2011.com.au XIX Curso de Actualización en Psiquiatrı́a. Vitoria-Gasteiz, 3–4 Marzo 4.a Reunión del Foro de Psiquiatras Españolas Alicante, 11–12 Febrero 19th European Congress of Psychiatry (EPA) Viena (Austria), 12–15 Marzo EPA European Psychiatric Association 15, Avenue de la Liberté 67000 Strasbourg, France Tel.: þ33 3 8823 9930 Fax: þ33 3 8835 2973 Correo electrónico: [email protected] http://www.europsy.net Reunión Anual de Terapéutica en Psiquiatrı́a Barcelona, 17–18 Febrero OPC Congress Tel.: þ902 929 660 Fax: þ902 929 661 Correo electrónico: [email protected] http://www.reunionterapeutica.com 4th World Congress on Women’s Mental Health Madrid, 16–19 Marzo Secretarı́a Técnica Tilesa Kenes Spain Tel.: þ34 91 3612600 Fax: þ34 91 355 9208 Correo electrónico: [email protected] http://www.iawmh2011.com XVI Symposium Internacional Avances en Psiquiatrı́a Madrid, 9 Febrero Revista de Psiquiatría y Salud Mental INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES NORMAS DE PUBLICACIÓN SECCIONES DE LA REVISTA R EVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD M ENTAL (RPSM), órgano de expresión de la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), es una publicación orientada al estudio de las enfermedades mentales, sus procesos patológicos y sus consecuencias psicosociales, y tiene como finalidad difundir los avances científicos en todos los campos relacio nados con la enfermedad y la salud mental. Se publicarán trabajos inéditos sobre la psiquiatría y salud mental y su repercusión médica, social y de comportamiento. Por tal motivo, se da cabida en la Revista a trabajos procedentes del ámbito biológico, clínico y psicosocial. La Revista se adhiere a las normas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (http://www.icmje.org), por lo que los manuscritos deben elaborarse siguiendo sus recomendaciones. Todas las contribuciones originales, además de las que considere el Comité Editorial, serán evaluadas antes de ser aceptadas por revisión externa y anónima por pares (peer review). El envío de un artículo a R EVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD M ENTAL implica que es original y que no ha sido previamente publicado ni está siendo evaluado para su publicación en otra revista. No se aceptará material previamente publicado. Los autores son responsables de obtener los oportunos permisos para reproducir parcialmente material (texto, tablas o figuras). Originales. Trabajos de investigación que aportan nuevos resultados en las áreas de interés de la Revista. Los manuscritos deberán estructurarse en los apartados: Introducción, Material y métodos, Resultados, Discusión y Bibliografía. La extensión recomendada es de 3.000-3.500 palabras (sin incluir resumen, tablas, figuras y bibliografía), que equivale a unas 12 páginas DIN A4 a doble espacio, con tipo de letra Arial de tamaño 12. Se incluirá un máximo de 6 tablas y figuras (esquemas, gráficos o imágenes). También se recomienda limitar el número de referencias bibliográficas (en lo posible, a un máximo de 40 citas). Los originales deberán acompañarse de un resumen de un máximo de 250 palabras estructurado en los apartados: Introducción, Material y métodos, Resultados y Conclusiones. Para la publicación de ensayos clínicos controlados se recomienda seguir los criterios CONSORT, disponibles en: http://www.consort-state-ment.org Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas personas que cumplan cada uno de los siguientes requisitos: Revisiones. Puestas al día de un problema de relevancia biológica, clínica o psicosocial mediante la aportación de la necesaria bibliografía para este cometido. Si bien los trabajos de revisión serán preferiblemente encomendados por los Editores de la Revista, cabe la posibilidad de su espontánea aportación. La extensión recomendada es la misma que para los artículos originales. El resumen no estructurado de los trabajos de esta sección deberá ser lo más escueto posible (de unas 150 palabras), pero fluido en su lectura y concluyente del tema en cuestión. No obstante, con el fin de evitar esfuerzos innecesarios, conviene llegar a un acuerdo previamente sobre el tema y la extensión del manuscrito con los Editores. 1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha dado como resultado el artículo en cuestión. 2. Haber participado en la redacción del texto y en sus posibles revisiones. 3. Haber aprobado la versión que finalmente será publicada. Conflicto de intereses. Los autores deben describir cualquier relación financiera o personal que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado. Incluso si los autores consideran que no los hay, deberán indicarlo. Responsabilidades éticas. Cuando se describen experimentos que se han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos seguidos se conformaban con las normas éticas del comité de experimentación humana responsable (institucional o regional) y con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki (http://www. wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm). No se deben utilizar nombres, iniciales o números de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se describen experimentos en animales, se debe indicar si se han seguido las pautas de una institución o consejo de investigación internacional, o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales de laboratorio. Consentimiento informado. Los autores deben mencionar en la sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles se han realizado tras la obtención del consentimiento informado. Si se reproducen fotografías o datos de pacientes, los autores son responsables de la obtención del consentimiento por escrito, autorizando su publicación, reproducción y divulgación en soporte papel e Internet. ENVÍO DE MANUSCRITOS Los manuscritos deben remitirse a través de la siguiente dirección web: http://ees.elsevier.com/rpsm. Los autores pueden ponerse en contacto con la secretaría técnica de la Revista a través de correo electrónico: [email protected] Originales breves. Trabajos de investigación que por sus características especiales (series con número reducido de casos, estudios epidemiológicos descriptivos, trabajos con objetivos y resultados muy concretos) pueden publicarse de forma abreviada. Su extensión no superará las 1.500 palabras, más 2 figuras y/o tablas y un máximo de 15 referencias bibliográficas. Se aportará un resumen estructurado (máximo de 250 palabras). Cartas. La sección se divide en “Cartas científicas”, trabajos que contienen nuevos estudios que pueden exponerse de forma abreviada, y “Cartas al Editor”, donde los lectores pueden expresar su opinión argumentada, conforme o disconforme, de una publicación reciente, así como sobre un tema que consideren importante comentar por su actualidad. Con esta sección se pretende fomentar y estimular el coloquio y la discusión entre los profesionales lectores de la Revista. Las aportaciones deben ser precisas y convenientemente argumentadas, preferentemente con citas bibliográficas en un número no superior a 10. La extensión de la carta no sobrepasará las 750 palabras, y se dará preferencia para la publicación a las más concisas y de mayor brevedad y claridad. La Revista se reserva el derecho de acortar el texto de la carta, ya sea por haber sobrepasado la extensión establecida o por reiteraciones que afectan a la fluidez de su lectura. Editoriales. Esta sección es habitualmente por encargo. Sin embargo, el comité editorial puede considerar para publicación y someter al proceso de revisión trabajos no solicitados, para lo que conviene establecer un previo acuerdo. PREPARACIÓN DE LOS MANUSCRITOS Todos los manuscritos se adecuarán a las normas de publicación. El manuscrito se escribirá en castellano y/o inglés, y se presentará a doble espacio, con márgenes de 2,5 cm y páginas numeradas, de acuerdo con el siguiente orden: Primera página. Contiene el título del trabajo, nombre completo y uno o los dos apellidos de los autores, así como el centro de trabajo de cada Normas de publicación. / Revista de Psiquiatría y Salud Mental uno y la población en que se halla cada centro. También corresponde aquí escribir la dirección completa del autor al que se dirigirá la correspondencia, incluyendo teléfono, fax y correo electrónico. Esta página se adjuntará separada del resto del artículo en la web (http://ees.elsevier.com/rpsm). Resumen. Se elaborará según la sección a la que pertenece el trabajo (léase secciones de la revista). Al final de éste se escribirán no más de 5 palabras clave (utilizando los términos del Medical Subject Headings (MeSH) de Index Medicus). Se añadirá la versión en lengua inglesa del resumen, así como del título del trabajo y las palabras clave. Debido a su importancia para alcanzar la mayor difusión de las publicaciones, conviene que la versión inglesa del resumen presente la mayor claridad y calidad posible, por lo que se recomienda una revisión de estilo por parte de un nativo, preferentemente un profesional del campo del artículo. Texto. De estructura y extensión según la sección del trabajo. Las citas bibliográficas se señalarán numéricamente, en superíndice, en el orden de su aparición en el texto. Bibliografía. Las referencias bibliográficas se citan en secuencia numérica, en formato superíndice, de acuerdo con su orden de aparición en el texto. La bibliografía se remitirá como texto estándar, nunca como notas al pie. No se deben incluir citas difícilmente asequibles o verificables, como resúmenes de congresos o comunicaciones personales. Los autores son responsables de la exactitud y adecuada presentación de las referencias bibliográficas, que seguirán el estilo recomendado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, que se puede consultar en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html Lista de todos los autores. Si el número de autores es superior a seis, se incluirán los seis primeros, añadiendo la partícula latina “et al”. Por ejemplo: 7. Galache Osuna JG, Moreno Ambroj C, Sánchez-Rubio Lezcano J, Calvo Cebollero I, Portolés Ocampo A, Aured Guayar C, et al. Evolución a corto y medio plazo del infarto agudo de miocardio transmural en mujeres ancianas. ¿Son tratadas correctamente? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42:142-8. Capítulo en libro. Autores, título del capítulo, editores, título del libro, ciudad, editorial, año y páginas. Por ejemplo: 32. Martínez-Murillo R, Rodrigo J. The localization of cholinergenic neurons and markers in the CNS. En: Stone TW, editor. CNS neurotransmitters and neuromodulators: Acetylcholine. Londres: CRC Press; 1995. p. 1-37. Libro. Autores, título del libro, ciudad, editorial y año. Por ejemplo: 5. Gálvez Vargas R, Delgado Rodríguez M, Guillén Solvas JF. Concepto, importancia y futuro de la infección hospitalaria. Granada: Universidad de Granada; 1993. Material electrónico. Artículo de revista en formato electrónico. Por ejemplo: 3. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis. [revista electrónica] 1995 Jan-Mar [accedido 05 Jun 1996]. Disponible en: www.cdc.gov/nci-dod/EID/eid.htm Agradecimientos. Podrán ser expresados a personas o entidades que hayan ayudado a la realización del trabajo. En su caso, de acuerdo con los criterios del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, se mencionarán las personas y el tipo de ayuda aportada, así como las entidades o instituciones que hayan financiado o suministrado materiales. En caso de proyectos de investigación financiados es suficiente mencionar el código de registro y la entidad, institución o fundación que lo apoya económicamente. Tablas. Se numerarán con números arábigos, de acuerdo con su orden de aparición en el texto. Cada tabla se escribirá en una hoja aparte, al final del texto. Incluyen un título en la parte superior y en la parte inferior se describen las abreviaturas empleadas por orden alfabético. El contenido es autoexplicativo y l os datos que incluyen no figuran en el texto ni en las figuras. Figuras (gráficos, esquemas o imágenes). No se aceptarán las imágenes fotográficas o microscópicas de calidad insatisfactoria o de insuficiente valor demostrativo. Es recomendable utilizar los formatos jpg o tiff, de resolución no inferior a 300 puntos por pulgada (dpi). El tamaño ha de ser también de 9 × 12 cm. No se aceptará cualquier tipo de material iconográfico presentado en color. Las figuras se numerarán con números arábigos, de acuerdo con su orden de aparición en el texto. Las leyendas de las figuras se incluirán en hoja aparte al final del manuscrito, identificadas con números arábigos. Deben identificarse las abreviaturas empleadas por orden alfabético. Las fotografías de personas deben realizarse de manera que no sean identificables o se adjuntará el consentimiento de su uso por parte de la persona fotografiada. PROCESO EDITORIAL La recepción del manuscrito será inmediatamente confirmada por la Revista. Tras su valoración por parte de los Editores, el trabajo será evaluado por expertos independientes. El resultado final conducirá a la aceptación del manuscrito, a la devolución para introducir correcciones para la reelaboración del trabajo o al rechazo de su publicación en la Revista. Excepto en el primer caso, las otras decisiones serán comunicadas al autor convenientemente argumentadas. Antes de la publicación del artículo, el autor indicado para la correspondencia en la primera página del manuscrito recibirá una prueba de composición del artículo. El autor deberá responder en 48 horas dando su visto bueno para la impresión o indicando las correcciones necesarias, si fuera preciso. Las correcciones deben limitarse a los errores de imprenta, nunca serán adiciones o cambios del original. Acerca del manuscrito titulado _____________________________ _____________________________________________________ Remitido para su publicación a la revista arriba menciona da, sus autores, abajo firmantes, DECLARAN: — Que es un trabajo original. — Que no ha sido previamente publicado. — Que no ha sido remitido simultáneamente a otra publicación. — Que todos ellos han contribuido intelectualmente en su elaboración. — Que todos ellos han leído y aprobado el manuscrito remitido. — Que, en caso de ser publicado, transfieren todos los derechos de autor al editor, sin cuyo permiso expreso no podrá reproducirse ninguno de los materiales publicados en la Revista. — Que la editorial no comparte necesariamente las afirmaciones que los autores manifiestan en el artículo. A través de este documento ELSEVIER ESPAÑA, S.L. asume los derechos para editar, publicar, reproducir, distribuir copias, preparar trabajos derivados en papel, electrónicos o multimedia e incluir el artículo en índices nacionales e internacionales o bases de datos. Firma Nombre Fecha Firma Nombre Fecha Firma Nombre Fecha Firma Nombre Fecha Firma Nombre Fecha Firma Nombre Fecha