Protocolo uso racional de pruebas de imagen ecografia

Usoracionaldepruebasdeimagen1:
ecografı́a
DepartamentodeSaludValencia–Clínico-Malvarrosa
RevisiónAbril2016
DOCUMENTOUSORACIONALDEPRUEBASDEIMAGEN1:
ECOGRAFÍA
Elaboradopor:
ElGrupodeTrabajodeUsoRacionaldelPruebasDiagnó sticasdelDepartamentodeSaludValencia
Clı́nicoMalvarrosa
DrJulioPalmero.JefedeServiciodeRadiologı́aDepartamentodeSaludValenciaClı́nicoMalvarrosa
DrMora.JefedeServiciodeDigestivoDepartamentodeSaludValenciaClı́nicoMalvarrosa
DrMartı́nezJabaloyas.JefedeServiciodeUrologı́aDepartamentodeSaludValenciaClı́nicoMalvarrosa
DrAlbertoCuñ atRadió logodelDepartamentodeSaludValenciaClı́nicoMalvarrosa
DraRemeiRaga.Mé dicodeFamiliayComunitariaC.SRepú blicaArgentina
DraCristinaVivasMé dicodeFamiliayComunitariaC.SBenimaclet
Revisadopor:
Subdirecció nmé dicadelDepartamentoClı́nico-Malvarrosa.Abril2016
-DrDanielMatoses(subdirecció nmé dicadeAtenció nPrimaria)
-DraMªPilarBotija(subdirecció nmé dicadeHospitalyCentroespecialidadesdelGRAO)
Introducción
Respectoalusoracionaldelaspruebasderadiodiagnó stico,enconcretodelaecografı́a,estamostrabajandoprincipalmenteconlosserviciosdemedicinadigestivaydeurologı́a.Paraellosehaanalizadolajusti7icació ndelassolicitudesmasfrecuentes.
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USO RACIONAL DE PRUEBAS DE IMAGEN 1: ECOGRAFÍA
DIGESTIVO
Enelaná lisisinicialsobrelaindicació ndelaecografı́aenelapartadodemedicinadigestivatrabajamosdesdelassiguientespremisas:
Alserlaecografı́aunapruebasencillaydealtarentabilidadyausentederadiacionesionizantes,es
difı́cilevitarlacomopruebainicialantecualquiersospechadeenfermedadincluidaenlossiguientes
tresapartados:
1.-GrupoA:Evidenciaclaradelé xitodiagnó stico
2.-GrupoB:esú tilperoprecisacon7irmació nconotrosmedios
3.-GrupoC:lautilidadeslimitadaynohaycon7irmació ndesuvalor
1.-GrupoA:enfermedadesenlasquelaEcogra2íaseconsideracomolapruebaGoldstandard:
Hígado::
♦
Esteatosishepá ticasdifusas,noprecisancon7irmació nhistoló gica,laecografı́atieneunaexactitudendemostrarladeun85%
♦
Cirrosishepá ticasuniendoloshallazgosecográ 7icosconlosanalı́ticoslaexactitudesdel93,8%.
♦
Hipertensió nportalusandoelDopplerlasensibilidadesdel89%yespeci7icidaddel92%
♦
Quistessimplesprecisió ndiagnosticacercanaal100%
♦
Angiomasdepequeñ otamañ omenoresde3cmnoprecisanotraspruebasdiagnó sticas.
Patologíabiliar:
♦
Litiasisbiliar:susensibilidadyespeci7icidadesmayordel95%.
♦
Colecistitisaguda:valorpredictivodel90%
♦
Detectarelniveldeobstrucció nbiliarencasodeIctericiasobstructivas100%
Páncreas:
♦
Seudoquistespancreá ticosysuseguimiento:elrendimientodela
ecografı́aesalto,80-90%.
Peritoneo:
♦
Eselmejormé todoparalademostració ndelaAscitisypermitedirigirconprecisió nlaspuncionesdiagnó sticas.
2.-GrupoB:Laecogra2íaaportadatosparaeldiagnóstico,peroprecisacon2irmacióndiagnóstica
♦
Angiomasdemá sde3cm
♦
Lesionesocupantesdeespaciohepá ticas.Hepatocarcinoma,aunquelasensibilidadesalta85-95
%esprecisocon7irmarloconotrapruebadeimagen.
♦
Coledocolitiasis.
♦
Cá ncerdeVesı́cula.Detectarlacausadeobstruccionesbiliares.
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USO RACIONAL DE PRUEBAS DE IMAGEN 1: ECOGRAFÍA
3.-GrupoC:suvaloreslimitadoocontrovertido
♦
In7iltracionestumoralesdifusas
♦
Tumoresdelavı́abiliar
♦
Pancreatitisagudasgraves
♦
Etiologı́adelasAscitis
PATOLOGÍAAVALORARenseguimientosy“NoHACER“:
Sinembargo,sı́quehemosdetectadosobreindicació ndelaecografı́aenelcasodelosseguimientos,
quesuponeunporcentajealtodenuestrasexploracionesecográ 7icas,sincambiosclı́nicosapreciables.
Siendodemuydudosarentabilidadenlossiguientescasosenlosqueesnecesarioincidir:
ControlesdeQuistessimples
Losquisteshepá ticossimplessonlesionessecundariasaexclusionesdehiperplasiadeductosbiliares.Notienerelació nconanticonceptivosniembarazo.Losquistessintomá ticosexpresancomplicacionesyportantorequierentratamiento.
Existencuestionesdeevidenciaencuantoaseguimiento,peroelhallazgoincidentaldeunquisteno
requiereseguimiento.Conrespectoalseguimiento,noexisteningú npará metrodevolumenparaestablecerunseguimientoanualobianual,perounquistede10cmomá sdebeserseguidoanualmenteporposiblescomplicaciones.Deberealizarseecografı́aantecualquiersintomatologı́aquesugiera
complicaciones.
ControlAngiomashepá ticos
Loshemangiomashepá ticossonlostumoresmá sfrecuentesdehı́gado.Eldiagnó sticoecográ 7icoes
ciertoconunmargendeseguridadalto.Lamayorı́asonasintomá ticos.Un11-15%desarrollansı́ntomas.Só loencasosexcepcionalesdesarrollancoagulopatı́asdeconsumo.Lacomplicació nhemorrá gicaporroturaesmuypocofrecuente.Laestabilidadeneltiempoeslaregla.Laterapé uticaquirú rgicaporriesgohemorrá gicosó loseconsideraenlesiones>10cmoenpacientessintomá ticos.
Segú nlasAMCClinicalGuidelinessalvoestacircunstancia(lesió ndediá metro>10cmopaciente
sintomá tico),sieldiagnó sticotieneunciertogradodecerteza,noesnecesarioseguimientoanualde
estalesió n,yaqueelcrecimientoesnuloomuylento.Laexcepció neslasituació ndeembarazoopacientesconingestadeanticonceptivos,porelriesgodeprogresió n.
ControldePó liposvesiculares
Lospó liposvesicularesdediá metro>10mmdebenserremitidosparacolecistectomı́a.
Lospó liposdediá metroentre6-9mmsintomá ticostambié ndebenserremitidosparacolecistectomı́a.Sinosonsintomá ticosyseasocianacá lculosbiliares,tambié ndebenremitirseparacolecistectomı́a.Sinosonsintomá ticosynoseasocianalitiasisdeberealizarseecografı́adeevaluació nalos6
meses.Siseobservacrecimiento,remitiracolecistectomı́a;sinoseobservacrecimiento,ecografı́aa
los6meses.Siestable,ecografı́acadaañ o.Lospó liposmenoresde6mmdediá metrosintomá ticos
debenremitirseacolecistectomı́a.Enlosasintomá ticosdeberealizarsetraseldiagnó sticoinicialuna
ecodecontrolalos12mesesysiseobservacrecimiento,remitiralServiciodeCirugı́aparacolecistectomı́a,ysielpó lipopermaneceestable(nocrece):tranquilizaralpacienteyseguirconcontroles
clı́nicos.
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ControlesdeHepatitisycirrosisenjó venescada6meses.
Está fueradediscusió nlanecesidaddeseguimientodelosenfermosconriesgodecarcinomahepatocelular(CHC)conecografı́assemestralessegú ntodaslasguı́as,conunarelació ncoste-e7icaciademostrada.Losenfermosacontrolarsonlossiguientes:
♦
Cirrosishepá ticaChild-PughAyB.
♦
Cirrosishepá ticaChild-PughCenesperadetrasplantehepá tico.
♦
PortadoresdevirusBconhistoriadehepatitiscró nicaohistoriafamiliardeCHC
♦
Hepatitiscró nicaporvirusCconestadı́o3de7ibrosis.
AunqueelfactoredadincrementaelriesgodeCHClaedadbajanoanulaenabsolutoelriesgo,porlo
quelaedadnodebeseruncriterioparadecidironoelseguimiento.
Controlesdelitiasisbiliares
Enlospacientesasintomá ticosnoserecomiendacolecistectomı́apro7ilá ctica.Hayquerealizarvigilanciaclı́nicaysiaparecesintomatologı́aporlalitiasis,colecistectomı́a.Norequiereecografı́asde
control.Lacolecistectomı́aestá indicadaenlospacientesasintomá ticossó loenlossiguientescasos:
♦
Riesgodecá ncerdevesı́cula:Anomalı́asdedrenajedelconductopancreá tico,vesı́culadeporcelana,pó liposvesicularesdediá metro>20mm,cá lculoscondiá metro>3cm).
♦
Pacientesconanemiahemolı́tica.
♦
Pacientesconby-passgá strico.
UROLOGÍA
Enelaná lisisinicialsobrelaindicació ndelaecografı́aenelapartadodeurologı́atrabajamosdesde
lassiguientespremisas:
Alserlaecografı́aunapruebasencillaydealtarentabilidadyausentederadiacionesionizantes,sueleserlapruebadeelecció nparacomenzarelestudiodemuchasdelasenfermedadesdelaparato
urinario.
PATOLOGÍAAVALORARenseguimientosy“NoHACER“
Sinembargo,sı́quehemosdetectadosobreindicació ndelaecografı́aenelcasodelosseguimientos,
quesuponeunporcentajealtodenuestrasexploracionesecográ 7icas,sincambiosclı́nicosapreciables.
Siendodemuydudosarentabilidadenlossiguientescasosenlosqueesnecesarioincidir:
Controldeprostatismo
Ecografı́anecesariaenlaevaluació ninicialdelpaciente.Duranteelseguimiento,nosolicitarla,salvo
empeoramientodelasintomatologı́a,hematuria,infecció nurinaria,elevació ndetasadePSAoelevadoresiduopostmiccional.
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USO RACIONAL DE PRUEBAS DE IMAGEN 1: ECOGRAFÍA
Controldelitiasis
Enloscá lculosurinarioscalicialesseestableceunapautaexpectante,conecografı́aevolutivaanualy,
sinohaycambios,radiografı́asimpledeabdomenanualyecografı́abianual.
Controldequistesydeangiomiolipomas
Losquistesrenalessimplesasintomá ticosnonecesitanseguimiento.Sisetornansintomá ticos,ecografı́aevolutivaanual.
Losquistescategorı́aBosniakIyIInoprecisanseguimientoalgunoporté cnicadeimagen.LosquistesBosniakIIFpresentanaproximadamenteun5%demalignizació nydebenseguirsepormé todos
deimagenperió dicamente.Noexisteconsensosobrelafrecuenciadeseguimiento.Debeconsiderarselautilizació ndeUSodeRMparaelseguimientodeestospacientesyreducirladosisderadiació n
vitaldeestospacientesunavezdiagnosticadoelquisteconunaTCtrifá sica,fundamentalmenteen
pacientesmenoresde50añ os.Losquistescategorı́aIII(50%deriesgodemalignidad)yIV(75-90%
deriesgodemalignidad)debenserextirpados.
Enelcasodeangiomiolipomasdebepracticarseecografı́aevolutivaanualy,sinosedetectacrecimiento,ecografı́abianual(salvoenelcasoquehayası́ntomasrelacionadosconlalesió n).
Hematuriaymicrohematuria
Enloscasosdehematuriamacroscó picadeberealizarseecografı́adentrodelabaterı́adepruebas
diagnó sticasiniciales.Ecografı́aalos6mesessinosedetectalesionescausantesdehematuria.Sino
existencambios,ecografı́aenfunció ndelaevolució nclı́nica.
Todoslospacientesconmicrohematuriadebenserinicialmenteinvestigadosconcitologı́aurinariay
té cnicasdediagnó sticoporimagendeltractourinariosuperior.Lospacientes>40añ osdeedad,pacientesconcitologı́aurinariapositivaoatı́picaoconfactoresderiesgoasociadosdebenserevaluadosmediantecistoscopia.Laecografı́adebeserelprimermé tododeimagenparalavaloració nde
estospacientes.Elseguimientoesclı́nico,conaná lisisdeorina,citologı́aurinariaydeterminació n
deTensió narterialen6,12,24y36meses.
Silospacientesdesarrollanhematuriamacroscó pica,citologı́apositiva/atı́picaosı́ntomasurinarios
irritativossininfecció n,debenservaloradosporeluró logo.
SisedesarrollaHTA,proteinuriaobienhemorragiaglomerular,debenservaloradosporSNefrologı́a.
Sitras3añ osdeseguimientonoocurrenloscambiosdescritossepuedecesarelseguimiento.
Infeccionesurinarias
Ecografı́acomopartedelaspruebasdiagnó sticasinicialesenelcasodesospechaclı́nicaaltadeanomalı́anefro-urinaria.Sinoseobservaanomalı́asnefro-urinarias,ecografı́aenloscasosenlosquese
sospechecomplicació nobiensisedetectaalteració ndefunció nrenal.
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REFERENCIAS
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