intervención del farmacéutico
Anuncio
Indice General Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Aparato cardiovascular Hemorroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Aparato digestivo y metabolismo Aftas orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Halitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Acidez gástrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Gastroenteritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 Estreñimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Hipercolesterolemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 Aparato respiratorio Gripe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Resfriado común . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 Rinitis alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124 Piel Acné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Dermatitis del pañal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158 Parasitosis Pediculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 Organos de los sentidos Conjuntivitis y otras patologías oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 Problemas de oídos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190 Otros Astenia primaveral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199 Deshabituación tabáquica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211 [3] Presentación La realización de Estancias Tuteladas por los alumnos de Farmacia ha generado necesidades nuevas de formación, no contempladas hasta la introducción de las mismas. El alumno de Farmacia realiza prácticas en diversos laboratorios universitarios, de acuerdo con los programas de contenido básico-científico, al mismo tiempo que estudia los conceptos teóricos de las materias correspondientes. Las Estancias Tuteladas constituyen una nueva forma de poner en práctica los conocimientos adquiridos durante la licenciatura, pero precisan del desarrollo de nuevas habilidades. Para dar respuesta a esta necesidad, en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Navarra se oferta una asignatura “Farmacia Social y Atención Farmacéutica” en la que se explican los conceptos básicos acerca del proceso de Atención Farmacéutica y se estimula a los alumnos a ejercer su actividad profesional de acuerdo con este proceso. Con este Manual de Práctica Farmacéutica, desarrollado por los alumnos en la asignatura de “Farmacia Social y Atención Farmacéutica”, se pretende un doble objetivo: favorecer su aprendizaje y disponer de un material que sirva de ayuda para la Indicación y la Dispensación Activa ante diferentes situaciones habituales en Oficina de Farmacia. El trabajo realizado por los alumnos ha sido evaluado y completado por las profesoras de la Unidad Docente de Práctica Farmacéutica: Dra. Guadalupe Beitia, responsable de la asignatura de “Farmacia Social y Atención Farmacéutica”, y la doctoranda Marta Irujo. Como directora de la Unidad Docente, deseo que este trabajo sea el inicio de otras iniciativas en beneficio del aprendizaje de nuestros alumnos. Dra. Berta Lasheras Directora de la Unidad Docente de Práctica Farmacéutica Facultad de Farmacia Universidad de Navarra [ Pamplona Junio de 2005 ] [5] APARATO CARDIOVASCULAR [7] APARATO CARDIOVASCULAR Hemorroides CONCEPTOS GENERALES Se trata de protuberancias de tejido vascular en el conducto anal. El tejido hemorroidal está formado por una red de fístulas arteriovenosas submucosas, cuyas paredes carecen de capa muscular, de ahí que formen sinusoides en lugar de venas. Clasificación Según su localización: • Las hemorroides son internas cuando están por encima de la línea anorrectal, aunque pueden descender de la línea anorrectal cuando su tamaño se hace muy grande. • Son externas cuando están por debajo de la línea anorrectal. Entre éstas hay dos tipos, los trombosadas, que contienen un trombo, y las cutáneas, localizadas fuera del esfínter anal y que usualmente derivan de hemorroides trombosadas. Ya sean internas o externas, las hemorroides pueden tener una serie de complicaciones eventualmente graves. Así, pueden estar: • prolapsadas, con dolor intenso y, a veces, presencia de sangre fresca. • estranguladas, que es un caso avanzado de prolapso hemorroidal, hasta el punto de que el aporte de sangre es cortado por el esfínter anal. Este último caso va acompañado de un dolor muy intenso y generalmente acaban por convertirse en hemorroides trombosadas. Epidemiología Más de la mitad de las personas adultas en las sociedades occidentales sufren o han sufrido alguna vez hemorroides. Afectan especialmente a las personas entre 45 y 65 años de edad, con predominio del sexo masculino. [9] HEMORROIDES Causas Durante el esfuerzo defecatorio se produce una relajación de los esfínteres anales y la red de fístulas arteriovenosas hemorroidales se llenan de sangre. Si la zona de sujeción está debilitada por la edad o por estiramiento reiterado (como ocurre en el estreñimiento crónico), la red hemorroidal aumenta de tamaño, prolapsándose debido a la pérdida de elasticidad. Las hemorroides pueden tener numerosas causas, como: - el tipo de dieta, - la existencia de estreñimiento crónico, - hipertensión arterial, - infecciones anales, etc. Además, son importantes ciertos factores de tipo sociocultural como la consideración poco honorable de la enfermedad, hábitos higiénicos o de defecación inadecuados. Finalmente, el embarazo constituye otro de los factores potenciadores o desencadenantes de las hemorroides y, de hecho, constituye la principal causa en mujeres jóvenes. Síntomas Los síntomas más comunes y más fácilmente controlables son: - Picor o prurito anal. Es el síntoma más típico de las hemorroides. - Escozor. Representa un grado de irritación superior al picor. Puede ser constante o aparecer sólo en el momento de la defecación. - Dolor. Suele incrementarse en el momento de la defecación y es característico de las hemorroides externas. Si el dolor se manifiesta de forma persistente, el paciente debe ser enviado a consulta médica. Signos y síntomas de alarma Además del dolor persistente, hay otros signos y síntomas que hacen especialmente recomendable la consulta médica: - Hemorragia. La aparición de sangre fresca sugiere la existencia de hemorroides internas, pero también puede tratarse de la rotura de una hemorroide externa trombosada. - Protrusión. Supone la salida al exterior de la hemorroide a través del ano. Es relativamente frecuente, especialmente tras la defecación. Si no tiene otras complicaciones (trombosis, infección) no suele ser dolorosa, aunque existe riesgo estrangulación y trombosis. - Trombosis. Es también relativamente común. Se suele manifestar como dolor intenso y constante de aparición brusca, acompañado por una bolsa del tamaño de una uva. Si no es tratada con medios adecuados y personal médico especializado, existe riesgo de ulceración de la región e incluso de necrosis, con aparición de gangrena. - La existencia de estreñimiento, incontinencia fecal o diarrea también hace aconsejable la consulta médica. Por otro lado, los pacientes con problemas cardiovasculares, diabetes, hipertensión o hipertiroidismo, y aquellos bajo tratamiento con antipsicóticos o antidepresivos, no deberían usar productos con vasoconstrictores. Los niños con hemorroides precisan un diagnóstico médico ya que es frecuente que padezcan otros tipos de alteraciones anorrectales. Finalmente, el paciente debe acudir a consulta médica si tras una semana de tratamiento de los [ 10 ] APARATO CARDIOVASCULAR síntomas más comunes, estos se mantienen invariables, incluso no existiendo complicaciones aparentes. TRATAMIENTO PROFILAXIS Medidas preventivas Para ayudar a prevenir la aparición de hemorroides se recomienda: - Prevenir el estreñimiento. - Regularización del tránsito intestinal. El paciente debe conseguir defecaciones suaves, y pasar el menor tiempo en el inodoro. - Evitar el uso de laxantes, con excepción de laxantes de formación voluminosa. Otros tipos de laxantes que pueden conducir a diarrea, pueden empeorarle las hemorroides. - Cuando sienta la necesidad de tener una defecación, no espere demasiado para usar el baño. - Beber mucho líquido (por lo menos ocho vasos al día). - Consumir una dieta rica en fibra (frutas, vegetales, granos integrales). Se pueden tomar en cuenta los suplementos de fibra. - Práctica de ejercicio físico suave, porque favorece el retorno venoso y se previene el estancamiento de la sangre en el plexo hemorroidal. Se desaconseja practicar deportes como ciclismo, equitación o motociclismo. - Mantener una adecuada higiene de la zona anal, ya que pequeñas cantidades de materia fecal pueden provocar el prurito. El área perianal debe ser lavada con agua tibia tan frecuentemente como sea posible. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Es importante indicar al paciente la existencia de una serie de medidas extra-farmacológicas que también pueden ayudar a controlar algunos de los síntomas. Medidas higiénicas Para controlar algunos de los síntomas: - Baños de asiento con agua tibia (nunca caliente) durante 10 minutos, varias veces al día. - En caso de inflamación, pueden aplicarse bolsas de hielo. Se recomienda mantener una higiene anal correcta: - Utilización de papel higiénico de algodón o celulosa o toallitas especializadas. NUNCA frotarse esta región. - Lavarse con agua tibia o fría, después de la evacuación. NUNCA con agua caliente. - Usar jabones ácidos o neutros, para paliar el picor. NUNCA usar jabones con colorantes o perfumes. [ 11 ] HEMORROIDES - Utilizar ropa interior de algodón. NUNCA sintética. - No rascarse. - Realizar baños de asiento con agua tibia 3-4 veces al día (10 min.). Medidas dietéticas: - Aumentar la cantidad de fibra en la dieta. - Beber abundante agua, al menos 2 litros al día. - Disminuir el consumo de alimentos picantes, especias, embutidos, alcohol, café… - Reducir la ingesta de productos astringentes. - A los pacientes con sobrepeso, se les aconseja perder peso. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El objetivo inicial del tratamiento antihemorroidal es el control de los síntomas asociados. Medicamentos indicados Suelen emplearse preparados farmacéuticos de uso tópico. Existe una amplia variedad de productos destinados a controlar los diversos síntomas asociados a las hemorroides. Entre sus componentes están los siguientes: - Corticosteroides: Hidrocortisona, Triamcinolona, Fluocinolona, Beclometasona, Prednisolona… Se utilizan por su potente efecto antiinflamatorio. Suelen emplearse derivados de baja potencia, como la hidrocortisona, u otros de potencia más alta pero a bajas concentraciones. Su eficacia clínica es la más contrastada entre todos los medicamentos antihemorroidales. La actual normativa los clasifica como de prescripción médica. Su uso está contraindicado en pacientes diabéticos, tuberculosos, en casos de infecciones o llagas en las zonas de tratamiento. - Anestésicos locales: benzocaína, alcohol bencílico, lidocaína, tetracaína, dibucaína. Reducen las molestias ligadas al ardor, picor e irritación anal. A veces son responsables de reacciones alérgicas, que pueden ser confundidas con los propios síntomas hemorroidales. - Antipruriginosos: Mentol, etc. Calman el molesto picor. Son un grupo de sustancias con actividad contrairritante. No es recomendable su uso intrarrectal. - Vasoconstrictores: Efedrina, fenilefrina, epinefrina. Actúan reduciendo localmente el calibre de los vasos sanguíneos y, con ello, la inflamación y el dolor. Muchos de ellos tienen efectos anestésicos locales adicionales. El más empleado es la efedrina. Contraindicados en diabéticos, hipertensos, hipertiroideos y en pacientes tratados con IMAOs. Interaccionan con las fenotiazinas. - Antisépticos: hexetidina, tirotricina, neomicina, resorcinol, fenol, ácido bórico. Impiden la proliferación de microorganismos en el área anorrectal. No parece probable que los antisépticos puedan producir mejores efectos que el mantenimiento de una adecuada higiene anorrectal. - Astringentes: óxido de zinc, extracto de hamamelis, calamina. Actúan coagulando localmente las proteínas de las membranas mucosas y de la piel exteriores, formando una capa protectora. Reducen la irritación y la inflamación anorrectal. Los más empleados son el óxido de zinc y el extracto de hamamelis. [ 12 ] APARATO CARDIOVASCULAR - Queratolíticos. Producen descamación y desprendimiento de las células superficiales de la piel, permitiendo el acceso de otros agentes terapéuticos a las capas más profundas. Su uso dentro del recto carece de utilidad, de ahí que sólo se recomiende su uso externo. Los más empleados son la alantoína y el resorcinol. - Vasoprotectores. Bajo este nombre se recoge un grupo de sustancias a las que se atribuye carácter vitamínico (Vitamina P), que podrían reducir la fragilidad de los vasos sanguíneos. Por ello, han sido empleados durante décadas en el tratamiento de las hemorroides, con la finalidad de reducir las alteraciones características de las arterias hemorroidales. La más empleada es la ruscogenina. - Emolientes. Tienen un efecto suavizante y protector del área anorrectal irritada. Uno de los más utilizados es el bálsamo de Perú. Principios activos en EFP con ficha técnica autorizada en España - Hidrocortisona, para el tratamiento local, temporal y sintomático de la irritación y prurito externo anal asociado con hemorroides. Forma farmacéutica La selección de la forma farmacéutica (crema, pomada, supositorios) depende del tipo de paciente y de su actitud. Las formas medicamentosas antihemorroidales que se comercializan son: - Ungüentos: después de lavar y secar suavemente la zona anal, aplicar el ungüento sobre la superficie exterior y frotar suavemente para que penetre. Para uso interno, colocar el aplicador e introducir a través del ano mediante presión continua suave. Debe ser aplicado cada 3 ó 4 horas o, de ser necesario, cada 2 horas. - Supositorios: se recomienda lavar y secar con cuidado la zona anal previamente. Para hemorroides internas o externas: aplicar un supositorio por la mañana, por la noche, y después de cada evacuación intestinal, o según indicación médica precisa. - Toallitas humedecidas: sólo para uso externo. Hemorroides en adultos: lavar el área afectada con un jabón suave y agua tibia. Enjuagar perfectamente. Secar cuidadosamente con papel higiénico o una tela suave antes de cada aplicación. Aplicar la toallita medicada con suaves movimientos y desechar. Puede usarse hasta 6 veces por día o después de cada evacuación intestinal. Niños menores de 12 años: consultar con el médico. Recomendaciones sobre tratamiento farmacológico - En general, no se aconseja el empleo de supositorios en personas que estén permanentemente en la cama. - Antes de la aplicación de un preparado antihemorroidal, la zona anorrectal debe ser limpiada adecuadamente con agua tibia y jabón, secándola suavemente pero de forma total. Los preparados antihemorroidales deben ser usados después de la defecación, nunca antes. - Los productos que precisan la inserción en el recto, deberán aplicarse con ayuda de una cánula (generalmente está incluida en el envase de la especialidad), introduciéndola unos dos centímetros a través del ano. Si esto produjese dolor, debería recomendarse la visita al médico. - Los productos que están diseñados para uso tópico externo exclusivo, no deben ser introducidos en el recto. - Algunos pacientes pueden sufrir alergias a algún componente del producto. Por lo tanto, si aparece la zona roja, irritada, inflamada, dolorida o con otros síntomas que empeoran el cuadro, se [ 13 ] HEMORROIDES debe interrumpir el uso del producto. - Advertir a los pacientes que nunca utilicen en heridas abiertas productos que contienen resorcinol, por posible absorción y toxicidad sistémica. OTROS TRATAMIENTOS Tratamientos ambulatorios instrumentales Inyección esclerosante, ligamento con bandas de goma, etc; de eficacia variable. Se aconsejan en los casos leves o moderados que no responden a tratamientos conservadores. Tratamientos quirúrgicos Se reservan para pacientes con hemorroides de carácter grave. INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO Preguntas al paciente 1. ¿Quién tiene el problema? - Edad. - Si es mujer: embarazo y/o parto reciente 2. ¿Qué síntomas presenta? 3. ¿Desde cuándo padece los síntomas y con qué frecuencia? 4. ¿Ha sufrido algún cambio en el hábito intestinal o padece estreñimiento o diarrea de forma habitual? 5. ¿Tiene una dieta baja en fibra? ¿Abusa de café, especias, tabaco, o alcohol? 6. ¿Padece alguna enfermedad? 7. ¿Ha tomado recientemente medicación para tratar los síntomas? Casos de derivación al médico 1. Niños menores de 7 años. 2. Hemorroides de más de tres semanas de duración y/o recaídas frecuentes a pesar del tratamiento. 3. Dolor severo o agudo. 4. Hemorragia rectal o sangre de color oscuro. 5. Si existe malestar general, vómitos, fiebre u otros síntomas no reducidos al ámbito anal. 6. Si ha habido cambios en el ámbito intestinal, sobre todo en ancianos y en personas de mediana edad. 7. Tenesmo (deseo de defecar cundo no hay heces en el recto). 8. Si transcurridos más de 7 días a pesar del tratamiento no remiten los síntomas. [ 14 ] APARATO CARDIOVASCULAR PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN FARMACIA SOBRE HEMORROIDES [ 15 ] HEMORROIDES BIBLIOGRAFÍA • Hemorroides. Panorama Actual del Medicamento, 1999; 23 (229) • Tratamiento de las hemorroides. The Pharmaceutical Letter, Lib. IV, nº 17; 1 noviembre 2002. • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid. Protocolos en farmacia: Hemorroides. • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia. Centro de Información de Medicamentos. Protocolo de actuación en farmacia sobre hemorroides. • Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2004. [ 16 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO [ 17 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Aftas orales CONCEPTOS GENERALES Las aftas orales son úlceras que aparecen sobre cualquier superficie mucosa de la boca (superficie interna de mejillas y labios, lengua y paladar blando). Constituyen la alteración bucal más frecuente junto con la caries y la enfermedad periodontal. Pueden clasificarse en 3 grupos según su tamaño y forma: • Estomatitis aftosa menor/ afta menor: - Tamaño: <1cm (diámetro) - Nº: escaso - Superficiales • Estomatitis aftosa mayor/ afta mayor - Tamaño: >1cm (diámetro) - Solitarias y profundas - Con rodete edematoso • Estomatitis aftosa herpetiforme/ afta herpetiforme - Tamaño: pequeñas, 1-3 cm (diámetro) - En racimos, pudiendo coalescer y formar grandes úlceras. Las lesiones aftosas aparecen sobre el tejido móvil, generalmente no queratinizado, siendo las localizaciones más frecuentes, en orden decreciente, las mucosas oral y labial, los bordes de la lengua, los surcos bucales y linguales y el paladar blando. Se diferencian de las lesiones herpéticas en que, aunque pueden presentar inicialmente un aspecto parecido, aparecen también en las zonas de mucosa queratinizada inmóvil de la boca (es decir, las encías y el paladar duro). [ 19 ] AFTAS ORALES Signos y síntomas Las aftas aparecen como una erosión de bordes eritematosos y centro blanquecino, de 3 a 5 mm de diámetro, preferentemente en las caras internas de las mejillas y labios, paladar blando, suelo de la boca o bordes de la lengua. Suele producirse ardor o picor intenso, que preceden a la aparición de la úlcera. Esta puede ser única o formar grupos de hasta 30 o más. A veces, pueden fundirse varias aftas formando lesiones de contorno irregular. Persisten durante unas dos semanas y desaparecen posteriormente sin dejar cicatriz. Son de aparición aguda, y tienen la característica de ser recurrentes, separadas por periodos variables de tiempo. Las aftas pueden ser muy dolorosas, pudiendo afectar a las actividades diarias de la persona. No suele haber fiebre ni otros síntomas, salvo que se produzcan infecciones secundarias. La mayor parte de los casos de estomatitis aftosa son de carácter limitado. Las más frecuentes se curan por sí solas en un período de 7 a 10 días. Sin embargo, para descartar que estas aftas sean secundarias a otras patologías de mayor envergadura, puede ser conveniente la consulta médica. Etiología Si bien la etiología de las úlceras orales recidivantes no ha sido establecida con claridad, algunos factores se han correlacionado con su aparición: • Estrés psíquico. • Déficit de hierro, vitamina B12 y de ácido fólico. • Alteraciones hormonales. • Traumatismos locales repetidos sobre la mucosa de la boca provocados por dentaduras mal adaptadas, aparatos de ortodoncia, etc. • Procesos infecciosos de la mucosa orofaríngea, amigdalar y vaginal. Otros factores predisponentes descritos son: • Antecedentes familiares. • Ingesta de ciertos alimentos (huevos, leche, chocolate, frutos secos o ácidos, especias y algunos tipos de queso). • Uso de dentífricos con detergentes iónicos (lauril sulfato sódico). • Hipertermia prolongada. TRATAMIENTO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Hábitos higiénicos y medidas preventivas En algunos casos basta con la instauración de medidas higiénico-dietéticas específicas y no es necesario instaurar un tratamiento. Deberemos hacer las siguientes RECOMENDACIONES: • Utilización de una pasta de dientes sin detergentes iónicos (como lauril sulfato sódico), o sin ningún detergente. [ 20 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO • Si existe enfermedad periodontal o caries, el paciente debe ser derivado al estomatólogo para su tratamiento. • Extremar la higiene bucal para evitar infecciones. • Utilizar un cepillo de dientes de cerdas suaves. • Evitar roces con aparatos de ortodoncia, prótesis dentales, alimentos, etc., para que no se produzcan traumatismos. • Deben suprimirse los factores desencadenantes de tipo alimentario: alimentos excesivamente calientes, ácidos, especiados, picantes, cortantes e irritantes, así como el alcohol, las bebidas carbonatadas, el tabaco y los frutos secos. • Beber por una pajita para evitar el contacto con la boca si fuera necesario. • Evitar situaciones de estrés. • Efectuar limpiezas suaves de la mucosa mediante enjuagues con suero fisiológico. • Si ha tomado antibióticos hace menos de 15 días las aftas pueden ser debidas a una infección por hongos, en ese caso es mejor que consulte con su médico. • En algunas ocasiones las aftas son debidas a una carencia de vitaminas, esto es raro, pero si hace una dieta desequilibrada o muy baja en frutas y verduras será conveniente que cambie la dieta o añada un suplemento de vitaminas. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO No existe un tratamiento etiológico específico al no conocerse la causa última de las úlceras orales recidivantes. Si se decide tratar al paciente, el objetivo del tratamiento será más que curar las aftas, hacerlas más soportables. Como actualmente no hay ningún tratamiento más efectivo que otro, habrá que buscar el más adecuado para cada paciente. Farmacológicamente pueden tratarse con: • Colutorios de antisépticos, como la clorhexidina, con la intención de evitar sobreinfección de las lesiones y un aumento de la duración de las mismas. • Anestésicos locales: Reducen la sensibilidad dolorosa. • Antiinflamatorios tópicos: Reducen el componente inflamatorio, siendo de gran ayuda en el tratamiento de las aftas. Los más empleados son corticosteroides, como la hidrocortisona, y la triamcinolona. Se utilizan en forma de comprimidos de disolución oral (que deben disolverse lo más cerca posible de la zona ulcerada), geles, aerosoles, soluciones, pomadas con orabase, etc. • Citoprotectores: como la carbenoxolona, derivado esteroide del ácido glicirrético presente en la raíz del regaliz. El inconveniente que puede presentar es la retención de agua y sodio con hipopotasemia, por lo que deben tener precaución aquellos pacientes que presenten hipertensión, enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal y hepática. • Analgésicos. Todas las aftas cursan con inflamación de la mucosa bucal y normalmente se asocian a dolor leve-moderado. El analgésico de elección es el ibuprofeno y como alternativa, el paracetamol. Cuando los pacientes presentan periodos intercrisis de dos o tres meses o una secuencia casi ininterrumpida de lesiones, deben consultar a al médico especialista para un tratamiento local. Este puede realizarse con antibióticos, como tetraciclina, y antiinflamatorios esteroideos, como [ 21 ] AFTAS ORALES triamcinolona en infiltraciones perilesionales, o un tratamiento sistémico con corticoides u otros inmunomoduladores. INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO Antes de plantear el tratamiento de las aftas, conviene valorar primero la conveniencia o no de tratarlas, ponderando los beneficios y los riesgos. Deben considerarse cuatro parámetros para la indicación terapéutica: • Periodicidad de la recurrencia de las lesiones • Número de lesiones ulceradas por brote • Tamaño de las lesiones • Duración de las lesiones Así, en pacientes con brotes separados por períodos de más de tres meses, y con sólo una o dos lesiones de un tamaño inferior a los 3 mm de diámetro, probablemente lo mejor es que no sean tratados. Hay que tener en cuenta que en muchos casos, el paciente queda asintomático en cuatro a siete días desde la aparición de las lesiones, con una remisión completa en diez días. Señales de alarma • Se debe remitir al médico siempre que el afta esté acompañada de fiebre, diarrea, erupción cutánea, úlceras en otras zonas del cuerpo, pérdida de peso, desnutrición o mal estado general. • Un afta que no se cura después de cierto tiempo (10-15 días) o que reincide sistemáticamente en el mismo lugar, debe ser examinada inmediatamente por un médico. Puede tratarse de una herida precancerosa, fácil de tratar si se detecta a tiempo. Preguntas al paciente • ¿Quién es el paciente? (adulto, niño, anciano, mujer embarazada) • Niños <6 años y adultos >50 años, derivar al médico. • ¿Cómo es la úlcera? Características: nº, tamaño, aspecto, localización. • ¿Tiene algún otro síntoma? Derivar al médico si tiene fiebre, diarrea, erupción cutánea, úlceras en alguna otra parte del cuerpo, pérdida de peso, desnutrición, o mal estado general. • ¿Cuánto tiempo lleva con el problema? ¿Le ocurre con frecuencia? Si lleva más de 7-10 días o reincide en un mismo lugar, debe ser examinado por un médico. • ¿Padece alguna enfermedad crónica? (enfermedades inmunosupresoras, metabólicas, digestivas, asma). • ¿Toma algún medicamento de forma habitual? • ¿Qué dentífrico utiliza? ¿Emplea colutorios? • ¿Lleva prótesis dental? ¿Ha sufrido algún traumatismo? • ¿Ha tomado alguna medicación para las aftas? ¿Cuál ha sido el resultado? [ 22 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN AFTAS [ 23 ] AFTAS ORALES TABLA 1: ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO TABLA 2: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO [ 24 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO continuación [ 25 ] AFTAS ORALES continuación TABLA 3: TRATAMIENTO FITOTERAPÉUTICO [ 26 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO BIBLIOGRAFÍA • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid. Protocolos en farmacia: Aftas orales. • Aftas bucales. Panorama Actual del Medicamento, 1999; 23 (225); 553-559. • Aftas orales. Panorama Actual del Medicamento, 2001 ABR; 25 (242); 263-265. • TRATAMIENTO DE LAS AFTAS ORALES. The Pharmaceutical Letter. Lib.IV; nº 13. 1 septiembre 2002. • Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2004. [ 27 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Halitosis CONCEPTOS GENERALES Se define halitosis, como un cuadro de olor desagradable del aliento. Es una afección muy frecuente en la población (afecta casi al 50 %). Y muchos que la padecen no son conscientes de este problema, debido a la adaptación del sentido del olfato, especialmente en personas con halitosis crónica. La intensidad del mal aliento no es constante, puede darse con mayor intensidad en las siguientes circunstancias: • Al despertar. • Boca seca. • Tras ingerir alimentos con alto contenido proteico (leche, carne). • Retención de restos de comida, en especial carne, entre los dientes. • Consumo de café. • Alimentos con cebolla, ajo y especias diversas. Algunos malos olores provienen de ciertos aditivos alimentarios, a veces hasta varios días después de haber sido consumidos. • Poco antes y durante la menstruación. Debido a la tendencia a la gingivitis que se produce en esta fase, que provoca una mayor retención de bacterias y de restos de alimentos. Etiología La halitosis puede tener orígenes muy diversos: • Mala higiene bucal, caries, periodontitis. • Consumo de ciertos alimentos. • Ciertas situaciones fisiológicas. • Ciertas patologías. Mala higiene bucal, caries, periodontitis: En las personas sanas, la lengua es la principal fuen- [ 28 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO te del mal olor del aliento. El origen de este mal olor está en la parte posterior de la lengua, donde es difícil tener acceso con el cepillo para renovar la superficie lingual. En esa parte, es donde las bacterias de la cavidad oral hidrolizan el material depositado en la lengua (partículas de alimentos, células, sangre y algunos componentes de la saliva), produciendo moléculas pequeñas, intensamente olorosas en muchos casos (gases, ácidos orgánicos de cadena corta, etc). Las bacterias que participan en la generación del mal olor son muy diversas y forman parte de la flora mixta que caracteriza a la cavidad oral. Consumo de ciertos alimentos • cebolla • ajo • brócoli • especias aromáticas • alcohol • legumbres Después de ser ingeridos se incorporan al flujo sanguíneo a través de la mucosa gástrica y después son liberados a la saliva y los pulmones. Así, pueden prolongar el mal aliento hasta 72 horas después de haber sido ingeridos. Este tipo de mal aliento no se puede eliminar ni con tratamiento, ni con productos. Solución: reducir la ingesta de estos alimentos. Clasificación (según su procedencia) • Halitosis de origen oral: Son las más frecuentes, y están relacionadas principalmente con las sustancias que se depositan en el dorso de la lengua, así como con la enfermedad periodontal y la gingivitis. • Halitosis de origen amigdalar: Su incidencia es mínima y se debe a la acumulación de detritus y pequeños cálculos en amígdalas con grandes cráteres y recovecos. • Halitosis de origen nasal: Las infecciones (sinusitis, adenoides), los cuerpos extraños retenidos, la rinosinusitis crónica, los tumores nasofaríngeos, etc., todo lo que pueda producir una alteración del paso del aire o del moco a través de las vías nasales, puede provocar halitosis. • Halitosis de origen bronquio pulmonar: Relacionadas sobre todo con infecciones de las vías respiratorias bajas como bronquiectasias, abscesos pulmonares. • Halitosis de origen gastrointestinal: Son menos frecuentes de lo que se cree, y se dan en los casos de divertículos esofágicos, estenosis pilóricas con retención gástrica, y también en hipocolias hepáticas. • Halitosis de origen endocrino: En pacientes con diabetes descontrolada el olor a acetona de su aliento puede ser muy desagradable. • Halitosis de origen renal: Los pacientes con insuficiencia renal exhalan un fetor ex ore ruinoso. • Halitosis debidas a trastornos de origen metabólico y bioquímico: Son muy raras. [ 29 ] HALITOSIS TRATAMIENTO El único tratamiento efectivo para el mal aliento es eliminar las bacterias responsables. Se deben tratar la enfermedad periodontal y las caries presentes, e instaurar unas correctas medidas higiénico-dietéticas. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Estas medidas ayudan a controlar la microflora oral que es la causa de la halitosis y de la caries dental. Medidas higiénico-detéticas MEDIDAS HIGIÉNICAS • Limpiar la lengua 3 veces al día. • Cepillarse los dientes y usar hilo dental 3 veces al día. • Si utiliza placas totales o puentes removibles, sumergirlos en una solución antiséptica por lo menos dos veces a la semana. • Disminuir el uso de enjuagues que contengan alcohol. • Visitar con regularidad al dentista para limpieza dental y evitar que tenga restauraciones en mal estado o padecimientos de encías. Sin embargo, la erradicación completa de los microorganismos de la lengua no es aconsejable debido al decisivo papel protector que tiene la flora bacteriana oral. En este sentido, cuando esta flora decrece de forma intensa, como ocurre con el uso crónico de antibacterianos, la lengua es fácilmente colonizada por hongos (Candida y otros). MEDIDAS DIETÉTICAS • Disminuir el consumo de café, alcohol y tabaco. • Reducir las proteínas de la dieta (se ha demostrado que las personas que llevan una alimentación pobre en proteínas y rica en hidratos de carbono, tienden a reducir la halitosis). • Beber mucho agua. • Aumentar el consumo de verduras con fibra y frutas. • Consumir yogur natural para mejorar la flora intestinal. • Se sugiere ayunar de 1-3 días con jugo de naranja y sábila, o jugo de uva con sábila. • Consumir todas las hojas verdes que contienen clorofila, así como el tomillo, ya que son excelentes para la digestión y el buen aliento. Limpieza dental CEPILLADO DENTAL El cepillado de los dientes elimina la placa bacteriana y otros residuos de alimentos, previniendo las caries y la enfermedad periodontal. Es el método más eficaz, sencillo y cómodo. Instrucciones: • Coloque el cabezal del cepillo en los dientes, con las puntas de los filamentos en ángulo de [ 30 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO 45º, hacía el borde de las encías. • Mueva el cepillo hacía adelante y hacía atrás con movimientos cortos. • Cepille la superficies exteriores de cada diente inferior y superior manteniendo los filamentos formando un ángulo de 45º. • Cepille todas las superficies interiores de los dientes inferiores y superiores. • Cepille las superficies internas de los incisivos superiores e inferiores colocando el cepillo en posición vertical y haciendo varios movimientos suaves arriba y abajo. Tanto los niños como los adultos deben cepillarse los dientes después de cada comida (desayuno, comida y cena), en los primeros 15 minutos después de haber terminado de comer, ya que ello hará más fácil la remoción de los residuos alimenticios y de la placa bacteriana, así como los pigmentos que se hayan acumulado sobre los dientes. OTROS MÉTODOS MECÁNICOS Los espacios interdentarios y las caras de las piezas dentarias que están en contacto, acumulan mucha placa dental y es difícil eliminarla con el cepillo dental, por ello disponemos de otros metodos: • Seda o hilo dental • Cepillos interdentales y de prótesis • Conos o estimuladores de goma • Irrigadores • Enjuagues con colutorios y antisépticos • Cepillos eléctricos • Limpia lenguas TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los métodos mecánicos y los desodorantes pueden ser necesarios, pero no son suficientes para resolver el problema de la halitosis, siendo necesario aplicar un tratamiento antibacteriano químico a través de pastas o colutorios. Las concentraciones salivales de tiol (como mercaptano), que son los precursores del olor bucal desagradable, pueden ser considerablemente reducidas mediante el uso de soluciones o pastas dentífricas que contienen peróxido de hidrógeno. Los colutorios que contienen gluconato han demostrado ser efectivos para controlar los microbios orales, aunque producen efectos secundarios, como la tinción dentaria. Productos que utilizan varios agentes combinados para conseguir distintos objetivos al mismo tiempo, son los más efectivos a la hora de tratar la halitosis. Ver Tabla 1: “Principios activos y su indicación”. [ 31 ] HALITOSIS TABLA 1: PRINCIPIOS ACTIVOS Y SU INDICACIÓN Ejemplos de Productos desodorantes bucales: • Air-lift buen aliento con aceite de oliva® • Alefresc® • Desodorante bucal Eucryl® • Farlin spray oral® • Fluocaril spray oral® • Halazon spray® • Lacerfresh spray®,… [ 32 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO • Informar sobre las medidas higiénico-dietéticas adecuadas para combatir la halitosis. • Educar al paciente en limpieza bucal. • Aconsejar el producto más adecuado en cada caso. • Valorar la derivación del paciente al médico. Casos de derivación al médico Niños pequeños Generalmente tienen un aliento de olor agradable. La existencia de halitosis puede sugerir la existencia de infecciones respiratorias, o de cuerpos extraños en la nariz, lo que sugiere la necesidad de remitirle al médico. Niño mayor y adulto • Cuando el olor proviene fundamentalmente de la nariz, el origen suele ser la existencia de sinusitis, pólipos, sequedad de la mucosa, presencia de cuerpos extraños o congestión mucosa. • Cuando el olor sea manifestación característica de una enfermedad metabólica. BIBLIOGRAFÍA • Halitosis. Panorama Actual del Medicamento, 2000 JUL-AGO; 24 (235). • www.geosalud.com/saluddental/halitosis.htm • www.farmaceuticonline.com. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona. • www.tubotica.net • www.tuotromedico.com [ 33 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Acidez gástrica CONCEPTOS GENERALES La acidez es la condición del estómago debida a la presencia de ácido clorhídrico. Cuando éste ácido experimenta alguna alteración en su cantidad o cuando pasa al esófago, produce una sensación de ardor en la parte alta del abdomen. Este trastorno denominado pirosis o acidez gástrica o ardor de estómago, cursa con dolor y/o sensación de quemazón o acidez, que comienza en el hueco epigástrico y asciende hacia la boca, acompañada a veces de regurgitación de líquido que tiene el mismo sabor ácido y ardiente o agrio. Anatomía-fisiología del estómago Consta de 3 regiones: • Cardias (parte superior) • Fundus • Antro pilórico (parte inferior) Recubierto interiormente por una mucosa que segrega: • Moco: Protege al estómago del daño que producirían el HCL y los enzimas. • HCl: Responsable de la acidez. Necesario para que la pepsina fraccione las proteínas. • Precursor de la pepsina que es un enzima que fracciona las proteínas. La acidez constituye un mecanismo de defensa contra infecciones. Debe darse un equilibrio entre factores irritantes y factores protectores para que no haya daño en el estómago. Signos y síntomas. Diagnóstico La pirosis cursa con dolor y/o sensación de quemazón en el epigastrio, siendo estos síntomas comunes a otras patologías digestivas. Entre ellas, la más frecuente es la úlcera gástrica o duodenal, por lo que el diagnóstico diferencial se realiza con relación a esta patología (ver Tabla 1: “Diagnóstico diferencial”). [ 34 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO TABLA 1: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO PROFILAXIS Medidas dietéticas recomendadas • Comer con calma y masticando muy bien los alimentos. • Hacer 3 comidas diarias como mínimo. Comer pocas cantidades y de forma frecuente. • No cenar inmediatamente antes de acostarse. • Evitar las comidas muy frías o muy calientes, y los alimentos fibrosos y duros (verduras crudas). • Evitar platos demasiado salados o demasiado dulces. • Sustituir las frutas ácidas ( fresas, frambuesas, grosellas, moras, naranjas, plátanos verdes…) por frutas un poco más dulces o hervidas (manzana, pera, melocotón, albaricoque, plátano maduro,…). Evitar los zumos de cítricos. • Sustituir las especies fuertes por las aromáticas, y las salsas a la vinagreta por salsas de yogur o limón. Evitar el picante en las comidas. • Evitar los caldos de carne y las sopas de pescado, que tienden a aumentar las secreciones ácidas del estómago. • Consumir productos lácteos (excepto quesos muy fermentados). • Evitar el alcohol. Como mucho 1 vaso pequeño de vino en cada comida; nunca con el estómago vacío. • No tomar bebidas gaseosas o muy ricas en minerales (tienen efecto rebote). [ 35 ] ACIDEZ GÁSTRICA • No beber más de un vaso de agua en cada comida (sin olvidar que hay que beber, por lo menos, 1 litro y medio de agua al día). • Si toma café o té, mejor después de una comida, no en ayunas. • Evitar chocolate, menta, grasas… • Dietas ricas en proteínas, en caso de reflujo esofágico o regurgitación. Medidas generales recomendadas • Llevar una vida tranquila. • Evitar las ropas ajustadas. • No tumbarse después de comer. • Dejar de fumar, pues la nicotina estimula la secreción gástrica. Toma de otros medicamentos Tener especial precaución con: • Antiinflamatorios: los AINEs inhiben la síntesis de prostaglandinas. • Ácido acetilsalicílico: disminuye la capacidad protectora de la mucosa. • Corticoides: los Glucocorticoides pueden aumentar la secreción ácida. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Debe considerarse la posibilidad de mejorar los síntomas mediante un tratamiento no farmacológico, que será suficiente en ciertas ocasiones para tratar la acidez (principalmente en aquellos casos en que los síntomas sean leves). Este tratamiento consiste en llevar a cabo una serie de medidas higiénico-dietéticas, anteriormente mencionadas en el apartado de “Profilaxis”. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento de la pirosis puede abordarse mediante la administración de: 1. Antiácidos (Hidróxidos/Sales) 1.1. Sistémicos (Bicarbonato sódico, Citrato sódico). 1.2. No sistémicos (Sales de Al, Sales de Mg, Complejos Al-Mg, Sales de Ca). 2. Inhibidores de la secreción ácida 2.1. Antihistamínicos H2 (Famotidina, Cimetidina, Ranitidina). 2.2. Inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol). 1. ANTIÁCIDOS (Hidróxidos/Sales) Neutralizan el contenido ácido del estómago, elevando así el pH del duodeno y del estómago. Son generalmente seguros y eficaces. 1.1. ANTIÁCIDOS SISTÉMICOS (Bicarbonato sódico, Citrato sódico) • Acción rápida y corta. • Posible efecto rebote. • Se absorben, por lo que pueden dar ciertos problemas: [ 36 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO - Bicarbonato sódico: hipernatremia y alcalosis sistémica en tratamientos crónicos. - Carbonato cálcico.: náuseas, hipercalcemia, litiasis renal y alcalosis sistémica. • Precaución en caso de: - Insuficiencia renal. - Hipertensión. 1.2. ANTIÁCIDOS NO SISTÉMICOS (Sales de Al, Sales de Mg, Sales de Ca, Complejos de Al-Mg.) • Acción más lenta y duradera. • No se absorben, debido a la formación de una sal insoluble. • Inconvenientes: las sales de Al y las sales de Mg tienen efectos sobre el intestino, pudiendo producir estreñimiento y diarrea respectivamente. Por esto es más recomendable el uso de complejos de Al-Mg. 2. INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN ÁCIDA 2.1. ANTIHISTAMÍNICOS H2 (Famotidina 10 mg, Cimetidina 200 mg, Ranitidina 75 mg) • Inhiben la secreción ácida por acción sobre los receptores H2 de las células parietales gástricas. • Evitan la acidez a dosis muy bajas. (La acción como antiácido se da a concentraciones menores que cuando se usa como antiulceroso). En general, dentro de este grupo, la más indicada en el tratamiento de la pirosis parece ser la Famotidina a dosis de 10 mg. 2.2. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol) • Inhiben la secreción ácida bloqueando la bomba de hidrogeniones de las células parietales gástricas. • Se utilizan a dosis menores que como antiulcerosos: 20 mg. Elección del tratamiento Se consideran de elección los Antiácidos No Sistémicos, por su seguridad y eficacia. Ver Tabla 3: “Medicamentos de primera elección en el tratamiento de la acidez gástrica”. En general: • Asociación de sales de Al y Mg o un complejo Al-Mg (almagato, almasilato, hidrotalcita, magaldrato) para evitar sus efectos secundarios (estreñimiento o diarrea). En situaciones especiales, ver Tabla 2: “Antiácidos recomendados en situaciones especiales”. TABLA 2: ANTIÁCIDOS RECOMENDADOS EN SITUACIONES ESPECIALES [ 37 ] ACIDEZ GÁSTRICA Consejos sobre el uso del medicamento • • • • • No tomarlo durante más de 1 semana seguida. Tomarlo de 1 a 3 horas después de las comidas, al acostarse y cuando aparezcan los síntomas. Para evitar interacciones con otros medicamentos, espaciar las tomas en 2 o 3 horas. Los comprimidos masticables, hay que masticarlos bien antes de tragarlos. No tomar antiácidos de sodio y calcio, con leche o productos lácteos (riesgo de síndrome de leche alcalino). INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO Datos necesarios del paciente. Preguntas. • ¿Quién es el paciente?: Niño menor de 12 años, embarazada, anciano, enfermo crónico,… • ¿Qué síntomas presenta?: acidosis, regurgitación, vómitos, náuseas, pérdida de peso, sangrado, disfagia, dolor irradiado… • ¿Cuándo empezaron los síntomas?¿Hace más de 1 semana? • ¿Cómo se presentan los síntomas? • ¿Dónde se localiza el dolor? • ¿Ha padecido anteriormente síntomas semejantes? • ¿Tiene antecedentes familiares de úlcera péptica? • ¿Están los síntomas relacionados con la toma de medicamentos, comidas copiosas o picantes, alcohol, café, nerviosismo o estrés? • ¿Presentan los síntomas carácter estacional? • ¿Desaparecen los síntomas con la ingesta? ¿Aparecen los síntomas 1 o 2 horas después de acostarse? • ¿Presenta alguna alergia? • ¿Padece insuficiencia renal aguda o crónica, tendencia a la formación de cálculos renales, hipertensión, diabetes, demencia senil, enfermedad coronaria,…? • ¿Se encuentra embarazada o en periodo de lactancia? • ¿Tiene tendencia al estreñimiento o a la diarrea? • ¿Está tomando algún medicamento? Derivación al médico (ver protocolo) La derivación del paciente al médico está indicada en todas aquellas situaciones en que no estemos ante afecciones agudas leves justificadas por factores externos (alcohol, tabaco, comida, estrés…). En caso de afecciones agudas leves, podremos establecer el plan terapéutico más adecuado. Plan terapéutico En aquellos casos en que podamos intervenir con un plan trapéutico, sería aconsejable: - Recomendar el tratamiento adecuado para el alivio o supresión de los síntomas en ese paciente concreto. - Dar consejo sobre hábitos, dieta y toma de medicamentos (ver “Medidas” en el apartado de “Profilaxis”). [ 38 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Seguimiento del paciente (evolución) Si la pirosis continúa tras 3 días de tratamiento o pasa a ser contínua, el paciente debe ser derivado al médico. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN PIROSIS [ 39 ] ACIDEZ GÁSTRICA TABLA 3: MEDICAMENTOS DE PRIMERA ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA ACIDEZ GÁSTRICA [ 40 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO TABLA 3: MEDICAMENTOS DE PRIMERA ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA ACIDEZ GÁSTRICA (continuación) BIBLIOGRAFÍA • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia. Protocolos de atención farmacéutica: Acidosis. Farmacia profesional. Enero 2001. • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza. Protocolos de actuación farmacéutica: La Acidez en Farmacia Comunitaria. Marzo 2001. • Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2004. [ 41 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Diarrea CONCEPTOS GENERALES La diarrea es un proceso patológico que se caracteriza por un aumento en la frecuencia, volumen y fluidez de las evacuaciones intestinales habituales de cada persona, siendo normalmente un proceso agudo y autolimitado, que desaparecerá sin tratamiento alguno, únicamente manteniendo al paciente hidratado. La calificación de diarrea no precisa que las heces sean líquidas o semilíquidas, aunque ésta es la situación más común. Se considera un síntoma de una alteración gastrointestinal, y no una enfermedad, pudiendo ir acompañado a su vez de otros síntomas: • Sensación de urgencia • Malestar perianal • Incontinencia • Dolor perianal (ocasionalmente) El número de evacuaciones considerado normal oscila entre las tres deposiciones diarias y las tres semanales, con una deposición media diaria de 100-200 g/día. Epidemiología En países subdesarrollados se presentan 6 cuadros/año en menores de cinco años. Esto supone que cada niño tiene episodios diarreicos de 50 a 60 días al año. En países desarrollados la incidencia es de 0,5-1 cuadro/año. En España, se han citado índices de 0,47 episodios/niño y año, con un pico máximo de incidencia en los meses de julio y agosto. La tasa de mortalidad para el grupo pediátrico se estima de 1.623/100.000 niños para el tercer mundo y de 2,3/100.000 niños en países desarrollados. Esto supone que anualmente mueren aproximadamente 4 millones de niños menores de 5 años en países subdesarrollados, de lo que se deduce que cada día mueren de diarrea 10.000 niños ó 7 por minuto. La causa fundamental de muerte es la deshidratación (50-70%). [ 42 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO La mayoría de los episodios de diarrea ocurren en los dos primeros años de vida, siendo mayor la incidencia en el grupo de 6-11 meses, cuando dejan de recibir la leche materna. Esto puede deberse, en primer lugar, a que disminuyen los niveles de anticuerpos que reciben de la madre y, en segundo lugar, a que comienzan a recibir alimentos del exterior que pueden estar contaminados. Por otra parte, muchos patógenos entéricos estimulan, al menos parcialmente, la inmunidad frente a algunas infecciones, lo que puede explicar la menor incidencia en niños mayores y adultos. Clasificación (A) SEGÚN DURACIÓN Diarrea Aguda: Su duración es inferior a dos semanas. Con frecuencia es autolimitada, y generalmente revierte antes de las 48 horas. Se caracteriza por: • Aumento de la frecuencia y cantidad de las deposiciones (deposición de más de 200 g/día, salvo personas con dietas muy ricas en grasas o en fibras vegetales, en las que el peso es mayor) • Disminución de la consistencia de las heces • Dolor abdominal • Flatulencia • Debilidad • A menudo fiebre y vómitos • Malestar general Generalmente es de tipo infeccioso, por una intoxicación alimentaría o porque la persona tiene reducidas las defensas de su organismo (por antibióticos) aunque también se produce por abuso de laxantes y cambios bruscos en la alimentación (mucha fibra). Diarrea persistente: Dura entre dos semanas y 30 días. Diarrea crónica: Su duración es superior a 30 días. Se caracteriza por un paso persistente o recurrente de heces no formadas como consecuencia de múltiples factores (defectos en la absorción o en la digestión de nutrientes debido a intolerancias, alergias o enfermedades). (B) SEGÚN GRAVEDAD La gravedad del episodio viene determinada por: • Número de deposiciones/ día • Intensidad del dolor abdominal • Presencia o ausencia de fiebre • Estado de hidratación • Presencia o ausencia de rectorragia (hemorragias del recto) Diarrea leve: El número de deposiciones diarias es inferior a 3, el dolor abdominal es escaso o nulo y no existe fiebre, deshidratación o presencia de sangre en las heces. Diarrea moderada: El número de deposiciones por día está comprendido entre 3 y 5, el dolor abdominal es moderado, la temperatura es inferior a 38ºC y no hay ni deshidratación ni rectorragia. Diarrea grave o severa: El número de deposiciones por día es superior a 5, el dolor abdominal es moderado o severo, la temperatura es superior a 38º C y hay signos de deshidratación y/o rectorragia. [ 43 ] DIARREA (C) CASOS ESPECIALES Diarrea del viajero (diarrea del turista o gripe intestinal) • Es de origen infeccioso: 80% por bacterias, 10-20% por virus (rotavirus), 5% por parásitos. • Se caracteriza por la presencia de heces líquidas, náuseas, vómitos ocasionales y dolor abdominal. • Se desarrolla entre los turistas que visitan países cálidos y sanitariamente pobres (área tropical y subtropical). • Suele aparecer en los primeros días de estancia (tres primeras semanas), por contagio de alimentos sólidos, ya que en ellos existe mayor concentración de patógenos que en los líquidos. Normalmente la diarrea no será grave, ya que el cuerpo termina acostumbrándose a los cambios de microorganismos y del medio ambiente, aunque en niños, ancianos y personas con enfermedades crónicas (diabetes y enfermedad inflamatoria intestinal) pueden ser potencialmente graves. Diarrea en lactantes y niños • Las causas más frecuentes son de tipo infeccioso: viral, un 80%, (Rotavirus), o bacteriana (Salmonella, Campylobacter). • Se manifiestan por un cambio brusco en el ritmo intestinal habitual del niño, que supone un aumento de las heces y las hace acuosas o muy líquidas. Hay que tener en cuenta que en situación normal las deposiciones del lactante son frecuentes y que su consistencia puede llegar a ser líquida. • Pueden ir acompañados de vómitos, fiebre, dolor abdominal y deshidratación. La deshidratación se manifiesta por: - Ojos o fontanela hundidos (fontanela: cada uno de los espacios membranosos que hay en el cráneo antes de su completa osificación). - Boca seca - Pañal seco en las últimas 3 horas - Letargo o irritabilidad - Falta de elasticidad en la piel - Evidente pérdida de peso en diferente cuantía según la gravedad. NOTA: Los niños tienen proporcionalmente mayor cantidad de agua que los adultos, y de ahí su facilidad para deshidratarse. Diarrea inducida por fármacos. Fármacos que pueden producir diarrea: • Antiácidos: sales de magnesio • Antibióticos • Antihipertensivos: guanetidina (frecuentemente), metildopa, betabloqueantes (raramente) • Colestiramina • Digoxina (niveles tóxicos) • Diuréticos (por ejemplo furosemida) • Preparados de hierro • Procinéticos • Laxantes • Antiinflamatorios no esteroideos • Edulcorantes artificiales [ 44 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Etiología La diarrea es considerada fundamentalmente como un signo, más que una enfermedad en sí misma. La etiología de la diarrea aguda puede ser muy variada: • Infecciosa: bacteriana (Shigella, Salmonella y, especialmente, Escherichia coli), viral (rotavirus, etc), parasitaria (Giardia, Entamoeba, etc), por hongos (Candida). • Medicamentos: antibióticos, cardiotónicos digitálicos, quinidina, salicilatos, antineoplásicos, etc. • Intoxicación por metales pesados: arsénico, plomo, mercurio, cadmio, etc. • Enfermedades sistémicas: uremia, acidosis, diabetes, amiloidosis, etc. • Cuadros inflamatorios abdominales: peritonitis, diverticulitis, etc. • Tumores: linfomas, etc. • Alergia (gluten) o intolerancia (lactosa) a determinados constituyentes de alimentos. La causa más frecuente de diarrea aguda es la infecciosa. Sin embargo, en niños menores de dos años más del 60% de los casos no se identifica ningún germen causante, mientras que en un 25% de los casos tienen etiología viral y sólo en un 10% bacteriana. Por el contrario, la diarrea del viajero tiene un origen bacteriano en el 90% de los casos. En las personas mayores las causas más frecuentes de diarrea son medicamentos, neoplasia e impactación fecal (pseudodiarrea). En los pacientes hospitalizados, la causa más común es la infección por Clostridium difficile, especialmente en aquellos sometidos a tratamiento antibiótico. TRATAMIENTO En la mayoría de los casos las diarreas agudas son leves y tienen un carácter claramente autolimitado. Por ello, el tratamiento es típicamente sintomático con reposición de líquidos y electrolitos. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Rehidratación oral Prevenir la deshidratación es la base del tratamiento de la diarrea aguda. Es necesario ofrecer líquidos en gran cantidad, pero en pequeñas tomas, durante 24-48 horas, utilizando los preparados de dispensación en farmacia o la solución de rehidratación recomendada por la OMS. [ 45 ] DIARREA Hay fórmulas de rehidratación oral de preparación casera que, aunque útiles, tienen el riesgo de hiperosmolaridad al no mezclar sus componentes en proporciones adecuadas. Por ello, son preferibles los preparados disponibles en las oficinas de farmacia. Unicamente en caso de imposibilidad material para conseguir las preparaciones comerciales, perfectamente formuladas, se podrá recomendar la fórmula casera, con la siguiente composición: Zumo de 2 limones, 2 cucharadas soperas de azúcar, 1/2 cucharadita de postre de sal común, 1/2 cucharadita de postre de bicarbonato sódico y agua hervida hasta 1 litro. Medidas dietéticas Además, es importante la adopción de medidas complementarias en el tratamiento de la diarrea aguda. Es muy importante proporcionar una alimentación adecuada durante un proceso de diarrea aguda e iniciarla tan pronto como sea posible. Se debe utilizar una dieta sólida suave e ir introduciendo los alimentos de forma progresiva. Con ello se consigue que el tracto digestivo se vaya acostumbrando poco a poco a realizar sus funciones habituales, sin estimular los movimientos propulsivos intestinales. La alimentación del paciente es especialmente importante en los cuadros diarreicos. Entre los alimentos más recomendables se pueden citar los siguientes: • Arroz blanco hervido. En éste hay de una sustancia que bloquea el canal de cloruros, implicado en los procesos de secreción y por tanto en la producción de la diarrea. • Sopa de arroz, de zanahoria, sémola de cereales refinados. • Pan blanco tostado. • Puré de zanahorias, patatas, cebollas, apio. • Pescado hervido o a la plancha. • Pollo hervido o al horno o a la plancha, sin piel ni grasa. • Huevo duro o pasado por agua. • Yogur. • Manzana asada o rallada, membrillo, plátano, té. Por su parte, entre los alimentos desaconsejados en estos pacientes, se pueden citar: • Leche y derivados, por su alto contenido en lactosa, salvo el yogur o el queso fresco. • Embutidos, fritos y comidas picantes. • Las grasas incluyendo la mantequilla, margarina, aceites. • Dulces y helados. • Comidas ricas en fibra como frutas crudas, verduras (especialmente las de color verde), o pan integral entero. • Café. • Bebidas muy frías, refrescantes ni aguas mineromedicinales con gas. Es importante transmitir a los pacientes una serie de consejos prácticos para la toma de los alimentos: • Tomar sólo alimentos blandos o triturados. • Repartir los alimentos en varias tomas y poco copiosas. • No administrar alimentos muy fríos o muy calientes. • En viajes y, sobre todo en verano, cuidado con la ingesta de salsas, mayonesas, helados, cubitos de hielo... [ 46 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO * NOTA: El empleo de antidiarreicos de manera sistemática no está indicado ya que la enfermedad es fundamentalmente de origen infeccioso, por lo que la diarrea supone un mecanismo protector para la eliminación de los microorganismos responsables y sus toxinas. CASOS ESPECIALES Lactantes • La excesiva pérdida de líquidos corporales provocada por la diarrea puede causar la muerte. Por ello es esencial que los niños con diarrea beban líquidos en abundancia. • Un niño con diarrea necesita alimentarse. • Cuando un lactante padece diarrea es importante seguir amamantándolo. • Un niño que ha tenido diarrea necesita tomar en el periodo de recuperación una comida adicional diaria, al menos durante dos semanas. • Si la diarrea es más grave de lo habitual, si persiste durante más de dos semanas o si se observa sangre en las heces, se requerirá la ayuda de personas cualificadas para su tratamiento. • No deben administrarse otros medicamentos contra la diarrea aparte de las soluciones orales de rehidratación, excepto por recomendación médica. • La diarrea puede prevenirse mediante la lactancia materna, la vacunación de todos los niños contra el sarampión, la utilización de letrinas, el mantenimiento de la limpieza del agua y los alimentos y el lavado de manos antes de tocar los alimentos. [ 47 ] DIARREA • Si toma leche materna ésta puede continuarse y a la vez se dará una solución de rehidratación oral • Si toma leche artificial se recomendará: - Leche con lactosa diluida - Preparar el biberón en agua de arroz y la mitad de las medidas de polvo - Si toma papilla salada; prepararla con agua, zanahoria, pechuga de pollo y arroz - Si toma papillas de frutas; prepararla con plátano y manzana - Si toma papilla de cereales; prepararla con harina de arroz CONSEJOS GENERALES Medidas preventivas • No comer frutas sin pelar ni verduras crudas. Prestar especial atención a las ensaladas. • Las carnes y pescados no se deben consumir crudos ni poco cocinados. • Cuidado a la hora de comer repostería y helados, por su fácil contaminación. • No conservar alimentos a temperatura ambiente y protegerlos de las moscas. No interrumpir la cadena de frío de los alimentos. • Cuidar la calidad higiénica de los alimentos a consumir para evitar intoxicaciones alimentarias. • Sólo beber agua con garantía sanitaria. Evitar los cubitos de hielo. • Sólo están garantizadas aquellas bebidas y refrescos embotellados y el café y bebidas calientes (por la temperatura a la que son sometidos). • En caso de aguas potencialmente peligrosas, pueden ser tratadas mediante ebullición (10 min.), o cloración (2 gotas/L de lejía “apta para la desinfección de aguas de bebida”), esperando 30 min antes de beber. • En caso de viaje, llevar sales de rehidratación oral y un antidiarréico tipo loperamida. • Lavarse frecuentemente las manos. • No abusar de los laxantes (hacer buen uso y no abuso). • Limitar el consumo de bebidas estimulantes (café, coca-cola, alcohol…). • Aprender a relajarse; los nervios y el estrés aumentan la motilidad digestiva. • Eliminar correctamente las basuras. Cómo cocinar y condimentar • Preferir aquellas técnicas culinarias que menos grasa aportan a los alimentos: el agua- cocido, hervido, al vapor o escalfado-, rehogado con poco aceite, plancha, horno y papillote. • Evitar: rebozados, empanados, guisos y estofados. • Restringir los condimentos irritantes de la mucosa intestinal y los excitantes químicos: - Ácidos orgánicos de fruta y vinagre. - Café, chocolate y sucedáneos. - Purinas: en extractos de carne, ave, pescado, para caldos y salsas. - Condimentos acres y picantes: pimienta (negra, blanca, cayena y verde), pimentón, guindilla, nuez moscada. - Alcoholes (vino blanco, cerveza, cognac...). - Moderar la sal y los edulcorantes (azúcar y otros). [ 48 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO Preguntas al paciente Conviene hacer algunas preguntas al paciente con objeto de deducir la causa o gravedad de la diarrea y así saber si derivar al médico. Entre éstas podemos citar, en relación con el cuadro diarreico: • ¿Quién es el paciente? • ¿Qué edad tiene? ¿El paciente tiene menos de dos años? • ¿Desde cuándo existe el problema? • ¿Fue de aparición repentina o se ha producido más veces? • ¿Padece enfermedad crónica como diabetes, úlcera péptica o enfermedad cardiaca y/o está embarazada? • ¿Cuál es la frecuencia y el aspecto de las deposiciones? ¿Hay sangre o moco presente en las heces? • ¿Presenta otros síntomas asociados a la diarrea, como fiebre, vómitos, dolor,…? • ¿Puede relacionarse la aparición de la diarrea con algún alimento o la toma de algún fármaco nuevo? • ¿Algún otro miembro de la familia ha experimentado síntomas similares? • ¿Ha salido recientemente al extranjero? Descartar como causa la diarrea del viajero. • ¿Ha usado algún fármaco para tratar la diarrea? Recordar que… • La diarrea es un problema común que generalmente se resuelve solo. Pero puede ser muy peligrosa si el paciente se deshidrata. • El tratamiento básico de la diarrea es la rehidratación oral. • Es necesario informar sobre algunas medidas dietéticas que deben seguirse. • El empleo de antidiarreicos de manera sistemática no está indicado ya que la enfermedad es fundamentalmente de origen infeccioso, por lo que la diarrea supone un mecanismo protector para la eliminación de los microorganismos responsables y sus toxinas. • Muchos de los procesos infecciosos culpables de las diarreas no responden o lo hacen con poca efectividad al tratamiento con antibióticos. Los antibióticos deben ser prescritos por el médico, tras el correspondiente diagnóstico. No sólo puede ser ineficaz un tratamiento antibiótico en una diarrea no diagnosticada adecuadamente, sino que incluso puede agravarla. • Los antidiarreicos más potentes son los inhibidores de la motilidad intestinal. El más empleado es la loperamida. Otros, como el racecadotrilo, son también útiles, aunque requieren receta médica. • Es muy importante tener presente en el empleo de antidiarreicos: - No utilizar en niños menores de dos años. - Interrumpir el tratamiento y consultar al médico si no se observa mejoría clínica a las 48 horas o si aparece fiebre. - Evitar su uso si existen síndromes disenteriformes, caracterizados por sangre en las heces y fiebre elevada [ 49 ] DIARREA PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DIARREA EN ADULTOS (1) FÁRMACOS QUE PUEDEN PROVOCAR DIARREA • Antiácidos: sales de magnesio • Antibióticos • Antihipertensivos: guanetidina (frecuentemente), metildopa, betabloqueantes (raramente) • Colestiramina • Digoxina (niveles tóxicos) • Diuréticos (por ejemplo, furosemida) • Preparados de hierro [ 50 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO • Procinéticos • Laxantes • Antiinflamatorios no esteroides • Edulcorantes artificiales (2) TRATAMIENTO POR EL FARMACÉUTICO 1º Rehidratación oral Prevenir la deshidratación es la base del tratamiento de la diarrea aguda. Es necesario ofrecer líquidos en gran cantidad, pero en pequeñas tomas, durante 24-48 horas, utilizando los preparados de dispensación en farmacia o la solución de rehidratación recomendada por la OMS. Únicamente en caso de imposibilidad material para conseguir las preparaciones comerciales, perfectamente formuladas, se podrá recomendar la fórmula casera, con la siguiente composición: Zumo de 2 limones, 2 cucharadas soperas de azúcar, 1/2 cucharadita de postre de sal común, 1/2 cucharadita de postre de bicarbonato sódico y agua hervida hasta 1 litro. 2º Medidas dietéticas - ALIMENTOS RECOMENDADOS: Arroz hervido, purés, patatas hervidas, pan tostado, pescado blanco hervido, carne a la plancha, manzana rallada, membrillo. - ALIMENTOS NO RECOMENDADOS: Legumbres secas, cereales, vegetales crudos, pastelería, leche y derivados, frutos secos, uvas, miel, dátiles, alcohol, bebidas gaseadas, café, cacao. 3º Tratamiento farmacológico [ 51 ] ESTREÑIMIENTO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DIARREA INFANTIL (1) En niños < 1 año, debe durar como máximo 6 h. / (2) Volver a incorporarlo poco a poco cuando se resuelva la diarrea. BIBLIOGRAFÍA • Grupo de trabajo del Colegio Oficilal de Farmacéuticos de Bizkaia. Protocolos de atención farmacéutica: Diarrea. Farmacia Profesional. Mayo 2001. • Protocolos de Correo Farmacéutico. Atención farmacéutica. Diarrea infantil. Correo Farmacéutico, 16-22 junio 2003. • Centro de Información de Medicamentos. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra. • www.correofarmaceutico.com • www.portalfarma.com [ 52 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Gastroenteritis CONCEPTOS GENERALES La gastroenteritis consiste en una infección y/o inflamación de la mucosa del estómago y del intestino. Su principal síntoma suele ser una diarrea aguda, que puede acompañarse de otras manifestaciones clínicas (náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre, etc.). Suele ser de origen infeccioso y afecta con mayor frecuencia y gravedad a los niños. Síntomas • Náuseas • Vómitos • Diarrea • Molestias abdominales • Anorexia (Pérdida de apetito) • Fiebre en algunos casos NOTA: Al presentar principalmente un cuadro de diarrea aguda, puede aplicarse a la gastroenteritis lo comentado en el capítulo de Diarrea en lo que se refiere a: Tratamiento (Rehidratación, Dieta, Tratamiento farmacológico) y Actuación del farmacéutico (preguntas al paciente, protocolo). Etiología Puede estar causada por bacterias o sus toxinas, o por virus. • Bacterias: Salmonella, E. Coli, Shigella, Yersinia, Campylobacter. • Toxinas: Clostridium, Vibrio Cholerae, E. Coli. • Virus: Rotavirus (sobre todo en niños), Calicivirus, Adenovirus entéricos, Astrovirus. La vía de contagio suele ser fecal-oral. [ 53 ] GASTROENTERITIS Alimentos como fuente de contaminación La mayor parte de las gastroenteritis tienen como origen una intoxicación alimentaria, o son transmitidas a través de los alimentos. Este es el caso de: • Alimentos preparados inapropiadamente • Alimentos insuficientemente cocinados • Platos recalentados • Pescados y mariscos • Leche sin pasteurizar. • Productos de pastelería • Salsas, mayonesas, crema. • Aguas fecales o incorrectamente tratadas. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en el tratamiento sintomático evitando la deshidratación. Esto es importante sobretodo en niños y ancianos, en los que hay un mayor riesgo de deshidratación. • Se utilizan las soluciones de rehidratación oral, acompañadas de una dieta apropiada. • También pueden utilizarse antieméticos (metoclopramida, domperidona) si las náuseas y vómitos dificultan la rehidratación. • Los inhibidores de la motilidad intestinal deben utilizarse con precaución y de forma restrictiva. • El tratamiento antibiótico no está indicado en la mayoría de casos. Ver el apartado de “Tratamiento” (Rehidratación, Dieta, Tratamiento farmacológico) en el capítulo de Diarrea. CONSEJOS GENERALES Medidas preventivas • Consumir alimentos que hayan sido tratados o manipulados higiénicamente: leche pasteurizada, carnes y pescados refrigerados o congelados, huevos frescos y limpios,… • Cocinar bien los alimentos. Evitar en lo posible carnes y pescados crudos. • Consumir los alimentos inmediatamente después de ser cocinados. • Guardar los alimentos cocinados por debajo de 7ºC o por encima de 60ºC. Evitar aquellos que hayan permanecido más de un día a temperatura ambiente. • Refrigerar y congelar los alimentos de forma individualizada. • En caso de recalentar los alimentos cocinados, hacer que se alcance una temperatura de 70ºC en toda la masa del alimento. • Evitar el contacto entre los alimentos crudos y cocinados. • Lavado de manos antes de preparar los alimentos, después de usar el baño, después de cambiar pañales… SIEMPRE. [ 54 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO • Mantener limpias todas las superficies de la cocina. Limpiar las tablas para cortar y los artículos usados para preparar los alimentos crudos antes de usarlos de nuevo. • Mantener los alimentos fuera del alcance de insectos, roedores, y otros animales. • Precaución con comidas elaboradas con salsas que contengan huevo. • Evitar los dulces, cremas, o helados elaborados artesanalmente y de los que no se sepa la procedencia de sus ingredientes ni el tiempo que llevan preparados. • Tener precaución con el agua empleada tanto para el consumo, como para la limpieza de alimentos y la higiene personal. Ante la duda, beber agua embotellada. Más precaución en verano. En esta época, habrá que extremar todas las precauciones en la cocina y en el consumo de alimentos. INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO Criterios de derivación Los casos agudos que cursen con fiebre y otros signos o síntomas y con una duración superior a 3 días, deberán ser evaluados por el médico. Además, es recomendable derivar al paciente al médico en los siguientes casos: • Niños pequeños • Personas mayores de 60 años sometidas a tratamientos múltiples. • Embarazadas y enfermos crónicos con asma, úlcera péptica, diabetes, enfermedades cardiovasculares, etc. • Pacientes con signos adicionales: sangre en heces, deshidratación (sequedad de las mucosas, arrugas en la piel,…), pérdida marcada de peso, tensión abdominal o fiebre elevada. • Repetición frecuente del cuadro diarréico. BIBLIOGRAFÍA • Grupo de trabajo del COF Bizkaia. Protocolos de atención farmacéutica: Diarrea. Farmacia Profesional. Mayo 2001. • Tratamiento de la diarrea aguda. Gastroenteritis. Diarrea crónica. Criterios de derivación. The Pharmaceutical Letter. Lib. IV; nº 14, 15 septiembre 2002. • Protocolos de Correo Farmacéutico. Atención farmacéutica. Diarrea infantil. Correo Farmacéutico, 16-22 junio 2003. • Centro de Información de Medicamentos. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra. • www.correofarmaceutico.com • www.portalfarma.com [ 55 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Estreñimiento CONCEPTOS GENERALES Definición En términos generales, se considera estreñimiento a la disminución del número de defecaciones a menos de una cada tres días, a la reducción del peso de las heces o, simplemente, a la consistencia pétrea de las mismas. No obstante, estos parámetros son, en realidad, muy difusos y varían notablemente de una persona a otra. En cualquier caso, es importante tener en cuenta que el estreñimiento es, generalmente, un signo más que una enfermedad, pudiendo tener muy diversas causas. Síntomas En bastantes ocasiones el estreñimiento se relaciona con la presencia de ciertos síntomas, entre los que destacan la falta de apetito, la distensión (hinchazón) abdominal, así como malestar general, dolor lumbar y cefalea. Epidemiología El estreñimiento es un cuadro clínico extremadamente común en la población. Esta frecuencia es aun mayor a determinadas edades, así como en determinados estados fisiológicos. - Ancianos. El estreñimiento es especialmente común en los ancianos. Esto puede acarrear consecuencias serias, con un riesgo elevado de compactación fecal. La mayor incidencia de estreñimiento en el anciano es debida fundamentalmente a la pérdida de hábitos establecidos de defecación, así como al insuficiente consumo de líquidos, a la escasez de ejercicio físico y, en no pocas ocasiones, al abuso de laxantes. Tampoco hay que olvidar los múltiples cambios funcionales y degenerativos del aparato digestivo, inevitablemente ligados al envejecimiento. Específicamente, el estreñimiento en los ancianos se asocia frecuentemente con un aumento del tiempo de tránsito intestinal y una disminución de la percepción de la necesidad de defecar, así como a una deficiente masticación. [ 56 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO - Niños. Aunque los niños pequeños no tienen una tendencia manifiesta hacia el estreñimiento, después del parto la frecuencia de defecación tiende a disminuir con la edad. En este sentido, en el recién nacido es de unas cuatro veces diarias, reduciéndose hasta una media de poco más de una vez al día, a los cuatro años de edad. - Embarazadas. El estreñimiento es extremadamente común en las mujeres embarazadas, habiéndose estimado en estudios epidemiológicos españoles que hasta un 35% de ellas lo padecen. La causa suele estar en una reducción del peristaltismo intestinal, aunque en las fases más avanzadas del embarazo también puede colaborar la compresión del colon producida por el crecimiento en volumen y peso del útero, amén de la existencia de determinados componentes hormonales. Etiología Las causas por las que se produce el estreñimiento son muy variadas, siendo muy frecuentes las debidas al propio estilo de vida. ESTILO DE VIDA - Dieta Las dietas ricas en grasas de origen animal (carnes, productos lácteos, huevos) y en azúcares simples (dulces), pero pobres en fibra (verduras, frutas, cereales integrales) son causa frecuente de estreñimiento crónico. Las dietas ricas en fibra producen defecaciones mayores y más frecuentes y, por consiguiente, menos estreñimiento. Una dieta regular rica en fibra reduce significativamente el riesgo de padecer cáncer de colon. - Hábitos defecatorios inadecuados El estreñimiento puede ser desencadenado mediante el bloqueo reiterado de la sensación de urgencia defecatoria. Esto suele tener un origen socio-cultural y les sucede a algunas personas que sienten escrúpulos para utilizar los servicios públicos, o que desarrollan una actividad laboral amplia e intensa. - Viajes Durante los viajes puede aparecer estreñimiento por cambios en el estilo de vida, dieta y tipo de agua de bebida. PATOLOGÍAS ORGÁNICAS Al margen de las anteriores causas, el estreñimiento puede estar asociado a patologías orgánicas de diversa etiología y gravedad. Las más comunes son: - Lesiones del colon: Los cuadros inflamatorios o la formación de tejido cicatrizal alrededor de divertículos (pólipos) intestinales, así como la presencia de tumores, cancerosos o no, pueden producir una compresión mecánica del intestino, facilitando el desarrollo de estreñimiento. Asimismo, el síndrome del intestino irritable o colon espástico es una de las causas más comunes de estreñimiento. Otras causas son la obstrucción estenótica del colon, hernias, tumores, amebiasis crónica, linfogranuloma venéreo, sífilis, tuberculosis. - Alteraciones musculares: Dermatomiositis, distrofia miotónica, etc. - Lesiones del recto: Proctitis ulcerativa, tumores, etc. - Lesiones del ano: En general, todas las situaciones que impliquen dolor en el ano, como las fisuras o las hemorroides, tienden a producir un espasmo muscular en el esfínter anal, que retrasa la defecación. [ 57 ] ESTREÑIMIENTO - Trastornos metabólicos: La reducción de la cantidad de sales minerales presentes en el organismo, como consecuencia de episodios de deshidratación asociados a vómitos y/o diarreas intensas, pueden conducir posteriormente a estados de estreñimiento. Así mismo, puede asociarse el estreñimiento a hipokalemia, cetoacidosis diabética, neuropatía diabética, porfiria o uremia. - Trastornos endocrinos: Exceso de glucagón entérico, hipotiroidismo o feocromocitoma. - Daños neurológicos: La producción de lesiones o la presencia de tumores próximos a la médula espinal puede producir estreñimiento al afectar a las fibras que inervan el intestino. MEDICAMENTOS. Hay numerosos medicamentos capaces de inducir estreñimiento (ver Tabla 1: “Fármacos que pueden producir estreñimiento”). En especial, aquellos con actividades anticolinérgica u opioide, ya que reducen la motilidad intestinal. TABLA 1: FÁRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR ESTREÑIMIENTO - sales de aluminio - analgésicos narcóticos - anticoagulantes orales - anticolinérgicos - antidepresivos tricíclicos - antihistamínicos - sulfato de bario - sales de bismuto - calcio carbonato - clorpromazina - sales de hierro - relajantes neuromusculares - Trihexifenidilo - antiácidos - anticonvulsivos - antihipertensivos - antiparkinsonianos - betabloqueantes - diuréticos - IMAO - psicótropos (Bz) - antitusígenos - laxantes (abuso) TRATAMIENTO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Medidas higiénico-dietéticas: - Realizar la defecación en el momento en que se perciba la necesidad, no retrasándola innecesariamente e invirtiendo el tiempo preciso, sin ninguna prisa. Es recomendable tener una hora fija al día para acudir al baño y procurar relajarse al máximo, evitando obsesionarse con el estreñimiento. - Evitar el consumo excesivo de alimentos como la leche y sus derivados (en especial, los quesos curados), arroz, zanahorias y otros alimentos astringentes. - Aumentar el contenido de fibra vegetal en la dieta, incrementando para ello el consumo regular de verduras y frutas frescas. Suplementar, si es necesario, la fibra dietética con salvado de trigo (20-30 g/día) o productos comerciales suplementados con fibra natural. [ 58 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO - Beber entre 1 y 2 litros de agua diariamente. - Realizar frecuentemente ejercicio físico moderado (lo más recomendable es un simple paseo), para facilitar la activación de los mecanismos de propulsión del intestino grueso. Niños y lactantes: - Utilizar cereales integrales y avena. - Estimulación mecánica, supositorios de glicerina. - En los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna, hay que cuidar la dieta de la madre. Se le recomienda la ingesta de frutas y verduras, y evitar los alimentos astringentes. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: LOS LAXANTES Idealmente, un laxante debería ser no irritante, no tóxico, actuar sólamente en el colon descendente y sigmoideo, y producir heces normales dentro de las siguientes horas, después de las cuales su acción como laxante debería cesar, y restaurándose la actividad colónica normal. Obviamente, es imposible encontrar un laxante que cumpla todas estas condiciones. Por esto, se suele seleccionar el producto que, por su mecanismo de acción, resulta más adecuado al tipo de estreñimiento padecido por cada paciente, así como en función del perfil toxicológico del laxante y las condiciones fisiopatológicas del paciente. En general, los laxantes de clasifican en: 1. Incrementadores del bolo intestinal. Los más conocidos son la metilcelulosa, el agar y las semillas de Ispágula (Plantago). Acción. Son efectivos al cabo de 12 a 24 horas, aunque pueden tardar varios días en desarrollar plenamente su acción. Son sustancias que ayudan a aumentar la masa de la materia fecal, ya que se hinchan debido a la absorción de agua que experimentan. Este incremento del bolo intestinal estimula el peristaltismo, facilitando la evacuación de las heces. Además, facilitan el reblandecimiento de las heces, favoreciendo su eliminación. Administración. Se administran por vía oral, antes de las comidas y con abundante cantidad de líquido. Indicaciones. Este tipo de laxantes está especialmente indicado para casos de hemorroides, postparto, dietas bajas en fibra, colon irritable, en ancianos, y en general siempre que se requiera una evacuación sin excesivos esfuerzos. Contraindicaciones. No son recomendables en pacientes sometidos a restricción de consumo de líquidos (enfermos renales) y tampoco deben ser usados en personas con úlceras o estenosis del intestino. Asimismo, están contraindicados en casos de obstrucción intestinal, atonía del colon y apendicitis. Tampoco se recomiendan en niños menores de 6 años. Efectos adversos. Son muy poco frecuentes, pudiendo producir distensión abdominal y flatulencia, así como obstrucción intestinal o esofágica, si se administran con poco líquido. Consideraciones. Su empleo continuado origina dependencia de su uso, ya que pueden hacer disminuir la función intestinal normal. [ 59 ] ESTREÑIMIENTO 2. Emolientes El fármaco más importante de este grupo es el docusato sódico o dioctilsulfosuccinato sódico. Acción. Son sustancias con propiedades tensoactivas (detergentes), que cuando se administran por vía oral actúan como humectantes del contenido intestinal, facilitando la captación de agua por las heces, así como la interposición en las mismas de sustancias grasas que ayudan a ablandar y lubrificar el bolo fecal. El resultado es que las heces se ablandan y se eliminan con más facilidad. Los laxantes emolientes no estimulan per se los movimientos colónicos, pero sí lo pueden hacer cuando se combinan con otros laxantes estimulantes. Administración. Se administran por vía oral, habitualmente antes de acostarse. Cuando se utilizan formas líquidas, su administración es más agradable si se mezclan con zumos o con leche; si se administran en formas sólidas, se deberían tomar con suficiente cantidad de líquidos. Indicaciones - Casos en que las heces se encuentran muy endurecidas. - Para prevenir el desarrollo del estreñimiento, siendo más utilizados con fines profilácticos que terapéuticos, estando especialmente indicados en casos de impactación fecal en enfermos que no deban realizar esfuerzos en la defecación, tal como ocurre en los pacientes con hernia abdominal, hipertensión severa o problemas cardiovasculares, postparto, pacientes que hayan sufrido cirugía anorrectal o afectados por hemorroides, ya que el reblandecimiento de las heces da lugar a una evacuación más cómoda. Contraindicaciones - No se debe tomar este producto si se está tomando conjuntamente otro medicamento o aceite mineral. - Su uso debe evitarse en el caso de síntomas de apendicitis, como náuseas o vómitos, o en situaciones de dolores abdominales de procedencia desconocida. - No se deben administrar a niños menores de 6 años. Efectos adversos. Son muy poco frecuentes, pudiendo producir náuseas, vómitos, anorexia y calambres intestinales. Consideraciones - Tienen poca capacidad de actuación en estreñimientos ya fuertemente instaurados, especialmente en pacientes ancianos o debilitados. - Sus efectos empiezan a ser notorios después de uno o dos días de su administración, aunque existen individuos que requieren un tiempo superior, pudiendo ser necesarios hasta 3 o incluso más días. - Solamente se deberían utilizar para tratamientos cortos, de menos de una semana de duración, a no ser que se trate de indicación médica. - Es una sustancia no absorbible, atóxica y farmacológicamente inerte, desde un punto de vista sistémico. Sin embargo, debido a sus propiedades tensioactivas pueden facilitar la absorción de otras sustancias poco absorbibles. 3. Lubrificantes Entre ellos, se pueden citar: el aceite de vaselina, también denominado vaselina líquida, parafina líquida, aceite de parafina, petrolato líquido o aceite mineral, y los aceites de origen vegetal como el aceite de oliva. Acción. Actúan recubriendo las heces con una capa espesa de aceite que impide la absorción [ 60 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO intestinal de agua, permaneciendo así las heces blandas. Administración - Con el fin de hacer más agradable su administración, se pueden efectuar emulsiones, que tienen la misma efectividad que los preparados no emulsificados. - El aceite de vaselina se administra en ayunas o bien antes de acostarse. No debería ser administrado junto con las comidas, puesto que retrasa el vaciado gástrico, aumentando el tiempo de permanencia de los alimentos en el estómago. Indicaciones. Se pueden utilizar de forma satisfactoria en aquellos casos en los que interese mantener heces blandas para evitar esfuerzos excesivos, como ocurre en el caso de las hernias, aneurismas, hipertensión, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, cirugía abdominal y anorrectal, etc. Contraindicaciones - No se debe administrar reiteradamente a pacientes que se encuentren en cama, a niños, ancianos, o pacientes muy debilitados. - No se recomienda su utilización en embarazadas ni en pacientes tratados con anticoagulantes. Efectos secundarios - Absorción sistémica; ya que el aceite mineral puede llegar a los vasos linfáticos mesentéricos, hígado, bazo, etc., actuando allí como un cuerpo extraño. - Aspiración pulmonar; especialmente en pacientes que se encuentran encamados. En este caso, al ser administrado puede alcanzar la faringe, la tráquea e incluso llegar a los lóbulos pulmonares, pudiendo originar una neumonía lipídica. - Disminución de la absorción de nutrientes lipídicos, particularmente vitaminas liposolubles como las A, E, D y K. - Cuando se administran grandes dosis de aceite de vaselina, puede eliminarse lentamente como tal a través del esfínter anal y producir prurito anal, hemorroides, criptitis y otros problemas perianales. Esta pérdida puede evitarse reduciendo las dosis o dividiéndolas, o usando emulsiones de fase externa acuosa. Consideraciones - No se recomienda la utilización rutinaria de estos fármacos por una serie de efectos secundarios. - Como los laxantes tensoactivos tienden a incrementar la absorción de fármacos poco absorbibles, el aceite mineral no debe administrarse conjuntamente con laxantes emolientes reblandecedores del bolo fecal. - Su utilización prolongada debe evitarse, ya que puede originar dependencia de uso. 4. Salinos Los laxantes salinos están compuestos por sustancias iónicas, relativamente poco absorbibles, tales como el anión sulfato, tartrato, fosfato o citrato y el catión magnesio, siendo los sulfatos los fármacos más potentes de este grupo. De todos ellos, el más recomendable es el sulfato magnésico. Acción. Actúan aumentando la presión osmótica generada por la diferencia de concentraciones, en el interior del intestino. Para equilibrar este incremento se excreta agua del organismo al interior del intestino. Además provoca un estímulo de los movimientos intestinales (peristaltismo) Por lo general, la acción de los laxantes salinos es muy rápida, actuando entre 1 y 3 horas tras su administración. [ 61 ] ESTREÑIMIENTO Administración: Los enemas Algunos laxantes salinos son empleados en forma de enemas. Suelen ser sales de sodio y se emplean más frecuentemente en niños y en ancianos con impactación fecal o para el vaciado intestinal antes de radiografías u otras exploraciones del colon o del recto. Los enemas nunca deben ser considerados como una alternativa cómoda, eficaz y segura a los laxantes convencionales, ya que su uso habitual puede reducir drásticamente el funcionalismo intestinal. Indicaciones. Algunos están indicados solamente cuando interesa una evacuación rápida y total del colon, como en los casos en los que se necesita preparar al paciente para un examen endoscópico, o para evacuar el contenido intestinal en caso de sospecha de intoxicación o envenenamiento por alimentos u otras sustancias, utilizándose en estos casos a dosis purgantes. Contraindicaciones. Pacientes con insuficiencia renal y en caso de inflamaciones intestinales, agudas y crónicas, en la menstruación, embarazo y en enfermos encamados, ya que pueden causar hiperemia pelviana. Efectos secundarios - Si la función renal se encuentra disminuida, o el paciente es neonato o anciano, se pueden alcanzar concentraciones tóxicas de magnesio que producirán intoxicación, dando lugar a hipotensión, debilidad muscular y cambios electrocardiográficos importantes. - Niveles plasmáticos elevados de magnesio dan lugar a depresión del SNC y de la actividad neuromuscular, así como a otros efectos fisiológicos importantes, como diuresis excesiva, náuseas, vómitos y deshidratación. 5. Hiperosmóticos Glicerina o glicerol Acción. Actúan creando una fuerte presión osmótica en el recto. De este modo, disminuye la consistencia de las heces, favoreciendo su tránsito y eliminación. Además, como contienen más agua, aumentan su volumen, lo que produce distensión de la luz colónica e incremento del peristaltismo intestinal. Se utiliza como laxante de carácter general y la acción tarda entre 15 y 30 minutos en desarrollarse. Administración: Los supositorios de glicerina La glicerina, generalmente se administra en forma de supositorios, lo que conduce a un efecto laxante adicional, debido a la irritación local que produce un estímulo nervioso del reflejo de defecación en el recto. No parece haber diferencias en cuanto a eficacia entre los supositorios y el enema. Los supositorios de glicerina son utilizados como laxantes de elección en niños pequeños. Lactulosa y lactitol Acción. Actúan previa transformación en el intestino por la flora bacteriana en ácidos orgánicos (láctico, butírico, acético, etc), provocando un efecto laxante de tipo irritativo. Indicación. Están indicados en casos de estreñimiento crónico, enfermos encamados y en situaciones que requieran una defecación sin excesivos esfuerzos. Efectos secundarios. Pueden producir cierta flatulencia en los inicios del tratamiento así como dolores cólicos, náuseas, vómitos y diarreas si se utiliza a altas dosis. Consideraciones. Se trata de laxantes bastante eficaces y seguros, aunque su uso repetitivo presente los mismos problemas que el resto de los laxantes. [ 62 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO 6. Estimulantes Pueden dividirse en tres grupos: antraquinónicos, derivados del difenilmetano y aceite de ricino. - Antraquinónicos: sen, cáscara sagrada, aloe, o frángula, o sus principios activos, como senósidos o aloína. - Derivados del difenilmetano: bisacodilo, picosulfato sódico y fenolftaleína. - Aceite de ricino Acción. Actúan estimulando los movimientos intestinales (peristaltismo) por acción directa sobre las terminaciones nerviosas del intestino. También se ha sugerido que estos fármacos actúan adicionalmente estimulando la secreción de agua en el intestino delgado o intestino grueso, según el tipo de laxante de que se trate. Su acción suele comenzar entre las 6 y las 12 horas de su administración. Indicación. Suelen ser utilizados con bastante frecuencia en el caso de que interese una total evacuación del tracto intestinal con fines exploratorios (examen radiológico) o quirúrgicos (cirugía abdominal, rectal, intestinal, etc.). Efectos secundarios. Pueden producir opresiones, cólicos, incremento de la secreción de mucus y, en algunos casos, excesiva eliminación de líquidos y electrolitos, y pérdida intestinal de proteínas, hipocalcemia y mala absorción debida a la excesiva hipermotilidad Consideraciones - Son responsables de la mayoría de los casos de abuso de laxantes y por lo tanto no se aconseja su uso durante más de una semana seguida. - Deben ser utilizados con precaución cuando se observen síntomas de apendicitis (dolor abdominal, náuseas y vómitos), y nunca deben aplicarse cuando se ha diagnosticado de forma efectiva un cuadro de apendicitis. INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO Antes de cualquier valoración del estreñimiento por parte del farmacéutico, es conveniente tener en cuenta que hay una forma idiopática de estreñimiento, que suele comenzar en la infancia o en la adolescencia, aparentemente relacionado con factores genéticos, dietéticos, culturales y sociales. En este caso está contraindicado el uso de laxantes. Por otro lado, es importante determinar, en primer lugar, si el paciente está estreñido o sólo cree estarlo. Antes de recurrir a ningún medicamento, es importante saber si el estreñimiento ha aparecido recientemente y de forma brusca o "es de toda la vida": - Aparición brusca. Debe recomendarse la visita al médico. La aparición brusca de estreñimiento en un adulto sugiere la existencia de alguna enfermedad orgánica o bien puede tratarse de un efecto secundario de algún medicamento. - Crónico. Debe insistirse en la importancia que tiene la prevención en este tipo de problemas, sugiriendo la adopción de medidas higiénico-sanitarias relacionadas con el estilo de vida de la persona. [ 63 ] ESTREÑIMIENTO Consideraciones sobre los laxantes Cuando a pesar de las medidas higiénico-dietéticas sea recomendable el uso de un laxante, deberá tenerse en cuenta que: - Nunca deben usarse laxantes en personas que presenten dolor abdominal, náuseas, vómitos, calambres, flatulencia o, en general, ningún síntoma o signo de carácter agudo. - El uso de laxantes sólo debe tener un carácter temporal. Se haya conseguido o no recuperar el ritmo normal de defecación, al cabo de una semana debe suspenderse el tratamiento. - En todo momento es imprescindible conocer si el paciente está tomando algún otro medicamento, a fin de determinar la posible existencia de interacciones farmacológicas. - El uso crónico o reiterado de laxantes puede producir diarrea y una serie de síntomas que se conoce como "abuso de laxantes", que se caracteriza por alteraciones metabólicas y hepáticas que pueden llegar a ser muy graves. Elección del laxante En general, los laxantes de primera elección serían los incrementadores del bolo intestinal. Cuando estos no hayan surtido efecto en el paciente, puede sugerirse el empleo de un emoliente o un estimulante. El empleo de enemas debe reservarse para usos aislados, mientras que los supositorios de glicerina deben ser usados de forma más bien conservadora y con carácter puntual. Niños. En la mayoría de los casos de estreñimiento en los niños pueden corregirse incrementando la dieta sólida, especialmente con alto contenido en fibra (cereales, frutas). En los niños de cuatro o cinco años puede estimularse el recto con la punta de un termómetro clínico, aunque no se recomienda repetir reiteradamente esta práctica. En caso de requerirse un medicamento serían: - De elección: el supositorio de glicerina. En casos más resistentes puede utilizarse algún laxante salino. - No recomendados: los laxantes estimulantes, que deberían ser evitados, así como el empleo repetido de enemas, que en ningún caso deben ser administrados a niños menores de dos años. Ancianos. - De elección. En los ancianos, el uso eventual de enemas puede ser una buena solución, especialmente en los casos de compactación fecal, aunque deben evitarse los jabonosos, por excesivamente irritantes, siendo preferibles los de fosfato sódico, aunque su uso no debe repetirse en exceso. También son eficaces los supositorios de glicerina. - No recomendados: laxantes osmóticos derivados del magnesio, debido al riesgo de acumulación, y también los lubricantes, debido a la posibilidad de malabsorción de vitaminas liposolubles (A, D, K, E, etc). Embarazadas. - De elección. Los únicos laxantes recomendables de libre dispensación en una embarazada son los incrementadores del bolo intestinal. [ 64 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO PROTOCOLO ANTE UNA CONSULTA DE ESTREÑIMIENTO EN ADULTOS [ 65 ] ESTREÑIMIENTO (1) MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS NIÑOS Y LACTANTES • Utilizar cereales integrales y avena. • Estimulación mecánica, supositorios de glicerina. • En los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna, hay que cuidar la dieta de la madre, recomendándole la ingesta de frutas y verduras y evitar los alimentos astringentes. (2) UTILIZACIÓN CORRECTA DE INCREMENTADORES DE BOLO • Acompañar la ingesta del incrementador de bolo de 1-2 vasos de agua. • La incorecta utilización de incrementadores de bolo puede producir obstrucción intestinal. (3) PAUTAS PARA EL CAMBIO DE TRATAMIENTO DE LAXANTES • Aumentar el contenido de fibra en la dieta (medidas higienico-dietéticas). • Disminuir paulatinamente la dosis de laxantes que se está utilizando incorrectamente. • Introducir, aumentando paulatinamente, laxantes incrementadores de bolo. • Hay que tener en cuenta que hasta la recuperación del reflejo de defecación normal pueden transcurrir 2-3 semanas. (4) TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO. MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS • Aumentar la ingesta de fibra dietética. • Asegurar una ingesta abundante de agua (2-2,5 l/día). • Fomentar horarios regulares de defecación, aprovechando los momentos de mayor actividad motora del colon: al despertarse por la mañana y los periodos de postingesta. • Adoptar la posición más adecuada para la defecación (cuclillas), entrenando los músculos pélvicos y esfínteres anales para conseguir realizar la maniobra expulsiva sin esfuerzos excesivos. • Suplementar, si es necesario, la fibra dietética con salvado de trigo (20-30 g/día) o productos comerciales suplementados con fibra natural. • Realizar ejercicio físico diario. (5) FÁRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR ESTREÑIMIENTO sales de aluminio anticiagulantes orales antidepresivos tricíclicos sulfato de bario calcio carbonato sales de hierro trihexifenidilo anticonvulsivos antiparkinsonianos diuréticos psicótropos (Bz) abuso de laxantes analgésicos narcóticos anticolinérgicos antihistamínicos sales de bismuto clorpromazina relajantes neuromusculares antiácidos antihipertensivos betabloqueantes IMAO antitusígenos [ 66 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO TABLA 2: ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS PUBLICITARIAS (EFP) CON INDICACIÓN DE LAXANTE [ 67 ] ESTREÑIMIENTO continuación BIBLIOGRAFÍA • Estreñimiento. Panorama Actual del Mediamento, 2002 Enero-Marzo, 26 (250), 125-134. • Abad, B., Ajuria, M.J., Apecechea, J., Ardanaz, M.P., Barrena, M., Chocarro, C., Ezquieta, M.F., Galé, A., Gárate, S., Goyena, A., Goyena, S., López Guzmán, J., Pérez Montero, M.P., San Miguel, A., Urbistondo, M.D., Velasco, M.L., Vitórica, J. Protocolo de Actuación sobre estreñimiento y laxantes. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra. [ 68 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Diabetes CONCEPTOS GENERALES La diabetes mellitus se define como el síndrome metabólico caracterizado por hiperglucemia secundaria a defectos en la secreción y/o acción de la insulina. Es un síndrome caracterizado por tres tipos de manifestaciones: • es un síndrome metabólico consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas. • es un síndrome vascular que puede ser tanto macroangiopático (cuando afecta a los vasos de gran calibre) como microangiopático (si afecta a los vasos de pequeño calibre), y que por tanto puede dañar a todos los órganos, pero especialmente a corazón, circulación cerebral, riñones y retina. • es también un síndrome neuropático, que puede ser a su vez autónomo y periférico. Causas • Déficit de secreción de insulina por las células beta de los islotes de Langerhans. • Disminución de la actividad periférica de la insulina en las células diana adiposas y musculares. (La glucosa no puede penetrar en las células). • Combinación de ambos. Prevalencia e importancia • Hay más de 150 millones de personas con diabetes en el mundo y se prevé que en 2025 lleguen a los 300 millones. • La previsión del aumento es del 170 % en los países en vías de desarrollo. • En el mundo desarrollado es la 3ª causa de muerte en mujeres y la 7ª en hombres. Además es la 1ª causa de ceguera y deterioro visual. • La mitad de las personas con diabetes desconocen que padecen la enfermedad. Es la llamada diabetes oculta. • La protección cardiovascular propia de las mujeres desaparece si éstas son diabéticas. [ 69 ] DIABETES Clasificación Hay varios tipos de diabetes. Los más importantes son los siguientes: DIABETES TIPO 1 (insulinodeficiencia) La secreción de insulina es deficitaria, no inexistente. Origen Autodestrucción progresiva y selectiva de las células beta de los islotes de Langerhans, lo que comporta una alteración de todos los principios inmediatos, sobre todo de los hidratos de carbono. Características DM1 • Síntomas: poliuria, polidipsia, astenia, adelgazamiento, glucosuria y cetoacidosis (frecuente). • Ausencia de obesidad. • Evidencia de fenómenos autoinmunitarios. DIABETES TIPO 2 (insulinoresistencia) Resistencia o menor sensibilidad del cuerpo a la insulina. Los niveles de insulina endógena pueden encontrarse dentro de los parámetros normales, pero los tejidos son incapaces de asimilarla y por ello terminan ascendiendo los niveles en sangre (hiperglucemia). No siempre se dan los síntomas típicos de la diabetes descontrolada. Origen • Insuficiente secreción de insulina. • Resistencia a la insulina. Características DM2 • Síntomas: cansancio, hormigueo/ embotamiento en manos y pies, problemas de piel recurrentes, y lenta curación de heridas, visión borrosa, sed no habitual, necesidad de orinar con frecuencia…(no cetoacidosis). • Asociada a obesidad (80% de los casos), tensión alta, hiperlipidemia y antecedentes familiares. * Ver Tabla 1: “Origen de la patología” Diagnóstico Los criterios para el diagnóstico de la Diabetes Mellitus según la Asociación Americana de la Diabetes (1997) son: 1. Síntomas de Diabetes además de concentración de glucosa plasmática casual mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Casual se entiende como obtenida a cualquier hora del día, sin importar la hora de la última comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen polidipsia, poliuria y pérdida de peso no justificada. 2. Glucosa plasmática basal mayor o igual a 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Basal se entiende como ayuno calórico de al menos 8 horas. 3. Glucosa plasmática a las 2 horas de un test de sobrecarga oral de glucosa mayor o igual a 200 mg/dl. El test debe ser realizado conforme a las normas de la OMS, usando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua. [ 70 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO En ausencia de hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda, estos criterios deben ser confirmados repitiendo el test en un día distinto. El test de sobrecarga oral no se recomienda para uso clínico rutinario. SOG: Sobrecarga oral de glucosa. Para realizar un Diagnóstico precoz desde las oficinas de farmacia se puede recurrir al “Test de la American Diabetes Association” (ADA). Ver Tabla 2: “Detección de la diabetes desde la oficina de farmacia”. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES 1. HIPOGLUCEMIA Es la complicación aguda más frecuente de la Diabetes. Es una bajada brusca de glucosa en sangre; los valores de glucemia caen por debajo de 50-60 mg/dl. Es frecuente en el tratamiento con insulina o sulfonilureas y muy habitual entre diabéticos adolescentes, cuando el desarrollo físico provoca desequilibrios en la dosificación. Causas: exceso o error en la dosis, disminución o retraso en las tomas de alimento, ejercicio físico fuera de lo habitual, disminución de la función renal o hepática, ingesta excesiva de alcohol, toma de otros fármacos, enfermedades intercurrentes... Síntomas: sudor frío, temblor, palpitaciones, visión borrosa, hambre, irritabilidad, pérdida de conciencia, atontamiento, dolor de cabeza… En caso de hipoglucemia: Medir el azúcar en sangre de inmediato: • Si nivel normal (65-105 mg/dl), no es hipoglucemia. • Si nivel < 60 mg/dl, tomar 2 sobres de azúcar y si no mejora solicitar ayuda urgente. Prevención • Adquirir la formación básica en diabetes. • Evitar causas de hipoglucemia: - Aumentar el ejercicio habitual sin compensarlo. - Excesiva dosis de insulina o hipoglucemiante oral. - Disminución de la toma de hidratos de carbono en alguna comida. - Olvido o retraso de alguna comida. - Vómitos o diarrea después de alguna comida. - Ingesta de alcohol. [ 71 ] DIABETES 2. CETOSIS Es muy frecuente. Consiste en la presencia de cuerpos cetónicos en la orina, en ausencia de acidosis metabólica. Causas: aporte insuficiente de hidratos de carbono que conduce al organismo a utilizar las grasas para obtener energía, las cuales se degradan en el hígado y producen los cuerpos cetónicos; déficit de insulina. Síntomas: ardor de estómago, pérdida de apetito, náuseas, cansancio, hiperglucemia y aliento característico. 3. CETOACIDOSIS DIABÉTICA (Coma diábetico) Es típica de pacientes jóvenes con DM1. Es consecuencia de un déficit de insulina; el exceso de glucosa en sangre es eliminado parcialmente por el riñón (glucosuria), dando lugar a diuresis elevada (poliuria) con la consiguiente pérdida de agua y electrolitos. La pérdida de agua origina aumento de la sed (polidipsia) y deshidratación. Causas: infecciones intercurrentes, uso inadecuado de la insulina, aparición de la diabetes, ingesta inadecuada, ingesta de alcohol, toma de fármacos (esteroides, diuréticos, etc.) o embarazo. Síntomas: náuseas, vómitos, sed, poliuria, calambres en piernas, dolor abdominal, aliento cetósico, deshidratación, taquicardia e hipotensión. Glucemia superior a 250 mg/dl, cuerpos cetónicos en orina y acidosis metabólica. 4. SÍNDROME HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO (Coma no cetósico) Consiste en deshidratación muy intensa, hiperglucemia muy grave y ausencia de acidosis. Aparece ligado a ancianos con DM2 y a enfermedades como gastroenteritis o infecciones urinarias, en las que hay gran deshidratación. El pronóstico es peor que en la cetoacidosis, con un elevado porcentaje de fallecimientos por infarto, trombosis, embolismo, etc. TRATAMIENTO MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS 1. ALIMENTACIÓN La dieta debe ser: personalizada (adecuada a cada paciente según su situación), variada y equilibrada, bien distribuida y regular. Utilidad • Control glucémico. • Mantener el peso correcto (junto con ejercicio). [ 72 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO En general • Diabéticos tipo 1: Dieta equilibrada. • Diabéticos tipo 2: el 80% es obeso, por lo que habrá que establecer dietas hipocalóricas. Controlar la ingesta de energía. Consejos dieta • Conocer la dieta que necesita adaptada a su situación. • Pesar los alimentos (no calcular cantidades a ojo). • Ajustarse a los horarios y tomas propuestos. (Repartir en 5-6 tomas). • Si los controles de glucosa son favorables, seguir por el mismo camino. • Llevar siempre a mano 2 sobres de azúcar, en el caso de que su medicación le produzca bajadas de azúcar. • Evitar edulcorantes calóricos, como la fructosa, el sorbitol o el xylitol, en las dietas hipocalóricas. (Preferible: sacarina o aspartamo). • Restringir los productos con azúcar. Evitar: bollería, pastelería, dulces… • Tomar lácteos descremados y fruta junto con los demás alimentos. • Tomar en comida y cena, una ración del grupo formado por la patata, legumbres, y cereales. • Tomar alimentos con fibra (fruta con piel, verduras, hortalizas, ensaladas, alimentos integrales…) • Limitar el consumo de grasa de la carne, de los lácteos, y embutidos. Tomar carnes magras, aves sin piel, aceite de oliva, frutos secos, lácteos descremados,… • Procurar tomar más pescados que carne. • Evitar el consumo de alcohol. De tomarlo, mejor con comida (nunca en ayunas). Se puede permitir 2 vasos de vino al día. • Leer bien los etiquetados de los alimentos especiales para diabéticos. No abusar de estos alimentos ya que suelen tener menos azúcares y más grasa y, por lo tanto, son más energéticos. • Tecnologías culinarias recomendadas: Cocción al vapor, hervido, horno, plancha, parrilla. • Beber al menos 1 litro y medio de agua al día. 2. EJERCICIO FÍSICO La actividad física será regular y su intensidad la definirán las condiciones físicas del enfermo así como su tratamiento (insulina, fármacos, ADO...). Utilidad • Control glucémico. • Mantener el peso correcto (junto con dieta). Consejos ejercicio • Consultar acerca del ejercicio que le conviene a cada uno. (Pueden recomendarse ejercicios aeróbicos suaves diarios: caminar a paso ligero, durante un mínimo de 45 minutos.) • No hacer mucho esfuerzo de golpe. Ir aumentando poco a poco. • Beber mucho agua (sobretodo si hace calor). • Tras el ejercicio, comer y reponer las reservas consumidas • Ajustar la dieta al ejercicio que el paciente realiza. • Realizarlo de 1 a 3 horas después de las comidas. • No realizarlo durante el pico máximo de insulina. [ 73 ] DIABETES • Si el azúcar es < 80 mg/dl, tomar: - 200 g fruta - 200 cc leche - 30 g pan, por cada hora de ejercicio planeado • Si aparecen síntomas de hipoglucemia durante el ejercicio: - Abandonar el ejercicio. - Tomar un terrón de azúcar, un refresco. - Si no desaparecen los síntomas a los 10 min., repetir la toma y controlar el nivel de glucemia. 3. CUIDADO DE LOS PIES Consejos • Revisar los pies a diario. • Lavar a diario con agua tibia y jabón, y secar bien. • Aplicar crema/loción si piel seca. (No aplicarla entre los dedos) • No utilizar callicidas o antiverrugas sin prescripción médica. • No intentar cortar callos o durezas. (Acudir al podólogo) • Cortar las uñas cuadradas y limarlas a continuación. (Es preferible limar a cortar). • Calcetines limpios y secos, preferiblemente de algodón. Cambiar diariamente. • Zapatos de punta redonda y amplia (flexible y cómodo). No llevar zapatos nuevos más de 2 horas/día. • No caminar descalzo. • No acercar los pies a fuentes de calor ni meter en agua muy caliente. • Si rojez, hinchazón o infección, acuda al médico Señales de alarma • pies fríos • sensación de ardor • hormigueo • dolor nocturno • perdida de fuerza en el pie • cambios en la forma • curación lenta de heridas • cambios color • picor • descamación o sequedad crónicos • infecciones recurrentes (pie de atleta)… TRATAMIENTO - DIABETES MELLITUS TIPO 1 Requiere un régimen estricto: • dieta cuidadosamente planeada • actividades físicas • pruebas de glucosa en sangre varias veces al día • inyecciones de insulina diarias [ 74 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO INSULINA Presentación • Viales (solucion de insulina de 40 UI/ml) para administración subcutánea mediante inyección con jeringuillas. • Cartuchos y jeringas precargadas (solucion de insulina de 100 UI/ml). Tipos de insulina: • ultrarápida • rápida • intermedia • retardada Consejos para inyectar la insulina: • Frotar la zona de aplicación y NO masajear la zona tras la inyección. • Si notan algún bulto debajo de la piel o un enrojecimiento excesivo en la zona de aplicación, consulten al médico. En el caso de utilizar insulina deben tenerse en cuenta las interacciones de ésta con otros fármacos. (Ver Cuadro: “Interacciones entre insulina y otros fármacos”). TRATAMIENTO - DIABETES MELLITUS TIPO 2 Requiere: • control de la dieta y reducción de peso • ejercicio • pruebas de glucosa en sangre • medicamentos orales (en algunos casos) • insulina (40 % de los pacientes) FÁRMACOS: Antidiabéticos orales (ver Tabla 4: “Antidiabéticos Orales (DM 2) y recomendaciones”): • sulfonilureas (SU) • biguanidas (BG) • inhibidores de alfa-glucosidasa intestinal (I G) [ 75 ] DIABETES • repaglinida (secretagogo de insulina de acción rápida) • fibratos • “glitazonas” o fármacos hipoglucemiantes insulino-sensibilizadores (HIS) ETAPAS DE TRATAMIENTO 1. Dieta + ejercicio: Pacientes con hiperglucemia postprandial (glucemias basales ≤150 mg/dl). 2. Dieta + ejercicio + monoterapia oral (acarbosa, metformina o rosiglitazona): Para obesos con problemas para perder peso puede utilizarse orlistat® (fármaco que reduce la absorción de grasa intestinal). 3. Dieta + ejercicio + ADO (antidiabético oral): Cuando glucemia basal entre 151-270 mg/dl. En personas no obesas y con glucemias basales <200 mg/dl puede emplearse un fármaco inductor de la secreción de insulina o sulfa. 4, 5 y 6. Tratamiento combinado: Se mezclará un fármaco contra la resistencia a la insulina y un insulinosecretor (estadío 4), o bien insulina NPH y terapia oral durante el día (estadío 5) o bien se pinchará al enfermo durante el día (estadío 6). INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO Intervenciones del farmacéutico • Colaborar en la detección precoz de la diabetes (ver apartado de “Diagnóstico”). • Detección y resolución de PRMs asociados al tratamiento: CUMPLIMIENTO - Asegurarse de que el paciente toma la medicación y lo hace correctamente. (Ver Tabla 3: “Test de Morisky-Green”). - Resaltar la importancia del cumplimiento terapéutico. - Indicar cuándo y cómo recibir el medicamento. (Ver Tabla 4: “Antidiabéticos Orales (DM 2) y recomendaciones”). EFECTIVIDAD - Valorarla mediante control de la glucemia. (Autocontrol / Análisis clínicos). SEGURIDAD - Detección de interacciones fármaco-enfermedad, ya que hay fármacos que pueden alterar los niveles de glucosa. (Ver Tabla 5: “Medicamentos hipoglucemiantes” y Tabla 6: “Medicamentos hiperglucemiantes”). - Detección de Reacciones Adversas. (Ver Tabla 7: “Reacciones adversas más frecuentes”). • Aconsejar acerca del estilo de vida adecuado (ver “Consejos de alimentación”, “Ejercicio”…). • Concienciar al paciente para que realice autocontrol. • Ayudar a entender la enfermedad a las personas mayores. * NOTA: Prestar especial atención (educación y consejos) a los diabéticos Tipo 2, que son normalmente personas mayores que a menudo infravaloran su enfermedad y tienen tendencia a descuidarse. [ 76 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Seguimiento y educación terapéuticos • El seguimiento incluirá control de: - tensión arterial - control glucémico intensivo: por autoanálisis del paciente * Ver Cuadro: “Seguimiento terapéutico del enfermo diabético”. • Educación terapéutica: Insistir en aspectos del autocontrol como: - alimentación (ver “Consejos alimentación”) - peso - hábito tabáquico - consumo de alcohol El enfermo deberá tener conocimientos sobre: - su enfermedad - los síntomas de alarma a los que deberá prestar atención (ver “Hipoglucemia”) - el autocuidado de zonas clave (ver “Cuidado de pies”) - qué debe hacer ante situaciones especiales (viajes) [ 77 ] DIABETES PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DIABETES TABLA 1: ORIGEN DE LA PATOLOGÍA [ 78 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO TABLA 2: DETECCIÓN DE LA DIABETES DESDE LA OFICINA DE FARMACIA TABLA 3: TEST DE MORISKY-GREEN (Cumplimiento terapéutico) [ 79 ] DIABETES TABLA 4: ANTIDIABÉTICOS ORALES (DM 2) Y RECOMENDACIONES [ 80 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO TABLA 5: MEDICAMENTOS HIPOGLUCEMIANTES (Hipoglucemia: glucosa < 50 mg/dl). Ejemplo: en tratamientos con insulina (en los que es muy frecuente), sulfonilureas o repaglinida. - Alcohol (uso agudo) - Amitriptilina - Anabolizantes - Biguanidas - Bloq.beta-adrenérgicos - Clofibrato - Cloroquina - Disopiramida - Flufenazina - Fenobarbital - Guanetidina - Haloperidol - Imipramina - IMAO - Insulina - Litio - Norfloxacina - Paracetamol - Pentamidina - Perfenazina - Prazosín - Propoxifeno - Quinina - Salicilatos (dosis altas) - Sulfonamidas - Sulfonilureas TABLA 6: MEDICAMENTOS HIPERGLUCEMIANTES (Hiperglucemia: glucosa > 126 mg/dl). - Acetazolamida - Agonistas beta-adrenérgicos - Alcohol (crónico) - Amiodarona - Anfetaminas - Anticonceptivos - Antidepresivos tricíclicos - Asparraginasa - Cafeína - Calcio antagonistas - Clorpromazina - Clortalidona - Corticoides - Ciclosporina - Diazóxido - Diuréticos tiazídicos - Encainida - Estrógenos - Fenitoína - Fentanilo - Furosemida - Indapamida - Interferón alfa - Lactulosa - Nalidíxico, ácido - Niacina - Nicotínico, ácido - Pentamidina - Preparaciones tiroideas - Probenecid - Rifampicina - Sulfasalazina [ 81 ] DIABETES TABLA 7: REACCIONES ADVERSAS MÁS FRECUENTES EN LA TERAPIA ANTIDIABÉTICA TABLA 8: CONTRAINDICACIONES DE ANTIDIABÉTICOS ORALES [ 82 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO DISPENSACIÓN DE OTROS MEDICAMENTOS (EFP) Ante un paciente diabético, debemos tener la máxima prudencia al enjuiciar síntomas y recomendar medicamentos. PASOS 1) Preguntar al paciente sobre: • Tipo de diabetes. • Medicamentos que usa (TODOS). • Nivel de control de la enfermedad. • Otras enfermedades. 2) A la hora de dispensar: • Considerar interacciones entre: - medicamento y antidiabético/insulina. - medicamento y glucemia. 3) Si hay dudas, derivar al médico. RECOMENDACIONES GENERALES 1. Síndrome febril o enfermedad infecciosa leve • Aumentar frecuencia de autoanálisis (4-7 veces/día). Si tiene descontrol de glucemia, acudir al médico. • Determinar cuerpos cetónicos/orina (con tiras). Si detecta cetonuria acudir al médico. • No interrumpir la administración de insulina. • Si por pérdida de apetito no puede mantener su alimentación normal, sustituirla por zumos de frutas, leche desnatada, purés, caldos,...(manteniendo los mismos hidratos de carbono de su dieta habitual). Tomar alimentos cada 2-3 horas y beber mucho líquido. Si continua la anorexia, acudir al médico. • Si tiene vómitos, tomar alimentos en forma líquida o pastosa, hacer tomas frecuentes y en pequeñas cantidades. Si no tolera el alimento, acudir al médico. 2. Azúcares en medicamentos • NO recomendar EFP que contengan azúcares (glucosa, fructosa, lactosa, sacarosa.) Consultar en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas la lista de Especialidades conteniendo estos excipientes en “Excipientes de declaración obligatoria”. • Elegir aquellos que contengan sacarina o aspartamo como edulcorantes. 3. Antitusígenos, descongestionantes nasales, antihistamínicos • Recomendar vacuna para la gripe. • Aconsejar el abandono tabaco. • Descongestionantes nasales (efedrina, fenilefrina…), están contraindicados. Recomendar suero fisiológico. • Antihistamínicos, en principio pueden usarse. [ 83 ] DIABETES • Cromoglicato disódico, puede usarse en aplicación tópica nasal en la Rinitis alérgica. • Antitusígeno: Dextrometorfano de elección. Elegir preparados sin azúcar. 4. Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios • Analgésico: Paracetamol, de elección (AINES contraindicados). 5. Antidiarréicos • Soluciones de rehidratación oral (ajustar dieta al aporte de azúcar y electrolitos). • Loperamida. NOTA: La diarrea puede descompensar al paciente. Consejos en caso de diarrea • Mantener el tratamiento antidiabético (administración de insulina, ADO…). • Aporte calórico y de líquidos. • Tomar Soluciones de rehidratación oral hiposódicas (tratamiento de elección). • Continuar con la dieta habitual evitando los alimentos laxantes y tomando yogures desnatados, arroz hervido, puré de zanahoria y patata, manzana cocida, pan tostado… • Intensificar la vigilancia de la glucemia y de cuerpos cetónicos en orina. Si hubiera descontrol de la glucemia, cetonuria o diarrea durante más de 48 horas, acudir al médico. Diarrea diabética Se considera una manifestación de neuropatía autonómica que cursa con alteración de la motilidad intestinal. Suele presentarse: • En pacientes de mediana edad y larga historia de diabetes. • Después de comidas y por la noche. • Alternando con estreñimiento y periodos de normalidad. En estos casos, remitir al paciente al médico. 6. Laxantes Ante una consulta de estreñimiento de un paciente diabético: • Revisar las medidas higiénico-dietéticas. Su dieta habitual debe incluir fibra abundante. • Si necesita un laxante, serían de elección los siguientes: - Incrementadotes del bolo, sin azúcares. (Ej: Goma guar) - Supositorios de glicerina. • Recomendar acudir al médico ya que podría tratarse de una neuropatía autonómica. 7. Antiácidos, Antiflatulentos y Antiulcerosos Las molestias gástricas pueden indicar descompesación de la glucemia, complicación de la enfermedad, o reacción adversa a los antidiabéticos orales. Si hubiera sospecha de estar ante una de estas situaciones, derivar al paciente al médico. Gastroparesis diabética (en DM1 de larga evolución): • Síntomas: nauseas, vómitos, molestias y distensión abdominal,… • Suele tratarse con antieméticos y procinéticos. • En este caso, remitir al paciente al médico. [ 84 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO ANTIÁCIDOS • De elección: - Sales complejas de Al y Mg (contraindicados en Insuficiencia renal). - Elegir preparados SIN azúcar. • Evitar: - Bicarbonato sódico. - Absorbentes intestinales (caolín, pectina, tanato de albúmina, carbón activado) y enzimas digestivos, si toma Acarbosa (por disminución de su efecto). NOTA: Si toma antidiabéticos orales, separar la toma del antiácido y del antidiabético oral. ANTIFLATULENTOS • Dimeticona, sin problemas. ANTIULCEROSOS • De elección: Famotidina. • Evitar: Cimetidina (Interacción con sulfonilureas y metformina). 8. Vitaminas • Cuidado con: - Vit-C: altera pruebas de glucemia. - Nicotinamida (Niacina): puede producir hiperglucemia. 9. Antisépticos tópicos • Tratar inmediatamente las heridas o lesiones en la piel. • Lavar con agua y jabón y aplicar antiséptico (clorhexidina, povidona iodada). • Si aparece infección o la curación es lenta, remitir al paciente al médico. 10. Callicidas y antiverrugas • NO usar queratolíticos (callicidas, antiverrugas) sin control médico. 11. Preparados de Fitoterapia • NO tomar estos preparados sin control médico o farmacéutico (pueden alterar la glucemia). Ejemplos: - Regaliz: hiperglucemiante - Ginseng: hipoglucemiante • La fitoterapia dispone de productos hipoglucemiantes (sólo para pacientes no insulinodependientes o que presentan hiperglucemia). Se utilizan plantas con mucílagos (inhiben la absorción oral de los glúcidos) y que son capaces de disminuir los niveles de colesterol, principalmente LDL-colesterol. Ejemplos: - goma guar - ginseng - eleuterococo - gymnema - hojas de arándano • Se pueden utilizar de forma total o complementaria a otras medicaciones y ajustar las dosis mediante el control de los niveles de glucosa en sangre. [ 85 ] DIABETES BIBLIOGRAFÍA • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Asturias. Medicamentos sin receta en pacientes diabéticos. FarmAs. Hoja Informativa del Centro de Información de Medicamentos. Vol. 7, Nº 2, Abril 1998. • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia; Centro de Información del Medicamento. Algunos aspectos prácticos para el seguimiento de pacientes diabéticos. ARGIBIDEAK Vol. 11, Nº 5, Noviembre-Diciembre 2001. • Los protocolos de Correo Farmacéutico. Atención farmacéutica: Diabetes (1ª parte). Correo Farmacéutico, 10-16 marzo 2003. • Los protocolos de Correo Farmacéutico. Atención farmacéutica: Diabetes (2ª parte). Correo Farmacéutico, 24-30 marzo 2003. [ 86 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Hipercolesterolemia CONCEPTOS GENERALES Se considera Hipercolesterolemia al trastorno metabólico en el que los niveles de colesteroltotal (tanto unido a LDL como a HDL) se sitúan por encima de los valores ideales (ver Tabla 1: “Niveles de referencia de lípidos y proteínas plasmáticas”). Este trastorno es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables. Los niveles de colesterol son el resultado de factores hereditarios y ambientales, incluídos dieta y estrés. También pueden ser modificados por ciertos fármacos (ACTH, esteroides anabólicos, bloqueantes b-adrenérgicos, corticosteroides, epinefrina, anticonceptivos orales, fenitoína, sulfonamidas, diuréticos tiazídicos, vitamina-D…). El aporte diario de colesterol procede de 2 fuentes diferentes: • Dieta: El organismo humano necesita un aporte diario de 300 mg de colesterol en la dieta (equivalente a 1 yema de huevo). • Células: También las células aportan colesterol al transformar el exceso de grasas de la alimentación. Signos y síntomas. Diagnóstico Los niveles altos de colesterol, no dan ningún síntoma que nos haga sospechar de su existencia. Su manifestación más frecuente, una vez elevado, es la arterioesclerosis (endurecimiento de las arterias) que puede manifestarse de muy diversas formas: • Trombosis • Angina de pecho • Infarto agudo de miocardio • Ictus • Hipertensión • Síndrome de claudicación intermitente. El diagnóstico consiste en realizar un análisis lipídico de una muestra de sangre y comparar [ 87 ] HIPERCOLESTEROLEMIA los resultados del análisis con los niveles de referencia (ver Tabla 1: “Niveles de referencia de lípidos y proteínas plasmáticas”). Tabla 1. Niveles de referencia de lípidos y proteínas plasmáticas (Sociedad Española de Cardiología). TRATAMIENTO El tratamiento está orientado a reducir los niveles de colesterol mediante: 1. Tratamiento no farmacológico • Dieta • Hábitos saludables y Ejercicio físico 2. Tratamiento farmacológico hipocolesterolemiante En primer lugar, hay que controlar la dieta y el estilo de vida, recurriendo a la medicación cuando la intervención dietética sea insuficiente para controlar las cifras elevadas. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Dieta La dieta debe ser basada en frutas, verduras y pescados, y deben evitarse los alimentos ricos en grasas saturadas como: bollería, leche entera y derivados, mantequilla, aceites de coco y palma, embutidos, chocolates, pasteles y carnes rojas. Dieta aconsejada • Frutas, hortalizas y verduras. • Legumbres (sin añadir ingredientes grasos como chorizo, tocino…). • Aceite de oliva, girasol y maíz. • Pescados azules (sardina, salmón, atún) o blancos. • Carnes sin grasa (pollo, pavo…). Reducir el consumo de carne en general. • Alimentos integrales: pan, pasta italiana, arroz, cereales. • Clara de huevo. • Lácteos desnatados (leche, yogures…). [ 88 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO • Frutos secos (especialmente nueces y avellanas). • Alimentos naturales. • Técnicas culinarias recomendadas: vapor, hervido, escalfado, horno, plancha, parrilla, papillote. • Condimentos suaves: cebolla, ajo, laurel, tomillo, perejil, orégano… Otras prácticas aconsejadas • Retirar la grasa de la carne (ternera, buey, cordero, pollo) antes de cocinarla. • Eliminar la capa superior de grasa de caldos y guisos una vez enfriado el producto. Evitar o reducir • Carnes grasas y charcutería en general. • Yemas de huevo. No coma más de 3 yemas a la semana. • Vísceras (sesos, hígado, riñones…). • Platos precocinados (canelones, lasagna, guisos, pizzas…). • Alimentos desecados de comida rápida (sopas de sobre, espaguetis, purés, y cremas). • Aperitivos grasos (patatas fritas, croquetas, empanadillas, fritos, snacks…). • Pastelería y bollería comercial. • Productos preparados en general. Pueden contener grasas no visibles. Si en su etiqueta pone que contiene “grasas vegetales comestibles”; suelen ser de coco o de palma (perjudiciales). • Consumo de calorías: no debe ser alto, ya que también podría aumentar el nivel de colesterol. • Sal: moderar su consumo (para prevenir el desarrollo de hipertensión). • Técnicas culinarias: frituras, rebozados, empanados, rehogados, estofados, guisos. Hábitos recomendados • Se aconseja hacer análisis de sangre antes de los 35 años en hombres, y antes de los 45 en mujeres. Si en su familia se dan estos niveles altos, hágase un análisis de sangre. (La herencia es un factor predisponente a tener unos niveles de colesterol elevados). • Se recomienda practicar ejercicio físico regularmente. Por ejemplo: correr, andar, saltar, patinar, esquiar… durante más de 30 minutos y más de 3 días a la semana. Hágalo de forma regular y progresiva. No realice ejercicios más intensos sin estar entrenado o sin consejo médico. Consulte acerca del ejercicio más adecuado en su caso. • Reduzca el consumo de alcohol. • Suprima el consumo de tabaco. • Controle su presión arterial. • Controle su peso. Si tiene sobrepeso, siga una dieta adecuada para llegar al peso adecuado. Si tomando las anteriores medidas higiénico-dietéticas el colesterol sigue elevado, se recurre a los medicamentos indicados en este caso. Debe ser el médico quien diagnostique la Hipercolesterolemia y prescriba el tratamiento adecuado. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los medicamentos indicados en esta enfermedad, son: • Estatinas (Inhibidores de la Hidroximetilglutaril-coA reductasa) • Fibratos (Derivados del ácido clofíbrico) [ 89 ] HIPERCOLESTEROLEMIA • Adsorbentes del colesterol (Resinas de intercambio iónico) • Derivados del ácido nicotínico • Combinaciones de hipolipemiantes • Otros medicamentos Se consideran tratamiento de primera línea los siguientes grupos de medicamentos: • Estatinas • Resinas de intercambio • Ácido nicotínico De ellos, las estatinas son las de elección, por su alta potencia hipolipemiante y su baja incidencia de reacciones adversas. Las Resinas y el Ácido nicotínico son, en general, mal tolerados. 1. ESTANINAS (de elección) Principios activos. Especialidades Farmacéuticas • Atorvastatina (Cardyl®, Prevencor®, Zarator®) • Fluvastatina (Digaril®, Lescol®, Lymetel®, Vaditon®) • Lovastatina (Aterkey®, Colesvir®, Lipofren®, Liposcler®, Lovastatina EFG, Mevacor®, Mevasterol®, Nergadan®, Taucor®) • Pravastatina (Bristacol®, Lipemol®, Liplat®, Prareduct®, Pravastatina EFG) • Simvastatina (Arudel®, Belmalip®, Colemin®, Glutasey®, Histop®, Lipociden®, Pantok®, Simvastatina EFG, Zocor®) Acción: producen una reducción rápida e intensa del colesterol y LDL, un descenso moderado de triglicéridos, y ligero ascenso de HDL. Efectos secundarios posibles: aumento de transaminasas séricas, miositis. Consejos al paciente sobre Estatinas • Lovastatina: debe administrarse en 1 única dosis nocturna con alimento para aumentar su absorción. • Simvastatina: puede ser causa de cólicos abdominales, náuseas, flatulencia y cefaleas. • Pravastatina: igual eficacia administrada en 1 sola dosis nocturna, que en 2 fracciones. • Generalmente se toman 1 vez/día, con o sin alimentos, preferentemente por la noche a la hora de acostarse con un vaso de agua (ver cada caso). • Realizar controles de la función hepática cada 6-12 meses (ya que pueden producir aumento de transaminasas séricas). El uso de estos medicamentos está contraindicado con enfermedad hepática activa, y con el consumo de bebidas alcohólicas porque aumenta el riesgo de daño hepático. • Estos medicamentos no deben ser utilizados si está embarazada o en edad fértil, debiendo tomar, en este último caso, medidas anticonceptivas eficaces mientras está en tratamiento. • Avisar al médico si presenta síntomas musculares como dolor, debilidad, o calambres musculares (por la posibilidad de aparición de miositis). [ 90 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO 2. FIBRATOS O DERIVADOS DEL ÁCIDO CLOFÍBRICO Principios activos. Especialidades Farmacéuticas • Bezafibrato (Difaterol®, Eulitop®, Reducterol®) • Binifibrato • Fenofibrato (Liparison®, Secalip®) • Gemfibrozilo (Decrelip®, Gemfibrozilo EFG, Lopid®, Pilder®, Trialmin®) Acción: reducen fundamentalmente los niveles de triglicéridos. La acción sobre el colesterol y LDL es mucho menor, y variable según el fármaco. 3. RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO • Colestiramina (Lismol®) • Colestipol (Colestid®) • Detaxtrano (Dexide®) Acción: actúan selectivamente captando el colesterol de los ácidos biliares en el tracto intestinal. Consejo: aumentar el contenido de fibra en las comidas para contrarrestar la tendencia al estreñimiento. Efectos secundarios posibles: tienen mala tolerancia digestiva, en general. 4. DERIVADOS DEL ÁCIDO NICOTÍNICO Principio activo • Pirifibrato Consejo: administrar con comidas. Efectos secundarios posibles: alta incidencia de efectos adversos. 5. COMBINACIONES DE HIPOLIPEMIANTES En caso de falta de respuesta ante los anteriores tratamientos. La combinación más frecuente es la de resinas de intercambio y Estatinas. 6. OTROS MEDICAMENTOS - Heparinoides: Sulodexida, ácido xilanpolisulfúrico - Pantetina - Sultosilato de piperazina - Ácidos grasos poliinsaturados: Aceites de pescado (atún, salmón, sardina, caballa, y pescados grasos en general). [ 91 ] HIPERCOLESTEROLEMIA INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO • Informar al paciente sobre su enfermedad. • Aconsejar sobre hábitos saludables y nocivos, dieta… (ver “Dieta” y “Hábitos” en el apartado de “Tratamiento no farmacológico”). • Informar al paciente acerca de los medicamentos que toma para reducir sus niveles de colesterol (dar información verbal o escrita): - finalidad de uso - cómo tomarlo - cómo actuar en caso de olvido de la dosis - cómo utilizar en caso de situación fisiológica especial o en administración junto a otros medicamentos o con otras patologías agudas y crónicas referidas por el paciente • Resolver otras dudas o problemas relacionados con estos medicamentos. • Comprobar la compatibilidad de su tratamiento con otros tratamientos, enfermedades, alergias, hábitos o un estado fisiológico especial como embarazo o lactancia. • Derivar al médico cuando sea necesario. El farmacéutico debe saber que… • Si fuera necesario ajustar dosis, debe hacerse a intervalos no inferiores a 4 semanas. • En el embarazo se suele dar un nivel de colesterol elevado; habrá que esperar hasta después de la lactancia para valorar los resultados. • La extirpación de los ovarios puede incrementar los niveles de colesterol. • Estatinas: - Aconsejar los controles analíticos hepáticos por la posible elevación asintomática de enzimas hepáticos (GOT;GPT) y de la CPK. - En caso de debilidad muscular, dolores y/o calambres se puede sospechar de miositis (se han descrito casos graves en pacientes que tomaban Gemfibrozilo y Ciclosporina, o con alteraciones en la función hepática). • Ciertos medicamentos pueden incrementar la cantidad de colesterol: - ACTH - Esteroides anabólicos - Agentes bloqueantes beta adrenérgicos - Corticoesteroides - Epinefrina - Anticonceptivos orales - Fenitoína - Sulfonamidas - Diuréticos tiazídicos - Vitamina D Preguntas a realizar • ¿Para quién es el medicamento?: Asegurarse de que la información acerca del medicamento llega a su destinatario final. • ¿Es la primera vez que lo toma?: Ofrecerle la información necesaria en cada caso. • ¿Sabe para qué se utiliza? [ 92 ] APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO • ¿Sabe cómo tomarlo?: Informar sobre la posología. • ¿Toma otros medicamentos? • ¿Tiene alguna otra enfermedad? • ¿Tiene alergias? • ¿El paciente conoce su enfermedad? Consejos al paciente en tratamiento Generales • Advierta siempre a su médico o farmacéutico de los medicamentos que toma. • El uso de este medicamento debe realizarse junto con ejercicio físico y medidas dietéticas (reducir consumo de colesterol y grasas saturadas). • Si olvida una dosis, debe tomarla cuanto antes, u omitirla si la próxima toma está cerca. Nunca tome el doble. • No interrumpa el tratamiento sin el consentimiento de su médico. • No modifique la dosis que le han prescrito y siga con rigor las recomendaciones dietéticas de su médico. La dieta debe mantenerse incluso estando en tratamiento. Específicos • Según el tratamiento prescrito en cada caso. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN HIPERCOLESTEROLEMIA [ 93 ] HIPERCOLESTEROLEMIA BIBLIOGRAFÍA • Azanza JR. Farmacología Clínica para profesionales de la salud. Eunate. Pamplona, 2000. • Dieta hipercolesterolemia. Panorama Actual del Medicamento, 1999; 23 (225); 536-537. • Hipercolesterolemia. Panorama Actual del Medicamento, Marzo 2001; 25 (241); 159-176. • Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Guía práctica de Atención Farmacéutica en “Dispensación activa en Estatinas”. Plan Estratégico para el desarrollo de la Atención Farmacéutica. • Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2004. [ 94 ] APARATO RESPIRATORIO [ 95 ] APARATO RESPIRATORIO Gripe CONCEPTOS GENERALES Enfermedad respiratoria vírica aguda específica caracterizada por fiebre, coriza, tos, cefalea, malestar e inflamación de las mucosas respiratorias. Habitualmente se presenta como una epidemia durante el invierno. En los casos graves, puede haber postración, bronquitis hemorrágica, neumonía y algunas veces, incluso muerte. Causa El virus A de la gripe es la causa más frecuente de gripe clínica; también la pueden provocar el virus B, el paramixovirus y, más raramente, el rinovirus o el virus ECHO. Transmisión La diseminación se produce por contacto interpersonal y a través de las gotitas de aerosol producido al hablar, toser o estornudar, que son transportadas por el aire, y que contaminan los objetos con virus capaces de transmitir la infección. Alcanza el epitelio de las vías respiratorias y allí penetra en las células donde se reproduce, alcanzando su máxima concentración en las secreciones respiratorias a las 48-72 horas de haber llegado. Las epidemias agudas aparecen aproximadamente cada 3 años, al final del otoño o al principio de invierno; generalmente afectan a todo el país. Signos y síntomas. Diagnóstico La gripe se caracteriza típicamente por un cuadro de aparición brusca de fiebre (entre 38º y 40ºC) de unos 3 a 7 días de duración, acompañada de cefalea, tos seca, falta de apetito, dolor al deglutir (odinofagia), dolor muscular, cansancio y malestar general. El período de incubación es de 1 a 3 días. En algunas ocasiones, ciertos síntomas como la tos o la astenia pueden durar hasta 15 días tras la resolución del cuadro clínico agudo. El diagnóstico de la gripe suele ser clínico, al detectarse un caso con signos y síntomas com- [ 97 ] GRIPE patibles con la gripe dentro de un contexto adecuado (temporada gripal, casos de gripe cercanos al paciente…). Puede ser difícil de diferenciar de otras infecciones respiratorias como el resfriado común: ver Tabla 1: “Características de la gripe y diferencias con el resfriado común”. TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE LA GRIPE Y DIFERENCIAS CON EL RESFRIADO COMÚN TRATAMIENTO PROFILAXIS 1. VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Consiste en una sola dosis de vacuna (preferentemente en otoño). La máxima protección se consigue a las dos semanas. Ha de administrarse anualmente a las siguientes personas: • Aquellas para las que padecer esta enfermedad sea un riesgo muy importante para su salud: - mayores de 65 años - personas que padezcan enfermedades cardiovasculares o pulmonares crónicas - personas que sufran enfermedades metabólicas crónicas - personas institucionalizadas • Individuos que, por razones profesionales o de convivencia, puedan transmitir la enfermedad a personas de riesgo. • Personas en las que, por sus actividades profesionales, la epidemia de gripe pueda causar alteraciones graves en la actividad social. • Individuos seropositivos. [ 98 ] APARATO RESPIRATORIO • Antes de emprender un viaje internacional en un área endémica. • Embarazadas que sean grupo de riesgo (diabetes), después del primer trimestre. La vacuna está contraindicada en: • Personas con hipersensibilidad al huevo o a otros componentes de la vacuna. • Niños menores de 6 meses. 2. MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS • Lavarse con frecuencia las manos. • Utilizar pañuelos desechables. • No frotarse los ojos con las manos. • Evitar tocarse con las manos la nariz y la boca. • Evitar los locales cerrados mal ventilados, ya que son lugares de fácil transmisión del virus. • Evitar los cambios bruscos de temperatura. El frío facilita una infección vírica al disminuir la resistencia de las mucosas. • Evitar el contacto con personas que tengan gripe. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS GENERALES Existen una serie de medidas de carácter general que son muy aconsejables en los pacientes afectados por gripe o resfriado: • Dieta equilibrada y ligera. - Evitar la sal, las grasas saturadas, los azúcares y el alcohol, ya que deprimen el sistema inmunitario y limitan su actividad. - Evitar la leche y derivados, porque aumentan la producción de moco. - No forzar la ingesta de alimentos si la persona no tiene apetito. - Aumentar el consumo de líquidos (caldos, zumos). - Aumentar el consumo de zumos de frutas frescas (sobretodo de mandarina, naranja o limón, muy ricos en vitamina C) y verduras. - Consumir hierbas como la equinácea, el sauco, el astrágalo o la milenrama. • Evitar el consumo de tabaco. • Humidificar el ambiente. - Evitar los locales cerrados mal ventilados. - Evitar los cambios bruscos de temperatura. - Reposo relativo. No es conveniente que el paciente encamado se tape excesivamente. - Aislamiento del paciente, sobre todo de tipo aéreo; es decir, evitar acercarse a otras personas y no acudir al trabajo, escuela y otros lugares públicos. - Cubrirse la boca y la nariz al estornudar o toser, a poder ser con un pañuelo. - Lavarse con frecuencia las manos. - Utilizar pañuelos desechables. - No frotarse los ojos con las manos. - Para aliviar la congestión realizar vahos con vapor de agua durante cortos períodos de tiempo. [ 99 ] GRIPE • Para aliviar las molestias de garganta: hacer gargarismos a base de agua con sal y chupar caramelos duros de malvavisco, miel, limón, etc. • Usar gotas de agua salada en la nariz, para suavizar la mucosidad y humedecer la delicada piel de la nariz. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Existen 2 tipos de tratamiento: uno sintomático, para aliviar los síntomas, y otro etiológico, dirigido al virus y que impide su diseminación por el organismo. El tratamiento más habitual de los cuadros respiratorios agudos de etiología viral consiste en paliar los síntomas mientras la enfermedad sigue su curso y las defensas del organismo eliminan los virus. No se emplearán antibióticos profilácticos, en principio. En algunos casos, como en personas de alto riesgo de una neumonía mixta o bacteriana (ancianos debilitados, demencias seniles, bronquíticos crónicos) o con sintomatología de vías respiratorias bajas predominante, puede valorarse su utilización. 1. TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y ESPECÍFICO: “ANTIVIRALES” • Amantadina • Rimantadina • Zanamivir • Oseltamivir Deben ser recetados por el médico y administrarse muy al inicio de la enfermedad para que sean efectivos. Zanamivir • Actúa frente al virus de la gripe A y B. • El tratamiento debe iniciarse dentro de las primeras 48 horas después de la aparición de los síntomas. • Se presenta en forma de polvo para inhalación con el dispositivo denominado rotadisk. (Por vía inhalatoria, en dosis de 2 inhalaciones (10 mg) cada 12 horas, durante cinco días). • No está permitida su utilización en niños menores de 7 años ni en pacientes asmáticos o afectados de EPOC. Tampoco se recomienda su utilización en embarazadas ni en madres lactantes. Amantadina • Actúa frente al virus de la gripe A (bloqueo de la proteína M2). • Es capaz de reducir la sintomatología de la gripe si se administra dentro de las primeras 48 horas de aparición de los síntomas y se mantiene 48 horas hasta su remisión. • El principal problema de amantadina es la tolerancia. En numerosos pacientes se han descrito alteraciones gastrointestinales como náuseas y vómitos, y alteraciones dermatológicas. • Se administra por vía oral, en dosis de 100-200 mg/día. • No debe utilizarse ni en el embarazo ni en la lactancia. • Su uso sólo se recomienda para la profilaxis en sujetos de riesgo que no han sido vacunados, en inmunodeprimidos, en personal sanitario y en aquellos en los que está contraindicada la vacunación por cualquier motivo. [ 100 ] APARATO RESPIRATORIO 2. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: “ANTIGRIPALES” Seleccionaremos aquellos medicamentos que mejor se adapten en cada caso a los síntomas presentes (congestión, tos, dolor de garganta, fiebre). Podemos encontrarnos con los siguientes grupos de medicamentos principales: • Analgésicos y antipiréticos. • Descongestionantes tópicos y sistémicos. • Antihistamínicos. • Antitusígenos. • Mucolíticos y expectorantes. • Antisépticos bucofaríngeos. Estos medicamentos los podremos encontrar bien como monocomponentes o bien formando combinaciones, con la intención de cubrir todas las posibilidades con un solo producto. En este último caso es conveniente revisar las formulaciones cuidadosamente dado que es frecuente encontrarnos con distintos principios activos infradosificados. ANALGÉSICOS / ANTIPIRÉTICOS Indicación Alivio de la fiebre, el dolor de garganta, de cabeza y otras localizaciones y el malestar general. Principios activos • Paracetamol (analgésico y antipirético), • Ibuprofeno (analgésico, antipirético y antiinflamatorio). • Ácido acetilsalicílico (analgésico, antipirético y antiinflamatorio). • Salicilamida (analgésico, antipirético y antiinflamatorio). De elección: paracetamol. Produce una buena analgesia con pocos efectos adversos. En dosis de 1 gramo oral varias veces al día (máximo cuatro gramos al día). Precauciones y Efectos adversos • Ibuprofeno y Ácido acetilsalicílico: molestias gastrointestinales y posibles hemorragias digestivas. • Con el Ácido acetilsalicílico, hay riesgo de aparición de complicaciones neurológicas. • El Ácido acetilsalicílico está contraindicado en niños, asmáticos, en caso de úlcera gastroduodenal e insuficiencia renal grave. DESCONGESTIVOS Indicación Disminuyen la congestión nasal. Principios activos Efedrina, Pseudoefedrina, Fenilefrina, Fenilpropanolamina, Fenoxazolina, Metoxamina, Tramazolina, Nafazolina, Oximetazolina, Xilometazolina. Los principios activos descongestivos más utilizados que forman parte de las asociaciones antigripales son fenilefrina, fenilpropanolamina y pseudoefedrina. I. DESCONGESTIVOS TÓPICOS Indicación Descongestión rápida. Principios activos Fenilefrina, Xilometazolina, Oximetazolina, Tramazolina, Nafazolina, Metoxamina. [ 101 ] GRIPE En el uso aislado de descongestivos tópicos, son de elección los que presentan una duración de acción más prolongada: oximetazolina y xilometazolina. Precauciones y Efectos adversos • No utilizar durante más de 1 semana seguida, por el posible efecto congestivo de rebote (efecto adverso principal). Si fuera necesario el descongestivo durante más tiempo, recurrir a la vía oral. • Evitar su utilización en hipertensos, diabéticos, pacientes con problemas cardiacos, e hipertiroideos. • Contraindicado en niños menores de 2 años. • No aconsejado en embarazadas. • Efectos secundarios: picor, quemazón y sequedad nasal, boca y garganta y estornudos. Raramente producen efectos sistémicos (cefalea, nerviosismo, alteración del sueño, etc.). II. DESCONGESTIVOS SISTÉMICOS Indicación Descongestión menos importante (su capacidad de vasoconstricción es menor). No presentan el efecto rebote ni producen irritación local. Principios activos Pseudoefedrina, Fenilefrina, Fenilpropanolamina. Precauciones y Efectos adversos • Efectos adversos: derivados de su acción sobre el SNC (cefalea, nerviosismo, temblores, trastornos del sueño, etc). • Contraindicados en hipertensos, diabéticos, hipertiroideos y pacientes con afectación cardiaca. ANTIHISTAMÍNICOS Indicación Disminuyen la cantidad de moco segregado aliviando la rinorrea. Principios activos Clorfenamina (el más empleado), bromfeniramina, triprolidina, doxilamina... Precauciones y Efectos adversos • Numerosos efectos secundarios: somnolencia, sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa o estreñimiento. • Contraindicados en los pacientes con glaucoma e hipertrofia prostática benigna, y también en los que manejen maquinaria peligrosa, conduzcan vehículos o beban alcohol. ANTITUSÍGENOS La tos no debe ser sistemáticamente suprimida por ser un mecanismo de defensa del organismo destinado a eliminar obstrucciones o sustancias extrañas de las vías respiratorias. Indicación Sólo está justificada la intervención farmacológica en casos de tos improductiva que interfiere el sueño, que entre en un ciclo de irritación bronquial que induzca posteriores ataques de tos, o que resulte molesta o peligrosa para el paciente por otros motivos. Principios activos Dextrometorfano (de elección), Codeína, Noscapina. - La codeína es el medicamento que sirve de patrón de comparación a los demás antitusígenos. [ 102 ] APARATO RESPIRATORIO Inconvenientes: adicción, estreñimiento y, en caso de sobredosis, depresión respiratoria. - El dextrometorfano es tan eficaz como la codeína, y carece de efectos sedantes, analgésicos o adictivos. Se considera el antitusígeno de elección, y es ciertamente preferible a la codeína en niños. - La noscapina es también considerada como un sedante eficaz de la tos con bajo potencial de producir problemas. MUCOLÍTICOS Y EXPECTORANTES Indicación Facilitan la expulsión del esputo. Un mucolítico disminuye la viscosidad de la secreción mucosa bronquial. Un expectorante estimula los mecanismos de eliminación, por ejemplo, el movimiento ciliar, que impulsa la secreción hacia la faringe para ser eliminado por expectoración o deglución. Principios activos - Mucolíticos: Ambroxol, Bromhexina, Acetilcisteína, Carbocisteína… - Expectorantes: Guaifenesina. ANTISÉPTICOS BUCOFARÍNGEOS Indicación Efecto emoliente, que estimula la salivación disminuyendo así la sequedad de garganta. Principios activos Los principales son: - Antisépticos: clorhexidina, hexetidina, cloruro de cetilpiridinio… - Antiinflamatorios: bencidamina, enoxolona. - Corticoides: hidrocortisona. - Anestésicos locales: benzocaína, lidocaína, tetracaína, clorobutanol, etc. Podemos encontrarlos en preparados en forma de colutorios, pastillas para chupar, gargarismos, sprays… INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO • Conocer los síntomas de la gripe para poder valorar el cuadro. Distinguir de resfriado común. Ver Tabla 1: “Características de la gripe y diferencias con el resfriado común”. • No confundir gripe con alergia. Preguntar al paciente acerca de otras manifestaciones de origen alérgico (conjuntivitis, picores,…). • En caso de gripe en personas predispuestas a sufrir complicaciones, derivar al médico y aplicar cuidados específicos. • Tener precaución con el uso de asociaciones de antigripales. Ver Tabla 2: “Principales precauciones con el uso de asociaciones antigripales”. [ 103 ] GRIPE PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN GRIPE Y RESFRIADO COMÚN [ 104 ] APARATO RESPIRATORIO TABLA 2: PRINCIPALES PRECAUCIONES CON EL USO DE ASOCIACIONES ANTIGRIPALES [ 105 ] GRIPE TABLA 3: ASOCIACIONES ANTIGRIPALES EN ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS PUBLICITARIAS [ 106 ] APARATO RESPIRATORIO TABLA 3 (Continuación) [ 107 ] GRIPE TABLA 4: ELECCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN GRUPOS DE RIESGO (SITUACIONES ESPECIALES) BIBLIOGRAFÍA • Rosa Mª Díaz Rodríguez, Angel Martín Reyes, Rafael Cordón Gutiérrez del Alamo. Protocolo de actuación en la oficina de farmacia de gripe, catarro y tos. Grupo de Atención Farmacéutica del Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Málaga. • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza. Protocolos de actuación farmacéutica: Resfriado Común y Gripe en Farmacia Comunitaria. Octubre 2001. • Gripe. Panorama Actual del Medicamento, 2000 ENE-FEB; 24 (230), 40-44. • Resfriado y gripe. Panorama Actual del Medicamento, 2000 NOV; 24 (238). • La gripe. El Farmacéutico, 2001 MAR 1; (257), 54-60. • Medicamentos para tratar y prevenir la gripe. El Farmacéutico, 2001 MAR 15; (258), 87-92. • La gripe. Acófar. Noviembre 2003. • Gripe. Farma-atención. Enero 2003. • La gripe. Informe técnico del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Septiembre 2004. • La web del Colegio Oficial de Farmaceúticos de Barcelona (http://www.cofb.es). • http://www.infogripe.com [ 108 ] APARATO RESPIRATORIO Resfriado común CONCEPTOS GENERALES El resfriado o catarro común es una infección respiratoria aguda de origen viral. Es normalmente afebril y cursa con inflamación de alguna o todas las vías aéreas, incluyendo la nariz, los senos paranasales, la laringe y, a menudo, la tráquea y los bronquios. Causa El resfriado común es causado por una amplia diversidad de virus: rinovirus, influenza, parainfluenza, respiratorio sincitial, coronavirus, adenovirus, ciertos virus ECHO y los coxsackievirus. La causa del resfriado común guarda una estrecha relación estacional. Así, los resfriados de primavera, verano y otoño son producidos principalmente por picornavirus (rinovirus, ECHO y coxsackie); los resfriados del final del otoño y los de invierno suelen ser producidos por paramixovirus (gripe, parainfluenza y virus respiratorio sincitial). Se han determinado más de 100 tipos seroespecíficos de rinovirus. Aparte de la exposición a los virus causantes, los factores que pueden facilitar la infección son: fatiga excesiva, estrés emocional, alteraciones rinofaríngeas alérgicas o fase intermedia del ciclo menstrual. Transmisión Las vías de transmisión de los virus catarrales son la aérea y la autoinoculación nasal o conjuntival. Los rinovirus llegan a las manos por gotitas expelidas por los enfermos o por las manos de estos. Por lo general, son los niños en edad escolar los que introducen los virus en el hogar, y el índice de afectación secundaria depende de la edad del individuo y su estado inmunitario. Normalmente los adultos tienen ya anticuerpos contra la mayoría de los virus que lo producen, por lo que sufren menos infecciones que los niños y éstas suelen ser más leves. [ 109 ] RESFRIADO COMÚN Signos y síntomas. Diagnóstico La enfermedad suele empezar con molestias nasales o faríngeas, acompañadas de estornudos, rinorrea y malestar general. Típicamente, se trata de una enfermedad afebril pero en algunos pacientes puede haber fiebre de 38º a 39ºC, especialmente en niños. La faringitis se suele presentar de forma precoz; mientras que la laringitis y la traqueítis, esta última con opresión retrosternal y quemazón, varían en frecuencia e intensidad según los individuos y el agente etiológico. Las secreciones nasales son acuosas y abundantes durante los dos primeros días, para volverse mucosas y purulentas posteriormente, lo cual no indica, al menos necesariamente, la existencia de sobreinfección bacteriana. La mayor viscosidad de la secreción mucosa favorece la aparición de tos seca, con esputo escaso, que a veces dura hasta un par de semanas. En ausencia de complicaciones, los síntomas suelen desaparecer en 4-10 días. Sin embargo, en los pacientes con bronquitis crónica es común que aparezcan exacerbaciones persistentes tras el resfriado. También puede haber afectación traqueobronquial, y la presencia de esputo purulento sugiere la existencia de una infección bacteriana primaria o secundaria. Con frecuencia la exacerbación de la broncoconstricción en asmáticos bronquíticos se inicia a partir de un resfriado. Tanto la otitis purulenta como la otitis media que a veces se observa en pacientes afectados por resfriado son complicaciones bacterianas. Las principales características del resfriado común y las diferencias existentes con la gripe, están recogidas en la Tabla 1: “Características del Resfriado Común y diferencias con la Gripe”. TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DEL RESFRIADO COMÚN Y DIFERENCIAS CON LA GRIPE [ 110 ] APARATO RESPIRATORIO TRATAMIENTO PROFILAXIS Medidas higiénico-dietéticas • Lavarse con frecuencia las manos. • Utilizar pañuelos desechables. • No frotarse los ojos con las manos. • Evitar tocarse con las manos la nariz y la boca. • Evitar los locales cerrados mal ventilados, ya que son lugares de fácil transmisión del virus. • Evitar los cambios bruscos de temperatura. El frío facilita una infección vírica al disminuir la resistencia de las mucosas. • Evitar el contacto con personas que tengan gripe. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Medidas higiénico-dietéticas generales Al margen del empleo de diversos fármacos para conseguir la reducción o desaparición de los síntomas asociados, existen una serie de medidas de carácter general que son muy aconsejables en los pacientes afectados por gripe o resfriado. • Dieta equilibrada y ligera. - Evitar la sal, las grasas saturadas, los azúcares y el alcohol, ya que deprimen el sistema inmunitario y limitan su actividad. - Evitar la leche y derivados, porque aumentan la producción de moco. - No forzar la ingesta de alimentos si la persona no tiene apetito. - Aumentar el consumo de líquidos (caldos, zumos). - Aumentar el consumo de zumos de frutas frescas (sobretodo de mandarina, naranja o limón, muy ricos en vitamina C) y verduras. - Consumir hierbas como la equinácea, el sauco, el astrágalo o la milenrama. • Evitar el consumo de tabaco. • Humidificar el ambiente. • Evitar los locales cerrados mal ventilados. • Evitar los cambios bruscos de temperatura. • Reposo relativo. No es conveniente que el paciente encamado se tape excesivamente. • Aislamiento del paciente, sobre todo de tipo áereo; es decir, evitar acercarse a otras personas y no acudir al trabajo, escuela y otros lugares públicos. • Cubrirse la boca y la nariz al estornudar o toser, a poder ser con un pañuelo. • Lavarse con frecuencia las manos. • Utilizar pañuelos desechables. • No frotarse los ojos con las manos. • Para aliviar la congestión realizar vahos con vapor de agua durante cortos períodos de tiempo. • Para aliviar las molestias de garganta: hacer gargarismos a base de agua con sal y chupar caramelos duros de malvavisco, miel, limón, etc. • Usar gotas de agua salada en la nariz, para suavizar la mucosidad y humedecer la delicada piel de la nariz. [ 111 ] RESFRIADO COMÚN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En el caso del resfriado no existe ni vacuna efectiva ni tratamiento etiológico, por lo que las alternativas disponibles se limitan exclusivamente al control de los síntomas. Seleccionaremos aquellos medicamentos que mejor se adapten en cada caso a los síntomas presentes (congestión, tos, dolor de garganta, fiebre). Al igual que en el tratamiento sintomático de la gripe, podemos encontrarnos con los siguientes grupos de medicamentos principales: • Analgésicos y antipiréticos. • Descongestionantes tópicos y sistémicos. • Antihistamínicos. • Antitusígenos. • Mucolíticos y expectorantes. • Antisépticos bucofaríngeos. Estos medicamentos pueden ser utilizados como tales o bien formando combinaciones con la intención de cubrir todas las posibilidades con un solo producto. La conveniencia de utilizar estas combinaciones o monofármacos más específicos viene determinada por la mayor importancia de alguno de los síntomas o, por el contrario, por el desarrollo del espectro sintomático de estos cuadros. * Ver el apartado de “Tratamiento sintomático” en el capítulo Gripe. INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO • Es importante conocer cuáles son los principales síntomas del proceso respiratorio viral agudo, con el fin de valorar el posible origen del cuadro. Un resfriado raramente requiere más que unos días de reposo, junto con algún medicamento que amortigüe los síntomas más marcados de cuadro (ver Tabla 1: “Características del resfriado y diferencias con la gripe”). • Cualquier indicio que haga sospechar complicaciones o situaciones que no correspondan a un resfriado convencional, debe ser motivo suficiente para remitir al paciente al médico. • No se debe confundir la gripe o el resfriado con síntomas respiratorios de cuadros alérgicos, especialmente rinitis. La congestión nasal, frecuente en el resfriado y algo menos en los cuadros gripales, puede derivar de un cuadro alérgico que requiere un tratamiento específico. Por ello, es muy recomendable que el farmacéutico pregunte al paciente acerca de la posible presencia de otras manifestaciones de origen alérgico, como conjuntivitis (enrojecimiento de la conjuntiva ocular), picores más o menos intensos, etc. • Tener precauciones con el uso de asociaciones de antigripales (ver Tabla 2 en el capítulo de Gripe: “Principales precauciones con el uso de asociaciones antigripales”). [ 112 ] APARATO RESPIRATORIO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN * Ver “Protocolo de actuación en gripe y resfriado común” en el capítulo de Gripe. BIBLIOGRAFÍA • Rosa Mª Díaz Rodríguez, Angel Martín Reyes, Rafael Cordón Gutiérrez del Alamo. Protocolo de actuación en la oficina de farmacia de gripe, catarro y tos. Grupo de Atención Farmacéutica del Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Málaga. • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza. Protocolos de actuación farmacéutica: Resfriado Común y Gripe en Farmacia Comunitaria. Octubre 2001. • Resfriado y gripe. Panorama Actual del Medicamento, 2000 NOV; 24 (238). • La web del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona (http://www.cofb.es). • La web del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Vizcaya (http://www.cofbizkaya.net). [ 113 ] APARATO RESPIRATORIO Rinitis alérgica CONCEPTOS GENERALES En un sentido estricto, se entiende por rinitis todo proceso inflamatorio de la mucosa nasal. Clasificación Existen numerosas clasificaciones de este proceso, atendiendo a diversos criterios: • Mecanismo patogénico: alérgicas y no alérgicas. • Agente etiológico: infecciosas y no infecciosas. • Características de la secreción nasal: con secreción purulenta y con secreción acuosa. • Por la estacionalidad: de meses fríos (generalmente infecciosas), de meses cálidos (alérgicas habitualmente) y perennes (alérgicas, vasomotoras, intrínsecas y yatrogénicas). De forma más sencilla, las rinitis son agrupadas generalmente en: • Alérgicas: estacional, polinosis y perenne. • No alérgicas: vasomotora, fisico-química, perenne e infecciosa. Exceptuando las rinitis infecciosas, el resto constituye una serie de cuadros clínicos cuya etiología y patogenia no están bien delimitadas, pudiendo solaparse unos cuadros con otros, sin llegar en ocasiones a un diagnóstico de certeza. Epidemiología La rinitis afecta a millones de personas, y su morbilidad es extraordinariamente elevada. Puede suponer la tercera causa de consulta en otorrinolaringología, tras las hipoacusias y las otitis. La rinitis de origen alérgico afecta al 10% de la población, presentando una incidencia acumulada del 10-20%. La rinitis alérgica estacional presenta una mayor incidencia entre 20 y 30 años, y son la mayoría [ 114 ] APARATO RESPIRATORIO de las rinitis alérgicas. Son originadas por pólenes; la clínica depende de la exposición, apareciendo, por tanto, en según qué épocas de polinización, y según qué lugares. De cualquier manera, puede existir una importante alteración de la mucosa nasal, presentando clínica permanente hasta el 30% de los enfermos. Por su parte, la rinitis alérgica perenne aparece con mayor frecuencia entre los 30 y los 40 años. Los alergenos causantes son los ácaros del polvo doméstico, epitelios de animales y esporas de mohos. Entre los alergenos animales, es importante reseñar que no sólo existen proteínas antigénicas en el epitelio sino también en el sudor, saliva, y otras secreciones. Causas La rinitis alérgica es un cuadro de hipersensibilidad tipo I, desencadenado por inmunoglobulinas de la clase E (IgE). Un antígeno entra en contacto con el organismo, se ponen en marcha los mecanismos de memoria inmunogénica, y el antígeno es reconocido de inmediato la siguiente vez que toma contacto con el organismo. Supone el fracaso de los mecanismos defensivos de la mucosa para eliminar al antígeno. Se desencadena la reacción alérgica, con liberación de mediadores químicos, activación de linfocitos B, y maduración de linfocitos T. La acción de los mediadores sobre los receptores H1 y H2, provocando vasodilatación, edema y el estímulo de las terminaciones neurosensoriales, originará prurito nasal y estornudos, así como obstrucción nasal. Síntomas Los principales sítomas de la rinitis son la presencia de edema, vasodilatación, obstrucción nasal y rinorrea. El 70% de los pacientes con rinitis alérgica presentan un intenso prurito nasal, estornudos en salvas (también muy intensos), obstrucción nasal o rinorrea. Pueden estar presentes también conjuntivitis, faringitis, epistaxis, etc., como fenómenos acompañantes. TRATAMIENTO El tratamiento de la rinitis alérgica plantea una doble perspectiva, necesariamente complementaria: la farmacológica y la extrafarmacológica. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Medidas higiénico-sanitarias • Hacer una dieta equilibrada e ingerir líquidos de forma adecuada. • Evitar los cambios bruscos de temperatura, el alcohol y el tabaco. • Hacer lavados nasales con suero fisiológico. • Seguir normas ambientales: - En el dormitorio: Bien ventilado, evitando la humedad excesiva Usar colchón de fibra sintética (poliuretano) y almohada de fibra (poliuretano, nunca lana, plumas o marigüano). Debe efectuarse una limpieza muy frecuente (en ausencia del enfermo) utilizando el aspirador. [ 115 ] RINITIS ALÉRGICA La habitación debe estar poco decorada, evitando cortinaje o tapicerías. En ningún caso deben instalarse moquetas. En el dormitorio de niños alérgicos deben retirarse los juguetes de paño o peluche y los pósters de las paredes. También se deben evitar las estanterías con libros. - En el resto de la casa: Evitar todo aquello que pueda acumular polvo, realizando limpiezas frecuentes con aspirador. No se recomiendan estufas de gas, ni tener animales de pelo o pluma en el domicilio. Tampoco es aconsejable el uso de insecticidas, ambientadores, humos de tabaco, sustancias olorosas, etc. - En la segunda vivienda: Airear y ventilar la habitación a la llegada. Hacer la cama el día de la llegada con ropa que no haya permanecido almacenada mucho tiempo. En caso de utilizar saco de dormir, este debe ser acrílico y reversible, dándole la vuelta en días alternos. - Otras: Usar fundas de protección para colchones y almohadas confeccionadas con mezcla de laminados de algodón o poliéster a los que se les añade una capa de poliuretano, resultando poros de tamaño pequeño, impermeables a los ácaros. Son transpirables y encima se colocan las sábanas normales. Se aconseja lavarlos cada 2 meses a una temperatura de 60ºC o superior. Deben tener un material de cierre hermético. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se basa en la utilización de agentes vasoactivos, capaces de reducir la rinorrea y otros síntomas asociados a la extravasación de suero (descongestivos adrenérgicos), y fármacos activos para prevenir o controlar la respuesta alérgica del paciente (antihistamínicos, corticosteroides, antialérgicos e inmunoterapia). 1. DESCONGESTIVOS ADRENÉRGICOS Actúan produciendo vasoconstricción, redistribuyendo el flujo sanguíneo y reduciendo el edema de la mucosa nasal. Por ello, son especialmente útiles para el tratamiento de la congestión nasal. De todos los agentes farmacológicos con propiedades estimulantes α-adrenérgicas: Metoxamina es la menos selectiva, ya que actúa tanto sobre receptores α1 como α2, si bien es algo más activa sobre los primeros. Fenilefrina, un agonista α1, es más selectiva. Su uso como descongestivo está en declive, aunque aún se emplean en clínica. En administración sistémica puede provocar hipertensión y bradicardia refleja. Sin embargo, los descongestivos nasales más empleados son los agonistas α2, que producen efectos más potentes, duraderos y selectivos. Suele preferirse la administración tópica nasal a la sistémica (oral), ya que esta última precisa dosis que pueden producir hipertonía y taquicardia. Los agonistas α2-adrenérgicos utilizados como descongestivos nasales derivan de: Clonidina y el fármaco de referencia es oximetazolina. En general, tienen un comienzo de acción lento, pero ésta es prolongada (especialmente oximetazolina y xilometazolina, con 8-12 h, frente a las 4-6 h del resto). La actividad de los adrenérgicos tópicos es muy parecida; las diferencias de potencia se suelen compensar con ajustes en la concentración de las soluciones, y la única diferencia digna de tener en cuenta es la duración de acción. [ 116 ] APARATO RESPIRATORIO La eficacia de los descongestivos nasales en los cuadros de resfriado ha sido estudiado en ensayos clínicos controlados, habiéndose encontrado una reducción significativa del 13% de los síntomas subjetivos, en relación al placebo. Sin embargo, el empleo subsiguiente de nuevas dosis de descongestivo produce efectos que no difieren de los obtenidos con placebo. Por tanto, el problema que plantea el uso de los descongestivos tópicos adrenérgicos es que pueden dar lugar a un aumento de la congestión de la mucosa nasal, cuando disminuye el efecto vasoconstrictor inicial. Se ignora el origen de esta congestión de rebote, pero se ha sugerido que se trata de un mecanismo compensatorio frente a un proceso de vasoconstricción prolongado. En cualquier caso, el resultado es un cuadro de congestión nasal que el paciente suele interpretar como una recaída al estado inicial, lo que le induce a utilizar más cantidad de descongestivo, entrando en un círculo vicioso que puede acabar en una rinitis crónica. Parece que lo mejor para evitar la congestión de rebote es no abusar de los descongestivos adrenérgicos tópicos, utilizando el menor números de dosis posible. TABLA 1: DESCONGESTIONANTES ADRENÉRGICOS TÓPICOS Los adrenérgicos sistémicos no suelen ocasionar congestión de rebote y producen una vasoconstricción más duradera y completa (hay zonas de la mucosa nasal y paranasal que no se alcanzan en aplicación tópica). Sus inconvenientes son: acción más lenta y, sobre todo, producir una vasoconstricción periférica generalizada que en ciertos casos puede dar lugar a problemas de hipertensión. 2. ANTIHISTAMÍNICOS (ANTI H1) Los antihistamínicos actúan bloqueando la acción de la histamina mediante inhibición competitiva de los receptores H1. Se distinguen dos grupos: • Antihistamínicos “clásicos” o sedantes • Antihistamínicos de segunda generación o mal llamados "no sedantes" Los clásicos atraviesan más fácilmente la barrera hematoencefálica y tienden a producir somnolencia en la mayoría de los pacientes, frente a lo que ocurre con los de segunda generación; sin embargo, todos pueden llegar a producir un cierto grado de somnolencia, al menos en algunos pacientes. La mequitazina es un antihistamínico intermedio entre los dos grupos, porque carece de acción sedante y anticolinérgica a las dosis recomendadas (5 mg/día) pero puede tenerlas a dosis más altas. Se considera que la eficacia de los antihistamínicos clásicos es similar a la de los de segunda generación. Por su acción antihistamínica alivian el prurito nasal, los estornudos, la rinorrea, y síntomas oculares como la conjuntivitis, sin embargo, son menos efectivos frente a la congestión nasal. [ 117 ] RINITIS ALÉRGICA Los antihistamínicos clásicos presentan también, en mayor o menor medida, una acción anticolinérgica que actúa reduciendo las secreciones. Son los fármacos de elección en el tratamiento de las rinitis alérgicas suaves y/o intermitentes y también se utilizan para mejorar los síntomas de pacientes que reciben tratamiento profiláctico con corticoides o cromoglicato intranasal. 3. CORTICOSTEROIDES TÓPICOS Alivian la inflamación, disminuyen la permeabilidad capilar y la producción de mucosa, y producen vasoconstricción. Reducen todos los síntomas nasales. Se les considera los fármacos de elección para la profilaxis de rinitis alérgica moderada o persistente. Su comienzo de acción es lento, ya que requieren entre uno y tres días, alcanzando su efecto máximo en una a tres semanas. De hecho, se sugiere que el tratamiento de los cuadros estacionales debería iniciarse dos semanas antes de la aparición de polen y administrarse regularmente durante toda la estación polínica. Si se administran a las dosis recomendadas los efectos adversos locales son moderados y transitorios y los efectos sistémicos no son significativos. Los sprays acuosos pueden producir menos efectos locales que los aerosoles presurizados. En niños puede aparecer epistaxis. En tratamientos prolongados el médico debe inspeccionar la mucosa nasal al menos una vez al año. De hecho, tras el empleo prolongado de corticoides vía intranasal se han observado algunos casos aislados de perforación del tabique nasal y aumento de la presión intraocular. El uso de corticoides por vía oral o parenteral para tratar la rinitis alérgica queda reservado a tratamientos de corta duración y en circunstancias especiales. 4. CROMOGLICATO Es un inhibidor de la desgranulación mastocitaria, implicada en la cascada de la respuesta alérgica. Su inicio de acción es lento y el efecto terapéutico máximo tarda en alcanzarse dos semanas. Se considera que su eficacia es menor que la de los corticoides tópicos, aunque similar a la de los antihistamínicos. Presenta escasos efectos adversos pero su pauta de dosificación (4-6 administraciones/día), puede dificultar el cumplimiento terapéutico y, por tanto, su eficacia. Se puede utilizar como tratamiento profiláctico de la rinitis alérgica, y generalmente es considerado como de primera elección en niños. También pueden ser útiles en el control de síntomas de la rinitis alérgica suave a moderada. 5. OTROS FÁRMACOS La administración intranasal de bromuro de ipratropio (un anticolinérgico utilizado como broncodilatador en pacientes con asma) puede ser útil en pacientes en los que predomina la rinorrea. Asimismo, las preparaciones conteniendo mentol, alcanfor o eucaliptol, se usan habitualmente en forma de pomadas para extender en el pecho y en otras formas para ser aplicadas en los orificios nasales y para hacer inhalaciones. 6. INMUNOTERAPIA Está indicada en cuadros graves (discapacitantes) de rinitis alérgica, que cursa con síntomas muy intensos o asociados a otros síntomas respiratorios (disnea, sibilancias,...), y siempre y cuando las pruebas alérgicas demuestran que existe sensibilidad a un alergeno y la exposición al alergeno es inevitable o el tratamiento sintomático ha fallado. [ 118 ] APARATO RESPIRATORIO PRECAUCIONES CON LOS FÁRMACOS DESCONGESTIVOS ADRENÉRGICOS Su uso durante mas de 3 días seguidos debería evitarse debido al riesgo de efecto rebote. Si es necesario utilizar descongestionantes nasales durante mas tiempo, recurrir a productos de vía oral. Aunque la administración tópica teóricamente no debería tener efectos sistémicos, no puede descartarse totalmente la absorción, ya que las gotas o nebulizadores nasales pueden llegar a la garganta y ser ingeridas. Para evitarlo, se ha sugerido que la administración de los preparados nasales se haga manteniendo la cabeza hacia delante entre las rodillas, en vez de la posición erguida y con la cabeza hacia atrás. La administración de estos medicamentos debe hacerse de forma muy controlada en pacientes cardiópatas, hipertensos, diabéticos e hipertiroideos. Nafazolina, tramazolina, y xilometazolina están contraindicados en pacientes con glaucoma. Asimismo, los descongestivos adrenérgicos están contraindicados en pacientes con rinitis vasomotora, así como en niños menores de 2 años (metoxamina, oximetazolina y xilometazolina) y menores de 6 años (fenilefrina, nafazolina y tramazolina). Algunos de estos productos son susceptibles de interaccionar con inhibidores de la monoaminooxidasa (fenelzina), betabloqueantes, antidepresivos tricíclicos. En los niños es preferible el uso de gotas ya que los orificios nasales de los mismos no son lo suficientemente amplios para admitir el uso de aerosoles. Los niños presentan una elevada sensibilidad a los agentes adrenérgicos, son más propensos que los adultos a la absorción sistémica. En los adultos es preferible utilizar aerosoles ya que sus productos goticulares pueden alcanzar un área de mayor superficie. Por su parte, los descongestivos adrenérgicos sistémicos pueden producir una vasoconstricción periférica generalizada que en ciertos casos puede dar lugar a problemas de hipertensión. Están contraindicados en pacientes con glaucoma, retención urinaria, hipertensión arterial, hipertiroidismo, cardiopatías, diabetes. ANTIHISTAMÍNICOS Los principales efectos secundarios de los antihistamínicos clásicos derivan de su acción anticolinérgica (sequedad de boca y garganta, visión borrosa, dificultad urinaria, estreñimiento) y de su capacidad para producir somnolencia (aumento del riesgo en la conducción y en la actividad laboral). Están contraindicados en pacientes con hipertrofia de próstata y glaucoma. Interaccionan con alcohol, hipnóticos-ansiolíticos, sedantes, anticolinérgicos. Los denominados antihistamínicos de segunda generación carecen de acción anticolinérgica y no atraviesan la barrera hematoencefálica, y por tanto, producen menos somnolencia que los clásicos. Tener precaución en pacientes con trastornos del ritmo cardíaco, o sometidos a tratamiento con fármacos que pueda provocar la acumulación del antihistamínico por interferencia con la eliminación por la vía del citocromo P450 (eritomicina, claritomicina, antifúngicos imidazólicos...). [ 119 ] RINITIS ALÉRGICA TABLA 2: PRINCIPALES PRECAUCIONES CON EL USO DE DESCONGESTIVOS Y ANTIHISTAMÍNICOS OTROS PRODUCTOS El mentol administrado por vía tópica no nasal puede producir apnea y espasmos de glotis, debido a que una parte sustancial puede ser inhalada. No se debe utilizar vía nasal en niños menores de 2 años porque puede producir colapso instantáneo. Igualmente, no se recomienda utilizar alcanfor en niños pequeños debido a su toxicidad y a que los beneficios que aporta son dudosos. INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO Es muy importante que el farmacéutico valore las condiciones del paciente, con la finalidad de remitir al médico a aquellos pacientes que requieran un diagnóstico pormenorizado y un tratamiento adecuado al mismo. Para ello, en primer lugar es preciso descartar una serie de circunstancias que deben impedir la utilización de medicamentos sin prescripción médica. PREGUNTAS AL PACIENTE • ¿Qué síntomas presenta con mayor frecuencia? • ¿En alguna ocasión su médico le ha diagnosticado fiebre del heno, rinitis alérgica o asma? • ¿Durante cuánto tiempo a tenido estos síntomas? • ¿Presenta los síntomas en todo momento o van y vienen? • ¿Sabe si algo en particular induce a los síntomas? • ¿Su secreción nasal es clara y acuosa? • ¿Presenta silbancias o sensación de ahogo? [ 120 ] APARATO RESPIRATORIO • ¿Tiene dolor de oído o en la cara? • ¿Tiene síntomas oculares? • ¿Hay antecedentes de alergia en la familia? • ¿Qué tipo de medicación ha tomado para estos síntomas? • ¿Tiene alguna otra afección médica o está tomando algún otro medicamento? CASOS DE DERIVACIÓN AL MÉDICO Es importante remitir a la consulta médica a aquellos pacientes que presenten síntomas de rinitis alérgica y que sean: • Niños menores de dos años, • Ancianos afectados por patologías sistémicas, • Embarazadas, • Madres lactantes, • Pacientes con cardiopatías o broncopatías (incluyendo asma y EPOC), • Pacientes que usen con mucha frecuencia descongestivos nasales o que no hayan respondido a las medidas propuestas por el farmacéutico en un plazo de tres a cinco días. • En caso de rinitis persistente moderada o grave (el farmacéutico puede proporcionar un tratamiento inicial mientras el paciente espera ser atendido por el médico). • Ante síntomas que sugieran asma no diagnosticado, o control inadecuado en pacientes diagnosticados de asma (por ejemplo, sibilancias o sensación de ahogo). • Ante casos en los que el paciente refiera síntomas de infección (secreciones mucopurulentas, dolor de garganta, mialgia, astenia, fiebre). • En individuos en los que no se observa una mejoría de los síntomas al tratamiento inicial sugerido en la farmacia en un período de entre 2 y 4 semanas. • En casos en los que el paciente presente efectos secundarios molestos. • Los casos de rinitis crónica, sea cual sea su origen, deben ser remitidos al médico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Antes de sugerir el empleo de algún medicamento u otra medida de carácter terapéutico, es importante valorar si el paciente padece un cuadro de rinitis alérgica o bien se trata de otro tipo de rinitis (infecciosa, vasomotora, etc). • La presencia de salvas (series) de estornudos muy intensos es altamente sugerente de una rinitis alérgica, ya que la rinitis de origen infeccioso sólo induce estornudos aislados y de forma ocasional, mientras que los estornudos en la vasomotora son en salva pero más moderados que en la forma alérgica. • La rinorrea (eliminación de líquido por las fosas nasales) es acuosa e intensa en las formas alérgicas y vasomotoras (especialmente en estas últimas), mientras que en las formas infecciosas suele evolucionar a una secreción mucosa o incluso purulenta y maloliente. • En la rinitis alérgica la obstrucción nasal es moderada, generalmente menos marcada que en los cuadros infecciosos o vasomotores. • Entre los elementos diferenciales más claros para la rinitis alérgica está la presencia de un picor nasal muy intenso y conjuntivitis, mientras que en las formas infecciosas es frecuente la existencia de malestar general y cefalea. Esto último también es frecuente en la rinitis vasomotora. Una vez establecido el cuadro de rinitis alérgica y no existiendo ningún factor que haga recomendable la remisión inmediata del paciente al médico, teniendo en cuenta lo referido anterior- [ 121 ] RINITIS ALÉRGICA mente y las características de cada paciente, puede recomendarse la empleo de algunos medicamentos no sometidos a prescripción médica, además de las recomendaciones no farmacológicas mencionadas. INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO ADECUADO En aquellos pacientes donde predomine la congestión de la mucosa nasal resultan especialmente útiles los descongestionantes adrenérgicos, mientras que en aquellos en los que los síntomas más marcados sean los estornudos, la rinorrea o el prurito nasal, pueden ser preferibles los antialérgicos (antihistamínicos y cromoglicato). Los corticosteroides rinológicos y la inmunoterapia son de prescripción médica. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN RINITIS [ 122 ] APARATO RESPIRATORIO TABLA 3: PRINCIPIOS ACTIVOS EN ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS PUBLICITARIAS BIBLIOGRAFÍA • Rinitis alérgica. Panorama Actual del Medicamento, 2002 ABR; 26 (251). • Joaquim Mullol i Miret. Comité Ejecutivo y Comité Científico de ARIA. Unidad de Rinología, Servicio de ORL, Hospital Clínic de Barcelona. En colaboración con la Organización Mundial de la Salud. Manejo de los síntomas de la rinitis alérgica en la farmacia (basado en el informe del taller sobre rinitis alérgica y su impacto sobre el asma). • Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2004. [ 123 ] APARATO RESPIRATORIO Asma CONCEPTOS GENERALES El asma es una enfermedad respiratoria crónica inflamatoria de etiología no del todo conocida. Se caracteriza por grado variable de obstrucción bronquial (habitualmente reversible), inflamación de las vías aéreas y una respuesta exagerada (hiperreactividad bronquial) a diversos estímulos. Tienen un papel importante diversas células, especialmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En individuos susceptibles, esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión de tórax, producción de esputo y tos, particularmente por la noche y/o al amanecer. Prevalencia Si bien varía en cada país, sí es común un aumento de su prevalencia y gravedad. Afecta entre el 7-10% de la población adulta, originando un importante gasto sanitario. Es causa de absentismo laboral y escolar, y un mal control de la enfermedad origina hospitalizaciones y fallecimientos, en ocasiones evitables. En España, un 1.6% de los ingresos hospitalarios son producidas por crisis asmáticas y, de éstas, un 80% son debidas a un tratamiento inadecuado. Fisiopatología [ 124 ] APARATO RESPIRATORIO Agentes precipitantes: • Tabaco • Aspirina y AINES • Beta bloqueantes • Contaminantes atmosféricos (ambientes cargados, productos de limpieza y olores fuertes) • Sulfitos (conservantes alimentarios) TRATAMIENTO El tratamiento se basa en medidas generales de evitación, medidas específicas (terapia farmacológica) y una educación sanitaria adecuada. 1. MEDIDAS GENERALES DE EVITACIÓN El paciente asmático debe evitar: • Fumar y exponerse al humo de otros fumadores (especialmente en el hogar). • Exposición al polvo doméstico y a irritantes (lacas, colonias, sprays, humos, limpiadores, insecticidas, ambientadores en aerosol, productos conteniendo amoníaco, salfumán o benzoles que producen vapores irritantes...). • Animales domésticos en el hogar. • Fármacos que puedan producir asma: Aspirina y AINEs, β-bloqueantes,… • Resfriados y gripe. • Polen. Consejos: Mantener cerradas ventanas y puertas de casa el máximo tiempo posible en primavera y al comienzo del verano (polinización). Si se viaja en coche, mantener las ventanillas cerradas. Evitar salir al campo y las zonas donde se encuentre la planta que le causa alergia. Es preferible, pasar las vacaciones en el mar. Evitar actividades que provoquen movimiento de partículas de polen. • Ácaros del polvo. Consejos: Limpieza frecuente de la casa sin levantar polvo; no tener alfombras, moquetas ni cortinas; suelos lisos de material fácilmente limpiable (terrazo, mosaico, gres); las paredes deben estar pintadas con material plástico, lavable; evitar el exceso de muebles y objetos decorativos que acumulen polvo. En cuanto a la cama, el colchón debe ser de goma-espuma y la ropa de tejido sintético debe ser fácilmente lavable; evitar edredones y colchas; aspirar frecuentemente el colchón y el somier. • Contaminación • Estrés 2. MEDIDAS ESPECÍFICAS. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se utilizan fármacos antinflamatorios y broncodilatadores. La elección del tratamiento dependerá de la severidad del asma, de si se trata de un episodio agudo o crónico, y de la edad del paciente (niño o adulto). Vía de administración: La inhalación es la manera más eficaz de administrar los medicamentos para tratar el asma. [ 125 ] ASMA MEDICAMENTOS PARA CONTROL A LARGO PLAZO Antiinflamatorios • Corticoides (v. inh: Budesonida, Dipropionato de beclometasona, fluticasona / v.o.: Prednisona, metilprednisolona) • Cromonas (v. inh: Cromoglicato, Nedocromil sódico) • Antileucotrienos (Zafirlukast, Montelukast) Broncodilatadores • β−2 adrenérgicos de acción prolongada (v.inh: Salmeterol, formoterol / v.o.: terbutalina, salbutamol, bambuterol) • Metilxantinas (Teofilina) MEDICAMENTOS DE ACCIÓN RÁPIDA Antiinflamatorios • Corticoides orales (Prednisona, metilprednisolona) Broncodilatadores • β-2 adrenérgicos de acción corta (terbutalina, salbutamol) • Anticolinérgicos (Bromuro de ipratropio) 3. EDUCACIÓN SANITARIA • Es necesario educar al paciente asmático, principalmente por: - La falta de adherencia al tratamiento - Defectos en las técnicas de inhalación • Será importante informar sobre los siguientes puntos: - La enfermedad - Qué es el asma - El tratamiento farmacológico: - Qué medicamentos alivian los síntomas y cuáles reducen la inflamación - Qué efectos adversos pueden darse y cómo evitarlos o paliarlos - Qué medicamentos pueden interferir con su tratamiento o su enfermedad - Autocontrol: - FEM - Registro de síntomas - La crisis asmática - Cómo evitar una crisis - Cómo reconocer una crisis - Cómo actuar - Cuándo acudir a urgencias • Las técnicas de inhalación - Correcto manejo y mantenimiento de inhaladores • De esta manera podremos llegar a conseguir: 1) Mejorar la adhesión al tratamiento. 2) Mejorar la eficacia del tratamiento. [ 126 ] APARATO RESPIRATORIO INFORMACIÓN AL PACIENTE ASMÁTICO 1. MEDICAMENTOS 1) Qué medicamentos alivian los síntomas y cuáles reducen la inflamación Hay 2 clases de medicamentos para el asma: Aliviadores o broncodilatadores • Alivian los síntomas con rapidez. • Relajan los músculos en tensión. El paciente debe llevarlos siempre encima para una emergencia. Preventivos o antiinflamatorios • Controlan la enfermedad, evitando que aparezcan los síntomas • Reducen la inflamación • Son eficaces sólo si los toma todos los días. El paciente debe continuar con su tratamiento aunque se encuentre bien. 2) Qué efectos adversos pueden darse y cómo evitarlos o paliarlos (ver Tabla 1 y Tabla 2: “Fármacos utilizados en el tratamiento del asma”) 3) Qué medicamentos pueden interferir con su tratamiento o su enfermedad (ver Tabla 3: “Fármacos que pueden desencadenar crisis asmáticas”) 2. AUTOCONTROL El plan de autocontrol debe ser diseñado de forma individualizada y según las necesidades de cada caso. Exige la evaluación de la situación por parte del paciente y/o su familia, y se basa en sus conocimientos y la toma de decisiones. Resulta fundamental implicar al paciente y/o su familia en la elaboración del plan de cuidados en la medida que sea posible. El plan de autocuidado se establecerá basándose en: • Medición de Flujo Espiratorio Máximo (FEM) • Registro de síntomas Flujo Respiratorio Máximo (FEM) El FEM es el valor del máximo flujo de aire que una persona puede expulsar durante una espiración forzada. El medidor de flujo espiratorio máximo es un aparato que resulta útil en el control del asma por el paciente y /o su familia, ya que permite relacionar los síntomas con una medida objetiva de la obstrucción bronquial. Cada persona tiene un flujo espiratorio teórico con relación a su edad, sexo y altura. Existen unas tablas que recogen estos valores, pero resulta más útil establecer el valor óptimo personal de forma individualizada. [ 127 ] ASMA En función del FEM, se establece para cada paciente un sistema de zonas: Los valores del FEM tienen una variabilidad fisiológica circadiana, son menores de madrugada y a primeras horas de la mañana. En una persona no asmática la variabilidad no supera el 10%. Inicialmente se deberá establecer el mejor valor personal realizando varias mediciones en situación de normalidad. Valor de referencia personal: puede realizarse una tabla con mediciones de FEM durante quince días, con medición por la mañana y por la noche. Se registrará el mejor resultado de tres intentos. El valor de referencia personal se obtiene calculando la media. Para que tenga validez no debe existir variabilidad y el paciente habrá estado asintomático. Técnica de Medición de la FEM 1. Colocarse en posición de pie (de elección) o sentado con la espalda recta. 2. Sujetar el medidor con suavidad y en sentido horizontal evitando que los dedos interrumpan el recorrido de la aguja. 3. Inspirar profundamente por la boca y soplar por la boquilla tan fuerte y rápido como sea posible, manteniendo los labios cerrados y sin que los dientes o la lengua interfieran con el flujo de aire. 4. Repetir la maniobra tres veces dando por válido el mejor registro obtenido. Registro de síntomas El registro de síntomas resulta útil para establecer un plan de autocuidado. Para ello es preciso instruir al paciente y/o su familia en los síntomas que pueden resultar relevantes. 3. CRISIS ASMÁTICA ¿CÓMO EVITAR UNA CRISIS? • Evitando las cosas que lo empeoran (ver “Medidas generales de evitación”). • Siguiendo un plan de control del asma (a establecer con su médico). ¿CÓMO RECONOCER UNA CRISIS? • Tener tos, pitos, ahogo, o dolor torácico, que nos impiden dormir o realizar las actividades normales. • Si dispone de un medidor de flujo, verificar si sus medidas han descendido bastante en comparación con las anteriores. • Reconocer los cambios que se producen horas o días antes del ataque: tos nocturna, picor de garganta… [ 128 ] APARATO RESPIRATORIO ¿CÓMO ACTUAR? Seguir el plan acordado de antemano con su médico. Generalmente se recomienda: • Tomar varias dosis de su spray aliviador. • Sentarse (no tumbarse), y apoyar los brazos, tratando de respirar despacio y profundamente. • Tratar de relajarse. El aliviador le mejorará al cabo de unos minutos. ¿CUÁNDO ACUDIR A URGENCIAS? • Si tiene los siguientes síntomas: - Dificultad para hablar - < 60 pulsaciones/min. - Coloración azul de la piel - Confusión mental • Si no siente ninguna mejoría pasados 10 minutos de haber tomado su spray aliviador. • Si los síntomas van a peor. • Si se encuentra agotado o asustado. Debe seguir tomando su spray aliviador cada 5-10 minutos hasta ser atendido por el médico. 4. TÉCNICAS DE INHALACIÓN Los medicamentos citados están disponibles en aerosol y en polvo. Se debe buscar el sistema de inhalación más adecuado para cada enfermo. LOS SISTEMAS DE INHALACIÓN 1. Inhalador en cartucho presurizado (ICP) • Inhalador en cartucho presurizado solo • Inhalador en cartucho presurizado activado por la inspiración - Sistema Autohaler® - Inhalador activado por la inspiración de Olfex® • Inhalador en cartucho presurizado con cámara espaciadora - Con mascarilla - Sin mascarilla • Sistema JET® (Ribujet®) 2. Inhaladores de polvo seco (DPI) • Sistemas unidosis - Spinhaler® - Inhalator Ingelheim® - Inhalador Frenal® - Aerolizer® • Sistemas multidosis - Diskhaler® - Accuhaler® - Turbuhaler® - Easyhaler® 3. Nebulizadores • Tipo “jet” o con chorro de aire • Ultrasónicos [ 129 ] ASMA 1. Cartuchos presurizados (ICP o MDI) 1.1. Cartuchos presurizados con válvula dosificadora Son dispositivos que expulsan parte del contenido del envase (1 dosis) gracias a la fuerza de un gas comprimido o licuado. Para efectuar esta expulsión es preciso pulsar la válvula dosificadora. Formados por una carcasa, una boquilla y una válvula dosificadora o pulsador. Ventajas • Tamaño que facilita el transporte • Rapidez de utilización y acción • Dosificación exacta y repetitiva • Sistema hermético • Elevado número de dosis • Percepción de la inhalación del fármaco Instrucciones de administración 1. Colocarse (de pie o sentado) permitiendo la máxima expansión torácica. 2. Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical (forma de “L”) sujetándolo entre los dedos índice (arriba) y pulgar (abajo) y agitar. 3. Efectuar una espiración (vaciar de aire los pulmones) lenta y profundamente. 4. Colocar la boquilla del inhalador dentro de la boca cerrando los labios a su alrededor. 5. Inspirar (llenar de aire los pulmones) lentamente por la boca. Colocar la lengua en la parte baja de la boca para no dificultar la entrada del medicamento. 6. Iniciada la inspiración, presionar el inhalador (una vez) y, al mismo tiempo, seguir tomando aire lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. 7. Retirar el inhalador de la boca y mantener cerrada la misma, conteniendo la inspiración durante unos 10 segundos. A continuación, espirar lentamente. 8. Si precisa de nuevas dosis de éste u otro medicamento por inhalación, espere un mínimo de 30 segundos entre cada inhalación. 9. Tapar el inhalador y guardarlo en un lugar seguro. 10. Enjuagar la boca (sobretodo si usa corticoides). Instrucciones especiales a) No interrumpir la medicación sin consultar con su médico. b) Es importante tomar la medicación tantas veces al día como le haya indicado su médico. c) Es fundamental tomar las dosis prescritas por su médico. La administración insuficiente o excesiva pueden hacer que el tratamiento no sea eficaz. [ 130 ] APARATO RESPIRATORIO d) En caso de olvido: Tome su dosis tan pronto como sea posible, pero si coincide con la hora de la siguiente, tome la que le corresponda. (NO doble la dosis). e) Si toma un corticoide y un broncodilatador, utilice primero el broncodilatador. f) Limpiar frecuentemente la carcasa del envase con agua y jabón suave y dejarla secar al aire (al menos 1 vez/semana). Precauciones Informar al médico y/o farmacéutico sobre cualquier otra medicación que esté tomando. Manejo de inhaladores de cartucho presurizado (ICP) Quitad el tapón. Agitad suavemente. Mantened el inhalador en posición correcta (en forma de L). Sacad tanto aire de los pulmones como sea posible. Comenzad a coger aire por la boquilla. Levantad la cabeza y poned el inhalador en los labios. Presionad el inhalador y continuad cogiendo aire por la boca. Retened el aire dentro de los pulmones unos 10 segundos o hasta que podáis. Expulsad el aire lentamente. Enjuagad al acabar. Poned el tapón. 1.2. Cartuchos presurizados activados por la inspiración (Autohaler®, Easybreath®) Easybreath® Son dispositivos que expulsan parte del contenido del envase (1 dosis) gracias a la fuerza de un gas comprimido o licuado. La expulsión del medicamento se realiza automáticamente mientras se da la inspiración (no hay que pulsar ninguna válvula). [ 131 ] ASMA Instrucciones de administración 1. Antes de usar, agitar vigorosamente el inhalador durante unos segundos. 2. Colocarse (de pie o sentado) permitiendo la máxima expansión torácica. 3. Ponerlo en posición vertical (forma de “L”). Precargar el sistema elevando el pivote superior (Autohaler®), o destapando la boquilla (Easybreath®), según el caso. 4. Efectuar una espiración (vaciar de aire los pulmones) lenta y profundamente. 5. Colocar la boquilla del inhalador dentro de la boca cerrando firmemente los labios a su alrededor. 6. Inspirar (llenar de aire los pulmones) lenta y profundamente por la boca hasta llenar totalmente los pulmones, colocando la lengua en la parte baja de la boca para no dificultar la entrada del medicamento. No detener la inspiración cuando el inhalador realiza la descarga en la boca, sino mantenerla hasta completar una inspiración profunda. 7. Retirar el inhalador de la boca y mantener cerrada la misma, conteniendo la inspiración durante unos 10 segundos. A continuación, espirar lentamente. 8. Si precisa de nuevas dosis de éste u otro medicamento por inhalación, espere un minuto entre cada inhalación. 9. Volver a colocar el pivote en su posición de partida (Autohaler®), o tapar la boquilla (Easybreath®). 10. Enjuagar la boca con agua sin tragarla. Instrucciones especiales a) No interrumpir la medicación sin consultar con su médico. b) Es importante tomar la medicación tantas veces al día como le haya indicado su médico. c) Es fundamental tomar las dosis prescritas por su médico. La administración insuficiente o excesiva pueden hacer que el tratamiento no sea eficaz. d) En caso de olvido: Tome su dosis tan pronto como sea posible, pero si coincide con la hora de la siguiente, tome la que le corresponda. (NO doble la dosis). e) Si toma un corticoide y un broncodilatador, utilice primero el broncodilatador. f) Mantener el inhalador limpio, especialmente en la zona de la boquilla, para evitar depósito del producto. Es recomendable limpiar 1 vez/semana. Para ello, desenrosque la parte superior del inhalador (debe mantenerla siempre seca) y saque el frasco metálico (no debe mojarse). Coloque el cuerpo del inhalador bajo un chorro de agua caliente y dejar secar. Volver a colocar el frasco metálico, cerrar la tapa y enroscar la parte superior. Precauciones Informar al médico y/o farmacéutico sobre cualquier otra medicación que esté tomando. 1.3. Sistema Jet® [ 132 ] APARATO RESPIRATORIO Instrucciones de administración 1. Sostener el inhalador en posición vertical. 2. Agitar el inhalador sin retirar la tapa marrón oscuro 3. Apretar el cartucho de metal dispensando una dosis única de medicamento 4. Explusar el aire de los pulmones normalmente 5. Quitar la tapa marrón oscuro 6. Colocar la boca en la boquilla apretando bien los labios a su alrededor 7. Inspirar de forma constante y profunda 8. Sacar el inhalador de la boca y contener la respiración durante diez segundos como mínimo. 9. Espirar lentamente Si se precisa repetir más dosis, esperar un minuto y repetir la maniobra, recordando colocar la tapa marrón oscuro antes de dispensar la nueva dosis. 1.4. Cámaras de inhalación (Cámaras espaciadoras) Como la técnica de inhalación directa es complicada, es mejor en la mayoría de casos utilizar una cámara espaciadora o recurrir a sistemas de pólvora seca (polvo). Las cámaras de inhalación son dispositivos que aumentan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del paciente. Permiten administrar aerosoles a todo tipo de pacientes. Lactantes: hay cámaras con diferentes capacidades de entre 50 y 75 cc. Se colocan en la cara del lactante, nariz incluida, y se administran una a una las pulsaciones de medicación prescritas. Más de 4 años: para esta edad hay espaciadores de 750 cc (babyhaler®), y van provistos de una válvula unidireccional que permite la salida del fármaco cuando se hace la inspiración. Hay muchas variedades en el mercado con volúmenes diferentes (de 50 a 1.000 ml): “Aerochamber®”, “Aeroscopic®”, “Babyhaler®”, “Dynahaler®”, “Fisonair®”, “Inhalventus®”, “Nebuhaler®”, “Nebuchamber®”, “Volumatic®”, etc. Ventajas • Evita los problemas de coordinación • Aumenta la distribución pulmonar del fármaco • Disminuye la aparición de candidiasis oral (menor deposición orofaríngea) Modo de utilización 1. El paciente debe estar incorporado 2. Destapar el cartucho, ponerlo en posición vertical y agitarlo. 3. Acoplar el cartucho en el orificio de la cámara. 4. Hacer una espiración lenta y profunda. 5. Efectuar una pulsación del cartucho presurizado. 6. Inspirar profundamente el aire de la cámara [ 133 ] ASMA 7. Retirar la cámara de la boca y aguantar la respiración durante 10 segundos. 8. En caso de tener que realizar otra toma (de este u otro medicamento), esperar un mínimo de 30 segundos entre ellas. Mantenimiento y limpieza • Desmontar todas sus piezas y lavar con agua templada y detergente suave. Secar perfectamente. (Al menos 1 vez/semana) • Guardar en lugares limpios de grasa y polvo. • Comprobar las válvulas antes de tomar el inhalador • Cuando tenga fisuras o válvulas en mal estado, debe ser cambiada. 2. Dispositivos de polvo seco (DPI) Ejemplos: - Sistema monodosis Aerolizer® - Sistema multidosis Accuhaler® - Sistema multidosis Turbuhaler® Aerolizer® Accuhaler® Turbuhaler® Ventajas • Tamaño que facilita su transporte • No precisan coordinación • Eficacia igual o superior a los cartuchos • No precisan propelentes • Principio activo puro • Técnica de inhalación sencilla Instrucciones de administración • Sistema monodosis Aerolizer® 1. Retirar el capuchón protector. 2. Mantener la base en posición vertical y girar la boquilla en el sentido de la flecha impresa en la boquilla. 3. Extraer la cápsula del blister y colocarla en el compartimento de la base del inhalador. 4. Manteniendo la base firme, girar la boquilla hasta cerrarla (posición original). 5. Apretar los botones laterales varias veces, manteniendo el inhalador en posición vertical. Soltar los botones. 6. Explusar el aire de los pulmones normalmente. 7. Colocar la boquilla entre los dientes, manteniendo el inhalador en posición casivertical, y cerrando los labios firmemente sobre la boquilla. [ 134 ] 8. Inspirar profundamente sujetando el inhalador por la zona de la base. 9. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar lentamente. Si se precisa una nueva dosis, repetir todos los pasos desde el punto 2. • Sistema multidosis Accuhaler® 1. Abrir el inhalador retirando la carcasa externa. 2. Deslizar la palanca hasta el tope. 3. Espirar a fondo, manteniendo el inhalador alejado de la boca. 4. Colocar la boquilla en los labios e inspirar de forma profunda y sostenida. 5. Apartar el inhalador de la boca y mantener el aire en los pulmones el máximo tiempo posible (hasta 10 segundos). 6. Repetir el procedimiento para cada dosis del fármaco, esperando entre ellas al menos 30 segundos. 7. Tapar de nuevo la pieza bucal del inhalador y guardarlo en un lugar seco. • Sistema multidosis Turbuhaler® 1. Desenroscar y retirar la carcasa blanca que cubre el inhalador. 2. Sostener el inhalador en posición vertical con la rosca giratoria en la parte inferior. 3. Cargar la dosis girando la rosca hacia la derecha hasta el tope y luego en sentido contrario hasta la posición inicial, momento en el que se oye un "clic". 4. Espirar hasta el fondo, manteniendo el inhalador alejado de la boca. 5. Colocar la boquilla en los labios y aspirar lo más fuerte y rápido posible. 6. Apartar el inhalador de la boca y aguantar el aire en los pulmones el máximo tiempo posible (hasta 10 segundos). 7. Repetir el procedimiento para cada dosis de fármaco, esperando entre ellas al menos 30 segundos. 8. Colocar de nuevo la capucha blanca sobre el inhalador y guardarlo en un lugar seco. Manejo de sistemas de pólvora seca (multidosis) Turbuhaler® Quitad el tapón. Girad el disco inferior: primero a la derecha y después a la izquierda, hasta que haga “clic”. Retened el aire dentro de los pulmones unos 10 segundos, o hasta que podáis. Expulsad el aire lentamente. Si se necesitan más dosis, repetid los pasos del 2 al 7. Poned el tapón. [ 135 ] Sacad todo el aire de los pulmones (sin soplar por la boquilla). Ajustad la boquilla a los labios. Coged aire por la boca profundamente. Enjuagad al acabar. Cuando aparece una señal roja quedan 20 dosis. ASMA 3. Nebulizadores (normalmente uso hospitalario) Dispositivo que se utiliza para administrar los medicamentos en forma de una fina niebla, de forma que puedan inhalarse mediante una boquilla o una máscara facial. Formado por: una cámara o vaso, una boquilla o mascarilla, y un tubo de plástico que se conecta al compresor. La medicación debe colocarse en una pequeña cámara. Nebulizador tipo “jet”. Nebulizador ultrasónico. Modo de utilización 1. Lavarse las manos. 2. Medir exactamente con una jeringuilla o con un cuentagotas la dosis de medicamento que se requiere cuando el fármaco necesita ser diluido, y colocarla en la cámara o reservorio del nebulizador, junto con la cantidad adecuada de solución salina. 3. Acoplar la mascarilla o la boquilla a la cámara y colocarla, a continuación, en la cara o en la boca bien ajustada, según corresponda. 4. Encender el compresor. 5. Realizar inspiraciones lentas y profundas por la boca. 6. Contener la inspiración 1 ó 2 segundos antes de cada espiración. 7. Mantener la nebulización el tiempo prescrito. 8. Al finalizar, vaciar el condensado del tubo de conexión al exterior. 9. Cumplir las normas de higiene bucal tras la administración del fármaco que se han indicado. 10. Limpiar y desinfectar el equipo cada vez que se utilice. [ 136 ] PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN ASMA [ 137 ] ASMA TABLA 1: FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA. MEDICAMENTOS PREVENTIVOS A LARGO PLAZO. TABLA 2: FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA. MEDICAMENTOS DE ACCIÓN RÁPIDA O RESCATE. [ 138 ] APARATO RESPIRATORIO TABLA 3: FÁRMACOS QUE PUEDEN DESENCADENAR CRISIS ASMÁTICAS. DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS SIN RECETA 1. ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS • De elección: Paracetamol (analgésico-antipirético). • Riesgo de hipersensibilidad al Ácido acetilsalicílico y otros AINEs (Ibuprofeno, Naproxeno). • Interacción posible entre Ácido acetilsalicílico y Zafirlukast (aumento de concentración plasmática de Zafirlukast). El dolor de cabeza puede ser manifestación de toxicidad en el tratamiento con Teofilina. 2. ANTIHISTAMÍNICOS Y DESCONGESTIONANTES NASALES Antihistamínicos v.o.: Con precaución, por hacer el moco más espeso y difícil de expulsar. Antihistamínicos tópicos: Desaconsejados, por ser muy sensibilizantes. Descongestinantes nasales (efedrina, pseudoefedrina, oximetazolina, fenilpropanolamina…) tópicos o por vía oral: Tener en cuenta las precauciones y contraindicaciones habituales. 3. CROMOGLICATO EN COLIRIOS Y SPRAYS NASALES Indicados en rinitis o conjuntivitis alérgica. • El asmático puede usar estos medicamentos sin problemas. • De elección: Corticoides tópicos nasales (de prescripción). Derivar el paciente al médico si no se resuelve el problema con las EFPs. 4. ANTITUSÍGENOS, MUCOLÍTICOS, DEMULCENTES Si hay dudas sobre su importancia o evolución, derivar al médico. Tos • Debe ser valorada por el médico porque puede significar deterioro del control de la enfermedad, o ser efecto adverso de los corticoides inhalados. [ 139 ] ASMA • Dextrometorfano y codeína pueden usarse con precaución. Contraindicados en ataque agudo. • Preferible: medidas no farmacológicas como mantener una ingesta de líquidos adecuada. Mucolíticos • Sin receta: Guaifenesina, Bromhexina, Brovanexina, Acetilcisteína, Carbocisteína. • Precaución con Acetilcisteína por riesgo de broncoespasmo. 5. ANTIÁCIDOS Y ANTIFLATULENTOS Pacientes en tratamiento con Teofilina pueden presentar molestias gástricas o síntomas gastrointestinales como efecto adverso o por intoxicación con Teofilina. No administrar simultáneamente antiácidos y preparados retard de Teofilina. Antiflatulentos • Dimeticona y análogos: sin problemas. Antiácidos (Anti-H2) • Ranitidina y Famotidina, de elección. • Cimetidina: no recomendable por interacción con otros medicamentos (ej.: Teofilina) Pacientes asmáticos con ardor de estómago o pirosis frecuente, deben acudir al médico. Mientras, recomendar medidas higiénicas. 6. LAXANTES Y ANTIDIARREICOS • Loperamida: Precaución en pacientes tratados con Teofilina retard. (Se modifica la absorción) 7. NICOTINA PARA DEJAR DE FUMAR Recomendar: • Dejar de fumar sin tratamiento con Nicotina. (Altera la farmacocinética de algunos medicamentos). • O consultar con su médico. 8. ESTOMATOLÓGICOS Aftas, candidiasis… • Revisar su tratamiento y la técnica de inhalación. (La candidiasis puede aparecer por una mala técnica y por no enjuagarse la boca y escupir después de la inhalación de corticoides). • Si hay sospecha de Candidiasis, derivar al médico para su evaluación y tratamiento. 9. FITOTERAPIA, HOMEOPATÍA Y MEDICINAS ALTERNATIVAS Fitoterapia: el Hipérico interacción con Teofilina y otros medicamentos Homeopatía: Algunos preparados pueden contener alérgenos potentes. Remedios naturales: Jalea real y própolis son peligrosos ya que pueden causar broncospasmo en asmáticos. No usar plantas medicinales sin consultar con su médico. Su uso puede tener consecuencias graves. [ 140 ] APARATO RESPIRATORIO BIBLIOGRAFÍA • INSALUD. Notas Fármacoterapéuticas, vol. 5, nº 5, 1998. • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Asturias. Medicamentos sin receta en pacientes asmáticos. Farm-As. Hoja Informativa del Centro de Información de Medicamentos, vol. 9, nº2, Abril 2000. • Grupo de trabajo del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid. Atención Farmacéutica en la práctica: Guía para la Atención Farmacéutica en el paciente asmático. • Servicio Aragonés de Salud. Educación sanitaria del paciente asmático y su familia. • www.correofarmaceutico.com PÁGINAS WEB DE INTERÉS • www.ginasthama.com • www.comadrid.es/cmadrid/palinologia • www.cof.es/bot • www.polenes.com • www.nacom.es/asmayepoc/doc?cartuchos • www.respirar.org [ 141 ] PIEL [ 143 ] PIEL Acné CONCEPTOS GENERALES Es la inflamación de las glándulas pilosebáceas de la piel que cursa con la obstrucción de sus poros y la aparición de diferentes lesiones en la piel (comedones, pápulas, pústulas, quistes, y en ocasiones nódulos o cicatrices). No obstante, se suele presentar como una enfermedad leve, que no suele dejar secuelas y que se controla o desaparece de manera espontánea. La lesión básica es el comedón, una lesión levemente elevada, coronada por un punto negro de consistencia córnea, que al ser comprimido libera una masa pastosa y blanquecina, que es el sebo albergado en el folículo. El llamado comedón cerrado o “punto blanco” consiste en una pequeña pápula, precursora de las lesiones inflamatorias. Por presión de la masa retenida sobre la pared folicular, se produce la ruptura de la misma y la consiguiente invasión del material hacia la dermis, iniciándose el proceso inflamatorio, que se traduce en la aparición de pápulas, pústulas y nódulos. La presencia de unos u otros depende de la profundidad y de la intensidad de la reacción inflamatoria. Cuando ésta se produce con profundidad, el resultado es la aparición de pápulas profundas, nódulos o quistes e incluso fístulas. En la evolución normal del proceso pueden aparecer máculas pigmentadas, que pueden persistir varios meses. Si el cuadro se desarrolla en el espesor de la dermis, aparecerán las cicatrices, deprimidas y de pequeño tamaño, o puede llegar a configurar auténticos queloides, que pueden calcificarse. Se distinguen tres grados progresivos, en función de la gravedad de las lesiones: - Grado 1. Comedones abiertos y cerrados. Algunas pápulas aisladas. - Grado 2. Pápulas y pústulas. También pueden coexitir comedones. Formas moderadas y severas. - Grado 3. Se trata del clásico acné conglobata, caracterizado por la presencia de nódulos, quistes, abscesos, y cicatrices, aunque también pueden observarse comedones y otras lesiones inflamatorias más moderadas. El acné aparece normalmente sobre la cara y hombros pero puede extenderse al tronco, brazos y piernas. [ 145 ] ACNÉ Clasificación Se distinguen varios tipos de acné según las lesiones clínicas que produce: • Lesiones no inflamatorias - Comedones abiertos o cerrados: A. COMEDOGÉNICO • Lesiones inflamatorias - Pápulas: A. PAPULOSO - Pústulas: A. PUSTULOSO - Quistes: A. QUÍSTICO - Nódulos: A. CONGLOBATA Síntomas • Lesión o sarpullido en la piel de la cara, pecho, cuello, espalda, u otra área • Comedones (o espinillas) • Pústulas • Quistes • Pápulas • Nódulos • Enrojecimiento (eritema) de la piel, alrededor de las lesiones • Inflamación alrededor de las erupciones • Incrustación de las erupciones de la piel • Cicatrices en la piel Epidemiología Su presentación es frecuentísima, hasta el punto de alcanzar a un 85% de la población en algún momento de la vida. La edad de mayor incidencia se sitúa en torno a los 14-16 años en las mujeres y algo más tarde en los varones (17-19 años). Un 3-5% desarrolla formas graves de la enfermedad, en la mayoría de los casos entre los 2 y los 4 años después del inicio del cuadro. Las personas de raza blanca presentan una mayor incidencia que los negros y los orientales, y parecen existir algunos componentes genéticos o de agregación familiar. Causas Aumento de la secreción sebácea. El acné se produce cuando las glándulas sebáceas, que producen grasa y desembocan en el mismo folículo del pelo, generan más secreción de la que la piel es capaz de eliminar por descamación, de tal forma que se producen tapones de grasa en los folículos. Hiperqueratosis ductal con obstrucción folicular (hipertrofia de la capa córnea que ocurre en el conducto del folículo). El exceso de sebo genera una mayor actividad del tejido epitelial, lo que lleva a una adhesividad anómala entre los corneocitos. Como consecuencia, la glándula se hiperqueratiniza y bloquea, quedando atrapados dentro de ella sebo, queratina y microorganismos. Colonización bacteriana por Propionibacterium acnes. El aumento de sebo crea un entorno idóneo para el desarrollo de la bacteria anaerobia Propionibacterium acnes. Este microorganismo disgrega los triglicéridos del sebo en glicerina y ácidos grasos libres, siendo estos últimos los que ejercen una acción quimiotáctica sobre los macrófagos y neutrófilos responsables de la reacción [ 146 ] PIEL inflamatoria. El grado de la inflamación va unido a la profundidad de la lesión y se relaciona directamente con la gravedad de la misma. Otros. Andrógenos, progestágenos, ovarios poliquísticos, síndromes adrenogenitales, síndrome de Cushing… En resumen, la lesión inicial o microcomedón es el resultado de la obstrucción del folículo sebáceo por un exceso de sebo junto con células epiteliales descamadas procedentes de la pared folicular (hiperqueratosis ductal). Estos dos factores causan lesiones no inflamatorias como los comedones abiertos (puntos negros o barrillos) y los microquistes o comedones cerrados. Una bacteria anaerobia, el P. Acnes, prolifera con facilidad en este ambiente y provoca la aparición de mediadores de la inflamación. Factores predisponentes • La suciedad. La suciedad y la grasa sobre la cara pueden agravar el problema • Cambios hormonales • La exposición a climas extremos • Tensión • Piel grasa • Alteraciones endocrinas • Ciertos tumores • El uso de ciertos medicamentos (tales como la cortisona, testosterona, estrógenos, y otros) TRATAMIENTO El principio del tratamiento debe ser la limpieza del exceso de sebo, mediante un simple lavado. Éste debe ser realizado dos veces al día, con agua y jabón, secando la cara perfectamente con una toalla suave. No es preciso un mayor número de lavados, salvo si la piel es muy grasa. Tampoco es preciso el empleo de jabones especiales. El recurso a la automedicación, aunque sea con asesoramiento farmacéutico, sólo debe circunscribirse para los casos más leves de acné, manifestados por la presencia de comedones. La presencia de pápulas, pústulas o nódulos indica la necesidad de diagnóstico y tratamiento médicos. El tratamiento tópico debe ser aplicado en toda la región para evitar el desarrollo de nuevas lesiones en fase incipiente. La mejoría es lenta y exige disciplina, además nunca es espectacular, pudiéndose observar a partir de 6-10 semanas. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Antes de plantearse cualquier forma de tratamiento, es preciso informar al paciente acerca de una serie de MEDIDAS GENERALES: [ 147 ] ACNÉ • Exposiciones al sol: deben ser moderadas. La radiación ultravioleta del sol puede mejorar el aspecto de las lesiones, aunque puede producir un agravamiento tardío del acné. • Una correcta higiene es de vital importancia, para lo cual se debe lavar la piel con jabón neutro o antiséptico, una o dos veces al día. El lavado, tan frecuente como se necesite, controla la grasa. Hay que realizarlo por lo menos a diario y después del ejercicio. Usar un paño limpio todos los días para prevenir infecciones. • Desmaquillarse por completo al final de la jornada. • Vapor o compresas húmedas cálidas para abrir los poros atascados. • Lavar el pelo con champú por lo menos dos veces por semana. Usar un champú anticaspa si es necesario. • Peinar el pelo hacia atrás para mantener despejada la cara. • Usar astringentes locales para quitar el exceso de grasa. • No rascar, tocar o frotar las lesiones. Estas acciones pueden aumentar el daño de la piel. • No manipular o presionar las lesiones. • Lavarse las manos antes y después del cuidado de sus lesiones para reducir el riesgo de infección. • No apoyar la cara sobre las manos. Esto puede irritar la piel de la cara. • Identificar y evitar cualquier cosa que agrave el acné. Esto incluye cuidar las comidas, lociones, maquillaje, etc ... • Evitar las cremas o cosméticos grasos que pueden agravar el acné. En caso de ser necesario utilizar maquillaje o cosméticos que sean libres de grasa (oil-free) y no comedogénicos. • Los varones deben afeitarse con cuchilla y no con maquinilla eléctrica, para evitar la irritación de la piel. • La sudoración y el exceso de hidratación deben ser evitados en lo posible. • En principio, ningún tipo de alimentación es capaz de producir una mejoría ni un empeoramiento del cuadro. No es preciso seguir una dieta especial, pero sí que ésta sea equilibrada. • Es muy importante no olvidar que cada paciente precisa un tratamiento individualizado, donde deben ser muy bien evaluados los efectos secundarios que producen los diversos fármacos, ante una enfermedad que en la mayoría de los casos es pasajera y se resuelve espontáneamente. • El tratamiento será largo en muchas ocasiones y es imprescindible la absoluta adhesión del paciente al mismo, lo cual pasa por una extensa explicación de los posibles efectos sobre la piel (descamación, prurito, xerosis y otros) para que no se produzcan abandonos. En todos los casos se debe investigar la existencia de posible etiología debido a bromuros, cloruros, hidrocarburos, ioduro, alquitranes, DDT y cualquier substancia irritante que haya podido provocar el acné. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento se diseña con el fin de prevenir la formación de nuevas lesiones y ayudar a sanar las lesiones viejas, basándose en: • Inhibir la secreción sebácea. • Dificultar la queratinización folicular. • Disminuir la inflamación. [ 148 ] PIEL MEDICAMENTOS INDICADOS 1. QUERATOLÍTICOS Eliminan los comedones provocados por la obstrucción del infundíbulo. Suele comenzarse por los menos agresivos químicamente, como el azufre, el resorcinol o el ácido salicílico, aunque resultan eficaces sólo en los casos más leves de acné. El peróxido de benzoilo es más agresivo y desarrolla además una acción antiséptica, previniendo el desarrollo bacteriano. Es el agente antiacnéico más eficaz dentro de los disponibles en especialidades de libre dispensación. El ácido azelaico también es eficaz en el tratamiento de las lesiones papulosas o pustulosas, aunque no afecta al tamaño de las glándulas sebáceas. No tiñe la ropa, ni produce discromía, aunque sí puede producir eritema y prurito. La tretinoína se suele añadir a la antibioterapia tópica o al peróxido de benzoilo, cuando el tratamiento aislado con cualquiera de ellos no se muestra suficientemente eficaz. Se usa en preparaciones tópicas a concentraciones de 0,025-0,1%; debiéndose prevenir a los pacientes de la exposición solar, ya que se produce disminución del umbral de quemadura. A menudo es necesario mantener el tratamiento durante años, aunque la mejoría aparece a los pocos meses. El adapaleno es muy semejante a la tretinoína, aunque posiblemente algo más eficaz y menos tóxico. 2. ANTIBIÓTICOS TÓPICOS Interfieren en el crecimiento del Propionibacterium acnes y disminuyen el número de comedones. Son útiles la clindamicina, la eritromicina y las tetraciclinas; siendo eficaz la asociación con peróxido de benzoilo o tretinoína. Cuando aparecen pápulas, pústulas o nódulos es necesario el uso de tratamiento sistémico, utilizando antibióticos en dosis bajas durante largos periodos de tiempo, antiandrógenos (estos, sólo en mujeres) e isotretinoína. 3. ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS Son los más empleados, y probablemente los más eficaces, solos o en asociación con antibioterapia tópica. Sus efectos son objetivables a partir de varias semanas de tratamiento, y el riesgo de aparición de cepas resistentes es mayor que con el tratamiento tópico, así como también la presentación de sobreinfecciones fúngicas. Las tetraciclinas constituyen el medicamento de elección. La minociclina es lipofílica, se acumula en los folículos y comedones y es la que menos fototoxicidad produce. La doxiciclina produce menos efectos secundarios y es mejor tolerada. La eritromicina también es un tratamiento útil, así como la clindamicina. 4. TRATAMIENTO ESTROGÉNICO Cuando el tratamiento con antibióticos no produce resultados satisfactorios en pacientes del sexo femenino después de tres meses, puede añadirse un tratamiento estrogénico, que disminuye la producción de sebo y la formación de comedones. La asociación de etinilestradiol (un estrógeno) con ciproterona es tan eficaz como las tetraciclinas, aunque sus efectos se manifiestan más tarde. En pacientes más mayores (30 o más años) puede usarse la espironolactona y en varones con tasas elevadas de estrógenos es útil el clomifeno. [ 149 ] ACNÉ 5. ISOTRETINOÍNA Actúa sobre todos los factores etiológicos que intervienen en el acné, además de reducir la quimiotaxis de los neutrófilos, estimulando los linfocitos T4 y la síntesis de inmunoglobulinas. Se utiliza durante 3-5 meses consiguiendo remisiones de años, pudiéndose repetir una nueva tanda de tratamiento tras un intervalo de dos meses. Está indicado en acné noduloquístico, acné resistente a tratamiento con tendencia cicatricial, acné conglobata y fulminans. 6. CORTICOSTEROIDES Son empleados en los casos en que existe un marcado exceso de andrógenos, o tendencia a la formación de tejido de granulación exuberante e intratable con otros métodos, acné quístico y acné conglobata y fulminans. PRECAUCIONES QUERATOLÍTICOS Todos los agentes queratolíticos resecan la piel, la hacen más sensible y pueden producir xerosis. Peróxido de benzoilo. Antes de iniciar un tratamiento con peróxido de benzoilo, el paciente debe probar una pequeña aplicación en uno o dos puntos del área afectada, para determinar una posible hipersensibilidad al producto (que afecta entre el 1% y el 3% de los pacientes). En cuanto a su uso, deben tenerse las siguientes precauciones: - No debe emplearse alrededor de los ojos, boca y labios, ni dentro de las fosas nasales. - No debe mezclarse con otros productos para la piel. Puede producir sensación de quemazón y blanquear la ropa en contacto con él. Para la utilización del peróxido de benzoilo, el paciente debe realizar un lavado de la piel con agua y jabón; aplicar el queratolítico por la noche, inicialmente al 5%, salvo que el tipo de piel sea muy clara, en cuyo caso se debe comenzar por una concentración al 2,5% e ir aumentando progresivamente. TRATAMIENTOS SOMETIDOS A PRESCRIPCIÓN MÉDICA La isotretinoína puede producir queilitis, dermatosis, artromialgias, conjuntivitis, cefaleas por hipertensión intracraneal, foliculitis, xerosis, sequedad de mucosas, prurito, alopecia, intolerancia oral, descamación palmoplantar y, sobre todo, lesiones irreparables sobre el feto, como hidrocefalia, microcefalia, alteraciones musculares, malformaciones auriculares, microftalmia, y anomalías cardiovasculares. Es absolutamente imprescindible: - Realizar una prueba de embarazo antes de iniciar el tratamiento con isotretinoína, así como asegurarse una anticoncepción eficaz desde el mes anterior al inicio del tratamiento hasta dos o tres meses después de suspendido el mismo. - El seguimiento hematológico, ya que puede producir aumento de colesterol, triglicéridos y de transaminasas, anemia, neutropenia, trombopenia y piuria. Las tetraciclinas están contraindicadas en pacientes menores de 12 años (alteraciones del color dental), en gestación o lactancia, en alteraciones renales, y son capaces de producir fototoxicidad, alteraciones vestibulares, úlceras por reflujo, pigmentación y onicolisis. Deben administrarse separado de las comidas. [ 150 ] PIEL Los estrógenos están contraindicados en mujeres menores de 16 años, por su efecto sobre el crecimiento, así como en mujeres que sean grandes fumadoras, y en principio, mantienen todas las contraindicaciones de los anticonceptivos. Se deben evitar aquellos preparados con elevada actividad androgénica. INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO Preguntas al paciente Los datos que el farmacéutico debe conocer del paciente son: • Edad • Antigüedad del acné • Áreas de la piel afectadas • Signos: comedones, quistes, nódulos,etc. • Tratamiento recibido • Otro tipo de medicación Casos de derivación al médico Serán derivados al médico aquellos pacientes que se encuentren en alguna de las siguientes situaciones: • Paciente menor de 12 años con acné • Acné severo • Acné que no responde al tratamiento instaurado • Acné que pueda estar inducido por medicamentos [ 151 ] ACNÉ PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN ACNÉ [ 152 ] PIEL TABLA: ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS PUBLICITARIAS INDICADAS EN ACNÉ. BIBLIOGRAFÍA • Protocolo de actuación sobre acné en Farmacia Comunitaria. Argibideak, vol. 5, nº 2; marzo-abril 1995. • Acné. Panorama Actual del Medicamento, 2000 OCT; 24 (237). • Grimalt R. Acné. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica. [ 153 ] PIEL Dermatitis del pañal CONCEPTOS GENERALES La dermatitis del pañal es el proceso cutáneo irritativo e inflamatorio debido a las especiales condiciones de humedad, maceración, fricción y contacto con orina, heces y otras sustancias (detergentes, plásticos, perfumes, etc.) que se producen en la zona cubierta por el pañal. Puede darse tanto en niños como en adultos que utilicen pañal. Etiología Son una mezcla de diversos factores los que irritan la piel, e incluso el agente causal puede ser diferente en cada paciente. Los principales factores son: • fricción • oclusión • excesiva humedad • orina y heces • aumento del pH en la piel del área del pañal Resultado final: daño a la epidermis, con la consiguiente pérdida de la función barrera de la piel y una mayor susceptibilidad a la irritación cutánea. Prevalencia Se desconoce la prevalencia exacta de la dermatitis del pañal, pero se estima que entre un 7 y un 35 % de los niños tiene esta dermatitis en cualquier momento de su lactancia. Afecta por igual a ambos sexos, y se dice que la prevalencia máxima sucede entre los seis y los doce meses de edad. La incidencia de dermatitis de pañal es tres o cuatro veces superior en los niños con diarrea. La utilización de pañales extra-absorbentes reduce la frecuencia y severidad de la dermatitis del pañal en comparación con los niños que usan pañales de algodón, aunque algunos estudios disputan esta afirmación. [ 154 ] PIEL Complicaciones • Tipo infeccioso (las más habituales), especialmente la sobreinfección por Candida albicans, que se manifiesta clínicamente como eritema intenso de tinte rojo violáceo con formación de pápulas y pápulo-pústulas de extensión periférica. • El granuloma glúteo infantil es una complicación de una dermatitis del pañal asociada a la utilización de corticoides tópicos de alta potencia, caracterizada por la aparición de nódulos violáceos o purpúricos de hasta 2 ó 3 cm de diámetro. • La hipopigmentación o cicatrización son complicaciones de dermatitis del pañal moderadas o severas. Diagnóstico El diagnóstico es eminentemente clínico. En casos de sobreinfección candidiásica o bacteriana debe tomarse cultivo de las lesiones sospechosas. Diagnóstico diferencial Enfermedades que deben diferenciarse de la dermatitis irritativa: • Dermatitis seborreica. Eritema rosado, con descamación untuosa, que afecta predominantemente a los pliegues inguinales. • Psoriasis del pañal. Placas eritematosas vivas, de márgenes bien definidos, con descamación leve o moderada. • Miliaria rubra. Pápulas eritematosas aisladas, a veces coronadas por una vesícula o una pequeña pústula. • Dermatitis atópica. (Poco frecuente en esta zona) • Impétigo. Pústulas que se rompen dejando áreas desflecadas y una exudación de coloración amarillenta (infección superficial por estafilococo dorado). • Candidiasis del pañal. Eritema más vivo o violáceo, afectación de los pliegues, un borde nítido y formación de pápulas o pápulopústulas periféricas. • Herpes simple primario genital. Vesículas arracimadas herpéticas. • Sífilis congénita. (Muy infrecuente en nuestro medio). Pápulas o placas de superficie plana y coloración eritematosa a parduzca, que pueden ser numerosas y confluentes en la zona perianal. • Acrodermatitis enteropática. Lesiones eritematosas y descamativas, con unos bordes bien definidos y desflecados, asociados a irritabilidad y cierto grado de alopecia como manifestaciones más incipientes. • Histiocitosis de células de Langerhans. Eritema rosado erosivo y descamativo que afecta predominantemente a los pliegues inguinales, resistente a los tratamientos tópicos, o como pápulas eritematosas con aspecto purpúrico. TRATAMIENTO Orientado tanto hacia la prevención como al tratamiento sintomático de las lesiones establecidas. PROFILAXIS • Mantener la zona limpia y seca. • Realizar una buena higiene de la zona: con agua tibia o con un jabón ácido o neutro, desaconsejándose los perfumes. [ 155 ] DERMATITIS DEL PAÑAL • Cambiar los pañales con frecuencia. Puede ser útil mantenerlos unas horas al día sin pañales, si es posible. • Utilizar polvos de talco u óxido de zinc (para evitar la maceración). Desaconsejados en erosiones de la piel, pues podrían producirse granulomas por cuerpo extraño. • No se utilizarán de modo profiláctico corticoides, antifúngicos ni antibióticos tópicos, por el riesgo de sensibilización. • Se debe aplicar, a cada cambio de pañal, un producto protector que aísle la piel del contacto con el pañal: - Pastas o pastas al agua con óxido de zinc (fórmulas magistrales o productos comerciales). A veces llevan sustancias que inhiben la acción de las enzimas fecales. • Los pañales actuales desechables extra-absorbentes contienen un material absorbente en gel dentro del núcleo de celulosa. Con gran capacidad absorbente y además posee una capacidad de tampón que reduce el pH elevado de la zona del pañal. Los pañales extra-absorbentes difieren, según los distintos fabricantes, en composición, cantidad y distribución del material en gel dentro del núcleo de celulosa. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Cremas protectoras. Evita la humedad, estando muy indicadas las formuladas a base de derivados de silicona. Ejemplo: Pasta al agua Eryplast®. Emulsiones O/A. Para la limpieza del área perianal por arrastre de los exudados, a la vez que dejan una película antiirritante y protectora de la piel inflamada, siendo refrescantes sin ser oclusivas (emulsiones A/O pueden ser oclusivas). Ejemplo: Avenamit®, Mustela loción hidratante®… Toallitas impregnadas con una emulsión hidratante muy fluida. Puede incorporar algún tensioactivo de bajo poder detergente, se utilizan como refrescantes y limpiadoras. Cremas o emulsiones consistentes (bálsamos). Se utilizan como emolientes (no como limpiadoras, por su acumulación en los pliegues), para proteger y reparar la zona del pañal, a veces añadiendo oxido de zinc, como antiséptico, antiinflamatorio y astringente, o ceras, siliconas, como aislantes de la piel y el medio externo. Ejemplo: Bálsamo-bebé®, Gluteo-seco®… Aceites vegetales, derivados de la lanolina, alcoholes superiores y ésteres, neutros y con antioxidante o minerales ligeros y purificados. Se utilizan para limpiar la zona perianal u otra región irritada, descamativa o cubierta de pomada, al mismo tiempo que la protege con una capa impermeable al agua y al aire (los aceites minerales son peores). Polvos. Absorben la humedad y lubrifican la superficie de la piel que ha sido previamente limpiada. También se pueden utilizar para cualquier otra zona cutánea, especialmente los grandes pliegues (axilas, codos, rodillas, cuello). Riesgo de inhalación si el tamaño de partícula es demasiado pequeño. Ejemplo: polvos talco y derivados… Talco líquido (en forma líquida, con silicona y agua). Es refrescante, emoliente y absorbente, y evita el riesgo de inhalación accidental de los polvos. [ 156 ] PIEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Corticoides tópicos: En dermatitis moderadas o severas, la aplicación de corticoides tópicos de baja o moderada potencia reduce o elimina la inflamación. La absorción percutánea de los corticoides de aplicación tópica en la zona del pañal está incrementada por la oclusión. Ejemplo: hidrocortisona al 1%. Antifúngicos tópicos (con o sin corticoides): La sobreinfección por Candida albicans es bastante frecuente, y muchos casos de dermatitis del pañal se benefician de la aplicación tópica de un antifúngico. En muchos casos, la asociación de un corticoide suave con un antifúngico tópico es de gran utilidad. Ejemplo: nistatina o imidazoles, como el clotrimazol. Antibióticos tópicos: En caso de sobreinfección bacteriana demostrada, pues su valor profiláctico no está demostrado y su aplicación sobre piel irritada puede hacer empeorar el cuadro. Los preparados en polvos pueden actuar como astringentes, además de antibacterianos, y son útiles en la dermatitis perianal. BIBLIOGRAFÍA • E. Zambrano, A. Torrelo, A. Zambrano. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica. Dermatitis del pañal. [ 157 ] PIEL Quemaduras CONCEPTOS GENERALES Las quemaduras son lesiones de los tejidos que resultan del contacto directo con llamas, líquidos, gases o superficies calientes, cáusticos químicos, electricidad o radiación. La piel es la más frecuentemente dañada, lo cuál compromete su función como barrera a las lesiones y las infecciones, y como órgano regulador de la temperatura corporal. Síntomas Ante un paciente quemado se deben evaluar una serie de factores que determinarán la gravedad del cuadro y su tratamiento. Tradicionalmente, la importancia de las quemaduras se determina en grados: [ 158 ] PIEL (1) Primer grado: Afectación exclusiva de la epidermis. Hay eritema (enrojecimiento) y dolor, aunque no se llegan a formar ampollas. Curan completamente, sin dejar cicatrices, en tres o cuatro días. (2) Segundo grado: Además de la epidermis, afectan a una parte de la dermis. Se presentan con eritema, ampollas, exudado, acompañados de dolor intenso. Según la profundidad de la lesión, la curación tarda en producirse hasta tres semanas. En unos casos no dejan cicatrices pero, en otros, pueden dejar una cicatriz permanente con destrucción de folículos pilosos y glándulas sudoríparas, además de una pigmentación anormal de la piel en la zona afectada. (3) Tercer grado: Hay una afectación de todas las capas de la piel. Las lesiones presentan un aspecto coriáceo, de color blanquecino. No hay ampollas y, en muchos casos, ni siquiera hay dolor como consecuencia de la destrucción de las terminaciones nerviosas de la piel en la zona. Frecuentemente se requieren varios meses para su curación. (4) Cuarto grado: Afectan a todas las capas de la piel y, además, a una parte de los tejidos subcutáneos. Tienen un aspecto blanquecino y seco, y generalmente no son dolorosas. Tardan varios meses en curar y suelen requerir injertos de piel. Entre los factores que determinan la gravedad de las quemaduras se deben considerar los siguientes: • Edad: Niños y mayores de 60 años, las quemaduras son más graves. • Extensión: A mayor superficie, peor pronóstico (la palma de la mano del enfermo representa el 1% de la superficie corporal). • Profundidad • Causa de la quemadura: Solar, escaldadura, química, eléctrica (siempre evaluarla en centro hospitalario), etc. • Patología previa: Metabólica, cardíaca, neurológica, etc. • Localización: Las localizaciones en cráneo, cara, cuello, axila, manos, genitales y pliegues de flexión-extensión, deben ser tratadas de modo especializado por sus frecuentes secuelas funcionales y estéticas. Causas La mayoría de las quemaduras se producen a nivel doméstico o por exposición excesiva al sol. Las quemaduras más graves se suelen producir en niños y en adolescentes, y existe un elevado porcentaje de quemaduras en adultos relacionadas con el abuso de bebidas alcohólicas (reducción de los reflejos y quedarse dormido al sol). Además de los agentes físicos domésticos (quemaduras en la cocina, aparatos eléctricos inadecuadamente aislados, etc), el eritema solar es la forma más común de quemadura. La radiación ultravioleta es la principal causante de esta forma de quemadura, que está estrechamente relacionada con las quemaduras provocadas directamente por el fuego o por objetos intensamente calientes. En los pacientes en los que las quemaduras superan el 15-30% de la superficie corporal puede producirse un síndrome general de shock hipovolémico, como consecuencia de la intensa pérdida de agua, responsable de la aparición de taquicardia refleja, reducción del gasto cardíaco, hipotensión arterial, aumento de la resistencia periférica, hipoperfusión tisular e hipoxia, oliguria e incluso insuficiencia renal aguda. La pérdida de integridad de la piel en una gran extensión puede facilitar una infección generalizada y la intensa respuesta catabólica provoca un cuadro de desnutrición. [ 159 ] QUEMADURAS TRATAMIENTO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Medidas de carácter urgente Según el origen de la quemadura, hay una serie medidas de carácter urgente que deben ser consideradas: Quemaduras por fuego: La inflamación, el dolor y el enrojecimiento pueden ser reducidos o incluso anulados simplemente con agua fría. Para ello, se debe sumergir la zona afectada de forma inmediata en un recipiente con agua fría, manteniéndola de forma estática (sin remover), hasta que se deje de percibir el dolor. Es importante considerar que este método puede requerir hasta media hora. Quemaduras por productos químicos: Debe quitarse la ropa de la zona afectada, de forma cuidadosa, procediéndose al lavado de la piel con agua abundante durante un período no inferior a 15 minutos. Si el área es amplia o está afectada alguna zona importante (ojos, genitales), deberá remitirse el paciente al médico tras realizar el lavado. Quemaduras por electricidad: El riesgo que tiene este tipo de quemaduras es que pueden ser más profundas de lo que parecen a simple vista. Pautas generales de actuación Ante una quemadura las pautas a seguir son: • Inmediatamente después de producirse la lesión, sumergir la superficie en agua durante al menos 10 minutos o el tiempo necesario para amortiguar el dolor que puede llegar a ser de hasta 45 minutos. • Limpiar la quemadura con agua jabonosa (o jabón neutro) sin friccionar ni presionar para no irritarla. • No aplicar remedios caseros tipo: - aceite - pasta de dientes - mantequilla Frente a la aparición de una ampolla se pueden adoptar las siguientes medidas: • Si aparece una ampolla con piel rota conviene retirar la piel con ayuda de pinzas previamente esterilizadas con alcohol y fuego. • Si aparece una ampolla íntegra y con aspecto de estar infectada o si aparece en una zona en la que impide el movimiento o sobre la que se ejerza presión, se aconseja aspirar el contenido de la misma con una jeringuilla estéril. Seguidamente se limpiará la zona con un antiséptico (clorhexidina al 0,05%). • En el resto de ampollas íntegras se debe aplicar un tratamiento oclusivo: apósitos estériles, como los de colágeno, poliuretano, hidrogeles semioclusivos, etc. De especial antiadherencia. Estos pósitos protegen la herida de la contaminación, absorben el exudado de la lesión formando un gel que la mantiene húmeda, con lo que se favorece su curación. [ 160 ] PIEL Hábitos higiénicos • Extremar las medidas de higiene en torno a la quemadura, debido al aumento de riesgo de infección. • Proteger la zona quemada de los rayos del sol durante al menos 6 meses. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los objetivos básicos del tratamiento de las quemaduras son los siguientes: • Aliviar el dolor. • Disminuir la inflamación. • Favorecer la regeneración de la piel, y en general, los procesos de cicatrización. • Prevenir posibles infecciones. En general, en los casos en que exista dolor y/o inflamación, se administrará Ibuprofeno o Ácido acetilsalicílico. Si aparece herida con riesgo de hemorragia leve, se administrará Paracetamol. Según el tipo de quemadura se tomarán las siguientes medidas: Quemaduras de primer grado: Tras el tratamiento inicial no farmacológico se procederá de la forma siguiente: • Desinfección de la zona con Clorhexidina 0,05%. • Aplicación de Vaselina o una Crema hidratante con urea y/o Ácido láctico. (La FDA desaconseja la utilización de cremas con corticoides, solamente en casos en los que el eritema sea persistente se utilizará Hidrocortisona al 1%). • Aplicación de un apósito estéril que permite aislar la zona quemada del contacto con el aire, facilitando su regeneración y evitando la contaminación microbiana. Quemaduras de segundo grado superficiales: Tras el tratamiento inicial no farmacológico se procederá de la forma siguiente: • Desinfección de la zona con Clorhexidina 0,05%. • Tratamiento emoliente e hidratante y/o aplicación de Hidrocortisona al 1%. • En caso necesario se aplicará un cicatrizante -Centella asiática- para acelerar el proceso de epitelización. • Aplicación de un apósito estéril que permite aislar la zona quemada del contacto con el aire, facilitando su regeneración y evitando la contaminación microbiana. • En caso de posible infección, los principios activos de elección son: - Sulfadiazina argéntica al 1% (con receta médica), salvo en las últimas semanas del embarazo. - Nitrofurazona al 0,2% (con receta médica). FITOTERAPIA En casos de quemaduras leves en las que está afectada una pequeña zona en la superficie de la piel, puede aplicarse lo siguiente: • Pulpa de Aloe vera: Esta planta es muy eficaz para problemas de la piel. Tiene gran cantidad de vitaminas, oligoelementos y agua, que calman, hidratan y regeneran cualquier alteración [ 161 ] QUEMADURAS cutánea. Se aplica la pulpa sobre la zona afectada. • Ungüento de Caléndula: Los principios activos de esta planta, ayudan a solucionar eficazmente quemaduras, reducir la hinchazón y prevenir una posible infección. • Compresa de hamamelis: El extracto de hamamelis es antiséptico y astringente; evita la infección y reduce la hinchazón de la piel. Se aplica en forma de compresa sobre la quemadura, tras mojar la gasa en la destilación. Se retira cuando esté seca. INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO Actuación del farmacéutico En términos generales, los únicos casos susceptibles de tratamiento en la Oficina de Farmacia serán los más leves: las quemaduras de primer grado o las de segundo grado superficial, en adultos sanos y siempre que no presenten un área extensa ni se localicen en áreas críticas. Hay que indagar acerca de la causa de la quemadura y las circunstancias en que se ha producido, determinar su localización y profundidad y considerar las características del paciente. En pacientes con patologías crónicas (diabetes, insuficiencia renal o hepática, inmunodepresión, enfermedades pulmonares), únicamente se atenderán las quemaduras de primer grado, remitiendo al médico cualquier otro caso. También hay que considerar en estos casos la posibilidad de reacciones de fotosensibilización debidas a la medicación. Criterios de derivación Los principales criterios de derivación al médico en casos de quemaduras son los siguientes: • Quemaduras de segundo grado de gran extensión (más del 1% de la superficie corporal aproximadamente como la palma de la mano-) o localizadas en zonas críticas (cabeza, cuello, manos, pies, genitales o región perianal). • Quemaduras de segundo grado superficial en niños o ancianos y/o con enfermedades crónicas (renal, pulmonar, cardíaca, hepática, diabetes…). • Quemaduras de segundo grado profundas. • Quemaduras solares graves que afecten a los ojos o a más del 10% de la superficie corporal en niños. • Si existe infección de la zona quemada o afectación del estado general. • Quemaduras inicialmente leves que no epitelizan en una semana o presentan signos de infección. • Si se identifican reacciones de fotosensibilidad debidas a medicamentos. • Ante cualquier quemadura que plantee dudas sobre su gravedad, tratamiento o evolución. • Cuando el paciente no esté vacunado contra el tétanos. [ 162 ] PIEL PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN QUEMADURAS [ 163 ] QUEMADURAS TABLA: ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS CON INDICACIÓN EN QUEMADURAS BIBLIOGRAFÍA • Centro de Información de Medicamentos. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia. Protocolo de tratamiento de quemaduras en farmacia comunitaria. Argibideak, vol. 9, nº 3. Mayo-Septiembre 1999. • Asesoramiento farmacéutico en automedicación responsable: Quemaduras. Panorama Actual del Medicamento, 2002; 26 (258). • Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2004. [ 164 ] PARASITOSIS [ 165 ] PARASITOSIS Pediculosis CONCEPTOS GENERALES La pediculosis es una infestación cutánea producida por tres especies de ectoparásitos conocidos genéricamente como piojos, y que produce complicaciones dermatológicas. Es muy frecuente entre la población infantil. El piojo El piojo es un artrópodo hematófago sin alas, de forma alargada y de unos 2-4 milímetros de longitud. Es claro cuando incuba y rojizo al alimentarse con sangre humana. La saliva que segrega tras picar causa hipersensibilidad dérmica e intensos picores, y el rascado subsecuente erosiona la piel y llega a causar infecciones bacterianas secundarias con sarpullidos, costras y supuraciones. Existen dos especies, el pediculus humanus (que a su vez se divide en el piojo de la cabeza o capitis y el del cuerpo o corporis) y el pthirus pubis o ladilla, más pequeño y localizado en el vello genital. Los piojos suelen acceder primero a la zona retroauricular (detrás de las orejas) y colonizan desde allí el resto de la cabeza. La hembra fecundada coloca sus huevos o liendres por separado, que se adhieren junto a la raíz del pelo (generalmente en las zonas de la nuca y retroauricular) gracias a una sustancia pegajosa y muy resistente. Los piojos no vuelan ni saltan, pero pueden arrastrarse y pasearse por muebles y objetos personales. Un individuo contraerá la enfermedad por acercamiento directo con la cabeza de otra persona que tenga piojos. También puede transmitirse, si bien es menos frecuente, por el intercambio de gorros, peines u otros objetos de pelo con personas afectadas, y aún más raro, aunque posible, es el contagio por contacto con sábanas o muebles infestados, donde los piojos pueden sobrevivir varias horas. [ 167 ] PEDICULOSIS Epidemiología Cada comienzo de curso escolar va inequívocamente asociado con la presencia de piojos, sobre todo en colectivos infantiles, constituyendo una verdadera plaga. Se acumulan entre septiembre y octubre un 43% del total de los casos, decreciendo en los meses siguientes para incrementarse de nuevo en los meses de febrero y marzo. El que sean los niños en edad escolar el grupo más afectado se debe a que los piojos encuentran en ellos el mecanismo de transmisión más favorable. Entre los 5 y 12 años se haya el grupo de edad más frecuentemente afectado. La población femenina presenta índices de infestación más elevados que los niños, especialmente las niñas de 1 a 6 años. Esta diferencia no parece explicable simplemente por la mayor longitud del cabello, por lo que es muy probable que exista algún tipo de susceptibilidad de carácter fisiológico. Tradicionalmente estaban asociados con áreas de bajo nivel socioeconómico, sin embargo se constata que en la actualidad la infestación por piojos es un problema ampliamente distribuido en todas las clases sociales. Signos y síntomas. Diagnóstico Los síntomas más frecuentes son el picor en la nuca, detrás de las orejas y en la parte superior de la espalda. También pueden encontrarse los parásitos adultos en el cabello. El intenso rascado de la zona produce heridas que luego pueden sobreinfectarse y supurar. Además, la piel aumenta su grosor y cambia de color debido al rascado continuo. Con frecuencia se pueden observar "ganglios" en el cuero cabelludo, que son consecuencia de la inflamación producida por la infestación. Reconocimiento de la infestación El piojo de la cabeza suele ser reconocido mediante un cepillado con un peine milpúas y posterior colocación de este sobre una superficie blanca. Los piojos se observan como pequeñas motas de color rosa o marrón. Las liendres, por otro lado, se diferencian de la caspa en que quedan pegadas al pelo y producen un chasquido cuando se aplastan entre las uñas y una superficie dura. [ 168 ] PARASITOSIS TRATAMIENTO PROFILAXIS Para evitar infestaciones, es recomendable seguir los siguientes consejos: • Lavado frecuente del cabello, manos y uñas. • Aclarar el cabello con agua y vinagre (2:1) y pasar la liendrera para eliminar posibles piojos. El vinagre mantiene el pelo resbaladizo e impide que las liendres se adhieran. • Inspección periódica del cabello (una vez por semana) y peinado regular. • No emplear champús antipiojos como método preventivo porque pueden favorecer la aparición de resistencias. • Avisar al colegio o guardería en caso de detectar una infestación. • No intercambiar peines, gorros, toallas u otras prendas de riesgo con otras personas. • Las ropas hay que lavarlas en agua caliente y plancharlas con vapor, sin olvidar toallas, almohadas y otras prendas que haya utilizado el contagiado. Si los objetos se puedan mojar, sumergirlos en vinagre puro unos 15 minutos, y si no pueden mojarse (por ejemplo cascos), meterlos en bolsas de plástico cerradas herméticamente durante un mínimo de 48 horas • Realizar educación sanitaria para que los niños colaboren en mantener los piojos a raya. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Reaccionar con premura ante una pediculosis es esencial para evitar que los parásitos se extiendan a otras personas. Los pacientes recurren a menudo a la automedicación, salvo cuando surgen complicaciones, por lo que el farmacéutico es el único facultativo con quien tienen contacto. De ahí la importancia de su papel. PERMETRINA (Primera elección) Especiliadades Farmacéuticas: Permetrina 1,5%® (champú, gel-loción, crema, solución alcohólica), Permetrina 5% crema®, Sarcop 5% crema®. Composición: Derivado de las permetrinas naturales. Mecanismo de acción: Actúa sobre el sistema nervioso del insecto produciendo en primer lugar una fase de agitación seguida de una parálisis general. Forma de utilización: Se emplea al 1% pudiendo asociarse al butóxido de piperonilo a concentraciones del 1,65% al 4% para potenciar de 2 a 12 veces la acción de la permetrina en el caso de los piojos de la cabeza. Contraindicaciones: • Toxicidad nula frente al hombre, pero su capacidad alergénica es destacable en comparación con otros plaguicidas. [ 169 ] PEDICULOSIS • En niños menores de 2 años se debe realizar el tratamiento bajo vigilancia médica. • Parece seguro en embarazadas y es el tratamiento de elección en la lactancia, aunque no se sabe si se excreta en la leche materna. Efectos secundarios: Puede aumentar el enrojecimiento, la inflamación, el ardor y las erupciones del cuero cabelludo, que con frecuencia acompañan a la propia infestación. MALATIÓN (Tratamiento alternativo) Especialidades Farmacéuticas: Filvit loción antiparasitario®, Para Plus spray antiparasitario®. Forma de utilización: Se utiliza en lociones al 0.5% en casos de resistencia o alergia a la permetrina. Hay que tener en cuenta que el cloro del agua de las piscinas lo inactiva, por lo que una vez aplicada la loción hay que esperar al menos 72 horas antes de bañarse en ellas. Precauciones: Evitar el contacto con las mucosas (respiratorias, digestivas y conjuntivales) por su efecto irritante y posible absorción. Si se observa una dermatosis por rascado, remitir el paciente al médico, debido al riesgo de infecciones bacterianas secundarias. Contraindicaciones: No recomendado en pacientes menores de 2 años. Efectos secundarios: En tratamientos prolongados, irritaciones en la piel. En uso tópico, liberación de compuestos sulfidrilos malolientes en su hidrólisis. FITOTERAPIA Las esencias del árbol del té o de lavanda, la citronella o el geranio son productos de fitoterapia que se recomiendan, por su efecto repelente, para combatir los piojos. No existen ensayos sobre toxicidad de estos productos, de tal forma que si son realmente eficaces no está contrastado, y si no lo son no tiene sentido recomendarlos. PRODUCTOS COMERCIALIZADOS La mayoría de los preparados comerciales pediculicidas son productos de parafarmacia. Sólo Yacutin emulsión® (lindano 0,3% y benzoato de bencilo 3%) está registrado como especialidad farmacéutica publicitaria (EFP). Aunque existen algunas otras especialidades farmacéuticas potencialmente útiles como pediculicidas, están sometidas a prescripción médica ya que se emplean selectivamente frente a la sarna. PRODUCTOS EN DESUSO Productos como el lindano, el DDT, y el carbaril han sido utilizados en el tratamiento de la pediculosis, aunque hoy por hoy están en desuso. [ 170 ] PARASITOSIS USO DE PEDICULICIDAS Para aplicar las lociones, sprays, champúes o cremas pediculicidas hay que seguir ciertas pautas de actuación. Loción Es la forma de elección al estar más tiempo en contacto con el cuero cabelludo. El grado de penetración en huevos es superior por lo que tiene un mayor poder ovicida. En el caso de lociones alcohólicas, restringir su uso en asmáticos debido al riesgo de desencadenar una crisis. Algunas recomendaciones para su uso son las siguientes: • No lavar el cabello antes de aplicar la loción, ya que al hacerlo se elimina la grasa y con ella la capacidad de fijación del producto. • Aplicar por todo el cabello seco, principalmente en la nuca y detrás de las orejas. • Cubrir la cabeza con un gorro de plástico (no usar toallas porque absorberían el producto) y dejar actuar durante 6-8 horas. • Lavar la cabeza, preferentemente con un champú antiparasitario para completar la acción de la loción. Si se emplea dicho champú habrá que dejarlo que actúe durante unos minutos antes de aclarar. • Quitar el jabón con abundante agua y como aclarado final usar una solución de vinagre diluido con agua (proporción 1:2) para que las liendres se despeguen más fácilmente. • Secar el cabello al aire debido a que el calor de los secadores restaría poder residual a los pediculicidas. • Peinar el cabello con un peine milpúas (liendrera) para eliminar los piojos muertos y las liendres. • Si se observa una reinfestación repetir el tratamiento pasados 7 días. Champú Aplicar como un champú normal insistiendo en la nuca y detrás de las orejas, dejarlo actuar durante unos 10 minutos antes de aclararlo. Crema • Lavar la cabeza con el champú habitual y secarla con una toalla. • Aplicar la crema y esperar 10 min. antes de enjuagar con agua. • Secar el cabello al aire libre. • Repetir el tratamiento, si fuera necesario, al cabo de una semana. Liendreras Estos peines con púas muy juntas se incluyen junto a numerosos productos para aumentar la efectividad del tratamiento químico, aunque también se pueden comprar por separado. Deben utilizarse durante 5-10 minutos y cepillando repetidamente desde el cuero cabelludo hacia abajo, mechón a mechón. Algunas corrientes recomiendan emplearlos como método único, ya que los tratamientos químicos son excesivamente agresivos para los niños, resultan más caros y cada vez se da un mayor número de resistencias. El tratamiento consistiría en peinar el cabello cada tres días durante la incubación para matar los piojos, aunque no parece la solución más adecuada como primera y única forma de tratamiento contra la pediculosis. [ 171 ] PEDICULOSIS INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO • Informar sobre las medidas preventivas. • Informar sobre el tratamiento más adecuado acompañado de los consejos de aplicación necesarios. • Valorar la remisión del paciente al médico (ver: “Casos de remisión al médico” y “Protocolo de actuación”). Información adicional acerca de los piojos • No es cierto que los piojos se den sólo entre personas de bajo nivel social y mala higiene. Estos parásitos son altamente contagiosos y pueden afectar a cualquiera. • Los piojos prefieren los niños de 4-5 años, las mujeres a los hombres y el pelo largo antes que el corto. • Los piojos de la cabeza no transmiten otras enfermedades y raramente provocan dolor. Las molestias propias de la pediculosis son picor y pérdida de sueño. • Es difícil saber si se dan más piojos actualmente que hace unos años. Aunque han aumentado las resistencias, la mejor atención sanitaria puede explicar el incremento de casos detectados. • Los champús específicos pueden colaborar a que la reinfestación sea más difícil pero son insuficientes como tratamiento. • Los contagios suelen darse más en otoño y primavera pero, en general, aparecen por pequeños brotes que no tienen que coincidir exactamente de un año a otro. • A mayor dosis de pediculicida, mayor toxicidad, y en esta ecuación hay que intentar encontrar el equilibrio efectivo. • Son pacientes de riesgo aquéllos que presenten eccemas, erosiones o heridas post-quirúrgicas, así como niños con enfermedades neurológicas o con alguna inmunodeficiencia. En cuanto al riesgo de contagio, se puede dar más entre los niños que pasen más tiempo cerrados con otros niños, como los que comen en el colegio o los que viven en centros de acogida. • Nunca se puede tener la seguridad de que el tratamiento ha finalizado, ya que siempre es posible que se produzca un nuevo rebrote. Consejos generales al paciente • No aplicar secador, puesto que anula la loción. • Las lociones hidroalcohólicas pueden provocar escozor si existen lesiones por rascado o dermatosis. (No son muy aconsejables en niños muy pequeños y deben evitarse en asmáticos). Aconsejamos, en estos casos, el uso de champú. • La ropa, toallas, ropa de cama…, deben lavarse con agua caliente. • Los peines, adornos de pelo…, pueden sumergirse en loción durante 10 minutos. • Los artículos que no pueden calentarse, se desinfectan guardándolos en una bolsa de plástico hermética durante 15 días. • Los sofás y alfombras deben ser aspirados. • Los piojos prefieren el cabello limpio para alcanzar mejor el cuero cabelludo y alimentarse. • Cuanto más corto es el pelo, más fácilmente se alimentan y depositan más huevos. • Los piojos no tienen alas ni patas para saltar. • Solamente son parásitos humanos, no de perros. • El contagio es por contacto directo: intercambio de peines, adornos de pelo, toallas… • Aclarar el cabello con vinagre, no previene ni mata; ayuda a desprender la liendre. [ 172 ] PARASITOSIS Casos de remisión al médico • Remitir inmediatamente al médico especialista siempre que el afectado tenga menos de 2 años. Los productos pediculicidas son altamente tóxicos y él sabrá qué dosis deben recomendarse. • Si existen heridas en la cabeza (producidas por el rascado o por otras causas) también se deberá enviar al paciente al médico, ya que la penetración del producto a través de las lesiones es mayor. • En el caso de niños, derivar también al médico si tienen alguna enfermedad neurológica o inmunodeficiente. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN PEDICULOSIS [ 173 ] PEDICULOSIS TABLA: PRODUCTOS PEDICULICIDAS BIBLIOGRAFÍA • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia; Centro de infromación de medicamentos. Pediculosis. Argibideak. Vol. 10, nº 4. Septiembre - Octubre 2000. • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia. Protocolos de actuación farmacéutica en Pediculosis. Farmacia profesional, septiembre 2001. • Pediculosis. Piojos. Panorama Actual del Medicamento 2002; 26 (253): 469-474. • Protocolos de Correo Farmacéutico. Atención farmacéutica: piojos. Correo Farmacéutico, 28 abril-4 mayo 2003. • Catálogo de Parafarmacia del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2004. [ 174 ] ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS [ 175 ] ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS Conjuntivitis y otras patologías oculares CONJUNTIVITIS CONCEPTOS GENERALES La conjuntivitis es una inflamación de la conjuntiva ocular, sin dolor ni pérdida de visión. La conjuntiva es la capa más externa del ojo, que recubre la zona visible del globo ocular y la parte interior de los párpados. Es la infección ocular más frecuente en niños. Síntomas Los principales síntomas son picor, enrojecimiento (ojo rojo), quemazón, fotofobia (molestias con la luz), lagrimeo (ojo lloroso), sensación de arenilla al mover los párpados, secreción (legañas) blanca, amarilla o verdosa (por esto la persona afectada suele despertarse por la mañana con los ojos pegados). *NOTA: El ojo rojo es un cuadro muy frecuente en patología oftalmológica, pero no siempre implica la existencia de conjuntivitis (ver “Patologías que cursan con ojo rojo”). [ 177 ] CONJUNTIVITIS Y OTRAS PATOLOGÍAS OCULARES Causas Infecciosa, producida por: • Virus • Bacterias (el 80 % de las infecciosas) Irritativa, producida por: • Agentes irritantes (químicos…) • Cuerpos extraños Alérgica: • Estacional: coincide la aparición de los síntomas con la época primaveral - Polen • Crónica: los síntomas aparecen durante todo el año - Ácaros del polvo - Hongos - Moho - Pelo y plumas de animales domésticos - Productos irritantes - Cosméticos - Contaminación TRATAMIENTO Y MEDIDAS HIGIÉNICAS HÁBITOS HIGIÉNICOS Y MEDIDAS PREVENTIVAS Medidas higiénicas generales • Lavar los ojos preferentemente con suero fisiológico, utilizando una gasa para cada uno. • No utilizar lavados con manzanilla o plantas, ya que algunas pueden producir más alergias. • Aplicar compresas frías en los ojos. • Evitar frotarse los ojos. • Evitar ambientes con humo o con mucha luz. • Evitar maquillajes, lacas, perfiladores de ojos y rimel cuando haya síntomas. • No usar colirios sin indicación del médico o farmacéutico. • Lavarse bien las manos antes y después de aplicar cualquier colirio, pomada o baño ocular. • Utilizar toallas individuales en los casos de blefaritis o conjuntivitis para evitar el contagio de otras personas. • Al utilizar un colirio desechar la primera gota y evitar que el gotero entre en contacto con el ojo. • Limpiar los párpados antes de administrar el tratamiento ocular. • Eliminar el exudado ocular (legaña) con una gasa estéril impregnada en agua hervida y templada, tanto al despertar como a lo largo del día, antes de aplicar cualquier tratamiento ocular. • Evitar el uso de lentillas. Si no es posible, nunca aplicar un colirio o pomada con ellas puestas. • Usar gafas de sol. [ 178 ] ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS • No se automedique. • Recomendar la visita al oftalmólogo a partir de los 40 años de forma anual, para la revisión de la presión intraocular. (Profilaxis del Glaucoma). Recomendaciones para alérgicos al polen • Mantener las ventanas cerradas por la noche. • Reducir las actividades al aire libre de 5 a 10 de la mañana y de 7 a 10 de la noche. • Evitar cortar el césped. • Viajar con las ventanillas cerradas. • No secar la ropa en el exterior. Recomendaciones para alérgicos a los animales • Evitar que se acerquen al rostro y que no duerman en la misma habitación. • Bañarlos frecuentemente. • Lavarse las manos cuidadosamente después de tocarlos. Recomendaciones para alérgicos al polvo • Limpiar la casa con aspirador. • Dormir en colchones y almohadas de fibra sintética. • Lavar las sábanas a temperatura muy caliente. • Evitar moquetas, alfombras, cortinajes, estanterías con libros. • Evitar el uso de ambientadores e insecticidas. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento debe ir dirigido al agente causal, por lo que dependerá de la etiología del cuadro. Así, en el caso de conjuntivitis de naturaleza infecciosa se emplean agentes antimicrobianos y en el caso de conjuntivitis alérgicas, se utilizan vasoconstrictores y antihistamínicos, para reducir la frecuencia y la intensidad de los síntomas, y Cromoglicato disódico, como profilaxis en conjuntivitis alérgicas estacionales. Tratamiento farmacológico de la conjuntivitis [ 179 ] CONJUNTIVITIS Y OTRAS PATOLOGÍAS OCULARES • Vasoconstrictores Los vasoconstrictores de tipo adrenérgico, se emplean para reducir la congestión conjuntival, con independencia del origen del cuadro conjuntival. A veces, se asocian a antihistamínicos. • Antihistamínicos - La administración de antihistamínicos por vía oral suele proporcionar buenos resultados en la resolución del picor conjuntival, los estornudos y la descarga nasal asociada a la rinitis alérgica, aunque no mejoran la congestión nasal. - Los antihistamínicos aplicados de forma tópica (nasal y oftálmica) también producen buenos resultados, en especial en lo que se refiere al control del picor y del enrojecimiento conjuntival, síntomas cardinales de la conjuntivitis alérgica. • Antialérgicos no antihistamínicos El empleo de agentes antialérgicos de tipo no antihistamínico, como cromoglicato y nedocromilo, tienen un papel terapéutico preventivo en la rinitis alérgica. No tienen utilidad para reducir rápidamente los síntomas de la conjuntivitis alérgica. • Otros - Astringentes (sulfato de zinc, Hamamelis). - Anestésicos locales (procaína). - Antisépticos (ácido bórico, cloruro de benzalconio, etc.). Hay preparados que combinan vasoconstrictores y/o antihistamínicos con astringentes (sulfato de zinc, Hamamelis), anestésicos locales (procaína) o antisépticos (ácido bórico, cloruro de benzalconio, etc.). Frecuencia de utilización de pomadas y colirios - Pomadas: Administrar una capa (0,2 cm) cada 3-4 horas, durante 12-24 horas. - Colirios: Aplicar una o dos gotas cada 2 horas, durante 1-2 días. En ambos casos, una vez controlada la infección, reducir la frecuencia de aplicación a 3-4 veces al día (cada 6-8 horas). [ 180 ] ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS PATOLOGÍAS OCULARES QUE CURSAN CON OJO ROJO CONCEPTOS GENERALES • CONTUSIONES Traumatismos provocados por una causa física externa al ojo que se caracterizan por presentar una lesión que no afecta a la continuidad de la piel. Puede producirse por un choque violento o por la presión de un cuerpo romo que aplasta y comprime los tejidos blandos. Síntomas: ojo morado, o hemorragia subconjuntival, si la contusión afecta al globo ocular externo superficial. Si afecta al globo ocular interno: pérdida de visión, dolor intenso por desgarro del iris o del cristalino, por desprendimiento de retina o por glaucoma causado por el propio traumatismo. • CUERPO EXTRAÑO Entrada de polvo, una pestaña, o cualquier otro cuerpo extraño al ojo (incrustado / móvil), que cursa con irritación, herida o arañazo. Síntomas: dolor, irritación, lacrimeo, que pueden desencadenar una conjuntivitis. • FATIGA OCULAR Inflamación palpebral motivada por una incorrecta refracción ocular o por trabajo con ordenadores, o por estudio. Cursa, además, con ojo rojo. Síntomas: hinchazón del párpado, irritación conjuntival, escozor, cansancio visual, disminución del rendimiento y de la agudeza visual. • HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL Efusión de una cantidad de sangre fuera de uno o de varios vasos sanguíneos de la córnea, debido a una rotura espontánea o accidental de los mismos. Esta sangre se sitúa por debajo de la conjuntiva pudiéndose apreciar a simple vista. Síntomas: placa de sangre • LACERACIONES Lesiones traumáticas debidas a una causa física externa al ojo, que se caracterizan por una herida o desgarro. • OJO ROJO POR LENTILLAS Enrojecimiento corneal producido en los usuarios de lentes de contacto, debido a una adaptación deficiente de las mismas, a una manipulación incorrecta, por contacto excesivo, o por una contaminación de las lentes por virus, bacterias u hongos. Síntomas: enrojecimiento, escozor, sequedad ocular, sensación de cuerpo extraño. [ 181 ] CONJUNTIVITIS Y OTRAS PATOLOGÍAS OCULARES • QUEMADURAS Lesiones producidas en los tejidos oculares por acción del calor en sus diversas formas (soldadura, luz solar, lámparas UV) o por productos químicos. Síntomas: irritación, dolor en presencia de luz. • SINDROME DE OJO SECO Es un grupo heterogéneo de patologías que afectan al sistema lacrimal (vías y/o glándulas), produciendo alteraciones en la función de la película lacrimal (protección, oxigenación, defensa del ojo externo), llegando, en ocasiones, a lesionar la superficie corneal. Síntomas: sensación de quemazón, cuerpo extraño, sequedad corneal continua, irritación y pequeñas ulceraciones. • HERPES OCULAR: Infección de las superficies muco-cutáneas por acción del virus. - H. Simple: se presenta como un enrojecimiento ligero, circunscrito, tumefacción de la piel con pequeñas vesículas agrupadas del tamaño de un alfiler y rodeadas de una aureola rojiza. Posteriormente la piel afectada sufre escarificación. - H. Zoster: Afecta a los nervios faciales y se caracteriza por intensos dolores de tipo neurálgico, fiebre, malestar, con vesículas como las del H. Simple pero de mayor tamaño, que pueden abrirse dejando cicatrices. Además, tumefacción palpebral, fotofobia, inyección conjuntival. • GLAUCOMA: Es una elevación de la presión intraocular que produce o producirá lesiones debidas al acúmulo de humor acuoso en la cámara anterior del ojo. Síntomas: dolor ocular, visión borrosa, cefalea frontal, edema corneal, halos coloreados alrededor de focos de lúz, acompañados de síntomas generales como náuseas y vómitos. TRATAMIENTO Y MEDIDAS HIGIÉNICAS • CONTUSIONES PALPEBRALES - Aplicar bolsa de hielo cada 2 horas durante las primeras 24 horas. Al día siguiente se administrarán compresas calientes para ayudar a la reabsorción del hematoma. - Derivar al médico por si hubiese habido daño interno. • TRAUMATISMOS DEL GLOBO OCULAR - Tapar ambos ojos para evitar que se muevan y derivar al paciente a un centro de Urgencias por la posibilidad de lesiones graves. • CUERPO EXTRAÑO FÁCILMENTE REMOVIBLE - Lavar el ojo afectado con agua destilada o suero fisiológico estéril, hasta que el cuerpo extraño salga. Si persiste, utilizar gasa estéril humedecida en solución salina. - Una vez extraído, lavar con suero salino fisiológico estéril y aplicar un colirio astringente como agua destilada de Hamamelis o sulfato de zinc, o un colirio descongestivo o antiséptico. [ 182 ] ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS • FATIGA OCULAR - Colirio astringente. • HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL - Si es repetitiva y diagnosticada como banal, después de un esfuerzo o acceso de tos, no suele tener importancia. - Se resuelve espontáneamente en 10-14 días. - Se puede tratar mediante lavados oculares con Soluciones salinas balanceadas (B.B.S.®, Eye Stream®) y de manzanilla amarga. • QUEMADURAS - Palpebrales: Limpiar los párpados con solución salina fisiológica estéril y colocar una gasa tipo Linitul®, Tulgrasum® con antibiótico. - En córnea y conjuntiva: Si es por un producto químico, irrigar lo antes posible con abundante agua o solución salina (5-30 min.). Derivar a Urgencias oftalmológicas posteriormente. • GLAUCOMA - Recomendar la revisión de la presión intraocular anualmente, a partir de los 40 años. Tener precaución con los medicamentos adrenérgicos, antiarrítmicos, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, corticoides, antiespasmódicos, antidiarréicos, antiasmáticos, antiparkinsonianos, antigripales y antiulcerosos, ya que pueden producir midriasis como efecto secundario dificultando el drenaje del humor acuoso y favoreciendo la aparición de glaucoma o agravando el ya existente. [ 183 ] CONJUNTIVITIS Y OTRAS PATOLOGÍAS OCULARES CONJUNTIVITIS Y OTRAS PATOLOGÍAS OCULARES INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO Las personas que acuden a una oficina de farmacia solicitando algún producto para la conjuntivitis deben ser valoradas por el farmacéutico, considerando un conjunto de síntomas básicos que el enfermo oftalmológico suele referir. El farmacéutico debe prestar especial atención a los siguientes síntomas: – Alteraciones de la visión. Disminución de la agudeza visual o alteración en la percepción de los colores. – Dolor ocular. Es importantísimo diferenciar correctamente el dolor ocular real de otros síntomas tales como picor, escozor, ardor, sensación de cuerpo extraño, etc. El dolor ocular "real" suele ser un síntoma de enfermedad grave. – Secreciones anormales. Tanto en cantidad, bien por exceso o por defecto (epífora, lagrimeo, sequedad ocular), como en calidad (mucosa, purulenta, etc.) El ojo rojo es un cuadro muy frecuente en patología oftalmológica, pero no siempre implica la existencia de conjuntivitis. Actuación del farmacéutico Ante un problema ocular la actuación del farmacéutico debe ir encaminada a: - Tratar los problemas oculares leves como sequedad ocular debido a la edad o al uso de lentillas, picor, lacrimeo, escozor o irritación debidos al humo, al aire acondicionado, al cloro de la piscina o a esfuerzos visuales prolongados (fatiga ocular), cuerpo extraño fácilmente removible, y hemorragia conjuntival repetitiva y no patológica (ver “Protocolo de actuación”). - Aconsejar acerca de medidas higiénicas indicadas en cada caso, incluso en situaciones de derivación al médico. - Indicar al paciente la correcta administración de los preparados oculares (ver “Correcta aplicación de los preparados oculares”.) Además debemos conocer las patologías oculares más frecuentes y su tratamiento médico, así como saber detectar los casos que deben ser derivados al médico. Casos de derivación al médico Como norma general el paciente debe ser visto por un oftalmólogo en las siguientes situaciones: - Síntomas de conjuntivitis. - Síntomas relacionados con un problema ocular serio como alteración de la visión, fotofobia intensa, dolor ocular verdadero, alteraciones pupilares (miosis o midriasis) y de la transparencia corneal (ver “Protocolo de actuación”). [ 184 ] ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS Precauciones - Con los colirios vasoconstrictores. No emplear en dosis elevadas, ni durante periodos de tiempo prolongados (más de 3 días consecutivos) para evitar la congestión ocular de rebote que podría desencadenarse. Instilaciones repetidas en un mismo día pueden producir una midriasis (dilatación pupilar). - Con los intervalos de aplicación. Si se aumenta la frecuencia de las aplicaciones pueden llegar a absorberse los principios activos del colirio y aparecer efectos sistémicos. - Personas en situaciones especiales: enfermos cardiovasculares, Diabéticos tipo I con enfermedades oculares graves, en infección o lesión, hipertensos, hipertiroideos, embarazo y lactancia. - Con los “síntomas de alarma”. Requieren el desvío inmediato al Especialista: dolor importante, imposibilidad de abrir el ojo, fotofobia, hinchazón significativa de los párpados y tejidos adyacentes de la cara, especialmente con fiebre y ausencia de mejoría en 4-5 días. - Con ojo rojo por sequedad ocular. Ya que si se recomienda un colirio vasoconstrictor, produciremos una mayor irritación. - Herida o contusión por impacto. Puede ocasionar un desprendimiento de retina o salida de humores vítreo u acuoso por perforación del globo ocular. - Quemaduras oculares por ácidos o álcalis. Desvío a urgencias oftalmológicas tras haber lavado el ojo con agua abundante. - Con un cuerpo extraño cortante. Inmovilizar ambos ojos tapándolos con gasa estéril y desvío a urgencias oftalmológicas. - El empleo de colirios anestésicos es competencia exclusiva del médico oftalmólogo para extraer un cuerpo extraño o realizar una tonometría. Correcta aplicación de los preparados oculares Aplicación de COLIRIOS a otra persona: - Incline la cabeza del paciente hacia atrás. - Dígale que mire hacia arriba. - Pellizque suavemente la parte externa del párpado inferior debajo de las pestañas y tire del mismo alejándolo del globo ocular. - Sin tocar las pestañas, ni el párpado, instile una gota de la disolución en el saco conjuntival. - Continúe sujetando el párpado en esta posición durante unos segundos para que la gota caiga en la parte más profunda del fórnix ocular. - Mirar hacia abajo, mientras se lleva el párpado hacia arriba hasta tocar el globo ocular. - Cierre los ojos con suavidad durante 1-2 minutos. - Para minimizar la absorción sistémica de colirios y pomadas, evitando así efectos secundarios y prolongando su acción en el ojo, presionar el conducto lacrimal de durante 1-2 minutos después de la administración del preparado. - Cerrar bien el envase después de cada aplicación. - Una vez abierto el colirio, seguir las recomendaciones de conservación y caducidad indicadas por el laboratorio fabricante. Aplicación de POMADAS OFTÁLMICAS: - Mirar hacia arriba. - Separar el párpado inferior del ojo e instilar la pomada en el saco conjuntival en forma de barrido (0,2 ml). [ 185 ] CONJUNTIVITIS Y OTRAS PATOLOGÍAS OCULARES - Al aplicar una pomada, efectuaremos un masaje suave del párpado, con el ojo cerrado, para facilitar así su distribución por todo el ojo. - Esto producirá visión borrosa. Por ello las pomadas se aplican al acostarse, o bien si es obligatorio, durante el día en cantidades menores (0,025 ml). Aplicación de BAÑOS OCULARES: - En baños oculares, cada paciente usará su propio envase. - Limpiar la bañera ocular con agua recién hervida antes de su utilización. - Antes de practicarse el baño ocular, se procederá a la limpieza previa de los párpados y de las pestañas mediante una gasa empapada en la misma solución del baño, para arrastrar el polvo y otros cuerpos adheridos. - Poner una cantidad de solución adecuada en la bañera e inclinar ligeramente la cabeza hacia delante aplicando sobre la órbita, manteniendo el párpado bien abierto y efectuando ligeras inclinaciones de cabeza hacia atrás y hacia delante para mojar completamente el ojo. - Duración del baño: de 30 a 40 segundos - Volver a lavar la bañera antes de tratar el otro ojo. - Repetir la misma operación con el otro ojo, usando una nueva cantidad de producto. - No usar el mismo líquido de la bañera para lavar los 2 ojos, ni devolver el líquido empleado al frasco. NORMAS GENERALES sobre colirios, pomadas y baños oculares: - Cuando se utilicen colirios y pomadas a la vez, la solución se instilará primero dejando transcurrir unos minutos antes de aplicar la pomada (5-10 min). - Si se tratase de 2 colirios, dejar entre uno y otro un intervalo de 2-3 min. - En caso de usar lentillas, retirarlas antes de aplicar cualquier medicamento ocular. - Asegurarse de que el producto no está caducado, alterado o contaminado. - Los colirios en forma de disolución deberán ser transparentes. Los que se formulan como suspensiones, presentarán un sedimento que se dispersará fácilmente por agitación. - Agitar las suspensiones antes de utilizarlas. - Atemperar los colirios que se conservan en frío, antes de aplicarlos. - Despreciar siempre la primera gota del colirio y la primera porción de la pomada. Esto servirá para que sea arrastrado cualquier contaminante del extremo del aplicador. - El volumen instilado será el menor posible, ya que a mayor volumen, mayor será el drenaje por el canal lacrimal. - Después de aplicar colirios, pomadas y baños, cerrar bien el envase. [ 186 ] ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS PROTOCOLO DE ACTUACIÓN [ 187 ] CONJUNTIVITIS Y OTRAS PATOLOGÍAS OCULARES TABLAS: TRATAMIENTO DE CONJUNTIVITIS Y OTROS PROBLEMAS OCULARES TABLA 1: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO [ 188 ] ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS TABLA 2: TRATAMIENTO FITOTERAPÉUTICO TABLA 3: EFP INDICADAS EN CONJUNTIVITIS Y OTROS PROBLEMAS OCULARES BIBLIOGRAFÍA • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid. Protocolos en Farmacia Comunitaria 3: OJO ROJO. Madrid, Enero de 1997. • Conjuntivitis. Panorama Actual del Medicamento, 2001; 25 (243): 460-462. • Web de la asociación Española de Pediatría de Atención Primaria: www.aepap.org [ 189 ] ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS Problemas de oídos CONCEPTOS GENERALES: Anatomía y fisiología del oído El oído es el órgano responsable de la audición y del equilibrio. Se encuentra dividido en 3 partes: • Oído externo • Oído medio • Oído interno PROBLEMAS OTOLÓGICOS DE CONSULTA FRECUENTE Y SU TRATAMIENTO CONSULTAS FRECUENTES Algunas situaciones con las que podemos encontrarnos en la oficina de farmacia son: • “Tengo molestias de oído, me duele al masticar” • “Noto como una mosca dentro del oído” • “Siento un tapón y no oigo nada”… Desde la oficina de farmacia, podremos tratar (con EFP) únicamente las alteraciones en el oído externo: tapones de cera y otitis externa. El resto, serán derivados directamente al médico. [ 190 ] ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 1. TAPONES DE CERA Se producen por acumulación del cerumen en el canal auditivo. Síntomas • sordera temporal brusca tras un baño • autofonía (oye su propia voz) • acúfenos (se escuchan sonidos sin existir una fuente que los produzca) • dolor de oído… Causas • Utilización de bastoncillos o torundas, que interrumpen el mecanismo de autolimpieza y favorecen la acumulación de restos celulares y la compactación del cerumen en el interior del conducto auditivo externo. • Sobreproducción de cerumen (genético). • Exceso lavado con jabón o champú, lo cuál estimula la producción de cera. • Cerumen anormal: más blando o más seco. • Canal auditivo estrecho, pelos abundantes en el mismo, o dispositivos de amplificación acústica. Tratamiento • Reblandecimiento con agentes cerumenolíticos (ver Tabla1: “Cerumenolíticos”) y posterior irrigación del conducto con agua templada mediante una jeringa. Reservar la extracción a profesionales de enfermería o médicos experimentados. Prevención • No usar bastoncillos u otros elementos de limpieza. • Evitar el empleo frecuente de champús, especialmente si su pH es muy ácido o básico. 2. OTITIS EXTERNA Es la inflamación de las estructuras del oído externo. Síntomas. Se manifiesta con picor y dolor. Causas. Se debe a una infección (por bacterias, hongos, …) de la piel del canal auditivo. A nivel de tratamiento, pueden considerarse como problemas de la piel del canal auditivo externo. Tratamiento. Depende de la alteración: infección por hongos, herida, furúnculo… • Limpieza cuidadosa del conducto auditivo con soluciones antisépticas o empleo de soluciones o suspensiones de antibióticos tópicos: - Solución de ácido acético medicinal al 2-5% en alcohol 70º (antimicrobiano y fungicida, restaura el pH ácido, desecante). - Ácido bórico en solución hidroalcohólica al 2-5% (bacteriostático y fungistático, antiséptico) - Agua de Burow (acidificante y astringente.) - Antibióticos tópicos (soluciones / suspensiones) con o sin Corticoides. • Analgésicos via oral (si hay dolor) - AINES - Asociados a Codeína (si dolor intenso). [ 191 ] PROBLEMAS DE OÍDOS Aplicación de gotas • Frotar el envase entre las manos para calentar las gotas antes de su administración. Inclinar la cabeza dejando el oído afectado hacia arriba y tirar del lóbulo hacia arriba y hacia atrás (adultos) y hacia abajo y atrás (niños), para abrir bien el conducto auditivo. • Dejar caer las gotas resbalando por las paredes del canal auditivo (evitando el contacto con el aplicador) y mantener la cabeza ladeada durante unos 5 minutos para facilitar la entrada de líquido. • Si fuera necesario, colocar un algodón empapado en las gotas para permitir su retención en el oído. NUNCA si hubiera supuración. 3. OTITIS MEDIA Es la inflamación de la mucosa que recubre las cavidades del oído medio, de origen generalmente infeccioso (bacterias, virus…), aunque también puede ser alérgico. Es frecuente en niños. En este caso se recomienda derivar al paciente al médico. Tratamiento (médico): Antibioterapia 4. OBJETOS EXTRAÑOS Suele darse en niños, disminuídos psíquicos… • A extraer por un especialista. • En caso de insecto, llenar el conducto con aceite templado (para ahogarlo) y ladear la cabeza para facilitar su expulsión. INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO • Evaluar el trastorno recogiendo información facilitada por el paciente. • Prevenir de futuros problemas y recurrencias dando consejos higiénicos. • Recomendar un medicamento (EFP) si se considera necesario. • Derivar al médico cuando sea necesaria su evaluación. Preguntas al paciente • ¿De quién se trata? ¿Niño, persona con enfermedad crónica,…? • ¿Qué síntomas presenta? Dolor, fiebre, supuración, sordera, acúfenos, mareos, vértigos, picor… • ¿Desde cuándo presenta los síntomas? • ¿Ha tenido alguna vez síntomas parecidos? • ¿Ha estado nadando? • ¿Ha tenido un resfriado? Recomendaciones • Proteger los oídos del frío excesivo, viento, o agua. - Después de un baño, secar el canal auditivo con un secador de pelo a la mínima potencia. Pueden emplearse soluciones con efecto desecante o alcohol 70º. [ 192 ] ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS - En natación, usar gorros de baño ajustados o tapones óticos. (Mejor gorros porque los tapones pueden resultar irritantes). - En caso de otitis externa, desaconsejar la práctica de deportes acuáticos durante 7-10 días. • Mantener secos y limpios los conductos auditivos: - Evitar el uso de bastoncillos, horquillas u otros objetos punzantes para extraer cera o limpiar el canal. - Retirar sólo el cerumen almacenado en la parte más externa del canal auditivo. - Tras la extracción de un tapón por irrigación, utilizar alguna solución secante/acidificante (para evitar infecciones). • Evitar rascarse dentro de los oídos por riesgo de arañazos/ heridas y posterior infección. Actuación farmacéutica (ver cuadro) Dispensación activa • Informar cómo y cuánto tiempo debe administrarse las gotas y/o cuánto tiempo mantener la antibioterapia oral. • Advertir que puede aparecer una reacción de hipersensibilidad (picor, erupción,…) en la terapia tópica con aminoglucósidos y/o corticoides. Si se diera alguna de estas reacciones, derivar al paciente al médico. • Vigilar la evolución del tratamiento: si no remiten los síntomas en 48-72 horas derivar al médico. • Evitar la automedicación con antibióticos. Ante la sospecha de otitis, derivar al paciente al médico. Farmacovigilancia • Prevenir y detectar la ototoxicidad producida por ciertos medicamentos (ver Tabla 2: “Medicamentos Ototóxicos”). • Antes de dispensar un medicamento potencialmente ototóxico: - Interrogar sobre antecedentes de hipoacusia o presencia de otros factores de riesgo de ototoxicidad. [ 193 ] PROBLEMAS DE OÍDOS ACTUACIÓN FARMACÉUTICA [ 194 ] ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS TABLA 1: AGENTES CERUMENOLÍTICOS TABLA 2: MEDICAMENTOS OTOTÓXICOS BIBLIOGRAFÍA • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra. Centro de Información de Medicamentos. El consejo farmacéutico ante los problemas de oído I. Boletín de Actualidad Terapéutica, vol. 2, nº 3; 2004. • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra. Centro de Información de Medicamentos El consejo farmacéutico ante los problemas de oído II. Boletín de Actualidad Terapéutica, vol. 2, nº 4; 2004. • Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Medicamentos sin receta. El consejo farmacéutico. [ 195 ] OTROS [ 197 ] OTROS Astenia primaveral CONCEPTOS GENERALES La astenia primaveral es una sensación subjetiva de cansancio, tanto físico como intelectual, sin causa orgánica conocida, que reduce la capacidad para trabajar e incluso para realizar las tareas cotidianas más sencillas. Causas La astenia puede tener como causa: • El Clima: Con la llegada de la primavera, se dan una serie de cambios ambientales: - Aumento de la intensidad lumínica. - Subida de las temperaturas. - Incremento de las horas de sol. - Variaciones en los niveles de humedad y presión atmosférica. - Cambios horarios. Los cambios de estación nos afectan por la dificultad de adaptación que presenta nuestro organismo ante estas variaciones climáticas. Así, mientras más drásticamente se produzcan estas variaciones climáticas, más agudos serán los cuadros de astenia que se originen. • Cambios en nuestro reloj biológico: Estas variaciones climáticas tienen una repercusión directa en nuestro reloj biológico, un mecanismo natural que marca la preparación del organismo para la llegada del día y la noche, y cuyo funcionamiento se ve alterado cuando cambian las condiciones ambientales. • El hipotálamo: Los desajustes que provocan los cambios estacionales, alteran la producción de hormonas y neurotransmisores, cuya secreción es regulada por el hipotálamo, y su descompensación repercute finalmente en el desarrollo de la astenia primaveral. Sin embargo, a veces no es posible dar con una causa específica de la astenia. Epidemiología La astenia es un trastorno extremadamente frecuente entre la población general. Se estima que en España una tercera parte de los pacientes que acuden a consulta de Atención Primaria mani- [ 199 ] ASTENIA PRIMAVERAL fiestan astenia como uno de los síntomas que les inducen a solicitar atención médica. Generalmente se manifiesta durante los meses de primavera. Factores predisponentes • Personas de entre 20 y 50 años • Mujeres • Zonas geográficas urbanas • Zonas donde el invierno es largo • Personas que trabajan a turnos • Personas que padecen: - Dieta deficitaria - Estrés - Problema emocional previo - Desequilibrio hormonal Síntomas Es habitual que quien padezca astenia sufra al menos cuatro de los siguientes síntomas: • Cansancio • Tristeza inexplicable y sensación de vacío • Debilidad generalizada • Somnolencia diurna • Decaimiento físico e intelectual • Falta de concentración • Aturdimiento • Dolor de cabeza y malestar general • Irritabilidad • Falta de apetito • Cierta pérdida de memoria • Tensión arterial baja • Tono vital bajo • Disminución de la libido y anhedonía (incapacidad para sentir placer) NOTA: En ocasiones, se utiliza fatiga como sinónimo de astenia. Sin embargo, tal término implica conceptos diferentes, ya que la fatiga supone la aparición precoz de cansancio una vez iniciada una actividad física habitual, mientras que la astenia es una sensación de cansancio previo. Diagnóstico diferencial Las patologías que cursan con astenia son muy numerosas y su etiología es muy diferente e incluso en algunos casos desconocida, por lo que para identificarla es necesario llevar a cabo un diagnóstico diferencial minucioso que obviamente no puede realizar el farmacéutico. El primer paso para lograr identificar la astenia primaveral es la diferenciación entre astenia orgánica y astenia psicogénica cuyas características figuran en la Tabla 1: “Diagnóstico diferencial entre astenia orgánica y psicogénica”. Sin embargo, y dado que en la farmacia se consulta a menudo sobre este trastorno, es conveniente disponer de un protocolo que permita identificar las causas de remisión al médico y orientar sobre los posibles tratamientos (ver “Protocolo de actuación en Astenia”). [ 200 ] OTROS TABLA 1: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ASTENIA ORGÁNICA Y PSICOGÉNICA TRATAMIENTO En los casos en que puede recomendarse un tratamiento desde la propia oficina de farmacia, éste debe estar encaminado al alivio o supresión de los síntomas descritos por el paciente en un período de tiempo no superior a 7 días. Si en este período no remite la astenia o durante el mismo aparece algún síntoma añadido o un trastorno psiquiátrico, el paciente debe ser remitido al médico. El tratamiento consiste en: • Medidas generales • Tratamiento nutricional • Tratamiento farmacológico TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO 1. MEDIDAS GENERALES La clave para combatir y prevenir la astenia primaveral es mantener unos hábitos de vida saludable que ayuden al organismo a adaptarse a la nueva estación, siendo los más importantes: • Respetar las horas de sueño. • Realizar ejercicio físico moderado. • Llevar una dieta sana y equilibrada. [ 201 ] ASTENIA PRIMAVERAL La importancia del sueño El organismo necesita del reposo para recuperar energías y funcionar correctamente. Nos permite reparar el desgaste físico y emocional que produce la actividad diaria. La falta de sueño es devastadora. Es imprescindible conseguir un ambiente adecuado para lograr un sueño reparador: • Mantener una temperatura agradable de la habitación. • Evitar el ruido y la luz. • Contar con un colchón firme y liso y una almohada cómoda. • Regular los horarios y mantener constancia en la hora de acostarse. • Evitar estimulantes. • Tratar de no comer justo antes de ir a dormir. • Tomar bebidas calientes como la leche o infusiones antes de acostarse. Ejercicio físico moderado Durante estos días la tentación de tumbarse en el sofá o de sucumbir a la inactividad aparece a cada instante, lo mejor es no dejarse vencer y aprovechar la luz natural par hacer deporte (no olvidemos que el sol aporta mucha vitalidad). Se recomiendan las siguientes actividades: • Pasear al aire libre durante 45-60 minutos. • Bailar. • Nadar. • Montar en bicicleta. • Practicar yoga o cualquier otra actividad que relaje el cuerpo y la mente. • Gimnasia con ejercicios respiratorios. • El café de la sobremesa encuentra un sustituto más acertado en las infusiones digestivas o relajantes. 2. TRATAMIENTO NUTRICIONAL Las carencias de vitaminas y minerales en nuestra dieta junto con otros factores, en este caso llegada de la primavera, podrían dar lugar a la aparición de la astenia primaveral. El tratamiento nutricional de ésta puede incluir la adopción de una alimentación sana y equilibrada, hasta la administración de vitaminas y minerales (en aquellas ocasiones en las que el aporte en la dieta sea insuficiente). Aunque es importante recalcar que un aporte extravitamínico o mineral no transforma una dieta no saludable en saludable. Dieta sana y equilibrada Una alimentación sana y equilibrada (adecuado aporte de proteínas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas, sales minerales y agua) es fundamental para que el organismo extraiga de los alimentos los nutrientes que necesita con el fin de estimular el sistema de defensas y combatir los síntomas. La dieta tiene que estar enriquecida en vitaminas y minerales, nutrientes que participan en funciones diversas del sistema nervioso y de defensas y cuya deficiencia tiene una relación directa con nuestro estado de ánimo y de salud. • Las comidas a lo largo del día tienen que mantener un ritmo y un orden. Interesa distribuir la alimentación en 5 tomas si pasan más de cuatro horas de una a otra. No pueden faltar el desayuno, el almuerzo, la comida, la merienda y la cena. • El desayuno será consistente y aportará energía suficiente para poder mantener el ritmo de [ 202 ] OTROS tareas que se presentan durante la mañana. - Las sustancias excitantes como el café o el té se pueden sustituir por los equivalentes sin cafeína o por preparados solubles a base de cereales (malta, achicoria...). - Los alimentos como el pan o derivados (galletas, cereales, pan tostado, de molde...) son básicos y se preferirán los integrales que aportan más fibra y mayor densidad nutritiva. - Una fruta fresca rica en vitamina C compensa parte de las necesidades aumentadas de este nutriente, y se puede elegir entre: naranja al natural o en zumo, zumo de pomelo, mandarinas, fresas, kiwi o piña. Si se omite la fruta en el desayuno, ésta se reserva como aperitivo a media mañana. • Entre horas, se puede optar por alimentos de mayor densidad en vitaminas y minerales: frutas diversas, jugos de hortalizas o de frutas, frutos secos, sandwich vegetales, macedonia de frutas y yogur, batidos de fruta y leche, etc • Las comidas estarán marcadas por la abundancia de los vegetales. - Comenzar cada comida por un caldo vegetal, un puré de verduras caldoso o una ensalada variada es una buena elección. - Los alimentos proteicos (carnes, pescados o huevos) no deben faltar al menos una vez al día, y pueden ser el complemento de una comida o una cena equilibrada. - Terminar o comenzar las comidas con una ración de frutas es todo un acierto. • Las cenas serán más ligeras y se tomarán al menos dos horas antes de acostarse, para que la digestión no interfiera con el sueño, y éste pueda ser reparador. Cuanta más variedad de hortalizas y verduras incluya, mayor es la riqueza nutritiva, y esto se traduce en mayor vitalidad y energía. Como complemento del aliño, la levadura de cerveza, las semillas de sésamo u otros complementos dietéticos, además de enriquecer en vitaminas y minerales los platos, proporcionan agradables sabores. • Mantener el cuerpo bien hidratado es fundamental para contribuir al buen desarrollo de las distintas funciones orgánicas. Disponer de una botella de agua en un lugar fresco y bien visible es la mejor forma de obligarse a tomar la cantidad de agua necesaria. Esto se puede complementar con infusiones, zumos y jugos de hortalizas y frutas. Aporte extravitamínico o mineral En ocasiones es recomendable dar un aporte vitamínico y mineral como complemento de la dieta mediante complejos vitamínicos. Cuando se lleve acabo un aporte extravitamínico o mineral es importante que no excedan la RDA (ingesta diaria recomendable). Un exceso de vitaminas o minerales puede llegar a ser tóxico, sobre todo en el caso de vitaminas liposolubles A y D. En situaciones especiales, como el embarazo y lactancia, la dosis de vitaminas y minerales necesita ser reajustada. Ver Tabla 2: “Ingesta diaria recomendada de vitaminas” y Tabla 3: “Ingesta diaria recomendada de minerales”. [ 203 ] ASTENIA PRIMAVERAL TABLA 2: INGESTA DIARIA RECOMENDADA DE VITAMINAS TABLA 3: INGESTA DIARIA RECOMENDADA DE MINERALES [ 204 ] OTROS TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO No existe un tratamiento eficaz reconocido para combatir específicamente la astenia. En general, los síntomas asténicos se corrigen con el tratamiento específico de la enfermedad de base, ya sea orgánica o psíquica. A pesar de lo anterior, es relativamente frecuente la utilización de algunas formulaciones destinadas a: • Recuperar el tono vital (carnitina, arginina, ácido aspártico, citrulina, etc.). • Ejercer una acción estimulante (deanol, ginseng, etc.) o antidepresiva (hipérico, etc.), etc. ESTIMULANTES (Fitoterapia) Los tratamientos fitoterapéuticos de la astenia primaveral incluyen 3 plantas con propiedades excitantes: Ginseng, Eleuterococo y Cola. El Ginseng (Panax Ginseng) Es una planta tonificante. Los ginsenósidos intervienen en la regualación de numerosos procesos metabólicos (especialmente síntesis proteica y tolerancia a la glucosa). Algunos de sus componentes ejercen un efecto estimulante sobre el sistema nervioso central y la transmisión sináptica. La sinergia de sus componentes se traduce en un aumento de la resistencia al cansancio, con prestaciones psicomotoras mejoradas. Existen algunos ensayos que demuestran la eficacia de la raíz del Ginseng en los casos de cansancio físico y psíquico. El Ginseng está indicado en tratamientos de dos o tres meses. El Eleuterococo (Eleuterococcus senticosus) Parece ejercer una acción estimulante en el sistema nervioso central sin provocar irritabilidad. Los componentes de la raíz actúan de forma global, aumentando la protección del organismo contra diferentes tipos de agresión: física, química, vírica, inflamatoria, radioterápica y que los fitosteroles (eleuterósido A) regulan las funciones endocrinas de las glándulas suprarrenales y de las gónadas. También, se ha afirmado que mejora la resistencia al estrés, definiéndola como planta adaptógena y que aumenta las prestaciones físicas y la resistencia al cansancio. La Nuez de Cola (Cola nitida) parece ser un estimulante físico e intelectual de acción prolongada. Según diferentes estudios, su semilla presenta efectos tónicos que se manifiestan de forma gradual. Se recomienda no utilizar durante la tarde-noche en personas sensibles con tendencia a presentar trastornos del sueño. Asimismo, puede producir cierta excitabilidad en personas de naturaleza nerviosa. ANTIDEPRESIVOS (Fitoterapia) El Hipérico (Hypericum perforatum) Se han realizado diferentes estudios en los que se ha demostrado mejorar los estados de depresión ligera o moderada y sus síntomas asociados como son el cansancio o la falta de concentración. Asimismo, parece ser un buen promotor del sueño. [ 205 ] ASTENIA PRIMAVERAL OTRAS SUSTANCIAS No se dispone de ensayos clínicos bien controlados que respalden el empleo de farmacos nootrópicos (aceglutamida, acetil carnitina, deanol, inositol) en el tratamiento de la astenia primaveral. Tampoco los fármacos relacionados con la disminución de la fatiga muscular (carnitina, adenosina) han sido suficientemente evaluados en esta afección. INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO Preguntas al paciente • ¿Quién es el paciente? • ¿Qué síntomas presenta? • ¿Cómo se presentaron y cuál es la progresión, duración e intensidad? • ¿Mejoran con el descanso? • ¿Ha padecido los mismos síntomas en otras ocasiones? • ¿Presentan carácter estacional? • ¿Tiene el paciente alguna enfermedad conocida cuyos síntomas puedan confundirse con la astenia? • En caso de tratarse de una mujer, ¿se encuentra embarazada? • ¿Toma el paciente medicamentos, drogas o tóxicos habitualmente? • ¿Está el paciente atravesando una época de problemas laborales, familiares, escolares o sometido a desfases horarios? • ¿Ha modificado sus hábitos alimentarios, iniciado alguna dieta o evitado algún alimento en concreto? ¿ha experimentado pérdida de peso? • ¿Presenta el paciente antecedentes personales o familiares de trastornos depresivos, ansiedad o estrés? • ¿Ha tomado algún medicamento para tratar el síntoma que refiere? • ¿Presenta el paciente algún tipo de alergia? Derivación al médico • Si el paciente manifiesta astenia acompañada de patología de base conocida. • En caso de sospecha de que se encuentre atravesando una situación que le provoque estrés o ansiedad, o sufriendo algún tipo de trastorno depresivo (aunque el paciente no presente ningún síntoma asociado a la astenia). • Si en este período no remite la astenia o durante el mismo aparece algún síntoma añadido o un trastorno psiquiátrico. Selección del tratamiento El tratamiento a recomendar desde la oficina de farmacia debe basarse en las medidas generales y la corrección de los posibles desequilibrios nutricionales. Cuando estas medidas sean insuficientes se puede aconsejar un tratamiento farmacológico. En este caso consideramos de elección las especialidades farmacéuticas de dispensación sin receta que contienen ginseng o hipérico como monofármacos. [ 206 ] OTROS Dado el riesgo de interacciones consideramos que es preferible que el farmacéutico no recomiende estos tratamientos a personas que consuman otros medicamentos. Seguimiento de los pacientes Una vez instaurado el tratamiento seleccionado, habrá que realizar un seguimiento. Comprobar: • Si los síntomas mejoran, o no. • Si el cansancio físico o intelectual prosigue o desaparece • Si el tiempo de duración de los síntomas supera o no los 7 días. Remitir al médico en las siguientes situaciones: • Si la astenia continua tras los días de tratamiento • Si empieza a acompañarse de ansiedad o estrés. Consejos al paciente En todo caso, es conveniente dar una serie de consejos generales al paciente. A continuación se citan algunos: 1. Duerme lo necesario y respeta siempre las horas de sueño. 2. Practica ejercicio físico moderado para relajar el cuerpo y la mente, aunque siempre evitando esfuerzos excesivos. 3. Bebe al menos 2 litros de agua diarios. 4. Evita el consumo de tabaco, alcohol, bebidas con cafeína y otras sustancias excitantes. 5. Procura mantener horarios fijos para las comidas, así como a la hora de acostarte y levantarte. 6. Lleva una alimentación sana y equilibrada, baja en grasas y rica en fibras, vitaminas y minerales. Es muy recomendable el consumo bajo de carnes y lácteos, así como de productos ricos en azúcar (en su lugar se recomienda consumir miel) y también bebidas alcohólicas. Frente a los alimentos fritos y precocinados, es preferible el consumo de frutas y verduras frescas, así como de arroz, pasta, legumbres, patatas y pescado. 7. Ante posibles estados carenciales, consulta a tu médico sobre la necesidad de una suplementación vitamínica que te aporte la energía necesaria para afrontar con fuerza y vitalidad esta época del año. 8. Ante la tentación constante de tumbarse en el sofá o en la cama y permanecer inactivos, no dejarse vencer y aprovechar las horas de luz natural para salir a tomar el aire y el sol, fuente de vitalidad y energía. 9. Fomentar actividades intelectuales suaves que nos motiven y estimulen. 10. A ser posible, hacer pequeños descansos de cinco minutos cada hora durante la jornada laboral para que ésta se desarrolle de una manera más relajada. [ 207 ] ASTENIA PRIMAVERAL PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN ASTENIA [ 208 ] OTROS ESPECIALIDADES INDICADAS EN ASTENIA [ 209 ] ASTENIA PRIMAVERAL BIBLIOGRAFÍA • Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia; Centro de infromación de medicamentos. Astenia primaveral. Argibideak, Vol. 10, nº 2, marzo-abril 2000. • Astenia. Panorama Actual del Medicamento, 2000 MAR; 24 (231). • Grupo de trabajo del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia. Protocolos de Atención Farmacéutica: Astenia primaveral. Farmacia profesional, marzo 2001. • Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2004. • Catálogo de Parafarmacia del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2004. [ 210 ] OTROS Deshabituación tabáquica TABAQUISMO Epidemiología El tabaquismo es la primera causa de morbi-mortalidad prevenible en los países desarrollados y representa la primera causa evitable de muerte en nuestro país, siendo responsable del 30% de las muertes en la población entre 30 y 69 años, así como del 15% de la mortalidad general. Esto conlleva un coste anual de más de 1600 millones de euros, incluyendo gastos farmacológicos, sanitarios y laborales. Entre todas las muertes atribuibles directa o indirectamente al tabaco destacan las producidas como consecuencia de cáncer de pulmón, neoplasias de laringe o esófago, cáncer de vejiga, bronquitis crónica y enfisema. Importancia de la deshabituación Los beneficios del abandono del tabaco suponen una mejora evidente en la calidad de vida del fumador, que puede observarse de inmediato. A corto plazo el exfumador refiere mejora de su capacidad pulmonar, mayor tolerancia al ejercicio físico, reducción de la sensación de fatiga, recuperación del gusto y del olfato, desaparición de la tos y expectoración matutina, reducción de la halitosis y eliminación del color amarillento de dedos y dientes. No obstante, la importancia de la deshabituación radica en sus beneficios a largo plazo, puesto que al cabo de un año se reduce a la mitad el riesgo de enfermedades coronarias, a los cinco años se elimina el riesgo de cáncer de boca, faringe y esófago y diez años después disminuye el riesgo de cáncer de pulmón, para equipararse al de una persona no fumadora. Por todo ello, ayudar a dejar de fumar es una de las intervenciones preventivas más necesarias y con una mejor relación coste/efectividad, y todos los profesionales de la salud están llamados a participar activamente en las políticas nacionales e internacionales encaminadas a concienciar a la población sobre los riesgos asociados al consumo del tabaco. El farmacéutico, por su formación y experiencia profesional, está capacitado para desarrollar acciones sanitarias encaminadas a la promoción de estilos de vida saludables, poniendo especial énfasis en la prevención del [ 211 ] DESHABITUACIÓN TABÁQUICA hábito tabáquico. Como experto en medicamentos, puede asesorar al fumador sobre las distintas opciones farmacológicas disponibles en la actualidad: Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) en todas sus presentaciones y Bupropión. Igualmente, desde la oficina de farmacia puede llevar a cabo una atención farmacéutica específicamente centrada en el seguimiento de estas terapias, detectando los posibles problemas relacionados con los medicamentos. Por otra parte, es importante recordar que la oficina de farmacia es un establecimiento sanitario accesible y visitado tanto por población enferma como sana, hecho que otorga al farmacéutico la oportunidad única de promover la cesación tabáquica en el más amplio espectro de población. Diagnóstico del tabaquismo El tabaquismo se considera una enfermedad adictiva crónica, susceptible de tratamiento. Es necesario, por tanto, definir una serie de parámetros clínicos y analíticos que sirvan como criterios diagnósticos y que sean útiles para establecer la situación del fumador respecto a su adicción de la forma más precisa. Así podremos proponer la pauta de tratamiento más adecuada en cada caso particular, con el objetivo de que progrese en el proceso de abandono del hábito tabáquico y consiga la abstinencia en el menor tiempo posible y con el menor coste personal. Así pues, para decidir la situación y/o diagnóstico de cada fumador respecto a su adicción deberemos tener en cuenta los siguientes factores: 1. Fase de abandono 2. Motivación para el abandono del tabaco 3. Dependencia física: Test de Fagerström 4. Intentos previos de abandono y motivos de recaídas 5. Medición de los niveles de monóxido de carbono en el aire espirado 6. Cantidad de tabaco consumido: número de cigarrillos/día (NCD) 1. FASE DE ABANDONO Dejar de fumar no es una decisión puntual en la vida del fumador sino que en la mayoría de las ocasiones se deriva de un proceso dinámico constituido por distintas etapas, que le ha llevado a plantearse el abandono del tabaco y a realizar un serio intento por conseguirlo. Es fundamental establecer la etapa o fase de abandono en la que se encuentra, para establecer la actitud terapéutica y el tratamiento farmacológico más adecuado si lo necesita. Estas fases o etapas fueron definidas por los Drs. Prochaska y DiClemente (Fig.1): Fig. 1: Etapas en el proceso de abandono. [ 212 ] OTROS - Etapa de precontemplación: La persona se percibe a sí misma como fumadora y se acepta como tal, son fumadores “consonantes”. No existe conflicto entre la conducta, la imagen y el concepto de sí mismo. Generalmente son personas jóvenes y sanas, que todavía no han tenido problemas de salud ni síntomas preocupantes derivados del tabaco. No se plantea el abandono del tabaco al menos en los próximos 6 meses. - Etapa de contemplación: Comienza a producirse un cambio de actitud en el fumador y a evidenciarse un conflicto entre su conducta actual y el comportamiento deseado (dejar de fumar). Influido por la información sobre los riesgos del tabaco o por los primeros síntomas físicos del consumo, el individuo empieza a considerar que dejar el tabaco sería beneficioso para él, pero no se lo plantea como un objetivo a corto plazo. En esta etapa nos podemos encontrar con fumadores que ya lo han intentado en alguna ocasión, sin éxito, pudiendo así entrar en una fase de “contemplación crónica”: aquel fumador que mantiene la idea de dejar de fumar, pero posiblemente debido a sucesivas recaídas, no la materializa en una acción concreta. - Etapa de preparación: El fumador ha personalizado las ventajas de dejar el consumo de tabaco, está motivado para realizar el esfuerzo que implica y se plantea intentarlo en el próximo mes. - Etapa de acción: La persona decide dejar de fumar, pasando del propósito a la acción. Esta etapa dura aproximadamente 6 meses y es el período en el que las recaídas son más frecuentes. - Etapa de mantenimiento: La persona ya no fuma desde hace más de 6 meses y, según la definición de la OMS, pasaría a considerarse exfumador cuando se hubiera mantenido al menos un año sin fumar. La probabilidad de consolidar la cesación depende de la duración del periodo de abstinencia conseguido, de la intensidad de la motivación para la cesación y del grado de dependencia alcanzado. Hay que tener en cuenta que sólo un reducido número de personas lo consigue en el primer intento mientras que para la mayoría suele ser un período, más o menos largo, de fases alternantes de consumo y abstinencia. 2. MOTIVACIÓN PARA EL ABANDONO DEL TABACO Se puede afirmar que el motor del cambio es la motivación. Los fumadores se encuentran en una u otra fase, en función de su mayor o menor motivación para dejar de fumar. Cuantos más y mejores motivos tengan para dejar de fumar, más fácil será conseguir su objetivo. En una primera aproximación, sería aconsejable conocer si el fumador está dispuesto a realizar un intento de abandono “serio”. Para ello basta con preguntárselo y observar su actitud. Existen varios cuestionarios específicamente diseñados para determinar el grado de motivación. Uno de los más conocidos y empleados es el Test de Richmond (Tabla 1). 3. DEPENDENCIA FÍSICA: TEST DE FAGERSTRÖM Es una herramienta sencilla y muy útil para medir el grado de dependencia física que los fumadores tienen de la nicotina. Se trata de un test de 6 preguntas con respuestas múltiples, dependiendo de las cuales se obtiene la puntuación que determina su grado de dependencia (Tabla 2). 4. INTENTOS PREVIOS DE ABANDONO Y MOTIVOS DE RECAÍDAS El hecho de que el fumador nos confirme que intentó dejar de fumar en ocasiones anteriores y recayó, nos da una idea de su grado de dependencia. Lo más importante en estos casos es analizar los motivos de su recaída de forma que podamos programar un plan terapéutico con mayores probabili- [ 213 ] DESHABITUACIÓN TABÁQUICA dades de éxito. Por ejemplo, si utilizó o no algún tratamiento específico, cuál fue, si lo utilizó de la forma correcta, si le produjo o no efectos adversos que hicieron que dejase el tratamiento, etc. 5. MEDICIÓN DE LOS NIVELES DE MONÓXIDO DE CARBONO La cooximetría es una exploración que permite conocer la cantidad de monóxido de carbono (CO) en aire espirado y que, en general, está directamente relacionada con el número de cigarrillos consumidos. Su utilización en el diagnóstico del tabaquismo es muy recomendable puesto que, por una parte, permite al clínico conocer mejor las características del fumador y, por otra, ofrece al paciente un dato “medible” que puede ayudarle en su motivación (el CO espirado desciende rápidamente cuando el fumador abandona el tabaco). No obstante, aunque esta técnica es muy aconsejable, en absoluto es imprescindible y no debe supeditar el abordaje terapéutico del fumador, a su realización. INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA Cualquier intervención, aunque sea mínima, que el farmacéutico realice sobre el fumador es eficaz. Ahora bien, cuando esta intervención se personaliza adecuándose a las características individuales de cada uno, su eficacia y eficiencia aumentan significativamente. Para conseguirlo, tendremos que basar nuestra intervención profesional en los parámetros definidos anteriormente y, en primer lugar, diagnosticar la etapa del proceso de abandono en que se encuentra el fumador, mediante el siguiente esquema : [ 214 ] OTROS Aunque los fumadores en fase de preparación – acción constituyen el grupo sobre el que podemos intervenir más directamente, es importante conocer la actitud que debemos adoptar en función de las distintas etapas. Para ello, debemos tener claros los objetivos que nos podemos plantear en función de la etapa de abandono en la que se encuentre el fumador, así como las estrategias que podemos adoptar para conseguirlos. 1. ETAPA DE PRECONTEMPLACIÓN Objetivo: facilitar al fumador “consonante” la progresión hacia una percepción disonante de su hábito mediante los mensajes adecuados. Intervención: Para conseguirlo trataremos de ofrecer al fumador un breve consejo personalizado, serio y sencillo, insistiendo en los beneficios del abandono, aunque sin olvidarnos de recalcar los perjuicios que ocasiona. Esto es especialmente importante en el caso de los adolescentes, para quienes los problemas de salud que el tabaquismo puede provocar a largo plazo quedan demasiado lejos, y pueden mostrarse más sensibles a los beneficios a corto plazo: ahorro, mejora del aspecto físico, etc. Aunque los pacientes en esta etapa no parezcan inicialmente receptivos, la investigación demuestra que el consejo puede contribuir a poner en marcha el proceso, haciendo que la persona fumadora se movilice hacia etapas que posibilitan el cambio. Hay que tener en cuenta que, en esta fase, podemos encontrar individuos que no quieran recibir ningún tipo de consejo respecto a su consumo de tabaco y tendremos que valorar la posibilidad de espaciarlo para no crear un rechazo que dificulte nuestra relación con el fumador y, en definitiva, el éxito de la intervención. 2. ETAPA DE CONTEMPLACIÓN Objetivo: reforzar la intención de dejar de fumar, incrementando la motivación y la autoconfianza del individuo para lograrlo. Intervención: Además del consejo sanitario personalizado ya descrito anteriormente, al fumador en etapa de contemplación podemos ofrecerle apoyo, tanto personal como terapéutico, y entregarle algún tipo de información escrita sobre tabaquismo como, por ejemplo, el decálogo para dejar de fumar de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) (Tabla 3) y alguna guía práctica para dejar de fumar (editadas por los servicios de salud autonómicos, laboratorios farmacéuticos, sociedades científicas, etc.). Hay que intentar sensibilizar al paciente de forma personalizada, centrando nuestra intervención en los beneficios personales que obtendría si abandonase el tabaco, en comparación con los riesgos de no hacerlo (Tabla 4). El paciente debe notar empatía, de modo que perciba que el farmacéutico comprende su problema. Puesto que por lo general son pacientes que ya han hecho algún intento previo, se debe ayudar en la identificación y la resolución de los problemas que surgen al intentar el abandono, fomentando a la vez la confianza en sí mismo. Podemos además recabar datos respecto a la información, actitudes y expectativas, intentando corregir posibles falsas creencias acerca del tabaquismo y del proceso de abandono, como por ejemplo: que fumar poco no perjudica, que después de muchos años de fumador el daño está hecho y además es imposible dejarlo, etc. (Tabla 5). Para aquellos fumadores que se encuentran en una situación de “contemplación crónica”, existen distintas estrategias para tratar de modificar esta actitud: retraso del primer cigarrillo de la [ 215 ] DESHABITUACIÓN TABÁQUICA mañana, reducir el número de cigarrillos, no consumirlos completos, cambiar de marca, no consumir en determinadas situaciones etc, con el fin de ir alcanzando objetivos de acción más asequibles antes de pasar a la fase de preparación y de acción. 3. ETAPA DE PREPARACIÓN Objetivo: Reforzar la decisión de abandonar el tabaco y promover el cambio de conducta. Intervención: Con este fin, debemos concretar con el fumador la fecha para dejar de fumar en las 2 ó 4 semanas siguientes, y ofertar el seguimiento personalizado. Lógicamente, la fecha se debería fijar tratando de evitar períodos de estrés, de cambios importantes, o de reuniones sociales frecuentes, y ser compartida con todas aquellas personas que constituyan el entorno del fumador (familiares, amigos, compañeros de trabajo...) con el fin de que se establezca un compromiso que permita implicarles en el proceso de deshabituación, pidiéndoles apoyo y tolerancia para la fase de acción. Existen distintas “estrategias” para ir fortaleciendo la motivación y la confianza hasta la fecha establecida: • Establecer de forma clara los motivos para dejar de fumar, incluso por escrito. • Reconocer las circunstancias que más le inducen a fumar y los cigarrillos que más le satisfacen, para elaborar estrategias de evitación o de confrontación. • Registrar los cigarrillos consumidos para identificar patrones de consumo y relacionarlos con determinados elementos sociales o ambientales. De esta forma, además, rompemos el automatismo de la conducta. • Establecer un sistema de recompensa, ajustado a cada paciente. • Elaborar un programa de ejercicio y de alimentación adecuados para cada persona, de manera que no suponga una carga añadida. Otros elementos de ayuda pueden ser ir sin cigarrillos y sin fuego, limitar las estancias de la casa donde poder fumar, esperar al menos cinco minutos para fumar cuando desee hacerlo o retirar los objetos relacionados con el tabaco. Es importante explicar al fumador los síntomas del síndrome de abstinencia y sus posibles soluciones así como elaborar un plan de estrategias alternativas para superar el “craving” (esos 5-10 minutos en los que el fumador piensa que no puede vivir sin encender un cigarrillo) y las situaciones de riesgo (Tabla 6). Estos síntomas van remitiendo con el tiempo, empiezan a manifestarse entre las 2 y 12 horas después de dejar de fumar, con un pico máximo entre los 2 y 3 días y con una duración media entre 3 y 4 semanas. En esta etapa seleccionaremos el tratamiento farmacológico idóneo (si procede) y estableceremos un programa de seguimiento posterior. Debemos ofrecer al fumador toda la información sobre ventajas e inconvenientes de cada una de las opciones, correcta utilización de los fármacos, efectos adversos que pueden aparecer, etc. Para ello sería conveniente contar con materiales escritos que contemplen estos temas y que podamos entregar de forma personalizada a cada fumador. 4. FASE DE ACCIÓN Y MANTENIMIENTO Objetivo: evitar y prevenir las recaídas. Intervención: Para su consecución podemos ofrecer al fumador una serie de consejos sobre cómo mantener la abstinencia (Tabla 7) y advertirle del riesgo de sufrir una recaída, explicándole [ 216 ] OTROS que se trata de un fenómeno que suele responder a un exceso de confianza (¡Total por uno solo!) o bien a su defecto (¡Sin cigarrillo no puedo!). En esta etapa de acción el seguimiento es fundamental. Los objetivos del mismo son mantener el apoyo y ofrecer pautas para la prevención de recaídas, además de la detección y resolución de problemas relacionados con el tratamiento. Para ello valoraremos la necesidad, efectividad y seguridad de los medicamentos utilizados. Cuando el fumador sufra una recaída, la actitud terapéutica que deberemos adoptar en estos casos se resume en: • Felicitar al fumador por el esfuerzo realizado y no culpabilizarle por su fracaso. • Hacerle ver que en un nuevo intento le será más fácil dejarlo. • Analizar las posibles causas valorando las circunstancias personales y el entorno del fumador. • Reevaluar nivel de dependencia y motivación. • Valorar el cumplimiento del tratamiento y/o sus posibles efectos adversos. • Proponerle, si lo desea, un nuevo plan de tratamiento y seguimiento. • Si aún no está suficientemente motivado para intentarlo, ofrecerle apoyo y colaboración para cuando se sienta preparado de nuevo. Una vez concluido el período de seguimiento, se debe hacer una despedida abierta, en el sentido de poder contar con el farmacéutico ante alguna situación que pudiera resultar problemática, lo que resulta sencillo puesto que la accesibilidad es alta y siempre podemos hacer un recordatorio en las visitas que el paciente nos haga por cualquier otro motivo. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento de la dependencia nicotínica, como el de cualquier otra enfermedad crónica, tiene diversas modalidades y la farmacología constituye un aspecto esencial. Actualmente contamos con dos tipos de terapia farmacológica de primera línea para el tratamiento de la deshabituación tabáquica que, en distintos ensayos clínicos, han demostrado ser eficaces aumentando de manera significativa la tasa de abstinencia, y han recibido la aprobación de la Food and Drug Administration y de la Agencia Europea del Medicamento, como productos eficaces y aptos para el consumo. 1. Terapia sustitutiva con nicotina 2. Bupropión Es fundamental que el tratamiento farmacológico se acompañe siempre del apoyo psicológico. La elección del mismo se puede realizar en función de la familiaridad y experiencia del profesional en su manejo, las contraindicaciones de los pacientes, sus preferencias, su experiencia previa con algún tratamiento, o bien algunas características particulares como antecedentes depresivos, preocupación por el peso,…etc. A diferencia de lo que sucede con la TSN calificada como EFP, la dispensación de Bupropión requiere receta médica, de manera que en ningún caso se indicará este tratamiento desde la Oficina de Farmacia. Si el paciente es susceptible de beneficiarse de este medicamento, el farmacéutico derivará al paciente a su médico de cabecera para su consideración. [ 217 ] DESHABITUACIÓN TABÁQUICA 1. TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN) Se define como TSN la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo inhalado de cigarrillos, y en una cantidad suficiente como para disminuir los síntomas asociados al síndrome de abstinencia, pero insuficiente para crear dependencia. Con cualquiera de las formas de administración de nicotina es posible controlar el síndrome de abstinencia, siempre que se obtengan niveles de nicotina en plasma entre 5 y 15 ng/ml. Por otra parte, con ninguna de las formas de TSN se obtienen picos de nicotina tan altos ni tan rápidos como los obtenidos con el consumo de cigarrillos, de manera que las probabilidades de generar dependencia son muy bajas. Indicación: La utilización de TSN estaría indicada en todos aquellos pacientes fumadores motivados para dejar de fumar, dispuestos a realizar un intento serio de abandono, que consuman más de 10 cigarrillos al día y que no presenten ninguna contraindicación. Remisión al médico: Podemos encontrarnos ante situaciones que por su complejidad o circunstancias especiales, hacen necesaria la derivación del fumador al centro de salud, o incluso a una unidad especializada de tabaquismo, para su valoración: • Fumadores que han realizado en el pasado serios intentos de abandono del tabaco, que fueron correctamente tratados por un profesional sanitario y que, a pesar de ello, fracasaron. • Fumadores con cardiopatía isquémica. • Fumadores con infarto de miocardio reciente. • Fumadores con arritmias cardiacas severas o hipertensión arterial no controlada. • Fumadores con enfermedades crónicas (nefropatías, hepatopatías, cardiopatías, Etc) no controladas. • Fumadoras embarazadas o en periodo de lactancia. • Fumadores con enfermedades psiquiátricas u otras dependencias. En estos casos, el tratamiento deberá ser valorado y seleccionado por el especialista no siendo, por tanto, susceptibles de tratamiento por el farmacéutico. No obstante, existen trabajos que demuestran que el empleo de la TSN en los pacientes de algunos de los grupos anteriormente citados (como por ejemplo pacientes con infarto de miocardio reciente o embarazadas) es más beneficioso que continuar fumando. Administración: En el mercado español disponemos de varias formas de administración de nicotina: chicles, parches, comprimidos y spray nasal. Todas ellas son efectivas, siempre y cuando se utilicen correctamente y de acuerdo con los criterios establecidos. En función de las fuentes consultadas, podemos encontrar pautas ligeramente distintas en cuanto a sus criterios de utilización. En esta revisión hemos adoptado las pautas de dosificación aconsejadas por la normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y las recomendaciones de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) (Tabla 8). Parches transdérmicos Posiblemente constituyen la forma farmacéutica más habitual para la administración de TSN, liberando nicotina de forma sostenida durante 16 ó 24 horas. La cantidad de nicotina administrada depende del tamaño del parche (Tabla de equivalencias) [ 218 ] OTROS Tabla de equivalencias Con esta forma de administración se alcanza el pico máximo de nicotina en sangre entre 4 y 8 horas después de la aplicación del parche, consiguiendo concentraciones plasmáticas de nicotina que suelen ser la mitad de las alcanzadas mediante la inhalación del humo del tabaco. Esta nicotinemia relativamente baja podría explicar por qué es frecuente observar la aparición de síntomas de abstinencia. La evidencia científica indica que deben ser utilizados durante un periodo no inferior a 6 - 8 semanas y no superior a 12. La suspensión precoz facilita la recaída, y la prolongación del tratamiento no mejora las posibilidades de éxito. Durante las primeras semanas deben utilizarse a dosis altas y la reducción de dosis puede realizarse de forma brusca o lenta, puesto que no se ha demostrado que una forma tenga ventajas sobre la otra. No existe ningún estudio que demuestre mayor eficacia del parche de 16 ó de 24 horas, aunque en los pacientes con craving (fuerte deseo de fumar) matutino se considera preferible la formulación de 24 horas, mientras que en los pacientes con insomnio o pesadillas se aconseja la formulación de 16 horas. Deben aplicarse sobre una zona de piel limpia, seca y sin vello (en las extremidades superiores o en el tronco) y retirarse a las 24 ó 16 horas (en función del tipo de parche). Están contraindicados en caso de enfermedades dermatológicas generalizadas, y el efecto adverso más frecuente que presentan es la aparición de prurito y eritema leve en la zona de aplicación, que podemos evitar alternando la zona de aplicación y aireando el parche antes de aplicarlo. Son considerados de primera elección en atención primaria por su comodidad, facilidad de uso que condiciona un mejor cumplimiento, y escasez de efectos adversos. La pauta posológica, en función del grado de dependencia del fumador, sería la siguiente: [ 219 ] DESHABITUACIÓN TABÁQUICA Chicles Existen presentaciones de 2 y 4 mg de nicotina en las que la nicotina está unida a una resina de intercambio iónico de la que se libera nicotina paulatinamente con la masticación. Se absorbe a través de la mucosa oral y alcanza los receptores nicotínicos aliviando el síndrome de abstinencia. La absorción oral está condicionada por la técnica de masticación y es indispensable instruir al paciente para que lo haga correctamente. Técnica de masticación: El chicle debe masticarse lentamente hasta percibir un fuerte sabor que indica la liberación de la nicotina. En este momento hay que dejar de masticar y mantener el chicle entre la mejilla y las encías, en un lateral de la boca, hasta que desaparezca el sabor y reanudar posteriormente la masticación. Si no es así, la nicotina será deglutida, ocasionará molestias gástricas y, al ser meta- [ 220 ] OTROS bolizada por el hígado, perderá sus propiedades terapéuticas. Es muy recomendable que el paciente realice una prueba con el farmacéutico para poder corregir errores, y que reciba por escrito cómo debe utilizar esta forma farmacéutica para minimizar sus efectos adversos y aumentar su eficacia. Los chicles constituyen un método rápido de obtención de nicotina de forma que se pueden utilizar en los momentos de mayor deseo de fumar, a demanda, cuando el paciente manifieste el “craving”. También es posible su empleo de forma pautada, aunque en este caso es frecuente que aparezca un problema de infradosificación debido a la incomodidad de uso que supone para el paciente. En cuanto a la eficacia, se ha visto que en pacientes con dependencia baja o moderada no existen diferencias en la utilización de chicles de 2 ó 4 mg; sin embargo, el índice de abandono del hábito tabáquico aumenta de manera significativa cuando se emplean chicles de 4 mg en pacientes con dependencia alta. Están contraindicados en pacientes con problemas dentarios, trastornos de la articulación temporo-mandibular e inflamación orofaríngea, así como en pacientes con infarto agudo de miocardio reciente, angina inestable o arritmias cardiacas graves no controladas. los efectos adversos más frecuentes son dolor gástrico, molestias dentarias, úlcera de lengua y mucosa oral y mal sabor de boca. Spray nasal Recientemente comercializado en España como Nicotrol® , está indicado en pacientes con dependencia alta, que necesitan alcanzar elevados niveles de nicotina, rápidamente. Cada instilación aporta 0,5 mg y una dosis incluye 2 instilaciones (una en cada fosa nasal), con un aporte total de 1 mg. La nicotina se libera en la mucosa nasal y su absorción es muy rápida, alcanzándose la concentración máxima a los 15 minutos, tras la administración de una dosis: (1 mg). Es la forma más rápida de obtener altos valores de nicotina en sangre, es muy eficaz para combatir la ansiedad y está especialmente recomendado en pacientes con alta dependencia. [ 221 ] DESHABITUACIÓN TABÁQUICA En cuanto a los efectos adversos, los descritos con más frecuencia son: picor, irritación, obstrucción de nasal, estornudos y lagrimeo. Aparecen fundamentalmente al inicio del tratamiento y suelen desaparecer progresivamente a los 5 – 6 días de su utilización. Esta forma farmacéutica tiene mayor riesgo de crear adicción porque se alcanzan precozmente elevados picos de nicotina en sangre. Presentan más riesgo de dependencia nicotínica que el parche, por la mayor rapidez de absorción y por ser el propio paciente quien controla la dosis. Su uso está contraindicado en caso de enfermedad de las fosas nasales, como rinitis alérgica. Comprimidos de nicotina Son comprimidos para chupar, que contienen 1 mg de nicotina que se absorbe a través de la mucosa bucal. La posología y pauta de tratamiento es similar al chicle, y está indicado como monofármaco en dependencia leve o moderada, y como tratamiento combinado en dependencia alta. Es necesario insistir a los pacientes en que en ningún caso deben masticar los comprimidos, sino que hay que dejar que se vayan disolviendo en la boca, pues la nicotina debe absorberse a través de la mucosa oral, evitando su absorción por vía digestiva. La ventaja que presentan es que son mejor aceptados por parte de algunos fumadores, a los que el chicle les resulta incómodo. En cuanto a los efectos adversos, los descritos con más frecuencia son: irritación de garganta, aumento de la salivación y trastornos digestivos. 2. BUPROPION Es el primer tratamiento farmacológico no nicotínico con eficacia demostrada para el tratamiento de la deshabituación tabáquica. Se trata de un antidepresivo que inhibe de forma selectiva la recaptación neuronal de catecolaminas (noradrenalina y dopamina), incrementando los niveles de estas sustancias en las sinapsis neuronales. De esta manera, puede simular los mismos efectos de la nicotina y, así, disminuir los síntomas típicos de la abstinencia nicotínica. Administración: El tratamiento debe iniciarse con una dosis única diaria de 150 mg, que ha de mantenerse durante los primeros 6 días para, a continuación, pasar a 150 mg dos veces al día, separadas ambas tomas al menos por 8 horas. Este fármaco debe empezar a administrarse, como mínimo, una semana antes de la fecha fijada para abandonar el tabaco. Este tiempo es necesario para que el fármaco alcance unos niveles plasmáticos estables y sea eficaz. El tratamiento debe mantenerse durante 7–9 semanas. [ 222 ] OTROS Efectos adversos: El efecto adverso más frecuente es el insomnio y, para minimizarlo, se debe adelantar la toma del segundo comprimido, espaciándolo siempre al menos, 8 horas del anterior. Otros efectos adversos descritos son: sequedad de boca, cefalea, ansiedad y dificultad de concentración. El efecto adverso más preocupante es la aparición de convulsiones. Es un efecto adverso dependiente de la dosis y, para prevenirlo, es necesario tener en cuenta una serie de factores como la dosificación, determinadas situaciones clínicas del paciente y la administración concomitante de algunos fármacos. Contraindicaciones: La administración de bupropión está contraindicada, por tanto, en pacientes con un trastorno convulsivo actual o cualquier antecedente de convulsiones, tumor del SNC, situaciones clínicas o tratamientos que disminuyan el umbral convulsivante, bulimia, anorexia nerviosa, trastorno psiquiátrico bipolar y alergia conocida al fármaco. Además, el bupropión no deberá ser utilizado en el embarazo por ausencia de datos que avalen su seguridad, ni en la lactancia, debido a que bupropión y sus metabolitos pasan a la leche materna y existe el riesgo de inducir convulsiones en el lactante. Tampoco se aconseja su administración en pacientes menores de 18 años, ya que no se han evaluado su seguridad y eficacia. En personas mayores y en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada o con insuficiencia renal, se deberá administrar con precaución reduciendo la dosis a la mitad de la habitual, es decir, a 150 mg al día y supervisando estrechamente el tratamiento para detectar precozmente posibles efectos adversos. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN DESHABITUACIÓN Para que la eficacia de nuestra intervención sea máxima y podamos alcanzar el objetivo planteado de abandono del hábito tabáquico, el seguimiento del paciente es fundamental. Los objetivos del mismo se centran en mantener el apoyo y ofrecer las pautas adecuadas para la prevención de recaídas, así como detectar y resolver problemas relacionados con el tratamiento propuesto. En general, se valorará la efectividad de la terapia pautada, el cumplimiento de la misma y los efectos adversos. A continuación, si es necesario, se modificará la dosis de TSN, se propondrá el cambio a otra forma de TSN, la asociación de dos formas de TSN o la supresión del tratamiento. En suma, valoraremos la necesidad, efectividad y seguridad de los medicamentos utilizados. I. NECESIDAD Nos podemos encontrar con problemas de necesidad en distintas situaciones: Paciente que quiere dejar de fumar, susceptible de recibir tratamiento farmacológico, pero que no lo recibe. Paciente en tratamiento farmacológico para la deshabituación tabáquica, sin necesitarlo. Para detectar este problema de necesidad deberemos valorar el grado de dependencia, tenien- [ 223 ] DESHABITUACIÓN TABÁQUICA do en cuenta el número de cigarrillos consumidos, niveles de CO en aire espirado y resultado del Test de Fagerström. A partir de los datos obtenidos seleccionaremos el tratamiento más adecuado en la primera situación. En el segundo caso, comprobaremos si coincide con el que ya tenía instaurado el paciente o, por el contrario, estaba recibiendo un tratamiento que según nuestro estudio no necesitaba. II. EFECTIVIDAD El tratamiento farmacológico que sigue el paciente puede no estar siendo efectivo por diferentes causas: pauta de tratamiento incorrecta, dosis insuficiente, incumplimiento terapéutico por distintos motivos (efectos adversos…), utilización incorrecta del medicamento, interacciones, etc. Para identificar y resolver estos problemas de efectividad, podemos: 1. Valorar el síndrome de abstinencia (Tabla 8: “Valoración del síndrome de abstinencia”). 2. Revisar la pauta de tratamiento de acuerdo con los criterios establecidos. 3. Analizar el cumplimiento (Tabla 9: “Prueba de Morisky-Green”) y las posibles causas de incumplimiento. III. SEGURIDAD Este tipo de problemas se concretan principalmente en la sospecha de reacciones adversas del tratamiento. Revisar la reacciones adversas descritas para los fármacos utilizados en la deshabituación tabáquica, intentando evitarlas o paliarlas en la medida de lo posible y, si no lo conseguimos, seleccionar otra modalidad de tratamiento. A título orientativo, el cronograma propuesto para el seguimiento del paciente con TSN aconseja una primera visita a la semana de iniciar el tratamiento, otra en la segunda, cuarta y décimosegunda semanas y, si la evolución es favorable, pueden espaciarse las visitas al sexto mes y al año. Si el paciente está en tratamiento con Bupropion, se aconseja una primera visita a la semana de iniciar el tratamiento, visitas semanales durante el primer mes, quincenales durante el segundo y trimestrales hasta los doce meses. [ 224 ] OTROS PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN DESHABITUACIÓN TABAQUICA [ 225 ] DESHABITUACIÓN TABÁQUICA TABLAS TABLA 1: MEDICIÓN DEL NIVEL DE MOTIVACIÓN PARA DEJAR DE FUMAR. TEST DE RICHMOND Valora la motivación para dejar de fumar en una escala de 0 a 10 puntos. [ 226 ] OTROS TABLA 2: VALORACIÓN DE LA DEPENDENCIA FÍSICA. TEST DE FAGERSTRÖM Compruebe cuál es su puntuación y sabrá el grado de dependencia de la nicotina. [ 227 ] DESHABITUACIÓN TABÁQUICA TABLA 3: DECÁLOGO PARA DEJAR DE FUMAR DE LA SEPAR TABLA 4: PRINCIPALES VENTAJAS PARA DEJAR DE FUMAR [ 228 ] OTROS TABLA 5: FALSAS CREENCIAS ACERCA DEL TABACO Y SU POSIBLE CONTRAARGUMENTACIÓN Todos los no fumadores son unos intolerantes con los fumadores: Todas las personas tienen derecho a respirar un aire libre de humo. El intolerante es el fumador, que no modifica su actitud aunque sea perjudicial para los que tiene a su alrededor. Mi abuelo fumó como una chimenea toda su vida y vivió 90 años: Tuvo mucha suerte. No todos los fumadores desarrollan un cáncer de pulmón, pero millones de fumadores pierden la vida prematuramente a causa del tabaco. De algo hay que morir: ¿Comerías deliberadamente un alimento con un componente cancerígeno? Por supuesto que no. Más bien al contrario, te tomas la molestia de informarte bien de los componentes de los alimentos antes de comprarlos. Estoy sano, el tabaco no me hace daño: El tabaco hace daño a todos. Si gozas de buena salud, consérvala, deja de fumar. Después de años fumando, el daño ya está hecho: Vale la pena dejar de fumar a cualquier edad. La mejora de la función respiratoria, la desaparición de la tos y la expectoración son beneficios que se obtienen rápidamente. Necesito el tabaco para concentrarme: La dificultad de concentración es un síntoma del síndrome de abstinencia, que dura pocos días, pasados éstos, las funciones del cuerpo y cerebrales son más eficientes sin fumar. Perjudica más la contaminación de la ciudad: El humo del tabaco tiene una concentración de productos tóxicos 400 veces superior al permitido internacionalmente en el medio ambiente y por tanto a la contaminación existente en las grandes ciudades. Fumar es relajante: Tu cuerpo se ha acostumbrado a la nicotina y es natural que te sientas más relajado cuando obtienes la nicotina de la que te has hecho dependiente. Pero la nicotina es un estimulante, que aumenta la frecuencia cardíaca y los niveles de adrenalina. Pasadas unas semanas sin fumar, muchos fumadores comprueban, sorprendidos, que se sienten menos nerviosos y tienen un mejor autocontrol. No tengo suficiente fuerza de voluntad para dejar de fumar y me da miedo recaer: Cada día más fumadores lo consiguen, algunos a la primera, pero muchos necesitan varios intentos, no obstante aveces es más fácil de lo que uno se piensa y si cuentas con el seguimiento que te ofrezco, será más sencillo. Yo puedo dejar de fumar cuando quiera: La nicotina es una droga y no siempre se puede dejar cuando uno quiere y cuanto más se fume más dependencia se generará. Dejar de fumar me pone de tan mal humor que prefiero fumar: El mal humor es debido al síndrome de abstinencia que es temporal y después toda la familia disfrutará de una vida más sana y un ambiente más limpio. Fumo pocos cigarrillos al día y he cambiado a tabaco light que hace menos daño: No hay dosis inocua. Reducir es un buen comienzo para dejarlo, pero es mejor dejarlo completamente. Por otra parte, los cigarrillos light sólo han reducido los niveles de nicotina y alquitrán, manteniendo el resto de sustancias tóxicas de todos los cigarrillos. Algún día lo dejaré, pero ahora es mal momento y además vivo con una persona que fuma: Es importante escoger un buen momento, pero es fácil encontrar excusas para no dejarlo. Además, aunque el tabaquismo es un problema personal, sería bueno intentarlo juntos. Mi consejo es que te decidas pronto. Si dejo de fumar engordaré: Con un poco de cuidado en la dieta no siempre se engorda y más adelante se podrá perder el peso ganado. El beneficio de no fumar es más importante. [ 229 ] DESHABITUACIÓN TABÁQUICA TABLA 6: CONSEJOS PARA COMBATIR LOS SÍNTOMAS DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA [ 230 ] OTROS TABLA 7: CONSEJOS PARA MANTENER LA ABSTINENCIA TABÁQUICA • Recuerde que durante mucho tiempo puede sentir, en ocasiones, fuerte deseo de fumar. Es una sensación temporal que terminará por desaparecer. Cada vez el deseo de fumar durará menos y le será más fácil controlarlo. • Retire de su entorno todo lo que le recuerde el tabaco (mecheros, ceniceros...). • Cuando sienta deseos de fumar ingiera fruta o líquidos, cambie de actividad, pasee, practique algún deporte... • Recuerde que su salud y su ánimo mejorarán progresivamente. Cada día se sentirá mejor que el anterior. • No olvide vigilar su alimentación y su tiempo de ejercicio físico diario. • No se preocupe de vivir en adelante sin tabaco. Al fin y al cabo dejando de fumar no se renuncia a nada importante de la vida. • En ciertos momentos recibirá presiones para que fume, pero ahora ya está capacitado para rechazarlas. Recuerde que los equivocados son quienes continúan fumando. • Si en algún momento siente dudas o debilidad, consulte de nuevo a su farmacéutico. • No tire por la borda el esfuerzo realizado ahora que tiene a su alcance dejar el tabaco para siempre. • Si finalmente fuma algún cigarrillo se sentirá mal y además le sabrá mal. Analice por qué ha fumado ese cigarrillo y si ha merecido la pena. En todo caso considérelo algo aislado que no se repetirá. • Un desliz NO es una recaída pero algo no marcha bien del todo. Analice las causas y evítelas en el futuro. Considérelo como una lección. Un cigarrillo o varios aislados no tienen capacidad para convertirle de nuevo en adicto. • Ya se ha demostrado a sí mismo que puede vivir sin fumar. El continuar depende de usted pero no dude en solicitar ayuda de nuevo si cree que la precisa. [ 231 ] DESHABITUACIÓN TABÁQUICA TABLA 8: VALORACIÓN DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA TABLA 9: CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO. PRUEBA DE MORISKY-GREEN Valora la actitud del paciente ante el cumplimiento terapéutico. [ 232 ] OTROS TABLA 10: TERAPIA FARMACOLÓGICA EN DESHABITUACIÓN TABÁQUICA [ 233 ] DESHABITUACIÓN TABÁQUICA PÁGINAS DE UTILIDAD EN INTERNET A continuación se relacionan una serie de páginas web con recursos directamente relacionados con el tabaquismo, que pueden resultar útiles e interesantes para quienes quieran ampliar su formación en este tema. SEPAR: http://www.separ.es La página de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica cuenta con una sección dedicada al tabaquismo, dentro del apartado de grupos de trabajo. Contiene la normativa SEPAR para el tratamiento del tabaquismo, y se indican referencias de las publicaciones referidas al tema. Esta es una de las páginas más completas sobre tabaquismo que existen en castellano y ofrece muchos enlaces interesantes. Asimismo publica íntegramente en formato electrónico la revista Prevención del Tabaquismo, de publicación trimestral, con contenidos diversos y orientada a todos los sectores interesados en el tema. SEDET: http://www.sedet.es La Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo ofrece en su página noticias y resúmenes de las publicaciones más relevantes, comentadas por expertos. CNPT: http://www.cnpt.es/fr quienes.html El comité Nacional de Prevención del Tabaquismo es la organización que agrupa al movimiento de prevención del tabaquismo en España. Actualmente lo constituyen 24 organizaciones, principalmente asociaciones de profesionales sanitarios y de la medicina, además de algunos profesionales destacados y relevantes y mantiene vínculos con otras asociaciones relacionadas. Esta página pone a disposición de los profesionales sanitarios el programa Corta Por Lo Sano, que es un guión práctico y atractivo para la formación y el apoyo de los profesionales de la Salud en Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Gobierno de Navarra: http://www.cfnavarra.es/sintabaco/textos/informacion.html En esta página podemos encontrar toda la información referida al Plan Foral de acción sobre el Tabaco, recursos, estrategias, plan de acción, etc. Fisterra: http://www.fisterra.com En esta página podemos encontrar una completa guía de uso del Pubmed y Medline. Por otra parte, en sus guías clínicas incluye una guía muy interesante sobre tabaquismo. Saludalia: http://www.Saludalia.com En la sección dedicada al tabaquismo se puede encontrar desde la historia del tabaquismo a las consecuencias del tabaco para la salud, motivos para dejar de fumar, los beneficios de dejar de fumar y consejos para superar la adicción. La guía práctica de apoyo para dejar de fumar es útil. En compañía: http://atenciontabaquismo.com Página muy interesante en la que podemos encontrar guías prácticas, manuales, protocolos, enlaces y muchos otros recursos relacionados con el tema. [ 234 ] OTROS BIBLIOGRAFÍA • Ardanaz Mansoa M.P. y Beitia Berrotarán, G. Guía para la deshabituación tabáquica desde la Oficina de Farmacia (I). Boletín de Actualidad Terapéutica 2004; Vol. 2, Nº 5: 1-6. • Ardanaz Mansoa M.P. y Beitia Berrotarán, G. Guía para la deshabituación tabáquica desde la Oficina de Farmacia. Tratamiento farmacológico (II). Boletín de Actualidad Terapéutica 2005; Vol. 3, Nº 1: 1-6. [ 235 ] NOTAS [ 236 ] NOTAS [ 237 ] NOTAS [ 238 ] NOTAS [ 239 ]
