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rorvrnoonpel sicuno
Grupo
, \,-. CATALANA
LTOCCIDENTE
DECLARACION
JURADADEESTADODESALUD
de D.
S e r u e g aa l s o l i c i t a n t eq u e c o n t e s t el e g i b l e m e n t ea t o d a s l a s p r e g u n t a sA
. c o m p l e t a re n t o d o s s u s a p a r t a d o s : . . *
F e c h ad e n a c i m i e n t o
Profesión
CapitaA
l segurado
Domicilio
N.t.F.
BENEFICIARIOS
. D E S I G N A C I OA
NU T O M A T I C AEl
: cónyuguedel asegurado,en su defectosus descendienteslegítimos,en su defectolos ascend i e n t e sl e g í t i m o sy, e n d e f e c t od e t o d o s e l l o s .l o s h e r e d e r o sl e g a l e sd e l a s e g u r a d o .
O D E S I G N A C I OE
NX P R E S A :
SI
I N D I O U EP, O RF A V O RL, A S S I G U I E N T EM
SE D I DAS: !
Estatura
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Peso.
I
kg.
A L G U NA C C I D E N T E ?
¿ H AS U F R I D O
Consecuencias
I
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¿CUALESSON LOS VALORESDE SU TENSION
ARTERIAL?V
Máxima
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NO
A L G U N AV E Z ?. . . . . . . . . . . . . . . . .
¿ H AS I D OO P E R A D O
Operaciones
Año
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Mínima
SI
NO
A L G U ND E F E C T O
FISICO?
¿TIENE
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¿Cuál?
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AN S I T U A C I O N
D EI N V A L I D E Z
¿ S EE N C U E N T R E
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T R A M I T E SP A R AE L L O ? . . . . . . .
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A D .A C T U A L M E N T E N B U E N
¿ S EE N C U E N T R V
rsraoo DEsALUD?
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I
NO
I N D I O U EO T R A SE N F E R M E D A D EOSU E P A D E C E
O H A PADECIDO:
¿ P A D E C EO H A P A D E C I D OA L G U N A A N O M A L I A ?
a ) C a r d i o v a s c u l a r. . . . . . . . . . . . . . - . . .
ESPECIALISTAS
CONSULTADOSEN L O S U L T I M O S 5 A N O S :
Nombres
Dirección
b) En el aparato respiratorio
c) Aparato digestivo y abdomen
d) Aparato genitourinario
)
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¿cuál?
¿ L EH A N H E C H OA L G U NT E S TD E LS I D A ? . - . .>¿ C o nq u é r e s u l t a d o ? -
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DETALLE
D E M E D I C A M E N T OO
S D R O G A SO U EC O N S U M E :
V D .D R O G A S ?
¿CONSUME
A N T E C E D E N T E SF A M I L I A R E S
SI
NO
NO
SI
¿ v l v ES UM A D R E ? - . . . . .>. . . [ - _ l
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F a l l e c i d o-
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O H A F A L L E C I DP
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¿ S UP A D R EO S U M A D R EP A D E C E
DTABETES|
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RENAL I
ler.rrrnrvrDAD
n
lcÁrvce
CERTIFICO
LA VERACIDADY EXACTITUDDE LAS DECLARACIONES
HECHASEN ESTASOIICITUDDE SEGURO,
aceptandoque toda omisión de informac i ó n o f a l s a - d e c l a r a c iqóune i n d u z c aa u n a i n c o r r e c t ea v a l u a c i ó d
n e l r i e s g o s, i g n i f i c a rláa n u l i d a dd e l a p ó l i z ad e S e g u r od ' eV i O aA
. s í m i s m or e l e v od e l
s e c r e t o p r o f e s i o yn lael g a la c u a l q u i e r m é d i c o o C e n t r o a s i s t e q
nu
c ieaml e h u b i e s e r e c o n o c i d o o a s i s t i d ó e n m i s d o l é n c i a s , v l e s a u t o r i z o a r e v e l a r
Entidadtodos los datosy antecedentes
patológicosde que puedantenero haberadquiridoconocimientoal prestarmesus seivicios.
Declarohaberleidoy aceptarla informaciónrelativaa LOPDque figuraal dorso.
echo en-
el -
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L a p e r s o n aa a s e g u r a r ,
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