Presentación de PowerPoint

Sessió tècnica : “Prevenció i control de la
transmissió d’enterobacteris productors de
carbapenemases als centres sociosanitaris”
Aspectes pràctics de la sospita i
detecció microbiològica
d'enterobacteris productors de
carbapenemases als CSS
Dra. Nieves Larrosa
Servei de Microbiologia
H.U. Vall d’Hebron
Dijous, 25 de febrer de 2016. 12h sala Geron 2 . Edifici Montseny. Parc Sanitari Pere Virgili
Aspectos prácticos
A. Resistencia a carbapenems
B. Tipos de carbapenemasas
C. Cultivos de vigilancia
D. Recomendaciones diagnósticas básicas
E. Riesgo convivientes
Resistencia a carbapenems
1. Alteración de la diana (PBPS)
3
2
2. Alteración de la permeabilidad
3. Expulsión activa
4
4. Inactivación por betalactamasas
BLEE o AmpC + ↓ permeab.
Carbapenemasas
1
Imagen modificada de Tängdén T, Giske CG. J Intern Med. 2015May;277(5):501-12
Carbapenemasas
Clase
molecular
de Ambler
Grupo
funcional
de Bush
Nomenclatura
A
2f
Serinabetalactamasas
D
2d
Oxacilinasas
Sustratos con
capacidad
inhibitoria
Enzimas
Ác. clavulánico
KPC
Ác. borónico
GES, IMI/NMC-A, SME
-
OXA-48 y deriv.
(serinabetalactamasas)
(162,163, 181, 204, 232,
244, 245 y 247)
B
3
Metalobetalactamasa
EDTA
VIM, NDM, IMP
(necesitan zinc)
Ác. dipicolínico
GIM, SPM, AIM, SIM,
DIM, TMB y KHM
http://www.lahey .org/studies/webt.htm
Bush K, Jacoby GA modif. AAC 2010;54(3):969-76.
Sinergia de carbapenémicos con discos y
E-test combinados con inhibidores
IMI + EDTA vs. IMI e 6 mm
Walsh TR JCM2002;40:2755–9. Pitout JD JCM 2005;43:3129–35,
Berges L JAC 2007 59(4):812-3. Kimura S DMID 2005;(53): 241-5,
Yong D JCM 2012;50(10):3227-32.
Carbapenemasas
Clase molecular
de Ambler
PEN
C1G,
C2G
C3G,
C4G
AZT
AMC,
PTZ
CBP
A (KPC)
R
R
R
R
R
Rr
D (OXA-48)
R
R
S
S
R
r
B (VIM, NDM)
R
R
R
S
R
Rr
S sensible; R alto nivel de resistencia, r bajo nivel de resistencia, PEN penicilina; C1G, C2G,
C3G, C4G cefalosporinas de primera, segunda, tercera y cuarta generación; AMC amoxicilinaclavulánico, A+S ampicilina-sulbactam, PTZ piperacilina-tazobactam, CBP carbapenem
Bush K, Jacoby GA modif. AAC 2010;54(3):969-76.
Carbapenemasas
Clase A
Clase B
AZT
IMI
K. pneumoniae KPC
E. cloacae VIM
AMC amoxicilina-clavulánico, AMI amicacina, AMP ampicilina, AZT aztreonam, CAZ ceftazidima, CEP cefalotina, CIPR
ciprofloxacino, CO colistina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, CFO cefoxitina, GEN gentamicina, IMI
imipenem, PI+TZ piperacilina-tazobactam, SxT cotrimoxazol
Carbapenemasas
Clase D
Clase D (+BLEE)
K. pneumoniae
K. pneumoniae
OXA-48
OXA-48 + CTX-M-15
AMC amoxicilina-clavulánico, AMI amicacina, AMP ampicilina, AZT aztreonam, CAZ ceftazidima, CEP cefalotina, CIPR
ciprofloxacino, CO colistina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, CFO cefoxitina, GEN gentamicina, IMI
imipenem, PI+TZ piperacilina-tazobactam, SxT cotrimoxazol
Cultivos de vigilancia. Tipo de muestra
Tipos de muestra
Frotis rectal, frotis perianal, muestra de heces.
Sensibilidad 88% + frotis inguinal 100%1
Úlcera, orina en paciente sondado…
Escobillón con medio de transporte (Cary Blair o Amies)
Si no se puede enviar al laboratorio, conservación en
nevera preferiblementem no más de 24horas.
Se estima que las muestras clínicas sólo ponen de manifiesto un tercio de
los pacientes colonizados.
Madrid: 4,1 % pac. portadores fecales en estudio prevalencia realizado en tres
centros de larga estancia. Situación no epidémica 1,1 -13 %.
1Thurlow
CJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34:56-61.
Asensio Á, et al. EIMC. 2014 Dec;32 Suppl 4:61-6.
Ruiz-Garbajosa P, et al. JAC. 2015 Cunha CB, et. al. AJIC. 2016 Feb 1;44(2):126-30.
Cultivos de vigilancia. Periodicidad
Casos confirmados, no repetir cultivo si no hay
un motivo clínico que lo justifique.
Duración media de la colonización e 3 meses.
Informar centro receptor si se traslada el paciente.
Contactos, estudio inicial por niveles concéntricos de riesgo.
Nuevo caso en los 3 meses posteriores a la detección del primer caso
“
Cultivo semanal de todos los pacientes no colonizados de la sala hasta
dos semanas después de la aparición del último caso..
1Thurlow
CJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34:56-61.
Zimmerman FS, et al. AJIC. 2013;41:190-4. Asensio Á, et al.
EIMC. 2014 Dec;32 Suppl 4:61-6.
Cultivos de vigilancia.
Aproximación diagnóstica básica
Medios no
selectivos
Tipos de muestra
Antibiograma
+
CMI
carbapenems
Antimicrobiano
Medios
selectivos
CIM (mg/L)
Diámetro inhibición (mm)
indicador
(carga disco en µg )*
EUCAST
CLSI
EUCAST
CLSI
Meropenem (10)
>0,125
≥2
<25 2
≤21
Imipenem (10)
>1
≥2
<23
ND
Ertapenem (10)
>0,125
≥2
<25
≤21
*Puntos de corte epidemiológicos
Remitir la cepa a un laboratorio de referencia para
su confirmación y tipificación molecular
Ref imagen: Parker VA, et Boston University School of Public
Health and Montefiore Medical Center April 2014.
Rodriguez-Baño J, et al. EIMC 2015;33(5):338–341
http://www.eucast.org
Otras pruebas facilmente disponibles
E. coli ATCC 25922
VIM
KPC
C+
MER
C-
OXA
C-
Test de Hodges modificado1
1Lee
Carba NP-test2
K. CMI 2001;7(2):88-91;
Emerg Infect Dis 2012;18(9):1503-7.
Dortet L Antimicrob Agents Chemother. 2012; 56(12):6437-40.
2Nordmann P
Test comerciales
rápidos
Detección en el laboratorio
Larrosa N y Navarro F. SEIMC 2014 Valencia
PBA: ác. Fenilborónico /
CLOXA: cloxacilina / DPA: ác. dipicolínico /
EDTA: ác. etilendiaminotetraacético/
↓porinas: pérdida de porinas
Miriagou V, et al..
CMI 2010; 16: 112–122
Doyle D, et al. JCM 2012;
50: 3877–80.
Riesgo de convivientes
1. Hospital de agudos: 10-30 % pacientes colonizados
desarrollaran infección. Mortalidad 10-70%
2. CSS: Reservorio de multirresistencia. Problemas
terapéuticos y mayor necesidad de reingreso.
3. Personal sanitario y domicilio: No riesgo especial.
Reforzar medidas higiénicas, sobre todo lavado de
manos.
Tzouvelekis LS, et al.Clin Microbiol Rev. 2012;25:682-707.
J.R. Paño Pardo et al EIMC. 2014;32(Supl 4):41-48
En resumen
1.
Nuestra situación epidemiológica
permite que aún estemos a tiempo de
contener la difusión de estas cepas.
2.
Existen estrategias diagnósticas
sencillas adaptables a cualquier
laboratorio.
3.
Indispensable la rápida comunicación y
el soporte entre los distintos niveles
asistenciales.