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Formulario de ingreso al Programa de cronicidad OSPSA - OBRA SOCIAL__________________ PERSONAL SANIDAD Nº CUIL - - Fecha Ingreso al Programa Nº DE ORDEN: __________________________ __________________________ Nombre Apellido ___/___/___ Fecha de Nacimiento Sexo ___/___/___ FILIAL: __________________________ F M D.N.I. _______________________ Teléfono ______________________ Provincia ______________________ ______________mg./dl. Domicilio Calle Nombre: __________________________ __________________________ Calle Nro : __________________________ __________________________ Localidad __________________________ Piso: __________________________ __________________________ C.P. __________________________ Dpto.: __________________________ __________________________ Cuando Corresponda Peso ___________ Altura __________ Tensión arterial ___________ Urea Nunca Fumó ___________ Nº Cigarrillos __________ Frecuencia cardiaca ___________ Creatinina ____________mg./dl. Fumador ___________ Nº Años __________ Glucemia ___________ mg./dl. Ex Fumador ___________ Año en que dejó __________ Colesterol total ___________ mg./dl. Diagnostico 1 _______________________________________ _______________________________________ Signos y síntomas relevantes Estudios complementarios _______________________________________ _______________________________________ Signos y síntomas relevantes Diagnostico 2 Estudios complementarios _______________________________________ _______________________________________ Signos y síntomas relevantes Diagnostico 3 Estudios complementarios ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ CANTIDAD POR TOMA Tratamiento Indicado: TOMAS POR DIA DIAS POR SEMANA Rp1 : (Indicar Monodroga Form. Terapeútico Rp2 : Res. 310/2004) Rp3 : BREVE RESUMEN DE HISTORIA CLINICA: Baja del paciente Fecha ___/___/___ Causa: ____ Abandono ____ Cambio O. Social ____ Óbito ______________ Otro ________________________________ Firma y Sello del médico CONSENTIMIENTO para recibir MEDICAMENTOS indicados por PRINCIPIO ACTIVO Por medio de la presente manifiesto mi expreso consentimiento a los fines de que la Obra Social me brinde cobertura de medicamentos entregándome los fármacos identificados por su nombre genérico o principio activo, sin considerar el nombre comercial o marca del producto, en tanto se respeten la dosis y presentación del fármaco indicado por el profesional tratante, tal como lo determina la resolución 310/04 MS: Fecha: Firma del beneficiario Firma del responsable de la Obra Social
