marcadores cardíacos. importancia del laboratorio

MARCADORESCARDÍACOS.
IMPORTANCIADELLABORATORIO
Título original: Marcadores cardiacos. Importancia en el Laboratorio
Autores: Joaquín Cano Medina: TSS de Laboratorio de Diagnóstico Clínico
Regina Baño Mata. TSS de Laboratorio de Diagnóstico Clínico
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Málaga
Teléfono/fax 952 61 54 61
www.fesitessandalucía.es
ISBN: 978-84-694-4217-3
Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas
Edición: Octubre 2011
ÍNDICE
UNIDADDIDÁCTICAI
PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO
5 1.1 Sistema de Cursos a Distancia
7 1.2 Orientaciones para el estudio
8 1.3 Estructura del Curso
UNIDADDIDÁCTICAII
FACTORESDERIESGOCARDIOVASCULAR
10 2.1 Introducción
13 15 2.2 Hipertensión arterial
18 2.3 Hiperlipemias
22 2.4 Obesidad
46 2.5 Diabetes
47 2.6 Sedentarismo
48 2.7 Consumo de tabaco
50 2.8 Uso de anticonceptivos orales
52 2.9 Alcohol
54 2.10 Resistencia a la insulina
54 2.11 Tipo de alimentación
55 2.12 Estrés
57 2.13 Fibrinógeno
57 UNIDADDIDÁCTICAIII
ARTEROSCLEROSIS
3.1 Introducción
59 61 3.2 Morfología de la placa ateromatosa
62 UNIDADDIDÁCTICAIV
EVALUACIÓNBIOQUÍMICADELRIESGOCARDIOVASCULAR
4.1 Introducción
65 67 4.2 Colesterol
68 4.3 Proteína C reactiva
73 4.4 Homocisteína
76 4.5 Apolipoproteína B
83 4.6 Lipoproteína a
84 UNIDADDIDÁCTICAV
SÍNDROMECORONARIO
5.1 Introducción
UNIDADDIDÁCTICAVI
MARCADORESBIOQUÍMICOSDELALESIÓNCARDIACA
87 89 6.1 Introducción
91 93 6.2 Mioglobina
93 6.3 CK y CK-MB (Creatina quinasa y creatina quinasa isoenzima MB)
94 6.4 Troponinas
95 UNIDADDIDÁCTICAVII
INSUFICIENCIACARDIACA
7.1 Introducción
99 101 7.2 Fisiopatología
101 7.3 Diagnóstico
101 7.4 Péptidos natriuréticos
102 UNIDADDIDÁCTICAVIII
NUEVOSMARCADORESBIOQUÍMICOS
8.1 Introducción
107 109 8.2 Lipoproteínas residuales
109 8.3 Ácidos grasos libres
110 8.4 Albúmina modificada por la isquemia
110 8.5 Ligando CD40
111 8.6 Mieloperoxidasa
112 8.7 Proteína 1 quimiotáctica para los monocitos (MCP-1)
112 8.8 Cistanina C
112 BIBLIOGRAFRÍA
115 Bibliografía
CUESTIONARIO
Cuestionario
117 119 121 UNIDADDIDÁCTICAI
PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Presentación,normasyprocedimientosdetrabajo.
Introducción
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que
se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.
Presentación
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de
formación que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le
recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a
realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los
pasos que se indican en el siguiente índice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el
sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.
1.1SistemadeCursosaDistancia
1.1.1RégimendeEnseñanza
La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece
un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo
individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y
personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las
disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es
participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas
clínicos.
La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos
Especialistas/Superiores Sanitarios.
1.1.2CaracterísticasdelCursoydelalumnadoalquevadirigido
Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,
debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que
saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se
ajustará a sus intereses y capacidades.
Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy
diferentes de las inicialmente previstas.
Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.
7
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
1.1.3OrientacióndelosTutores
Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas
sus consultas y plantear las dificultades.
Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se
realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.
El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo
electrónico exclusivamente.
Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,
planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrónico.

Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará
fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al
alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que
puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que
se plantean por correo electrónico.
1.2Orientacionesparaelestudio
Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de
las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de
estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de
forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de
trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.
Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y
respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente
exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo
académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los
conocimientos de la materia del Curso:
Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con
regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.
8

Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar
mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo
que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los
descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio
suficiente para extender apuntes, etc.

Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de
fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo
de resumen o esquema.
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio a) Fase receptiva.

Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.

Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a
otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen
cuestiones no útiles.

Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un
lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean
claras y significativas.

Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de
la Unidad.

Completar el esquema con el texto.

Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.
Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.
b) Fase reflexiva.

Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que
hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que
siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la
utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

Anotar los puntos que no se comprenden.

Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la
solución de los casos resueltos.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de
autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar
a solucionarla.

Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada
cuestión de la prueba.

Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio
cuestionario del manual.
9
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
1.3EstructuradelCurso
1.3.1ContenidosdelCurso

Guía del alumno.

Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

ENCUESTA de satisfacción del Curso.
1.3.2LosCursos
Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades
Didácticas.
1.3.3LasUnidadesDidácticas
Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de
material educativo distinto:

Texto propiamente dicho, dividido en temas.

Bibliografía utilizada y recomendada.

Cuestionario tipo test.
Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.
El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo
test se adjuntan al final del temario.
Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos
resulta muy útil para el alumno, ya que:

Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos
básicos del tema.

Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del
tema.

Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar
posteriormente el resultado de las respuestas.

Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado
positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de
conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de
cada caso.
10
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 1.3.4SistemadeEvaluación
Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se
encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio
del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que
pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre
disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al
alumno.
Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la
posibilidad de recuperación.
La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal
docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las
preguntas al temario asimilado.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas
para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.
1.3.5Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la
recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de
gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega
de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.
1.3.6Aprendiendoaenfrentarseapreguntastipotest
La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es
aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos
tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución
de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a
conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas
personas han empleado hasta ahora.
Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen
identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos
en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales
con respecto a las preguntas tipo test:

Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser
necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con
exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no
consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace
tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando
parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en
muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes.
Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por
11
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de
datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolución de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:

Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

Adaptarse a los exámenes de selección de personal.
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser
planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7Envío
Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la
cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya
cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.
12
UNIDADDIDÁCTICAII
FACTORESDERIESGOCARDIOVASCULAR
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 2.1Introducción
La primera causa de muerte en España son las enfermedades cardiovasculares,
siendo las enfermedades isquémicas del corazón, las más frecuentes. En las mujeres son
más frecuentes las enfermedades cerebro vasculares, mientras que en los hombres es la
enfermedad isquémica cardiaca.
Desde el punto de vista clínico, resulta muy útil el empleo de indicadores
biológicos que permitan prevenir, diagnosticar o monitorizar el tratamiento de las
enfermedades cardiovasculares. El laboratorio clínico juega un importante papel en la
evaluación del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, síndrome coronario
agudo o insuficiencia cardiaca.
Al hablar de “riesgo” lo asociaremos a “prevención”.
RIESGO  PREVENCIÓN

Tomar medidas

Controlar la realidad
La mejora del nivel de salud (higiene, comer mejor,...), es la clave para entender el
descenso de la morbimortalidad.
El nivel de salud ha mejorado también porque ha habido un nuevo enfoque sobre
enfermedad.
El modelo antiguo:
Molestias Torácicas
IAM
Hospital
Muere
Con secuelas
Vive
Sin secuelas
Actualmente se investiga los factores condicionantes para que esa persona haya
tenido esas molestias torácicas.
La prevención 1ª actúa sobre los factores de riesgo, lo que hace es que disminuya
la incidencia (es la fase prepatogénica).
En definitiva, es la prevención verdadera: promoción y protección de la salud.
¿Cuándo se comenzó a hablar del término “factores de riesgo”?

Cuando se desconocen las causas que originan las enfermedades.

El concepto de causalidad ha pasado de ser mágico-fatalista (los niños
morían porque los dioses los castigaban), a una ecológica de carácter
probabilístico.
Durante los años 1925 a 1940 se asientan las primeras bases físicoanatomopatológica y surge el concepto de relación causal. La relación causal surge
cuando se cumple la máxima:
“Si al alterar la frecuencia o la calidad de un suceso A, pues altera al suceso B”
No siempre la relación causal es determinante; por eso se habla de población de
riesgo y de sujetos vulnerables.
15
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
Hay que diferenciar entre factor de riesgo y marcador de riesgo. El factor de riesgo
se puede controlar (Ej.: nivel de colesterol en un sujeto), mientras que el marcador de
riesgo son factores de riesgo que no se pueden controlar (Ej.: Edad, sexo, raza, dicen que
el status socioeconómico...).
El concepto de FACTOR DE RIESGO implica:

Que la presencia de determinados factores de riesgo aumenta la
probabilidad de padecer ciertas enfermedades.

Que la prevalencia de las enfermedades debidas al azar irán disminuyendo
a medida que conozcamos mejor a los factores de riesgo.
Los factores de riesgo tienen distintas asociaciones con las enfermedades que
producen. Estas asociaciones pueden ser:

Asociación causal positiva: Al aumentar A, aumenta B (ej: al aumentar LDL,
aumenta la probabilidad de aterosclerosis).

Asociación causal negativa = Factor protector: Al aumentar A, disminuye B
(ej: al aumentar HDL, disminuye la probabilidad de padecer aterosclerosis).

Asociación causal directa: A  B (sujeto con bacilo de koch, coge
tuberculosis).

Asociación causal indirecta: A  B  C
En patología vascular, la asociación más frecuente es la asociación causal indirecta.
En 1965, Hill publicó sus clásicos “Postulados sobre inferencia causal”. Donde se
establecen una serie de principios que tienen que cumplir las asociaciones:
1. Fuerza de asociación = Riesgo relativo.
2. Secuencia temporal (primero fuma, luego infarto).
3. Efecto dosis-respuesta. Debe ser compatible con la historia natural de la
enfermedad.
4. Consistencia.
5. Coherencia con los conocimientos científicos.
6. Especificidad de asociación.
7. Evidencia experimental.
Evans hizo los mismos postulados pero referente a la población.
El National Cholesterol Education Program (NCEP), describe diversos factores de
riesgo cardiovascular, alguno de los cuales son determinados por el laboratorio como la
diabetes mellitus o la dislipemia.
Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, según
NCEP, son:
16

Sexo masculino

Edad > 45 años en hombre y > 55 años en mujeres

Hipertensión arterial
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 
Tabaquismo

Diabetes mellitas

Dislipemia

Hábitos alimentarios

Sedentarismo

Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (< 55 años
en hombres y < 65 años en mujeres).
Para que un factor de riesgo cardiovascular sea útil debe:

Predecir de forma independiente el riesgo cardiovascular.

Su medición debe mejorar la predicción de los factores de riesgo ya
existentes.

Que exista una prueba fiable y sencilla para su determinación.
Los factores de riesgo cardiovascular pueden clasificarse también en modificables y
no modificables.


Factores no modificables: son aquello que no podemos modificar, que
dependen del propio individuo como son:
-
Edad
-
Sexo
-
Historia familiar
-
Antecedentes personales
Factores modificables: son aquellos que podemos modificar como son:
- Dislipemia
- Hipertensión
- Tabaquismo
- Estado hemostático
- Diabetes mellitas
- Obesidad
- Sedentarismo
- Dieta.
También pueden clasificarse en función de su capacidad para producir la placa
ateromatosa:

Factores Mayores o causales: Actúan por si solos.
- Edad avanzada
- Colesterol total
- Colesterol LDL
17
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
- Colesterol HDL bajo
- Presion arterial
- Diabetes mellitas
- Tabaco


Factores predisponentes: Actúan a través de otros.
-
Dieta aterogénica
-
Obesidad
-
Inactividad física
-
Historia familiar.
Factores condicionales: Están asociados al incremento de la enfermedad
coronaria, aunque no está bien documentada su causalidad y contribución.
- Aumento de los triglicéridos
- Partículas de LDL densas y pequeñas.
- Homocisteina elevada
- Lipoproteína (a) elevada
- Marcadores de inflamación
- Deficiencia de antioxidantes
- Infección por Chlamydia.
El riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular puede evaluarse mediante
ecuaciones que tienen en cuenta los diferentes factores de riesgo cardiovascular.
2.2Hipertensiónarterial
Es aquella situación clínica a la que existen de forma persistente de cifras elevadas
de tensión arterial, por encima de ciertos niveles (límites) normales. Los límites se
establecen en base al riesgo poblacional:
80 normal
140 límite
160 HTA
Sistólica
Adulto
80 normal
90 límite
95 HTA
Diastólica
En los niños se emplean los percentiles:

Por encima del percentil 95: HTA (en el año 1977)

Normal: < percentil 90.
A nivel práctico, en el caso de los niños, lo mejor es tener gráficas autóctonas.
18
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio La hipertensión arterial puede clasificarse en:
1. HTA primaria o esencial. Es la más frecuente.
2. HTA secundaria:
-
De origen real.
-
Coartación de la aorta
Existen una serie de factores que modifican los valores de la tensión arterial y nos
va proporcionar un pronóstico de la hipertensión arterial. Estos factores son:
A) De carácter genético:

Se cree que es una herencia de tipo poligénica. Se sabe de esto porque así
concluyen diversos estudios (en gemelos, hermanos, parientes en primer
grado,...). Además se ha encontrado una agregación familiar de HTA.

Según la raza, existen diferencias en los valores de TA según razas.
B) Relacionados con el crecimiento y desarrollo:

Edad: en general, a más edad, más valor de TA. En la pubertad, los valores
aumentan en los hombres y descienden en las mujeres. A los 50 años,
cambia la prevalencia de hipertensos.

Sexo: el hombre tiene la tensión más alta hasta los 50 años.

Valores antropométricos:
-
Talla: más talla, más TA > hasta la pubertad.
-
Peso: influye de forma más directa tras la pubertad.
-
IMC.
-
Pliegues de grasa subcutánea.
C) Factores endocrinos y renales:

No se han hecho estudios serios en niños. Los niños presentan un patrón
hiperdinámico.
D) Factores dietéticos:

Grasa (por la obesidad), sodio, potasio (es el factor protector), alcohol,...
E) Actividad física:

Sedentarismo y tipo de actividad física.
F) Otros factores:

Tabaco: no existen estudios que relacionen el tabaco con HTA.

Estrés, edad, tiempo estacional,...
Actualmente se está buscando marcadores genéticos para poder predecir una
futura HTA en la nueva vida.
19
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
2.2.1Fisiopatologíadelahipertensiónarterial
La tensión arterial (TA) se puede explicar por la siguiente fórmula:
TA = Gasto cardíaco
X
Resistencias periféricas
El Gasto cardíaco depende de:

Frecuencia cardiaca.

Contractibilidad cardiaca

Volumen sanguíneo
Y las resistencias periféricas van a depender:

Viscosidad sanguínea

Elasticidad arterial

Mecanismos vasopresores y vasodepresores
Existen estudios que relacionan en determinados pacientes el desarrollo de
obesidad, diabetes y la hipertensión arterial, agrupándolo en un síndrome denominado
resistencia a la insulina. Ya que todos estos fenómenos pueden explicarse por la
hiperinsulinemia que se ha encontrado en estos pacientes.
La hiperinsulinemia produce un:
1. Aumenta el tejido adiposo, aumento de triglicéridos.
2. Disminuye las HDL.
3. Favorece los cambios aterogénicos: atrofia de las células de la íntima de los
vasos.
En la mayoría de las HTA en niños, subyace una resistencia a la insulina, que suele
tener un origen genético.
Para clasificar la hipertensión arterial se puede seguir el siguiente algoritmo:
TRES TOMAS DISTINTAS
 Elevadas
 Realizar la Historia Clínica y exploración Anormal
Normal

Estudios específicos
para buscar HTA
Secundaria

HTA secundaria
20

Estudios analíticos
de despistaje


Anormal
Normal

HTA primaria
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 2.2.2Tratamientodelahipertensiónarterialprimaria
Son 4 los objetivos:
1. Reducir los valores por debajo del percentil 90 para edad y sexo.
2. Evitar el daño cardiovascular precoz.
3. Minimizar el daño psicológico derivado del diagnóstico.
4. Mantener una adecuada calidad de vida. En el caso de niños y adolescentes
hay que respetar el crecimiento y desarrollo normal del niño o del
adolescente.
En cualquier caso las medidas a tomar son las siguientes:
2.2.2.1Medidashigiénico‐sanitarias
A) Reducir el peso excesivo (para ello se utilizan las otras dos medidas).
B) Ejercicio físico regular, prolongado, aeróbico.
C) Modificaciones dietéticas:
-
Aumentar la ingesta de potasio (plátanos).
-
Restricción de sal.
-
Evitar dietas hipercalóricas.
-
Colesterol: 300 mg / día (3 huevos a la semana).
-
No al tabaco, café, alcohol.
D) Relajación.
2.2.2.2Medidasfarmacológicas
Serán imprescindibles en la hipertensión severa, siempre que sea posible se
administrará un solo fármaco y la dosis será la mínima efectiva
Si no se consigue el control, se pasa a los fármacos:
1) Diuréticos:
Según donde actúa se clasifican en:
-
De asa: furosemida.
-
Porción inicial del tubo distal: tiazidas, hidroclorodiazidas.
2) Vasodilatadores:
Minoxidil, hidralazina. En crisis hipertensivas, se emplea el nitroprusiato y el
diazosido.
3) Bloqueantes beta adrenérgicos:
Niños asmáticos, bloqueos. No se debe usar propanolol, atenolol.
4) Bloqueantes alfa adrenérgicos o simpaticolíticos.
5) IECA.
Captopril: su efecto secundario en niños más frecuente es la tos crónica.
6) Antagonistas del calcio:
Nifedipino > en crisis HT (se usa por vía oral).
21
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
2.3Hiperlipemias
Los principales lípidos plasmáticos son el colesterol, los triglicéridos y los ácidos
grasos no esterificados. Aunque niveles altos de lípidos en la circulación sanguínea se
asocian con la cardiopatía coronaria, los lípidos desempañan funciones muy importantes
en el organismo:
1. Función estructural.

Son componentes esenciales de los seres vivos, ya que constituyen una
parte fundamental de las bicapas lipídicas de las membranas. Las
combinaciones de lípidos y proteínas (lipoproteínas) son constituyentes
importantes de las células, presentes tanto en la membrana celular
como en las mitocondrias dentro del citoplasma

Además recubren órganos y le dan consistencia, o protegen
mecánicamente como el tejido adiposo de pies y manos.

También actúan como aislante térmico en el tejido subcutáneo y
alrededor de ciertos órganos,

Los lípidos no polares actúan como aislantes eléctricos que permiten la
rápida propagación de las ondas de despolarización a lo largo de los
nervios mielinizados.
2. Función biocatalizadora.
En este papel los lípidos favorecen o facilitan las reacciones químicas que se
producen en los seres vivos, como las vitaminas lipídicas, las hormonas esteroideas y las
prostaglandinas.
3. Desde el punto de vista nutritivo, los lípidos tienen una función de reserva
energética.
Son la principal reserva energética del organismo. Un gramo de grasa produce 9'4
kilocalorías en las reacciones metabólicas de oxidación, mientras que proteínas y glúcidos
sólo producen 4'1 kilocaloría/gr.
4. Función transportadora.
El transporte de lípidos desde el intestino hasta su lugar de destino se realiza
mediante su emulsión gracias a los ácidos biliares y a los proteolípidos. Además,
frecuentemente vehiculizan vitaminas liposolubles.
2.3.1Metabolismodeloslípidos
La mayor proporción de la grasa que ingerimos está compuesta por triglicéridos.
En los alimentos que normalmente consumimos siempre nos encontramos con una
combinación de ácidos grasos saturados e insaturados.
Los ácidos grasos saturados son más difíciles de utilizar por el organismo, ya que
sus posibilidades de combinarse con otras moléculas están limitadas por estar todos sus
posibles puntos de enlace ya utilizados o "saturados". Entre los ácidos grasos insaturados
se pueden distinguir los poliinsaturados, con varios enlaces libres, de los
monoinsaturados, con sólo un enlace libre.
22
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Las grasas de nuestra dieta también contienen vitaminas liposolubles (A, D y E) y
sustancias como los fosfolípidos, que incluyen fósforo en sus moléculas. Entre otras cosas,
forman las membranas de nuestras células y actúan como detergentes biológicos.
Y no podemos olvidar al colesterol, sustancia indispensable en el metabolismo por
formar parte de la zona intermedia de las membranas celulares, e intervenir en la síntesis
de las hormonas, pero que tan malas pasadas nos juega cuando se encuentra en exceso.
Durante la digestión, las grasas se descomponen en sus partículas elementales
para poder atravesar la membrana intestinal y ser absorbidas eficazmente. Tras la
absorción se vuelven a componer, pero no con la misma estructura que tenían
anteriormente.
Los ácidos grasos más pequeños (de menos de 12 átomos de carbono) pasan
directamente a la sangre y son transportados al hígado donde se utilizan para producir
energía.
Los ácidos grasos más grandes (12 átomos o más) se unen con otras moléculas de
proteínas, fosfolípidos y colesterol formando algo así como un autobús multirracial de
transporte de nutrientes.
Estas grandes moléculas de transporte se denominan lipoproteínas.
2.3.2 Lipoproteínas
Las lipoproteínas son partículas que contienen triglicéridos, colesterol, fosfolípidos
y proteínas. Estas últimas se denominan apolipoproteínas y sirven para regular la
estructura y las interacciones con las lipoproteínas.
Las lipoproteínas son complejos solubles de forma esférica, especializadas en el
transporte de los lípidos,
cuyo nucleo interno, hidrofóbico, comprende
fundamentalmente triglicéridos y colesterol esterificado y en la superficie, hidrofílica,
apolipoproteínas, colesterol libre y fosfolípidos.
Dependiendo de las apolipoproteínas específicas de cada partícula y de las
diferentes enzimas y proteínas, existen 5 clases principales de lipoproteínas, que en la
circulación plasmática sufren continuas modificaciones, en relación a su metabolismo y
aclaramiento plasmático (Tabla 1 y figura 1).
Tabla 1. Tipos de lipoproteínas
Lipoproteínas Composición Quilomicrones TAG de la dieta VLDL IDL LDL HDL TAG endógenos Ésteres de colesterol y colesterol Ésteres de colesterol Colesterol, TAG Ésteres de colesterol, Colesterol, TAG Ésteres de colesterol, Colesterol Apoproteínas A‐I, AII, B‐48,C‐I, C‐II,C‐III,E Densidad (g.cm‐3) Diámetro (Ǻ)
< 0.95 800‐5000 B‐100, C‐I, C‐II, C‐III,E 0.95‐1.006 300‐800 B‐100, C‐III, E 1.006‐1.019 250‐350 B‐100 1.019‐1.063 180‐280 A‐I, A‐II, C‐I, C‐II, C‐III, D, E 1.063‐1.210 50‐120 23
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Figura 1. Composición de las lipoproteínas
2.3.2.1Quilomicrones
Son grandes partículas esféricas que transportan los lípidos en la sangre hacia los
tejidos (figura 2). Son las moléculas formadas para movilizar los lípidos (exógenos)
dietéticos. Los lípidos predominantes de los quilomicrones son triglicéridos. Una de sus
características es la presencia de apoproteína B-48, ya que no aparece en ninguna otra
lipoproteína.
Las apoproteínas que contienen sirven para aglutinar y estabilizar las partículas de
grasa en la sangre. Los receptores de lipoproteínas de las células pueden identificar a los
diferentes tipos de lipoproteínas y controlar su metabolismo.
24
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 2.3.2.2VLDL
Las partículas de VLDL contienen un núcleo de triglicéridos (60%) y colesterol
esterificado (20%)
Las VLDL se elaboran en las células del parénquima hepático. En este caso, la
apolipoproteína constituyente es la apo B-100 (figura 3) y los triglicéridos son sintetizados
en el propio hepatocito a partir de ácidos grasos endógenos.
La tasa de síntesis de VLDL es muy variable y depende fundamentalmente de la
cantidad de ácidos grasos de que dispone el hígado: procedente de la síntesis propia
(lipogénesis) y los procedentes del tejido adiposo (lipólisis).
Figura 3. Estructura del VLDL
2.3.2.3IDL
Las IDL se forman de manera temporal durante el metabolismo de las VLDL. Estas
partículas conservan la molécula de apo B-100, y parte de las apolipoproteínas C y E.
Estas partículas son eliminadas por el hígado a través de los receptores LDL (o B-E).
2.3.2.4LDL
Son las principales transportadoras de colesterol en la sangre. Se producen cuando
se descomponen otras lipoproteínas (VLDL principalmente) en la sangre o por síntesis en
el hígado. Una de sus tareas es la de asegurar el paso de colesterol a los tejidos, para
formar parte de las membranas celulares y producir hormonas.
Las LDL constituyen una reserva circulante de colesterol, con un tiempo de
residencia en el plasma de 2-3 días.
La concentración de LDL en el plasma viene determinada por la tasa de producción
de VLDL, por un lado, y la tasa de eliminación de IDL y de LDL, por otro.
El aumento de la producción puede saturar su eliminación vía receptor. En estas
circunstancias, las LDL son captadas por los macrófagos, para convertirse en células
espumosas una vez que penetran en la pared endotelial.
25
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
En los últimos años se ha demostrado que la LDL puede ser modificada por varios
procesos enzimáticos por la acción de enzimas como las lipasas o las oxigenasas, y
procesos no enzimáticos como la glucooxidación, su unión a proteoglucanos o
inmunoglucogenos.
De todas estas modificaciones se conoce, con completa seguridad, que la LDL
oxidada es una pieza fundamental en la producción de la lesión endotelial. Cuando las LDL
se oxidan por la acción del oxigeno de la sangre o los radicales libres se vuelven muy
peligrosas, ya que pueden dañar al tejido interno de las arterias y producir lesiones que
den lugar a placas de ateroma.
Si no existen suficientes antioxidantes (vit. E, selenio, bioflavonoides, etc.) en la
composición de las LDL, o la concentración de elementos oxidativos en la sangre es alta
(tabaco, toxinas, etc.), el porcentaje de partículas LDL oxidadas será alto y el daño al
endotelio puede llegar a ser importante.
Al parecer, las LDL de pequeño tamaño tienen un menor contenido de sustancias
antioxidantes, lo que las hace más propensas a la oxidación
2.3.2.5HDL
Las lipoproteínas HDL tienen como misión remover el colesterol de las paredes de
las arterias y devolverlo al hígado. Niveles altos de HDL (superiores a 45 mg/dl) se
considera que protegen las arterias del peligroso estrechamiento y, así, contribuyen a
prevenir los ataques cardíacos. En diversos estudios, los niveles de HDL por debajo de 35
mg/dl fueron estrechamente predictivos de muerte por enfermedad arterial coronaria.
Las HDL se dividen principalmente en dos subclases:

Las HDL2 son más grandes y menos densas.

Las HDL3 son menores y más densas.
La sub partícula HDL2, por lo general, se considera como componente
antiaterógeno específico de HDL, aunque esto no está bien establecido; los datos
prospectivos recientes sugieren que la sub partícula HDL3 es igualmente protectora.
De manera alternativa, puede clasificarse a HDL según contenga sólo apo A-I (Lp
A-I) o tanto apo A-I como apo-II (Lp A-I: A-II). Según la evidencia actual Lp A-I representa
la sub partícula benéfica de HDL.
Además, el metabolismo de triglicéridos está asociado de manera inversa con el
HDL. La hipertrigliceridemia causa disminución en la concentración plasmática de HDL2;
esto puede ser responsable del efecto de la trigliceridemia como factor de riesgo.
2.3.2.6Metabolismodelaslipoproteínas
El metabolismo de las lipoproteínas puede dividirse en dos vías:

Vía exogena.

Vía endogena.

Vía exógena (metabolismo de las lipoproteínas)
Comienza con la absorción intestinal del colesterol y de los ácidos grasos
procedente de la dieta. Los mecanismos que regulan la cantidad de colesterol que es
absorbido son desconocidos.
26
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Dentro de la célula intestinal, los ácidos grasos libres son combinados con el
glicerol para formar triglicéridos y el colesterol es esterificado por la acil colesterol acil
transferasa (ACAT). Los triglecéridos y el colesterol esterificado son unidos
intracelularmente para formar quilomicrones nacientes.
Los quilomicrones del intestino pasan al sistema linfático y se incorporan en la
circulación sanguínea en la vena subclavia izquierda. En la circulación sanguínea, mediante
la interación con las lipoproteínas HDL, adquieren apo CII y apoE y pierden apoproteínas
A-I, A-II , A-IV y fosfolípidos, pasando de quilomicron naciente a quilomicron maduro
(figura 4).
Figura 4. Transformación del quilomicron naciente en quilomicron maduro
En los tubos capilares del tejido fino adiposo y del músculo, los triglicéridos son
descompuestos, por acción de la lipoproteína lipasa (LPL), en ácidos grasos y glicerol.
La enzima lipoproteína lipasa se encuentra en la superficie de las células
endoteliales de los capilares.
La apo C-II de los quilomicrones va activar la LPL en presencia de fofolípidos por la
acción de la lipasa de la lipoproteína (LPL), que se encuentra en la superficie de las células
endoteliales de los tubos capilares.
Apo C-II es un cofactor de la LPL, que ocasiona que los quilomicrones pierdan
triglicéridos del núcleo y liberen ácidos grasos libres. Los ácidos grasos y el glicerol son
absorbidos por los tejidos, donde pueden volverse a formar triglicéridos, ser utilizados
como fuente de energía o ser almacenados en el tejido adiposo.
Durante la eliminación de los ácidos grasos, una parte de los fosfolipidos, la apo AI
y el apo C son transferidos a HDLs, transformándose el quilomicron maduro en
quilomicron remanente. La pérdida de apo C II evita que LPL degrade más a los
quilomicrones remanentes.
Los quilomicrones remanentes que contienen sobre todo colesterol, apo E y apo
B48, se dirigen al hígado, donde son reconocidos por el receptor de quilomicrones
remanente a través de la apo E, entregando colesterol al hígado y triglicéridos al tejido
adiposo y a los músculos.
27
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
Vía endógena (metabolismo de las lipoproteínas)
La vía endógena comienza por la síntesis de VLDL por el hígado. Es esencial en
este proceso la proteína transportadora de triglicéridos microsomal que va a transferir
triglicéridos al retículo endoplasmático para la formación de VLDL y la secreción de apo B100 desde el hígado.
Las VLDL son segregadas al plasma, como VLDL nacientes, y sufren una serie de
cambios semejantes a los que ocurrían con los quilomicrones. Así, estas lipoproteínas
quieren apo C y E de las HDL, convirtiéndose en VLDL maduras.
Las VLDL maduras, mediante la enzima lipoproteína lipasa (LPL), que hidroliza sus
triglicéridos dejando los ácidos grasos liberados en disposición de ser utilizados por las
células de los tejidos subyacentes.
La acción de la LPL va ah hacer que la partícula de VLDL pierda progresiva y
cíclicamente lípidos neutros, primero triglicéridos, luego ésteres de colesterol y así
sucesivamente (figura 5). Este proceso se completa con la pérdida de fosfolípidos y parte
de las apolipoproteínas, que son recogidas por las HDL. Así pues, las lipoproteínas
resultantes son de menor tamaño y mayor densidad que las VLDL, denominadas IDL.
El tiempo medio de recambio de los triglicéridos de las VLDL es de unos 20 min. y
el de residencia de una partícula de VLDL en el plasma hasta su conversión en IDL, de unas
horas.
Figura 5. Metabolismo de las VLDL
28
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Una vez que se han formado las IDL, un porcentaje de estas partículas van a ser
eliminadas por el hígado por medio del receptor de LDL que reconoce la apo B/E y el
resto de las IDL, aproximadamente la mitad en condiciones fisiológicas normales, no son
eliminadas por el hígado sino que permanecen en el plasma y sufren la acción de la lipasa
hepática, sufriendo la pérdida de las apolipoproteínas C y E, transformándose en LDL, que
siguen conservando la apo B-100 (figura 6).
Figura 6. Metabolismo IDL y LDL
Cuando las células requieren colesterol, expresan el receptor LDL en su membrana,
el cual les permite captar las LDL mediante endocitosis. Este proceso esta mediada vía
apolipoproteína B-100, apo-E y receptores B/E, lo que permite la adquisición de colesterol
y su utilización por la célula.
Es importante reconocer que el 70% de los receptores para LDL se encuentran en
los hepatocitos, lo que permite que el hígado reutilice el colesterol.
El colesterol introducido en las células por este proceso mediado por receptores
limita la síntesis de colesterol nuevo al inhibir la actividad de la enzima que regula la tasa
de este proceso, la reductasa de la 3-hidroxi-3-metil glutaril coenzima A (HMG-CoA). Esto
brinda a las células un medio para regular su contenido de colesterol, se cree que el
colesterol procedente de los quilomicrones remanentes disminuye los receptores
hepáticos del LDL.
Cuando las partículas de LDL se unen al receptor B/E, pasan por endocitosis al
interior del tejido hepático y otros tejidos no hepáticos.
El colesterol del LDL puede convertirse ser utilizado para la formación de
hormonas esteroideas, para la síntesis de la membrana celular o se almacenada en forma
esterificada. Además en el hígado puede ser trasformado en ácidos biliares y ser secretado
con la bilis.
Aproximadamente el 75 por ciento de las LDL del plasma acaban siendo
catabolizadas por el hígado. En cuanto a los receptores que protagonizan el aclaramiento
de las LDL, más de dos tercios corresponden al receptor LDL.
29
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Además, existe una vía distinta de utilización de LDL, que no está mediada por
receptores B/E. Las partículas de LDL circulantes van a ser captadas por los macrófagos a
través del receptor cavernario no regulado, favoreciendo la acumulación de colesterol
intracelular y la formación de células espumosas.
La formación y metabolismo de las partículas de HDL es complejo ya que sus
diversos componentes tienen una procedencia múltiple (figura 7).
Figura 7. Metabolismo de las HDL
Riñón
SR-RI
ABC-1
Hígado
LCAT
HL
LCAT
Macrófago
HDL naciente
La apo A-I, componente principal de estas lipoproteínas, se sintetiza en hígado e
intestino, interacciona con la ATP-binding cassete protein 1 (ABCA1) y es segregada a la
circulación sanguínea como una partícula lipídica pobre en apo A-I. Estos lípidos pobres
en apo A-I interacciona con el receptor ABCA1 y va a remover el exceso de colesterol
intracelular y se forma la pre - -HDL o HDL naciente. El colesterol de las HDL nacientes es
esterificado dentro de la molécula de HDL naciente por la enzima lecitina colesterol acetil
tranferasa (LACT), Los ésteres de colesterol que se forman ocupan el núcleo de la
lipoproteína y en sucesivos ciclos, la partícula va agrandándose y adopta forma esférica,
transformándose en una partícula HDL3.
Las partículas de apo A-I libres, moléculas de HDL nacientes que no han sufrido la
esterificación de su colesterol, son eliminadas por el riñón.
Las HDL3 constituyen una población heterogénea, que en promedio contiene 3 ó 4
moléculas de apo A-I por partícula, pero coexisten partículas que contienen también apo
A-II.
Las moléculas de HDL3 pueden seguir esterificando sus moléculas de colesterol
por la enzima LACT y son transformadas en HDL2. A su vez, las moléculas de HDL2 son
transformadas en HDL3 por acción de lipasa hepática (LH).
El colesterol esterificado de las moléculas HDL2 y HDL3, puede ser selectivamente
tomados por el hígado por medio del receptor cavernario clase BI (scavenger receptor
class BI o SR-BI), hidrolizando los esteres de colesterol y empleando el colesterol libre
formado para ser eliminado en la bilis o para su utilización en la formación de ácidos
biliares.
Existe una vía indirecta de transporte reverso del colesterol (figura 8), donde se
transfiere esteres de colesterol a lipoproteínas que contienen apo B, principalmente VLDL
30
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio y LDL. En esta vía las moléculas de HDL2 como de HDL3 transfieren esteres de colesterol
a las VLDL/LDL por medio de la enzima Cholesteryl ester transfer protein (CETP), a su vez
las moléculas de HDL adquieren fosfolípidos de las moléculas de VLDL/LDL, por medio de
la enzima Phospholipid transfer protein (PLTP). Así pues, el colesterol celular recogido por
las HDL acaba en las VLDL/LDL, desde donde puede ser cedido a los tejidos,
fundamentalmente al hígado.
Este es un proceso de transporte inverso que se identificó recientemente, que de
forma indirecta permite que el colesterol HDL trasferido regrese a los receptores hepáticos
de LDL mediante el LDL. Se piensa que la participación en este proceso de transporte
inverso es el mecanismo por el cual el HDL se relaciona inversamente con menor riesgo
de cardiopatía coronaria.
Aunque diversos estudios han demostrado que las lipoproteínas HDL tiene una
función antioxidante que ayuda a prevenir la oxidación aterógena de LDL.
Para completar el metabolismo de las HDL hay que considerar el destino de los
triglicéridos y de los fosfolípidos. La LH hidroliza preferentemente los fosfolípidos y
transforma las HDL2 en HDL3, permitiendo el reciclado de estas lipoproteínas. La hidrólisis
de los triglicéridos, por su parte, por acción de la LH o de la LPL, al parecer determina la
pérdida de apo A-I de la partícula. Esta proteína se constituye en aceptor de colesterol
libre, reiniciando un nuevo ciclo o bien es eliminada por el riñón. El tiempo medio de
residencia de una HDL en el plasma humano (en realidad, de la apo A-I), es de unos 5 días
pero hay que reconocer que el metabolismo integral de las HDL es muy complejo y no se
conocen con exactitud todas las transformaciones que sufren estas partículas ni los
factores que las controlan.
Figura 8. Metabolismo de las HDL
2.3.2.7Lipoproteína(a)
Diversos estudios han demostrado que existe un alto riesgo de angina y de
ataques cardíacos en personas con elevados niveles de una molécula transportadora de
colesterol llamada lipoproteína(a) o Lp(a).
31
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La lipoproteína (a) es una forma especializada de LDL, que se produce de la unión
de la apolipoproteina (a) y LDL. La apo (a) se une a la apoproteina B-100 por puentes de
disulfuros. La formación de este complejo apo(a): apo B-100, requiere una partícula de LDL
con una determinada morfología y composición. Este proceso esta modulado por la LCAT.
La cadena de apo (a) contiene 5 dominios conocidos como kringle. El cuarto
contiene una región que es homologa con los dominios captadores de fibrina del
plasminógeno. Aunque presenta una estructura similar al plasminogéno, Lp (a) interfiere
con la fibrinolisis, compitiendo con el plasminógeno por el fibrinógeno y la fibrina. Esto
origina una menor activación del plasminógeno y una menor formación de plasmina,
disminuyendo la trombolisis.
La Lp (a) se encuentra presente en cantidades muy variables en el plasma de los
seres humanos. Su concentración permanece casi constante en cada individuo, ya que su
concentración viene determinada genéticamente y no parece variar con la raza ni el sexo o
la edad. Su nivel viene determinado en un 90% por factores genéticos y el 10% por
factores ambientales. Se conoce que el ejercicio físico, determinados tipos de dietas y
determinados fármacos (esteroides anabólicos y niacina) puede afectar a la concentración
de lp (a). Su interés clínico radica a que es el principal marcador de riesgo coronario, ya
que valores altos permite identificar a personar con alto riesgo coronario.
2.3.3Apoproteínas
Las lipoproteínas consisten de un centro de lípidos hidrofóbicos rodeado por una
cubierta de lípidos polares lo que, a su vez, está rodeado por una cubierta de proteína.
Las proteínas que se utilizan en el transporte de los lípidos son sintetizadas en el
hígado y son denominadas «apolipoproteínas» o «apo». Hasta 9 apolipoproteínas pueden
estar involucradas en la formación de la estructura de una lipoproteína. Las proteínas son
llamadas Apo A-1, Apo A-2, Apo B-48, Apo C-3, etc.
Las apolipoproteínas (Apo) son componentes estructurales de las lipoproteínas
plasmáticas que, que juegan un papel importante en la regulación del metabolismo.
De las nueve apolipoproteínas que se conocen, todas difieren en su contenido de
aminoácidos y su peso molecular; su concentración plasmática en individuos sanos se
encuentra en el rango de 0.03 a 0.15 g/l.
Las apolipoproteínas poseen una conformación molecular típica conocida como
"alfa hélice anfipática", en la que su porción hidrofóbica integra un alto contenido de
aminoácidos no polares y su porción hidrofílica integra los residuos polares de los
aminoácidos que son abundantes. Cada estructura es esencial para la integridad de la
lipoproteína, para que sea capaz de interaccionar con los lípidos de la porción hidrofóbica
de la molécula de lipoproteínas e interaccionar simultáneamente con el ambiente acuoso.
Basados en un criterio alfabético, las apolipoproteínas pueden agruparse en cuatro
familias que incluyen miembros de diferente estructura, función y carácter metabólico
(tabla 2).
32
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Tabla 2. Clasificación de las apoproteínas.
Apolipoproteinas Peso molecular Kda Concentración en plasma g/l Función Apo AI 28,000 1.0 – 1.5 Activar enzima LCAT Apo AII 17,000 0.3 – 0.5 ? Apo AIV 46,000 0.15 – 0.20 Secreción de quilomicrones y transporte reverso de colesterol.
Apo B48 250,000 0.5 Secreción de quilomicrones Apo B100 513,000 0.8 – 1.0 Interacción con receptor LDL Apo CI 6,500 0.04 – 0.07 Activación de LACT Apo CII 8,500 0.03 – 0.08 Cofactor de LPL Apo CIII 8,750 0.8 – 0.15 Inhibición de LPL y su receptor Apo E 39,000 0.03 – 0.06 Interacción con receptor LDL y receptor Apo E 2.3.3.1ApolipoproteínasA
Las apolipoproteínas A son un grupo de proteínas distribuidas en forma variable
sobre diferentes lipoproteínas; por ejemplo, la Apo A-I y Ia Apo A-II se encuentra
principalmente en HDL, pero también en los quilomicrones. La Apo A-IV se encuentra en
forma libre en el plasma o unida a lipoproteínas.

Apo A-I
Es la apolipoproteína más abundante en el plasma; está presente casi en forma
total en HDL y constituye cerca del 90% y 60-70% de la fracción proteica en las
subfracciones HDL2 y HDL3 respectivamente.
Los niveles plasmáticos de Apo A-I son generalmente mayores en mujeres y
correlacionan positivamente con la concentración de HDL-Colesterol. Esta correlación no
es válida en sujetos con hipertrigliceridemia, en donde la fracción HDL está enriquecida
con triglicéridos y casi ausente el colesterol.
La Apo A-I es sintetizada inicialmente en el hígado e intestino como un precursor
proteico, el cual es degradado hasta su forma madura en plasma, que es una simple
cadena polipéptida que contiene 243 aminoácidos. Como el componente proteico de
mayor concentración de HDL, participa activamente en el "transporte reverso de
colesterol", actúa como activador de la enzima lecitin-colesterol-acetiltransferasa (LCAT), y
actúa uniéndose al receptor-HDL, localizado en el hepatocito y sobre diversas células
periféricas.
La apo A-IMilano es una forma mutante natural que está asociado a niveles
reducidos de HDL pero no incrementa el riesgo cardiovascular.
33
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico

Apo A-II
Es el segundo componente proteico de mayor concentración de HDL Desde un
punto de vista estructural, la Apo A-II es diferente al resto de las proteínas transportadoras
de lípidos porque es la única apolipoproteínas plasmática presente en forma de dimero.
La Apo A-II está formada de dos cadenas polipeptidicas de 77 aminoácidos, unidos
por un enlace disulfuro de los residuos de cistina de la posición 6.
La función específica de la Apo-II no está claramente especificada, pero recientes
estudios indican que interviene en la regulación de la actividad de la lipasa hepática.
Sin embargo, una absoluta ausencia de Apo-A-II fue observada en una familia
japonesa, no encontrándose asociación con algún trastorno metabólico o condición clínica
significativa.
La apo A-II es considerada como una proteína proaterogénica, aunque no se
conoce muy bien cual es el mecanismo. La apo A-II puede inhibir la actividad de la LACT y
HDL.

Apo A-IV
Es sintetizada específicamente en el enterocito. Y se encuentra en en el plasma,
libre y unida a los quilomicrones y HDL (cerca del 50%).
La Apo A-IV está constituida por una cadena polipeptidica compuesta de 376
aminoácidos, fuertemente conformada como una alfa-hélice de naturaleza anfipática,
condición que es necesaria para unir los quilomicrones en las células del intestino y
participar en el transporte reverso del colesterol, favoreciendo la interacción entre el HDL
y las células.
2.3.3.2ApolipoproteínaB
La apolipoproteína B es una proteína con gran peso molecular, presente en los
quilomicrones, lipoproteínas VLDL y LDL.
Las concentraciones plasmáticas de Apo B se encuentran en el rango de 0.8 - 1.0 g/l
en individuos normolipémicos. Su concentración es directamente correlacional con los
valores de colesterol total y colesterol HDL.
En el plasma nos vamos a encontrar dos formas moleculares, Apo B-100 y Apo B-48.

Apo B-100
Es una simple cadena polipeptidica de 4,536 aminoácidos; es una de las proteínas
más grandes que existen en el plasma, sintetizada en el hígado y secretada dentro de
VLDL.
Es mantenida durante la conversión de VLDL a IDL hasta LDL, de la cual es el único
componente proteico.
La Apo B 100 es indispensable para el acoplamiento de las partículas de
lipoproteínas (VLDL). El receptor LDL se va unir a través de la apo B-100

Apo B-48
Está constituida por una cadena polipéptidica de 2,152 aminoácidos (estos
aminoácidos son similares a los de apo B-100, por lo tanto, apo B-48 es el 48% similar con
respecto de apo B-100).
34
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Los niveles plasmáticos de apo B-48 en un sujeto normal en un periodo de ayuno,
es de 50 veces menor respecto de la concentración de apo B-100. Esta concentración tiene
un remarcado incremento durante el periodo postprandial.
La Apo B48 es sintetizada en el intestino y es una molécula esencial para la
formación de quilomicrones.
2.3.3.3ApolipoproteínasC
Es una familia de proteínas de bajo peso molecular incluyendo la apo C-I, C-Il y CIII. Las tres apolipoproteínas difieren en su peso molecular, composición de aminoácidos y
su función.
Las apolipoproteínas C son sintetizadas en mayor proporción en el hígado y en
menor proporción en intestino; están presentes en lipoproteínas que integran en su mayor
parte triglicéridos, tal es el caso de quilomicrones, VLDL, HDL.
La apo C en plasma tiene un importante papel, manteniendo el equilibrio dinámico
entre HDL, quilomicrones y VLDL.
La concentración plasmática en sujetos normales es muy bajo, 0.03 g/l para apo CII y 0.15 g/l para apo C-III. Sólo se puede observar un incremento en periodos
postprandiales y en pacientes con hipertrigliceridemia.

Apo C-I
Es la apolipoproteína más pequeña; está compuesta de 57 aminoácidos. En
procesos in vitro es capaz de activar la enzima lecitin-colesterol-acetiltransferasa (LCAT).
Esta situación no indica que realice la misma función in vivo; sin embargo, la
concentración y afinidad por la enzima es más elevada que la Apo A-I.

Apo C-II
Es un polipéptido de 79 aminoácidos, que está distribuido en forma variable de
acuerdo a las diferentes clases de lipoproteínas.
Esta juega un papel muy importante en la regulación del metabolismo de los
triglicéridos; es un cofactor esencial para la actividad de la lipasa lipoprotéica, enzima
responsable de la hidrólisis de los triglicéridos presentes en las lipoproteínas, y es
determinante en el catabolismo de lo quilomicrones y VLDL.

Apo C-III
Está formado por 79 aminoácidos y está presente en plasma en su forma
glicosilada.
En relación a un análisis isoeléctrico, existen tres isoformas identificables C-III0, CIII1 y C-III2, dependiendo de las moléculas de ácido siálico a las que esté unido (la cual le
sirve para favorecer su unión con su receptor o a otras moléculas).
Apo C-II y C-III participan en la regulación de la lipasa lipoprotéica, generando un
efecto de inhibición sobre ella.
2.3.3.4ApolipoproteínaE
La Apo E es un polipéptido de 299 aminoácidos, encontrándose en VLDL e LDL y
como una subfracción de HDL llamada HDL1.
35
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
La concentración plasmática en sujetos normales es de 0.03 - 0.07 g/l y se llega a
incrementar 2 a 3 veces por hiperlipoproteinemia y en un padecimiento conocido como
enfermedad beta-ancha, caracterizada por la presencia de una banda gruesa de
lipoproteínas que emigra a la región pre-beta en un corrimiento electroforético.
La Apo E se encuentra los humanos en tres isoformas reconocidas por análisis
isoeléctrico, llamadas E2, E3 y E4. Las tres isoformas difieren una de otra por la sustitución
de un simple aminoácido (arginina por cistina) en dos posiciones específicas de la
secuencia de Apo E.
La presencia de tres isoformas, cada una de ellas codificadas por un simple alelo,
generan seis diferentes fenotipos, tres homocigotos (E2/E2, E3/E3 y E4/E4), y tres
heterocigotos (E2/E3, E2/E4 y E3/E4), distribuidos en forma variable en la población.
El fenotipo E3/E3 es el más común (60% de la población) y el E2/E2 es el más raro y
sirve como criterio absoluto e hiperlipoproteinemia tipo III.
La Apo E es reconocida por su receptor específico (presente en el hígado y
responsable del catabolismo de los residuos de quilomicrones) y por el receptor LDL (que
también une a Apo B 100) la isoforma E2 no es reconocida por ningún tipo de receptor.
2.3.3.5Significadoclínicodelanálisisdelasapolipoproteínas
En el año de 1979 P. Avogaro fue el primero en demostrar la utilidad de la
determinación de las apolipoproteínas para identificar sujetos con elevado riesgo
cardiovascular.
La concentración plasmática de apo A-I se encuentra reducida un 15% y la
concentración de apo B, incrementada 43% en pacientes con infarto al miocardio, cuando
es comparada la concentración de individuos sanos control.
La relación apo A-I/B (relación entre apolipoproteínas antiaterogénicas y
aterogénicas) fue reducida un 40% en pacientes con infarto al miocardio, estos niveles y
su relación manifiestan un valor discriminante entre pacientes normales y en riesgo
cardiaco, con mayor evidencia y claridad que los parámetros clásicos lipídicos y
lipoproteícos.
En diversos estudios se ha confirmado la disminución, a veces moderada, de apo
A-I y el incremento marcado y constante de los niveles de apo B, en pacientes con infarto
al miocardio y que generalmente manifiestan complicaciones vasculares.
Consecuentemente, la relación apo A-I/B es considerada por muchos autores
como un índice poderoso de riesgo coronario.
La evaluación de apolipoproteínas en pacientes sujetos a una angiografía coronaria
ha indicado la existencia de una fuerte correlación de los valores Apo A-I y Apo B como el
marcador coronario que refleja un deterioro del sistema arterial.
La relación Apo A-I/B debe usarse no únicamente para identificar a sujetos con
riesgo coronario, sino también como un índice importante de la severidad y progreso de
la enfermedad ateroesclerótica.
Otras evaluaciones de apolipoproteínas que se han adicionado a las clásicas
determinaciones de Apo A-I y Apo B durante años, son los análisis de Apo A-II y Apo E
pero hasta el momento no existe una correlación de resultados para definir un riesgo
cardiovascular.
36
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Otras razones para evaluar las apolipoproteínas y que otorguen información de
utilidad clínica, es que la apolipoproteína es el mejor índice para estimar el número de
partículas en la circulación sanguínea, particularmente importante en el caso de los
pacientes con hipertrigliceridemia en el que las lipoproteínas tales como LDL, HDL
manifiestan alto contenido de triglicéridos, por lo que exhiben menor cantidad de
colesterol. En consecuencia, el resultado de HDL-colesterol es erróneamente interpretado;
en este sentido, la determinación de la concentración de Apo A-I proporciona información
más exacta para estimar el nivel de HDL en el paciente.
Últimamente se ha descrito la utilidad de apo A-IV como marcador de
malabsorción intestinal, ya que presenta unas características idóneas:

Es sintetizada específicamente por el enterocito

Se encuentra en el plasma en concentraciones muy estables.

La producción de esta apolipoproteína se ve estimulada por una dieta
lipídicamente alta o a través del cordón umbilical en el feto.

Niveles altos se correlacionan con una mayor proporción de células que la
sintetizan. Y niveles bajos indicarían una atrofia de la mucosa intestinal.
2.3.4Hiperlipemiasprimarias
Se considera como hiperlipemia toda situación clínica caracterizada por una
concentración de colesterol superior a 200 mg/dl o de triglicéridos superior a 200 mg/dl.
Las hiperlipemias pueden ser causadas por un
trastorno primario como una
hiperlipidemia familiar, o por causas secundarias
Para establecer es diagnóstico de hiperlipemia es necesario realizar un estudio
básico de de laboratorio, que va a estudiar como mínimo los siguientes parámetros:
-
Colesterol total
-
Lipoproteínas de baja densidad (LDL)
-
Lipoproteínas de alta densidad (HDL)
-
Triglicéridos
A partir de aquí es necesario establecer algún tipo de clasificación de las
hiperlipemias.
El primer sistema de clasificación de las hiperlipemias fue propuesto por
Fredrickson y ha recibido la denominación de clasificación fenotípica (tabla 3)
Tabla 3. Clasificación fenotípica de las hiperlipemias
FENOTIPO I Lipoproteínas aumentadas Lípidos aumentados Quilomicrones Triglicéridos (TG) IIa LDL Colesterol total IIb LDL y VLDL Colesterol total y triglicéridos y apo B III IDL Colesterol total y triglicéridos IV VLDL Colesterol total y a veces triglicéridos o bajo HDL V Quilomicrones y VLDL Triglicéridos 37
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
Otro sistema de clasificación es el conocido como clasificación genética (tabla 4),
que incorpora datos sobre las características clínicas y genéticas de los pacientes e intenta
clasificar las hiperlipemias en virtud de defectos genéticos conocidos.
Tabla 4. Hiperlipemias primarias
Alteranción
genética
Fenotipo
Hiperquilomicronemia
I,V
Hipercolesterolemia familiar monogénica IIa
Hipercolesterolemia poligénica
IIa
Hiperlipemia familiar combinada
IIa,IIb o IV
Hipertrigliceridemia
IV
Riesgo ECV
+++
+
++
+/-
Defecto Bioquímico
Lipoprotein lipasa, Apo C-II, otros
Receptores LDL
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Disbetalipoproteinemia familiar
++
Fenotipo E2/E2 y otros genes
III
2.3.4.1HiperlipemiadetipoIoHiperquilomicronemiafamiliar
Alteración metabólica caracterizada por una intensa quilomicronemia en ayunas,
con una concentración normal de VLDL y baja de HDL y LDL.
Es un trastorno muy raro, que hay considerar a la hora de establecer el diagnóstico
diferencial de dolores abdominales recurrentes en Pediatría.
Es producida por un déficit en la actividad de la LPL, que puede ser debido a un
defecto en la propia enzima (deficiencia familiar de LPL) o en su activador, la apo C-II
(deficiencia familiar de apo C-II). Ambas situaciones son raras, menos de un caso por
millón de nacidos y se heredan de forma autosómica recesiva.
Esta alteración impide que los quilomicrones y VLDL sean hidrolizados de forma
adecuada y, en consecuencia, se originará una intensa hipertrigliceridemia. La sangre
presenta un aspecto de "sopa de tomate" y el suero, al ser centrifugado, deja en su
superficie una capa quilosa con un infranadante claro.
El diagnóstico queda establecido al comprobar la nula o mínima actividad lipolítica
del suero extraído tras la inyección de heparina.
Sus manifestaciones clínicas más relevantes son una importante elevación de
triglicéridos en plasma que pueden oscilar entre los 1500 a 10.000 mg/dl, presencia de
xantomas eruptivos en nalgas y extremidades, lipemia retinalis y hepatoesplenomegalia.
Su complicación más grave es la pancreatitis aguda, debido al contacto de los
quilomicrones con la lipasa pancreática y la liberación consecuente de elevadas cantidades
de ácidos grasos no estatificados con actividad inflamatoria.
2.3.4.2HiperlipemiadetipoIIa
Es la dislipemia más frecuente, conocida también como hipercolesterolemia.
Dentro de este grupo podemos distinguir tres tipos de hipercolesterolemias primarias:

Hipercolesterolemia familiar monogénica
Enfermedad hereditaria autosómica dominante, debida a un trastorno genético en
el que se altera la estructura y función del receptor LDL de la membrana celular.
38
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Dicho defecto puede residir en la síntesis del receptor, en su procesamiento a nivel
del retículo endoplásmico o del aparato de Golgi, o en el anclaje del receptor a la
membrana celular, o en el reconocimiento de la apo B-100.
Como resultado de esta falta de funcionalidad del receptor B/E, el catabolismo de
las LDL disminuye, aumentando su concentración plasmática según el grado de
afectación.
Las partículas de LDL son metabolizadas a través de mecanismos o vías
alternativas. Aumentando la concentración de LDL modificadas, activando el proceso
aterosclerótico precoz y la infiltración lipídica en otros tejidos que sufren estos pacientes.

Hipercolesterolemia familiar poligénica
Supone el 80% de las hipercolesterolemias.
El aumento de los valores de LDL se debe a múltiples interacciones genética, que a
su vez, están influenciadas por factores ambientales, tales como dieta, consumo de
alcohol, etc.
Su alteración genética es desconocida, aunque se conoce que no existe alteración
de los receptores LDL.
No presentan signos clínicos de depósito de lípidos, ni antecedentes familiares de
hiperlipemia o cardiopatía isquémica. El colesterol plasmático oscila entre 260 y 350
mg/dl.

Hiperlipemia familiar combinada
Se trata de una hiperlipemia primaria cuya característica fundamental es la
presencia de un fenotipo lipídico cambiante dentro de una misma familia, incluso dentro
de un mismo individuo a lo largo del tiempo.
Dichas variantes fueron puestas de manifiesto por Goldstein y colaboradores en
1973, al estudiar un grupo de pacientes con antecedentes coronarios, y observar entre sus
familiares directos, la coexistencia de fenotipos anormales entre ellos.
En estos individuos la actividad del receptor B/E es normal, mientras que la
alteración parece residir en la sobreproducción de partículas VLDL de composición
normal.
Esta hiperproducción conlleva elevaciones de las LDL, lo que explica la elevación de
triglicéridos o de colesterol, dependiendo de los factores que regulan su metabolismo.
Se hereda de forma autosómica dominante, posiblemente monogénica, y su
prevalencia se estima en un 1 por ciento para la población general, muy superior a la
hipercolesterolemia familiar. De gran interés es que entre el 11 al 20 por ciento de los
supervivientes de infarto de miocardio presentan esta alteración, lo que la convierte en la
causa metabólica hereditaria más frecuente de aterosclerosis prematura.
Sus manifestaciones clínicas son escasas, aunque suele asociarse con obesidad,
hiperuricemia e intolerancia a la glucosa, siendo el fenómeno de resistencia a la insulina
muy frecuente, incluso en sujetos no obesos.
Se carece, de momento, de un marcador bioquímico específico para su
diagnóstico, y el defecto molecular exacto no se conoce aunque se ha descrito en ciertos
casos una menor actividad de LPL y defectos en el gen de la apo C-III.
39
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
En cuanto a las alteraciones de las lipoproteínas, como se ha dicho podemos
encontrar elevaciones aisladas de colesterol (fenotipo IIA), elevaciones aisladas de
triglicéridos (fenotipo IV) o de ambos (fenotipo IIB). Es frecuente encontrar entre los
familiares afectados alguno de estos tres patrones, aunque su estudio continuado en el
tiempo nos puede mostrar fenotipos distintos.
Por tanto, el diagnóstico se establece fundamentalmente estudiando árboles
genealógicos.
2.3.4.3HiperlipemiatipoIIb
A las alteraciones indicadas en la tipo IIa, se le suma una hiperproducción de VLDL,
de mecanismo bioquímico desconocido.
Los receptores LDL son normales, tanto cuantitativamente como funcionalmente.
Está asociado a la obesidad, hiperinsulinemia y a la intolerancia a los hidratos de
carbono.
Se encuentra elevado tanto las VLDL como las LDL. La enfermedad suele aparecer
en la edad adulta. Los pacientes no presentan xantomas.
2.3.4.4HiperlipemiatipoIIIoDisbetalipoproteinemiafamiliar
Trastorno reconocido por la elevación en las concentraciones plasmáticas de
triglicéridos y colesterol, asociado a la presencia de unas IDL.
La enfermedad se caracteriza por la presencia de una -lipoproteína anormal,
llamada ancha o flotadora, debido a que estas lipoproteínas muestran una movilidad
electroforética ß en lugar de pre-ß, como sería lo habitual, denominándoselas ß -VLDL o ß
-flotantes.
Su presencia en suero determina la aparición de una banda continua entre ß y preß, denominada ß ancha.
La prevalencia de esta alteración es poco conocida, calculándose entre un 0,01 a
un 0,04 por ciento de la población general.
El retraso en el aclaramiento de estas VLDL se ha asociado a la homocigosis para la
apo E2, que es una forma de apo E que no es reconocida por los receptores B/E hepáticos.
Sin embargo, la presencia de homocigotos E2/E2 en la población general es de un
1 por ciento, por lo que se puede considerar que sólo de 1 a 4 por ciento de los
homocigotos sufren la enfermedad.
Para su expresión clínica ha de coexistir con otra alteración, ya sea primaria como
una hiperlipemia familiar combinada, una hipertrigliceridemia familiar o una
hipercolesterolemia heterocigota, o bien una alteración metabólica secundaria como la
obesidad, la diabetes, el hipotiroidismo, el consumo de alcohol o determinados fármacos.
Normalmente, la clínica aparece a partir de los 20 años de edad, siendo la
obesidad el factor desencadenante en la mayoría de los pacientes. Es característica la
presencia de xantomas tuberosos en áreas de apoyo, codos, rodillas y nalgas, y xantomas
estriados en las palmas de la mano, considerados patognomónicos de esta alteración, son
también frecuentes la presencia de arco corneal y xantelasmas.
Los niveles de lípidos muestran una amplia variación con valores de colesterol total
que oscilan entre 300 a más de 1400mg/dl y de triglicéridos desde 400 a 800 mg/dl.
40
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio La mitad de los pacientes desarrollan aterosclerosis prematura y grave con
afectación tanto de las arterias periféricas como centrales.
La demostración de una banda ß ancha en el gel de electroforesis de lipoproteínas
fue considerada en un principio como un criterio fiable para su diagnóstico, aunque es un
método inespecífico.
Es preferible determinar el índice de colesterol-VLDL/triglicéridos-VLDL (que es
superior a 0,4 mg/dl en esta patología) y confirmar el genotipo o fenotipo para la apo E
(E2/E2).
Estas IDL son reconocidas y captadas por los macrófagos, con acumulación en su
interior de colesterol esterificado, lo que será causa del acelerado desarrollo de
aterosclerosis, con el consiguiente riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular
prematura, con frecuencia antes de los 40 años de edad.
2.3.4.5HiperlipemiatipoIVoHipertrigliceridemiafamiliar
En este caso el fenotipo siempre será el mismo para los individuos afectados.
De herencia autosómica dominante, con una prevalencia de 0,5 por ciento en la
población general.
Se caracteriza por una elevación de triglicéridos a expensas de las VLDL, sin
aumentos de quilomicrones y con ausencia de IDL. Por otro lado, la concentración de LDL
es normal y suele presentar valores de HDL bajos.
Su etiología es diversa, siendo consecuencia bien de una sobreproducción de
VLDL, de una incapacidad para catabolizarlas normalmente, o de una combinación de
ambos.
Las VLDL son de un tamaño mayor al normal y con un alto contenido de
triglicéridos, por defecto en el control de su síntesis.
La actividad de la LPL es normal. Esta entidad no posee ningún rasgo clínico ni
bioquímico patognonómico, siendo común su asociación con obesidad, intolerancia a la
glucosa, resistencia insulínica o hiperuricemia.
Para su correcto diagnóstico es imprescindible el estudio familiar enfocado a los
hermanos y padres del sujeto afecto, pero no a los hijos, ya que rara vez se expresa antes
de los 20 años de edad.
Causas tales como una dieta rica en hidratos de carbono, toma de alcohol aun en
pequeñas cantidades y la toma de anovulatorios agravarán la hipertrigliceridemia,
pudiendo aparecer quilomicronemia, dolores abdominales o xantomas, hasta el punto de
poder adscribirse al fenotipo V.
Sus manifestaciones clínicas dependen del grado de hipertrigliceridemia.
Normalmente, cuando las cifras son inferiores a 500 mg/dl no presentan manifestaciones
externas de la enfermedad. Cuando superan la cifra de 1.000 mg/dl el cuadro se trasforma
en un síndrome quilomicronémico, con dolor abdominal, xantomas eruptivos y elevado
riesgo de pancreatitis.
2.3.4.6HiperlipemiatipoVoHiperlipemiamixta
Entidad poco frecuente pero de muy difícil manejo terapéutico. En ella se produce
un aumento conjunto de VLDL y quilomicrones (fenotipo V de origen primario). Su
41
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
diferencia fundamental con la hiperquilomicronemia radica en la época de presentación
clínica.
Es de etiología desconocida, se puede presentar en la hipertrigliceridemia familiar
o en la hiperlipemia familiar combinada de forma transitoria, sobre todo cuando se ve
agravada con alguna alteración concomitante o por agentes externos. Aunque sus
manifestaciones clínicas aparecen a partir de la tercera década de la vida, siendo
frecuentes los episodios repetidos de dolor abdominal.
Puede encontrarse hepatoesplenomegalia y es habitual el hallazgo de xantomas
eruptivos.
Su defecto bioquímico aún no se conoce, se piensa en la existencia de alguna
alteración en el catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, pero no se trata de
una deficiencia de actividad de la LPL, pues ésta se ha encontrado tanto disminuida como
normal en los individuos afectados.
La aplicación de la tecnología del ADN recombinante puede abrir nuevos caminos
y despejar incógnitas todavía presentes, posibilitando la identificación del gen o genes
que contribuyen a la manifestación fenotípica de estas y otras alteraciones lipídicas muy
raras, cuyo interés actual es más conceptual que clínico, como la hiperalfalipoproteinemia
y la hipercolesterolemia pseudohomocigota.
2.3.5Hiperlipemiassecundarias
Denominado de alteraciones poligénicas, caracterizado por las interacciones
producidas entre factores genéticos mal identificados y factores ambientales
Las hiperlipemias secundarias pueden clasificarse de diversas formas, una clásica es
su clasificación según el fenotipo, aunque es notorio que una misma enfermedad puede
cursar con diferentes fenotipos.
Las principales formas son las que se asocian a la diabetes mellitus, la obesidad, el
hipotiroidismo, el síndrome nefrótico, las enfermedades hepáticas, las derivadas del
consumo de alcohol y determinados fármacos.
2.3.5.1Hiperlipidemiadiabética
La diabetes mellitus es una entidad clínica que cursa con alteraciones en el
metabolismo de los carbohidratos, de las proteínas y en el de los lípidos.
El complejo mecanismo de producción, catabolismo y transporte de las
lipoproteínas plasmáticas está estrechamente relacionado con la regulación hormonal, no
sólo de la insulina.
La hiperinsulinemia tiene por sí misma un papel en el desarrollo de la
aterosclerosis y es un rasgo común en ambos tipos de diabetes.
Las alteraciones en el metabolismo lipídico pueden aparecer en el diabético no
tratado o con un pobre control metabólico, en ausencia de un defecto primario. Del
mismo modo, la diabetes puede agravar o expresar defectos primarios responsables de
ciertos tipos de dislipemias primarias.
La hiperlipemia más frecuente en el diabético es la hipertrigliceridemia, por
aumento en la síntesis hepática de VLDL y disminución de la actividad de la LPL debido al
defecto de insulina, lo que provocará un menor aclaramiento de las VLDL y quilomicrones
42
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio plasmáticos. Así pues, en la DMID mal controlada será fácil encontrar elevaciones
importantes de triglicéridos con aumentos de las VLDL e incluso de quilomicrones y
descensos del HDL.
Cuando el déficit de insulina no es tan marcado se suele encontrar una
hipertrigliceridemia más discreta, asociada a ligeros aumentos del LDL. Por tanto, un buen
control metabólico de la DMID normalizará casi por completo el perfil lipoproteico.
La hiperlipemia aún es más frecuente en la DMNID que en la DMID.
Los factores que van a determinar estas alteraciones lipídicas son el control
glucémico, la resistencia a la acción periférica de la insulina y la obesidad. Su prevalencia
varía entre un 20 y un 60 por ciento, y es tres veces mayor que en la población no
diabética de la misma edad.
2.3.5.2Obesidad
Los efectos de la obesidad sobre el metabolismo de las lipoproteínas séricas son
complejos y no existe una relación directa entre grado de obesidad y concentraciones
plasmáticas de LDL.
La principal influencia de la obesidad consiste en inducir una mayor secreción
hepática de VLDL, al llegar mayor cantidad de sustrato calórico al hígado no sólo en
períodos posprandiales sino también en ayunas, al secretarse al plasma un exceso de
ácidos grasos libres procedentes del tejido adiposo de mayor tamaño. Esto parece estar
acentuado en las obesidades de tipo visceral.
La hipertrigliceridemia con descenso en los niveles de HDL es la principal alteración
observada en este tipo de obesos.
Desde el punto de vista epidemiológico cada vez hay más pruebas de que la
obesidad es responsable de las hipercolesterolemias de masas en las sociedades
desarrolladas. A esto contribuyen dos factores:

El primero, una ingesta elevada de ácidos grasos saturados y colesterol que
suprimirá la actividad de los receptores de LDL.

El segundo, la hiperproducción de VLDL, que favorecerá su transformación
en LDL.
Ambas situaciones van a provocar una elevación del nivel plasmático de LDL. Esta
influencia negativa sobre el metabolismo lipídico puede revertirse mediante la pérdida de
peso.
Sin embargo, cuando existe una dislipemia genética subyacente, la pérdida de
peso no normalizará el perfil lipídico aunque sí mitigará la severidad de la misma.
2.3.5.3Hipotiroidismo
Causa muy frecuente de hipercolesterolemia, superior al 75 por ciento de los casos.
La base patogénica parece residir en una alteración de la actividad de los
receptores LDL, que disminuye ante los bajos niveles de tiroxina. La hipertrigliceridemia
aparece asociada a hipercolesterolemia en la mitad de los casos.
El hipotiroidismo es una causa de hiperlipemia que puede pasar como primaria si
no se piensa en ella, por lo que es aconsejable realizar una determinación de TSH en todo
paciente hipercolesterolémico antes de catalogarlo como portador de una forma primaria.
43
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
2.3.5.4Síndromenefrótico
Se asocia con gran frecuencia a hipercolesterolemia por un incremento en la
síntesis de apo B, de forma inversa a la concentración de la albúmina sérica. A medida que
la hipoalbuminemia se intensifica, la secreción hepática de las VLDL se hace más intensa
por una mayor llegada de ácidos grasos libres al hígado.
Los fenotipos más comunes son el IIA y IIB. Por este motivo, es recomendable la
determinación rutinaria de proteinuria ante esas hiperlipemias.
2.3.5.5Enfermedadhepática
Al ser el hígado el órgano clave en la homeostasis del colesterol y de las
lipoproteínas plasmáticas, en situaciones como la insuficiencia hepática, la colestasis y el
hepatocarcinoma se producirán alteraciones en su composición y concentración
plasmática.
Suele presentarse una hipercolesterolemia, a expensas del colesterol no
esterificado, como consecuencia del déficit progresivo de la actividad de LCAT.
Por otro lado, la elevación del LDL que se observa cuando se determina por los
métodos habituales, suele corresponder a la presencia de una lipoproteína anormal (LpX)
originada en la regurgitación de la lecitina biliar hacia el plasma, donde se asocia con el
colesterol libre, la albúmina y la apo C. De forma paralela se suele producir un marcado
descenso de las HDL.
2.3.5.6Alcohol
El consumo excesivo de alcohol puede producir una hiperlipemia franca,
generalmente hipertrigliceridemia, a expensas de VLDL.
Los cambios producidos por el consumo de alcohol son:
-
Aumento de la concentración en plasma de ácidos grasos libres y glicerol.
-
Incremento de los triglicéridos en todas las lipoproteínas encargadas de su
transporte.
Al mismo tiempo, si la concentración de triglicéridos es elevada, se producirá un
aumento del colesterol total y un incremento de las concentraciones de cHDL.
Es interesante recordar que cuando el consumo de alcohol es moderado (30 a
50g/dia) el incremento se producirá en la subfracción HDL3, mientras que si el consumo
es crónico y elevado, el incremento se producirá en la subfracción HDL2. Aspecto éste de
gran importancia si recordamos que es precisamente esta subfracción HDL2 la
considerada antiaterogénica.
Las manifestaciones clínicas de las hiperlipemias alcohólicas se superponen con los
fenotipos IV y V de la clasificación de Fredrickson.
2.3.5.7Fármacos
Algunos fármacos han sido implicados en la aparición de hiperlipoproteinemias o
en la exacerbación de un trastorno lipídico ya existente. Determinados diuréticos se han
relacionado con aumentos en la concentración de triglicéridos y, en menor medida, de
colesterol.
44
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Efectos similares son producidos por los agentes bloqueantes, aunque en ambas
situaciones un adecuado manejo dietético puede controlarlos.
Los fármacos inmunosupresores, ciclosporina y corticosteroides, parecen ejercer
efectos dosis-dependientes sobre el perfil lipoproteico, con efecto depresor sobre el
cHDL3 y aumentos significativos del colesterol total y LDL.
El tratamiento mantenido con anticonceptivos orales induce también la aparición
de hiperlipemias, sobre todo hipertrigliceridemia a expensas de un aumento en la síntesis
de VLDL y/o una disminución de su catabolismo.
2.3.7AlteracionesdelmetabolismodelasHDL
Las alteraciones primarias que afectan al metabolismo de las HDL son muy raras.
La deficiencia de apo A-I se asocia con niveles de HDL muy bajos, pero no implica
la ausencia total de HDL porque persisten lipoproteínas con apo A-II y apo E.
En la deficiencia de LCAT las HDL son anormales: discoidales, carentes de ésteres
de colesterol y relativamente ricas en fosfolípidos y proteína, lipoproteínas que recuerdan
a la LpX, lipoproteína que aparece en las colestasis, donde aparte de una regurgitación de
bilis hacia el plasma se presenta también una cierta deficiencia de LCAT.
En la enfermedad del ojo de pescado, la ausencia de actividad a-LCAT determina
también un descenso del número de partículas de HDL, aunque menos acusado que en el
caso anterior.
Otra alteración es la enfermedad de Tangier, donde la concentración de HDL
plasma es muy baja al parecer por una aumentada degradación de las mismas, que tiene
como causa última la deficiencia de ABC-1, que impide el abastecimiento de colesterol a
las HDL.
Aunque el defecto no afecta primariamente a las HDL, en este apartado de
hipoalfalipoproteinemias también debe mencionarse la deficiencia de LPL, que en su
condición homocigótica cursa con niveles extremadamente bajos de HDL, probablemente
debido al enriquecimiento de triglicéridos de las HDL, lo cual acelera su catabolismo.
Más frecuentes son los descensos moderados de las HDL que, resumidamente,
pueden tener origen en una disminuida actividad de LPL o una hipertrigliceridemia por
otras causas, donde también se estimula la transferencia de triglicéridos a las HDL por
acción de la CETP y aumenta su degradación.
En el otro extremo tenemos la deficiencia de CETP, donde se produce
hiperalfalipoproteinemia. En este caso es fácil entender el aumento de la concentración de
cHDL, ya que los ésteres de colesterol quedan confinados a las HDL, donde se forman.
Menos evidente es la causa del aumento de la concentración de apo A-I, en
definitiva, del número de partículas de HDL; en el terreno de la especulación podría
decirse que la falta de transferencia de triglicéridos desde las VLDL/IDL a las HDL, evita la
acción de las lipasas sobre estas últimas y, con ello, aumenta el tiempo de residencia de la
apo A-I en el plasma.
Estas alteraciones dan luz sobre algunos de los pasos metabólicos que sufren estas
lipoproteínas pero son muchos aún los aspectos que están por descifrar, como el
significado de las diferentes subpoblaciones de HDL o los factores que controlan el
trasiego de apolipoproteínas entre ellas.
45
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
2.4Obesidad
Un 1/3 de la población adulta se considera obesa. La obesidad puede definirse
como Incremento exagerado del peso corporal. Pero el organismo no sólo esta
compuesto por grasa. Así que una definición más científica sería la que define la obesidad
como aquella situación clínica en la que existe un aumento exagerado del tejido graso en
proporción a la masa corporal.
Sobrepeso es cualquier peso por encima de un peso ideal.
El peso ideal se puede establecer por medio de tres criterios:
I.
Estadisticos: Mediante estudios poblacionales, realizar curvas de peso y talla
de la población y establecer los límites.
II.
Biológicos: Pretende relacionar determinados pesos con el riesgo de
padecer alguna enfermedad
III.
Estéticos: Aquellos pesos que la sociedad rechaza.
La obesidad puede clasificarse
1.- Según la causa:
a. Idiopática o esencial  Nutricional (99%).
b. Secundaria: La obesidad es secundaria a otra enfermedad.
2.- Según índices:
Se considera como obeso cuando el I.M.C. sea > que el percentil 90 ó
+ 2 D.E de la media.
3.- Criterios morfológicos:
-
Obesidad Androide (tipo manzana), más común en hombres. Se la
relaciona con mortalidad cardiovascular.
-
Obesidad Ginoide (tipo pera), más común en mujeres. Se la relaciona
con alteraciones venosas.
-
Obesidad Generalizada  Se la relaciona con diferentes enfermedades.
La obesidad se debe a que se ingiere más de lo que se gasta. Esto es debido:
-
Disminución del gasto energético.
-
Aumento de la ingesta de calorías.
-
Por ambas causas a la vez
2.4.1Componentesdelgastoenergético
El gasto energético de una persona depende:
46
-
De la actividad física que realice.
-
Termogénesis (10%).
-
Gasto Energético Basal (50-70%)  Los obesos son más sedentarios, el
Gasto Energético Basal es igual o superior al delgado, la termogénesis es
inferior.
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 2.4.2Aspectosgenéticosdelaobesidad
Últimamente se cree que la obesidad puede tener un factor genético, ya que
parece existir un factor familiar en la obesidad.
Mediante estudios poblacionales se ha comprobado que existe una cierta
heredabilidad en la obesidad. En estudios realizados entre gemelos homocigóticos no se
han observando diferencias de peso entre ellos.
Además, últimamente se ha descubierto que la leptina es un mediador entre el
SNC y los depósitos de grasos. El adipocito secreta leptina. Se observa que si aumentan
los adipocitos, aumentan los niveles de Leptina y disminuye el apetito. Y si disminuye la
leptina aumenta el apetito.
Se han hecho estudios dando suplemento de leptina a pacientes obesos, pero no
han tenido éxito. Ya que estos pacientes no pierden peso ni apetito porque tienen una
resistencia a la leptina.
En conclusión la obesidad depeden de muchos factores:
-
Factores genéticos
-
Factores Ambientales.
-
Alteraciones hormonales.
-
Anomalías en el adiposito
-
Homeostasis energética
-
Ingesta energética aumentada.
2.5Diabetes
Se ha visto que los diabéticos, sea del tipo que sea, tienen mayor probabilidad de
tener una IAM, accidente cerebrovascular, etc. Este riesgo aumenta con otros factores, o
igual que personas normales (fumar, HTA,...).
La Diabetes Mellitus no solo se relaciona con la cardiopatía-isquémica sino
también con arteriosclerosis.
La causa que relacional la diabetes con la arterosclerosis es la hiperinsulinemia, ya
que la insulina favorece la proliferación de células lisas de los vasos sanguíneos,
hipertrofiandose, y originando la placa de ateroma.
Además la hiperinsulinemia va originar alteraciones de los lípidos. Primero va a
favorecer un exceso de triglicéridos, aumentando el riesgo de enfermedad cardiovascular
(↑ el perfil aterogénico).
Existen otras alteraciones: La LDL las tienen más densas los diabéticos, así que
pueden penetrar más fácilmente en la pared vascular desde la luz, produciendo lesiones
arterioscleróticas.
No se sabe el mecanismo que relaciona Diabetes con hipertensión. Se sospecha
que es debido a que la diabetes produce alteraciones vasculares, y cuando afecta al
riñón...
47
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
2.5.1Complicacionesdeladiabetes
I.
AGUDA: La hipoglucemia, porque al estar mal controlada metabólicamente.
II.
CRÓNICA:

Microangiopatía:
Cuando se encuentran afectados los vasos de pequeño calibre.
Existen tres factores que están relacionados con la microangiopatía:
1) Equilibrio metabólico de la enfermedad: Cuanto más
controlado, menos riesgo.
2) Aparición de la pubertad: Se detectan en la pubertad, pero
pronóstico.
3) Aparición de HTA en el diabético. Para evitar la HTA en el
diabético, se debe evitar dietas hiperproteicas y con mucha
sal (hiperatsémicas).

Macroangiopatía:
-
El control metabólico
-
Anomalías lipídicas.
-
HTA.
-
Microalbuminuria.
-
Otros F.R.C.V.
Los controles básicos que deben realizarse los diabéticos deben incluir:



Metabolismo Lipídico:
-
Lipoproteína A
-
Triglicéridos
-
HDL
-
LDL
-
Colesterol total
HTA:
-
Tomarla cada 6 meses.
-
Interpretarla con tablas y curvas.
Control sobre otros F.R.C.V:
-
Evitar la obesidad
-
Fumar
-
Sedentarismo
2.6Sedentarismo
No existen ensayos clínicos que demuestren que el ejercicio aumente los años de
vida con respecto a la población sedentaria. Lo que sí está demostrado es que el ejercicio
físico regular proporciona una mayor calidad de vida. Se ha observado que el ejercicio
físico regular protege frente a los episodios cardiacos, facilita la recuperación del paciente
tras un infarto agudo de miocardio y disminuye el riesgo de sucesos cardiacos recurrente.
48
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Se define sedentarismo como la falta de actividad física. Pero cuando se dice que
alguien es sedentario, se describe una conducta o estilo de vida. Por lo que es mejor
definirlo como un gasto energético que no llega a un determinado nivel.
2.6.1Beneficiosdelaactividadfísica





Generales:
-
Aumenta la esperanza de vida.
-
Aumenta la tolerancia al dolor.
-
Aumenta la producción de endorfinas.
Cardiovasculares
-
Mantiene o aumenta el aporte de oxígeno al miocardio
-
Aumenta la función miocárdica.
-
El aporte de oxígeno es menos intenso.
Metabólicos:
-
Aumenta el uso de ácidos grasos.
-
Disminuye los triglicéridos.
-
Disminuye la tolerancia a la glucosa.
-
Disminuye la grasa corporal.
Osteomusculares:
-
Aumenta o protege la mineralización osea.
-
Aumenta la capilarización muscular.
Comprobados en animales o en in vitro:
-
Regresión de la placa de ateroma. -
Aumento de la circulación colateral coronaria. La actividad física se puede medir y valorar mediante:


Métodos directos de medición:
-
Monitorización del sujeto  Objetivos.
-
Cuestionarios  Subjetivos.
Valoración:
-
Anamnesis.
-
Exploración física.
-
Exámenes complementarios.
-
Test diversos.
Cuando se emplean los cuestionarios, estos deben:
-
Estar estandarizados.
-
Dar una sola hoja.
-
Fácil de usar.
-
Fácil de realizar un estudio.
49
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
Existen unos cuestionarios que determinan la cantidad de calorías que gasta la
persona al realizar a la semana un determinado deporte.
Si un sujeto gasta a la semana:
< 500 Kcal
500 – 2000 kcal
> 2000 kcal
   Sedentarios
Parcialmente activos
Personas activas
   Se les dan consejo
Consejo de aumento
Consejo de refuerzo
de inicio al ejercicio
2.7Consumodetabaco
Se considera el principal factor de riesgo modificable en los países desarrollados,
de tal forma que se considera que las personas fumadoras tienen aproximadamente un
riesgo de padecer un evento coronario 2-3 veces superior a una persona no fumadora.
El 24-33 % de la mortalidad por enfermedad degenerativa vascular se debe sólo al
tabaco.
Cuando el tabaco se asocia a otro factor de riesgo
colesteronemia,...), el riesgo de desarrollo de arteriosclerosis es mayor.
vascular
(HTA,
Se sabe que el tabaco mata a 2.000.000 personas / año en los países
industrializados, lo que supone aproximadamente un 25 % de la mortalidad global. Cada
10 segundos muere un fumador en países desarrollados y de éstos, un 50 % de edades
entre 35-50 años.
El tabaco supone un grandísimo gasto sanitario.
2.7.1PrevalenciadeltabacoenEspaña
El consumo de tabaco está disminuyendo en la población general. Pero existen dos
grupos en los que están aumentando:
-
Las mujeres
-
Los adolescentes
El 20 % de los adolescentes fuman de forma habitual y de éstos, la mayoría son del
sexo femenino.
La edad de comienzo es alrededor de los 13 años.
Se conoce que el fumador tiene más probabilidad de beber alcohol y de fumar
marihuana que el no fumador.
Se ha comprobado que casi todo el entorno del fumador, fuma.
50
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio En el hábito de fumar influye de manera notoria la publicidad, si no existiera
publicidad de tabaco, el 80% de los adolescentes no fumarían. En EEUU, de cada 100
dolares que se gastan las compañías tabacaleras en producir, promocionar y vender su
producto, el 98% es el gasto de publicidad.
Además existe un fácil acceso al tabaco. Si el precio de la cajetilla aumentará un
10%, el consumo disminuiría un 3%.
2.7.2Enfermedadytabaco
Los cánceres con los que más se relaciona el tabaco, son: broncopulmonar, laringe,
faringe, esófago, páncreas.
Las enfermedades cardiovasculares más relacionadas con el tabaco son:
-
Angina de pecho.
-
Infarto de miocardio.
-
Muerte súbita cardiaca.
-
Alteraciones del ritmo cardiaco.
También se relaciona con enfermedades cerebrovasculares, aneurisma aórtico y
enfermedad vascular periférica.
La primera evidencia con la que se relaciona el tabaco con la enfermedad
cardiovascular, fue estudios de los años 50 y 60.
Actualmente se sabe que el consumo de tabaco supone:
1) Un gran riesgo para las personas que fuman, especialmente para las que
empiezan en la adolescencia.
2) La mitad de las muertes producidas por el tabaco ocurren entre los 35 y
los69 años, perdiendo un promedio de 20-25 años de vida.
3) No hay que confundir los pequeños y grandes riesgos: a nivel global, en
España como en el resto de países desarrollados, ninguna otra causa
externa se aproxima al daño que causa el tabaco.
4) En no fumadores, las tasas de mortalidad por cáncer decrecen de forma
lenta y las de mortalidad total, más lentamente.
5) La mayor parte de las personas que mueren por consumo de tabaco, no
son particularmente grandes fumadores, pero la mayoría comenzaron en la
adolescencia.
6) Dejar de fumar funciona: incluso las personas que dejan de fumar en
edades medias de la vida (antes de haber desarrollado patologías
importantes), pueden evitar la mayor parte del exceso de mortalidad
debida al tabaco; si se deja de fumar antes, el beneficio es mayor.
-
El tabaco es una planta que pertenece al género de las nicotianas. Existen
más de 60 especies de nicotianas.
-
El tabaco lleva múltiples aditivos y condimentos (de un cigarro, el 10 % es
tabaco y el 90 % aditivos + condimentos).
-
El cigarro es un gran distribuidor de droga.
51
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
-
El tabaco entra en nuestro cuerpo a temperatura corporal, debido a los
poros del papel que cubre al cigarro, agentes humectantes que lleva el
cigarro y el glicerol.
-
Se intenta hacer una vacuna contra el tabaco, a raíz del descubrimiento del
antígeno del tabaco: la glicoproteína del tabaco (GPT).
-
La nicotina hace liberar catecolaminas (A y NA) y de ahí que se cree que
hace causar los problemas cardíacos ya que las catecolaminas provocan
vasoconstricción de los vasos del corazón.
-
También produce lesiones endoteliales: hacen seguir estimulada a la
musculatura lisa hipertrofiándose, achicando la luz vascular. Esto lo hace
junto al monóxido de carbono.
El fumador tiene alterado todo lo referente a las plaquetas.
Humo del tabaco, tiene principalmente:
CO
Nicotina
  -  Agregabilidad plaquetaria
- Alteraciones lipídicas
-  Permeabilidad vascular
- Vasoconstricción y espasmo coronario
-  Transporte oxígeno
-  HDL,  LDL
Aterosclerosis
Otros efectos del humo del tabaco:
-
Adelanta la menopausia.
-
Altera el metabolismo de los fármacos.
-
Produce la oxigenación tisular.
2.8Usodeanticonceptivosorales
Existe una relación entre mujeres y factor de riesgo cardiovascular. Aunque las
mujeres están protegidas naturalmente contra los factores de riesgo cardiovascular. Esta
desaparece al llegar la menopausia, llegando a tener cifras de problemas cardiovasculares
similares a la de los hombres. Pero también se ha visto que existe una relación con
problemas cardiovasculares y el uso de anticonceptivos orales.
Menopausia
Mujeres  FRCV
Años
52
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Aunque todavía no existe un estudio claro que establezca la relación
anticonceptivos orales y enfermedad cardiovascular. Si se conoce que los anticonceptivos
orales producen alteración en la coagulación sanguínea, entre otros efectos.
Actualmente sabemos que:


Estrógenos:
-
Son cardiosaludables.
-
Aumentan HDL tipo 2
-
Disminuyen LDL
-
Aumentan VDL (Son los que transportan el colesterol, asi que producen
↑ del colesterol, pero este efecto está contrarrestado por la HDL y la
LDL).
-
Aumentan los triglicéridos.
Progestágenos:
-
Aumentan la concentración de LDL y disminuyen la concentración de
HDL, por lo que son aterogénidos.
Por este motivo, hoy en día, los anticonceptivos orales contienen muy poca
progesterona y mucha proporción de estrógenos.
En mujeres mayores, y sobre todo en fumadoras, existe un mayor riesgo de
desarrollar una enfermedad cardiovascular.
El principal peligro de los anticonceptivos orales es que alteran la coagulación
sanguínea.
Respecto a los adolescentes, hay que saber que los ACHOS son el método de
elección en cuanto a la anticoncepción.
2.8.1Efectossecundariosdelosanticonceptivosorales

Engordan, así que dejan de tomarlo. Engordan porque los estrógenos retienen
agua y la progesterona aumenta el apetito.

Desarrollo de diabetes (aumenta la glucemia).

Alteraciones lipídicas.

Alteraciones bioquímicas: aumenta los factores de la coagulación (2, 7, 8, 9, 10),
aumenta la velocidad de sedimentación, aumenta el número de leucocitos.

Aumenta el riesgo de IAM. Aunque los anticonceptivos actuales, casi no tienen
riesgo.

Desarrollo de trombos arteriales, sobre todo tras la movilidad prolongada
(cirugía,...), así que recomendamos que 3 semanas antes de la cirugía, no
tomen la pastilla.

Existe relación con accidente cerebro-vascular, aunque los anticonceptivos
actuales prácticamente no presentan riesgo de sufrir accidente cerebrovascular.
53
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
2.9Alcohol
El alcohol es un tóxico.
No existen estudios aún que relacionen el alcohol con enfermedad cardiovascular.
El único riesgo es que el alcohol aumenta la tensión arterial, con consecuencia de ACV.
El consumo aumentado de alcohol, produce una disminución de la agregabilidad
plaquetaria, disminución del fibrinógeno y aumento de la actividad fibrinolítica,
originando un riesgo mayor de sufrir una hemorragia.
Si se bebe con moderación, aumenta las HDL (cardioprotector).
El alcohol interacciona intensamente con aspirina y diuréticos. No existe asociación
entre obesidad y consumo de alcohol.
Si existe relación entre consumo de alcohol y tabaco.
2.10Resistenciaalainsulina
La resistencia a la insulina guarda una estrecha relación con la HTA. Existe una
relación entre la resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, hipertensión, dislipemia,
actividad fibrinolítica y aterosclerosis.
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
Dislipemia
Aumento de:
Aumento de TG
Fibrinógeno
Disminución HDL
Dismunción
del inhibidor
Aumento LDL
Factor activador del
plasminogeno
Agregación plaquetaria
Hipertensión arterial
Actividad
fibrinolítica
54
Aterosclerosis
Acelerada
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 2.11Tipodealimentación
2.11.1Colesterol
En numerosos experimentos con diferentes especies de animales se encontró que
el colesterol de la dieta resultaba ser altamente aterogénico, por lo que se pensó que en
los humanos ocurriría lo mismo.
Sin embargo, los humanos en general no son tan sensibles al colesterol de la dieta
como otras especies de animales, y hoy en día tenemos la evidencia de que el colesterol
ingerido influye bastante menos sobre el aumento de colesterol en sangre (que es el
realmente peligroso) que el consumo de grasas saturadas.
Esto se explica porque la absorción del colesterol en el intestino humano está
limitada a un 40 o 50 % de lo ingerido, con amplias diferencias de unos individuos a otros
determinadas por factores genéticos.
Esta variabilidad también depende de numerosos factores. Por ejemplo, los
triglicéridos presentes en el intestino (de alimentos grasos) favorecen la absorción de
colesterol, mientras que los esteroles vegetales (de alimentos ricos en fibra vegetal) y
marinos (del marisco) la reducen por competir con su absorción.
El contenido de colesterol de la alimentación típica occidental es de unos 400
mg/día. Cuando la ingesta sobrepasa los 500 mg/día la absorción disminuye
porcentualmente.
No obstante, las recomendaciones oficiales al respecto señalan que el contenido
en colesterol de la dieta no debe nunca sobrepasar los 300 mg/día.
2.11.2Ácidosgrasossaturados
También se ha comprobado por numerosos estudios epidemiológicos que la
ingesta de grasas saturadas aumenta los niveles de colesterol en sangre, especialmente
los de la fracción LDL.
Aunque el mecanismo por el que este aumento se produce no está del todo
esclarecido, parece ser que los ácidos grasos saturados enriquecen los fosfolípidos de la
membrana celular, interfiriendo con la función normal de los receptores LDL y reduciendo
de esta forma la absorción de las LDL por las células. Al reducirse la eliminación de las LDL,
su concentración en la sangre es mayor.
Los diferentes ácidos grasos saturados tienen distintos comportamientos sobre los
niveles de LDL:

El Ácido Palmítico (C16:0) es el principal ácido graso saturado presente en
los alimentos de origen animal. Diferentes investigaciones han arrojado que
incrementa los niveles de colesterol total y LDL, cuando sustituyen en la
dieta a los hidratos de carbono u otro tipo de grasas.

El Ácido Mirístico (C14:0), aunque en menor medida que el Palmítico,
también aumenta la concentración de colesterol total. La dieta mixta
habitual contiene cantidades pequeñas de ácido Mirístico, presente
fundamentalmente en la mantequilla.

El Ácido Esteárico (C18:0) no eleva los niveles plasmáticos de colesterol
total, según distintos estudios en animales y humanos, en contraste con
55
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
otros ácidos saturados. Este ácido se metaboliza más rápidamente hacia
ácido oleico que otras grasas saturadas.

La influencia del Ácido Laúrico (C12:0) sobre los niveles de colesterol en
sangre todavía no está clara, aunque se ha demostrado que el aceite de
coco (rico en laúrico) aumenta más los niveles de colesterol que la grasa de
cordero.

Los ácidos grasos saturados de cadena corta (C10 y menor) apenas
modifican la colesterolemia.
2.11.3Ácidosgrasosmonoinsaturados
Al sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas no sólo no se reduce el
colesterol HDL, sino que incluso lo aumenta. También se ha comprobado que se aumenta
la concentración de apolipoproteína A-I, a la que se le atribuye un papel antiaterogénico
importante.
En resumen, las dietas ricas en ácidos grasos monoinsaturados son las que
producen el perfil lipídico más favorable para la prevención de las ECV.
2.11.4ÁCIDOSGRASOSPOLISATURADOS
Se clasifican en ácidos grasos omega -3 y omega -6 según la posición del doble
enlace.
2.11.4.1Ácidosgrasos‐6
El principal ácido graso  -6 es el linoleico (C18:2), que se encuentra principalmente
en los aceites vegetales de semillas (maíz, soja, girasol, etc.).
Los ácidos grasos poli-insaturados reducen el colesterol total y LDL cuando
reemplazan en la dieta a las grasas saturadas. También reducen el colesterol HDL, lo cual
no es deseable para una máxima protección frente a las enfermedades cardiovasculares.
2.11.4.2Ácidosgrasos‐3
Los principales son el ácido linolénico (C18:3), el eicosapentaenoico (EPA; C20:5) y
el docosahexaenoico (DHA; C22:6).
Los efectos de los ácidos grasos  -3 sobre los niveles de LDL y HDL dependen del
tipo de paciente y de su perfil lipídico. Así, en pacientes con colesterol total elevado, los 
–3 disminuyen el LDL si a la vez se disminuye el consumo de grasas saturadas.
El efecto sobre el HDL varía desde una ligera disminución, que es lo más frecuente,
a un ligero aumento en pacientes con triglicéridos elevados.
Los efectos de los ácidos grasos  -3 sobre los niveles de LDL y HDL depende del
tipo de paciente y de su perfil lipídico. Así, en pacientes con colesterol total elevado, los 
-3 disminuyen el LDL si a la vez se disminuye el consumo de grasas saturadas.
Además de la modificación del perfil lipídico, el consumo de ácidos grasos  -3 da
lugar a una inhibición de la agregación plaquetaria, principalmente al disminuir la
formación de tromboxano A2.
Se ha comprobado también que este tipo de grasas reduce la presión arterial y
disminuye la viscosidad sanguínea.
56
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 2.11.5Ácidosgrasostrans
El efecto de los ácidos grasos trans sobre los lípidos y lipoproteínas en el
organismo humano es similar al de las grasas saturadas.
A pesar de las campañas publicitarias de muchos productos que contienen este
tipo de grasas hidrogenadas, nunca se puede recomendar su consumo frente al de las
grasas vegetales sin manipular cuando se trata de prevenir las enfermedades
cardiovasculares.
2.11.6Vitaminasantioxidantes
Determinados nutrientes, como las vitaminas E y C y los betacarotenos se
comportan como antioxidantes, y en numerosos estudios de todo tipo se ha comprobado
que cuando se consume una cantidad suficiente de estas vitaminas, la mortalidad por
enfermedades cardiovasculares disminuye.
2.12Estrés
Actúa a través de la excitación del sistema nervioso simpático que produce la
liberación de catecolaminas, aumentando la tensión arterial y la movilización de ácidos
grasos libres que favorecen el incremento de triglicéridos y colesterol.
Además las catecolaminas aumentan la agregación plaquetaria y disminuyen el
tiempo de vida de las plaquetas.
2.13Fibrinógeno
El aumento del fibrinógeno y del factor VII tienen mayor incidencia en la
enfermedad coronaria de los vasos periféricos y de accidentes cerebrovasculares.
El fibrinógeno aumenta con la edad, el tabaquismo, en la ateroesclerosis, en la
hipertensión arterial. Este produce un aumento de la viscosidad del plasma, con lo que
aumenta el roce de la circulación en los sectores arteriales estrechos, favoreciendo la
formación de trombos plaquetarios.
57
UNIDADDIDÁCTICAIII
ARTEROSCLEROSIS
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 3.1Introducción
La ateroesclerosis es una entidad anatomoclínica de etiología desconocida. Se
produce como consecuencia de una serie de factores: genéticos, inmunológicos,
nutricionales, enzimáticos, hormonales, hemodinámicos y psicosociales.
Su morfología es la infiltración lipídica y esclerosis reacciona de la pared arterial
con reducción progresiva de la luz e isquemia tisular.
Las lipoproteínas plasmáticas, especialmente las de baja densidad que contienen
colesterol, son la fuente principal que provee de lípidos a la pared arterial contribuyendo a
la formación de la placa ateromatosa.
Las lipoproteínas circulantes son captadas por las células de la íntima y se
acumulan cerca de las mitocondrias, formando vesículas redondeadas por una membrana
citoplasmática.
La acumulación continua de lípidos hace que lo míocitos emigrados y los
macrófagos se transformen en células espumosas. Posteriormente la distensión mecánica
se produce la degeneración de las mitocondrias, ruptura y muerte de la célula con
descarga de material en la túnica íntima. Este material al acumularse, obstruye la
circulación normal de lípidos y de esta manera se va formando la placa de ateroma, la que
posteriormente va a evolucionar hacia la fibrosis, ulceración y calcificación.
La acumulación de lípidos intracelulares se debe al exceso de lípidos circulantes
debido a una sobreproducción de lipoproteínas por el hígado, o a errores dietéticos, a la
carencia o a la menor actividad de los receptores de las lipoproteínas de baja densidad o a
la bajada afinidad de las LDL circulante hacia los receptores específicos.
No sólo es importante la cantidad de lípidos que circulan en el plasma, unidos a
proteínas, sino también su forma de transporte, ya que de ello depende que penetre en la
pared arterial o de que sean removidos de los depósitos.
El acumulo de lípidos en la pared arterial se puede producir por 3 mecanismos:

Filtración a través del endotelio de lipoproteína de baja densidad (LDL), de
muy baja densidad (VLDL) y de lipoproteína intermedia (ILD) que
transportan colesterol y triglicéridos en una proporción variada.

Retención de lípidos en la pared arterial por falla enzimática local

Síntesis de nuevos fosfolípidos, ácidos grasos y en menor proporción de
colesterol en la misma pared arterial.
La cascada metabólica de las lipoproteínas comienza en el hígado con la
producción de VLDL, que se transforman en IDL y terminan finalmente en LDL que penetra
en las células mediante la intervención de receptores específicos.
La ausencia de estos receptores en el organismo hace que se produzca un exceso
de LDL y de colesterol a la pared arterial, en la que penetran a través de los poros del
endotelio por un mecanismo de endocitosis. Por otra parte se sabe que las LDL oxidadas y
el colesterol son agentes agresores del endotelio vascular, y además el depósito de lípidos
promueve la agregación planetaria.
Oponiéndose al efecto aterogénico de estas lipoproteínas (LDL), intervienen las
lipoproteínas de alta densidad (HDL) que toman el colesterol desde los tejidos y desde de
61
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
la pared arterial y lo transportan por el plasma así el hígado para su catabolismo y
excreción.
Los principales constituyentes de las lipoproteínas son el colesterol, los triglicéridos
y los fosfolípidos, mientras que los ácidos grasos libres se unen a la albúmina y están
disponibles para los procesos de oxidación.
De todos los lípidos el colesterol es el más importante factor aterogénico y puede
tener origen exógeno o ser sintetizado principalmente en el hígado a partir del acetato
que se combina con el coenzima A.
Dos moléculas de acetil-Co-A se condensan para formar aceto-acetil-Co-A que
sirve de intermediario para la síntesis de ácidos grasos, de cuerpos cetónicos y de
colesterol. La acetil-Co-A se condensa con otra molécula para formar 3hidroxi3metilglutaril-Co-A que se reduce a ácido mevalonico por acción de la HMG-Co-A
reductasa. El mevalonato, después de una serie de etapas llega al escualeno, del cual se
pasa a la formación de lanosterol y de este finalmente mediante otros procesos se llega a
la producción de colesterol.
La ateroesclerosis no tiene límite de edad. Se la encuentra en los recién nacidos
bajo la forma de manchas lipidicas y estrías lipidicas; en los niños de edad puberal. Pero es
en los adultos y en los ancianos es donde adquiere su mayor expresión clínica, se puede
afirmar que la ateroesclerosis es independiente del envejecimiento normal, pero
habitualmente se acompañan, considerándose un hecho patológico añadido a la edad.
La ateroesclerosis coronaria es mas común en los hombres que en las mujeres,
entre los 50 60 años, y es mas común también en las zonas urbanas que en las rurales. En
los jóvenes menores de 35 años, se describen lesiones de grado I y II, con o sin
manifestaciones clínicas reveladoras de la enfermedad. En las personas de 35 a 85 años,
las lesiones son más intensas y extensas y corresponden a los grados II a III abarcando casi
todos los territorios arteriales.
3.2Morfologíadelaplacaateromatosa
Es muy compleja y en ella intervienen el endotelio arterial, los monocitos
macrófagos, las plaquetas, las células musculares lisas y las lipoproteínas de baja densidad
que transportan colesterol sobre todo si están oxidadas.
Hay 3 etapas en la formación de las placas:

Tipo I
La lesión comienza por los cambios de tensión de ciertas zonas criticas de la pared
arterial como son las bifurcaciones, las curvaturas o el nacimiento de ramas colaterales,
cuya permeabilidad a los lípidos y a los monocitos es mayor.
Al principio las alteraciones son de carácter funcional, con modificación en la
liberación de sustancias vasoactivas como el oxido nítrico (factor de relajación endotelial)
y la endotelina (factor vasoconstrictor).
Posteriormente se van desarrollando alteraciones estructurales:
Los monocitos de adhieren a las paredes endoteliales lesionadas, penetran en la
túnica intima y se transforman en macrófagos que fagocitan las LDL oxidadas
62
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio transformándose es células espumosas y a medida que captan mas colesterol, se forman
mas células espumosas y esto da lugar a la ateroesclerosis acelerada.
Por otro lado, las células endoteliales segregan un factor quimiotactico, que es la
proteína MPC-I que atrae a los monocitos. En esta etapa la placa se presenta como una
sobreelevacion amarillenta del endotelio y microscópicamente la intima esta engrosada,
hay células espumosas y lípidos extracelulares que forman una estría grasa.

Tipo II
Se va produciendo la destrucción de los macrófagos en la intima, liberando
sustancias toxicas de LDL oxidado, que aumentan el daño endotelial. Quedando el
endotelio descubierto exponiendo así al subendotelio a la sangre circulante,
depositándose las plaquetas y favoreciendo a la formación de trombos.
Las células de la musculatura lisa producen síntesis de colágeno en la intima. Esta
sustancia contribuye a la progresión de la placa y al haber una anormal elastina
producida por la musculatura lisa se favorece también la calcificación de la placa.
En esta etapa se observa una lesión sobreelevada en el endotelio, blanca con un
centro amarillento, que produce la estenosis de la luz arterial.
Microscópicamente se ve el centro necrótico, con restos celulares, de lípidos,
cristales de colesterol y calcio, rodeados por una capa de colágeno, células musculares,
macrófagos y linfocitos T.

Tipo III
Comienza a producirse la destrucción de los macrófagos cargados de lípidos,
liberándose sustancias proteolíticas. La placa fibrosa se ulcera y vuelca su contenido en la
luz del vaso, mientras se expone a la intima y a la media a la sangre circulante y ocurre la
trombosis del vaso o hemorragia intraplaquetaria.
Las placas pueden ser blandas, pequeñas y ricas en lípidos, que son las mas
peligrosas porque se pueden desprender provocando trombos que ocluyen la pared
arterial. Las placas duras, calcificadas, no sufren esta evolución y son menos peligrosas.
63
UNIDADDIDÁCTICAIV
EVALUACIÓNBIOQUÍMICADELRIESGO
CARDIOVASCULAR
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 4.1Introducción
El NCEP publicó sus nuevas recomendaciones en el año 2001, sobre la detección y
evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular tanto en prevención primaria como
secundaria en adultos.
Las recomendaciones más recientes sobre la prevención de la enfermedad
cardiovascular señalan que hay que valorar globalmente todos los factores de riesgo
cardiovascular, en lugar de hacerlo individualmente.
El objetivo de esta valoración es identificar los sujetos con mayor riesgo potencial y
prevenir la aparición de enfermedad cardiovascular (prevención primaria) o evitar que se
repitan nuevos episodios de la misma si ya se ha padecido uno (prevención secundaria).
Un sistema muy usado para el cálculo del riesgo cardiovascular, es el cálculo de
Framinghan que emplea ecuaciones derivadas de la población estadounidense de
Framingham, (Massachussets, EE UU). Esta ecuación utiliza la concentración del colesterol
total y HDL, además de otros factores de riesgo.
Se considera un riesgo cardiovascular aumentado todo aquel que excede al 20%.
Muy recientemente se ha publicado la adaptación de las ecuaciones de Framingham a las
características de la población española. Estas tablas asumen una concentración media de
c-HDL de 47,5 mg/dl y corrigen el riesgo cardiovascular calculado si esta concentración es
mayor o menor.
El NCEP, en su panel para tratamiento de adultos III (ATP III), ha establecido tres
categorías principales de riesgo cardiovascular:
1) Riesgo máximo:
Pacientes que han presentado enfermedad cardiovascular o tienen los llamados
equivalentes de riesgo de la misma (fundamentalmente los que presentan diabetes
mellitus o una probabilidad superior al 20%, calculada en las tablas de riesgo, de padecer
enfermedad cardiovascular en 10 años).
2) Riesgo intermedio:
Individuos con 2 o más factores de riesgo cardiovascular.
3) Riesgo bajo:
Individuos con menos de dos factores de riesgo cardiovascular.
A cada categoría se le asignan unos objetivos terapéuticos para la concentración
de LDL y colesterol no HDL (el colesterol obtenido tras restar la concentración de c-HDL
de la de colesterol total).
Según estas recomendaciones, es necesario realizar un perfil lipídico completo
(incluyendo colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL y colesterol LDL) como screening
poblacional al menos cada 5 años.
Cada una de estas magnitudes tiene una clasificación de riesgo propia que ha de
ser evaluada conjuntamente con los datos clínicos y el cálculo del riesgo.
Asimismo, recomienda realizar un perfil lipídico completo a los pacientes
ingresados por SCA, antes de transcurridas 24 horas del inicio de los síntomas, con el
objetivo de evaluar precozmente el pronóstico del riesgo cardiovascular de los pacientes e
instaurar, si procede, tratamientos más agresivos.
67
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
En prevención secundaria y en pacientes con elevado riesgo cardiovascular, el
seguimiento bioquímico debe ser más intenso con el fin de ajustar el tratamiento y
cumplir los objetivos terapéuticos marcados.
Por último, recomienda la implantación progresiva de nuevos marcadores
bioquímicos, a los que denomina factores de riesgo cardiovascular emergentes, que en el
futuro pueden jugar un papel importante en el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad
cardiovascular:
-
Apolipoproteína B (apoB)
-
Lipoproteína (a) (Lp(a))
-
Homocisteína
-
Factores protrombóticos y procoagulantes
-
Proteína C reactiva.
4.2Colesterol
Es importante conocer las concentraciones de colesterol sanguíneo, se ha definido
unos niveles de actuación según el colesterol total que tiene y la existencia o no de
factores de riesgo (tabla 5).
Tabla 5. Niveles de colesterol total
Colesterol Sérico
Condición 200 mg/dl (5.1 7mmol/L) niveles convenientes en adulto 200‐239 mg/dI (5.17‐6.18 mmol/L) niveles límite 240 mg/dI (6.21 mmol/L) niveles elevados o patológicos Actualmente, según las recomendaciones del ATPIII (Adult Treatment Panel III),
recomendamos la utilización de la magnitud colesterol LDL, o mas concretamente el
empleo de colesterol no-HDL, para el diagnóstico, control y manejo de los pacientes con
riesgo cardiovascular.
4.2.1Metodologíadelaboratorio
Como todas las mediciones de laboratorio, las de las concentraciones de lípidos
están sometidas a tres tipos de fuentes de variación: la variabilidad preanalítica, la analítica
y la postanalítica.
Las variables más importantes de la fase analítica que deben tenerse en cuenta
son:
-
La metodología.
-
Los calibradores, los controles y los reactivos del sistema.
-
Su trazabilidad con los métodos de referencia.
68
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 4.2.1.1Metodología
Según la finalidad del análisis la metodología a emplear será diferente:
Screening
En nuestro medio se considera, como el más aceptable, el sistema de screening
selectivo (con motivo de campañas de salud o con ocasión de revisiones médicas
periódicas).
El screening puede realizarse bien con equipos compactos de química seca en
sangre capilar o bien a través de análisis rutinarios en laboratorios convencionales.
En cualquier caso, las mediciones realizadas con este fin deben limitarse a la de
colesterol total.
Sólo en los casos en que se realicen en laboratorios clínicos y en ayunas (12-14h),
pueden incluir la medición de la concentración de triglicéridos.
Cuando la concentración de colesterol total es superior a 2,3 mmol/Ll (200 mg/dLl),
es cuando se recomienda obtener el valor de HDL, el cálculo de LDL-colesterol y la
apreciación de quilomicrones.
Estudio básico de lípidos
Los laboratorios clínicos deben estar equipados para poder medir las
concentraciones de colesterol total, triglicéridos y HDL, y en ocasiones también de apo A-I
y apo B.
Las concentraciones de LDL suelen ser estimadas a través del uso de la fórmula de
Friedewald, cuyo uso ha sido aceptado cuando las concentraciones de triglicéridos son
inferiores a mmol/L (400 mg/dL), aunque es preferible no utilizarla cuando son superiores
a 2,3 mmol/L (200 mg/dl).
En este último caso y seguiendo las recomendaciones de ATPIII (Adult Treatment
Panel III), se recomienda la utilización de la magnitud colesterol no-HDL (colesterol no
HDL= colesterol total - colesterol de HDL).
En la actualidad se están desarrollando métodos directos (sin la necesidad de la
ultracentrifugación) que en el futuro, una vez validados adecuadamente, podrán ser
utlizados para la medida de LDL en especímenes de suero o plasma de los pacientes con
concentraciones elevadas de triglicéridos.
Es esencial que los laboratorios desarrollen sistemas de calidad que permitan
monitorizar la imprecisión e inexactitud de sus procedimientos para situarlas dentro de las
especificaciones u objetivos de calidad actuales.
Estudio Especializado de Lípidos
Los laboratorios especializados pueden desarrollar cuatro funciones principales:
-
La primera de las mismas consiste en la realización de magnitudes
especiales para el diagnóstico de las alteraciones del metabolismo lipídico
del paciente previamente definido como dislipémico.
-
La segunda es la participación en estudios epidemiológicos. Estos estudios
proveen las bases de datos a partir de las que pueden identificarse valores
normales y de alto riesgo.
69
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
-
La tercera, es la participación en ensayos clínicos de intervención, ya sea a
través de la realización de pruebas habituales ya sea mediante la utilización
de pruebas de investigación que puedan convertirse en habituales en el
futuro.
-
La cuarta función, es la de investigación básica.
-
Una función adicional es la de entrenamiento, desarrollo y validación de
nuevas pruebas que puedan ser aplicables para la definición del riesgo
cardiovascular.
4.2.1.2Calibradores,controlesyreactivosdelsistemaanalítico
Independientemente de la metodología empleada, la calibración y controles de los
sistemas analíticos deben ser adecuados para permitirnos asegurar la calidad de los
resultados.
Existen programas internacionales dirigidos a los fabricantes como los del
Cholesterol Reference Method Laboratory Network y el Center for Diseases Control (CDC)
destinados a verificar los materiales de calibración y control y evaluar la calidad de los
reactivos de lípidos y lipoproteínas.
En todos los casos los parámetros ensayados en el laboratorio deben alcanzar unos
objetivos mínimos de calidad, para poder asegurar los resultados (tabla 6), ya que el
diagnóstico, control y tratamientos de los pacientes con hiperlipemias van a estar basados
en estos parámetros.
Tabla 6. Objetivos de calidad analítica de las mediciones de lípidos y lipoproteínas.
Error total
Colesterol total
8.9%
Triglicéridos
15%
cHDL< 42 mg/dL 13%
cHDL = 42 mg/dL 13%
cLDL
12%
Apo A-I
9.1%
Apo B
11.6%
Lipoproteína (a)
28.8%
Imprecisión
3%
5%
1,7mg/dL
4%
4%
3.7%
6.0%
21.6%
Inexactitud
3%
5%
5%
4%
3.3%
3.5%
4.3%
DE: Desviación Estándar CV: Coeficiente de Variación
4.2.1.3Trazabilidadconlosmétodosdereferencia
La correcta estandarización de las medidas de lípidos y lipoproteínas requiere de la
existencia de unos métodos recomendados validados frente a un método de referencia o
definitivo con el empleo de materiales de referencia primarios o secundarios adecuados y
lo suficientemente estables (tabla 7).
70
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Tabla 7. Métodos definitivos, de referencia y recomendados
Método definitivo Método de referencia
Método recomendado Colesterol Total Espectrometría de masas Abell‐Kendall con dilución isotópica modificado según CDC
Enzimáticos Triglicéridos Extracción ácido silicio Espectrometría de masas y cloruro de metileno‐ con dilución isotópica ácido cromotrópico (CDC) Enzimáticos UC‐ precipitación Colesterol HDL No establecido Heparina‐magnesio y Abell‐Kendall Colesterol LDL No establecido UC‐ precipitación polianiones (beta cuantificación Apo A‐I HPLC‐Espectrometría de masas No establecido Apo B No establecido No establecido Fórmula Friedewald.
Si TG> 250 mg/dl, UC Inmunonefelometría
Inmunoturbimetría Inmunonefelometría
Inmunoturbimetría Para precisar el riesgo cardiovascular se necesita hacer la determinación de
colesterol-LDL. Para determinar directamente este analito es necesaria la
ultracentrifugación de la muestra, ya que el uso de métodos alternativos, no proporcionan
resultados reales.
Las concentraciones de colesterol LDL nunca podrán ser estimadas con adecuada
aproximación aplicando la bien conocida formula de Friedewald’s.
Colesterol LDL = Colesterol total - Colesterol HDL - Trigliceridos/5 resultados
expresados en mg/dl
Colesterol LDL = Colesterol total - Colesterol HDL - Trigliceridos/2.2 resultados
expresados en mmol/L
Nota: la ecuación jamás deberá usarse cuando triglicéridos supere 400 mg/dl (4.52
mmol/L)
Los valores determinados de LDL son la clave para tomar una decisión clínica e
iniciar el tratamiento para disminuir las cifras de colesterol.
Los datos de consenso de estudios epidemiológicos sugieren la restricción de los
valores de colesterol como único dato para una evacuación clínica lógica y realista de la
condición del individuo, considerando los valores de colesterol-LDL como un dato de
mayor valor aterogénico.
71
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
Sin embargo, otros dos parámetros lipídicos y lipoproteícos como son triglicéridos
y colesterol-HDL, juegan un papel importante al establecer el riesgo cardiovascular en
cada individuo.
Actualmente es conocido por todo el personal de salud que la elevación en los
niveles de colesterol-HDL es un factor protector de ateroesclerosis. Esta consideración
también está establecida en un carácter epidemiológico (con aplicación de estudios
retrospectivos y prospectivos).
Una forma moderada de hipo-alfa-lipoproteinemia es una forma de dislipidemia
diagnosticada en base a valores inferiores de 35 mg/dl de colesterol-HDL; esta condición
invariablemente se asocia con una elevada incidencia de enfermedades cardiovasculares.
Sin embargo, ésta no es evidencia directa y suficiente de que un incremento en el
nivel de colesterol-HDL sea la causa del mejoramiento de la condición cardiovascular.
Algunos estudios han demostrado el valor predictivo de las cifras de colesterolHDL en la identificación de sujetos con riesgo cardiovascular. Sin embargo, algunos
clínicos interesados en este parámetro han limitado su uso porque han observado
modificaciones individuales en sus evaluaciones, dependiendo el método empleado.
El colesterol-HDL puede ser considerado como parámetro durante terapias de
reducción de lípidos, pero su modificación puede ser mínima en forma positiva.
Existe mayor controversia sobre si lo triglicéridos tienen un papel importante en la
definición de riesgo cardiovascular. Mientras que la Escuela Americana de Patólogos no
considera a los triglicéridos como un factor de riesgo independiente, la Escuela Europea
(particularmente Escandinava) por muchos años ha identificado en la hipertrigliceridemia
un factor primitivo e independiente de riesgo coronario.
Los mecanismos responsables para la aterogenicidad resultante del incremento de
los triglicéridos en sangre, probablemente se encuentran en las modificaciones
estructurales y funcionales de las lipoproteínas que se convierten en un mayor factor de
riesgo aterogénico para los pacientes con hipertrigliceridemia.
Por ejemplo en la lipoproteína LDL, cuando su contenido es alto en triglicéridos y
escaso en esteres de colesterol, exhibe una reducida afinidad por sus receptores
específicos y es más susceptible a su catabolismo, provocando la acumulación de lípidos
en las paredes de las venas.
En forma más constante y evidente es la reducción de los niveles de colesterol-HDL
en los pacientes con hipertrigliceridemia, donde los valores son frecuentemente inferiores
a 35 mg/dl (0.91 mmol/L).
El significado clínico de este fenómeno no está bien establecido, pues la reducción
de los niveles de colesterol-HDL no refleja una disminución del número de partículas
circulantes pero si una simple reducción en el contenido de colesterol.
La hipertrigliceridemia también está asociada con trastornos en el metabolismo de carbohidratos y de la coagulación, situación que puede en cualquier momento agravar la condición vascular del individuo. Por tanto, es muy importante definir el papel preponderante o no de los triglicéridos en el desarrollo de la ateroesclerosis. 72
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Recientemente, la lista de los parámetros lipídicos y lipoproteicos que nos otorgan
un valor pronóstico de la ateroesclerosis se ha extendido a otros componentes del sistema
lipoproteico, particularmente hacia las apolipoproteínas y lipoproteínas anormales o
malignas llamadas lipoproteínas (a) o Lp (a) que es un complejo macromolecular formado
por LDL, enlazado a una glicoproteína.
La lipoproteína (a) es estructuralmente homóloga al plasminógeno y existe en el
plasma en varias isoformas de diferente peso molecular, con rangos de 200 a 700 KD.
Los niveles plasmáticos son igualmente variables con rangos de 0 a 1.0 g/L. El
papel fisiológico de la Lp (a) no está bien definido, pero una concentración plasmática de
0.3 g/dl está asociada con una elevada incidencia de ateroesclerosis a nivel coronario y
periférico.
La lipoproteína (a) parece estar involucrada en la formación de placas
ateroescleróticas por un doble mecanismo: inhibición de la fibrinólisis y la acumulación de
lípidos como parte de la placa ateroesclerótica.
4.3ProteínaCreactiva
La proteína C reactiva (PCR) fue descrita en 1932 por Tillett and Frances, como un
componente sérico presente en pacientes enfermos que reaccionaban con una extracto
específico de Streptococcus pneumoniae.
El gen crp humano está localizado en el cromosoma 1q23 y consiste en dos exones
y un intrón. La proteína C reactiva está compuesto por un polipéptido de 206 aminoácidos
que tiende a formar una estructura enrollada, ensamblándose formando un pentámero
simétrico (figura 9).
Figura 9. Estructura de la proteína C reactiva.
Es un reactante de fase aguda (figura 10). El papel fisiopatológico de la PCR no
está totalmente aclarado, aunque se sabe que su síntesis está estimulada por citoquinas
(IL-6), a su vez, la PCR estimula la síntesis de otras citoquinas e interviene en la migración
de monocitos y linfocitos hacia el territorio dañado que originó la reacción de fase aguda.
73
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
Figura 10. Causas de elevación de la PCR.
En los últimos años ha sido descrito el papel de la PCR como factor de riesgo
cardiovascular y como agente etiológico de la arteriosclerosis.
4.3.1MétodosdemediciónPCR
Cuando se emplea la PCR para valorar el riesgo cardiovascular, debe realizarse en
ausencia de reacciones de fase aguda. Los valores normales de PCR son entre 1 y 5 mg/l.
Tradicionalmente la PCR se ha medido con métodos cuyo límite mínimo de
detección se situaba, justamente, alrededor de 3 a 5 mg/l.
La utilización de la PCR como marcador de riesgo hasta la aparición de los
llamados métodos de alta sensibilidad o ultrasensible que nos permiten concentraciones
de PCR cercanas a 0 mg/l Estos métodos ultrasensibles son inmunoanálisis no
competitivos con detección turbidimétrica o nefelométrica.
La muestra recomendada para la determinación de PCR es el suero. Debido a la
estabilidad de las concentraciones de PCR en ausencia de reacciones de fase aguda, si
éstas son superiores a 10 mg/l, se recomienda repetir su medida a las 2-3 semanas para
descartar la existencia de una infección o inflamación subclínica.
Para la correcta clasificación de los individuos, empleando los niveles descritos
como predictores de riesgo coronario, serían necesarias, al menos, diez determinaciones
seriadas de PCR, debido a su alta variabilidad intraindividual.
Además, la concentración de PCR presenta una elevada variabilidad interindividual,
y es dependiente del sexo y la edad.
74
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 4.3.2EvaluacióndelriesgocardiovascularmediantelaPCR
Numerosos estudios prospectivos han demostrado que existe un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular en individuos con valores de PCR de 1 a 3 mg/l en situación
estable.
También se han publicado estudios con fármacos hipolipemiantes que han
demostrado que los individuos tratados con estos fármacos y que tenían concentraciones
aumentadas de PCR, presentaban menos acontecimientos cardiovasculares graves que
aquellos tratados con estatinas, pero con concentraciones de PCR no elevadas, y que los
que estaban tratados con placebo, independientemente de la PCR que tuvieran.
En un subestudio del estudio FRISC (Fragmin during instability in coronary artery
disease) en pacientes que habían sufrido un SCA, el seguimiento a 37 meses reveló que
concentraciones crecientes de PCR en el momento del ingreso (< 2, entre 2 y 10, y > 10
mg/l) eran mejores factores predictivos de la mortalidad que las de troponina T cardiaca
(TnTc).
Así en el SCA, las concentraciones de PCR tanto en el momento del ingreso como
en el del alta, tienen un elevado valor predictivo de los acontecimientos cardiovasculares
graves posteriores.
Estos hallazgos han justificado el papel de las concentraciones de PCR en la
estratificación del riesgo cardiovascular en individuos sin enfermedad cardiovascular.
Existen numerosas publicaciones que demuestran que, tanto en hombres como en
mujeres, cuanto mayor es la concentración de PCR mayor es el riesgo de desarrollar
enfermedad cardiovascular y sus complicaciones.
También se ha observado que la respuesta terapéutica es mejor cuanto mayor es la
concentración de PCR para algunos fármacos de uso muy común como la aspirina, y que
las estatinas tienen potentes efectos antiinflamatorios, al disminuir las concentraciones de
PCR.
Sin embargo, todos estos estudios presentan un problema fundamental, ya que
estas conclusiones se han obtenido utilizando herramientas estadísticas, enfrentando los
superiores a los inferiores, pero sin fijar un límite de referencia que pueda ser utilizable en
casos individuales y no en estudios poblacionales.
Recientemente, un grupo de expertos de la American Heart Association (AHA) y de
los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los EE UU han publicado unas
recomendaciones sobre la utilización de la medida de concentración de PCR (con
métodos ultrasensibles) en la estimación del riesgo coronario.
Las conclusiones resumidas de este grupo de expertos son:
1) La medida de PCR para el escrutinio poblacional es inadecuada.
2) Se debería cuantificar la PCR, a juicio del clínico, sólo en aquellos pacientes
con un riesgo de entre el 10% y el 20% de desarrollar enfermedad
cardiovascular en 10 años.
3) Deben promediarse dos medidas de PCR con dos semanas de diferencia
entre ellas para una mejor estimación del riesgo y disminuir el efecto de la
alta variabilidad intraindividual.
75
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
4) En un sujeto sin enfermedad cardiovascular, una concentración de PCR
menor de 1mg/l es considerada de bajo riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular, entre 1 y 3 mg/l de riesgo intermedio, y superior a 3 mg/l
de riesgo alto.
5) Cuando un sujeto sin enfermedad cardiovascular presente concentraciones
de PCR superiores a 10 mg/l debe investigarse la posible existencia de
procesos inflamatorios o infecciosos subyacentes.
4.4Homocisteína
La homocisteína es un aminoácido no esencial, que se caracteriza por la presencia
de un grupo sulfhidrilo que le confiere una elevada reactividad (figura 11). Proviene de la
degradacion de la metionina a cisteína.
Figura 11. Homocisteina.
Estudios científicos recientes han mostrado que incluso los niveles
moderadamente elevados de homocisteína aumentan el riesgo de enfermedad de las
arterias coronarias, cerebrales, periféricas y de la muerte cardiovascular.
Un reciente metanálisis establecía que por cada aumento de 5 µmol/L en el nivel
de la homocisteína están asociados a un incremento superior al 50% del riesgo de
enfermedad vascular aterosclerótica.
Los niveles de homocisteína presentan una fuerte correlación inversa con la
ingestión dietética y con los niveles del plasma de folatos; éstos son cofactores esenciales
en metabolismo del homocisteína.
Actualmente, existe una gran controversia sobre el significado clínico del aumento
de la homocisteinemia en relación con la aterosclerosis. No está claro si es por sí misma
un factor de riesgo, si potencia el riesgo de otros factores o si es una consecuencia y no
una causa.
La homocisteína se correlaciona con la función renal, el hábito de fumar, los niveles
de fibrinógeno y de la proteína C reactiva, que son factores de riesgo creciente para
enfermedad coronaria.
El tratamiento con el ácido fólico, la vitamina B6 y la vitamina B12 baja los niveles
de homocisteína.
La homocisteína tiene propiedades aterogénicas y protrombóticas que explican un
riesgo incrementado de enfermedad vascular.
76
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 4.4.1Fisiopatología
Los mecanismos fisiopatológicos propuestos mediante los
hiperhomocisteinemia puede causar arterioesclerosis y trombosis incluyen:
cuales
la
1. Inhibición de la polimerización de la elastina y desintegración de la elástica
interna
2. Hiperplasia de las células musculares lisas y aumento de la síntesis del tejido
conectivo extracelular.
3. Degradación del glicocálix vascular y de la membrana basal debido a una
acumulación de proteiglicosaminoglicanos.
4. Activación de algunos factores de la coagulación.
5. Estimulación de la síntesis de tromboxanos B2 por las plaquetas.
6. Disminución de la producción de sustancias vasorrelajantes y antiagregantes
del endotelio, tales como el óxido nitroso.
7. Inhibición de la proteína C.
La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo de trombosis independiente de los
factores trombogénicos convencionales (alteración de la proteína C, proteína S, factor V y
antitrombina III), pero cuando coexiste con alguno de ellos el riesgo de episodios
tromboembólicos aumenta, lo que sugiere un efecto sinérgico.
Para la comprensión del papel fisiopatológico de la Hiperhomocisteinemia en las
enfermedades vasculares es necesario considerar el metabolismo de la homocisteína.
4.4.2Metabolismodelahemocisteína
La metionina procedente de la dieta o del catabolismo de las proteínas endógenas
es transformada en las células a homocisteína mediante tres reacciones sucesivas (figura
12). En vertebrados, la única fuente de homocisteína es la metionina.
Figura 12. Transformación de metionina en homocisteína
77
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
El catabolismo de la homocisteína puede realizarse por dos vías:

Vía de la transulfuración
La homocisteína se transforma a cisteína mediante dos reacciones dependientes de
la vitamina B6:
-
La primera de estas reacciones es catalizada por la cistationina betasintetasa y en ella, la homocisteína se condensa con una molécula de serina
para formar cistationina. En condiciones fisiológicas esta reacción es
irreversible.
-
En la segunda reacción, la cistationina gamma-liasa cataliza la formación de
cisteína y alfa-oxobutirato a partir de la cistationina.

Ruta de la remetilación
La homocisteína se metila para formar metionina mediante dos rutas metabólicas
independientes, en las que participan respectivamente las enzimas 5-metiltetrahidrofolato-homocisteína
S-metiltransferasa
y
la
betaína-homocisteína
metiltransferasa.
-
La primera de estas enzimas se encuentra en la mayoría de estirpes
celulares y requiere de 5-metiltetrahidrofolato como fuente de grupos
metilo y de metilcobalamina como cofactor.
-
La segunda, se encuentra en hígado y, en menor proporción, en riñones y
glándulas suprarrenales; empleando betaína como fuente de grupos metilo.
La acción de ambas reacciones permite conservar la metionina y mantener ciertas
concentraciones de S-adenosilmetionina. En humanos, aproximadamente el 50% de la
homocisteína es convertida en metionina mediante remetilación.
La concentración plasmática de metionina determina la ruta de transulfuración o
transmetilación que debe seguir la homocisteína.
Cuando la metionina se encuentra aumentada se ponen en marcha dos
mecanismos de adaptación que estimulan la transulfuración.
Uno, de acción inmediata, que aumenta el flujo de la transulfuración, la
concentración de la S-adenosilmetionina, y disminuye la tasa de remetilación. El aumento
de la S-adenosilmetionina a su vez, regula la transulfuración y la transmetilación de la
homocisteína. Cuando aumenta su concentración tisular, se activa la cistationina betasintasa y aumenta el flujo de la transulfuración.
Paralelamente, se inhibe la enzima metilenotetrahidrofolato reductasa y disminuye
la tasa de remetilación hepática de la homocisteína. Por tanto, a corto plazo, aumenta la
síntesis de cistationina y disminuye la formación de 5-metiltetrahidrofolato.
A largo plazo, disminuye la síntesis de las enzimas que participan en la
remetilación y se incrementa la de cistationina beta-sintasa.
Cuando disminuye la concentración de metionina en la sangre, se estimula la
remetilación. Este mecanismo de regulación asegura una conservación eficiente de
metionina a través de la remetilación.
78
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio La síntesis endógena de metionina y de S-adenosilmetionina está regulada por las
necesidades metabólicas de las células, y paralelamente permite mantener las
concentraciones de homocisteína en un intervalo no tóxico.
La concentración intracelular de homocisteína es, en condiciones fisiológicas, muy
reducida (1-5 nmol/g). Cuando se aumenta la síntesis de homocisteína o se inhibe su
catabolismo, aumenta la exportación hacia el espacio extracelular. La tasa de exportación
refleja el balance entre la síntesis y la utilización. Por esta razón, la concentración
extracelular de homocisteína, y en particular la del plasma, son indicadores de la actividad
de las enzimas y de la disponibilidad de cofactores y sustratos involucrados en su
metabolismo.
La semivida de la homocisteína en la sangre oscila entre 12 y 24 horas.
4.4.3Causasdehiperhomocisteinemia
La Hiperhomocisteinemia por sí sola no revela el origen último del defecto
metabólico. En efecto, existen diversos factores hereditarios, patológicos, nutricionales y
tratamientos farmacológicos capaces de inducir Hiperhomocisteinemia:
4.4.3.1Genéticas
Deficiencia de la enzima cistationina beta-sintasa
Es la causa más frecuente de homocisteinuria y se suele denominar homocistinuria
clásica. Se hereda de forma autosómica recesiva. Se presenta en aproximadamente 1 de
cada 334.000 nacimientos en todo el mundo. En algunas regiones y países, esta incidencia
es considerablemente mayor (en Irlanda 1 de cada 10.000).
Los pacientes con homocistinuria clásica presentan retardo en el crecimiento,
osteoporosis, anormalidades oculares, enfermedad tromboembólica y ateroesclerosis
prematura.
Variante termolábil de la metil-tetrahidrofolato reductasa
Existen distintas variantes polimórficas de tipo puntual que afectan a los genes que
codifican algunas de las enzimas implicadas, directamente o indicrectamente en el ciclo
metabólico de la homocisteína. Entre las más relevantes nos encontramos:

MTHFR (Metilentetrahidrofolato reductasa) 677 C>T,

MTHFR 1298 A>C, MTRR (metionina sintasa) 66 A>G

CPCII (gen de la glutamatocarboxipeptidasa II) 1560 C>T.
La forma genética más común de hiperhomocisteinemia es la MTHFR 677 C>T, es
una variante termolábil donde se ha producido una mutación en la el nucleótido 677,
donde se ha sustituido una citosina por timina, originado una sustitución de una alanina
por una valina en la enzima.
La MTHFR es una proteína que consiste en un polipéptido sencillo de 40kDa de
codón catalítico dominante y otro de 36kDA de codón regulatorio dominante.
El polimorfismo de la mutación C677T (definido como un cambio mutacional
presente en más del 1% de los alelos en la población general) es la única mutación de la
MTHFR vista con relativa frecuencia en la población, lo cual llega a ser entre 5 y 14%, y
definitivamente asociado con la hiperhomocisteinemia.
79
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
La variante termolábil C677T de la tetrahidrofolatometil reductasa ha sido ligada a
complicaciones obstétricas importantes como preclampsia grave, desprendimiento de
placenta, retardo en el crecimiento fetal, parto pretérmino, condicionadas tales
alteraciones por trombosis intervellosa o de las arterias espirales, aunada a una
inadecuada perfusión placentaria.
Otros polimorfismos han sido identificados en los pares 1298 y 1317, pero el rol en
la hiperhomocisteinemia no ha sido comprobado adecuadamente.
Es de interés mencionar que la población con enfermedad coronaria presentan en
mayor frecuencia el gene de la variante termolábil.
Por otro lado la forma homocigota de la variante termolábil de la MTHFR es una
causa común de niveles elevados de homocisteína en la población general, vista en cerca
del 11 a 15% de la población blanca norteamericana, es más común en
hispanoamericanos (25%) y poco frecuente en afroamericanos (1%), guardando estrecha
la relación de tal genotipo con niveles bajos de folatos.
Se ha comprobado que los pacientes con genotipo identificado de MTHFR
presentan mayores niveles de homocisteína para el genotipo homocigoto (T/T)
comparados con el genotipo normal (C/C) o el heterocigoto (C/T).
La mayoría de los estudios asocian el genotipo TT con un aumento de las
concentraciones de homocisteína en sangre en aquellos individuos con las
concentraciones de folato bajas aunque discrepan de si este aumento confiere o no un
aumento del riesgo cardiovascular.
Alteración de la remetilación o de la síntesis de metionina
Las alteraciones en la remetilación originan otras formas de homocisteinuria.
En estas variantes hay un suministro inadecuado del cosustrato 5metiltetrahidrofolato, la principal forma de folato en la sangre y tejidos, o de la coenzima
metilcobalamina, debida a un defecto en una de las enzimas involucradas en el proceso
de activación de estas coenzimas. Pueden ser por:

Alteraciones en el metabolismo del ácido fólico

Déficit de cobalamina.
4.4.3.2Adquiridas
Son debidas a la deficiencia de folato, cobalamina o vitamina B6, debidas por
causas nutricionales, por el empleo de determinados medicamentos o por fallo renal.
Nutricionales
1. Deficiencia de folato.
La deficiencia de folato, además de anemia megaloblástica, induce H en el 94.8%
de los casos. Este porcentaje es del 84% de los casos cuando la concentración de folato
está ligeramente disminuida (deficiencia subclínica).
2. Deficiencia de cobalamina.
En los pacientes con evidencia clínica de deficiencia de cobalamina, la
concentración basal de homocisteína es, en el 98.7% de los casos, significativamente
superior a las observadas en los individuos controles.
80
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio En la deficiencia subclínica de cobalamina, la concentración de homocisteína en
sangre es dos veces superior a la de los individuos controles y significativamente mayor
que la encontrada en los heterocigotos para la deficiencia de cistationina beta-sintasa. La
administración de 1 mg de hidroxicobalamina por vía parenteral durante dos semanas
normaliza los valores de homocisteína.
3. Deficiencia de vitamina B6.
La deficiencia de B6 afecta significativamente la velocidad de las reacciones que
transforman la homocisteína en cisteína al disminuir la actividad de las enzimas
cistationina beta-sintasa y cistationina gamma-liasa e induce un aumento de las
concentraciones de homocisteína en sangre tras una sobrecarga oral de metionina en
humanos y en ratas. Esta alteración se corrige con la inclusión de B6 en la dieta.
Alteración renal
En los pacientes con fallo renal crónico o recién transplantados aumenta la
homocisteína en la sangre, probablemente por una disminución en la excreción renal o del
catabolismo de la homocisteína.
Existe una correlación negativa significativa entre el aclaramiento de creatinina y
las concentraciones de homocisteína en plasma (r = 0.40; p < 0.01).
Probablemente, la Hiperhomocisteínemia juega un papel importante en la marcada
susceptibilidad a desarrollar enfermedad vascular prematura de estos pacientes.
4.4.4Mediciónenplasmadelahomocisteína
La mayoría de los estudios clínicos miden la homocisteína plasmática total, la cual
incluye homocisteína con disulfitos mixtos, tiolactato de homocisteína, homocisteína libre,
y homocisteína unida a proteínas, esta última abarca el 70 a 80% del total.
Las concentraciones normales de homocisteína son de 5 a 15 micromoles por litro
en ayunas. Las concentraciones deseables son menores de 10 micromoles por litro.
Para su medición se utiliza plasma en frío, ya que si no separa el plasma en 30
minutos la homocisteína puede aumentar un 10% cada hora y es depediente de la
temperatura ambiente.
El plasma una vez separado es estable de 4 a 7 días a temperatura ambiente. Si no
es separado el plasma en hielo se conserva 6 horas.
Se considera hiperhomocisteinemia moderada con concentraciones de 15 a 25
micromoles por litro, intermedia 26 a 50 y severa superior a 51.
Uno de los principales problemas es que para que un cambio sea significativo tiene
que ser del 25%, debido a su alto coeficiente de variación biológico.
En los pacientes con la fuerte sospecha de hiperhomocisteinemia como agente
causal de fenómenos trombóticos pero con niveles basales normales, la carga oral de
metionina (100 mg por kilogramo de peso corporal) debe ser realizada.
Los niveles plasmáticos son determinados después de la carga de metionina y un
cambio mayor a 2 desviaciones estándar por arriba de lo normal es considerado
hiperhomocisteinemia.
Sin embargo, el valor pronóstico de la carga de metionina es incierto. En una serie
que incluyó 24 de 163 sujetos con homocigocidad para la variante termolábil, el ayuno,
pero no los niveles postmetionina de homocisteína total fueron asociados con
enfermedad coronaria.
81
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
Las recomendaciones médicas para la medición de homocisteína acorde a los
estatutos internacionales del convenio TASK es a todos los pacientes con historia de
enfermedad aterosclerótica o tromboembólica.
4.4.5Hiperhomocisteinemiaeinfartodemiocardio
Hay evidencia de que los niveles de homocisteína se relacionan con infarto de
miocardio en mujeres jóvenes. Un estudio de casos y controles comparó 79 mujeres
menores de 45 años quienes habían tenido infarto contra 386 sujetos control. Aquéllos
con infarto tenían niveles mayores de homocisteína y menores concentraciones de folatos,
correlacionando la variante termolábil homocigota con estos niveles, más que la
hiperhomocisteinemia aislada sin demostración de variante V/V.
4.4.6Homocisteínaenpacientesconenfermedadcoronariaconocida
La importancia de la homocisteína en los pacientes con cardiopatía conocida es
contradictoria, pero existiendo con mayor frecuencia una asociación fuerte y constante
hacia la causalidad de la hiperhomocisteinemia en este grupo de pacientes.
Un estudio mostró mortalidad de 4% entre los pacientes con niveles de
homocisteína debajo de 9 micromoles/L comparado con 25% de aquéllos con niveles de
15 o más, dejando a un lado factores que confunden la evidencia de que la homocisteína
es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular incluyendo afección
renal, tabaquismo, niveles de fibrinógeno, dímero D y proteína C reactiva.
El riesgo incrementado de eventos vasculares en base al nivel plasmático de
homocisteína no está del todo bien establecido, pero numerosos son los estudios que
demuestran esta asociación, siendo importante recalcar el corte secciona de Framingham
donde se encontró riesgo incrementado de estenosis carotídea arriba del 25%, y otros
trabajos donde es mayor la frecuencia de enfermedad coronaria prematura e isquemia
cerebral.
4.4.7Relacióndefolatos,B6yarteriosclerosis
Los niveles plasmáticos elevados de homocisteína reflejan quizá deficiencia de
folatos, vitamina B6, y/o B12, siendo tales deficiencias asociadas con un riesgo
incrementado de arterosclerosis, independientemente de los factores de riesgo
convencional.
El riesgo más bajo es visto en las mujeres con ingesta de folatos arriaba de 400
microgramos/día e ingesta de vitamina B6 arriba de 3 mg/día, valores por arriba de las
dosis diarias recomendadas (180 microgramos y 1.6mg/día respectivamente). La posible
explicación a estos hallazgos es que la vitamina B6 por sí misma más que la
homocistinemia se asocia con enfermedad coronaria, datos validados por los estudios de
la ARIC.
4.4.8Hiperhomocisteinemiaytromboembolismovenoso
Se fundamenta por las siguientes aseveraciones:

82
En el estudio de trombofilia Leiden se comparó 269 pacientes con un
primer episodio de trombosis venosa profunda, con un riesgo relativo en el
grupo de pacientes con hiperhomocisteinemia (por arriba de percentil 95)
de 2.5 veces.
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 
Otro meta-análisis encontró rangos de probabilidad de 2.5 a 2.95 para
enfermedad tromboembólica venosa en aquéllos pacientes con dos o más
desviaciones estándar sobre el grupo control.
Por otro lado el riesgo de trombosis esta incrementado considerablemente en la
asociación de hiperhomocisteinemia y factor V Leiden, siendo el riesgo relativo para
eventos trombóticos venosos en hiperhomocisteinemia, con la mutación de factor V
Leiden, y con ambos desórdenes.
Los niveles de homocistinemia tienen un riesgo proporcional con los fenómenos
trombóticos, al igual que los episodios recurrentes de tromboembolismo (18.2 vs. 8.1 de
aquéllos pacientes sin hiperhomocisteinemia)
4.5ApolipoproteínaB
La apolipoproteína B es una proteína con gran peso molecular, presente en los
quilomicrones, lipoproteínas VLDL y LDL.
Las concentraciones plasmáticas de Apo B se encuentran en el rango de 0.8 - 1.0
g/l en individuos normolipémicos. Su concentración es directamente correlacional con los
valores de colesterol total y colesterol HDL.
En el plasma, existen dos formas moleculares de Apo B:
 ApoB100
Es una de las proteínas más grandes que existen en el plasma, está formada por
una simple cadena polipeptidica de 4,536 aminoácidos.
Es sintetizada en el hígado y secretada dentro de VLDL, es cuantitativamente
mantenida durante la conversión de VLDL a IDL hasta LDL, de la cual es el único
componente proteico.
La Apo B 100 es indispensable para el acoplamiento de las partículas de
lipoproteínas (VLDL). Esta juega un papel importante como molécula, ligando para LDL y
su receptor.
También participa en la regulación de los niveles de colesterol a nivel sanguíneo
 ApoB48
Está constituida por una cadena polipeptidica de 2,152 aminoácidos (estos
aminoácidos son similares a los de Apo B 100, así, Apo B48 tiene una similitud del 48%
respecto de Apo B 100).
Los niveles plasmáticos de Apo B48 en un sujeto normal en un periodo de ayuno,
es de 50 veces menor respecto de la concentración de Apo B 100. Esta concentración
tiene un remarcado incremento durante el periodo postprandial.
Es sintetizada en el intestino y es una molécula esencial para la formación de
quilomicrones.
La determinación de apo B es útil para el reconocimiento de pacientes con
fenotipo altamente aterogénico de las partículas de LDL (fenotipo B, con predominio de
partículas de LDL pequeñas y densas); y para el cálculo del c-LDL, en casos en los que la
hipertrigliceridemia impidiera una medida practicable de este último.
83
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
4.6Lipoproteínaa
Los estudios han demostrado la existencia de un alto riesgo de angina y de
ataques cardíacos en personas con elevados niveles de una molécula transportadora de
colesterol llamada lipoproteína(a) o lp(a).
La lipoproteína a es una mólecula de lipoproteína LDL que presentan en el exterior
una cadena de apo (a) altamente sializada (figura 13). Esta estructura presenta
aproximadamente un 80% de analogía con el plasminógeno.
Figura 13. Estructura de la lipoproteína a
La apo (a) y el plaminógeno derivan de un gen ancestral común y presentan
importantes homologías estructurales.
El plasminógeno está constituido por 5 módulos llamados kringles y una región
catalítica. Los kringles son estructuras rígidas en triple bucle estabilizados por puentes
disulfuro.
La apo (a) está constituida por un número variable de copias del kringle 4 del
plasminógeno y una copia del kringle 5 y de la región catalítica.
Las copias del kringle 4 son similares pero no idénticas, existen 10 tipos diferentes
de kringle 4. Esta homología estructural entre la apo (a) y el plasminógeno origina un
efecto competitivo que conduce por un lado a la unión preferencial de la lp (a) con los
residuos de lisina de la fibrina y por otra a la inhibición del plasminógeno, inhibiendo la
fibrinolisis.
La lipoproteina a es eliminada por el hígado, ya que tiene una alta afinidad por los
receptores scavengers del hepatocito.
84
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Por el otro lado, los altos niveles de lp(a) pueden ser, simplemente, subproductos
de daños arteriales de larga data que sirvan únicamente como indicadores de las últimas
etapas de la aterosclerosis.
Los altos niveles de lp(a) hallados en los análisis sanguíneos no sirven para predecir
un ataque cardíaco, aunque deben considerarse útiles para inducir un tratamiento más
agresivo para personas con riesgos moderados de enfermedad cardíaca.
Los peligros especiales planteados por elevados niveles de lp(a) pueden hacerse
presentes sólo cuando los niveles de colesterol, en general, son nocivos.
La concentración de Lp(a) se debe en 90% a factores genéticos y en 10% a factores
no genéticos:
Factores genéticos
-
Gen Apo(a)
-
Gen receptor LDL (no está claro)
-
Raza (mayor en la raza negra)
Factores no géneticos
-
Función hepática
-
Edad
-
Dieta
-
Función renal
-
Nivel hormonal
Generalmente, las altas concentraciones de lipoproteína(a) son hereditarias y no
responden a cambios en la dieta o en los hábitos, aunque parecen aumentar frente a
grandes ingesta de ácidos trans-grasos. En la actualidad, pocos expertos recomiendan
tratamientos con drogas para reducir los niveles de lp(a).
Las mujeres tienen mayor riesgo de presentar niveles altos de lp(a), posiblemente
porque la hormona masculina testosterona previene los niveles elevados, aunque las
mujeres de mayor edad están protegidas por la terapia de reemplazo hormonal.
La determinación de Lp(a) está indicada en:
-
Pacientes con hipercolesterolemia en los que haya que valorar un objetivo
menor para el cLDL.
-
Pacientes de alto riesgo de enfermedad cardiovascular para indicar
tratamientos hipolipemiantes más intensivos.
-
Sujetos con historia familar de Enfermedad cardiovascular precoz, con el fin
de evaluar cada uno de los factores de riesgo.
-
En pacientes con procedimientos de revascularización como parte de los
factores protrombóticos.
Uno de los principales inconvenientes que presenta es que los métodos
disponibles para la medición de Lp(a) deben ser aún sometidos a un proceso de
estandarización que asegure el conocimiento de lo que estamos midiendo y la
transferabilidad de los resultados.
85
UNIDADDIDÁCTICAV
SÍNDROMECORONARIO
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 5.1Introducción
La enfermedad isquémica cardiaca, aparece en forma de síndrome coronario
estable o inestable, crónico o agudo, es otro de los grandes problemas de salud en los
países desarrollados.
La enfermedad aterosclerótica es la principal causa de síndrome coronario. La
arteriosclerosis es una enfermedad de evolución lenta y compleja que empieza en la
infancia y progresa durante toda la vida.
Hay tres grandes causas que producen daño en el endotelio vascular:
-
Hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia.
-
Hipertensión arterial.
-
Hábito tabáquico.
Debido al daño del endotelio vascular, éste acumula grasas, colesterol, plaquetas,
calcio y otras sustancias en forma de placas ateromatosas (Figura 14) que a la larga
pueden erosionarse o romperse produciendo el evento coronario.
Figura 14. Placa ateromatosa
Estos eventos coronarios pueden presentarse en forma de isquemia transitoria sin
daño miocárdico (angina) o en forma de isquemia prolongada con necrosis miocárdica
(infarto).
Los síntomas de la isquemia son ampliamente conocidos (dolor torácico, con o sin
alteraciones electrocardiográficas), sin embargo, los síntomas clínicos no siempre
permiten diferenciar entre un infarto agudo de miocardio y una angina de pecho. El
electrocardiograma solamente es diagnóstico en aproximadamente el 40% de las
ocasiones. Así en determinadas ocasiones el único criterio para identificar la existencia de
la necrosis miocárdica puede ser el empleo de marcadores bioquímicos.
El documento de consenso sobre la redefinición del infarto de miocárdico entre
The Joint European Society of Cardiology y American collage of Cardiology Committe,
otorga una especial relevancia a la troponina o la CKMB masa para realizar el diagnóstico
de infarto agudo de miocardio, estableciendo como criterio la liberación gradual de
troponina o la liberación más rápida de la CKMB masa con al menos una de las siguientes
alteraciones:
-
Síntomas isquémicos.
-
Desarrollo de ondas Q patológicas en el electrocardiograma.
-
Cambios indicativos de isquemia (variaciones en el segmento ST).
89
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
Tradicionalmente los marcadores de elección eran la creatina quinasa, la actividad
de la creatina quinasa isoenzima MB, la aspartato-aminotransferasa y la lactatodeshidrogenasa. En los años 90 fueron apareciendo nuevos marcadores de lesion
miocárdica más especificos y sensibles, como la mioglobina, las isoformas de la creatinina
quinasa MB, la creatina quinasa MB masa y las troponinas cardiacas I y T, que tienen un
importante papel en el diagnóstico de los SCA así como en la estratificación del riesgo
coronario derivado de los mismos.
Las directrices de las sociedades internacionales de cardiología han dado siempre
una importancia crucial a estos marcadores y, especialmente, a la troponina que, como se
ha comentado, ha motivado una nueva redefinición del infarto de miocardio.
90
UNIDADDIDÁCTICAVI
MARCADORESBIOQUÍMICOSDELALESIÓNCARDIACA
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 6.1Introducción
El miocardio requiere una gran cantidad de energía y para su obtención es
imprescindible la presencia de oxígeno. Cuando una arteria coronaria sufre una reducción
crítica del flujo sanguíneo, se produce una isquemia en el miocardio que ocasiona un
déficit energético.
Si la isquemia es de corta duración, ocasionará un daño reversible en el miocardio
y el paciente sufrirá una angina.
Si la isquemia es prolongada, se producirá una lesión irreversible, sufriendo el
paciente un infarto de miocardio.
En los primeros estadios de la isquemia, cuando aún es reversible, se produce una
elevación de la concentración plasmática de potasio.
En estadios posteriores de la isquemia, siendo aún reversible, se produce una
liberación de sustancias intermedias del metabolismo celular, como el lactato. Y cuando la
lesión es irreversible y se producen daños severos en la membrana celular, se produce una
liberación a la circulación sanguínea de sustancias de mayor peso celular como las
enzimas.
6.2Mioglobina
La mioglobina es una proteína de 17800 g/mol que se encuentra en la musculatura
estriada (figura 15). Su función es transportar y almacenar oxígeno en la célula, estando
una pequeña parte ligada a elementos estructurales de la célula muscular y el resto
localizada en el citoplasma.
Figura 15. Estructura terciaria de la mioglobina.
La mioglobina es el marcador más precoz y sensible para el diagnóstico de infarto
de miocárdico, debido a su pequeña masa molecular y a su localización citoplasmática,
siendo detectable a partir de la s 2 horas del infarto de miocárdico.
93
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
Su vida media es de 24 horas y su eliminación es renal. Pero presenta el
inconveniente de que es muy poco específica.
Este marcador presenta utilidad como valor predictivo negativo, siendo su
probabilidad casi nula de padecer un infarto, si no existe elevación de la mioglobina
dentro de las 3-4 horas posteriores a la aparición del dolor torácico.
6.3CKyCK‐MB(Creatinaquinasaycreatinaquinasaisoenzima
MB)
La creatina quinasa es una enzima dimérica compuesta por dos subunidades
polipeptídicas denominasa M (tipo muscular) y B (tipo cerebral), que posee una masa
molecular de aproximadamente 43000 g/mol.
Existen tres isoenzimas, originados por la distinta combinación entre los
monomeros M y B:
-
Creatina quinasa tipo 1: compuesto por dos monomeros B y predomina en el
cerebro y en el músculo liso.
-
Cretinina quinasa tipo 2: compuesta por un monómero M y otro B y predomina
en el músculo miocárdico.
-
Cretinina quinasa tipo 3: compuesta por dos monómero M y predomina en el
músculo esquelético.
Las isoenzimas se encuentra en el citosol de las células o asociadas a estructuras
miofibrilares.
La creatina quinasa se eleva a las 4-8 horas de inicio del proceso isquémico.
Debido a su amplia distribución en músculo esquéletico y liso, no es un marcador
cardioespecífico. Por este motivo, se prefiere emplear la isoenzima cardíaca, la creatina
quinasa tipo 2 o MB (CKMB).
La CKMB presenta una elevada sensibilidad diagnóstica a partir de las 4-6 horas
del inicio del dolor y su concentración se mantiene aumenta durante 48 horas siguientes
al inicio del proceso.
Hasta hace poco tiempo, se ha realizado la medición de la actividad enzimática de
la CKMB, produciendo falsos positivos principalmente por dos motivos:

Porque la CKMB se encuentra en otros tejidos, pudiendo encontrarse
elevada sin que exista infarto de miocardio.

Por la falta de especificidad de los métodos empleados, que miden la
isoenzima BB u otras variantes de CKMB de masa molecular elevada, las
denominadas macro CKMB.
Este problema ha sido mejorado debido a la utilización de inmunoensayos que
miden la concentración proteica de la CKMB o CKMB masa.
La medición de CKMB masa es un marcador muy sensible de daño miocardico a
partir de las 4-6 horas del inicio del dolor precordial.
La medición de la CKMB tiene una gran utilidad para valorar los reinfartos, ya que
su vida media en plasma es de 48-72 horas tras incio del proceso isquémico.
94
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 6.3.1IsoformasdelaCKMB
Existen variantes de la CKMB de masa molar análoga a la isoenzima, denominadas
isoformas.
La medición de las isoformas es un marcador del infarto agudo de miocardico más
precoz que la CKMB, ya que permite diagnosticar la lesión miocárdica dentro de las 4
primeras horas tras el inicio del dolor precordial, aún cuando en el plasma no se haya
detectado concentraciones elevadas de CKMB.
Debido a su precocidad, la medición de las isoformas se ha propuesto para valorar
la reperfusión miocárdica tras tratamiento fibrinolítico.
El principal inconveniente que presenta es la baja reproductibilidad a
concetraciones próximas al límite de referencia.
6.4Troponinas
La troponina es una de las proteinas miofibrilares del músculo esqulético y su
función es regular la contracción muscular en relación con el ión calcio.
La troponina está compuesta por tres péptidos, denominados troponina T,
troponina C y troponina I (figura 17).
La troponina T es la reguladora de la tropomiosina; la troponina I inhibe la unión
actina-miosina; la troponina C es el receptor de calcio, al unirse al calcio inhibe la acción
de la troponina I sobre la tropomiosina permitiendo la formación de los puente actinamiosina, activando la contracción.
Figura 17. Estructura del filamento muscular cardiaco
Troponina C Troponina T Actina Troponina I Tropomiosina Los diferentes tipos de músculo del organismo presentan características distintas
de contracción, que son debidas a diferencias estructurales determinadas genéticamente
en algunas proteínas miofibrilares. Así las formas existentes de troponina I y T del músculo
esquelético y cardiaco está codificada por genes diferentes y presentas estructuras
diferenciadas ya que presentan distinta composición de aminoácidos.
95
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
Las troponinas T (TnT), C (TnC) e I (TnI) son proteínas de bajo peso molecular (3040 KDa) localizadas en el complejo tropomiosina de las células musculares estriadas.
En el miocardio, existen las isoformas cardiacas de TnT (TnTc) y TnI (TnIc), con una
estructura primaria distinguible de la de isoformas de otros tejidos, especialmente del
músculo esquelético. Así mediante inmunoensayos específicos es posible su
cuantificación.
La TnTc y la TnIc presentan una doble distribución intracelular, ya que entre un 90
y un 95% del total se encuentra en el complejo tropomiosina de la célula, y el resto, en
forma libre en el citoplasma.
Esto favorece su empleo como parámetro diagnóstico:

Parámetro precoz, ya que va a tener una rápida aparición en la circulación
sanguínea cuando existe lesión

Indicador de gravedad, ya que su concentración en la circulación sanguínea
va a estar relacionada con la gravedad de la lesión.
Tanto la TnTc como la TnIc son fácilmente cuantificables mediante inmunoanálisis
no competitivos automatizados. En general, todos los métodos disponibles en el mercado
presentan una calidad analítica aceptable aunque debe exigírseles una imprecisión inferior
al 10% en las mínimas concentraciones detectables con el fin de asignar un valor de
concentración para la detección inequívoca de daño miocárdico.
Los diferentes métodos de medida de TnIc pueden presentar diferencias
significativas en sus resultados debido al diferente reconocimiento de las formas en que la
TnIc circula en el plasma y a la falta de un estándar internacional que homogenice
resultados.
Existe un grupo de trabajo de la International Federation of Clinical Chemistry
(IFCC) que está en una fase de producción muy avanzada de un material de referencia
para TnIc, aunque aún no se encuentra disponible para la estandarización de los diferentes
inmunoensayos existentes.
Estos hechos deben ser tenidos en cuenta al comparar resultados producidos con
diferentes métodos de TnIc, así como para el establecimiento de valores de referencia
para la detección de necrosis cardiaca.
La TnTc no presenta este problema ya que únicamente existe un método para su
medida, tanto en una plataforma de inmunoensayo como en un sistema point of care.
El espécimen recomendado para la medida de troponinas es el suero, aunque al
ser una magnitud que se determina de forma urgente también se utiliza plasma-heparina
o plasma-EDTA, así como la sangre total en el contexto de los sistemas point of care que
permiten realizar análisis cerca del enfermo.
Las concentraciones medidas en plasma pueden llegar a ser hasta un 10% más
bajas que las del suero por el efecto diluyente del anticoagulante; sin embargo, se han
comunicado valores hasta un 30% inferiores en plasma a los del suero en las primeras
horas del infarto agudo de miocardio; este hecho ocurre tanto para TnIc, como para TnTc
y se va atenuando a medida que evoluciona el síndrome coronario agudo.
En la Figura 18 se representa la cinética de liberación de la troponina, mioglobina,
creatinina quinasa y Lactico deshidrogenasa.
96
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Figura 18. Cinética de liberación de troponina, CK-MB, LDH y mioglobina
6.4.1TroponinaseneldiagnósticodelSCA
La concentración de troponinas cardiacas en individuos sanos es indetectable; las
concentraciones que se detectan en los mismos pueden deberse a "ruidos de fondo
metodológicos".
Ante un proceso de necrosis miocárdica, la fracción citoplasmática de las
troponinas es liberada a la circulación a las 6-9 horas de iniciada la isquemia celular,
mientras que la fracción unida al complejo tropomiosina no es liberada hasta las 24-96
horas del inicio de la lesión tisular; por ello, no resulta extraño observar una distribución
bimodal de la concentración de troponina o el mantenimiento de concentraciones
persistentemente elevadas de la misma durante este período de tiempo.
No obstante, en individuos afectos de infarto de miocardio puede detectarse
troponina a las 2-4 horas del inicio del episodio coronario. Este patrón de liberación de las
troponinas permite detectar infartos tanto de forma precoz como tardía.
Una vez liberada, la TnC circula en diversas formas. La TnTc principalmente en
forma libre; la TnIc en forma de complejos binarios con la TnTc y TnCc, o en forma de
complejos ternarios con ambas, experimentando modificaciones químicas como la
fosforilación, oxidación o proteolisis.
En caso de reinfarto, la concentración de troponina se incrementaría de forma
brusca en lugar de disminuir paulatinamente.
El valor de la concentración de troponina cardiaca que identifica el infarto de
miocardio ha sido establecido, de forma consensuada, como aquel que puede medirse
con una imprecisión analítica inferior al 10%. Anteriormente a esta definición existían
diferentes criterios también consensuados, como el basado en el percentil 99 de una
población de referencia. Sin embargo, la concentración de troponina correspondiente a
97
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
este percentil no puede ser medida con una imprecisión inferior al 10% por la mayoría de
ensayos disponibles.
Los consensos internacionales han recomendado a los fabricantes de métodos de
medida de troponina una mayor precisión en sus ensayos para establecer valores de
referencia fiables que puedan utilizarse como "límite de decisión" y no recurrir a un
criterio analítico como el actualmente recomendado.
El hecho de que las concentraciones de troponina cardiaca en individuos sanos
sean indetectables permite reconocer infartos poco extensos, no detectables mediante los
marcadores biológicos "clásicos", pero que se asocian a un mayor riesgo de padecer
eventos cardiovasculares a corto y largo plazo.
Un reciente estudio ha demostrado que incluso concentraciones detectables de
troponina, aun por debajo de las obtenidas con el criterio del 10% de imprecisión,
permiten estratificar el riesgo de futuros eventos cardiovasculares y reconocer a aquellos
pacientes con angina inestable que se beneficiarían de un tratamiento farmacológico más
agresivo. Este último estudio pone de manifiesto la necesidad antes comentada de una
mayor precisión de los métodos de medida para una correcta clasificación y estratificación
del riesgo de los pacientes.
En cada método son indicativas de necrosis miocárdica, la concentración de
troponina es un estratificador del riesgo de futuros eventos coronarios y, por último, la
troponina permite detectar reinfartos en el periodo postevento.
6.4.2Troponinasenelinfartoperioperatorio
La medida de troponinas en el diagnóstico de infarto de miocardio perioperatorio
es útil incluso en presencia del daño músculo-esquelético que ocurre en la cirugía no
cardiaca o de la liberación "normal" de troponina cardiaca que ocurre tras la cirugía
cardiaca.
En el caso de cirugía no cardiaca y daño músculo-esquelético, la detección del
infarto seguiría las mismas pautas que en individuos no operados, ya que no existe
interferencia por troponinas musculares.
En el caso de la cirugía cardiaca, la concentración de troponina cardiaca, si existiera
infarto, permanecería aumentada durante 4 ó 5 días después de la operación debido a su
liberación lenta y progresiva desde el complejo tropomiosina, y no se observaría la
disminución rápida de sus valores que sí ocurriría en los postoperados sin infarto.
6.4.3Troponinaseinsuficienciarenal
En pacientes con isuficiencia renal se produce una miopatía crónica, degenerativa,
que provoca una reexpresión de isoformas cardiacas de TnT en el músculo esquelético.
Como ya se ha comentado, en la actualidad existe un único método para la medida
de TnTc. Las mencionadas isoformas cardiacas no son detectadas por el método utilizado
en la medida de TnTc, porque las que son identificadas por el anticuerpo de "captura" no
son reconocidas por el anticuerpo de "detección" y viceversa.
Por tanto, la detección de TnTc en pacientes con insuficiencia renal es indicativa de
la existencia de daño miocárdico y permite identificar pacientes con mínimas necrosis
miocárdicas, pero con peor pronóstico cardiovascular. En menor proporción también se
detectan pacientes con insuficiencia renal y concentraciones aumentadas de TnIc.
98
UNIDADDIDÁCTICAVII
INSUFICIENCIACARDIACA
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 7.1Introducción
La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema de salud común en los países
desarrollados. En nuestro país cada año son diagnosticados 75.000 nuevos pacientes.
La primera causa de ingreso en los servicios de urgencias es la diseña, siendo la
insuficiencia cardiaca una de las principales causas. Entre el 6 y el 10% de las personas
mayores de 65 años presentan IC, y aproximadamente el 80% de los pacientes
hospitalizados por IC son mayores de 65 años.
7.2Fisiopatología
La IC es un síndrome clínico complejo debido a fallos estructurales (pericardio,
miocardio, endocardio) o funcionales del corazón o de los grandes vasos, que impide el
correcto funcionamiento del ventrículo en la fase de llenado (IC diastólica) o de
vaciamiento (IC sistólica).
La mayor parte de los pacientes presentan IC sistólica con una fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 40%, mientras que aquellos que presentan IC
diastólica tienen la FEVI conservada.
La principal causa de IC sistólica es la disfunción de las arterias coronarias (dos
tercios de los pacientes); el resto de los casos se deben a cardiomiopatía no isquémica por
hipertensión, enfermedad tiroidea, enfermedad valvular, alcoholismo o miocarditis.
Por su parte, la IC diastólica se asocia generalmente con miocardiomiopatía
restrictiva, miocardio-miopatía hipertrófica (obstructiva o no obstructiva) y
miocardiomiopatías infiltrativas.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes con IC y función sistólica conservada no
presentan miocardiomiopatía identificable. La progresión de la IC se manifiesta
generalmente por cambios geométricos del ventrículo izquierdo (dilatación de cámaras
y/o hipertrofia).
Este proceso de remodelado cardiaco aumenta el estrés hemodinámico de las
paredes del ventrículo activando sistemas neurohormonales endógenos (adrenérgicos,
sistema renina-angiotensina-aldosterona, endotelina, vasopresina y citoquinas) que
pueden jugar un papel importante en el remodelado cardíaco y progresión de la IC
(retención de sodio, vasoconstricción periférica e inducción de fibrosis cardíaca).
Los efectos hemodinámicos del estímulo de estos sistemas son antagonizados por
los péptidos natriuréticos.
7.3Diagnóstico
Las principales manifestaciones clínicas de la IC son disnea y fatiga acompañadas
generalmente de retención de líquidos.
Dependiendo del grado de esfuerzo necesario para manifestar estos síntomas, los
pacientes se clasifican según la New York Heart Association (NYHA) en clases funcionales
de I a IV, de la siguiente forma:
- Clase IV: los pacientes pueden tener síntomas de IC en reposo.
101
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
- Clase III: los síntomas de IC se manifiestan con ejercicio menor que el
ordinario.
- Clase II: los síntomas aparecen con ejercicio ordinario.
- Clase I: solamente existe sintomatología con niveles de esfuerzo que
también provocarían síntomas en individuos normales, sin IC.
El diagnóstico y evaluación de estos pacientes debe incluir una historia clínica
completa, así como pruebas electrofisiológicas (electrocardiogramas) y de imagen
(ecocardiografia Doppler, resonancia magnética nuclear); estas pruebas son necesarias
para evaluar el estado actual e instaurar el tratamiento correspondiente.
Estos estudios son complejos y sobre todo difíciles de implementar en una
situación de emergencia, que es la que suele presentarse en la disnea aguda.
Debido a que la disnea y la fatiga son síntomas comunes a otras enfermedades,
sobre todo de tipo respiratorio, serán de gran utilidad indicadores bioquímicos que
discriminen entre estos pacientes de forma rápida y segura ante una situación de disnea
aguda.
Diversos estudios han demostrado que la medida de los péptidos natriuréticos,
particularmente del péptido natriurético cerebral (BNP) y de la porción amino terminal del
proBNP (NT-proBNP) permite discriminar entre la disnea cardiaca y no cardiaca, y que sus
concentraciones guardan una relación directa con la gravedad de la insuficiencia cardiaca.
7.4Péptidosnatriuréticos
Los péptidos natriuréticos son una familia de hormonas antagonistas naturales del
sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema simpático que, entre otras
acciones, promueven la natriuresis y la diuresis, actúan como vasodilatadores y ejercen
efectos antimitóticos en el tejido cardiovascular.
Esta familia de péptidos está formada principalmente por el ANP (Atrial Natriuretic
Peptide), el BNP (Brain Natriuretic Peptide) y el CNP (C-type Natriuretic Peptide).
Los péptidos presentan una codificación genética diferente, pero todos ellos tienen
en común una estructura anular de 17 aminoácidos con una alta homología de secuencia.
7.4.1ANP
Es sintetizado en las células cardiacas de la aurícula en forma de prepro-ANP y se
libera en respuesta a la distensión auricualr en forma de prohormona (proANP).
Esta prohormona se almacena en los cardiomiocitos auriculares en forma de
gránulos, escindiéndose durante su secreción en dos moleculas:

Un fragmento amino terminal, el pro-ANP26-123 o NT-porANP, que es
biológicamente inactivo pero más estable en circulación.

El fragmento carboxiterminal pro-ANP124-151, que es el fragmento activ
El fragmento pro-ANP26-123 liberado se degrada en diferentes fragmentos que
son activos, el pro-ANP26-56, pro-ANP57-92 y el pro-ANP104-123 (figura 19)
102
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Figura 19. Expresión genómica y estructura del ANP.
El principal estímulo para su secreción es la distensión de la pared auricular
secundaria al incremento del volumen intravascular, aunque hormonas como la
aldosterona, las catecolaminas y la hormona antidiurética también estimulan su secreción.
7.4.2BNP
Es sintetizado principalmente en las células cardiacas ventriculares en forma de
preprohormona y procesado intracelularmente a prohormona (proBNP).
A diferencia del ANP, no es almacenado en gránulos y parece ser que su secreción
está regulada por expresión génica.
Es generado como pre-proBNP (134 aminoácidos), que se escinde en un péptido
de 108 aminoácidos, el pro-BNP y en un péptido señal de 26 aminoácidos.
A su vez, el pro-BNP, se divide en un fragmento aminoterminal, que es inactivo
pero más estable en circulación, el pro-BNP27-102 o NT-proBNP y en el fragmento
carboxiterminal, que es el fragmento activo denominado BNP (pro-BNP103-134) (figura
20).
El principal estímulo para su síntesis y secreción es la distensión de la pared
ventricular por sobrecarga de volumen.
103
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
Figura 20. Expresión genómica y estructura del BNP
La mayor parte de los estudios realizados en los últimos años demuestran una
superioridad diagnóstica del BNP y NT-proBNP sobre sus homólogos ANP y NT-proANP,
por lo que la investigación y desarrollo se ha centrado en los primeros.
En cuanto a la superioridad de la medida del BNP sobre el NT-proBNP o viceversa,
los estudios existentes demuestran resultados similares cuando se mide uno u otro
péptido, con la ventaja a favor del NT-proBNP de una mayor estabilidad tanto in vivo
como in vitro.
Existen diferentes receptores reconocidos por los péptidos natriuréticos. Dos de
ellos, el tipo A (NPR-A) y el tipo B (NPR-B), son de la familia de los receptores guanilatociclasa. El tercer receptor es el NPR-C, ampliamente distribuido por el endotelio.
El ANP y el BNP actúan uniéndose al NPR-A de la superficie celular, que se
encuentra en las células endoteliales y fibras musculares lisas. Dicha unión provoca la
activación de la guanilato-ciclasa dando lugar a la producción de GMP cíclico como
segundo mensajero, que media en los efectos fisiológicos de estas hormonas, como son:
el incremento de la natriuresis y del filtrado glomerular, la vasodilatación y la disminución
de la resistencia periférica, así como la inhibición del sistema renina-angitensinaaldosterona.
El aclaramiento o degradación de los péptidos natriuréticos se produce por dos
mecanismos:
-
Unión Al NPR-C, que los internaliza en la célula donde son degrados
-
Por endopeptidasas neutras ampliamente distribuidas sobre células de
varios tejidos.
El BNP tiene menor afinidad que la ANP por los receptores NPR-C, por lo que es
más estable y tiene una mayor vida media.
104
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 7.4.3CNP
Es una hormona polipéptidica de 22 aminoácidos, presentando una estructura
similar a los otros péptidos natriuréticos, aunque se une al receptor PNR-B para ejercer su
acción.
Es sintetizado por los riñones, el corazón y los pulmones, especialmente por las
células endoteliales.
El mecanismo inductor de su liberación es la distensión mecánica que la sangre
circulante produce en el endotelio. El CNP es vasodilatador y presenta efecto
antiproliferativos sobre el músculo liso, ejerciendo su acción preferentemente a nivel local.
7.4.4Métodosdemedida
Los primeros métodos de medida para los péptidos natriuréticos fueron
radioinmunoanálisis que, en general, requerían pasos previos de extracción.
Dada la mayor evidencia de utilidad clínica del BNP sobre el resto de péptidos, las
firmas comerciales han desarrollado en los últimos años inmunoanálisis automatizados
para la medida tanto de BNP como de NT-proBNP que no requieren preparación previa
del suero y presentan buenas prestaciones analíticas.
El espécimen recomendado para la medida de NT-proBNP es el suero. Por su
parte, el BNP precisa utilizar plasma-EDTA o plasma-EDTA más aprotinina, si se prevén
largos tiempos de almacenamiento (> 6 meses) hasta el momento del análisis.
7.4.5BNPyNT‐proBNPenelSCA
Tanto el BNP como el NT-proBNP son utilices en el SCA

Como marcadores de isquemia miocárdica.
Las concentraciones de BNP tras un infarto de miocardio aumentan rápidamente
durante las primeras 24 horas y tienden a estabilizarse a partir de ese momento.
Sin embargo, un SCA de larga duración detecta un segundo pico de BNP
aproximadamente 5 días después del inicio.
No existe ningún estudio que demuestre una superioridad del BNP o del NTproBNP sobre las troponinas en el diagnóstico de los SCA.
Sin embargo, un trabajo reciente ha demostrado un gran pronóstico de mortalidad
en aquellos pacientes que presentaban concentraciones elevadas de NT-proBNP durante
la fase subaguda del SCA. Este valor pronóstico es independiente de la edad, función
renal, evidencia de IC, elevación o depresión del segmento ST en el electrocardiograma,
troponina o proteína C reactiva.

Permiten diferenciar entre angina estable e inestable.
Las concentraciones de estos péptidos aumentan de forma rápida en pacientes con
angina estable después de realizar la prueba del esfuerzo, presentando una buena
correlación con el tamaño del territorio isquémico.
Esta concentración es mayor en la angina inestable que en la angina estable
105
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico

Marcadores de necrosis miocárdica
Los péptidos natriuréticos son marcadores de necrosis miocárdica y por ello se
encuentra elevados en el infarto agudo de miocárdico.
Pero además van a permitir estratificar el riesgo en el IAM, ya que se ha observado
que los pacientes con concentraciones más elevadas, determinadas durante los primeros
días después del Síndrome coronario agudo, tienen un mayor riesgo de muerte a largo
plazo y se asocian con un incremento de eventos cardiovasculares tempranos.
Además su determinación es útil para identificar pacientes con alto o bajo riesgo
de procesos adverso, ya que altas concentraciones indican un mayor número de arterias
coronarias con estenosis.
7.4.6BNPyNT‐proBNPenlaIC
Con relación a la IC, los péptidos natriuréticos han demostrado su utilidad para el
diagnóstico inicial, tal como se refleja en la guía para el diagnóstico de la IC de la
Sociedad Europea de Cardiología, que recomienda su medición ante la sospecha clínica
de IC.
También se ha demostrado que sus concentraciones pueden detectar tanto en
pacientes sintomáticos como asintomáticos (Clase I de la NYHA), fallos en la función del
ventrículo izquierdo, estando inversamente relacionadas con la fracción de eyección
ventricular izquierda.
Es de destacar su alto valor predictivo negativo, que permite distinguir sujetos
sanos de pacientes en diferentes estadios de fallo cardíaco. Su concentración se
correlaciona con la gravedad de la IC.
Además permite diferenciar entre pacientes que presentan disnea de origen
cardiaco de aquellos pacientes con disnea por otras causas, distinguiendo entre la IC de
enfermedades pulmonares u otras patologías.
Los pacientes con una exacerbación de EPOC (enfermedad pulmonar crónica)
pueden presentar disnea y signos de sobrecarga ventricular derecha. En estos pacientes,
las concentraciones de los peptidos natriuréticos estarán aumentadas aunque en menor
grado que en las disneas de origen cardiaco. Incluso en los pacientes que presentan EPOC
e IC, las concentraciones de BNP y NT-proBNP nos van a permitir diferenciar el origen de
la disnea.
7.4.7Monitorizacióndefármacos
Al ser la concentración de los péptidos natriuréticos un fiel reflejo de la presión de
llenado cardiaco y del estrés parietal, es lógico suponer que son marcadores de evolución
de patologías cardiacas, ya que sus concentraciones disminuyen si existe resolución de la
enfermedad y/o el tratamiento es el adecuado.
106
UNIDADDIDÁCTICAVIII
NUEVOSMARCADORESBIOQUÍMICOS
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 8.1Introducción
Últimamente están proponiéndose nuevos marcadores para el estudio del riesgo
cardiovascular
Los marcadores propuestos son:

Lipoproteínas residuales.

Ácidos grasos libres.

Albúmina modificada por la isquemia.

Cistatina C

Marcadores de inflamación e inestabilidad de la placa
- Ligando CD 40
- Mieloperoxidasa
- Proteína 1 quimiotáctica para los monocitos (MCP-1)
- Colina
- Proteína A asociada al embarazo (PAPP-A)
8.2Lipoproteínasresiduales
Se forman en el torrente circulatorio, a partir de los quilomicrones y las VLDL
deslipidadas por la acción de la lipoproteína lipasa y de la lipasa hepática.
Son partículas más pequeñas y más densas. Su composición es más ricas en ésteres
de colesterol y apoporteína E, con menos triglicéridos, fosfolípidos y apopoteína C que las
VLDL.
Contienen apoproteínas B-100, C y E y son moléculas más aterogénicas.
Una parte de estas partículas son retiradas por el hígado, ya que son captadas por
los receptores de apo E y B-100 y otras pasan a LDL.
Nos vamos a encontrar un aumento de lipoproteínas residuales en el fenotipo tipo
III de Fredrickson y en la Disbetalipoproteinemia familiar, con aumento de las IDL.
Su mecanismo aterogénico es porque estas lipoproteínas residuales:
-
Van a facilitar el acumulo de lípidos en los macrófagos dando lugar a la
formación de células espumosas.
-
Estimulan la agregación plaquetaria.
-
Dificultan los mecanismos de relajación en el endotelio vascular
-
Aumenta la producción de PAI-1 que conduce a una situación
pretrombótica.
Su interés radica en que se ha observado:
-
Predicen eventos coronarios en pacientes independientemente de otros
factores de riesgo.
109
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
-
Existe una correlación entre el grosor de la íntima de la carótida y la
concentración de lipoproteínas residuales.
-
En pacientes con triglicéridos normales, su aumento se correlaciona con
estenosis coronaria.
8.3Ácidosgrasoslibres
Es un indicador que se eleva antes que otros marcadores clásicos de necrosis
miocárdica, y los estudios parecen indicar que es un indicador de isquemia más sensible
que el electrocardiograma.
Se eleva en pacientes que se ha realizado angioplastia coronaria, se cree que se
debe a la isquemia producida.
8.4Albúminamodificadaporlaisquemia
Se ha observado que la albúmina sufre una modificación en situación de isquemia,
ya que los radicales libres de oxígeno (ión superóxido, etc) van afectar a la albúmina,
originando una peridiad de 2 a 4 aminoácidos, originando una modificación en el extremo
N-terminal de la albúmina modificada, originando una menor unión a los metales
El método de determinación es un análisis espectrofotométrico basado en la unión
CO (II)-albúmina. La técnica descrita consiste en la incubación del suero del paciente con
una solución conocida de CO (II). Se añade una solución de ditiotreitol que forma un
complejo coloreado con el CO (II) no unido a albúmina. Y se mide el complejo coloreado a
500 nm. Existe una relación directa entre la intensidad de color y la concentración de
albúmina modificada por la isquemia.
El método descrito es rápido, se puede automatizar, no presenta interferencia con
la lipemia, ni hemólisis ni bilirrubina.
Se recomienda usar suero, no usar plasma heparinizado.
Se ha observado que tras angioplastia con balón se eleva significativamente en los
minutos posteriores y vuelve a valores normales en 24 horas. También se ha observado
elevaciones en isquemia en otros órganos sin afectación cardiaca.
Los valores normales se deben a estudios realizados en voluntarios sanos, No
existe diferencia entre hombre y mujeres y rango normalidad es de 26-85 U/ml, aunque se
ha establecido un punto de corte de 75 U/mL.
Tiene utilidad porque:
110
-
Es un marcador temprano de isquemia miocárdica
-
Tiene una elevada sensibilidad en pacientes con dolor precordial.
-
Presenta una sensibilidad superior al ECG y a la troponina T
-
Combinado con otros marcadores incrementa la sensibilidad.
-
Tiene una elevada sensibilidad para descartar el Síndrome coronario agudo.
-
Detecta situaciones de isquemia.
-
Permite realizar estudios de interferencia de isquemia en otros tejidos.
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Isquemia en pierna en pacientes con insuficiencia vascular periférica. La
disminución de AMI es proporcional a la gravedad de la enfermedad.
Isquemia en atletas tras correr un maratón. Descenso de AMI inmediatamente
después de la carrera. A las 24-48 horas se produce una elevación de los valores basales.
Esto se puede deber en que no se eleva por la isquemia muscular aguda y se eleva a las
24-48 horas por la isquemia gastrointestinal o por una reacción retardada a la isquemia
muscular.
Son necesarios más estudios para ver la sensibilidad y especificidad en pacientes
con isquemia sin afectación miocárdica.
Nos vamos encontrar concentraciones de AMI elevados en situaciones de
-
Acidosis.
-
Tensión de oxígeno reducida.
-
Alteraciones en la bomba de iones (sodio, calcio, etc.).
-
Por la generación de radicales libres.
-
Y además cuando las muestras están a 30º C se produce una autoescisión
de la albúmina, originando una disminución de su capacidad de unión.
Debido a esto es necesario un manejo muy cuidadoso de la muestras para
garantizar su estabilidad.
8.5LigandoCD40
El CD40 es una proteína integral de membrana de 40 a 45 Kda que contiene 4
dominios extracelulares ricos en cisteína de 45 aminoácidos cada uno, propios de la
familia del TNF-R.
Su expresión es ubicua, hallándose en todas las células presentadoras de
antígenos, células T, epitelio tímico, endotelio vascular, queratinocitos y fibroblastos.
Tamben se ha encontrado en varios tipos de carcinoma como el de ovario, nasofaringe,
hígado, vejiga y mama.
La parte citoplasmática del CD40 está asociada a segundos mensajeros de la
familia TRAF (factor asociado al receptor TNF), los cuales activan a los factores nf, kb, ap-1
y nf-AT. Dicha asocación modula la actividad de kinasa y fosfatasas que afectan el ciclo
celular y regulan positivamente factores de supervivencia como bcl-2 y bcl-xL que
protegen a las células B de las apoptosis.
El ligando CD40 es una proteína integral de membrana de 32 a 39 Kda que se
expresa predominantemente en linfocitos T CD4, pero también en células T CD8, células B,
eosinófilos, basófilo, células natural killer y células dendríticas.
El ligando CD40 presenta una forma soluble que es activa biológicamente,
denominada ligando soluble CD40 que es separado de linfocitos estimulados y
activamente liberados después de la estimulación plaquetaria.
Las interacciones CD40/CD40L son clave en la regulación de numerosos procesos
de activación del sistema inmune
Diversos estudios indican que el CD40L puede contribuir de manera importante a
la progresión de ateroesclerosis y a la desestabilización de placas de ateroesclerosis
111
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
induciendo la expresión de citoquinas, factores de crecimiento, metaloproteinasas y
factores procoagulantes asociadas a ateroma.
Son muchos los estudios que sugieren que el ligando soluble CD40 juega un
importante papel en la progresión de la enfermedad.
Recientemente se ha demostrado que el CD40 es una proteína similar al TNF que
se expresa rápidamente en la superficie plaquetaria tras la estimulación plaquetaria,
induciendo una reacción inflamatoria en las células endoteliales.
La activación plaquetaria desarrolla un papel crucial en los síndromes coronarios
agudos. El CD40 esta presente en las células derivadas del ateroma y en el ateroma in situ.
Se sabe que un aumento de la fracción soluble de ligando CD40 indica:

Un mayor riesgo de eventos cardiacos, incluso en pacientes sin necrosis.

Pero se ha observad en diferentes procesos inflamatorios. Estando presente
en la colitis ulcerosa, en la enfermedad de Crohn y en una amplia variedad
de patologías inflamatorias, autoinmunes y trombóticas. Mostrando una
falta de especifidad.
8.6Mieloperoxidasa
Es una enzima liberada por las células inflamatorias (neutrófilos, monocitos,
macrófagos, etc).
Es un marcador independiente de riesgo cardiaco
La activación de los neutrófilos puede
independientemente a las plaquetas en el SCA
tener
un
papel
fisiopatológico
8.7Proteína1quimiotácticaparalosmonocitos(MCP‐1)
Es una citoquina que atrae a los monocitos al lugar de la inflamación. Parece ser
que juega un papel crítico en la inestabilización de la placa.
Se asocia a la reestenosis tras angioplastia.
Presenta dos problemas importantes:
-
Los valores patológicos se solapan con los de la población sana.
-
No es muy útil para diagnosticar SCA en pacientes individualmente.
8.8CistaninaC
Estudios recientes han mostrado que la Cistatina-C es mejor predictor de riesgo
cardiovascular y muerte en pacientes ancianos que la función renal.
Los pacientes con niveles elevados de cistatina-C tienen doble de riesgo de muerte
por cualquier causa incluida la muerte por enfermedad cardiovascular y tenian un 50%
más de riesgo de infarto de miocardio.
La cistatina C es una proteína que se encuentra en la sangre y es filtrada por el
riñon. Cuando el riñón no funciona bien, se acumula en la sangre.
112
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio La cistatina-C es producida por las células sanguíneas y sus niveles en sangre no se
ven afectado por la edad, género, raza o la masa muscular.
La cistatina C debe ser medida en personas de alto riesgo de enfermedad renal
(ancianos, diabéticos, hipertensión o con enfermedad cardiovascular), sobre todo en
aquellos pacientes con creatinina normal.
113
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118
CUESTIONARIO
Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio Cuestionario
1. La primera causa de muerte en España es:
a) Enfermedades cardiovasculares
b) Cáncer
c) Accidentes de tráfico
2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no se considera factor de riesgo para
desarrollar una enfermedad cardiovascular?:
a) Tabaquismo
b) Diabetes Mellitas
c) Hipotensión Arterial
3. Son factores q modifican los valores de Tensión Arterial:
a) Herencia
b) Raza
c) Todas las anteriores
4. La mayor proporción de la grasa que ingerimos está compuesta por: a) Fosfolípidos
b) HDL
c) Triglicéridos
5. En la transformación del Quilomicrón naciente a Quilomicrón maduro se
pierde la siguiente apoproteina:
a) Apo C II
b) Apo E
c) Apo A-I
6. Existe un alto Riesgo de angina isquemica, y de ataques cardiacos en
personas con un elevado porcentaje de:
a) Lp(a)
b) VLDL
c) HDL
7. La principal apoproteina contenida en las VLDL es:
a) Apo B-100
b) Apo B-48
c) Apo A-I
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TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico
8.
¿Qué sub partícula, por lo general, se considera como componente
antiaterógeno específico de HDL?
a) HDL2
b) HDL3
c) HDL1
9. Las Apolipoproteinas, se agrupan en familias, según su estructura, función y
carácter metabólico, el número de familias es:
a) 3
b) 4
c) 6
10. Interviene regulando el metabilsmo de los triglicéridos:
a) Apo C
b) Apo CII
c) Apo C III
11. La Relación A-1/ B es un índice importante:
a) Para identificar a sujetos con riesgo coronario
b) De la severidad y progreso de la enfermedad ateroesclerótica
c) Todas las anteriores
12. La principal causa que relaciona la diabetes con la arteriosclerosis es:
a) Hiperglucemia
b) Hiperlipemia
c) Hiperinsulinemia
13. En la clasificación Genotípica de las hiperlipemias:
a) La hiperquilomicronemia corresponde al fenotipo IIa y V
b) La hipertrigliceridemia corresponde al Fenotipo III
c) La hipercolesterolemia poligénica corresponde al fenotipo IIa
14. Se Relaciona con Mortalidad Cardiovascular:
a) Sobrepeso
b) Obesidad androide
c) Obesidad Ginoide
15. La Obesidad depende de:
a) Factores Genéticos
b) Factores ambientales
c) Todas las anteriores
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Marcadorescardiacos.ImportanciaenelLaboratorio 16. El Tabaco se relaciona con el Cáncer de:
a) Páncreas
b) Hígado
c) Próstata
17. Entre los efectos del humo del tabaco tenemos:
a) Adelanta la Menopausia
b) Altera el metabolismo de los fármacos
c) Todas las anteriores
18. Producen alteración en la coagulación sanguínea:
a) Menopausia
b) Anticonceptivos orales
c) Nicotina
19. El NCEP recomienda la implantación progresiva de factores de riesgo
cardiovascular emergentes, que en el futuro puedan tener importancia en el
diagnóstico y pronóstico de la enfermedad cardiovascular .de estos factores uno
es incorrecto:
a) Apolipoproteina B
b) Homocisteina
c) IDL
20. La determinación de apo B es útil para:
a) Reconocimiento de pacientes con fenotipo altamente aterogénico de LDL
b) Calcular LDL en los casos de intensa hipertrigliceridemia
c) Todas son ciertas
21. La muestra recomendada para determinar PCR es:
a) Plasma sanguíneo
b) Suero sanguíneo
c) Sangre total
22. La Homocisteina se debe medir en:
a) Plasma
b) Suero
c) Sangre total
23. Se considera hiperhomocisteinemía moderada, cuando las concentraciones se
encuentran entre:
a) 26-50 mol/L
b) 15-25 mol/L
c) 5-14 mol/L
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24. Entre los nuevos marcadores de lesión miocárdica más específica tenemos;
a) Mioglobina
b) Troponinas cardiacas I y T
c) Todas las anteriores
25. En un proceso de Necrosis Miocárdica, la fracción
troponinas se libera:
plasmática de las
a) A las 24 horas
b) De 2 a 3 horas
c) De 6 a 9 horas
26. La CKMB se eleva:
a) A las 4-6 horas de inicio del dolor torácico
b) A las 6-8 horas de inicio del dolor torácico
c) A las 2-4 horas de inicio del dolor torácico
27. Un valor de troponina T y I elevado indica:
a) Una lesión renal
b) Un infarto de miocardio
c) Una lesión hepática
28. Los péptidos natriureticos están formados principalmente:
a) ANP, BNP y DNP
b) ANP, BNP y CNP
c) BNP, CNP y DNP
29. Indica cuál de las siguientes afirmaciones es cierta:
a) El BNP tiene mayor afinidad que la ANP por los receptores NPR-C, por lo que
es más estable y tiene una mayor vida media.
b) El BNP tiene igual afinidad que la ANP por los receptores NPR-C, por lo que es
más estable y tiene una mayor vida media.
c) El BNP tiene menor afinidad que la ANP por los receptores NPR-C, por lo que
es más estable y tiene una mayor vida media.
30. Síndrome clínico complejo por fallos estructurales y funcionales del corazón
y de los grandes vasos que impide el correcto funcionamiento de los
movimientos del corazón:
a) Isquemia
b) Infarto al miocardio
c) Insuficiencia Cardiaca
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