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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA LEGAL Aspectos médico-legales del internamiento psiquiátrico y la incapacidad civil 118.150 Lourdes San José-Sanz y Teresa Sol-Ordis Servicio de Clínica Médico Forense. Instituto de Medicina Legal de Cataluña. División de Barcelona Ciudad. Barcelona. España. Tipos de internamiento Sobre la base de la actual legislación y según la participación o aceptación del ingreso psiquiátrico del paciente, pueden considerarse los siguientes tipos de internamiento1: 1. Voluntarios. Son los internamientos no judiciales que se establecen por contrato directo entre el paciente y la institución médica, el cual puede rescindirse por ambas partes sin más. Para esta modalidad se precisa de una solicitud firmada por el paciente donde exprese la voluntad del internamiento. Este tipo de internamiento implica que el paciente puede abandonar el tratamiento y pedir voluntariamente el alta, que sería preceptivo conceder, ya que no se puede retener a nadie en contra de su voluntad. Si durante su permanencia en la institución el paciente sufre una crisis que anula la libertad de obrar y, por tanto, la voluntad con que entró, se pasaría al trámite de urgencia mencionado en el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC)2, debiendo ser comunicado este cambio al juez en el plazo de 24 h. 2. Involuntarios. Dentro de los problemas jurídicos asistenciales del enfermo mental, los internamientos involuntarios son sin duda un tema polémico que suscita no pocas dificultades. Pueden subdividirse, a su vez, según la jurisdicción de que se trate, en: –Internamientos penales3. Son internamientos acordados en un procedimiento o causa penal. El concepto de «voluntariedad» del sujeto es ajeno a este tipo de internamiento, pues el ámbito propio del derecho penal es la sanción y su aplicación. –Internamientos civiles ordinarios4. Son los internamientos contra la voluntad del paciente, pero que no tienen el carácter de urgencia en sentido estricto. Precisan de la autorización judicial previa y puede darse el caso de que el internamiento sea rechazado por los servicios médicos del centro al no considerarlo médicamente indicado. Se diferencia del anterior principalmente en que la autorización judicial no es de obligado cumplimiento, mientras que la orden judicial obliga al centro a ingresar al enfermo. –Internamientos civiles urgentes. En este caso acuciante no se precisa la autorización judicial previa. El paciente es conducido al centro, que debe comunicar el ingreso al juez en el plazo de 24 h. El juez lo autorizará a posteriori si lo considera pertinente después de seguir el mismo procedimiento que en los casos ordinarios (tras examen del presunto incapaz y una vez oído el dictamen de un facultativo por él designado). Correspondencia: Dra. L. San José-Sanz. Instituto de Medicina Legal de Cataluña. Balmes, 7, 6.ª planta. 08007 Barcelona. España. Recibido el 2-6-2005; aceptado para su publicación el 20-1-2006. Son estos 2 últimos tipos de internamiento en los que se va a centrar este artículo. Antecedentes legislativos y normativa aplicable La necesaria intervención judicial para autorizar los ingresos involuntarios por razón de trastorno psíquico tiene su primer antecedente legislativo en el Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y las Libertades Fundamentales, suscrito el 4 de noviembre de 1950 en Roma y ratificado por España el 26 de septiembre de 19795, que en su artículo 5 establece que «toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, excepto en los casos y con los procedimientos previstos en la ley». Entre estos casos previstos por la ley, el apartado e) establece: «Si se trata del internamiento conforme a derecho de una persona […] enajenada…». El propio texto añade que la persona tiene derecho a recurrir la decisión ante la autoridad judicial. Para esta privación de libertad, según doctrina consolidada del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, debe establecerse judicialmente que el afectado padece una perturbación mental real, comprobada médicamente de forma objetiva, y que esa perturbación presenta un carácter o magnitud que justifica el internamiento, por no poder vivir esa persona libremente en sociedad. Marco constitucional y legal de la privación de libertad por razón de un trastorno psíquico En cuanto a la legislación española, además de la adhesión al Convenio de Roma, España inició su propia reforma legislativa democrática en esta materia desde la propia Constitución. De conformidad con lo establecido en el artículo 10.2 de la Constitución española (CE)6, los derechos fundamentales, y en este caso la libertad, deben interpretarse de acuerdo con los tratados y acuerdos internacionales vigentes en España por virtud de lo establecido en el artículo 96.1 de la CE, que proclama que los tratados internacionales válidamente celebrados formarán parte del ordenamiento interno. Por esta vía se otorgó así rango de ley a la necesaria intervención judicial en los internamientos psiquiátricos, a tenor de lo previsto en el Convenio de Roma. Además, la CE reconoce en su título primero los derechos y deberes fundamentales de las personas. Entre ellos, el artículo 17 consagra el derecho a la libertad y a la seguridad; el artículo 15, el derecho a la vida y a la integridad física y moral, así como a no ser sometido a penas o tratos inhumanos y degradantes, todo ello en armonía con la Declaración Universal de los Derechos del Hombre y del Ciudadano y con el Convenio de Roma. Asimismo, la CE establece, en su artículo 24, el derecho de los ciudadanos a obtener la tutela efectiva de los tribunales en el ejercicio de sus derechos. Este derecho de amparo y Med Clin (Barc). 2006;126(14):549-53 549 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SAN JOSÉ SANZ L ET AL. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DEL INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO Y LA INCAPACIDAD CIVIL tutela es de especial importancia en materias que afectan a los derechos fundamentales como los que aquí nos ocupan. El internamiento psiquiátrico constituye una forma de privación de libertad que debe autorizarse judicialmente, como una concreción del amparo que los jueces y tribunales prestan a la protección de los derechos y libertades fundamentales (art. 53.2 de la CE). El desarrollo normativo legal se hallaba contenido inicialmente en el artículo 211 del Código Civil (CC). Fue introducido con la reforma llevada a cabo por la Ley 13/83 de 24 de octubre7, que impuso la obligatoriedad de la autorización judicial para practicar un internamiento de un presunto incapaz en contra de su voluntad. Este precepto fue modificado por la Ley Orgánica 1/1996, que delimitó con mayor precisión su ámbito de aplicación material al hablar del «internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad». Y con ese mismo alcance ha pasado ahora al artículo 763 de la LEC, que entró en vigor en enero del año 2001. Garantías constitucionales y legales De la jurisprudencia del Tribunal de Estrasburgo y del Tribunal Constitucional podemos extraer las garantías que deben presidir todo internamiento por razón de trastorno psiquiátrico: –El internamiento ha de venir motivado por una perturbación mental del interesado, que deberá quedar acreditada por medio de un dictamen médico. –El artículo 763 de la LEC, y antes el artículo 211 del CC, refuerza la anterior garantía, con la exigencia de una previa exploración del juez al enajenado. Se trata de un requisito de inmediación. Esta exploración judicial previa asegura la audiencia de la persona afectada, que vendría exigida por el artículo 24 de la CE. –El trastorno psíquico debe ser de tal carácter o magnitud que justifique la privación de libertad. –El internamiento psiquiátrico ha de acordarse por resolución judicial en la que se justifiquen los motivos por los que se acuerda esta medida (art. 763 de la LEC). –El internamiento acordado será revisado periódicamente por el juez, una vez vistos los informes médicos recabados al efecto y practicadas las diligencias que estime imprescindibles (art. 764 de la LEC), y sólo puede prorrogarse en la medida en que persista la situación de trastorno que justificó el ingreso. Vemos, pues, que la autorización judicial es necesaria e imprescindible para garantizar que los ingresos involuntarios en instituciones adecuadas cerradas se efectúen dentro de la legalidad y por exclusivos motivos terapéuticos, habiendo de ser revisados periódicamente por el juez. Esta intervención ha de ser previa al ingreso del enfermo en el centro, salvo en aquellos casos excepcionales en que por razones de urgencia fuese necesaria la inmediata adopción de la medida, de la que se dará cuenta al juez en el plazo máximo de 24 h, debiendo acudir el juez al centro antes de las 72 h desde la comunicación del ingreso (art. 763 de la LEC). Según viene entendiendo jurisprudencia menor que, como hacía la sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona Sección 16, de 16 de julio de 1996, interpretaba el artículo 211 del CC en el contexto del artículo 17 de la CE, del artículo 5 del Convenio de Roma y de la jurisprudencia generada por el mismo en el Tribunal de Estrasburgo, que se refiere a supuestos de privación de libertad por ingresos 550 Med Clin (Barc). 2006;126(14):549-53 motivados por enfermedades psíquicas agudas y nunca por enfermedades degenerativas, quedan al margen los internamientos asistenciales de personas que, entre otras enfermedades o deficiencias, padecen un trastorno psíquico, cuando el motivo primordial del ingreso sea satisfacer su atención y cuidado personal, dentro del cual, lógicamente, está el tratamiento médico. Pero éste, como se ha mencionado, no es un criterio que se esté aplicando a todo el territorio nacional. A tenor de los acuerdos del Consejo de Europa, se constata que los tratamientos, según las tendencias actuales de defensa de los derechos humanos en esta materia, deben contemplar, además de condiciones de internamiento dignas, la asistencia psiquiátrica, psicológica y social de los enfermos, así como la búsqueda de tratamientos alternativos y la duración mínima de los ingresos involuntarios. Actividad probatoria El juez dispondrá el examen de la persona cuyo internamiento se solicita y el dictamen de un facultativo, que ordinariamente será el médico forense. En cualquier caso, el médico que emita el dictamen debe ser designado por el juez que vaya a otorgar la autorización (art. 763 de la LEC). –El dictamen médico debe centrarse en las causas que justifican la necesidad u oportunidad del ingreso e incluir una orientación diagnóstica o descripción de los síntomas de la enfermedad o trastorno. –La exploración debe practicarla el mismo juez que resuelva sobre el ingreso. –El artículo 763.3 de la LEC añade también la audiencia de cualquier persona que estime conveniente el juez o que solicite el afectado por la medida. –Con la entrada en vigor de la LEC 2000, resulta obligado oír al ministerio fiscal antes de acordar el internamiento (art. 763.3 de la LEC). –Una vez practicada la prueba y evacuado el dictamen del ministerio fiscal en su caso, el juez, por medio de auto, concederá o denegará el internamiento. Cabe recurso de apelación ante la Audiencia Provincial. Duración del internamiento El internamiento por razón de un trastorno psíquico es temporal, no se concede para siempre, sino tan sólo por el tiempo estrictamente necesario. La autorización es temporal, pero no implica un plazo fijo; su duración viene determinada por su carácter terapéutico-asistencial, de tal modo que se prolongará hasta que desaparezca la causa que motivó el ingreso. No será necesaria la autorización judicial para dar de alta al ingresado (art. 723.4 de la LEC: «cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán de alta al enfermo y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente»). En cualquier caso, el juez puede revisar la autorización concedida en su día, para lo cual solicitará informes médicos cuando quiera, y en todo caso debe hacerlo cada 6 meses. Según el artículo 211 del CC, este control debía hacerse de la misma forma en que debía prestarse la originaria autorización, esto es, previa exploración judicial y con un nuevo informe médico, pero ahora el artículo 763.4 de la LEC elude esta exigencia de la exploración judicial y se limita a imponer la obligación del centro psiquiátrico de informar periódicamente, cada 6 meses, sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el juez pueda exigir cuando lo estime oportuno. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SAN JOSÉ SANZ L ET AL. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DEL INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO Y LA INCAPACIDAD CIVIL Singularidades del artículo 255 del Código de Familia Catalán de 19988 Competencia mental y consentimiento en los trastornos mentales Si bien proclama también la necesaria intervención judicial para autorizar ingresos involuntarios en personas que no estén en condiciones de decidirlo por sí mismas, con intervención del fiscal, a) para describir el ámbito de aplicación de la preceptiva autorización judicial se habla del «internamiento de una persona por razón de trastorno psíquico», cualquiera que sea su edad, en una institución adecuada y cerrada, y b) se refuerza el control judicial del internamiento, al prescribirse su revisión cada 2 meses. La falta de conciencia de enfermedad en muchos casos de trastorno mental grave, y, asociado a ello, la frecuencia de riesgo para uno mismo o para terceros, en las situaciones agudas que padecen algunas personas, es un hecho que limita la autonomía del sujeto y cuestiona su competencia mental para determinadas decisiones. La variabilidad clínica psiquiátrica entre individuos con un mismo diagnóstico, incluso en una sola persona a lo largo de su evolución, puede hacer que determinadas decisiones, en un momento adecuadas, dejen de serlo poco después. Esta idiosincrasia del enfermo mental obliga a tener en cuenta la variabilidad del grado de competencia mental. La elevada frecuencia de presentación de síntomas graves, acompañados de baja competencia mental, obliga a realizar muchos internamientos forzosos; así, aquello que en la práctica médica es teóricamente una excepción –decidir en nombre del paciente– en psiquiatría se da en múltiples ocasiones. En muchos de estos casos no existe una conciencia suficiente de la enfermedad, o bien esta conciencia está distorsionada patológicamente. En esta situación, difícilmente el paciente puede participar de manera realista en todas las decisiones sobre su propia salud. Beauchamp y McCullough9 señalaban que la característica de una decisión autónoma es su fundamentación en un conocimiento suficiente, en la comprensión y en la intencionalidad, sin la influencia de coacciones internas y externas. La competencia mental es la capacidad del paciente para, una vez entendida la situación, así como las opciones de actuación posibles y sus probables consecuencias, escoger, expresar y defender una decisión consecuente con sus propios valores. Hay que tener presente que el término «suplir» la voluntad debe contemplarse como una intervención restrictiva y mínima, sólo justificada porque la persona afectada, precisamente por las características de su enfermedad, no está en condiciones de decidir por sí misma. Por ello la decisión judicial parte de la garantía de los derechos personales más elementales, como son la libertad (art. 17 de la CE), la vida (art. 15 de la CE), la seguridad y la salud. Internamiento extraordinario o por razones de urgencia Responde a razones imperiosas, sobre todo derivadas de la peligrosidad del enfermo, que hace necesario su ingreso inmediato e inaplazable en un centro adecuado. Hemos de distinguir el criterio de urgencia del de gravedad clínica, en el sentido de que no siempre progresan a la par: sería el caso de auto o heteroagresividad con grave riesgo para el paciente o su entorno, con independencia de la gravedad y la complejidad del trastorno de base. Ha sido desarrollado por el artículo 763.1 de la LEC. En principio, cualquiera puede promover dicha medida, que sólo requerirá, de entrada, la conformidad de los responsables del establecimiento en que se efectúe. Es a partir de ese momento cuando la ley impone una serie de exigencias: 1. Comunicación del internamiento al juez de primera instancia del domicilio del establecimiento, mediante parte médico. Esta comunicación debe hacerse dentro del plazo de 24 h. 2. En este caso el juez también deberá explorar al ingresado, con la asistencia del médico forense, y resolverá después ratificando o desautorizando el internamiento. Así lo exigía el párrafo segundo del artículo 211 del CC y ahora el artículo 763.1 de la LEC, que expresamente dispone un plazo de 72 h al juzgado para que ratifique la medida del internamiento. En los demás aspectos, le será de aplicación todo lo mencionado para el internamiento ordinario. Hay que tener presente que tanto en menores como en pacientes con sentencia de incapacitación se requiere la autorización judicial para su internamiento en un centro psiquiátrico. El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento adecuado a su edad. La prueba forense en los internamientos por razón de trastorno psíquico Las dificultades que comporta en la clínica la evaluación de la competencia mental en una situación concreta son importantes. ¿En qué circunstancias se ha de considerar el principio de beneficio del paciente por encima del de autonomía? Por tanto, ¿cuándo se ha de forzar un tratamiento psiquiátrico en contra de la voluntad del paciente? ¿Sólo cuando represente un peligro para sí mismo o para los demás? La Organización Mundial de la Salud apunta los siguientes criterios para un tratamiento forzoso en psiquiatría: a) el paciente no es lo suficientemente competente para comprender y decidir respecto a su tratamiento; b) el tratamiento supone una evaluación del binomio riesgo-beneficio claramente favorable para el paciente, y c) la no aplicación del tratamiento podría provocar un daño superior para el paciente, la familia y/o la comunidad. Proceso de capacidad de las personas Capacidad jurídica Es la aptitud e idoneidad de un sujeto para ser titular de derechos y obligaciones, y en general de relaciones jurídicas. Es decir, la capacidad jurídica constituye un atributo esencial de la persona («una consecuencia inmediata de la personalidad»). Toda persona, por el hecho de serlo, posee capacidad jurídica (goce de derechos, ejercicio de actos jurídicos). Toda persona que nace con vida, en las condiciones previstas en el artículo 29 del CC10, goza de esta capacidad jurídica, que sólo perderá con la muerte, con independencia de su edad y estado de salud mental y física. La capacidad jurídica es una cualidad que el derecho no otorga, sino que reconoce a toda persona por el mero hecho de serlo. Capacidad de obrar11,12 La capacidad de obrar, en cambio, es una posibilidad o una aptitud para realizar eficazmente actos jurídicos. Como se ve, es también un atributo de la persona, pero, a diferencia de la capacidad jurídica, admite variaciones o graduaciones. Se puede distinguir así una capacidad plena de obrar y una capacidad limitada de obrar. La primera se encuentra en funMed Clin (Barc). 2006;126(14):549-53 551 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SAN JOSÉ SANZ L ET AL. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DEL INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO Y LA INCAPACIDAD CIVIL ción de la natural capacidad de querer y entender, y las limitaciones de la capacidad de obrar se deben a una falta total o parcial de esa capacidad natural para entender y querer. Si la capacidad de obrar es la aptitud para ejercer derechos y obligaciones, presupone en la persona la existencia de 3 requisitos o «elementos integrantes de la capacidad»: a) conocimientos acerca de sus derechos y deberes sociales y de las reglas de la vida en sociedad; b) juicio suficiente para aplicarlos en un caso concreto, y c) voluntad firme para inspirar la libre decisión. Se atribuye a todas las personas mayores de edad que no hayan sido expresamente privadas de ella, total o parcialmente, por medio de la incapacitación. Legitimación para instar el juicio de incapacitación13 El artículo 757 de la LEC regula quién puede promover la incapacitación de un mayor de edad: 1. «La declaración de incapacidad pueden promoverla el cónyuge o quien se encuentre en una situación de hecho asimilable, los descendientes, los ascendientes o los hermanos del presunto incapaz.» 2. «El ministerio fiscal deberá promover la incapacitación si las personas mencionadas en el apartado anterior no existieran o no la hubieran solicitado.» 3. «Cualquier persona está facultada para poner en conocimiento del ministerio fiscal los hechos que puedan ser determinantes de la incapacitación. Las autoridades y los funcionarios públicos que, por razón de sus cargos, conocieran la existencia de posible causa de incapacitación en una persona deberán ponerlo en conocimiento del ministerio fiscal.» Es decir, todos aquellos que carezcan de legitimación para pedir la incapacitación podrán dirigirse a la fiscalía para poner en su conocimiento la existencia de una persona con posible causa de incapacitación. Es el caso de parientes colaterales, vecinos, médicos, directores de centros geriátricos o servicios sociales del ayuntamiento o comunidad autónoma; así lo declaró expresamente la sentencia del Tribunal Supremo de 24 de mayo de 1991 (RJ 1991, 38), en un supuesto en que negaba la legitimación al ayuntamiento. El artículo 757.4 de la LEC regula quién puede promover la incapacitación de un menor de edad: «la incapacitación de menores de edad, en los casos que proceda, conforme a la ley, sólo podrá ser promovida por quienes ejerzan la patria potestad o la tutela». Solicitar la modificación de la previa incapacitación Según el artículo 761 de la LEC: 1. «La sentencia de incapacitación no impedirá que, sobrevenidas nuevas circunstancias, pueda instarse un nuevo proceso que tenga por objeto dejar sin efecto o modificar el alcance de la incapacitación ya establecida.» 2. «Corresponde formular la petición para iniciar el proceso a que se refiere el apartado anterior a las personas mencionadas en el apartado 1 del artículo 757, a las que ejercen cargo tutelar o tuvieran bajo su guarda al incapacitado, al ministerio fiscal y al propio incapacitado», aunque en este último caso el artículo 761 de la LEC dispone que, «si se hubiera privado al incapacitado de la capacidad para comparecer en juicio, deberá obtener expresa autorización judicial para actuar en el proceso por sí mismo». Limitaciones a la capacidad de obrar14 –La minoría de edad. –La incapacitación. 552 Med Clin (Barc). 2006;126(14):549-53 Incapacitación civil Al mayor de edad se le presupone la plena capacidad de obrar al presuponérsele las cualidades necesarias para obligarse y ejercitar por sí mismo sus derechos15. Sólo en el caso de que carezca de estas cualidades, porque una enfermedad o deficiencia física o psíquica lo haya impedido o le haya privado de ellas, podría ser incapacitado, para lo cual se requiere una sentencia judicial que así lo declare. Son causas de incapacitación, según el artículo 200 del CC, «las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma». El Tribunal Supremo entiende por deficiencias «aquellos estados en los que se da un impedimento físico, mental o psíquico, permanente y a veces progresivo, que merma la personalidad, la deteriora y amortigua, con efectos en la capacidad volitiva y de decisión, incidiendo en su conducta al manifestarse como inhabilitante para el ejercicio de los derechos civiles y demás consecuentes16». Como se ha mencionado, se precisa que las enfermedades o deficiencias sean persistentes en el tiempo, de tal modo que se pueda asegurar que será crónica o, cuando menos, que presumiblemente se prolongará por mucho tiempo. Un simple trastorno mental transitorio o momentáneo no puede dar lugar a la incapacitación, con independencia de que pueda tenerse en cuenta a fin de determinar la concurrencia del consentimiento válido en la realización de un negocio jurídico. Los intervalos lúcidos tampoco impedirán la incapacitación, si el estado general de la persona es de enajenación o ausencia de autogobierno. Así se ha pronunciado la jurisprudencia en el caso de enfermedades como trastornos psicóticos. Como se ha dicho, entre las causas de incapacitación figura la imposibilidad de autogobierno. El autogobierno es la aptitud necesaria para obrar libremente. Presupone un conocimiento suficiente y un acto de la voluntad, de querer o desear algo. Es por ello que algunas enfermedades limitan o excluyen el autogobierno, ya sea porque: a) impiden el conocimiento adecuado de la realidad y la posibilidad de realizar juicios de conveniencia, o b) anulan o merman la voluntad, pudiendo constituir causas de incapacitación. Prueba de incapacidad Para llegar a formarse una convicción respecto a la capacidad de los sujetos en que se sospeche que concurre una causa de incapacitación, el juez puede recurrir a diversos medios de prueba, gracias a los cuales llega a formular la declaración de incapacitación. No hay que olvidar que el artículo 199 del CC establece taxativamente que «nadie puede ser incapacitado sino por sentencia judicial, en virtud de las causas establecidas por la ley». Entre los medios de prueba figuran los siguientes (art. 759 de la LEC): –La declaración de los parientes más próximos del presunto incapaz y demás personas que el tribunal considere oportuno, que se realizará en el propio acto del juicio verbal. –El examen del supuesto incapaz, realizado directamente por el juez. –El dictamen pericial médico acordado por el tribunal. Estos dos últimos son previos al juicio verbal. El informe médico tiene como finalidad establecer el juicio médico-legal sobre la capacidad del sujeto para gobernarse a sí mismo y administrar sus bienes, en función de las posibles causas de incapacitación. En la exploración se considera conveniente valorar criterios clínicos como los siguien- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SAN JOSÉ SANZ L ET AL. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DEL INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO Y LA INCAPACIDAD CIVIL tes: a) déficit cognitivo persistente; b) afectación del juicio de la realidad (fuera de las situaciones agudas); c) ausencia o déficit de conciencia de enfermedad, y d) conductas de riesgo derivadas de la enfermedad. Asimismo, deben valorarse: a) la frecuencia de ingresos y tiempo de permanencia de hospitalización en los últimos años, y si los internamientos han sido voluntarios o involuntarios, así como la aceptación o no de tratamiento ambulatorio y la frecuencia de recaídas por abandono del tratamiento, y b) la evolución tórpida con pronóstico previsible hacia una deterioro mayor. Además de los criterios meramente clínicos, se tendrán en cuenta otros aspectos de la enfermedad o interrelacionados con ella, tales como: a) la dependencia parcial o total para las actividades de la vida diaria; b) el paciente no puede llevar a cabo actividades laborales, asumir responsabilidades familiares, etc.; c) falta de capacidad para el gobierno de sus bienes, como consecuencia del uso inadecuado del dinero, debido a su enfermedad; d) aislamiento y marginación social, y e) si tiene capacidad de defenderse y buscar ayuda si lo necesita. Valoración en las diversas áreas sobre la capacidad de las personas Es conveniente hacer la distinción sobre la afectación de la enfermedad en las diversas áreas de la vida de la persona y, por tanto, en aquellas que requieren protección por considerar limitada la autonomía del paciente, así como especificar el grado, es decir, si hay una limitación total en esa área o si únicamente precisa supervisión: 1. Cuidado de la salud. 2. Promoción de la integración social. 3. Autonomía instrumental y en el ámbito doméstico (actividades cotidianas), así como para desplazamientos. 4. Capacidad para contraer matrimonio. 5. Si necesita protección en todas las áreas de la vida. 6. Administración patrimonial compleja (contratos de compra-venta de bienes inmobiliarios, créditos hipotecarios, operaciones bursátiles) y para testar. 7. Incapacidad para administrar la pensión o trámites/gastos cotidianos. 8. Incapacidad para realizar cualquier operación comercial simple (mercado doméstico, compras banales, etc.). Es decir, cualquier gasto que comporte el manejo de «dinero de bolsillo». 9. Otros, por ejemplo, si conoce o no el sentido del sufragio, así como si demuestra un cierto interés por la realidad política, conocimientos de los principales partidos y líderes políticos. 10. Mención especial merecen aquellas situaciones en que la falta de capacidad civil radica en la persona; para ser libre y obrar como tal, no sólo debe tener aptitud para conocer, enjuiciar, querer y decidir, sino además posibilidad de manifestar o ejecutar su voluntad. Determinación de la extensión y límites de la incapacitación Cuando el juez valore las pruebas, evaluará si la incapacitación es total o parcial y, en este segundo caso, graduará la limitación de la capacidad: –Incapacitación total. Vendrá dada por la carencia de condiciones para el autogobierno y la administración patrimonial como consecuencia del déficit de las funciones cognitivas básicas, que impiden al paciente actuar libremente. –Incapacitación parcial. Si el déficit de la capacidad afecta sólo a algunas facetas del actuar humano impidiéndole actuar libremente o haciéndose vulnerable a engaños y abusos. La limitación de las facultades cognitivas o las carencias de voluntad o la deficiencia afectiva restringen parcialmente su capacidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Delgado Bueno S, Rodríguez Pulido F, González de Rivera JL. Aspectos médico legales de los internamientos psiquiátricos. En: Psiquiatría legal y forense. Vol. 2. Madrid: Colex; 1994. p. 637-59. 2. Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. BOE n.º 7, de 8 de enero de 2000. 3. Martínez Frigola F. Internamiento y realidad social. Planteamiento. En: Psiquiatría legal y forense. Vol. 2. Madrid: Colex; 1994. p. 621-34. 4. Cabrera Forneiro J, Fuertes Rocañín JC. La enfermedad mental ante la ley. Madrid: Universidad Pontificia de Comillas. Editorial Libro del Año; 1994. 5. Freixas Sanjuán, Remoti Carbonell. El derecho a la libertad personal. Barcelona: PPU; 1993. 6. Constitución Española. BOE de 29 de diciembre de 1978. 7. Ley 13/83, de 24 de octubre, de reforma del Código Civil en materia de tutela. 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