ORIGINALES Migraña y alteraciones del septo auricular en

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ORIGINALES
Migraña y alteraciones del septo auricular
en pacientes menores de 55 años con infarto
cerebral criptogenético
194.280
Patricia Martínez-Sáncheza, Blanca Fuentes Gimenoa, José María Oliver Ruizb,
María Ángeles Ortega-Casarrubiosa, Luis Idrovo Freirea y Exuperio Díez-Tejedora
a
Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. bUnidad de Cardiopatías Congénitas.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid.
Madrid. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El foramen oval permeable (FOP) es más frecuente en los pacientes con
migraña y es una causa de infarto cerebral en menores de 55 años. Este trabajo estudia la asociación entre FOP y migraña en pacientes con infarto cerebral menores de 55 años.
PACIENTES Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio observacional con inclusión secuencial y consecutiva de pacientes en una unidad de ictus (1995-2005). Se estudió a los menores de 55 años
con un primer infarto cerebral de origen criptogenético. Se analizaron: datos demográficos, factores de riesgo vascular, subtipo territorial de ictus, gravedad del infarto, presencia de FOP y/o
aneurisma del septo auricular (ASA) en ecocardiograma y situación funcional al alta (escala de
Rankin modificada). Para el análisis se establecieron 2 grupos, según presentaran o no antecedente de migraña.
RESULTADOS: Se incluyó a 130 pacientes (76 varones), de los que el 13,8% tenía migraña previa
(el 3,9% de los varones y el 27,8% de las mujeres; p < 0,001). Los que presentaban migraña
eran más jóvenes (p = 0,041) y tenían una menor frecuencia de factores de riesgo vascular (p
no significativa [NS]). La gravedad del ictus y la situación funcional al alta fueron similares en
ambos grupos. El antecedente de migraña se asoció a la presencia de FOP (el 38,9 frente al
26,8%; p: NS) y FOP más ASA (odds ratio = 5; intervalo de confianza del 95%, 1,42217,580), siendo esta última asociación mayor en las mujeres (el 33,3 frente al 0%; p: NS).
CONCLUSIONES: En pacientes menores de 55 años con infarto cerebral criptogenético, el antecedente de migraña se asocia a doble lesión del septo auricular (FOP más ASA) y esta asociación
podría ser mayor en las mujeres.
Palabras clave: Migraña. Foramen oval permeable. Ictus. Pacientes jóvenes.
Migraine and interatrial septal abnormalities in patients under 55 with
cryptogenic stroke
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Patent foramen ovale (PFO) is more frequent in migraine patients
and is a cause of brain infarct among patients under 55 years old. Our goal was to study the
association between PFO and migraine in ischemic stroke patients under 55 years old.
PATIENTS AND METHOD: Observational study with inclusion of consecutive stroke patients admitted
to a stroke unit (1995-2005). We selected patients under 55 years of age with first-ever acute
cerebral infarction of cryptogenic origin. Demographic data, vascular risk factors, stroke vascular territory, stroke severity, the presence of PFO and/or atrial septal aneurysm (ASA) in echocardiography and functional status at discharge by the modified Rankin Scale score were analysed according to previous migraine.
RESULTS: From a total of 130 patients, 76 were males. The 13.8% had previous migraine, 3.9%
among male and 27.8% among female (p < 0.001). Migraine patients were younger than non
migraine ones (p = 0.041) and had a higher frequency of vascular risk factors (not significant
[NS]). Stroke severity and functional status at discharge were similar in both groups. Previous
history of migraine was associated with FOP (38.9% vs. 26.8%; NS) and FOP plus ASA (odds
ratio = 5; 95% confidence interval, 1.422-17.580). The latter association was higher in female
(33.3% vs. 0%; NS).
CONCLUSIONS: Previous migraine is more frequently associated with double interatrial septal abnormality (PFO plus ASA) in cerebral infarct patients under 55 years of age. This association
could be higher in women.
Key words: Migraine. Patent foramen ovale. Stroke. Young patients.
Correspondencia: Dr. E. Díez-Tejedor.
Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz.
P.o de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]; [email protected]
Recibido el 5-2-2007; aceptado para su publicación el 13-11-2007.
En la última década las alteraciones del
septo auricular, el foramen oval permeable (FOP) y el aneurisma del septo auricular (ASA), han adquirido un papel clave entre los factores etiológicos de infarto
cerebral criptogenético. En la población
general la prevalencia del FOP es de un
26% (límites: 17-35%)1, pero estudios de
casos y controles han mostrado una prevalencia mayor en pacientes con ictus isquémico, siendo de hasta un 54% en los
menores de 55 años con infarto cerebral
criptogenético2. En un metaanálisis se
describió una asociación positiva entre
infarto cerebral y FOP (odds ratio [OR]
= 1,83; intervalo de confianza [IC] del
95%, 1,15-2,66). Sin embargo, esta asociación era mayor entre los pacientes
menores de 55 años con doble lesión del
septo auricular (FOP más ASA), con una
OR de 15,59 (IC del 95%, 2,83-85,87)3.
No obstante, los pacientes con infarto
criptogenético asociado a FOP presentan
una menor gravedad clínica y una mejor
situación funcional que aquéllos sin
FOP4.
Por otra parte, alrededor de un 12% de
la población europea y norteamericana
presenta migraña5, cuya prevalencia en
España es del 12,6% (un 8% en los varones y un 17% en las mujeres)6. La migraña aparece como antecedente, no muy
frecuente, en pacientes que han presentado un ictus7. Por ello se ha planteado
que habría una compleja relación bidireccional entre migraña e ictus isquémico, en la que la migraña actuaría como
causa del infarto cerebral o como un factor de riesgo, o bien sería una consecuencia de la isquemia cerebral, así
como una etiología común para la migraña y la isquemia8. En este sentido, 3 pequeños estudios de casos y controles
mostraron que el FOP era de 2 a 3 veces
más frecuente en pacientes con migraña
con aura que en los controles9-11. Asimismo, en un estudio en pacientes con infarto cerebral criptogenético12 y en otro
sobre el infarto cerebral de todas las etioMed Clin (Barc). 2008;131(14):521-5
521
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MARTÍNEZ-SÁNCHEZ P ET AL. MIGRAÑA Y ALTERACIONES DEL SEPTO AURICULAR EN PACIENTES MENORES DE 55 AÑOS
CON INFARTO CEREBRAL CRIPTOGENÉTICO
logías13, la migraña con aura fue 2 veces
más frecuente en pacientes con FOP que
sin él.
Sin embargo, pocos estudios han analizado la asociación entre alteraciones del
septo auricular, no sólo FOP aislado, y el
antecedente de migraña en pacientes
menores de 55 años con infarto cerebral
criptogenético. El objetivo de este estudio
ha sido analizar la posible relación entre
migraña y FOP con/sin ASA en este grupo de pacientes.
Pacientes y método
Se trata de un estudio observacional con inclusión
secuencial de los pacientes atendidos en nuestra
Unidad de Ictus del Servicio de Neurología entre enero de 1995 y octubre de 2005. Se seleccionó a los
pacientes menores de 55 años con un primer infarto
cerebral. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de los pacientes y se incorporaron de forma
prospectiva en la Base de Datos de Ictus. Se analizaron los siguientes parámetros: a) datos demográficos;
b) factores de riesgo vascular previos, como hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, hiperlipemia
(hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), tabaquismo, migraña (con o sin aura), definida según los criterios de la Internacional Headache Society14, abuso
de alcohol, consumo de otras drogas, enfermedad arterial periférica, coagulopatía protrombótica, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica (angina de pecho e infarto agudo de miocardio), enfermedad
valvular cardíaca y válvula cardíaca protésica, hematocrito mayor del 50%, toma de anticonceptivos orales y embarazo; c) subtipo etiológico de infarto cerebral de acuerdo con la clasificación del Grupo de
Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la
Sociedad Española de Neurología15 (infarto cardioembólico, aterotrombótico, lacunar, de causa inhabitual
y de origen indeterminado o criptogenético) y la clasificación del territorio cerebrovascular según el Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)16, que
establece las categorías de infarto parcial de la circulación anterior, infarto total de la circulación anterior,
infarto en la circulación posterior e infarto lacunar; d)
situación funcional previa, medida por la Escala de
Rankin modificada (ERm), en la que el valor 0 indica
paciente asintomático y el valor 5, dependencia funcional total; e) gravedad del ictus, medida por la Escala Canadiense de Ictus, en la que el valor 1,5 corresponde a los ictus más graves y el 10, a los más
leves; f) destino al alta, y g) situación funcional al alta
medida por la ERm (0: sin síntomas; 6: fallecimiento). Para el estudio de los datos se establecieron
2 grupos de pacientes, según presentaran o no antecedente de migraña.
Durante la hospitalización todos los pacientes se sometieron al protocolo de estudio cerebrovascular de
la Unidad de Ictus, que incluye al menos una prueba
de imagen cerebral (tomografía computarizada y/o
resonancia magnética), un estudio sanguíneo de laboratorio, una radiografía de tórax, un electrocardiograma, un estudio Doppler de troncos supraaórticos y
transcraneal, y desde 1998 Doppler transcraneal
para la detección de cortocircuito derecha-izquierda.
A los pacientes con infarto no lacunar sin enfermedad arteriosclerótica ni otro trastorno vascular no arteriosclerótico se les realizó un estudio de laboratorio
específico de coagulación (proteínas C y S, antitrombina III, anticuerpos antifosfolipídicos, anticoagulante
lúpico, factor V de Leiden, mutación G20210A del
gen de la protrombina), un estudio de anticuerpos
antinucleares y un ecocardiograma transtorácico con
ecocontraste. En los casos en que este último no reveló ninguna cardiopatía estructural embolígena, se
efectuó un ecocardiograma transesofágico (ETE) con
ecocontraste para descartar la presencia de alteraciones del septo auricular. Se consideró la existencia de
FOP cuando: a) había paso de burbujas a la aurícula
izquierda en los primeros 3-5 latidos después de rellenarse la aurícula derecha, o b) se visualizó un flap
característico de la membrana de la fosa oval con
paso de flujo a su través, demostrado por Doppler co-
522
Med Clin (Barc). 2008;131(14):521-5
TABLA 1
Datos demográficos, factores de riesgo vascular y características del infarto
cerebral según el antecedente de migraña
Variable
Edad media (años)
Mujeres
ERm previa ⱕ 2
Factores de riesgo vascular
Hipertensión
Diabetes mellitus
Hiperlipemia
Cardiopatía isquémica
Tabaquismo
Abuso de alcohol
Otras drogas de abuso
Hematocrito > 50%
Anticonceptivos orales*
Embarazo actual*
Características del infarto cerebral
Mediana de la EC al ingresar
Subtipo de ictus según OCSP
PACI
TACI
LACI
POCI
Migraña (n = 18)
Sin migraña (n = 112)
p
38,22 (8,09)
15 (83,3%)
18 (100%)
41,69 (9,43)
3 (16,7%)
111 (99,1%)
0,041
< 0,001
> 0,999
1 (5,6%)
0 (0%)
2 (11,1%)
0 (0%)
9 (50%)
4 (22,2%)
0 (0%)
1 (5,6%)
2 (13,3%)
0 (0%)
16 (14,3%)
5 (4,5%)
21 (18,8%)
16 (5,2%)
71 (63,4%)
27 (24,1%)
7 (6,3%)
6 (5,4%)
7 (18,9%)
4 (10,3%)
0,465
> 0,999
0,739
0,612
0,305
> 0,999
0,592
> 0,999
> 0,999
0,567
8,5
9 (50%)
1 (5,6%)
4 (22,2%)
4 (22,2%)
8,75
51 (45,5%)
7 (6,3%)
26 (23,2%)
29 (25,9%)
0,845
0,802
> 0,999
> 0,999
> 0,999
*Datos sólo en mujeres.
Los valores se expresan como media (desviación estándar) en el caso de la edad. EC: Escala Canadiense de Ictus; ERm: Escala
de Rankin modificada; LACI: infarto lacunar (lacunar infarct); OCSP: Oxfordshire Community Stroke Project; PACI: infarto parcial
de la circulación anterior (partial anterior circulation infarct); POCI: infarto en la circulación posterior (posterior circulation infarct); TACI: infarto total de la circulación anterior (total anterior circulation infarct).
lor17,18. Se consideró la existencia de ASA cuando en
el ETE se observó hipermovilidad de la membrana de
la fosa oval con desplazamiento total de como mínimo 15 mm y un diámetro de la base de la zona
abombada de 15 mm o mayor.
Se seleccionó sólo a los pacientes con infarto cerebral de origen criptogenético, es decir, aquellos en
los que no se encontró la causa etiológica del ictus.
Por tanto, tras realizar el estudio cerebrovascular se
excluyeron las siguientes enfermedades, que son
causa conocida de infarto cerebral: arteriosclerosis
de gran vaso (definido como estenosis de al menos
un 50% u oclusión del vaso correspondiente, o bien
estenosis menor del 50% y más de 2 de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad mayor
de 50 años, HTA, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia); infarto de etiología lacunar (definido como un infarto profundo de menos de 15 mm
de diámetro en un paciente con antecedente de
HTA); causas de infarto cardioembólico tales como fibrilación auricular, infarto de miocardio reciente,
miocardiopatía dilatada, estenosis mitral reumática,
vegetación mitral o aórtica o prótesis valvular, mixoma auricular, trombo en la aurícula o ventrículo izquierdo, acinesia segmentaria del ventrículo izquierdo, ateromatosis del arco aórtico, y otras causas
inhabituales de infarto cerebral, tales como arteriopatía no arteriosclerótica (p. ej., disección arterial), coagulopatía, alteraciones hematológicas o sistémicas (p.
ej., síndrome antifosfolipídico), o infarto migrañoso.
Análisis estadístico
Se llevó a cabo con el paquete SPSS versión 12.0
para Windows. El análisis univariante se desarrolló
con el test de la χ2 o el test exacto de Fisher para las
variables dicotómicas. Las variables continuas se
analizaron con la prueba de la t de Student o la de
Mann-Whitney si no podía asumirse la normalidad.
Se consideraron significativos los valores de p menores de 0,05. Los resultados del análisis univariante se
presentan con un IC del 95%.
Resultados
De un total de 396 pacientes menores de
55 años con un primer infarto cerebral,
se estudió sólo a los 130 (76 varones y
54 mujeres) en que éste fue criptogenético. Presentaban el antecedente de mi-
graña 18 pacientes en total (13,8%), el
3,9% (n = 3) de los varones y el 27,8%
(n = 15) de las mujeres (p < 0,001). Cinco pacientes (el 27,8% del total con antecedente de migraña) presentaban migraña con aura, que en todos ellos era
aura visual. En ningún caso se diagnosticó infarto cerebral migrañoso, ya que no
se cumplían los criterios para esta entidad definidos por la Internacional Headache Society14.
Los pacientes con migraña eran mayoritariamente mujeres, a diferencia de
aquéllos sin ella (el 83,3 frente al 16,7%;
p < 0,001), además de ser más jóvenes,
con una edad media (desviación estándar) de 38,2 (8,09) frente a 41,6 (9,3)
años (p = 0,041). El análisis de los factores de riesgo vascular cerebral mostró
que los pacientes con migraña tendían a
presentar una menor frecuencia de antecedente de HTA, diabetes mellitus, hiperlipemia, tabaquismo, abuso de alcohol y
de otras drogas (tabla 1). Las mujeres
con migraña estaban con menor frecuencia en tratamiento con anticonceptivos
orales en el momento del infarto cerebral
respecto a aquéllas sin migraña y ninguna era gestante (tabla 1).
El estado funcional previo y la gravedad
del infarto cerebral fueron similares en
ambos grupos. La clasificación del infarto
cerebral según el OCSP no mostró diferencias significativas, aunque los pacientes con migraña presentaron un 4,5%
más de infarto parcial de la circulación
anterior y un 3,7% menos de infarto en la
circulación posterior que aquéllos sin migraña (tabla 1).
Los pacientes con migraña no presentaron ninguna complicación intrahospitala-
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MARTÍNEZ-SÁNCHEZ P ET AL. MIGRAÑA Y ALTERACIONES DEL SEPTO AURICULAR EN PACIENTES MENORES DE 55 AÑOS
CON INFARTO CEREBRAL CRIPTOGENÉTICO
Discusión
Éste es el primer estudio en España, y el
segundo en la bibliografía científica, que
FOP
45
FOP + ASA
38,9%
40
35
Fig. 1. Alteraciones del
septo auricular –foramen
oval permeable (FOP) y
aneurisma del septo auricular (ASA)– según el antecedente de migraña.
Los pacientes con migraña frente a aquéllos sin
ésta, mostraron una mayor frecuencia de FOP (p
no significativa) y de FOP
más ASA (p = 0,018).
Porcentaje
30
27,8%
26,8%
25
20
15
10
7,1%
5
0
Migraña
Sin migraña
FOP
FOP + ASA
45
40%
40
35
Fig. 2. Alteraciones del
septo auricular –foramen
oval permeable (FOP) y
aneurisma del septo auricular (ASA)– según el
sexo. Las mujeres presentaron, respecto a los varones, una mayor frecuencia de FOP (p no
significativa [NS]) y FOP
+ ASA (p = 0,041). Las
mujeres con migraña presentaron una mayor frecuencia de FOP (p: NS) y
de FOP + ASA (p: NS)
que los varones.
Pacientes (%)
ria sistémica, pero sí mostraron una mayor frecuencia de complicaciones neurológicas que aquéllos sin migraña (el 22,2
frente al 9%; p no significativa [NS]).
Ningún paciente falleció durante el ingreso. Por otra parte, los pacientes con migraña tuvieron una estancia media mayor
que aquéllos sin ella, con una media de
21,39 (10,77) frente a 15,02 (9,19) días
(p = 0,013).
Al recibir el alta, el 22,2% de los pacientes con migraña y el 17,9% de aquéllos
sin ésta tenían una situación de dependencia funcional (ERm ⱖ 2; p: NS), y no
hubo diferencias en cuanto al destino
tras el alta (domicilio, planta de rehabilitación u hospital de larga estancia).
A todos los pacientes se les realizaron
ecocardiograma transtorácico y ETE. La
frecuencia de FOP en el total de la muestra fue del 28,5% (n = 37), mientras que
el 10% (n = 13) presentó la asociación
de las 2 alteraciones del septo auricular
(FOP y ASA). Sólo un paciente, que pertenecía al grupo sin migraña previa, presentó ASA aislado. Los pacientes con antecedente de migraña mostraron una
mayor frecuencia de FOP (el 38,9 frente
al 26,8% entre aquéllos sin migraña; p:
NS). Cuando se analizó la presencia conjunta de FOP y ASA, se observó que los
pacientes con migraña presentaban con
mayor frecuencia la doble lesión del septo auricular (un 27,8 frente al 7,1%; p
= 0,018), con una OR de 5 (IC del 95%,
1,422-17,580), respecto a aquéllos sin
dicho antecedente (fig. 1). Los 5 pacientes con migraña con aura previa mostraron la mayor frecuencia de FOP (80%) y
de FOP más ASA (60%), aunque estas
diferencias no alcanzaron la significación
estadística debido al reducido tamaño de
la muestra.
Por último, se estudió la presencia de alteraciones del septo auricular y migraña
según el sexo (fig. 2). Las mujeres tendieron a presentar una mayor frecuencia de
FOP (el 31,5 frente al 26,3% de los varones; p = NS) y mostraron una mayor frecuencia de FOP asociado a ASA que los
varones (el 16,7 frente a un 5,3%; p
= 0,041), con una OR de 3,6 (IC del
95%, 1,047-12,382) para la doble lesión
del septo auricular. Cuando se seleccionó
sólo a los pacientes con antecedente de
migraña, las diferencias en las alteraciones del septo auricular entre varones y
mujeres aumentaron, aunque no alcanzaron la significación estadística: las mujeres presentaron una mayor frecuencia de
FOP (el 40 frente al 33,3%; p: NS) pero
especialmente de FOP y ASA (el 33,3
frente al 0%; p: NS) que los varones.
30
33,3%
33,3%
31,5%
26,3%
25
20
16,7%
15
10
5
5,3%
0%
0
Varones
analiza la coexistencia de migraña y alteraciones del septo auricular en pacientes
menores de 55 años con infarto cerebral
criptogenético. Se ha seleccionado a pacientes menores de 55 años porque la
alta prevalencia de arteriosclerosis de
gran vaso o enfermedad de pequeño
vaso en la población mayor hace que el
diagnóstico de infarto cerebral criptogenético sea menos frecuente. Además, en
diversas publicaciones se ha demostrado
de manera concluyente la asociación de
FOP e infarto cerebral criptogenético en
este grupo de edad más joven, mientras
que esta asociación no es bien conocida
en mayores de 55 años3.
El estudio muestra que la historia previa
de migraña se encuentra presente en un
alto porcentaje de este grupo de pacientes, sobre todo en las mujeres, entre
quienes alcanza el 27,8%. Además, la
presencia de FOP es también elevada, en
especial en el grupo de pacientes con
Mujeres
Varones con
migraña
Mujeres con
migraña
migraña, donde casi el 39% lo presenta.
Asimismo, los pacientes con migraña
presentan una mayor frecuencia de doble lesión del septo auricular. Por otra
parte, entre los pacientes con aura migrañosa se observa una tendencia a mayor frecuencia de FOP y de doble lesión
del septo auricular.
Los resultados del trabajo son concordantes con los del único estudio publicado hasta la fecha sobre la presencia de
FOP y migraña en una muestra de pacientes menores de 55 años con infarto
cerebral criptogenético. En dicho estudio,
de diseño multicéntrico, se incluyeron 581
pacientes que habían presentado un infarto cerebral de origen no determinado
en los 3 meses previos. Se dividió a los
pacientes en 2 grupos, según presentasen o no alteraciones del septo auricular.
Se observó que la migraña era más frecuente en pacientes con FOP (27,3%)
que en aquéllos sin él (14%). Además, el
Med Clin (Barc). 2008;131(14):521-5
523
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MARTÍNEZ-SÁNCHEZ P ET AL. MIGRAÑA Y ALTERACIONES DEL SEPTO AURICULAR EN PACIENTES MENORES DE 55 AÑOS
CON INFARTO CEREBRAL CRIPTOGENÉTICO
FOP se asoció de manera significativa a
migraña con aura (OR = 1,75; IC del
95%, 1,08-2,82), particularmente si asociaba ASA (OR = 2,71; IC del 95%, 1,365,41)12,19.
En otro estudio sobre el infarto cerebral
criptogenético en pacientes de todas las
edades, se observó que la migraña con
aura era más frecuente entre aquéllos
con FOP (36%) que entre los pacientes
sin FOP (13%). En los pacientes en que
el infarto cerebral se atribuyó a una embolia paradójica, la prevalencia de migraña con aura alcanzó el 52%, mientras
que sólo la presentó el 16% de los pacientes con FOP no relacionado con la
etiología del ictus. El tratamiento anticoagulante o el cierre quirúrgico del FOP
consiguieron que las crisis de migraña
desaparecieran en el 47% de los pacientes con migraña con aura13.
La posible relación entre la migraña, el
FOP y el ictus isquémico ha sido objeto
de numerosos trabajos en los últimos
años. En primer lugar, estudios con Doppler transcraneal9,10,20 y ecocardiografía
transesofágica21 han mostrado cortocircuitos derecha-izquierda en los primeros
y FOP en los segundos hasta en el 50%
de los pacientes con migraña. Además,
un estudio de casos y controles ha demostrado que la prevalencia de FOP con
un cortocircuito pequeño (medido por el
número de burbujas de aire que pasan a
través de él en el ETE) es similar en pacientes con migraña con aura que en
controles; sin embargo, el cortocircuito
de tamaño moderado-grande es más prevalente en pacientes con migraña con
aura que en sujetos sanos21. En segundo
lugar, los pacientes con migraña presentan hasta 13 veces más frecuencia de infarto cerebral en el territorio posterior y 2
veces más frecuencia de lesiones de la
sustancia blanca en la resonancia magnética cerebral22. De hecho, diversos estudios de cohortes han demostrado que
la migraña es un factor de riesgo de ictus
isquémico23,24. Todos estos datos, junto
con la mayor prevalencia de FOP en la
migraña con aura, han llevado a sugerir
que un factor desencadenante o agravante de la migraña podría ser el paso directo de ciertas sustancias desde el sistema venoso al arterial a través del FOP,
sin ser aclaradas en el sistema pulmonar.
Además, este cortocircuito arteriovenoso
cardíaco incrementaría el riesgo de infarto cerebral debido a una embolia paradójica25.
El éxito que en etapas iniciales tiene el
cierre percutáneo del FOP, tanto por lo
que se refiere a la disminución de la gravedad de los ataques de migraña26 como
a la recurrencia de ictus27, parecía haber
demostrado de manera definitiva la relación entre migraña, FOP e ictus. Sin embargo, en el seguimiento a largo plazo
524
Med Clin (Barc). 2008;131(14):521-5
desaparece este efecto, que sólo se evidencia en los primeros 15 meses tras la
intervención28. Además, el único ensayo
aleatorizado no ha alcanzado su objetivo
principal de resolver la migraña tras esta
intervención29.
Por otra parte, es necesario identificar al
subgrupo de pacientes con mayor riesgo
de asociación real de migraña, FOP e ictus criptogenético, con el fin de utilizar
de manera más selectiva el tratamiento
preventivo. La migraña es más frecuente
en mujeres jóvenes y constituye un factor
de riesgo de infarto cerebral específico
de éstas, con un riesgo relativo30 de alrededor de 3. En el presente estudio, la frecuencia de migraña en pacientes con infarto cerebral criptogenético fue 7 veces
mayor en las mujeres que en los varones;
además, las primeras presentaron hasta
3 veces más una lesión doble del septo
auricular que los segundos. Aunque las
diferencias no fueron estadísticamente
significativas, el 33% de las mujeres con
antecedente de migraña presentaron
FOP más ASA, frente al 0% de los varones. Hasta la fecha no hay estudios que
hayan analizado los datos de manera similar. En el estudio multicéntrico que se
ha comentado previamente, un 42% del
total eran mujeres; sin embargo, un 49%
de los pacientes con FOP eran mujeres,
frente al 38% en los casos sin FOP12,19.
En contraposición, en una serie de infartos de todas las etiologías la proporción
de varones con FOP fue significativamente mayor30. Por otra parte, en estudios de
neuroimagen las mujeres con migraña
con aura presentan una mayor frecuencia de lesiones de la sustancia blanca
respecto a los controles, hecho que no se
observa en los varones con migraña22.
Los datos del presente estudio apuntan a
que son las mujeres jóvenes con infarto
cerebral criptogenético el grupo con un
mayor riesgo de asociación etiológica entre migraña y alteraciones del septo auricular.
La principal limitación del estudio es el reducido tamaño de la muestra, debido a los
exigentes criterios de selección de pacientes que se han utilizado: sólo los jóvenes
con un primer infarto cerebral. Sin embargo, se han obtenido datos relevantes que
han sido estadísticamente significativos, lo
que apoyan su validez. Otra limitación radica en que en la mayoría de los análisis
realizados se ha utilizado el antecedente
de migraña sin diferenciar entre migraña
con o sin aura. Este dato podría ser un
factor de confusión, ya que entre las personas sin ictus sólo la migraña con aura
presenta una prevalencia de FOP mayor
que en la población sana. Sin embargo, la
migraña sin aura sí se ha asociado con
una mayor frecuencia de FOP en pacientes con infarto cerebral, que llega a ser
hasta del 75% en algunas series31.
En resumen, en los pacientes menores
de 55 años con infarto cerebral criptogenético, la frecuencia de FOP es elevada.
Además, la historia de migraña está asociada a la doble alteración del septo auricular, y esta asociación podría ser mayor
en las mujeres. Son necesarios futuros
estudios prospectivos de mayor tamaño
para confirmar estos datos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Windecker S, Meier B. Patent foramen ovale and
atrial septal aneurysm: when and how should
they be trated. ACC Curr J Rev. 2002;11:97101.
2. Lechat P, Mas JL, Lascault G, Loron P, Theard
M, Klimczac M, et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med.
1988;318:1148-52.
3. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal
abnormalities and stroke: a meta-analysis of
case-contrl studies. Neurology. 2000;55:1172-9.
4. Santamarina E, Rubiera M, Molina CA, González
MT, Evangelista A, Muñoz V, et al. Pronóstico
funcional tras un año de seguimiento en pacientes con infarto cerebral de causa desconocida y
foramen oval permeable. Med Clin (Barc). 2005;
124:561-5.
5. Ferrari MD. Migraine. Lancet. 1998;351:104351.
6. Láinez JM, Vioque J, Hernández I, Titus F. Prevalence of migraine in Spain. An assessment of
the questionnaries validity by clinical interview.
En: Olesen J, editor. Headache classification
and epidemiology. New York: Raven Press Ltd.;
1994. p. 221-5.
7. Mejías MV, Díez-Tejedor E, Jiménez MD, Leira
R, Laínez JM, Liaño H, et al, en representación
del Grupo de Análisis de Migraña en Ictus
(GAMI). Presencia de la migraña como antecedente del ictus. Estudio observacional. Neurologia. 2002;17 Supl 6:53-7.
8. Bousser MG, Welch KM. Relation between migrain and stroke. Lancet Neurol. 2005;4:533-42.
9. Del Sette M, Angeli S, Leandri M, Ferriero G,
Bruzzone GL, Finocchi C, et al. Migraine with
aura and right-to-left shunt on transcranial Doppler: a case-control study. Cerebrovasc Dis.
1998;8:327-30.
10. Anzola GP, Magoni M, Guindan M, Rozzini L,
Dalla VG. Potencial source of cerebral embolism
in migraine with aura: a transcranial Doppler
study. Neurology. 1999;52:1622-5.
11. Schwerzmann M, Wiher S, Nedeltchev K, Mattle
HP, Wahl A, Séller C, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale reduces the frequency of migraine attacks. Neurology. 2004;
62:1399-401.
12. Lamy C, Giannesini C, Zuber M, Arquizan C,
Meder JF, Trystram D, et al. Clinical and imaging findings in cryptogenic stroke patients with
and without patent foramen ovale; the PFO-ASA
study. Stroke. 2002;33:706-11.
13. Sztajzel R, Genoud D, Roth S, Mermillod B,
Floch-Rohr J. Patent foramen ovale, a possible
cause of symptomatic migraine: a study of 74
patients with acute ischemic stroke. Cerebrovasc
Dis. 2002;13:102-6.
14. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and
diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia.
1988;8 Suppl 7:19-28.
15. Arboix A, Álvarez-Sabin J, Soler L, en nombre
del Comité de Redacción ad hoc del Grupo de
Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de
la SEN. Ictus. Clasificación y criterios diagnósticos. Neurologia. 1998;13 Supl 3:3-10.
16. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J,
Warlow C. Classification and natural history of
clinically identificable subtypes of cerebral infarction. Lancet. 1991;337:1521-6.
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MARTÍNEZ-SÁNCHEZ P ET AL. MIGRAÑA Y ALTERACIONES DEL SEPTO AURICULAR EN PACIENTES MENORES DE 55 AÑOS
CON INFARTO CEREBRAL CRIPTOGENÉTICO
17. Kerut EK, Norfleet WT, Plotnick GD, Giles TD.
Patent foramen ovale: a review of associated
conditions and the impact of physiological size. J
Am Coll Cardiol. 2001;38:613-23.
18. Mateos García M, Oliver JM, González A, et al.
La ecocardiografía transtorácica con imagen armónica es más sensible que la transesofágica
en la detección de foramen oval permeable por
inyección de contraste [resumen]. Rev Esp Cardiol. 2003;56 Supl 2:181.
19. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes
L, Derumeaux G, et al. Patent Foramen Ovale
and Atrial Septal Aneurysm Study Group. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or
both. N Engl J Med. 2001;345:1740-6.
20. Dalla Volta G, Guindani M, Zavarise P, Griffini S,
Pezzini A, Padovani A. Prevalence of patent foramen ovale in a large series of patients with
migraine with aura, migraine without aura
and cluster headache, and relationship with clinical phenotype. J Headache Pain. 2005;6:
328-30.
21. Schwerzmann M, Nedeltchev K, Lagger F, Mattle
HP, Windecker S, Meier B, et al. Prevalence and
size of directly detected patent foramen ovale in
migraine with aura. Neurology. 2005;65:1415-8.
22. Kruit MC, Van Buchen MA, Hofman PA, Bakkers JT, Terwindt GM, Ferrari MD, et al. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions.
JAMA. 2004;291:427-34.
23. Buring JE, Hebert P, Romero J, Kittros A, Cook
N, Manson J, et al. Migraine and subsequent
risk of stroke in the Physician’s Health Study.
Arch Neurol. 1995;52:129-34.
24. Merikangas KR, Fenton BT, Cheng SH, Stolar
MJ, Risch N. Association between migraine and
stroke in a large-scale epidemiological study of
the United States. Arch Neurol. 1007;54:362-8.
25. Tobis JM, Azarbal B. Does patent foramen ovale
promote cryptogenic stroke and migraine headache? Tex Heart Inst J. 2005;32:362-5.
26. Morandi E, Anzola GP, Angeli S, Melzi G, Onorato E. Transcatheter closure of patent foramen
ovale: a new migraine treatment? J Interv Cardiol. 2003;16:39-42.
27. Thanapoulos BV, Dardas PD, Karanasios E, Mezilis N. Transcratheter closure versus medial
therapy of patent foramen ovale and cryptogenic
stroke. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:
741-46.
28. Giardini A, Donti A, Formigari R, Salomone L,
Palareti G, Guidetti D, et al. Long-term efficacy
of transcatheter patent formen ovale closure on
migraine headache with aura and recurrent
stroke. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;67:
625-9.
29. Buscheck F, Sievert H, Kleber F, Tiefenbacher
C, Krumsdorf U, Windecker S, et al. Patent foramen ovale using the Premere device: the results
of the CLOSEUP trial. J Interv Cardiol. 2006;19:3
28-33.
30. Pascual J. Infarto migrañoso: nosología y epidemiología. Neurologia. 2002;17 Supl 6:10-7.
31. Wilmshurst P, Nightingale S, Pearson M, Morrison L, Walsh K. Relation of atrial shunts to
migraine in patients with ischemic stroke and
peripheral emboli. Am J Cardiol. 2006;98:
831-3.
FE DE ERRORES
En el artículo “¿Debe tratarse a un paciente inmunodeprimido con un test TIGRA positivo y una prueba cutánea de la tuberculina negativa?”,
publicado en Med Clin (Barc) 2008; 130:776-777, se ha detectado un error.
En la filiación del autor debe figurar, además: “CIBER Enfermedades Respiratorias. Instituto de Salud Carlos III. Palma de Mallorca. España”.
En el artículo “Disponibilidad en los hospitales españoles del antídoto hidroxicobalamina para intoxicados por humos de incendio” publicado
en Med Clin (Barc). 2008;131:318-319, se produjo un error en el título.
Donde dice “hidroxicobalamina” debe decir “hidroxocobalamina”
En el artículo “Tendencia secular de la edad de la menarquia en adolescentes españolas” publicado en Med Clin (Barc). 2008; 131:355-356,
se produjo un error tipográfico en el nombre del primer autor.
Donde dice “Leandro Sorian*o Guillén” debe decir “Leandro Soriano Guillén”.
Med Clin (Barc). 2008;131(14):521-5
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