Obstetricia y Ginecología
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 326 30/11/06 16:29:51 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 326 30/11/06 16:29:51 OCTAVA EDICIÓN ZZZULQFRQPHGLFRRUJ LANGE Q&A ™ Obstetricia y ginecología Louis A. Vontver, MD, MEd, FACOG Professor Emeritus Department of Obstetrics and Gynecology University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Vicki Mendiratta, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Vern Katz, MD Clinical Professor Oregon Health Sciences University Medical Director, Perinatal Services Sacred Heart Medical Center Eugene, Oregon Sharon Phelan, MD, FACOG Professor of Obstetrics & Gynecology School of Medicine Department of Obstetrics & Gynecology University of New Mexico Health Science Center Albuquerque, New Mexico Roger Smith, MD Professor and Director de Ambulatory Care Residency Director University of Missouri Kansas City–Truman Medical Center Kansas City, Missouri Traducción: Dra. Ana María Ocaña MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA LISBOA • MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preeliminares.indd 1 30/11/06 13:26:33 Editor sponsor: Javier de León Fraga Corrección de estilo: Rocío Flores Supervisor de edición: Camilo Heras Martínez Supervisora de producción: Olga Sánchez Navarrete ZZZULQFRQPHGLFRRUJ NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales. LANGE Q & A OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2007, respecto a la primera edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN 13: 978-970-10-6068-1 ISBN 10: 970-10-6068-7 ranslated from the eighth English edition of: Lange Q & A Obstetrics & Gynecology Copyright © 2006 by McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 0-07-146139-6 1234567890 Impreso en México 09865432107 Printed in Mexico ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preeliminares.indd 2 30/11/06 13:26:33 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Contenido USMLE Paso 2 Valores de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi 1. Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2. Histología y patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3. Embriología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 4. Genética y teratología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5. Fisiología de la reproducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6. Fisiología materna durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 7. Fisiología placentaria, fetal y del recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 8. Atención prenatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preeliminares.indd 3 iii 30/11/06 13:26:33 iv Contenido ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 9. Enfermedades que complican el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 10. Parto normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 11. Parto anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 12. Obstetricia quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 13. Puerperio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 14. Evaluación y atención del recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 15. Infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 16. Endocrinología clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 17. Anticonceptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 18. Ginecología: lesiones comunes de vulva, vagina y útero; síndromes de dolor ginecológico; diagnóstico por imagen en obstetricia y ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 19. Disfunción del piso de la pelvis: prolapso genital y uroginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 20. La masa pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preeliminares.indd 4 30/11/06 13:26:33 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Contenido v 21. Oncología ginecológica, enfermedades premalignas y malignas de las vías genitales inferiores: vulva, vagina y cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 22. Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 23. Cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 24. Enfermedades infecciosas en obstetricia y ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 25. Temas especiales en ginecología: ginecología pediátrica y de adolescentes, abuso sexual, ética médica, y consideraciones médico-legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 26. Atención primaria para mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 27. Prueba de práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preeliminares.indd 5 30/11/06 13:26:33 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ USMLE PASO 2 VALORES DE LABORATORIO Rango de referencia Intervalos de referencia SI SANGRE, PLASMA, SUERO Hormona folículoestimulante, suero/plasma Varones: 4–25 mUI/ml Mujeres: premenopausia 4–30 mUI/ml Máximo a mitad del ciclo: 10–90 mUI/ml posmenopausia: 40–250 mUI/ml 4–25 U/L 4–30 U/L 10–90 U/L 40–250 U/L 7.35–7.45 33–45 mm Hg 75–105 mm Hg En ayuno: 70–110 mg/100 ml 2 h posprandial <120 mg/100 ml Varones: 6–23 mUI/ml Mujeres: fase folicular 5–30 mUI/ml a mitad del ciclo: 75–150 mUI/ml posmenopausia: 30–200 mUI/ml <20 ng/mL [H+] 36–44 nmol/L 4.4–5.9 kPa 10.0–14.0 kPa 3.8–6.1 mmol/l <6.6 mmol/l 6–23 U/L 5–30 U/L 75–150 U/L 30–200 U/L <20 µg/l 6.0–7.8 g/100 ml 3.5–5.5 g/100 ml 2.3–3.5 g/100 ml 0.5–5.0 µU/mL 8–30% of administered dose/24 h 5–12 µg/100 ml 35–160 mg/100 ml 115–190 ng/100 ml 25–35% 7–18 mg/100 ml 3.0–8.2 mg/100 ml 60–78 g/L 35–55 g/L 23–35 g/L 0.5–5.0 mU/L 0.08–0.30/24 h 64–155 nmol/L 0.4–1.81 mmol/L 1.8–2.9 nmol/L 0.25–0.35 1.2–3.0 mmol urea/L 0.18–0.48 mmol/L 2–7 minutos Varones: 4.3–5.9 millones/mm3 Mujer: 3.5–5.5 millonesn/mm3 Varones: 0–15 mm/h Mujer: 0–20 mm/h Varones: 41–53% Mujer: 36–46% ≤6% Varones: 13.5–17.5 g/100 ml Mujer: 12.0–16.0 g/100 ml 1–4 mg/100 ml 2–7 minutos 4.3–5.9 × 1012/L 3.3–5.5 × 1012/L 0–15 mm/h 0–20 mm/h 0.41–0.53 0.36–0.46 ≤0.06% 2.09–2.71 mmol/L 1.86–2.48 mmol/L 0.16–0.62 mmol/L 4500–11,000/mm3 54–62% 3–5% 1–3% 0–0.75% 25–33% 3–7% 25.4–34.6 pg/célula 31–36% Hb/célula 80–100 µm3 25–35 segundos 150,000–400,000/mm3 11–15 segundos 0.5–1.5% de eritrocitos <2 segundos de desviación del control 4.5–11.0 × 109/L 0.54–0.62 0.03–0.05 0.01–0.03 0–0.0075 0.25–0.33 0.03–0.07 0.39–0.54 fmol/célula 4.81–5.58 mmol Hb/L 80–100 fl 25–35 seconds 150–400 × 109/L 11–15 segundos 0.005–0.015 <2 segundos de desviación del control Varón: 25–43 ml/kg Mujer: 28–45 ml/kg Varón: 20–36 ml/kg Mujer: 19–31 ml/kg 0.025–0.043 0.028–0.045 0.020–0.036 0.019–0.031 Gases, sangre arterial (aire ambiental) pH PCO2 PO2 ∗ Glucosa, suero Hormona luteinizante, suero/plasma Prolactina, suero (hPRL) ∗ Proteínas, suero Totales (en posición acostada) Albúmina Globulina Hormona tirotropina, suero o plasma Captación de yodo tiroideo (123I) Tiroxina (T4), suero Triglicéridos, suero Triyodotironina (T3), suero (RIA) Triyodotironina (T3) captación de resina ∗ Nitrógeno ureico sérico, (NUS) ∗ Ácido úrico, suero HEMATOLÓGICO Perfil de tiempo de sangrado Cuenta eritrocitaria Velocidad de sedimentación eritrocitaria (Westergren) Hematócrito Hemoglobina A1C Hemoglobina, sangre Hemoglobina, plasma Cuenta leucocitaria y diferencial Cuenta leucocitaria Neutrófilos segmentados Bandas Eosinófilos Basófilos Linfocitos Monocitos Hemoglobina corpuscular media Concentración de hemoglobina corpuscular media Volumen corpuscular medio Tiempo de tromboplastina parcial (activada) Cuenta plaquetaria Tiempo de protrombina Cuenta reticulocitaria Tiempo de trombina Volumen Plasmático Eritrocitario L/kg L/kg L/kg L/kg *Siglas de United States Medical Licensing Examination Incluidos en el Perfil Bioquímico (SMA-12) vi Preeliminares.indd 6 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 13:26:34 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Introducción La educación es el encendido de una flama, no el llenado de un vaso –Sócrates El objetivo de escribir la octava edición de este libro, al igual que las ediciones anteriores, es una ayuda para el estudio para el autoexamen y revisión en el campo de la obstetricia y la ginecología. Se cambió el título, pero el libro es similar al Appleton & Large Review of Obstetric & Gynecology. Se actualizó cada capítulo con nuevas preguntas escritas para cubrir información reciente. Las preguntas se diseñaron para revisar muchos temas, que también se incluyen en pruebas como el USMLE Paso 2, y están escritas en un estilo semejante al que se utiliza en el examen. Para cada pregunta se proporciona una respuesta junto con un comentario que amplifica, explica o ambos, la respuesta. Esto refuerza el conocimiento y proporciona retroalimentación para guiar el estudio posterior. Los autores esperan que la utilización de esta revisión ayude al lector a consolidar su conocimiento, evaluar sus capacidades y motivarlo a expandir continuamente sus horizontes a niveles más allá de esta ayuda al estudio. EL UNITED STATES MEDICAL LICENSING EXAMINATION, PASO 2 El USMLE Paso 2 es un examen computarizado que consta de cerca de 400 preguntas que evalúan el conocimiento en las ciencias clínicas. Contiene preguntas de opción múltiple organizadas dentro de tres dimensiones: 1) Sistema, 2) Proceso y 3) Nivel organizacional. Si bien se pesa cada dimensión, el porcentaje proyectado para cada una va cambiando de examen a examen. Los materiales aplicados ilustran el porcentaje de falla y ofrecen un perfil detallado del contenido que ayuda a la revisión. Formato de las preguntas El estilo y la presentación de las preguntas se revisaron por completo conforme al USMLE. Esto permitirá al lector a familiarizarse con el tipo de preguntas que pueden esperarse y así practicar contestando las preguntas en cada formato. Cada uno de los capítulos contiene preguntas de opción múltiple. La mayoría de estas preguntas tienen una sola respuesta que es la mejor, algunas son grupos de preguntas que se comparan con una sola mejor respuesta y otras más son preguntas que comparan columnas, y algunas son de escoger una respuesta que pudiera tener más de una respuesta correcta. En algunos casos, un grupo de dos o tres preguntas pudieran estar relacionadas a una situación. Además, algunas preguntas tienen ilustraciones (gráficos, radiografías, cuadros, o esquemas) que requieren su comprensión e interpretación. Más aún, cada pregunta puede categorizarse en uno de tres niveles de dificultad dependiendo del nivel de destreza que se requiere para su contestación: de memoria, una comprensión clara del problema, o tanto comprensión como juicio. En vista de que al parecer en el USMLE se prefieren preguntas que requieren juicio y pensamiento crítico, los autores intentaron hacer énfasis en este tipo de preguntas. Pregunta con una sola respuesta que es la mejor. La mayoría de las preguntas son del formato tipo A, o “la única mejor respuesta”. Éste es el formato más popular de pregunta en la mayoría de los exámenes. Por lo general consta de una breve afirmación, seguido de cuatro o cinco opciones de las cuales solo UNA es totalmente correcta. Las opciones en el USMLE se enlistan con letras (A, B, C, D, y E). Aunque el formato para este tipo de pregunta es directo, estas preguntas pueden ser difíciles debido a que ciertos distractores pueden ser parcialmente correctos. Las instrucciones que el lector verá para este tipo de pregunta suelen aparecer de la siguiente manera: ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preeliminares.indd 7 vii 30/11/06 13:26:34 viii Introducción ZZZULQFRQPHGLFRRUJ INSTRUCCIONES: Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. El siguiente es un ejemplo de este tipo de pregunta: 1. Una mujer obesa de 21 años de edad se queja de un mayor crecimiento de vello grueso en su labio, mentón, tórax y abdomen. Asimismo, observa irregularidad menstrual con largos periodos de amenorrea. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable? A) B) C) D) E) enfermedad de poliquistosis ovárica un tumor ovárico un tumor adrenal enfermedad de Cushing hirsutismo familiar En la pregunta anterior, las palabras clave es “más probable”. Si bien los tumores ováricos, los tumores adrenales y la enfermedad de Cushing son causas de hirsutismo (descrito en el tema central de la pregunta), la enfermedad de poliquistosis ovárica constituye una causa mucho más frecuente. El hirsutismo familiar no se relaciona con las irregularidades menstruales mencionadas. Por lo tanto, la causa más probable de las manifestaciones descritas solo pueden ser: “(A) enfermedad de poliquistosis ovárica”. Preguntas comparativas con una sola respuesta. Este formato presenta opciones enlistadas con letras seguidas de numerosas opciones que se relacionan con un tema común. Las indicaciones para el lector para este tipo de pregunta suelen presentarse de la siguiente manera: INSTRUCCIONES (Preguntas 2 a 4): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. La siguiente es un ejemplo de este tipo de pregunta: Para cada reacción farmacológica adversa enlistada más adelante, es necesario seleccionar el antibiótico con el cual se relaciona más cercanamente. A) B) C) D) E) tetraciclina cloramfenicol clindamicina cefotaxima gentamicina 2. Supresión de médula ósea 3. Enterocolitis pseudomembranosa ESTRATEGIAS PARA CONTESTAR LAS PREGUNTAS CON UNA SOLA RESPUESTA QUE ES LA MEJOR 1. Recordar que solo una opción puede ser la respuesta correcta. 2. Leer la pregunta cuidadosamente para asegurarse que se comprende lo que está preguntándose. 3. Leer rápidamente cada opción para familiarizarse (este importante paso a menudo no es realizado por quien hace el examen). 4. Regresar y considerar cada opción en forma individual. 5. Si una opción es correcta en forma parcial, considérese a esta, de manera tentativa, como si fuera incorrecta. (Este paso ayuda a eliminar opciones y a incrementar la posibilidad de elegir la correcta.) 6. Considerar las opciones restantes y seleccionar la que uno piense es la correcta. En este momento, es posible que el lector desee revisar rápidamente la opción para asegurarse de comprender la pregunta y la respuesta. 7. Si no se conoce la respuesta, contestar lo que uno crea es lo más aproximado. El puntaje se basa en el número de respuestas correctas, no por el número de incorrectas. Es indispensable no dejar preguntas sin contestar. 8. El examen que se realiza en la actualidad está programado para un promedio de 50 segundos por pregunta. Es importante comprender todas las preguntas, pero es igual de importante seguir avanzando. 4. Necrosis hepática grasa aguda Obsérvese que a diferencia de las preguntas con una sola opción, las opciones en el grupo comparativo preceden las preguntas. Sin embargo, al igual que con las preguntas con una sola opción, solo una puede ser la correcta para una pregunta dada. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preeliminares.indd 8 30/11/06 13:26:34 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ESTRATEGIAS PARA RESPONDER PREGUNTAS COMPARATIVAS CON UNA SOLA RESPUESTA 1. Recordar que las opciones enlistadas con letras son seguidas de las preguntas numeradas. 2. Al igual que con las preguntas de solo una respuesta, solo una opción será correcta. 3. Leer con rapidez cada opción para familiarizarse. 4. Leer la pregunta con cuidado para asegurarse de comprender lo que se pregunta. 5. Regresar y considerar cada opción en forma individual. 6. Si una opción es correcta en forma parcial, considérese a esta, de manera tentativa, como si fuera incorrecta. (Este paso ayuda a eliminar opciones y a incrementar la posibilidad de elegir la correcta.) 7. Considerar las opciones restantes y seleccionar la que uno piense es la correcta. 8. Si no se conoce la respuesta, contestar lo que uno crea es lo más aproximado. El puntaje se basa en el número de respuestas correctas, no por el número de incorrectas. Es indispensable no dejar preguntas sin contestar. 9. Una vez más, el examen que se realiza en la actualidad está programado para un promedio de 50 segundos por pregunta. Preguntas comparativas/de elección de la mejor respuesta extendida. El USMLE Paso 2 utiliza un nuevo tipo de pregunta comparativa que es similar a la anterior, pero que contiene hasta 26 opciones enlistadas en letras seguidas de numerosos puntos. Las indicaciones que se verán para este tipo de pregunta suelen ser del mismo tipo que las preguntas comparativas con la mejor respuesta, debido a que es otra versión de la misma pregunta. Un ejemplo de este tipo de pregunta es: A) B) C) D) E) F) G) H) I) J) sarcoidosis tuberculosis histoplasmosis coccidiodomicosis amiloidosis neumonía bacteriana mesotelioma carcinoma alveolitis fibrosante silicosis ix Introducción 2. Se recibe una muestra proveniente de una lobectomía superior izquierda que contiene un nódulo de 4.6 cm con degeneración quística central. Microscópicamente, el nódulo está compuesto de células escamosas anaplásicas. Se observan células anormales similares en una biopsia concomitante de un ganglio linfático hiliar. 3. Después de una larga historia de mieloma múltiple, un varón de 67 años de edad tiene depósitos eosinofílicos acelulares abundantes alrededor de la microvasculatura pulmonar en la autopsia. La tinción especial con rojo del Congo muestra birrefringencia color manzana verde. 4. Se encuentra una lesión extensa pleural en la radiografía torácica de un trabajador de asbestos. La microscopía electrónica de la biopsia muestra microvellosidades largas abundantes. Obsérvese que, al igual que otros grupos de comparación, las opciones en letras se enlistan primero. ESTRATEGIAS PARA RESPONDER PREGUNTAS COMPARATIVAS/DE ELECCIÓN DE LA MEJOR RESPUESTA EXTENDIDA 1. Leer primero todas las opciones enlistadas en letras. 2. Trabajar con un punto por vez. 3. Leer todas las respuestas, después regresar a las opciones y considerar cada opción en forma individual. 4. Al igual que con otros tipos de preguntas, si la opción es parcialmente correcta, tentativamente considérese que sea incorrecta. 5. Considerar las opciones restantes y elegir la respuesta. 6. Recordar la realización de una selección para cada respuesta. 7. Una vez más, la prueba permite 50 segundos por pregunta. Prueba práctica. Al final del libro se incluyó una prueba práctica que contiene preguntas ordenadas al azar de todos los estilos que cubren todos los tópicos. Esta prueba está diseñada para una aproximación más cercana de la forma de la evaluación del USMLE Paso 2. La prueba práctica es seguida por una sección con una pregunta y un comentario, y se relaciona con las preguntas contenidas en ella. 1. Una muestra proveniente de una lobectomía inferior derecha contiene un nódulo sólido solitario de 1.2 cm de diámetro. El centro del nódulo es fibroso. La periferia contiene inflamación granulomatosa. Con tinción especial, levaduras múltiples de 2 a 5 µm con gemaciones son evidentes dentro del nódulo. La tinción ácido-alcohol resistente es negativa. Preguntas y explicaciones. En cada uno de los capítulos de este libro, las secciones de preguntas son seguidas de otra sección que contiene las respuestas y las explicaciones. Esta sección 1) menciona la respuesta a cada pregunta; 2) proporciona una explicación/revisión de porqué la respuesta es correcta, los antecedentes de la materia relacionada y porqué las otras respuestas son incorrectas. Los autores animan al lector a utilizar esta sección como una base para el estudio y la comprensión ulterior. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preeliminares.indd 9 30/11/06 13:26:34 x Introducción ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Después de elegir la respuesta correcta a una pregunta, el lector puede ahora leer la explicación 1) para reforzamiento y 2) para aumentar el conocimiento sobre el tema referido (recuérdese que las explicaciones pueden no solo decir porqué la respuesta es correcta, sino también porqué las demás no lo son). Si se elige una respuesta incorrecta, es posible leer la explicación para una discusión de aprendizaje o revisión del material en cuestión. INFORMACIÓN ESPECÍFICA ACERCA DEL EXAMEN PASO 2 es el Nacional Board of Medical Examiners (NBME), 3930 Chesnut Street, Philadelphia, PA 19104 (www. nbme.org). La NBME se estableció en 1915, y es una organización independiente, voluntaria, no lucrativa, cuya única función es el diseño, implantación, distribución y procesamiento de un vasto banco de preguntas, certificación de las evaluaciones y servicios evaluativos en el campo médico profesional. Contáctese con la NBME con todas las preguntas relacionadas con la elegibilidad, puntaje y condiciones físicas del examen. La fuente original de toda la información con respecto al United Status Medical Licensing Examination Paso 2 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preeliminares.indd 10 30/11/06 13:26:35 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ABREVIATURAS ABH: A y B son antígenos sanguíneos; H es el sustrato a partir del cual se forman. ACF: anemia de células falciformes ACTH: hormona adrenocorticotropina ADH: hormona antidiurética AFP: alfa1 fetoproteína AP: anteroposterior B: basófilos BEI: borde esternal izquierdo BSU: glándulas de Bartholin, Skene y uretral- es CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media CID: coagulación intravascular diseminada CL: cuenta leucocitaria D&L: DCP: DES: DHEA: DHEAS: DO: dilatación y curetaje (legrado) desproporción cefalopélvica dietilestilbestrol dehidroepiandrosterona E3: EBA: ECC: EGO: EIP: 5-FU: FCF: FEC: FIGLU: FIGO: estriol exploración bajo anestesia enfermedad cardiaca congénita sulfato de dehidroepiandrosterona densidad óptica E: eosinófilos examen general de orina enfermedad inflamatoria pélvica 5-fluorouracilo frecuencia cardiaca fetal fecha estimada de confinamiento ácido forminiglutámico Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia FM: fórmula menstrual FPH: flujo plasmático hepático FSH: hormona folículoestimulante FTA: (prueba de) anticuerpos antitreponema fluorescentes FUM: fecha de última menstruación G6PD: deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa GH: hormona de crecimiento GI: gastrointestinal GU: genitourinario H&E: HAC: HAT: Hb A: Hb F: HCG: HCM: HCS: HLA: HPV: Ht: hematoxilina y eosina (tinción de) hiperplasia adrenal congénita histerectomía abdominal total hemoglobina del adulto hemoglobina fetal gonadotropina coriónica humana hemoglobina corpuscular media somatomamotropina coriónica humana antígeno de histocompatibilidad virus del papiloma humano hematocrito ICC: insuficiencia cardiaca congestiva ICSH: hormona estimulante de células intersticiales IM: índice de maduración INH: isonicotinoilhidrazina IVU: infección de vías urinarias L/E: L: LCR: LE: LES: LH: LHRH: M: MeV: MIF: MIT: lecitina/esfingomielina linfocitos líquido cefalorraquídeo lupus eritematoso lupus eritematoso sistémico hormona luteinizante hormona liberadora de hormona luteinizante monocitos voltio mega electrón factor inhibidor mülleriano mento izquierda transversa ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preeliminares.indd 11 xi 30/11/06 13:26:35 xii Abreviaturas ZZZULQFRQPHGLFRRUJ mm: músculos MMK: procedimiento de Marshall-MarchettiKrantz NIC: neoplasia intraepitelial cervical NTA: necrosis tubular aguda OA: ODP: OIA: OIP: OIT: OP: occípito anterior occípito derecha posterior occípito izquierda anterior occípito izquierda posterior PA: PAS: PBI: PC: PCE: PG: PIF: PKU: Presión arterial ácido para-aminosalicílico yodo unido a proteínas parálisis cerebral prueba de contracción de estrés occípito izquierda transversa occípito posterior P: células plasmáticas prostaglandina factor inhibidor de prolactina fenilcetonuria PNE: prueba de no estrés PRO: prueba de reto con oxitocina RUV: riñones, uréteres y vejiga SDT: sacro derecha transversa SGOT: transaminasa glutámico oxalacética sérica SIRL: síndrome de insuficiencia respiratoria del lactante SIT: sacro izquierda transversa SNC: sistema nervioso central SO: sala de operaciones SOB: salpingooforectomía bilateral TB: TMB: TNM: TPU: TRH: TSH: tuberculosis tasa metabólica basal tumor, nódulo, metástasis tasa de producción urinaria hormona liberadora de tirotropina hormona tirotropina o estimulante de tiroides UE: urografía excretora VCM: volumen corpuscular medio VSE: velocidad de sedimentación eritrocitaria ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preeliminares.indd 12 30/11/06 13:26:35 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 1 Anatomía Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 40): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Una mujer adulta sana de 1.70 m de estatura es más probable que tuviera una abertura superior de la pelvis que podría clasificarse según los tipos de Caldwell-Moloy de la siguiente manera: A) B) C) D) E) ligamento inguinal ligamento de Cooper línea alba vaina del recto posterior ligamento redondo 3. El conducto inguinal en una mujer adulta se abrió quirúrgicamente. ¿Cuál de las siguientes estructuras se encontrarían en forma normal? A) B) C) D) A) trocánter, acetábulo, isquion, sacro y pubis B) iliaco, isquion, pubis, sacro y cóccix C) iliaco, isquion y pubis D) sacro, isquion, iliaco y pubis E) trocánter, sacro, cóccix, iliaco y pubis 5. Durante el parto normal, el feto debe pasar a través de la pelvis verdadera (pelvis menor) materna. ¿Cuál de las siguientes describe con mayor certeza las características de la pelvis verdadera? androide platipeloide antropoide ginecoide triangular 2. Las hernias ocurren con mayor frecuencia en varones que en mujeres, por abajo del borde inferior de la fascia aponeurótica que se extiende desde el tubérculo púbico hasta la espina iliaca anterosuperior. ¿Cómo se denomina a esta fascia engrosada? A) B) C) D) E) 4. La pelvis humana es una estructura compleja. ¿Qué opción de las siguientes incluye a todos los huesos que la forman? un quiste en el conducto de Nuck un quiste en el conducto de Gartner el ligamento de Cooper el ligamento redondo y el nervio ilioinguinal E) el músculo piramidal A) Tiene un estrecho inferior ovalado. B) Tiene tres planos definidos: un estrecho superior, uno medio y uno inferior. C) Tiene un estrecho superior conformado por un triángulo doble. D) Está completamente formada por dos huesos fusionados. E) Se sitúa entre las alas de los dos iliacos. 6. La parte de la pelvis que se sitúa por arriba de la linea terminalis (cresta pectínea) tiene poco efecto en la capacidad de la mujer para que el parto sea por vía vaginal. ¿Cuál es el nombre de esta porción de la pelvis? A) B) C) D) E) pelvis verdadera estrecho medio estrecho inferior pelvis falsa (pelvis mayor) sacro ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 1 1 30/11/06 13:36:42 2 1: Anatomía ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 7. El plano que va desde el promontorio sacro hasta la superficie posterior interna de la sínfisis púbica constituye una dimensión importante de la pelvis para el parto normal. ¿Cómo se denomina este plano? A) B) C) D) E) conjugado verdadero conjugado obstétrico conjugado diagonal diámetro biisquiático diámetro oblicuo 8. Durante una cirugía, se llevó a cabo una incisión sobre la línea media en una localización anatómica 2 cm por abajo del ombligo. ¿Cuál de las siguientes opciones lista (en orden) las capas de la pared abdominal anterior conforme se cortan o separan? A) piel, grasa subcutánea, fascia superficial (fascia de Camper), fascia profunda (fascia de Scarpa), cubierta muscular fascial (vaina del recto anterior), músculo recto, una cubierta muscular fascial profunda (vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo. B) piel, grasa subcutánea, fascia superficial (fascia de Scarpa), fascia profunda (fascia de Camper), cubierta muscular fascial (vaina abdominal anterior), músculo transverso del abdomen, una cubierta muscular fascial profunda (vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo. C) piel, grasa subcutánea, fascia superficial (fascia de Camper), fascia profunda (fascia de Scarpa), cubierta muscular fascial (vaina del recto anterior), músculo recto, una cubierta muscular fascial profunda (vaina del recto posterior), peritoneo y grasa preperitoneal. D) piel, grasa subcutánea, fascia superficial (fascia de Scarpa), fascia profunda (fascia de Camper), cubierta muscular fascial (vaina del recto anterior), músculo recto, una cubierta muscular fascial profunda (vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo. E) piel, grasa subcutánea, fascia superficial (fascia de Camper), fascia profunda (fascia de Scarpa), cubierta muscular fascial (vaina del recto anterior), músculo transverso del abdomen, una cubierta muscular fascial profunda (vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo. 9. El conjugado diagonal puede medirse clínicamente para ayudar a predecir la capacidad para que ocurra un parto por vía vaginal. En la pelvis normal ¿cuál es la menor longitud de este diámetro? A) B) C) D) E) 6 cm 8.5 cm 10 cm 12 cm 14 cm 10. La unión entre los dos huesos púbicos puede llegar a estar inestable cerca del momento del parto. ¿Qué nombre recibe esta unión? A) B) C) D) E) articulación sacroiliaca sínfisis articulación sacrococcígea piriforme articulación intervertebral 11. De las siguientes ¿cuál es la mejor definición de perineo A) toda el área entre los muslos desde la sínfisis hasta el cóccix, unido caudalmente por la piel y cefálicamente por los músculos elevadores del diafragma pélvico B) el ano y el área perianal C) la capa cutánea superficial de la vulva D) los tendones que se unen a los músculos profundos con los genitales externos E) el complejo de músculos bulbocavernosos, isquiocavernosos y perineal transverso 12. La forma de la distribución del vello púbico puede cambiar con la masculinización. ¿Cuál es la forma habitual en la mujer normal? A) B) C) D) E) de diamante triangular oval circular en forma de corazón ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 2 30/11/06 13:36:42 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 13. Durante una exploración pélvica, es indispensable revisar el área de los conductos de Bartholin. ¿Dónde abren los conductos de Bartholin? A) en la línea media de la parte posterior de la horquilla B) bilateralmente, abajo de la uretra C) bilateralmente, en la superficie interna de los labios mayores D) bilateralmente, en el vestíbulo vaginal posterior E) bilateralmente, cerca de 1 cm lateral al clítoris 14. Durante una exploración física pueden observarse las carúnculas mirtiformes. ¿Qué son éstas? A) nódulos circunferenciales en la aréola mamaria B) quistes de Bartholin en cicatrización C) remanentes del conducto mesonéfrico o de Wolff D) remanentes del himen E) remanentes del conducto paramesonéfrico o de Müller 15. El clítoris es un órgano sexual sensorial importante. ¿A partir de qué nervio recibe su principal inervación? A) B) C) D) E) nervio espinal lumbar nervio pudendo nervio femoral nervio ilioinguinal nervio glúteo anterior 16. ¿Cuál de los siguientes es un músculo de los genitales externos? A) B) C) D) E) el glúteo el sartorio el perineal transverso superficial el perineal transverso profundo el elevador del ano 17. En el útero de una lactante normal, ¿cuál es la relación del tamaño entre el cuello uterino, el istmo y el fondo? A) El cuello uterino es más largo que el fondo Preguntas: 7–21 3 B) El istmo es más largo que el cuello o el fondo C) Son del mismo tamaño D) El fondo es la porción más larga E) El cuello es más pequeño que el istmo o el fondo 18. ¿Cuál es el origen de los quistes de Naboth? A) remanentes de los conductos mesonéfricos o de Wolff B) bloqueo de criptas en el cuello uterino C) detritos de células escamosas que provocan irritación cervical D) carcinoma E) remanentes del conducto paramesonéfrico o de Müller 19. ¿De qué está compuesto el cuerpo uterino principalmente? A) B) C) D) E) tejido fibroso receptores estrogénicos tejido muscular tejido elástico endometrio 20. El útero y los anexos tienen algunas características anatómicas relativamente fijas que pueden observarse en la exploración física o en la observación laparoscópica. ¿Cuál de las siguientes características serían las más probables de encontrar en una paciente normal? A) retroflexión del útero B) ovarios en posición caudal al cuello uterino C) ligamentos redondos unidos al útero, posteriores a la inserción de las trompas uterinas (de Falopio) D) inmovilidad del útero E) cuello no palpable en la exploración rectal 21. De los siguientes ligamentos, ¿cuál proporciona el mayor soporte al útero para prevenir el prolapso uterino? A) B) C) D) E) ligamentos anchos ligamentos redondos ligamentos uteroováricos ligamentos cardinales ligamento arqueado ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 3 30/11/06 13:36:43 4 1: Anatomía ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 22. Una razón por la que se presenta enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en las mujeres es debido a una de las siguientes características de las trompas uterinas (de Falopio): A) Es un conducto desde el espacio peritoneal hasta la cavidad uterina B) Se encuentra en el ligamento uteroovárico C) Tiene cinco partes separadas D) Se une al ovario ipsolateral mediante el mesosálpinx E) Es completamente extraperitoneal 23. En la mujer ¿cuál de los siguientes describiría mejor el diafragma urogenital? A) incluye la cubierta fascial del músculo perineal transverso profundo B) rodea a la fosa isquiorrectal C) es sinónimo de diafragma pélvico D) se localiza en el triángulo anal E) envuelve a las glándulas de Bartholin 24. ¿Cuál de las siguientes es la mejor descripción del elevador del ano? A) un colgajo muscular superficial de la pelvis B) un músculo tripartita del piso pélvico que es atravesado por la uretra, la vagina y el recto C) está conformado por los músculos bulbocavernoso, isquiocavernososo y el músculo perineal transverso superficial D) un músculo que abduce los muslos E) es parte del músculo perineal transverso profundo 25. ¿Cuál de las siguientes es la mejor descripción del diafragma pélvico? A) está conformado principalmente por el coccígeo B) cubierto por fascia en uno de los lados y peritoneo en el otro C) un músculo inervado por L2, L3, L4 D) una extensión del ligamento sacrococcígeo E) sinónimo del piso pélvico 26. Cuando se lleva a cabo una histerectomía, el cirujano debe saber que en su posición más cercana al cuello uterino, el uréter está separado normalmente de éste por ¿cuál de las siguientes distancias? A) B) C) D) E) 0.5 mm 1.2 mm 12 mm 3 cm 5 cm 27. Al realizar una cirugía, la posición de estructuras importantes debe conocerse bien para evitar lesiones. ¿Cuál es la relación del uréter con las arterias en su trayecto a través de la pelvis? A) anterior a las arterias iliaca interna y uterina B) posterior a la arteria iliaca y anterior a la arteria uterina C) anterior a la arteria uterina y posterior a la arteria iliaca D) posterior a la arteria uterina y medial a la arteria iliaca E) posterior a la arteria uterina y posterior a la arteria hipogástrica 28. La incontinencia urinaria es un problema importante para algunas mujeres. ¿Cuál de las siguientes características de la uretra femenina ayuda a evitar la incontinencia? A) su longitud de 15 a 20 cm B) su unión a la vejiga en la parte media del trígono C) su esfínter anatómico verdadero D) su integración en los dos tercios superiores con la pared anterior vaginal E) su tono intrínseco de reposo 29. La anatomía de la médula espinal y el espacio dural es importante cuando se aplica una anestesia raquídea regional. ¿Aproximadamente a qué nivel terminan el espacio dural y la médula espinal de manera respectiva? A) B) C) D) E) T10, T8 L2, T10 L5, T12 S2, L2 S5, S2 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 4 30/11/06 13:36:43 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30. Durante una histerectomía, la hemorragia vaginal puede constituir una complicación significativa incluso después de retirar el útero. ¿De cuál de las siguientes arterias podría originarse tal hemorragia con mayor probabilidad? A) B) C) D) E) pudenda interna hemorroidal superior mesentérica inferior vesical superior ovárica 31. ¿A cuál de los siguientes ganglios linfáticos se disemina primariamente el cáncer vulvar anterior con mayor probabilidad? A) B) C) D) E) inguinales paraaórticos obturadores femorales ováricos 32. ¿Qué arteria proporciona la irrigación principal a la vulva? A) B) C) D) E) pudenda hemorroidal inferior ilioinguinal femoral hipogástrico inferior 33. Durante el parto ¿cuál de los siguientes músculos es más probable que se desgarre de manera obvia? A) B) C) D) E) isquiocavernoso bulbocavernoso perineal transverso superficial elevador del ano Coccígeo 34. Una paciente cursa con una enfermedad neurológica que destruye componentes de S2, S3, S4 bilateralmente. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas podría esperarse que tuviera la paciente como resultado? Preguntas: 22–37 5 D) trabajo de parto sin dolor E) incapacidad para extender su rodilla 35. Una mujer de 56 años de edad acude al consultorio para revisión anual. Durante la exploración física, se observa que la mama izquierda tiene un área de retracción de 2 cm en el cuadrante superior externo que puede verse a la inspección simple. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) enfermedad de Mondor fibroadenoma benigno cambio fibroquístico cáncer mamario pólipo intraductal 36. Una mujer que tiene 32 semanas de embarazo acude a consulta por sentir masas (bultos) en sus mamas. Estas masas son múltiples y a la inspección se observan dentro de la aréola. A la palpación parecen pequeñas, superficiales, uniformes, no dolorosas y blandas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) enfermedad de Mondor folículos de Montgomery carcinoma mamario inflamatorio cambios mamarios fibroquísticos conductos galactóforos 37. Una mujer tiene una histerectomía radical y linfadenectomía pélvica por carcinoma del cuello uterino en etapa I. Después de la cirugía, ella se queja de que no puede aducir su pierna izquierda y que hay ausencia de sensación en la cara medial del muslo izquierdo. ¿Cómo se explicaría esto anatómicamente? A) lesión del nervio obturador B) lesión del nervio femoral C) hematoma en el fondo de saco de Douglas D) lesión del nervio uterosacro E) lesión del nervio pudendo A) incapacidad para abducir el muslo B) incontinencia rectal C) menstruación dolorosa ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 5 30/11/06 13:36:43 6 1: Anatomía ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 38. Durante el parto de un primer producto gemelar, se redujo un cordón muy estrecho en la nuca del cuello del bebé mediante pinzamiento y corte. Después de esto, el segundo gemelo (que todavía no nace) presenta sufrimiento fetal grave. De los siguientes ¿cuál es el mecanismo más probable del sufrimiento en el segundo gemelo? A) una transfusión gemelo a gemelo antes del nacimiento B) es posible que el segundo gemelo ya no estuviera conectado a su placenta C) placenta previa en el segundo gemelo D) embolia de líquido amniótico E) rotura uterina 39. ¿Cuál de los siguientes ligamentos no está unido al útero? A) B) C) D) E) uterosacro ancho redondo cardinal de Cooper 40. ¿Cuál de las siguientes estructuras no está cubierta por peritoneo pélvico? A) fimbrias de las trompas uterinas (de Falopio) B) fondo uterino C) ligamento redondo D) fondo de saco uterorrectal o de Douglas E) ligamento uterosacro INSTRUCCIONES (Preguntas 41 a 64): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elija UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Preguntas 41 a 44 A) una banda gruesa de fibras que llenan el ángulo creado por las ramas del pubis B) pasa desde la espina iliaca superoanterior hasta el tubérculo púbico C) es triangular y se extiende desde el borde lateral del sacro hasta la espina isquiática D) se une a la cresta del iliaco y las espinas iliacas posteriores, superiormente con una unión inferior a la tuberosidad isquiática E) pasa sobre la superficie anterior del sacro 41. Ligamento sacroespinal 42. Ligamento sacrotuberoso 43. Ligamento ilioinguinal 44. Ligamento arqueado Preguntas 45 a 48 A) B) C) D) E) f) agujero obturador agujero ciático mayor agujero ciático menor ligamento sacroespinal conducto pudendo (de Alcock) Agujeros sacros 45. Formado por las ramas púbicas superior e inferior y cubierto por una membrana central a través de la cual pasan un nervio, una arteria y una vena 46. Los vasos pudendos internos y el nervio pudendo salen de la pelvis, pero reingresan a través de esta estructura 47. Divide y demarca al agujero ciático mayor y al menor 48. Una vaina de fascia en la pared lateral de la fosa isquiorrectal que contiene vasos y nervios Preguntas 49 a 54 A) B) C) D) E) f) nervio hipogástrico anterior (T12) nervio iliaco posterior (T12-L1) nervio ilioinguinal (L1) nervio genitofemoral (L1-2) el nervio pudendo (S2, S3, S4) rama terminal del nervio pudendo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 6 30/11/06 13:36:43 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 49. Monte de Venus y parte anterior de los labios mayores 7 60. Placenta que cubre el orificio cervical 61. Pueden ser entidades distintas o fusionadas 50. Área glútea 51. Parte anterior y media de los labios mayores 52. Estructuras labiales profundas 53. Principal inervación de los labios 54. Clítoris Preguntas 55 a 61 A) B) C) D) E) f) g) Preguntas: 38–64 placenta en raqueta placenta bipartita Placenta circunvalada placenta de embarazo múltiple placenta accreta placenta previa Lóbulo accesorio 55. Una placa coriónica pequeña central rodeada por un anillo blanquecino grueso, que se relaciona con una mayor frecuencia de hemorragia perinatal y muerte fetal 56. Un cotiledón accesorio 57. Dividida en dos lóbulos 58. Cordón umbilical que se inserta en el borde placentario 59. Placenta que se adhiere en forma anormal al miometrio Preguntas 62 a 64 Para cada una de las siguientes pacientes en el periodo posoperatorio con áreas de anestesia cutánea, dolor, debilidad muscular o ambos, seleccione la causa más probable. A) B) C) D) E) desequilibrio electrolítico lesión del nervio obturador lesión del nervio pudendo lesión del nervio femoral sección de los nervios periféricos (cutáneos) f) lesión del nervio ilioinguinal g) lesión de médula espinal h) lesión del nervio ciático i) diabetes 62. Una mujer blanca de 56 años de edad a quien se realizó una suspensión paravaginal y procedimiento de Burch dos días antes, se queja de dolor en la parte derecha del monte de Venus, labio mayor derecho y parte medial del muslo derecho. 63. Una paciente de 36 años de edad que se sometió a una histerectomía abdominal total por fibromiomas uterinos, se queja de debilidad en su pierna izquierda y entumecimiento de la parte anteromedial izquierda del muslo 64. Una paciente, después de linfadenectomía pélvica por cáncer cervical, se queja de cierto entumecimiento en la parte medial del muslo. A la exploración, se encuentra que la paciente tiene un rango completo de movimiento de su pierna, pero hay debilidad a la aducción. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 7 30/11/06 13:36:43 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. D) La pelvis de la mayoría de las mujeres en EEUU es ginecoide, pero puede ser de un tipo mixto (p. ej., tener una pelvis anterior ginecoide y una pelvis posterior antropoide). El obstetra tiene que juzgar la capacidad de la pelvis según su configuración total, que incluya el plano medio y una abertura que permita un conducto para la expulsión, y siempre en relación con el tamaño y posición del feto. 2. A) Desde el tubérculo púbico hasta la espina iliaca superoanterior, el borde inferior engrosado de la fascia aponeurótica forma el ligamento inguinal. Esta aponeurosis del músculo oblicuo externo se fusiona con su contraparte en el lado opuesto y con la fascia del oblicuo interno subyacente. El ligamento de Cooper es un engrosamiento de la fascia a lo largo del hueso púbico. La línea alba se encuentra en la línea media y el ligamento redondo se une al útero. 3. D) El anillo inguinal superficial está en relación cefálica al tubérculo púbico y lateral a éste, el anillo inguinal profundo pasa a través de la fascia transversalis. La conexión de estos anillos forma el conducto inguinal. El ligamento redondo, el nervio ilioinguinal y el proceso vaginal salen del abdomen a través de este conducto (del mismo modo que el cordón espermático en el varón). Los conductos de Gartner se encuentran en las paredes laterales de la vagina. Normalmente no sería posible encontrar un quiste en el proceso vaginal (quiste del conducto de Nuck). 4. B) La pelvis rodea el conducto del parto, proporciona un sitio de unión a los músculos y las fascias e incluye a iliaco, isquion, pubis, sacro y cóccix. El iliaco, el isquion y el hueso púbico componen el hueso innominado. 8 Vontver 01.indd 8 5. B) La pelvis verdadera tiene tres planos: superior, medio e inferior. Está conformada por los huesos pares iliaco, isquion y púbico y el sacro y cóccix que son únicos. La pelvis verdadera es caudal a la pelvis falsa, que se sitúa entre las alas de ambos iliacos. La abertura superior de la pelvis suele ser ginecoide. 6. D) La pelvis falsa o pelvis mayor se encuentra por arriba de la línea terminal. Rara vez afecta el tratamiento obstétrico y la medición, utilizando a la cresta iliaca como punto de referencia, no suele ayudar en la determinación del tamaño de la pelvis verdadera. Un indicador mensurable importante del tamaño de la pelvis verdadera es el diámetro interespinal. 7. B) El diámetro conjugado obstétrico es la línea más corta desde la parte interna de la sínfisis hasta el punto más prominente de los dos segmentos frontales del sacro. Define lo que a menudo es el diámetro más pequeño del plano superior de la pelvis. Debe estimarse en una exploración clínica (pelvimetría) y se toma en cuenta siempre que esté evaluándose una pelvis para un posible caso de desproporción cefalopélvica, en especial cuando se presentan anormalidades durante el parto. Difiere del conjugado verdadero, el cual se mide desde la parte superior de la sínfisis, y también del conjugado diagonal, que se mide desde la parte inferior de la sínfisis hasta el promontorio sacro. El diámetro biisquiático se encuentra en el plano inferior (salida pélvica). 8. A) Las capas en la línea media de la pared abdominal, 2 cm por abajo del ombligo que podrían cortarse o separarse son piel, grasa subcutánea, fascia superficial (de Camper), fascia profunda (de Scarpa) y la cubierta muscular fascial (vaina del recto anterior). Se separarían los músculos ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 13:36:43 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ rectos y se cortarían la capa fascial profunda (vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo. La vaina del recto posterior sólo está presente en relación cefálica con respecto Vaina del recto anterior reflejada Respuestas: 1–8 9 a la línea arqueada. La fascia de Camper es la más superficial y el músculo transverso abdominal no deberá encontrarse en la línea media (figura 1-1). Inscripciones tendinosas Músculo oblicuo externo Línea semilunar Aponeurosis del músculo oblicuo externo Músculo piramidal Línea alba Línea semilunar Músculo oblicuo interno Vaina del recto posterior Músculo transverso abdominal Línea semicircular (línea arqueada) Tela subserosa Anillo inguinal externo Músculo recto abdominal Figura 1–1. Musculatura de la pared abdominal. (Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 9 30/11/06 13:36:44 10 1: Anatomía ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 9. D) El diámetro conjugado diagonal es la medición clínica más importante en pelvimetría. Se utiliza no sólo para estimar el tamaño de la abertura superior de la pelvis, sino también como un factor para determinar el tipo de pelvis y el tamaño pélvico total. Por lo general, 12 cm son adecuados para permitir el parto de un producto de tamaño normal si la posición es buena y el resto de la pelvis también es normal. 10. B) La unión entre los dos huesos púbicos es la sínfisis del pubis. No es una articulación estable. Las articulaciones entre los huesos de la pelvis como la sacroiliaca y la sacroccoxígea se denominan sinartrosis. Tienen movimiento limitado pero se hacen más movibles e incluso se separan un poco durante el embarazo. La relajación se atribuye a la hormona relaxina. El piriforme es un músculo. 11. A) El perineo es un término que se ha utilizado para describir toda el área entre los muslos desde la sínfisis hasta el cóccix, vinculado caudalmente por la piel y cefálicamente por los músculos elevadores del diafragma pélvico. 12. B) La configuración del vello en el monte de Venus y la parte inferior del abdomen, por lo general, es un triángulo invertido en las mujeres. Se le considera una característica sexual secundaria. El patrón masculino (en forma de diamante que se extiende hacia arriba en dirección del ombligo) puede presentarse en 25% de las mujeres. Es factible que algunas veces este tipo de patrón en la mujer se relacione con una mayor concentración de andrógenos. 13. D) El vestíbulo es un área rodeada por los labios menores. Las glándulas de Bartholin, también llamadas glándulas vestibulares mayores, se abren dentro del vestíbulo posterior. Estas glándulas pueden infectarse con la resultante oclusión de los conductos y la formación de quistes grandes dolorosos apreciables a simple vista. 14. D) El himen es la membrana que puede cubrir toda o parte de la entrada vaginal justo por arriba del vestíbulo. Puede variar de ser tan sólo remanentes intergumentarios pequeños (conocidos como carúnculas mirtiformes), hasta estar perforado con uno o más orificios de diversos tamaños, estar completamente cerrado (himen imperforado) y requerir intervención quirúrgica para permitir que drene la menstruación. La presencia de las carúnculas mirtiformes no es patognomónico de una penetración vaginal previa (es decir, coito o parto). Carecen de importancia patológica. 15. B) El clítoris consta de dos raíces, un cuerpo corto y un glande que tiene una cubierta de piel llamada prepucio. Se une a los huesos púbicos mediante un ligamento suspensorio. Dentro del cuerpo están los cuerpos cavernosos que constan de tejido eréctil (laxo en estructura) que se ingurgita, causando erección y crecimiento (dos veces su tamaño habitual) durante la excitación sexual. El clítoris y el prepucio son las áreas primarias de estimulación erótica en casi todas las mujeres. El prepucio tiene la mayor parte de la inervación, que suele provenir de una rama terminal del nervio pudendo en la mayoría de las mujeres. Sin embargo, algunas tienen inervaciones que provienen de un origen alterno y, en unas cuantas, la inervación es escasa. 16. C) Los músculos de los genitales externos son el isquiocavernoso, bulbocavernoso, perineal transverso superficial y esfínter anal externo. El par de músculos bulbocavernosos rodea la parte distal de la vagina y el vestíbulo a cada lado. Se origina en el cuerpo perineal y se inserta en el tejido fibroso dorsal al clítoris. Rodea a las raíces del clítoris y, con el músculo isquiocavernoso, contribuye en la función del esfínter uretral voluntario, pero no es un esfínter. El isquiocavernoso se origina a partir de la tuberosidad isquiática y de la rama isquiática inferior; se inserta bajo la sínfisis del pubis a cada lado. Cada raíz clitorídea está cubierta por el músculo isquiocavernoso ipsolateral. La contracción de estos músculos permite que la sangre arterial fluya dentro del cuerpo del clítoris pero inhibe el retorno venoso; por lo que mantiene la erección clitorídea. El músculo perineal transverso superficial es un músculo de los genitales externos y se origina a partir de la tuberosidad isquiática y la rama isquiática inferior. Se inserta dentro del tendón central entre la parte posterior de la vagina y la parte anterior del recto, referido como el cuerpo perineal. Este último sirve como una conexión central para todos los músculos superficiales de los genitales externos y también para los músculos del ano y del conducto anal. Los músculos perineal transverso profundo, los elevadores y los ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 10 30/11/06 13:36:44 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ glúteos son profundos con respecto a los genitales externos. El sartorio es un músculo del muslo (figura 1-2). 17. A) El tamaño del cuello y cuerpo uterinos cambia con la edad y el estado hormonal; lo mismo ocurre entre su relación. El útero infantil sólo mide 2.5 a 3 cm de longitud total y el cuello es más grande que el cuerpo. Con la edad, el tamaño del cuerpo cambia, al igual que la relación del cuello con la longitud del cuerpo. El útero adulto normal mide de 7 a 10 cm de longitud. 18. B) Los quistes de Naboth también se denominan quistes de retención, debido a que están llenos de moco por bloqueo de las criptas. Son benignos y no requieren tratamiento específico. Su aspecto es característico tanto a simple vista como mediante el colposcopio. Rara vez se requiere biopsia. 19. C) El útero tiene un cuerpo compuesto principalmente por músculo liso y un cuello formado por tejido conjuntivo y tejido elástico que se unen en una porción transicional (istmo). Es un órgano dependiente de estrógenos que mide cerca de 7.5 cm de largo por 5 cm de ancho, con un diámetro anteroposterior de 4 cm. Después de la pubertad, el útero pesa alrededor de 50 g en la nulípara y 70 g en la multípara. Se sitúa Respuestas: 9–20 11 entre la vejiga, en dirección anterior, y el saco de Douglas frente al recto, en dirección posterior, con la porción cervical que se extiende desde el área intraperitoneal dentro de la vagina. La abertura del extremo distal del cuello se denomina orificio externo. Se conecta mediante el conducto cervical con el orificio interno, que se localiza justo por abajo de la cavidad endometrial. Esta cavidad está revestida por un epitelio, el endometrio. 20. A) El cuello protruye dentro del fondo de saco de la vagina, y los ovarios son intraperitoneales; por lo tanto, se encuentran en relación cefálica con respecto al cuello. Los ligamentos redondos se unen al útero en forma anterior a la unión de las trompas uterinas. Retroflexión implica un ángulo agudo entre el cuello y el fondo del útero que está inclinado posteriormente. Hay una posición menos frecuente del útero, que también puede estar con mayor frecuencia en la posición media o en anteflexión. Todas éstas son posiciones normales del útero. Es importante reconocer de qué manera el cuerpo uterino está flexionado para que no se perfore el segmento uterino inferior, al introducir una sonda al útero o dilatar el cuello. El útero suele ser movible y, en caso contrario, puede haber adherencias o una tumoración. El cuello normalmente es palpable en forma anterior al recto en la exploración rectal. Músculo isquiocavernoso Bulbo del vestíbulo Músculo bulbocavernoso Tejido adiposo Músculo perineal transverso superficial Esfíner anal externo Músculo elevador del ano Ligamento anococcígeo Cóccix Músculo glúteo mayor Figura 1–2. Musculatura pélvica inferior. (Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 11 30/11/06 13:36:44 12 1: Anatomía ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 21. D) Los ligamentos cardinales, también denominados ligamentos cervicales transversos o de Mackenrodt, se consideran parte del complejo de ligamentos uterosacros. Éstos sirven como soporte principal del ápice de la vagina y en la histerectomía son seccionados. Una vez divididos durante esta cirugía, es más probable que llegue a ser aparente el prolapso de la cúpula vaginal. Los ligamentos anchos están constituidos principalmente por peritoneo, y los ligamentos redondos están formados por músculo. Ninguno de los dos proporciona mucho sostén. El ligamento arqueado no se une al útero. 22. A) Las trompas uterinas (o de Falopio) son conductos que van desde el peritoneo hasta la cavidad uterina; también permiten el paso de espermatozoides o bacterias desde la vagina a través del útero hasta la cavidad peritoneal. Cada trompa uterina está cubierta por peritoneo y consta de tres capas: serosa, muscular y mucosa. Atraviesan la porción superior del ligamento ancho unido por un mesenterio (mesosálpinx). Tiene cuatro áreas distintas en su longitud de 8 a 12 cm: la porción que corre a través de la pared uterina (intersticial o porción del cuerno uterino), la porción inmediatamente adyacente al útero (porción ístmica), la porción media de la trompa (ampolla) y la porción distal que contiene las fimbrias parecidas a dedos que deslizan al ovocito hacia el infundíbulo de la trompa. Las fimbrias son intraperitoneales. La luz tubaria se hace cada vez más compleja conforme se aproxima al ovario. En la reanastomosis tubaria, el mayor éxito se obtiene cuando pueden reaproximarse las regiones ístmica-ístmica o ístmica-ampular. La fimbria más larga (la fimbria ovárica) se une al ovario. 23. A) El diafragma urogenital tiene una relación cefálica inmediata a los músculos de los genitales externos. Consiste de una fascia fibrosa firme que cubre inferiormente el área triangular bajo el arco púbico y que se extiende hacia atrás en dirección a las tuberosidades isquiáticas. Es penetrado por la uretra y la vagina en la mujer. Cefálicamente a esta fascia se encuentran el músculo perineal transverso profundo y el mecanismo del esfínter uretral. La fascia superior del diafragma urogenital se une estrechamente a estos músculos y en dirección caudal al músculo elevador del ano. El diafragma urogenital da soporte a la parte anterior de la vagina, la uretra y el trígono vesical. El área que comprende el diafragma urogenital y los espacios perineales superficial y profundo se le denomina triángulo urogenital. 24-25 (24-B, 25-E) El diafragma pélvico (también llamado piso pélvico) está conformado por el músculo elevador del ano, que tiene tres porciones (iliococcígeo, pubococcígeo, puborrectal) y el coccígeo. Está conectado a la pared pélvica mediante su unión al músculo obturador interno en el arco tendinoso. El diafragma pélvico proporciona sostén y cierre a la cavidad intraperitoneal caudalmente, justo como el diafragma torácico proporciona cierre en la dirección cefálica. Está cubierto por fascia en los cuatro lados y está inervado por S2, S3, S4. Los espacios potenciales a través de los cuales pasan la vagina, la uretra y el recto son los sitios posibles de prolapso pélvico (figura 1-3). 26. C) Un cirujano tiene un espacio de un poco más de 1 cm entre el cuello uterino y el uréter cuando lleva a cabo una histerectomía. Justo lateral al cuello, hay un área de alto riesgo de lesionar el uréter durante la cirugía ginecológica. Es aparente la importancia de disecar lejos de la vejiga, manteniéndose cerca del cuello uterino y no colocar pinzas demasiado alejadas de este último o de colocar puntos amplios. A veces es necesario permitir la visualización de ambos uréteres antes de ligar las arterias uterinas. 27. D) Es posible hacer una nemotecnia del curso distal del uréter posterior a la arteria uterina al recordar que “el río corre debajo del puente”. No confundir la relación entre la arteria uterina y el uréter con la relación entre la arteria iliaca y el uréter. En la pelvis, el uréter siempre es anterior y medial a las arterias iliacas. La posición del uréter en relación con la arteria uterina, lo hace particularmente vulnerable al momento de la histerectomía. 28. E) En mujeres normales, la uretra tiene una presión intrínseca de reposo más elevada que la vejiga, que ayuda a mantener la continencia. Es un tubo con múltiples capas, de 2.5 a 5 cm de longitud en la mujer, al contrario de los 20 cm ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 12 30/11/06 13:36:45 Respuestas: 21–31 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 13 Uretra Vagina Conducto obturador Recto Arco tendinoso Músculo obturador interno Pubococcígeo Iliococcígeo Puborrectal Espina isquiática Músculo elevador del ano Coccígeo Músculo piriforme Ligamento sacrococcígeo anterior Figura 1-3. en el varón. Conecta a la vejiga con el exterior. La porción proximal comienza en la unión de la base vesical en la porción más inferior del trígono. Contiene un mecanismo de esfínter funcional, pero no un esfínter anatómico verdadero. Los dos tercios distales de la uretra son justo anteriores a la pared vaginal anterior. 29. D) La médula espinal termina dentro de la duramadre aproximadamente en L2. El espacio de la duramadre termina cerca de S2. El filamento terminal y la cauda equina se extienden dentro de la duramadre hasta cierta distancia después de que termina la médula espinal. La anestesia caudal intercepta los nervios espinales después de que emergen del espacio dural. Cuando se aplica anestesia raquídea, es indispensable reconocer que suele entrarse al espacio subaracnoideo o por abajo de la terminación de la médula espinal. La cauda equina se extiende cierta distancia dentro de la duramadre. Esta relación permite una anestesia y analgesia efectiva con riesgo mínimo de lesión a la médula espinal. 30. A) La irrigación de la vagina proviene de la rama cervicovaginal de la arteria uterina, y de las arterias pudenda interna, vesical inferior y hemorroidal media. Al retirar el útero, el origen de la irrigación no serán la arteria uterina ni la ovárica. El drenaje venoso de la vagina se lleva a cabo a través de un plexo extenso más que conductos bien definidos. Lo mismo sucede en el drenaje venoso circundante de la vejiga. El drenaje linfático es el mismo que la porción superior de la vagina (junto con el cuello uterino), que drena hacia los ganglios iliacos externos, la porción media hacia los ganglios iliacos internos y el tercio inferior principalmente a los ganglios inguinales superficiales y los iliacos internos (como la vulva). La vagina recibe irrigación arterial y drenaje linfático abundantes. 31. A) El drenaje linfático de la vulva tiene un componente superficial (drenaje de los dos tercios anteriores de la vulva) y un sistema de drenaje profundo (que drena el tercio posterior vulvar). El drenaje superficial se dirige hacia los ganglios inguinales superficiales y el profundo hacia los inguinales profundos, iliacos externos y femorales. La zona posterior de los labios puede drenar hacia el plexo linfático que rodea al recto. Estas relaciones anatómicas del drenaje linfático son muy importantes en el tratamiento de los cánceres vulvares. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 13 30/11/06 13:36:45 14 1: Anatomía ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 32. A) El principal riego sanguíneo de la vulva proviene de la pudenda interna o de sus ramas, la arteria hemorroidal inferior y la perineal. Cierta irrigación proviene de la arteria pudenda externa, que es rama de la femoral. Hay una buena circulación colateral y es posible ocluir la arteria hipogástrica o la pudenda interna a cada lado sin afectar la irrigación vulvar. La circulación pélvica proporciona comunicación de tal manera que los vasos al lado derecho e izquierdo pueden proveer flujo accesorio al lado contralateral. 33. C) El músculo perineal transverso superficial es el más probable que tenga un desgarro obvio. Los músculos bulbocavernoso y el isquiocavernoso son laterales, y los elevadores y coccígeo son profundos en la pelvis y no se ven, aunque también pueden desgarrarse (figura 1-4). 35. D) La superficie profunda de las mamas se sitúa en la fascia que cubre los músculos del tórax. La fascia torácica se condensa en muchas bandas (ligamentos de Cooper) que dan sostén a la mama en su posición normal en la pared torácica. El aspecto de “piel de naranja”, que se presenta en la mama relacionado con tumores malignos, se debe a la distorsión de estos ligamentos causada por tumores infiltrativos. A los 56 años de edad, la causa más probable de esto es cáncer. Los fibroadenomas suelen encontrarse en mujeres más jóvenes y la formación de “piel de naranja” no suele deberse a cambios fibroquísticos ni fibroadenomas (figura 1-5). La enfermedad de Mondor es una tromboflebitis venosa residual de la mama; es rara. Un pólipo intraductal puede causar secreción mamaria, pero es improbable que resulte en “piel de naranja”, especialmente en una zona distante de la aréola. 34. B) La inervación de S2, S3 y S4, en caso de lesión a nivel de la médula espinal, es más probable que produzca incontinencia vesical o intestinal. La paciente puede tener disminución de la sensibilidad vulvar. El dolor uterino durante el parto o la menstruación está mediado por el sistema simpático y el parasimpático. El movimiento de la pierna está mediado por L2-4. 36. B) Estos nódulos elevados, múltiples, pequeños, debajo de los cuales se sitúan glándulas sebáceas, se denominan folículos de Montgomery. Las glándulas originan la lubricación de la aréola. Pueden hipertrofiarse en forma marcada durante el embarazo. Los pequeños orificios de salida de los conductos galactóforos se encuentran en el pezón. Fondo uterino Fascia uterovaginal y plano muscular Ligamento cardinal Fascia del obturador interno Vena uterina Cuello uterino Arteria uterina Fascia superior e inferior del elevador del ano Arteria vaginal Vagina Pared vaginal Fascia que cubre el músculo bulbocavernoso Fascia superior e inferior del diafragma urogenital Capa profunda de la fascia superficial Figura 1–4. Sostén fascial de la pelvis. (Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 14 30/11/06 13:36:46 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Músculo pectoral mayor Grasa Ligamentos de Cooper Lóbulos mamarios (glándulas) Conductos galactóforos Senos galactóforos Figura 1–5. Corte sagital de la mama femenina. (Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.) 37. A) La lesión es en el nervio obturador, que tiene tanto un componente sensorial en la parte medial del muslo como un componente motor para aducir la pierna. Por lo general, se expone el nervio obturador en el momento de la linfadenectomía. Justo debajo de él, en el espacio obturador, se encuentran muchos plexos venosos. Si hay una hemorragia en esta área, los esfuerzos para controlarla podrían lesionar el nervio obturador. Este tipo de lesión neurológica también puede presentarse en el embarazo, como consecuencia de la compresión del feto contra el piso pélvico. Problemas en otras áreas no producirían estos síntomas. 38. B) En este caso puede descartarse placenta previa debido a que el primer gemelo ya había sido expulsado a través del cuello uterino. Si hubiera habido una transfusión grave gemelogemelo, sería improbable que se manifestara en este momento del embarazo. La embolia de líquido amniótico no afecta al feto, sino más bien a la madre. La rotura uterina sería también poco probable sin la presencia de otros signos y al ocurrir en ese momento exacto. Esto conduce a un accidente del cordón umbilical. Utilizando el conocimiento acerca de la placenta, se sabe que pudiera haber una o dos placentas, pero ambos productos tienen su propio cordón umbilical. El cordón que se enreda alrededor del cuello del primer gemelo ¡podría pertenecer al segundo! Respuestas: 32–48 15 39. E) Los ligamentos de Cooper no se unen al útero. Los ligamentos principales del sostén uterino son la porción caudal engrosada del ligamento ancho, llamado ligamento cardinal y los ligamentos uterosacros. La división de estos ligamentos, al momento de la histerectomía, puede predisponer al prolapso vaginal. El ligamento redondo no proporciona mucho sostén físico. 40. A) La mayoría de las estructuras pélvicas son retroperitoneales. Sin embargo, el orificio de las trompas uterinas se abre dentro de la cavidad peritoneal, creando una comunicación entre la cavidad peritoneal y el ambiente externo vía la vagina, el útero y las trompas. Esto también puede servir como una entrada para las bacterias, que pueden causar EIP. 41-44. (41-C, 42-D, 43-B, 44-A) Los ligamentos de la pelvis son importantes para su unión y sostén. A menudo se utilizan en la reparación quirúrgica de la relajación pélvica. El ligamento sacroespinal es triangular y se extiende desde el borde lateral del sacro hasta la espina isquiática. Es un punto de referencia frecuente en operaciones ginecológicas (cirugía de suspensión vaginal) y obstétricas (como un marcador para la parte media de la pelvis y para la administración de anestesia regional). El ligamento sacrotuberoso se une superiormente a la cresta posterior del iliaco, las espinas iliacas posteriores y la cara posterolateral del sacro inferior. La unión inferior es la tuberosidad isquiática. El ligamento ilioinguinal pasa desde la espina iliaca anterosuperior al tubérculo púbico. Estos ligamentos son muy firmes en la paciente no embarazada, pero en la embarazada son blandos en respuesta a la hormona relaxina. El ligamento arqueado es de tejido conjuntivo que llena el espacio bajo el arco púbico (figura 1-6). 45-48. (45-A, 46-C, 47-D, 48-E) Las ramas superior e inferior de las ramas púbicas forman el agujero obturador, cubierto por la membrana obturadora con una abertura (conducto obturador) a través del cual pasan el nervio, la arteria y la vena obturadores. El ligamento sacroespinal divide y demarca los agujeros ciáticos mayor y menor. El músculo piriforme y los vasos glúteos salen de la pelvis hacia el muslo a través del agujero ciático. El nervio ciático y el cutáneo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 15 30/11/06 13:36:46 16 1: Anatomía ZZZULQFRQPHGLFRRUJ perineal a través del agujero ciático menor. El músculo obturador interno y su nervio correspondiente también salen de la pelvis a través el agujero ciático menor. El conducto pudendo (conducto de Alcock) es una vaina de fascia en la pared lateral de la fosa isquiorrectal que contiene los vasos y nervio pudendos. Ligamento inguinal Fascia iliaca anterior Ligamento sacroespinal Membrana del obturador Ligamento sacrotuberoso Figura 1–6. Ligamentos pélvicos. (Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.) femoral posterior también pasan a través de él. Los vasos pudendos internos y el nervio pudendo salen de la pelvis a través del agujero ciático mayor y después entran a la región 49-54. (49-A, 50-B, 51-C, 52-D, 53-E, 54-F) El nervio hipogástrico anterior (T12) inerva al monte de Venus y la parte anterior de los labios mayores, a menudo con ramas de los nervios ilioinguinal y genitofemoral; el iliaco posterior, el área glútea; el ilioinguinal, las partes anterior y medial de los labios mayores; el genitofemoral, las estructuras labiales profundas. El plexo sacro (S2, S3, S4), en gran medida vía el nervio pudendo, inerva las partes media y posterior de los labios. La rama terminal del nervio pudendo inerva al clítoris (figura 1-7). Hay una sobreposición importante en la distribución nerviosa perineal. 55-61. (55-C, 56-G, 57-B, 58-A, 59-E, 60-F, 61-D) La placenta puede tener muchas configuraciones. Puede ser pequeña y estar constreñida por un anillo amniótico (placenta circunvalada), que Arteria labial posterior Arteria dorsal del clítoris Nervio perineal Nervio pudendo Arteria pudenda Nervio hemorroidal inferior Figura 1–7. Arterias y nervios del perineo. (Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 16 30/11/06 13:36:46 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ predispone a la prematurez, hemorragia y parto temprano. Las multíparas de mayor edad parecen tener esta predisposición. El lóbulo accesorio es un cotiledón complementario. No se expulsa con el resto de la placenta y, en tal caso, puede provocar una hemorragia importante durante el posparto. En consecuencia, cualquiera que atienda un parto debe inspeccionar cuidadosamente en busca de vasos grandes que parecen salir del borde de la placenta, lo que sugiere la posibilidad de un lóbulo accesorio. Por otro lado, la placenta bipartita tiene dos o más porciones iguales conectadas por membranas y vasos grandes; la retención de cualquiera de las mitades puede provocar hemorragia importante. La placenta en raqueta (o inserción marginal del cordón) tiene un cordón umbilical que se inserta en el borde placentario. La placenta accreta (que significa que está firmemente adherida) se forma cuando la capa decidual se desarrolla en forma incompleta y hay una firme unión al miometrio subyacente. La placenta percreta tiene una implantación incluso más firme, y la increta significa que la placenta ha crecido por completo a través del miometrio. Cirugías previas, gran multiparidad, cesáreas previas y placenta previa predisponen a una adherencia placentaria anormalmente firme. Algunas veces es necesario realizar una histerectomía para detener la hemorragia causada por estas anormalidades placentarias. Las placentas de embarazos múltiples pueden ser únicas, conectadas o incluso separadas. Respuestas: 49–64 17 62. F) El nervio ilioinguinal pasa medialmente al ligamento inguinal e inerva el monte de Venus, los labios y la parte medial del muslo. El atrapamiento del nervio durante procedimientos quirúrgicos por incontinencia puede resultar en dolor en estas áreas. El dolor puede ocurrir de inmediato o en los siguientes días. 63. D) El nervio femoral se origina de L2-4 y suministra fibras motoras al cuadríceps y sensibilidad a las partes anterior y medial del muslo. El nervio puede comprimirse por las valvas de separadores abdominales que se coloquen en los músculos psoas donde el nervio perfora. El nervio también puede lesionarse por estiramiento en una flexión o abducción de la cadera durante procedimientos vaginales. Cualquiera de éstos puede resultar en dolor o entumecimiento o parestesias sobre las partes anterior y medial del muslo, así como debilidad del cuadríceps lo que provoca incapacidad para elevar la rodilla y, en consecuencia, afectar la marcha. 64. B) La lesión yatrogénica (yatrógena) al nervio obturador puede provocar defectos sensoriales sobre la parte medial del muslo. En vista de que inerva los músculos mediales del muslo, la lesión puede causar disminución en la capacidad para aducir. Por fortuna, la lesión suele ser transitoria o se compensa con facilidad. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 17 30/11/06 13:36:47 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 01.indd 18 30/11/06 13:36:47 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 2 Histología y patología Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 32): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Un informe de patología de una biopsia vulvar se envía al médico. El epitelio se describe como acantótico. ¿Qué significa esto? A) Hay hiperplasia de queratinocitos en la capa de células espinosas (estrato espinoso) que torna gruesa la epidermis. B) Hay un creciente engrosamiento de las capas superficiales de la epidermis. C) Hay numerosas células nucleadas en la superficie de la lesión. D) Es probable que el área de la biopsia tenga un aspecto “delgado” clínicamente. E) Es probable que la biopsia haya sido tomada de un área de ulceración. 2. Histológicamente, ¿en qué difieren los labios menores de los labios mayores? A) La piel de los labios menores suele ser más gruesa que la de los labios mayores. B) Los labios mayores normalmente forman perlas de queratina. C) Los labios menores carecen de folículos pilosos. D) Hay tejido adiposo dentro de los labios menores. E) Los labios menores no se unen a la fascia de la vulva. 3. ¿Cuál de los siguientes podría ser lo más anormal si se encuentra en una biopsia vaginal de una mujer adulta? A) bacterias B) un pequeño (3 mm) quiste revestido por epitelio cuboideo simple C) una capa delgada de queratina D) una capa epitelial de 3 mm de grosor E) una cubierta fibromuscular delgada debajo del epitelio 4. Cerca del orificio externo del cuello uterino ¿qué es lo que se encuentra como una transición normal a partir del epitelio columnar? A) B) C) D) E) epitelio queratinizado epitelio escamoso epitelio transicional epitelio cuboideo erosión cervical 5. Durante una exploración rutinaria, en una paciente multípara asintomática se encuentra un quiste elevado de 1 cm en el cuello uterino. Se lleva a cabo una biopsia en el área y se obtiene moco transparente. En el examen histológico de la muestra se observa un revestimiento de células columnares aplanadas o cuboideas. ¿Con qué sería más compatible este cuadro clínico? A) B) C) D) E) cervicitis herpética infección por varicela neoplasia intraepitelial cervical (NIC) quiste de Naboth adenosis cervical ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 19 19 30/11/06 13:46:45 20 2: Histología y patología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. En una muestra citológica ¿cuál de los siguientes hallazgos sería más sospechoso de infección por virus del herpes? A) B) C) D) E) cuerpos de inclusión intranucleares inclusiones intracitoplásmicas citoplasma cristalino copioso cuerpos de Donovan nucléolos redondos múltiples 7. La figura 2-1 ilustra tres grupos de células. A partir de su aspecto, ¿cuáles serían las más displásicas? A) B) C) D) E) grupo A grupo B grupo C los grupos B y C son igualmente displásicos los grupos A y B son igualmente displásicos A B C Figura 2–1. Tipos celulares. (Reproducido con autorización de Stenchever MA, y col. Comprehensive Gynecology, 4th ed. St Louis, MO; Mosby, 2001. 860, 861, 863.) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 20 30/11/06 13:46:46 Preguntas: 6–14 21 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 12. La adenomiosis suele relacionarse con creci- 8. Durante el ciclo menstrual, el aspecto histológico del endometrio cambiará de manera significativa. Durante la primera mitad de dicho ciclo, el endometrio se hace cada vez más grueso y prolifera en respuesta a ¿cuál de los siguientes? A) B) C) D) E) progesterona hormona foliculoestimulante (FSH) estrógeno hormona luteinizante (LH) hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) 9. ¿Cuál de las siguientes características histológicas permitiría fechar el endometrio de una mujer en edad menstrual, en una biopsia endometrial? A) número de arterias por unidad de área de superficie en el endometrio B) grosor del endometrio, aspecto de las glándulas y edema del estroma C) cantidad de moco dentro de las glándulas D) cantidad de hemorragia dentro de las glándulas E) ancho y cantidad de cilios en las glándulas endometriales y coloración eosinofílica de la basal. 10. ¿Cómo se denominan la atipia celular marcada, la proliferación glandular y la actividad mitótica significativa que se observan en la biopsia de las glándulas endometriales durante el embarazo? A) B) C) D) E) hidradenoma hiperplasia glandular microquística reacción de Arias-Stella cuerpos de Schiller-Duvall cambio adenomatoide 11. ¿Qué significa el término decidualización? A) que deriva del citotrofoblasto B) que deriva del sincitiotrofoblasto C) células pequeñas, que se tiñen oscuras, se observan en el endometrio durante el embarazo D) células endometriales que están proliferando E) una respuesta celular a la progesterona miento uterino y puede confundirse clínicamente con fibromiomas. ¿Qué es lo que muestra su histología? A) el cambio metaplásico de epitelio glandular a fibras musculares en el útero B) el mismo patrón y localización como la endometriosis C) la presencia de glándulas endometriales y estroma profundo dentro del músculo uterino D) un cambio premaligno del endometrio E) un cambio premaligno del músculo uterino 13. El leiomioma del útero constituye un cambio frecuente. ¿Cuál de los siguientes lo describe mejor? A) una masa blanda, que interdigita de la pared uterina B) una pápula premaligna de la pared uterina C) un tumor maligno necrótico que se divide con rapidez D) una masa redonda, lisa, firme, bien circunscrita E) un aspecto eritematoso, doloroso y hereditario 14. La hiperplasia endometrial puede causar hemorragia anormal y puede ser un precursor de neoplasia. ¿Cuál de los siguientes es la mejor descripción histológica? A) glándulas endometriales dispersas a través del músculo uterino de aspecto atrófico B) aumento en el número de glándulas con un apilamiento de sus células y disminución del estroma intermedio C) glándulas endometriales con espirales estrechas y citoplasma eosinofílico que rodea a las arteriolas D) glándulas tortuosas con un estroma laxo, edematoso E) glándulas endometriales que rodean un estroma fibrovascular, a menudo con un característico vaso sanguíneo central ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 21 30/11/06 13:46:46 22 2: Histología y patología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 15. ¿Cuál de los siguientes describe mejor el revestimiento normal de la trompa uterina (de Falopio)? A) B) C) D) E) epitelio escamoso epitelio transicional epitelio cuboideo epitelio columnar ciliado tejido conjuntivo fibroso 16. El ovario de una mujer que menstrúa fue bivalvo. ¿Cuál de los siguientes describe mejor las capas correctas de la superficie al centro? A) B) C) D) E) médula, corteza, epitelio germinal corteza, epitelio germinal, médula epitelio germinal, médula, corteza corteza, médula, epitelio germinal epitelio germinal, corteza, médula 17. Los ovarios están cubiertos por una capa delgada de epitelio llamada epitelio germinal. ¿Cuál es la razón de que se llame así? A) Las células germinales se originan de él durante la vida fetal. B) Produce células germinales a través de la vida menstrual. C) Protege al óvulo de las bacterias. D) Se pensaba que producía células germinales E) Está conformado por células germinales 18. Las células en las capas que rodean a cada ovocito producen hormonas ováricas. ¿Cuál de los siguientes es el orden correcto de las capas celulares que rodean a un folículo ovárico del ovocito hacia fuera? A) B) C) D) E) zona pelúcida, granulosa, teca interna granulosa, teca interna, zona pelúcida teca interna, zona pelúcida, granulosa teca interna, granulosa, zona pelúcida zona pelúcida, teca interna, granulosa 19. ¿Cuál es el destino de la mayor parte de los folículos ováricos que comienzan a desarrollarse en cada ciclo? A) Se desarrollan y ovulan en algún momento durante la vida de la persona. B) Continúan creciendo, formando quistes foliculares. C) Se vuelven atrésicos. D) Se mantienen para continuar su desarrollo en el siguiente ciclo. E) Regresan a folículos primordiales. 20. Los tumores ováricos pueden derivarse de cada uno de los componentes embrionarios del ovario. ¿Cuál de los siguientes tumores ováricos se derivan del epitelio “germinal” ovárico? A) B) C) D) E) disgerminoma fibroma de células de la teca endometrioide teratoma 21. ¿Qué nombre recibe el cuerpo hialinizado que se deriva de un cuerpo amarillo (lúteo) previamente involucionado? A) B) C) D) E) corpus delicti cuerpo de la granulosa folículo de De Graaf corpus atretica cuerpo blanco o albicans 22. La luteinización se presenta normalmente en el ovario durante cada ciclo menstrual. ¿Cuál de los siguientes describe mejor el proceso? A) Las células de la granulosa se enrojecen. B) Las células de la granulosa madura y de la teca interna se vuelven epitelioides y forman un cuerpo amarillo. C) El estroma ovárico tiene degeneración adiposa antes de la ovulación. D) Los folículos donde no hubo ovulación presentan degeneración grasa. E) Se forman quistes en la teca. 23. Se extrae un ovario para realizar examen patológico mediante corte congelado. El ovario está aumentado de tamaño, con excrecencias pequeñas en la superficie. El examen patológico revela numerosos quistes revestidos por epitelio seroso con seis a ocho capas de células apiladas entre sí, que forman las paredes del quiste. Las células muestran atipia citológica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 22 30/11/06 13:46:46 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ marcada y se presentan nidos de células similares en el estroma ovárico. También se observan cuerpos redondos laminados de calcio. ¿Cuál es el diagnóstico que indica esta descripción histológica? A) B) C) D) E) folículo normal en la fase proliferativa quiste del cuerpo amarillo endometriosis ovárica carcinoma ovárico limítrofe cistadenocarcinoma 24. Histológicamente ¿cuál de los siguientes determinaría que un teratoma ovárico es maligno? A) B) C) D) E) células escamosas las tres líneas de células germinales células inmaduras parecidas a las fetales Ectodermo neural una cápsula ovárica 25. ¿Cuál de los siguientes describe mejor a la mama? A) B) C) D) E) es un órgano genital femenino es una glándula sudorípara modificada es un órgano sexual especializado es una tumefacción endodérmica es un órgano endocrino 26. Se observa que una paciente tiene hoyuelos en la piel de la mama. ¿Qué podría significar este signo? A) B) C) D) E) embarazo aumento de peso envejecimiento enfermedad fibroquística carcinoma 27. ¿Qué mostraría el examen histológico de la mama normal de una mujer posmenopáusica en comparación con la mama de una mujer en la premenopausia? A) una disminución en el número y tamaño de las glándulas acinares y los elementos ductales, con disminución de la densidad del parénquima mamario B) un aumento en el tamaño y turgencia mamaria debido a un incremento en la densidad del parénquima Preguntas: 15–30 23 C) aumento en número y tamaño de las células acinares y ensanchamiento de la luz ductal D) atrofia significativa del tejido adiposo mamario con poco cambio en el verdadero parénquima mamario E) sin cambio significativo en la histología 28. ¿Cuál es el tipo patológico más frecuente de cáncer mamario? A) B) C) D) E) ductal lobular de Paget inflamatorio quístico adenoide 29. Una biopsia mamaria en una mujer de 35 años de edad muestra “hiperplasia epitelial atípica confinada dentro del sitio de la biopsia”. ¿Qué significa? A) Su biopsia es benigna y no tiene riesgo de cáncer de mama en el futuro. B) Su biopsia es benigna, pero tiene un mayor riesgo de cursar con cáncer mamario en el futuro. C) Su biopsia es definitivamente premaligna y está indicada mastectomía subcutánea profiláctica bilateral. D) Su biopsia es maligna y requerirá someterse a radioterapia, pero sin cirugía en vista de que la masa fue retirada. E) Su biopsia es maligna y debe someterse a mastectomía radical, con toma de muestra de los ganglios linfáticos axilares. 30. Una mujer de 37 años de edad se queja de una masa dolorosa en su mama. Se extirpa la masa y el examen microscópico muestra “quistes microscópicos, papilomatosis, fibrosis e hiperplasia ductal”. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) papiloma intraductal benigno endometriosis de la mama cambios fibroquísticos carcinoma lobular in situ carcinoma ductal infiltrativo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 23 30/11/06 13:46:46 24 2: Histología y patología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 31. Una estudiante de licenciatura de 24 años de edad, asintomática, presenta una masa muy firme de 4 cm, en su mama, que no había sido observada con anterioridad. La masa es movible, lisa, no dolorosa y se localiza en el cuadrante superior externo de la mama. Se lleva a cabo una biopsia por escisión que muestra “una lesión bien circunscrita, fibrosa, con glándulas intercaladas en todo el cuerpo del tumor”. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) cistosacroma filoides macromastia mastitis necrosis grasa fibroadenoma 32. ¿Cuál de las siguientes características patológicas es de mayor utilidad para distinguir una mola hidatidiforme completa de la placenta normal? A) B) C) D) E) proliferación trofoblástica ausencia de vasos sanguíneos degeneración hidrópica de vellosidades atipia celular cromatina sexual positiva INSTRUCCIONES (Preguntas 33 a 39): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elija UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Preguntas 33 a 36 A) B) C) D) E) molusco contagioso neoplasia intraepitelial vulvar liquen escleroso condiloma acuminado hidradenoma 33. A simple vista, una lesión de la vulva con un aspecto irregular. El corte histológico muestra un epitelio con forma de papiloma. El corte es acantótico, con aumento de la queratina y paraqueratosis. La superficie es irregular y de aspecto espinoso. 34. Se encuentra en un área intertriginosa. Aparece como una pápula elevada, cerosa, con un centro umbilicado. Microscópicamente, hay inclusiones eosinofílicas en una cisterna central dentro de una lesión elevada. 35. Un epitelio blanquecino, delgado. Al microscopio se observa una epidermis delgada, con una empalizada aplanada en red y un aspecto hialino denso en la dermis. La dermis tiene ausencia de celularidad característica. 36. Una lesión discreta que está levemente elevada y que puede ser blanquecina o pigmentada. El aspecto microscópico muestra desorganización celular, con pérdida de la estratificación de células epiteliales. Hay un incremento de la densidad celular y de la variación en el tamaño celular con numerosas mitosis. Preguntas 37 a 39 A) B) C) D) E) metaplasia NIC acantosis hiperqueratosis discariosis 37. Una relación nuclear:citoplásmica (N/C) grande. 38. Transformación de áreas de células columnares a células escamosas. 39. Un término que describe defectos de maduración celular del epitelio cervical. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 24 30/11/06 13:46:46 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. A) La acantosis se encuentra en la sífilis, liquen plano, verrugas venéreas y cáncer, así como en otras entidades. Clínicamente, se refiere a una hiperplasia de queratinocitos, lo que provoca un engrosamiento de la capa espinosa de la epidermis, que tiene el aspecto clínico de una placa engrosada en forma difusa o localizada. El engrosamiento de la capa córnea superficial de la piel se denomina hiperqueratosis. La presencia de células superficiales nucleadas se denomina paraqueratosis. Adelgazamiento o atrofia significa la presencia de un menor número de células y capas celulares. Ulceración significa que hay ausencia de epitelio. 2. C) Los labios difieren en que los labios mayores tienen folículos pilosos y numerosas glándulas sudoríparas; los labios menores carecen de folículos pilosos y tienen unas pocas glándulas sudoríparas. La piel de los labios mayores es más gruesa en su mayor parte y tiene grasa subcutánea. Ambos se unen a la fascia vulvar subyacente. 3. C) Por lo general, no hay queratina en la vagina. Puede presentarse en respuesta a irritación o infección crónicas. Muchos tipos de bacterias se presentan en la vagina como parte de la flora vaginal normal y pueden observarse en una biopsia. En la medida que estén confinadas a la superficie, es probable que constituyan una variante normal. Un quiste de 3 mm revestido por epitelio cuboideo, quizá sea un remanente del conducto mesonéfrico o de Wolff (quiste del conducto de Gartner). Son frecuentes. Glándulas tipo endocervicales secretoras de moco también pueden encontrarse en la vagina, en cuyo caso se denomina adenosis vaginal. Son más frecuentes en mujeres cuyas madres fueron expuestas a DES (dietilestilbestrol) durante el embarazo. El epitelio escamoso estratificado que reviste la vagina suele no ser mayor a 3 mm de grosor y se encuentra una capa fibromuscular delgada debajo de él. Para diversas lesiones que pueden encontrarse en la vagina, véase la figura 2-2. 4. B) El cuello uterino está cubierto con epitelio glandular, en la niñez. El epitelio cervical cambiará (metaplasia) en la medida que hay exposición al estrógeno. El epitelio escamoso reemplaza al epitelio columnar. El área que cambia se denomina zona de transformación y el borde principal del área de cambio es en la unión del epitelio escamocolumnar. Se piensa que los cambios escamosos ocurren en esta unión donde está ocurriendo una metaplasia activa. Es indispensable obtener una muestra de esta zona mediante un frotis de Papanicolaou (Pap) y habrá de observarse por completo mediante un colposcopio o se tomará una biopsia durante los procedimientos diagnósticos para evaluar muestras anormales de Pap. 5. D) Los quistes de Naboth se presentan cuando una hendidura de células endocervicales columnares llena sus paredes con epidermización, atrapando secreciones de moco. Son frecuentes y benignos y, por lo general, se reconocen en forma visual. Rara vez requieren de una biopsia para su identificación. Este quiste se encuentra sobre la superficie del cuello uterino en contraste con el quiste del conducto de Gartner (que es un remanente del conducto mesonéfrico o de Wolff), que desde el punto histopatológico es similar, y que se encuentra más profundo dentro del estroma del cuello uterino. La NIC no es quística. El herpes puede provocar vesículas, pero son delgadas, duran poco tiempo antes de su rotura y contienen líquido seroso. La adenosis cervical está conformada por epitelio glandular columnar, pero no constituye un quiste. 6. A) Cuerpos de inclusión intranucleares, nucléolos irregulares y múltiples núcleos son característicos del virus del herpes simple. Algunas ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 25 25 30/11/06 13:46:47 26 2: Histología y patología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vaginitis aguda • No transmitida por vía sexual –Trichomonas –Candida –Haemophilus –Gardnerella • Por transmisión sexual • Atrófica Rabdomiosarcoma embrionario (sarcoma botrioides) Adenocarcinoma de células claras Quiste del conducto de Gartner Displasia (neoplasia intraepitelial vaginal) Adenosis (glándulas tipo endocervicales en la pared) Carcinoma escamoso de vagina Condilomas acuminados Bartolinitis Enfermedad de Paget de vulva Displasia escamosa vulvar Vulvitis Carcinoma escamoso de vulva • Leucoplasia (placas blanquecinas) • Liquen escleroso • Distrofia hiperplásica Alteraciones no neoplásicas diversas de la vagina y la vulva Diversas neoplasias de la vagina y la vulva Figura 2–2. veces, estos datos se detectan mediante biopsia o tinción de Tzanck en un frotis citológico, otras veces con un frotis de Pap (50% de sensibilidad). Los cuerpos de Donovan se encuentran en el granuloma inguinal y gránulos de azufre cuando hay una lesión por Actinomyces. 7. C) Este grupo de células presenta una relación nuclear:citoplásmica elevada e hipercromatismo nuclear. Por lo tanto, corresponde al aspecto más displásico. El grupo A muestra displasia leve. El grupo B, displasia moderada. 8. C) En la primera mitad del ciclo menstrual, los estrógenos actúan sobre el endometrio. Este último se desarrolla a partir de su capa basal. Los estrógenos originan su proliferación (de ahí que se denomine fase proliferativa). A mitad del ciclo, continúa la producción de estrógeno, pero con la ovulación; se produce progesterona, que causa que las arterias endometriales se enrollen (formación de espirales) y que el endometrio se compacte. La progesterona también provoca la secreción de las glándulas endometriales (fase secretora). Si bien es cierto que las gonadotropinas (FSH y LH) y la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) sirven como señales para este proceso, tienen poco efecto directo sobre el endometrio. En la mujer normal posmenopáusica, las gonadotropinas se incrementan, pero el endometrio no cambia porque no se produce estrógeno ni progesterona (figura 2-3). 9. B) El endometrio puede fecharse; en otras palabras, el examen histológico del endometrio permite la determinación de cuándo fue tomada la biopsia dentro del ciclo menstrual. La fase proliferativa puede dividirse en temprana, media, o tardía, según el engrosamiento (o longitud) de las glándulas y el número de mitosis presentes. La fase secretora puede dividirse, según el día del ciclo menstrual, utilizando las ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 26 30/11/06 13:46:47 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Posmenstrual inmediato Día 4 Preovulación Día 14 27 Secretor Día 20 Endometrio grueso Glándulas completas, relativamente rectas Endometrio delgado Respuestas: 7–13 Endometrio grueso Glándulas dilatadas y tortuosas Arteriolas enrolladas evidentes Glándulas cortas, rectas Sin incremento en el citoplasma Una sola capa de epitelio glandular Células endometriales más altas y con doble capa Células cuboideas pequeñas Células del estroma densamente compactadas Células estromales menos densas Células epiteliales altas, con núcleos basales; citoplasma vacuolado, pálido Edema del estroma Figura 2–3. secreciones glandulares y el edema del estroma. La histología de la fase secretora se lee como días 14 a 28, por lo general se usa sólo días pares. La presencia de vacuolas subnucleares indica el día 16. Las vacuolas supranucleares indican el día 18. Hacia el día 21 o 22, aparece edema del estroma. Hacia el día 24, las arterias están estrechamente enrolladas y hay decidualización alrededor de los vasos sanguíneos en el estroma. Por el día 26, aparecen neutrófilos en el endometrio, y el día 28 muestra necrosis y hemorragia (figura 2-3). 10. C) La reacción Arias-Stella se encuentra en el endometrio en cerca de 25% de los embarazos. Debido a la atipia, mitosis y proliferación, se ha tomado erróneamente por adenocarcinoma o endometriosis. Es indispensable informar al patólogo respecto del embarazo de la paciente, ya que este dato podría influir en la interpretación de los cambios observados. Si esto se aprecia en una muestra obtenida por legrado y no hubiera vellosidades placentarias, es necesario pensar en un embarazo ectópico. 11. E) La decidualización es una característica del endometrio del útero gestante. Es una respuesta de las células maternas a la progesterona. Sin embargo, la decidualización puede utilizarse para describir cualquier cambio debido a la progesterona, que incluye la proliferación eosinofílica alrededor de las arteriolas después de la ovulación. 12. C) La adenomiosis es un trastorno en el que las glándulas y el estroma endometriales se encuentran dentro del endometrio al realizarse el examen histológico. Estas estructuras deben estar en uno o más campos microscópicos de baja resolución, debajo de la superficie. No son malignos. Las glándulas endometriales no experimentan metaplasia a músculo, ni el músculo tiene metaplasia a glándulas. La endometriosis es el término que se refiere al endometrio ectópico en cualquier localización fuera del útero. Adenomiosis se refiere a la endometriosis interna. 13. D) Los leiomiomas son neoplasias benignas frecuentes del músculo liso uterino. Por lo general, son masas lisas discretas, muy firmes, de color canela. Se encuentran con mayor frecuencia unidos al útero, aunque pueden presentarse en otros sitios. También se les denomina fibroides, fibromiomas, miomas y otros términos coloquiales. No son premalignos y rara vez son dolorosos o se inflaman. La mayoría de las pacientes que los tienen son asintomáticas. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 27 30/11/06 13:46:48 28 2: Histología y patología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 18. A) El ovocito está rodeado de una zona pelú- 14. B) La hiperplasia endometrial es una alteración en la que hay un mayor número de glándulas endometriales y una disminución (pero no ausencia) de la cantidad de estroma intermedio. Las células que revisten las glándulas también se acumulan y traslapan (figura 2-4). La hiperplasia con células atípicas a menudo es precursora de carcinoma endometrial. El distractor en el inciso “C” es una descripción de la decidualización. El distractor en el inciso “D” describe a un endometrio secretor y el inciso “E” es un pólipo endometrial. Figura 2–4. 15. D) Cada porción de las vías genitales femeninas tiene un revestimiento epitelial característico. Las trompas uterinas tienen un epitelio columnar ciliado. Muchas de las células tubarias parecen ciliadas, mientras que otras participan en la secreción o absorción. Los cilios y el moco facilitan el transporte del huevo. 16. E) La médula se encuentra en la parte central del ovario y se continúa con el hilio, donde entran los vasos sanguíneos y los linfáticos. La corteza es la capa más externa, que contiene ovocitos primarios y estroma. El ovario está cubierto por un epitelio “germinal” delgado, que no se deriva de las células germinales, sino del peritoneo. 17. D) Se consideraba que los óvulos se originaban de esta capa. Aunque no es así, la terminología antigua persiste. La comprensión de esta terminología anómala es importante cuando se utiliza la embriología para clasificar a los tumores ováricos. cida, la granulosa y la teca. Durante cada ciclo menstrual, los folículos seleccionados para la ovulación crecen hasta que un ovocito es ovulado al erupcionar a través de la superficie del ovario rodeado por algunas células foliculares. Si los ovocitos tempranos no están rodeados por células foliculares para formar folículos primordiales, serán resorbidos. 19. C) De los numerosos folículos presentes al nacimiento, sólo cerca de 400 a 600 madurarán y expulsarán un ovocito. Muchos se volverán atrésicos y desaparecerán sin desarrollarse y otros, que inician su desarrollo, se vuelven atrésicos. Únicamente una pequeña proporción serán ovulados, formarán un cuerpo amarillo y producirán progesterona. 20. D) Hay tres tipos histológicos predominantes de tejido ovárico y son: la serosa (epitelio germinal), las células germinales, y las células del estroma, que se dividen en estroma indiferenciado y estroma especializado. Las neoplasias pueden derivarse de cada uno de estos tipos histológicos. Otras neoplasias pueden ser metástasis hacia el ovario. El disgerminoma y los teratomas se derivan de las células germinales, no del epitelio germinal. Los fibromas de derivan del estroma y los tumores de las células granulosas y tecales se originan del estroma especializado. Epitelio germinal es un término equivocado: no origina las células germinales ni los tumores derivados de las células germinales, en cambio sí da origen a los tumores epiteliales del ovario (seroso, mucinoso y endometrioide). Asimismo, puede haber formas mixtas de tumores, pero son raros. 21. E) El cuerpo albicans se encuentra en casi todos los ovarios normales durante toda la edad reproductiva. Constituye el residuo del cuerpo amarillo previamente activo, que se convierte en cuerpo amarillo hialinizado y se condensa para permanecer como cuerpo blanco o albicans. 22. B) La capa de células más externa que rodea al folículo (por fuera de la granulosa) se denomina teca. Las células más próximas a la granulosa se denominan teca interna. Todas estas células se desarrollan y convierten su citoplasma para ser productoras más eficientes de estrógeno y progesterona. El colesterol se almacena dentro de ellas, lo que le da un color amarillento. Toda ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 28 30/11/06 13:46:48 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ la estructura se conoce como cuerpo amarillo. Niveles altos de gonadotropina coriónica humana (HCG), como los que se observan en los embarazos múltiples o la mola hidatidiforme, pueden estimular la luteinización anormal y la producción de numerosos quistes luteinizados (quistes tecaluteínicos). Estos quistes pueden hacer que los ovarios sean muy grandes. 23. E) En el cistadenocarcinoma seroso, hay más de tres capas celulares de estratificación en Respuestas: 14–23 29 el revestimiento celular epitelial. Las células individuales son atípicas y hay invasión del estroma ovárico, protrusión a través de la cápsula (excrecencias), o ambos. Un tumor maligno limítrofe tiene tres o menos células en el revestimiento del quiste y sin evidencia de invasión y atipia que establece el diagnóstico de carcinoma ovárico. Las calcificaciones se denominan cuerpos de psammoma y son sugerentes, pero no diagnósticos, de una neoplasia maligna de ovario (figura 2-5). Cistadenoma seroso benigno • Una sola capa de células epiteliales • Sin atipia Tumor seroso de bajo potencial maligno • Atipia leve • Estratificación de células menor a tres capas de profundidad Cistadenocarcinoma seroso maligno • Epitelio estratificado con atipia citológica marcada • Invasión del estroma Hemorragia y necrosis Áreas quísticas Áreas sólidas Tumor sobre la superficie Figura 2–5. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 29 30/11/06 13:46:48 30 2: Histología y patología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 24. C) Los teratomas inmaduros son malignos, y contienen tejidos parecidos a los embrionarios. Los teratomas maduros pueden contener las tres líneas germinales, pero es factible que sean o no malignos. Los teratomas maduros pueden ser malignos, por lo general debido a que tienen elementos malignos de piel madura (epitelio escamoso) y ectodermo neural. El tejido neural es más útil en la graduación de la virulencia del tumor (aquellos con áreas grandes de neuroblasto son los más virulentos). pero no constituye una neoplasia maligna. Indica la necesidad de una vigilancia estrecha, ya que cerca de 8% de estas mujeres cursarán con cáncer mamario dentro de los siguientes 15 años. En caso de presentarse otros factores de riesgo, como dos o más parientes en primer grado con cáncer mamario o un carcinoma previo en la otra mama, podrían considerarse otros planes o modalidades terapéuticas, pero por lo general no basados sólo en los resultados de la biopsia. 25. B) Las mamas son glándulas de origen ectodérmico y se clasifican como glándulas sudoríparas modificadas. No son exclusivas de la mujer, ya que están presentes en ambos sexos. Su principal propósito es la producción de leche para los vástagos. Son órganos dependientes del sistema endocrino y no producen hormonas. 30. C) Los cambios fibroquísticos mamarios son frecuentes en mujeres entre los 30 y 50 años de edad, y a menudo son asintomáticos. Cuando son sintomáticos, suelen presentarse como una masa dolorosa que cambia con la menstruación. Es posible que la histología sea imprecisa y estos cambios pueden representar un proceso normal en la mama. Por lo general, se cree que no sea un factor de riesgo para la mayoría de las mujeres (figura 2-6). 26. E) La fascia de los músculos torácicos superficiales se condensa en bandas llamadas ligamentos de Cooper. Estas bandas corren desde la base de la mama hacia la piel para proporcionar sostén mamario. La distorsión de estas bandas por un tumor puede causar la formación de “hoyuelos” en la piel supradyacente a la mama. Tal formación se considera un signo de neoplasia maligna. 27. A) Después de la menopausia, la mama involuciona. Hay una disminución en los elementos acinares y ductales, y atrofia generalizada. Disminuyen los elementos parenquimatosos y son reemplazados por grasa, lo que hace que la mama parezca menos densa en la mamografía. 28. A) Los tipos patológicos de cáncer mamario se identifican mediante su aspecto histológico. Cerca de 75% de los cánceres mamarios se originan del epitelio ductal. Ningún otro tipo celular en la mama explica más de 10% de los tipos patológicos. El subtipo histológico tiene menos relación sobre el pronóstico que la etapa del cáncer en el momento del tratamiento, lo que constituye el factor pronóstico más importante para la supervivencia. 29. B) La biopsia muestra hiperplasia atípica que indica un mayor riesgo que en la población general para que se presente cáncer mamario, 31. E) Por definición, tejido fibroso y glándulas debe ser un fibroadenoma. Es más frecuente en mujeres menores de 35 años de edad. Suele ser asintomático y se presenta como una masa de 1 a 5 cm. Puede o no ser necesaria la escisión local, dependiendo de la fiabilidad de la paciente. El cistosarcoma filoides es un tipo de fibroadenoma con un estroma celular. Puede crecer con rapidez y quizá recurra y actúe como una neoplasia maligna, a menos que se extirpe por completo. La macromastia es simplemente mama voluminosa. Esto puede o no ser un problema para la paciente. La mastitis es una infección mamaria casi siempre secundaria a la lactancia. La necrosis grasa suele ser secundaria a una lesión y puede o no producir una masa. No requiere tratamiento si el problema se identifica con certeza. 32. B) Una de las distinciones entre mola completa y placenta normal es la falta de vasos sanguíneos en la primera. En la mayor parte de los casos, las molas completas son 46,XX con euploidia y, en consecuencia, tienen cromatina sexual positiva. Una mitad de las placentas normales tiene cromatina sexual positiva. Microscópicamente, las molas tienen vellosidades edematosas (degeneración hidrópica) y tanto las molas como las placentas tienen sincitiocitotrofoblasto proliferante, aunque ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 30 30/11/06 13:46:49 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Microquistes revestidos Fibrosis Respuestas: 24–38 31 de células epiteliales que muestran metaplasia apocrina Hiperplasia epitelial ductal Figura 2–6. Cambios fibroquísticos mamarios. (Reproducido con autorización de Chandrasoma, P.Taylor CR. Concise Pathology, 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 2001.) es más frecuente en las molas la mezcla al azar de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. Sin embargo, algunas placentas, en especial de fetos hidrópicos, pueden mostrar esto. La atipia celular es frecuente tanto en las placentas normales como las molares. 33. D) A simple vista, un condiloma es una lesión blanquecina elevada de la vulva con un aspecto irregular. En el corte histológico se muestra una forma papiliforme en el epitelio. El corte es acantótico, con aumento de queratina y paraqueratosis. La superficie es irregular y de aspecto espinoso. Ésta es una descripción clásica de una verruga. y un aspecto hialino rosado con ausencia de celularidad en la dermis. 36. B) La neoplasia intraepitelial vulvar puede involucrar una pequeña fracción o todo el grosor del epitelio. Puede aparecer como una lesión discreta o difusa; ser unifocal o multifocal; de color blanquecino, rojizo, pardo o negruzco. Cortes histológicos mostrarán una ausencia de diferenciación normal de las células. Las células basales grandes no están confinadas a las capas más basales pero se extienden hacia el epitelio. La densidad celular y la actividad mitótica se incrementan. Algunas de las mitosis pueden ser anormales. La multinucleación y la hipercromasia son características frecuentes. 34. A) Las lesiones por molusco contagioso se presentan como pápulas cerosas, elevadas en forma de domo con un centro umbilicado. Microscópicamente, hay inclusiones eosinofílicas contenidas en una cisterna central de una lesión elevada. 37. B) Las células displásicas conforman la NIC. Tienen núcleos grandes, irregulares y mitosis anormales. También es probable que sean aneuploides. Sin embargo, la exploración clínica a simple vista no lo revelará. 35. C) El liquen escleroso es una lesión crónica frecuente sobre la vulva. A menudo es pruriginosa y tiene un aspecto liso y atrófico. La epidermis suele ser delgada y puede tener una capa de queratina significativa. Las características patológicas son la ausencia de empalizada en red 38. A) La metaplasia escamosa se encuentra con frecuencia en el epitelio cervical. Es un proceso fisiológico por el cual el epitelio escamoso reemplaza al epitelio columnar. Se observa metaplasia escamosa dentro de la zona de transformación del cuello uterino (figura 2-7). ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 31 30/11/06 13:46:49 32 2: Histología y patología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Endocérvix Epitelio columnar Orificio externo Unión escamocolumnar Ectocérvix Epitelio escamoso estratificado Frotis con tinción de Papanicolaou Biopsia tisular NORMAL Células escamosas superficiales grandes con núcleo picnótico pequeño Desde células basales regulares, con maduración ordenada, hasta escamas superficiales planas DISPLASIA LEVE (NIC I; lesiones intraepiteliales escamosas [SIL] de bajo grado) • Aumento leve de la relación nuclear:citoplásmica • Hipercromasia • Patrón de cromatina anormal • Maduración desordenada • Cambios citológicos leves • Maduración ausente • Cambios citológicos marcados • Mitosis cerca de la superficie DISPLASIA GRAVE: CARCINOMA IN SITU (NIC III) • Células basales con una relación nuclear: citoplásmica alta • Hipercromasia marcada y cromatina anormal • Invasión a través de la membrana basal CARCINOMA INVASIVO • Pleomorfismo marcado • Núcleos irregulares con agrupamiento de la cromatina y nucléolos notorios Figura 2–7. 39. B) La NIC se clasifica como I, II o III. Se refiere a las células displásicas con un defecto en su relación nuclear:citoplásmica y anormalidades de la cromatina nuclear. Estas células con maduración anormal pueden progresar desde NIC I a NIC II, a NIC III conforme rodean mayores cantidades del grosor epitelial. La NIC no incluye muestras o cualquier evidencia de invasión debajo la membrana basal. Tal invasión denota cáncer, no un precursor (figura 2-7). ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 02.indd 32 30/11/06 13:46:49 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 3 Embriología Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 23): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. ¿Cuál de las siguientes corresponde a la etapa de desarrollo gestacional en la que se presenta la implantación endometrial? A) B) C) D) E) embrión de ocho células zigoto formulación de la mórula blastocisto disco embrionario 2. En la espermatogénesis, la segunda división meiótica produce dos células hijas. En la ovogénesis ¿cuántas células hijas funcionales se producen después de completar las dos etapas meióticas? A) B) C) D) E) una dos tres cuatro ocho 3. ¿Dentro de cuántas semanas después de la ovulación, se completa la organogénesis, con excepción del cerebro, durante el desarrollo fetal? A) B) C) D) E) 2 semanas 8 semanas 16 semanas 24 semanas 36 semanas 4. El embrión y el feto forman hemoglobina. ¿Cuál de las siguientes es el tipo principal de hemoglobina formada? A) B) C) D) E) Gower 1 hemoglobina A (HbA) Gower 2 hemoglobina F (HbF) hemoglobina de Bart 5. ¿Cuál de los siguientes describe mejor la función de los pronefros? A) Inician la secuencia del desarrollo que forma los conductos excretores permanentes y los riñones. B) Corresponden a los riñones y uréteres primitivos que madurarán dentro de las vías urinarias adultas. C) Se desarrollan como el riñón primitivo y migran en dirección caudal y lateral para formar el mesonefros. D) Servirán como el riñón fetal hasta las 16 semanas y el desarrollo del metanefros. E) Forman el riñón primitivo y los conductos genitales superiores primitivos. 6. ¿Cuál de los siguientes describe mejor cómo o cuándo se determina el sexo genético? A) en la ovulación B) en la concepción C) por la presencia o ausencia de testosterona D) en la ausencia de factor inhibidor mülleriano E) psicosocialmente después del nacimiento ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 33 33 30/11/06 15:02:48 34 3: Embriología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 7. ¿De cuál de los siguientes factores dominantes depende el desarrollo del sistema de conductos paramesonéfricos o de Müller? A) la presencia de un ovario productor de una “hormona feminizante” B) la ausencia de testosterona C) gonadotropinas fetales D) dos cromosomas X E) la presencia de MEF ovárico (factor favorecedor mülleriano) 8. ¿Qué es lo que ocurre bajo la influencia de testosterona en el embrión/feto? A) el paramesonefros se diferencia en el sistema de conductos urinarios proximales B) los conductos mesonéfricos o de Wolff se desarrollan C) los conductos paramesonéfricos o de Müller involucionan D) el tubo vaginal primitivo involuciona E) la cresta gonadal se diferencia en un testículo 9. ¿En cuál de las siguientes estructuras se originan las células germinales? A) epitelio germinal de la gónada B) endodermo del intestino primitivo C) conducto paramesonéfrico o de Müller D) mesonefros E) corteza ovárica 10. ¿A qué edad tiene lugar el número máximo de ovogonias? A) B) C) D) E) un mes de edad gestacional cinco meses de edad gestacional al nacimiento en la pubertad a los 21 años de edad 11. ¿Cuál de las siguientes estructuras formarán los conductos paramesonéfricos? A) el utrículo prostático B) las vesículas seminales C) oviductos, útero y parte superior de la vagina D) sólo la parte superior de la vagina E) los uréteres 12. ¿De cuál de los siguientes se forman el epitelio vaginal y la pared fibromuscular de la vagina, respectivamente? A) conducto mesonéfrico y endodermo del seno urogenital B) conducto mesonéfrico y el primordio uterovaginal C) endodermo del seno urogenital y conducto mesonéfrico D) endodermo del seno urogenital y el primordio uterovaginal E) endodermo del seno urogenital y conductos paramesonéfricos 13. ¿De cuál de los siguientes se deriva el seno urogenital? invaginación de las crestas gonadales proliferación del intestino posterior partición de la cloaca endodérmica un problema en desarrollo en el mesodermo genital E) hiperplasia del metanefros A) B) C) D) 14. ¿Cuál de los siguientes influye de manera importante en la formación de los genitales externos? A) sexo genético del embrión B) un seno urogenital normal C) el espermatozoide que fecunda al ovocito (que porta un cromosoma Y) D) la presencia de andrógenos fetales E) concentraciones hormonales maternas 15. ¿Cuál de las siguientes estructuras del cuerpo masculino es homóloga a los labios mayores? A) B) C) D) E) pene testículo prepucio escroto gubernaculum testes 16. ¿Cuál de las siguientes estructuras del cuerpo masculino es homóloga al clítoris? A) escroto ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 34 30/11/06 15:02:48 B) C) D) E) frenillo próstata prepucio pene ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) hiperplasia suprarrenal congénita en un lactante de sexo femenino B) síndrome de Turner C) asociación con ausencia de útero o bien útero rudimentario D) masculinización fetal por medicamentos en un lactante de sexo femenino E) disgenesia gonadal 18. ¿Cuál de los siguientes es resultado de la falta de fusión del sistema de conductos paramesonéfricos o de Müller? útero didelfo tabique vaginal transversal agenesia renal unilateral himen imperforado síndrome de remanente ovárico 19. ¿Cuál de los siguientes puede ocurrir si las células germinales no entran a la cresta gonadal en desarrollo? A) B) C) D) E) 35 21. ¿Cuál de lo siguiente es cierto en la exploración de un recién nacido con genitales ambiguos? 17. ¿En cuál de los siguientes no se forma la vagina con frecuencia? A) B) C) D) E) Preguntas: 7–23 teratomas ováricos embarazo ectópico coriocarcinoma ovárico agenesia gonadal feminización testicular 20. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones se presenta en un paciente con hermafroditismo verdadero? A) remanentes ováricos y testiculares B) la ausencia de cualquier tejido paramesonéfrico o mülleriano debido al factor inhibidor mülleriano (MIF) C) cariotipo 46,XY D) genitales ambiguos E) genitales externos que responden a andrógenos suprarrenales y testiculares A) Las gónadas que son palpables en la parte inferior del conducto inguinal son siempre testículos. B) La presencia de gónadas descendidas descarta virilización por aumento de testosterona en una recién nacida por demás normal. C) La ultrasonografía pélvica no es un método útil para evaluar a un recién nacido con genitales ambiguos. D) La presencia de un útero normal descarta la posibilidad de testículos disgenésicos. E) Si la uretra es superior al falo, el lactante es varón. 22. La proliferación de mesodermo en la cloaca plegará la pared formando un tabique divisor llamado tabique urorrectal. ¿Qué desarrollo embrionario ocurrirá cuando esto se logre? A) La cámara cloacal única se subdivide en el seno urogenital y conducto anal. B) La unión de la membrana cloacal con el tabique urorrectal se convertirá en la mitad inferior del escroto (en el varón). C) La membrana cloacal se diferencia en la membrana urogenital y la membrana anal. D) El seno urogenital formará la vagina hasta el cuello uterino y la pared de la vejiga conformará la unión ureterovesical. E) El tabique urorrectal formará el recto y el tercio inferior del colon sigmoide. 23. ¿Cuál de las siguientes no constituye un error de fusión del conducto paramesonéfrico? A) B) C) D) E) F) útero didelfo útero bicorne con un cuerno rudimentario útero unicorne tabique vaginal longitudinal hipospadias femenino quistes del conducto de Gartner ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 35 30/11/06 15:02:48 36 3: Embriología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ INSTRUCCIONES (Preguntas 24 a 32): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Preguntas 24 a 28 A) B) C) D) E) F) G) H) I) J) mórula blastocele trofoblasto embrión zigoto línea primitiva blastocisto placa coriónica feto gameto Preguntas 29 a 30 A) división anormal de la cloaca B) resulta de la canalización incompleta de la placa vaginal C) una anormalidad en la fusión caudal D) aplasia mülleriana E) anomalía del desarrollo del sistema de conductos mesonéfricos o de Wolff F) desarrollo anormal del pronefros en las semanas 8 a 10 después de la ovulación G) secundario a administración hormonal materna exógena 29. Un tabique vaginal transverso 30. Un tabique vaginal longitudinal Preguntas 31 a 32 24. Nombre aplicado a la masa de 16 células que precede al blastocisto. 25. Óvulo fertilizado. 26. Nombre que se aplica a las células capaces de invadir al endometrio. 27. Nombre que se aplica a los productos de la concepción desde la tercera hasta la octava semana después de la ovulación. 28. Nombre que se asigna a la célula o células capaces de unirse para la reproducción. A) división anormal de la vagina B) secundaria a canalización incompleta o parcial de la placa vaginal C) anomalía de la fusión caudal D) aplasia mülleriana E) exposición intrauterina a hormonas androgénicas F) desarrollo anormal del pronefros en las semanas 8 a 10 después de la ovulación G) infección viral materna durante el primer trimestre 31. Ausencia de vagina 32. Himen imperforado ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 36 30/11/06 15:02:48 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. D) Es importante reconocer que la implantación ocurre seis a siete días después de la ovulación y que el embrión está creciendo activamente durante este tiempo. Los anticonceptivos que contienen sólo progestina y la tan llamada “píldora del día siguiente” quizás eviten la implantación de un blastocisto en crecimiento debido a su efecto sobre el endometrio durante los días entre la fecundación y la implantación. El zigoto es un término para la célula fecundada única con dos pronúcleos. Un embrión se divide hasta llegar a tener ocho células durante su transporte a través de la trompa uterina 2. A) En el caso de la ovogénesis, sólo se produce un ovocito viable. La otra célula hija (cuerpo polar) tiene un núcleo intacto, pero citoplasma escaso. Se produce un cuerpo polar en la primera y segunda divisiones meióticas. Así, una espermatogonia produce cuatro espermatozoides al final de la meiosis, mientras que cada ovogonia produce un solo ovocito y dos cuerpos polares. 3. B) Por lo general se acepta que 56 días es el final del periodo embrionario. Previo a este tiempo, los teratógenos pueden causar defectos graves, con ausencia parcial a completa de estructuras orgánicas, dependiendo de la etapa del desarrollo cuando estuvo presente el teratógeno. Después de este periodo, son pocos los efectos fetales de los teratógenos. 4. E) Todos estos tipos difieren en la parte de la globina y pueden diferenciarse mediante electroforesis. La hemoglobina fetal (HbF) tiene una mayor capacidad de unión al oxígeno que la del adulto (HbA). Gower 1 y Gower 2 son hemoglobinas embrionarias y son las más primitivas de las hemoglobinas humanas. Son menos eficientes para el transporte de oxígeno que la HbF. 5. A) Los conductos pronéfricos crecen caudalmente y hacia la quinta semana de desarrollo se abren en la pared lateral de la cloaca. El pronefros se degenera hacia el final de la cuarta semana, pero inician los eventos que conducen a la formación del riñón adulto y los tubos colectores. 6. B) El sexo genético se determina en el momento de la fecundación al complementarse los cromosomas sexuales en el espermatozoide que fecundó. Si el espermatozoide porta un cromosoma X, se concibe a una mujer; si porta un cromosoma Y, se concibe a un varón. 7. B) Si se permite la diferenciación del tejido genital embrionario sin testosterona (andrógeno u hormona masculinizante), se diferencia hacia un fenotipo femenino. Se produce el andrógeno en los testículos al igual que la hormona anti-mülleriana (MIF). El factor inhibidor mülleriano (MIF) provoca que los conductos femeninos involucionen. Este concepto es importante para comprender al intersexo o los genitales ambiguos. 8. E) La estimulación de la testosterona hace que los conductos mesonéfricos masculinos (conductos wolffianos) se diferencien. El factor antimülleriano producido por los testículos, induce la involución de los conductos müllerianos (paramesonéfricos). La ausencia de estas hormonas provoca que los conductos müllerianos persistan y desarrollen de manera independiente de la presencia de estrógeno. En consecuencia, el sexo genital está determinado por la presencia o ausencia de andrógenos. 9. B) Las células germinativas primordiales son visibles en forma temprana en la cuarta semana entre las células endodérmicas de la pared del saco vitelino, cerca del origen del alantoides. La migración de las células germinativas ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 37 37 30/11/06 15:02:49 38 3: Embriología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ primordiales (que llegarán a ser ovocitos) a la cresta gonadal, se presenta temprano en la vida embrionaria (5 o 6 semanas). Las células germinales migran desde el saco vitelino primitivo hacia la cresta gonadal mediante un mecanismo desconocido. 10. B) Una ovogonia se convierte en ovocito cuando entra en la primera etapa de la meiosis. Esto ocurre antes del nacimiento. Después de éste, hay una lenta disminución en el número de ovocitos. No se encuentra ninguno hacia la menopausia. Hacia el quinto mes de gestación hay un número máximo de ovocitos, aproximadamente ¡4 a 7 millones! Al nacimiento, el número de ovocitos disminuye a 1 o 2 millones. Continúan disminuyendo durante la infancia de tal manera que, al inicio de la pubertad, quedan menos de 500 000 ovocitos. 11. C) Los conductos genitales (mesonéfricos o wolffianos y paramesonéfricos o müllerianos) están presentes en ambos sexos. Los conductos mesonéfricos se convierten en los conductos masculinos y las vesículas seminales. Los paramesonéfricos femeninos forman los oviductos, el útero y los dos tercios superiores de la vagina. El revestimiento de estos conductos se transforma en el revestimiento epitelial de las estructuras adultas. El músculo y el tejido conjuntivo se originan del mesénquima adyacente. El utrículo prostático y el apéndice testicular en el varón pueden ser remanentes de los conductos paramesonéfricos, pero no se forman realmente de ellos (figura 3–1). 12. D) El epitelio vaginal se deriva del endodermo del seno urogenital mientras que la pared fibromuscular de la vagina se desarrolla a partir del FEMENINO MASCULINO Apéndice: Epoóforo Vesicular Apéndice: del epidídimo del testículo Orificio tubario Epidídimo Epoóforo Conductos eferentes (túbulos mesonéfricos persistentes) Ovario Paraóforo Testículo Paradídimo Gubernaculum Cresta urogenital Alantoides Ligamento ovárico Recto Conducto mesonéfrico en degeneración Conducto paramesonéfrico en degeneración Uréter Membrana urogenital Ligamento redondo del útero Membrana anal Seno urogenital Figura 3–1. Diferenciación de los genitales masculinos y femeninos. (Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 38 30/11/06 15:02:49 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas: 10–15 39 primordio uterovaginal. En la mujer, persisten partes de los conductos mesonéfricos como el conducto de Gartner en el ligamento ancho a lo largo de la pared lateral del útero. Algunas veces, las mujeres pueden tener quistes del conducto de Gartner en las paredes vaginales laterales. El conducto paramesonéfrico desarrolla el útero, las trompas uterinas, las estructuras del ligamento ancho y, ocasionalmente quistes hidatídicos de Morgagni. 14. D) Si no están presentes los andrógenos, se forman genitales femeninos, sin que se tome en cuenta ninguna de las otras condiciones. Si los órganos embrionarios o fetales tienen una insensibilidad a los andrógenos (testículo feminizante), se forman genitales femeninos. En la presencia de andrógenos (algunas formas de hiperplasia adrenal congénita), a pesar de la estructura 46,XX, se forman genitales masculinos. 13. C) El seno urogenital se deriva de la división de la cloaca embrionaria a partir del endodermo. Es el precursor de la vejiga urinaria y de los genitales en cada sexo. La cloaca es una bolsa en el extremo caudal del intestino posterior que se forma mediante el pliegue de la región caudal del disco embrionario. 15. D) En lactantes con genitales externos ambiguos puede haber confusión de si el saco arrugado es un saco escrotal o labios mayores fusionados. La causa más frecuente de genitales ambiguos en el recién nacido es hiperplasia suprarrenal congénita (figura 3-2). INDIFERENCIADO Tubérculo genital Seno urogenital Pliegues urogenitales Tumefacciones genitales Ano Cola (cortada) 7 semanas A Glande peniano Pliegue epitelial Pliegues urogenitales (pliegues uretrales) Surco uretral Tumefacción genital (tumefacción escrotal) MASCULINO Ano FEMENINO 10 semanas B Glande del clítoris Pliegue epitelial Pliegues urogenitales (pliegues labiales) Tumerfacciones genitales (tumefacciones labiales) Seno urogenital Ano C Glande peniano Cuerpo del clítoris Labios mayores Rafé peniano Orificio uretral Labios menores Escroto Himen Rafé escrotal Orificio vaginal Rafé perineal Esfínter externo Esfínter externo Cerca del término D E Figura 3–2. Diferenciación de los genitales externos. (Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 39 30/11/06 15:02:50 40 3: Embriología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 21. B) La exploración física del recién nacido con 16. E) El clítoris es un cuerpo eréctil pequeño que responde a la estimulación androgénica con un mayor crecimiento. El aumento del tamaño clitorídeo es un signo de virilización, que puede estar causado por andrógenos endógenos (suprarrenales u ováricos) o por sustancias androgénicas como algunas progestinas ingeridas por la madre. 17. C) La frecuencia de agenesia vaginal es cercana a 0.025%. Se debe a que el primordio uterovaginal no se pone en contacto con el seno urogenital. La agenesia ovárica rara vez se relaciona con agenesia vaginal. Cuando no se forma la vagina, las glándulas vestibulares mayores se observan en la gran parte de los casos. En la aplasia mülleriana no se forma la mayor parte de la vagina ni el útero. Se piensa que 80 a 90% de las pacientes sin vagina tienen aplasia mülleriana en lugar de atresia. Un defecto embrionario puede relacionarse con otros, en cuyo caso es indispensable buscar también anormalidades de las vías urinarias. En el síndrome de Turner, que es una forma de disgenesia gonadal, están presentes vagina y útero. 18. A) La fusión del sistema de conductos müllerianos o paramesonéfricos originan el útero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina. La fusión incompleta puede conducir a numerosas anomalías uterinas, desde la separación completa con dos cuellos (útero didelfo) hasta una forma leve de fusión incompleta (útero tabicado). 19. D) Si las células germinales no llegarán al ovario en desarrollo, pueden formarse gonadoblastomas con cariotipo 46,XY. El ovario no se desarrolla normalmente. Esta falta de desarrollo se denomina disgenesia gonadal. 20. D) El hermafroditismo verdadero se caracteriza por genitales ambiguos al nacimiento. Las gónadas pueden tener cualquier combinación de ovario, testículo, u ovotestis. Es de interés que un testículo o un ovotestis suelen localizarse en el lado derecho. Por lo general, están hay estructuras müllerianas del lado ipsolateral a un ovario o a un ovotestis. La mayoría de los pacientes con hermafroditismo verdadero son 46, XX sin cromosoma Y identificable, pero pequeñas porciones del cromosoma Y incorporado a su genoma. genitales ambiguos puede revelar gónadas que son palpables en el escroto o en la parte inferior del conducto inguinal. Estas gónadas pueden ser testículos u ovotestis. Concentraciones altas de andrógenos en el feto femenino no son suficientes para provocar descenso de los ovarios normales y, por tanto, las gónadas descendidas no pueden ser ovarios. La ultrasonografía pélvica se utiliza con frecuencia para identificar estructuras müllerianas, ya que la presencia de un útero normal descarta la posibilidad de tejido testicular normal. 22. A) Sólo el tercio distal de la vagina se forma a partir del seno urogenital. La parte proximal de la vagina se forma por la fusión de los conductos müllerianos. Esto explica porqué, en casos de agenesia mülleriana, las pacientes tienen una vagina rudimentaria. La vagina y el recto se forman a partir del tejido endodérmico no del seno urogenital. 23. E) Los diversos tipos de duplicación uterina y malformación vaginal que se presentan con la fusión inadecuada incluyen útero didelfo, que es un doble útero con doble vagina, útero bicorne con un defecto de fusión aislado al fondo uterino pero no a la vagina, útero unicorne con un cuerno rudimentario, y un tabique longitudinal en el que hay una fusión caudal, pero con una fusión uterina adecuada. 24-28. (24-A, 25-E, 26-C. 27-D, 28-J) El zigoto es la célula que resulta de la unión del espermatozoide y el óvulo, los gametos o el huevo. Blastocele es el nombre que se aplica a las 12 a 16 blastómeras que componen la esfera de células a partir de la división del zigoto. El periodo embrionario comienza en la tercera semana del desarrollo, durante este tiempo se forma la mayor parte de las estructuras principales y hay mayor riesgo de teratogenicidad. El período fetal comienza en la novena semana de desarrollo y se extiende hasta el nacimiento. Este período es más notable por el crecimiento rápido que por un cambio importante en el desarrollo, y se caracteriza por el crecimiento y la maduración de las estructuras existentes. La invasión trofoblástica es el proceso mediante el cual el embrión se implanta dentro del revestimiento uterino en etapa de blastocisto. El blastocele es la cavidad llena de líquido que se ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 40 30/11/06 15:02:50 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ forma inmediatamente antes de la formación del blastocisto. 29-32. (29-B, 30-C, 31-D, 32-B) La presencia de un tabique vaginal transverso y un himen imperforado implican que la canalización de la placa vaginal en su unión con el tubérculo mülleriano (uterovaginal) no procedió de manera completa. La presencia de un tabique longitudinal Respuestas: 16–32 41 implica que la fusión caudal de los conductos müllerianos no resultó en la canalización del primordio uterovaginal. Cuando no se forma la vagina, en la mayor parte de los casos se deberá a aplasia de los conductos müllerianos. Cuando persiste el seno urogenital, provoca numerosas anomalías que generalmente se presentan en la forma de ausencia de permeabilidad anal o una abertura aberrante. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 41 30/11/06 15:02:50 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 42 30/11/06 15:02:50 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 4 Genética y teratología Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 28): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. ¿Cuál es el número de cromosomas en la célula somática humana? A) B) C) D) E) 24 44 46 48 23 C) el producto celular que evita la fecundación entre especies. D) un producto de origen bacteriano que corta al DNA en fragmentos con secuencias específicas E) un medio teórico de fragmentación de secuencias anormales de genes en individuos enfermos 4. Debido a que los varones tienen un solo cromosoma X, ¿cuál de los siguientes nombres debería utilizarse con respecto a cualquier gen ligado al X? 2. La transcripción genética se refiere al proceso donde ocurre uno de los siguientes: A) El RNA mensajero (mRNA) se empalma al DNA de doble cadena y se transporta hacia fuera de la célula a centros de síntesis proteica. B) mRNA se utiliza para elaborar nuevo DNA. C) A partir del DNA nuclear se elabora mRNA en el núcleo celular. D) Los citosomas se dividen para formar una nueva cadena de DNA con mensajes idénticos. E) Los ribosomas sintetizan nuevas proteínas nucleares. 3. ¿Cuál de las siguientes opciones es una restricción por endonucleasa? A) el producto celular origina la mayor parte de mutaciones cromosómicas B) un producto artificial que permite que las células se reproduzcan con rapidez y de manera incontrolable para propósitos de investigación A) B) C) D) E) codominante heterozigoto hemizigoto homozigoto intermedio 5. Una mujer que tiene un rasgo ligado al cromosoma X puede heredarlo debido a que recibió un gen recesivo tanto de la madre como del padre, o bien, ¿cuál de los siguientes podría ser otra posibilidad? A) Ella heredó un gen recesivo de uno de sus padres y puede expresar las características recesivas como una función de la hipótesis de Lyon. B) Ella ha tenido una mutación espontánea de origen ambiental. C) En realidad, es una paciente con feminización testicular. D) Esta mujer carece del gen expresor genético para la dominancia. E) Tiene un determinante Y translocado en uno de sus autosomas. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 43 43 30/11/06 15:02:50 44 4: Genética y teratología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. ¿Cuál de las siguientes opciones hace referencia a la expresividad en genética? A) es el porcentaje de individuos que tienen un gen en el cual hay un efecto B) es el porcentaje de individuos en una población que tienen un gen C) es la variación fenotípica entre los individuos que tienen un gen D) es el cambio en la forma de un gen con el envejecimiento cromosómico E) la forma y el número de cromosomas 7. ¿Cuál de las siguientes opciones hace referencia a la penetrancia en genética? A) es el porcentaje de individuos que tienen un gen en el cual hay un efecto B) es el porcentaje de individuos en una población que tienen un gen C) es la variación fenotípica entre los individuos que tienen un gen D) es el cambio en la forma de un gen con el envejecimiento cromosómico E) la forma y el número de cromosomas 8. Se está revisando a una paciente que se ha expuesto a un medicamento. Se busca este último en el registro de fármacos que se utilizan durante el embarazo. Aparece en la categoría C, y la paciente pregunta qué significa esto. ¿Cuál de las siguientes opciones es la mejor respuesta? A) El medicamento se evaluó en estudios bien controlados en seres humanos y no mostró riesgo para el feto B) Estudios en animales no revelaron algún riesgo para el feto, o sugirieron algún riesgo no confirmado en seres humanos, o no hay estudios adecuados en mujeres. C) Los estudios en animales mostraron efectos adversos, pero no hay estudios controlados adecuadamente en el hombre. D) Hay algunos riesgos para el feto, pero los beneficios pueden compensar los riesgos en algunas circunstancias; por tanto, debe advertirse a las pacientes. E) Se han presentado anormalidades fetales en estudios realizados en animales y seres humanos, el riesgo es mayor que el beneficio y el fármaco está contraindicado durante el embarazo. 9. Aproximadamente ¿qué porcentaje de abortos espontáneos en el primer trimestre muestra anormalidades cromosómicas? A) B) C) D) E) 1% 10% 25% 50% 75% 10. ¿Qué porcentaje aproximado de anormalidades cromosómicas se observan en los recién nacidos vivos? A) B) C) D) E) menos de 1% 1 a 5% cerca de 10% 15 a 20% 40 a 50% 11. Una mujer de 22 años de edad y su esposo reciben asesoría después de un aborto en el primer trimestre. Ella no tiene problemas médicos significativos. La exploración física no ofrece datos de importancia. Al orientarla, el médico le explica en términos simples que la causa más probable de su aborto es aneuploidia. ¿Cuál de las siguientes opciones es la aneuploida más frecuente causal de aborto? A) B) C) D) E) trisomía 18 45,X0 triploidia translocación desequilibrada trisomía 21 Preguntas 12 y 13 Una mujer de 19 años de edad acude al consultorio con la queja de que nunca ha tenido su menstruación. La exploración física muestra una estatura de 1.37 m y peso de 52 kg. Carece de desarrollo mamario y de vello púbico. En su cuello hay un pliegue alado y tiene cubitus valgus. 12. ¿Cuál de los siguientes sería el estudio inicial más simple, pero más útil para comenzar su evaluación? A) concentración sérica estrogénica B) prolactina C) índice tiroideo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 44 30/11/06 15:02:51 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) E) un cardiograma 13. Dada la descripción de la paciente ¿cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) feminización testicular síndrome de Klinefelter síndrome de Turner hiperplasia suprarrenal congénita (HAC) Desarrollo normal pero retrasado 14. Las pacientes con cariotipo 45,X0 tienen estatura corta invariablemente, debido a que el locus causal se localiza en el faltante A) B) C) D) E) brazo largo de X brazo corto de X centrómero del cromosoma O brazo largo del cromosoma 45 brazo corto del cromosoma 45 15. ¿Qué porcentaje de pacientes con disgenesia ovárica tiene cromatina positiva? A) B) C) D) E) 0% menos de 1% cerca de 10% 40% 95% 16. ¿En cuál de las siguientes opciones, la aneuploidia es una de sus características? A) B) C) D) E) fibrosis quística síndrome de Down feminización testicular síndrome de Lesch-Nyhan disgenesia gonadal 17. ¿Cuál de las siguientes opciones generalmente son enfermedades enzimáticas (o errores congénitos del metabolismo) que se diagnostican in utero? A) B) C) D) E) Preguntas: 6–20 45 18. Una mujer con sangre tipo 0 tuvo un producto con sangre tipo AB. Ella y su pareja se preocuparon de que pudiera haber una confusión en el cunero. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) hipótesis de Lyon quimerismo fenotipo Bombay un error de laboratorio un anticuerpo bloqueador materno 19. ¿Cuál de los siguientes corresponde al cuerpo de Barr? A) el cromosoma X no funcional, condensado B) la banda más ancha, más oscura, que se encuentra en los cromosomas C) un lóbulo adicional en los leucocitos polimorfonucleares femeninos D) se encuentra sólo en la mujer E) es el cromosoma más grande en el genotipo femenino 20. Una pareja se presenta al consultorio durante la novena semana de embarazo. Su hijo anterior fue diagnosticado con trisomía 18. Ellos están extremadamente ansiosos y desean tener el diagnóstico prenatal tan pronto como sea posible. ¿Cuál de las siguientes opciones acerca del muestreo de vellosidades coriónicas (MVC) es incorrecta? A) MVC puede llevarse a cabo entre la semana 9 y 12 de gestación. B) El MVC que se realiza entre las semanas 9 y 10 de gestación tiene una relación muy baja (menos de 1:1000) con malformaciones de extremidades. C) El MVC puede proporcionar un análisis cromosómico completo. D) El MVC se lleva a cabo por vía transvaginal o transabdominal. E) El MVC puede utilizarse para detectar defectos abiertos del tubo neural. no enfermedades genéticas autosómicas dominantes autosómicas recesivas ligadas al sexo de origen poligénico ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 45 30/11/06 15:02:51 46 4: Genética y teratología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 21. Una madre con tipo de sangre AB tiene un hijo con tipo AB. A ella le gustaría establecer la paternidad a través del tipo sanguíneo. ¿Cuál tipo de sangre excluye a un varón de ser el padre biológico? A) B) C) D) E) AA BB BO AO OO 22. ¿Cuál de las siguientes no es una suposición de la hipótesis de Lyon? A) En las células somáticas de las mujeres, sólo uno de los cromosomas X es activo. El segundo X se condensa y está inactivo, y se conoce como cromatina sexual. B) La inactivación del X ocurre temprano en la vida embrionaria. C) El X inactivo puede ser paterno o materno en diferentes células del mismo individuo. D) Una vez que la célula inactive el X, todos los descendientes clonales de dicha célula inactivarán al mismo X. E) La inactivación del X ocurre al momento de la salida del segundo cuerpo polar a partir de la célula. 23. ¿Cuál de las siguientes no constituye una indicación para la evaluación cromosómica con el diagnóstico prenatal? A) edad materna mayor a 35 años B) hijo previo cromosómicamente anormal C) antecedente familiar de defecto de tubo neural abierto D) marcador sérico anormal E) posible portador femenino de enfermedad ligada al cromosoma X 24. ¿Cuál de las siguientes no es una característica de un teratógeno? A) un químico que provoca malformaciones macroscópicas B) un agente que puede producir una malformación o aumentar la incidencia de una malformación dada C) una sustancia natural que puede causar malformaciones durante el periodo de vida intrauterino D) una mutación en el RNA materno o paterno que afecta el fenotipo de la descendencia E) un mutágeno no embriocida 25. Una mujer de 30 años de edad y su esposo de 32 años acudieron al consultorio debido a tres abortos consecutivos. No tienen hijos. Ella no ha tenido problemas médicos hasta este momento, y él también tiene buena salud. ¿Cuál de las siguientes opciones podría ser lo más certero con respecto a esta pareja? A) Tienen una posibilidad de 5 a 8% de que uno de los dos sea portador de una translocación equilibrada. B) Es posible que estén afectados por una trombofilia. C) Es posible que tengan hasta un 5% de anomalías cromosómicas en el siguiente embarazo. D) Tienen una mayor posibilidad de vivir bajo líneas eléctricas de alto voltaje, o se exponen a campos magnéticos. E) Es posible encontrar consanguinidad en 4 a 8% de los casos. 26. Una mujer embarazada se presenta en la clínica con antecedentes de un hijo previo con el diagnóstico de fenilcetonuria (PKU) en el periodo neonatal. Su pareja no es el padre del primer hijo. La madre recuerda que se le dio una dieta especial cuando ella era niña. ¿Cuál de las siguientes declaraciones es correcta? A) PKU es una enfermedad autosómica dominante. B) Debido a este nuevo padre, el embarazo no puede resultar en un hijo afectado, aunque este último puede ser un portador. C) Si ph es el gen PKU y el fenotipo del padre es normal, el feto no podrá tener la enfermedad. D) Es posible que el feto se afecte dentro del útero si la madre tiene PKU. E) A menos que el padre del primer niño pueda someterse a pruebas de laboratorio, el neonato no podrá revisarse de manera adecuada. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 46 30/11/06 15:02:51 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 27. ¿Cuál de las siguientes opciones es cierta? A) Cualquier enfermedad recesiva ligada al sexo, que por lo general se presenta en varones, tiene una posibilidad de 50% de ocurrir en las mujeres. B) En pacientes con síndrome de Klinefelter, las células tienen dos cromosomas Y. C) Las gestaciones 45,X0 no pueden identificarse mediante un tamizaje de rutina de sangre materna; es necesaria una amniocentesis o MVC para diagnosticar el problema. D) Las gonadotropinas hipofisiarias aumentan en la mujer embarazada cuyo hijo tiene disgenesia gonadal. E) Los varones con 45,X0 tienen estatura normal, pero son estériles. 28. ¿Cuál de las siguientes no se incluyen en las anomalías por herencia poligénica/multifactorial? A) B) C) D) E) labio hendido tetralogía de Fallot estenosis pilórica acondroplasia pie equinovaro A) B) C) D) E) F) G) H) I) J) K) mosaicismo poliploidia aneuploidia deleción translocación isocromosoma inversión inserción no disyunción enlace codominancia 47 L) errores de traducción 29. Más de una línea celular presente en el mismo individuo 30. 2n+1 o 2n-1 31. 4n 32. Puede ser recíproco o robertsoniano 33. Resulta cuando un cromosoma se divide en forma horizontal y no longitudinal a nivel del centrómero. 34. Puede ser paracéntrico o pericéntrico. 35. Puede resultar en un cromosoma anular. 36. La causa más frecuente de anormalidades cromosómicas. Preguntas 37 a 41 INSTRUCCIONES (Preguntas 29 a 74): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Preguntas 29 a 74 Preguntas: 21–41 A) B) C) D) E) F) G) H) 47,XY 21+ 45,XY, 46,XY 46,XY t(Bp;Dq+) 45,XX,D, G, t(DqGq)+ 45,X0 47,XXX 47,XXY 46,XX 12p 37. Una translocación equilibrada entre el brazo largo de un cromosoma del grupo B y el brazo corto de un cromosoma del grupo D 38. Síndrome de Down 39. Una translocación equilibrada 40. Una translocación que resulta en la pérdida de material genético 41. Un isocromosoma ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 47 30/11/06 15:02:51 48 4: Genética y teratología Preguntas 41 a 47 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 54. HAC Relacione el complemento cromosómico con el fenotipo. A) B) C) D) E) F) 45,X0 46,XY 47,XXY 46,XX (D/G) 46,XX, 5p 46,XX/XY Preguntas 56 a 58 Relacione el tratamiento con la enfermedad genética. 42. Estatura baja, eunucoidismo, algunas veces ginecomastia 43. Edema de las manos y pies en el recién nacido 44. Pliegues epicánticos, hipertelorismo, deficiencia mental, pliegue palmar único 45. Mamas grandes, vello axilar escaso, útero ausente 46. Microcefalia, retardo mental grave 47. Hermafroditismo verdadero A) restricción de cualquier sustancia que el paciente es incapaz de metabolizar B) sustitución de un producto que el paciente no puede sintetizar C) sustitución superfisiológica de una vitamina D) sustitución enzimática E) evitar agentes precipitantes F) hemodiálisis G) transfusiones sanguíneas 56. HAC 57. Tratamiento por deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa 58. Tratamiento por PKU. Preguntas 59 a 61 Preguntas 48 a 55 A) B) C) D) E) 55. Neurofibromatosis autosómico dominante autosómico recesivo ligado al X poligénico o multifactorial no es una enfermedad genética 48. Diabetes mellitus 49. Anemia de células falciformes Relacione la opción con la descripción afín. A) B) C) D) E) carcinoma de pulmón linfoma de Burkitt leucemia mielógena crónica (LMC) c-myc retinoblastoma 59. Se relaciona con una translocación recíproca entre los cromosomas 22q y 9q 50. Hemofilia 60. Translocación recíproca entre los cromosomas 8 y 14,t (8q;14) 51. “Bebé” talidomida 61. Deleción en cromosoma 13 52. Se transmite a través de la hija a la mitad de los nietos 53. La mayor parte de estas enfermedades tiene una tasa de portador en la población general de menos de 1% Preguntas 62 a 64, escoja la menor respuesta: A) seminoma B) pariente en primer grado con la enfermedad C) familia Lynch tipo II ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 48 30/11/06 15:02:51 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) autosómico dominante en algunas familias E) multifactorial/poligénico F) carcinógeno ambiental identificado G) mayor riesgo de melanoma maligno G) H) I) J) Preguntas: 42–74 49 oligohidramnios insuficiencia placentaria defectos del tubo neural abierto deleciones cromosómicas 65. Litio 62. Duplica el riesgo de cáncer mamario en el probando 66. Warfarina (Cumadina®) 63. Cáncer ovárico 67. Carbamazepina 64. Cáncer ovárico, endometrial y colorrectal no polipoide 68. Alcohol 69. Aciclovir Preguntas 65 a 74 Relacione la exposición materna a fármacos con un efecto neonatal. A) B) C) D) E) F) sin efecto lesiones cardíacas lesiones craneofaciales anomalías de las extremidades lesiones renales hipospadias 70. Metronidazol 71. Acetaminofeno 72. Nicotina 73. Heparina no fraccionada 74. Ibuprofeno ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 49 30/11/06 15:02:51 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. C) Hay 23 pares de cromosomas en la célula humana normal. Veintidós son parecidos en varones y mujeres, y se denominan autosomas. El par restante corresponde a los cromosomas sexuales, el X y el Y y determinan el sexo genético. En la figura 4-1 se ilustra un complemento cromosómico 47,XX + 21. 2. C) La transcripción de DNA tiene lugar en el núcleo celular. El DNA elabora una cadena complementaria de mRNA. El mRNA pasa ahora dentro del citoplasma de la célula para traducción y construcción de proteínas celulares. 3. D) La restricción por endonucleasa es un producto bacteriano que puede partir secuencias de DNA en sitios específicos para análisis. Es una enzima de partición de ácidos nucleicos que es muy utilizada para analizar el genoma. También se utiliza para insertar nuevas secuencias dentro de los genomas (p. ej., en Escherichia coli que puede producir insulina humana). Es posible que algún día proporcione una cura para muchas enfermedades genéticas. Sirve como base para la investigación de DNA recombinante. 4. C) La mujer, con dos cromosomas X, puede ser heterozigota u homozigota por un gen Figura 4–1. Cariotipo femenino anormal. (Reproducido con autorización de Cunningham FG et al. Williams Obstetrics, 21st ed. New York; McGraw-Hill, 2001.) 50 Vontver 03-05.indd 50 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 15:02:52 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ligado al X. El varón, con sólo un X, expresará todas las características del único X, de ahí el término hemizigoto más que heterozigoto. En esta forma de herencia (ligado al cromosoma X o ligado al sexo), el padecimiento se presenta con mayor frecuencia en los varones. Si ambos padres no poseen el rasgo y nace un varón afectado, la madre es la portadora. Si el padre está afectado y nace un varón afectado, la madre es heterozigota. Si bien es posible una característica ligada al cromosoma Y, al parecer ninguna tiene significado clínico. 5. A) Todas las mujeres son mosaicos (tienen más de una línea celular) debido al cromosoma X. Se cree que esto ocurre debido a que como embrión, cada célula femenina selecciona un X para expresarse mientras que el otro se vuelve inactivo. La selección es más o menos al azar. De manera fortuita, un heterozigoto genotípico puede expresar un rasgo fenotípicamente recesivo. El material inactivo de cada X aparece en la célula como un cúmulo de cromatina llamado el cuerpo de Barr. 6. C) Expresividad significa que el gen tiene un efecto o aspecto distinto en diferentes parientes. Algunas veces, el gen puede expresarse en formas leves, moderadas o graves. Es un ejemplo de cómo todo el genoma debe tomarse en cuenta al considerar el efecto de algunos genes. 7. A) Penetrancia es el porcentaje de personas que tienen el gen en quienes hay un efecto. Por ejemplo, si no todas las personas que presentan un cierto gen tienen el fenotipo correspondiente, el gen tiene una menor penetrancia. 8. C) La Food and Drug Administration (FDA) requiere que se etiquete la teratogenicidad en los fármacos. Asimismo, establece cinco categorías de fármacos según su potencial para causar defectos al nacimiento. Las categorías son de la A hasta la D, que corresponden directamente a los distractores A a D en esta pregunta. La quinta categoría es X y corresponde al distractor E. 9. D) El número 50% representa los productos de la concepción en el primer trimestre que pueden examinarse. Las pérdidas en el segundo trimestre ocurren en un porcentaje significativamente menor. Respuestas: 1–15 51 10. A) Los abortos electivos y los nacimientos a término tienen aproximadamente la misma incidencia de anormalidades cromosómicas: 1 por 200 (menos de 1%). Los abortos espontáneos pueden tener 50 a 75 veces la incidencia, de acuerdo a algunos estudios. 11. A) De los abortos que son anormales, casi la mitad es trisómica. Una tercera parte de las trisomías es trisomía 16, que no se presenta en recién nacidos vivos, debido a que todos mueren. El siguiente es 45,X0, que se presenta en cerca de 20% de los abortos cromosómicamente anormales. 12. D) Una evaluación de las gonadotropinas séricas mostraría la falla ovárica, una de las características de este síndrome. No siempre es necesaria la cariotipificación. 13. C) Las tres anomalías iniciales descritas por Turner fueron estatura baja, cúbito valgo y cuello alado. Linfedema de las manos y pies es un signo que a menudo se presenta al nacimiento en estos recién nacidos y puede ser el primer signo diagnóstico. La obstrucción de los linfáticos causa la formación del cuello alado fetal con el resultado de puentes cutáneos y edema de las extremidades. También pueden presentarse coartación de la aorta y la ausencia de un riñón. No es posible la fertilidad normal debido a que las gónadas son disfuncionales (disgenesia gonadal). Sin embargo, sólo dos terceras partes de las pacientes tienen el clásico complemento cromosómico 45,X0. El síndrome es sinónimo del término disgenesia gonadal. Las pacientes con disgenesia gonadal pura carecen de los hallazgos físicos afines al síndrome de Turner. 14. B) Las pacientes que carecen de un X (como en el X0) o tienen pérdida de Xp (brazo corto de X) serán de baja estatura. La inactivación del X (Lyons) parece ser incompleta. Específicamente, aquellas que pierden la porción más distal del brazo corto de X son de estatura baja. 15. D) Más de una tercera parte de las pacientes con disgenesia gonadal tienen cromatina positiva. No todas son Turner X0. Algunas de las pacientes con cromatina positiva son mosaicos o tienen defectos estructurales de los cromosomas X, como isocromosomas, y hay algunas que son 46,XX. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 51 30/11/06 15:02:52 52 4: Genética y teratología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 16. B) La aneuploidia se caracteriza por cualquier número de cromosomas que no es un múltiplo exacto del número haploide. El síndrome de Down tiene 47 cromosomas (2n + 1); el adicional lo convierte en una trisomía del cromosoma 21. Se relaciona frecuentemente con edad materna avanzada y se piensa que está causado con mayor frecuencia por una no disyunción cromosómica materna. Cerca de 4% de los pacientes con síndrome de Down tiene euploidia. 17. C) Muchos de estos defectos enzimáticos se derivan en determinaciones bioquímicas, ya sea en el mismo líquido amniótico o en células cultivadas de él. Desafortunadamente, en la mayor parte de los casos es indispensable saber de manera prospectiva qué defecto buscar. No pueden investigarse todos en un tamizaje de rutina. PKU, galactosemia, enfermedad de Tay-Sachs, síndrome de Hurler, Sanfilippo A y Sanfilippo B entran en esta categoría. 18. C) El fenotipo Bombay es muy raro y tiene alelos inactivos para el antígeno H. Si no se forma el H, tampoco pueden formarse los antígenos A y B, y la sangre del paciente será tipo 0 incluso aunque esté presente el gen A o B. Siempre es posible un error de laboratorio, pero dada la precaución con la que se realiza la tipificación de sangre, es poco probable. El bloqueo de anticuerpos no simula a un tipo sanguíneo. 19. A) El cuerpo de Barr es el cromosoma X inactivado y también es conocido como la cromatina sexual. El número de cuerpos de Barr suele ser uno menos que el número de cromosomas X y carece de significado con respecto al número de cromosomas Y. Iguala al número total de cromosomas X menos uno. 20. E) El MVC, también conocido como biopsia de vellosidades coriónicas, se ha llevado a cabo en Estados Unidos de Norteamérica durante los últimos 15 a 20 años. Se relaciona con una tasa de 1 pérdida en 200 embarazos. Una complicación es el riesgo leve menor a 1 en 1 000 malformaciones de las extremidades cuando el MVC se realiza en las semanas 9 a 10. Por tanto, muchos centros hacen el MVC sólo alrededor de las semanas 10.5 a 11.5. El MVC se efectúa colocando un pequeño catéter o aguja dentro de la placenta (no dentro de las membranas coriónicas o dentro del líquido amniótico), se extrae una pequeña porción de las vellosidades mediante aspiración por succión. Las vellosidades coriónicas se disecan y se obtienen células para el análisis cromosómico. El análisis que se realiza a partir del MVC puede proporcionar esencialmente la misma información que el análisis cromosómico de una amniocentesis. El MVC no puede utilizarse para evaluar lesiones estructurales; esto es mejor realizarlo mediante ultrasonografía. 21. E) El padre no puede ser tipo 0, a menos que se trate de un fenotipo Bombay que es muy raro. 22. E) En las células somáticas de mujeres (y en todas las hembras de los mamíferos), sólo un cromosoma X es activo. El segundo X se condensa e inactiva y se conoce como la cromatina sexual o cuerpo de Barr. La inactivación del X ocurre en etapa temprana de la vida embrionaria, aunque todavía no se tiene la certeza del momento exacto. El X inactivo puede ser paterno o materno en células diferentes del mismo individuo. Una vez que la célula tiene inactivado un X, todos los clones de esa célula inactivarán el mismo X. 23. C) Desde su creación, por Liley en 1962, la amniocentesis y el MVC para el diagnóstico prenatal y el tratamiento se han vuelto muy comunes. Ahora, hay cientos de enfermedades que se pueden diagnosticar. Las lesiones estructurales, por lo general, se diagnostican mediante ultrasonografía. 24. D) Un teratógeno es cualquier agente que puede producir una malformación o incrementar la incidencia de una malformación en una población dada. Al identificar un teratógeno, deben considerarse cuatro factores: 1) el tiempo de exposición al teratógeno. El órgano afectado debe crecer con rapidez para afectarse. 2) La cantidad de la exposición. ¿La dosis fue lo suficientemente grande y con la duración justa para originar un efecto? 3) ¿Hay anomalías conocidas que se relacionen con el agente, y son esas las anomalías presentes? 4) Hay anomalías conocidas en otros miembros de la familia no expuestos al agente? Una mutación es genética, no es un teratógeno. 25. B) Las parejas que sufren de abortos recurrentes (tres o más pérdidas en etapas tempranas del embarazo) tienen una frecuencia de 1 por 200 parejas. Se informa de una anormalidad ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 52 30/11/06 15:02:52 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ cromosómica en 10 a 25% de estas parejas. La mayoría de los tipos de anomalías se relaciona con no disyunción cromosómica. Dos a tres por ciento muestran translocaciones equilibradas. Las enfermedades trombofílicas pueden relacionarse con esta condición. 26. D) PKU es una enfermedad autosómica recesiva en la cual el individuo afectado carece la enzima fenilalanina hidroxilasa. Cuando se acumulan cantidades excesivas de fenilalanina, suele presentarse retardo mental. La enfermedad puede tratarse mediante una dieta baja en fenilalanina durante la infancia. Si una mujer con PKU llega a embarazarse, y no tiene una dieta especial, las concentraciones de fenilalanina materna pueden causar anormalidades fetales, retardo en el crecimiento y microcefalia. Por tanto, su feto puede afectarse incluso aunque él no tenga la enfermedad. Debido a que los individuos que portan un gen son asintomáticos, el padre puede ser un potador e incluso tener un producto afectado. Además, las pruebas en el padre del hijo anterior no se relacionan con este embarazo. 27. A) Si el cromosoma X con el gen recesivo es el único cromosoma X presente, la mujer puede tener una enfermedad ligada al X. La disgenesia gonadal produce aumento de gonadotropinas sólo en la descendencia afectada, no en la madre. Las embarazadas tienen una producción de gonadotropinas muy bajas. No hay alguna prueba de sangre que se realice en forma rutinaria para detectar pacientes 45,X0 en útero y es necesaria la amniocentesis. El genotipo 45,Y0 es letal. 28. D) La herencia poligénica/multifactorial participa en numerosas anormalidades. Estos patrones hereditarios se presentan con una tasa de recurrencia mayor de lo esperado que lo que se observa al azar, por lo general 2 a 5%. Muchas anormalidades estructurales, que incluyen labio y paladar hendidos, tetralogía de Fallot, estenosis pilórica y pie equinovaro, son ejemplos de dicha herencia. La acondroplasia corresponde a una herencia autosómica dominante. 29. A) Las anormalidades cromosómicas pueden ser numéricas o estructurales y es posible que participen autosomas, cromosomas sexuales o ambos en forma simultánea. La anormalidad puede estar presente en todas las células cor- Respuestas: 16–37 53 porales o sólo en algunas células, originando lo que se conoce como mosaicismo (o más de una línea celular). 30-31. (30-C, 31-B) Cada especie tiene un número característico de cromosomas (ploidia). En los seres humanos, este número 2n es 46. Cualquier múltiplo del número haploide (1n) se denomina euploidia. Poliploide significa cualquier múltiple exacto mayor de 2n (3n, 4n, y así sucesivamente). Aneuploidia significa cualquier número de cromosomas que no es un múltiple exacto de 1n. 32. E) Las translocaciones constan de dos cromosomas que se rompen e intercambian material entre ellos. Pueden ser de dos tipos, ya sea recíprocos (el intercambio de cromatina entre dos cromosomas no homólogos) o robertsonianos (fusión de dos cromosomas en el centrómero con pérdida de sus brazos cortos heterocromáticos). 33. F) Un cromosoma se divide de tal manera que los dos brazos se separan, en lugar de las dos cromátides. Esto constituye un isocromosoma. Los isocromosomas más frecuentes comprometen al brazo largo del X, i(Xq). De 15 a 20% de las pacientes con síndrome de Turner tienen este cariotipo. 34. G) Rotura y rearreglo de un cromosoma de tal manera que un fragmento termina en un giro de 180 grados. Si el rearreglo se presenta en un solo brazo, la inversión se denomina paracéntrica. Si involucra la región del centrómero, se denomina pericéntrica. 35. D) Un cromosoma anular es un tipo de deleción cromosómica en la que dos extremos rotos se reúnen para formar un cromosoma en forma de anillo. En la medida que el cromosoma anular conserve el centrómero, es capaz de dividirse. 36. I) La no disyunción es cuando los cromosomas apareados son incapaces de separarse durante la anafase. Es la causa más frecuente de error en el número cromosómico. 37. E) El brazo corto se designa mediante “p” y el brazo largo por “q”. Recuérdese que la p se debe a la palabra petit. (Los términos convencionales tuvieron origen en Francia.) (Véase figura 4-2.) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 53 30/11/06 15:02:53 54 4: Genética y teratología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cromátides Telómero Satélite Brazo corto (p) Tallo Centrómero Brazo largo (q) Telómero Metacéntrico Submetacéntrico Acrocéntrico Figura 4–2. Parte de un cromosoma. 38. A) Se muestra una trisomía 21. El paciente es un varón con 47 cromosomas, tres de los cuales están en el número 21. 39. C) El 46 muestra que está presente el número adecuado de cromosomas, y el punto y coma entre los cromosomas participantes designa a una translocación equilibrada sin pérdida del material genético. 40. D) Los brazos largos de un cromosoma D y uno G se han unido para formar un solo cromosoma, mientras que los brazos cortos se perdieron. 41. E) Los isocromosomas se identifican por una “i” minúscula después del cromosoma participante. 42. C) El síndrome de Klinefelter también puede encontrarse con 48,XXXY. Este paciente tendría dos cuerpos de Barr por célula, y aún así ser varón. 43. A) El diagnóstico temprano es importante, al igual que con otros defectos del desarrollo como coartación de la aorta y anormalidades renales que también se relacionan. Es indispensable investigar de manera exhaustiva en cualquier niño con linfedema de las extremidades un posible síndrome de Turner. 44. D) La translocación puede causar síndrome de Down con 46 cromosomas presentes. La frecuencia de esta entidad no aumenta con la edad y rara vez el padre la transmite. La terminología habitual de esta situación sería t(14q21q). 45. B) Los pacientes con feminización testicular presentan un patrón cromosómico normal y los órganos blanco son insensibles a la testosterona. Por lo general tienen un fenotipo femenino normal, pero el potencial para desarrolla cáncer gonadal. 46. E) El síndrome de cri du chat o llanto de gato se debe a la deleción del brazo corto del cromosoma 5. También puede presentarse debido a translocación paterna. Sin embargo, es el síndrome cromosómico humano más frecuente causado por deleción. 47. F) En el hermafrodita verdadero deben presentarse tanto tejido testicular como ovárico (ovotestis). Es posible que los genitales externos semejen genitales masculinos o femeninos, dependiendo de la relación entre estrógenos y andrógenos. Algunos son XX, otros XY, mientras que otros son quimeras (XX/XY). 48. D) La diabetes mellitus es otra entidad que no tiene un defecto genético único conocido y tampoco una edad definida de inicio. Muestra características que indican herencia genética multifactorial con tipos antigénicos linfocíticos humanos relacionados. 49 B) La anemia de células falciformes se debe a una hemoglobina anormal que resulta de un cambio en la secuencia de aminoácidos de la cadena globina. La anormalidad es el resultado de la sustitución de un solo aminoácido en la sexta posición en la cadena de 146 aminoácidos. 50. C) La hemofilia se debe a un defecto en la producción de globulina antihemofílica. Por fortuna, es rara y se presenta en cerca de 1 en 10 000 nacimientos masculinos. Una tercera parte de todas las causas se origina de nuevas mutaciones en enfermedades ligadas al X, pero son mucho menos frecuentes en enfermedades no letales como la hemofilia. 51. E) La talidomida es un fármaco que causa defectos cuando el feto se expone a ella entre ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 54 30/11/06 15:02:53 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ los días 28 y 42 de gestación. Se producen anormalidades congénitas de focomelia y defectos de la audición, pero no son genéticos. Es uno de los pocos teratógenos conocidos de causaefecto y uno de los teratógenos más graves en seres humanos. 52. C) Esta secuencia es característica de la herencia recesiva ligada al X. En este tipo de herencia, un varón afectado transmite la enfermedad a todas sus hijas y ninguna a sus hijos. Ésta es una situación rara. 53. B) Las enfermedades hereditarias dominantes no tienen un estado de portador y las recesivas ligadas al sexo se presentan sólo en varones. La incidencia puede ser tan baja como uno en mil. 54. B) Esta enfermedad suele revisarse en los temas de intersexo o de genitales ambiguos. Su origen genético puede pasarse por alto. Puede ser letal en los primeros días de vida o producir insuficiencia suprarrenal y estatura baja en otros casos. Es la causa más frecuente de pseudohermafroditismo femenino, que origina virilización de los productos femeninos. Es la causa más frecuente de genitales ambiguos en la recién nacida. Estas pacientes tienen cromosomas XX normales, pero carecen de una enzima que se requiere para el metabolismo normal de los esteroides. Son deficientes en las enzimas 21, 17 u 11 hidroxilasa. El sitio del bloqueo determina las manifestaciones de la enfermedad. 55. A) El defecto resultante en la neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen) es autosómico dominante. Es una enfermedad genética que se incrementa (muestra evidencia de una mayor mutación) a mayor edad de los padres. Muestra una alta tasa de mutación en el varón así como patrones extremadamente variables de herencia. La distrofia muscular de Duchenne tiene patrones similares de transmisión. 56. B) HAC es una enfermedad autosómica recesiva que puede tratarse con la sustitución de cortisol o un equivalente, el cual mediante inhibición por retroalimentación disminuye la producción excesiva de andrógenos. Algunas formas requieren reemplazo intenso de sodio para salvar al lactante que presenta insuficiencia suprarrenal. Respuestas: 38–64 55 57. E) La hemólisis se presenta únicamente cuando la paciente se expone a algunos fármacos como la primaquina. Si se conoce el defecto genético, tales sustancias deben evitarse. 58. A) Estas pacientes no pueden convertir la fenilalanina a tirosina. Al restringir la fenilalanina, es posible disminuir las secuelas de este defecto. Incluso con una dieta especial, no pueden evitarse los problemas por completo. La dieta es especialmente importante cuando la paciente está embarazada. 59. C) Esto se observa en cerca de 95% de los adultos con LMC y una porción mucho más pequeña de pacientes con otros tipos de leucemia. El cromosoma 22 suprimido se denomina el cromosoma Filadelfia. 60. B) Esto se observa en el linfoma de Burkitt y la leucemia linfocítica aguda de células B. 61. E) El retinoblastoma a menudo tiene una supresión en el cromosoma 13. Gran parte de los casos se debe a mutación somática, pero cerca de 40% son hereditarios. 62. B) El riesgo de cáncer mamario en una mujer se duplica cuando una pariente en primer grado tiene la enfermedad. 63. D) El cáncer de mama, de endometrio y de ovario parecen tener un riesgo que se hereda genéticamente. Incluso, es posible que el cáncer de ovario tenga un rasgo autosómico dominante en algunas familias, pero en muchos casos, lo más probable es que no haya una relación familiar. Al parecer, el mayor riesgo que se relaciona con el cáncer de ovario es el carcinoma cistadenoma seroso papilar. Quizá represente sólo el 3% de todos los casos de cáncer de ovario. Las mujeres con dos parientes en primer grado con este tipo de cáncer pueden tener una probabilidad de 50% de cursar con la enfermedad, pero con una probabilidad de 2 a 5% de riesgo (cerca del doble de la población general), que no corresponde al 25% observado en algunos lugares. 64. C) La familia Lynch tipo II tiene una transmisión genética de cáncer ovárico, endometrial y colorrectal no polipoide. Al parecer, se hereda como un rasgo autosómico dominante con penetrancia variable. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 55 30/11/06 15:02:53 56 4: Genética y teratología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 65. B) En algunos informes se relaciona al litio con la anomalía de Ebstein, una anormalidad de la válvula tricúspide. 66. C) La warfarina cruza la placenta y se relaciona con numerosas lesiones, que incluyen hipoplasia nasal y otras anomalías craneofaciales. 67. C) Carbamazepina, que se utiliza con frecuencia como anticonvulsivo, se relaciona con numerosas lesiones que incluyen anomalías craneofaciales. 68. C) El síndrome de alcoholismo fetal es un grupo de anomalías que incluyen anomalías faciales menores y retardo mental. 69. A) Aciclovir no produce efectos en el feto. 70. A) Metronidazol no tiene efectos sobre el embrión/feto. 71. A) Acetaminofeno no se relaciona con efectos neonatales. 72. H) Con frecuencia, la nicotina favorece disminución de la función placentaria e insuficiencia placentaria. 73. A) La heparina c no cruza la barrera placentaria y no tiene efecto sobre el feto. 74. G) Ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroides pueden afectar la producción urinaria fetal y favorecer oligohidramnios. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 56 30/11/06 15:02:54 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 5 Fisiología de la reproducción Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 43): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. ¿Cuál de las siguientes hormonas es estimulada por la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)? A) B) C) D) E) hormona adrenocorticotropina (ACTH) hormona del crecimiento (GH) hormona luteinizante (LH) péptido opiáceo hormona estimulante de la tiroides (TSH) 2. ¿Cuál de las siguientes sustancias estimula la secreción de GnRH? A) B) C) D) E) beta-endorfina dopamina dinorfina noradrenalina serotonina 3. ¿En cuál de los siguientes aminoácidos la tirosina es esencial para su biosíntesis? A) B) C) D) E) dopamina dinorfina GnRH prostaglandinas (PG) vasopresina 4. La radiografía de una persona de 35 años de edad después de un accidente en vehículo motor muestra una fractura craneal basilar y hay preocupación acerca de la interrupción de la circulación portal hipofisaria. ¿Cuál de las siguientes sustancias podría disminuir en la circulación debido a esto? A) B) C) D) E) vasopresina arginina (AVP) dopamina gonadotropinas oxitocina prolactina (PRL) 5. Una paciente se presenta con amenorrea y galactorrea. Los valores de PRL aumentaron. No está embarazada y nunca lo ha estado. Además de evaluarla en busca de un prolactinoma, también es necesario valorar otras causas que podrían incrementar la PRL. ¿Cuál de los siguientes podría tener concentraciones altas? A) hormona liberadora de corticotropina (CRH) B) dopamina C) ácido gammaaminobutírico (GABA) D) activación del receptor de histamina tipo II E) hormona liberadora de tirotropina (TRH) 6. En vista de que la búsqueda de concentraciones altas de PRL puede ser costoso, es adecuado determinarlas cuando se esperen los valores más bajos. ¿Cuál de las siguientes opciones es cierta con respecto a las cifras de PRL? A) B) C) D) disminuyen durante el ejercicio disminuyen durante la cirugía disminuyen poco después del sueño aumentan después de la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos E) aumentan durante el estrés ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 57 57 30/11/06 15:02:54 58 5: Fisiología de la reproducción ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 7. ¿Durante cuál de las siguientes condiciones las concentraciones de PRL sérica serían más altas? A) B) C) D) E) hipotiroidismo menopausia ovulación parto sueño 8. ¿En qué situaciones hay estimulación de la GnRH para la secreción de LH? A) se relaciona con una liberación uniforme de LH B) se favorece por la exposición gonadotrópica a la GnRH continua C) se favorece por la exposición gonadotrópica a estrógeno D) se favorece por la exposición gonadotrópica a progesterona E) se incrementa por la exposición gonadotrópica a la testosterona 9. ¿Cuál de las siguientes es la secuencia progresiva (con pasos omitidos) del metabolismo de las hormonas esteroides? A) colesterol-androstenediona-pregnenolonaestrona B) colesterol-estradiol-testosterona-pregnenolona C) colesterol-pregnenolona-androstenedionaestrona D) colesterol-pregnenolona-cortisol-estradiol E) colesterol-pregnenolona-estrona-androstenediona 10. ¿Cuál de los siguientes describe mejor los tres estrógenos principales en las mujeres en orden decreciente de potencia? A) B) C) D) E) estradiol, estriol, estrona estradiol, estrona, estriol estriol, estradiol, estrona estriol, estrona, estradiol estrona, estriol, estradiol 11. ¿Cuál de los siguientes compuestos se utilizó entre 1950 y 1960, en un intento por dar sostén hormonal durante el embarazo y evitar un aborto, pero en lugar de esto, causaba adenosis vaginal en los productos femeninos? A) B) C) D) E) dehidroepiandrosterona dietilestilbestrol (DES) estradiol estrona testosterona 12. La adición de un grupo etinilo en la posición 17C del estradiol fue crítica en el desarrollo de los anticonceptivos hormonales debido a que: disminuye su actividad biológica aumenta la actividad androgénica aumenta la degradación hepática aumenta la afinidad por la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) E) mantiene la actividad biológica después de la absorción oral A) B) C) D) 13. Una paciente de 50 años de edad con menopausia desea continuar la toma de su pastilla anticonceptiva. Su prestador de servicios de salud trata de explicarle que esto le proporciona más estrógeno del que ella necesita en su posmenopausia. ¿Qué dosis de etinilestradiol es más o menos equivalente, desde un punto de vista biológico, a la dosis posmenopáusica típica de 0.625 mg de estrógenos conjugados? A) B) C) D) E) 0.005 a 0.010 mg 0.05 a 10 mg 0.50 a 1 mg 5 a 10 mg 50 a 100 mg 14. ¿Cuáles son los tres principales andrógenos en orden decreciente de potencia? A) androstenediona, testosterona, dihidrotestosterona (DHT) B) dihidrotestosterona, androstenediona, testosterona C) dihidrotestosterona, testosterona, androstenediona D) testosterona, androstenediona, dihidrotestosterona E) testosterona, dihidrotestosterona, androstenediona ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 58 30/11/06 15:02:54 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 15. Una paciente con síndrome de ovario poliquístico a menudo tiene una mayor resistencia a la insulina ¿Cuál de los siguientes se observa también como consecuencia? A) aumento de la concentración de estradiol libre B) aumento de la hormona foliculoestimulante (FSH) C) aumento de la concentración de testosterona libre D) aumento de la producción hepática de SHBG E) supresión de la acción de LH en las células tecales 16. Se piensa que la “rotura” de las membranas en un embarazo a término induce el parto por la liberación decidual de un precursor de PG, que a su vez provoca el parto. ¿Cuál de las siguientes sustancias es la precursora de PG? A) B) C) D) E) ácido araquidónico ácido isobutírico isoleucina ácido linoleico fosfolipasa A 17. En vista de que las PG parecen participar en el parto pretérmino ¿cuál de los siguientes medicamentos proporcionaría cierta ayuda a través de la interferencia en la síntesis o liberación de PG para detenerlo? A) B) C) D) E) ACTH indometacina progesterona factor inhibidor de prolactina (PIF) hormona tiroidea 18. ¿Cuál de los siguientes tejidos embrionarios contribuye a la formación de trompas uterinas y útero adulto? A) B) C) D) E) epitelio celómico mesénquima conducto mesonéfrico conducto paramesonéfrico cresta urogenital Preguntas: 7–21 59 19. ¿Cuál de los siguientes describe mejor la participación de la testosterona en el desarrollo de un feto fenotípicamente masculino? A) provoca elongación del tubérculo genital para formar un falo B) es la causa principal del desarrollo del cuerpo esponjoso C) es la causa principal del desarrollo de los conductos paramesonéfricos D) las gonadotropinas circulantes maternas estimulan su secreción E) la gonadotropina coriónica humana (hCG) estimula su secreción 20. ¿Cuál de las siguientes corresponde a la lesión ovárica más frecuente que se relaciona con aumento transitorio de las gonadotropinas en una lactante durante los primeros 6 a 12 meses de vida? A) B) C) D) E) tumor de las células de la granulosa leiomioma cistadenoma seroso quiste folicular grande único tumor de células de la teca Preguntas 21 a 23 Una madre y su hija de 16 años de edad se presentan en el consultorio debido a que la hija no ha menstruado. Están muy preocupadas de que algo pudiera estar mal. Al aplicar los principios de la pubertad a la paciente, es posible determinar si la adolescente simplemente tiene un retraso leve de la pubertad o bien se manifieste un problema significativ. 21. ¿Cuál de los siguientes describe mejor la secuencia normal de los cambios puberales en la mujer? A) velocidad de crecimiento máximo, menarquia, telarquia B) velocidad de crecimiento máximo, telarquia, menarquia C) menarquia, velocidad de crecimiento máximo, telarquia D) telarquia, velocidad de crecimiento máximo, menarquia E) telarquia, menarquia, velocidad de crecimiento máximo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 59 30/11/06 15:02:54 60 5: Fisiología de la reproducción ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 22. ¿Entre qué edades suele ocurrir la menarquia? A) B) C) D) 8 y 10 años 11 y 13 años 14 y 16 años 17 y 18 años 23. ¿Cuál de los siguientes eventos puberales no depende de la producción de estrógenos gonadales y, en consecuencia, ocurriría incluso en ausencia de producción estrogénica? A) B) C) D) E) desarrollo mamario menstruación crecimiento del vello púbico crecimiento esquelético cornificación vaginal 24. Una mujer lleva a su hija adolescente de 16 años de edad a la clínica preocupada con respecto a la falta de signos de pubertad. Los genitales externos corresponden a una prepúber normal. Los estudios de laboratorio muestran valores muy altos de FSH y LH. ¿Cuál de las siguientes causas de pubertad tardía se acompaña de valores circulantes incrementados de gonadotropinas? A) B) C) D) E) enfermedad crónica disgenesia gonadal tumores hipotalámicos síndrome de Kallmann desnutrición 25. Una niña de siete años de edad acude al consultorio para evaluación. A la exploración se encuentra vello púbico y mamas bien desarrolladas y tiene 99% de la estatura para su edad. Su madre observó recientemente un poco de manchado sanguinolento en su ropa interior. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de estos hallazgos? A) B) C) D) quiste ovárico productor de estrógenos hepatoma tumor hipotalámico medicamento que contiene esteroides sexuales E) tumor de células tecales/de Leydig comparación con niñas de la misma edad y tiene desarrollo mamario precoz. La concentración de las gonadotropinas séricas es baja y se mantienen sin cambios después de la administración intravenosa de GnRH. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) quiste de cuerpo amarillo endometrioma epoóforo fibroma tumor de células de la granulosa 27. La acción inhibidora de los esteroides sexuales sobre la secreción de GnRH depende principalmente de: A) B) C) D) E) dopamina melatonina noradrenalina péptidos opioides serotonina 28. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor la participación de FSH en la menstruación? A) FSH incrementa el número de sus propios receptores en las células de la teca. B) FSH induce a los receptores de LH de las células de la granulosa dentro del folículo dominante. C) FSH induce la aromatasa de las células tecales. D) FSH estimula el crecimiento folicular sólo en la etapa preantral inicial. E) FSH estimula la producción de andrógenos en las células de la granulosa. 29. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor la retroalimentación positiva a los estrógenos en la liberación de LH? A) Depende de las concentraciones de estrógenos circulantes. B) La testosterona la favorece. C) Aumenta por la acción de péptidos opioides. D) La progesterona no la afecta. E) No se afecta por la duración de la estimulación estrogénica. 26. Una niña de seis años de edad tiene hemorragia vaginal irregular. Es de mayor estatura en ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 60 30/11/06 15:02:54 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30. ¿Cuál de los siguientes gametos se libera del folículo de De Graaf durante la ovulación? A) B) C) D) E) ovocito primario ovocito primario y primer cuerpo polar ovocito secundario ovocito secundario y primer cuerpo polar ovocito secundario y segundo cuerpo polar 31. ¿Cuál(es) de las siguientes hormonas se produce(n) en el cuerpo amarillo? sólo progesterona sólo progesterona y estrógeno sólo progesterona, estrógeno e inhibina sólo progesterona, estrógeno, inhibina y relaxina E) progesterona, estrógeno, inhibina, relaxina y contractina A) B) C) D) 32. Durante una evaluación por infertilidad, es posible que se lleve a cabo una biopsia endometrial para evaluar la calidad de la ovulación, debido a que el desarrollo del cuerpo amarillo se relaciona estrechamente con: A) B) C) D) F) fecundación de un óvulo fase folicular del endometrio fase proliferativa del endometrio fase secretora del endometrio fase de descamación del endometrio (menstruación) 33. Para identificar el periodo de fertilidad es importante considerar la consistencia del moco cervical como un indicador de la fase del ciclo menstrual y, en consecuencia, de la fertilidad. ¿Cuál de las siguientes hormonas tiene el control de la arborización del moco cervical (imagen en helecho)? A) B) C) D) E) estrógeno estrógeno y progesterona hCG LH progesterona 34. ¿Cuál de los siguientes describe mejor el término filamento con respecto al moco cervical? A) cantidad B) claridad Preguntas: 22–38 61 C) elasticidad D) arborización E) viscosidad 35. ¿Cuál de los siguientes está mediado por la progesterona? A) desarrollo ductal mamario B) endometrio proliferativo C) acortamiento del intervalo de liberación de GnRH D) efecto termogénico E) moco cervical delgado, filante. 36. Una paciente se presenta al servicio de urgencias con un aborto incompleto e infección. Durante la dilatación y legrado (D&C) hay hemorragia excesiva que requiere un legrado más profundo para su control. Regresa con el médico seis meses después con la queja de que no ha tenido ciclos menstruales desde entonces. Tiene todos los síntomas de estar lista para empezar un periodo, pero nunca aparece la menstruación. ¿Qué capa del endometrio se encuentra lesionada de acuerdo a estos antecedentes? A) B) C) D) E) zona arteriolar zona basal zona compacta zona funcional zona esponjosa 37. ¿Con cuál de los siguientes se relaciona el flujo menstrual? A) mantenimiento prolongado de estrógeno B) mantenimiento prolongado de progesterona C) supresión de FSH D) supresión de LH E) supresión de progesterona 38. ¿Cuál es el volumen de pérdida sanguínea durante una menstruación normal en promedio? A) B) C) D) E) 10 a 25 ml 25 a 75 ml 80 a 120 ml 125 a 175 ml 180 a 220 ml ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 61 30/11/06 15:02:54 62 5: Fisiología de la reproducción ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 39. ¿Cuál de los siguientes permite que la sangre menstrual por lo general no contenga coágulos? A) B) C) D) E) heparina hemofilia orgánica coagulación y licuefacción previa toxinas que inhiben la coagulación variante de von Willebrand 40. Incluso después de la menopausia, la mayoría de las mujeres tiene estrógenos circulantes. En concentraciones suficientemente altas, esto puede favorecer la presencia de cáncer endometrial. ¿De cuál de los siguientes se origina dicho estrógeno principalmente a partir de aromatización? A) androstenediona a estrona por las células de la granulosa del ovario B) androstenediona a estrona por las células tecales del ovario C) andostenediona a estrona por el tejido adiposo D) estradiol a estrona por el tejido adiposo E) testosterona a estradiol por el tejido adiposo 41. Una mujer de 50 años de edad se presenta con su prestador de servicios de salud quejándose de bochornos. A menudo, estos últimos son los síntomas en la mujer perimenopáusica que la obligan a buscar consulta médica. ¿Cuál de los siguientes se relaciona con los bochornos? A) una duración promedio cercana a 30 minutos B) edistribución periférica del flujo sanguíneo que conduce a sudoración y aumento de la frecuencia cardíaca C) vasodilatación periférica que refleja un incremento en la temperatura corporal central D) vasodilatación periférica que resulta de una acción directa de la LH sobre las neuronas simpáticas E) síntomas subjetivos que siempre se acompañan de signos objetivos de inestabilidad vasomotora 42. Antes de iniciar el tratamiento de restitución estrogénica (TRE), se asesora a la paciente con respecto a los riesgos a largo plazo de la deficiencia de estrógenos relacionada con la menopausia. Una preocupación importante es la enfermedad osteoporótica. Con la osteoporosis, la pérdida ósea acelerada en los primeros uno a ocho años después de la menopausia se relaciona con: A) un incremento de la concentración de hormona paratiroidea circulante B) aumento de la pérdida urinaria de fósforo e hidroxiprolina C) ningún cambio en el hueso trabecular D) principalmente afecta el hueso cortical E) las radiografías permiten el diagnóstico temprano de osteoporosis (osteopenia) 43. Esta paciente posmenopáusica tiene interés en el tratamiento de restitución hormonal (TRH) con progesterona, pero le preocupan sus riesgos. ¿Cuál de los siguientes debe incluirse al conversar con ella acerca de los riesgos del TRH con terapéutica combinada y con relación a no utilizar TRH? A) al igual que con los anticonceptivos orales que pueden incrementar la coagulación sanguínea, el TRH puede provocar esto debido al efecto hormonal de las dosis relativamente mayores. B) el TRH puede aumentar el riesgo de colelitiasis. C el TRH puede incrementar el riesgo de carcinoma endometrial. D) es probable que el TRH aumente más el riesgo de carcinoma mamario. E) Es posible que el TRH incremente el riesgo de insuficiencia renal. INSTRUCCIONES (Preguntas 44 a 61): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Preguntas 44 a 49 A) androstenediona B) DHT C) sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) D) estradiol ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 62 30/11/06 15:02:55 E) F) G) H) I) Preguntas: 39–61 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ estrona hCG pregnenolona testosterona 17-hidroxiprogesterona 44. La falta de 5-alfa-reductasa resulta en el nacimiento de un lactante que parece femenino (fenotipo), pero que es genéticamente varón debido a una incapacidad para elaborar_____ _____________. 45. El desarrollo de hirsutismo en una mujer de 24 años de edad lleva a la sospecha de deficiencia de 21-hidroxilasa de inicio en el adulto. El principal marcador de dicha deficiencia enzimática es_____________. 63 53. Hormona termogénica 54. Endometrio proliferativo Preguntas 55 a 58 Refiérase a la figura 5-1 para las opciones de las letras de las preguntas 55 a 58 55. FSH 56. LH 57. Estradiol 58. Progesterona 46. Andrógeno principal de origen suprarrenal. 47. Principal estrógeno que se forma en una mujer posmenopáusica en el tejido periférico (p.ej., adiposo y muscular). 48. Hormona que puede utilizarse para simular una concentración máxima de LH y favorecer la ovulación en un ciclo que se estimuló de modo artificial debido a que presenta reacción cruzada antigénicamente con LH. 49. Precursor para todos los esteroides hormonalmente activos. C A D B Menstruación Menstruación Figura 5–1. Preguntas 50 a 54 A) B) C) D) E) F) G) androstenediona ácido araquidónico colesterol DHEAS estradiol inhibina progesterona Preguntas 59 a 61 A) B) C) D) E) estradiol circulante alto estrona circulante alta FSH circulante alta progesterona circulante alta testosterona circulante alta 50. Endometrio secretor 59. Mujer adulta joven con castración 51. Desarrollo de conductos mamarios 60. Obesidad 52. Sustrato para la aromatasa 61. Folículo dominante ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 63 30/11/06 15:02:55 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. C) Las hormonas hipotalámicas regulan a las hormonas de la hipófisis anterior; las primeras llegan a la hipófisis vía los vasos hipofisarios portales. Las seis hormonas hipotalámicas son: 1) TRH, que estimula a la TSH; 2) GnRH, que estimula a FSH y LH; 3) CRH, que estimula a la ACTH; 4) somatostaina que inhibe a la GH; 5) hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH), que estimula a la GH, y 6) factor inhibidor de prolactina (PIF) que inhibe a la PRL. 2. D) La administración de dopamina in vivo inhibe la secreción de GnRH. La serotonina y los péptidos opiáceos (que se producen en condiciones de estrés) al parecer también inhiben la liberación de GnRH. La noradrenalina se produce en el mesencéfalo y en la parte inferior del tallo encefálico y estimula la secreción de GnRH. 3. A) La tirosina es un aminoácido esencial para la biosíntesis de todas las catecolaminas, que incluyen a la dopamina. La tirosina se convierte a L-dihidroxifenilalanina (DOPA) mediante la enimza limitada en velocidad llamada hidroxilasa de tirosina. La DOPA se descarboxila con rapidez a dopamina mediante la descarboxilasa de L-aminoácidos. La dopamina es un precursor de la noradrenalina. 4. C) La interrupción de la circulación portal hipofisaria inhibe la liberación de GnRH y dopamina a la hipófisis anterior, lo que provoca una declinación de la concentración de gonadotropina circulante y un incremento de la concentración de PRL circulante. La secreción de AVP y oxitocina a partir de la hipófisis posterior hacia la circulación no se afecta por la interrupción de los vasos hipofisarios portales (figura 5-2). Factores de liberación e inhibición Núcleo paraventricular Núcleo supraóptico Quiasma óptico Eminencia media Neurohipófisis Neurohipófisis Adenohipófisis A MSN ACTH/opiáceos TSH GH FSH LH PRL Adenohipófisis Vasopresión Oxitocina B Figura 5–2. Diagrama de A. adenohipófisis, B, neurohipófisis. 64 Vontver 03-05.indd 64 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 15:02:55 Respuestas: 1–11 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 5. E) La dopamina hipotalámica ejerce una acción inhibidora sobre la secreción de PRL. Otros mecanismos de inhibición sobre la PRL son la presencia de GABA y la activación de los receptores tipo II de histamina. La TRH es un estimulador potente de la PRL y puede inducir galactorrea en condiciones de hipotiroidismo primario, que debe ser evaluado mediante la medición de TSH. 6. E) Las cifras de PRL circulante muestran una variación diurna, observándose concentraciones más altas durante el sueño. Los alimentos ricos en proteínas (quizá mediados por la ingesta de neurotransmisores) también provocan un gran incremento en las concentraciones de PRL sérica, mientras que los alimentos ricos en carbohidratos no producen dicho efecto. Numerosos estímulos tensionales, que incluyen cirugía, ejercicio e hipoglucemia, aumentan la secreción de PRL. 7. D) Aunque la PRL se incrementa durante todo el embarazo, hay un aumento brusco durante el trabajo de parto y el parto, alcanzando niveles de 200 ng/ml. También se incrementa durante el sueño, pero no tanto como con el trabajo de parto. La lactancia durante el posparto inmediato (<7 días) puede favorecer la liberación de PRL suficiente para tener valores séricos que exceden 200 ng/ml. Sin embargo, una vez que se establece la lactancia, los valores son muy inferiores. Menopausia y ovulación no se relacionan con incrementos en la PRL. 8. C) Las células hipofisarias que secretan LH y FSH se denominan gonadotropas. La acción de la GnRH sobre la secreción de LH se incrementa mediante la exposición de las gonadotropas a los estrógenos, y disminuye por la exposición de las gonadotropas a la testosterona. La GnRH intermitente reduce un patrón similar de liberación de la LH y estimula la síntesis de LH, lo que provoca una mayor cantidad de liberación de LH durante la estimulación subsecuente con GnRH. La prueba de estimulación con GnRH, que se utiliza para diagnosticar el origen la precocidad sexual, se basa en este fenómeno. En contraste, la exposición de las gonadotropas a la GnRH continua reduce la desensibilización hipofisaria a la GnRH, que resulta en la disminución de la liberación de LH durante la estimulación continua subsecuente con GnRH. 65 9. C) El metabolismo esteroide inicia con el colesterol, que contiene 27 carbonos (C27) y sigue a los compuestos C21 (pregnanos), pasando por los compuestos C19 (androstanos), a los compuestos C18 (estranos). Durante esta secuencia de eventos enzimáticos, el número de átomos de carbono en la molécula esteroide se reduce pero nunca se incrementa (figura 5-3). 22 21 23 20 18 19 2 Colesterol (27 carbonos) HO 3 1 4 10 5 11 9 12 8 7 6 13 17 14 16 24 26 25 27 15 C C Derivados de pregnano (21 carbonos) Progestinas Corticoides Derivados de androstano (19 carbonos) Andrógenos Derivados de estrano (18 carbonos) Estrógenos Figura 5–3. Vía del metabolismo esteroide. 10. B) Los estrógenos se derivan de los andrógenos mediante aromatización, un proceso que crea una configuración fenol del anillo A. Hay tres principales estrógenos: estradiol (E2), estrona (E1) y estriol (E3) y su potencia, en orden decreciente, es E2, E1 (0.1 de la de E2) y E3 (0.01 de la de E2) (figura 5-4). 11. B) Si bien el DES es el único de estos compuestos sin una configuración esteroide, es altamente estrogénico. Antes de su prohibición como un antiabortivo en 1971, el uso de DES para la prevención del aborto se relacionó con ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 65 30/11/06 15:02:56 66 5: Fisiología de la reproducción OH ZZZULQFRQPHGLFRRUJ OH O OH HO HO HO Estradiol Estrona Estriol Figura 5–4. Clasificación de los estrógenos. anormalidades del conducto de Müller y del adenocarcinoma de células claras de la vagina en los productos femeninos expuestos in utero. La anormalidad del conducto de Múller más frecuente fue un útero en forma de T con una cavidad pequeña, acompañada de anormalidades estructurales del cuello uterino. 12. E) Un gran adelanto en la anticoncepción esteroide ocurrió en 1938, cuando se descubrió que la adición de un grupo etinilo en la posición 17C hizo que el estradiol fuera activo debido a su menor tasa de degradación hepática después de la administración oral. 13. A) Etinilestradiol es un estrógeno potente y se prescribe en dosis en microgramos (1µg=0.001). La dosis de 0.625 mg de estrógenos conjugados es aproximadamente equivalente a 5 a 10 µg (es decir, 0.005 a 0.010 mg) de etinilestradiol. Por tanto, la dosis de estrógeno que se utiliza con mayor frecuencia para la restitución hormonal en la menopausia (0.625 mg de estrógenos conjugados) es menor que la de los anticonceptivos orales que contienen por lo general 30 µg de etinilestradiol. 14. C) Los andrógenos son esteroides que estimulan el desarrollo de las características sexuales masculinas. La potencia androgénica, en orden decreciente, es dehidrotestosterona, testosterona y androstenediona. 15. C) La tasa de depuración metabólica (TDM) se define como el volumen de sangre que se depura de una sustancia por unidad de tiempo. La concentración de una sustancia circulante se determina por su tasa de producción (TP) en sangre que se divide entre su TDM. Al aumentar la resistencia a la insulina, las cifras de insulina se incrementan e inhiben la producción hepática de SHBG. Ya que la mayoría de la testosterona circulante se une a la SHBG, la disminución de esta proteína aumenta la cantidad de testosterona libre y disminuye la de estrógeno libre. La testosterona libre y los valores de la estrona, que proviene de la conversión periférica de la androstenediona, mantienen bajos los valores de FSH. La resistencia subyacente de la insulina aumenta la acción estimulante de la LH en el crecimiento y la secreción de andrógenos de las células tecales del ovario. 16. A) El ácido araquidónico se encuentra en numerosos tejidos, que incluyen las membranas fetales y la decidua. Después de la liberación de ácido araquidónico intracelular, se presenta oxidación enzimática vía ciclooxigenasa para formar PG. 17. B) La indometacina es un inhibidor de la síntesis de PG y se utiliza como tocolítico. Es posible prescribir inhibidores de la síntesis de PG para el alivio del dolor durante la menstruación (dismenorrea), ya que las PG también participan en la dismenorrea. Si bien la progesterona puede ser un agente tocolítico, al parecer no está mediada su acción a través de la cascada de PG. 18. D) La cara medial de las crestas o rebordes urogenitales forman las crestas genitales, que dan origen a las gónadas. Durante la quinta semana de gestación, las células germinativas primordiales se originan en el endodermo del saco vitelino y migran por el mesenterio dorsal para llegar a las crestas urogenitales. Cuando llegan ahí, el epitelio celómico, que cubre las crestas urogenitales, se divide en proyecciones digitaliformes y lleva a las células germinales hacia dentro del mesénquima subyacente de la gónada para formar los cordones sexuales primitivos. Los conductos paramesonéfricos (müllerianos) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 66 30/11/06 15:02:56 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ se desarrollan hacia las trompas uterinas y el útero si no hay hormona inhibidora mülleriana. Los conductos mesonéfricos se transforman en los conductos masculinos y el epidídimo bajo la influencia de la testosterona. 19. E) Las células de Leydig fetales son la fuente de la testosterona, que se produce en respuesta a la hCG circulante y LH fetal. La testosterona induce al sistema mesonéfrico (genitales internos masculinos) a la diferenciación sexual masculina. La DHT da origen a la formación de los genitales externos, e incluye a la próstata y las glándulas de Cowper o bulbouretrales (a partir del seno urogenital). La DHT provoca el crecimiento del tubérculo genital para que se convierta en el falo, la migración anterior de los pliegues uretrales para crear el cuerpo del pene (cuerpo esponjoso) y migración caudal de las tumefacciones genitales para formar el escroto. 20. D) Cuando la placenta sale, la declinación de las concentraciones de esteroides sexuales circulantes provoca pérdida de la retroalimentación negativa de los esteroides sexuales hacia el hipotálamo neonatal. Un aumento transitorio de los valores de gonadotropinas circulantes estimula de manera temporal la esteroidogénesis gonadal y desaparece a los seis meses de edad en los varones y de uno a dos años en las niñas. Durante este tiempo, las gonadotropinas circulantes en las lactantes pueden inducir, de manera transitoria, la formación de quistes ováricos, lo cual resultan en la estimulación estrogénica del tejido mamario. 21. D) La producción de esteroides sexuales durante la pubertad estimula el desarrollo de características sexuales secundarias, crecimiento de los huesos largos (p.ej., crecimiento rápido) y cambios en la composición ósea (maduración). La secuencia normal de los cambios puberales en la mujer es telarquia, velocidad de crecimiento máximo y menarquia. 22. B) La edad de inicio de la menstruación ha disminuido de manera sostenida, en Estados Unidos de Norteamérica. El rango normal de edad en el cual ocurre la menstruación normal se presenta desde los 10 hasta los 16 años de edad, con un promedio de 12.8 años. 23. C) Durante la pubertad, un incremento en los valores de gonadotropinas circulantes estimula Respuestas: 12–25 67 la esteroidogénesis gonadal. La producción de esteroides sexuales induce las características sexuales secundarias, la proliferación endometrial (que conduce a la menstruación), cornificación vaginal y crecimiento de los huesos largos. Entre los seis y nueve años de edad, un incremento de la función suprarrenal (adrenarquia) se acompaña de un aumento en la DHEA circulante y los valores de DHEAS, que induce el crecimiento del vello púbico y axilar (pubarquia). 24. B) La pubertad se retrasa cuando no se presenta el desarrollo sexual secundario a los 13 años de edad en mujeres o 14 años en varones. La concentración baja de esteroides sexuales circulantes retrasa el cierre epifisario, lo que prolonga el crecimiento de las extremidades. La pubertad tardía resulta de la ausencia de la función gonadal o hipotálamica-hipofisaria. La ausencia de la función gonadal debido a un desarrollo gonadal inadecuado (disgenesia gonadal) conduce a un aumento de la concentración de gonadotropinas circulantes debido a la ausencia de la retroalimentación negativa restrictiva hacia hipotálamo e hipófisis. La ausencia de GnRH intermitente debido a supresión hipotalámica provoca una declinación en las concentraciones de gonadotropinas circulantes (hipogonadismo hipogonadotrópico). La supresión de GnRH hipotalámica puede reflejar la presencia de tumores del sistema nervioso central (SNC) y enfermedades, desnutrición, enfermedades crónicas o estrés. El síndrome de Kallmann se refiere a la deficiencia de GnRH, combinada con anosmia debido a agenesia del bulbo olfatorio. Este síndrome puede deberse a un defecto en la migración de neuronas que contienen GnRH a partir de la plácoda nasal hacia el hipotálamo. 25. C) La pubertad precoz se refiere al inicio de la pubertad antes de los ocho años de edad en mujeres o de nueve años en los varones. El inicio prematuro de los cambios puberales puede reflejar 1) la activación temprana del gonadostato (pubertad precoz verdadera), o 2) la exposición de los tejidos blanco a los esteroides sexuales sin activación del gonadostato (pubertad pseudoprecoz). La pubertad precoz verdadera se presenta en las mujeres con mayor frecuencia y favorece la función reproductiva completa (p.ej., ovulación o espermatogénesis). Diez por ciento de las mujeres con pubertad ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 67 30/11/06 15:02:56 68 5: Fisiología de la reproducción ZZZULQFRQPHGLFRRUJ precoz verdadera tiene una anormalidad del SNC subyacente (p.ej., tumores, obstrucciones en la salida del líquido cefalorraquídeo cerebral, enfermedades granulomatosas e infecciosas, neurofibromatosis y traumatismo cefálico). Noventa por ciento de las mujeres tiene la forma idiopática (constitucional) de este trastorno, en el que no se detecta alguna anormalidad. 26. D) La respuesta de las gonadotropinas circulantes a la GnRH exógena diferencia a niños con desarrollo sexual precoz (que muestra una elevación parecida al patrón del adulto) de la pubertad pseudoprecoz (que muestra un aumento prepuberal atenuado). La pubertad pseudoprecoz, que se evidencia en esta paciente, es causa de 20 a 30% del desarrollo sexual precoz y no produce fertilidad. Puede deberse a neoplasias de las glándulas suprarrenales y ovarios secretores de estrógenos (p.ej., gonadoblastoma, teratoma y tumores de las células de la granulosa), quistes foliculares ováricos benignos, y cremas y medicamentos que contienen esteroides sexuales. Aunque se desconoce el mecanismo por el cual ocurre, el hipotiroidismo también se relaciona con la pubertad pseudoprecoz y disminuye con la restitución hormonal tiroidea. 27. D) Los péptidos opioides son un grupo de péptidos que se unen a los receptores opiáceos y muestran actividad analgésica (semejante a la morfina). Los péptidos opioides inhiben la secreción de gonadotropinas al suprimir la liberación de GnRH hipotalámica. El efecto de los péptidos opioides en la liberación de GnRH hipotalámica origina la secreción intermitente de LH de baja frecuencia durante la fase luteínica. La melatonina, que se produce en la glándula pineal (en respuesta a la luz ambiental y los mecanismos generadores de ritmos endógenos) suprime la liberación de GnRH, pero tiene poco significado aparente en los seres humanos. La noradrenalina estimula la liberación de GnRH. 28. B) La FSH regula la esteroidogénesis ovárica y estimula la foliculogénesis más allá de la etapa preantral temprana. El principio central de la esteroidogénesis ovárica dependiente de gonadotropinas es la “teoría de las dos células” de la síntesis de estrógenos. Esta teoría propone que un folículo en desarrollo requiere tanto células de la granulosa como células del estroma circundante (células de la teca interna) para la síntesis de estrógenos. Las células de la granulosa tienen receptores a FSH y responden a ella mediante la síntesis de aromatasa e incremento de los sitios de receptores a FSH. Las células tecales contienen receptores a la LH y producen andrógenos en presencia de LH. En estas condiciones, las células de la granulosa son capaces de convertir los andrógenos, que se producen localmente por las células de la teca, a estrógenos y son el origen más importante de E2 circulante. 29. A) La exposición del hipotálamo y de la hipófisis a un umbral estrogénico (>200 pg/ml) en un intervalo crítico (aproximadamente 50 horas), induce la concentración máxima de LH circulante. Este fenómeno transitorio se refiere como retroalimentación positiva a estrógenos. Conforme se aproxima la ovulación, las células de la granulosa luteinizadas sintetizan progesterona, que facilita el máximo de LH inducido por E2. Por el contrario, la testosterona inhibe la liberación de LH al disminuir la sensibilidad de las células gonadotropas a la GnRH. Los mecanismos opioidérgicos disminuyen la secreción de LH al reducir la liberación de GnRH hipotalámica. 30. D) La concentración máxima de LH provoca que el ovocito primario complete su primera división meiótica, forme un ovocito secundario y el primer cuerpo polar. Cada célula contiene 23 cromosomas de estructura doble (haploides), y cada cromosoma consta de dos cromátides. 31. D) Las tres principales hormonas que se sintetizan en el cuerpo amarillo son progesterona, estrógeno e inhibina. La mayor cantidad de estas hormonas se produce en los días 7 a 10 después de la ovulación. El cuerpo amarillo también secreta relaxina, cuya concentración se incrementa en los días 10 a 12 después de la ovulación. No hay una hormona que se denomine contractina. 32. D) El desarrollo del endometrio secretor por la acción de la progesterona en un endometrio previamente sensibilizado por estrógeno es un método indirecto de evaluación si hubo ovulación. Los cambios son tan característicos que el patrón histológico puede determinar la edad posovulatoria del tejido endometrial. Este análisis histológico se denomina “fecha o fechado endometrial”. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 68 30/11/06 15:02:56 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 33. A) Aunque la cantidad varía con el ciclo menstrual, 90% del moco cervical consta de agua y cloruro de sodio (NaCl). En la fase folicular temprana, una escasa cantidad de moco cervical que contiene leucocitos actúa como una barrera para los espermatozoides y las bacterias. Durante la fase folicular tardía, el aumento de la concentración de estrógeno circulante altera la permeabilidad epitelial vascular e incrementa el contenido acuoso de las secreciones cervicales. El contenido de NaCl del moco le permite formar un patrón de cristalización en helecho al secarse, un fenómeno que se conoce como arborización; esta última llega al máximo cuando la concentración del estrógeno circulante está en los límites superiores y la progesterona evita esto. La presencia de progesterona inhibe la arborización debido a que provoca el espesamiento del moco cervical. 34. C) Filamento describe la viscosidad o elasticidad del moco cervical. La concentración incrementada de estrógenos circulantes provocan que el moco sea abundante, claro, acelular, delgado, que resulta en un alto grado de estiramiento (8 a 10 cm) cuando se extrae a partir del cuello uterino o se coloca entre dos portaobjetos. La arborización también se presenta en este momento. Tales propiedades estrogénicas sobre el moco favorecen la formación de conductos glucoproteínicos que favorecen la penetración de los espermatozoides. Un alto grado de elasticidad en el moco cervical que puede arborizarse es clínicamente útil para programar el momento de la prueba poscoital. 35. D) La progesterona que se produce durante la fase luteínica inhibe la secreción intermitente de la GnRH y cambia la temperatura corporal central aumentando de 23 a 17°C (0.6 a 1.0°F). La progesterona también produce endometrio secretor; favorece que el moco cervical sea grueso, opaco (previniendo el paso de espermatozoides y bacterias), y estimula el desarrollo alveolar mamario. El estrógeno provoca proliferación endometrial y desarrollo de los conductos mamarios. 36. B) Las zonas compacta y esponjosa se denominan en conjunto zona funcional, que es la que se desprende en la menstruación. Dos tipos diferentes de arterias facilitan la descamación endometrial: las arterias espirales de la zona funcional (que presentan espasmo por Respuestas: 26–41 69 la supresión de progesterona) y las arteriolas permanentes de la basal. No hay zona arteriolar. Esta situación clínica se denomina síndrome de Asherman. 37. E) La menstruación implica la descamación de un endometrio sensibilizado por estrógeno y progesterona en respuesta a la supresión de la progesterona. La supresión progestacional induce espasmo de las arterias espirales, lo que conduce a colapso vascular, necrosis endometrial y descamación. 38. B) La pérdida de sangre en un periodo normal varía de 25 a 75 ml. Las pérdidas sanguíneas mayores a 80 ml pueden causar anemia por deficiencia de hierro, a menos que se administre un suplemento que lo contenga. 39. C) El endometrio contiene una tromboplastina potente que inicia la coagulación. La activación de plasminógeno provoca lisis de los coágulos de sangre típicamente antes de su expulsión. Si la hemorragia menstrual es excesiva, restarán algunos coágulos, aunque el “coágulo” suele representar una colección de material mucoide y eritrocitos más que un coágulo verdadero. Si bien la heparina, la enfermedad de von Willebrand y la sepsis con toxinas, pueden inhibir la coagulación, no es la causa para la pérdida habitual del flujo menstrual. No hay una enfermedad que se denomine como hemofilia orgánica. 40. C) El principal estrógeno circulante en la mujer posmenopáusica es la estrona. Casi toda la estrona que se produce en la fase posmenopáusica se deriva de la conversión periférica de androstenediona por la grasa, el músculo y otros tejidos periféricos. Por definición de la menopausia, una paciente no tiene células de la granulosa debido a que no hay folículos primarios. Las células de la teca constituyen una fuente de androstenediona, que se convierte a estrona. 41. B) Los cambios fisiológicos que acompañan a los bochornos incluyen vasodilatación periférica, sudoración, mayor frecuencia cardíaca y aumento del consumo de oxígeno. Estos eventos favorecen la pérdida de calor vía redistribución del flujo sanguíneo hacia la periferia y refleja un cambio en el umbral del centro termorregulador hipotalámico. El flujo sanguíneo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 69 30/11/06 15:02:57 70 5: Fisiología de la reproducción ZZZULQFRQPHGLFRRUJ periférico aumenta alrededor de 1.5 minutos antes y continúa por varios minutos más allá de los síntomas subjetivos de bochorno. La transpiración comienza dos a tres minutos después y es seguida por un incremento en la temperatura periférica, que se presenta varios minutos después del incremento inicial del flujo sanguíneo periférico. En ese momento, la temperatura corporal central cae 0.2°C y comienzan los calosfríos. La duración típicamente es de unos cuantos minutos (1 a 5). Si bien en algunas mujeres el incremento de la LH se relaciona con rubicundez facial, no hay una relación causal. 42. B) La osteoporosis resulta cuando hay un desequilibrio entre la resorción y la formación ósea, con un balance negativo crónico del calcio que provoca movilización de éste a partir del hueso trabecular. La deficiencia estrogénica es un factor significativo en el desarrollo de la osteoporosis y se relaciona con un incremento transitorio en el calcio sérico, una disminución compensadora de los valores séricos de la hormona paratiroidea, hipercalciuria (que indica balance negativo de calcio) y aumento de la pérdida urinaria del fósforo y de la hidroxiprolina. La velocidad de la pérdida ósea trabecular es de 4 a 8% anual en los cinco a ocho años siguientes después de la menopausia y las mujeres pierden 35% de su hueso cortical y 50% del trabecular durante toda su vida. La pérdida ósea puede ser más lenta gracias a la TRE incluso si se inicia muchos años después de la menopausia. La radiografía simple de la columna vertebral o la cadera no detecta la pérdida temprana. La prueba de ideal es un escaneo Dexa. 43. B) La cantidad de estrógeno que se utiliza para la TRH posmenopáusica es inferior a la que se encuentra en los anticonceptivos orales. Por tanto, es posible que de manera teórica, aunque todavía leve, aumente el riesgo de enfermedad tromboembólica pero mucho menos que las pastillas anticonceptivas. Sin embargo, la administración de estrógeno mediante el parche transdérmico, que evitaría el primer paso hepático, parece no tener efecto en los factores de coagulación. El uso de estrógeno exógeno sin oposición de la progesterona se relaciona con un aumento en la incidencia de carcinoma endometrial (cuatro a ocho veces más), pero con la adición de progesterona, el riesgo es menor a la mitad del riesgo de no utilizar tratamiento de reemplazo. La TRE puede aumentar el riesgo de carcinoma mamario, en particular después del tratamiento a largo plazo (>5 años), pero este incremento es leve. El tratamiento estrogénico también aumenta el riesgo de colelitiasis. No aumenta el riesgo de disfunción renal. 44. B) La DHT es el principal andrógeno que se forma en los tejidos blanco que contienen 5-alfareductasa. Esta enzima convierte a la testosterona circulante a un andrógeno más potente, la DHT. La DHT es la encargada del desarrollo del fenotipo externo masculino. 45. I) Se requiere la enzima 21-hidroxilasa para convertir la 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) a 11-desoxicortisol. Su ausencia se relaciona con un marcado aumento en los valores de 17OHP circulantes, que en turno se convierten en andrógenos. La deficiencia de la 21-hidroxilasa es la causa de la forma más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita. 46. C) La DHEAS se produce casi por completo en la glándula suprarrenal. Las suprarrenales y los ovarios por lo general contribuyen en cerca de 50% cada uno de ellos a la producción de androstenediona. En las mujeres, casi 50% se origina de la conversión periférica de androstenediona, mientras que las glándulas suprarrenales y los ovarios contribuyen con iguales cantidades (25%) a los valores de testosterona circulante. Cualquier desarrollo rápido o súbito de hirsutismo en una mujer, requiere la determinación de la fuente de los andrógenos. 47. E) La estrona es el principal estrógeno que se forma en el tejido periférico (p.ej., adiposo y muscular) por la conversión de la androstenediona. En mujeres obesas con anovulación crónica, es posible que se incrementen los valores de estrona circulante. 48. F) La fuerte similitud antigénica entre LH y hCG es de utilidad en la práctica clínica. La administración de hCG en presencia de un folículo dominante induce ovulación al semejar una concentración máxima de LH. 49. G) La pregnenolona es el precursor esteroide para todos los esteroides activos hormonalmente. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 70 30/11/06 15:02:57 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 50. G) La acción de la progesterona sobre el endometrio aumenta la secreción epitelial glandular, estimula la acumulación de glucógeno en el citoplasma de las células del estroma (decidualización) y favorece la vascularidad estromática (arteriolas espirales) y edema. Estos cambios varían día a día durante toda la fase luteínica y son la base para el análisis histológico que se refiere como “fecha endometrial”. 51. E) El estradiol induce el desarrollo de los conductos mamarios, mientras que la progesterona induce el desarrollo alveolar mamario. 52. A) Las células de la teca interna del ovario proporcionan androstenediona a las células de la granulosa para su aromatización a estradiol. 53. G) La progesterona es termogénica, provoca aumento en la temperatura corporal basal durante la fase luteínica del ciclo menstrual. Una temperatura bifásica suele confirmar un ciclo ovulatorio y la persistencia del aumento térmico más allá de dos semanas sugiere embarazo. 54. E) El estrógeno estimula el endometrio para que prolifere durante la fase folicular del ciclo menstrual. El endometrio aumenta de grosor durante la foliculogénesis, cuando son abundantes las mitosis en todas las glándulas y el estroma. 55. C) El aumento preovulatorio de la progesterona sérica induce el pequeño nivel máximo de la FSH a mitad del ciclo. La producción de FSH a mitad del ciclo sirve para liberar al ovocito de sus uniones foliculares (vía el ácido hialurónico), ayuda en la rotura folicular (vía el activador plasminógeno) y asegurar un número suficiente de receptores de LH para la función Respuestas: 42–61 71 luteínica adecuada. Hay un incremento de la FSH al final y al principio de cada ciclo en respuesta a la baja concentración de estrógeno. Esto recluta el siguiente grupo de folículos. 56. A) La concentración máxima de LH se inicia gracias al efecto de retroalimentación positiva de los estrógenos sin oposición. Con fines de inducción de la ovulación, el aumento tope de LH puede simularse mediante la administración de hCG exógena. 57. D) La concentración de estradiol circulante aumenta de manera uniforme durante la fase folicular y ejerce una retroalimentación negativa sobre la liberación de FSH. 58. B) Obsérvese que las cifras de progesterona circulante (ng/ml) durante la fase luteínica son mayores que las de estradiol (pg/ml). La supresión de la progesterona durante la luteólisis induce la menstruación normal. 59. C) Con la castración, la pérdida de retroalimentación gonadal negativa (p.ej., estrógeno, progesterona e inhibina) sobre la secreción de la FSH provoca un incremento profundo en la concentración de FSH. 60. B) La aromatización periférica de la androstenediona a estrona origina la concentración de estrona que se relaciona con la obesidad. En vista de que es frecuente la anovulación en estas condiciones, las cifras de estrógenos circulantes se mantienen en el rango folicular temprano. 61. A) El estradiol circulante se deriva principalmente del folículo dominante y se incrementa de manera uniforme en la concentración hasta cerca de 200 pg/ml en la fase folicular tardía. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 71 30/11/06 15:02:57 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 03-05.indd 72 30/11/06 15:02:58 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 6 Fisiología materna durante el embarazo Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 34): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. La mayoría de las pruebas séricas para determinar un embarazo son sensibles para la detección de gonadotropina coriónica β humana (β-hCG) de 25 mlU/ml. ¿Cuál es el tiempo más temprano posible en el cual estas pruebas diagnosticarían un embarazo? A) 5 días después de la fecundación B) 24 horas después de la implantación C) el día en el que se espera la menstruación (ausente) D) a las 5 semanas de gestación por fecha de última menstruación E) a las 6 semanas de gestación por fecha de última menstruación 2. ¿Cuál de los siguientes incluye los cambios en el cuello uterino durante el embarazo? A) eritema generalizado B) hemorragia normal en pequeñas cantidades C) hipertrofia progresiva y crecimiento de todo el cuello D) retracción de la unión escamocolumnar dentro del conducto cervical E) reblandecimiento 3. ¿Cuál de los siguientes cambios cervicales puede encontrarse con mayor frecuencia en la embarazada que en la no embarazada? A) hiperplasia glandular atípica B) displasia C) metaplasia D) neoplasia E) adenosis vaginal 4. ¿Cuál de las siguientes opciones corresponde a las características del útero en un embarazo normal de aproximadamente 20 semanas? A) B) C) D) no se palpa a través del abdomen se palpa a nivel del ombligo se palpa a nivel del apéndice xifoides se palpa justo por encima de la sínfisis del pubis E) se palpa a la mitad entre el ombligo y el esternón 5. ¿Cuál de los siguientes corresponde a un sonido bajo, como un soplo, que es sincrónico con el pulso materno y se escucha sobre el útero? A) B) C) D) E) borborigmo movimiento fetal soplo del cordón umbilical soplo del vaso femoral materno soplo uterino 6. ¿Cuál de los siguientes corresponde al mecanismo hemostático más importante para combatir la hemorragia posparto? A) contracción de los haces musculares uterinos entrelazados B) inhibición de la fibrinólisis C) aumento de los factores de coagulación durante el embarazo D) coagulación vascular intramiometrial debida a vasoconstricción E) disminución notable de la presión sanguínea en las vénulas uterinas ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 73 73 30/11/06 15:50:07 74 6: Fisiología materna durante el embarazo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 7. ¿Cuál de los siguientes es el principal origen del crecimiento de la masa muscular uterina durante el embarazo? A) B) C) D) E) hiperplasia atípica anaplasia hipertrofia e hiperplasia involución producción de nuevos miocitos 8. Durante el inicio del embarazo, la exploración pélvica puede mostrar que uno de los anexos está ligeramente aumentado de tamaño. Esto se debe con mayor frecuencia a: A) quiste de cuerpo amarillo B) hipertrofia de la trompa uterina (de Falopio) C) quiste folicular D) neoplasia ovárica E) quiste paraovárico 9. ¿En cuál de los siguientes el embarazo es raro? A) después de un episodio de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) B) después de los 50 años de edad C) antes de los 18 años de edad D) en mujeres activas físicamente E) en mujeres que utilizaron un dispositivo intrauterino (DIU) 10. Una paciente se presenta a una nueva revisión obstétrica. Tiene 23 años de edad G1P0 de 10 semanas sin problemas. Su índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo fue de 22. Como parte de la educación sobre su embarazo, se le informa que debe seguir una dieta equilibrada con la recomendación de que la ganancia de peso sea cercana a: A) B) C) D) E) 5 a 10 libras (2.2 a 4.5 kg) 10 a 15 libras (4.5 a 6.8 kg) 15 a 20 libras (6.8 a 9 kg) 25 a 35 libras (11.3 a 16 kg) 30 a 40 libras (13.6 a 18.1 kg) 11. ¿Cuál de las siguientes es una postura característica del embarazo? A) B) C) D) E) hiperextensión xifosis lordoescoliosis lordosis escoliosis 12. Una paciente embarazada se presenta muy preocupada debido a la presencia de lesiones/ cambios cutáneos que ha observado iguales a los de su tío que tiene cirrosis hepática por hepatitis C. Es probable que ella se refiera a un tipo de lesiones o cambios que corresponde a: A) B) C) D) E) hiperpigmentación y angiomas arácneos línea negra y cloasma angiomas arácneos y eritema palmar estrías y cloasma estrías y línea negra 13. ¿Cuál de los siguientes se esperaría que aumente de manera normal durante el embarazo? A) B) C) D) E) alanina aminotransferasa (ALT) aspartato aminotransferasa (AST) hematócrito creatinina plasmática globulina fijadora de tiroxina (TBG) 14. Durante el embarazo normal, ¿cuál de los siguientes efectos fisiológicos se presenta? A) aumento de beta globulinas séricas (proteínas transportadoras) y disminución de triglicéridos B) aumento de globulina fijadora de corticosteroides sérica y cortisol libre C) aumento de la concentración de inmunoglobulinas A, G y M D) aumento de la globulina fijadora de hormonas tiroideas y de la concentración de yodo E) disminución de la concentración de calcio ionizado sérico y de la hormona paratiroidea (PTH) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 74 30/11/06 15:50:07 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 15. Una paciente se presenta quejándose de que en sus encías se observa una acumulación local dolorosa y friable alrededor de la base de algunos dientes. Esto ha comenzado a interferir con la alimentación debido a dolor y hemorragia. No ha ido a consulta con el dentista desde hace tiempo por cuestiones económicas. Por lo demás, no ha habido complicaciones durante el embarazo. Es probable que estos cambios se deban a: A) B) C) D) E) absceso dentario deciduación épulis del embarazo melasma hemangioma arácneo Preguntas: 7–21 75 B) obstrucción del uréter derecho secundaria a dextrorrotación del útero C) sedimento en el sistema colector renal debido al efecto de estasis que produce la progesterona D) dilatación ureteral, quizá secundaria al efecto progestacional, y compresión del útero sobre las vías urinarias inferiores E) reflujo vesicoureteral secundario a estiramiento del trígono debido al crecimiento uterino 19. ¿Cuál de los siguientes se presenta como consecuencia del aumento de los eritrocitos durante el embarazo? 16. ¿Cuál de los siguientes es un cambio del aparato gastrointestinal durante el embarazo? A) compresión y desplazamiento hacia abajo del apéndice por el útero grávido B) aumento de la absorción intestinal que ayuda a asegurar el aumento de peso C) aumento del tono y la motilidad intestinales D) vaciamiento gástrico más rápido E) elevación física del estómago 17. ¿Cuál de los siguientes es un cambio de las vías urinarias durante el embarazo normal? A) disminución del flujo plasmático renal (FPR) B) aumento del espacio muerto en las vías urinarias C) aumento de nitrógeno ureico sanguíneo (NUS) y de creatinina D) aumento de la velocidad de filtración glomerular (VFG) E) incremento marcado tanto de VFG y FPR cuando la paciente está en posición supina 18. En caso de llevar a cabo una urografía excretora en el primer trimestre de un embarazo normal, ¿cuál de los siguientes sería más factible encontrar? A) los riñones se ven más pequeños de lo normal debido a compresión diafragmática A) provoca el aumento del hematócrito B) se debe a la prolongación de la vida de los eritrocitos C) se debe a una mayor producción de eritrocitos D) se presenta a pesar de la menor eritropoyesis en el plasma materno E) no hay incremento de los eritrocitos 20. El metabolismo del hierro en las mujeres se caracteriza por: A) disminución de la absorción de hierro en presencia de ácido ascórbico B) disminución de la absorción de hierro a partir del aparato gastrointestinal durante el embarazo C) mayor absorción de hierro durante el embarazo D) mayores requerimientos de hierro en las etapas tempranas del embarazo que en las tardías E) mayor depósito de hierro que en los varones 21. ¿Cuál es el objetivo de que se recomiende un complemento de hierro durante el embarazo? A) mantener la concentración de hemoglobina materna B) evitar la deficiencia de hierro en el feto C) evitar la deficiencia de hierro en la madre D) evitar la hemorragia posparto E) incrementar la concentración de hemoglobina materna ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 75 30/11/06 15:50:07 76 6: Fisiología materna durante el embarazo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 22. ¿Cuál de las siguientes mediciones o hallazgos maternos disminuye primero debido a los requerimientos de hierro del embarazo? A) B) C) D) E) hierro de la médula ósea hemoglobina absorción yeyunal de hierro tamaño de los eritrocitos capacidad fijadora de hierro sérico 23. El incremento del volumen sanguíneo en el embarazo normal depende de: A) B) C) D) E) eritrocitos más eritrocitos que plasma más plasma que eritrocitos ni plasma ni eritrocitos sólo plasma 24. El sistema cardiovascular presenta cambios importantes durante el embarazo. ¿Qué es lo que ocurre? A) se escuchan soplos sistólicos apicales en cerca de la mitad de las pacientes embarazadas B) son frecuentes las arritmias C) disminuye el gasto cardíaco al acostarse en posición lateral D) el corazón aumenta de tamaño de manera importante, tal como puede demostrarse en una radiografía torácica estándar E) disminuye el volumen latido 25. ¿Cuál de los siguientes quizá sea la causa de la hiperventilación fisiológica durante el embarazo? A) disminución del volumen residual funcional (VR) B) disminución de PO2 plasmática C) aumento de la producción estrogénica D) aumento de la producción de progesterona E) fluctuaciones importantes del bicarbonato plasmático 26. Durante el embarazo, el estrógeno materno aumenta de manera importante. La mayor parte de este estrógeno se produce en: A) B) C) D) E) las suprarrenales el feto los ovarios la placenta el útero 27. Una paciente se presenta a consulta para orientación preconcepción. Tiene como antecedentes una estenosis mitral. El médico le dice que esto puede ser problemático cuando aumenta el gasto cardíaco durante el embarazo. ¿En qué momento del embarazo el gasto cardíaco llega a su máximo? A) B) C) D) E) en el primer trimestre en el segundo trimestre en el tercer trimestre durante el parto inmediatamente después del parto (10 a 30 minutos) 28. ¿Cuál de los siguientes factores contribuyen al incremento del gasto cardíaco durante el embarazo? disminución del volumen sanguíneo aumento de la fracción de expulsión aumento de la frecuencia cardíaca aumento del índice de trabajo latido del ventrículo izquierdo E) aumento de la resistencia vascular sistémica A) B) C) D) 29. Una mujer de 29 años de edad, primigrávida con 36 semanas de gestación se queja de mareo y náuseas cuando se reclina a leer sobre la cama, antes de dormir. Ante la sospecha de que sus síntomas sean resultado de cambios fisiológicos normales del embarazo, ¿cuál sería la recomendación más adecuada? A) elevación de ambas piernas mientras está recostada sobre la cama B) mejorar la iluminación de la habitación C) ejercicio leve antes de acostarse D) hacer cambios de postura sobre la cadera hacia la derecha o hacia la izquierda mientras esté leyendo E) tomar un pequeño refrigerio por la noche ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 76 30/11/06 15:50:07 Preguntas 30 y 31 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Una enfermera de 24 años de edad con 32 semanas de gestación se queja de falta de aliento durante su embarazo, en especial al hacer esfuerzo físico. No tiene antecedentes médicos previos. Su frecuencia respiratoria es de 16; sus pulmones están limpios a la auscultación y el aparato de medición de la saturación de oxígeno en el consultorio muestra que es de 98% con el aire ambiental. 30. El médico la tranquiliza diciéndole que esta sensación es normal y le explica que: A) la conducción de las vías respiratorias disminuye durante el embarazo. B) debido a que el crecimiento uterino empuja el diafragma, su capacidad vital disminuye en 20%. C) la capacidad respiratoria máxima no se altera con el embarazo. D) la resistencia pulmonar aumenta durante el embarazo. E) pequeños émbolos de líquido amniótico se desprenden durante todo el embarazo. 31. La paciente de este ejemplo solicita con urgencia se realicen pruebas de funcionamiento pulmonar. Asumiendo que el juicio del médico sea correcto ¿qué deben mostrar dichas pruebas? A) disminución de la capacidad vital B) aumento de la capacidad residual funcional C) aumento del volumen residual D) aumento del volumen corriente E) volumen de reserva espiratoria (VRE) sin cambio 32. A una mujer de 25 años de edad G3P2 en su sexta semana de gestación, mediante el cálculo a partir de la fecha de última menstruación (FUM), se le realiza una ultrasonografía endovaginal debido a hemorragia vaginal. El ultrasonido confirma un embarazo intrauterino con actividad cardíaca fetal y una longitud fetal acorde a las seis semanas de gestación. Preguntas: 22–34 77 El escaneo de los anexos muestra un quiste simple de 5 cm en el ovario izquierdo. ¿Cuál de las siguientes opciones es cierta? A) Es probable que la paciente tenga tanto un embarazo intrauterino como uno ectópico. B) Se le debe decir a esta paciente que es probable que aborte. C) No debe retirarse el quiste ovárico. D) La hemorragia vaginal del primer trimestre es rara e implica un mal resultado gestacional. E) La paciente tiene un óvulo deteriorado. 33. Una primigrávida de 30 años se presenta a consulta a la semana 34 de gestación. Le dice al médico que ha tenido dolor abdominal que aumenta después de comer, en especial cuando está acostada. Se lleva a cabo una serie de pruebas. Tiene signos vitales normales, la exploración física es normal, el fondo uterino se encuentra a 33 cm y el examen general de orina es negativo. ¿Cuál de las siguientes pruebas representa valores anormales? A) la fosfatasa alcalina se encuentra al doble del rango de referencia B) hemoglobina de 9.0 g/dl C) albúmina sérica de 3.0 g/dl D) creatinina sérica de 0.8 mg/dl E) cifra de leucocitos de 11 000/ml 34. Muchos obstetras hacen pruebas de detección de diabetes gestacional en las embarazadas con cerca de 28 semanas de gestación. El mayor riesgo de presentar diabetes durante el embarazo se debe a: A) disminución de los requerimientos de la glucosa fetal B) disminución de los ácidos grasos libres en la circulación materna C) aumento de los requerimientos de la glucosa materna D) resistencia periférica a la insulina E) acortamiento de la vida de la insulina ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 77 30/11/06 15:50:08 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. C) En la mayoría de las mujeres se detecta la β-hCG circulante a principios del embarazo con una concentración de 25 mlU/ml en los días 12 a 13 después de la concentración máxima de hormona luteinizante (LH). Por tanto, los resultados de la prueba deben ser positivos hacia la fecha de la menstruación esperada. 2. E) El cuello uterino se reblandece y muestra un aspecto azulado característico. Hay hipertrofia de las células endocervicales (pero no de las escamosas) y se observa eversión. Excepto el paso de moco cervical con estrías sanguinolentas cerca del inicio del parto, en términos normales, el cuello uterino no sangra en ningún momento de la gestación. El epitelio columnar rojizo de la porción cervical suele denominarse en forma errónea como erosión. La erosión hace referencia a un área donde se ha despojado de epitelio, que no es el caso con un ectropión cervical. El aumento del flujo sanguíneo provoca cianosis, no eritema. 3. C) Es frecuente en el embarazo la metaplasia por los cambios hormonales en la unión escamocolumnar. La displasia o la atipia no son comunes y requieren evaluarse. El cuello uterino puede valorarse en forma histológica en busca de cambios malignos durante el embarazo, así como durante el estado no gestante. Tanto los frotis de Pap como la colposcopia son confiables para este fin. Es probable que lo mejor sea no tratar la displasia hasta el periodo posparto. Sin embargo, CIS (carcinoma in situ) o el cáncer cervical microinvasivo pueden tratarse dependiendo de la edad gestacional. 4. B) Esta medición es sólo una guía aproximada de la duración de la gestación. Puede incrementarse por la presencia de gemelos, miomas e hidroamnios, y disminuirse por oligohidramnios, retardo en el crecimiento intrauterino, muerte fetal y así sucesivamente. También es 78 Vontver 06-09.indd 78 frecuente la variación individual considerable. En un estudio se encontró hasta 3 cm de diferencia, dependiendo de si la altura del fondo uterino se medía con la vejiga llena o vacía en la embarazada (figura 6–1). 5. E) El soplo umbilical o del cordón se sincroniza con el pulso fetal. Los vasos femorales rara vez se escuchan sobre el útero. Sin embargo, en los primeros cuatro o cinco meses del embarazo, el flujo sanguíneo materno puede escucharse con facilidad en especial en la parte anterior de la placenta. Por tanto, un pulso rápido materno puede confundirse con los ruidos cardíacos fetales. 6. A) Si hay atonía uterina, los músculos no proporcionan la presión necesaria sobre los vasos endometriales para ocluirlos. Métodos como el masaje y la administración de oxitocina suelen provocar suficiente contracción uterina para inhibir dicha hemorragia. También se utilizan metergina y prostaglandinas (PG) como agentes terapéuticos. Si bien el embarazo es un momento de aumento de los factores de coagulación, no son clave para la hemostasia en el sitio placentario. 7. C) Se presenta involución posparto cuando el útero disminuye de cerca de 1 000 g hasta cerca de 60 g. Durante el embarazo, el crecimiento de células viejas es la fuente primaria de crecimiento. Hay unos cuantos miocitos nuevos que se crean durante el embarazo. 8. A) Normalmente, el cuerpo amarillo disminuye en su función después de ocho semanas de la gestación. A mediados del embarazo, ya no es necesario para mantener el medio hormonal (lo hace la placenta). A menudo, una prueba de embarazo positiva y una masa en el anexo indican un embarazo normal, pero pueden presentarse en un embarazo ectópico también. La ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 15:50:08 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas: 1–13 79 10. D) En 1990, el Institute of Medicine resumió estudios y publicó guías para la ganancia de peso durante el embarazo, que apoya el American College of Obstetrics and Gynecology. Se recomienda una ganancia de peso de 25 a 35 libras (11.3 a 16 kg) para una mujer con peso normal a fin de minimizar el nacimiento de productos de bajo peso al nacimiento. La ganancia de peso se explica al agregar los componentes que contribuyen, como el feto, la placenta, el aumento del volumen sanguíneo, el aumento de los depósitos de grasa materna y así sucesivamente. Más y más evidencia sea acumula para demostrar que la baja ganancia de peso, cuando se relaciona con una dieta inadecuada, es perjudicial para el embarazo. Las mujeres con obesidad mórbida pueden ganar menos peso, pero nunca se recomienda una dieta para perder peso durante la gestación. 36 semanas 40 semanas 28 semanas 24–26 semanas 20–22 semanas 16 semanas 12 semanas 36 semanas 40 semanas 11. D) El cambio en el centro de gravedad causado por el crecimiento uterino predispone a una posición lordótica y aumenta el esfuerzo sobre los músculos paravertebrales y articulaciones pélvicas. El dolor dorsal es una queja usual durante el embarazo. Con menor frecuencia, la flexión del cuello y la depresión del cinturón escapular pueden provocar tracción de los nervios mediano y ulnar. Por lo general, el tratamiento es ineficaz y dichas molestias desaparecen sólo después del parto. ultrasonografía puede ser muy útil para diferenciarlos. 12. C) La hiperpigmentación durante el embarazo incluye la transformación de la línea alba en la línea negra y el desarrollo de la “máscara del embarazo” o cloasma. Las estrías resultan del estiramiento de la piel bajo la influencia hormonal. Los cambios vasculares que se presentan durante estados de concentraciones estrogénicas altas son comunes en la enfermedad hepática y el embarazo normal. Éstos incluyen el desarrollo de los angiomas arácneos y el eritema palmar. 9. B) Aunque las razones son inciertas, la edad promedio para la menarquia se redujo, mientras que la edad promedio de la menopausia aumenta. En consecuencia, el número de años reproductivos en las mujeres está aumentando. Sin embargo, la fertilidad declina en forma marcada hacia el final de los años reproductivos. Cerca de 13% de las mujeres tienen infertilidad de origen tubario después de un episodio de EIP. 13. E) La madre y un feto que crece rápidamente utilizan una mayor cantidad de oxígeno, lo que resulta en un aumento de la tasa metabólica basal (TMB). Cuando se combina con un incremento de las proteínas fijadoras secundario al efecto estrogénico, es posible equivocarse y diagnosticar un hipertiroidismo cuando, de hecho, estos son cambios normales del embarazo. Por esta razón, una evaluación tiroidea durante la gestación suele utilizar la Figura 6–1. Altura del fondo uterino en el embarazo. (Reproducido con autorización a partir de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003). ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 79 30/11/06 15:50:08 80 6: Fisiología materna durante el embarazo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ concentración de T4 libre más que de T4 total. Incluso el hipertiroidismo leve quizá no amerite tratamiento durante la gestación. Durante el embarazo normal, no se encuentran cifras altas de AST ni de ALT, pero pueden incrementarse en pacientes con preeclampsia grave. El hematócrito tiende a disminuir debido a la expansión del volumen plasmático. La creatinina también se reduce debido al aumento de la filtración glomerular. 14. B) Las beta-globulinas séricas aumentan con el embarazo, incluyendo a la globulina fijadora de corticosteroides y la globulina fijadora de hormonas tiroideas. La concentración de triglicéridos se duplica o triplica. El aumento de colesterol libre que se observa después del primer trimestre se relaciona, en parte, con un aumento de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) durante el embarazo. Debido a un incremento de la pérdida renal, los valores de yodo sérico disminuyen. La concentración de calcio sérico ionizado se mantiene igual durante el embarazo y los valores de PTH se mantienen en el rango normal bajo. Aunque se incrementa la inmunidad mediada por anticuerpos durante el embarazo, los valores de inmunoglobulinas A, G y M disminuyen. 15. C) Esta lesión, más bien rara, tiende a desaparecer de manera espontánea con el parto. No hay relación con caries dental o cambios permanentes. Con frecuencia se asocia con mala higiene dental e irritación de la línea gingival. Las encías pueden sangrar con mayor facilidad durante el embarazo. Melasma es el oscurecimiento de la piel sobre las mejillas y la frente. Un absceso sería más profundo en la línea gingival y no necesariamente friable. La deciduación es una hiperplasia glandular. Un angioma arácneo aparece sobre la piel y es una anormalidad vascular que se origina por los valores estrogénicos altos. 16. E) Al prolongarse el tiempo de vaciamiento gástrico y elevarse el estómago, y tomando en cuenta que la progesterona actúa para relajar el mecanismo del esfínter gástrico, el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago se vuelve cada vez más frecuente. Estos acontecimientos fisiológicos se traducen en el síntoma físico de agruras, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), o ambos, de los que se quejan muchas pacientes. La apendicitis puede ser más difícil de diagnosticar debido a la posición anormal del apéndice. Se eleva hacia el cuadrante superior derecho del abdomen. El estómago se eleva y también se comprime hasta cierto punto. El tono y la motilidad intestinales se hacen más lentos a causa del efecto de la progesterona. La absorción intestinal se mantiene igual y para que ocurra la ganancia de peso, la embarazada debe incrementar su ingesta calórica. 17. D) Por lo general, la función renal aumenta durante el embarazo parcialmente debido a la expansión vascular, pero también depende de la posición en el embarazo. Esto se debe, en gran medida, a los cambios hemodinámicos importantes que se presentan en las posiciones de pie y supina. También hay una marcada dilatación hasta del doble de los uréteres, que quizá se debe al efecto de la progesterona sobre el músculo liso. NUS y la creatinina sérica disminuyen en forma importante durante el embarazo a causa del incremento de la velocidad de filtración glomerular. 18. D) Los riñones presentan hipertrofia leve con el embarazo. El efecto de la progesterona produce dilatación sobre el sistema colector. No dilata la unión ureterovesical y no provoca reflujo normalmente. En casos raros, el crecimiento del útero origina obstrucción ureteral, pero esto no se manifiesta en la mayor parte de los embarazos. 19. C) Hay aumento en la concentración de eritropoyetina, que en apariencia estimula una mayor producción de eritrocitos. La cifra de reticulocitos aumenta ligeramente. Sin embargo, hay un mayor incremento en el plasma, de tal manera que el hematócrito tiende a descender levemente. El complemento adecuado de hierro atenúa esta caída. En un embarazo típico, este incremento puede ser equivalente a dos paquetes globulares (eritrocitos). 20. C) Por lo general, las mujeres tienen menores depósitos de hierro con respecto a los varones y requieren complementos de hierro, especialmente durante la última mitad del embarazo. En condiciones de una mayor necesidad de hierro, como el embarazo, aumenta la fracción de hierro que se absorbe. La disminución de los depósitos de hierro materno puede evitarse con una buena complementación dietética. La presencia de vitamina C favorece la absorción de los complementos de hierro y ésta es la razón por la cual hay medicamentos que los combinan. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 80 30/11/06 15:50:09 ZZZULQFRQPHGLFRRUJEmbarazo 22. A) Es posible que el hierro de la médula ósea disminuya antes que se afecten los eritrocitos o su fijación. La absorción de hierro se incrementaría conforme la paciente se vuelve anémica. Puede utilizarse hierro oral por dieta o complementos para prevenir la disminución de los depósitos de la médula ósea. 23. C) Los eritrocitos aumentan cerca de 33%, si bien el volumen sanguíneo total aumenta cerca de 40 a 45%. Esto ayuda a explicar la anemia “fisiológica”. Una vez más, la ingesta y los depósitos de hierro adecuados previenen la disminución de éste. 24. A) El corazón parece aumentar de tamaño en las radiografías, pero esto es una función del cambio de posición. Un electrocardiograma también muestra una desviación del eje hacia la izquierda. Son frecuentes los soplos sistólicos y a menudo son benignos, pero los soplos diastólicos son patológicos. Debido a los cambios normales del embarazo, puede ser difícil diagnosticar una cardiopatía durante la gestación. La arritmia no es normal durante el embarazo. 25. D) La progesterona afecta tanto al centro respiratorio como a los músculos lisos de los bronquios. Por lo general, hay relajación del músculo liso debido a dicha hormona, lo que conduce a una menor motilidad gastrointestinal y a dilatación ureteral, así como broncodilatación. Se incrementan el volumen corriente, el volumen por minuto y la captación de oxígeno (figura 6–2). tardío 81 No embarazada 3000 2000 Volumen (ml) 21. C) Debido a que la placenta transporta al hierro en forma activa hacia el feto contra un gradiente de concentración alto, las cifras de hemoglobina fetal no se correlaciona con las cifras maternas. Por tanto, la anemia fisiológica del embarazo se presenta tanto en mujeres embarazadas que reciben complementos como a las que no se les dan debido a que el incremento en el volumen plasmático excede el incremento de la masa eritrocítica. El complemento de hierro es para prevenir la deficiencia de hierro en la madre. Se estima que las mujeres que fueron insuficientes de hierro al principio del embarazo y que no recibieron complementos de este mineral, requieren cerca de dos años después del parto para recuperar sus depósitos de hierro a partir de fuentes dietéticas. Respuestas: 14–28 Capacidad vital 1000 Reserva inspiratoria Capacidad inspiratoria Volumen corriente Reserva espiratoria Volumen residual Capacidad residual funcional 1000 Figura 6–2. Volúmenes pulmonares durante el embarazo. (Reproducido con autorización a partir de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003). 26. D) Se forma estriol en grandes cantidades en la placenta a partir de precursores maternos y fetales. Se utiliza como un indicador de bienestar fetal. Su producción depende de la interacción del feto con la placenta y la excreción dentro del suero y orina maternos. Cualquier problema con alguno de éstos provoca disminución del estriol en el suero materno. 27. E) El gasto cardíaco aumenta en 30 a 50% en el embarazo. Adicionalmente, se incrementa más conforme avanza el parto hasta 50% por arriba de los valores basales del embarazo a término. Llega a su máximo en el periodo posparto inmediato (10 a 30 minutos después del parto) con un mayor incremento de 10 a 20%. A una hora del posparto, el gasto cardíaco regresa a los valores basales previos al parto. 28. C) El gasto cardíaco es el producto del volumen latido y la frecuencia cardíaca, la cual aumenta aproximadamente de 15 a 20 latidos por minuto por arriba de la frecuencia previa al embarazo, y el volumen latido aumenta en gran medida como consecuencia del aumento en el ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 81 30/11/06 15:50:09 82 6: Fisiología materna durante el embarazo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ volumen sanguíneo. A causa de los efectos de relajación del músculo liso por el incremento de la progesterona, disminuye la resistencia vascular sistémica. Sin embargo, el embarazo normal no se relaciona con una función ventricular izquierda hiperdinámica. 29. D) En la posición supina, la compresión de la vena cava inferior, al final del embarazo, disminuye de manera importante el retorno venoso, el volumen latido y el gasto cardíaco. Los síntomas de hipotensión supina incluyen mareo, náuseas e incluso síncope. La posición recostada lateral aumenta el gasto cardíaco de 10 a 30% con respecto a la posición supina. 30. C) La capacidad vital y la capacidad respiratoria máxima se mantienen igual en el embarazo normal. La pérdida del volumen pulmonar por elevación del diafragma se toma de la capacidad residual funcional y, en consecuencia, no afecta la capacidad vital. La resistencia pulmonar disminuye, haciendo más fácil la condición del aire. 31. D) Durante el embarazo, hay un incremento de 30 a 40% del volumen corriente, que se presenta a expensas del volumen de reserva espiratoria. Debido a la elevación del diafragma, el VR disminuye aproximadamente 20%. La CRF, que comprende al VRE y al VR, tambien disminuye en consecuencia. La capacidad vital se mantiene y la función respiratoria extensa se conserva. 32. C) Es indispensable evaluar a cualquier mujer con embarazo en sus inicios, y que presenta hemorragia vaginal inexplicable, en busca de la posibilidad de un embarazo ectópico. Es raro el riesgo de embarazo heterotópico, es decir, embarazo intrauterino y ectópico simultáneos. Por tanto, generalmente, la confirmación de la presencia de un embarazo intrauterino mediante ultrasonografía descarta en forma efectiva el embarazo ectópico. La hemorragia vaginal del primer trimestre se presenta en cerca de 20% de embarazos intrauterinos que no terminan en aborto, y se informa que es más común en mujeres multíparas. Un “óvulo deteriorado” se define como un saco gestacional de 2.5 cm o más en el que no puede identificarse un feto mediante un ultrasonido. Dichos embarazos no son viables. El cuerpo amarillo del embarazo produce progesterona para mantener el embarazo en sus primeras semanas. La extirpación quirúrgica antes de las siete semanas de gestación resulta en una declinación rápida de la progesterona sérica y conduce a un aborto espontáneo. 33. B) El volumen sanguíneo aumenta de 40 a 45% durante el embarazo, pero el volumen plasmático aumenta en 50%, mientras que la producción de eritrocitos aumenta sólo en 30%. Debido al mayor incremento del plasma, se presenta la anemia fisiológica del embarazo y el hematócrito alcanza un nadir a las semanas 30 a 34. El quinto porcentil de la concentración de la hemoglobina para las mujeres normales con complementos de hierro a la semana 32 de gestación es de 11.0 g/dl. Los Centers for Disease Control and Prevention definieron la anemia como una concentración de hemoglobina menor de 11.0 g/dl en el primer y tercer trimestres, y menos de 10.5 g/dl en el segundo trimestre. Es probable que la mujer en cuestión tenga agotados sus depósitos de hierro. Todos los demás valores de laboratorio son normales para el embarazo. Los síntomas de esta mujer se relacionan con agruras (pirosis), que es frecuente durante el embarazo, causadas por reflujo del contenido gástrico hacia la parte inferior del esófago. Los hallazgos físicos son normales. 34. D) Con frecuencia se hace referencia a que el embarazo produce un estado de hambre acelerado debido a que el metabolismo está diseñado para que la madre utilice más ácidos grasos libres como una fuente de energía. Asimismo, una resistencia relativa permite concentraciones más altas de glucosa para el uso fetal, en vista de que ésta es la fuente de energía preferida por el feto. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 82 30/11/06 15:50:09 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 7 Fisiología placentaria, fetal y del recién nacido Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 33): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Los cotiledones placentarios se forman principalmente por: A) presión arterial sobre la placa coriónica la decidua B) angiogénesis fetal C) repliegue del saco vitelino D) angiogénesis materna E) diferenciación mesenquimatosa secundaria a factores desconocidos 2. Debido a que el feto está creciendo rápidamente, su necesidad de nutrientes y energía excede los de la madre en una base de gramo a gramo. A menudo, el transporte placentario logra una mayor concentración fetal que la materna, pero en forma ocasional ocurre lo contrario. ¿Cuál de los siguientes tiene una menor concentración en el feto que la madre? A) B) C) D) E) aminoácidos hierro oxígeno fosfato vitaminas 3. Dos arterias umbilicales irrigan a la placenta y portan sangre desoxigenada fetal. Esta sangre fluye hacia los capilares intravellosos y de regreso al feto a través de una sola vena umbilical. ¿Cuál de los siguientes describe mejor desde dónde fluye la sangre materna? A) arterias a capilares placentarios a venas B) arterias a espacios intravellosos a venas C) espacios intravellosos a arterias a venas D) venas a espacios intravellosos a arterias E) venas a capilares placentarios a arterias 4. La placenta humana es una estructura compleja que sirve como la interfase entre el feto y la circulación materna con el fin de permitir las funciones excretora, respiratoria y nutricional para el feto. ¿Cuál de las siguientes es función de la placenta? A) permite el paso de moléculas pequeñas principalmente y unas cuantas células sanguíneas B) permite que la sangre materna entre a la circulación fetal pero no al revés C) permite el paso únicamente de moléculas grandes D) permite la mezcla total de las sangres materna y fetal E) mantiene la separación absoluta entre las circulaciones materna y fetal 5. ¿Cuál de las siguientes opciones es cierta con respecto a la placenta? A) Las sustancias de alto peso molecular y sustancias que se unen a proteínas cruzan con facilidad. B) En la placenta, la sangre fetal se encuentra en lagunas que bañan a los capilares maternos. C) Los microorganismos infecciosos no pueden cruzar la placenta de la madre hacia el feto. D) La placenta desempeña algunas de las funciones de los pulmones, riñones e intestino para el feto. E) La placenta produce sólo gonadotropina coriónica humana (hCG). ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 83 83 30/11/06 15:50:09 84 7: Fisiología placentaria, fetal y del recién nacido ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. Una paciente hipertensa crónica se presenta a consulta por tener movimientos fetales disminuidos. Su cuidado prenatal ha sido esporádico, pero al parecer se encuentra en la semana 37 de gestación con un peso fetal estimado de 2 200 g. Hay preocupación con respecto a las reservas placentarias para oxigenar al feto. ¿Cuál de los siguientes permite evaluar esto de manera directa? A) perfil biofísico B) una curva de crecimiento fetal por ultrasonografía C) índice lecitina/esfingomielina (L/E) D) alfa-fetoproteína materna E) producción de estriol materno 7. El parto se induce a las 38 semanas debido a oligohidramnios grave. El producto nace con una ausencia congénita de la mano izquierda. Es probable que esto se produzca debido a: A) B) C) D) E) bandas amnióticas corioangioma anormalidades genéticas traumatismo materno nudos verdaderos en el cordón umbilical 8. Una paciente diabética clase D mal controlada desea una segunda cesárea. Se lleva a cabo una amniocentesis para verificar la madurez pulmonar antes de programar la cirugía en la semana 37 de gestación. El índice L/E fue de 2:1 y no había fosfatidil glicerol. Nace un producto que cursa con síndrome de insuficiencia respiratoria del recién nacido (SIRPRN). La causa más probable es: A) las pacientes diabéticas no producen lecitina B) es posible que se retrase la maduración pulmonar fetal en la diabetes materna C) no se realizó la prueba de la espuma D) la prueba L/E se realizó en la orina fetal E) la sangre materna estaba presente en la muestra 9. Una paciente se presenta en trabajo de parto con contracciones uterinas regulares. Al revisar los criterios de fecha gestacional, se determina lo siguiente: La fecha de la última menstruación (FUM) la sitúa en la semana 36 por edad gestacional estimada (EGE). En la evaluación clínica del tamaño uterino en su visita obstétrica inicial se le sitúa en la semana 41. La ultrasonografía realizada en la semana 10 la coloca en la semana 38. La ultrasonografía realizada al momento de presentarse la sitúa en la semana 35. El tamaño clínico a la presentación la sitúa en la semana 34. El médico determina que ella tiene__________ semanas por EGE. A) B) C) D) E) 34 35 36 38 41 10. Por lo general, la cabeza fetal es la parte más grande del producto. Dependiendo de la posición de la cabeza conforme entra a la pelvis, el parto avanzará normalmente o será distócico debido a desproporción cefalopélvica. ¿Cuál es diámetro del plano que corresponde a la circunferencia más pequeña de la cabeza fetal normal? A) B) C) D) E) diámetro biparietal diámetro bitemporal diámetro occipitofrontal diámetro occipitomentoniano diámetro suboccipitobregmático 11. Durante el último mes de embarazo normal, el feto crece a una velocidad aproximadamente de: A) B) C) D) E) 100 g/semana 250 g/semana 500 g/semana 759 g/semana 1 000 g/semana ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 84 30/11/06 15:50:10 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 12. Una paciente primigrávida tiene sangre tipo A negativo. Se le aplica RhoGAM antenatal a la semana 28. En la semana 32 cursa con preeclampsia grave y se le induce, resultando un parto vaginal no complicado. El producto nace bien y su tipo de sangre es A positivo. Se encuentra que la madre tiene inmunoglobulinas anti-D en un título de 1:1. ¿Cuál de las siguientes describe mejor qué tanta RhoGAM debe recibir la paciente? A) ninguna debido a que ella está sensibilizada B) una minidosis de RhoGAM C) 1 dosis de RhoGAM D) 2 dosis de RhoGAM E) 3 dosis de RhoGAM 13. Se realiza una cesárea de urgencia a una paciente por desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Debido a una gran placenta anterior, se lesionó a ésta durante la cirugía. La madre es Rh negativo. El producto parece anémico y es Rh positivo. Para determinar la cantidad de RhoGAM que requiere administrarse con el fin de evitar la sensibilización, es necesario estimar la cantidad de eritrocitos fetales en la circulación materna. ¿Cuál de los siguientes puede establecer una distinción entre los eritrocitos fetales y los maternos? A) B) C) D) E) falta de factor Rh menores cantidades de hemoglobina eritrocitos nucleados resistencia a la lixiviación ácida la forma 14. La curva de disociación de oxígeno de la sangre fetal se encuentra a la izquierda de la curva de la sangre materna. ¿Cuál de los siguientes está participando? A) Para cualquier tensión de O2, la hemoglobina fetal (Hb F) se une menos al O2 que la hemoglobina del adulto (Hb A). B) En cualquier pH dado, la Hb F se une menos al O2 que la Hb A. C) El feto requiere una mayor tensión de O2 que la madre. D) El O2 debe transferirse con mayor facilidad hacia el feto. E) Hay más Hb A que Hb F en el parto. Preguntas: 6–18 85 Preguntas 15 a 18 En el útero, el feto existe en un ambiente lleno de “agua”. El oxígeno se obtiene de la placenta. Los pulmones fetales están llenos de líquido amniótico. Dada la menor tensión de oxígeno de la sangre fetal, la circulación a través del corazón y los pulmones se altera para permitir la liberación óptima de oxígeno hacia las estructuras más críticas. Esta circulación única debe convertirse en minutos durante el parto a un flujo circulatorio típico del adulto. 15. ¿A través de cuál de las siguientes estructuras entra la sangre oxigenada proveniente de la vena umbilical hacia la circulación fetal? A) B) C) D) E) conducto arterioso la vena cava inferior arteria intrahepática las venas hepáticas menores seno portal y conducto venoso 16. En el feto ¿cuál de los siguientes permite el paso de la sangre más oxigenada hacia la circulación sistémica? A) B) C) D) E) conducto arterioso agujero oval ligamento teres ligamento venoso ventrículo derecho 17. ¿En cuál de los siguientes se presenta el mayor contenido de oxígeno dentro de la circulación fetal? A) B) C) D) E) aorta conducto arterioso conducto venoso vena cava superior arterias umbilicales 18. ¿En cuál de los siguientes se presenta el mayor contenido de oxígeno dentro de la circulación sistémica fetal? A) B) C) D) E) aorta ascendente aorta descendente conducto arterioso ventrículo izquierdo vena umbilical ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 85 30/11/06 15:50:10 86 7: Fisiología placentaria, fetal y del recién nacido ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 23. ¿Cuál de las siguientes sustancias es más con- 19. ¿Cuál de los siguientes describe mejor la coagulación fetal al nacimiento? A) muestra un estado de hipercoagulación B) sólo depende de la actividad plaquetaria hasta la primera semana de vida cuando se activan los factores de coagulación C) difiere de manera significativa entre los fetos masculinos y femeninos D) por lo general es igual que en el adulto E) muestra una menor coagulación que en el adulto de manera importante 20. El feto puede producir anticuerpos inmunitarios. En la sangre fetal al nacimiento (en comparación con la sangre materna) se presenta por lo general: A) B) C) D) E) más inmunoglobulina G (IgG) concentraciones similares de IgG más inmunoglobulina M (IgM) más inmunoglobulina A (IgA) concentraciones similares de IgM 21. ¿Cuál de las siguientes es una de las características del sistema respiratorio fetal? A) la maduración anatómica es independiente del volumen de líquido amniótico B) concentración alta de surfactante (agente tensoactivo) a término C) no hay evidencia de movimiento respiratorio hasta el octavo mes de gestación D) hay suficiente maduración normal para soportar la existencia extrauterina a largo plazo hacia el final del quinto mes lunar E) hay lenta aspiración del líquido amniótico 22. El surfactante pulmonar es crítico para la función pulmonar ya que mantiene baja la tensión superficial en los alvéolos y, en consecuencia, disminuye la presencia de atelectasia y derivación auriculoventricular (AV). ¿En cuál de los siguientes se forma el surfactante? epitelio de los bronquios respiratorios hilio pulmonar sincitiocitotrofloblasto placentario neumocitos tipo I de los alvéolos pulmonares E) neumocitos tipo II de los alvéolos pulmonares A) B) C) D) fiable para que los pulmones fetales estén maduros? A) B) C) D) E) fosfatidilinositol fosfatidiletanolamina fosfatidilglicerol (PG) fosfatidilcolina fosfatidilinositol deacilasa 24. Los movimientos respiratorios fetales pueden ser un indicador del bienestar fetal en el útero. ¿Cuál es el intervalo en que ocurren dichos movimientos? A) cada 30 a 60 segundos B) cada 30 a 60 minutos C) ocho movimientos respiratorios en dos horas D) cada 24 horas con un patrón diurno E) cada 24 horas relacionados con el movimiento fetal 25. ¿Cuál de los siguientes se incluye en las características del aparato digestivo fetal? A) atresia esofágica hasta el séptimo mes lunar B) falta de ácido clorhídrico hasta después del parto C) peristaltismo que inicia alrededor de la semana 20 de gestación D) producción de meconio sólo en el octavo mes de gestación E) deglución de líquido amniótico hacia la semana 16 de gestación 26. Un feto tiene una infección que causa hemólisis aguda. Al nacimiento, el neonato no tiene ictericia pero el hígado está aumentado de tamaño. ¿Cuál es la razón por la que no hay ictericia fetal? A) El feto tiene una gran capacidad para conjugar la bilirrubina. B) El feto produce biliverdina. C) El hígado tiene valores altos de deshidrogenasa de difosfoglucosa de uridina. D) El hígado no participa en la producción de la sangre fetal. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 86 30/11/06 15:50:10 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ E) La depuración de la bilirrubina no conjugada se lleva a cabo mediante el hígado materno. 27. ¿Cuál de las siguientes relaciones describe mejor las concentraciones séricas de insulina y glucosa en el neonato de una madre diabética mal controlada en comparación con el neonato de una madre euglucémica? Insulina A) B) C) D) E) alta igual baja alta baja Glucosa baja igual baja alta alta Preguntas: 19–33 87 30. La interacción entre la fisiología materna y la fetal con relación a la función tiroidea es compleja. ¿Cuál de las siguientes es una descripción precisa de dicha interacción? A) Las hormonas tiroideas (T4 y T3) maternas cruzan rápidamente la placenta. B) La tirotropina materna cruza con facilidad la placenta. C) El feto atiroideo tiene retardo del crecimiento al nacer. D) La tiroides fetal concentra yodo. E) La placenta sirve como una barrera para el yodo materno que cruza hacia el feto. 31. Un neonato a término nace con genitales externos femeninos normales. ¿Cuál de los siguientes no es posible? 28. ¿Cuál de los siguientes describe mejor a los riñones fetales? A) Son capaces de producir orina muy concentrada por primera vez a los tres meses. B) Son capaces de producir orina muy concentrada por primera vez a los seis meses. C) No se afectan por la obstrucción de las vías urinarias en el útero. D) En caso de estar ausentes, se relaciona con hipoplasia pulmonar. E) Sólo producen orina normotónica. 29. ¿Cuál de las siguientes opciones con respecto a la hipófisis fetal es correcta? A) La función de la hipófisis anterior depende de la función del sistema nervioso central (SNC) restante. B) La vasopresina arginina es demostrable sólo en forma tardía en el último trimestre del embarazo. C) Extractos de la hipófisis fetal han mostrado que alivian casi todos los signos de parkinsonismo, cuando se inyecta en adultos con dicha enfermedad. D) El eje hipófisis-tiroides comienza a funcionar en el feto justo antes del nacimiento. E) Hay un lóbulo intermedio hipofisario bien desarrollado en el feto humano. A) Hay insensibilidad a los andrógenos. B) Hay dehidrotestosterona (DHT) funcional. C) Hay producción inadecuada de andrógenos. D) No hay gónadas funcionales. E) Hay ovarios. 32. Un feto tiene genotipo 46,XY. En etapas tempranas de la embriogénesis, el testículo derecho no se forma (disgenesia). ¿Cuáles serían los resultados en el desarrollo? A) desarrollo del conducto mesonéfrico derecho B) desarrollo de un ovario derecho C) desarrollo del conducto paramesonéfrico derecho D) fenotipo femenino E) hermafroditismo verdadero 33. Un feto femenino tiene fusión parcial de los dos conductos paramesonéfricos o de Müller y falla completa de resorción septal. ¿Cómo se denomina la anomalía uterina resultante? A) B) C) D) E) útero didelfo agenesia mülleriana útero tabicado útero unicorne vagina tabicada ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 87 30/11/06 15:50:10 88 7: Fisiología placentaria, fetal y del recién nacido ZZZULQFRQPHGLFRRUJ INSTRUCCIONES (Preguntas 34 a 37): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Compárese la edad gestacional adecuada con el inicio intrauterino de la conducta correspondiente. A) B) C) D) 34. Estímulos locales provocan estrabismo, abertura de la boca y flexión de los dedos de los pies. 35. Ocurren movimientos de deglución y respiratorios. 36. El feto escucha algunos sonidos. 37. El feto responde a los sabores. 10 semanas 14 a 16 semanas 24 a 26 semanas 28 semanas ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 88 30/11/06 15:50:10 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. A) Alrededor de las seis semanas después de la concepción, el trofoblasto tiene 12 a 15 arterias mayores que invaden profundamente dentro del miometrio y 20 o más arterias menores. La presión generada por estos vasos mayores forza a la placa coriónica fuera de la decidua y forma 12 a 20 cotiledones. Asimismo, la angiogénesis fetal contribuye en forma parcial a la formación de los cotiledones. 2. C) Aunque mucho del transporte placentario es pasivo, un gran número de productos metabólicos necesarios se transporta activamente contra un gradiente de concentración. Esto explica muchos de los casos de ahorro de nutrientes del feto, incluso aunque la nutrición materna sea deficiente. Sin embargo, la PO2 fetal es significativamente menor que la materna. Esta es la razón por la que se requiere Hb F para facilitar el transporte del oxígeno en menor concentración hacia el tejido fetal. 3. B) La sangre arterial materna oxigenada fluye hacia los espacios intravellososos, intercambiando oxígeno con la sangre fetal a través de los tejidos placentarios. Esto se colecta después en las venas maternas y reingresa al sistema vascular materno. Los sistemas vasculares fetal y materno no mezclan normalmente la sangre materna con la fetal. La placenta humana es una placenta hemocorial. 4. A) La placenta permite el paso de pocas células maternas y unas cuantas fetales. Por lo general, puede haber de 0.1 a 3.0 ml de sangre fetal en la circulación materna; sin embargo, no hay paso libre. Los sistemas deben separarse hasta el grado en que no puede ocurrir sensibilización materna. 5. D) La sangre fetal se contiene en el lecho vascular fetal en su totalidad y la sangre materna está en las lagunas. Pequeñas cantidades de sangre fetal y materna cruzan la barrera placentaria, pero no se mezclan libremente. Espiroquetas (p.ej., Treponema pallidum) pueden cruzar la placenta y se sabe que así ocurre. La placenta es un órgano respiratorio y excretor para el feto y es capaz de producir numerosas hormonas, que incluyen hCG y lactógeno placentario humano (HPL). 6. A) Ésta es una serie de valoraciones que utilizan la evaluación por ultrasonografía y una prueba de no estrés. Es la única medida inmediata y directa de la función respiratoria placentaria. El estriol puede retardarse en la misma forma que disminuye el crecimiento fetal. El índice L/E es una prueba de la madurez pulmonar del feto, no de la reserva placentaria. La alfa-fetoproteína sérica materna (MSAFP) es una prueba de tamizaje prenatal para los defectos del tubo neural. Si bien el retardo en el crecimiento intrauterino asimétrico puede resultar de la disminución de la reserva y se detecta mediante ultrasonografía, éste no constituye una valoración inmediata del estado. 7. A) Las bandas amnióticas pueden provocar deformidades fetales graves e incluso amputaciones por la constricción de las partes fetales. Se piensa que resultan cuando áreas pequeñas del amnios se desgarran y forman bandas duras a partir de la cicatriz resultante. El fenómeno también se relaciona con oligohidramnios. Asimismo, se han observado anormalidades placentarias con el síndrome de bandas amnióticas completas. 8. B) En las pacientes diabéticas, es posible que el índice L/E solo no sea adecuado para predecir el inicio de SIRPRN. Por tanto, la recomendación es evaluar en busca de PG como un mejor indicador de la madurez pulmonar. La orina fetal podría no tener un índice L/E alto. La sangre materna tendría un índice de L/E menor en la mayor parte de los casos, ya que tiene un índice L/E cercano a 1.4. Las mediciones bioquímicas pulmonares fetales son predictores menos confiables de la madurez pulmonar fetal en pacientes diabéticas embarazadas mal controladas. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 89 89 30/11/06 15:50:11 90 7: Fisiología placentaria, fetal y del recién nacido ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 9. D) Es crítico saber cuánto tiempo tiene un embarazo para determinar el mejor tratamiento. Tradicionalmente, se utiliza el primer día de la FUM; sin embargo, con el advenimiento de la ultrasonografía, que permite la medición del feto, el cálculo de la edad gestacional se ha hecho más certero. Es indispensable comparar el primer ultrasonido realizado con la fecha de la última menstruación. Si la estimación de la fecha se basa en la última menstruación, está dentro del error del ultrasonido, entonces se hace el cálculo con la FUM. El error del ultrasonido es cercano a +1 semana para el primer trimestre, +2 semanas en el segundo y +3 semanas en el tercer trimestre. En vista de que el ultrasonido inicial se realizó en el primer trimestre y fue dos semanas diferente de la FUM, se utiliza el cálculo realizado mediante ultrasonido. Los ultrasonidos que se efectúen posteriormente no se usan para cambiar la fecha, pero pueden servir para estimar la velocidad de crecimiento fetal. Dado que el ultrasonido y la valoración clínica señalan un menor tamaño para la EGE de 38 semanas determinada por el ultrasonido inicial, es posible que haya preocupación con respecto a la restricción del crecimiento o que haya un feto de constitución pequeña. 10. E) Una presentación de vértice ofrece la circunferencia más pequeña de la cabeza fetal al pasaje pélvico. La circunferencia en este punto es cercana a 32 cm. El punto más grande de la circunferencia (el diámetro occipitofrontal) es de alrededor de 34 cm. Además de la circunferencia, la capacidad del feto para adaptarse la curva pélvica depende en gran medida de la posición del vértice en la presentación, siendo la posición óptima una cabeza bien flexionada en la posición OA. 11. B) Una buena regla general es que el feto gana media libra (cerca de 200 g) por semana durante las últimas semanas de gestación. Por supuesto, en caso de haber insuficiencia placentaria no hay tal ganancia de peso. En la diabetes mellitus no controlada clases A, B y C, se acelera el crecimiento durante este periodo. Las formas más graves de diabetes (p.ej., F, R o H) pueden tener enfermedad de vasos pequeños con la insuficiencia placentaria resultante. 12. C) La RhoGAM consta de inmunoglobulina anti-D. En vista de que la paciente recibió RhoGAM sólo un mes antes, todavía sería posible detectar algo durante la evaluación de “RhoGAM” posparto. Es indispensable que ella reciba 1 ámpula de RhoGAN, a menos que las pruebas determinen una hemorragia extensa materno-fetal, que es poco probable en un parto vaginal no complicado. 13. D) Algunos cuantos eritrocitos pueden detectarse en la circulación materna mediante la prueba de Kleihauer-Betke, que utiliza las células fetales resistentes a la lixiviación ácida para su identificación. Eritrocitos fetales pueden presentarse y funcionar en valores inferiores de pH con respecto a los eritrocitos del adulto. Los eritrocitos fetales tienen menos de dos terceras partes de la vida de los eritrocitos adultos. Asimismo, los eritrocitos fetales también pueden estar nucleados. La nucleación ayuda a identificar los eritrocitos fetales en un frotis. Esta nucleación desaparece en etapas tempranas del embarazo normal. Por tanto, las células fetales se parecen a los reticulocitos. 14. D) El pH del feto es ligeramente inferior que el pH materno. La diferencia en la afinidad por el O2 es muy pequeña in vivo. El feto vive en una concentración de O2 más baja con una hemoglobina afín al oxígeno (Hb F), que permite el transporte de oxígeno hacia los tejidos fetales a pesar de una tensión de oxígeno materno muy baja. Aunque la Hb A comienza a producirse en el primer trimestre, la Hb F todavía se mantiene como la forma dominante en el momento del parto. 15. E) La vena umbilical viene de manera directa desde la placenta y distribuye sangre altamente oxigenada hacia el hígado, el sistema portal y la vena cava inferior. La vena umbilical entra al feto y se divide de inmediato dentro del seno portal (que lleva sangre hacia las venas hepáticas) y el conducto venoso (que lleva sangre hacia la vena cava). El conducto arterioso conecta la vasculatura pulmonar fetal con la aorta fetal (fig. 7-1). 16. B) El agujero oval permite que la sangre oxigenada entre al lado izquierdo del corazón. Los ligamentos mencionados se encuentran después del nacimiento y representan vasos ocluidos de la circulación fetal. Sin embargo, antes del nacimiento, sirven como un mecanismo de derivación que hace posible la oxigenación fetal. El conducto arterioso permite el flujo del ventrículo derecho para que ingrese a la circulación sistémica después del arco aórtico. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 90 30/11/06 15:50:11 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas: 9–17 91 Vena cava superior 3 Conducto arterioso Aorta 2 Agujero oval Vena cava inferior 1 Conducto venoso Sangre oxigenada Seno portal Vena portal Sangre desoxigenada Vena umbilical Arterias umbilicales Arterias hipogástricas Placenta Figura 7–1. Circulación fetal. (Reproducido con autorización de Cunningham FG y col. Williams Obstetrics, 21st ed. New York; McGraw-Hill, 2001). 17. C) La sangre venosa fetal de la placenta tiene el contenido de oxígeno más alto. Esto es cierto porque la sangre venosa fetal en el conducto venoso tiene la oxigenación recibida más reciente. No se presenta la oxigenación fetal pulmonar hasta que el neonato respire por primera vez. La vena cava superior tiene sangre con déficit de oxígeno. El conducto arterioso y la aorta tienen sangre mixta que eventualmente va a las arterias umbilicales. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 91 30/11/06 15:50:11 92 7: Fisiología placentaria, fetal y del recién nacido ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 18. E) La vena umbilical siempre tiene la mayor concentración de oxígeno. La siguiente estructura que contiene una concentración elevada de oxígeno en la circulación sistémica es la aorta ascendente antes de la inserción del conducto arterioso. Las arterias que irrigan al cerebro fetal se ramifican de dicha parte de la aorta ascendente, lo que permite que la sangre con la concentración más alta de oxígeno se derive principalmente hacia el cerebro. El ventrículo izquierdo no es parte de la circulación sistémica. 19. E) Es factible que la coagulación fetal y de la etapa temprana neonatal se altere debido a que el feto tiene una concentración baja de los factores II, VII, IX, X, XI, XII y XIII y fibrinógeno. Se administra vitamina K a los recién nacidos para estimular los factores de coagulación liposolubles. La madre es quien está en un estado de hipercoagulación. 20. B) La IgG cruza con facilidad la placenta a partir de la semana 16 de gestación. Al nacimiento, las concentraciones de IgG fetal y materna son iguales porque la mayor parte de la IgG presente es por difusión materna. La IgM no puede cruzar y un feto normal (no infectado) la produce en muy pocas cantidades. No se produce IgA y después será absorbida por el intestino fetal a partir del calostro en cantidades pequeñas a moderadas. En términos normales, el feto tiene menores concentraciones de IgM e IgA que la madre. 21. B) El surfactante, que disminuye la tensión superficial de los alvéolos, no se encuentra en cantidades altas sino hasta cerca del término. La respiración fetal de líquido amniótico está presente en forma temprana en el embarazo y puede ser un indicador de bienestar fetal. El líquido amniótico es el medio que permite la expansión de los pulmones antes del nacimiento. De hecho, la rotura prematura de membranas en una edad gestacional temprana (<24 semanas) con la producción de oligohidramnios interfiere con el proceso de respiración normal y, en consecuencia, el desarrollo pulmonar. Si está gravemente afectado, el feto puede tener hiperplasia pulmonar con un mayor riesgo de muerte neonatal. 22. E) Hay más de 40 tipos de células en el pulmón fetal. El surfactante es específico a los neumocitos tipo II de los alvéolos. El surfactante se produce en los cuerpos lamelares de estas células. La presencia de una interfase aire-tejido conforme el recién nacido lleva a cabo su primera respiración, permite que el surfactante se “desenvuelva” de los cuerpos lamerales y revista al alvéolo, por lo que evita el colapso alveolar. Es la capacidad de los pulmones para producir surfactante y no dejarlo en el útero lo que establece la madurez pulmonar después del nacimiento. 23. C) Los primeros cuatro son componentes del surfactante maduro. El 50% del surfactante se compone de fosfatidilcolina, pero la presencia de PG parece tener una participación crucial en la prevención de insuficiencia respiratoria del neonato. Su presencia es casi una garantía de madurez pulmonar fetal. 24. B) Los movimientos respiratorios fetales pueden observarse de manera esporádica en el feto humano normal. Se presentan alrededor de cada 30 a 60 minutos. La asfixia parece reducir la frecuencia de movimientos respiratorios fetales. Ocho movimientos en dos horas se refieren al patrón de la cuenta de patadas fetales, que se palpan para sentirse tranquilos. 25. E) El feto tiene perstaltismo hacia la semana 11 de gestación y deglute líquido amniótico a partir de la semana 16 en adelante. No debe haber atresia esofágica debido a que la consecuente incapacidad para deglutir en forma eficaz provoca el desarrollo de hidramnios. El ácido gástrico y el meconio continúan produciéndose desde etapas tempranas, aunque un neonato pretérmino puede tener deficiencia transitoria de enzimas digestivas. 26. E) Debido a la falta relativa de enzimas, el hígado conjuga mal la bilirrubina. Parte de ella se excreta hacia el colon donde se oxida a biliverdina y da color al meconio. Sin embargo, la bilirrubina no conjugada se transporta a través de la placenta y se depura mediante el hígado materno, lo que evita la ictericia fetal. La icteria neonatal aparece horas a días después del nacimiento a causa de la escasa capacidad del hígado neonatal para conjugar la bilirrubina y excretarla a través de los intestinos. El hígado fetal es activo en la producción de sangre en etapas tempranas del embarazo, de ahí el crecimiento hepático en este caso. La deshidrogenasa de difosfoglucosa de uridina participa poco en el metabolismo intermedio. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 92 30/11/06 15:50:12 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La concentración fetal de glucógeno es de dos a tres veces la de adulto. 27. A) Los valores de insulina se incrementan en los neonatos de madres diabéticas. De hecho, concentraciones altas de insulina pueden causar una estrepitosa caída de la glucosa sérica del neonato, lo que provoca que sea metabólicamente inestable. Ésta es la razón por la cual se realiza un tamizaje poco después del nacimiento a todos los recién nacidos de madres diabéticas y neonatos macrosómicos (potencialmente no diagnosticados de madres diabéticas) y en las siguientes horas en busca de hipoglucemia. 28. D) El número y función de los glomérulos pueden utilizarse con un índice aproximado de madurez fetal. La concentración de creatinina en el líquido amniótico refleja la función renal. La producción máxima de orina fetal es cercana a 650 ml/día de solución hipotónica. Con frecuencia, la producción de orina fetal disminuye en neonatos con retardo en el crecimiento. Los riñones fetales no pueden concentrar la orina en forma importante hasta después del parto. La obstrucción intrauterina de las vías urinarias fetales puede causar daño grave a los riñones fetales. La ausencia de riñones fetales resulta en oligohidramnios grave e hipoplasia pulmonar y es incompatible con la vida. Muchos de estos neonatos tienen una entidad nosológica específica llamada síndrome de Potter. 29. E) El control de la secreción hipofisaria anterior fetal es independiente de la maduración del SNC. La vasopresina se produce desde el primer trimestre en adelante en el feto. El lóbulo intermedio de la hipófisis está bien desarrollado en el feto y produce hormona estimulante de los melanocitos y beta-endorfinas. Es posible que el extracto hipofisario fetal sea importante en el tratamiento del parkinsonismo, pero no es así en el momento actual. El eje hipófisistiroides funciona a partir del primer trimestre en adelante. 30. D) En términos generales, la placenta sirve como una barrera a la tirotropina y hormonas tiroideas maternas. El feto concentra yodo de manera muy eficaz, por lo que es necesario evitar el uso de yodo radioactivo y medicamentos que contengan grandes cantidades de yodo. Hay una acción limitada de la hormona tiroidea durante la vida fetal. El feto atiroideo tiene un crecimiento normal aparente en el nacimiento. Respuestas: 18–37 93 Esta es la razón por la cual todos los neonatos son sometidos en la primera semana de vida a un tamizaje de la función tiroidea. 31. B) Se requieren andrógenos funcionales con receptores androgénicos activos para el desarrollo masculino fenotípico. En presencia de andrógenos inactivos (síndrome de insensibilidad androgénica), ausencia de gónadas (disgenesia gonadal), producción inadecuada de andrógenos o de ovarios con función normal, el fenotipo del neonato será femenino incluso aunque pueda tener cromosomas 46,XY. 32. C) La sustancia inhibidora mülleriana (MIS) es activa sólo en el área inmediata. Por tanto, la ausencia de un testículo en el lado derecho significa que no habrá MIS, los conductos müllerianos (paramesonéfricos) se desarrollan y el conducto wolffiano (mesonéfrico) involuciona. Debido a que está presente DHT proveniente del testículo izquierdo, los genitales externos serán masculinos; en consecuencia, el neonato tendrá un fenotipo masculino. En vista de que hubo disgenesia gonadal, no hay ovario derecho. 33. A) La formación de un sistema reproductor femenino interno normal requiere la fusión de los dos conductos müllerianos y después la reabsorción del tabique resultante para formar una sola cavidad uterina y un solo cuello uterino. La agenesia vaginal es una falla de los productos müllerianos para elongarse hasta el nivel del seno urogenital. Un tabique vaginal se forma cuando hay un defecto de reabsorción del tabique. Un útero tabicado tiene una fusión exitosa de los conductos müllerianos, pero reabsorción incompleta del tabique. El útero unicorne resulta de la agenesia de uno de los conductos müllerianos. Un útero didelfo resulta cuando hay fusión parcial y defecto de resorción completa del tabique. Esto tiene como consecuencia dos cavidades y dos cuellos uterinos. 34-37. (34-A, 35-B, 36-C, 37-D) A las 10 semanas, los estímulos locales evocan estrabismo, abertura de la boca, cierre de los dedos de las manos y flexión de los dedos de los pies. Hacia la semana 16, el feto puede deglutir y tiene respiración espontánea. A las 24 semanas o más, comienza la succión así como la percepción de algunos sonidos. A las 28 semanas de gestación, el feto responde a la ingesta materna de algunas sustancias, lo que indica la presencia del sentido del gusto. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 93 30/11/06 15:50:12 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 94 30/11/06 15:50:12 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 8 Atención prenatal Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 33): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. En todo el mundo, ¿cuál de los siguientes es el problema más frecuente durante el embarazo? A) B) C) D) E) diabetes preeclampsia enfermedad cardíaca infecciones de vías urinarias (IVU) anemia por deficiencia de hierro 2. ¿Cuáles de las siguientes pertenecen a las causas más importantes de mortalidad materna en Estados Unidos de Norteamérica A) infección, cardiomiopatía y enfermedad vascular cerebral B) accidentes por vehículo automotor, homicidio y suicidio C) embolia, hipertensión y embarazo ectópico D) complicaciones relacionadas con aborto y anestesia E) virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) e infecciones relacionadas a la inmunodeficiencia 3. ¿Cuál de los siguientes métodos permite calcular mejor la fecha probable de parto de un embarazo humano? A) agregar 254 días a la fecha de inicio de la última menstruación (FUM) B) contar 10 meses lunares a partir del momento de la ovulación C) contar 40 semanas a partir del primer día de la FUM D) contar 280 días a partir del último día de la FUM E) agregar 256 días a la fecha de aumento de la hormona luteinizante (LH) urinaria cuando se detecte mediante una prueba casera 4. La FUM fue junio 30. La fecha probable de parto (FPP) es aproximadamente: A) B) C) D) E) marzo 23 abril 7 marzo 28 abril 23 marzo 7 5. El embarazo puede presentarse durante un período de amenorrea como la lactancia o después de suspender métodos hormonales de anticoncepción. En tal situación, de los siguientes ¿cuál es el método para la determinación más certera de la fecha estimada de parto? A) obtenerla a partir de que empieza la hipersensibilidad mamaria o los mareos matutinos B) evaluar el tamaño uterino mediante exploración física C) contar 280 días a partir de la primera prueba positiva de embarazo D) preguntar a la paciente cuando sintió, por primera vez, que estaba embarazada E) obtener la biometría fetal mediante ultrasonografía antes de la semana 20 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 95 95 30/11/06 15:50:13 96 8: Atención prenatal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. A una paciente de 24 años de edad que tiene signos y síntomas de litiasis renal se le realizará una urografía excretora como parte de la investigación urológica. ¿Cuál de los siguientes debe determinarse antes de proceder con el estudio? sales de amoniaco poner a la paciente sobre su costado oxígeno mediante una mascarilla fármacos intravenosos (IV) para aumentar la presión arterial E) solución salina IV A) B) C) D) A) si está utilizando anticoncepción B) si ella está en la fase folicular de un ciclo menstrual C) si es sexualmente activa D) si tiene antecedentes de hijos con defectos al nacimiento E) si ella pudiera estar embarazada 10. Una mujer en etapa temprana del embarazo está preocupada debido a que ha observado numerosos nódulos pequeños en la aréola de ambas mamas. No hay otros hallazgos. ¿Cuál de los siguientes debe ser el tratamiento inmediato? 7. Una primigrávida que tiene 24 semanas de embarazo expresa su preocupación acerca de la normalidad de su feto, después de saber que una amiga cercana acaba de parir a un neonato con hidrocefalia. ¿Cuál de los siguientes detalles acerca de la hidrocefalia debe incluirse en la asesoría? A) tranquilizarla después de una exploración completa B) aspiración con aguja de los nódulos C) biopsias con retiro de las lesiones D) mamografía E) búsqueda de anticuerpos contra el virus de herpes simple tipo II A) ocurre de manera espontánea en 1 de cada 500 embarazos B) tiene origen multifactorial C) por lo general es un defecto aislado D) puede curarse mediante la colocación intrauterina de derivaciones E) es posible identificarla en forma temprana desde la semana 10 de gestación 8. La altura del fondo uterino, parte de la exploración obstétrica, se realiza desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo. ¿Cómo se mide? A) mediante calibradores, aproximando la semana de gestación B) en pulgadas, aproximando el mes lunar de gestación C) en centímetros y dividirlo entre 3.5, aproximando el mes lunar de gestación D) en centímetros, aproximando las semanas de gestación más allá de las 18 semanas E) mediante calibradores en centímetros, que pronostica el peso fetal 9. Conociendo la fisiología materna normal, ¿cuál de los siguientes podría utilizarse si una paciente de 38 semanas se desmaya mientras está en posición supina en la mesa de exploración? 11. Las pruebas inmunitarias de embarazo pueden detectar la gonadotropina coriónica humana (hCG) en la orina a partir de la siguiente concentración: A) B) C) D) E) 2 UI/L 20 UI/L 100 UI/L 200 UI/L 1 000 UI/L 12. ¿Cuál de los siguientes es cierto con respecto a frotis de Pap tomados del cuello uterino durante un embarazo normal? A) Deben ser parte de los cuidados obstétricos rutinarios. B) Están indicados sólo en pacientes con riesgos evaluados clínicamente. C) Son difíciles de interpretar debido a los cambios gestacionales. D) Es un reemplazo costo-eficaz para los cultivos en caso de infecciones de transmisión sexual (ITS). E) Es probable que induzcan irritación uterina. 13. ¿Cuál de los siguientes pudieran provocar la mayor preocupación al evaluar los factores de riesgo en el embarazo? ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 96 30/11/06 15:50:13 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) edad materna de 39 años B) edad materna de 17 años, con menarquia a los 13 años C) antecedentes de cuatro partos normales D) antecedentes de quiste dermoide ovárico que se extirpó cuatro años atrás E) un diámetro diagonal conjugado pélvico de 12 cm, medido clínicamente 14. A una mujer con cuatro semanas de gestación se le realizó una serie gastrointestinal (GI) superior y está preocupada por los posibles efectos de la radiación sobre el feto. Se le informa que el riesgo de retardo mental en el feto es mayor durante la siguiente fase de embarazo: A) B) C) D) E) etapa de implantación desde el día 0 al 9 de la 1ª a la 8ª semana de gestación de la 8ª a la 15ª semana de gestación de la 15ª a la 25ª semana de gestación en el último trimestre 15. ¿Cuál de los siguientes es posible establecer correctamente al orientar a una mujer de 34 años de edad con 12 semanas de gestación acerca de los riesgos de defectos cromosómicos en el feto? A) Hay poco que preocuparse con respecto al síndrome de Down antes de los 35 años de edad. B) La edad paterna es muy importante como causa de síndrome de Down. C) La alfa-fetoproteína sérica materna (MSAFP) es una prueba muy específica para el síndrome de Down. D) El tamizaje para el síndrome de Down puede mejorarse mediante la evaluación del líquido amniótico y la concentración de acetilcolinesterasa. E) La eficacia del tamizaje para el síndrome de Down mejora al agregar estriol, inhibina A y la concentración de hCG a la determinación de MSAFP (tamizaje cuádruple). 16. ¿Cuál de los siguientes es el signo o síntoma más preocupante de trastorno grave en etapas tardías del embarazo? A) tobillos hinchados B) estreñimiento C) cambios visuales Preguntas: 6–20 97 D) nicturia E) agruras 17. En etapas tardías del embarazo ¿cuál de los siguientes sugiere una enfermedad de las vías urinarias? A) disminución de la creatinina sérica B) incapacidad para excretar orina concentrada después de 18 horas sin líquidos C) glucosuria D) dilatación de los uréteres E) disminución de la depuración de creatinina 18. ¿Cuál de los siguientes es cierto con respecto a la prueba de VIH durante el embarazo? A) No debe ofrecerse a pacientes en las poblaciones de bajo riesgo. B) Se requiere tamizaje universal por ley. C) Se lleva a cabo de manera rutinaria sin el consentimiento de la paciente en instalaciones federales que sirven a poblaciones de alto riesgo. D) Se lleva a cabo sólo a solicitud de la paciente. E) Se recomienda el tamizaje universal con la notificación a la paciente. 19. ¿Cuál de los siguientes debe incluirse en los procedimientos rutinarios de tamizaje en la primera visita prenatal para una primigrávida de 35 años de edad con una edad gestacional estimada (EGE) de ocho semanas? A) B) C) D) E) prueba cuádruple prueba de glucosa de una hora antecedentes familiares titulación de toxoplasma ultrasonografía 20. ¿Cuál de los siguientes hallazgos fetales se relaciona con MENOR frecuencia con otras anomalías congénitas? A) B) C) D) E) onfalocele gastrosquisis hernia diafragmática atresia duodenal valor posuretral ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 97 30/11/06 15:50:13 98 8: Atención prenatal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 21. ¿Cuál de los siguientes factores NO se mide como parte del perfil biofísico (PBF)? A) volumen del líquido amniótico B) una prueba con estrés durante la contracción (PEC) C) una prueba sin estrés (PSE) D) movimientos respiratorios fetales E) movimientos de los miembros fetales 22. A una mujer embarazada no conocida como diabética, que tiene 26 semanas de gestación, se le practicó una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) de 50 g con un valor de glucosa en sangre de una hora de 144 mg/dl. En otra PTG oral de seguimiento, de 100 g a las tres horas, los valores plasmáticos de glucemia en ayunas fueron de 102; a la hora, 180; dos horas, 162, y tres horas, 144. ¿Qué es lo que debe hacer el médico tratante? A) iniciar la dieta recomendada por la American Diabetes Association (ADA) y vigilar la glucosa diaria B) repetir la PTG al principio o mediados del tercer trimestre C) iniciar la administración de hipoglucemiantes orales en la dieta D) llevar a cabo una PEC E) tratar a la paciente como si fuera un embarazo normal 23. ¿Cuál de los siguientes es el mejor método para diagnosticar embarazo gemelar de manera segura y confiable? A) B) C) D) E) ultrasonografía maniobras de Leopold auscultación radiografías escaneo con tomografía computarizada (TC) 24. Utilizando el gráfico de la figura 8-1, ¿cuál de los siguientes es CIERTO? A) El gráfico no satisface los criterios de reactividad. B) Un feto con este patrón está en riesgo de muerte fetal en el útero en la siguiente semana. C) El patrón demuestra variabilidad a corto plazo, pero no a largo plazo. D) El patrón es frecuente durante el ciclo de sueño del feto. E) Un gráfico del mismo feto, tomado cierto tiempo después, puede mostrar la ausencia de aceleraciones que indiquen el ciclo de sueño fetal. Figura 8–1. Gráfico de PSE (Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003). ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 98 30/11/06 15:50:13 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 25. ¿Cuál de las siguientes evaluaciones es la más importante en la visita clínica inicial de las que se realizan durante la atención prenatal rutinaria en un embarazo normal? A) medición sistemática del fondo uterino B) determinación de la edad gestacional C) determinación de la presión arterial materna D) examen general de orina materna E) peso materno 26. Hay buena evidencia de que una mujer que da a luz a un neonato con un defecto del tubo neural (DTN) puede reducir sustancialmente el riesgo de recurrencia al tomar durante el periodo periconcepcional un complemento que contenga ácido fólico. ¿Cuál es la cantidad recomendada para dicha mujer? A) B) C) D) E) 0.4 mg 0.8 mg 1.0 mg 4 mg 8 mg 27. ¿Cuál de las siguientes es la causa más importante de pérdida del embarazo? A) B) C) D) E) anticoncepción óbitos mortalidad neonatal muertes fetales intrauterinas aborto 28. Si una paciente aumenta de peso con rapidez durante el embarazo, ¿cuál de los siguientes debe llevarse a cabo primero? A) administrar diuréticos B) determinar si el aumento de peso se debe a edema o grasa C) restringir su dieta en forma importante D) estimular la práctica de ejercicio vigoroso E) reposo en cama 29. Una mujer de 18 años de edad, soltera, obesa, sedentaria (Gesta 1, para 0) es vista por primera vez para atención prenatal a las 16 semanas de gestación. Sus antecedentes no son importantes y ella dice que cuenta con buena salud. Sus antecedentes dietéticos incluyen una ingesta con gran contenido de carbohidratos sin el Preguntas: 21–32 99 consumo de verduras frescas. La exploración física se encuentra dentro de límites normales, excepto que está un poco pálida. ¿Cuál de los siguientes debe incluirse en la orientación nutricional sugerida? A) una dieta estricta para mantener su peso habitual B) 25 a 30 g de proteína en la dieta diaria C) una ingesta de 1 200 calorías al día D) complemento den ácido fólico E) una hora de ejercicio aeróbico vigoroso cuando menos una hora al día 30. Una primigrávida de 19 años de edad con FUM incierta se presenta para atención prenatal. El médico intenta estimar la edad gestacional. El fondo uterino es palpable a nivel de la sínfisis del pubis y los ruidos cardíacos fetales son audibles mediante Doppler electrónico. En base a esta información, la edad gestacional aproximada es de: A) B) C) D) E) 8 semanas 12 semanas 16 semanas 20 semanas 24 semanas 31. Una mujer de 28 años de edad (Gesta 3, para 1, abortos 1) a las 30 semanas de gestación informa de la presencia de algunas contracciones intermitentes recientes. ¿Cuál de los siguientes se correlaciona con el mayor riesgo de un parto pretérmino? A) la paciente es fumadora (medio paquete de cigarrillos al día) B) antecedente de parto previo de 32 semanas C) antecedente de colposcopia D) antecedente de Chlamydia trachomatis E) aborto espontáneo previo de 8 semanas 32. Una mujer de 32 años de edad (Gesta 2, para 1) inicia su atención prenatal a las 8 semanas de gestación. ¿Cuál de los siguientes es el más preocupante de un resultado obstétrico malo? A) rastros de proteinuria en una tira reactiva en orina B) presión arterial de 144/92 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 99 30/11/06 15:50:14 100 8: Atención prenatal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) ruidos cardíacos fetales inaudibles mediante Doppler electrónico D) estatura materna de 1.57 m E) la presencia de secreción parecida al requesón, que es semejante a Candida, al realizarse exploración mediante espejo vaginal 33. ¿Cuál es el rango de semanas después de la FUM en que el ultrasonido es más certero para calcular la fecha de un embarazo? A) B) C) D) E) entre las semanas 2 y 4 entre las semanas 7 y 9 entre las semanas 12 y 14 entre las semanas 19 y 21 entre las semanas 30 y 32 34. ¿Cuál es el rango de semanas después de la FUM en que el ultrasonido es más útil para evaluar la anatomía fetal? A) B) C) D) E) entre las semanas 2 y 4 entre las semanas 7 y 9 entre las semanas 12 y 14 entre las semanas 19 y 21 entre las semanas 30 y 32 35. Los nutrientes que se requieren en cantidades crecientes durante el embarazo incluyen todos los siguientes, excepto: A) B) C) D) E) hierro vitamina D vitamina A calcio ácido fólico 36. En comparación con embarazos únicos (un solo producto), los embarazos gemelares tienen un mayor riesgo de todos los siguientes, excepto: A) B) C) D) E) hipertensión inducida por embarazo cesárea distocia de hombro muerte perinatal anomalías congénitas 37. ¿En cuál de las siguientes enfermedades o malformaciones se ha demostrado que los ajustes preconcepcionales a la dieta tienen un impacto profundo? A) B) C) D) E) Tay-Sachs preeclampsia pie equino varo diabetes mellitus fibrosis quística 38. ¿Cuál de los siguientes debe prescribirse para la mujer embarazada promedio? A) un incremento no mayor de 6.8 a 9 kg (15 a 20 libras) durante el embarazo B) complemento de hierro, además de las vitaminas prenatales C) continuar ejercicio moderado D) baños calientes en tina con jacuzzi para relajarse E) duchas vaginales de agua con vinagre en el tercer trimestre INSTRUCCIONES (Preguntas 39 a 55): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Preguntas 39 a 42 Durante la atención prenatal, la historia clínica suele determinar la necesidad de llevar a cabo pruebas generales (tamizaje) en busca de anormalidades poco frecuentes. Compárese la medida de laboratorio con la anormalidad para la cual sirve una prueba de este tipo. A) B) C) D) E) acetilcolinesterasa electroforesis hexosaminidasa A Delta F 508 hemoglobina glucosilada 39. Tay-Sachs 40. Talasemia 41. Fibrosis quística 42. Defectos del tubo neural ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 100 30/11/06 15:50:14 Preguntas 43 a 47 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Durante la evaluación prenatal, la ultrasonografía se ha convertido en un procedimiento frecuente. Compárese el hallazgo específico por ultrasonido con la anormalidad que suele relacionarse: A) B) C) D) E) defecto intraventricular defecto del tubo neural atresia duodenal síndrome de Potter talasemia 43. Ausencia de riñones C) D) E) F) G) Preguntas: 33–55 101 espina bífida defectos del cuero cabelludo aborto óbito ninguno de los anteriores 48. Fluoxetina 49. Resina de podofilina 50. Ofloxacina 51. Captopril 44. Signo del plátano 52. Ácido valproico 45. Signo del limón 53. Isotretinoina 46. Signo de burbuja doble 54. Metimazol 47. Hidropesía fetal 55. Misoprostol Preguntas 48 a 55 A) anormalidades craneofaciales B) anomalía de Ebstein ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 101 30/11/06 15:50:14 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. E) En Estados Unidos de Norteamérica, la mujer promedio tiene depósitos de hierro menores de 1 g. Esta cantidad se requiere para el aumento del volumen sanguíneo materno y el crecimiento fetal durante el embarazo. Las mujeres desnutridas tienen incluso una mayor deficiencia. Es indispensable administrar hierro durante y por muchos meses después del embarazo. 2. C) La muerte materna es el fallecimiento de una mujer debido a una causa relacionada con el embarazo durante el mismo o en los siguientes 42 días después del término. Una muerte materna directa es el resultado de complicaciones obstétricas del embarazo, parto o el puerperio. Una muerte materna indirecta no se relaciona a causas obstétricas, sino que puede agravarse por los cambios fisiológicos de la gestación. Los estudios varían respecto a las causas más frecuentes de muerte materna, pero de manera colectiva la embolia, la hipertensión y el embarazo ectópico representan casi el 50% de las muertes maternas directas. La mortalidad materna, junto con otras estadísticas de los resultados de la gestación, es una medida de la efectividad de los cuidados obstétricos. 3. C) Cuando se calcula la fecha probable de parto (FPP) utilizando la fecha de última menstruación (FUM), es indispensable tomar en cuenta la duración del ciclo normal de la paciente. Si es de más de 28 días, la FPP será más allá de la fecha calculada mediante la FUM que con respecto a la calculada mediante la regla de Nägele. A partir de la FUM, la gestación dura 280 días, mientras que a partir de la concepción, es de 266 días. 4. B) La regla de Nägele permite la estimación rápida de la fecha probable de parto. A partir de la FUM, se agregan siete días, se restan tres meses y se agrega un año. Funciona para 102 Vontver 06-09.indd 102 la paciente con ciclos mensuales regulares y buena evocación de las fechas. 5. E) Una FUM certera, bien documentada, en una mujer con ciclos menstruales regulares normales, es un medio excelente para determinar la edad gestacional y estimar la fecha de parto. Sin esto, el personal de salud debe confiar en otra información clínica para establecer la duración del embarazo. El medio más adecuado es una ultrasonografía que se realice en forma temprana, de preferencia en el primer trimestre (longitud coronilla-rabadilla) o, cuando menos, la biometría que se realiza antes de la semana 20 de gestación. La valoración del tamaño uterino, en caso de que un obstetra clínico experimentado la realice en el primer trimestre, puede también proporcionar una estimación precisa, pero es preferible la medición objetiva mediante una ultrasonografía objetiva. 6. E) Es indispensable determinar siempre si la paciente está embarazada antes de solicitar radiografías diagnósticas en cualquier mujer en edad reproductiva. Si bien la radiación mutagénica es poco probable por dosis bajas, los efectos acumulados pueden ser más dañinos. 7. B) La hidrocefalia se presenta en cerca de 1/2 000 nacimientos y puede deberse a neoplasias, infecciones (como toxoplasmosis) o herencia genética, con frecuencia por los mecanismos que producen estenosis del acueducto. Suele encontrarse junto con otras anomalías neurológicas o sistémicas. El ultrasonido ha facilitado mucho la capacidad para diagnosticar hidrocefalia in utero al utilizar el tamaño absoluto de más de 10 mm de la aurícula ventricular lateral, o un índice de más de 50% del ancho del ventrículo lateral con respecto al ancho hemisférico del cerebro. Si bien se ha intentado la cirugía correctiva, los resultados son desalentadores. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 15:50:14 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 8. D) La medición del fondo uterino es un componente rutinario de la atención prenatal Las mediciones repetidas pueden permitir al obstetra la detección de una falla en el crecimiento fetal. El conocimiento preciso de la edad del feto es esencial para el tratamiento obstétrico adecuado. 9. B) El síndrome hipotensivo supino puede corregirse al cambiar de posición al útero grávido fuera de la vena cava y de la aorta, ya sea por presión lateral o mediante el cambio de posición de la paciente. Por lo general, es innecesaria la administración de líquidos o vasopresores. 10. A) Los tubérculos de Montgomery son glándulas sebáceas hipertrofiadas y que se presentan normalmente durante el embarazo. No es necesaria una evaluación más allá de esto. La presencia de una masa en el parénquima mamario obligaría a dar tratamiento a la paciente, embarazada o no. 11. B) El rango inferior para detectar hCG ha caído sorprendentemente en años recientes. Debido a su sensibilidad, es posible utilizar pruebas de embarazo para detectar valores bajos de hCG. Pruebas más sensibles mejoraron de manera importante la capacidad para diagnosticar un embarazo. Las pruebas ahora son baratas, específicas, sensibles y muy certeras. 12. A) Es indispensable que a toda paciente embarazada, sin importar su edad, se le realice un frotis de Pap como parte del trabajo rutinario. Las determinaciones sistemáticas de cuidados para la salud deben realizarse durante la gestación. 13. A) Las mujeres de más edad tienen un mayor riesgo durante el embarazo debido a anormalidades cromosómicas, con frecuencia debido a falta de disyunción. También tienen un mayor número de anormalidades relacionadas con la edad avanzada, como hipertensión. Las mujeres muy jóvenes también tienen un mayor riesgo de problemas durante el embarazo. Esto es particularmente cierto en menores de 16 años de edad y, en particular, si el embarazo se presentó antes de transcurrir dos años con respecto a la menarquia. Los partos normales no constituyen un problema, pero el antecedente de partos anormales, como un parto pretérmino y Respuestas: 1–15 103 una cesárea, son de interés. La presencia de un quiste ovárico que se trató de manera adecuada es poco relevante para los riesgos de un embarazo actual. Un diámetro conjugado diagonal de 12 cm es normal. 14. C) Los datos de sobrevivientes de la bomba atómica muestran que el mayor riesgo de retardo mental debido a radiación se presentan cuando se expone al feto en las semanas 8 a 15 de gestación y virtualmente no hay riesgo con dosis pequeñas (es decir, <5 rads) antes de la semana 8 o después de la semana 25 de gestación. Si una mujer se expone en el periodo de preimplantación, 0 a 9 días, un fenómeno de “todo o nada” se presenta, ya sea con la pérdida del embarazo o con un feto que no se encuentra afectado. 15. (E) Si bien el riesgo de síndrome de Down aumenta con la edad materna, la mayoría de los neonatos con Down nace de mujeres menores de 35 años., debido a que hay un mayor número de embarazos en este grupo etario. Por tanto, es importante contar con una buena prueba para detectarlo. La edad paterna no tiene mucho efecto sobre la incidencia del síndrome de Down, aunque es importante en la enfermedad autosómica dominante. La acetilcolinesterasa en el líquido amniótico es valiosa para detectar DTN, pero no síndrome de Down. El tamizaje para síndrome de Down puede llevarse a cabo en el primer trimestre, cuando está indicado, mediante una prueba de MSAFP de una muestra de las vellosidades coriónicas; cuando la concentración es alta resulta una prueba razonablemente buena para DTN; una concentración sérica baja de AFP es de utilidad, en particular cuando se combina con la edad materna, para detectar síndrome de Down. Aún así, la mayoría de las mujeres que tienen MSAFP baja no tendrán hijos con síndrome de Down. La eficacia del tamizaje puede mejorarse mediante la adición de estriol, hCG e inhibina A. Ésta es la tan llamada prueba cuádruple y se lleva a cabo entre las semanas 16 y 20 de gestación. Muchos centros ahora tienen la capacidad para ofrecer pruebas de determinación “integradas” en el primer y segundo trimestres, las cuales incluyen: ultrasonografía entre las semanas 11 y 13 para evaluar la translucidez nucal fetal, valores séricos de hCG-beta libre y PAPPA (proteína A plasmática asociada al embarazo) entre las semanas 11 y 13, en combinación con ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 103 30/11/06 15:50:14 104 8: Atención prenatal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ la prueba cuádruple en el segundo trimestre. Este abordaje integral detecta 85% de los niños con síndrome de Down con sólo una frecuencia de datos falsos negativos de 1.2%. 16. C) Las alteraciones visuales cerebrales como escotomas pueden presentarse en pacientes preeclámpticas que requieren una evaluación más profunda. Las otras opciones listadas son molestias comunes que se relacionan con los cambios fisiológicos del embarazo. 17. E) Debido al incremento de la velocidad de filtración glomerular (VFG), la creatinina sérica suele estar baja durante el embarazo, y la depuración de la creatinina aumenta. El incremento de la VFG también es causa de glucosuria en las grávidas con valores de glucosa normales. Con frecuencia, los riñones excretan el exceso de líquido extracelular después de cierto tiempo de permanecer la paciente recostada, de tal manera que la orina no puede concentrarse después de disminuir la ingesta de líquidos, y la orina suele estar menos concentrada en la mañana. Por lo general, hay dilatación normal del sistema colector en la urografía excretora durante el embarazo. 18. (E) El Institute of Medicine recomienda la prueba universal para VIH con notificación a la paciente en un esfuerzo con el fin de reducir la frecuencia de transmisión perinatal de VIH, en Estados Unidos de Norteamérica. En 1999, tanto el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) como la American Academy of Pediatrics apoyaron la recomendación. La notificación a la paciente permite que la mujer pueda declinar a ser evaluada. 19. C) Se recomienda la orientación a las mujeres de más de 35 años con respecto a los riesgos cromosómicos debido a su edad avanzada. Se les ofrecen pruebas genéticas como la prueba integrada, cuando está disponible, la prueba cuádruple y amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas. Sin embargo, estas pruebas se realizan con mejores resultados entre las semanas 11 y 20 de gestación. La prueba de tolerancia a la glucosa de una hora se realiza de manera rutinaria en el segundo trimestre para predecir diabetes gestacional en mujeres que, por otro lado, son asintomáticas. Es importante evaluar los antecedentes familiares en busca de retardo mental o defectos al nacimiento, así como los orígenes étnicos diferentes, con propósitos de tamizaje y requiere llevarse a cabo en la primera visita para guiar las recomendaciones subsecuentes. Una titulación de toxoplasma no es beneficio ya que la toxoplasmosis es poco frecuente en la Unión Americana y los tratamientos no son buenos. Puede realizarse en ciertos casos mediante un programa de evaluación preconcepcional, pero no es un procedimiento de rutina en ese país. Es factible utilizar la ultrasonografía en la semana ocho de gestación para evaluar la duración del embarazo, si la FUM es incierta, pero no requiere realizarse sistemáticamente. 20. E) El onfalocele, la hernia diafragmática y la atresia duodenal se relacionan en un 50% de las veces aproximadamente con otras anomalías congénitas. La gastrosquisis, un defecto en la pared abdominal anterior, se relaciona con otras anomalías en cerca de 30% de las ocasiones. Otras áreas estenóticas del aparato gastrointestinal no suelen indicar anormalidades cromosómicas. Las válvulas uretrales posteriores pueden causar dilatación importante del sistema colector urinario y, por lo general, no se relacionan con otras anormalidades. Es susceptible a corrección quirúrgica con buenos resultados. 21. B) Las medidas del perfil biofísico (PBF)(1) volumen de líquido amniótico (que requiere una recolección de líquido de 2 cm), (2) los resultados de la prueba sin estrés, (3) un episodio de respiración fetal que dure cuando menos 30 segundos, (4) tres movimientos leves de las extremidades del feto, y (5) cuando menos un episodio de extensión con regreso a la flexión del tronco o de una extremidad fetal. Cada uno de estos factores se califica en dos puntos. Una puntuación normal es de 8 o 10, lo que indica bienestar fetal. La ventaja es que el PBF no conlleva riesgo para el feto. Requiere cierta habilidad en la evaluación por ultrasonografía. La tasa de mortalidad perinatal progresiva se correlaciona con puntuaciones de PBF decrecientes. 22. A) Muchos especialistas aconsejan las pruebas de tamizaje universal a embarazadas con pruebas de tolerancia a la glucosa, porque cuando menos una tercera parte de las mujeres con ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 104 30/11/06 15:50:15 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ diabetes gestacional se pasará por alto cuando sólo se hacen pruebas en mujeres que tienen factores de riesgo para diabetes. De acuerdo al Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes, un diagnóstico de diabetes gestacional se establece si se cumplen dos o más de los cuatro valores siguientes: Concentración de glucosa sérica en ayuno >95 mg/dl (5.3 mmol/L) Concentración de glucosa sérica en 1 hora >180 mg/dl (10 mmol/L) Concentración de glucosa sérica en 2 horas >155 mg/dl (8.6 mmol/L) Concentración de glucosa sérica en 3 horas >140 mg/dl (7.8 mmol/L) Debido a que las concentraciones en ayuno y los otros tres satisfacen o exceden estos valores, la paciente tiene diabetes gestacional y debe recomendarse que inicie una dieta ADA (con la orientación de un nutriólogo especializado en diabetes), vigilar diariamente los carbohidratos en ayuno y posprandiales. Si los valores exceden de manera invariable 90 y 140 (una hora posprandial), es necesario instituir medicamentos. 23. A) Las maniobras de Leopold se utilizan para evaluar la situación, presentación y encajamiento mediante palpación del abdomen grávido. No sirven para diagnosticar un embarazo gemelar. La auscultación de los latidos cardíacos fetales puede ayudar a diagnosticarlo, pero es incierto y por lo general se confirma mediante ultrasonografía. Los tres métodos radiográficos listados pueden diagnosticar embarazo gemelar, pero el uso de ultrasonografía puede establecer de manera confiable el diagnóstico en forma temprana y segura. 24. E) El registro de la frecuencia cardíaca fetal es un método frecuente para evaluar el bienestar fetal. La prueba sin estrés (PSE) se realiza al grabar las frecuencias cardíacas fetales durante un período de 20 minutos. La prueba requiere cuando menos dos aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal de al menos 15 latidos y que dure cuando menos 15 segundos. Un trazo reactivo demuestra una variabilidad a corto plazo (cambio instantáneo en la frecuencia cardíaca de un latido al siguiente) y largo plazo (cambios que se presentan en el curso de un minuto en un ciclo de tres a cinco ondas por minuto). Con una PSE reactiva, la probabilidad de pérdida fetal es menor a 3 por 1 000 dentro de la siguiente semana. La reactividad, como la que Respuestas: 16–29 105 se observa en el trazo de la figura 8-1, es poco probable durante un ciclo de sueño fetal. Si no se observa un patrón reactivo en los siguientes 20 minutos, pueden hacerse intentos para estimular al feto debido a que el patrón no reactivo suele deberse a un ciclo de sueño y será reactivo dentro de los siguientes 20 minutos. 25. B) La determinación temprana de la edad gestacional permite la toma de decisiones informada si alguna complicación durante el embarazo demanda tratamiento, que dependa del conocimiento de la edad gestacional. Si bien es cierto que todas las evaluaciones listadas son importantes, por lo general se consideran como los más trascendentes la evaluación certera y el registro de la edad gestacional en los embarazos clínicamente normales. 26. D) En un estudio prospectivo aleatorio de mujeres con un niño afectado previamente, el riesgo de recurrencia de DTN disminuyó hasta en 72% en mujeres que tomaron 4 mg de ácido fólico al día. Para mujeres sin antecedentes de este tipo, la ACOG recomienda cuando menos 0.4 mg diarios inmediatamente antes de la concepción y durante las primeras semanas del cierre del tubo neural. 27. E) La anticoncepción que evita un embarazo no es causa de pérdida gestacional. El aborto, que es la pérdida de un producto con peso menor a 500 g o alrededor de la semana 20, excede todas las demás causas de pérdida gestacional. De 10 a 20% de los embarazos conocidos terminan en abortos espontáneos. Además, se llevan a cabo cerca de un millón de abortos voluntarios en la Unión Americana, al año. 28. B) Los diuréticos rara vez se indican durante el embarazo. Una dieta bien balanceada, rica en proteínas con reposo adecuado en decúbito lateral constituye un mejor tratamiento para el edema que los diuréticos. El rápido aumento de peso secundario a la retención de líquidos puede ser un signo de preeclampsia inminente. 29. D) La mujer con sobrepeso debe limitar la ganancia de peso de 6.8 a 11.3 kg (15 a 25 libras) durante el embarazo. La mayor parte de la ganancia de peso se presenta en la segunda mitad de la gestación. Los requerimientos de ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 105 30/11/06 15:50:15 106 8: Atención prenatal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 33. B) La medición por ultrasonografía de la lon- ácido fólico se incrementan durante el embarazo y una persona con estos antecedentes dietéticos es apta para tener graves deficiencias de ácido fólico, así como de hierro, proteínas y muchos otros nutrientes (nutrimentos). Requiere 70 g de proteínas al día, más otros nutrientes. Su dieta debe complementarse en cualquier área de deficiencia: calorías, constituyentes o minerales. Si bien se recomienda ejercicio aeróbico y puede ser de beneficio, es poco aconsejable iniciar un programa vigoroso en una mujer sedentaria durante el embarazo. 30. B) Los tonos cardíacos fetales pueden documentarse hacia la semana 10 de gestación mediante un dispositivo Doppler. Antes de la semana 12 a 14 de gestación, el tamaño uterino puede proporcionar un estimado bastante preciso de la edad gestacional. En la semana 12, el útero alcanza la sínfisis del pubis. 31. B) El parto pretérmino previo es el único factor de riesgo más significativo con el nacimiento pretérmino. También se relaciona con tabaquismo, pero no es una asociación fuerte. Otros factores de riesgo incluyen infección de las vías genitales maternas, reducción de la competencia cervical, bajo estado socioeconómico y malformaciones uterinas. La colposcopia por sí sola no incrementa el riesgo de una mujer con incompetencia cervical, pero depende de la cantidad de tejido extraído, aunque la conización cervical sí lo incrementa. El aborto espontáneo del primer trimestre es frecuente y no se relaciona con el parto pretérmino en embarazos subsecuentes. 32. B) La pérdida mínima de proteínas de 100 a 300 mg en 24 horas es normal en la mujer no embarazada y en la gestante. Los tonos cardíacos fetales no son audibles de manera constante mediante Doppler, sino hasta la semana 10 de gestación. La candidiasis (candidosis), una causa frecuente de vaginitis, es común durante el embarazo y puede tratarse de manera segura con agentes tópicos. La estatura corta por sí misma no aporta un mal pronóstico al embarazo. Sin embargo, una embarazada con hipertensión crónica (PA >140/90 antes de la semana 20 de gestación) es más susceptible de cursar con preeclampsia sobrepuesta, una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad maternas. gitud coronilla-rabadilla en el primer trimestre proporciona una estimación certera de la edad gestacional hasta por unos cuantos días. Debido a la variación en el crecimiento entre los fetos, la ultrasonografía es menos precisa para estimar la duración del embarazo después del segundo trimestre. En mujeres con ciclos normales, la concepción debió ocurrir alrededor de dos semanas antes de la FUM. A las cuatro semanas, el huevo está implantado dentro del útero y todavía no es visible mediante ultrasonografía. 34. D) El mejor momento para evaluar toda la anatomía fetal es entre las semanas 16 y 20 de gestación. Con frecuencia, la evaluación completa del corazón fetal se realiza con mayor facilidad unas cuantas semanas después. 35. C) Los requerimientos dietéticos para la mayor parte de las sustancias aumentan durante el embarazo y una dieta nutritiva es de primera importancia para la embarazada. Sin embargo, no se necesita vitamina A en grandes cantidades debido a que se almacena adecuadamente. 36. C) Los embarazos gemelares son de alto riesgo y la explicación de una gran cantidad de resultados adversos de manera desproporcionada. Los embarazos gemelares (y los múltiples) portan un mayor riesgo de partos pretérmino, bajo peso al nacimiento y muerte perinatal. quizá a que la placenta es bastante grande en las gestaciones múltiples. La placenta previa es más frecuente que en los embarazos con producto único. Son más comunes las anomalías congénitas, así como la hipertensión inducida por embarazo. Debido a presentaciones inadecuadas, también son más frecuentes las cesáreas. 37. D) Hay evidencia de que el control glucémico periconcepcional en la mujer diabética muestra que disminuye el riesgo de malformaciones congénitas en su descendencia. Específicamente, una HbA1c de 8 o más se relaciona con un mayor riesgo de aborto espontáneo y malformaciones congénitas. La cifra ideal es <6. 38. C) Para la mujer promedio, una ganancia de peso de 11.3 a 16 kg (25 a 35 libras) es óptima durante el embarazo. Es indispensable favo- ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 106 30/11/06 15:50:15 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ recer el ejercicio moderado en el embarazo normal, pero debe evitarse la fatiga. El complemento adicional de hierro sólo se recomienda para mejorar los depósitos en mujeres con anemia, según se compruebe en su hematócrito en el primer trimestre. Se desaconseja el uso de baños calientes de tina con jacuzzi, en particular durante el primer trimestre, debido al efecto teratógeno de aumentar la temperatura central materna. No se recomiendan las duchas durante el embarazo ni fuera de él. 39-42. (39-C, 40-B, 41-D, 42-A) La enfermedad de Tay Sachs es un trastorno recesivo que resulta de una deficiencia en la hexosaminidasa A. Puede detectarse al medir la actividad de esta sustancia en la sangre. Es muy frecuente el estado de portador en judíos ashkenazi. La talasemia se debe a una carencia genética que provoca el defecto en las cadenas alfa o betaglobulina. En ambos casos, hay diferentes tipos de hemoglobina que pueden determinarse mediante electroforesis, que debe hacerse en el caso de anemias microcíticas con valores altos de hierro. La fibrosis quística es la causa más común de trastorno autosómico recesivo en la población caucásica. Se origina por numerosas mutaciones diferentes, la más común es la denominada Delta F 508, que por sí sola explica 75% de las mutaciones en los caucásicos. Se buscan muchas otras mutaciones comunes, y éstas, junto con la Delta F 508, provocarán alrededor de 85% de los individuos portadores. Los defectos del tubo neural pueden detectarse mediante la determinación de acetilcolinesterasa en líquido amniótico. Esa prueba es particularmente valiosa en pacientes cuyas cifras de alfa-fetoproteína en el líquido amniótico se incrementan debido a contaminación de la sangre fetal en el líquido amniótico. La hemoglobina glucosilada permite evaluar el control de la glucosa sanguínea por un largo periodo. 43-47.(43-D, 44-B, 46-C, 47-E) La agenesia renal bilateral causará oligohidramnios grave debido a que no hay producción de orina. El neonato cursa con hipoplasia pulmonar y facies atípica, con anomalías cardíacas frecuentes. Ese es el síndrome de Potter. El signo del plátano (banana) se encuentra con frecuencia en neonatos con espina bífida abierta. Se debe a aplanamiento de los hemisferios cerebrales con una obliteración de la cisterna magna, que resulta en un aspecto curveado centralmente como un Respuestas: 30–51 107 plátano en el ultrasonido. El signo del limón también se relaciona con DTN y puede presentarse con la espina bífida. Se observa como un festón de los huesos frontales que dan un aspecto a la cabeza en forma de limón y suele desaparecer después de 24 semanas. Debe sospecharse de una espina bífida abierta si hay una cabeza pequeña, signos del plátano y del limón, crecimiento de los ventrículos y ausencia u obliteración de la cisterna magna. El signo de la doble burbuja se observa en la atresia duodenal. La alfa-talasemia homozigota resulta en la formación de tetrámeros de cadenas beta conocidas como hemoglobina de Bart. Esta hemoglobinopatía resulta en hidropesía fetal. 48. G) Para cualquier fármaco a prescribirse durante el embarazo, es indispensable que los beneficios superen a los riesgos. Según la clasificación de la Food and Drug Administration, la fluoxetina se encuentra en la categoría C; es decir, que los estudios en animales han mostrado que el fármaco ejerce efectos teratógenos o embriocidas y no hay estudios adecuados, bien controlados, en la embarazada. Sin embargo, no se han documentado efectos relacionados con malformaciones o congénitos. Se han informado numerosos efectos neonatales, que incluyen dificultad para la adaptación ambiental. 49. F) La resina de podofilina, un tratamiento frecuente para condilomas acuminados, se relaciona con óbitos. Provoca espasmo vascular local, isquemia y necrosis tisular. Durante el embarazo, las lesiones son profusas y vasculares, lo que predispone a absorción sistémica. Es un fármaco que se encuentra en la categoría X. 50. G) Ofloxacina pertenece a la categoría C; es decir, no hay estudios adecuados en animales o seres humanos, o hay efectos adversos en animales pero no hay datos en el hombre. Este fármaco es especialmente útil para tratar IVU. El uso en animales inmaduros se relaciona con artropatías. No se recomienda el uso de quinolonas en niños ni adolescentes. 51. G) Captopril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Los inhibidores de la ECA pertenecen a la categoría C/D. La categoría D significa que está identificado el riesgo fetal, pero que es posible indicar su uso en el embarazo si los beneficios sobrepasan los ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 107 30/11/06 15:50:16 108 8: Atención prenatal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ riesgos. Su administración durante el embarazo se ha relacionado con oligohidramnios grave, hipoplasia pulmonar y anemia neonatal. En general, hay reducción de la perfusión uteroplacentaria, que puede ser letal. Es indispensable ofrecer otras opciones antihipertensoras a las pacientes que utilizan este fármaco y después llegan a embarazarse. 52. C) Ácido valproico, un fármaco que se utiliza para el tratamiento de los trastornos convulsivos, se relaciona con un riesgo de 1 a 2% de espina bífida. Es categoría D. 53. A) Isotretinoina (Accutane®) es un isómero de la vitamina A indicado para el tratamiento del acné quístico grave. Es un fármaco dentro de la categoría X. Su uso durante el embarazo aumenta el riesgo de anomalías estructurales y retardo mental. Los neonatos con malformaciones tienen un patrón característico de anomalías craneofaciales, cardíacas, tímicas y del sistema nervioso central (SNC). 54. D) Metimazol se utiliza para el tratamiento del hipertiroidismo. Un pequeño número de casos de defectos del cuero cabelludo poco frecuentes, aplasia cutis, se presenta en neonatos de madres que tomaban el fármaco. Al igual que el propiltiouracilo, es un fármaco que se encuentra en la categoría D. 55. E) Misoprostol es una prostaglandina E1 sintética que induce contracciones uterinas. En obstetricia, es eficaz para madurar el cuello uterino con el fin de inducir el parto. En el primer trimestre, se utiliza junto con mifepristona o metotrexato para producir un aborto médico. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 108 30/11/06 15:50:16 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 9 Enfermedades que complican el embarazo Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 33): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Después de controlar las convulsiones en una paciente eclámptica, el tratamiento debe dirigirse a: A) reducción del edema con diuréticos B) administrar hipotensores hasta que la presión arterial sea de 110/70 C) administrar 3 g de sulfato de magnesio cada tres horas D) obtener un neonato a término E) mantener a la paciente sin convulsiones, coma, ni acidosis 2. ¿Cuál de los siguientes signos/síntomas es el que con mayor frecuencia constituye una advertencia de una convulsión eclámptica? A) B) C) D) proteinuria cefalea intensa edema facial aumento de la presión arterial >160/120 mmHg E) dolor epigástrico 3. De los siguientes ¿cuál es la causa más frecuente de muerte por eclampsia? A) B) C) D) E) 4. Las pacientes con preeclampsia grave tienen disminución de: A) B) C) D) E) la respuesta a las aminas presoras volumen plasmático sodio corporal total ácido úrico pruebas séricas de funcionamiento hepático 5. La lesión renal que con mayor frecuencia se relaciona con eclampsia es: A) B) C) D) E) inflamación endotelial glomerular pielonefritis hidrouréter necrosis cortical necrosis tubular aguda 6. Acude a consulta una mujer de 19 años de edad (Gesta 1, para 0) en el tercer trimestre del embarazo en la sala de urgencias. Al ser evaluada, tiene una convulsión. ¿Qué es lo que debe hacerse de los siguientes? A) obtener interconsulta con neurología B) prepararse para realizar una cesárea de urgencia C) dar fenitoína por vía intravenosa (IV) D) proteger a la paciente de que se lesione a sí misma E) obtener una placa radiográfica de tórax infección uremia insuficiencia cardíaca congestiva fiebre hemorragia cerebral ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 109 109 30/11/06 15:50:16 110 9: Enfermedades que complican el embarazo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 7. Una paciente y su esposo están extremadamente ansiosos acerca de la sugerencia de que ella debe recibir sulfato de magnesio para profilaxis anticonvulsiva. ¿En cuál de los siguientes puede enfatizar el médico con el fin de tranquilizarlos con respecto a la seguridad del fármaco? A) El fármaco se excreta con rapidez vía los riñones. B) Es un constrictor leve de músculo liso por lo que es seguro administrarlo mediante venoclisis. C) El fármaco tiene un margen estrecho de seguridad, por lo que se inicia con una dosis baja en preeclámpticas, y se administra vía una bomba intravenosa. D) Como es un estimulante del sistema nervioso central (SNC), no debe disminuir la conciencia durante el parto, a diferencia de los barbitúricos. E) El fármaco no cruza la placenta y, en consecuencia, no debe afectar al feto/neonato. 8. En la eclampsia hay numerosos signos pronósticos desfavorables, que incluyen: A) ausencia de edema B) proteinuria de 2+ C) producción urinaria mayor a 100 ml/h D) más de una, pero menos de tres convulsiones E) hinchazón de la lengua 9. ¿Cuáles de los siguientes son hallazgos oculares observados en la preeclampsia? A) B) C) D) E) exudados y hemorragia pérdida de la curvatura corneal edema retiniano espasmo arteriolar degeneración macular 10. En una mujer de 24 años de edad (Gesta 1, para 0) a las 37 semanas se gestación se observa que tiene una ganancia de peso cercana a 3 kg y un incremento en la presión arterial de 100/60 a 130/80 en la última semana. También tiene proteinuria 1+. La exploración se repite seis horas después y se obtuvieron los mismos resultados. ¿Cuál de los siguientes es el mejor diagnóstico? A) B) C) D) E) embarazo normal preeclampsia eclampsia hipertensión inducida por embarazo hipertensión transitoria del embarazo 11. Una primigrávida de 20 años de edad se presenta a consulta a las 39 semanas. Su estado de salud ha sido bueno hasta el momento. Tiene cefalea y pérdida de apetito. Hay hinchazón en manos y cara, y no puede utilizar sus anillos. Su PA es de 168/90 y tiene proteinuria 1+. El feto tiene datos tranquilizadores en su monitoreo. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento para su preeclampsia? A) sulfato de magnesio B) parto por vía vaginal o cesárea C) un antihipertensor que no afecte el flujo sanguíneo uterino D) diuresis ligera, con vigilancia cuidadosa de los ingresos y los egresos E) reposo en cama modificado 12. ¿Cuál de los siguientes explica la mayoría de las cardiopatías en el embarazo? A) B) C) D) E) fiebre reumática infarto miocárdico previo hipertensión enfermedad de la tiroides cardiopatía congénita 13. ¿Cuál de los siguientes defectos cardíacos congénitos es el más frecuente? A) B) C) D) E) defecto del tabique ventricular (DTV) persistencia de conducto arterioso (PCA) estenosis pulmonar defecto del tabique auricular (DTA) estenosis aórtica 14. ¿Con cuál de los siguientes es posible establecer el diagnóstico de cardiopatía valvular durante el embarazo? A) antecedente de fiebre reumática B) arritmia C) un soplo diastólico ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 110 30/11/06 15:50:16 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) soplo sistólico suave a lo largo del borde esternal izquierdo E) un S4 15. Acude a su primera visita prenatal una joven de 19 años de edad con una válvula artificial (mecánica), colocada hace seis meses por cardiopatía congénita. Tiene 10 semanas de gestación, fatiga y no duerme bien. El feto tiene un tamaño apropiado para la edad gestacional. ¿Cuál de las siguientes es la mejor opción como primer paso en el tratamiento? A) evaluar el reemplazo de la válvula debido al crecimiento cardíaco B) anticoagular con ácido acetilsalicílico y un inhibidor plaquetario C) se recomienda terminar el embarazo ya que ella no pospuso la concepción por los 24 meses obligatorios después del reemplazo valvular D) anticoagulación con heparina E) mantenerla con antibióticos orales de baja dosis 16. Si la cardiopatía es lo suficientemente grave para causar cianosis y policitema mayor a 65%, ¿cuál de los siguientes es el resultado fetal más probable? A) B) C) D) E) no se afecta prematurez marcada retardo del crecimiento intrauterino aborto o muerte fetal posmadurez 17. Una paciente diabética tipo 1 de 33 años de edad (Gesta 1, para 0) se programa para la inducción del parto a las 37 semanas de gestación. ¿Cuál de las siguientes debe ser la dosis de insulina? mantenerla en las cifras de preinducción incrementarla en 10% a 15% disminuirla a la mitad ponerla en una graduación con medición de la glucemia cada tres a cuatro horas E) administrarle insulina IV A) B) C) D) 18. ¿Cuál de los siguientes antecedentes conduciría a la sospecha de diabetes en una paciente embarazada por tercera vez? Preguntas: 7–22 111 A) Rotura espontánea de membranas que ocurre durante el segundo trimestre en los dos embarazos previos. B) Ictericia que aparece en el último trimestre de su segundo embarazo. C) Ambos neonatos previos fueron prematuros. D) Muerte intrauterina inexplicable que se presentó en la semana 38 de gestación en el embarazo anterior. E) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta que se presentó en el segundo embarazo. 19. ¿Cuál de los siguientes generalmente define mejor la anemia? A) B) C) D) E) falta de depósitos de hierro un defecto genético deficiencia de ácido fólico una hemoglobina inferior a 11g/dl disminución del volumen sanguíneo 20. ¿Cuál de los siguientes es la causa del tipo más frecuente de anemia en el embarazo? A) B) C) D) E) deficiencia de hierro enfermedad de células falciformes deficiencia de folatos enfermedad hemolítica deficiencia de vitamina B12 21. ¿Cuál de los siguientes es resultado de la deficiencia de ácido fólico? anemia microcítica anemia megaloblástica anemia aplásica deficiencia de glucosa-6-fostato (G6PD) deshidrogenasa E) basofilia puntiforme A) B) C) D) 22. ¿Cuál de los siguientes puede causar anemia hipocrómica microcítica? A) B) C) D) E) deficiencia de folatos deficiencia de vitamina B12 talasemia deficiencia de vitamina B6 pérdida aguda de sangre ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 111 30/11/06 15:50:16 112 9: Enfermedades que complican el embarazo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 23. ¿En qué porcentaje de afroestadounidenses se encuentra la enfermedad de células falciformes? A) B) C) D) E) menos de 1% 5% 10% 25% 50% 24. Si uno de los padres tiene la enfermedad de células falciformes y el otro tiene el rasgo ¿qué proporción de sus hijos tendrá la enfermedad? A) B) C) D) E) 0% 25% 50% 75% 100% 25. ¿En qué porcentaje de mujeres afroestadounidenses se presenta la deficiencia homozigota de G6PD? A) B) C) D) menos de 1% 2% 5% 33% Preguntas 26 y 27 Una paciente de 22 años de edad se presenta con un hematócrito de 31% a la semana 28 de gestación. El volumen corpuscular medio (VCM) es 105, la hemoglobina corpuscular media (HCM) es 33 y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) es 36. El hierro sérico es de 100 mg/dl. No hay evidencia de hemorragia anormal. 26. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más adecuado? A) B) C) D) E) anemia normocítica, normocrómica normal anemia macrocítica anemia microcítica hemólisis A) B) C) D) E) hemorragia gastrointestinal (GI) deficiencia de G6PD deficiencia de hierro deficiencia de ácido fólico anemia perniciosa 28. Acude a consulta una mujer de 28 años de edad (Gesta 3, para 2) con sospecha de infección de vías urinarias (IVU). ¿Cuál de los siguientes debe ordenarse para obtener una muestra de orina? A) B) C) D) E) obtener la orina a mitad del chorro cateterismo punción suprapúbica orina de 24 horas primera micción matutina 29. Una paciente embarazada de 16 semanas de gestación tiene la presión arterial normal, proteinuria (4g/día), albúmina sérica (2.0g/dl), creatinina, (0.8 mg/dl) y edema periférico. ¿Cuál de los siguientes es el más adecuado? A) B) C) D) E) glomerulonefritis hipertensión inducida por embarazo síndrome nefrótico enfermedad renal poliquística insuficiencia renal crónica 30. Una urografía tomada durante el octavo mes de gestación suele revelar: A) un riñón derecho no funcional B) los mismos hallazgos que se encuentran en una mujer no embarazada normal C) hidrouréter bilateral D) oclusión bilateral de los uréteres E) nefroptosis 31. El tratamiento adecuado del hidrouréter del embarazo incluye: A) B) C) D) E) cateterismo vesical cateterismo ureteral reposo en cama aumento de la ingesta de líquidos no dar tratamiento 27. La causa más probable de la anemia en la paciente de la pregunta 26 es: ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 112 30/11/06 15:50:17 Preguntas 32 y 33 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Una paciente de 21 años de edad (Gesta 1) es vista por primera vez a las 16 semanas de gestación. Los antecedentes y la exploración son totalmente normales, excepto por una gran masa sólida en la pelvis posterior. Está levemente lobulada, inmóvil y uniforme, y no puede palparse por completo. Surge la duda de si podría obstruir o no el parto. 32. Cuál de los siguientes procedimientos debe llevarse a cabo? A) una urografía excretora de “un solo disparo” B) enema con bario C) laparotomía exploradora D) aborto E) ultrasonografía 33. ¿Cuál de las siguientes es la posibilidad más frecuente? A) B) C) D) E) mielomeningocele anterior riñón pélvico carcinoma de colon útero saculado fibrosis retroperitoneal idiopática Preguntas 34 a 36 Una mujer de 34 años de edad (Gesta 3, para 2) de 35 semanas de gestación se queja de dolor agudo, insoportable, en el flanco derecho que se irradia hacia su ingle. No ha observado la presencia de calosfríos ni fiebre. El dolor se resuelve poco tiempo después de revisar a la paciente. El examen de orina muestra numerosos eritrocitos, algunos leucocitos y ninguna bacteria. Los leucocitos y el hematócrito son normales. 34. ¿Cuál de las siguientes opciones constituye el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) apendicitis pielonefritis dolor del ligamento redondo litiasis ureteral divertículo de Meckel 35. ¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio debe llevarse a cabo? A) hierro sérico Preguntas: 23–39 113 B) transaminasa glutámico oxalacética (SGOT) sérica C) prueba Tine (PPD) D) bilirrubina E) calcio sérico 36. Los cálculos ureterales durante el embarazo son raros. ¿Cuál de los siguientes es cierto? A) Es más probable que produzcan dolor durante el embarazo que fuera de él. B) Por lo general se descubren durante la revisión por dolor abdominal vago. C) Se relacionan con hiperparatiroidismo. D) Son una causa frecuente de obstrucción aguda. E) Es posible que se requiera la colocación de un filtro ureteral profiláctico. 37. Una niña de 14 años de edad es vista en su primera visita prenatal a las 34 semanas de gestación de acuerdo con los antecedentes menstruales. Al explorarla su PA es de 140/90 y el fondo uterino mide 33 cm. La tira reactiva urinaria es positiva 1+ para proteínas. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) enfermedad hipertensiva con preeclampsia sobrepuesta B) eclampsia leve C) embarazo en el tercer trimestre D) preeclampsia E) hipertensión crónica 38. Si la paciente tiene hiperparatiroidismo, ¿cuál de los siguientes padecimientos tendría más riesgo el neonato en el posparto? A) B) C) D) E) enfermedad de membrana hialina tetania coma hiperglucemia síndrome de mala absorción 39. Una madre sana tiene un neonato a término con microcefalia. En la orina de la madre se encuentran algunas células con cuerpos de inclusión. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) anormalidad cromosómica B) enfermedad por citomegalovirus ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 113 30/11/06 15:50:17 114 9: Enfermedades que complican el embarazo C) sífilis D) poliomielitis E) granuloma inguinal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ sexual de gonorrea. ¿Qué debe hacer el médico tratante? 40. Una paciente acude a consulta a principio del tercer trimestre del embarazo con inicio agudo de calosfríos y fiebre, náuseas y dorsalgia. Su temperatura es de 38.8°C. El sedimento urinario muestra numerosas bacterias y leucocitos. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) apendicitis aguda rotura uterina pielonefritis desprendimiento prematuro de placenta normoinserta E) parto 41. ¿Cuál de los siguientes es el mecanismo por el cual se transmite la toxoplasmosis al neonato? paso ascendente de un virus parto a través del tejido infectado paso transplacentario del protozoario relaciones sexuales de la madre durante el embarazo E) diseminación hematógena de la bacteria A) B) C) D) 42. ¿Cuál de las siguientes es una enfermedad que puede reactivarse durante el embarazo después de estar latente por años? A) B) C) D) E) hepatitis infecciosa sífilis tuberculosis (TB) poliomielitis corea de Huntington 45. ¿Cuál de las siguientes es la complicación más importante de la gonorrea materna en el tercer trimestre? A) B) C) D) oftalmia gonorreica del neonato artritis gonorreica abortos en los embarazos subsecuentes infección en la pareja sexual de la paciente E) absceso tuboovárico Preguntas 46 a 48 Una mujer casada, de 24 años de edad, de raza blanca, se expuso a rubeóla en las semanas siete a ocho de gestación. Varios días después presenta un eritema macular rojizo y tiene una titulación de anticuerpos a la rubeóla de 1:160 al acudir a consulta a la semana 11 de gestación. 46. ¿Cuál es el riesgo aproximado de que el feto tenga anormalidades congénitas graves? 43. ¿Cuál de las siguientes es la infección de transmisión sexual más frecuente de origen bacteriano en las mujeres? A) B) C) D) E) A) tranquilizarla y esperar la aparición de síntomas B) tomar una muestra de endocérvix para cultivo y dar tratamiento según el resultado C) tratarla cuando ella tenga más de 12 semanas (primer trimestre) de gestación D) tratarla con 2.4 millones de unidades de penicilina oral por 10 días E) tratarla con ceftriaxona 250 mg intramuscular (IM) gonorrea sífilis clamidia herpes chancroide A) B) C) D) E) 0% 1 a 24% 25 a 50% 50 a 75% 100% 47. ¿Cuál de los siguientes puede anticiparse en un neonato nacido de esta madre? 44. Una embarazada asintomática acude a consulta debido a que se expuso al contagio por vía A) B) C) D) E) ragadías hepatoesplenomegalia trisomía 21 incisivos de Hutchinson síndrome de cri du chat ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 114 30/11/06 15:50:17 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 48. La madre rechazó el aborto terapéutico, y bajo anestesia caudal tiene un feto con un eritema purpúrico marcado. ¿Cuál es la causa más frecuente de esto? A) las lesiones cutáneas clásicas de rubeóla en el neonato B) trombocitopenia marcada C) heparinasa placentaria D) una reacción alérgica al agente anestésico E) una causa no relacionada con la rubeóla Preguntas 49 a 53 Una paciente de 24 años de edad con 17 semanas de gestación tiene un VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) positivo con un título de 1:16. No tiene antecedentes de sífilis. Se realiza una prueba de anticuerpos antitreponema fluorescentes (FTA), pero requiere una a dos semanas para los resultados. Los datos de pruebas de líquido cefalorraquídeo (LCR) son negativos. La paciente niega tener alergias. 49. ¿En cuál de los siguientes periodos los resultados de las pruebas serológicas para sífilis, después del contacto con la enfermedad, suelen ser positivos primero? A) B) C) D) E) 1 a 2 días 6 a 8 horas 18 a 20 días 4 a 6 semanas 4 a 6 meses 50. ¿Cuál de los siguientes es el curso de acción más adecuado? A) Esperar hasta que se conozcan los resultados del FTA. B) Tratar con 4.8 millones de unidades de penicilina procaínica. C) Tratar con 2.4 millones de unidades de penicilina benzatínica por vía IM. D) Tratar con 3.5 g de ampicilina por vía oral. E) Repetir la prueba VDRL. 51. Después de tratamiento adecuado, el título en la prueba VDRL disminuye lentamente, pero todavía es positivo. Al nacimiento, el neonato parece normal, pero el resultado de VDRL del Preguntas: 40–54 115 cordón umbilical es también positivo. ¿Cuál de los siguientes es la explicación más probable? A) El neonato tiene un dato falso positivo biológico. B) El neonato tiene sífilis congénita. C) El neonato tiene cifras de anticuerpos maternos. D) El neonato fue tratado, pero sus valores de anticuerpos todavía están altos E) La madre fue tratada, pero el niño no y ha reinfectado a la madre. 52. ¿Qué debe hacerse para distinguir si el neonato está infectado o no? A) B) C) D) E) biopsias VDRL seriadas pruebas de Frei seriadas examen en campo oscuro una radiografía de huesos largos 53. ¿Cuál de los siguientes se recomienda como tratamiento para la sífilis temprana diagnosticada mediante un VDRL positivo y la prueba de absorción de anticuerpos antitreponema fluorescentes (FTA-ABS) durante el embarazo? A) 4.8 millones de unidades de penicilina procaínica IM, de inmediato B) 4.8 millones de unidades de penicilina procaínica IM, de inmediato con probenecid C) 2.4 millones de unidades de penicilina benzatínica IM, de inmediato D) 1.2 millones de unidades de penicilina procaínica IM, de inmediato E) 600 000 unidades de penicilina benzatínica IM 54. ¿Cuál de los siguientes es más probable que ocurriera en un neonato de una mujer con enfermedad de Graves, que de manera habitual está controlada? A) B) C) D) E) neonato hipotiroideo neonato mongoloide neonato hipertiroideo neonato infértil neonato con genitales ambiguos ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 115 30/11/06 15:50:17 116 9: Enfermedades que complican el embarazo Preguntas 55 y 565 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Una paciente agitada acude a consulta durante el primer trimestre de embarazo con crecimiento tiroideo, una PA de 110/70, pulso en reposo de 110 e incremento de la captura eritrocítica de triyodotironina T3. 55. ¿Qué debe hacerse? A) medir la hormona estimulante de tiroides (TSH) B) obtener la captación tiroidea de yodo 131 (I131) C) obtener una tasa metabólica basal (TMB) D) evaluar la tiroxina libre (T4) E) evaluar la globulina fijadora de tiroides 56. ¿Entre otros datos, se encuentra aumento de la tiroxina libre. El tratamiento inicial debe incluir: A) B) C) D) E) tratar con I131 dar propiltiouracilo (PTU) dar PTU y propanolol dar PTU y hormona tiroidea en dosis baja aconsejar una tiroidectomía subtotal en el segundo trimestre 57. Una paciente de 35 años de edad en la semana 31 de gestación se queja de una masa firme en su mama izquierda. En la exploración física se descubre un nódulo firme de 2 cm x 3 cm x 3 cm, rodeado de algo de eritema en el cuadrante superior externo. No hay retracción cutánea y el nódulo es móvil hasta cierto punto. ¿Cuál es el plan terapéutico más adecuado? A) tranquilizar a la paciente, verla regularmente y evaluar la masa a las seis semanas después del parto B) mastectomía C) aplicación de calor en la mama y antibióticos para la mastitis D) mamografía E) biopsia 58. Durante el embarazo, los frotis de Pap están: A) contraindicados en el tercer trimestre B) con frecuencia son sobreleídos y deberán juzgarse con precaución C) normalmente los resultados muestran atipias o ASCUS (células escamosas atípicas de significado no determinado) D) de poca importancia diagnóstica E) son parte de la revisión normal 59. ¿Cuál de las siguientes opciones corresponde a un luteoma del embarazo? A) se diferencia con facilidad de un tumor de células hiliares B) no es parte del cuerpo amarillo del embarazo C) está compuesto de células basófilas pequeñas D) es quístico E) es maligno 60. Se encuentra que una paciente con ocho semanas de embarazo tiene carcinoma de cuello uterino en etapa III. Con respecto a la neoplasia, el médico revisa las diferentes opciones, sus riesgos, y ella tiene la posibilidad de hacer preguntas. Su esposo pregunta cuál es la opción más segura y “recomendada” para ella. ¿Qué es lo que responde el médico? A) cesárea a las 34 semanas de gestación, y radiación B) parto por vía vaginal a término y radiación C) histerotomía ahora y radiación D) histerectomía radical y linfadenectomía pélvica ahora E) radiación ahora Preguntas 61 a 62 Una mujer de 17 años de edad soltera (Gesta 1, para 0), su última menstruación (FUM) fue hace 32 semanas, fórmula menstrual (FM) 12/28/4-5, con cólicos ocasionales y sin antecedentes de anticoncepción, acude a su primera visita a la clínica obstétrica para la atención rutinaria. Padecimiento actual: la paciente admite un aumento de peso de 20 kg durante el embarazo con hinchazón de tobillos en las últimas cuatro semanas. Los anillos en sus dedos se ven apretados. Por lo demás, se siente bien. Está quedándose con un primo que recibe asistencia social. No ha recibido atención prenatal ni complementos de hierro o vitaminas. Antecedentes personales patológicos: Ninguno de importancia, excepto apendicectomía a los 14 años. Por lo general en buen estado de salud. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 116 30/11/06 15:50:17 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Antecedentes personales no patológicos: Dejó de estudiar cuando estaba en nivel medio superior; padres divorciados. Antecedentes heredofamiliares: Sin antecedentes de nefropatías, diabetes, cáncer, hipertensión, anomalías congénitas o gemelares. Hallazgos en la exploración física: PA 135/85; pulso, 84; temperatura, 37; respiraciones, 20. Se revisaron cabeza, oídos, ojos, nariz, garganta: No se revisó fondo de ojo. Cuello: Aumento de tamaño de tiroides 1 a 1½ veces; tórax, sin datos patológicos; mamas, aumentadas de tamaño, ligeramente dolorosas; corazón, grado II/VI, soplo sistólico en el borde esternal izquierdo. Abdomen: Útero, 42 cm de BSP; frecuencia cardíaca fetal (FCF), 136 y 156 tomadas simultáneamente; extremidades, edema 2+, reflejos 3+. El ultrasonido breve confirma gemelos en presentación pélvica. Pelvis: Mediciones normales; cuello semiborrado, blando y no dilatado, etapa +1. Los hallazgos mencionados se confirmaron seis horas después. Pruebas de laboratorio: Examen general de orina (EGO), color amarillento turbio; gravedad específica, 1.013; proteínas, 2+; eritrocitos escasos; leucocitos 2 a 5; bacterias 0; biometría hemática con leucocitos 9 800; se hicieron estudios para Rh, VDRL, titulación de rubeóla y frotis de Pap, pero todavía no hay resultados. 61. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) desprendimiento prematuro de placenta normoinserta B) placenta accreta C) necrosis grasa hepática aguda D) aborto E) enfermedad de Crohn F) preeclampsia G) hipertensión crónica H) enfermedad renal 62. Dados los antecedentes de la paciente, se obtienen otras pruebas de laboratorio y diagnósticas. Ella se encuentra estable y los fetos tienen registros tranquilizadores de la frecuencia cardíaca. ¿Qué es lo que esperaría el médico conforme llegan los resultados de las pruebas? A) la tele de tórax muestra disminución de la trama vascular pulmonar B) la orina muestra infección Preguntas: 55–65 117 C) la depuración de creatinina aumenta más allá de los valores normales en el embarazo D) aumento del ácido úrico sérico E) disminución del hematócrito 63. ¿Cuál de los siguientes describe mejor un aborto diferido? A) Es la muerte del feto en el que la paciente no sabe que ocurrió. B) Es la muerte del feto en el que los productos de la concepción se retienen después de la muerte del embrión o el feto. C) Es la muerte del feto en que los productos de la concepción se expulsaron parcialmente. D) Es la muerte del feto en la que los productos de la concepción provocan hemorragia y el orificio cervical está abierto. E) Es la muerte del feto en que los productos de la concepción no son reconocibles. 64. Una paciente obstétrica inconsciente es admitida al servicio de urgencias en el octavo mes de gestación con una PA de 60/20 y un pulso de 120. Si no hay hemorragia vaginal ¿cuáles de los diagnósticos siguientes pueden excluirse? A) desprendimiento prematuro de placenta normoinserta B) placenta previa C) rotura prematura de membranas con choque séptico D) eclampsia E) embolia de líquido amniótico 65. Una mujer de 23 años de edad, amenorreica por 16 semanas, tuvo ligero sangrado vaginal. Se encuentra que tiene un útero aumentado de tamaño de 20 semanas sin FCF audible con el Doppler o el fetoscopio. Los valores de gonadotropina coriónica humana (hCG) sérica fueron de 150 UI/ml aproximadamente. ¿Cuál de las siguientes pruebas es más adecuada en este momento? A) somatomamotropina coriónica humana (hCS) B) ultrasonografía pélvica C) hCG seriadas D) prueba Apt en la sangre vaginal E) estudios seriados de coagulación ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 117 30/11/06 15:50:18 118 9: Enfermedades que complican el embarazo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 66. Los signos y síntomas que deben alertar a la posibilidad de enfermedad trofoblástica gestacional incluyen: A) título persistente de hCG después del embarazo B) hematuria C) pérdida de peso D) anovulación persistente en el posparto E) fiebre nocturna 67. ¿En cuál de las siguientes es más probable que se presente la enfermedad trofoblástica gestacional? A) después de aborto espontáneo de un embrión cromosómicamente anormal B) de manera espontánea durante los años reproductivos C) después de mola hidatidiforme D) después de un embarazo normal E) después de la terminación de un embarazo en el segundo trimestre Preguntas 68 a 70 Una mujer de 28 años de edad observa la pérdida de movimiento fetal a la semana 36 de gestación calculada por calendario. No se escuchan la FCF a las 40 semanas de gestación calculada por calendario, en la siguiente consulta de la paciente. El útero mide 30 cm desde la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino. 68. ¿Cuál de los siguientes podría revelar la amniocentesis? A) B) C) D) E) un litopedion el signo de Spaulding líquido espeso, color pardo oscuro sufrimiento fetal aire 69. ¿Cuál de las siguientes constituye una prueba valiosa para llevarse a cabo en este momento? A) B) C) D) E) estriol sérico materno una prueba de tamizaje de la coagulación índice lecitina/esfingomielina (L/E) cariotipo de células amnióticas creatinina en líquido amniótico 70. ¿Cuál de los siguientes corresponde a la complicación materna más reconocida que puede ocurrir en este caso? A) B) C) D) E) rotura uterina defecto de coagulación embolia de líquido amniótico tromboflebitis endometritis 71. Si una paciente de 45 años de edad tiene amenorrea de 18 semanas de duración, con aumento de la hCG sérica, ¿cuál de los siguientes podría ser el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) embarazo mola hidatidiforme coriocarcinoma endometriosis cáncer ovárico primario 72. ¿En qué porcentaje de casos el hidramnios masivo (polihidramnios) (>3 000 ml) se relaciona con malformaciones congénitas? A) B) C) D) E) menos de 1% 5 a 10% 20 a 30% 50 a 60% 90 a 100% 73. ¿Cuál de los siguientes es la causa más frecuente de hidramnios? A) B) C) D) E) F) G) H) I) hipertensión materna anomalías de las vías urinarias fetales diabetes materna embarazo posmaduro gemelar obstrucción intestinal fetal aneuploidia fetal enfermedad muscular fetal que inhibe la deglución idiopática 74. ¿Cuál de los siguientes es una característica del hidramnios? A) un volumen mayor de 2 000 ml B) no incrementa la morbilidad perinatal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 118 30/11/06 15:50:18 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) carece de síntomas dependiendo de la rapidez del inicio D) marcado incremento de la presión intrauterina E) un aumento de la endometritis Preguntas 75 y 76 Una embarazada de 23 años de edad (Gesta 1) alrededor de la semana 12 de gestación se presenta con náuseas persistentes y vómito que evolucionan de un episodio ocasional a arcadas constantes. No tiene fiebre ni diarrea, pero ha perdido cerca de 2.5 kg en una semana y al parecer se encuentra deshidratada. 75. ¿Cuál es el posible diagnóstico? A) B) C) D) E) anorexia nerviosa náuseas matutinas ptialismo hiperemesis gravídica gastroenteritis 76. ¿Cuál es el mejor tratamiento para esta paciente de los listados a continuación? A) B) C) D) E) fenotiazinas hipnosis hidratación IV referencia psiquiátrica tratamiento antiemético ambulatorio 77. Una paciente a las 34 semanas de gestación se presenta con prurito intenso y pruebas de funcionamiento hepático levemente incrementadas. ¿Cuál de las siguientes es una posibilidad diagnóstica? A) B) C) D) E) pancreatitis hipertiroidismo diabetes insípida colestasis del embarazo alergia a la progesterona 78. ¿En qué condiciones de las siguientes es probable que recurran el prurito o la ictericia? A) B) C) D) menopausia después de suspender la lactancia dieta deficiente otro embarazo Preguntas: 66–81 119 E) con el uso de medicamentos antihipertensores 79. Acude a consulta una paciente de 25 años de edad (Gesta 1, para 0) con enfermedad de células falciformes a la semana 12 de gestación para su primera visita prenatal. ¿Cuál de las siguientes debe incluir las sugerencias para su atención? A) ácido fólico B) transfusiones de hemoglobina fresca cuando el hematócrito sea menor a 25% C) profilaxis con antibióticos para evitar una IVU D) hierro oral al doble de la dosis habitual (650 mg tres veces al día) E) parto a las 36 semanas después de comprobar la madurez pulmonar fetal 80. El sulfato de magnesio se utiliza para el tratamiento de la eclampsia. ¿Cuál de las siguientes opciones corresponde a una de sus características? A) se metaboliza en el hígado B) su antídoto es la vitamina K C) puede causar convulsiones si se administra en exceso D) puede administrarse por vía IM o IV E) la reacción de paro respiratorio es idiopática y específica a la paciente 81. Acude a consulta una paciente para asesoría preconcepcional. Tiene problemas cardiovasculares complejos para los cuales acudirá al cardiólogo la siguiente semana. Ella está preocupada de que su cardiopatía pudiera conducir a cianosis. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos de cardiopatías la exime de dicha complicación? A) defecto del tabique ventricular (DTV) B) persistencia del conducto arterioso (PCA) C) tetralogía de Fallot D) anomalía de Ebstein E) síndrome de Marfan ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 119 30/11/06 15:50:18 120 9: Enfermedades que complican el embarazo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 85. ¿En cual de las siguientes es una complicación 82. Durante el embarazo, las pruebas sanguíneas para la diabetes son más aptas para el estado anormal que en el estado sin gestación. ¿A cuál de los siguientes esto se debe en parte? A) disminución de la producción de insulina B) aumento en la absorción de alimentos a partir del aparato gastrointestinal C) aumento del lactógeno placentario D) disminución de la secreción hepática de globulina fijadora de insulina E) hemoconcentración 83. ¿Cuál de las siguientes es una característica del rasgo de la hemoglobina C? A) El gen se presenta en 1 de cada 50 personas de la población de raza negra en la Unión Americana. B) Por lo general causa una anemia grave en la condición homozigótica. C) Se relaciona con una anemia hemolítica moderada. D) La combinación con el rasgo de hemoglobina S en el estado no gestacional resulta en una mayor morbilidad que la enfermedad de células falciformes. E) Un diagnóstico de exclusión 84. Una mujer caucásica de 26 años de edad se presenta a su primera visita prenatal. Tiene 14 semanas de gestación y antecedentes de trombosis venosa profunda en su pierna izquierda cuando tomaba pastillas anticonceptivas. Se le hicieron pruebas y se encontró que es positiva al factor V de Leiden. El médico le aconseja que: A) durante el embarazo no tiene un mayor riesgo de trombosis venosa profunda, siempre y cuando no esté con reposo en cama B) debe tomar ácido acetilsalicílico a baja dosis (81 mg) durante el embarazo y el posparto C) sería aconsejable que se le administre tratamiento profiláctico con warfarina en vista de que ya pasó el primer trimestre D) se beneficiaría de dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular dos veces al día hasta la sexta semana posparto E) en vista de que ella ya tuvo TVP, debe utilizar dosis terapéuticas de heparina subcutánea hasta después del parto, cuando los valores de estrógeno disminuyan conocida la coagulopatía por consumo? A) desprendimiento prematuro de placenta normoinserta B) preeclampsia grave C) cistitis aguda D) gestación múltiple en presencia de hidramnios E) posmadurez (>42 semanas de gestación) en presencia de meconio 86. ¿En cuál de las siguientes situaciones debe administrarse la globulina anti-D? A) después de un aborto, espontáneo o terapéutico, antes de las seis semanas de gestación en una mujer Rh negativa B) a una madre positiva a unidades D que tiene un hijo Rh positivo C) a una recién nacida Rh negativa con una madre Rh positiva D) en el posparto a mujeres Rh positivas con esposos Rh negativos E) después de un accidente en un vehículo motor en una mujer Rh negativa 87. Una mujer de 24 años de edad (Gesta 3, para 0, abortos 2) acude para atención prenatal. Su hermana tuvo una coagulopatía cuando estuvo tomando pastillas anticonceptivos y se encontró que tenía factor V de Leiden. Se les hicieron pruebas a sus padres después del problema de su hermana y sólo se encontró que la madre es heterozigota para dicho factor. La paciente nunca ha tenido problemas, incluso aunque ella tomó pastillas anticonceptivas durante cuatro años. Al orientarla ¿Qué deberá decirle el médico? A) Que ella tiene una posibilidad de 25% de tener la enfermedad. B) Que ella quizá requiera ácido acetilsalicílico en baja dosis durante su embarazo. C) Que ella quizá necesite una prueba de no esfuerzo y otros métodos de vigilancia a finales del tercer trimestre. D) Que el médico necesita solicitar la cuantificación de valores del factor V. E) Que el médico necesita solicitar la resistencia de proteína C activada. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 120 30/11/06 15:50:18 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 88. Una mujer con cardiopatía clase II está embarazada. No tiene otros problemas de salud. El plan terapéutico para su embarazo consiste en: A) una dieta de la ADA de 2 200 cal para obtener un aumento de peso adecuado y profilaxis contra diabetes gestacional B) limitar el aumento de peso de 9 a 11 kg (20 a 25 libras) C) ácido acetilsalicílico a baja dosis (81 mg) de manera profiláctica D) parto vaginal si es posible E) parto, siempre y cuando se verifique la madurez pulmonar 89. El asma es una enfermedad respiratoria crónica. ¿Con cuál de los siguientes se relaciona con el embarazo? A) mayor incidencia de un aumento de peso materno escaso B) una frecuencia levemente mayor de embarazos postérmino C) se presenta diabetes gestacional secundaria a los esteroides inhalados D) mayor incidencia de preeclampsia E) corioamnionitis 90. Una mujer de 34 años de edad con lupus eritematoso sistémico de larga evolución está embarazada por primera vez. Acude a consulta a las 10 semanas de gestación. Se requieren pruebas especiales para ella durante su embarazo debido a la función renal marginal secundaria a la gravedad de su enfermedad. ¿Cuál de las siguientes incluye las recomendaciones para el tratamiento? A) títulos de anticuerpos antinucleares seriados para seguir el curso de su enfermedad B) reposo en cama modificado para disminuir los riesgos C) preeclampsia sobrepuesta D) biometría hemática completa seriada para evaluar las cifras plaquetarias, ultrasonografías regulares para vigilar el crecimiento fetal E) Valores de proteína reactiva C en cada trimestre Preguntas: 82–94 121 91. Una paciente con sospecha de colestasis del embarazo cursa con hiperbilirrubinemia leve y escaso aumento de SGOT. Se obtienen sales biliares séricas que son positivas, lo que confirma el diagnóstico. ¿Con cuál de los siguientes puede obtenerse alivio del prurito? A) B) C) D) E) amitriptilina dieta blanda bloqueadores H2 orales colestiramina tratamiento diurético leve 92. ¿Cuál es la causa más frecuente de mortalidad materna directa? A) B) C) D) E) hemorragia enfermedad cardíaca congénita infección hipertensión embolia de líquido amniótico 93. ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de mortalidad de origen no obstétrico? A) B) C) D) E) violencia doméstica embolia de líquido amniótico accidentes de vehículos motores cardiopatías asma 94. En su primera visita prenatal, una mujer soltera de 17 años (Gesta 1, para 0), de 32 semanas de gestación calculadas correctamente mediante calendario, tiene los siguientes signos vitales: presión arterial 135/85; pulso, 84; temperatura 37°C, respiraciones 20. También tiene edema en tobillos y manos, y la medición del fondo uterino es de 42 cm con gemelos concordantes pélvicos en el ultrasonido. Tiene mediciones pélvicas normales y el cuello uterino está cerrado y es blando, con la presentación en una altura de 1. Su EGO no muestra leucocitos ni bacterias, pero tiene proteínas 2+. Su hematócrito es de 38 y su cifra leucocítica es de 9 800. ¿Cuál de los siguientes es el paso a seguir que debe incluirse en la atención de esta paciente? A) hacer una prueba de reposo en cama en su domicilio por 24 horas, repitiendo la evaluación al término de las mismas ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 121 30/11/06 15:50:18 122 9: Enfermedades que complican el embarazo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ B) hospitalización con reposo absoluto y medición de signos vitales frecuentes C) inducción del parto con oxitocina D) fármacos antihipertensores E) cesárea debido al embarazo gemelar INSTRUCCIONES (Preguntas 95 a 126): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Preguntas 95 a 100 Compárense los efectos de los siguientes medicamentos durante el embarazo con el fármaco adecuado. A) B) C) D) E) F) G) H) I) tetraciclina nitrofurantoína sulfas estreptomicina cloranfenicol propiltiouracilo (PTU) acetaminofeno ibuprofeno warfarina C) tercer trimestre D) posparto inmediato E) en cualquier momento de la gestación 101. Aborto espontáneo 102. Carcinoma del cuello uterino 103. Atonía uterina 104. Mola hidatidiforme Preguntas 105 a 109 A) B) C) D) E) F) preeclampsia preeclampsia grave enfermedad hipertensiva crónica eclampsia enfermedad renal crónica nefritis por lupus 105. Una mujer de 30 años con 16 semanas de gestación con una PA de 144/95, sin edema, sin proteinuria, frecuencia cardíaca fetal de 140 106. Una mujer de 19 años de edad en la semana 36 de gestación con una PA de 150/100, edema 2+ y proteinuria 2+, sin otros síntomas 95. Se excreta después de fijarse, utilizando glucuroniltransferasa 96. Puede causar anemia aplásica en el neonato 97. Ototoxicidad 98. Dientes deciduales con manchas 107. Una mujer de 21 años que inicia el parto a las 39 semanas de gestación que acaba de tener una convulsión 108. Una mujer de 16 años en la semana 37 de gestación con una PA de 145/105, proteinuria 2+ y edema pulmonar 100. Oligohidramnios 109. Una mujer de 35 años (Gesta 5, para 4) con una gestación de 32 semanas, PA de 180/120, sin proteinuria ni edema, pero exudados y hemorragia retiniana, así como antecedentes de hipertensión durante ocho años. Preguntas 101 a 104 Preguntas 110 a 116 99. Agranulocitosis en la madre Compárense las siguientes causas de hemorragia con el momento del embarazo durante el cual ocurren con mayor frecuencia. A) primer trimestre B) segundo trimestre A) B) C) D) E) linfogranuloma venéreo chancroide granuloma inguinal Neisseria sífilis ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 122 30/11/06 15:50:19 Preguntas: 95–126 110. condilomatosis ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 119. Puede confundirse con toxemia 111. induración cutánea y elefantiasis vulvar 112. constricciones rectales 123 120. Un raro trastorno de la piel que se caracteriza por eritema, vesículas, bulas y prurito 113. Haemophilus ducreyi 121. Parece afectar a las embarazadas con mucha mayor gravedad que a las no embarazadas 114. Cuerpos de Donovan 122. Puede exacerbarse en el periodo posparto 115. Clamidiosis Preguntas 123 a 126 A) B) C) D) 116. Artritis monoarticular Preguntas 117 a 122 Las pacientes embarazadas pueden afectarse de las mismas enfermedades que las mujeres no embarazadas. Compárense las siguientes entidades nosológicas con la aseveración más aplicable. A) B) C) D) E) lupus eritematoso sistémico carcinoma mamario herpes gestacional melanoma influenza 117. Se relaciona de manera ocasional con nefritis e hipertensión Listeria monocytogenes esclerosis múltiple hernia hiatal displasia fibrosa poliostótica (síndrome de McCune-Albright) E) influenza 123. Se relaciona con la presencia de embarazo en la infancia temprana 124. Se relaciona con pérdida fetal 125. A menudo es peor en el posparto que en el anteparto 126. Puede relacionarse causalmente con agruras durante el embarazo 118. Puede cruzar la placenta para causar neoplasias malignas en el feto ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 123 30/11/06 15:50:19 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. E) Los diuréticos están contraindicados en la eclampsia y es posible que la disminución rápida de la presión arterial no permita una perfusión tisular adecuada. Es indispensable titular el sulfato de magnesio para ayudar a mantener los reflejos 1+. Tan pronto como se estabilice a la paciente, debe intentarse el parto. 2. B) Aunque todos los signos y síntomas pueden presentarse antes de una convulsión, el síntoma más frecuente que precede inmediatamente a una convulsión es una cefalea intensa. Las pacientes suelen describirla como la peor cefalea que jamás hubieran tenido. 3. E) La prevención de la eclampsia es una de las preocupaciones en el tratamiento de la preeclampsia. Las frecuencias de mortalidad fetal y materna se incrementan si la enfermedad se complica debido a convulsiones. Puede haber un trastorno grave de la función cardíaca, broncoaspiración de contenido gástrico y edema pulmonar. De las opciones listadas, la causa más frecuente de muerte es la hemorragia cerebral. 4. B) Las pacientes con preeclampsia y eclampsia graves tienen una hemoconcetración marcada debido a la disminución del volumen plasmático. El hematócrito está alto de manera uniforme. La albúmina es baja a pesar de la hemoconcentración. El volumen plasmático puede disminuir hasta 30%. 5. A) Esta lesión es transitoria y suele involucionar con rapidez después del parto. A menudo se relaciona con depósito subendotelial de material proteináceo. El proceso se ha denominado endoteliosis capilar glomerular. 6. D) En tal situación de urgencia, la preocupación inmediata es proteger a la paciente de lesiones autoinflingidas y detener la convulsión. Morfina, sulfato de magnesio, barbitúricos y diazepam se utilizan en forma aguda para disminuir las convulsiones y relajar al paciente. 124 Vontver 06-09.indd 124 Es indispensable tener cuidado para no provocar depresión respiratoria. 7. A) El sulfato de magnesio (MgSO4) se excreta vía renal. Por tanto, si la función renal disminuye, la cantidad de MgSO4 dado también debe disminuir. Debido a sus propiedades de relajación de la musculatura lisa, hay una leve relajación vascular y es posible que se incremente la irrigación uterina. Se piensa que este fármaco tiene un amplio margen de seguridad. 8. A) Coma prolongado, pulso rápido, más de 10 convulsiones y proteinuria incrementada son otros signos diagnósticos de mal pronóstico. Dados estos problemas, la mortalidad materna y fetal es alta. 9. D) Por lo general se encuentran exudados y hemorragias en los estados hipertensivos crónicos y no en la preeclampsia. El espasmo arteriolar es representativo del vasoespasmo generalizado que se presenta en la preeclampsia. Puede ocurrir hemorragia o desprendimiento retiniano. Con frecuencia es unilateral y rara vez provoca pérdida visual total. 10. B) Se satisfacen los criterios para preeclampsia leve, a saber, un aumento de la PA sistólica de 30 mmHg y de la diastólica de más de 15 mmHg, junto con proteinuria. Estos signos y síntomas se observaron en dos ocasiones, con seis horas de diferencia. Es indispensable tratar a la paciente de manera adecuada. 11. B) Una vez que se logra el parto, la mayoría de las pacientes muestra una mejoría marcada dentro de las siguientes 48 horas. El sulfato de magnesio puede utilizarse para la prevención de las convulsiones. La medicación antihipertensora también ayuda a evitar complicaciones. Sólo el parto constituye un tratamiento curativo. 12. E) En la medida que ha descendido la incidencia de fiebre reumática, las cardiopatías congénitas han ganado importancia. Se reparan ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 15:50:19 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ cada vez más los defectos congénitos y la fiebre reumática disminuye secundaria a buenos tratamientos antimicrobianos. Las cardiopatías congénitas se han convertido ahora en los defectos cardíacos más frecuentes. 13. A) Los datos combinados muestran que el DTV es mucho más frecuente que otras formas de defectos cardíacos congénitos. Los efectos fisiológicos del DTV se relacionan con su tamaño. Los defectos extensos no reparados producen hipertensión pulmonar y riesgo de endocarditis bacteriana. 14. C) Otros signos de enfermedad valvular son un soplo sistólico intenso, áspero y evidencia de crecimiento cardíaco verdadero. Conforme el embarazo provoca algunos de los cambios en el contorno y ruidos cardíacos, es indispensable tener cuidado de que los cambios que se observen sean no sólo los de origen funcional. Un soplo diastólico siempre es anormal. La electrocardiografía puede detectar anormalidades tempranas. 15. D) Se recomienda la anticoagulación para evitar fenómenos embólicos. La heparina y la heparina de bajo peso molecular no cruzan la placenta y no dañan al feto, pero el dicumarol si atraviesa la placenta y puede causar hemorragia fetal y otras anormalidades. El ácido acetilsalicílico y los inhibidores plaquetarios son ineficaces; sin embargo, la heparina no protege tanto como dicumarol a la madre y se ha relacionado con incremento del riesgo de la mortalidad materna, a menos que los valores se vigilen de manera cuidadosa. Cuando se realiza el monitoreo, la anticoagulación con heparina o con heparina de bajo peso molecular es el tratamiento de preferencia. Las pacientes con tres válvulas cardíacas artificiales han tenido embarazos satisfactorios. Los antibióticos son necesarios en el momento de los procedimientos quirúrgicos, pero no durante el embarazo. 16. D) Tales pacientes no deben embarazarse, si esto es posible. Su propia esperanza de vida disminuye en forma marcada. Es indispensable considerar primero las complicaciones maternas en tales situaciones. Casi siempre se pierde el feto. 17. E) La inducción del parto suele ser intensa y prolongada en una mujer primípara. La administración IV de insulina es la forma óptima más frecuente para el tratamiento de estas pacientes. Respuestas: 1–24 125 18. D) Estar alerta a los numerosos signos clínicos y de los antecedentes pueden permitir el diagnóstico de diabetes en forma temprana en el embarazo y la atención adecuada que disminuya la mortalidad fetal afín a la enfermedad. Sin embargo, cerca de la mitad de las pacientes con diabetes gestacional no se detecta si sólo se utilizan los factores de alto riesgo para el diagnóstico. 19. D) La anemia es un hallazgo frecuente en el embarazo. Es importante contar con una definición de anemia que sea estándar. En el embarazo, una hemoglobina que sea menor de 10 g/dl se considera que refleja un estado anémico. La anemia puede ser parcialmente “fisiológica”, pero debe y puede tratarse en la mayoría de los casos. 20. A) Muchas mujeres tienen depósitos escasos de hierro secundarios a la pérdida sanguínea durante la menstruación, el parto y la ingesta inadecuada. Es indispensable que aumenten su ingesta para compensar la falta de hierro en la médula ósea. También se agregan al problema la mala tolerancia al hierro y la deficiente absorción intestinal. 21. B) La anemia se presenta como una manifestación tardía de la deficiencia de ácido fólico. Si el hierro también tiene valores bajos, puede enmascararse el carácter megaloblástico de la deficiencia de folatos. 22. C) La talasemia es una enfermedad de producción defectuosa de la alfa o beta-globina que constituye la molécula de hemoglobina. La producción deficiente puede conducir a anemia microcítica. La pérdida aguda de sangre no se manifiesta como un cambio en los índices de los eritrocitos. 23. A) La enfermedad de células falciformes se encuentra en menos de 1 en 500 afroestadounidenses. El rasgo de células falciformes se encuentra en cerca de 8% de los afroestadounidenses. 24. C) La enfermedad de células falciformes es autosómica recesiva, por tanto, los niños deben heredar ambas copias del gen anormal para tener la enfermedad. Cada niño recibe un gen anormal de uno de los padres y tiene una posibilidad de 50% de recibir un gen anormal del padre que tiene el rasgo de células falciformes. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 125 30/11/06 15:50:20 126 9: Enfermedades que complican el embarazo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 25. B) La deficiencia de G6PD es una enfermedad que se encuentra en el 2% de las mujeres afroestadounidenses. La deficiencia enzimática puede conducir a anemia cuando una mujer se expone a algunos fármacos. infección durante el embarazo. Sin embargo, si está funcionando adecuadamente, no hay necesidad de terminar el embarazo. Las pacientes con trasplantes pueden tener partos vaginales con pocos problemas. 26. C) El VCM es mayor al normal con un menor hematócrito. 34. D) Los cálculos pueden pasar durante el embarazo. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de cálculos renales de larga duración, en cuyo caso la infección crónica de bajo grado puede presentarse. El tratamiento sintomático es mediante extirpación quirúrgica, en caso de ser necesario. 27. D) La deficiencia de ácido fólico es la causa más frecuente de anemia macrocítica en una persona joven. La deficiencia de vitamina B12 también puede causar anemia macrocítica, pero es más rara en este grupo etario. 28. A) Una muestra de orina limpia durante la micción es mejor para los cultivos de rutina, proporcionando cuidados meticulosos durante la recolección. Pueden utilizarse otros métodos que evitan la contaminación, como el cateterismo y la aspiración suprapúbica, pero ambos invaden la vejiga y se sabe que el cateterismo predispone a IVU. 29. C) La combinación de proteinuria, hipoalbuminemia e hiperlipidemia caracteriza al síndrome nefrótico, que puede deberse a muchas causas. Por lo general, las mujeres con nefrosis que no tienen insuficiencia renal o hipertensión tienen un embarazo satisfactorio; sin embargo, si cualesquiera de éstos aparecen, el pronóstico se vuelve cada vez peor. 30. C) No deben hacerse radiografías de la parte inferior del abdomen de manera rutinaria durante el embarazo, debido a la exposición a la radiación tanto de la madre como del feto. Sin embargo, debe tomarse en cuenta la presencia de hidrouréteres fisiológicos presentes durante el embarazo. Este hallazgo puede interpretarse de manera errónea como obstrucción. 35. E) El hiperparatiroidismo durante el embarazo es una enfermedad rara, por lo general causado por un adenoma o hiperplasia de las paratiroides. Sin embargo, la presencia de cálculos renales en mujeres jóvenes obliga a pensar en esta enfermedad. Otras pruebas, como los cultivos de orina y estudio de calcio y fósforo séricos, también deben realizarse. La orina puede filtrarse en busca de otros cálculos. 36. C) Debido a la rareza (<0.01%) de cálculos ureterales en el grupo etario normal de mujeres embarazadas y a los grandes uréteres secundarios a las hormonas de la gestación, es indispensable buscar factores predisponentes como hiperparatiroidismo si se descubren cálculos renales. El diagnóstico, la evaluación y el tratamiento son similares al los de la paciente no embarazada, excepto por la contraindicación de la litotripsia. El dolor causado suele ser muy intenso. No hay tal cosa como un filtro ureteral. 37. D) La eclampsia requiere la presencia de convulsiones, coma o ambos. La preeclampsia es el único diagnóstico que puede corroborarse. 31. E) Ya que éste es un hallazgo fisiológico normal, no requiere algún tratamiento. Es improbable la obstrucción total. La colocación de un catéter es innecesaria. 38. B Durante la vida intrauterina, el feto de una madre hiperparatiroidea se expone a cifras altas de calcio, que pueden resultar en tetania cuando ya no están presentes. Tales síntomas en el recién nacido puede ser la primera indicación de la enfermedad materna. 32. E) Siempre debe considerarse la presencia de riñón pélvico cuando hay una masa pélvica posterior grande y firme. Durante el embarazo, el ultrasonido es incluso un mejor estudio que la urografía excretora, ya que permite una baja dosis de radiación. 39. B) Afortunadamente, la enfermedad citomegálica casi siempre es recurrente y no afecta al neonato, incluso aunque la madre asintomática excrete el virus. Hasta 1% de todos los neonatos excreta el virus al nacimiento. Sólo 5 a 10% de estos recién nacidos son asintomáticos. 33. B) Un solo riñón pélvico es susceptible de traumatizarse en el momento del parto y a 40. C) Por lo general, los signos y síntomas de la pielonefritis son claros. Las mujeres con bacteriuria asintomática previa están en mayor ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 126 30/11/06 15:50:20 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ riesgo de cursar con pielonefritis que aquellas sin bacteriuria asintomática. Hasta 2% de los embarazos se complica con pielonefritis. 41. C) La madre puede contraer el protozoario a partir de la exposición a las heces de gato o por comer carne poco cocida. La mayoría de las mujeres son asintomáticas. Muchos de los neonatos estarán infectados. La infección fetal con toxoplasmosis puede ser devastadora. 42. C) Si bien llegó a pensarse que el embarazo provocaba exacerbaciones de la TB, no hay pruebas. Sin embargo, hay una incidencia creciente de TB con conductas de alto riesgo como el uso de drogas intravenosas y la exposición al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que resultan en una acción sinérgica. La TB en el embarazo debe tratarse del mismo modo que en la paciente no embarazada. 43. C) Todas las infecciones de transmisión sexual se presentan en el embarazo y habrán de tomarse en cuenta en las mujeres con alto riesgo. Herpes, VIH y el virus del papiloma son tres enfermedades virales que también son frecuentes durante el embarazo. Con la clamidia materna, hay una mayor incidencia de conjuntivitis y neumonía en el recién nacido, y podría presentarse endometritis en el posparto tardío en la madre. El chancroide es una enfermedad rara en la Unión Americana, aunque se está haciendo cada vez más común. El agente causal es Haemophilus ducreyi, que produce úlceras genitales dolorosas, blandas, y que se relacionan con ganglios inguinales dolorosos. 44. E) Debido al gran número de portadores asintomáticos de gonorrea (varones y mujeres), la menor sensibilidad del agente causal y la incapacidad para cultivar los gonococos obtenidos de manera adecuada a partir de la paciente, este caso debe ser tratado con ceftriaxona 250 mg IM, si la mujer no es alérgica. Deben hacerse cultivos de nuevo en dos semanas y se le dará tratamiento también a su pareja. Es indispensable evaluarla, tratarla, o ambas cosas, por clamidia, ya que es alta la probabilidad de exposición simultánea. 45. A) Es imprescindible que a la mayoría de las pacientes embarazadas se les realice un cultivo gonocóccico. Cualquier enfermedad que se descubra deberá tratarse de manera pronta. La prevención es el mejor medio para evitar un resultado neonatal desfavorable. Dada la Respuestas: 25–52 127 gravedad de la oftalmía gonocóccia, todos los neonatos reciben gotas oculares profilácticas. 46. C) Durante el segundo mes de embarazo, la rubeóla materna resulta en un 80% de infección fetal, con una incidencia de 25 a 50% de anormalidades importantes. Durante el primer mes, la incidencia de anomalías es todavía mayor. Las anomalías pueden ser y, por lo general, son múltiples. 47. B) La rubeóla produce numerosas complicaciones importantes, que incluyen lesiones oculares y cardíacas, retardo en el crecimiento intrauterino y anormalidades cromosómicas. La más frecuente es la pérdida auditiva congénita. 48. B) La púrpura es una anormalidad reconocida que se presenta en neonatos con rubeóla congénita. Se debe a trombocitopenia. La anemia también es posible. 49. D) La obtención de un VDRL, sólo al momento del contacto o en los siguientes días, puede ofrecer una falsa sensación de seguridad. Sin embargo, las pruebas serológicas para sífilis casi siempre son positivas dentro de las siguientes cuatro a seis semanas después de la exposición. 50. C) Si la sífilis se trata en forma temprana durante el embarazo, es menos probable que cruce la placenta e infecte al feto. El tratamiento más allá de las 18 semanas suele dejar secuelas graves al feto. Un título de 1:16 representa una baja probabilidad de ser un falso positivo biológico. En cualquier paciente con una prueba positiva para sífilis es necesario llevar a cabo pruebas para VIH. 51. C) Hay una pequeña posibilidad de que la madre se reinfectara, pero es más probable que el niño tenga anticuerpos maternos. El VDRL debe hacerse negativo sin tratamiento. 52. B) Si el producto tiene la enfermedad, aumentará el título del VDRL. Si sólo tiene anticuerpos maternos pasivos, el título desaparecerá en el transcurso de los siguientes tres meses. Las concentraciones de inmunoglobulina (IgM) positiva proporcionan una indicación de infección útil, aunque inespecífica. En caso de duda, es mejor dar tratamiento al neonato. La revisión en campo oscuro ayudarán si hay lesiones, de otro modo, no habría algún sitio de donde obtener las muestras. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 127 30/11/06 15:50:20 128 9: Enfermedades que complican el embarazo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 53. C) La penilicina de corta acción puede curar la sífilis en incubación, pero no es adecuada para la enfermedad ya establecida. La sífilis tardía requiere dosis más altas. Si la duración es mayor a un año, o si se sospecha neurosífilis, debe obtenerse líquido cefalorraquídeo para su análisis. 54. C) Los estimulantes de la tiroides de acción prolongada pueden cruzar la placenta y afectar al feto por algún tiempo después del parto. Es posible que el feto requiera tratamiento sintomático o incluso medicamento antitiroideo. 55. D) BMR, yodo unido a proteínas (PBI) y globulina fijadora estarán incrementadas durante el embarazo. La determinación de la captación de I131 está contraindicada en el embarazo. La captación de T3 suele disminuir en el embarazo debido a que la mayor cantidad de globulina fijadora en el suero compite con los eritrocitos que se agregan para la prueba de captación de T3 marcada. Para diagnosticar hipertiroidismo, es posible llevar a cabo mediciones de T4 libre. Rara vez se realizan pruebas de PBI, BMR o estudios diferentes a TSH. T4 y resina T3 (o eritrocítica). 56. B) El tratamiento con I131 está contraindicado durante el embarazo y es posible que la tiroidectomía no sea necesaria. Algunos argumentos dirigen hacia el mejor tratamiento médico; sin embargo, la terapéutica inicial es la supresión tiroidea con PTU. 57. E) El carcinoma mamario puede originarse en cualquier momento y los nódulos deben estudiarse a pesar del embarazo. No es raro confundir un cáncer por una mastitis. El retraso en la evaluación o el tratamiento sólo disminuye la posibilidad de supervivencia a largo plazo. 58. E) Muchas mujeres consultan por primera vez a un médico cuando se embarazan. Los frotis de Pap deben hacerse de manera rutinaria. El embarazo no altera en forma significativa los hallazgos citológicos como para que se altere la interpretación de las citologías en la gestación. 59. B) Es probable que este tumor se origine a partir de las células tecales del estroma ovárico, que se vuelven luteinizadas, grandes y eosinofílicas. Las células hiliares quizá sean homólogas a las células de Leydig testiculares y pueden semejar células tecaluteínicas hiperplásicas. El luteoma debe involucionar después del parto. 60. E) En general, los mejores resultados se obtienen si se hace caso omiso del embarazo y se trata al cáncer. La radiación pronto dará como resultado un aborto. La cirugía radical no tiene lugar en la enfermedad en etapa III y es innecesaria la histerotomía al principio del embarazo. La paciente, por supuesto, puede desear otro curso de acción después de haberse explicado todas las posibilidades. 61. F) El diagnóstico más probable es preeclampsia. Las pacientes con gestación múltiple son más susceptibles de cursar con preeclampsia y las que se encuentran en las menores edades gestacionales. 62. D) El aumento de las cifras de ácido úrico quizá se deba a destrucción de las células microangiopáticas y a daño endotelial. 63. B) El tamaño del útero aumenta hasta que muere el embrión, y después disminuye. La prueba de embarazo también se vuelve negativa. Este término se aplica a una pérdida embrionaria o fetal en el útero sin la expulsión de productos. El ultrasonido ha permitido establecer el diagnóstico de manera más fácil y temprana. 64. B) El choque séptico, junto con el coma, el estado posictal o la hipertensión pulmonar pueden causar tales síntomas. La ausencia de hemorragia transvaginal virtualmente descarta placenta previa como un diagnóstico para el estado de choque. El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta puede producir hemorragia oculta. La eclampsia suele relacionarse con hipertensión. La embolia amniótica suele ocurrir durante el parto. 65. B) Si la paciente tiene una mola hidatidiforme, que ciertamente es una fuerte posibilidad de acuerdo a los antecedentes, deben anticiparse cifras muy altas de hCG. La determinación seriada de hCG estaría incrementada más allá de las cifras normales. El ultrasonido mostraría signos clásicos de tejido molar y es la prueba de gabinete de primera opción. La prueba de Apt sirve para detectar hemoglobina fetal, que no habría en los embarazos molares completos. Las pruebas de función de la coagulación seriadas no ayudan en el diagnóstico inmediato. 66. A) La enfermedad trofoblástica gestacional, como el coriocarcinoma, puede presentarse después de la mola hidatidiforme, un embarazo normal o un aborto y un signo frecuente es la persistencia de hCG positiva. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 128 30/11/06 15:50:21 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 67. C) Los que se presentan después de la gestación parecen relacionarse con una mala nutrición y edad materna avanzada. Su aparición espontánea es muy rara. Las pacientes de origen asiático tienen el mayor riesgo y el momento de aparición más frecuente es después de una mola hidatidiforme. 68. C) En estas circunstancias, es bastante probable la muerte fetal. La causa de muerte es incierta y a menudo es el caso. El líquido oscuro puede deberse a meconio o hemorragia. 69. B) En presencia de muerte fetal que ocurrió largo tiempo atrás, las pruebas para determinar la viabilidad fetal son infructuosas. Sin embargo, es posible que la madre curse con una coagulopatía por consumo. Esto es raro antes de un mes después de la muerte fetal. 70. B) Una muerte fetal que es retenida en útero que dure más de cinco semanas es probable que cause una hipofibrinogenemia; por tanto, es necesario evaluar la capacidad de coagulación de la madre. Esto debe hacerse cuando menos una vez a la semana. Está indicado el parto. 71. A) La situación es clásica en el embarazo. Es posible que también esté incrementada la hCG con la mola hidatidiforme o con coriocarcinoma, pero esto es mucho menos probable. Amenorrea significa embarazo hasta no probar lo contrario. 72. C) Los defectos que inhiben la deglución fetal parecen ser los más frecuentes. La importancia de reconocer la asociación de un mal resultado fetal con un hidramnios grave es mayor que la importancia de conocer los porcentajes absolutos. La mayoría de los fetos no tiene anomalías y por lo general no se encuentra la causa del hidramnios. Se ha utilizado como una medición el índice de líquido amniótico, que se calcula mediante la suma de las medidas verticales del saco más grande de líquido amniótico en cada uno de los cuatro cuadrantes. 73. I) La distensión del útero tiende a provocar parto pretérmino. Las anomalías de las vías urinarias fetales se relacionan con un menor volumen de líquido amniótico debido a que la orina conforma una parte importante de este líquido. La hipertensión no suele relacionarse a hidramnios, aunque con frecuencia se asocia con oligohidramnios. La diabetes en la madre provoca una diuresis osmótica en el neonato, Respuestas: 53–80 129 que resulta en aumento de líquido y déficit neurológicos que pueden alterar la deglución; ambos pueden incrementar el líquido amniótico. Sin embargo, la causa más frecuente es la idiopática en >40% de los casos. 74. A) No aumenta la presión dentro del amnios en la mayor parte de los casos, pero puede incrementarse cuando hay contracciones uterinas. El hidramnios implica una cantidad mayor a 2 000 ml de líquido, siendo un hidramnios grave cuando hay más de 3 000 ml. El hidramnios se relaciona con una variedad de anormalidades fetales. Con frecuencia hay sobredistensión del útero y puede contraerse pero escasamente. 75. D) La duración e intensidad colocan a este episodio más allá de las náuseas y el vómito habituales del embarazo. El ptialismo es la salivación excesiva. Es posible una gripe pero es poco probable sin los síntomas intestinales afines. 76. C) Si la paciente tiene deshidratación aguda y es incapaz de retener los alimentos ingeridos, debe ser hospitalizada y tratada con líquidos y electrólitos. A menudo, la hidratación con una solución glucosada aliviará el vómito. 77. D) La hepatosis colestásica o colestasis del embarazo se caracteriza por ictericia leve y prurito. Esta entidad puede relacionarse con resultados fetales adversos. 78. D) Al parecer, las cifras altas de estrógeno se relacionan etiológicamente al síndrome de hepatosis colestásica. Es incierto el porqué predisponen a la colestasis. Es posible su recurrencia con el uso de píldoras anticonceptivas. 79. A) La anemia de células falciformes no se trata con complementos de hierro debido a que los depósitos de este mineral están incrementados en este tipo de pacientes. Las transfusiones se llevan a cabo con paquetes globulares, no con hemoglobina. Por lo demás, no está indicado adelantar el parto. 80. D) La diuresis es muy importante, ya que es la única vía de excreción de MgSO4, que produce una importante depresión muscular y del SNC cuando hay dosis excesiva, y puede contrarrestarse con calcio. La situación se relaciona con la sobredosis y no es una reacción alérgica ni idiopática. El paro respiratorio es quizás el efecto secundario más peligroso. No obstante, el compuesto tiene un amplio margen de seguridad. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 129 30/11/06 15:50:21 130 9: Enfermedades que complican el embarazo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 88. D) La paciente debe vigilarse estrechamente 81. E) En la anomalía de Ebstein, hay desplazamiento inferior de la válvula tricúspide anormal hacia el ventrículo derecho. La cianosis se debe a la derivación de derecha a izquierda a través del agujero oval. La tetralogía de Fallot es una combinación de defecto del tabique ventricular, hipertrofia ventricular derecha, cabalgamiento de la aorta y cianosis. La cianosis empeora durante la gestación cuando disminuye la resistencia periférica y aumenta la derivación. La PCA también permite la derivación de derecha a izquierda cuando cae la presión sistémica. El DTV permite la derivación de derecha a izquierda cuando se presenta hipertensión pulmonar. El síndrome de Marfan es una debilidad hereditaria del tejido conjuntivo que con frecuencia produce dilatación aórtica y aneurisma disecante. 82. C) El lactógeno placentario humano inhibe la actividad de la insulina. 83. C) La enfermedad C-C homozigótica por lo general es un trastorno benigno con una anemia leve. La hemoglobina S-C es problemática en el embarazo. 84. D) Las mujeres con TVP previa y una trombofilia, como el factor V Leiden, tienen un mayor riesgo de TVP recurrente durante el embarazo y durante las siguientes seis semanas del posparto. El mejor tratamiento es la heparina de bajo peso molecular y puede utilizarse warfarina después del parto, ya que no pasa hacia la leche materna. 85. A) La liberación de tromboplastina placentaria hacia la circulación materna después de un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta puede favorecer una coagulopatía. 86. E) La globulina inmune anti-D se administra después de un evento (como traumatismo, amniocentesis o parto) que puede favorecer la exposición de la sangre Rh negativa materna a los antígenos Rh. Las mujeres que son positivas a DU no requieren RhoGAM. 87. E) El factor V Leiden es un factor V anormal que no puede unirse a la proteína C y, en consecuencia, no es posible inhibirlo. La prueba más sencilla es la resistencia a la proteína C activada, ya que las cifras de factor V no pueden detectar este alelo. El tratamiento es con heparina, no ácido acetilsalicílico, en caso de que llegara a ser necesitario. con el fin de detectar signos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). La disminución de la capacidad vital es un signo temprano de esta cardiopatía. Si se presenta una ICC está indicado el tratamiento médico rápido con digital, oxígeno y diuréticos. Las pacientes con ICC tienen mejores resultados con el parto vaginal. 89. D) Algunas veces, los problemas menores de salud participan en forma significativa cuando la paciente está embarazada. Los esteroides inhalados tienen un efecto mínimo sobre la glucemia. El asma grave se relaciona con un aumento de la morbilidad y mortalidad maternas, pero no es un factor de riesgo para TB. Hay una frecuencia ligeramente mayor de prematurez y preeclampsia. 90. D) Las peores complicaciones y las más frecuentes en embarazos complicados por lupus eritematoso sistémico son las renales. Las manifestaciones son la declinación de la función con exacerbación o inicio de la enfermedad hipertensiva. Es indispensable vigilar la función renal durante todo el embarazo. Si bien las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo (NUS)y de creatinina se utilizan específicamente para vigilar la función renal habitual, la declinación súbita de las cifras de C3 y C4 predice las exacerbaciones de esta enfermedad. Numerosas autoridades recomiendan la vigilancia mensual de estos valores del complemento sérico. Los títulos de anticuerpos antinucleares (AAN) seriados no ayudan a vigilar la enfermedad. Es frecuente la restricción en el crecimiento y los ultrasonidos ayudan a vigilar el crecimiento fetal. 91. D) Los signos y síntomas de hepatosis obstétrica desaparecen después del parto. Se ha publicado que es de utilidad la administración de antihistamínicos y colestiramina. 92. D) Las tres causas más frecuentes de mortalidad materna son hemorragia, hipertensión y embolia pulmonar. De éstas, los trastornos hipertensivos son los más comunes. Otras causas de muerte materna son anestesia, cardiopatía, enfermedades de la colágena y asma, pero no se encuentran entre las tres más importantes según se registra en las estadísticas de mortalidad materna. La mortalidad materna está declinando en forma continua y las causas están cambiando en la incidencia relativa. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 130 30/11/06 15:50:21 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 93. A) Las muertes de origen no obstétrico se deben a factores que no se relacionan con el embarazo, como heridas por arma de fuego o accidentes por vehículos motores. Tristemente, la violencia doméstica es la causa más frecuente. 94. B) La paciente debe estabilizarse antes de cualquier intento de inducción del parto. Es indispensable asegurarse que los fetos son maduros. Si la madre y los fetos no se encuentran en peligro, no hay urgencia para iniciar el parto. Los antihipertensores no se utilizan con estas cifras de presión arterial. 95. C) Las sulfas compiten con la bilirrubina por una vía excretora. Esto puede aumentar la bilirrubina fetal y quizá requiera tratamiento. 96. E) La anemia aplásica por cloranfenicol es una situación rara y puede evitarse. Por lo general, muchos otros medicamentos están disponibles, los cuales son eficaces y carecen de dicho efecto secundario grave. Sin embargo, todavía es la primera opción para el tratamiento de la fiebre tifoidea. 97. D) La estreptomicina no constituye un fármaco de elección para las infecciones habituales, ya que el rango de cobertura bacteriana no es tan amplio y hay riesgo de toxicidad. En la actualidad, numerosos aminoglucósidos de amplio espectro se encuentran disponibles y pueden utilizarse en lugar de la estreptomicina. 98. A) Concentraciones altas de tetraciclina se presentan en pacientes con disminución de la función renal, al alterar la excreción, por lo que la dosis debe reducirse en este caso. Puede manchar los dientes deciduales y se ha relacionado con hígado graso agudo. Respuestas: 81–108 131 102. E) Es posible que el carcinoma cervical se presente y sangre en cualquier etapa de la gestación. Deben tomarse frotis rutinarios de Pap en todos los embarazos y habrán de hacerse biopsias de las lesiones cervicales sospechosas. El tratamiento cambia muy poco en el embarazo. 103. D) Un útero flácido en el posparto evita la constricción de los vasos sanguíneos miometriales por contracción de las fibras entrecruzadas del miometrio. La hemorragia puede ser grave. Se utilizan con éxito oxitocina, Methergina® (ergonovina) y masaje para controlar la atonía. 104. B) Son más frecuentes otras causas de hemorragia en el segundo trimestre, en especial el aborto. Sin embargo, es más probable que una mola hidatidiforme provoque hemorragia durante el segundo trimestre. También puede relacionarse con hipertensión y un útero más grande que lo que correspondería a la edad gestacional. 105. C) En este caso, el aumento de la PA se descubrió antes de la semana 20 de gestación y no hay evidencia de mola hidatidiforme. Por tanto, el diagnóstico más probable es enfermedad hipertensiva crónica. En términos generales, la preeclampsia es una enfermedad del tercer trimestre. 106. A) Esta paciente no tiene alguno de los signos o síntomas que se requieren para establecer el diagnóstico de preeclampsia grave. Estos signos son arbitrarios hasta cierto punto y constituyen un continuo. 100. H) Ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroides pueden disminuir el flujo sanguíneo renal en el feto, lo que reduce el líquido amniótico. 107. D) Es indispensable considerar eclampsia ante la presencia de convulsiones, coma o ambos, en etapas tardías de la gestación, hasta no probar lo contrario. Epilepsia, tumores cerebrales o enfermedad hepática pueden ser la causa, pero el diagnóstico más probable es la eclampsia. Es factible que se presenten trastornos convulsivos primarios durante el embarazo, pero es más probable que se trate de convulsiones relacionadas con el embarazo. 101. A) El aborto, por definición, ocurre en etapa temprana del embarazo. Si el feto pesa 500 g, su expulsión desde el útero es técnicamente un parto prematuro o inmaduro. La edad gestacional debe ser de 20 semanas para que la pérdida gestacional se considere un aborto. 108. B) La presencia de edema pulmonar o cianosis es suficiente para establecer el diagnóstico de preeclampsia grave. Las complicaciones pulmonares constituyen las principales causas de muerte por preeclampsia. El mejor tratamiento es el parto y las medidas de sostén. 99. F) Un efecto secundario raro del tratamiento con PTU es la agranulocitosis. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 131 30/11/06 15:50:22 132 9: Enfermedades que complican el embarazo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 109. C) Los antecedentes de aumento de la PA por varios años, junto con los cambios retinianos, establecen como el diagnóstico más probable una hipertensión crónica. Sin embargo, es indispensable observar a esta paciente de manera estrecha con el fin de detectar una toxemia sobrepuesta. la preeclampsia es mucho más frecuente y no se acompaña de anticuerpos antinucleares ni anticuerpos anti-DNA. La preeclampsia no se relaciona con artritis. 118. D) Por fortuna, el melanoma maligno es raro, pero es uno de los pocos tumores conocidos que atraviesan la placenta y se diseminan por metástasis hacia el feto. 110. E) Las lesiones luéticas secundarias se conocen como condiloma lata y no deben confundirse con condilomas acuminados. Las pruebas serológicas permiten su diferenciación. 119. A) Las agudizaciones del lupus pueden simular síntomas de preeclampsia con frecuencia. 111. A) El cultivo, la prueba de fijación de complemento, o ambas también son diagnósticas. El diagnóstico diferencial incluye sífilis, chancroide y TB. Es posible que se requiera una biopsia para establecer el diagnóstico correcto. 120. C) Esta enfermedad tiende a recurrir en los embarazos subsecuentes y se relaciona con un aumento de la tasa de nacimientos pretérmino. El tratamiento más frecuente es el uso de esteroides y el tratamiento local. 112. A) Estas secuelas debilitantes son más frecuentes en mujeres que en varones, aunque estos últimos tienen una mayor tendencia a formar bubones inguinales. Algunas veces se contraindica el parto vaginal en presencia de fibrosis perineal grave. 121. E) La neumonía, como una complicación de la influenza epidémica, es una enfermedad muy grave en la mujer embarazada. Los niños, las embarazadas y los ancianos tienen el mayor riesgo de padecerla. La vacunación contra la influenza durante el embarazo es segura y es recomendable. 113. B) El chancro blando y la adenopatía inguinal son autolimitados, pero muy dolorosos. El tratamiento con sulfas suele ser adecuado. El cultivo de pus que se obtenga por aspiración de los bubones es el mejor método diagnóstico. La biopsia también puede utilizarse para ayudar a diferenciar esta lesión. 122. A) Numerosas enfermedades autoinmunitarias son más graves o se agudizan después del parto. 123. D) La displasia fibrosa poliostótica provoca esclerosis ósea y se relaciona con la presencia de pubertad precoz, que a su vez permite que el embarazo tenga lugar a edades tempranas. 114. C) Estos microbacilos se observan en las células mononucleares teñidas, grandes, que se encuentran en el tejido infectado. El granuloma inguinal puede causar deformidad vulvar grave. Pueden formarse trayectos fistulosos como resultado de estas lesiones. 124. A) Se ha encontrado Listeria en abortos, aunque es incierta la relación exacta con el aborto en seres humanos. Puede provocar infección fetal con una alta tasa de mortalidad fetal. 115. A) Una vez más, es necesario enfatizar en la constricción rectal extensa que puede causar el linfogranuloma venéreo. La colostomía puede estar indicada. La enfermedad quizá requiera cirugía para erradicarla. 125. B) Por razones desconocidas, quizá por la disminución de la respuesta inmunitaria con un rebote durante el posparto, la esclerosis múltiple con frecuencia se agudiza precisamente en ese periodo. 116. D) Siempre debe sospecharse una gonorrea asintomática y, en consecuencia, no tratada o tratada inadecuadamente cuando una paciente se presenta con artritis monoarticular. 126. C) La hernia hiatal es bastante frecuente durante el embarazo, quizá por reflujo de ácido gástrico dentro del esófago, que causa el síntoma de agruras. Esto suele deberse al aumento de la presión intraabdominal. Los antiácidos son el mejor tratamiento. El síntoma de dolor epigástrico de la preeclampsia puede interpretarse erróneamente como agruras y viceversa. 117. A) El lupus eritematoso sistémico es un diagnóstico que debe tenerse en cuenta cuando las pacientes se presentan con proteinuria y aumento de la presión arterial. Sin embargo, ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 06-09.indd 132 30/11/06 15:50:22 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 10 Trabajo de parto y parto normales Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 45): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Los ligamentos de la pelvis cambian al término del embarazo. ¿Cuál de los siguientes puede ser consecuencia de esto? A) un incremento leve de la rigidez de la pelvis B) degeneración transitoria de la sustancia del piso pélvico C) disminución del ancho de la sínfisis del pubis D) crecimiento leve de la cavidad pélvica E) rotación posterior del músculo elevador del ano que permite mejorar el paso fetal 2. ¿Cuál de los siguientes se mide de manera rutinaria durante la pelvimetría clínica? A) B) C) D) E) conjugado verdadero diámetro transverso del plano superior forma del arco púbico ensanchamiento de las crestas iliacas elasticidad de los músculos elevadores 3. Durante el parto, la cabeza fetal sigue el eje pélvico. ¿Cuál de los siguientes describe mejor a dicho eje? A) una línea recta paralela al conducto vaginal B) una curva que primero se dirige hacia delante y después en forma caudal C) una curva que primero se dirige hacia atrás y después en forma caudal D) una curva que primero se dirige hacia atrás y después en forma cefálica E) una línea recta perpendicular al conducto vaginal 4. ¿Cuántos centímetros debe medir como mínimo el diámetro interespinoso de una pelvis normal? A) B) C) D) E) 5 cm 8 cm 10 cm 11 cm 12 cm 5. ¿Cuál de los siguientes es el mayor diámetro de la cabeza fetal normal? A) B) C) D) E) occipitofrontal occipitomentoniano suboccipitobregmático bitemporal biparietal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 133 133 30/11/06 16:03:04 134 10: Trabajo de parto y parto normales ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. ¿Qué variante de posición describe el diagrama en la figura 10-1? A) B) C) D) E) occipitoposterior derecha posterior (OPD) mentotransversa izquierda (MTI) occipitoanterior izquierda (OAI) sacrotransversa izquierda (STI) occipitotransversa izquierda (OTI) Derecha Izquierda Figura 10–1. 7. El nervio pudendo puede bloquearse fácilmente mediante anestésicos locales. ¿Cuál de los siguientes es el efecto neurológico de este nervio? motor para el músculo elevador del ano motor para el músculo obturador interno sensitivo para el útero motor para la vejiga sensitivo para el perineo 8. ¿Cuáles de los siguientes nervios se bloquean en una anestesia pudenda? vías motoras autónomas vías sensoriales autónomas T11, 12 L2, 3, 4 S2, 3, 4 9. ¿En cuál de los siguientes se aplica la anestesia caudal? A) B) C) D) E) bloqueo espinal local pudendo paracervical caudal A) B) C) D) E) bloqueo espinal caudal óxido nitroso halotano paracervical 12. ¿Cuál de los siguientes constituye el principal problema cuando se administran barbitúricos durante el trabajo de parto? Posterior A) B) C) D) E) A) B) C) D) E) 11. ¿Cuál de las siguientes técnicas anestésicas produce la mayor relajación uterina? Anterior A) B) C) D) E) 10. ¿Cuál de los siguientes corresponde al mismo espacio donde se aplica la anestesia epidural? espacio subaracnoideo espacio subdural espacio peridural espacio presacro terminal nerviosa periférica A) muerte fetal súbita B) depresión fetal al nacimiento C) falta de cooperación materna durante el proceso del nacimiento debido a narcosis D) la posibilidad de broncoaspiración materna que provoque neumonitis E) su efecto no es mejor que el placebo 13. ¿Cuántos mililitros corresponden a la pérdida sanguínea promedio durante los partos normales? A) B) C) D) E) 700 500 250 100 50 14. ¿En que sitio se presenta el anillo de retracción fisiológica? A) orificio interno B) orificio externo C) al nivel de la inserción del ligamento redondo D) unión de los segmentos uterinos superior e inferior E) vulva ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 134 30/11/06 16:03:05 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 15. En una presentación cefálica, ¿qué parte fetal se relaciona con la pelvis materna para determinar la posición? A) B) C) D) E) mentón sacro acromion occipucio sincipucio 16. ¿Cuál de los siguientes está determinado por la relación de las partes fetales entre si? A) B) C) D) E) presentación situación actitud posición intención 17. La relación del eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre se denomina: A) B) C) D) E) situación presentación posición actitud eje del conjugado Preguntas: 6–23 135 B) el número de contracciones por minuto que dure su intensidad C) la intensidad de cualquiera de las contracciones que mide el tiempo que toma para que ocurran D) el número de contracciones de 50 mmHg en 10 minutos E) el número de contracciones en 10 minutos que dure el promedio de su intensidad 20. Durante el parto normal ¿en cuál de los siguientes periodos o etapas se presenta la presión más importante producida por las contracciones uterinas? A) B) C) D) E) fase latente fase activa segundo periodo tercer periodo cuando es evidente el signo de Braxton Hicks 21. ¿Cuál de los siguientes puede iniciar el parto, cuando se libera a partir de los lisosomas? 18. ¿Cuál de los siguientes expresa mejor la duración promedio del parto activo en primigrávidas sin analgesia epidural? A) primer periodo, 750 minutos; segundo periodo, 80 minutos; tercer periodo, 30 minutos B) primer periodo, 80 minutos; segundo periodo, 20 minutos; tercer periodo, 5 minutos C) primer periodo, 120 minutos; segundo periodo, 80 minutos; tercer periodo, 5 minutos D) primer periodo, 80 minutos; segundo periodo, 20 minutos; tercer periodo, 20 minutos E) primer periodo, 750 minutos; segundo periodo, 80 minutos; tercer periodo, 5 minutos 19. ¿Cuál de los siguientes corresponde a una unidad Montevideo? A) B) C) D) E) ácido araquidónico fosfatidilinositol fosfolipasa A tromboxano fosfatidilglicerol 22. El estiramiento mecánico del cuello uterino produce aumento de la actividad uterina. Esto se denomina: A) B) C) D) E) reflejo de Moro reflejo de Ferguson maniobra de Valsalva reflejo de Hoffmann reflejo de Hering-Breuer 23. Las fuerzas que actúan para ayudar al parto incluyen: A) fricción en el conducto del parto B) presión intraabdominal materna durante el primer periodo del trabajo de parto C) resistencia cervical D) contracciones uterinas E) anestesia epidural A) el número de contracciones en 10 minutos ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 135 30/11/06 16:03:05 136 10: Trabajo de parto y parto normales ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 24. ¿Cuál de las siguientes opciones describe el orden adecuado de los movimientos cardinales durante el trabajo de parto? E) es un problema en madres Rh negativo, si no se administra RhoGAM en las siguientes 72 horas A) encajamiento, rotación interna, flexión descendente B) encajamiento, rotación externa, extensión descendente C) encajamiento, extensión, rotación interna, flexión D) encajamiento, extensión, descenso, flexión E) encajamiento, flexión, extensión, rotación externa 28. Una mujer de 25 años de edad (Gesta 3, para 0) tiene suspensión del trabajo de parto sin cambios cervicales desde los 6 cm, plano -1. Se le aplicó oxitocina y tiene contracciones adecuadas en las últimas dos horas del periodo antes mencionado. La frecuencia cardíaca fetal es normal. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento? 25. ¿Cómo se define mejor el encajamiento? A) cuando la parte de la presentación entra a la abertura superior de la pelvis (estrecho pélvico superior) B) cuanto la parte de la presentación está al nivel de las espinas isquiáticas C) cuando el mayor diámetro biparietal de la cabeza fetal pasa a la abertura superior de la pelvis D) cuando el mayor diámetro biparietal cefálico está a nivel de las espinas isquiáticas E) cuando el diámetro mayor de la parte de presentación fetal pasa a través de la zona más estrecha e inferior de la pelvis materna 26. En una presentación de vértice, si la sutura sagital es transversa u oblicua, pero está más cercana a la sínfisis del pubis que al promontorio, se presenta una condición específica. ¿Cómo se denomina a ésta? A) B) C) D) E) asinclitismo posterior rotación interna asinclitismo anterior extensión restitución 27. “Tapón sanguinolento” se refiere a: A) un resultado de pequeños desprendimientos placentarios B) no se observa en las presentaciones pélvicas C) una consecuencia del borramiento y la dilatación cervical D) se relaciona con el paso de meconio A) B) C) D) continuar con la oxitocina aumentar la oxitocina ofrecer una analgesia epidural esperar un periodo de lavado de dos horas para la oxitocina E) cesárea 29. ¿Cuál de los siguientes facilita la separación placentaria? A) crecimiento placentario profundo dentro del miometrio B) presencia de una capa de decidua C) disminución de la contractilidad del músculo uterino D) la cambiante configuración del útero después del parto E) hemorragia dentro del útero 30. Los tres signos de separación placentaria después del parto incluyen: A) un borbotón de sangre, un cambio en la forma uterina de discoide a globular y alargamiento del cordón umbilical B) descenso del fondo uterino, un borbotón de sangre, valsalva materna C) un oscurecimiento del perineo, un cambio en la forma uterina de discoide a globular y palidez del cordón umbilical D) un aumento de 10 torr de la presión arterial materna, retracción vaginal y alargamiento del cordón umbilical E) descenso del fondo uterino, retracción vaginal y palidez del cordón umbilical 31. Ocho minutos después de un parto normal con anestesia pudenda, la paciente no ha completado el tercer periodo del trabajo de parto. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 136 30/11/06 16:03:05 Preguntas: 24–36 137 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ y el cuello uterino se encontró con 2 cm de dilatación, El útero es discoide y firme, sin evidencia de hemorragia. ¿Qué debe hacerse en este caso? A) traccionar de manera uniforme, pero con mayor intensidad sobre el cordón B) realizar la maniobra de Crede C) aumentar las contracciones con una dosis baja de oxitocina D) retirar manualmente la placenta E) dar masaje suave sobre el útero y esperar 32. ¿Cuál de las siguientes es una característica de la oxitocina? A) vida media de alrededor de ocho minutos B) efecto prolongado C) efecto antihipertensor inmediato, si se administra por vía intravenosa D) la oxitocinasa la inactiva E) es inactivada por los antiinflamatorios no esteroides 33. Una paciente primípara de 21 años de edad llega a la sala de labor con atención prenatal deficiente, siendo su última consulta hace ocho semanas. Tiene 41 semanas de gestación según calendario y menciona que tuvo rotura de membranas aproximadamente 12 horas antes. A la exploración física, el peso fetal estimado es de 4 kg (9 libras). Presenta meconio espeso. El cuello uterino es de 3 cm, con dilatación, y la parte de la presentación se encuentra en el plano -2. La presentación es de cara. La frecuencia cardíaca fetal es excelente, no hay contracciones. ¿Cuál es el mejor tratamiento? A) inducción con oxitocina con profilaxis contra estreptococo del grupo B B) misoprostol 25 µg, profilaxis contra estreptococo del grupo B C) tratamiento expectante con profilaxis contra estreptococo del grupo B D) anestesia epidural para relajar la pelvis, profilaxis contra estreptococo del grupo B, y después oxitocina E) cesárea Preguntas 34 a 35 Una primigrávida de 21 años de edad en la semana 39 de gestación presenta trabajo de parto y parto con molestias de contracciones uterinas desde las 5 am de ese día. Fue revisada en una visita de rutina, en su clínica, a las 3 pm borramiento de 50%, en la posición media y moderado en consistencia, con el vértice fetal en el plano 0. Al reexaminarla en la sala de trabajo de parto y parto a las 7 pm, no muestra cambios cervicales significativos. La frecuencia cardíaca fetal es normal. 34. ¿Cuál es la puntuación de Bishop de esta embarazada? A) B) C) D) E) 8, cuello inmaduro 4, cuello inmaduro 2, cuello maduro 6, cuello maduro 9, cuello maduro 35. ¿Cuál sería el tratamiento obstétrico óptimo en ese momento? A) aumento de la actividad del trabajo de parto con una mayor dosis de oxitocina B) llevar a cabo la cesárea por trabajo de parto prolongado con la presunción de una desproporción cefalopélvica C) tranquilizarla y pedirle que descanse, ofreciendo narcóticos que la ayuden a relajarse y a dormir D) rotura artificial de las membranas E) maduración cervical con misoprostol Preguntas 36 y 37 Una mujer de 32 años de edad (Gesta 3, para 1, abortos 1) a término, es admitida en la sala de trabajo de parto, y en la exploración cervical inicial se encuentra una dilatación de 6 cm, borramiento completo y el vértice en el plano -1. El peso fetal estimado es de 3.6 kg (8 libras) y en su primer embarazo tuvo un parto vaginal no complicado con un neonato del mismo peso. Después de dos horas, no hay cambios cervicales. Se coloca un catéter para medir la presión intrauterina, que muestra tres contracciones en un periodo de 10 minutos, con una fuerza de 40 mmHg. 36. ¿Cómo se denomina a este tipo de trabajo de parto anormal? A) B) C) D) E) fase latente prolongada fase activa detenida falla en el descenso fase latente detenida prolongación del descenso ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 137 30/11/06 16:03:05 138 10: Trabajo de parto y parto normales ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 37. ¿Cuál es el mejor curso de acción en este momento? A) Esperar dos horas más y repetir la exploración cervical. B) Comenzar el incremento de la oxitocina. C) Llevar a cabo una cesárea. D) Dar de alta a la paciente, dándole la instrucción de regresar cuando las contracciones sean más intensas E) Reposo terapéutico con analgesia y medicación ansiolítica de acción corta 38. Una mujer de 29 años de edad (Gesta 2, para 1) tiene un trabao de parto rápido. A unos cuantos minutos de ser admitida, tiene dilatación cervical completa, con el vértice en el plano 0 y comienza a pujar. El médico es llamado por la enfermera para evaluar a la paciente. Las contracciones son regulares, cada dos a tres minutos, y son intensas. La frecuencia cardíaca fetal es de alrededor de 70 latidos por minuto. La revisión cervical muestra que el vértice está en OPD en el plano 0 y no se aprecia caput. Se observa meconio. ¿Qué debe hacerse en forma inicial? A) instruir a la paciente a que deambule B) girar a la paciente sobre su costado y administrar oxígeno mediante mascarilla C) comenzar una amnioinfusión y aumentar los líquidos intravenosos (IV) D) esperar el parto vaginal E) darle terbutalina para detener las contracciones 39. ¿Cuál de los siguientes es resultado del uso de la episiotomía medial? A) evita la incontinencia urinaria por esfuerzo en el cuarto decenio de la vida B) disminuye la incidencia de amoldamiento craneal fetal C) disminuye la pérdida sanguínea materna D) aumenta la incidencia de laceraciones de tercer y cuarto grados E) acelera el parto cuando la cabeza está coronando 40. ¿Cuál de los siguientes caracteriza a las células del músculo uterino durante el trabajo de parto normal? A) El músculo recobra toda su fuerza entre las contracciones. B) Todo el útero se contrae simultáneamente. C) Las células musculares dependen de la transferencia placentaria para la generación de adenosina trifosfato (ATP). D) Muestran sensibilidad contráctil a la oxitocina. E) Las células musculares regresan a la longitud original después de la contracción. 41. ¿Cuál de los siguientes es característico del trabajo de parto normal? A) hemorragia moderada B) fiebre escasa (38°C) conforme progresa el trabajo de parto C) intensidad uniforme de las contracciones una vez que se inició la fase activa D) ausencia de movimientos fetales en las últimas etapas E) relajación uterina entre contracciones 42. ¿Cuál de las siguientes opciones es CIERTA con respecto a la hemorragia posparto? A) Se previene en forma primaria mediante el aumento de la concentración de factores de la coagulación en la sangre materna. B) La gran multiparidad es un factor de riesgo. C) Las mujeres con preeclampsia grave son más tolerantes a la pérdida sanguínea abundante. D) La placenta accreta es la causa más frecuente. 43. ¿Cuál de las siguientes es una contraindicación relativa para la inducción del trabajo de parto? embarazo prolongado preeclampsia grave restricción del crecimiento uterino gran multiparidad, cuello uterino posterior E) rotura prolongada de membranas sin trabajo de parto A) B) C) D) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 138 30/11/06 16:03:06 Preguntas 44 y 45 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Una primigrávida de 19 años de edad a término se presenta a la sala de trabajo de parto y parto e informa contracciones irregulares y rotura de membranas, con 21 horas de evolución. No ha recibido atención prenatal, pero señala que su embarazo no ha tenido complicaciones. Está afebril y el monitoreo electrónico fetal es reactivo con desaceleraciones variables leves ocasionales. 44. ¿Qué método constituye la prueba más sensible para confirmar rotura de membranas? A) B) C) D) E) prueba de nitrazina encharcamiento vaginal exploración vaginal arborización prueba de Coombs 45. La exploración cervical muestra dilatación de 3 cm, borramiento de 50%, plano -1, presentación de vértice. ¿Cuál es el mejor curso de acción en este momento? A) llevar a cabo una cesárea transversa baja B) iniciar antibióticos IV para profilaxis contra estreptococo del grupo B C) comenzar una amnioinfusión D) conducir una prueba de estrés durante la contracción E) poner a la paciente a caminar INSTRUCCIONES (Preguntas 46 a 59): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Preguntas 46 a 51 A) conjugado diagonal B) estrecho medio C) D) E) F) G) H) I) Preguntas: 37–55 139 estrecho superior conjugado verdadero estrecho inferior zona de transformación cabeza femoral bifurcación de la aorta anillo inguinal 46. En la mayoría de las mujeres, es el plano de la última dimensión pélvica 47. Es a la altura de las espinas isquiáticas 48. La distancia entre el borde superior de la sínfisis del pubis al promontorio sacro 49. El límite superior de la pelvis verdadera 50. La distancia entre el borde inferior de la sínfisis al promontorio sacro 51. Conformado por dos triángulos Preguntas 52 a 55 A) B) C) D) E) F) G) H) primer periodo del trabajo de parto segundo periodo del trabajo de parto tercer periodo del trabajo de parto borramiento aligeramiento cuarto periodo del trabajo de parto periodo posparto encajamiento 52. Descenso de la cabeza fetal dentro de la pelvis 53. Termina con la dilatación completa del cuello uterino 54. Comienza con la expulsión del producto 55. Termina con la expulsión del producto ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 139 30/11/06 16:03:06 140 10: Trabajo de parto y parto normales Preguntas 56 a 59 A) B) C) D) E) F) G) H) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ maniobra de McRoberts maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit versión cefálica externa maniobra de Ritgen maniobras de Leopold maniobra de Ferguson maniobra de Crede maniobra de sacacorchos de Wood 57. Se aplica presión constante y suave para empujar al vértice fuera del área del fondo y hacia el segmento uterino inferior. 58. Se expulsa el vértice, pero la tracción descendente falla para el nacimiento del hombro anterior. 59. Se llevó a cabo un trabajo de parto rápido con una presentación de vértice y el lactante está coronando. 56. Se admite en el hospital a una mujer en la semana 39 de gestación, para trabajo de parto y parto. Su cuello es largo y está cerrado. El feto se encuentra en una presentación de vértice. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 140 30/11/06 16:03:06 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. D) El cambio es la relajación de los ligamentos, lo que permite una mayor movilidad y algunas veces cierta inestabilidad. No se ha determinado si realmente estos cambios afectan o no al tamaño pélvico, pero al parecer permiten que el paso sea más fácil, quizá por acomodación. de Carus) refleja una línea en el centro del estrecho superior (que lo dirige hacia atrás dentro del sacro), después caudalmente hacia el centro del estrecho inferior (que extiende la cabeza). El mecanismo clásico del trabajo de parto puede entenderse mejor mediante el conocimiento del eje pélvico. 2. C) La pelvimetría clínica no puede medir directamente el estrecho medio de la pelvis, pero su capacidad puede estimarse mediante la evaluación de la muesca sacrociática, las espinas isquiáticas y la concavidad del sacro. Las paredes laterales pélvicas paralelas y un arco púbico amplio son cruciales para la evaluación del estrecho inferior. 4. C) El diámetro interespinoso es la distancia lateral entre las espinas isquiáticas. Las espinas isquiáticas no deben ser demasiado prominentes en la exploración pélvica. Por lo general, se considera que dicha distancia es el menor diámetro pélvico y el “límite obstétrico” que permite o evita el parto. 3. C) Un error frecuente es que la cabeza fetal sigue una línea recta a través de la pelvis. Por el contrario, describe un ángulo de casi 90° siguiendo el eje pélvico. El eje pélvico (curva 5. B) El diámetro occipitomentoniano mide cerca de 13.5 cm. Una presentación de frente trata de forzar el diámetro mayor de la cabeza a través de la pelvis. La mayor circunferencia es la occipitofrontal (figura 10-2). Vé rtic Sin cip u Sutura coronal cio Dimensión occipitofrontal = 11.5 cm Dimensión occipitomentoniana = 13.5 cm e Occipucio Sutura lamboidea Dimensión suboccipitobregmático = 9.5 cm Sutura temporal Figura 10–2. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 141 141 30/11/06 16:03:06 142 10: Trabajo de parto y parto normales ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. E) En las presentaciones de vértice, la relación del occipucio con la pelvis materna determina la posición. La posición del occipucio puede detectarse mediante la fontanela posterior. Ya que está a la izquierda lateral de la madre y la sutura sagital es tranversa, la posición es OTI (occipitotransversa izquierda). 7. E) El bloqueo pudendo suele utilizarse para el parto o para cirugía menor de la vulva. El nervio pudendo puede bloquearse vía transvaginal o percutánea a través de la nalga. Esta última vía puede utilizarse en la presencia de abscesos de las glándulas de Bartholin sin causar el dolor de la manipulación vaginal. 8. E) El bloqueo del nervio pudendo se lleva a cabo cerca de las espinas isquiáticas. Este bloqueo no interfiere con las contracciones uterinas y proporcionará anestesia al perineo. Debido a que hay sobreposición considerable de la inervación, es necesaria la infiltración sobre la línea media que es anterior al recto para proporcionar el mejor bloqueo. 9. C) Un peligro real con la anestesia caudal es la penetración de la duramadre y la aracnoides, y la instilación de una gran dosis de anestésico en el espacio subaracnoideo, que provoca un bloqueo espinal alto. Esto puede resultar en parálisis respiratoria, hipotensión e incluso reacciones del sistema nervioso central (SNC). Quizá se requiera sostén ventilatorio y vascular. 10. E) Tanto el bloqueo caudal como el epidural se aplican en el espacio extradural (también llamado peridural). La diferencia radica en el sitio de inserción de la aguja. También es diferente el nivel al que se permite la migración del anestésico. El caudal es el bloqueo más bajo. 11. D) El éter también produce una gran relajación uterina, pero rara vez se utiliza en las unidades obstétricas modernas. Las técnicas regionales pueden disminuir las contracciones uterinas, pero no producen la relajación uterina profunda causada por halotano, el cual debe utilizarse sólo cuando se desea tal tipo de relajación. La atonía rara vez se desea, a menos que se trate de un “atrapamiento” fetal. 12. B) La depresión fetal es la mejor razón para minimizar el uso de barbitúricos en la sala de trabajo de parto. Por ejemplo, después de una dosis de tiopental, este fármaco llega a la circulación fetal en dos a tres minutos. Una dosis de 250 mg tiene poco efecto en un lactante sano, pero de todas maneras lo afecta. Todos los demás distractores se han discutido. Recuérdese que un barbitúrico sólo es un mal sustitutivo de un agente analgésico verdadero. Rara vez se administra en dosis suficientes para producir sedación o narcotizar a la madre, pero no cuando se administran con narcóticos. Los efectos anestésicos y analgésicos sobre el feto son una fuente de controversia que nunca acaba. No hay un “mejor” régimen anestésico o analgésico para el parto. Es indispensable aplicar el buen juicio, sujetos a la disponibilidad local. 13. B) Este valor es mayor que el estimado generalmente por el obstetra. De hecho, la definición clásica de hemorragia posparto es de más de 500 ml en el parto y en las siguientes 24 horas, obviamente un error importante. Sin embargo, si las reservas maternas son buenas, hay poco cambio en el hematócrito posparto, a menos que la pérdida sanguínea sea sustancialmente mayor a 500 ml. Con frecuencia es difícil medir la pérdida sanguínea sin pesar por completo gasas, compresas y vendas. 14. D) Hay un límite distintivo entre el segmento inferior delgado y el segmento uterino superior más grueso. Puede identificarse con facilidad en el momento de la cesárea si el trabajo de parto avanzó durante cierto tiempo. Los anillos de retracción suelen presentarse sólo cuando se obstruye el trabajo de parto por bastante tiempo. Este anillo puede obstruir el trabajo de parto algunas ocasiones (anillo de retracción patológico o anillo de Bandl). 15. D) La presentación más frecuente es la cefálica. La posición es la relación entre el dominador del feto (occipucio en la presentación cefálica) y los planes del conducto del parto. 16. C) Por lo general, el feto asume una posición con los brazos y piernas cruzadas frente al cuerpo y la espalda curveada en forma convexa. La cabeza suele flexionarse para una mejor expulsión. El cordón a menudo ocupa el espacio entre las extremidades. 17. A) Un error frecuente es referirse a la posición como la situación. La posición transversa de la cabeza fetal en el trabajo de parto conlleva una ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 142 30/11/06 16:03:06 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ connotación bastante distinta de la situación transversa en el trabajo de parto. La situación suele dirigirse al eje longitudinal materno. Puede ser oblicuo o transverso también. 18. E) En promedio son 14 horas de trabajo de parto, pero hay una gran variación. Sin embargo, una prolongación marcada en cualquier periodo amerita una reevaluación para determinar el origen. Deben observarse signos de advertencia para prevenir una catástrofe. Las curvas del trabajo de parto dan una indicación excelente hacia el diagnóstico de anormalidades y la predicción de cuándo ocurrirá el nacimiento. 19. E) Puede hacerse una evaluación de las fuerzas contráctiles al considerarse tanto la frecuencia como la intensidad durante un cierto periodo. La calidad de las contracciones también debe conocerse. No puede utilizarse la palpación ni la vigilancia externa. Los monitores internos deben usarse para determinar con certeza la medición de la presión. 20. D) Las presiones producidas por el fondo uterino alrededor de la placenta se han medido a 300 mmHg. Tal presión es suficiente para detener la hemorragia uterina y es un mecanismo fisiológico protector. 21. C) Una teoría que explica el inicio del trabajo de parto es que los lisosomas contienen fosfolipasa A que se vuelve inestable al final de la gestación, debido a la disminución de la progesterona. La fosfolipasa A se libera y causa a su vez liberación de ácido araquidónico a partir del fosfatidilglicerol que se encuentra en las membranas fetales. El ácido araquidónico forma prostaglandinas que inician las contracciones miometriales. Es una de las muchas teorías con respecto al inicio del trabajo de parto. Ninguna ha mostrado ser completamente satisfactoria para explicar el fenómeno. 22. B) El nombre del fenómeno no es tan importante como el reconocimiento de que existe. El mecanismo se desconoce, pero puede bloquearse mediante anestesia raquídea. La colocación del globo de una sonda Foley a través del orificio cervical es una medida aceptable de inducción del trabajo de parto. Respuestas: 6–28 143 23. D) Aunque todas las opciones participan en el parto, sólo las contracciones uterinas y el esfuerzo voluntario contribuyen al mecanismo del parto, mientras que la resistencia ofrecida por el conducto del parto y el cuello uterino lo inhiben y deben vencerse para que tenga lugar el nacimiento. También se utiliza la dilatación forzada por la presión externa del fondo uterino, pero es posible que haga más daño que bien. 24. E) Estos movimientos se comprenden mejor en el contexto de la anatomía pélvica y craneal y las fuerzas que participan en el trabajo de parto. Algunos de estos movimientos pueden ocurrir de manera simultánea, pero otros deben precederse entre si. Para comprender el trabajo de parto como un proceso mecánico, es necesario tener un conocimiento extenso de la anatomía del “pasaje y del pasajero”. 25. C) Cuando se presenta el encajamiento, el estrecho superior es adecuado para la cabeza en particular. Es posible que no sea así en el estrecho medio o el inferior. Asimismo, el que la cabeza logre llegar al plano 0 no implica automáticamente el encajamiento, aunque la cabeza suele encajarse. Si el amoldamiento cambia las mediciones normales del cráneo, la parte de presentación puede estar en el plano 0 antes de que el mayor diámetro biparietal de la cabeza pase al estrecho pélvico superior. 26. C) Por lo general, esta condición se corrige por sí misma conforme la cabeza busca el área más grande de la pelvis. El asinclitismo posterior significa que la sutura sagital está más cerca del sacro. Esto puede ocurrir conforme la cabeza busca más espacio. 27. C) El “tapón sanguinolento” es un término que se utiliza para describir el moco teñido de sangre que a menudo precede al trabajo de parto por unas cuantas horas a días. No es patológico ni la hemorragia es profusa. Se presenta como resultado del desgarro de pequeñas venas en el cuello uterino secundario al borramiento y dilatación cervical, al prepararse para el parto. 28. E) Cuando el parto se detiene por causas secundarias, el problema puede estar en la posición de la cabeza fetal, la falta de correlación entre las formas y dimensiones pélvicas o la fuerza de las contracciones. Una vez que se aseguró el ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 143 30/11/06 16:03:07 144 10: Trabajo de parto y parto normales ZZZULQFRQPHGLFRRUJ trabajo de parto adecuado con oxitocina, está indicada una cesárea. 29. D) La placenta accreta inhibe en forma importante la separación placentaria. Si el útero no se contrae bien en el posparto, quizá no ejercerá fuerza suficiente para separar a la placenta desde la decidua uterina. Esto evita que el útero se contraiga para cerrar los sinusoides uterinos, lo que produce hemorragia abundante. El cambio en la configuración uterina que se presenta durante y después del parto es la causa de la separación placentaria. 30. A) Las contracciones uterinas por lo general se detienen inmediatamente poco después del parto y después continúan, ya sea que la placenta se haya separado o no. Estas contracciones uterinas se logran con instrumentos para causar la separación placentaria a través del plano decidual de unión. La tracción no ayuda en la separación placentaria normal. 31. E) La ausencia de hemorragia y la forma del útero son datos de que la placenta todavía no se separa. El útero firme hace que la hemorragia retroplacentaria sea poco probable. El masaje suave que estimula las contracciones uterinas quizá resulte en la separación placentaria, después de lo cual se presentará la expulsión con rapidez. Si se tracciona el cordón, es posible su avulsión a partir de la placenta o incluso invertir al útero. 32. D) Debido a un inicio rápido de acción y un metabolismo también rápido, es indispensable que la oxitocina se vigile de manera estrecha durante su administración. Su aplicación por vía IV puede causar hipotensión transitoria que puede ser especialmente peligrosa en pacientes con cardiopatía. La vida media de la oxitocina es de alrededor de tres minutos. Se desconoce el porqué la oxitocina no siempre induce contracciones. 33. A) Aunque algunas veces una presentación de cara puede permitir el parto por vía vaginal, la cesárea es la mejor opción para esta paciente con meconio espeso, un plano alto con una atención prenatal inadecuada y un neonato grande. 34. D) La puntuación Bishop se creó originalmente para evaluar a las pacientes antes de inducir el trabajo de parto. Predice la facilidad de la inducción según la dilatación cervical, borramiento, consistencia, posición y plano del vértice. Se asignan las puntuación de 0 a 3 para cada parámetro, siendo las puntuación más altas las que tienen un mejor pronóstico para la inducción. La puntuación de esta paciente es 6, lo que indica que el cuello uterino está madurando. 35. C) Esta mujer está en la última fase del primer período del trabajo de parto, que es el período entre las contracciones regulares y el inicio de la dilatación cervical más rápida (fase activa). Se considera que la fase latente es prolongada cuando dura más de 20 horas en la nulípara y más de 14 horas en la multípara. Esta primigrávida ha tenido 14 horas de fase latente, que no se considera prolongada. La mayoría de las autoridades recomienda reposo terapéutico, en caso de tomar alguna acción. 36. B) Esta paciente se encuentra en la fase activa del trabajo de parto cuando hay un aumento en la velocidad de la dilatación cervical. Esto se presenta si la dilatación es de 4 cm en la mayoría de las mujeres. Cuando no hay cambios cervicales después de dos horas, se define esto como fase activa detenida. 37. B) Un paso apropiado en la evaluación de los patrones anormales del trabajo de parto es la determinación de la adecuación de las contracciones uterinas, que puede hacerse correctamente con el uso de un catéter para medición de la presión intrauterina. En vista de que la actividad uterina de la paciente es subóptima, está indicado el aumento con oxitocina. 38. B) La vigilancia de la frecuencia cardíaca fetal intraparto se utiliza de manera rutinaria para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo de parto. Una frecuencia inferior a 100 o superior a 160 latidos por minuto se considera por lo general como evidencia de sufrimiento fetal. La relación de meconio espeso con frecuencia cardíaca anormal es incluso más predictiva de sufrimiento fetal. Por tanto, es obligatoria la intervención pronta. Puede ser de utilidad la administración de oxígeno adicional, al igual que el cambio de la posición materna para aliviar una compresión potencial del cordón umbilical. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 144 30/11/06 16:03:07 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 39. E) En la Unión Americana, ya no se lleva a cabo la episiotomía de rutina. Puede útil para facilitar el nacimiento en el caso de anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal o para permitir las maniobras adecuadas para aliviar una distocia de hombro. No hay evidencia de que la episiotomía reduzca la probabilidad de relajación del piso pélvico en etapas más avanzadas de la vida. Más aún, estudios recientes muestran un incremento en la posibilidad de laceraciones de tercero o cuarto grado después de llevar a cabo el corte. 40. D) La capacidad del músculo uterino para retraerse permite una disminución progresiva del tamaño de la cavidad intrauterina, que gradualmente expulsa al feto a través del segmento inferior adelgazado y la vagina. El segmento superior se contrae en tanto que el inferior y el cuello uterino se adelgazan y dilatan para dar paso al nacimiento del producto. En este sentido, el músculo uterino es único en esta función. 41. E) La dilatación cervical no sólo debe progresar, sino también es necesario que se acelere de manera constante. La hemorragia franca durante el trabajo de parto es un signo de advertencia y no debe verse como normal. La fiebre leve puede ser un signo de corioamnioitis en evolución o, algunas veces, se relaciona con la analgesia epidural si es <37.6°C. El movimiento fetal no puede apreciarse tanto como durante los dolores del trabajo de parto, pero deben estar presentes todavía como un signo de bienestar fetal. La relajación uterina es necesaria para asegurar el flujo sanguíneo placentario normal. 42. B) La hemorragia uterina disminuye en el posparto por contracción del miometrio y no por un aumento de los factores de la coagulación. Las mujeres que han tenido muchos hijos están en riesgo de atonía uterina. Las grávidas con preeclampsia grave tienen contracción del volumen y son menos tolerantes con la pérdida sanguínea excesiva. Por lo general, no se presentan cambios significativos en el pulso y la presión arterial hasta que hay pérdida de grandes cantidades de sangre. Atonía y retención de placenta, seguida cercanamente por laceraciones del aparato genital son las causas más frecuentes de hemorragia posparto. La placenta accreta es una causa muy rara. Respuestas: 29–46 145 43. D) Indicaciones para la inducción del trabajo de parto incluyen embarazo prolongado, diabetes mellitus, isoinmunización a Rh, preeclampsia, rotura de membranas prematura o prolongada, hipertensión crónica, insuficiencia placentaria y sospecha de retardo del crecimiento intrauterino. Idealmente, el feto debe ser maduro y el cuello uterino debe ser favorable o “maduro”: anterior, con borramiento adecuado (50% o más) y con dilatación de 1 a 2 cm. Asimismo, es indispensable que la cabeza esté descendida en la pelvis. Desafortunadamente, no hay garantías de que ocurra el nacimiento basándose sólo en la evaluación cervical. Contraindicaciones a la inducción incluyen desproporción cefalopélvica, placenta previa, situación transversa, presentaciones pélvicas, gestación múltiple y gran multiparidad. 44. D) La exploración con espejo vaginal que revela encharcamiento vaginal, que se confirma mediante un pH alcalino sobre papel de nitrazina, es sugerente, pero es posible que haya otras situaciones en las que no es definitiva la rotura de membranas; la arborización en la exploración microscópica después de secar sobre un portaobjetos confirma la rotura de membranas. La exploración pélvica también puede sugerir esto debido a que, conforme el cuello uterino se dilata, suele ser posible la palpación de las membranas amnióticas que cubren la parte de la presentación (o una ausencia de las membranas). La prueba de Coombs es una técnica serológica que evalúa la sensibilización materna a los eritrocitos fetales. 45. B) Esta paciente tiene rotura prematura de membranas. Utilizando el abordaje basado en riesgo, debe recibir profilaxis contra estreptococo del grupo B, ya que tiene una evolución mayor a 18 horas. Otros criterios para la administración de antibióticos serían fiebre materna mayor o igual a 38°C o el antecedente de un nacimiento previo de un neonato con enfermedad por estreptococo del grupo B. Para minimizar las complicaciones infecciosas para la paciente y su neonato, es indispensable que el parto sea pronto, pero está indicada la conducción del trabajo de parto en lugar de una cesárea. 46. B) En la medida que el feto tiene que cruzar toda la pelvis, la porción más pequeña del paso pélvico asume un significado considerable. Es ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 145 30/11/06 16:03:07 146 10: Trabajo de parto y parto normales ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 53. A) Esta etapa inicia con el comienzo del trabajo aquí donde suele presentarse la detención del parto. Asimismo, es el sitio donde el parto asistido con instrumentos es más peligroso. 47. B) El estrecho medio no puede medirse directamente, pero puede estimarse mediante pelvimetría clínica. El diámetro interespinoso no debe ser menor a 10 cm. El diámetro intertuberoso es un indicador indirecto de esta medida. 48. D) Esta distancia no puede medirse en forma directa pero es posible inferirla a partir de la medición del conjugado diagonal, que puede hacerse clínicamente. Esta es una distancia estimada ya que rara vez es posible alcanzar el conjugado verdadero, y la distancia estimada varía dependiendo de la experiencia y capacidad del examinador. 49. C) La forma del estrecho superior de la pelvis determina la clasificación de la pelvis materna en ginecoide, androide, platipeloide o antropoide. Este límite superior comienza en la línea terminal que demarca la pelvis verdadera. 50. A) El conjugado diagonal puede medirse clínicamente. En términos normales será 1.5 a 2.0 cm más largo que el conjugado verdadero, que va del borde superior de la sínfisis del pubis al promontorio sacro. El conjugado verdadero es el espacio real que tiene el feto a su paso. 51. E) El estrecho inferior está limitado por el arco subpúbico a nivel de las tuberosidades isquiáticas (triángulo anterior), mientras que el triángulo posterior tiene como límites las tuberosidades, los ligamentos laterales y el sacro posteriormente. 52. E) El útero a menudo cambia su perfil cuando la cabeza fetal desciende. En primigrávidas, el aligeramiento suele ocurrir antes del inicio del trabajo de parto, mientras que en las multigrávidas suele presentarse después. Este encajamiento a menudo se presenta después de la semana 37 de gestación. de parto verdadero. La dilatación completa es un criterio que debe satisfacerse para la aplicación de fórceps. No debe haber “pujo” antes de la dilatación completa. 54. C) Esta etapa termina con la salida de la placenta. Incluye la separación y expulsión placentaria, y por lo general debe completarse en los siguientes 20 minutos después del nacimiento del producto. De otro modo, el cuello puede cerrarse parcialmente, atrapando a la placenta. 55. B) Esta etapa cubre el periodo durante el cual el feto distiende los tejidos blandos del perineo. No debe tomar más de dos horas o 20 contracciones uterinas normales, con buen esfuerzo materno voluntario. Si se prolonga, es una indicación de desproporción fetal-pélvica. 56. E) Las cuatro maniobras clásicas dan mucha información con respecto a la presentación del feto. Se palpan sucesivamente el fondo, las partes fetales, el área suprapúbica y el área de la abertura pélvica anterior. Las maniobras de Leopold deben llevarse a cabo desde la semana 36 en adelante. 57. C) Se lleva a cabo la versión cefálica externa en un intento por evitar el parto vaginal de nalgas o una cesárea por presentación inadecuada. Conlleva rotación del feto a través del abdomen materno. Se informan tasas de éxito que varían de 60 a 75% 58. A) La maniobra de McRoberts permite la salida del hombro anterior. Incluye la hiperflexión de las piernas maternas sobre el abdomen materno, que resulta en rotación ventral de la pelvis para maximizar el tamaño del estrecho inferior. 59. D) Es importante el control de la cabeza fetal para evitar su salida rápida con el riesgo de desgarros perineal y dural concomitantes. Se detiene la actividad de pujar y se aplica una elevación ligera a través del perineo para expulsar lentamente la cabeza de una manera controlada. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 146 30/11/06 16:03:08 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 11 Trabajo de parto y parto anormales Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 49): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. El tiempo máximo normal para el segundo periodo del trabajo de parto en una primigrávida, sin anestesia, es aproximadamente de: A) B) C) D) E) 20 minutos 60 minutos 120 minutos 240 minutos no hay un tiempo máximo normal 2. Se le solicita una consulta a una mujer de 26 años de edad (Gesta 2, para 1) con una cesárea previa debido a una presentación pélvica. Ella está a término. La enfermera ha registrado la curva del trabajo de parto (figura 11-1). El paso inicial en la evaluación y tratamiento de la causa más probable de este tipo de curva sería: Dilatación cervical A) administrar oxitocina Horas Figura 11–1. B) C) D) E) evaluar la adecuación pélvica aplicar un bloqueo simpático romper las membranas hacer una cesárea 3. ¿Cuál de la siguientes es la indicación más frecuente de cesárea primaria? A) B) C) D) E) distocia prolapso de cordón diabetes toxemia presentación inadecuada 4. La rotura de membranas pretérmino se define estrictamente como rotura espontánea en cualquier momento antes de: A) B) C) D) E) una etapa de viabilidad fetal el segundo periodo del trabajo de parto la semana 32 de gestación el inicio del trabajo de parto la semana 37 de gestación 5. El médico revisa a una paciente con embarazo a término en la sala de trabajo de parto y parto. ¿Cuál de los siguientes signos y síntomas es más probable que indique la rotura de membranas? A) acumulación de líquido en vagina con un pH de 6.5 B) coloración amarillo-verdosa en la prueba de nitrazina C) arborización en una muestra obtenida de la acumulación vaginal D) células escamosas superficiales en la acumulación vaginal E) fuga copiosa en la ropa interior ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 147 147 30/11/06 16:03:08 148 11: Trabajo de parto y parto anormales ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. ¿Cuál de los siguientes factores tiende a incrementar la duración promedio del parto? A) B) C) D) E) mayor paridad mayor edad de la madre menor tamaño del bebé presentación occipitoposterior (OP) deambulación 7. Un feto nace en presentación pélvica sin asistencia hasta donde lo permite el cordón umbilical. El resto del cuerpo es ayudado manualmente por el obstetra ¿Cómo se denomina a esta maniobra? A) B) C) D) E) versión y extracción parto pélvico espontáneo extracción pélvica parcial extracción pélvica total aplicación de fórceps Pipers para la cabeza retenida 8. A las 39 semanas de gestación, se palpa a un feto que está en presentación pélvica según la información obtenida mediante las maniobras de Leopold. La presentación está muy abajo en la pelvis, y el útero está irritable. La pelvimetría se encuentra dentro de los límites normales y el peso estimado fue de 3.4 kg. ¿Cuál de los siguientes debe realizarse? A) B) C) D) E) cesárea versión cefálica externa versión podálica interna inducción con oxitocina tratamiento expectante 9. La situación transversa en una multípara con embarazo a término en una etapa temprana del trabajo de parto se trata mejor mediante: A) B) C) D) E) versión externa versión interna y extracción inducción con oxitocina cesárea apoyo abdominal para efectuar el cambio de posición 10. Una usuaria de metanfetaminas de 30 años de edad se presenta en trabajo de parto activo. No recibió atención prenatal, pero dice que se encuentra en el 9.5 mes. El médico revisa la posición fetal y siente la cara y la nariz. El médico se preocupa debido a que sabe que la condición que con mayor frecuencia se relaciona con una presentación de cara es: A) B) C) D) E) anencefalia hidrocefalia prematurez placenta previa oligohidramnios 11. Se revisa a una mujer de 34 años de edad (Gesta 3, para 2), con 38 5/7 semanas de gestación. Está en un periodo inicial del parto (1 cm). La presentación fetal no ha entrado a la pelvis. En el informe del ultrasonido se anota que la situación es transversa con la espalda fetal hacia las piernas maternas. ¿Cuál de los siguientes es el procedimiento de elección? A) tratamiento expectante que anticipa el parto vaginal espontáneo B) tocólisis C) versión externa D) cesárea E) tratamiento expectante con la aplicación de fórceps para la rotación después de la dilatación completa 12. Una paciente presenta parto prematuro espontáneo en la semana 28 de gestación. Durante el parto cefálico ¿cuál de los siguientes es indispensable llevar a cabo? A) se recomienda anestesia epidural para controlar el parto B) realizar una episiotomía C) utilizar fórceps profiláctico D) utilizar extracción al vacío E) permitir el parto vaginal espontáneo 13. ¿Cuál de los siguientes permite establecer el diagnóstico absoluto de embolia de líquido amniótico? A) dolor torácico B) tele de tórax C) restos amnióticos en la circulación pulmonar D) la presencia de coagulopatía por consumo E) cambios electrocardiográficos (ECG) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 148 30/11/06 16:03:08 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas: 6–21 149 14. ¿Cuál de las siguientes es una contraindicación para la utilización de la oxitocina para estimular el trabajo de parto? 18. ¿Cuál de los siguientes constituye el mayor riesgo de infección grave que se transmite por transfusión sanguínea? pérdida fetal disfunción uterina hipertónica disfunción uterina hipotónica gestación gemelar peso fetal estimado menor a 2.3 kg A) hepatitis C B) enfermedad de Creutzfeldt-Jakob C) virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) D) sífilis E) hepatitis B A) B) C) D) E) 15. ¿En cuál de los siguientes casos podría estar indicada la versión podálica interna? A) parto cefálico del primer gemelo y presentación podálica en el segundo B) situación transversa con dilatación cervical completa y membranas intactas C) presentación de nalgas con prolapso de ambos pies D) presentación de hombro impactada E) presentación compuesta 16. Una mujer de 34 años de edad (Gesta 4, para 3) a las 38 ½ semanas, cuyo embarazo se complica por diabetes gestacional, se encuentra en trabajo de parto. Sale la cabeza, pero no los hombros. Un método eficaz para liberar una distocia de hombro incluye la maniobra de McRoberts, que se refiere a: A) presión en el fondo uterino B) flexión extrema de los muslos maternos C) rotación a una posición oblicua después del nacimiento del brazo posterior D) tracción intensa de la cabeza E) rotación del hombro posterior hacia el anterior 17. ¿Cuándo es más probable que la placenta accreta provoque hemorragia? A) durante el primer periodo del trabajo de parto B) antes del trabajo de parto C) debido a una coagulopatía por consumo D) después de romperse las membranas amnióticas E) durante los intentos para extraerla 19. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tipo de sangre a utilizar si debe transfundirse sin realizar pruebas de compatibilidad adecuadas? A) B) C) D) E) AB Rh positivo AB Rh negativo 0 Rh positivo 0 Rh negativo A Rh positivo 20. ¿Cuál de las siguientes opciones se relaciona con neonatos pequeños? A) madres con diabetes gestacional no tratada B) multiparidad C) padres de estatura alta D) tabaquismo materno E) embarazo posmaduro 21. Rara vez, una paciente durante el parto tiene encajada la cabeza fetal con borramiento del cuello uterino, pero sin dilatación cervical. Puede observarse una pequeña depresión en el orificio externo. ¿Cómo se denomina a dicha condición? A) B) C) D) E) distocia uterina cuello aglutinado cuello condupular útero saculado vasos previos ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 149 30/11/06 16:03:08 150 11: Trabajo de parto y parto anormales ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 22. Una mujer de 26 años de edad es vista por primera vez en la semana 28 de gestación. Su historia clínica y la exploración física son normales, excepto por la presencia de un leiomioma cervical posterior de 2 cm. La paciente está relativamente asintomática. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es la mejor para esta paciente? A) miomectomía en la semana 36 B) miomectomía ahora con esteroides y tocólisis C) tratamiento con progesterona para disminuir el tamaño del mioma D) cesárea electiva al término E) espera vigilante 23. ¿Cuál de las siguientes localizaciones es la más probable de laceración vaginal después de un parto con instrumentos? A) extensión fuera del cuello uterino B) tercio superior anterior bajo la sínfisis del pubis C) tercio superior posterior de un recto con vaciamiento incompleto D) tercio medio lateral sobre las espinas isquiáticas E) tercio medio posterior sobre el cóccis 24. Una paciente sufre una laceración del perineo durante el parto. Afecta los músculos del cuerpo perineal, pero no del esfínter anal. Tal laceración puede clasificarse como: A) B) C) D) E) primer grado segundo grado tercer grado cuarto grado quinto grado 25. ¿Cuál de los siguientes constituye la causa más probable de hemorragia posparto que no responde a la oxitocina y al masaje uterino? A) B) C) D) E) laceración(es) placenta accreta retención placentaria rotura uterina coagulopatía 26. ¿Cuál de los siguientes caracteriza al útero de Couvelaire? A) crecimiento e invasión del tejido placentario B) retroversión, retroflexión y adherencia al fondo de saco peritoneal C) desarrollo anormal congénito D) hemorragia intramiometrial E) anormalidades metabólicas 27. ¿Cuál de las siguientes situaciones tiene el mayor riesgo para la madre y el producto?: A) B) C) D) E) rotura de un útero intacto rotura de una cicatriz uterina previa anillo de contracción patológico dehiscencia de una cicatriz uterina laceración cervical Preguntas 28 y 29 Una mujer de 35 años de edad (Gesta 7, para 5, abortos 1) está en la fase activa del trabajo de parto con el vértice en el plano -1. Se queja de dolor abdominal con las contracciones. En el ápice de una contracción, el dolor es muy intenso. Después de éste, las contracciones uterinas cesan. La PA sistólica materna desciende 15 mmHg. 28. ¿Cuál es el mejor curso de acción? A) llevar a cabo una exploración pélvica de inmediato B) colocar a la paciente sobre su costado y tranquilizarla C) tratamiento expectante D) comenzar con la oxitocina E) realizar un ultrasonido 29. En la exploración abdominal, se descubre una masa firme en la pelvis. No se siente como una parte fetal de presentación. ¿Cuál de los siguientes es lo más probable que corresponda a dicha masa firme? A) B) C) D) E) la placenta un fibroma uterino el útero contraído la cabeza fetal un riñón pélvico ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 150 30/11/06 16:03:09 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30. Una mujer sin atención prenatal que se encuentra en trabajo de parto a la semana 38 tiene una presentación pélvica. Conforme va saliendo la presentación pélvica, se observa una espina bífida. La cabeza no ha salido. Con estos antecedentes ¿cuál de las siguientes es el que tiene una mayor probabilidad de presentarse? A) B) C) D) E) hidrocefalia desproporción cefalopélvica (DCP) bocio fetal parto retenido cuello con dilatación incompleta 31. ¿En que condición materna es preferible la anestesia epidural? A) para evitar la maniobra de Valsalva materna con pujo en una paciente con cesárea previa B) gestación múltiple C) cardiopatía materna D) presentación compuesta E) parto prematuro con un feto <28 semanas 32. Una paciente en trabajo de parto con una PA sistólica de 125 tiene un bloqueo en silla de montar. Mientras está sobre su espalda pujando, sobre la mesa de expulsión, el nivel del bloqueo se estabiliza en T10, la frecuencia cardíaca fetal (FCF) muestra una bradicardia de 105 latidos por minuto. Sin embargo, su PA sistólica desciende a 90. ¿Cuál de las siguientes causas de estos síntomas es la más probable? A) B) C) D) E) bloqueo espinal alto rotura uterina insuficiencia cardíaca embolia de líquido amniótico síndrome hipotensivo supino Preguntas: 22–36 151 A) enfermedad de Crohn materna B) incisión cutánea vertical, incisión uterina previa desconocida C) gestación de 26 semanas con una presentación pélvica D) mioma fúndico E) gemelos, con el primer producto en presentación pélvica 34. ¿Cuál de las siguientes situaciones sería probable que se complicase con una pelvis contraída? A) enfermedad de Marfan B) uso de fármacos maternos de larga duración C) abdomen péndulo en una primigrávida D) multigrávida con obesidad mórbida E) estatura materna baja 35. El anillo de retracción patológico de Bandl se relaciona con mayor frecuencia con: A) B) C) D) E) parto prematuro fibromas uterinos parto obstruido parto precipitado gestación múltiple 36. Se asiste el trabajo de parto de una paciente primípara de 23 años de edad. La enfermera imprimió la curva de parto que está hacia la izquierda. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable? A) B) C) D) E) DCP edad materna anemia materna prematurez meconio 33. ¿En cuál de las siguientes indicaciones es más probable anticipar la realización de una cesárea clásica en lugar de una cesárea transversa tradicional en el segmento uterino inferior? ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 151 30/11/06 16:03:09 152 11: Trabajo de parto y parto anormales ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 37. Las enfermeras en la sala de trabajo de parto y parto discuten la curva que se muestra en la figura 11-2. La madre tiene 18 años de edad (Gesta 1, para 1) que dio a luz la noche anterior. Las enfermeras preguntan al médico los posibles motivos de que el trabajo de parto sea lento. ¿Cuál sería la causa más posible? A) antecedentes familiares de trabajos de parto lentos B) sedación C) DCP D) OP persistente E) corioamnioitis 40. La paciente ha estado en trabajo de parto durante cerca de 12 horas y tiene una temperatura de 38.4°C. El pulso es de 110 lpm. La frecuencia cardíaca fetal es de 180 con buena variabilidad. El trabajo de parto progresa de manera adecuada. ¿Cuál de las opciones es el paso siguiente en el tratamiento? A) B) C) D) E) hidratación intravenosa (IV) antibióticos oxitocina muestreo del cuero cabelludo fetal cesárea Dilatación cervical 41. Una paciente en trabajo de parto que recibe oxitocina para aumentar las contracciones, súbitamente aprieta su pecho por dolor. Se sospecha un émbolo de líquido amniótico (ELA). Los signos y síntomas que se presentan en el ELA incluyen: A) B) C) D) E) Horas Figura 11–2. 38. ¿Con cuál de las siguientes situaciones se relaciona el trabajo de parto a término que dura menos de tres horas? A) B) C) D) E) disminución de la morbilidad fetal menor morbilidad materna aumento de la morbilidad fetal partos en primíparas gemelos 39. El médico asiste a una mujer de 22 años de edad (Gesta 2, Para 0) en su embarazo gemelar a las 38 semanas. Se estima que el primer producto pese 2.9 kg y tiene una presentación cefálica. El segundo, se estima que pesa 2.7 kg y se encuentra en una presentación pélvica. ¿Cuál de las siguientes complicaciones de la versión podálica interna se discute? A) B) C) D) E) contaminación fecal hemorragia posparto desgarro perineal hidrocefalia no diagnosticada traumatismo fetal cianosis e insuficiencia respiratoria enfermedad renal fiebre coagulopatía trabajo de parto y contracciones tumultuosas 42. ¿Cuál de los siguientes incluye el tratamiento para la embolia de líquido amniótico? A) B) C) D) E) histerectomía oxígeno y apoyo respiratorio antibióticos corticosteroides evitar prostaglandinas 43. Se revisa a una primigrávida de 22 años de edad en trabajo de parto activo; éste tiene una duración de 14 horas. Presenta una dilatación de 8 cm y está en el plano 0. Conforme la cabeza fetal desciende, la forma cambia. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable? A) B) C) D) E) cefalohematoma amoldamiento hematomas subdurales hidrocefalia caput succedaneum ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 152 30/11/06 16:03:09 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 44. ¿Cuál de las siguientes es causa de distocia? A) B) C) D) E) trastornos hipertensivos maternos contracciones uterinas ineficaces enfermedad pulmonar materna hiperglucemia desequilibrio electrolítico 45. Algunas pacientes tienen una mayor probabilidad de tener atonía uterina y hemorragia después del parto. ¿Cuál de las siguientes son circunstancias que permiten anticipar un incremento en la hemorragia posparto? A) B) C) D) E) parto prolongado primigravidez trastornos hipertensivos anestesia pudenda para el parto obesidad 46. Una paciente de 18 años (Gesta 1, para 0) acaba de dar a luz. Es preeclámptica. Su útero es blando con hemorragia moderada a profusa. La exploración no muestra laceraciones. Se diagnostica atonía uterina. De las siguientes ¿cuál es la mejor opción de tratamiento? A) 0.2 mg (IM) de ergonovina (Methergina®) B) 0.2 mg por vía oral de ergonovina C) 10 unidades de oxitocina por vía oral D) 250 µg de prostaglandina F2-alfa por vía oral E) 20 unidades de oxitocina IV 47. Una mujer de 32 años de edad (Gesta 2, para 2) que tuvo un parto vaginal después de una cesárea (PVDC), tiene hemorragia profusa después del nacimiento. En la laparotomía, el médico cierra el útero con facilidad, pero se encuentra un gran hematoma del ligamento ancho y hemorragia persistente. El sitio de la hemorragia no puede identificarse con facilidad. ¿Cuál de las siguientes es la mejor opción? A) colocar tapones en el útero B) colocar puntos amplios de sutura en el ligamento ancho Preguntas: 37–49 153 C) ligar la arteria iliaca externa D) administrar prostaglandina F2-alfa E) ligar la arteria iliaca interna Preguntas 48 y 49 Una mujer sana de 31 años de edad (Gesta 3, para 2) está en trabajo de parto normal en la semana 40 de gestación. En su primer embarazo se realizó una cesárea transversa baja por presentación pélvica; el segundo fue un PVDC. Sus signos vitales son estables. Su anestesia epidural está funcionando normalmente y está sobre su costado. Cuando el cuello uterino presenta una dilatación aproximadamente de 7 cm y el feto está en el plano 1, ella cursa con taquicardia hasta 120 y presenta una caída de la presión arterial de 115/60 a 70/30. Se siente mareada al sentarla. La FCF es de 130. No hay hemorragia evidente. 48. El laboratorio informa que el hematócrito es de 35%. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico primario? A) B) C) D) E) vasa previa embolia pulmonar corioamnioitis síndrome de hipotensión supina rotura uterina 49. Durante el intento de PVDC, se detiene el parto; las partes fetales se palpan a nivel del abdomen y la FCF se escucha de 80 por minuto. Es posible palpar los pies fetales en el plano 2. ¿Cuál de los siguientes es indispensable que el médico lleve a cabo? A) una laparotomía de inmediato B) una cesárea de inmediato para evaluar la posición fetal y su bienestar C) dar oxitocina para evitar una hemorragia materna D) una extracción pélvica tan pronto como sea posible E) dar terbutalina para detener las contracciones ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 153 30/11/06 16:03:09 154 11: Trabajo de parto y parto anormales ZZZULQFRQPHGLFRRUJ INSTRUCCIONES (Preguntas 50 a 67): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Preguntas 50 y 51 A) B) C) D) E) fase latente prolongada fase de desaceleración prolongada fase activa prolongada detención del parto parto normal 58. Las prominencias óseas y un orificio forman un triángulo 59. Se identifica mediante una sola prominencia ósea Preguntas 60 a 62 A) B) C) D) E) pelvis con contracción oblicua promontorio falso condroma separación de la sínfisis del pubis exostosis 60. Se relaciona con xifosis lumbosacra 50. Paciente primípara con dilatación de 2 cm que ha durado seis horas 61. Se debe a deformidad unilateral persistente de la pierna en etapas tempranas de la vida 51. Paciente multípara con 7 cm por tres horas 62. Una lesión no ósea de la pelvis que puede obstruir el parto Preguntas 52 a 54 A) B) C) D) E) OP presentación de nalgas incompleta mentón posterior presentación de nalgas completa mentón anterior 52. Tiene una alta incidencia de prolapso de cordón 53. A la exploración pélvica, las prominencias óseas fetales y un orificio corporal forman una línea recta; no se palpan extremidades. 54. No es posible el nacimiento por vía vaginal a término, a menos que ocurra la rotación. Preguntas 55 a 59 A) B) C) D) E) pelvis pies cara fontanela anterior compuesta Preguntas 63 a 67 Elija la causa más frecuente de la siguiente lista que corresponde al problema de los casos que se presentan: A) B) C) D) E) rotura de una cicatriz uterina clásica dehiscencia de una cicatriz uterina rotura espontánea de un útero intacto desgarro cervical rotura traumática del útero intacto 63. Una paciente cursa con hemorragia grave durante el tercer periodo de un trabajo de parto normal; el útero está firmemente contraído. 64. Puede producirse por el uso poco juicioso de la hormona oxitocina sintética (Pitocin®). 65. Se encuentra una cicatriz de un corte transverso inferior que es tan delgada como el grosor del papel; se ubicada anteriormente y está cubierta con tan sólo el peritoneo al momento de realizar la siguiente cesárea 55. Prominencias óseas en línea con un orificio 56. Lateralmente puede determinarse al estrechar las manos 57. Tiene las dos líneas de sutura, anterior y posterior 66. Cerca de una tercera parte se presenta antes del inicio del trabajo de parto 67. Tiende a presentarse en el fondo durante el embarazo y en el segmento uterino inferior durante el trabajo de parto ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 154 30/11/06 16:03:09 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. C) No puede establecerse el tiempo exacto para el trabajo de parto óptimo, pero el cuando éste es prolongado conduce a agotamiento materno, con frecuencia secundario a una desproporción que puede favorecer una mayor mortalidad fetal. El tiempo aceptado para el segundo periodo por lo general son dos horas. Esto hace que la observación de las curvas del trabajo de parto y la vigilancia fetal sean partes esenciales del tratamiento. 2. B) El patrón corresponde a una detención del trabajo de parto secundaria. La causa más probable es DCP. Por tanto, el primer paso es la evaluación de la pelvis. Siempre se contraindica el parto a través de una pelvis inadecuada. 3. A) Las indicaciones más frecuentes para cesárea primaria son DCP e inercia uterina, que son las razones para la distocia. El motivo más frecuente de todas las cesáreas es el antecedente de cesárea previa. 4. E) La rotura de membranas en el pretérmino se refiere a la rotura que ocurre antes de la semana 37 de gestación. Hay argumentos acerca de cuál es el mejor tratamiento para la rotura de membranas en el pretérmino; si se presenta en forma temprana de la gestación, debe sopesarse el riesgo de infección contra el riesgo de prematurez en caso de inducir el trabajo de parto. El mayor riesgo es la infección intrauterina o fetal. La rotura prematura es previa al inicio del trabajo de parto. 5. C) El pH del líquido amniótico es alcalino, 7.0 a 7.5, y el papel de nitrazina debe tomar un color azul o azul-verdoso. Sin embargo, la sangre también causa esta reacción. Las células escamosas superficiales se encuentran en la vagina normal. El líquido que se observa en la ropa interior puede ser secreción vaginal u orina. 6. D) La duración del parto suele ser menor conforme aumenta la paridad. La edad de la madre por sí sola no afecta el trabajo de parto. Los productos de menor tamaño suelen tener un segundo periodo de trabajo de parto más breve. La posición en OP por lo general incrementa la duración total del parto en 60 a 120 minutos. 7. C) La extracción pélvica parcial es un método seguro y eficaz de ayudar en un parto pélvico. El fórceps Piper también puede aplicarse para el control de la cabeza última. También es posible el parto espontáneo. 8. A) Los datos actuales sugieren que debe realizarse una cesárea en aquella paciente con una presentación pélvica a término. En el Multisite Term Breech Delivery Study se encontró una mayor morbilidad para el feto con esta presentación. 9. D) Con frecuencia, una incisión clásica o vertical es la elección más sabia, ya que la extracción del neonato a través de una incisión transversa baja puede ser muy difícil. El propósito de la extracción abdominal es evitar el traumatismo fetal, por lo que una incisión uterina inadecuada podría contraponerse a esto. 10. A) Los productos anencefálicos con frecuencia tienen presentaciones de cara debido a la falta de un cráneo. Los pélvicos son frecuentes junto con prematurez e hidrocefalia. La placenta previa no permite una parte de presentación en la pelvis. 11. D) La situación transversa amerita una cesárea. La incisión del útero depende de la evaluación al momento de la cirugía para facilitar la expulsión. 12. E) Los nacimientos prematuros de vértice pueden ocurrir de manera espontánea. De hecho, el uso de un extractor al vacío puede ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 155 155 30/11/06 16:03:10 156 11: Trabajo de parto y parto anormales ZZZULQFRQPHGLFRRUJ lesionar al neonato prematuro que tiene una presentación de vértice. 13. C) El acceso rápido a los vasos pulmonares puede obtenerse al colocar un catéter de SwanGans para vigilar a la paciente. Otra manera de diagnosticar embolia de líquido amniótico es encontrar los restos en la sangre que proviene del hemicardio derecho. Sin embargo, el diagnóstico presuntivo se establece a partir de signos y síntomas sugerentes, y se dará inicio al tratamiento. 14. B) Una contraindicación absoluta para utilizar la oxitocina es la disfunción uterina hipertónica. La oxitocina tiende a incrementar dicha disfunción en el útero hipertónico. La disfunción uterina hipotónica es la principal indicación para la oxitocina. Un feto muerto obviamente no se afecta de manera adversa. Si el útero puede tolerar el trabajo de parto, es posible utilizar la oxitocina en forma juiciosa con vigilancia cercana en la gestación gemelar. 15. A) La única indicación para la versión podálica interna es que pudiera ocurrir en el segundo gemelo. Una situación transversa con un cuello uterino totalmente dilatado y membranas intactas es una situación muy rara. Otra posible indicación es prolapso de cordón con cuello dilatado por completo, vértice no encajado y rotura reciente de membranas, pero también es una situación rara en extremo. Por lo general, la cesárea es un procedimiento más seguro y más expedito. 16. B) La distocia de hombros crea una urgencia obstétrica. Es indispensable saber qué hacer debido a que no hay tiempo para revisar el tema cuando esto se presenta. Se han descrito muchas maniobras, todas con buen resultado. Es necesario conocer la maniobra de McRoberts, que es la flexión extrema de los muslos. Otras incluyen presión suprapúbica y rotación del hombro posterior. 17. E) Una máxima en obstetricia es que una placenta parcialmente separada sangra. Una que no está separada por lo general no sangra. La hemorragia ocurre cuando se hacen intentos para liberarla. La placenta accreta puede requerir histerectomía. 18. A) Por fortuna, la infección más temida (VIH) es la más rara, se estima en 1:300 000. La hepatitis todavía constituye el mayor riesgo de infección, pese a que toda la sangre para transfusión se revisa en forma habitual en busca del antígeno de la hepatitis B. 19. D) La sangre 0 negativo no debe tener antígenos A ni B y tampoco debe ser sensible o causar una reacción con el antígeno D del sistema Rh. 20. D) El tabaquismo tiende a provocar una disminución en el tamaño fetal. Aunque las personas con diabetes leve, no controlada, dan a luz productos grandes, las pacientes con diabetes grave suelen tener productos “pequeños para su edad gestacional”. En multíparas, hay una tendencia de que los hijos subsecuentes sean ligeramente de mayor tamaño. En los embarazos posmaduros, los productos suelen continuar su crecimiento. 21. B) Es posible comenzar la dilatación cervical al romper levemente el centro cervical, después de lo cual la dilatación suele proceder con rapidez. Esta es una situación rara y la dilatación manual rara vez se indica. 22. E) En ausencia de factores que requieran atención inmediata, es necesario seguir a la paciente de manera cercana hasta que pase el peligro de prematurez. La decisión y el modo del parto dependen de la posición y tamaño del tumor. La miomectomía durante el embarazo puede precipitar el trabajo de parto y casi siempre es una contraindicación. Los miomas también pueden cursar con infartos rojos (hemorrágicos) durante el embarazo, lo que provoca dolor y hemorragia. 23. D) Excluyendo los desgarros perineales en el tercio inferior, la posición más probable de desgarros vaginales es sobre las espinas isquiáticas, por lo que es indispensable revisar este sitio de manera específica. Las áreas suburetral y del fondo de saco EN LUGAR DE FÓRNIX lateral alto deben también revisarse de manera rutinaria, así como el cuello uterino. 24. B) Las clasificaciones habituales no incluyen a los desgarros de quinto grado. Algunos utilizan el cuarto grado cuando la lesión es a través de la mucosa rectal, mientras que otros utilizan el tercer grado con extensión hacia el recto para designar la laceración más grave. La reparación anatómica en capas sin desvitalizar los tejidos debe asegurar una buena curación. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 156 30/11/06 16:03:10 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 25. A) Masaje y oxitocina constituyen un buen régimen para la atonía uterina y es posible que incluso se detenga la hemorragia por rotura uterina durante un tiempo corto. Después de la atonía uterina, la siguiente causa más frecuente de hemorragia posparto es una laceración, por lo que todas las pacientes con hemorragia en el posparto deben reexaminarse para descartar dichos desgarros. 26. D) El útero puede estar aumentado de tamaño debido a extravasación de sangre entre las fibras miometriales. En caso de ser grave, esta hemorragia puede inhibir las contracciones uterinas, situación que es bastante rara. Si el hematoma intramiometrial es estable y no se expande, es mejor dejarlo sin tratamiento. La coagulopatía y la falta de sitios hemorrágicos específicos obligan a una conducta conservadora. 27. A) La mortalidad materna por rotura de un útero intacto puede ser hasta de 10%. El pronóstico para el producto es mucho peor. La obstrucción o la hiperestimulación es la causa más frecuente. 28. A) Éste es un ejemplo clásico de rotura uterina, en cuyo caso la mortalidad fetal es muy probable y debe anticiparse la posibilidad de choque materno grave que inicia con rapidez. La expulsión del producto y los métodos mecánicos detienen la hemorragia. El soporte vascular masivo suele ser necesario para salvar la vida de la madre. 29. C) Con el antecedente de dolor grave y cese de las contracciones, es probable que la cabeza fetal no se encuentre en la pelvis y es más seguro el diagnóstico de rotura uterina. Es indispensable que se realicen con rapidez la evaluación y el tratamiento. 30. A) Se observa espina bífida en cerca de una tercera parte de los fetos con hidrocefalia. Su presencia en la situación descrita debe advertir de inmediato hacia dicho defecto. Esto puede convertirse en un problema muy difícil, si no se ha establecido una evaluación más profunda del grado de la hidrocefalia. 31. C) La analgesia epidural se utiliza con frecuencia para evitar cualquier molestia cuando el feto desciende en el piso pélvico. De estas opciones, la enfermedad cardíaca materna es la única en donde podría ser necesaria. Con la Respuestas: 13–37 157 epidural continua, la fuerza de las contracciones debe favorecer el descenso de la parte de la presentación hacia el perineo, donde puede utilizarse un extractor o un fórceps para ayudar al nacimiento. 32. E) Es posible aliviar la hipotensión supina al poner a la paciente sobre su costado o al empujar al útero para que no presione los grandes vasos, permitiendo un retorno cardíaco y un flujo aórtico adecuados. Es factible incrementar la administración de líquidos y la utilización de medicamentos para aumentar la presión arterial. 33. C) Los factores físicos que dificultan la disección del segmento inferior o que consumen tiempo favorecen las incisiones verticales. Los fetos prematuros en presentación pélvica pueden acompañarse de un segmento uterino inferior mal desarrollado, por lo que se necesita una incisión vertical en la piel materna. La presencia de Crohn en la madre y un embarazo gemelar no afectan al sitio de la incisión uterina. 34. E) De las opciones presentadas, una baja estatura en la madre es un signo potencial de una pelvis contraída. Otras opciones incluyen presentación de cara, enfermedad mineral ósea y antecedentes de traumatismo pélvico ortopédico. El conocimiento previo de contracción pélvica limítrofe o absoluta puede evitar el desastre. Una buena pista es una curva de trabajo de parto anormal. 35. C) Si se desatiende un trabajo de parto obstruido prolongado, es posible que se rompa un segmento uterino delgado y sobredistendido. Habrá de realizarse una cesárea antes de que se forme un anillo de retracción patológico. En un trabajo de parto bien atendido, el anillo de Bandl es raro. 36. A) La detención secundaria que tiene una duración de dos horas puede deberse a numerosos factores, pero el meconio ni la prematurez no afectan la evolución de la dilatación. La edad materna o la presencia de anemia por sí mismas tampoco afectan la evolución del trabajo de parto. 37. B) La curva tiene una fase latente prolongada que pudiera deberse a la sedación, contracciones uterinas anormales, un cuello uterino ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 157 30/11/06 16:03:10 158 11: Trabajo de parto y parto anormales ZZZULQFRQPHGLFRRUJ inmaduro, o a que la anestesia se administró demasiado pronto. La DCP tiende a provocar un incremento muy lento o una detención secundaria de la dilatación cervical. Es posible anticipar un parto normal de acuerdo con esta curva de trabajo de parto. 38. B) La precipitación del parto tiene una mayor frecuencia de daño cerebral fetal e hipoxia y aumenta la morbilidad materna. 39. E) Puede presentarse traumatismo fetal, pero si el procedimiento se realiza sólo por las razones indicadas, como el nacimiento del segundo gemelo, no debe ser un factor importante. Un peligro es la rotura del segmento uterino inferior, en especial si éste se encuentra adelgazado. 40. B) La intervención IV y antibióticos están indicados para la infección. La cesárea y la oxitocina no son necesarias si el trabajo de parto está progresando adecuadamente. 41. A) El inicio súbito de disnea, cianosis y choque durante el trabajo de parto obligan a pensar de inmediato en una embolia de líquido amniótico (ELA), broncoaspiración del contenido gástrico o insuficiencia cardíaca. Es indispensable dar apoyo cardiorrespiratorio inmediato. La coagulopatía es casi patognomónica de ELA, pero no ocurre de inmediato. La preocupación primaria es el apoyo respiratorio. 42. B) Ya no se utiliza la histerectomía y sólo agrega riesgo quirúrgico. El uso inmediato de corticosteroides también es de beneficio mínimo. Es factible que la aplicación de respiración asistida con presión positiva al final de la espiración ayude a salvar la vida en caso de edema pulmonar de cualquier origen. Los esteroides o los antibióticos no ofrecen algún valor importante en este escenario. Pueden utilizarse prostaglandinas según se considere adecuado. 43. B) Si bien pueden presentarse hematomas subdurales, por lo general no contribuyen a ningún cambio marcado en la forma. El cefalohematoma es una posibilidad, aunque es improbable en este plano. La causa más probable es amoldamiento. 44. B) Podría pensarse que se presenta una distocia debido a cierta anormalidad de las fuerzas, “el pasajero o el pasaje”. El desequilibrio hidroelectrolítico o algún otro problema materno como la enfermedad hipertensiva materna no participan de manera directa. 45. A) Otros factores predictivos de mayor hemorragia posparto incluyen los antecedentes de atonía y multiparidad. Atonía, lesiones y retención de fragmentos placentarios son por mucho los más frecuentes. La obesidad o la hipertensión por sí mismas no constituyen una causa significativa. 46. E) Es indispensable no administrar derivados de la ergotamina en pacientes con hipertensión, y la oxitocina no es eficaz por vía oral, aunque en el pasado se llegó a administrar por esta vía. La prostaglandina F2-alfa se administra IM. 47. E) El taponamiento es inútil y hace perder el tiempo, ya que el origen de la hemorragia es en el ligamento ancho. Las suturas profundas pueden lesionar el uréter y no detienen la hemorragia. Por tanto, ambas están contraindicadas. Con frecuencia, la ligadura de la arteria iliaca interna del lado afectado disminuye el flujo sanguíneo. Ocasionalmente se requiere la ligadura bilateral. 48. E) Si bien es inusual que el trabajo de parto continúe con una rotura uterina, debe incluirse en el diagnóstico diferencial. Los vasos previos causarían sufrimiento fetal inmediato. Las complicaciones pulmonar y anestésica también son posibilidades, pero no cumplen con todos los signos. La madre no tiene aparentes problemas respiratorios. La hipotensión supina no debe ocurrir al estar acostada de lado. 49. A) Es obvio que ocurre un evento catastrófico. Se indica laparotomía. Debe administrarse oxígeno, pero es secundario. 50. A) La fase latente es el tiempo inicial del trabajo de parto durante el cual se presenta borramiento, pero la dilatación es lenta. Los límites normales se definen hasta completarse y se perfilan tratamientos para los trastornos de mayor duración. 51. D) En este caso, la dilatación cervical iba progresando normalmente cuando de manera súbita no siguió avanzando. Si esto ocurre en la fase activa, se denomina detención secundaria del trabajo de parto. Se indica evaluación del tamaño fetal, de la contractilidad uterina y de la adecuación pélvica. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 158 30/11/06 16:03:11 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 52. B) La ausencia de una porción sólida de la anatomía fetal para ocluir la pelvis permite que el cordón se prolapse. 53. D) Debido a que es bastante rara, la presentación de cara puede confundirse con una presentación pélvica. Una diferencia importante entre ambas es que la boca y las eminencias malares forman un triángulo, mientras que las tuberosidades y el ano están en línea. 54. C) La cabeza se convierte en una cuña entre el sacro y la sínfisis y no puede extenderse sin rotación. Los prematuros pequeños pueden nacer a partir de esta posición. 55. A) Las tuberosidades isquiáticas y el ano forman una línea recta que atraviesa la pelvis. La cara se presenta con las eminencias malares y la boca en una configuración triangular. 56. E) La mano se identifica como derecha o izquierda si el médico la toma como si fuera a estrechar las manos. La mano derecha del feto se ajusta con la mano derecha del examinador. Esta presentación no descarta el parto vaginal. 57. D) Al deslizar el dedo anterior hacia la fontanela anterior, se palpa otra sutura. Posterior a la fontanela posterior, se siente el hueso occipital. La forma de Y de las suturas posteriores donde se unen a las suturas sagitales también ayuda a la identificación de la posición. 58. C) Una presentación de cara puede ser difícil de distinguir de una pélvica. Recuérdese que las eminencias malares y la boca forman un triángulo, no una línea recta. 59. B) El talón permite distinguir al pie de la mano mediante palpación. La mano no tiene tal protuberancia ósea. Asimismo, tiene un pulgar en la posición opuesta. No olvidar que puede utilizarse un espejo vaginal para visualizar la parte de la presentación. Si hay dudas con respecto a la posición fetal, será necesario llevar a cabo un ultrasonido. 60. B) Esta protuberancia sobre la curva sacra puede provocar distocia aunque el conjugado diagonal sea normal. El diámetro anteroposterior (AP) más corto representa una mayor preocupación. Este es referido como el pseudoconjugado. Es indispensable tener en cuenta que las malformaciones esqueléticas maternas Respuestas: 38–67 159 pueden causar cambios en la forma y tamaño del conducto pélvico del parto. 61. A) El peso se carga en la pierna normal y la pelvis se vuelve más grande en el lado no afectado con una escoliosis compensatoria. Debe buscarse esta deformidad en pacientes con una cojera de larga duración. 62. C) Otros tumores de la pelvis son fibromas, osteomas, sarcomas y carcinomas. La exploración pélvica permite descubrirlos. Las exostosis son crecimientos óseos. Cualquier lesión que ocupe espacio puede evitar el parto. 63. D) Un desgarro cervical profundo o una laceración vaginal constituyen las causas más probables de hemorragia en la situación descrita. La rotura del segmento inferior también puede causar hemorragia durante el tercer periodo, pero es menos frecuente y tiende a disminuir si el útero se contrae firmemente. Con frecuencia son necesarias la buena visualización y la asistencia para reconocer y corregir este problema. 64. E) Otras causas obstétricas de rotura uterina traumática son la mala utilización de oxitocina, presión fúndica, versión y extracción, y lesión por fórceps. Estas maniobras y procedimientos deben utilizarse sólo cuando estén indicados y cuando las complicaciones sean manejables. 65. B) Las dehiscencias son más frecuentes en las cicatrices transversas inferiores que en las clásicas. Las membranas fetales se mantienen intactas y después del parto puede procederse normalmente si no hay obstrucción. Sin embargo, el riesgo de rotura es mayor. A menos que se lleve a cabo una exploración transvaginal después del parto normal, es posible que estos defectos de cicatrización nunca se encuentren. 66. A) En contraste, las cicatrices en el segmento inferior rara vez se rompen hasta que ha ocurrido el parto. La cicatriz clásica suele mantenerse durante el parto normal, pero el riesgo todavía es muy alto para dejar la probabilidad. 67. C) La rotura espontánea es excesivamente rara en ausencia de trabajo de parto, pero es probable que el mayor número de roturas uterinas caigan dentro del grupo espontáneo. Factores predisponentes incluyen sobredistensión uterina y posibles defectos congénitos. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 159 30/11/06 16:03:11 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 10-11.indd 160 30/11/06 16:03:11 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 12 Obstetricia quirúrgica Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 48): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Una mujer de 23 años de edad (Gesta 1, para 0) acude al consultorio alrededor de las seis semanas de gestación. Una prueba casera de embarazo fue positiva hace 1 ½ semana. Presenta hemorragia en los últimos dos días. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la hemorragia? A) mola hidatidiforme B) desprendimiento prematuro de placenta normoinserta C) embarazo ectópico D) aborto E) rotura uterina 2. Una mujer de 19 años de edad se presenta con tres días de ligera hemorragia oscura y cólicos leves en la semana nueve de gestación. En un ultrasonido se observa una gestación de nueve semanas viable sin problemas obvios en el útero o los ovarios. El médico le explica que tiene una amenaza de aborto. Ella y su pareja se preocupan acerca de lo que ocurrirá si el embarazo continúa. Ella pregunta sobre del riesgo de que el feto sea anormal. ¿Cuál de las siguientes opciones es lo que el médico explica con respecto al riesgo? A) es el mismo que en pacientes sin hemorragia B) ligeramente mayor C) moderadamente mayor D) marcadamente mayor E) 99 a 100% 3. ¿Cuál de las siguientes opciones debe incluir el tratamiento de amenaza de aborto? A) B) C) D) E) progesterona intramuscular (IM) dilatación y legrado reposo prolongado en cama restricción de la actividad supositorios de prostaglandina 4. La utilización de dosis altas de progesterona para la amenaza de aborto puede producir: A) B) C) D) E) salvar al feto mantener viva la placenta mantener al cuerpo amarillo funcionando provocar aborto habitual causar retención de un feto muerto 5. Una mujer de 19 años de edad ha tenido hemorragia intermitentemente durante 26 semanas. Observó cambio de color en la sangre, ahora es oscura, y ha presentado cólicos mínimos durante días. En el ultrasonido que se realiza en el consultorio se aprecia fallecimiento fetal intrauterino. Ella está angustiada; preferiría dejar que “la naturaleza tome su curso”. Pregunta si hay algún riesgo para ella. ¿Cuál de los siguientes el médico le explicaría que es el único riesgo significativo? A) una titulación positiva de gonadotropina coriónica humana (hCG) B) alergias sistémicas C) depresión de la médula ósea D) coagulopatía E) toxemia ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 161 161 30/11/06 16:09:08 162 12: Obstetricia quirúrgica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ sin complicaciones. En el momento actual, niega instru- 6. ¿Cuál de los siguientes es el nombre que recibe la extrusión de un aborto, a partir del extremo fimbriado de la trompa? A) B) C) D) E) aborto espontáneo expulsión aborto tubario molde decidual fenómeno de Arias-Stella 10. Según la información anterior, ¿cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? Preguntas 7 a 9 Una mujer de 26 años de edad cuyo fecha de última menstruación (FUM) ocurrió hace 2½ meses, cursa con hemorragia, cólicos uterinos y arroja tejido por la vagina. Dos horas después todavía tiene hemorragia profusa. 7. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) embarazo gemelar amenaza de aborto aborto inevitable parto prematuro aborto incompleto 8. De las opciones enlistadas, ¿en cuál de las siguientes es más probable la hemorragia? A) B) C) D) E) retención de productos de la concepción rotura uterina coagulopatía sistémica laceraciones vaginales hemorroides que sangran 9. ¿Cuál de los siguientes es el procedimiento indicado? A) B) C) D) E) mentación para abortar. La exploración física muestra una PA de 110/70, pulso 120 y temperatura de 38.7°C. El abdomen es doloroso con ligero rebote en cuadrantes inferiores. La exploración pélvica muestra sangre en la cúpula y secreción maloliente del cuello uterino, el cual presenta una dilatación de 2 cm. El útero tiene un tamaño que corresponde a 8 o 10 semanas de gestación y es doloroso, no se palpan masas anexiales. histerectomía taponamiento vaginal compresión de las hemorroides fibrinógeno intravenoso (IV) legrado uterino Preguntas 10 a 12 Una mujer de 24 años de edad (Gesta 2, para 0, abortos 1) es vista en el servicio de urgencias por hemorragia vaginal y cólicos. Su FUM fue hace 10 semanas. La historia clínica carece de importancia para el padecimiento actual, excepto por un aborto inducido dos años antes A) B) C) D) E) coriocarcinoma mola hidatidiforme enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) aborto séptico quiste torcido de ovario 11. Las pinzas de anillos a través del cuello sirven para retirar tejido de aspecto necrótico. ¿Cuál de los siguientes estudios de laboratorio se consideraría como el más importante antes de instituir tratamiento antibiótico? A) B) C) D) E) cifra leucocítica y hematócrito (ht) tipo sanguíneo y Rh perfil de coagulación tinción de Gram y cultivo radiografía abdominal 12. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento inicial definitivo en este caso? A) B) C) D) E) legrado después de antibióticos histerectomía reposo en cama y antibióticos histerotomía antibióticos, con la paciente ambulatoria 13. De las siguientes mujeres, ¿cuál tendría el mayor riesgo de un embarazo ectópico? A) una mujer sana que utiliza anticonceptivos durante más de 18 meses. B) una mujer con antecedentes de tres incidentes de EIP C) una mujer con antecedentes de endometriosis D) una mujer sana con menstruaciones irregulares ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 162 30/11/06 16:09:09 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas: 6–20 163 E) una mujer con antecedentes de numerosas infecciones de las vías urinarias (IVU) D) quimioterapia con metotrexato E) inyecciones de estrógeno y reposo en cama 14. ¿Cuál de los siguientes es el sitio de implantación más frecuente en el embarazo ectópico? 18. Se solicita al ginecólogo en quirófano. Los cirujanos generales han operado a una mujer para descartar apendicitis y encontraron signos de un embarazo abdominal con un feto de 18 semanas y la placenta adherida al omento. ¿Cuál de los siguientes es el mejor curso de acción en este caso? A) B) C) D) E) parte externa de la trompa uterina superficie ovárica mesosálpinx ampolla de la trompa uterina porción intersticial de la trompa uterina 15. En un embarazo ectópico tubario, ¿hacia cuál de los siguientes sitios se rompe con mayor frecuencia la trompa? A) B) C) D) E) uraco vejiga espacio de Retzius intestino grueso cavidad peritoneal A) extracción del feto y la placenta B) ligadura laparoscópica del cordón umbilical C) extracción sólo del feto D) seguimiento estrecho hasta la viabilidad y después extraer el feto mediante laparotomía E) metotrexato IV y extracción del feto 19. ¿Cuál de los siguientes es el MEJOR signo diagnóstico que indica un embarazo abdominal? 16. ¿Cuál de los siguientes describe mejor un embarazo ectópico intersticial? A) rara vez excede las cuatro semanas de gestación B) por lo general es más peligroso que un embarazo ectópico ampular C) requiere histerectomía D) es bastante frecuente E) es extrauterino 17. Después de cuatro meses de un procedimiento de excisión electroquirúrgica con asa (PEEA) junto con un legrado endocervical, una mujer de 21 años se presenta con dolor abdominal. Su útero está ligeramente crecido, la prueba de embarazo es positiva. No tiene masas anexiales y tiene un poco de dolor sobre la vejiga. En el ultrasonido se detecta un embarazo cervical; no se observa frecuencia cardíaca y hay un saco vitelino oblongo. Después de explicar a la paciente el problema ¿cuál de las siguientes recomendaciones se llevaría a cabo? A) parto vaginal inmediato B) transfundir según se requiera hasta asegurar la viabilidad del feto C) cesárea A) prueba de embarazo positiva B) proyección ultrasonográfica que no demuestra una pared uterina entre el feto y la vejiga C) posición anormal del feto D) radiografía lateral que muestra las partes fetales sobrepuestas a la columna vertebral materna E) contracciones uterinas con la administración de oxitocina 20. Al realizar una laparotomía en una mujer de 24 años en la que se sospecha un embarazo ectópico, y que desea embarazarse, el médico encuentra una rotura ectópica tubaria izquierda con cerca de 400 ml de sangre en la cavidad peritoneal. La otra trompa parece normal y no hay participación ovárica. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento aceptado? A) salpingectomía bilateral B) salpingectomía o salpingostomía izquierda C) salpingooforectomía bilateral (SOB) D) histerectomía y salpingectomía izquierda E) salpingectomía derecha ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 163 30/11/06 16:09:09 164 12: Obstetricia quirúrgica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 21. ¿En cuál de las siguientes situaciones es adecuado el uso de fórceps? A) pélvico en el plano +3, cuello con dilatación completa, membranas rotas B) vértice en el plano +1, cuello con dilatación completa, membranas intactas C) mentón anterior, plano +3, cuello con dilatación completa, membranas rotas D) situación transversa, plano +3, cuello con dilatación completa, membranas rotas E) vértice en plano +3, cuello con dilatación de +9 cm, membranas rotas 22. Anticipando tener éxito, un médico tiene la intención de atender el parto de una paciente utilizando fórceps. El intento fracasa. ¿Cómo se denomina esto? A) B) C) D) E) un parto (expulsivo) incompleto un intento de aplicación de fórceps fórceps mal aplicado fórceps fallido fórceps alto 23. Se está atendiendo el parto de una paciente (Gesta 3, para 2) que tiene el antecedente de dos nacimientos vaginales previos sin problemas. El trabajo de parto ha tenido una duración de 12 horas con un primer período de 10 horas. El segundo periodo ha durado cerca de 1 hora y 14 minutos. El producto está bien sin evidencia de sufrimiento fetal. El médico siente que tiene un tamaño apropiado (alrededor de 3.6 kg). Se aplico anestesia epidural a la madre y está cansada de pujar, por lo que el médico decide aplicar fórceps. Después de la exploración pélvica se coloca el fórceps a la parte de presentación de un embarazo a término, pero la articulación del fórceps no es adecuada incluso con las maniobras sencillas. ¿Qué debe hacerse? A) girar el fórceps B) aplicar presión suficiente para articular el fórceps C) ejercer tracción D) volver a colocar el fórceps E) retirar el fórceps y llevar a cabo una cesárea 24. Hay numerosas contraindicaciones electivas para el uso de una extracción por vacío para el nacimiento, si otros procedimientos son adecuados. ¿Cuál de estos sería un escenario aceptable para la aplicación de un extractor por vacío? A) otra presentación que no sea de vértice B) coagulopatías fetales C) después de una toma de muestra del cuero cabelludo fetal D) prematurez fetal <35 semanas E) colocación de electrodos en el cuero cabelludo fetal Preguntas 25 a 27 Una primigrávida de 19 años de edad a término ha estado en trabajo de parto activo durante cuatro horas. Las membranas acaban de romperse; el plano es 3, la frecuencia cardíaca fetal (FCF) es de 140 y regular, y el cuello presenta una dilatación de 4 cm. Las contracciones son cada cinco minutos y duran aproximadamente 40 segundos. 25. En este momento, ¿cuál de los siguientes planes de tratamiento es el MEJOR? ambulación de la paciente aumento de la oxitocina cesárea pelvimetría clínica y estimación del tamaño fetal E) colocar a la paciente sobre su costado A) B) C) D) 26. La paciente continúa con contracciones infrecuentes. La pelvimetría clínica está dentro de límites normales. El peso estimado fetal es de 3.4 kg. Los hallazgos pélvicos no cambian. De las siguientes opciones ¿cuál es la MEJOR en este momento? A) determinar el estado de hidratación materna B) ambulación de la paciente C) administración de oxitocina D) cesárea E) esperar el nacimiento (la expulsión) vaginal 27. Tres horas después, el cuello tiene dilatación de 5 cm y el patrón de contracción es irregular a pesar de la administración significativa de oxitocina. El plano es 2 y la cabeza tiene amoldamiento. La FCF es normal. De los siguientes, ¿cuál es la MEJOR opción? ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 164 30/11/06 16:09:09 A) B) C) D) E) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ incisiones de Duhrssen parto con fórceps aumentar la oxitocina sedación profunda cesárea 28. En el consultorio, el médico aconseja a una pareja que desea un parto vaginal después de cesárea. El producto está en una presentación de vértice, con un tamaño adecuado para las 37 semanas y su cesárea transversa inferior previa fue por presentación pélvica. Al dar el consentimiento informado, de las siguientes ¿cuál es la mejor manera de explicarles el riesgo de rotura uterina? A) B) C) D) E) menos del 1% entre 2 y 5% de 15 a 20% depende de la duración de su parto depende de la localización y proximidad del sitio de la cicatriz con la implantación placentaria 29. El tratamiento primario de las várices vulvares que sangran durante el embarazo es: A) B) C) D) E) cauterización aplicación de presión vulvectomía simple inyección esclerosante ningún tratamiento 30. La hemorragia dentro del miometrio debajo de la serosa uterina en casos graves de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es una causa de: A) apoplejía uteroplacentaria B) rotura uterina C) efecto mínimo sobre la frecuencia cardíaca fetal D) torsión anexal E) coagulopatía intravascular diseminada (CID) 31. ¿En cuál de las siguientes situaciones está contraindicada la exploración vaginal durante el embarazo? A) carcinoma cervical B) gonorrea Preguntas: 21–34 165 C) prolapso de cordón D) placenta previa E) parto activo con membranas rotas >6 horas 32. Una mujer de 30 años de edad (Gesta 4, para 2, abortos 1) acude al servicio de urgencias en la semana 29 debido al inicio súbito de hemorragia vaginal indolora, que empapó cuatro apósitos perineales, y que ahora se detuvo. Los signos vitales de la madre y el Ht son normales y la FCF es regular en 140 lpm. En este momento, lo que debe hacerse es: A) B) C) D) realizar una exploración en dos pasos ordenar una exploración por ultrasonido llevar a cabo una cesárea enviar a la paciente a su casa con reposo en cama E) observación en el hospital con tocólisis según se requiera Preguntas 33 y 34 33. Una mujer casada de 35 años de edad (Gesta 4, para 3, abortos 0), que ahora está aproximadamente en la semana 36 de gestación, presenta hemorragia vaginal copiosa, sin dolor, dos horas antes de la admisión al hospital. A la exploración física, el útero es blando y no doloroso. La FCF es de 140 y regular, el vértice está flotando y no hay evidencia de hemorragia o signos de membranas rotas. Los signos vitales maternos son estables. ¿Cuál de los siguientes constituye el diagnóstico más probable? A) carcinoma cervical B) placenta previa C) desprendimiento prematuro de placenta normoinserta D) vasos previos E) hematuria 34. ¿Cuál sería el siguiente paso en el tratamiento? A) amniocentesis para estudios de madurez pulmonar B) ultrasonido por localización placentaria C) vigilancia continua en el hospital D) exploración vaginal muy superficial de los fondos de saco con cuidado para no atravesar el orificio cervical E) exploración con instrumento (con espejo) para visualizar el cuello uterino ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 165 30/11/06 16:09:10 166 12: Obstetricia quirúrgica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 35. ¿Cuál de las siguientes pacientes es la que con mayor probabilidad tendría una placenta previa? A) 19 años de edad, Gesta 1, para 0, presentación de vértice B) 24 años de edad, Gesta 2, para 1, presentación pélvica C) 34 años de edad, Gesta 5, para 3, abortos 1, presentación de vértice D) 36 años de edad, Gesta 7, para 6, abortos 0, situación transversa E) 28 años de edad, Gesta 3, para 1, abortos 1, presentación pélvica 36. De las siguientes opciones, ¿cuál de los siguientes es el método más seguro, más preciso, más simple de localización de la placenta? A) B) C) D) E) auscultación ultrasonografía estudio con radioisótopos palpación anormal radiografía de tejidos blandos 37. ¿En cuál de las siguientes posiciones en el cuello uterino se llevan a cabo clásicamente las incisiones de Duhrssen? A) B) C) D) E) 8 en punto 9 y 3 en punto 10, 2, y 6 en punto 12 y 6 en punto anterior al mentón fetal y posterior al occipucio Preguntas 38 y 39 Una paciente ambulatoria se presenta por parto con una presentación podálica doble. Ya que las nalgas han sido expulsadas, se observa un mielomeningocele. Hay suspensión súbita de la progresión del parto y no puede expulsarse la cabeza. La exploración muestra una gran masa por arriba del pubis a nivel abdominal. La palpación vaginal confirma la impresión de una cabeza extremadamente crecida. 38. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) anencefalia B) neonato diabético C) hidrocefalia D) bocio gigante E) riñones poliquísticos 39. ¿En cuál de los siguientes está indicada la versión interna y extracción a término? A) presentación de cara mentón posterior B) presentación de hombro al inicio del parto C) Ceja persistente D) el segundo gemelo E) situación transversa Preguntas 40 y 41 Una paciente embarazada en la semana 37 de gestación se queja de náuseas, anorexia y dolor en la parte medial superior del abdomen por 10 horas. Su exploración física no proporciona datos relevantes, excepto por la hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho. Su temperatura es de 38.8°C, pulso 90, PA 110/60, FCF 140, Ht 38, y leucocitos 11,900. El examen general de orina es negativo para proteínas y se encuentran eritrocitos. 40. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) apendicitis cálculo ureteral degeneración de un mioma eclampsia pielonefritis 41. En una siguiente evaluación, se diagnostica apendicitis probable. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento? A) antibióticos y observación B) cesárea al momento de la apendicectomía C) 24 a 48 horas de observación D) laparotomía inmediata y apendicectomía, si se encuentra apendicitis E) amniocentesis, y si es negativa para infección, antibióticos sin cirugía 42. Una paciente de 25 años de edad en la semana 27 de gestación se queja de náuseas, dolor sordo en el flanco derecho que persiste por ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 166 30/11/06 16:09:10 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ dos días y diarrea leve. En el momento actual, se queja de dolor en el flanco y la parte media derecha del abdomen. En la exploración, el pulso es de 90, la temperatura de 37.7°C y la PA es de 120/70. Sus campos pulmonares están limpios, el fondo uterino está entre el apéndice xifoides y la cicatriz umbilical y no es doloroso, con la FCF de 140. La exploración pélvica está dentro de límites normales, al igual que el resto de la exploración física. El examen general de orina muestra de 50 a 100 leucocitos/campo de poder. El hematócrito es de 37, leucocitos 11 800 con 70% de polimorfonucleares, 28% linfocitos, 2% monocitos. Con base en esta información ¿cuál de los siguientes es el MEJOR diagnóstico? A) B) C) D) úlcera duodenal vólvulos leiomioma degenerativo desprendimiento prematuro de placenta normoinserta E) pielonefritis 43. Acude por primera vez en su embarazo, una mujer de 36 años de edad (Gesta 5, para 3, abortos 1) en la semana 21 de gestación. La historia clínica y la exploración se encuentran dentro de límites normales. Se obtiene un frotis de Pap rutinario, que indica el diagnóstico de una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (SIL) (neoplasia intraepitelial cervical [CIN] III). ¿Qué es lo que debe hacer el médico de los siguientes? A) repetir el Pap B) aconsejar el aborto con conización-biopsia o histerectomía en cuatro a seis semanas C) esperar hasta el parto y obtener otro frotis D) llevar a cabo una cesárea-histerectomía con cúpula vaginal amplia E) llevar a cabo colposcopia y biopsia 44. Una mujer de 37 años de edad (Gesta 5, para 6) a las 30 semanas de gestación es evaluada por un Pap con células escamosas atípicas de significado no determinado (ASCUS, por sus siglas en inglés) que favorece una displasia. Las biopsias cervicales dirigidas mediante colposcopia muestran carcinoma in situ. La colposcopia fue inadecuada y hay duda de si es un carcinoma cervical microinvasivo. ¿Con cuál de las Preguntas: 35–46 167 siguientes opciones es indispensable aconsejarla para su consideración? A) tratamiento expectante hasta la viabilidad fetal, el parto y después la conización-biopsia dos semanas después del parto B) una histerectomía con una cúpula vaginal amplia después de verificar la madurez pulmonar fetal C) referirla a un ginecólogo D) histerectomía radical al obtener la madurez pulmonar fetal E) hacer seguimiento con frotis de Pap y colposcopia hasta después del parto a término 45. En una paciente similar, se lleva a cabo una conización-biopsia. La muestra da un diagnóstico de carcinoma in situ y márgenes quirúrgicos libres. ¿Cuál de los siguientes es lo que el médico aconseja llevar a cabo? A) vigilar a la paciente hasta el término y permitir el parto vaginal B) llevar a cabo una histerectomía radical C) llevar a cabo una cesárea/histerectomía con cúpula vaginal amplia D) administrar radiación con 6 000 rads en toda la pelvis después del nacimiento por cesárea E) llevar a cabo una cesárea a término 46. Una paciente de 32 años es vista en la semana 12 de gestación. La historia clínica y la exploración física son normales, excepto por la presencia de una masa anexial quística de 9 a 10 cm. De las siguientes acciones ¿cuál debe ser el tratamiento? A) laparotomía inmediata y cirugía indicada posteriormente B) vigilar a la paciente con ultrasonidos repetidos C) histerectomía abdominal total inmediata y salpingooforectomía bilateral D) supresión del quiste mediante estrógenos E) aspiración con aguja transcutánea con guía mediante ultrasonido ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 167 30/11/06 16:09:10 168 12: Obstetricia quirúrgica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 48. ¿Cuál de los siguientes incluye el tratamiento 47. Se encuentra que una paciente embarazada tiene un carcinoma mamario diagnosticado por biopsia. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado? aborto y radiación aborto y cirugía mamaria aborto, cirugía y radiación cirugía en la mama, evaluación de ganglios linfáticos y radiación después del parto E) observación conservadora hasta después del parto A) B) C) D) del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta grave? A) heparina B) restitución sanguínea y tratamiento expectante C) tratamiento con esteroides para madurez pulmonar D) vigilancia del fibrinógeno plasmático y tocólisis con un bloqueador de canales de calcio (no un betamimético) E) parto ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 168 30/11/06 16:09:10 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. D) La hemorragia que proviene de cualquiera de estas opciones puede ser profusa o mínima. El aborto es el más frecuente. Se piensa que hasta una tercera parte de todos los embarazos termina en aborto espontáneo temprano. Es muy poco probable que la rotura uterina provoque hemorragia en el primer trimestre. 2. B) Hay un riesgo pequeño, pero definitivo, de anormalidad fetal en cualquier embarazo. En el caso de amenaza de aborto temprana, que se define sólo por la hemorragia, no parece aumentar de manera significativa el riesgo a largo plazo de una anormalidad si no se presenta el aborto. Hay un mayor riesgo de parto pretérmino, peso bajo al nacimiento y mortalidad perinatal. La hemorragia después de la semana 16 puede ser de mayor importancia. 3. D) Tranquilizar y prescribir reposo en cama constituyen el mejor tratamiento. Estas modalidades no están probadas, pero corresponden al tipo de atención aceptada. No se sugiere reposo prolongado en cama. Debe vigilarse a la paciente para documentar el crecimiento uterino continuo y que se mantenga viable el producto de la concepción. El ultrasonido es de gran ayuda para esto. 4. E) Debido a que el pregnandiol cae cuando la unidad fetoplacentaria muere, se pensó que la progesterona era terapéutica. Sin embargo, la verdadera causa fue la muerte del feto. Administrar más progesterona no resulta en viabilidad. Inhibe la actividad miometrial, lo que origina retención de los productos de la concepción. Si el feto está vivo, es posible que dosis altas de 19 norprogestinas lo virilicen. Ocasionalmente se utilizan progestinas para sostener un quiste de cuerpo amarillo que se degenere. 5. D) Es indispensable revisar la capacidad de la sangre para coagular antes de llevar a cabo un tratamiento para la pérdida fetal. La coagulación intravascular diseminada que se dispara por la liberación de tromboplastinas tisulares suele ser un problema tres o cuatro semanas después de la muerte fetal. 6. C) Si el feto y la placenta son viables, la placenta puede implantarse en otra estructura peritoneal y, rara vez, puede producirse un embarazo abdominal. Muchos más embarazos ectópicos de los que podría uno darse cuenta, pueden terminar como abortos tubarios o simplemente se reabsorben. 7. E) Se diagnostica un aborto incompleto si se expulsa una parte, pero no todo, de los productos de la concepción. Con frecuencia, la hemorragia puede ser grave. La evacuación debe detener la hemorragia y el dolor. 8. A) Una placenta parcialmente separada produce hemorragia profusa. Si se separa por completo, las contracciones uterinas tienden a ocluir los vasos sanguíneos y a pasar el tejido. Por tanto, el tratamiento se dirige a la extracción placentaria. 9. E) El tratamiento indicado es para vaciar el útero por completo con el fin de que el miometrio se contraiga. El taponamiento vaginal por lo general no detiene la hemorragia uterina y debe realizarse histerectomía como un último recurso. La succión es más segura y más eficaz que el legrado enérgico. 10. D) En presencia de períodos menstruales ausentes, hemorragia, cólicos, útero aumentado de tamaño y que causa dolor, flujo y fiebre, la primera posibilidad diagnóstica es aborto séptico. La evacuación agresiva del útero y la administración de antibióticos IV están indicadas en este problema que pone en peligro la vida. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 169 169 30/11/06 16:09:11 170 12: Obstetricia quirúrgica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 17. D) El segmento uterino inferior y el cuello ute- 11. D) Siempre deben obtenerse cultivos antes del tratamiento antibiótico. Los cultivos sanguíneos de abortos sépticos suelen mostrar anaerobios. Asimismo, deben ordenarse las otras pruebas, pero sus resultados no cambian con los antibióticos. Sin embargo, el tratamiento inicia con una base empírica antes de tener los resultados del cultivo. 12. A) El legrado temprano después de antibióticos adecuados es el tratamiento estándar. Esperar a que la paciente esté afebril para llevar a cabo el legrado permite que el material infectado permanezca en el útero y la paciente puede empeorar en lugar de mejorar. Es indispensable eliminar la infección lo más pronto posible. 13. B) La endosalpingitis, que crea sacos ciegos en la mucosa tubaria, se reconoce como el principal factor predisponente para el desarrollo de embarazos ectópicos. Las mujeres que utilizan píldoras anticonceptivas, o con menstruaciones irregulares o endometriosis, no necesariamente están predispuestas. El tratamiento pronto y agresivo de la infección pélvica está diseñado para prevenir el daño tubario y mantener la fertilidad. 14. D) La ampolla es el sitio más frecuente. A menudo, puede retirarse el embrión ectópico sin extraer la trompa, pero ocasionalmente se afecta la función tubaria. Después de un embarazo ectópico, la probabilidad de tener otro es cercana a 10%. La fertilidad futura también declina. 15. E) La rotura hacia el espacio peritoneal puede causar un hemoperitoneo. Aunque menos frecuente, también puede presentarse la rotura hacia el ligamento ancho, lo que resulta en un hematoma en este sitio sin sangre libre en la cavidad peritoneal. La rotura tubárica por lo general se presenta en las semanas 8 a 10 de gestación, que produce síntomas que progresan con rapidez. 16. B) Son raros los embarazos intersticiales, por lo general en menos de 2% de todos los embarazos ectópicos. Sin embargo, debido a su colocación y a una gran irrigación, pueden crecer un poco más antes de romperse y después sangrar masivamente. Debido al gran defecto uterino causado por la rotura, es factible que sea necesaria una histerectomía (pero no siempre). rino no constriñen bien los vasos sanguíneos debido a que no se contraen, como ocurre en el fondo. Por tanto, la hemorragia proveniente del intento de extracción quirúrgica de una gestación cervical puede ser profusa. La histerectomía es un método seguro de tratamiento, pero causa esterilidad. Si el embarazo se diagnostica en forma temprana, se utilizan otras formas de tratamiento, que incluyen la embolia de la arteria uterina y la quimioterapia, con buenos resultados. 18. C) La mortalidad materna por gestación abdominal es bastante alta. Por lo general, es indispensable retirar un feto abdominal tan pronto como se diagnostique. La extracción de la placenta aumenta el riesgo de hemorragia. A pesar de las complicaciones, es mejor dejar la placenta en su lugar, a menos que pueda visualizarse toda su irrigación y pueda ocluirse sin lesionar a la madre. 19. B) Las pruebas positivas de embarazo y las posiciones fetales anormales son inespecíficas. No deben sentirse contracciones uterinas después de la administración de oxitocina si el embarazo es abdominal. Las radiografías pueden o no ser de utilidad. Es indispensable usar las proyecciones oblicuas, las cuales permiten visualizar al esqueleto fetal sobre la columna materna. Es posible que los histerogramas sean definitivos, pero también pueden lesionar si el feto está en el útero. El ultrasonido es más seguro, pero sujeto también a errores. 20. B) La salpingooforectomía izquierda también sería aceptable, en especial si el ovario participa en la masa, o si hay una alta probabilidad de comprometer su irrigación al retirar la trompa y el embarazo ectópico. Cada esfuerzo se dirige a salvar el ovario y, las más de las veces, la trompa. En muchos casos, el embarazo ectópico puede “liberarse” y la trompa repararse para preservar la fertilidad. 21. C) Para la aplicación de los fórceps, deben satisfacerse diversos criterios, entre los cuales se encuentra que la cabeza debe encajarse (es decir, el feto debe estar en presentación de vértice o de cara, pero con el mentón en posición anterior; el cuello debe estar completamente dilatado y las membranas rotas). La aplicación ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 170 30/11/06 16:09:11 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de los fórceps en otras situaciones es peligrosa para la madre y para el feto. 22. D) Por lo general, tal evento es traumático para la madre, el neonato y el cirujano. Un procedimiento aceptable es el ensayo de la aplicación de fórceps, que implica una buena aplicación y tracción moderada. Si no hay progreso, el ensayo se suspende y se realiza una cesárea. Persistir con el uso de fórceps constituye un procedimiento inadecuado. 23. D) Si el fórceps no se aplica con facilidad y no se articula en forma segura sin hacer presión, hay la probabilidad de que no esté bien aplicado. La posición de la cabeza debe reevaluarse y el fórceps debe reaplicarse antes de intentar cualquier tracción o maniobras. 24. E) Las indicaciones para la extracción al vacío son las mismas que las del parto con fórceps: 1) la cabeza debe encajarse, 2) debe haber presentación de vértice, 3) la posición de la cabeza fetal debe conocerse con precisión, 4) el cuello uterino debe estar completamente dilatado, 5) las membranas deben estar rotas, y 6) no debe haber desproporción cefalopélvica (DCP). Aunque el fórceps puede aplicarse a una presentación de cara con el mentón en posición anterior, no debe utilizarse la extracción al vacío en la cara por razones obvias. Si el feto es muy pequeño, la extracción al vacío no se ajusta bien y hay un mayor riesgo de rotura vascular y hemorragia, que es también un problema con coagulopatías fetales o después de la toma de muestras en el cuero cabelludo. Es razonable intentar una extracción al vacío después de la vigilancia rutinaria con un electrodo en el cuero cabelludo. 25. D) Con la cabeza en un plano alto, debe alertarse a la posibilidad de una DCP y también será necesario revisar en busca de un prolapso de cordón después de la rotura de las membranas. Una primigrávida en trabajo de parto, con una cabeza no encajada, es una paciente de alto riesgo. Es indispensable evaluar la pelvis. Se indican la pelvimetría clínica y la evaluación del tamaño fetal. 26. C) La actividad uterina no coordinada puede originar una mala progresión del trabajo de parto. Algunas autoridades consideran que Respuestas: 11–31 171 está contraindicada la oxitocina si el fondo uterino no domina las contracciones. Mover a la paciente con una cabeza alta y membranas rotas puede favorecer prolapso del cordón. Sin embargo, muchas veces se intenta un ensayo de estimulación juiciosa con oxitocina, en especial si el patrón de contracción es subóptimo. 27. E) El fórceps se contraindica cuando el cuello uterino no está completamente dilatado. A pesar de todos los esfuerzos, el trabajo de parto no progresa. El nacimiento abdominal se indica después de estos intentos y si el progreso es inferior a 1.2 cm/h sin descenso real. 28. A) El parto vaginal después de cesárea presenta una tasa de éxito hasta de 70%. El riesgo de rotura es de <1%. La rotura catastrófica cuando el feto se expulsa hacia el abdomen de la madre, también es menor a 1%. 29. B) La presión no sólo alivia los síntomas de pesantez y plenitud de las varicosidades vulvares, también controla la hemorragia espontánea y rara. Es posible indicarle por teléfono a una paciente lo que tiene que hacer para detener la hemorragia, pero es indispensable revisarla para descartar otros orígenes. Es probable que la cauterización provoque más hemorragia, al igual que la vulvectomía. Las inyecciones esclerosantes no suelen aliviar la hemorragia aguda. 30. A) La apoplejía uteroplacentaria y el útero de Couvelaire son términos que se utilizan para describir el mismo proceso. El hematoma puede diseminarse vía el ligamento ancho y las trompas y, en caso de extenderse, puede originar una disminución en la eficiencia muscular uterina. Es posible que se requiera retirar el útero. Si los hematomas son estables, no se necesita su evacuación. Tal grado de desprendimiento placentario casi siempre resultaría en sufrimiento fetal. 31. D) Nadie cree qué tanto puede sangrar una placenta previa hasta que sucede. El ultrasonido ayuda inmensamente al tratamiento de este difícil problema. La exploración en dos pasos puede utilizarse para diagnosticar la condición en forma aguda en embarazos viables. En otras situaciones, como los embarazos prematuros, es posible que el ultrasonido pueda permitir tiempo para contemporizar. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 171 30/11/06 16:09:11 172 12: Obstetricia quirúrgica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 37. C) Clásicamente se realizan tres incisiones, a 32. B) Debe descartarse placenta previa, pero esto no debe hacerse mediante exploración pélvica en este momento. Si hay una placenta previa, este tipo de exploración puede precipitar una hemorragia masiva, haciendo obligatoria la cesárea. En la semana 29 de gestación, el feto tiene una buena posibilidad de sobrevivir si no hay más problemas. Es indispensable localizar la placenta mediante ultrasonido y se instituye un tratamiento expectante si se encuentra placenta previa y no se presenta una hemorragia grave. Con frecuencia, los límites de lo que constituye una pérdida sanguínea aceptable son difíciles de definir y debe determinarse en forma prospectiva. Es indispensable ordenar una transfusión e iniciar una IV. 33. B) Los antecedentes son clásicos de una placenta previa. Es indispensable evaluar a una mujer multípara de mayor edad con un embarazo avanzado con hemorragia vaginal copiosa indolora y una parte de presentación flotante, en busca de una placenta previa. El carcinoma cervical sería raro. A menudo, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se presenta con dolor y la hemorragia por vasos previos es infrecuente de manera estadística, en especial con membranas intactas. 34. B) En este momento, debe hacerse un diagnóstico definitivo. Es posible que se requiera una amniocentesis más adelante, pero debe llevarse a cabo el ultrasonido para denotar la posición placentaria. La exploración digital está contraindicada y la exploración con espejo no proporciona la información necesaria. 35. D) Tanto la multiparidad como la mayor edad tienden a predisponer a placenta previa, aunque al parecer la edad es más importante. Una presentación inadecuada, especialmente si ninguna parte del feto ocupa la pelvis verdadera, también debe alertar la posibilidad de placenta previa. El ultrasonido es el método más sencillo para establecer el diagnóstico. 36. B) El ultrasonido no representa riesgo de radiación, ni requiere inyecciones intravenosas. También puede utilizarse para determinar el tamaño fetal y localizar masas intraperitoneales. La mayor parte de los centros tienen ultrasonido disponible en sus salas de trabajo de parto y parto. manera de las manecillas del reloj a las 2, 10 y 6 en punto. Estas posiciones evitan la principal irrigación y permiten una reparación vaginal. Sin embargo, la utilización de las incisiones de Duhrssen debe ser extremadamente rara. 38. C) La combinación de presentación pélvica, mielomeningocele y cabeza aumentada de tamaño hacen que el diagnóstico más probable sea hidrocefalia. 39. D) Es posible que el nacimiento de un producto con persistencia de cara y cejas, así como la situación transversa con presentaciones de hombro, sea mejor mediante cesárea. La versión interna tiene pocas indicaciones y es un procedimiento difícil, incluso para aquellos con una gran experiencia. 40. A) La eclampsia requiere convulsiones o coma e incluso la preeclampsia se descartaría con mayor probabilidad si no hay proteinuria y una PA normal. La fiebre de la paciente señala hacia la apendicitis. Una leucocitosis no es necesaria para establecer el diagnóstico, Es posible la pielonefritis, pero no es tan probable ya que no hay dolor en el ángulo costovertebral ni piuria. La pielonefritis puede provocar síntomas gastrointestinales y es relativamente frecuente en el embarazo. 41. D) La presencia de embarazo hace que el diagnóstico de apendicitis sea más difícil debido a que cambian muchos de los signos. Por ejemplo, el dolor quizá no se localice en el cuadrante inferior derecho. El tratamiento es laparotomía y apendicectomía inmediatas. 42. E) La pielonefritis temprana puede provocar tales síntomas. No hay una buena evidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o degeneración miomatosa. 43. E) La obtención de una muestra para estudio histológico se lleva a cabo mejor mediante biopsia dirigida colposcópicamente. Se acepta en general que se requiera en el futuro inmediato para la exploración histológica. Con frecuencia, la biopsia dirigida realiza mejor mediante la guía colposcópica. Pequeñas biopsias cervicales no ponen en peligro el embarazo. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 172 30/11/06 16:09:12 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 44. C) Es indispensable descartar la invasión en cualquier caso en donde se sospeche microinvasión. Incluso cuando se realiza de manera adecuada, la conización resulta en una incidencia ligeramente mayor de aborto o parto y un riesgo significativo de hemorragia. En manos experimentadas, las biopsias dirigidas mediante colposcopia suelen proporcionar toda la información necesaria sin los riesgos quirúrgicos y obstétricos de la conización, pero si hay duda en cuanto a la microinvasión, debe hacerse una conización. En cualquier caso, en este momento, es adecuada la referencia de la paciente para una segunda opinión. 45. A) En caso de descartarse la enfermedad invasiva, el parto vaginal puede lograrse de manera segura. La conización puede predisponer a anormalidades cervicales de dilatación prematura o bien falta de dilatación, pero dichas complicaciones son raras. La hemorragia o el trabajo de parto prematuro pueden constituir complicaciones significativas. 46. B) Hay un riesgo muy leve de que el quiste sea un carcinoma o bien obstruya el parto. Hay un mayor riesgo de presentar torsión. La cirugía en etapas tempranas del embarazo (primer trimestre) aumenta de manera importante la posibilidad de un aborto. Si no hay necesidad Respuestas: 32–48 173 inmediata de operar (es decir, es poco probable que la masa sea cancerosa), es posible realizar la cirugía después de 16 semanas. Sin embargo, será indispensable hacer seguimiento de dicha masa. 47. D) Al parecer, el embarazo no influyen en el pronóstico a largo plazo del carcinoma mamario. Tanto la cirugía como la radiación pueden hacerse antes del parto, pero la radioterapia no se recomienda debido a la dispersión, que puede exceder la dosis fetal permitida. 48. E) La restitución sanguínea debe mantener a la paciente fuera de choque y el gasto urinario adecuado, pero no debe efectuarse hasta que la condición clínica lo amerite. Es indispensable dirigir la restitución hemática a los componentes necesarios, por ejemplo, paquete globular, plaquetas y plasma fresco congelado. El parto debe presentarse tan pronto como sea posible y sea seguro. La coagulopatía es frecuente y la restitución de productos hemáticos a menudo es necesaria. El suero fresco o fresco congelado contiene factores de la coagulación. El crioprecipitado es la principal fuente de fibrinógeno. Es factible que también se requieran plaquetas. Se contraindica el uso de heparina, al igual que el retraso del parto al dar esteroides. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 173 30/11/06 16:09:12 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 174 30/11/06 16:09:12 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 13 Puerperio Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 34): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Una mujer enérgica se queja de llanto fácil, pérdida del apetito, dificultad para dormir y sentirse con baja valía, sucesos que comenzaron aproximadamente tres días después de un parto vaginal normal. Estas molestias persistieron por cerca de una semana y después disminuyeron de manera progresiva. ¿Cuál de los siguientes es el mejor término que describe sus síntomas posparto? A) B) C) D) E) depresión depresión maniaca neurosis psicosis trastorno afectivo esquizoide 2. Una paciente ha dado a luz a su primer hijo. Está ansiosa con respecto a la lactancia. Como parte de su consejería al darla de alta en el posparto, debe decírsele que pocas cosas interfieren con la lactancia, pero que debe evitar ¿cuál de los siguientes? A) Depo-Provera® B) succión frecuente C) píldoras anticonceptivas de dosis alta (≥50 µg de estradiol) D) dispositivo intrauterino (DIU) con levonorgestrel E) píldoras anticonceptivas de sólo progestina (minipíldora) 3. En el parto, se presentó una laceración perineal que corre a través de la piel de la horquilla, la mucosa vaginal, y la fascia y los músculos perineales del cuerpo perineal, pero no del esfínter ni de la mucosa anal. ¿Qué tipo de laceración debe registrarse en el expediente médico? A) B) C) D) E) primer grado segundo grado tercer grado cuarto grado completa 4. Una paciente es dada de alta del hospital después de un parto vaginal no complicado. ¿Cuál de los siguientes debe incluirse en la orientación y los planes al darla de alta? A) suspender las vitaminas prenatales B) no conducir automóvil durante cuatro semanas C) no tener relaciones sexuales durante seis semanas D) regresar a trabajar sólo después de seis semanas del permiso por maternidad E) inmunización contra rubéola para las pacientes no inmunes Preguntas 5 a 7 Una paciente de 24 años de edad (Gesta 2, para 2) acaba de tener un parto vaginal en el que tuvo un neonato que pesó 4300 g después de un parto espontáneo no complicado. En su historia obstétrica previa se encuentra una cesárea transversa en el segmento uterino inferior por presentación pélvica. Ella no tuvo problemas durante el embarazo ni el trabajo de parto. La placenta se expulsa espontáneamente. Hay una hemorragia vaginal activa de más de 500 ml. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 175 175 30/11/06 16:09:12 176 13: Puerperio ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 5. Si bien todos los siguientes pueden ser una causa de hemorragia en el posparto, ¿cuál es la causa más frecuente de hemorragia inmediata como la que se observa en esta paciente? A) B) C) D) E) coagulopatías retención de fragmentos placentarios atonía uterina rotura uterina laceraciones vaginal, cervical o ambas 6. En esta paciente con una hemorragia posparto significativa ¿cuándo deben comenzar las transfusiones? A) después de la pérdida de 750 ml de sangre B) antes de iniciar otros expansores de volumen C) antes de utilizar prostaglandina E2 (PGE2)-alfa D) si la paciente llega a estar hipotensa a pesar de otros expansores de volumen E) cuando el hematócrito es menor de 30% 7. Después de un periodo significativo de choque hipovolémico, se controla la hemorragia y se restituye el volumen. La estimación de la pérdida de sangre es de 2 500 ml. La paciente aparentemente se recupera bien. Sin embargo, ella es incapaz de amamantar y gradualmente se observa atrofia mamaria y no se presenta la menstruación. Después, presenta estreñimiento, habla farfullante y edema moderado sin fóvea. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) necrosis tubular aguda (NTA) síndrome de amenorrea-galactorrea síndrome de Asherman síndrome de Forbes-Albright síndrome de Sheehan Preguntas 8 y 9 8. Una paciente llama al consultorio quejándose de hemorragia vaginal intensa y constante. Tuvo un parto vaginal “no complicado” hace dos semanas de su segundo hijo. El diagnóstico más probable de los siguientes diagnósticos diferenciales es: A) B) C) D) E) coagulopatías retención de fragmentos placentarios atonía uterina rotura uterina laceraciones vaginales 9. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más eficaz de la hemorragia uterina persistente en la segunda a cuarta semana del puerperio, como la que se observa en esta paciente? A) B) C) D) E) dilatación y legrado Ergotrate® dosis altas de estrógeno dosis altas de progesterona taponamiento uterino 10. La enfermera a cargo del posparto habla acerca de una paciente que tuvo un parto vaginal no complicado hace 12 horas. Está preocupada por la paciente que tiene los siguientes hallazgos. ¿Cuál de ellos debe ser el más importante? A) B) C) D) E) rigidez abdominal leucocitosis de 16 000 proteinuria pulso de 60 temperatura de 38°C en una sola toma 11. Una paciente con un diagnóstico de tromboflebitis pélvica posparto se queja de dolor torácico y disnea. ¿Cuál de las siguientes pruebas es de mayor utilidad para diagnosticar una embolia pulmonar? A) B) C) D) E) gases sanguíneos arteriales auscultación del tórax radiografía de tórax electrocardiograma (ECG) tomografía espiral computarizada 12. Una paciente tiene fiebre de 38.8°C, hipersensibilidad abdominal y uterina al cuarto día del posparto. Ella comenta que la orina es parda oscura y cuando escurre sangre, el suero es rojo. Una placa simple de abdomen muestra aire en el útero. La tinción de Gram del material obtenido por legrado uterino muestra bastones anchos grampositivos. De acuerdo a esta información, ¿cuál de los siguientes es el microorganismo más probable? ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 176 30/11/06 16:09:13 A) B) C) D) E) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Bacteroides Clostridium perfringens Enterococcus Escherichia coli Gonococcus Preguntas 13 a 16 Una paciente de 18 años finalmente da a luz a un producto de 4 kg por vía vaginal. Su estado prenatal se complicó por anemia, ganancia de peso inadecuado y obesidad materna. El trabajo de parto fue prolongado, que incluyó un segundo período de tres horas, la aplicación de fórceps medio con una laceración del sulcus y una episiotomía de tercer grado. 13. ¿Cuál de las siguientes es la causa predisponente más importante de infección puerperal en esta paciente? A) coito durante etapas avanzadas del embarazo B) deficiencia de hierro C) agotamiento materno D) desnutrición E) traumatismo tisular 14. Ella presenta fiebre en el tercer día posparto. ¿Cuál es la causa más probable? A) B) C) D) E) colecistitis endometritis mastitis neumonía tromboflebitis 177 arterial extensión directa fómites linfática venosa 17. Una paciente que tiene 12 horas posparto presenta hipertermia de 40°C, útero doloroso y aumento de los loquios sin olor. La elección antibiótica requiere asegurar la cobertura contra los microorganismos más probables que incluye a: A) B) C) D) E) Bacteroides Streptococcus beta E. coli Gonococcus Staphylococcus 18. Las bacterias pueden cultivarse a partir de gran parte de cavidades endometriales dos a tres días posparto en pacientes que son asintomáticas. ¿Cuál de los siguientes es el microorganismo anaeróbico que se encuentra con mayor frecuencia? A) B) C) D) E) Streptococcus beta Clostridium E. coli Peptococcus Peptostreptococcus 19. Durante las clases de educación sobre el parto, se le dice a una paciente lo siguiente con respecto a la lactancia: 15. Si esta infección se disemina y llega a los tejidos conjuntivos de sostén, ¿cómo se denomina? A) B) C) D) E) A) B) C) D) E) Preguntas: 5–19 parametritis peritonitis flebotrombosis piemia tromboflebitis 16. La infección puerperal puede diseminarse mediante numerosas vías. ¿Cuál de las siguientes es la vía más frecuente que resulta en tromboflebitis séptica? A) La leche materna es una fuente importante de inmunoglobulina G (IgG). B) La mayor parte de los fármacos que son solubles en la sangre materna no cruzan hacia la leche materna. C) La leche materna contiene una gran cantidad de hierro. D) El periodo posparto de la lactancia es un momento de fertilidad superior al normal. E) La prolactina estimula la producción de leche y el desarrollo mamario. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 177 30/11/06 16:09:13 178 13: Puerperio ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 20. Una paciente de 16 años da a luz a un niño a término el día anterior. No desea amamantar y solicita algo que suprima la lactancia. ¿Cuál de los siguientes es el método más seguro de supresión de la lactancia? A) vendaje mamario, colocación de hielo y analgésicos B) bromocriptina C) deladumone D) Depo-Provera® E) Píldoras anticonceptivas 21. Una paciente se presenta con una semana posparto y se queja de que su mama derecha aumentó de tamaño, está caliente, enrojecida y es dolorosa. Tiene fiebre de 38.3°C. Si se hiciera un cultivo de la mama, ¿cuál de los siguientes es el microorganismo que se encontraría con mayor frecuencia? A) B) C) D) E) Streptococcus aeróbico Streptococcus anaeróbico E. coli Neisseria Staphylococcus aureus 22. Una paciente diabética clase C dio a luz a un producto a término. Es importante que se revise la glucemia inmediatamente en el posparto, ya que puede haber una disminución de los requerimientos insulínicos en las pacientes diabéticas. ¿Cuál de las siguientes opciones puede explicar parcialmente esto? A) disminución de la actividad B) disminución de la somatomamotropina coriónica plasmática C) disminución del estrógeno plasmático D) disminución de la progesterona plasmática E) aumento de la ingesta de alimento 23. Inmediatamente después de completar el parto normal, ¿cuál de los siguientes corresponde a las características que debe tener el útero? A) B) C) D) E) estará al nivel de la sínfisis del pubis reblandecido discoide firme y redondeado inmóvil 24. Una paciente tiene un parto vaginal de un producto de 4 500 g después de un segundo período prolongado. Ahora ella no puede orinar. ¿Cuál de los siguientes es la causa más considerable de incapacidad para orinar en el período de posparto inmediato? A) B) C) D) E) anestesia edema emociones hematoma sobredistensión de la vejiga 25. ¿Cuál de los siguientes corresponde a la pérdida promedio de sangre por un parto vaginal cuando se mide cuidadosamente? A) B) C) D) E) <100 ml cerca de 250 ml cerca de 600 ml cerca de 750 ml cerca de 1 000 ml 26. La capa decidual se divide en numerosas partes, la mayor parte se descama después del embarazo. ¿Cuál de las siguientes es la parte que permanece? A) B) C) D) E) decidua capsular decidua parietal (vera) zona basal zona funcional zona esponjosa 27. El período desde el final del parto hasta que los órganos reproductores regresan a la normal se denomina: A) B) C) D) E) menopausia paquiteno parovario perineo puerperio 28. En el posparto, la decidua se vuelve necrótica y normalmente se desecha en cinco a seis días al igual que: A) las carúnculas mirtiformes B) el molde decidual C) los loquios blancos ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 178 30/11/06 16:09:13 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) los loquios rojos E) remanentes placentarios Preguntas 29 y 30 Una mujer de 20 años de edad (Gesta 1) acaba de tener su parto. Después de la salida de la placenta, se observa una superficie roja, áspera, en la entrada vaginal. En forma simultánea, la enfermera comenta que la paciente está pálida y su PA es de 70/40. La hemorragia externa es normal en cantidad. 29. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) quiste ovárico rotura uterina segundo gemelo inversión uterina rotura vaginal 30. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento? A) B) C) D) E) expulsión del producto laparotomía exploradora histerectomía inmediata recolocación inmediata del fondo transfusión masiva de sangre Preguntas 31 y 32 Una paciente en el posparto tiene fiebre leve (37.7° a 38.3°) de origen a determinar. En su sexto día posparto, presenta un área dolorosa en la parte posterior de la pantorrilla derecha. Aumentan el dolor y la fiebre, y hay taquicardia. Después, la pierna enrojece y está hipersensible con edema y el dolor en la ingle se hace más intenso. 31. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Preguntas: 20–34 179 C) flebotrombosis D) tromboflebitis E) venas varicosas 32. ¿Cuál es el tratamiento de esta enfermedad? A) B) C) D) E) anticoagulación con heparina incisión de las venas afectadas torniquetes en el miembro afectado ejercicio vigoroso vitamina K 33. Una mujer de 34 años de edad cursa con endometritis posparto y fue tratada durante ocho días en el hospital con reposo en cama, antibióticos y líquidos. Estaba mejorando cuando, al octavo día, se presenta en forma súbita diseña, dolor torácico anterior y taquicardia. ¿Cuál de los siguientes constituye el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) embolia de líquido amniótico síndrome de Mendelson infarto del miocardio absceso pélvico embolia pulmonar 34. Una mujer de 21 años de edad Gesta 1, ahora para 1, tuvo un parto vaginal de un producto de 2 700 g. Su parto se complicó con preeclampsia grave. El masaje bimanual del útero y la oxitocina intravenosa no controlan su hemorragia posparto. ¿Cuál es la mejor intervención a continuación? A) B) C) D) E) sutura de B-Lynch dilatación y legrado Ergotrate® taponamiento del útero prostaglandina F2 (PFG2) alfa A) endometritis B) celulitis pélvica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 179 30/11/06 16:09:14 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. A) Las sensaciones a corto plazo de depresión, que con frecuencia se denomina tristeza posparto, se presenta en 85% de las mujeres por poco tiempo en el período posparto inmediato. Este es un trastorno leve que por lo general es autolimitado, pero si persiste, puede representar una verdadera depresión posparto. Es favorable la intervención médica, que incluye tratamiento antidepresivo. Si se relaciona con síntomas graves de psicosis, pensamientos suicidas, o ilusiones, habrá de obtenerse de inmediato la interconsulta con un psiquiatra. En la situación de psicosis posparto, tanto la madre como el recién nacido están en peligro de lesión. Si una mujer tuvo depresión o psicosis posparto en un embarazo previo, o sin embarazo, tiene un mayor riesgo de recurrencia posparto. 2. C) Las píldoras anticonceptivas contienen cantidades farmacológicas altas de estrógenos que disminuyen la producción de leche, al igual que el tabaquismo crónico. Dosis bajas de progestinas solas no parecen tener este efecto. Incluso las dosis más altas de progestinas como las que se encuentran en Depo-Provera® administradas una a dos semanas posparto no parecen incrementar los problemas con la lactancia. Se requieren estrógenos para la producción de leche, pero concentraciones mayores la inhiben. La succión es un estímulo para la producción de leche; sin embargo, el uso de una combinación de dosis bajas de anticonceptivos orales combinados (≤30µg de estrógeno) es una opción, una vez establecida la lactancia. 3. B) Un desgarro de segundo grado no afecta al esfínter anal. Las laceraciones de tercer grado dañan el esfínter anal, y las de cuarto grado incluyen esfínter y mucosa rectal. Cualquier laceración debe repararse de manera cuidadosa y examinarse después de la reparación para evaluar la integridad del esfínter anal y la mucosa rectal. 180 Vontver 12-15.indd 180 4. E) La comodidad y el deseo de la mujer debe servir como base para reasumir el coito, aunque quizá sea mejor esperar hasta que se detenga la hemorragia vaginal con el fin de disminuir el riesgo de infección. Después del parto vaginal, una paciente debe ser capaz de reasumir las actividades normales en los siguientes días. La recomendación de cuatro a seis semanas de incapacidad materna se debe más a la disminución de los niveles de energía y al tiempo para ajustarse al rol parental que a una indicación médica verdadera. Las vitaminas prenatales, en especial las que contienen un complemento de hierro, son de utilidad y debe continuarse durante dos a tres meses posparto. El posparto es un momento excelente para inmunizarse contra la rubéola. 5. C) La atonía uterina justifica por mucho el mayor número de incidentes hemorrágicos. El traumatismo potencial es obvio en el proceso de un parto, pero por lo general no provoca tal cantidad de pérdida sanguínea. Asimismo, en el caso de laceraciones, la hemorragia a menudo es evidente antes de la expulsión de la placenta. La coagulopatía es posible en casos de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o hipertensión grave, pero típicamente no causa hemorragia inmediata a menos que haya laceraciones significativas. La rotura uterina, dados los antecedentes de la paciente, es una posibilidad definitiva pero es menos frecuente que la atonía. La inversión uterina es un acontecimiento poco frecuente y es más probable que se presente después de un retraso en la separación de la placenta con tracción del cordón. Con el neonato macrosómico, es probable que la madre tenga un útero sobredistendido, que aumenta el riesgo de atonía. 6. D) Existe un mayor peligro en dejar a una paciente que llegue a tener hipovolemia frente a una hemorragia continua. Muchas de las muertes por hemorragia materna pueden ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 16:09:14 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ocurrir por una transfusión inadecuada de sangre (demasiado poca, demasiado tarde). Es indispensable no permitir la pérdida sanguínea fuera de control. De la misma manera, la transfusión conlleva muchos riesgos. Debe realizarse en forma juiciosa. Es imprescindible intentar masaje uterino y compresión bimanual, Ergotrate®, oxitocina IV diluida, y PGF2-alfa para la atonía uterina. La extracción quirúrgica de los fragmentos placentarios o la reparación de la laceración deben realizarse según se requiera. 7. E) La necrosis de la hipófisis anterior por hemorragia posparto con choque significativo causa la pérdida de gonadotropinas, hormona estimulante de tiroides (TSH) y hormona adrenocorticotrópica (ACTH), por lo general en este orden. La falta de leche materna suele ser el primer dato. La amenorrea puede ser el segundo signo. El síndrome de Sheehan es un trastorno raro cuando un buen tratamiento posparto evita la pérdida sanguínea, o bien se trata adecuadamente y se evita el choque. La necrosis tubular aguda se presenta en el posparto temprano con orina extremadamente diluida y evidencia de hipovolemia. El síndrome de Asherman es la formación cicatrizal en la cavidad endometrial después de una dilatación y legrado, en especial en la situación de una hemorragia posparto. Los síntomas se confinan a amenorrea posparto con o sin cólicos, dependiendo de si es sólo una obstrucción de la salida. El síndrome de Forbes-Albright (síndrome de amenorreagalactorrea) suele relacionarse con un tumor hipofisario y no con el embarazo. La galactorrea también se relaciona con este síndrome. 8. B) La hemorragia temprana se debe con mayor frecuencia a atonía o laceraciones. La hemorragia profusa persiste, incluso muchas semanas después del parto; puede deberse a retención de placenta. Otras causas pueden ser subinvolución del útero, infección, coriocarcinoma, o ambos. Se indica un ultrasonido para establecer el diagnóstico y para el tratamiento una dilatación con legrado cuando se requiera. 9. A) La retención de la placenta y la subinvolución de los sitios placentarios son causas frecuentes de hemorragia puerperal tardía. El Ergotrate® provoca cólicos, pero a menudo no resuelve este problema. La hemorragia grave Respuestas: 1–12 181 puede presentarse durante un procedimiento de dilatación y legrado, y debe anticiparse en mujeres con gran paridad, quizá debido a que la placenta se implanta cada vez más abajo en el útero con cada embarazo subsecuente. Es indispensable tener en mente la posibilidad de extraer todo el endometrio y ocasionar un síndrome de Asherman, en especial si hay una infección. Los pólipos placentarios y la enfermedad trofoblástica gestacional son causas raras que deben recordarse. El taponamiento uterino no ayuda a extraer los fragmentos placentarios retenidos. A menos que haya una atonía grave, no son útiles los estrógeno. 10. A) En el parto inmediato es posible que se presente una leucocitosis hasta de 25 000 sin otros signos de infección. A menudo se observa una baja en la frecuencia del pulso y puede esperarse una proteinuria, en especial después de un parto difícil. La rigidez abdominal no es normal durante el puerperio. La obtención de una temperatura única de bajo grado no significa un proceso infeccioso. 11. E) De las pruebas enlistadas, la mejor es la tomografía computarizada (TC) en espiral. Los émbolos pulmonares suelen provocar disminución de la PO2 y causar desviación hacia la derecha del eje cardíaco, áreas avasculares pulmonares y derrame pleural. Los gases sanguíneos y la auscultación no son muy sensibles ni específicos para la EP. La angiografía pulmonar, que por lo general muestra defectos de llenado a partir del fenómeno embólico, es más específica, más costosa y toma más tiempo. La TC se está convirtiendo rápidamente en la prueba diagnóstica de mayor uso debido a que es precisa, con bajo riesgo para la paciente y es relativamente fácil de obtener. La anticoagulación es el principio básico del tratamiento. Cerca de la mitad de los émbolos pulmonares durante el embarazo se origina en las venas pélvicas. 12. B) Clostridium perfringens es un bacilo grampositivo que produce una toxina lecitinasa potente que provoca hemólisis intravascular. Otras enzimas causan hidrólisis de glucógeno, liberación de hidrógeno, y provocan gangrena gaseosa. Bacteroides y Clostridium son anaeróbicos y sólo Clostridium y Enterococcus son grampositivos. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 181 30/11/06 16:09:15 182 13: Puerperio ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 13. E) El tejido desvitalizado forma un medio de cultivo excelente para las bacterias, especialmente las anaeróbicas. La técnica quirúrgica meticulosa ayuda a disminuir la incidencia de infección, así como la selección cuidadosa de materiales quirúrgicos. 14. B) Es indispensable pensar en la herida si aparece fiebre posterior a la cirugía. Después de un parto, la herida o una superficie abierta siempre incluyen al útero y es indispensable descartar una infección. Es posible que se presente mastitis, pero por lo general ocurre después. Aunque la neumonía, la colecistitis y la tromboflebitis pueden provocar fiebre, son relativamente infrecuentes. Las infecciones de vías urinarias (IVU) es otra causa muy probable de la fiebre. 15. A) Parametritis, o celulitis pélvica, puede ser secundaria a laceraciones de las vías genitales, tromboflebitis o invasión directa por bacterias patógenas. Se trata en una forma similar a la infección pélvica no puerperal. 16. E) La tromboflebitis se relaciona con cerca de 40% de los casos fatales de sepsis puerperal. Los fómites son objetos que no están infectados, pero que pueden transportar a un microorganismo infectante de un lugar a otro. La extensión directa siempre es una posibilidad pero no la más probable. 17. B) Aunque la definición de la morbilidad de la infección puerperal establece “ignorar” las primeras 24 horas, es indispensable dar tratamiento en caso de temperatura incrementada, como la de 40°C. Esto puede relacionarse con una fuente infecciosa muy agresiva. La ausencia de olor desagradable implica bacterias aeróbicas. Es crítico un tratamiento antibiótico contra estreptococos del grupo A y del grupo B. Asimismo, esta evolución debe notificarse a pediatría, ya que podría alterar el tratamiento del neonato. 18. E) La mayor parte de las bacterias endometriales parecen ser más bien contaminantes que causales de una infección clínica, ya que las pacientes tienden a permanecer asintomáticas y tener un curso normal en el posparto. Sin embargo, si se presenta fiebre, la causa más frecuente es metritis. Las bacterias anaeróbicas requieren una técnica meticulosa de cultivo para poder diagnosticarlas. E. coli y Streptococci son bacterias facultativas. 19. E) La prolactina estimula la producción de leche. La leche materna es muy baja en hierro por lo que se requiere un complemento en lactantes amamantados. La anemia también puede presentarse en niños alimentados sólo con leche de vaca. Si bien no puede decirse que el período de lactancia sea de fertilidad subnormal, tampoco puede considerarse que la lactancia sea un método altamente eficaz de control natal. La mayor parte de los fármacos entran a la leche materna; por tanto, debe tomarse esto en cuenta al momento de orientar y prescribir algún tratamiento en mujeres que están amamantando. La IgA es el principal anticuerpo que la leche materna contiene y, al parecer, previene muchas complicaciones infecciosas gastrointestinales en los recién nacidos. 20. A) Se han intentado numerosas intervenciones hormonales. Estas predisponen al fenómeno tromboembólico y tienen una incidencia significativa de incrementar el rebote conforme disminuye la influencia hormonal. Se ha probado con bromocriptina, mediante la disminución de la concentración de prolactina, pero se relaciona con hipertensión, accidente vascularcerebral y convulsiones con su uso. El tratamiento más seguro es vendar las mamas, colocar hielo y analgésicos durante la primera semana posparto. 21. E) Staphylococcus aureus es el agente causal más frecuente en la mastitis posparto. La mastitis es rara en la madre que no está amamantando. Por lo general, la enfermedad se transmite del neonato alimentado al seno materno, ya colonizado, hacia la madre. El tratamiento de la mastitis incluye antibióticos, continuar con la lactancia y drenaje de los abscesos. Las incisiones cutáneas circunareolares después de las líneas de la piel de Langer se llevan a cabo por razones estéticas. Un absceso profundo puede abrirse en forma radial después de hacer la incisión cutánea. Es importante la identificación de posibles infecciones nosocomiales debido a que los neonatos pueden colonizarse mediante el personal de enfermería en el hospital, ya que es portador de cepas resistentes de Staphylococcus ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 182 30/11/06 16:09:15 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ y de otros microorganismos. Cada vez menos autoridades recomiendan la suspensión de la lactancia, aunque se sigue haciendo hincapié en la necesidad de vaciar las mamas. 22. B) La concentración de la somatomamotropina coriónica humana (hCS), también llamado lactógeno placentario, y la de somatomamotropina hipofisaria disminuyen inmediatamente en el posparto. Debido a que tienen efectos anti-insulínicos marcados, la rápida caída puede justificar en parte la disminución de los requerimientos de la insulina que se observan en las pacientes diabéticas en el posparto. Es indispensable tener cuidado en no dar una dosis demasiado alta de insulina, que puede precipitar un choque insulínico en la paciente posparto. 23. D) Es posible que el útero sea discoide antes de la separación de la placenta, pero después del tercer periodo del trabajo de parto, debe tomar una forma redonda y firme a nivel del ombligo. Un útero blando por lo general significa carencia de tono y diagnóstico de atonía. 24. D) El traumatismo, que provoca un hematoma extenso suficiente como para causar incapacidad para orinar, es una complicación grave en el posparto. Es indispensable llevar a cabo una exploración pélvica en todos los casos de retención urinaria posparto. El parto suele provocar cierto traumatismo en la base de la vejiga y el trígono, y son frecuentes el edema y la equimosis. Es posible que la anestesia, la sobredistensión o ambas, resulten en una disfunción vesical por diversos períodos, pero por lo general se resuelve mediante cateterismo breve. Es factible que cuando se prolonga la distensión vesical haya dolor, lesión sobre el detrusor y atonía uterina, con hemorragia tardía. 25. C) A menudo, la estimación de la pérdida de sangre es de 250 ml. Sin embargo, las mediciones muestran que una pérdida hemática de 500 a 600 ml es bastante frecuente. Esta cantidad no produce una caída en el hematócrito en la mayoría de las mujeres. Esto se debe a que la expansión del volumen sanguíneo durante el embarazo equivale a la transfusión de dos unidades autólogas. Los cambios hemodinámicas en el posparto inmediato proporcionan una compensación rápida. Respuestas: 13–31 183 26. C) La zona basal permanece y da origen a un endometrio nuevo. Parte del endometrio basal se localiza entre las fibras miometriales y por lo general se mantienen, incluso después de una dilatación y legrado. Esta capa se regenera con rapidez. En caso de extraerlo con un legrado vigoroso, es posible producir un síndrome de Asherman. 27. E) Por lo general, el período de involución se completa en seis semanas, pero no hay nada mágico en la duración. La cicatrización del sitio de inserción placentaria toma mayor tiempo. Algunos cambios físicos no son fácilmente reversibles. 28. D) Los loquios corresponden a la secreción proveniente del útero en el período posparto. Sus características suelen cambiar normalmente de rojo y espeso a blanco y transparente en el transcurso de dos a tres semanas. 29. D) La inversión uterina se presenta en raras ocasiones y a menudo hay choque fuera de proporción con respecto a la pérdida sanguínea. Es importante reconocerlo de inmediato en el tratamiento. La rotura uterina y el quiste ovárico no se verían en la entrada vaginal. La rotura vaginal no revelaría la presencia de una masa sino de una hemorragia extensa. Un segundo gemelo no sería rojo ni áspero. 30. D) La recolocación es el tratamiento más rápido y eficaz. Esto es fácil si se reconoce de manera inicial antes de administrar oxitocina posparto o la contracción del segmento uterino inferior. Si se permite su persistencia, es factible que se requiera reparación quirúrgica. La hemorragia y la hipotensión que sean fuera de proporción a la pérdida sanguínea son los peligros más importantes. Si hay un retraso en la recolocación, es necesaria la expansión agresiva del volumen. 31. D) Por lo general, la tromboflebitis se presenta de 5 a 10 días posparto con un inicio bastante rápido de fiebre, calosfríos y dolor grave en la extremidad afectada. También puede presentarse en las venas pélvicas sin la hinchazón externa obvia ni dolor. El diagnóstico de un coágulo pélvico puede ser muy difícil y algunas veces sólo se establece después de una prueba terapéutica con anticoagulantes. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 183 30/11/06 16:09:16 184 13: Puerperio ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 34. E) El taponamiento uterino ya no tiene un 32. A) Calor, reposo en cama, elevación del miembro afectado y el uso de anticoagulación con heparina son básicos para el tratamiento de esta enfermedad. 33. E) Es indispensable pensar en embolia pulmonar hasta probar lo contrario cuando se presenta dolor torácico, taquicardia y disnea de inicio súbito, de 7 a 10 días en el posparto. Deben realizarse pruebas de inmediato para confirmar el diagnóstico. La embolia de líquido amniótico también se presenta en el posparto inmediato. Los abscesos pélvicos se presentan como dolor pélvico y fiebre que típicamente ocurren alrededor del quinto día. El infarto miocárdico en una mujer joven sin enfermedad cardíaca preexistente, es poco frecuente. lugar en la obstetricia moderna, como tratamiento de primera línea para la hemorragia en el posparto temprano. Provoca distensión uterina cuando el efecto que se desea es la contracción de las fibras musculares para ocluir los vasos sangrantes. La sutura de B-Lynch implica una laparotomía exploradora y debe realizarse justo antes de proceder con una histerectomía en caso de no controlar la hemorragia. Si bien el Ergotrate® es muy eficaz para tratar la atonía uterina, puede provocar un aumento peligroso de la presión sanguínea en mujeres que ya de por sí son hipertensas. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 184 30/11/06 16:09:16 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 14 Evaluación y atención del recién nacido Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 41): Cada una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Un recién nacido, con cinco minutos de vida extrauterina, tiene un llanto vigoroso, frecuencia cardíaca de 105, movimientos de las cuatro extremidades, gesticulaciones con la estimulación y tiene un tono azuloso en manos y pies. ¿Cuál de los siguientes es la calificación Apgar de este neonato? A) B) C) D) E) 10 9 8 7 6 2. Los neonatos que se exponen de inmediato a la temperatura ambiental están en riesgo de cursar: A) B) C) D) E) acidosis metabólica alcalosis metabólica acidosis respiratoria alcalosis respiratoria neumonía 4. ¿Cuál de los siguientes define un nacimiento prematuro con fines estadísticos? A) un feto que nace antes de las 37 semanas de gestación B) un feto que nace antes de las 25 semanas de gestación C) un feto que nace antes de la viabilidad D) un feto que pesa <1 000 g al nacer E) un feto que pesa >1 000 g pero <2 500 g al nacer 5. Una paciente sin atención prenatal se presenta en trabajo de parto y dice que tiene 43 semanas de gestación. ¿Cuál de los siguientes hallazgos neonatales apoyarían el diagnóstico de un producto posmaduro? A) B) C) D) E) anemia aumento de la grasa subcutánea uñas largas apéndice vermiforme fusión de los párpados fetales 6. ¿Cuál de los siguientes neonatos se clasificaría de riesgo alto? 3. ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de falla para establecer un esfuerzo respiratorio efectivo en el neonato? A) acidosis fetal B) inmadurez fetal C) obstrucción de las vías respiratorias superiores D) estenosis laríngea congénita E) infección A) 3 500 g, 39 semanas de gestación, Apgar 8/9 B) 2 650 g, 41 semanas de gestación, Apgar 7/8 C) 3 800 g, 41 semanas de gestación, Apgar 7/8 D) 3 100 g, 38 semanas de gestación, Apgar 7/9 E) 2 650 g, 37 semanas de gestación, Apgar 7/9 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 185 185 30/11/06 16:09:16 186 14: Evaluación y atención del recién nacido ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 7. Se atiende a un recién nacido a término que es producto de un embarazo normal. Todavía debe cortarse el cordón umbilical. El recién nacido no ha llorado. ¿Cuál de los siguientes es el paso más adecuado? A) colocarlo sobre el abdomen de la madre B) darle una palmada vigorosa para estimular la respiración C) hacer succión profunda en la bucofaringe posterior con un succionador manual D) mantenerlo en una posición con la cabeza hacia abajo, mientras el médico corta el cordón umbilical E) iniciar ventilación con oxígeno mediante mascarilla 8. Un neonato de dos días de nacido tiene hiperbilirrubinemia de grado leve. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado a continuación? A) sólo observación B) exposición del neonato a la luz C) administrar paquete globular O negativo mediante exanguinotransfusión D) punción lumbar E) alimentación con leche de soya 9. ¿Cuánto cambio podría esperarse en el peso de un neonato a término al quinto día de vida, si al nacer pesó 3.4 kg? A) B) C) D) E) aumento de 0.170 a 0.220 kg aumento de 0.05 kg se mantiene igual disminución de 0.05 kg disminución de 0.170 a 0.200 kg 10. Una madre primeriza de un recién nacido desea saber acerca del cuidado de la cicatriz del cordón umbilical. ¿Cuánto tiempo tarda en caerse el muñón del cordón umbilical? A) B) C) D) E) al segundo día después del parto al quinto día después del parto al décimo día después del parto al decimoquinto día después del parto al vigesimoprimer día después del parto Apgar de 3 al minuto y después está irritable e inquieto. Sus músculos están rígidos y protruye la fontanela anterior. El recién nacido presenta bradicardia progresiva. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de estos hallazgos? A) B) C) D) E) lesión del tallo encefálico infección anormalidad congénita sepsis neonatal hemorragia intracraneal 12. ¿Cuál de los siguientes es el hallazgo más frecuente en un neonato con asfixia? A) B) C) D) E) alcalemia hipoxia hipocapnia taquicardia aumento del tono del esfínter anal 13. Después de un parto complicado por una distocia de hombro, se encuentra que un neonato tiene parálisis de un brazo con el antebrazo extendido y en rotación interna cerca del tronco. Estos hallazgos son más compatibles con ¿cuál de los siguientes? A) B) C) D) E) daño a las raíces nerviosas C8-T1 asfixia neonatal daño al plexo braquial fractura de la clavícula fractura conminuta del húmero 14. Dentro del primer minuto después del parto, el neonato no respira espontáneamente. La frecuencia cardíaca es de 80 a 90. Hay cierto movimiento e irritabilidad limitada. ¿Cuál de los siguientes es el paso más adecuado en el tratamiento? A) secar y calentar al recién nacido B) dar una palmada suave en su espalda al principio, después vigorosamente en caso de ser necesario C) ventilar al recién nacido mediante mascarilla D) dar masaje cardíaco externo E) administrar bicarbonato intravenoso (NaHCO3) vía vena umbilical 11. Un neonato a término nace mediante un parto pélvico podálico doble. Se observa que tiene un ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 186 30/11/06 16:09:16 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 15. Un recién nacido tiene una calificación Apgar de 0 al minuto 1, a pesar de limpiar las vías respiratorias y de la estimulación. ¿Cuál de los siguientes procede en el tratamiento? A) B) C) D) E) intubación de inmediato secar y calentar al niño administrar adrenalina intracardíaca administrar un antagonista narcótico iniciar cardioversión eléctrica 16. Al atender el nacimiento de un prematuro, es indispensable alterar las maniobras rutinarias de reanimación normal para incluir ¿cuál de los siguientes? A) B) C) D) E) ventilación asistida manipulación mínima profilaxis antibiótica sistémica niketamida bicarbonato intravenoso (NaHCO3) 17. ¿Cuál de los siguientes es la causa más frecuente de apnea en el recién nacido? A) infección materna B) anestesia epidural C) depresión del sistema nervioso central (SNC) D) hiperventilación materna E) administración de naloxona 18. En la Unión Americana, ¿cuál de los siguientes es el factor más frecuente que se relaciona con muerte neonatal? A) B) C) D) E) lesión al nacimiento prematurez malformaciones congénitas enfermedades metabólicas restricción del crecimiento intrauterino 19. Un recién nacido prematuro muestra una respiración rápida ronca, retracción torácica y un infiltrado difuso en los campos pulmonares que se demuestra en la radiografía torácica. ¿Cuál de los siguientes es la causa más probable para estos hallazgos? Preguntas: 7–22 187 C) síndrome de insuficiencia respiratoria (SIR) D) insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) E) hipoglucemia 20. ¿Cuál de los siguientes es el remanente de la circulación fetal que normalmente se mantiene permeable durante la vida adulta? A) B) C) D) E) conducto arterioso arterias umbilicales conducto venoso vena portal hepática vena umbilical 21. Después de un parto normal y de la expulsión de gemelos monozigóticos a las 35 semanas de gestación, se encuentra que uno es policitémico y el otro es pequeño y marcadamente anémico. ¿Cuál de los siguientes es la causa más probable de este fenómeno? A) B) C) D) E) hemorragia fetal aguda insuficiencia cardiaca fetal ingesta materna inadecuada de hierro anastomosis placentaria incompatibilidad al Rh 22. Aproximadamente dos días después del parto, un recién nacido masculino sano aparentemente cursa con una hemorragia intracraneal. Los signos vitales son normales. Su hematócrito y la cifra leucocitaria son normales, pero hay una leve disminución de las plaquetas. El tiempo de sangrado es normal para su edad, pero el tiempo de protrombina está muy prolongado. El tipo de sangre es A, Rh negativo. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable para estos hallazgos? A) B) C) D) E) traumatismo no reconocido al nacimiento sepsis eritroblastosis fetal hemofilia enfermedad hemorrágica del recién nacido A) neumonía neumocóccica B) sepsis neonatal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 187 30/11/06 16:09:17 188 14: Evaluación y atención del recién nacido ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 23. Se administra vitamina K al neonato para prevenir: A) eritroblastosis fetal B) hemofilia C) enfermedad hemorrágica del recién nacido D) trombocitopenia idiopática E) hematoma subdural 24. Se encuentra que un neonato prematuro tiene distensión abdominal íleo y heces sanguinolentas. Una radiografía abdominal muestra gas excesivo en el intestino y aire libre bajo el diafragma. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) apendicitis megacolon tóxico enfermedad ulcerosa péptica enterocolitis necrosante enteropatía diabética 25. Un neonato masculino nace con muy poco líquido amniótico. Se observa que la inserción de las orejas es baja, hay contracturas de las extremidades y pliegues epicánticos prominentes. No ha evacuado y muerte en el primer día de vida. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) enfermedad de depósito de glucógeno agenesia renal talipes equinovaro iniencefalia trisomía 18 26. ¿Con cuál de los siguientes suele relacionarse la anencefalia fetal? A) B) C) D) E) hiperplasia hipofisaria oligohidramnios bradicardia hipertrofia suprarrenal parto postérmino C) retardo mental D) parálisis cerebral E) hemiplejía 28. Las anormalidades neurológicas se encuentran con mayor proporción en neonatos con: A) calificación (valoración) Apgar alta y peso al nacer normal B) calificación Apgar baja y peso al nacer normal C) calificación Apgar baja y peso al nacer bajo D) calificación Apgar alta y peso al nacer alto E) calificación Apgar baja y peso al nacimiento alto 29. Un neonato nació hace 10 horas de una madre cuyas membranas se rompieron 27 horas antes del expulsivo. La madre tenía fiebre en el parto. El recién nacido cursa con insuficiencia respiratoria, apnea e inestabilidad de la presión arterial. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable de los síntomas de este neonato? A) B) C) D) E) estreptococo del grupo A estreptococo del grupo B listeriosis encefalopatía herpética rubéola neonatal 30. ¿Cuál de las siguientes es la secuela más frecuente de una infección fetal por toxoplasmosis? A) B) C) D) E) focomelia anencefalia retardo metal genitales ambiguos insuficiencia respiratoria en las primeras 24 horas de vida 31. ¿Cuál de los siguientes es una cifra general para la incidencia de malformaciones fetales (defectos al nacimiento) significativas? 27. ¿Cuál de las siguientes es la manifestación más frecuente de lesión cerebral anóxica fetal? A) hemorragia del plexo coroideo B) rotura de la vena cerebral en la unión de la hoz con el tentorio A) B) C) D) E) <1% 3 a 5% 10 a 15% 25 a 30% >40% ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 188 30/11/06 16:09:17 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 32. La focomelia se define como un defecto en el desarrollo de: A) B) C) D) E) visión del color los dedos los huesos largos los grandes vasos el sistema del citocromo P450 33. Un niño nace con genitales ambiguos. Los pliegues genitales (escroto y labios menores) se adhirieron en la línea media y hay hipospadias grave. La mejor respuesta del médico, según la información dada, debe ser la siguiente: A) Tiene pseudohermafroditismo femenino y debe criarse como niña. B) El diagnóstico más probable es feminización testicular y debe criarse como varón. C) Esto se denomina rafé escrotal incompleto y su hijo debe criarse como varón. D) Es probable que su hijo tenga atresia vaginal pero debe criarse como niña. E) Si bien el sexo de base es probable que sea femenino, es necesario esperar por el sexo de asignación hasta después de estudiar mejor el caso. 34. ¿Con cuál de los siguientes se relaciona el abuso de alcohol durante el embarazo? A) B) C) D) E) hipospadias posmadurez hipoplasia mediofacial macrosomía cataratas congénitas 35. ¿Cuál de los siguientes define la tasa de muerte perinatal? A) muertes en útero de fetos que pesan 500 g o más por 1 000 habitantes B) la suma de la tasa de mortalidad fetal y la tasa de muerte neonatal por 1 000 nacidos vivos C) muertes de lactantes (menores de un año de edad) por 1 000 nacidos vivos D) muertes en útero de fetos que pesan 1 000 g o más por 1 000 nacimientos E) muertes fetales y neonatales que ocurren después de la semana 36 de embarazo y Preguntas: 23–39 189 hasta tres meses de vida, que se expresa por 1 000 habitantes 36. ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de mortalidad neonatal en Estados Unidos de Norteamérica? A) B) C) D) E) diabetes hipoxia eritroblastosis traumatismo al nacer separación placentaria prematura 37. Una paciente sin atención prenatal tiene un parto poco tiempo después de llegar al servicio de labor. ¿Cuál de los siguientes sugeriría la prematurez fetal? A) labios mayores que están en contacto entre sí B) uno o ambos testículos en el escroto C) uñas que se extienden hasta la punta de los dedos o más allá D) tejido mamario palpable E) vello lanugo 38. ¿Con cuál de las siguientes es la causa más frecuente de neonato “grande para su edad gestacional”? diabetes materna anormalidades congénitas infecciones intrauterinas fecha de última menstruación (FUM) errónea E) hipertensión materna A) B) C) D) 39. El médico atiende el parto y, después del primer minuto, el neonato no ha llorado, tiene las extremidades flexionadas, la respiración es irregular, un color azuloso y la frecuencia cardíaca es de 90. ¿Cuál de las siguientes es la calificación Apgar más adecuada para este recién nacido? A) B) C) D) E) 1 3 5 7 9 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 189 30/11/06 16:09:17 190 14: Evaluación y atención del recién nacido ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 40. El médico atiende el parto y, a los cinco minutos, el neonato tiene una coloración rosada en el cuerpo, dedos cianóticos, llanto vigoro y movimientos activos, buena respiración y frecuencia cardíaca de 120. ¿Cuál de las siguientes es la calificación Apgar más adecuada para este recién nacido? A) B) C) D) E) 1 3 5 7 9 41. ¿Con cuál de los siguientes se relaciona más con la línea o pliegue simiano? A) B) C) D) E) síndrome de Turner síndrome de Down síndrome de cry du chat síndrome de Klinefelter trisomía 13 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 190 30/11/06 16:09:17 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. B) El sistema de calificación Apgar, descrito por la pediatra Virginia Apgar en 1952, es una técnica para evaluar el bienestar de un recién nacido. Se obtiene una valoración del neonato al minuto y cinco minutos de vida. En algunos casos, es posible llevarla a cabo a los 10 minutos de vida o más. El neonato obtiene una puntación de 0, 1, o 2 puntos en cada una de las cinco categorías: frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, irritabilidad refleja, tono muscular y coloración. Una calificación Apgar de 3 o menos a los cinco minutos en neonatos con un nacimiento complicado, se relaciona con un mayor riesgo de parálisis cerebral (que va de 0.3 a 1%). El cambio de uno a cinco minutos es un buen indicador de una reanimación neonatal satisfactoria (cuadro 14-1). Cuadro 14-1. Calificación Apgar Points Scored 1 Signos 0 Latidos por minuto Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Coloración Ausentes Lentos (<100) Ausentes Lento, irregular Cierta flexión en las extremidades Gesticulaciones Débil Sin respuesta Azulosa o pálida Cuerpo rosado, extremidades azulosas 2 Arriba de 100 Bueno, llanto Movimiento activo Llanto o tos Completamente rosado 2. A) El neonato que está frío, resiste la acidosis metabólica y mantiene el pH mediante alcalosis respiratoria compensatoria. Si el recién nacido está en problemas por asfixia, puede ser incapaz de compensar y se acentúa la acidosis. La ventilación suele recuperar la función normal. Un error frecuente en la atención de recién nacidos es hacer las maniobras de reanimación en una mesa fría en lugar de una incubadora. 3. C) En la mayoría de los neonatos, el esfuerzo respiratorio se inicia entre los 30 y 60 segundos después del nacimiento. La acidosis fetal, los fármacos que se administren a la madre, la obstrucción de vías respiratorias superiores, la prematurez, la presencia de neumotórax, anomalías congénitas, infección y traumatismo pueden ser suficientemente graves como para inhibir un esfuerzo respiratorio en el recién nacido. Es indispensable buscar y corregir la causa. Con mayor frecuencia, es obstrucción de las vías respiratorias superiores por líquido y moco, que puede limpiarse con facilidad mediante una perilla de succión. 4. A) La prematurez se define con fines estadísticos. No hay un cambio notable en la supervivencia a las 37 semanas o con 2 500g y algunos recién nacidos que son maduros pero con menor crecimiento pueden ser mucho más maduros en términos de supervivencia. No hay una definición satisfactoria y la terminología obstétrica reciente se refiere sólo a los neonatos pretérmino como los que nacen antes de la semana 37 de gestación. 5. C) Otras características de identificación son disminución de la grasa subcutánea, piel arrugada, disminución de la vermiforme, policitemia, deshidratación y pigmentación de meconio. Los neonatos se describen clásicamente como individuos que tienen los rasgos de un “anciano pequeño”. Si se mantiene una buena nutrición a través de todo el embarazo, el producto de una gestación de larga duración puede ser macrosómico. La fusión de los párpados es un dato característico de un feto muy inmaduro (26 a 27 semanas de gestación). 6. B) Este neonato tiene un menor crecimiento o es pequeño para su edad gestacional. Creció muy lentamente en útero y es factible que tuviera problemas en su nutrición durante cierto tiempo. La posmadurez y el retardo en el crecimiento son riesgos que con frecuencia se relacionan, a menudo con resultados malos para el neonato. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 191 191 30/11/06 16:09:18 192 14: Evaluación y atención del recién nacido ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 7. D) El neonato normal debe respirar en forma espontánea y no debe tener problemas acidobásicos. El niño debe mantenerse en una posición con la cabeza hacia abajo para permitir que el líquido amniótico y el moco drenen mientras se corta el cordón umbilical. Dar una palmada es innecesario y peligroso, y cualquier intento de reanimación completa (como con la ventilación con bolsa y mascarilla) será impráctico hasta que el recién nacido pueda trasladarse a una cama caliente. Colocar al neonato sobre el abdomen materno permite crear vínculos y calentarlo, aunque esto debe retrasarse hasta que haya certeza de que el niño ha establecido una respiración espontánea y está estable. 8. B) En vista de que al parecer el pigmento bilirrubina se metaboliza en la luz ultravioleta, este tratamiento puede impedir que la bilirrubina alcance concentraciones peligrosas que quizá requieran una transfusión de recambio. Exponer al neonato a la luz del día es un tratamiento suficiente para algunos; otros requerirán un sistema terapéutico especial que los expone a mayores cantidades de luz ultravioleta. 9. D) El neonato normal pierde de 170 a 200 g de su peso al nacimiento después del parto y lo vuelve a ganar hacia los 10 días posparto. Así, debe continuar la ganancia de peso con rapidez. La alimentación por lo general no va muy bien al principio, lo que justifica la pérdida de peso. 10. C) Las madres a menudo preguntan qué tanto tiempo permanecerá el muñón umbilical y cuáles son los cuidados que deben realizarse. Al parecer, la atención adecuada es dejarlo sin tapar y lavar el área con agua y jabón. En caso de sepsis neonatal, es necesario hacer un cultivo del muñón umbilical. 11. E) El parto pélvico, el abultamiento de la fontanela y el empeoramiento progresivo de la condición, señalan en conjunto hacia una hemorragia del SNC. Es indispensable tratar un hematoma subdural mediante aspiración inmediata. El parto pélvico pone al neonato en mayor riesgo de atrapamiento de la cabeza y el traumatismo resultante. Asimismo, se ha observado que los neonatos que nacen a término en presentación pélvica tienen un mayor riesgo de anomalías congénitas. 12. B) La asfixia es una condición en la que la sangre arterial es hipóxica, acidótica e hipercápnica. La frecuencia cardíaca disminuye y es posible que se relaje el esfínter anal, con lo que se provoca pérdida de meconio. A menudo se relaciona con enfriamiento del neonato, narcosis, hemorragia cerebral o acidosis metabólica. 13. C) En el recién nacido, tanto la parálisis de Erb como la de Klumpke suelen resultar de traumatismo al plexo braquial durante un parto difícil. El plexo braquial está conformado de las ramas de C5, 6, 7, 8 y T1,2. La parálisis de Klumpke afecta sólo a la mano e involucra a C7, 8y T1. Es posible que se presenten ptosis y miosis si las fibras simpáticas de estos nervios participan en la lesión. Con frecuencia, la lesión se presenta cuando es demasiado intensa la presión sobre la cabeza y el cuello fetal (y, en consecuencia, al plexo braquial). La presión lateral sobre la cabeza durante el parto de vértice (especialmente con la distocia de hombro) o la hiperextensión de los brazos sobre la cabeza en el nacimiento de nalgas pueden causar esta lesión. Esto también se denomina parálisis de Duchenne. 14. C) Éste es un recién nacido con depresión moderada a grave (calificación Apgar estimada de 2 a 4). Es indispensable establecer la respiración. Es poco probable que sea de utilidad la manipulación leve o intensa. Si el neonato está hipóxico, la respiración mediante ventilación asistida es la clave para ayudarlo. Al establecer la ventilación efectiva, se acelera al corazón y la acidosis se corrige con la ventilación. 15. A) Ventilación, sustitución de bases y masaje cardíaco deben hacerse simultáneamente en el neonato deprimido, apneico con una frecuencia cardíaca muy lenta o ausente. Si no circula la sangre, no llegará el oxígeno ni las bases hacia las células periféricas donde tiene lugar el metabolismo. Cualquier cosa que disminuya la ventilación y la circulación satisfactorias resultará en un neonato gravemente lesionado o muerto. 16. B) Manipulación mínima, un ambiente cálido y oxígeno complementario están indicados para cualquier neonato prematuro, con reanimación y tratamiento más vigorosos que se utilizan sólo como indicación según la condición fetal. Los ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 192 30/11/06 16:09:18 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ fármacos que estimulan la respiración no han probado ser eficaces y pueden ser peligrosos. 17. C) Fármacos, inmadurez fetal, traumatismo fetal, anomalías fetales, infecciones fetales e hipoxia fetal son las principales causas de apnea neonatal. La mayor parte de éstos resultan en depresión del SNC fetal. Para superar la apnea se utilizan naloxona, estimulación y ventilación asistida. 18. B) La prematurez por cualquier causa es el factor más frecuente que se relaciona con muerte neonatal. A menudo, la dificultad respiratoria es el principal problema en estos recién nacidos. Sin embargo, muchos órganos pueden fallar en ellos. Si bien la restricción en el crecimiento intrauterino suele relacionarse con prematurez o embarazos con malos resultados, la restricción del crecimiento por sí misma no parece ser un factor independiente en la muerte neonatal. La segunda causa más frecuente de muerte neonatal son las malformaciones congénitas. 19. C) El SIR es el más frecuente en prematuros y se debe a una menor cantidad de surfactantes fosfolípidos en los alvéolos. Se trata con ventilación asistida. En la actualidad, está disponible un surfactante artificial para su utilización. 20. D) La vena portal persiste hasta la vida adulta. Si persiste el conducto arterioso, se presenta una alteración grave en la circulación. Con frecuencia se necesita cirugía para cerrar este defecto. 21. D) Un gemelo puede obtener una cantidad progresivamente mayor de sangre que el otro debido a anastomosis placentarias. Esto se denomina transfusión gemelo-gemelo y clásicamente resulta en un gemelo pequeño, anémico y otro de mayor tamaño, pletórico, que sufre insuficiencia cardíaca congestiva. La hemorragia fetal aguda puede causar anemia pero no debe resultar en una discrepancia significativa del tamaño. Los depósitos maternos de hierro insuficientes o una incompatibilidad al Rh afectarían a ambos neonatos. 22. E) El tiempo de inicio de la hemorragia que se relaciona con un tiempo de sangrado normal y con un tiempo de protrombina alargado señala hacia una enfermedad hemorrágica neonatal. El neonato tiene hipoprotrombinemia como Respuestas: 7–26 193 resultado de una baja transfusión placentaria de vitamina K. Los recién nacidos de madres con epilepsia tienen un mayor riesgo de esta enfermedad, por lo que es necesario darles vitamina K complementaria al nacer. Se recomienda la administración rutinaria de esta vitamina para todos los neonatos; cuando ésta se da en dosis pequeñas a la madre durante el parto, o al neonato al nacer, es profiláctica para la enfermedad hemorrágica del neonato. También se administra 1 mg de vitamina K al neonato para tratar la enfermedad hemolítica neonatal. 23. C) La vitamina K se administra de manera rutinaria a los recién nacidos para prevenir la enfermedad hemorrágica neonatal. 24. D) La enterocolitis necrosante es una enfermedad que se ve en recién nacidos de bajo peso al nace y en los prematuros. La causa se desconoce, pero se piensa que se relaciona con la inmadurez del sistema gastrointestinal más que a una isquemia, como antes se pensaba. Puede evitarse mediante la administración de inmunoglobulina. En las formas leves, la enfermedad puede tratarse con restricción dietética; en las formas graves, es posible que se requiera resecar el intestino. 25. B) Los defectos en el sistema urinario se relacionan con defectos en las vías genitales, inserción baja de las orejas y otras anomalías. La inserción baja de las orejas y los defectos cardíacos también se observan en la trisomía 18. Los estudios de ultrasonido que se realizan durante el embarazo muestran oligohidramnios. 26. E) En fetos con anencefalia, la hipófisis está ausente o marcadamente hipoplásica. Se discute si la ausencia de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) provoca la atrofia suprarrenal relacionada. La ausencia de un SNC intacto retrasa el inicio del parto. No hay efecto sobre la frecuencia cardíaca fetal. Las presentaciones de cara son frecuentes con anencefalia; debido a la ausencia de un cráneo, la cabeza no se mantiene en flexión. Las malformaciones del SNC fetal tienden a presentarse en embarazos de madres muy jóvenes o añosas. Las diabéticas también están en mayor riesgo, a menos que el hidramnios causado por la incapacidad fetal para deglutir provoque el parto en forma más temprana. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 193 30/11/06 16:09:18 194 14: Evaluación y atención del recién nacido ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 27. (A) Las hemorragias ventriculares provenientes del plexo coroideo son el resultado de hipoxia. Es más probable que se presente rotura de la gran vena cerebral en la unión de la hoz con el tentorio por un traumatismo mecánico y resulte en hematomas subdurales, desgarro de la duramadre, o ambos. Estudios sugieren que la mayor parte de casos de parálisis cerebral ocurren antes del nacimiento o se adquieren después de éste a consecuencia de factores como sepsis o fiebre. La parálisis cerebral que se debe a anoxia al nacimiento es mucho menos frecuente que la hemorragia del plexo coroideo. 28. C) Este concepto es tanto importante como lógico. El neonato prematuro o con menor crecimiento, que tiene depresión al nace, tiene una mayor incidencia de anormalidades neurológicas que los nacidos a término con peso normal y calificación Apgar alta. En algunos casos, los neonatos con peso bajo al nacimiento y califcación Apgar baja resultan de un proceso subyacente que produce anormalidades neurológicas también; es decir, tanto un Apgar bajo como un bajo peso al nacer son consecuencia, no la causa, de los problemas del desarrollo del neonato. Se requiere seguimiento a largo plazo. 29. B) Con frecuencia, las madres son portadoras asintomáticas (orina, recto o vagina) del estreptococo beta-hemolítico del grupo B. La mitad de los neonatos se coloniza al momento del parto. La sepsis inicial abrumadora se presenta en cerca de 1 de cada 100 recién nacidos de madres colonizadas. Ésta es la razón por la que las autoridades recomiendan profilaxis con antibióticos en las madres con cultivos positivos o con riesgo incrementado durante el parto. La listeriosis y Salmonella pueden causar sepsis neonatal pero son muy raras. La rubéola no se relaciona con sepsis al nacimiento, pero produce graves secuelas infecciosas indolentes antes y después del nacimiento. 30. C) Calcificación cerebral, coriorretinitis y anormalidades del tamaño cefálico también se encuentran en neonatos después de una toxoplasmosis. Por fortuna, no se afectan todos los neonatos de madres infectadas. Asimismo, algunos muestran sólo efectos leves. 31. B) Cerca de 3 a 5% tienen malformaciones significativas clínicamente y cerca de 1% mueren. Las malformaciones congénitas justifican una proporción importante de muertes perinatales. 32. C) Los defectos en las extremidades pueden ser de gravedad diversa. La mayoría de los neonatos son de inteligencia normal y sobreviven. La talidomida favoreció que el público fuera consciente de esta anomalía inducida por fármacos. Es el teratógeno humano más potente que se conoce hasta el momento. 33. E) La asignación de sexo puede ser muy difícil en el caso de un neonato con genitales ambiguos. Por lo general, tres categorías de niños se ajustan a este problema: pseudohermafroditas femeninos, pseudohermafroditas masculinos, y aquellos con anormalidades gonadales genéticas o metabólicas. Cuando la anormalidad es grave, suele asignarse el sexo femenino debido a que el pseudohermafrodita femenino puede tener una fertilidad y función sexual normales; los pseudohermafroditas masculinos en muchos de los casos no tienen ninguna de estas funciones. Aunque hay una gran presión para asignar un género en la sala de partos (tococirugía), debe establecerse una mayor investigación de las estructuras genitales presentes, así como la conformación cromosómica del recién nacido, antes de asignar el sexo óptimo de base. 34. C) Cuando se es adicto, es probable que dos o más drogas se utilicen. En usuarios de drogas ilícitas, se ha estimado hasta en 75% de todos los usuarios la incidencia de consumo de múltiples sustancias. Desde la perspectiva de las malformaciones neonatales, el abuso en el consumo de alcohol es el que se relaciona con mayor frecuencia con hipoplasia mediofacial y problemas de conducta/sociales. Se han relacionado también defectos en cerebro, columna vertebral y corazón. La prematurez y la restricción del crecimiento también son frecuentes. La cataratas congénitas son más típicas de neonatos expuestos a infecciones virales en etapas tempranas de la gestación. 35. B) Las muertes perinatales se refieren a las muertes fetales y neonatales, y la tasa se calcula por 1 000 nacidos vivos. Con frecuencia se ha propuesto como una medida indirecta de la calidad de la atención perinatal. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 194 30/11/06 16:09:19 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas: 27–41 195 36. B) La prematurez, con su mayor riesgo de disfunción pulmonar, presentación inadecuada y lesión al nacer, aumenta el riesgo de manera importante de muerte por hipoxia. Puede ser imposible ventilar a neonatos muy inmaduros debido a la poca distensibilidad pulmonar. el transporte placentario y el crecimiento fetal. Por tanto, el efecto global es un neonato grande para su edad gestacional. Anomalías congénitas, infección intrauterina y la hipertensión materna dan como resultado neonatos pequeños para su edad gestacional. 37. E) Los neonatos pretérmino tienen vello lanugo, uñas rudimentarias, no hay tejido mamario palpable, labios muy separados y testículos sin descender. La escala de Dubowitz que utiliza éstas y otras características es certera por cerca de ± 2 semanas. 39. B) Este neonato está en una categoría de alto riesgo y requiere una atención cercana y ayuda respiratoria. La calificación Apgar es 3, lo que sugiere una grave depresión del SNC. 38. A) Un producto grande para su edad gestacional significa que el neonato que ha estado dentro del útero por cualquier cantidad de tiempo, ha crecido más de lo normal durante dicho periodo. La diabetes en la madre tiene como consecuencia episodios de una mayor disponibilidad de glucosa excesiva para el crecimiento fetal, aunque la madre no tenga una microangiopatía importante, en caso de tener alguna, que pudiera afectar en forma adversa 40. E) Dado el incremento de hematócrito en la mayoría de los neonatos, es muy difícil para ellos saturarlos con todo el oxígeno con el fin de que sus dedos sean rosados. No hay diferencia pronóstica entre un Apgar de 9 y uno de 10. 41. B) La trisomía 21 es más frecuente en mujeres añosas. Los niños también tienen hipotonía, pliegues epicánticos, manchas de Brushfield, lengua con surcos y un trirradio axial distal. El retardo del desarrollo puede ser leve a grave. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 195 30/11/06 16:09:19 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 196 30/11/06 16:09:19 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 15 Infertilidad Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 26): Cada una de las preguntas numeradas de esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Una mujer de 28 años de edad pregunta, ¿qué porcentaje de parejas que se encuentran en edad reproductiva no tiene la capacidad de reproducción después de un año de coito sin usar algún método anticonceptivo? A) B) C) D) E) 1 al 2% 10 al 20% 30 al 40% 50 al 60% mayor al 60% 2. Una paciente de 31 años de edad con ciclos menstruales ovulatorios regulares comenzó un tratamiento con citrato de clomifeno. Antes de empezar el tratamiento, ¿qué información hay que proporcionarle con respecto a la medicación? A) Generalmente, el tiempo de ovulación se incrementa en una semana. B) Aproximadamente 40% de los pacientes responde al citrato de clomifeno con un incremento del grosor endometrial. C) El riesgo de gestación múltiple es de 25%. D) El citrato de clomifeno mejora el índice de fecundidad principalmente a través del efecto sobre la mucosa endometrial. E) El riesgo y los efectos colaterales del citrato de clomifeno incluyen náuseas, bochornos, incremento de peso y cambios de humor. 3. El médico está atendiendo a una mujer de 30 años de edad que quiere embarazarse. ¿Cuál de los métodos es el más propicio para ella durante el momento del coito? A) cambio termogénico de la temperatura corporal basal (BBT) B) examen con hormona luteinizante (LH) urinaria C) nivel de progesterona sérica D) mucosa cervical acelular delgada e intensa E) mittelschmerz (dolor intermenstrual relacionado con la ovulación) 4. En una mujer anovulatoria crónica, obesa, joven con una proporción LH:FSH alta (hormona foliculoestimulante) y ovarios con apariencia poliquística, ¿cuál de los métodos siguientes es el mejor para la inducción de la ovulación? A) metformina B) gonadotropinas menopáusicas humanas (menotropinas) C) hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) intermitente D) citrato de clomifeno E) mesilato de bromocriptina 5. Una paciente con hipogonadismo hipogonadotrópico desea tener ovulación ¿Cuál es el mejor tratamiento? A) B) C) D) E) tratamiento con baja dosis de estrógeno tratamiento con menotropinas mesilato de bromocriptina cyclic progesterone citrato de clomifeno ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 197 197 30/11/06 16:09:19 198 15: Infertilidad ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. En una mujer que presenta insuficiencia adenohipofisaria (síndrome de Sheehan) se puede inducir ovulación utilizando cuáles de los siguientes tratamientos hormonales. A) B) C) D) E) terapéutica con baja dosis de estrógeno inyecciones de menotropina GnRH en administración intermitente citrato de clomifeno mesilato de bromocriptina 7. Las distintas hormonas sexuales tienen diferentes efectos sobre el moco cervicouterino ¿Cuáles de los siguientes describen MEJOR el efecto del estrógeno? A) Reduce el contenido de agua del moco cervicouterino. B) Reduce el patrón de cristalización en hoja de helecho del moco cuando seca (cristalización en helecho). C) Reduce la formación de canales de glucoproteína, que favorecen la penetración de espermatozoides. D) Reduce el filamento del moco cervicouterino. E) Incrementa la cantidad de cloruro de potasio en el moco cervicouterino. 8. Una paciente solicita información sobre el examen pos-coito (PCT) ¿Cuál lo siguiente sería más correcto de proporcionarle? A) Predice si puede ocurrir embarazo. B) Correlaciona el número de espermatozoides que se encuentra en el moco cervicouterino con el índice de embarazo. C) Examina la capacidad del espermatozoide para alcanzar y para sobrevivir en el moco. D) Se realiza una hora después del coito. E) Se realiza en la fase secretora del ciclo. 9. Una paciente de 31 años de edad se está preparando para comenzar la fecundación in vitro IVF, ya que tiene las trompas de Falopio obstruidas. En el histerosalpinograma (HSG) se observa que tiene hidrosalpinges dilatados grandes bilateralmente ¿Cuál sería el próximo paso? A) La paciente debe comenzar el ciclo de tratamiento de IVF. B) La paciente debe repetir el HSG para confirmar el resultado. C) No se le debe ofrecer a la paciente la oportunidad de la IVF. D) Debe realizarse una ligadura de trompas bilateral antes de comenzar la IVF. E) Sus hidrosalpinges deben drenarse por aspiración transvaginal antes de comenzar la IVF. 10. Una paciente infértil con menstruación regular tiene una BBT bifásica. La temperatura sube durante la fase luteínica y es de nueve días de extensión (la fase luteínica normal es de 10 a 14 días de duración) ¿Cuál de los siguientes exámenes debe realizarse para evaluar más a fondo la fase luteínica reducida? A) B) C) D) E) LH sérica laparoscopia diagnóstica estradiol sérico FSH sérica prolactina sérica 11. La infertilidad es un síntoma común de un defecto de la fase luteínica ¿Cuál puede ser otro síntoma común? A) B) C) D) E) sequedad vaginal aborto espontáneo oclusión de las trompas sensibilidad anormal en las mamas agrandamiento de ovarios 12. ¿Cuál de los siguientes puntos se puede considerar por un HSG que represente comúnmente un problema con la técnica de este procedimiento? A) B) C) D) E) útero unicornio obstrucción de trompas distal obstrucción de trompas proximal hidrosálpinx sinequia intrauterina 13. Una mujer escocesa de 33 años de edad refiere dolor pélvico y amenorrea relacionada con un poco de fiebre y pérdida de peso. Los exámenes físicos demuestran dolor a la palpación pélvica. Los datos quirúrgicos incluyen adhesiones pélvicas densas, dilatación segmentaria ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 198 30/11/06 16:09:20 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de las trompas de Falopio, y fimbria invertida. Los exámenes microscópicos de la trompa de Falopio derecha muestran proliferación de pliegues en las trompas con células gigantes dentro de la trompa ¿Cuál sería el diagnóstico para estos resultados? A) B) C) D) E) endometriosis adenocarcinoma tuberculosis salpingitis gonocócica salpingitis ístmica nodosa 14. Un hombre azoospérmico de 27 años de edad, a quien se le practica una biopsia testicular tiene túbulos seminíferos normales. Se le ha diagnosticado hipogonadismo hipogonadotrópico y recibe inyecciones de FSH y de gonadotropina coriónica (hCG) ¿Cuál es el tiempo mínimo requerido antes de repetir el análisis de semen para la respuesta de espermatogenésis? A) B) C) D) E) 15 días 30 días 60 días 90 días 120 días 15. Se le practicó al marido de una paciente un procedimiento para revertir una vasectomía anterior. La pareja ha intentado el embarazo durante un año sin ningún éxito ¿Cuáles de los siguientes exámenes debe considerarse en primer lugar para realizarse en el varón? A) examen Sims-Huhner B) ensayo de penetración de esperma de huevo de hámster C) prueba anticuerpo de esperma D) análisis de semen E) ensayo de eyaculado dividido 16. ¿Cuál de los siguientes parámetros seminales no se evaluarían en un análisis de semen? A) B) C) D) E) motilidad del espermatozoide concentración del esperma morfología del esperma penetración del espermatozoide viscosidad del líquido seminal Preguntas: 6–19 199 17. Una pareja con infertilidad masculina caracterizada como tal por un análisis de esperma con una cifra de espermatozoides de 14 millones/ ml, 25% de motilidad y 23% normal se presenta en la clínica. El examen físico del marido y los estudios de hormonas son normales ¿Cuál es el tratamiento inicial apropiado? A) B) C) D) citrato de clomifeno varicocelectomía IVF inseminación intrauterina con esperma lavado del marido E) inseminación con esperma donado 18. Un hombre de 32 años de edad con oligospermia (baja cifra de espermatozoides) tiene antecedente de fiebre e hinchazón dolorosa de la glándula parótida y del testículo derecho, durante la secundaria ¿Cuál es la causa más probable de este problema? A) B) C) D) E) citomegalovirus herpes simple varicela-zoster parotiditis influenza 19. Una mujer de 43 años de edad acompañada por su marido, informa al médico de antecedentes de adhesiones pélvicas y oclusión distal bilateral de ambas trompas de Falopio con grandes hidrosalpinges. Ambos ovarios están enterrados en adhesiones vasculares gruesas. La adopción no es una opción para la pareja ¿Cuál es el tratamiento apropiado para ellos? A) transferencia intratubaria de gameto (GIFT) B) IVF usando los huevos de la mujer C) lisis de adhesiones y movilización quirúrgica de los ovarios D) inducción de la ovulación usando gonadotropinas con inseminaciones intrauterinas E) IVF usando huevos donados ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 199 30/11/06 16:09:20 200 15: Infertilidad ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 20. Durante el ultrasonido de ovocito donado, el endocrinólogo de la reproducción debe identificar la posición de los ovarios de la paciente ¿Qué punto de referencia es más propicio para localizar los ovarios? A) B) C) D) E) vejiga fondo de saco vaso ilíaco útero recto 21. Una paciente de 33 años de edad sufre de dismenorrea que le origina leve incapacidad. El tratamiento hormonal no fue satisfactorio y los analgésicos no la alivian, pero desea mantener su útero para poder embarazarse. Se puede realizar una neurectomía por delante del sacro, quitando el nervio directamente adherente a la concavidad del sacro (el nervio presacro) para aliviar el dolor medio ¿Cuál es la complicación intraoperatoria más grave en este tipo de intervenciones? A) ligadura accidental de la arteria mesentérica inferior, que resulta en una necrosis del intestino. B) lesión ureteral C) hemorragia de la arteria ilíaca interna D) disfunción del intestino y de la vejiga E) hermorragia de la arteria o de las venas del sacro medio 22. Una mujer ha tenido tres abortos espontáneos sucesivos ¿Cuál es el riesgo de un cuarto aborto de este tipo? A) B) C) D) E) 0 a 15% 10 al 20% 30 al 50% 55 al 70% 75 al 90% 23. Se dijo a una paciente que tiene cuello uterino incompetente, y ella solicita una explicación ¿Qué sería correcto decirle? A) Se relaciona con los abortos espontáneos de primer trimestre. B) Se diagnostica fácilmente por la medición precisa de la resistencia cervical a la dilatación. C) Se caracteriza por la dilatación sin dolor del cuello del útero después del primer trimestre de embarazo. D) Se hereda como una enfermedad autosómica recesiva. E) Principalmente se proporciona tratamiento médico. 24. Una paciente tiene moco cervicouterino acelular, delgado e intenso con un alto grado de filamento y característica de cristalización en hoja de helecho cuando se seca ¿Cuál de los siguientes es compatible con este resultado? A) la fase secretora del ciclo menstrual B) anovulación C) la combinación de píldoras anticonceptivas D) posmenopausia E) segundo trimestre del embarazo 25. Se da asesoría a una pareja sobre los factores que puede afectar la fertilidad ¿Cuál de los siguientes afecta adversativamente la espermatogénesis? A) B) C) D) E) nadar exposición al frío enfermedad febril calzoncillos tipo boxers coito semanal 26. Una mujer de 44 años de edad es oligoovulatoria y desea concebir utilizando sus propios huevos ¿Cuál(es) es (son) los exámenes que mejor predicen de la reserva ovárica reducida como resultado de los cambios relacionados con la edad? A) fase folicular temprana del suero de la FSH y niveles de estradiol B) fase folicular temprana del suero de la FSH y los niveles de LH C) progesterona del suero durante la fase luteínica tardía D) niveles B de inhibina sérica durante la fase luteínica tardía E) GnRH ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 200 30/11/06 16:09:20 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ INSTRUCCIONES (Preguntas 27 a la 33): Cada grupo de preguntas de esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. 201 Preguntas 30 a la 33 A) B) C) D) E) colposcopia laparoscopia histeroscopia HSG ultrasonido 30. Procedimiento que evalúa tanto la cavidad uterina como la luz tubaria Preguntas 27 a la 29 A) B) C) D) E) F) Preguntas: 20–33 citrato de clomifeno mesilato de bromocriptina hMG GnRH dexametasona análogo GnRH 31. Procedimiento que visualiza la endometriosis pélvica. 32. Procedimiento que visualiza la cavidad uterina. 33. Procedimiento que detecta la liberación del óvulo del folículo. 27. Agonista de la dopamina 28. Antiestrógeno 29. Metabolitos urinarios de mujeres posmenopáusicas ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 201 30/11/06 16:09:20 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. B) Aproximadamente 15% de las parejas en edad reproductiva no pueden concebir después de un año de coito sin método anticonceptivo. El 8% de las parejas logra la concepción dentro de este tiempo y 25% concibe durante el primer mes de tener relaciones sin protección. 2. E) Los riesgos y los efectos colaterales del citrato de clomifeno incluyen náuseas, bochornos, ganancia de peso e inestabilidad afectiva. Esos efectos ocurren con una frecuencia relativa en 10 a 25% de los pacientes. El riesgo de gestación múltiple con citrato de clomifeno es de 7%. Este último actúa en el hipotálamo como un antiestrógeno para suprimir la respuesta negativa del estrógeno. También puede tener efectos negativos sobre la proliferación endometrial, y así causar una reducción en el espesor endometrial. Por lo general, la ovulación tiene lugar en el momento esperado cuando se trata de una mujer ovulatoria. 3. B) Cuando se usa por motivos personales, la “oleada” de LH urinaria predice la ovulación dentro de las 24 horas en un 87% de los ciclos menstruales. La BBT y la decidualización endometrial se basan en la acción endometrial para identificar retrospectivamente la ovulación. El moco cervicouterino acelular, delgado intenso, resulta de los niveles de estrógeno con alta circulación no opuestos por la progesterona. No se puede distinguir entre la presencia de un folículo dominante o la anovulación crónica. El dolor intermenstrual, que consiste en dolor abdominal pasajero acompañado de hemorragia del folículo ovulatorio, no ocurre en todas las mujeres. 4. A) La metformina se está aceptando rápidamente como método inicial para la inducción de la ovulación espontánea. Es un agente sensibilizador de insulina que induce los ciclos ovulatorios espontáneos en aproximadamente 33% de las mujeres que sufren síndrome de ovario 202 Vontver 12-15.indd 202 poliquístico resistente a la insulina (PCOS). La administración intramuscular de hMG y el tratamiento de GnRH intermitente por vía intravenosa es costoso y no tan conveniente. No son fármacos que se prefieran para una mujer que tiene una hipófisis y ovarios en funcionamiento. Bajo estas condiciones, el citrato de clomifeno es fácil de usar y no es tan costoso, pero tiene un mayor riesgo de embarazo múltiple. 5. B) La ausencia del funcionamiento ovárico debido a la disfunción hipotalámica se caracteriza por sus niveles de gonadotropina con poca circulación y se conoce como hipogonadismo hipogonadotrópico. La anovulación acompañada de hipogonadismo hipogonadotrópico se asocia con los niveles de poca circulación de estrógeno y, por tanto, no responde al citrato de clomifeno. La ovulación se puede establecer con un tratamiento de GnRH intermitente o con la administración de hMG. 6. B) En el síndrome de Sheehan, las células de la adenohipófisis, que originan la producción de FSH y LH, ya no son viables. Por tanto, los restos de la hipófisis no responderán a los incrementos de GnRH endógena (citrato de clomifeno) o exógena (intermitente). Estas mujeres tienen una ovulación satisfactoria con inyecciones diarias de hMG (una combinación de 75 UI FSH y 75 UI LH) durante un tiempo promedio de 10 a 12 días, lo cual estimula directamente la foliculogénesis para crear folículos maduros y oocitos. 7. D) El moco cervicouterino contiene múltiples glucoproteínas con entrecruzamientos. Aunque las cantidades varían con el ciclo menstrual, 90% del moco cervicouterino está compuesto de agua y cloruro de sodio (NaCl). En la fase folicular temprana, se presenta una escasa cantidad de moco cervicouterino. Durante la fase folicular tardía, el aumento de los niveles de estrógeno altera la permeabilidad epitelial ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 16:09:21 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ vascular e incrementa el contenido de agua de las secreciones cervicouterinas. El moco se vuelve intenso, delgado, acelular y claro, y resulta en un alto grado de elasticidad (de 8 a 10 cm), conoce como filamento del moco cervicouterino, cuando se extrae del cuello, o se extiende entre el portaobjetos y un cubre objetos. El contenido de NaCl del moco permite que se forme un patrón de cristalización en hoja de helecho cuando se seca, y el fenómeno se conoce como cristalización en helecho. Estas propiedades de moco estimulado con estrógeno promueven la formación de canales de glucoproteínas que favorecen la penetración del espermatozoide. 8. C) El PCT, o examen Simms-Hugner, evalúa si el espermatozoide sobrevive en el moco cervicouterino y determina si los espermatozoides están migrando al sistema reproductor femenino. No predice si puede ocurrir embarazo. El examen se realiza después de dos días de abstinencia sexual y uno a dos días antes de la ovulación, cuando el moco cervicouterino estimulado con estrógeno es abundante. La BBT o la LH a mitad del ciclo son útiles para determinar el período del PCT. El moco se retira del conducto endocervical durante las ocho horas siguientes al coito y se examina. La presencia de cualquier espermatozoide que se mueve hacia adelante en el moco alcalino sugiere una técnica coital adecuada y una interacción normal del esperma que se encuentra en el moco cervicouterino. 9. D) Las evidencias publicadas en la literatura actual sugieren que la presencia de grandes hidrosalpinges redujo el índice de éxito de embarazo de la IVF en aproximadamente un 50%. Por tanto, ahora es una práctica normal recomendar la ligadura bilateral de las trompas antes de iniciar la IVF para incrementar las oportunidades de la pareja. La aspiración de los hidrosalpinges causará simplemente que las trompas se llenen con fluido. 10. E) Se debe considerar deficiencia de la fase luteínica en mujeres cuando esta fase es corta, en tanto se detecta por un aumento en la BBT de menos de 11 días de duración. La hiperprolactinemia a veces se relaciona con la deficiencia de la fase luteínica y se trata con bromocriptina. Respuestas: 1–14 203 11. B) Además del efecto sobre la fertilidad, la deficiencia de la fase luteínica está relacionada con una alta incidencia de aborto recurrente durante el primer trimestre. 12. C) La histerosalpingografía incluye la inyección de colorante radioopaco a través del útero con visualización fluoroscópica de la cavidad uterina y de la luz de la trompa. El HSG resultante se utiliza para detectar las anomalías uterinas y la oclusión de la trompa de Falopio en mujeres con antecedentes de abortos espontáneos repetitivos e infertilidad. La oclusión proximal de la trompa puede ocurrir con frecuencia durante un HSG debido al espasmo intermitente de la trompa. En tanto se confirma la presencia de hidrosalpinge, oclusión distal de la trompa, la sinequia uterina y las anomalías de Müller mediante HSG, se debe ser cuidadoso de no interpretar un HSG con obstrucción tubaria proximal bilateral o lateral. Cuando se encuentra una obstrucción tubaria proximal, se debe o repetir el HSG o realizar una laparoscopia diagnóstica con cromotubación. 13. C) Mycobacterium tuberculosis es frecuente en varias partes del mundo, incluyendo el sudeste de Estados Unidos, Asia, México y Escocia. La tuberculosis intestinal se consideraba la fuente de mayor afección en el órgano pélvico, pero actualmente, en Estados Unidos, por lo general representa una invasión secundaria, que ocurre por propagación linfohematógena a partir de una infección pulmonar primaria. La tuberculosis pélvica ocurren en aproximadamente 5% de las pacientes con enfermedades pulmonares. El catéter puede colocarse con implantes miliares, que no deben confundirse con los restos de Walthard o el cáncer metastásico. Las características más distintivas de esta enfermedad son las adhesiones pélvicas densas, dilatación segmentaria de las trompas de Falopio y fimbria invertida, dando la apariencia de una “bolsa de tabaco”. La enfermedad peritoneal puede causar ascitis, mientras que la endometrial puede llevar a la amenorrea. 14 D). La espermatogénesis ocurre en más de 72 días. Por tanto, el período más temprano en el que se pueden detectar los espermatozoides es de 90 días, aunque con frecuencia se requieren períodos de observación más largos. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 203 30/11/06 16:09:21 204 15: Infertilidad ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 15. D) La parte más importante de la evaluación de la infertilidad masculina es un análisis de semen. La muestra de semen se obtiene mediante masturbación después de tres a siete días de abstinencia, o a través del coito utilizando condones de silicona sin espermicida. La muestra debe mantenerse caliente y llevarse al laboratorio antes de que cumpla una hora. En ocasiones, es importante examinar los aspectos sutiles de la función del esperma con otros métodos. La evaluación de la penetración del espermatozoide valora la capacidad del espermatozoide humano para penetrar en los huevos “de oro” de hámster que están preparados para aceptar espermatozoide externo. El eyaculado dividido puede ser útil para algunos tipos de inseminaciones, se recoge el semen en dos porciones: la primera contiene la fracción rica en espermatozoides y líquido prostático, y la segunda porción contiene el líquido de la vesícula seminal con menor número de espermatozoides. La detección de los anticuerpos dirigidos hacia el esperma es útil en los pocos casos de infertilidad inmunitaria. El examen de Sims-Huhner o el estudio de la penetración de espermatozides en el moco cervicouterino in vitro se desarrolló para investigar las interacciones entre el espermatozoide y el moco, pero actualmente casi no se usa. 16. D) Los valores normales para el análisis de semen son: volumen de 2 a 6 ml; licuefacción (conversión de semen desde su forma gelatinosa a líquida), dentro de una hora; pH, de 7 a 8; cifras, 20 millones/ml o más; motilidad, 50% o más; morfología, 60% o más. La densidad del esperma menor a 20 millones de espermatozoides por mililitro está asociada con un riesgo de cinco a diez veces mayor de infertilidad, pero también ocurre en algunos varones fértiles. A fin de evaluar la capacidad del esperma para penetrar en el ovario, se requiere un ensayo de penetración de espermatozoides en huevo de hámster. 17. D) El tratamiento inicial apropiado son las inseminaciones intrauterinas con esperma del marido. Con infertilidad masculina media a moderada, el éxito de las inseminaciones es menor (de 5 a 15% por ciclo). Sin embargo, este método debe probarse antes de proceder con esperma de donante o con IVF. Si la pareja requiere de IVF para concebir exitosamente, el procedimiento recomendado para la IVF es la inyección de esperma intracitoplásmica (ICSI). Este es un procedimiento que incluye la inyección de esperma único en un oocito para lograr la fecundación. La varicocelectomía es útil sólo después de la documentación del varicocele. 18. D) El virus RNA, paramixovirus, es causa de parotiditis. Éste origina inflamación de la glándula parótida, que a veces está acompañada de pancreatitis, orquitis y encefalitis. La orquitis urliana puede producir anomalías en la calidad y cantidad de esperma, especialmente, si ocurre después de la pubertad. 19. E) La edad de materna y la reserva ovárica reducida a los 43 años descarta el uso de GIFT o de la IVF como un tratamiento razonable para esta pareja. La inducción a la ovulación no se aconseja debido a la presencia del factor tubario grave con hidrosalpinges bilaterales. No hay necesidad de lisis de las adhesiones a causa del bajo pronóstico con esta pareja usando las trompas y los ovarios de la paciente. La IVF con huevo donado ofrecería una doble oportunidad para el éxito del embarazo en esta pareja. 20. C) Los endocrinólogos especializados en reproducción generalmente utilizan una aguja para aspirar los folículos ováricos para obtener oocitos. Esto se realiza con mayor frecuencia como un procedimiento en consultorio con ultrasonido. La técnica de aspiración normalmente no se ve afectada por las enfermedades pélvicas anteriores. De hecho, el ovario que es inmovilizado por adhesiones pélvicas puede ser un objetivo más claro para atacar, que aquél que tiene libre movilidad. Ya que los ovarios están anatómicamente debajo del cuerpo uterino, y justo por arriba del fondo del saco, la aspiración transvaginal es el mejor método para la mayoría de los clínicos. En el escaneo de rutina para la posición ovárica, los ovarios casi siempre se encuentran recargados sobre los vasos de la pelvis. Estos vasos se usan, por tanto, como punto de referencia durante el escaneo pélvico. 21. E) La arteria sacra media es una rama terminal directa de la aorta. Por lo general, se encuentra durante la disección del espacio anterior al sacro. Es difícil controlar el sangrado, porque ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 204 30/11/06 16:09:21 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ estas arterias y las venas asociadas están sujetas de manera firma y directa sobre el hueco del sacro, y las venas sacras pueden retraerse hacia el hueso. Las arterias mesentérica e ilíaca interna, la vejiga y el útero están muy lejos del sitio de resección. El intestino se puede retraer fácilmente. 22. C) El riesgo de aborto espontáneo durante el primer trimestre después de tres abortos sucesivos es aproximadamente de 32% (30 a 55%). Los cálculos teóricos inexactos realizados durante más de 50 años establecieron que una mujer sin antecedentes de tres abortos sucesivos tenía de 73 a 84% de abortar un embarazo subsiguiente. El uso de estas proyecciones inexactas y pesimistas conllevaban a varias terapias empíricas para el tratamiento contra el aborto recurrente. 23. C) El término cuello uterino incompetente se refiere a la dilatación sin dolor del cuello uterino durante el segundo trimestre o la primera parte del tercer trimestre del embarazo. El prolapso de membranas fetales a través del cuello uterino es, por lo general, por la expulsión de un feto vivo que está demasiado inmaduro para sobrevivir. Se requiere una historia clínica detallada para saber si estos eventos ocurrieron previamente, ya que no se dispone de métodos precisos para diagnosticar un cuello uterino incompetente. La causa más común es el traumatismo (p. ej., dilatación, legrado, conización y amputación cervicouterino), aunque la exposición al estilbestrol en el útero también se ha asociado con este padecimiento. Un cuello uterino incompetente se trata, por lo general, con cerclaje quirúrgico (p. ej., de McDonald y Shirodkar); un procedimiento diseñado para restablecer la capacidad del cuello uterino. 24. C) El moco cervicouterino intenso, delgado y acelular refleja altos niveles de estrógenos en circulación, lo cual no se opone a la progesterona. Cuando la paciente es posmenopáusica, no existe estrógeno. Si está embarazada o está tomando píldoras anticonceptivas, hay un alto nivel de progesterona, que previene este tipo de moco. Si está ovulatoria, este patrón de moco cervicouterino se puede utilizar para detectar la presencia de un folículo ovárico en desarrollo. Respuestas: 15–27 205 25. C) Varios factores del medio ambiente, incluyendo las ocupaciones que requieren largos períodos de sedentarismo (conductores de camión), la enfermedad febril, el uso de ropa interior ajustada y baños calientes o saunas pueden afectar de manera adversa la espermatogénesis incrementando la temperatura intratesticular. Los testículos están ubicados fuera del abdomen porque la temperatura óptima para la producción de espermatozoides es de 17ºC menor que la temperatura del cuerpo. El 40% de los hombres infértiles tiene varicocele, definido como la dilatación del plexo pampiniforme que está arriba de los testículos. El flujo sanguíneo retrógrado incrementa la temperatura del escroto y afecta la espermatogénesis. El varicocele también ocurre en aproximadamente 10 a 15% de la población general. Para reducir la temperatura del escroto, se recomienda, por ejemplo, el uso de boxers como parte del tratamiento para la infertilidad masculina. La natación no afecta la espermatogénesis. 26 A) Los exámenes que mejor predicen la reducción de la reserva ovárica en una mujer son la fase temprana folicular (FSH) y los niveles de estradiol. La LH sérica no es útil. No hay evidencia de que la progesterona luteínica sea útil para predecir la reserva ovárica. Los niveles B de inhibina sérica están implícitos, pero siguen siendo menos predecibles que la FSH y el estradiol. 27. B) La bromocriptina, un derivado del ácido lisérgico, actúa como agonista de la dopamina para inhibir la liberación de prolactina. En la mayoría de las mujeres que tienen altos niveles de prolactina y amenorrea-galactorrea, la bromocriptina restablece la menstruación normal en un período de seis semanas y produce que se detenga la galactorrea a la decimotercera semana. El tratamiento con bromocriptina también puede disminuir el tamaño y los síntomas del adenoma hipofisario prolactina-secretina. Aproximadamente, 5% de las pacientes descontinúan el tratamiento de bromocriptina debido a náuseas, dolores de cabeza y desmayos. Estos efectos colaterales se pueden minimizar tomando el fármaco junto con la comida e incrementar gradualmente su dosis a la concentración apropiada para el paciente. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 205 30/11/06 16:09:22 206 15: Infertilidad ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 28. A) El citrato de clomifeno es un antiestrógeno oral que mantiene a los receptores de estrógeno en el aparato reproductor y en el hipotálamo. Al inhibir la respuesta negativa del estrógeno en la FSH, el clomifeno induce el aumento de los niveles de circulación de la FSH, que estimulan la foliculogénesis. El tratamiento con clomifeno se puede combinar con la administración de hCG a medio ciclo y el complemento de progesterona de fase luteínica. Su uso puede causar reducción del moco cervicouterino y arrojar un resultado anormal en la biopsia endometrial, debido a las acciones antiestrogénicas en el cuello del útero y en el endometrio. La tasa de nacimiento múltiple relacionada con el tratamiento de clomifeno es aproximadamente del 5%, y la mayor parte de los embarazos son gestaciones de gemelos. 29. C) Las hMG se originan apartir de la orina de la mujer posmenopáusica. Las ampolletas disponibles comercialmente contienen aproximadamente cantidades iguales de LH y de FSH. La administración intramuscular de las hMG es costosa y se relaciona con una tasa de nacimiento múltiple de aproximadamente 10%. Esta disponible la FSH purificada, separada de la LH urinaria por inmunocromatografía. 30. D) La histerosalpingografía detecta la alteración intrauterina y confirma la permeabilidad tubaria, derramando un colorante desde el tubo a la cavidad peritoneal. El colorante radioaco se usa para el HSG y puede ser soluble en agua o aceite. El medio soluble en aceite produce una imagen brillante e incrementa pasajeramente la fertilidad en algunas mujeres, quizás reduciendo la activación macrófaga local o mejorando la acción ciliar tubaria. Sus usos se pueden asociar con la formación de granulomas y un 1% de riesgo de embolia pulmonar que, por lo general, es asintomática. El medio soluble en agua se usa cuando hay antecedente clínicos que sugieren enfermedad tubaria. Se realiza una histerosalpingografía luego de la menstruación para evitar la exposición a la radiación en caso de que exista embarazo. Debe posponerse en mujeres con sospecha de infección pélvica debido a un riesgo de 1 a 3% de exacerbar la enfermedad. 31. B) La laparoscopia se refiere a la visualización endoscópica de las vísceras pélvicas. Se puede apreciar directamente la enfermedad pélvica y evaluar la permeabilidad tubaria al confirmar el derrame de colorante azul de metileno desde la fimbria tubaria después de la inyección intrauterina (cromotubación). La laparoscopia identifica enfermedades no sospechadas, como la endometriosis pélvica, hasta en 50% de las mujeres que no tienen otra causa para la infertilidad. 32. C) La cavidad uterina se puede evaluar directamente con la histeroscopia. El instrumental quirúrgico se puede utilizar durante la histeroscopia para tratar los trastornos en la cavidad uterina. 33. E) El ultrasonido puede detectar la liberación del óvulo desde el folículo. Desafortunadamente, no existe actualmente algún procedimiento para detectar la transferencia del ovario a la trompa de Falopio. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 12-15.indd 206 30/11/06 16:09:22 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 16 Endocrinología clínica Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 31): Cada una de las preguntas numeradas de esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Una mujer atlética, diabética de 21 años de edad con un tratamiento anticonceptivo oral de dosis baja llega a la clínica con dolores menstruales irregulares y galactorrea. Al examinarla, se confirma la galactorrea, observando glóbulos de grasa con el microscopio. Actualmente, ella está tomando metoclopramida para el vaciado gástrico retardado. El nivel de prolactina en suero aleatorio es de 65 ng/ml ¿Qué es lo más probable que sea la causa de su hiperprolactiniemia? A) B) C) D) E) metoclopramida embarazo anticonceptivo oral adenoma hipofisario ejercicio 2. ¿Cuál de las siguientes hormonas se reduce después del primer trimestre del embarazo? A) B) C) D) E) progesterona prolactina gonadotropina coriónica humana (hCG) lactógeno de la placenta humana (hLP) estriol 3. Una mujer de 25 años de edad que sufrió de menarquia a los 11 años tiene antecedentes de ciclos menstruales irregulares durante los últimos 12 meses, incremento de peso y dolor pélvico bilateral. El ultrasonido transvaginal muestra grandes anexos quísticos, con quistes que miden entre 7 y 9 cm. La prueba de embarazo de orina es negativa. El nivel de la hormona estimuladora del tiroides (TSH) es de 17 mIU/ml y el nde prolactina es de 10 ng/ml. De los siguientes, ¿cuál es el tratamiento recomendado para que la paciente tenga sus ciclos menstruales normales? A) B) C) D) E) píldoras anticonceptivas monofásicas píldoras anticonceptivas trifásicas tratamiento con levotiroxina tratamiento con bromocriptina tratamiento con hormona agonista liberadora de gonadotropina (GnRH) 4. Una mujer de 22 años de edad con amenorrea de seis semanas de duración tiene una cirugía por apendicitis aguda. En el momento de la cirugía, se descubre un quiste en el ovario izquierdo semisólido de 3 cm. Es vascular y parece contener una cavidad central llena de sangre. El examen de embarazo en suero es positivo. De los siguientes, ¿cuál sería el próximo paso para tratar a esta paciente? A) B) C) D) E) cistectomía ovárica resección en cuña del ovario ooforectomía salpingooforectomía no se indica otro tratamiento 5. Una mujer de 25 años de edad sufre una hemorragia intraparto grave ¿Cuál de los siguientes síntomas es evidencia de infarto hipofisario? A) B) C) D) E) micción poco frecuente diarrea cardenales falta de lactación Perspiración ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 207 207 30/11/06 16:18:30 208 16: Endocrinología clínica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. Una niña de 16 años de edad no ha experimentado la menarqua. El examen muestra ausencia de desarrollo de mamas y órganos pélvicos femeninos pequeños pero normales ¿Cuál de los siguientes exámenes de diagnóstico es más útil para determinar el origen de la amenorrea? A) hormona estimuladora del folículo (FSH) sérica B) estradiol sérico C) testosterona séroca D) resonancia magnética de cabeza (MRI) E) biopsia ovárica 7. Una paciente de 18 años de edad no ha tenido su menarquia. El examen muestra desarrollo de mamas normal y ausencia de útero ¿Cuál de los siguientes exámenes de diagnóstico es el más útil para determinar la causa de la amenorrea? A) B) C) D) E) FSH sérica estradiol sérico testosterona sérica MRI de cabeza biopsia ovárica 8. El síndrome de insensibilidad andrógena congénita (feminización testicular) es causado por un defecto que se produce en qué aspecto de la función andrógena A) B) C) D) E) síntesis metabolismo acción del receptor excreción aromatización 9. Qué hallazgos tendría un varón genéticamente adulto con una deficiencia de 17-alfa-hidroxilasa? A) falta de desarrollo de mamas, útero presente, hipertensión B) falta de desarrollo de mamas, útero presente, hipotensión C) desarrollo de mamas, ausencia de útero, hipotensión D) falta de desarrollo de mamas, ausencia de útero, hipertensión E) desarrollo de mamas, útero presente, hipertensión 10. Una paciente de 28 años de edad se queja de amenorrea después de dilatación y legrado (D&C) por hemorragia posparto. De los siguientes, ¿cuál sería el diagnóstico más probable? disgenesia gonadal síndrome de Sheehan síndrome de Kallmann síndrome de Mayer-Rokitansky-KüsterHauser E) síndrome de Asherman A) B) C) D) 11. Una mujer de 25 años de edad experimenta galactorrea y amenorrea durante ocho semanas con hemorragia vaginal irregular ¿Cuál de los siguientes exámenes séricos debería realizarse inicialmente? A) B) C) D) E) hCG progesterona prolactina FSH hormona luteinizante (LH) 12. Una niña de 14 años de edad se queja de sangrado irregular. Su examen general y los órganos pélvicos son normales. De las siguientes, ¿cuál es la causa más probable de la hemorragia anovulatoria (hemorragia uterina disfuncional [DUB]) en esta paciente? A) B) C) D) E) hipotiroidismo adenoma hipofisario síndrome ovárico poliquístico (PCOS) hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) inmadurez hipotálamica 13. Se atiende a una niña de 15 años de edad en la sala de urgencias. Tuvo un inicio repentino de hemorragia vaginal profusa. La paciente había notado un sangrado vaginal sin dolor, irregular, de seis semanas de duración. Su historia clínica anterior no tiene nada que llame la atención, y no es activa sexualmente. Los exámenes físicos y pélvicos son normales, pero sangra a través del orificio cervicouterino. El examen sérico de embarazo salió negativo, y el hematócrito es del 37% (normal, de 35 a 45%). De la siguiente lista, ¿cuál sería la mejor acción a tomar? A) observación B) tratamiento con estrógeno ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 208 30/11/06 16:18:30 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) tratamiento con progesterona D) tratamiento antiinflamatorio no esteroide E) D&C 14. Una mujer de 28 años de edad llega a la clínica con ciclos irregulares desde la menarquia e hirsutismo leve. No está interesada en quedar embarazada o en usar anticonceptivos. Los niveles séricos de TSH, prolactina y sulfato deshidroepiandrosterona (DHEAS) son normales, con una concentración de testosterona ligeramente alta de 80 ng/100 ml ¿Cuál sería el paso más apropiado a seguir? A) B) C) D) E) tratamiento anticonceptivo oral biopsia endometrial examen de estimulación de GnRH citrato de clomifeno bromocriptina 15. Una mujer saludable de 25 años de edad se queja de sensibilidad en las mamas y amenorrea durante seis semanas. Ella utiliza condones como método anticonceptivo y no toma ningún medicamento. El examen de microscopio muestra líquido blancuzco en las mamas con gotas de grasa que contienen leche. El examen de embarazo es negativo, y el nivel de suero de la TSH es normal. La prolactina sérica es de 80 ng/ml (normal, >20 ng/ml). El próximo paso a seguir sería hacer una evaluación radiográfica de qué estructura. A) B) C) D) E) riñones espina lumbar silla turca tórax órganos pélvicos masculinización desfeminización virilización hirsutismo androgenización 209 17. Una mujer de 23 años de edad con menstruación irregular se queja de los vellos faciales que están incrementando con el pasar de los años. La paciente es activa sexualmente pero no desea concebir. El examen muestra hirsutismo, obesidad e hiperpigmentación en el cuello y en la axila. Los ovarios se han agrandado bilateralmente y tiene quiste. El valor de la testosterona sérica es de 1.2 ng/ml (normal, <0.8 ng/ml). Los niveles de suero de la DHEAS, 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), y de prolactina son normales. De los siguientes, ¿cuál es el agente terapéutico mejor para esta paciente? A) B) C) D) E) anticonceptivos orales (OC) glucocorticoides citrato de clomifeno antiandrógenos análogos de GnRH 18. Una niña de cuatro años de edad, acompañada por su mamá, llega al consultorio para una evaluación de agrandamiento de clítoris. Ella es alta para su edad, sin desarrollo de mamas ni vellos en las axilas. Hay un leve crecimiento de vello púbico con una única abertura perineal. El cariotipo es de 46,XX. El nivel de 17-OHP es de 108 ng/ml ¿Cuál sería el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) síndrome de insensibilidad andrógena PCOS CAH con deficiencia de hidroxilasa-21 tecoma ovárica tumor ovárico de célula germinal 19. ¿El seudohermafroditismo femenino se refiere a individuos que tienen qué características? 16. El crecimiento de vello grueso en regiones del cuerpo dependientes de andrógeno hace referencia a: A) B) C) D) E) Preguntas: 6–19 A) ovarios, cariotipo XX y grados variables de masculinización B) testículos, cariotipo XY y grados variables de falta de masculinización C) ovarios, cariotipo XY y grados variables de falta de masculinización D) testículos, cariotipo XX y masculinización grave E) ovarios y tejido testicular ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 209 30/11/06 16:18:30 210 16: Endocrinología clínica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 20. Se encontró que un lactante con genitales ambiguos tiene testículos y un cariotipo XY. Existe la presencia de vesícula seminal, conducto eyaculador, epidídimo y conducto deferente (derivados del conducto de Wolff). No tiene útero, trompas de Falopio o vagina superior. La proporción de testosterona en circulación a dihidrotestosterona (DHT) está alta en comparación con lactantes masculinos normales ¿Cuál sería el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) deficiencia de 20,22-desmolasa deficiencia de hidroxilasa-21 feminización testicular deficiencia de 5-alfa-reductasa regresión testicular embrionaria 21. Un niño de 17 años de edad presenta desarrollo sexual retrasado. Su altura es de 2 m y pesa 68 kg. Hay una cantidad reducida de vello púbico con un falo pequeño, al igual que los testículos. El examen endocrino revela niveles incrementados de FSH y de LH, y un nivel bajo de testosterona ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) síndrome de Kallmann síndrome de Klinefelter síndrome de Savage síndrome de Beckwith-Wiedemann síndrome de Turner 22. Durante el embarazo, cuál es el cambio más probable en las concentraciones maternas de globulina ligadora de tiroxina (TBG), tiroxina total (T4) y triyodotironina (T3)? A) Todas se incrementan: concentraciones de TBG, tiroxina total (T4) y triyodotironina total (T3) B) El nivel de TBG aumenta, pero el nivel total de tiroxina (T4) y de triyodotironina (T3) baja. C) Los valores de TBG y el nivel total de tiroxina (T4) aumentan, mientras que el nivel total de triyodotironina (T3) no cambia. D) Las concentraciones de TBG disminuyen, mientras que el nivel total de tiroxina (T4) y de triyodotironina aumenta. E) Los niveles de TBG, total de tiroxina (4) y total de triyodotironina (T3) no cambian. 23. La lutectomía antes de los 42 días de gestación resulta probablemente en: A) gestación prolongada (posterior a la fecha) B) aborto espontáneo C) reducción de la temperatura corporal basal (BBT) D) masculinización de un feto femenino E) efecto no demostrable 24. La lactancia con buenos resultados inicia con: A) estimulación de estrógeno durante el embarazo B) estimulación de progesterona durante el embarazo C) niveles altos de hCG D) niveles altos de prolactina próximos al término E) reducción posparto en los niveles de esteroides sexuales en circulación 25. Se observan en una mujer de 27 años de edad de apariencia normal amenorrea, deficiencia de estrógeno y concentraciones altas de gonadotropina en circulación ¿Cuál de las siguientes condiciones se relacionan más con estos hallazgos? A) B) C) D) E) anomalías en el cromosoma X síndrome autoinmune poliglandular síndrome de Kallmann fármacos antineoplásticos alquilantes. radiación pélvica 26. Una mujer de 33 años de edad que tuvo una pubertad normal sufrió 18 meses de amenorrea secundaria y sofocones (bochornos). El examen de embarazo fue negativo. La prueba de estimulación de retraimiento de progesterona reveló que no había hemorragia. El nivel de FSH era de 94 mIU/ml y el de LH fue de 68 mIU/ml. La paciente desea quedar embarazada con su actual pareja ¿Cuál sería el paso apropiado para tratarla? A) B) C) D) cariotipo medición de prolactina en suero tratamiento con citrato de clomifeno tratamiento con estimulación de gonadotropina E) tratamiento con restitución estrogénica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 210 30/11/06 16:18:31 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 27. ¿Cuál es el andrógeno principal para la síntesis de estrógeno en la placenta? A) B) C) D) E) androstendiona testosterona DHEAS aldosterona cortisol estriol androstendiona testosterona DHEAS aldosterona D) hormona paratiroidea (PHT) E) insulina A) B) C) D) E) deficiencia de 11-beta-hidroxilasa síndrome de Cushing tumor suprarrenal PCOS arrenoblastoma 31. La causa suprarrenal más común para el hirsutismo, el exceso de andrógeno suprarrenal, y 17-OHP alto es: 29. ¿Cuál es la hormona principal encargada de la síntesis D3 de vitamina 1,25-dehidroxi? A) aldosterona B) cortisol C) tiroxina 211 30. El hirsutismo, exceso de andrógeno ovárico, y los niveles altos de LH en suero están asociados con: 28. ¿Cuál es la hormona principal producida por la zona glomerular maternal? A) B) C) D) E) Preguntas: 20–31 A) deficiencia 20,22-desmolasa B) deficiencia de 3-beta-hidroxiesteroide dehidrogenasa (3-n HSD) C) deficiencia de 21-hidroxilasa D) deficiencia de 11-beta-hidroxilasa E) síndrome de Cushing ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 211 30/11/06 16:18:31 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. A) El embarazo incrementa los niveles de prolactina; sin embargo, esta paciente no tiene probabilidades de quedar embarazada porque está tomando anticonceptivos orales. Estos últimos rara vez incrementan la prolactina a niveles muy altos. La metoclopramida es una dopamina antagonista poderosa que puede actuar sobre el lactótrofo para aumentar la secreción de prolactina. El adenoma hipofisario que produce prolactina no es probable porque la mayor parte de los tumores se presentan con niveles de prolactina en suero mayor a 100 ng/ml. Mientras que la estimulación del pezón atlético (“pezón del deportista”) podría causar un modesto incremento de la prolactina sérica, aumentos en el nivel dado aquí son improbables. 2. C) Los niveles séricos maternos de progesterona se incrementan al nivel máximo de 190 ng/ml. Los valores de prolactina materna continúan un incremento fijo durante el embarazo y alcanzan su nivel máximo en el tercer trimestre que es de 200 ng/ml. Las concentraciones de hLP materna también se incrementan durante todo el embarazo. Sin embargo, el nivel de hCG alcanza su máximo en la décima semana y se reduce a un período de estancamiento menor durante el segundo y tercer trimestres. El estriol, estradiol y la estrona se incrementan de manera constante durante el embarazo. 3. C) Los quistes ováricos y los ciclos menstruales irregulares pueden surgir del hipotiroidismo compensado, que se revela con este nivel de TSH alto en la paciente. La levotiroxina es una buena opción para el tratamiento. Las píldoras anticonceptivas monofásicas y trifásicas sólo taparían el problema a pesar de que se puede llegar a una hemorragia por privación. Esta paciente tiene un nivel de prolactina en suero normal y, por tanto, no se puede indicar bromocriptina. 4. E) La sangre, por lo general, se puede acumular dentro del cuerpo lúteo vascularizado. Se puede desarrollar un quiste en el cuerpo lúteo a 212 Vontver 16-20.indd 212 medida que se reabsorbe la sangre, causando un agrandamiento ovárico fisiológico. Dado que la producción de progesterona del cuerpo lúteo mantiene el embarazo hasta la séptima semana de gestación, el hecho de quitar dicho cuerpo (lutectomía) antes de este momento terminará el embarazo. Hay un período transitorio entre la séptima y décima semanas cuando el cuerpo lúteo y la placenta contribuyen a los niveles de progesterona en circulación. Después de la décima semana, la placenta es la fuente principal de progesterona. 5. D) El infarto hipofisario (síndrome de Sheehan) ocasionado por hemorragia intraparto grave se relaciona con niveles bajos de prolactina en suero y la falta de lactancia posparto. Otros síntomas pueden ser amenorrea secundaria, hipotiroidismo secundario, insuficiencia suprarrenal, pérdida de vello púbico y axilar, y super-involución uterina. 6. A) La amenorrea primaria se define como la ausencia de menarquia a la edad de 16 años con la aparición de características sexuales secundarias, o a la edad de 14 sin la aparición de características sexuales. Un enfoque práctico usado por algunos investigadores le asigna a los pacientes con genitales externos femeninos normales y amenorrea primaria en uno de cuatro grupos según los exámenes físicos. Una serie de pasos de diagnóstico únicos para cada categoría determina la causa de la amenorrea. Los cuatro grupos de pacientes con amenorrea primaria son 1) falta de desarrollo de las mamas y presencia de útero; 2) desarrollo de mamas y ausencia de útero; 3) falta de desarrollo de mamas y ausencia de útero, y 4) desarrollo de mamas y presencia de útero. En la evaluación de un paciente del grupo 1 (como se describe en este problema), un nivel sérico de FSH puede distinguir entre la ausencia de función gonadal (FSH alta) o liberación de GnRH intermitente reducida (FSH suprimida). El resto de la información es similar que para la pubertad retardada. Todos las personas ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 16:18:31 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ con amenorrea secundaria están incluidas en el grupo cuatro. 7. C) Esta persona pertenece al grupo dos (desarrollo de mamas y ausencia de útero) de la respuesta 6. Los dos trastornos en este grupo son 1) desarrollo del conducto de Müller anormal en mujeres, y 2) acción de andrógeno defectuoso en varones. Estos trastornos se distinguen con la medición de los niveles de testosterona en suero, que se encuentran dentro del rango femenino en mujeres con desarrollo anormal del conducto de Müller. El síndrome de MayerRokitansky-Küster-Hauser es un trastorno del desarrollo del conducto de Müller en el que el útero y la vagina están congénitamente ausentes. La función ovárica se preserva, y la ovulación ocurre durante los años de reproducción. En contraste, los valores de testosterona en circulación se encuentran en el rango masculino en varones con acción andrógena defectuosa. Estos individuos, por lo general, tienen síndrome de insensibilidad andrógena congénita (feminización testicular) debido a la acción andrógena defectuosa y se les debe practicar un cariotipo para confirmar el sexo genético. 8. C) El síndrome de insensibilidad andrógena congénita (feminización testicular) ocurre en varones y se debe a la acción receptora andrógena defectuosa. Es un trastorno recesivo ligado a X y se caracteriza por la falta de masculinización. La insensibilidad andrógena de tejidos diana causa la falta de diferenciación sexual masculina (genitales externos con apariencia femenina), ausencia de desarrollo del conducto de Wolff, y la falta de crecimiento de vello púbico en la región púbica y en las axilas. Durante la pubertad, la producción de andrógeno testicular es normal y proporciona precursores androgénicos para la aromatización periférica para el estrógeno. En consecuencia, el tejido abundante en las mamas se desarrolla durante la pubertad debido a la producción de estrógeno inhibida por la acción del andrógeno. Sin embargo, la regresión del conducto de Müller en respuesta al factor inhibidor de Müller testicular (MIF) hace que la vagina termine como una bolsa ciega, resultando en amenorrea primaria. Los testículos están ubicados en la pelvis o dentro de una hernia inguinal y contienen túbulos seminíferos inmaduros. La gonadectomía se realiza para evitar el riesgo de degeneración gonadal maligna, pero se retrasa Respuestas: 1–11 213 hasta después de la pubertad para permitir los cambios de la pubertad que dependen de las hormonas. Estos individuos tienen una identidad de género femenina y deben recibir un tratamiento de restitución de estrógeno posoperativo. 9. D) Los varones genéticos (46,XY) con defectos enzimáticos en los inicios de la esteroidogénesis (20,22-desmolasa 17-alfa-hidroxilasa), 17,20 desmolasa) son muy raros (grupo 3 de la pregunta 6). La ausencia de cifras en la producción de esteroides sexuales explica el aumento de gonadotropinas, niveles bajos de testosterona en la circulación y falta de desarrollo de las mamas. La regresión del conducto de Müller debido a la MIF testicular causa ausencia de desarrollo uterino. Los neonatos con estos trastornos a menudo mueren por deficiencia de cortisol. Los adultos con deficiencia de 17alfa-hidroxilasa tienen hipertensión y alcalosis hipopotasémica y debe hacerse una gonadectomía para prevenir el riesgo de desarrollar un tumor gonadal maligno. 10. E) El síndrome de Asherman se refiere a la presencia de cicatrización intrauterina (sinequia). La causa más común de este trastorno es el legrado uterino para hemorragia posparto o abortos. También puede acompañar la miomectomía, metroplastia, cesárea, infección uterina debido al uso de dispositivo intrauterino, tuberculosis y esquistosomiasis. Las sinequias intrauterinas se diagnostican ya sea inyectando colorante radiográfico en el útero bajo visión fluoroscópica (histerosalpingografía) o visualizando directamente la cavidad uterina (histeroscopia). Esta última técnica también se puede usar terapéuticamente para las adhesiones. Aproximadamente 70% de las pacientes tratadas por síndrome de Asherman tiene un embarazo exitoso subsiguiente. Muchas experimentan dificultades con la separación uterina de la placenta después de dar a luz, lo que implica un riesgo de hemorragia posparto. 11. (A) El primer paso para diagnosticar en una mujer que está en edad reproductora con amenorrea es excluir el embarazo con una determinación de hCG en suero. Después de excluir el embarazo, la prolactina en suero y los niveles de TSH también deben medirse porque las anomalías de la secreción de prolactina y la función de la tiroides interrumpen la ovulación. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 213 30/11/06 16:18:31 214 16: Endocrinología clínica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La hiperprolactinemia ocurre en aproximadamente 20% de las personas con amenorrea sin galactorrea y deben evaluarse con más fondo si están presentes. Los anticonceptivos orales son el tratamiento apropiado para reducir los niveles de andrógeno, proporcionar el control natal y controlar la hemorragia irregular. 12. E) En ausencia de exceso de andrógeno y prolactina, la mayoría de las mujeres anovulatorias con niveles de gonadotropina en circulación tienen disfunción hipotalámica. Esto puede deberse a la supresión de la liberación de GnRH hipotalámica. La reducción resultante de los niveles de estradiol en circulación (E2) es insuficiente para inducir un incremento de LH ovulatoria, pero es capaz de estimular la proliferación endometrial. La disfunción hipotálamica puede ser idiopática en origen o inducida por medicación (narcóticos), etanol, estrés y pérdida de peso. 15. C) Todas las mujeres con galactorrea y amenorrea deben cuestionarse sobre el uso de control natal y la medicación lactotrópica. Las mujeres en edad reproductora deben considerarse embarazadas hasta que se pruebe lo contrario, a través de la medición urinaria o de hCG en suero. En ausencia de embarazo, la evaluación de la galactorrea también incluye la determinación de prolactina en suero, la TSH y los estudios de función de la tiroides. La creatinina sérica con nitrógeno en la urea de la sangre (BUN) y el radiograma tóracico también se pueden indicar si se sospecha de alguna enfermedad renal o pulmonar. La presencia de hiperprolactinemia requiere una evaluación radiográfica del hipotálamo e hipófisis. 13. B) Para DUB grave, el tratamiento con estrógeno inhibe la descamación endometrial y proporciona un alivio rápido aunque transitorio. Los estrógenos conjugados se pueden administrar en forma oral (2.5 a 3.75 mg diarios) o intravenosos (25 mg en intervalos de cuatro horas), dependiendo de la cantidad de hemorragia. La hemorragia se puede controlar dentro de las 24 horas del tratamiento de estrógeno. La adición de progestina, después de que ha cesado la hemorragia, permite el retraimiento de la menstruación cuando la paciente está estable hemodinámicamente. La administración de anticonceptivos orales dominantes en estrógeno (que contengan 50 mg de etinilestradiol) tres veces al día durante siete días también controla DUB grave cuando el control del ciclo no es urgente. La falta de administración hormonal para controlar la DUB requiere D&C. La histerectomía se realiza en pacientes que tienen carcinoma endometrial y también puede ser necesaria para personas que ya no desean ser fértiles. 14. A) Esta paciente probablemente sufra de PCOS y no desea concebir en este momento. Por tanto, el citrato de clomifeno no se receta como un agente inductor de ovulación. Dado que su nivel de prolactina es normal, el tratamiento con bromocriptina no es apropiado. La biopsia endometrial podría indicarse si fuera mayor u obesa con largos periodos de exposición para contraponer el estrógeno. El examen de estimulación de GnRH se reserva principalmente para pacientes con trastornos hipotalámicos. 16. D) El hirsutismo se define como el crecimiento del vello grueso en las regiones del cuerpo dependientes de andrógeno, como el área de la patilla, la barbilla, el labio superior, el área periareolar, el pecho, la parte inferior de la línea media abdominal y en los muslos. Debe distinguirse de la masculinización, que se refiere al desarrollo de las características sexuales secundarias masculinas (p. ej., calvicie temporal, profundidad de voz, masculinización de los hábitos corporales y clitoromegalía). La desfeminización es la pérdida de las características sexuales secundarias femeninas (p,r ej., la reducción del tamaño del busto). La virilización se refiere a la combinación de la desfeminización y a la masculinización. Estas definiciones describen los trastornos por el exceso de andrógeno. Dado que el ovario y la suprarrenal son las mayores fuentes de andrógenos en circulación en las mujeres, el enfoque diagnóstico para el hirsutismo y la virilización incluye la investigación de estos órganos para las enfermedades benignas y malignas. 17. A) La presencia de hiperandrogenismo ovárico (HO), la resistencia a la insulina (RI) y la hiperpigmentación del cuello, axila y arrugas de la piel (acantosis nigricans [AN]) constituyen el síndrome HAIR-AN, una variante de PCOS. Los valores normales de DHEAS en suero y de 17-hidroxia-progesterona excluye un trastorno suprarrenal primario (CAH) o un ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 214 30/11/06 16:18:32 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ proceso neoplásico. El tratamiento de hirsutismo bajo estas condiciones depende del deseo de la paciente. Las mujeres con hirsutismo inducido con PCOS que no desean concebir, pueden recibir anticonceptivos orales para suprimir la secreción de gonadotropina y la producción de andrógeno ovárico. El componente de estrógeno del tratamiento anticonceptivo oral también estimula la síntesis de SVG hepático. Mientras crecen los niveles de testosterona (T) ligados a SVG, la cantidad de T activa bilógicamente en circulación disminuye. El componente de progestina del anticonceptivo oral se opone a la estimulación endométrica inducida con estrógeno. Los análogos de GnRH también se han usado para tratamiento de hirsutismo relacionado con PCOS, pero el riesgo de la desmineralización del hueso y las quejas de los efectos colaterales menopáusicos (p. ej., los bochornos o la sequedad vaginal) limitan la utilidad de este tratamiento, a menos que se combine con hormonas exógenas. La acción de la T que bloquea los antiandrógenos compitiendo con la T por los receptores de la piel también puede inhibir las enzimas esteroidogénicas, causando irregularidad menstrual. Los antiandrógenos están contraindicados durante el embarazo porque pueden entrar en la circulación del feto y la acción antagónica de la T durante la diferenciación sexual. Por estas razones, los antiandrógenos, por lo general, se combinan con los anticonceptivos orales para el tratamiento del hirsutismo. Las mujeres anovulatorias con PCOS que desean concebir deben recibir agentes inductores de ovulación (p. ej., citrato de clomifeno). El estrógeno incrementa la formación del hueso. 18. C) Los conteos de CAH para la mayoría de los casos de la ambigüedad sexual congénita con clítoris agrandado. Estas pacientes tienen una cifra normal de cariotipos de 46,XX y andrógenos suprarrenales altos, que son los causales de los cambios de genitales externos. 19. A) El verdadero hermafroditismo ocurre cuando el tejido ovárico y testicular coexisten en el mismo individuo. El seudohermafroditismo se define como la variante entre el sexo gonadal y genital de un individuo. El término masculino o femenino denota el gonadal correspondiente, y por tanto, el sexo genital. El seudohermafroditismo masculino se refiere a un individuo que tiene testículos, un cariotipo XY y grados Respuestas: 12–22 215 variables de falta de masculinización. El seudohermafroditismo femenino se refiere a un individuo que tiene ovarios, un cariotipo XX y grados variables de masculinización. 20. D) Los seudohermafroditos masculinos generalmente producen MIF y, por tanto, no tienen útero, trompas de Falopio o vagina superior. La estimulación de andrógenos inapropiada en varones refleja una deficiencia en la formación de andrógeno o una acción de andrógeno defectuosa. Esta condición está acompañada por deficiencias de enzimas hereditarias en la síntesis de testosterona. La acción del andrógeno defectuosa está causada por las anomalías del receptor del andrógeno o la falta de formación de DHT en los tejidos diana que dependen del andrógeno. Los defectos del receptor de andrógeno pueden ser totales o parciales, causando ausencia completa de la acción de testosterona (T) (feminización testicular) o genitales ambiguos. La deficiencia de 5-alfa-reductasa causa falta de la conversión de la T en DHT. Bajo esta condición, las estructuras derivadas del seno urogenital y del esbozo embrionario están parcialmente masculinizados, mientras que aquellos derivados del conducto de Wolff son masculinos en carácter. Los genitales ambiguos ocasionalmente resultan de la regresión testicular embrionaria en el momento en que ha ocurrido la regresión del conducto de Müller, pero la masculinización está en progreso. La proporción alta de T/DHT en suero (combinada con la presencia de los derivados del conducto de Wolff) apoya el diagnóstico de la deficiencia de 5-alfa-reductasa en este lactante. 21. B) El cariotipo debe estar ordenado y lo más probable es que sea 47,XXY, o el síndrome de Klinefelter. El fenotipo es clásico con grados asilados de ginecomastia y azoospermia. Son altos por la falta de exposición al estrógeno, lo que provoca un cierre apropiado de placa epifisaria. Requieren de la restitución de testosterona por la falta de producción de andrógenos endógenos de los testículos. 22. A) Tanto la TBG maternal y los niveles de T4 y T3 totales aumentan durante el embarazo. El incremento en TBG se debe a la glucosilación hepática inducida con estrógeno de TBG con N-acetilgalactosamina, que prolonga el índice de depuración metabólica de TBG. Hay un aumento concomitante en los niveles de T4 y ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 215 30/11/06 16:18:32 216 16: Endocrinología clínica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ T3 total, pero no en los de T4 y T3 libres. La secreción de la hormona de la tiroides en el feto comienza a de las 18 a la 20 semanas de gestación. Los anticuerpos antitiroideos maternos y propiltiouracilo y metimazol, todos cruzan la placenta para afectar la función de la tiroides fetal. 23. B) La lutectomía (extracción del cuerpo lúteo del embarazo) antes de los 42 días resultará en aborto espontáneo con una gran caída de los niveles de progesterona y estradiol. Sin embargo, después de las siete semanas, la pérdida del embarazo no ocurre debido a la capacidad de la unidad de placenta para producir progesterona. El cambio bifásico normal de la BBT fase luteínica se mantiene alto durante el embarazo. Se cree que este cambio persistente está mediado por la progesterona y las interleucinas (IL-1). 24. E) En la pubertad, el aumento de los estrógenos en circulación, combinado con el crecimiento de la hormona, la prolactina y cortisol, estimula el crecimiento mamario y la proliferación del conducto. La progesterona producida durante los ciclos menstruales ovulatorios también se requiere para el desarrollo alveolar. Estos efectos hormonales sobre la diferenciación del tejido mamario juegan un papel importante en la lactancia (secreción de leche). La prolactina en circulación es la hormona principal que controla la lactancia. Aunque incrementa 10 veces su concentración durante el embarazo, la acción de la prolactina sobre la mama está inhibida por los altos niveles de esteroide sexual en circulación. Por tanto, el calostro, un trasudado que contiene células epiteliales descamadas, es el único producto de la glándula mamaria en gestación. Como las concentraciones de esteroides sexuales en circulación decaen después del parto, la hiperprolacteinemia del posparto normal estimula la producción de la proteína de la leche (caseína y alfa lactoalbúmina) en presencia de insulina, cortisol y tiroxina. 25. B) La combinación de amenorrea, deficiencia de estrógeno y los niveles altos de gonadotropina en circulación, confirma la insuficiencia del ovario (hipogonadismo hipergonadotrópico). La insuficiencia ovárica prematura hace referencia a la pérdida de la función ovárica antes de los 40. Este trastorno refleja comúnmente la pérdida temprana de folículos ováricos debido a la atresia o destrucción del oocito acelerado. De 30 a 50% de las mujeres con insuficiencia ovárica prematura tienen trastornos autoinmunitarios relacionados con hipoadrenalismo, hipoparatiroidismo, candidiasis (candidosis) mucocutánea, diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, anemia perniciosa, púrpura trombocitopénica ideopática, vitiligo, miastenia grave, y otras enfermedades vasculares colágenas (síndrome autoinmunitario poliglandular). La destrucción de los oocitos también puede ser el resultado de radiación pélvica, antineoplásicos alcalinos (p. ej., ciclofosfamida) e infecciones víricas (virales). La galactosemia, una deficiencia autosómica recesiva de la galatosa-1-fosfato uridiltransferasa conlleva a la toxicidad ovárica debido a la acumulación de galoctosa-1-fosfato. Todas la mujeres menores de 30 años deben hacerse un cariotipo para excluir las anormalidades cromosómicas X y la presencia de un cromosoma Y. El síndrome de Kallmann se relaciona con un tipo alto eunocoide con la pérdida del sentido del olfato. 26. E) Esta paciente sufre de menopausia prematura con función ovárica decreciente. Este diagnóstico es el más obvio de su historia clínica. Aunque convencionalmente se realice para todos las pacientes con insuficiencia ovárica prematura, no suele ser necesario un cariotipo en mujeres que presentan dicha insuficiencia después de los 30 años, ya que el resultado usualmente será de 46,XX. La valoración de los anticuerpos autoinmunitarios sería apropiada, ya que se presentan junto con insuficiencia ovárica prematura y pueden presagiar el riesgo futuro de la enfermedad de Addison de hipotiroidismo, pero esta evaluación debe realizarse por sospecha clínica, más que como una exploración de rutina. El tratamiento de restitución de estrógeno es apropiado, pero la paciente no responderá al citrato de clomifeno o a la estimulación con gonadotropina. Si la paciente desea quedar embarazada, debe utilizar huevo donado con fecundación in vitro. 27. C) DHEAS, derivado principalmente del feto, pero también de la madre, es el precursor androgénico más importante para la síntesis de estrógeno de la placenta. 28. E) La aldosterona juega un papel importante en el equilibrio electrolítico estimulando la absorción de sodio y la secreción de potasio ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 216 30/11/06 16:18:33 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ en el túbulo renal distal. Se produce principalmente por la zona glomerular de la suprarrenal materna, con poca contribución de la suprarrenal fetal o placenta. La secreción de aldosterona está regulada por el sistema reninaangiotensina. La renina producida en el riñón convierte el angiotensinógeno (sustrato renina) en angiotensina I, que luego se metaboliza a angiotensina II para estimular la secreción de aldosterona. Durante el embarazo, los niveles altos de estrógeno en circulación y de progesterona estimulan la renina y la formación del sustrato de renina, y así mejora la secreción de aldosterona. 29. D) PHT regula el metabolismo del calcio estimulando la reabsorción de este último desde el hueso, la reabsorción del calcio tubular renal, y de 1-alfa-hidroxilación de 25-hidroxi-vitamina D3. La vitamina 1,25-dihidróxido resultante es un estimulador de la absorción de calcio intestinal. Un incremento en la producción de PHT materna durante el embarazo crea una reserva de iones de calcio libres, que se transportan activamente a través de la placenta para la calcificación del esqueleto fetal. La capacidad de la decidua para sintetizar la vitamina 1,25-dehidróxido D3 ayuda en este proceso. 30. D) Las mujeres con PCOS generalmente tienen una liberación exagerada de secreción intermitente de LH. Los niveles altos de LH en circulación mejoran la producción de andrógeno ovárico, induciendo a la hiperplasia del estroma ovárico y a las células tecal. La Respuestas: 23–31 217 inhibición inducida por andrógeno de la foliculogénesis baja la producción de estradiol e induce a quistes foliculares pequeños múltiples retenidos en la etapa temprana del desarrollo. Por tanto, los ovarios de las mujeres con PCOS son, por lo general, grandes y quísticos. Debido a las dificultades para definir el PCOS con precisión, algunos investigadores usan el término hiperandrogenismo/anovulación crónica (HCA) para definir mujeres con hirsutismo, exceso de andrógeno ovárico, IR, y anovulación. 31. C) La deficiencia de 21-hidroxilasa es la forma más común de CAH. Esta enzima es necesaria para convertir la progesterona a 11-desoxicortisona (DOC) y 17-OHP a 11-desoxicortisol (compuesto S). Los niveles en circulación de 17-OHP, A4, y T se incrementan considerablemente en pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa. Si la deficiencia de 21-hidroxilasa ocurre al nacer, las lactantes tienen genitales ambiguos y pueden perder grandes cantidades de sodio urinario si la síntesis de aldosterona también se ve alterada. Una forma “tardía de aparición” de esta enfermedad causa aumento peripubertal de los andrógenos en circulación, terminando en hirsutismo. La aparición tardía de CAH ocurre en 1 a 5% de mujeres con hirsutismo, y hay una alta frecuencia en judíos ashkenazic (1 en 30), yugoslavos (1 en 50) e italianos (1 en 300). Otras dos formas de CAH que causan exceso de andrógeno en mujeres afectadas son la deficiencia de 3-beta-hidroxiesteroide dehidrogenasa y de 11-beta-hidroxilasa. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 217 30/11/06 16:18:33 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 218 30/11/06 16:18:33 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 17 Anticonceptivos Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 26): Cada una de las preguntas numeradas de esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. ¿Cuál de los siguientes elementos afecta más la salud pública o el nivel socioeconómico en el uso de anticonceptivos? A) mejoramiento en el nivel socioeconómico B) estabilización del crecimiento de la población C) reducción en la morbilidad maternal D) reducción en la incidencia de las anormalidades fetales E) prevalencia reducida de enfermedades venéreas 2. De los siguientes, ¿qué método anticonceptivo tuvo el índice de embarazos más bajo en 100 mujeres al utilizar el método durante un año (100 mujeres/años de uso)? A) B) C) D) E) dispositivo intrauterino (DIU) progestágeno de larga duración diafragma anticonceptivos orales crema espermicida 3. Una mujer de 23 años y su esposo usan la planificación familiar natural como su método anticonceptivo. La duración de su ciclo menstrual es variable y va desde los 26 a los 32 días. No mide su temperatura basal. El tiempo de su fertilidad junto con el primer día de su menstruación está definido como el día 1, ¿entre qué días del ciclo menstrual está? A) 1 y 14 B) C) D) E) 6 y 14 6 y 21 14 y 21 14 y 28 4. Una pareja usa la “planificación familiar natural” como anticonceptivo. La figura 17-1 muestra una gráfica de temperatura basal que hizo la pareja el mes anterior. ¿Cuál de los puntos se acerca más a la ovulación? A) B) C) D) E) punto A punto B punto C punto D punto E 5. Los espermicidas destruyen a los espermatozoides, ¿de qué manera? A) B) C) D) E) activando las enzimas acrosómicas desbaratando las membranas celulares inhibiendo el transporte de glucosa alterando las enzimas vaginales incrementando el pH vaginal 6. Una mujer de 19 años y su novio quieren usar condones como método anticonceptivo de barrera. Se le debería aconsejar a esta pareja que la razón más común de fracaso (embarazo o enfermedades venéreas) es cuál de las siguientes: A) B) C) D) rotura uso inconstante goteo causado por cremas espermicidas no combinar el uso del condón con un espermicida E) derramar el contenido del condón al retirarse ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 219 219 30/11/06 16:18:33 220 17: Anticonceptivos ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Días de ciclo menstrual Marzo Mes y fecha Abril Notas - de menstruacion- marcados con X Dias Figura 17–1. 7. Una mujer de 18 años se presenta a consulta debido a que durante las relaciones sexuales se rompió el condón. El coito ocurrió hace un día cuando se encontraba a la mitad de su ciclo. No quiere embarazarse y si no tiene su menstruación, abortará. Con respecto al miedo hacia el embarazo ¿cuál es el siguiente paso? A) aconsejarle que el coito a la mitad del ciclo tiene un riesgo de 5% de embarazo B) recetarle misoprostol intravaginal C) aconsejar lavado vaginal inmediato D) recetar para después del coito anticonceptivos orales E) aconsejarle esperar su siguiente menstruación antes de hacer otra cosa 8. Una paciente de 42 años (G3P3003) pide un diafragma como anticonceptivo. Al medirse el diafragma anticonceptivo, se debe de colocar cómodamente entre: B) la parte anterior del fondo del saco vaginal y la posterior del ángulo uretrovesical C) la sínfisis púbica y la parte anterior del fondo del saco vaginal D) la sínfisis púbica y la parte posterior del fondo del saco vaginal E) la sínfisis púbica y la parte posterior del ángulo uretrovesical 9. Una paciente de 23 años está considerando métodos anticonceptivos, pero es religiosa devota y no aceptará un método que pueda “causar un aborto”. El mecanismo primario por el que los DIU previenen el embarazo es: A) B) C) D) E) al originar endometritis crónica prevenir la fecundación inhibir la ovulación alterar la movilidad de las trompas destruir el esperma A) la parte anterior y posterior del fondo del saco vaginal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 220 30/11/06 16:18:34 Preguntas: 7–16 221 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 14. El uso de anticonceptivos orales puede incre- 10. Una mujer de 35 años que usa DIU se queja de amenorrea de cinco semanas. Una prueba de embarazo sérica es positiva. Debido a la presencia del DIU, la paciente tiene la gran posibilidad de: A) B) C) D) E) un embarazo ectópico malformaciones fetales aborto espontáneo aborto séptico desprendimiento placentario 11. ¿Cuál es el mecanismo primario por el que los anticonceptivos orales previenen el embarazo? A) B) C) D) E) inhibir los niveles séricos de la FSH inhibir los niveles séricos de la LH inducir la atrofia del endometrio inducir endometritis linfocítica incrementar la viscosidad del moco cervical 12. El reducir el contenido de estrógeno de los anticonceptivos orales resulta en un aumento en el índice de: A) B) C) D) E) embarazo metrorragia intermenstrual complicaciones tromboembólicas resistencia a la insulina síntomas premenstruales 13. Una mujer obesa de 37 años quiere usar píldoras como método anticonceptivo. Su historia clínica se distingue únicamente por diabetes de tres años, la cual se controla con dieta y con un agente oral. Fuma una cajetilla de cigarrillos diariamente. Su presión sanguínea es de 140/90. Las exploraciones física y pélvica son normales. La concentración sérica de colesterol total es de 275 mg/ 100 ml (normal <200 mg/ 100 ml). Se le aconseja que los anticonceptivos orales combinados están contraindicados debido a qué factor: A) B) C) D) E) mentar el riesgo de: A) B) C) D) E) mastopatía fibroquística adenoma hepático salpingitis cáncer ovárico cáncer endometrial 15. Una mujer de 18 años de edad pide anticonceptivos orales para cuidarse. Tiene buena salud, excepto que sufre de migrañas ocasionalmente. Sus menstruaciones tienen un mes de intervalo. Una de sus abuelas fue tratada hace poco por cáncer de mama. Su hermano tiene diabetes mellitus juvenil. Las exploraciones pélvica y física son normales. El nivel de colesterol total sérico es de 195 mg/100 ml (normal <200 mg/ 100 ml). Se le dice que tomando como base sus antecedentes el uso de anticonceptivos orales puede aumentar el riesgo de: A) B) C) D) E) cáncer de mama migrañas diabetes mellitus apoplejía amenorrea “pospíldora” 16. Una mujer obesa de 36 años viene a la clínica para una revisión anual. No tiene quejas y es sexualmente activa con parejas múltiples. Usa anticonceptivos orales para cuidarse. Existe un antecedente familiar de enfermedades del corazón. Basándose en los factores de riesgo en esta paciente, ¿qué se le puede indicar? A) tratamiento antibiótico profiláctico por posible infección por Chlamydia trachomatis B) colesterol sérico en ayuno C) una prueba de tres horas de tolerancia a la glucosa D) electrocardiograma E) exploración mediante colposcopia edad colesterol hipertensión fumar diabetes ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 221 30/11/06 16:18:34 222 17: Anticonceptivos ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 17. Al comparar a usuarias de anticonceptivos orales combinados, con usuarias de anticonceptivos orales únicamente de progestágeno, ¿qué es más probable que estas últimas experimenten? A) B) C) D) E) embarazo intrauterino hemorragia vaginal irregular supresión de gonadotropina embarazos ectópicos cambios de humor radicales 18. Una mujer, que ha tenido múltiples partos, y su esposo piden información con respecto a esterilización permanente. Se les deberías aconsejar que al comparar la esterilización femenina con una vasectomía, esta última: A) tiene un índice menor de fracaso (embarazo) B) requiere una estancia más larga en el hospital C) es efectiva más pronto D) tiene un índice de mortalidad más alta E) es menos reversible 19. El número de embarazos que se terminan por elección mediante un aborto en todo el mundo es de: A) B) C) D) E) 1 de cada 4 1 de cada 8 1 de cada 16 1 de cada 32 1 de cada 64 20. La administración del RU-486 resulta en: A) aborto cuando se administra durante el embarazo temprano B) menstruaciones tardías cuando se administra durante la fase luteínica media C) menstruaciones cuando se administra durante la fase folicular D) resistencia a los inhibidores de prostaglandina E) inducción de los receptores de progesterona en el endometrio 21. Una mujer de 28 años de edad tiene su primera exploración obstétrica. La fecha de su última menstruación fue hace ocho semanas. Sus ante- cedentes clínicos son relevantes por infertilidad debida a salpingitis crónica y requirió fecundación in vitro con transferencia de múltiples embriones. Una prueba de embarazo sérica es positiva. Una ecografía transabdominal muestra un útero agrandado que contiene cinco embriones viables. Se le aconseja que para obtener el mejor resultado, se requiere: A) B) C) D) E) supervisión cercana reducción del número de embriones prostaglandina intramuscular terapia con progestágeno terminación del embarazo 22. Una mujer de 33 años de edad no siente su DIU. La fecha de su última menstruación fue hace una semana. Una prueba de embarazo sérica fue negativa. El siguiente paso para su tratamiento es: A) hacer un radiograma abdominal B) explorar cuidadosamente el conducto cervical para jalar el hilo C) hacer una ecografía pélvica D) realizar un histerosalpingograma E) insertar otro DIU para reemplazar el perdido 23. El síndrome de choque tóxico se ha relacionado con cuál de los siguientes métodos anticonceptivos: A) anticonceptivos orales B) píldoras con únicamente progesterona (la minipíldora) C) condones masculinos D) diafragma E) DIU 24. ¿Cuál de los siguientes métodos anticonceptivos se relaciona más con un aumento en la dismenorrea? A) anticonceptivos orales B) píldoras con únicamente progestágeno (la minipíldora) C) condones masculinos D) diafragma E) DIU ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 222 30/11/06 16:18:35 Preguntas: 17–26 223 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 26. Una mujer de 25 años de edad que está ama- 25. Una mujer de 17 años de edad con antecedentes de embarazo ectópico se presenta para orientación con respecto a anticonceptivos. ¿Cuál de los siguientes métodos estaría relativamente, o absolutamente, contraindicado? A) anticonceptivos orales B) píldoras con únicamente progestágeno (la minipíldora) C) condones masculinos D) diafragma E) DIU mantando, pide anticonceptivos. ¿Cuál de los siguientes métodos estaría relativamente, o absolutamente, contraindicado? A) anticonceptivos orales B) píldoras con únicamente progestágeno (la minipíldora) C) condones masculinos D) diafragma E) DIU ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 223 30/11/06 16:18:35 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. C) La planificación familiar se refiera al uso de métodos anticonceptivos para atrasar o prevenir la reproducción. Los objetivos de la planificación familiar incluyen la regulación de la fertilidad; la reducción en la morbilidad y mortalidad materna, en lactantes e infantil; disminución en la prevalencia de infecciones venéreas, y la estabilización del crecimiento poblacional. El crecimiento de la población mundial de menos de 300 millones de personas al comienzo de la era cristiana a casi siete mil millones de personas, hoy en día, enfatiza la importancia de la anticoncepción como un problema mundial. La disponibilidad de anticoncepción efectiva no se traduce directamente como la estabilización de población mundial debido al uso esporádico y el acceso imperfecto. La anticoncepción no tendrá efecto alguno en el nivel socioeconómico, aunque permitir que los embarazos sean planeados y deseados incrementa la oportunidad de que el nacimiento del recién nacido no exceda la estabilidad de la familia al hacerse cargo del mismo. De 3 a 5% de todos los lactantes tienen un defecto congénito, y la mayoría es de origen multifactorial. La incidencia de anormalidades embrionarias no se afecta por los métodos anticonceptivos. La disponibilidad de anticonceptivos fidedignos puede aumentar el número de parejas sexuales, por lo que aumenta la prevalencia de enfermedades venéreas. 2. B) La eficacia de los métodos se refiere al índice de embarazo en 100 mujeres que utilizan correctamente un método anticonceptivo en particular durante un año (100 mujeres/años de uso). La eficacia refleja el fracaso debido al mal uso del método anticonceptivo por parte del paciente, y es menor que la eficacia del método (cuadro 17-1). El índice más bajo de embarazos se logra por métodos de larga duración basados en progestágeno como Depo-Provera®. De hecho, estos métodos tienen índices de fracaso que se pueden comparar con, o son aun más bajos, que aquellos logrados por procedimientos de esterilización. Sin embargo, el DIU que contiene cobre se encuentra muy cerca, y en un período de más de cinco años probablemente, del mejor índice de eficacia debido a las bajas necesidades de apego a las instrucciones por parte de las pacientes. 224 Vontver 16-20.indd 224 Cuadro 17-1. Índice de fracaso de anticonceptivos por 100 mujeres utilizando el método por un año (100 mujeres/años de uso) Tipo de método anticonceptivo Método Eficacia Uso Eficacia Anticonceptivos orales Dispositivo intrauterino Condones Diafragma Crema espermicida Ritmo 0.1 1.5 3.0 3.0 10.0 10.0 2.5 4.0 10.0 18.0 20.0 24.0 Con permiso de Speroff, Glass, y Kase, 1994. 3. C) La planificación familiar natural (el método del ritmo) involucra la abstinencia durante el período peri-ovulatorio. El 1% de las mujeres que utilizan este método anticonceptivo debe identificar la incomodidad de la región abdominal baja del folículo dominante (mittleschmerz); características delgadas, claras y pegajosas del moco cervical estrogenizado; y/ o el cambio bifásico en la temperatura basal inducida por la progesterona (método sintotérmico). El método y la eficacia del uso de planificación familiar natural son bajos. En mujeres con ciclos de duración variada (p. ej., de 26 a 32 días), el tiempo de fertilidad máxima puede ser calculada, al asumir que 1) la ovulación sucede 14 ± 2 días antes de la menstruación, 2) los espermatozoides sobreviven en el moco cervical aproximadamente de 2 a 4 días, y 3) el óvulo sobrevive un día después de ser ovulado. El tiempo de ovulación más temprano es el duración del ciclo más corta (26) menos el día de ovulación más temprano (14 + 2) menos el tiempo de supervivencia del espermatozoide (de 2 a 4 días); 26 – 26 – 4 = 6. El momento más tardío de la fertilidad es la duración del ciclo más larga (32) menos la ovulación más tardía (14-2) más la supervivencia del óvulo (+1); o 32 – 12 + 1 = 21. 4. C) El sumergirse ligeramente en el BBT está correlacionado más o menos un 1 día con el aumento repentino de LH. Ya que el incremento de esta última precede a la ovulación por un día, el punto C es probablemente el mejor estimado del día de la ovulación. El aumento en la temperatura después de la ovulación (debido a la producción de progesterona por el cuerpo lúteo) es un indicador aun más confiable de la ovulación. El aumento de temperatura en los días C y D, y el mantenerse alta la temperatura en el día E, respalda el estimado de ovulación en el día C. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 16:18:35 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 5. B) Los espermicidas son agentes surfactantes que inmovilizan y destruyen a los espermatozoides al desbaratar las membranas de las células. Nonoxinol 9 y octoxinol 9 son dos espermicidas que están disponibles en supositorios, cremas, espumas y gel. Se colocan muy arriba de la vagina, poco antes del coito (dentro de 20 minutos). Ya que estas sustancias tienen un alto índice de fracaso al utilizarse solas, generalmente se usan junto con métodos de barrera. 6. B) Los métodos de barrera (p. ej., condones masculinos y femeninos, diafragmas, y esponjas vaginales) inhiben la entrada del esperma hacia el útero. Su uso es seguro y no necesitan una receta médica, aunque sí se debe de programar con respecto a la actividad sexual. Los condones masculinos de látex se colocan sobre el pene en erección antes del coito, y generalmente están cubiertos en las partes interna y externa con crema espermicida, aunque se pueden utilizar espermicidas aparte. Los condones masculinos se pueden comprar con y sin lubricante. La capacidad de éstos para proteger contra todas las enfermedades venéreas incrementó su uso de 9%, a principio del decenio de 1980, a 16%, en 1991. Mientras que ningún método de barrera proporciona protección contra todas las enfermedades venéreas, la protección parcial que ofrecen significa que cualquier pareja sexualmente activa que no sabe si se encuentra libre de enfermedades, y considerando que ambos son monógamos, debería utilizar condones únicamente para protegerse contra enfermedades. Aunque la incidencia de que se rompa el condón es de 1 a 2% o menor, el uso regular por parte de los varones es la razón principal de la diferencia entre la eficacia óptima y la real. Las cremas espermicidas que se colocan dentro de la vagina o en el condón masculino proporcionan una eficacia anticonceptiva mayor, si es que el condón se rompe durante la relación sexual. Los varones pueden notar una reducción en la sensación con el condón masculino, y tanto él como ella pueden experimentar reacciones alérgicas al látex o al espermicida. 7. D) El coito sin protección a la mitad del ciclo menstrual tiene de 15 a 30% de riesgo de embarazo. La anticoncepción poscoital puede utilizarse después del coito sin protección. Varios productos anticonceptivos de “emergencia” están accesibles y ofrecen una eficacia comparable. Cuando no están disponibles, dos píldoras, que contengan 50 mg de etinilestradiol (EE2) y 50 mg de norgestrel, se administran dentro de Respuestas: 1–10 225 tres días (72 horas) después del coito y se repite en 12 horas. La eficacia aparente del tratamiento es de ≥ 95%. Misoprostol se ha utilizado para madurar el cuello uterino durante el trabajo de parto y para facilitar la terminación médica del embarazo, pero no se indicaría en este caso. 8. D) El diafragma es una copa de látex que se estira encima de un resorte plano o arqueado. Está disponible en distintos tamaños, y el médico debe tomar la medida del cuello uterino para que el diafragma lo cubra. Antes del coito, un agente espermicida se coloca dentro del diafragma, este último se coloca por atrás de la sínfisis del pubis para encajar dentro de la parte posterior del saco vaginal. El diafragma se deja en su lugar de seis a ocho horas después de la eyaculación. Los espermicidas adicionales se pueden insertar vaginalmente sin quitar el diafragma, si el coito ocurre de nuevo dentro de este tiempo. El uso del diafragma se ha asociado con cistitis, lesiones vaginales (puede ser una amenaza para el síndrome de choque tóxico), y la colonización vaginal con Staphylococcus aureus, particularmente si se deja puesto por intervalos largos. No lo deben utilizar mujeres con sensibilidad al látex o a los espermicidas y puede quedarle mal a personas con distensión pélvica significante. 9. B) Evidencia reciente sugiere que el mecanismo primario por el que los DIU previenen el embarazo es al alterar la capacidad del espermatozoide para fecundar al óvulo. Es cierto que el DIU causa una endometritis crónica que puede interferir con la implantación del embrión. Los DIU que liberan progesterona también ejercen efectos anticonceptivos adicionales al alterar la movilidad de la trompa, inducir atrofia del endometrio, y alterar el moco cervical. El DIU que libera cobre es perjudicial a la capacitación y supervivencia del espermatozoide, pero no lo destruye per se. El DIU no interfiere con la ovulación. 10. C) Se debe de considerar el embarazo en cualquier usuaria de DIU y amenorrea. El DIU es más efectivo en prevenir un embarazo intrauterino, al compararlo con uno extrauterino. Por tanto, las usuarias de DIU que se embarazan tienen un aumento quintuplicado (1 en 20 a 50 embarazos) en el riesgo de tener un embarazo ectópico comparado con las mujeres normales. Aunque éste es un índice de aumento considerable, la probabilidad mayor es que el embarazo es intrauterino. El DIU deberá retirarse, si es posible, tan pronto como la paciente se haya dado cuenta que está embarazada. Las ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 225 30/11/06 16:18:36 226 17: Anticonceptivos ZZZULQFRQPHGLFRRUJ usuarias de DIU embarazadas tienen la posibilidad de 25% de aborto espontáneo si el DIU se extrae. Sin embargo, si no se retira el dispositivo durante el embarazo aumenta el riesgo de un aborto espontáneo en 50% y disminuye la posibilidad de un aborto séptico y de un nacimiento prematuro. Las usuarias del DIU embarazadas no corren peligro de malformaciones embrionarias, pero deben considerar la terminación de la gestación si tienen infección uterina. En pacientes que desean la terminación del embarazo, se les puede extraer el DIU durante el procedimiento. Si el DIU se queda en su lugar y el embarazo continúa, no hay cambios en el riesgo de irrupción de la placenta. 11. A) Los anticonceptivos orales inhiben la ovulación a través de la supresión gonadotrópica. Mientras que la FSH y la LH son suprimidas, la supresión de la FSH causa la falta de inducción de folículos primordiales. Como resultado, ningún folículo se desarrolla y la ovulación no sucede. Los anticonceptivos orales también inducen la atrofia del endometrio y alteran la viscosidad del moco cervical, lo cual hace que sea menos penetrable por el espermatozoide. Estos mecanismos adicionales sirven para reforzar la eficacia de estos medicamentos, pero no son el mecanismo primario de acción. 12. C) En Estados Unidos, los anticonceptivos orales son el método más común de anticoncepción temporal. Los utilizan 20 a 30% de las mujeres sexualmente activas. El EE2 es el estrógeno más común en los anticonceptivos orales. (El mestranol es una alternativa para el estrógeno anticonceptivo, el cual requiere la conversión hepática a EE2). Los progestágenos provenientes de los 29-carbón andrógenos (derivados de 29-nortestosterona), también están presentes en los anticonceptivos orales. Los efectos secundarios hormonales reconocidos, dependientes de la dosis, han originado la creación de “píldoras de baja dosis” que contienen de 20 a 35 mg (en vez de 50 mg) de EE2, y menores cantidades y nuevas formas de progestágenos. Las pastillas multifásicas liberan una dosis de estrógeno baja y cantidades de progestágeno variables durante dos (bifásica) y tres (trifásica) porciones del ciclo. Enfermedades tromboembólicas (p. ej., trombosis venosa y embolia pulmonar) están relacionadas con los efectos dependientes de la dosis de estrógeno en la coagulación sanguínea. El estrógeno aumenta los factores de la coagulación de la sangre y disminuye los niveles circulatorios de antitrombina III. El uso de “píldoras de baja dosis” ha disminuido el riesgo relativo de la enfermedad tromboembólica de 3 a 11 (70 por 100 000 usuarias) a 2.8 (3 por 100 000 usuarias) veces que los índices de no usuarias, por lo que la muerte por el uso de anticonceptivos orales es menor que la muerte causada por embarazo (25 por 100 000 usuarias). El aumento de riesgo en estas situaciones desaparece cuando se descontinúa el uso de los anticonceptivos orales. El metabolismo de los carbohidratos se afecta principalmente por el componente del progestágeno de la píldora, lo cual promueve la resistencia de la insulina al disminuir el número de receptores de insulina. Esto no cambia al disminuir el nivel de estrógeno. Las pastillas de baja dosis y las multifásicas tienen efectos mínimos en el metabolismo de los carbohidratos. El estrógeno no ayuda a controlar la BTB, por lo que compuestos con menor estrógeno pueden causar más BTB, pero la incidencia es muy baja. Cualquier preparación parece disminuir las quejas premenstruales. La eficacia anticonceptiva de los anticonceptivos orales multifásicos y de baja dosis es similar a la de las píldoras de EE2 de 50 mg y se utiliza como terapéutica inicial siempre que es posible. 13. D) El riesgo de infarto del miocardio en usuarias de anticonceptivos orales ocurre principalmente en fumadoras y en mujeres con otros factores de riesgo para enfermedades coronarias, los cuales incluyen hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad, diabetes y la edad mayor a los 35 años. Las preparaciones de baja dosis y multifásica tienen poco efecto en los niveles de lípidos en circulación y en el metabolismo de los carbohidratos. La hipertensión ocurre en menos de 5% de las usuarias actuales de anticonceptivos orales y es mediada al aumentar los niveles de angiotensinógeno circulante. Fumar, lo cual no tiene ningún efecto positivo, incrementa todas estas complicaciones. Por tanto, usar una preparación hormonal que no contiene estrógeno y fomentar el dejar de fumar es lo mejor. Mientras que esta paciente tenga un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular debido a varios factores, una dosis baja de anticonceptivos orales se puede considerar aun si no existe la opción de otro método, porque el riesgo de estos agentes es significantemente menor que aquellos asociados con el embarazo. Otros métodos alternativos de anticoncepción se deben de fomentar fuertemente. 14. B) Los anticonceptivos orales regulan la menstruación en mujeres anovulatorias. Disminuyen la dismenorrea, mejoran el hirsutismo debido a la enfermedad de ovarios poliquísticos, y reducen el sangrado menstrual y la anemia por deficiencia de hierro. Los anticonceptivos orales ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 226 30/11/06 16:18:36 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas: 11–18 227 también aminoran el riesgo de lesiones mamarias benignas (p. ej., fibroadenomas y cambios fibroquísticos), tumores ováricos benignos y malignos, carcinoma del endometrio y la enfermedad inflamatoria pélvica. Las anticonceptivos orales aumentan el riesgo de adenoma hepático. El riesgo anual estimado es de 3 a 4/100 000 mujeres. Estos tumores benignos se pueden romper, causando hemorragias intraperitoneales importantes, y pueden recurrir cuando se deja de tomar los anticonceptivos orales. diabetes, una prueba de tolerancia a la glucosa de tres horas probablemente no sea indicada. Con antecedentes de parejas sexuales múltiples, se debe realizar un Papanicolaou para poder descartar alteración cervical y se debe hacer cultivos cervicales apropiados y pruebas séricas para enfermedades venéreas. La administración de antibióticos terapéuticos o profilácticos se debe guardar para cuando se sabe de exposición o de infección confirmadas por las pruebas de laboratorio. 15. B) Los anticonceptivos orales pueden aumentar la frecuencia y la intensidad de las migrañas, aunque esto no ocurre siempre. Debido a que los síntomas de la migraña pueden imitar los de una embolia, muchos médicos consideran el antecedente de migraña como una contraindicación relativa del uso de anticonceptivos orales. Tras suspender la administración de los anticonceptivos orales, la ovulación se reestablece después de dos a tres meses. La incidencia de amenorrea de hasta un año, posterior al uso de los anticonceptivos orales (erróneamente llamada amenorrea “pospíldora”) es de aproximadamente 0.8%. Generalmente ocurre en mujeres con antecedente de anovulación. No hay evidencia concluyente de que los anticonceptivos orales aumentan significantemente el riesgo de cáncer de mama, hasta en las mujeres con enfermedad mamaria benigna o con antecedentes familiares de cáncer mamario. Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia de enfermedad mamaria benigna. Aunque puede afectar el metabolismo de la glucosa (véase pregunta 12), las usuarias de anticonceptivos orales con antecedentes familiares de diabetes mellitus no alteran su riesgo de desarrollar la enfermedad. Anticonceptivos orales de baja dosis contienen cantidades insuficientes de progestágeno para afectar adversamente los niveles de lipoproteínas circulantes. 17. C) El tratamiento con progestágeno puede utilizarse como anticonceptivo en mujeres que están amamantando o que no pueden tomar estrógeno (p. ej., mujeres mayores que fuman o que tienen otros factores de riesgo). La píldora de únicamente progestágeno (la minipíldora) contiene noretindrona (0.35 mg) o norgestel (0.075 mg). La supresión de gonadotropina no es tan completa como la asociada a los anticonceptivos orales y la eficacia de uso es de dos a tres embarazos por cada 100 mujeres/años. El embarazo ectópico no se previene tan eficazmente como el embarazo intrauterino. Su uso se asocia con hemorragia vaginal irregular, cambios de humor, dolor de cabeza, amenorrea, y aumento de peso. Otros métodos anticonceptivos de progestágeno solamente incluyen el acetato medroxiprogesterona intramuscular, implantes de levonorgestrel subcutáneos, y anillos vaginales que contienen progestágeno. 16. B) Las mujeres jóvenes y sanas que utilizan anticonceptivos orales, se revisan anualmente para excluir problemas en la historia clínica, la medición de la presión sanguínea, y la exploración física. El colesterol sérico y el posprandial de glucosa sanguínea de dos horas se deben considerar en personas de alto riesgo (p. ej., mayor de 35 años, diabetes mellitus, diabetes mellitus antes de la gestación, obesidad, xantomatosis, antecedente familiar muy relacionado con enfermedades del corazón, o hiperlipidemia). Esta paciente tiene riesgo de enfermedades cardiovasculares debido a su edad y a su peso, por lo se justifica una medición del colesterol. Sin otras indicaciones de riesgo por 18. A) La esterilización quirúrgica (anticoncepción permanente) es el método de uso más frecuente en los Estados Unidos. Un tercio de las parejas que practican el control natal usa algún tipo de procedimiento de esterilización. El doble de mujeres que de varones se someten a una esterilización quirúrgica y el índice de mortalidad por esterilización femenina es de aproximadamente 3 muertes por cada 100 000 procedimientos. La esterilización femenina tiene un índice de fracaso del menos de 1% y puede realizarse inmediatamente posparto (ligadura de las trompas posparto), o en algún otro momento tras el parto (procedimiento de intervalo). El índice de fracaso en la oclusión de las trompas realizada en el puerperio (inmediatamente después del parto) es un poco más alto que en los procedimientos de intervalos. Aproximadamente 1% de las mujeres que se someten a ligadura de las trompas, piden una reversión del procedimiento. La reversión exitosa de este procedimiento es posible si el daño de las trompas es mínimo y la fimbria normal está presente. La habilidad para revertir los procedimientos de esterilización, ya sea la masculina o femenina, ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 227 30/11/06 16:18:37 228 17: Anticonceptivos ZZZULQFRQPHGLFRRUJ es escasa, y se debe decir a todos las pacientes que el procedimiento se considera permanente. La esterilización masculina (vasectomía) es una técnica sencilla, en la cual un segmento de los conductos deferentes se liga y se extirpa a través de una incisión en el escroto. El procedimiento tiene un índice de fracaso de menos del 1%. Ya que el esperma puede ser almacenado en el aparato reproductor más allá del conducto deferente ligado, la esterilidad no es inmediata. El análisis de semen se debe monitorear por algunos meses después de la vasectomía para confirmar la ausencia de espermatozoides en la eyaculación. Debido a esto, un fracaso en la vasectomía se puede detectar antes de que suceda un embarazo. 19. A) Aproximadamente uno de cada cuatro embarazos en el mundo termina de manera electiva, es decir, mediante aborto, y hacen que esta técnica sea uno de los métodos más comunes de control de fertilidad. 20. A) RU 486 es un derivado del 19-noresteroide que actúa como antiprogesterona al unirse fuertemente a receptores de progesterona. El tejido que es blanco primordial del RU 486 es el endometrio. El RU 486 induce la menstruación en término de tres tres días cuando se administra en la fase luteínica media. No induce la menstruación si no hay niveles de fase luteínica de progesterona (p. ej., la fase folicular). Induce el aborto (abortifaciente) con un índice de éxito de 85% cuando se administra dentro de las primeras seis semanas de gestación. La adición de prostaglandinas a la terapéutica de RU 486 aumenta la tasa de abortos a más de 95%. Aunque los efectos secundarios del RU 486 incluyen náuseas, vómito, y cólicos gastrointestinales, el riesgo mayor que acompaña a esta terapéutica es la fuerte hemorragia como resultado de la expulsión parcial de los productos de la concepción. 21. B) La incidencia de embarazos múltiples ha crecido notablemente con el aumento del uso de agentes para la inducción de la ovulación y con la transferencia de embriones múltiples durante la fecundación in vitro. Generalmente, el número de embriones está inversamente relacionada con la duración del embarazo y con el peso del recién nacido. Esta paciente tiene un gran embarazo multiembrionario, definido como cuatro o más embriones. Tiene un riesgo significante de desarrollar complicaciones durante el embarazo (que incluyen parto pretérmino y la hipertensión inducida por el embarazo), lo cual lleva a lactantes de bajo peso al nacer y a una mortalidad perinatal alta. Aunque este caso presenta varios dilemas éticos, se le debe ofrecer a la paciente terminación selectiva, una técnica en la que se reduce el número de embriones. Se realiza comúnmente mediante una inyección transcervical dirigida por una ecografía de cloruro de potasio dentro de la cavidad torácica del embrión. 22. B) El hilo del DIU puede retraerse dentro del conducto cervical por lo que no es palpable. También se puede perder por un embarazo, mal posición uterina, expulsión y perforación. La última complicación acompaña a aproximadamente 1 de cada 1 000 inserciones de DIU y ocurre frecuentemente con inserciones realizadas posparto, cuando la involución uterina es incompleta. El hilo de DIU se puede encontrar a menudo al palpar cuidadosamente el conducto cervical. Si la palpación cervical fracasa, se pueden usar otros estudios que incluyen colposcopia con espejo endocervical, ecografía pélvica, radiografía abdominal, o se puede necesitar de una histerectomía (generalmente en este orden). 23. D) El capuchón cervical es un diafragma pequeño que se mantiene en su lugar sobre el cuello del útero mediante succión. Su uso prolongado de uno a dos días de duración puede causar erosiones cervicales, las cuales predisponen a la paciente a síndrome de choque tóxico. Algunos casos raros de este tipo de síndrome se han sido señalado por el uso del diafragma vaginal también. 24. E) Cerca de 15% de las mujeres descontinúan el uso del DIU durante el primer año debido a la dismenorrea y sangrado menstrual anormal. 25. E) El DIU es más apropiado para mujeres mayores, que han tenido partos que desean usar un método anticonceptivo temporal; que no tienen antecedentes de salpingitis; que tienen una relación monógama y estable, y que tienen un útero de forma normal. Se debe disuadir del uso del DIU en mujeres que nunca han dado a luz o en aquellas con antecedentes de embarazo ectópico o un problema médico (p. ej., tratamiento con corticoesteroides o enfermedades de válvula cardíaca), porque aumenta la incidencia de infección. 26. A) El uso de anticonceptivos orales en una mujer que amamanta puede disminuir la producción de leche. Las píldoras de únicamente progestágeno, métodos de barrera, anticonceptivos químicos y el uso del DIU no tienen efecto alguno sobre el amamantamiento. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 228 30/11/06 16:18:37 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 18 Ginecología: lesiones comunes de vulva, vagina y útero; síndrome de dolor ginecológico; diagnóstico por imagen en obstetricia y ginecología Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 40): Cada una de las preguntas numeradas de esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Una paciente de 63 años de edad acude a una revisión de rutina. Se encuentra una excoriación de 2 cm en el labio mayor izquierdo, la cual ha estado presente al menos durante tres meses de acuerdo a lo que ella informa. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento? A) B) C) D) E) recetar pomada de hidrocortisona programar una colposcopia realizar biopsia por excisión recetar lavados con solución Burow® aplicar tintura de azul toluideno 2. De las siguientes, ¿cuál es la enfermedad dermatológica o afección más común de la vulva? A) B) C) D) E) liquen plano psoriasis dermatitis seborreica dermatitis de contacto hidradenitis supurativa izquierdo que ha empeorado durante los pasados tres días. Ha estado tratando la molestia con analgésicos comunes y baños de asiento calientes. En la revisión, se localiza una masa quística dura, sensible a la palpación, enrojecida e inflamada de 6 cm. en la base del labio mayor izquierdo. ¿Cuál es el siguiente paso en el cuidado de esta paciente? excisión de la masa calor seco antibióticos orales antibióticos intramusculares o intravenosos (IV) E) incisión y drenado de la masa A) B) C) D) 4. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del prurito vulvar? A) B) C) D) E) tricomonosis vaginal leucemia productos de higiene personal sífilis secundaria hidradenitis supurativa 3. Una mujer de 18 años de edad acude a consulta por una inflamación dolorosa en el labio ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 229 229 30/11/06 16:18:37 230 18: Ginecología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 5. Una mujer de 79 años de edad se presenta en el consultorio con un crecimiento de piel de 1 cm. en la vulva. Tiene una ligera infección y sangra al contacto. Se lleva a cabo una biopsia y el resultado es “epitelio pavimentoso transicional y estratificado con tejido conjuntivo subyacente laxo”. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) leiomioma uretral hidradenitis supurativa uretritis senil carúncula uretral carcinoma uretral 6. Una paciente acude a consulta debido a lesiones vulvares recurrentes con flujo y dolorosas. El examen muestra múltiples abscesos y cicatrices en los labios. Se observa un flujo purulento y fétido en las lesiones. Durante la revisión de los sistemas, la paciente informa de la aparición ocasional de lesiones similares en la axila. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) vulvitis herpética hidradenitis supurativa linfogranuloma venéreo granuloma inguinal sífilis secundaria 7. Una paciente de 20 años de edad se queja de úlceras vulvares dolorosas que han estado presentes durante 72 horas. El examen muestra tres lesiones sensibles a la palpación y en sacabocados con exudación amarillenta, pero sin endurecimiento. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) chancroid granuloma inguinale herpes lymphogranuloma venereum syphilis 8. Los quistes de gran tamaño, con epitelio cúbico y sin cilios, que se encuentran comúnmente en la pared vaginal lateral, ¿tienen mayor probabilidad de ser? A) restos del conducto paramesonéfrico B) restos del conducto mesonéfrico C) quistes de inclusión epidérmica D) implantes del endometrio E) hiperplasia adenomatosa 9. ¿Cuál de las siguientes es la causa más común de la adenosis vaginal? A) exposición intrauterina a la talidomida B) exposición intrauterina al dietilestilbestrol (DES) C) exposición intrauterina a la progesterona D) uso crónico de tampón E) concentraciones altas de hormonas durante la última etapa del embarazo 10. Una chica de 17 años de edad acude a una clínica local en busca de anticonceptivos porque piensa que pronto será sexualmente activa. Durante su examen, se detecta una lesión ulcerosa en el fondo del saco vaginal que tiene un borde irregular y redondo con una base granular de apariencia rojiza. La lesión es ligeramente sensible a la palpación. ¿Esta lesión probablemente sería? neoplasia intraepitelial vaginal carcinoma vulvar sífilis una úlcera ocasionada por el uso de tampones E) herpes genital A) B) C) D) 11. ¿Cuál de las siguientes es la queja o problema vaginal que se ve comúnmente en la práctica? A) B) C) D) E) neoplasia intraepitelial vaginal infección por herpes virus del papiloma humano (HPV) vaginitis vulvitis traumática 12. ¿Cuál de las siguientes es la neoplasia benigna del cuello uterino y endocérvix más común? A) B) C) D) E) pólipo leiomioma quiste de Naboth endometriosis quiste en el conducto de Gartner 13. De las siguientes, la complicación más probable de la estenosis cervical es: ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 230 30/11/06 16:18:38 A) B) C) D) E) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ piometra (piometro) adenomiosis dismenorrea primaria pólipos cervicales infertilidad 14. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del hemorragia genital anormal en una niña de 13 años de edad? A) B) C) D) E) cáncer uterino embarazo extrauterino anovulación diátesis hemorrágica sistémica amenaza de aborto 15. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de hemorragia genital anormal en una mujer de 22 años de edad? A) B) C) D) E) cáncer uterino embarazo extrauterino anovulación diátesis hemorrágica sistémica amenaza de aborto 16. Una paciente de 15 años de edad ha tenido sangrado menstrual cada do o cuatro semanas desde la menarquia hace un año. La hemorragia puede ser abundante o ligera y, algunas veces, dura hasta dos semanas. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento de su problema? A) B) C) D) E) hacer una prueba de embarazo realizar una biopsia de endometrio obtener una ecografía pélvica utilizar anticonceptivos orales (AO) iniciar un tratamiento de progestágeno 17. Una mujer de 47 años de edad se queja de sangrado poscoito, tan abundante como el de la menstruación. ¿Cuál es el origen más probable? A) B) C) D) E) Preguntas: 5–20 231 18. Una mujer de 63 años de edad con obesidad presenta antecedentes de tres meses de hemorragia vaginal escasa. Niega haber utilizado tratamiento de restitución de hormonas. La historia clínica adecuada y un examen físico no revelan más anormalidades; el examen de Papanicolaou es negativo. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento? A) comenzar tratamiento de restitución de estrógenos B) tomar muestra del endometrio C) llevar a cabo evaluación colposcópica del cuello uterino D) obtener biopsias del cuello uterino al azar E) obtener niveles de hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), estradiol y prolactina 19. Una paciente con tratamiento por deficiencia de protrombina presenta hemorragia uterina anormal. Se descarta lesión anatómica. ¿El tratamiento posterior para controlar la hemorragia debe comenzar con? A) antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) B) acetato de medroxiprogesterona C) estrógenos equinos conjugados D) anticonceptivos orales E) estradiol transcutáneo 20. Una paciente se queja de períodos menstruales abundantes pero regulares. Se descarta una causa anatómica de la magnitud de su flujo. ¿Cuál de las siguientes ha sido el más efectivo en la reducción sin eliminación del flujo menstrual? A) B) C) D) E) ácido tranexámico dilatación y legrado acetato depo-medroxiprogesterona misoprostol maleato de ergonovina pólipos cervicales ectropión cervical carcinoma cervical quistes cervicales en el quiste de Naboth infección cervical ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 231 30/11/06 16:18:38 232 18: Ginecología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 21. Una muestra de endometrio puede revelar hiperplasia endometrial en una paciente que? A) es obesa B) es posmenopáusica C) utiliza una combinación de anticonceptivos orales cíclicos D) utiliza acetato depo-medroxiprogesterona E) utiliza un dispositivo intrauterino (DIU) 22. ¿La dismenorrea primaria es ocasionada por? A) B) C) D) E) hipercontracción uterina isquemia uterina altos niveles de estrógeno niveles reducidos de progesterona ovulación 23. ¿Cuál de las siguientes es el mejor tratamiento para la dismenorrea secundaria probablemente ocasionada por adenomiosis? A) B) C) D) E) dilatación cervical anticonceptivos orales cíclicos analgésicos histerectomía inyecciones de testosterona 24. Una contadora de 35 años de edad se queja de meteorismo episódico, mastalgia, dispareunia, irritabilidad y depresión, lo que le deja “sólo una semana buena al mes”. Actualmente utiliza condones y espuma para control natal porque se “sintió muy mal” con los anticonceptivos orales. El examen pélvico es normal. ¿Cuál de las siguientes es el diagnóstico más adecuado? A) Comenzar un diario de los síntomas en los siguientes dos meses B) Obtener nivel de suero de progesterona durante la última mitad del ciclo menstrual C) Obtener nivel de suero de estrógeno durante la primera mitad del ciclo menstrual D) Realizar una ecografía transvaginal del fondo del saco posterior E) Comenzar el registro de la temperatura corporal basal (BBT) 25. ¿Cuál de los siguientes registros de síntomas sugieren un verdadero síndrome premenstrual (PMS) (figura 18-1)? A) B) C) D) E) gráfica A gráfica B gráfica C gráfica D gráfica E 26. Una paciente de 33 años de edad recibe diagnóstico de adenomiosis. ¿Cuál de los siguientes síntomas concuerda mejor con este diagnóstico? A) B) C) D) E) dispareunia cambios súbitos de humor defecación dolorosa dismenorrea infertilidad 27. Se confirma el diagnóstico de endometriosis por medio de histolopatología al identificar implantes extragenitales que contienen cuál de las siguientes? A) glándulas endometriales y estroma B) músculo suave hipertrófico C) hemorragia y depósitos de pigmentación ferrosa D) fibrosis E) decidualización estromática 28. ¿La adenomiosis puede asociarse con cuál de los siguientes cambios clínicos o histológicos? A) B) C) D) hipertrofia estromática útero irregular atrofia del endometrio subyacente deformación del endometrio basal en dobleces que se introducen en el miometrio E) hipertrofia miometrial 29. ¿Cuál de las siguientes es la indicación más común del tratamiento de leiomiomatía uterina en una mujer de 42 años de edad? A) B) C) D) E) interferencia en la función reproductora distensión rápida dolor hemorragia uterina excesiva compresión de otro órgano ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 232 30/11/06 16:18:38 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas: 21–32 233 Días de ciclo menstrual Marzo Mes y fecha Abril Ovulacion- Notas - de menstruacion- marcados con X Dias - de sintomas marcados con Dias Figura 18–1. 30. Una paciente de 45 años de edad con leiomiomatía uterina detectada en el examen pélvico se queja de hemorragia uterina excesiva. ¿Cuál deberá ser el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente? A) B) C) D) E) miomectomía histerectomía ecografía biopsia endometrial histerosalpingografía 31. Una paciente de 26 años de edad recibe diagnóstico de útero irregular con tamaño de ocho semanas. No se queja de dolor ni hemorragia menstrual excesiva; el examen de Papanicolaou es normal y la prueba de embarazo es negativa. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente? A) observación continua B) biopsia endometrial C) conización cervical D) histerectomía E) ecografía pélvica 32. Una mujer de 32 años de edad se queja de períodos menstruales abundantes y dolorosos cada dos semanas. Al hacer más preguntas, se encuentra que cada episodio de sangrado es muy breve, con dos días de goteo. En estos momentos, el dolor se presenta como punzadas ocasionales. Durante el sangrado abundante, el dolor es tipo cólicos constantes, localizados en el centro de la pelvis y que dura tres días. La curva de temperatura corporal basal es bifásica, compatible con los ciclos de ovulación de 28 días. Su examen físico es normal. Además de la dismenorrea, ¿cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) hemorragia anovulatoria endometriosis progresiva estreñimiento crónico dolor pélvico intermenstrual enfermedad de Halban. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 233 30/11/06 16:18:39 234 18: Ginecología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 33. Se da seguimiento a una paciente de 25 años de edad que tuvo su último período menstrual (LMP) hace tres semanas por una masa quística de 5 cm 4 cm 4 cm en el ovario derecho. Llega a la sala de urgencias con quejas de un repentino dolor en el abdomen bajo derecho y náuseas constantes durante dos horas. Ha tenido espasmos intermitentes de dolor durante una semana antes de este episodio (la primera vez que usted sintió el quiste). Todos estos episodios desaparecieron en minutos. La paciente niega tener fiebre o coito reciente (no en seis meses). El examen muestra una masa en la pelvis derecha de 10 cm 8 cm 6 cm que es muy sensible a la palpación. El número de leucocitos (WBC) es de 12 500/ml y la temperatura es de 37.8 oC. No ha tenido cirugías previas. La paciente se somete a laparoscopia diagnóstica, y se nota una masa negra en lugar del ovario derecho. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado? A) B) C) D) E) extirpación del ovario antibioticoterapia antitoxinas de Clostridium torsión inversa y ovariopexia anticoagulación 34. Una mujer virgen de 34 años de edad con fiebre ligera se queja de dolor pélvico y en el costado. No se ha presentado sangrado irregular. Su historia clínica es normal con excepción de dolores tipo migraña que se han controlado con medicamentos. El examen pélvico muestra un ligero endurecimiento posterior, pero en términos generales es normal; el examen de Papanicolaou es normal. La pielografía intravenosa (IV) muestra “desplazamiento interno de los uréteres con obstrucción bilateral moderada”. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) cáncer cervical etapa II enfermedad inflamatoria pélvica (PID) fibrosis retroperitoneal idiopática fibromas uterinos endometriosis 35. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más efectivo del prurito vulvar asociado con vulvitis atrópica? A) B) C) D) E) antihistamínicos hidrocortisona inyecciones de alcohol tranquilizantes tratamiento con estrógeno tópico 36. Una mujer de 53 años de edad recibe diagnóstico de sangrado disfuncional anovulatorio. ¿Cuál es el tratamiento médico más adecuado? A) administración oral de DES a razón de 0.2 a 2 mg/día durante los primeros 25 días del mes B) pomada vaginal de estrógeno diariamente C) administración oral de 5 a 10 mg de progesterona diariamente durante 10 días D) tabletas de testosterona de 10 mg/ día E) 20 mg de estrógeno por vía intravenosa 37. Una paciente de 63 años de edad presenta síntomas de comezón vaginal, sequedad vaginal y dispareunia. ¿Cuál es el tratamiento médico más adecuado? A) administración oral de DES en dosis de 0.2 a 2 mg/día durante los primeros 25 días del mes B) pomada vaginal de estrógeno diariamente C) progesterona, 5 a 10 mg por vía oral diariamente durante 10 días D) tabletas de testosterona de 10 mg/día E) 20 mg de estrógeno por vía intravenosa 38. Una mujer de 19 años de edad acude a la sala de urgencias por antecedentes de amenorrea durante ocho semanas, una semana de dolor anexial unilateral. En el examen físico se encuentra síndrome abdominal agudo con sensibilidad a la palpación y ausencia de borborigmos. Los exámenes de laboratorio muestran hematócrito normal a la mitad y prueba de embarazo positiva. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) embarazo extrauterino PID endometriosis apendicitis rotura del quiste del cuerpo lúteo del ovario ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 234 30/11/06 16:18:39 Preguntas: 33–40 235 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 40. Una paciente informa retrasos en menstruación, 39. Se encuentra que una paciente tiene dolor anexial bilateral idéntico, sensibilidad al movimiento en el cuello uterino, sensibilidad a la palpación directa de abdomen, temperatura de 38.5oC, y cifra de WBC de 12 000/ml. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) embarazo extrauterino PID endometriosis infección de vías urinarias (UTI) rotura del quiste del cuerpo lúteo del ovario inicio repentino de dolor agudo y síncope. La prueba de embarazo es negativa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) embarazo extrauterino PID endometriosis apendicitis rotura del quiste del cuerpo lúteo del ovario ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 235 30/11/06 16:18:39 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. C) Cualquier úlcera vulvar en una mujer de esta edad debe analizarse con biopsia y, en caso de ser benigna, debe evaluarse a intervalos regulares para detectar cambios. Si se encuentra carcinoma invasivo, el tratamiento adecuado es la vulvectomía radical y linfadenectomía inguinal. 2. D) La alteración dermatológica que afecta de manera más común la piel de la vulva es la dermatitis de contacto. La vulva está sujeta a una gran variedad de irritantes, muchos de ellos pueden generar dermatitis de contacto; la vulva es más propensa a las enfermedades de la piel que cualquier otra parte del cuerpo. Es necesaria una biopsia en la mayor parte de los caso para confirmar el diagnóstico, sobre todo por la posible aparición de cáncer de vulva. 3. E) La paciente en este caso presenta una historia clínica típica de abscesos en la glándula de Bartholin . En la fase aguda, lo más adecuado es realizar incisión y drenado a través de un catéter o marsupialización. Debido a que la glándula de Bartholin puede estar obstruida, lo que permite la formación de un absceso, debe hacerse una neocistostomía. Esto se puede hacer colocando un catéter pequeño con una bombilla dentro del absceso y dejarlo ahí de 10 a 14 días, o hacer un nuevo conducto mediante marsupialización de la pared del absceso. Una simple incisión y drenaje no bastan para una cura a largo plazo, en cambio si se facilita la recurrencia del absceso. La causa de los abscesos en dicha glándula se desconoce. El reposo, enjuagues calientes del área, analgésicos y antibióticos pueden ayudar a sanar más rápido. La cistectomía (o excisión de la glándula) se usa para el tratamiento sólo en casos resistentes al tratamiento o casos con sospecha de malignidad. 4. C) Una historia clínica precisa y cuidadosa puede brindar información para solucionar el problema del prurito vulvar. Obviamente, la 236 Vontver 16-20.indd 236 vaginitis, diabetes y falta de higiene pueden ser factores que contribuyan. Un preparado húmedo de la vagina puede mostrar la causa en muchos casos. La vaginitis, que comúnmente ocasiona prurito vulvar, es una infección por Monilia. La vaginosis bacteriana puede ocasionar comezón, como la tricomonosis, pero la comezón no es el síntoma más importante. Las enfermedades sistémicas, incluyendo la leucemia, pueden ocasionar síntomas vulvares, pero son raros. La hidroadenitis supurativa ocasiona dolor vulvar y lesiones supurativas, pero no comezón. El origen más probable del prurito son los productos de higiene femenina. Éstos son una causa muy común de la dermatitis de contacto y pueden generar cambios de piel y comezón. 5. D) Los crecimientos pequeños, carnosos y polipoides de la uretra son probablemente carúnculas uretrales. Son más comunes en mujeres posmenopáusicas, pero también se presentan en niñas. Una pomada tópica de estrógenos puede aliviar los síntomas. En las mujeres posmenopáusicas, debe realizarse una biopsia antes del tratamiento para descartar el diagnóstico diferencial principal, el carcinoma uretral. Cuando se encuentran estas carúnculas en las niñas, el pronto reconocimiento evitará que estas lesiones se malinterpreten como prueba de abuso sexual. 6. B) La hidroadenitis supurativa es una infección resistente al tratamiento de las glándulas sudoríparas apocrinas, comúnmente ocasionada por estafilococo o estreptococo. El tratamiento en la primera fase de la enfermedad consiste en el drenaje y antibioticoterapia. Las infecciones crónicas agudas pueden no responder al tratamiento médico y requieren cirugía extensiva. Las úlceras múltiples, recurrentes y de apariencia infecciosa que aparecen bilateralmente en los labios pueden sugerir hidroadenitis supurativa. La vulvitis herpética presenta ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 16:18:39 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas: 1–11 237 Cuadro 18-1. Infecciones de transmisión sexual menores Enfermedad Agente causal Síntoma principal Diagnóstico Tratamiento Chancroide Haemophilus ducreyi Frotis clínico, cultivo Granuloma inguinal Calymmatobacterium granulomatis Chlamydia trachomatis Dolor “chancros blandos”, adenopatía Lesiones enrojecidas y elevadas Vesicle, progressing to bubo Pápula elevada con centro ceroso Picazón Diarrea Clinical complement fixation test Cuerpos de inclusión clínica Inspección Cultivo Eritromicina 500 mg c/8 h durante 10 días Tetraciclina 500 mg c/6 h durante 3 semanas Tetracycline 500 mg q6h for 3 weeks Desecación, crioterapia, legrado Lindano 1% Según el agente Olor, irritación Examen microscópico de secreciones Metronidazol 500 mg c/12 h por 7 días Linfogranuloa venéro (LGV) Molusco contagioso Parásitas Infecciones entéricas Vaginitis (por transmisión sexual)* Molluscum contagiosum (virus ADN) Pediculosis pubis, sarna Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Shigella sp., Salmonella, protozoario Trichomonas Frotis clínico * Aún existe debate sobre la transmisión sexual de la vaginosis bacteriana. Tomado de: Sexually Transmitted Disease, in Beckeman CRB, Ling FW, Barzansky BM, et al., eds. Obstetrics and Gynecology, 2nd ed. Baltimore, M.D.: Williams & Wilkins, 1995;309. un exantema maculopapuloso con formación vesicular. El linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal son infecciones de transmisión sexual (STD) poco comunes y presentan pocas úlceras, pero muy características (cuadro 18-1). La sífilis secundaria generalmente no se presenta con síntomas vulvares, pero tampoco con ronchas en el torso, palmas de las manos y planta de los pies. 7. A) Lesiones muy dolorosas en sacabocado con exudado amarillento, pero sin endurecimiento, rodeadas de un halo eritematoso sugieren la presencia de chancro. Cada una de las demás opciones que se enumeran, se presentan con diferentes síntomas y hallazgos significativos (cuadro 18-1). 8. B) Esos quistes, aunque poco comunes, pueden ocasionar dificultades técnicas durante el examen, el coito o la inserción de tampones. Los quistes son invariablemente benignos y deben extirparse sólo cuando ocasionen problemas a la paciente. 9. B) El período de organogénesis se presenta en las primeras ocho semanas de gestación. El uso de estrógenos (específicamente DES) durante las primeras semanas de embarazo puede ocasionar adenosis vaginal y cambios morfológicos en el cuello uterino. Muchos piensas que después de los primero 42 días posteriores a la concepción, hay cierto riesgo de teratogénesis. El uso de DES durante los primeros tres meses fue común en los decenios de 1950 y 1960, cuando una mujer tenía amenaza de aborto. La exposición intrauterina es rara en mujeres nacidas después de 1965. 10. D) Las úlceras por tampones pueden ocasionar flujo o goteo vaginal, pero puede ser también asintomáticas. Cuando se examinan, tienen la apariencia característica que se describe en la pregunta, úlceras con borde redondeado y base granular. Se encuentran en el fondo del saco de la vagina y desaparecen después de que se suspende el uso de tampones. Una lesión herpética no tiene esta apariencia. Una lesión de sífilis es poco probable también si la mujer no ha estado sexualmente activa, pero sería conveniente evaluar con una prueba RPR o VDRL. Las otras enfermedades mencionadas son menos probables, pero se transmiten sexualmente o son muy poco probables en una mujer de esta edad. 11. D) Por mucho, la enfermedad vaginal más común es la vaginitis, y sus causas más frecuentes son la vaginosis bacteriana (vaginitis por Gardnerella), la candidosis y tricomonosis. El herpes y el HPV pueden ocasionar flujo y vaginitis vírica, pero son mucho menos usuales que las otras formas de infección vaginal. El ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 237 30/11/06 16:18:40 238 18: Ginecología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 15. E) La hemorragia en edad reproductora es más traumatismo vulvar puede ocurrir durante la relación sexual o en actividades diarias o por ropa ajustada. Estos son poco comunes y el diagnóstico es generalmente evidente. 12. A) Los pólipos endocervicales o cervicales benignos se han señalado en más de 4% de las pacientes en algunas situaciones. Son más comunes en las multíparas de entre 40 y 50 años de edad. El principal síntoma clínico es la hemorragia intermenstrual. Aunque poco probable, se piensa que su causa es cierto tipo de inflamación. Los quistes de Naboth en áreas de metaplasia activa en el cuello uterino ocasionan una cobertura de células pavimentosas en una glándula que secreta mucosa. Esto ocasiona un quiste lleno de mucosidad en el cuello uterino, pero no involucra el conducto endocervical. Los quistes en el conducto de Gartner se encuentran en la parte lateral de la pared vaginal y son restos del conducto de Wolff. 13. A) Sangre, pus o un fluido estéril y claro pueden acumularse dentro del útero en respuesta a un estrechamiento del cuello uterino o vagina superior. La estenosis cervical en mujeres de edad avanzada debe siempre considerarse maligna. Es también una complicación relativamente común después de radioterapia en la parte inferior del aparato genital. La acumulación de sangre o secreciones puede ocasionar ensanchamiento masivo de la vagina y el útero. La dismenorrea primaria es dolor menstrual que no sea asociada con una causa clínica aparente y se basa en el incremento de producción de prostaglandina (PG) (F2a) del endometrio. 14. C) La primera consideración en la evaluación de sangrado anormal es la edad de la paciente: prerreproductora, reproductora y pos-reproductora. La hemorragia en edad prerreproductora puede indicar pubertad precoz o neoplasia, ambas son poco comunes. No olvidar las coagulopatías sistémicas, raras pero graves, que se pueden presentar en la menarquia. En una paciente de 13 años de edad, la anovulación es común y puede presentarse en forma de hemorragia vaginal irregular. Aunque menos probable, puede haber embarazo, especialmente si ha habido menstruaciones regulares. Siempre debe realizarse una prueba de embarazo en cualquier momento que éste sea posible. probable que se relacione con el embarazo. El sangrado inducido por anticonceptivos (metrorragia intermenstrual, DIU, y otros) es también una causa común en una mujer en edad reproductora. Las mujeres perimenopáusicas tienen más probabilidad de sufrir neoplasia benigna en forma de pólipos o leiomiomatía. Las mujeres posmenopáusicas tienen mayor riesgo de cáncer, especialmente en el endometrio, la malignidad ginecológica más común. 16. A) Casi en cada paciente, la hemorragia uterina anormal se debe a una lesión orgánica o a un desequilibrio hormonal. En una paciente de esta edad, las alternativas de diagnóstico y de tratamiento pueden alterarse por su nivel de madurez y situación social, pero las causas más comunes ser la anovulación debido a un embarazo. El primer paso de evaluación y tratamiento en pacientes en edad reproductora debe ser siempre una prueba de embarazo. Aunque es probable que esta paciente tenga una hemorragia anovulatoria u oligo-ovulatorio que se puede tratar con progestina cíclica, no debe prescribirse un tratamiento hasta que se descarte el embarazo. Las lesiones orgánicas necesitan descartarse a través de un examen de pelvis, pero la neoplasia es tan poco probable que sólo bajo circunstancias inusuales se indicará una biopsia de cualquier tipo. La ecografía se indica sólo si el examen pélvico es inadecuado o para evaluar anormalidades anexiales. Toda paciente, sin importar la edad, debe recibir una explicación del problema y detalle de las alternativas de tratamiento. 17. C) Las lesiones orgánicas, como los pólipos endocervicales, el ectropión cervical y la infección pueden ser el origen del sangrado de una mujer de esta edad. De todos éstos, la hemorragia más significativa se encuentra generalemente en lesiones cervicales asociadas con carcinoma. La hemorragia por pólipos cervicales puede ser abundante, pero cuando es tanta que puede ocasionar sangrado poscoito abundante, ocasionará también hemorragia en otras situaciones. En contraste, el carcinoma cervical puede presentar sangrado poscoito sólo en las primeras etapas de su crecimiento. Por tanto, la malignidad debe descartarse siempre. Los quistes Naboth en el cuello uterino no asocian con el hemorragia anormal. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 238 30/11/06 16:18:40 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 18. B) La amenorrea durante al menos seis meses indica diagnóstico de menopausia. La hemorragia uterina posteriormente debe investigarse a fondo para descartar neoplasia. La evaluación del endometrio puede realizarse a través de muestreo del endometrio, para lo cual hay cánulas plásticas disponibles. La evaluación por ultrasonido de la banda endometrial es otro método para determinar el riesgo de neoplasia. Una banda menor a 5 mm es muy poco frecuente que se asocie con la neoplasia y, con otros hallazgos clínicos, puede ser un coadyuvante útil para el tratamiento de la paciente. Entre más gruesa sea la banda endometrial, es más probable que se presente un neoplasma de endometrio. Dados estos antecedentes, se indica un muestreo endometrial sin importar el grosor que se encuentre en el endometrio. 19. D) Inicialmente, debe intentarse el tratamiento médico con cirugía como último recurso. En ocasiones, el sangrado abundante se puede controlar con anticonceptivos orales o con agentes progestacionales cíclicos o continuos. Los anticonceptivos orales brindan comodidad y un alto grado de eficacia en estas pacientes, lo que los convierte en una buena elección a menos que haya contraindicaciones de uso. Son también un buen método de control de natal. En los casos en que el endometrio sea desollado, la paciente puede requerir estrógeno en principio para detener la hemorragia. 20. A) El ácido épsilon-aminocaproico (EACA), el ácido tranexámico y el ácido paraaminoetilbenzoico son inhibidores potenciales de la fibrinólisis. Han demostrado que reducen la pérdida de sangre en la menstruación hasta en 50% o más en casos de hemorragia menstrual muy abundante. Los antiinflamatorios no esteroides, como el ácido mefenámico, han mostrado que brindan reducciones significativas en la pérdida de sangre durante la menstruación. La disminución ocasionada por estos agentes es proporcional a la gravedad de la menorragia: entre más abundante es el flujo, es mayor la reducción. El uso de alcaloides del cornezuelo para controlar la hemorragia uterina es poco efectivo clínicamente. A pesar de que el misoprostol, una prostaglandina análoga que se usa para prevenir la úlcera gástrica en pacientes que toman antiinflamatorios no esteroides, tiene efectos uterotónicos, no se recomienda para el tratamiento de la menorragia. Los progestágenos de efecto Respuestas: 12–23 239 prolongado deben eliminar en vez de reducir la pérdida de sangre en la menstruación debido a que su efecto inhibidor es a nivel hipofisario. El estrógeno sin oposición es la causa de varias hemorragias irregulares profusas y ofrecen poca cura, a menos que el sangrado se deba a atrofia, lo cual es poco probable en una mujer que ovula. La progesterona tiende a reducir el flujo en pacientes anovulatorias, si se toma de manera cíclica, pero hay poca evidencia de su efecto en una paciente que ovula. 21. A) Una mujer obesa, diabética, hipertensa, anovulatoria y nulípara tiene riesgo de hiperplasia endometrial y adenocarcinoma. La progesterona reduce la incidencia de hiperplasia endometrial y, en algunos casos, puede revertir los cambios. Los DIU se asocian con grados variables de endometritis crónica. 22. A) La PG liberada en la menstruación puede ocasionar incremento en las contracciones miometrales, que son dolorosas. Se sabe que son causa directa de dolores de órganos terminales en otros síndromes de dolor. Esto es probable que ocurra en la dismenorrea. Los estudios indican que la presión dentro del útero durante un cólico de dismenorrea puede superar los 400 mmHg. 23. B) En la dismenorrea primaria, no hay lesión aparente asociada con dolor. En la dismenorrea secundaria sí la hay, y pueden incluir procesos dentro del útero, dentro de las paredes uterinas o fuera del útero (cuadro 18-2). El mejor trataCuadro 18–2. Causas probables de dismenorrea secundaria Causas uterinas Causas extrauterinas Adenomiositis Estenosis y lesiones cervicales Anormalidades congénitas (obstrucciones por flujo, anormalidades uterinas) Infección (endometriosis crónica) DIU Endometriosis Inflamación y cicatrices (adhesiones) Causas no ginecológicas: musculoesqueléticas, gastrointestinales, urinarias “Síndrome pélvico congestivo” (en debate) Psicógena (rara) Tumores: Miomas, tumores ováricos, intestinales o vesiculares benignos o malignos Miomas (generalmente intracavitario o intramural) Pólipos Reproducido con permiso de Smith RP. Gynecology in Primary Care. Baltimore, M.D. Williams & Wilkins, 1996;390. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 239 30/11/06 16:18:41 240 18: Ginecología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 18–3. Criterios diagnósticos para el trastorno disfórico miento para la dismenorrea secundaria se dirige siempre hacia la causa subyacente. En este caso, la alternativa más adecuada de las que se indican es el tratamiento con anticonceptivos orales basado en la posibilidad de estos agentes de producir un endometrio delgado y atrófico, aun en implantes endometriales ectópicos. La testosterona en altas dosis puede detener la ovulación pero ocasiona hirsutismo y acné, y su uso se evita generalmente. Se puede ayudar a muchas pacientes con inhibidores de PG durante los episodios de dismenorrea, pero nuevamente, los anticonceptivos orales son más efectivos en la prevención de la causa del dolor. 24. A) Los síntomas de la paciente apuntan a un diagnóstico de PMS. Debido a que el diagnóstico de PMS se basa solamente en el momento de los síntomas, la única manera de establecer este o cualquier otro diagnóstico es comenzar un diario de síntomas. Los estudios han demostrado que las evaluaciones retrospectivas del momento de los síntomas y su gravedad son poco precisas y el único método confiable disponible es el diario. No se han mostrado alteraciones hormonales asociadas con el PMS. 25. C) Para establecer la existencia de un verdadero PMS, la paciente debe experimentar síntomas de consideración durante la fase luteínica del ciclo y la ausencia de síntomas durante la fase folicular del ciclo menstrual (cuadro 18-3). Algunas pacientes han experimentado empeoramiento de los síntomas en cursos cíclicos e independientes llamados síndrome premenstrual mayor (PMM). Las pacientes con PMM experimentan síntomas variables que persisten durante el ciclo, pero experimentan empeoramiento cíclico como parte de síntomas continuos relacionados con la menstruación (Figura 18-2) 26. D) Aunque cualquiera puede tener cambios repentinos de humor al mismo tiempo que otros problemas, los síntomas psicológicos no son una característica de la adenomiosis. El dolor y menstruaciones abundantes son las quejas más comunes. El dolor está limitado típicamente a las menstruaciones, a diferencia de la endometriosis que comienza con las menstruaciones y comúnmente se extiende a todo el ciclo menstrual. Debido a que la definición de la adenomiosis es tejido glandular endometrial dentro del miometrio, no se involucra a la pelvis. La relación de la pelvis con la premenstrual Todos de los siguientes: Síntomas sin exacerbación por otro trastorno psiquiátrico subyacente Síntomas en la fase luteínica; ausencia durante los primeros dos días en la fase folicular Los síntomas producen discapacidad significativa Más, cinco o más de las siguientes: Al menos una: Responsabilidad afectiva marcada Ansiedad, tensión, sentimientos de nerviosismo o “en edad” Sensación de depresión marcada, sentimiento de desesperanza, o de autodesprecio. Irritabilidad o ira marcada y persistente Uno o más de los siguientes: Eludir las actividades sociales Reducción del interés en actividades cotidianas Reducción de la productividad y eficacia Aumenta la sensibilidad al rechazo Conflictos interpersonales Letargo, fatiga fácil, falta de energía Cambios en el apetito marcados, antojos Síntomas físicos (patrones reproducibles de dolencias) Alteraciones del sueño (hipersomnio, insomnio) Sensación subjetiva de estar “fuera de control” Sensación subjetiva de estar abrumada Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse Modificado de Reid RL, Yen SSC. Premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1981;139:85. Fenómeno catanémico Síndrome premenstrual Trastorno disfórico premenstrual Síndrome premenstrual mayor Figura 18–2. Resumen de los diagnósticos relacionados con la menstruación. Todos los diagnósticos relacionados con la menstruación entran en la gran clasificación del fenómeno “catanémico”. Dentro de este grupo se encuentran los síndromes premenstruales (PMS) y el trastorno disfórico premenstrual) y el síndrome premenstrual mayor. Las áreas mostradas no reflejan la frecuencia relativa de aparición.) (Reproducida con permiso de Smith RP. Gynecology in Primary Care. Baltimore, M.D.: Williams & Wilkins, 1996;428). ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 240 30/11/06 16:18:41 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ endometriosis, especialmente en el fondo del saco posterior y los ligamentos uterosacros, puede ocasionar dolor en el coito, defecación y/o dolor en el examen. La única manera de evitar el dolor en la adenomiosis (endometriosis interna) o la endometriosis es suprimir los implantes endometriales. Con la adenomiosis, debido a que ocurre en mujeres que han tenido hijos, el tratamiento más simple es después de la histerectomía. 27. A) Las glándulas y el estroma son necesarios para el diagnóstico, pero las demás opciones son hallazgos asociados comúnmente aunque no son diagnósticos. La detección de estas lesiones por sí solas, sin biopsia, es un medio poco confiable para obtener un diagnóstico. 28. E) La hipertrofia muscular puede o no ocurrir en la adenomiosis y no es un criterio para el diagnóstico, aunque está presente casi siempre. La adenomiosis se presenta en el examen como útero ensanchado, inflamado aunque simétrico asociado con la menorragia y dismenorrea grave. No tiene efectos en el endometrio subyacente. Al hacer el diagnóstico microscópico de la adenomiosis debe tenerse cuidado de que los pliegues naturales del endometrio se corten de manera tangencial y que no se confundan con las islas libres de glándulas y estroma dentro del miometrio necesarias para establecer el diagnóstico, 29. D) La leiomiomatía uterina son los tumores pélvicos más comunes y son asintomáticos generalmente. Aunque las otras opciones que se proponen pueden ser indicativas de tratamiento, son menos frecuentes. En algún momento se recomendaba la extirpación del útero con un tamaño mayor a 12 semanas, pero la posibilidad de evaluar el útero y los alrededores con ecografía ha mitigado esta práctica. 30. D) La biopsia endometrial se necesita para descartar otras causas de la hemorragia. No todo la hemorragia de un útero miomatoso se debe a los miomas. La laparoscopia o la histeroscopia permiten un examen uterino externo e interno para descartar otras causas del sangrado, pero no se recomienda para evaluaciones iniciales. 31. A) En ausencia de síntomas, debe informarse a la paciente de los hallazgos y exámenes Respuestas: 24–35 241 periódicos realizados para detectar cualquier cambio en el tamaño o sintomatología uterina. Las intervenciones terapéuticas o evaluaciones posteriores no son apropiadas. 32. D) La hemorragia y el dolor a mediados del ciclo ocurren regularmente en algunas mujeres y se asocian con la ovulación. El sangrado puede ser ocasionado por una reducción de estrógeno con cambio de endometrio y/o la rotura del cuerpo lúteo. El dolor asociado con la ovulación por sí misma se llama dolor pélvico intermenstrual (mittelschmerz, del alemán “dolor medio”). El dolor al momento de la hemorragia menstrual concuerda con la dismenorrea. La paciente de hecho tiene estos problemas en combinación (lo que no es inusual). Los inhibidores de PG o anticonceptivos orales pueden ayudar. 33. A) La gravedad de los síntomas y la masa negra anexa (un ovario infartado) indican que la escisión es imprescindible. Si el pedículo del ovario está torcido y apretado de manera que infarta completamente el ovario, debe ser cortado sin destorcerlo para evitar émbolos y liberación de tromboplastina con posibilidad de una coagulación intravascular diseminada (DIC). Si el ovario se ve viable (no negro), puede destorcerse y así quitar el quiste. Sin embargo, esto depende por completo del juicio del cirujano. 34. C) El endurecimiento y la obstrucción pélvica posterior, desviada a través de los uréteres sugiere altamente fibrosis retroperitoneal. La mayor parte de las enfermedades mueven lateralmente los uréteres. La metisergida (un fármaco utilizado para prevenir la migraña) se asocia con esta condición. 35. E) Al igual que la mayor parte de las cosas en medicina, el tratamiento más efectivo para cualquier queja debe realizarse de acuerdo a la causa presente. Las inyecciones de alcohol se utilizan cuando todo lo demás falla, debido a su riesgo de ocasionar cambio en la piel vulvar. La testosterona local puede ser muy útil cuando se presenta el adelgazamiento en la piel vulvar, como en el liquen escleroso. Los antihistamínicos, esteroides y tranquilizantes pueden ayudar en la reducción de los síntomas. Estos tratamientos son sólo sintomáticos. El tratamiento más adecuado es la restitución de estrógenos, ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 241 30/11/06 16:18:42 242 18: Ginecología ZZZULQFRQPHGLFRRUJ el cual puede tomar la forma de tratamiento sistémico o local con pomadas o anillos médicos. El tratamiento sistémico ofrece beneficios adicionales de protección cardiaca, reducción de osteoporosis, mejoramiento en el sueño, reducción de arrugas en la piel, incremento de libido y otros cambios. Por estos motivos, muchos expertos recomiendan el tratamiento sistémico en lugar de la terapéutica sola. 36. C) Debido a que la paciente usualmente tiene estrógenos adecuados, el uso de progesterona, administrada en ciclos mensuales, puede detener frecuentemente la hemorragia. Los tratamientos de 10 días han mostrado ser la mínima dosis efectiva que se requiere para evitar o revertir la hiperplasia. 37. B) Un síntoma local puede ser tratado frecuentemente con la administración local de medicamentos. En ocasiones, los síntomas urinarios asociados se reducirán también. El estrógeno sistémico se puede utilizar también para aliviar estos síntomas y brindar beneficios adicionales. Debido a que se requiere tratamiento a largo plazo, la administración IV es poco adecuada. 38. A) La hemorragia intraperitoneal puede ser de naturaleza repentina o insidiosa. Si hay dolor pélvico concomitante con un hematócrito descendente, se debe descartar embarazo extrauterino. Deben realizarse pruebas de embarazo mediante análisis de orina muy sensibles, rápidas y específicas para ayudar en este problema diagnóstico. Aun así, la amenorrea, el dolor, la hemorragia y la masa anexial indican un embarazo ectópico, a menos que se demuestre lo contrario. 39. B) A pesar de que el dolor pélvico esté presente en todos los diagnósticos que se enumeran, la PID producirá probablemente dolor anexo bilateral simétrico, dolor abdominal y sensibilidad al movimiento cervical, junto con una temperatura incrementada y WBC. Los demás producen dolor que es más agudo en el lado afectado. 40. E) El dolor repentino y agudo se asocia frecuentemente con la rotura del quiste del cuerpo lúteo. Puede estar acompañado de hemorragia intraabdominal; el síncope es común. La observación es lo único necesario para la paciente. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 242 30/11/06 16:18:42 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 19 Disfunción del piso de la pelvis: prolapso genital y uroginecología Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 24): Cada una de las preguntas numeradas de esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Una mujer de 44 años de edad (grávida 5, para 5) llega quejándose de que ha notado protuberancia en la parte externa de su vagina. Sus otros problemas médicos son hipertensión tratada con medicamentos, diabetes mellitus y alcoholismo. La paciente trabaja como empleada de una tienda. Tiene antecedentes familiares de prolapso genital. En el examen se observa un prolapso uterino, cistocele y rectocele ¿Cuál es el mayor factor de riesgo de su trastorno en la pelvis? A) B) C) D) E) dar a luz hipertensión diabetes mellitus antecedentes familiares positivos factores ambientales-trabajo 2. Una mujer de 49 años de edad que es madre llega quejándose que durante varios años se siente como si “sus órganos se estuvieran cayendo de su vagina”. Junto con esto, se queja de que pierde orina cuando tose, que ocasionalmente tiene necesidad imperiosa de orinar y que a veces tiene la sensación de vacío incompleto de su vejiga con la micción ¿Cuáles serían los exámenes a realizar? A) B) C) D) E) cistocele rectocele enterocele prolapso uterino completo infección de vías urinarias (UTI) 3. Una mujer de 56 años de edad se queja de que se siente como “sentada sobre una bola”. Dice que el estreñimiento es un verdadero problema para ella y que a veces necesita introducir su dedo en la vagina para ejercer presión y lograr que la materia fecal salga por el recto. A la exploración, ¿cuál de los siguientes es probable encontrar? A) B) C) D) E) cistocele rectocele enterocele prolapso uterino completo hemorroides 4. Una mujer de 68 años de edad se queja de sentir que algo le sale de la vagina, y que cree que es la causa de tener un constante dolor de espalda. Este dolor es menos sintomático cuando se levanta por la mañana y que va empeorando a medida que transcurre el día. Dice que no puede comprender lo que le pasa, porque hace cuatro años tuvo una histerectomía abdominal y suspensión uretral (procedimiento de Burch) para corregir esa sensación y algunos otros problemas de pérdida de orina. Su capacidad para retener la orina es excelente desde la primera cirugía. Dado su historia clínica, ¿qué se esperaría encontrar? A) B) C) D) E) cistocele rectocele enterocele prolapso en la bóveda vaginal hemorroides ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 243 243 30/11/06 16:18:42 244 19: Disfunción del piso de la pelvis ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 5. Una mujer de 90 años de edad llega al consultorio quejándose de que siente como si estuviera “sentada sobre una bola”. En el examen, se observa que su vagina está esencialmente volteada hacia afuera, y que el útero se encuentra fuera del introito vaginal ¿Cómo se denomina esta condición? prolapso de primer grado prolapso de segundo grado prolapso de tercer grado prolapso de cuarto grado o procidencia (prolapso) E) evisceración vaginal A) B) C) D) 6. Véase figura 19-1 ¿Qué representa la letra A? A) B) C) D) E) rectocele prolapso uterino cistocele sigmoidocele enterocele B) A partir de una micción reciente, una muestra de orina no contaminada, el hallazgo de bacterias y de 6 a 20 leucocitos/campo de alta potencia (HPF) es muy probable que indique una infección. C) El uso de un diafragma ayuda a prevenir el desarrollo de UTI. D) Es más probable que una adolescente tenga una bacteriuria asintomática que una mujer posmenopáusica. E) En mujeres que tienen UTI frecuentes relacionadas con el coito, la infección se puede prevenir evacuando inmediatamente antes del coito. 8. Una mujer se queja de goteo de orina posmicción cuando se pone de pie, penetración dolorosa y disuria. No tiene otros síntomas ¿Qué es lo más probable que tenga? A) B) C) D) fístula urinaria inestabilidad del detrusor UTI incontinencia de esfuerzo urinaria genuina E) divertículo uretral 9. Una mujer multigrávida de 38 años de edad se queja de pérdida indolora de orina, que comienza inmediatamente cuando tose, se ríe, levanta algo o se estira. La cesación inmediata de la actividad detiene la pérdida de la orina después de sólo unas gotas ¿Qué sugieren estos síntomas? A) B) C) D) E) Figura 19–1. 7. Una mujer de 18 años de edad nulípara llega al consultorio quejándose de que lleva 24 horas con frecuencia urinaria, necesidad imperiosa de orinar y dolor suprapúbico. Ella tuvo relaciones por primera vez durante la semana. Está usando un diafragma como control natal ¿Cuál de las siguientes opciones es verdadera? A) La cistitis ocurre comúnmente dos veces más en varones que en mujeres fístula incontinencia de esfuerzo incontinencia de urgencia (imperiosa) divertículo uretral UTI 10. Los ejercicios de Kegel se diseñaron para: A) fortalecer los músculos abdominales después de dar a luz. B) incrementar el flujo sanguíneo en el perineo para acelerar la curación de la episiotomía. C) mejorar el tono de los músculos que se encuentran alrededor la base de la vejiga y el cuello de la vejiga proximal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 244 30/11/06 16:18:43 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ D) prevenir la desnervación de los músculos pélvicos después de dar a luz. E) reducir la atrofia muscular relacionada con el envejecimiento 11. La madre de una paciente de 10 años proporciona información de su hija que se moja constantemente, lo que requiere que use pañales desde que nació. Por otro lado, la niña es muy saludable y feliz, y además le va bien en la escuela ¿Qué diagnóstico sería el más apropiado? A) B) C) D) E) ansiedad materna uréter ectópico con fístula hacia la vagina incontinencia de esfuerzo divertículos uretrales fístula vesicovaginal 12. Una mujer posmenopáusica de 52 años de edad se queja de frecuencia urinaria, necesidad imperiosa de orinar e incontinencia de urgencia. A pesar de eso, la paciente es muy saludable ¿Qué se recomendaría incluir en el tratamiento de Tebesio? A) B) C) D) E) técnicas de relajación medicación anticolinérgica micción cada hora durante el día reentrenamiento de la vejiga evaluación de la incontinencia 13. Una mujer de 35 años de edad (grávida 4, para 4) se queja de que pierde orina intermitentemente y sin aviso. En otros momentos, no llega al baño a tiempo cuando siente la urgencia por evacuar y, además, pierde orina. Ella niega la disuria o la pérdida de orina con el ejercicio. El examen pélvico es normal, excepto de un cistocele de primer grado. El residuo posmicción es de 150 ml ¿Cuál sería el mejor plan de las siguientes opciones? A) enseñarle los ejercicios de Kegel B) enseñarle la técnica de cateterismo intermitente limpia C) hacer un pielograma intravenoso (IVP) para ver si hay una fístula D) realizar una evaluación urodinámica para ver si tiene vejiga neurógena E) proporcionarle una muestra de la medicación anticolinérgica Preguntas: 5–17 245 14. De la siguiente lista, ¿cuál es la causa más común de la fístula rectovaginal? A) B) C) D) E) parto obstétrico irradiación a la pelvis carcinoma hemorroidectomía enfermedad de Crohn 15. Si se identifica una fístula rectovaginal, ¿cuál sería el tratamiento inicial? A) B) C) D) E) colostomía divergente resección del intestino interposición de asas rectal reparación vaginal de la fístula esteroides y antibióticos sistémicos 16. La incontinencia fecal se puede relacionar con: A) interacción entre el músculo pubococcígeo y el recto B) innervación del piso pélvico y de los esfínteres anales C) tiempo transitorio colónico normal D) nulípara E) retención urinaria 17. Cuando se realiza una uretropexia retropúbica (procedimiento de Burch o Marshall-MarchettiKrantz [MMK]) para incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) en una mujer con cistocele moderada, ¿cuál es el objetivo del procedimiento? A) fortalecimiento de los músculos elevadores del ano B) corrección del ángulo uretrovesical posterior C) extensión de la uretra D) colocación de la uretra en una posición retropúbica alta E) plicatura de la fascia endopélvica bajo el cuello de la vejiga. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 245 30/11/06 16:18:43 246 19: Disfunción del piso de la pelvis ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 18. Cuando se realiza una histerectomía vaginal por cualquier indicación, prevención de enterocele futura o prolapso de la bóveda (cámara) vaginal se acompaña de: A) refijación de los ligamentos redondos al manguito de un esfigmomanómetro vaginal. B) cierre de la mucosa vaginal. C) fijación de los ligamentos cardinales y uterosacros al manguito de un esfigmomanómetro. D) realizar el cierre de sutura en bolsa de tabaco del peritoneo del fondo del saco. E) colocación de un tapón vaginal durante 24 horas posoperatoriamente. Preguntas 19 a la 21 Una mujer de 30 años de edad se queja de haber tenido 36 h de frecuencia urinaria, disuria y dolor pélvico. La paciente nunca tuvo UTI y no tiene problemas médicos. 19. ¿Cuál de los siguientes es el patógeno más probable? A) B) C) D) E) Escherichia coli Staphylococcus saprophyticus Klebsiella pneumoniae Proteus mirabillis enterococo 20. ¿Cuál de los siguientes es el régimen para el tratamiento recomendado? A) B) C) D) E) 7 días de tetraciclina 3 días de trimetoprim-sulfametoxazol 7 días de ciprofloxacina 3 días de amoxilina 7 días de eritromicina 21. Si la paciente está embarazada y en el tercer trimestre, ¿cuál es el tratamiento apropiado? A) de 3 a 7 días de ciprofloxacina. B) de 3 a 7 días de trimetoprim-sulfametoxazol C) de 3 a 7 días de amoxilina/ácido clavulánico D) de 3 a 7 días de nitrofurantoína. E) un día de nitrofurantoína. Preguntas 22 a 23 Una mujer de 49 años de edad con histerectomía radical y ganglio linfático para la etapa de carcinoma de células escamosas 1B en el cuello uterino. Durante la cirugía se colocó un catéter suprapúbico. Después de ocho semanas de la operación no ha podido evacuar. Además tiene pérdida de orina con cualquier actividad o cuando tose o estornuda. 22. ¿Cuál es la razón más probable de la dificultad para evacuar? A) espasmo de los músculos del piso pélvico B) obstrucción intestinal C) inflamación posoperatoria alrededor de la vagina. D) la inervación de vías inferiores de vías urinarias se transeccionó E) sobredistensión de la vejiga 23. La causa más probable de la incontinencia es: A) B) C) D) E) incontinencia imperiosa (de urgencia) incontinencia de esfuerzo incontinencia por sobreflujo fístula ureterovaginal divertículo uretral 24. De los siguientes ¿cuál es la consecuencia urológica normal de la edad? A) incontinencia B) residuo posmicción incrementado de 50 a 100 ml C) diuresis durante el día incrementada D) capacidad incrementada de la vejiga E) sensación retardada del primer deseo para evacuar INSTRUCCIONES (Preguntas 25 A 70): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 246 30/11/06 16:18:43 Preguntas 25 a 36 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Las anormalidades del sostén pélvico a menudo se relacionan con otros tipos de trastornos de sostén, incluyendo las hernias. A) B) C) D) E) F) G) H) I) J) K) L) M) N) cistocele hernia inguinal directa enterocele hernia femoral hernia incarcerada hernia incisional hernia inguinal indirecta rectocele hernia de Rokitansky hernia por deslizamiento hernia de Spiegel hernia estrangulada hernia umbilical uretrocele 25. Los resultados de las heridas de los ligamentos pubouretrales. 26. Una hernia verdadera en el espacio potencial de la vagina. 27. El órgano que sobresale es parte de la porción de la pared del saco de la hernia. 28. La herniación donde se une la línea vertical semilunar con el borde lateral del músculo del recto. 29. Los resultados de un defecto de las uniones musculofaciales del elevador posterior del ano. 30. Los contenidos del saco de la hernia no se pueden reducir fácilmente. 31. Atraviesa el triángulo de Hesselbash. 32. Se cierra durante los primeros tres años de vida en mucha gente. 33. Hernia mucho más común en mujeres que en varones. Preguntas: 18–44 247 35. Se cierra más apretado en las mujeres que en los varones. 36. Dolor agudo, posible urgencia quirúrgica. Preguntas 37 a 44 Usar los siguientes elementos para unir el tipo de incontinencia con la descripción más apropiada de incontinencia. A) inestabilidad del detrusor (o sobreactividad) B) incontinencia de esfuerzo genuina (o incontinencia de esfuerzo urodinámica) C) incontinencia D) incontinencia por sobreflujo E) síndrome uretral F) incontinencia urinaria de urgencia G) enuresis H) aparición repentina de incontinencia, frecuencia e incontinencia urinaria de urgencia 37. Contracciones del detrusor involuntarias de la vejiga que conllevan a pérdida urinaria. 38. Una alteración inflamatoria con cultivos bacterianos negativos, a veces relacionada con cultivos de Chlamydia positivos. 39. Pérdida urinaria involuntaria acompañada por o precedida inmediatamente por un fuerte deseo de orinar. 40. La pérdida urinaria involuntaria cuando la presión intravesical excede la presión intrauretral en ausencia de una contracción del detrusor. 41. La incontinencia que ocurre durante el sueño. 42. La pérdida de orina en relación con la distensión de la vejiga en ausencia de contracciones de la vejiga. 43. Cualquier pérdida de orina involuntaria. 44. Cistitis. 34. Se relaciona con el material de sutura absorbible. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 247 30/11/06 16:18:43 248 19: Disfunción del piso de la pelvis Preguntas 45 a 50 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Unir el nombre de la operación de incontinencia de esfuerzo con la descripción más apropiada. A) plicatura Nelly B) procedimiento MMK (MarshallMarchetti-Krantz) C) procedimiento Burch D) procedimiento Pereyra E) cabestrillo TVT (cinta vaginal libre de tensión) F) procedimiento de cabestrillo pubovaginal 45. Fija el tejido parauretral en cada lado de la parte posterior de la sínfisis púbica. 46. Se utiliza sutura permanente para amarrar los ligamentos pubouretrales, se fija la sutura a la pared abdominal anterior mediante una aguja especial. 47. El material sintético o la fascia rodea la uretra mientras se sostiene en su lugar por las suturas a la pared abdominal anterior. 48. Las agujas de metal fijas al cabestrillo de la cinta de proleno se pasan desde la vagina hasta el abdomen, y el cabestrillo con forma de “U” se pasa alrededor de la uretra media. 49. Los bordes laterales de la vagina se saturan a los ligamentos de Cooper. 50. La fascia pubocervical se refuerza por debajo de la base de la vejiga y el cuello de la misma. Preguntas 51 a 59 Unir los siguientes exámenes urodinámicos y urológicos con sus respectivos propósitos. A) B) C) D) E) F) G) H) examen de Bonney o Marshall cistometrograma cistoscopia IVP medición de la orina residual examen de almohadilla uretrografía de presión positiva examen Q-tip I) estudio de perfil de presión uretral J) cultivo de orina y/o análisis de orina K) examen de esfuerzo de tos, en posición de pie 51. Examen simple de hipermovilidad uretral 52. Examen indirecto de la función neurológica de la vejiga. 53. Estudios para detección de infección 54. Evaluación de cistocele e incontinencia por sobreflujo 55. Identifica y cuantifica la incontinencia fuera del consultorio. 56. Identifica la inflamación no infecciosa, maligna y la anatomía anormal. 57. La baja presión predice el fracaso de los procedimientos en la incontinencia. 58. Medio para predecir la probabilidad del éxito quirúrgico en pacientes con incontinencia de esfuerzo. 59. Medio no invasor para confirmar el diagnóstico clínico de la incontinencia de esfuerzo en el consultorio. Preguntas 60 a 66 Seleccionar el diagnóstico más probable para cada paciente con un problema de vejiga. A) cistitis aguda B) uretritis aguda (a menudo debido a Chlamydia) C) cistitis intersticial D) síndrome de dolor de vejiga de origen desconocido E) diuresis postural F) sensación de urgencia G) divertículo uretral H) síndrome uretral I) vaginitis ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 248 30/11/06 16:18:44 Preguntas: 45–70 249 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 65. Mujer de 18 años de edad con aparición aguda 60. Mujer de 18 años de edad con aparición de frecuencia urinaria, disuria, dolor suprapúbico y un compañero sexual nuevo. La tira reactiva de esterasa leucocítica es positiva. 61. Mujer de 18 años de edad con frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa (de urgencia) y dolor suprapúbico. El dolor aumenta cuando la vejiga está llena y se alivia temporalmente con la micción. Las cultivos de orina múltiple de seis meses han sido negativos y los antibióticos no han mejorado los síntomas. La cistoscopia con anestesia fue negativa. 62. Mujer de 80 años de edad con nicturia de tres a cinco veces por noche, interrumpiendo su sueño. La paciente orina cada dos o tres horas durante el día. Su historia clínica se complica con insuficiencia cardiaca leve e hipertensión. 63. Una mujer de 18 años de edad con frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa, nocturna y dolor suprapúbico. La paciente evacua cada 30 minutos porque reduce temporalmente los síntomas. Los cultivos de las orinas fueron negativos. La cistoscopia bajo anestesia revela hemorragias petequiales después de la distensión de la vejiga. 64. Mujer de 80 años de edad con frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa y nocturna. El cultivo de orina es negativo y el residuo posmicción es de 30 ml. Las cistometrías realizadas en el consultorio muestran contracciones del detrusor no inhibidas. de frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa, disuria, secreción (flujo) vaginal y un nuevo compañero sexual. La evaluación en microscopio de la orina muestra piuria. El cultivo de la orina es negativo. 66. Mujer de 18 años de edad con aparición aguda de secreción (flujo) vaginal, disuria externa y un nuevo compañero sexual. No se observa piuria en la evaluación microscópica. Preguntas 67 a 70 Relacionar la parte del sistema nervioso con la función. A) B) C) D) E) F) G) H) receptores adrenérgicos corteza cerebral receptores muscarínicos sistema nervioso parasimpático centro de micción protuberante médula espinal sacra sistema nervioso somático sistema nervioso simpático 67. Contiene las neuronas motoras detrusoras 68. Regula la fase de almacenamiento del ciclo de micción 69. La estimulación causa relajación del músculo detrusor 70. Controla la fase de vaciamiento del ciclo de micción. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 249 30/11/06 16:18:44 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. A) Los factores de riesgo para los trastornos de sostén pélvico están incrementando la paridad, aumentos en la presión intraabdominal (tos crónica o la distensión de la deposición y una posible obesidad), el traumatismo pélvico de la cirugía radical o las fracturas pélvicas, la edad, la falta de estrógeno, el factor hereditario, o los trastornos de tejido conectivo. Las mujeres que dieron a luz productos muy grandes, que parieron con ayuda de aspiración o con fórceps, o que tuvieron laceraciones, todas ellas tiene un alto riesgo de trastornos de sostén e incontinencia. 2. A) La sensación de presión, saciedad o pérdida es probablemente el síntoma más común de un prolapso uterovaginal o de formación cistocele. La leve pérdida de orina con la tos, los estornudos, la distensión (incontinencia de esfuerzo), algunas incontinencias imperiosas y el vacío incompleto también son quejas comunes. 3. B) La sensación de presión, saciedad o pérdida es probablemente el síntoma más común de un prolapso uterovaginal. Los síntomas rectales que tiene con la defecación, sin embargo, son patognomónicos de rectocele. Cuando los síntomas son tan graves, el mejor tratamiento es la reparación quirúrgica. 4. C) La sensación de presión, saciedad o pérdida es probablemente el síntoma más común de prolapso uterovaginal, como se ha observado en los ejemplos anteriores. El punto aquí es que esta paciente supuestamente ya tuvo una reparación del prolapso y de la incontinencia. Dos cosas contribuyen al desarrollo de enterocele: 1) ella tuvo una histerectomía, y 2) tuvo una suspensión uretral transabdominal, que contribuye a la formación del enterocele en aproximadamente 1 en 6 pacientes. El antecedente de los síntomas que empeoran a través del día y que mejoran cuando descansa son característicos 250 Vontver 16-20.indd 250 del prolapso genital y, especialmente, también lo son para el enterocele. El tratamiento más común para este último es la reparación quirúrgica. Los pesarios o ejercicios no tienen mucho valor si es un prolapso considerable. El pesario probablemente no se retenga en la vagina. 5. D) El prolapso uterovaginal describe la posición del cistocele, rectocele, enterocele o del útero. Por lo general se describe como un “grado” de prolapso. El primer grado de prolapso es cuando el borde principal del órgano prolapsado (cuello uterino o vagina) se extiende por debajo de las espinas ciáticas (o en uno de los tercios distales de la vagina); el segundo grado de prolapso es justo en el introito vaginal; el tercero es cuando el órgano pasa fácilmente a través del introito, y el cuarto grado (o la procidencia total) es cuando el cuerpo entero del órgano en prolapso (útero o vagina) está fuera del introito vaginal. Mientras más avanzado está el prolapso, la tarea terapéutica es más difícil para restaurar el confort y/o la función. 6. E) El prolapso que se muestra en la figura 19-1 muestra un enterocele con protuberancia posterior del útero. La figura también muestra un prolapso uterino. El sigmoidocele no se puede observar porque no se aprecia un colon sigmoide en la figura; en cambio se observa un intestino pequeño. 7. B) Las UTI no son comunes en varones menores de 50 años de edad. En contraste, 40 a 50% de las mujeres tienen una UTI en su vida. El uso de diafragmas y de espermicidas se ha asociado con la recurrencia de las ITU. La flora vaginal se altera con el espermicida. Se cree que evacuar inmediatamente después del coito proporciona protección contra las infecciones relacionadas con el coito. Las bacterias se lavan de la uretra con el pasaje de la orina. Evacuar antes del coito no sería lo mismo. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 16:18:44 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 8. E) Una pequeña bolsa exterior de la uretra puede contener suficiente orina para gotear después de evacuar. Dicho divertículo puede ser muy difícil de observar. Un uretrograma especializado, la ureteroscopia, la resonancia magnética (MR) o el examen realizado por un examinador muy experimentado podría permitir un diagnóstico. Si hay suficiente sospecha, se puede realizar una exploración quirúrgica. La historia clínica clásica es goteo, disuria y dispareunia. Una fístula urinaria, por lo general, lleva a la incontinencia continua. La inestabilidad del detrusor es un diagnóstico urodinámico con una necesidad imperiosa de evacuar. Las ITU, generalmente, también tienen síntomas de frecuencia urinaria y disuria. 9. B) La incontinencia de esfuerzo se precipita con cualquier cosa que incremente la presión intraabdominal. La paciente podrá suprimir esta pérdida después de unas gotas en la mayoría de los casos. Las pacientes con incontinencia de esfuerzo leve pierden sólo un chorro inesperado y pequeño de orina, el cual se detiene cuando no hay distensión. 10. C) Kegel primero diseñó estos ejercicios isométricos para mejorar la fuerza del elevador del ano y los músculos pubococcígeos después de dar a luz. Estos ejercicios pueden mejorar la condición en muchas mujeres con incontinencia de esfuerzo leve. Además, pueden servir para prevenir la incontinencia de esfuerzo si se realizan regularmente en forma correcta. Si se agrega fisioterapia para el piso pélvico, junto con biorretroalimentación, puede ayudar a las mujeres a fortalecer estos músculos, especialmente aquellas que tienen problemas para contraerlos. 11. B) Con cualquier incontinencia congénita, se debe considerar los defectos anatómicos. Si la niña es neurológicamente normal, un uréter ectópico (que se abre en la vagina) es la causa más probable, y raro que sea una fístula vesicovaginal congénita. El examen que podría ayudar a delinear la causa de este problema sería el estudio con colorante intravenoso (carmín índigo o azul metileno) con exámenes posteriores para ver dónde sobresale el colorante. Un IVP también podría ser de ayuda. 12. D) El tratamiento de conducta beneficia a muchas pacientes y abarca volver a entrenar a la vejiga, la rehabilitación del músculo Respuestas: 1–16 251 pélvico y la micción a tiempo. Volver a entrenar a la vejiga incluye incrementar el tiempo entre los períodos de evacuación gradualmente para que la paciente vuelva a aprender a suprimir el reflejo de micción. Finalmente, esto lleva a una capacidad mayor de la función de la vejiga y a menos episodios de incontinencia. Los fármacos podrían ser útiles para esta paciente, pero no es un tratamiento de conducta. La evacuación a tiempo es un tratamiento de conducta, pero por lo general se usa para pacientes perjudicados neurológicamente y si la paciente evacua cada hora, el tratamiento no es adecuado. 13. D) La incontinencia de urgencia y la pérdida no presagiada de la orina son síntomas clásicos de una vejiga anormal neurológicamente. Los distintos tipos de incontinencia que podrían causar este problema deben distinguirse entre ellos, ya que los tratamientos son diferentes. Se debe realizar un examen de urodinámica normal. 14. A) Los síntomas pueden ser pasar flatos por la vagina con o sin material fecal. El aire puede entrar en la vagina bajo otras circunstancias y pasarse luego, como cuando un paciente se levanta de una posición rodilla-pecho. No se ha informado ninguna fistulización espontánea. La causa más común de la fístula rectovaginal es el parto obstétrico. Esto se debe principalmente a una rotura de la laceración de tercer o cuarto grado reparada. Las fístulas pueden ocurrir después de una cirugía ginecológica con complicaciones, radiación pélvica y enfermedades inflamatorias como la de Crohn. 15. D) La reparación de la fístula debe posponerse hasta que toda la reacción inflamatoria alrededor de la fístula se haya resuelto (de 8 a 12 semanas en la mayor parte de los casos). La reparación inicial debe ser definitiva; los intentos poco fiables para reparar, porque el agujero es pequeño, pueden resultar en un defecto mayor. La preparación del intestino antes de la cirugía es obligatoria. Puede ser necesaria una cirugía más extensa, incluyendo la colostomía en casos complicados, en una reparación inicial fallida, y después de la radiación pélvica. 16. B) La continencia fecal requiere que la materia fecal sea consistente y con volumen, que haya una innervación intacta del piso pélvico y en los esfínteres anales, y coordinación del músculo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 251 30/11/06 16:18:45 252 19: Disfunción del piso de la pelvis ZZZULQFRQPHGLFRRUJ puborrectal, recto y esfínteres anales. El incremento del tiempo transitorio colónico puede llevar a la incontinencia fecal. Más de 30% de las mujeres que señalan incontinencia urinaria, también mencionan incontinencia fecal. El parto por vagina es la causa más común de la incontinencia fecal. 17. D) El objetivo de la uretropexia retropúbica es regresar el cuello de la vejiga hipermóvil a una posición debajo de la sínfisis púbica para mejorar la transmisión de la presión al cuello de la vejiga durante el esfuerzo (como para toser o para la maniobra de Valsalva). El ángulo uretrovesical se puede alterar con cirugía y la uretra se puede extender levemente, pero no se cree que ninguno de ellos sea el factor importante para tratar la incontinencia. La plicatura de la fascia endopélvica por debajo de la vejiga y del cuello de la vejiga son técnicas colporráficas anteriores para la reparación del cistocele y no se recomiendan para la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo. 18. C) La separación de los ligamentos uterosacros y cardinales durante la histerectomía es importante para que se puedan usar en el sostén de la cámara vaginal. Mucha gente sutura los ligamentos uterosacros para reducir la abertura del saco de Douglas. La mucosa vaginal no tiene fuerza inherente, pero es importante cerrar la fascia pubocervical y rectovaginal por debajo de la mucosa vaginal. Los ligamientos redondos no se consideran una estructura de sostén importante para la cámara vaginal. Mientras que, por lo general, el peritoneo se cierra y se describe en las reparaciones de enterocele, no es el mejor procedimiento para reducir un prolapso posterior. puede usar un tratamiento de una sola dosis, aunque se observan índices de cura más bajos. Un tratamiento de tres días con fluoroquinolonas también sería aceptable, y la resistencia se aproxima al 5%. La tetraciclina y eritromicina no son apropiadas. 21. D) Los datos recientes y la revisión de la Base de Datos de Cochrane revela que un tratamiento de tres días de antibióticos es apropiado para la mayoría de los casos de bacterias asintomáticas y cistitis aguda en el embarazo. Los doctores tienen la opción de recomendar un tratamiento de tres o siete días. El cumplimiento y el costo son factores importantes en esta elección. La nitrofurantoína, amoxicilina y cefalexina son todas opciones razonables. Debido al potencial de las artropatías, las fluoroquinolonas no deben usarse durante el embarazo. Aunque el trimetoprim-sulfametoxazol no esté aprobado durante el embarazo, se ha utilizado mucho. Este fármaco debe evitarse durante el tercer trimestre por kernicterus fetal/neonatal. Los tratamientos de un solo día para UTI durante el embarazo no son recomendados porque llevan a índices más alto de fracaso. La amoxicilina y el ácido clavulánico deben reservarse para infecciones resistentes por su alto costo. 19. A) En una cistitis aguda sin complicación, 80% de las veces se observa E. coli, de 5 a 15% de los casos se observa S. saprophyticus, y ocasionalmente, Klebsiella o Proteus. Éste es un grupo de patógenos predecibles y limitado. 22. D) El trayecto de los nervios que inervan las vías urinarias inferiores puede resultar en una vejiga atónica desnervada. Algunas mujeres pueden aprender a evacuar por la relajación del músculo del piso pélvico o maniobra de Valsalva, mientras que otras necesitan de un cateterismo intermitente limpio. Los espasmos de los músculos del piso pélvico pueden causar dificultad para evacuar después de operaciones pélvicas o incluso de infecciones pélvicas, pero por lo general no deben persistir más de ocho semanas. La obstrucción del flujo de salida generalmente se ve después de procedimientos antiincontinencia. La sobredistensión podría causar dificultades para evacuar, aunque se tenga un catéter. 20. B) Debido a las susceptibilidades patógenas y antimicrobianas no son tan predecibles en cistitis aguda sin complicaciones, el tratamiento se ha evaluado en detalle. Aproximadamente un tercio de la cepa es resistente a la amoxilina y a las sulfonamidas. La resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol es de 5 al 15% y puede ser mayor. Un régimen de tres días es óptimo. Se 23. B) Si la paciente tiene una herida de desnervación en la vejiga, probablemente no sufra de incontinencia imperiosa. Ella podría tener una desnervación en la uretra y presión uretral reducida, lo que lleva a incontinencia de esfuerzo. El flujo de salida no sería probable mientras esté cateterizada. La fístula ureterovaginal es un riesgo que se ha documentado ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 252 30/11/06 16:18:45 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ mucho en cirugías pélvicas radicales, pero tendría goteo continuo. 24. B) Hay muchos cambios normales en la vías urinarias inferiores con la edad: diuresis nocturna incrementada, nicturia de una a dos veces por noche, atrofia urogenital, residuo posmicción incrementado, capacidad reducida, primer deseo temprano para evacuar e índices de flujo urinario reducidos. Sin embargo, ¡la incontinencia no es normal por la edad! 25. N) Un uretrocele probablemente nunca existiría sin algún componente de cistocele. Esto resulta del desprendimiento, atenuación o atrofia de la fascia pubocervical conocida como ligamentos pubouretrales. El síntoma principal es la incontinencia urinaria en presencia de presión intraabdominal incrementada (incontinencia urinaria de esfuerzo). 26. C) Un enterocele es una hernia verdadera en el espacio potencial de la vagina con peritoneo que empuja al intestino entre los ligamentos uterosacros y por debajo del plano que divide el tabique rectovaginal. Es muy común después de la histerectomía. El síntoma principal es una sensación muy incómoda como de presión. La “protuberancia” asociada emana del ápice de la vagina. 27. J) En una hernia deslizante, el órgano que está sobresaliendo forma una porción de la pared del saco de la hernia. 28. K) En este tipo raro de hernia (Spiegel), la hernia ocurre donde se unen la línea vertical semilunar y el borde lateral del músculo del recto. También se la llama hernia ventral lateral. 29. H) Una rectocele no es una verdadera hernia, sino que resulta de un defecto en la fijación musculofascial del elevador posterior del ano o que cubre el recto. Esto permite que el recto sobresalga hacia, y a veces, salga de la vagina. Se relaciona con los síntomas de la sensación de que algo está saliendo, la retención de materia fecal en la reserva rectal, y a veces empujando dicha materia hacia afuera del recto, aplicando una presión transvaginal posterior con el dedo (entablillar). Respuestas: 17–36 253 30. E) En una hernia incarcerada, los contenidos del saco de la hernia no se pueden reducir fácilmente pero no se estrangulan. Esta alteración puede ser aguda o crónica, asintomática o muy dolorosa. 31. B) En una hernia inguinal directa, el saco de la hernia atraviesa el área conocida como triángulo de Hesselbach (con bordes formados por el margen lateral del músculo del recto, el ligamento inguinal y la arteria epigástrica lateral). 32. M) Un gran porcentaje de niños nace con hernias umbilicales (más sujetos afroestadounidenses que blancos). La mayoría de los lactantes tendrá una resolución espontánea de las hernias umbilicales. El embarazo también predispone a la formación de una hernia umbilical. 33. D) Las hernias femorales ocurren con más frecuencia en las mujeres. A menudo pasan por debajo del ligamento inguinal y requieren de la división de este ligamento, con una reparación posterior del mismo para movilizar las estructuras a fin de corregir la hernia. 34. F) Las hernias incisionales son aquellas que ocurren después de la cirugía. Si el paciente tiene una fascia débil inherente, muchos expertos piensan que el uso de una sutura absorbible con poca fuerza de tensión y de corta vida pude predisponer a la formación de hernias incisionales. Varias operaciones sobre la misma herida, así como la diabetes y el uso de esteroides contribuyen a la formación de este tipo de hernias. 35. G) Una hernia indirecta pasa a través del anillo inguinal. En varones, el anillo inguinal es el pasaje para el cordón espermático. Si se repara y queda muy apretado, ocasionará daño al cordón espermático y dolor. Esta hernia se puede reparar más en mujeres, porque sólo los ligamentos redondos pasan a través del conducto y no se dañan tan fácilmente. 36. L) Una hernia estrangulada es generalmente una urgencia quirúrgica. El suministro de sangre se compromete por el cuello del saco de la hernia, y sin liberación, el órgano afectado puede presentar necrosis. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 253 30/11/06 16:18:46 254 19: Disfunción del piso de la pelvis ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 37. A) Las contracciones involuntarias de la vejiga, con o sin incontinencia, se llaman inestabilidad del detrusor. La vejiga con contracciones involuntarias es neurológicamente incompetente; pero su origen rara vez se conoce. Es la segunda causa más común de urgencias sin incontinencia. 38. E) El síndrome uretral, una alteración inflamatoria con cultivos bacterianos negativos, por lo general no tiene una causa conocida, pero a veces se relaciona con cultivos de clamidia positivos. La uretra tiene una apariencia de inflamación enrojecida en la cistoscopia. 39. F) La pérdida de orina involuntaria relacionada con un fuerte deseo de evacuar es un síntoma llamado incontinencia imperiosa urinaria. El diagnóstico de la inestabilidad detrusora o de la sobreactividad detrusora requiere un examen urodinámico para observar las contracciones del detrusor involuntarias. 40. B) La pérdida involuntaria de orina cuando la presión intravesical excede a la intrauretral, en ausencia de una contracción detrusora, se llama incontinencia urinaria de esfuerzo. Éste es un problema físico en que la uretra proximal y la base de la vejiga no están apoyadas anatómicamente de manera propicia. Para tratar esto, se debe incrementar la presión intrauretral, por lo general, realizando los ejercicios de Kegel o estabilizando la uretra de manera quirúrgica. 41. G) La incontinencia durante el sueño se llama enuresis. El término correcto es enuresis nocturna. Esto puede ser una forma de inestabilidad de la vejiga. Los adultos con este problema a menudo tienen como antecedente que mojaban la cama cuando eran niños. 42. D) La pérdida de orina en relación con la distensión de la vejiga, en ausencia de las contracciones de la vejiga, se llama incontinencia de sobreflujo. El problema subyacente es la retención urinaria. Esto puede tener causas neurológicas, como la diabetes o la enfermedad neuromotora inferior; las causas farmacológicas, como las sustancias anticolinérgicas o antisicóticas; causas obstructivas, como un prolpaso masivo; o incluso puede ser psicogénito. 43. C) Cualquier pérdida urinaria involuntaria se llama incontinencia. Sin embargo, la incontinencia es el síntoma, no la enfermedad; por tanto, debe buscarse la causa subyacente. 44. H) La cistitis o UTI inferior es un problema común. Esto puede resultar en incontinencia hasta que se trate o se resuelva espontáneamente. 45. B) El procedimiento MMK es una suspensión uretrovesical retropúbica para la incontinencia de esfuerzo. Este fija el tejido parauretral de cada lado de la parte posterior de la sínfisis púbica. 46. D) El procedimiento de Pereyra fue la primera operación que usó una aguja especial para realizar la colocación ciega de una sutura desde el abdomen hasta la vagina. El procedimiento, desde entonces, se ha modificado; ahora se recurre a la endoscopia para controlar la colocación de la sutura de manera apropiada. La disección transvaginal se lleva a cabo en el espacio de Retzius, en cada lado de la uretra, y en la base de la vejiga, luego se usa la sutura permanente para fijar los ligamentos pubouretrales, y se fija la sutura a la pared abdominal anterior. El índice de éxito a largo plazo de los procedimientos de suspensión de aguja (como el de Stamey o el de Pereyra) es más reducido que el MMK, Burch o los de cabestrillo, y se han dejado de usar para la cirugía de incontinencia de esfuerzo. 47. F) Una operación de cabestrillo se usa por lo general para incontinencia recurrente después de una reparación quirúrgica anterior, cuando el apoyo uretral es aún bueno, pero la función uretral es inadecuada. Se usa material sintético o la fascia para dar forma a una tira que rodea la uretra, mientras que se sostiene en su lugar con suturas a la pared abdominal anterior. Un cabestrillo se puede usar como procedimiento quirúrgico primario para el tipo de incontinencia de esfuerzo llamado deficiencia de esfínter intrínseca. 48. E) El cabestrillo TVT es una nueva técnica para tratar la incontinencia de esfuerzo femenina que se puede realizar con anestesia local como procedimiento en consultorio. Difiere del cabestrillo pubovaginal tradicional porque se coloca alrededor de la uretra media. Se informa un índice de curación de 84% en dos años. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 254 30/11/06 16:18:46 Respuestas: 37–59 255 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 55. F) Algunas mujeres pierden orina fácilmente 49. C) El procedimiento de Burch es una modificación del procedimiento de MMK que suspende la uretra y la base de la vejiga, suspendiendo la vagina lateral al suturarla a los ligamentos de Cooper en el espacio de Retzius. Se puede realizar con laparoscopia. 50. A) La plicatura de Nelly no se debe usar para el tratamiento de incontinencia de esfuerzo. Aunque modificado con la descripción inicial del de Kelly, es básicamente una operación transvaginal en que la fascia pubocervical se reesfuerza por debajo de la base de la vejiga y del cuello de la vejiga. Se relaciona con un alto índice de fracaso en la mayor parte de las series que con las suspensiones retropúbicas y los cabestrillos para la incontinencia. Es un procedimiento quirúrgico eficaz para los defectos del cistocele sin incontinencia (con colporrafia anterior). 51. H) La prueba tira reactivaQ-tip es anormal en la mayor parte de los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Demuestra la hipermovilidad uretral. Se coloca un aplicador de algodón lubricado con gel anestésico dentro de la uretra a nivel de la unión vesical. Cuando el paciente se estira, si la cola de madera presagia un arco de más de 30º cuando se mide desde la parte horizontal, significa que hay hipermovilidad. 52. B) Un cistometrograma es un examen indirecto de la función neurológica de la vejiga. Evalúa la sensación de la vejiga, e identifica cualquier evidencia de inestabilidad detrusora (contracción involuntaria) y mide la capacidad. 53. J) El análisis de orina y la cultivo de orina son exámenes para la infección. Cuando hay infección en la vejiga, la función se puede alterar considerablemente. La evaluación o instrumentación de la vejiga infectada no es precisa y puede ser dañino para el paciente. 54. E) La medición de la orina residual ayuda en la evaluación del cistocele y de la incontinencia por sobreflujo. La paciente evacua, y luego se inserta un catéter en la vejiga para ver si hay restos de orina. Bajo circunstancias normales, se deben evacuar por lo menos 150 ml y debe haber un resto menor a 50 ml. El escaneo con ultrasonido ahora está disponible y se puede usar como un medio no invasor para determinar el volumen de orina. en sus entornos normales, pero en el entorno clínico no deberían hacerlo. El examen de almohadilla se realiza para identificar la incontinencia fuera del consultorio, o se puede usar para medir objetivamente la pérdida de orina. La paciente se pone una toalla sanitaria que se ha pesado. Después de la actividad normal, la toalla se quita y se observa para ver si hay orina presente. Luego se vuelve a pesar para determinar la cantidad de pérdida de orina. Este examen también se puede combinar con la administración de un colorante urinario para controlar las cantidades pequeñas de pérdida. 56. C) La cistoscopia de la uretra y de la vejiga identifica la inflamación no infecciosa, la malignidad, y la anatomía anormal. También permite al examinador observar los cambios anatómicos con la distensión, tos, Valsalva, etc. 57. I) La evaluación del perfil de presión uretral se usa para medir las presiones dentro de la uretra y poder demostrar la presión baja en caso de deficiencia del esfínter uretral intrínseco. Una uretra con baja presión, según la opinión de muchos, predice la falla cuando se realizan procedimientos regulares de incontinencia. Además, muchos consideran que el cabestrillo suburetral es la única opción correcta de operación para estas pacientes. 58. A) El examen de Bonney o Marshall se diseñó para predecir la probabilidad del éxito quirúrgico en pacientes con incontinencia de esfuerzo. Cuando la paciente con la vejiga llena se estira, si tiene incontinencia de esfuerzo debe perder orina. El cuello de la vejiga se levanta con cuidado y se le pide a la paciente que tosa. Si no hay pérdida de orina, muchos examinadores piensan que es un buen signo para que la cirugía reparadora sea exitosa. Muchos otros cuestionan el valor de este examen porque levantar de manera excesiva el cuello de la vejiga puede causar una obstrucción y dar resultados falsos. 59. K) El examen de esfuerzo de tos es una forma simple y no costosa para confirmar la incontinencia de esfuerzo. Se le pide a la paciente que venga a la clínica con la vejiga llena. La paciente debe pararse con las piernas separadas y se le pide que tosa. Si hay una pérdida de orina inmediata se confirma la incontinencia ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 255 30/11/06 16:18:46 256 19: Disfunción del piso de la pelvis ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de esfuerzo. El goteo retardado puede significar una inestabilidad detrusora inducida por la tos. el tratamiento con la retención de la vejiga, la administración de líquidos, y el evitar irritantes en la dieta pueden ser útiles. 60. A) La tira reactiva de esterasa leucocítica identifica rápidamente la piuria y tiene una sensibilidad de 75 a 96%. Las mujeres con síntomas de cistitis aguda sin complicaciones se pueden tratar de manera segura con la detección de piuria mediante la tira reactiva de esterasa leucocítica o con el microscopio. 65. B) La diferenciación de causas infecciosas de la disuria aguda en mujeres se realiza mejor evaluando la piuria y la hematuria, mediante un cultivo en fresco, y obteniendo un cultivo de orina si es necesario, así como cultivos para infecciones de transmisión sexual cuando sea apropiado. La uretritis aguda con clamidia, gonorrea o herpes, por lo general, causan piuria, hematuria y una cultivo de orina negativo. Se puede observar cervicitis o lesiones herpéticas 61. D) Esta paciente tiene un síndrome de vejiga dolorosa sin explicación. Sus síntomas se distinguen de la incontinencia imperiosa por el componente de dolor. El tratamiento puede ser el entrenamiento de la vejiga, la administración de líquidos, la evitación de irritantes en la dieta o medicamentos. 62. E) Una consecuencia normal de la edad es la diuresis nocturna incrementada. Además que su problema puede depender de la excreción de líquido por la noche a causa de la posición supina debido a su insuficiencia cardíaca congestiva. El tratamiento puede ser alterar el tiempo para el consumo de líquidos a fin de evitar que beba líquidos en la noche antes de acostarse, y no ingerir diuréticos al acostarse, o medicamentos como desmopresina o anticolinérgicos. 63. C) Los síntomas mencionados para la cistitis intersticial son a menudo graves y el dolor puede variar según el lugar donde se presente. Las remisiones completas son raras y los síntomas pueden ser limitantes. La causa se desconoce y el diagnóstico es generalmente por historia clínica y cistoscopia con distensión. Los hallazgos clásicos son úlceras de Hunner, fisuras y cicatrices lineales, poca capacidad de la vejiga y glomerulaciones (hemorragias petequiales). 64. F) La incontinencia imperiosa se define como un fuerte deseo de evacuar en ausencia de una contracción detrusora. En una mujer de edad, especialmente si fuma, el cáncer de vejiga debe descartarse con una citología de orina y una cistoscopia. Si el resultado es negativo, 66. I) Los síntomas de vaginitis pueden ser disuria externa y malestar, pero rara vez incontinencia de urgencia o frecuencia urinaria. La preparación de una muestra en fresco vaginal a menudo es más útil para hacer el diagnóstico en ausencia de piuria y hematuria. También se deben hacer cultivos para detectar infecciones de transmisión sexual. 67. E) Se piensa que el centro de micción pontino es el origen de las neuronas que son excitadoras para las neuronas parasimpáticas del sacro a fin de producir la contracción de la vejiga. 68. H) El sistema nervioso simpático actúa para prevenir la micción mediante la actividad detrusora inhibidora. 69. A) Los receptores andrenérgicos están separados de los receptores alfa y beta. Los receptores alfa principalmente se encuentran en la uretra y en el cuello de la vejiga, y causan una leve contracción del músculo. Los receptores beta se encuentran en el músculo de la vejiga y cuando se estimulan llevan a una leve relajación del músculo. 70. D) Los receptores colinérgicos parasimpáticos son numerosos en la vejiga y cuando se estimulan llevan a la contracción de la vejiga. Éstos son casi exclusivamente receptores muscarínicos. Las medicaciones anticolinérgicas son los principales fármacos para tratar la sobreactividad detrusora. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 256 30/11/06 16:18:47 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 20 Masa pélvica Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 33): Cada una de las preguntas numeradas de esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. La exploración de una niña de dos días de edad de nacida, asintomática, muestra un abdomen distendido. Su vejiga y ampolla rectal están vacías. Un quiste solitario unilocular se observa en una ecografía. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente? A) B) C) D) E) observación pielografía intravenosa (IVP) cistoscopia enema de bario cirugía exploratoria 2. Se solicita al médico en una sala de operaciones para evaluar una masa pélvica en una lactante. Una laparoscopia muestra una masa quística de 3 cm en el ligamento mayor entre la trompa de Falopio y el hilio ovárico. ¿Qué sigue? A) B) C) D) E) observación aspiración del quiste quistectomía anexectomía histerectomía 3. Las masas ováricas neoplásicas de la niñez generalmente surgen por: A) B) C) D) E) epitelio gonadal estroma gonadal células germinales cordones sexuales enfermedad metastásica 4. Una niña de seis años tiene antecedentes de dolor abdominal con una duración de dos semanas. Es significantemente más alta que sus congéneres. Una exploración física muestra desarrollo mamario precoz y distensión abdominal. En el introito hay sangre, y se intenta realizar una exploración pélvica, sin éxito. Los niveles séricos de gonadotropina se encuentran en un índice prepuberal y no hay cambios tras la administración de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Una ecografía abdominal muestra una masa anexial derecha sólida de 6 cm. ¿Cuál es el diagnóstico más acertado? A) B) C) D) E) epoóforo tumor granuloso quiste del cuerpo lúteo endometrioma fibroma 5. Un colega pide que se evalúe a una niña caucásica de cinco años sexualmente precoz. Están presentes áreas de pigmentación mucocutánea. Una exploración rectal muestra una masa pélvica de 4 cm. Las concentraciones séricas de gonadotropinas prepuberales no cambian después de administrar GnrH. Además de lo antes mencionado ¿qué más puede tener la paciente? A) B) C) D) E) dextrocardia agenesia renal pólipos gastrointestinales anomalías esqueléticas anomalías de Müller ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 257 257 30/11/06 16:18:47 258 20: Masa pélvica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. Una niña de ocho años tiene dolor abdominal agudo derecho. El dolor comenzó la noche anterior en el área periumbilical y se irradió, esta mañana, hacia la parte baja derecha de su abdomen. Notó pérdida de apetito durante el último día y ha vomitado tres veces desde ayer. No ha tenido movimiento peristáltico el día de hoy. Sus signos vitales son los siguientes: presión sanguínea 120/60; pulso, 90 lpm, y temperatura 38.7oC. La exploración abdominal demuestra sensibilidad entre el obligo y la parte derecha superior externa de la espina ilíaca. No hay movimientos intestinales. La exploración rectal muestra una masa pélvica poco definida, fija y fluctuante. El hematócrito es de un 34% (el normal es de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 23 000 /ml (lo normal es de 3 a 10 000/ml). La hemoglobina en heces dio resultado negativo. Una radiografía abdominal mostró fecalito calcificado en el cuadrante inferior derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más apropiado para esta paciente? A) B) C) D) E) enteritis regional colitis ulcerosa divertículo de Meckel apendicitis torsión ovárica 7. ¿Cuál de las siguientes es la masa pélvica más asociada con la amenorrea en una mujer en edad de reproducción? A) B) C) D) E) quiste folicular quiste en el cuerpo lúteo teratoma quístico benigno leiomioma embarazo 8. Una joven de 14 años de edad tiene un aumento progresivo de dolor pélvico izquierdo cíclico desde su menarquia. No es sexualmente activa. Sus menstruaciones son mensuales. Una exploración pélvica muestra un útero desviado hacia la derecha. Una estructura anexa alongada es palpable sobre una masa vaginal del lado izquierdo. Debería sospecharse la presencia de: A) B) C) D) E) un quiste ovárico una anomalía del útero estenosis cervical adenosis vaginal un riñón pélvico 9. Una mujer de 23 años de edad que desea concebir tiene amenorrea de cinco semanas de duración. Notó un aumento en su temperatura basal desde que tuvo coito sin protección, hace tres semanas. Sus signos vitales son: presión sanguínea, 120/80 mmHg; pulso 80 lpm, y temperatura, 37oC. La exploración física es normal con la excepción de la exploración pélvica, la cual revela una masa anexial derecha de 3 cm muy sensible. Su hematócrito es de 38% (lo normal va de un 35 a 45%). La prueba sérica de embarazo es negativa. ¿Qué es lo que se debe hacer ahora? A) B) C) D) E) observación tratamiento con estrógeno tratamiento con progesterona tratamiento con RU 486 laparoscopia 10. Se pide la evaluación de una mujer de 28 años que se encuentra inconsciente debido a un accidente en vehículo automotor. En la radiografía abdominal se observan dos protuberancias en su pelvis derecha. Una exploración pélvica muestra una masa semisólida de 7 cm en el anexo derecho. ¿Cuál es el diagnóstico correcto? A) traumatismo muy grave en la cabeza y la cara B) muerte fetal C) feto papiráceo D) leiomioma calcificado E) teratoma maduro 11. A una mujer de 39 años con dolor agudo del abdomen bajo se le ve en la sala de urgencias. Tiene náuseas y ha vomitado cuatro veces el día de hoy. Es monógama y utiliza diafragma como anticonceptivo. Sus signos vitales son: presión sanguínea, 90/40 mmHg; pulso, 110 lpm, y su temperatura, 39oC. Una exploración física muestra un abdomen rígido con sensibilidad al rebote. La exploración pélvica revela una masa anexa fluctuante a la derecha de 3 cm. Su hematócrito es del 35% (lo normal va de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 28 000/ ml (normal de 3 000 a 10 000/ml). Al realizar una laparotomía, se encuentra un absceso y una bolsa que se parece a un dedo roto que se eleva 40 cm próxima a la unión ileocólica. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 258 30/11/06 16:18:47 Preguntas: 6–16 A) B) C) D) E) ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 14. Una mujer de 21 años de edad tiene amenorrea, enteritis regional diverticulitis divertículo de Meckel apendicits crónica restos celulares de Walthard 12. Se revisa a una mujer de 34 años con dolor abdominal intermitente y diarrea con melena. Ha experimentado síntomas similares anteriormente, pero siempre se ha recuperado. Está casada y usa diafragma como anticonceptivo. Sus signos vitales son: presión sanguínea de 130/80 mmHg; pulso, 90 lpm; y temperatura de 38.3oC. Se observa un área localizada de sensibilidad en el cuadrante abdominal bajo izquierdo. Una exploración pélvica muestra una masa anexa derecha fluctuante de 4 cm. El hematócrito es de 35% (lo normal es de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 27 000/ml (normal de 3 000 a 10 000/ml). Una prueba de heces demuestra sangre mezclada con leucocitos. Estudios de imágenes gastrointestinales presentan cambios en la mucosa y estrechamiento del íleon terminal. ¿Cuál es el siguiente paso? A) B) C) D) E) tratamiento con corticoesteroides tratamiento con estrógeno apendectomía colectomía ovariosalpingectomía 13. Una mujer de 23 años tiene dolor abdominal izquierdo con duración de una semana. Su última menstruación fue hace ocho semanas. Sus signos vitales son: presión sanguínea de 130/72 mmHg; pulso, 76 lpm, y temperatura de 37oC. La exploración abdominal no tiene nada de irregular. La exploración pélvica muestra un útero agrandado y una masa anexa sensible de 4.5 cm. El nivel sérico de gonadotropina coriónica es de 3 500 mIU/ml. La ecografía transvaginal muestra un embarazo intrauterino con producto único viable y una masa anexa ecogénica izquierda. El quiste probablemente muestra: A) B) C) D) E) 259 embarazo ectópico heterotópico quiste folicular cuerpo lúteo hemorrágico teratoma quístico leiomioma degenerativo poco sangrado vaginal y dolor abdominal. Sus signos vitales son: presión sanguínea 100/50 mmHg; pulso, 110 lpm, y temperatura de 37oC. Una exploración abdominal muestra sensibilidad con rebote del cuadrante bajo izquierdo. Una exploración pélvica revela una masa anexa izquierda, dolorosa de 4 cm. La prueba sérica de embarazo es positiva. El hematócrito es de 32% (normal de 35 a 45%). ¿Cuál es el siguiente paso? A) B) C) D) E) observación tratamiento con estrógeno tratamiento con progesterona tratamiento con metotrexato cirugía 15. Una mujer sana de 38 años se presenta para cuidado prenatal. Su historia clínica no tiene nada fuera de lo normal. Tanto la exploración física como la pélvica antes de la concepción fueron normales. Se hace una prueba de vellosidades coriónicas, la cual muestra un cariotipo de 46,XX. Ha notado hirsutismo progresivo durante el embarazo. Da a luz a un lactante con genitales ambiguos. Una exploración pélvica materna en sala de partos confirma una masa anexa izquierda de 6 cm. ¿Cuál es el diagnosis más probable? A) B) C) D) E) luteoma quiste tecaluteínico cuerpo lúteo persistente folículo no roto luteinizado endometrioma luteinizado 16. Un tumor ovárico quístico de 8 cm es detectado durante una exploración prenatal de rutina. ¿Cuál de las siguientes es la complicación más común de un tumor así durante el primer trimestre del embarazo? A) B) C) D) E) torsión rotura hemorragia intraquística degeneración sólida luteinización ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 259 30/11/06 16:18:48 260 20: Masa pélvica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 17. ¿Cuál de las siguientes es la masa pélvica más común en una mujer posmenopáusica? A) B) C) D) E) quiste folicular quiste del cuerpo lúteo tumor de célula germinales leiomioma endometrioma 18. La mayor parte de las masas ováricas neoplásicas en mujeres posmenopáusicas se originan de: A) B) C) D) E) epitelio ovárico estroma ovárico células germinales ováricas cordones sexuales ováricos enfermedad metastásica 19. Células en anillo de sello son características en qué tumor ovárico: A) B) C) D) E) tumor de Brenner tumor de Krukenberg quiste dermoide carcinoma endometroide disgerminoma 20. Una niña de un año de edad tiene una masa abdominal. La exploración rectal muestra una masa que se extiende hacia la pelvis derecha. El cuello uterino no es palpable. Una ecografía abdominal indica que tanto el útero como la vagina están ausentes. Ambos ovarios parecen normales. ¿Cuál de los siguientes es el origen más probable de la masa? A) B) C) D) E) gastrointestinal renal musculoesquelético hepático pancreático 21. Una mujer de 23 años con dolor abdominal derecho y escalofríos se presenta en la sala de urgencias. El dolor comenzó hace tres días y está asociado con flujo vaginal. Su última menstruación fue hace cinco días. Usa un dispositivo intrauterino como anticonceptivo y tuvo relaciones sexuales hace una semana con su nuevo novio. No tiene antecedentes de náuseas, vomito ni diarrea. Sus signos vitales son: presión sanguínea de 120/80 mmHg; pulso, 100 lpm y temperatura de 38.5oC. Una exploración abdominal muestra contractura en el cuadrante inferior bilateral con sensibilidad de rebote en el lado derecho. La exploración pélvica revela pus en el orificio externo del cuello uterino y una masa anexa derecha de 6 cm sensible. Los datos del laboratorio arrojan un hematócrito de 38% (lo normal va de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 25 000/ml (normal de 3 000 a 10 000/ml), y la prueba sérica de embarazo es negativa. Una ecografía transvaginal muestra una masa anexa derecha compleja de 6 cm. El útero y el anexo izquierdo son normales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) apendicitis torsión del anexo piosalpinge hidrosalpinge endometritis 22. Una mujer de 35 años se queja de dolor pélvico profundo y constante. Empeora durante la menstruación, relaciones sexuales y movimientos intestinales. Su última menstruación fue hace una semana. Sus signos vitales son: presión sanguínea de 110/70 mmHg; pulso, 80 lpm, y temperatura de 37oC. La exploración abdominal muestra sensibilidad del cuadrante bajo bilateral sin rebote. La exploración pélvica indica que hay una masa anexa izquierda sensible de 6 cm y fijación del útero y de los ligamentos uterosacros. Los datos del laboratorio son: hematócrito de 40% (normal de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 7 000/ ml (normal de 3 000 a 10 000/ ml), y la prueba sérica de embarazo es negativa. Una ecografía transvaginal muestra una masa anexa izquierda ecogénica. El útero y el anexo derecho son normales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) quiste folicular torsión del anexo teratoma quístico benigno leiomioma endometrioma 23. Una mujer de 25 años de edad tiene dolor intenso en el abdomen bajo derecho, y náuseas, desde que salió a trotar ayer por la tarde. Episodios intermitentes de dolor similar le han sucedido durante los últimos días. Ha vomitado ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 260 30/11/06 16:18:48 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ dos veces el día de hoy, pero sus movimientos intestinales son normales. Sus signos vitales son: presión sanguínea de 108/60 mmHg; pulso, 90 lpm, y temperatura de 38oC. La exploración abdominal muestra una masa del anexo, anterior al útero, sensible de 5 cm. El útero y el anexo izquierdo son normales. Los datos del laboratorio son: hematócrito de 39% (normal de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 11 000/ ml (normal de 3 000 a 10 000/ ml), y la prueba sérica de embarazo es negativa. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) quiste folicular torsión del anexo teratoma quístico benigno leiomioma endometrioma 24. Una mujer de 35 años de edad se presenta para su revisión anual. Su última menstruación fue hace una semana. Sus menstruaciones ocurren con intervalos de 30 días, pero son más abundantes que hace cinco años. Ha sufrido tres abortos espontáneos durante los últimos cinco años. La exploración abdominal es normal. La exploración pélvica muestra un útero irregular, firme y agrandado, y una masa anexial izquierda de 4 cm fijada al útero. El número de leucocitos es normal y la prueba sérica de embarazo es negativa. Una ecografía transvaginal muestra una masa anexial sólida izquierda. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) quiste folicular torsión del anexo teratoma quístico benigno leiomioma endometrioma 25. Una niña de siete años de edad es referida para una evaluación debido a sexualidad precoz, lesiones quísticas del hueso y manchas café con leche. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) endometrioma quiste folicular quiste del cuerpo lúteo fibroma ovárico quiste tecaluteínico Preguntas: 17–29 261 26. En una paciente de 28 años de edad, con gestación de mellizos, se encuentran masas anexas bilaterales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) endometrioma quiste folicular quiste del cuerpo lúteo fibroma ovárico quiste tecaluteínico 27. Se valora a una recién nacida de un día de vida, con una masa abdominal anterior palpable. La niña nació de parto vaginal con presentación de nalgas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) endometrioma quiste folicular quiste del cuerpo lúteo fibroma ovárico quiste tecaluteínico 28. Una mujer de 45 años de edad presenta masas en los anexos que miden 4 cm, ascitis y derrames pleurales bilateriales ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) endometrioma quiste folicular quiste del cuerpo lúteo fibroma ovárico quiste tecaluteínico 29. Una mujer de 58 años posmenopáusica tiene dolor pélvico con duración de tres meses. Recientemente ha notado hemorragia vaginal irregular, frecuencia urinaria y presión rectal. El año pasado, un médico le indicó que su útero tenía el tamaño de 12 semanas de gestación. La exploración pélvica y la física muestran una masa abdominal en la parte media, firme e irregular de aproximadamente el tamaño de 20 semanas de gestación. La prueba con guayaco en heces es negativa. Una biopsia endometrial muestra un endometrio atrofiado. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) carcinoma de las trompas de Falopio carcinoma ovárico hiperplasia endometrial sarcoma uterino carcinoma endometrial ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 261 30/11/06 16:18:48 262 20: Masa pélvica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30. Una mujer de 63 años está hinchada, esto se relaciona con lo apretado de la ropa alrededor de su abdomen. Recientemente ha desarrollado dispepsia y ha perdido 6 kg, sin querer. Le falta el aire. La auscultación pulmonar muestra pérdida de sonido de respiración. La percusión abdominal causa un movimiento como de olas alrededor del área central timpánica. La exploración pélvica demuestra una masa irregular nodal del anexo con nodos tipo fondo de saco. Una radiografía del pecho revela derrames pleurales bilaterales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) carcinoma de las trompas de Falopio carcinoma ovárico hiperplasia endometrial sarcoma uterino carcinoma endometrial 31. Una mujer de 51 años de edad es hospitalizada para tratar su pielonefritis. Una IVP muestra una hidronefrosis del lado derecho y un uréter dilatado. La exploración física no tiene nada de especial. Durante la exploración pélvica, se observa flujo vaginal con mal olor. Una masa anexial irregular derecha se extiende en la pared pélvica. La paciente experimenta hemorragia vaginal posterior a la exploración. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) carcinoma de las trompas de Falopio carcinoma ovárico hiperplasia endometrial sarcoma uterino carcinoma endometrial 32. Una mujer de 75 años tiene antiguos episodios autolimitados de dolor en la parte baja izquierda del abdomen. Un episodio de dolor ocurrió ayer y ha progresado a dolor intenso. Vomitó una vez esta mañana. Sus signos vitales son: presión sanguínea de 150/90 mmHg; pulso, 90 lpm, y temperatura de 39oC. Una exploración abdominal muestra contractura abdominal sobre el cuadrante izquierdo bajo. No tiene sensibilidad al rebote. Una exploración pélvica muestra una masa anexial izquierda mal definida, fija y fluctuante. Un hematócrito de 38% (lo normal es de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 15 000/ ml (normal de 3 000 a 10 000/ml); la prueba de guayaco en heces es positiva. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) enteritis regional colitis ulcerosa divertículo de Meckel apendicitis diverticulitis 33. Una mujer de 69 años notó disminución en el tamaño de sus heces durante los últimos seis meses. La exploración abdominal muestra sensibilidad en el abdomen izquierdo. Una exploración pélvica muestra una masa tubular dura con orientación transversal detrás del anexo izquierdo. La paciente no tiene fiebre y sus signos vitales son normales. Un hemograma completo no muestra nada extraño. La hemoglobina en heces es positiva. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) enteritis regional colitis ulcerosa carcinoma ovárico carcinoma colorrectal diverticulitis ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 262 30/11/06 16:18:49 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. A) La edad es uno de los mejores factores predictivos del origen de la masa anexa. Durante la infancia, la masa anexa más común es un quiste ovárico. Se presenta en respuesta a un aumento transitorio en las gonadotropinas circulantes tras el nacimiento. Quistes ováricos uniloculares generalmente retroceden cuando declinan los niveles séricos de gonadotropina. 2. B) Los remanentes de los conductos residuales (de Wolff) pueden persistir después de la vida embrionaria como estructuras quísticas adyacentes a las trompas de Falopio, al útero o al cuello uterino. Los quistes parováricos se desarrollan de la porción craneal del conducto mesonéfrico y se encuentran en el ligamento ancho entre las trompas de Falopio y el hilio ovárico (figura 20-1). Los quistes del conducto de Gartner se desarrollan desde la porción caudal del conducto mesonéfrico y se localizan lateralmente al útero y la vagina. Mientras que estos quistes son benignos y podrían simplemente ser observados, en la situación dada con Paroóforon (túbulos distales del mesonefros) Epoóforo (túbulos proximales del mesonefros) Hidatida de Morgagni (origen del conducto para mesonéfrico) Conducto de Gartner (vestigio remanente) Quiste en el conducto de Gartner Figura 20–1. la paciente ya a la mitad de una operación, la mayoría haría aspiración y se produciría la descompresión el quiste. 3. C) La mayor parte de las masas pélvicas en niñas son de origen neoplásico o endocrino. De 2 a 5% de los tumores pediátricos malignos involucran a los órganos reproductores femeninos, comúnmente, el ovario. Las masas ováricas neoplásicas de la niñez se originan de componentes de células germinativas en alrededor de 80% de los casos. 4. B) La distensión abdominal con signos de precocidad seudosexual sugiere un tumor activo endocrino. Neoplasmas ováricos que producen estrógenos generalmente son tumores granulosos. Estos tumores malignos de bajo grado suelen ser sólidos y unilaterales. Son capaces de recurrir 15 a 20 años después del diagnóstico inicial y del aparentemente tratamiento exitoso. 5. C) El síndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza por la presencia de un tumor ovárico que secreta estrógeno (causando pubertad seudoprecoz), poliposis gastrointestinal y pigmentación mucocutánea. El tumor ovárico está compuesto de cordones sexuales y elementos del estroma, los cuales están ubicados en túbulos anulares. Tumores de células granulosas y teca también están asociados con este síndrome. 6. D) La apendicitis ocurre en 10% de la población general, usualmente durante la niñez. La náuseas, el vómito y la pérdida de apetito suceden en el desarrollo temprano de la enfermedad. El dolor abdominal muy a menudo comienza en el área periumbilical y se irradia hacia el abdomen bajo derecho, a la mitad entre el ombligo y la espina ilíaca superior anterior (punto de McBurney).Varias entidades intestinales, incluyendo absceso pariapendicular, enteritis regional, colitis y diverticulitis, pueden producir una ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 263 263 30/11/06 16:18:49 264 20: Masa pélvica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ masa inflamatoria local (flemón) que es posible palpar en una exploración pélvica. La torsión de una masa ovárica causa dolor agudo, pero no está asociado con fiebre o con lo encontrado por el laboratorio en este caso. 7. E) En mujeres en edad reproductiva, el embarazo es la causa más común para una amenorrea con masa pélvica. Cuando ellas experimentan amenorrea, se debe considerar la gestación hasta que se compruebe lo contrario. causando acumulación de un líquido grasoso y seboso dentro del quiste. Fragmentos de hueso, dientes y mucosa gastrointestinal frecuentemente están presentes y localizados en proyecciones adyacentes dentro de la cavidad quística, referidos como protuberancias de Rokitansky. Estas protuberancias son los lugares desde los cuales 1 a 3 % de los teratomas quísticos benignos tienen una transformación a malignos en mujeres posmenopáusicas, por lo general un carcinoma escamoso. 8. B) La fusión defectuosa del conducto de Müller causa diversos grados de duplicación uterina. La falta de fusión, que involucra a todo el conducto de Müller, resulta en un útero y cuello uterino dobles (útero didelfo); suele acompañarse ocasionalmente de un tabique longitudinal de la parte alta de la vagina (vagina doble). Si uno de los conductos reproductores no tiene comunicación externa (anomalía de obstrucción), la sangre menstrual se acumula en la porción que precede a la obstrucción (p. ej., vagina y útero), lo que causa dolor abdominal y una masa pélvica. La cirugía es necesaria para drenar la sangre del sitio de obstrucción. La endometriosis, secundaria en la localización retrógrada de estas estructuras obstruidas, es común. El útero didelfo, con una de las dos vaginas que terminan en una bolsa ciega, se asocia con agenesia renal al lado de la bolsa. 11. C) Durante el desarrollo humano, el intestino medio se comunica con el saco vitelino a través del conducto umbilical. La porción intraabdominal del saco vitelino que conecta el ombligo con el intestino generalmente se atrofia, pero puede persistir como divertículo de Meckel en 2 a 4% de las personas, comúnmente en varones. Se presenta como una bolsa parecida a un dedo de 3 a 6 cm de longitud, que se eleva entre 40 y 50 cm en el empalme ileocólico. Puede estar pegado al ombligo mediante un cordón fibroso o una fístula. Veinte por ciento de los divertículos de Meckel contienen mucosa gástrica secretora que puede ulcerarse, lo cual conlleva una hemorragia intraabdominal. El divertículo de Meckel también puede causar síntomas que semejan a una apendicitis y obstrucción abdominal (debido a una invaginación intestinal o un vólvulo del divertículo). 9. A) Un quiste de cuerpo lúteo puede ocurrir como resultado de una hemorragia o de una formación quística. La involución tardía del quiste del cuerpo lúteo (síndrome de Halban) causa secreción de progesterona prolongada, lo cual lleva a una temperatura corporal basal alta persistente, amenorrea y dolor pélvico. La luteólisis se acompaña del comienzo de menstruaciones espontáneas. Los síntomas del síndrome de Halban son similares a aquellos de un embarazo ectópico, pero se distinguen de éstos mediante una prueba sérica de embarazo. 12. A) La enteropatía inflamatoria por lo general ocurre durante la vida reproductora e incluye colitis ulcerosa y enteritis regional (enfermedad de Crohn). La primera se refiere a la inflamación confinada del colon, mientras que la segunda es caracterizada por lugares múltiples de inflamación colónica o del intestino delgado. Los síntomas de enteritis regional se parecen a los de una apendicitis, pero con frecuencia pueden distinguirse de la segunda por la presencia de diarrea sanguinolenta, sangre y leucocitos en heces y cambios en la mucosa del intestino al realizar estudios gastrointestinales. La enteropatía inflamatoria aguda generalmente es una respuesta a tratamiento con corticoesteroides y se asocia con mala cicatrización y formación de fístulas después de la cirugía. 10. E) El teratoma maduro, o quiste dermoide, es el más común de los tumores de células germinales. Está compuesto de tres capas de células germinales: ectodérmicas, mesodérmicas y endodérmicas. Suele manifestarse en mujeres jóvenes que tienen un índice de bilateralidad de 15 a 25%. Los derivados ectodérmicos (p. ej., elementos de pelo y de piel) predominan, 13. C) Un cuerpo lúteo hemorrágico puede acompañar a un embarazo intrauterino. Puede causar dolor pélvico que no se distingue del de un ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 264 30/11/06 16:18:50 Respuestas: 7–23 265 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 19. B) Células en anillos de sello son datos caracte- embarazo ectópico. El quiste del cuerpo lúteo suele persistir las primeras 8 a 12 semanas de gestación y posteriormente retrocede de manera espontánea cuando la producción de progesterona se desplaza a la placenta. Embarazo ectópico heterotópico se refiere a la coexistencia de un embarazo ectópico y uno intrauterino. Los embarazos ectópicos heterotópicos ocurren en 1 de 7 000 gestaciones y su frecuencia sube a 1 en 900 embarazos después de tratamientos de inducción ovulatoria. Mientras que los leiomiomas degenerados puede tener áreas quísticas, su apariencia total en estudios ecográficos es de un tumor sólido. 14. E) Esta mujer tiene un embarazo ectópico roto. La hemorragia intraabdominal pone en riesgo la vida y requiere cirugía inmediata. 15. A) Un luteoma resulta por luteinización extensiva de células tecas ováricas durante un embarazo normal. El tumor benigno es sólido, ocurre bilateralmente en 45% de los casos y produce cantidades significativas de andrógenos. Está asociado con un 25% de riesgo de virilización materna con masculinización embrionaria femenina simultánea en muchos de los recién nacidos. Los leutomas retroceden espontáneamente después del parto. 16. A) La mayor parte de los tumores ováricos detectados durante el embarazo son quísticos. La complicación más común de estos tumores durante la gestación es la torsión del anexo durante el primer trimestre. Los tumores ováricos quísticos pueden desgarrarse, causando hemorragias intraabdominales y extrusión de los contenidos del quiste a la cavidad peritoneal. Un tumor grande también puede obstruir el parto, lo cual lleva a un desgarre uterino si se prolonga el parto. 17. D) Los leiomiomas uterinos son las masas pélvicas más comunes en mujeres posmenopáusicas. Muchos autores informan una prevalencia de hasta 45% en mujeres posmenopáusicas. Los leiomiomas uterinos también son la indicación más común para cirugía mayor. 18. A) Los tumores ováricos derivados de epitelios capsulares son los tumores ováricos neoplásicos más frecuentes en mujeres de edad reproductiva y pos-reproductiva. rísticos en tumores de Krukenberg. Estos tumores se presentan en el aparato gastrointestinal (más a menudo en el estómago) y se propagan al ovario. Se caracterizan por áreas de degeneración mucosa y la presencia de células en anillos de sello. 20. B) El 40% de las masas abdominales en niños menores de dos años de edad son de origen renal. Un riñón pélvico ectópico se observa hasta en 15% de las niñas que no tienen útero ni vagina. El riñón pélvico puede ser palpable en forma abdominal o rectal. 21. C) En mujeres de edad reproductiva, las infecciones del anexo pueden ser resultado de infecciones por transmisión sexual y pueden asociarse comúnmente con el uso de un dispositivo intrauterino (DIU). La paciente suele proporcionar antecedentes de actividad sexual reciente, parejas sexuales múltiples, o una pareja sexual nueva; por lo general sufre de fiebre, escalofríos, dolor abdominal bilateral y flujo vaginal. Durante la salpingitis aguda, la trompa se distiende con material purulento, causando un absceso tubárico sensible (piosalpinge). Mientras que la salpingitis crónica se desarrolla, las adhesiones peritubales obstruyen los apéndices fímbricos, lo cual lleva a hidrosalpinges y a infertilidad. En contraste con gran parte de los casos, la infección pélvica asociada con el uso de DIU puede estar relacionada con sólo un anexo. 22. E) Se debe sospechar endometriosis cuando la exploración pélvica en una mujer en edad reproductiva muestra sensibilidad, una masa ovárica, o fijación del útero con nódulos en los ligamentos uterosacros. Una cantidad ovárica de endometriosis, suficientemente grande como para formar un tumor, se llama endometrioma. Los endometriomas contienen restos hemorrágicos, los cuales les dan una apariencia ecogénica al realizar una ecografía. Frecuentemente, son llamados “quistes chocolate” porque los contenidos tienen una apariencia parecida al chocolate. 23. B) La torsión anexial resulta por retorcer una trompa de Falopio y un ovario alrededor de sus ejes largos. La torsión ocurre comúnmente en mujeres en edad de reproducción y muy a menudo se precipitan por movimiento pélvico ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 265 30/11/06 16:18:50 266 20: Masa pélvica ZZZULQFRQPHGLFRRUJ abrupto. El anexo derecho tiene una tendencia mayor de torsión que el anexo izquierdo (tal vez debido a que el colon sigmoideo llena la pelvis izquierda). Los datos de torsión más frecuentes son dolor abdominal y masa anexa sensible, localizada anteriormente al útero. Dos tercios de las pacientes con este tipo de torsión tiene náuseas, vómito y episodios de dolor intermitente abdominal previo (presuntamente debido a la torsión incompleta). Las situaciones asociadas con el riesgo incrementado de torsión anexial son embarazo y tumores ováricos, particularmente teratomas quísticos benignos. Durante la torsión temprana, la obstrucción venosa y linfática causan cianosis ovárica y edema. El anexo se puede destorcer y el tumor ovárico puede extirparse si es necesario. La torsión del anexo prolongada interrumpe el suministro sanguíneo arterial al ovario, lo cual causa necrosis, fiebre de bajo grado, y aumento de la temperatura. Mediante salpingooforectomía se retira el tejido necrótico y se evitan los riesgos de infección, de hemorragia intraabdominal y la embolia de tejido necrótico dentro de la circulación. 24. D) Los leiomiomas uterinos, también llamados “fibromas” y miomas, son tumores de músculo liso benignos (figura 20-2). Son los tumores pélvicos sólidos más comunes, y ocurren en por Subserosa peduncular Subserosa Intramural Submucosa Cervical Submucosa pedunculada Figura 20–2. lo menos 20% de todas las mujeres a la edad de 40 años, 50% de mujeres de raza negra, y 25% de las caucásicas. Los miomas son tumores miometriales, redondos, firmes, y pueden extenderse desde la pared uterina hasta las del ligamento ancho (leiomioma intraligamentoso), lo cual da la impresión de una masa anexial. Aunque la mayoría de las mujeres con leiomiomas uterinos son asintomáticas, algunas mujeres experimentan hemorragia vaginal anormal (metrorragia y/o menorragia). La distorsión de la cavidad uterina puede interferir con la implantación del embrión, lo cual lleva a un aborto espontáneo. Los leiomiomas pueden sufrir regresiones, infartos, o infección, causando dolor abdominal. Rara vez, los cambios sarcomatosos dentro de los leiomiomas causan agrandamiento del útero en forma rápida. 25. B) El síndrome de McCune-Albright es una enfermedad rara en la que la precocidad seudosexual resulta por un quiste folicular ovárico que secreta estrógeno. También se presentan en niños lesiones de hueso quísticas múltiples (displasia fibrosa poliostótica), y manchas café con leche. 26. E) Los quistes tecaluteínicos ocurren como respuesta a niveles altos de hGC circulantes (p. ej., enfermedad trofoblástica gestacional, embarazo múltiple) y fármacos que inducen la ovulación. Los quistes de pared delgada, lisos y bilaterales contienen líquido claro y de color parecido a la paja, y están rodeados de estroma luteinizado de manera extensa. Los quistes generalmente desaparecen después de la terminación del embarazo o al descontinuar el medicamento. 27. A) La evacuación generalmente ocurre muy pronto después del parto, pero se puede atrasar hasta el segundo día de vida. Una lactante que nació en presentación de nalgas puede desarrollar hinchazón del tejido blando periuretral. La falta de capacidad para la micción causa distensión en la vejiga, que se alivia con cateterismo. 28. D) Los fibromas son tumores ováricos benignos que se derivan del estroma mesenquimatoso. Son sólidos, irregulares y móviles (su rango de tamaño va de pequeño a varios miles de gramos). Los fibromas contienen células fusiformes que forman colágeno, pero que no producen hormonas. El síndrome de Meig se refiere a la presencia de ascitis y derrames ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 266 30/11/06 16:18:51 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ pleurales en combinación con fibroma ovárico. El fluido peritoneal se acumula intraabdominalmente y atraviesa las linfas diafragmáticas dentro de las cavidades pleurales. 29. D) Los leiomiomas que se agrandan después de la menopausia son sospechosos de malignidad, comúnmente sarcomas. Los leiomiosarcomas son tejidos mesenquimatosos malignos (sarcomatos) que se origina de componentes de estromas del útero (p. ej., estromas endometriales, miometrio o tejido conjuntivo). El riesgo de que un leiomioma uterino se transforme en un leiomiosarcoma maligno va de 0.1 a 0.5%. Menos de 10% de los leiomiosarcomas se origina en un leiomioma. La mayoría de las mujeres con un leiomiosarcoma experimentan síntomas de poca duración. Los síntomas comúnmente incluyen inflamación del abdomen. La presión en órganos adyacentes puede causar síntomas urinarios (p. ej., frecuencia urinaria, retención, e incontinencia), dolor de espalda (debido a la obstrucción ureteral con hidronefrosis), y presión rectal (p. ej., estreñimiento, y/o tenesmo). 30. B) La mayoría de las mujeres con carcinoma ovárico tienen una masa pélvica o abdominal palpable. De 20 a 30% de estas pacientes tienen ascitis maligna detectable, definidas como acumulación de células cancerosas que contienen líquido seroso dentro de la cavidad abdominal. La percusión abdominal de ascitis, la cual causa un movimiento como de olas alrededor del área timpanítica central del intestino. Derrames pleurales malignos pueden detectarse como sonido de pérdida de respiración por auscultación pulmonar. La exploración pélvica permanece como base para la detección de neoplasia Respuestas: 24–33 267 ovárica, y la presencia de una masa anexa nodular irregular y fija con el fondo del saco o un ovario posmenopáusico palpable se debe considerar como un carcinoma ovárico hasta que se pruebe lo contrario. 31. E) El síntoma más común de cáncer cervical es hemorragia vaginal anormal y flujo vaginal. El cuello del útero es friable y puede sangrar al realizar la exploración. El flujo puede ser seroso, mucoso o purulento. El tumor generalmente se propaga por extensión directa a través del parametrio. Aproximadamente 30 a 50% de las mujeres con la enfermedad avanzada sufren obstrucción ureteral, con muerte causada por uremia. 32. E) El divertículo del colon, formado por la hernia de la mucosa del intestino a través de debilidad en la musculatura colónica, ocurren en hasta un tercio de las mujeres posmenopáusicas. La destrucción de la mucosa puede llevar a sangrados episódicos e infecciones locales (diverticulitis), lo cual ocasiona dolor autolimitado del abdomen inferior izquierdo. El dolor generalmente remite cuando la mucosa sana. La diverticulitis grave ocasiona dolor abdominal inferior izquierdo intenso, fiebre y leucocitosis. El proceso inflamatorio local puede producir una flemón anexo palpable. 33. F) En Estados Unidos, el cáncer colorrectal es el segundo tumor maligno más común en mujeres de todas las edades. Se debe sospechar de carcinoma colorrectal cuando una masa pélvica, tubular y dura con orientación transversa es palpable en una paciente de la tercera edad o en cualquier individuo con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o poliposis. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 267 30/11/06 16:18:51 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 16-20.indd 268 30/11/06 16:18:51 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 21 Oncología ginecológica, enfermedades premalignas y malignas de la parte inferior del aparato genital: vulva, vagina y cuello uterino Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a 52): Cada una de las preguntas numeradas de esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. ¿Cuál es el agente causal (o lesión precursora inmediata) para el cáncer de vulva? A) B) C) D) E) hiperplasia de células escamosas distrofia atrófica enfermedad granulomatosa crónica irritación crónica Se desconoce 2. Una mujer de 52 años de edad tiene una neoplasia intraepitelial vulvar comprobada mediante biopsia (VIN III). La paciente tuvo una amplia excisión y regresa a los tres meses con prurito vulvar ¿Qué se le puede aconsejar? A) la crema de esteroide en la vulva reducirá la comezón. B) podría necesitar otra biopsia C) hay muy poca posibilidad de cáncer D) hay poca posibilidad de recurrencia E) si hay recurrencia, regresará espontáneamente 3. ¿Qué caracteriza a la enfermedad de Paget en la vulva? A) las recurrencias no son frecuentes después del tratamiento B) asociación frecuente con otros carcinomas invasivos C) aparece como una lesión hipopigmentada solitaria D) se trata con vaporización láser E) ocurre predominantemente en mujeres premenopáusicas 4. ¿Cuál de los siguientes tipos de cáncer vulvar ocurre con más frecuencia? A) B) C) D) E) Paget escamoso melanoma adenocarcinoma células basales 5. Una mujer de 48 años de edad tiene una lesión verrugosa importante en la vulva. Esta lesión puede ser: A) B) C) D) E) carcinoma de células claras condiloma acuminado adenocarcinoma hidradenoma carúncula uretral ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 269 269 30/11/06 16:29:31 270 21: Oncología ginecológica, enfermedades premalignas y malignas de la parte inferior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. ¿Cuál de los siguientes síntomas es el más común del carcinoma vulvar en mujeres mayores? A) B) C) D) E) hemorragia anormal mal olor prurito atrofia vulvar coito doloroso 11. ¿Cuál es la complicación más común de la vulvectomía radical? 7. Una tumefacción de color azul en la vulva es probable que sea: A) B) C) D) E) un melanoma una varicosidad endometriosis un quiste del conducto de Nuck un hemangioma 8. Un carcinoma vulvar de 1 cm con ganglios unilaterales de tumor positivo y sin diseminación distante estaría en qué etapa FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics). A) B) C) D) E) C) 52% D) 78% E) 90% I II III IV no se puede establecer una etapa sin más información 9. Una mujer de 58 años de edad tiene una úlcera vulvar de 1 cm. La biopsia muestra carcinoma de células escamosas invasivo con más de 1 mm de invasión de estroma. ¿Cuál es el tratamiento a seguir? A) B) C) D) fomentos con solución de Burow crema de 5-fluorouracilo (5-FU) radioterapia excisión local radical y disección del ganglio linfático inguinofemoral ipsolateral E) histerectomía radical y disección del ganglio. 10. Si los ganglios linfáticos del caso anterior son negativos, ¿la supervivencia a cinco años debe ser en qué porcentaje? A) edema debilitante de las extremidades inferiores B) embolia pulmonar C) fascitis necrosante D) abertura de la herida quirúrgica E) incontinencias urinaria y rectal 12. Una mujer de 72 años de edad tuvo una vulvectomía radical para la etapa II de cáncer vulvar con células escamosas. Ella quiere saber cuál es el sitio probable de recurrencia si el tumor regresa. ¿Qué le diría? A) B) C) D) E) en el lugar de resección del tumor en la vejiga o el recto en los ganglios linfáticos escalenos en el tórax en la parte superior de la pierna 13. ¿Cuál de los siguientes tumores de la vulva tiene el mejor pronóstico? A) etapa I de carcinoma verrugoso B) melanoma C) etapa I de cáncer de células escamosas de la vulva D) carcinoma de células basales E) rabdomiosarcoma 14. El método más común para diagnosticar carcinoma de vejiga es: A) hemorragia a partir del lecho vascular del tumor B) dolor con el coito C) detección mediante frotis de Papanicolaou D) descubrimiento incidental en el examen bimanual de la pelvis E) profilaxis colposcópica en pacientes de alto riesgo A) 12% B) 25% ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 270 30/11/06 16:29:32 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 15. Las hijas de mujeres que estuvieron expuestas a dietilestilbestrol (DES) durante la gestación no tienen mayor riesgo de: adenosis vaginal adenocarcinoma del ovario carcinoma de célula clara de la vagina lesión intraepitelial escamosa del cuello uterino E) carcinoma de célula clara del cuello uterino A) B) C) D) 16. ¿Cuál de los siguientes tumores malignos tiende a metastatizar la vagina con más frecuencia? A) B) C) D) E) 17. ¿Cuál de los siguientes es un tumor maligno de la vagina en niñas que aparece clínicamente como una masa de pólipos endémicos con forma de uva? A) B) C) D) E) vaginitis enfisematosa carcinoma de células escamosas sarcoma botrioideo adenocarcinoma coriocarcinoma 18. Una mujer de 72 años de edad tiene carcinoma en la vagina que ha alcanzado la pared pélvica lateral. ¿En qué etapa está? A) B) C) D) E) 0 I II III IV 19. ¿Cuál es la histopatología más probable del carcinoma de esta mujer? A) B) C) D) E) melanoma verrugoso célula clara adenocarcinoma células escamosas 271 20. Una mujer de 72 años de edad con cáncer vaginal que se le descubre en la exploración física, tiene un tumor que se extiende desde la pared vaginal lateral pélvica. ¿Cuál es el mejor tratamiento? A) B) C) D) E) vaginectomía total vaginectomía de la parte superior quimioterapia radioterapia exenteración 21. ¿Cuál es el método más usado para diagnosticar una neoplasia intraepitelial cervical (CIN) A) B) C) D) E) ovárico endometrial de intestino de vejiga melanomas Preguntas: 6–23 quejas de secreción anormal sangrado poscoito dolor pélvico crónico preparación en fresco de la vagina frotis de Papanicolaou anormal 22. De lo siguiente ¿qué es VERDADERO sobre la causa de la displasia cervical y del cáncer cervical? A) virus del papiloma humano (HPV) es el agente causal más importante. B) se relaciona con la obesidad C) se relaciona con la nuliparidad D) existe un fuerte componente genético para desarrollar cáncer cervical E) es el resultado directo de fumar 23. ¿Qué es VERDADERO en relación con el HPV? A) Sólo 20% de las mujeres sexualmente activas se infectará con HPV. B) El virus es transitorio en la mayoría de las mujeres. C) La mayoría de las mujeres con HPV desarrollarán verrugas, CIN o cáncer. D) Se ha demostrado que otros cofactores como fumar y la respuesta inmunitaria alterada no están relacionados con el desarrollo de la neoplasia cervical. E) Sólo hay 10 subtipos de HPV identificados a la fecha. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 271 30/11/06 16:29:32 272 21: Oncología ginecológica, enfermedades premalignas y malignas de la parte inferior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 24. Se realiza el examen de rutina a una mujer de 40 años de edad. Su menstruación ha sido regular y no tiene quejas. Los hallazgos, incluyendo los del examen pélvico, son normales. Díez días después, el frotis de Papanicolaou indica “lesión intraepitelial escamosa de alto grado” ¿Cuál es la mejor opción a seguir? A) histerectomía inmediata con manguito B) repetir el frotis de Papanicolaou a los tres meses C) dilatación y legrado fraccionado (D&C) D) biopsia en sacabocado del borde cervical anterior E) coloscopia con biopsia 25. El colposcopio permite: A) visualizar el cuello uterino con un aumento de 1 a 4 B) ver la zona de transición completa en todos las pacientes C) seleccionar las áreas más sospechosas de la porción cervical para la biopsia D) realizar biopsia tratar el cáncer invasivo con una biopsia E) hacer un diagnóstico de cáncer 26. ¿A qué se refiere la leucoplasia? A) B) C) D) E) una lesión microscópica atrofia cáncer una placa blanca úlcera 27. La conización del cuello uterino sería inapropiado: A) cuando existe una disparidad entre el frotis del Papanicolaou y los resultados de la biopsia B) cuando la coloscopia es inadecuada C) cuando la microinvasión se diagnostica con una biopsia D) cuando el cáncer invasivo en profundidad se muestra en una biopsia E) para el tratamiento de CIN III comprobada con biopsia 28. Al tratar una CIN III con crioterapia ¿qué porcentaje de fracaso se observa? A) B) C) D) E) 1a5% 10 a 20% 25 a 30% 35 a 40% >40% 29. A menudo, el primer síntoma del cáncer cervical es: A) B) C) D) E) dolor en una pierna dolor durante el coito hemorragia vaginal pérdida de peso prurito vulvar 30. ¿Dónde se origina la mayor parte del cáncer cervical? A) B) C) D) E) en la porción vaginal en el orificio interno en el endocérvix en la unión escamocolumnar en el orificio externo 31. ¿Qué porcentaje de la etapa clínica I de carcinomas del cuello del útero tendrá diseminación linfática? A) B) C) D) E) 0% 5% 15% 25% 40% 32. ¿Cuál de los factores es el más indicativo de cáncer invasivo en un examen colposcópico? A) B) C) D) E) epitelio blanco leucoplasia vasos sanguíneos anormales punteado (puntos o manchas) patrón en mosaico. 33. Si se observa una úlcera que no cierra en el cuello del útero, ¿Cómo sería mejor evaluada? A) B) C) D) E) repitiendo el examen frotis de Papanicolaou biopsia en sacabocado biopsia cónica crema de esteroide vaginal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 272 30/11/06 16:29:32 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas 34 a 35 Una mujer de 43 años de edad tenía un frotis de Papanicolaou sospechoso y un examen pélvico normal. La biopsia dirigida colposcópicamente de un cuello uterino con apariencia normal reveló carcinoma invasivo. 34. ¿Cuál sería el próximo paso a seguir? A) B) C) D) E) evaluación metastásica conización histerectomía radical radioterapia histerectomía radical y radiación 35. La mujer tenía un diagnóstico metastásico negativo. Su examen clínico muestra diseminación del cáncer, como se muestra en la figura 21-1. ¿Cuál es su etapa clínica preliminar? A) B) C) D) E) IA IB IIA IIB C Preguntas: 24–39 273 C) 50% D) 70% E) >90% 37. La mayoría de las muertes por carcinoma cervical se deben a: A) diseminación local que obstruye uréteres, causando disfunción renal B) metástasis cerebral con hemorragia cerebral C) hemorragia en la pelvis por erosión de los vasos por causa del tumor D) disfunción pulmonar secundaria a enfermedad metastásica, con llenado de los pulmones. E) metástasis óseas causando heridas por aplastamiento al sistema nervioso central. 38. El índice de supervivencia a cinco años para la etapa IV del cáncer cervical invasivo es aproximadamente de: A) B) C) D) E) >1% 10% 20 al 30% 50% 80% 39. Si la extensión de la diseminación es igual, ¿Cuál de los siguientes carcinomas del cuello del útero tiene el peor pronóstico? A) carcinoma escamoso de células grandes, queratinizante, bien diferenciado B) carcinoma escamoso de células grandes, no diferenciado C) carcinoma escamoso de células pequeñas, diferenciado D) carcinoma escamoso de células pequeñas, no diferenciado E) adenocarcinoma papilar Figura 21–1. 36. ¿En qué porcentaje el carcinoma en el cuello uterino, y comprobado mediante biopsia, sino se trata progresará a cáncer invasivo? A) <5% B) 30% ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 273 30/11/06 16:29:33 274 21: Oncología ginecológica, enfermedades premalignas y malignas de la parte inferior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 40. ¿Cuál es el mejor término para una masa tumoral papilar, friable, voluminosa que a partir del cuello uterino? A) B) C) D) E) exofítica endofítica nodular ulcerosa endematosa 41. Una mujer de 34 años de edad tiene un embarazo de 16 semanas y un frotis de Papanicolaou sospechoso de cáncer. ¿Qué le aconsejaría? A) una colposcopia con biopsia B) una colposcopia, pero la biopsia es muy riesgosa para el embarazo C) repetir el frotis del Papanicolaou a los tres meses D) terminar con el embarazo y luego hacerse una evaluación completa E) hacerse una conización cervical 42. ¿La neoplasia intraepitelial vaginal se encuentra comúnmente en qué parte de la vagina? A) B) C) D) E) 1/3 superior en la parte media de la vagina en la vagina distal en el anillo del himen en la horquilla posterior 43. El mejor tratamiento para la etapa I del carcinoma vaginal en el 1/3 superior de la vagina lateral en una mujer de 29 años de edad es: A) 5-FU intravaginal B) vaginectomía superior C) histerectomía simple y vaginectomía superior D) histerectomía radical, linfadenectomía pélvica y vaginectomía parcial E) Exenteración anterior 44. De los siguientes qué no es verdadero en relación al cáncer de vulva A) A menudo se relaciona con una larga historia clínica de prurito vulvar, malestar o exudado sanguinolento. B) A menudo aparecerá como un crecimiento de los labios. C) Es necesaria una biopsia para hacer un diagnóstico. D) A menudo requiere una vulvectomía radical con disección de ganglio linfático inguinofemoral. E) La incidencia máxima ocurre entre los 40 y los 50 años. 45. Una mujer de 42 años de edad se presenta con una historia clínica de sangrado poscoito. El examen del cuello uterino revela una lesión bien circunscrita elevada y enrojecida al lado del orificio. El diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E) carcinoma condiloma plano ectoprión pólipo cervical quiste de Naboth 46. El tratamiento de carcinoma del cuello del útero durante el embarazo depende de todo, menos de: A) las recomendaciones del oncólogo B) la religión y las creencias morales de la paciente C) el trimestre del embarazo D) la etapa de la lesión E) la longitud del cuello del útero 47. Una mujer de 42 años de edad tiene una histerectomía radical y requiere de radiación posoperatoria. Durante el tratamiento de radiación se queja de exudado vaginal líquido y de infecciones urinarias recurrentes. De los cuatro exámenes siguientes, ¿Cuál no sería útil para la evaluación? A) B) C) D) E) pielografía intravenosa (IVP) cistoscopia análisis en fresco sigmoidoscopia inyección de azul de metileno diluido en agua estéril en la vejiga y examinar la vagina 48. Una mujer de 35 años de edad en etapa IIB de carcinoma con células escamosas en el cuello uterino recibirá radiación. En cuanto a los cambios reproductivos, ¿qué le aconsejaría? ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 274 30/11/06 16:29:33 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) los ovarios son radiorresistentes B) la fertilidad se puede conservar C) la radiación probablemente resultará en una ablación endometrial D) las pacientes más jóvenes son más susceptibles a la castración inducida por la radiación E) no hay cambio en la función vaginal 49. Una mujer obesa de 46 años de edad fuma dos paquetes de cigarrillos por día. La paciente tuvo una histerectomía radical con una adenectomía paraaórtica y linfática pélvica para la etapa IB del carcinoma con células escamosas del cuello uterino. En la cirugía se encontró que tenía adherencias pélvicas densas en el intestino delgado a causa de una apendicitis y de una apendicetomía anterior. Los ganglios linfáticos eran positivos para las células cancerígenas. Al discutir la radiación posoperatoria, se le aconseja a la paciente que tenga un índice mayor de radiación relacionada con la complicación de: A) obesidad B) excisión de los ganglios linfáticos C) reducción de la motilidad intestinal por las adherencias D) edad E) etapa del cáncer 50. En cuanto a las células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS), de los siguientes qué es falso: A) el riesgo de CIN II o III en la biopsia es de 5 a 17% B) el riesgo del cáncer cervical invasivo es de 0.1% Preguntas: 40–52 275 C) representa una minoría de frotis de Papanicolaou por año en mujeres estadounidenses D) se puede relacionar con una atrofia en mujeres posmenopáusicas E) se puede relacionar con HPV 51. De las siguientes opciones para la ASCUS ¿Cuál es la menos aceptable? A) control del subtipo del HPV de alto riesgo; si el resultado del Papanicolaou es negativo con un seguimiento de 12 meses. B) repetir el Papanicolaou en 12 meses C) colposcopia inmediata D) repetir el Papanicolaou en cuatro a seis meses E) si hay atrofia, tratarla con estrógeno vaginal y repetir el Papanicolaou 52. Una mujer posmenopáusica de 48 años de edad se presenta para un examen ginecológico de rutina. El examen es normal, sin embargo, el Papanicolaou da un resultado de células glandulares atípicas (CGA) ¿Qué sería lo más apropiado para esta paciente? A) repetir el Papanicolaou en cuatro a seis meses B) tratarla con estrógeno intravaginal y repetir el Papanicolaou C) realizar una biopsia cónica del cuello del útero D) realizar una colposcopia, biopsias cervical y endometrial E) referirla a un ginecólogo oncólogo ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 275 30/11/06 16:29:33 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. E) El agente causal para el carcinoma vulvar no se conoce. Las enfermedades vulvares (hiperplasia de células escamosas, anteriormente conocida como distrofia hiperplásica, infecciones de transmisión sexual, enfermedades granulomatosas) están todas asociadas con una evidencia incrementada de cáncer vulvar, pero ninguna se considera la causa. Algunos piensan que el agente causal puede ser de origen vírico (HPV), mientras que otros consideran que puede ser sólo un cofactor o un hallazgo relacionado, no la causa. Algunos estudios han mostrado que aproximadamente 50% de los cánceres vulvares son HPV positivos. 4. B) El cáncer de vulva representa aproximadamente el 4% de los tumores malignos ginecológicos, y cerca de 90% del cáncer vulvar es de células escamosas. La enfermedad de Paget es una lesión intraepitelial derivada de la célula glandular no diferenciada. La enfermedad de Paget extramamaria es, a menudo, una lesión intraepitelial que se puede extender por todo el perineo. El adenocarcinoma probablemente surge de las estructuras glandulares de la vulva. El melanoma maligno puede ocurrir sobre cualquier área de la piel, pero es relativamente raro en la vulva (aproximadamente 5% de los casos). 2. B) La VIN puede ciertamente recurrir, aunque tiene una transición mucho más larga que la CIN. Algunas VIN pueden experimentar un retroceso espontáneamente, pero esto no está garantizado. La VIN puede ser multifocal, y aproximadamente en 20% de las pacientes con una biopsia inicial de VIN II se ha informado de cáncer microinvasivo en el espécimen resecado. La crema de esteroide es el mejor tratamiento para el prurito de distrofias vulvar, pero esta mujer necesita un examen vulvar y una biopsia para descartar la recurrencia. 5. B) A la edad de 48 años, esta lesión sea probablemente una verruga. Sin embargo, podría ser un carcinoma verrugoso, que es un tumor invasivo local que no tiende a producir metástasis a través de los ganglios linfáticos. Las metástasis son posibles, sin embargo, no se pueden descartar a menos de que se realice una cirugía adecuada. Se puede relacionar con el HPV. Si hay alguna duda, debe hacerse una biopsia adecuada. 3. B) La enfermedad de Paget se puede identificar por las típicas células vacuoladas, mucinosas, pálidas, grandes, que infiltran la epidermis, a menudo serpiginosas (células de Paget). Por lo general, se presenta con prurito y aparece como un cambio eccematoso eritematoso de la vulva. El ginecólogo debe evaluar el resto de la vulva y del cuello uterino, así como las mamas y el GI, ya que con frecuencia coexisten otros carcinomas. El tratamiento consiste en la excisión extensa de todo el espesor con un margen de 1 cm alrededor de la lesión visible. Las recurrencias son comunes y requieren exámenes de vigilancia regulares. Esta enfermedad generalmente, afecta a las mujeres que tienen entre 60 y 70 años. 276 Vontver 21-23.indd 276 6. C) El prurito es la queja más común en casi la mitad de las pacientes. El 20% son asintomáticas, y el resto tiene dolor, hemorragia o mal olor a causa de la necrosis del tumor. La atrofia no es generalmente una de las quejas. 7. B) Aunque cualquiera de las opiniones son posibles, la más probable es una varicosidad debido al plexo pampiniforme de venas en los labios. La biopsia de una lesión como ésta puede llevar a una hemorragia profusa. Es uno de los pocos ejemplos en que la biopsia vulvar es perjudicial. El conducto de Nuck es un proceso tubular del peritoneo que acompaña al ligamento redondo en el conducto inguinal. Por lo general, es obliterada en el adulto pero, a veces, se mantiene permeable. Los melanomas aparecen como masas de color pardo, negro o ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 16:29:33 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ negro azulado en la vulva. La lesión puede ser plana o ulcerada. 8. C) El tumor podría ser de cualquier tamaño, pero los ganglios unilaterales positivos colocan la lesión en la etapa III. En el tumor, el ganglio, etapa de metástasis (TNM), T1N1M0. El sistema TNM parece ser más pronóstico que el sistema FIGO. 9. D) Esta paciente tiene un carcinoma vulvar en etapa IB (si la invasión es >1 mm, la etapa es IB en vez de IA). En la etapa IB, hay un 8% de incidencia de ganglios ipsolaterales positivos. Los ganglios pélvicos profundos se extirpan sólo si los otros son positivos, y hay poco rescate demostrado quitando esos ganglios linfáticos pélvicos profundos. Si la lesión era central en la vulva o cruzada en la línea media, la disección del ganglio linfático bilateral estaría garantizada. 10. E) Si los ganglios inguinales múltiples son positivos, el índice de cura cae a menos de 15%, y si los ganglios profundos están involucrados, el índice de cura es muy bajo. Esto ilustra la importancia de la vía linfática de diseminación en esta enfermedad y la importancia de la cirugía de extirpación para tratar la enfermedad. Antes de la cirugía radical, casi nadie sobrevivía a esta enfermedad. El porcentaje de supervivencia de la etapa II es de 67%, de la etapa III es el 40% y de la etapa IV es de 22%. 11. D) Mientras todas las opciones pueden ser complicaciones de vulvectomía radical, aproximadamente 50% de las pacientes experimenta problemas significativos con la curación de las heridas. Esto se debe a la gran cantidad de tejido que se quita y al abastecimiento insuficiente de sangre a los tejidos que se conservan. Las pacientes a menudo pasan dos o más semanas en el hospital con cuidados posoperatorios de sus heridas. El edema de la pierna también es común, y la incontinencia de orina no es usual (probablemente debido a la resección del tercio distal de la uretra), pero nada de esto es tan común como los problemas con las heridas. 12. A) El lugar más común de recurrencia es el sitio de la resección quirúrgica primaria o el área de la ingle donde los ganglios son positivos Respuestas: 1–17 277 (si no se resecaron anteriormente). El tumor tiene ubicación central y, rara vez, como metástasis distante. 13. D) Los tumores de células basales puras se pueden curar con excisión amplia. Los otros tumores se tratan como carcinomas invasivos con cirugía radical. Los rabdomiosarcomas se encuentran en pacientes jóvenes, son extremadamente malignos, y, por fortuna, muy raros. 14. C) La mayoría de los cánceres vaginales son asintomáticos y no visibles a simple vista en los exámenes de rutina o palpables por los examinadores promedio. El síntoma más común, sin embargo, es la hemorragia vaginal. El frotis de Papanicolaou es el método más común para hacer un diagnóstico. La enfermedad avanzada presenta sangrado, mal olor y dolor. 15. D) Los cánceres ováricos epiteliales no están ligados a la exposición a DES. La célula clara vaginal o adenocarcinoma es muy rara, pero se incrementa en los hijos de mujeres que tomaron DES (incidencia estimada de 0.14 a 1.4 por 1 000 fetos femeninos expuestos). La adenosis vaginal se refiere a las células irregulares columnares. Otras anomalías del aparato reproductor relacionadas con DES incluyen útero con forma de T, adherencias endometriales y tabique vaginal transverso. 16. B) Sin el uso de radiación preoperatoria o posoperatoria, la incidencia de metástasis vaginal del adenocarcinoma uterino es de aproximadamente 10%. El cáncer cervical también se puede diseminar a la vagina y, cuando esto sucede, puede cambiar la etapa de la enfermedad. Sin embargo, debe recordarse que la recurrencia no modifica la etapa inicial. 17. C) Este tumor altamente maligno de la vagina es afortunadamente raro, pero debe tenerse en cuenta cuando hay hemorragia vaginal o exudado en mujeres jóvenes. Se puede recurrir a un examen con anestesia para hacer el diagnóstico. El sarcoma botrioideo se llama así porque a veces tiene una apariencia en forma de uva. Es un tumor altamente agresivo, pero el tratamiento multimodal con cirugía, quimioterapia y radiación ha incrementado la supervivencia a 75%. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 277 30/11/06 16:29:34 278 21: Oncología ginecológica, enfermedades premalignas y malignas de la parte inferior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 18. D) Los criterios para la etapa del cáncer vaginal son similares para los usados en el cáncer cervical. El carcinoma de la vagina no responde tan bien al tratamiento como el carcinoma de cuello de útero. Una clasificación clínica que describe la extensión de la diseminación del carcinoma vaginal. mujeres con HPV, el 1% desarrollará verrugas, de 17 a 36% tendrá un Papanicolaou anormal. El índice de infección anual para el HPV es aproximadamente de 1 000x más alto que la incidencia anual de CIN. Otros cofactores de CIN, incluyendo el fumar y las defensas del hosperdador alteradas (p. ej., mujeres con VIH o quimioterapia o embarazadas). Etapa I: limitada a la pared de la vagina Etapa II: se extiende al tejido subvaginal Etapa III: alcanza la pared de la vagina Etapa IV: se extiende más allá de la pelvis verdadera o hacia la mucosa de la vejiga o del recto. 24. E) El tipo y extensión de las lesiones deben determinarse antes del tratamiento. La mayoría de las autoridades recomendaría una biopsia cervical dirigida colposcópicamente y realizada por alguien que maneje la técnica para un frotis sugerente de un alto grado (CIN II-III) de lesión intraepitelial. Si se sospecha la infección, se aconseja un examen apropiado, tratamiento y reevaluación. 19. E) El carcinoma vaginal es principalmente de células escamosas (80 a 90%), seguido por adenocarcinoma (5%), melanoma (3%), y menos frecuente aún, de células claras y verrugosas. 20. D) En este caso, la radioterapia es la mejor opción. Es poco probable que con la cirugía se pueda quitar todo el tumor. La quimioterapia casi nunca es curativa para tumores ginecológicos sólidos. La radiación, no específicamente, matará células y preferentemente matará las células con crecimiento más rápido, siendo un complemento valioso en el tratamiento de muchos tumores malignos. 21. E) La CIN es una enfermedad asintomática generalmente encontrada con el frotis de Papanicolaou. En los Estados Unidos, 3.5 millones de mujeres tienen un Papanicolaou anormal por año. Dos millones tendrán células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) y el 1.5 restante, una CIN. 22. A) Se ha descubierto que el HPV es un agente causal en la mayoría de las displasias y cánceres cervicales. Los estudios revelan que 75% de las mujeres con CIN 1 tienen HPV; el 85% con CIN II/III, y el 95% de las mujeres con cáncer cervical de células escamosas tienen HPV. Este es un virus que se transmite sexualmente. La genética, la obesidad y la paridad probablemente no tengan mucho que ver con esto, sino es que nada. 23. B) Hasta 80% de las mujeres con actividad sexual tienen un HPV positivo durante su vida reproductiva. La mayoría de las infecciones son asintomáticas y transitorias. De las 25. C) El colposcopio permite un aumento de 6 a 40 y la adición de una fuente de luz brillante. Si no se puede ver la zona de transición cervical completa, el examen colposcópico no es satisfactorio, y se deben usar otros métodos de diagnóstico. Se debe hacer un diagnóstico de tejido antes de comenzar con el tratamiento para cáncer invasivo. La mayor ventaja de la colposcopia es permitir biopsias directas para el diagnóstico, no para hacer un diagnóstico. La confirmación histopatológica es necesaria, se debe hacer más de una biopsia si el área sospechosa es grande o si hay más de un área sospechosa. 26. D) La leucoplasia es un término clínico que describe la apariencia macroscópica de una lesión. Estas lesiones se ven blancas antes de la aplicación de ácido acético. Esto no implica una causa o grado de anormalidad. 27. D) Si se diagnostica cáncer invasivo con la biopsia, ya se tiene toda la información necesaria. El próximo paso es saber en qué etapa está. Se debe examinar cuidadosamente la lesión microinvasiva para descartar la invasión franca, ya que los tratamientos son muy diferentes. Las pacientes con cáncer cervical invasivo están muy afectadas por el tratamiento para la enfermedad menor. Si el cáncer invasivo posible no se puede evaluar apropiadamente con una biopsia colposcópica, se indica una biopsia cónica. 28. B) Los mejores resultados se obtienen con una doble congelación en pacientes con CINs I y II ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 278 30/11/06 16:29:34 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ y especímenes de legrado endocervical negativo. Sin embargo, en anomalías avanzadas, el índice de recurrencia es alto (de 10 a 20%), y el seguimiento debe ser meticuloso. El examen de seguimiento puede hacerse más difícil por los cambios causados por la criocirugía. Por esta razón, muchos clínicos usan vaporización con láser o el procedimiento de excisión electroquirúrgica con asa (LEEP) para tratar la displasia cervical. 29. C) Como el sangrado vaginal puede deberse a muchos factores, hay que tener precaución en atribuirlo a causas menos considerable y, de ahí, descartar el carcinoma subyacente. El cuello uterino siempre debe inspeccionarse en estos casos. La mayor parte de las hemorragias no se deben a carcinoma. 30. D) Si toda la unión escamocolumnar no se ve en el examen colposcópico, dicho examen no es apropiado. Se cree que el cambio anormal comienza aquí porque éste es el sitio de células metaplásicas (unión entre células columnares endocervicales y células escamosas ectocervicales) que son más capaces de transformación. 31. C) La diseminación linfática a menudo no se detecta durante la etapa clínica del cáncer cervical temprana. Puede ser la razón de 10 a 15% de la mortalidad a cinco años en la etapa I del cáncer cervical. La detección de la diseminación distante de tumores puede requerir una muestra quirúrgica. Para la enfermedad microinvasiva (etapa IA1, hay un riesgo <1% de la participación de LN; los tumores IB en masa para la mayoría de los LNs positivos). 32. C) Cuando hay anomalía, se indica biopsia, ya que puede ser más grave de lo que se espera. Sin embargo, la biopsia en tirabuzón o los vasos con forma de coma son altamente sospechosos de ser malignos. La palabra clave aquí es sospechoso, no diagnóstico. La colposcopia permite hacer una biopsia de la mayoría de las áreas anormales. Por lo general, se necesita más de una biopsia para tener una muestra apropiada. 33. C) Se debe hacer una biopsia de cualquier lesión sin explicación en el cuello uterino, que no se cierra lo antes posible. El tratamiento Respuestas: 18–39 279 con cremas no reemplaza un diagnóstico apropiado. No olvidar descartar sífilis y herpes como causa de la úlcera. 34. A) Ya se sabe que esta paciente tiene cáncer invasivo. El próximo paso es determinar en qué etapa está y realizar una evaluación de la cirugía o de la radiación. La cirugía se realiza sólo para lesiones tempranas. Las etapas más avanzadas de IB o temprana IIA se tratan con radiación. 35. C) La etapa IIA con carcinoma que se extiende más allá del cuello uterino y del útero con implicación de la cámara vaginal izquierda, pero sin diseminación al parametrio. 36. B) Es probable que aproximadamente dos tercios de los casos de carcinoma in situ no progresarán a cáncer cervical, incluso si no se trata, pero esto también significa que un tercio si lo hará, y un clínico no puede decir cuáles de sus pacientes tendrán progresión y cuáles no. Por tanto, el carcinoma in situ es una lesión grave que merece que se descarte la invasión para evitar la progresión. El seguimiento frecuente es obligatorio. Incluso con extirpación completa, esto es un tipo de “campo” de la enfermedad, con recurrencias múltiples. 37. A) La obstrucción urinaria o intestinal y la caquexia causan la mayor parte de las muertes por cáncer cervical. Si la recurrencia es totalmente central en la pelvis, se puede indicar exenteración. Con una buena selección, los índices de supervivencia son imparciales. 38. C) La supervivencia a cinco años para la etapa I es de 80 a 94%, para la etapa II es de 75%, y para la etapa 4 es de 22 a 29%. La mayoría de los cánceres cervicales se diagnostica en la etapa I o II. 39. D) Mientras más alto el grado de no diferenciación (ambivalencia celular), más preciso el pronóstico. El carcinoma de células pequeñas parece ser más maligno que el de células grandes. Esto, sin embargo, no es un hallazgo constante en el cuello uterino como lo es en el pulmón. El adenocarcinoma, etapa por etapa, tiene aproximadamente el mismo pronóstico que el carcinoma de células escamosas en el cuello uterino. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 279 30/11/06 16:29:35 280 21: Oncología ginecológica, enfermedades premalignas y malignas de la parte inferior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 40. A) Los términos descriptivos deben significar lo mismo para todos los que los usan. Las lesiones exofíticas se pueden observar y se les puede hacer biopsia, mientras que las lesiones endofíticas pueden ser muy grandes antes de que sean visibles. Las lesiones exofíticas se proyectan fuera del cuello uterino, como los condilomas. 41. A) La paciente embarazada con un frotis de Papanicolaou sospechoso necesita una evaluación (colposcopia y biopsia) para descartar cáncer invasivo. Si se encuentra CIN o carcinoma in situ, la paciente se puede observar y dar a luz a término, y luego tener una evaluación final y tratamiento después de las seis semanas del parto. La conización cervical se puede realizar en el segundo trimestre si se necesita descartar el cáncer invasivo, pero la colposcopia y la biopsia serían la evaluación inicial apropiada. Muchas de las displasias de alto grado se resolverán después del embarazo. 42. A) La mayor parte de las neoplasias vaginales se encuentra en el 1/3 superior de la vagina, probablemente relacionadas con el hecho de que esta área sufrió una metaplasia en algún momento como parte normal de su proceso de maduración. 43. D) La etapa temprana del carcinoma vaginal en la mujer joven se trataría de manera que permitiera quitar la lesión, pero preservar lo más que se pueda de sus funciones normales. En este caso, el cáncer debe quitarse, pero la preservación ovárica y la conservación de la vagina funcional son otros problemas de interés. El 5-FU no curaría el cáncer invasivo. La vaginectomía superior también es probable que falle porque aproximadamente 20% de los pacientes en etapa I tiene metástasis de ganglio linfático pélvico; por tanto, una histerectomía simple y una vaginectomía también fracasarán en un alto porcentaje de pacientes. La histerectomía radical con extirpación nodal y amplia eliminación de la vagina probablemente curarán el cáncer y preservarán la función ovárica, y un injerto se podría utilizar para restaurar la longitud vaginal si fuera necesario. La exenteración anterior (eliminación de todo el tejido pélvico, incluyendo la vejiga) es probable que sea demasiada cirugía. 44. E) El cáncer vulvar invasivo tiene una incidencia máxima en mujeres posmenopáusicas después de los 60 años. La incidencia máxima del carcinoma in situ (carcinoma intraepitelial) es aproximadamente 10 años antes. A menudo, las mujeres tienen una historia clínica de irritación vulvar prolongada, distrofia vulvar o enfermedad venérea. La lesión más común se encuentra en los labios mayores. Incluso con excisión quirúrgica radical, el índice de cura general es sólo de aproximadamente 65% en los grandes centros. La mayoría requerirá excisión vulvar radical con disección LN inguinal-femoral ya sea unilateral o bilateral. 45. D) El propósito de esta pregunta es reforzar el punto de que la lesión cervical puede tener cualquier número de datos anormales, y que la única manera de estar seguro es extraer una muestra adecuada del tejido para una biopsia y hacer una evaluación microscópica. Sin embargo, en una mujer de 42 años de edad, el diagnóstico principal es un pólipo cervical. Un frotis de Papanicolaou o un examen colposcópico no sustituyen la evaluación de una lesión cervical macroscópica. La biopsia es necesaria. Un quiste de Naboth es generalmente una lesión quística clara sin sensibilidad, sin sangrado y un hallazgo incidental. 46. E) Esta pregunta está diseñada para señalar dos cosas. Las principales preocupaciones médicas deben ser 1) el trimestre del embarazo, 2 ) la etapa de la lesión en cuestión. Las pacientes que están en el primer trimestre y al inicio del segundo no deben esperar para comenzar el tratamiento; el retraso es demasiado esperar. En el tercer trimestre, el tratamiento a veces se puede posponer hasta que el feto viable pueda nacer. El tratamiento con radiación en comparación con la cirugía depende de la etapa, tamaño y tipo (diferenciación histopatológica) de la lesión en cuestión. Se debe individualizar el tratamiento, con decisiones tomadas por una paciente informada y un médico. Las dos falacias más comunes: 1) cáncer de cuello uterino que crece más rápido durante el embarazo, y 2) nacimiento de un niño a través de un cuello uterino cancerígeno que disemina la enfermedad, deben ignorarse, ya que no son verdaderos. Los deseos de la paciente son importantes y deben respetarse incluso si son contrarios a la opinión médica actual. Ni la edad de la paciente ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 280 30/11/06 16:29:35 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ni la longitud del cuello del útero son factores importantes. 47. E) Una fístula vesicovaginal puede ocurrir después de un tratamiento de radiación o histerectomía (incluso una histerectomía para una enfermedad benigna). Los síntomas clásicos se describen en este caso. La solución salina teñida con azul de metileno en la vejiga puede ayudar para hacer un diagnóstico, visualizando el colorante azul en la vejiga o administrando el líquido en la vejiga y colocando un tampón en la vagina, el cual se tiñe. La cistoscopia puede ayudar para visualizar la lesión y evaluar el tamaño, ubicación y número de fístulas. La IVP es útil para diagnosticar una fístula ureterovaginal, que por lo general no es una complicación pero que podría presentarse en el exudado acuoso de la vagina. La técnica de preparación en fresco es útil para diagnosticar vaginitis, que podría ocurrir, pero la cantidad de exudado es mucho menor con vaginitis que con una fístula. La sigmoidoscopia no sería útil. 48. C) Los ovarios son órganos muy sensibles a la radiación. La castración inducida por radiación puede ocurrir con dosis tan bajas como de 500 rads (o menos) en mujeres mayores de 40 años. Las mujeres menores son más resistentes a los efectos de la radiación de los ovarios, pero en dosis de 1 000 a 1 500 rads, virtualmente todas las mujeres serán posmenopáusicas con insuficiencia ovárica. La dosis típica para el cáncer cervical está en el rango de 6 000 a 6 500 rads, por tanto, la paciente perderá su capacidad reproductora en ambos ovarios y por la ablación endometrial. También tendrá pérdida de elasticidad vaginal. La estenosis vaginal puede ser un problema mayor si no se trata a tiempo. 49. C) Después de una cirugía anterior donde se encontraron adherencias marcadas, es probable que estas últimas se vuelvan a formar y lleguen al intestino fijándose en su lugar. Estas asas fijas seguidas del intestino recibirán una dosis de radiación por encima de lo normal. También puede haber vascularidad reducida después de la cirugía, que puede hacer que el intestino sea más susceptible al daño de la radiación. Otros factores que pueden incrementar el riesgo de los daños de la radiación Respuestas: 40–52 281 son la quimioterapia concomitante, la infección superpuesta, la presencia de desnutrición y el tabaquismo. Sería recomendable que la paciente dejara de fumar. 50. C) Las ASCUS representan la mayor parte de las anormalidades en frotis de Papanicolaou (2 millones de 3.5 millones de Papanicolaou anormales por año en los Estados Unidos. Por lo general, no se asocia con la displasia cervical y, por tanto, se necesita una mayor evaluación. La incidencia de cáncer invasivo concurrente es de 1/1000; las mujeres posmenopáusicas con atrofia pueden tener ASCUS que se resolverá con tratamiento de estrógeno intravaginal. Cuando el HPV (de alto riesgo) se detecta en mujeres con ASCUS, hay una incidencia mayor de displasia al momento de la colposcopia y biopsia. 51. B) Debido a la incidencia relativamente alta (de 5 a 17% ) de displasia en pacientes con ASCUS, la repetición del Papanicolaou en períodos mayores de 12 meses no es una opción aceptable. La derivación para la colposcopia sí es aceptable; sin embargo, también es razonable hacerlo en períodos cortos de control de cuatro a seis meses. Si el examen de HPV reflexivo está disponible, éste debe realizarse. Si sale negativo para el subtipo de alto riesgo, las pacientes pueden regresar a la exploración anual. Si sale positivo, las pacientes deben hacerse una colposcopia y una biopsia. Las mujeres posmenopáusicas con atrofia se pueden tratar con estrógeno vaginal de una a tres semanas y luego repetir el Papanicolaou. Si sale negativo se puede repetir de cuatro a seis meses y luego, si es normal, anualmente. 52. D) Las AGC se relacionan con el riesgo sustancialmente mayor de neoplasia más que ASCUS o las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIE). Entre 9 y 54% tendrán biopsias que confirmen CIN, de 0 a 8% tendrán adenocarcinoma in situ, y hasta 9% tendrá carcinoma invasivo. El diagnóstico inicial incluye una colposcopia, una biopsia cervical, un legrado endocervical y una muestra endometrial en mujeres mayores de 35 años o en premenopáusicas con hemorragia anormal. Se puede realizar una biopsia cónica como herramienta diagnóstica si la colposcopia inicial es negativa. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 281 30/11/06 16:29:35 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 282 30/11/06 16:29:36 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 22 Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a 84): Cada una de las preguntas numeradas de esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Una mujer multípara de 44 años de edad se queja de hemorragia vaginal anormal con duración de cinco meses. El examen pélvico muestra un útero pequeño con anterotorsión, y un cuello uterino con aspecto normal . No hay presencia de masas anexiales. El examen de embarazo es negativo, y el frotis de Papanicolaou cervical es normal. Los niveles de hormona foliculoestimulante sérica(FSH), de prolactina y de hormona estimulante de la tiroides (TSH) son normales ¿Cuál es el método más eficaz para determinar la causa de la hemorragia? A) B) C) D) E) dilatación y legrado (D&C) biopsia endometrial citología endometrial ecografía transvaginal histeroscopia 2. ¿Cuál es el síntoma más común de la hiperplasia endometrial? A) B) C) D) E) flujo vaginal hemorragia vaginal amenorrea dolor pélvico distensión abdominal 3. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es VERDADERA en relación a la hiperplasia endometrial? A) La hiperplasia endometrial resulta de la estimulación androgénica prolongada del endometrio. B) La hiperplasia endometrial se caracteriza por la proliferación de las glándulas, pero no por el estroma. C) La hiperplasia endometrial generalmente tiene una regresión espontánea. D) La atipia citológica no es un riesgo determinante característico importante de la progresión a carcinoma. E) La duración necesaria para la hiperplasia endometrial para progresar a carcinoma es menor de un año. 4. Una mujer de 49 años de edad experimenta un sangrado vaginal irregular con una duración de tres meses. Se le hace una biopsia endometrial, para la cual se obtuvo suficiente tejido con textura aterciopelada y lobulada. El informe del patólogo indica una proliferación de los elementos glandulares y estromáticos con glándulas endometriales dilatadas. No hay atipia citológica. ¿Qué le diría a la paciente? A) Que la presencia de las glándulas endometriales dilatadas no es común. B) Que el hallazgo histopatológico se llama atrofia quística. C) Que el tejido puede ser premaligno. D) Que requiere de una histerectomía. E) Que no es necesario ningún otro tratamiento. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 283 283 30/11/06 16:29:36 284 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 5. Una mujer de 48 años de edad tiene sangrado vaginal irregular con una duración de seis meses. Su médico de cabecera extirpó tejido protuberante del cuello uterino hace tres meses. El examen microscópico del tejido muestra una masa con hiperplasia quística y un conducto vascular central rodeado, en tres de sus lados, por el epitelio ¿Qué le aconsejaría a la paciente? A) Que el riesgo de desarrollo de cáncer endometrial es 10 veces mayor. B) Que el sangrado proviene de un pólipo endometrial. C) Que la histopatología del tejido puede que no refleje la fuente del sangrado. D) Que el útero debe explorarse con fórceps para quitar más tejido. E) Que la paciente debe recibir un tratamiento de progestágeno cíclico. 6. Una pediatra nuligrávida de 40 años de edad llega al consultorio por hemorragia vaginal irregular de un año de duración. No ha estado utilizando ningún método anticonceptivo y espera poder concebir. La biopsia endometrial revela una hiperplasia endometrial. Desea tratamiento médico y quiere saber cuál es el factor más importante para determinar su potencial premaligno ¿Qué le diría a la paciente? A) B) C) D) E) hacer referencia a su edad el grado de atrofia quística persistencia de la hemorragia el espesor de la hiperplasia endometrial el grado de atipia citológica 7. Una mujer de 32 años de edad con síndrome de ovario poliquístico (PCOS) ha sido infértil durante un año. Sus menstruaciones ocurren en intervalos irregulares y las temperaturas corporales basales (BBT) son monofásicas. La biopsia endometrial muestra una hiperplasia endometrial con una atipia citológica leve ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A) danazol B) acetato de megestrol C) anticonceptivos orales (OC) D) citrato de clomifeno E) gonadotropinas menopáusicas humanas (hMG) 8. Una mujer de 58 años de edad a quien se le da terapéutica de restitución hormonal combinada de estrógeno y hormona de progesterona tiene hemorragia posmenopáusica. Se le hace un ultrasonido pélvico que muestra un espesor de la banda endometrial de 12 mm ¿Qué es verdadero? A) Si el espesor de la banda endometrial hubiera sido menor de 5 mm, se le indica a la paciente que no necesita ningún otro examen. B) Un espesor de la banda endometrial de 5 a 10 mm no implica ningún riesgo de cáncer endometrial. C) La paciente tiene más del 50% de riesgo de tener adenocarcinoma del endometrio. D) El espesor de la banda endometrial en una mujer premenopáusica se interpreta de manera similar que las dimensiones del espesor de la banda endometrial en una mujer posmenopáusica. E) Se debe realizar una histerectomía. 9. Un internista le consulta sobre una mujer posmenopáusica de 55 años de edad con hemorragia vaginal. En el examen, se notó una masa brillante, redondeada, pequeña a través del orificio cervical. Sangró durante la toma de muestra para el frotis del Papanicolaou. El resultado del frotis fue normal ¿Qué le aconsejaría al internista? A) Volver a examinar la masa a los seis meses y ver si se ha agrandado. B) Indicar a la paciente la extirpación de pólipo probable. C) Indicar a la paciente una biopsia cónica. D) Decirle a la paciente que no se preocupe porque el frotis del Papanicolaou es negativo. E) Decirle a la paciente que los pólipos nunca son cancerígenos e indicarle la extirpación. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 284 30/11/06 16:29:36 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 10. Una bioquímica de 44 años de edad tiene una hiperplasia compleja sin atipia descubierta en una biopsia endometrial. Se le receta 40 mg de acetato de megestrol diarios. Ella pregunta sobre el mecanismo de la acción y el índice de regresión ¿Cuál de las explicaciones es VERDADERA? A) La regresión de la hiperplasia endometrial toma por lo menos 12 meses. B) Los progestágenos se oponen a la acción del estrógeno en el tejido endometrial, reduciendo la cantidad de receptores de estrógeno. C) El endometrio hiperplásico tiene pocos receptores de progesterona, por tanto, se necesita una alta dosis de progestágeno. D) Si la regresión de la hiperplasia endometrial ocurre en tres meses, ésta recurrirá si no sigue con la medicación. E) Los progestágenos se unen a los receptores de progesterona en el endometrio y convierten la histopatología en un endometrio proliferativo. Preguntas: 5–16 285 C) ovárico D) mamario E) vulvar 14. ¿Cuál de las siguientes pacientes de 25 años de edad tiene más probabilidad de desarrollar adenocarcinoma endometrial? A) B) C) D) una prostituta que usa OC una mujer casada con PCOS una mesera con feminización testicular una gimnasta de secundaria con menstruación regular E) una doctora con dispositivo intrauterino (DIU) 15. El carcinoma endometrial es más común en qué grupo de edad A) B) C) D) E) de 10 a 25 años de 25 a 30 años de 30 a 40 años de 40 a 50 años >50 años 11. ¿Cuál es la neoplasia uterina más común? A) B) C) D) E) 16. Una mujer posmenopáusica de 69 años de edad es admitida para tratamiento quirúrgico por cáncer endometrial. No tiene seguro médico y quiere saber cuál es el examen de exploración más importante para ver si tiene metástasis sarcoma adenocarcinoma adenomiosis coriocarcinoma leiomioma 12. ¿Cuál es el tumor uterino maligno más común? A) B) C) D) E) adenocarcinoma endometrial sarcoma endometrial leiomiosarcoma tumor mixto de Müller maligno tumor estromático endometrial A) B) C) D) E) radiografía de tórax histerosalpingograma ultrasonido pélvico pielograma intravenoso (IVP) enema de bario 13. ¿Cuál de los siguientes tipos de cáncer es la causa principal de muerte por cáncer reproductor/ginecológico? A) cervical B) uterino ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 285 30/11/06 16:29:36 286 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 20. Una mujer de 80 años de edad que nunca ha 17. Una mujer de 58 años de edad tiene hemorragia posmenopáusica. La biopsia endometrial muestra adenocarcinoma. Se le practica histerectomía abdominal completa con muestreo de ganglios linfáticos pélvicos. El estudio histopatológico final muestra un tumor que se extiende desde el útero hasta el cuello uterino, pero no hay ninguna otra invasión (figura 22-1). Los ganglios linfáticos dieron un resultado negativo de metástasis. El cáncer se clasifica en qué etapa: A) B) C) D) E) 0 I II III IV constitución corporal nivel de CA-125 estado nutricional tipo histopatológico de tumor presencia de receptores hormonales péptidos Una mujer saludable de 65 años de edad acude para revisión por una hemorragia posmenstrual. El examen pélvico es normal. La D&C fraccionado muestra un adenocarcinoma en el endometrio. Histopatológicamente, las glándulas endometriales son confluentes sin áreas sólidas de las células del tumor. El legrado endocervical muestra células endocervicales normales. El frotis del Papanicolaou cervical y otros exámenes preoperatorios son normales. 21. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones sobre el carcinoma endometrial en esta paciente es VERDADERA? 18. El adenocantoma endometrial se describe MEJOR como: A) adenocarcinoma con componentes escamosos benignos B) adenocarcinoma con formación papilar C) carcinoma con célula escamosa con componentes glandulares benignos D) una mezcla de componentes glandulares malignos y escamosos E) una mezcla de componentes glandulares benignos y escamosos 19. La mayor parte de los cánceres endometriales se diagnostican en qué etapa: I II III IV recurrente A) B) C) D) E) Preguntas 21 a la 23 Figura 22–1. A) B) C) D) E) tomado estrógeno presenta flujo vaginal de color rosa. La biopsia endometrial muestra un adenocarcinoma del endometrio. El frotis del Papanicolaou es negativo ¿Cuál es el indicador de pronóstico más importante? A) No se encontrará invasión del tumor a través de la mayor parte del miometrio. B) No habrá invasión de tumor hacia los ganglios linfáticos pélvicos. C) Los receptores hormonales de esteroides no estarán presentes en el tejido del tumor D) La histerectomía radical y la salpingooforectomía bilateral es la modalidad de tratamiento primaria. E) El tratamiento depende de la evaluación quirúrgica e histopatológicas de las vísceras pélvicas, de la cavidad peritoneal y de los ganglios linfáticos retroperitoneales. 22. La laparotomía de exploración es negativa para la enfermedad metastásica. Se abre el útero en la sala de operaciones y se encuentra una invasión del tumor en el miometrio. El examen histopatológico del útero confirma la invasión del tumor sobre la mitad interna del miometrio. Los lavados peritoneales y pélvicos, y los ganglios para-aórticos son negativos ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 286 30/11/06 16:29:37 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ para tumores malignos ¿Qué le aconsejaría a la paciente? A) B) C) D) E) ningún otro tratamiento radioterapia tratamiento hormonal quimioterapia con un solo agente quimioterapia con diversos agentes 23. Se le dio radiación posoperatoria a esta paciente. Durante el tratamiento de radiación tuvo náuseas, anorexia, diarrea y dolor abdominal leve ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) cistitis por radiación enteritis por radiación proctitis por radiación fístula enterovaginal ulceración vaginal 24. Se descubre un nódulo pulmonar en la radiografía de tórax de una mujer saludable de 82 años de edad. Hace cuatro años, se la trató por adenocarcinoma endometrial. La excisión del nódulo muestra receptores de progesterona que contienen adenocarcinoma endometrial diferenciado moderado DEBE DECIR un adenocarcinoma endometrial con diferenciación moderada que contiene receptores de progesterona. No hay ninguna otra evidencia de enfermedad metastásica ¿Qué le aconsejaría al paciente? A) B) C) D) E) laparotomía exploratoria lobectomía radioterapia braquiterapia tratamiento de progestágeno 25. ¿Cuál es el sarcoma uterino más común? A) B) C) D) E) leiomiosarcoma sarcoma estromático endometrial miosis estromática endolinfática tumor mixto de Müller maligno linfoma 26. La mayor parte de los leiomiosarcomas se diagnostican por A) agrandamiento uterino repentino B) hemorragia vaginal Preguntas: 17–29 287 C) metástasis pulmonar D) examen histopatológico de miomas extirpados E) dolor pélvico 27. Se le practica a una mujer de 55 años de edad una histerectomía abdominal y una salpingooforectomía por una masa pélvica de crecimiento rápido. El corte congelado se envía, aunque el patólogo dice que no puede distinguir leiomiosarcomas en este corte. A pesar de esto, la muestra se ve muy sospechosa. Aún tienen su abdomen abierto en la sala de operaciones ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es VERDADERA? A) Se debe realizar parametrectomía radical B) Se debe realizar una linfadenectomía C) La radiación en la pelvis no tiene efecto alguno sobre la recurrencia pélvica del sarcoma. D) No hay más beneficios de la radicación intraoperatoria, cirugía radical o citorreducción óptima. E) Debe considerarse el fósforo radioactivo intraperitoneal (32P) para el tratamiento. 28. La incidencia de la degeneración sarcomatosa en el leiomioma uterino es de qué porcentaje: A) B) C) D) E) <1% 3% 10% 15% 30% 29. Los tumores mixtos de Müller homólogos malignos del útero contienen: A) elementos epiteliales carcinomatosos y tejido sarcomatoso externo del útero B) elementos epiteliales carcinomatosos y tejido sarcomatoso con apariencia mesenquimatosa uterina normal C) elementos epiteliales benignos y tejido sarcomatoso con apariencia mesenquimatosa uterina normal D) elementos epiteliales benignos y tejido sarcomatoso externo al útero E) elementos estromáticos benignos y tejido sarcomatoso con apariencia mesenquimatosa uterina normal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 287 30/11/06 16:29:37 288 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30. ¿Cuál de los siguientes es un factor predisponente para desarrollar tumores mixtos de Müller malignos? A) exposición prenatal a dietilestilbestrol (DES) B) exposición al virus de la parotiditis C) antecedentes familiares de cáncer ovárico D) radiación pélvica previa E) uso de talco en el área perineal 31. Una mujer nulípara de 38 años de edad se presenta solicitando una salpingooforectomía bilateral. Su madre murió de cáncer ovárico a los 64 años y su hermana a los 48 años. No hay antecedentes familiares de otros cánceres. Se le dice a la paciente que su porcentaje para desarrollar cáncer es de: A) B) C) D) E) 1 al 2% 7% 10 al 20% 30 al 40% >50% CA-125 gonadotropina coriónica humana (hGC) examen pélvico ultrasonido pélvico alfa-fetoproteína 35. ¿Cuál es el principio más importante para el tratamiento de cáncer ovárico? A) eliminar todas las enfermedades resecables B) examen de células de tumor cultivadas in vitro C) opción de quimioterapia D) cálculo de la dosis de radiación E) medición de los receptores hormonales del tumor 36. ¿Cuál es el indicador de pronóstico más importante para la supervivencia en el carcinoma ovárico avanzado? 32. La misma paciente entra a Internet y regresa preguntando sobre los tipos hereditarios de cáncer ovárico epitelial ¿Cuál de las aseveraciones es VERDADERA? A) Un defecto específico del lugar que transmite el rasgo sólo para el carcinoma ovárico es común. B) La mutación del gen BrCA1 aumenta su riesgo durante su vida para desarrollar cáncer ovárico a 10% C) El síndrome de cáncer tipo II de Lynch incluye un tumor maligno ovárico. D) El 50% del cáncer ovárico es hereditario. 33. Las mujeres con carcinoma ovárico no diagnosticado por lo general se quejan de: A) B) C) D) E) A) B) C) D) E) nada hemorragia vaginal quedarse sin aliento diarrea dolor pélvico o de espalda 34. ¿Qué es lo más importante para la detección de una neoplasia ovárica? A) B) C) D) E) etapa de la enfermedad grado de la diferenciación del tumor estado nutricional índice de masa corporal presencia de receptores de esteroides sexuales 37. La clasificación más utilizada de la neoplasia ovárica se basa en: A) B) C) D) E) célula de origen actividad hormonal grado del tumor maligno pronóstico a largo plazo gravedad de los síntomas 38. Las neoplasias ováricas por lo general surgen de: A) B) C) D) E) epitelio ovárico estroma ovárico células germinales ováricas cordones sexuales ováricos enfermedad metastásica 39. ¿Cuál de las siguientes mujeres posmenopáusicas está más protegida contra el carcinoma epitelial ovárico? ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 288 30/11/06 16:29:37 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ A) una mujer casada que usa talco en la parte perineal B) una mujer soltera con antecedente de cáncer de mama C) una monja con antecedente clínico de menopausia tardía D) una mujer nulípara con antecedente de menstruación regular E) una mujer multípara que usa anticonceptivos orales (OC) y que ahora está en la menopausia 40. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es VERDADERA en relación al carcinoma epitelial ovárico? A) La incidencia del carcinoma ovárico aumenta con la edad hasta el séptimo decenio de vida. B) Las mujeres mayores tienen menos probabilidad que las jóvenes para tener una enfermedad diagnosticada en una etapa avanzada C) La mayoría de las mujeres con cáncer ovárico no tienen ningún síntoma antes de la diseminación de la enfermedad. D) El 75% de todos los tumores ováricos en mujeres mayores de 50 años son malignos. E) El 25% de todos los tumores ováricos en mujeres entre 20 y 40 años de edad son malignos. 41. ¿Cómo se llama a las concreciones calcificadas “con aspecto de arena” relacionadas con los cistadenomas serosos ováricos? A) B) C) D) E) papilomas cuerpos de psamoma tubérculos células gigantes cálculos 42. ¿Cuál de los siguientes tumores epiteliales ováricos comúnmente tiene excrecencias papilares externas? A) B) C) D) E) cistadenomas mucinosos cistadenomas serosos dermoides quistes luteínicos tumores de Brenner Preguntas: 30–44 289 Preguntas 43 y 44 Una mujer de 35 años de edad que desea ser fértil se le practica una laparotomía de exploración por una masa pélvica de 12 cm. En la cirugía, se observa una masa ovárica derecha, lobulada, grande. Tiene una cápsula externa lisa y una apariencia gris azulada. El útero, las trompas de Falopio y el ovario izquierdo tienen apariencia normal. La exploración abdominal es negativa para la enfermedad metastásica. Se realiza una salpingooforectomía derecha. El tumor se abre en la operación y se encuentra que está dividido por tabiques en lóbulos. El corte congelado del tumor muestra un cistadenoma mucinoso de bajo potencial maligno. 43. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones sobre el cistadenoma mucinoso de bajo potencial maligno es VERDADERA? A) La diseminación del tumor fuera del ovario ocurre 30 a 40% de las veces, en forma de crecimiento intraperitoneal de células que producen mucina. B) Tiene de 1 a 2% de incidencia de bilateralidad C) Tiene un índice de supervivencia a cinco años de 60%. D) Por lo general, ocurren en mujeres posmenopáusicas. E) Consta de una proliferación epitelial atípica sin invasión estromática. 44. Dos días después de la cirugía, recibe el informe histopatológico de tumor ovárico. Es un cistadenoma mucinoso de bajo potencial maligno con carcinoma bien diferenciado. El tumor no ha invadido la cápsula ovárica, los linfáticos o el mesovario. Las biopsias de epiplón y de ganglios linfáticos retroperitoneales, así como los lavados peritoneales son negativos para células tumorales ¿Qué le aconseja a la paciente? A) biopsia de ovario contralateral B) extirpación del útero y del anexo contraleteral C) quimioterapia posoperatoria D) radioterapia posoperatoria E) ningún otro tratamiento ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 289 30/11/06 16:29:38 290 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 45. Una mujer saludable de 54 años de edad llega al consultorio para revisión anual. Su último período menstrual (LMP) fue hace cuatro años. La exploración física es normal. El examen pélvico muestra atrofia vaginal y un útero pequeño, móvil. El ovario derecho mide 2.5 4.5 cm de diámetro. La ecografía vaginal muestra que el ovario derecho es similar en tamaño al de un ovario premenopáusico ¿Qué le aconsejaría a la paciente? A) Los ovarios de una mujer posmenopáusica son generalmente palpables. B) El ovario derecho de una mujer posmenopáusica suele palparlo un examinador diestro. C) El ovario palpable en una mujer posmenopáusica es sospechoso de tumor maligno. D) El ovario derecho aún está produciendo cantidades importantes de estrógeno. E) El ultrasonido vaginal es un examen de diagnóstico no necesario. Preguntas 46 a la 50 Una mujer de 65 años de edad tiene distensión abdominal con una duración de tres meses. La percusión abdominal causa un movimiento parecido a una ola alrededor de un área timpánica central. El examen pélvico muestra una masa anexa derecha; es de 8 cm de tamaño, nodular y fija a la pelvis. El ovario izquierdo no es palpable. La química sanguínea, el análisis de orina, el frotis del Papanicolaou, la mamografía y la radiografía de tórax son normales. La prueba de guayaco en heces y los estudios gastrointestinales también son normales. El nivel CA-125 sérico es de 250 U/ml (normal, <35 U/ml). 46. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones en relación a CA-125 es VERDADERA? D) No es útil para monitorear la progresión del tumor. E) Nunca se incrementa en el suero de la mujer con enfermedades benignas. 47. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) gonadoblastoma síndrome de Meigs tumores de Krukenberg cistadenocarcinoma seroso tumor del seno endometrial 48. ¿Cuál debería ser su tratamiento quirúrgico? A) suprimir toda la enfermedad macroscópica, si el riesgo de las complicaciones letales es mínimo B) evitar la resección intestinal C) realizarse a través de una incisión de Pfannenstiel D) realizarse mediante laparoscopia E) realizarse sin preparación intestinal 49. La laparotomía exploratoria muestra un tumor que afecta el ovario derecho. El ovario izquierdo parece normal. Hay varios tumores sobre las superficies peritoneales del intestino delgado y el epiplón. Las biopsias de los implantes peritoneales y del tumor ovárico muestran cistadenocarcinoma serosos diferenciado moderado. No hay metástasis distante y el hígado parece normal (figura 22-2) ¿Cuál es la valoración inicial intraoperatoria de la etapa del tumor? A) B) C) D) E) 0 I II III IV A) Es un marcador antigénico circulante para el carcinoma ovárico de células germinales. B) Se encuentra en ovarios adultos y fetales normales. C) Es secretado por células mesoteliales de la pleura, el pericardio y peritoneo. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 290 30/11/06 16:29:38 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Preguntas: 45–54 291 52. ¿Qué porcentaje de todos las neoplasias ováricas son tumores de células germinales? A) B) C) D) E) 10% 25% 50% 70% 90% 53. Lo llaman de la sala de operaciones los cirujanos generales del hospital de niños local. Una niña de cuatro años con dolor abdominal agudo parecía tener apendicitis; pero, tiene el ovario derecho agrandado ¿Cuál es el pronóstico más probable? Figura 22–2. 50. El tumor primario y todas las metástasis se extirpan quirúrgicamente. Después de la cirugía se comenta con la paciente su pronóstico ¿Qué le diría? A) El índice de supervivencia a cinco años sin quimioterapia posoperatoria es de aproximadamente 70%. B) La respuesta de la quimioterapia se relaciona con la cantidad de enfermedad residual después de la cirugía. C) Las pacientes mayores logran resultados de la quimioterapia posoperatoria superiores a los de las pacientes jóvenes. D) Se realiza una segunda intervención para observación en pacientes con respuesta incompleta a la quimioterapia. E) Algunas mujeres pensaban que se habían liberado de la enfermedad después de que el tratamiento tiene una enfermedad presente en la operación para una segunda observación. 51. ¿Cuál de los siguientes tumores ováricos es el más común? A) B) C) D) arrenoblastoma (androblastoma) tumor de células granulosas tumor de células granulosas y teca tumor del seno endodérmico (tumor del saco vitelino) E) cistadenoma mucinoso A) B) C) D) tumor de células germinales tumor estromático epitelial tumor del estroma del cordón sexual folículo no neoplásico o quiste tecaluteínico E) tumor metastásico 54. Una mujer de 18 años de edad con una historia clínica de enfermedad inflamatoria pélvica (PID) tiene una cistectomía ovárica laparoscópica para una masa ovárica de 5 cm que tiene una prominencia. Los contenidos del quiste se derraman durante la extirpación y contiene material sebáceo grueso y vello. La irrigación abundante se usó para quitar este material. Se observa que tiene adherencias intestinales en la pelvis, que requieren una disección para alcanzar el quiste ovárico. Cuatro días después de la operación, la paciente regresa a urgencias con una temperatura de 38.8ºC, con dolor abdominal, náuseas y vómitos. El número de leucocitos es de 15.0 ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) íleo estreñimiento inducido por el narcótico peritonitis química gripe perforación intestinal ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 291 30/11/06 16:29:38 292 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 55. Una niña de 11 años de edad presenta un dolor abdominal, y una masa ovárica sólida de 5 cm a la derecha. La concentración de alfa-fetoproteína es alta ¿De qué manera se puede atender a la niña y aconsejar a los padres? A) El 70% de los casos son etapa I. B) El tumor es común y representa la mitad de los tumores de células germinales. C) La salpingooforectomía bilateral se indica porque los tumores bilaterales son comunes. D) No se indica cirugía después de la pubertad. E) Si el tumor está en etapa I, no se necesita mayor tratamiento. 56. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones en relación a los tumores de células germinales es VERDADERA? A) Generalmente se observan durante el quinto y el sexto decenios de vida. B) Representan la mitad de todos los tumores ováricos. C) Sólo ocurren en el ovario. D) Generalmente son malignos. E) Causan agrandamiento abdominal en niños. 57. ¿Cuál es el tumor de células germinales más común? A) B) C) D) E) disgerminoma tumor del seno endodérmico carcinoma embrionario coriocarcinoma teratoma maduro 58. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones sobre los teratomas inmaduros es VERDADERA? A) Son los tumores de células germinales malignos más comunes. B) Generalmente son bilaterales. C) Producen alfa-fetoproteína. D) Generalmente ocurren durante los primeros dos decenios de vida. E) Contienen elementos de células escamosas malignos. 59. Una mujer posmenopáusica de 56 años de edad se queja de sofocones (bochornos) paroxísticos en cara y cuello. Los sofocones faciales se relacionan con dolor abdominal tipo cólico con diarrea y falta de aliento. Sus amigas le dijeron que necesita un tratamiento de restitución de estrógeno. El examen físico es normal. El examen pélvico demuestra una masa anexa derecha de 5 cm ¿Cuál es el examen de diagnóstico más apropiado? A) B) C) D) E) FSH sérica TSH sérica estudios séricos de función tiroidea ácido acético 5-hidroxindol catecolaminas urinarias Preguntas 60 a 61 Una mujer nulípara de 26 años de edad se observa en el departamento de urgencias por un dolor abdominal agudo. Sus signos vitales son presión sanguínea, 90/50; pulso, 120 lpm, y temperatura, afebril. El examen abdominal muestra una molestia en el cuadrante inferior derecho con rebote. El examen pélvico muestra una masa anexa derecha dolorosa de 10 cm. El examen de embarazo es negativo. El hematócrito es de 24% (normal, 35 a 45%). La laparotomía exploratoria confirma el hemoperitoneo. El tumor ovárico derecho doloroso está sangrando por su cápsula rota. La inspección del útero, las trompas de Falopio y el ovario izquierdo es normal. Se realiza una salpingooforectomía derecha. El corte congelado del tumor muestra células germinativas primitivas con un tejido conectivo infiltrado por linfocitos. 60. ¿Cuál de los siguientes podría ser el tumor? A) B) C) D) E) disgerminoma tumor del seno endodérmico Coriocarcinoma Carcinoma embrionario teratoma maduro 61. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones sobre el tumor anterior es VERDADERA? A) Ocurre en mujeres con edades de igual frecuencia. B) Tiene un índice de bilateralidad de menos de 1%. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 292 30/11/06 16:29:39 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) Generalmente es resistente a la radioterapia. D) Ocurre en combinación con otros elementos de células germinales. E) Tiene un índice de supervivencia que le sigue a la anexectomía unilateral para la enfermedad en etapa I. 62. Los cuerpos de Schiller-Duvall se encuentran en ¿cuáles de los siguientes tumores de células germinales? A) B) C) D) E) tumor del seno endodérmico poliembrioma teratoma maduro teratoma inmaduro disgerminoma 63. ¿Cuál de las siguientes neoplasias se clasifica como un tumor ovárico embrionario? A) B) C) D) E) tumor del seno endodérmico poliembrioma disgerminoma sarcoma cistadenoma seroso 64. Los gonadoblastomas son: A) sólo células estromáticas B) células que producen mucina y células estromáticas C) elementos del estroma del cordón sexual y células germinales. D) células germinales y epitelio germinal E) epitelio germinal y células estromáticas Preguntas 65 a 67 Una mujer de 18 años de edad con amenorrea primaria se queja de una masa inguinal derecha. La exploración física muestra una mujer de apariencia normal. Hay desarrollo mamario bilateral. El vello púbico y en las axilas es escaso. La vulva parece normal, pero la vagina termina en una bolsa ciega. El útero no es palpable en el examen rectal. 65. La masa inguinal derecha probablemente sea: A) ganglio linfático B) gónada C) endometrioma Preguntas: 55–69 293 D) quiste en el conducto de Nuck E) hernia inguinal 66. ¿Cuál de los siguientes tumores es más probable que ocurra en la masa inguinal derecha? A) B) C) D) E) tumor del seno endodérmico disgerminoma. coriocarcinoma gonadoblastoma tumor de células de Sertoli-Leydig 67. Los cambios malignos ocurren ¿en qué porcentaje de ovarios dolorosos cuando está presente un cromosoma Y? A) B) C) D) E) 5% 25% 45% 65% 85% 68. Una niña fenotípica de 16 años de edad se observa por una amenorrea primaria. El cariotipo muestra 46,XY. Se le indica una gonadectomía bajo cuáles de las siguientes circunstancias A) cuando haya terminado su crecimiento B) si las gónadas no están en la ubicación normal de la pelvis. C) principalmente por el riesgo de tumor maligno D) principalmente porque no hay posibilidad de embarazo E) principalmente porque se virilizará 69. Una niña de cinco años de edad experimenta un desarrollo mamario precoz. Ella es más alta que sus compañeras. Su mamá ha notado sangre en su introito. Los niveles séricos de gonadotropina son bajos y no se observan cambios después de la administración intravenosa de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) tumor de la células de Sertoli-Leydig tumor de células granulosas tumor de células hiliares tumor lípido fibroma ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 293 30/11/06 16:29:39 294 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 70. Los tumores de células granulosas se pueden asociar con: A) B) C) D) E) hiperplasia endometrial hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) síndrome de Cushing PCOS. gónadas disgenéticas 71. Los tumores metastásicos al ovario rara vez se originan en: A) B) C) D) E) la mama el estómago el intestino grueso el útero la vagina 75. ¿Cuál de los siguientes factores no es probable que afecte adversamente la supervivencia en caso de carcinoma epitelial ovárico en etapa I? A) B) C) D) E) ascitis tipo de célula del tumor grado del tumor adherencias pélvicas cuerpos psamoma 76. ¿Cuál de los siguientes tumores no es probable que sea activo hormonalmente? 72. Una mujer de 75 años de edad tiene masas anexiales sólidas bilaterales. La mamografía es normal. Los estudios gastrointestinales muestran una lesión estomacal sospechosa de tumor maligno ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) B) C) D) E) D) CAH E) PCOS adenoma de Pick tumor de Krukengerg tumor de Brenner estroma ovárico carcinoide A) B) C) D) E) 77. ¿Cuál de las siguientes neoplasias puede causar exceso de andrógeno? A) B) C) D) E) 73. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es VERDADERA en relación con los leiomiomas ováricos? A) Representan el 10% de las neoplasias ováricas benignas. B) Generalmente tumores grandes variados. C) A menudo son malignos. D) Pueden surgir de las células del músculo liso en las paredes de los vasos sanguíneos. E) Histopatológicamente tienen una apariencia diferente a los leiomiomas del útero. 74. ¿Cuál de las siguientes condiciones probablemente no se relacione con la hiperplasia endometrial? A) hiperprolactinemia B) uso de estrógeno exógeno C) tumor de células de la granulosa y teca tumor de células de Sertoli-Leydig tumor de células granulosas tumor de células hiliares fibroma tecoma coriocarcinoma no gestacional carcinoma embrionario tumor de células germinales mixto tumor de células granulosas gonadoblastoma 78. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones en relación a la enfermedad trofoblástica gestacional es VERDADERA? A) ocurre en 1/10 000 embarazos B) alta incidencia de secuela maligna después del tratamiento principal para mola parcial. C) se relaciona con niveles séricos de hGC menores a los esperados D) tratamiento primario con dilación y legrado, solo E) tejido fetal encontrado en presencia de mola completa 79. Los tumores crecen exponencialmente debido a: A) proliferación rápida B) crecimiento de Gompertz ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 294 30/11/06 16:29:39 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ C) tiempo en que se duplican rápido D) alteración en la regulación de la muerte celular programada (apoptosis) E) falta de proteínas reguladoras para controlar el crecimiento de la célula 80. ¿Qué establece la teoría de la célula madre? A) Todos los cambios malignos comienzan en las células madre del sistema hematopoyético. B) Los tumores malignos se forman en realidad en el momento del desarrollo embrionario y se aletargan hasta que se activan. C) Todas las células tienen la capacidad de volverse malignas bajo la influencia de las células liberadoras llamadas “madre”. D) Sólo las células no diferenciadas (células madre) son capaces de dividirse para reproducir un tejido. E) Los resultados malignos de una alteración del sistema del órgano principal: por radiación de fondo, irritación constante u otro mecanismo. 81. Como regla general, los medicamentos usados en regímenes quimioterapéuticos con varios agentes deben ser: A) eficaces como agente individual si son eficaces juntos B) menos eficaces que en altas dosis individuales, pero también menos tóxicos C) usado en dosis menores para prevenir resistencia del tumor D) más eficaces en tumores de crecimiento lento E) estar en la misma clase de agentes (p. ej. todos agentes alcalinos) Preguntas: 70–84 295 C) Hasta 90% de los pacientes con coriocarcinoma pueden alcanzar una expectativa de vida normal. D) El coriocarcinoma es 100% curable en todos los casos en combinación con la quimioterapia. E) Ocurre en aproximadamente 1:10 000 de los embarazos. 83. Una mujer de 43 años de edad tiene carcinoma ovárico epitelial en etapa III. Tuvo una cirugía citorreductora y ha recibido cinco cursos de tratamientos con carboplatino y paclitaxel. Ahora va a comenzar su sexto tratamiento. Llega a la clínica quejándose de fatiga y mialgias. Tiene una temperatura de 38.4ºC. En el examen, no hay una razón obvia para la fiebre. La cifra de leucocitos es de 1 000/ mm3 (normal 4 500 a 11 000/mm3) ¿Cuál es el próximo paso? A) Enviarla a casa y pedirle que mida su temperatura dos veces al día. B) Recetar un antibiótico de amplio espectro como paciente externa. C) Internarla y dejarla en observación. D) Internarla y comenzar con antibióticos. E) Internarla y comenzar el sexto tratamiento de quimioterapia. 84. ¿Cuál de las siguientes clases de quimioterapia funciona para interferir con la síntesis de DNA en la fase S? A) B) C) D) E) agentes alcalinizantes antibióticos antimetabolitos hormonas alcaloides vegetales 82. En relación al coriocarcinoma, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es VERDADERA? A) Se trata eficazmente sólo con cirugía. B) La quimioterapia ha permitido un índice de rescate para la enfermedad de 25%. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 295 30/11/06 16:29:40 296 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ INSTRUCCIONES (Preguntas 85 a 103): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de varias aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Preguntas 85 a la 86 Cuál es el MEJOR tratamiento para el caso descrito. A) B) C) D) E) F) G) danzol progestágeno citrato de clomifeno histerectomía histerectomía radical radiación ningún otro tratamiento 85. Una mujer de 37 años de edad se somete a dilatación y legrado por hemorragia irregular. Se aprecia hiperplasia simple sin atipia. 86. Una mujer nulípara de 48 años de edad tiene antecedente clínico de 20 años de oligomenorrea e hirsutismo. Recientemente tuvo un episodio de menorragia. La biopsia endometrial realizada en el consultorio muestra una hiperplasia compleja con atipia de consideración. Cuál es el índice de progresión a cáncer endometrial a partir del tipo de hiperplasia. 1 a 2% 3 a 5% 10 a 19% 20 a 29% 30 al 49% 92. La neoplasia epitelial ovárica similar en apariencia histopatológica al carcinoma tubárico primario Pregunta 93 A) B) C) D) E) F) célula epitelial células germinales célula estromática del cordón sexual mesénquima no específica tumor de Krukenberg tumor de Brenner 93. ¿Cuál de los tipos anteriores de cáncer ovárico es más probable que ocurra en una mujer de 65 años de edad con una masa pélvica y ascitis maligna? La mamografía y los estudios gastrointestinales son normales. A) B) C) D) radioterapia quimioterapia las dos anteriores ninguno de las anteriores 94. Supresión de la médula ósea. 95. Obstrucción intestinal. 88. Hiperplasia atípica compleja 89. Hiperplasia simple sin atipia A) tumor seroso B) tumor mucinoso 91. La neoplasia epitelial ovárica con el índice más alto de bilateralidad ¿Cuál de los tratamientos anteriores para el cáncer ovárico aumenta el riesgo de los siguientes? 87. Hiperplasia compleja Preguntas 90 a 92 90. La neoplasia epitelial ovárica con el índice maligno más bajo Pregunta 94 a 95 Preguntas 87 a la 89 A) B) C) D) E) C) tumor endometrioide D) tumor de células claras E) tumor de Brenner Preguntas 96 a 100 A) B) C) D) E) disgerminoma tumor del seno endodérmico coriocarcinoma teratoma maduro estroma ovárico ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 296 30/11/06 16:29:40 F) carcinoide G) granolosa ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ¿Cuál de los siguientes tumores de células germinales es más probable que produzca grandes cantidades de lo siguiente? 96. Tiroxina 97. Alfa-fetoproteína 98. hGC 99. deshidrogenasa láctica (LDH) 100. inhibina Preguntas 101 a la 103 Una mujer de 25 años de edad recientemente ha notado un crecimiento rápido de vello facial. En los últimos seis meses, ha perdido cabello en las regiones temporales y ha notado que su voz es más profunda. Los ciclos menstruales ocurren en intervalos de 28 días. El sangrado vaginal irregular comenzó hace seis meses. La exploración física muestra una recesión de cabello temporal y vello grueso en el labio superior, mentón, esternón y parte inferior del abdomen. Las mamas son pequeñas. El examen pélvico demuestra clitorimegalia. El examen bimanual es difícil porque la paciente se queja. El examen Preguntas: 85–103 297 de embarazo es negativo. Los niveles de hormona luteinizante (LH) y de FSH son 3 mIU/ml (normal, 3 a 28 mIU/ml) y 3 mIU/ml (normal, 2 a 17 mIU/ ml). La concentración sérica de testosterona es de 3.0 ng/ml (normal, <0.8 ng/ml). Los niveles séricos de sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS) y 17-hidroxiprogesterona son normales. A) B) C) D) E) F) G) H) Tumor hipofisario PCOS hipertecosis estromática tumor de células de Sertoli-Leydig tumor de Krukenberg tumor de célula lípida tumor de células granulosas ginandroblastoma En relación con esta paciente, ¿cuál de las condiciones anteriores es más probable que se asocie con lo siguiente? 101. El tumor de 4 cm compuesto de estructuras tubáricas bien desarrolladas separadas por el estroma luteinizante 102. El tumor del estroma del cordón sexual de 3 cm contiene células tanto femeninas como masculinas 103. El tumor de 2 cm es capaz de producir glucocorticoides. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 297 30/11/06 16:29:40 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. B) La dilatación y legrado es el método tradicional para diagnosticar alteraciones de la capa interna endometrial. La dilatación se refiere a la abertura del cuello del útero con una serie de dilatadores para ganar acceso a la cavidad intrauterina; el legrado se refiere a la raspadura de la capa interna uterina para obtener el tejido endometrial. Desafortunadamente, el dolor que acompaña a la dilatación cervical generalmente requiere que este método se realice con anestesia general o paracervical. La D&C ha sido reemplazada por técnicas de biopsia endometrial realizadas como procedimientos en consultorio. La biopsia endometrial tiene aproximadamente un 90% de precisión para detectar la hiperplasia endometrial y el cáncer. Las técnicas para obtener tejido endometrial son más precisas que las que se usan en la citología endometrial. La muestra cuidadosa de la cavidad intrauterina por algún método es obligatoria, ya que algunas mujeres con diagnóstico histopatológico de hiperplasia adenomatosa también tienen carcinoma endometrial. Cuando no se puede realizar una biopsia endometrial por razones técnicas, se debe realizar D&C fraccionado. La histeroscopia generalmente se realiza al mismo tiempo que la D&C para visualizar y quitar los hallazgos patológicos como pólipos o fibromas submucosos. La ecografía transvaginal actualmente se utiliza para la evaluación del sangrado anormal. Cuando se combina con la inyección de una solución salina en la cavidad uterina, a través del cuello uterino (ecohisterografía), se pueden identificar las anomalías en la cavidad endometrial como los fibromas submucosos o los pólipos. Sin embargo, no se obtiene tejido para diagnósticos histopatológicos. Además la endocrinopatía que causa anovulación es la razón más probable de la hemorragia vaginal y regular de la paciente. La biopsia endometrial puede comprobar esto si se observa un endometrio proliferativo en la fase luteínica del ciclo menstrual. 298 Vontver 21-23.indd 298 2. B) El síntoma más frecuente de la hiperplasia endometrial es la hemorragia vaginal anormal. Afortunadamente, esto por lo general ocurre en una etapa temprana y permite una detección a tiempo. 3. C) La hiperplasia endometrial suele tener una regresión espontánea. Se caracteriza por la proliferación de los elementos glandulares y de estroma con exceso glandular focal a expensas del estroma. La hiperplasia endometrial puede ser simple o compleja, dependiendo de la extensión del exceso glandular. Sin tener en cuenta las características estructurales, las células que forman las glándulas pueden tener grados variables (de leve a grave) de la atipia citológica, definida por el agrandamiento nuclear, la hipercromacia o la irregularidad de la forma. La atipia citológica es la característica morfológica más importante de la hiperplasia endometrial, que determina el riesgo de progresión a carcinoma invasivo. En 1988, se adoptó una nueva terminología para describir la hiperplasia endometrial y su potencial premaligno, por la International Society of Gynecologic Pathologists (ISGYP) (cuadro 22-1). La hiperplasia endometrial con atipia citológica de grado grave también se llama carcinoma in situ, ya que representa una etapa anterior a la invasión estromática en que las células anormales se limitan a las glándulas endometriales. 4. C) La hiperplasia endometrial causa que el endometrio se torne grueso y se haga aterciopelado con una textura lobulada u de apariencia amarillenta. La dilatación de las glándulas endometriales a menudo ocurre en un endometrio hiperplásico y se refiere a la hiperplasia quística (hiperplasia simple) o “hiperplasia de queso suizo”. Se considera débilmente premaligna porque progresa a carcinoma endometrial en menos de 0.5% de las mujeres. El espesor estromático aumentado distingue a la hiperplasia quística del endometrio inactivo con cambio quístico (atrofia quística). El último por lo general ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30/11/06 16:29:40 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 22-1. Clasificación de las hiperplasias endometriales Tradicional Hiperplasia quística Hiperplasia adenomatosa Atypical adenomatous Hiperplasia Atipia de estructura o característica (leve, moderada, grave) Atipia citológica (leve, moderada, grave) International Society of Gynecologic Pathologists Hiperplasia simple Hiperplasia compleja (hiperplasia adenomatosa sin atipia citológica) Atypical hyperplasia (adenomaHiperplasia atípica (hiperplasia adenomatosa con atipia citológica ocurre en mujeres posmenopáusicas y no es un trastorno hiperplásico. La administración de progestágeno a mujeres con hiperplasia endometrial generalmente corrige la hiperplasia y la hemorragiao vaginal irregular. 5. C) Los pólipos endometriales surgen como proyecciones endometriales que parecen dedos y, por lo general, ocurren bajo condiciones que no se oponen a la estimulación de estrógeno. Pueden ser pequeños (de 1 a 2 mm) o lo suficientemente grandes para sobresalir a través del cuello uterino. A pesar de que con frecuencia son asintomáticos, el sangrado anormal es el síntoma más común de un pólipo endometrial. También puede haber dolor pélvico si la extrusión del pólipo a través del cuello uterino causa dilatación cervical. Sus características histopatológicas consisten en elementos estromáticos y glandulares, y de un conducto vascular central rodeado en tres de sus lados por epitelio. Dos tercios de los pólipos endometriales contienen un endometrio inmaduro que no responde a la progesterona, y en ocasiones, se relaciona con la hiperplasia quística. Los pólipos endometriales se originan en el endometrio funcional que está teniendo cambios histológicos cíclicos. Menos de 1% de los pólipos endometriales son malignos. El riesgo de desarrollar cáncer endometrial en mujeres con pólipos endometriales se duplica. Varios pólipos endometriales pueden ocurrir al mismo tiempo y no se pueden quitar completamente utilizando fórceps al momento de la D&C. Los pólipos endometriales con frecuencia coexisten con otras patologías endometriales. Es importante examinar los pólipos y la membrana interna endometrial, por separado, para determinar la fuente de la hemorragia vaginal irregular. 6. E) La edad de la paciente y el grado de la atipia citológica son los factores más importantes para planificarla la terapéutica de la hiperplasia Respuestas: 1–7 299 endometrial. La evidencia reciente sugiere que el grado de atipia citológica es el determinante básico del potencial premaligno. Un estudio encontró que 18% de las mujeres con hiperplasia endometrial desarrolló carcinoma endometrial en un período de 1 a 30 años después del diagnóstico inicial. En mujeres en edad de fecundidad que desean la fertilidad, la hiperplasia endometrial con o sin atipias citológicas se pueden tratar con progestágenos (p. ej., OC, acetato de medroxiprogesterona y acetato de megestrol). Una biopsia endometrial se puede repetir en un período de tres a seis meses. Si la muestra endometrial de la repetición muestra un endometrio normal, los progestágenos se pueden continuar o se puede observar a la paciente sin tratamiento hormonal para comprobar la ovulación. Las pacientes anovulatorias interesadas en la fecundidad deben tratarse con agentes ovulatorios. Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento adecuado se requiere de histeroscopia combinada con D&C para confirmar la adecuación de la muestra endometrial y para identificar la patología uterina coexistente. Las mujeres perimenopáusicas se pueden tratar con progestágeno o histerectomía, dependiendo de la gravedad de la hiperplasia, del deseo de esterilización o de la persistencia de los síntomas. Las pacientes con hiperplasia atípica moderada a grave deben considerar la histerectomía. Las mujeres con enfermedades menores pueden recibir un tratamiento con progestágeno, pero, si los síntomas persisten, requerirán una histerectomía para eliminar la posibilidad de carcinoma endometrial concomitante o si se descubren tumores que producen estrógenos en los ovarios. A menos que no sean candidatas quirúrgicas, la mayoría de las mujeres posmenopausicas con hiperplasia endometrial deben considerar la histerectomía con salpingoofororectomía bilateral, ya que la enfermedad ovárica o uterina puede coexistir. 7. D) Esta paciente con PCOS es anovulatoria, confirmado por la ausencia de cambio bifásico en BBT. La producción de estrógeno aciclico no opuesta a la progesterona estimula la proliferación endometrial, aumentando el riesgo de desarrollo de hiperplasia endometrial y carcinoma. En pacientes en edad reproductiva, los OC se pueden usar si se desea la anticoncepción. De otro modo, se recetan progestágenos. La biopsia debe repetirse en un período de tres a seis meses. El método más conveniente para la inducción de la ovulación en mujeres con PCOS que desean ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 299 30/11/06 16:29:41 300 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ el embarazo es el citrato de clomifeno. La administración intramuscular de hMGs es costosa y requiere de un control exhausto. 8. A) Una banda endometrial de menos de 5 mm en una mujer posmenopáusica confiere un riesgo mínimo de cáncer. Es razonable no proceder con otra evaluación (apoyado por ACOG y Society of Radiologists in Ultrasound). Una banda de más de 10 mm guarda una correlación con un riesgo de 10 a 20% de hiperplasia o cáncer. Los datos sobre el espesor de la banda endometrial para las mujeres premenopáusicas es más difícil para interpretar, pero parece que menos de 12 mm confiere muy poco o ningún riesgo de cáncer. La histerectomía no es apropiada hasta que se obtiene un diagnóstico de tejido. 9. B) La masa que describe el internista es probable que sea un pólipo. Podría ser de origen endocervical o endometrial, y el último tipo puede prolapsar a través del cuello uterino. Los pólipos adenomatoso pueden preceder una hiperplasia endometrial, y un rango de anomalías de pólipos benignos a adenocarcinoma franco. El tratamiento apropiado es extirpar la masa para la evaluación histopatológica. Esto se puede hacer simplemente sin realizar una biopsia cónica. Incluso con un frotis de Papanicolaou negativo, la masa se debe quitar. 10. B) Los progestágenos se oponen a la acción del estrógeno en el tejido endometrial, reduciendo el número de receptores de estrógeno y cambiando la membrana interna a un endometrio secretor. Los receptores de progesterona son altos en fases tardías proliferativas y tempranas secretoras, pero incluso más altas en los estados de hiperplasia endometrial. La regresión de la hiperplasia endometrial a menudo ocurre en tres meses. Hay algunos informes de que la enfermedad se ha controlado exitosamente durante más de tres años, incluso después de seis semanas de tratamiento. Sin embargo, si una endocrinopatía (como una enfermedad ovárica poliquística), obesidad, tumor producido por estrógeno, u otro factor que contribuya a que la exposición endometrial crónica al estrógeno aún exista, es probable que la enfermedad vuelva a aparecer. El tratamiento con progestágenos puede continuar durante un largo período. 11. E) Una neoplasia se define como el crecimiento del tejido anormal que persiste y crece independientemente de las estructuras que lo rodean. La neoplasia uterina más común son los leiomiomas benignos. Se encuentran en cualquier lugar en el útero y pueden ser pedunculados. 12. A) El cáncer uterino es el tumor maligno ginecológico más común y representa el tumor maligno que se encuentra en cuarto lugar de frecuencia en las mujeres estadounidenses, seguido del cáncer de mama, colorrectal y de pulmón. La incidencia de cáncer uterino es de dos a tres veces mayor que el cáncer de ovario y de cuello uterino. El adenocarcinoma endometrial es el cáncer uterino más común. Varía el tipo histopatológico y el grado de diferenciación. El carcinoma endometrial, por lo general, se desarrolla después de la menopausia (de los 50 a los 59 años de edad) como epitelio glandular maligno que invade el estroma endometrial. El 5% restante de tumores malignos uterinos son la mayoría sarcomas, derivados de componentes mesenquimatosos de estroma endometrial, miometrio o tejido conjuntivo uterino. 13. D) El cáncer de mama es la causa ginecológica líder de muerte por cáncer. También es la causa primaria de todas las muertes de mujeres de 40 a 44 años de edad. Aproximadamente una de nueve (11%) de las mujeres estadounidenses desarrollan carcinoma de mama durante su vida. La American Cancer Society(ACS) estima que 212 000 mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de mama durante el 2005. Se estima que hubo 40 000 muertes por este trastorno en el 2005. El carcinoma endometrial es el siguiente cáncer ginecológico más común, con 41 000 casos nuevos estimados para el 2005. El cáncer ovárico y el cervical ocurren con menos frecuencia que el uterino, pero son mucho más letales. La ACS calcula 16 200; 7 300 y 3 700 muertes de cáncer ovárico, uterino y de cuello uterino, respectivamente. El cáncer vulvar es incluso menos común. 14. B) La evidencia sugiere una asociación entre el cáncer endometrial y la exposición endometrial prolongada al estrógeno no opuesto por la progesterona. La anovulación crónica acompañada de PCOS y obesidad aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma endometrial. Durante el decenio de 1970, se observó un aumento en la frecuencia del cáncer endometrial en mujeres posmenopáusicas que recibían estrógenos exógenos sin progestágenos. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 300 30/11/06 16:29:41 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 15. E) La edad media de las mujeres con cáncer endometrial es de 60 años. La incidencia más alta del inicio de la enfermedad es en el sexto y séptimo decenios. De 2 a 5% de los cánceres endometriales ocurren entre los 40 años, especialmente en mujeres con antecedente clínico de anovulación crónica. 16. A) Se debe realizar una radiografía de tórax porque el pulmón es el sitio principal de la diseminación extrauterina del carcinoma endometrial (36% de los casos). Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de cáncer endometrial, se debe realizar una investigación sobre la enfermedad metastásica que incluya una tomografía computarizada abdominopélvica (escáner TC), posibilidad de IVP, estudio de función hepática, escaneo de huesos y de cráneo (si existen los síntomas localizados) y una enema de bario con sigmoidoscopia (si hay síntomas en el intestino). La evaluación preoperativa también incluye estudios renales y hematológicos, como electrólitos séricos, y un perfil de coagulación. El frotis de Papanicolaou cervical y el legrado endocervical se realizan para excluir la presencia de patología cervical concomitante. Se debe hacer una biopsia de cualquier lesión vaginal o cervical. El ultrasonido pélvico es útil si se sospecha de masa anexial. 17 C) El adenocarcinoma del endometrio con extensión hacia el cuello uterino es una lesión de etapa II (cuadro 22-2). Cuadro 22–2. Clasificación por etapas del cáncer Estadio Características IA IB IC IIA IIB IIIA Tumor limitado al endometrio Invasión < ½ miometrio Invasión ≥½ miometrio Complicación glandular endocervical solamente Invasión estromática cervical Tumor que invade la serosa y/o anexos, y/o citología peritoneal positiva Metástasis vaginales Metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos Invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal Metástasis a distancia, incluso a ganglios linfáticos intraabdominales y/o inguinales. IIIB IIIC IVA IVB Fuente: Adaptado de International Federation of Gynecology and Obstetrics, 1987. 18. A) El adenoacantoma endometrial se refiere al adenocarcinoma con componentes escamosos benignos. El componente escamoso resulta de la metaplasia y debe comprender más del 10% Respuestas: 8–20 301 del tumor. El adenoacantoma consta aproximadamente de 5% de carcinomas endometriales. El pronóstico del adenoacantoma es similar al adenocarcinoma de diferenciación comparable. El adenoacantoma no debe confundirse con el carcinoma adenoescamoso, donde tanto los componentes escamosos como los glandulares son malignos. El carcinoma adenoescamoso tiene un peor pronóstico que el adenocarcinoma o el adenoacantoma. 19. A) De 70 a 75% de los cánceres endometriales se diagnostican como una enfermedad en etapa I. De 10 a 15% de los cánceres endometriales son etapa II en el momento del diagnóstico, mientras que el 10 a 15% restante son de etapa III y IV. La capacidad de las mujeres para buscar atención médica al inicio de un hemorragia vaginal anormal probablemente sea la explicación para la detención temprana de la enfermedad. 20. D) Los indicadores de pronóstico importantes de la supervivencia a un carcinoma endometrial incluyen 1) tipo histopatológico del tumor, 2) grado de diferenciación de pulmón, 3) diseminación hematógena/linfática, y 4) etapa de la enfermedad al momento de la detección. Los tipos histopatológicos papilar seroso y de células claras confieren el riesgo más alto para un mal pronóstico. Biológicamente, son tumores más agresivos. Son más propensos a la invasión linfovascular e intraperitoneal, así como a la diseminación extrabdominal. La etapa de la enfermedad está inversamente correlacionada con el índice de supervivencia a cinco años (etapa I, 86%; etapa II, 66%; etapa III, 44%; etapa IV, 16%).En la etapa I, la profundidad de la invasión miométrica por el tumor es un factor de pronóstico importante. La penetración del tumor más allá de la parte media del miometrio afecta adversamente los índices de supervivencia y de recidiva. Las células malignas en los lavados peritoneales se encuentran en 12 a 15% de mujeres con enfermedad temprana con una evaluación clínica y reduce la oportunidad de supervivencia. Otros indicadores tumorales de mal pronóstico son el tamaño (> 2cm), ausencia de receptores de esteroide sexual y ploidia DNA. Muchos de estos indicadores están interrelacionados y ocurren al mismo tiempo. Los índices de supervivencia a cinco años van de 95% (en mujeres con tumores bien diferenciados que no invaden el miometrio) a 20% (en pacientes con tumores poco ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 301 30/11/06 16:29:42 302 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ diferenciados que invaden profundamente el miometrio), El CA-125 puede ser importante sólo para el caso de una enfermedad avanzada para darle seguimiento a estas pacientes. 21. E) En mujeres con enfermedad en etapas I y II, con laparotomía exploratoria con histerectomía abdominal total (no radical) y salpingooforectomía bilateral se trata la enfermedad temprana y determina la extensión de la diseminación de la enfermedad para la planeación del tratamiento posoperatorio. Los lavados peritoneales para las células malignas se realizan entrando al abdomen. Se abre el útero en la sala de operaciones y se examina si hay evidencia de invasión del tumor en el miometrio. La extirpación de de ganglios pélvicos y paraaórtico se realiza si se encuentra el tumor poco o moderadamente diferenciado, o si el tumor maligno invade más allá de la mitad interna del miometrio. La salpingooforectomía se debe realizar ya que de 6 a 10% de las pacientes con enfermedad en etapa clínica I tendrán metástasis en el anexo. 22. B) El tratamiento del cáncer endometrial temprano depende de los factores de pronóstico, del tipo de diseminación de la enfermedad y probablemente de la enfermedad metastásica. La presencia de la enfermedad extrauterina (metástasis nodal y/o anexial, células malignas en citología peritoneal) se relaciona con alto índice de recurrencia de la enfermedad. Generalmente, en mujeres con etapa IA, las lesiones de grado 1 o 2 se tratan adecuadamente con cirugía, ya que el riesgo de la enfermedad metastásica es bajo (4%). Sin embargo, las pacientes con enfermedad en etapa I y factores de mal pronóstico (p. ej., tumor poco diferenciado, invasión de tumor más allá de la mitad interna del miometrio, metástasis nodal y/o anexial, y citología peritoneal maligna), y las mujeres con enfermedad con etapa II, incluyendo el estroma cervical, se benefician con el tratamiento de radiación posoperatorio. La radioterapia puede ser: • Radiación externa (radiación pélvica con rayo externo): reduce el riesgo de la enfermedad recurrente en la cámara vaginal y en la pared pélvica. El campo de radiación se pude extender a la región paraaórtica en pacientes con metástasis nodal en esta área. • Braquiterapia (una forma de terapia de radiación en que la fuente radiactiva se coloca muy próxima al tumor): reduce el riesgo de la enfermedad recurrente en la cámara vaginal, pero no en la pared pélvica. La forma común de la braquioterapia utilizada en el tratamiento de cáncer endometrial es la radiación intravaginal (radio, cesio o cobalto). • Fósforo radioactivo intraperitoneal: recomendado por algunos investigadores para mujeres con enfermedad en etapa I, que sólo tienen como evidencia lavados peritoneales positivos para células malignas de la enfermedad extrauterina. El uso del tratamiento de radiación se individualiza para equilibrar el riesgo de la recurrencia de la enfermedad con la incidencia de los efectos colaterales del tratamiento. El uso de hormonas o de agentes citotóxicos para prevenir la recurrencia sistémica en pacientes de alto riesgo con enfermedad temprana es contradictorio. 23. B) Las complicaciones tempranas y tardías del tratamiento de radiación existen. Las reacciones agudas, incluyendo la cesación de actividad mitótica y edema de tejido con o sin necrosis, se pueden relacionar con cistitis (hematuria, incontinencia de urgencia, frecuencia urinaria), proctosigmoiditis (tenesmo, diarrea, hematoquecia), enteritis (náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal) y supresión de la médula ósea. Las reacciones crónicas a la radiación, que ocurren de 6 a 24 meses después de terminar el tratamiento, pueden ser obliteración de vasos sanguíneos pequeños, fibrosis y reducción del número de células epiteliales y parenquimatosas. Las reacciones crónicas pueden estar relacionadas con la enteropatía (proctosigmoiditis, ulceración, fístula, estenosis), necrosis de la cámara vaginal y/o estenosis, y lesiones urológicas (cistitis, fístula vesicovaginal, fístula uterovaginal, estenosis urémica). 24. E) El 90% de las recurrencias del adenocarcinoma endometrial ocurre dentro de los cinco años del diagnóstico inicial. La mitad de las recurrencias tiene en la pelvis y en la vagina, mientras que los sitios de mayor frecuencia de la metástasis no pélvica son el pulmón (17%), parte superior del abdomen (10%), y hueso (6%). Un tercio de los cánceres endometriales recurrentes tiene receptores esteroides sexuales. El tratamiento con progestágenos por vía oral en alta dosis (p. e., acetato de medroxiprogesterona y acetato de megestrol) con o sin quimioterapia a menudo es eficaz para controlar la enfermedad avanzada o recurrente que contiene receptores de progesterona (índice de respuesta ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 302 30/11/06 16:29:42 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ de 15 a 30% para progestágenos solos). El uso de progestágenos combinados con tamoxifeno, un antiestrógeno en estas mujeres, es controvertido pero atractivo ya que el tamoxifeno aumenta el contenido receptor de progesterona de algunos tumores. Los tumores sin receptores de esteroides sexuales por lo general se tratan con agentes citotóxicos porque su respuesta al tratamiento hormonal es inadecuado. Algunos agentes quimioterapéuticos utilizados solos o en combinación para el tratamiento de cáncer endometrial son la doxorrubicina y el cisplatino. Éstos son los agentes más activos. Otros fármacos que se pueden usar son paclitaxel y la ifosfamida. 25. D) Los sarcomas uterinos contienen componentes mesenquimatosos (sarcomatosos) que surgen del estroma endometrial, miometrio o tejido conjuntivo uterino. Éstos comprenden menos del 5% de los cánceres uterinos y se clasifican según si son elementos sarcomatosos que se parecen a los tejidos endógenos (homólogos) o externos (heterólogo) al útero, y si existen solos (puros) o anexos a tejidos epiteliales malignos (carcinomatosos) (cuadro 22-3). El sarcoma más común es el tumor mixto de Müller maligno (hasta 43%) seguido del leiomiosarcoma (hasta 33%). Cuadro 22-3. Clasificación del sarcoma uterino I. Sarcoma puro A. Homólogo 1. Leiomiosarcoma 2. Sarcoma endometrial del estroma a. Bajo grado: miosis endolinfática del estroma b. Alto grado: sarcoma endometrial del estroma B. Heterólogo 1. Rubdomiosarcoma 2. Condrosarcoma 3. Osteosarcoma 4. Liposarcoma II. Tumores mixtos de Müller malignos A. Homólogo (carcinosarcoma): carcinoma + sarcoma homólogo B. Heterólogo: carcinoma + sarcoma heterólgo III. Otros sarcomas 26. D) Aunque la D&C ocasionalmente diagnostique un tumor que se extiende a la cavidad uterina, muchos de los leiomiosarcoma se descubren después de la cirugía para extirpación de un tumor uterino que se agranda rápidamente. La incidencia del leiomiosarcoma al momento de la cirugía en una paciente con sospecha de tener leiomioma es entre 0.2 y 0.7%. La posibilidad del leiomiosarcoma debe considerarse cuando hay un crecimiento uterino rápido en Respuestas: 21–29 303 mujeres mayores. El pronóstico no es tan malo cuando se compara con el adenocarcinoma del endometrio: los sarcomas uterinos en etapa I tienen un índice de supervivencia de sólo el 50%, que cae de 20 a 30% cuando hay diseminación más allá del útero (etapa III o IV). 27. D) La histeroctomía radical y la linfadenectomía no se indican. Aunque la presencia de ganglios linfáticos puede ser de importancia para el pronóstico, la linfadenectomía no es terapéutica, ya que los resultados son similares para pacientes con etapa similares a quienes se les practicó una linfadenectomía. Esta última debe utilizarse sólo para pacientes con ganglios sospechosos clínicamente. El tratamiento de radiación coadyuvante probablemente mejore el control local, pero su impacto en la supervivencia no es claro; la radiación intraoperatoria no tiene ningún papel. El leiomiosarcoma tiende a diseminarse localmente y y por vía hematógena, y la quimioterapia no ofrece buenos resultados. En el leiomiosarcoma, la doxorrubicina tiene una actividad muy importante con un índice de respuesta de aproximadamente 25%. 28. A) La incidencia de la degeneración sarcomatosa en un leiomioma uterino es menor al 1%. Los tumores generalmente se originan en el miometrio uterino, pero ocasionalmente se desarrollan a partir de leiomiomas preexistentes. Un criterio microscópico importante para distinguir el leiomiosarcoma del leiomioma es el número de mitosis presentes en el tejido del tumor (índice mitótico). • Mayor de 10 mitosis por 10 campos de alto poder (hpf), se relaciona con un tumor maligno franco (leiomisarcoma). • Entre 5 y 10 mitosis por 10 hpf se puede relacionar con un comportamiento maligno, especialmente si se observa atipia. • Menos de 5 mitosis por 10 hpf y sin atipia se relaciona con comportamiento benigno (leiomioma). 29. B) Los tumores malignos mullerianos mixtos se derivan de las células estromales endometriales totipotenciales que tienen la capacidad de diferencianción epitelial y estromal. Contienen elementos epiteliales carcinomatosos (glandulares) y tejido sarcomatoso parecido al mesénquima uterino normal (homólogo o carcinosarcoma) o tejido extrauterino, como el cartílago del hueso o el músculo estriado. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 303 30/11/06 16:29:43 304 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30. D) Los tumores mixtos de Müller malignos se desarrollan en la menopausia (edad media de paciente, 62 años) como masas polipoides grandes, blandas, que llenan la cavidad uterina. Un tercio de las mujeres con esta enfermedad tienen una historia clínica de radiación pélvica anterior para una enfermedad benigna o cáncer cervical. Los tumores mixtos de Müller malignos tienen un mal pronóstico, ya que hasta el 50% de las pacientes tienen una enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. 31. B) Su riesgo con dos parientes de primer grado de tener cáncer ovárico es de 7%. Con un solo pariente de primer grado afectado, el riesgo es de 4 a 5%. Dado el mal diagnóstico con tratamiento de cáncer avanzado y sin una exploración factible para la detención de la enfermedad, es razonable que se considere la ooferoctomía bilateral; esta última se puede realizar fácilmente como una cirugía de un día con ooferoctomía laparoscopica. Sin embargo, si la paciente desea tener hijos, probablemente querrá posponer el tratamiento quirúrgico hasta completar su familia. 32. C) El síndrome de cáncer hereditario tipo II de Lynch incluye el cáncer colorrectal sin poliposis y endometrial, ovárico y otros tumores malignos genitourinarios y gastrointestinales. Las anomalías genéticas llegan aproximadamente al 10% en cánceres ováricos. Si ella sabía de las mutaciones de BRCAI o BRCAII, su riesgo sería mayor. El riesgo para su vida de desarrollar cáncer ovárico con BRCAI es de 25 a 60% y para BRCAII, de 15 a 25%, comparado con el riesgo de la población general de 1.5%. 33. E) Contrario a lo que se pensaba, el cáncer ovárico puede de hecho tener síntomas. Goff y colaboradores (2004) demostraron en un estudio de control de casos prospectivos que las mujeres con cáncer ovárico temprano y avanzado tienen síntomas múltiples y recurrentes anteriores a su diagnóstico. Estos síntomas incluyen dolor (abdominal, pélvico, y de espalda), hinchazón, estreñimiento, dificultad al comer, fatiga, incontinencia de urgencia, aumento del contorno abdominal. Este cáncer ya no se considera un “asesino silencioso”. 34. C) La mayoría de las mujeres con carcinoma ovárico tienen una masa pélvica o abdominal palpable. El examen pélvico sigue siendo el punto de partida para la detección de la neoplasia ovárica. La presencia de una masa fija irregular anexial a la nodularidad del fondo del saco debe considerarse un carcinoma ovárico hasta que se pruebe lo contrario. Desafortunadamente, no se dispone de examen de exploración bueno. La U.S. Preventive Services Task Force ha evaluado la exploración de rutina por un rango “D”que se define como una evidencia imparcial para recomendar su exclusión en un examen de salud periódico. La exploración de ultrasonido y el CA-125 debe reservarse para mujeres que están en ensayos clínicos o para aquellas con anormalidades BRCAI o II. El CA-125 no es un marcador específico para el cáncer ovárico. 35. A) La laparotomía exploratoria con citorreducción quirúrgica completa es el aspecto más importante del tratamiento del carcinoma ovárico porque establece el diagnóstico, sirve como tratamiento eficaz y determina la extensión de la enfermedad para la planeación de la terapéutica complementaria. La mayoría de las pacientes necesitará quimioterapia complementaria como se determina en la etapa final y en el tipo histopatológico. La radiación no juega un papel importante en el tratamiento de cáncer ovárico. 36. A) Los indicadores de pronósticos importantes de supervivencias del carcinoma ovárico incluyen la etapa de la enfermedad, la edad de la paciente y la cantidad del tumor residual después de la cirugía. La etapa del tumor maligno ovárico está inversamente correlacionada con el índice de supervivencia a cinco años. Los tumores poco diferenciados (de alto grado) se diagnostican comúnmente en etapas avanzadas, mientras que los tumores bien diferenciados (de bajo grado) tienden a ser diagnosticados en su etapa temprana. El grado no está incorporado en la clasificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) de cáncer ovárico. El grado es un indicador de pronóstico útil en el cáncer de etapa temprana, pero esto no se ha probado para etapas avanzadas. Las mujeres mayores tienen más probabilidad que las jóvenes de tener tumores poco diferenciados en etapa avanzada. De hecho, las mujeres mayores de 50 años tienen un peor pronóstico que las jóvenes después de la corrección en la etapa del tumor y el grado. Las pacientes con masa tumoral residual menores de 2 a 3 cm de tamaño, después de la cirugía tienen mayor probabilidad de supervivencia que aquéllas con volúmenes mayores de masa. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 304 30/11/06 16:29:43 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 37. A) Las neoplasias ováricas se clasifican de acuerdo al origen de las células: 1) epitelio celomático (epitelial), 2) células germinales,3) células estromáticas de cordón sexual, 4) otras: sarcoma, y 5) enfermedad metastásica. 38. A) El porcentaje de neoplasias ováricas (benignas y malignas) derivadas de células epiteliales, células germinales, y otros tipos de células es de 65, 25, y de 5 a 10, respectivamente. 39. E) La ovulación parece tener un papel importante en la patogénesis del carcinoma ovárico epitelial. Estos tumores rara vez se desarrollan en otros mamíferos que ovulan con poca frecuencia, pero ocurren comúnmente en aves que ovulan regularmente. Las mujeres nulíparas que son ovulatorias y experimentan una menopausia tardía tienen un riesgo mayor de presentar cáncer ovárico. El uso de OC, embarazo y lactancia inhiben la ovulación y protegen contra esta enfermedad. Hay informes que causan conflicto en otros factores de riesgo para desarrollar el cáncer ovárico. El uso perineal de talco en polvo (permitiendo que entre un irritante a la cavidad peritoneal a través de las vías de reproducción), ingesta de grasa y antecedente de parotiditis antes de la menstruación, pueden ser factores de riesgo. La obesidad y el alcohol no han estado muy relacionados con el cáncer ovárico. La incidencia del cáncer ovárico aumenta en países industrializados afluentes como E.U.A. La Women’s Health Initiative (WHI) muestra un aumento no significativo de cáncer ovárico en mujeres que han tenido un tratamiento de restitución hormonal combinado. Los datos anteriores también apoyan un riesgo posible aumentado en mujeres que tuvieron un tratamiento sólo de estrógeno. Los informes de la WHI sobre este tema aún no están disponibles. 40. A) La incidencia del carcinoma ovárico aumenta con la edad hasta el séptimo decenio de vida. El índice de malignida de tumores ováricos en mujeres de 20 a 40 años y mayores de 50 años es de 10 a 50%, respectivamente. Los datos recientes muestran que el paciente experimenta una variedad de síntomas, incluso cuando se encuentra en la etapa temprana de la enfermedad. Los síntomas pueden ser dolor pélvico o abdominal, fatiga, hinchazón, estreñimiento y frecuencia urinaria. Las mujeres mayores tienen más probabilidad de que se les diagnostique la enfermedad en una etapa Respuestas: 30–44 305 avanzada, lo que contribuye a un mal pronóstico en comparación con el de las mujeres menores de 65 años. 41. B) El cistoadenoma seroso tienen un índice de tumor maligno de 30%. Los tumores serosos, ya sean benignos o malignos, tienden a formar concreciones calcificadas con apariencia de arena, llamados cuerpos psammomas (del griego psammos, que significa arena). 42. B) Los tumores serosos pueden tener papilas, o excrecencias, sobre las superficies externa e interna. Las excrecencias no prueban la existencia de tumores malignos, por tanto, se debe esperar un examen histopatológico antes de decidir sobre una cirugía. 43. E) Aproximadamente 10% de los cánceres epiteliales ováricos son tumores de bajo potencial maligno. Sin embargo, representan hasta 20% de todos los tumores epiteliales ováricos. Las células de estos tumores no invaden el estroma ovárico. Los tumores ováricos de bajo potencial maligno tienden a ocurrir en mujeres en edad de reproducción y su pronóstico es excelente, sin importar la etapa (índice de supervivencia a cinco años, más de 90%), aunque las recurrencias posteriores son posibles. Un enfoque quirúrgico conservador es aconsejable para una enfermedad en etapa temprana en pacientes que desean ser fértiles. Los tipos más comunes de tumores “limítrofes” son serosos y mucinosos, aunque también ocurren otros tipos de tumores epiteliales. Su cápsula externa es más suave y tiene una apariencia gris azulada; su interior se divide por tabiques en lobulillos. Cada lobulillo contiene un líquido viscoso claro producido por una sola capa del epitelio cilíndrico (columnar) rico en mucina. El índice de bilateralidad varía según el tipo histopatológico, pero va de 10 a 50%. El seudomixoma peritoneal también puede resultar de los tumores mucinosos de bajo potencial maligno. La evaluación cuidadosa microscópica de estos tumores es esencial para asegurar que los elementos invasores no están presentes. 44. E) Los ginecólogos reconocen que el análisis intraoperatorio de un tumor limítrofe grande puede fallar en el reconocimiento de áreas pequeñas de los elementos invasivos. Es importante realizar una evaluación exhaustiva de la etapa, para controlar la posibilidad de que el tumor ovárico limítrofe esconda un ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 305 30/11/06 16:29:43 306 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ componente maligno. La operación estándar para el cáncer epitelial ovárico (sin enfermedad macroscópica más allá del ovario) es una histerectomía abdominal total, una salpingooforectomía, una omentectomía y una clasificación quirúrgica de estadio completa. Las pacientes que desean conservar la fertilidad pueden tener una cirugía conservadora (es decir, una salpingooforctomía) bajo las siguientes condiciones: La biopsia de un ovario contralateral con apariencia normal no se realiza, ya que es improbable descubrir el tumor y aumentar el riesgo de adherencias pélvicas que causen infertilidad. y peritoneo. No se encuentra en fetos normales u ovarios adultos. Aunque es un marcador antigénico en circulación para el carcinoma ovárico epitelial, la medición sérica de CA-125 para la detección de tumores malignos pélvicos es controvertida. Una concentración sérica alta de CA-125 (>35 U/ml) ocurre en más de 80% de las pacientes con carcinomas ováricos epiteliales no mucinosos, pero también acompaña a otros tumores malignos y enfermedades benignas, incluyendo el embarazo, la endometriosis, los fibromas, PID, enfermedad hepatocelular, peritonitis crónica y carcinomas del endometrio, trompas de Falopio, endocérvix, páncreas, colon, mamas y pulmón. La evaluación de una masa pélvica no debe estar basada exclusivamente en un CA-125 sérico, pero también debe depender de los antecedentes clínicos, del examen pélvico y ultrasonido. Una concentración sérica de CA-125 mayor a 200 U/ml en cualquier persona sugiere la presencia de un tumor maligno ovárico. Un CA-125 alto en el momento de la cirugía es útil para monitorear y para dar seguimiento a la respuesta clínica de la paciente en el tratamiento. 45. C) Los ovarios en las mujeres en edad de reproducción por lo general son palpables y miden aproximadamente 1.5 cm 2.5 cm 4.0 cm de diámetro. El ovario posmenopáusico generalmente no es palpable, porque se reduce el tamaño a 2.0 cm 1.5 cm 0.5 cm. Por tanto, el ovario palpable en una mujer después de la menopausia siempre garantiza estudios de diagnóstico para descartar la posibilidad de un tumor maligno. Antes de hacer un estudio diagnóstico (p. ej., marcador tumoral y ecografía vaginal), la mayoría de las mujeres posmenopáusicas con un ovario palpable han sido exploradas con laparotomía. Al parecer, en las mujeres posmenopáusicas, los quistes uniloculares de menos de 5 cm de diámetro son generalmente benignos. Las masa ováricas que son sólidas, multiloculadas, de más de 5 cm de diámetro o relacionadas con niveles séricos altos de CA-125, deben quitarse. La decisión de proceder con la cirugía depende de la edad de la paciente, de los riesgos de la operación, de los niveles séricos de CA-125 y las características ecográficas de la masa ovárica. 47. D) Una mujer de 65 años de edad con ascitis y una masa pélvica fija probablemente tenga cáncer epitelial ovárico. Se usan los estudios preoperatorios para excluir otras causas para una masa pélvica. La mamografía se usa para detectar el cáncer mamario primario con metástasis en el ovario. La prueba de guayaco en heces, la sigmoidoscopia y e imagen de tubo intestinal son útiles para detectar cánceres gastrointestinales en pacientes con síntomas apropiados. Una placa de rayos x de tórax detectará si hay enfermedad pulmonar y/o derrames pleurales. El frotis de Papanicolaou cervical y la biopsia endometrial (si es necesario) eliminan la posibilidad de enfermedad cervical y endometrial. Un IVP es útil si la paciente tiene síntomas de enfermedad genitourinaria. Éste detectará obstrucción ureteral y también mostrará calcificaciones pélvicas que sugieran una enfermedad benigna o maligna. Los exámenes de laboratorio, incluyendo un hemograma completo, una química sanguínea y análisis de orina también son útiles. La ecografía y/o CT del abdomen y de la pelvis también ayudarán. 46. C) El CA-125 se produce por el tejido normal derivado del coeloma epitelial, incluyendo el componente epitelial del sistema de Müller, y de las células mesoteliales de la pleura, pericardio 48. A) Aunque se requieren más exámenes para mejorar la supervivencia a largo tiempo, se pueden hacer varias aseveraciones sobre el tratamiento del cáncer epitelial ovárico. El principio • El tumor está limitado al ovario. • El tumor está bien diferenciado sin invasión de la cápsula ovárica, linfática o mesovárica. • Los lavados peritoneales son negativos para las células del tumor. • El control exhaustivo es posible. • La paciente considerará la extirpación del ovario contralateral cuando ya no quiera más hijos. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 306 30/11/06 16:29:44 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ más importante para el tratamiento de cáncer ovárico es quitar toda la enfermedad macroscópica si el riesgo de complicación letal es mínimo. Debe hacerse una incisión en la parte media y se puede quitar el intestino si es necesario. La quimioterapia multiagente de primera línea con paclitaxel más un compuesto de platino (carboplatino o cisplatino) se usa en pacientes con etapas IA a IB, grado 3 (algunos oncólogos tratan grado 2), etapas II a IV, o con enfermedad residual después de la extirpación inicial del tumor. 49. D) La etapa de cáncer ovárico se determina con un examen físico, roentgenogramas, hallazgos quirúrgicos, análisis histopatológico del tumor, órganos pélvicos y biopsias de áreas sospechosas y un examen citológico del líquido peritoneal. En la cirugía, la inspección cuidadosa de las vísceras pélvicas, serosa peritoneal, tubo gastrointestinal, epiplón, hígado, diafragma, ganglios retroperitoneales, páncreas y estructuras biliares es obligatoria. El líquido peritoneal debe recogerse para el examen citológico. La omentectomía se realiza porque el epiplón es un lugar común para la metástasis. Se recomienda una muestra del ganglio linfático, y los ganglios palpables deben excindirse en todos los casos, menos, obviamente, en los casos avanzados. El sistema de clasificación por estapas para el carcinoma ovárico, como se define por la FIGO, se basa en lo siguiente: • Etapa I: crecimiento limitado a los ovarios, pero puede incluir células malignas en la cavidad peritoneal, excrecencias superficiales ováricas, rotura de la cápsula o inclusión de ambos ovarios. • Etapa II: crecimiento que afecta uno o ambos ovarios con extensión pélvica al útero, trompas de Falopio u otras estructuras pélvicas. • Etapa III: metástasis abdominales y sus tamaños, ganglios linfáticos retroperitoneales positivos o extensión al intestino delgado o epiplón. • Etapa IV: metástasis distante, incluyendo metástasis en el hígado o derrame pleural maligno (figura 22-3). 50. B) A pesar del beneficio de la cirugía citorreductora, el índice de supervivencia a tres años de pacientes con cáncer ovárico en etapa III sin enfermedad residual después de la citorreducción es sólo del 30%. Por tanto, la quimioterapia Respuestas: 45–53 307 combinada (es decir, cisplatino y paclitaxel) por lo general se da después de la cirugía citorreductora. El uso de la quimioterapia combinada para el tratamiento de la enfermedad en una etapa avanzada parece proporcionar índices de supervivencia superiores comparados con la quimioterapia con un solo agente. La respuesta a la quimioterapia se relaciona con la cantidad de enfermedad residual después de la cirugía. Las pacientes más jóvenes logran resultados con el tratamiento posoperatorio superiores a los que logran las mujeres mayores. La respuesta a la quimioterapia, por lo general, ocurre dentro de los seis meses siguientes. Si la paciente con cáncer en etapa III parece tener una respuesta total a la quimioterapia (en el examen físico y en la evaluación de diagnóstico), a veces se realiza una segunda operación. Bajo esta condición, aproximadamente la mitad de las mujeres que piensan que se han liberado del cáncer tiene la enfermedad presente cuando se les hace la segunda operación. 51. E) Como grupo, los tumores epiteliales ováricos son las neoplasias ováricas más comunes. Los tumores de células germinales son el segundo grupo más común de los tumores ováricos. 52. B) Se cree que los tumores de células germinales se originan en células germinativas primitivas que se diferencian por el desarrollo de tejidos de origen embrionario (es decir, ectodermo, mesodermo y endodermo) o extraembrionario (como saco vitelino y trofoblasto). Éstas son las neoplasias más comunes en las mujeres menores de 30 años (que representan 70% de las neoplasias ováricas en lactantes y niñas). Los tumores de células germinales son la causa principal de tumores malignos ováricos en pacientes jóvenes, pero representan sólo el 3% de todos los tumores ováricos malignos. 53. D) Los tumores ováricos malignos en niñas son raros (1.7/100 000 por año), por consiguiente, sólo de 36 a 64% de los casos se identifican antes de la cirugía. El diagnóstico erróneo más común es una apendicitis aguda, ya que el síntoma más usual que se presenta es el dolor abdominal. Los tumores de células germinales representan el 70% de las neoplasias ováricas en niñas. Sin embargo, cuando se revisa un agrandamiento ovárico, el 67% de las masas son benignas y, con frecuencia, son folículos no neoplásicos de los quistes de tecaluteínicos. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 307 30/11/06 16:29:44 308 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Células malignas en racimos Recto Aorta Aorta Células malignas en racimos Solo microscópica Metástasis peritoneal Metástasis peritoneal microscópica Parenquimatoso Capsula del hígado Figura 22–3. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 308 30/11/06 16:29:45 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 54. E) La perforación intestinal está bien reconocida, aunque la complicación no común de la laparoscopia y de la heridas no siempre se reconocen en el momento de la cirugía. La mayoría de las pacientes se presentan con síntomas posoperatorios dentro de los 10 días. El diagnóstico no siempre es claro. Mientras que el íleo y la obstipación grave por narcóticos tienen síntomas similares, la fiebre marcada y cifra alta de glóbulos blancos contradicen la perforación intestinal. De igual manera, aunque la peritonitis química se ha informado con dermoides, la perforación intestinal es más probable por esta descripción clínica. 55. A) El diagnóstico probable es un tumor del seno endodérmico por el incremento de la alfafetoproteína. La mayor parte de los casos se encuentra en etapa I y la bilateralidad es rara, por lo que la anexectomía unilateral es apropiada. Sin embargo, el tratamiento de cirugía simple resulta en recurrencias frecuentes y, por tanto, también se indica la quimioterapia. Estos tumores son muy sensibles a los agentes quimioterapéuticos y muchas mujeres se curan con cirugía más quimioterapia coadyuvante. Este tumor representa un quinto de todos los tumores de células germinales. Casi todos los casos tienen concentraciones altas de alfa-fetoproteína, y es un marcador útil para dar seguimiento clínicamente a estos tumores. 56. E) Los tumores de células germinales representan un cuarto de todos los tumores ováricos y ocurren anatómicamente en cualquier lugar a lo largo de la ruta de migración de las células germinativas primordiales desde el saco vitelino hasta el reborde genital. Los tumores de células germinales son por lo general unilaterales y se ven durante el segundo y tercer decenios de la vida. Gran parte de los tumores de células germinales son benignos y representan teratomas maduros. El 3% de los tumores de células germinales son malignos y ocurren predominantemente en niñas en edad de la pubertad. El signo más común es un agrandamiento abdominal del tumor de células germinales en niñas. 57. E) El teratoma maduro o quiste dermoide es el tumor de células germinales más común y da cuenta del 25% de todas las neoplasias ováricas. Los disgerminomas son los tumores de células germinales malignos más frecuentes y representan de 1 a 2% de los cánceres ováricos. Respuestas: 54–61 309 58. D) Los teratomas inmaduros contienen tejido (inmaduro) embrionario, y se asemejan al que generalmente se encuentra en el embrión humano. El grado del tumor está basado en la madurez del tejido neural ectodérmico. En 40% de los tumores aparece vello y es muy evidente el hueso calcificado. Los teratomas inmaduros son el segundo tumor de células germinales más común (el primero es el disgerminoma). El 75% de estos tumores se descubre durante los primeros dos decenios de la vida. La supervivencia varía de 81 a 30% para los grados 1 al 3. La bilateralidad es rara, aunque 5% de los teratomas inmaduros están relacionados con un teratoma maduro en el ovario contralateral. La enfermedad en etapa I de grado 1 se puede tratar con salpingooforectomía, pero la quimioterapia coadyuvante se requiere para grados más altos o etapas más avanzadas. Los teratomas inmaduros puros no producen alfafetoproteína o hCG. 59. D) Los teratomas altamente especificos incluyen carcinoide y estroma de ovario. El carcinoide ovárico primario se origina desde el epitelio gastrointestinal o respiratorio dentro de un teratoma. Se diagnostica mediante el dato de un aumento en la cantidad de ácido 5-hidroxidoindoleacético en la orina. Un tercio de los casos produce el síndrome carcinoide (carcinoideo paroxístico de la cara y el cuello, dolor abdominal tipo cólico con diarrea y dificultad respiratoria parecida al asma). Aunque el tumor es, por lo general, benigno y tratado por excisión simple, la transformación maligna es posible. 60. A) El disgerminoma es el tumor de células germinales más común del ovario. Histológicamente, el disgerminoma está compuesto de células germinales e interviene tejido conjuntivo inflitrado por los linfocitos. Los tumores, generalmente son dolorosos, redondos y, finamente, encapsulados. La rotura de la cápsula puede llevar a la hemorragia intraabdominal. 61. D) El disgerminoma ocurre principalmente en mujeres menores de 30 años. Tiene el índice más alto de bilateralidad (de 10 a 15%) de tumores de células germinales malignas. La supervivencia a cinco años, después de la salpingooforectomía unilateral para tumor en un ovario es de más de 90%. Los índices de supervivencia decaen a aproximadamente 60% cuando la ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 309 30/11/06 16:29:45 310 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ enfermedad se extiende más allá del ovario. El disgerminoma es sensible a la quimioterapia y a la radioterapia. Otros tumores de células germinales (p. ej., el teratoma y el gonadoblastoma) pueden coexistir con los disgerminomas y pueden tener un peor pronóstico. 62. A) Los tumores de seno endodérmico tienen varias características histopatológicas. La más notable consiste de túbulos dispersos alineados por una sola capa de células cuboidales, estroma laxo y una estructura papilar que contiene vasos sanguíneos centrales (cuerpo de Schiller-Duvall). 63. B) El carcinoma embrionario es uno de los cánceres ováricos más maligno y se origina en las células germinales ováricas malignas de células germinativas primordiales no diferenciadas. Histológicamente, las células pleomórficas primitivas con citoplasma vacuolado y núcleo vesicular forman espacios parecidos a las glándulas. Los grupos de células con apariencia sincitotrofoblástica y mononucleares producen hGC y alfa-fetoproteína. Más de la mitad de los pacientes con este tumor tiene anormalidades hormonales, incluyendo hirsutismo, virilización, hemorragia uterina irregular y precocidad sexual. La supervivencia para pacientes con carcinoma embrionario en etapa I ha aumentado por encima del 50% con el uso de quimioterapia combinada coadyuvante. El poliembrioma es una neoplasia de células germinales, altamente maligno y raro, compuesto por numerosos cuerpos embrioides, que tienen la apariencia estructural de embriones normales. El poliembrioma probablemente representa la etapa más inmadura de desarrollo del feto (es decir, que inmediatamente sigue el blastocisto). Es una de las lesiones no diferenciadas y su pronóstico es muy desfavorable. 64. C) Los gonadoblastomas son, generalmente, tumores benignos que consisten en células germinativa primordiales y elementos estromáticos del cordón sexual que semejan tumor granuloso o un tumor de Sertoli. Las células de Leydig y las células luteinizadas también pueden estar presentes. 65. B) El examen físico sugiere feminización testicular, un trastorno en los varones que se debe a la acción de andrógeno deficiente. El útero está ausente y la vagina termina en unión, causando amenorrea. Los testículos están ubicados en la pelvis o dentro de una hernia inguinal y contienen túbulos seminíferos inmaduros. 66. D) El gonadoblastoma es la neoplasia más común relacionada con las gónadas disgenéticas. El 80% de los pacientes con este tipo de tumor son mujeres fenotípicas, y la mayoría están virilizadas y tienen un cromosoma Y. Pacientes adolescentes con gonadoblastoma pueden experimentar una pubertad atrasada debido a la falta gonadal primaria. Muchos de estos tumores son pequeños y tienen calcificaciones. La bilateralidad ocurren en por lo menos la mitad de las pacientes. El 50% de los gonadoblastomas contienen elementos con células germinales malignas, predominantemente disgerminoma, que reduce la posibilidad de supervivencia. La salpingooforectomía bilateral generalmente se realiza en pacientes con gónadas disgenéticas que contienen un gonadoblastoma, porque puede haber elementos de células germinales malignas y bilateralidad. La gonadectomía se pospone hasta la pubertad en pacientes con feminización testicular para permitir los cambios puberales hormonales. 67. B) La presencia de un cromosoma Y en un individuo con gónadas disgenéticas tiene el 25% de posibilidad de desarrollar un tumor de células germinales (p, ej., gonadoblastoma, disgerminoma, tumor del seno endodérmico y coriocarcinoma). Muchos de estos cambios malignos ocurren después de la pubertad y antes de los 30 años de edad. 68. C) La gonadectomía se indica en el momento en que se detecta la anormalidad por el riesgo de tumor maligno. Estas pacientes pueden desarrollar gonadoblastoma o tumores con células germinales malignas (principalmente disgerminoma). La gonadectomía se indica sin importar la ubicación de las gónadas. Las gónadas anormales son casi siempre inútiles para la fertilidad y muchas de las mujeres se virilizan, pero la razón principal de su eliminación es el riesgo de cáncer. 69. B) La respuesta de la gonadotropina sérica a la GnRH exógena diferencia a las niñas con precocidad sexual de aquéllas con pubertad seudoprecoz. Los tumores de células granulosas ocurren a cualquier edad y los tumores de células granulosas juveniles comúnmente ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 310 30/11/06 16:29:46 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ inducen a la precocidad seudosexual. Los tumores son predominantemente unilaterales, sólidos y contienen células con apariencia granulosa con perforaciones nucleares longitudinales (con apariencia de grano de café). Varían en la cantidad de matriz estromática tecomatosa. Los elementos de tumor cístico que contienen fluido seroso o sangre coagulada pueden romperse, llevando al hemoperitoneo. 70 A) Los tumores de células granulosas en mujeres posmenopáusicas pueden causar sangrado vaginal debido a la hiperplasia endometrial o al carcinoma. Los tumores de células granulosas en las mujeres en edad reproductora pueden interrumpir la ovulación. 71. E) Los tumores metastásicos en el ovario, generalmente, se originan en la mama, en el tubo gastrointestinal o en el útero. Estos representan de 4 a 8% de los carcinomas ováricos. Los conductos linfáticos son probablemente la ruta más importante de la metástasis ovárica. Otros medios de diseminación del cáncer en los ovarios pueden ser la extensión directa, diseminación intraperitoneal, la metástasis a través de la luz de las trompas de Falopio y la metástasis hematógena. 72. B) Un tipo de tumores ováricos metastásicos es el tumor de Krukenberg. Está caracterizado histológicamente por nidos de células llenas de mucina con una apariencia de “anillo de sortija” en un estroma celular. Los tumores de Krukenberg forman masas grandes bilaterales que contienen necrosis gelatinosa y hemorragia. Generalmente, surgen en el aparato gastrointestinal, principalmente en el estómago. El próximo lugar primario más frecuente de origen es el intestino grueso. Estos tumores ocasionalmente surgen de la mama y de otros órganos que produzcan moco, como el apéndice y la vejiga urinaria. 73. D) Los tumores mesenquimatosos no específicos de ovario surgen de estructuras que sostienen los ovarios que son frecuenes en la mayoría de los órganos. Estos tumores no tan comunes pueden ser benignos o malignos. Incluyen hemangiomas, leiomiomas, sarcomas y linfomas. Se han informado más de 50 casos de leiomioma ovárico en adultos, lo que representa la posibilidad de más de 1% de las neoplasias ováricas benignas. Muchos de los casos notificados han sido tumores pequeños. Respuestas: 62–76 311 74. A) La mayor parte de la hiperplasia endometrial resulta de la estimulación de estrógeno persistente no opuesta a la progesterona. La hiperplasia endometrial, con frecuencia, se desarrolla inmediatamente después de la menstruación y poco antes de la menopausia, cuando los ciclos anovulatorios relacionados con la estimulación de estrógeno persistente son comunes. Las condiciones que predisponen para el desarrollo de hiperplasia endometrial son anovulaciones crónicas con niveles séricos de estrógeno no opuestos a la progesterona (PCOS, obesidad, HCA); los tumores que producen estrógeno (tumores de células de la granulosa y teca, tecomas ováricos), y la administración de estrógeno exógenos. La hiperprolactinemia inhibe la actividad de GnRH hipotalámica y, por lo general, causa amenorrea debido a los bajos niveles de estrógeno en circulación. 75. E) El grado del tumor es un determinante importante de pronóstico cuando se examina la supervivencia para cada etapa de la enfermedad. El tipo de célula de tumor también afecta el pronóstico (p. ej., los tumores serosos tiene un peor pronóstico que los mucinosos, endometriodes y tumores de células claras). Los tumores serosos tienden a ser mucho menos diferenciados e identificados en una etapa superior que en otros tumores. Otros factores que afectan adversamente la supervivencia del carcinoma epitelial ovárico en etapa I pueden ser las adherencia pélvicas y el líquido ascítico (250 ml). Las mujeres con tumores bien diferenciados limitados al ovario no requieren mayor tratamiento después de la cirugía. Las personas que tienen la enfermedad en etapa I poco diferenciada generalmente reciben tratamiento coadyuvante posoperatorio (p. ej., radioterapia o quimioterapia). Los cuerpos psamona no tienen importancia para el pronóstico en el cáncer ginecológico. 76. D) Los fibromas y tecotas son tumores benignos derivados del mesénquima estromático. Pueden ocurrir en cualquier edad, pero son más comunes en mujeres antes y después de la menopausia. Los tumores son sólidos, irregulares y móviles, y varían en tamaño desde pequeños hasta varios miles de gramos. El fibroma es el tumor ovárico sólido benigno más común. No produce hormonas, pero se puede relacionar con el síndrome de Meigs. El tecoma es casi siempre unilateral, y se compone de células estromáticas activas endocrinamente y se parecen a las ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 311 30/11/06 16:29:46 312 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ células tecas cargadas de lípidos. Su apariencia amarillenta en la parte transversal se debe a la presencia de células que producen esteroides. Los tumores de células granulosas producen estrógeno; las células hiliares y los tumores de Sertoli-Leydig producen andrógenos. 77. E) Los tumores gonadales pueden producir andrógenos directamente (gonadoblastoma) o indirectamente a través de la secreción de gonadotropina coriónica (p. ej., coriocarcinoma no gestacional y tumores de células germinales mixtas). 78. D) La GTD ocurre aproximadamente en 1 de 600 abortos terapéuticos y en 1 de 1 500 embarazos. El 20% de las pacientes desarrollarán secuelas malignas, y requerirán quimioterapia después de la evacuación primaria con D&C. El tratamiento primario con D&C, generalmente por succión, es curativo en la mayoría de las pacientes. El síntoma más común es el sangrado anormal en el primer trimestre y un alto nivel sérico de hGC anormal. El tejido fetal está, a menudo, presente en molas parciales pero ausente en las completas. 79. D) Los tumores crecen exponencialmente debido a la alteración en la regulación de la muerte de la célula programada (apoptosis), no por la proliferación rápida. El crecimiento de Gompert es el concepto que a medida que el tumor crece para ser más grande, el índice de crecimiento es más lento. los agentes quimioterapéuticos. Los agentes de diferentes clases a menudo se combinan para un tratamiento multimedicamentos eficaz. 82. C) El coriocarcinoma solía ser universalmente letal. Ahora se puede curar en aproximadamente el 100% de los casos cuando no es metastásico y en 90% de todos los casos. La cirugía para evaluar el útero aún se usa, pero no es lo más importante en la eficacia del tratamiento. La incidencia de este trastorno es de 1:20 000 a 40 000 embarazos. 83. D) La quimioterapia comúnmente induce neutropenia, que pone a la paciente en riesgo de infecciones graves, incluyendo bacteriemia. A menudo, la fiebre es la única queja de las pacientes con neutropenia y bacteriemia. Estas infecciones pueden progresar rápidamente. El diagnóstico se realiza con un hemocultivo, rayos x de tórax y un cultivo de orina. Los pacientes febriles, neutropénicos deben recibir dos antibióticos, aunque algunos investigadores recomiendan un tratamiento con un solo antibiótico con agentes como el imipenen. Un sexto curso de quimioterapia está contraindicado con la neutropenia presente y debe posponerse. Los factores estimulantes de colonias de granulocitos (GCSF) pueden reducir la duración de la neutropenia. 80. D) La teoría de la célula madre establece que sólo algunas células no diferenciadas (células madre) se pueden dividir para reproducir un tejido. El resto de las células están bien diferenciadas (especializadas) y no pueden sufrir cambios. Se cree que los tumores surgen de una célula madre individual. Se cree que las células malignas se escapan de la regulación normal de las células en alguna forma indeterminada. 84. C) Los antimetabólitos son todos ciclos de células específicos y ejercen su efecto en la fase S, perturbando la síntesis de DNA. Los alcaloides vegetales son eficaces para la detención de la mitosis. Los agentes alquilantes forman iones carbónicos muy reactivos, que atacan los sitios nucleofílicos del DNA. Antibióticos: su mecanismo exacto se desconoce, sin embargo, se cree que previene la transcripción de DNA. Las hormonas unidas a los receptores hormonales, previenen la acción endógena de las hormonas perjudiciales (es decir, el uso del tamoxifeno en el cáncer de mama). 81. A) En la quimioterapia multiagente, cada medicamento debe ser eficaz contra el tumor. Si no lo son, el efecto es menor. La toxicidad en dosis comparable no es diferente del tratamiento de un solo agente, y cada medicamento debe estar monitoreado por sus propios efectos colaterales. La quimioterapia multiagente se usa en la misma dosis general, como si se usaran los agentes por separado. Generalmente, mientras más rápido crece un tumor, éste es más susceptible a 85. B) Sólo unos pocos casos (aproximadamente 2%) de hiperplasia simple sin atipia progresarán a carcinoma y la progresión es lenta. La D&C sola a menudo elimina la hiperplasia. El progestágeno se usa como tratamiento estándar. Un seguimiento apropiado debería ser repetir el muestreo endometrial en seis meses para asegurar la resolución del proceso. La histerectomía no se indica a menos que haya problemas de hemorragia que persiste a pesar ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 312 30/11/06 16:29:47 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ del tratamiento hormonal, o en caso de que la enfermedad progrese a hiperplasia con atipia. 86. D) La hiperplasia atípica grave puede progresar a carcinoma endometrial, en este caso se justifica la histerectomía. En caso de atipia grave, aproximadamente 25% desarrolla carcinoma, 25% recurre, y el persiste. La paciente probablemente tenga PCOS, causando anovulación y exposición prolongada al estrógeno. 87. B) De 3 a 5% de las pacientes con hiperplasia compleja desarrollarán finalmente cáncer endometrial. El mecanismo preciso de la progresión a carcinoma no se conoce. 88. D) Probablemente de 21 a 29% de las mujeres con atipia en la hiperplasia progresarán a cáncer maligno. Esta es la razón por la que la histerectomía se ofrece cuando ya la paciente no desea más descendencia. 89. A) La hiperplasia simple sin atipia rara vez progresa a cáncer endometrial. 90. E) Menos de 5% de los tumores de Brenner son malignos. El índice de tumores malignos para los tumores mucinosos y serosos es de 15 y 30%, respectivamente. Casi todos los tumores de células claras y endometriodes son malignos. 91. A) El riesgo de bilateralidad es un problema importante en el tratamiento de tumores ováricos. Los tumores malignos tienen un índice más alto de bilateralidad que los benignos. Los índices de bilateralidad de las neoplasias epiteliales ováricas están en orden decreciente de frecuencia: cistadenocarcinoma seroso (33 a 66%), cistadenocarcinoma mucinoso (10 a 20%), carcinoma endometrioide (13 a 30%) y tumor Brenner (6%). 92. A) Los tumores ováricos serosos tienen una apariencia similar a la de los tumores del epitelio tubárico. Los tumores ováricos y tubáricos también puede contener papilas o estructuras papilares. La enfermedad ovárica metastásica de las trompas de Falopio se diagnostica cuando la mucosa tubárica está intacta y las células malignas están presentes en los linfáticos subepiteliales. Algunas pacientes tienen ovarios pequeños (<4 cm de diámetro) y carcinoma seroso diseminado en el abdomen, conocido como carcinoma seroso papilar del peritoneo. En ocasiones, el sitio primario del carcinoma seroso papilar es difícil de determinar. Respuestas: 77–98 313 93. A) De 85 a 90% de las neoplasias ováricas malignas se derivan del epitelio del celoma. Estos tumores malignos no son comunes antes de los 40 años. Más de la mitad de los cánceres ováricos epiteliales ocurren en mujeres mayores de 50 años. La ascitis maligna se define como la acumulación de líquido seroso que contiene células cancerosas dentro de la cavidad abdominal. Puede desarrollarse con diseminación intraperitoneal del tumor. La ascitis, a menudo, se atribuye a un simple aumento de peso en mujeres que notan que les aprieta la ropa en el área del abdomen. Se puede relacionar con derrame pleural maligno, definido como la acumulación de líquido que contiene células cancerosas dentro de la cavidad pleural. 94. C) La supresión de la médula ósea puede acompañar la quimioterapia o la radioterapia. Es común cuando la radiación abdominopélvica se da después de la quimioterapia. 95. A) La obstrucción del intestino inducida por radiación puede llevar a una urgencia quirúrgica. Además, las lesiones intestinales generalmente ocurren cuando la cirugía se realiza después de la radiación abdominopélvica. Las adherencias que resultan de la lesión intestinal pueden causar síntomas de obstrucción de intestino (p. ej., dolor abdominal posprandial con calambres, vómitos y anorexia), que son similares a aquéllos de una enfermedad recurrente. 96. E) El estruma ovárico se refiere a un teratoma en que el tejido de la tiroides representa más de la mitad del tumor. Un cuarto de estos tumores se relaciona con el hipertiroidismo clínico. 97. B) La alfa-fetoproteína es producida por los tumores de seno endodérmico. Se puede detectar en el suero de pacientes con enfermedad primaria y recurrente. El pronóstico para pacientes con tumor del seno endodérmico ha mejorado mucho con el uso reciente de la quimioterapia multiagentes (etapa I, 80%; etapa II, 60%; etapa III, 30% de supervivencia). 98. C) El coriocarcinoma se puede desarrollar de una célula germinal (no gestacional) o un embarazo (gestacional) que surge en el ovario o en cualquier otro lugar en el aparato genital. Todos estos tumores producen hGC y contienen hojas de tejido citotrofoblástico y sincitiotrofoblástico. El coriocarcinoma no gestacional ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 313 30/11/06 16:29:47 314 22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital ZZZULQFRQPHGLFRRUJ es menos sensible que el coriocarcionama gestacional a la quimioterapia. El pronóstico de pacientes con coriocarcinoma no gestacional es malo. 99. A) Los disgerminomas puros ocasionalmente producen grandes cantidades de deshidrogenasa láctica. No secretan cantidades importantes de alfa-fetoproteína o de hGC. 100. G) La inhibina es producida por un tumor de células granulosas y se puede usar como un marcador sérico para este tumor. 101. D) Los tumores de células de Sertoli-Leydig (arrenoblastoma, androblastoma) son tumores raros compuestos de células de Sertoli dentro de una matriz estromática de células de Leydig. Ocurren comúnmente como tumores unilaterales en mujeres entre las edades de 11 y 45 años. Estos tumores tienen un potencial maligno bajo con comportamiento biológico que depende del grado de la diferenciación (p. ej., tumores bien diferenciados tiene un comportamiento biológico benigno). La mayor parte de los tumores de células de Sertoli-Leyding produce grandes cantidades de testosterona, causando que los niveles de testosterona en circulación excedan 2.0 ng/ml (mujeres normales, >0.8 ng/ml). La masculinización progresiva puede ocurrir y se caracteriza por la caída de cabello en el área temporal, voz profunda y clitorimegalía. La salpingooforectomía conservadora se justifica en mujeres jóvenes con la enfermedad limitada a un ovario. Las pacientes con metástasis extraovárica y/o tumores diferenciados requieren quimioterapia multiagentes. 102. H) El ginandroblastoma se refiere a una neoplasia en que los elementos de Sertoli-Leydig y granulosa de la teca están presentes en proporciones significativas. Estos tumores pueden producir andrógenos o estrógenos, y también tienen un potencial maligno bajo. 103. F) Los tumores de células de lípidos (lipoides) son un grupo heterogéneo de neoplasias estromáticas que tienen una aparición histopatológica tipo endocrina con células que contienen lípidos. El tumor maligno ocurre en algunos tumores de células de lípidos y se relaciona con tumores más grandes de 7 cm de diámetro, atipia nuclear, y presencia de figuras mitóticas. Los tumores de célula de lípidos pueden ser: • Tumores de células hiliares (célula de Leydig): pequeños (generalmente <5 cm), neoplasmas unilaterales encontrados dentro de la región hiliar del ovario; este tumor es generalmente benigno. • Tumores con apariencia adrenal: Generalmente tumores benignos con apariencia histológica similar a la del adenoma adrenocortical. • Tumores con célula de lípido indetermínate: neoplasias que no se pueden categorizar en los grupos anteriores. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 314 30/11/06 16:29:47 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ CAPÍTULO 23 Cáncer de mama Preguntas INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a 29): Cada una de las preguntas numeradas de esta sección es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso. 1. Una paciente de 55 años de edad que tuvo su primer hijo a los 38 años, tiene sobrepeso y fuma, tuvo una abuela diagnosticada con cáncer de mama a los 63 años, y tuvo una biopsia de mama que revela una hiperplasia epitelial atípica ¿Cuál es el factor de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama? A) Paridad retrasada B) Antecedente familiar de cáncer de mama. C) Aumento de la ingesta de grasas en su dieta D) fumar E) hiperplasia epitelial atípica 2. Se tiene que dar una plática sobre el cáncer de mama a un grupo de mujeres. Se les puede decir correctamente ¿qué es lo más apropiado para detectar cáncer de mama temprano? A) secreción sanguinolenta a través del pezón B) descubrir una masa palpable en el autoexamen C) descubrir una masa palpable en el examen anual en el consultorio D) anormalidades mamográficas E) quiste doloroso móvil A) B) C) D) E) secreción de color gris verdoso mamas caídas oscurecimiento de la areola asimetría del tamaño de las mamas retracción de la piel o del pezón 4. Una paciente ha escuchado varas aseveraciones sobre el cáncer de mama, y pregunta, ¿cuál de las siguientes aseveraciones sobre el cáncer de mama es VERDADERA? A) Es el tumor más común en mujeres. B) Es la causa más común de muerte por tumor maligno en mujeres. C) La edad media de las mujeres con cáncer de mama es aproximadamente de 40 años. D) En los Estados Unidos, el cáncer de mama es más frecuente que en las poblaciones caucásicas. E) La mayoría de las pacientes con cáncer de mama pueden ser identificadas por los factores de riesgo. 5. Una paciente ha descubierto una prominencia leve en el cuadrante externo inferior de su mama, ¿cuál es el lugar más común en dónde ocurre el cáncer de mama? A) B) C) D) E) cuadrante externo superior cuadrante interno superior cuadrante externo inferior cuadrante interno inferior debajo del pezón 3. Una mujer de 30 años de edad tiene los siguientes datos en un examen de mama ¿Cuál sería un hallazgo tardío de cáncer de mama? ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 315 315 30/11/06 16:29:48 316 23: Cáncer de mama ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 6. Una paciente de 44 años de edad observa que le sale del pezón izquierdo un líquido claro ¿Cuál es la precisión del diagnóstico para cáncer a partir de la citología del líquido del pezón o material de la aspiración del quiste de mama? A) Generalmente se ha demostrado poco beneficio. B) Tiene un alto índice positivo-falso. C) Es correcto a nivel de diagnóstico en aproximadamente 75% de las veces. D) Es preciso en casi 100% de las veces para diagnosticar cáncer de mama. E) Tiene un índice negativo-falso. 7. Una paciente está decidiendo si se hace una mamografía o no, y pregunta sobre las ventajas y desventajas del procedimiento ¿Cuál de las siguientes aseveraciones le puede dar? A) La mamografía se puede realizar con una exposición de radiación de 1 rad. B) La mamografía se puede usar para evaluar masas sospechosas en las mamas y ahorrar una biopsia a las mujeres en muchos de los casos. C) La mamografía y la exploración física son igualmente eficaces en el diagnóstico de todos los tipos de cáncer de mama. D) La exploración mamográfica de nuevas poblaciones de cáncer de mama identificará aproximadamente un cáncer por cada 1 000 mujeres exploradas. E) La mamografía es una técnica mucho más eficaz para diagnosticar cáncer de mama que el ultrasonido. 8. Una mujer pregunta, ¿Cuáles son las ventajas de la mamografía? ¿Qué se le puede decir? A) Puede detectar algunos cánceres de mama hasta dos años antes que alcancen un tamaño palpable. B) Puede detectar todos los cánceres mayores de 1 cm de diámetro. C) Puede explorar eficazmente a todas las mujeres después de los 30 años. D) Es una técnica de exploración igualmente eficaz para mujeres posmenopáusicas y premenopáusicas. E) Puede realizarse como mínimo cada tres años en mujeres mayores de 70 años, porque su riesgo de cáncer de mama es menor comparado con el grupo de 50 a 70 años. 9. Se le dio a una paciente la clasificación cero, según la terminología de BI-RADS (American College of Radiology Breast Imaging, Reporting and Data System)¿Qué significa esto? A) B) C) D) E) mamograma normal lesión benigna lesión probablemente benigna tumor maligno sospechoso necesita mayor valoración 10. Se le pidió a una paciente de 38 años de edad que se hiciera un ultrasonido de mama después de que un mamograma reveló una masa ¿Qué se puede diagnosticar con el ultrasonido? A) B) C) D) E) Fibroadenoma (adenomas fibroso) cáncer invasivo carcinoma in situ papilomas interductales quiste benigno 11. El cáncer de mama generalmente no se detecta con palpación hasta que ha crecido 1 cm o más ¿Cuántos años de crecimiento requiere el cáncer de mama para alcanzar un diámetro de 1 cm? A) B) C) D) E) 1.5 2 4 6 10 12. Aproximadamente qué porcentaje de cáncer de mama que no se ve en la mamografía se puede encontrar en un examen de mama clínico? A) B) C) D) E) <1% 5 a 8% 15 a 20% 25 a 28% >33% ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 316 30/11/06 16:29:48 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 13. ¿Cuál es la respuesta correcta para una mujer en edad reproductiva que pregunta cuándo se hace el autoexamen de mama para tener los mejores resultados? A) B) C) D) E) al inicio de la menstruación justo después de la menstruación a mediados del ciclo justo antes del inicio de la menstruación mensualmente en cualquier momento durante el ciclo 14. La madre de una mujer saludable G2P2 de 25 años de edad desarrolló cáncer de mama a la edad de 52 años. La hermana de la paciente tenía diagnóstico de cáncer de mama a los 30 años. Tanto la madre como la hermana aún viven. La mujer quiere saber si hay algún examen que se pueda hacer para evaluar los riesgos del cáncer de mama. En su caso, ¿qué le podría decir? A) Los niveles de célula T reducidos causan reducción en los anticuerpos protectores, que resulta en un riesgo aumentado de cáncer de mama. B) La expresión excesiva de gen 2(HER2)/neu receptor del factor de crecimiento epidérmico humano se relaciona con el desarrollo tardío del cáncer de mama. C) Las mutaciones BRCA1 y BRCA2 pueden predecir un riesgo aumentado de cáncer de mama. D) Las células B reducidas pueden causar un riesgo aumentado de cáncer de mama debido a la disminución de la inmunidad mediada por célula. E) El CA-125 es un marcador de pronóstico bueno para el cáncer de mama. 15. ¿Cuál es el tipo de patología más común en un tumor maligno de mama? A) B) C) D) E) lobulillar in situ de conducto in situ de Paget carcinoma lobulillar infiltrante carcinoma ductal infiltrante 16. Una mujer tiene un cáncer de mama con receptor positivo (PR+) de progesterona y receptor positivo (ER+) de estrógeno en etapa II ¿Cuál Preguntas: 6–18 317 es la mayor importancia de saber el estado del ER en los cánceres de mama? A) Si un tumor no tiene ER, por lo general es más fácil de tratar. B) Los tumores con ER y/o PR generalmente no requieren quimioterapia coadyuvante. C) El tratamiento antiestrógeno (como tamoxifeno) puede mejorar la supervivencia en pacientes con un estado ER positivo. D) El dietilestilbestrol (DES) se puede dar como agente curativo en muchos de estas pacientes. E) El pronóstico a largo plazo es mejor en pacientes con tumores con ER- y PR-. 17. Una mujer de 59 años de edad se presenta con una masa móvil irregular en el cuadrante externo superior de su mama. Su axila derecha tiene dos ganglios linfáticos móviles, muy pequeños palpables. Si la masa primaria es maligna, ¿cuál es la etapa más probable de su enfermedad? A) B) C) D) E) 0 I II III IV 18. Se opera a una mujer de cáncer de mama en etapa II con disección de ganglio axilar y tumorectomía. Los ganglios linfáticos son positivos para cáncer de mama. A) La posibilidad de supervivencia a cinco años debe ser aproximadamente de 85%. B) La posibilidad de supervivencia a 10 años es casi la misma que el índice de supervivencia para cinco años. C) El cáncer de mama con uno a tres ganglios axilares positivos da aproximadamente el 60% de posibilidad de supervivencia a cinco años. D) Ella tiene una posibilidad mayor a 70% de morir por cáncer de mama. E) Podría curarse de su cáncer. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 317 30/11/06 16:29:48 318 23: Cáncer de mama ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 19. Una paciente con lo que se piensa es cáncer de mama en etapa I antes de la cirugía, pregunta las posibilidades de hallar cáncer en los ganglios linfáticos axilares durante la cirugía. No hay ganglios palpables clínicamente presentes en el examen preoperatorio ¿Qué es más probable? A) La probabilidad debe acercarse a 0%. B) La probabilidad es aproximadamente de 10%. C) La probabilidad es aproximadamente de 30%. D) La probabilidad es mayor a 50%. E) La mayoría de las mujeres tiene ganglios linfáticos afectados en cualquier cáncer de mama. 20. ¿Qué procedimiento hay para prevenir muchas de las complicaciones quirúrgicas de disección de ganglios linfáticos axilares, y tiene valores de predicción positivos y negativos para detectar metástasis de ganglios linfáticos? A) B) C) D) E) resonancia magnética (MRI) biopsia con aguja fina mapeo de ganglio centinela detección HER-2/neu palpaciones clínicas 21. Una mujer de 88 años de edad se queja de comezón en el pezón de su mama izquierda durante los últimos dos meses. En el examen, se ve excoriación y ulceración superficial del área del pezón ¿Cómo se puede atender a esta paciente? A) Probablemente tenga un eccema y debe tratarse con corticosteroides. B) Éste es un hallazgo común es mujeres posmenopáusicas. Si su mamograma es negativo, se indica tratamiento de estrógeno tópico o por vía oral. C) Usar guantes para dormir generalmente detiene el ciclo de comezón-rascado y resuelve el problema. Una pequeña banda sobre el área durante la noche también ayuda. D) Esta presentación es casi patognomónica para el cáncer de mama en una mujer de esta edad. Se debe realizar un mamograma para confirmar el diagnóstico. E) La mujer puede tener la enfermedad de Paget. Se debe realizar una biopsia en el área de erosión. 22. Una mujer de 46 años de edad tiene una masa firme irregular de 2 cm, descubierta en el examen de mama. Su examen axilar es normal. Sobre las bases clínicas, se tiene la sospecha de cáncer. Ella pregunta, ¿cuáles son las posibilidades de que esto sea benigno? ¿Qué le contestaría? A) B) C) D) E) casi el 0%. aproximadamente 15% aproximadamente 30% aproximadamente 50% >70% 23. Se atiende a una paciente que se va a hacer una biopsia por una masa encontrada en su mama ¿Qué podría decirle? A) Se ha probado que la biopsia con aguja es tan eficaz como la biopsia abierta en casi todos los casos. B) La biopsia con aguja tiene poca o casi nada de importancia en la evaluación de masas en la mama. C) La biopsia con aguja puede ser falsamente negativa en 15 a 20% de los casos. D) La biopsia abierta debe extraer todo el lobulillo de la mama que rodea la masa. E) Se necesita anestesia general para hacer una biopsia de mama apropiada en la mayor parte de los casos. 24. Una mujer de 61 años de edad tiene una masa relativamente superficial, clínicamente sospechosa. Su axila ipsolateral es normal. Se recomienda una biopsia. La paciente pregunta cómo se debe realizar la biopsia ¿Cuál de las siguientes es la mejor opción? A) hacer la biopsia en el consultorio el día de hoy. B) una tumorectomía y disección axilar o mastectomía, en el centro de cirugía ambulatoria, como se indica después de ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 318 30/11/06 16:29:49 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ la inspección macroscópica del espécimen. C) una biopsia como paciente externa, en el centro de cirugía ambulatoria, y esperar los informes histopatológicos antes de proceder con cualquier evaluación o tratamiento. D) hacer una biopsia, en el hospital, y proceder con la disección axilar o mastectomía dependiendo del informe sobre corte congelado por parte del patólogo. E) una aspiración con aguja fina. 25. Excluyendo la recurrencia del cáncer, ¿cuál es la complicación más común del tratamiento de cáncer de mama? A) edema del brazo ipsolateral. B) complicaciones de la reconstrucción de la mama C) desarrollo de leucemia a partir de la quimioterapia coadyuvante D) alopecia permanente E) agranulocitosis 26. Una paciente de 22 años de edad tiene antecedentes familiares de cáncer de mama y mutación BRCA1. Ella también tiene mutación BRCA1 ¿Cuál es el método más eficaz para prevenir el cáncer de mama en esta paciente? A) B) C) D) E) ooforectomía bilateral tamoxifeno mastectomía bilateral evitar subir de peso tener su primer hijo antes de los 22 años 27. Una mujer de 68 años de edad acude a consulta porque ha descubierto un nódulo firme único en el cuadrante externo superior de su mama Preguntas: 19–29 319 izquierda. El examen revela un nódulo discreto sin edema de piel, sin agrandamiento de los ganglios linfáticos, sin retracción, sin enrojecimiento y sin dolor. El próximo paso a seguir debe ser: A) B) C) D) E) aspiración con aguja del nódulo repetir el examen en dos semanas radioterapia biopsia de la lesión mastectomía 28. Una mujer de 32 años de edad con 15 semanas de embarazo, el cual es deseado, tiene un tumor en la mama de 2.5 cm y no tiene ganglios axilares palpables o claviculares. Una biopsia con aguja revela un carcinoma del conducto que es ER y PR. La radiografía y las resonancias magnéticas de hueso e hígado son negativas ¿Cuál es el mejor tratamiento para esta mujer que quiere seguir adelante con su embarazo? A) posponer el tratamiento hasta después del parto B) tumorectomía y radiación C) antiestrógenos D) excisión quirúrgica definitiva con quimioterapia después del parto E) excisión quirúrgica definitiva con quimioterapia ahora 29. De lo siguiente, ¿qué mejoraría la detección de células malignas en ganglios axilares significativamente más que la citología de rutina en pacientes con cáncer de mama? A) B) C) D) E) examen BRCA1 palpación detección HER-2/neu mapeo del ganglio centinela cortes en serie ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 319 30/11/06 16:29:49 320 23: Cáncer de mama ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 30. Incluye extirpación en bloque de la mama, INSTRUCCIONES (Preguntas 30 a 34): Cada grupo de preguntas en esta sección consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de varias aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que más se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse. Preguntas 30 a a 34 A) B) C) D) E) mastectomía radical extendida mastectomía radical modificada mastectomía radical mastectomía segmentaria mastectomía simple músculos pectorales y ganglios axilares. 31. Incluye mastectomía completa (total), pero se dejan los ganglios axilares intactos. 32. Incluye extirpación de los ganglios mamarios internos. 33. Incluye extirpación en bloque de la mama, con fascia mayor de pectorales subyacente y ganglios linfáticos axilares. 34. Incluye excisión de un cuadrante de la mama o tumorectomía. ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 320 30/11/06 16:29:49 ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Respuestas y explicaciones 1. E) La edad avanzada, tener hijos a mayor edad, la falta de lactancia, una dieta alta en grasas, antecedentes familiares positivos, la menopausia tardía, la menstruación temprana y la displasia mamaria son todos factores de riesgo en el desarrollo del cáncer de mama. De las opciones anteriores, la hiperplasia epitelial atípica es el factor de mayor riesgo. No se ha probado que fumar aumente el riesgo de cáncer de mama. 2. D) Mientras la mayor parte de los casos de cáncer de mama se encuentran por las pacientes durante el autoexamen, las lesiones detectables más temprana son las que tienen más probabilidad de descubrirse utilizando una mamografía exploratoria en mujeres asintomáticas y posmenopáusica. 3. E) Los hallazgos tardíos de cáncer de mama son la retracción de piel o pezón, la adenopatía axilar, el agrandamiento repentino de las mamas, el enrojecimiento, edema, dolor en la pared de la mama y fijación de una masa a la pared de la mama. El líquido gris verdoso es más a menudo una rotura epitelial del conducto. La caída de las mamas es un fenómeno de la edad. El oscurecimiento de la areola es un efecto de la progesterona, que muchas de las veces se observa en el embarazo. La mayoría de las mujeres tiene un desarrollo mamario asimétrico, pero esto es una condición de toda la vida. La retracción del pezón o de la piel sugiere una interferencia con la estructura de la mama normal, que ocurre como un tumor maligno. 4. D) El cáncer de mama es una enfermedad que afecta a más de una de cada 10 mujeres si viven después de los 80 años. Es más común en mujeres blancas posmenopáusicas que son nulíparas. Aunque algunas familias tienen una predisposición genética fuerte para el cáncer de mama, de 90 a 95% de las mujeres con esta enfermedad no tendrán un pariente de primer grado con la enfermedad y sólo aproximadamente de 20 a 25% tendrán factores de riesgo identificables. La supervivencia después del tratamiento en las etapas tempranas es alta, pero recae rápidamente a medida que la etapa en el diagnostico aumenta. El cáncer más común en mujeres es el de piel, y el cáncer que causa el mayor número de muertes es el de pulmón. La edad mediana y media de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama es de 60. 5. A) La queja más usual en aproximadamente 70% de las mujeres con cáncer de mama es una tumefacción sin dolor. Aproximadamente, 90% de estas masas se descubrirá por la misma paciente. El cáncer de mama es generalmente lento en crecimiento. En el momento en que una masa es palpable (de 1 a 2cm), puede que ya tenga ocho años. Casi la mitad de los cánceres de mama ocurrirá en el cuadrante externo superior y el otro 25% debajo del pezón y de la areola. Se debe evaluar el tumor diferenciado en cualquier posición. 6. A) La citología de la secreción del pezón y la aspiración del quiste de mama rara vez se diagnostica. También tiene un alto índice negativo-falso. La mayoría de los examinadores experimentados no envían el líquido para un examen citológico de rutina, a menos que contenga sangre. El líquido se puede estudiar para ver si contiene sangre mediante un microscopio o técnica con guayaco; si el resultado es positivo, está indicada una mayor valoración. Los resultados negativos de dicha evaluación, sin embargo, no pueden considerarse como seguros. 7. E) La mamografía es un procedimiento de exploración excelente en pacientes apropiadas (posmenopáusicas y premenopáusicas con factores de riesgo). La radiación es muy baja (aproximadamente 0.1 rad con los nuevos equipos) y se puede considerar no carcinogénica. Puede detectar cáncer de mama no palpable de manera muy precisa. Cuando se combina con un examen físico en programas de exploración para nuevas poblaciones, el índice de ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vontver 21-23.indd 321 321 30/11/06 16:29:49 322 23: Cáncer de mama ZZZULQFRQPHGLFRRUJ diagnóstico de cáncer de mama más alto es de 6 por 1 000. Aproximadamente 80% de las mujeres afectadas diagnosticadas con mamograma tiene ganglios linfáticos axilares negativos, en comparación con el 45% de aquellas diagnosticadas sólo con examen físico. Sin embargo, la mamografía no es tan buena para diagnosticar carcinoma medular de la mama, y se ha informado que hasta 40% de algunos tipos de cáncer se puede diagnosticar con palpación, pero no se ven en una mamografía. Mientras que la mamografía se indica para ayudar a diagnosticar una masa de mama sospechosa, la masa en sí misma necesita quitarse. La mamografía no es un sustitutivo de la biopsia, es una técnica mucho más eficaz que la ecografía para detectar cáncer, pero el ultrasonido es útil para distinguir masas quísticas de sólidas en la mama. 8. A) Muchos de los cánceres de mama pueden tomar de 8 a 10 años para alcanzar un tamaño palpable. Los mamogramas pueden detectarlos varios años antes de que se vuelvan palpables. Por otro lado, muchos de los cánceres de mama se pueden palpar y no ver en un mamograma. El examen clínico y la mamografía son complementarios. Mientras que hay diferencias de opinión sobre cuándo y cuán a menudo se debe realizar una exploración mediante mamograma en mujeres premenopáusicas, hay acuerdo de que todas las pacientes posmenopáusicas deben realizarse una exploración mamográ fica anual, y el American Colleg of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que las mujeres deben tener mamogramas anualmente a partir de los 40años. Hay grupos de pacientes de alto riesgo, como los que muestran un riesgo genético, que deben comenzar la exploración a la edad de los 30. Mamográficamente, las lesiones son más difíciles de detectar en mujeres jóvenes que en las posmenopáusicas, ya que la densidad del tejido de la mama en las pacientes jóvenes es mayor. El parénquima de la mama no se ha reemplazado por grasa menos densa. Las mujeres mayores de 50 años deben realizarse mamogramas cada año. La exploración no debe dejar de hacerse a la edad de los 70. A diferencia de muchos otros cánceres, mientras más viva una mujer más probabilidad tiene de contraer cáncer de mama. 9. E) El BI-RAD se ideó para estandarizar la terminología mamográfica y reducir la confusión. El 0 significa que se necesita mayor evaluación, por ejemplo, repetir el mamograma o el ultrasonido. El 1 es un mamograma normal. El 2 es una lesión benigna. Para los dos últimos, se recomienda exploración anual. El 3 es probablemente una lesión benigna, que demanda un seguimiento a corto plazo. Hay una posibilidad baja (menor 2%) de tumor maligno. El 4 y el 5 son sospechas o sospechas altas de tumor maligno, generalmente demandando una biopsia. 10. E) El ultrasonido ayuda a distinguir si una masa detectada en un mamograma es quística o sólida. Si es quística con un revestimiento fino y no hay excreciones, se puede aspirar de manera segura, y casi siempre es benigna. 11. D) Aunque algunos carcinomas de mama crecen muy rápidamente, la mayoría crece de manera lenta y da tiempo para la exploración y detección a tiempo a fin de proporcionar un tratamiento altamente eficaz. Las mujeres que se realizan autoexamen de mama sistemáticamente encuentran lesiones que tienen cerca de 2 cm de tamaño.
