158 08 RC Profesionales salud

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SOLICITUD DE SEGURO DE
RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL
PROFESIONALES DE LA SALUD
TECNICOS Y AUXILIARES DE LA SALUD
El presente formulario constituye la Solicitud del seguro y formará parte de la póliza correspondiente. El solicitante declara haberse impuesto de las Condiciones del seguro las que
acepta en todas sus partes y afirma que la información dada en la presente solicitud es completa, verídica y de buena fe, aún cuando no esté escrita de su puño y letra.
Art.5 Ley de Seguros 17418: Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aun hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el
contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato.
NÚMERO DE COTIZACION
LD
NÚMERO DE CLIENTE
-
PRODUCTOR NÚMERO
-
-
VIGENCIA DESDE
AGENCIA
POLIZA NÚMERO
-
-
-
-
-
HASTA
AÑO
AÑO
FIGURA DEL CONTRATANTE (Tildar lo que corresponda y completar la sección indicada)
SECCIÓN A) PERSONA FÍSICA
DNI
Apellido y nombres
Fecha de nacimiento
1 de 3
Sexo
M
F
Estado Civil
¿Es agente de percepción?
SI
CUIT
Cód. área
Pas. Nº
Condición ante el IVA
CUIL
CDI Nº
Piso
Dpto.
(Adjuntar comprobante)
Ingresos Brutos Nº
Nº
+
LE
Nacionalidad
NO
Domicilio real: Calle
Tel. fijo 0
LC
Lugar de nacimiento
Tel. móvil 0
Número sin guiones
+ 15
Cód. área
Número sin guiones
Localidad
CP
Prov.
e-mail:
@
Profesión / Ocupacion / Actividad principal
¿Es persona expuesta políticamente? SI
NO
DATOS DEL CO-TITULAR
DNI
Apellido y nombres
Casa Matriz:
Avda. 51
51 Nº
Nº 770
770 (B1900AWP)
(B1900AWP) La
La Plata
Plata
Avda.
Teléfono: (0221)
(0221) 429-0200
429-0200 • Fax:
• Fax: (0221)
(0221) 429-0229
429-0229 •• http://www.fedpat.com.ar
http://www.fedpat.com.ar
Teléfono:
E-mail: [email protected]
[email protected]
E-mail:
Fecha de nacimiento
Sexo
M
F
Estado Civil
CUIT
Nº
Domicilio real: Calle
Tel. fijo 0
+
Cód. área
LC
Lugar de nacimiento
Tel. móvil 0
Número sin guiones
CUIL
CDI Nº
Piso
Dpto.
+ 15
Cód. área
LE
Pas. Nº
Nacionalidad
Número sin guiones
¿Es cónyuge?
Localidad
CP
SI
NO
Prov.
e-mail:
@
SECCIÓN B) PERSONA JURÍDICA (•)
CUIT
Razón Social
Fecha de inscripción registral
Nº de inscripción registral
Nº
Domicilio legal: Calle
Tel. fijo 0
+
Cód. área
Tel. móvil 0
Número sin guiones
¿Es agente de percepción?
SI
Piso
Dpto.
+ 15
Cód. área
Número sin guiones
CIIU
Fecha de contrato ó escritura de constitución
Localidad
CP
Prov.
e-mail:
@
NO
Ingresos Brutos Nº
Condición ante el IVA
Actividad principal realizada
(Adjuntar comprobante)
DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA PERSONA JURÍDICA
Apellido y nombres del representante de la persona jurídica
Fecha de nacimiento
Sexo
M
F
En carácter de
Lugar de nacimiento
Estado Civil
DNI
Domicilio real: Calle
Tel. fijo 0
Nº
+
Cód. área
Tel. móvil 0
Número sin guiones
Nacionalidad
LC
LE
Piso
+ 15
Cód. área
Número sin guiones
Pas. Nº
Dpto.
CUIT / CUIL
Localidad
CP
Prov.
e-mail:
@
(•) Adjuntar: Copia del Estatuo Social actualizado / Copia del acta designando al Representante Legal.
SECCIÓN C) ORGANISMO PÚBLICO (••)
Deniminación de la Dependencia
CUIT
Tel. fijo 0
Condición ante el IVA
+
Cód. área
Nº
Domicilio legal organismo: Calle
Piso
Dpto.
Tel. móvil 0
Número sin guiones
+ 15
Cód. área
Localidad
CP
Número sin guiones
Prov.
DATOS DEL FUNCIONARIO DEL ORGANISMO PUBLICO
DNI
Apellido y nombres del funcionario
Domicilio real: Calle
Nº
Piso
Dpto.
LC
Localidad
LE
CP
Pas. Nº
Prov.
(••) Adjuntar: Copia del acto administrativo de designacion del funcionario interviniente / Copia del documento de identidad del funcionario interviniente.
Apartado I- DATOS PROFESIONALES
1.
Profesión / Título obtenido:
Este formulario contiene
todos los datos obligatorios
requeridos por la Ley Nº 25.246
1.1.
2.
¿Su profesión es regulada por alguna norma (ley, decreto, resolución u otra) y/o reconocida por el Ministerio de Salud?
Universidad / Organismo que expidió el título:
SI
NO
Año de graduación
3. Autoridad ante la cual se halla registrado profesionalmente:
Nº de Matrícula
Año de
matriculación
Tipo de matriculación:
Nacional / Provincial / Otras (Especificar):
Jurisdicción en la que ejerce su actividad profesional:
4.
¿Es miembro activo de alguna asociación de salud?
SI
NO
¿Cuáles?
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RESPONSABILIDAD
CIVIL
Form. 158
5.
Indicar las Especialidad/es en la/s que ejerce y se encuentra habilitado y el porcentaje dedicado a cada una de ellas
6.
N° Matricula especialidad
7.
¿Administra algún tipo de anestesia?
SI
NO
En caso afirmativo indique que clase (General, local, intravenosa, otras)
8.
SI
¿Efectúa algún procedimiento considerado quirúrgico?
NO
En caso afirmativo indique el tipo de procedimiento que realiza:
9.
Describa su forma de Trabajo Actual
Relación de dependencia
¿Trabaja Ud. asociado a otro/s profesionales?
SI
Comsultorio Privado
Otros
Especificar
2 de 3
NO
10. ¿Posee Ud. Total o parcialmente, dirige o administra algún hospital, asilo o alguna otra institución donde se presten servicios médicos?
SI
NO
En caso afirmativo detalle claramente
11. ¿Ha tenido algún tipo de seguro de responsabilidad médica?
SI
NO
SI
¿Continúa vigente?
NO
Nombre del Asegurador
12. ¿Le ha sido rechazado o cancelada igual o similar cobertura por algún asegurador?
SI
NO
¿De cuál asegurador?
¿Por qué le fue rechazada/cancelada la cobertura?
a) Jefe de Equipo / Servicio
b) Director Médico
SI
NO
SI
NO
IMPORTANTE:
Para todas las secciones donde exista la posibilidad de contratar coberturas adicionales: EN CASO QUE EL SOLICITANTE HAYA DEJADO CAMPOS O CASILLEROS SIN COMPLETAR, SE
CONSIDERARA QUE NO DESEA CONTRATAR LA COBERTURA ADICIONAL A LA QUE SE REFIERE TAL CAMPO O CASILLERO.
Apartado III - EXPERIENCIA SINIESTRAL
¿Ha sido objeto de procedimientos o sanciones disciplinarias o reprimenda por parte de organismos administrativos o asociaciones profesionales?
SI
NO
SI
NO
En caso afirmativo detalle claramente
¿Ha sido demandado en alguna oportunidad por cualquier razón?
SI
NO
En caso afirmativo detalle claramente e indique el resultado
¿Ha tenido /tiene reclamos y/o ha sido demandado por mala practica o responsabilidad profesional, negligencia , error u omisión de algún tipo?
En caso afirmativo indique:
Fecha:
Motivo:
Carátula del juicio:
Juzgado Fuero:
Expediente Nº
Letrado:
Resultado:
Si fuera necesario
anexar hoja.
¿Es de su conocimiento alguna circunstancia que pudiese derivar en reclamo o demanda en su contra?
SI
NO
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Apartado II - COBERTURAS ADICIONALES
Desea contratar la cobertura adicional de:
En caso afirmativo detalle claramente
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SECCIÓN IV - OBSERVACIONES
ADVERTENCIA
El presente formulario constituye la Solicitud del seguro y formará parte de la póliza correspondiente.Todas las preguntas deberán ser respondidas en forma precisa
sin dejar espacios en blancos y de existir alguna duda sobre la información solicitada , o si alguna circunstancia que haya consideradado de interés no ha sido
preguntada, en ambos casos deberá consultar al asegurador quien diligentemente lo asesorará. Si el espacio asignado a cada pregunta no le ha permitido
extenderse en la forma que Usted considere adecuada agregue a esta Solicitud todas las páginas complementarias que crea necesarias. Tenga el recaudo de aclarar
el número de la pregunta correspondiente, firme y numere las páginas anexas.
Firmar esta solicitud no obliga ni al solicitante ni al Asegurador en cuanto a la contratación y/o aceptación del riesgo.
PLAN DE PAGO Y FORMA
3 de 3
ANTICIPO Y
CUOTAS
FORMA DE PAGO:
EFECTIVO
TARJETA DE CRÉDITO / DÉBITO EN CUENTA (Adjuntar formulario correspondiente)
SUMA ASEGURADA, PRIMA Y PREMIO TOTAL
SUMA TOTAL ASEGURADA
PRIMA TOTAL
PREMIO TOTAL
Fecha:
Lugar
ACLARACIÓN FIRMA
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FIRMA DEL SOLCITANTE
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