01-RC-06-21_Carta de Asignaci n Servicio Social

DOCUMENTACIÓN DE LOS SISTEMAS DE GESTIÓN
DE CALIDAD Y MEDIO AMBIENTE
CARTA DE ASIGNACIÓN
SERVICIO SOCIAL
DATOS DEL (LA) PRESTANTE DE SERVICIO SOCIAL
Nombre: __________________________________________________________
Apellidos paternos
Nombre (s)
No. de control: ______________ Esp.: _______________ Semestre: ______
Sexo: F (
)
M(
)
% de créditos aprobados ______
Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Calle y numero
Colonia
Tel: ______________________
Ciudad
Estado
correo electrónico ________________________________________
DATOS DE LA DEPENDENCIA
Nombre:
____________________________________________
DATOS DEL PROGRAMA
Nombre del programa y/o departamento:.
______________________________________________
Domicilio: ___________________________________
Objetivo: ______________________________________
______________________________________________
Calle y número
Colonia
Ciudad
Estado
Tel. _________________
Tipo de programa:




Nombre del (la) responsable del programa:
_____________________________________________
Correo electrónico del (la) responsable del programa:
_____________________________________________
Actividades a desarrollar :
1. ________________________________
Educación
_____
Servicio comunitario
_____
Apoyo a la salud
_____
Promoción de actividades
_____
culturales, deportivas y cívicas
Tipo de actividades:
2. ________________________________

Administrativas
(
)
3. ________________________________

Técnicas
(
)
4. ________________________________

Asesoría
(
)

Investigación
(
)

Otra: __________________________________
5. ________________________________
6. ________________________________
Modalidad: Individual: _____
Equipo: ______
Horario de actividades: ____________________________
Días: ____________________________________
Inicio: _____ de _____________ del ____________ Terminación: _____ de ____________ del ____________
Firma
Alumno (a)
Sello de la dependencia
___________________________
Responsable de la dependencia ___________________________
Jefe (a) del dpto. de Gestión
Tecnológica
___________________________
Agujita, Coah. a _____ de _________________de _______
RC-06-21
Fecha de revisión 16 de mayo del 2016
Rev. 09