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FORMATO DE AFILIACIÓN PERSONA NATURAL
FECHA SOLICITUD
DD
MM
OFICINA
CONSULTOR DE SERVICIOS
LIBRETA O T.D.
CUENTA
MONTO
AAAA
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NÚMERO DOCUMENTO
LUGAR DE EXPEDICIÓN
FECHA DE EXPEDICIÓN
LUGAR NACIMIENTO
NIVEL EDUCATIVO
PROFESIÓN
CORREO ELECTRÓNICO
BARRIO
CIUDAD
CC
DD
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
TELÉFONO
CELULAR
MM
CE
FECHA DE NACIMIENTO
AAAA
ESTRATO
DD
SEXO
MM
TIPO VIVIENDA
ESTADO CIVIL
ARR:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CC
ACTIVIDAD DEL CONYUGE
NOMBRE EMPRESA O ESTABLECIMIENTO
M
DEPARTAMENTO
PRO:
NOMBRE CONYUGE
F
AAAA
NÚMERO
CE
CELULAR
TELÉFONO
CIUDAD
INFORMACIÓN LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA O ESTABLECIMIENTO
TIPO DE CONTRATO
CARGO
FECHA INGRESO
CIUDAD
DEPARTAMENTO
DD
DIRECCIÓN
TELÉFONO
MM
AAAA
INFORMACIÓN DE INDEPENDIENTES
NOMBRE DE LA EMPRESA O ESTABLECIMIENTO
ANTIGÜEDAD
TELÉFONO
NÚMERO EMPLEADOS
BIEN RAIZ
DIRECCIÓN
VEHÍCULOS
MARCA
DIRECCIÓN
CIUDAD
DEPARTAMENTO
CÓDIGO CIIU
DETALLE ACTIVOS
PLACA
VALOR COMERCIAL
VALOR HIPOTECA
HIPOTECADO A
VALOR COMERCIAL
PIGNORADO
PIGNORADO A
SI:
OTROS ACTIVOS
CANTIDAD
VALOR
NO:
DESCRIPCIÓN
INFORMACIÓN FINANCIERA
SUELDO Y/O PENSIÓN $
ARRENDAMIENTOS / CUOTA DE VIVIENDA
$
HONORARIOS
$
GASTOS DE SOSTENIMIENTO
$
OTROS INGRESOS
$
CUOTAS DE CRÉDITO
$
OTROS EGRESOS
$
Cuales?
Cuales?
TOTAL INGRESOS
$
TOTAL EGRESOS
TOTAL ACTIVOS
$
TOTAL PASIVOS
TOTAL PATRIMONIO
REFERENCIAS
PARENTESCO
NOMBRES
DIRECCIÓN
TELÉFONO Y/O CELULAR
S
IARE
IL
FAM
LES
ONA
PERS
RELACIÓN DE BENEFICIARIOS PARA FUNDACIÓN SOCIAL O FALLECIMIENTO
IDENTIFICACIÓN
PARENTESCO
(*) En caso de fallecimiento establezca porcentaje
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONO
%
FECHA NACIMIENTO
PERSONA CARGO
GRAVAMEN A LOS MOVIMIENTOS FINANCIEROS
Yo_________________________________________________ identificado con cédula de ciudadanía ____________________ de _________________________ y con
residencia en __________ y con teléfono No._____________________, doy fe que la única cuenta beneficiada con la exención del GMF (4x1000), es la que estoy
reportando en este formato acogiéndome a la ley 1111 de diciembre 27 de 2006 en su artículo 42 que expresa ... “Los retiros efectuados de las cuentas de ahorro abiertas
en entidades financieras y/o de cooperativas de naturaleza financiera o de ahorro y crédito vigiladas por las Superintendencias Financieras o de economía solidaria
respectivamente que no excedan mensualmente de trescientos cincuenta (350) UVT, para lo cual el titular de la cuenta deberá indicar por escrito ante el respectivo
establecimiento de crédito o cooperativa financiera, que dicha cuenta será la única beneficiada con la exención”
CUENTA DE AHORROS BENEFICIADA: Nro. ______________________________
FIRMA
Número de cédula
F. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA.
Realiza operaciones en
moneda extranjera
Cuales
SI
NO
Posee cuentas en
moneda extranjera
SI
Banco
NO
Ciudad
N° Cuenta
Declaro que no realizo transacciones en moneda extranjera
FIRMA
Número de cédula
AUTORIZACIÓN ACTUALIZACIÓN DATOS PARA USO COMERCIAL
Autorizo a la Cooperativa la Rosa a recopilar los datos personales aquí suministrados y hacer tratamiento de los mismos para los
fines propios declarados en la política de privacidad de datos de Cooplarosa
Autorizo a la Cooperativa la Rosa a utilizar los datos personales suministrados para realizar trámites inherentes a la consulta a
centrales de riesgos, la remisión de información institucional a las direcciones y correos electrónicos suministrados.
FIRMA
DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS
Yo, ____________________________________ identificado(a) con documento de identidad No. _____________ Expedida en _______________ obrando en nombre propio de
manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la declaración de origen de mis fondos a la COOPLAROSA con el propósito de que se pueda
dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la Circular Externa 007 de 1996 expedida por la Superintendencia Bancaria, el Estatuto Orgánico y el Sistema Financiero (Decreto
663 de 1993), ley 190 de 1995 Estatuto Anticorrupción y demás normas legales concordantes para la apertura y manejo de cuentas de ahorro y certificados de depósitos a término.
1. Los recursos que entregue provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio,
etc.)_______________________________________.
2. Declaro que los recursos que entregue, no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o
adicione.
3. Manifiesto que no admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en
cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
4. Autorizo a la COOPLAROSA para cancelar las cuentas y depósitos que mantengan en esta entidad, en el caso de infracción de cualquiera de las obligaciones señaladas en los
numerales anteriores de este documento, así como la información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento e igualmente por no actualizar
FIRMA
Número de cédula
HUELLA
Vigilado Supersolidaria – Inscrito a Fogacoop.
Declaro libremente y en uso de mis facultades que toda la información consignada en el presente formulario es veraz y expresa mi voluntad en caso de fallecimiento
ESPACIO RESERVADO PARA COOPLAROSA
VALOR APROBADO
FECHA APROBACIÓN
DD
MM
AAAA
OBSERVACIONES
Vo. Bo. CONSULTOR DE SERVICIOS
Vo. Bo. GERENCIA Y/O DIRECTOR
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