Antología del manual técnico y operativo de Piccolo Gym

SECRETARIA DE EDUCACIÓN PÚBLICA
UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONAL
UNIDAD UPN 095 AZCAPOTZALCO
ANTOLOGÍA DEL MANUAL TÉCNICO Y
OPERATIVO DE PICCOLO GYM
OLGA LANIADO SHAMOSH
MÉXICO, D.F
2009
1
Índice
Lectura 1
Enfoques sobre las teorías del desarrollo del niño
4
Lectura 2
Antecedentes de la práctica docente
8
Lectura 3
Enfoques pedagógicos.
20
Lectura 4
Dimensiones del desarrollo del potencial humano
35
Lectura 5
Elemento para la grafomotricidad.
49
Lectura 6
Óptica de estimulación múltiple temprana.
63
Lectura 7
Elementos de estudio para el desarrollo normal del niño por etapas
74
Lectura 8
Estudio del desarrollo del niño desde el punto de vista de Barbara Zukunft
Huber.
99
Lectura 9
Perfiles de los niveles de conductas de desarrollo.
109
Lectura 10
Conceptualización teórica del neurodesarrollo.
112
2
Lectura 11
Importancia de la observación y la exploración.
123
Lectura 12
Etapas del niño según la óptica del neurodesarrollo.
127
Lectura 13
Perspectivas de la Integración sensorial
142
Lectura 14
Disfunción sensorial
156
Lectura 15
Posturas de la neurología evolutiva
184
Lectura 16
La facilitación y la inhibición como características fundamentales de la
organización neuromuscular.
435
Lectura 17
Reflejos superespinares.
448
Lectura 18
Ponerlo con los enfoques pedagogicos
485
Posición filosófica de Henri Wallon.
Lectura 19
Principios generales y métodos de intervención.
522
3
Antología de lecturas para el curso
Lectura 1
Enfoques sobre las teorias del desarrollo del niño
A continuación algunas teorías del desarrollo que nos dan una idea general
sobre el desarrollo y las necesidades del niño.
Teorías del desarrollo del niño según Gessell.
Su estudio de divide en cuatro áreas o campos de la conducta humana.
Entendiéndose por conducta toda reacción ya sea reflejada, voluntaria,
espontánea o aprendida. Gessell nos da la descripción del desarrollo del niño
desde un punto de vista biológico y nos dice que el desarrollo es un proceso
continuo, comienza con la concepción y procede mediante ordenada sucesión,
etapa por etapa. Representando cada una de ellas un grado o nivel de
madurez. Dentro de cada una de las etapas del desarrollo infantil, Gessell
marca cuatro aspectos a saber:
Área motora: toma en cuenta tanto los grandes movimientos corporales como
las más finas coordinaciones motrices, es decir, que toda conducta de este tipo
lleva implícita una función neurológica.
Área de la conducta adaptativa (cognitiva): implica adaptaciones sensorio –
motorices ante objetos y situaciones. Esto es la habilidad para utilizar las
capacitaciones motrices necesarias en la solución de problemas prácticos.
Área de la conducta de lenguaje: se refiere a lo concerniente a las formas de
comunicación, visible o audible, sean gestos vocalización, movimientos
corporales, palabras y oraciones incluyendo la comprensión de lo que los
demás expresan.
Área de la conducta personal social: comprenden las reacciones del niño frente
al medio ambiente en el que se desenvuelven.
4
Teoría del desarrollo de Jean Piaget.
Piaget nos dice que el desarrollo de la inteligencia está ligado a la capacidad
de adaptación del individuo a situaciones nuevas y consiste en dos procesos
que se dan conjuntamente: Asimilación es la incorporación de un conocimiento
nuevo a un esquema o a una idea que el niño ya posee. La acomodación es la
tendencia a ajustarse a un objeto nuevo, a cambiar los propios sistemas de
acción para acomodarlos a un objeto nuevo.
Piaget considera la adaptación como un equilibrio entre asimilación y
acomodación, lo que vendría a ser una balanza entre los niños y su medio
ambiente.
Nos dice que el desarrollo es un proceso inherente inalterable y evolutivo, y
dentro de este proceso sitúa una serie de fases llamadas periodos o estadíos
de los cuales marcaremos únicamente los dos primeros ya que son los que
convienen para el presente trabajo.
Periodo Sensorio – Motor. En este estadío el niño se construye a sí mismo y al
mundo a través de los sentidos. Este periodo va desde el nacimiento hasta los
dos años y comprende seis aspectos.
Estadío de los mecanismos reflejos (0 a 1 mes).
Reacciones circulares primarias y primeros hábitos (1 a 4 meses).
Reacciones secundarias (4 a 9 meses).
Coordinación de esquemas secundarios (8 – 9 meses a 11 – 12 meses).
Transición del acto intelectual sensomotor a la presentación (18 a 24 meses).
Periodo Preoperacional. Se da de los dos a los siete, ocho años. Se caracteriza
por el pensamiento egocéntrico expresado a través de animismo, artificialismo,
realismo y la omnipotencia mágica, aparece el lenguaje y éste lleva a la
socialización, en este momento el niño se enfrenta a dos mundos: El social y el
de la representación interior. En este periodo se diferencian dos estadíos:
pensamiento preconceptual y pensamiento intuitivo.
5
Para Piaget el lenguaje es el punto de partida del pensamiento y en este
periodo se dan todas las transiciones entre dos formas extremas del mismo. La
primera es el pensamiento por pura incorporación o asimilación, y la segunda
es el pensamiento que se adapta a los demás y a la realidad.
Desarrollo afectivo según Erikson.
Para Erikson el desarrollo es un proceso evolutivo que se fundamenta en una
secuencia de hechos biológicos, psicológicos y sociales experimentada
universalmente e implica un proceso autoterapéutico destinado a curar las
heridas provocadas por las crisis naturales y accidentales inherentes al
desarrollo. Para Erikson el individuo nunca tiene una personalidad, sino que
constantemente esta evolucionando. Erikson describe ocho etapas de
desarrollo a saber pero nos avocaremos únicamente a describirlos.
Sentido de la confianza básica vs desconfianza básica: Erikson nos dice que en
esta fase el fundamento principal es la adquisición de la esperanza, después
de una vida de regularidad rítmica de calor y protección dentro del ceno
materno, el infante experimenta la realidad de la vida en sus contactos con el
mundo exterior. El niño desarrolla un sentido de la expectativa gracias a una
mezcla de confianza y desconfianza. En su momento esta confianza exige una
sensación de comodidad física y una experiencia mínima de temor si se le
aseguran estos elementos extenderá su confianza a nuevas experiencias,
estas pueden ser físicas o psicológicas. Si no son cubiertas se provocará un
sentido de desconfianza básica que producirá una percepción temerosa de las
situaciones futuras. Sin embargo el niño pequeño debe aprender a confiar aun
en su propia desconfianza. Erikson reconoce que la maduración neurológica
depende totalmente de la atención, el amor y el control externo que se le brinde
al niño.
Sentido de la autonomía vs. vergüenza o duda: El niño en su segundo y tercer
año de vida se vale por el mismo, con esto describe que la conducta que él
desarrolla es la suya, afirmando un sentido de autonomía, realiza su voluntad,
sin embargo, su autonomía gemera un sentido de duda respecto a lo que
puede hacer y hasta donde puede llegar, y esto le causa vergüenza ya que hay
6
cierta rebelión contra su dependencia anterior. En este momento el niño
necesita un apoyo que le ayude a confiar en sus capacidades.
Sentido de la iniciativa vs. culpa: En esta etapa el niño se desenvuelve en un
amplio ámbito donde su aprendizaje se vuelve instructivo, toma las cosas con
curiosidad. Esto es aproximadamente a los tres años, sin embargo la primera
iniciativa del niño la realiza en su casa, donde busca o siente interés por el
padre del sexo opuesto, evidentemente después se desilusiona. Al mismo
tiempo logra conseguir un lugar en el afecto de sus padres, tratando de ganarle
a sus hermanos. Desarrolla una distinción entre lo que desea y lo que se le
dice que debería ser. Gradualmente convierte los valores paternos en auto
obediencia, auto control y castigo. Finaliza este estudio aproximadamente a los
seis años de edad.
En lo que respecta a nuestros programas se dividen por áreas: Área emocional
social, relaciones interpersonales, relaciones intrapersonales, área cognitiva
(sensopercepciones y funciones mentales superiores), área de lenguaje, área
motora gruesa y fina, área musical, área espacial, matemáticas, lógica,
solución de problemas.
Se manejan los objetivos que se deben de cumplir para que el desarrollo del
niño se dé de una manera armónica e integral, sin descuidar ninguna de las
áreas o sub-áreas de desarrollo. Es importante que dentro del programa
mensual de la educadora integre estos objetivos aunque sus actividades
cambien.
Para que nuestros programas tengan éxito es importante no descuidar los
siguientes puntos:
Iniciar con actividades que el niño sea capaz de realizar para fomentar la
confianza en él. Se permitirá antes que nada, que el niño conozca el lugar y
material de trabajo para una mejor adaptación. Se suspenderá la actividad
cuando el niño denote cansancio o aburrimiento, para posteriormente cambiar
la actividad.
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Cambiar la actividad o material cuando ya no resulte placentero lo propuesto.
Es importante que cuando se realice una actividad se explique al niño sobre
ésta. Que se le hable y además que se le muestre qué tiene que hacer para
que por imitación lo logre. Es importante no limitar el tiempo. También que la
educadora forme su rutina de trabajo diario, darle estructura y un formato para
que el niño se sienta seguro, contenido y entienda cuando comienza y cuando
termina su actividad.
Lectura 2
Antecedentes de la práctica docente
Historia de la estimulación temprana.
Desde hace unos pocos años, empezaron a implantarse unos programas,
llamados de estimulación temprana, cuya finalidad fundamental era el
tratamiento desde sus primeros días de vida, de los niños que padecían alguna
deficiencia física, psíquica o sensorial. Al principio, constituyó una auténtica
novedad el hecho de que los niños fueran atendidos a edades tan tempranas,
acostumbrados como estábamos a que los niños deficientes iniciaran su
proceso educativo a los 6 años o más tarde. Hoy ya nos hemos habituado y
vemos con más naturalidad estas intervenciones, aunque la verdad es que
todavía falta mucho camino por recorrer.
La intervención temprana (IT) es un término general que se ha usado para
describir programas para niños que presentan algún problema en su desarrollo,
y hace referencia a tratamientos educativos o terapéuticos diseñados para
prevenir o para mejorar posibles alteraciones o una deficiencia ya existente
entre una población determinada de niños (Dunst, 1988, pp. 82). De acuerdo
con esta definición, el mayor énfasis de los programas de intervención
temprana, hasta ahora, ha utilizado métodos conductuales estructurados para
enseñar a los niños habilidades nuevas (Buckley, 1992, pp. 110-112). En un
primer momento, el principal énfasis de la intervención temprana se puso en el
tratamiento dirigido exclusivamente al niño. Por eso se insistió en que la
intervención
temprana
consistía
en
un
programa
organizado
de
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enriquecimiento, diseñado para proporcionar actividades adecuadas a los niños
de riesgo o a los niños deficientes cuyo desarrollo puede verse afectado por
diversas causas. Se utiliza como herramienta de prevención primaria para
ayudar al desarrollo del potencial humano en todas las áreas de desarrollo.
El desarrollo del niño es visto como el resultado de un complejo proceso de
interacción entre el organismo y las referencias ambientales. Por otra parte, las
investigaciones en el campo de la intervención temprana están poniendo de
manifiesto que en los primeros meses de vida no es tan necesario el simple
entrenamiento sensoriomotor, sino que hay que tener muy en cuenta otros
aspectos de gran importancia: el ajuste familiar, el apoyo social a la familia, los
patrones de interacción, el diseño del ambiente físico del hogar, los aspectos
relacionados con la salud del niño, etc., en consecuencia, es natural que se
haya producido un cambio importante en la concepción de la intervención
temprana y, según una nueva perspectiva, ésta sea ahora definida como la
administración de apoyo a las familias de niños de riesgo por parte de los
miembros de redes de apoyo social formales (profesionales, programas de
tratamiento),
e
informales
(familia,
amigos,
vecinos,
grupos
sociales,
instituciones eclesiásticas), para influir directa e indirectamente en el
funcionamiento de los padres, de la familia y del propio niño (Dunst, Zinder y
Mankinen, 1988, pp. 82). Es decir, los programas de intervención temprana
deben tener más en cuenta a la familia del niño deficiente o de alto riesgo,
ayudarle a su ajuste a la nueva situación y proporcionarle el apoyo necesario
para educar al niño. Al lograr un cambio en los padres de familia logramos
participar positivamente en el desarrollo del pequeño, es importante integrar a
los padres en el tratamiento para lograr y llegar a nuestros objetivos ya que es
esencial el apoyo familiar.
En un plano metodológico, tiene lugar una importante distinción: ya no se trata
sólo de “estimulación precoz”, como un tratamiento dirigido únicamente al niño,
si no más bien de atención temprana (AT), como un conjunto de actuaciones
dirigidas al niño, a la familia y a la comunidad. El nuevo modelo psicológico, en
contra posición al clínico-rehabilitador, presenta una oferta más rica en sus
servicios: información, detección, diagnóstico y tratamiento multidisciplinares,
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orientación y apoyo familiar, coordinación con servicios sanitarios y sociales,
apoyo y asesoramiento a Centros de Educación Infantil para correcta
integración de los niños de riesgo, etc. (García Martín, 1986, pp. 39-45).
Estamos seguros de que el desarrollo del niño a través del área afectivo social
tiene grandes beneficios ya que no solo influimos en el niño, sino en todo el
ambiente y entorno familiar creando una formación positiva.
Fundamentos de la atención temprana.
Después del avance tan espectacular de la intervención temprana, corremos el
riesgo de perder de vista sus raíces y las bases teóricas que la sustentan. Es
conveniente hacer un poco de historia. El escepticismo que en un principio
había sobre la importancia de los primeros años en el desarrollo del individuo,
dio paso a una creciente aceptación de la influencia decisiva de la experiencia
temprana en este desarrollo. Este cambio de mentalidad se operó en los años
50 y fue posible gracias a la presencia de varios factores: La influencia, cada
vez mayor, de las doctrinas que hacen hincapié en la importancia del medio
ambiente para el desarrollo del niño. La difusión de los trabajos con orientación
psicoanalítica, que insiste en que las experiencias tempranas de los niños
resultan críticas para el desarrollo de una personalidad equilibrada y bien
aceptada. Además, algunos teóricos subrayaban la importancia de la relación
madre-hijo en los primeros días de la vida de los niños (Klaus, 1978, pp. 9399).
Los resultados de los trabajos experimentales ponían claramente de manifiesto
un cierto nivel de plasticidad en el sistema nervioso central, sobre todo durante
los periodos tempranos de la vida. Esto posibilita la existencia de
modificaciones que se presentan como debilitación o atrofia de determinados
circuitos neuronales por el desuso, y también como el desarrollo e incremento
de nuevas conexiones sinápticas y extensiones dendríticas (San Salvador,
1987, pp. 74-76).
Estos trabajos, hechos con animales, nos muestran que los criados en un
ambiente enriquecido - gran jaula con varios animales que pueda explorar
libremente; cada día se cambian los materiales -, se ven más beneficiados en
10
diversos aspectos, al compararlo con los animales criados en un ambiente
empobrecido - jaulas individuales sin contacto visual con los vecinos - (Floeter
y Greenough, 1997; Ruiz Marcos, 1979, pp. 227-229). Además, la investigación
con seres humanos aportó datos significativos en diversos estudios hechos con
niños criados en instituciones. En este trabajo, pone de manifiesto que el déficit
de los niños institucionalizados se debe a la deprivación perceptiva y a la
restricción de oportunidades para el aprendizaje (Thompson y Gruusec, 1970,
pp. 54-56). Más recientemente, los periodos de desarrollo cerebral rápido y
abierto para el aprendizaje durante las primeras etapas del crecimiento del
cerebro sugieren cómo el ambiente puede cumplir su papel en el desarrollo de
las estructuras nerviosas, las cuales se desarrollan según el tipo de
experiencias. En el caso de los seres humanos, la normalidad parece requerir
un medio ambiente moderado interactivo con el niño, proporcionando afecto
psicológico, bajo nivel de castigo físico y estímulo para un desarrollo
culturalmente relevante (Anastasiow, 1990, pp. 119-123). La plasticidad de las
estructuras nerviosas es pues, un hecho más que revelador y algo cada vez
más evidente (Villablanca, 1991, pp. 747), ya que parece que el tejido nervioso
puede responder a la lesión, no sólo creando nuevas sinapsis para ayudar a
recuperar la función, sino también cambiando la naturaleza de su función
preprogramada para facilitar un funcionamiento adecuado (Anastasiow, 1990,
pp. 119-123). Por medio de la repetición el cerebro aprende y logramos
reestablecer la actividad cerebral. Ordenar y organizar toda la información que
el cuerpo recibe por medio de estímulos y juegos.
Algunos autores (Bricker, 1986, pp. 78) por ejemplo, ponen una serie de
argumentos que apoyan y fundamentan la investigación temprana. Además de
la posibilidad de cambios neurobiológicos merced a la plasticidad del sistema
nervioso central, a la que acabamos de aludir, podríamos señalar ahora otros
puntos:
I. En primer lugar, hay que destacar que los programas de atención temprana
ayudan a las familias de los niños deficientes o de riesgo, al menos en tres
apartados: ajuste del niño; instrucción y manejo del niño; y obtención de
diversos apoyos (servicios sociales, sanitarios, etc.). Aquí se examina
11
determinadamente la importancia de la familia en la educación del niño
deficiente, así como su papel en el programa de atención temprana. Por ello,
no nos vamos a detener aquí sobre esta cuestión, aunque si nos permitimos
apuntar que es importante incluir a los padres desde el principio en el
programa de atención temprana antes de que éstos desarrollen relaciones
negativas con su hijo.
Hemos notado que el programa de atención temprana por lo general tiene
beneficios si se hace que los padres se involucren y participen a favor del
desarrollo de los niños.
II. Hemos de señalar, en segundo lugar, que la atención temprana tiene una
faceta preventiva, no sólo para los niños de alto riesgo como vemos más
adelante, si no también para los niños más deficientes, pues permite, de
alguna manera, frenar el deterioro progresivo de sus niveles de desarrollo,
evitando que los niños presenten alteraciones más graves en distintos
aspectos de su desarrollo. Y esta faceta preventiva vale también para las
familias, puesto que permite comportamientos más realistas que benefician
más a los niños (Brazelton, 1986, pp. 81-86). Utilizamos la estimulación
temprana como una herramienta de prevención primaria ya que cuando
detectamos alteraciones en el desarrollo entre más pronto se de la
intervención, más rápido logramos alcanzar el desarrollo gracias a la
plasticidad.
III. Por último, nos gustaría señalar un tercer punto, hasta ahora apenas
esbozado: la realidad económica. Puede parecer de mal gusto hablar de
criterios económicos cuando se trata de ayudar a niños con problemas, pero
no cabe duda que este factor tiene una tremenda importancia. No
disponemos de trabajos sistemáticos llevados a cabo en nuestro medio,
pero los realizados en otros países nos muestran el bajo costo y la alta
rentabilidad personal y familiar de los programas de AT (ver, por ejemplo,
Erickson, 1992, pp. 617-619). Es indudable que esto ha supuesto un acicate
para más de un gobierno a la hora de subvencionar programas de AT. Un
programa de atención temprana no es costoso para los benéficos que se
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obtienen pero lo importante es generar esta conciencia en los padres de
familia que lo ven como un lujo y a veces innecesario, les molesta pagar las
clases y así dejan de venir un tiempo, ya no vuelven.
Programas de atención temprana.
Los tres principales objetivos de un programa de intervención temprana son: 1)
Elevar al máximo los progresos del niño para lograr su independencia en las
distintas áreas del desarrollo; 2) Mantener al niño en el contexto familiar,
ayudando a los padres y a toda la familia (información y apoyo); 3) Emplear
estrategias de intervención de una forma ecológicamente relevante, evitando
fórmulas demasiado artificiales. Para ello es muy importante evaluar al niño de
manera constante, tener información fresca para informar y apoyar a los padres
de familia, reestructurar constantemente los programas, innovar y utilizar en lo
más posible los recursos naturales.
Los programas de intervención temprana no son aplicados de una forma rígida
y uniforme, sino que hay diferentes modalidades. Los tres modelos de
presentación de servicios más usados en dichos programas son: A) El servicio
prestado a domicilio: algún miembro del equipo profesional se desplaza al
domicilio familiar, da orientación a los padres sobre objetivos de tratamiento y
mejora del ambiente físico, ayuda a los padres a resolver pequeñas dudas,
ofrece el apoyo necesario, etc. B) El servicio prestado en un centro
especializado: el niño acude con sus padres a un centro de tratamiento una o
varias veces por semana y allí recibe las sesiones pertinentes. C) Una
combinación ambos servicios: el programa se basa en el hogar en los primeros
meses, aunque el niño asiste en un centro una o dos veces por semana; más
adelante, las sesiones en el centro son más frecuentes, pero los padres, al
mismo tiempo, reciben unas orientaciones para actuar en casa con el niño.
Son escasos los trabajos que han examinado las diferentes modalidades de
programas de intervención temprana para comprobar su eficacia. En un estudio
(Wolery y Dyk 1985, pp. 66-77), se examinaron dos modelos de actuación,
basados en el centro, del Infant/Parent Training and Early Childhood
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Development Program. Los niños allí presentaban distintos tipos de
deficiencias, de profundas ligeras.
En el nivel I, los niños reciben servicios educativos y terapéuticos dos días por
semana, durante tres horas diarias; sus padres participan durante uno de esos
dos días. En el nivel II, los niños reciben los servicios educativos y terapéuticos
cinco días por semana, durante tres horas diarias, y sus padres participaban
una o dos veces al mes. La evaluación comprendía dos tipos de medidas: los
cambios evolutivos observados en un perfil de desarrollo y el logro de objetivos
educativos y terapéuticos. Los autores comprobaron que los niños pequeños
(hasta 2 años) hacían cambios evolutivos positivos en el nivel I, mientras que
los niños de edad preescolar (2-5 años) los hacían en el nivel II. Aquí
comprobamos que el programa comprende el área afectivo social en la que
mamá, papá ó la persona que cubre las necesidades del bebé tiene el primer
lugar de importancia para el pequeño. Y su aprendizaje se acelera por medio
del amor, motivación y juego.
En cualquier caso, estos resultados no son, en absoluto, generalizables y
concluyentes, pues otros autores, como (Stedman 1983, pp. 87-89), han
encontrado que los efectos de los programas de intervención temprana son
más duraderos en los programas basados en el hogar que en los basados en el
centro de tratamiento. Más adelante, volveremos a hablar sobre la eficacia de
la intervención temprana. Basta, por el momento, señalar que los programas
más basados en el hogar van dirigidos, especialmente, a los niños de riesgo
ambiental. Por su parte, los niños deficientes biológicos son incluidos en
programas que contemplan más sesiones en el centro, aunque no se olvida el
papel fundamental que desempeñan sus padres como educadores, por lo que
suelen recibir orientación para continuar el tratamiento en casa. Es muy
importante que el guía le de la misma importancia al tratamiento de casa así
como al del centro.
En la actualidad, los programas de atención temprana no sólo van dirigidos a
los niños que padecen algún déficit físico, psíquico o sensorial, sino también a
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aquellos otros que, por diversas circunstancias, pueden presentar problemas
madurativos o de adaptación.
El concepto de riesgo encierra, en sí mismo, la idea central de probabilidad: el
riesgo indica la probabilidad estadística de que en el futuro se produzca un
acontecimiento no deseado. Para ello, tiene que concurrir una serie de
características o factores que presumiblemente o de forma definida,
incrementen la probabilidad de aparición de consecuencias adversas (Arizcun,
1992, pp. 197-208). Así pues, no debemos olvidar que la situación de riesgo no
es una condena, sino, más bien de preocupación (Garber, 1988, pp. 114).
Podemos, entonces, definir el criterio de alto riesgo, de acuerdo con (Arizcun
1992, pp. 197-208), como toda característica o circunstancia determinable de
una persona o un grupo de personas que, según los conocimientos que se
poseen, asocian a los interesados a un riesgo anormal de sufrir un proceso
patológico o de verse afectados desfavorablemente por tal proceso. Esta
valoración de riesgo se puede hacer tomando criterios o indicadores biológicos,
asistenciales, sociales o ambientales.
La población de niños de alto riesgo se puede dividir en dos grandes
categorías:
1. Niños de alto riesgo biológico.
2. Niños de alto riesgo socio-ambiental.
Riesgo biológico. Se trata de niños que han experimentado un fenómeno o
secuencia
de
acontecimientos
desencadenantes
de
posibles
lesiones
cerebrales con secuelas conductuales o neuroevolutivas negativas a largo
plazo. En el grupo de los niños de alto riesgo biológico habría que incluir a los
niños de bajo peso al nacer (inferior a 2.000-2.500 gramos), a los niños con
asfixia perinatal, niños que han sufrido infecciones del sistema nervioso central
(meningitis, encefalitis), niños con hipoxia sostenida, niños que han sufrido
traumatismo cráneo-encefálico, niños con problemas en el período neonatal
(Bennett, 1989, pp. 64-69). Es evidente que un solo factor aislado no puede,
por sí mismo, desencadenar una problemática importante en el niño. Por otra
parte, el hecho de que aparezcan uno o varios de estos factores no implica que
se va ha producir necesariamente un retrazo madurativo. Por eso, son útiles
algunas clasificaciones de sistemas de alarma, basadas en síntomas
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fundamentales, que no permiten precisar la situación de riesgo del niño.
Exponemos aquí la clasificación seguida por la Sección de Neonatología del
Hospital Clínico de Madrid, que distingue tres tipos de alarma en el niño recién
nacido:
Alarma Tipo I:
Niños entre 1.500 y 2.00 gramos.
Niños de 4.500 gramos o más.
Perímetro craneal 2 desviaciones típicas sin patología.
APGAR entre 4 y 6 a los 5 minutos.
Síndrome irritativo y/o depresivo grado 1 (leve).
Síndrome metabólico: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnacemia (excepto
convulsiones).
Ictericia con exanguinotransfusión.
Hijo de drogadicta (sin necesidad de terapia).
Hijo de madre alcohólica.
Alarma Tipo II:
Perímetro cefálico 2 desviaciones típicas con patología.
APGAR 3 al minuto.
Intubado al nacimiento hasta 24 horas o menos.
Cualquier patología postnatal que exija intubación 3 días.
Convulsiones que remiten fácilmente con la terapia.
Apneas que exigen tratamiento farmacológico.
Síndrome irritativo y/o depresivo de grado 2 (medio).
Síndrome de abstinencia que cede con tranquilizantes.
Síndrome alcohólico fetal.
Sepsis con hipotensión.
Neumotórax a tensión.
Alarma Tipo III: APGAR 3 a los 5 minutos.
Niños 1.500 gramos.
Intubado desde el nacimiento más de 24 horas.
Cualquier patología postnatal que exija intubación 3 días.
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Convulsiones que ceden con dificultad a la terapia.
Apneas que exijan ayuda respiratoria con intubación.
Síndrome irritativo y/o depresivo grado 3 (grave).
Hemisíndrome.
Multisíndrome.
Diagnósticos diversos: meningitis congénitas (toxoplasmosis, rubéola, etc.),
cualquier diagnostico con hemorragia intracraneal.
Riesgo socio-ambiental. Suelen incluirse en esta categoría a los niños que
proceden de ambientes socio-económicos muy desfavorecidos, o bien a los
niños que, por diversos motivos, están viviendo en unas condiciones de crianza
absolutamente inadecuadas para un desarrollo integral normal: hijos de familias
que viven en la pobreza, hijos de padres deficientes, hijos de madres muy
jóvenes, hijos de padres alcohólicos o drogodependientes, niños que nacen en
familias muy desestructuradas, etc. Resulta muy difícil hacer abstracciones del
retraso socio-ambiental como factor aislado y único, ya que existe un grupo de
variables que suelen aparecer muy frecuentemente en los niños con este tipo
de retraso (Mayor y González, 1987 pp. 84-88), variables prenatales, variables
neonatales, malnutrición temprana, variables familiares. Algunos autores
(Garber, 1988, pp. 114) señalan con variable determinante el alto riesgo socioambiental la deficiencia mental de la madre.
Lo cierto es que no disponemos, por ahora, de una clasificación jerárquica –
como ocurriría a propósito del alto riesgo biológico – que nos permite concretar
las condiciones del riesgo socio-ambiental con el fin de abordar una
intervención adecuada en la población más necesitada. Es ésta una necesidad
urgente.
Un programa de IT debe empezar a aplicar lo antes posible. En muchos casos,
la detección de la problemática del niño puede hacerse en el momento del
nacimiento o en los primeros días de vida, por lo que la intervención se puede
implicar muy pronto. En otros casos, se detecta la alteración más tarde, con el
consiguiente retraso en el comienzo de la intervención. Lo cierto es que en
muchos casos, sobre todo en niños con riesgo biológico o ambiental, el
tratamiento se inicia demasiado tarde debido, a nuestro juicio, a varios hechos:
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1. La falta de información sobre los servicios a los que pueden acudir los
padres. Los padres no tiene información sobre el desarrollo normal de un
pequeño, necesitan una guía para educarse y educar desde el nacimiento a
sus pequeños.
2. La escasa sensibilización de los profesionales que tienen los primeros
contactos con los recién nacidos: neonatólogos, neuropediatras, pediatras,
etc., que por falta de interés no orientan a los padres ni les ayudan a
encontrar soluciones a sus problemas.
3. Actitudes negativas de muchos padres (negación del problema, rechazo,
aislamiento) por falta de apoyo o por deficiencias informativas y/o
formativas. Muchos padres de familia ven como un castigo del cielo tener un
hijo con necesidades especiales, nuestra labor es hacerles ver que Dios los
escogió por ser especiales y que ellos pueden por el reto, luchar con ellos
hombro con hombro y darles apoyo.
4. La forma de dar la noticia de la problemática del niño a los padres: a veces
se hace tan crudamente, que se les provoca un desmoronamiento que les
impide reaccionar; o bien, no se hace de forma objetiva, dando pie a que los
padres se refugien en falsas realidades, convencidos de que a su hijo no le
pasa nada y que evolucionará positivamente con el tiempo.
Por una causa o por otra, se desperdician unos meses que tiene una gran
importancia en el desarrollo del niño y en el buen funcionamiento de la
dinámica familiar.
Es importante crear inquietudes en los padres para que ellos mismos noten
que algo no está bien y sean ellos quienes pidan ayuda, así los recelos y
sentimientos negativos son menos. Esto nos beneficia a todos.
Un programa de intervención temprana, al igual que cualquier otro programa
educativo, debe presentar tres características que, con demasiada frecuencia,
no se tienen en cuenta (Bricker, 1986, pp. 78). a) Necesitar estar regulado por
una filosofía que le dé coherencia y consistencia, tener los objetivos del
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programa muy claros y tratar de involucrar a los padres, ser muy constantes y
dar siempre lo mejor en beneficio de los demás. b) Precisa una orientación
determinada;
tener
perfiles
y
guías
sustentados.
c)
Requiere
unos
procedimientos para llevarlo a la práctica, utilizar los materiales e instalaciones
para lograr los objetivos.
En honor a la verdad, hemos de reconocer que los programas de intervención
temprana han ido proliferando sin una teoría sistemática que guiara a la
práctica y han sido bastante paternalistas: el cliente busca el consejo experto,
el profesional, el cual prescribe un tratamiento diseñado para aliviar el déficit.
Una vez superado el modelo de intervención basado en la adquisición de
habilidades, están apareciendo otros modelos, con otras orientaciones:
centrados en la familia y en el apoyo social, o bien centrados en los procesos
de interacción padres-hijo (Marfo, 1991, pp. 3-40). Se busca siempre educar a
los padres en beneficio de los pequeños.
Desde esta nueva perspectiva, los programas hacen mayor hincapié en los
puntos fuertes de la familia, a la que se imparte información, apoyo y
asesoramiento. Familia y profesionales trabajan juntos en la planificación y
realización de metas y objetivos y en movilizar recursos para solucionar los
problemas (Mott, 1984; Dunst, 1985, pp. 70-78).
19
Lectura 3
Enfoques pedagógicos.
Así pues, parece que la aplicación del modelo tradicional queda trasnochada y
hay que recurrir a otros modelos que reflejen mejor la situación actual. A este
respecto, algunas teorías han influido de forma decisiva en la incorporación de
nuevos modelos: la teoría de los sistemas ecológicos de (Bronfenbrenner,
1979, pp. 124-128), el modelo transnacional de (Sameroff, 1975, pp. 187-224) y
la teoría de Feuerstein sobre la modificabilidad cognitiva estructural
(Feuerstein, 1980, pp. 205-209). Estas tres teorías tienen, al menos, dos
puntos en común: contemplan el desarrollo humano como un proceso
transnacional y han sido ampliamente aplicadas con niños deficientes o de alto
riesgo.
Concretamente, el modelo transaccional ha servido como base a la
implantación de muchos programas actuales de Intervención temprana. Este
modelo se basa en la capacidad de respuesta social del ambiente y en la
naturaleza interactiva del intercambio niño-medio ambiente. Bajo esta
perspectiva, el crecimiento y el desarrollo del niño son la suma de las acciones
hacia el medio y de las reacciones desde el medio. El modelo transaccional
considera la naturaleza recíproca, bidireccional del marco cuidador-niño y, en
especial, la interacción padres-hijos y, además, tiene en cuenta el intercambio
continuo y dinámico que se da en los dos participantes cuando interactúan uno
con otro. Las principales consecuencias de la aplicación de este modelo al
campo de la intervención temprana son, en opinión de Barrera (1986, pp. 57),
las siguientes:
a) Los niños aprenden y se desarrollan mediante intercambios positivos y
recíprocos con
el ambiente, sobre todo con los padres. Ya que su
aprendizaje es significativo y es a través de una experiencia afectivo social
con sus padres y amiguitos.
20
b) Los padres o cuidadores son las figuras más importantes en el ambiente del
niño. El niño se siente contenido mientras ellos estén presentes.
c) La infancia es el mejor momento para iniciar la intervención con los niños
deficientes y con los niños de riesgo biológico o ambiental y con sus padres,
dentro de un contexto familiar.
Entre más pronto se de el tratamiento más pronto llegamos a alcanzar el
nivel de desarrollo óptimo del pequeño.
También el modelo ecológico viene informado desde hace unos pocos años
algunos programas de IT. Son varias las teorías que postulan que los marcos
ecológicos
y
las
unidades
sociales,
así
como las
personas
y
los
acontecimientos dentro de ellos, no operen aisladamente, si no que cada uno
influye en el otro, tanto directa como indirectamente, de manera que los
cambios en una unidad o subunidad repercuten e influyen en los miembros de
otras unidades (Dunst, 1988, pp. 211-215). Veamos algunas de estas teorías.
La teoría del apoyo social, intenta describir las propiedades de las unidades
sociales, las relaciones entre estas y cómo la administración de apoyo por los
miembros de las redes sociales mejora el bienestar individual, familiar y de la
comunidad (Cohen, 1985, pp. 70-72).
Por su parte, la ecología humana enfatiza las interacciones y acomodaciones
entre un niño en desarrollo y su medio ambiente animado e inanimado, además
de cómo los acontecimientos en diferentes marcos ecológicos afectan directa e
indirectamente la conducta de la persona (Bronfenbrenner, 1979, Cochran y
Brassard, 1979, pp. 124-128).
La teoría adaptativa, finalmente, trata de explicar cómo las influencias
ecológicas afectan a las reacciones ante el nacimiento y la crianza de un niño
con problemas y cómo las diversas fuerzas ecológicas influyen positiva o
negativamente en la habilidad de la familia para hacer frente y adaptarse al
nacimiento y educación de un niño deficiente (Crnic, 1983, pp. 209-217).
21
Por su parte, la teoría de Feuerstein afirma que se puede efectuar, mediante
una intervención sistemática y consistente, cambios de naturaleza estructural
que pueden alterar el curso y la dirección del desarrollo cognitivo.
Es evidente, por tanto, que esta nueva perspectiva presenta, respecto al
modelo tradicional, algunas novedades y diferencias evidentes.
Lo que el niño hace, pero no puede construir un reflejo válido de cómo lo hace
ni de lo que el niño sabe (Simeonsson, 1983, pp. 635-641).
1. Los test con criterios de referencia, como la escala de (Uzgiris y Hunt, 1975,
pp. 213-225). Éstos evalúan, ante todo, el proceso de la función cognitiva y
no el producto de la misma. Lo que este tipo de pruebas pretende es ver la
etapa del funcionamiento cognitivo del niño. Una ventaja de este enfoque
viene a dar por el hecho de que presta especial atención al niño individual;
además, la progresión secuencial del desarrollo en la que se basa,
proporciona una base firme para identificar las competencias logradas y las
que todavía no se han adquirido. También estas escalas tienen sus
defectos: su disponibilidad para un uso extendido ha sido limitada y, de otro
lado, su administración exige mucho tiempo y esfuerzo (Simeonsson, 1983,
pp. 635-641).
2. Los Inventarios del Desarrollo, como el EP-1 de Mollá y Zulueta (1982, pp.
77-80); el Inventario de Desarrollo Batelle (Newborg, 1989, pp. 25-34); la
Guía Portage de Educación Preescolar (Bluma y Cols, 1978, pp. 58-63); o la
Wisconsin Behavior Rating Scale (Song y Cols, 1980, pp. 178-185).
Por otro lado, el mayor énfasis que se viene haciendo en la participación de la
familia en los programas de IT, ha ocasionado que se empiece presentar mayor
atención a la evolución de distintos aspectos de la vida familiar (Krauss, 1990,
pp. 303-325). Así, algunos autores abogan por el empleo de escalas para medir
el apoyo familiar (Dunst, 1985, pp. 165-201); el bienestar físico y emocional de
los padres (Trivette, 1986, pp. 57-62); las oportunidades de juego padres-niño
(Dunst, 1988, pp. 82); el ambiente familiar en que se desenvuelve el niño
22
(Caldwell y Bradley, pp. 270-278); el estrés de los miembros de la familia con
un niño deficiente (Friedrich, 1983, pp. 41-48), etc., es cierto que la mayoría de
estas escalas o cuestionarios son todavía poco conocidos en nuestro país. Sin
embargo su incorporación a los programas es urgente, por cuanto suministran
una información de enorme valor para situar mejor al niño y a su medio
ambiente.
Aspectos metodológicos.
Varias han sido las metodologías que los diferentes programas de intervención
temprana han utilizado. Quizás la más empleada sea la aplicación de
estrategias educativas basadas en técnicas conductuales, eficaz en muchas
situaciones y para determinados grupos de niños deficientes. Sin embargo,
investigaciones recientes han puesto en entre dicho la utilidad y las
posibilidades de generalización de las destrezas enseñadas a los niños en
condiciones tan rigurosamente controladas, en las que tiende a minimizarse la
flexibilidad y la adaptabilidad. Se critica también a los programas clásicos
basados en técnicas conductuales, el haber ayudado poco a los niños a
desarrollar estrategias que lleven a la resolución de problemas y a la
independencia, haciendo mayor hincapié en la enseñanza de respuestas
específicas a estructuras impuestas por el adulto (Guralnick, 1989, pp. 322325). También algunos autores han dado cuenta de que las familias que
participaban en programas de intervención temprana, sobre todo si la
intervención era muy intensiva, manifestaban un alto grado de estrés por la
excesiva carga que suponía la educación y el cuidado de un niño con
problemas (Sloper, 1983, pp. 357-376). Una posible causa de este fenómeno
estaba en que muchos de estos programas se han centrado, casi
exclusivamente en el logro de actividades por parte del niño: que coja, que
saque, que meta, que haga torres, que garabatee, que ande, que suba, que
baje... Esto no quiere decir, en absoluto, que los principios del aprendizaje
conductual no sigan siendo válidos en la aplicación de los programas de
intervención temprana. De hecho, continúan empleándose y con una eficacia
notable; pero el entrenamiento debe entrelazarse con las actividades diarias del
niño, como veremos más adelante. Las actividades de la vida diaria y el
pretender ser hacen que el niño jugando aprenda y se desarrolle.
23
Tratar de mejorar los potenciales madurativos del niño es uno de los objetivos
de un programa de intervención temprana, pero no el único. De forma especial,
el programa de intervención temprana pretende enriquecer el medio en el que
se va a desenvolver el niño con dificultades en su desarrollo, fomentando las
interacciones con las personas que le rodean. A largo plazo, el objetivo es que
el niño se desenvuelva con el mayor grado de autonomía posible el día de
mañana, para lo cual debe tener unos fundamentos adecuados. Para ello a la
edad temprana pedimos a los pequeños tareas como llevar su trabajo a la
bolsa de mamá, limpiar su lugar de trabajo, simular barrer, quitarse los zapatos,
bañar un bebé etc.
A la hora de aplicar el programa, una cosa es el objetivo y otra bien distinta las
actividades. De acuerdo con Susana Villanueva (1991, pp. 71-80), podemos
decir que el objetivo es la pauta del desarrollo que queremos que el niño
adquiera, mientras que las actividades son los medios que utilizamos para
facilitar la adquisición de dichos objetivos Entonces, hemos de orientar a los
padres para que adapten sus actividades diarias de acuerdo con las
características del niño, pero respetando el marco y el ambiente natural del
niño y de su familia. Las actividades propuestas deben ser, simplemente,
rutinas y juegos propios de los padres con sus hijos pequeños, con la intención
de favorecer la interacción y la maduración del niño en el medio que le resulta
familiar y con aquello que tiene a mano cada día. Es decir, que las actividades
propuestas deben ser funcionales: servir para acciones cotidianas insertándose
en ellas. ¿De qué nos sirve entrenar a un niño a hacer cosas de forma
mecánica en una situación artificial y con instrumentos poco naturales, si luego
no es capaz de resolver las situaciones que se le van a presentar en su casa,
en el parque, en la escuela infantil, en sus juegos...? Más que provocar
respuestas específicas a estímulos muy prefijados, tenemos que procurar
construir clases de respuestas generadoras que lleven a un funcionamiento
independiente y a habilidades de solución de problemas. Y todo ello en un
contexto natural, aprovechando los momentos propicios (baño, vestido,
alimentación, paseo, etc.), lo cual va a permitir al niño ser más espontáneo y
generalizar más sus aprendizajes.
24
Otro aspecto importante es el diseño del ambiente físico del hogar, lo cual
obliga a hacer visitas domiciliarias periódicas a fin de facilitar a los padres esta
tarea. Se ha dicho que el ambiente en que se desenvuelve el niño debe ser
sensorialmente rico y variado, fomentando su movilidad y capacidad de
exploración (Olds, 1982, pp. 87-95) para evitar habituaciones que serían
perjudiciales, tanto desde el punto de vista cognitivo como socio-comunicativo y
adaptativo. Una casa donde el niño no se puede mover, no puede tocar, donde
no puede jugar ni tirar hace que él ya no tenga interés y motivación para
explorar.
Dentro del apartado del ambiente físico del hogar, hay que hacer una mención
especial al capítulo de los juegos, juguetes y materiales que el niño tiene a su
alcance. Esto debe ser variado y adecuados a las características evolutivas y a
los gustos personales de cada niño. En los juegos espontáneos y divertidos
entre los padres y el niño es donde se pueden y se deben insertar, de forma
natural, los objetivos de plan de estimulación: hay juegos que favorecen la
interacción socio-comunicativa; juegos encaminados a mejorar la permanencia
del objeto (escondite), juegos para favorecer las estimulación vestibular; juegos
que desarrollan la actividad simbólica, etc. Lo fundamental que los padres se
diviertan mientras juegan con su hijo, haciendo divertidas estas actividades y
no convirtiendo la estimulación en algo rígido, mecánico y tedioso para unos y
otros. Cuando para los padres el juego se convierte en un objeto de desarrollo,
el niño lo percibe así, nota la frustración y el deseo de sus padres para que él
se desarrolle, esto le quita chispa y frescura, también el hecho de tener que
hacer lo conveniente en una tarea interminable.
En los programas de intervención temprana para niños deficientes, un punto de
partida común en el diseño de los currículos son los modelos de descripciones
del desarrollo del niño normal: se establecen escalones evolutivos en las áreas
de lenguaje, cognición, socialización y motricidad, indicándose la edad media
en que los niños normales adquieren cada habilidad. Estos escalones
establecen un punto de referencia con el que se compara el desarrollo niños
deficientes. Se identifican así las áreas deficitarias y éstas son el objetivo de la
25
investigación (Baine, 1981, pp. 78-96). En ausencia de un modelo o modelos
que describan las secuencias evolutivas que pueden seguir los niños
deficientes o de riesgo, los modelos .del desarrollo normal proporcionan una
referencia razonable en el diseño de currículos para los programas de
intervención temprana. Sin embargo hay que ser cautelosos a la hora de
establecer comparaciones. Existen diferencias individuales muy importantes
entre los niños, por lo que no podemos hablar de unos niveles de desarrollo
homogéneos en todos los casos: unos niños evolucionan mejor que otros. Por
otra parte, también debemos tener en cuenta que existen diferencias
intraindividuales: unas áreas parecen evolucionar mejor que otras. Para
explicar estos hechos, debemos acudir a factores medio-ambientales (el tipo de
crianza, las características de la familia, aspectos socio-económicos, nivel
educativo de los padres, diseño del ambiente físico del hogar, implicación de la
familia en la intervención del niño, etc.) y a una serie de factores biológicos
(afectación de diversas estructuras cerebrales, aspectos genéticos). Por otra
parte, el modelo de desarrollo normal se basa en el estudio de niños normales
que viven en condiciones ambientales medias. Requerir a los niños que se
conformen a este modelo supone mantener, en la medida de lo posible, esas
mismas condiciones, cambiando las situaciones estimulares para mejorar la
velocidad y secuencia del desarrollo (Baine, 1981, pp. 78-96).
Es decir, que la intervención no se puede basar, únicamente, en el estudio de
los procesos normales de desarrollo, el cual describe cómo evolucionan los
niños cuyos sentidos están intactos y cuyos cerebros funcionan con
normalidad. Ninguna de estas suposiciones valen para los niños con SD ni para
otros muchos niños con problemas de desarrollo. El tener presentes las
peculiaridades de estos niños supone una valiosa ayuda para que aprendan
mejor las mismas cosas aunque por caminos diferentes. A través del tiempo
trabajando con niños nos damos cuenta de la variedad de seres humanos
existentes, solo Dios que es tan grande tiene la creatividad para haber hecho
de cada ser humano uno, único y especial, nada sirve para todos, cada uno es
cada cual, cada uno tiene su propio ritmo y no existen las recetas generales, es
importante analizar cada caso de manera particular y buscar soluciones para
26
cada uno de ellos. De acuerdo a su familia, medio ambiente, habilidades,
fortalezas, debilidades etc.
En cuanto a los programas de intervención temprana con niños de alto riesgo
biológico, casi todos los investigadores coinciden en que los supervivientes de
bajo peso al nacer afrontan un riesgo claro de sufrir algún tipo de disfunción
educativa. Si, además, el ambiente socio-familiar es negativo, hay una
situación de doble vulnerabilidad. Según Bennett (1989, pp. 64-69), los
fundamentos de los tipos de intervención neonatal dominantes en la década de
los 70 pueden describirse de esta manera:
1. Intentar normalizar y humanizar los efectos perturbadores del ambiente de
la UCI neonatal para aproximarlo al que viven los niños no prematuros.
2. Corregir la supuesta privación sensorial que sufre el recién nacido
prematuro en la UCI.
3. Compensar la pérdida de experiencias intrauterinas a causa del nacimiento
prematuro.
Sin embargo a partir de comienzos de los años 80, se ha producido un cambio
claro de perspectiva y orientación: las medidas dirigidas exclusivamente al niño
han dejado paso a un tipo de intervención más centrada en la familia que
insiste en la importancia de la interacción entre los padres y el niño de bajo
peso al nacer y procura facilitarla.
La revisión de 17 estudios hechos entre 1970 y 1983 (Bennett, 1989, pp. 6469), no permite elaborar conclusiones claras sobre la eficacia a largo plazo de
las intervenciones neonatales en niños de bajo peso al nacer (entre 1.000 y
2.000 gramos), aunque parece claro que cualquier protocolo de intervención
temprana producirá, al menos, alguna mejora en alguna de las áreas de
rendimiento estudiadas.
Esta conclusión puede deberse a las amplias diferencias metodológicas entre
los distintos trabajos revisados y también a que casi ninguno de los programas
27
examinados seguían la intervención en el hogar después del alta hospitalaria.
Por otra parte, el hallazgo más constante de los estudios enfocados total o
parcialmente hacia los padres, hace referencia a la mejora de la intervención
con el niño.
Sugieren que la intervención en el hogar, centrada sobre todo en los procesos
de interacción en un modelo de resolución de problemas, es eficaz en los niños
y en sus padres (Barrera, 1986, pp. 20-33). En un estudio de seguimiento
publicado recientemente (Achenbach, 1990, pp. 672-681), se examinó la
evolución de un grupo de niños de bajo peso desde el nacimiento hasta los 7
años y se comprobó que los niños del grupo experimental puntuaban
significativamente por encima de los niños del grupo control en desarrollo
cognitivo y del lenguaje. Los autores de este trabajo concluyen que una
intervención diseñada para aumentar la habilidad y confianza de las madres
puede mejorar significativamente el desarrollo cognitivo de los niños de bajo
peso. Cuando la madre y el padre participan activamente en el desarrollo del
niño y se notan los logros esto motiva para seguir adelante luchando por un ser
que se merece todo. Su desarrollo es el mayor orgullo de una madre y un
padre de familia.
Se hace indispensable la intervención temprana eficaz, en el mismo hospital,
de los niños de alto riesgo biológico y de sus familias, con el fin de evitar, en la
medida de lo posible, la instauración de deficientes patrones de interacción
padres-niño y un deterioro progresivo de la situación del niño.
El objetivo de los programas de intervención temprana dirigidos a los niños de
riesgo socio-ambiental es modificar el curso del desarrollo infantil en los
primeros años con el fin de preparar mejor para la escuela a quienes se
encuentran en situación
de
riesgo
por vivir
en ambientes sociales
desfavorecidos (Bryant, 1989, pp. 185-196) y, a la vez, rehabilitar la situación
de la familia, en especial de la madre, facilitándole los medios adecuados para
mejorar la situación personal, familiar, profesional, académica (Garber, 1988,
pp. 114). Cuando las madres encuentran un grupo con las mismas
características de la problemática de sus pequeños se sienten identificadas y
28
acompañadas en su lucha, se comunican unas con otras, se desahogan, se
dan sugerencias lo cuál les ayuda a aceptar y afrontar, con más facilidad sus
problemas.
Los resultados de varios trabajos examinados (Bryant, 1989, pp. 185-196) nos
permiten concluir que los niños de los grupos experimentales (participantes en
programas de intervención) tienen puntuaciones superiores en desarrollo
intelectual y en rendimiento académico a las de los niños de los grupos control.
De otro lado, se ha visto que el modelo de intervención más eficaz es aquel
que contempla un entrenamiento con los niños junto con una intervención
familiar adecuada (Wasik, 1990, pp. 682-696).
Es evidente que la puesta en marcha de programas de intervención temprana
en niños de alto riesgo socio-ambiental entraña numerosas dificultades, debido
a la confluencia de numerosos factores etiológicos y a las características de las
familias de estos niños. En todo caso, esta intervención no puede ser
descuidada, teniendo muy en cuenta que la educación familiar es un elemento
clave en su eficacia. Los pocos datos de que disponemos al respecto parecen
confirmar la idea de que las actividades tempranas con esta población pueden
llegar hacer una cierta vacuna contra el fracaso posterior.
En líneas generales, en lo que respecta a los efectos de la intervención
temprana con niños deficientes por factores biológicos, resulta difícil elaborar
conclusiones por la heterogeneidad de las muestras examinadas, aunque los
autores informan de resultados positivos cuando se intentan enseñar destrezas
curriculares especificas, los avances son mas limitados en áreas de desarrollo
mas generales, sobre todo en las esferas cognitivas (Guralnick y Bricker, 1989,
pp. 322-325). Algunos trabajos han confirmado los efectos de la intervención
temprana como potenciadora del progreso motor de los niños con parálisis
cerebral y como estimuladora del apoyo y aceptación por los padres, sin
embargo, los datos que indican la eficacia de la intervención temprana en los
niños con minusvalías motoras son escasos, pues se han centrado en
examinar los efectos del tratamiento únicamente sobre las distintas variables
29
motoras (Harris, 1989, pp. 74-89). La eficacia de la intervención temprana con
niños deficientes sensoriales (ciegos y sordos) es variable, los datos
disponibles son escasos y no permiten muchas generalizaciones (MeadowOrlans, 1989, pp. 245-258).
En resumen, podemos concluir con (Dunst, 1988, pp. 211-215), que:
La gran mayoría de niños que participan en programas de intervención
temprana manifiestan progresos evolutivos y cambios de conducta con el
tiempo, aunque es difícil saber en qué medida las intervenciones son
responsables de los efectos observados.
La evidencia más convincente acerca de la eficacia de la intervención temprana
procede de los trabajos con niños de riesgo ambiental; todavía no hay un
número suficiente de trabajos que hayan establecido adecuadamente la
eficacia de la intervención temprana en niños de riesgo biológico.
La naturaleza ateórica de la intervención temprana ha llevado a asumir una
serie de suposiciones que no son del todo sostenibles (Dunts, 1988, pp. 211215). Así por ejemplo, se supone que la mayoría de los niños se beneficia de
manera homogénea de la intervención temprana sin tener en cuenta que ésta,
con niños de afectación biológica, tendrá impactos diferentes según niveles de
funcionamiento, grado de retraso, etc. También se ha dado por supuesto que el
grado de participación e intensidad de la intervención es el misino para todos
los niños participantes; la verdad es que afirmación es insostenible, pues la
intensidad de participación de los niños varían en función de diversos factores,
tales como el interés de sus padres, los problemas de transporte, la tendencia
a la enfermedad, las condiciones familiares, etc. Otra suposición es que el
programa de intervención temprana es la principal o la única intervención que
se da a los participantes, considerándose, en consecuencia, a la intervención
temprana como la variable independiente exclusiva. Esta última suposición
puede deberse a que se ha definido la intervención temprana, o bien a nivel de
participación en el programa, o bien en términos de la provisión de un
tratamiento terapéutico o educativo. Este error de planteamiento ha provocado
muchas conclusiones falsas. Como señalan autores contemporáneos, no
30
podemos seguir considerando la intervención temprana con estos mismos
criterios, sino más bien, como la suma de fuentes de apoyo de diferentes
Individuos y grupos. La variable independiente ya no es solo si el niño participa
o no en el programa de intervención temprana, no se trata, por tanto, de
preguntar si la ésta es eficaz, sino qué dimensiones de la intervención
temprana se relacionan con los diferentes resultados. Documentar los distintos
efectos de la intervención temprana conlleva un aumento en el ámbito y las
dimensiones de nuestras medidas de evaluación para poder así discernir los
efectos de amplia base. Algunas de estas categorías según Dunst (1988, pp.
211-215), podrían ser: las influencias del bienestar físico y emocional, así como
las habilidades de adaptación de los padres y otros miembros de la familia, la
evaluación de la integridad familiar, las actitudes, aspiraciones y expectativas
de los padres, los estilos de interacción padres-niño, las medidas centradas en
el niño (salud, desarrollo emocional, motivación, competencia social). Este
nuevo enfoque trae consigo un diferente tratamiento estadístico de los datos,
ya no podemos contentarnos con simples estudios de significación de
diferencia de medias para comparar los cocientes de desarrollo de los grupos
experimental y control, sino
que hemos de acudir a otros análisis más
rigurosos.
Hemos notado que si los padres toman en serio el tratamiento y participan con
constancia dándole seguimiento a las clases y tarea en el hogar esto trae
grandes beneficios pero la participación no siempre es la deseada.
En segundo lugar, no podemos pasar por alto el hecho de que muchos trabajos
sobre los beneficios de la intervención temprana carecen de rigor científico que
les haría más fiables. Dunst (1988, pp. 211-215) ha señalado algunas
cuestiones que amenazan la validez interna de los esfuerzos de evolución, y
que suelen pasar inadvertidas:
a) Historia: una serie de sucesos que ocurren entre las evaluaciones, además
del tratamiento que está siendo evaluado.
b) Maduración: los cambios biológicos, fisiológicos y psicológicos que
aparecen, simplemente, con el paso del tiempo.
31
c) Instrumentación: es una amenaza cuando cualquier cambio en los
administradores del test, en procedimientos de administración o en la
experiencia
por repetidas administraciones de una prueba, contribuye a
cambios en la variable dependiente.
d) La pérdida de sujetos constituye una amenaza siempre que dicha pérdida
sea diferencial respecto a los sujetos que permanecen en el estudio.
Según parece, los diseños verdaderamente experimentales eran los que mejor
controlaban estas amenazas para la validez interna.
En no pocas ocasiones, los trabajos sobre los programas de intervención
temprana nos aportan resultados en términos de cocientes desarrollo o de
ítems evolutivos superados, según el tipo de escala utilizado. Lo grave del caso
es que esas escalas de desarrollo o inventarios evolutivos sirven, a su vez,
para efectuar las programaciones en las que se marcan los objetivos
inmediatos a conseguir. Queda claro, entonces, que el efecto del aprendizaje
de esas tareas debe repercutir de forma innegable en las posteriores
evaluaciones con esos mismos instrumentos. Esos datos nos ofrecen una
realidad distorsionada, ya que tienden a exagerar unos progresos basados en
aprendizajes mecánicos que difícilmente serán generalizables a situaciones
más naturales.
Son, hasta ahora, todavía escasos los estudios diseñados según esta nueva
perspectiva en el campo de la intervención temprana. Los trabajos de Barrera,
Rosenbaum, y Cunningham (1986, pp. 20-33), Crnic y Cols (l983, pp. 209-217)
y Champion (1987, pp. 65), así como la revisión al respecto de Dunst (1985,
pp. 165-201), nos pueden servir como botón de muestra. Lo más destacado de
estos trabajos, que utilizan un nuevo enfoque metodológico, es que contemplan
diversas variables independientes: características de los padres y de la familia,
características del niño, apoyo social. Las variables dependientes incluyen una
serie de medidas sobre el funcionamiento del niño, de los padres, de la familia,
de la relación padres-niño, ambiente del hogar. Los resultados son:
32
1. Las familias que participaban en el programa de intervención temprana se
interesaban más por el desarrollo de sus hijos. La implicación de los padres
en el programa parecía tener consecuencias positivas (no medibles) en
sistemas sociales más amplios que circundan al niño con síndrome de
Down (Champion, 1987, pp. 65).
2. En el trabajo de Cmic y Cols (1983, pp. 209-217) con niños prematuros, las
madres con mayor apoyo social estaban más satisfechas y tenían menos
estrés. Cuanto mayor era el estés de la madre, menos óptima era la
conducta del niño. Las madres con mayor apoyo íntimo tenían hijos con una
mayor capacidad de respuesta.
3. Los resultados del trabajo de Barrera, Rosenbaum y Cunningham (1986, pp.
20-33) sugieren que la intervención en el hogar, especialmente la
interacción padres-hijo, producía notables cambios en el ambiente del hogar
y algunos cambios conductuales durante las interacciones madre-hijo, en el
caso de niños de bajo peso al nacer.
4. En los trabajos de Champion (1987, pp. 65) y Barrera, Rosenbaum y
Cunningham (1986, pp. 20-33), se han encontrado efectos positivos sobre
el rendimiento cognitivo de los niños.
En resumen, parece claro que la intervención temprana resulta eficaz, tanto
para el niño como para su familia. Lo que ocurre es que, al ser una realidad tan
compleja, no hemos sido capaces, hasta ahora, de evaluar todos sus
beneficios en su justa medida. Es éste un reto que debemos afrontar los
profesionales en los próximos años, con el fin de ofrecer un servicio de mayor
calidad a los niños con necesidades especiales y a sus familias.
1. Parece demostrado que la intervención temprana es eficaz a corto plazo,
pero no ocurre lo mismo a largo plazo, sobre todo en lo relativo a beneficios
académicos, aunque sí parece que la intervención temprana ha influido
positivamente en las expectativas y actitudes de los padres hacia el niño
deficiente (Gibson y Harris, 1988, pp. 1-17, 32).
33
2. Los efectos del tratamiento temprano parecen ser duraderos para los
índices social,
afectivo y motor, pero no para el área cognitiva. En
consecuencia, hay que ampliar las evaluaciones de los resultados de los
programas de intervención temprana, incluyendo otras variables.
3. En opinión de Spiker (1990, pp. 424-448), el beneficio más claro de los
programas de intervención temprana en los niños con Síndrome de Down ha
sido la asistencia, el alivio o consuelo y la motivación que proporcionan a los
padres durante los primeros años de la vida del niño. No obstante, algunos
programas intensivos han provocado en los padres un alto costo personal,
familiar y económico, por la notable desorganización personal y familiar que les
ha supuesto la atención al niño deficiente (Buckley, 1992, pp. 3-6).
34
Lectura 4
Dimensiones del desarrollo del potencial humano
Estudios realizados en los Institutos para el Desarrollo del potencial humano en
Filadelfia en el año de 1998, se certificó el método de Glenn Doman, donde tal
método estimula el Cerebro para desarrollarlo sorprendentemente. Comprende
nuestros sistemas de percepción, memoria, atención, meta cognición etc. con
el objeto de reducir el tiempo necesario para adquirir nuevos conocimientos,
aumenta la autosatisfacción por el aprendizaje y aprender cualquier tema
resulta sumamente sencillo.
Teoría científica.
El cerebro humano es un órgano físico que ocupa el cráneo y la espina dorsal y
que pesa de 1,600 a 1,900 gramos. Recibe estímulos y ejecuta movimientos,
almacena ideas y pensamientos, crea y procesa una diversidad de información
a velocidades impresionantes.
El niño no nacido a adquirido aproximadamente un cuarto de millones de
células cerebrales (neuronas) nuevas. La neurona es una célula especializada
adaptadas específicamente para transmitir mensajes eléctricos a través de todo
el cuerpo por medio de unas ramificaciones que poseen llamadas Dendritas. El
número de Dendritas varía de doce a miles por cada célula nerviosa. Cada
neurona puede completar desde mil hasta diez mil sinapsis (punto
especializado de conexión entre una neurona y otra) y recibir información de
otras mil neuronas. Tales sinapsis no podrían ser sin la ayuda de
neurotransmisores, que son químicos que cruzan las membranas de ambas
neuronas en el punto de las sinapsis. La información tiene dos métodos de
distribución en el cuerpo humano, de forma química en la sinapsis y de forma
eléctrica al nivel de fibras nerviosas.
La corteza cerebral es la parte más especializada del cerebro, donde se
encuentran las funciones principales del aprendizaje y movimiento. Cuando se
completa el crecimiento el sistema nervioso humano se ha integrado por cien
millones de neuronas, y no existen dos neuronas idénticas. Los primeros seis
35
años de vida son la génesis del genio (el cerebro realiza la mayor parte de su
desarrollo). El niño recién nacido tiene una cabeza de 35 cm de circunferencia,
al año de edad ha crecido del 45 a 48 cm, a los cuatro años de edad tiene un
promedio de 50 cm aproximados y a los 21 años de edad tiene un promedio de
56 cm de circunferencia. El mayor número de conexiones intraneuronales que
dan las capacidades motoras y cognitivas se desarrollan en los seis primeros
años de vida.
¿Dónde comienza el aprendizaje? Cuando interactuamos con el mundo desde
el vientre materno, los primeros segundos después del nacimiento.
El método Doman se apoya en dirigir los primeros estímulos necesarios para
que los niños nunca sufran el fracaso (Barlet, 1995, pp. 53-58).
Organización del aparato locomotor : del nervio al músculo.
La parte de la corteza (neocorteza) fisiológicamente más reciente es aquella
donde convergen todas las vías sensitivas excepto la olfativa. Desde ella, a
través de vías aferentes, parten todos los diferentes impulsos reguladores de
las diferentes actividades y al mismo tiempo llegan vías nerviosas que permiten
cerrar los arcos nerviosos. Muchos centros motores corticales, cada uno de los
cuales con un específico atributo, participan en la realización del movimiento.
En la corteza motora están representadas y localizadas precisas regiones
anatómicas relacionadas con el movimiento: cada grupo de células motoras
regula la cantidad de un músculo y las mismas células forman ordenadas
estructuras unidas a las capacidades funcionales de las diferentes áreas. En la
sección transversa del área motora (donde son conducidas algunas
correlaciones entre corteza motora central y localización del movimiento) se
evidencia el fascículo piramidal (o córticoespinal) que transmite los impulsos
motores voluntarios desde la corteza a la medula espinal. Cada uno de los
segmentos corporales tiene una zona de representación cortical en relación a
la importancia que ese segmento tiene con la operatividad motora. El
homúsculus es la representación del cuerpo (somestésico y motor) proporción
36
a la extensión de las áreas con relación a la importancia de la representación
en la corteza. Assido (1993, pp. 196-199).
La enseñanza mejora las cualidades intelectuales y el entrenamiento deportivo,
mejora la realización de muchas actividades motrices. Esto requiere la
eliminación de movimientos innecesarios y un refinamiento en la ejecución
física, con apoyo adecuado de todo el cuerpo, incluyendo por supuesto las
funciones cerebrales que son las que coordinan todo el organismo.
La enseñanza y la voluntad personal son elementos esenciales para la
estructuración del cerebro y para conseguir resultados óptimos de conducta.
Está afirmación se refiere tanto al comportamiento motor, como la emotividad,
a la conducta social y a la felicidad personal.
La enseñanza y el aprendizaje tiene objetivos específicos con el mayor
equilibrio posible, teniendo en cuenta que la hipertrofia en tiempo y esfuerzo de
una actividad redundará en una disminución del tiempo y del esfuerzo que se
puedan dedicar a otras actividades, que por lo tanto, tendrá un menor
desarrollo incluyendo sus aspectos físicos e intelectuales (Amiel – Tisson,1998,
pp. 42-47).
La educación y el entrenamiento son esenciales para el buen funcionamiento
cerebral, pero conviene aclarar el papel de la herencia genética, que también
es esencial, y que en parte está relacionado con la adquisición preferencial de
aspectos específicos del aprendizaje.
El aprendizaje requiere una decodificación de los códigos sensoriales recibidos,
para lo que es necesario un sistema referencial aprendido previamente. La
creatividad es una posible función cerebral que, además de un funcionamiento
neurobiológico normal, necesita redes neurológicas adecuadas para la
elaboración y la expresión de datos más el material informativo almacenado en
el sistema referencial de cada persona (Cabrera, 1985, pp. 75-85).
37
El sistema referencial se va adquiriendo de modo progresivo desde el primer
momento del nacimiento, por lo que la enseñanza infantil tiene una importancia
tan decisiva para la formación de carácter de cada persona. Programas
genéticos, redes neuronales y recepciones sensoriales son los tres elementos
fundamentales de la personalidad y la conducta. La limitación estriba en la total
necesidad de que la circulación intracerebral de la información tiene que estar
codificada en forma de señales eléctricas y químicas.
La motricidad está representada en la corteza cerebral como fórmulas
abstractas que tiene realidad en la memoria, pero sin vivencia hasta que se
ejecutan por la musculatura corporal. Las manifestaciones psicológicas,
incluyendo el amor y el odio, necesitan un soporte funcional neuronal que no
debe de identificarse con su expresión conductual.
Los seres humanos son modificables en sus genes, en su cerebro y en sus
sentimientos. Se ha propuesto una ingeniería del cerebro, una educación
psicocivilizada capaz de crear una nueva sociedad menos robotizada, como
seres humanos más libres, más responsables y más felices.
La motricidad depende en gran parte de la llamada corteza motora en el área 4,
en realidad casi todo el cerebro y el cerebelo participan en el mantenimiento
postural y en las funciones motoras en general, con el establecimiento de
íntimas correlaciones mutuas dependencias, demostrando el principio de la
unidad funcional de las redes neuronales.
Los procesos mentales humanos son sistemas funcionales complejos que no
pueden ser concebidos como procesos localizados en zonas restringidas y
limitadas del cerebro. Aunque discurra en el interior a través de la participación
de
grupos
de
estructuras
cerebrales
que
trabajan
conjuntamente
y
armoniosamente, la dinámica del trabajo reúne una plurificación o una
confusión de los componentes, cada uno de ellos realizando su contribución
particular para la organización global de ese mismo sistema funcional (Candel,
1993, pp. 104-115).
38
La conciencia, es decir, el darse cuenta de la propia existencia como algo
diferente de otras en personas y cosas del medio ambiente, es una función la
que parece intervenir todo el cerebro. El tiempo de análisis conciente de
señales recibidas tiene una duración de 60-70 milisegundos, lo que es bastante
más lento que el procesamiento de señales por un ordenador.
El cerebro actúa como un todo y es capaz de aprender y asumir algunas de las
funciones que pudieran haber quedado inutilizadas tras una lesión. El cerebro
se comporta así inteligentemente y demuestra lo que es capaz de hacer (y a
veces capaz de confundir a sus estudios) con los malabarismos que efectúa
con el fin de mantener la sobrevivencia y proceso conductual de los humanos.
Cuando un accidente vascular cerebral destruye el córtex motor en el
hemisferio izquierdo del cerebro y, consecuentemente, el paciente sufre una
parálisis facial directa, los músculos no funcionan y la boca tiende a ser
desviada hacia el lado que se mueve. El control motor de una secuencia de
movimiento relacionado con la emoción no se sitúa en el mismo lugar que el
control de un acto voluntario. El movimiento relacionado con la emoción se
desencadena en otra zona del cerebro, aunque el escenario del movimiento, el
rostro y su musculatura, sea el mismo.
Plasticidad neuronal.
Los niños nacen con cerebros muy inmaduros con un determinismo genético,
que es la razón de su organización inicial y con alto grado de plasticidad, es
decir, con la posibilidad de influir y modificar la herencia por las recepciones
sensoriales, especialmente durante la etapa crítica infantil.
La plasticidad neuronal dura toda la vida y es la base del aprendizaje y del
almacenamiento de datos en el sistema referencial, gracias al cual la cultura
del pasado y del presente se incorpora a las redes neuronales de cada
persona.
39
Los seres humanos nacen con un cerebro relativamente pobre en neuronas, en
conexiones y en funciones. La motricidad carece de organización, el habla
todavía no existe, no pueden andar, es dudoso que al nacer se puedan
detectar signos de funciones mentales, no hay control de esfínteres, los niños
“normales” y los anencéfalicos, que carecen de corteza cerebral, se comportan
inicialmente de modo parecido. Y por lo tanto la aparición de actividades
mentales se debe al proceso de maduración más a la plasticidad cerebral que
modifica las redes neuronales que van almacenando información.
El cerebro esta formado por los dos elementos fundamentales que existen en el
universo: la materia y la energía, un tercer elemento que, tanto en la
organización de la naturaleza como en la del cerebro, tiene una importancia
esencial: la información. (Heese, 1986, pp.111-123).
La influencia del medio sobre la estructuración del cerebro es máxima a edades
tempranas y por ello, la educación debe comenzar desde el primer momento
después de nacer. El desarrollo embrionario, incluyendo histogénesis, mitosis
celular, emigración de neuronas y crecimiento de axones, es máximo en
edades críticas postnatales y durante cortos periodos específicos, conviene
conocerla para una educación adecuada. Pasando el momento crítico de
plasticidad neuronal, la oportunidad de un aprendizaje determinado puede
perderse para siempre. Sin embargo, un exceso de estimulación precoz
también puede ser perjudicial debido a estructuras neuronales aptas para
recibirlos.
La papilla informativa alimento del cerebro.
A los niños pequeños se les suele dar leche, papillas y alimentos preparados
para que crezcan sanos y robustos, procurando que la alimentación sea
abundante y bien equilibrada. Se le proporciona al niño una especie de papilla
informativa para enseñarle el idioma, creencias y los principios éticos que estén
de acuerdo con los progenitores, que así transmiten e inculcan su propia
cultura. Al principio no hay raciocinio ni rechazo y el niño aceptará lo que le den
y lo que le enseñen. Esto se realiza sin consentimiento del niño, ya que su
cerebro todavía es inmaduro y está pleno crecimiento, careciendo de juicio
40
para aceptar o rechazar alimentos e ideologías. (Le Métayer, 1988, pp. 232239).
El dilema con que los padres se enfrentan es el siguiente:
a) Proporcionar los alimentos y la información que aparezca más conveniente,
tanto nutritivos, como ideológica y emocional, inculcando una serie de
valores éticos e interpretativos que formarán el sistema referencia del niño.
b) Poder bloquear, en lo posible, la llegada al individuo de experiencias y de
información sensorial.
Más tarde, cuando se adquiere el “uso de la razón”, puede explicar la
necesidad
del
determinismo
alimenticio
y
cultural
inicial,
aclarar
el
funcionamiento neurobiológico y potenciar la originalidad y la identidad
personal, aceptando la ideologías, las aficiones y la conducta, las bases
iniciales de estructuración neuronal y de información dependen de los
educadores, pero la proyección futura de la personalidad debe ser el resultado
de las decisiones individuales.
Algunos investigadores están absortos en sus experimentos que se limitan a
estudiar cerebros, neuronas y mecanismos portadores de flujo informativo, sin
prestar debida atención al simbolismo de los códigos y sus consecuencias
psicológicas. Uno de los de los problemas es que la redes neuronales y gran
parte de su funcionamiento son entes materiales que pueden ser analizados y
comprendidos con los métodos físicos y químicos que tenemos a nuestra
disposición, mientras que el significado de los códigos es un ente no material
que no tiene peso, ni ocupa espacio, ni tiene órbitas de electrones, ni libera
energía atómica, ni posee las propiedades con las que los físicos caracterizan
a la materia. Los códigos necesitan portadores materiales para que puedan
existir, pero su significado no tiene un origen genético, y ha de ser aprendido
individualmente.
La materia neuronal no es suficiente y el ente no material del simbolismo
aprendido es el que da significado a los códigos eléctricos y químicos que
circulan por el interior del cerebro. Los seres humanos y, también, los animales
41
tiene dos motivaciones esenciales en sus actividades: buscar lo que da placer y
evitar lo que produzca dolor. El placer elemental le puede proporcionar la
comida y el dolor más sencillo se obtiene por la aplicación de un choque
eléctrico en las patas de los animales.
La exploración intra cerebral de las funciones neuronales se ha realizado
mediante la implantación permanente en animales, se han desarrollado
técnicas refinadas que permiten el estudio del cerebro por métodos no
invasivos, como por ejemplo la tomografía por emisión de positrones, se ha
comprobado
especializadas
qué
en
zonas
determinadas
funciones
de
motoras,
la
corteza
sensoriales,
cerebral
están
cognoscitivas
y
emocionales.
La neurobiología razona sobre el antropocentrismo de intelecto y su base
anatómica y fisiológica, pero no da respuestas a la pregunta fundamental del
porqué de la existencia.
Es evidente que el volumen de la mano sólo es inferior al de la cabeza: los
volúmenes más amplios corresponden
a las zonas corporales donde se
realizan los movimientos más elaborados y complejos que requieren por lo
tanto el compromiso de muchísimas y finas variables musculares. Los óvalos
negros representan los volúmenes corporales de las diferentes regiones
musculares en relación geométrica. (Howe, H. J. A.,1999, pp. 58-65).
El constructivismo como medio para desarrollar el proceso de
aprendizaje en diferentes tipos de alumnos.
Tomando en cuenta lo maravilloso que es el pensamiento humano, los niños
empiezan a asimilar cada aprendizaje y es aquí donde el rol de la maestra
juega un papel muy importante. Siendo esta una guía en el camino, acompaña
al niño a que pueda encontrar la forma de categorizar cada uno de los
conceptos e irlos metiendo al cajón correspondiente. De ahí que debemos
perder el miedo de creer que exageramos cuando un niño a esta edad observa
tanto; es la naturaleza y la buena guía en este camino lo que hará que cada
42
uno pueda meter en ese cajón que corresponde a cada concepto nuevo,
relacionarlo con algo que él ya sabe y así construir su pensamiento y darle
finalmente, un significado a su aprendizaje. Definitivamente, un aprendizaje
significativo, entendido de esta manera tan vivencial, no podrá olvidarse nunca
y sobre todo, sabrá cuándo, porqué y para qué aplicarlo en su vida diaria.
Necesitamos ayudarlos a relacionar toda esa información recibida en el
contexto escolar con su aplicación en la vida de cada cual, respetando su ritmo.
Tomando este nuevo enfoque de la enseñanza y el aprendizaje, entonces
mejorará el proceso de pensamiento de cada uno y la información adquirida se
conservará y utilizará a través del tiempo en los contextos no escolares.
Si te doy un pescado, comerás hoy.... si te enseño a pescar, comerás siempre.
Para la aplicación del constructivismo en forma profesional son muy
importantes las características de cada uno de los alumnos. Por ejemplo:
Cómo reacciona
acerca de los contenidos, la similitud de contenidos, la
similitud de estrategias, la motivación, la disponibilidad en aceptar y pedir
ayuda.
Como el constructivismo nos explica que el niño es constructor de su propio
aprendizaje es muy importante analizar las capacidades y habilidades
específicas de cada uno de los pequeños.
Un maestro que utiliza el método constructivista tiene que valorar al alumno
cognitivamente, conocer sus áreas débiles, y sus habilidades, ayudarlo a
despuntar al máximo su desarrollo, al conocer el tipo de estudiantes que
tenemos es más fácil guiarlos en su proceso de aprendizaje en su propia
construcción.
Las clases tiene que estar diseñadas para los diferentes tipos de estudiantes
que puede haber. El maestro tendrá que tener alternativas para que cada uno
de ellos de acuerdo a su forma de ser encuentre su propio conocimiento.
Para aplicar el constructivismo se necesita renunciar a satisfacer las elevadas
expectativas que se han
tenido y se siguen teniendo acerca de las
43
aportaciones psicológicas que existen. También hemos podido comprobar las
dificultades que encierran la aplicación de un currículo completo basado en
constructivismo. Por lo tanto el aprendizaje no es una copia de lo que debe
aprenderse, el alumno construye su propio conocimiento.
Los contenidos son saberes, los alumnos los encuentran y los definen, la labor
del profesor. Es importante orientar y guiar hacia el aprendizaje. Revalorizar los
contenidos de la enseñanza. Saber que la capacidad del aprendizaje depende
del desarrollo cognitivo del alumno. Cada alumno tiene experiencias previas al
aprendizaje. Y esto lo hace recibir el conocimiento de una manera distinta a
cada uno.
En general se le proporciona al alumno la información organizada y
estructurada y se le permite elegir determinadas actividades de aprendizaje,
para que el tenga seguridad emocional y su propia personalidad.
El profesor utiliza recursos didácticos, ya que todo sirve para todo. El profesor
influye directamente hacia el aprendizaje del alumno. Para lograrlo se necesita
un diseño curricular base: Temas adaptados a la edad y tipo de estudiantes.
(Gagné, 1991, pp. 78-80).
Son necesarios los proyectos curriculares: El equipo docente y profesores, la
programación del aula, recursos de los centros y opciones pedagógicas.
Un niño puede tener hasta 4 inteligencias predominantes. Y no existe ninguna
etiqueta para ningún niño ya que esto hace que el niño se limite. Estas
inteligencias se deben estimular durante los primeros años de vida, ya que
hasta los 6 años la plasticidad neuronal es enorme, el niño puede desarrollar
más sus inteligencias y adquirir nuevas.
44
En el hemisferio derecho: se aprenden simbolismos, letras, números, también
formas, método doman, fastrak (se les pasa en la computadora imágenes en
fracciones de segundo), se les cuentan cuentos para estimular y desarrollar la
imaginación.
En el hemisferio izquierdo del cerebro: se aprenden resoluciones de problemas
materiales de causa afecto etc. rimas, cantos para enseñar, rompecabezas por
colores, manualidades con utilidad.
En el área de lenguaje: se da el movimiento de la legua y maxilares,
estimulación con la lengua (con diferentes texturas y sabores etc., diferentes
sonidos guturales, lotería de sonidos, diversos sonidos de animales,
onomatopeyas, contar cuentos, hacer preguntas, canciones en diferentes
idiomas, libros, shows, etc).
En el área musical: estudiamos la partitura, símbolos, sonidos, piano, violines,
guitarras, panderos, triángulos, sonidos de naturaleza, viento, sonidos de
animales, todo tipo de música desde clásica hasta rock.
En el área ecológica: área de aprendizaje en general, ver nacer un borrego,
plantar, reciclar papel, sembrar, cuidar los peces, aprender a cuidar a nuestro
mundo, valores morales.
Clasificación de los estudiantes en cuatro
Mendieta,
tipos. (García Sánchez, F. A.,
1998, pp. 37-43).
Estudiante tipo uno. Ellos perciben la información de manera correcta y la
procesan reflexivamente. Buscan significado y claridad. Integran la experiencia
con ellos mismos. Aprenden a través de escuchar, compartir ideas y
personalizar la información. Son personas imaginativas que creen en su propia
experiencia. Sobresalen en visualizar la experiencia desde varias perspectivas.
Son perspicaces. Trabajan para tener armonía. Necesitan involucrarse
personalmente y buscan el compromiso. Crean culturas de apoyo y son
45
grandes tutores. Demuestran interés por la gente. Absorben la realidad, toman
la cultura.
Se dan el tiempo necesario para desarrollar buenas ideas. Solucionan los
problemas reflexionando ellos solos y después compartiéndolos con otras
personas. Ejercitan la autoridad por medio de la participación en grupo.
Construyen la realidad a través de interacciones personales.
Como profesores se interesan en facilitar el crecimiento individual, tratan de
ayudar a que la gente adquiera confianza, creen en el conocimiento debe
realizar la autenticidad, creen que el conocimiento aumenta las perspectivas
personales, alientan la autenticidad de las personas, gustan de las discusiones,
trabajo en equipo, y retroalimentación realista acerca de los sentimientos, son
gente cuidadosa que buscan que la gente se comprometa en un esfuerzo, son
capaces de comprometerse con metas significativas, tienden a volverse
temerosos bajo presión y a veces carecen de atrevimiento. Fuerza: innovación
e ideas, su función es la aclaración de valores, sus metas: la innovación en
asuntos importantes y traer la armonía. Su pregunta favorita es ¿Por qué?
Estudiante tipo dos. Perciben la información de manera abstracta y la procesan
reflexivamente. Buscan alcanzar sus metas y efectividad personal. Forman
teorías y conceptos al integrar sus observaciones con lo que ya se sabe. Son
estudiantes impacientes que piensan a través de ideas. Son perfeccionistas y
laboriosos. Sobresalen en los ambientes de aprendizaje tradicionales por que
las formas de exposición y lectura se acoplan bien a ellos. Son excelentes en
los detalles y el pensamiento secuencial. Re-examinaran los hechos si la
situación los deja perplejos. Trabajan hacía metas bien definidas. Necesitan de
continuidad y certeza y no se sienten cómodos con juicios subjetivos. Les
interesa saber como funcionan los sistemas. Forman la realidad: crean
estructuras. Mejoran cuando asimilan hechos dispersos hacia teorías
coherentes. Enfrentan y ejercitan los problemas con raciocinio y lógica.
46
Practican la autoridad con procedimientos. Construyen la confianza sabiendo
los hechos y haciendo su trabajo.
Como maestros, se interesan en trasmitir la sabiduría, tratan de ser tan
certeros como sea posible, creen que la información debe ser presentada
sistemáticamente, ven la sabiduría como profunda comprensión, alientan
alumnos sobresalientes, les gustan los hechos y detalles, así como el
pensamiento secuencial y organizacional, son maestros tradicionales que
tratan de impregnar sabiduría y exactitud, creen en el uso racional de la
autoridad, tratan de desprestigiar la creatividad con una actitud dominante.
Fuerza: Crear conceptos y modelos. Funciona por: pensar las cosas. Metas:
reconocimiento intelectual. Pregunta favorita ¿Qué?
Estudiante tipo tres. Perciben la información de manera abstracta y la procesan
activamente. Buscan utilidad y resultados. Aprenden al probar las teorías. Son
pragmáticos: creen que “si funciona, úsalo”. Sobresalen en aterrizar los
problemas. Son gente con sentido común que se pone de pie en las
ceremonias. Tiene una tolerancia limitada hacia las ideas antiguas.
Experimentan y juegan con las cosas. Necesitan saber cómo funcionan las
cosas.
Crean culturas sólidas y productivas. Se muestran abiertos al
encontrarse en un conflicto. Editan la realidad. Van directamente al corazón de
las cosas.
Se desarrollan sobre planes y líneas de tiempo.
Atacan los
problemas actuando (regularmente sin consultar a los demás). Ejercitan la
autoridad por medio de la recompensa y el castigo. Construyen la confianza
con fuerza personal.
Como maestros, se interesan en la productividad y en la competencia, tratan de
dar a los estudiantes las habilidades que necesitan en la vida, creen que la
información debe ser utilizada para la competencia y le encuentran un uso
económico, alientan las aplicaciones prácticas, les gusta utilizar habilidades
técnicas y actividades manuales, ven el conocimiento como algo que permite
que los estudiantes sean capaces de crear su propio camino, creen que la
mejor forma esta determinada científicamente, utilizan incentivos, tienden a ser
flexibles y egoístas, carecen de habilidades para trabajar en grupo. Fuerza:
47
Aplicación práctica de las ideas. Función por: Información veraz obtenida de la
experiencia manual y kinestésica. Metas: Poner su vida del presente en línea
con una seguridad futura. Pregunta favorita: ¿Cómo funciona esto?
Estudiante tipo cuatro. Perciben la información concretamente y la procesan
activamente. Buscan influenciar a los demás. Aprenden por medio de práctica y
error. Creen en el descubrimiento personal. Sobresalen manejando el cambio.
Son flexibles y adaptables. Les gusta correr riesgos y conviven con todo tipo de
gente. Frecuentemente obtienen conclusiones en ausencia de una justificación
lógica. Crean culturas informales y excitantes. Alientan a las personas a que
piensen por si mismas. Demuestran apertura hacia nuevas ideas y tienen una
gran habilidad de percibir direcciones y alternativas nuevas. Enriquecen la
realidad: agregan sus propias ideas a lo que ya es. Superan los retos y crisis.
Solucionan los problemas intuyendo nuevas posibilidades. Ejercen la autoridad
demandando que la gente viva conforme a su potencial. Construyen la
confianza al ser auténticos.
Como profesores, se interesan en ayudar al descubrimiento personal del
estudiante, tratan de ayudar a que la gente actúe de acuerdo a sus visiones,
creen que la información debe ser utilizada en los intereses e inclinaciones del
estudiante, ven el conocimiento como un elemento necesario para mejorar la
sociedad, alientan el aprendizaje por medio de la experiencia, les gusta la
variedad de métodos de enseñanza, son maestros dramáticos que buscan
vitalizar a sus aprendices, se acercan a crear nuevas formas, a estimular la
vida, son capaces de trazarse nuevas fronteras, tienden a desesperarse y a la
manipulación. Fuerza: acción, terminar las cosas. Funcionan por: actuar y
probar la experiencia. Metas: materializar las ideas. Pregunta favorita ¿qué
sucede si...?.
48
Lectura 5
Elemento para la grafomotricidad.
En la medida en la que el niño accede a procesos de lenguaje más complejos,
utiliza menos tono y energía.
El sentimiento es el punto de partida de la comunicación, la expresión de
emociones y por lo tanto del lenguaje. En las primeras etapas de la vida no hay
lenguaje, el niño grita, presenta reacciones tónicas y genera respuestas al
exterior para comunicar su necesidad y su desequilibrio interno. La excitación
es inherente al desarrollo, ya que si no hay inestabilidad y desequilibrio, no hay
nada que regular y por lo tanto no se adquieren nuevas funciones, es por esto
que el niño que se mueve poco tiene problemas en su desarrollo.
Una vez que el niño puede y alcanza un equilibrio más o menos estable, puede
establecer una relación entre su cuerpo y el medio ambiente, es decir, que
comienza a actuar sobre el entorno de una forma voluntaria, lo cual le permite
llegar a la internalización y la automatización del acto motor, lo cual a su vez
posibilita la evolución del lenguaje.
El lenguaje verbal posibilita la utilización de menos tensión, ya que el
movimiento y el gesto se inhiben y son sustituidos por la palabra. Asimismo, al
llegar a la escritura, se automatizan los procesos motores, permitiendo que se
utilice menos energía corporal, dando paso los procesos superiores de
pensamiento. La automatización de la escritura permite el acto mental superior
y la abstracción.
“La escritura es motricidad y lenguaje... es el lenguaje atrapado en el espacio...
es huella, y por lo tanto se hace permanente.”
El Garabato. Antes del surgimiento del garabato, se requiere la fijación de la
mirada que permite la manipulación del objeto, posibilitando dos conductas que
constituyen a la primera manipulación cognitiva voluntaria que hace el niño del
objeto: arrojar y apilar.
49
La escritura comienza desde que el pequeño de un año y medio descubre que
puede dejar una huella que permanece en el papel, el piso o en su propio
cuerpo. Para él, este trazo es una vivencia corporal y emocional que abre una
puerta de comunicación con el mundo, esencialmente con el adulto. El
movimiento surge de los procesos de excitación que proporciona placer y se
repite gracias a la aceptación del adulto, al diálogo mutuo que se hace
establecer a través del garabato. El trazo comienza a ser vivido con todo su
cuerpo, para ir separándose poco a poco de él y terminar siendo algo objetivo,
en el sentido de que éste adquiera significación por si mismo a través del
dibujo, y posteriormente de la escritura.
La evolución del garabato hacia la expresión grafica se da de la siguiente
forma:
1. Evaluación a partir de la búsqueda del control motor.
trazos fragmentados y de abrir-cerrar, búsqueda de estructuras y cierre.
El garabato es una búsqueda de estructuras que posibilita la emergencia de la
situación.
2. Evolución bajo el control del lenguaje en el diálogo niño-adulto.
Asociación de estructuras.
Ideogramas o formas a las que el niño nombra.
3. Proyección de la imaginación del cuerpo. Simbolización, renacuajo, dibujo de
si mismo. Arabescos.
4. Evolución a partir del control de los afectos. Simbolización, antromorfismo,
objetivación.
La grafomotricidad se encarga del análisis de los procesos que interviene en la
realización de las letras y en la automatización de las mismas. García Núñez
(1987, pp. 47-52) plantea que las condiciones necesarias para la correcta
integración de la escritura son:
Coordinación visomotora. La coordinación visomotriz u oculomanual se refiere
a la concordancia entre el ojo y la mano que ejecuta la acción. Esta función
alcanza su desarrollo óptimo alrededor de los 10 años de edad.
50
Constancia de la forma. Se refiere a la capacidad de reconocimiento y
apropiación de la forma. Esta constancia permite reproducir las formas en
procesos secuenciales sin que éstas se alteren o modifiquen, lo cual es el
resultado de la existencia de una imagen mental, de procesos perceptivos y
ajustes motores con un nivel preciso de atención.
Memoria visual y auditiva.
La memoria es la base del aprendizaje y la
comunicación, si una persona es capaz de acumular la experiencia, no podrá
evolucionar. La memoria visual y la auditiva son aspectos de un mismo proceso
y constituyen la base de la imagen mental. Cuando oigo la palabra “árbol” o la
veo escrita, conecta con la imagen mental de “árbol” y solo de esta manera
adquiere un significado. De aquí la importancia de fijar la experiencia por medio
del grafismo (memoria visual) y el lenguaje verbal (memoria auditiva, sonora)
para alcanzar el pensamiento abstracto.
Presión del útil y posición del soporte. La presión se refiere a la forma correcta
de tomar el lápiz, es decir, con los dedos pulgar e índice, apoyándolo en el
dedo medio. Tomar adecuadamente el lápiz permite la independencia de la
muñeca, facilita los trazos y evita tensión en mano y brazo.
Existe una tendencia natural al deslizamiento de los dedos hacia la parte
inferior del útil que dificulta los trazos y es necesario corregir.
En cuanto la posición del soporte, la línea inferior debe ser paralela al tronco,
ligeramente colocada hacia la derecha para los diestros. Cuando se rota la
hoja, surgen problemas en la percepción espacial y desajustes posturales.
Pulsión tónica o coordinación entre presión y presión del útil. Este aspecto se
refiere al control tónico y voluntario, tanto global como segmentario, que
alcanza su madurez a los siete años y se ve reflejado en la escritura. Para
lograr el avance y el giro de los trazos en el espacio gráfico con fluidez,
precisión y rapidez, se necesita equilibrio entre la presión del útil y la presión
que ejerce el niño sobre el papel.
51
La coordinación de dichos aspectos nos refiere a la importancia de la correcta
integración postural que posibilita la independencia segmentaría de dedos,
muñeca, antebrazo, brazo y la correcta inhibición de todos los músculos que no
sean los de la postura que mantiene el tronco erguido, los del cuello que
mantiene la atención y los de la mano que ejecutan la acción. García Núñez
(1987, pp. 47-52) afirma que esta independencia segmentaría es fruto de un
ajuste global del cuerpo, es un problema de actitud o de postura en el que las
praxias finas son consecuencia del ajuste general.
Integración del trazo en la escritura bidimensional del soporte. El soporte es la
superficie definida sobre la cual se realiza el acto grafomotor y cuyos límites
van a permitir que el niño integre la orientación espacial del trazo, de arriba
hacia abajo y de izquierda a derecha.
Direccionalidad o barrido perceptivo-motor.
La lectura y la escritura se
estructuran en base a los parámetros especiales de izquierda a derecha y
arriba-abajo. La mirada y la mano se desplazan hacia la derecha y al llegar a
su límite dan un salto preciso hasta el inicio de la línea inmediatamente inferior.
La dirección de la escritura es un aspecto relacionado fundamentalmente al
cuerpo y al espacio, por lo que en un inicio, su evolución depende de la
integración de la vivencia corporal en el espacio, la integración propioceptiva y
posteriormente debe ser estimulado a partir de la trascripción de estructuras
sonoras o verbales, siguiendo siempre la misma direccional.
Codificación-decodificación viso-auditiva-motora. Estos procesos configuran el
último aspecto de los pre-aprendizajes. La escrituras puede explicar como un
sistema de doble señal, cuando escribimos trasladamos las señales auditivas a
visuales. Esto requiere de tres procesos simultáneos:
Memoria auditiva: escuchar una palabra y retener en la memoria. En el caso de
la copia de un texto, este primer paso requiere de memoria visual, es decir, de
mirar la letra o palabra y memorizarla.
52
Capacidad de articulación: trasladar ese sonido o imagen a un símbolo gráfico
que es la letra o la palabra.
Memoria visual o motriz: recordar los códigos gráficos y realizar el movimiento
con la mano y los dedos para escribir la letra o la palabra.
Cuando leemos es el proceso inverso, las señales visuales deben ser
transformadas en código auditivo, el proceso es el siguiente: memoria visual,
articulación y memoria auditiva.
La escritura debe contemplarse como un proceso que se basa en la
maduración neurológica y en las administraciones perceptivas, motrices y
simbólicas que se logran a través de la ejercitación de los aspectos explicados
en éste capítulo, considerados como pre-aprendizaje. Pretender que un niño
aprenda a escribir antes de tiempo debido a una exigencia social, implica partir
de las necesidades del adulto y de la sociedad, desperdiciando así, un tiempo
valioso para sentar bases firmes de futuros aprendizajes.
Una vez situado el proceso de aprendizaje, se puede hablar de las tres etapas
por las que atraviesa la escritura (García Núñez, 1994, pp. 47-52).
Identificación:
Corresponde
al
proceso
de
forma
de
las
memorias
visoperceptiovas-motoras de las graficas. Entre los 6-7 años de edad se va a
fijar la universalidad de las grafías, es decir, que se han de resolver los
problemas del punto de arranque, direccionalidad, rotación, tamaño y situación
especial.
Fluidez: Esta etapa se inicia a los 7-8 años y se alcanza alrededor de los 9. Se
resuelven los problemas de los encadenamientos, dando consistencia a la
palabra como estructura grafía establece e integrando el intervalo. Inicia la
incorporación del significado al significante.
Automatización: Durante este proceso se va alcanzando la rapidez necesaria
que posibilita la fluidez lingüística (melodía cinética), permitiendo que alrededor
de los 11 años se inicie la fase superior de adquisición del lenguaje escrito,
surgiendo la escritura espontánea que diferencié a cada ser humano.
53
Va a ser este último proceso, como indica Luria, el que va a condicionar el
desarrollo futuro de la actividad mental compleja.
Cada una de las etapas del desarrollo cognitivo, psicomotor y grafomotor tiene
una secuencia, un orden y un tiempo que deben ser respetados. De tal manera
que al niño que se encuentra en la etapa de identificación, no se le debe exigir
que resuelva el problema de las siguientes etapas, ya que exigir que realice
tareas para las cuales no está preparado, surgen frustraciones y falta de interés
en aquello que no puede hacer. Además se dejan “lagunas” en el proceso de
aprendizaje que tarde o temprano surgirán ocasionando problemas mayores.
Actividades grafomotoras.
Garabato. Los objetivos del garabato son la pulsión tónica y la independencia
segmentaría (brazo-tronco). Puede haber garabateo con distintas músicas,
garabateos libre con ojos cerrados y garabateo libre, buscar estructuras.
Soporte: Pizarra, papel manila, kraft, rotafolio.
Útiles: Esponja, gris, crayolas.
Actividades: En cada uno de los ejercicios el niño moja su mano con agua, el
educador toma su mano y hace con él el trazo correspondiente, posteriormente
el pequeño lo hace solo hasta que logre automatizar la dirección del
movimiento.
Se trabaja el trazo vertical de arriba hacia abajo incluyendo ritmo lento y rápido,
el trazo horizontal a derecha, el trazo vertical grueso y fino, la libre
experimentación de trazos fino y grueso, la asociación de un estímulo auditivo
a cada tipo de trazo.
54
Se trabajará la misma secuencia con el trazo horizontal, se cambiará la esponja
por gris y realizará los mismos ejercicios, cambiará el útil y soporte por una
hoja de rotafolio en el suelo y crayolas gruesas, trabajará los trazos aprendidos
anteriormente.
Cuatro y cinco años. En esta edad los objetivos que debemos lograr son la
independencia segmentaría: control progresivo de las articulaciones, desde el
hombro a la muñeca, inhibición motriz, coordinación óculo manual, trazos
(vertical, horizontal, cruz oblicuo, aspa “X”, trazo mixto vertical-horizontaloblicuo y comienzan sinusoides espirales. Nuestros soportes serán cuadernos
de escritura y utilizaremos crayolas o lápiz blando.
Actividades: Trazo vertical completo integrado en una sola acción, un solo
movimiento, sin detenerse en cada punto. Es necesario ver las referencias para
integrar el barrido perceptivo visual. El número de puntos va disminuyendo
conforme se va integrando el trazo.
Seriación del trazo vertical de menor a mayor y de mayor a menor.
Trazo horizontal en un solo movimiento, sin movilización de la muñeca.
Seriación del trazo horizontal de menor a mayor y de mayor a menor.
Integración de ambos trazos, horizontal y vertical, en una cruz (+).
Trazo oblicuo de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo (7). El último y la
muñeca deben inclinarse correctamente de modo que el niño pueda ver
siempre las referencias.
Integración del trazo oblicuo en ambas direcciones (x).
Trazos verticales de tamaño. Conforme más pequeño es el trazo se logra
mayor independencia segmentaría.
Trazos horizontales con variable del tamaño. Conforme más pequeño es el
trazo se logra mayor independencia segmentaría.
Trazo mixto, horizontal-vertical (grecas). El trazo se debe de interrumpir para
respetar la direccionalidad arriba-abajo.
55
Cuadrícula realiza sucesivamente todos los trazos horizontales y verticales sin
alternar. Cruces con variable de tamaño, grandes y pequeños.
Trazos oblicuos, incluyendo la variable de tamaño.
Trazo mixto (quebrada, triángulo, montañas). Aquí se comienza a trabajar el
movimiento y la posición de la muñeca, el niño siempre tiene que ver la
referencia.
Los trazos mixtos ahora se combinan con rayas verticales, horizontales y
oblicuas, incluyendo variables de tamaño. Con la variable de tamaño en la
“quebrada encadenada” se inician los procesos de encadenamiento con
estructuras rítmicas (palmada fuerte o floja).
Inicio de trazos ondulados y espirales. Espiral hacia la derecha. Dibujar en el
espacio con el brazo bucles sinistrógiros encadenados.
Dibujar en el espacio bucles sinistrógiros de la consigna del maestro: rápido,
lento, grandes, pequeños, grandes rápidamente, grandes lentamente,
pequeños rápidamente, pequeños lentamente.
Bucles sinistrógiros en el papel de grandes dimensiones.
Hacer en un papel bucles sinistrógiros grandes, pequeños y combinados.
El ejercicio es igual al interior pero el soporte es ahora un cuaderno, incluyendo
la variable de grosor (grueso-fino). Bucles sinistrógiros estrechos y anchos.
Serie de bucles combinados (grandes, pequeños, estrechos y anchos).
Realizan la misma secuencia con el bucle destrógiro.
Bucles sinistrógiro con referencia en la línea inferior y al disminuir el tamaño
del trazo se sitúa la línea superior. Constancia de la forma. Lo mismo en
sentido destrógiro. Bucle mixto con variable de tamaño. Esto corresponde al
nivel de dificultad máximo que precede a la integración de las grafías.
La integración de las grafías se logra de los cinco a seis años. Los objetivos
son: independencia segmentaria, inhibición motriz, coordinación óculo manual,
hábitos perceptivo-motrices: automatización de los trazos encadenados
56
sinistrógiro, destrógiro y mixto, automatización del hábito visual en la
orientación de la lecto-escritura, melodía cinética, trazos: sinusoides y
espirales, giros y bucles. Los útiles son gis, crayolas o lápiz blando y de
soporte usaremos una pizarra, papel Manila o Kraft y cuaderno.
Letras en sentido sinistrógiro a l y o u b c d r l ll t, letras en sentido destrógiro m,
n, ñ, letras en ambos sentidos ch g h j k p q s v w x y z.
Realiza en la pizarra giros hacia la izquierda.
Giros hacia la izquierda con un soporte horizontal grande.
Giros hacia la izquierda incluyendo nociones de fuerte-suave, rápido-lento.
Realiza las mismas actividades con giros a la derecha.
Giros combinados en la pizarra, en el soporte horizontal y en el cuaderno.
Trazos ondulados siguiendo las referencias visuales sin despegar el útil del
papel.
Esto permite la rotación de la muñeca y el desplazamiento.
Con ayuda del educador se inicia el trazo ondulado envolvente o espiral hacia
la izquierda.
Existen ciertos requisitos previos para la consecución del desarrollo grafomotriz
como son: coordinación visomotriz, constancia de la forma, memoria visual y
auditiva,
correcta prensión, coordinación entre prensión del lápiz y presión
sobre el papel, automatización del barrido (de izq. a der. y de arriba a abajo)
capacidad
de
codificar
y
descodificar
señales
visuales
y
auditivas
automatización encadenada de las secuencias.
La mano es el órgano del tacto activo, es fundamental para el desarrollo
perceptivo, cognitivo y afectivo, posibilita la autonomía de dominios el
descubrimiento corporal, la exploración espacial, la relación con los otros. Nos
permite la adaptación al mundo físico y social.
57
Defontaine (1982, pp. 327-335), considera a la mano como instrumento, medio
de expresión, medio de relación y medio de especialización lateral. En la
dominancia de las manos cada una adquiere competencias distintas o más
precisas que la otra. El camino a la coordinación viso-manual y hacia la
grafomotricidad se abre a partir de las funciones de la mano en cuanto a la
motricidad fina de la prensión y la suelta.
La escritura para su realización requiere de un control de las partes corporales
los dedos, la mano y la muñeca, muy precisos que se hace posible gracias a la
capacidad y desinhibición de las partes pasivas: antebrazo, brazo y hombros.
Un movimiento, normalmente exige la participación de unos segmentos de
modo más directo y de otros que de forma indirecta participan activándose o
inhibiendo su actividad.
La grafomotricidad tiene por objeto el análisis de los procesos que intervienen
en la realización de las grafías, así como el modo en que éstas pueden ser
automatizadas y cuyo resultado responda a factores de fluidez, armonía tónica,
rapidez y legibilidad. La grafía es el trazo resultante de un movimiento. Se logra
interiorizar al repetir un trazo de manera idéntica. Para su uso en la escritura, el
trazo ha de pasar de la interiorización a la automatización, con lo que las
palabras, al ser vaciadas de la carga de conciencia que necesitaban para su
realización gráfica, pueden ser llenadas con una carga de significado para la
expresión y comprensión de las mismas.
Desarrollo de la coordinación motriz.
Locomoción
Marcha lateral con apoyo de ambas manos
9/18 meses
Primeros pasos
Marcha autónoma
Carrera
Fase aérea
2/3 años
Arrancada, bloqueo
2/3 años
Cambio de dirección
4/5 años
58
Salto
Sobre ambos pies
2/3 años
Sobre un solo pie
4 años
Sobre un pie y sobre otro
5 años
Arrastrarse y rodar
Movimiento lento
9 meses
Movimiento rápido
12 meses
Volteretas
4/5 años
Lanzar y capturar
Presión cubito- palmar
5/6 años
Presión dígito- palmar
7/8 meses
Pinta pulgar- índice (falanges inferiores)
9 meses
Pinta pulgar- índice (falanges superiores)
12 meses
Acción del tronco
2/5 años
Acción global del cuerpo
6/8 años
Trepar
Reptar
4/7 meses
Gatear
7/12 meses
Subir escaleras gateando
13/ 15 meses
Escalamientos
2/ 6 años
Coordinación dinámica general.
Desplazamiento: acción coordinada de los segmentos que provoca el
movimiento. Abarca cualquier combinación de movimientos susceptible,
provoca cambios de situación del cuerpo en el espacio (Zapata, 1991, pp. 187196).
Carrera: transferencia del peso de un pie al otro que produce ajustes
neuromusculares rápidos con una fase aérea en la que ninguno de los pies
toca la superficie de desplazamiento.
59
Marcha: desplazamiento que se produce por la alternancia y sucesión del
apoyo de los pies sobre la superficie de desplazamiento, un pie no se despega
de la superficie hasta que el otro no ha establecido contacto con ella.
Deslizamiento: desplazamiento que se produce por la acción de los brazos y/o
las piernas mientras que existan partes del cuerpo en permanente contacto con
la superficie que friccionan contra ella: reptación.
Reptación: desplazamiento que se produce normalmente por la acción
alternativa o simultánea de brazos y piernas y en el que se da el contacto
permanente del tronco con el suelo (de frente, de espaldas o lateral).
Gateo: desplazamiento que se produce por la acción coordinada de brazos y
piernas, con el apoyo de las manos y de las rodillas. El tronco paralelo a la
superficie de desplazamiento y de la parte delantera del mismo orientado hacia
ella: cuadrúpeda.
Trepar: actividad que moviliza las extremidades inferiores y superiores de
forma coordinada provocando un movimiento ascendente sobre superficies de
diversos grados de inclinación. Implica: fuerza, equilibrio y coordinación. Pone
de manifiesto: disociación, coordinación viso-motriz, control postural y
estructuración espacio-temporal.
Salto: actividad motriz que pone, en juego varios elementos: Requiere de la
previa adquisición de la marcha y frecuentemente de la carrera. Necesita la
propulsión del cuerpo en el aire, (batida) y la recepción en. El suelo u otra
superficie de todo el peso corporal normalmente sobre ambos pies (caída).
Pone en acción la fuerza, el equilibrio y la coordinación.
Momentos del salto: fase de preparación fase de impulso, fase del salto, fase
de caída. Tipos de salto: con o sin carrera de preparación, producción de la
batida: con uno o ambos pies, producción de la caída: con uno o con ambos
pies, con las manos, con a espalda. En función de la orientación del salto:
hacia arriba, hacia abajo, hacia adelante, hacia atrás, hacia un lado.
60
Giros: movimientos que provocan la rotación del cuerpo sobre alguno de sus
ejes:
Longitudinal: de arriba a abajo, transversal: de izquierda a derecha, sagital: de
delante a atrás.
Transportes: actividades en las que el cuerpo simultáneamente se ocupa del
desplazamiento y de los ajustes posturales precisos para evitar la
desequilibración y mantener el contacto o la sujeción de la persona u objeto
que se transporta.
Organización y estructuración espacio-temporal.
Proceso integrado en el desarrollo psicomotor, que resulta fundamental en la
construcción del conocimiento.
El espacio y el tiempo constituyen la trama fundamental de la lógica del mundo
sensible. Las relaciones que se establecen entre los objetos, las personas y las
acciones o sucesos configuran el mundo en su acontecer y en su esencia.
El tiempo constituye un todo indisociable con el espacio; es la coordinación de
los movimientos, así, como el espacio es la coordinación de las posiciones. El
tiempo es el espacio en movimiento.
El espacio de ocupación, es el lugar que ocupan los objetos, el espacio de
situación es el lugar en donde se sitúan los objetos. La postura es el lugar que
ocupa el cuerpo humano. El espacio circundante, constituye el ambiente en el
que el cuerpo humano se sitúa y establece relaciones con las cosas.
El tiempo es lo que acontece entre dos estados espaciales sucesivos en los
que se puede encontrar una persona, animal u objeto. El tiempo no se percibe
directamente, no existen receptores sensoriales que capten el paso del tiempo.
La única forma de tener un dominio sobre el tiempo es a través de movimientos
o acciones en los que indirectamente está presente, en forma de velocidad,
duración, intervalo, simultaneidad o sucesión.
61
El ritmo es la existencia de orden en el movimiento. El movimiento humano
tiene la capacidad de actuar con orden, puede someterse a un ritmo.
Las secuencias, las praxias, se hacen con un orden determinado. Los latidos,
las pulsaciones, la respiración, marcan nuestro propio ritmo vital. La percepción
del ritmo se realiza a la vez que la percepción de las estructuras y su
repetición.
Por el ritmo ocurre el fenómeno de sincronización que permite que, al seguir un
ritmo marcado, el estímulo y la respuesta se presenten al mismo tiempo, sin
lapso de tiempo intermedio. Gracias a que las acciones sociales tienen una
secuencia de orden establecida, es posible sincronizar nuestras actividades
con las de los otros y adaptarnos a los ritmos y costumbres sociales.
La educación del ritmo tiene una doble utilidad: a) el desarrollo de habilidades
en el dominio de la temporalidad a través de la percepción rítmica, b) la del
establecimiento de comunicación entre el mundo interior y el mundo exterior a
través de una mejor expresión corporal.
La primera manifestación del ritmo aparece en el niño con el balanceo de la
cabeza. A los tres años el niño es capaz de seguir la música con golpes y
distingue el pasado del presente pero hasta los siete años no tiene una
auténtica conciencia de la duración.
El ritmo nos introduce en la noción de Intervalo: tiempo vacío existente entre
dos sonidos, dos símbolos, dos palabras, dos acciones o gestos. El control del
intervalo tanto en el plano motor como en el plano espacio - temporal es
función necesaria para el desarrollo de la Integración del lenguaje (García
Nuñez, 1994).
62
Lectura 6
Óptica de estimulación múltiple temprana.
Antecedentes.
La estimulación temprana del niño es tan antigua como la vida misma, ya que
de ella depende el ser humano para su existencia. Comenzó a practicarse en
regiones de habla alemana en la década de los 50´s en forma relativamente
masiva en niños sordos de la primera infancia. (Hesse G., 1986, pp. 111-123).
La mayor influencia en la evolución y desarrollo de la estimulación temprana en
España la tuvieron a través de sus equipos y publicaciones: Estados Unidos y
Argentina. Actualmente la estimulación múltiple temprana ha adquirido gran
importancia a nivel mundial.
En Estados Unidos en los últimos veinte años ha habido un compromiso a nivel
nacional para emprender la intervención temprana en los niños de corta edad
con desventajas socioeconómicas, educativas o físicas. Su principal exponente
es la Dra. Valentine Dmitriev (Universidad de Washington) y sus colaboradoras
la Dra. Alice H. Hyden y Jane Rieke. Metodología basada en: El
condicionamiento operante Skireno y se mueve bajo la idea del desarrollo
secuencial.
En Uruguay, Eloisa García Etchegoyhen de Lorenzo y colaboradoras, Nelly
Mangani de Lermitte y Tula Zunino de Ricco. Instituto Internacional del niño
Montevideo, (Dependiente de la O.E.A). En 1963 por su iniciativa se creó la
primera clíbnica oficial de diagnóstico, orientación y ayuda en el hogar para
niños preescolares con retardo mental orientando sus funciones en las líneas
de diagnóstico, información, orientación individual, familia y evaluación.
Metodología basada en: especial importancia a la relación madre y niño dentro
del contexto familiar natural. Sus postulados siguen en general las teorías de
Jean Piaget.
63
En Argentina los trabajos de hospital de niños de Buenos Aires dirigidos por la
Dra. Lidia F., Dr. Bernabé Cantion , Alfredo N. Jenisalinsski, Fonoaudiologas:
Ana Marla. Fiondella, Thestenko y Nera B. De Weber.
Metodología basada en el interés por la maduración normal y anormal del
lactante, así como el entrenamiento psiquiátrico y conocimientos a nivel de
psicología evolutiva y genética, dan gran importancia al conocimiento de los
reflejos, siguen un modelo neuropsicológico basado en estudios de los mismos,
especialmente en los arcaicos y en las teorías de Arnold Gessell.
En México Emilio Ribes, licenciado en psicología. Responsable del proyecto
de investigación sobre Estimulación Lingüística Temprana en la UNAM, en este
trabajo colabora el Lic. Luis Antonio Pineda quien realizó la investigación sobre
interacciones tempranas y desarrollo del lenguaje.
Dr. Cravioto
(1990, pp. 216-248) del Instituto
Nacional de Ciencia y
Tecnología de la Salud del niño. Dra. Norma del Río y T.O. Beatriz Ballesteros,
(ION Y UAM Xochimilco). Con el proyecto de investigación sobre el programa
de intervención temprana para niños con daño neurológico.
Fundamentos teóricos.
La estimulación múltiple temprana se basa fundamentalmente en la psicología
del desarrollo, y la psicología de conducta y en la información del sistema
nervioso infantil que nos proporciona la neurología evolutiva.
A) La psicología del desarrollo o psicología genética, se ocupa del estímulo del
origen y evolución de la conducta a través de las diferentes etapas por las que
pasa el organismo humano desde el momento de su fecundación hasta la
muerte. Indica que el desarrollo es un proceso continuo, aunque no de
evolución rectilínea, si no como menciona Gessell, en su recorrido va oscilando
y apartando de la línea recta ideal que uniría el principio y el fin. Aunque existe
cierta correlación entre los periodos de desarrollo con determinadas edades
cronológicas del individuo, la tendencia actual es considerar poco valido el
intento de establecer edades fijas para los distintos niveles de desarrollo,
64
puesto que a medida que aumenta la edad cronológica, la complejidad psíquica
se hace cada vez más patente.
En cada etapa el resultado de desarrollo depende del bagaje hereditario del
individuo y de las experiencias provenientes del medio.
La sucesión de las fases madurativas tiene lugar principalmente en el S.N.C. y
en las vías sensoriales y motoras, representando el paso previo innecesario
para que pueda actuar de manera efectiva los procesos de aprendizaje, si los
sistemas sensorial y neuromuscular no están preparados para la aparición de
una determinada conducta, ésta no se producirá por mucho que se estimule al
individuo a realizar. El paso de una etapa a otra es vertiginoso durante el 1er.
año de vida, continua más lento en el 2do año y va decreciendo en intensidad
en los años posteriores. El desarrollo del SN es el producto constante la
interacción entre factores genéticos, ambientales y de aprendizaje.
B) La psicología de la conducta estudia las interacciones existentes entre el
organismo y el ambiente. Es la conducta del niño en desarrollo y esta formada
por dos clases de respuestas básicas:
Las
respondientes
son
aquellas
respuestas
que
están
controladas
principalmente por los estímulos que la preceden, por ejemplo – un destello de
luz brillante en un recién nacido provoca la contracción de la pupila o el cierre
de los ojos.
La conducta operante a diferencia de la respondiente, no es provocada por un
estimulo, si no que es controlada por los estímulos que la siguen y estos son
los que hacen que se fortalezca o se debilite la presencia de una respuesta.
Por ejemplo: si a la conducta “de meter objetos en una caja”
le sigue
inmediatamente un refuerzo o recompensa, tal como dar al niño un dulce,
inmediatamente después de realizar dicha acción, aumentará la probabilidad
de que ésta se vuelva a repetir; por el contrario, el niño recibe un castigo o se
le quita algún estímulo placentero como consecuencia de dicha acción,
probablemente disminuirá la probabilidad de que esa conducta se vuelva a
presentar.
65
C) La neurología evolutiva estudia la evolución del sistema nervioso del niño
desde su nacimiento hasta aproximadamente los dos años de edad. Esta
ciencia nos da algunos patrones normales de desarrollo con los cuales
podríamos comparar y observar desde posibles desviaciones de la normalidad.
Cuando el sistema nervioso presenta algún tipo de alteración por mínima que
esta sea, siempre se traducirá en un trastorno madurativo que impedirá un
desarrollo correcto. Desde el nacimiento, se puede explorar en el niño signos
neurológicos, mismos que traducen el estado funcional del sistema nervioso.
Signos como son los reflejos, que gracias a ellos es posible determinar no solo
el estado neurológico actual del niño, sino que incluso pueden predecir en parte
la evolución futura que ha de tener en su desarrollo psicomotor.
Esta comprobado que en las primeras etapas de el nacimiento de un ser su
Sistema Nervioso es inmaduro, fundamentalmente plástico y maleable lo que le
permite adaptarse a cualquier daño,
utilizando vías nerviosas alternas.
Estando con esto, un equilibrio máximo de la función alterada y así lograr su
desarrollo lo más normal posible dentro de la deficiencia existente cuando no
es factible esta suplencia interna, la propia necesidad de adaptación del niño lo
induce a buscar suplencia en el empleo de una parte del cuerpo no una
comúnmente en una actividad dada .
Esta capacidad puede ejercerse durante los dos años de vida con resultados
óptimos. El crecimiento neuronal continúa de modo que el número y calidad de
las primeras experiencias que recibe resultan esenciales para su desarrollo, si
estas se producen en grado mínimo los déficit habrán de resultar en muchos
casos irreversibles.
La etapa primordial del desarrollo del niño es la que va de 0 a 6 años de edad,
especialmente la de 0 a 2 años, por lo que es completamente indispensable
estimularlo de manera adecuada en esta etapa (Naranjo C., 1981, pp. 165-196)
Los estímulos en consecuencia, deben estar presentes en la cantidad, calidad
y momento adecuados.
66
Principios de sus fundamentos.
1. Graduación sensata de los progresos, cuidar de no estimular demasiado ni a
destiempo.
2. Considerar el grado, tipo, momento, organización y calidad de la
estimulación.
3. Adaptación en principio a los gustos y características personales comunes
de los niños, buscando aquellos ejercicios que le susciten más su atención y
se adapten a sus necesidades.
La detección temprana de daño permite establecer un manejo adecuado en la
prevención o limitación de secuelas invalidantes. Cuando más pronto comienza
el tratamiento
rehabilitatorio de un niño discapacitado, más probabilidades
existen de proporcionarle habilidades elementales para que cumpla con los
requisitos que la sociedad nos marca, puesto que en las primeras etapas del
desarrollo las incapacidades psicomotrices se pueden establecer y mejorar.
Después de los 2 años de edad la plasticidad cerebral tiende a disminuir y los
patrones de postura y movimiento tanto normales como anormales empiezan a
hacerse permanentes (García, S., 1998, pp. 37-43).
En el niño existen patrones heredados de actividades motrices que se
establecen desde el nacimiento, los cuales van aprendiendo y progresando
continuamente. Este desarrollo se logra con la ayuda del aprendizaje de los
siguientes pasos específicos:
1. Acciones coordinadas
2. Selección de las combinaciones motrices útiles y necesarias
3. Adaptación de esas combinaciones motrices en nuevas unidades de
trabajo.
“El medio ambiente tiene un tremendo efecto sobre los cambios que pueden
ocurrir en nuestro cerebro y es aceptada generalmente su influencia en el
desarrollo del SN” (Kaplan M., 1975, pp. 225-248).
Freud: en el desarrollo psicosexual la experiencia temprana constituye un
determinante de importancia en la conducta del adulto.
67
Piaget: “La inteligencia progresa y se acrecienta dinámicamente en relación
con el ambiente y los estímulos”. (Naranjo C., 1981, pp. 165-196).
“El neonato prematuro no recibe durante el último trimestre del embarazo la
influencia regular de los biorritmos maternos y la estimulación táctil vestibular,
cinestésica y auditiva que caracteriza el ambiente intrauterino” (Benavides H.,
1989, pp. 173-192).
Ambientes privados de estímulos.
El desarrollo esta íntimamente ligado a los procesos de maduración del sistema
nervioso y neuromuscular, sobre todo en lo que respecta a las funciones
psicomotoras. Esto ha podido comprobarse en los siguientes estudios:
En 1964 Harlow trabajando con monos rhesus en el laboratorio, ha
comprobado que si estos animales son criados en soledad durante la primera
época de su vida, al llegar a la edad adulta muestran una conducta inadaptada
para con sus iguales y hasta para con sus propios hijos, a los que rechazan y
maltratan.
En 1950 Riesen, manteniendo un grupo de chimpancés en completa oscuridad
desde su nacimiento, observó que cuando los animales fueron expuestos a la
luz, habían quedado prácticamente ciegos al no haberse desarrollado
adecuadamente por falta de uso sus mecanismos visuales.
En 1951 Nissen impidió a un chimpancé desarrollar la conducta táctil – motora
envolviéndole pies y manos en tubos de cartón durante los primeros 30 meses
de vida, pudiendo observar aún bastantes meses después de haberle quitado
las trabas que le impedían moverse libremente, un marcado retraso en todas
las habilidades de tipo táctil y en la actividad motora que se extendía, incluso la
incapacidad para la localización de estímulos dolorosos. En estudios similares
se encontró en 1968 que estos animales presentan anomalías tales como la
pérdida de sensibilidad y la incapacidad de defenderse cuando se les priva de
las posibilidades de explorar el ambiente.
68
Ambientes enriquecidos con estímulos.
Harol y Cols en 1959, demostraron que los niños con retraso mental mejoraron
su nivel intelectual al transferirlos lo más pronto posible a lugares donde se les
dio afecto y estímulos. (Naranjo C., 1981, pp. 165-196).
En 1960 Levine comprobó que las ratas expuestas a un ambiente de stress
moderado y a una estimulación por manipulación, mostraban una conducta
más adaptada - pronta y corta durante la respuesta - que aquellas otras a las
que no se había sometido a ningún tipo de stress ni habían sido manipuladas.
En 1965 Carie y Cols comprobaron que al aumentarse la atención individual de
los niños internados en las instituciones (levantándolos, hablándoles,
cambiándolos de posición y trasladándolos de un lugar a otro) ganaron peso y
altura. (Naranjo C., 1981, pp. 165-196).
En 1966 Koner sugirió que “el desarrollo muy temprano del sistema visomotor
se facilita por la estimulación vestibular y el cuidado afectuoso de los niños”
(Naranjo C., 1981, pp. 165-196).
Irwin realizó un experimento con dos grupos de niños de trece meses de edad.
En uno de estos grupos las madres leyeron a los niños diariamente un cuento
durante diez minutos, mientras al otro grupo no se le daba ninguna atención
especial. Después de nueve meses se vio que los niños estimulados eran muy
superiores en el lenguaje a los del grupo control.
Casler y Reinghol demostraron que cuando se aumentaba la atención
individual
a
los
pequeños
internados
a
una
institución
hablándoles,
trasladándolos de una parte a otra, etc., todos aumentaban el peso y la altura,
evidenciándose además un estado de alerta y explotación que no se daba en el
grupo control (Naranjo C., 1981, pp. 165-196).
69
Plasticidad cerebral.
Villarruel dice que “Es la propiedad del SNC que demuestra la capacidad del
mismo para ser modelo por influencias externas e internas y que durante
ciertos periodos de crecimiento y diferenciación activos es particularmente
susceptible a la influencia del medio”.
Buchwald dice que son “Cambios de estructuras y funciones producidos por la
influencia endógena o exógena que puede sufrir en cualquier momento de la
vida un individuo.
Es el atributo que permite que se lleven a cabo cambios funcionales
permanentes. Esta capacidad demuestra que otras áreas del cerebro pueden
asumir funciones que eran previamente manejadas por el tejido neuronal
perdido. En las primeras etapas del desarrollo el SNC es inmaduro. La
plasticidad cerebral le permite adaptarse a cualquier daño utilizando vías
nerviosas alternas buscando con esto un equilibrio máximo de la función
alterada y así lograr un desarrollo normal dentro de la deficiencia existente.
Después de los 2 años de edad la plasticidad cerebral tiende a disminuir y los
patrones de postura y movimiento tanto normales como anormales empiezan a
hacerse permanentes (Zuluaga, 1992, pp. 35-69).
Estimulación múltiple temprana.
“Es la utilización de las plantillas sensoriales para suministrar estimulaciones a
nivel sensoperceptivo que sirvan como elementos aferenciales, almacenables y
eficientes en la construcción de respuestas aprovechables para una mejor
adaptación al entorno” ( González , 1978, pp. 102-132)
“Conjunto de actividades dirigidas a los niños que presentan trastornos en su
desarrollo psicomotor de cualquier etiología, de manera que reciban de forma
efectiva y continua todo aquello que pueda facilitar la capacidad de desarrollo
que cada niño tiene”. (Departement de Sanitat y Seguretat Social de
Catalunya).
“Conjunto de acciones tendientes a proporcionar al niño experiencias que éste
necesita desde su nacimiento para desarrollar al máximo su potencial
psicológico a través de la presencia de personas y objetos en cantidad y
70
oportunidades
adecuadas
en
el
contexto
de
situaciones
de
variada
complejidad, que generan en el niño en cierto grado de interés y actividad,
condición necesaria para lograr una relación dinámica con su medio ambiente y
un aprendizaje efectivo” (Naranjo, 1981, pp.165-196).
“Toda actividad oportuna y acertadamente, enriquece al niño en su desarrollo
físico y psíquico para lograr su desarrollo integral y óptimo en los campos
preceptúales, motores, psíquicos, afectivos y sociales dirigidos hacia los grupos
específicos de población con condiciones especiales” (UNICEF, 1981).
“Todos los servicios desarrollados que han sido designados para brindar tanto
a niños normales como a niños incapacitados, los medios necesarios que
cubran las necesidades de desarrollo en una o más de las siguientes áreas:
física, cognitiva, de lenguaje y habla, psicosocial y de autoayuda”. (The Public
Law, 1990).
“Atención que se le da al niño en las primeras etapas de su vida con el fin de
potenciar y desarrollar al máximo sus posibilidades físicas, intelectuales y
afectivas, mediante algunos programas sistemáticos y secuenciales que
abarcan todas las áreas de desarrollo humano y sin forzar el curso lógico de la
maduración, parte de la base de la plasticidad del sistema nervioso y de la
importancia de los factores ambientales” (Naranjo, 1981, p.165-196 ).
“Diversas acciones que se realizan en el cuidado y atención y que comprenden
medidas de carácter médico, psicológico, educativo y social” y que oportuna y
acertadamente enriquece al niño en su desarrollo físico y psíquico previniendo
la estructuración de escuelas alcanzando el máximo de desarrollo integral.”
(Naranjo, 1981, pp. 165-196).
La estimulación temprana está determinada por su carácter sistemático y
secuencial: a) Sistemático porque se trabaja con el niño día a día, de acuerdo
con su edad de desarrollo y con las expectativas que se quieren conseguir en
cada momento determinado. b) Secuencial, porque cada paso alcanzado por el
niño en cualquiera de las áreas de desarrollo sirve de punto de partida para
alcanzar las siguientes sin que sea posible saltarse ninguna de ellas.
71
“Todo impacto sobre el ser humano que produce en él una reacción, es decir
una influencia sobre alguna función y que puede ser tanto interno como
externo, físico como afectivo”. (Naranjo, 1981, pp. 198).
Es la acción preventiva cuando existe la sospecha de un riesgo neurológico.
Por ejemplo: prematurez, retraso en el desarrollo psicomotor. Se aplica de los 0
a los 2 años de edad.
La intervención temprana.
Debe practicarse ante una actitud de deterioro, ejemplo: Lesiones neurológicas.
Se aplican de los 0 a los 2 años de edad en un niño especial.
Va dirigida a todo niño que por factores pre, peri y postnatales tiene
comprometida su integridad bio-psico-social, colocándolo en desventaja con
relación a otros niños, lo que lo hace candidato a requerir cuidados especiales
por la elevada posibilidad de fallecer o sobrevivir con secuelas importantes.
A los infantes provenientes de ambientes socioeconómicos y culturales bajos,
insalubres y privados de estímulos.
A los niños que aún teniendo todos los recursos tanto materiales como
económicos carecen de la atención y estímulos necesarios para alcanzar un
desarrollo psicomotríz normal.
Se debe aplicar inmediatamente, de ser posible entre el nacimiento y el
segundo o tercer año de vida, porque fundamentos teóricos permiten poner de
relieve que los bebés al nacer lo hacen sin haber concluido su proceso
madurativo a nivel del sistema nervioso y ello confiere una gran plasticidad que
ya no tendrá más adelante y que puede ser aprovechada precisamente en
estos primeros años de vida.
Se debe aplicar para tratar de erradicar la subnormalidad, mejorando
potencialidades y dentro de lo posible el pronóstico, además se aplica para
lograr la aceptación y colaboración de la familia, mismos puntos que
redundarán en un desarrollo más armónico del niño.
72
Debe ser aplicada por personal perfectamente preparado, responsable y
consiente de su trabajo. Conocedor del desarrollo neurológico y evolutivo
normal del niño y con experiencia en este campo. Para que los padres puedan
aplicarla es indispensable que sean permanentemente asesorados y
supervisados por el profesional o equipo especializado, el cual tiene que dirigir
y confeccionar los sucesivos programas de aplicar al niño, al mismo tiempo que
enseña cómo hacerlo a los familiares y de responsabilizarse de su seguimiento.
Para que sea realmente útil y fructífero debe ser aplicada con responsabilidad y
ello implica la elaboración especifica de un programa de estímulos individual
para cada niño entendiendo que cada uno de ellos se convierte en su propia
referencia y control. Estos programas se elaboran a partir del diagnóstico y de
la
evaluación
clínica
del
médico
especialista
y
de
valoraciones
complementarias.
Proporcionar un ambiente seguro, saludable y cómodo a los niños que integran
el programa.
Proporcionar un ambiente adecuado para el desarrollo, presentando y
evaluando actividades adecuadas para los niños de edades entre los 0 a 5
años.
Proporcionar actividades dirigidas hacia las destrezas cognitivas, verbales,
sociales y motoras.
Propiciar las oportunidades para que el niño interactúe con sus compañeros,
así como con los niños mayores o menores que él.
Introducir estrategias básicas por parte del equipo multidisciplinario para reunir
el mayor número de conocimientos y experiencias que sean útiles a los niños.
Proporcionar ambientes en los que los niños puedan interactuar con los adultos
y participar en programas y grupos dirigidos por estos.
Establecer individualmente contactos sociales de información y cooperación
con cada padre de familia de los niños integrantes del programa.
Llevar al niño al desarrollo psicomotor cronológico normal.
73
Ofrece varias ventajas como promover condiciones fisiológicas, educativas,
sociales y recreativas al niño desde su nacimiento, para favorecer su
crecimiento y desarrollo integral. Proporciona los instrumentos básicos que
estimulan los procesos de maduración y de aprendizaje de los aspectos
intelectual, afectivo y psicomotor del niño. Orienta el espíritu de curiosidad y
observación del niño, para iniciarlo en la comprensión e interpretación del
mundo que lo rodea. Se puede realizar simultáneamente con otras actividades
de la vida cotidiana. Las actividades las puede realizar la madre o la persona
que cuida al niño, con un entrenamiento sencillo. El material que se utiliza es
de bajo costo y puede realizase manualmente. Puede auxiliar a la detección de
niños con riesgo de presentar problemas físicos o intelectuales.
El niño logra confianza en si mismo, es sociable e independiente, se relaciona
satisfactoriamente con sus familiares y compañeros, realiza actividades de
responsabilidad, se interesa por los acontecimientos que se llevan a cabo en su
hogar y en su escuela y realiza independientemente actividades de la vida
diaria en la escuela y en el hogar.
Lectura 7
Elementos de estudio para el desarrollo normal del niño por etapas
Desarrollo normal del niño de 0 a 3 años.
El desarrollo es un proceso continuo que comienza con la fertilización del óvulo
y va evolucionando a través de etapas escalonadas, cada una de las cuales
suponen un grado de organización y maduración más complejas que el
anterior.
En cada etapa el resultado del desarrollo depende del bagaje hereditario y de
las experiencias provenientes del medio ambiente. La maduración del SNC
depende parcialmente de la estimulación sensorial que llega.
El desarrollo psicomotor es un proceso continuo mediante el cual un niño
adquiere habilidades gradualmente más complejas, que te permiten interactuar
74
cada vez más con las personas, los objetos y las situaciones de su medio
ambiente.
A través de las funciones de aprendizaje e inteligencia el niño entiende y
organiza su mundo, haciendo uso de la capacidad de comprender y hablar su
idioma, moverse y manipular objetos, la de relacionarse con los demás y el
modo de sentir y expresar sus emociones.
El desarrollo psicomotor es logrado por medio de experiencias y estímulos del
medio ambiente que ubican al niño primero con la percepción de sí mismo y
posteriormente en la interacción con el espacio que lo rodea.
El
desarrollo
es
secuencial.
Una
característica
de
la
maduración
sensoriomotora es la disociación de patrones selectivos que le permiten a las
diferentes partes del cuerpo moverse en forma independiente.
El desarrollo sigue en dirección céfalo-caudal, ejemplo: El control de la cabeza
se obtiene antes que el de las piernas, va de proximal a distal: 1ro cerca de la
línea media del cuerpo y después hacia la periferia, ejemplo: El control de los
hombros se obtiene antes que el de las manos. (Villa, 1992, pp. 156-178). El
desarrollo se cumple en sentido céfalo-caudal. Este proceso es evidente
cuando aparecen y desaparecen reflejos y reacciones en relación con el
desarrollo motriz normal.
Estímulo. Todo cambio de energía que rodea a un receptor y que es capaz de
motivar. Todo impacto sobre el ser humano que produce en él una reacción,
influencia sobre algunas funciones y que pueden ser tanto internos como
externo afectivo. (Hesse G., 1986, pp. 11-123). Los estímulos deben de estar
presentes en cantidad y calidad.
Receptor. Estructura capaz de recibir un estímulo que debe tener la capacidad
de transmitir. Los receptores son órganos sensoriales propioceptores de los
músculos, los tendones y las articulaciones, los ojos y el oído, su sistema de
equilibrio y de audición. Para cumplir las mismas funciones distintas
sensoriales actúan simultáneamente y aseguran muchas reacciones.
75
Según la posición que ocupan en el organismo, los receptores se dividen en:
Exteroceptores: Superficiales, informan al SNC acerca del medio exterior,
Krauss y Paccinni (1990, pp. 303-325).
Propioceptores: En muslos, tendones y articulaciones. Informan sobre el
movimiento y la posición del cuerpo.
Interoceptores: En vísceras y están relacionados con la regulación de sus
funciones.
Según el tipo de energía se dividen en:
Quimiorreceptores: En olfato y papilas gustativas, excitables ante determinada
sustancia química.
Termorreceptores: a nivel de la piel, tacto y presión sensible a los cambios de
temperatura.
Fotorreceptores: En los ojos, captan estímulos luminosos. Conos y bastones.
Mecanorreceptores: Reconocen el daño tisular y el dolor.
Electromagnético: En el ojo, son estímulos por la luz que llegan a la retina.
Reflejos.
Respuesta muscular automática en un estímulo mecánico independiente de la
vida.
Las reacciones de desarrollo, le permiten al recién nacido realizar
determinados patrones de postura y movimiento los cuales durante los
primeros meses de vida del niño, se expresan como sinergias totales; flexoras
o extensoras.
Los reflejos primitivos son reflejos esenciales en el desarrollo normal. Las
respuestas a ellos preparan a los niños para un desarrollo progresivo tal como
rodarse, sentarse, gatear, ponerse de pie, etc., en el desarrollo normal estos
reflejos primitivos espinales y de tallo cerebral disminuyen gradualmente a fin
de que se puedan presentar los patrones superiores de enderezamiento y de
equilibrio. Cuando el control inhibitorio de los centros superiores se
desorganiza o retraza los patrones primitivos dominan lo cual se manifiesta en
posturas, movimientos y tono muscular anormales.
76
Niveles de desarrollo de los reflejos.
La vida comienza con un cambio muy significativo de sensaciones y con una
nueva tarea para el recién nacido, la de sobrevivir por medio de adaptaciones
para incorporarse al mundo. El recién nacido cuenta sólo con un bagaje de
reflejos primitivos que le permiten protegerse y sobrevivir innatamente ante los
estímulos de su alrededor, que perciben sin orden ni sentido. Gracias a los
reflejos succionan ante la estimulación de la cavidad oral y con esto sacian su
hambre y su sed; también bloquean la intensidad de la luz al contraer su pupila
o bien cerrar los ojos; a su vez se protegen de los cambios que no pueden
controlar; es a través de los reflejos que podemos evaluar inicialmente el
bienestar del sistema nervioso, ya que ellos nos dan la pauta para conocer el
nivel de madurez del mismo. Los reflejos se dividen en tres grupos
dependiendo qué parte del cuerpo sea la encargada de mandar los mensajes:
Apedal: Predominan los reflejos primitivos espinales y de tallo cerebral, con el
desarrollo motriz del niño en posición supina o prona.
Cuadrupedal: Predomina el desarrollo del mesencéfalo con reacciones de
enderezamiento y el desarrollo motriz del niño que se puede empezar por sí
mismo a rodarse, asumir la posición de gateo y sentado.
Bipedal: A nivel de desarrollo cortical revela reacciones de equilibrio y el
desarrollo motriz de un niño que puede asumir tanto la posición de pie como la
de ambular. Estos reflejos son normales dentro de ciertos límites de edad y se
deben de interpretar como anormales si persisten más allá de esos límites.
(Fiorentino, 1980, pp. 99- 126).
El crecimiento del cerebro se va dando en capas:
Primera. El tallo cerebral, se encarga de las funciones necesarias para vivir,
son los reflejos y los receptores sensoriales.
Segunda. Las conexiones entre el tallo y el cerebelo, se encargan del balance
que procesan información acerca de la gravedad, articulaciones y movimiento.
Tercera. La evolución de la madurez de los hemisferios y la corteza cerebral,
se encarga de habilidades cognitivas.
77
En el proceso de maduración el niño tendrá más control voluntario de sus
respuestas, a la vez que los reflejos irán desapareciendo.
Nivel de integración de los reflejos.
Primer nivel espinal. Reflejos primitivos. Los reflejos espinales son “fásicos”, o
sea movimientos reflejos que coordinan los músculos de las extremidades en
patrones de flexión o extensión totales.
La importancia de estos reflejos espinales primitivos da como resultado una
criatura apedal son el desarrollo motriz en posición supina o prona.
Esta nivel consta de cuatro reflejos donde existe una respuesta positiva o
negativa: a) retracción flexora, b) extensión refleja, c) extensión cruzada (pierna
extendida), c) extensión cruzada (superficie interna de la pierna).
Segundo nivel de tallo cerebral. Reflejos primitivos. Los reflejos de tallo
cerebral son postulares “estáticos” y producen cambios en la distribución del
tono muscular a lo largo del cuerpo.
La dominancia absoluta de estos reflejos da como resultado una criatura
apedal con el desarrollo motriz en posición supina o prona.
Estos niveles constan de ocho reflejos donde existe una respuesta positiva o
negativa: reflejo tónico asimétrico del cuello, reflejo tónico simétrico de cuello,
reflejo tónico laberíntico en decúbito supino, reflejo tónico laberíntico en
decúbito prono, reacciones asociadas, reacciones de apoyo positivo,
reacciones de apoyo negativo.
Tercer nivel mesencéfalo. Reflejos de reacciones de enderezamiento. Las
relaciones de enderezamiento interactúan entre si y trabajan hacia el
establecimiento de una relación normal de la cabeza del cuerpo, tanto en el
espacio como entre si. Sus acciones combinadas permiten que el niño se
ruede, se siente, se apoye sobre sus manos y rodillas hasta que adopte una
posición cuadrúpeda.
Este nivel consta de once reflejos donde existe una respuesta positiva o
negativa: reflejos de enderezamiento del cuello, reflejos de enderezamiento del
cuello actuando sobre el cuerpo, reflejo laberíntico, actuando sobre la cabeza
78
(posición prona), reflejos laberíntico, actuando sobre la cabeza (posición
supina), reflejos laberíntico, actuando sobre la cabeza (alrededor de la pelvis),
reflejos laberíntico, actuando sobre la cabeza (alrededor de la cintura), reflejos
de enderezamiento óptico (posición supina), reflejos de enderezamiento óptico
(iniciación derecha), reflejos de enderezamiento óptico (inclinación izquierda),
reflejos de reacción anfibia.
Cuarto nivel cortical. Reflejos de reacción de equilibrio. La maduración de las
reacciones de equilibrio conducen al individuo hacia la etapa humana bípeda
del desarrollo motriz. Ocurren cuando el tono muscular se normaliza y provee
una adaptación corporal en respuesta al cambio del centro de gravedad del
cuerpo.
Este nivel consta de once reflejos donde existe una respuesta positiva o
negativa: reflejos decúbito supino, reflejos decúbito prono, reflejos posición
cuadrúpeda, reflejos posición sentada, reflejos posición hincado, reflejos
posición brincos (der./izq.), reflejos posición brincos (adelante), reflejos en
brincos (atrás), Reflejos dorsiflexión, reflejos coordinación (de sube y baja),
reflejos posición de simio.
Tono muscular “Tonus” = “Tensión”
Estado de contracción muscular sostenida sin llegar al umbral de excitabilidad
dependiente de la integridad de los nervios y sus centrales y de elasticidad y
contractilidad muscular. Se describe como un estado confiable de preparación
y disposición al movimiento. Es la base de la postura y de la adaptación
postural coordinada.
El tono muscular es un mecanismo que regula la tensión adecuada y necesaria
para mantener a los músculos en equilibrio y tensión apropiada para sostener
la postura correcta y realizar movimientos voluntarios.
Hipotonía. Se caracteriza por una ausencia o disminución del tono muscular, lo
cual hace parecer al niño como “desmadejado” y sin fuerza para moverse.
79
Tono muscular y postural disminuidos debido a una lesión del SNC provocando
incapacidad para el movimiento y para mantener la postura.
Flacidez: Resistencia menor que la normal al movimiento pasivo.
Hipertonía. Estado de aumento de la tensión de un músculo cuando se alarga
de manera pasiva y es causada por exageración del reflejo muscular de
estiramiento. Resistencia aumentada para los movimientos pasivos. Después
de la resistencia hay una relajación.
Espasticidad: Síndrome caracterizado por aumento del tono muscular,
hiperflexiva y presencia de reflejos anormales.
Distonía. Es debida a fluctuaciones del tono muscular que se presenta en los
músculos flexores. Este varía en aumento o disminución al querer realizar
movimientos voluntarios. La fluctuación del tono se manifiesta como espasmo
muscular de torsión.
Niveles de integración del tono muscular.
1. Corteza motora
2. Ganglios basales
3. Mesencéfalo
4. Vestibular
5. Medula espinal
6. Sistema neuromuscular
7. Vías piramidal y extrapiramidal
La tensión del tono puede manifestarse de tres maneras, siendo dos de ellas
extremas ya que en una se nota una flaccidez exagerada mientras que en la
otra hay una rigidez excesiva.
Tono postural.
Estado de excitación continua del sistema neuromuscular que permite tanto
sostener una postura como realizar un movimiento. Es la precondición para el
movimiento normal. La regulación del tono es en parte función del sistema
propioceptivo.
80
Los movimientos principales que controlan las posturas son: vestibular,
propioceptivo y antigravitatorio
En cuanto a los patrones de postura y movimiento, el movimiento es iniciado
principalmente en los estados tempranos, desde el SNC a todos los niveles por
patrones de conducta o impulsos genéticamente programados. Estos permiten
al organismo alcanzar objetivos significativos sin tener que usar esfuerzos
consientes a lo largo de todo el movimiento y/o tener que usar energía cortical
para recordar esos patrones.
La adquisición del control postural y del balance en el niño sigue una secuencia
definitiva en relación a tres planos del cuerpo:
Adquisición de control en el plano sagital: con el uso de la flexión y extensión
contra la gravedad.
Movimiento lateral en el plano frontal: usando flexión lateral.
El control postural en el plano transverso: a través de la rotación en el eje del
cuerpo. Gran parte de los movimientos voluntarios son automáticos y ocurren al
margen de nuestra conciencia, cosa que rige en particular el ajuste postural de
las diversas partes del cuerpo que acompañan a esos movimientos. Para el
mantenimiento de la postura y el equilibrio el SNC utiliza los centros de
integración inferiores en los que asientan modalidades de coordinación filo y
ontogenéticamente más antiguo. Estos centros se encuentran en el tallo
cerebral, en el cerebro, en el mesencéfalo y en los ganglios básales.
Cuando desaparece la influencia de contención de los centros superiores, en
especial de la corteza, conduce a una actividad reflejada postural anormal
entonces
se
producen
trastornos
del
movimiento,
las
modalidades
desenfrenadas anormales de la postura son típicas y estereotipadas y toman a
todos los músculos de las partes afectadas de todo el cuerpo.
Movimiento .
“Capacidad de desplazamiento sobre ejes y planos en el ser humano”
Movimientos normales. “Equilibrio sincrónico en el desplazamiento de
diferentes segmentos articulares utilizando sus ejes y planos corporales con
velocidad y ritmo”
81
Los componentes básicos del movimiento son: reacción de enderezamiento,
reacción de equilibrio y reacción de defensa.
Los componentes generales del movimiento son la integración de línea media,
el control de la cabeza y el control del tronco.
Desplazamiento del peso: los cambios de peso son el estímulo para las
reacciones de enderezamiento. Estas a su vez constituyen el fondo automático
para todos los movimientos y son la base para las más complejas reacciones
de equilibrio.
Mecanismos posturales reflejos.
Consta
de
dos
grupos
de
reacciones
automáticas:
reacciones
de
enderezamiento, reacciones de equilibrio, que en el ser humano dependen del
tono postural normal y de la gran variedad de interpretación de fuerzas
musculares opuestas dadas por la intervención recíproca.
Las reacciones de enderezamiento son respuestas automáticas y reactivas que
no solo mantienen la posición de la cabeza en el espacio, sino también la
alineación normal de la cabeza y el cuello con el del tronco y del tronco con las
extremidades.
Las reacciones de equilibrio son respuestas automáticas y complejas a
cambios de postura y movimiento y tiene la finalidad de restablecer el balance y
el equilibrio.
Postura.
Relación y equilibrio de los diferentes segmentos del cuerpo contra la
gravedad, “es la actividad reflejada del cuerpo con respecto al espacio”.
Es el producto de la coordinación de los impulsos nerviosos procedentes de los
ojos, del laberinto del oído interno y de las terminaciones nerviosos
propioceptivas situadas en los músculos, articulaciones y tensiones.
82
Buena postura: equilibrio óptimo de todos los segmentos corporal dentro de sus
ejes y planos.
Mala postura: desarmonización de ejes y planos corporales que conllevan al
inicio de una patología.
Los defectos posturales son un desequilibrio entre grupos musculares que
originan alteraciones en elementos intra y extra articulaciones, así como daños
óseos.
Las reacciones posturales constituyen la base de las habilidades y actividades
motrices del ser humano. Proporcionan estabilización corporal, equilibrio
postural y habilidades giratorias del cuerpo.
Equilibrio.
Estado de un cuerpo cuando distintas y encontradas fuerzas que obren sobre
él se compensan anulándose mutuamente. Resultante de la madurez neuronal
(García Núñez, 1994, pp. 47-52).
Etapas del desarrollo motor (de 0 a 24 meses).
Control cefálico:
2 meses...... 20° a 30° interminante 40°
4 meses ........ 60° a 65°
5 meses......... 65° a 90° giro bilateral
Seguimiento visual:
Recién nacido...... 30° a los lados
2 meses........ 45°
4 meses....... 45° a 60°
5 meses....... 90°
Control de manos en línea media........... 4 meses
Giro de boca abajo a boca arriba............ 5 meses
Se extiende y libera mano...................... .5 meses
Agarra y suelta........................................ 6 meses
83
Giro de boca abajo y boca arriba.......... ..6 meses
Se sienta con ayuda................................ 6 meses
Defensas anteriores................................ 6-7 meses
Defensas laterales................................ 6-8 meses
Giro en el sentado................................ 7-8 meses
Arrastre...después del giro................... 7-9 meses
4 puntos............................................... 9 a 10 meses
Balanceo en 4 puntos.......................... 9 a 10 meses
Gateo homolateral............................... 9 a 10 meses
Disociable y alternado......................... 10 meses
Hincados............................................ 10 meses
Trepado
Parado
Marcha lateral hacia ambos lados
Giro durante las marcha
Posición de oso
Salto
Marcha hacia enfrente
Marcha hacia atrás
Sostenerse sobre un pie
Subir escaleras
Brincar
Desarrollo normal del niño de 0 a 3 meses.
Motor grueso: control cefálico (de la cabeza), gira la cabeza hacia un lado,
eleva la cabeza intermitentemente y eleva la cabeza 45° - 90° ( 3 meses).
Posición prona (boca abajo): pelvis elevada extremidades flexionadas (3
meses), pelvis plana, cargas de peso sobre los antebrazos.
Posición supina: mantiene la cabeza en línea media (2 meses), postura
simétrica flexionada (recién nacido), pataleo oscilante entre la flexión y la
semiflexión (1 mes), pataleo vigoroso y alternando (3 meses).
84
Giros: en posición supina se gira hacia un lado (3 meses).
Reacciones reflejas: marcha automática (0-2 meses), galant (0-2 meses), moro
(0-5 meses), tónico asimétrico del cuello (0-3 meses), control del cuello (0-5
meses).
En cuanto al desarrollo motor fino tenemos:
Postura manual: manos empuñadas con pulgar atrapado (1 mes), manos
abiertas con pulgar liberado (2 meses).
Coordinación visomotriz (ojo-mano): mirada general a su alrededor (1 mes),
mira un juguete (3 meses), fija su mirada en un objeto (3 meses), agita una
sonaja (3 meses).
Acercamientos: empujones verticales con los brazos (1 mes), al mostrarle un
juguete mueve mano y pies (2 meses), emoción al contacto accidental con
algún objeto (3 meses), aproximación manual unilateral (3 meses).
Presión: cierra y aprieta la mano al contacto con una sonaja (2 meses).
Habilidades básicas: sostiene brevemente una sonaja en su mano (2 meses),
se llevan intencionalmente su mano a l boca
(2 meses), se llevan
accidentalmente u juguete a la boca (3 meses), se jala la ropa (3 meses).
Reacciones reflejas: presión palmar presente (0-3 meses).
Autocuidado: función orofacial, succión presente (0-3 meses), búsqueda
presente (0-3 meses), mordida presente (0-4 meses), lengua en protrusión
hacia afuera (0-3 meses), succión coordinada: 2 o más succiones entre deglutir
y respirar.
Área visual: hace contacto visual, ángulo visual hacia la línea media (1 mes),
ángulo visual después de la línea media (2 meses), seguimiento visual de la luz
(1 mes), parpadeo definido (1 mes), sonríe ante cara y/o voz familiar, responde
85
positivamente
a
las
acciones
de
cuidado
y
comodidad,
responde
negativamente ante las carencias y la incomodidad.
Área cognitiva: en cuanto a la conciencia corporal, tiene conciencia de sus
manos.
Áreas sociales y de/ juego: reconoce a su madre o cuidadora, sonríe
socialmente, escucha la música, muestra interés por los objetos.
Lenguaje: se apacigua con la voz humana.
Expresión: llora cuando tiene hambre o esta incomodo (1 mes), balbucea
cuando se le habla.
Desarrollo normal del niño de 4 a 6 meses.
Motor grueso: control cefálico (de la cabeza), sentado mantiene al cabeza
firmemente erecta (5 meses), en decúbito dorsal eleva la cabeza (5 meses).
Posición prona (boca abajo), intercambios de peso de una a otro antebrazo (4
meses), hace cargos de peso en ambos antebrazo (6 meses).
Posición supina (boca arriba), pataleo simétrico y coordinado (4 meses), se
lleva el pie a la boca (5 meses).
Giros: prono supino: boca -abajo a boca - arriba (4 meses), supino prono: boca
- arriba a boca - abajo (6 meses).
Sedestación (sentado): control del tronco sobre la región lumbral (6 meses), se
inclina momentáneamente sobre sus manos (6 meses).
Reacciones reflejas: moro (0-5 meses), Landua (3 a 18 meses), extensión
protectora anterior (inicia 6-7 meses), extensión protectora lateral (inicia 6-8
meses).
86
En cuanto al desarrollo motor fino:
Postura manual: desaparición del RTAC (4 meses), mantiene los dedos
extendidos o ligeramente flexionados (4 meses), el dedo pulgar cuelga
ligeramente hacia abajo (4 meses).
Coordinación visomotriz (ojo-mano): traslada objetos de una mano a otra (5
meses), busca objetos caídos (6 meses).
Acercamientos: Se extiende y libera las manos (5 meses), coordinación
bimanual (4 meses).
Prensión / liberación: Prensión dígito palmar -el pulgar no interviene- (4 meses),
puede asir firmemente objetos (6 meses), suelta involuntariamente objetos.
Habilidades básicas: control de la línea media (4 meses), rasca, rasguña en la
mesa (6 meses), sostiene y/o aleja de si un cubo, sostiene, chupa, exploración
visual y táctil de un juguete (5 meses).
Alimentación: se emociona al ver su mamila, sostiene su mamila con ambas
manos, acaricia y le da palmadas a su mamila, mastica sin dificultad alimentos
colados o picados (5 meses).
Área visual: seguimiento de objetos en movimiento (5 meses), busca objetos
perdidos, estrabismo ausente (6 meses).
En el área cognitiva:
Conciencia corporal: observa con detenimiento su mano, se lleva las manos a
los pies, se lleva las manos a la boca.
Área social y juego: extiende los brazos en conducta anticipatoria (6 meses), se
carcajea y vocaliza (5 meses), sabe discriminar una cara extraña de las
familiares (6 meses).
Lenguaje: Vocaliza sílabas simples, busca fuente sonora
87
Desarrollo normal del niño de 7 a 9 meses.
En cuanto al desarrollo motor grueso:
Posición prona (boca- abajo): se sostiene con una mano para alcanzar un
juguete (7 meses), flexiona las piernas para el arrastre (7 meses) y se arrastra
sobre su abdomen (7/8 meses).
Sedestación (sentado): control eje tronco (7 meses), se sienta sin apoyo por un
minuto (8 meses), alcanza juguetes sin caerse, giro del cuerpo hacia los lados
(9 meses), se sienta solo sin asistencia (9 meses), estando en posición prona
se sienta sin ayuda (9 meses) y se puede desplazar sentado (8 meses).
Gateo: En posición en 4 puntos (8 meses), balanceo en 4 puntos (9 meses).
Bipedestación (de pie): soporta su peso de pie (7 meses), se impulsa para
incorporarse (9 meses).
Marcha: sostenido de ambas manos da pasos alternando los pies (9 meses),
extensión protectora lateral (inicia 6 -8 meses).
Reacciones reflejas: extensión potencial lateral (inicia 6-8 meses), reacción
positiva de enderezamiento (7-8meses).
En cuanto al desarrollo motor fino:
Postura manual: logra la oposición del pulgar.
Coordinación viso / motriz (ojo- mano): logra el movimiento independiente de la
muñeca y señala con el índice los objetos (9 meses).
Presión / liberación: prensión palmar a manos llenas (9 meses), puede asir
algún objeto (8 meses), con una mano jala el juguete que sostiene la otra (7
meses), control de la liberación del objeto con la muñeca extendida (9 meses) y
es ambidiestro.
88
Manipuleo: agita una sonaja (7 meses), golpea objetos sobre de una mesa (8
meses), jala pijas de un tablero (9 meses), sostiene objetos en cada mano, gira
objetos para explorados y da cuerda a los objetos (9 meses).
Alimentación: chupa y deglute una galleta, come con los dedos, babea,
masticación lateral (8 meses).
Área visual: seguimiento de objetos en movimiento rápido y busca objetos
caídos.
Área cognitiva: periodo de atención mínimo de un minuto.
Área social y juego: juega, da palmaditas al espejo, manipula objetos con
interés, busca juguetes fuera de su alcance, chupa y muerde juguetes, agita la
mano para decir bye-bye (9 meses) y jala la tela que le cubre la cara.
Lenguaje: entiende el significado de las palabras: no y bye- bye, vocaliza
interactivamente trata de atraer la atención, imita sonidos como (besos
tronados, etc.).
Desarrollo normal del niño de 10 a 12 meses.
En cuanto al desarrollo motor grueso:
Sedestación (sentado): se sienta bien en el piso, se sienta en una silla
ordinaria, de 4 puntos (posición de gato) a sentado y de sentado a 4 puntos
(posición de gato).
Gateo homolateral (9-10 meses), gateo disociable y alternado (10 meses).
Bipedestación (de pie):Se impulsa para levantarse desde el piso, se mantiene
de pie con apoyo (10 meses), se mantiene momentáneamente de pie sin apoyo
(11 meses).
Marcha: Camina sostenido de una o ambas manos (12 meses), logra el trepado
(11 meses), marcha lateral hacia ambos lados (12 meses).
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Hincado: se hinca sobre sus rodillas (11 meses).
Reacciones reflejas: extensión protectora posterior (12 meses).
En cuanto al desarrollo motor fino:
Postura manual: oposición del pulgar en casi todas las prensiones.
Coordinación visomotriz (ojo- mano): prono supinación apropiada (12 meses),
cruce de la línea media con ambas manos (12 meses).
Prensión liberación: pinza fina (10 meses), pinza fina con cada uno de los
dedos (11 meses), liberación voluntaria del objeto dentro de un recipiente (10
meses), da el objeto que tiene en la mano a un adulto (12 meses), liberación
precisa del objeto en un recipiente pequeño con la muñeca extendida.
Manipuleo: empuja un carrito, mete y saca objetos de un recipiente (10 meses),
saca aros de su base, apila torres de 2 cubos.
Alimentación: sostiene una cuchara, se alimenta bien con los dedos y bebe de
una taza.
Área cognitiva: se establece la permanencia de objeto.
Área social y juego: sonríe ante su imagen frente a un espejo, tira y recoge
objetos observando la trayectoria y después de lanzados aplaude.
Lenguaje: voltea al escuchar su nombre, entiende órdenes sencillas
acompañadas de gestos balbucea en voz alta.
Desarrollo normal de 13 a 15 meses.
En cuanto al desarrollo motor grueso:
Bipedestación (de pie): se incorpora sola desde el piso.
Marcha: camina en forma independiente ampliando la base de sustentación y
camina largas distancias.
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Coordinación de las extremidades: sentado en el piso rueda una pelota, lanza
una pelota sentado en el piso.
Trepado: sube las escaleras apoyado en sus manos y rodillas.
En cuanto al desarrollo motor fino:
Liberación manual: liberación precisa de objetos dentro de una botella
pequeña.
Coordinación visomotriz (ojo-mano): da vuelta a una botella para extraer un
objeto, aparea juguetes, manipula un libro de fotos, quita la tapa de una caja,
construye torres de 2 cubos, sostiene en una mano dos cubos y acepta uno
más sin tirar ninguno.
Escritura: sostiene el lápiz a su manera y garabatea.
Alimentación: mastica bien, se lleva la cuchara a la boca, pero derrama un
poco de alimento y sostiene una taza con ayuda de un adulto.
Control de esfínteres: todavía puede tener accidentes (mojan manchar la ropa
interior).
Actividades de vestido: participa en la actividad: sentándose, parándose,
extendiendo las extremidades, sigue instrucciones.
Área cognitiva: señala las partes de su propio cuerpo, repone una figura en un
tablero.
Área social y juego: ofrece y da un juguete a un adulto, indica sus necesidades
señalando lo que desea y juega significativamente con objetos como:
peinándose.
91
Lenguaje: habla de 2 a 6 palabras reconocibles, vocaliza sus necesidades,
señala personas y juguetes familiares, entiende órdenes sencillas.
Desarrollo normal del niño de 16 a 18 meses.
En cuanto al desarrollo motor grueso:
Marcha: inicia y detiene la marcha con seguridad y corre adoptando una
posición rígida.
Escaleras: sube escaleras sosteniéndose con una mano.
Brincado: brinca sostenido de ambas manos
Sentado: se sienta independientemente en una silla pequeña y trepa a una silla
de adulto y se da vuelta para sentarse.
Encuclillado: se pone de pie de la posición en cuclillas sin ayuda
En cuanto al desarrollo motor fino:
Dominancia manual: muestra preferencia por el uso de la mano derecha.
Manipuleo: recoge cuentas, alfileres, logra pinza fina completa, pasa 2 a 3
hasta de un libro, hace torres de 3 cubos y coloca pijas en un tablero.
Escritura: sostiene un lápiz.
Alimentación: come dieta regular, mastica bien alimentos de dieta regular.
Control de esfínteres: control vesical -pipí- supervisado, control intestinal -papávariable.
Actividades de vestido: retiro de los zapatos y calcetines jalándolos, introduce
los brazos en las mangas, introduce las piernas en los pantalones, sube el
cierre de la chamarra.
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Área cognitiva: período de atención de 15 minutos en juego estructurado,
señala partes del cuerpo en una muñeca (esquema corporal), aparea 2 o 3
figuras geométricas (círculo, triángulo, cuadrado) y aparea tarjetas con dibujo
(juego de memoria).
Área social y juego: imita actividades simples de la vida diaria y explora el
ambiente.
Lenguaje: habla de 6 a 20 palabras reconocibles, disfruta los cantos infantiles
dice: ¡hola! y ¡bye-bye!, señala objetos al escuchados nombrar, en una foto o
en un libro de dibujos.
Desarrollo normal del niño de 19 a 24 meses.
En cuanto al desarrollo motor grueso:
Postura: se pone en cuclillas para jugar.
Escaleras: sube escaleras sosteniéndose del barandal, baja escaleras
sostenido de una mano por un adulto, baja escaleras sosteniéndose del
barandal (24 meses).
Juego de pelota: patea una pelota, lanza una pelota.
Juego de triciclo: empuja el triciclo con los pies sobre el piso
En cuanto al desarrollo motor fino:
Manipuleo: da vuelta a una hoja de un libro, da vuelta a las perrillas de las
puertas, desenrosca la tapa de una botella, construye una torre de 5-6 cubos
(21 meses), construye una torre de 6-7 cubos (24 meses) e imita un tren de 3
vagones.
Papel y lápiz: garabatea en círculos y escribe con puntos (21 meses), imita una
línea vertical (24 meses), imita un circulo, dobla una hoja de papel.
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Tijeras: sostiene correctamente las tijeras.
Coordinación visomotriz fina: ensarta cuentas.
Habilidad digital: imita la oposición del pulgar con cada uno de los dedos e imita
la posición del pulgar hacia arriba con el pudo cerrado.
Alimentación: utiliza la cuchara en forma correcta
Área cognitiva: señala de 4 a 5 partes del cuerpo, discrimina objetos, relaciona
y aparea un objeto con el otro.
Causa-efecto: entiende la consecuencia de una acción: si corre se puede caer.
Memoria visual: identifica un objeto perdido de tres opciones.
Área social y juego: si se le pide recoge sus juguetes.
Lenguaje: utiliza 50 palabras reconocibles, construye oraciones con dos o más
palabras, se refiere a sí mismo con su nombre y pide los objetos por su
nombre. (D’ Agostino, 1992).
Sugerencias de estimulación temprana.
0 a 1 mes de edad:
Área afectiva: acariciarlo, sonreírle, arrullarlo, masajearlo muy suavemente,
estimularlo con música y canto suave cuando está despierto, llevarlo a lugares
iluminados y tranquilos.
Área motora: permitirle que mueva libremente su cuerpo, cambiarlo de
posición: boca arriba, boca abajo, de lado y favorecer que mueva su cabeza de
un lado a otro colocándolo boca abajo.
Área cognitiva: hacer sonar objetos cerca de sus oídos, platicarle con dulzura,
mostrarle un objeto grande y de color llamativo a 20 cm de distancia,
moviéndolo de un lado a otro en forma lenta y pausada.
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De 2 meses de edad:
Área afectiva: pasarle por el cuerpo diferentes tipos de texturas y/o
temperaturas, ponerlo en su sillita cerca de la ventana para que observe la
naturaleza
Área motora: colocarlo de espalda y tomado suavemente de sus brazos con el
fin de que trate de sostener su cabeza y dejarlo sin pañal con sus piernas libres
para que de pataditas al aire.
Área cognitiva: darle una sonaja y estimularlo a que la sostenga y mueva sus
manos, repetir los sonidos que él emita.
De 3 meses de edad:
Área afectiva: a través de factores ambientales propiciar que el niño manifieste
espontáneamente sonrisas.
Área cognitiva: pararse detrás del niño y hacer sonar un cascabel hacia un lado
y hacia el otro para que él busque la fuente sonora. Mostrarle objetos cerca de
sus ojos, moviéndolos en distintas direcciones para que él los siga con la vista
De 4 meses de edad:
Área Afectiva: celebrarle cada uno de sus logros con besos, hurras, etc.,
hacerle cariños en todo su cuerpo con masaje suave.
Área motora: ponerlo semisentado durante algunos momentos, apoyado en
cojines, tomarlo de los brazos y acercarlo a distintas superficies: mesas,
sillones, etc., para que las sienta con sus manos.
Área cognitiva: jugar con él a las escondidas cubriéndole la cara con un pañal
para que se lo quite, platicarle de las cosas que él está observando a su
alrededor con palabras sencillas y conocidas, pronunciando clara y
correctamente las palabras.
De 5 meses de edad:
Área afectiva: llevarle las manos al niño para que se toque su propio cuerpo,
celebrar las sonrisas, risas, gritos, agitación que expresa con placer.
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Área motora: sentado sostenido con cojines, colocarle juguetes cerca de él en
distintas posiciones para que trate de alcanrzalos manteniendo al mismo
tiempo el equilibrio, acostado boca arriba, mostrarle un objeto llamativo en un
costado de su cabeza de manera que el niño tenga que darse la vuelta para
cogerlo.
Estando boca abajo ponerle obstáculos para que intente pasar sobre ellos,
ponerlo a gatas sosteniéndolo de la cintura soltándolo gradualmente por breves
instantes.
Área cognitiva: mostrarle objetos, dejarlos caer ante su vista para que siga el
trayecto con la mirada, esconder frente al niño un objeto debajo de un pañal
dejando visible una parte de el para que retire el pañal y lo descubra.
De 7 meses de edad:
Área Afectiva: hacerle cosquillas en todo el cuerpo y reír con él, tomarlo en
brazos y bailar con él, desplazándose.
Área motora: ponerlo de pie apoyado en una mesa o cama por algunos
minutos, estando boca abajo sobre del piso, colocarle juguetes a distancia para
que los alcance arrastrándose.
Área cognitiva: darle objetos sonoros para que golpee con ellos sobre de la
mesa o el piso, darle un objeto en una mano y luego otro más para que lo tome
con la mano libre.
De 8 meses de edad:
Área afectiva: jugar con él, rodando una pelota, golpeando un tambor.
Enseñarle a hacer cariñitos con su manita a las personas y/o muñecos de
peluche.
Área motora: estando sentado empujarlo suavemente hacia un lado y del otro
para que trate de mantener el equilibrio apoyándose en un brazo, darle
diversos objetos de distintos tamaños para que manipule y comience a utilizar
el pulgar.
Área cognitiva: mostrarle distintas partes del cuerpo nombrándoselas al mismo
tiempo.
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De 9 meses de edad:
Área afectiva: entonarle canciones donde pueda expresar mímicas sencillas
para que él las imite, hacer pequeñas dramatizaciones para mostrarle los
sentimientos, ejemplo: ¡mira el osito, pobrecito está llorando porque se cayó al
suelo! etc.
Área motora: llevarlo caminando tomado de la mano y mostrarle objetos que
estén en el suelo para que se agache a recogerlos y darle pedazos de masa
para que la apriete, la golpee, la palpe, etc.
Área cognitiva: darle una esponja con agua para que la exprima, darle órdenes
sencillas.
De 10 meses de edad:
Área afectiva: subirlo a los columpios, balancines, resbaladillas, etc., jugar con
agua, poner barquitos de papel en ella, experimentar con la textura de barro.
Área motora: darle dos cubos en un principio y luego un tercero para que él
solo resuelva qué hacer, ofrecerle objetos pequeños para que utilice la
prensión con el pulgar.
Área cognitiva: mostrarte otras partes del cuerpo nombrándoselas: cabello,
ojos, uñas, pestañas, etc., cantarle canciones que incluyan movimientos
corporales para que él los imite.
De 11 meses de edad:
Área afectiva: permitirle que se autoalimente, festejarle sus logros, favorecer
oportunidades para se relacione con otros niños.
De 12 meses de edad:
Área afectiva: establecer límites en forma clara y consecuente, sentarse con él
en el suelo a escuchar música balanceando el cuerpo siguiendo el ritmo.
Área motora: ponerlo al pie de una escalera para que intente subirla gateando,
caminar con él hacia los lados sosteniéndolo de una mano.
Área cognitiva: invitarlo a que meta y saque objetos pequeños de un recipiente,
darle cubos para que forme torres.
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De 12 a 15 meses de edad:
Área afectiva: darle la oportunidad para explorar y descubrir por sí mismo y
darle seguridad en cada uno de los movimientos y acciones que realice.
Área motora: proporcionarle pedazos de papel para que los arrugue y haga
pelotas, poner frente a él cajas de cerillos, cajas con tapa, etc., para que las
abra.
Área cognitiva: mostrarle un objeto y esconderlo primero en un lugar y luego en
otro, señalando los desplazamientos en forma visible, para que el niño
descubra el objeto a través de la observación y darle objetos novedosos para
que los explore activamente por ejemplo: un reloj.
De 16 a 18 meses de edad:
Área Afectiva: enseñarle juegos sencillos con las manos, ejemplo: cuando
vayas a comprar carne..., etc., tomarlo en brazos y apapacharlo en diversos
momentos, no sólo cuando está llorando.
De 18 a 24 meses de edad:
Área afectiva: darle la oportunidad de que sea independiente para las
actividades de: alimentación, vestido e higiene y festejarle cada logro,
mantener una rutina diaria para que él sólo comience a ubicarse y respete las
normas y los límites.
Área motora: hacer burbujas de jabón para que el niño intente atraparlas en el
aire, poner obstáculos en el camino del niño para que levante un pie y pueda
pasar.
Área cognitiva: mostrarle un mismo objeto en dos diferentes tamaños: grande y
chico para que el niño comience a diferenciarlos, poner en un recipiente varios
objetos y entre ellos un caramelo, pedirte al niño que lo extraiga.
Edad 4 - 5 años:
Estos niños pequeños a veces juegan con otros niños como si fueran juguetes
y empiezan a tener juegos compartidos, como las rondas, los juegos con
pelota, juegan en todo momento. Además convierten en juego todo lo que
hacen. Les interesan las cosas conocidas y cercanas: la familia, la casa, los
animales del lugar donde viven.
98
Edad 6 - 9 años:
En la edad escolar sus intereses se amplían, de lo conocido y cercano, como la
familia al mundo extra familiar. Empiezan a participar en juegos que tienen
reglas, como la oca, el timbiriche o serpientes y escaleras. En esta etapa lo que
más les interesa es jugar con otros, participar y convivir.
Edad 10 en adelante:
A partir de esta edad los niños prefieren los juegos organizados, como fútbol,
voleibol, les gustan los bailes y otros juegos en grupo; muchos de éstos son
juegos de inteligencia, razonamiento y abstracción.
Es también la edad de las aventuras y por lo mismo, les gusta alejarse de la
casa o del curso para jugar, contarse chistes o secretos (D’ Agostino, 1992, pp.
77-122).
Lectura 8
Estudio del desarrollo del niño desde el punto de vista de Barbara Zukunft
Huber.
La evolución normal del movimiento boca abajo.
El pequeño lactante nace encogido. Este encogimiento afecta a los brazos y las
piernas, el peso del lactante cae sobre la mejilla, el pecho y los brazos,
apoyados de lados.
A partir del tercero o cuarto mes, el niño empieza a mantener el equilibrio.
Requisito para ello es que ambos codos estén por delante de la línea de los
hombros, disminuya el fuerte encogimiento de la pelvis y el peso recaiga sobre
el abdomen. A los tres meses, el niño desplaza su peso del pecho al abdomen.
Este modelo de movimiento es el “apoyo codos-pelvis”, y sólo a partir de esa
posición puede el niño mover libremente la cabeza. Con cuatro meses levanta
el brazo, se apoya en el codo yacente y desplaza el peso hacia un lado.
Naturalmente, para estos difíciles ejercicios de equilibrio necesita una base
plana, estable; lo mejor es que sea una cálida manta puesta en el suelo.
99
A lo largo de los meses siguientes, el niño se incorpora cada vez más. A los
seis meses extiende el codo y se apoya sobre las palmas de las manos. De
nuevo se produce un desplazamiento del peso del cuerpo, hacia la pelvis. A
esta posición se le llama “apoyo mano-pelvis”.
A los siete meses, la función de apoyo de los brazos es tan marcada que el
niño se desplaza hacia atrás. Si al hacerlo extiende todo el cuerpo, las manos y
los muslos soportan el peso. Casi de manera evidente, el niño aprende a
cargar el peso sobre las piernas. Entrena el desplazamiento lateral del peso
con la posición de apoyo “una mano-pelvis”.
Cuando, a los ocho meses, al desplazarse hacia atrás, es capaz de levantar la
pelvis del suelo, descubre el “apoyo mano-rodilla”. Pero para el gateo todavía le
falta el desplazamiento lateral del peso. Lo entrena boca abajo haciendo “girar
el cuerpo sobre eje”. Gira a izquierda y derecha sobre su ombligo.
Una vez que el niño domina el desplazamiento del peso hacia el lado y hacia
atrás, desarrolla el movimiento hacia delante. La mayoría de los niños se
arrastran a los nueve meses. Con ayuda del brazo flexionado y apoyándose de
lado en el codo, arrastran el cuerpo hacia delante. Las piernas todavía
intervienen poco.
A los diez meses, el niño descubre la “posición cuatro patas”. En esta posición,
se columpia longitudinalmente cambiando el peso de las manos a los pies. Así
entrene su sentido del equilibrio para el gateo. Sólo después gatea con rapidez.
Si ha ganado bastante seguridad, descubre el “apoyo mano-pie”. Se apoya en
las manos y en los pies, estira las rodillas y eleva el trasero. Avanza entonces
igual que un oso, con los brazos y piernas extendidos, sobre las palmas de las
manos y los pies. Partiendo de esta posición es como se levanta.
El libre movimiento estando boca abajo es, pues, muy importante para tu hijo.
Con él aprende a incorporarse, a apoyarse en los brazos, a cargar el peso en
las piernas, a gatear pasando por la posición a cuatro patas y después a
levantarse a través del apoyo mano-pie (Zukunft-Huber, 1997, pp. 120-135).
100
Pero, ¿cómo entrena el niño los músculos de sus glúteos y cuándo se sienta
por sí solo?
La posición boca arriba como condición para sentarse.
En la mayoría de los libros faltan análisis del movimiento que estudien el
desarrollo de espaldas. Sin embargo, observando con atención la posición
boca arriba se puede establecer una relación con la posterior posición sentada.
Hasta el tercer mes, el lactante tiene movimientos físicos reflejos. Si se da una
palmada en el lecho de un recién nacido, reacciona estirando los brazos y las
piernas, el llamado reflejo Moro (fase holocinética, Vojta). Este reflejo Moro
pasa en el segundo mes a la fase de los movimientos del cuerpo (fase
distónica, Vojta).
Sólo a los tres meses el lactante aprende a sostenerse sobre la espalda. Lleva
ambas manos delante del rostro (juego mano-mano) y flexiona al tiempo ambas
piernas. Los talones pueden tocar el lecho o estar elevados en el aire (Vojta,
1990, pp. 89-116).
A los cuatro meses, lo posición de espaldas es un apoyo para los movimientos
de brazos y piernas del lactante. La nuca y el torso están extendidos, ambas
piernas separadas, vueltas hacia fuera y flexionadas.
A los cinco meses, la posición se perfecciona. Se palpa los muslos, se mira los
pies, la posición no se puede torcer debido a su seguro apoyo en el lecho.
Muchos
niños
neurológicamente
se
retrasan
sanos.
en
su
Sentados,
evolución
no
pueden
normal
aunque
aprender
estén
importantes
movimientos sobre el abdomen, la espalda o el costado. Boca abajo, el lactante
no practica la musculatura de extensión de su espalda, boca arriba le falta el
entrenamiento de los abdominales y el desplazamiento del peso hacia la
cabeza, de costado se le priva del fortalecimiento de la parte lateral del torso.
Sentarlo prematuramente supone una sobrecarga de la columna vertebral, que
101
no puede aún soportar el peso del cuerpo en vertical; la consecuencia puede
ser una deformación de la columna.
En cuanto a los modelos patológicos de posición, cualquier patología se
multiplica en vertical. La columna vertebral podría incluso desviarse.
La posición de costado como requisito previo para caminar.
La bibliografía no presta mucha atención al desarrollo del movimiento de
costado. Faltan normas. Si se considera la posición de costado con todos sus
modelos de movimiento, se constata que en ella se encuentran elementos del
caminar, que el niño incluso “camina” tumbado.
A los cuatro meses, el niño ya es capaz de rodar sobre su costado. Este rodar
se produce aún sin desplazamiento del peso, manteniendo los brazos y piernas
delante del cuerpo.
A los cinco meses, al “yacer de costado” se le añade un movimiento pélvico
lateral. Con este movimiento hacia las posiciones dorsal y ventral aumenta el
radio de acción de las piernas, la articulación de cadera puede actuar como
articulación esférica (Vojta, 1990, pp. 89-116).
Si se mira con atención, veremos que tiene lugar una diferenciación de las
piernas. La pierna que está arriba se encoge más, la que está abajo se estira
más.
A los seis meses, cundo el niño gira sobre el costado para pasar a estar de
boca arriba a boca abajo, se aprecia mercadamente, incluso tumbado, el
modelo del caminar. El niño levanta la cabeza, se apoya en la parte de los
hombros que toca el suelo, la misma mitad del torso se encoge, la pelvis está
en posición oblicua, la pierna del lado de arriba encogida. La parte inferior sirve
de apoyo, la superior se mueve. Las piernas se mueven con automatismo de
paseo.
102
A los siete meses, el niño puede girarse con la misma facilidad hacia ambos
lados. Cambia continuamente el lado de apoyo y el de movimiento, según hacia
dónde gire. La parte inferior será en una fase posterior la de la pierna que
sustenta, la superior la de la pierna se mueve. De este modo, estando tumbado
el niño entrena todos los grupos musculares para caminar. El niño “camina”,
pues, al girar hacia el otro lado sobre el eje de su cuerpo.
En el octavo mes, al girar de boca abajo a boca arriba, el niño lleva a cabo un
contramovimiento de los cinturones escapular y pelviano, un giro de la columna
vertebral. Se trata del contramovimiento automático que llevamos a cabo al
caminar.
Al girar sobre el abdomen siguiendo el eje del cuerpo (eje = línea vertical que
pasa por el ombligo), el niño descubre la posición lateral. A menudo se queda
de costado, como un “gnomo yacente”. En esa posición, se apoya en el codo
inferior mientras juega con el brazo libre. La pierna inferior yace extendida y
soporta el peso, la superior se emplea, flexionada delante del cuerpo, para
apoyarse. El torso se mantiene en equilibrio. El niño sigue practicando así el
automatismo del caminar.
Así entrena, yacente, todos los presupuestos para su posterior caminar, y sólo
entonces se incorpora para arrodillarse.
Si antes de este momento se interviene desde fuera en el desarrollo, es decir,
si se pone pasivamente de pie al niño, esto podría tener consecuencias
negativas para el desarrollo de sus piernas. De este modo se refuerza un
estiramiento provocado demasiado temprano, que podría corregirse en
posición yacente; el lactante sano sólo extiende las rodillas a los siete meses.
La consecuencia puede ser que el niño se ponga de puntillas o apoye mal el
pie.
Los niños no necesitan aparatos para desarrollar sus movimientos. Los
aparatos privan al niño de su impulso natural hacia el movimiento, impiden el
desarrollo del mismo y pueden producir deformaciones.
103
Yacer como presupuesto para aprender a asir.
El pequeño lactante aún no conoce movimientos aislados. En los primeros
meses reacciona a los estímulos externos con movimientos incontrolados de
brazos y piernas.
Con el progreso del desarrollo de su cerebro, aprende a sujetar su cuerpo y
puede yacer con seguridad de espaldas. Al final del tercer mes, el niño yace
erguido de espaldas.
Dado que la cabeza, el tronco y el trasero se asientan firmemente, dispone de
un soporte seguro. Por tanto, puede levantar los brazos y piernas delante de su
cuerpo. Juega con las manos delante del rostro, loas observa y se las mete a la
boca. Las piernas están flojamente encogidas y separadas.
Si se alcanza un sonajero a un lactante de cuatro meses desde un costado, no
importa cuál, moverá la mano entreabierta en dirección al objeto. El niño
cogerá el sonajero, se lo llevará delante del rostro, llevará la otra mano hasta
él y se lo meterá en la boca. Este primer asir de costado ocurre todavía con el
puño, con la palma de la mano mirando hacia abajo .
A los cinco meses, cambia el objeto delante de su cuerpo de una mano a otra,
haciendo que el pulgar participe en la operación de asir (Zukunft-Huber, 1997,
pp. 120-135).
En los meses sexto y séptimo, se coge los pies. Pero sólo lo consigue cuando
está tumbado, porque tiene que poder desplazar el peso de su cuerpo hacia la
cabeza.
Con medio año, el lactante gira boca arriba a boca abajo. Al hacerlo, desplaza
hacia un lado el peso de su cuerpo y extiende la mano hacia el otro lado sobre
el eje del cuerpo. Con esto empieza la operación de asir llamada radial (Vojta,
1990, pp. 89-116). Para sus ejercicios de equilibrio, necesita una vez más una
base firme y plana.
104
A los ocho meses, le gusta jugar de costado. En esa posición se apoya en el
codo inferior, sujeta el torso sobre el costado y carga el peso sobre el muslo
inferior. Con este seguro apoyo, puede extender en el aire el brazo libre y
agarrar con la mano hacia arriba. Con esta extensión del brazo empieza la
motricidad elaborada de la mano (Vojta, 1990, pp. 89-116). Es capaz de coger
una ficha sólo con los dedos pulgar, índice y corazón.
La maduración del movimiento de asir avanza desde los grandes músculos de
los hombros y el brazo hacia más delicados de la muñeca, el pulgar y el índice
(Zukunft-Huber, 1997, pp. 120-135).
Para aprender a manejar todas estas habilidades, precisa libre campo de
acción en el suelo, y no posturas predeterminadas, como por ejemplo estar
sentado pasivamente.
Usualmente se comprueba el desarrollo de la capacidad de asir del niño sobre
el regazo de la madre, aunque aún no pueda sentarse por sí mismo. Si se
quieren tener en cuenta todos los criterios importantes para el desarrollo de
esta capacidad, como por ejemplo el de coger hacia el centro o hacia arriba, sin
duda es útil examinar al niño tumbado.
Habría que tener esto especialmente en cuenta a la hora de tratar a niños
discapacitados. Si se practican en posición de sentado en movimientos de asir
elaborados, el niño nunca puede entrenar requisitos previos importantes para
asir de manera radial, como el “asir central”. Sentado, sólo necesita un
pequeño radio de acción, nunca el desarrollo del movimiento cruzando su eje o
hacia arriba.
Boca abajo, el niño aprende a gatear, de espaldas ensaya el modelo para estar
sentado y de costado fortalece los músculos que le permitirán caminar.
Postura típica del recién nacido: gira la cabeza a ambos lados, encoge los
brazos a los lados con los puños cerrados, encoge y abre las piernas a los
lados, levanta los pies y levanta la pelvis del lecho.
105
El desarrollo del movimiento boca abajo.
Fin del primer mes: Gira la cabeza hacia ambos lados, mueve las piernas
involuntariamente. Gira la cabeza a ambos lados, encoge los brazos junto al
cuerpo, levanta la pelvis, encoge las piernas en caderas y rodillas, no se apoya,
sino que reposa sobre los brazos yacentes a los lados, el pecho y la mejilla
correspondiente.
Fin del segundo mes: Apoyo en los antebrazos. Levanta la cabeza, se apoya
brevemente en los antebrazos, desplaza el peso del cuerpo más hacia el
esternón, la pelvis se acerca al lecho, disminuye el fuerte encogimiento de las
piernas.
Fin del tercer mes: El apoyo codo-pelvis. Se apoya sobre codos y pelvis,
empieza a incorporarse, levanta y gira la cabeza de forma motivada, desplaza
el peso hacia el área del ombligo.
Fin del cuarto mes: El apoyo codo-pelvis
y apoyo un solo codo-pelvis.
Mantiene el equilibrio sobre el abdomen, levanta un brazo, apoyándose en el
otro, comienza a desplazar el equilibrio hacia un lado.
Fin del quinto mes: Extiende los brazos y “Nada”. Extiende los brazos hacia
delante, desplaza el peso del cuerpo hacia el abdomen, la pelvis y los muslos
reposan, las piernas están separadas. Las piernas se agitan en el aire, nada,
los brazos y las piernas se levantan por un corto espacio de tiempo.
Fin del sexto mes: El apoyo manos-pelvis. Se apoya, con los brazos
extendidos, en las manos abiertas, la columna vertebral está completamente
estirada, la pelvis y los muslos reposan, desplaza el peso del cuerpo hacia la
pelvis.
Fin del séptimo mes: El apoyo manos-muslos y el apoyo una mano-rodilla.
Desplaza el peso del cuerpo hacia los muslos, levanta un brazo en apoyo
mano-pelvis, desplaza el peso lateralmente.
106
Fin del octavo mes: El apoyo de manos-rodillas. El giro sobre el propio cuerpo,
se apoya en manos y rodillas, gira sobre su propio cuerpo, la mitad inferior del
cuerpo está extendida, la superior encogida.
Fin del noveno y décimo mes: repta, desplaza el peso del cuerpo hacia el
costado y hacia delante, posición a cuatro patas, gateo descoordinado.
Fin del onceavo mes: gatea con movimientos cruzados coordinadamente.
Fin del doceavo mes: gatea superando obstáculos, gatea subiendo escalones,
el paso del oso: apoyo manos-pies, se pone en cuclillas, se pone de pie.
El desarrollo del movimiento boca arriba.
Recién nacido: presencia del reflejo Moro, fase holcinética (holocinético: total).
Fin del primer mes: sostiene brevemente centrada la cabeza en el marco de la
fase holocinética.
Fin del segundo mes: fase distónica (insegura), muestra los primeros vanos
intentos de asir.
Fin del tercer mes: juega con las manos a la vez que encoge las piernas,
mantiene el equilibrio sobre la espalda, descubre sus manos.
Fin del cuarto-quinto mes: descubre sus manos con la boca, las manos y pies
agarran, la parte superior del cuerpo yace simétrica. (la línea nariz-mandíbulaesternón- ombligo- pubis es recta), yace en posición sedente sobre la espalda,
descubre los muslos con las manos, yace en posición correcta de sentado, sin
sobrecargar la columna.
Fin del sexto mes: descubre los pies con las manos, extiende la columna
lumbar, fin del séptimo mes, descubre los pies con la boca, desplaza el peso de
su cuerpo hacia la cabeza, extiende la columna lumbar
107
Fin del octavo mes: se incorpora sobre el costado, la llamada postura del
¨gnomo¨.
Fin del noveno mes: se aproxima a la posición natural de sentado, se incorpora
sobre el costado para sentarse, se sienta oblicuamente.
Fin del décimo mes: del gateo, pasa a sentarse lateralmente girando el tronco.
Fin del onceavo mes: se sienta sin apoyos.
Fin del doceavo mes: solamente se queda unos minutos sentado en un sitio.
El desarrollo del movimiento de costado.
Recién nacido: yace de manera asimétrica, flexiona los dedos de los pies de
manera refleja, el reflejo de asir del pie (prensión plantar).
Fin del primero y segundo mes: pataleo primitivo, patalea involuntariamente,
postura del esgrimidor, reacciona con los miembros al giro de la cabeza, fin del
tercero y cuarto mes, el tronco yace recto (la línea nariz-mandíbula- esternónobligo- pubis es recta), los brazos y las piernas se mantienen flexionados
delante del cuerpo, mantiene el equilibrio sobre la espalda, rueda hacia el
costado.
Fin del quinto mes: sitúa la pelvis oblicua, extiende y flexiona alternativamente
una y otra pierna, empieza a voltearse.
Fin del sexto mes: se vuelve de boca arriba a boca abajo, levanta la cabeza
lateralmente, mientras la parte que apoya en el suelo le da el necesario
soporte, mueve las piernas como si caminara.
Fin del séptimo mes: se vuelve hacia ambos lados, camina tumbado en torno a
su propio eje
108
Fin del octavo mes: mantiene el equilibrio de costado, y juega, levanta el brazo
intencionalmente, gira de boca abajo a boca arriba.
Fin del noveno mes: gatea por paredes, descubre la posición de rodillas. Planta
una pierna al gatear.
Fin del décimo mes: planta una pierna al gatear, se incorpora agarrándose de
los objetos, pasa de poner una rodilla en tierra a levantarse, se mantiene en pie
apoyándose en algo
Fin del onceavo mes: camina lateralmente apoyándose en la pared,
desplazando el peso hacia las piernas.
Fin del doceavo mes: se tiene en pie sin apoyos, camina sin apoyarse,
desaparece el reflejo de asir del pie (Vojta, 1990, pp. 89-116).
Lectura 9
Perfiles de los niveles de conductas de desarrollo.
Instrucciones para valorar:
La prueba se inicia en el rango de edad que le corresponde al de edad
cronológica del niño y la niña. Si en su rango de edad no pasa ninguna de las
conductas de determinada área, se valora la edad inmediata anterior. Si por el
contrario pasa con calificación 3 todas las conductas, se valora en el rango
siguiente de dicha área, con objeto de poder terminar su nivel de desarrollo.
Ejemplo: Si el niño tiene seis meses se valoran las conductas de 5-8 meses en
todas las áreas. Se valora de 0-4 meses del área en que no pasa ninguna
conducta del Rango 2 y de 9-12 meses si pasó todas las conductas de
determinada área, para saber cuál es el nivel de edad en el que está su
desarrollo.
Cuando el niño es pequeño (de 0 a 15 meses) es conveniente que el niño
permanezca cerca de su mamá en su regazo. Con los niños más grandes se
puede valorar al niño sentado en una silla, y junto a él puede estar su mamá o
puede quedarse sólo.
109
Se le pedirá a la mamá que no conteste por el niño y que no lo ayude.
En algunas conductas donde sea difícil observar calificaciones que se da en
determinada área fue de acuerdo a datos proporcionados por la mamá o por
observación directa.
Si aún cuando se le insista, el niño no muestra interés en el objeto, se cambia
de objeto. Si realiza la actividad con gusto se le puede dejar que juegue con el
objeto mientras que se le presenta un nuevo material.
Si el niño muestra interés en un objeto test pero no puede realizar la tarea que
se le pide, se le muestra cómo hacerlo. Si cuando se le demuestra inicia la
tarea pero requiere asistencia para concluirla, se tomará en cuenta la
intencionalidad de la acción. Lo anterior nos puede dar información acerca de
la etapa de adquisición de dicha conducta, de la calidad de la misma o de si ya
está listo para aprender.
Será conveniente anotar todas las observaciones referentes a la calidad de la
ejecución de los diferentes indicadores a fin de poder compararlas con
valoraciones subsecuentes.
Antes de empezar la valoración se deben reunir todos los materiales
necesarios de acuerdo a la edad cronológica para valorar al niño.
Es conveniente iniciar con las actividades que requieran que el niño esté
sentado para posteriormente evaluar aquellas que le den posibilidades de
moverse.
En caso que se observe que el niño presente problemas de equilibrio,
coordinación visomotora o fallas de la recepción y/o articulación del lenguaje
debe revisar los rangos anteriores en estas áreas, ya que frecuentemente se
observa que los rangos previos no se han integrado todas las conductas de
desarrollo y esto se debe quedar asentado en el Perfil.
110
La participación del examinador durante la evaluación dependerá de la edad
del niño. Con el niño pequeño, el examinador será parte del estímulo, como
por ejemplo, sonríe con el examinador. El niño de nueve meses puede sentirse
inseguro con la presencia cercana del examinador por lo que se deberá actuar
con más cautela para que el pequeño no se asuste y coopere en lo que se le
pide. Con el niño más grande el examinador puede acercarse e interactuar
más con el niño.
Para conocer el procedimiento específico de cada reactivo debe referirse a la
sección correspondiente.
Se debe observar la actividad espontánea del niño o de la niña durante la
evaluación, poniendo atención a la manipulación y a la exploración en su juego
espontáneo, estado de alerta, interés en los materiales y vocalización. Todo
este tipo de observaciones se deben reportar y forman parte de la integración
de la prueba.
Así mismo será importante observar su estado de ánimo, su sentido del humor
y su temperamento. Si se logra relajar al estar interesado de los estímulos de
los materiales, cómo reacciona si se cambia el material, si se logra relajar al
estar interesado en los estímulos de los materiales, cómo reacciona si se
cambia el material, si lo acepta o se irrita, o le cuesta trabajo regresar a la
tarea.
En relación con la madera será conveniente anotar cómo el niño hace contacto
visual, auditivo y corporal con ella. Si recurre a ella cuando tiene problemas, si
se calma con su presencia, y de ser posible el juego espontáneo con ella.
111
Lectura 10
Conceptualización teórica del neurodesarrollo.
Tono muscular.
La viabilidad y la vitalidad del recién nacido depende en gran medida de la
eficacia del mecanismo respiratorio, la cual, a su vez, depende de la función
directriz que es el tono muscular. La organización e integración del sistema de
acción fetal en crecimiento también se hallan ligadas a la función tonal y a los
mecanismos electrotónicos subyacentes. Por consiguiente, el tono muscular se
convierte en la clave para interpretar la embriología de la conducta, tal como se
manifiesta en el feto y en el infante-fetal. Es también un concepto indispensable
para comprender la fisiología clínica de los accidentes mortales y los defectos
neurológicos producidos por el crítico trance del nacimiento.
El tono muscular es un estado de tensión independiente de los esfuerzos
voluntarios. Más que un estado, es una función activa. Es una contracción
parcial y sostenida que mantiene el músculo en extensión. Se trata de un
reflejo de tipo continuo que sirve la estática postural de los grupos musculares,
tanto grandes como pequeños, del tronco, las extremidades, los dedos, los
párpados, etc. Aumenta con la ejecución de movimientos y se moldea con su
perfección, extinguiéndose por completo sólo cuando la vida termina.
Sherrington descubrió que “la mayor parte de la musculatura esquelética se
encuentra en constante y sostenida actividad”.
Por consiguiente, el tono es esencial para la postura estática tanto como para
la dinámica. Puede haber tono sin movimiento evidente, pero no puede haber
movimiento sin tono. La iniciación y las inflexiones del movimiento son
determinadas por la estimulación y el moldeamiento tonales. Respirar es el
más dramático ejemplo de esta interdependencia entre tono, reacción e
integración. El niño nacido muerto, no tiene tono, el niño en shock presenta en
tono subnormal, y el infante moribundo pierde su tono.
El feto en crecimiento, en cambio, está elaborando su tono. La embriología de
la conducta precoz equivale, en gran medida, a la progresiva organización del
112
tono del sistema muscular esquelético. En realidad, tono es conducta. Se
requiere tono, no sólo para los movimientos activos, sino también para las no
menos espontáneas inmovilizaciones de la actividad, como por ejemplo, el r-t-c.
Pareciere que el infante tuviese verdadero interés en esta actitud postural. Pero
el mantenimiento de una postura o actitud, sea de manera transitoria o
prolongada, consume energía y requiere una estructura moldeada de los
elementos neuromotores. En este sentido, tanto el feto como el infante están
incesantemente ocupados ejercitando el tono, en una forma u otra. Aún durante
la quietud, el mecanismo tonal sigue su función. Si bien se atenúa en el sueño,
no cesa por completo.
Al igual que la actividad voluntaria, el tono es mantenido por intermedio de las
neuronas de los nervios craneales y raquídeos. Quizá la forma primitiva,
naciente,
del
tono
puede
ser
producida
por
las
neuronas
motoras
exclusivamente; pero en estado maduro tales neuronas se encuentran
asociadas de manera refleja con un extenso conjunto de diferentes neuronas
receptoras: propioceptivas, interoceptivas y exteroceptivas. Un cilindraje motor
puede, él solo, inervar hasta 150 fibras musculares distintas. A medida que el
sistema nervioso se desarrolla, aumenta el número de neurofibrillas
competentes, así como la cantidad de células musculares inervadas. Este
crecimiento aumenta el tono y la contractilidad, porque la fuerza del tono y de la
contracción dependen tanto del número de fibras comprometidas como la
frecuencia de las sacudidas. Si la histología embriológica del mecanismo
respiratorio pudiera ser establecida en su integridad, sería posible trazar los
sucesivos pasos mediante los cuales los muchos miles de unidades
musculares del diafragma y los intercostales se articulan con las neuronas
motoras y, a través del centro respiratorio, con los numerosos receptores que
emiten estímulos durante el acto de la respiración: los quimioceptores del
glomérulo carotídeo; las terminaciones nociceptivas, los receptores esplácnicos
del neumogástrico, los corpúsculos del Golgi, los corpúsculos de Pacini y los
husos musculares. En el sistema nervioso plenamente desarrollado, también el
cerebelo, el mesencéfalo superior y centros corticales emiten estímulos. Todos
los heterogéneos estímulos convergen en las células reticulares del centro
respiratorio, el cual, durante toda la vida, permanece exquisitamente sensible a
113
los estados somáticos internos. Mediante una interesante regulación de la
conducta respiratoria, este centro nervioso mantiene la constancia del medio
interno que Claudio Bernard considerada como condición indispensable del
óptimo funcionamiento orgánico. Por tal razón, el centro respiratorio se
convierte en el principal protector del cerebro, puesto que la actividad cortical
más elevada demanda una constancia muy especial de la composición de su
ambiente íntimo. Esto constituye un corolario del hecho descubierto por
Himwich, de que las partes del cerebro que primero se desarrollan tienen el
nivel metabólico más bajo, y las últimas en desarrollarse, el más elevado.
De ello se deduce que los diferentes niveles o estructuras del sistema nervioso
del recién nacido acusan diferente sensibilidad a la asfixia. Este hecho
determina los varios tipos de conducta respiratoria exhibidos durante el parto e
inmediatamente después del nacimiento. Si la asfixia es extrema, todo tono
desaparece y la respiración aérea jamás se inicia. Si la asfixia es menos grave,
la respiración comienza con un simple boqueo o un espasmo seguido de
respiraciones artificiales, o bien como una respiración rítmica, pero intermitente,
o a manera de respiración rítmica continua, en concordancia con las etapas del
desarrollo ya descritas.
Aun cuando el tono muscular es mantenido a través del sistema nervioso
central o somático, existe una estrecha interacción con el autónomo. El sistema
somático adapta al organismo al ambiente exterior, mientras que el sistema
autónomo se halla vinculado especialmente a la homeostasia del ambiente
interno. Pero dado que los dos ambientes son interdependientes, existe una
íntima relación mutua entre ambos sistemas. El sistema autónomo no sólo es
un instrumento efector del somático; asimismo le aporta impulsos aferentes. La
exacerbación de las descargas simpáticas reguladas por los receptores sensoaórticos, lleva a la elevación del tono muscular estriado, en tanto la disminución
de las descargas simpáticas, con aumento de las parasimpáticas, conduce a
estados hipotónicos que pueden concluir en el sueño. La excitabilidad (y la
vigilia) de la corteza cerebral se encuentran más o menos influidas por las
regulaciones autónomas.
114
Gellhorn ha demostrado que el sistema nervioso autónomo está organizado en
diferentes niveles. El hipotálamo es el centro supremo que coordina por
completo las reacciones autónomas y somáticas. La corteza parece inhibir los
centros autónomos del hipotálamo. Diversas funciones autónomas tienen
amplia representación cortical. Además, la activación de la corteza y del
hipotálamo por receptores remotos, por intermedio de la corteza, tiene la mayor
importancia biológica. El sistema nervioso autónomo regula también el
metabolismo y la temperatura, ya que en los reflejos seno-carótidos exacerban
las descargas simpáticas y el consumo de oxígeno.
Sin embargo, es en la musculatura esquelética donde ocurre la producción del
calor. La regulación térmica del recién nacido depende principalmente de la
capacidad de controlar el tono muscular. La tensión tónica de los músculos
afecta el metabolismo, debido a que implica liberación de calor, con consumo
de oxígeno y producción de anhídrido carbónico. Inclusive en estado de
quietud, existe una estrecha relación entre el nivel del metabolismo basal y el
nivel tonal.
El tono constituye, esencialmente, un fenómeno neurosomático, antes que
vasomotor. Yandell Henderson destaca que “no es la presión arterial, sino la
influencia tónica de los centros motores de la médula sobre la musculatura
esquelética, el factor que interviene principalmente en el tono corporal”. Señala
que el tono corporal posee importantes efectos, tanto sobre la circulación
cuanto sobre la respiración. Los haces musculares se encuentran en constante
contracción y relajación, alternada y sucesivamente, produciendo presiones
intratisulares y una acción periférica de bombeo que comprime y vacía las
vénulas y los capilares intercalares del mecanismo venopresor, de tal manera
que la sangre encuentra finalmente su camino de retorno hacia el corazón. La
insuficiencia del retorno venoso - que no significa una insuficiencia del corazón
mismo - es un importante mecanismo de muerte, tanto en el recién nacido
como en el hombre maduro. Evidenciase así nuevamente la significación del
tono muscular para la vitalidad y la viabilidad.
115
A causa de la extrema complejidad del mecanismo respiratorio, el nacimiento
es la más peligrosa de todas las emergencias de la vida. Existen cinco tipos de
asfixia, todos los cuales, indirecta o directamente, implican función tónica: 1°)
En la asfixia lívida el infante está cianótico. Durante el trámite obstétrico, el flujo
sanguíneo desde la placenta al feto es detenido brevemente o gravemente
reducido. 2°) En la asfixia pálida los capilares y las venas de la piel se hallan
vacíos; el niño está en shock, y la respiración, profundamente deprimida. 3°) En
la asfixia traumática la respiración falta a causa de lesiones hemorrágicas del
centro respiratorio. 4°) En la asfixia obstructiva, la insuficiencia respiratoria
provoca inspiraciones prematuras durante el parto, con aspiración de detritos a
la tráquea y los bronquios. 5°) Asfixia anestésica (Zuluaga, 1992, pp. 35-69).
Son especialmente notables la asfixia y la apnea resultante del inadecuado o
excesivo uso de anestésicos o hipnóticos para sedar los dolores del parto. No
hay manera de limitar los efectos de la anestesia exclusivamente a la madre.
Hasta la propia respiración materna durante el parto influye sobre la respiración
del recién nacido. Si, durante la fase de excitación de la anestesia, por miedo o
por otras razones, la madre cae en taquipnea, con la consiguiente acápnica
sanguínea (disminución del anhídrido carbónico), se produce apnea en el niño,
debido a que la sangre materna acápnica cede menos fácilmente el oxígeno a
la sangre fetal en la placenta. Además, la acapnia deprime la circulación
materna, reduce el tono de los músculos respiratorios y abdominales y,
probablemente, el del útero. Mencionamos estas diversas interrelaciones para
demostrar la íntima correlación del mecanismo de respiración y del tono en la
primera gran prueba de la conducta, en el umbral del nacimiento.
El retardo de la respiración puede ocasionar consecuencias harto graves. La
asfixia paranatal del cerebro causa a menudo daños permanentes en el tejido
encefálico. Schereiber presentó pruebas estadísticas de que el efecto
depresivo de la analgesia obstétrica excesiva se halla en relación directa con el
grado de apnea; y que el grado de apnea está, a su vez, “en relación directa
con la gravedad de los síntomas cerebrales postnatales”. La mayoría de los
casos de lesión cerebral obstétrica se acompañan, pues, de apnea natal.
116
La importancia de este mecanismo puede ilustrase mediante un esquema que
muestra la relación entre las fases de la anoxia, los resultados de la misma y
los posibles grados de lesión cerebral por asfixia tisular. Los factores de
reconocida acción depresora sobre el centro respiratorio son la asfixia, las
drogas, los gases y los cambios orgánicos. Los equivalentes obstétricos de
tales agentes depresores son el trauma normal del nacimiento, los
traumatismos distócicos, las intervenciones quirúrgicas, los ocitóxidos, los
analgésicos y los gases anestésicos.
La “rueda” se pone en movimiento con el comienzo del parto. La magnitud de
su rotación prenatal varía, en cada caso, en relación con factores tan
imprevisibles como la intervención de dificultades naturales en el parto, el peso,
el estado metabólico y la oxigenación de la sangre materna, además de su
sensibilidad a los fármacos y anestésicos empleados para la sedación del
dolor. La temperatura materna y el ambiente durante el trabajo del parto y del
alumbramiento también deben tomarse en cuenta. Un nuevo impulso dado a la
rueda por una dosis analgésica depresiva puede significar la diferencia entre un
niño normal y uno definitivamente lesionado, si se traspasa la línea vital
(Zuluaga, 1992, pp. 35-69).
Agreguemos que esta lesión cerebral puede ser de muy variable gravedad. La
lesión puede ser de grado tal que produzca una extrema amencia; o bien
parcial y selectiva, con grados variables de defecto sensoriomotor e intelectual;
o tan reducida que queda limitada a unos pocos, leves y ocultos trastornos por
defecto.
Si
existen
signos
neuromotores
anormales,
se
manifiestan
principalmente en parálisis, hipotonías y espasmos tónicos. También en la
atetosis interviene la regulación tónica.
El infante normal e indemne conserva intacto su mecanismo de descarga
tónica, con capacidad suficiente para hacer frente a las contingencias
ordinarias de la vida. A medida que crece, sus reservas tónicas aumentan.
Puede soportar las conmociones subtraumáticas que sufre cuando se le baña,
viste y desviste. Puede, igualmente, resistir una breve exposición al frío. Si un
infante desnudo es expuesto durante demasiado tiempo a las inclemencias su
117
respuesta tónica es susceptible de desencadenar una contracción clónica, un
escalofrío, que es el producto de la contracción involuntaria de los músculos
estriados. En este caso, es el sistema nervioso somático el que ayuda al
autónomo a mantener la temperatura corporal. La desnudez presenta, en sí
misma, una tendencia a aumentar el tono muscular, como lo acusa la
intensidad del reflejo de prensión. El abrigo y la tibieza de las ropas, por otro
lado, poseen efecto mitigante: el tono tiende a disminuir. El recién nacido tiene
particular necesidad de un ambiente dermatológico adecuado a su inmadura
capacidad tónica.
El tono muscular maduro es mediado principalmente por circuitos reflejos
propioceptivos del sistema nervioso somático. Sin embargo, como ya hemos
visto, también se encuentra sujeto a regulación por el sistema autónomo. En
estado embrionario primitivo, el tono puede producirse sin impulsos nerviosos,
por los simples efectos de la orientación molecular. Por ello, muy
primitivamente existen ya equivalentes del tono en tejidos musculares jóvenes
en extremo. Posiblemente estos tres mecanismos tónicos abren más o menos
conjuntamente. Ello explicaría algunas de las variaciones y peculiaridades del
tono muscular observable en el infante-fetal. Por momentos, el tono es plástico
y céreo, congelándose en posturas catatónicas que son mantenidas durante
intervalos apreciables. También está sujeto a atonías repentinas y casi
catapléxicas. Los temblores, las sacudidas y las fibrilaciones, son fenómenos
comunes y probablemente normales.
Las características del tono muscular general se pueden observar en tres
etapas de madurez fetal: 1. Fase inicial: el tono es flucutante, “retaceado”, el
nivel bajo. La respuesta al estímulo es débil y pasajera, con rápido agotamiento
y recuperación lenta. 2. Fase media: el tono varía, pero se mantiene mejor a
nivel más alto. La respuesta al estímulo es pronta y moderadamente
prolongada. 3. Fase tardía: el tono está más sólidamente organizado, a nivel
todavía más elevado, con amplias reservas para situaciones de emergencia. La
respuesta al estímulo es relativamente vigorosa y sostenida (Zuluaga, 1992,
pp. 35-69).
118
En el infante-fetal joven, el tono muscular es bajo, fluctuante, inestable y
escasamente configurado. La madurez se traduce en una progresiva
organización del tono. Una vez coordinado, se traduce en nuevos ritmos de
actividad y reposo, vigilia y sueño.
En suma, el tono muscular demuestra ser una función altamente complicada.
Tanto morfogenética como fisiológicamente, es una función fundamental. No es
un mecanismo global, sino de intrincada arquitectura que gradualmente domina
los sectores somático y autónomo del sistema de acción. Oportunamente, el
mecanismo tónico se extiende, por el proceso del desarrollo, a los más altos
niveles de función, convirtiéndose en parte integrante de toda conducta
postural y manipulativa, incluyendo las adaptaciones de los músculos
óculomotores y laríngeos. El tono organizado constituye el andamiaje viviente
de los movimientos voluntarios y de los actos de atención.
Guía para la detección de alto riesgo.
El propósito permanente de abatir los índices de morbimortalidad infantil ha
encontrado como básico punto de atención la etapa del desarrollo humano
alrededor del primer año de vida, porque ésta constituye un periodo de alta
vulnerabilidad. Los avances científicos y tecnológicos de los últimos tres
decenios, han transformado los conceptos, los criterios y los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos concernientes al periodo de lactancia.
La evolución de cualquier campo del conocimiento implica cambio, nada es
permanente, ni incluso, aquello que ha probado ser verdad u ofrecer soluciones
adecuadas. Las circunstancias cambian y los recursos también, la tecnología y
la ciencia buscan mejores opciones y, de esta manera el campo de psicología
esta abierto a la investigación. Ningún conocimiento tiene trascendencia si no
se dedica al servicio de las mejores causas de la humanidad. Ningún
conocimiento en el campo clínico tiene importancia si no se aplica para abatir el
sufrimiento y para prolongar la vida útil y sana de los seres humanos.
Cada vez son mas los estudios que confirman antiguas ideas de que las
situaciones biosocioeconómicas de una población se reflejan directamente en
119
el estado de salud de la progenie; las encuestas epidemiológicas revelan la
relación de ciertos factores con los mayores índices de morbimortalidad infantil
derivadas de la gestación, parto distócico o ambos, y de los defectos a que
conlleva: nacimiento pretérmino, malformaciones, desnutrición, infecciones, y
otros.
Estas observaciones dan base a la clasificación del riesgo –reproductivo,
obstétrico, ambiental, etc.-, a la concepción de la prevención –primaria
secundaria y terciaria- y a la organización de los servicios de salud por niveles,
con el objetivo de reducir al mínimo posible la lesión, la muerte o ambas, y a
promover el primero y básico de los derechos humanos: “nacer y vivir sin
desventaja”.
Si tomamos en cuenta que de acuerdo con la clasificación de factores de riesgo
reproductivo y obstétrico, entre 20 y 30% de gestantes se consideran de alto
riesgo y conocemos la elevada frecuencia de problemas perinatales a que dan
lugar los trastornos de oxigenación, malformaciones congénitas, traumatismos,
infecciones y otros, nos damos cuenta que muchos de nuestros niños son así
mismo de alto riesgo y que dicho estado al nacimiento plantea diversas formas
de evolución en el desarrollo ulterior, desde una posibilidad de vida
potencialmente sana, hasta la estructuración de una secuela invalidante que
requiere para su control instalaciones y adiestramientos muy especiales, así
como apoyos económicos y psicológicos a los padres, madres y a las familias.
Es evidente que la pediatría tradicional se ha visto enriquecida por las
aportaciones de la neuropsicología, una moderna rama de la psicología que
estudia los cambios de conducta que ocurren en personas con lesiones del
sistema nervioso central, siendo este último nuestro punto de atención con el
propósito de valorar al niño y detectar sus alteraciones, aún las mas leves para
enfrentarlas y corregirlas tempranamente.
Para fines de entender éste procedimiento de detección, se considera como
niño de alto riesgo a “todo recién nacido cuyo desarrollo, peligra por una serie
de factores ya sean de tipo genético, metabólico, ambiental o aquellos que se
120
hayan presentado antes, durante o después del nacimiento y que, por
consiguiente requiere de un abordaje especial” (Zuluaga, 1992, pp. 35-69).
El descubrir un niño de alto riesgo es la acción más importante para disminuir
la prevalencia e incidencia de casos con retraso o alteraciones del desarrollo.
Para lograr lo anterior, se han diseñado e implementado deferentes técnicas de
exploración, siendo las más representativas las de autores tales como: André
Thomas y Saint Dargassies, Prechtl, Fiorentino, Vojta, Brazelton y otros, que
contemplan como base del neurodesarrollo la coordinación y cronología refleja
y el tono muscular, como indicadores del adecuado o inadecuado
funcionamiento cerebral. Desde esta perspectiva habría que considerar
además de la estrecha relación entre estructura y función dentro de un sistema
funcional, a la importancia y variabilidad del medio ambiente, así como a
calidad de la relación que se establece entre el niño y su madre o cuidador.
Lo que se pretende en esta guía es seleccionar a los niños sospechosos de
retraso o daño neurológico, para inmediatamente realizar en ellos un
diagnóstico oportuno y si se confirma cualquier alteración, un tratamiento
temprano. La detección incluye todo retraso o todo trastorno en el desarrollo
normal. El especialista debe anotar si el proceso de desarrollo del niño es o no
normal. Esta orientación sobre el desarrollo del niño solo puede ser un
diagnóstico de entrada, ya que el experto, durante el breve tiempo que dura la
exploración preventiva, no está en condiciones de enjuiciar el desarrollo junto
con el resto de los hallazgos. Necesita imperiosamente al menos, los datos que
le proporcione la madre o cuidador en la entrevista.
La madre es quien tiene al niño consigo día y noche y quien puede reconocer
precozmente si un niño presenta o no retraso en el desarrollo de determinada
función. Ella tiene en su mano la llave para un eficaz tratamiento temprano y es
quien mejor puede comunicar al médico, psicólogo o terapeuta las experiencias
adquiridas a lo largo de la convivencia diaria con el niño.
121
Siempre que se sospechen anomalías en el desarrollo del niño, resulta
imprescindible una inmediata y detenida exploración por parte del médico
especialista.
En psicología clínica la evaluación tiene varios propósitos; entre ellos: Emitir un
diagnóstico, dar un pronóstico, elaborar un plan terapéutico, determinar la
efectividad de un tratamiento, el control y seguimiento del caso, jerarquizar y
establecer prioridades e investigación.
Para evaluar el psicólogo utiliza principalmente el método clínico, y es la
entrevista la técnica a través de la cual va conformando la historia clínica. Una
anamnesis exhaustiva a veces es suficiente para emitir un juicio diagnóstico,
pero para precisar información y hacer ésta mas confiable, se auxilia de
instrumentos y de la exploración del niño, que le ayudan a la mejor
comprensión del caso y hacer que la intervención sea mas efectiva.
Centraré la atención en el campo relativamente reciente en la clínica, la
Neuropsicología; entendida ésta como una rama de la psicología que “investiga
los fundamentos biológicos del comportamiento anormal” (Hecaen, 1983, pp.
18-40). Estudia las alteraciones de las funciones corticales superiores
producidas por lesiones del sistema nervioso central. Desde esta perspectiva
las lesiones cerebrales afectan funciones tan importantes que interfieren en el
desarrollo humano y por ende en la calidad de vida del individuo, como son: la
maduración, el lenguaje, la lectura, escritura, cálculo, proceso mnésico,
gnósicos, práxicos y otros. En el caso del lactante es imprescindible detectar de
manera oportuna cualquier retraso o desviación del desarrollo, por lo que una
exploración en este periodo nos aportará valiosa información para intervenir
tempranamente y así disminuir las secuelas, cronicidad y algunas veces la
muerte (Zuluaga, 1992, pp. 35-69).
Detectar los signos de alarma, considerando éstos como indicadores de
alteración funcional,
en el primer año de vida requiere de aprovechar al
máximo las técnicas de diagnóstico y aplicarlas eficazmente, así como de cierta
122
capacidad del psicólogo clínico para el cambio, la aceptación de la influencia de
otros métodos de detección sobre el suyo propio y la habilidad para influir sobre
otros colegas y profesionales de la misma manera, independientemente del
dominio de las técnicas específicas en su campo de acción.
Lectura 11
Importancia de la observación y la exploración.
1ra. Fase observación:
Para examinar al bebé e interpretar los hallazgos se requiere un conocimiento
amplio de las normas del desarrollo y sus variantes, así como del
neurodesarrollo motor reflejo y su significado. Es recomendable realizar la
exploración dos o tres horas después de la ingesta de alimento, y se parte en
un principio de observación directa del niño en reposo y del jugueteo con él,
esto ayuda a obtener una información valiosa acerca de su estado neurológico
y de la relación materno infantil, así por ejemplo, puede observarse la
apariencia fenotípica del niño, la simetría o asimetría de los movimientos, la
postura normal u obligatoria, es decir una respuesta esteriotipada y constante
por la dominación o persistencia de un reflejo, el movimiento o pobreza del
mismo
en
las
extremidades,
puede
observarse
actividad
epiléptica
especialmente de la variante de los espasmos masivos infantiles (Síndrome de
West), pueden verse las respuestas a los estímulos sensoriales, como a la luz,
fijando su mirada sin seguir a los ojos, parpadeando ante una luz brillante, o
respondiendo a sonidos intempestivos, localizando o no la fuente sonora, la
somnolencia, la irritabilidad, el llanto también puede ser observado, escuchado
y descrito en su calidad, así como el paso del sueño a la vigilia.
Puede también observarse la actitud de la madre, su tono de voz, la forma en
como manipula al niño, si establecen o no el contacto visual, las caricias, y
otros indicios que nos permiten inferir la calidad de relación entre esta díada.
123
El escenario debe ser confortable, con iluminación, temperatura y ventilación
adecuada, contar con el equipo y material necesario, evitando así las
interrupciones que en un momento dado puedan afectar la confiabilidad del
examen.
2da. Fase exploración:
Tono muscular: es bien sabido que la cualidad del tono muscular juega un
papel importante no solo en el estado actual neurológico del niño, sino en la
futura integridad de la función neurológica y los esquemas afectivos.
El tono muscular es definido como “un estado de tensión permanente de los
músculos de origen esencialmente reflejo, variable y cuya misión fundamental
tiende al ajuste de las posturas y de la actividad en general” (Coriat, 1971, pp.
258-263), dentro del cual es posible distinguir diferentes propiedades que van
desde la flacidez hasta la hipertonía; el recién nacido a término muestra un
predominio general en el tono flexor de sus extremidades, después del parto
los neonatos pueden presentar tono muscular elevado, viene después un
periodo de adaptación al mundo circundante, pero por lo común los recién
nacidos presentan un periodo de hipotonía generalizada del primer al tercer
día, poco a poco van alcanzando su tono muscular y al cuarto o quinto día lo
logra, siendo permanente en los meses siguientes (Coriat, 1971, pp. 258-263),
sus respuestas son generalizadas y simétricas y cualquier alteración fuera de
este contexto no deberá interpretarse rígidamente sino a la luz del cuadro total.
La consistencia de las masas musculares se aprecia por palpación, la maniobra
consiste en tomar con la mano la masa muscular en estudio, generalmente
deltoides, bíceps o gemelos, evitando abarcar los huesos subyacentes, la
consistencia es por lo común uniforme en los cuatro miembros.
La resistencia a la movilización puede explorarse actuando sobre el segmento
corporal en estudio, por ejemplo: para determinar en los músculos cervicales se
moviliza la cabeza a distintas posiciones, en el cuello el plano extensor ofrece
124
mayor resistencia; en cambio en los miembros predomina el tono del plano
flexor al menos en el primer semestre y al probar su resistencia al ser
extendidos, normalmente es mucho mayor que la que opone a su flexión,
además una vez liberado el segmento que se extendió, vuelve en forma
espontánea y rápida a su actitud primitiva.
La extensibilidad mide la elongación que sufren los músculos, tendones y
ligamentos cuando se alejan pasivamente de sus puntos de inserción, las
maniobras afectan tanto al plano flexor como al extensor e interesan
preferentemente las grandes articulaciones, por ejemplo: la extensibilidad de
los músculos del hombro, pueden explorarse a través de la maniobra “de la
bufanda”; fijando el tronco del niño, se toma una de sus manos, se intenta
rodear el cuello con el miembro superior, aquí el codo en la línea media es
usado como indicador de tono muscular normal, si éste rebasa la línea media
se sospecha de hipotonía y si no llega a ella, de hipertonía.
Para determinar la extensibilidad de los aductores de los muslos, se coloca al
niño en decúbito dorsal, se flexionan sus piernas sobre los muslos y tomando
las rodillas se las separa al máximo. Durante el primer trimestre, no sobrepasa
los 90° con vértice en el pubis; se va ampliando progresivamente y para el
segundo trimestre cede aproximadamente a 120°, en el tercero a 140° y a fines
del primer año a 160°.
El tono muscular presenta variantes fisiológicas importantes: con el sueño
disminuye al máximo y durante el llanto se aumenta. La actitud del bebé
determina una actitud general ante sí y ante el mundo que le rodea, influye y
rige aspectos de su conducta y continuará influyendo a lo largo de su vida,
coadyuvando en la integración de su personalidad.
Es importante considerar que las emociones se expresan a través de sutiles
variantes de tono muscular y constituyen la manera de expresión fundamental
del lactante, (Ajuriaguerra, 1982, pp. 185-196); también cabe mencionar que el
niño asimila los datos que le proporciona su propioceptividad para la
elaboración de la imagen corporal (Wallon, 1984, pp. 85-89).
125
Coordinación refleja: otro aspecto relevante en la evaluación neuropsicológica
son los reflejos, considerados como “respuesta esteriotipada, automática,
después de la recepción y transmisión de un estímulo”, tiende a favorecer la
adecuación del individuo a su medio ambiente, tienen raíces filogenéticas –
provienen de un pasado biológico remoto- , y acompañan al ser humano
durante la primera edad y algunos durante toda la vida.
A medida que madura el sistema nervioso las respuestas a los estímulos se
van haciendo menos automáticas y es así como se empieza a vislumbrar el
sello de la función cortical, es a partir de los reflejos que se proveen los
esquemas de acción que llama Piaget, y es a través de la experiencia adquirida
al ejercitarlos como se desarrolla la actividad psicomotriz voluntaria y los
cimientos del conocimiento.
Los reflejos constituyen un todo armónico, se encuentran interrelacionados
unos con otros, sus respuestas dependen de las necesidades fisiológicas del
momento en que se les solicita, del estado emocional del lactante y de las
características del contexto ambiental. Comparten con el resto del proceso
evolutivo, las características dinámicas de la maduración infantil; se
desarrollan, se modifican, se adaptan a las circunstancias del momento, del
medio, de la salud general del niño, de su edad, de su temperamento y ofrecen
al observador una gama de elementos que además de informar sobre el estado
actual, proveen de elementos de juicio para anticipar aspectos del futuro y
predecir el ritmo del desarrollo psicomotor.
Valorar la integridad de un sistema nervioso que garantice las características
antes descritas, requiere definitivamente del conocimiento de los reflejos
primitivos que son aquellos que aparecen durante la gestación y se integran al
desarrollo alrededor del primer año de vida, éstos reflejos no son patológicos,
ya que se presentan en todos los patrones normales, pero cuando se altera su
presentación y cronología son un signo de alarma que ofrecen gran utilidad
para evaluar la madurez de los lactantes.
126
Lectura 12
Etapas del niño según la óptica del neurodesarrollo.
Primer trimestre.
En el primer trimestre la conducta del recién nacido esta regida por reflejos
arcaicos, y se hace evidente en sus actitudes corporales. En decúbito dorsal,
despierto y satisfecho ofrece una serie de actitudes y movimientos carentes de
orden y finalidad, que en realidad no son tan desordenados, pues tienen
tendencia a obedecer los cambios tónicos asimétricos del cuello y a los
impulsos flexores y aductores de los que el pequeño esta dotado.
El bebé de esta edad no permanece largo tiempo con la cabeza en línea
media, solo por breves instantes que requiere de volverla de un lado a otro.
Existe la atracción por la luz suave y rechazo por la muy viva que desencadena
el reflejo de defensa óculopalpebral (oclusión de los párpados y rotación de la
cabeza en sentido opuesto al estímulo).
La posición asimétrica es producida por la influencia del reflejo tónico
asimétrico de cuello (R.T.A.C.) que produce asimetría postural de los
miembros, predominando la extensión del hemicuerpo hacia el lado frontal y
flexión de los miembros nucales. En decúbito ventral el R.T.C.A. se manifiesta
con actitud inversa de los miembros: flexionados los faciales y extendidos los
nucales.
Si estando en decúbito dorsal no se muestra el reflejo en forma espontánea,
después de un lapso prudente de observación, puede provocárselo
intensificando suavemente la rotación de la cabeza hacia uno y otro lado; la
respuesta espontánea y la obtenida de esta manera tienen el mismo significado
127
clínico. La persistencia de la postura de esgrimista (llamada así por Gessell),
rígida y esteriotipada, aún en la edad en que su presencia es fisiológica,
sugiere patología, generalmente daño cerebral; por el contrario, su ausencia se
observa en alteraciones congénitas del sistema nervioso, como en los lactantes
afectados por Síndrome de Down (Coriat, 1971, pp. 770).
Gracias al R.T.C.A., la mano cruza frecuentemente su campo visual y esto
hace que el niño fije su atención en ella, la simultaneidad de los estímulos
visuales, kinestésicos y táctiles percibidos por el bebé de manera reiterada,
permite la construcción de uno de los mas importantes hitos en el diseño de la
imagen corporal: la adquisición de la imagen de la mano.
El conocimiento de cada mano se integra por separado: el niño ignora la mano
que no ve en un momento dado y esa disociación, que se extiende hasta
desconocer el hemi-mundo que queda a su espalda por no tener la noción de la
permanencia de objeto, le ayuda a concentrarse en el objeto que está frente a
sus ojos.
En miembros superiores, las manos quedan próximas a los hombros, los dedos
flexionados cierran los puños y los pulgares generalmente quedan fuera.
El tono flexor predomina durante las primeras semanas de vida, su inclusión
permanente obliga a realizar un examen cuidadoso pues puede ser signo de
disfunción neurológica. En el recién nacido normal, persiste el reflejo de
prensión, para determinar la presencia e intensidad de esta reacción se
suspende al niño prendido con ambas manos de los pulgares de examinador.
La posibilidad de elevar al bebé de su plano de apoyo por medio de la prensión
palmar se observa desde el nacimiento para presentar su máxima intensidad
hacia fines del primer mes; luego se atenúa progresivamente, hasta integrarse
al desarrollo alrededor del tercero y cuarto mes de vida cuando aparece la
prensión voluntaria.
128
El tronco permanece en línea media aunque la cabeza está rotada, puede
observarse cierto grado de lateralización producida por opistótonos (hipertonía
de la columna) fisiológico, a esta edad, debido a ello no es total el contacto del
tronco sobre la superficie.
La posición en decúbito dorsal cuando están despiertos marca los indicios de
comunicación mediante el contacto visual. La fijación del globo ocular se instala
entre los 15 y 20 días de nacido y borra con su aparición el reflejo de ojos de
muñeca.
Los reflejos orales persiguen como fin posibilitar el acto alimentario,
comprenden los reflejos de búsqueda, succión y deglución, el de búsqueda
consiste en una orientación de los labios y la cabeza hacia el sitio donde se
aplica una suave estimulación peribucal.
El de succión se presenta automáticamente al introducir el chupón o pezón de
la madre entre los labios y puede observarse si leche materna no es derramada
por la comisura de los labios, si esto llega a suceder se sospecha de la
ausencia de este reflejo y por consiguiente de alteración neurológica.
Los reflejos de enderezamiento desempeñan un papel importante en la
maduración neuromotriz, proveen progresivamente de pautas equilibratorias
que asociadas con otras secuencias del desarrollo favorecen la posterior
independencia del niño. El bebé manifiesta pocos intentos de lucha
antigravitatoria eficaz, no reacciona ante pequeñas inclinaciones, entre los
quince y veinte días rota la cabeza en sentido opuesto de la inclinación.
Al tratar de sentarlo no colabora en la maniobra, la cabeza cae hacia
atrás, el tronco permanece recto o en breve opistótonos y los cuatro miembros
mantienen su actitud de flexión; a fines del tercer mes, se observa el control de
la cabeza durante la maniobra. Si se mantiene al niño erecto y suspendido,
puede observarse el bamboleo de la cabeza, cuando en esta posición se hacen
129
contactar las plantas de los pies con algo firme, se desencadena el reflejo
extensor o reacción de apoyo y su ejercitación despierta la marcha automática.
En posición decúbito ventral la rotación cefálica es inmediata. El R.T.C.A.
garantiza la liberación de los orificios nasales, los miembros superiores (Ms.
Ss.) quedan aproximadamente simétricos flexionados, aducidos, las manos
apenas en contacto con el plano de apoyo, la pelvis forma una pirámide que
apunta hacia arriba y los miembros inferiores (Ms. Is.) debajo de ella aducidos y
flexionados.
Al final del trimestre debe asegurarse que está establecida la comunicación
visual, auditiva y emocional del niño con las personas que lo rodean y se
verifica el enmascaramiento del reflejo de ojos de muñeca, de incurvación del
tronco y de extensión cruzada y reflejo de moro.
Reflejo de ojos de muñeca. Durante el reposo y en vigilia, las pupilas ocupan el
centro de las aberturas palpebrales; si con una mano se realiza un movimiento
de rotación de la cabeza, los globos oculares no la acompañan y parecen
desplazarse en sentido inverso; las pupilas quedan desplazadas con respecto a
las aberturas de los párpados persisten así por breves instantes y luego
lentamente, recuperan su ubicación anterior.
Reflejo de incurvación del tronco. Este reflejo esta presente desde el
nacimiento aún en prematuros, su persistencia en niños mayores de tres
meses es de significancia clínica. Para explorarlo el niño se coloca en decúbito
ventral, se excita la piel en la región costolumbar un poco por encima de la
cresta iliaca, la respuesta que se observa es la incurvación de la columna hacia
el lado estimulado. Además se acompaña de movimientos leves, pero visibles
de rotación del tronco y elevación de la pelvis de ese lado, así como,
numerosos pliegues cutáneos perpendiculares al eje del cuerpo.
Reflejo de extensión cruzada. Es un reflejo de defensa contralateral, para
lograrlo se estimula la planta del pie del lactante mientras se sujeta su rodilla en
130
extensión. El miembro opuesto reacciona con una secuencia defensiva:
primero hiperflexiona la pierna sobre el muslo y éste sobre el abdomen; luego
se extiende al máximo, aproximando el pie al punto estimulado como para
eliminar el agente nocivo.
Reflejo de moro. Es una reacción corporal masiva que le sigue al sobresalto
producido por varios estímulos que provocan una brusca extensión de la
cabeza que altera su relación con el tronco. Consiste en la extensión,
abducción y elevación de los miembros superiores, seguida del retorno a la
habitual actitud flexora en aducción. Se explora suspendiendo al lactante
horizontalmente dorso abajo y bien alineado, con una de las manos del
examinador ubicada bajo su tronco y otra bajo su cabeza, se retira esta última
provocando la caída de la cabeza, la respuesta es inmediata.
Segundo trimestre.
En este trimestre el bebé es sereno y tranquilo en comparación con la
movilidad del trimestre anterior, muestra su sonrisa indiscriminadamente y un
interés preferente por el rostro humano, se inicia el proceso de individuación al
adquirir el niño nebulosa conciencia de sí mismo, empieza a percatarse de que
hay un mundo que lo rodea y a darse cuenta del yo y del no yo (Spitz, 1996,
pp. 96-118). En decúbito dorsal es franca su postura en línea media, salvo las
rotaciones voluntarias de cabeza cuando sigue objetos con la mirada. Los
cuatro miembros han perdido la rigidez, son flexibles y plásticos. Tanto en Ms.
Ss. Como en Is. Están en la línea media, la cabeza se encuentra liberada del
R.T.C.A. y gracias a ello puede contactar mano con mano, mano con pie, lo
que ayuda al lactante para tener un mayor conocimiento del cuerpo.
El rastreo ocular alcanza 180° en sentido transversal, en sentido vertical es
breve, de pocos grados. En este periodo es capaz de entablar una
comunicación verbal emitiendo vocalizaciones y esto es placentero, estando
solo lo practica constantemente. Persiste la sonrisa social y la preferencia al
rostro humano, poco tiempo después en especial al de la madre. Aumenta la
carcajada en su repertorio generada por juegos corporales que le producen
placer.
131
Los primeros intentos de prensión voluntaria comienzan alrededor del cuarto
mes, con movimientos desordenados, se pierde el reflejo de prensión palmar y
le sigue una etapa en la cual no usa las manos para asir, ya que no reacciona
al contacto con los objetos, y manifiesta su interés agitando los brazos, los
centros del movimiento son los hombros, aún o hay aproximación manual. Este
movimiento de hombros es el primer paso a la prensión voluntaria palmar que
se instalara en pocas semanas y que se inicia primero con una coordinación
con la vista y su comienzo es bimanual.
Poco después de los cinco meses al progresar la coordinación visomotriz y
adquirir la habilidad unimanual, puede el bebé perseguir objetos que se
encuentren a un lado u otro de su cuerpo y llegar a tomarlos, es la reacción de
la alineación de la cabeza con el cuerpo, característica a finales de esta etapa
Las piernas se entrecruzan a la altura de la garganta, actitud para que el niño
descubra visualmente sus rodillas. La explora con sus manos entre los cuatro y
los cinco meses y poco después descubre sus pies y juega con ellos. Al
intentar sentarlo mantiene la cabeza alineada al eje del tronco.
Sostenido en posición erecta el niño puede presentar la reacción de apoyo,
pero no la de la marcha, y al suspenderlo en el aire se nota menor flexión de
sus miembros.
En decúbito ventral la cabeza erecta permite a la visión explorar su entorno
(inicio de reacción de enderezamiento), el tronco mantiene el eje horizontal, los
antebrazos sostienen y contactan firmemente la superficie y puede ejercer un
leve balanceo.
Durante el primer semestre el niño no realiza ninguna reacción defensiva e
incluso puede llegar a golpear la superficie con su cara.
El reflejo de Landau inicia su aparición a los tres meses, para observarlo, debe
mantenerse al niño en suspensión horizontal, en decúbito ventral, posición en
que la cabeza se eleva automáticamente en dorsiflexión, impulsada por reflejos
132
de enderezamiento cefálico de origen laberíntico. Tal actitud provoca que el
tronco y los cuatro miembros se extiendan y si se flexiona de manera pasiva la
cabeza, el niño inmediatamente flexiona el tronco y los miembros.
Tercer trimestre.
En este trimestre es inquieto y curioso, está adquiriendo conciencia de sí
mismo explorando su cuerpo en todo momento. Inicia el reconocimiento de
extraños (Spitz, 1986, pp. 96-118). En decúbito dorsal puede mover de un lado
a otro la cabeza, las manos son ya conocidas y pierde el interés por ellas,
centrando su curiosidad en los pies para llevarlos a la boca y succionarlos.
Le agrada estar sentado y ejercita la posición siempre que se le permite, busca
objetos firmes de donde prenderse para lograr sentarse; puede mantenerse
sentado sin sostenerse con los Ms. Ss., esto libera el movimiento de las manos
y le permite al niño manipular objetos.
Mientras mantiene esta posición muestra interés por sus pies y descubre sus
genitales como partes integrantes de su cuerpo y lleva a ellos sus manos
cuando se le cambia pañal o se le desviste para el baño.
A esta edad se interesa por objetos relativamente grandes y entre los seis y
siete meses los objetos los pasa de una mano a otra y los lleva a la boca. Para
alcanzar un objeto el niño extiende una mano o a veces ambas y lo aproxima
con un movimiento de barrido en el que la parte cubital de la mano participa
tanto como la radial.
Proyectando al niño en el aire aparece la reacción de paracaidista como
resultado de su maduración neurológica. Para obtener esta reacción se
suspende horizontalmente al lactante, sosteniéndolo en el aire en decúbito
ventral, firmemente presionado de sus costados por las manos del examinador;
en estas condiciones se le proyecta hacia la mesa de examen con un
movimiento rectilíneo descendente, como si se tratara de hacerlo caer de
cabeza, a partir de los seis meses, extiende sus miembros superiores, desde
los hombros hasta las manos que aterrizan sobre la superficie protegiendo la
133
cara de un posible golpe, los miembros superiores. Inician el desplazamiento
(como carretilla), que culmina en el gateo que lo capacita para explorar el
espacio circundante.
Cabe hacer mención que algunas veces el niño aprende a desplazarse sentado
y no ejercita un verdadero gateo.
Al final de la etapa empieza la bipedestación y se aferra con sus manos a
personas y muebles. Para determinar la presencia y la intensidad de esta
reacción basta con suspender al niño, prendido con ambas manos de los dedos
del examinador pero sin necesidad de ser sostenido. Esta habilidad la ejercita
utilizando los apoyos a su alcance: cuna, corral, sillas, etc. El equilibrio permite
multiplicar el contacto con el mundo exterior y a través de ello el niño va
dominando el espacio y su contenido, construyendo aceleradamente su
conocimiento.
El lenguaje en este momento sigue siendo corporal y reflejo, a los seis meses
abandona la vocalización y ensaya con sonidos liguo-dentales, a los nueve
meses
emite
sílabas
labiales,
capta
matices
de
voz
reaccionando
adecuadamente, a su vez por medio de gestos y movimientos se expresa con
un lenguaje corporal y gestual (Ajuriaguerra, 1982, pp. 185-196, Wallon 1976,
pp. 141-158).
Cuarto trimestre.
Las reacciones de defensa a los ocho meses aproximadamente, se manifiestan
al estimular en posición sedente, sobre uno de sus hombros, un suave impulso
hacia un costado y podemos observar que a medida que la experiencia
postural avanza, aumenta su tono extensor alejando su brazo del cuerpo y
ampliando la base de sustentación.
Algo similar sucede cuando se empuja suavemente al niño hacia atrás
ejerciendo presión sobre el tórax, el bebé alrededor de los nueve meses en
posición sentada, aprende a sostenerse desplazando automáticamente hacia
134
atrás sus miembros superiores extendidos con movimientos de pronación en
los antebrazos a los que acompañan las manos con otros de rotación interna.
A los diez meses es capaz de pasar de decúbito ventral a la posición sentada,
de ésta a la de cuatro puntos para desplazarse gateando, a fines de esta etapa
usa los muebles para pasar de cuatro puntos a la posición de hincada y, de
ésta a la erecta, repite breves ensayos de liberación, antes de la marcha
independiente, dando así los primeros pasos sin ayuda poco antes o poco
después de su primer año.
Sus primeros pasos los realiza con una amplia base de sustentación que irá
disminuyendo gradualmente con la maduración y la ejercitación, sus reacciones
equilibratorias han llegado a ser eficientes y mueve firmemente sus Ms. Is. pero
fundamentalmente entran en juego importantes aspectos conscientes e
inconscientes el niño da sus primeros pasos porque algo le atrae lo suficiente
como para poder ir a buscarlo y se atreve a hacerlo después de haber
aprendido que tras de dejar un sitio seguro es capaz de volver a el.
El bebé de esta edad todavía manipula su cuerpo, se lleva pies a la boca,
rasguña el abdomen, juguetea con sus genitales. Pero generalmente fija mayor
interés en lo que ocurre a su alrededor y a los objetos que encuentra, va
adquiriendo nociones espaciales que coadyuvan a ubicarlo en el mundo,
adquiere conciencia acerca de la distancia que lo separa de los objetos, así
mismo aprende las nociones de profundidad a través del uso del espacio
durante sus juegos. El conocimiento del espacio esta muy asociado al del
tiempo “las primeras nociones temporales dependen de la toma de conciencia
de una duración y una sucesión de estados a través de las acciones en las que
participa el niño…” (Piaget, 1972, pp. 311-358) y es mediante la sucesión de
hechos y movimientos como el niño adquiere las primeras nociones de “antes”
y “después”.
Las funciones motoras de las manos se perfeccionan y de la pinza inferior tipo
“tijera” se pasa a otro tipo de pinza donde se observa la clara oposición del
135
pulgar, el índice madura y se prepara para señalar, hurgar, explorar y tocar
(prensión voluntaria en pinza fina).
Entre los diez y los doce meses el juego de prender-soltar se hace automático,
pero al principio es voluntario e implica un gran progreso motor e intelectual;
esto tiene implicaciones psicológicas y sociales. El niño se anima a soltar
porque puede hacerlo, neurológicamente hablando, y porque quiere hacerlo en
términos psicológicos, para ello no basta la madurez motriz, se requiere
también madurez emocional construida a través de experiencias positivas en
sus relaciones personales, especialmente con su madre. El niño que a finales
del año de edad, da su juguete o su galleta, está bien preparado para los
intercambios que se realizan en las relaciones humanas.
Alrededor de los diez meses por aprendizaje social comienza el lenguaje
simbólico (papá, mamá referidos a las personas correspondientes y empieza a
nominar algunos objetos por onomatopeyas y pequeñas palabras monosílabas
que expresan necesidades como pan, ten, mas, no, si, etc. y el lenguaje
comprensivo es mas amplio que el expresivo.
El juego ejercita la prensión bimanual y simétrica en línea media, aplaude,
aumenta el interés por la alimentación y colabora con ella de manera activa
tratando de tomar la cuchara y de llevársela a la boca, se limpia la boca con
una servilleta iniciando así su independencia en actividades de higiene y
limpieza.
Integración funcional
El papel que en el proceso de neurodesarrollo juegan las personas que rodean
al niño, fundamentalmente la madre, es de vital importancia para la integración
de la conciencia corporal, del sí mismo, se va diseñando en el tiempo,
modelado por factores individuales y la experiencia de la interacción del niño
con su medio. Cada nuevo aporte, no solamente se suma al compuesto de los
anteriores, sino que lo modifica y perfecciona en una interacción dialéctica que
establece las bases de la identidad infantil y en un proceso que solo acaba con
la vida.
136
En un intento de explicar la riqueza integrativa y entender este proceso, se
puede decir: El niño recibe gratificaciones prioritariamente orales a través de
todos sus sentidos, provenientes de un objeto externo, la madre; esto a su vez
repercute en la integración de las sensaciones internas que van modelando la
imagen de su cuerpo, con base a esta estructuración, que se inicia en total
relación de dependencia, el niño alcanzará a tener conciencia de su
individualidad.
Dependerá de múltiples factores individuales y ambientales la manera como irá
relacionando los datos que le proveen tanto el patrón biológico como el medio
externo; también su personalidad se irá integrando en función de la imagen que
pueda ir adquiriendo de sí mismo, porque como dice Telma Reca, “...la imagen
de sí, contiene elementos objetivos, y está cargada de subjetividad”.
Neurología clínica del desarrollo y neurohabilitación para la prevención
secundaria de lesiones prenatales y perinatales del cerebro.
Nuestro programa comenzó en 1966 y ha sido dedicado al estudio sobre la
posibilidad de que síntomas de daño cerebral pre o perinatal puedan ser
diagnosticados durante los primeros meses de vida; así como, la posibilidad de
que el desarrollo de otros síntomas posteriores puedan ser prevenidos
mediante terapia temprana que incluya la neurohabilitaicón. Obviamente estas
dos cuestiones están íntimamente relacionadas y necesitan ser consideradas
simultáneamente. Nosotros presentamos aquí nuestro propio enfoque el cual
ha evolucionado hacia una organización para un sistema de evaluación clínica
oportuna y de neurohabilitación temprana de infantes con lesiones cerebrales.
Los primeros pasos organizacionales se llevaron a cabo durante los últimos
años de la década de los 60´s y primeros años de la década de los 70´s. Fue
entonces cuando un grupo informalmente coordinado de especialistas
húngaros interesados (neurólogos pediátricos, neonatólogos y psicólogos del
desarrollo) comenzaron a invertir su tiempo y energía en una serie de estudios
de neonatos y de infantes jóvenes con síntomas de lesión cerebral. Esto fue
137
seguido posteriormente por estudios especiales, con la ayuda de métodos
neurofisiológicos
sobre
alimentación,
conducta
visual,
auditiva
y
sensoriomotora.
Los programas de capacitación fueron elaborados y estudiados por una
variedad de técnicas incluyendo “pantalla-dividida” y el electroencefalograma
regular, estudios potenciales de reacción auditiva evocada en el cerebro;
monitoreo poligráfico de alimentación, y de conductas auditivas, visuales y
motoras, y mas recientemente, ultrasonografía.
De acuerdo con muchos, no es posible una evaluación confiable que permita
consecuencias diagnósticas o de prognosis en los primeros 5 meses de vida de
los infantes que se sospecha que han tenido una lesión cerebral antes del
nacimiento o perinatal. Todas las funciones del sistema nervioso central (SNC)
son inestables y transitorias y por lo tanto, no confiables e inestables durante
las primeras semanas o meses de vida. Se creía generalmente que no
sabíamos cómo era que las funciones tempranas del SNC se relacionaban con
las funciones tardías, de manera que no podíamos reconocer los vínculos
causantes. Así, incluso las funciones aparentemente anormales no tienen valor
predictivo porque no se conoce la continuidad existente entre las funciones
tempranas y las posteriores. Aún las condiciones perinatales mas graves, tales
como los eventos de hipoxia isquémica requieren de un largo periodo de
resucitación, ventilación artificial o medicación, y estos no pueden ser
predictivos de desarrollos ulteriores en cuanto al bajo peso al nacer de infantes
prematuros, infantes pequeños para su estado o infantes de término.
Por otro lado, aún un periodo de amnea corto y aparentemente insignificante
puede posteriormente estar relacionado a parálisis cerebral. Así, en muchos
casos perinatales serios y difíciles no puede ser detectada posteriormente una
anormalidad, mientras que en algunos casos de parálisis cerebral no se
identifican eventos relacionados de tipo pre o perinatal.
Dadas estas creencias, la poca confiabilidad de los diagnósticos tempranos
hace que sea altamente cuestionable la posibilidad de alcanzar cualquier
138
prognosis. Por el contrario, parecería más aconsejable esperar hasta que el
desarrollo anormal del SNC produzca síntomas patognomónicos confiables en
funciones mas permanentes. Por ejemplo: síntomas aparentemente tan
alarmantes como el coma, conductas de inatención, desasosiego, conductas
de alimentación lentas o impropias, y espasticidad o hipotonía, algunas veces
desaparecen sin dejar rastros o secuelas después de unas pocas semanas o
meses. En muchos casos, el ritmo de maduración de ciertas funciones tales
como el habla, la manipulación de objetos, o el caminar, son extremadamente
lentos, pero finalmente el niño desarrolla todas las facultades humanas
necesarias sin presentar problemas residuales.
Por lo tanto, una manera de proceder sería evitar juicios prematuros y
desconfiar de diagnósticos tempranos. De acuerdo con esta estrategia, si se
sospechan síntomas anormales que pudieran deberse a una posible lesión
cerebral, éstas sospechas deberían evitársele a la familia hasta que síntomas
posteriores probaran mas allá de cualquier duda, que se refieren a una parálisis
cerebral, un retraso mental o ambos.
Uno también debe tomar en consideración las numerosas variaciones normales
a nivel humano que desempeñan un rol y que hacen más difícil diferenciar
entre variaciones normales y signos anormales. Así, la interrogante a la que se
llega es: ¿por qué apresurarse a hacer un diagnóstico temprano si no existe un
tratamiento temprano?
Al referirse a estos asuntos, se hace claro que no se justificaba un tratamiento
temprano, ni que sería generalmente aceptado sin que se estableciera tanto un
apropiado diagnóstico como la seguridad de un seguimiento neurológico de
desarrollo de tipo longitudinal. Así, nuestro proyecto de desarrollar un
diagnóstico neurológico temprano y una estrategia de tratamiento, implicaba
tanto el establecer un diagnóstico inicial, como el ofrecer una neurohabilitación
subsecuentemente,
pero
además,
implicaba
también
evaluaciones
neurológicas longitudinales unidas a evaluaciones repetidas hasta la edad
escolar. Sin un diagnóstico inicial confiable no pueden existir los fundamentos
que indiquen el tipo de habilitación; y sin información longitudinal continua, no
139
es posible precisar la decisión de la habilitación con el necesario programa de
cambios según se desarrolle el infante, ni tampoco será posible la evaluación
final.
¿Es posible el tratamiento temprano?. Desde los tiempos de Little en 1861, el
propósito de todo intento rehabilitatorio con niños que presentaban déficits
mentales, motores o sensoriales, había sido una forma de educación especial o
un programa de entrenamiento especializado para enseñarles a ellos cómo
moverse, hablar y comportarse. El contacto físico era necesario para educarlos
en el uso de una muleta o de un determinado movimiento, o para aprender
posturas normales en lugar de anormales. Los niños que presentaban síntomas
claros de deficiencia mental tenían poca oportunidad ya fuera de adquirir un
mejor control motor o de desarrollar otras facultades. Una buena comunicación
personal y una metacomunicación se encontraba que era indispensable para el
desarrollo de cualquier rehabilitación. Este tipo de comunicación con infantes
muy pequeños se consideraba fuera de toda cuestión. Así, se reconocía
generalmente que ningún tipo de entrenamiento podía lograrse en las etapas
tempranas del desarrollo. Este punto de vista no es extraño aún hoy en día
entre los especialistas tradicionales que trabajan con niños discapacitados,
especialmente entre pediatras y neurólogos pediátricos (Zuluaga, 1992, pp. 3569).
En esta posición uno no solo debe esperar por un cierto periodo de tiempo para
diagnosticar anormalidades, sino postergar una habilitación temprana hasta
que todos los síntomas patognomónicos se hayan desarrollado.
Sólo
recientemente
ciertos
programas
de
entrenamiento
motor
en
rehabilitación, tal como el método de Bobath (1986, pp. 93-117), han sido
aplicados con algunas modificaciones a pequeños infantes. Pocos métodos
fueron dedicados a los infantes desde el comienzo (por ejemplo el de Vojta,
1990, pp. 89-116), pero la mayoría fueron dirigidos principalmente al
entrenamiento motor. El propósito primario de estos programas fue disolver las
deformidades posturales y motoras y reorganizarlas dentro de un modelo más
normal.
140
En las últimas décadas sin embargo, las neurociencias, especialmente las
neurociencias del desarrollo, han dado nuevos pasos para el descubrimiento de
que el recién nacido o el infante pequeño no es simplemente un organismo de
reflejos, sino uno que posee muchas funciones complejas inherentes, las
cuales pueden formar una base para el entrenamiento y la educación
temprana.
Por
ejemplo,
yo
he
identificado
un
grupo
de
patrones
sensoriomotores complejos y elementales que pueden ser entrenados
mediante procedimientos habilitatorios especiales. Estos procedimientos
pueden servir para corregir condiciones anormales tales como hemiparesias,
cuadriparesias,
hemiparesias
dobles,
hipotonía
central,
y
distribución
paradoxial o paradoxical del tono muscular en los primeros 4 a 8 meses de
vida.
Hasta cierto grado, una conducta atenta y un contacto activo con el ambiente
también puede ser facilitado parcialmente a través de procesos de alimentación
sensoriomotores y procesos de retroalimentación motor sensorial durante la
capacitación para la habilitación motora, y parcialmente a través del
involucramiento de los sistemas visuales y auditivos con los procesos motores
que se están normalizando.
Nuestra habilitación temprana está diseñada para usar todos los órganos
receptores y todos los sistemas de vías que van a los centros cerebrales en
proceso de maduración que sospechamos han sido comprometidos por una
lesión temprana. Sentimos que todos los programas de estimulación de las
terapias recomendadas deben ser altamente específicos y bien organizados de
acuerdo al estado del desarrollo de los sistemas receptores, de la naturaleza
del defecto cerebral y de los síntomas patológicos detectados. Así, el programa
de neurohabilitación temprana debe ser altamente individualizado, y su
complejidad debe corresponder a la del defecto cerebral del individuo; así
como, a los síntomas específicos presumiblemente causados por ese defecto.
En nuestro método, el entrenamiento funcional ha sido diseñado como una
educación regular programada de funciones neurológicas seleccionadas que
141
son ya defectuosas (rehabilitación) o que están en riesgo de no seguir una
madurez apropiada debido a anormalidades existentes (habilitación). Según
nuestra experiencia, la regularidad de este programa educativo es más efectiva
cuando se practica en el hogar por parte de los padres en el ambiente familiar.
Lectura 13
Perspectivas de la Integración sensorial
Conceptos elementales de integración sensorial.
Es un vínculo entre mente, cerebro, cuerpo y relaciones. Una relación entre el
proceso neurológico y el comportamiento.
La habilidad de organizar
Información sensorial para que esta pueda ser utilizada, es un proceso
neurológico que organiza la sensación del propio cuerpo,
desde el medio
ambiente, lo cual posibilita utilizar el cuerpo de manera eficaz dentro de su
propio medio.
La terapia de integración sensorial incrementa la organización de mecanismos
cerebrales e integración neuronal. El deterioro vestibular es tratado, empleando
un bombardeo de estímulos a través de diferentes receptores. Activando
sinapsis e incrementando el número de impulsos que convergen sobre la
neurona. La conducta adaptativa es la característica que tiene el individuo para
adaptarse a su medio. (Rywerant, 1985, pp. 147-163).
Sensación: Transmisión de información a través de los sentidos.
Percepción: Organización de datos sensoriales que reconocen e interpretan un
estímulo.
142
Sensación
Percepción
Es un proceso fisiológico.
Es un proceso psicológico.
Recibe información.
Integra y codifica información.
Poco tiempo para generar respuesta.
Mucho tiempo para generar respuesta.
Antecede a la percepción.
Es posterior a la sensación.
Se da a nivel de los órganos de los Se da a nivel del SNC
sentidos.
Es consciente.
Es inconsciente informan sobre un
objeto.
Sensopercepción: proceso integral, que traduce un patrón de actividad
simultánea a nivel del SNC presenta los componentes sensoriomotores y
emocionales de la experiencia. La sensopercepción es simultánea, si no hay
actividad sensorial, no puede haber actividad perceptual.
Componente sensoriomotor: estructuración general de una acción que se
conserva durante sus repeticiones, se consolida por el ejercicio y se aplica a
situaciones que varían en función de las modificaciones del medio ambiente.
Percepción sensorial generalizada: el Infante ve, oye, siente, huele, prueba
cosas indiferenciadamente. Produce habilidades motoras finas y gruesas
dando cabida a acciones con propósito. Integración de la información sensorial
y desarrollo motor, coordinación de esquemas.
Percibe forma con la habilidad de alcanzar y manipular diferentes objetos,
también podrá juzgar distancias y tamaños.
Reconoce símbolos como función de la familiarización, da expresión a los
símbolos a través de gestos y lenguaje. Maneja conceptos al escribir, cantar,
etc. Aprendizaje: Cambio relativamente permanente en la potencialidad de la
conducta que ocurre como resultado de la práctica reforzada.
143
Noción corporal: incluye la imagen corporal, el esquema corporal y el concepto
corporal.
Imagen corporal: suma de sentimientos o sensaciones que el cuerpo tiene
acerca de sí mismo. Sus raíces vienen de las experiencias más tempranas que
vive el niño, ejemplo: calor, frío, hambre, etc. Es la representación geográfica
de las diferentes partes del cuerpo en uno mismo.
Esquema corporal: la representación mental del propio cuerpo, de sus
segmentos, de sus posibilidades de movimiento y de sus limitaciones
especiales (García Núñez, 1975, pp. 47-52). Organización de las sensaciones
de su propio cuerpo en relación con el mundo exterior. Forma de conciencia
global del cuerpo, de su unidad y de su posición en el espacio por medio de
experiencias corporales relacionadas con el lenguaje.
La adquisición del esquema corporal depende de la síntesis de estímulos
sensitivos, principalmente; propioceptivos y visuales.
El resultado de un esquema corporal mal estructurado o impreciso origina un
déficit en la relación sujeto-mundo exterior, que se traduce sobre el plano de
los trastornos de la percepción, de la motricidad y de la relación con el otro.
Niveles que integración del esquema corporal:
Cuerpo vivido = de los cero a los tres años, se fundamenta la noción
sensoriomotora.
Cuerpo percibido = de los tres a los siete años se fundamenta en la noción
preoperatoria.
Cuerpo representado = de los siete a los doce años, se fundamenta en la
noción operatoria (Ajuriaguerra, 1982, pp. 185-196).
Estructuración del esquema corporal.
Recién nacido a los dos años: periodo maternal:
144
El niño pasa de los reflejos nucales a la marcha y a las primeras
coordinaciones motrices a través de un dialogo tónico: madre-niño. Muy
cerrado al principio, más libre cada vez, pero siempre presente.
De los 2 a los 5 años:
Periodo global del aprendizaje y de si mismo refiriéndose a su cuerpo.
De 7 a los 11 años:
Periodo de transición de la acción del cuerpo a la representación gráfica o de
imitación, relaciona la lateralidad.
De los la los 11 años:
Periodo de elaboración definitiva del esquema corporal.
Concepto Corporal:
Conocimiento anatómico y fisiológico del cuerpo humano. Se desarrolla a
medida que el niño va recibiendo información de su cuerpo.
Expresión Corporal:
Consiste en vivir el equilibrio con uno mismo y en relación natural con los
demás. Es ritmo, armonía, habilidad, dinamismo y creatividad.
En toda
expresión corporal se pasa por diversos niveles: reconocimiento, juego, toma
de conciencia, sensación, comunicación, relajación y creación.
Estructuración espacio- temporal.
La evolución de las adquisiciones espaciales se inserta en el proceso
madurativo de la inteligencia como parte fundamental. El desarrollo de la
noción espacio-temporal corresponde a la imagen del cuerpo con la
representación mental.
Gusto: A las 12 hrs. de nacido el bebé es capaz de discriminar y mostrar
preferencia por una gota de agua con azúcar a diferencia de una gota de agua
con limón
145
Olfato: El bebé es capaz de mostrar preferencia a un algodón Impregnado con
esencia de vainilla sobre uno con olor a huevo podrido. A los cuatro días de
nacido reconocerá un pañuelo impregnado con la leche de su mamá,
diferenciándolo con el de otra señora.
Imitación: A los tres días de nacido el bebé puede reproducir gestos que su
madre le hace. En este experimento un observador fue colocado detrás de la
madre y a partir de las expresiones que denotaba el bebé, el observador
describía la cara que la madre le había hecho al pequeño, acertando en un
76% cuando era de sorpresa, 58% de felicidad y 59% de tristeza. No todos los
niños eran imitativos, pero los que sí lo fueron, entablaron mejores relaciones
sociales ya que tenían la habilidad de reconocer expresiones faciales evitando
así confrontaciones entre ellos.
Tacto: Se ha podido valorar que tan solo los primeros días la sensación táctil
está un tanto adormilada a causa de la exposición continua con el líquido
amniótico, pero un par de días después de nacido, la estimulación juega un
papel Importantísimo en la organización neurofisiológica.
En un grupo de infantes prematuros mientras estaban en la incubadora se
realizó un experimento en el que se les brindaba masaje además de alimento,
calor y cuidados especiales; los resultados fueron asombrosos ya que
aumentaron un 47% de peso con la misma cantidad de fórmula que el grupo
control. Además de mostrarse más alertas, activos, con mejores reacciones y
fueron dados de alta una semana antes que los bebés del otro grupo.
Aparato vestibular: Conjunto de órganos compuesto por dos receptores:
vestibular y auditivo, vías aferentes y eferentes, núcleos nerviosos que dan
información al SNC acerca de la posición de la cabeza y de las aceleraciones
de tipo lineal y angular a la que está sometido.
Funciones del sistema vestibular.
146
Dentro de las funciones encontramos movimientos corporales coordinaciónintención, los movimientos de aceleración y desaceleración, la postura, el
equilibrio, el tono muscular, los movimientos oculares, la orientación espacial,
la fuerza de gravedad y la vibración.
Estimulación vestibular
Pasiva, se estimula con balanceos o lanzamientos con el niño suspendido
sobre una red o una hamaca, se estimulan utrículo y sáculo, la posición
gravitacional y la aceleración lineal.
Activa, se estimula con desplazamientos rápidos sobre deslizadores con
ruedas locas, así se estimulan los conductos semicirculares y de aceleración
angular.
Contraindicaciones: en pacientes con problemas de equilibrio o de episodios
convulsivos.
Pensamiento: Proceso de abstracción representativo y simbólico cuyo
propósito es la formación de conceptos.
Somestesia: conciencia del calor, frío y presión pero a nivel del tacto fino, son
sensitivos pero superficiales.
Cinestesia: es la consciencia de postura y movimiento a nivel muscular.
Estereognosia: somestesia más sinestesia, es la identificación de estímulos por
tacto fino y por movimientos musculares.
Propiocepción: mecanismo que participa en la autorregulación de la postura y
el movimiento. Los receptores propioceptivos son: el huso muscular y el órgano
tendinoso de golgi, los cuales indican al cerebro el estado físico del cuerpo.
Los recién nacidos cuentan además de los reflejos primitivos, con los
receptores sensoriales, listos para sentir, conocer y percibir lo que le rodea,
que le ayudarán a integrar el collage de sensaciones a las que está expuesto.
147
Hoy en día la ciencia ha comprobado por medio de experimentos, que los
bebés llegan al mundo con los sentidos bien desarrollados y con infinitas
posibilidades para comenzar a adaptarse y tener sentido de lo que los rodea.
Audición:
Es el primer sentido que tiene desarrollado y se encuentra maduro desde que
el bebé se encuentra en el útero. Se ha comprobado que al nacer tiene
preferencia por la voz femenina, pues se tranquiliza al escucharla, en cambio
no sucede así con la masculina. También reacciona positivamente ante sonidos
rítmicos que asemejan su vida intrauterina. A la segunda semana reconoce la
voz de su madre y distingue la de su padre de otras voces masculinas.
Desarrollo ontogenético de la percepción auditiva.
El recién nacido reacciona ante estímulos sonoros de cierta intensidad. Al mes
hay mayor asociación al sonido, está alerta. A los dos meses presta atención al
sonido, a los cinco meses busca la fuente sonora moviendo lateralmente de la
cabeza y a los ocho meses ya discrimina sonidos.
Aquí termina el desarrollo auditivo y comienza el del lenguaje. El sonido va a
ser significativo para la estructuración del lenguaje.
Desarrollo ontogenético de la percepción visual y del color.
El recién nacido por reacción refleja distingue la luz, la oscuridad y el color.
De las primeras 2 a 3 semanas movimientos oculares sin rotar la cabeza, el
primer mes amplía su campo visual al rotar el cuello.
A los tres meses define y reconoce el rostro de su madre.
A los cinco meses sigue y mira el movimiento de un objeto en la habitación a
los siete meses mayor coordinación en los sentidos, observa un objeto.
A los once meses tiene una visión más nítida y estereoscópica.
Del primer al segundo año agrupa colores primarios, a los tres años discrimina
colores primarios.
De los cinco a los seis años distingue tonalidades.
De los seis a los siete años termina el desarrollo perceptual visual.
148
El espacio evoluciona desde el conocimiento. Primero del espacio del propio
cuerpo, segundo al del entorno hasta el espacio simbólico.
Desarrollo ontogenético de la percepción en el espacio.
El recién nacido no tiene límite de espacio exterior, no conoce su posición se
percibe como algo más en el espacio.
A los seis meses conforme avanza su maduración, pone un límite en el espacio
que lo rodea y se percibe como una unidad separada de los demás.
A los diez meses integra el concepto: “adentro- afuera”.
Al año integra el concepto: “arriba” (está en brazos, ve todo arriba).
A los 3 años integra el concepto: “adelante- atrás”.
A los 4 años domina el concepto. “a un lado”.
A los 6 años domina el concepto de lateralidad: “izquierdo- derecho”.
A los 7 años termina el desarrollo.
Desarrollo ontogenético de la percepción temporal.
Recién nacido relaciona el tiempo con el exterior por sus necesidades
fisiológicas.
De dieciocho meses a los dos años une el tiempo con los estados físicos: luz –
oscuridad.
A los tres años da significado a los estímulos físicos diciendo: “es de día o de
noche”.
A los cuatro años percibe lo que significa: ‘mañana, tarde, noche” lo relaciona
con sus actividades cotidianas.
De los cinco a los seis años el niño se ubica en los días de la semana.
A los seis y medio años el niño divide el día en horas, minutos y segundos.
A los siete años el niño se ubica en meses, años y puede manejar estaciones
del tiempo.
A los doce años el niño maneja etapas, eras, etc.
Relación espacial: capacidad de percibir la posición de dos o más objetos en
relación consigo mismo y con respecto unos de los otros.
Bidimensional: localizar objetos en un plano horizontal: arriba, abajo, derecha e
izquierda.
149
Tridimensional: distancia relativa de los objetos, podemos percibir: profundidad,
volumen, textura, grosor.
Desarrollo ontogenético de la percepción al tamaño.
Es la magnitud que tiene un objeto: a distancia se percibe pequeño, a distancia
grande.
En el recién nacido no existe todavía la percepción al tamaño.
Al mes muestra interés por los objetos grandes.
A los diez meses muestra interés por los objetos pequeños. Hace pinza
perfecta.
Al año seis meses ya reconoce y aparea tamaños.
A los tres años distingue solo los tamaños “grande y chico”.
A los cuatro años incluye el concepto: “mediano” y las longitudes: “corto,
grueso, delgado”.
A los seis años incluye los signos matemáticos: + - =.
Desarrollo ontogenético de la expresión gráfica de la forma.
Al año el niño hace garabatos.
A los dos años el niño dibuja líneas y círculos.
A los tres años el niño es capaz de unir dos rayas o líneas y formar la +.
A los cuatro años el niño es capaz de imitar cuadrados.
A los cinco años el niño es capaz de imitar un triángulo.
A los seis años el niño es capaz de imitar un rombo.
A los seis años el niño es capaz de hacer figuras.
Niveles de relación espacial.
1 El de la experiencia vivida que se traduce en una adecuada orientación
espacio- temporal.
2 El de la estructuración espacio-temporal que implica la posibilidad de someter
los datos proporcionados por la experiencia vivida al análisis del intelecto.
Lateralidad: Es el conjunto de predominancias particularmente de una u otra
parte simétrica del cuerpo, a nivel de: mano, pie, ojo, oído.
150
Los ejes corporales son el longitudinal: mitad derecha e izquierda, el
transversal mitad superior e inferior y el dorso-ventral: mitad anterior y
posterior.
Postura: Es el producto de la coordinación de los impulsos nerviosos
procedentes de los
terminaciones
nerviosas
ojos, del laberinto del oído interno y de las
propioceptivas
situadas
en
los
músculos,
articulaciones y tendones.
El órgano tendinoso de Golgi, identifica la tensión global aplicada al tendón y
por lo tanto informa a SNC sobre la potencia verdadera de la contracción
muscular.
El huso muscular, identifica el grado de estiramiento del músculo. Esta
información se transmite hacia el SNC para ayudar a regular los movimientos
musculares.
Alto riesgo neurológico.
La definición médica habla de que el “recién nacido de alto riesgo es el niño
que por factores pre, trans o postnatales tiene comprometida su integridad
biológica en la vida extrauterina, ameritando cuidados especiales por la
elevada posibilidad de fallecer o de sobrevivir con secuelas en el área
psicomotriz (Arizcun, 1992, 197-208).
Las secuelas neurológicas secundarias a daño perinatal: van desde una lesión
cerebral mínima que se manifiesta con trastornos conductuales y de
aprendizaje, hasta lesiones neurológicas severas con alteración en el
desarrollo psicomotriz y en la dinámica familiar (Fernández C., 1991, pp. 6-11).
Alto riesgo establecido.
Comprende aquellos casos con problemas de tipo biológico claramente
identificados que conllevan necesariamente la presencia de grados variables
de retardo en el desarrollo. Entra en esta clasificación una serie de alteraciones
151
biológicas, genéticas y congénitas que afectan la estructura y desarrollo del
SNC. Ejemplo: Sx. de Down, etc.
Alto riesgo biológico.
Es la concurrencia de condiciones prenatales, perinatales y aún previos a la
concepción que acarrea alta posibilidad o riesgo de retardo a corto largo plazo
y que pueden estar determinadas por condiciones biológicas de la madre o el
niño. Ejemplo: prematurez, RH negativo, problemas asociados al metabolismo,
etc.
Alto riesgo ambiental o sociocultural.
Se identifica en las condiciones de pobreza y marginalidad y se encuentra
frecuentemente asociado con el alto riesgo biológico. Este grupo representa la
gran mayoría de los casos de retardo. Ejemplo: anemia, desnutrición,
alcoholismo, drogadicción, etc., (estas tres definiciones han sido adoptadas por
la: UNICEF y la CEPAL y propuestas por Teodore Tjossen y Eloísa E. de
Lorenzo).
Signos de alarma principales.
Éstos son la irritabilidad, el estado de vigilia alterado, la mirada apagada o poco
interés, la pobreza o ausencia en el desarrollo psicoafectivo, alteración de la
postura y el
movimiento, la presencia de movimientos anormales en las
extremidades, la persistencia de manos empuñadas, muestran dificultad para la
succión y la deglución y persistencia de reflejos primitivos.
Trastornos del desarrollo.
Los factores que suelen causar daño cerebral, son altos los riesgos que corre
un nido en su etapa- prenatal, y más aún si se presentan factores que pueden
actuar desde el momento de la concepción hasta la infancia temprana. Algunos
de ellos son:
Los factores predisponentes, la edad de la madre (de20 a 35años), su talla (de
1.50 mts), desnutrición, anemia, intervalo entre un embarazo y otro (a un año),
multípara (después del 5to. embarazo), útero infantil, fibromas, angustia
152
(generalmente en madres solteras), ingesta de medicamentos, bajo nivel
socioeconómico, madre cardiópata, toxémica, alcohólica incompatibilidad
sanguínea y síndromes genéticos.
Los factores prenatales como el peso, ya sea muy alto o muy bajo, embarazo
múltiple, exposición a radiaciones, infección materna, anoxia prenatal, cesárea
repetida, ruptura prematura de membranas, sufrimiento fetal y traumatismos.
Los factores natales como parto distócico, bajo peso para edad gestacional,
anoxia o hipoxia neonatal, APGAR bajo a los 5, 10 de 6, mal manejo obstétrico,
depresión neurológica, sobredosis de anestesia, postmadurez, infecciones,
hiperbilirrubinemia, síndrome de insuficiencia respiratoria, prematurez.
Cualquier bebé nacido antes de la semana 31 de gestación se considera
prematuro. Los pulmones se empiezan a desarrollar en la semana 21 y a
funcionar adecuadamente en la 34.
Los factores postnatales como traumatismos cráneo cefálicos, infecciones,
desnutrición,
anemia,
malas
condiciones
ambientales,
ausencia
de
experiencias nuevas, bajo nivel socioeconómico y cultural.
Las alteraciones más comunes son el retraso en el desarrollo psicomotor, el
retardo en el desarrollo de las etapas madurativas psicomotrices y la parálisis
cerebral infantil.
Desorden persistente de los movimientos y/o de la postura, asociados a una
lesión estática del cerebro y que ocurre durante la época en que el sistema
nervioso central está en proceso de maduración.
Deficiencia mental: deterioro en el funcionamiento intelectual.
Daño cerebral: lesión difusa a nivel cerebral, la cual deja como consecuencia
deficiencia mental.
153
Retraso mental: incapacidad para razonar, pensar y resolver problemas.
Los signos característicos de la parálisis cerebral infantil: compromiso
neurológico presente, persistencia de reflejos primitivos, patrones anormales en
el movimiento y en la postura, alteración en el tono muscular, presencia de
contracturas, alteración en la coordinación neuromuscular.
Las alteraciones asociadas más comunes son las crisis convulsivas,
disminución o pérdida de la agudeza auditiva, disminución o pérdida de la
agudeza
visual,
hiperactividad,
trastornos
de
lenguaje,
trastornos
de
aprendizaje.
Los signos característicos del retraso en el desarrollo psicomotor son la
ausencia de compromiso neurológico, el desequilibrio entre la edad cronológica
y la física, el retraso en las habilidades motoras gruesas y finas, la ausencia de
deficiencia mental y la torpeza para realizar movimientos.
Los signos característicos de la deficiencia mental son: facias características, el
compromiso neurológico presente, un coeficiente intelectual menor al normal,
dificultad para la concentración de actividades, disminución o falta de atención,
hiperactividad, autoagresión, ansiedad, trastornos en el lenguaje y movimientos
estereotipados.
Durante el procedimiento a seguir ante la sospecha de trastorno en la
integración sensorial, es importante solicitar a un terapeuta ocupacional,
calificando una evaluación consistente en observaciones estructuradas de
postura, motor grueso, motor fino.
Verificar el funcionamiento sensorial básico (tacto, movimiento y sensaciones
musculares y articulares), la funcionalidad auditiva, la percepción visual la
integración bilateral, así como observar el comportamiento en el aprendizaje y
el comportamiento social emocional. Continuar con el análisis de datos y
realizar una planeación del tratamiento a seguir.
154
Noción corporal.
Imagen: Representación topográfica a nivel cerebral de las diferentes partes
del cuerpo en uno mismo.
Esquema: Esquematización del cuerpo en una imagen, dibujo, muñeco u otra
persona.
Concepto: Conocimiento anatómico y fisiológico del cuerpo humano.
Expresión corporal: Consiste en vivir el equilibrio con uno mismo y en relación
natural con los demás. Es ritmo, armonía, habilidad, dinamismo y creatividad.
En toda expresión corporal se pasa por diversos niveles: reconocimiento,
juego, toma de conciencia, sensación, comunicación, relajación y creación.
Un esquema corporal mal estructurado nos da trastornos posturales
(coordinación y equilibrio), preceptúales (organización temporo espacial
y
espacio temporal) y de comunicación (procesos relacionales).
Los signos de disminución de integración sensorial en los niños son los
siguientes:
Presentan hipo; o hiposensibilidad al tacto, movimiento y a estímulos visuales o
sonoros, se distraen con facilidad, su nivel de actividad es inusualmente bajo o
alto, son impulsivos o carecen de autocontrol, son incapaces de calmarse a sí
mismos, presentan pobre autoconcepto, presentan problemas sociales y/o
emocionales, torpeza física, dificultad para hacer transiciones de una situación
a otra. Presentan también retraso en las habilidades motoras y en el lenguaje y
problemas en el rendimiento académico.
Equipos de integración sensorial.
Táctil: consiste en superficies con textura: cepillos, vibradores, almohadas y
distintas actividades desarrolladas por el terapeuta.
De movimiento sin suspensión: consiste en pelotas de todos los tamaños,
cilindros, barriles, rampas, trampolines, tablas para saltar y giratorias.
Para suspensión: consiste en hamacas, columpios, con plataforma, escalerillas
suspendidas, barras, columpios Inclinados y tubos laberínticos.
155
Para planificación motora: consiste en distintas series de obstáculos, barras
conectadas y otros elementos creativos e Innovadores que facilitan actividades
no ejecutadas previamente.
Lectura 14
Disfunción sensorial
Síndrome o sistemas neurales identificados.
Poco a poco se han ido conformando cinco factores que por su frecuencia y
semejanza se pueden considerar como parámetros evolutivos (Ayres, 1999, pp.
24-62) y de los cuales se proyectan sistemas neurales cuya alteración se ha
encontrado en niños con problemas en el aprendizaje, estos son: alteraciones
de integración postural, bilateral y ocular; apraxia, alteración de la percepción
de la forma y el espacio, problemas de defensa táctil y respuestas
conductuales, indiferencia unilateral y funcionamiento de hemisferio cerebral
derecho y desordenes auditivos y de lenguaje.
A continuación se describen cada uno de estos síndromes:
Alteraciones de integración postural, bilateral y ocular.
Uno de los problemas de aprendizaje más frecuentes se observa en el proceso
de la lectoescritura y está relacionado con la función de integración
sensoriomotora de los dos lados del cuerpo y los mecanismos posturales y
oculares. El aspecto relevante del síndrome es la poca integración de la función
de ambas partes del cuerpo.
Los principales síntomas de la alteración se manifiestan en angustia y fatiga,
porque existe pobre integración de los reflejos primitivos posturales, reacciones
156
de equilibrio inmaduras, pobre control ocular y deficiencias simétricas y
bilaterales, así como inadecuada integración del esquema corporal.
Una postura que se exige para la lectoescritura será realmente poco tolerada.
Además se manifiestan dificultades en percepción de la forma y del espacio
(ocasionalmente el sistema táctil muestra alguna alteración).
Generalmente el RTC y RTL pueden estar presentes o ser residuales lo que
quiere decir es que no se han integrado al sistema nervioso central. Se puede
asociar con hipotonía y la contracción disminuida o hipertonía en los rotadores
internos del hombro o flexores de cadera; también hay inmadurez en las
respuestas de equilibrio (cambio de peso corporal) y provocan una postura
“desgarbada” o demasiado rígida, tienden a perder flexibilidad en la rotación y
por lo tanto no es capaz de rotar el tronco y mantener el equilibrio corporal: de
pié, acostado, sentado o hincado. Incluso se puede observar en el espacio
gráfico, cuando no es capaz de cambiar la posición de su tronco, cuando tiene
que llevar el lápiz por un laberinto aún cuando el examinador le lleve la mano.
(Belmont, 1958, pp. 387-412) encontraron que los niños que manifiestan
dificultades en la lectura tienen deficiencias en la discriminación entre derecha
e izquierda. Ayres (1975, pp. 271-298) apoyó estos resultados confirmando los
datos.
(Kephart ,1960) afirma que la lateralidad debe ser aprendida experimentando
diferentes movimientos con ambas partes del cuerpo y además tener
conciencia de ellas. De tal forma que los niños con este síndrome tienen
dificultades para utilizar ambas manos o pies. Es decir usan frecuentemente
solo un lado de su cuerpo; también se observa que no tienen reacciones de
defensa o protección hacia ellos mismos, cuando empiezan a caer (Zuluaga,
1992, pp. 35-69).
Los signos de mecanismos pobremente integrados del control muscular
extraocular se manifiestan ante la dificultad de cruzar los ojos en la línea
media, cuando se le presenta al niño un estímulo moviéndoselo en forma
horizontal y paralelo a los ojos, entonces los ojos del niño pueden brincar
157
ligeramente, o puede ver hacia otra parte, o parpadear, o tratar de seguir el
estímulo volteando su cabeza cuando ésta llega al punto medio.
La localización neuroanatómica de este síntoma es probablemente el tallo
cerebral o el mesencéfalo. Los mecanismos posturales tienen una relación con
el mecanismo integrador interhemisférico y el déficit de esta función es el
responsable de los síntomas de integración bilateral y desordenes de lectura.
La comunicación interhemisférica es de gran importancia para la coordinación
de las dos mitades del campo visual y también ya es conocido que el
hemisferio izquierdo es el dominante para el habla y el derecho para
percepción visual, por ello es indispensable la intercomunicación entre ambos
hemisferios ya que éstos son complementarios y trabajan coordinadamente.
Así mismo se han asociado deficiencias en la percepción visual de figurafondo, en relaciones espaciales, al síndrome de disfunción en la integración
postural bilateral.
Para integrar la función de ambos lados del cuerpo se requiere a nivel médula,
la movilidad del tronco y extremidades a través de interneuronas espinales. Y a
nivel cerebro medio para los movimientos conjugados de los ojos a través de
las interneuronas de los nervios craneales (III, IV. VI y tubérculos
cuadrigéminos). La comisura inferior proporciona información interhemisférica
de tipo olfatorio: el papel del cuerpo calloso en dicha intercomunicación a nivel
neocortical está ya establecida.
Para que el desarrollo sensoriomotor se pueda manifestar es indispensable
contar con las funciones sensoriointegrativas y postural-motora a nivel del tallo
cerebral pues éstos operan como una unidad de tal forma que al normalizarse
estos mecanismos colaboran en la integración de la percepción visual y de la
integración interhemisférica para el logro de conductas que se realizan
corticalmente (como la lectura).
158
El programa a desarrollar estará encaminado a aumentar la percepción y el
aprendizaje y no solo para favorecer habilidades motoras es decir, éstas son un
medio, mas no un fin.
Apraxia.
Este es un desorden en la integración sensorial que se manifiesta por la
inhabilidad para planear y ejecutar ciertas tareas motoras, no es capaz de
relacionar una secuencia de movimientos.
Praxia se define como la habilidad para planear y dirigir una serie de
movimientos coordinados y se refiere a una tarea no usada frecuentemente. El
plan motor es un esquema basado en el cuerpo y requiere que el niño y la niña
sea consciente de él y de las posibilidades de movimiento (conciencia
sensoriomotriz).
Los infantes con este Síndrome también manifiestan esquemas corporales
pobres. Cuando el niño aprende a dirigir corticalmente sus movimientos, éste
tiene ya un significado para él y es capaz de ejecutar una tarea que no es
automática.
Es relevante señalar que los mensajes que el cuerpo recibe de los receptores
somatosensoriales deben ser precisos, pues solo así puede crear el esquema
corporal y desarrollar su capacidad motora.
En un preescolar se observa la necesidad de exploración de su propio cuerpo,
cómo se mueve, cómo puede manipular objetos a través del tacto y del
movimiento él recibe así satisfacción y se gratifica al dibujar; estas acciones lo
conducen a la planeación motora y en un futuro a la escritura.
Esta planeación motora es el antecedente del hábito y se observa por ejemplo
al caminar ó al amarrarse las agujetas de los zapatos; al principio el niño tiene
dificultad para asir las agujetas; se lleva tiempo para introducirlas en los
orificios etc., etc., cuando ha adquirido corticalmente el conocimiento y la
intención, el niño amarra sus agujetas sin ver y poco a poco en menor tiempo.
159
El problema de la apraxia se localiza en el proceso sensorial de integración y
planeación. Generalmente el niño apráxico se tarda mucho para vestirse, se le
dificulta el juego constructivo, dibujar, pegar y recortar, lo que complica el
proceso de escritura. No sabe dar órdenes a su propio cuerpo, ni cambiar
direcciones, cuando tiene los ojos tapados no percibe cual dedo le tocaron;
ocasionalmente son hipotónicos (esto dificulta hacer buen uso del lápiz) lo que
sugiere una inadecuada receptividad a nivel sistema nervioso central, o bien un
aumento en la activación de las funciones inhibidoras; en ocasiones el tono
muscular es normal y el niño experimenta mas actividad que la mayoría de sus
compañeros.
De acuerdo con Schilder, el modelo postural del cuerpo no es la suma de las
sensaciones ópticas, kinestésicas y táctiles. Es una integración (Zuluaga, 1992,
pp. 35-69).
Filogenéticamente hay una estrecha conexión entre los sistemas táctiles y
muscular; al nacimiento el sistema táctil estará ente las estructuras mas
maduras del cerebro. El niño responde a los estímulos táctiles, por ejemplo, los
reflejos sensoriomotores son fácilmente despertados sobre muchas áreas de la
piel de tal forma, que el reflejo de búsqueda causa en el niño movimientos de
su cabeza en la dirección táctil; o cuando con la estimulación tacto presión se
despierta en el niño la sensación de bienestar. Depende entonces de sus
receptores "cercanos" (tacto) mas que de sus receptores "distantes" (visión).
Para establecer una diferencia entre el síndrome de alteraciones en la
integración postural y bilateral y el de apraxia, es que el primero tiene como
sustrato al tallo cerebral como lugar integrador y el segundo se puede
considerar que el sustrato es a nivel diencéfalo y cortical.
Alteración de la percepción de la forma y el espacio.
Los síntomas más frecuentes en los problemas de aprendizaje se relacionan
con dificultades visuales. Filogenéticamente los vertebrados que llegaron a ser
Homo-Sapiens, tenían poca corteza cerebral y su conducta era menos
160
compleja que la del hombre actual, existen cuatro funciones esenciales para la
supervivencia:
Percepción de la fuerza de gravedad y movimiento dentro del espacio
Control muscular extraocular.
Respuestas posturales, de locomoción y sus elementos propioceptivos.
Percepción visual del espacio.
Estos elementos se asocian mediante la integración del tallo cerebral y en el
hombre moderno continúan actuando, pero con mayor énfasis la actividad
cortical visual ha prolongado la percepción visual.
Ontogenéticamente la forma fundamental de percepción espacial tiene su
sustento en el reconocimiento e interpretación de la fuerza gravitatoria del
sujeto (reconoce arriba y abajo de él), es decir, se establece un esquema
ambiental en el cual el cuerpo interactúa. Este esquema es análogo al corporal,
pero ambos son complementarios puesto que el esquema ambiental cambia
cada vez que la cabeza o el cuerpo del sujeto varían en su posición. La
percepción de los movimientos y la gravedad son funciones del sistema
vestibular y es la base de la percepción espacial.
Para que se lleve a cabo el balance del cuerpo, es necesaria la propiocepción
de la cabeza, cuello y musculatura del ojo. La coordinación se establece a nivel
tallo cerebral y en los lóbulos frontales (aparentemente), ya que Luria (1970,
pp. 325-374), concluyó que el lesionar éstos se observaba una interferencia
con los sistemas que regulan la cabeza, cuello y ojos por lo que la percepción
visual se afectaba.
Frostig (1984, pp. 98-147), ha estudiado estos desórdenes perceptuales y
desarrolló una batería de pruebas considerando los más importantes:
coordinación motora y visual, constancia de forma, percepción figura-fondo,
posición en el espacio y relaciones espaciales. (Maslow, Frostig, Lefevre y
Whittlesey, 1964), encontraron que el subtest de las relaciones espaciales fue
el que más correlación tuvo con las disfunciones sensoriales integrativas.
161
Y este desorden generalmente se acompaña de otros problemas de
aprendizaje y puede manifestarse con desórdenes posturales, oculares y
somatosensoriales; es decir involucra varios niveles de la función cerebral, y es
evidente que el tallo cerebral que es un nivel bajo tiene gran importancia. El
sistema neural que utiliza la percepción forma y espacio se caracteriza por
tener función de modalidad cruzada pero en ocasiones se involucra únicamente
un hemisferio (Zuluaga, 1992, 35-69).
Problemas de defensa táctil y respuestas conductuales.
Este síndrome refleja un grado anormal de la respuesta defensiva y ésta varía
con la emoción.
La defensividad táctil la manifiestan muchos niños con desórdenes sensoriales
integrativos y sus respuestas son aversivas a cierta estimulación, esta
percepción molesta es individual pues depende de su sensibilidad al estimulo
(lo que es desagradable para un niño puede ser agradable para otro) y
generalmente es observable en la aula cuando se asocia a hiperactividad y
distracción.
Ayres (1975, pp. 271-298) hace referencia de los análisis factoriales
relacionados con disfunciones sensoriales integrativas y la hiperactividad y
distracción se deben relacionar forzosamente con defensividad táctil.
Cuando la persona se toca tiene una percepción diferente de cuando es
tocado, incluso para algunos niños y niñas el ser tocados les provoca
molestias, susto y angustia.
La entrada sensorial es a través del sistema táctil y propioceptivo; el estimular
los vellos de la piel se asocia al sistema defensivo por lo que es más positivo
estimular áreas más aceptables (cara, manos, piernas) para aumentar el efecto
inhibitorio de estimular otras.
Indiferencia unilateral y funcionamiento del hemisferio cerebral derecho.
162
La indiferenciación unilateral es realmente una tendencia a utilizar una sola
mano, generalmente los niños diestros no utilizan su brazo izquierdo ni para
ayudar a la mano derecha y estos síntomas corresponden a la hipótesis de
disfunción en el hemisferio del cerebro.
La presencia de este síndrome no se observa con frecuencia y puede ser que
lo que sucede es que no se perciba su exclusión porque el niño no utiliza su
lado izquierdo.
Por lo que es necesario reconocer que es indispensable contar con una buena
comunicación interhemisferica para contribuir al funcionamiento óptimo del
cerebro, de esta forma es posible llevar a cabo los procesos cognitivos como la
lectura.
Al parecer el reflejo de orientación y la reacción de evitación están íntimamente
relacionados con este síndrome, el reflejo de orientación que participa en
procesos que requieren atención, está disminuido y la reacción de evitación
aumentada.
Esta indiferenciación unilateral se presenta en la disfunción cerebral derecha
pues este hemisferio contribuye a la percepción y a diferentes funciones
integrativas como la percepción visual y auditiva (discrimina tonos y calidad
musical entre otras), tiene relación con la percepción espacial (integra varios
sentidos) es decir, permite al individuo interpretar y relacionar su percepción al
mundo externo. Y organizar conductas complejas al integrar dos o más factores
como unir, comparar y contrastar información adquirida con la que ya se tenía,
incluyendo la creatividad.
En el hemisferio izquierdo se encuentra el centro del lenguaje, por lo tanto en el
proceso de la lectura debe haber previo acceso a la percepción auditiva, visual
especial, al reflejo de orientación y al mecanismo de atención del hemisferio.
Desordenes auditivos y del lenguaje.
Este síndrome es él más fácil detectado de todas las disfunciones sensoriales
integrativas y llama más la atención por ser notorio. La mayoría de los niños
163
con este síndrome manifiestan problemas de aprendizaje y déficit de
integración sensorial, especialmente de integración postural y bilateral, pueden
asociarse dificultades visuales y praxis y es así, se debe sospechar una
disfunción neural.
El cerebro de los vertebrados evolucionó y el sistema auditivo lo hizo a partir de
la aparición del sistema vestibular, por lo que se considera que existe una
correlación entre ambas, pues se desarrolló un centro de lenguaje junto al área
motora y la somatosensorial.
La importancia de la integración sensorial al desarrollo del lenguaje, requiere
buscar la integración neural e incluir a los estímulos somatosensoriales y
vestibulares.
Para comprender los desórdenes auditivos, de lenguaje y su tratamiento
mediante procesos sensoriales integrativos existen dos conceptos neurales, es
decir, hacer énfasis en la función del tallo cerebral y otras estructuras
subcorticales; y la importancia de las conexiones entre el área cortical del
lenguaje y otras partes del cerebro.
Se ha mencionado que el sistema auditivo del hombre es semejante al de los
gatos, la percepción del sonido en ambos se lleva a cabo en el tallo cerebral y
la codificación auditiva comienza exactamente después de que el estímulo
entra al cerebro, a nivel de tallo cerebral, los procesos no se pueden lateralizar,
como se efectúa en el lenguaje, es decir, en el aspecto auditivo los dos lados
del cerebro están involucrados.
Las vocalizaciones de un bebe (desde que nace) reflejan el funcionamiento del
tallo cerebral e indican la presencia del mecanismo motor y sensorial a este
nivel por lo que se demuestra que el tallo cerebral lleva a cabo mecanismos
para tener respuestas sensoriales y motoras bien integradas.
El sistema reticular es una de las estructuras más importantes del tallo cerebral
y es capaz de integrar la información auditiva y sensorial; esta formación
164
mesencefálica es el área en donde sé envían muchos estímulos auditivos,
vestibulares y propioceptivos. Y unidas o intercomunicadas estas áreas, junto
con la visual se lleva a cabo el lenguaje.
Todas estas alteraciones han sido identificadas clínicamente pero en su gran
mayoría no se manifiestan en un sistema sino existen alteraciones mixtas. Es
decir cuando un niño manifiesta una disfunción auditiva, el resto de las
funciones pudiesen encontrarse en condiciones aceptables; pero cuando un
niño tiene alteraciones en defensa táctil se observa frecuentemente asociado
con apraxia y también con alteraciones posturales, ocular y de integración
bilateral, sugiriendo una relación entre los dos sistemas neurales involucrados.
La pobre fijación ocular; pobres reflejos tendinosos, torpeza hiperactividad,
distractibilidad y labilidad se asocian con las contracciones musculares las
cuáles conforman un síndrome (Wolff y Hurwitz, 1967, pp. 145-165)
encontraron que el síndrome y las incapacidades de lectura y alteraciones
neurológicas eran mas frecuentes en niños con problemas de aprendizaje y de
conducta.
Estos estudios demostraron que cuando las funciones sensoriomotrices son
inadecuadas se observan alteraciones en el aprendizaje académico y de ahí
que surjan los métodos de intervención en la integración neural para
proporcionar los elementos indispensables de madurez para el éxito en el
mismo.
Modalidades sensoriales.
De acuerdo a la teoría neuropsicológica expuesta por (Ayres, 1975, pp. 271298), una disfunción en la integración sensorial, interfiere directamente con los
procesos de aprendizaje en el cerebro, uniéndose a otros síntomas que pueden
diferir grandemente de un niño a otro, como lo son la hiperactividad, la
distractibilidad, los problemas de conducta y las alteraciones en el desarrollo
del lenguaje, coordinación motriz y tono muscular.
165
Estos síntomas no representan el problema real, pues se les considera sólo el
producto final de un ineficiente o irregular procesamiento sensorial cerebral. El
primer requisito para una adecuada integración sensorial se refiere a una
correcta estimulación de los sentidos, así como un buen flujo de impulsos de
los receptores hacia el cerebro, situación con la que generalmente no cuenta el
niño con disfunción integrativa de estos impulsos.
(Ayres, 1975, pp. 271-298) agrupa en cuanto niveles a los sistemas
sensoriales, que en el curso de proceso de integración, uno hace posible al
otro. El nivel primario de integración se refiere al estimulo táctil, que involucra
en la primera etapa de la vida, la succión alimentación y la formación del
vínculo madre-hijo. También en este nivel se considera a la estimulación
vestibular y propioceptiva que el niño debe integrar como movimientos oculares
bien organizados, balance postural, tono muscular y seguridad gravitacional.
El nivel secundario de integración es alcanzado cuando las tres sensaciones
básicas (táctil, vestibular y propioceptivas) son integradas dentro de una
percepción corporal, coordinación de los dos lados del cuerpo, un
planteamiento motor, un nivel de atención sostenido, un nivel de actividad y
estabilidad emocional. En este nivel se considera que las sensaciones auditivas
y visuales no tienen una contribución significativa al desarrollo de estas
funciones, pues la organización de su sistema nervioso depende de
sensaciones básicas.
En el nivel terciario de integración, las sensaciones auditivas y visuales entran
en el proceso. Las sensaciones auditivas aunadas a las vestibulares se
integran a la percepción corporal a las funciones relacionadas para posibilitar al
niño a hablar y entender el lenguaje. Las sensaciones visuales son integradas
con las tres sensaciones básicas para posibilitar la percepción visual precisa,
detallada y la coordinación visomotora. Al alcanzar este nivel, el niño realiza
actos más propositivos.
166
En el cuanto nivel de integración, todos los elementos se unen para formar las
funciones de la totalidad cerebral. En este nivel se obtienen los productos
finales de cada proceso sensorial que tomó lugar en los tres primeros niveles.
La habilidad para organizar y concentrarse es parte de la capacidad de
aprendizaje académico. El autocontrol, autoestima y autoconfianza, se logran
cuando se percibe al cuerpo como un ser sensorio motor competente y con una
adecuada integración sensorial.
Una vez que los dos lados del cuerpo pueden trabajar juntos, en actividades
propositivas, hay una especialización natural de los dos lados del cuerpo y del
cerebro. Ninguna de estas funciones se desarrolla en el lapso de un año. El
niño trabaja en cada nivel de integración sensorial, durante toda su niñez.
A los dos meses de edad del niño, su sistema nervioso está trabajando
fundamentalmente en el primer nivel de integración y en menor grado en el
segundo y muy poco en el tercero.
Al año de edad del niño los niveles primario y secundario son más importantes
y al tercero inicia su participación.
A los tres años de edad está todavía trabajando niveles primario, secundario y
terciario e inicia el cuarto.
A los seis años, el primer nivel debe estar completo y el segundo casi por
concluir, el tercero todavía está activo y el cuarto se está convirtiendo en
importante.
A continuación se expondrá la función de las modalidades sensoriales que
intervienen en el proceso de integración sensorial.
Sistema vestibular.
La organización neurológica es la base del aprendizaje, a través de ella se
establecen los modelos normales de conducta motriz, por medio de sistemas
167
de movimientos pasivos o activos, basados en la conducta refleja normal, en
donde se utiliza un enfoque multisensorial para restablecer respuestas
integradoras normales del cerebro, programándolas para que respondan de
manera normal. Por ello es importante abordar este mecanismo para la
capacitación de información con respecto a la naturaleza de los movimientos
del organismo y su posición en el espacio.
Los receptores vestibulares se ubican en las estructuras del laberinto posterior
las cuales están constituidas por formaciones complejas llamadas por su forma:
utrículo, sáculo y conductos semicirculares; en las dos primeras se encuentran
los receptores estimulados por las diferentes posiciones estáticas de la cabeza
y por la aceleración-desaceleración lineales del cuerpo, en tanto que, en las
ampollas de los tres conductos semicirculares, se encuentran los receptores
estimulados por los movimientos rotatorios de la cabeza y/o del cuerpo.
El nervio vestibular está formado por aproximadamente 30,000 fibras
mielinizadas que, al penetrar en el bulbo espinal se dirigen en tres direcciones.
La mayor parte de las fibras se detiene al llegar a los cuatro núcleos
vestibulares situados debajo del piso del cuarto ventrículo: estos núcleos están
conectados entre sí, con los homólogos del lado opuesto, con la cintilla
longitudinal posterior homo y contralateral con la formación reticular del tallo
cerebral y con el lóbulo floculó medular del cerebelo. Otras fibras alcanzan
directamente el núcleo del techo cerebeloso; este núcleo por lo tanto, puede
considerarse como un núcleo vestibular primario.
Desde los núcleos vestibulares mencionados salen informaciones:
1) para los músculos esqueléticos directamente a través del fascículo
vestibuloespinal que se origina en el núcleo de Deiters, indirectamente a través
de la formación reticular; 2) a través de la cintilla longitudinal posterior y de la
formación reticular para promover los ajustes tónicos de los objetivos con las
diferentes posiciones y aceleraciones de la cabeza; 3) para las estructuras
tálamo estriadas, también a través de la cintilla longitudinal posterior;
(colaboran con los núcleos cerebelosos a fin de armonizar con gran precisión y
168
rapidez, actividades automáticas de la marcha y del salto aun en la oscuridad;
4) para la corteza parietal del lado opuesto.
Los impulsos vestibulares destinados a la corteza cerebral sirven, no tanto para
percibir los desplazamientos y posiciones de la cabeza (pues para estas
informaciones son suficientes los estímulos de la sensibilidad general
procedentes de los receptores del cuello), como para suministrar las
informaciones de falta de equilibrio y vértigo como se
presentan en
condiciones fisiológicas anormales o como consecuencia de cuadros
patológicos.
Los conductos semicirculares se encuentran adaptados de manera exclusiva
para la detección de los componentes de aceleración angular en el aspecto
tridimensional mientras que los utrículos y los sáculos están constituidos de
manera tal que respondan a las aceleraciones lineales.
El sentido vestibular no tiene el carácter principalmente consciente de otros
sentidos como la visión, audición, tacto, gusto o el olfato. Normalmente no
tenemos conciencia de ninguna dimensión; sólo se pone de manifiesto la
función del mecanismo vestibular cuando hay una disfunción del sistema con
presencia de mareo, náusea y otros síntomas. El control de los movimientos
corporales, de la cabeza, y especialmente los oculares, con respecto a la
cabeza está afinado por señales del mecanismo vestibular con respuestas del
movimiento del cuerpo.
En resumen, las conexiones de este sistema son: vestíbulo-cerebelosas,
vestíbulo óculomotoras, vestíbulo-espinales y cerebelo-vestibulares, aportando
la siguiente información:
1) La posición del cuerpo en el espacio por aceleración lineal.
2) Cambios de posición de la cabeza por aceleración angular, detectándose
distancias y direcciones.
3) Integra reacciones de tono muscular y movimientos de ojos para ajustar
posturas y conservar el equilibrio.
169
4) Ejerce una vía facilitandora sobre los músculos extensores.
5) Integración postural y reflejos de enderezamiento.
Por lo que la estimulación vestibular produce: Normalización del tono muscular,
activación del sistema nervioso para habilitar los músculos esqueléticos, mejora
la integración de la imagen corporal, facilita los movimientos oculares, actúa
sobre el sistema auditivo, influye en el sistema límbico y en el sistema reticular.
El sistema vestibular ejerce influencia en todas las otras experiencias
sensoriales, es una de las fuentes de influencia en neuronas convergentes.
A través de los núcleos vestibulares del tallo cerebral proporciona interacción
con funciones ascendentes descendentes y otras del tallo cerebral. Las fibras
descendentes actúan a nivel de médula espinal y es ahí donde influye la
actividad sensorio-motriz. La influencia en que output motriz es fácilmente
reconocida, siendo el nistangmus un ejemplo de la estrecha conexión entre el
estímulo y los músculos extraoculares., así, la relación entre los receptores del
movimiento y los músculos extraoculares es decisiva para percibir a relación
correcta entre el movimiento del cuerpo y la de los campos visuales.
La influencia de este sistema sobre el tono muscular es tanto general como
específica, a través de ciertos reflejos neuromusculares. El tono muscular,
cambia como resultado de la estimulación vestibular que proporciona claves
internas utilizadas en el proceso de percepción visual. Así los desórdenes del
tono muscular de los niños con alteraciones en el aprendizaje pueden interferir
con la percepción visual.
Es necesaria una cantidad considerable de aferencias sostenidas para
despertar una respuesta motora desde el sistema nervioso central. La cual
proviene del sistema vestibular, por lo tanto, un flujo insuficiente de aferencias
o integración del sistema vestibular puede provocar un intento más difícil para
realizar ciertos movimientos y que al parecer puede formar parte del cuadro
sintomatológico del niño lento, hipotónico y letárgico.
170
El sistema vestibular también aporta propiedades energetizantes generales del
sistema de alerta reticular y puede proporcionar uno de los tipos más altamente
excitatorios de input sensorial. Así como un efecto depresor del tallo cerebral
incluyendo centros para la función vital en esa área; observándose en algunos
estudios efectos tranquilizantes a través de la estimulación de este sistema.
La estimulación vestibular puede tener efectos excitatorios o inhibitorios en la
conducta humana, a través del tallo cerebral, determinado por el tipo de
estimulación. La motilidad lenta, pasiva y rítmica evoca una respuesta
adaptativa de tipo inhibitoria, mientras que la motilidad rápida, produce efectos
excitatorios.
El sistema vestibular es uno de los sistemas sensoriales de aparición temprana
en la escala filogenética, además de que sus áreas son de las más tempranas
en mielinizar en la etapa fetal (alrededor de las 20 semanas).
Este sistema tiene valor de supervivencia básico en uno de sus niveles más
primitivos y tal significancia está reflejada en su papel de integración sensorial.
La información vestibular se integra constantemente con otros datos
sensoriales tanto a nivel del tallo cerebral como a nivel cortical, proporcionando
una amplia influencia.
Se ha sugerido que las neuronas corticales para la convergencia de los
estímulos visuales y vestibulares están precoordinados en el tallo cerebral y
que el desarrollo óptimo de la percepción visual depende en cierto grado de la
adecuada integración de la información vestibular. Por lo que mejorar la
integración sensorial a nivel del tallo cerebral es una meta terapéutica
importante.
Schilder (1933), concibió al sistema vestibular como un aparato coordinador
para las funciones sensoriales, consideró que este sistema tiene una función
de unificación. También se ha señalado que algún tipo de integración de los
estímulos vestibulares es decisivo para el crecimiento psicológico (Zuluaga,
1992, pp. 143-175).
171
El sistema vestibular se clasifica como aferente somático especial, porque
conduce información propioceptiva especial de los receptores de vestíbulo del
oído interno, que es integrada en reacciones de orientación de la cabeza en el
espacio y de regulación del tono corporal, lo cual conforma la base del
equilibrio.
Consideraciones funcionales
Los receptores vestibulares registran cambios en la posición de la cabeza por
medio de las máculas utricular y sacular y movimientos de la misma a través de
las crestas de los conductos semicirculares. Los receptores maculares se
estimulan por la gravedad y por aceleración lineal, o sea, cuando la cabeza se
mueve en línea recta en cualquier dimensión del espacio. Al cambiar de
posición la cabeza los otolitos ejercen tracción o presión según el caso, sobre
los cilios de las células receptoras; esto origina una alteración en la
conductancia de la membrana celular lo que provoca su despolarización y un
aumento en la descarga de las fibras aferentes del nervio vestibular.
El mayor efecto se produce cuando los cilios son desplazados en un plano
vertical; a los receptores maculares se les llama también de equilibrio estático;
los receptores de los conductos semicirculares se estimulan con la rotación de
la cabeza, es decir, con la aceleración angular, o sea cuando los movimientos
se hacen en torno a cualquier eje en el espacio.
Al ser rotada la cabeza ocurren movimientos en la endolinfa que desplazan la
cúpula haciéndola oscilar y esto produce inclinación de los cilios que son
arrastrados por aquella; la posición de los conductos semicirculares de ambos
lados es tal, que cualquier desplazamiento de la cabeza puede ser registrado
por uno de ellos, por ejemplo, cuando se mueve la cabeza hacia la derecha se
estimulan los receptores del conducto horizontal de ese lado pero disminuye la
descarga en los receptores del lado opuesto, lo que se debe a que la endolinfa
en este caso se desplaza hacia la izquierda en los canales de ambos lados,
debido a la inercia, al ocurrir esto los cilios del lado derecho se inclinan hacia el
cinicilio cuando son estimulados pero los del lado izquierdo se alejan del
cinicilio, al terminar el estimulo y volver la cabeza al estado de reposo, los cilios
172
retornan a su posición normal y la descarga cesa, si la cabeza gira hacia la
izquierda, ocurre lo contrario, a los receptores ampulares se les llama de
equilibrio cinético.
En el ser humano los receptores de los conductos semicirculares superior y/u
posterior registran movimiento de la endolinfa en sentido opuesto a sus
ampollas y el del lateral cuando aquélla se desplaza en dirección a la ampolla
del conducto; por lo que la información es “una medida linear del
desplazamiento relativo de la endolinfa” (Zuluaga, 1992, pp. 143-175).
El sistema vestibular aporta entonces, información acerca de la posición del
cuerpo en el espacio por intermedio de los receptores del utrículo y del sáculo
que son sensibles a la gravedad o sea, a las fuerzas centrípetas y a la
aceleración lineal y de los cambios de posición de la cabeza que son
registrados por los receptores de los conductos semicirculares que responden
a los movimientos rotatorios de la cabeza detectando la velocidad y dirección
de los mismos (aceleración angular), esta información es utilizada para integrar
funciones que regulan el tono muscular y el movimiento de los ojos, como
condición necesaria para ajustar la postura y el equilibrio.
La influencia sobre el tono muscular que depende de la información otolítica
utrícular probablemente se hace a través de las conexiones vestíbulocerebelosas, de acción que el cerebelo tiene sobre los propios núcleos
vestibulares y de la descarga de impulsos del núcleo vestibular lateral a las
neuronas gamma de la médula espinal, a través del haz vestíbulo espinal
lateral. Los núcleos vestibulares ejercen una potente acción facilitadora sobre
el tono de los músculos extensores; y el núcleo rojo ejerce influencia a través
de la formación reticular sobre los músculos flexores. El laberinto tiene
influencia sobre la integración postural, es decir el reflejo de enderezamiento se
puede observar en cualquier posición en la que sea necesario adquirir una
postura normal que mantenga al individuo orientado en su espacio.
El reflejo es por lo anterior de origen laberíntico y manifiesta la función de los
receptores vestibulares de posición y de aceleración lineal para mantener un
173
control postural y el equilibrio. No obstante es indispensable considerar que en
frecuentes condiciones gran parte de estos mecanismos dependen también de
la información propioceptiva que procede de los receptores de los músculos del
cuello, de la información de la retina y de la información auditiva. Cuando se
lesiona el haz vestibuloespinal lateral, el cuerpo gira hacia el lado opuesto a la
lesión, mientras que la cara lo hace hacia el mismo lado, lo que hace imposible
mantener el equilibrio.
La relación de los núcleos vestibulares con los núcleos óculomotores a través
del haz longitudinal medial, explica la regulación de los movimientos
conjugados de los ojos en respuesta a los desplazamientos de la cabeza. Este
efecto parece depender básicamente de la información que procede de los
conductos semicirculares, (incluso se ha supuesto que cada conducto
semicircular esta relacionado con los movimientos de ciertos músculos
extraoculares). Es decir, si la cabeza rota hacia un lado, los ojos se dirigen en
forma refleja hacia el lado opuesto, mecanismo que tiende a mantener fija la
vista sobre una parte del campo visual, lo que contribuye a conservar la
orientación de la cabeza y del cuerpo en el espacio y por ende el equilibrio.
Esta acción sobre los movimientos de los ojos se complementa con la rotación
del cuello, tronco y miembros, que se hace por influencia de los núcleos
vestibulares a través del fascículo vestibuloespinal medial que desciende y
contralateralmente hasta interneuronas del asta ventral de la médula, que a su
vez activan a las células alfa que inervan los músculos del cuello y miembro
superior y en esa forma controlan los movimientos de estos segmentos del
cuerpo para contribuir a la conservación del equilibrio.
Cuando se habla de una alteración del sistema vestibular, se observa con
frecuencia trastornos como vértigo, tendencia a caer y past-pointing hacia el
lado afectado, lo cual indica una estimulación del laberinto produce un
nistagmus (clínicamente se denomina según la dirección del movimiento
rápido) con la fase rápida hacia el lado afectado ó una desviación horizontal
forzada de los ojos en el sentido del componente lento. El nistagmus puede ser
vertical si está afectado el núcleo vestibular superior ó rotatorio si los cuatro
174
núcleos están implicados. Si la lesión destruye los núcleos, los ojos pueden
dirigirse hacia el lado de la lesión por predominio de los núcleos del lado
opuesto que están indemnes. El nistagmus que se produce cuando un laberinto
es destruido, desaparece si el otro laberinto es dañado también y no funciona
normalmente.
Cuando anteriormente se mencionó, cuando la cabeza rota hacia un lado, se
produce un movimiento lento de los ojos hacia el lado opuesto al
desplazamiento de la cabeza para mantener un punto fijo en el campo visual,
pero si la rotación continúa, el movimiento de los ojos no puede mantener fija la
imagen y entonces giran rápidamente en el mismo sentido de la rotación, es
decir, ejecutan un movimiento brusco “de regreso” que los lleva a fijar un nuevo
punto en el espacio; y posteriormente se produce el movimiento lento en
sentido opuesto a la rotación y así sucesivamente.
El nistagmus es pues, el movimiento rítmico de los ojos y consta de un
componente lento que constituye la fase activa y se debe al movimiento de la
endolinfa en los conductos semicirculares y un movimiento rápido de refijación
que lleva los ojos a la posición de reposo; si la rotación continuará el nistagmus
desaparece pero al cesar la rotación reaparece invirtiéndose la dirección de sus
componentes, es decir, si inicialmente la fase lenta era a la derecha ahora será
a la izquierda y obviamente ocurre con la fase rápida; cuando se inicia la
rotación de la cabeza el movimiento que se produce en la endolinfa que llena el
conducto semicircular, se retarda respecto al movimiento del propio canal y la
cúpula se inclina hacia un lado produciéndose el estímulo que origina el
nistagmus, si la rotación continúa, la velocidad de esta iguala a la del
desplazamiento de la endolinfa, por lo cual la cúpula no se mueve ya y no hay
estímulo, pero al cesar la rotación la endolinfa por inercia continúa moviéndose
y hace oscilar la cúpula en sentido opuesto y ello produce una inversión del
nistagmus llamado post-rotatorio (Zuluaga, 1992, pp. 143-175).
Exciten variedades de nistagmus según su tipo, forma, amplitud, dirección, etc.
puede ser rítmico o pendular, horizontal, vertical, rotatorio, lento o rápido,
175
congénito o adquirido, o espontáneo o inducido, conjugado o disociado
respecto a los movimientos oculares, etc.
El nistagmus inducido no tiene significación patológica, puesto que se trata en
realidad de una condición fisiológica que se evidencia a través de ciertos
procedimientos, por ejemplo, el nistangmus opto-quinético que se produce
cuando se trata de fijar la vista en un punto del campo visual que se desplaza,
puede ser movimiento del objeto que se mira (como ocurre al observar las
franjas verticales de un cilindro que está rotando) o cuando la persona se
mueve (nistagmus de ferrocarril) o el nistagmus laberíntico que se produce
cuando se hace rotar rápidamente a una persona o se irriga el conducto
auditivo externo con agua fría o caliente (pruebas para explorar la función
vestibular.
El nistagmus espontáneo tiene valor clínico ya que expresa una condición
patológica; pueden ser originado por lesiones que afecten estructuras
relacionadas con la visión, los movimientos oculares, o el equilibrio; puede ser
clasificado como ocular, vestibular o central, en este último están afectadas
estructuras del sistema nervioso central.
Otra alteración del sistema vestibular es el vértigo, que se expresa por pérdida
de la orientación de la cabeza y del cuerpo en el espacio. El vértigo se asocia a
trastornos viscerales como palidez, hipotensión con tendencia al colapso
vascular, bradicardia, náusea, vómito entre otras que indica la participación
vaga. La correlación morfológica podría establecer a través de conexiones
entre los núcleos vestibulares y el núcleo dorsal del vago, situado en la
formación reticular del bulbo.
Sistema táctil.
La sensibilidad somática general transmite información procedente de
receptores situados en los tegumentos, tejido conjuntivo, córnea, periostio,
fascias, músculos, tendones y articulaciones. Este sistema contempla la
sensibilidad exteroceptiva cutánea y la sensibilidad propioceptiva general que
registran los receptores de los músculos, tendones y articulaciones. Una gran
176
proporción de la información muscular y tendinosa es utilizada para la
integración de reacciones a nivel de la médula espinal, tallo cerebral y
cerebelo.
La sensibilidad exteroceptiva se transmite a través de los haces espinotalámicos y por las vías secundarias del trigémino a excepción del tacto fino.
La sensibilidad propioceptiva general que procede de los receptores articulares,
musculares y la del tacto fino cursan por los fascículos gracilis cuneatus que en
la medula forman el sistema del cordón dorsal y llevan la información al tálamo,
a partir de esta estructura la sensibilidad somática general se proyecta hacia la
corteza cerebral.
Una parte importante de la sensibilidad muscular y tendinosa es conducida al
cerebelo por el sistema espino-cerebeloso, el cual tiene que ver con la
organización motora.
Los estímulos son registrados por receptores con características morfológicas
diversas que se hallan en los tegumentos: terminaciones libres amielínicas en
contacto con las células epiteliales, las cuales se relacionan con el dolor y el
tacto grueso (corpúsculos de Merkel); y la sensibilidad al frío y al calor
(corpúsculos de Krause y Ruffini), para la presión superficial (corpúsculo de
Pacini); la especificidad de algunos receptores es dudosa, ya que determinado
estímulo con grados de intensidad variables pueden producir diferentes
sensaciones, por ejemplo si un estímulo térmico es muy intenso puede originar
dolor, en este sentido se le denomina al conjunto de receptores y la neurona
aferente con la que están conectados: unidad sensorial, y al área de
distribución de una unidad sensorial: campo receptor.
La información se trasmite al sistema nervioso central a través de neuronas
aferentes periféricas cuyo soma se halla en los ganglios anexos a los nervios
espinales o craneales de los que forman parte para llegar respectivamente a la
médula espinal o al tallo cerebral.
177
Los nervios espinales conducen la sensibilidad cutánea al asta dorsal de la
médula espinal, esta información queda bajo la influencia moduladora,
facilitadora o inhibidora de impulsos que provienen de la corteza cerebral y de
otras estructuras supramedulares.
La sensibilidad propioceptiva y de tacto fino se transmiten en la médula por el
sistema del cordón dorsal que se continúa en el tallo cerebral con el lemnisco
medial. La sensibilidad propioceptiva procede entonces de receptores
musculares y, articulares y la del tacto discriminativo de las terminaciones de la
raíz de los pelos y de los corpúsculos de Meissner, esta vía también está en
relación con la presión profunda registrada por los corpúsculos de Paccini y con
la sensibilidad a la vibración. En este sistema existe una organización
somatotópica muy precisa, en la médula espinal, cuanto más caudal sea el
origen de las fibras, más medial será su situación en el cordón dorsal.
Consideraciones generales.
La organización de la sensibilidad somática general se caracteriza:
A través de este sistema se transmite gran variedad de información que se
registra en receptores que están ampliamente distribuidos en el organismo (a
excepción de las vísceras). La especificidad de estos receptores parece ser
muy diferente por ejemplo los musculares, tendinosos y articulares son muy
específicos, en cambio hay otros receptores cutáneos dudosos. La disposición
de las vías que conducen la información somestésica responde a la
somatotopia que se ha demostrado en los sistemas sensoriales. Algunas de las
vías que forman este sistema manifiestan disposiciones particulares en ciertos
niveles sinápticos, lo que seguramente tiene gran importancia cuando se
considera el fenómeno de la percepción sensorial.
Por lo anterior la sensibilidad somática general tiene cuando menos dos
sistemas de modalidades morfológicas y funcionales distintas, uno de ellos se
componen de las vías espino-talámicas y trigeminales y otro comprende la de
los cordones dorsales y el lemnisco medial, ambos sistemas hacen relevo en el
tálamo y finalmente los impulsos son proyectados a las áreas corticales
específicas.
178
El tacto está especialmente involucrado en los procesos que contribuyen a la
percepción y otros tipos de sensación. La sensación predomina desde el
nacimiento y es decisiva durante la vida. La secuencia de maduración de las
funciones táctiles está estrechamente ligada con el desarrollo neural general y
la conducta temprana del niño. Se ha demostrado que la estimulación táctil
provoca diferencias en los índices de velocidad de maduración del desarrollo
infantil (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). Se ha considerado que las funciones
óculo-manuales se desarrollan preferentemente en el período de las 20 a 29
semanas de edad y cuando las funciones táctiles y las respuestas motoras
están estrechamente ligadas, se infiere que esta edad es de considerable
desarrollo para la discriminación táctil.
A través de la experiencia clínica se ha concluido que en el niño de 8 a 9 años
de edad, el grado de integración del sistema táctil es un índice razonablemente
exacto de integración sensorial en general. Es tan importante este sistema que
al explorar la percepción táctil en adultos se puede verificar efectos generales
de daño cerebral.
Existen estrechas relaciones entre el sistema táctil y el sistema límbico, por lo
que se concluye su importancia en el desarrollo psicológico como se había
mencionado anteriormente; un concepto que apoya esta afirmación es la idea
de considerar a la piel como un limite literal, entre lo propio y lo no propio,
ayudando al individuo a establecer su identidad; así mismo también ha sido
demostrada la estrecha relación del sistema táctil con los reflejos motores y con
la capacidad de respuesta motriz, por lo que se concluye que un tipo de
sensación que influye en la conducta humana, desde un reflejo espinal hasta la
capacidad para respuestas afectivas, tiene una influencia penetrante en todos
los procesos de integración sensorial cerebral.
Se ha enfatizado la contribución integrativa del sistema táctil a través de los
efectos de la deprivación sensorial, definida como la reducción de input afrente
de los receptores táctiles así como de los propioceptores; esta deprivación
sensorial se manifiesta en alteraciones perceptivas y emocionales, por lo que
se deduce que un bombardeo continuo del cerebro mediante impulsos
179
sensoriales es necesario para mantener una estabilización del sistema
nervioso; la influencia potencial del input sensorial táctil sobre las estructuras
neurales que sirve a otras modalidades sensoriales ha sido destinadas a otros
estudios de Melzak, Konrad y Dubrobbsky, 1969.
El sistema táctil tiene gran posibilidad de influencia sobre muchos niveles
cerebrales y sobre diversos sistemas sensoriales, así como sobre los tractos
motores, que ha conducido al uso del estímulo táctil como argumento general
de integración sensorial.
El sistema lemniscal lleva la información de la sensación somática
discriminativa en cuanto a forma, contorno, posición y cambio en tiempo de los
estímulos periféricos, esta preparado para la discriminación espacial por la
presencia de un campo inhibitorio cortical rodeando a uno excitatorio,
organización que no está presente en otros tractos somatosensoriales
(Anderson, 1962, pp. 321-328).
El sistema espinotalámico esta menos relacionado con el patrón espacial y las
cualidades temporales del estímulo y si está relacionado con aspectos
generales de la sensación especialmente de naturaleza cualitativa del medio
ambiente.
Los sistemas espinotalámico y lemniscal tienen diferentes proyecciones
corticales. De tal forma que la representación cortical táctil de los dos lados del
cuerpo no es igual, se ha encontrado una representación más difusa en la
mano izquierda en su hemisferio contraleteral que la mano derecha en su
hemisferio análogo. La experiencia de receptor estimulado.
La percepción involucra el ordenamiento y clasificación continuos de los
estímulos sensoriales en las secuencias temporal y espacial con una relación
activa inetersensorial.
El significado de la función del tallo cerebral para la integración sensorial y los
factores cognoscitivos más altos, requiere que el terapeuta esté alerta de la
180
función neural influida a través de la activación de aquellas vías espinales
aferente, que llevan impulsos al tallo cerebral. La atención a las cualidades
espaciales del estímulo táctil usualmente recibe considerablemente énfasis
terapéutico por sus cualidades de conciencia y conocimiento.
Propiocepción.
Se refiere a la información que parte del cuerpo, especialmente de los
músculos, ligamentos y receptores asociados con los huesos. El sentido
vestibular puede ser incluido dentro de esta categoría. Muchas de las
sensaciones propioceptivas no son conscientes o, al igual que la información
vestibular
se
hacen
conscientes
cuando
la
atención
es
enfocada
deliberadamente en ellas. Esta información sensorial tiene un papel muy
importante aunque subordinado en la integración sensorial, su función es
decisiva en la acción motriz por lo cual ocurren los reflejos, respuestas
automáticas y la acción planeada. Los movimientos de estas tres categorías
son el medio por el cual se logra la adaptación del ser humano y su acción
sobre el medio ambiente.
El flujo propioseptivo que va hacia el cerebro colabora en la percepción
sensorial especialmente de los impulsos visuales. La sinestesia se refiere a la
conciencia de la posición de las articulaciones y el movimiento, es
filogenéticamente más reciente que el sentido del tacto y la gravedad. Parte de
la estimulación de los receptores articulares más que de los dos
propioceptores.
Se sugiere que la sinestesia disminuida limita el desarrollo de la percepción
visual y el esquema corporal, por las limitaciones en la cantidad de información
que entra al cerebro durante tareas intencionales y manipulativas. Una de las
contribuciones más importantes a la información sensorial de la propiocepción
inconsciente, de los músculos y estructuras relacionadas, su papel es
proporcionar el sostén aferente necesario para que la contracción muscular
normal se efectúe para dar origen al movimiento.
181
Sperry, (1952) describió la función primaria del cerebro como "esencialmente la
transformación de patrones sensoriales en patrones de coordinación motora".
Así como el componente motor sólo satisfactorio con el apoyo propioceptivo
(Zuluaga, 1992, pp. 143-175).
Schilder, (1964) reforzó la importancia del tono muscular, su papel en el
modelo postural del cuerpo, en desarrollo físico y en el motor. Tomando en
cuenta que el tono muscular es una función de los receptores musculares y las
influencias que actúan sobre ellos, se puede afirmar que el tono muscular
reducido influye en un pobre desarrollo motor y del esquema corporal. La
hipotonía muscular, es una característica frecuente de los niños con
alteraciones de la integración sensorial (Zuluaga, 1992, pp. 143-175).
Anderson (1962), los receptores musculares de los ojos contribuyen al menos,
tanto como otros receptores musculares al proceso integrativo total y el input
sensorial que actúa sobre los propioceptores
extraoculares incluye el flujo
propioceptivo de otros músculos.
Los mecanismos de locomoción incluyen flujo propioceptivo del tronco y de
extremidades. El flujo propioceptivo normal es importante para la contribución
integrativa de las funciones completas del tallo cerebral incluyendo la mejoría
de la percepción del espacio visual.
El flujo propioceptivo determinado por las contracciones musculares del cuerpo,
ayuda a establecer el balance hipotalámico, el cual, actúa sobre el sistema
nervioso automático y ejerce excitatoria crónica sobre la corteza. Esta ruta
aumenta la propiocepción y propicia un estado emocional positivo.
Otra ruta de influencia de propiocepción, sobre el resto del cerebro es a través
del cerebelo, los impulsos sensoriales parten de los receptores músculoesqueléticos, especialmente del huso muscular, viajan al cerebelo y
contribuyen a la regulación y coordinación de la motilidad. También proporciona
una vía anatómica adecuada para influencias inhibitorias de esos receptores
sobre el sistema reticular activante, a su vez modifica indirectamente el flujo
182
propioceptivo ascendente mediante su efecto sobre los mecanismos corticales.
El sistema reticular activante puede aumentar el nivel de alerta de la corteza,
aumentando así el estado excitatorio al sistema reticular descendente y éste
último influye a los husos musculares y que son el proveedor principal
ascendente del flujo propioceptivo.
El sistema lemniscal de la columna medial posterior tiene un efecto inhibitorio
importante sobre el flujo de impulsos del tracto espino talámico y este resulta
una influencia mayor sobre el sistema activante reticular ascendente. Estos
mecanismos parecen ayudar a mantener el balance del estado central
inhibitorio excitatorio. Cada uno de los mecanismos pueden ser usados
terapéuticamente, así la sobre excitación del niño puede ser disminuida
mediante el aumento del flujo propioceptivo, a través de ciertos tipos de
actividad motora.
El huso muscular, como una de las mejores fuentes de propiocepción
contribuye en gran medida a la integración sensorial general, ejerce influencia
importante sobre estructuras cerebrales bajas, especialmente a través de su
papel decisivo en la actividad motriz.
La información propioceptiva y exterocutánea llega a la corteza cerebral y se
traduce a través el tracto espino-talámico y el trigémino, llegando a las áreas
somato-sensoriales de la corteza cerebral. La sensibilidad al dolor, a la
temperatura, tacto grueso y presión son captadas por diferentes receptores. La
estimulación táctil mejora la organización neurológica generalizada, la
percepción de otras modalidades sensoriales, son fuente primordial de input de
atención y concentración, sus vías descendentes influyen sobre el tono
muscular y estado de ánimo.
183
Lectura 15
Posturas de la neurologia evolutiva
Conceptos del desarrollo del niño para su valoración
El desarrollo es un proceso continuo que comienza con la fertilización del óvulo
y va evolucionando a través de etapas escalonadas, cada una de las cuales
suponen un grado de organización y maduración más complejas que el
anterior.
En cada etapa el resultado del desarrollo depende del bagaje hereditario y de
las experiencias provenientes del medio ambiente. La maduración del SNC
depende parcialmente de la estimulación sensorial que llega.
El desarrollo psicomotor es un proceso continuo mediante el cual un niño
adquiere habilidades gradualmente más complejas, que te permiten interactuar
cada vez más con las personas, los objetos y las situaciones de su medio
ambiente.
A través de las funciones de aprendizaje e inteligencia el niño entiende y
organiza su mundo, haciendo uso de la capacidad de comprender y hablar su
idioma, moverse y manipular objetos, la de relacionarse con los demás y el
modo de sentir y expresar sus emociones.
El desarrollo psicomotor es logrado por medio de experiencias y estímulos del
medio ambiente que ubican al niño primero con la percepción de sí mismo y
posteriormente en la interacción con el espacio que lo rodea.
El
desarrollo
es
secuencial.
Una
característica
de
la
maduración
sensoriomotora es la disociación de patrones selectivos que le permiten a las
diferentes partes del cuerpo moverse en forma independiente.
El desarrollo sigue en dirección céfalo-caudal, ejemplo: El control de la cabeza
se obtiene antes que el de las piernas, va de proximal a distal: 1ro cerca de la
línea media del cuerpo y después hacia la periferia, ejemplo: El control de los
hombros se obtiene antes que el de las manos. (Villa, 1992, pp. 156-178). El
184
desarrollo se cumple en sentido céfalo-caudal. Este proceso es evidente
cuando aparecen y desaparecen reflejos y reacciones en relación con el
desarrollo motriz normal.
Estímulo. Todo cambio de energía que rodea a un receptor y que es capaz de
motivar. Todo impacto sobre el ser humano que produce en él una reacción,
influencia sobre algunas funciones y que pueden ser tanto internos como
externo afectivo. (Hesse G., 1986, pp. 11-123). Los estímulos deben de estar
presentes en cantidad y calidad.
Receptor. Estructura capaz de recibir un estímulo que debe tener la capacidad
de transmitir. Los receptores son órganos sensoriales propioceptores de los
músculos, los tendones y las articulaciones, los ojos y el oído, su sistema de
equilibrio y de audición. Para cumplir las mismas funciones distintas
sensoriales actúan simultáneamente y aseguran muchas reacciones.
Según la posición que ocupan en el organismo, los receptores se dividen en:
Exteroceptores: Superficiales, informan al SNC acerca del medio exterior,
Krauss y Paccinni (1990, pp. 303-325).
Propioceptores: En muslos, tendones y articulaciones. Informan sobre el
movimiento y la posición del cuerpo.
Interoceptores: En vísceras y están relacionados con la regulación de sus
funciones.
Según el tipo de energía se dividen en:
Quimiorreceptores: En olfato y papilas gustativas, excitables ante determinada
sustancia química.
Termorreceptores: a nivel de la piel, tacto y presión sensible a los cambios de
temperatura.
Fotorreceptores: En los ojos, captan estímulos luminosos. Conos y bastones.
Mecanorreceptores: Reconocen el daño tisular y el dolor.
Electromagnético: En el ojo, son estímulos por la luz que llegan a la retina.
Reflejos.
185
Respuesta muscular automática en un estímulo mecánico independiente de la
vida.
Las reacciones de desarrollo, le permiten al recién nacido realizar
determinados patrones de postura y movimiento los cuales durante los
primeros meses de vida del niño, se expresan como sinergias totales; flexoras
o extensoras.
Los reflejos primitivos son reflejos esenciales en el desarrollo normal. Las
respuestas a ellos preparan a los niños para un desarrollo progresivo tal como
rodarse, sentarse, gatear, ponerse de pie, etc., en el desarrollo normal estos
reflejos primitivos espinales y de tallo cerebral disminuyen gradualmente a fin
de que se puedan presentar los patrones superiores de enderezamiento y de
equilibrio. Cuando el control inhibitorio de los centros superiores se
desorganiza o retraza los patrones primitivos dominan lo cual se manifiesta en
posturas, movimientos y tono muscular anormales.
Niveles de desarrollo de los reflejos.
La vida comienza con un cambio muy significativo de sensaciones y con una
nueva tarea para el recién nacido, la de sobrevivir por medio de adaptaciones
para incorporarse al mundo. El recién nacido cuenta sólo con un bagaje de
reflejos primitivos que le permiten protegerse y sobrevivir innatamente ante los
estímulos de su alrededor, que perciben sin orden ni sentido. Gracias a los
reflejos succionan ante la estimulación de la cavidad oral y con esto sacian su
hambre y su sed; también bloquean la intensidad de la luz al contraer su pupila
o bien cerrar los ojos; a su vez se protegen de los cambios que no pueden
controlar; es a través de los reflejos que podemos evaluar inicialmente el
bienestar del sistema nervioso, ya que ellos nos dan la pauta para conocer el
nivel de madurez del mismo. Los reflejos se dividen en tres grupos
dependiendo qué parte del cuerpo sea la encargada de mandar los mensajes:
Apedal: Predominan los reflejos primitivos espinales y de tallo cerebral, con el
desarrollo motriz del niño en posición supina o prona.
Cuadrupedal: Predomina el desarrollo del mesencéfalo con reacciones de
enderezamiento y el desarrollo motriz del niño que se puede empezar por sí
mismo a rodarse, asumir la posición de gateo y sentado.
186
Bipedal: A nivel de desarrollo cortical revela reacciones de equilibrio y el
desarrollo motriz de un niño que puede asumir tanto la posición de pie como la
de ambular. Estos reflejos son normales dentro de ciertos límites de edad y se
deben de interpretar como anormales si persisten más allá de esos límites.
(Fiorentino, 1980, pp. 99- 126).
El crecimiento del cerebro se va dando en capas:
Primera. El tallo cerebral, se encarga de las funciones necesarias para vivir,
son los reflejos y los receptores sensoriales.
Segunda. Las conexiones entre el tallo y el cerebelo, se encargan del balance
que procesan información acerca de la gravedad, articulaciones y movimiento.
Tercera. La evolución de la madurez de los hemisferios y la corteza cerebral,
se encarga de habilidades cognitivas.
En el proceso de maduración el niño tendrá más control voluntario de sus
respuestas, a la vez que los reflejos irán desapareciendo.
Nivel de integración de los reflejos.
Primer nivel espinal. Reflejos primitivos. Los reflejos espinales son “fásicos”, o
sea movimientos reflejos que coordinan los músculos de las extremidades en
patrones de flexión o extensión totales.
La importancia de estos reflejos espinales primitivos da como resultado una
criatura apedal son el desarrollo motriz en posición supina o prona.
Esta nivel consta de cuatro reflejos donde existe una respuesta positiva o
negativa: a) retracción flexora, b) extensión refleja, c) extensión cruzada (pierna
extendida), c) extensión cruzada (superficie interna de la pierna).
Segundo nivel de tallo cerebral. Reflejos primitivos. Los reflejos de tallo
cerebral son postulares “estáticos” y producen cambios en la distribución del
tono muscular a lo largo del cuerpo.
La dominancia absoluta de estos reflejos da como resultado una criatura
apedal con el desarrollo motriz en posición supina o prona.
Estos niveles constan de ocho reflejos donde existe una respuesta positiva o
negativa: reflejo tónico asimétrico del cuello, reflejo tónico simétrico de cuello,
187
reflejo tónico laberíntico en decúbito supino, reflejo tónico laberíntico en
decúbito prono, reacciones asociadas, reacciones de apoyo positivo,
reacciones de apoyo negativo.
Tercer nivel mesencéfalo. Reflejos de reacciones de enderezamiento. Las
relaciones de enderezamiento interactúan entre si y trabajan hacia el
establecimiento de una relación normal de la cabeza del cuerpo, tanto en el
espacio como entre si. Sus acciones combinadas permiten que el niño se
ruede, se siente, se apoye sobre sus manos y rodillas hasta que adopte una
posición cuadrúpeda.
Este nivel consta de once reflejos donde existe una respuesta positiva o
negativa: reflejos de enderezamiento del cuello, reflejos de enderezamiento del
cuello actuando sobre el cuerpo, reflejo laberíntico, actuando sobre la cabeza
(posición prona), reflejos laberíntico, actuando sobre la cabeza (posición
supina), reflejos laberíntico, actuando sobre la cabeza (alrededor de la pelvis),
reflejos laberíntico, actuando sobre la cabeza (alrededor de la cintura), reflejos
de enderezamiento óptico (posición supina), reflejos de enderezamiento óptico
(iniciación derecha), reflejos de enderezamiento óptico (inclinación izquierda),
reflejos de reacción anfibia.
Cuarto nivel cortical. Reflejos de reacción de equilibrio. La maduración de las
reacciones de equilibrio conducen al individuo hacia la etapa humana bípeda
del desarrollo motriz. Ocurren cuando el tono muscular se normaliza y provee
una adaptación corporal en respuesta al cambio del centro de gravedad del
cuerpo.
Este nivel consta de once reflejos donde existe una respuesta positiva o
negativa: reflejos decúbito supino, reflejos decúbito prono, reflejos posición
cuadrúpeda, reflejos posición sentada, reflejos posición hincado, reflejos
posición brincos (der./izq.), reflejos posición brincos (adelante), reflejos en
brincos (atrás), Reflejos dorsiflexión, reflejos coordinación (de sube y baja),
reflejos posición de simio.
Tono muscular “Tonus” = “Tensión”
188
Estado de contracción muscular sostenida sin llegar al umbral de excitabilidad
dependiente de la integridad de los nervios y sus centrales y de elasticidad y
contractilidad muscular. Se describe como un estado confiable de preparación
y disposición al movimiento. Es la base de la postura y de la adaptación
postural coordinada.
El tono muscular es un mecanismo que regula la tensión adecuada y necesaria
para mantener a los músculos en equilibrio y tensión apropiada para sostener
la postura correcta y realizar movimientos voluntarios.
Hipotonía. Se caracteriza por una ausencia o disminución del tono muscular, lo
cual hace parecer al niño como “desmadejado” y sin fuerza para moverse.
Tono muscular y postural disminuidos debido a una lesión del SNC provocando
incapacidad para el movimiento y para mantener la postura.
Flacidez: Resistencia menor que la normal al movimiento pasivo.
Hipertonía. Estado de aumento de la tensión de un músculo cuando se alarga
de manera pasiva y es causada por exageración del reflejo muscular de
estiramiento. Resistencia aumentada para los movimientos pasivos. Después
de la resistencia hay una relajación.
Espasticidad: Síndrome caracterizado por aumento del tono muscular,
hiperflexiva y presencia de reflejos anormales.
Distonía. Es debida a fluctuaciones del tono muscular que se presenta en los
músculos flexores. Este varía en aumento o disminución al querer realizar
movimientos voluntarios. La fluctuación del tono se manifiesta como espasmo
muscular de torsión.
Niveles de integración del tono muscular.
8. Corteza motora
9. Ganglios basales
10. Mesencéfalo
11. Vestibular
12. Medula espinal
13. Sistema neuromuscular
14. Vías piramidal y extrapiramidal
189
La tensión del tono puede manifestarse de tres maneras, siendo dos de ellas
extremas ya que en una se nota una flaccidez exagerada mientras que en la
otra hay una rigidez excesiva.
Tono postural.
Estado de excitación continua del sistema neuromuscular que permite tanto
sostener una postura como realizar un movimiento. Es la precondición para el
movimiento normal. La regulación del tono es en parte función del sistema
propioceptivo.
Los movimientos principales que controlan las posturas son: vestibular,
propioceptivo y antigravitatorio
En cuanto a los patrones de postura y movimiento, el movimiento es iniciado
principalmente en los estados tempranos, desde el SNC a todos los niveles por
patrones de conducta o impulsos genéticamente programados. Estos permiten
al organismo alcanzar objetivos significativos sin tener que usar esfuerzos
consientes a lo largo de todo el movimiento y/o tener que usar energía cortical
para recordar esos patrones.
La adquisición del control postural y del balance en el niño sigue una secuencia
definitiva en relación a tres planos del cuerpo:
Adquisición de control en el plano sagital: con el uso de la flexión y extensión
contra la gravedad.
Movimiento lateral en el plano frontal: usando flexión lateral.
El control postural en el plano transverso: a través de la rotación en el eje del
cuerpo. Gran parte de los movimientos voluntarios son automáticos y ocurren al
margen de nuestra conciencia, cosa que rige en particular el ajuste postural de
las diversas partes del cuerpo que acompañan a esos movimientos. Para el
mantenimiento de la postura y el equilibrio el SNC utiliza los centros de
integración inferiores en los que asientan modalidades de coordinación filo y
ontogenéticamente más antiguo. Estos centros se encuentran en el tallo
cerebral, en el cerebro, en el mesencéfalo y en los ganglios básales.
190
Cuando desaparece la influencia de contención de los centros superiores, en
especial de la corteza, conduce a una actividad reflejada postural anormal
entonces
se
producen
trastornos
del
movimiento,
las
modalidades
desenfrenadas anormales de la postura son típicas y estereotipadas y toman a
todos los músculos de las partes afectadas de todo el cuerpo.
Movimiento .
“Capacidad de desplazamiento sobre ejes y planos en el ser humano”
Movimientos normales. “Equilibrio sincrónico en el desplazamiento de
diferentes segmentos articulares utilizando sus ejes y planos corporales con
velocidad y ritmo”
Los componentes básicos del movimiento son: reacción de enderezamiento,
reacción de equilibrio y reacción de defensa.
Los componentes generales del movimiento son la integración de línea media,
el control de la cabeza y el control del tronco.
Desplazamiento del peso: los cambios de peso son el estímulo para las
reacciones de enderezamiento. Estas a su vez constituyen el fondo automático
para todos los movimientos y son la base para las más complejas reacciones
de equilibrio.
Mecanismos posturales reflejos.
Consta
de
dos
grupos
de
reacciones
automáticas:
reacciones
de
enderezamiento, reacciones de equilibrio, que en el ser humano dependen del
tono postural normal y de la gran variedad de interpretación de fuerzas
musculares opuestas dadas por la intervención recíproca.
Las reacciones de enderezamiento son respuestas automáticas y reactivas que
no solo mantienen la posición de la cabeza en el espacio, sino también la
alineación normal de la cabeza y el cuello con el del tronco y del tronco con las
extremidades.
191
Las reacciones de equilibrio son respuestas automáticas y complejas a
cambios de postura y movimiento y tiene la finalidad de restablecer el balance y
el equilibrio.
Postura.
Relación y equilibrio de los diferentes segmentos del cuerpo contra la
gravedad, “es la actividad reflejada del cuerpo con respecto al espacio”.
Es el producto de la coordinación de los impulsos nerviosos procedentes de los
ojos, del laberinto del oído interno y de las terminaciones nerviosos
propioceptivas situadas en los músculos, articulaciones y tensiones.
Buena postura: equilibrio óptimo de todos los segmentos corporal dentro de sus
ejes y planos.
Mala postura: desarmonización de ejes y planos corporales que conllevan al
inicio de una patología.
Los defectos posturales son un desequilibrio entre grupos musculares que
originan alteraciones en elementos intra y extra articulaciones, así como daños
óseos.
Las reacciones posturales constituyen la base de las habilidades y actividades
motrices del ser humano. Proporcionan estabilización corporal, equilibrio
postural y habilidades giratorias del cuerpo.
Equilibrio.
Estado de un cuerpo cuando distintas y encontradas fuerzas que obren sobre
él se compensan anulándose mutuamente. Resultante de la madurez neuronal
(García Núñez, 1994, pp. 47-52).
Etapas del desarrollo motor (de 0 a 24 meses).
Control cefálico:
2 meses...... 20° a 30° interminante 40°
4 meses ........ 60° a 65°
5 meses......... 65° a 90° giro bilateral
192
Seguimiento visual:
Recién nacido...... 30° a los lados
2 meses........ 45°
4 meses....... 45° a 60°
5 meses....... 90°
Control de manos en línea media........... 4 meses
Giro de boca abajo a boca arriba............ 5 meses
Se extiende y libera mano...................... .5 meses
Agarra y suelta........................................ 6 meses
Giro de boca abajo y boca arriba.......... ..6 meses
Se sienta con ayuda................................ 6 meses
Defensas anteriores................................ 6-7 meses
Defensas laterales................................ 6-8 meses
Giro en el sentado................................ 7-8 meses
Arrastre...después del giro................... 7-9 meses
4 puntos............................................... 9 a 10 meses
Balanceo en 4 puntos.......................... 9 a 10 meses
Gateo homolateral............................... 9 a 10 meses
Disociable y alternado......................... 10 meses
Hincados............................................ 10 meses
Trepado
Parado
Marcha lateral hacia ambos lados
Giro durante las marcha
Posición de oso
Salto
Marcha hacia enfrente
Marcha hacia atrás
Sostenerse sobre un pie
Subir escaleras
Brincar
193
Desarrollo normal del niño de 0 a 3 meses.
Motor grueso: control cefálico (de la cabeza), gira la cabeza hacia un lado,
eleva la cabeza intermitentemente y eleva la cabeza 45° - 90° ( 3 meses).
Posición prona (boca abajo): pelvis elevada extremidades flexionadas (3
meses), pelvis plana, cargas de peso sobre los antebrazos.
Posición supina: mantiene la cabeza en línea media (2 meses), postura
simétrica flexionada (recién nacido), pataleo oscilante entre la flexión y la
semiflexión (1 mes), pataleo vigoroso y alternando (3 meses).
Giros: en posición supina se gira hacia un lado (3 meses).
Reacciones reflejas: marcha automática (0-2 meses), galant (0-2 meses), moro
(0-5 meses), tónico asimétrico del cuello (0-3 meses), control del cuello (0-5
meses).
En cuanto al desarrollo motor fino tenemos:
Postura manual: manos empuñadas con pulgar atrapado (1 mes), manos
abiertas con pulgar liberado (2 meses).
Coordinación visomotriz (ojo-mano): mirada general a su alrededor (1 mes),
mira un juguete (3 meses), fija su mirada en un objeto (3 meses), agita una
sonaja (3 meses).
Acercamientos: empujones verticales con los brazos (1 mes), al mostrarle un
juguete mueve mano y pies (2 meses), emoción al contacto accidental con
algún objeto (3 meses), aproximación manual unilateral (3 meses).
Presión: cierra y aprieta la mano al contacto con una sonaja (2 meses).
Habilidades básicas: sostiene brevemente una sonaja en su mano (2 meses),
se llevan intencionalmente su mano a l boca
(2 meses), se llevan
accidentalmente u juguete a la boca (3 meses), se jala la ropa (3 meses).
194
Reacciones reflejas: presión palmar presente (0-3 meses).
Autocuidado: función orofacial, succión presente (0-3 meses), búsqueda
presente (0-3 meses), mordida presente (0-4 meses), lengua en protrusión
hacia afuera (0-3 meses), succión coordinada: 2 o más succiones entre deglutir
y respirar.
Área visual: hace contacto visual, ángulo visual hacia la línea media (1 mes),
ángulo visual después de la línea media (2 meses), seguimiento visual de la luz
(1 mes), parpadeo definido (1 mes), sonríe ante cara y/o voz familiar, responde
positivamente
a
las
acciones
de
cuidado
y
comodidad,
responde
negativamente ante las carencias y la incomodidad.
Área cognitiva: en cuanto a la conciencia corporal, tiene conciencia de sus
manos.
Áreas sociales y de/ juego: reconoce a su madre o cuidadora, sonríe
socialmente, escucha la música, muestra interés por los objetos.
Lenguaje: se apacigua con la voz humana.
Expresión: llora cuando tiene hambre o esta incomodo (1 mes), balbucea
cuando se le habla.
Desarrollo normal del niño de 4 a 6 meses.
Motor grueso: control cefálico (de la cabeza), sentado mantiene al cabeza
firmemente erecta (5 meses), en decúbito dorsal eleva la cabeza (5 meses).
Posición prona (boca abajo), intercambios de peso de una a otro antebrazo (4
meses), hace cargos de peso en ambos antebrazo (6 meses).
Posición supina (boca arriba), pataleo simétrico y coordinado (4 meses), se
lleva el pie a la boca (5 meses).
195
Giros: prono supino: boca -abajo a boca - arriba (4 meses), supino prono: boca
- arriba a boca - abajo (6 meses).
Sedestación (sentado): control del tronco sobre la región lumbral (6 meses), se
inclina momentáneamente sobre sus manos (6 meses).
Reacciones reflejas: moro (0-5 meses), Landua (3 a 18 meses), extensión
protectora anterior (inicia 6-7 meses), extensión protectora lateral (inicia 6-8
meses).
En cuanto al desarrollo motor fino:
Postura manual: desaparición del RTAC (4 meses), mantiene los dedos
extendidos o ligeramente flexionados (4 meses), el dedo pulgar cuelga
ligeramente hacia abajo (4 meses).
Coordinación visomotriz (ojo-mano): traslada objetos de una mano a otra (5
meses), busca objetos caídos (6 meses).
Acercamientos: Se extiende y libera las manos (5 meses), coordinación
bimanual (4 meses).
Prensión / liberación: Prensión dígito palmar -el pulgar no interviene- (4 meses),
puede asir firmemente objetos (6 meses), suelta involuntariamente objetos.
Habilidades básicas: control de la línea media (4 meses), rasca, rasguña en la
mesa (6 meses), sostiene y/o aleja de si un cubo, sostiene, chupa, exploración
visual y táctil de un juguete (5 meses).
Alimentación: se emociona al ver su mamila, sostiene su mamila con ambas
manos, acaricia y le da palmadas a su mamila, mastica sin dificultad alimentos
colados o picados (5 meses).
Área visual: seguimiento de objetos en movimiento (5 meses), busca objetos
perdidos, estrabismo ausente (6 meses).
196
En el área cognitiva:
Conciencia corporal: observa con detenimiento su mano, se lleva las manos a
los pies, se lleva las manos a la boca.
Área social y juego: extiende los brazos en conducta anticipatoria (6 meses), se
carcajea y vocaliza (5 meses), sabe discriminar una cara extraña de las
familiares (6 meses).
Lenguaje: Vocaliza sílabas simples, busca fuente sonora
Desarrollo normal del niño de 7 a 9 meses.
En cuanto al desarrollo motor grueso:
Posición prona (boca- abajo): se sostiene con una mano para alcanzar un
juguete (7 meses), flexiona las piernas para el arrastre (7 meses) y se arrastra
sobre su abdomen (7/8 meses).
Sedestación (sentado): control eje tronco (7 meses), se sienta sin apoyo por un
minuto (8 meses), alcanza juguetes sin caerse, giro del cuerpo hacia los lados
(9 meses), se sienta solo sin asistencia (9 meses), estando en posición prona
se sienta sin ayuda (9 meses) y se puede desplazar sentado (8 meses).
Gateo: En posición en 4 puntos (8 meses), balanceo en 4 puntos (9 meses).
Bipedestación (de pie): soporta su peso de pie (7 meses), se impulsa para
incorporarse (9 meses).
Marcha: sostenido de ambas manos da pasos alternando los pies (9 meses),
extensión protectora lateral (inicia 6 -8 meses).
Reacciones reflejas: extensión potencial lateral (inicia 6-8 meses), reacción
positiva de enderezamiento (7-8meses).
En cuanto al desarrollo motor fino:
Postura manual: logra la oposición del pulgar.
197
Coordinación viso / motriz (ojo- mano): logra el movimiento independiente de la
muñeca y señala con el índice los objetos (9 meses).
Presión / liberación: prensión palmar a manos llenas (9 meses), puede asir
algún objeto (8 meses), con una mano jala el juguete que sostiene la otra (7
meses), control de la liberación del objeto con la muñeca extendida (9 meses) y
es ambidiestro.
Manipuleo: agita una sonaja (7 meses), golpea objetos sobre de una mesa (8
meses), jala pijas de un tablero (9 meses), sostiene objetos en cada mano, gira
objetos para explorados y da cuerda a los objetos (9 meses).
Alimentación: chupa y deglute una galleta, come con los dedos, babea,
masticación lateral (8 meses).
Área visual: seguimiento de objetos en movimiento rápido y busca objetos
caídos.
Área cognitiva: periodo de atención mínimo de un minuto.
Área social y juego: juega, da palmaditas al espejo, manipula objetos con
interés, busca juguetes fuera de su alcance, chupa y muerde juguetes, agita la
mano para decir bye-bye (9 meses) y jala la tela que le cubre la cara.
Lenguaje: entiende el significado de las palabras: no y bye- bye, vocaliza
interactivamente trata de atraer la atención, imita sonidos como (besos
tronados, etc.).
Desarrollo normal del niño de 10 a 12 meses.
En cuanto al desarrollo motor grueso:
Sedestación (sentado): se sienta bien en el piso, se sienta en una silla
ordinaria, de 4 puntos (posición de gato) a sentado y de sentado a 4 puntos
(posición de gato).
198
Gateo homolateral (9-10 meses), gateo disociable y alternado (10 meses).
Bipedestación (de pie):Se impulsa para levantarse desde el piso, se mantiene
de pie con apoyo (10 meses), se mantiene momentáneamente de pie sin apoyo
(11 meses).
Marcha: Camina sostenido de una o ambas manos (12 meses), logra el trepado
(11 meses), marcha lateral hacia ambos lados (12 meses).
Hincado: se hinca sobre sus rodillas (11 meses).
Reacciones reflejas: extensión protectora posterior (12 meses).
En cuanto al desarrollo motor fino:
Postura manual: oposición del pulgar en casi todas las prensiones.
Coordinación visomotriz (ojo- mano): prono supinación apropiada (12 meses),
cruce de la línea media con ambas manos (12 meses).
Prensión liberación: pinza fina (10 meses), pinza fina con cada uno de los
dedos (11 meses), liberación voluntaria del objeto dentro de un recipiente (10
meses), da el objeto que tiene en la mano a un adulto (12 meses), liberación
precisa del objeto en un recipiente pequeño con la muñeca extendida.
Manipuleo: empuja un carrito, mete y saca objetos de un recipiente (10 meses),
saca aros de su base, apila torres de 2 cubos.
Alimentación: sostiene una cuchara, se alimenta bien con los dedos y bebe de
una taza.
Área cognitiva: se establece la permanencia de objeto.
Área social y juego: sonríe ante su imagen frente a un espejo, tira y recoge
objetos observando la trayectoria y después de lanzados aplaude.
199
Lenguaje: voltea al escuchar su nombre, entiende órdenes sencillas
acompañadas de gestos balbucea en voz alta.
Desarrollo normal de 13 a 15 meses.
En cuanto al desarrollo motor grueso:
Bipedestación (de pie): se incorpora sola desde el piso.
Marcha: camina en forma independiente ampliando la base de sustentación y
camina largas distancias.
Coordinación de las extremidades: sentado en el piso rueda una pelota, lanza
una pelota sentado en el piso.
Trepado: sube las escaleras apoyado en sus manos y rodillas.
En cuanto al desarrollo motor fino:
Liberación manual: liberación precisa de objetos dentro de una botella
pequeña.
Coordinación visomotriz (ojo-mano): da vuelta a una botella para extraer un
objeto, aparea juguetes, manipula un libro de fotos, quita la tapa de una caja,
construye torres de 2 cubos, sostiene en una mano dos cubos y acepta uno
más sin tirar ninguno.
Escritura: sostiene el lápiz a su manera y garabatea.
Alimentación: mastica bien, se lleva la cuchara a la boca, pero derrama un
poco de alimento y sostiene una taza con ayuda de un adulto.
Control de esfínteres: todavía puede tener accidentes (mojan manchar la ropa
interior).
200
Actividades de vestido: participa en la actividad: sentándose, parándose,
extendiendo las extremidades, sigue instrucciones.
Área cognitiva: señala las partes de su propio cuerpo, repone una figura en un
tablero.
Área social y juego: ofrece y da un juguete a un adulto, indica sus necesidades
señalando lo que desea y juega significativamente con objetos como:
peinándose.
Lenguaje: habla de 2 a 6 palabras reconocibles, vocaliza sus necesidades,
señala personas y juguetes familiares, entiende órdenes sencillas.
Desarrollo normal del niño de 16 a 18 meses.
En cuanto al desarrollo motor grueso:
Marcha: inicia y detiene la marcha con seguridad y corre adoptando una
posición rígida.
Escaleras: sube escaleras sosteniéndose con una mano.
Brincado: brinca sostenido de ambas manos
Sentado: se sienta independientemente en una silla pequeña y trepa a una silla
de adulto y se da vuelta para sentarse.
Encuclillado: se pone de pie de la posición en cuclillas sin ayuda
En cuanto al desarrollo motor fino:
Dominancia manual: muestra preferencia por el uso de la mano derecha.
Manipuleo: recoge cuentas, alfileres, logra pinza fina completa, pasa 2 a 3
hasta de un libro, hace torres de 3 cubos y coloca pijas en un tablero.
201
Escritura: sostiene un lápiz.
Alimentación: come dieta regular, mastica bien alimentos de dieta regular.
Control de esfínteres: control vesical -pipí- supervisado, control intestinal -papávariable.
Actividades de vestido: retiro de los zapatos y calcetines jalándolos, introduce
los brazos en las mangas, introduce las piernas en los pantalones, sube el
cierre de la chamarra.
Área cognitiva: período de atención de 15 minutos en juego estructurado,
señala partes del cuerpo en una muñeca (esquema corporal), aparea 2 o 3
figuras geométricas (círculo, triángulo, cuadrado) y aparea tarjetas con dibujo
(juego de memoria).
Área social y juego: imita actividades simples de la vida diaria y explora el
ambiente.
Lenguaje: habla de 6 a 20 palabras reconocibles, disfruta los cantos infantiles
dice: ¡hola! y ¡bye-bye!, señala objetos al escuchados nombrar, en una foto o
en un libro de dibujos.
Desarrollo normal del niño de 19 a 24 meses.
En cuanto al desarrollo motor grueso:
Postura: se pone en cuclillas para jugar.
Escaleras: sube escaleras sosteniéndose del barandal, baja escaleras
sostenido de una mano por un adulto, baja escaleras sosteniéndose del
barandal (24 meses).
Juego de pelota: patea una pelota, lanza una pelota.
Juego de triciclo: empuja el triciclo con los pies sobre el piso
202
En cuanto al desarrollo motor fino:
Manipuleo: da vuelta a una hoja de un libro, da vuelta a las perrillas de las
puertas, desenrosca la tapa de una botella, construye una torre de 5-6 cubos
(21 meses), construye una torre de 6-7 cubos (24 meses) e imita un tren de 3
vagones.
Papel y lápiz: garabatea en círculos y escribe con puntos (21 meses), imita una
línea vertical (24 meses), imita un circulo, dobla una hoja de papel.
Tijeras: sostiene correctamente las tijeras.
Coordinación visomotriz fina: ensarta cuentas.
Habilidad digital: imita la oposición del pulgar con cada uno de los dedos e imita
la posición del pulgar hacia arriba con el pudo cerrado.
Alimentación: utiliza la cuchara en forma correcta
Área cognitiva: señala de 4 a 5 partes del cuerpo, discrimina objetos, relaciona
y aparea un objeto con el otro.
Causa-efecto: entiende la consecuencia de una acción: si corre se puede caer.
Memoria visual: identifica un objeto perdido de tres opciones.
Área social y juego: si se le pide recoge sus juguetes.
Lenguaje: utiliza 50 palabras reconocibles, construye oraciones con dos o más
palabras, se refiere a sí mismo con su nombre y pide los objetos por su
nombre. (D’ Agostino, 1992).
203
Sugerencias de estimulación temprana.
0 a 1 mes de edad:
Área afectiva: acariciarlo, sonreírle, arrullarlo, masajearlo muy suavemente,
estimularlo con música y canto suave cuando está despierto, llevarlo a lugares
iluminados y tranquilos.
Área motora: permitirle que mueva libremente su cuerpo, cambiarlo de
posición: boca arriba, boca abajo, de lado y favorecer que mueva su cabeza de
un lado a otro colocándolo boca abajo.
Área cognitiva: hacer sonar objetos cerca de sus oídos, platicarle con dulzura,
mostrarle un objeto grande y de color llamativo a 20 cm de distancia,
moviéndolo de un lado a otro en forma lenta y pausada.
De 2 meses de edad:
Área afectiva: pasarle por el cuerpo diferentes tipos de texturas y/o
temperaturas, ponerlo en su sillita cerca de la ventana para que observe la
naturaleza
Área motora: colocarlo de espalda y tomado suavemente de sus brazos con el
fin de que trate de sostener su cabeza y dejarlo sin pañal con sus piernas libres
para que de pataditas al aire.
Área cognitiva: darle una sonaja y estimularlo a que la sostenga y mueva sus
manos, repetir los sonidos que él emita.
De 3 meses de edad:
Área afectiva: a través de factores ambientales propiciar que el niño manifieste
espontáneamente sonrisas.
Área cognitiva: pararse detrás del niño y hacer sonar un cascabel hacia un lado
y hacia el otro para que él busque la fuente sonora. Mostrarle objetos cerca de
sus ojos, moviéndolos en distintas direcciones para que él los siga con la vista
De 4 meses de edad:
Área Afectiva: celebrarle cada uno de sus logros con besos, hurras, etc.,
hacerle cariños en todo su cuerpo con masaje suave.
204
Área motora: ponerlo semisentado durante algunos momentos, apoyado en
cojines, tomarlo de los brazos y acercarlo a distintas superficies: mesas,
sillones, etc., para que las sienta con sus manos.
Área cognitiva: jugar con él a las escondidas cubriéndole la cara con un pañal
para que se lo quite, platicarle de las cosas que él está observando a su
alrededor con palabras sencillas y conocidas, pronunciando clara y
correctamente las palabras.
De 5 meses de edad:
Área afectiva: llevarle las manos al niño para que se toque su propio cuerpo,
celebrar las sonrisas, risas, gritos, agitación que expresa con placer.
Área motora: sentado sostenido con cojines, colocarle juguetes cerca de él en
distintas posiciones para que trate de alcanrzalos manteniendo al mismo
tiempo el equilibrio, acostado boca arriba, mostrarle un objeto llamativo en un
costado de su cabeza de manera que el niño tenga que darse la vuelta para
cogerlo.
Estando boca abajo ponerle obstáculos para que intente pasar sobre ellos,
ponerlo a gatas sosteniéndolo de la cintura soltándolo gradualmente por breves
instantes.
Área cognitiva: mostrarle objetos, dejarlos caer ante su vista para que siga el
trayecto con la mirada, esconder frente al niño un objeto debajo de un pañal
dejando visible una parte de el para que retire el pañal y lo descubra.
De 7 meses de edad:
Área Afectiva: hacerle cosquillas en todo el cuerpo y reír con él, tomarlo en
brazos y bailar con él, desplazándose.
Área motora: ponerlo de pie apoyado en una mesa o cama por algunos
minutos, estando boca abajo sobre del piso, colocarle juguetes a distancia para
que los alcance arrastrándose.
Área cognitiva: darle objetos sonoros para que golpee con ellos sobre de la
mesa o el piso, darle un objeto en una mano y luego otro más para que lo tome
con la mano libre.
205
De 8 meses de edad:
Área afectiva: jugar con él, rodando una pelota, golpeando un tambor.
Enseñarle a hacer cariñitos con su manita a las personas y/o muñecos de
peluche.
Área motora: estando sentado empujarlo suavemente hacia un lado y del otro
para que trate de mantener el equilibrio apoyándose en un brazo, darle
diversos objetos de distintos tamaños para que manipule y comience a utilizar
el pulgar.
Área cognitiva: mostrarle distintas partes del cuerpo nombrándoselas al mismo
tiempo.
De 9 meses de edad:
Área afectiva: entonarle canciones donde pueda expresar mímicas sencillas
para que él las imite, hacer pequeñas dramatizaciones para mostrarle los
sentimientos, ejemplo: ¡mira el osito, pobrecito está llorando porque se cayó al
suelo! etc.
Área motora: llevarlo caminando tomado de la mano y mostrarle objetos que
estén en el suelo para que se agache a recogerlos y darle pedazos de masa
para que la apriete, la golpee, la palpe, etc.
Área cognitiva: darle una esponja con agua para que la exprima, darle órdenes
sencillas.
De 10 meses de edad:
Área afectiva: subirlo a los columpios, balancines, resbaladillas, etc., jugar con
agua, poner barquitos de papel en ella, experimentar con la textura de barro.
Área motora: darle dos cubos en un principio y luego un tercero para que él
solo resuelva qué hacer, ofrecerle objetos pequeños para que utilice la
prensión con el pulgar.
Área cognitiva: mostrarte otras partes del cuerpo nombrándoselas: cabello,
ojos, uñas, pestañas, etc., cantarle canciones que incluyan movimientos
corporales para que él los imite.
De 11 meses de edad:
206
Área afectiva: permitirle que se autoalimente, festejarle sus logros, favorecer
oportunidades para se relacione con otros niños.
De 12 meses de edad:
Área afectiva: establecer límites en forma clara y consecuente, sentarse con él
en el suelo a escuchar música balanceando el cuerpo siguiendo el ritmo.
Área motora: ponerlo al pie de una escalera para que intente subirla gateando,
caminar con él hacia los lados sosteniéndolo de una mano.
Área cognitiva: invitarlo a que meta y saque objetos pequeños de un recipiente,
darle cubos para que forme torres.
De 12 a 15 meses de edad:
Área afectiva: darle la oportunidad para explorar y descubrir por sí mismo y
darle seguridad en cada uno de los movimientos y acciones que realice.
Área motora: proporcionarle pedazos de papel para que los arrugue y haga
pelotas, poner frente a él cajas de cerillos, cajas con tapa, etc., para que las
abra.
Área cognitiva: mostrarle un objeto y esconderlo primero en un lugar y luego en
otro, señalando los desplazamientos en forma visible, para que el niño
descubra el objeto a través de la observación y darle objetos novedosos para
que los explore activamente por ejemplo: un reloj.
De 16 a 18 meses de edad:
Área Afectiva: enseñarle juegos sencillos con las manos, ejemplo: cuando
vayas a comprar carne..., etc., tomarlo en brazos y apapacharlo en diversos
momentos, no sólo cuando está llorando.
207
De 18 a 24 meses de edad:
Área afectiva: darle la oportunidad de que sea independiente para las
actividades de: alimentación, vestido e higiene y festejarle cada logro,
mantener una rutina diaria para que él sólo comience a ubicarse y respete las
normas y los límites.
Área motora: hacer burbujas de jabón para que el niño intente atraparlas en el
aire, poner obstáculos en el camino del niño para que levante un pie y pueda
pasar.
Área cognitiva: mostrarle un mismo objeto en dos diferentes tamaños: grande y
chico para que el niño comience a diferenciarlos, poner en un recipiente varios
objetos y entre ellos un caramelo, pedirte al niño que lo extraiga.
Edad 4 - 5 años:
Estos niños pequeños a veces juegan con otros niños como si fueran juguetes
y empiezan a tener juegos compartidos, como las rondas, los juegos con
pelota, juegan en todo momento. Además convierten en juego todo lo que
hacen. Les interesan las cosas conocidas y cercanas: la familia, la casa, los
animales del lugar donde viven.
Edad 6 - 9 años:
En la edad escolar sus intereses se amplían, de lo conocido y cercano, como la
familia al mundo extra familiar. Empiezan a participar en juegos que tienen
reglas, como la oca, el timbiriche o serpientes y escaleras. En esta etapa lo que
más les interesa es jugar con otros, participar y convivir.
Edad 10 en adelante:
A partir de esta edad los niños prefieren los juegos organizados, como fútbol,
voleibol, les gustan los bailes y otros juegos en grupo; muchos de éstos son
juegos de inteligencia, razonamiento y abstracción.
Es también la edad de las aventuras y por lo mismo, les gusta alejarse de la
casa o del curso para jugar, contarse chistes o secretos (D’ Agostino, 1992, pp.
77-122).
III.6 Integración sensorial
208
Conceptos elementales de integración sensorial.
Es un vínculo entre mente, cerebro, cuerpo y relaciones. Una relación entre el
proceso neurológico y el comportamiento.
La habilidad de organizar
Información sensorial para que esta pueda ser utilizada, es un proceso
neurológico que organiza la sensación del propio cuerpo,
desde el medio
ambiente, lo cual posibilita utilizar el cuerpo de manera eficaz dentro de su
propio medio.
La terapia de integración sensorial incrementa la organización de mecanismos
cerebrales e integración neuronal. El deterioro vestibular es tratado, empleando
un bombardeo de estímulos a través de diferentes receptores. Activando
sinapsis e incrementando el número de impulsos que convergen sobre la
neurona. La conducta adaptativa es la característica que tiene el individuo para
adaptarse a su medio. (Rywerant, 1985, pp. 147-163).
Sensación: Transmisión de información a través de los sentidos.
Percepción: Organización de datos sensoriales que reconocen e interpretan un
estímulo.
Sensación
Percepción
Es un proceso fisiológico.
Es un proceso psicológico.
Recibe información.
Integra y codifica información.
Poco tiempo para generar respuesta.
Mucho tiempo para generar respuesta.
Antecede a la percepción.
Es posterior a la sensación.
Se da a nivel de los órganos de los Se da a nivel del SNC
sentidos.
Es consciente.
Es inconsciente informan sobre un
objeto.
209
Sensopercepción: proceso integral, que traduce un patrón de actividad
simultánea a nivel del SNC presenta los componentes sensoriomotores y
emocionales de la experiencia. La sensopercepción es simultánea, si no hay
actividad sensorial, no puede haber actividad perceptual.
Componente sensoriomotor: estructuración general de una acción que se
conserva durante sus repeticiones, se consolida por el ejercicio y se aplica a
situaciones que varían en función de las modificaciones del medio ambiente.
Percepción sensorial generalizada: el Infante ve, oye, siente, huele, prueba
cosas indiferenciadamente. Produce habilidades motoras finas y gruesas
dando cabida a acciones con propósito. Integración de la información sensorial
y desarrollo motor, coordinación de esquemas.
Percibe forma con la habilidad de alcanzar y manipular diferentes objetos,
también podrá juzgar distancias y tamaños.
Reconoce símbolos como función de la familiarización, da expresión a los
símbolos a través de gestos y lenguaje. Maneja conceptos al escribir, cantar,
etc. Aprendizaje: Cambio relativamente permanente en la potencialidad de la
conducta que ocurre como resultado de la práctica reforzada.
Noción corporal: incluye la imagen corporal, el esquema corporal y el concepto
corporal.
Imagen corporal: suma de sentimientos o sensaciones que el cuerpo tiene
acerca de sí mismo. Sus raíces vienen de las experiencias más tempranas que
vive el niño, ejemplo: calor, frío, hambre, etc. Es la representación geográfica
de las diferentes partes del cuerpo en uno mismo.
Esquema corporal: la representación mental del propio cuerpo, de sus
segmentos, de sus posibilidades de movimiento y de sus limitaciones
especiales (García Núñez, 1975, pp. 47-52). Organización de las sensaciones
210
de su propio cuerpo en relación con el mundo exterior. Forma de conciencia
global del cuerpo, de su unidad y de su posición en el espacio por medio de
experiencias corporales relacionadas con el lenguaje.
La adquisición del esquema corporal depende de la síntesis de estímulos
sensitivos, principalmente; propioceptivos y visuales.
El resultado de un esquema corporal mal estructurado o impreciso origina un
déficit en la relación sujeto-mundo exterior, que se traduce sobre el plano de
los trastornos de la percepción, de la motricidad y de la relación con el otro.
Niveles que integración del esquema corporal:
Cuerpo vivido = de los cero a los tres años, se fundamenta la noción
sensoriomotora.
Cuerpo percibido = de los tres a los siete años se fundamenta en la noción
preoperatoria.
Cuerpo representado = de los siete a los doce años, se fundamenta en la
noción operatoria (Ajuriaguerra, 1982, pp. 185-196).
Estructuración del esquema corporal.
Recién nacido a los dos años: periodo maternal:
El niño pasa de los reflejos nucales a la marcha y a las primeras
coordinaciones motrices a través de un dialogo tónico: madre-niño. Muy
cerrado al principio, más libre cada vez, pero siempre presente.
De los 2 a los 5 años:
Periodo global del aprendizaje y de si mismo refiriéndose a su cuerpo.
De 7 a los 11 años:
Periodo de transición de la acción del cuerpo a la representación gráfica o de
imitación, relaciona la lateralidad.
De los la los 11 años:
Periodo de elaboración definitiva del esquema corporal.
211
Concepto Corporal:
Conocimiento anatómico y fisiológico del cuerpo humano. Se desarrolla a
medida que el niño va recibiendo información de su cuerpo.
Expresión Corporal:
Consiste en vivir el equilibrio con uno mismo y en relación natural con los
demás. Es ritmo, armonía, habilidad, dinamismo y creatividad.
En toda
expresión corporal se pasa por diversos niveles: reconocimiento, juego, toma
de conciencia, sensación, comunicación, relajación y creación.
Estructuración espacio- temporal.
La evolución de las adquisiciones espaciales se inserta en el proceso
madurativo de la inteligencia como parte fundamental. El desarrollo de la
noción espacio-temporal corresponde a la imagen del cuerpo con la
representación mental.
Gusto: A las 12 hrs. de nacido el bebé es capaz de discriminar y mostrar
preferencia por una gota de agua con azúcar a diferencia de una gota de agua
con limón
Olfato: El bebé es capaz de mostrar preferencia a un algodón Impregnado con
esencia de vainilla sobre uno con olor a huevo podrido. A los cuatro días de
nacido reconocerá un pañuelo impregnado con la leche de su mamá,
diferenciándolo con el de otra señora.
Imitación: A los tres días de nacido el bebé puede reproducir gestos que su
madre le hace. En este experimento un observador fue colocado detrás de la
madre y a partir de las expresiones que denotaba el bebé, el observador
describía la cara que la madre le había hecho al pequeño, acertando en un
76% cuando era de sorpresa, 58% de felicidad y 59% de tristeza. No todos los
niños eran imitativos, pero los que sí lo fueron, entablaron mejores relaciones
212
sociales ya que tenían la habilidad de reconocer expresiones faciales evitando
así confrontaciones entre ellos.
Tacto: Se ha podido valorar que tan solo los primeros días la sensación táctil
está un tanto adormilada a causa de la exposición continua con el líquido
amniótico, pero un par de días después de nacido, la estimulación juega un
papel Importantísimo en la organización neurofisiológica.
En un grupo de infantes prematuros mientras estaban en la incubadora se
realizó un experimento en el que se les brindaba masaje además de alimento,
calor y cuidados especiales; los resultados fueron asombrosos ya que
aumentaron un 47% de peso con la misma cantidad de fórmula que el grupo
control. Además de mostrarse más alertas, activos, con mejores reacciones y
fueron dados de alta una semana antes que los bebés del otro grupo.
Aparato vestibular: Conjunto de órganos compuesto por dos receptores:
vestibular y auditivo, vías aferentes y eferentes, núcleos nerviosos que dan
información al SNC acerca de la posición de la cabeza y de las aceleraciones
de tipo lineal y angular a la que está sometido.
Funciones del sistema vestibular.
Dentro de las funciones encontramos movimientos corporales coordinaciónintención, los movimientos de aceleración y desaceleración, la postura, el
equilibrio, el tono muscular, los movimientos oculares, la orientación espacial,
la fuerza de gravedad y la vibración.
Estimulación vestibular
Pasiva, se estimula con balanceos o lanzamientos con el niño suspendido
sobre una red o una hamaca, se estimulan utrículo y sáculo, la posición
gravitacional y la aceleración lineal.
Activa, se estimula con desplazamientos rápidos sobre deslizadores con
ruedas locas, así se estimulan los conductos semicirculares y de aceleración
angular.
213
Contraindicaciones: en pacientes con problemas de equilibrio o de episodios
convulsivos.
Pensamiento: Proceso de abstracción representativo y simbólico cuyo
propósito es la formación de conceptos.
Somestesia: conciencia del calor, frío y presión pero a nivel del tacto fino, son
sensitivos pero superficiales.
Cinestesia: es la consciencia de postura y movimiento a nivel muscular.
Estereognosia: somestesia más sinestesia, es la identificación de estímulos por
tacto fino y por movimientos musculares.
Propiocepción: mecanismo que participa en la autorregulación de la postura y
el movimiento. Los receptores propioceptivos son: el huso muscular y el órgano
tendinoso de golgi, los cuales indican al cerebro el estado físico del cuerpo.
Los recién nacidos cuentan además de los reflejos primitivos, con los
receptores sensoriales, listos para sentir, conocer y percibir lo que le rodea,
que le ayudarán a integrar el collage de sensaciones a las que está expuesto.
Hoy en día la ciencia ha comprobado por medio de experimentos, que los
bebés llegan al mundo con los sentidos bien desarrollados y con infinitas
posibilidades para comenzar a adaptarse y tener sentido de lo que los rodea.
Audición:
Es el primer sentido que tiene desarrollado y se encuentra maduro desde que
el bebé se encuentra en el útero. Se ha comprobado que al nacer tiene
preferencia por la voz femenina, pues se tranquiliza al escucharla, en cambio
no sucede así con la masculina. También reacciona positivamente ante sonidos
rítmicos que asemejan su vida intrauterina. A la segunda semana reconoce la
voz de su madre y distingue la de su padre de otras voces masculinas.
214
Desarrollo ontogenético de la percepción auditiva.
El recién nacido reacciona ante estímulos sonoros de cierta intensidad. Al mes
hay mayor asociación al sonido, está alerta. A los dos meses presta atención al
sonido, a los cinco meses busca la fuente sonora moviendo lateralmente de la
cabeza y a los ocho meses ya discrimina sonidos.
Aquí termina el desarrollo auditivo y comienza el del lenguaje. El sonido va a
ser significativo para la estructuración del lenguaje.
Desarrollo ontogenético de la percepción visual y del color.
El recién nacido por reacción refleja distingue la luz, la oscuridad y el color.
De las primeras 2 a 3 semanas movimientos oculares sin rotar la cabeza, el
primer mes amplía su campo visual al rotar el cuello.
A los tres meses define y reconoce el rostro de su madre.
A los cinco meses sigue y mira el movimiento de un objeto en la habitación a
los siete meses mayor coordinación en los sentidos, observa un objeto.
A los once meses tiene una visión más nítida y estereoscópica.
Del primer al segundo año agrupa colores primarios, a los tres años discrimina
colores primarios.
De los cinco a los seis años distingue tonalidades.
De los seis a los siete años termina el desarrollo perceptual visual.
El espacio evoluciona desde el conocimiento. Primero del espacio del propio
cuerpo, segundo al del entorno hasta el espacio simbólico.
Desarrollo ontogenético de la percepción en el espacio.
El recién nacido no tiene límite de espacio exterior, no conoce su posición se
percibe como algo más en el espacio.
A los seis meses conforme avanza su maduración, pone un límite en el espacio
que lo rodea y se percibe como una unidad separada de los demás.
A los diez meses integra el concepto: “adentro- afuera”.
Al año integra el concepto: “arriba” (está en brazos, ve todo arriba).
A los 3 años integra el concepto: “adelante- atrás”.
A los 4 años domina el concepto. “a un lado”.
A los 6 años domina el concepto de lateralidad: “izquierdo- derecho”.
215
A los 7 años termina el desarrollo.
Desarrollo ontogenético de la percepción temporal.
Recién nacido relaciona el tiempo con el exterior por sus necesidades
fisiológicas.
De dieciocho meses a los dos años une el tiempo con los estados físicos: luz –
oscuridad.
A los tres años da significado a los estímulos físicos diciendo: “es de día o de
noche”.
A los cuatro años percibe lo que significa: ‘mañana, tarde, noche” lo relaciona
con sus actividades cotidianas.
De los cinco a los seis años el niño se ubica en los días de la semana.
A los seis y medio años el niño divide el día en horas, minutos y segundos.
A los siete años el niño se ubica en meses, años y puede manejar estaciones
del tiempo.
A los doce años el niño maneja etapas, eras, etc.
Relación espacial: capacidad de percibir la posición de dos o más objetos en
relación consigo mismo y con respecto unos de los otros.
Bidimensional: localizar objetos en un plano horizontal: arriba, abajo, derecha e
izquierda.
Tridimensional: distancia relativa de los objetos, podemos percibir: profundidad,
volumen, textura, grosor.
Desarrollo ontogenético de la percepción al tamaño.
Es la magnitud que tiene un objeto: a distancia se percibe pequeño, a distancia
grande.
En el recién nacido no existe todavía la percepción al tamaño.
Al mes muestra interés por los objetos grandes.
A los diez meses muestra interés por los objetos pequeños. Hace pinza
perfecta.
Al año seis meses ya reconoce y aparea tamaños.
A los tres años distingue solo los tamaños “grande y chico”.
216
A los cuatro años incluye el concepto: “mediano” y las longitudes: “corto,
grueso, delgado”.
A los seis años incluye los signos matemáticos: + - =.
Desarrollo ontogenético de la expresión gráfica de la forma.
Al año el niño hace garabatos.
A los dos años el niño dibuja líneas y círculos.
A los tres años el niño es capaz de unir dos rayas o líneas y formar la +.
A los cuatro años el niño es capaz de imitar cuadrados.
A los cinco años el niño es capaz de imitar un triángulo.
A los seis años el niño es capaz de imitar un rombo.
A los seis años el niño es capaz de hacer figuras.
Niveles de relación espacial.
1 El de la experiencia vivida que se traduce en una adecuada orientación
espacio- temporal.
2 El de la estructuración espacio-temporal que implica la posibilidad de someter
los datos proporcionados por la experiencia vivida al análisis del intelecto.
Lateralidad: Es el conjunto de predominancias particularmente de una u otra
parte simétrica del cuerpo, a nivel de: mano, pie, ojo, oído.
Los ejes corporales son el longitudinal: mitad derecha e izquierda, el
transversal mitad superior e inferior y el dorso-ventral: mitad anterior y
posterior.
Postura: Es el producto de la coordinación de los impulsos nerviosos
procedentes de los
terminaciones
nerviosas
ojos, del laberinto del oído interno y de las
propioceptivas
situadas
en
los
músculos,
articulaciones y tendones.
217
El órgano tendinoso de Golgi, identifica la tensión global aplicada al tendón y
por lo tanto informa a SNC sobre la potencia verdadera de la contracción
muscular.
El huso muscular, identifica el grado de estiramiento del músculo. Esta
información se transmite hacia el SNC para ayudar a regular los movimientos
musculares.
Alto riesgo neurológico.
La definición médica habla de que el “recién nacido de alto riesgo es el
niño que por factores pre, trans o postnatales tiene comprometida su
integridad biológica en la vida extrauterina, ameritando cuidados
especiales por la elevada posibilidad de fallecer o de sobrevivir con
secuelas en el área psicomotriz (Arizcun, 1992, 197-208).
Las secuelas neurológicas secundarias a daño perinatal: van desde una lesión
cerebral mínima que se manifiesta con trastornos conductuales y de
aprendizaje, hasta lesiones neurológicas severas con alteración en el
desarrollo psicomotriz y en la dinámica familiar (Fernández C., 1991, pp. 6-11).
Alto riesgo establecido.
Comprende aquellos casos con problemas de tipo biológico claramente
identificados que conllevan necesariamente la presencia de grados variables
de retardo en el desarrollo. Entra en esta clasificación una serie de alteraciones
biológicas, genéticas y congénitas que afectan la estructura y desarrollo del
SNC. Ejemplo: Sx. de Down, etc.
Alto riesgo biológico.
Es la concurrencia de condiciones prenatales, perinatales y aún previos a la
concepción que acarrea alta posibilidad o riesgo de retardo a corto largo plazo
y que pueden estar determinadas por condiciones biológicas de la madre o el
niño. Ejemplo: prematurez, RH negativo, problemas asociados al metabolismo,
etc.
218
Alto riesgo ambiental o sociocultural.
Se identifica en las condiciones de pobreza y marginalidad y se encuentra
frecuentemente asociado con el alto riesgo biológico. Este grupo representa la
gran mayoría de los casos de retardo. Ejemplo: anemia, desnutrición,
alcoholismo, drogadicción, etc., (estas tres definiciones han sido adoptadas por
la: UNICEF y la CEPAL y propuestas por Teodore Tjossen y Eloísa E. de
Lorenzo).
Signos de alarma principales.
Éstos son la irritabilidad, el estado de vigilia alterado, la mirada apagada o poco
interés, la pobreza o ausencia en el desarrollo psicoafectivo, alteración de la
postura y el
movimiento, la presencia de movimientos anormales en las
extremidades, la persistencia de manos empuñadas, muestran dificultad para la
succión y la deglución y persistencia de reflejos primitivos.
Trastornos del desarrollo.
Los factores que suelen causar daño cerebral, son altos los riesgos que corre
un nido en su etapa- prenatal, y más aún si se presentan factores que pueden
actuar desde el momento de la concepción hasta la infancia temprana. Algunos
de ellos son:
Los factores predisponentes, la edad de la madre (de20 a 35años), su talla (de
1.50 mts), desnutrición, anemia, intervalo entre un embarazo y otro (a un año),
multípara (después del 5to. embarazo), útero infantil, fibromas, angustia
(generalmente en madres solteras), ingesta de medicamentos, bajo nivel
socioeconómico, madre cardiópata, toxémica, alcohólica incompatibilidad
sanguínea y síndromes genéticos.
Los factores prenatales como el peso, ya sea muy alto o muy bajo, embarazo
múltiple, exposición a radiaciones, infección materna, anoxia prenatal, cesárea
repetida, ruptura prematura de membranas, sufrimiento fetal y traumatismos.
219
Los factores natales como parto distócico, bajo peso para edad gestacional,
anoxia o hipoxia neonatal, APGAR bajo a los 5, 10 de 6, mal manejo obstétrico,
depresión neurológica, sobredosis de anestesia, postmadurez, infecciones,
hiperbilirrubinemia, síndrome de insuficiencia respiratoria, prematurez.
Cualquier bebé nacido antes de la semana 31 de gestación se considera
prematuro. Los pulmones se empiezan a desarrollar en la semana 21 y a
funcionar adecuadamente en la 34.
Los factores postnatales como traumatismos cráneo cefálicos, infecciones,
desnutrición,
anemia,
malas
condiciones
ambientales,
ausencia
de
experiencias nuevas, bajo nivel socioeconómico y cultural.
Las alteraciones más comunes son el retraso en el desarrollo psicomotor, el
retardo en el desarrollo de las etapas madurativas psicomotrices y la parálisis
cerebral infantil.
Desorden persistente de los movimientos y/o de la postura, asociados a una
lesión estática del cerebro y que ocurre durante la época en que el sistema
nervioso central está en proceso de maduración.
Deficiencia mental: deterioro en el funcionamiento intelectual.
Daño cerebral: lesión difusa a nivel cerebral, la cual deja como consecuencia
deficiencia mental.
Retraso mental: incapacidad para razonar, pensar y resolver problemas.
Los signos característicos de la parálisis cerebral infantil: compromiso
neurológico presente, persistencia de reflejos primitivos, patrones anormales en
el movimiento y en la postura, alteración en el tono muscular, presencia de
contracturas, alteración en la coordinación neuromuscular.
220
Las alteraciones asociadas más comunes son las crisis convulsivas,
disminución o pérdida de la agudeza auditiva, disminución o pérdida de la
agudeza
visual,
hiperactividad,
trastornos
de
lenguaje,
trastornos
de
aprendizaje.
Los signos característicos del retraso en el desarrollo psicomotor son la
ausencia de compromiso neurológico, el desequilibrio entre la edad cronológica
y la física, el retraso en las habilidades motoras gruesas y finas, la ausencia de
deficiencia mental y la torpeza para realizar movimientos.
Los signos característicos de la deficiencia mental son: facias características, el
compromiso neurológico presente, un coeficiente intelectual menor al normal,
dificultad para la concentración de actividades, disminución o falta de atención,
hiperactividad, autoagresión, ansiedad, trastornos en el lenguaje y movimientos
estereotipados.
Durante el procedimiento a seguir ante la sospecha de trastorno en la
integración sensorial, es importante solicitar a un terapeuta ocupacional,
calificando una evaluación consistente en observaciones estructuradas de
postura, motor grueso, motor fino.
Verificar el funcionamiento sensorial básico (tacto, movimiento y sensaciones
musculares y articulares), la funcionalidad auditiva, la percepción visual la
integración bilateral, así como observar el comportamiento en el aprendizaje y
el comportamiento social emocional. Continuar con el análisis de datos y
realizar una planeación del tratamiento a seguir.
Noción corporal.
Imagen: Representación topográfica a nivel cerebral de las diferentes partes
del cuerpo en uno mismo.
Esquema: Esquematización del cuerpo en una imagen, dibujo, muñeco u otra
persona.
Concepto: Conocimiento anatómico y fisiológico del cuerpo humano.
221
Expresión corporal: Consiste en vivir el equilibrio con uno mismo y en relación
natural con los demás. Es ritmo, armonía, habilidad, dinamismo y creatividad.
En toda expresión corporal se pasa por diversos niveles: reconocimiento,
juego, toma de conciencia, sensación, comunicación, relajación y creación.
Un esquema corporal mal estructurado nos da trastornos posturales
(coordinación y equilibrio), preceptúales (organización temporo espacial
y
espacio temporal) y de comunicación (procesos relacionales).
Los signos de disminución de integración sensorial en los niños son los
siguientes:
Presentan hipo; o hiposensibilidad al tacto, movimiento y a estímulos visuales o
sonoros, se distraen con facilidad, su nivel de actividad es inusualmente bajo o
alto, son impulsivos o carecen de autocontrol, son incapaces de calmarse a sí
mismos, presentan pobre autoconcepto, presentan problemas sociales y/o
emocionales, torpeza física, dificultad para hacer transiciones de una situación
a otra. Presentan también retraso en las habilidades motoras y en el lenguaje y
problemas en el rendimiento académico.
Equipos de integración sensorial.
Táctil: consiste en superficies con textura: cepillos, vibradores, almohadas y
distintas actividades desarrolladas por el terapeuta.
De movimiento sin suspensión: consiste en pelotas de todos los tamaños,
cilindros, barriles, rampas, trampolines, tablas para saltar y giratorias.
Para suspensión: consiste en hamacas, columpios, con plataforma, escalerillas
suspendidas, barras, columpios Inclinados y tubos laberínticos.
Para planificación motora: consiste en distintas series de obstáculos, barras
conectadas y otros elementos creativos e Innovadores que facilitan actividades
no ejecutadas previamente.
El desarrollo del niño
222
La evolución normal del movimiento boca abajo.
El pequeño lactante nace encogido. Este encogimiento afecta a los brazos y las
piernas, el peso del lactante cae sobre la mejilla, el pecho y los brazos,
apoyados de lados.
A partir del tercero o cuarto mes, el niño empieza a mantener el equilibrio.
Requisito para ello es que ambos codos estén por delante de la línea de los
hombros, disminuya el fuerte encogimiento de la pelvis y el peso recaiga sobre
el abdomen. A los tres meses, el niño desplaza su peso del pecho al abdomen.
Este modelo de movimiento es el “apoyo codos-pelvis”, y sólo a partir de esa
posición puede el niño mover libremente la cabeza. Con cuatro meses levanta
el brazo, se apoya en el codo yacente y desplaza el peso hacia un lado.
Naturalmente, para estos difíciles ejercicios de equilibrio necesita una base
plana, estable; lo mejor es que sea una cálida manta puesta en el suelo.
A lo largo de los meses siguientes, el niño se incorpora cada vez más. A los
seis meses extiende el codo y se apoya sobre las palmas de las manos. De
nuevo se produce un desplazamiento del peso del cuerpo, hacia la pelvis. A
esta posición se le llama “apoyo mano-pelvis”.
A los siete meses, la función de apoyo de los brazos es tan marcada que el
niño se desplaza hacia atrás. Si al hacerlo extiende todo el cuerpo, las manos y
los muslos soportan el peso. Casi de manera evidente, el niño aprende a
cargar el peso sobre las piernas. Entrena el desplazamiento lateral del peso
con la posición de apoyo “una mano-pelvis”.
Cuando, a los ocho meses, al desplazarse hacia atrás, es capaz de levantar la
pelvis del suelo, descubre el “apoyo mano-rodilla”. Pero para el gateo todavía le
falta el desplazamiento lateral del peso. Lo entrena boca abajo haciendo “girar
el cuerpo sobre eje”. Gira a izquierda y derecha sobre su ombligo.
Una vez que el niño domina el desplazamiento del peso hacia el lado y hacia
atrás, desarrolla el movimiento hacia delante. La mayoría de los niños se
223
arrastran a los nueve meses. Con ayuda del brazo flexionado y apoyándose de
lado en el codo, arrastran el cuerpo hacia delante. Las piernas todavía
intervienen poco.
A los diez meses, el niño descubre la “posición cuatro patas”. En esta posición,
se columpia longitudinalmente cambiando el peso de las manos a los pies. Así
entrene su sentido del equilibrio para el gateo. Sólo después gatea con rapidez.
Si ha ganado bastante seguridad, descubre el “apoyo mano-pie”. Se apoya en
las manos y en los pies, estira las rodillas y eleva el trasero. Avanza entonces
igual que un oso, con los brazos y piernas extendidos, sobre las palmas de las
manos y los pies. Partiendo de esta posición es como se levanta.
El libre movimiento estando boca abajo es, pues, muy importante para tu hijo.
Con él aprende a incorporarse, a apoyarse en los brazos, a cargar el peso en
las piernas, a gatear pasando por la posición a cuatro patas y después a
levantarse a través del apoyo mano-pie (Zukunft-Huber, 1997, pp. 120-135).
Pero, ¿cómo entrena el niño los músculos de sus glúteos y cuándo se sienta
por sí solo?
La posición boca arriba como condición para sentarse.
En la mayoría de los libros faltan análisis del movimiento que estudien el
desarrollo de espaldas. Sin embargo, observando con atención la posición
boca arriba se puede establecer una relación con la posterior posición sentada.
Hasta el tercer mes, el lactante tiene movimientos físicos reflejos. Si se da una
palmada en el lecho de un recién nacido, reacciona estirando los brazos y las
piernas, el llamado reflejo Moro (fase holocinética, Vojta). Este reflejo Moro
pasa en el segundo mes a la fase de los movimientos del cuerpo (fase
distónica, Vojta).
Sólo a los tres meses el lactante aprende a sostenerse sobre la espalda. Lleva
ambas manos delante del rostro (juego mano-mano) y flexiona al tiempo ambas
224
piernas. Los talones pueden tocar el lecho o estar elevados en el aire (Vojta,
1990, pp. 89-116).
A los cuatro meses, lo posición de espaldas es un apoyo para los movimientos
de brazos y piernas del lactante. La nuca y el torso están extendidos, ambas
piernas separadas, vueltas hacia fuera y flexionadas.
A los cinco meses, la posición se perfecciona. Se palpa los muslos, se mira los
pies, la posición no se puede torcer debido a su seguro apoyo en el lecho.
Muchos
niños
se
neurológicamente
retrasan
sanos.
en
su
Sentados,
evolución
no
pueden
normal
aunque
aprender
estén
importantes
movimientos sobre el abdomen, la espalda o el costado. Boca abajo, el lactante
no practica la musculatura de extensión de su espalda, boca arriba le falta el
entrenamiento de los abdominales y el desplazamiento del peso hacia la
cabeza, de costado se le priva del fortalecimiento de la parte lateral del torso.
Sentarlo prematuramente supone una sobrecarga de la columna vertebral, que
no puede aún soportar el peso del cuerpo en vertical; la consecuencia puede
ser una deformación de la columna.
En cuanto a los modelos patológicos de posición, cualquier patología se
multiplica en vertical. La columna vertebral podría incluso desviarse.
La posición de costado como requisito previo para caminar.
La bibliografía no presta mucha atención al desarrollo del movimiento de
costado. Faltan normas. Si se considera la posición de costado con todos sus
modelos de movimiento, se constata que en ella se encuentran elementos del
caminar, que el niño incluso “camina” tumbado.
A los cuatro meses, el niño ya es capaz de rodar sobre su costado. Este rodar
se produce aún sin desplazamiento del peso, manteniendo los brazos y piernas
delante del cuerpo.
225
A los cinco meses, al “yacer de costado” se le añade un movimiento pélvico
lateral. Con este movimiento hacia las posiciones dorsal y ventral aumenta el
radio de acción de las piernas, la articulación de cadera puede actuar como
articulación esférica (Vojta, 1990, pp. 89-116).
Si se mira con atención, veremos que tiene lugar una diferenciación de las
piernas. La pierna que está arriba se encoge más, la que está abajo se estira
más.
A los seis meses, cundo el niño gira sobre el costado para pasar a estar de
boca arriba a boca abajo, se aprecia mercadamente, incluso tumbado, el
modelo del caminar. El niño levanta la cabeza, se apoya en la parte de los
hombros que toca el suelo, la misma mitad del torso se encoge, la pelvis está
en posición oblicua, la pierna del lado de arriba encogida. La parte inferior sirve
de apoyo, la superior se mueve. Las piernas se mueven con automatismo de
paseo.
A los siete meses, el niño puede girarse con la misma facilidad hacia ambos
lados. Cambia continuamente el lado de apoyo y el de movimiento, según hacia
dónde gire. La parte inferior será en una fase posterior la de la pierna que
sustenta, la superior la de la pierna se mueve. De este modo, estando tumbado
el niño entrena todos los grupos musculares para caminar. El niño “camina”,
pues, al girar hacia el otro lado sobre el eje de su cuerpo.
En el octavo mes, al girar de boca abajo a boca arriba, el niño lleva a cabo un
contramovimiento de los cinturones escapular y pelviano, un giro de la columna
vertebral. Se trata del contramovimiento automático que llevamos a cabo al
caminar.
Al girar sobre el abdomen siguiendo el eje del cuerpo (eje = línea vertical que
pasa por el ombligo), el niño descubre la posición lateral. A menudo se queda
de costado, como un “gnomo yacente”. En esa posición, se apoya en el codo
inferior mientras juega con el brazo libre. La pierna inferior yace extendida y
soporta el peso, la superior se emplea, flexionada delante del cuerpo, para
226
apoyarse. El torso se mantiene en equilibrio. El niño sigue practicando así el
automatismo del caminar.
Así entrena, yacente, todos los presupuestos para su posterior caminar, y sólo
entonces se incorpora para arrodillarse.
Si antes de este momento se interviene desde fuera en el desarrollo, es decir,
si se pone pasivamente de pie al niño, esto podría tener consecuencias
negativas para el desarrollo de sus piernas. De este modo se refuerza un
estiramiento provocado demasiado temprano, que podría corregirse en
posición yacente; el lactante sano sólo extiende las rodillas a los siete meses.
La consecuencia puede ser que el niño se ponga de puntillas o apoye mal el
pie.
Los niños no necesitan aparatos para desarrollar sus movimientos. Los
aparatos privan al niño de su impulso natural hacia el movimiento, impiden el
desarrollo del mismo y pueden producir deformaciones.
Yacer como presupuesto para aprender a asir.
El pequeño lactante aún no conoce movimientos aislados. En los primeros
meses reacciona a los estímulos externos con movimientos incontrolados de
brazos y piernas.
Con el progreso del desarrollo de su cerebro, aprende a sujetar su cuerpo y
puede yacer con seguridad de espaldas. Al final del tercer mes, el niño yace
erguido de espaldas.
Dado que la cabeza, el tronco y el trasero se asientan firmemente, dispone de
un soporte seguro. Por tanto, puede levantar los brazos y piernas delante de su
cuerpo. Juega con las manos delante del rostro, loas observa y se las mete a la
boca. Las piernas están flojamente encogidas y separadas.
Si se alcanza un sonajero a un lactante de cuatro meses desde un costado, no
importa cuál, moverá la mano entreabierta en dirección al objeto. El niño
cogerá el sonajero, se lo llevará delante del rostro, llevará la otra mano hasta
227
él y se lo meterá en la boca. Este primer asir de costado ocurre todavía con el
puño, con la palma de la mano mirando hacia abajo .
A los cinco meses, cambia el objeto delante de su cuerpo de una mano a otra,
haciendo que el pulgar participe en la operación de asir (Zukunft-Huber, 1997,
pp. 120-135).
En los meses sexto y séptimo, se coge los pies. Pero sólo lo consigue cuando
está tumbado, porque tiene que poder desplazar el peso de su cuerpo hacia la
cabeza.
Con medio año, el lactante gira boca arriba a boca abajo. Al hacerlo, desplaza
hacia un lado el peso de su cuerpo y extiende la mano hacia el otro lado sobre
el eje del cuerpo. Con esto empieza la operación de asir llamada radial (Vojta,
1990, pp. 89-116). Para sus ejercicios de equilibrio, necesita una vez más una
base firme y plana.
A los ocho meses, le gusta jugar de costado. En esa posición se apoya en el
codo inferior, sujeta el torso sobre el costado y carga el peso sobre el muslo
inferior. Con este seguro apoyo, puede extender en el aire el brazo libre y
agarrar con la mano hacia arriba. Con esta extensión del brazo empieza la
motricidad elaborada de la mano (Vojta, 1990, pp. 89-116). Es capaz de coger
una ficha sólo con los dedos pulgar, índice y corazón.
La maduración del movimiento de asir avanza desde los grandes músculos de
los hombros y el brazo hacia más delicados de la muñeca, el pulgar y el índice
(Zukunft-Huber, 1997, pp. 120-135).
Para aprender a manejar todas estas habilidades, precisa libre campo de
acción en el suelo, y no posturas predeterminadas, como por ejemplo estar
sentado pasivamente.
Usualmente se comprueba el desarrollo de la capacidad de asir del niño sobre
el regazo de la madre, aunque aún no pueda sentarse por sí mismo. Si se
228
quieren tener en cuenta todos los criterios importantes para el desarrollo de
esta capacidad, como por ejemplo el de coger hacia el centro o hacia arriba, sin
duda es útil examinar al niño tumbado.
Habría que tener esto especialmente en cuenta a la hora de tratar a niños
discapacitados. Si se practican en posición de sentado en movimientos de asir
elaborados, el niño nunca puede entrenar requisitos previos importantes para
asir de manera radial, como el “asir central”. Sentado, sólo necesita un
pequeño radio de acción, nunca el desarrollo del movimiento cruzando su eje o
hacia arriba.
Boca abajo, el niño aprende a gatear, de espaldas ensaya el modelo para estar
sentado y de costado fortalece los músculos que le permitirán caminar.
Postura típica del recién nacido: gira la cabeza a ambos lados, encoge los
brazos a los lados con los puños cerrados, encoge y abre las piernas a los
lados, levanta los pies y levanta la pelvis del lecho.
El desarrollo del movimiento boca abajo.
Fin del primer mes: Gira la cabeza hacia ambos lados, mueve las piernas
involuntariamente. Gira la cabeza a ambos lados, encoge los brazos junto al
cuerpo, levanta la pelvis, encoge las piernas en caderas y rodillas, no se apoya,
sino que reposa sobre los brazos yacentes a los lados, el pecho y la mejilla
correspondiente.
Fin del segundo mes: Apoyo en los antebrazos. Levanta la cabeza, se apoya
brevemente en los antebrazos, desplaza el peso del cuerpo más hacia el
esternón, la pelvis se acerca al lecho, disminuye el fuerte encogimiento de las
piernas.
Fin del tercer mes: El apoyo codo-pelvis. Se apoya sobre codos y pelvis,
empieza a incorporarse, levanta y gira la cabeza de forma motivada, desplaza
el peso hacia el área del ombligo.
229
Fin del cuarto mes: El apoyo codo-pelvis
y apoyo un solo codo-pelvis.
Mantiene el equilibrio sobre el abdomen, levanta un brazo, apoyándose en el
otro, comienza a desplazar el equilibrio hacia un lado.
Fin del quinto mes: Extiende los brazos y “Nada”. Extiende los brazos hacia
delante, desplaza el peso del cuerpo hacia el abdomen, la pelvis y los muslos
reposan, las piernas están separadas. Las piernas se agitan en el aire, nada,
los brazos y las piernas se levantan por un corto espacio de tiempo.
Fin del sexto mes: El apoyo manos-pelvis. Se apoya, con los brazos
extendidos, en las manos abiertas, la columna vertebral está completamente
estirada, la pelvis y los muslos reposan, desplaza el peso del cuerpo hacia la
pelvis.
Fin del séptimo mes: El apoyo manos-muslos y el apoyo una mano-rodilla.
Desplaza el peso del cuerpo hacia los muslos, levanta un brazo en apoyo
mano-pelvis, desplaza el peso lateralmente.
Fin del octavo mes: El apoyo de manos-rodillas. El giro sobre el propio cuerpo,
se apoya en manos y rodillas, gira sobre su propio cuerpo, la mitad inferior del
cuerpo está extendida, la superior encogida.
Fin del noveno y décimo mes: repta, desplaza el peso del cuerpo hacia el
costado y hacia delante, posición a cuatro patas, gateo descoordinado.
Fin del onceavo mes: gatea con movimientos cruzados coordinadamente.
Fin del doceavo mes: gatea superando obstáculos, gatea subiendo escalones,
el paso del oso: apoyo manos-pies, se pone en cuclillas, se pone de pie.
El desarrollo del movimiento boca arriba.
Recién nacido: presencia del reflejo Moro, fase holcinética (holocinético: total).
230
Fin del primer mes: sostiene brevemente centrada la cabeza en el marco de la
fase holocinética.
Fin del segundo mes: fase distónica (insegura), muestra los primeros vanos
intentos de asir.
Fin del tercer mes: juega con las manos a la vez que encoge las piernas,
mantiene el equilibrio sobre la espalda, descubre sus manos.
Fin del cuarto-quinto mes: descubre sus manos con la boca, las manos y pies
agarran, la parte superior del cuerpo yace simétrica. (la línea nariz-mandíbulaesternón- ombligo- pubis es recta), yace en posición sedente sobre la espalda,
descubre los muslos con las manos, yace en posición correcta de sentado, sin
sobrecargar la columna.
Fin del sexto mes: descubre los pies con las manos, extiende la columna
lumbar, fin del séptimo mes, descubre los pies con la boca, desplaza el peso de
su cuerpo hacia la cabeza, extiende la columna lumbar
Fin del octavo mes: se incorpora sobre el costado, la llamada postura del
¨gnomo¨.
Fin del noveno mes: se aproxima a la posición natural de sentado, se incorpora
sobre el costado para sentarse, se sienta oblicuamente.
Fin del décimo mes: del gateo, pasa a sentarse lateralmente girando el tronco.
Fin del onceavo mes: se sienta sin apoyos.
Fin del doceavo mes: solamente se queda unos minutos sentado en un sitio.
El desarrollo del movimiento de costado.
Recién nacido: yace de manera asimétrica, flexiona los dedos de los pies de
manera refleja, el reflejo de asir del pie (prensión plantar).
231
Fin del primero y segundo mes: pataleo primitivo, patalea involuntariamente,
postura del esgrimidor, reacciona con los miembros al giro de la cabeza, fin del
tercero y cuarto mes, el tronco yace recto (la línea nariz-mandíbula- esternónobligo- pubis es recta), los brazos y las piernas se mantienen flexionados
delante del cuerpo, mantiene el equilibrio sobre la espalda, rueda hacia el
costado.
Fin del quinto mes: sitúa la pelvis oblicua, extiende y flexiona alternativamente
una y otra pierna, empieza a voltearse.
Fin del sexto mes: se vuelve de boca arriba a boca abajo, levanta la cabeza
lateralmente, mientras la parte que apoya en el suelo le da el necesario
soporte, mueve las piernas como si caminara.
Fin del séptimo mes: se vuelve hacia ambos lados, camina tumbado en torno a
su propio eje
Fin del octavo mes: mantiene el equilibrio de costado, y juega, levanta el brazo
intencionalmente, gira de boca abajo a boca arriba.
Fin del noveno mes: gatea por paredes, descubre la posición de rodillas. Planta
una pierna al gatear.
Fin del décimo mes: planta una pierna al gatear, se incorpora agarrándose de
los objetos, pasa de poner una rodilla en tierra a levantarse, se mantiene en pie
apoyándose en algo
Fin del onceavo mes: camina lateralmente apoyándose en la pared,
desplazando el peso hacia las piernas.
Fin del doceavo mes: se tiene en pie sin apoyos, camina sin apoyarse,
desaparece el reflejo de asir del pie (Vojta, 1990, pp. 89-116).
232
Perfiles de los niveles de conductas de desarrollo.
Instrucciones para valorar:
La prueba se inicia en el rango de edad que le corresponde al de edad
cronológica del niño y la niña. Si en su rango de edad no pasa ninguna de las
conductas de determinada área, se valora la edad inmediata anterior. Si por el
contrario pasa con calificación 3 todas las conductas, se valora en el rango
siguiente de dicha área, con objeto de poder terminar su nivel de desarrollo.
Ejemplo: Si el niño tiene seis meses se valoran las conductas de 5-8 meses en
todas las áreas. Se valora de 0-4 meses del área en que no pasa ninguna
conducta del Rango 2 y de 9-12 meses si pasó todas las conductas de
determinada área, para saber cuál es el nivel de edad en el que está su
desarrollo.
Cuando el niño es pequeño (de 0 a 15 meses) es conveniente que el niño
permanezca cerca de su mamá en su regazo. Con los niños más grandes se
puede valorar al niño sentado en una silla, y junto a él puede estar su mamá o
puede quedarse sólo.
Se le pedirá a la mamá que no conteste por el niño y que no lo ayude.
En algunas conductas donde sea difícil observar calificaciones que se da en
determinada área fue de acuerdo a datos proporcionados por la mamá o por
observación directa.
Si aún cuando se le insista, el niño no muestra interés en el objeto, se cambia
de objeto. Si realiza la actividad con gusto se le puede dejar que juegue con el
objeto mientras que se le presenta un nuevo material.
Si el niño muestra interés en un objeto test pero no puede realizar la tarea que
se le pide, se le muestra cómo hacerlo. Si cuando se le demuestra inicia la
tarea pero requiere asistencia para concluirla, se tomará en cuenta la
intencionalidad de la acción. Lo anterior nos puede dar información acerca de
la etapa de adquisición de dicha conducta, de la calidad de la misma o de si ya
está listo para aprender.
233
Será conveniente anotar todas las observaciones referentes a la calidad de la
ejecución de los diferentes indicadores a fin de poder compararlas con
valoraciones subsecuentes.
Antes de empezar la valoración se deben reunir todos los materiales
necesarios de acuerdo a la edad cronológica para valorar al niño.
Es conveniente iniciar con las actividades que requieran que el niño esté
sentado para posteriormente evaluar aquellas que le den posibilidades de
moverse.
En caso que se observe que el niño presente problemas de equilibrio,
coordinación visomotora o fallas de la recepción y/o articulación del lenguaje
debe revisar los rangos anteriores en estas áreas, ya que frecuentemente se
observa que los rangos previos no se han integrado todas las conductas de
desarrollo y esto se debe quedar asentado en el Perfil.
La participación del examinador durante la evaluación dependerá de la edad
del niño. Con el niño pequeño, el examinador será parte del estímulo, como
por ejemplo, sonríe con el examinador. El niño de nueve meses puede sentirse
inseguro con la presencia cercana del examinador por lo que se deberá actuar
con más cautela para que el pequeño no se asuste y coopere en lo que se le
pide. Con el niño más grande el examinador puede acercarse e interactuar
más con el niño.
Para conocer el procedimiento específico de cada reactivo debe referirse a la
sección correspondiente.
Se debe observar la actividad espontánea del niño o de la niña durante la
evaluación, poniendo atención a la manipulación y a la exploración en su juego
espontáneo, estado de alerta, interés en los materiales y vocalización. Todo
este tipo de observaciones se deben reportar y forman parte de la integración
de la prueba.
234
Así mismo será importante observar su estado de ánimo, su sentido del humor
y su temperamento. Si se logra relajar al estar interesado de los estímulos de
los materiales, cómo reacciona si se cambia el material, si se logra relajar al
estar interesado en los estímulos de los materiales, cómo reacciona si se
cambia el material, si lo acepta o se irrita, o le cuesta trabajo regresar a la
tarea.
En relación con la madera será conveniente anotar cómo el niño hace contacto
visual, auditivo y corporal con ella. Si recurre a ella cuando tiene problemas, si
se calma con su presencia, y de ser posible el juego espontáneo con ella.
En el anexo 11 se presentan los formatos de los perfiles de los niveles de
conductas del desarrollo.
Conceptualización teórica del neurodesarrollo.
Tono muscular.
La viabilidad y la vitalidad del recién nacido depende en gran medida de la
eficacia del mecanismo respiratorio, la cual, a su vez, depende de la función
directriz que es el tono muscular. La organización e integración del sistema de
acción fetal en crecimiento también se hallan ligadas a la función tonal y a los
mecanismos electrotónicos subyacentes. Por consiguiente, el tono muscular se
convierte en la clave para interpretar la embriología de la conducta, tal como se
manifiesta en el feto y en el infante-fetal. Es también un concepto indispensable
para comprender la fisiología clínica de los accidentes mortales y los defectos
neurológicos producidos por el crítico trance del nacimiento.
235
El tono muscular es un estado de tensión independiente de los esfuerzos
voluntarios. Más que un estado, es una función activa. Es una contracción
parcial y sostenida que mantiene el músculo en extensión. Se trata de un
reflejo de tipo continuo que sirve la estática postural de los grupos musculares,
tanto grandes como pequeños, del tronco, las extremidades, los dedos, los
párpados, etc. Aumenta con la ejecución de movimientos y se moldea con su
perfección, extinguiéndose por completo sólo cuando la vida termina.
Sherrington descubrió que “la mayor parte de la musculatura esquelética se
encuentra en constante y sostenida actividad”.
Por consiguiente, el tono es esencial para la postura estática tanto como para
la dinámica. Puede haber tono sin movimiento evidente, pero no puede haber
movimiento sin tono. La iniciación y las inflexiones del movimiento son
determinadas por la estimulación y el moldeamiento tonales. Respirar es el
más dramático ejemplo de esta interdependencia entre tono, reacción e
integración. El niño nacido muerto, no tiene tono, el niño en shock presenta en
tono subnormal, y el infante moribundo pierde su tono.
El feto en crecimiento, en cambio, está elaborando su tono. La embriología de
la conducta precoz equivale, en gran medida, a la progresiva organización del
tono del sistema muscular esquelético. En realidad, tono es conducta. Se
requiere tono, no sólo para los movimientos activos, sino también para las no
menos espontáneas inmovilizaciones de la actividad, como por ejemplo, el r-t-c.
Pareciere que el infante tuviese verdadero interés en esta actitud postural. Pero
el mantenimiento de una postura o actitud, sea de manera transitoria o
prolongada, consume energía y requiere una estructura moldeada de los
elementos neuromotores. En este sentido, tanto el feto como el infante están
incesantemente ocupados ejercitando el tono, en una forma u otra. Aún durante
la quietud, el mecanismo tonal sigue su función. Si bien se atenúa en el sueño,
no cesa por completo.
Al igual que la actividad voluntaria, el tono es mantenido por intermedio de las
neuronas de los nervios craneales y raquídeos. Quizá la forma primitiva,
naciente,
del
tono
puede
ser
producida
por
las
neuronas
motoras
236
exclusivamente; pero en estado maduro tales neuronas se encuentran
asociadas de manera refleja con un extenso conjunto de diferentes neuronas
receptoras: propioceptivas, interoceptivas y exteroceptivas. Un cilindraje motor
puede, él solo, inervar hasta 150 fibras musculares distintas. A medida que el
sistema nervioso se desarrolla, aumenta el número de neurofibrillas
competentes, así como la cantidad de células musculares inervadas. Este
crecimiento aumenta el tono y la contractilidad, porque la fuerza del tono y de la
contracción dependen tanto del número de fibras comprometidas como la
frecuencia de las sacudidas. Si la histología embriológica del mecanismo
respiratorio pudiera ser establecida en su integridad, sería posible trazar los
sucesivos pasos mediante los cuales los muchos miles de unidades
musculares del diafragma y los intercostales se articulan con las neuronas
motoras y, a través del centro respiratorio, con los numerosos receptores que
emiten estímulos durante el acto de la respiración: los quimioceptores del
glomérulo carotídeo; las terminaciones nociceptivas, los receptores esplácnicos
del neumogástrico, los corpúsculos del Golgi, los corpúsculos de Pacini y los
husos musculares. En el sistema nervioso plenamente desarrollado, también el
cerebelo, el mesencéfalo superior y centros corticales emiten estímulos. Todos
los heterogéneos estímulos convergen en las células reticulares del centro
respiratorio, el cual, durante toda la vida, permanece exquisitamente sensible a
los estados somáticos internos. Mediante una interesante regulación de la
conducta respiratoria, este centro nervioso mantiene la constancia del medio
interno que Claudio Bernard considerada como condición indispensable del
óptimo funcionamiento orgánico. Por tal razón, el centro respiratorio se
convierte en el principal protector del cerebro, puesto que la actividad cortical
más elevada demanda una constancia muy especial de la composición de su
ambiente íntimo. Esto constituye un corolario del hecho descubierto por
Himwich, de que las partes del cerebro que primero se desarrollan tienen el
nivel metabólico más bajo, y las últimas en desarrollarse, el más elevado.
De ello se deduce que los diferentes niveles o estructuras del sistema nervioso
del recién nacido acusan diferente sensibilidad a la asfixia. Este hecho
determina los varios tipos de conducta respiratoria exhibidos durante el parto e
inmediatamente después del nacimiento. Si la asfixia es extrema, todo tono
237
desaparece y la respiración aérea jamás se inicia. Si la asfixia es menos grave,
la respiración comienza con un simple boqueo o un espasmo seguido de
respiraciones artificiales, o bien como una respiración rítmica, pero intermitente,
o a manera de respiración rítmica continua, en concordancia con las etapas del
desarrollo ya descritas.
Aun cuando el tono muscular es mantenido a través del sistema nervioso
central o somático, existe una estrecha interacción con el autónomo. El sistema
somático adapta al organismo al ambiente exterior, mientras que el sistema
autónomo se halla vinculado especialmente a la homeostasia del ambiente
interno. Pero dado que los dos ambientes son interdependientes, existe una
íntima relación mutua entre ambos sistemas. El sistema autónomo no sólo es
un instrumento efector del somático; asimismo le aporta impulsos aferentes. La
exacerbación de las descargas simpáticas reguladas por los receptores sensoaórticos, lleva a la elevación del tono muscular estriado, en tanto la disminución
de las descargas simpáticas, con aumento de las parasimpáticas, conduce a
estados hipotónicos que pueden concluir en el sueño. La excitabilidad (y la
vigilia) de la corteza cerebral se encuentran más o menos influidas por las
regulaciones autónomas.
Gellhorn ha demostrado que el sistema nervioso autónomo está organizado en
diferentes niveles. El hipotálamo es el centro supremo que coordina por
completo las reacciones autónomas y somáticas. La corteza parece inhibir los
centros autónomos del hipotálamo. Diversas funciones autónomas tienen
amplia representación cortical. Además, la activación de la corteza y del
hipotálamo por receptores remotos, por intermedio de la corteza, tiene la mayor
importancia biológica. El sistema nervioso autónomo regula también el
metabolismo y la temperatura, ya que en los reflejos seno-carótidos exacerban
las descargas simpáticas y el consumo de oxígeno.
Sin embargo, es en la musculatura esquelética donde ocurre la producción del
calor. La regulación térmica del recién nacido depende principalmente de la
capacidad de controlar el tono muscular. La tensión tónica de los músculos
afecta el metabolismo, debido a que implica liberación de calor, con consumo
238
de oxígeno y producción de anhídrido carbónico. Inclusive en estado de
quietud, existe una estrecha relación entre el nivel del metabolismo basal y el
nivel tonal.
El tono constituye, esencialmente, un fenómeno neurosomático, antes que
vasomotor. Yandell Henderson destaca que “no es la presión arterial, sino la
influencia tónica de los centros motores de la médula sobre la musculatura
esquelética, el factor que interviene principalmente en el tono corporal”. Señala
que el tono corporal posee importantes efectos, tanto sobre la circulación
cuanto sobre la respiración. Los haces musculares se encuentran en constante
contracción y relajación, alternada y sucesivamente, produciendo presiones
intratisulares y una acción periférica de bombeo que comprime y vacía las
vénulas y los capilares intercalares del mecanismo venopresor, de tal manera
que la sangre encuentra finalmente su camino de retorno hacia el corazón. La
insuficiencia del retorno venoso - que no significa una insuficiencia del corazón
mismo - es un importante mecanismo de muerte, tanto en el recién nacido
como en el hombre maduro. Evidenciase así nuevamente la significación del
tono muscular para la vitalidad y la viabilidad.
A causa de la extrema complejidad del mecanismo respiratorio, el nacimiento
es la más peligrosa de todas las emergencias de la vida. Existen cinco tipos de
asfixia, todos los cuales, indirecta o directamente, implican función tónica: 1°)
En la asfixia lívida el infante está cianótico. Durante el trámite obstétrico, el flujo
sanguíneo desde la placenta al feto es detenido brevemente o gravemente
reducido. 2°) En la asfixia pálida los capilares y las venas de la piel se hallan
vacíos; el niño está en shock, y la respiración, profundamente deprimida. 3°) En
la asfixia traumática la respiración falta a causa de lesiones hemorrágicas del
centro respiratorio. 4°) En la asfixia obstructiva, la insuficiencia respiratoria
provoca inspiraciones prematuras durante el parto, con aspiración de detritos a
la tráquea y los bronquios. 5°) Asfixia anestésica (Zuluaga, 1992, pp. 35-69).
Son especialmente notables la asfixia y la apnea resultante del inadecuado o
excesivo uso de anestésicos o hipnóticos para sedar los dolores del parto. No
hay manera de limitar los efectos de la anestesia exclusivamente a la madre.
239
Hasta la propia respiración materna durante el parto influye sobre la respiración
del recién nacido. Si, durante la fase de excitación de la anestesia, por miedo o
por otras razones, la madre cae en taquipnea, con la consiguiente acápnica
sanguínea (disminución del anhídrido carbónico), se produce apnea en el niño,
debido a que la sangre materna acápnica cede menos fácilmente el oxígeno a
la sangre fetal en la placenta. Además, la acapnia deprime la circulación
materna, reduce el tono de los músculos respiratorios y abdominales y,
probablemente, el del útero. Mencionamos estas diversas interrelaciones para
demostrar la íntima correlación del mecanismo de respiración y del tono en la
primera gran prueba de la conducta, en el umbral del nacimiento.
El retardo de la respiración puede ocasionar consecuencias harto graves. La
asfixia paranatal del cerebro causa a menudo daños permanentes en el tejido
encefálico. Schereiber presentó pruebas estadísticas de que el efecto
depresivo de la analgesia obstétrica excesiva se halla en relación directa con el
grado de apnea; y que el grado de apnea está, a su vez, “en relación directa
con la gravedad de los síntomas cerebrales postnatales”. La mayoría de los
casos de lesión cerebral obstétrica se acompañan, pues, de apnea natal.
La importancia de este mecanismo puede ilustrase mediante un esquema que
muestra la relación entre las fases de la anoxia, los resultados de la misma y
los posibles grados de lesión cerebral por asfixia tisular. Los factores de
reconocida acción depresora sobre el centro respiratorio son la asfixia, las
drogas, los gases y los cambios orgánicos. Los equivalentes obstétricos de
tales agentes depresores son el trauma normal del nacimiento, los
traumatismos distócicos, las intervenciones quirúrgicas, los ocitóxidos, los
analgésicos y los gases anestésicos.
La “rueda” se pone en movimiento con el comienzo del parto. La magnitud de
su rotación prenatal varía, en cada caso, en relación con factores tan
imprevisibles como la intervención de dificultades naturales en el parto, el peso,
el estado metabólico y la oxigenación de la sangre materna, además de su
sensibilidad a los fármacos y anestésicos empleados para la sedación del
dolor. La temperatura materna y el ambiente durante el trabajo del parto y del
240
alumbramiento también deben tomarse en cuenta. Un nuevo impulso dado a la
rueda por una dosis analgésica depresiva puede significar la diferencia entre un
niño normal y uno definitivamente lesionado, si se traspasa la línea vital
(Zuluaga, 1992, pp. 35-69).
Agreguemos que esta lesión cerebral puede ser de muy variable gravedad. La
lesión puede ser de grado tal que produzca una extrema amencia; o bien
parcial y selectiva, con grados variables de defecto sensoriomotor e intelectual;
o tan reducida que queda limitada a unos pocos, leves y ocultos trastornos por
defecto.
Si
existen
signos
neuromotores
anormales,
se
manifiestan
principalmente en parálisis, hipotonías y espasmos tónicos. También en la
atetosis interviene la regulación tónica.
El infante normal e indemne conserva intacto su mecanismo de descarga
tónica, con capacidad suficiente para hacer frente a las contingencias
ordinarias de la vida. A medida que crece, sus reservas tónicas aumentan.
Puede soportar las conmociones subtraumáticas que sufre cuando se le baña,
viste y desviste. Puede, igualmente, resistir una breve exposición al frío. Si un
infante desnudo es expuesto durante demasiado tiempo a las inclemencias su
respuesta tónica es susceptible de desencadenar una contracción clónica, un
escalofrío, que es el producto de la contracción involuntaria de los músculos
estriados. En este caso, es el sistema nervioso somático el que ayuda al
autónomo a mantener la temperatura corporal. La desnudez presenta, en sí
misma, una tendencia a aumentar el tono muscular, como lo acusa la
intensidad del reflejo de prensión. El abrigo y la tibieza de las ropas, por otro
lado, poseen efecto mitigante: el tono tiende a disminuir. El recién nacido tiene
particular necesidad de un ambiente dermatológico adecuado a su inmadura
capacidad tónica.
El tono muscular maduro es mediado principalmente por circuitos reflejos
propioceptivos del sistema nervioso somático. Sin embargo, como ya hemos
visto, también se encuentra sujeto a regulación por el sistema autónomo. En
estado embrionario primitivo, el tono puede producirse sin impulsos nerviosos,
por los simples efectos de la orientación molecular. Por ello, muy
241
primitivamente existen ya equivalentes del tono en tejidos musculares jóvenes
en extremo. Posiblemente estos tres mecanismos tónicos abren más o menos
conjuntamente. Ello explicaría algunas de las variaciones y peculiaridades del
tono muscular observable en el infante-fetal. Por momentos, el tono es plástico
y céreo, congelándose en posturas catatónicas que son mantenidas durante
intervalos apreciables. También está sujeto a atonías repentinas y casi
catapléxicas. Los temblores, las sacudidas y las fibrilaciones, son fenómenos
comunes y probablemente normales.
Las características del tono muscular general se pueden observar en tres
etapas de madurez fetal: 1. Fase inicial: el tono es flucutante, “retaceado”, el
nivel bajo. La respuesta al estímulo es débil y pasajera, con rápido agotamiento
y recuperación lenta. 2. Fase media: el tono varía, pero se mantiene mejor a
nivel más alto. La respuesta al estímulo es pronta y moderadamente
prolongada. 3. Fase tardía: el tono está más sólidamente organizado, a nivel
todavía más elevado, con amplias reservas para situaciones de emergencia. La
respuesta al estímulo es relativamente vigorosa y sostenida (Zuluaga, 1992,
pp. 35-69).
En el infante-fetal joven, el tono muscular es bajo, fluctuante, inestable y
escasamente configurado. La madurez se traduce en una progresiva
organización del tono. Una vez coordinado, se traduce en nuevos ritmos de
actividad y reposo, vigilia y sueño.
En suma, el tono muscular demuestra ser una función altamente complicada.
Tanto morfogenética como fisiológicamente, es una función fundamental. No es
un mecanismo global, sino de intrincada arquitectura que gradualmente domina
los sectores somático y autónomo del sistema de acción. Oportunamente, el
mecanismo tónico se extiende, por el proceso del desarrollo, a los más altos
niveles de función, convirtiéndose en parte integrante de toda conducta
postural y manipulativa, incluyendo las adaptaciones de los músculos
óculomotores y laríngeos. El tono organizado constituye el andamiaje viviente
de los movimientos voluntarios y de los actos de atención.
242
Guía para la detección de alto riesgo.
El propósito permanente de abatir los índices de morbimortalidad infantil ha
encontrado como básico punto de atención la etapa del desarrollo humano
alrededor del primer año de vida, porque ésta constituye un periodo de alta
vulnerabilidad. Los avances científicos y tecnológicos de los últimos tres
decenios, han transformado los conceptos, los criterios y los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos concernientes al periodo de lactancia.
La evolución de cualquier campo del conocimiento implica cambio, nada es
permanente, ni incluso, aquello que ha probado ser verdad u ofrecer soluciones
adecuadas. Las circunstancias cambian y los recursos también, la tecnología y
la ciencia buscan mejores opciones y, de esta manera el campo de psicología
esta abierto a la investigación. Ningún conocimiento tiene trascendencia si no
se dedica al servicio de las mejores causas de la humanidad. Ningún
conocimiento en el campo clínico tiene importancia si no se aplica para abatir el
sufrimiento y para prolongar la vida útil y sana de los seres humanos.
Cada vez son mas los estudios que confirman antiguas ideas de que las
situaciones biosocioeconómicas de una población se reflejan directamente en
el estado de salud de la progenie; las encuestas epidemiológicas revelan la
relación de ciertos factores con los mayores índices de morbimortalidad infantil
derivadas de la gestación, parto distócico o ambos, y de los defectos a que
conlleva: nacimiento pretérmino, malformaciones, desnutrición, infecciones, y
otros.
Estas observaciones dan base a la clasificación del riesgo –reproductivo,
obstétrico, ambiental, etc.-, a la concepción de la prevención –primaria
secundaria y terciaria- y a la organización de los servicios de salud por niveles,
con el objetivo de reducir al mínimo posible la lesión, la muerte o ambas, y a
promover el primero y básico de los derechos humanos: “nacer y vivir sin
desventaja”.
Si tomamos en cuenta que de acuerdo con la clasificación de factores de riesgo
reproductivo y obstétrico, entre 20 y 30% de gestantes se consideran de alto
243
riesgo y conocemos la elevada frecuencia de problemas perinatales a que dan
lugar los trastornos de oxigenación, malformaciones congénitas, traumatismos,
infecciones y otros, nos damos cuenta que muchos de nuestros niños son así
mismo de alto riesgo y que dicho estado al nacimiento plantea diversas formas
de evolución en el desarrollo ulterior, desde una posibilidad de vida
potencialmente sana, hasta la estructuración de una secuela invalidante que
requiere para su control instalaciones y adiestramientos muy especiales, así
como apoyos económicos y psicológicos a los padres, madres y a las familias.
Es evidente que la pediatría tradicional se ha visto enriquecida por las
aportaciones de la neuropsicología, una moderna rama de la psicología que
estudia los cambios de conducta que ocurren en personas con lesiones del
sistema nervioso central, siendo este último nuestro punto de atención con el
propósito de valorar al niño y detectar sus alteraciones, aún las mas leves para
enfrentarlas y corregirlas tempranamente.
Para fines de entender éste procedimiento de detección, se considera como
niño de alto riesgo a “todo recién nacido cuyo desarrollo, peligra por una serie
de factores ya sean de tipo genético, metabólico, ambiental o aquellos que se
hayan presentado antes, durante o después del nacimiento y que, por
consiguiente requiere de un abordaje especial” (Zuluaga, 1992, pp. 35-69).
El descubrir un niño de alto riesgo es la acción más importante para disminuir
la prevalencia e incidencia de casos con retraso o alteraciones del desarrollo.
Para lograr lo anterior, se han diseñado e implementado deferentes técnicas de
exploración, siendo las más representativas las de autores tales como: André
Thomas y Saint Dargassies, Prechtl, Fiorentino, Vojta, Brazelton y otros, que
contemplan como base del neurodesarrollo la coordinación y cronología refleja
y el tono muscular, como indicadores del adecuado o inadecuado
funcionamiento cerebral. Desde esta perspectiva habría que considerar
además de la estrecha relación entre estructura y función dentro de un sistema
funcional, a la importancia y variabilidad del medio ambiente, así como a
calidad de la relación que se establece entre el niño y su madre o cuidador.
244
Lo que se pretende en esta guía es seleccionar a los niños sospechosos de
retraso o daño neurológico, para inmediatamente realizar en ellos un
diagnóstico oportuno y si se confirma cualquier alteración, un tratamiento
temprano. La detección incluye todo retraso o todo trastorno en el desarrollo
normal. El especialista debe anotar si el proceso de desarrollo del niño es o no
normal. Esta orientación sobre el desarrollo del niño solo puede ser un
diagnóstico de entrada, ya que el experto, durante el breve tiempo que dura la
exploración preventiva, no está en condiciones de enjuiciar el desarrollo junto
con el resto de los hallazgos. Necesita imperiosamente al menos, los datos que
le proporcione la madre o cuidador en la entrevista.
La madre es quien tiene al niño consigo día y noche y quien puede reconocer
precozmente si un niño presenta o no retraso en el desarrollo de determinada
función. Ella tiene en su mano la llave para un eficaz tratamiento temprano y es
quien mejor puede comunicar al médico, psicólogo o terapeuta las experiencias
adquiridas a lo largo de la convivencia diaria con el niño.
Siempre que se sospechen anomalías en el desarrollo del niño, resulta
imprescindible una inmediata y detenida exploración por parte del médico
especialista.
En psicología clínica la evaluación tiene varios propósitos; entre ellos: Emitir un
diagnóstico, dar un pronóstico, elaborar un plan terapéutico, determinar la
efectividad de un tratamiento, el control y seguimiento del caso, jerarquizar y
establecer prioridades e investigación.
Para evaluar el psicólogo utiliza principalmente el método clínico, y es la
entrevista la técnica a través de la cual va conformando la historia clínica. Una
anamnesis exhaustiva a veces es suficiente para emitir un juicio diagnóstico,
pero para precisar información y hacer ésta mas confiable, se auxilia de
instrumentos y de la exploración del niño, que le ayudan a la mejor
comprensión del caso y hacer que la intervención sea mas efectiva.
245
Centraré la atención en el campo relativamente reciente en la clínica, la
Neuropsicología; entendida ésta como una rama de la psicología que “investiga
los fundamentos biológicos del comportamiento anormal” (Hecaen, 1983, pp.
18-40). Estudia las alteraciones de las funciones corticales superiores
producidas por lesiones del sistema nervioso central. Desde esta perspectiva
las lesiones cerebrales afectan funciones tan importantes que interfieren en el
desarrollo humano y por ende en la calidad de vida del individuo, como son: la
maduración, el lenguaje, la lectura, escritura, cálculo, proceso mnésico,
gnósicos, práxicos y otros. En el caso del lactante es imprescindible detectar de
manera oportuna cualquier retraso o desviación del desarrollo, por lo que una
exploración en este periodo nos aportará valiosa información para intervenir
tempranamente y así disminuir las secuelas, cronicidad y algunas veces la
muerte (Zuluaga, 1992, pp. 35-69).
Detectar los signos de alarma, considerando éstos como indicadores de
alteración funcional,
en el primer año de vida requiere de aprovechar al
máximo las técnicas de diagnóstico y aplicarlas eficazmente, así como de cierta
capacidad del psicólogo clínico para el cambio, la aceptación de la influencia de
otros métodos de detección sobre el suyo propio y la habilidad para influir sobre
otros colegas y profesionales de la misma manera, independientemente del
dominio de las técnicas específicas en su campo de acción.
La observación y la exploración.
1ra. Fase observación:
Para examinar al bebé e interpretar los hallazgos se requiere un conocimiento
amplio de las normas del desarrollo y sus variantes, así como del
neurodesarrollo motor reflejo y su significado. Es recomendable realizar la
exploración dos o tres horas después de la ingesta de alimento, y se parte en
un principio de observación directa del niño en reposo y del jugueteo con él,
esto ayuda a obtener una información valiosa acerca de su estado neurológico
y de la relación materno infantil, así por ejemplo, puede observarse la
apariencia fenotípica del niño, la simetría o asimetría de los movimientos, la
postura normal u obligatoria, es decir una respuesta esteriotipada y constante
246
por la dominación o persistencia de un reflejo, el movimiento o pobreza del
mismo
en
las
extremidades,
puede
observarse
actividad
epiléptica
especialmente de la variante de los espasmos masivos infantiles (Síndrome de
West), pueden verse las respuestas a los estímulos sensoriales, como a la luz,
fijando su mirada sin seguir a los ojos, parpadeando ante una luz brillante, o
respondiendo a sonidos intempestivos, localizando o no la fuente sonora, la
somnolencia, la irritabilidad, el llanto también puede ser observado, escuchado
y descrito en su calidad, así como el paso del sueño a la vigilia.
Puede también observarse la actitud de la madre, su tono de voz, la forma en
como manipula al niño, si establecen o no el contacto visual, las caricias, y
otros indicios que nos permiten inferir la calidad de relación entre esta díada.
El escenario debe ser confortable, con iluminación, temperatura y ventilación
adecuada, contar con el equipo y material necesario, evitando así las
interrupciones que en un momento dado puedan afectar la confiabilidad del
examen.
2da. Fase exploración:
Tono muscular: es bien sabido que la cualidad del tono muscular juega un
papel importante no solo en el estado actual neurológico del niño, sino en la
futura integridad de la función neurológica y los esquemas afectivos.
El tono muscular es definido como “un estado de tensión permanente de los
músculos de origen esencialmente reflejo, variable y cuya misión fundamental
tiende al ajuste de las posturas y de la actividad en general” (Coriat, 1971, pp.
258-263), dentro del cual es posible distinguir diferentes propiedades que van
desde la flacidez hasta la hipertonía; el recién nacido a término muestra un
predominio general en el tono flexor de sus extremidades, después del parto
los neonatos pueden presentar tono muscular elevado, viene después un
periodo de adaptación al mundo circundante, pero por lo común los recién
nacidos presentan un periodo de hipotonía generalizada del primer al tercer
día, poco a poco van alcanzando su tono muscular y al cuarto o quinto día lo
247
logra, siendo permanente en los meses siguientes (Coriat, 1971, pp. 258-263),
sus respuestas son generalizadas y simétricas y cualquier alteración fuera de
este contexto no deberá interpretarse rígidamente sino a la luz del cuadro total.
La consistencia de las masas musculares se aprecia por palpación, la maniobra
consiste en tomar con la mano la masa muscular en estudio, generalmente
deltoides, bíceps o gemelos, evitando abarcar los huesos subyacentes, la
consistencia es por lo común uniforme en los cuatro miembros.
La resistencia a la movilización puede explorarse actuando sobre el segmento
corporal en estudio, por ejemplo: para determinar en los músculos cervicales se
moviliza la cabeza a distintas posiciones, en el cuello el plano extensor ofrece
mayor resistencia; en cambio en los miembros predomina el tono del plano
flexor al menos en el primer semestre y al probar su resistencia al ser
extendidos, normalmente es mucho mayor que la que opone a su flexión,
además una vez liberado el segmento que se extendió, vuelve en forma
espontánea y rápida a su actitud primitiva.
La extensibilidad mide la elongación que sufren los músculos, tendones y
ligamentos cuando se alejan pasivamente de sus puntos de inserción, las
maniobras afectan tanto al plano flexor como al extensor e interesan
preferentemente las grandes articulaciones, por ejemplo: la extensibilidad de
los músculos del hombro, pueden explorarse a través de la maniobra “de la
bufanda”; fijando el tronco del niño, se toma una de sus manos, se intenta
rodear el cuello con el miembro superior, aquí el codo en la línea media es
usado como indicador de tono muscular normal, si éste rebasa la línea media
se sospecha de hipotonía y si no llega a ella, de hipertonía.
Para determinar la extensibilidad de los aductores de los muslos, se coloca al
niño en decúbito dorsal, se flexionan sus piernas sobre los muslos y tomando
las rodillas se las separa al máximo. Durante el primer trimestre, no sobrepasa
los 90° con vértice en el pubis; se va ampliando progresivamente y para el
segundo trimestre cede aproximadamente a 120°, en el tercero a 140° y a fines
del primer año a 160°.
248
El tono muscular presenta variantes fisiológicas importantes: con el sueño
disminuye al máximo y durante el llanto se aumenta. La actitud del bebé
determina una actitud general ante sí y ante el mundo que le rodea, influye y
rige aspectos de su conducta y continuará influyendo a lo largo de su vida,
coadyuvando en la integración de su personalidad.
Es importante considerar que las emociones se expresan a través de sutiles
variantes de tono muscular y constituyen la manera de expresión fundamental
del lactante, (Ajuriaguerra, 1982, pp. 185-196); también cabe mencionar que el
niño asimila los datos que le proporciona su propioceptividad para la
elaboración de la imagen corporal (Wallon, 1984, pp. 85-89).
Coordinación refleja: otro aspecto relevante en la evaluación neuropsicológica
son los reflejos, considerados como “respuesta esteriotipada, automática,
después de la recepción y transmisión de un estímulo”, tiende a favorecer la
adecuación del individuo a su medio ambiente, tienen raíces filogenéticas –
provienen de un pasado biológico remoto- , y acompañan al ser humano
durante la primera edad y algunos durante toda la vida.
A medida que madura el sistema nervioso las respuestas a los estímulos se
van haciendo menos automáticas y es así como se empieza a vislumbrar el
sello de la función cortical, es a partir de los reflejos que se proveen los
esquemas de acción que llama Piaget, y es a través de la experiencia adquirida
al ejercitarlos como se desarrolla la actividad psicomotriz voluntaria y los
cimientos del conocimiento.
Los reflejos constituyen un todo armónico, se encuentran interrelacionados
unos con otros, sus respuestas dependen de las necesidades fisiológicas del
momento en que se les solicita, del estado emocional del lactante y de las
características del contexto ambiental. Comparten con el resto del proceso
evolutivo, las características dinámicas de la maduración infantil; se
desarrollan, se modifican, se adaptan a las circunstancias del momento, del
medio, de la salud general del niño, de su edad, de su temperamento y ofrecen
al observador una gama de elementos que además de informar sobre el estado
249
actual, proveen de elementos de juicio para anticipar aspectos del futuro y
predecir el ritmo del desarrollo psicomotor.
Valorar la integridad de un sistema nervioso que garantice las características
antes descritas, requiere definitivamente del conocimiento de los reflejos
primitivos que son aquellos que aparecen durante la gestación y se integran al
desarrollo alrededor del primer año de vida, éstos reflejos no son patológicos,
ya que se presentan en todos los patrones normales, pero cuando se altera su
presentación y cronología son un signo de alarma que ofrecen gran utilidad
para evaluar la madurez de los lactantes.
Primer trimestre.
En el primer trimestre la conducta del recién nacido esta regida por reflejos
arcaicos, y se hace evidente en sus actitudes corporales. En decúbito dorsal,
despierto y satisfecho ofrece una serie de actitudes y movimientos carentes de
orden y finalidad, que en realidad no son tan desordenados, pues tienen
tendencia a obedecer los cambios tónicos asimétricos del cuello y a los
impulsos flexores y aductores de los que el pequeño esta dotado.
El bebé de esta edad no permanece largo tiempo con la cabeza en línea
media, solo por breves instantes que requiere de volverla de un lado a otro.
Existe la atracción por la luz suave y rechazo por la muy viva que desencadena
el reflejo de defensa óculopalpebral (oclusión de los párpados y rotación de la
cabeza en sentido opuesto al estímulo).
La posición asimétrica es producida por la influencia del reflejo tónico
asimétrico de cuello (R.T.A.C.) que produce asimetría postural de los
miembros, predominando la extensión del hemicuerpo hacia el lado frontal y
flexión de los miembros nucales. En decúbito ventral el R.T.C.A. se manifiesta
con actitud inversa de los miembros: flexionados los faciales y extendidos los
nucales.
250
Si estando en decúbito dorsal no se muestra el reflejo en forma espontánea,
después de un lapso prudente de observación, puede provocárselo
intensificando suavemente la rotación de la cabeza hacia uno y otro lado; la
respuesta espontánea y la obtenida de esta manera tienen el mismo significado
clínico. La persistencia de la postura de esgrimista (llamada así por Gessell),
rígida y esteriotipada, aún en la edad en que su presencia es fisiológica,
sugiere patología, generalmente daño cerebral; por el contrario, su ausencia se
observa en alteraciones congénitas del sistema nervioso, como en los lactantes
afectados por Síndrome de Down (Coriat, 1971, pp. 770).
Gracias al R.T.C.A., la mano cruza frecuentemente su campo visual y esto
hace que el niño fije su atención en ella, la simultaneidad de los estímulos
visuales, kinestésicos y táctiles percibidos por el bebé de manera reiterada,
permite la construcción de uno de los mas importantes hitos en el diseño de la
imagen corporal: la adquisición de la imagen de la mano.
El conocimiento de cada mano se integra por separado: el niño ignora la mano
que no ve en un momento dado y esa disociación, que se extiende hasta
desconocer el hemi-mundo que queda a su espalda por no tener la noción de la
permanencia de objeto, le ayuda a concentrarse en el objeto que está frente a
sus ojos.
En miembros superiores, las manos quedan próximas a los hombros, los dedos
flexionados cierran los puños y los pulgares generalmente quedan fuera.
El tono flexor predomina durante las primeras semanas de vida, su inclusión
permanente obliga a realizar un examen cuidadoso pues puede ser signo de
disfunción neurológica. En el recién nacido normal, persiste el reflejo de
prensión, para determinar la presencia e intensidad de esta reacción se
suspende al niño prendido con ambas manos de los pulgares de examinador.
La posibilidad de elevar al bebé de su plano de apoyo por medio de la prensión
palmar se observa desde el nacimiento para presentar su máxima intensidad
hacia fines del primer mes; luego se atenúa progresivamente, hasta integrarse
251
al desarrollo alrededor del tercero y cuarto mes de vida cuando aparece la
prensión voluntaria.
El tronco permanece en línea media aunque la cabeza está rotada, puede
observarse cierto grado de lateralización producida por opistótonos (hipertonía
de la columna) fisiológico, a esta edad, debido a ello no es total el contacto del
tronco sobre la superficie.
La posición en decúbito dorsal cuando están despiertos marca los indicios de
comunicación mediante el contacto visual. La fijación del globo ocular se instala
entre los 15 y 20 días de nacido y borra con su aparición el reflejo de ojos de
muñeca.
Los reflejos orales persiguen como fin posibilitar el acto alimentario,
comprenden los reflejos de búsqueda, succión y deglución, el de búsqueda
consiste en una orientación de los labios y la cabeza hacia el sitio donde se
aplica una suave estimulación peribucal.
El de succión se presenta automáticamente al introducir el chupón o pezón de
la madre entre los labios y puede observarse si leche materna no es derramada
por la comisura de los labios, si esto llega a suceder se sospecha de la
ausencia de este reflejo y por consiguiente de alteración neurológica.
Los reflejos de enderezamiento desempeñan un papel importante en la
maduración neuromotriz, proveen progresivamente de pautas equilibratorias
que asociadas con otras secuencias del desarrollo favorecen la posterior
independencia del niño. El bebé manifiesta pocos intentos de lucha
antigravitatoria eficaz, no reacciona ante pequeñas inclinaciones, entre los
quince y veinte días rota la cabeza en sentido opuesto de la inclinación.
Al tratar de sentarlo no colabora en la maniobra, la cabeza cae hacia
atrás, el tronco permanece recto o en breve opistótonos y los cuatro miembros
mantienen su actitud de flexión; a fines del tercer mes, se observa el control de
252
la cabeza durante la maniobra. Si se mantiene al niño erecto y suspendido,
puede observarse el bamboleo de la cabeza, cuando en esta posición se hacen
contactar las plantas de los pies con algo firme, se desencadena el reflejo
extensor o reacción de apoyo y su ejercitación despierta la marcha automática.
En posición decúbito ventral la rotación cefálica es inmediata. El R.T.C.A.
garantiza la liberación de los orificios nasales, los miembros superiores (Ms.
Ss.) quedan aproximadamente simétricos flexionados, aducidos, las manos
apenas en contacto con el plano de apoyo, la pelvis forma una pirámide que
apunta hacia arriba y los miembros inferiores (Ms. Is.) debajo de ella aducidos y
flexionados.
Al final del trimestre debe asegurarse que está establecida la comunicación
visual, auditiva y emocional del niño con las personas que lo rodean y se
verifica el enmascaramiento del reflejo de ojos de muñeca, de incurvación del
tronco y de extensión cruzada y reflejo de moro.
Reflejo de ojos de muñeca. Durante el reposo y en vigilia, las pupilas ocupan el
centro de las aberturas palpebrales; si con una mano se realiza un movimiento
de rotación de la cabeza, los globos oculares no la acompañan y parecen
desplazarse en sentido inverso; las pupilas quedan desplazadas con respecto a
las aberturas de los párpados persisten así por breves instantes y luego
lentamente, recuperan su ubicación anterior.
Reflejo de incurvación del tronco. Este reflejo esta presente desde el
nacimiento aún en prematuros, su persistencia en niños mayores de tres
meses es de significancia clínica. Para explorarlo el niño se coloca en decúbito
ventral, se excita la piel en la región costolumbar un poco por encima de la
cresta iliaca, la respuesta que se observa es la incurvación de la columna hacia
el lado estimulado. Además se acompaña de movimientos leves, pero visibles
de rotación del tronco y elevación de la pelvis de ese lado, así como,
numerosos pliegues cutáneos perpendiculares al eje del cuerpo.
253
Reflejo de extensión cruzada. Es un reflejo de defensa contralateral, para
lograrlo se estimula la planta del pie del lactante mientras se sujeta su rodilla en
extensión. El miembro opuesto reacciona con una secuencia defensiva:
primero hiperflexiona la pierna sobre el muslo y éste sobre el abdomen; luego
se extiende al máximo, aproximando el pie al punto estimulado como para
eliminar el agente nocivo.
Reflejo de moro. Es una reacción corporal masiva que le sigue al sobresalto
producido por varios estímulos que provocan una brusca extensión de la
cabeza que altera su relación con el tronco. Consiste en la extensión,
abducción y elevación de los miembros superiores, seguida del retorno a la
habitual actitud flexora en aducción. Se explora suspendiendo al lactante
horizontalmente dorso abajo y bien alineado, con una de las manos del
examinador ubicada bajo su tronco y otra bajo su cabeza, se retira esta última
provocando la caída de la cabeza, la respuesta es inmediata.
Segundo trimestre.
En este trimestre el bebé es sereno y tranquilo en comparación con la
movilidad del trimestre anterior, muestra su sonrisa indiscriminadamente y un
interés preferente por el rostro humano, se inicia el proceso de individuación al
adquirir el niño nebulosa conciencia de sí mismo, empieza a percatarse de que
hay un mundo que lo rodea y a darse cuenta del yo y del no yo (Spitz, 1996,
pp. 96-118). En decúbito dorsal es franca su postura en línea media, salvo las
rotaciones voluntarias de cabeza cuando sigue objetos con la mirada. Los
cuatro miembros han perdido la rigidez, son flexibles y plásticos. Tanto en Ms.
Ss. Como en Is. Están en la línea media, la cabeza se encuentra liberada del
R.T.C.A. y gracias a ello puede contactar mano con mano, mano con pie, lo
que ayuda al lactante para tener un mayor conocimiento del cuerpo.
El rastreo ocular alcanza 180° en sentido transversal, en sentido vertical es
breve, de pocos grados. En este periodo es capaz de entablar una
comunicación verbal emitiendo vocalizaciones y esto es placentero, estando
solo lo practica constantemente. Persiste la sonrisa social y la preferencia al
rostro humano, poco tiempo después en especial al de la madre. Aumenta la
254
carcajada en su repertorio generada por juegos corporales que le producen
placer.
Los primeros intentos de prensión voluntaria comienzan alrededor del cuarto
mes, con movimientos desordenados, se pierde el reflejo de prensión palmar y
le sigue una etapa en la cual no usa las manos para asir, ya que no reacciona
al contacto con los objetos, y manifiesta su interés agitando los brazos, los
centros del movimiento son los hombros, aún o hay aproximación manual. Este
movimiento de hombros es el primer paso a la prensión voluntaria palmar que
se instalara en pocas semanas y que se inicia primero con una coordinación
con la vista y su comienzo es bimanual.
Poco después de los cinco meses al progresar la coordinación visomotriz y
adquirir la habilidad unimanual, puede el bebé perseguir objetos que se
encuentren a un lado u otro de su cuerpo y llegar a tomarlos, es la reacción de
la alineación de la cabeza con el cuerpo, característica a finales de esta etapa
Las piernas se entrecruzan a la altura de la garganta, actitud para que el niño
descubra visualmente sus rodillas. La explora con sus manos entre los cuatro y
los cinco meses y poco después descubre sus pies y juega con ellos. Al
intentar sentarlo mantiene la cabeza alineada al eje del tronco.
Sostenido en posición erecta el niño puede presentar la reacción de apoyo,
pero no la de la marcha, y al suspenderlo en el aire se nota menor flexión de
sus miembros.
En decúbito ventral la cabeza erecta permite a la visión explorar su entorno
(inicio de reacción de enderezamiento), el tronco mantiene el eje horizontal, los
antebrazos sostienen y contactan firmemente la superficie y puede ejercer un
leve balanceo.
Durante el primer semestre el niño no realiza ninguna reacción defensiva e
incluso puede llegar a golpear la superficie con su cara.
255
El reflejo de Landau inicia su aparición a los tres meses, para observarlo, debe
mantenerse al niño en suspensión horizontal, en decúbito ventral, posición en
que la cabeza se eleva automáticamente en dorsiflexión, impulsada por reflejos
de enderezamiento cefálico de origen laberíntico. Tal actitud provoca que el
tronco y los cuatro miembros se extiendan y si se flexiona de manera pasiva la
cabeza, el niño inmediatamente flexiona el tronco y los miembros.
Tercer trimestre.
En este trimestre es inquieto y curioso, está adquiriendo conciencia de sí
mismo explorando su cuerpo en todo momento. Inicia el reconocimiento de
extraños (Spitz, 1986, pp. 96-118). En decúbito dorsal puede mover de un lado
a otro la cabeza, las manos son ya conocidas y pierde el interés por ellas,
centrando su curiosidad en los pies para llevarlos a la boca y succionarlos.
Le agrada estar sentado y ejercita la posición siempre que se le permite, busca
objetos firmes de donde prenderse para lograr sentarse; puede mantenerse
sentado sin sostenerse con los Ms. Ss., esto libera el movimiento de las manos
y le permite al niño manipular objetos.
Mientras mantiene esta posición muestra interés por sus pies y descubre sus
genitales como partes integrantes de su cuerpo y lleva a ellos sus manos
cuando se le cambia pañal o se le desviste para el baño.
A esta edad se interesa por objetos relativamente grandes y entre los seis y
siete meses los objetos los pasa de una mano a otra y los lleva a la boca. Para
alcanzar un objeto el niño extiende una mano o a veces ambas y lo aproxima
con un movimiento de barrido en el que la parte cubital de la mano participa
tanto como la radial.
Proyectando al niño en el aire aparece la reacción de paracaidista como
resultado de su maduración neurológica. Para obtener esta reacción se
suspende horizontalmente al lactante, sosteniéndolo en el aire en decúbito
ventral, firmemente presionado de sus costados por las manos del examinador;
en estas condiciones se le proyecta hacia la mesa de examen con un
256
movimiento rectilíneo descendente, como si se tratara de hacerlo caer de
cabeza, a partir de los seis meses, extiende sus miembros superiores, desde
los hombros hasta las manos que aterrizan sobre la superficie protegiendo la
cara de un posible golpe, los miembros superiores. Inician el desplazamiento
(como carretilla), que culmina en el gateo que lo capacita para explorar el
espacio circundante.
Cabe hacer mención que algunas veces el niño aprende a desplazarse sentado
y no ejercita un verdadero gateo.
Al final de la etapa empieza la bipedestación y se aferra con sus manos a
personas y muebles. Para determinar la presencia y la intensidad de esta
reacción basta con suspender al niño, prendido con ambas manos de los dedos
del examinador pero sin necesidad de ser sostenido. Esta habilidad la ejercita
utilizando los apoyos a su alcance: cuna, corral, sillas, etc. El equilibrio permite
multiplicar el contacto con el mundo exterior y a través de ello el niño va
dominando el espacio y su contenido, construyendo aceleradamente su
conocimiento.
El lenguaje en este momento sigue siendo corporal y reflejo, a los seis meses
abandona la vocalización y ensaya con sonidos liguo-dentales, a los nueve
meses
emite
sílabas
labiales,
capta
matices
de
voz
reaccionando
adecuadamente, a su vez por medio de gestos y movimientos se expresa con
un lenguaje corporal y gestual (Ajuriaguerra, 1982, pp. 185-196, Wallon 1976,
pp. 141-158).
Cuarto trimestre.
Las reacciones de defensa a los ocho meses aproximadamente, se manifiestan
al estimular en posición sedente, sobre uno de sus hombros, un suave impulso
hacia un costado y podemos observar que a medida que la experiencia
postural avanza, aumenta su tono extensor alejando su brazo del cuerpo y
ampliando la base de sustentación.
257
Algo similar sucede cuando se empuja suavemente al niño hacia atrás
ejerciendo presión sobre el tórax, el bebé alrededor de los nueve meses en
posición sentada, aprende a sostenerse desplazando automáticamente hacia
atrás sus miembros superiores extendidos con movimientos de pronación en
los antebrazos a los que acompañan las manos con otros de rotación interna.
A los diez meses es capaz de pasar de decúbito ventral a la posición sentada,
de ésta a la de cuatro puntos para desplazarse gateando, a fines de esta etapa
usa los muebles para pasar de cuatro puntos a la posición de hincada y, de
ésta a la erecta, repite breves ensayos de liberación, antes de la marcha
independiente, dando así los primeros pasos sin ayuda poco antes o poco
después de su primer año.
Sus primeros pasos los realiza con una amplia base de sustentación que irá
disminuyendo gradualmente con la maduración y la ejercitación, sus reacciones
equilibratorias han llegado a ser eficientes y mueve firmemente sus Ms. Is. pero
fundamentalmente entran en juego importantes aspectos conscientes e
inconscientes el niño da sus primeros pasos porque algo le atrae lo suficiente
como para poder ir a buscarlo y se atreve a hacerlo después de haber
aprendido que tras de dejar un sitio seguro es capaz de volver a el.
El bebé de esta edad todavía manipula su cuerpo, se lleva pies a la boca,
rasguña el abdomen, juguetea con sus genitales. Pero generalmente fija mayor
interés en lo que ocurre a su alrededor y a los objetos que encuentra, va
adquiriendo nociones espaciales que coadyuvan a ubicarlo en el mundo,
adquiere conciencia acerca de la distancia que lo separa de los objetos, así
mismo aprende las nociones de profundidad a través del uso del espacio
durante sus juegos. El conocimiento del espacio esta muy asociado al del
tiempo “las primeras nociones temporales dependen de la toma de conciencia
de una duración y una sucesión de estados a través de las acciones en las que
participa el niño…” (Piaget, 1972, pp. 311-358) y es mediante la sucesión de
hechos y movimientos como el niño adquiere las primeras nociones de “antes”
y “después”.
258
Las funciones motoras de las manos se perfeccionan y de la pinza inferior tipo
“tijera” se pasa a otro tipo de pinza donde se observa la clara oposición del
pulgar, el índice madura y se prepara para señalar, hurgar, explorar y tocar
(prensión voluntaria en pinza fina).
Entre los diez y los doce meses el juego de prender-soltar se hace automático,
pero al principio es voluntario e implica un gran progreso motor e intelectual;
esto tiene implicaciones psicológicas y sociales. El niño se anima a soltar
porque puede hacerlo, neurológicamente hablando, y porque quiere hacerlo en
términos psicológicos, para ello no basta la madurez motriz, se requiere
también madurez emocional construida a través de experiencias positivas en
sus relaciones personales, especialmente con su madre. El niño que a finales
del año de edad, da su juguete o su galleta, está bien preparado para los
intercambios que se realizan en las relaciones humanas.
Alrededor de los diez meses por aprendizaje social comienza el lenguaje
simbólico (papá, mamá referidos a las personas correspondientes y empieza a
nominar algunos objetos por onomatopeyas y pequeñas palabras monosílabas
que expresan necesidades como pan, ten, mas, no, si, etc. y el lenguaje
comprensivo es mas amplio que el expresivo.
El juego ejercita la prensión bimanual y simétrica en línea media, aplaude,
aumenta el interés por la alimentación y colabora con ella de manera activa
tratando de tomar la cuchara y de llevársela a la boca, se limpia la boca con
una servilleta iniciando así su independencia en actividades de higiene y
limpieza.
Integración sensorial afectiva
Método de la integración sensorial-afectiva.
Cuando hay problemas con el desarrollo del niño, la interacción sensorial
afectiva es un método de intervención sistemático que enfoca fortalecimiento la
comunicación madre-infante. La técnica se llama sensorial-afectiva porque se
concentra ayudando al infante a generar comportamientos motor y afectivo. Las
259
respuestas emotivas de los padres tienen un papel central. De esta manera, los
infantes aprenden que el comportamiento afecta a otros. La expresión
emocional positiva de los infantes también es una meta de la intervención
porque refleja su motivación para la exploración y su deseo por involucrarse
socialmente. En el curso del tratamiento se enseñan a los padres a cómo
interpretar el comportamiento del niño, a como responder con afecto positivo, y
a como hacer sus respuestas más claras para el niño. Vemos que el niño
presenta gestos organizados pidiendo que la experiencia vuelva a ocurrir. Así
el niño tiene la oportunidad para sentirse en control de su propio cuerpo y del
ambiente. Cuando el infante es capaz de ver, sonreír, reír y empezar a usar
gestos en una forma recíproca, el comportamiento está llegando a ser bien
organizado.|
Las actividades están estructuradas para ofrecer estimulación kinestésica,
visual, auditiva y de tacto. Los materiales usados (por ejemplo: una toalla, una
loción para bebé, un espejo, una cinta adhesiva, una pelota de playa y
burbujas) fomenta la interacción. Los juguetes más tradicionales limitan el
contacto directo entre el niño y el adulto. Como el niño va desarrollando sus
aptitudes sociales y motrices, las actividades se hacen más sofisticadas.
Imitando, tomando turnos, respuestas gramáticas al comportamiento del niño y
juegos cooperativos sobre el tema de las actividades diarias, facilitan la
comunicación.
Hemos encontrado interacción sensorial-afectiva como una herramienta
importante para generar la comunicación afectiva entre el infante y la madre
para nosotros, mejorar la relación madre-infante es mejor el curso del
desarrollo.
Lo fuerte del
método cae en su enfoque
desarrollando
competencias. Es de naturaleza humana de conseguir lo que se siente bien, y
la experiencia de dominio del infante y la madre juntos lo anima al desarrollo en
una dirección positiva.
El padre como modelo del terapeuta.
Los infantes vulnerables, ya sean severamente incapacitados en su desarrollo
o privado de su ambiente, muestran una falta notable de exploración apropiada
260
y de interacción prosocial. Como otros han enseñado, un sentido de sí mismo
eficaz en la base de exploración, interacción positiva, y aprendizaje en la
infancia. Cuando los padres responden a las señales de los infantes, los
infantes aprenden que su comportamiento afecta al mundo. Para ayudar a los
infantes vulnerables a generar este sentido de sí mismo eficaz, he desarrollado
una técnica de intervención llamada, Interacción Sensorial Afectiva (ISA).
Propuesto para suplementar otros servicios como terapia individual, se aplica
directamente a la interacción entre la madre y su infante.
La primera meta de ISA es ayudar a las madres y sus infantes a experimentar
éxito comunicándose uno con otro. De ese modo se traza una base más fuerte
para intercambios posteriores. Las actividades básicas están diseñadas para
ayudar a los padres y a los infantes a divertirse juntos. El terapeuta se
concentra ayudando a las madres a aprender como responder a las señales de
sus infantes clara y afectivamente.
La relación con la madre traza el inicio de tres cosas importantes: confianza
básica, diferenciación de uno mismo con otros, y exploración de la madre como
una base de seguridad. La organización emocional y la energía para
exploración de los infantes es un crecimiento de la relación con sus madres.
La motivación infantil, su idea de sí mismo como eficaz, parece tener dos
orígenes: 1) La relación con su madre; 2) La experiencia de control básico de
diferenciación de uno mismo con otros. Es necesario para la organización y
confianza del movimiento motriz. En el infante normal su bienestar emocional y
su capacidad sensorial-motor van juntos. Una deficiencia es que una de estas
áreas afecta contrariamente a la otra.
Los niños vulnerables, presentan falta de exploración apropiada en la
integración sensorial, incapacidad en su desarrollo y deprivación ambiental.
Para lograr el “sentido de sí mismo” debe hacer una exploración,
una
interacción positiva y debe haber una aprendizaje.
La integración se hace entre madre e hijo:
261
El niño
señal
padres que responden a la
Aprender como afecta al mundo.
La meta de la integración sensorial afectiva es ayudar a las madres y a sus
hijos a experimentar el éxito al comunicarse mutuamente a través del juegodiversión. El terapeuta ayuda a las madres a
aprender cómo pueden
responder a las señales de sus hijos “clara y afectivamente”.
Organización emocional.
Para incrementar la relación madre hijo (a) debe haber: confianza en el
movimiento motriz, diferenciación de uno mismo con otros y exploración de la
madre como base de seguridad.
Infante Normal
Bienestar emocional
Susceptibles de afectación
Capacidad sensorio motriz
Integración madre – hijo:
El desarrollo del niño se realiza en forma óptima cuando hay un proceso de
apego seguro entre la madre y el niño, cuando las madres comprenden y
responden a las señales de sus hijos y tienen un contacto físico adecuado.
Se dificulta cuando el comportamiento del niño (a) es inadecuado y se generan
respuestas mal adaptadas en las madres.
Los niños (as) no tienen claro lo que les molesta al os padres y no responden a
los esfuerzos de la madre por confortarlos.
262
Su temperamento difícil interfiere en la habilidad de afectar su mundo
sistemáticamente. Los niños (as) se sienten frustrados y su comportamiento es
una inadecuada adaptación al medio ambiente.
Comportamiento organizado:
La madre aprende a observar y detectar las necesidades del niño y responde
en base a éstas. Los niños (as) responden con mayor éxito cuando realizan un
esfuerzo y aprenden de sus éxitos. Las madres se sienten gratificadas y sus
habilidades mejoran, así la madre es más sensible por lo tanto, aumenta el
sentido de eficacia y aumenta el control del niño (a) para modificar su
ambiente. Se le motiva para una exploración emotiva y los niños (as) aprenden
de su comportamiento. El niño (a) presenta gestos organizados para que la
experiencia vuelva a ocurrir y el niño (a controla sus propio cuerpo y el
ambiente (ve, ríe). La experiencia del dominio del niño (a) y la madre juntos
estimulan al desarrollo en una dirección positiva
Las actividades que estimulan la I.S.A son la kinestesia, visual, auditiva, tacto,
imitación, respeto a turnos, respuestas al comportamiento del niño (a) y juegos
cooperativos sobre actividades diarias.
Los recursos didácticos son: loción, crema, talco, toalla, espejo, pelota de
playa, burbujas, globos y texturas.
Consejos prácticos. Los estímulos deben estar acorde con la edad y con le
desarrollo previo para esa edad, en caso de niños(as) sanos. Cuando el
desarrollo se altera, deben elegirse cuidadosamente los estímulos con base en
los datos arrojados en la previa evaluación; para partir de ahí, al desarrollo de
habilidades y capacidades.
La cantidad de estímulos está estrechamente relacionada con la capacidad o
discapacidad del niño(a). No se debe forzar, cansar o abusar de la
estimulación, pues las reacciones secundarias a la sobrecarga cerebral
impiden el óptimo funcionamiento del S.N.C. En niños (as) con riesgo o daño,
263
la actividad terapéutica deberá realizarse en la postura antítesis a la del
predominio del niño (a). Se deberán aprovechar las rutinas del niño (a) para
llevar a cabo la estimulación (alimentación, higiene, vestido, juego)
Esquema de tratamiento con facilitaciones de movimiento.
En el siguiente esquema de tratamiento es importante evitar en todo momento
el aumento precoz o excesivamente rápido de un ejercicio o de una facilitación
a partir de una posición inicial de inhibición de reflejos. Se requiere mucho
tiempo para el aprendizaje de la correspondiente facilitación o posición
inhibidora hasta el momento en que el paciente logra sin ayuda, el control del
ejercicio. Por otra parte, en todos los ejercicios de facilitación y posiciones
iniciales inhibidoras hay que tener sumo cuidado de que la actitud postural de
la cabeza sea correcta. Tan pronto como la posición cefálica no corresponde
exactamente con la actitud inhibidora prescrita, se desencadenan reflejos
tónicos cervicales y laberínticos perturbadores, que impiden la continuación del
tratamiento.
Fisioterapia de las paresias cerebrales infantiles.
Facilitación de movimiento a partir de la posición inicial de inhibición de reflejos
en decúbito supino.
El decúbito supino es la posición inicial para la inhibición del espasmo de los
extensores. En particular, la actitud postural extensora de las extremidades
inferiores, estimulada por reflejos tónicos laberínticos, se inhibe en ésta
importantísima posición inicial a través de reflejo tónico laberíntico de impulso
flexor: su reaparición se impide por medio de un ligero balanceo. Se flexiona la
cabeza, tronco y todas las extremidades del paciente y se mantienen los
miembros superiores cruzados sobre el pecho, con los codos en flexión. Los
pies permanecen en flexión plantar (disociación), sobre todo si existe una
resistencia antagónica. Las piernas flexionadas, si tienen una fuerte
espasticidad extensora, se colocan en abducción, para lograr que prevalezca la
264
flexión (disociación). La intensa flexión de la cabeza constituye un factor
decisivo.
Una vez que el paciente sea capaz de mantener esta actitud postural
inhibidora, se procede desde ella a la práctica de algunas posiciones
facilitadoras de movimiento. Primero se lleva una mano, después ambas, hacia
el centro y se facilita así el palmoteo de las mismas. Igualmente se lleva una
mano al hombro contrario, a la boca o al ojo, al principio de forma pasiva, hasta
lograr que el paciente coopere en el movimiento. A partir de esta actitud
postural inhibidora se practican algunas posiciones inherentes a otros patrones
posturales. La inclusión de componentes de otras actitudes posturales se llama
disociación.
1. Apoyar la cabeza
I2: I1 y posición de extensión con
rotación externa de los brazos
colocados pasivamente a lo largo
del tronco, después como actitud
postural activa
(facilitación).
I3: I1 estirando los brazos en
rotación externa por encima
de la cabeza.
I4: Como I1 pero con flexión
de las rodillas a nivel del borde
de la mesa, en abducción con
los brazos cruzados para
vencer el espasmo extensor
de las piernas.
265
I5: Como I4 y rotación externa
con extensión de los brazos a lo
largo del cuerpo.
I6: Como I5, pero las caderas y
rodillas flexionadas se mueven
relajadas a derecha e izquierda.
I7: Como I5 con flexión completa de una
pierna. Si el paciente consigue mantener
esta posición inhibidora reflejos, la pierna
apoyada se somete a flexión en la cadera
para volver luego a apoyarse con el pie
sobre la mesa, hasta lograr que coopere
el enfermo en el movimiento (facilitación).
I8: Como I5, pero con flexión de
ambas piernas, oponiendo entre sí
las plantas de los pies, por debajo de
la pelvis. Los brazos en rotación
externa a lo largo del cuerpo.
A partir de la posición inicial inhibidora I0 hay que practicar el giro en decúbito
supino al lateral y al prono, para llegar a la actitud postural inhibidora II0:
a) La pierna flexionada en la cadera y rodilla se coloca en rotación interna y
abducción sobre la otra, y el paciente gira lateralmente (reflejo postural
corporal con respecto a la cabeza) cuando la misma pierna se somete a
extensión.
b) A partir del decúbito supino se extiende hacia arriba o abajo el brazo del
lado que se va a girar; se flexiona y se gira la cabeza hasta que el
mentón llegue al hombro. A través del reflejo postural cervical con
266
respecto al cuerpo se motiva el giro del tronco y, por medio de la flexión
del cuello, se inhibe el espasmo extensor, de tal modo que el enfermo
gire espontáneamente hacia el lado. Luego se continúa el giro y la
extensión de la cabeza hasta que la cara quede derecha. Se
extensionan así la nuca y el dorso, y el cuerpo girará hasta lograr el
decúbito prono. Esto se realiza mediante la utilización de una serie de
reflejos posturales.
En el caso de que en a) o b) el paciente, en decúbito prono, no pueda sacar
espontáneamente el brazo que se encuentra debajo del pecho, se eleva un
poco, sosteniéndole el hombro homolateral, para que así pueda llevarse el
brazo hacia delante.
Facilitaciones de movimientos a partir de la ll posición inicial de inhibición de
reflejos de decúbito prono:
A partir del decúbito prono, con las
piernas extendidas, los brazos se
extienden por encima de la cabeza;
tampoco estarán flexionadas las
manos ni los dedos. Al mismo tiempo,
se elevará la cabeza (reflejo postural
laberíntico), recurriendo, si fuera
necesario, a una percusión estimulante
por debajo del mentón o en la frente.
De no conseguirse, la fisioterapeuta pondrá su brazo por debajo del codo del
paciente y hará girar en rotación externa el brazo contrario del enfermo,
mientras ejerce una presión entre las escápulas, hacia abajo. De este modo,
podrá mover horizontalmente con facilidad, los brazos y el tronco del paciente.
II1: Primera disociación, piernas
flexionadas en las rodillas,
caderas en rotación externa, de
tal forma que los talones
queden hacia adentro.
267
II2: Como II0, pero con posición
de Puppy por apoyo de los
antebrazos flexionados, de tal
modo que se incorpore la mitad
superior del tronco.
Facilitación del movimiento de elevación de la cabeza y extensión del dorso
mediante una percusión estimulante. Si se logra fácilmente, se flexiona la
cabeza y se eleva de nuevo. Desplazamiento del peso de un brazo a otro por
percusión lateral del cinturón escapular. Estos ejercicios también suelen
practicarse sobre la tabla-balancín (fig. II).
Una vez dominada la posición de Puppy, se hará una percusión lateral hasta
conseguir que el paciente mantenga el brazo libre para actuar:
II2: Posición de Puppy con rodillas
flexionadas, talones hacia dentro.
II3: Como II2, mediante la elevación
sostenida de una cadera se flexiona la
pierna homolateral, y la cabeza se
ladea un poco hacia esta misma
cadera.
II4: Posición de Puppy (II2) con los
brazos en extensión por elevación del
mentón; si fuera necesario por percusión
estimulante.
II5: Decúbito prono, extensión de brazos
en rotación externa a lo largo del tronco.
El cinturón escapular se tracciona hacia
atrás. La cabeza se levantará del plano
de apoyo, lo que cabe facilitar con
268 un
estímulo de percusión sobre el dorso.
II6: Como II5, pero por tracción y
rotación externa de los brazos hacia
atrás se facilita la extensión del tronco
y cabeza. La misma posición también
con las rodillas flexionadas.
Facilitaciones de movimientos a partir de la lll posición inicial de inhibición de
reflejos desde la posición de asiento sobre los talones:
III0: Esta posición inicial está indicada en
caso de fuerte espasmo extensor de las
piernas. El paciente está sentado sobre sus
talones, con lo cual los pies están en flexión
plantar y los talones rotados hacia dentro.
Espalda y brazos en extensión.
III1: A partir de esta actitud postural se
levanta de los talones la pelvis (por
percusión sobre la región glútea), con el fin
de disminuir la actitud postural flexora de las
caderas.
269
III1a: Como III1, pero con flexión de caderas
y tronco hasta que los brazos y el mentón
se apoyen.
III2: Como III0 con extensión del tronco, los
brazos cuelgan en rotación externa a lo largo
del cuerpo.
III3: A partir de III0 se apoyan los brazos y se
coloca una piedra en extensión hacia atrás.
La transición a la posición “a gatas” (IV0), y con ello al gateo, se efectúa a partir
de la actitud postural de Puppy (II2). Se provoca una reacción anfibia por
elevación de una cadera, con lo que se produce la flexión espontánea de una
pierna, sobre la cual se desplaza el peso del cuerpo. Es preciso mantener la
cabeza bien elevada mediante percusión estimulante en el mentón, gasta que
los también estén en extensión.
Esta actitud postural corresponde a la posición inicial inhibidora de reflejos III3.
A partir fe esta postura se logra la transición a la posición “a gatas”, por flexión
de la otra pierna. Esta posición se moviliza por movimientos de vaivén en todas
direcciones. Para reprimir un espasmo flexor simultáneo se mantienen ambos
pies en flexión plantar.
270
En casos graves es necesario impedir la flexión de todas las extremidades a
través del reflejo tónico laberíntico. Se aconseja además provocar una
disociación por extensión de los brazos. Si no se inhibe el reflejo tónico cervical
simétrico, el enfermo no puede levantar de los talones la pelvis.
Facilitaciones del movimiento a partir de la lV posición inicial de inhibición de
reflejos en la posición a gatas:
IV0: Con la cabeza levantada, abducción
de las caderas, con los pies juntos en
flexión plantar y talones hacia dentro.
IV1: A partir de la actitud postural VI0 se
desplaza el peso hacia delante y atrás.
Estos desplazamientos de peso se
practican tanto con la cabeza en
extensión como en flexión.
271
Facilitaciones del movimiento a partir de la V posición inicial de inhibición de
reflejos desde la posición de rodillas:
V0: La posición de rodillas se logra al ejercer
presión, la fisioterapeuta sobre la región
glútea del paciente que se encuentra en
posición de asiento sobre los talones. Las
manos del paciente se apoyarán sobre los
hombros de la fisioterapeuta. Su peso se
desplaza hacia delante y atrás.
V1: La posición de rodillas puede lograrse
también a partir del decúbito prono (II0),
levantando al paciente, que tiene los brazos
apoyados sobre los hombros de la
fisioterapeuta.
V2: A partir de V0 se flexiona una pierna hacia
delante, con abducción y rotación externa. Al
efectuar este movimiento, no debe flexionarse
la cadera de la pierna de apoyo.
272
V3: A partir de la posición de rodillas (V0) se
procede a apoyar hacia delante una pierna con
el pie en flexión plantar.
V4: A partir de la misma posición V3 el paciente
se sienta sobre un talón.
Facilitaciones del movimiento a partir de la Vl posición inicial de inhibición de
reflejos desde la posición de sedestación:
VI0: Caderas en abducción, piernas muy
flexionadas, plantas de los pies opuestas entre
sí. Si fuera necesario, se traccionan los
hombros hacia atrás. Los brazos se apoyarán
hacia delante o en rotación externa hacia atrás.
273
VI1: A partir de la posición de sedestación con
las piernas colgando, se procede al movimiento
alternativo de cada brazo; el otro brazo se apoya
lateralmente con articulaciones de manos y
dedos en extensión. Sincrónicamente se efectúa
un desplazamiento alternante del peso a derecha
e izquierda.
VI2: Giro del tronco en sedestación con apoyo de
ambos brazos lo más atrás posible hacia el
mismo lado.
VI3: A partir de la posición en sedestación,
con las piernas colgando (VI1), se eleva una
pierna flexionada y se descansa sobre el
plano de apoyo; al mismo tiempo hay que
evitar la caída hacia atrás. Luego se coloca
un pie, con abducción en la cadera, sobre la
otra rodilla (descalzar).
VI4: A partir de la posición en sedestación
con las piernas colgando, se pone una
rodilla en extensión. El hombro homolateral
la fisioterapeuta lo fija con el fin de impedir
una extensión de cadera. Como disociación
está indicada la flexión dorsal del dedo
gordo del pie.
274
VI5: Sedestación con las piernas en
abducción y extensión con el tronco
inclinado hacia delante y sin que se
desvíe hacia atrás. Brazos en extensión
hacia delante.
VI6 + VI6a: Acción de levantarse del
taburete. Las manos, con los brazos en
extensión se apoyan sobre los hombros
de la fisioterapeuta. El peso se desplaza a
los pies que están algo rotados hacia
fuera. Caderas y rodillas flexionadas en
ángulo recto.
VI7: Posición en cuclillas con
abducción rotación externa de las
piernas (en caso de espasmo flexor,
abducción de las piernas). Los pies
apoyados en toda su extensión sobre
el suelo. Es importante no poner los
dedos en garra. La fisioterapeuta,
situada por detrás del paciente,
sostiene la porción del muslo y pierna
a nivel de la rodilla. El enfermo debe
incorporase de esta posición en
cuclillas, y la fisioterapeuta puede
asistir la extensión de la rodilla por
presión anteroposterior de su mano.
El peso del paciente, al levantarse,
ha de recaer sobre el reborde
externo del pie. Por presión hacia
delante se ponen las caderas en
extensión.
La bipedestación puede lograrse de
dos maneras:
a) a partir de la posición en cuclillas,
como acaba de describirse (VI6); a
partir de la posición en cuclillas con
las manos apoyadas hacia delante.
Las manos permanecen apoyadas
durante la extensión de la rodilla. Se
facilita así la extensión de la rodilla.
Se facilita así la extensión del tronco,
por tracción de la pelvis hacia atrás.
Finalmente, se eleva la cabeza
275
Facilitaciones del movimiento a partir de la Vll posición inicial de inhibición de
reflejos desde la posición de bipedestación.
276
VII0: Bipedestación en posición de
marcha, mientras que el peso descansa
sobre la pierna adelantada. Ambas
caderas extendidas. Los talones sobre el
suelo.
VII1. A partir de la actitud postural VII0
se eleva la pierna posterior flexionada en
la rodilla con la cadera en extensión.
Presión contra la cadera para evitar su
flexión.
VII2: Sustentación sobre una pierna. El pie de la pierna libre
descansa sobre la rodilla de la pierna de apoyo. El peso ha
de desplazarse hacia delante para evitar la posición de pie
de equino de la pierna de apoyo.
VII3: A partir de la posición de sustentación sobre una rodilla (véase V2), se
desplaza el peso sobre la pierna de abducción, apoyada de adelante. Si el
paciente se incorpora desde esta actitud postural, es preciso poner en
extensión la cadera y la rodilla de la pierna retrasada.
VII4: Desde esta actitud postural final o de la posición inicial de inhibición de
reflejos VII2, la fisioterapeuta efectúa la flexión dorsal intensa del pie de la
pierna libre, que se encuentra en flexión hacia atrás, lleva esta pierna hacia
delante, y logra con esta positiva reacción de apoyo que toda la pierna se
ponga en extensión, de tal forma que se asiente el talón.
277
VII5: En pacientes predominantemente hemipléjicos se parte de la posición de
marcha para llevare hacia arriba en rotación externa el brazo afectado, con el
fin de compensar la flexión lateral. Y en esta actitud postural se practica la
enseñanza de la marcha.
Integración funcional
El papel que en el proceso de neurodesarrollo juegan las personas que rodean
al niño, fundamentalmente la madre, es de vital importancia para la integración
de la conciencia corporal, del sí mismo, se va diseñando en el tiempo,
modelado por factores individuales y la experiencia de la interacción del niño
con su medio. Cada nuevo aporte, no solamente se suma al compuesto de los
anteriores, sino que lo modifica y perfecciona en una interacción dialéctica que
establece las bases de la identidad infantil y en un proceso que solo acaba con
la vida.
En un intento de explicar la riqueza integrativa y entender este proceso, se
puede decir: El niño recibe gratificaciones prioritariamente orales a través de
todos sus sentidos, provenientes de un objeto externo, la madre; esto a su vez
repercute en la integración de las sensaciones internas que van modelando la
imagen de su cuerpo, con base a esta estructuración, que se inicia en total
relación de dependencia, el niño alcanzará a tener conciencia de su
individualidad.
Dependerá de múltiples factores individuales y ambientales la manera como irá
relacionando los datos que le proveen tanto el patrón biológico como el medio
externo; también su personalidad se irá integrando en función de la imagen que
pueda ir adquiriendo de sí mismo, porque como dice Telma Reca, “...la imagen
de sí, contiene elementos objetivos, y está cargada de subjetividad”.
Neurología clínica del desarrollo y neurohabilitación para la prevención
secundaria de lesiones prenatales y perinatales del cerebro.
278
Nuestro programa comenzó en 1966 y ha sido dedicado al estudio sobre la
posibilidad de que síntomas de daño cerebral pre o perinatal puedan ser
diagnosticados durante los primeros meses de vida; así como, la posibilidad de
que el desarrollo de otros síntomas posteriores puedan ser prevenidos
mediante terapia temprana que incluya la neurohabilitaicón. Obviamente estas
dos cuestiones están íntimamente relacionadas y necesitan ser consideradas
simultáneamente. Nosotros presentamos aquí nuestro propio enfoque el cual
ha evolucionado hacia una organización para un sistema de evaluación clínica
oportuna y de neurohabilitación temprana de infantes con lesiones cerebrales.
Los primeros pasos organizacionales se llevaron a cabo durante los últimos
años de la década de los 60´s y primeros años de la década de los 70´s. Fue
entonces cuando un grupo informalmente coordinado de especialistas
húngaros interesados (neurólogos pediátricos, neonatólogos y psicólogos del
desarrollo) comenzaron a invertir su tiempo y energía en una serie de estudios
de neonatos y de infantes jóvenes con síntomas de lesión cerebral. Esto fue
seguido posteriormente por estudios especiales, con la ayuda de métodos
neurofisiológicos
sobre
alimentación,
conducta
visual,
auditiva
y
sensoriomotora.
Los programas de capacitación fueron elaborados y estudiados por una
variedad de técnicas incluyendo “pantalla-dividida” y el electroencefalograma
regular, estudios potenciales de reacción auditiva evocada en el cerebro;
monitoreo poligráfico de alimentación, y de conductas auditivas, visuales y
motoras, y mas recientemente, ultrasonografía.
De acuerdo con muchos, no es posible una evaluación confiable que permita
consecuencias diagnósticas o de prognosis en los primeros 5 meses de vida de
los infantes que se sospecha que han tenido una lesión cerebral antes del
nacimiento o perinatal. Todas las funciones del sistema nervioso central (SNC)
son inestables y transitorias y por lo tanto, no confiables e inestables durante
las primeras semanas o meses de vida. Se creía generalmente que no
sabíamos cómo era que las funciones tempranas del SNC se relacionaban con
las funciones tardías, de manera que no podíamos reconocer los vínculos
279
causantes. Así, incluso las funciones aparentemente anormales no tienen valor
predictivo porque no se conoce la continuidad existente entre las funciones
tempranas y las posteriores. Aún las condiciones perinatales mas graves, tales
como los eventos de hipoxia isquémica requieren de un largo periodo de
resucitación, ventilación artificial o medicación, y estos no pueden ser
predictivos de desarrollos ulteriores en cuanto al bajo peso al nacer de infantes
prematuros, infantes pequeños para su estado o infantes de término.
Por otro lado, aún un periodo de amnea corto y aparentemente insignificante
puede posteriormente estar relacionado a parálisis cerebral. Así, en muchos
casos perinatales serios y difíciles no puede ser detectada posteriormente una
anormalidad, mientras que en algunos casos de parálisis cerebral no se
identifican eventos relacionados de tipo pre o perinatal.
Dadas estas creencias, la poca confiabilidad de los diagnósticos tempranos
hace que sea altamente cuestionable la posibilidad de alcanzar cualquier
prognosis. Por el contrario, parecería más aconsejable esperar hasta que el
desarrollo anormal del SNC produzca síntomas patognomónicos confiables en
funciones mas permanentes. Por ejemplo: síntomas aparentemente tan
alarmantes como el coma, conductas de inatención, desasosiego, conductas
de alimentación lentas o impropias, y espasticidad o hipotonía, algunas veces
desaparecen sin dejar rastros o secuelas después de unas pocas semanas o
meses. En muchos casos, el ritmo de maduración de ciertas funciones tales
como el habla, la manipulación de objetos, o el caminar, son extremadamente
lentos, pero finalmente el niño desarrolla todas las facultades humanas
necesarias sin presentar problemas residuales.
Por lo tanto, una manera de proceder sería evitar juicios prematuros y
desconfiar de diagnósticos tempranos. De acuerdo con esta estrategia, si se
sospechan síntomas anormales que pudieran deberse a una posible lesión
cerebral, éstas sospechas deberían evitársele a la familia hasta que síntomas
posteriores probaran mas allá de cualquier duda, que se refieren a una parálisis
cerebral, un retraso mental o ambos.
280
Uno también debe tomar en consideración las numerosas variaciones normales
a nivel humano que desempeñan un rol y que hacen más difícil diferenciar
entre variaciones normales y signos anormales. Así, la interrogante a la que se
llega es: ¿por qué apresurarse a hacer un diagnóstico temprano si no existe un
tratamiento temprano?
Al referirse a estos asuntos, se hace claro que no se justificaba un tratamiento
temprano, ni que sería generalmente aceptado sin que se estableciera tanto un
apropiado diagnóstico como la seguridad de un seguimiento neurológico de
desarrollo de tipo longitudinal. Así, nuestro proyecto de desarrollar un
diagnóstico neurológico temprano y una estrategia de tratamiento, implicaba
tanto el establecer un diagnóstico inicial, como el ofrecer una neurohabilitación
subsecuentemente,
pero
además,
implicaba
también
evaluaciones
neurológicas longitudinales unidas a evaluaciones repetidas hasta la edad
escolar. Sin un diagnóstico inicial confiable no pueden existir los fundamentos
que indiquen el tipo de habilitación; y sin información longitudinal continua, no
es posible precisar la decisión de la habilitación con el necesario programa de
cambios según se desarrolle el infante, ni tampoco será posible la evaluación
final.
¿Es posible el tratamiento temprano?. Desde los tiempos de Little en 1861, el
propósito de todo intento rehabilitatorio con niños que presentaban déficits
mentales, motores o sensoriales, había sido una forma de educación especial o
un programa de entrenamiento especializado para enseñarles a ellos cómo
moverse, hablar y comportarse. El contacto físico era necesario para educarlos
en el uso de una muleta o de un determinado movimiento, o para aprender
posturas normales en lugar de anormales. Los niños que presentaban síntomas
claros de deficiencia mental tenían poca oportunidad ya fuera de adquirir un
mejor control motor o de desarrollar otras facultades. Una buena comunicación
personal y una metacomunicación se encontraba que era indispensable para el
desarrollo de cualquier rehabilitación. Este tipo de comunicación con infantes
muy pequeños se consideraba fuera de toda cuestión. Así, se reconocía
generalmente que ningún tipo de entrenamiento podía lograrse en las etapas
tempranas del desarrollo. Este punto de vista no es extraño aún hoy en día
281
entre los especialistas tradicionales que trabajan con niños discapacitados,
especialmente entre pediatras y neurólogos pediátricos (Zuluaga, 1992, pp. 3569).
En esta posición uno no solo debe esperar por un cierto periodo de tiempo para
diagnosticar anormalidades, sino postergar una habilitación temprana hasta
que todos los síntomas patognomónicos se hayan desarrollado.
Sólo
recientemente
ciertos
programas
de
entrenamiento
motor
en
rehabilitación, tal como el método de Bobath (1986, pp. 93-117), han sido
aplicados con algunas modificaciones a pequeños infantes. Pocos métodos
fueron dedicados a los infantes desde el comienzo (por ejemplo el de Vojta,
1990, pp. 89-116), pero la mayoría fueron dirigidos principalmente al
entrenamiento motor. El propósito primario de estos programas fue disolver las
deformidades posturales y motoras y reorganizarlas dentro de un modelo más
normal.
En las últimas décadas sin embargo, las neurociencias, especialmente las
neurociencias del desarrollo, han dado nuevos pasos para el descubrimiento de
que el recién nacido o el infante pequeño no es simplemente un organismo de
reflejos, sino uno que posee muchas funciones complejas inherentes, las
cuales pueden formar una base para el entrenamiento y la educación
temprana.
Por
ejemplo,
yo
he
identificado
un
grupo
de
patrones
sensoriomotores complejos y elementales que pueden ser entrenados
mediante procedimientos habilitatorios especiales. Estos procedimientos
pueden servir para corregir condiciones anormales tales como hemiparesias,
cuadriparesias,
hemiparesias
dobles,
hipotonía
central,
y
distribución
paradoxial o paradoxical del tono muscular en los primeros 4 a 8 meses de
vida.
Hasta cierto grado, una conducta atenta y un contacto activo con el ambiente
también puede ser facilitado parcialmente a través de procesos de alimentación
sensoriomotores y procesos de retroalimentación motor sensorial durante la
capacitación para la habilitación motora, y parcialmente a través del
282
involucramiento de los sistemas visuales y auditivos con los procesos motores
que se están normalizando.
Nuestra habilitación temprana está diseñada para usar todos los órganos
receptores y todos los sistemas de vías que van a los centros cerebrales en
proceso de maduración que sospechamos han sido comprometidos por una
lesión temprana. Sentimos que todos los programas de estimulación de las
terapias recomendadas deben ser altamente específicos y bien organizados de
acuerdo al estado del desarrollo de los sistemas receptores, de la naturaleza
del defecto cerebral y de los síntomas patológicos detectados. Así, el programa
de neurohabilitación temprana debe ser altamente individualizado, y su
complejidad debe corresponder a la del defecto cerebral del individuo; así
como, a los síntomas específicos presumiblemente causados por ese defecto.
En nuestro método, el entrenamiento funcional ha sido diseñado como una
educación regular programada de funciones neurológicas seleccionadas que
son ya defectuosas (rehabilitación) o que están en riesgo de no seguir una
madurez apropiada debido a anormalidades existentes (habilitación). Según
nuestra experiencia, la regularidad de este programa educativo es más efectiva
cuando se practica en el hogar por parte de los padres en el ambiente familiar.
283
Desintegración sensorial
Síndrome o sistemas neurales identificados.
Poco a poco se han ido conformando cinco factores que por su frecuencia y
semejanza se pueden considerar como parámetros evolutivos (Ayres, 1999, pp.
24-62) y de los cuales se proyectan sistemas neurales cuya alteración se ha
encontrado en niños con problemas en el aprendizaje, estos son: alteraciones
de integración postural, bilateral y ocular; apraxia, alteración de la percepción
de la forma y el espacio, problemas de defensa táctil y respuestas
conductuales, indiferencia unilateral y funcionamiento de hemisferio cerebral
derecho y desordenes auditivos y de lenguaje.
A continuación se describen cada uno de estos síndromes:
Alteraciones de integración postural, bilateral y ocular.
Uno de los problemas de aprendizaje más frecuentes se observa en el proceso
de la lectoescritura y está relacionado con la función de integración
sensoriomotora de los dos lados del cuerpo y los mecanismos posturales y
oculares. El aspecto relevante del síndrome es la poca integración de la función
de ambas partes del cuerpo.
Los principales síntomas de la alteración se manifiestan en angustia y fatiga,
porque existe pobre integración de los reflejos primitivos posturales, reacciones
284
de equilibrio inmaduras, pobre control ocular y deficiencias simétricas y
bilaterales, así como inadecuada integración del esquema corporal.
Una postura que se exige para la lectoescritura será realmente poco tolerada.
Además se manifiestan dificultades en percepción de la forma y del espacio
(ocasionalmente el sistema táctil muestra alguna alteración).
Generalmente el RTC y RTL pueden estar presentes o ser residuales lo que
quiere decir es que no se han integrado al sistema nervioso central. Se puede
asociar con hipotonía y la contracción disminuida o hipertonía en los rotadores
internos del hombro o flexores de cadera; también hay inmadurez en las
respuestas de equilibrio (cambio de peso corporal) y provocan una postura
“desgarbada” o demasiado rígida, tienden a perder flexibilidad en la rotación y
por lo tanto no es capaz de rotar el tronco y mantener el equilibrio corporal: de
pié, acostado, sentado o hincado. Incluso se puede observar en el espacio
gráfico, cuando no es capaz de cambiar la posición de su tronco, cuando tiene
que llevar el lápiz por un laberinto aún cuando el examinador le lleve la mano.
(Belmont, 1958, pp. 387-412) encontraron que los niños que manifiestan
dificultades en la lectura tienen deficiencias en la discriminación entre derecha
e izquierda. Ayres (1975, pp. 271-298) apoyó estos resultados confirmando los
datos.
(Kephart ,1960) afirma que la lateralidad debe ser aprendida experimentando
diferentes movimientos con ambas partes del cuerpo y además tener
conciencia de ellas. De tal forma que los niños con este síndrome tienen
dificultades para utilizar ambas manos o pies. Es decir usan frecuentemente
solo un lado de su cuerpo; también se observa que no tienen reacciones de
defensa o protección hacia ellos mismos, cuando empiezan a caer (Zuluaga,
1992, pp. 35-69).
Los signos de mecanismos pobremente integrados del control muscular
extraocular se manifiestan ante la dificultad de cruzar los ojos en la línea
media, cuando se le presenta al niño un estímulo moviéndoselo en forma
horizontal y paralelo a los ojos, entonces los ojos del niño pueden brincar
285
ligeramente, o puede ver hacia otra parte, o parpadear, o tratar de seguir el
estímulo volteando su cabeza cuando ésta llega al punto medio.
La localización neuroanatómica de este síntoma es probablemente el tallo
cerebral o el mesencéfalo. Los mecanismos posturales tienen una relación con
el mecanismo integrador interhemisférico y el déficit de esta función es el
responsable de los síntomas de integración bilateral y desordenes de lectura.
La comunicación interhemisférica es de gran importancia para la coordinación
de las dos mitades del campo visual y también ya es conocido que el
hemisferio izquierdo es el dominante para el habla y el derecho para
percepción visual, por ello es indispensable la intercomunicación entre ambos
hemisferios ya que éstos son complementarios y trabajan coordinadamente.
Así mismo se han asociado deficiencias en la percepción visual de figurafondo, en relaciones espaciales, al síndrome de disfunción en la integración
postural bilateral.
Para integrar la función de ambos lados del cuerpo se requiere a nivel médula,
la movilidad del tronco y extremidades a través de interneuronas espinales. Y a
nivel cerebro medio para los movimientos conjugados de los ojos a través de
las interneuronas de los nervios craneales (III, IV. VI y tubérculos
cuadrigéminos). La comisura inferior proporciona información interhemisférica
de tipo olfatorio: el papel del cuerpo calloso en dicha intercomunicación a nivel
neocortical está ya establecida.
Para que el desarrollo sensoriomotor se pueda manifestar es indispensable
contar con las funciones sensoriointegrativas y postural-motora a nivel del tallo
cerebral pues éstos operan como una unidad de tal forma que al normalizarse
estos mecanismos colaboran en la integración de la percepción visual y de la
integración interhemisférica para el logro de conductas que se realizan
corticalmente (como la lectura).
286
El programa a desarrollar estará encaminado a aumentar la percepción y el
aprendizaje y no solo para favorecer habilidades motoras es decir, éstas son un
medio, mas no un fin.
Apraxia.
Este es un desorden en la integración sensorial que se manifiesta por la
inhabilidad para planear y ejecutar ciertas tareas motoras, no es capaz de
relacionar una secuencia de movimientos.
Praxia se define como la habilidad para planear y dirigir una serie de
movimientos coordinados y se refiere a una tarea no usada frecuentemente. El
plan motor es un esquema basado en el cuerpo y requiere que el niño y la niña
sea consciente de él y de las posibilidades de movimiento (conciencia
sensoriomotriz).
Los infantes con este Síndrome también manifiestan esquemas corporales
pobres. Cuando el niño aprende a dirigir corticalmente sus movimientos, éste
tiene ya un significado para él y es capaz de ejecutar una tarea que no es
automática.
Es relevante señalar que los mensajes que el cuerpo recibe de los receptores
somatosensoriales deben ser precisos, pues solo así puede crear el esquema
corporal y desarrollar su capacidad motora.
En un preescolar se observa la necesidad de exploración de su propio cuerpo,
cómo se mueve, cómo puede manipular objetos a través del tacto y del
movimiento él recibe así satisfacción y se gratifica al dibujar; estas acciones lo
conducen a la planeación motora y en un futuro a la escritura.
Esta planeación motora es el antecedente del hábito y se observa por ejemplo
al caminar ó al amarrarse las agujetas de los zapatos; al principio el niño tiene
dificultad para asir las agujetas; se lleva tiempo para introducirlas en los
orificios etc., etc., cuando ha adquirido corticalmente el conocimiento y la
intención, el niño amarra sus agujetas sin ver y poco a poco en menor tiempo.
287
El problema de la apraxia se localiza en el proceso sensorial de integración y
planeación. Generalmente el niño apráxico se tarda mucho para vestirse, se le
dificulta el juego constructivo, dibujar, pegar y recortar, lo que complica el
proceso de escritura. No sabe dar órdenes a su propio cuerpo, ni cambiar
direcciones, cuando tiene los ojos tapados no percibe cual dedo le tocaron;
ocasionalmente son hipotónicos (esto dificulta hacer buen uso del lápiz) lo que
sugiere una inadecuada receptividad a nivel sistema nervioso central, o bien un
aumento en la activación de las funciones inhibidoras; en ocasiones el tono
muscular es normal y el niño experimenta mas actividad que la mayoría de sus
compañeros.
De acuerdo con Schilder, el modelo postural del cuerpo no es la suma de las
sensaciones ópticas, kinestésicas y táctiles. Es una integración (Zuluaga, 1992,
pp. 35-69).
Filogenéticamente hay una estrecha conexión entre los sistemas táctiles y
muscular; al nacimiento el sistema táctil estará ente las estructuras mas
maduras del cerebro. El niño responde a los estímulos táctiles, por ejemplo, los
reflejos sensoriomotores son fácilmente despertados sobre muchas áreas de la
piel de tal forma, que el reflejo de búsqueda causa en el niño movimientos de
su cabeza en la dirección táctil; o cuando con la estimulación tacto presión se
despierta en el niño la sensación de bienestar. Depende entonces de sus
receptores "cercanos" (tacto) mas que de sus receptores "distantes" (visión).
Para establecer una diferencia entre el síndrome de alteraciones en la
integración postural y bilateral y el de apraxia, es que el primero tiene como
sustrato al tallo cerebral como lugar integrador y el segundo se puede
considerar que el sustrato es a nivel diencéfalo y cortical.
Alteración de la percepción de la forma y el espacio.
Los síntomas más frecuentes en los problemas de aprendizaje se relacionan
con dificultades visuales. Filogenéticamente los vertebrados que llegaron a ser
Homo-Sapiens, tenían poca corteza cerebral y su conducta era menos
288
compleja que la del hombre actual, existen cuatro funciones esenciales para la
supervivencia:
Percepción de la fuerza de gravedad y movimiento dentro del espacio
Control muscular extraocular.
Respuestas posturales, de locomoción y sus elementos propioceptivos.
Percepción visual del espacio.
Estos elementos se asocian mediante la integración del tallo cerebral y en el
hombre moderno continúan actuando, pero con mayor énfasis la actividad
cortical visual ha prolongado la percepción visual.
Ontogenéticamente la forma fundamental de percepción espacial tiene su
sustento en el reconocimiento e interpretación de la fuerza gravitatoria del
sujeto (reconoce arriba y abajo de él), es decir, se establece un esquema
ambiental en el cual el cuerpo interactúa. Este esquema es análogo al corporal,
pero ambos son complementarios puesto que el esquema ambiental cambia
cada vez que la cabeza o el cuerpo del sujeto varían en su posición. La
percepción de los movimientos y la gravedad son funciones del sistema
vestibular y es la base de la percepción espacial.
Para que se lleve a cabo el balance del cuerpo, es necesaria la propiocepción
de la cabeza, cuello y musculatura del ojo. La coordinación se establece a nivel
tallo cerebral y en los lóbulos frontales (aparentemente), ya que Luria (1970,
pp. 325-374), concluyó que el lesionar éstos se observaba una interferencia
con los sistemas que regulan la cabeza, cuello y ojos por lo que la percepción
visual se afectaba.
Frostig (1984, pp. 98-147), ha estudiado estos desórdenes perceptuales y
desarrolló una batería de pruebas considerando los más importantes:
coordinación motora y visual, constancia de forma, percepción figura-fondo,
posición en el espacio y relaciones espaciales. (Maslow, Frostig, Lefevre y
Whittlesey, 1964), encontraron que el subtest de las relaciones espaciales fue
el que más correlación tuvo con las disfunciones sensoriales integrativas.
289
Y este desorden generalmente se acompaña de otros problemas de
aprendizaje y puede manifestarse con desórdenes posturales, oculares y
somatosensoriales; es decir involucra varios niveles de la función cerebral, y es
evidente que el tallo cerebral que es un nivel bajo tiene gran importancia. El
sistema neural que utiliza la percepción forma y espacio se caracteriza por
tener función de modalidad cruzada pero en ocasiones se involucra únicamente
un hemisferio (Zuluaga, 1992, 35-69).
Problemas de defensa táctil y respuestas conductuales.
Este síndrome refleja un grado anormal de la respuesta defensiva y ésta varía
con la emoción.
La defensividad táctil la manifiestan muchos niños con desórdenes sensoriales
integrativos y sus respuestas son aversivas a cierta estimulación, esta
percepción molesta es individual pues depende de su sensibilidad al estimulo
(lo que es desagradable para un niño puede ser agradable para otro) y
generalmente es observable en la aula cuando se asocia a hiperactividad y
distracción.
Ayres (1975, pp. 271-298) hace referencia de los análisis factoriales
relacionados con disfunciones sensoriales integrativas y la hiperactividad y
distracción se deben relacionar forzosamente con defensividad táctil.
Cuando la persona se toca tiene una percepción diferente de cuando es
tocado, incluso para algunos niños y niñas el ser tocados les provoca
molestias, susto y angustia.
La entrada sensorial es a través del sistema táctil y propioceptivo; el estimular
los vellos de la piel se asocia al sistema defensivo por lo que es más positivo
estimular áreas más aceptables (cara, manos, piernas) para aumentar el efecto
inhibitorio de estimular otras.
Indiferencia unilateral y funcionamiento del hemisferio cerebral derecho.
290
La indiferenciación unilateral es realmente una tendencia a utilizar una sola
mano, generalmente los niños diestros no utilizan su brazo izquierdo ni para
ayudar a la mano derecha y estos síntomas corresponden a la hipótesis de
disfunción en el hemisferio del cerebro.
La presencia de este síndrome no se observa con frecuencia y puede ser que
lo que sucede es que no se perciba su exclusión porque el niño no utiliza su
lado izquierdo.
Por lo que es necesario reconocer que es indispensable contar con una buena
comunicación interhemisferica para contribuir al funcionamiento óptimo del
cerebro, de esta forma es posible llevar a cabo los procesos cognitivos como la
lectura.
Al parecer el reflejo de orientación y la reacción de evitación están íntimamente
relacionados con este síndrome, el reflejo de orientación que participa en
procesos que requieren atención, está disminuido y la reacción de evitación
aumentada.
Esta indiferenciación unilateral se presenta en la disfunción cerebral derecha
pues este hemisferio contribuye a la percepción y a diferentes funciones
integrativas como la percepción visual y auditiva (discrimina tonos y calidad
musical entre otras), tiene relación con la percepción espacial (integra varios
sentidos) es decir, permite al individuo interpretar y relacionar su percepción al
mundo externo. Y organizar conductas complejas al integrar dos o más factores
como unir, comparar y contrastar información adquirida con la que ya se tenía,
incluyendo la creatividad.
En el hemisferio izquierdo se encuentra el centro del lenguaje, por lo tanto en el
proceso de la lectura debe haber previo acceso a la percepción auditiva, visual
especial, al reflejo de orientación y al mecanismo de atención del hemisferio.
Desordenes auditivos y del lenguaje.
Este síndrome es él más fácil detectado de todas las disfunciones sensoriales
integrativas y llama más la atención por ser notorio. La mayoría de los niños
291
con este síndrome manifiestan problemas de aprendizaje y déficit de
integración sensorial, especialmente de integración postural y bilateral, pueden
asociarse dificultades visuales y praxis y es así, se debe sospechar una
disfunción neural.
El cerebro de los vertebrados evolucionó y el sistema auditivo lo hizo a partir de
la aparición del sistema vestibular, por lo que se considera que existe una
correlación entre ambas, pues se desarrolló un centro de lenguaje junto al área
motora y la somatosensorial.
La importancia de la integración sensorial al desarrollo del lenguaje, requiere
buscar la integración neural e incluir a los estímulos somatosensoriales y
vestibulares.
Para comprender los desórdenes auditivos, de lenguaje y su tratamiento
mediante procesos sensoriales integrativos existen dos conceptos neurales, es
decir, hacer énfasis en la función del tallo cerebral y otras estructuras
subcorticales; y la importancia de las conexiones entre el área cortical del
lenguaje y otras partes del cerebro.
Se ha mencionado que el sistema auditivo del hombre es semejante al de los
gatos, la percepción del sonido en ambos se lleva a cabo en el tallo cerebral y
la codificación auditiva comienza exactamente después de que el estímulo
entra al cerebro, a nivel de tallo cerebral, los procesos no se pueden lateralizar,
como se efectúa en el lenguaje, es decir, en el aspecto auditivo los dos lados
del cerebro están involucrados.
Las vocalizaciones de un bebe (desde que nace) reflejan el funcionamiento del
tallo cerebral e indican la presencia del mecanismo motor y sensorial a este
nivel por lo que se demuestra que el tallo cerebral lleva a cabo mecanismos
para tener respuestas sensoriales y motoras bien integradas.
El sistema reticular es una de las estructuras más importantes del tallo cerebral
y es capaz de integrar la información auditiva y sensorial; esta formación
292
mesencefálica es el área en donde sé envían muchos estímulos auditivos,
vestibulares y propioceptivos. Y unidas o intercomunicadas estas áreas, junto
con la visual se lleva a cabo el lenguaje.
Todas estas alteraciones han sido identificadas clínicamente pero en su gran
mayoría no se manifiestan en un sistema sino existen alteraciones mixtas. Es
decir cuando un niño manifiesta una disfunción auditiva, el resto de las
funciones pudiesen encontrarse en condiciones aceptables; pero cuando un
niño tiene alteraciones en defensa táctil se observa frecuentemente asociado
con apraxia y también con alteraciones posturales, ocular y de integración
bilateral, sugiriendo una relación entre los dos sistemas neurales involucrados.
La pobre fijación ocular; pobres reflejos tendinosos, torpeza hiperactividad,
distractibilidad y labilidad se asocian con las contracciones musculares las
cuáles conforman un síndrome (Wolff y Hurwitz, 1967, pp. 145-165)
encontraron que el síndrome y las incapacidades de lectura y alteraciones
neurológicas eran mas frecuentes en niños con problemas de aprendizaje y de
conducta.
Estos estudios demostraron que cuando las funciones sensoriomotrices son
inadecuadas se observan alteraciones en el aprendizaje académico y de ahí
que surjan los métodos de intervención en la integración neural para
proporcionar los elementos indispensables de madurez para el éxito en el
mismo.
Modalidades sensoriales.
De acuerdo a la teoría neuropsicológica expuesta por (Ayres, 1975, pp. 271298), una disfunción en la integración sensorial, interfiere directamente con los
procesos de aprendizaje en el cerebro, uniéndose a otros síntomas que pueden
diferir grandemente de un niño a otro, como lo son la hiperactividad, la
distractibilidad, los problemas de conducta y las alteraciones en el desarrollo
del lenguaje, coordinación motriz y tono muscular.
293
Estos síntomas no representan el problema real, pues se les considera sólo el
producto final de un ineficiente o irregular procesamiento sensorial cerebral. El
primer requisito para una adecuada integración sensorial se refiere a una
correcta estimulación de los sentidos, así como un buen flujo de impulsos de
los receptores hacia el cerebro, situación con la que generalmente no cuenta el
niño con disfunción integrativa de estos impulsos.
(Ayres, 1975, pp. 271-298) agrupa en cuanto niveles a los sistemas
sensoriales, que en el curso de proceso de integración, uno hace posible al
otro. El nivel primario de integración se refiere al estimulo táctil, que involucra
en la primera etapa de la vida, la succión alimentación y la formación del
vínculo madre-hijo. También en este nivel se considera a la estimulación
vestibular y propioceptiva que el niño debe integrar como movimientos oculares
bien organizados, balance postural, tono muscular y seguridad gravitacional.
El nivel secundario de integración es alcanzado cuando las tres sensaciones
básicas (táctil, vestibular y propioceptivas) son integradas dentro de una
percepción corporal, coordinación de los dos lados del cuerpo, un
planteamiento motor, un nivel de atención sostenido, un nivel de actividad y
estabilidad emocional. En este nivel se considera que las sensaciones auditivas
y visuales no tienen una contribución significativa al desarrollo de estas
funciones, pues la organización de su sistema nervioso depende de
sensaciones básicas.
En el nivel terciario de integración, las sensaciones auditivas y visuales entran
en el proceso. Las sensaciones auditivas aunadas a las vestibulares se
integran a la percepción corporal a las funciones relacionadas para posibilitar al
niño a hablar y entender el lenguaje. Las sensaciones visuales son integradas
con las tres sensaciones básicas para posibilitar la percepción visual precisa,
detallada y la coordinación visomotora. Al alcanzar este nivel, el niño realiza
actos más propositivos.
294
En el cuanto nivel de integración, todos los elementos se unen para formar las
funciones de la totalidad cerebral. En este nivel se obtienen los productos
finales de cada proceso sensorial que tomó lugar en los tres primeros niveles.
La habilidad para organizar y concentrarse es parte de la capacidad de
aprendizaje académico. El autocontrol, autoestima y autoconfianza, se logran
cuando se percibe al cuerpo como un ser sensorio motor competente y con una
adecuada integración sensorial.
Una vez que los dos lados del cuerpo pueden trabajar juntos, en actividades
propositivas, hay una especialización natural de los dos lados del cuerpo y del
cerebro. Ninguna de estas funciones se desarrolla en el lapso de un año. El
niño trabaja en cada nivel de integración sensorial, durante toda su niñez.
A los dos meses de edad del niño, su sistema nervioso está trabajando
fundamentalmente en el primer nivel de integración y en menor grado en el
segundo y muy poco en el tercero.
Al año de edad del niño los niveles primario y secundario son más importantes
y al tercero inicia su participación.
A los tres años de edad está todavía trabajando niveles primario, secundario y
terciario e inicia el cuarto.
A los seis años, el primer nivel debe estar completo y el segundo casi por
concluir, el tercero todavía está activo y el cuarto se está convirtiendo en
importante.
A continuación se expondrá la función de las modalidades sensoriales que
intervienen en el proceso de integración sensorial.
Sistema vestibular.
La organización neurológica es la base del aprendizaje, a través de ella se
establecen los modelos normales de conducta motriz, por medio de sistemas
295
de movimientos pasivos o activos, basados en la conducta refleja normal, en
donde se utiliza un enfoque multisensorial para restablecer respuestas
integradoras normales del cerebro, programándolas para que respondan de
manera normal. Por ello es importante abordar este mecanismo para la
capacitación de información con respecto a la naturaleza de los movimientos
del organismo y su posición en el espacio.
Los receptores vestibulares se ubican en las estructuras del laberinto posterior
las cuales están constituidas por formaciones complejas llamadas por su forma:
utrículo, sáculo y conductos semicirculares; en las dos primeras se encuentran
los receptores estimulados por las diferentes posiciones estáticas de la cabeza
y por la aceleración-desaceleración lineales del cuerpo, en tanto que, en las
ampollas de los tres conductos semicirculares, se encuentran los receptores
estimulados por los movimientos rotatorios de la cabeza y/o del cuerpo.
El nervio vestibular está formado por aproximadamente 30,000 fibras
mielinizadas que, al penetrar en el bulbo espinal se dirigen en tres direcciones.
La mayor parte de las fibras se detiene al llegar a los cuatro núcleos
vestibulares situados debajo del piso del cuarto ventrículo: estos núcleos están
conectados entre sí, con los homólogos del lado opuesto, con la cintilla
longitudinal posterior homo y contralateral con la formación reticular del tallo
cerebral y con el lóbulo floculó medular del cerebelo. Otras fibras alcanzan
directamente el núcleo del techo cerebeloso; este núcleo por lo tanto, puede
considerarse como un núcleo vestibular primario.
Desde los núcleos vestibulares mencionados salen informaciones:
1) para los músculos esqueléticos directamente a través del fascículo
vestibuloespinal que se origina en el núcleo de Deiters, indirectamente a través
de la formación reticular; 2) a través de la cintilla longitudinal posterior y de la
formación reticular para promover los ajustes tónicos de los objetivos con las
diferentes posiciones y aceleraciones de la cabeza; 3) para las estructuras
tálamo estriadas, también a través de la cintilla longitudinal posterior;
(colaboran con los núcleos cerebelosos a fin de armonizar con gran precisión y
296
rapidez, actividades automáticas de la marcha y del salto aun en la oscuridad;
4) para la corteza parietal del lado opuesto.
Los impulsos vestibulares destinados a la corteza cerebral sirven, no tanto para
percibir los desplazamientos y posiciones de la cabeza (pues para estas
informaciones son suficientes los estímulos de la sensibilidad general
procedentes de los receptores del cuello), como para suministrar las
informaciones de falta de equilibrio y vértigo como se
presentan en
condiciones fisiológicas anormales o como consecuencia de cuadros
patológicos.
Los conductos semicirculares se encuentran adaptados de manera exclusiva
para la detección de los componentes de aceleración angular en el aspecto
tridimensional mientras que los utrículos y los sáculos están constituidos de
manera tal que respondan a las aceleraciones lineales.
El sentido vestibular no tiene el carácter principalmente consciente de otros
sentidos como la visión, audición, tacto, gusto o el olfato. Normalmente no
tenemos conciencia de ninguna dimensión; sólo se pone de manifiesto la
función del mecanismo vestibular cuando hay una disfunción del sistema con
presencia de mareo, náusea y otros síntomas. El control de los movimientos
corporales, de la cabeza, y especialmente los oculares, con respecto a la
cabeza está afinado por señales del mecanismo vestibular con respuestas del
movimiento del cuerpo.
En resumen, las conexiones de este sistema son: vestíbulo-cerebelosas,
vestíbulo óculomotoras, vestíbulo-espinales y cerebelo-vestibulares, aportando
la siguiente información:
6) La posición del cuerpo en el espacio por aceleración lineal.
7) Cambios de posición de la cabeza por aceleración angular, detectándose
distancias y direcciones.
8) Integra reacciones de tono muscular y movimientos de ojos para ajustar
posturas y conservar el equilibrio.
297
9) Ejerce una vía facilitandora sobre los músculos extensores.
10) Integración postural y reflejos de enderezamiento.
Por lo que la estimulación vestibular produce: Normalización del tono muscular,
activación del sistema nervioso para habilitar los músculos esqueléticos, mejora
la integración de la imagen corporal, facilita los movimientos oculares, actúa
sobre el sistema auditivo, influye en el sistema límbico y en el sistema reticular.
El sistema vestibular ejerce influencia en todas las otras experiencias
sensoriales, es una de las fuentes de influencia en neuronas convergentes.
A través de los núcleos vestibulares del tallo cerebral proporciona interacción
con funciones ascendentes descendentes y otras del tallo cerebral. Las fibras
descendentes actúan a nivel de médula espinal y es ahí donde influye la
actividad sensorio-motriz. La influencia en que output motriz es fácilmente
reconocida, siendo el nistangmus un ejemplo de la estrecha conexión entre el
estímulo y los músculos extraoculares., así, la relación entre los receptores del
movimiento y los músculos extraoculares es decisiva para percibir a relación
correcta entre el movimiento del cuerpo y la de los campos visuales.
La influencia de este sistema sobre el tono muscular es tanto general como
específica, a través de ciertos reflejos neuromusculares. El tono muscular,
cambia como resultado de la estimulación vestibular que proporciona claves
internas utilizadas en el proceso de percepción visual. Así los desórdenes del
tono muscular de los niños con alteraciones en el aprendizaje pueden interferir
con la percepción visual.
Es necesaria una cantidad considerable de aferencias sostenidas para
despertar una respuesta motora desde el sistema nervioso central. La cual
proviene del sistema vestibular, por lo tanto, un flujo insuficiente de aferencias
o integración del sistema vestibular puede provocar un intento más difícil para
realizar ciertos movimientos y que al parecer puede formar parte del cuadro
sintomatológico del niño lento, hipotónico y letárgico.
298
El sistema vestibular también aporta propiedades energetizantes generales del
sistema de alerta reticular y puede proporcionar uno de los tipos más altamente
excitatorios de input sensorial. Así como un efecto depresor del tallo cerebral
incluyendo centros para la función vital en esa área; observándose en algunos
estudios efectos tranquilizantes a través de la estimulación de este sistema.
La estimulación vestibular puede tener efectos excitatorios o inhibitorios en la
conducta humana, a través del tallo cerebral, determinado por el tipo de
estimulación. La motilidad lenta, pasiva y rítmica evoca una respuesta
adaptativa de tipo inhibitoria, mientras que la motilidad rápida, produce efectos
excitatorios.
El sistema vestibular es uno de los sistemas sensoriales de aparición temprana
en la escala filogenética, además de que sus áreas son de las más tempranas
en mielinizar en la etapa fetal (alrededor de las 20 semanas).
Este sistema tiene valor de supervivencia básico en uno de sus niveles más
primitivos y tal significancia está reflejada en su papel de integración sensorial.
La información vestibular se integra constantemente con otros datos
sensoriales tanto a nivel del tallo cerebral como a nivel cortical, proporcionando
una amplia influencia.
Se ha sugerido que las neuronas corticales para la convergencia de los
estímulos visuales y vestibulares están precoordinados en el tallo cerebral y
que el desarrollo óptimo de la percepción visual depende en cierto grado de la
adecuada integración de la información vestibular. Por lo que mejorar la
integración sensorial a nivel del tallo cerebral es una meta terapéutica
importante.
Schilder (1933), concibió al sistema vestibular como un aparato coordinador
para las funciones sensoriales, consideró que este sistema tiene una función
de unificación. También se ha señalado que algún tipo de integración de los
estímulos vestibulares es decisivo para el crecimiento psicológico (Zuluaga,
1992, pp. 143-175).
299
El sistema vestibular se clasifica como aferente somático especial, porque
conduce información propioceptiva especial de los receptores de vestíbulo del
oído interno, que es integrada en reacciones de orientación de la cabeza en el
espacio y de regulación del tono corporal, lo cual conforma la base del
equilibrio.
Consideraciones funcionales
Los receptores vestibulares registran cambios en la posición de la cabeza por
medio de las máculas utricular y sacular y movimientos de la misma a través de
las crestas de los conductos semicirculares. Los receptores maculares se
estimulan por la gravedad y por aceleración lineal, o sea, cuando la cabeza se
mueve en línea recta en cualquier dimensión del espacio. Al cambiar de
posición la cabeza los otolitos ejercen tracción o presión según el caso, sobre
los cilios de las células receptoras; esto origina una alteración en la
conductancia de la membrana celular lo que provoca su despolarización y un
aumento en la descarga de las fibras aferentes del nervio vestibular.
El mayor efecto se produce cuando los cilios son desplazados en un plano
vertical; a los receptores maculares se les llama también de equilibrio estático;
los receptores de los conductos semicirculares se estimulan con la rotación de
la cabeza, es decir, con la aceleración angular, o sea cuando los movimientos
se hacen en torno a cualquier eje en el espacio.
Al ser rotada la cabeza ocurren movimientos en la endolinfa que desplazan la
cúpula haciéndola oscilar y esto produce inclinación de los cilios que son
arrastrados por aquella; la posición de los conductos semicirculares de ambos
lados es tal, que cualquier desplazamiento de la cabeza puede ser registrado
por uno de ellos, por ejemplo, cuando se mueve la cabeza hacia la derecha se
estimulan los receptores del conducto horizontal de ese lado pero disminuye la
descarga en los receptores del lado opuesto, lo que se debe a que la endolinfa
en este caso se desplaza hacia la izquierda en los canales de ambos lados,
debido a la inercia, al ocurrir esto los cilios del lado derecho se inclinan hacia el
cinicilio cuando son estimulados pero los del lado izquierdo se alejan del
cinicilio, al terminar el estimulo y volver la cabeza al estado de reposo, los cilios
300
retornan a su posición normal y la descarga cesa, si la cabeza gira hacia la
izquierda, ocurre lo contrario, a los receptores ampulares se les llama de
equilibrio cinético.
En el ser humano los receptores de los conductos semicirculares superior y/u
posterior registran movimiento de la endolinfa en sentido opuesto a sus
ampollas y el del lateral cuando aquélla se desplaza en dirección a la ampolla
del conducto; por lo que la información es “una medida linear del
desplazamiento relativo de la endolinfa” (Zuluaga, 1992, pp. 143-175).
El sistema vestibular aporta entonces, información acerca de la posición del
cuerpo en el espacio por intermedio de los receptores del utrículo y del sáculo
que son sensibles a la gravedad o sea, a las fuerzas centrípetas y a la
aceleración lineal y de los cambios de posición de la cabeza que son
registrados por los receptores de los conductos semicirculares que responden
a los movimientos rotatorios de la cabeza detectando la velocidad y dirección
de los mismos (aceleración angular), esta información es utilizada para integrar
funciones que regulan el tono muscular y el movimiento de los ojos, como
condición necesaria para ajustar la postura y el equilibrio.
La influencia sobre el tono muscular que depende de la información otolítica
utrícular probablemente se hace a través de las conexiones vestíbulocerebelosas, de acción que el cerebelo tiene sobre los propios núcleos
vestibulares y de la descarga de impulsos del núcleo vestibular lateral a las
neuronas gamma de la médula espinal, a través del haz vestíbulo espinal
lateral. Los núcleos vestibulares ejercen una potente acción facilitadora sobre
el tono de los músculos extensores; y el núcleo rojo ejerce influencia a través
de la formación reticular sobre los músculos flexores. El laberinto tiene
influencia sobre la integración postural, es decir el reflejo de enderezamiento se
puede observar en cualquier posición en la que sea necesario adquirir una
postura normal que mantenga al individuo orientado en su espacio.
El reflejo es por lo anterior de origen laberíntico y manifiesta la función de los
receptores vestibulares de posición y de aceleración lineal para mantener un
301
control postural y el equilibrio. No obstante es indispensable considerar que en
frecuentes condiciones gran parte de estos mecanismos dependen también de
la información propioceptiva que procede de los receptores de los músculos del
cuello, de la información de la retina y de la información auditiva. Cuando se
lesiona el haz vestibuloespinal lateral, el cuerpo gira hacia el lado opuesto a la
lesión, mientras que la cara lo hace hacia el mismo lado, lo que hace imposible
mantener el equilibrio.
La relación de los núcleos vestibulares con los núcleos óculomotores a través
del haz longitudinal medial, explica la regulación de los movimientos
conjugados de los ojos en respuesta a los desplazamientos de la cabeza. Este
efecto parece depender básicamente de la información que procede de los
conductos semicirculares, (incluso se ha supuesto que cada conducto
semicircular esta relacionado con los movimientos de ciertos músculos
extraoculares). Es decir, si la cabeza rota hacia un lado, los ojos se dirigen en
forma refleja hacia el lado opuesto, mecanismo que tiende a mantener fija la
vista sobre una parte del campo visual, lo que contribuye a conservar la
orientación de la cabeza y del cuerpo en el espacio y por ende el equilibrio.
Esta acción sobre los movimientos de los ojos se complementa con la rotación
del cuello, tronco y miembros, que se hace por influencia de los núcleos
vestibulares a través del fascículo vestibuloespinal medial que desciende y
contralateralmente hasta interneuronas del asta ventral de la médula, que a su
vez activan a las células alfa que inervan los músculos del cuello y miembro
superior y en esa forma controlan los movimientos de estos segmentos del
cuerpo para contribuir a la conservación del equilibrio.
Cuando se habla de una alteración del sistema vestibular, se observa con
frecuencia trastornos como vértigo, tendencia a caer y past-pointing hacia el
lado afectado, lo cual indica una estimulación del laberinto produce un
nistagmus (clínicamente se denomina según la dirección del movimiento
rápido) con la fase rápida hacia el lado afectado ó una desviación horizontal
forzada de los ojos en el sentido del componente lento. El nistagmus puede ser
vertical si está afectado el núcleo vestibular superior ó rotatorio si los cuatro
302
núcleos están implicados. Si la lesión destruye los núcleos, los ojos pueden
dirigirse hacia el lado de la lesión por predominio de los núcleos del lado
opuesto que están indemnes. El nistagmus que se produce cuando un laberinto
es destruido, desaparece si el otro laberinto es dañado también y no funciona
normalmente.
Cuando anteriormente se mencionó, cuando la cabeza rota hacia un lado, se
produce un movimiento lento de los ojos hacia el lado opuesto al
desplazamiento de la cabeza para mantener un punto fijo en el campo visual,
pero si la rotación continúa, el movimiento de los ojos no puede mantener fija la
imagen y entonces giran rápidamente en el mismo sentido de la rotación, es
decir, ejecutan un movimiento brusco “de regreso” que los lleva a fijar un nuevo
punto en el espacio; y posteriormente se produce el movimiento lento en
sentido opuesto a la rotación y así sucesivamente.
El nistagmus es pues, el movimiento rítmico de los ojos y consta de un
componente lento que constituye la fase activa y se debe al movimiento de la
endolinfa en los conductos semicirculares y un movimiento rápido de refijación
que lleva los ojos a la posición de reposo; si la rotación continuará el nistagmus
desaparece pero al cesar la rotación reaparece invirtiéndose la dirección de sus
componentes, es decir, si inicialmente la fase lenta era a la derecha ahora será
a la izquierda y obviamente ocurre con la fase rápida; cuando se inicia la
rotación de la cabeza el movimiento que se produce en la endolinfa que llena el
conducto semicircular, se retarda respecto al movimiento del propio canal y la
cúpula se inclina hacia un lado produciéndose el estímulo que origina el
nistagmus, si la rotación continúa, la velocidad de esta iguala a la del
desplazamiento de la endolinfa, por lo cual la cúpula no se mueve ya y no hay
estímulo, pero al cesar la rotación la endolinfa por inercia continúa moviéndose
y hace oscilar la cúpula en sentido opuesto y ello produce una inversión del
nistagmus llamado post-rotatorio (Zuluaga, 1992, pp. 143-175).
Exciten variedades de nistagmus según su tipo, forma, amplitud, dirección, etc.
puede ser rítmico o pendular, horizontal, vertical, rotatorio, lento o rápido,
303
congénito o adquirido, o espontáneo o inducido, conjugado o disociado
respecto a los movimientos oculares, etc.
El nistagmus inducido no tiene significación patológica, puesto que se trata en
realidad de una condición fisiológica que se evidencia a través de ciertos
procedimientos, por ejemplo, el nistangmus opto-quinético que se produce
cuando se trata de fijar la vista en un punto del campo visual que se desplaza,
puede ser movimiento del objeto que se mira (como ocurre al observar las
franjas verticales de un cilindro que está rotando) o cuando la persona se
mueve (nistagmus de ferrocarril) o el nistagmus laberíntico que se produce
cuando se hace rotar rápidamente a una persona o se irriga el conducto
auditivo externo con agua fría o caliente (pruebas para explorar la función
vestibular.
El nistagmus espontáneo tiene valor clínico ya que expresa una condición
patológica; pueden ser originado por lesiones que afecten estructuras
relacionadas con la visión, los movimientos oculares, o el equilibrio; puede ser
clasificado como ocular, vestibular o central, en este último están afectadas
estructuras del sistema nervioso central.
Otra alteración del sistema vestibular es el vértigo, que se expresa por pérdida
de la orientación de la cabeza y del cuerpo en el espacio. El vértigo se asocia a
trastornos viscerales como palidez, hipotensión con tendencia al colapso
vascular, bradicardia, náusea, vómito entre otras que indica la participación
vaga. La correlación morfológica podría establecer a través de conexiones
entre los núcleos vestibulares y el núcleo dorsal del vago, situado en la
formación reticular del bulbo.
Sistema táctil.
La sensibilidad somática general transmite información procedente de
receptores situados en los tegumentos, tejido conjuntivo, córnea, periostio,
fascias, músculos, tendones y articulaciones. Este sistema contempla la
sensibilidad exteroceptiva cutánea y la sensibilidad propioceptiva general que
registran los receptores de los músculos, tendones y articulaciones. Una gran
304
proporción de la información muscular y tendinosa es utilizada para la
integración de reacciones a nivel de la médula espinal, tallo cerebral y
cerebelo.
La sensibilidad exteroceptiva se transmite a través de los haces espinotalámicos y por las vías secundarias del trigémino a excepción del tacto fino.
La sensibilidad propioceptiva general que procede de los receptores articulares,
musculares y la del tacto fino cursan por los fascículos gracilis cuneatus que en
la medula forman el sistema del cordón dorsal y llevan la información al tálamo,
a partir de esta estructura la sensibilidad somática general se proyecta hacia la
corteza cerebral.
Una parte importante de la sensibilidad muscular y tendinosa es conducida al
cerebelo por el sistema espino-cerebeloso, el cual tiene que ver con la
organización motora.
Los estímulos son registrados por receptores con características morfológicas
diversas que se hallan en los tegumentos: terminaciones libres amielínicas en
contacto con las células epiteliales, las cuales se relacionan con el dolor y el
tacto grueso (corpúsculos de Merkel); y la sensibilidad al frío y al calor
(corpúsculos de Krause y Ruffini), para la presión superficial (corpúsculo de
Pacini); la especificidad de algunos receptores es dudosa, ya que determinado
estímulo con grados de intensidad variables pueden producir diferentes
sensaciones, por ejemplo si un estímulo térmico es muy intenso puede originar
dolor, en este sentido se le denomina al conjunto de receptores y la neurona
aferente con la que están conectados: unidad sensorial, y al área de
distribución de una unidad sensorial: campo receptor.
La información se trasmite al sistema nervioso central a través de neuronas
aferentes periféricas cuyo soma se halla en los ganglios anexos a los nervios
espinales o craneales de los que forman parte para llegar respectivamente a la
médula espinal o al tallo cerebral.
305
Los nervios espinales conducen la sensibilidad cutánea al asta dorsal de la
médula espinal, esta información queda bajo la influencia moduladora,
facilitadora o inhibidora de impulsos que provienen de la corteza cerebral y de
otras estructuras supramedulares.
La sensibilidad propioceptiva y de tacto fino se transmiten en la médula por el
sistema del cordón dorsal que se continúa en el tallo cerebral con el lemnisco
medial. La sensibilidad propioceptiva procede entonces de receptores
musculares y, articulares y la del tacto discriminativo de las terminaciones de la
raíz de los pelos y de los corpúsculos de Meissner, esta vía también está en
relación con la presión profunda registrada por los corpúsculos de Paccini y con
la sensibilidad a la vibración. En este sistema existe una organización
somatotópica muy precisa, en la médula espinal, cuanto más caudal sea el
origen de las fibras, más medial será su situación en el cordón dorsal.
Consideraciones generales.
La organización de la sensibilidad somática general se caracteriza:
A través de este sistema se transmite gran variedad de información que se
registra en receptores que están ampliamente distribuidos en el organismo (a
excepción de las vísceras). La especificidad de estos receptores parece ser
muy diferente por ejemplo los musculares, tendinosos y articulares son muy
específicos, en cambio hay otros receptores cutáneos dudosos. La disposición
de las vías que conducen la información somestésica responde a la
somatotopia que se ha demostrado en los sistemas sensoriales. Algunas de las
vías que forman este sistema manifiestan disposiciones particulares en ciertos
niveles sinápticos, lo que seguramente tiene gran importancia cuando se
considera el fenómeno de la percepción sensorial.
Por lo anterior la sensibilidad somática general tiene cuando menos dos
sistemas de modalidades morfológicas y funcionales distintas, uno de ellos se
componen de las vías espino-talámicas y trigeminales y otro comprende la de
los cordones dorsales y el lemnisco medial, ambos sistemas hacen relevo en el
tálamo y finalmente los impulsos son proyectados a las áreas corticales
específicas.
306
El tacto está especialmente involucrado en los procesos que contribuyen a la
percepción y otros tipos de sensación. La sensación predomina desde el
nacimiento y es decisiva durante la vida. La secuencia de maduración de las
funciones táctiles está estrechamente ligada con el desarrollo neural general y
la conducta temprana del niño. Se ha demostrado que la estimulación táctil
provoca diferencias en los índices de velocidad de maduración del desarrollo
infantil (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). Se ha considerado que las funciones
óculo-manuales se desarrollan preferentemente en el período de las 20 a 29
semanas de edad y cuando las funciones táctiles y las respuestas motoras
están estrechamente ligadas, se infiere que esta edad es de considerable
desarrollo para la discriminación táctil.
A través de la experiencia clínica se ha concluido que en el niño de 8 a 9 años
de edad, el grado de integración del sistema táctil es un índice razonablemente
exacto de integración sensorial en general. Es tan importante este sistema que
al explorar la percepción táctil en adultos se puede verificar efectos generales
de daño cerebral.
Existen estrechas relaciones entre el sistema táctil y el sistema límbico, por lo
que se concluye su importancia en el desarrollo psicológico como se había
mencionado anteriormente; un concepto que apoya esta afirmación es la idea
de considerar a la piel como un limite literal, entre lo propio y lo no propio,
ayudando al individuo a establecer su identidad; así mismo también ha sido
demostrada la estrecha relación del sistema táctil con los reflejos motores y con
la capacidad de respuesta motriz, por lo que se concluye que un tipo de
sensación que influye en la conducta humana, desde un reflejo espinal hasta la
capacidad para respuestas afectivas, tiene una influencia penetrante en todos
los procesos de integración sensorial cerebral.
Se ha enfatizado la contribución integrativa del sistema táctil a través de los
efectos de la deprivación sensorial, definida como la reducción de input afrente
de los receptores táctiles así como de los propioceptores; esta deprivación
sensorial se manifiesta en alteraciones perceptivas y emocionales, por lo que
se deduce que un bombardeo continuo del cerebro mediante impulsos
307
sensoriales es necesario para mantener una estabilización del sistema
nervioso; la influencia potencial del input sensorial táctil sobre las estructuras
neurales que sirve a otras modalidades sensoriales ha sido destinadas a otros
estudios de Melzak, Konrad y Dubrobbsky, 1969.
El sistema táctil tiene gran posibilidad de influencia sobre muchos niveles
cerebrales y sobre diversos sistemas sensoriales, así como sobre los tractos
motores, que ha conducido al uso del estímulo táctil como argumento general
de integración sensorial.
El sistema lemniscal lleva la información de la sensación somática
discriminativa en cuanto a forma, contorno, posición y cambio en tiempo de los
estímulos periféricos, esta preparado para la discriminación espacial por la
presencia de un campo inhibitorio cortical rodeando a uno excitatorio,
organización que no está presente en otros tractos somatosensoriales
(Anderson, 1962, pp. 321-328).
El sistema espinotalámico esta menos relacionado con el patrón espacial y las
cualidades temporales del estímulo y si está relacionado con aspectos
generales de la sensación especialmente de naturaleza cualitativa del medio
ambiente.
Los sistemas espinotalámico y lemniscal tienen diferentes proyecciones
corticales. De tal forma que la representación cortical táctil de los dos lados del
cuerpo no es igual, se ha encontrado una representación más difusa en la
mano izquierda en su hemisferio contraleteral que la mano derecha en su
hemisferio análogo. La experiencia de receptor estimulado.
La percepción involucra el ordenamiento y clasificación continuos de los
estímulos sensoriales en las secuencias temporal y espacial con una relación
activa inetersensorial.
El significado de la función del tallo cerebral para la integración sensorial y los
factores cognoscitivos más altos, requiere que el terapeuta esté alerta de la
308
función neural influida a través de la activación de aquellas vías espinales
aferente, que llevan impulsos al tallo cerebral. La atención a las cualidades
espaciales del estímulo táctil usualmente recibe considerablemente énfasis
terapéutico por sus cualidades de conciencia y conocimiento.
Propiocepción.
Se refiere a la información que parte del cuerpo, especialmente de los
músculos, ligamentos y receptores asociados con los huesos. El sentido
vestibular puede ser incluido dentro de esta categoría. Muchas de las
sensaciones propioceptivas no son conscientes o, al igual que la información
vestibular
se
hacen
conscientes
cuando
la
atención
es
enfocada
deliberadamente en ellas. Esta información sensorial tiene un papel muy
importante aunque subordinado en la integración sensorial, su función es
decisiva en la acción motriz por lo cual ocurren los reflejos, respuestas
automáticas y la acción planeada. Los movimientos de estas tres categorías
son el medio por el cual se logra la adaptación del ser humano y su acción
sobre el medio ambiente.
El flujo propioseptivo que va hacia el cerebro colabora en la percepción
sensorial especialmente de los impulsos visuales. La sinestesia se refiere a la
conciencia de la posición de las articulaciones y el movimiento, es
filogenéticamente más reciente que el sentido del tacto y la gravedad. Parte de
la estimulación de los receptores articulares más que de los dos
propioceptores.
Se sugiere que la sinestesia disminuida limita el desarrollo de la percepción
visual y el esquema corporal, por las limitaciones en la cantidad de información
que entra al cerebro durante tareas intencionales y manipulativas. Una de las
contribuciones más importantes a la información sensorial de la propiocepción
inconsciente, de los músculos y estructuras relacionadas, su papel es
proporcionar el sostén aferente necesario para que la contracción muscular
normal se efectúe para dar origen al movimiento.
309
Sperry, (1952) describió la función primaria del cerebro como "esencialmente la
transformación de patrones sensoriales en patrones de coordinación motora".
Así como el componente motor sólo satisfactorio con el apoyo propioceptivo
(Zuluaga, 1992, pp. 143-175).
Schilder, (1964) reforzó la importancia del tono muscular, su papel en el
modelo postural del cuerpo, en desarrollo físico y en el motor. Tomando en
cuenta que el tono muscular es una función de los receptores musculares y las
influencias que actúan sobre ellos, se puede afirmar que el tono muscular
reducido influye en un pobre desarrollo motor y del esquema corporal. La
hipotonía muscular, es una característica frecuente de los niños con
alteraciones de la integración sensorial (Zuluaga, 1992, pp. 143-175).
Anderson (1962), los receptores musculares de los ojos contribuyen al menos,
tanto como otros receptores musculares al proceso integrativo total y el input
sensorial que actúa sobre los propioceptores
extraoculares incluye el flujo
propioceptivo de otros músculos.
Los mecanismos de locomoción incluyen flujo propioceptivo del tronco y de
extremidades. El flujo propioceptivo normal es importante para la contribución
integrativa de las funciones completas del tallo cerebral incluyendo la mejoría
de la percepción del espacio visual.
El flujo propioceptivo determinado por las contracciones musculares del cuerpo,
ayuda a establecer el balance hipotalámico, el cual, actúa sobre el sistema
nervioso automático y ejerce excitatoria crónica sobre la corteza. Esta ruta
aumenta la propiocepción y propicia un estado emocional positivo.
Otra ruta de influencia de propiocepción, sobre el resto del cerebro es a través
del cerebelo, los impulsos sensoriales parten de los receptores músculoesqueléticos, especialmente del huso muscular, viajan al cerebelo y
contribuyen a la regulación y coordinación de la motilidad. También proporciona
una vía anatómica adecuada para influencias inhibitorias de esos receptores
sobre el sistema reticular activante, a su vez modifica indirectamente el flujo
310
propioceptivo ascendente mediante su efecto sobre los mecanismos corticales.
El sistema reticular activante puede aumentar el nivel de alerta de la corteza,
aumentando así el estado excitatorio al sistema reticular descendente y éste
último influye a los husos musculares y que son el proveedor principal
ascendente del flujo propioceptivo.
El sistema lemniscal de la columna medial posterior tiene un efecto inhibitorio
importante sobre el flujo de impulsos del tracto espino talámico y este resulta
una influencia mayor sobre el sistema activante reticular ascendente. Estos
mecanismos parecen ayudar a mantener el balance del estado central
inhibitorio excitatorio. Cada uno de los mecanismos pueden ser usados
terapéuticamente, así la sobre excitación del niño puede ser disminuida
mediante el aumento del flujo propioceptivo, a través de ciertos tipos de
actividad motora.
El huso muscular, como una de las mejores fuentes de propiocepción
contribuye en gran medida a la integración sensorial general, ejerce influencia
importante sobre estructuras cerebrales bajas, especialmente a través de su
papel decisivo en la actividad motriz.
La información propioceptiva y exterocutánea llega a la corteza cerebral y se
traduce a través el tracto espino-talámico y el trigémino, llegando a las áreas
somato-sensoriales de la corteza cerebral. La sensibilidad al dolor, a la
temperatura, tacto grueso y presión son captadas por diferentes receptores. La
estimulación táctil mejora la organización neurológica generalizada, la
percepción de otras modalidades sensoriales, son fuente primordial de input de
atención y concentración, sus vías descendentes influyen sobre el tono
muscular y estado de ánimo.
311
La facilitación y la inhibición como características fundamentales de la
organización neuromuscular
Excitación del sistema nervioso central.
La estimulación sensorial es la base para la activación del Sistema Nervioso
Central. El influjo de millones de impulsos sensoriales cada instante es
responsable de la elevación del nivel de excitación de las neuronas en el
Sistema Nervioso Central lo bastante alto para que los impulsos puedan ser
conducidos a través de las vías sinápticas y, eventualmente resulte en
descargas motoras. Es necesario un estado excitatorio espinal para hacer
posible un flujo de impulsos a través de las cadenas de neuronas internunciales
y finalmente a las motoneuronas para producir contracciones de la unidad
motora. Todas las neuronas son bombardeadas a cada instante con muchos
estímulos, sobre la superficie de las dendritas de cada neurona están unidas
312
muchas expansiones terminales de procesos axónicos de otras neuronas que
transmiten estímulos excitatorios a las dendritas. Alrededor del cuerpo celular
del nervio y del engrosamiento axónico están las sinápsis de otros procesos
nerviosos que transmiten impulsos inhibitorios. La excitación neuronal requiere
de la llegada simultánea de suficientes estímulos excitatorios para aumentar la
permeabilidad de la membrana celular, de tal manera que, el potencial de
reposo de la célula de –70 mv caiga por debajo del nivel del umbral, que da
como resultado la pérdida repentina del potencial negativo de la célula y la
producción de un potencial de descarga. En este tiempo se transmite un
impulso hacia abajo al axón y sobre los brazos terminales en otras células.
Contrariamente, los estímulos inhibitorios aumentan el potencial negativo de la
neurona y la estabilizan. La suma de los impulsos excitatorios e inhibitorios que
llegan a la neurona en cualquier momento determina si genera un impulso
axónico o permanece quieta.
La entrada de estímulos sensoriales puede viajar a través de caminos
internunciales cortos o largos. Las múltiples conexiones entre las células
internunciales dentro del Sistema Nervioso Central tiene el efecto de producir
un grupo internuncial, o más correctamente, muchos grupos internunciales a
través de los cuales los impulsos circulan repetidamente y mantienen la
actividad del Sistema Nervioso Central en un nivel. Esta velocidad alta de flujo
de impulsos a través de los grupos internunciales mantiene excitadas a las
células del asta anterior para un nivel de actividad justo por debajo del nivel del
umbral de descarga de tal manera que, unos pocos impulsos de una fuente
refleja o de la voluntad, son capaces de causar excitación y contracción
muscular. Es necesario tener activa la inhibición suprimiendo el grupo
internuncial todas las veces a fin de que el número de impulsos nerviosos no se
eleve por arriba del umbral y cause descargas descontroladas de la neurona
motora. El centro inhibitorio primario para la médula espinal está localizado en
la formación reticular del tallo cerebral y la médula.
Organización jerárquica de la función motora.
John Hughlings Jackson propuso primero que el Sistema Nervioso estaba
organizado como una “jerarquía de centros nerviosos de acuerdo a la doctrina
313
de la evolución… todo el sistema nervioso es un mecanismo motor sensorial,
un sistema coordinado de arriba abajo”. Él propuso que por lo menos había tres
niveles motores representativos.
El centro más bajo representado directamente por una parte limitada del cuerpo
y que producía reflejos estereotipados rígidamente organizados. El centro
medio proporcionaba representaciones y combinaciones de control más
complejas sobre los centros inferiores y, por lo tanto, mostraban más
versatilidad en la respuesta. Los centros más altos eran los más complejos,
más especiales, integraban más centros sensorio-motores con el mayor
número de interconexiones y mostraba la mayor variabilidad y adaptabilidad
sobre todas las partes del cuerpo.
Jackson describía esos centros como conexión de “cadenas de centros”, tanto
que el pasaje de impulsos podría ir desde los centros más altamente
organizados hasta los menos organizados representando movimientos e
impresiones mediante la distribución abajo a los centros que corresponden solo
con un movimiento de una parte. A pesar del concepto brillante y la descripción
intensa de Jackson que ha sido confirmada ampliamente desde ese tiempo,
muy pocos neurofisiólogos y neuroanatomistas consideraron su concepto, una
hipótesis de hecho. Más aún, ellos estuvieron impresionados por el
descubrimiento de Fritsh e Hitzing de la habilidad de producir respuestas
motoras por estimulación de la corteza motora que generalmente se ha
supuesto que los centros más altos han reemplazado a los centros más bajos
en el curso del desarrollo del Sistema Nervioso Central y no están
íntegramente relacionados a ellos para la función normal.
Una de las primeras personas en exponer en años recientes la organización
jerárquica del sistema nervioso como un modelo de funcionamiento fue,
Temple Fay. Las investigaciones de las tres últimas décadas han demostrado
que los reflejos espinales y supraespinales están continuamente presentes y
activos en los individuos normales más aún, que aparecen solamente después
de que los pacientes han sufrido daño en el Sistema Nerviosos Central. Estos
estudios indican que no hay reflejos patológicos de patrones anormales. Más
aún, los reflejos espinales y supraespinales están uniformados en patrones
314
pero despliegan una actividad o grado no usual del potencial del patrón normal,
por el daño de los centros inhibitorios. La primera premisa de este artículo, por
lo tanto, es que todos los reflejos espinales son unidades fisiológicas
funcionales básicas, que están uniformemente definidas.
Las características básicas de los reflejos espinales son:
1. Excitación recíproca de los agonistas con inhibición de los antagonistas. Esta
relación está organizada dentro de las vías internunciales. Las vías pueden
variar de longitud, desde una vía monosináptica en la parte más sensitiva de la
respuesta refleja a las vías multisinápticas de los sinergistas periféricos. Las
vías cruzan al otro lado del cuerpo y muestran un patrón inverso del patrón
muscular.
2. Co-contracción de sinergistas. El grado de co-contracción de sinergistas de
pende de la intensidad de excitación a través de las vías internunciales.
3. Inervación recíproca secuencial de agonistas y antagonistas. Esta fue
llamada inducción sucesiva por Sherrington. Produce movilidad alternante entre
agonistas y antagonistas con un cambio mínimo en el control excitatorio de los
niveles más altos. Este fenómeno resulta de una disminución en la irritabilidad
de las neuronas de los agonistas de la excitación y un aumento en la
irritabilidad de las neuronas de los antagonistas siguiendo a la inhibición
presináptica.
Los reflejos supraespinales y los centros supraespinales, actúan sólo por
codificación de los reflejos espinales. El efecto de esta actividad, por lo tanto,
puede ser descrito como excitatoria (facilitación de reflejos espinales) o
inhibitoria. La excitación o inhibición pueden ser, locales, regionales o
generales en su distribución.
Puede haber excitación de algunos componentes de un reflejo espinal e
inhibición de otras partes, así que la producción de patrones de actividad de
reflejos espinales resulta de la activación y modificación de los reflejos
espinales subyacentes. Sin embargo, en ausencia de la excitabilidad del reflejo
espinal, no pueden estar activos los reflejos supraespinales. Generalmente, los
reflejos supraespinales actúan sobre un área más amplia que los reflejos
315
espinales individuales. Hay alguna irradiación de impulsos a los antagonistas,
así que la cocontracción de los antagonistas puede ocurrir desde los centro
supraespinales.
La activación cortical de la respuesta motora puede ocurrir por cinco
mecanismos. Cuatro de éstos operan a través del sistema extraespinal:
1. Desinhibición o inhibición supraespinal que libera los reflejos y aumenta la
actividad motora.
2. Inhibición de excitación supraespinal que disminuye la actividad motora.
3. Excitación de inhibición supraespinal que disminuye la actividad motora
espinal.
4. Excitación supraespinal que aumenta la actividad motora.
Cualquiera o todas estas puedan ser activadas a la vez, a través de los
mecanismos coordinadores o integradores de los ganglios basales y los
núcleos del tallo cerebral del sistema extrapiramidal para proporcionar patrones
programados de actividad que conducen a nuestras respuestas más
coordinadas. Además hay vías corticoespinales o piramidales directas con
fibras que van desde la corteza motora directamente abajo al grupo internuncial
adyacente a las motoneuronas del músculo, permitiendo actividad voluntaria de
músculos individuales, que modifican aspectos limitados de los patrones de
actividad que son producidos a través del sistema extrapiramidal.
Esta habilidad del tracto corticoespinal como accesorio de un componente de
ejecución motora programada que para modificar hace lo posible por tener
cerca variedad casi infinita de modificaciones para enfrentarse a circunstancias
variadas y dando la impresión de controlvoluntario completo de la ejecución de
una actividad que es, en la mayoría de sus aspectos, pre-programada por
experiencia previa. Estos patrones de actividad motora han sido programados a
través de los ganglios basales y núcleos del tallo cerebral con retroalimentación
sensorial
espino-ganglio cerebelosa, así
subconscientemente
con
modificación
que ocurren en gran parte
casi
automática
por
esta
retroalimentación sensorial subcortical. Si el error es grande o si se desea
modificar la actividad, la capacidad del tracto piramidal para supeditar el patrón
316
y modificarlo, hace posible llevar a cabo cambios voluntarios en un grado
limitado.
Mecanismos reflejos espinales.
Los reflejos espinales que forman las bases para toda la actividad motora
pueden dividirse en los reflejos del huso muscular que son múltiples, el reflejo
tendinosos de Golgi y el reflejo de flexión nociceptivo. No han sido identificados
otros reflejos espinales.
Los diversos nombres para los reflejos que existen representan componentes
de esas tres categorías. El huso muscular es una estructura compleja que
funciona aumentando y regulando la actividad motora. Está hecha de fibras
musculares especializadas, nervios motores y nervios sensoriales dentro de
una cápsula de tejido conectivo, localizada usualmente cerca de la terminación
tendinosa de un fascículo, con las fibras musculares intrafusales colocadas
paralelas a las unidades motoras extrafusales. Contiene fibras musculares de
bolsa nuclear con los núcleos reunidos en un sáculo central que no contiene
miofibrillas y, por lo tanto, presenta una baja resistencia al estiramiento. Puede
haber de una a seis fibras musculares de bolsa nuclear dentro de la cápsula
que forma el huso, el cual incluye el quinto medio de su longitud total. También
puede
haber
12
fibras
musculares
de
cadena
nuclear
colocadas
completamente dentro de la cápsula del huso. Tanto las fibras musculares de
bolsa nuclear como las de cadena nuclear están inervadas por neuronas que
tienen axones gama y parecen tener excitación por separado para cada tipo de
fibra muscular. Hay dos tipos de fibras sensoriales que se inician en el huso
muscular. La fibra sensorial primaria tiene terminaciones espirales alrededor de
la bolsa(s) nuclear(es) en el huso y terminaciones sensitivas al estiramiento
alrededor de la parte central de las fibras musculares de cadena nuclear. Sólo
hay una fibra sensorial secundaria del huso muscular que tiene terminaciones
sensitivas al estiramiento sobre las fibras musculares de cadena nuclear y una
terminación de rosetón sobre la porción perivascular de la fibra de bolsa
nuclear.
317
Los reflejos sensoriales primarios que se originan del estiramiento de la
terminación sensorial primaria, muestran un patrón de distribución típica a
través del sistema nervioso central. La vía monosináptica posterior a las
unidades motoras en el músculo cercano al huso muscular que ha sido estirado
tiene la menor resistencia a la excitación. Los impulsos se diseminan a través
de vías internunciales a otras unidades motoras del músculo estirado y si la
descarga voluntaria es más fuerte, los impulsos se diseminan a los sinergistas
de ese músculo. A través de vías todavía más largas, los impulsos se
diseminan para inhibir los antagonistas del músculo estirado. Las vías de
excitación se cruzan también al lado opuesto del cuerpo produciendo el patrón
inverso con inhibición de los músculos homólogos y facilitación de sus
antagonistas. El estiramiento de las terminaciones sensitivas primarias sobre la
bolsa nuclear produce una respuesta dinámica en la que un conjunto de
impulsos se descarga durante un cambio de longitud, pero disminuye
rápidamente conforme la fibra intrafusal se mantiene en su longitud nueva. Las
terminaciones de las fibras musculares de cadena nuclear responden menos a
un cambio de longitud y exhibe una respuesta sostenida o estática durante el
período de estiramiento sostenido. Ambos tipos de conjunto de impulsos sobre
la fibra sensorial primaria son distribuidos en el mismo patrón a través del
sistema nervioso central.
El mecanismo reflejo de las fibras sensoriales secundarias está menos bien
comprendido y ha sido más difícil de estudiar. A partir de los estudios
neurofisiológicos de la excitación del huso muscular, se ha propuesto que las
fibras sensoriales secundarias para el huso muscular procuren solamente
actividad flexora sin importar si el huso está localizado en extensores o
flexores. Se ha propuesto otra hipótesis y será presentada aquí basada en un
número de patrones reflejos descritos por Sherrington (1939, pp. 88-150) hace
muchos años, para lo cual no identificó el sitio del estímulo, pero que un
cúmulo de evidencias clínicas sugiere que son reflejos de estiramiento para las
que no ha sido definida claramente una acción. La evaluación de estos reflejos
muestra que operan de acuerdo a un patrón consistente. Son diferentes los
patrones de los músculos de las articulaciones proximales de los patrones que
se inician en las articulaciones distales.
318
Por lo tanto, esos patrones serán descritos como sinergias de los músculos
proximales o sinergias de músculos distales. Las sinergias que se inician en los
músculos proximales controlan las articulaciones proximales: la cadera, la
rodilla, hombro y codo. El estiramiento en las terminaciones sensoriales en un
flexor proximal causa contracción en flexión de los músculos flexores de la
extremidad del músculo estirado, la extremidad ipsilateral y la extremidad
contralateral. El estiramiento de las terminaciones sensoriales de un músculo
extensor proximal causa contracción refleja de los extensores en la extremidad
del músculo estirado, en la extremidad contralateral y en extremidad ipsilateral.
Este patrón de actividad fue descrito por Sherrington (1939, pp. 88-150) como
el
reflejo
de
flexoextensión
cruzada
y
el
reflejo
espinal
largo.
Desafortunadamente, el nombre describe la posición de la articulación más que
el estiramiento de los músculos y el concepto usual de esos reflejos ha sido de
motilidad articular más que de estiramiento de los husos musculares. Sin
embargo, la consideración del reflejo de flexo-extensión cruzada y el reflejo
espinal largo demostrarán que siguen la regla que se indica antes. El patrón
máximo de la flexión sinérgica de la extremidad superior del reflejo fusal es:
flexión, abducción, rotación interna del hombro, flexión del codo, pronación del
antebrazo, flexión de muñeca y flexión de dedos.
Como la primera fuera a ser recogida dentro de la axila. La posición máxima de
la sinergia extensora de la extremidad superior es: extensión, abducción,
rotación externa del hombro que extiende el brazo atrás del tronco a menos de
la aducción preceda a la extensión y atrape el brazo enfrente, extensión del
codo, supinación del antebrazo, extensión de la muñeca y extensión de los
dedos.
La máxima sinergia de flexión de la extremidad inferior es flexión-abducción,
rotación externa de la cadera, flexión de la rodilla, dorsiflexión del tobillo y
dorsiflexión de los dedos. La sinergia de extensión en la extremidad inferior es
extensión, aducción, rotación interna de la carea, extensión de la rodilla, flexión
plantar del tobillo y flexión plantar de los dedos. El cuadro máximo usualmente
319
no se ve porque esas posiciones por sí mismas estiran los músculos
antagonistas y estimulan los reflejos competitivos secundarios de los husos, el
cual producirá contracciones reflejas o puestas. La variación de la postura
sinérgica de la extremidad superior del paciente hemipléjico debido a la
inhibición secundaria del huso y los componentes de éstos se reconocen
fácilmente con los mayores extremos de postura que ocurren usualmente
cuando el paciente está bajo el mayor stress.
Las sinergias de los músculos dístales se inician desde los músculos de las
articulaciones dístales de la extremidad y los tobillos y ortejos o la muñeca y los
dedos. La sinergia extensora de la extremidad inferior ha sido llamada el
verdadero reflejo extensor. En respuesta al estiramiento de los flexores largos y
cortos de los ortejos y también del tríceps sural, hay contracción refleja de los
extensores de la cadera, rodilla, tobillo y ortejos de esa extremidad. Si la vía del
tallo cerebral está intacta de tal manera que hay facilitación de la formación
reticular esta se llama la reacción positiva de soporte y está asociada con la
irradiación de la cocontracción de los flexores, así como los extensores
soporte. En las extremidades superiores cuando una persona está en posición
de manos y rodilla (gateo) con las manos planas en el piso de tal manera que
hay estiramiento de los flexores de dedos y de muñeca, los cuales son
funcionalmente elongadores (extensores) de la extremidad, hay contracción
refleja de los extensores de los codos y los proyectores de los hombros. La
sinergia distal en flexión fue descrita por Marie y Foix y también por Betchterew
y Strumpell. Si se estiran los dorsiflexores de los ortejos mediante
enroscamiento de los ortejos sobre la planta, hay contracción refleja de éstos
músculos, los dorsiflexores del tobillo, flexores de rodilla y cadera, abductores y
rotadores externos de la cadera. El componente cutáneo de éstos reflejos que
se describió antes es despertado mediante la presión sobre el diámetro mayor
del pie, realmente es un reflejo fusimotor-cutáneo que aumenta estos reflejos
fusales secundarios.
La vía para los reflejos sensoriales secundarios a través del sistema gama y la
formación reticular del tallo cerebral. El reflejo espinal es más rápido pero más
débil. La vía sistema gama más larga, más lenta, da como resultado un reflejo
320
más fuerte con irradiación de impulsos a los antagonistas de tal manera que
hay co-contracción débil de los antagonistas a lo largo, con facilitación fuerte de
los agonistas. Esta diseminación de la excitación a los músculos antagonistas
en vista en las reacciones de soporte positivo y negativo. También puede
señalarse que la respuesta de colocación, que se ha pensado, involucra vías
del tallo cerebral o, incluso, de la corteza cerebral aunque no la voluntad, es de
hecho una manifestación del reflejo fusal secundario de Marie-Fox de los
músculos extensores de los ortejos, lo cual causa dorsiflexión de los ortejos y
tobillo y flexión de la rodilla y caderas, con lo cual se estiran los extensores de
esas articulaciones y se inicia la sinergia extensora que completa la respuesta
de colocación. Esta reacción es mucho más fuerte cuando el sistema gama
está intacto por el efecto facilitatorio de la formación reticular.
Los reflejos fusimotores son aquellos reflejos que activan las neuronas motoras
y causan contracción de las fibras musculares de bolsa nuclear y de cadena
nuclear dentro del huso muscular, lo cual aumenta la sensitividad de las
terminaciones sensoriales dentro del huso. Entre los reflejos fusimototres que
han sido identificados están los reflejos laberínticos que producen una
facilitación sostenida de las neuronas gama. Los reflejos tónicos asimétricos
activan las neuronas motoras gama y a través de ellas aumentan la respuesta
motora en una distribución característica. El reflejo fusimotor cutáneo usado
primero para facilitación de los músculos paréticos, por la germana Elizabeth
Kenny de acuerdo con la información que ha sido capaz de reunir en el
tratamiento de la poliomielitis, fue estudiado y definido neurofisiológicamente
cerca de doce años después por Hayberth. La estimulación de la piel
suprayacente en el abdomen, el tendón de inserción y a menudo el área distal
al tendón de inserción produce una contracción refleja de las fibras musculares
intrafusales de los músculos subyacentes que a su vez aumenta los reflejos del
huso. Este reflejo está localizado al músculo subyacente y, por lo tanto, es de
valor considerable para la facilitación terapéutica. Las vías parecen ser
segmentales espinales y supraespinales a través de la formación reticular. El
reflejo es tónico más fásico y causa un aumento relativamente prolongado en la
excitabilidad del músculo subyacente (Florentino, 1980, pp. 7-47).
321
El estímulo nocioceptivo parece ser efectivo en proporción a la intensidad de la
estimulación.
El reflejo de la fibra sensorial secundaria del huso muscular también exhibe
características de un reflejo furimotor con un aumento tónico de la actividad del
músculo después de un periodo latente prolongado. Este reflejo es más fuerte
cuando la vía al tallo cerebral está intacta como sucede en el paciente espinal.
Este reflejo causa facilitación no solamente de los músculos estirados, sino
también de sus sinergistas en la distribución regional descrita antes. Si, de
hecho, este es un reflejo fusimotor, representa un ejemplo raro de
retroalimentación positiva, lo cual requerirá control continuo por la inhibición
supraespinal para prevenir la autoreexcitación, lo que de otra manera
conduciría a un aumento incontrolado en la actividad. Es interesante que este
reflejo sea visto más claramente en pacientes atestósicos, quienes con el
aumento de la edad y la actividad progresan de atetoides flácidos a atetoides
distónicos, tanto que ellos son incapaces de controlar la actividad refleja
aumentada hasta que se vuelva dominante continuamente como una distonía.
El reflejo fusimotor cutáneo no muestra relación anatómica con la inervación
espinal de dermatomas y esclerotomas. Ni hay ninguna relación entre la
distribución de los nervios periféricos a la piel y a los músculos subyacentes.
Más aún, parece que la estimulación del área de la piel inmediatamente
suprayacente al abdomen muscular y la que se proyecta sobre los tendones de
inserción produce este reflejo.
La intensidad de la facilitación de este reflejo, generalmente ha sido
sobrevalorada. El Reflejo de Gallant es este reflejo que se inicia desde la piel
del flanco; es evidente que en el niño joven pero queda como un reflejo
persistente en el niño que tiene daño del centro inhibitorio. El enderezamiento
del cuerpo sobre el cuerpo se inicia por el reflejo cutáneo fusimotor cuando la
persona es colocada sobre un lado la estimulación de la piel por contacto
causa extensión del brazo y la pierna subyacente y cuando el paciente se
rueda a posición prona la estimulación de la piel del abdomen inferior y cara
322
anterior de los músculos causa flexión de las caderas, lo cual es el mecanismo
para comenzar a levantar primero la pelvis.
El papel más importante de los reflejos fusimotores en individuos normales es
mantener la irritabilidad de los reflejos fusales durante el acortamiento de los
músculos. Si las fibras extrafusales, la velocidad de descarga de los husos se
mantendrá, y por lo tanto, la facilitación fusal de la contracción muscular se
mantendrá, si la fibra muscular intrafusal se acorta más de lo que lo hace la
fibra muscular extrafusal, se incrementará la facilitación del huso para la
contracción muscular.
El reflejo tendinoso de Golgi se inicia del estiramiento de las terminaciones
sensitivas en los tendones adyacentes a los extremos de las fibras musculares,
es un reflejo inhibitorio que causa inhibición de las neuronas motoras Alfa y
Gama del músculo estirado y de los sinergistas de ese músculo facilitación de
los antagonistas del músculo estirado y un patrón inverso sobre el lado opuesto
del cuerpo, el cual, usualmente es tan débil que no aparecerá como un cambio
aparente a nivel de la actividad muscular sino como una facilitación o inhibición
de las neuronas motoras de esos músculos. Las terminaciones sensoriales del
órgano tendinoso son menos sensitivas que las terminaciones de la bolsa
nuclear de los husos musculares, pero son adecuadamente sensibles, ya que
responden a tensiones moderadas o mayores de un músculo y así reprima las
respuestas musculares máximas. Los reflejos del órgano tendinoso deben
estar, también bajo la inhibición tónica del centro inhibitorio de la formación
reticular a fin de que las contracciones musculares fuertes puedan ser
producidas sin ser bloqueadas por el reflejo de inhibición.
El reflejo de la navaja es un ejemplo de inhibición del reflejo tendinoso tanto de
las motoneuronas Alfa como las Gama de los músculos estirados de tal manera
que tanto el huso muscular como las motoneuronas Alfa son inhibidas y la
contracción muscular cesa bruscamente, las posturas inhibitorias reflejas
descritas por Bobath representan la activación de los reflejos inhibitorios
tendinosos mediante la colocación del músculo espástico en una posición de
máximo estiramiento y manteniéndolo tanto, que hay tensión prolongada de los
323
órganos tendinosos, dando como resultado la inhibición de la actividad
motoneuronas Alfa y Gama. Esta es una forma efectiva, para producir
relajación en un paciente que es hiperrefléxico, tanto que el entrenamiento
pueda ser a partir de un estado relajado.
El reflejo de flexión nocioceptiva o reflejo de flexión cutánea, usualmente es
explorado como la describió Sherrington. Si la parte distal de una extremidad
se estimula con un irritante como pinchazo de alfiler, habrá una respuesta
flexora en proporción a la intensidad del estímulo. Si el estímulo es débil,
solamente se moverá la articulación adyacente al estímulo. Conforme el
estímulo se hace más fuerte, ocurre una respuesta de flexión mayor. Si el
estímulo es lo bastante fuerte para causar una respuesta flexora en las
articulaciones proximales de la extremidad, esto iniciará el reflejo secundario
fusal de extensión cruzada dando como resultado extensión de la extremidad
contralateral. Cuando no está inhibido el reflejo de la flexión nocioceptiva puede
ocurrir una flexión en masa del tronco y las extremidades. Merigian, reportó,
que cuando era estimulada la piel de la parte proximal de la extremidad, la
respuesta obtenida era el alejamiento del área estimulada del cuerpo del
irritante por contracción de los músculos subyacentes de irritación. Esto sugiere
que el reflejo nocioceptivo puede ser una manifestación del reflejo cutáneo
fusimotor.
Los reflejos espinales enumerados anteriormente, funcionan a través de los
centros bajos como lo postuló Jackson. Estos reflejos deben estar activos o en
un nivel de irritabilidad cercano al umbral antes de que cualquier actividad
supraespinal pueden causar contracción muscular. Estos reflejos pueden tener
excitabilidad local o, generalmente, por la falta de inhibición supraespinal, o por
la facilitación de reflejos supraespinales.
Estos reflejos espinales están presentes y activos en todos los individuos y son
uniformes en sus patrones de respuesta. No hay evidencia de que esos reflejos
cambien a patrones diferentes por la patología aunque pueden aumentar en
intensidad o aumentar en el grado de irradiación en ausencia de inhibición
controladora (Florentino, 1980, pp. 7-47).
324
Reflejos superespinares.
Los reflejos supraespinales que actúan modificando los reflejos espinales son
los reflejos tónicos del cuello, los reflejos laberínticos y los reflejos de
enderezamiento. La reacción de soporte positiva y soporte negativa y la
reacción de colocación, que han sido descritas como reflejos supraespinales,
más parecen ser facilitación supraespinal de reflejos espinales.
Los reflejos tónicos del cuello se inician por estimulación de las terminaciones
sensoriales alrededor de las articulaciones del occipucio, el atlas y el axis y
entran al SNC a través de las raíces dorsales de C1, C2 y, posiblemente C3.
Estos parecen ser los reflejos espinales que son tan débiles sin la facilitación
de la formación reticular, que siempre han sido descritos como reflejos
supraespinales, pero las vías de entrada al SNC es a través de las raíces
espinales. Los reflejos tónicos del cuello son reflejos fusimotores que activan
las fibras musculares de bolsa nuclear y cadena nuclear de los husos
musculares y aumentan la actividad de las terminaciones de las fibras
sensoriales primarias y secundarias de los husos musculares. La respuesta ha
sido dividida en los patrones tónicos simétricos y asimétricos del cuello. El
reflejo tónico asimétrico (RTA) es iniciado al voltear o colgar la cabeza hacia un
lado, lo cual aumenta el tono extensor del brazo y la pierna del lado del cráneo.
El efecto de los reflejos tónicos del cuello será más aparente sobre las
extremidades superiores que sobre las inferiores porque los reflejos sensoriales
secundarios del huso que se inician por el estiramiento del huso muscular en
los brazos, facilitará la flexión en la pierna del lado de la barbilla y la extensión
de la pierna del lado del cráneo. Si la cabeza es volteada a un lado y colgada
hacia el otro se puede neutralizar este reflejo. Este truco es aprendido
frecuentemente, en especial, por los pacientes atetoides para que puedan mirar
su mano cuando intentan la alimentación.
Los patrones tónicos simétricos del cuello ocurren durante la movilidad del
cuello en el plano sagital. La flexión del cuello se asocia con flexión de las
extremidades superiores trayendo el brazo de un lado en flexión de codo,
325
muñeca, dedos, flexión de espalda y extensión de las extremidades inferiores,
este es un reflejo particularmente molesto para los pacientes en silla de ruedas,
dando como resultado, pobre postura sedente e inestabilidad que hace difícil
controlar la cabeza para el análisis visual y el control de las extremidades
superiores para actividades manuales. Aún más, después del uso prolongado
de esta postura, se desarrolla la fatiga y dolor de cuello y la espalda.
El reflejo tónico simétrico de extensión produce proyección anterior de la
escápula, protucción de los brazos adelante perpendicularmente a la línea del
torso, extensión de codo, muñeca y dedos, extensión del tronco y flexión de las
caderas, rodillas y tobillos. Este patrón completo es visto raramente porque el
reflejo tónico laberíntico compite con él y modifica la extensión refleja del cuello
a menos que la cabeza esté en posición prona, con 45 de inclinación de la
cabeza. Consecuentemente, la postura usual vista, ya sea en la posición erecta
o en posición de 4 puntos, es una mezcla de las dos. La extensión refleja del
cuello también se extiende a la maxila y ocasiona que la boca se abra. Este es
un reflejo fastidioso que origina que los pacientes mantengan la boca abierta,
produce sialorrea e interfiere con el lenguaje y la masticación de los alimentos.
Los reflejos laberínticos pueden ser divididos en reflejos laberínticos estáticos y
reflejos laberínticos cinéticos. Los primeros son producidos por la fuerza de la
gravedad sobre los otólitos del sáculo y el utrículo, facilitando el mantener la
cabeza erecta, extensión del tronco, flexión de las extremidades superiores y
extensión de las extremidades inferiores.
Fay, con su interés en los aspectos evolutivos de sistema nervioso, relacionó
esto con la braquiación de los antropoides trepadores de árboles. La flexión,
abducción y rotación externa de los hombros, flexión de los codos, muñecas y
dedos en menor grado, hace imposible para los pacientes con reflejo
laberíntico estático no inhibido, llevar los brazos abajo en un lado para
sostenerse de los brazos de una silla o sobre el maneral de unas muletas o de
un bastón. Estos pacientes no pueden extender los hombros para llevar las
manos a los lados y sostenerse durante la bipedestación y la marcha. Incluso,
no son capaces de llevar las manos hacia abajo y trabajar en una mesa frente
326
a ellos y llevar a cabo una actividad manual. Este reflejo interfiere con el
contacto bimanual que es un aspecto importante de entrenamiento de las
relaciones manual y viso-espaciales. Y la destreza manual para llevar a cabo
muchas de nuestras actividades diarias normales (Florentino, 1980, pp. 7-47).
La postura de las extremidades superiores del reflejo laberíntico es de carácter
tónico y si el brazo del paciente se desvía más allá de esta posición, debe
hacer un esfuerzo mayor para resistir la actividad neuromuscular iniciada por el
reflejo estático laberíntico.
El reflejo estático laberíntico parece ser la base de la reacción renuente que ha
sido descrita como una reacción de retiro justo antes de que se haga contacto
con un objeto frente, o a nivel de la cintura del individuo. Cuando se alcanza a
coger un objeto, el primer movimiento es fuerte, rudo, balístico en dirección al
objeto, mientras que el movimiento de alcance final es menos vigoroso, mejor
controlado; de tal manera que el contacto apropiado se hará precisamente
sobre el objetivo. Cuando la potencia del reflejo estático laberíntico es más
fuerte que la aproximación final controlada, pero más débil que la actividad
balística transversa, el movimiento balístico será ejecutado, pero prevalecerá el
reflejo estático laberíntico y la mano soltará hacia atrás.
Los pacientes pueden repetir este alcance y retirada aparente, muchas veces
sin aprender cómo modificar su esfuerzo de tal manera que puedan alcanzar el
objeto de una manera apropiada. Este reflejo se manifiesta también por la
mano colgante de los pacientes con parálisis cerebral o hemiplegía.
El reflejo de inclinación lenta, algunas veces llamado reacción de equilibrio, es
una combinación del reflejo estático laberíntico y de reflejos propioceptivos de
estiramiento. El reflejo estático laberíntico tiende a mantener el tono
antigravitatorio igualmente en ambos lados del cuerpo. Cuando el cuerpo se
balancea, los reflejos de estiramiento en los músculos antigravitatorios son
facilitados igualmente en ambos lados mediante los reflejos laberínticos y
responden al estiramiento igualmente.
327
Por lo tanto, el balance se mantiene por la simetría bilateral de la respuesta.
Cuando el cuerpo se cuelga hacia un lado, hay una respuesta antigravedad
extensora sobre el lado hacia el que el cuerpo se inclina y un aumento en la
flexión y abducción sobre el lado opuesto de la inclinación.
El efecto es que se mueve el centro de gravedad del cuerpo alejándose de la
dirección de la inclinación. Esta respuesta ocurre a menos que la velocidad de
la inclinación sea tan grande que se inicien los reflejos laberínticos cinéticos. El
efecto de esta respuesta es el de mantener el centro de gravedad dentro de la
base de sustentación. La inclinación lateral durante la posición sedente causa
flexión y aducción de la pierna y el brazo del lado “de arriba” y extensión y
abducción del lado “de abajo”.
La inclinación hacia atrás mientras se está sentado, causa extensión de las
extremidades inferiores hacia delante y que el cuello y el tronco se flexionen.
La inclinación hacia delante, origina que las extremidades superiores e
inferiores sean retraídas y el cuello y el tronco se extiendan. Cuando el
paciente está en puntos, la extensión hacia delante causa extensión de las
extremidades superiores, cuello y espalda y flexión de las extremidades
inferiores. Los reflejos laberínticos estáticos producen un cambio en el tono de
los músculos, más que los reflejos fásicos de duración corta .
Los reflejos laberínticos cinéticos, por otra parte, son reflejos fásicos rápidos,
iniciados por estimulación de los órganos sensoriales en la ámpula de los tres
canales semicirculares en el oído interno. El canal semicircular lateral es
horizontal cuando la cabeza está inclinada hacia delante a 30°. El canal
semicircular superior está orientado hacia delante en un ángulo de 45 con el
plano sagital y el canal semicircular posterior está orientado hacia atrás en un
ángulo de 45 con el plano sagital. Los tres canales semicirculares controlan las
respuestas reflejas sobre el lado del cuerpo en que están localizados. La
rotación con un componente vector en el plano de un canal semicircular, ejerce
fuerza centrífuga sobre la endolinfa que está dentro de ese canal y altera las
terminaciones nerviosas de la ámpula. La rotación horizontal alrededor de eje
longitudinal de la cabeza, estimula los canales semicirculares laterales mientras
328
que la cabeza está volteando para producir flexión de las extremidades
superiores e inferiores y el tronco sobre el lado hacia el cual se voltea la
cabeza. Tan pronto como cesa la rotación de la cabeza, cesa la flexión. Si la
motilidad centrífuga continua lo suficiente para producir motilidad por inercia en
la endolinfa, ocurrirá un patrón, respuesta que se presenta si ocurre en el plano
del canal semicircular. Sin embargo, la rotación se desvía en ese plano. La
rotación de la cabeza hacia delante alrededor de las extremidades superiores;
cuello y tronco y extensión de las extremidades inferiores. La rotación de la
cabeza alrededor del eje sagital, como cuando se cae hacia un lado, causa
extensión del brazo y la pierna del lado hacia el cual está cayendo la persona y
flexión del brazo y la pierna opuestas al lado al que se está cayendo la
persona.
Los reflejos del enderezamiento
Los reflejos del enderezamiento son respuestas complejas que fueron descritas
antes de la dilucidación de los reflejos descritos anteriormente. Parecerá que
muchos de los componentes de los reflejos de enderezamiento son reflejos
recién descritos. La reacción óptica de enderezamiento no es un verdadero
reflejo, sino que más bien requiere una vía visual intacta hacia la corteza
cerebral y puesta en alerta del medio ambiente circundante. En respuesta al
reconocimiento de las líneas de orientación, a la perpendicular y la horizontal,
en el medio ambiente circundante, la cabeza se lleva a la posición erecta. Si los
estímulos del medio ambiente están ausentes, esta respuesta no puede ocurrir.
Cuando hay daño cerebral, puede haber distorsión de la recepción de esta
orientación visual dando como resultado inclinación de la cabeza. Esto requiere
una vía intacta hacia el cerebro medio. El reflejo de enderezamiento laberíntico,
causa que la cabeza sea orientada en posición erecta en relación a la
gravedad.
El reflejo de enderezamiento del cuerpo se coloca sobre un lado causa
facilitación cutánea-fusimotora de los husos musculares de los extensores del
brazo subyacente; tronco y pierna y flexión recíproca en el brazo de encima,
pierna, cuello y tronco. La contracción de los músculos en el cuello levanta la
329
cabeza hacia la posición erecta, alejándose de mayor presión. Si la presión se
ejerce uniformemente sobre las extremidades de arriba y de lado, la cabeza
cuelga a la posición neutra.
Los reflejos de enderezamiento del cuello actuando sobre el cuerpo, requieren
de una vía intacta hacia el cerebro medio. Un estímulo sucede a partir de la
rotación del cuello, probablemente a partir de los reflejos tónicos del cuello,
porque el cambio de la postura es compatible con ese patrón reflejo. Cuando el
cuerpo y el cuello son asimétricos con relación a la cabeza, el hombro del lado
de la barbilla se extiende y la del lado del cráneo se flexiona, lo cual ayuda a
rodar las extremidades inferiores hacia la posición ventral, la cual es neutral
con relación a esta rotación. Los reflejos de estiramiento de los músculos del
tronco rotan consecutivamente al tórax, región lumbar y pelvis, para orientar a
cada uno con relación al segmento más alto de tal manera que se produce una
situación anatómica neutral.
Entonces la elevación de la cabeza inicia el reflejo tónico simétrico de
extensión que origina extensión de las extremidades superiores y el tronco y
flexión de las extremidades inferiores, tanto, que el paciente se pone en
posición de cuclillas.
El reflejo de enderezamiento del cuerpo, puede ocurrir cuando no hay centros
más altos activos que la médula. Por tanto, los reflejos tónicos del cuello están
activos. Conforme el cuerpo se coloca sobre un lado, el reflejo fusimotor
cutáneo, origina extensión del brazo, tronco y pierna del lado subyacente,
estimulando los reflejos fusales II que causan flexión del brazo y la pierna de
encima. Esto desbalancea el cuerpo, orillándolo a rodar a la posición prona. La
rotación comienza en la pelvis, sigue por el torso lumbar, tórax y hombro.
Conforme el paciente se recuesta en posición prona, la estimulación de la piel
del abdomen y la cara anterior de los muslos, inicia un reflejo cutáneo fusimotor
de flexión de caderas. Esto origina que los muslos sean empujados hacia
arriba, debajo del abdomen y el paciente levanta primero la pelvis, mediante
balanceo sobre sus rodillas y extiende sus caderas para elevar el tronco a la
posición de 4 puntos (Florentino, 1980, pp. 7-47).
330
Regulación cerebral de la actividad muscular
Hay dos métodos para la regulación cerebral de la actividad motora. Uno ha
recibido la mayor atención por muchos años y ha sido considerado el
mecanismo más grande para el control y la coordinación, ésta es la regulación
directa de la voluntad a través de la vía piramidal corticoespinal, que viene del
área 48 de la corteza motora.
Al mismo tiempo, ha sido señalado por muchos años, que la mayoría de
nuestras actividades musculares ocurren como patrones motores. Estos
patrones se desarrollan durante la infancia y se vuelven más refinados y
activos con la edad y la práctica. Ellos pueden ocurrir con mínima supervisión
que consiste en la iniciación, el mantenimiento y la terminación. Estos patrones
de actividad parecen ser desarrollados como engranes en el sistema
extrapiramidal y no parecen estar dirigidos por la percepción voluntaria o
control.
Control voluntario coticoespinal directo.
Es posible regular la actividad muscular precisamente bajo el control voluntario
directo, sólo si la atención está dirigida a la actividad.
Origen.
Neuronas
superiores,
principalmente
de
circunvalación
frontal
ascendente, donde se disponen de arriba abajo: son superiores las que
ordenan movimientos a extremidades inferiores, y más inferiores las de las
manos. Además en otras circunvalaciones.
Recorrido. En cápsula interna en su brazo posterior. En pedúnculo cerebral en
3/5 medios del pie. En protuberancia anular en su posición vacilar. En bulbo
raquídeo en la pirámide anterior. En médula espinal en cordón lateral fascículo
cortico-espinal lateral. Fibras Homolaterales. En cordón anterior fascículo
espinal ventral.
Cruzado o directo. El fascículo desciende por el mismo lado en que se originó
hasta la parte baja del bulbo. A partir de ahí, las fibras se comportan como
331
sigue: 90° cruzan en el bulbo y forman el fascículo córtico-espinal lateral de la
médula espinal. El resto de las fibras descienden a la médula sin cruzar y
forman:
a) Córtico-espinal ventral que cruza a distintas alturas de la Médula.
b) Fibras homolaterales que no cruzan nunca.
Terminación. En la cabeza de Astas anteriores de la Médula, escalonadas de
arriba hacia abajo. En engrosamiento Cervical para inervar músculos de
extremidades superiores. En Médula Torácica para los músculos del tronco. En
Engrosamiento Lumbar para músculos de extremidades inferiores. En cono
Terminal.
Función. Voluntario ordena movimientos voluntarios precisos a músculos
estriados del cuerpo (no cabeza ni algunos del cuello). Forma de las
actividades neocinéticas. Mantiene bajo control y dependencia a las actividades
motoras Paleocinéticas y Arquicinéticas (Florentino, 1980, pp. 7-47).
332
La familia: en un enfoque sistemático
El objetivo general desde un punto vista sistémico, es especificar los medios
que permitan la búsqueda de soluciones posibles y elegir aquellas que
prometen optimizar con máxima eficiencia y mínimo costo, la comprensión de
una red de interacciones complejas, como lo es la familia.
Los objetivos específicos será reconocer las propiedades sistémicas de la
familia e identificar entre familia funcional y disfuncional a partir de la dinámica
que las caracteriza.
La familia como sistema.
Todo organismo es un sistema, es decir un orden dinámico de partes y
procesos entre los que se ejercen interacciones reciprocas, concepto que
permite enfocar a la familia como:
Un todo orgánico, un todo relacional que supera y articula entre sí los
diferentes componentes individuales.
Un sistema abierto constituido por varias unidades ligadas entre si por reglas
de comportamiento y diversas funciones dinámicas en constante interacción e
intercambio con el exterior.
333
Un sistema relacional que se define como el conjunto dinámico de elementos
vinculados de modo que el cambio de estado de una unidad va seguido del
cambio en las demás unidades y éste a su vez seguido de un nuevo cambio en
la unidad primera en modificaciones sucesivas.
Organismo Activo. Aún sin estímulos externos, el organismo no es un sistema
pasivo sino intrínsecamente activo. La actividad del sistema nervioso, residente
en el sistema mismo, debe ser considerada primaria. “El estímulo modifica
procesos en su sistema autónomamente activo” (Bertalanffy, 1976, pp.98-135).
Propiedades de los sistemas.
Totalidad: El todo más que la suma de las partes.
Organización: Conjunto de elementos en constante interacción.
Límites: Estructura que regula la circulación de energía entre el organismo y su
medio y se traduce en la capacidad de intimidad acercamiento.
Jerarquías: Organización de acuerdo a los niveles de manejo del poder, dando
paso a los subsistemas.
Control: Elementos de interacción dinámica que a través de mecanismos
disponibles permiten la adaptación y la homeostasis.
Homeostasis: Mantenimiento de un balance conductual por medio de la
retroalimentación mutua y reciproca.
Configuraciones: Formas de relación entre los elementos del sistema, se
refieren al proceso y a las funciones del mismo.
Causalidad Circular: Un cambio en algún miembro afecta a otros y a la totalidad
del grupo que a su vez afecta al primer individuo.
No sumatividad: El todo es más que la suma de sus partes.
Equifinalidad: El mismo origen lleva a diversos resultados y las mismas
respuestas pueden ser producto de diferentes causas.
Comunicación: Toda conducta es vista como comunicación incluye dos
funciones, el contenido (emisión-recepción de información) y relación (emisorreceptor).
Reglas familiares: Organiza las interacciones familiares para mantener la
estabilidad en el sistema.
334
Morfogénesis: Capacidad de adaptación familiar a nuevos cambios.
Relaciones intersistemáticas.
Tres aspectos de las teorías sistémicas aplicados a la familia (Bertalanffy,
1976, pp. 275-302):
1. La familia como sistema en constante transformación: Adaptación a las
exigencias de los estadios del desarrollo y requerimientos sociales para
asegurar la continuidad y el crecimiento. Equilibrio dinámico entre dos
funciones contradictorias: homeostasis y morfogénesis.
2. La familia como sistema activo y autogobernado: Proceso de adaptación que
regula
las
intrasistémico).
modalidades
transaccionales
particulares
(movimiento
Nuevas formulaciones y adaptaciones para enfrentar
situaciones externas (movimientos intersistémicos).
3. La familia como sistema abierto en interacción con otros sistemas: Proceso
dinámico de tensión – oposición que regula las relaciones intrafalimiliares en
relación dialéctica con el conjunto de relaciones sociales.
Cada Holón. El individuo, la familia nuclear, la familia extensa y la comunidad
son un todo y una parte al mismo tiempo. No más uno que lo otro y sin que una
determinación sea incompatible con la otra, ni entre en conflicto con ella. La
parte y el todo se contienen recíprocamente en un proceso continuado, actual,
corriente de comunicación e interrelación.
Holón individual. Determinantes personales e históricos del individuo.
Holón conyugal. Encuentro y resignificación de características y actitudes
personales, valores y expectativas conscientes e inconscientes. Modelo de
relación íntima que se manifiesta en interacciones cotidianas.
Holón parental. Interacciones y funciones destinadas a la crianza de los hijos
que se modifican conforme avanza el desarrollo.
335
Holón fraternal. Primer grupo de iguales que elabora sus propias pautas de
interacción para negociar, cooperar y competir. Promueve sentimientos de
pertenencia e individualidad.
La estructura familiar podrá ser evaluada por los parámetros de diagnóstico de
la terapia estructural:
Jerarquías: Se refieren a la manera en que se encuentra distribuido el poder
dentro de la familia. Para los estructurales, el poder deberá encontrarse en la
díada parental.
Límites: Definen el funcionamiento familiar, permiten a cada integrante y a la
familia entera, delimitar sus funciones y responsabilidades. Los límites pueden
ser ascendentes, descendentes, rígidos o flexibles, “familias funcionales,
límites definidos”, sin llegar a los extremos de amalgamamiento-desvinculación.
Alianzas: El terapeuta deberá observar las alianzas existentes entre dos o más
miembros de la familia. Éstas pueden ser transitorias, flexibles patológicas,
rígidas o permanentes, contra uno o más integrantes de la familia.
Coaliciones: Cuando las alianzas se convierten en el objeto de perjudicar a un
tercero.
Territorio: Corresponde al espacio que ocupa cada miembro de la familia, en
tiempo y lugar. Se pueden presentar dos polarizaciones patológicas; una,
336
cuando alguien de la familia ocupa demasiado espacio y, la otra, cuando un
miembro de la familia se encuentra en la periferia.
Geografía: Se refiere a la ubicación de la familia en el hogar, cómo duermen,
cómo comen etc. Esto se refleja también en la manera de sentarse en las
sesiones de terapia (Raymundo Macías).
Etapas del desarrollo de la familia (Minuchin, 1998, pp. 279-321).
La formación de la familia, etapa que se desarrolla a través de la interacción de
la pareja, formando una unidad o subsistema con sus propios límites.
La familia con hijos pequeños, estadio que se presenta con el primer
nacimiento del primer hijo y que forman un nuevo subsistema (padre-hijo y
madre-hijo).
Familias con edad escolar y adolescentes, etapa que representa una nueva
renegociación y responsabilidad.
Familia con los hijos mayores dejan la casa parental (un nuevo reajuste o un
reencuentro de los cónyuges para vivir en pareja).
Dinámica familiar.
“Es una colección de fuerzas positivas y negativas que afectan el
comportamiento de cada miembro de la familia, haciendo que como unidad
funcionen bien o mal” (Minuchin, S., 1998, pp. 279-321).
La familia sin problemas no existe. La ambivalencia es una característica del
ser humano. En el contexto de la terapia familiar, el objetivo se dirige hacia el
equilibrio de las fuerzas familiares que les permitan progresar de crisis en
crisis, promoviendo el desarrollo de cada miembro hacia la madurez en una
relación más cálida e independiente.
Dinámica
de
una
comportamientos
y
familia
normal.
expectativas
de
Es
una
cada
mezcla
miembro
de
que
sentimientos,
les
permite
337
desarrollarse como individuos y les da el sentimiento de no estar aislados y
poder contar con el apoyo de los demás.
Interacción padres-hijos.
Una recién revisión sobre los programas de IT en niños con síndrome de Dawn
concluía que existe en la actualidad acuerdo en que estos programas deben
centrarse en mejorar los patrones de interacción padres-hijos en los primeros
meses de la vida (Spiker, 1990, pp. 424-448). Sabemos que las interacciones
entre los padres y sus hijos pequeños proporcionan la base para el desarrollo
social, lingüístico y cognitivo. Durante los primeros meses de vida, los efectos
ambientales están mediatizados por la relación social entre el niño y sus
padres; más tarde, las exploraciones del medio ambiente por parte del niño
están influidas por la seguridad del apego del niño a sus padres.
Entre los niños de alto riesgo o niños con deficiencia y sus padres, son
frecuentes los patrones distorsionados de interacción social (Clark y Seifer,
1985, pp. 214-225). Un problema que presentan estos niños es la dificultad
para interpretar sus señales comunicativas: contacto ocular disminuido, menor
capacidad de respuesta o mayor lentitud para responder. Pese a la
superestimulación de la madre (que suele hablar más, tocar más), y a sus
repetidos intentos por mantener la atención del niño, éste no termina de
incorporarse a la interacción y, entonces, se establece un ciclo de patrones de
interacción inadaptados. En consecuencia, las madres dan más importancia a
las conductas de mantener la atención, excluyendo conductas más adecuadas,
como el habla rítmica o la voz con entonación, por ejemplo. Por eso, algunos
autores describen a las madres de los niños con dificultades como más
directivas y percibiendo su papel, primariamente, como una ayuda a sus hijos
para ejecutar todo su potencial durante la interacción (Mahoney, 1990, pp. 398406).
Teniendo esto en cuenta, pensamos que es muy conveniente prestar mayor
atención a la valoración del estilo de interacción de los padres con sus hijos ver
por ejemplo (Clark y Seifer, 1985, pp. 214-225), así como mejorar ese estilo de
338
interacción, lo cual redundará en un evidente beneficio, tanto para los padres
como para el propio niño.
Algunos programas, como el de Mahoney y Powell (1988, pp. 82-96) por
ejemplo, hacen mayor hincapié en estrategias de instrucción como la toma de
turnos, que proporciona a los padres la base para comprender la interacción
con sus hijos, mejorando el equilibrio interactivo, disminuyendo la frecuencia de
órdenes y aumentando la frecuencia de las respuestas y el emparejamiento
interactivo, que ayuda a los padres a sintonizar su conducta para que ésta sea
compatible con las características del niño. Otros programas, como la de Clark
y Seifer (1985, pp. 214-225), tratan de entrenar a las madres para que ellas
faciliten la conducta de sus hijos en actividades de la vida diaria, procurando
que su estilo de interacción evolucione hacia unas categorías caracterizadas
por la imitación, la elaboración y la extensión, eliminando, en la medida de lo
posible, conductas coactivas y anuladoras.
Funcionamiento normal de la familia.
Los conceptos de normalidad dependen de un marco de referencia:
1. Normalidad como salud, incluye el enfoque tradicionista, se representa como
la ausencia de patología, personas asintomáticas, sin manifestaciones de caos,
eso es normatividad, es decir salud.
2. Normalidad como utopía. Ideal y optimo funcionamiento del ser
(psicoanalistas y teorías humanísticas).
3. Normalidad como promedio. Enfoque sociológico y estadístico, distribución
normal de la población, con una media o norma al centro las desviaciones a los
extremos.
4. Normalidad como proceso. Se basa en un sistema cuyos procesos se
modifican o ajustan en el tiempo.
La definición de normalidad familiar:
1. Funcionamiento familiar asintomático, se le considera si ningún miembro ha
presentado recientemente sintomatología, disfunciones o psicopatología.
339
2. Funcionamiento familiar óptimo. Cuando una familia esta basada en un
modelo de valores, el máximo funcionamiento se logra por medio de un
proceso continuo.
3. Promedio de Funcionamiento Familiar. Se le considera un patrón típico y
prevaleciente en la mayoría de las familias. Una familia es normal si cae en los
parámetros que la califican como normal.
4. Proceso Familiar transaccional. Está considerada en término de procesos
universales que caracterizan a todos los sistemas, es decir integración,
mantenimiento y crecimiento familiar en relación con la sociedad.
Funcionalidad y normalidad, se refiere a la utilidad y a la estructura de un
patrón familiar que lo llevan a un objetivo, lo que es funcional en una familia en
otra puede ser disfuncional.
Las normas se refieren a las conductas permitidas o no, en cada familia se
establecen las reglas para regular el comportamiento y están basadas en un
principio expectativas morales normativas de la cultura y sociedad. Las familias
disfuncionales tienden a mantener y a reforzar los síntomas durante el proceso
interaccional.
En la familia normal, se encara la crisis en grupo. Los problemas son vistos
como situaciones que afectan a todos. Cada miembro acepta un papel para
enfrentar la crisis. La familia cambia para adaptarse, cada miembro conoce
fuerzas y debilidades y no las explota, se dan y se piden apoyo para funcionar,
cierta igualdad en el nivel humano que permite el cambio. Identifica claramente
sus problemas, pueden prolongar una relación profundamente satisfactoria al
final de la batalla, aunque unos ganen y otros pierdan no se experimenta
resentimientos ni rencor.
Características de la familia funcional.
Expresión del potencial para recibir, pensar, sentir y ser creativo. Pareja en
proceso de consolidación; aceptan diferencias, compromiso individuación e
intimidad.
Negociación de diferencias, comunicación clara, consistente y
respetuosa, confianza basada en honestidad, respeto y estímulo a las
expresiones de la individuación.
Roles claros
y flexibles, satisfacción de
340
necesidades personales, reconocimiento y resolución de problemas, reglas
claras, flexibles y negociables.
Características de la familia disfuncional.
Negación de problemas, vacío de intimidad, vergüenza, roles rígidos, confusión
de fronteras, sacrificio de necesidades personales en aras del sistema.
Comunicación conflictiva o confluencia.
Aglutinamiento, reglas rígidas e
irrevocables, secretos abiertos, cerrazón al cambio, necesidad omnipotente de
controlar y falta de individuación.
Similitudes entre psicoterapia y terapia integrativa sensorial.
El arte de la terapia integrativa sensorial es análogo en muchas formas al arte
de la psicoterapia. Considerar las similaridades ayuda a esclarecer la
naturaleza de la terapia integrativa sensorial y promueve el percatarse de un
mejor entendimiento filosófico. En cada caso es el niño quien tiene que cambiar
dentro de sí mismo; el terapeuta puede promover y guiar solamente. El
terapeuta prepara una base sólida sobre la evaluación y apreciación de la
conducta del niño y responde de acuerdo a como el paciente responde a esas
bases. Ambos tipos de tratamiento aspiran a una integración emocional,
aunque por diferentes rutas. Se encuentra una estrecha analogía en la actitud
del terapeuta. En cada caso el terapeuta puede, si él quiere, “identificarse” con
el paciente. Él puede ofrecer empatía tan estrecha que la experiencia se vuelve
propia. Sin perder objetivos de juicio, el compromiso emocional ayuda a evitar
los juicios negativos. El terapeuta en cada caso puede compartir la felicidad
que viene con el desarrollo de la maduración y el entendimiento de una
experiencia satisfactoria discontinua. Paciente y terapeuta trabajan juntos y la
unión a menudo es sentida completamente conciente por el terapeuta.
Mucho del tiempo tanto de la situación sensorial como de la situación
psicoterapéutica están distribuidos con las experiencias semi o inconscientes.
El psicoterapeuta piensa en términos de subconciencia psíquica compleja y
dinámica; el terapeuta integrativo sensorial incluye muchos mecanismos
subcorticales en sus pensamientos y planes de tratamiento. Mientras un
341
terapeuta está considerando el complejo de Edipo, el otro está considerando
los procesos del tallo cerebral. En ambos casos los mecanismos subyacentes
son reconocidos en sus efectos sobre la conducta analizada y métodos de
cuantificación en ellos contemplados.
Ambos campos utilizan construcciones como base para el entendimiento de la
conducta. En ese estadio del desarrollo de cada tipo de terapia las teorías de la
estructura de la personalidad parecen más aceptables para la sociedad, que
aquellos de la función sensorial integrativa. La familiaridad puede ser un factor
determinante. No puede decirse que las teorías de la personalidad están más
objetivamente basadas en hechos científicos.
En trabajo con niños, cada campo usualmente es escogido para emplear una
situación como de juego, reproduciendo aquellas experiencias de la vida en las
que la maduración natural no fue experimentada. En cada caso el terapeuta
estructura una situación dentro de la cual al niño se le da libertad de seguir
dentro de los dictámenes hacia la salud. En ningún caso puede forzarse una
integración mejor; puede solamente ser cultivada.
Conforme se hace mejor el entendimiento del desarrollo natural de la
asociación entre input sensorial y experiencia física, las dos formas de terapia
pueden beneficiarse al unir las dos fuerzas. Cuando se es mecido y acariciado
y le sigue a la estimulación táctil y vestibular una relación interpersonal, se
envían las señales neurales para la sensibilidad y los aspectos sociales de la
experiencia que se organizan en el cerebro. ¿No están muchas de las
experiencias emocionales de un niño en los primeros cinco años de la vida,
estrechamente asociadas con una base experiencial y por lo tanto neurológica
con su equivalente sensoriomotor?
342
Enfoque pedagógico Montessori
Tocar al niño es tocar el punto más sensible de un todo que tiene sus raíces en
el pasado más remoto y se dirige hacia el infinito del porvenir.
Tocar al niño es tocar el punto más delicado y vital donde todo puede decidirse
y renovarse, donde todo está lleno de vida, donde se hallan encerrados los
secretos del alma porque ahí se elabora la educación del hombre.
El niño no ha sido valorado en su verdadera dimensión. Se le ha considerado
pasivo, un ser inerte que depende en forma absoluta del adulto. Sin embargo,
el niño es la parte más importante en la vida del adulto, es el constructor del
adulto, toda la potencialidad del adulto procede de la posibilidad que ha tenido
su padre niño de realizar plenamente su misión.
La suya es una labor creadora, hecha de actividad continua en la que no se
fatiga porque crece trabajando. Su misión es perfeccionar el ser por lo que la
perfección del adulto depende del niño. En el niño existe la energía potencial
para construirse un mundo psíquico a expensas del ambiente. Por ello,
conviene tener presente que las manifestaciones del niño obedecen a una
causa. No existe fenómeno alguno que no tenga su razón de ser.
A través de la actividad, el niño desarrolla la individualidad o sea la
independencia sucesiva del adulto, realizada por medio de un ambiente donde
encuentre los medios necesarios para el desenvolvimiento de sus funciones. El
trabajo es un instinto vital porque sin él no puede organizarse la personalidad.
El instinto, del niño confirma que el trabajo es una tendencia intrínseca de la
naturaleza humana: es el instinto característico de la especie.
El período infantil es un período de creación de todo. Con cada movimiento
físico crea cada elemento de nuestra inteligencia, todo aquello de que está
dotado el individuo humano comienza con el conocimiento del ambiente
mediante un poder de sensibilidad tan intenso que las cosas que lo rodean
343
despiertan en él un interés y un entusiasmo que parecen penetrar su vida
misma.
El niño absorbe los conocimientos con su vida psíquica. Posee una inteligencia
distinta a la del adulto en la que las impresiones no sólo penetran en su mente
sino que la forman. Estas se encarnan en él. Crea su propia "carne mental"
utilizando las cosas que están en su ambiente.
Cuando el niño nace trae consigo potencialidades constructivas que deben
desarrollarse a expensas del ambiente. En él existe una esencia humana
creativa y en su facultad absorbente procede según las leyes de crecimiento
que son universales para toda la humanidad.
El niño absorbe el ambiente y se transforma a partir de él con la finalidad de
adaptarse. Cada individuo se convierte en el creador da sus propias
capacidades, a pesar de disponer de una condición fisiológica que en sí misma
no cambia. Por consiguiente, es el autor de su propio perfeccionamiento.
El organismo es una unidad dinámica que transforma su estructura a través de
experiencias activas efectuadas sobre el ambiente. El desarrollo es un impulso
hacia una independencia siempre mayor que depende de la dirección de la
naturaleza.
La naturaleza primero crea sus instrumentos y luego los desarrolla por medio
de sus funciones y gracias a las experiencias en el ambiente; por ello el
necesita
libertad
de
acción.
El
ambiente
debe
reunir
determinadas
características para que sirva al desarrollo de las funciones que el niño
asignadas por la naturaleza. El niño construye una adaptación vital al ambiente
y deba tener pleno contacto con él.
Las observaciones realizadas en todo el mundo prueban que el niño desarrolla
su inteligencia a través del movimiento. El niño es especialmente sensible al
orden y a la exactitud, sólo así puede llegar a la concentración y a la constancia
en la realización de sus actos.
344
En la construcción del niño el punto esencial es la atención. Si no se fija la
atención no puede empezar la construcción de sí mismo porque no hay
concentración ni constancia.
Paso a paso y siguiendo leyes naturales precisas, el niño realiza la labor de
adaptarse primero, observar, moverse, imitar, imaginar, jugar, conocer y
construir. Su labor es solitaria, nadie puede crecer por él. La vida del niño que
crea y es creada parte del adulto y termina en el adulto.
Reconocer la gran obra del niño no significa disminuir la autoridad de los
padres. Cuando se convenzan de que no son los constructores sino
simplemente, los colaboradores de la construcción, podrán cumplir mejor su
propio deber y ayudarán al niño con una visión más amplia (Montessori, 1971,
pp. 48-169).
La sociedad debe tener en cuenta al niño reconociendo sus derechos y
satisfacciones sus necesidades, porque la finalidad del niño es producir al
hombre, a la humanidad entera.
Premisas principales.
Los periodos sensitivos: Son sensibilidades especiales, de corta duración, que
permiten al niño ponerse en contacto con el mundo exterior de un modo
excepcionalmente intenso para efectuar sus adquisiciones psíquicas. Si,
durante la época sensitiva, un obstáculo se opone a su trabajo el niño sufre un
trastorno o incluso una deformación.
La inteligencia del hombre no sale de la nada. Se edifica sobre las fundaciones
elaboradas por el niño durante sus periodos sensitivos.
El orden es uno de los períodos sensitivos más importantes. Se manifiesta al
final del primer año y se prolonga al segundo. En él el niño requiere del orden
en las cosas externas para orientarse en el ambiente, ya que esto le
proporciona seguridad.
345
El movimiento: el niño no se mueve al azar, construye las coordinaciones
necesarias para organizar sus movimientos guiados por su ego que organiza y
coordina para construir una unidad entre la personalidad psíquica naciente y
los órganos de expresión.
Al igual que en la Fisiología, los exponentes del desarrollo normal del niño se
basan en el movimiento: la marcha y el lenguaje.
El movimiento es factor indispensable para la construcción de la conciencia y,
por lo tanto, de la inteligencia.
Los sentidos: son el punto de contacto con el ambiente. La mente se ejercita
con ellos y perfecciona su uso. Los sentidos abren las vías de conocimientos
permite al niño que clasifique con orden las cualidades y sus gradaciones,
independientemente de los objetos. Por ello, tienen suma importancia en la
construcción de la inteligencia.
El trabajo: el trabajo del niño es la construcción del hombre. Nada puede
sustituir al trabajo. Efectuando trabajos manuales, la mano se convierte en el
instrumento de la personalidad, en el órgano de la inteligencia y de la voluntad
individual que labra su propia experiencia cara a cara con el ambiente. El
trabajo es un instinto de la especie humana que se constata en el niño.
Su trabajo está hecho de actividad continua, utiliza el ambiente externo,
obedece a un programa y horario, no tiene una finalidad externa y no admite
remuneración ni concesiones.
Los instintos guías: Son las reacciones inmediatas entre los seres y el
ambiente y conforman la parte creadora y conservadora de la especie. Son de
dos tipos, los de conservación del individuo y las de conservación de la
especie.
346
El ambiente: Cuando nace el niño, trae consigo potencialidades constructivas
que deben desarrollarse a expensas del ambiente. Debe interactuar con él
libremente para lograr sus fines de autoconstrucción.
El desarrollo psíquico.
Los niños y los adultos poseen dos personalidades psíquicas distintas. No
existe un mínimo que evolucione gradualmente hacia un máximo. Existen
diversos tipos y de mentes en los diversos períodos de la vida. Son netamente
distintos entre sí y coinciden con las diversas fases del desarrollo físico.
El hombre inicia su desarrollo mental a partir del nacimiento y lo efectúa con
mayor intensidad en los primeros tres años de vida.
Primer período: de 0 a 3 años:
Presenta dos subfases, la primera de 0 a 3 años y la segunda de 3 a 6 años.
El niño de 0 a 3 años adquiere sus conocimientos absorbiéndolos con su vida
psíquica. Su tipo de mente es absorbente. Aprende todo inconscientemente.
En el recién nacido existe una vida psíquica que constituye un embrión
espiritual en el que existen fuerzas sin forma definida paro cargadas de
energías potenciales que dirigirán su comportamiento hacia el posterior
movimiento. Estas fuerzas reciben el nombre de nebulosidades.
Los órganos de la psique se construyen alrededor de un punto de sensitividad,
cada órgano se desarrolla independientemente. Cuando el órgano está
formado, la sensibilidad desaparece. Cuando todos los órganos están
preparados se unen entre sí para formar la unidad psíquica.
Los primeros órganos que funcionan en el niño son los órganos sensoriales,
que son órganos de aprehensión, instrumentos por medio de las cuales se
encarnan las impresiones.
En el nombre se desarrollan primero la psique y los órganos esperan el tiempo
necesario para prepararse y servirse de ella. Cuando entran en acción se
347
ayudan de los movimientos para examinar las impresiones que ha recibido en
su mente inconsciente, de tal suerte que el niño primero absorbe .al mundo y
luego lo analiza para proceder a un desarrollo ulterior.
Este período psico-embrional de la vida se olvida, pero en él ocurren
desarrollos que se producen de forma separada e independiente: lenguaje,
movimientos del cuerpo y algunos desarrollos sensoriales que al integrarse,
favorecen los propósitos de autoconstrucción.
El desarrollo natural es la conquista de sucesivos grados de independencia en
el campo físico y psíquico. La función de la infancia en la ontogénesis del
hombre es adaptar al individuo a su medio ambiente.
A los 3 años la conciencia se manifiesta completa y clara. Ya existe unidad en
la personalidad y, por lo tanto, memoria. De los 3 a los 6 años, cuando el niño
conquista conscientemente su ambiente entra en un periodo de verdadera
construcción. Por un lado, desarrolla la conciencia a través del ambiente y por
el otro perfecciona y enriquece las conquistas ya realizadas. Ejercita su
voluntad: la mano trabaja y la mente guía el trabajo.
En este período todavía existe la posibilidad de corregir los defectos producidos
por obstáculos que desviaron la construcción de la psique infantil durante los 3
primeros años porque este es un período natural de perfeccionamiento y de
realizaciones.
En él se decide una construcción individual que queda encarnada en la
personalidad. Ninguna educación ulterior puede cancelar lo que se encarnó en
las épocas constructivas de la infancia.
Segundo periodo: de los 6 a los 12 años:
Es un periodo de crecimiento en el que se marca el paso del embrión social al
recién nacido social. El niño empieza a ser consciente del bien y el mal, no sólo
en sus propias acciones, sino también en las de los demás. El problema del
348
bien y del mal es característico de esta edad y favorece el establecimiento de
una conciencia moral y más tarde de una conciencia social.
Tercer periodo: de los 12 a los 18 años:
Es un período de transformaciones que se divide en dos subfases: la primera
de los 12 a los 15 años y la segunda de los 15 a los 18. Durante este período
surge el sentimiento de amor al propio país, el de pertenecer a un grupo y el
del honor del mismo.
De repente se inicia claramente otra forma de vida espontánea y muestra una
tendencia a la asociación organizada totalmente consciente. Buscan un jefe
que dirija la comunidad; la obediencia al jefe y a las reglas evidentemente
forma el tejido conexivo de esta sociedad. Aparece el instinto gregario, que
precisa de reglas y de un jefe que los haga respetar.
Cada uno de los periodos es radicalmente distinto del de los otros dos; sin
embargo, cada uno pone los fundamentos del sucesivo; para que se pueda
desarrollar normalmente el segundo período es necesario que se desarrolle
bien el primero. En otras palabras, para construir el futuro es necesario vigilar
el presente.
Después de esta edad el hombre puede considerarse completamente
desarrollado y no se produce en él ninguna transformación notable, sólo crece
en edad.
El lenguaje y la mano.
Al examinar el desarrollo psíquico del niño es lógico tomar en consideración la
iniciación de las dos expresiones de movimiento que podríamos llamar
intelectuales: la aparición del lenguaje y el comienzo de la actividad de las
manos que aspiran a realizar una labor.
349
Lenguaje. El niño no hereda un modelo de lenguaje preestablecido, sino la
posibilidad de construir un lenguaje a través de una actividad de absorción
inconsciente.
Precisamente por ello, el único lenguaje que el hombre adquiere son perfección
y sin titubear es el que aprende en el primer período de la infancia, cuando
nadie puede impartir ninguna enseñanza al niño.
El niño absorbe el lenguaje. La madre no enseña al niño, sino que se desarrolla
según leyes determinadas iguales para todos los niños, con las mismas etapas,
independientemente de si el lenguaje es fácil o difícil.
Todos los niños atraviesan un periodo en el que no pronuncian más que
sílabas, luego palabras enteras y luego utilizan la sintaxis y la gramática. En el
recién
nacido
prevalece
un
profundo
estado
de
recogimiento,
una
concentración de la sensitividad en los centros del lenguaje, sobre todo en el
que recoge las palabras, pues este mecanismo sólo responde a sonidos
especiales: la palabra hablada. El hombre puede aprender a hablar
precisamente porque la naturaleza ha construido y aislado estos centros para
los fines del lenguaje. A los 4 meses o antes se da cuenta que la música
proviene de la boca humana y la mira con gran intensidad e intenta imitar sus
movimientos. Dos meses después produce sonidos silábicos. Al año de edad
dice su primera palabra intencionada. Al año y medio descubre que cada objeto
tiene su nombre y se ve obligado a utilizar una sola palabra para expresar todo
un pensamiento. A finales del segundo año se produce un desbordamiento de
palabras pronunciadas a la perfección y un nuevo período de organización que
continuará hasta los 5 o 6 años. La riqueza del lenguaje dependerá del
ambiente en el que el niño se halle.
La mano. La vida física y la vida mental no deben verse por separado. La
naturaleza los ha dispuesto unidos. El desarrollo mental debe estar conectado
con el movimiento y depender del mismo. El mecanismo del movimiento es
muy complicado y refinado. No está preestablecido, debe ser creado y
350
perfeccionado en coordinaciones de movimiento en los que interviene la
voluntad imprimiéndole un sello personal (por ejemplo, la escritura).
A diferencia de los pies que tienen una guía biológica, la función de las manos
no es fija. Para que se desarrolle depende de la psique. El desarrollo de la
habilidad de la mano es paralelo al desarrollo de la inteligencia. Se diría que la
finalidad de la inteligencia es el trabajo con las manos.
El estudio del desarrollo psíquico del niño se halla íntimamente conectado con
el estudio del movimiento de la mano. El desarrollo del carácter, que parece un
hecho típicamente psíquico, permanece rudimentario si el niño no tiene la
posibilidad de ejercitarse sobre el ambiente (para lo cual sirve la mano). El
desarrollo del movimiento está ligado a la vista. La observación precede al
movimiento.
Las desviaciones permanentes .
Ya se ha dicho que para que el niño logre llevar a cabo su labor de creación y
construcción del hombre, requiere de un ambiente adecuado para esos
propósitos en el que pueda actuar libremente. No obstante, en algún momento,
puede presentarse un obstáculo que le impida su objetivo y cause en él
deformaciones que pueden llegar a ser permanentes.
Los obstáculos o dificultades que impiden el desarrollo normal se conocen con
el término de represiones. Las desviaciones pueden tomar la forma de fuga
cuando la inteligencia se escapa hacia la fantasía o de barrera cuando la
inteligencia se rehúsa a recibir ideas que quisieran imponerse desde el exterior.
En otras ocasiones se anulan los propósitos de lograr la independencia
sucesiva del adulto y se ligan a él, porque este le ha impuesto su ayuda, lo ha
sustituido, sugestionado y deformado. A veces, en contraste con su tendencia
natural a obtener el conocimiento de los objetos de su ambiente, se limita a la
posesión material de los mismos.
351
Otras, se enfrasca en una lucha contra el adulto por el poder. La inseguridad, el
temor y la mentira no son características naturales del niño. Necesario será
entonces buscar una vía que le ayude a encontrar el camino de regreso a su
objetivo y razón de ser.
La normalización.
Cuando las circunstancias externas no permiten la integración de los
desarrollos embrionarios, las formaciones parciales se desarrollan en forma
desorganizada, desviándose de su finalidad dando lugar a innumerables
conflictos y perturbaciones.
No obstante, si el ambiente ofrece motivos para una actividad constructiva hace
que las energías se encuentren y desaparezcan las desviaciones, dando lugar
a un "nuevo niño" cuya personalidad ha conseguido construirse normalmente.
El método.
La educación debería iniciarse a partir del nacimiento. En la primera etapa de la
vida debería entenderse como ayuda al desarrollo de los poderes síquicos
innatos del individuo humano.
La educación no es lo que el maestro imparte sino un proceso natural que se
desarrolla espontáneamente y debe darle de modo práctico. Debe basarse en
el conocimiento de la vida humana por lo que deben conocerse las leyes que la
rigen. Consiste en satisfacer las necesidades de la vida.
La educación del niño, la verdadera, debe acudir al descubrimiento del niño y
realizar su liberación. Para ello es de importancia central el proporcionarle un
ambiente adecuado al momento vital para que la manifestación psíquica natural
llegue espontáneamente. El niño será respetado y transformado en el centro de
actividad que, libre en la elección de sus ocupaciones y movimientos,
aprenderá solo.
Estos postulados son el resultado de inumerables observaciones que Montesori
realizó en sus escuelas y que le permitieron determinar las condiciones que
352
facilitan el descubrimiento de los caracteres normales infantiles: Ambiente
tranquilo y sin limitaciones, pasividad en el maestro que proporciona calma
intelectual, material científico adecuado y atractivo perfeccionado para la
educación sensorial.
Estas condiciones provocaron en los niños una actividad concentrada en un
trabajó con un objeto exterior, mediante el movimiento de las manos, guiada
por la inteligencia.
La actividad para el niño es fuente vital de desarrollo y se valdrá de la
"repetición" del ejercicio y de la "libre elección" para absorber con intensidad
los medios que le permiten desarrollar su espíritu, rehusará recompensas,
golosinas y juguetes y mostrará la existencia de una tendencia natural al orden
y la disciplina. Para desarrollar plenamente sus potencialidades el niño requiere
de las siguientes bases fundamentales de la educación:
Trabajo individual. Repetición del ejercicio, libre elección, control de los errores,
análisis de los movimientos, ejercicios de silencio, buenos ademanes en las
relaciones sociales, orden en el ambiente, aseo meticuloso de la persona,
educación de los sentidos, escritura independiente de la lectura, escritura
precediendo la lectura, lectura sin libros y disciplina en la libre actividad.
Abolición de recompensas y castigos. Abolición de los silabarios, de las
lecciones colectivas, de programas y exámenes, de juguetes y golosinas y de
la cátedra de la maestra instructora.
El maestro.
La palabra educación debería entenderse como ayuda al desarrollo psíquico
del niño. Para auxiliar al niño, bastará estar dispuesto a secundar el alma del
pequeñuelo, porque la lógica será suficiente para convertirnos en su aliado.
Los adultos pueden dificultar y hasta impedir el trabajo interior del niño cuando
interrumpen bruscamente las reflexiones de los pequeños. Cuando el adulto,
353
en lugar de prestarle auxilio en sus necesidades psíquicas más esenciales, lo
sustituye en todas las acciones que quiere realizar se constituye en el
obstáculo más poderoso contra el desarrollo de su existencia.
La feliz tarea de la educadora consiste en mostrar el camino, proporcionando
los medios necesarios y eliminando los obstáculos. La educadora es la
guardiana y custodia del ambiente que le permitirá al niño dar rienda suelta a
su trabajo constructivo. Su comportamiento debe tener como bien atraerlo,
sobre todo en el período inicial en el que puede y debe intervenir en la actividad
del niño y, en caso necesario, romper la actividad perturbadora.
Cuando el niño se involucre en alguna actividad, evitará interrumpirlos porque
este interés responde a leyes naturales y abre un ciclo de actividad. Una vez
que el trabajo está hecho el niño desea la aprobación de la educadora para
asegurarse que sigue el camino correcto.
La importancia intrínseca de la labor educativa del niño orienta necesariamente
a reflexionar sobre los factores a considerar en la formación no sólo profesional
sino, principalmente, personal que debe poseer aquel que se dedique a esta
noble tarea.
El maestro debe crearse ante todo disposiciones de orden moral. Debe
prepararse interiormente, estudiándose a si mismo con constancia metódica, es
preciso que logre suprimir sus defectos evitando, sobre todo las actitudes
dictadas por la cólera frecuentemente asociada al orgullo.
La importancia de la interacción madre-infante.
¿Cuáles aspectos de comportamiento interactivo de la madre animan o
desaniman las habilidades que salen del niño?
Los investigadores de infantes han descubierto que le desarrollo bueno
requiere un apegamiento seguro entre la madre y el infante. Las madres de los
niños clasificados teniendo apegamiento seguro respondieron bien a las
354
señales de sus infantes, y no interfirieron con sus actividades. También estas
madres fueron suaves en su contacto físico con sus infantes.
¿Y qué pasa con la influencia del comportamiento del niño sobre la
interacción?
Hay una buena razón para creer que las características difíciles de los niños
generan respuestas mal adaptadas en las
madres. Los niños
con
comportamientos trastornados eran más frecuentemente perturbados como
infantes. También no tenían claro lo que les molestaba, y no respondían a los
esfuerzos de sus madres por confortarlos. Los investigadores Thomas y Chess
dicen que el temperamento difícil de los niños interfirió con su habilidad de
afectar su mundo sistemáticamente. En vez de sentirse competentes, éstos
niños más que nada se sintieron frustrados y su comportamiento llegó a ser
trastornado.
¿Entonces qué tipo de comunicación entre la madre y el infante ayudará a que
el comportamiento del niño sea más organizado?
Esta es nuestra idea básica de la relación óptima. Los niños cuyas necesidades
se pueden ver y responder inmediatamente a las acciones de las madres
tendrán una mejor oportunidad de experimentar éxito en sus esfuerzos de
afectar su ambiente.
Estos niños aprenden de sus éxitos. Pueden llegar a tratar situaciones más
complejas. Ellos simplifican el trabajo de sus madres, sus madres se sienten
más confiadas de sus habilidades y estas habilidades se mejoran.
Al mismo tiempo, un estilo particular de ser madre que es caracterizado por
una respuesta sensible, contingente y centrada en el niño, aumenta el sentido
de eficacia y control del niño sobre su ambiente, así, animándolo para una
exploración e interacción posterior.
Ya sea que empiece con el niño o con la madre, cuando uno o ambos
experimentan dificultades en interacción, el comportamiento del infante pueden
355
llegar a ser más desorganizado y la relación puede dañarse. Es claro ambos,
las madres y los infantes influyen el curso del desarrollo (Montessori, 1971, pp.
231-258).
356
357
Posición filosófica de Henri Wallon
Últimamente se ha hablado en la pedagogía de la “Educación Nueva”, y en
psicología infantil, esto no constituye un hallazgo propio del siglo XX, es cierto
que en las últimas décadas se han desarrollado y han adquirido un auge, tanto
en sus teorías como en la aplicación de las mismas; pero hay que reconocer la
influencia de precursores de otra época y la evolución que ha tenido a través
del tiempo conceptos tan importantes como educación y niño para podernos
ubicar en el contexto actual.
Sería muy pesado hacer una reseña desde el inicio de la humanidad de éstos
conceptos y los diferentes significados que se le han dado desde entonces; sin
embargo, se hará énfasis en las corrientes del siglo XIX, que desde tiempo
anterior se había impuestos y permanecieron vigentes por más de dos siglos.
Ubicándonos en los años de 1712 a 1850 aproximadamente, tres fueron los
hombres que revolucionaron con sus ideas a la psicología y a la pedagogía de
aquella época, al primero Juan Jacobo Rousseeau (primera mitad del siglo
XVIII), enciclopedista, cuya posición es la que hay que hoy llamamos
“Naturalista” (reacción extrema a la humanista en la cual las creencias
religiosas y los mitos se apropiaron del pensamiento de la Edad Media), pues
presenta la negación del pecado original y así, Rousseau nos dirá que el niño a
pesar de la sociedad que lo deforma cuando adulto, es bueno, por tanto la
educación respetar su desenvolvimiento natural, pues de lo contrario la actitud
positiva del maestro, se convierte en negativa. El niño debe hacer, actuar por si
mismo. El esfuerzo debe ser sustituido por el interés. Así por primera vez se
enuncian principios educativos asentados en el conocimiento del niño.
En la segunda mitad del siglo XVIII, un preceptor suizo, Enrique Pestalozzi, no
piensa como Rousseau, que el niño es bueno por naturaleza, tampoco le
interesa la situación social que le es contemporánea. Su preocupación
pedagógica es la familia, la familia patriarcal como en ese entonces existía, en
consecuencia el fundamento de la Pedagogía es la Educación formal de todo
hombre, una educación centrada en el espíritu de la familia y del amor materno.
358
Pestalozzi educaba en la práctica a niños pobres y abandonados y anhelaba
reconstituir para ellos el núcleo familiar. (Casi 150 años después, J. Bowlby en
Inglaterra, en su informe para la UNESCO, retoma sus principios y los
demuestra científicamente a través de múltiples investigaciones que realiza
sobre privación materna y la necesidad de la presencia de la madre para el
desarrollo del niño aunque sea en la mas completa miseria, que su ausencia en
la mejor de las instituciones).
Posteriormente Federico Fröbel en la primera mitad del Siglo XIX, a diferencia
de Rousseau y de Pestalozzi vive en la gran renovación filosófica que tiene
lugar en Alemania con Hegel, Herbart, Fichte que son sus contemporáneos y
compatriotas; recibe sobre todo el influjo de Herbart (pensador postkantiano),
psicólogo que elabora su teoría intelectualista de la emociones Fröbel recibe de
Herbart su concepto de Psicología y, por primera vez en la historia un
pedagogo considera la educación como hecho concreto que se realiza con un
ser concreto; el niño. Fröbel concibe al hombre como potencialmente igual en
capacidades durante la niñez. Para él la pedagogía no es un instrumento de
cambio, simplemente un medio para forjar hombres a partir del niño, hombres
que luego deberán abrirse camino por sus propios medios, el éxito o fracaso
futuro son su responsabilidad personal, solamente es deber de la sociedad dar
posibilidades con base común, similar para todos. Así se origina la doctrina del
liberalismo pedagógico en la cual el niño no es bueno ni malo, es un ser en
formación y desarrollo espontáneo, de aquí que para Fröbel sea el desarrollo
del niño y no sus necesidades (como Pestalozzi) el centro de la educación.
La espontaneidad del niño se revela en el juego, que sería la primera
manifestación humana de la capacidad de trabajo, por consiguiente, a
educación debe graduarse con un ritmo que vaya realizando sin pasos bruscos
la transición al trabajo. (Fröbel, 1992, pp. 26-45).
Con Fröbel nace la educación pre-escolar y el 1840 funda el primer
Kindergarden
359
En los últimos decenios del siglo XIX las ideas de Roisseau, Pestalozzi y Fröbel
habían provocado una desorganización general, llevando a los psicólogos y
pedagogos a una incertidumbre de principios y a la incoherencia de los
métodos, lo antiguo, no marchaba y lo nuevo mal comprendido se tomaba con
desconfianza y se aplicaba mal.
A fines del siglo XIX y principios del siglo XX quedan sepultadas estas ideas
para surgir poco tiempo después pero impregnadas de la filosofía positivista de
Comte y Spencer en Francia y de Darwin en Inglaterra. El positivismo o
“Filosofía del Hecho”, “Filosofía Científica” por su método de investigación,
centra su interés en las condiciones y génesis de los fenómenos para
determinar sus leyes, dedicados exclusivamente al objeto de estudio. Asentada
en la experiencia tal y como es brindada por la percepción, revelada en la
observación, verificaba en el experimento.
Surge así la pedagogía positivista que encuentra en Spencer al mayor
representante de esa época, para él la educación debe valerse de las ciencias
para formar al “hombre completo y activo de la sociedad moderna”, el fin de la
educación es preparar para una vida completa, tanto en la vida física, mental
como en la social y encuentran la garantía de su establecimiento en las
ciencias. En la práctica de la pedagogía positivista el centro de la escuela fue el
programa positivo y con fines científicos: del maestro y del programa surgía
una nueva meta: el niño. El maestro está al servicio del educando y no de la
educación, dedicado a promover el desarrollo del niño, desenvolvimiento
potenciales innatas; esta nueva pedagogía no considera fundamentales las
actividades del maestro, ni la finalidad del programa, sino el desarrollo del niño.
De aquí la fundamental orientación psicológica que caracteriza a la pedagogía
contemporánea.
Profundizar en el terreno de la psicología y la pedagogía para entender mejor el
papel fundamental que el pensamiento psicológico que Wallon desempeña, es
indiscutible.
360
El niño es la materia prima de la psicología infantil y de la pedagogía.
Anteriormente se trataba de una psicología dedicada al estudio de las
facultades (memoria, recuerdo, sensación, etc.). La psicología asimilaba el niño
al adulto como habían hecho las costumbres y el sentido común.
Al comienzo del siglo XX el concepto de “evolución” introducido por el
positivismo de Spencer, fija un nuevo rumbo a la psicología y a la pedagogía.
El interés por los casos patológicos especiales que plantean problemas
pedagógicos (deficientes mentales, ciegos, sordos) centrada la atención en el
estudio de las diferencias individuales por parte de la psicología y se unen
nuevamente ambas disciplinas.
El niño es un ser en devenir y la nueva psicología describe las etapas o
periodos del desarrollo.
Es a principios de este siglo, con la revolución Bolchevique, la primera guerra
mundial cuando se responde a una necesidad social, cuyos componentes
están ligados a todo un conjunto de cuestiones: la importancia del factor
humano en el desarrollo de las fuerzas productivas, las crisis ideológicas con
respecto a la función de la familia, la escuela, los valores morales dominantes,
todo esto converge y surge un movimiento con fuerza creciente que exige la
elaboración de una teoría científica concreta del ser humano, es en este
momento que surgen las ideas de H. Wallon, fundadas en la conquista del
materialismo dialéctico e histórico.
Wallon se opone resueltamente a las corrientes científicas y filosóficas
tradicionales, revela sus fallas y sus reflexiones lo llevan a proponer una nueva
concepción de la psicología acorde con una nueva concepción de
conocimiento.
Wallon es el primer psicólogo que se adhiere explícitamente a la corriente del
materialismo dialéctico. Es además, el fundador de una de las grandes
opciones de la psicología actual: la psicología genética, psicología de la
génesis o del desarrollo.
361
El interés de la investigación marxista y lo nuevo que hay en ella se le
revelaron a Wallon en el curso de una larga trayectoria que lo lleva desde sus
primeras obras a denunciar las contradicciones originales de que adolece la
psicología. Contradicciones de las que la psicología moderna no se ha liberado
aún, pues son las mismas heredadas de una tradición cartesiana en las que
cada una de los dos principios reclaman para sí la explicación total de la vida
psíquica en irreductibles dualismo.
Wallon se empeño en poner sistemáticamente en evidencia esos pares
opuestos: lo orgánico y/o psíquico, lo orgánico y lo social, el individuo y la
sociedad, la herencia y el medio, la estático y lo dinámico, el niño y el adulto,
etc.
Solo el estudio de la persona concreta puede permitir la superación de los
dualismos y las reducciones operadas por las teorías tradicionales: la persona
concreta, es decir, a la vez biológico y social, por ser el psiquismo una forma de
integración que se produce a expensas de esos dos campos: esta forma
particular de integración se realiza en un centro integrador: la persona, el
hombre psíquico, se realiza entre dos inconscientes: el inconsciente biológico y
el social. Los integra entre sí diversamente, pero si quiere conocerse, debe
establecer correlaciones con uno y otro.
Lo que propone Wallon es una concepción dialéctica del psiquismo. La
psicología de la persona concreta ¿En qué forma aborda el materialismo
dialéctico este problema?
Primero toma en cuenta las condiciones de la persona concreta, en la cual es
indispensable tener presente el basamento fisiológico. Por lo tanto, el cerebro
sigue siendo la condición del pensamiento y es posible estudiar las relaciones
entre las “formas del pensamiento y la estructura cerebral”. El basamento
fisiológico es una condición, no es en ningún caso responsable de la totalidad
de las reacciones humanas, ya que en ese caso la psicogénesis tendría un
desarrollo automático.
362
También es necesario considerar las relaciones del hombre con el medio en
que vive, pero esas relaciones no deben ser concebidos de forma
unilateralmente mecánica: son relaciones dialécticas. El hombre tiene el poder
de modificar el medio en que vive y este poder está ligado al de ser él, a su vez
modificado por su medio. Hay pues acciones recíprocas entre el hombre y el
medio, el medio que plasma al hombre siempre ha sido formado por él y el niño
nace en un medio humanizado por la técnica, el lenguaje, un medio de
significantes humanos.
No existe ningún momento de pura individualidad, del mismo modo que no
existe lo biológico puro ni lo social puro. La persona concreta es, desde el
comienzo, biológica y social. Y puesto que el Yo es social desde el comienzo,
no existe individuo psíquico con anterioridad a las relaciones sociales que lo
constituyen. La socialización y la individualización corren parejas en la génesis
y se producen por mediación de las relaciones con otros.
Wallon pudo situar los fundamentos teóricos y abordar el estudio de la persona
concreta porque su capacidad se extendía a dominios tan diversos como la
biología, la filosofía, la antropología, la patología, … y era perfectamente capaz
de evaluar las limitaciones e insuficiencias de una psicología de sistema
cerrado, replegada sobre sí misma.
Además, el materialismo dialéctico conserva las principales conquistas de las
teorías anteriores, y ello no por eclecticismo sino porque, al no operar por
simple oposición a los sistemas pretéritos, brinda la posibilidad de integrar lo
que parecía como contradictorio, Wallon ha demostrado que el materialismo
dialéctico tiene un indudable valor heurístico.
Henri Wallon y su metodología.
La psicología metodológica que toma Wallon deriva de su epistemología y del
objeto que asigna a la psicología.
363
Decía Wallon “mi método es el de Claude Bernard, es el método experimental”,
no
obstante,
no
describía
concretamente
como
aplicaba
el
método
experimental al estudio del psiquismo, al nivel de su discurso, Wallon nunca
separa la observación y la descripción de los fenómenos de la abstracción y
conceptualización, (Wallon, pp.141-158).
Para Wallon, la metodología sirve a la psicología y conduce a una
epistemología. Sin embargo, se mantiene fiel a ciertos principios generales.
La concepción dinámica del fenómeno psíquico y por consiguiente de la
psicología lleva a Wallon a adoptar un principio metodológico fundamental: “La
regla metodológica de los conjuntos, principio que consiste en tomar siempre
en consideración el conjunto a que pertenece el hecho y estudiarlo yendo del
todo a las partes (deducción); y establece así una regla necesaria “un hecho
solo tiene interés en la medida que es determinado y solo puede serlo en sus
relaciones con algo que lo supera; es decir, con un conjunto al cual puede de
alguna manera ser incorporado. No obstante, el hecho mismo constituye un
conjunto dotado de su propia fisonomía, su definición y que se relaciona por los
rasgos que lo componen con otros conjuntos más elementales y confrontar un
fenómeno con todos los sistemas con los que puede estar relacionado, es
tratarlo según su naturaleza”.
Este principio tiene un alcance general puesto que se aplica en todos los
dominios de la psicología, desde los fenómenos más elementales como la
percepción, hasta los sistemas más complejos como el conjunto de conjuntos
que es la personalidad, el encadenamiento de conjuntos que es la evolución,
etc.
Es absurdo estudiar una actividad o una función en estado de aislamiento,
puesto que “una simple adición de rasgos aislados no puede dar nada más que
lo que cada uno de ellos aporta y la realidad psíquica mínima se refiere
generalmente a todo un conjunto de condiciones cuya significación actual
depende, para cada una de ellas, de todas las demás” (Wallon, pp. 141-158).
364
Para Wallon el término conjunto, debe tomarse en una acepción muy general,
son ante todo conjuntos cronológicos, fases de desarrollo que pueden
especificarse en la historia del individuo, pero también conjuntos como los de
comportamiento histórico de la especie humana, de las génesis y regresiones
funcionales, de los ciclos psicofisiológicos, etc.
Estudiar un hecho psicológico desde este punto de vista, consiste en situarlo
en relación con varios conjuntos; es decir, que el psicólogo debe efectuar
numerosas comparaciones: normal patológico, ligero-severo, orgánico-social y
el mejor observador será aquel que sepa utilizar el mayor número de sistemas
para individualizarlo y para explicarlo (el hecho psicológico).
Por otro lado, Wallon afirma que es necesario indagar a través de que
vicisitudes se ha de realizar la unidad, ya que explicar un fenómeno en un
momento dado no puede bastar aquí se infiere un segundo principio igualmente
fundamental: “para comprender un hecho es indispensable conocer su historia,
su génesis” (Wallon, pp. 85-89).
Para Wallon, tres pueden ser los planos de la psicología genética: 1. El plano
del mundo viviente a fin de intentar descubrir los orígenes de la vida psíquica,
2. El de la especie humana, para estudiar las condiciones de los progresos
desde el primate hasta el hombre y 3. El plano del individuo para comprender el
advenimiento del psiquismo y las transformaciones progresivas del niño en
adulto.
La psicología genética debe hallar ante todo una explicación al problema de los
orígenes.
En la enciclopedia francesa de la vida mental Wallon se esfuerza por mostrar a
partir de la indiferenciación de las primeras etapas de la vida, como
comenzando con la maduración biológica y las relaciones recíprocas entre el
sujeto y el medio, nacen nuevos tipos de organización dotados de condiciones
y estructuras que por esta razón no son reductibles a los términos de que
proceden.
365
Términos que se modifican al integrarse a un nuevo conjunto cuyos elementos
permanecen en interrelación. Su ulterior integración por medio de otro sistema
funcional modifica y ajusta dicha orientación.
Son estas estructuras y sistemas sucesivos, los que el psicólogo debe tratar de
conocer y para captar los grados y modos de esa integración, es preciso seguir
su secuencia etapa por etapa.
Para abordar esta perspectiva genética Wallon puso sus cualidades de clínico,
de observador minucioso, dotado de una clara conciencia de las dificultades
que plantea la observación y, en particular, la observación del niño. Precisa que
la observación clínica aunque indispensable, no puede ser suficiente, es
necesario apoyarla siempre con observaciones provocadas, comparaciones
estadísticas y principalmente con las comparaciones que posibilita la patología
(se encuentra aquí nuevamente el principio metodológico de los conjuntos).
Lo anterior nos hace pensar que el principal método usado por Wallon fue el
clínico sin dejar a un lado el experimental que se acompaña de la estadística).
El problema de los orígenes ha sido abordado por Wallon como se observa en
los títulos de sus principales obras: “Orígenes el Carácter en el Niño”,
“Orígenes del Pensamiento en el Niño, del acto del Pensamiento”, etc. y él
afirma que es en las primeras etapas de la vida psíquica donde es preciso
buscar lo que es simple.
Lo que caracteriza el comienzo de la vida, es la indiferenciación. El niño
pequeño carece de individualidad psíquica, para él los estímulos exógenos y
endógenos se confunden.
Al no existir el Yo, el niño no pude diferenciarse del otro; el lactante constituye
una nebulosa somato-psíquica, a partir de esta unidad se van perfilando por
diferenciación y a la vez, la exterioridad del mundo, el Yo y el Otro. La
conciencia de sí mismo, del otro y del mundo exterior se construyen en la
366
práctica de la relación con el mundo y con el otro. En un principio esa práctica
se sustenta en las necesidades elementales (hambre, sed, sueño, evacuación).
En estado fisiológico de satisfacción o insatisfacción del niño se exteriorizan a
través del gesto (llanto, grito, sonrisa); estos gestos no son controlados por el
lactante y es el recibimiento (acogida) que hacia esos gestos tiene el entorno
humano lo que le hace responder a ellos y les confiere sentido.
Es por eso que desde el origen hay dos aspectos alrededor de los cuales giran
las principales aportaciones de Wallon: el movimiento (desarrollo sensoriomotor
y psicomotor) y el entorno que recibe las manifestaciones del niño (el contacto
emocional).
En el niño cuya actividad comienza siendo elemental, es el movimiento lo único
que puede atestiguar la vida psíquica hasta el momento en que sobreviene la
palabra. El niño ordena al mundo en estrecha dependencia con el movimiento,
por ejemplo la utilización y la percepción del espacio.
Sin entrar en detalle de los estudios sobre el movimiento, es preciso citar la
importante diferenciación que establece Wallon entre la actividad tónica y la
clónica, dos formas de actividad muscular que corresponden a diferentes
funciones y utilizaciones del gesto.
La actividad clónica del músculo consiste en el acortamiento o alargamiento de
las miofibrillas del músculo para permitir el desplazamiento y la movilización de
los miembros. Esta forma de movimiento se encuentra esencialmente en la
base de la localización y la presión, es decir, en actividades que centran al niño
en los objetos del mundo circundante: actividades de tipo exploratorio y
cognoscitivo.
La actividad tónico del músculo la mantiene en cierto nivel de tensión variable,
de acuerdo a las condiciones fisiológicas del sujeto y con las dificultades del
acto intentado.
367
Es el tono el que posibilita el mantenimiento del movimiento y su suspensión en
el curso de realización. Constituye la base fisiológica de la mímica, las
actividades y la postura. Interviene fundamentalmente en la relación con las
personas del entorno y está en constante interacción con el medio humano.
Desempeña por lo tanto un importante papel en la vida afectiva del niño.
La noción de actitud tiene importancia teórica primordial, por medio de ello
Wallon explica el pasaje de lo orgánico a lo social: la actitud de es un mediador
entre lo orgánico y lo social. Es la forma de movimiento que al permitir “la
mutación de las reacciones puramente fisiológicas en medios de expresión, ha
tenido en la especie humana una importancia decisiva, pues está ligada a las
condiciones de existencia del individuo desde su nacimiento y no a un así
llamado instinto especial.
Es por intermedio de las actitudes en estrecha relación con la función tónica y
su desenvolvimiento, como se crean las primeras relaciones con el entorno
humano en la forma de un “campo emocional”, “fusional” y “simbiótico”. Los
primeros contactos entre el niño y el ambiente, son de orden afectivo: son las
emociones. La creación de ese campo emocional es indispensable, pues de la
relación con el otro, forzosamente indiferenciada e inmediata en un comienzo,
nacerá la posibilidad de actividades de mas alto nivel que la sensorio-motriz
inicial; actividades simbólicas, intelectuales y conductas sociales adaptadas a
las múltiples circunstancias que el sujeto enfrenta a su vida afectiva.
El niño por el hecho de depender del otro, aprende a diferir sus deseos, a
organizar su espera, a vivir en el tiempo en función de la receptividad del
medio, representado por los seres de su entorno. La actividad sensorio-motriz
logra una organización espacial y más tarde temporal, que al comienzo es
espontánea para volverse cada vez mas abstracta. La organización simbólica y
discursiva deriva de la actividad sensorio-motriz, pero el paso decisivo consiste
en que el niño sepa manejar la ausencia y la presencia. Dicha ausencia y
presencia son ante todo lo del otro y, en especial de la madre proveedora de
bienestar e incomodidad (Wallon, pp. 85-89).
368
La representación está sustentada por el movimiento y se abstrae del soporte
gesticular por la solicitación del medio humano, a través el lenguaje del otro
que corrige, niega, reformula, incita al niño a superar las deficiencias de los
comienzos del pensamiento.
El pensamiento reviste ante todo una forma indiferenciada, “sincrética”:
pensamiento precategorial que es el del niño hasta la edad de 6 ó 7 años, esta
forma de pensamiento en la que el niño no distingue lo general de lo particular,
la causa del efecto, cobra una apariencia antropomórfica, fabuladora, analógica
y a menudo contradictoria. En el desarrollo ulterior, el acceso al pensamiento
categorial lógico procede por diferenciaciones sucesivas, posibilitadas por la
intervención del adulto que provoca en el niño los progresos de capacitación
sensoriomotriz de la realidad, aunque mostrándole al mismo tiempo sus
insuficiencias.
Para aclarar lo antes expuesto, es necesario explicar las implicaciones sobre
algunos conceptos claves del sistema walloniano.
En el primer problema de los estadios del desarrollo, son la preponderancia
funcional y la alternancia funcional. Un momento del desarrollo puede ser
definido como estadio, no porque responda en forma exclusiva a una
determinada delimitación temporal en el curso de la evolución sino porque
realiza con el medio, cierto tipo de relaciones que en ese momento son
dominantes y que confieren al comportamiento del niño un sitio particular.
Cada estadio esta caracterizado por una actividad preponderante que en el
siguiente estadio será reemplazada por otra. “Hay sucesión de preponderancia”
(Wallon, pp. 141-158).
Los estadios del desarrollo, se suceden de acuerdo con el ritmo bifásico de la
alternancia funcional. Desde el nacimiento hasta la edad adulta cada fase del
desarrollo está dirigida hacia la siempre creciente edificación del sujeto mismo
(actividad centrípeta), ó al establecimiento de sus relaciones con el exterior
(actividad centrífuga), es decir, hacia la asimilación o hacia la diferenciación
369
funcional objetiva. El polo dominante es en un momento dado la construcción
del Yo ó la exploración del mundo exterior.
La exploración de comienzo sensorio-motriz, es cada vez más abstracta por la
apropiación de las mediaciones simbólicas: imitación, dibujo, juego simbólico y
sobre todo el lenguaje.
Cada período se encuentra caracterizado por un modo de relación privilegiada
del sujeto con el medio, aunque solo se trate en cada uno de comportamientos
dominantes. Así por ejemplo, durante los estadios polarizados sobre la
construcción del Yo (estadio emocional, del personalismo y período de la
adolescencia) continúan desarrollándose las conductas de tipo exploratorio y
cognoscitivo, pero relegadas a un segundo plano; en cambio, éstas aparecen
en forma preponderante en los estadios sensorio-motor y categorial.
El concepto de integración funcional se refiere a lo siguiente: los estadios no se
hallan en continuidad los unos en relación con los otros, cada vez que un
estadio es superado, hay una subordinación del sistema precedente al nuevo
sistema.
“Las
actividades
más
primitivas
van
siendo
dominadas
progresivamente por las actividades más recientes y se integran a ellas en
forma más ó menos completa”.
El concepto de integración funcional expresa la forma en que se efectúa el
pasaje de uno a otro estadio. El individuo es el lugar de una integración
psicológica y ésta, posibilitada por una integración biológica, constituye el
objeto de la psicología, mediante su estudio llegamos a la comprensión de la
persona concreta.
¿Qué sucede entonces cuando emerge una nueva forma de comportamiento?.
Primero, esa nueva forma de comportamiento no se crea en exnihilo (de la
nada), tiene su origen en posibilidades preexistentes en las antiguas formas de
comportamiento ya situadas.
370
Segundo, esa nueva forma de comportamiento toma el lugar de la antigua, no
simplemente suprimiéndola, sino reorganizándola. Debe por lo tanto,
constituirse a expensas de reacciones anteriores que organiza de diferente
manera, de este modo, la nueva forma imprime su propio sello en las
anteriores, extinguiéndolas a algunas y arrastrando a las otras hacia nuevos
sistemas de relaciones.
Otro concepto necesario para entender a la personalidad en su conjunto es la
noción de crisis y de conflicto. Las transformaciones se traducen por conflictos
y crisis de la personalidad global, ya que una nueva conducta solo puede
aflorar mediante la negación de la ya existente, o por lo menos su superación.
Las conductas representativas solo pueden emerger cuando están apoyadas
por conductas de tipo emocional, pero la representación supone la superación
de las conductas emotivas, pues estas son incompatibles con las conductas
cognoscitivas (conflicto).
De esta manera la evolución del niño se presenta a la observación como
atravesada por crisis decisivas, de las cuales, las más evidentes para el
educador y psicólogo son las crisis de oposición de los tres años y la crisis de
la pubertad. Estos momentos singularmente importantes para la edificación de
la personalidad global son claramente explicables dentro del marco de una
concepción dialéctica del psiquismo.
Teoría del desarrollo infantil de Henri Wallon.
Un momento del desarrollo puede ser definido como estadio. Un estadio no
sucede puro y simplemente al que le ha precedido. Se observan anticipaciones
funcionales, alternancias y fenómenos de integración.
Un nuevo estadio no suprime las formas precedentes, pues procede de ellos.
Pero con él aparece un modelo diferente de determinación que ordena y dirige
las determinaciones más elementales de sistemas anteriores. Un estadio se
puede identificar, pues se presentan sucesivamente las dos especies de fases.
371
En el desarrollo del ser vivo existen metamorfosis. Estos cambios visibles en
mayor o menor escala, son el efecto de modificaciones en las reacciones
íntimas del organismo y tienen por resultado nuevas condiciones de existencia.
En estos cambios se pueden distinguir fases y etapas o estadios. Las fases
corresponden a la determinancia que se observa entre los momentos en que la
energía se gasta y aquellos en que se reserva o recobra (ritmo bifásico)
ejemplo, Alteraciones de las reacciones metabólicas, las del sueño y la vigila,
etc. (Wallon, 1972, pp. 78-114).
I. Para Wallon la primera etapa del desarrollo es la vida intrauterina. Este es un
caso de parasitismo radical, o bien, de dependencia biológica total. Las
reacciones motrices del feto son reflejos posturales, son reacciones globales
en que las actitudes determinadas del tronco y de los miembros responden a
las diferentes orientaciones de la cabeza.
II. El nacimiento señala el comienzo de una nueva etapa denominada
impulsivoemocional. Abarca, en general, de cero a un año, éste se considera
“centrípeta” o de identificación del sujeto. Aquí su primer reflejo respiratorio
está ligado a su entrada al mundo y sólo depende de él mismo, para todo lo
demás necesita ayuda de su ambiente y, en especial de la madre. La
satisfacción de sus necesidades, no es automática como en el período fetal y
puede demorarse entonces el sufrimiento de la espera de la privación que se
manifiesta por espasmos, gritos y llantos.
Sus gritos son explosivos y no orientados, son descargas musculares bruscas
e imprecisas, precipitadas y automáticas en sus cuatro miembros. Es un
estadio de impulsividad motriz, que dura de 0 a 2-3 meses aproximadamente.
Durante este período los progresos consisten en una distribución menos
exagerada del tono muscular, en puntos de apoyo en el medio exterior para
cambiar de posición y en la formación de reflejos condicionados que se
asocian a las necesidades alimentarías y posturales del niño.
El carácter expresivo que adquieren las relaciones condicionadas es lo que
prepara el estadio siguiente denominado emocional, que abarca de (3 a
372
9/12). Los gritos del niño al ser calmados por el biberón se convierten en el
signo del deseo alimentario; al poder ser la actitud de la madre y de
recibimiento o rechazo que se elabora entre ella y el niño un sistema de
comprensión mutua. Mediante gestos, actitudes y mímica, cuyo roce es
claramente afectivo (diálogo tónico). A los 6 meses, el niño sabe desplegar
una gama de matices emocionales: cólera, dolor, pena, alegría y, desde
mucho antes se puede observar la sonrisa.
En este estadio el niño está unido al ambiente familiar de manera tan íntima
que parece no saber distinguirse de él. Es un período de subjetivismo radical
de sincretismo subjetivo. Es una verdadera simbiosis afectiva a la simbiosis
orgánica del período fetal.
En el estadio siguiente de 9 a 12/12 se inicia la sistematización de los
ejercicios sensorio-motores; el resultado producido por sus manipulaciones
ya sea en sí mismo o en los objetos, lo incita a repetir el mismo gesto para
obtener el efecto.
lll. La etapa sensorio-motriz y proyectiva es un estadio “centrífugo” o de
establecimiento de relaciones con el mundo. Se localiza entre el año y los 3
años de edad. Aquí el niño está casi totalmente vuelto hacia el mundo
exterior, se despierta el reflejo de orientación. El niño responde a las
impresiones que las cosas ejercen sobre él con el gesto dirigido hacia ellos
(no es por identificación perceptiva (12 a 18/12).
La maduración progresiva de los centros nerviosos, va conectado entre sí los
diferentes campos sensoriales y motores de la corteza cerebral. Por lo tanto,
las exploraciones de la mano no exceden el “espacio cercano” el que tiene
por radio la longitud del brazo, Alrededor del segundo año la actividad
sensorio-motriz abarca la marcha y la palabra. Gracias a los desplazamientos
activos del niño, este descubre el espacio locomotor e identifica de manera
más completa los objetos que se encuentran.
373
Entre los 18/12 y 3 años, el lenguaje ayuda también a la identificación de los
objetos. El nombre ayuda al niño a separar al objeto del conjunto perceptivo
del que forma parte y unirlo a objetos semejantes.
lV. Etapa de Personalismo. Comienza hacia los 3 años y se prolonga hasta los 6.
Es “centrípeta”; la importancia de este período para la formación del carácter.
Consta de 3 estadios:
1° De oposición y de inhibición. Aquí se hace habitual una actitud de rechazo
como queriendo proteger la autonomía recientemente descubierta de su
persona, emplea en forma adecuada los pronombres, adquiere conciencia de
sí mismo, el yo y el mí adquieren todo su sentido (no habla ya en 3ª. persona)
igualmente el posesivo mío establece los derechos de propiedad.
A este período le sucede otro en el que el Yo tiende a hacerse valer y a
recibir aprobaciones, denominado período de gracia (4 años
aproximadamente), el niño desea ser seductor a los ojos del otro y para su
propia satisfacción, es una edad de narcisismo.
De 5 a 6 años en el período de representación de roles, se observa, un
esfuerzo de sustitución personal por medio de la imitación. En lugar de usar
gestos simples, la imitación será la de un papel, de un personaje querido o de
a quien sientan celos. El niño permanece profundamente inserto en su medio
familiar, sus relaciones con los suyos, el lugar que ocupa entre sus
hermanos, forma parte de su propia identidad personal.
V. Estadio del pensamiento categorial. Se extiende de los 6 a los 11 años.
Período “centrífugo”, preponderancia de la actividad de conquista y
conocimiento del mundo exterior objetivo. Aquí aparecen las diferencias que
resuelven el sincretismo anterior. La edad escolar ajusta su conducta a
circunstancias particulares, tiene conciencia de sus virtudes y conocimiento
más preciso y completo de sí mismo. Se observa en un “destete afectivo” en
el que pueden presentarse bruscas represiones al sincretismo (6-7 años).
374
Evoluciona el concepto de la percepción y del conocimiento, los diferentes
rasgos de los objetos o de las situaciones en lugar de ser confundidas entre
sí,
son
progresivamente
identificados
y
clasificados,
posibilitando
comparaciones, distinciones y asimilaciones sistemáticas y coherentes. Se
construye una red de categorías que se denominan por sus contenidos
concretos (7 años) Se opera el advenimiento del pensamiento categorial,
capacidad de variar las clasificaciones según las cualidades de las cosas y de
definir sus diferentes propiedades (9-11 años).
VI. Etapa de la pubertad y de la adolescencia. De los 11-12 años con duración
variable. Estadio “centrípeto” indispensable para la constitución acabada de la
misma forma. Las necesidades del Yo las que parecen absorber y acaparar la
disponibilidad del sujeto. Edad en que los sentimientos tienen ambivalencia
más evidente, el egoísmo y el autosacrificio van juntos. A veces se asombra de
sí mismo y sufre la inquietud de no reconocerse. Se siente desorientado a su
propia persona.
Los cambios que sufre lo hacen indeciso en sus relaciones sociales, pero lo
reafirman a menudo en su actividad intelectual, le parece indispensable
descubrir la razón de ser de las cosas y de la gente, su origen y su destino. El
mundo adquiere una nueva dimensión, se observa preocupación metafísica
que bien guiada puede convertirse en inquietud científica y de las
responsabilidades familiares y sociales. Se alternan la duda y la constricción
(invención, de aventura o creación), (Wallon, 1972, pp. 78-114)
Metas y funciones de la familia.
Cuidar los niños, asegurando su subsistencia a través de la satisfacción de
necesidades materiales de abrigo, alimento y protección física. Promover lazos
de afectos y unión social, que son la matriz de la capacidad de relaciones con
otros seres humanos.
375
Facilitar el desarrollo de la identidad personal, ligada a la identidad familiar y a
la identidad del grupo social, lo que permite establecer integridad y fuerza física
para enfrentar nuevas experiencias y situaciones externas.
Satisfacer las necesidades reciprocas y complementarias y así al mismo
tiempo, fomentar la libre relación de sus miembros y permitir la individuación a
través del respeto y del reconocimiento de cada uno de los integrantes.
Dar oportunidad para que los miembros se adiestren en las tareas de
participación social e integración de los roles sociales. Esto incluye el rol
sexual, que esta condicionado por la imagen que los padres dan a los hijos de
su propia integración y madurez sexual.
Promover el desarrollo, el aprendizaje y la realización creativa de los miembros
en forma individualizada. Mantener la unión y solidaridad en la familia, con un
sentido positivo de libertad. Los padres pueden reconocer y aceptar el
problema para saber lo que su niño necesita, ayudarlo a que se sienta bien
consigo mismo, controlando su entorno. Ayudarle a aprender a jugar y buscar
ayuda profesional.
Abordaje de la familia.
1°er nivel de atención dirigido a padres con hijos sanos: grupos de orientacióndiscusión, grupos de reflexión, escuela para padres, control y seguimiento.
2°do nivel de atención dirigido a padres con hijos de alto riesgo: grupos de
orientación-discusión, grupos de reflexión, escuela para padres, control y
seguimiento.
3°er nivel de atención dirigido a padres con hijos que presentan alteraciones de
desarrollo: apoyo psicoterapéutico (elaboración de las fases del duelo:
negación, agresión, negociación y aceptación), adiestramiento a padres, control
y seguimiento.
376
Diagnostico oportuno.
Técnicas.
Propuesta de tratamiento.
(involucra a los padres)
Recursos disponibles.
ADIESTRAMIENTO A PADRES
Economía de tiempo.
Ampliación de la cobertura.
El abordaje terapéutico debe contener:
1. Estímulos con actividades sensorio-motrices dirigidos al desarrollo
neurológico. Provee pautas madurativas (sustrato básico del conocimiento y el
afecto).
a) Actitud postura
b) Evaluación del reflejo de presión para el espacio tridimensional
c) Rodarse, arrastrarse, gatear y caminar unidos al movimiento ocular de
enfoque, localización y rastreo percepción de relaciones espaciales
2. Propiciar en el medio escolar y familiar.
a) Un ambiente enriquecedor que favorezca la adaptación
b) Una autoconstrucción: individualización
c) Una socialización ( simbolización, juego, imitación, dibujo y lenguaje)
d) Satisfacer las necesidades recíprocas y complementarias y así al mismo
tiempo, fomentar la libre relación de sus miembros y permitir la individuación
a través del respeto y del conocimiento de cada uno de los integrantes
e) Dar oportunidad para que los miembros se adiestren en las tareas de
participación social e integración de los roles sociales. Esto incluye el rol
sexual, que está condicionado por la imagen que los padres dan a los hijos
de su propia integración y madurez sexual
377
f) Promover el desarrollo, el aprendizaje y la realización creativa de los
miembros en forma individualizada
g) Mantener la unión y solidaridad en la familia, con un sentido positivo de
libertad
3. Es necesario incluir a los padres como parte del equipo de salud. Para
enfatizar la simultaneidad de acciones del programa de intervención.
Es necesario:
a) Sensibilizar
b) Concientizar: responsabilizándolos, orientándolos y adiestrándolos.
Encuadre :
Aportar a los padres un modelo teórico que proporcione una guía para realizar
un programa de intervención que aminore la disfunción neurológica.
Promover la capacidad de aprendizaje.
Fomentar la salud mental del niño, familia y comunidad.
Para lograr las respuestas adaptativas en el niño.
Se realiza a través de la integración del SNC que lo posibilita para el
aprendizaje. Estimulando las modalidades exteroceptivas, interoceptivas,
propioceptivas, acompañadas del matriz afectivo.
Interacción técnicas terapeutas
Retomando la mística de la Convención sobre los derechos del niño, entrada
en vigor el 2 de septiembre de 1990 que cita:
“Recordando que en la Declaración Universal de Derechos Humanos las
Naciones Unidas proclaman que la infancia tiene derecho a cuidados y
asistencia especiales, convencidos de que la familia, como grupo fundamental
de la sociedad y medio natural para el crecimiento y bienestar de todos sus
miembros, y en particular de los niños, debe recibir la protección y asistencia
378
necesarias para poder asumir plenamente sus responsabilidades dentro de la
comunidad, reconociendo que el niño, para el pleno y armonioso desarrollo de
su personalidad, debe crecer en el seno de la familia, en un ambiente de
felicidad, amor y comprensión, considerando que el niño debe estar
plenamente preparado para una vida independiente en sociedad y ser educado
en el espíritu de los ideales proclamados en la Carta de las Naciones Unidas y,
en particular, en un espíritu de paz, dignidad, tolerancia, libertad, igualdad y
solidaridad.”
“Teniendo presente que, como se indica en la Declaración de los Derechos del
Niño: “el niño por su falta de madurez física y mental, necesita protección y
cuidados especiales, incluso la debida protección legal, tanto antes como
después del nacimiento”, reconociendo que en todos los países del mundo hay
niños que viven en condiciones excepcionalmente difíciles y que esos niños
necesitan especial consideración, tomando debidamente en cuenta la
importancia de las tradiciones y los valores culturales de cada pueblo para la
protección y desarrollo armonioso de cada niño”.
Partiendo de tal demanda, se han elaborado programas preventivos que en
términos generales se enmarcan en los actuales modelos integrativos que
contemplan a diversos autores que aportan actividades de estimulación que
promueven
la
integración
sensorial,
la
interacción
afectiva
para
el
establecimiento de un vínculo seguro y saludable, así como la construcción del
conocimiento en el niño, la familia y en la institución y/o comunidad; esto
aplicado a los tres niveles de intervención: en niños sanos, en riesgo biológico,
psicológico o ambiental y en aquellos que manifiesten algún signo que
evidencie alteración neurológica susceptible de estructurarse en una secuela
invalidante.
Estas actividades se sustentan en la experiencia acumulada en diversos países
incluyendo México, de diferentes autores, con enfoques diversos, que
coinciden en cuanto a su poder de incidir favorablemente sobre un proceso
invalidante de tipo neurológico, psicológico o ambiental, en las etapas más
tempranas de la vida antes que éste se manifieste.
379
Por otro lado se sabe que la capacidad plástica del cerebro, guarda una
estrecha relación con la edad y la calidad, variabilidad y aporte del medio
ambiente, de tal forma que entre más joven sea el Sistema Nervioso Central
(SNC), más posibilidades plásticas tiene, lo que sustenta que al SNC en
desarrollo, le es mas fácil organizar que reorganizar sus funciones y que entre
más temprano se maneje un daño, mayores son las posibilidades de evitar la
estructuración de una secuela invalidante y dicho manejo redituará en un
mayor beneficio y en un menor costo de atención. Es pertinente hacer resaltar
que la estimulación debe iniciarse los primeros días del nacimiento, siempre y
cuando las condiciones de salud del niño lo permitan.
Las actividades se encuentran planteadas de acuerdo a la edad de desarrollo
del niño -que no siempre coincide con su edad cronológica-, con el
correspondiente aumento de complejidad y dificultad de las mismas. Deben
concebirse con una visión holística del desarrollo, tratando de integrar todo los
procesos que suceden en el mismo, considerando definitivamente las
competencias laborales que tiene el profesional para aprovechar las
aportaciones teóricas de otras disciplinas, para integrarlas y convertirlas en
acciones concretas que aplicadas con compromiso, valores éticos y calidad
humana, redunden en beneficio de los niños, sus familias y la sociedad.
El propósito general del diplomado, y particularmente de este módulo, es
ofrecer un panorama general de los elementos que intervienen para la
construcción de un modelo de intervención, a partir del reconocimiento de las
necesidades terapéuticas que presenta el niño y su familia bajo un contexto
institucional.
Intervención preventiva, remedial, rehabilitatoria.
Las ventajas del adiestramiento a padres son más sociales que individuales,
permite la extensión de los servicios de atención a mayor población. Implica en
la familia un ahorro económico y permite mayor número de sesiones. Ofrece la
oportunidad de evaluar la consecuencia del tratamiento a través del control y
seguimiento del caso. Los especialistas se convierten en asesores y
380
supervisores del tratamiento terapéutico. Promueve la integración familiar. Se
abren líneas de investigación en nuestro país para evitar la influencia
extranjera.
Los padres deben detectar, reconocer y aceptar “problema en el niño“ y buscar
ayuda profesional, conocer sus necesidades para ayudar a estimular su
autoestima, a controlar su medio ambiente. Aprender a “jugar “.
La colaboración concreta de los padres guiados por el terapeuta contribuye a
obtener un clima de confianza, esto ayuda a darse valor mutuamente entre el
profesional y la familia y se obtiene una relación de apoyo constante que
permite observar su evolución.
La colaboración de los padres se logra a través de la información recibida, la
clasificación
de
situaciones
por
una
percepción
real
de
avances,
estancamientos o regresiones. A la reducción del riesgo de un comportamiento
inadecuado en el niño, la intervención terapéutica más espaciada, la práctica
compatible con una vida social ordinaria y la demanda de organización.
Principios básicos del adiestramiento a padres.
Sensibilización y Concientización. Asumir la responsabilidad de la maternidad y
paternidad con afecto. Permitir la convivencia con su hijo (a). Tener conciencia
en las actividades y respetar
principios terapéuticos para diseñar las
actividades. Impulsar la tenacidad para lograr lo propuesto. Esperar que el
especialista determine el avance niño (a) y si considera o no continuar con el
tratamiento. Convertir las actividades terapéuticas en lúdicas. Mediación verbal
y experiencia vivencial. Modelamiento a través de la imitación.
Las actividades se insertan en las rutinas del niño (a) como en el estado de
alerta, el cambio de pañal, antes de la ingesta alimenticia o dos horas después
de la ingesta alimenticia antes y durante el baño antes de dormir. Informar a los
padres sobre los signos de sobrecarga.
381
Recomendaciones a los padres: establecer acuerdos en la pareja sobre la
educación del niño como: dedicar a los hijos un espacio y tiempo para jugar
con ellos, brindar cariño verbal y corporal al niño (a), platicar con sus hijos (aún
cuando sólo escuche y emita sonidos) La educación debe ser consistente y
firme (límites y reglas) para aprobar la conducta adecuada.
Para impartir la terapia es necesario reducir al mínimo los factores de riesgo
(espacio y materiales), reparar inmediatamente el material deteriorado,
recordar que la “actividad motora es un medio para alcanzar el objetivo, no es
un fin por sí mismo “(López Arce, 1986, pp. 24-30).
Socialización
Niño – Niña
Placer – Displacer
Desarrollo
de la Inteligencia
Afectividad
Integración sensorial y problemas de aprendizaje .
El niño debe organizar su propio cerebro, el terapeuta puede solamente
proporcionar el ambiente conductivo para evocar el manejo de hacerlo así.
Estructurar
ese
ambiente
terapéutico
demanda
considerable
habilidad
profesional. Planear y ejecutar movimientos proporciona uno de los mayores
medios mediante los cuales el cerebro produce y organiza los estímulos,
especialmente las sensaciones somatosensoriales y vestibulares. En un menor
grado, dependiendo de la edad, los estímulos visuales pueden ser incluidos
entre aquellos que se organizan a través de experiencia motriz (Ayres, J. D.,
1975, pp. 271-298).
El movimiento que no está dirigido a una meta usualmente no es tan
terapéutico como ese que es más intencional, y el movimiento intencional se
vuelve terapéutico cuando un niño hace una respuesta que es adaptativa,
especialmente si es más adaptativa que cualquier respuesta previamente
382
evidenciada. El promover una respuesta que represente una acción más
madura o integrada que la realización previa, requiere entendimiento especial y
habilidad por parte del terapeuta. Tal competencia representa más que
productividad técnica que se aproxima al arte.
El manejo interno hacia la integración sensorial.
La mejor situación terapéutica es esa en que la urgencia interna del niño, para
la acción y crecimiento lo conduce hacia una respuesta que fomenta la
maduración y la integración. Dentro del dominio de una función sensoriomotora
de un niño, estas respuestas son frecuentemente o posturales más efectivas o
respuestas de balanceo o de más habilidad en el planeamiento motriz, tal como
se requiere para la manipulación de objetos. Esto último incluye jugar con
juguetes y resolver laberintos visuales.
Cuando se alcanza una situación óptima para el crecimiento, al niño “se le
prende el foco” y su gusto obvio por la experiencia significa varias cosas. Le
dice al terapeuta que la actividad sensoriomotriz está en un nivel de desarrollo
apropiado a la maduración del sistema nervioso del niño.
El terapeuta puede beneficiarse notando esto. Indica que la experiencia es un
“auto-actualizante” de uno; es promotor del crecimiento, calmante, organizante
e integrante. Es el tipo de experiencia de lo que el promedio de los niños
aspiran durante las primeras semanas de vida. El promedio de los niños lo
encuentra y crece de ello; el niño con pobre integración sensorial parece
incapaz de crear la situación necesaria para la maduración normal o para
responder a ella de una manera fomentadora para la maduración. Él requiere
una situación especialmente hecha a la medida para satisfacer sus
necesidades.
Cuando un niño se encuentra a sí mismo en una situación que nutre el
desarrollo de potencial frustrante, su respuesta indica claramente, que en algún
nivel de la conciencia, él reconoce el significado del suceso. A menudo el niño
“toma posición” de la dirección del tratamiento de una forma generalmente
383
constructiva. Él puede o no ser cooperador con otros en su presencia,
incluyendo el terapeuta. La cooperación no es su objetivo, lo es su “autosatisfacción”. La cooperación con el niño entonces se vuelve el objetivo del
terapeuta. Es un objetivo terapéutico importante. La respuesta del niño a
menudo está caracterizada por un componente emocional intenso y la
excitación y perseveración con la tarea, un rechazo para tratar cualquier otra
cosa más, una demanda que es vista o escuchada pero no dirigida, una
urgencia para explorar sus capacidades con variaciones de expresiones
sensoriomotoras y la resistencia a la necesidad para terminar el periodo del
tratamiento. Algunas veces los niños actúan como si sus vidas dependieran de
la experiencia, y a decir verdad, a un cierto grado lo es.
La realización de un potencial latente se vuelve auto-director, y entre más auto
dirección puede ser lograda, mayor y más rápido será la integración neural. La
última meta del tratamiento integrativo sensorial es ser lo que quiere y se
puede y se dirigirá él mismo significativamente y con satisfacción en respuesta
a las demandas del medio ambiente. El manejo interno hacia la integración
sensorial existe en la mayoría, si no en todos, los niños jóvenes quienes vienen
a la atención del terapista. A menudo se encuentra oculta bajo muchas otras
necesidades las que interfieren, permitiéndole al niño ganar contacto con ese
manejo que es difícil, pero es necesario para una respuesta máxima para
tratamiento.
La auto-dirección por el niño requiere habilidad de parte del terapista para
reconocer las áreas de disfunción integrativa sensorial, definirlas, evaluar
dónde se encuentra la disfunción relacionada a la secuencia del desarrollo y
así reducir la demanda que está siendo hecha sobre el niño a un nivel de
desarrollo donde está una respuesta adaptativa dentro de la capacidad del
niño. Haciendo una exigencia para habilidad en el balance, sentado antes que
las reacciones de enderezamiento hayan sido activadas sería menos propio
para derivar ese manejo interno hacia la normalidad que pidiéndole al niño que
ejecute una reacción de equilibrio mientras está colocado en posición prona
sobre la pelota. La última es una respuesta ontogenéticamente más temprana.
Igualmente, pedirle al niño que manipule un yoyo cuando se esquema corporal
384
está pobremente desarrollado correrá con poco éxito, a no ser que los yoyos
sean el juguete prevalerte de sus iguales.
En el último caso, desarrollando una habilidad en el balancín con el juguete
puede agregarse ajuste emocional.
Las evaluaciones integrativas sensoriales definen el área general y el grado de
disfunción, la cual, de hecho, sugiere el tipo de esfuerzo para presentar
inicialmente al niño. Mirando el abordaje del niño y la respuesta al equipo se
argumenta la información acerca de su organización neurológica. El mismo
barril con cubierta de alfombra colocado a un lado, motiva tres respuestas
diferentes de tres niños de la misma edad, pero de diversos grados de
maduración de los mecanismos posturales. Una niña con pobre planeación
motriz y mecanismos posturales pobremente desarrollados, lo vio como
estrictamente un desperdicio de basura que no le ofreció oportunidades para su
uso. Un niño gateó inmediatamente dentro de él y comenzó a rodar; un tercer
niño saltó sobre un extremo y trató de balancearlo conforme lo hacía rodar.
Si el niño no puede explorar su propio potencial y su disfunción a menudo lo
hace difícil para que él lo haga solo, el terapeuta debe intervenir ayudando,
guiando, modificando y sugiriendo, poniendo de manifiesto en el niño eso que
él no puede sacar totalmente por sí mismo. La capacidad por parte del
terapeuta para adaptar e innovar conforme la situación inmediata lo requiera,
contribuye enormemente a ayudar al niño hacia la auto-direccionalidad. La
habilidad es una de las armas más valiosas de un terapeuta.
La habilidad de proporcionar libertad dentro de la estructura que fomente la
exploración por parte del niño, viene con una comprensión amplia y profunda y
explora la naturaleza de la disfunción integrativa sensorial.
El conocimiento de la naturaleza general del problema permite la preparación
para el periodo de tratamiento con equipo apropiado y un plan general de
acción. Mirando al niño cómo funciona, viendo su humor, su estado emocional
y su acción motora, guía al terapeuta para proporcionarle la cantidad óptima de
libertad o de manipulación suave para fomentar el involucramiento constructivo
385
del niño en una tarea con el gusto, así como el intento para lograr conducirlo a
un nivel de organización neural más avanzado.
Un balance de la libertad y estructura que maximiza la exploración constructiva
no se alcanza fácilmente. Tanto la libertad como la estructura contribuyen a la
situación terapéutica y los niños requieren grados variables de cada una. El
juego libre no hace inevitable, por sí mismo, mayor integración sensorial, pero
también la estructura rígida inhibirá la manifestación del potencial. El ruido y un
poco de estragos a menudo acompañan la exploración que está promoviendo
el crecimiento, los resultados son bien meritorios (well-worth).
La estructura puede empujar al niño más hacia el objetivo terapéutico de lo que
él puede alcanzar por sí solo, pero también en muchos frustrará su propósito.
El tipo de involucramiento necesario para alcanzar el estado dentro del cual el
niño se vuelve efectivamente autocontrolable dentro del juego estructurado por
el terapeuta no puede ser comandado, debe ser estimulado. Allí se encuentra
el arte de la terapia.
La oportunidad puede ser ofrecida dando alientos prefiriendo sugerencias. La
asistencia física puede ayudar, pero a menos que el niño quiera actuar sobre el
medio ambiente, él no lo hará. Más aún, él no lo hará de una manera que
pueda ser llamada adaptativa y promotora del crecimiento y por lo tanto
terapéutico, a menos que él encuentre satisfactor hacerlo. La satisfacción viene
con la combinación correcta de desafío y éxito.
Muchas tareas moto-perceptuales esperadas de un niño de una edad dada,
son también difíciles para ser retadores apropiados para el niño con problemas
de integración sensorial. Enfrentarse a una tarea sin la posibilidad de éxito no
es un reto, es enfrentarse a la ruina. Aquellos quienes han encontrado falla
frecuente tienen maneras alternas de afrontarlo, algunos molestándose y,
disimulando los más listos.
386
Los niños aprenden a evitar o a estructurar situaciones en las que se requieren
habilidades motoras y preceptúales más allá de su capacidad. El niño que tiene
dificultad para voltearse a la izquierda, se moverá de tal manera que le permita
voltear a la derecha o él copiará el movimiento mediante interrupciones del
movimiento en vez de voltearse. El niño cuyas reacciones de equilibrio no le
permiten adquirir su balance fácilmente lo compensará aparentando que cae.
Entre los niños jóvenes es común que tengan soluciones “estrepitosas” a
actividades con demandas motoras inapropiadas a la maduración del niño. Es
también una forma de evitar un reto que pueda resultar en falla. Es
responsabilidad del terapeuta el permitir la manutención del equilibrio y el
aprovechamiento de la satisfacción de hacerlo así. Los circunambientes físicos
pueden alimentar las propiedades auto-satisfactorias de la experiencia
integrativa sensorial, el aparato apropiado para tratamiento es de primera
importancia. No ser elegante, ser efectiva. La mayoría de la integración neural
ha sido promovida mediante red de hamacas, patines, cámara de llantas y
pedazos de esta y pelotas terapeuticas grandes, más que mediante papel,
lápices y pinturas preparadas comercialmente; laberintos, diagramas y cosas
parecidas. Estos últimos medios tienen un lugar en el tratamiento, sin embargo,
es en las últimas etapas del programa terapéutico.
Una situación ideal coloca al niño en un cuarto libre de todo pero con 2 ó 3
piezas de equipo que ofrezcan oportunidades para la exploración apropiada del
estado de compromiso neurológico. El equipo adicional alternante está
fácilmente disponible para el terapeuta si la situación lo requiere. El piso y las
paredes idealmente están limpias, suaves y no duras. Las esferas (mats)
estarán disponibles para colocarlas según se necesite para protección. Hay
menos lesiones en un piso de madera que en uno de cemento. La libertad para
explorar y responder es posible dentro de una estructura limitada pero flexible.
Nada es tan estimulante como la introducción a una nueva pieza del equipo. La
excitación estimula el esfuerzo. La novedad promueve la exploración. La
respuesta de un niño estimula el esfuerzo de parte de otro. Las sugerencias se
387
hacen más aceptables. Cuando el equipo ha perdido su encanto, su ausencia
por unas pocas semanas puede renovarlo.
Grandes cantidades de equipo simple, versátil que hacen posible el logro de un
objetivo a través de muchas formas diferentes de abordaje mantiene vigor en
un programa terapéutico. Ellos requieren también de una gran área para
almacenaje.
La respuesta de los niños a la exploración guiada.
Ciertas experiencias sensoriales son parte necesaria del desarrollo total de un
niño. Se cree que hay diseños inherentes dentro del cerebro que normalmente
activan las experiencias que producen un patrón sensorial decisivo para el
desarrollo normal. Justo como un niño necesita relaciones con los padres y
compañeros para desarrollarse normalmente en el dominio interpersonal,
necesita
ciertas
experiencias
sensoriales
para
desarrollarse
intrapersonalmente.
Cuando se alcanzan esas experiencias, incluso tardíamente, no sólo se está
proporcionando integración sensorial, sino que se espera una mejor
fundamentación para el aprendizaje, esto proporciona un mejor fundamento
para el desarrollo emocional. Se hipotetiza que la relación del imput sensorial
con el sustrato neurológico del desarrollo emocional es el responsable de los
sentimientos de satisfacción experimentados por muchos niños durante la
terapia integrativa sensorial. El grado al que el potencial del niño es realizado a
través de su experiencia sensorial, se refleja usualmente en su entusiasmo por
el tratamiento. La respuesta no debe ser interpretada meramente como que el
sentimiento del niño es mejor en relación a sí mismo porque puede implicarse u
ocuparse más efectivamente en las actividades esperadas de un niño de su
edad. Si tal habilidad aumenta es una bonificación de la que puede haber
satisfacción adicional, pero la destreza motora no es el objetivo ni el producto
final más importante del tratamiento integrativo sensorial. La meta es la
estimulación sensorial a fin de fortalecer la integración neural especialmente
aquella integración neural que es subyacente a la conducta y el aprendizaje.
Las respuestas del niño sugieren que la meta se realiza en muchos pero no en
388
todos los niños. Es importante mantener en mente que mientras la organización
neurológica pueda ser aumentada, al menos temporalmente, no está siempre
completamente mantenida y probablemente nunca completamente normalizada
la disfunción subyacente. Aunque se conoce mucho de un verdadero nivel
acerca de la manera en la que funciona el cerebro de animales más inferiores,
aún es más desconocido acerca de cómo funciona el cerebro humano.
Observando al niño que no funciona de una manera del todo normal y
observando cómo él ocasionalmente entra constructivamente dentro de un acto
sensoriomotor con un deleite que difícilmente tiene límites, lleva al terapeuta a
considerar la posibilidad de que la reacción de un niño es una mejor guía para
la terapia que todos los hechos e hipótesis a la mano.
El cerebro del niño está operando sobre las bases de todo lo que es conocido,
así como lo que es desconocido; más aún, está operando sobre la base de que
está funcionando normalmente dentro de su cerebro así como ese que se
desvía de lo normal. Su cerebro tiene la respuesta a la pregunta ¿de qué debe
consistir la terapia? Observar la expresión de ese cerebro en sus momentos
más constructivos puede ayudar a responder la pregunta.
Por otro lado, una respuesta negativa de parte del niño a la situación de
tratamiento es una señal para el terapeuta para que se detenga y analice la
situación. La primer pregunta que se hace es ¿es el nivel de desarrollo de la
actividad demasiado avanzada para el grado de integración sensoriomotora del
niño?. La respuesta a la pregunta es encontrada algunas veces a través de dar
actividades de naturaleza más temprana. Si el niño exhibe una respuesta más
aceptable, el primer reto fue probablemente demasiado grande para él. La
habilidad de un niño para caminar de una manera completamente normal no es
necesariamente una indicación de que él tiene la integración sensorial
necesaria para efectuar todas las acciones sensoriomotoras que normalmente
maduran ontogenéticamente antes de que aparezca la marcha. Un niño con
reflejo tónico laberíntico integrado pobremente, puede todavía aprender a
caminar sobre un barril que rueda, incluso aunque él lo aprenda como una
habilidad extra (splinter skill). El desarrollo en el niño con alteraciones de
389
aprendizaje es irregular y allí ganado más que retardo o estancado en un punto
específico.
También puede ser evocada una respuesta negativa en una situación
competitiva donde la pareja es más triunfante. El descontento puede resultar de
recordarle las insuficiencias. Algunos niños responden negativamente a
muchos brincos con la cuerda por la falla en la experiencia de la situación
escolar usual, pero el mismo niño puede abordar una actividad en patín
complicada, no familiar, que requiere organización sensorial semejante. El
siguiente acontecimiento ilustra otro tipo de respuesta negativa que resulta del
mal entendimiento del terapeuta de la situación. Un niño ansioso fue
introducido a un curso de obstáculos que el terapeuta pensó que era apropiado
para el estado integrativo central del niño. Aparentemente el niño captó una
opinión diferente porque tan pronto como él vio la situación, rodó dentro del
barril colocándolo sobre un lado y rodando repetidamente a través del camino
de obstáculos de equipo volviéndolo útil y desde luego benigno.
Cualquier individuo puede traer hostilidad a la situación de tratamiento de otra
situación no relacionada. Permitir la liberación de la hostilidad mediante la
actividad, puede esclarecer el camino para el establecimiento de otros
objetivos. Patear, destrozar cajas de cartón y golpear balones hasta que se
rompan puede reducir el nivel de hostilidad. Cualquiera que sea la causa de la
respuesta negativa o indiferente, una manera de actuar es introduciendo tareas
terapéuticas que requieran menos esfuerzo y así más seguridad de éxito.
El sentido del niño de satisfacción irradia conforme él experimenta su propia
interacción efectiva con el mundo de objetos, o conforme él se impulsa a sí
mismo contra la gravedad y encuentra que no es totalmente dominado sin
piedad, como fue poco tiempo antes, o conforme él encuentra que su cuerpo le
trae sensación de satisfacción. Él no es ya el organismo impotente empujado
por las fuerzas del medio ambiente; él puede actuar efectivamente en su
mundo. Es un ser más completo. Los niños pueden realizar tareas por
gratificantes, pero no hay gratificantes que tengan todas las cualidades de
390
duración como tener éxito. Es uno de los condicionadores operantes más
efectivos.
El manejo interno e inherente, empuja o impulsa hacia el desarrollo
sensoriomotor normal y la expresión parece directamente asociada con el
proceso integrativo real. Ese manejo es más fuerte, más obvio y más
libremente expresado bajo ciertas condiciones que bajo otras. La situación que
es más idónea para obtener el manejo interno hacia la maduración es aquella
en la que la actividad puede realizarse de una manera más o menos normal
pero que previamente había sido más difícil o no intentada. Rodar dentro de un
barril es divertido para el niño de 6 a 10 años de edad cuyas reacciones de
equilibrio son justamente las adecuadas para hacer que el barril ruede, pero
cuando la tarea no es más que un desafío para ser dominado, a menudo es
visto como juvenil. Los muchachos adolescentes (13-19 años) han encontrado
los patines emocionalmente aceptables. El balanceo en las tablas de equilibrio
ha sido divertido para adolescentes, incluso aunque dichas tablas son
usualmente “pasadas de la edad”, para el promedio de niños de 8 años. Un
niño encuentra que una actividad satisface su potencial si se encuentra a su
nivel de desarrollo en algún dominio.
Estas observaciones de que el grado de satisfacción de una tarea está
directamente relacionada al grado que corresponde a una necesidad de
desarrollo, han sido particularmente obvias en el tratamiento de mecanismos
posturales inmaduros. En este dominio la secuencia del desarrollo es
completamente evidente y cada paso sucesivo depende más del desarrollo
previo que en el caso de algunos otros subsistemas neurales. El concepto
también ha sido visto en el desarrollo de la capacidad de planeación motriz.
Deslizándose en un patín bajo una franja de hule y deteniéndolo con una pierna
flexionada puede fascinar a una niña apráxica de 8-10 años de edad, mientras
que otras de su edad están contentas con nada menos que descubrir las
complejas variaciones de las palmadas, las cunas de los gatos con cuerdas y
salto de la cuerda china.
391
La mera actividad en si misma, no hace necesariamente la integración
sensorial, si esto fuera, el niño hiperactivo sería el niño mejor organizado. La
acción debe representar dirección y esfuerzo que sea más maduro que el
previamente posible.
Desear y querer, efectuar la dificultad debe estar presente. Sin estos elementos
el movimiento puede ser no más que una expresión de un sistema nervioso
que dice “muévete, muévete sin pensar cómo”. Ese es el tipo de mensaje que
es idóneo para que sea enviado por el cerebro de un niño con pobre
integración sensorial. Las instrucciones de los cerebros mejor organizados
serían “muévete de una manera que resulte en interacción efectiva del cuerpo
con el ambiente”.
Cuando el niño ha dominado justo una respuesta adaptativa a un patrón de
input sensorial, él mismo a menudo seguirá esa tarea con deleite y excitación,
pareciendo ser casi impulsado a repetir y repetir la tarea como una experiencia
satisfactoria y madurante. La tolerancia estructurada permite tal curso de
acción que generalmente se considera como una experiencia altamente
terapéutica. Ya que los niños con alteraciones del aprendizaje algunas veces
son incapaces de detenerse por sí mismos, en un tiempo apropiado, el
terapeuta ocasionalmente puede necesitar intervenir. A manera de ejemplo, un
niño quien había aprendido recientemente a percibir en qué dirección él había
caído
y
a
detenerse
a
sí
mismo
apropiadamente,
estuvo
jugando
exuberantemente con una gran pelota terapéutica. Él hizo a la pelota moverse
repetidamente, se lanzaba a sí mismo sobre ella y caía a lado de la pelota,
cogiéndose a sí mismo. El terapeuta permaneció a un lado pero observando,
no dirigió ni habló. El niño finalmente cayó exhausto sobre el suelo diciendo
“¿cuándo vamos a parar?”. En este caso habría sido aconsejable para el
terapeuta detener al niño antes que él se hubiera manejado a sí mismo a un
estado de excitación. La siguiente vez el niño estuvo presente con el balón, él
lo rechazó primero y rápidamente agregó “me gusta la mitad y la mitad ¿no?”.
392
Desventajas de la exploración estructurada.
El personal profesional no entrenado puede mal interpretar fácilmente la terapia
integrativa sensorial. Solamente el ojo entrenado puede reconocer el efecto de
la interacción del niño y la actividad sobre el sistema sensorial del niño, e
incluso, el ojo entrenado puede difícilmente sondear todo eso que está
ocurriendo en el cerebro del niño. Es más fácilmente analizado al dirigir
francamente los ejercicios. Ellos son más fácilmente impresionantes porque
aquello que es observado parece directamente relacionado con el producto
final.
El control sistematizado a menudo conquista el respeto en esta sociedad,
mientras que la atmósfera tolerante puede dar la impresión de que el niño está
nomás “bromeando por allí”. La terapia más efectiva es a menudo la menos
convincente para aquellos no incentivamente comprometidos con la ayuda del
niño. Más aún, la determinación de la cantidad en el aumento de la integración
que resulta de la terapia es particularmente difícil porque aparece en conducta
aparentemente no relacionada con la actividad, tal como la habilidad para
sentarse en clase más tranquilamente, una tendencia reducida a la pérdida del
control emocional en la noche o tarde y un aumento ligero en la habilidad de
aprender el material académico. El movimiento es obvio, el input sensorial es
sutil y fácilmente enmascarado por el fuerte estímulo visual del movimiento. El
valor y las convicciones se requieren de parte del terapeuta quien administraría
la terapia integrativa sensorial.
El compromiso emocional del niño en la actividad motora lleva un mensaje
significativo pero no necesariamente, que el cerebro está siendo avanzado
hacia un mayor nivel de organización. Si éste avance no se hace, la situación
no es terapéutica. Sin embargo la actividad puede proporcionar una emoción
general y un beneficio psicológico. Reconocer y evaluar el valor madurativo de
la actividad requiere juicio profesional hábil.
La persona no entrenada puede ser también engañada pensando que logrando
una situación integrativa sensorial satisfactoria es una cosa simple y que el
terapeuta sólo necesita esperar mientras los niños determinan su tratamiento
393
“de buen o mal grado”. El tratamiento más efectivo parece simple, pero ésta
simplicidad es el resultado de un trabajo y preparación cuidadosas. Es posible,
por supuesto para el terapeuta, engañarse a sí mismo, así como a los demás.
Casi cualquier actividad puede ser llamada “actividad para coordinación ojomano”, pero el llamarlo así no es más que en práctica.
Sería más fácil y más impresionante proporcionar los tratamientos a través de
métodos que parezcan más científicos, tal como colocar al niño en una mesa
unida a algún aparato, mover algunos botones para iniciar el trabajo del
aparato sobre el niño, tal procedimiento evitaría la mayoría de las desventajas
de usar un procedimiento natural, pero que no es el camino para una mayor
integración neural. El cerebro debe organizarse a sí mismo y debe hacerlo a
través de recibir información de él mismo y del ambiente, integrando esa
información para usarla. La sociedad puede responder más favorablemente al
tratamiento tradicional de gabinete, pero la integración sensorial motriz resulta
mejor con equipo simple, poco impresionante y a menudo provisional, el cual
es a menudo generosamente regado con mugre acarreada del patio o la calle
sobre los zapatos o las valencianas de los pantalones. Otra limitación de una
situación tolerante se encuentra en el hecho de que el niño con pobre
integración neural usualmente tiene muchos problemas emocionales, y tomará
ventaja de la tolerancia para su expresión. En este caso puede requerirse un
plan revisado con más dirección y estructura con considerable sostén.
Principios generales y métodos de intervención.
El tratamiento de las alteraciones neuromusculares a través de la comprensión
de los principios de la organización sensorial, en relación con el deterioro motor
es de origen relativamente reciente. A pesar de su juventud sus conocimientos
han proporcionado una apropiada piedra angular para el desarrollo de los
métodos propuestos para el tratamiento de la disfunción integrativa sensorial,
como es vista en los niños con alteraciones del aprendizaje. La llegada de la
terapia neuromuscular marcó el comienzo de una era de un tipo de aplicación
práctica del crecimiento del cuerpo y el conocimiento en un campo de la
neurobiología.
394
Kabal y Krott (1948), estuvieron entre los primeros clínicos que emplearon el
input propioseptivo para facilitar el output motor, especialmente en grupos
musculares. Temple Foy (1954, 1955), reconoció que los patrones motores en
la historia evolutiva del hombre todavía residían debajo de la corteza del
hombre
y
que
esos
patrones
serían
empleados
terapéuticamente,
especialmente con los niños de P.C., a través de originarlos mediante
estímulos sensoriales asociados con respuestas posturales (Ayres, 1999, pp.
24-62).
Rood en 1954, fue el primero en reconocer el papel potencial terapéutico de la
estimulación táctil en el desarrollo de la acción motora integrada y mantenida.
Su pensamiento pionero y creativo ha proporcionado las bases para muchas de
las teorías expresadas en este libro (Ayres, 1975, pp. 271-298).
Los Bobaths fueron, quizá los primeros en reconocer una relación entre los
mecanismos posturales y la inteligencia en los niños paralíticos cerebrales.
Ellos desarrollaron procedimientos de tratamiento neuromuscular efectivo que
fortalecen los mecanismos posturales (Bobath y Bobath, 1978, pp. 93-117). Las
alteraciones tratadas por estos clínicos serían clasificadas como primariamente
motoras; las alteraciones hacia las cuales se dirige este libro se consideran
primariamente integrativas sensoriales. Las funciones motrices y sensoriales
están tan estrechamente asociadas que una extensión del conocimiento del
tratamiento de las funciones motoras ha contribuido mucho a una teoría del
tratamiento de las alteraciones de integración sensorial.
El principio central en la terapia integrativa sensorial es proporcionar input
sensorial planeado y controlado con el habitual -pero no invariable- origen de
una respuesta adaptativa relacionada, a fin de mejorar la organización de los
mecanismos cerebrales. El plan incluye la utilización de mecanismos
neurofisiológicos, de tal manera que refleja algún aspecto de la secuencia del
desarrollo. El objetivo es la organización progresiva del cerebro en un método
lo más similar posible al proceso de desarrollo normal.
395
Los métodos de intervención se emplean porque el proceso de desarrollo en
los niños con alteraciones del aprendizaje no es normal. Hasta donde es
posible este tratamiento emplea soporte sensorial y mecanismos cerebrales
innatos, al contrario del esfuerzo cognoscitivo o coerción externa para
despertar la conducta deseada. Ya que el tallo cerebral es el nivel más bajo del
cerebro y frecuentemente el sitio de la alteración en niños con alteraciones de
aprendizaje, recibe el mayor foco de atención terapéutica.
El programa de intervención es de remedio y por lo tanto es considerado
tratamiento, no se considera ejercicio. El ejercicio y el tratamiento, difieren en
que el primero es el último sólo cuando resulta en un mejoramiento real de la
integración neural. El mejoramiento de la integración neural ocurre solamente
cuando hay mejor organización de la respuesta. El ejercicio puede aumentar u
optimizar otros sistemas del cuerpo, tales como el circulatorio, pero debe
afectar al SNC de una manera planeada, diseñada para remediar antes de que
pueda ser considerado tratamiento. La evidencia no es siempre evidente para
el observador casual.
Los focos de tratamiento sobre input sensorial y su interacción continua con
movimiento. Los procesos integrativos sensoriales tienen una secuencia de
desarrollo la cual cursa con el desarrollo motor y que generalmente no se
considera un ejercicio. La terapia no le pide al niño un plan motor complicado o
ejecución, a menos que más simple y ontogenéticamente más temprano uno
ha sido dominado tanto como sea posible. El tratamiento procura respuestas
que reflejen una mejor integración sensorial y patrones más normales de input
sensorial, al contrario de mejorar destreza motriz por la destreza en sí misma.
La respuesta motriz lleva significación en que provoca input sensorial, ayuda a
organizarlo y proporciona una manifestación externa de integración neural.
Estimulación táctil.
Los capítulos anteriores sirvieron para demostrar el papel significativo del
estímulo táctil en la organización neural de los animales inferiores. Se propone
que los estímulos táctiles adquieren un papel importante en la integración
sensorial total de un niño, aunque ese papel no es exactamente el mismo que
396
el que se demostró en animales inferiores. La observación clínica conduce a la
hipótesis de que la estimulación táctil contribuye a mejorar la percepción en
otras modalidades sensoriales. La influencia penetrante es difícil de reconocer
y de aquí que fácilmente sea pasada por alto. El sistema táctil también produce
influencia específica, tal como esa que actúa para facilitar el músculo dado.
La estimulación táctil proporciona una fuente primordial de input a la formación
reticular, uno de los sistemas integrativos centrales más viejos y más
poderosos. A través del sistema reticular y quizás otros, un niño puede ser
“energizado” o reducir su hiperexcitabilidad. Sus influencias descendentes
actúan sobre el tono muscular y la probabilidad de contracción muscular.
Aunque el papel del estímulo táctil en la complementación de patrones
locomotrices del tallo cerebral no está claro, la totalidad con que el sistema
sensoriomotor tiende a operar tendería a favorecer alguna relación. Por la
influencia penetrante primordial y preparatoria del input táctil, la sesión
terapéutica es a menudo iniciada con estimulación táctil.
Los estímulos pueden ser despertados por tratamiento de la piel del niño con
un paño seco u otro tipo de tela o por cepillado de la piel con un tipo de cepillo
que el niño prefiera. Las telas de seda o terciopelo o la mano del terapista o del
niño mismo, son a menudo los medios más aceptables para que el sistema
nervioso interprete los estímulos táctiles como confortables. Tocando uno
mismo es menos amenazante que siendo tocados por otras personas. La
oportunidad de ver dónde se aplica el estímulo también disminuye la
interpretación de los estímulos como nocivos. El frotamiento antes de la
aplicación de la estimulación táctil a menudo parece reducir la defensa táctil.
Algunos S.N.C. prefieren las muy ligeras, pero rápidas estimulaciones mediante
un cepillo de pelo de camello montado sobre un impulsador de baterías con
columna rotatoria, un procedimiento desarrollado por Rood (Ayres, 1975, pp.
217-298).
Afortunadamente para el terapista, quien debe confiar en la respuesta del niño
para información de cómo el efecto neurológico general de la estimulación, la
mayoría de los niños tienen ideas definidas acerca de cuál constituye el tipo
397
apropiado, la duración y frecuencia de la estimulación táctil. La respuesta del
niño está considerada como la mejor indicación de cómo su sistema nervioso
está interpretando el estímulo. Como regla general de que lo que es agradable
está siendo integrado, ocasionalmente, pero raramente parece mejor para el
terapista imponer estímulos táctiles al principio para ayudar al niño_ a vencer el
estadio de defensa inicial. Este curso de acción deberá ser tomado solamente
cuando otros abordajes para reducir la defensa táctil han fallado. A menos que
el terapista tenga ideas definidas, lo contrario es saber respetar la opinión del
niño, la cual está basada generalmente en que está él experimentando en su
sistema nervioso. Su opinión puede estar influida también por un tipo de
estímulos que sus amigos están recibiendo, la novedad de la estimulación, y
conforme el niño es mayor, la actitud de otros, especialmente de los adultos, o
el procedimiento terapéutico.
La superficie de la piel que es cepillada puede ser determinada ya sea
mediante consideraciones prácticas, tales como disponibilidad (espalda,
brazos, cara, piernas, y manos) o mediante la selección del niño.
Habitualmente el dorso de las manos y antebrazos proporcionan las áreas
menos defensivas para estimulación. Esas áreas reciben mucha estimulación
táctil a través del contacto que se hace en la interacción normal con el
ambiente y ese contacto ayuda a mantener un balance más normal de la
función táctil allí. La superficie ventral del cuerpo, la cara y los pies son menos
aceptables de estimulación, aunque ha habido excepciones muy definitivas en
la regla y es completamente apropiado comprobar una respuesta del niño en
esas áreas. A un niño puede ofrecérsele el cepillo o la tela y se le pregunta si le
gustaría cepillar sus pies, panza o cara. La estimulación alrededor de la boca
se recomienda especialmente por su naturaleza primordial y sus conexiones
con la lengua.
Si un niño está renuente a aceptar el ser cepillado, puede estar defendiéndose
táctilmente. En casos de extrema defensa táctil, se sugiere que el sistema
nervioso del niño sea normalizado a través del sistema propioceptivo primero o
que los estímulos táctiles le sean dados mediante el contacto con la superficie
corporal contra tapetes o mantas de dormir y otros objetos durante la actividad,
398
o a dormir sobre una tela de algodón o toalla de playa en la noche. Los
estímulos táctiles aceptables un día pueden ser inaceptables otro día; para la
interpretación de un estímulo es hasta cierto grado dependiente del estatus del
SN dentro de lo que el estímulo entero y ese estatus puede cambiar de
momento a momento.
La duración en tiempo de una gran cantidad de estímulos táctiles ejercerá una
mayor influencia sobre el sistema nervioso que se estimula rudamente en una
media hora, pero la probabilidad de un efecto algo menor, pero prolongada, es
muy grande y debe ser considerada.
Es apropiado, administrar el estímulo táctil antes de la actividad o experiencia
educacional, por su efecto prolongado y por la primacía del sistema táctil y su
efecto sobre otros sentidos.
El cerebro de un niño hipóactivo puede ser traído a un estado más cercano al
normal de excitación central, a través de estimulación táctil, especialmente de
la cara, manos y pies. Algunos niños de este tipo parecen desear la
estimulación táctil como si fuera necesaria para alguna cosa análoga o
"alimentar" al cerebro. Siendo estímulos poderosos, los estímulos táctiles
también pueden estar desorganizados. Si la estimulación está organizada o
desorganizada será juzgada mediante la reacción del niño, la cual es
usualmente bastante evidente. Si al niño le gusta la estimulación, la busca, se
siente confortable siguiéndola, y no está hiperexcitado por ella, ésta
probablemente tiene un efecto organizador. Sin embargo, si el estímulo
sobreactiva la alerta del sistema reticular, puede resultar una dificultad para
dormir y atender. Despertar una reacción no deseada no debe ser interpretada
como una indicación de que el niño no está necesitando estímulos táctiles sino
que él no puede organizar esos estímulos adecuadamente y que los métodos
alternantes para promover la integración sensorial deben ser utilizados como
un todo. Es útil contrabalancear el despertamiento reticular con algún estímulo
vestibular lento el cual inhiba ese sistema.
399
En el curso del tratamiento por varios meses, muchos niños alcanzan un punto
donde no quieren más estimulación táctil, pero después de algunas semanas
sin ella, ellos la piden otra vez periódicamente. La consistencia con la que esta
respuesta ha sido observada sugiere que la necesidad del cerebro ha sido
llenada temporalmente, pero sin estímulo extra, dado terapéuticamente, la
necesidad regresa lentamente.
El estímulo táctil proporciona un tipo de sostén aferente que se necesita para la
contracción muscular. Ella facilita la contracción muscular actuando a través del
núcleo del sistema vestibular activante descendente y posiblemente a través de
otras rutas. Además, para proporcionar un efecto generalizado sobre el sistema
neuromuscular, el estímulo táctil tiene un efecto facilitatorio especializado sobre
los músculos subyacentes a la piel estimulada; un factor que debe ser tomado
en consideración cuando se encuentra tono muscular anormal.
Alguna reflexión será hecha, de si el estímulo facilita la contracción fásica
(corta, temporal) o tónica (prolongada) en un músculo porque algunos niños
muestran, o demasiada contracción muscular fásica o demasiada contracción
muscular tónica. El efecto del estímulo táctil sobre la contracción muscular
fásica o tónica es mediado a través de las fibras intrafusales o neuronas gama
eferentes que actúan sobre el huso muscular. Es posible que la sensación táctil
ligera, pueda facilitar la contracción fásica con músculos que están
directamente bajo la piel estimulada. Parece que es necesario un contra
balance de esta influencia por estimulación vestibular la cual tiende a facilitar
una respuesta tónica en los músculos, si eso concuerda con las demandas que
están siendo hechas sobre el organismo durante la estimulación vestibular. Sin
embargo, tanto el tacto por presión como el estímulo vestibular lento pueden
ser inhibitorios para el tono muscular, reduciendo el nivel general de excitación
reticular.
Si el niño generalmente es hipótonico las cantidades considerables de
estimulación táctil y vestibular se hacen siguiendo un orden, y pocas
precauciones son necesarias. Si el niño tiene algunos músculos hipertónicos,
puede necesitarse alguna técnica específica para evitar el desequilibrio
400
muscular, tal como presión de la inserción de un músculo para inhibirla o
facilitación táctil del músculo antagonista a través de inhibir el agonista a través
de la inervación recíproca, del modo que fue desarrollado por Rood (Ayres,
1999, pp. 24-62).
El estímulo táctil puede tener también un efecto facilitatorio sobre el tracto
piramidal, el cual es responsable de la motilidad esquelética del tipo más
diestro y planeado, especialmente de la porción distal de las extremidades.
Esta influencia, junto con la que ejerce sobre la fibra intrafusal del huso
muscular, es alguna de las formas mediante las que la estimulación táctil ayuda
a los niños apráxicos a dominar la habilidad para planeación motora. Ya que
ciertos tipos de impulsos despertados por la estimulación de los receptores
táctiles alcanzan la corteza, es razonable intentar la estimulación cortical a
través de la estimulación táctil. La alta velocidad, el umbral bajo de las
neuronas que llevan la información de discriminación a la corteza centrolateral.
La estimulación de receptores en la mano derecha, la cual tiene muchos
receptores para este propósito conduce un cúmulo de impulsos al área
somática I del hemisferio izquierdo. La función óptima del centro de lenguaje y
de la corteza visual del hemisferio izquierdo depende de la conexión adecuada
con el área somática I de ese hemisferio. La activación de la columna no dorsal
de neuronas más pequeñas y de más alto umbral a través de estimulación táctil
rápida y prolongada activará directamente el área somática II en ambos
hemisferios, así como también afectará indirectamente el cerebro de una
manera más difusa a través del sistema reticular activante.
La estimulación táctil como un proceso terapéutico puede parecer al
observador ingenuo, que es un procedimiento muy simple no relacionado con
los problemas de la mano. Cuando esto ocurre, es útil recordar el estudio de
Melzack y asociados (1969) que demuestra que el frotamiento de las patas de
gato, bajo ciertas condiciones, influyó en descargas eléctricas en el sistema
visual, somático; y la investigación indicó que los estímulos táctiles ejercen
influencia sobre otras modalidades sensoriales a través de neuronas
convergentes. Quizá es más importante considerar la fisiología de Herrick
(1956),
quien
estableció
que
la
corteza
cerebral
nunca
trabaja
401
independientemente de las estructuras más primitivas de las cuales se ha
derivado (Ayres, 1975, pp. 271-298).
Estimulación vestibular.
La estimulación vestibular es una de las herramientas más poderosas de que
se dispone para uso terapéutico en el tratamiento de la disfunción integrativa
sensorial. Ésta, junto con la estimulación táctil, se introduce tempranamente por
su papel subordinado a otros tipos de integración sensorial. La normalización
de los mecanismos vestibulares mediante las reacciones posturales deberá
también ser introducida pronto por el papel central de las respuestas
posturales. Esas respuestas proporcionan un fundamento para una actividad
más diestra y planeada. Más aún, la influencia de la gravedad está presente
siempre. Es apropiado reconocerla tempranamente y usarla ventajosamente.
La estimulación vestibular pasiva (activada por fuerza externa en vez de poner
esfuerzo muscular voluntario), es más efectivamente dada por balanceo o
mecimiento de un niño mientras está acostado o sentado en una red de
hamaca cuyos extremos se suspenden de un punto común sobre su cabeza. El
niño que es particularmente sensible a la estimulación vestibular o es
amenazante, será distraído con una actividad "activa", al contrario de pasiva,
colocando sus manos sobre el piso y empujándolas suavemente a moverse a si
mismo o jalándolo por una cuerda unida a un punto distante frente a él para
moverse a sí mismo. La actividad involucrada desarrolla la respuesta
adaptativa la cual a su vez organiza el estímulo sensorial.
Muchos niños dan la impresión de que el input vestibular no alcanza su destino
final en cantidad suficiente o en un procesamiento normal. Esos niños son
indicados para mostrar disminución de nistagmus y una tendencia a no
regresar de los mareos. Ellos habitualmente demuestran una respuesta
emocional muy positiva y anhelan balancearse en la red en una posición frontal
vertical, mientras que el terapista la retuerce o le da vueltas y la deja
desenrollarse. La aparición gradual del nistagmus y los mareos por la
estimulación vestibular, se supone que es una indicación de que los caminos
402
latentes están comenzando a ser usados y pueden entonces estar disponibles
para otros procesos integrativos sensoriales.
El balanceo rápido, especialmente sin el requisito de una respuesta adaptativa,
puede ser excitatorio y también desorganizado por su poderoso efecto, y de
aquí que debe usarse solamente con atención cuidadosa a la respuesta del
niño. Como con otras actividades, el terapista es aconsejado para que ensaye
el proceso con él mismo y experimente los resultados de la estimulación.
La estimulación vestibular lenta y rítmica, de aquí que sea generalmente
inhibitoria, puede alcanzarse permitiéndole al niño acostarse o sentarse en la
red de hamaca y mecerlo pasivamente hacia atrás y adelante en una órbita
haciendo alrededor de 25 ó 30 revoluciones por minuto. La estimulación
vestibular lenta puede ser dada también pasivamente a un niño en posición
prona o en una pelota terapéutica grande (Bobath, 1978, pp. 93-117) (36
pulgadas de diámetro). El niño se coloca pasivamente sobre la pelota mientras
que el terapista lo rueda lentamente adelante y atrás. Se razona que la
inhibición ocurre en parte a través de estímulos vestibulares que activan el
cerebelo, el cual a su vez inhibe el tallo cerebral, especialmente la formación
reticular. También es probable que los centros del tallo cerebral que gobiernan
las funciones vitales, tales como la respiración puedan ser inhibidas. Unos
pocos ejemplos no documentados de sobre inhibición a través de tales
procedimientos, han sido reportados. Este tipo de respuestas ilustra la
necesidad de observación cuidadosa de la respuesta de los niños a los
estímulos, especialmente los de tipo vestibular.
Si se encuentra que la respuesta vestibular es también excitatoria, o también
inhibitoria, la normalidad de la respuesta puede ser alentada pidiéndole al niño
que demuestre o haga patente una respuesta adaptativa, tal como poner sus
manos fuera para tocar el piso cuando es rosado en la pelota grande hacia
delante o atrás. La organización de la respuesta tiende a balancear los
componentes excitatorios e inhibitorios de la función cerebral.
403
Si el cerebro del niño parece ser suficientemente obediente o corresponder a
los estímulos vestibulares durante su vida, la terapia probablemente no dará un
bombardeo de estimulación a través de muchos receptores vestibulares del
aparato vestibular; es útil recordar que el movimiento rotatorio y la aceleración
lineal o desaceleración tenderá a estimular diferentes receptores. Mecerse en
una red produce un tipo de input sensorial diferente que el mecerse atrás y
adelante sobre ella. Más aún balancearse arriba y abajo (pies arriba), acostado
en posición prona, supina o en un lado, activará diferentes porciones de los
canales y los otolitos en diferentes grados. Wolsck (1960) encontró que los
seres humanos con pérdida del uso del aparato vestibular eran menos
sensibles al movimiento cuando estaban en posición supina, que cuando se
colocaban del lado que el aparato vestibular estaba dañado. El decúbito prono,
no fue probado, Wolcks concluyó que la mayor sensibilidad al movimiento
horizontal fue una función de la posición de los otolitos. La posición que
estimuló más efectivamente los otolitos es de arriba abajo (o pies arriba) una
posición que no es fácilmente obtenida o mantenida en la práctica terapéutica.
La posición horizontal, especialmente la prona, es fácil y frecuentemente
usada. Esta posición se cree que es más efectiva para activar los otolitos, que
la posición erecta. También es óptima para la estimulación de los canales
semicirculares horizontales. La pertinencia de estos datos para la terapia es
que muchas posiciones inherentes de la cabeza y sus movimientos se
requieren para la estimulación de todos los receptores vestibulares posibles. La
posición horizontal puede ser especialmente importante (Ayres, 1978, pp. 93117).
Durante el periodo evolutivo cuando el tallo cerebral y algunas de las
estructuras cerebrales más altas sufrieron y completaron su mayor desarrollo,
la postura cuadrúpeda fue predominante y determinó la posición de los
receptores de la gravedad y por lo tanto, el flujo sensorial en el cerebro
originado por la fuerza gravitacional de la tierra. Se vio arriba que el input
sensorial total del tallo cerebral, relacionados con los procesos visuales
locomotores,
se
vuelven
tan
íntimamente
conectados
que
funcionan
esencialmente como una unidad. Las sensaciones originadas por la gravedad
contribuyen a que el patrón sensoriomotor total. Hay significado en el patrón o
404
constelación del input multisensorial más allá del de las modalidades
sensoriales individuales. Si la cabeza del niño está en una posición que se
aproxime a la cuadrúpeda, el flujo sensorial de los receptores de la gravedad
se aproximará más estrechamente al esperado para la integración óptima con
otras sensaciones a nivel del tallo cerebral. La idea es puramente especulativa
pero está de acuerdo con la experiencia clínica y contribuye al uso frecuente y
racional subyacente de actividades que requieren la posición prona, tal como
aquellas que se involucran en el patinete.
Control postural normal.
Los niños con alteraciones del aprendizaje varían grandemente en la tolerancia
a la estimulación vestibular. Algunos son temerosos y su temor será altamente
respetado. La ansiedad se interpreta como que significa que ellos
experimentan que el poder de la fuerza de gravedad es abrumador. Más aún,
ellos son realistas porque ellos no pueden integrar el input sensorial y
responden a él de una manera adaptativa. Ellos están a merced de la gravedad
y ésta no es benévola con los niños discapacitados. Es normal para una
postura insegura que los niños estén temerosos, el temor tiene un valor de
supervivencia. Arrastrarse en un barril colocado sobre su lado es entregarse a
sí mismo a un mundo inestable que lo golpea según su voluntad. Un lugar alto
es peligroso hay una fuerte probabilidad de caer sin la habilidad de pararse
sobre los pies. Los niños con este tipo de reacciones necesitan un abordaje
lento, seguro, no amenazante para la introducción y dominio de la estimulación
vestibular.
La estimulación se introduce sentando al niño en una red, manejarla cerca del
piso y alentándolo a empujarse con los pies contra el piso y meciéndose
suavemente. El objetivo es que la estimulación, aumente simultáneamente la
capacidad del cerebro para integrar los estímulos vestibulares mediante el
desarrollo de respuestas motoras que ayuden a la integración y el aumento
gradual auto indicado de estimulación vestibular. Conforme aumentan la
tolerancia y la capacidad para organizar, el niño puede usar el patinete o la red
de hamaca para una estimulación más intensa.
405
Los niños que demuestran respuesta disminuida al estímulo vestibular,
generalmente comenzarán el tratamiento con balanceo tan rápido como ellos lo
deseen y el cerebro pueda tolerarlo. La respuesta puede ser observada
cuidadosamente a fin de interpretar la manera más probable en la que el
cerebro del niño está procesando el input. El siguiente caso reportado ilustra un
alto umbral al estímulo vestibular en alguna parte de su curso normal y una
respuesta positiva al bombardeo masivo del cerebro por estímulo vestibular.
Una niña de 9 años de edad con rasgos como esquizoides no tenía nistagmus
observable; tenía fluidez del lenguaje arriba del promedio, pero con habilidad
en la lectura en un nivel 1er. grado, fue introducida en un cuarto en el que
había 3 ó 4 piezas de equipo, una de las cuales era un juguete con un disco
rotatorio sobre el cual se suponía que el niño se sentaba y giraba a través de
movimientos corporales rotatorios realizados por sí mismo; era una tarea que
requería considerable coordinación. La niña sin instrucción, inmediatamente fue
al juguete, se colocó en posición prona y pidió se le girara. El terapista
obligado, incluso haciendo su máximo esfuerzo, no satisface a la niña quien
sigue diciendo “más rápido, más rápido”. Cuando el terapista está fatigado, y
para el giro de la niña, ésta continúa jugando por sí sola hasta que se mareó a
los 20 minutos. Cuando ella paró, se sorprendió un poco mareada, pero al
minuto ella se va caminando sobre unos zancos de latas vacías. No se aprecia
nistagmus después del giro. En cada oportunidad subsecuente, la niña repite el
mismo procedimiento, incluyendo caminar sobre los zancos. Su tolerancia al
estímulo gradualmente disminuyó y ella se encontró frustrada al sentirse
mareada más pronto, aunque el terapeuta vio en ésta una normalización
gradual de la recepceptividad del cerebro a la estimulación, el objetivo de las
cantidades masivas de estimulación.
Si la teoría es correcta, el input vestibular resulta del giro rápido que influye en
el cuerpo de las siguientes maneras. Las sinapsis que normalmente están
hechas como resultado del input vestibular y no están siendo hechas en el niño
con disfunción, son activadas. El tono muscular se mejora y aumenta el efecto
facilitatorio sobre la fibra intrafusal del huso muscular, prepara al sistema
nervioso para una activación más fácil de las alfamotoneuronas, habilitando a
los músculos esqueléticos su actividad subsecuente. El tono muscular
406
contribuye directa e indirectamente al desarrollo del esquema corporal. Los
músculos extraoculares son músculos esqueléticos y están facilitados
especialmente a través de conexiones del músculo vestibular con los núcleos
de los nervios craneales III, IV y V en el fascículo longitudinal medial.
Cantidades de impulso que están llegando a todas las neuronas convergentes,
las que responden a la estimulación vestibular, se encuentran especialmente
en el tallo cerebral, tálamo, ganglios básales y corteza. De interés especial es
la probabilidad de que la mayor parte de la corteza visual, al menos es
anatómicamente y potencialmente capaz de recibir estimulación. El efecto
directo sobre el sistema auditivo está menos claro, pero la posibilidad para la
influencia no debe ser ignorada. El sistema reticular de alerta es receptor del
input que puede ser usado para “energizar” la corteza, así como para activar
neuronas convergentes. La influencia de esos mensajes vestibulares sobre el
sistema límbico es todavía una suposición con una hipótesis de que el efecto
es altamente significativo. Quizá lo más importante es que el input vestibular
puede estar proporcionando un papel unificador y coordinador en relación a
todos los otros inputs sensoriales.
Hay menos certeza acerca de la necesidad de incrementar sensaciones que se
inician en los sistemas neuromusculares y músculo esquelético de los niños
con problemas de aprendizaje, de lo que hay para los estímulos táctil y
vestibular. Se supone que los patrones locomotores del tallo cerebral del
hombre, están estrechamente relacionados con la organización visual que tiene
lugar allí y que esos patrones locomotores están de alguna manera conectados
con input sensorial apropiado del sistema locomotor. Si éste es el caso, el input
propioceptivo del sistema muscular esquelético contribuye a través de esta ruta
en el desarrollo del esquema del medio ambiente, como se explicará en un
capítulo posterior.
La contracción muscular especialmente contra la resistencia proporciona uno
de los medios más importantes por lo que es mejorado el input propioceptivo al
SNC, y la principal fuente de resistencia es la fuerza de gravedad que actúa
sobre un segmento del cuerpo. Por ejemplo, cuando un niño es colocado sobre
407
un patinete, ya sea en posición prona o supina, el peso de la cabeza es
considerable y necesita contracción fuerte de los músculos del cuello. Cuando
el niño está colocado en posición prona, los músculos del posterior, cintura
pélvica y escapular deben contraerse para mantener las extremidades arriba
del piso. La actividad muscular, la cual involucra una contracción prolongada de
los músculos extensores, proporciona un flujo aparente distinto al sistema
nervioso al que requiere la contracción muscular de los flexores (Eccles, 1991,
pp.
210-249).
La
contracción
de
los
extensores
está
relacionada
filogenéticamente a la manutención de la postura y la ambulación, mientras que
la contracción flexora proporciona la retirada necesaria a un estímulo
nociceptivo. En el balance de la posición bípeda, solamente se requiere una
contracción un poco prolongada de los músculos extensores para mantener la
postura erecta que se basa fuertemente en el balanceo del cuerpo alrededor
del centro de gravedad.
Se razona que la contracción de los músculos usados en la marcha sobre el
patinete en posición prona, los más importantes son los músculos extensores
diseñados para contracción prolongada, para sostener el peso del cuerpo y
para mantener la postura fundamental, es particularmente importante en dar el
patrón del input sensorial que es importante para la integración del tallo
cerebral. Los patinetes son diseñados lo suficientemente pequeños como la
contracción de los músculos del tronco lo requiera para este propósito. La
contracción estática o mantenida proporciona un tipo diferente de input
sensorial de la acción fásica rápida, la primera en llegar primariamente sobre
las aferencias secundarias desde el huso muscular y la última sobre las
aferencias primarias. Las aferencias secundarias tienen umbrales más altos y
están mejor activadas mediante la contracción muscular prolongada.
Hay un flujo aferente considerable desde los husos musculares al cerebelo. La
observación de que el efecto tranquilizador o calmante e integrativo de la
actividad que involucra contracción muscular prolongada contra la gravedad, ha
conducido a la especulación de que el efecto puede encontrarse a través del
cerebelo y su influencia inhibitoria sobre el sistema reticular activamente, así
408
como a través de la integración traída directamente por el mejoramiento de la
organización a través de los patrones locomotores del tallo cerebral.
La sinestesia el sentido conciente del movimiento o posición articular, es una
fuente importante de retroalimentación sensorial iniciada en el movimiento.
Esos receptores articulares tienen un umbral más alto que algunos otros
propioceptores, y el método para aumentar la probabilidad de su descarga es
todavía más altamente conjeturable. Se piensa que esta impresión articular, o
aproximación y tracción pueden proporcionar estimulación extracinestécica. La
tracción puede hacerse dando peso a los tobillos y muñecas. Mientras que se
le proporciona una situación novedosa que mantiene el interés por un período
corto, también se agrega resistencia a la contracción muscular. La
aproximación articular es alentada a través de contracción de músculos
antagonistas. La resistencia rápida alternativa a los músculos antagonistas se
cree que fomenta la contracción. Para el tronco, cuello y extremidades
superiores se utiliza una cámara de aire desmontada, sujetada firmemente a la
altura del tallo “cuando está sentado” en los lados opuestos de un área de
actividad. Uno ó 2 niños sentados o arrodillados sobre los patinetes, se
empujan y jalan moviendo el patín atrás y adelante. Como con todas las
actividades, se les aconseja a los terapistas ensayen esa experiencia y sus
demandas. Es una de las formas más aceptables y deseables para despertar,
contracción potente de los flexores del cuello los cuales están frecuentemente
débiles (Eccles, 1991, pp. 210-249).
Rood ha introducido la idea de presionar en el origen óseo o la inserción de un
músculo, para liberar o inhibir al músculo. Mientras que este tipo de input no da
a sí mismo fuente para inclusión en la actividad, puede ser empleado
manualmente primero en una actividad para normalizar el tono muscular y por
esto permitir un patrón más normal de respuesta muscular durante la
inculcación de una actividad. El uso efectivo del input sensorial de los
receptores óseos requiere de habilidad para detectar músculos hipertónicos y
el conocimiento exacto del origen de inserción del músculo. Parece que el
efecto del input sensorial es totalmente pasajero (temporal) durante solamente
409
unos pocos minutos, al contrario del input que tiene un efecto prolongado a
través del sistema reticular.
Otra forma de input sensorial, la vibración, está a disposición para su inclusión
en un programa de intervención. Su uso se recomienda solamente después de
que el terapista está suficientemente familiarizado con el sistema nervioso del
niño y es capaz de detectar variaciones ligeras en la respuesta debida a input
sensorial terapéuticamente introducido. La vibración se considera usualmente
un sentido discriminatorio que viaja en las columnas dorsales pero se ha
encontrado que es transmitido también a través de tractos aferentes de las
columnas laterales de las médulas espinales de los gatos (Anderson, 1962, pp.
321-328). La experiencia clínica sugiere que la vibración despierta una
respuesta protectora o relajante dependiendo del estado excitante del
organismo. El criterio en determinar su uso, así como el uso de cualquier otro
input sensorial, es el efecto aparente sobre el niño. Si a él no le gusta la
sensación, probablemente no se está integrando, si él la encuentra confortable,
es probable que se esté integrando. La vibración es más idónea para ser
inhibitoria cuando se aplica sobre un músculo no contraído y excitatorio en
músculos bajo contracción. De este modo, puede ser usado para ayudar a un
niño a contraer músculos específicos. Ha sido usada efectivamente en el final
de los periodos de tratamiento en estados excitatorios más bajos. La
colocación de los niños hacia abajo, recibiendo la vibración sobre la espalda y
cuello, ayuda a restaurar la homeostasis de la excitación neural.
La respuesta adaptativa. En el promedio de los niños, los procesos
preceptúales no se desarrollan aisladamente sino en asociación con, y
probablemente, por la interacción con el medio ambiente respondiendo a él
adaptativamente. La opinión profesional a través de todo el mundo acepta
generalmente esta proposición y se sostiene con investigación (Zaporozhets,
1965; Papanesek, 1965; Riesen, 1961; Fair, 1965), (Anderson, 1962, pp. 321328).
Una respuesta adaptativa no es una reacción, igual que en la mayoría de la
conducta, hay una continuidad del grado de complejidad y efectividad de la
410
respuesta. La habilidad para valorar la naturaleza de una respuesta adaptativa,
contribuye
inmensamente
a
la
habilidad
del
terapista
para
juzgar
concomitantemente la efectividad del tratamiento porque el grado de la
adaptabilidad de la respuesta es la principal indicación subjetiva del grado de
integración sensorial.
El tratamiento consiste en hacer lo posible porque el niño haga patente una
respuesta que sea más adaptativa, esto es, más efectiva que aquella que ha
sido capaz de demostrar previamente. No toda la terapia requiere una
respuesta adaptativa, sin embargo, la estimulación táctil y generalmente la
vestibular, tal como la que se da en la suspensión de una red de hamaca, son
terapéuticas por su input sensorial. No se espera o requiere una respuesta
adaptativa para su utilización. La mayoría de las respuestas adaptativas al
input sensorial son movimientos que están relacionados con la sensación, es la
acción o reacción del organismo. La adaptabilidad del sistema puede variar en
eficiencia, especificidad, complejidad, exactitud, propiedad e iniciativa.
Conforme la escala filogenética va ascendiendo, esas cualidades se ven en un
grado más avanzado. En forma similar, entre mayor disfunción de la integración
sensorial, más pobres son las calidades de esas dimensiones.
Un reflejo es una respuesta adaptativa de tipo simple. Pararse es una
respuesta adaptativa para la fuerza gravitacional de la tierra, pero la que se
refiere a un niño con alteraciones de aprendizaje, difícilmente representa un
avance. La simple repetición de una tarea ya antes bien aprendida, tal como
poner un rompecabezas, o rodar una bicicleta, sería considerada una
respuesta adaptativa, pero en la terapia, porque la respuesta no representa una
que no pueda ser ya evidenciada completamente fácil. Pero el mismo niño
colocado en posición prona en la pelota a lo largo de la terapia, y sosteniendo
las manos del terapista, puede demostrar algunas reacciones de equilibrio que
le ayuden a mantener esta posición en la pelota (y por lo tanto adaptativa) y
que aún representan respuestas que no están bien desarrolladas en él, por lo
que se consideran terapéuticas.
411
Las respuestas adaptativas son intencionales, acciones con metas dirigidas o
dirigidas a una meta. Si la meta de la acción no fue razonablemente bien
alcanzada, la respuesta no fue adaptativa porque adaptabilidad implica un
cierto dominio sobre el medio ambiente, no un dominio del medio ambiente
sobre la persona. El último es el caso, cuando un niño responde bien al
tratamiento o a una situación en el salón de clases actuando sin objeto, incapaz
de dominar el medio ambiente con una respuesta adaptativa lo que cambia la
meta del niño, ya sea a destrucción del medio ambiente o reacción a una
multitud de estímulos como si lo empujaran o apremiaran a hacerlo así.
Una respuesta adaptativa agrega significado funcional al movimiento. A través
de ella el niño aprende que desde la acción motriz trae qué clase de cambios
en el medio ambiente, y la sensación del dominio no es solamente satisfecha
por sí mismo sino que sirve como motivación para mayores esfuerzos.
El establecimiento de una señal de memoria o la transferencia de una señal de
memoria de un hemisferio a otro, es probablemente ayudado por las
respuestas adaptativas.
Usando una depresión extendida para restringir la función de un hemisferio a la
vez. I.S. Russell y Ochs (1961) establecieron que los gatos no transferían
espontáneamente un engrama de un hemisferio a otro sólo porque las fibras
comunicantes estaban intactas. Si al segundo hemisferio se le daba la
oportunidad de hacer una sola respuesta al mismo tiempo que los hemisferios
entrenados, transfería el engrama, lo cual fue deducido para el aprendizaje de
una tarea condicionada que ocurrió en un ensayo. Si el aprendizaje de una
tarea simple en niños está en cualquier parte que depende de una respuesta
activa, las respuestas son controles al proceso de aprendizaje elemental
(Ayres, 1975, pp. 271-298).
La efectividad de la respuesta depende de la actividad de la retroalimentación
sensorial y vestibular que permite el aprendizaje de respuestas. Observar a un
niño con planeamiento motriz inadecuado puede proporcionar al clínico alguna
412
vez acerca de la dependencia de las respuestas adaptativas sobre la
retroalimentación precisa espacial y temporal.
La apraxia o deficiencia en la habilidad de planeación motriz, se considera, que
es, en parte, una función de propiocepción somatosensorial inadecuada.
Establecida de otra manera, la efectividad de la acción del niño sobre el medio
ambiente reflejará exactamente el input sensorial. Así, en una situación
terapéutica, el planeamiento de un medio ambiente que despertará una
respuesta motora requiere de consideración de si el niño puede interpretar el
estímulo de la situación lo suficientemente bien para responder con éxito. Por
ejemplo, un niño de 10 años de edad con muy pobre propiocepción fue incapaz
de sentarse en un banquito de una pata en T, porque no puede interpretar los
impulsos de su cuerpo lo bastante bien para saber si se estaba balanceado
sobre el banquito. Previamente se le dio la orden. Antes de pedirles que se
sienten en el banquito T, deben haberse dominado actividades más
elementales que ayudan al desarrollo de la propiocepción.
La organización y manifestación de la respuesta adaptativa que es más madura
y compleja que cualquier otra emitida antes del esfuerzo requerido, es el tipo
de esfuerzo que un niño gustosamente evoca cuando él está emocionalmente
involucrado en la faena y cree que quiere competir. El niño quien se involucra
en una actividad intencional y está dispuesto a hacer frente al esfuerzo que
hace una respuesta de mayor complejidad de adaptabilidad, es el niño que
usualmente responde bien al tratamiento. La importancia de este tipo de
involucramiento es tan grande que a menudo otros principios de tratamiento, tal
como seguir la secuencia del desarrollo de un plan de tratamiento preparado
cuidadosamente por el terapista, será temporalmente olvidado. Tanto como el
niño esté dedicado a una actividad y haciendo respuestas que representan un
nivel de agudeza y complejidad apropiados a su grado de integración es a
menudo mejor dejar que él guíe su propia actividad. Uno no puede forzar al
niño a hacer patente en una respuesta adaptativa, uno puede solamente
proporcionar el ambiente que es esperado para despertarla. La oportunidad
para explorar puede ser más motivante para un niño que aquella que el
terapista ha planeado para el periodo de tratamiento. Más aún, la observación
413
de un niño que explora, ayuda a detectar áreas de necesidad y deficiencia en la
integración sensorial, así como en áreas en las que el niño puede estar
comenzando a ser capaz de responder exitosamente. Ocasionalmente un niño
parece saber más acerca de la naturaleza de su disfunción y qué hacer acerca
de ella que como lo que hace el terapista, pero el niño generalmente no puede
verbalizar el problema o preparar la situación terapéutica. La preparación de la
situación terapéutica, de tal manera que permita al niño explorar y ejecutar sus
necesidades, es una de las tareas más exigentes del terapista.
“El impulso de vivir” referido con énfasis por Sherrintong (1939, pp. 88-150)
debe ser importante, ya que es la mayor fuente de motivación que conduce una
respuesta adaptativa y sin ella el terapista está relativamente desvalido. El
cerebro del hombre evolucionó conforme una respuesta se estructura. La
promoción de la organización del cerebro requiere que el cerebro organice
respuesta. Es por esta razón que el “ejercicio” que simplemente involucra
movimiento de brazos, piernas, o cuerpo, de acuerdo con una rutina
establecida, no es terapia a menos que tenga un valor terapéutico particular.
Esto puede ayudar al estado fisiológico general del niño y ser de valor en otras
formas, pero no es el medio más efectivo para mejorar la integración neural.
Organizar respuestas adaptativas de creciente complejidad es esencial para el
proceso terapéutico. Por la misma razón, el movimiento pasivo de distintos
segmentos del cuerpo por el terapeuta mantiene un lugar menor en el
tratamiento de la disfunción integrativa sensorial en niños con alteraciones del
aprendizaje, aunque tales procedimientos son apropiados cuando preparan al
niño para hacer respuestas más afectivas.
El caso en contra de la repetición de la conducta sensoriomotora ya aprendida
no debe hacerse con mucho énfasis, ya que la repetición es importante para el
establecimiento firme de las conexiones neurales las cuales se cree que están
formándose durante la terapia. Se cree que las nuevas vías no se
desarrollaron, sino que ya existían conexiones neurales que se encuentran más
o menos dormidas o latentes que son usadas con mayor facilidad y frecuencia,
y consecutivamente se vuelven más importantes en la conducta dirigida. La
terapia se cree que usa sinapsis potencialmente existentes y patrones de
414
sinapsis o mecanismos, aunque la posibilidad de establecer nuevas sinapsis,
especialmente en el niño joven, no es pasada por alto. Esta explicación está de
acuerdo con la investigación oportuna reportada por Brazier y asociados
(1961). Eccles (1991, pp. 210-249) ha expresado la situación sucintamente. La
frecuencia del huso sináptico conduce a un “mejoramiento permanente de la
función sináptica” y “el desuso prolongado tiene un efecto deletéreo sobre la
potencia de la sinapsis".
Ha sido observado que un bombardeo repetido del sistema nervioso mediante
ciertos tipos de estímulos sensoriales a los que debe darse una respuesta, es
necesario mantenerlos granjeados o ganados. Un sistema nervioso que ha sido
organizado de una manera para un número de años, tendrá una tendencia a
volver a esa organización, mientras que la frecuencia óptima del tratamiento
diario es mucho más efectivo que semanalmente, si los cambios surgidos en
organización se esperan. En este tiempo, al menos 5 ó 6 meses de tratamiento
a los niños en etapa escolar, es el que se requiere para consolidar las
ganancias hechas, sin embargo, ese lapso probablemente será reducido o
aumentarlo conociendo la función cerebral que aumente la eficiencia del
tratamiento.
Entre más joven el niño, más efectiva terapia integrativa sensorial podrá
esperarse porque el cerebro joven es más plástico y más joven en los procesos
de formación de conexiones neurales. Aunque el cerebro es algo modificable
en todas las edades, su capacidad funcional está completamente bien
desarrollada por la edad de los 10 años y el período de mayor desarrollo
integrativo sensorial debe preceder al trabajo académico ontogenéticamente.
Precauciones: El peligro más obvio de proporcionar terapia para disfunción
integrativa sensorial surge de una gran cantidad de movimientos empleados
por los niños incapacitados en el movimiento, inadecuados en interpretar el
medio ambiente y faltas en juzgar cómo pueden ser peligrosos para su
bienestar físico. El terapeuta hace frente a esta situación mediante la reducción
del peligro tanto como sea posible con los siguientes procedimientos: retirando
el equipo no necesario inmediatamente, de este modo el niño no correrá hacia
415
él, usando madera y plástico en vez de equipo metálico, colocando redes
debajo de los niños, donde ellos puedan caerse, manteniendo todo el equipo
manipulable tan cerca del piso como sea posible, y manteniendo el equipo en
buen estado de reparación.
A pesar de las precauciones, es necesario una cierta cantidad de riesgos, para
alcanzar metas terapéuticas, a menos que el niño intente eso difícil para él, su
integración sensorial no madurará. Serán inevitables algunos porrazos y
magulladuras por esfuerzos fracasados.
Algo menos evidente pero igual de importante es la necesidad de precaución al
aumentar el tono muscular en niños que ya han tenido también mucho tono en
algunos músculos, pero no en otros. El manejo de esta situación requiere el
uso de procedimientos neuromusculares, otras modificaciones de los
procedimientos del tratamiento pueden ser necesarios para individuos más
jóvenes o mayores que el niño en edad escolar.
Uno de los riesgos más importantes del empleo de la terapia integrativa
sensorial es el que puede fácilmente ser pasado por alto mediante la
inexperiencia, es la terapia sobre cargada. Si la cantidad de bombardeo
sensorial es tan grande que el niño es incapaz de responder exitosamente, su
conducta puede destruirse o descomponerse y los efectos integrativos de los
estímulos sensoriales se atenuarán por lo menos. Los estímulos sensoriales,
son un medio poderoso para desorganizar, así como para organizar el cerebro.
Los signos de sobre carga sensitivos son hiperexcitabilidad, que no se calma
sino hasta media hora después de terminado el tratamiento, o acercamiento
destructivo al medio ambiente o separación o retirada del mismo.
Un estudio de Riesen (1975, pp. 287-302) es afín a esta materia. Él reporta
“tormentas emocionales violentas” en gatos y primates subhumanos cuando se
exponían a cantidades normales estímulos sensoriales (para un animal criado
normalmente) después de deprivación sensorial. Los animales deprivados,
algunas veces se respondieron al aumento de la estimulación con miedo a
hiperexcitabilidad. Mientras que un niño con alteración integrativa sensorial que
416
no ha estado usualmente sometido a deprivación sensorial en el sentido usual
del término, su cerebro no procesó los estímulos sensoriales de la misma
manera como la mayoría de los niños. Esto puede dar como resultado un tipo
de deprivación funcional, dejando al niño con una conducta que no es diferente
de la descrita en animales sujetos a deprivación sensorial.
El movimiento especialmente la aceleración rápida que activa el sistema
vestibular, generalmente es excitatorio. Cuando la excitación que viene del
despertamiento vestibular del sistema reticular ascendente se agrega a la
excitación de la reacción emocional de la actividad, un sistema nervioso lábil
puede volverse tan excitado que puede no manejar más la situación inmediata
y los controles conductuales pueden destruirse. En este punto, la terapia puede
ser re-dirigida para reducir el estado excitarorio central. Si la conducta no
puede ser traída a un nivel aceptable dentro de pocos minutos después de
terminado el tratamiento, la última parte la sesión terapéutica deberá
consagrarse a la estimulación inhibitoria tal como, por ejemplo, estimulación
vestibular lenta, ya sea en describir órbitas en una de red o sobre una pelota
terapéutica grande mediante tacto presión, o a través de vibración para relajar
un segmento del cuerpo. El niño colocado hacia abajo al recibir los estímulos,
también ayuda a reducir su estado excitatorio. Un método que ayuda al niño
hiperexcitado en el control de su conducta es manteniendo un mínimo de
equipo en un área terapéutica limitada. Cuando la situación se vuelve
abrumadora para el niño, la mayoría del equipo restante se retira, reduciendo el
potencial para mantener el input sensorial. Los espacios abiertos grandes
pueden servir para algunos propósitos terapéuticos, pero ellos también invitan
a la actividad, especialmente a distraer y a desinhibir al niño. Hablar en
murmullo o susurro también ayuda a calmar a los niños.
La sobrecarga sensorial la que generalmente se evita no debe ser confundida
con un simple aumento en la excitación que usualmente y probablemente
acompañará a la experiencia terapéutica exitosa. Es apropiado para los adultos
quienes están en contacto con el niño excitado, usar un poco de tolerancia y
aceptación de la conducta que sigue a la terapia, recordando que el nivel de
desarrollo al que el niño se está organizando a sí mismo, no está de acuerdo
417
con la conducta considerada apropiada en una escuela convencional. El niño
que rara vez se excita, raramente hace muchos progresos. Conforme su
sistema nervioso se vuelve más integrado, sus emociones probablemente
serán menos hábiles y su conducta más “aceptable”. A menudo un niño
hiperexcitable parecerá volverse hiperexcitado temporalmente por la terapia,
pero el efecto acumulativo será una inhibición gradual conforme la organización
del cerebro se aproxima a la normalidad.
La posibilidad de sobrecarga sensorial que precipita convulsión en posición
prona los niños no deberán ser sobrecargados, aunque haya datos sólo
sugerentes, no concluyentes en la fecha, que indiquen tal probabilidad. En el
estudio de Riesen (1975, pp. 287-302), los animales deprivados de estímulos
sensoriales que se expusieron entonces demostraron un aumento de
susceptibilidad a las convulsiones, tanto el umbral a las convulsiones como el
despertamiento natural del input sensorial será considerado. Todos los
cerebros tienen un umbral a las convulsiones, pero en el promedio de los
cerebros éste no es alto, las experiencias usuales de la vida no lo exceden. Los
niños con disfunción pueden tener umbrales disminuidos y la posibilidad de
exceder a aquellos umbrales merece observación, particularmente cuando hay
otras causas potencialmente precipitantes, tales como el stress en la vida del
niño.
Algunas convulsiones son precipitadas por sobrecargas masivas hacia la
corteza desde el sistema reticular activante. Esto seguiría entonces a esos
procedimientos terapéuticos dirigidos a la activación de ese sistema que puede
sostener una mayor probabilidad para producir convulsiones. El tacto ligero y
los estímulos vestibulares tienen efectos altamente excitatorios en el sistema
reticular de alerta y, por lo tanto, los sentidos empleados están más listos para
producir condiciones favorables a una convulsión. Dos estímulos auditivos
pueden contribuir también hacia el tránsito del umbral de convulsiones. Si una
convulsión ocurriera, lo cual se piensa que está relacionado con la terapia, el
grado de organización del niño después de la recuperación de la convulsión
debe ser evaluado antes; se considera un suceso negativo.
418
La mayoría de los individuos han experimentado algunos de los resultados del
sistema nervioso autónomo que se origina de la estimulación vestibular y
puede ser observado en los niños. Si ocurre bochorno o palidez de la cara,
sudoración no usual, náusea o ladeamiento en un niño durante la actividad,
ésta será detenida porque tales síntomas pueden significar que los estímulos
vestibulares han afectado el sistema nervioso autónomo, al grado que puede
ocasionar malestar. Si el efecto de los estímulos sensoriales termina al final del
periodo del tratamiento, no serán convenidas metas de largo alcance, pero
algunas veces el efecto de la estimulación vestibular perdura tanto que parece
probable la sobrecarga sensorial durante la terapia. Si los niños experimentan
movimientos en la noche, especialmente después de ir a la cama, o reportan
pesadillas, éstas pueden ser interpretadas como reacciones que involucran la
estimulación
vestibular;
se
sugiere
que
la
cantidad
de
estimulación
terapéuticamente inducida sea reducida, al menos temporalmente.
Quizá el prejuicio más grande se inicia desde que la terapia integrativa
sensorial es una sobreinhibición del tallo cerebral. Los reportes de esta
circunstancia son raros pero merecen la alerta de cada clínico. En el caso de
un niño, parece que se volvió inconsciente y en otro caso un niño se puso
cianótico. Ambos casos parece que hablaron de depresión de las funciones
vitales a través de los estímulos vestibulares inhibitorios. La influencia sería a
través de influencia cerebelar inhibitoria sobre el tallo cerebral. Si tal reacción
ocurriera, puede ser alcanzado un estado excitatorio más normal a través de
estímulos excitatorios tal como ligeros estímulos de toque a los pies, a la cara,
o hielo en las manos.
Algunos niños con mejoramiento motoperceptual están profundamente o
sutilmente despiertos y son sensibles a sus limitaciones. Para estos niños
incluso la actividad que parece simple para el terapista, puede ser tan
amenazante como dar lugar a reacciones destructivas. Cuando un niño se
vuelve destructor del equipo terapéutico o en una situación terapéutica, el
terapista considerará la posibilidad de que la tarea esté siendo amenazante
para el niño desatento, si está dentro de su capacidad potencial. En tal caso, se
419
recomienda el empleo de equipo que sea menos exigente tal como mecerse en
una hamaca.
Además una respuesta inmediata y algo temporal de un niño a una sesión
terapéutica, en muchos pero no todos los casos, parece ser un cambio
emocional más profundo y penetrante que ocurre varios meses después de
comenzar el tratamiento. El cambio parece ser abrumador para el niño y su
conducta, si no entendió, puede ser abrumadora para el terapista. Esos
cambios emocionales no parecen debidos a sobrecarga sensorial, pero
parecen representar un estadio en crecimiento de personalidad positiva,
asociada con cambios neurológicos. Como tales, ellos no son necesariamente
evitados pero si son atenuados cuando ocurren, pero reduciendo de lo que se
espera del niño.
Mientras que es poco corrientemente entendido de los procesos neurológicos
mediante los cuales afecta a la integración sensorial, a la personalidad
directamente; se sabe que todas las modalidades sensoriales conducen
impulsos al sistema límbico el cual tiene un papel central en el desarrollo
emocional. Parece que a través de esta ruta, es que la terapia integrativa
sensorial se vuelve una forma de “neuropsicoterapia”. Como con otras formas
de psicoterapia, el curso del cambio es tumultuoso con la conducta del niño, a
menudo se vuelve más desorganizada, justo antes de que un nivel más maduro
de integración sensorial se alcance. Durante el periodo desorganizado, algunos
niños muestran sentimientos ambivalentes hacia la actividad integrativa
sensorial y son incapaces de entrar en un programa efectivamente al mismo
tiempo que ellos insisten en estar presentes en él.
Otros niños muestran algo de euforia y actúan como si todos los problemas
estuvieran resueltos. Más tarde, ellos pueden estar desanimados cuando
realizan eso que no es una situación previa. Parece que la psique, pero no
necesariamente el intelecto, en alguna forma reconoce la importancia del
tratamiento y responde de una manera difusa, altamente emocional, pero
pobremente dirigida.
420
Las terapistas deben estar alertas a tales desarrollos, ellas entienden y los
aceptan como pasos importantes en el proceso terapéutico, proporcionando
paciencia y seguridad a aquellos quienes la necesitan; que la reacción sea un
suceso positivo, en toda posibilidad, pasará en cuestión de semanas.
Algunas veces es el terapista quien necesita la mayor seguridad porque
justamente como el niño, parece estar haciendo progresos, puede parecer
como si él ha perdido todo lo que ganó.
Para más flexibilidad en el tratamiento se requiere planeación, permitiendo al
niño una prerrogativa para escoger su propia actividad, especialmente si es
una más simple que la que él pudo hacer bien y en la que puede ganar
seguridad. El niño que insiste en perseguir una actividad dada, usualmente
tiene una razón. Es mejor respetar la selección y dejarlo “alejarse con alguna
cosa” una vez que pasa eso que amenaza al niño quien está preparándose a sí
mismo a tomar lo que parece ser un enorme y asombroso paso madurativo.
Algunas veces de seguro, el terapista será incorrecto en su juicio.
421
Fisioterapia de las paresias cerebrales infantiles.
Facilitación de movimiento a partir de la posición inicial de inhibición de reflejos
en decúbito supino.
El decúbito supino es la posición inicial para la inhibición del espasmo de los
extensores. En particular, la actitud postural extensora de las extremidades
inferiores, estimulada por reflejos tónicos laberínticos, se inhibe en ésta
importantísima posición inicial a través de reflejo tónico laberíntico de impulso
flexor: su reaparición se impide por medio de un ligero balanceo. Se flexiona la
cabeza, tronco y todas las extremidades del paciente y se mantienen los
miembros superiores cruzados sobre el pecho, con los codos en flexión. Los
pies permanecen en flexión plantar (disociación), sobre todo si existe una
resistencia antagónica. Las piernas flexionadas, si tienen una fuerte
espasticidad extensora, se colocan en abducción, para lograr que prevalezca la
flexión (disociación). La intensa flexión de la cabeza constituye un factor
decisivo.
Una vez que el paciente sea capaz de mantener esta actitud postural
inhibidora, se procede desde ella a la práctica de algunas posiciones
facilitadoras de movimiento. Primero se lleva una mano, después ambas, hacia
el centro y se facilita así el palmoteo de las mismas. Igualmente se lleva una
422
mano al hombro contrario, a la boca o al ojo, al principio de forma pasiva, hasta
lograr que el paciente coopere en el movimiento. A partir de esta actitud
postural inhibidora se practican algunas posiciones inherentes a otros patrones
posturales. La inclusión de componentes de otras actitudes posturales se llama
disociación.
1. Apoyar la cabeza
I2: I1 y posición de extensión con
rotación externa de los brazos
colocados pasivamente a lo largo
del tronco, después como actitud
postural activa
(facilitación).
I3: I1 estirando los brazos en
rotación externa por encima
de la cabeza.
I4: Como I1 pero con flexión
de las rodillas a nivel del borde
de la mesa, en abducción con
los brazos cruzados para
vencer el espasmo extensor
de las piernas.
I5: Como I4 y rotación externa
con extensión de los brazos a lo
largo del cuerpo.
423
I6: Como I5, pero las caderas y
rodillas flexionadas se mueven
relajadas a derecha e izquierda.
I7: Como I5 con flexión completa de una
pierna. Si el paciente consigue mantener
esta posición inhibidora reflejos, la pierna
apoyada se somete a flexión en la cadera
para volver luego a apoyarse con el pie
sobre la mesa, hasta lograr que coopere
el enfermo en el movimiento (facilitación).
I8: Como I5, pero con flexión de
ambas piernas, oponiendo entre sí
las plantas de los pies, por debajo de
la pelvis. Los brazos en rotación
externa a lo largo del cuerpo.
A partir de la posición inicial inhibidora I0 hay que practicar el giro en decúbito
supino al lateral y al prono, para llegar a la actitud postural inhibidora II0:
c) La pierna flexionada en la cadera y rodilla se coloca en rotación interna y
abducción sobre la otra, y el paciente gira lateralmente (reflejo postural
corporal con respecto a la cabeza) cuando la misma pierna se somete a
extensión.
d) A partir del decúbito supino se extiende hacia arriba o abajo el brazo del
lado que se va a girar; se flexiona y se gira la cabeza hasta que el
mentón llegue al hombro. A través del reflejo postural cervical con
respecto al cuerpo se motiva el giro del tronco y, por medio de la flexión
del cuello, se inhibe el espasmo extensor, de tal modo que el enfermo
gire espontáneamente hacia el lado. Luego se continúa el giro y la
extensión de la cabeza hasta que la cara quede derecha. Se
extensionan así la nuca y el dorso, y el cuerpo girará hasta lograr el
424
decúbito prono. Esto se realiza mediante la utilización de una serie de
reflejos posturales.
En el caso de que en a) o b) el paciente, en decúbito prono, no pueda sacar
espontáneamente el brazo que se encuentra debajo del pecho, se eleva un
poco, sosteniéndole el hombro homolateral, para que así pueda llevarse el
brazo hacia delante.
Facilitaciones de movimientos a partir de la ll posición inicial de inhibición de
reflejos de decúbito prono:
A partir del decúbito prono, con las
piernas extendidas, los brazos se
extienden por encima de la cabeza;
tampoco estarán flexionadas las
manos ni los dedos. Al mismo tiempo,
se elevará la cabeza (reflejo postural
laberíntico), recurriendo, si fuera
necesario, a una percusión estimulante
por debajo del mentón o en la frente.
De no conseguirse, la fisioterapeuta pondrá su brazo por debajo del codo del
paciente y hará girar en rotación externa el brazo contrario del enfermo,
mientras ejerce una presión entre las escápulas, hacia abajo. De este modo,
podrá mover horizontalmente con facilidad, los brazos y el tronco del paciente.
II1: Primera disociación, piernas
flexionadas en las rodillas,
caderas en rotación externa, de
tal forma que los talones
queden hacia adentro.
II2: Como II0, pero con posición
de Puppy por apoyo de los
antebrazos flexionados, de tal
modo que se incorpore la mitad
superior del tronco.
425
Facilitación del movimiento de elevación de la cabeza y extensión del dorso
mediante una percusión estimulante. Si se logra fácilmente, se flexiona la
cabeza y se eleva de nuevo. Desplazamiento del peso de un brazo a otro por
percusión lateral del cinturón escapular. Estos ejercicios también suelen
practicarse sobre la tabla-balancín (fig. II).
Una vez dominada la posición de Puppy, se hará una percusión lateral hasta
conseguir que el paciente mantenga el brazo libre para actuar:
II2: Posición de Puppy con rodillas
flexionadas, talones hacia dentro.
II3: Como II2, mediante la elevación
sostenida de una cadera se flexiona la
pierna homolateral, y la cabeza se
ladea un poco hacia esta misma
cadera.
II4: Posición de Puppy (II2) con los
brazos en extensión por elevación del
mentón; si fuera necesario por percusión
estimulante.
II5: Decúbito prono, extensión de brazos
en rotación externa a lo largo del tronco.
El cinturón escapular se tracciona hacia
atrás. La cabeza se levantará del plano
de apoyo, lo que cabe facilitar con un
estímulo de percusión sobre el dorso.
426
II6: Como II5, pero por tracción y
rotación externa de los brazos hacia
atrás se facilita la extensión del tronco
y cabeza. La misma posición también
con las rodillas flexionadas.
Facilitaciones de movimientos a partir de la lll posición inicial de inhibición de
reflejos desde la posición de asiento sobre los talones:
III0: Esta posición inicial está indicada en
caso de fuerte espasmo extensor de las
piernas. El paciente está sentado sobre sus
talones, con lo cual los pies están en flexión
plantar y los talones rotados hacia dentro.
Espalda y brazos en extensión.
III1: A partir de esta actitud postural se
levanta de los talones la pelvis (por
percusión sobre la región glútea), con el fin
de disminuir la actitud postural flexora de las
caderas.
III1a: Como III1, pero con flexión de caderas
y tronco hasta que los brazos y el mentón
se apoyen.
427
III2: Como III0 con extensión del tronco, los
brazos cuelgan en rotación externa a lo largo
del cuerpo.
III3: A partir de III0 se apoyan los brazos y se
coloca una piedra en extensión hacia atrás.
La transición a la posición “a gatas” (IV0), y con ello al gateo, se efectúa a partir
de la actitud postural de Puppy (II2). Se provoca una reacción anfibia por
elevación de una cadera, con lo que se produce la flexión espontánea de una
pierna, sobre la cual se desplaza el peso del cuerpo. Es preciso mantener la
cabeza bien elevada mediante percusión estimulante en el mentón, gasta que
los también estén en extensión.
Esta actitud postural corresponde a la posición inicial inhibidora de reflejos III3.
A partir fe esta postura se logra la transición a la posición “a gatas”, por flexión
de la otra pierna. Esta posición se moviliza por movimientos de vaivén en todas
direcciones. Para reprimir un espasmo flexor simultáneo se mantienen ambos
pies en flexión plantar.
En casos graves es necesario impedir la flexión de todas las extremidades a
través del reflejo tónico laberíntico. Se aconseja además provocar una
disociación por extensión de los brazos. Si no se inhibe el reflejo tónico cervical
simétrico, el enfermo no puede levantar de los talones la pelvis.
428
Facilitaciones del movimiento a partir de la lV posición inicial de inhibición de
reflejos en la posición a gatas:
IV0: Con la cabeza levantada, abducción
de las caderas, con los pies juntos en
flexión plantar y talones hacia dentro.
IV1: A partir de la actitud postural VI0 se
desplaza el peso hacia delante y atrás.
Estos desplazamientos de peso se
practican tanto con la cabeza en
extensión como en flexión.
429
Facilitaciones del movimiento a partir de la V posición inicial de inhibición de
reflejos desde la posición de rodillas:
V0: La posición de rodillas se logra al ejercer
presión, la fisioterapeuta sobre la región
glútea del paciente que se encuentra en
posición de asiento sobre los talones. Las
manos del paciente se apoyarán sobre los
hombros de la fisioterapeuta. Su peso se
desplaza hacia delante y atrás.
V1: La posición de rodillas puede lograrse
también a partir del decúbito prono (II0),
levantando al paciente, que tiene los brazos
apoyados sobre los hombros de la
fisioterapeuta.
V2: A partir de V0 se flexiona una pierna hacia
delante, con abducción y rotación externa. Al
efectuar este movimiento, no debe flexionarse
la cadera de la pierna de apoyo.
V3: A partir de la posición de rodillas (V0) se
procede a apoyar hacia delante una pierna con
el pie en flexión plantar.
430
V4: A partir de la misma posición V3 el paciente
se sienta sobre un talón.
Facilitaciones del movimiento a partir de la Vl posición inicial de inhibición de
reflejos desde la posición de sedestación:
VI0: Caderas en abducción, piernas muy
flexionadas, plantas de los pies opuestas entre
sí. Si fuera necesario, se traccionan los
hombros hacia atrás. Los brazos se apoyarán
hacia delante o en rotación externa hacia atrás.
VI1: A partir de la posición de sedestación con
las piernas colgando, se procede al movimiento
alternativo de cada brazo; el otro brazo se apoya
lateralmente con articulaciones de manos y
dedos en extensión. Sincrónicamente se efectúa
un desplazamiento alternante del peso a derecha
e izquierda.
431
VI2: Giro del tronco en sedestación con apoyo de
ambos brazos lo más atrás posible hacia el
mismo lado.
VI3: A partir de la posición en sedestación,
con las piernas colgando (VI1), se eleva una
pierna flexionada y se descansa sobre el
plano de apoyo; al mismo tiempo hay que
evitar la caída hacia atrás. Luego se coloca
un pie, con abducción en la cadera, sobre la
otra rodilla (descalzar).
VI4: A partir de la posición en sedestación
con las piernas colgando, se pone una
rodilla en extensión. El hombro homolateral
la fisioterapeuta lo fija con el fin de impedir
una extensión de cadera. Como disociación
está indicada la flexión dorsal del dedo
gordo del pie.
VI5: Sedestación con las piernas en
abducción y extensión con el tronco
inclinado hacia delante y sin que se
desvíe hacia atrás. Brazos en extensión
hacia delante.
432
VI6 + VI6a: Acción de levantarse del
taburete. Las manos, con los brazos en
extensión se apoyan sobre los hombros
de la fisioterapeuta. El peso se desplaza a
los pies que están algo rotados hacia
fuera. Caderas y rodillas flexionadas en
ángulo recto.
VI7: Posición en cuclillas con
abducción rotación externa de las
piernas (en caso de espasmo flexor,
abducción de las piernas). Los pies
apoyados en toda su extensión sobre
el suelo. Es importante no poner los
dedos en garra. La fisioterapeuta,
situada por detrás del paciente,
sostiene la porción del muslo y pierna
a nivel de la rodilla. El enfermo debe
incorporase de esta posición en
cuclillas, y la fisioterapeuta puede
asistir la extensión de la rodilla por
presión anteroposterior de su mano.
El peso del paciente, al levantarse,
ha de recaer sobre el reborde
externo del pie. Por presión hacia
delante se ponen las caderas en
extensión.
La bipedestación puede lograrse de
dos maneras:
a) a partir de la posición en cuclillas,
como acaba de describirse (VI6); a
partir de la posición en cuclillas con
las manos apoyadas hacia delante.
Las manos permanecen apoyadas
durante la extensión de la rodilla. Se
facilita así la extensión de la rodilla.
Se facilita así la extensión del tronco,
por tracción de la pelvis hacia atrás.
Finalmente, se eleva la cabeza
433
Facilitaciones del movimiento a partir de la Vll posición inicial de inhibición de
reflejos desde la posición de bipedestación.
VII0: Bipedestación en posición de
marcha, mientras que el peso descansa
sobre la pierna adelantada. Ambas
caderas extendidas. Los talones sobre el
suelo.
VII1. A partir de la actitud postural VII0
se eleva la pierna posterior flexionada en
la rodilla con la cadera en extensión.
Presión contra la cadera para evitar su
flexión.
VII2: Sustentación sobre una pierna. El pie de la pierna libre
descansa sobre la rodilla de la pierna de apoyo. El peso ha
de desplazarse hacia delante para evitar la posición de pie
de equino de la pierna de apoyo.
VII3: A partir de la posición de sustentación sobre una rodilla (véase V2), se
desplaza el peso sobre la pierna de abducción, apoyada de adelante. Si el
paciente se incorpora desde esta actitud postural, es preciso poner en
extensión la cadera y la rodilla de la pierna retrasada.
VII4: Desde esta actitud postural final o de la posición inicial de inhibición de
reflejos VII2, la fisioterapeuta efectúa la flexión dorsal intensa del pie de la
434
pierna libre, que se encuentra en flexión hacia atrás, lleva esta pierna hacia
delante, y logra con esta positiva reacción de apoyo que toda la pierna se
ponga en extensión, de tal forma que se asiente el talón.
VII5: En pacientes predominantemente hemipléjicos se parte de la posición de
marcha para llevare hacia arriba en rotación externa el brazo afectado, con el
fin de compensar la flexión lateral. Y en esta actitud postural se practica la
enseñanza de la marcha.
Lectura 16
La facilitación y la inhibición como características fundamentales de la
organización neuromuscular.
Excitación del sistema nervioso central.
La estimulación sensorial es la base para la activación del Sistema Nervioso
Central. El influjo de millones de impulsos sensoriales cada instante es
responsable de la elevación del nivel de excitación de las neuronas en el
Sistema Nervioso Central lo bastante alto para que los impulsos puedan ser
conducidos a través de las vías sinápticas y, eventualmente resulte en
descargas motoras. Es necesario un estado excitatorio espinal para hacer
posible un flujo de impulsos a través de las cadenas de neuronas internunciales
y finalmente a las motoneuronas para producir contracciones de la unidad
motora. Todas las neuronas son bombardeadas a cada instante con muchos
estímulos, sobre la superficie de las dendritas de cada neurona están unidas
muchas expansiones terminales de procesos axónicos de otras neuronas que
transmiten estímulos excitatorios a las dendritas. Alrededor del cuerpo celular
del nervio y del engrosamiento axónico están las sinápsis de otros procesos
nerviosos que transmiten impulsos inhibitorios. La excitación neuronal requiere
de la llegada simultánea de suficientes estímulos excitatorios para aumentar la
permeabilidad de la membrana celular, de tal manera que, el potencial de
reposo de la célula de –70 mv caiga por debajo del nivel del umbral, que da
como resultado la pérdida repentina del potencial negativo de la célula y la
producción de un potencial de descarga. En este tiempo se transmite un
impulso hacia abajo al axón y sobre los brazos terminales en otras células.
435
Contrariamente, los estímulos inhibitorios aumentan el potencial negativo de la
neurona y la estabilizan. La suma de los impulsos excitatorios e inhibitorios que
llegan a la neurona en cualquier momento determina si genera un impulso
axónico o permanece quieta.
La entrada de estímulos sensoriales puede viajar a través de caminos
internunciales cortos o largos. Las múltiples conexiones entre las células
internunciales dentro del Sistema Nervioso Central tiene el efecto de producir
un grupo internuncial, o más correctamente, muchos grupos internunciales a
través de los cuales los impulsos circulan repetidamente y mantienen la
actividad del Sistema Nervioso Central en un nivel. Esta velocidad alta de flujo
de impulsos a través de los grupos internunciales mantiene excitadas a las
células del asta anterior para un nivel de actividad justo por debajo del nivel del
umbral de descarga de tal manera que, unos pocos impulsos de una fuente
refleja o de la voluntad, son capaces de causar excitación y contracción
muscular. Es necesario tener activa la inhibición suprimiendo el grupo
internuncial todas las veces a fin de que el número de impulsos nerviosos no se
eleve por arriba del umbral y cause descargas descontroladas de la neurona
motora. El centro inhibitorio primario para la médula espinal está localizado en
la formación reticular del tallo cerebral y la médula.
Organización jerárquica de la función motora.
John Hughlings Jackson propuso primero que el Sistema Nervioso estaba
organizado como una “jerarquía de centros nerviosos de acuerdo a la doctrina
de la evolución… todo el sistema nervioso es un mecanismo motor sensorial,
un sistema coordinado de arriba abajo”. Él propuso que por lo menos había tres
niveles motores representativos.
El centro más bajo representado directamente por una parte limitada del cuerpo
y que producía reflejos estereotipados rígidamente organizados. El centro
medio proporcionaba representaciones y combinaciones de control más
complejas sobre los centros inferiores y, por lo tanto, mostraban más
versatilidad en la respuesta. Los centros más altos eran los más complejos,
más especiales, integraban más centros sensorio-motores con el mayor
436
número de interconexiones y mostraba la mayor variabilidad y adaptabilidad
sobre todas las partes del cuerpo.
Jackson describía esos centros como conexión de “cadenas de centros”, tanto
que el pasaje de impulsos podría ir desde los centros más altamente
organizados hasta los menos organizados representando movimientos e
impresiones mediante la distribución abajo a los centros que corresponden solo
con un movimiento de una parte. A pesar del concepto brillante y la descripción
intensa de Jackson que ha sido confirmada ampliamente desde ese tiempo,
muy pocos neurofisiólogos y neuroanatomistas consideraron su concepto, una
hipótesis de hecho. Más aún, ellos estuvieron impresionados por el
descubrimiento de Fritsh e Hitzing de la habilidad de producir respuestas
motoras por estimulación de la corteza motora que generalmente se ha
supuesto que los centros más altos han reemplazado a los centros más bajos
en el curso del desarrollo del Sistema Nervioso Central y no están
íntegramente relacionados a ellos para la función normal.
Una de las primeras personas en exponer en años recientes la organización
jerárquica del sistema nervioso como un modelo de funcionamiento fue,
Temple Fay. Las investigaciones de las tres últimas décadas han demostrado
que los reflejos espinales y supraespinales están continuamente presentes y
activos en los individuos normales más aún, que aparecen solamente después
de que los pacientes han sufrido daño en el Sistema Nerviosos Central. Estos
estudios indican que no hay reflejos patológicos de patrones anormales. Más
aún, los reflejos espinales y supraespinales están uniformados en patrones
pero despliegan una actividad o grado no usual del potencial del patrón normal,
por el daño de los centros inhibitorios. La primera premisa de este artículo, por
lo tanto, es que todos los reflejos espinales son unidades fisiológicas
funcionales básicas, que están uniformemente definidas.
Las características básicas de los reflejos espinales son:
1. Excitación recíproca de los agonistas con inhibición de los antagonistas. Esta
relación está organizada dentro de las vías internunciales. Las vías pueden
variar de longitud, desde una vía monosináptica en la parte más sensitiva de la
437
respuesta refleja a las vías multisinápticas de los sinergistas periféricos. Las
vías cruzan al otro lado del cuerpo y muestran un patrón inverso del patrón
muscular.
2. Co-contracción de sinergistas. El grado de co-contracción de sinergistas de
pende de la intensidad de excitación a través de las vías internunciales.
3. Inervación recíproca secuencial de agonistas y antagonistas. Esta fue
llamada inducción sucesiva por Sherrington. Produce movilidad alternante entre
agonistas y antagonistas con un cambio mínimo en el control excitatorio de los
niveles más altos. Este fenómeno resulta de una disminución en la irritabilidad
de las neuronas de los agonistas de la excitación y un aumento en la
irritabilidad de las neuronas de los antagonistas siguiendo a la inhibición
presináptica.
Los reflejos supraespinales y los centros supraespinales, actúan sólo por
codificación de los reflejos espinales. El efecto de esta actividad, por lo tanto,
puede ser descrito como excitatoria (facilitación de reflejos espinales) o
inhibitoria. La excitación o inhibición pueden ser, locales, regionales o
generales en su distribución.
Puede haber excitación de algunos componentes de un reflejo espinal e
inhibición de otras partes, así que la producción de patrones de actividad de
reflejos espinales resulta de la activación y modificación de los reflejos
espinales subyacentes. Sin embargo, en ausencia de la excitabilidad del reflejo
espinal, no pueden estar activos los reflejos supraespinales. Generalmente, los
reflejos supraespinales actúan sobre un área más amplia que los reflejos
espinales individuales. Hay alguna irradiación de impulsos a los antagonistas,
así que la cocontracción de los antagonistas puede ocurrir desde los centro
supraespinales.
La activación cortical de la respuesta motora puede ocurrir por cinco
mecanismos. Cuatro de éstos operan a través del sistema extraespinal:
1. Desinhibición o inhibición supraespinal que libera los reflejos y aumenta la
actividad motora.
2. Inhibición de excitación supraespinal que disminuye la actividad motora.
438
3. Excitación de inhibición supraespinal que disminuye la actividad motora
espinal.
4. Excitación supraespinal que aumenta la actividad motora.
Cualquiera o todas estas puedan ser activadas a la vez, a través de los
mecanismos coordinadores o integradores de los ganglios basales y los
núcleos del tallo cerebral del sistema extrapiramidal para proporcionar patrones
programados de actividad que conducen a nuestras respuestas más
coordinadas. Además hay vías corticoespinales o piramidales directas con
fibras que van desde la corteza motora directamente abajo al grupo internuncial
adyacente a las motoneuronas del músculo, permitiendo actividad voluntaria de
músculos individuales, que modifican aspectos limitados de los patrones de
actividad que son producidos a través del sistema extrapiramidal.
Esta habilidad del tracto corticoespinal como accesorio de un componente de
ejecución motora programada que para modificar hace lo posible por tener
cerca variedad casi infinita de modificaciones para enfrentarse a circunstancias
variadas y dando la impresión de controlvoluntario completo de la ejecución de
una actividad que es, en la mayoría de sus aspectos, pre-programada por
experiencia previa. Estos patrones de actividad motora han sido programados a
través de los ganglios basales y núcleos del tallo cerebral con retroalimentación
sensorial
espino-ganglio cerebelosa, así
subconscientemente
con
modificación
que ocurren en gran parte
casi
automática
por
esta
retroalimentación sensorial subcortical. Si el error es grande o si se desea
modificar la actividad, la capacidad del tracto piramidal para supeditar el patrón
y modificarlo, hace posible llevar a cabo cambios voluntarios en un grado
limitado.
Mecanismos reflejos espinales.
Los reflejos espinales que forman las bases para toda la actividad motora
pueden dividirse en los reflejos del huso muscular que son múltiples, el reflejo
439
tendinosos de Golgi y el reflejo de flexión nociceptivo. No han sido identificados
otros reflejos espinales.
Los diversos nombres para los reflejos que existen representan componentes
de esas tres categorías. El huso muscular es una estructura compleja que
funciona aumentando y regulando la actividad motora. Está hecha de fibras
musculares especializadas, nervios motores y nervios sensoriales dentro de
una cápsula de tejido conectivo, localizada usualmente cerca de la terminación
tendinosa de un fascículo, con las fibras musculares intrafusales colocadas
paralelas a las unidades motoras extrafusales. Contiene fibras musculares de
bolsa nuclear con los núcleos reunidos en un sáculo central que no contiene
miofibrillas y, por lo tanto, presenta una baja resistencia al estiramiento. Puede
haber de una a seis fibras musculares de bolsa nuclear dentro de la cápsula
que forma el huso, el cual incluye el quinto medio de su longitud total. También
puede
haber
12
fibras
musculares
de
cadena
nuclear
colocadas
completamente dentro de la cápsula del huso. Tanto las fibras musculares de
bolsa nuclear como las de cadena nuclear están inervadas por neuronas que
tienen axones gama y parecen tener excitación por separado para cada tipo de
fibra muscular. Hay dos tipos de fibras sensoriales que se inician en el huso
muscular. La fibra sensorial primaria tiene terminaciones espirales alrededor de
la bolsa(s) nuclear(es) en el huso y terminaciones sensitivas al estiramiento
alrededor de la parte central de las fibras musculares de cadena nuclear. Sólo
hay una fibra sensorial secundaria del huso muscular que tiene terminaciones
sensitivas al estiramiento sobre las fibras musculares de cadena nuclear y una
terminación de rosetón sobre la porción perivascular de la fibra de bolsa
nuclear.
Los reflejos sensoriales primarios que se originan del estiramiento de la
terminación sensorial primaria, muestran un patrón de distribución típica a
través del sistema nervioso central. La vía monosináptica posterior a las
unidades motoras en el músculo cercano al huso muscular que ha sido estirado
tiene la menor resistencia a la excitación. Los impulsos se diseminan a través
de vías internunciales a otras unidades motoras del músculo estirado y si la
descarga voluntaria es más fuerte, los impulsos se diseminan a los sinergistas
440
de ese músculo. A través de vías todavía más largas, los impulsos se
diseminan para inhibir los antagonistas del músculo estirado. Las vías de
excitación se cruzan también al lado opuesto del cuerpo produciendo el patrón
inverso con inhibición de los músculos homólogos y facilitación de sus
antagonistas. El estiramiento de las terminaciones sensitivas primarias sobre la
bolsa nuclear produce una respuesta dinámica en la que un conjunto de
impulsos se descarga durante un cambio de longitud, pero disminuye
rápidamente conforme la fibra intrafusal se mantiene en su longitud nueva. Las
terminaciones de las fibras musculares de cadena nuclear responden menos a
un cambio de longitud y exhibe una respuesta sostenida o estática durante el
período de estiramiento sostenido. Ambos tipos de conjunto de impulsos sobre
la fibra sensorial primaria son distribuidos en el mismo patrón a través del
sistema nervioso central.
El mecanismo reflejo de las fibras sensoriales secundarias está menos bien
comprendido y ha sido más difícil de estudiar. A partir de los estudios
neurofisiológicos de la excitación del huso muscular, se ha propuesto que las
fibras sensoriales secundarias para el huso muscular procuren solamente
actividad flexora sin importar si el huso está localizado en extensores o
flexores. Se ha propuesto otra hipótesis y será presentada aquí basada en un
número de patrones reflejos descritos por Sherrington (1939, pp. 88-150) hace
muchos años, para lo cual no identificó el sitio del estímulo, pero que un
cúmulo de evidencias clínicas sugiere que son reflejos de estiramiento para las
que no ha sido definida claramente una acción. La evaluación de estos reflejos
muestra que operan de acuerdo a un patrón consistente. Son diferentes los
patrones de los músculos de las articulaciones proximales de los patrones que
se inician en las articulaciones distales.
Por lo tanto, esos patrones serán descritos como sinergias de los músculos
proximales o sinergias de músculos distales. Las sinergias que se inician en los
músculos proximales controlan las articulaciones proximales: la cadera, la
rodilla, hombro y codo. El estiramiento en las terminaciones sensoriales en un
flexor proximal causa contracción en flexión de los músculos flexores de la
extremidad del músculo estirado, la extremidad ipsilateral y la extremidad
441
contralateral. El estiramiento de las terminaciones sensoriales de un músculo
extensor proximal causa contracción refleja de los extensores en la extremidad
del músculo estirado, en la extremidad contralateral y en extremidad ipsilateral.
Este patrón de actividad fue descrito por Sherrington (1939, pp. 88-150) como
el
reflejo
de
flexoextensión
cruzada
y
el
reflejo
espinal
largo.
Desafortunadamente, el nombre describe la posición de la articulación más que
el estiramiento de los músculos y el concepto usual de esos reflejos ha sido de
motilidad articular más que de estiramiento de los husos musculares. Sin
embargo, la consideración del reflejo de flexo-extensión cruzada y el reflejo
espinal largo demostrarán que siguen la regla que se indica antes. El patrón
máximo de la flexión sinérgica de la extremidad superior del reflejo fusal es:
flexión, abducción, rotación interna del hombro, flexión del codo, pronación del
antebrazo, flexión de muñeca y flexión de dedos.
Como la primera fuera a ser recogida dentro de la axila. La posición máxima de
la sinergia extensora de la extremidad superior es: extensión, abducción,
rotación externa del hombro que extiende el brazo atrás del tronco a menos de
la aducción preceda a la extensión y atrape el brazo enfrente, extensión del
codo, supinación del antebrazo, extensión de la muñeca y extensión de los
dedos.
La máxima sinergia de flexión de la extremidad inferior es flexión-abducción,
rotación externa de la cadera, flexión de la rodilla, dorsiflexión del tobillo y
dorsiflexión de los dedos. La sinergia de extensión en la extremidad inferior es
extensión, aducción, rotación interna de la carea, extensión de la rodilla, flexión
plantar del tobillo y flexión plantar de los dedos. El cuadro máximo usualmente
no se ve porque esas posiciones por sí mismas estiran los músculos
antagonistas y estimulan los reflejos competitivos secundarios de los husos, el
cual producirá contracciones reflejas o puestas. La variación de la postura
sinérgica de la extremidad superior del paciente hemipléjico debido a la
inhibición secundaria del huso y los componentes de éstos se reconocen
fácilmente con los mayores extremos de postura que ocurren usualmente
cuando el paciente está bajo el mayor stress.
442
Las sinergias de los músculos dístales se inician desde los músculos de las
articulaciones dístales de la extremidad y los tobillos y ortejos o la muñeca y los
dedos. La sinergia extensora de la extremidad inferior ha sido llamada el
verdadero reflejo extensor. En respuesta al estiramiento de los flexores largos y
cortos de los ortejos y también del tríceps sural, hay contracción refleja de los
extensores de la cadera, rodilla, tobillo y ortejos de esa extremidad. Si la vía del
tallo cerebral está intacta de tal manera que hay facilitación de la formación
reticular esta se llama la reacción positiva de soporte y está asociada con la
irradiación de la cocontracción de los flexores, así como los extensores
soporte. En las extremidades superiores cuando una persona está en posición
de manos y rodilla (gateo) con las manos planas en el piso de tal manera que
hay estiramiento de los flexores de dedos y de muñeca, los cuales son
funcionalmente elongadores (extensores) de la extremidad, hay contracción
refleja de los extensores de los codos y los proyectores de los hombros. La
sinergia distal en flexión fue descrita por Marie y Foix y también por Betchterew
y Strumpell. Si se estiran los dorsiflexores de los ortejos mediante
enroscamiento de los ortejos sobre la planta, hay contracción refleja de éstos
músculos, los dorsiflexores del tobillo, flexores de rodilla y cadera, abductores y
rotadores externos de la cadera. El componente cutáneo de éstos reflejos que
se describió antes es despertado mediante la presión sobre el diámetro mayor
del pie, realmente es un reflejo fusimotor-cutáneo que aumenta estos reflejos
fusales secundarios.
La vía para los reflejos sensoriales secundarios a través del sistema gama y la
formación reticular del tallo cerebral. El reflejo espinal es más rápido pero más
débil. La vía sistema gama más larga, más lenta, da como resultado un reflejo
más fuerte con irradiación de impulsos a los antagonistas de tal manera que
hay co-contracción débil de los antagonistas a lo largo, con facilitación fuerte de
los agonistas. Esta diseminación de la excitación a los músculos antagonistas
en vista en las reacciones de soporte positivo y negativo. También puede
señalarse que la respuesta de colocación, que se ha pensado, involucra vías
del tallo cerebral o, incluso, de la corteza cerebral aunque no la voluntad, es de
hecho una manifestación del reflejo fusal secundario de Marie-Fox de los
443
músculos extensores de los ortejos, lo cual causa dorsiflexión de los ortejos y
tobillo y flexión de la rodilla y caderas, con lo cual se estiran los extensores de
esas articulaciones y se inicia la sinergia extensora que completa la respuesta
de colocación. Esta reacción es mucho más fuerte cuando el sistema gama
está intacto por el efecto facilitatorio de la formación reticular.
Los reflejos fusimotores son aquellos reflejos que activan las neuronas motoras
y causan contracción de las fibras musculares de bolsa nuclear y de cadena
nuclear dentro del huso muscular, lo cual aumenta la sensitividad de las
terminaciones sensoriales dentro del huso. Entre los reflejos fusimototres que
han sido identificados están los reflejos laberínticos que producen una
facilitación sostenida de las neuronas gama. Los reflejos tónicos asimétricos
activan las neuronas motoras gama y a través de ellas aumentan la respuesta
motora en una distribución característica. El reflejo fusimotor cutáneo usado
primero para facilitación de los músculos paréticos, por la germana Elizabeth
Kenny de acuerdo con la información que ha sido capaz de reunir en el
tratamiento de la poliomielitis, fue estudiado y definido neurofisiológicamente
cerca de doce años después por Hayberth. La estimulación de la piel
suprayacente en el abdomen, el tendón de inserción y a menudo el área distal
al tendón de inserción produce una contracción refleja de las fibras musculares
intrafusales de los músculos subyacentes que a su vez aumenta los reflejos del
huso. Este reflejo está localizado al músculo subyacente y, por lo tanto, es de
valor considerable para la facilitación terapéutica. Las vías parecen ser
segmentales espinales y supraespinales a través de la formación reticular. El
reflejo es tónico más fásico y causa un aumento relativamente prolongado en la
excitabilidad del músculo subyacente (Florentino, 1980, pp. 7-47).
El estímulo nocioceptivo parece ser efectivo en proporción a la intensidad de la
estimulación.
El reflejo de la fibra sensorial secundaria del huso muscular también exhibe
características de un reflejo furimotor con un aumento tónico de la actividad del
músculo después de un periodo latente prolongado. Este reflejo es más fuerte
cuando la vía al tallo cerebral está intacta como sucede en el paciente espinal.
444
Este reflejo causa facilitación no solamente de los músculos estirados, sino
también de sus sinergistas en la distribución regional descrita antes. Si, de
hecho, este es un reflejo fusimotor, representa un ejemplo raro de
retroalimentación positiva, lo cual requerirá control continuo por la inhibición
supraespinal para prevenir la autoreexcitación, lo que de otra manera
conduciría a un aumento incontrolado en la actividad. Es interesante que este
reflejo sea visto más claramente en pacientes atestósicos, quienes con el
aumento de la edad y la actividad progresan de atetoides flácidos a atetoides
distónicos, tanto que ellos son incapaces de controlar la actividad refleja
aumentada hasta que se vuelva dominante continuamente como una distonía.
El reflejo fusimotor cutáneo no muestra relación anatómica con la inervación
espinal de dermatomas y esclerotomas. Ni hay ninguna relación entre la
distribución de los nervios periféricos a la piel y a los músculos subyacentes.
Más aún, parece que la estimulación del área de la piel inmediatamente
suprayacente al abdomen muscular y la que se proyecta sobre los tendones de
inserción produce este reflejo.
La intensidad de la facilitación de este reflejo, generalmente ha sido
sobrevalorada. El Reflejo de Gallant es este reflejo que se inicia desde la piel
del flanco; es evidente que en el niño joven pero queda como un reflejo
persistente en el niño que tiene daño del centro inhibitorio. El enderezamiento
del cuerpo sobre el cuerpo se inicia por el reflejo cutáneo fusimotor cuando la
persona es colocada sobre un lado la estimulación de la piel por contacto
causa extensión del brazo y la pierna subyacente y cuando el paciente se
rueda a posición prona la estimulación de la piel del abdomen inferior y cara
anterior de los músculos causa flexión de las caderas, lo cual es el mecanismo
para comenzar a levantar primero la pelvis.
El papel más importante de los reflejos fusimotores en individuos normales es
mantener la irritabilidad de los reflejos fusales durante el acortamiento de los
músculos. Si las fibras extrafusales, la velocidad de descarga de los husos se
mantendrá, y por lo tanto, la facilitación fusal de la contracción muscular se
mantendrá, si la fibra muscular intrafusal se acorta más de lo que lo hace la
445
fibra muscular extrafusal, se incrementará la facilitación del huso para la
contracción muscular.
El reflejo tendinoso de Golgi se inicia del estiramiento de las terminaciones
sensitivas en los tendones adyacentes a los extremos de las fibras musculares,
es un reflejo inhibitorio que causa inhibición de las neuronas motoras Alfa y
Gama del músculo estirado y de los sinergistas de ese músculo facilitación de
los antagonistas del músculo estirado y un patrón inverso sobre el lado opuesto
del cuerpo, el cual, usualmente es tan débil que no aparecerá como un cambio
aparente a nivel de la actividad muscular sino como una facilitación o inhibición
de las neuronas motoras de esos músculos. Las terminaciones sensoriales del
órgano tendinoso son menos sensitivas que las terminaciones de la bolsa
nuclear de los husos musculares, pero son adecuadamente sensibles, ya que
responden a tensiones moderadas o mayores de un músculo y así reprima las
respuestas musculares máximas. Los reflejos del órgano tendinoso deben
estar, también bajo la inhibición tónica del centro inhibitorio de la formación
reticular a fin de que las contracciones musculares fuertes puedan ser
producidas sin ser bloqueadas por el reflejo de inhibición.
El reflejo de la navaja es un ejemplo de inhibición del reflejo tendinoso tanto de
las motoneuronas Alfa como las Gama de los músculos estirados de tal manera
que tanto el huso muscular como las motoneuronas Alfa son inhibidas y la
contracción muscular cesa bruscamente, las posturas inhibitorias reflejas
descritas por Bobath representan la activación de los reflejos inhibitorios
tendinosos mediante la colocación del músculo espástico en una posición de
máximo estiramiento y manteniéndolo tanto, que hay tensión prolongada de los
órganos tendinosos, dando como resultado la inhibición de la actividad
motoneuronas Alfa y Gama. Esta es una forma efectiva, para producir
relajación en un paciente que es hiperrefléxico, tanto que el entrenamiento
pueda ser a partir de un estado relajado.
El reflejo de flexión nocioceptiva o reflejo de flexión cutánea, usualmente es
explorado como la describió Sherrington. Si la parte distal de una extremidad
se estimula con un irritante como pinchazo de alfiler, habrá una respuesta
446
flexora en proporción a la intensidad del estímulo. Si el estímulo es débil,
solamente se moverá la articulación adyacente al estímulo. Conforme el
estímulo se hace más fuerte, ocurre una respuesta de flexión mayor. Si el
estímulo es lo bastante fuerte para causar una respuesta flexora en las
articulaciones proximales de la extremidad, esto iniciará el reflejo secundario
fusal de extensión cruzada dando como resultado extensión de la extremidad
contralateral. Cuando no está inhibido el reflejo de la flexión nocioceptiva puede
ocurrir una flexión en masa del tronco y las extremidades. Merigian, reportó,
que cuando era estimulada la piel de la parte proximal de la extremidad, la
respuesta obtenida era el alejamiento del área estimulada del cuerpo del
irritante por contracción de los músculos subyacentes de irritación. Esto sugiere
que el reflejo nocioceptivo puede ser una manifestación del reflejo cutáneo
fusimotor.
Los reflejos espinales enumerados anteriormente, funcionan a través de los
centros bajos como lo postuló Jackson. Estos reflejos deben estar activos o en
un nivel de irritabilidad cercano al umbral antes de que cualquier actividad
supraespinal pueden causar contracción muscular. Estos reflejos pueden tener
excitabilidad local o, generalmente, por la falta de inhibición supraespinal, o por
la facilitación de reflejos supraespinales.
Estos reflejos espinales están presentes y activos en todos los individuos y son
uniformes en sus patrones de respuesta. No hay evidencia de que esos reflejos
cambien a patrones diferentes por la patología aunque pueden aumentar en
intensidad o aumentar en el grado de irradiación en ausencia de inhibición
controladora (Florentino, 1980, pp. 7-47).
447
Lectura 17
Reflejos superespinares.
Los reflejos supraespinales que actúan modificando los reflejos espinales son
los reflejos tónicos del cuello, los reflejos laberínticos y los reflejos de
enderezamiento. La reacción de soporte positiva y soporte negativa y la
reacción de colocación, que han sido descritas como reflejos supraespinales,
más parecen ser facilitación supraespinal de reflejos espinales.
Los reflejos tónicos del cuello se inician por estimulación de las terminaciones
sensoriales alrededor de las articulaciones del occipucio, el atlas y el axis y
entran al SNC a través de las raíces dorsales de C1, C2 y, posiblemente C3.
Estos parecen ser los reflejos espinales que son tan débiles sin la facilitación
de la formación reticular, que siempre han sido descritos como reflejos
supraespinales, pero las vías de entrada al SNC es a través de las raíces
espinales. Los reflejos tónicos del cuello son reflejos fusimotores que activan
las fibras musculares de bolsa nuclear y cadena nuclear de los husos
musculares y aumentan la actividad de las terminaciones de las fibras
sensoriales primarias y secundarias de los husos musculares. La respuesta ha
sido dividida en los patrones tónicos simétricos y asimétricos del cuello. El
reflejo tónico asimétrico (RTA) es iniciado al voltear o colgar la cabeza hacia un
lado, lo cual aumenta el tono extensor del brazo y la pierna del lado del cráneo.
El efecto de los reflejos tónicos del cuello será más aparente sobre las
extremidades superiores que sobre las inferiores porque los reflejos sensoriales
secundarios del huso que se inician por el estiramiento del huso muscular en
los brazos, facilitará la flexión en la pierna del lado de la barbilla y la extensión
de la pierna del lado del cráneo. Si la cabeza es volteada a un lado y colgada
hacia el otro se puede neutralizar este reflejo. Este truco es aprendido
frecuentemente, en especial, por los pacientes atetoides para que puedan mirar
su mano cuando intentan la alimentación.
Los patrones tónicos simétricos del cuello ocurren durante la movilidad del
cuello en el plano sagital. La flexión del cuello se asocia con flexión de las
448
extremidades superiores trayendo el brazo de un lado en flexión de codo,
muñeca, dedos, flexión de espalda y extensión de las extremidades inferiores,
este es un reflejo particularmente molesto para los pacientes en silla de ruedas,
dando como resultado, pobre postura sedente e inestabilidad que hace difícil
controlar la cabeza para el análisis visual y el control de las extremidades
superiores para actividades manuales. Aún más, después del uso prolongado
de esta postura, se desarrolla la fatiga y dolor de cuello y la espalda.
El reflejo tónico simétrico de extensión produce proyección anterior de la
escápula, protucción de los brazos adelante perpendicularmente a la línea del
torso, extensión de codo, muñeca y dedos, extensión del tronco y flexión de las
caderas, rodillas y tobillos. Este patrón completo es visto raramente porque el
reflejo tónico laberíntico compite con él y modifica la extensión refleja del cuello
a menos que la cabeza esté en posición prona, con 45 de inclinación de la
cabeza. Consecuentemente, la postura usual vista, ya sea en la posición erecta
o en posición de 4 puntos, es una mezcla de las dos. La extensión refleja del
cuello también se extiende a la maxila y ocasiona que la boca se abra. Este es
un reflejo fastidioso que origina que los pacientes mantengan la boca abierta,
produce sialorrea e interfiere con el lenguaje y la masticación de los alimentos.
Los reflejos laberínticos pueden ser divididos en reflejos laberínticos estáticos y
reflejos laberínticos cinéticos. Los primeros son producidos por la fuerza de la
gravedad sobre los otólitos del sáculo y el utrículo, facilitando el mantener la
cabeza erecta, extensión del tronco, flexión de las extremidades superiores y
extensión de las extremidades inferiores.
Fay, con su interés en los aspectos evolutivos de sistema nervioso, relacionó
esto con la braquiación de los antropoides trepadores de árboles. La flexión,
abducción y rotación externa de los hombros, flexión de los codos, muñecas y
dedos en menor grado, hace imposible para los pacientes con reflejo
laberíntico estático no inhibido, llevar los brazos abajo en un lado para
sostenerse de los brazos de una silla o sobre el maneral de unas muletas o de
un bastón. Estos pacientes no pueden extender los hombros para llevar las
manos a los lados y sostenerse durante la bipedestación y la marcha. Incluso,
449
no son capaces de llevar las manos hacia abajo y trabajar en una mesa frente
a ellos y llevar a cabo una actividad manual. Este reflejo interfiere con el
contacto bimanual que es un aspecto importante de entrenamiento de las
relaciones manual y viso-espaciales. Y la destreza manual para llevar a cabo
muchas de nuestras actividades diarias normales (Florentino, 1980, pp. 7-47).
La postura de las extremidades superiores del reflejo laberíntico es de carácter
tónico y si el brazo del paciente se desvía más allá de esta posición, debe
hacer un esfuerzo mayor para resistir la actividad neuromuscular iniciada por el
reflejo estático laberíntico.
El reflejo estático laberíntico parece ser la base de la reacción renuente que ha
sido descrita como una reacción de retiro justo antes de que se haga contacto
con un objeto frente, o a nivel de la cintura del individuo. Cuando se alcanza a
coger un objeto, el primer movimiento es fuerte, rudo, balístico en dirección al
objeto, mientras que el movimiento de alcance final es menos vigoroso, mejor
controlado; de tal manera que el contacto apropiado se hará precisamente
sobre el objetivo. Cuando la potencia del reflejo estático laberíntico es más
fuerte que la aproximación final controlada, pero más débil que la actividad
balística transversa, el movimiento balístico será ejecutado, pero prevalecerá el
reflejo estático laberíntico y la mano soltará hacia atrás.
Los pacientes pueden repetir este alcance y retirada aparente, muchas veces
sin aprender cómo modificar su esfuerzo de tal manera que puedan alcanzar el
objeto de una manera apropiada. Este reflejo se manifiesta también por la
mano colgante de los pacientes con parálisis cerebral o hemiplegía.
El reflejo de inclinación lenta, algunas veces llamado reacción de equilibrio, es
una combinación del reflejo estático laberíntico y de reflejos propioceptivos de
estiramiento. El reflejo estático laberíntico tiende a mantener el tono
antigravitatorio igualmente en ambos lados del cuerpo. Cuando el cuerpo se
balancea, los reflejos de estiramiento en los músculos antigravitatorios son
facilitados igualmente en ambos lados mediante los reflejos laberínticos y
responden al estiramiento igualmente.
450
Por lo tanto, el balance se mantiene por la simetría bilateral de la respuesta.
Cuando el cuerpo se cuelga hacia un lado, hay una respuesta antigravedad
extensora sobre el lado hacia el que el cuerpo se inclina y un aumento en la
flexión y abducción sobre el lado opuesto de la inclinación.
El efecto es que se mueve el centro de gravedad del cuerpo alejándose de la
dirección de la inclinación. Esta respuesta ocurre a menos que la velocidad de
la inclinación sea tan grande que se inicien los reflejos laberínticos cinéticos. El
efecto de esta respuesta es el de mantener el centro de gravedad dentro de la
base de sustentación. La inclinación lateral durante la posición sedente causa
flexión y aducción de la pierna y el brazo del lado “de arriba” y extensión y
abducción del lado “de abajo”.
La inclinación hacia atrás mientras se está sentado, causa extensión de las
extremidades inferiores hacia delante y que el cuello y el tronco se flexionen.
La inclinación hacia delante, origina que las extremidades superiores e
inferiores sean retraídas y el cuello y el tronco se extiendan. Cuando el
paciente está en puntos, la extensión hacia delante causa extensión de las
extremidades superiores, cuello y espalda y flexión de las extremidades
inferiores. Los reflejos laberínticos estáticos producen un cambio en el tono de
los músculos, más que los reflejos fásicos de duración corta .
Los reflejos laberínticos cinéticos, por otra parte, son reflejos fásicos rápidos,
iniciados por estimulación de los órganos sensoriales en la ámpula de los tres
canales semicirculares en el oído interno. El canal semicircular lateral es
horizontal cuando la cabeza está inclinada hacia delante a 30°. El canal
semicircular superior está orientado hacia delante en un ángulo de 45 con el
plano sagital y el canal semicircular posterior está orientado hacia atrás en un
ángulo de 45 con el plano sagital. Los tres canales semicirculares controlan las
respuestas reflejas sobre el lado del cuerpo en que están localizados. La
rotación con un componente vector en el plano de un canal semicircular, ejerce
fuerza centrífuga sobre la endolinfa que está dentro de ese canal y altera las
terminaciones nerviosas de la ámpula. La rotación horizontal alrededor de eje
451
longitudinal de la cabeza, estimula los canales semicirculares laterales mientras
que la cabeza está volteando para producir flexión de las extremidades
superiores e inferiores y el tronco sobre el lado hacia el cual se voltea la
cabeza. Tan pronto como cesa la rotación de la cabeza, cesa la flexión. Si la
motilidad centrífuga continua lo suficiente para producir motilidad por inercia en
la endolinfa, ocurrirá un patrón, respuesta que se presenta si ocurre en el plano
del canal semicircular. Sin embargo, la rotación se desvía en ese plano. La
rotación de la cabeza hacia delante alrededor de las extremidades superiores;
cuello y tronco y extensión de las extremidades inferiores. La rotación de la
cabeza alrededor del eje sagital, como cuando se cae hacia un lado, causa
extensión del brazo y la pierna del lado hacia el cual está cayendo la persona y
flexión del brazo y la pierna opuestas al lado al que se está cayendo la
persona.
Los reflejos del enderezamiento
Los reflejos del enderezamiento son respuestas complejas que fueron descritas
antes de la dilucidación de los reflejos descritos anteriormente. Parecerá que
muchos de los componentes de los reflejos de enderezamiento son reflejos
recién descritos. La reacción óptica de enderezamiento no es un verdadero
reflejo, sino que más bien requiere una vía visual intacta hacia la corteza
cerebral y puesta en alerta del medio ambiente circundante. En respuesta al
reconocimiento de las líneas de orientación, a la perpendicular y la horizontal,
en el medio ambiente circundante, la cabeza se lleva a la posición erecta. Si los
estímulos del medio ambiente están ausentes, esta respuesta no puede ocurrir.
Cuando hay daño cerebral, puede haber distorsión de la recepción de esta
orientación visual dando como resultado inclinación de la cabeza. Esto requiere
una vía intacta hacia el cerebro medio. El reflejo de enderezamiento laberíntico,
causa que la cabeza sea orientada en posición erecta en relación a la
gravedad.
El reflejo de enderezamiento del cuerpo se coloca sobre un lado causa
facilitación cutánea-fusimotora de los husos musculares de los extensores del
brazo subyacente; tronco y pierna y flexión recíproca en el brazo de encima,
452
pierna, cuello y tronco. La contracción de los músculos en el cuello levanta la
cabeza hacia la posición erecta, alejándose de mayor presión. Si la presión se
ejerce uniformemente sobre las extremidades de arriba y de lado, la cabeza
cuelga a la posición neutra.
Los reflejos de enderezamiento del cuello actuando sobre el cuerpo, requieren
de una vía intacta hacia el cerebro medio. Un estímulo sucede a partir de la
rotación del cuello, probablemente a partir de los reflejos tónicos del cuello,
porque el cambio de la postura es compatible con ese patrón reflejo. Cuando el
cuerpo y el cuello son asimétricos con relación a la cabeza, el hombro del lado
de la barbilla se extiende y la del lado del cráneo se flexiona, lo cual ayuda a
rodar las extremidades inferiores hacia la posición ventral, la cual es neutral
con relación a esta rotación. Los reflejos de estiramiento de los músculos del
tronco rotan consecutivamente al tórax, región lumbar y pelvis, para orientar a
cada uno con relación al segmento más alto de tal manera que se produce una
situación anatómica neutral.
Entonces la elevación de la cabeza inicia el reflejo tónico simétrico de
extensión que origina extensión de las extremidades superiores y el tronco y
flexión de las extremidades inferiores, tanto, que el paciente se pone en
posición de cuclillas.
El reflejo de enderezamiento del cuerpo, puede ocurrir cuando no hay centros
más altos activos que la médula. Por tanto, los reflejos tónicos del cuello están
activos. Conforme el cuerpo se coloca sobre un lado, el reflejo fusimotor
cutáneo, origina extensión del brazo, tronco y pierna del lado subyacente,
estimulando los reflejos fusales II que causan flexión del brazo y la pierna de
encima. Esto desbalancea el cuerpo, orillándolo a rodar a la posición prona. La
rotación comienza en la pelvis, sigue por el torso lumbar, tórax y hombro.
Conforme el paciente se recuesta en posición prona, la estimulación de la piel
del abdomen y la cara anterior de los muslos, inicia un reflejo cutáneo fusimotor
de flexión de caderas. Esto origina que los muslos sean empujados hacia
arriba, debajo del abdomen y el paciente levanta primero la pelvis, mediante
453
balanceo sobre sus rodillas y extiende sus caderas para elevar el tronco a la
posición de 4 puntos (Florentino, 1980, pp. 7-47).
Regulación cerebral de la actividad muscular
Hay dos métodos para la regulación cerebral de la actividad motora. Uno ha
recibido la mayor atención por muchos años y ha sido considerado el
mecanismo más grande para el control y la coordinación, ésta es la regulación
directa de la voluntad a través de la vía piramidal corticoespinal, que viene del
área 48 de la corteza motora.
Al mismo tiempo, ha sido señalado por muchos años, que la mayoría de
nuestras actividades musculares ocurren como patrones motores. Estos
patrones se desarrollan durante la infancia y se vuelven más refinados y
activos con la edad y la práctica. Ellos pueden ocurrir con mínima supervisión
que consiste en la iniciación, el mantenimiento y la terminación. Estos patrones
de actividad parecen ser desarrollados como engranes en el sistema
extrapiramidal y no parecen estar dirigidos por la percepción voluntaria o
control.
Control voluntario coticoespinal directo.
Es posible regular la actividad muscular precisamente bajo el control voluntario
directo, sólo si la atención está dirigida a la actividad.
Origen.
Neuronas
superiores,
principalmente
de
circunvalación
frontal
ascendente, donde se disponen de arriba abajo: son superiores las que
ordenan movimientos a extremidades inferiores, y más inferiores las de las
manos. Además en otras circunvalaciones.
Recorrido. En cápsula interna en su brazo posterior. En pedúnculo cerebral en
3/5 medios del pie. En protuberancia anular en su posición vacilar. En bulbo
raquídeo en la pirámide anterior. En médula espinal en cordón lateral fascículo
cortico-espinal lateral. Fibras Homolaterales. En cordón anterior fascículo
espinal ventral.
454
Cruzado o directo. El fascículo desciende por el mismo lado en que se originó
hasta la parte baja del bulbo. A partir de ahí, las fibras se comportan como
sigue: 90° cruzan en el bulbo y forman el fascículo córtico-espinal lateral de la
médula espinal. El resto de las fibras descienden a la médula sin cruzar y
forman:
a) Córtico-espinal ventral que cruza a distintas alturas de la Médula.
b) Fibras homolaterales que no cruzan nunca.
Terminación. En la cabeza de Astas anteriores de la Médula, escalonadas de
arriba hacia abajo. En engrosamiento Cervical para inervar músculos de
extremidades superiores. En Médula Torácica para los músculos del tronco. En
Engrosamiento Lumbar para músculos de extremidades inferiores. En cono
Terminal.
Función. Voluntario ordena movimientos voluntarios precisos a músculos
estriados del cuerpo (no cabeza ni algunos del cuello). Forma de las
actividades neocinéticas. Mantiene bajo control y dependencia a las actividades
motoras Paleocinéticas y Arquicinéticas (Florentino, 1980, pp. 7-47).
Lectura 16
La familia desde un enfoque sistemático como parte fundamental del
desarrollo.
El objetivo general desde un punto vista sistémico, es especificar los medios
que permitan la búsqueda de soluciones posibles y elegir aquellas que
prometen optimizar con máxima eficiencia y mínimo costo, la comprensión de
una red de interacciones complejas, como lo es la familia.
455
Los objetivos específicos será reconocer las propiedades sistémicas de la
familia e identificar entre familia funcional y disfuncional a partir de la dinámica
que las caracteriza.
La familia como sistema.
Todo organismo es un sistema, es decir un orden dinámico de partes y
procesos entre los que se ejercen interacciones reciprocas, concepto que
permite enfocar a la familia como:
Un todo orgánico, un todo relacional que supera y articula entre sí los
diferentes componentes individuales.
Un sistema abierto constituido por varias unidades ligadas entre si por reglas
de comportamiento y diversas funciones dinámicas en constante interacción e
intercambio con el exterior.
Un sistema relacional que se define como el conjunto dinámico de elementos
vinculados de modo que el cambio de estado de una unidad va seguido del
cambio en las demás unidades y éste a su vez seguido de un nuevo cambio en
la unidad primera en modificaciones sucesivas.
Organismo Activo. Aún sin estímulos externos, el organismo no es un sistema
pasivo sino intrínsecamente activo. La actividad del sistema nervioso, residente
en el sistema mismo, debe ser considerada primaria. “El estímulo modifica
procesos en su sistema autónomamente activo” (Bertalanffy, 1976, pp.98-135).
Propiedades de los sistemas.
Totalidad: El todo más que la suma de las partes.
Organización: Conjunto de elementos en constante interacción.
Límites: Estructura que regula la circulación de energía entre el organismo y su
medio y se traduce en la capacidad de intimidad acercamiento.
Jerarquías: Organización de acuerdo a los niveles de manejo del poder, dando
paso a los subsistemas.
456
Control: Elementos de interacción dinámica que a través de mecanismos
disponibles permiten la adaptación y la homeostasis.
Homeostasis: Mantenimiento de un balance conductual por medio de la
retroalimentación mutua y reciproca.
Configuraciones: Formas de relación entre los elementos del sistema, se
refieren al proceso y a las funciones del mismo.
Causalidad Circular: Un cambio en algún miembro afecta a otros y a la totalidad
del grupo que a su vez afecta al primer individuo.
No sumatividad: El todo es más que la suma de sus partes.
Equifinalidad: El mismo origen lleva a diversos resultados y las mismas
respuestas pueden ser producto de diferentes causas.
Comunicación: Toda conducta es vista como comunicación incluye dos
funciones, el contenido (emisión-recepción de información) y relación (emisorreceptor).
Reglas familiares: Organiza las interacciones familiares para mantener la
estabilidad en el sistema.
Morfogénesis: Capacidad de adaptación familiar a nuevos cambios.
Relaciones intersistemáticas.
Tres aspectos de las teorías sistémicas aplicados a la familia (Bertalanffy,
1976, pp. 275-302):
1. La familia como sistema en constante transformación: Adaptación a las
exigencias de los estadios del desarrollo y requerimientos sociales para
asegurar la continuidad y el crecimiento. Equilibrio dinámico entre dos
funciones contradictorias: homeostasis y morfogénesis.
2. La familia como sistema activo y autogobernado: Proceso de adaptación que
regula
las
intrasistémico).
modalidades
transaccionales
particulares
(movimiento
Nuevas formulaciones y adaptaciones para enfrentar
situaciones externas (movimientos intersistémicos).
3. La familia como sistema abierto en interacción con otros sistemas: Proceso
dinámico de tensión – oposición que regula las relaciones intrafalimiliares en
relación dialéctica con el conjunto de relaciones sociales.
457
Cada Holón. El individuo, la familia nuclear, la familia extensa y la comunidad
son un todo y una parte al mismo tiempo. No más uno que lo otro y sin que una
determinación sea incompatible con la otra, ni entre en conflicto con ella. La
parte y el todo se contienen recíprocamente en un proceso continuado, actual,
corriente de comunicación e interrelación.
Holón individual. Determinantes personales e históricos del individuo.
Holón conyugal. Encuentro y resignificación de características y actitudes
personales, valores y expectativas conscientes e inconscientes. Modelo de
relación íntima que se manifiesta en interacciones cotidianas.
Holón parental. Interacciones y funciones destinadas a la crianza de los hijos
que se modifican conforme avanza el desarrollo.
Holón fraternal. Primer grupo de iguales que elabora sus propias pautas de
interacción para negociar, cooperar y competir. Promueve sentimientos de
pertenencia e individualidad.
La estructura familiar podrá ser evaluada por los parámetros de diagnóstico de
la terapia estructural:
Jerarquías: Se refieren a la manera en que se encuentra distribuido el poder
dentro de la familia. Para los estructurales, el poder deberá encontrarse en la
díada parental.
Límites: Definen el funcionamiento familiar, permiten a cada integrante y a la
familia entera, delimitar sus funciones y responsabilidades. Los límites pueden
ser ascendentes, descendentes, rígidos o flexibles, “familias funcionales,
límites definidos”, sin llegar a los extremos de amalgamamiento-desvinculación.
Alianzas: El terapeuta deberá observar las alianzas existentes entre dos o más
miembros de la familia. Éstas pueden ser transitorias, flexibles patológicas,
rígidas o permanentes, contra uno o más integrantes de la familia.
458
Coaliciones: Cuando las alianzas se convierten en el objeto de perjudicar a un
tercero.
Territorio: Corresponde al espacio que ocupa cada miembro de la familia, en
tiempo y lugar. Se pueden presentar dos polarizaciones patológicas; una,
cuando alguien de la familia ocupa demasiado espacio y, la otra, cuando un
miembro de la familia se encuentra en la periferia.
Geografía: Se refiere a la ubicación de la familia en el hogar, cómo duermen,
cómo comen etc. Esto se refleja también en la manera de sentarse en las
sesiones de terapia (Raymundo Macías).
Etapas del desarrollo de la familia (Minuchin, 1998, pp. 279-321).
La formación de la familia, etapa que se desarrolla a través de la interacción de
la pareja, formando una unidad o subsistema con sus propios límites.
La familia con hijos pequeños, estadio que se presenta con el primer
nacimiento del primer hijo y que forman un nuevo subsistema (padre-hijo y
madre-hijo).
Familias con edad escolar y adolescentes, etapa que representa una nueva
renegociación y responsabilidad.
Familia con los hijos mayores dejan la casa parental (un nuevo reajuste o un
reencuentro de los cónyuges para vivir en pareja).
459
Dinámica familiar.
“Es una colección de fuerzas positivas y negativas que afectan el
comportamiento de cada miembro de la familia, haciendo que como unidad
funcionen bien o mal” (Minuchin, S., 1998, pp. 279-321).
La familia sin problemas no existe. La ambivalencia es una característica del
ser humano. En el contexto de la terapia familiar, el objetivo se dirige hacia el
equilibrio de las fuerzas familiares que les permitan progresar de crisis en
crisis, promoviendo el desarrollo de cada miembro hacia la madurez en una
relación más cálida e independiente.
Dinámica
de
una
comportamientos
y
familia
normal.
expectativas
de
Es
una
cada
mezcla
miembro
de
que
sentimientos,
les
permite
desarrollarse como individuos y les da el sentimiento de no estar aislados y
poder contar con el apoyo de los demás.
Interacción padres-hijos.
Una recién revisión sobre los programas de IT en niños con síndrome de Dawn
concluía que existe en la actualidad acuerdo en que estos programas deben
centrarse en mejorar los patrones de interacción padres-hijos en los primeros
meses de la vida (Spiker, 1990, pp. 424-448). Sabemos que las interacciones
entre los padres y sus hijos pequeños proporcionan la base para el desarrollo
social, lingüístico y cognitivo. Durante los primeros meses de vida, los efectos
ambientales están mediatizados por la relación social entre el niño y sus
padres; más tarde, las exploraciones del medio ambiente por parte del niño
están influidas por la seguridad del apego del niño a sus padres.
Entre los niños de alto riesgo o niños con deficiencia y sus padres, son
frecuentes los patrones distorsionados de interacción social (Clark y Seifer,
1985, pp. 214-225). Un problema que presentan estos niños es la dificultad
para interpretar sus señales comunicativas: contacto ocular disminuido, menor
capacidad de respuesta o mayor lentitud para responder. Pese a la
superestimulación de la madre (que suele hablar más, tocar más), y a sus
460
repetidos intentos por mantener la atención del niño, éste no termina de
incorporarse a la interacción y, entonces, se establece un ciclo de patrones de
interacción inadaptados. En consecuencia, las madres dan más importancia a
las conductas de mantener la atención, excluyendo conductas más adecuadas,
como el habla rítmica o la voz con entonación, por ejemplo. Por eso, algunos
autores describen a las madres de los niños con dificultades como más
directivas y percibiendo su papel, primariamente, como una ayuda a sus hijos
para ejecutar todo su potencial durante la interacción (Mahoney, 1990, pp. 398406).
Teniendo esto en cuenta, pensamos que es muy conveniente prestar mayor
atención a la valoración del estilo de interacción de los padres con sus hijos ver
por ejemplo (Clark y Seifer, 1985, pp. 214-225), así como mejorar ese estilo de
interacción, lo cual redundará en un evidente beneficio, tanto para los padres
como para el propio niño.
Algunos programas, como el de Mahoney y Powell (1988, pp. 82-96) por
ejemplo, hacen mayor hincapié en estrategias de instrucción como la toma de
turnos, que proporciona a los padres la base para comprender la interacción
con sus hijos, mejorando el equilibrio interactivo, disminuyendo la frecuencia de
órdenes y aumentando la frecuencia de las respuestas y el emparejamiento
interactivo, que ayuda a los padres a sintonizar su conducta para que ésta sea
compatible con las características del niño. Otros programas, como la de Clark
y Seifer (1985, pp. 214-225), tratan de entrenar a las madres para que ellas
faciliten la conducta de sus hijos en actividades de la vida diaria, procurando
que su estilo de interacción evolucione hacia unas categorías caracterizadas
por la imitación, la elaboración y la extensión, eliminando, en la medida de lo
posible, conductas coactivas y anuladoras.
Funcionamiento normal de la familia.
Los conceptos de normalidad dependen de un marco de referencia:
461
1. Normalidad como salud, incluye el enfoque tradicionista, se representa como
la ausencia de patología, personas asintomáticas, sin manifestaciones de caos,
eso es normatividad, es decir salud.
2. Normalidad como utopía. Ideal y optimo funcionamiento del ser
(psicoanalistas y teorías humanísticas).
3. Normalidad como promedio. Enfoque sociológico y estadístico, distribución
normal de la población, con una media o norma al centro las desviaciones a los
extremos.
4. Normalidad como proceso. Se basa en un sistema cuyos procesos se
modifican o ajustan en el tiempo.
La definición de normalidad familiar:
1. Funcionamiento familiar asintomático, se le considera si ningún miembro ha
presentado recientemente sintomatología, disfunciones o psicopatología.
2. Funcionamiento familiar óptimo. Cuando una familia esta basada en un
modelo de valores, el máximo funcionamiento se logra por medio de un
proceso continuo.
3. Promedio de Funcionamiento Familiar. Se le considera un patrón típico y
prevaleciente en la mayoría de las familias. Una familia es normal si cae en los
parámetros que la califican como normal.
4. Proceso Familiar transaccional. Está considerada en término de procesos
universales que caracterizan a todos los sistemas, es decir integración,
mantenimiento y crecimiento familiar en relación con la sociedad.
Funcionalidad y normalidad, se refiere a la utilidad y a la estructura de un
patrón familiar que lo llevan a un objetivo, lo que es funcional en una familia en
otra puede ser disfuncional.
Las normas se refieren a las conductas permitidas o no, en cada familia se
establecen las reglas para regular el comportamiento y están basadas en un
principio expectativas morales normativas de la cultura y sociedad. Las familias
disfuncionales tienden a mantener y a reforzar los síntomas durante el proceso
interaccional.
462
En la familia normal, se encara la crisis en grupo. Los problemas son vistos
como situaciones que afectan a todos. Cada miembro acepta un papel para
enfrentar la crisis. La familia cambia para adaptarse, cada miembro conoce
fuerzas y debilidades y no las explota, se dan y se piden apoyo para funcionar,
cierta igualdad en el nivel humano que permite el cambio. Identifica claramente
sus problemas, pueden prolongar una relación profundamente satisfactoria al
final de la batalla, aunque unos ganen y otros pierdan no se experimenta
resentimientos ni rencor.
Características de la familia funcional.
Expresión del potencial para recibir, pensar, sentir y ser creativo. Pareja en
proceso de consolidación; aceptan diferencias, compromiso individuación e
intimidad.
Negociación de diferencias, comunicación clara, consistente y
respetuosa, confianza basada en honestidad, respeto y estímulo a las
expresiones de la individuación.
Roles claros
y flexibles, satisfacción de
necesidades personales, reconocimiento y resolución de problemas, reglas
claras, flexibles y negociables.
Características de la familia disfuncional.
Negación de problemas, vacío de intimidad, vergüenza, roles rígidos, confusión
de fronteras, sacrificio de necesidades personales en aras del sistema.
Comunicación conflictiva o confluencia.
Aglutinamiento, reglas rígidas e
irrevocables, secretos abiertos, cerrazón al cambio, necesidad omnipotente de
controlar y falta de individuación.
Lectura 17
Similitudes entre psicoterapia y terapia integrativa sensorial.
El arte de la terapia integrativa sensorial es análogo en muchas formas al arte
de la psicoterapia. Considerar las similaridades ayuda a esclarecer la
naturaleza de la terapia integrativa sensorial y promueve el percatarse de un
mejor entendimiento filosófico. En cada caso es el niño quien tiene que cambiar
dentro de sí mismo; el terapeuta puede promover y guiar solamente. El
terapeuta prepara una base sólida sobre la evaluación y apreciación de la
463
conducta del niño y responde de acuerdo a como el paciente responde a esas
bases. Ambos tipos de tratamiento aspiran a una integración emocional,
aunque por diferentes rutas. Se encuentra una estrecha analogía en la actitud
del terapeuta. En cada caso el terapeuta puede, si él quiere, “identificarse” con
el paciente. Él puede ofrecer empatía tan estrecha que la experiencia se vuelve
propia. Sin perder objetivos de juicio, el compromiso emocional ayuda a evitar
los juicios negativos. El terapeuta en cada caso puede compartir la felicidad
que viene con el desarrollo de la maduración y el entendimiento de una
experiencia satisfactoria discontinua. Paciente y terapeuta trabajan juntos y la
unión a menudo es sentida completamente conciente por el terapeuta.
Mucho del tiempo tanto de la situación sensorial como de la situación
psicoterapéutica están distribuidos con las experiencias semi o inconscientes.
El psicoterapeuta piensa en términos de subconciencia psíquica compleja y
dinámica; el terapeuta integrativo sensorial incluye muchos mecanismos
subcorticales en sus pensamientos y planes de tratamiento. Mientras un
terapeuta está considerando el complejo de Edipo, el otro está considerando
los procesos del tallo cerebral. En ambos casos los mecanismos subyacentes
son reconocidos en sus efectos sobre la conducta analizada y métodos de
cuantificación en ellos contemplados.
Ambos campos utilizan construcciones como base para el entendimiento de la
conducta. En ese estadio del desarrollo de cada tipo de terapia las teorías de la
estructura de la personalidad parecen más aceptables para la sociedad, que
aquellos de la función sensorial integrativa. La familiaridad puede ser un factor
determinante. No puede decirse que las teorías de la personalidad están más
objetivamente basadas en hechos científicos.
En trabajo con niños, cada campo usualmente es escogido para emplear una
situación como de juego, reproduciendo aquellas experiencias de la vida en las
que la maduración natural no fue experimentada. En cada caso el terapeuta
estructura una situación dentro de la cual al niño se le da libertad de seguir
464
dentro de los dictámenes hacia la salud. En ningún caso puede forzarse una
integración mejor; puede solamente ser cultivada.
Conforme se hace mejor el entendimiento del desarrollo natural de la
asociación entre input sensorial y experiencia física, las dos formas de terapia
pueden beneficiarse al unir las dos fuerzas. Cuando se es mecido y acariciado
y le sigue a la estimulación táctil y vestibular una relación interpersonal, se
envían las señales neurales para la sensibilidad y los aspectos sociales de la
experiencia que se organizan en el cerebro. ¿No están muchas de las
experiencias emocionales de un niño en los primeros cinco años de la vida,
estrechamente asociadas con una base experiencial y por lo tanto neurológica
con su equivalente sensoriomotor?
Enfoque pedagógico Montessori
Tocar al niño es tocar el punto más sensible de un todo que tiene sus raíces en
el pasado más remoto y se dirige hacia el infinito del porvenir.
Tocar al niño es tocar el punto más delicado y vital donde todo puede decidirse
y renovarse, donde todo está lleno de vida, donde se hallan encerrados los
secretos del alma porque ahí se elabora la educación del hombre.
El niño no ha sido valorado en su verdadera dimensión. Se le ha considerado
pasivo, un ser inerte que depende en forma absoluta del adulto. Sin embargo,
el niño es la parte más importante en la vida del adulto, es el constructor del
adulto, toda la potencialidad del adulto procede de la posibilidad que ha tenido
su padre niño de realizar plenamente su misión.
La suya es una labor creadora, hecha de actividad continua en la que no se
fatiga porque crece trabajando. Su misión es perfeccionar el ser por lo que la
perfección del adulto depende del niño. En el niño existe la energía potencial
para construirse un mundo psíquico a expensas del ambiente. Por ello,
conviene tener presente que las manifestaciones del niño obedecen a una
causa. No existe fenómeno alguno que no tenga su razón de ser.
465
A través de la actividad, el niño desarrolla la individualidad o sea la
independencia sucesiva del adulto, realizada por medio de un ambiente donde
encuentre los medios necesarios para el desenvolvimiento de sus funciones. El
trabajo es un instinto vital porque sin él no puede organizarse la personalidad.
El instinto, del niño confirma que el trabajo es una tendencia intrínseca de la
naturaleza humana: es el instinto característico de la especie.
El período infantil es un período de creación de todo. Con cada movimiento
físico crea cada elemento de nuestra inteligencia, todo aquello de que está
dotado el individuo humano comienza con el conocimiento del ambiente
mediante un poder de sensibilidad tan intenso que las cosas que lo rodean
despiertan en él un interés y un entusiasmo que parecen penetrar su vida
misma.
El niño absorbe los conocimientos con su vida psíquica. Posee una inteligencia
distinta a la del adulto en la que las impresiones no sólo penetran en su mente
sino que la forman. Estas se encarnan en él. Crea su propia "carne mental"
utilizando las cosas que están en su ambiente.
Cuando el niño nace trae consigo potencialidades constructivas que deben
desarrollarse a expensas del ambiente. En él existe una esencia humana
creativa y en su facultad absorbente procede según las leyes de crecimiento
que son universales para toda la humanidad.
El niño absorbe el ambiente y se transforma a partir de él con la finalidad de
adaptarse. Cada individuo se convierte en el creador da sus propias
capacidades, a pesar de disponer de una condición fisiológica que en sí misma
no cambia. Por consiguiente, es el autor de su propio perfeccionamiento.
El organismo es una unidad dinámica que transforma su estructura a través de
experiencias activas efectuadas sobre el ambiente. El desarrollo es un impulso
hacia una independencia siempre mayor que depende de la dirección de la
naturaleza.
466
La naturaleza primero crea sus instrumentos y luego los desarrolla por medio
de sus funciones y gracias a las experiencias en el ambiente; por ello el
necesita
libertad
de
acción.
El
ambiente
debe
reunir
determinadas
características para que sirva al desarrollo de las funciones que el niño
asignadas por la naturaleza. El niño construye una adaptación vital al ambiente
y deba tener pleno contacto con él.
Las observaciones realizadas en todo el mundo prueban que el niño desarrolla
su inteligencia a través del movimiento. El niño es especialmente sensible al
orden y a la exactitud, sólo así puede llegar a la concentración y a la constancia
en la realización de sus actos.
En la construcción del niño el punto esencial es la atención. Si no se fija la
atención no puede empezar la construcción de sí mismo porque no hay
concentración ni constancia.
Paso a paso y siguiendo leyes naturales precisas, el niño realiza la labor de
adaptarse primero, observar, moverse, imitar, imaginar, jugar, conocer y
construir. Su labor es solitaria, nadie puede crecer por él. La vida del niño que
crea y es creada parte del adulto y termina en el adulto.
Reconocer la gran obra del niño no significa disminuir la autoridad de los
padres. Cuando se convenzan de que no son los constructores sino
simplemente, los colaboradores de la construcción, podrán cumplir mejor su
propio deber y ayudarán al niño con una visión más amplia (Montessori, 1971,
pp. 48-169).
La sociedad debe tener en cuenta al niño reconociendo sus derechos y
satisfacciones sus necesidades, porque la finalidad del niño es producir al
hombre, a la humanidad entera.
467
Premisas principales.
Los periodos sensitivos: Son sensibilidades especiales, de corta duración, que
permiten al niño ponerse en contacto con el mundo exterior de un modo
excepcionalmente intenso para efectuar sus adquisiciones psíquicas. Si,
durante la época sensitiva, un obstáculo se opone a su trabajo el niño sufre un
trastorno o incluso una deformación.
La inteligencia del hombre no sale de la nada. Se edifica sobre las fundaciones
elaboradas por el niño durante sus periodos sensitivos.
El orden es uno de los períodos sensitivos más importantes. Se manifiesta al
final del primer año y se prolonga al segundo. En él el niño requiere del orden
en las cosas externas para orientarse en el ambiente, ya que esto le
proporciona seguridad.
El movimiento: el niño no se mueve al azar, construye las coordinaciones
necesarias para organizar sus movimientos guiados por su ego que organiza y
coordina para construir una unidad entre la personalidad psíquica naciente y
los órganos de expresión.
Al igual que en la Fisiología, los exponentes del desarrollo normal del niño se
basan en el movimiento: la marcha y el lenguaje.
El movimiento es factor indispensable para la construcción de la conciencia y,
por lo tanto, de la inteligencia.
Los sentidos: son el punto de contacto con el ambiente. La mente se ejercita
con ellos y perfecciona su uso. Los sentidos abren las vías de conocimientos
permite al niño que clasifique con orden las cualidades y sus gradaciones,
independientemente de los objetos. Por ello, tienen suma importancia en la
construcción de la inteligencia.
El trabajo: el trabajo del niño es la construcción del hombre. Nada puede
sustituir al trabajo. Efectuando trabajos manuales, la mano se convierte en el
468
instrumento de la personalidad, en el órgano de la inteligencia y de la voluntad
individual que labra su propia experiencia cara a cara con el ambiente. El
trabajo es un instinto de la especie humana que se constata en el niño.
Su trabajo está hecho de actividad continua, utiliza el ambiente externo,
obedece a un programa y horario, no tiene una finalidad externa y no admite
remuneración ni concesiones.
Los instintos guías: Son las reacciones inmediatas entre los seres y el
ambiente y conforman la parte creadora y conservadora de la especie. Son de
dos tipos, los de conservación del individuo y las de conservación de la
especie.
El ambiente: Cuando nace el niño, trae consigo potencialidades constructivas
que deben desarrollarse a expensas del ambiente. Debe interactuar con él
libremente para lograr sus fines de autoconstrucción.
El desarrollo psíquico.
Los niños y los adultos poseen dos personalidades psíquicas distintas. No
existe un mínimo que evolucione gradualmente hacia un máximo. Existen
diversos tipos y de mentes en los diversos períodos de la vida. Son netamente
distintos entre sí y coinciden con las diversas fases del desarrollo físico.
El hombre inicia su desarrollo mental a partir del nacimiento y lo efectúa con
mayor intensidad en los primeros tres años de vida.
Primer período: de 0 a 3 años:
Presenta dos subfases, la primera de 0 a 3 años y la segunda de 3 a 6 años.
El niño de 0 a 3 años adquiere sus conocimientos absorbiéndolos con su vida
psíquica. Su tipo de mente es absorbente. Aprende todo inconscientemente.
En el recién nacido existe una vida psíquica que constituye un embrión
espiritual en el que existen fuerzas sin forma definida paro cargadas de
469
energías potenciales que dirigirán su comportamiento hacia el posterior
movimiento. Estas fuerzas reciben el nombre de nebulosidades.
Los órganos de la psique se construyen alrededor de un punto de sensitividad,
cada órgano se desarrolla independientemente. Cuando el órgano está
formado, la sensibilidad desaparece. Cuando todos los órganos están
preparados se unen entre sí para formar la unidad psíquica.
Los primeros órganos que funcionan en el niño son los órganos sensoriales,
que son órganos de aprehensión, instrumentos por medio de las cuales se
encarnan las impresiones.
En el nombre se desarrollan primero la psique y los órganos esperan el tiempo
necesario para prepararse y servirse de ella. Cuando entran en acción se
ayudan de los movimientos para examinar las impresiones que ha recibido en
su mente inconsciente, de tal suerte que el niño primero absorbe .al mundo y
luego lo analiza para proceder a un desarrollo ulterior.
Este período psico-embrional de la vida se olvida, pero en él ocurren
desarrollos que se producen de forma separada e independiente: lenguaje,
movimientos del cuerpo y algunos desarrollos sensoriales que al integrarse,
favorecen los propósitos de autoconstrucción.
El desarrollo natural es la conquista de sucesivos grados de independencia en
el campo físico y psíquico. La función de la infancia en la ontogénesis del
hombre es adaptar al individuo a su medio ambiente.
A los 3 años la conciencia se manifiesta completa y clara. Ya existe unidad en
la personalidad y, por lo tanto, memoria. De los 3 a los 6 años, cuando el niño
conquista conscientemente su ambiente entra en un periodo de verdadera
construcción. Por un lado, desarrolla la conciencia a través del ambiente y por
el otro perfecciona y enriquece las conquistas ya realizadas. Ejercita su
voluntad: la mano trabaja y la mente guía el trabajo.
470
En este período todavía existe la posibilidad de corregir los defectos producidos
por obstáculos que desviaron la construcción de la psique infantil durante los 3
primeros años porque este es un período natural de perfeccionamiento y de
realizaciones.
En él se decide una construcción individual que queda encarnada en la
personalidad. Ninguna educación ulterior puede cancelar lo que se encarnó en
las épocas constructivas de la infancia.
Segundo periodo: de los 6 a los 12 años:
Es un periodo de crecimiento en el que se marca el paso del embrión social al
recién nacido social. El niño empieza a ser consciente del bien y el mal, no sólo
en sus propias acciones, sino también en las de los demás. El problema del
bien y del mal es característico de esta edad y favorece el establecimiento de
una conciencia moral y más tarde de una conciencia social.
Tercer periodo: de los 12 a los 18 años:
Es un período de transformaciones que se divide en dos subfases: la primera
de los 12 a los 15 años y la segunda de los 15 a los 18. Durante este período
surge el sentimiento de amor al propio país, el de pertenecer a un grupo y el
del honor del mismo.
De repente se inicia claramente otra forma de vida espontánea y muestra una
tendencia a la asociación organizada totalmente consciente. Buscan un jefe
que dirija la comunidad; la obediencia al jefe y a las reglas evidentemente
forma el tejido conexivo de esta sociedad. Aparece el instinto gregario, que
precisa de reglas y de un jefe que los haga respetar.
Cada uno de los periodos es radicalmente distinto del de los otros dos; sin
embargo, cada uno pone los fundamentos del sucesivo; para que se pueda
desarrollar normalmente el segundo período es necesario que se desarrolle
bien el primero. En otras palabras, para construir el futuro es necesario vigilar
el presente.
471
Después de esta edad el hombre puede considerarse completamente
desarrollado y no se produce en él ninguna transformación notable, sólo crece
en edad.
El lenguaje y la mano.
Al examinar el desarrollo psíquico del niño es lógico tomar en consideración la
iniciación de las dos expresiones de movimiento que podríamos llamar
intelectuales: la aparición del lenguaje y el comienzo de la actividad de las
manos que aspiran a realizar una labor.
Lenguaje. El niño no hereda un modelo de lenguaje preestablecido, sino la
posibilidad de construir un lenguaje a través de una actividad de absorción
inconsciente.
Precisamente por ello, el único lenguaje que el hombre adquiere son perfección
y sin titubear es el que aprende en el primer período de la infancia, cuando
nadie puede impartir ninguna enseñanza al niño.
El niño absorbe el lenguaje. La madre no enseña al niño, sino que se desarrolla
según leyes determinadas iguales para todos los niños, con las mismas etapas,
independientemente de si el lenguaje es fácil o difícil.
Todos los niños atraviesan un periodo en el que no pronuncian más que
sílabas, luego palabras enteras y luego utilizan la sintaxis y la gramática. En el
recién
nacido
prevalece
un
profundo
estado
de
recogimiento,
una
concentración de la sensitividad en los centros del lenguaje, sobre todo en el
que recoge las palabras, pues este mecanismo sólo responde a sonidos
especiales: la palabra hablada. El hombre puede aprender a hablar
precisamente porque la naturaleza ha construido y aislado estos centros para
los fines del lenguaje. A los 4 meses o antes se da cuenta que la música
proviene de la boca humana y la mira con gran intensidad e intenta imitar sus
movimientos. Dos meses después produce sonidos silábicos. Al año de edad
dice su primera palabra intencionada. Al año y medio descubre que cada objeto
tiene su nombre y se ve obligado a utilizar una sola palabra para expresar todo
472
un pensamiento. A finales del segundo año se produce un desbordamiento de
palabras pronunciadas a la perfección y un nuevo período de organización que
continuará hasta los 5 o 6 años. La riqueza del lenguaje dependerá del
ambiente en el que el niño se halle.
La mano. La vida física y la vida mental no deben verse por separado. La
naturaleza los ha dispuesto unidos. El desarrollo mental debe estar conectado
con el movimiento y depender del mismo. El mecanismo del movimiento es
muy complicado y refinado. No está preestablecido, debe ser creado y
perfeccionado en coordinaciones de movimiento en los que interviene la
voluntad imprimiéndole un sello personal (por ejemplo, la escritura).
A diferencia de los pies que tienen una guía biológica, la función de las manos
no es fija. Para que se desarrolle depende de la psique. El desarrollo de la
habilidad de la mano es paralelo al desarrollo de la inteligencia. Se diría que la
finalidad de la inteligencia es el trabajo con las manos.
El estudio del desarrollo psíquico del niño se halla íntimamente conectado con
el estudio del movimiento de la mano. El desarrollo del carácter, que parece un
hecho típicamente psíquico, permanece rudimentario si el niño no tiene la
posibilidad de ejercitarse sobre el ambiente (para lo cual sirve la mano). El
desarrollo del movimiento está ligado a la vista. La observación precede al
movimiento.
Las desviaciones permanentes .
Ya se ha dicho que para que el niño logre llevar a cabo su labor de creación y
construcción del hombre, requiere de un ambiente adecuado para esos
propósitos en el que pueda actuar libremente. No obstante, en algún momento,
puede presentarse un obstáculo que le impida su objetivo y cause en él
deformaciones que pueden llegar a ser permanentes.
Los obstáculos o dificultades que impiden el desarrollo normal se conocen con
el término de represiones. Las desviaciones pueden tomar la forma de fuga
473
cuando la inteligencia se escapa hacia la fantasía o de barrera cuando la
inteligencia se rehúsa a recibir ideas que quisieran imponerse desde el exterior.
En otras ocasiones se anulan los propósitos de lograr la independencia
sucesiva del adulto y se ligan a él, porque este le ha impuesto su ayuda, lo ha
sustituido, sugestionado y deformado. A veces, en contraste con su tendencia
natural a obtener el conocimiento de los objetos de su ambiente, se limita a la
posesión material de los mismos.
Otras, se enfrasca en una lucha contra el adulto por el poder. La inseguridad, el
temor y la mentira no son características naturales del niño. Necesario será
entonces buscar una vía que le ayude a encontrar el camino de regreso a su
objetivo y razón de ser.
La normalización.
Cuando las circunstancias externas no permiten la integración de los
desarrollos embrionarios, las formaciones parciales se desarrollan en forma
desorganizada, desviándose de su finalidad dando lugar a innumerables
conflictos y perturbaciones.
No obstante, si el ambiente ofrece motivos para una actividad constructiva hace
que las energías se encuentren y desaparezcan las desviaciones, dando lugar
a un "nuevo niño" cuya personalidad ha conseguido construirse normalmente.
El método.
La educación debería iniciarse a partir del nacimiento. En la primera etapa de la
vida debería entenderse como ayuda al desarrollo de los poderes síquicos
innatos del individuo humano.
La educación no es lo que el maestro imparte sino un proceso natural que se
desarrolla espontáneamente y debe darle de modo práctico. Debe basarse en
el conocimiento de la vida humana por lo que deben conocerse las leyes que la
rigen. Consiste en satisfacer las necesidades de la vida.
474
La educación del niño, la verdadera, debe acudir al descubrimiento del niño y
realizar su liberación. Para ello es de importancia central el proporcionarle un
ambiente adecuado al momento vital para que la manifestación psíquica natural
llegue espontáneamente. El niño será respetado y transformado en el centro de
actividad que, libre en la elección de sus ocupaciones y movimientos,
aprenderá solo.
Estos postulados son el resultado de inumerables observaciones que Montesori
realizó en sus escuelas y que le permitieron determinar las condiciones que
facilitan el descubrimiento de los caracteres normales infantiles: Ambiente
tranquilo y sin limitaciones, pasividad en el maestro que proporciona calma
intelectual, material científico adecuado y atractivo perfeccionado para la
educación sensorial.
Estas condiciones provocaron en los niños una actividad concentrada en un
trabajó con un objeto exterior, mediante el movimiento de las manos, guiada
por la inteligencia.
La actividad para el niño es fuente vital de desarrollo y se valdrá de la
"repetición" del ejercicio y de la "libre elección" para absorber con intensidad
los medios que le permiten desarrollar su espíritu, rehusará recompensas,
golosinas y juguetes y mostrará la existencia de una tendencia natural al orden
y la disciplina. Para desarrollar plenamente sus potencialidades el niño requiere
de las siguientes bases fundamentales de la educación:
Trabajo individual. Repetición del ejercicio, libre elección, control de los errores,
análisis de los movimientos, ejercicios de silencio, buenos ademanes en las
relaciones sociales, orden en el ambiente, aseo meticuloso de la persona,
educación de los sentidos, escritura independiente de la lectura, escritura
precediendo la lectura, lectura sin libros y disciplina en la libre actividad.
475
Abolición de recompensas y castigos. Abolición de los silabarios, de las
lecciones colectivas, de programas y exámenes, de juguetes y golosinas y de
la cátedra de la maestra instructora.
El maestro.
La palabra educación debería entenderse como ayuda al desarrollo psíquico
del niño. Para auxiliar al niño, bastará estar dispuesto a secundar el alma del
pequeñuelo, porque la lógica será suficiente para convertirnos en su aliado.
Los adultos pueden dificultar y hasta impedir el trabajo interior del niño cuando
interrumpen bruscamente las reflexiones de los pequeños. Cuando el adulto,
en lugar de prestarle auxilio en sus necesidades psíquicas más esenciales, lo
sustituye en todas las acciones que quiere realizar se constituye en el
obstáculo más poderoso contra el desarrollo de su existencia.
La feliz tarea de la educadora consiste en mostrar el camino, proporcionando
los medios necesarios y eliminando los obstáculos. La educadora es la
guardiana y custodia del ambiente que le permitirá al niño dar rienda suelta a
su trabajo constructivo. Su comportamiento debe tener como bien atraerlo,
sobre todo en el período inicial en el que puede y debe intervenir en la actividad
del niño y, en caso necesario, romper la actividad perturbadora.
Cuando el niño se involucre en alguna actividad, evitará interrumpirlos porque
este interés responde a leyes naturales y abre un ciclo de actividad. Una vez
que el trabajo está hecho el niño desea la aprobación de la educadora para
asegurarse que sigue el camino correcto.
La importancia intrínseca de la labor educativa del niño orienta necesariamente
a reflexionar sobre los factores a considerar en la formación no sólo profesional
sino, principalmente, personal que debe poseer aquel que se dedique a esta
noble tarea.
El maestro debe crearse ante todo disposiciones de orden moral. Debe
prepararse interiormente, estudiándose a si mismo con constancia metódica, es
476
preciso que logre suprimir sus defectos evitando, sobre todo las actitudes
dictadas por la cólera frecuentemente asociada al orgullo.
La importancia de la interacción madre-infante
¿Cuáles aspectos de comportamiento interactivo de la madre animan o
desaniman las habilidades que salen del niño?
Los investigadores de infantes han descubierto que le desarrollo bueno
requiere un apegamiento seguro entre la madre y el infante. Las madres de los
niños clasificados teniendo apegamiento seguro respondieron bien a las
señales de sus infantes, y no interfirieron con sus actividades. También estas
madres fueron suaves en su contacto físico con sus infantes.
¿Y qué pasa con la influencia del comportamiento del niño sobre la
interacción?
Hay una buena razón para creer que las características difíciles de los niños
generan respuestas mal adaptadas en las
madres. Los niños
con
comportamientos trastornados eran más frecuentemente perturbados como
infantes. También no tenían claro lo que les molestaba, y no respondían a los
esfuerzos de sus madres por confortarlos. Los investigadores Thomas y Chess
dicen que el temperamento difícil de los niños interfirió con su habilidad de
afectar su mundo sistemáticamente. En vez de sentirse competentes, éstos
niños más que nada se sintieron frustrados y su comportamiento llegó a ser
trastornado.
¿Entonces qué tipo de comunicación entre la madre y el infante ayudará a que
el comportamiento del niño sea más organizado?
Esta es nuestra idea básica de la relación óptima. Los niños cuyas necesidades
se pueden ver y responder inmediatamente a las acciones de las madres
tendrán una mejor oportunidad de experimentar éxito en sus esfuerzos de
afectar su ambiente.
477
Estos niños aprenden de sus éxitos. Pueden llegar a tratar situaciones más
complejas. Ellos simplifican el trabajo de sus madres, sus madres se sienten
más confiadas de sus habilidades y estas habilidades se mejoran.
Al mismo tiempo, un estilo particular de ser madre que es caracterizado por
una respuesta sensible, contingente y centrada en el niño, aumenta el sentido
de eficacia y control del niño sobre su ambiente, así, animándolo para una
exploración e interacción posterior.
Ya sea que empiece con el niño o con la madre, cuando uno o ambos
experimentan dificultades en interacción, el comportamiento del infante pueden
llegar a ser más desorganizado y la relación puede dañarse. Es claro ambos,
las madres y los infantes influyen el curso del desarrollo (Montessori, 1971, pp.
231-258).
Lectura 17
Integración sensorial afectiva.
Método de la integración sensorial-afectiva.
Cuando hay problemas con el desarrollo del niño, la interacción sensorial
afectiva es un método de intervención sistemático que enfoca fortalecimiento la
comunicación madre-infante. La técnica se llama sensorial-afectiva porque se
concentra ayudando al infante a generar comportamientos motor y afectivo. Las
respuestas emotivas de los padres tienen un papel central. De esta manera, los
infantes aprenden que el comportamiento afecta a otros. La expresión
emocional positiva de los infantes también es una meta de la intervención
porque refleja su motivación para la exploración y su deseo por involucrarse
socialmente. En el curso del tratamiento se enseñan a los padres a cómo
interpretar el comportamiento del niño, a como responder con afecto positivo, y
a como hacer sus respuestas más claras para el niño. Vemos que el niño
presenta gestos organizados pidiendo que la experiencia vuelva a ocurrir. Así
el niño tiene la oportunidad para sentirse en control de su propio cuerpo y del
ambiente. Cuando el infante es capaz de ver, sonreír, reír y empezar a usar
478
gestos en una forma recíproca, el comportamiento está llegando a ser bien
organizado.|
Las actividades están estructuradas para ofrecer estimulación kinestésica,
visual, auditiva y de tacto. Los materiales usados (por ejemplo: una toalla, una
loción para bebé, un espejo, una cinta adhesiva, una pelota de playa y
burbujas) fomenta la interacción. Los juguetes más tradicionales limitan el
contacto directo entre el niño y el adulto. Como el niño va desarrollando sus
aptitudes sociales y motrices, las actividades se hacen más sofisticadas.
Imitando, tomando turnos, respuestas gramáticas al comportamiento del niño y
juegos cooperativos sobre el tema de las actividades diarias, facilitan la
comunicación.
Hemos encontrado interacción sensorial-afectiva como una herramienta
importante para generar la comunicación afectiva entre el infante y la madre
para nosotros, mejorar la relación madre-infante es mejor el curso del
desarrollo.
Lo fuerte del
método cae en su enfoque
desarrollando
competencias. Es de naturaleza humana de conseguir lo que se siente bien, y
la experiencia de dominio del infante y la madre juntos lo anima al desarrollo en
una dirección positiva.
El padre como modelo del terapeuta.
Los infantes vulnerables, ya sean severamente incapacitados en su desarrollo
o privado de su ambiente, muestran una falta notable de exploración apropiada
y de interacción prosocial. Como otros han enseñado, un sentido de sí mismo
eficaz en la base de exploración, interacción positiva, y aprendizaje en la
infancia. Cuando los padres responden a las señales de los infantes, los
infantes aprenden que su comportamiento afecta al mundo. Para ayudar a los
infantes vulnerables a generar este sentido de sí mismo eficaz, he desarrollado
una técnica de intervención llamada, Interacción Sensorial Afectiva (ISA).
Propuesto para suplementar otros servicios como terapia individual, se aplica
directamente a la interacción entre la madre y su infante.
479
La primera meta de ISA es ayudar a las madres y sus infantes a experimentar
éxito comunicándose uno con otro. De ese modo se traza una base más fuerte
para intercambios posteriores. Las actividades básicas están diseñadas para
ayudar a los padres y a los infantes a divertirse juntos. El terapeuta se
concentra ayudando a las madres a aprender como responder a las señales de
sus infantes clara y afectivamente.
La relación con la madre traza el inicio de tres cosas importantes: confianza
básica, diferenciación de uno mismo con otros, y exploración de la madre como
una base de seguridad. La organización emocional y la energía para
exploración de los infantes es un crecimiento de la relación con sus madres.
La motivación infantil, su idea de sí mismo como eficaz, parece tener dos
orígenes: 1) La relación con su madre; 2) La experiencia de control básico de
diferenciación de uno mismo con otros. Es necesario para la organización y
confianza del movimiento motriz. En el infante normal su bienestar emocional y
su capacidad sensorial-motor van juntos. Una deficiencia es que una de estas
áreas afecta contrariamente a la otra.
Los niños vulnerables, presentan falta de exploración apropiada en la
integración sensorial, incapacidad en su desarrollo y deprivación ambiental.
Para lograr el “sentido de sí mismo” debe hacer una exploración,
una
interacción positiva y debe haber una aprendizaje.
La integración se hace entre madre e hijo:
480
El niño
señal
padres que responden a la
Aprender como afecta al mundo.
La meta de la integración sensorial afectiva es ayudar a las madres y a sus
hijos a experimentar el éxito al comunicarse mutuamente a través del juegodiversión. El terapeuta ayuda a las madres a
aprender cómo pueden
responder a las señales de sus hijos “clara y afectivamente”.
Organización emocional.
Para incrementar la relación madre hijo (a) debe haber: confianza en el
movimiento motriz, diferenciación de uno mismo con otros y exploración de la
madre como base de seguridad.
Infante Normal
Bienestar emocional
Susceptibles de afectación
Capacidad sensorio motriz
Integración madre – hijo:
El desarrollo del niño se realiza en forma óptima cuando hay un proceso de
apego seguro entre la madre y el niño, cuando las madres comprenden y
responden a las señales de sus hijos y tienen un contacto físico adecuado.
Se dificulta cuando el comportamiento del niño (a) es inadecuado y se generan
respuestas mal adaptadas en las madres.
Los niños (as) no tienen claro lo que les molesta al os padres y no responden a
los esfuerzos de la madre por confortarlos.
481
Su temperamento difícil interfiere en la habilidad de afectar su mundo
sistemáticamente. Los niños (as) se sienten frustrados y su comportamiento es
una inadecuada adaptación al medio ambiente.
Comportamiento organizado:
La madre aprende a observar y detectar las necesidades del niño y responde
en base a éstas. Los niños (as) responden con mayor éxito cuando realizan un
esfuerzo y aprenden de sus éxitos. Las madres se sienten gratificadas y sus
habilidades mejoran, así la madre es más sensible por lo tanto, aumenta el
sentido de eficacia y aumenta el control del niño (a) para modificar su
ambiente. Se le motiva para una exploración emotiva y los niños (as) aprenden
de su comportamiento. El niño (a) presenta gestos organizados para que la
experiencia vuelva a ocurrir y el niño (a controla sus propio cuerpo y el
ambiente (ve, ríe). La experiencia del dominio del niño (a) y la madre juntos
estimulan al desarrollo en una dirección positiva
Las actividades que estimulan la I.S.A son la kinestesia, visual, auditiva, tacto,
imitación, respeto a turnos, respuestas al comportamiento del niño (a) y juegos
cooperativos sobre actividades diarias.
Los recursos didácticos son: loción, crema, talco, toalla, espejo, pelota de
playa, burbujas, globos y texturas.
Consejos prácticos. Los estímulos deben estar acorde con la edad y con le
desarrollo previo para esa edad, en caso de niños(as) sanos. Cuando el
desarrollo se altera, deben elegirse cuidadosamente los estímulos con base en
los datos arrojados en la previa evaluación; para partir de ahí, al desarrollo de
habilidades y capacidades.
La cantidad de estímulos está estrechamente relacionada con la capacidad o
discapacidad del niño(a). No se debe forzar, cansar o abusar de la
estimulación, pues las reacciones secundarias a la sobrecarga cerebral
impiden el óptimo funcionamiento del S.N.C. En niños (as) con riesgo o daño,
482
la actividad terapéutica deberá realizarse en la postura antítesis a la del
predominio del niño (a). Se deberán aprovechar las rutinas del niño (a) para
llevar a cabo la estimulación (alimentación, higiene, vestido, juego)
Esquema de tratamiento con facilitaciones de movimiento.
En el siguiente esquema de tratamiento es importante evitar en todo momento
el aumento precoz o excesivamente rápido de un ejercicio o de una facilitación
a partir de una posición inicial de inhibición de reflejos. Se requiere mucho
tiempo para el aprendizaje de la correspondiente facilitación o posición
inhibidora hasta el momento en que el paciente logra sin ayuda, el control del
ejercicio. Por otra parte, en todos los ejercicios de facilitación y posiciones
iniciales inhibidoras hay que tener sumo cuidado de que la actitud postural de
la cabeza sea correcta. Tan pronto como la posición cefálica no corresponde
exactamente con la actitud inhibidora prescrita, se desencadenan reflejos
tónicos cervicales y laberínticos perturbadores, que impiden la continuación del
tratamiento.
483
484
Lectura 18
Ponerlo con los enfoques pedagogicos
Posición filosófica de Henri Wallon.
Últimamente se ha hablado en la pedagogía de la “Educación Nueva”, y en
psicología infantil, esto no constituye un hallazgo propio del siglo XX, es cierto
que en las últimas décadas se han desarrollado y han adquirido un auge, tanto
en sus teorías como en la aplicación de las mismas; pero hay que reconocer la
influencia de precursores de otra época y la evolución que ha tenido a través
del tiempo conceptos tan importantes como educación y niño para podernos
ubicar en el contexto actual.
Sería muy pesado hacer una reseña desde el inicio de la humanidad de éstos
conceptos y los diferentes significados que se le han dado desde entonces; sin
embargo, se hará énfasis en las corrientes del siglo XIX, que desde tiempo
anterior se había impuestos y permanecieron vigentes por más de dos siglos.
Ubicándonos en los años de 1712 a 1850 aproximadamente, tres fueron los
hombres que revolucionaron con sus ideas a la psicología y a la pedagogía de
aquella época, al primero Juan Jacobo Rousseeau (primera mitad del siglo
XVIII), enciclopedista, cuya posición es la que hay que hoy llamamos
“Naturalista” (reacción extrema a la humanista en la cual las creencias
religiosas y los mitos se apropiaron del pensamiento de la Edad Media), pues
presenta la negación del pecado original y así, Rousseau nos dirá que el niño a
pesar de la sociedad que lo deforma cuando adulto, es bueno, por tanto la
educación respetar su desenvolvimiento natural, pues de lo contrario la actitud
positiva del maestro, se convierte en negativa. El niño debe hacer, actuar por si
mismo. El esfuerzo debe ser sustituido por el interés. Así por primera vez se
enuncian principios educativos asentados en el conocimiento del niño.
En la segunda mitad del siglo XVIII, un preceptor suizo, Enrique Pestalozzi, no
piensa como Rousseau, que el niño es bueno por naturaleza, tampoco le
interesa la situación social que le es contemporánea. Su preocupación
pedagógica es la familia, la familia patriarcal como en ese entonces existía, en
485
consecuencia el fundamento de la Pedagogía es la Educación formal de todo
hombre, una educación centrada en el espíritu de la familia y del amor materno.
Pestalozzi educaba en la práctica a niños pobres y abandonados y anhelaba
reconstituir para ellos el núcleo familiar. (Casi 150 años después, J. Bowlby en
Inglaterra, en su informe para la UNESCO, retoma sus principios y los
demuestra científicamente a través de múltiples investigaciones que realiza
sobre privación materna y la necesidad de la presencia de la madre para el
desarrollo del niño aunque sea en la mas completa miseria, que su ausencia en
la mejor de las instituciones).
Posteriormente Federico Fröbel en la primera mitad del Siglo XIX, a diferencia
de Rousseau y de Pestalozzi vive en la gran renovación filosófica que tiene
lugar en Alemania con Hegel, Herbart, Fichte que son sus contemporáneos y
compatriotas; recibe sobre todo el influjo de Herbart (pensador postkantiano),
psicólogo que elabora su teoría intelectualista de la emociones Fröbel recibe de
Herbart su concepto de Psicología y, por primera vez en la historia un
pedagogo considera la educación como hecho concreto que se realiza con un
ser concreto; el niño. Fröbel concibe al hombre como potencialmente igual en
capacidades durante la niñez. Para él la pedagogía no es un instrumento de
cambio, simplemente un medio para forjar hombres a partir del niño, hombres
que luego deberán abrirse camino por sus propios medios, el éxito o fracaso
futuro son su responsabilidad personal, solamente es deber de la sociedad dar
posibilidades con base común, similar para todos. Así se origina la doctrina del
liberalismo pedagógico en la cual el niño no es bueno ni malo, es un ser en
formación y desarrollo espontáneo, de aquí que para Fröbel sea el desarrollo
del niño y no sus necesidades (como Pestalozzi) el centro de la educación.
La espontaneidad del niño se revela en el juego, que sería la primera
manifestación humana de la capacidad de trabajo, por consiguiente, a
educación debe graduarse con un ritmo que vaya realizando sin pasos bruscos
la transición al trabajo. (Fröbel, 1992, pp. 26-45).
Con Fröbel nace la educación pre-escolar y el 1840 funda el primer
Kindergarden
486
En los últimos decenios del siglo XIX las ideas de Roisseau, Pestalozzi y Fröbel
habían provocado una desorganización general, llevando a los psicólogos y
pedagogos a una incertidumbre de principios y a la incoherencia de los
métodos, lo antiguo, no marchaba y lo nuevo mal comprendido se tomaba con
desconfianza y se aplicaba mal.
A fines del siglo XIX y principios del siglo XX quedan sepultadas estas ideas
para surgir poco tiempo después pero impregnadas de la filosofía positivista de
Comte y Spencer en Francia y de Darwin en Inglaterra. El positivismo o
“Filosofía del Hecho”, “Filosofía Científica” por su método de investigación,
centra su interés en las condiciones y génesis de los fenómenos para
determinar sus leyes, dedicados exclusivamente al objeto de estudio. Asentada
en la experiencia tal y como es brindada por la percepción, revelada en la
observación, verificaba en el experimento.
Surge así la pedagogía positivista que encuentra en Spencer al mayor
representante de esa época, para él la educación debe valerse de las ciencias
para formar al “hombre completo y activo de la sociedad moderna”, el fin de la
educación es preparar para una vida completa, tanto en la vida física, mental
como en la social y encuentran la garantía de su establecimiento en las
ciencias. En la práctica de la pedagogía positivista el centro de la escuela fue el
programa positivo y con fines científicos: del maestro y del programa surgía
una nueva meta: el niño. El maestro está al servicio del educando y no de la
educación, dedicado a promover el desarrollo del niño, desenvolvimiento
potenciales innatas; esta nueva pedagogía no considera fundamentales las
actividades del maestro, ni la finalidad del programa, sino el desarrollo del niño.
De aquí la fundamental orientación psicológica que caracteriza a la pedagogía
contemporánea.
Profundizar en el terreno de la psicología y la pedagogía para entender mejor el
papel fundamental que el pensamiento psicológico que Wallon desempeña, es
indiscutible.
487
El niño es la materia prima de la psicología infantil y de la pedagogía.
Anteriormente se trataba de una psicología dedicada al estudio de las
facultades (memoria, recuerdo, sensación, etc.). La psicología asimilaba el niño
al adulto como habían hecho las costumbres y el sentido común.
Al comienzo del siglo XX el concepto de “evolución” introducido por el
positivismo de Spencer, fija un nuevo rumbo a la psicología y a la pedagogía.
El interés por los casos patológicos especiales que plantean problemas
pedagógicos (deficientes mentales, ciegos, sordos) centrada la atención en el
estudio de las diferencias individuales por parte de la psicología y se unen
nuevamente ambas disciplinas.
El niño es un ser en devenir y la nueva psicología describe las etapas o
periodos del desarrollo.
Es a principios de este siglo, con la revolución Bolchevique, la primera guerra
mundial cuando se responde a una necesidad social, cuyos componentes
están ligados a todo un conjunto de cuestiones: la importancia del factor
humano en el desarrollo de las fuerzas productivas, las crisis ideológicas con
respecto a la función de la familia, la escuela, los valores morales dominantes,
todo esto converge y surge un movimiento con fuerza creciente que exige la
elaboración de una teoría científica concreta del ser humano, es en este
momento que surgen las ideas de H. Wallon, fundadas en la conquista del
materialismo dialéctico e histórico.
Wallon se opone resueltamente a las corrientes científicas y filosóficas
tradicionales, revela sus fallas y sus reflexiones lo llevan a proponer una nueva
concepción de la psicología acorde con una nueva concepción de
conocimiento.
Wallon es el primer psicólogo que se adhiere explícitamente a la corriente del
materialismo dialéctico. Es además, el fundador de una de las grandes
opciones de la psicología actual: la psicología genética, psicología de la
génesis o del desarrollo.
488
El interés de la investigación marxista y lo nuevo que hay en ella se le
revelaron a Wallon en el curso de una larga trayectoria que lo lleva desde sus
primeras obras a denunciar las contradicciones originales de que adolece la
psicología. Contradicciones de las que la psicología moderna no se ha liberado
aún, pues son las mismas heredadas de una tradición cartesiana en las que
cada una de los dos principios reclaman para sí la explicación total de la vida
psíquica en irreductibles dualismo.
Wallon se empeño en poner sistemáticamente en evidencia esos pares
opuestos: lo orgánico y/o psíquico, lo orgánico y lo social, el individuo y la
sociedad, la herencia y el medio, la estático y lo dinámico, el niño y el adulto,
etc.
Solo el estudio de la persona concreta puede permitir la superación de los
dualismos y las reducciones operadas por las teorías tradicionales: la persona
concreta, es decir, a la vez biológico y social, por ser el psiquismo una forma de
integración que se produce a expensas de esos dos campos: esta forma
particular de integración se realiza en un centro integrador: la persona, el
hombre psíquico, se realiza entre dos inconscientes: el inconsciente biológico y
el social. Los integra entre sí diversamente, pero si quiere conocerse, debe
establecer correlaciones con uno y otro.
Lo que propone Wallon es una concepción dialéctica del psiquismo. La
psicología de la persona concreta ¿En qué forma aborda el materialismo
dialéctico este problema?
Primero toma en cuenta las condiciones de la persona concreta, en la cual es
indispensable tener presente el basamento fisiológico. Por lo tanto, el cerebro
sigue siendo la condición del pensamiento y es posible estudiar las relaciones
entre las “formas del pensamiento y la estructura cerebral”. El basamento
fisiológico es una condición, no es en ningún caso responsable de la totalidad
de las reacciones humanas, ya que en ese caso la psicogénesis tendría un
desarrollo automático.
489
También es necesario considerar las relaciones del hombre con el medio en
que vive, pero esas relaciones no deben ser concebidos de forma
unilateralmente mecánica: son relaciones dialécticas. El hombre tiene el poder
de modificar el medio en que vive y este poder está ligado al de ser él, a su vez
modificado por su medio. Hay pues acciones recíprocas entre el hombre y el
medio, el medio que plasma al hombre siempre ha sido formado por él y el niño
nace en un medio humanizado por la técnica, el lenguaje, un medio de
significantes humanos.
No existe ningún momento de pura individualidad, del mismo modo que no
existe lo biológico puro ni lo social puro. La persona concreta es, desde el
comienzo, biológica y social. Y puesto que el Yo es social desde el comienzo,
no existe individuo psíquico con anterioridad a las relaciones sociales que lo
constituyen. La socialización y la individualización corren parejas en la génesis
y se producen por mediación de las relaciones con otros.
Wallon pudo situar los fundamentos teóricos y abordar el estudio de la persona
concreta porque su capacidad se extendía a dominios tan diversos como la
biología, la filosofía, la antropología, la patología, … y era perfectamente capaz
de evaluar las limitaciones e insuficiencias de una psicología de sistema
cerrado, replegada sobre sí misma.
Además, el materialismo dialéctico conserva las principales conquistas de las
teorías anteriores, y ello no por eclecticismo sino porque, al no operar por
simple oposición a los sistemas pretéritos, brinda la posibilidad de integrar lo
que parecía como contradictorio, Wallon ha demostrado que el materialismo
dialéctico tiene un indudable valor heurístico.
Henri Wallon y su metodología.
La psicología metodológica que toma Wallon deriva de su epistemología y del
objeto que asigna a la psicología.
490
Decía Wallon “mi método es el de Claude Bernard, es el método experimental”,
no
obstante,
no
describía
concretamente
como
aplicaba
el
método
experimental al estudio del psiquismo, al nivel de su discurso, Wallon nunca
separa la observación y la descripción de los fenómenos de la abstracción y
conceptualización, (Wallon, pp.141-158).
Para Wallon, la metodología sirve a la psicología y conduce a una
epistemología. Sin embargo, se mantiene fiel a ciertos principios generales.
La concepción dinámica del fenómeno psíquico y por consiguiente de la
psicología lleva a Wallon a adoptar un principio metodológico fundamental: “La
regla metodológica de los conjuntos, principio que consiste en tomar siempre
en consideración el conjunto a que pertenece el hecho y estudiarlo yendo del
todo a las partes (deducción); y establece así una regla necesaria “un hecho
solo tiene interés en la medida que es determinado y solo puede serlo en sus
relaciones con algo que lo supera; es decir, con un conjunto al cual puede de
alguna manera ser incorporado. No obstante, el hecho mismo constituye un
conjunto dotado de su propia fisonomía, su definición y que se relaciona por los
rasgos que lo componen con otros conjuntos más elementales y confrontar un
fenómeno con todos los sistemas con los que puede estar relacionado, es
tratarlo según su naturaleza”.
Este principio tiene un alcance general puesto que se aplica en todos los
dominios de la psicología, desde los fenómenos más elementales como la
percepción, hasta los sistemas más complejos como el conjunto de conjuntos
que es la personalidad, el encadenamiento de conjuntos que es la evolución,
etc.
Es absurdo estudiar una actividad o una función en estado de aislamiento,
puesto que “una simple adición de rasgos aislados no puede dar nada más que
lo que cada uno de ellos aporta y la realidad psíquica mínima se refiere
generalmente a todo un conjunto de condiciones cuya significación actual
depende, para cada una de ellas, de todas las demás” (Wallon, pp. 141-158).
491
Para Wallon el término conjunto, debe tomarse en una acepción muy general,
son ante todo conjuntos cronológicos, fases de desarrollo que pueden
especificarse en la historia del individuo, pero también conjuntos como los de
comportamiento histórico de la especie humana, de las génesis y regresiones
funcionales, de los ciclos psicofisiológicos, etc.
Estudiar un hecho psicológico desde este punto de vista, consiste en situarlo
en relación con varios conjuntos; es decir, que el psicólogo debe efectuar
numerosas comparaciones: normal patológico, ligero-severo, orgánico-social y
el mejor observador será aquel que sepa utilizar el mayor número de sistemas
para individualizarlo y para explicarlo (el hecho psicológico).
Por otro lado, Wallon afirma que es necesario indagar a través de que
vicisitudes se ha de realizar la unidad, ya que explicar un fenómeno en un
momento dado no puede bastar aquí se infiere un segundo principio igualmente
fundamental: “para comprender un hecho es indispensable conocer su historia,
su génesis” (Wallon, pp. 85-89).
Para Wallon, tres pueden ser los planos de la psicología genética: 1. El plano
del mundo viviente a fin de intentar descubrir los orígenes de la vida psíquica,
2. El de la especie humana, para estudiar las condiciones de los progresos
desde el primate hasta el hombre y 3. El plano del individuo para comprender el
advenimiento del psiquismo y las transformaciones progresivas del niño en
adulto.
La psicología genética debe hallar ante todo una explicación al problema de los
orígenes.
En la enciclopedia francesa de la vida mental Wallon se esfuerza por mostrar a
partir de la indiferenciación de las primeras etapas de la vida, como
comenzando con la maduración biológica y las relaciones recíprocas entre el
sujeto y el medio, nacen nuevos tipos de organización dotados de condiciones
y estructuras que por esta razón no son reductibles a los términos de que
proceden.
492
Términos que se modifican al integrarse a un nuevo conjunto cuyos elementos
permanecen en interrelación. Su ulterior integración por medio de otro sistema
funcional modifica y ajusta dicha orientación.
Son estas estructuras y sistemas sucesivos, los que el psicólogo debe tratar de
conocer y para captar los grados y modos de esa integración, es preciso seguir
su secuencia etapa por etapa.
Para abordar esta perspectiva genética Wallon puso sus cualidades de clínico,
de observador minucioso, dotado de una clara conciencia de las dificultades
que plantea la observación y, en particular, la observación del niño. Precisa que
la observación clínica aunque indispensable, no puede ser suficiente, es
necesario apoyarla siempre con observaciones provocadas, comparaciones
estadísticas y principalmente con las comparaciones que posibilita la patología
(se encuentra aquí nuevamente el principio metodológico de los conjuntos).
Lo anterior nos hace pensar que el principal método usado por Wallon fue el
clínico sin dejar a un lado el experimental que se acompaña de la estadística).
El problema de los orígenes ha sido abordado por Wallon como se observa en
los títulos de sus principales obras: “Orígenes el Carácter en el Niño”,
“Orígenes del Pensamiento en el Niño, del acto del Pensamiento”, etc. y él
afirma que es en las primeras etapas de la vida psíquica donde es preciso
buscar lo que es simple.
Lo que caracteriza el comienzo de la vida, es la indiferenciación. El niño
pequeño carece de individualidad psíquica, para él los estímulos exógenos y
endógenos se confunden.
Al no existir el Yo, el niño no pude diferenciarse del otro; el lactante constituye
una nebulosa somato-psíquica, a partir de esta unidad se van perfilando por
diferenciación y a la vez, la exterioridad del mundo, el Yo y el Otro. La
conciencia de sí mismo, del otro y del mundo exterior se construyen en la
493
práctica de la relación con el mundo y con el otro. En un principio esa práctica
se sustenta en las necesidades elementales (hambre, sed, sueño, evacuación).
En estado fisiológico de satisfacción o insatisfacción del niño se exteriorizan a
través del gesto (llanto, grito, sonrisa); estos gestos no son controlados por el
lactante y es el recibimiento (acogida) que hacia esos gestos tiene el entorno
humano lo que le hace responder a ellos y les confiere sentido.
Es por eso que desde el origen hay dos aspectos alrededor de los cuales giran
las principales aportaciones de Wallon: el movimiento (desarrollo sensoriomotor
y psicomotor) y el entorno que recibe las manifestaciones del niño (el contacto
emocional).
En el niño cuya actividad comienza siendo elemental, es el movimiento lo único
que puede atestiguar la vida psíquica hasta el momento en que sobreviene la
palabra. El niño ordena al mundo en estrecha dependencia con el movimiento,
por ejemplo la utilización y la percepción del espacio.
Sin entrar en detalle de los estudios sobre el movimiento, es preciso citar la
importante diferenciación que establece Wallon entre la actividad tónica y la
clónica, dos formas de actividad muscular que corresponden a diferentes
funciones y utilizaciones del gesto.
La actividad clónica del músculo consiste en el acortamiento o alargamiento de
las miofibrillas del músculo para permitir el desplazamiento y la movilización de
los miembros. Esta forma de movimiento se encuentra esencialmente en la
base de la localización y la presión, es decir, en actividades que centran al niño
en los objetos del mundo circundante: actividades de tipo exploratorio y
cognoscitivo.
La actividad tónico del músculo la mantiene en cierto nivel de tensión variable,
de acuerdo a las condiciones fisiológicas del sujeto y con las dificultades del
acto intentado.
494
Es el tono el que posibilita el mantenimiento del movimiento y su suspensión en
el curso de realización. Constituye la base fisiológica de la mímica, las
actividades y la postura. Interviene fundamentalmente en la relación con las
personas del entorno y está en constante interacción con el medio humano.
Desempeña por lo tanto un importante papel en la vida afectiva del niño.
La noción de actitud tiene importancia teórica primordial, por medio de ello
Wallon explica el pasaje de lo orgánico a lo social: la actitud de es un mediador
entre lo orgánico y lo social. Es la forma de movimiento que al permitir “la
mutación de las reacciones puramente fisiológicas en medios de expresión, ha
tenido en la especie humana una importancia decisiva, pues está ligada a las
condiciones de existencia del individuo desde su nacimiento y no a un así
llamado instinto especial.
Es por intermedio de las actitudes en estrecha relación con la función tónica y
su desenvolvimiento, como se crean las primeras relaciones con el entorno
humano en la forma de un “campo emocional”, “fusional” y “simbiótico”. Los
primeros contactos entre el niño y el ambiente, son de orden afectivo: son las
emociones. La creación de ese campo emocional es indispensable, pues de la
relación con el otro, forzosamente indiferenciada e inmediata en un comienzo,
nacerá la posibilidad de actividades de mas alto nivel que la sensorio-motriz
inicial; actividades simbólicas, intelectuales y conductas sociales adaptadas a
las múltiples circunstancias que el sujeto enfrenta a su vida afectiva.
El niño por el hecho de depender del otro, aprende a diferir sus deseos, a
organizar su espera, a vivir en el tiempo en función de la receptividad del
medio, representado por los seres de su entorno. La actividad sensorio-motriz
logra una organización espacial y más tarde temporal, que al comienzo es
espontánea para volverse cada vez mas abstracta. La organización simbólica y
discursiva deriva de la actividad sensorio-motriz, pero el paso decisivo consiste
en que el niño sepa manejar la ausencia y la presencia. Dicha ausencia y
presencia son ante todo lo del otro y, en especial de la madre proveedora de
bienestar e incomodidad (Wallon, pp. 85-89).
495
La representación está sustentada por el movimiento y se abstrae del soporte
gesticular por la solicitación del medio humano, a través el lenguaje del otro
que corrige, niega, reformula, incita al niño a superar las deficiencias de los
comienzos del pensamiento.
El pensamiento reviste ante todo una forma indiferenciada, “sincrética”:
pensamiento precategorial que es el del niño hasta la edad de 6 ó 7 años, esta
forma de pensamiento en la que el niño no distingue lo general de lo particular,
la causa del efecto, cobra una apariencia antropomórfica, fabuladora, analógica
y a menudo contradictoria. En el desarrollo ulterior, el acceso al pensamiento
categorial lógico procede por diferenciaciones sucesivas, posibilitadas por la
intervención del adulto que provoca en el niño los progresos de capacitación
sensoriomotriz de la realidad, aunque mostrándole al mismo tiempo sus
insuficiencias.
Para aclarar lo antes expuesto, es necesario explicar las implicaciones sobre
algunos conceptos claves del sistema walloniano.
En el primer problema de los estadios del desarrollo, son la preponderancia
funcional y la alternancia funcional. Un momento del desarrollo puede ser
definido como estadio, no porque responda en forma exclusiva a una
determinada delimitación temporal en el curso de la evolución sino porque
realiza con el medio, cierto tipo de relaciones que en ese momento son
dominantes y que confieren al comportamiento del niño un sitio particular.
Cada estadio esta caracterizado por una actividad preponderante que en el
siguiente estadio será reemplazada por otra. “Hay sucesión de preponderancia”
(Wallon, pp. 141-158).
Los estadios del desarrollo, se suceden de acuerdo con el ritmo bifásico de la
alternancia funcional. Desde el nacimiento hasta la edad adulta cada fase del
desarrollo está dirigida hacia la siempre creciente edificación del sujeto mismo
(actividad centrípeta), ó al establecimiento de sus relaciones con el exterior
(actividad centrífuga), es decir, hacia la asimilación o hacia la diferenciación
496
funcional objetiva. El polo dominante es en un momento dado la construcción
del Yo ó la exploración del mundo exterior.
La exploración de comienzo sensorio-motriz, es cada vez más abstracta por la
apropiación de las mediaciones simbólicas: imitación, dibujo, juego simbólico y
sobre todo el lenguaje.
Cada período se encuentra caracterizado por un modo de relación privilegiada
del sujeto con el medio, aunque solo se trate en cada uno de comportamientos
dominantes. Así por ejemplo, durante los estadios polarizados sobre la
construcción del Yo (estadio emocional, del personalismo y período de la
adolescencia) continúan desarrollándose las conductas de tipo exploratorio y
cognoscitivo, pero relegadas a un segundo plano; en cambio, éstas aparecen
en forma preponderante en los estadios sensorio-motor y categorial.
El concepto de integración funcional se refiere a lo siguiente: los estadios no se
hallan en continuidad los unos en relación con los otros, cada vez que un
estadio es superado, hay una subordinación del sistema precedente al nuevo
sistema.
“Las
actividades
más
primitivas
van
siendo
dominadas
progresivamente por las actividades más recientes y se integran a ellas en
forma más ó menos completa”.
El concepto de integración funcional expresa la forma en que se efectúa el
pasaje de uno a otro estadio. El individuo es el lugar de una integración
psicológica y ésta, posibilitada por una integración biológica, constituye el
objeto de la psicología, mediante su estudio llegamos a la comprensión de la
persona concreta.
¿Qué sucede entonces cuando emerge una nueva forma de comportamiento?.
Primero, esa nueva forma de comportamiento no se crea en exnihilo (de la
nada), tiene su origen en posibilidades preexistentes en las antiguas formas de
comportamiento ya situadas.
497
Segundo, esa nueva forma de comportamiento toma el lugar de la antigua, no
simplemente suprimiéndola, sino reorganizándola. Debe por lo tanto,
constituirse a expensas de reacciones anteriores que organiza de diferente
manera, de este modo, la nueva forma imprime su propio sello en las
anteriores, extinguiéndolas a algunas y arrastrando a las otras hacia nuevos
sistemas de relaciones.
Otro concepto necesario para entender a la personalidad en su conjunto es la
noción de crisis y de conflicto. Las transformaciones se traducen por conflictos
y crisis de la personalidad global, ya que una nueva conducta solo puede
aflorar mediante la negación de la ya existente, o por lo menos su superación.
Las conductas representativas solo pueden emerger cuando están apoyadas
por conductas de tipo emocional, pero la representación supone la superación
de las conductas emotivas, pues estas son incompatibles con las conductas
cognoscitivas (conflicto).
De esta manera la evolución del niño se presenta a la observación como
atravesada por crisis decisivas, de las cuales, las más evidentes para el
educador y psicólogo son las crisis de oposición de los tres años y la crisis de
la pubertad. Estos momentos singularmente importantes para la edificación de
la personalidad global son claramente explicables dentro del marco de una
concepción dialéctica del psiquismo.
Teoría del desarrollo infantil de Henri Wallon.
Un momento del desarrollo puede ser definido como estadio. Un estadio no
sucede puro y simplemente al que le ha precedido. Se observan anticipaciones
funcionales, alternancias y fenómenos de integración.
Un nuevo estadio no suprime las formas precedentes, pues procede de ellos.
Pero con él aparece un modelo diferente de determinación que ordena y dirige
las determinaciones más elementales de sistemas anteriores. Un estadio se
puede identificar, pues se presentan sucesivamente las dos especies de fases.
498
En el desarrollo del ser vivo existen metamorfosis. Estos cambios visibles en
mayor o menor escala, son el efecto de modificaciones en las reacciones
íntimas del organismo y tienen por resultado nuevas condiciones de existencia.
En estos cambios se pueden distinguir fases y etapas o estadios. Las fases
corresponden a la determinancia que se observa entre los momentos en que la
energía se gasta y aquellos en que se reserva o recobra (ritmo bifásico)
ejemplo, Alteraciones de las reacciones metabólicas, las del sueño y la vigila,
etc. (Wallon, 1972, pp. 78-114).
III. Para Wallon la primera etapa del desarrollo es la vida intrauterina. Este es un
caso de parasitismo radical, o bien, de dependencia biológica total. Las
reacciones motrices del feto son reflejos posturales, son reacciones globales
en que las actitudes determinadas del tronco y de los miembros responden a
las diferentes orientaciones de la cabeza.
IV. El nacimiento señala el comienzo de una nueva etapa denominada
impulsivoemocional. Abarca, en general, de cero a un año, éste se considera
“centrípeta” o de identificación del sujeto. Aquí su primer reflejo respiratorio
está ligado a su entrada al mundo y sólo depende de él mismo, para todo lo
demás necesita ayuda de su ambiente y, en especial de la madre. La
satisfacción de sus necesidades, no es automática como en el período fetal y
puede demorarse entonces el sufrimiento de la espera de la privación que se
manifiesta por espasmos, gritos y llantos.
Sus gritos son explosivos y no orientados, son descargas musculares bruscas
e imprecisas, precipitadas y automáticas en sus cuatro miembros. Es un
estadio de impulsividad motriz, que dura de 0 a 2-3 meses aproximadamente.
Durante este período los progresos consisten en una distribución menos
exagerada del tono muscular, en puntos de apoyo en el medio exterior para
cambiar de posición y en la formación de reflejos condicionados que se
asocian a las necesidades alimentarías y posturales del niño.
El carácter expresivo que adquieren las relaciones condicionadas es lo que
prepara el estadio siguiente denominado emocional, que abarca de (3 a
499
9/12). Los gritos del niño al ser calmados por el biberón se convierten en el
signo del deseo alimentario; al poder ser la actitud de la madre y de
recibimiento o rechazo que se elabora entre ella y el niño un sistema de
comprensión mutua. Mediante gestos, actitudes y mímica, cuyo roce es
claramente afectivo (diálogo tónico). A los 6 meses, el niño sabe desplegar
una gama de matices emocionales: cólera, dolor, pena, alegría y, desde
mucho antes se puede observar la sonrisa.
En este estadio el niño está unido al ambiente familiar de manera tan íntima
que parece no saber distinguirse de él. Es un período de subjetivismo radical
de sincretismo subjetivo. Es una verdadera simbiosis afectiva a la simbiosis
orgánica del período fetal.
En el estadio siguiente de 9 a 12/12 se inicia la sistematización de los
ejercicios sensorio-motores; el resultado producido por sus manipulaciones
ya sea en sí mismo o en los objetos, lo incita a repetir el mismo gesto para
obtener el efecto.
lll. La etapa sensorio-motriz y proyectiva es un estadio “centrífugo” o de
establecimiento de relaciones con el mundo. Se localiza entre el año y los 3
años de edad. Aquí el niño está casi totalmente vuelto hacia el mundo
exterior, se despierta el reflejo de orientación. El niño responde a las
impresiones que las cosas ejercen sobre él con el gesto dirigido hacia ellos
(no es por identificación perceptiva (12 a 18/12).
La maduración progresiva de los centros nerviosos, va conectado entre sí los
diferentes campos sensoriales y motores de la corteza cerebral. Por lo tanto,
las exploraciones de la mano no exceden el “espacio cercano” el que tiene
por radio la longitud del brazo, Alrededor del segundo año la actividad
sensorio-motriz abarca la marcha y la palabra. Gracias a los desplazamientos
activos del niño, este descubre el espacio locomotor e identifica de manera
más completa los objetos que se encuentran.
500
Entre los 18/12 y 3 años, el lenguaje ayuda también a la identificación de los
objetos. El nombre ayuda al niño a separar al objeto del conjunto perceptivo
del que forma parte y unirlo a objetos semejantes.
lV. Etapa de Personalismo. Comienza hacia los 3 años y se prolonga hasta los 6.
Es “centrípeta”; la importancia de este período para la formación del carácter.
Consta de 3 estadios:
1° De oposición y de inhibición. Aquí se hace habitual una actitud de rechazo
como queriendo proteger la autonomía recientemente descubierta de su
persona, emplea en forma adecuada los pronombres, adquiere conciencia de
sí mismo, el yo y el mí adquieren todo su sentido (no habla ya en 3ª. persona)
igualmente el posesivo mío establece los derechos de propiedad.
A este período le sucede otro en el que el Yo tiende a hacerse valer y a
recibir aprobaciones, denominado período de gracia (4 años
aproximadamente), el niño desea ser seductor a los ojos del otro y para su
propia satisfacción, es una edad de narcisismo.
De 5 a 6 años en el período de representación de roles, se observa, un
esfuerzo de sustitución personal por medio de la imitación. En lugar de usar
gestos simples, la imitación será la de un papel, de un personaje querido o de
a quien sientan celos. El niño permanece profundamente inserto en su medio
familiar, sus relaciones con los suyos, el lugar que ocupa entre sus
hermanos, forma parte de su propia identidad personal.
V. Estadio del pensamiento categorial. Se extiende de los 6 a los 11 años.
Período “centrífugo”, preponderancia de la actividad de conquista y
conocimiento del mundo exterior objetivo. Aquí aparecen las diferencias que
resuelven el sincretismo anterior. La edad escolar ajusta su conducta a
circunstancias particulares, tiene conciencia de sus virtudes y conocimiento
más preciso y completo de sí mismo. Se observa en un “destete afectivo” en
el que pueden presentarse bruscas represiones al sincretismo (6-7 años).
501
Evoluciona el concepto de la percepción y del conocimiento, los diferentes
rasgos de los objetos o de las situaciones en lugar de ser confundidas entre
sí,
son
progresivamente
identificados
y
clasificados,
posibilitando
comparaciones, distinciones y asimilaciones sistemáticas y coherentes. Se
construye una red de categorías que se denominan por sus contenidos
concretos (7 años) Se opera el advenimiento del pensamiento categorial,
capacidad de variar las clasificaciones según las cualidades de las cosas y de
definir sus diferentes propiedades (9-11 años).
VI. Etapa de la pubertad y de la adolescencia. De los 11-12 años con duración
variable. Estadio “centrípeto” indispensable para la constitución acabada de la
misma forma. Las necesidades del Yo las que parecen absorber y acaparar la
disponibilidad del sujeto. Edad en que los sentimientos tienen ambivalencia
más evidente, el egoísmo y el autosacrificio van juntos. A veces se asombra de
sí mismo y sufre la inquietud de no reconocerse. Se siente desorientado a su
propia persona.
Los cambios que sufre lo hacen indeciso en sus relaciones sociales, pero lo
reafirman a menudo en su actividad intelectual, le parece indispensable
descubrir la razón de ser de las cosas y de la gente, su origen y su destino. El
mundo adquiere una nueva dimensión, se observa preocupación metafísica
que bien guiada puede convertirse en inquietud científica y de las
responsabilidades familiares y sociales. Se alternan la duda y la constricción
(invención, de aventura o creación), (Wallon, 1972, pp. 78-114)
Metas y funciones de la familia.
Cuidar los niños, asegurando su subsistencia a través de la satisfacción de
necesidades materiales de abrigo, alimento y protección física. Promover lazos
de afectos y unión social, que son la matriz de la capacidad de relaciones con
otros seres humanos.
502
Facilitar el desarrollo de la identidad personal, ligada a la identidad familiar y a
la identidad del grupo social, lo que permite establecer integridad y fuerza física
para enfrentar nuevas experiencias y situaciones externas.
Satisfacer las necesidades reciprocas y complementarias y así al mismo
tiempo, fomentar la libre relación de sus miembros y permitir la individuación a
través del respeto y del reconocimiento de cada uno de los integrantes.
Dar oportunidad para que los miembros se adiestren en las tareas de
participación social e integración de los roles sociales. Esto incluye el rol
sexual, que esta condicionado por la imagen que los padres dan a los hijos de
su propia integración y madurez sexual.
Promover el desarrollo, el aprendizaje y la realización creativa de los miembros
en forma individualizada. Mantener la unión y solidaridad en la familia, con un
sentido positivo de libertad. Los padres pueden reconocer y aceptar el
problema para saber lo que su niño necesita, ayudarlo a que se sienta bien
consigo mismo, controlando su entorno. Ayudarle a aprender a jugar y buscar
ayuda profesional.
Abordaje de la familia.
1°er nivel de atención dirigido a padres con hijos sanos: grupos de orientacióndiscusión, grupos de reflexión, escuela para padres, control y seguimiento.
2°do nivel de atención dirigido a padres con hijos de alto riesgo: grupos de
orientación-discusión, grupos de reflexión, escuela para padres, control y
seguimiento.
3°er nivel de atención dirigido a padres con hijos que presentan alteraciones de
desarrollo: apoyo psicoterapéutico (elaboración de las fases del duelo:
negación, agresión, negociación y aceptación), adiestramiento a padres, control
y seguimiento.
503
Diagnostico oportuno.
Técnicas.
Propuesta de tratamiento.
(involucra a los padres)
Recursos disponibles.
ADIESTRAMIENTO A PADRES
Economía de tiempo.
Ampliación de la cobertura.
El abordaje terapéutico debe contener:
1. Estímulos con actividades sensorio-motrices dirigidos al desarrollo
neurológico. Provee pautas madurativas (sustrato básico del conocimiento y el
afecto).
d) Actitud postura
e) Evaluación del reflejo de presión para el espacio tridimensional
f) Rodarse, arrastrarse, gatear y caminar unidos al movimiento ocular de
enfoque, localización y rastreo percepción de relaciones espaciales
2. Propiciar en el medio escolar y familiar.
h) Un ambiente enriquecedor que favorezca la adaptación
i) Una autoconstrucción: individualización
j) Una socialización ( simbolización, juego, imitación, dibujo y lenguaje)
k) Satisfacer las necesidades recíprocas y complementarias y así al mismo
tiempo, fomentar la libre relación de sus miembros y permitir la individuación
a través del respeto y del conocimiento de cada uno de los integrantes
l) Dar oportunidad para que los miembros se adiestren en las tareas de
participación social e integración de los roles sociales. Esto incluye el rol
sexual, que está condicionado por la imagen que los padres dan a los hijos
de su propia integración y madurez sexual
504
m) Promover el desarrollo, el aprendizaje y la realización creativa de los
miembros en forma individualizada
n) Mantener la unión y solidaridad en la familia, con un sentido positivo de
libertad
3. Es necesario incluir a los padres como parte del equipo de salud. Para
enfatizar la simultaneidad de acciones del programa de intervención.
Es necesario:
a) Sensibilizar
b) Concientizar: responsabilizándolos, orientándolos y adiestrándolos.
Encuadre :
Aportar a los padres un modelo teórico que proporcione una guía para realizar
un programa de intervención que aminore la disfunción neurológica.
Promover la capacidad de aprendizaje.
Fomentar la salud mental del niño, familia y comunidad.
Para lograr las respuestas adaptativas en el niño.
Se realiza a través de la integración del SNC que lo posibilita para el
aprendizaje. Estimulando las modalidades exteroceptivas, interoceptivas,
propioceptivas, acompañadas del matriz afectivo.
Interacción técnicas terapeutas
Retomando la mística de la Convención sobre los derechos del niño, entrada
en vigor el 2 de septiembre de 1990 que cita:
“Recordando que en la Declaración Universal de Derechos Humanos las
Naciones Unidas proclaman que la infancia tiene derecho a cuidados y
asistencia especiales, convencidos de que la familia, como grupo fundamental
de la sociedad y medio natural para el crecimiento y bienestar de todos sus
miembros, y en particular de los niños, debe recibir la protección y asistencia
necesarias para poder asumir plenamente sus responsabilidades dentro de la
505
comunidad, reconociendo que el niño, para el pleno y armonioso desarrollo de
su personalidad, debe crecer en el seno de la familia, en un ambiente de
felicidad, amor y comprensión, considerando que el niño debe estar
plenamente preparado para una vida independiente en sociedad y ser educado
en el espíritu de los ideales proclamados en la Carta de las Naciones Unidas y,
en particular, en un espíritu de paz, dignidad, tolerancia, libertad, igualdad y
solidaridad.”
“Teniendo presente que, como se indica en la Declaración de los Derechos del
Niño: “el niño por su falta de madurez física y mental, necesita protección y
cuidados especiales, incluso la debida protección legal, tanto antes como
después del nacimiento”, reconociendo que en todos los países del mundo hay
niños que viven en condiciones excepcionalmente difíciles y que esos niños
necesitan especial consideración, tomando debidamente en cuenta la
importancia de las tradiciones y los valores culturales de cada pueblo para la
protección y desarrollo armonioso de cada niño”.
Partiendo de tal demanda, se han elaborado programas preventivos que en
términos generales se enmarcan en los actuales modelos integrativos que
contemplan a diversos autores que aportan actividades de estimulación que
promueven
la
integración
sensorial,
la
interacción
afectiva
para
el
establecimiento de un vínculo seguro y saludable, así como la construcción del
conocimiento en el niño, la familia y en la institución y/o comunidad; esto
aplicado a los tres niveles de intervención: en niños sanos, en riesgo biológico,
psicológico o ambiental y en aquellos que manifiesten algún signo que
evidencie alteración neurológica susceptible de estructurarse en una secuela
invalidante.
Estas actividades se sustentan en la experiencia acumulada en diversos países
incluyendo México, de diferentes autores, con enfoques diversos, que
coinciden en cuanto a su poder de incidir favorablemente sobre un proceso
invalidante de tipo neurológico, psicológico o ambiental, en las etapas más
tempranas de la vida antes que éste se manifieste.
506
Por otro lado se sabe que la capacidad plástica del cerebro, guarda una
estrecha relación con la edad y la calidad, variabilidad y aporte del medio
ambiente, de tal forma que entre más joven sea el Sistema Nervioso Central
(SNC), más posibilidades plásticas tiene, lo que sustenta que al SNC en
desarrollo, le es mas fácil organizar que reorganizar sus funciones y que entre
más temprano se maneje un daño, mayores son las posibilidades de evitar la
estructuración de una secuela invalidante y dicho manejo redituará en un
mayor beneficio y en un menor costo de atención. Es pertinente hacer resaltar
que la estimulación debe iniciarse los primeros días del nacimiento, siempre y
cuando las condiciones de salud del niño lo permitan.
Las actividades se encuentran planteadas de acuerdo a la edad de desarrollo
del niño -que no siempre coincide con su edad cronológica-, con el
correspondiente aumento de complejidad y dificultad de las mismas. Deben
concebirse con una visión holística del desarrollo, tratando de integrar todo los
procesos que suceden en el mismo, considerando definitivamente las
competencias laborales que tiene el profesional para aprovechar las
aportaciones teóricas de otras disciplinas, para integrarlas y convertirlas en
acciones concretas que aplicadas con compromiso, valores éticos y calidad
humana, redunden en beneficio de los niños, sus familias y la sociedad.
El propósito general del diplomado, y particularmente de este módulo, es
ofrecer un panorama general de los elementos que intervienen para la
construcción de un modelo de intervención, a partir del reconocimiento de las
necesidades terapéuticas que presenta el niño y su familia bajo un contexto
institucional.
507
Intervención preventiva, remedial, rehabilitatoria.
Las ventajas del adiestramiento a padres son más sociales que individuales,
permite la extensión de los servicios de atención a mayor población. Implica en
la familia un ahorro económico y permite mayor número de sesiones. Ofrece la
oportunidad de evaluar la consecuencia del tratamiento a través del control y
seguimiento del caso. Los especialistas se convierten en asesores y
supervisores del tratamiento terapéutico. Promueve la integración familiar. Se
abren líneas de investigación en nuestro país para evitar la influencia
extranjera.
Los padres deben detectar, reconocer y aceptar “problema en el niño“ y buscar
ayuda profesional, conocer sus necesidades para ayudar a estimular su
autoestima, a controlar su medio ambiente. Aprender a “jugar “.
La colaboración concreta de los padres guiados por el terapeuta contribuye a
obtener un clima de confianza, esto ayuda a darse valor mutuamente entre el
profesional y la familia y se obtiene una relación de apoyo constante que
permite observar su evolución.
La colaboración de los padres se logra a través de la información recibida, la
clasificación
de
situaciones
por
una
percepción
real
de
avances,
estancamientos o regresiones. A la reducción del riesgo de un comportamiento
inadecuado en el niño, la intervención terapéutica más espaciada, la práctica
compatible con una vida social ordinaria y la demanda de organización.
Principios básicos del adiestramiento a padres.
Sensibilización y Concientización. Asumir la responsabilidad de la maternidad y
paternidad con afecto. Permitir la convivencia con su hijo (a). Tener conciencia
en las actividades y respetar
principios terapéuticos para diseñar las
actividades. Impulsar la tenacidad para lograr lo propuesto. Esperar que el
especialista determine el avance niño (a) y si considera o no continuar con el
508
tratamiento. Convertir las actividades terapéuticas en lúdicas. Mediación verbal
y experiencia vivencial. Modelamiento a través de la imitación.
Las actividades se insertan en las rutinas del niño (a) como en el estado de
alerta, el cambio de pañal, antes de la ingesta alimenticia o dos horas después
de la ingesta alimenticia antes y durante el baño antes de dormir. Informar a los
padres sobre los signos de sobrecarga.
Recomendaciones a los padres: establecer acuerdos en la pareja sobre la
educación del niño como: dedicar a los hijos un espacio y tiempo para jugar
con ellos, brindar cariño verbal y corporal al niño (a), platicar con sus hijos (aún
cuando sólo escuche y emita sonidos) La educación debe ser consistente y
firme (límites y reglas) para aprobar la conducta adecuada.
Para impartir la terapia es necesario reducir al mínimo los factores de riesgo
(espacio y materiales), reparar inmediatamente el material deteriorado,
recordar que la “actividad motora es un medio para alcanzar el objetivo, no es
un fin por sí mismo “(López Arce, 1986, pp. 24-30).
Socialización
Niño – Niña
Placer – Displacer
Desarrollo
de la Inteligencia
Afectividad
Integración sensorial y problemas de aprendizaje .
El niño debe organizar su propio cerebro, el terapeuta puede solamente
proporcionar el ambiente conductivo para evocar el manejo de hacerlo así.
Estructurar
ese
ambiente
terapéutico
demanda
considerable
habilidad
profesional. Planear y ejecutar movimientos proporciona uno de los mayores
medios mediante los cuales el cerebro produce y organiza los estímulos,
509
especialmente las sensaciones somatosensoriales y vestibulares. En un menor
grado, dependiendo de la edad, los estímulos visuales pueden ser incluidos
entre aquellos que se organizan a través de experiencia motriz (Ayres, J. D.,
1975, pp. 271-298).
El movimiento que no está dirigido a una meta usualmente no es tan
terapéutico como ese que es más intencional, y el movimiento intencional se
vuelve terapéutico cuando un niño hace una respuesta que es adaptativa,
especialmente si es más adaptativa que cualquier respuesta previamente
evidenciada. El promover una respuesta que represente una acción más
madura o integrada que la realización previa, requiere entendimiento especial y
habilidad por parte del terapeuta. Tal competencia representa más que
productividad técnica que se aproxima al arte.
El manejo interno hacia la integración sensorial.
La mejor situación terapéutica es esa en que la urgencia interna del niño, para
la acción y crecimiento lo conduce hacia una respuesta que fomenta la
maduración y la integración. Dentro del dominio de una función sensoriomotora
de un niño, estas respuestas son frecuentemente o posturales más efectivas o
respuestas de balanceo o de más habilidad en el planeamiento motriz, tal como
se requiere para la manipulación de objetos. Esto último incluye jugar con
juguetes y resolver laberintos visuales.
Cuando se alcanza una situación óptima para el crecimiento, al niño “se le
prende el foco” y su gusto obvio por la experiencia significa varias cosas. Le
dice al terapeuta que la actividad sensoriomotriz está en un nivel de desarrollo
apropiado a la maduración del sistema nervioso del niño.
El terapeuta puede beneficiarse notando esto. Indica que la experiencia es un
“auto-actualizante” de uno; es promotor del crecimiento, calmante, organizante
e integrante. Es el tipo de experiencia de lo que el promedio de los niños
aspiran durante las primeras semanas de vida. El promedio de los niños lo
encuentra y crece de ello; el niño con pobre integración sensorial parece
incapaz de crear la situación necesaria para la maduración normal o para
510
responder a ella de una manera fomentadora para la maduración. Él requiere
una situación especialmente hecha a la medida para satisfacer sus
necesidades.
Cuando un niño se encuentra a sí mismo en una situación que nutre el
desarrollo de potencial frustrante, su respuesta indica claramente, que en algún
nivel de la conciencia, él reconoce el significado del suceso. A menudo el niño
“toma posición” de la dirección del tratamiento de una forma generalmente
constructiva. Él puede o no ser cooperador con otros en su presencia,
incluyendo el terapeuta. La cooperación no es su objetivo, lo es su “autosatisfacción”. La cooperación con el niño entonces se vuelve el objetivo del
terapeuta. Es un objetivo terapéutico importante. La respuesta del niño a
menudo está caracterizada por un componente emocional intenso y la
excitación y perseveración con la tarea, un rechazo para tratar cualquier otra
cosa más, una demanda que es vista o escuchada pero no dirigida, una
urgencia para explorar sus capacidades con variaciones de expresiones
sensoriomotoras y la resistencia a la necesidad para terminar el periodo del
tratamiento. Algunas veces los niños actúan como si sus vidas dependieran de
la experiencia, y a decir verdad, a un cierto grado lo es.
La realización de un potencial latente se vuelve auto-director, y entre más auto
dirección puede ser lograda, mayor y más rápido será la integración neural. La
última meta del tratamiento integrativo sensorial es ser lo que quiere y se
puede y se dirigirá él mismo significativamente y con satisfacción en respuesta
a las demandas del medio ambiente. El manejo interno hacia la integración
sensorial existe en la mayoría, si no en todos, los niños jóvenes quienes vienen
a la atención del terapista. A menudo se encuentra oculta bajo muchas otras
necesidades las que interfieren, permitiéndole al niño ganar contacto con ese
manejo que es difícil, pero es necesario para una respuesta máxima para
tratamiento.
La auto-dirección por el niño requiere habilidad de parte del terapista para
reconocer las áreas de disfunción integrativa sensorial, definirlas, evaluar
511
dónde se encuentra la disfunción relacionada a la secuencia del desarrollo y
así reducir la demanda que está siendo hecha sobre el niño a un nivel de
desarrollo donde está una respuesta adaptativa dentro de la capacidad del
niño. Haciendo una exigencia para habilidad en el balance, sentado antes que
las reacciones de enderezamiento hayan sido activadas sería menos propio
para derivar ese manejo interno hacia la normalidad que pidiéndole al niño que
ejecute una reacción de equilibrio mientras está colocado en posición prona
sobre la pelota. La última es una respuesta ontogenéticamente más temprana.
Igualmente, pedirle al niño que manipule un yoyo cuando se esquema corporal
está pobremente desarrollado correrá con poco éxito, a no ser que los yoyos
sean el juguete prevalerte de sus iguales.
En el último caso, desarrollando una habilidad en el balancín con el juguete
puede agregarse ajuste emocional.
Las evaluaciones integrativas sensoriales definen el área general y el grado de
disfunción, la cual, de hecho, sugiere el tipo de esfuerzo para presentar
inicialmente al niño. Mirando el abordaje del niño y la respuesta al equipo se
argumenta la información acerca de su organización neurológica. El mismo
barril con cubierta de alfombra colocado a un lado, motiva tres respuestas
diferentes de tres niños de la misma edad, pero de diversos grados de
maduración de los mecanismos posturales. Una niña con pobre planeación
motriz y mecanismos posturales pobremente desarrollados, lo vio como
estrictamente un desperdicio de basura que no le ofreció oportunidades para su
uso. Un niño gateó inmediatamente dentro de él y comenzó a rodar; un tercer
niño saltó sobre un extremo y trató de balancearlo conforme lo hacía rodar.
Si el niño no puede explorar su propio potencial y su disfunción a menudo lo
hace difícil para que él lo haga solo, el terapeuta debe intervenir ayudando,
guiando, modificando y sugiriendo, poniendo de manifiesto en el niño eso que
él no puede sacar totalmente por sí mismo. La capacidad por parte del
terapeuta para adaptar e innovar conforme la situación inmediata lo requiera,
contribuye enormemente a ayudar al niño hacia la auto-direccionalidad. La
habilidad es una de las armas más valiosas de un terapeuta.
512
La habilidad de proporcionar libertad dentro de la estructura que fomente la
exploración por parte del niño, viene con una comprensión amplia y profunda y
explora la naturaleza de la disfunción integrativa sensorial.
El conocimiento de la naturaleza general del problema permite la preparación
para el periodo de tratamiento con equipo apropiado y un plan general de
acción. Mirando al niño cómo funciona, viendo su humor, su estado emocional
y su acción motora, guía al terapeuta para proporcionarle la cantidad óptima de
libertad o de manipulación suave para fomentar el involucramiento constructivo
del niño en una tarea con el gusto, así como el intento para lograr conducirlo a
un nivel de organización neural más avanzado.
Un balance de la libertad y estructura que maximiza la exploración constructiva
no se alcanza fácilmente. Tanto la libertad como la estructura contribuyen a la
situación terapéutica y los niños requieren grados variables de cada una. El
juego libre no hace inevitable, por sí mismo, mayor integración sensorial, pero
también la estructura rígida inhibirá la manifestación del potencial. El ruido y un
poco de estragos a menudo acompañan la exploración que está promoviendo
el crecimiento, los resultados son bien meritorios (well-worth).
La estructura puede empujar al niño más hacia el objetivo terapéutico de lo que
él puede alcanzar por sí solo, pero también en muchos frustrará su propósito.
El tipo de involucramiento necesario para alcanzar el estado dentro del cual el
niño se vuelve efectivamente autocontrolable dentro del juego estructurado por
el terapeuta no puede ser comandado, debe ser estimulado. Allí se encuentra
el arte de la terapia.
La oportunidad puede ser ofrecida dando alientos prefiriendo sugerencias. La
asistencia física puede ayudar, pero a menos que el niño quiera actuar sobre el
medio ambiente, él no lo hará. Más aún, él no lo hará de una manera que
pueda ser llamada adaptativa y promotora del crecimiento y por lo tanto
terapéutico, a menos que él encuentre satisfactor hacerlo. La satisfacción viene
con la combinación correcta de desafío y éxito.
513
Muchas tareas moto-perceptuales esperadas de un niño de una edad dada,
son también difíciles para ser retadores apropiados para el niño con problemas
de integración sensorial. Enfrentarse a una tarea sin la posibilidad de éxito no
es un reto, es enfrentarse a la ruina. Aquellos quienes han encontrado falla
frecuente tienen maneras alternas de afrontarlo, algunos molestándose y,
disimulando los más listos.
Los niños aprenden a evitar o a estructurar situaciones en las que se requieren
habilidades motoras y preceptúales más allá de su capacidad. El niño que tiene
dificultad para voltearse a la izquierda, se moverá de tal manera que le permita
voltear a la derecha o él copiará el movimiento mediante interrupciones del
movimiento en vez de voltearse. El niño cuyas reacciones de equilibrio no le
permiten adquirir su balance fácilmente lo compensará aparentando que cae.
Entre los niños jóvenes es común que tengan soluciones “estrepitosas” a
actividades con demandas motoras inapropiadas a la maduración del niño. Es
también una forma de evitar un reto que pueda resultar en falla. Es
responsabilidad del terapeuta el permitir la manutención del equilibrio y el
aprovechamiento de la satisfacción de hacerlo así. Los circunambientes físicos
pueden alimentar las propiedades auto-satisfactorias de la experiencia
integrativa sensorial, el aparato apropiado para tratamiento es de primera
importancia. No ser elegante, ser efectiva. La mayoría de la integración neural
ha sido promovida mediante red de hamacas, patines, cámara de llantas y
pedazos de esta y pelotas terapeuticas grandes, más que mediante papel,
lápices y pinturas preparadas comercialmente; laberintos, diagramas y cosas
parecidas. Estos últimos medios tienen un lugar en el tratamiento, sin embargo,
es en las últimas etapas del programa terapéutico.
Una situación ideal coloca al niño en un cuarto libre de todo pero con 2 ó 3
piezas de equipo que ofrezcan oportunidades para la exploración apropiada del
estado de compromiso neurológico. El equipo adicional alternante está
fácilmente disponible para el terapeuta si la situación lo requiere. El piso y las
paredes idealmente están limpias, suaves y no duras. Las esferas (mats)
514
estarán disponibles para colocarlas según se necesite para protección. Hay
menos lesiones en un piso de madera que en uno de cemento. La libertad para
explorar y responder es posible dentro de una estructura limitada pero flexible.
Nada es tan estimulante como la introducción a una nueva pieza del equipo. La
excitación estimula el esfuerzo. La novedad promueve la exploración. La
respuesta de un niño estimula el esfuerzo de parte de otro. Las sugerencias se
hacen más aceptables. Cuando el equipo ha perdido su encanto, su ausencia
por unas pocas semanas puede renovarlo.
Grandes cantidades de equipo simple, versátil que hacen posible el logro de un
objetivo a través de muchas formas diferentes de abordaje mantiene vigor en
un programa terapéutico. Ellos requieren también de una gran área para
almacenaje.
Lectura 18
La respuesta de los niños a la exploración guiada.
Ciertas experiencias sensoriales son parte necesaria del desarrollo total de un
niño. Se cree que hay diseños inherentes dentro del cerebro que normalmente
activan las experiencias que producen un patrón sensorial decisivo para el
desarrollo normal. Justo como un niño necesita relaciones con los padres y
compañeros para desarrollarse normalmente en el dominio interpersonal,
necesita
ciertas
experiencias
sensoriales
para
desarrollarse
intrapersonalmente.
Cuando se alcanzan esas experiencias, incluso tardíamente, no sólo se está
proporcionando integración sensorial, sino que se espera una mejor
fundamentación para el aprendizaje, esto proporciona un mejor fundamento
para el desarrollo emocional. Se hipotetiza que la relación del imput sensorial
con el sustrato neurológico del desarrollo emocional es el responsable de los
sentimientos de satisfacción experimentados por muchos niños durante la
terapia integrativa sensorial. El grado al que el potencial del niño es realizado a
través de su experiencia sensorial, se refleja usualmente en su entusiasmo por
515
el tratamiento. La respuesta no debe ser interpretada meramente como que el
sentimiento del niño es mejor en relación a sí mismo porque puede implicarse u
ocuparse más efectivamente en las actividades esperadas de un niño de su
edad. Si tal habilidad aumenta es una bonificación de la que puede haber
satisfacción adicional, pero la destreza motora no es el objetivo ni el producto
final más importante del tratamiento integrativo sensorial. La meta es la
estimulación sensorial a fin de fortalecer la integración neural especialmente
aquella integración neural que es subyacente a la conducta y el aprendizaje.
Las respuestas del niño sugieren que la meta se realiza en muchos pero no en
todos los niños. Es importante mantener en mente que mientras la organización
neurológica pueda ser aumentada, al menos temporalmente, no está siempre
completamente mantenida y probablemente nunca completamente normalizada
la disfunción subyacente. Aunque se conoce mucho de un verdadero nivel
acerca de la manera en la que funciona el cerebro de animales más inferiores,
aún es más desconocido acerca de cómo funciona el cerebro humano.
Observando al niño que no funciona de una manera del todo normal y
observando cómo él ocasionalmente entra constructivamente dentro de un acto
sensoriomotor con un deleite que difícilmente tiene límites, lleva al terapeuta a
considerar la posibilidad de que la reacción de un niño es una mejor guía para
la terapia que todos los hechos e hipótesis a la mano.
El cerebro del niño está operando sobre las bases de todo lo que es conocido,
así como lo que es desconocido; más aún, está operando sobre la base de que
está funcionando normalmente dentro de su cerebro así como ese que se
desvía de lo normal. Su cerebro tiene la respuesta a la pregunta ¿de qué debe
consistir la terapia? Observar la expresión de ese cerebro en sus momentos
más constructivos puede ayudar a responder la pregunta.
Por otro lado, una respuesta negativa de parte del niño a la situación de
tratamiento es una señal para el terapeuta para que se detenga y analice la
situación. La primer pregunta que se hace es ¿es el nivel de desarrollo de la
actividad demasiado avanzada para el grado de integración sensoriomotora del
niño?. La respuesta a la pregunta es encontrada algunas veces a través de dar
actividades de naturaleza más temprana. Si el niño exhibe una respuesta más
516
aceptable, el primer reto fue probablemente demasiado grande para él. La
habilidad de un niño para caminar de una manera completamente normal no es
necesariamente una indicación de que él tiene la integración sensorial
necesaria para efectuar todas las acciones sensoriomotoras que normalmente
maduran ontogenéticamente antes de que aparezca la marcha. Un niño con
reflejo tónico laberíntico integrado pobremente, puede todavía aprender a
caminar sobre un barril que rueda, incluso aunque él lo aprenda como una
habilidad extra (splinter skill). El desarrollo en el niño con alteraciones de
aprendizaje es irregular y allí ganado más que retardo o estancado en un punto
específico.
También puede ser evocada una respuesta negativa en una situación
competitiva donde la pareja es más triunfante. El descontento puede resultar de
recordarle las insuficiencias. Algunos niños responden negativamente a
muchos brincos con la cuerda por la falla en la experiencia de la situación
escolar usual, pero el mismo niño puede abordar una actividad en patín
complicada, no familiar, que requiere organización sensorial semejante. El
siguiente acontecimiento ilustra otro tipo de respuesta negativa que resulta del
mal entendimiento del terapeuta de la situación. Un niño ansioso fue
introducido a un curso de obstáculos que el terapeuta pensó que era apropiado
para el estado integrativo central del niño. Aparentemente el niño captó una
opinión diferente porque tan pronto como él vio la situación, rodó dentro del
barril colocándolo sobre un lado y rodando repetidamente a través del camino
de obstáculos de equipo volviéndolo útil y desde luego benigno.
Cualquier individuo puede traer hostilidad a la situación de tratamiento de otra
situación no relacionada. Permitir la liberación de la hostilidad mediante la
actividad, puede esclarecer el camino para el establecimiento de otros
objetivos. Patear, destrozar cajas de cartón y golpear balones hasta que se
rompan puede reducir el nivel de hostilidad. Cualquiera que sea la causa de la
respuesta negativa o indiferente, una manera de actuar es introduciendo tareas
terapéuticas que requieran menos esfuerzo y así más seguridad de éxito.
517
El sentido del niño de satisfacción irradia conforme él experimenta su propia
interacción efectiva con el mundo de objetos, o conforme él se impulsa a sí
mismo contra la gravedad y encuentra que no es totalmente dominado sin
piedad, como fue poco tiempo antes, o conforme él encuentra que su cuerpo le
trae sensación de satisfacción. Él no es ya el organismo impotente empujado
por las fuerzas del medio ambiente; él puede actuar efectivamente en su
mundo. Es un ser más completo. Los niños pueden realizar tareas por
gratificantes, pero no hay gratificantes que tengan todas las cualidades de
duración como tener éxito. Es uno de los condicionadores operantes más
efectivos.
El manejo interno e inherente, empuja o impulsa hacia el desarrollo
sensoriomotor normal y la expresión parece directamente asociada con el
proceso integrativo real. Ese manejo es más fuerte, más obvio y más
libremente expresado bajo ciertas condiciones que bajo otras. La situación que
es más idónea para obtener el manejo interno hacia la maduración es aquella
en la que la actividad puede realizarse de una manera más o menos normal
pero que previamente había sido más difícil o no intentada. Rodar dentro de un
barril es divertido para el niño de 6 a 10 años de edad cuyas reacciones de
equilibrio son justamente las adecuadas para hacer que el barril ruede, pero
cuando la tarea no es más que un desafío para ser dominado, a menudo es
visto como juvenil. Los muchachos adolescentes (13-19 años) han encontrado
los patines emocionalmente aceptables. El balanceo en las tablas de equilibrio
ha sido divertido para adolescentes, incluso aunque dichas tablas son
usualmente “pasadas de la edad”, para el promedio de niños de 8 años. Un
niño encuentra que una actividad satisface su potencial si se encuentra a su
nivel de desarrollo en algún dominio.
Estas observaciones de que el grado de satisfacción de una tarea está
directamente relacionada al grado que corresponde a una necesidad de
desarrollo, han sido particularmente obvias en el tratamiento de mecanismos
posturales inmaduros. En este dominio la secuencia del desarrollo es
completamente evidente y cada paso sucesivo depende más del desarrollo
previo que en el caso de algunos otros subsistemas neurales. El concepto
518
también ha sido visto en el desarrollo de la capacidad de planeación motriz.
Deslizándose en un patín bajo una franja de hule y deteniéndolo con una pierna
flexionada puede fascinar a una niña apráxica de 8-10 años de edad, mientras
que otras de su edad están contentas con nada menos que descubrir las
complejas variaciones de las palmadas, las cunas de los gatos con cuerdas y
salto de la cuerda china.
La mera actividad en si misma, no hace necesariamente la integración
sensorial, si esto fuera, el niño hiperactivo sería el niño mejor organizado. La
acción debe representar dirección y esfuerzo que sea más maduro que el
previamente posible.
Desear y querer, efectuar la dificultad debe estar presente. Sin estos elementos
el movimiento puede ser no más que una expresión de un sistema nervioso
que dice “muévete, muévete sin pensar cómo”. Ese es el tipo de mensaje que
es idóneo para que sea enviado por el cerebro de un niño con pobre
integración sensorial. Las instrucciones de los cerebros mejor organizados
serían “muévete de una manera que resulte en interacción efectiva del cuerpo
con el ambiente”.
Cuando el niño ha dominado justo una respuesta adaptativa a un patrón de
input sensorial, él mismo a menudo seguirá esa tarea con deleite y excitación,
pareciendo ser casi impulsado a repetir y repetir la tarea como una experiencia
satisfactoria y madurante. La tolerancia estructurada permite tal curso de
acción que generalmente se considera como una experiencia altamente
terapéutica. Ya que los niños con alteraciones del aprendizaje algunas veces
son incapaces de detenerse por sí mismos, en un tiempo apropiado, el
terapeuta ocasionalmente puede necesitar intervenir. A manera de ejemplo, un
niño quien había aprendido recientemente a percibir en qué dirección él había
caído
y
a
detenerse
a
sí
mismo
apropiadamente,
estuvo
jugando
exuberantemente con una gran pelota terapéutica. Él hizo a la pelota moverse
repetidamente, se lanzaba a sí mismo sobre ella y caía a lado de la pelota,
cogiéndose a sí mismo. El terapeuta permaneció a un lado pero observando,
no dirigió ni habló. El niño finalmente cayó exhausto sobre el suelo diciendo
519
“¿cuándo vamos a parar?”. En este caso habría sido aconsejable para el
terapeuta detener al niño antes que él se hubiera manejado a sí mismo a un
estado de excitación. La siguiente vez el niño estuvo presente con el balón, él
lo rechazó primero y rápidamente agregó “me gusta la mitad y la mitad ¿no?”.
Desventajas de la exploración estructurada.
El personal profesional no entrenado puede mal interpretar fácilmente la terapia
integrativa sensorial. Solamente el ojo entrenado puede reconocer el efecto de
la interacción del niño y la actividad sobre el sistema sensorial del niño, e
incluso, el ojo entrenado puede difícilmente sondear todo eso que está
ocurriendo en el cerebro del niño. Es más fácilmente analizado al dirigir
francamente los ejercicios. Ellos son más fácilmente impresionantes porque
aquello que es observado parece directamente relacionado con el producto
final.
El control sistematizado a menudo conquista el respeto en esta sociedad,
mientras que la atmósfera tolerante puede dar la impresión de que el niño está
nomás “bromeando por allí”. La terapia más efectiva es a menudo la menos
convincente para aquellos no incentivamente comprometidos con la ayuda del
niño. Más aún, la determinación de la cantidad en el aumento de la integración
que resulta de la terapia es particularmente difícil porque aparece en conducta
aparentemente no relacionada con la actividad, tal como la habilidad para
sentarse en clase más tranquilamente, una tendencia reducida a la pérdida del
control emocional en la noche o tarde y un aumento ligero en la habilidad de
aprender el material académico. El movimiento es obvio, el input sensorial es
sutil y fácilmente enmascarado por el fuerte estímulo visual del movimiento. El
valor y las convicciones se requieren de parte del terapeuta quien administraría
la terapia integrativa sensorial.
El compromiso emocional del niño en la actividad motora lleva un mensaje
significativo pero no necesariamente, que el cerebro está siendo avanzado
hacia un mayor nivel de organización. Si éste avance no se hace, la situación
no es terapéutica. Sin embargo la actividad puede proporcionar una emoción
520
general y un beneficio psicológico. Reconocer y evaluar el valor madurativo de
la actividad requiere juicio profesional hábil.
La persona no entrenada puede ser también engañada pensando que logrando
una situación integrativa sensorial satisfactoria es una cosa simple y que el
terapeuta sólo necesita esperar mientras los niños determinan su tratamiento
“de buen o mal grado”. El tratamiento más efectivo parece simple, pero ésta
simplicidad es el resultado de un trabajo y preparación cuidadosas. Es posible,
por supuesto para el terapeuta, engañarse a sí mismo, así como a los demás.
Casi cualquier actividad puede ser llamada “actividad para coordinación ojomano”, pero el llamarlo así no es más que en práctica.
Sería más fácil y más impresionante proporcionar los tratamientos a través de
métodos que parezcan más científicos, tal como colocar al niño en una mesa
unida a algún aparato, mover algunos botones para iniciar el trabajo del
aparato sobre el niño, tal procedimiento evitaría la mayoría de las desventajas
de usar un procedimiento natural, pero que no es el camino para una mayor
integración neural. El cerebro debe organizarse a sí mismo y debe hacerlo a
través de recibir información de él mismo y del ambiente, integrando esa
información para usarla. La sociedad puede responder más favorablemente al
tratamiento tradicional de gabinete, pero la integración sensorial motriz resulta
mejor con equipo simple, poco impresionante y a menudo provisional, el cual
es a menudo generosamente regado con mugre acarreada del patio o la calle
sobre los zapatos o las valencianas de los pantalones. Otra limitación de una
situación tolerante se encuentra en el hecho de que el niño con pobre
integración neural usualmente tiene muchos problemas emocionales, y tomará
ventaja de la tolerancia para su expresión. En este caso puede requerirse un
plan revisado con más dirección y estructura con considerable sostén.
521
Lectura 19
Principios generales y métodos de intervención.
El tratamiento de las alteraciones neuromusculares a través de la comprensión
de los principios de la organización sensorial, en relación con el deterioro motor
es de origen relativamente reciente. A pesar de su juventud sus conocimientos
han proporcionado una apropiada piedra angular para el desarrollo de los
métodos propuestos para el tratamiento de la disfunción integrativa sensorial,
como es vista en los niños con alteraciones del aprendizaje. La llegada de la
terapia neuromuscular marcó el comienzo de una era de un tipo de aplicación
práctica del crecimiento del cuerpo y el conocimiento en un campo de la
neurobiología.
Kabal y Krott (1948), estuvieron entre los primeros clínicos que emplearon el
input propioseptivo para facilitar el output motor, especialmente en grupos
musculares. Temple Foy (1954, 1955), reconoció que los patrones motores en
la historia evolutiva del hombre todavía residían debajo de la corteza del
hombre
y
que
esos
patrones
serían
empleados
terapéuticamente,
especialmente con los niños de P.C., a través de originarlos mediante
estímulos sensoriales asociados con respuestas posturales (Ayres, 1999, pp.
24-62).
Rood en 1954, fue el primero en reconocer el papel potencial terapéutico de la
estimulación táctil en el desarrollo de la acción motora integrada y mantenida.
Su pensamiento pionero y creativo ha proporcionado las bases para muchas de
las teorías expresadas en este libro (Ayres, 1975, pp. 271-298).
Los Bobaths fueron, quizá los primeros en reconocer una relación entre los
mecanismos posturales y la inteligencia en los niños paralíticos cerebrales.
Ellos desarrollaron procedimientos de tratamiento neuromuscular efectivo que
fortalecen los mecanismos posturales (Bobath y Bobath, 1978, pp. 93-117). Las
alteraciones tratadas por estos clínicos serían clasificadas como primariamente
motoras; las alteraciones hacia las cuales se dirige este libro se consideran
primariamente integrativas sensoriales. Las funciones motrices y sensoriales
522
están tan estrechamente asociadas que una extensión del conocimiento del
tratamiento de las funciones motoras ha contribuido mucho a una teoría del
tratamiento de las alteraciones de integración sensorial.
El principio central en la terapia integrativa sensorial es proporcionar input
sensorial planeado y controlado con el habitual -pero no invariable- origen de
una respuesta adaptativa relacionada, a fin de mejorar la organización de los
mecanismos cerebrales. El plan incluye la utilización de mecanismos
neurofisiológicos, de tal manera que refleja algún aspecto de la secuencia del
desarrollo. El objetivo es la organización progresiva del cerebro en un método
lo más similar posible al proceso de desarrollo normal.
Los métodos de intervención se emplean porque el proceso de desarrollo en
los niños con alteraciones del aprendizaje no es normal. Hasta donde es
posible este tratamiento emplea soporte sensorial y mecanismos cerebrales
innatos, al contrario del esfuerzo cognoscitivo o coerción externa para
despertar la conducta deseada. Ya que el tallo cerebral es el nivel más bajo del
cerebro y frecuentemente el sitio de la alteración en niños con alteraciones de
aprendizaje, recibe el mayor foco de atención terapéutica.
El programa de intervención es de remedio y por lo tanto es considerado
tratamiento, no se considera ejercicio. El ejercicio y el tratamiento, difieren en
que el primero es el último sólo cuando resulta en un mejoramiento real de la
integración neural. El mejoramiento de la integración neural ocurre solamente
cuando hay mejor organización de la respuesta. El ejercicio puede aumentar u
optimizar otros sistemas del cuerpo, tales como el circulatorio, pero debe
afectar al SNC de una manera planeada, diseñada para remediar antes de que
pueda ser considerado tratamiento. La evidencia no es siempre evidente para
el observador casual.
Los focos de tratamiento sobre input sensorial y su interacción continua con
movimiento. Los procesos integrativos sensoriales tienen una secuencia de
desarrollo la cual cursa con el desarrollo motor y que generalmente no se
considera un ejercicio. La terapia no le pide al niño un plan motor complicado o
523
ejecución, a menos que más simple y ontogenéticamente más temprano uno
ha sido dominado tanto como sea posible. El tratamiento procura respuestas
que reflejen una mejor integración sensorial y patrones más normales de input
sensorial, al contrario de mejorar destreza motriz por la destreza en sí misma.
La respuesta motriz lleva significación en que provoca input sensorial, ayuda a
organizarlo y proporciona una manifestación externa de integración neural.
Estimulación táctil.
Los capítulos anteriores sirvieron para demostrar el papel significativo del
estímulo táctil en la organización neural de los animales inferiores. Se propone
que los estímulos táctiles adquieren un papel importante en la integración
sensorial total de un niño, aunque ese papel no es exactamente el mismo que
el que se demostró en animales inferiores. La observación clínica conduce a la
hipótesis de que la estimulación táctil contribuye a mejorar la percepción en
otras modalidades sensoriales. La influencia penetrante es difícil de reconocer
y de aquí que fácilmente sea pasada por alto. El sistema táctil también produce
influencia específica, tal como esa que actúa para facilitar el músculo dado.
La estimulación táctil proporciona una fuente primordial de input a la formación
reticular, uno de los sistemas integrativos centrales más viejos y más
poderosos. A través del sistema reticular y quizás otros, un niño puede ser
“energizado” o reducir su hiperexcitabilidad. Sus influencias descendentes
actúan sobre el tono muscular y la probabilidad de contracción muscular.
Aunque el papel del estímulo táctil en la complementación de patrones
locomotrices del tallo cerebral no está claro, la totalidad con que el sistema
sensoriomotor tiende a operar tendería a favorecer alguna relación. Por la
influencia penetrante primordial y preparatoria del input táctil, la sesión
terapéutica es a menudo iniciada con estimulación táctil.
Los estímulos pueden ser despertados por tratamiento de la piel del niño con
un paño seco u otro tipo de tela o por cepillado de la piel con un tipo de cepillo
que el niño prefiera. Las telas de seda o terciopelo o la mano del terapista o del
niño mismo, son a menudo los medios más aceptables para que el sistema
nervioso interprete los estímulos táctiles como confortables. Tocando uno
524
mismo es menos amenazante que siendo tocados por otras personas. La
oportunidad de ver dónde se aplica el estímulo también disminuye la
interpretación de los estímulos como nocivos. El frotamiento antes de la
aplicación de la estimulación táctil a menudo parece reducir la defensa táctil.
Algunos S.N.C. prefieren las muy ligeras, pero rápidas estimulaciones mediante
un cepillo de pelo de camello montado sobre un impulsador de baterías con
columna rotatoria, un procedimiento desarrollado por Rood (Ayres, 1975, pp.
217-298).
Afortunadamente para el terapista, quien debe confiar en la respuesta del niño
para información de cómo el efecto neurológico general de la estimulación, la
mayoría de los niños tienen ideas definidas acerca de cuál constituye el tipo
apropiado, la duración y frecuencia de la estimulación táctil. La respuesta del
niño está considerada como la mejor indicación de cómo su sistema nervioso
está interpretando el estímulo. Como regla general de que lo que es agradable
está siendo integrado, ocasionalmente, pero raramente parece mejor para el
terapista imponer estímulos táctiles al principio para ayudar al niño_ a vencer el
estadio de defensa inicial. Este curso de acción deberá ser tomado solamente
cuando otros abordajes para reducir la defensa táctil han fallado. A menos que
el terapista tenga ideas definidas, lo contrario es saber respetar la opinión del
niño, la cual está basada generalmente en que está él experimentando en su
sistema nervioso. Su opinión puede estar influida también por un tipo de
estímulos que sus amigos están recibiendo, la novedad de la estimulación, y
conforme el niño es mayor, la actitud de otros, especialmente de los adultos, o
el procedimiento terapéutico.
La superficie de la piel que es cepillada puede ser determinada ya sea
mediante consideraciones prácticas, tales como disponibilidad (espalda,
brazos, cara, piernas, y manos) o mediante la selección del niño.
Habitualmente el dorso de las manos y antebrazos proporcionan las áreas
menos defensivas para estimulación. Esas áreas reciben mucha estimulación
táctil a través del contacto que se hace en la interacción normal con el
ambiente y ese contacto ayuda a mantener un balance más normal de la
función táctil allí. La superficie ventral del cuerpo, la cara y los pies son menos
525
aceptables de estimulación, aunque ha habido excepciones muy definitivas en
la regla y es completamente apropiado comprobar una respuesta del niño en
esas áreas. A un niño puede ofrecérsele el cepillo o la tela y se le pregunta si le
gustaría cepillar sus pies, panza o cara. La estimulación alrededor de la boca
se recomienda especialmente por su naturaleza primordial y sus conexiones
con la lengua.
Si un niño está renuente a aceptar el ser cepillado, puede estar defendiéndose
táctilmente. En casos de extrema defensa táctil, se sugiere que el sistema
nervioso del niño sea normalizado a través del sistema propioceptivo primero o
que los estímulos táctiles le sean dados mediante el contacto con la superficie
corporal contra tapetes o mantas de dormir y otros objetos durante la actividad,
o a dormir sobre una tela de algodón o toalla de playa en la noche. Los
estímulos táctiles aceptables un día pueden ser inaceptables otro día; para la
interpretación de un estímulo es hasta cierto grado dependiente del estatus del
SN dentro de lo que el estímulo entero y ese estatus puede cambiar de
momento a momento.
La duración en tiempo de una gran cantidad de estímulos táctiles ejercerá una
mayor influencia sobre el sistema nervioso que se estimula rudamente en una
media hora, pero la probabilidad de un efecto algo menor, pero prolongada, es
muy grande y debe ser considerada.
Es apropiado, administrar el estímulo táctil antes de la actividad o experiencia
educacional, por su efecto prolongado y por la primacía del sistema táctil y su
efecto sobre otros sentidos.
El cerebro de un niño hipóactivo puede ser traído a un estado más cercano al
normal de excitación central, a través de estimulación táctil, especialmente de
la cara, manos y pies. Algunos niños de este tipo parecen desear la
estimulación táctil como si fuera necesaria para alguna cosa análoga o
"alimentar" al cerebro. Siendo estímulos poderosos, los estímulos táctiles
también pueden estar desorganizados. Si la estimulación está organizada o
desorganizada será juzgada mediante la reacción del niño, la cual es
526
usualmente bastante evidente. Si al niño le gusta la estimulación, la busca, se
siente confortable siguiéndola, y no está hiperexcitado por ella, ésta
probablemente tiene un efecto organizador. Sin embargo, si el estímulo
sobreactiva la alerta del sistema reticular, puede resultar una dificultad para
dormir y atender. Despertar una reacción no deseada no debe ser interpretada
como una indicación de que el niño no está necesitando estímulos táctiles sino
que él no puede organizar esos estímulos adecuadamente y que los métodos
alternantes para promover la integración sensorial deben ser utilizados como
un todo. Es útil contrabalancear el despertamiento reticular con algún estímulo
vestibular lento el cual inhiba ese sistema.
En el curso del tratamiento por varios meses, muchos niños alcanzan un punto
donde no quieren más estimulación táctil, pero después de algunas semanas
sin ella, ellos la piden otra vez periódicamente. La consistencia con la que esta
respuesta ha sido observada sugiere que la necesidad del cerebro ha sido
llenada temporalmente, pero sin estímulo extra, dado terapéuticamente, la
necesidad regresa lentamente.
El estímulo táctil proporciona un tipo de sostén aferente que se necesita para la
contracción muscular. Ella facilita la contracción muscular actuando a través del
núcleo del sistema vestibular activante descendente y posiblemente a través de
otras rutas. Además, para proporcionar un efecto generalizado sobre el sistema
neuromuscular, el estímulo táctil tiene un efecto facilitatorio especializado sobre
los músculos subyacentes a la piel estimulada; un factor que debe ser tomado
en consideración cuando se encuentra tono muscular anormal.
Alguna reflexión será hecha, de si el estímulo facilita la contracción fásica
(corta, temporal) o tónica (prolongada) en un músculo porque algunos niños
muestran, o demasiada contracción muscular fásica o demasiada contracción
muscular tónica. El efecto del estímulo táctil sobre la contracción muscular
fásica o tónica es mediado a través de las fibras intrafusales o neuronas gama
eferentes que actúan sobre el huso muscular. Es posible que la sensación táctil
ligera, pueda facilitar la contracción fásica con músculos que están
directamente bajo la piel estimulada. Parece que es necesario un contra
527
balance de esta influencia por estimulación vestibular la cual tiende a facilitar
una respuesta tónica en los músculos, si eso concuerda con las demandas que
están siendo hechas sobre el organismo durante la estimulación vestibular. Sin
embargo, tanto el tacto por presión como el estímulo vestibular lento pueden
ser inhibitorios para el tono muscular, reduciendo el nivel general de excitación
reticular.
Si el niño generalmente es hipótonico las cantidades considerables de
estimulación táctil y vestibular se hacen siguiendo un orden, y pocas
precauciones son necesarias. Si el niño tiene algunos músculos hipertónicos,
puede necesitarse alguna técnica específica para evitar el desequilibrio
muscular, tal como presión de la inserción de un músculo para inhibirla o
facilitación táctil del músculo antagonista a través de inhibir el agonista a través
de la inervación recíproca, del modo que fue desarrollado por Rood (Ayres,
1999, pp. 24-62).
El estímulo táctil puede tener también un efecto facilitatorio sobre el tracto
piramidal, el cual es responsable de la motilidad esquelética del tipo más
diestro y planeado, especialmente de la porción distal de las extremidades.
Esta influencia, junto con la que ejerce sobre la fibra intrafusal del huso
muscular, es alguna de las formas mediante las que la estimulación táctil ayuda
a los niños apráxicos a dominar la habilidad para planeación motora. Ya que
ciertos tipos de impulsos despertados por la estimulación de los receptores
táctiles alcanzan la corteza, es razonable intentar la estimulación cortical a
través de la estimulación táctil. La alta velocidad, el umbral bajo de las
neuronas que llevan la información de discriminación a la corteza centrolateral.
La estimulación de receptores en la mano derecha, la cual tiene muchos
receptores para este propósito conduce un cúmulo de impulsos al área
somática I del hemisferio izquierdo. La función óptima del centro de lenguaje y
de la corteza visual del hemisferio izquierdo depende de la conexión adecuada
con el área somática I de ese hemisferio. La activación de la columna no dorsal
de neuronas más pequeñas y de más alto umbral a través de estimulación táctil
rápida y prolongada activará directamente el área somática II en ambos
528
hemisferios, así como también afectará indirectamente el cerebro de una
manera más difusa a través del sistema reticular activante.
La estimulación táctil como un proceso terapéutico puede parecer al
observador ingenuo, que es un procedimiento muy simple no relacionado con
los problemas de la mano. Cuando esto ocurre, es útil recordar el estudio de
Melzack y asociados (1969) que demuestra que el frotamiento de las patas de
gato, bajo ciertas condiciones, influyó en descargas eléctricas en el sistema
visual, somático; y la investigación indicó que los estímulos táctiles ejercen
influencia sobre otras modalidades sensoriales a través de neuronas
convergentes. Quizá es más importante considerar la fisiología de Herrick
(1956),
quien
estableció
que
la
corteza
cerebral
nunca
trabaja
independientemente de las estructuras más primitivas de las cuales se ha
derivado (Ayres, 1975, pp. 271-298).
Estimulación vestibular.
La estimulación vestibular es una de las herramientas más poderosas de que
se dispone para uso terapéutico en el tratamiento de la disfunción integrativa
sensorial. Ésta, junto con la estimulación táctil, se introduce tempranamente por
su papel subordinado a otros tipos de integración sensorial. La normalización
de los mecanismos vestibulares mediante las reacciones posturales deberá
también ser introducida pronto por el papel central de las respuestas
posturales. Esas respuestas proporcionan un fundamento para una actividad
más diestra y planeada. Más aún, la influencia de la gravedad está presente
siempre. Es apropiado reconocerla tempranamente y usarla ventajosamente.
La estimulación vestibular pasiva (activada por fuerza externa en vez de poner
esfuerzo muscular voluntario), es más efectivamente dada por balanceo o
mecimiento de un niño mientras está acostado o sentado en una red de
hamaca cuyos extremos se suspenden de un punto común sobre su cabeza. El
niño que es particularmente sensible a la estimulación vestibular o es
amenazante, será distraído con una actividad "activa", al contrario de pasiva,
colocando sus manos sobre el piso y empujándolas suavemente a moverse a si
mismo o jalándolo por una cuerda unida a un punto distante frente a él para
529
moverse a sí mismo. La actividad involucrada desarrolla la respuesta
adaptativa la cual a su vez organiza el estímulo sensorial.
Muchos niños dan la impresión de que el input vestibular no alcanza su destino
final en cantidad suficiente o en un procesamiento normal. Esos niños son
indicados para mostrar disminución de nistagmus y una tendencia a no
regresar de los mareos. Ellos habitualmente demuestran una respuesta
emocional muy positiva y anhelan balancearse en la red en una posición frontal
vertical, mientras que el terapista la retuerce o le da vueltas y la deja
desenrollarse. La aparición gradual del nistagmus y los mareos por la
estimulación vestibular, se supone que es una indicación de que los caminos
latentes están comenzando a ser usados y pueden entonces estar disponibles
para otros procesos integrativos sensoriales.
El balanceo rápido, especialmente sin el requisito de una respuesta adaptativa,
puede ser excitatorio y también desorganizado por su poderoso efecto, y de
aquí que debe usarse solamente con atención cuidadosa a la respuesta del
niño. Como con otras actividades, el terapista es aconsejado para que ensaye
el proceso con él mismo y experimente los resultados de la estimulación.
La estimulación vestibular lenta y rítmica, de aquí que sea generalmente
inhibitoria, puede alcanzarse permitiéndole al niño acostarse o sentarse en la
red de hamaca y mecerlo pasivamente hacia atrás y adelante en una órbita
haciendo alrededor de 25 ó 30 revoluciones por minuto. La estimulación
vestibular lenta puede ser dada también pasivamente a un niño en posición
prona o en una pelota terapéutica grande (Bobath, 1978, pp. 93-117) (36
pulgadas de diámetro). El niño se coloca pasivamente sobre la pelota mientras
que el terapista lo rueda lentamente adelante y atrás. Se razona que la
inhibición ocurre en parte a través de estímulos vestibulares que activan el
cerebelo, el cual a su vez inhibe el tallo cerebral, especialmente la formación
reticular. También es probable que los centros del tallo cerebral que gobiernan
las funciones vitales, tales como la respiración puedan ser inhibidas. Unos
pocos ejemplos no documentados de sobre inhibición a través de tales
procedimientos, han sido reportados. Este tipo de respuestas ilustra la
530
necesidad de observación cuidadosa de la respuesta de los niños a los
estímulos, especialmente los de tipo vestibular.
Si se encuentra que la respuesta vestibular es también excitatoria, o también
inhibitoria, la normalidad de la respuesta puede ser alentada pidiéndole al niño
que demuestre o haga patente una respuesta adaptativa, tal como poner sus
manos fuera para tocar el piso cuando es rosado en la pelota grande hacia
delante o atrás. La organización de la respuesta tiende a balancear los
componentes excitatorios e inhibitorios de la función cerebral.
Si el cerebro del niño parece ser suficientemente obediente o corresponder a
los estímulos vestibulares durante su vida, la terapia probablemente no dará un
bombardeo de estimulación a través de muchos receptores vestibulares del
aparato vestibular; es útil recordar que el movimiento rotatorio y la aceleración
lineal o desaceleración tenderá a estimular diferentes receptores. Mecerse en
una red produce un tipo de input sensorial diferente que el mecerse atrás y
adelante sobre ella. Más aún balancearse arriba y abajo (pies arriba), acostado
en posición prona, supina o en un lado, activará diferentes porciones de los
canales y los otolitos en diferentes grados. Wolsck (1960) encontró que los
seres humanos con pérdida del uso del aparato vestibular eran menos
sensibles al movimiento cuando estaban en posición supina, que cuando se
colocaban del lado que el aparato vestibular estaba dañado. El decúbito prono,
no fue probado, Wolcks concluyó que la mayor sensibilidad al movimiento
horizontal fue una función de la posición de los otolitos. La posición que
estimuló más efectivamente los otolitos es de arriba abajo (o pies arriba) una
posición que no es fácilmente obtenida o mantenida en la práctica terapéutica.
La posición horizontal, especialmente la prona, es fácil y frecuentemente
usada. Esta posición se cree que es más efectiva para activar los otolitos, que
la posición erecta. También es óptima para la estimulación de los canales
semicirculares horizontales. La pertinencia de estos datos para la terapia es
que muchas posiciones inherentes de la cabeza y sus movimientos se
requieren para la estimulación de todos los receptores vestibulares posibles. La
posición horizontal puede ser especialmente importante (Ayres, 1978, pp. 93117).
531
Durante el periodo evolutivo cuando el tallo cerebral y algunas de las
estructuras cerebrales más altas sufrieron y completaron su mayor desarrollo,
la postura cuadrúpeda fue predominante y determinó la posición de los
receptores de la gravedad y por lo tanto, el flujo sensorial en el cerebro
originado por la fuerza gravitacional de la tierra. Se vio arriba que el input
sensorial total del tallo cerebral, relacionados con los procesos visuales
locomotores,
se
vuelven
tan
íntimamente
conectados
que
funcionan
esencialmente como una unidad. Las sensaciones originadas por la gravedad
contribuyen a que el patrón sensoriomotor total. Hay significado en el patrón o
constelación del input multisensorial más allá del de las modalidades
sensoriales individuales. Si la cabeza del niño está en una posición que se
aproxime a la cuadrúpeda, el flujo sensorial de los receptores de la gravedad
se aproximará más estrechamente al esperado para la integración óptima con
otras sensaciones a nivel del tallo cerebral. La idea es puramente especulativa
pero está de acuerdo con la experiencia clínica y contribuye al uso frecuente y
racional subyacente de actividades que requieren la posición prona, tal como
aquellas que se involucran en el patinete.
Control postural normal.
Los niños con alteraciones del aprendizaje varían grandemente en la tolerancia
a la estimulación vestibular. Algunos son temerosos y su temor será altamente
respetado. La ansiedad se interpreta como que significa que ellos
experimentan que el poder de la fuerza de gravedad es abrumador. Más aún,
ellos son realistas porque ellos no pueden integrar el input sensorial y
responden a él de una manera adaptativa. Ellos están a merced de la gravedad
y ésta no es benévola con los niños discapacitados. Es normal para una
postura insegura que los niños estén temerosos, el temor tiene un valor de
supervivencia. Arrastrarse en un barril colocado sobre su lado es entregarse a
sí mismo a un mundo inestable que lo golpea según su voluntad. Un lugar alto
es peligroso hay una fuerte probabilidad de caer sin la habilidad de pararse
sobre los pies. Los niños con este tipo de reacciones necesitan un abordaje
lento, seguro, no amenazante para la introducción y dominio de la estimulación
vestibular.
532
La estimulación se introduce sentando al niño en una red, manejarla cerca del
piso y alentándolo a empujarse con los pies contra el piso y meciéndose
suavemente. El objetivo es que la estimulación, aumente simultáneamente la
capacidad del cerebro para integrar los estímulos vestibulares mediante el
desarrollo de respuestas motoras que ayuden a la integración y el aumento
gradual auto indicado de estimulación vestibular. Conforme aumentan la
tolerancia y la capacidad para organizar, el niño puede usar el patinete o la red
de hamaca para una estimulación más intensa.
Los niños que demuestran respuesta disminuida al estímulo vestibular,
generalmente comenzarán el tratamiento con balanceo tan rápido como ellos lo
deseen y el cerebro pueda tolerarlo. La respuesta puede ser observada
cuidadosamente a fin de interpretar la manera más probable en la que el
cerebro del niño está procesando el input. El siguiente caso reportado ilustra un
alto umbral al estímulo vestibular en alguna parte de su curso normal y una
respuesta positiva al bombardeo masivo del cerebro por estímulo vestibular.
Una niña de 9 años de edad con rasgos como esquizoides no tenía nistagmus
observable; tenía fluidez del lenguaje arriba del promedio, pero con habilidad
en la lectura en un nivel 1er. grado, fue introducida en un cuarto en el que
había 3 ó 4 piezas de equipo, una de las cuales era un juguete con un disco
rotatorio sobre el cual se suponía que el niño se sentaba y giraba a través de
movimientos corporales rotatorios realizados por sí mismo; era una tarea que
requería considerable coordinación. La niña sin instrucción, inmediatamente fue
al juguete, se colocó en posición prona y pidió se le girara. El terapista
obligado, incluso haciendo su máximo esfuerzo, no satisface a la niña quien
sigue diciendo “más rápido, más rápido”. Cuando el terapista está fatigado, y
para el giro de la niña, ésta continúa jugando por sí sola hasta que se mareó a
los 20 minutos. Cuando ella paró, se sorprendió un poco mareada, pero al
minuto ella se va caminando sobre unos zancos de latas vacías. No se aprecia
nistagmus después del giro. En cada oportunidad subsecuente, la niña repite el
mismo procedimiento, incluyendo caminar sobre los zancos. Su tolerancia al
estímulo gradualmente disminuyó y ella se encontró frustrada al sentirse
mareada más pronto, aunque el terapeuta vio en ésta una normalización
533
gradual de la recepceptividad del cerebro a la estimulación, el objetivo de las
cantidades masivas de estimulación.
Si la teoría es correcta, el input vestibular resulta del giro rápido que influye en
el cuerpo de las siguientes maneras. Las sinapsis que normalmente están
hechas como resultado del input vestibular y no están siendo hechas en el niño
con disfunción, son activadas. El tono muscular se mejora y aumenta el efecto
facilitatorio sobre la fibra intrafusal del huso muscular, prepara al sistema
nervioso para una activación más fácil de las alfamotoneuronas, habilitando a
los músculos esqueléticos su actividad subsecuente. El tono muscular
contribuye directa e indirectamente al desarrollo del esquema corporal. Los
músculos extraoculares son músculos esqueléticos y están facilitados
especialmente a través de conexiones del músculo vestibular con los núcleos
de los nervios craneales III, IV y V en el fascículo longitudinal medial.
Cantidades de impulso que están llegando a todas las neuronas convergentes,
las que responden a la estimulación vestibular, se encuentran especialmente
en el tallo cerebral, tálamo, ganglios básales y corteza. De interés especial es
la probabilidad de que la mayor parte de la corteza visual, al menos es
anatómicamente y potencialmente capaz de recibir estimulación. El efecto
directo sobre el sistema auditivo está menos claro, pero la posibilidad para la
influencia no debe ser ignorada. El sistema reticular de alerta es receptor del
input que puede ser usado para “energizar” la corteza, así como para activar
neuronas convergentes. La influencia de esos mensajes vestibulares sobre el
sistema límbico es todavía una suposición con una hipótesis de que el efecto
es altamente significativo. Quizá lo más importante es que el input vestibular
puede estar proporcionando un papel unificador y coordinador en relación a
todos los otros inputs sensoriales.
Hay menos certeza acerca de la necesidad de incrementar sensaciones que se
inician en los sistemas neuromusculares y músculo esquelético de los niños
con problemas de aprendizaje, de lo que hay para los estímulos táctil y
vestibular. Se supone que los patrones locomotores del tallo cerebral del
hombre, están estrechamente relacionados con la organización visual que tiene
534
lugar allí y que esos patrones locomotores están de alguna manera conectados
con input sensorial apropiado del sistema locomotor. Si éste es el caso, el input
propioceptivo del sistema muscular esquelético contribuye a través de esta ruta
en el desarrollo del esquema del medio ambiente, como se explicará en un
capítulo posterior.
La contracción muscular especialmente contra la resistencia proporciona uno
de los medios más importantes por lo que es mejorado el input propioceptivo al
SNC, y la principal fuente de resistencia es la fuerza de gravedad que actúa
sobre un segmento del cuerpo. Por ejemplo, cuando un niño es colocado sobre
un patinete, ya sea en posición prona o supina, el peso de la cabeza es
considerable y necesita contracción fuerte de los músculos del cuello. Cuando
el niño está colocado en posición prona, los músculos del posterior, cintura
pélvica y escapular deben contraerse para mantener las extremidades arriba
del piso. La actividad muscular, la cual involucra una contracción prolongada de
los músculos extensores, proporciona un flujo aparente distinto al sistema
nervioso al que requiere la contracción muscular de los flexores (Eccles, 1991,
pp.
210-249).
La
contracción
de
los
extensores
está
relacionada
filogenéticamente a la manutención de la postura y la ambulación, mientras que
la contracción flexora proporciona la retirada necesaria a un estímulo
nociceptivo. En el balance de la posición bípeda, solamente se requiere una
contracción un poco prolongada de los músculos extensores para mantener la
postura erecta que se basa fuertemente en el balanceo del cuerpo alrededor
del centro de gravedad.
Se razona que la contracción de los músculos usados en la marcha sobre el
patinete en posición prona, los más importantes son los músculos extensores
diseñados para contracción prolongada, para sostener el peso del cuerpo y
para mantener la postura fundamental, es particularmente importante en dar el
patrón del input sensorial que es importante para la integración del tallo
cerebral. Los patinetes son diseñados lo suficientemente pequeños como la
contracción de los músculos del tronco lo requiera para este propósito. La
contracción estática o mantenida proporciona un tipo diferente de input
sensorial de la acción fásica rápida, la primera en llegar primariamente sobre
535
las aferencias secundarias desde el huso muscular y la última sobre las
aferencias primarias. Las aferencias secundarias tienen umbrales más altos y
están mejor activadas mediante la contracción muscular prolongada.
Hay un flujo aferente considerable desde los husos musculares al cerebelo. La
observación de que el efecto tranquilizador o calmante e integrativo de la
actividad que involucra contracción muscular prolongada contra la gravedad, ha
conducido a la especulación de que el efecto puede encontrarse a través del
cerebelo y su influencia inhibitoria sobre el sistema reticular activamente, así
como a través de la integración traída directamente por el mejoramiento de la
organización a través de los patrones locomotores del tallo cerebral.
La sinestesia el sentido conciente del movimiento o posición articular, es una
fuente importante de retroalimentación sensorial iniciada en el movimiento.
Esos receptores articulares tienen un umbral más alto que algunos otros
propioceptores, y el método para aumentar la probabilidad de su descarga es
todavía más altamente conjeturable. Se piensa que esta impresión articular, o
aproximación y tracción pueden proporcionar estimulación extracinestécica. La
tracción puede hacerse dando peso a los tobillos y muñecas. Mientras que se
le proporciona una situación novedosa que mantiene el interés por un período
corto, también se agrega resistencia a la contracción muscular. La
aproximación articular es alentada a través de contracción de músculos
antagonistas. La resistencia rápida alternativa a los músculos antagonistas se
cree que fomenta la contracción. Para el tronco, cuello y extremidades
superiores se utiliza una cámara de aire desmontada, sujetada firmemente a la
altura del tallo “cuando está sentado” en los lados opuestos de un área de
actividad. Uno ó 2 niños sentados o arrodillados sobre los patinetes, se
empujan y jalan moviendo el patín atrás y adelante. Como con todas las
actividades, se les aconseja a los terapistas ensayen esa experiencia y sus
demandas. Es una de las formas más aceptables y deseables para despertar,
contracción potente de los flexores del cuello los cuales están frecuentemente
débiles (Eccles, 1991, pp. 210-249).
536
Rood ha introducido la idea de presionar en el origen óseo o la inserción de un
músculo, para liberar o inhibir al músculo. Mientras que este tipo de input no da
a sí mismo fuente para inclusión en la actividad, puede ser empleado
manualmente primero en una actividad para normalizar el tono muscular y por
esto permitir un patrón más normal de respuesta muscular durante la
inculcación de una actividad. El uso efectivo del input sensorial de los
receptores óseos requiere de habilidad para detectar músculos hipertónicos y
el conocimiento exacto del origen de inserción del músculo. Parece que el
efecto del input sensorial es totalmente pasajero (temporal) durante solamente
unos pocos minutos, al contrario del input que tiene un efecto prolongado a
través del sistema reticular.
Otra forma de input sensorial, la vibración, está a disposición para su inclusión
en un programa de intervención. Su uso se recomienda solamente después de
que el terapista está suficientemente familiarizado con el sistema nervioso del
niño y es capaz de detectar variaciones ligeras en la respuesta debida a input
sensorial terapéuticamente introducido. La vibración se considera usualmente
un sentido discriminatorio que viaja en las columnas dorsales pero se ha
encontrado que es transmitido también a través de tractos aferentes de las
columnas laterales de las médulas espinales de los gatos (Anderson, 1962, pp.
321-328). La experiencia clínica sugiere que la vibración despierta una
respuesta protectora o relajante dependiendo del estado excitante del
organismo. El criterio en determinar su uso, así como el uso de cualquier otro
input sensorial, es el efecto aparente sobre el niño. Si a él no le gusta la
sensación, probablemente no se está integrando, si él la encuentra confortable,
es probable que se esté integrando. La vibración es más idónea para ser
inhibitoria cuando se aplica sobre un músculo no contraído y excitatorio en
músculos bajo contracción. De este modo, puede ser usado para ayudar a un
niño a contraer músculos específicos. Ha sido usada efectivamente en el final
de los periodos de tratamiento en estados excitatorios más bajos. La
colocación de los niños hacia abajo, recibiendo la vibración sobre la espalda y
cuello, ayuda a restaurar la homeostasis de la excitación neural.
537
La respuesta adaptativa. En el promedio de los niños, los procesos
preceptúales no se desarrollan aisladamente sino en asociación con, y
probablemente, por la interacción con el medio ambiente respondiendo a él
adaptativamente. La opinión profesional a través de todo el mundo acepta
generalmente esta proposición y se sostiene con investigación (Zaporozhets,
1965; Papanesek, 1965; Riesen, 1961; Fair, 1965), (Anderson, 1962, pp. 321328).
Una respuesta adaptativa no es una reacción, igual que en la mayoría de la
conducta, hay una continuidad del grado de complejidad y efectividad de la
respuesta. La habilidad para valorar la naturaleza de una respuesta adaptativa,
contribuye
inmensamente
a
la
habilidad
del
terapista
para
juzgar
concomitantemente la efectividad del tratamiento porque el grado de la
adaptabilidad de la respuesta es la principal indicación subjetiva del grado de
integración sensorial.
El tratamiento consiste en hacer lo posible porque el niño haga patente una
respuesta que sea más adaptativa, esto es, más efectiva que aquella que ha
sido capaz de demostrar previamente. No toda la terapia requiere una
respuesta adaptativa, sin embargo, la estimulación táctil y generalmente la
vestibular, tal como la que se da en la suspensión de una red de hamaca, son
terapéuticas por su input sensorial. No se espera o requiere una respuesta
adaptativa para su utilización. La mayoría de las respuestas adaptativas al
input sensorial son movimientos que están relacionados con la sensación, es la
acción o reacción del organismo. La adaptabilidad del sistema puede variar en
eficiencia, especificidad, complejidad, exactitud, propiedad e iniciativa.
Conforme la escala filogenética va ascendiendo, esas cualidades se ven en un
grado más avanzado. En forma similar, entre mayor disfunción de la integración
sensorial, más pobres son las calidades de esas dimensiones.
Un reflejo es una respuesta adaptativa de tipo simple. Pararse es una
respuesta adaptativa para la fuerza gravitacional de la tierra, pero la que se
refiere a un niño con alteraciones de aprendizaje, difícilmente representa un
avance. La simple repetición de una tarea ya antes bien aprendida, tal como
538
poner un rompecabezas, o rodar una bicicleta, sería considerada una
respuesta adaptativa, pero en la terapia, porque la respuesta no representa una
que no pueda ser ya evidenciada completamente fácil. Pero el mismo niño
colocado en posición prona en la pelota a lo largo de la terapia, y sosteniendo
las manos del terapista, puede demostrar algunas reacciones de equilibrio que
le ayuden a mantener esta posición en la pelota (y por lo tanto adaptativa) y
que aún representan respuestas que no están bien desarrolladas en él, por lo
que se consideran terapéuticas.
Las respuestas adaptativas son intencionales, acciones con metas dirigidas o
dirigidas a una meta. Si la meta de la acción no fue razonablemente bien
alcanzada, la respuesta no fue adaptativa porque adaptabilidad implica un
cierto dominio sobre el medio ambiente, no un dominio del medio ambiente
sobre la persona. El último es el caso, cuando un niño responde bien al
tratamiento o a una situación en el salón de clases actuando sin objeto, incapaz
de dominar el medio ambiente con una respuesta adaptativa lo que cambia la
meta del niño, ya sea a destrucción del medio ambiente o reacción a una
multitud de estímulos como si lo empujaran o apremiaran a hacerlo así.
Una respuesta adaptativa agrega significado funcional al movimiento. A través
de ella el niño aprende que desde la acción motriz trae qué clase de cambios
en el medio ambiente, y la sensación del dominio no es solamente satisfecha
por sí mismo sino que sirve como motivación para mayores esfuerzos.
El establecimiento de una señal de memoria o la transferencia de una señal de
memoria de un hemisferio a otro, es probablemente ayudado por las
respuestas adaptativas.
Usando una depresión extendida para restringir la función de un hemisferio a la
vez. I.S. Russell y Ochs (1961) establecieron que los gatos no transferían
espontáneamente un engrama de un hemisferio a otro sólo porque las fibras
comunicantes estaban intactas. Si al segundo hemisferio se le daba la
oportunidad de hacer una sola respuesta al mismo tiempo que los hemisferios
entrenados, transfería el engrama, lo cual fue deducido para el aprendizaje de
539
una tarea condicionada que ocurrió en un ensayo. Si el aprendizaje de una
tarea simple en niños está en cualquier parte que depende de una respuesta
activa, las respuestas son controles al proceso de aprendizaje elemental
(Ayres, 1975, pp. 271-298).
La efectividad de la respuesta depende de la actividad de la retroalimentación
sensorial y vestibular que permite el aprendizaje de respuestas. Observar a un
niño con planeamiento motriz inadecuado puede proporcionar al clínico alguna
vez acerca de la dependencia de las respuestas adaptativas sobre la
retroalimentación precisa espacial y temporal.
La apraxia o deficiencia en la habilidad de planeación motriz, se considera, que
es, en parte, una función de propiocepción somatosensorial inadecuada.
Establecida de otra manera, la efectividad de la acción del niño sobre el medio
ambiente reflejará exactamente el input sensorial. Así, en una situación
terapéutica, el planeamiento de un medio ambiente que despertará una
respuesta motora requiere de consideración de si el niño puede interpretar el
estímulo de la situación lo suficientemente bien para responder con éxito. Por
ejemplo, un niño de 10 años de edad con muy pobre propiocepción fue incapaz
de sentarse en un banquito de una pata en T, porque no puede interpretar los
impulsos de su cuerpo lo bastante bien para saber si se estaba balanceado
sobre el banquito. Previamente se le dio la orden. Antes de pedirles que se
sienten en el banquito T, deben haberse dominado actividades más
elementales que ayudan al desarrollo de la propiocepción.
La organización y manifestación de la respuesta adaptativa que es más madura
y compleja que cualquier otra emitida antes del esfuerzo requerido, es el tipo
de esfuerzo que un niño gustosamente evoca cuando él está emocionalmente
involucrado en la faena y cree que quiere competir. El niño quien se involucra
en una actividad intencional y está dispuesto a hacer frente al esfuerzo que
hace una respuesta de mayor complejidad de adaptabilidad, es el niño que
usualmente responde bien al tratamiento. La importancia de este tipo de
involucramiento es tan grande que a menudo otros principios de tratamiento, tal
como seguir la secuencia del desarrollo de un plan de tratamiento preparado
540
cuidadosamente por el terapista, será temporalmente olvidado. Tanto como el
niño esté dedicado a una actividad y haciendo respuestas que representan un
nivel de agudeza y complejidad apropiados a su grado de integración es a
menudo mejor dejar que él guíe su propia actividad. Uno no puede forzar al
niño a hacer patente en una respuesta adaptativa, uno puede solamente
proporcionar el ambiente que es esperado para despertarla. La oportunidad
para explorar puede ser más motivante para un niño que aquella que el
terapista ha planeado para el periodo de tratamiento. Más aún, la observación
de un niño que explora, ayuda a detectar áreas de necesidad y deficiencia en la
integración sensorial, así como en áreas en las que el niño puede estar
comenzando a ser capaz de responder exitosamente. Ocasionalmente un niño
parece saber más acerca de la naturaleza de su disfunción y qué hacer acerca
de ella que como lo que hace el terapista, pero el niño generalmente no puede
verbalizar el problema o preparar la situación terapéutica. La preparación de la
situación terapéutica, de tal manera que permita al niño explorar y ejecutar sus
necesidades, es una de las tareas más exigentes del terapista.
“El impulso de vivir” referido con énfasis por Sherrintong (1939, pp. 88-150)
debe ser importante, ya que es la mayor fuente de motivación que conduce una
respuesta adaptativa y sin ella el terapista está relativamente desvalido. El
cerebro del hombre evolucionó conforme una respuesta se estructura. La
promoción de la organización del cerebro requiere que el cerebro organice
respuesta. Es por esta razón que el “ejercicio” que simplemente involucra
movimiento de brazos, piernas, o cuerpo, de acuerdo con una rutina
establecida, no es terapia a menos que tenga un valor terapéutico particular.
Esto puede ayudar al estado fisiológico general del niño y ser de valor en otras
formas, pero no es el medio más efectivo para mejorar la integración neural.
Organizar respuestas adaptativas de creciente complejidad es esencial para el
proceso terapéutico. Por la misma razón, el movimiento pasivo de distintos
segmentos del cuerpo por el terapeuta mantiene un lugar menor en el
tratamiento de la disfunción integrativa sensorial en niños con alteraciones del
aprendizaje, aunque tales procedimientos son apropiados cuando preparan al
niño para hacer respuestas más afectivas.
541
El caso en contra de la repetición de la conducta sensoriomotora ya aprendida
no debe hacerse con mucho énfasis, ya que la repetición es importante para el
establecimiento firme de las conexiones neurales las cuales se cree que están
formándose durante la terapia. Se cree que las nuevas vías no se
desarrollaron, sino que ya existían conexiones neurales que se encuentran más
o menos dormidas o latentes que son usadas con mayor facilidad y frecuencia,
y consecutivamente se vuelven más importantes en la conducta dirigida. La
terapia se cree que usa sinapsis potencialmente existentes y patrones de
sinapsis o mecanismos, aunque la posibilidad de establecer nuevas sinapsis,
especialmente en el niño joven, no es pasada por alto. Esta explicación está de
acuerdo con la investigación oportuna reportada por Brazier y asociados
(1961). Eccles (1991, pp. 210-249) ha expresado la situación sucintamente. La
frecuencia del huso sináptico conduce a un “mejoramiento permanente de la
función sináptica” y “el desuso prolongado tiene un efecto deletéreo sobre la
potencia de la sinapsis".
Ha sido observado que un bombardeo repetido del sistema nervioso mediante
ciertos tipos de estímulos sensoriales a los que debe darse una respuesta, es
necesario mantenerlos granjeados o ganados. Un sistema nervioso que ha sido
organizado de una manera para un número de años, tendrá una tendencia a
volver a esa organización, mientras que la frecuencia óptima del tratamiento
diario es mucho más efectivo que semanalmente, si los cambios surgidos en
organización se esperan. En este tiempo, al menos 5 ó 6 meses de tratamiento
a los niños en etapa escolar, es el que se requiere para consolidar las
ganancias hechas, sin embargo, ese lapso probablemente será reducido o
aumentarlo conociendo la función cerebral que aumente la eficiencia del
tratamiento.
Entre más joven el niño, más efectiva terapia integrativa sensorial podrá
esperarse porque el cerebro joven es más plástico y más joven en los procesos
de formación de conexiones neurales. Aunque el cerebro es algo modificable
en todas las edades, su capacidad funcional está completamente bien
desarrollada por la edad de los 10 años y el período de mayor desarrollo
integrativo sensorial debe preceder al trabajo académico ontogenéticamente.
542
Precauciones: El peligro más obvio de proporcionar terapia para disfunción
integrativa sensorial surge de una gran cantidad de movimientos empleados
por los niños incapacitados en el movimiento, inadecuados en interpretar el
medio ambiente y faltas en juzgar cómo pueden ser peligrosos para su
bienestar físico. El terapeuta hace frente a esta situación mediante la reducción
del peligro tanto como sea posible con los siguientes procedimientos: retirando
el equipo no necesario inmediatamente, de este modo el niño no correrá hacia
él, usando madera y plástico en vez de equipo metálico, colocando redes
debajo de los niños, donde ellos puedan caerse, manteniendo todo el equipo
manipulable tan cerca del piso como sea posible, y manteniendo el equipo en
buen estado de reparación.
A pesar de las precauciones, es necesario una cierta cantidad de riesgos, para
alcanzar metas terapéuticas, a menos que el niño intente eso difícil para él, su
integración sensorial no madurará. Serán inevitables algunos porrazos y
magulladuras por esfuerzos fracasados.
Algo menos evidente pero igual de importante es la necesidad de precaución al
aumentar el tono muscular en niños que ya han tenido también mucho tono en
algunos músculos, pero no en otros. El manejo de esta situación requiere el
uso de procedimientos neuromusculares, otras modificaciones de los
procedimientos del tratamiento pueden ser necesarios para individuos más
jóvenes o mayores que el niño en edad escolar.
Uno de los riesgos más importantes del empleo de la terapia integrativa
sensorial es el que puede fácilmente ser pasado por alto mediante la
inexperiencia, es la terapia sobre cargada. Si la cantidad de bombardeo
sensorial es tan grande que el niño es incapaz de responder exitosamente, su
conducta puede destruirse o descomponerse y los efectos integrativos de los
estímulos sensoriales se atenuarán por lo menos. Los estímulos sensoriales,
son un medio poderoso para desorganizar, así como para organizar el cerebro.
Los signos de sobre carga sensitivos son hiperexcitabilidad, que no se calma
543
sino hasta media hora después de terminado el tratamiento, o acercamiento
destructivo al medio ambiente o separación o retirada del mismo.
Un estudio de Riesen (1975, pp. 287-302) es afín a esta materia. Él reporta
“tormentas emocionales violentas” en gatos y primates subhumanos cuando se
exponían a cantidades normales estímulos sensoriales (para un animal criado
normalmente) después de deprivación sensorial. Los animales deprivados,
algunas veces se respondieron al aumento de la estimulación con miedo a
hiperexcitabilidad. Mientras que un niño con alteración integrativa sensorial que
no ha estado usualmente sometido a deprivación sensorial en el sentido usual
del término, su cerebro no procesó los estímulos sensoriales de la misma
manera como la mayoría de los niños. Esto puede dar como resultado un tipo
de deprivación funcional, dejando al niño con una conducta que no es diferente
de la descrita en animales sujetos a deprivación sensorial.
El movimiento especialmente la aceleración rápida que activa el sistema
vestibular, generalmente es excitatorio. Cuando la excitación que viene del
despertamiento vestibular del sistema reticular ascendente se agrega a la
excitación de la reacción emocional de la actividad, un sistema nervioso lábil
puede volverse tan excitado que puede no manejar más la situación inmediata
y los controles conductuales pueden destruirse. En este punto, la terapia puede
ser re-dirigida para reducir el estado excitarorio central. Si la conducta no
puede ser traída a un nivel aceptable dentro de pocos minutos después de
terminado el tratamiento, la última parte la sesión terapéutica deberá
consagrarse a la estimulación inhibitoria tal como, por ejemplo, estimulación
vestibular lenta, ya sea en describir órbitas en una de red o sobre una pelota
terapéutica grande mediante tacto presión, o a través de vibración para relajar
un segmento del cuerpo. El niño colocado hacia abajo al recibir los estímulos,
también ayuda a reducir su estado excitatorio. Un método que ayuda al niño
hiperexcitado en el control de su conducta es manteniendo un mínimo de
equipo en un área terapéutica limitada. Cuando la situación se vuelve
abrumadora para el niño, la mayoría del equipo restante se retira, reduciendo el
potencial para mantener el input sensorial. Los espacios abiertos grandes
pueden servir para algunos propósitos terapéuticos, pero ellos también invitan
544
a la actividad, especialmente a distraer y a desinhibir al niño. Hablar en
murmullo o susurro también ayuda a calmar a los niños.
La sobrecarga sensorial la que generalmente se evita no debe ser confundida
con un simple aumento en la excitación que usualmente y probablemente
acompañará a la experiencia terapéutica exitosa. Es apropiado para los adultos
quienes están en contacto con el niño excitado, usar un poco de tolerancia y
aceptación de la conducta que sigue a la terapia, recordando que el nivel de
desarrollo al que el niño se está organizando a sí mismo, no está de acuerdo
con la conducta considerada apropiada en una escuela convencional. El niño
que rara vez se excita, raramente hace muchos progresos. Conforme su
sistema nervioso se vuelve más integrado, sus emociones probablemente
serán menos hábiles y su conducta más “aceptable”. A menudo un niño
hiperexcitable parecerá volverse hiperexcitado temporalmente por la terapia,
pero el efecto acumulativo será una inhibición gradual conforme la organización
del cerebro se aproxima a la normalidad.
La posibilidad de sobrecarga sensorial que precipita convulsión en posición
prona los niños no deberán ser sobrecargados, aunque haya datos sólo
sugerentes, no concluyentes en la fecha, que indiquen tal probabilidad. En el
estudio de Riesen (1975, pp. 287-302), los animales deprivados de estímulos
sensoriales que se expusieron entonces demostraron un aumento de
susceptibilidad a las convulsiones, tanto el umbral a las convulsiones como el
despertamiento natural del input sensorial será considerado. Todos los
cerebros tienen un umbral a las convulsiones, pero en el promedio de los
cerebros éste no es alto, las experiencias usuales de la vida no lo exceden. Los
niños con disfunción pueden tener umbrales disminuidos y la posibilidad de
exceder a aquellos umbrales merece observación, particularmente cuando hay
otras causas potencialmente precipitantes, tales como el stress en la vida del
niño.
Algunas convulsiones son precipitadas por sobrecargas masivas hacia la
corteza desde el sistema reticular activante. Esto seguiría entonces a esos
procedimientos terapéuticos dirigidos a la activación de ese sistema que puede
545
sostener una mayor probabilidad para producir convulsiones. El tacto ligero y
los estímulos vestibulares tienen efectos altamente excitatorios en el sistema
reticular de alerta y, por lo tanto, los sentidos empleados están más listos para
producir condiciones favorables a una convulsión. Dos estímulos auditivos
pueden contribuir también hacia el tránsito del umbral de convulsiones. Si una
convulsión ocurriera, lo cual se piensa que está relacionado con la terapia, el
grado de organización del niño después de la recuperación de la convulsión
debe ser evaluado antes; se considera un suceso negativo.
La mayoría de los individuos han experimentado algunos de los resultados del
sistema nervioso autónomo que se origina de la estimulación vestibular y
puede ser observado en los niños. Si ocurre bochorno o palidez de la cara,
sudoración no usual, náusea o ladeamiento en un niño durante la actividad,
ésta será detenida porque tales síntomas pueden significar que los estímulos
vestibulares han afectado el sistema nervioso autónomo, al grado que puede
ocasionar malestar. Si el efecto de los estímulos sensoriales termina al final del
periodo del tratamiento, no serán convenidas metas de largo alcance, pero
algunas veces el efecto de la estimulación vestibular perdura tanto que parece
probable la sobrecarga sensorial durante la terapia. Si los niños experimentan
movimientos en la noche, especialmente después de ir a la cama, o reportan
pesadillas, éstas pueden ser interpretadas como reacciones que involucran la
estimulación
vestibular;
se
sugiere
que
la
cantidad
de
estimulación
terapéuticamente inducida sea reducida, al menos temporalmente.
Quizá el prejuicio más grande se inicia desde que la terapia integrativa
sensorial es una sobreinhibición del tallo cerebral. Los reportes de esta
circunstancia son raros pero merecen la alerta de cada clínico. En el caso de
un niño, parece que se volvió inconsciente y en otro caso un niño se puso
cianótico. Ambos casos parece que hablaron de depresión de las funciones
vitales a través de los estímulos vestibulares inhibitorios. La influencia sería a
través de influencia cerebelar inhibitoria sobre el tallo cerebral. Si tal reacción
ocurriera, puede ser alcanzado un estado excitatorio más normal a través de
estímulos excitatorios tal como ligeros estímulos de toque a los pies, a la cara,
o hielo en las manos.
546
Algunos niños con mejoramiento motoperceptual están profundamente o
sutilmente despiertos y son sensibles a sus limitaciones. Para estos niños
incluso la actividad que parece simple para el terapista, puede ser tan
amenazante como dar lugar a reacciones destructivas. Cuando un niño se
vuelve destructor del equipo terapéutico o en una situación terapéutica, el
terapista considerará la posibilidad de que la tarea esté siendo amenazante
para el niño desatento, si está dentro de su capacidad potencial. En tal caso, se
recomienda el empleo de equipo que sea menos exigente tal como mecerse en
una hamaca.
Además una respuesta inmediata y algo temporal de un niño a una sesión
terapéutica, en muchos pero no todos los casos, parece ser un cambio
emocional más profundo y penetrante que ocurre varios meses después de
comenzar el tratamiento. El cambio parece ser abrumador para el niño y su
conducta, si no entendió, puede ser abrumadora para el terapista. Esos
cambios emocionales no parecen debidos a sobrecarga sensorial, pero
parecen representar un estadio en crecimiento de personalidad positiva,
asociada con cambios neurológicos. Como tales, ellos no son necesariamente
evitados pero si son atenuados cuando ocurren, pero reduciendo de lo que se
espera del niño.
Mientras que es poco corrientemente entendido de los procesos neurológicos
mediante los cuales afecta a la integración sensorial, a la personalidad
directamente; se sabe que todas las modalidades sensoriales conducen
impulsos al sistema límbico el cual tiene un papel central en el desarrollo
emocional. Parece que a través de esta ruta, es que la terapia integrativa
sensorial se vuelve una forma de “neuropsicoterapia”. Como con otras formas
de psicoterapia, el curso del cambio es tumultuoso con la conducta del niño, a
menudo se vuelve más desorganizada, justo antes de que un nivel más maduro
de integración sensorial se alcance. Durante el periodo desorganizado, algunos
niños muestran sentimientos ambivalentes hacia la actividad integrativa
sensorial y son incapaces de entrar en un programa efectivamente al mismo
tiempo que ellos insisten en estar presentes en él.
547
Otros niños muestran algo de euforia y actúan como si todos los problemas
estuvieran resueltos. Más tarde, ellos pueden estar desanimados cuando
realizan eso que no es una situación previa. Parece que la psique, pero no
necesariamente el intelecto, en alguna forma reconoce la importancia del
tratamiento y responde de una manera difusa, altamente emocional, pero
pobremente dirigida.
Las terapistas deben estar alertas a tales desarrollos, ellas entienden y los
aceptan como pasos importantes en el proceso terapéutico, proporcionando
paciencia y seguridad a aquellos quienes la necesitan; que la reacción sea un
suceso positivo, en toda posibilidad, pasará en cuestión de semanas.
Algunas veces es el terapista quien necesita la mayor seguridad porque
justamente como el niño, parece estar haciendo progresos, puede parecer
como si él ha perdido todo lo que ganó.
Para más flexibilidad en el tratamiento se requiere planeación, permitiendo al
niño una prerrogativa para escoger su propia actividad, especialmente si es
una más simple que la que él pudo hacer bien y en la que puede ganar
seguridad. El niño que insiste en perseguir una actividad dada, usualmente
tiene una razón. Es mejor respetar la selección y dejarlo “alejarse con alguna
cosa” una vez que pasa eso que amenaza al niño quien está preparándose a sí
mismo a tomar lo que parece ser un enorme y asombroso paso madurativo.
548
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