Paciente con úlcera crónica en antebrazo y neurolúes

Paciente con úlcera crónica en antebrazo y neurolúes
Lambaré J., Benítez G., Samaniego S., Taboada A., Aguilar G.
Sala de adulto del Instituto de Medicina Tropical. Asunción-Paraguay
Introducción: la sífilis es una infección que en su evolución crónica o durante la primoinfección puede
manifestarse en forma de úlceras, generalmente únicas, que pueden ser múltiples en lo pacientes
inmunodeprimidos. Es común la confusión diagnostica con varias patologías, incluyendo la leishmaniosis
cutánea, aunque la confusión con ésta última es poco probable, por la localización de las ulceras cutáneas,
generalmente en la primoinfección en extremidades, y su reactivación en mucosas rinoorofaríngea y la
evolución crónica de las lesiones por leishmaniosis. Presentamos el caso de un paciente que consulta por
ulcera en miembro superior de evolución crónica, en quien se constató una infección por sífilis y se encontró
una neurolúes. La neurolúes en una manifestación de la infección sifilítica que puede manifestarse en
cualquiera de los estadíos de la sífilis, requiriendo siempre tratamiento. Se podría pensar que la causa de
la úlcera en éste paciente fuera la sífilis, pero se encontró por biopsia otra etiología.
Caso clínico: varón, de 42, de Carapeguá, acude por 2 meses de lesión en antebrazo izquierdo al inicio
puntiforme que progresa hasta una úlcera importante. Ingresa estable, llama la atención úlcera en tercio
proximal del antebrazo izquierdo, cara anterior de aproximadamente 4 cm de diámetro, con bordes
sobreelevados, no dolorosa, el cual se continua de lesiones nodulares de aproximadamente 0,5 a 1 cm de
diámetro que siguen un trayecto lineal llegando a proximidades de la axila del lado izquierdo. El laboratorio
al ingreso revela VDRL reactivo 1:4. Posteriormente FTAabs IgG positvo, IgM negativo. Se realizó punción
lumbar cuyo citoquímico del LCR reveló VDRL reactivo 1:1, con Proteínas: 57.1, Leucocitos: 110 mm3
con PMN: 25 % y MN: 75%. Recibió tratamiento con penicilina cristalina por 10 días. Se realizó dos
biopsias de la lesión en piel. Primera biopsia: Hiperplasia epitelial pseudoepiteliomatosa + proceso
inflamatorio crónico pandérmico vagamente granulomatoso. Esta imagen histológica es compatible con
corresponder a un proceso infeccioso (una micosis profunda en primer término, aunque tampoco
descartamos la leishmaniosis). No se observan rasgos displásicos ni signos histológicos de malignidad.
Segunada biopsia: Los cortes muestran dermis y tejido celular subcutáneo con infiltrado inflamatorio
granulomatoso, constituido por histiocitos, células epitelioides y numerosas células gigantes multinucleadas
de tipo Langhans y reacción a cuerpo extraño. En el citoplasma de los macrófagos hallamos moderado
número de amastigotes. Recibió tratamiento con antimoniato de meglumina por 20 días con buena
evolución.
Comentario: se plantearon varios diagnósticos iniciales como causa de la ulcera, con una primera biopsia
inespecífica. La presencia de múltiples nódulos como un cordón linfático nos recordó una esporotricosis, se
planteó además la sífilis como causa de la úlcera y sumado a la neurolúes se pensó que podría tratarse de un
terciarismo luético, al no encontrar otra causa, pero dicho diagnóstico no cerraba e insistiendo en la
posibilidad de otras causa se realizó una segunda biopsia que nos aclaró el diagnóstico. Quedamos con la
duda de la evolución de la sífilis pues no tenemos el antecedente de un cuadro primario o secundario, por lo
que asumimos que se trató una sífilis latente tardía, con neurolúes.