3. tratamiento renal sustitutivo en las islas baleares - IB

Estrategia de la Enfermedad
Renal Crónica
de las Islas Baleares
2011-2015
3
Estrategia de la Enfermedad
Renal Crónica
de las Islas Baleares
2011-2015
Servei de Salut
Edita
Servicio de Salud de las Islas Baleares
Consejería de Salud y Consumo
Dirección de la Estrategia
Subdirección de Hospitales del Servicio de Salud
de las Islas Baleares
Coordinación
Joan Manuel Buades Fuster
Autores
Escarlata Angullo Martínez
María Antonia Bauzá Capellá
María Rosario Bernabeu Lafuente
María del Mar Castillo Roig
Josefa García Gregori
Jordi Calls Ginesta
Gonzalo Gómez Marqués
Catalina Lima Comas
Gracia Patricia Losada González
Catalina Pons Crespí
Elena Seren Couso
Ángel Martín Solís Padrones
Joan Sureda Parera
José Javier Torrijos Gil
Revisión Lingüística
Bartomeu Riera Rodríguez
Diseño e impresión
Gráficas Santa Ponsa S.L.
Edición: Marzo 2011
ISBN13: 978-84-694-1490-3
Depósito legal: PM359-2011
Aportaciones
ALCER Illes Balears.
Asociación para la lucha contra las enfermedades del riñón
Coordinación Autonómica de Trasplantes de las Islas Baleares
Sociedad Balear de Medicina de Familiar y Comunitaria
Sociedad Balear de Nefrología
Índice
Presentación..........................................................................................................................7
Resumen ejecutivo..............................................................................................................9
Introducción....................................................................................................................... 15
1.
Aspectos generales.............................................................................................. 17
1.1.Justificación................................................................................................ 17
1.2. Estudios sobre la importancia y la prevalencia de18
la enfermedad renal................................................................................. 18
1.3.Definición.................................................................................................... 19
1.4.Misión........................................................................................................... 20
1.5. Objetivo principal..................................................................................... 20
1.6.Valores.......................................................................................................... 20
1.7.Modelo......................................................................................................... 20
2.
La enfermedad renal crónica: estadio 1-4................................................. 23
2.1. Importancia de la detección precoz.................................................... 23
2.2. Factores de riesgo y progresión............................................................ 23
2.3. Fármacos y ERC......................................................................................... 26
2.4. Importancia de la ERC en la población anciana.
Limitaciones de la estimación del FG................................................. 26
2.5. Enfermedad renal crónica avanzada.................................................... 27
3.
Tratamiento renal sustitutivo en las Islas Baleares.............................. 31
3.1. Situación actual......................................................................................... 31
3.2. Registro de Enfermos Renales de las Islas Baleares........................ 32
3.3. Trasplante renal......................................................................................... 33
3.4. Diálisis peritoneal..................................................................................... 35
3.5.Hemodiálisis............................................................................................... 36
4.
Desarrollo de las líneas estratégicas........................................................... 39
4.1. Prevención primaria................................................................................. 39
4.2. Prevención secundaria en usuarios con ERC..................................... 40
4.3. Consulta de ERCA..................................................................................... 41
4.4. Registro de Enfermos Renales............................................................... 42
4.5. Tratamiento renal sustitutivo............................................................... 43
4.5.1. Trasplante renal.............................................................................. 43
4.5.2. Diálisis peritoneal.......................................................................... 44
4.5.3. Hemodiálisis................................................................................... 44
4.6. Formación e investigación...................................................................... 45
4.7. Comunicación y divulgación.................................................................. 46
5.
Evaluación y análisis........................................................................................... 49
5.1. Estadios iniciales (ERC 1-3)................................................................... 49
5.2. Enfermedad renal crónica avanzada (ERC 4 y 5)............................. 50
5.3. Tratamiento renal sustitutivo............................................................... 51
5.3.1. Diálisis peritoneal.......................................................................... 51
5.3.2. Hemodiálisis................................................................................... 52
5.3.3. Trasplante renal.............................................................................. 53
5.4. Formación e investigación...................................................................... 54
5.5. Medida de la satisfacción de los usuarios......................................... 55
6.
Participantes en el Grupo de trabajo del Plan......................................... 59
7.
Bibliografía.............................................................................................................. 61
8
ANEXOS.................................................................................................................... 67
Anexo I. Enfermedad renal crónica en el adulto: cribado,
criterios de derivación y manejo en la atención primaria.................. 68
Anexo II. Indicadores de enfermedad renal crónica avanzada,
hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal............................... 93
presentación
7
PRESENTACIÓN
Las estrategias que ya se han publicado forman parte de los mecanismos de planificación con que se
dotan los sistemas de salud para establecer los objetivos y las acciones para conseguir unos resultados
mejores en el estado de salud de nuestros ciudadanos y ciudadanas.
Tal como recoge la misión de esta nueva estrategia, podemos progresar en las mejoras cualitativas de
las personas por medio de la atención integral, coordinada y multidisciplinaria de los profesionales; de
la actualización de los conocimientos y de las competencias; de la definición de nuevas formas de atención más eficientes, y de la evaluación de los resultados asistenciales. Por ello tengo la satisfacción de
presentar la Estrategia de la enfermedad renal crónica de las Islas Baleares, que se suma al conjunto de
publicaciones que recogen el resto de las estrategias de salud en las Islas Baleares.
La importancia de la atención de la enfermedad renal crónica viene determinada por el grado de afectación, que se calcula que es aproximadamente del 10 % de la población en alguno de sus cinco estadios,
aunque presenta un importante infradiagnóstico a pesar de que es un factor tratable y potencialmente
prevenible. La prevalencia de la insuficiencia renal aumenta progresivamente con el envejecimiento: es
aproximadamente del 22 % en las personas mayores de 64 años y del 40 % en las personas mayores de
80 años. Por ello la intervención sobre los mecanismos de progresión de la enfermedad —un buen control de la hipertensión arterial, de los niveles metabólicos de la glucosa, de los lípidos y de la albúmina,
y evitar el exceso de peso y el consumo de tabaco— tiene unos efectos muy beneficiosos en el avance
de la enfermedad y puede enlentecer la instauración del tratamiento renal sustitutorio. Sin embargo, la
coordinación entre los diferentes agentes asistenciales para detectar las personas afectas, informarlas y
tratarlas adecuadamente es un factor clave para alcanzar resultados mejores.
La publicación de este documento es solo el primer paso, sin duda necesario; pero ahora empieza el camino para implantar la estrategia durante los próximos años. Por ello, el 30 de noviembre de 2009, conjuntamente con los miembros del grupo de trabajo de este documento y otros profesionales, expertos de
prestigio, se constituyó el Comité de Seguimiento y Evaluación de la Estrategia, con el firme compromiso
no tan solo de impulsar las acciones concretas descritas en el documento sino de ampliar el ámbito de
actuación a las necesidades de la población infantojuvenil y de los pacientes que están en la fase más
avanzada de la enfermedad, para acometer un abordaje integral.
Sin embargo, en las Islas Baleares no partimos de cero, porque ya hemos hecho un gran recorrido desde
hace años respecto a la atención de la enfermedad renal crónica, que sin duda se complementará y se
ampliará con esta estrategia.
Los indicadores de evaluación que se plantean serán una herramienta útil para valorar si se van consiguiendo los objetivos y, en todo caso, para hacer las correcciones oportunas para conseguirlos, garantizando la equidad de acceso y calidad a los diferentes servicios de las Islas Baleares.
Para acabar, quiero expresar mi agradecimiento por la dedicación y el esfuerzo que han hecho todas las
personas que han participado en la elaboración de este plan, los profesionales de los diferentes centros y
los servicios y también las asociaciones que nos han hecho llegar sus aportaciones, lo cual ha enriquecido notablemente el documento, que nos permitirá disponer en adelante de una estrategia de actuación
y un referente para conseguir una práctica asistencial óptima. La implantación y el desarrollo de esta
estrategia en las Islas Baleares deben servir para seguir mejorando la atención de nuestros ciudadanos
y ciudadanas.
Vicenç Thomàs Mulet
Consejero de Salud y Consumo
resumen ejecutivo
9
RESUMEN EJECUTIVO
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la disminución de la función renal expresada por un filtrado glomerular estimado (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o como la
presencia de daño renal de manera persistente (proteinuria, alteraciones en el sedimento
de orina o en las pruebas de imagen renal) al menos durante tres meses.
El consenso actual divide la ERC en cinco estadios, que van del estadio 1 (afectación menor) al estadio 5 (grado máximo, requiere tratamiento renal sustitutivo).
La ERC es todavía una entidad poco conocida tanto entre los profesionales médicos como
entre la poblacional general, circunstancia que este Plan pretende paliar enfocando la
atención de la enfermedad desde una visión integral, profundizando en el conocimiento
de ésta y orientando las acciones de mejora que deberían implantarse. La atención a la
ERC debe guiarse globalmente y el abordaje de ésta debe hacerse desde el principio, dado
que se trata de un proceso continuo.
La enfermedad renal crónica: estadios 1-4
Los datos epidemiológicos confirman que aproximadamente 4 millones de personas padecen ERC en España, de las que unas 46.000 están en tratamiento renal sustitutivo, la
mitad en diálisis y el resto con un trasplante renal funcionante. Este número aumenta un
4 % cada año, lo que implica un altísimo coste social y económico y obliga a reconocer la
ERC como un problema mundial de salud pública, que afecta aproximadamente al 10 %
de la población, en una situación de infradiagnóstico.
La presencia de ERC complica la evolución de cualquier acontecimiento vascular, ya que,
a medida que el FG se reduce, se agrava el pronóstico de los usuarios, que presentan
una mayor tasa de hospitalizaciones, de complicaciones cardiovasculares y de mortalidad.
Todo ello conlleva una importante morbilidad y supone un factor de riesgo cardiovascular
absoluto, aunque es un factor tratable y potencialmente prevenible. Por otra parte, la presencia de albuminuria —independientemente del FG— se ha mostrado como otro factor
de riesgo cardiovascular.
La prevalencia de la insuficiencia renal aumenta progresivamente con el envejecimiento
(el 22 % en mayores de 64 años, el 40 % en mayores de 80 años) y con otras patologías
como la diabetes de tipo 2, la hipertensión arterial y la arteriosclerosis. Sin embargo,
parece evidente que no todos los usuarios con ERC evolucionarán a la diálisis o a un
trasplante, ya que muchos fallecerán por causas vasculares antes de llegar al tratamiento
renal sustitutivo.
La identificación precoz de estos usuarios permite mejorar la morbimortalidad a largo
plazo y disminuye los costes, tanto para los usuarios como para el sistema sanitario, pues-
10 resumen ejecutivo
to que se identifican en las fases iniciales las causas reversibles de insuficiencia renal,
disminuye la velocidad de progresión de la enfermedad, se reduce la morbimortalidad
cardiovascular asociada y, en caso de llegar a la enfermedad renal avanzada (estadios 4 y
5), se prepara adecuadamente a los usuarios para el tratamiento renal sustitutivo.
El objetivo general de esta estrategia es mejorar la salud renal de la población balear
adulta desarrollando actividades de promoción, de educación para la salud, de prevención,
de diagnóstico, de tratamiento y de rehabilitación orientadas tanto a las personas en particular como a grupos específicos y a la población general.
Los objetivos específicos de la estrategia de atención a la ERC son los siguientes:
• Aumentar el grado de detección precoz.
• Disminuir la progresión de la ERC y la morbimortalidad cardiovascular asociada.
• Disminuir la iatrogenia secundaria al uso de fármacos contraindicados o utilizados en
dosis inapropiadas al grado de insuficiencia renal.
• Reducir el coste sociosanitario relacionado con la ERC.
• Mejorar la coordinación entre los dispositivos y los niveles asistenciales de la
comunidad.
• Promover unos niveles óptimos de atención, con indicadores básicos de calidad de la
prestación que conformen un sistema de información en el Servicio de Salud, tanto de la
atención primaria como de la atención hospitalaria.
• Mejorar el acceso de los usuarios a una información global y de calidad sobre la ERC y a
un conocimiento mejor de las diferentes alternativas de tratamiento renal sustitutivo.
Una asistencia óptima en la fase de la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), antes
del inicio de la diálisis, debe prever la detección precoz de la enfermedad renal progresiva,
las intervenciones para retrasar su progresión, la prevención de las complicaciones urémicas, la atenuación de las condiciones comórbidas asociadas, la adecuación de la preparación para el tratamiento renal sustitutivo y el inicio de éste en el momento adecuado de
manera programada. Para ello son fundamentales la implicación de los profesionales de
la atención primaria y la presencia en todos los servicios de nefrología de una consulta
de ERCA o prediálisis, de carácter multidisciplinario, que incluya nefrólogos, enfermeras
especializadas y la participación de otros profesionales relacionados con la asistencia de
la enfermedad. La atención integral y la coordinación entre los niveles asistenciales son
imprescindibles para conseguir los objetivos establecidos antes citados.
Tratamiento renal sustitutivo en las Islas Baleares
La ERCA conduce a miles de usuarios cada año a la elección de una modalidad de diálisis.
En España, 46.000 usuarios (el 0,1 % de la población) consumen casi el 2,5 % del gasto
sanitario (el 4 % del gasto de la atención especializada), y cada año casi 6.000 nuevos
usuarios ven progresar su insuficiencia renal hasta la necesidad de seguir uno de los tres
tipos de tratamiento sustitutivo de la función renal. En las Islas Baleares, actualmente
están en tratamiento de diálisis 486 usuarios, de los cuales 104 están en la lista de espera
para recibir un trasplante.
resumen ejecutivo 11
a)Trasplante renal
El trasplante renal es el procedimiento quirúrgico por el cual se implanta un riñón sano
en un usuario en situación de insuficiencia renal terminal, y es el tratamiento de elección
en lugar de la diálisis. El trasplante renal está indicado solamente para menos del 20 %
de los usuarios en tratamiento de diálisis, a causa de la edad y la comorbilidad de muchos
usuarios. El trasplante renal puede ser de un riñón procedente de un donante cadáver o de
un donante vivo. Aunque la mayoría de los usuarios reciben un trasplante cuando ya están
en tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis o diálisis peritoneal), también es posible
recibirlo antes (trasplante preventivo), principalmente de un donante vivo.
En España cada año se llevan a cabo alrededor de 2.200 trasplantes renales, aunque hay
algo más de 4.000 usuarios en la lista de espera. El número de trasplantes renales que se
han hecho en las Islas Baleares desde 1989 ha sido de 656 (45 durante el último año).
La situación en las Islas Baleares es adecuada en cuanto a las tasas de donación (32,7
pmp), si se comparan con las 34,3 pmp de media en España del año 2009; y los resultados
de supervivencia al cabo de cinco años del usuario trasplantado son del 97 % y del 88
% del injerto. Sin embargo, la necesidad de riñones para trasplantes son superiores a las
actuales en relación a los usuarios que están en la lista de espera; en cambio, el número
de donaciones de cadáveres se ha estabilizado y las tasas de donación de donantes vivos
en España son muy bajas en comparación con otros estados. Aun así, en las Islas Baleares
se consiguió en mayo de 2009 la acreditación necesaria para el programa de donación
renal de donantes vivos, que es una de las vías de incremento de donantes que hay que
desarrollar. Actualmente en las Islas Baleares hay alrededor de 500 trasplantados renales
que son controlados en el centro de referencia trasplantador; dados la complejidad de
ese control y el aumento progresivo de su número, se requerirá más colaboración con los
diferentes centros asistenciales de esta comunidad autónoma.
En las Islas Baleares, los objetivos fundamentales en el área del trasplante renal son los
siguientes:
• Aumentar las tasas de donación para cubrir las necesidades en esta comunidad
autónoma.
• Incrementar el número de trasplantes hasta una tasa media anual que sea superior a 50
trasplantes pmp y reducir el número de derivaciones.
• Mantener o mejorar la tasa constante de alrededor de 40 donantes cadáver pmp.
• Consolidar el programa de donación de donantes vivos.
• Promover los trasplantes anticipados.
b)Diálisis peritoneal
La diálisis peritoneal es la eliminación de sustancias tóxicas a través de la membrana
peritoneal del usuario, que puede hacerse de forma manual o automatizada. Tras una formación previa, el usuario aplica la técnica en su casa y solamente acude al hospital para
hacerse una revisión cada uno o dos meses.
12 resumen ejecutivo
En las Islas Baleares, la diálisis peritoneal es la técnica de inicio en un porcentaje bajo, un
poco menor a la media de España, donde la media de usuarios prevalentes en tratamiento
de diálisis peritoneal es del 10 %, aunque en algunas comunidades se alcanzan porcentajes superiores al 30 %, en línea con las recomendaciones de las sociedades científicas y la
práctica de los países europeos más adelantados.
La equivalencia en cuanto a eficacia y complicaciones es similar a la de la hemodiálisis,
con una supervivencia mejor durante los primeros años de tratamiento para la diálisis
peritoneal, aunque el coste de la diálisis peritoneal es notablemente más bajo que el de
la hemodiálisis (un 44 % menos, casi quince mil euros menos por usuario y año). Además,
favorece la autonomía y la intimidad de los usuarios y les permite mantener mejor su
estilo de vida, incluido el profesional.
En las Islas Baleares, los objetivos fundamentales en el área de la diálisis peritoneal son
los siguientes:
•
•
•
Incrementar la proporción de usuarios que se inicien en la diálisis por medio de la
diálisis peritoneal.
Mejorar la información sobre las diferentes opciones de tratamiento renal sustitutivo,
especialmente en los estadios previos a la diálisis, y permitir elegir libremente la
técnica de sustitución renal en igualdad de condiciones.
Ofrecer en todos los hospitales de las Islas Baleares los servicios de tratamiento con
diálisis peritoneal, bien directamente o mediante la colaboración con otros centros.
c)Hemodiálisis
La hemodiálisis es un procedimiento de depuración de la sangre de un usuario a través de
filtros y que requiere agua purificada (ósmosis inversa) y conectar al usuario a una máquina un mínimo de tres días a la semana y durante cuatro horas, de media.
La mayoría de los usuarios en tratamiento de diálisis, tanto en las Islas Baleares como
en el resto de España, usa esta modalidad (el 91 % en las Islas Baleares), por lo que los
usuarios deben acudir a un centro de hemodiálisis. Todos los hospitales de la sanidad pública balear disponen de una unidad de hemodiálisis, y a éstos se suman cinco centros de
hemodiálisis extrahospitalaria concertada (dos en Palma, uno en Inca y otro en Manacor,
y también uno en Menorca). El número de usuarios tratados con hemodiálisis durante el
año 2009 fue de 442.
En las Islas Baleares, los objetivos fundamentales en el área de la hemodiálisis son los
siguientes:
•
•
•
Optimizar la atención de los accesos vasculares, en tiempo y duración, y priorizar la
realización de fístula arteriovenosa nativa.
Garantizar la calidad del agua para la hemodiálisis.
Profundizar en la gestión de la calidad, que permite proponer medidas de mejora para
obtener los cuidados adecuados a los usuarios.
resumen ejecutivo 13
• Facilitar la comunicación informática adecuada entre las distintos servicios de
nefrología y los centros de hemodiálisis concertados.
• Impulsar la hemodiálisis domiciliaria.
El Registro de Enfermos Renales de las Islas Baleares tiene la función —entre otras— de
proporcionar datos epidemiológicos fiables sobre los enfermos renales, a fin de permitir
una planificación para la prevención y el cuidado de la insuficiencia renal crónica, por lo
que es necesario garantizar que los distintos servicios de nefrología de esta comunidad
autónoma los implementen.
introducción 15
INTRODUCCIÓN
La ERC está reconocida como un problema mundial de salud pública, que afecta aproximadamente al 10 % de la población. Presenta un importante infradiagnóstico a pesar de
ser un factor tratable y potencialmente prevenible.
La presencia de ERC complica la evolución de cualquier acontecimiento vascular, ya que,
a medida que el FG se reduce, se agrava el pronóstico de los usuarios, que presentan una
mayor tasa de hospitalizaciones, de complicaciones cardiovasculares y de mortalidad. En
el caso de los usuarios en tratamiento de diálisis, su mortalidad puede ser hasta 500 veces
superior a la de la población con función renal normal. Por otra parte, la presencia de albuminuria —independientemente del FG— se ha mostrado como otro importante factor
de riesgo cardiovascular.
Los usuarios con ERC deben considerarse como de alto riesgo vascular, situación que puede modificarse con una intervención precoz sobre los mecanismos de progresión de la
enfermedad, con un control adecuado y objetivos terapéuticos más estrictos de la hipertensión arterial, con la reducción de la albuminuria, con un control metabólico riguroso de
la glucosa en las personas diabéticas y de la dislipemia, con el abandono del tabaquismo
y evitando el sobrepeso, entre otros factores.
Hay multitud de publicaciones de entidades de prestigio internacional que recomiendan
actuaciones preventivas y enfoques coordinados en la atención a los usuarios con ERC. De
acuerdo con estas recomendaciones, en las Islas Baleares se ha considerado que debe potenciarse una estrategia de salud renal que permita concienciar a los profesionales, a los
usuarios y a la población en general sobre la importancia de conocer la ERC y sus implicaciones, y que contribuya a mejorar la calidad de vida y la salud de los enfermos aportando
los últimos conocimientos y enfoques científicos sobre la enfermedad a los profesionales,
desde una visión integral de la atención sanitaria.
aspectos generales 17
1. ASPECTOS GENERALES
1.1. Justificación
La alta prevalencia de la ERC, su infradiagnóstico y su carácter progresivo y modificable
hacen necesario diseñar a escala autonómica un programa que facilite la detección de
la patología renal en estadios muy tempranos a fin de evitar el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares asociadas, la progresión de la patología renal, la prescripción
de medicamentos inadecuada y, en último caso, la remisión tardía a los especialistas en
nefrología que impida controlar adecuadamente las complicaciones asociadas a la ERCA
y preparar al usuario con suficiente antelación para las técnicas de sustitución de la función renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal) o incluso para un trasplante renal previo a la
incorporación a la diálisis.
En el año 2009, la Sociedad Española de Nefrología publicó las Estrategias en salud renal.
Asimismo, la Sociedad Española de Nefrología y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria elaboraron en 2007 un documento de consenso sobre la atención a la
ERC. Basándonos en ambos trabajos, hemos elaborado un documento (véase el anexo 1)
con el que informamos sobre los criterios de derivación a los especialistas en nefrología en
las Islas Baleares. Además, informamos sobre el manejo de estos usuarios en la atención
primaria —tanto si cumplen criterios de derivación a la especialidad como si no—, orientado hacia la detección precoz de la ERC y a tratarla adecuadamente.
La atención especializada a los usuarios nefrológicos de las Islas Baleares se presta en las
tres islas mayores, aunque los trasplantes renales se llevan a cabo exclusivamente en el
hospital de referencia (Son Dureta, actualmente Son Espases). Todos los hospitales de la
sanidad pública balear disponen de una unidad de hemodiálisis, a los que se suman varios
centros de hemodiálisis extrahospitalaria concertada (dos en Palma, uno en Inca y otro en
Manacor, y uno más en Menorca):
• Número de servicios de nefrología
–Públicos:
• Hospital Son Dureta (actualmente Son Espases, Mallorca)
• Hospital Son Llàtzer (Mallorca)
• Hospital de Manacor (Mallorca)
• Hospital Comarcal de Inca (Mallorca)
• Hospital Can Misses (Ibiza)
• Hospital de Formentera
• Hospital General Mateu Orfila (Menorca)
– Privados: Policlínica Miramar (Mallorca)
• Número de centros de hemodiálisis
–Públicos:
• Hospital Son Dureta (actualmente Son Espases, Mallorca)
18 aspectos generales
• Hospital Son Llàtzer (Mallorca)
• Hospital de Manacor (Mallorca)
• Hospital Comarcal de Inca (Mallorca)
• Hospital Can Misses (Ibiza)
• Hospital de Formentera
• Hospital General Mateu Orfila (Menorca)
–Privados:
• Policlínica Miramar (Mallorca)
• Nefdial (Palma, Inca y Manacor, en Mallorca)
• Clínica Salus Menorca
– Número de usuarios en tratamiento de diálisis en 2009:..................... 486
• Número de usuarios de hemodiálisis:........................................................ 442
* En centros públicos:................................................................................ 278
* En centros privados:................................................................................ 164
• Número de usuarios en tratamiento de diálisis peritoneal:..................44
1.2. Estudios sobre la importancia y la prevalencia de la enfermedad renal
La Sociedad Española de Nefrología, por medio de la Acción estratégica de la Sociedad
Española de Nefrología, ha puesto en marcha un conjunto de estudios epidemiológicos
que han permitido definir con claridad la realidad de la ERC en España y su importancia
tanto en el medio ambulatorio como en el hospitalario.
º Estudio EPIRCE (epidemiología de la ERC en España): es un estudio epidemiológico
transversal y descriptivo de una cohorte de población, en el que ha participado las Islas
Baleares y que ha puesto de manifiesto que el 9,16 % de la población española presenta ERC, que ha detectando el FG < 60 ml/min/1,73 m2 en el 6,8 % (este porcentaje es
del 21,7 % en las personas de 65 años o más).
º Estudio EROCAP (enfermedad renal oculta en centros de la atención primaria): estudio
epidemiológico transversal y multicéntrico sobre población asistida en centros de la
atención primaria, que ha detectado una prevalencia de la ERC en los estadios 3-5 del
21,3 % (en mayores de 70 años, la prevalencia es del 33,7 %). De los usuarios con el
FG < 60 ml/min/1,73 m2, el 37,3 % tenía cifras de creatinina en la sangre en el rango
de normalidad de laboratorio (enfermedad renal oculta), un problema que se detectó
principalmente en las mujeres.
º Estudio PIER (usuarios incidentes con enfermedad renal en las unidades de nefrología de España): estudio epidemiológico, multicéntrico, transversal y descriptivo para
conocer el grado de ERC con el que llegan los usuarios a los servicios de nefrología
mediante la derivación a una consulta externa o a urgencias. El 65,8 % presentó insuficiencia renal (el 39,5 % en el estadio 3 de la ERC, el 19,2 % en el estadio 4 y el 7,1
% en el estadio 5). La mayoría de los usuarios habían sido remitidos desde la atención
primaria (61,1 %).
º Estudio MERENA (morbimortalidad en enfermedad renal en dos cohortes de usuarios
adultos diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal seguidos en consultas de nefrología durante cinco años): en el estudio se incluyeron 1.129 usuarios —con participación de las Islas Baleares— y finalizó en abril de 2009. Mostró una alta morbimortalidad en los usuarios con ERC, mayor en los diabéticos y en los usuarios en el estadio 4.
aspectos generales 19
º Estudio ERPHOS: los datos preliminares ofrecen una valoración de la enfermedad renal
en la población española ingresada en hospitales. Estudio epidemiológico, multicéntrico, transversal y descriptivo. Se incluyeron 14.785 usuarios, el 28,4 % de los cuales
tenía el FG < 60 ml/min/1,73 m2 y el 13,1 % tenía el FG < 44 ml/min/1,73 m2. En
mayores de 80 años, la prevalencia del FG < 60 ml/min/1,73 m2 fue del 42 % en los
hombres y del 59 % en las mujeres.
º Estudio GERTRA (datos preliminares pendientes de validar): grado de enfermedad renal en usuarios a quienes se les ha hecho un trasplante renal. Analizados 2.192 usuarios, el 67 % presentó el FG < 60 ml/min/1,73m2 (el 50,8 % en el estadio 3, el 13,9 %
en el estadio 4 y el 2,3 % en el estadio 5).
Además, se han hecho otros estudios dirigidos a estudiar complicaciones específicas,
como las alteraciones del metabolismo osteomineral y la anemia.
La prevalencia de la insuficiencia renal aumenta progresivamente con el envejecimiento:
se observa que afecta al 22 % de las personas mayores de 64 años y al 40 % de las mayores de 80 años, y va acompañada de patologías como diabetes de tipo 2, hipertensión
arterial y arteriosclerosis. La mayoría de estos usuarios con insuficiencia renal están sin
diagnosticar, sobre todo las mujeres, en las que se hace muy patente la ineficiencia de
los métodos tradicionales de medición de la función renal (creatinina sérica) para diagnosticar la insuficiencia renal. Se trata de usuarios con un riesgo vascular alto, con una
importante morbimortalidad en el seguimiento y generalmente remitidos tardíamente a
las unidades de nefrología.
1.3. Definición
La ERC se define como la disminución de la función renal expresada por el FG < 60 ml/
min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de manera persistente (proteinuria, alteraciones en el sedimento de orina o en las pruebas de imagen renal) al menos durante
tres meses.
Actualmente hay consenso en clasificar la ERC en cinco estadios:
º Estadio 1: FG > 90 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociado (proteinuria omicroalbuminuria, alteración del sedimento, anomalía en las pruebas de imagen o en la biopsia
renal).
º Estadio 2: FG 89-60 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociado.
º Estadio 3: FG 59-30 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado.
º Estadio 4: FG 29-15 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado.
º Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en tratamiento de diálisis o con un trasplante
renal.
Por tanto, no sólo debe considerarse la ERC en el estadio terminal —cuando ya requiere
tratamiento renal sustitutivo—, sino que hay que prever el abordaje desde el inicio.
Sin embargo, dado que la situación actual y las acciones estratégicas de los usuarios con
ERC que no están en tratamiento renal sustitutivo son distintas de las de aquellos que sí
lo están, lo abordaremos separadamente.
20 aspectos generales
La ERC en los estadios iniciales es una entidad poco conocida tanto entre los profesionales
médicos como entre la poblacional general, y por ello habrá que reforzar y orientar la estrategia de trabajo desde la atención primaria. En cambio, el tratamiento renal sustitutivo
está muy consolidado, por lo que solo requiere profundizar en acciones de mejora para
alcanzar más excelencia y más equidad.
1.4. Misión
Es mejorar la calidad de la atención por medio de acciones de promoción de la salud, de
prevención y control de sus factores de riesgo, de diagnóstico precoz y de tratamiento
adecuado de la ERC, promoviendo una asistencia integral y coordinada del sistema sanitario.
1.5. Objectivo principal
El objetivo principal de esta Estrategia es mejorar la salud renal de la población balear
adulta desarrollando actividades de promoción, de educación para la salud, de prevención,
de diagnóstico, de tratamiento y de rehabilitación orientadas tanto a las personas en particular como a grupos específicos y a la población general.
1.6. Valores
La atención a la enfermedad renal crónica ha de ser una atención integral, que aborde la
totalidad de las posibles fases, desde una primera preventiva y de promoción de hábitos
de vida saludable hasta el abordaje y el tratamiento de las complicaciones asociadas a la
enfermedad; integrada en los diversos niveles asistenciales donde se promueva la comunicación, colaboración y coordinación entre los diferentes profesionales implicados,
que haga que todos los aspectos de la enfermedad se puedan acometer con homogeneidad de criterios y dar respuesta, siguiendo criterios de eficacia y equidad, basándose en la
evidencia científica, y promocionando la igualdad de condiciones y oportunidades para
la totalidad de la población que lo necesite.
1.7. Modelo
Para alcanzar el objectivo principal, teniendo en cuenta los valores antes descritos, se
propone el modelo asistencial vigente en las Islas Baleares basado en las siguientes características fundamentales:
• Los equipos de atención primaria como el eje sobre sobre el cual pivota la atención.
• Los servicios hospitalarios, como referentes para garantizar una atención integral delante de las posibles necesidades detectadas en la atención a las personas con enfermedad renal crónica.
• Las actuaciones en materia de salud pública para la promoción de estilos de vida saludable.
• La coordinación efectiva de todos los dispositivos asistenciales para conseguir la continuidad de la atención.
• La coordinación efectiva de todo el dispositivo asociativo para conseguir una mejor
atención a la persona y a sus familiares.
la enfermedad renal crónica: estadio 1 23
2. LA ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA: ESTADIOS 1-4
2.1. Importancia de la detección precoz
Los datos epidemiológicos confirman que en España unos cuatro millones de personas
padecen ERC, que más de la mitad presentan un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y que
cerca de 46.000 usuarios están en tratamiento renal sustitutivo (la mitad en diálisis y el
resto con un trasplante renal funcionante). Este número aumenta un 4 % cada año, lo que
implica un altísimo coste social y económico.
Sin embargo, no todos los usuarios con ERC evolucionarán a la diálisis o a un trasplante.
Los estudios confirman que la ERC es un importante factor de riesgo vascular, de tal manera que la mayoría de estos usuarios fallecerán por causas vasculares antes de que se les
aplique un tratamiento renal sustitutivo. La identificación precoz de estos usuarios permite mejorar la morbimortalidad a largo plazo y disminuye los costes para el usuario y para
el sistema sanitario, puesto que se identifican en las fases iniciales las causas reversibles
de insuficiencia renal, disminuye la velocidad de progresión de la enfermedad, se reduce
la morbimortalidad cardiovascular asociada y, en caso de llegar a la enfermedad renal
avanzada (estadios 4 y 5), se prepara adecuadamente a los usuarios para el tratamiento
renal sustitutivo.
Otros usuarios, especialmente los de edad avanzada, quizá no lleguen a estadios más
avanzados si son atendidos debidamente desde el punto de vista integral y farmacológico
evitando la iatrogenia medicamentosa. Estudios recientes evidencian más riesgo de mortalidad y más días de hospitalización en los usuarios remitidos tardíamente.
Hay que identificar a la población en riesgo de desarrollar la enfermedad, que puede beneficiarse de un cribado por medio de sencillas pruebas analíticas como la determinación
de la creatinina sérica y la correspondiente estimación del FG, la determinación del índice
albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina y el análisis del sedimento urinario.
Por ello, hay que establecer iniciativas que aumenten el grado de alerta de los profesionales sanitarios y de la población general sobre la frecuencia y la importancia de la detección
precoz de la ERC, especialmente entre el personal médico de la atención primaria.
2.2. Factores de riesgo y progresión
Se ha descrito un gran número de factores de riesgo potenciales para la ERC (véase la
tabla 1). La dificultad para detectar las primeras etapas hace que sea difícil determinar si
los factores de riesgo identificados hasta ahora se relacionan más con la susceptibilidad,
con la iniciación o con los factores de progresión de la enfermedad.
24 la enfermedad renal crónica: estadio 1
Tabla 1. Factores de riesgo para la ERC.
La mayor parte de los factores de la ERC son también factores de riesgo cardiovascular,
por lo que corregirlos tiene un efecto positivo doble sobre los usuarios: prevenir la pérdida
de la función renal y evitar las complicaciones cardiovasculares.
Diabetes mellitus
Es la causa principal de ERC en Europa, y en los registros españoles es la causa más frecuente de ERC que necesita tratamiento sustitutivo renal. La manifestación más temprana
es la microalbuminuria con el FG normal o alto. El control deficiente de la diabetes acelera
la progresión de la nefropatía, tanto en la diabetes mellitus de tipo 1 como en la de tipo 2.
Hipertensión arterial
Es la segunda causa de la ERC y también una complicación de la enfermedad. Es el factor
de riesgo modificable más importante, por lo que es imprescindible controlar bien la HTA
en estos usuarios.
Se ha objetivado que el riesgo relativo de padecer nefropatía crónica cuando se presenta
la enfermedad renal crónica: estadio 1 25
HTA aislada es de 1,57. La mayoría de los estudios apoyan una posible relación entre los
niveles de presión arterial y la aparición de la insuficiencia renal.
Litiasis renal, obstrucción del tracto urinario, infección urinaria recurrente
La uropatía obstructiva es una causa frecuente de la ERC, especialmente en hombres
mayores de 60 años, aunque es una causa tratable ya que la corrección de la obstrucción
retrasa la progresión de la enfermedad.
Antecedentes familiares de ERC
Habitualmente, la ERC se agrupa en familias, lo cual implica una predisposición genética
o familiar. Diversos estudios genéticos han sugerido una asociación entre la ERC y las alteraciones o los polimorfismos de genes que codifican supuestos mediadores, incluido el
sistema renina-angiotensina.
Edad
La ERC es más común en personas mayores de 60 años; de hecho, la nefrosclerosis es la
forma más común entre los ancianos. A pesar de que el deterioro del FG relacionado con
la edad ha sido considerado como una parte normal del envejecimiento, el descenso en el
FG es un predictor independiente de efectos adversos como la mortalidad o los eventos
cardiovasculares.
Proteinuria y hematuria
La albuminuria es un factor de riesgo continuo e independiente, tanto para la ERC como
para la mortalidad cardiovascular, independientemente de su valor. La proteinuria persistente es el marcador principal de la gravedad del daño renal y un predictor independiente
de su progresión.
Otros marcadores del daño renal son las alteraciones del sedimento urinario y las alteraciones en las pruebas de imagen. Las personas con el FG normal pero con algún daño renal
presentan un riesgo aumentado de complicaciones de ERC.
Obesidad
La obesidad ha sido asociada a la iniciación y a la progresión de la glomerulonefritis, con
más incidencia de la glomerulonefritis focal y segmentaria y una progresión más rápida de
la nefropatía por IgA. Es una cuestión controvertida si estas asociaciones son causales o
simplemente asociadas con la ERC, ya que la obesidad se asocia a la HTA, a la albuminuria
y a la dislipemia, que son modificadores potenciales de la progresión de la ERC.
Tabaquismo
El tabaquismo ha sido implicado en la iniciación y en la progresión de la ERC. La incidencia
26 la enfermedad renal crónica: estadio 1
de la ERC terminal se incrementó 5,9 veces en fumadores graves (más de 15 paquetesaño). En otro estudio, los fumadores de más de 20 paquetes-año tenían un riesgo tres
veces superior de desarrollar albuminuria respecto a los no fumadores.
Otros factores de riesgo:
•
•
•
•
•
•
•
•
Aterosclerosis.
Glomerulonefritis crónica.
ERC congénita.
Lupus eritematoso.
Exposición a determinados tóxicos.
Anemia falciforme.
Alteraciones metabólicas.
Grupos étnicos americanos.
Las intervenciones sobre los factores de riesgo-progresión de la ERC en los estadios iniciales pueden prevenir o aminorar muchas de las complicaciones del deterioro de la función
renal y enlentecer la progresión hacia el fallo renal. Así pues, las medidas para mejorar la
prevención, la detección y el tratamiento de la ERC en los estadios iniciales pueden reducir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los usuarios.
2.3. Fármacos y ERC
Es muy habitual prescribir fármacos de eliminación renal en la clínica diaria sin saber el FG
del usuario y, por consiguiente, sin ajustarlo al FG, lo que genera riesgos de efectos secundarios adversos por sobredosificación. Por otra parte, hay fármacos nefrotóxicos que hay
que evitar en la insuficiencia renal. El uso generalizado del FG estimado por medio de fórmulas ofrece al clínico un método simple para identificar y estratificar a los usuarios con
ERC y para decidir la prescripción terapéutica más adecuada. Ello se hace especialmente
trascendente en la población mayor de 65 años, que, además, es la más polimedicada. Así,
para evitar la iatrogenia hay que considerar los fármacos que actúan sobre el eje reninaangiotensina (IECA, ARA II, aliskireno), AINE, diuréticos ahorradores de potasio, algunos
hipoglucemiantes orales, y el uso de contrastes yodados, entre otros.
2.4. Importancia de la ERC en la población anciana. Limitaciones de la estimación
del FG
Los estudios epidemiológicos han mostrado claramente la relación entre la reducción del
FG y la edad. En todas las edades hay un riesgo de mortalidad aumentado a medida que
disminuye el FG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, excepto en las personas mayores de 75
años, en las que el riesgo puede hacerse significativo sólo por debajo de 45 ml/min/1,73
m2 (FG 59-45 ml/min/1,73 m2 en el estadio 3A y FG 44-30 ml/min/1,73 m2 en el estadio
3B).
la enfermedad renal crónica: estadio 1 27
No obstante, la interpretación de la estimación del FG por medio de fórmulas derivadas
de la creatinina no siempre es sencilla en esta población, especialmente en los rangos
próximos a los límites de la normalidad, lo cual dificulta la interpretación de ese dato.
Diversos estudios con autopsias han demostrado que el tamaño renal, el peso y el número
de nefronas disminuyen con la edad, por lo cual queda la duda de si la tasa de deterioro
renal según avanza la edad —en ausencia de otro marcador como la albuminuria— es un
fenómeno biológico asociado al envejecimiento y sobre el cual no hay que tomar ninguna actitud específica, o si debe tenerse en cuenta porque puede prevenirse un deterioro
mayor por medio de algunas actitudes o intervenciones. Por ello, es fundamental valorar
la progresión del deterioro de la función renal de las personas ancianas para considerar la
necesidad de derivarlas a la atención hospitalaria.
2.5. Enfermedad renal crónica avanzada
La ERC es un problema creciente en nuestra sociedad, que conlleva una alta morbimortalidad —sobre todo de origen cardiovascular— y que consume una parte considerable de
los recursos del sistema de salud. Por ello, la nefrología debe cambiar la práctica asistencial tradicional, ya que, además de la sobrecarga numérica, el cuidado demandado por los
usuarios con ERC es cada vez más complejo y consume más tiempo.
La comunidad científica recomienda la remisión precoz al nefrólogo, tanto para el control previo a la diálisis como para mejorar el pronóstico una vez iniciado el tratamiento
renal sustitutivo. Así pues, se ha comprobado que los usuarios tratados en una consulta
específica de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) presentan mejores parámetros
bioquímicos al inicio de la diálisis que los usuarios tratados al modo tradicional, independientemente de la función renal y de otros factores que pueden influir en la morbilidad y
en la mortalidad de estos usuarios en diálisis (edad, sexo, raza, diabetes…).
Acudir a una consulta de ERCA tiene las ventajas siguientes:
ºPermite elegir una técnica de diálisis más informada y libre.
ºPosibilita que más usuarios entren de manera programada en la diálisis.
ºFavorece los trasplantes de donantes vivos y los trasplantes anticipados en los estadios previos a la diálisis.
ºFavorece que los usuarios elijan la diálisis peritoneal, lo cual mejora su autonomía
ya que se la aplican en su casa. El incremento proporcional de la diálisis peritoneal
respecto a la hemodiálisis puede suponer además más eficiencia y una ayuda para la
sostenibilidad presente y futura del tratamiento renal sustitutivo.
La población susceptible de ser atendida en estas unidades son los usuarios con ERC en
los estadios 4 o 5 (FG estimado por la fórmula MDRD – 4 menor a 30-25 ml/min/1,73
m2 dependiendo del perfil evolutivo del usuario) de cualquier procedencia (incluido el re-
28
chazo crónico avanzado), pero exceptuando a algunos usuarios candidatos a un trasplante
anticipado (especialmente un trasplante doble) o un trasplante de donante vivo, que deberían ser remitidos antes.
Se estima que el tiempo ideal de referencia a una unidad de ERCA debería ser de un mínimo de doce meses antes de que sea necesario iniciar un tratamiento renal sustitutivo.
tratamiento renal sustitutivo en las Islas Baleares 31
3. TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO
EN LAS ISLAS BALEARES
La ERCA obliga a miles de pacientes cada año a elegir una modalidad de diálisis. Dado
que el trasplante renal sólo está indicado para menos del 20 % de los pacientes en tratamiento de diálisis y que, mientras esperan un donante, también los pacientes en la lista
de espera deben seguir el tratamiento de diálisis, casi todos los pacientes deberán elegir
entre la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.
En España hay 46.000 pacientes en tratamiento renal sustitutivo (el 0,1 % de la población), que consumen casi el 2,5 % del gasto sanitario (el 4 % del gasto de la atención
especializada).
3.1. Situación actual
Según datos del año 2007 de la Sociedad Española de Nefrología, la población en tratamiento renal sustitutivo crece entre un 3 % y un 4 % cada año. En el registro estatal
de pacientes renales, que coordina la Organización Nacional de Trasplantes, del número
total de pacientes en tratamiento renal sustitutivo casi la mitad (48 %) ha recibido un
trasplante, el 46 % está en tratamiento de hemodiálisis y al 6 % restante se le aplica la
diálisis peritoneal.
Cada año, la insuficiencia renal de casi seis mil pacientes progresa a un estadio que les
hace necesario seguir uno de los tres tipos de tratamiento renal sustitutivo en España:
trasplante renal, diálisis peritoneal o hemodiálisis.
Gráfico 1. Datos sobre las modalidades de tratamiento de diálisis, por franjas de edad.
32 tratamiento renal sustitutivo en las Islas Baleares
Según datos de 2005 de la Sociedad Española de Nefrología, los porcentajes relativos a
las técnicas de inicio en el tratamiento renal sustitutivo fueron los siguientes, por comunidades autónomas:
Gráfico 2. Datos porcentuales sobre las técnicas de inicio en el tratamiento renal sustitutivo, por comunidades autónomas (2005).
Respecto a las Islas Baleares, se observa que la gran mayoría de los pacientes se inician
en la técnica con la hemodiálisis y que, en cambio, la diálisis peritoneal es una técnica
de inicio poco utilizada —uno de los porcentajes más bajos de España— y el trasplante
preventivo —antes de iniciarse en la diálisis— es todavía testimonial.
3.2. Registro de Enfermos Renales de las Islas Baleares
El Registro de Enfermos Renales de las Islas Baleares se creó a partir de la Orden del consejero de Salud y Consumo de 22 de mayo de 2008 (BOIB 80/2008, de 7 de junio). Tiene
entre sus funciones facilitar y proporcionar a los profesionales, a las autoridades sanitarias, al colectivo de enfermos renales mediante las organizaciones que los representan y a
la sociedad datos epidemiológicos fiables sobre la incidencia, la prevalencia, la morbilidad
y la mortalidad de la ERC en tratamiento renal sustitutivo, y sobre los factores de riesgo y
la evolución, a fin de permitir una planificación para la prevención y el cuidado de la insuficiencia renal crónica. En la Orden se establece la obligatoriedad de los centros de aportar
la información necesaria al Registro para que funcione correctamente.
tratamiento renal sustitutivo en las Islas Baleares 33
Para facilitar la comunicación y la mejora de la información relacionada con la ERC, hay
que profundizar en la inclusión de los datos del Registro de Enfermos Renales de las Islas
Baleares en el proyecto Historia de Salud, que es la herramienta habitual del sistema de
información sanitaria que utilizan los centros públicos de esta comunidad autónoma.
Tabla 2. Datos de 2009 sobre la diálisis en las Islas Baleares.
*No se incluyen los que recibieron un trasplante en Cataluña.
** Esta cifra incluye los pacientes en la lista de espera de Cataluña.
*** Los dos trasplantes de donante vivo de 2009 se realizaron en Cataluña.
3.3. Trasplante renal
Cada año se llevan a cabo en España alrededor de 2.200 trasplantes renales, para los cuales hay algo más de 4.000 pacientes en la lista de espera. En cuanto a las Islas Baleares,
se hicieron 45 trasplantes renales en 2009 y había 104 pacientes en la lista de espera.
Cabe decir que menos del 20 % de los pacientes que están en tratamiento de diálisis son
susceptibles de recibir un trasplante de riñón por motivos clínicos; el resto nunca podrá
recibirlo y deberá seguir en tratamiento de diálisis para sobrevivir.
El trasplante renal puede ser de un riñón procedente de un donante cadáver o de un donante vivo. Aunque la mayoría de los pacientes reciben el trasplante cuando ya están siguiendo un tratamiento renal sustitutivo, también es posible recibirlo antes —trasplante
preventivo—, principalmente en los trasplantes procedentes de donantes vivos.
34 tratamiento renal sustitutivo en las Islas Baleares
El trasplante renal es considerado como la mejor opción terapéutica para pacientes con
insuficiencia renal crónica en el estadio terminal. Comparados con los pacientes que están
en tratamiento de diálisis y están en la lista de espera, los trasplantados tienen un índice
mayor de supervivencia y más calidad de vida, y además consumen menos recursos sanitarios.
Aunque España es un modelo de excelencia respecto a las donaciones y los trasplantes,
el número de órganos disponibles todavía es insuficiente para satisfacer las necesidades
actuales: anualmente se llevan a cabo unos 48 trasplantes renales pmp, pero se calcula
que para cubrir las necesidades la cifra debería alcanzar los 150-160 pmp, más del triple
de la actual.
Gráfico 3. Datos sobre el número de donantes y la tasa de donación.
No obstante, no se trata solamente de conseguir el mayor número de trasplantes renales,
sino de incrementar aun más la calidad de la atención prestada a los pacientes trasplantados aumentando la supervivencia del paciente y del órgano. Esta estrategia permitiría
disminuir el número de riñones necesarios para cubrir la demanda para pacientes trasplantados previamente, una situación cada vez más frecuente.
tratamiento renal sustitutivo en las Islas Baleares 35
El trasplante renal es el único trasplante de órgano sólido que hasta ahora se ha llevado
a cabo en las Islas Baleares. El programa de trasplante renal del Hospital Universitario
Son Dureta tiene una larga trayectoria, que comenzó en 1981. Desde 1989 se han llevado
a cabo 565 trasplantes renales en las Islas Baleares, 45 de los cuales en 2009, de lo que
se infiere que se iguala en número a centros de prestigio y de conocida trayectoria. Sin
duda, esta actividad ha supuesto adquirir una gran experiencia en el tratamiento de estos
pacientes, que se refleja en unos resultados sobresalientes: supervivencia del 97 % de los
pacientes y del 88 % de los injertos al cabo de cinco años, datos superiores a los publicados en donantes cadáver (81,9 % de los pacientes y 66,5 de los injertos) y superponible al
de donantes vivos (90,2 % de los pacientes y 79,7 % de los injertos).
En mayo de 2009 el Hospital Universitario Son Dureta obtuvo la acreditación para hacer
trasplantes renales de donantes vivos, el primero de los cuales se llevó a cabo en septiembre de 2010.
Gráfico 4. Datos sobre los trasplantes renales en el Hospital Universitario Son Dureta.
3.4. Diálisis peritoneal
Es un tratamiento domiciliario por medio del cual la eliminación de sustancias tóxicas se
produce a través de la membrana peritoneal del paciente; se puede aplicar de forma manual o automatizada (en este caso, los intercambios se hacen durante la noche, mientras
el paciente duerme). La diálisis peritoneal requiere una formación previa del paciente para
el autocuidado, pero es relativamente sencilla. Una vez que se inicia en la técnica en su
casa, el paciente solamente acude al hospital para una revisión cada uno o dos meses o
cuando se dé alguna complicación.
36 tratamiento renal sustitutivo en las Islas Baleares
Las oportunidades de los pacientes para seguir el tratamiento domiciliario varían mucho
entre las distintas comunidades autónomas, e incluso en el ámbito de cada una dependiendo de su hospital de referencia. En algunas se trata a domicilio una parte importante
de los pacientes que están en tratamiento de diálisis (hasta el 30 %), mientras que en
otras el porcentaje es casi anecdótico.
La diálisis peritoneal es un tratamiento que presenta el mismo índice de supervivencia
que la hemodiálisis —incluso algo mayor durante los primeros años, ya que preserva mejor la función renal residual del paciente—, consigue la misma calidad de vida, tiene muy
pocas contraindicaciones, permite al paciente llevar una vida más activa y disfrutar de
más autonomía, independencia e intimidad, y le favorece el autocuidado.
El coste global es claramente inferior al de la hemodiálisis: un 44 % menos, aproximadamente quince mil euros menos por paciente y año, una buena manera de optimizar los
recursos.
3.5. Hemodiálisis
La mayoría de los pacientes en tratamiento de diálisis usan esta modalidad de tratamiento renal sustitutivo. Se trata de un procedimiento de depuración de la sangre del paciente
a través de unos filtros denominados “hemodializadores” y requiere agua purificada por
ósmosis inversa. Cada tratamiento de hemodiálisis requiere conectarse a una máquina
durante una media de tiempo de cuatro horas, para lo cual el paciente debe desplazarse
a un hospital o a un centro especializado extrahospitalario tres veces por semana, como
mínimo.
También es posible hacer la hemodiálisis a domicilio, aunque actualmente esta opción se
da en pocos casos, ya que es necesario adecuar la vivienda del paciente con un monitor de
hemodiálisis, acondicionar el agua con una planta de ósmosis inversa individual y formar
al paciente para el autocuidado.
Dado que es un tratamiento en el cual se tiene gran experiencia, la línea en la que hay que
trabajar es la gestión de la calidad desde una visión global de la atención, tanto del ámbito
público como del concertado. La Sociedad Española de Nefrología propone en su Guía de
centros de hemodiálisis un conjunto de indicadores que podrían servir para conocer mejor
el desempeño de las distintas unidades y para promover la excelencia.
desarrollo de las líneas estratégicas 39
4. DESARROLLO DE LAS LÍNEAS
ESTRATÉGICAS
La misión es mejorar la calidad de la atención por medio de acciones de promoción de
la salud, de prevención y control de sus factores de riesgo, de diagnóstico precoz y de
tratamiento adecuado de la ERC, promoviendo una asistencia integral y coordinada del
sistema sanitario.
La estrategia de la ERC va dirigida a toda la población de las Islas Baleares, pone énfasis
en las personas en riesgo de padecer ERC y desarrolla actividades individuales, grupales y
poblacionales. Las estrategias de atención deben desarrollarse como una actividad continuada en el tiempo y someterse a un proceso de evaluación global basado en los estándares de calidad y en la consecución de los objetivos que se establezcan.
4.1. Prevención primaria
Población diana: población sana y con algún factor de riesgo relacionado con la ERC.
Objetivo general: disminuir la incidencia de la ERC.
Objetivos específicos de la prevención primaria:
º
º
º
º
Aumentar el conocimiento de la población y de los profesionales sobre la enfermedad
renal y los factores que predisponen a padecerla.
Mejorar el control de los factores de riesgo de la ERC.
Aumentar el grado de conocimiento sobre los fármacos potencialmente nefrotóxicos.
Retardar la media de edad de los nuevos casos de insuficiencia renal crónica en
pacientes con diabetes.
Acciones:
º Informar a la población general sobre la ERC.
º Elaborar guías metodológicas de promoción y educación en salud renal, adaptándolas
a los destinatarios (público general o grupos de riesgo).
º Desarrollar programas de promoción y educación de la salud renal e implantarlos en
escenarios concretos (centros docentes, residencias de ancianos, etc.).
º Fomentar el papel de la enfermería de la atención primaria en lapromoción de
hábitos de vida saludables.
º Mejorar el grado de conocimiento en la administración de fármacos potencialmente
nefrotóxicos.
40 desarrollo de las líneas estratégicas
º Incluir en la evaluación de objetivos y en los pactos anuales de gestión la realización
de actividades de prevención, promoción y educación para la salud, para conseguir el
compromiso del conjunto de profesionales de la atención primaria y de los servicios de
nefrología.
Objetivo específico de detección precoz: determinar la existencia de ERC por medio de
exámenes de laboratorio en la población de riesgo:
º Creatinina sérica y FG por medio de fórmulas.
º Determinación de la albúmina (cociente albúmina-creatinina) en muestras simples de
orina.
Población diana: mayores de 60 años o hipertensos o diabéticos o con enfermedad cardiovascular o familiares de pacientes con insuficiencia renal.
Acciones:
º Informar sobre la ERC a asociaciones de enfermos, a colectivos específicos y a grupos
de población vulnerables (personas de más de 60 años o con HTA, diabetes mellitus,
enfermedad cardiovascular o antecedentes familiares de ERC).
º Sensibilizar a todos los profesionales de la salud sobre la importancia de la estimación
del FG y de la albuminuria, y promover que se observen adecuadamente.
º Aportar las herramientas que permitan facilitar a los profesionales el diagnóstico de
ERC:
− Promover que el FG estimado aparezca directamente junto a la creatinina en los
informes de laboratorio y en las historias clínicas electrónicas, principalmente de la
atención primaria (e-SIAP) y en Historia de Salud.
− Promover la detección de proteinuria o de albuminuria en muestras simples de
orina por medio de tiras reactivas y/o cuantificando el cociente albúmina creatinina en la orina.
− Identificar los signos de alarma para remitir a los pacientes a los servicios de nefrología.
− Establecer sistemas de monitorización de la función renal accesibles desde la
historia clínica.
− Desarrollar actividades de formación continuada acreditadas, orientadas a difundir
el conocimiento sobre la ERC entre los profesionales sanitarios.
− Incluir a pacientes en los programas de gestión de patologías crónicas de Historia
de Salud (Programa de riesgo vascular y diabetes).
4.2. Prevención secundaria en pacientes con ERC
Población diana: pacientes a los que se les ha diagnosticado ERC en cualquiera de sus
estadios.
Objetivos generales:
º Aumentar el grado de detección precoz de la ERC.
desarrollo de las líneas estratégicas 41
º Disminuir la progresión de la ERC y la morbimortalidad cardiovascular asociada.
ºDisminuir la iatrogenia secundaria al uso de fármacos contraindicados
o utilizados en dosis inapropiadas al grado de insuficiencia renal.
º Reducir el coste sociosanitario relacionado con la enfermedad.
Acciones:
º Llevar a cabo intervenciones de diagnóstico precoz de ERC en la población de riesgo.
º Utilizar y fomentar el uso de sistemas de alerta y de registros adecuados y
homogéneos que permitan impulsar los mecanismos de identificación de
la población de riesgo.
º Incluir en los protocolos y en las guías clínicas o de actuación sobre enfermedades
cardiovasculares las actividades de prevención y detección precoz de la ERC.
º Consensuar con los distintos profesionales sanitarios relacionados con la ERC las guías
de actuación y de derivación a fin de disminuir la variabilidad de la práctica clínica y
optimizar el tratamiento de los pacientes (documento conjunto entre la atención
primaria y los servicios de nefrología de las Islas Baleares, véase el anexo 1). Desarrollar
estrategias para difundirlas.
º Adaptar guías de práctica clínica relacionadas con el uso adecuado de fármacos en
cada uno de los estadios de la ERC.
º Utilizar y fomentar el uso de sistemas de alerta informáticos que faciliten a los
profesionales la identificación de las personas con ERC en los estadios 4 y 5 que deben
evitar o ajustar fármacos nefrotóxicos.
º Impartir talleres de formación, promoción y educación para la salud sobre la ERC
dirigidos a pacientes y familiares y orientados al control de los factores de riesgo
cardiovascular y de las limitaciones en el uso de determinados grupos farmacológicos,
contando con los diferentes profesionales y miembros de las asociaciones de enfermos
renales.
4.3. Consulta de ERCA
Población diana: pacientes a los que se les ha diagnosticado ERC en estadios avanzados.
Objetivos generales:
º Conseguir que todas las unidades de nefrología ofrezcan una consulta específica de
ERCA.
º Desarrollar una estrategia asistencial que ralentice al máximo la progresión de la
enfermedad renal, prevenir las complicaciones urémicas y atenuar las condiciones
comórbidas asociadas.
º Proporcionar información científica y práctica a los pacientes antes de que se inicien
en el tratamiento renal sustitutivo, y también educarlos y formar los en los aspectos
siguientes:
− Intervención sobre los factores de riesgo.
− Posibles complicaciones que puedan presentarse.
− Cambio y adaptación de sus hábitos de vida y potenciación del autocuidado.
42 desarrollo de las líneas estratégicas
− Conocimiento de todas las técnicas de tratamiento renal sustitutivo, a fin de hacer
posible que elijan libremente.
º Conseguir una inclusión ágil y alta en el programa de trasplante renal o de doble
trasplante renal antes de iniciarse en el tratamiento renal sustitutivo.
º Facilitar la posible remisión a otros especialistas de soporte.
º Unificar los documentos utilizados para la educación y la información de los pacientes.
Acciones:
º
º
º
º
Las consultas de ERCA deben estar formadas por un nefrólogo y un DUE formado en
nefrología; además, deben disponer de espacio físico y disponibilidad (agenda propia)
para desarrollar un programa de trabajo que incluya actividades en común y separadas.
El personal de enfermería debe ser instruido sobre diversos aspectos específicos de la
nefrología a fin de ayudar a los pacientes en el cuidado integral de su patología.
Es necesario elaborar unos criterios y protocolos de derivación a los diversos
profesionales necesarios para el tratamiento integral del paciente de ERCA
(psicólogos, nutricionistas y/o trabajadores sociales).
Las unidades de ERCA deben disponer de documentos corporativos consensuados
entre todos los profesionales implicados en la atención de la ERC y enfocados a la
educación de los pacientes, a la información de las técnicas disponibles...
4.4. Registro de Enfermos Renales
La Organización Nacional de Trasplantes, a instancias de la Sociedad Española de Nefrología, es la responsable de coordinar los registros autonómicos de enfermos renales. En
2008, desde la Consejería de Salud y Consumo se aprobó la Orden de creación del Registro
de Enfermos Renales de las Islas Baleares. Este Registro está integrado en la Coordinación
Autonómica de Trasplantes, la cual es el responsable último de su gestión.
Cumplimentar los registros es obligatorio para todo centro que acoja pacientes en tratamiento renal sustitutivo. Para ello, la página web del Registro de Enfermos Renales dispone de una aplicación informática para gestionar los registros, accesible desde cualquier
ordenador y con la cual facilita de manera segura, sencilla y eficaz la gestión telemática
de los registros de cada centro, aunque el Registro de Enfermos Renales También ofrece la
posibilidad de cumplimentar en impresos las fichas de recogida de datos.
Usuarios de la aplicación:
º
º
º
º
El coordinador técnico del Registro, cuyo objetivo es recoger las incidencias que
surjan en los diferentes centros y las sugerencias que estos remitan.
Los nefrólogos de los centros de las Islas Baleares con pacientes en tratamiento renal
sustitutivo, que solo pueden acceder a los registros de su propio centro; uno de esos
nefrólogos debe ser el responsable del registro de su centro.
El responsable del Registro (Consejería de Salud y Consumo).
El coordinador autonómico de trasplantes de las Islas Baleares.
desarrollo de las líneas estratégicas 43
Objetivos:
º Proporcionar datos epidemiológicos y asistenciales necesarios para la planificación
eficaz de la atención a la ERC.
º Determinar las características demográficas y médicas de la población con ERC.
º Promover la investigación clínica.
º Redactar una memoria anual o editar publicaciones periódicas.
º Evaluar la eficacia de la red asistencial y de los programas desarrollados en relación a
la ERC, en sus aspectos sanitarios, económicos y de gestión.
º Coordinarse con otros registros de índole similar para identificar los flujos de enfermos
renales entre los diversos centros y otras comunidades autónomas.
º Estudiar la supervivencia de los pacientes según la modalidad de tratamiento renal
sustitutivo y los factores condicionales.
º Facilitar a los servicios de nefrología y a los centros de tratamiento el seguimiento y el
control de sus pacientes por medio de la gestión y el mantenimiento de una base de
datos.
º Conseguir que la recogida de datos de todos los centros sea completa y temprana.
Acciones:
º
º
º
º
Apoyo logístico a todos los centros de las Islas Baleares.
Explotar los datos y hacer estudios estadísticos y epidemiológicos.
Difundir la información.
Facilitar el acceso a la información actualizada de la situación de los pacientes
incluidos en la lista de espera de trasplantes.
4.5. Tratamiento renal sustitutivo
4.5.1. Trasplante renal
Objetivos generales:
º
º
º
º
Potenciar el trasplante renal como el tratamiento de elección en la ERC terminal.
Aumentar la actividad de trasplante renal a tasas anuales superiores a 50 trasplantes pmp.
Mejorar la calidad de la atención hospitalaria a los pacientes trasplantados para
aumentar la supervivencia del paciente y del órgano.
Mejorar la calidad de la atención ambulatoria del trasplante renal.
Acciones:
º
º
º
º
Ofrecer información en todos los hospitales sobre el programa de trasplante renal de
donante cadáver, de donante vivo y anticipado (de vivo y de cadáver).
Impulsar los programas de trasplante renal de donante vivo y los de trasplante preventivo.
Planificar y adecuar la unidad de trasplante renal del hospital de referencia para
ofrecer una atención integral de todo el proceso.
Potenciar la coordinación entre la unidad de trasplante renal y los servicios de
44 desarrollo de las líneas estratégicas
º
nefrología para hacer el seguimiento de los pacientes trasplantados estables.
Coordinar las asociaciones de enfermos renales en las campañas de incentivación de
la donación de órganos entre la población con la
coordinadora autonómica de transplantes.
4.5.2. Diálisis peritoneal
Objetivos generales:
º Favorecer la sostenibilidad y la eficiencia del tratamiento renal sustitutivo
incrementando el uso de la diálisis peritoneal.
º Promover el aumento del porcentaje de la modalidad de inicio con diálisis peritoneal:
− El 20-30 % del total de pacientes prevalentes en diálisis deben seguir el
tratamiento de diálisis peritoneal.
−El 33 % de los pacientes incidentes para tratamiento renal sustitutivo
deben iniciarlo con la diálisis peritoneal.
º Ofrecer en todos los hospitales de las Islas Baleares los servicios de tratamiento con
diálisis peritoneal, en el propio centro o en su centro de referencia.
º Garantizar el derecho a la autonomía de los pacientes informándoles sobre las
diferentes opciones de tratamiento renal sustitutivo (consultas de ERCA o prediálisis),
considerando a todo paciente renal como candidato para la diálisis peritoneal —
excepto cuando las condiciones concretas funcionales o locales lo impidan— para
conseguir una mayor proporción de pacientes programados.
º La diálisis peritoneal es la técnica de diálisis domiciliaria por excelencia,
pero puede estar contraindicada para algunos pacientes, a los que podría
indicarse que se cambien a la hemodiálisis domiciliaria.
Acciones:
º Incluir en la cartera de servicios de todos los centros la diálisis peritoneal,
directamente o colaborando con otros centros.
º Adecuar la dotación de recursos humanos y materiales para el desarrollo
de las unidades de diálisis peritoneal.
º Garantizar un tiempo máximo para la colocación del catéter peritoneal de un mes.
º Favorecer el desarrollo de las consultas de ERCA y del modelo integrado
de atención a la ERCA-tratamiento renal sustitutivo como vía preferente
de elección de la diálisis peritoneal domiciliaria como técnica de inicio y de
transición hacia el trasplante.
º Explotar los indicadores de la diálisis peritoneal de manera corporativa.
4.5.3. Hemodiálisis
Objetivos generales:
º Garantizar la calidad del agua para la hemodiálisis.
º Adecuar la utilización y la calidad de servicio de todos los centros de
desarrollo de las líneas estratégicas 45
diálisis extrahospitalaria a fin de obtener los cuidados adecuados a los pacientes.
º Priorizar la realización y la reparación de la FAV nativa, que es el acceso
vascular de elección en la hemodiálisis.
º Impulsar la hemodiálisis domiciliaria.
Acciones:
º Unificar los criterios para el control del agua para la hemodiálisis de los
centros que ofrezcan este tratamiento, que deben cumplir el protocolo de
control de las aguas de hemodiálisis y comunicar los resultados obtenidos
a la autoridad sanitaria. Las guías de calidad de las aguas para la
hemodiálisis de la Sociedad Española de Nefrología son un referente para poder
ofrecer un servicio óptimo.
ºDesarrollar las consultas de prediálisis o ERCA y agilizar la derivación
precoz de todos los pacientes de ERC en el estadio 4 a las consultas de
nefrología a fin de evitar el inicio no programado de la hemodiálisis.
ºAsegurar la disponibilidad de consultas y quirófanos de cirugía vascular,
para evitar el aumento de la prevalencia de catéteres tunelizados evitables,
dado que el uso de catéteres y prótesis vasculares es un predictor
independiente de mortalidad y se asocia a un incremento en el riesgo de fallo
posterior del acceso vascular ipsilateral y conlleva un coste económico
mayor.
ºCreación de unidades de diálisis domiciliaria, que puede ser compartidas
con la atención de la diálisis peritoneal. También se puede crear una sola
unidad de hemodiálisis domiciliaria de referencia si el número de pacientes
incluidos no es suficiente.
º Explotación de los indicadores de hemodiálisis de manera corporativa.
ºAccesibilidad a la información entre los diversos centros por medio del
programa informático de su hospital de referencia, de tal manera que se
garantice el acceso a la información de los pacientes que acudan por una
urgencia, un ingreso o un consulta.
4.6. Formación e investigación
Población diana: profesionales de la salud, profesionales que desarrollan proyectos de
educación para la salud y todos los colectivos implicados en la ERC.
Objetivo general: promover la formación, la docencia y la investigación sobre la ERC.
Acciones:
º Impartir formación continuada sobre la detección y el tratamiento de la ERC, dirigida
a los profesionales de la salud y del ámbito social implicados en la atención de los
pacientes.
º Difundir la importancia de las estrategias de salud renal dirigidas a profesionales no
sanitarios (comunicadores, docentes, profesionales del ámbito social…).
46 desarrollo de las líneas estratégicas
º Promover estudios y proyectos de investigación relacionados con la enfermedad renal:
− Estudios epidemiológicos sobre la prevalencia, la población de riesgo y el grado de
detección.
− Estudios de efectividad de las intervenciones de prevención y tratamiento.
− Estudios de eficacia sobre la detección de ERC en la población de riesgo.
− Convenios de colaboración entre distintas sociedades científicas para desarrollar
estudios prospectivos de evaluación de la efectividad y la utilidad de las
intervenciones asistenciales y organizativas propuestas.
4.7. Comunicación y divulgación
Población diana: dirigido a la población balear, especialmente a las personas sanas, y a
todos los profesionales de la salud involucrados en su atención sanitaria.
Objetivo general: difundir y dar a conocer a la comunidad, a los medios de comunicación y
a los profesionales de la salud las estrategias de salud renal como instrumento consensuado con los profesionales sanitarios que recoge las mejores actuaciones para la prevención
y el tratamiento de la ERC.
Acciones:
º
º
º
º
º
Llevar a cabo acciones de promoción y sensibilización sobre la importancia, la
detección y la prevención en la comunidad.
Favorecer la creación de espacios de información sobre la salud renal.
Promover la difusión de las estrategias de salud.
Establecer acuerdos con agentes sociales clave e involucrados en la ERC, como las
asociaciones de enfermos renales, las instituciones sanitarias y la Organización
Nacional de Trasplantes.
Establecer vías de comunicación para que los profesionales puedan acceder fácilmente
a la información sobre las estrategias y sobre el conjunto de su actuación.
evaluación y análisis 49
5. EVALUACIÓN Y ANÁLISIS
5.1. Estadios iniciales (ERC 1-3)
Evaluación de objetivos anuales incluidos en los pactos anuales de gestión: actividades de
prevención, promoción y educación para la salud.
Indicadores
º Diagnóstico y control de los factores de riesgo. Disponibles actualmente indicadores
específicos de diagnóstico y control de los principales factores de riesgo de la ERC:
HTA, diabetes mellitus, obesidad.
º Registro del diagnóstico de ERC (indicador de cobertura):
º Pacientes con diagnóstico de ERC
registrado en la historia clínica
Población con TSI x I
x 100
º Pacientes con diagnóstico de ERC según el FG estimado:
Pacientes con el FG estimado
Pacientes con diagnóstico de ERC
x 100
º Vacunación antigripal de pacientes con ERC:
Pacientes con ERC vacunados contra la gripe
Número total de pacientes con ERC
x 100
º Cribado del FG estimado:
Pacientes con el FG estimado registrado en la historia clínica
Población diana
x 100
º Cribado de la microalbuminuria:
Pacientes con el índice albúmina-creatinina
registrado en la historia clínica
Población diana
x 100
º Derivaciones de la atención primaria a la atención especializada.
Pacientes con ERC derivados
correctamente según el consenso
Número total de pacientes con ERC derivados
x 100
50 evaluación y análisis
Objetivos en la atención primaria
Indicadores aplicables en el futuro
º Pacientes con diagnóstico de ERC según el FG estimado.
º Cribado del FG estimado.
º Cribado de la microalbuminuria.
5.2. Enfermedad renal crónica avanzada (ERC 4 y 5)
Indicadores de calidad
º Porcentaje de pacientes que acuden a la consulta de ERCA con un tiempo de
seguimiento ≥ 12 meses antes de iniciarse en la diálisis.
º Porcentaje de pacientes que se inician en la diálisis por medio de la diálisis peritoneal
respecto a la hemodiálisis.
º Porcentaje de pacientes que se inician en la hemodiálisis con FAV autóloga
arterializada o prótesis.
º Porcentaje de pacientes considerados candidatos a trasplante renal que son incluidos
en la diálisis peritoneal o en la hemodiálisis y estén ya de alta en un programa de
trasplante renal al iniciarse en esas técnicas.
º Porcentaje de pacientes candidatos a un trasplante renal con ERCA y a los cuales se
haya hecho un trasplante renal anticipado antes de iniciarse en las técnicas
depurativas.
º Porcentaje de pacientes con ERCA que han recibido un trasplante de un donante vivo.
º Porcentaje de pacientes que han firmado el consentimiento informado al iniciarse en
el tratamiento renal sustitutivo.
º Porcentaje de pacientes vacunados correctamente contra la hepatitis B en la consulta
de ERCA.
evaluación y análisis 51
Otros indicadores de calidad secundarios (véase el anexo 2)
Indicadores aplicables en el futuro
º Porcentaje de pacientes que llegan a la consulta de ERCA con un tiempo de
seguimiento ≥ 12 meses antes de iniciarse en la diálisis.
º Porcentaje de pacientes candidatos a un trasplante renal que son incluidos en la
diálisis peritoneal o en la hemodiálisis y dados de alta en un programa de trasplante
renal al iniciarse en esas técnicas.
º Porcentaje de pacientes con ERCA candidatos a un trasplante renal a quienes se les ha
hecho un trasplante renal anticipado antes de iniciarse en las técnicas depurativas.
º Porcentaje de pacientes con ERCA que han recibido un trasplante de un donante vivo.
º Porcentaje de pacientes que han firmado el consentimiento informado al inicio del
tratamiento renal sustitutivo, cualquiera que sea su modalidad.
5.3. Tratamiento renal sustitutivo
5.3.1. Diálisis peritoneal
a) Prevalencia respecto al total de pacientes en tratamiento de diálisis
º
º
º
Definición: número de pacientes prevalentes en la unidad de diálisis peritoneal en
fecha de 31 de diciembre del año de estudio respecto al número total de pacientes
prevalentes en tratamiento de diálisis (diálisis peritoneal + hemodiálisis) en fecha de
31 de diciembre del año de estudio.
Estándar: 30 %.
Periodicidad: anual.
b) Ratio de peritonitis total (paciente/mes)
º
º
º
º
Definición: incidencia anual de peritonitis de la unidad de diálisis peritoneal
expresada dependiendo del número de pacientes y el tiempo de exposición.
Fórmula: número de episodios de peritonitis dividido entre ∑ de meses de exposición
al riesgo de cada paciente tratado durante el año.
Periodicidad: anual.
Estándar: < 1 episodio cada 24 pacientes/mes.
52 evaluación y análisis
c) Porcentaje de pacientes con hemoglobina objetivo
º
º
º
º
Definición: porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de
hemoglobina (Hb) > 11 g/dl.
Fórmula: número de pacientes prevalentes con Hb media > 11 g/dl multiplicado por
100, dividido entre el número de pacientes prevalentes.
Periodicidad: semestral.
Estándar: 80 %.
d) Tiempo máximo de colocación del catéter peritoneal
º
º
º
º
Definición: tiempo de espera entre la solicitud de catéter peritoneal y la colocación
de este.
Fórmula: media de espera.
Periodicidad: anual.
Estándar: ≤ 30 días (año 2011).
El resto de indicadores que se desarrollarán en el futuro puede consultarse en el anexo 2.
5.3.2. Hemodiálisis
a) Porcentaje de pacientes con hemoglobina objetivo
º Fórmula: número de pacientes del denominador con Hb media > 11 g/dl durante el
período de estudio dividido entre el número de pacientes en tratamiento de hemodiálisis
(durante ≥ 4 meses) prevalentes del período de estudio.
º Periodicidad: mensual.
º Estándar: > 80 %.
b) Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V objetivo
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes del denominador
con spKt/V (eKt/V) medio de periodo > 1,3 (1,10) dividido entre el número
evaluación y análisis 53
º
º
de pacientes prevalentes de periodo que lleven en tratamiento de hemo
diálisis más de tres meses con diálisis tres veces por semana.
Periodicidad: trimestral.
Estándar: > 80 %.
c) Porcentaje de pacientes prevalentes con acceso vascular utilizable
º
º
º
Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con FAV autóloga o protésica
utilizable dividido entre el número de pacientes prevalentes en el periodo de estudio.
Periodicidad: anual.
Estándar: > 75 %.
El resto de los indicadores que se desarrollarán en el futuro puede consultarse en el anexo
2.
5.3.3. Trasplante renal
a) Tiempo del proceso de inclusión en la lista de espera
º
º
º
Definición: tiempo que transcurre desde la primera visita a la consulta de espera de
trasplante hasta que el paciente es incluido en la lista.
Estándar: criterio local; > 70 % de los pacientes en menos de tres meses.
Periodicidad: anual.
b) Incidencia de los rechazos agudos en los tres primeros meses posteriores al trasplante
º
º
º
Definición: porcentaje de pacientes trasplantados que han sufrido al menos un rechazo
agudo en los tres primeros meses posteriores al trasplante.
Estándar: criterio local; < 10 %
Periodicidad: anual.
c) Incidencia de las infecciones causadas por citomegalovirus
º
º
º
Definición: porcentaje de pacientes trasplantados afectos de alguna enfermedad
causada por citomegalovirus durante el primer año posterior al trasplante.
Estándar: criterio local; < 10 %.
Periodicidad: anual.
54 evaluación y análisis
d) Pérdidas del injerto a causa de una trombosis vascular
º
º
º
Definición: porcentaje de trasplantes renales perdidos a causa de una trombosis
arterial o venosa.
Estándar: < 5 %.
Periodicidad: anual.
e) Supervivencia del paciente y del injerto al cabo de uno, cinco y diez años
º Definición: supervivencia actuarial o por Kaplan-Meier.
º Estándar: al cabo de un año: > 90-95 %; al cabo de cinco y diez años: por definir.
º Periodicidad: anual y bienal.
f) Tasa anual media de actividad de trasplante renal
º Estándar: al cabo de un año: ≥ 45-50 pmp; al cabo de 4-5 años: 61 ≥ pmp.
º Periodicidad: anual.
g) Porcentaje de trasplantes renales procedentes de un donante vivo
º Estándar: al cabo de un año: ≥ 2-3 %; al cabo de 4-5 años: ≥ 6 %.
º Periodicidad: anual.
5.4. Formación e investigación
º Formación sobre ERC en los centros de salud de la atención primaria
evaluación y análisis 55
Número de sesiones formativas en ERC
en los centros de salud de la atención primaria x 100
Centros de salud
º Formación sobre manejo de fármacos en los centros de salud de la atención primaria
Número de sesiones sobre manejo de fármacos en la ERC
en los centros de salud de la atención primaria
x 100
Centros de salud de la atención primaria
º Coordinación asistencial entre la atención primaria y la especializada en la ERC
Número de sesiones conjuntas con el nefrólogo de
referencia en los centros de salud de la atención primaria x 100
Centros de salud de la atención primaria
º Cobertura de la formación sobre la ERC en los centros de salud de la atención primaria
Número de profesionales que han recibido formación
en ERC en los centros de salud de la atención primaria x 100
Número total de profesionales en la atención primaria
º Formación comunitaria sobre la ERC
Número de sesiones de educación comunitaria sobre
la ERC en los centros de salud de la atención primaria x 100
Número total de sesiones de educación comunitaria
º Proyectos de investigación sobre la ERC
Número de proyectos de investigación
sobre la ERC en las Islas Baleares
x 100
Número de proyectos de investigación
médica en las Islas Baleares
5.5. Medida de la satisfacción de los pacientes
Conocer el grado de satisfacción de los pacientes respecto a los servicios recibidos ha de
permitir evaluar la calidad de la atención prestada. La participación de los pacientes en
la valoración y en la percepción de los servicios y la expresión de sus necesidades y la
identificación de sus expectativas son piezas fundamentales para promover estrategias y
acciones de mejora de la atención. Este conocimiento se puede conseguir de diferentes
maneras: por medio de encuestas, reuniones de grupo…
Objetivos:
º
Obtener información sobre la percepción y la valoración de los pacientes respecto a la
atención ofrecida en las diferentes áreas de atención:
− en las unidades de diálisis de todos los centros;
− en las áreas de ERCA y diálisis domiciliaria;
− en el área de trasplante renal.
56 evaluación y análisis
º Obtener una visión general de la situación para promover acciones de mejora.
Acciones:
º
º
º
º
Diseñar un modelo de encuesta estándar para cada una de las áreas a fin de aplicarlo
en los centros.
Gestionar las diferentes encuestas por centros y agrupar los resultados.
Analizar los resultados de las encuestas para implementar acciones de mejora.
Promover sistemas de valoración de la atención orientados a conocer la percepción de
la atención (reuniones de grupo…).
participantes en el grupo de trabajo de la estrategia 59
6. PARTICIPANTES EN EL GRUPO DE
TRABAJO DE LA ESTRATEGIA
•Dirección:
− Àngel Gómez Roig. Subdirector de Hospitales del Servicio de Salud de las Islas
Baleares.
− Joan Pou Bordoy. Director asistencial del Servicio de Salud de las Islas Baleares.
• Grupo colaborador:
− Escarlata Angullo Martínez. Médica de familia y comunitaria.
− Rosario Bernabeu Lafuente. Médica nefróloga de la Fundación Hospital Son Llàtzer.
− M. Antònia Bouza Capellà. Enfermera del Servicio de Diálisis del Hospital
Universitario Son Dureta.
− Joan Manuel Buades Fuster. Médico nefrólogo de la Fundación Hospital Son Llàtzer.
− Jordi Calls Ginesta. Médico nefrólogo de la Fundación Hospital de Manacor.
− M.ª del Mar Castillo Roig. Enfermera del Servicio de Nefrología de la Fundación
Hospital Son Llàtzer.
− Josefa García Gregori. Médica de familia y comunitaria.
− Gonzalo Gómez Marqués. Médico nefrólogo del Hospital Universitario Son Dureta.
− Gracia Patricia Losada González. Médica nefróloga del Hospital Universitario Son
Dureta.
− Catalina Lima Comas. Enfermera de la atención primaria.
− Catalina Pons Crespí. Enfermera de la atención primaria.
− Elena Seren Couso. Enfermera del Servicio de Diálisis del Hospital Universitario Son
Dureta.
− Àngel Solís Padrones. Médico nefrólogo del Hospital Can Misses.
− Joan Sureda Parera. Enfermero de Servicio de Hemodiálisis del Hospital Can Misses.
− Javier Torrijos Gil. Médico nefrólogo de la Fundación Hospital de Manacor.
•Asesores:
− Antoni Gayà Puig. Coordinador autonómico de trasplantes.
− Manuela de la Vega. Presidenta de ALCER de las Islas Baleares.
bibliografia 61
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41.Pórtoles J. i Remón C. Evaluación económica del programa integrado de tratamiento sustitutivo renal en España. Nefrología 2010; 1(1): 2-7. Disponible en <www.revistanefrologia.
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42.Ruperto M, Barril G, Lorenzo V. Guía de nutrición en enfermedad renal crónica avanzada.
Nefrología (2008) Supl. 3: 79-86. Disponible en <www.revistanefrologia.com/revistas/P1E285/P1-E285-S44-A5723.pdf>.
43.Sánchez Perales MC, Vázquez E, García Cortés MJ, Borrego FJ, Borrego J, Pérez del Barrio P,
Liébana A, Gil JM, Viedma G y Pérez Bañasco V. Antiagregación plaquetaria y riesgo hemorrágico en hemodiálisis. Nefrología 2002. Vol. 22. Número 5.
44.SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA (et al.). Guías de acceso vascular en hemodiálisis.
Madrid, 2004. Disponible en <www.bago.com/bolivia/html/ doc_pdf/guia_acceso_vascular.pdf>.
45.SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA Y SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA. Documento de consenso sobre la enfermedad renal crónica. Barcelona, 2007. Disponible en <www.ceipc.org/printdocpubli.php?IDpublicacion=13>.
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a 10-year follow-up study. Kidney Int. 2007 Jan; 71(2): 159-66.
64
anexos 67
8.ANEXOS
Anexo I. Enfermedad renal crónica en el adulto: cribado, criterios de
derivación y manejo en la atención primaria
Cribado.........................................................................................................................................................68
Criterios de derivación al servicio de nefrología y manejo en la atención primaria.............69
1.Estadios 1 y 2..................................................................................................................................69
2.Estadio 3...........................................................................................................................................72
3.Estadios 4 y 5..................................................................................................................................76
Manejo de fármacos para la ERC en la consulta de la atención primaria................................83
Complicaciones de la ERC.......................................................................................................................86
Criterios de derivación al servicio de urgencias del hospital de referencia.............................88
Indicaciones y contraindicaciones de la diálisis...............................................................................89
Definiciones ...............................................................................................................................................90
Anexo II. Indicadores de enfermedad renal crónica avanzada,
hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal
A) Enfermedad renal crónica avanzada (MRCA 4 i 5)...................................................................93
• Indicadores de calidad......................................................................................................................93
• Otros indicadores de calidad secundarios..................................................................................93
B)Hemodiálisis........................................................................................................................................94
• Prioridad 1............................................................................................................................................94
• Prioridad 2............................................................................................................................................94
• Prioridad 3............................................................................................................................................95
C)
•
•
•
Diálisis peritoneal..............................................................................................................................97
Prioridad 1............................................................................................................................................97
Prioridad 2............................................................................................................................................98
Prioridad 3............................................................................................................................................99
D) Trasplante renal............................................................................................................................... 107
• Prioridad 1......................................................................................................................................... 107
• Prioridad 2......................................................................................................................................... 108
68 anexos
Anexo I. Enfermedad renal crónica en el adulto: cribado, criterios de derivación y manejo en la atención primaria
Cribado
a) Es necesario hacer un cribado de enfermedad renal crónica (ERC) a todos
los pacientes que cumplan alguna de las características siguientes:
• Edad: más de 60 años.
• Hipertensión arterial (HTA)
• Diabetes mellitus de tipo 1 o de tipo 2.
• Obesidad más otro factor de riesgo cardiovascular asociado.
• Enfermedad cardiovascular: insuficiencia cardiaca congestiva, patología
arteriosclerótica grave (coronaria, cerebral, periférica).
• Antecedentes personales o familiares de enfermedad renal.
• Otros casos:
−Estudio de edemas.
−Enfermedad sistémica con potencial afectación renal (lupus, mieloma…).
−Patología urológica de tipo de obstrucción vesical, vejiga neurógena, litiasis renal
de repetición...
−Uso crónico de fármacos con potencial afectación renal: AINE, litio, ciclosporina,
IECA o ARA II, diuréticos…
b)Hay que solicitar al menos una vez al año el análisis de los parámetros siguientes:
• Urinálisis y sedimento (y cultivo, si procede):
−Diabetes de tipo 1: iniciar el cribado al cabo de 5 años desde el diagnóstico.
−Diabetes de tipo 2: desde el momento del diagnóstico.
• Cociente albúmina-creatinina en una muestra aislada de orina en mg/g de la
primera orina de la mañana. Para considerar el resultado como positivo hay que
pedir confirmación (dos positivos de tres muestras en un intérvalo de tiempo
máximo de dos meses).
• Creatinina en la sangre. Hay que estimar siempre el filtrado glomerular (FG) por
medio de la fórmula MDRD-4 (la creatinina debe ser estable; no se puede aplicar en
caso de insuficiencia renal aguda):
−Hay que solicitarlo al laboratorio correspondiente, incluyendo la edad o la fecha
de nacimiento del paciente y el sexo.
−Si no es posible, puede usarse alguna calculadora disponible en Internet:
<www.hdcn.com/calc.htm> y <www.senefro.org/modules. php?name=calcfg>
Recientemente se ha publicado una nueva adaptación de la fórmula MDRD. La CKD-EPI es más precisa
que la anterior y posiblemente será utilizada en un futuro próximo.
Como alternativa, cuando no pueda utilizarse la fórmula MDRD-4, debe usarse la de Cockcroft-Gault:
(140-edad) × peso (kg) / 72 × creatinina plasmática (mg/dl) [multiplicado por 0,8 si es mujer].
anexos 69
En ambos casos, si el FG > 60 ml/min se expresará como > 60 ml/min/1,73 m2, sin valor numérico.
No deben usarse fórmulas para el cálculo de la función renal, sino utilizar el aclaramiento de creatinina
en la orina de 24 horas (ClCr) en las situaciones siguientes:
− Desnutrición grave u obesidad mórbida (IMC < 19 o > 35).
− Patología muscular (paraplejia, cuadraplejia, culturismo).
−Amputaciones.
− Hepatopatías graves.
−Embarazo.
− Edema generalizado o ascitis.
− Fármacos que bloqueen la secreción de creatinina (cimetidina, trimetoprima…).
c) Hay que solicitar una ecografía renal en los casos siguientes:
• Todos los pacientes con ERC mayores de 60 años para descartar una nefropatía
obstructiva.
• En los casos de pacientes menores de 60 años si se da alguna de las circunstancias
siguientes:
−Disminución progresiva del FG (reducción > 5 ml/min/1,73 m2 en un año o > 10
ml/min/1,73 m2 en cinco años).
−Daño renal asociado (proteinuria, microalbuminuria, alteración del sedimento).
−Síntomas de obstrucción del tracto urinario.
−Historia familiar de poliquistosis renal en mayores de 20 años.
−ERC en el estadio 4 o en el estadio 5.
Criterios de derivación al servicio de nefrología y manejo en la atención primaria
1. Estadios 1 y 2
FG > 60 ml/min/1,73 m2 con daño renal asociado
1.1. Seguimiento
Estos casos deben ser seguidos en la atención primaria. El objetivo será alcanzar el control
de los factores de riesgo cardiovascular.
Deben ser derivados al servicio de nefrología con carácter NORMAL los casos siguientes:
• HTA con las características siguientes:
− HTA resistente (mal control con tres fármacos o más, uno de ellos diurético en
dosis plenas).
− Sospecha de HTA secundaria.
• Pacientes con poliquistosis renal y sus familiares.
• Estudio de hematuria no urológica, persistente, sobre todo si está asociada a
proteinuria, con urocultivo negativo y ausencia de litiasis renal activa.
• Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g (> 300 mg/g si el paciente es diabético).
No hay indicación de derivar el caso al servicio de nefrología por causas urológicas en los
casos siguientes:
70 anexos
•
•
•
•
•
•
Cólicos nefríticos / litiasis renal.
Infecciones urinarias de repetición.
Obstrucción urinaria.
Masa sólida renal como hallazgo en la ecografía.
Hematuria urológica (coágulos, prostatismo).
Quistes renales complejos.
1.2. Manejo en la atención primaria
Los factores de riesgo para la ERC y la enfermedad cardiovascular son comunes y actúan
de modo sinérgico. El tratamiento debe basarse en el control estricto de esos factores de
riesgo. Las medidas terapéuticas reconocidas como cardioprotectoras son también renoprotectoras.
Estos son los consejos generales para todos los pacientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
Dejar de fumar.
Limitar el consumo de alcohol a menos de tres unidades por día en el caso de los
hombres y dos en el caso de las mujeres.
Dieta adecuada para el control metabólico y restricción del consumo de sal (< 6 g/día).
Perder peso si el paciente presenta obesidad o sobrepeso; ejercicio físico aerobio regular.
A pesar del riesgo incrementado de sufrir sangrados menores con el uso de
antiplaquetarios, se recomienda valorar la administración de AAS en dosis de 100 mg/
día si el riesgo vascular al cabo de diez años supera el 20%, si la presión arterial está
controlada y no hay contraindicación. Prescribir un tratamiento antiagregante a los
pacientes con enfermedad cardiovascular (prevención secundaria).
Ajustar los fármacos al grado de función renal.
Evitar el uso de AINE y de otros nefrotóxicos: para el dolor agudo, tomar paracetamol
o tramadol; para el dolor crónico, tomar tramadol ajustándolo a la función renal; si el
dolor es grave, tomar mórficos ajustándolos a la función renal. Se recomienda evitar
los fármacos de liberación sostenida y utilizar los de liberación rápida siempre que sea
posible. Téngase en cuenta el exceso de sodio de los preparados efervescentes.
Vacunarse contra la gripe.
1.3. Seguimiento y objetivos de control
a)Analítica
Control de la función renal CADA SEIS MESES: creatinina y FG estimado, hemograma,
sodio, potasio, perfil lipídico, glucosa, sedimento y cociente albúmina-creatinina. No se
recomienda la determinación rutinaria de calcio, fosfato, PTH y niveles de vitamina D en
la ERC en los estadios 1 y 2.
b) Presión arterial
La presión arterial óptima en los pacientes hipertensos con ERC es incierta. Para frenar su
progresión, la presión arterial óptima depende en parte del grado de proteinuria.
anexos 71
El objetivo de presión arterial en pacientes con ERC sin proteinuria debería ser < 140/90
mmHg. El objetivo de presión arterial en pacientes con ERC sin proteinuria debería ser
<140/90 mmHg. Según el informe JNC 7* y las guías de práctica clínica sobre la HTA en
la ERC, se recomienda un objetivo de presión arterial más estricto (<130/80 mmHg) en
usuarios con excreción de proteínas superior a 500-1.000 mg/día. No hay evidencia clara
de apoyo a un objetivo de presión arterial < 130/80 mmHg en pacientes con excreción de
proteínas inferior a 500-1.000 mg/día.
Los fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) se consideran de primera elección en
los pacientes con ERC si no hay contraindicación. Después del inicio o después de cambios
de dosis, se recomienda la monitorización del FG al cabo de 4-12 semanas. Si hay un mal
control de la presión arterial, debe intentarse una asociación de IECA o ARA II + diurético
(tiazida o diurético de asa) o calcioantagonista (no DHP o DHP) o betabloqueante o alfabloqueante, según convenga.
Asimismo, hay que evitar que la presión arterial sistólica sea < 110 mmHg. Es necesario
comprobar la presión arterial en ortostatismo, sobre todo en personas diabéticas y en
ancianos.
c)Proteinuria
La microalbuminuria es un marcador bien establecido de riesgo cardiovascular incrementado. Los pacientes que presentan microalbuminuria y que progresan a macroalbuminuria tienen más probabilidades de evolucionar hacia la ERC terminal.
El objetivo es conseguir un cociente albúmina-creatinina < 300 mg/g. Es un objetivo independiente del control de la presión arterial:
• Con IECA o ARA II: algunos estudios han examinado el efecto de los ARA II en dosis entre 2 y 4 veces superiores a la dosis máxima recomendada, con las que se ha
conseguido una reducción en la excreción de proteínas, con una buena tolerancia
y pocos efectos adversos. Sin embargo, no se dispone de resultados renales a largo
plazo.
• La asociación de fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (p. ej., IECA + ARA II, antagonista mineralcorticoide o un inhibidor directo de
la renina) ha demostrado un efecto adicional en el descenso de la albuminuria. Sin
embargo, el efecto de esas combinaciones a largo plazo en resultados renales o cardiovasculares no han sido evaluados todavía en ensayos clínicos.
• Evitar el consumo excesivo de proteínas: la restricción de la ingesta proteica en los
distintos estadios de la nefropatía ha demostrado que enlentece la progresión de la
albuminuria, el deterioro del FG y la incidencia de la ERC. Esta recomendación es especialmente importante para los pacientes en los que la nefropatía progrese a pesar
de llevar un control óptimo de la presión arterial y de utilizar IECA y ARA II.
* Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
(Séptimo informe de la Comisión Nacional Mixta sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial).
72 anexos
• En pacientes diabéticos, el control metabólico intensivo que alcance la normoglicemia ha demostrado que retrasa la aparición de la microalbu-minuria y la progresión
de microalbuminuria a macroalbuminuria, tanto en la diabetes de tipo 1 y como en
la de tipo 2.
d)Dislipemia
La dislipemia es común en los pacientes con enfermedad renal. La primera alteración en la
ERC es la hipertrigliceridemia, con una concentración de colesterol total normal, en general. En los pacientes con ERC, el grado de hipertrigliceridemia que presentan no suele ser
suficiente para incrementar significativamente el riesgo coronario, y las modificaciones en
la dieta suelen ser suficientes para controlarla. Igual que en los pacientes sin insuficiencia
renal, el tratamiento farmacológico en los pacientes con hipertrigliceridemia marcada
(triglicéridos ≥ 500 mg/dl [≥ 5,65 mmol/L]) puede ser beneficioso en los pacientes con
enfermedad coronaria, con historial familiar de enfermedad coronaria o cuando coexisten
múltiples factores de riesgo cardiovascular.
Diversos estudios epidemiológicos muestran que la reducción de los lípidos puede enlentecer la progresión de la enfermedad renal subyacente. Dada la evidencia de la asociación
de la ERC con un pronóstico cardiovascular adverso, se la considera un equivalente de
enfermedad coronaria del corazón. Los objetivos de control son los siguientes:
• Colesterol total: < 175 mg/dl.
• LDL: < 100 mg/dl.
• HDL: > 40 mg/dl.
• Triglicéridos < 150 mg/dl.
Si las modificaciones de la dieta no son suficientes, debe iniciarse un tratamiento con
estatinas o fibratos. En estos estadios se pueden utilizar estatinas y fibratos en las dosis
habituales sin necesidad de hacer ajustes en estas.
e)Diabetes
El objetivo es el control estricto de la glucemia con HbA1c < 7 %, aunque otros niveles
de HbA1c menos estrictos pueden ser adecuados para los pacientes con antecedentes
de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o
macrovasculares avanzadas y/o comorbilidades asociadas, y en las personas diabéticas de
larga evolución en las cuales los objetivos generales de control son difíciles de alcanzar a
pesar de un tratamiento y de una educación diabetológica adecuados.
En estos estadios se pueden utilizar antidiabéticos orales en las dosis habituales sin necesidad de hacer ajustes en las dosis.
2. Estadio 3
FG 59-30 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado
anexos 73
2.1. Seguimiento
El seguimiento de estos pacientes debe ser compartido entre la atención primaria (cada
3-6 meses) y la especializada (cada 6 meses, si procede).
Deben ser derivados al servicio de nefrología con carácter NORMAL los casos siguientes:
Pacientes mayores de 70 años, solo cuando hay complicaciones.* Hay que hacer un seguimiento semestral en la atención primaria de los pacientes no derivados.
• Pacientes menores de 70 años :
− Con el FG > 45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3A), deben remitirse solo si hay
complicaciones* o albuminuria creciente. Debe hacerse un seguimiento cada 3-6
meses en la atención primaria de los pacientes no derivados.
− Con el FG < 45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3B), hay que derivar todos los casos.
2.2. Manejo en la atención primaria
En cuanto a los consejos generales para todos los pacientes, deben aplicarse los mismos
que se dan para los estadios 1 y 2.
2.3. Seguimiento y objetivos de control
a)Analítica
Control de la función renal CADA 3-6 MESES: creatinina y FG estimado, hemograma, sodio, potasio, glucosa, perfil lipídico, sedimento y cociente albúmina-creatinina en la orina.
También se recomienda el CONTROL ANUAL de calcio, fosfato, vitamina D 25-OH y PTH
en los pacientes que no requieran ser derivados al servicio de nefrología.
b) Presión arterial
El objetivo de presión arterial en pacientes con ERC sin proteinuria debería ser <140/90
mmHg. Se perseguirá un control más estricto de la presión arterial en pacientes con excreción de proteínas superior a 500-1000 mg/dia (objetivo de presión arterial <130/80
mmHg). No hay evidencia clara de apoyo a un objetivo de presión arterial < 130/80
mmHg en pacientes con excreción de proteínas por debajo 500-1.000 mg/día.
Los fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) se consideran de primera elección en
los pacientes con ERC si no hay contraindicación. Es aconsejable evaluar la función renal y
*Complicaciones:
º Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si el paciente es diabético).
º Hemoglobina < 11g/dl tras descartar causas no renales de anemia.
º Imposibilidad de controlar la presión arterial (HTA refractaria).
º Elevación de la PTHi en el plasma ( > 65 pg/ml), anomalías del calcio o del fósforo.
º Disminución progresiva de la función renal: disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos
estimaciones consecutivas.
74 anexos
los niveles de potasio sérico al cabo de 1-2 semanas después del inicio de un tratamiento
con IECA o ARA II. Un aumento de la creatinina superior al 30 % o una hiperpotasemia
superior a 5,6 mEq/l obligan a suspender el tratamiento (o reducir la dosis) y a descartar
los estados de hipoperfusión, estenosis bilateral de arterias renales o el uso concomitante
de antiinflamatorios no esteroideos.
Si se da un mal control de la presión arterial, hay que intentar una asociación de IECA o
ARA II + diurético (valorar diurético de asa) + calcioantagonista (no DHP o DHP) o betabloqueante o alfabloqueante, según convenga.
Hay que evitar que la presión arterial sistólica sea inferior a 110 mmHg. Es necesario
comprobar la presión arterial en ortostatismo, sobre todo en personas diabéticas y en
ancianos.
c)Dislipemia
Dada la evidencia de la asociación de la ERC con un pronóstico cardiovascular adverso, se
la considera un equivalente de enfermedad coronaria. Por tanto, los objetivos de control
son los siguientes:
•
•
•
•
Colesterol total: < 175 mg/dl.
LDL: < 100 mg/dl.
HDL: > 40 mg/dl.
Triglicéridos < 200 mg/dl.
Si las modificaciones de la dieta no son suficientes, debe iniciarse un tratamiento con
estatinas. No es necesario hacer ajustes de la dosis de estatinas en este estadio.
Cuando se necesita un tratamiento con fibratos para conseguir los objetivos, hay que tener precaución con el gemfibrozilo (si el FG 30-80 ml/min/1,73 m2, dosis máxima de 900
mg cada 24 horas) y con el bezafibrato (si el FG 40-60 ml/min/1,73 m2, dosis máxima de
400 mg cada 24 horas; si el FG 40-15 ml/min/1,73 m2, 200 mg cada 24 horas).
Hay que tener precaución también con el uso combinado de estatinas y fibratos en este
estadio, dado el mayor riesgo de rabdomiólisis a causa de la insuficiencia renal.
d)Diabetes
Si el paciente es diabético, es necesario un control estricto de la glucemia con objetivo de
HbA1c < 7 %. Otros niveles de HbA1c menos estrictos pueden ser adecuados para pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas y/o comorbilidades asociadas, y en las
personas diabéticas de larga evolución en quienes los objetivos generales de control son
difíciles de alcanzar a pesar de un tratamiento y una educación diabetológica adecuados.
Hay que tener precaución con la administración de metformina en los casos con el FG
anexos 75
30-45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3B). No deben usarse la acarbosa ni las sulfonilureas (sólo
se puede usar la gliquidona). En cuanto a los inhibidores de la DPP-4 la vildagliptina está
autorizada si el FG > 50 ml/min/1,73 m2 , la sitagliptina y la saxagliptina pueden utilizarse con filtrados menores pero ajustando su dosis al FG. Sí está permitido usar glitazona
(pioglitazona) respetando las contraindicaciones, meglitinidas (repaglinida, nateglinida),
exenatida o insulina.
e)Proteinuria
La microalbuminuria es un marcador bien establecido de riesgo cardiovascular incrementado. Los pacientes que presentan microalbu¬minuria y que progresan a macroalbuminuria tienen más probabilidades de evolucionar hacia la ERC terminal.
El objetivo es conseguir un cociente albúmina-creatinina < 300 mg/g. Es un objetivo independiente del control de la presión arterial:
• Con IECA o ARA II: algunos estudios han examinado el efecto de los ARA II en dosis
entre 2 y 4 veces superiores a la dosis máxima recomendada, con las que se ha conseguido una reducción en la excreción de proteínas, con una buena tolerancia y pocos
efectos adversos. Sin embargo, no se dispone de resultados renales a largo plazo.
• La asociación de fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona
(p. ej., IECA + ARA II, antagonista mineralcorticoide o un inhibidor directo de la renina)
ha demostrado un efecto adicional en el descenso de la albuminuria. Sin embargo, el
efecto de esas combinaciones a largo plazo en resultados renales o cardiovasculares no
han sido evaluados todavía en ensayos clínicos. En este estadio hay más riesgo de sufrir
hiperpotasemia, por lo que habrá que usar la combinación con más precaución.
• Evitar el consumo excesivo de proteínas: la restricción de la ingesta proteica en los
distintos estadios de la nefropatía ha demostrado que enlentece la progresión de la
albuminuria, el deterioro del FG y la incidencia de la ERC. Esta recomendación es especialmente importante para los pacientes en los que la nefropatía progrese a pesar de
llevar un control óptimo de la presión arterial y de utilizar IECA y ARA II.
• En pacientes diabéticos, el control metabólico intensivo que alcance la normoglicemia
ha demostrado que retrasa la aparición de la microalbu-minuria y la progresión de
microalbuminuria a macroalbuminuria, tanto en la diabetes de tipo 1 y como en la de
tipo 2.
f) Valoración del estado nutricional
Los estudios sugieren que la ingesta de nutrientes empieza a disminuir con el FG < 60
ml/min/1,73 m2, por lo que el estado nutricional debería valorarse y monitorizarse desde
estadios precoces de la enfermedad:
• Pacientes con el FG 30-59 ml/min/1,73m2: cada 6-12 meses.
• Pacientes con el FG < 30 ml/min/1,73m2: cada 1-3 meses
• Pacientes con el FG < 20 ml/min/1,73m2: individualizado.
76 anexos
En todos los casos de pacientes afectos de insuficiencia renal se aconseja seguir las recomendaciones básicas siguientes:
• Reducir o eliminar el consumo de sodio: es necesario disminuir el consumo de la
sal de mesa y de los alimentos ricos en sal (salazones, cubitos de caldo o
concentrados de carne, embutidos, aperitivos, etc.).
• Controlar el consumo de proteínas: se sabe que una dieta sin exceso de proteínas
puede reducir la progresión de la ERC. Sin embargo, en la ERC se tiende a perder
proteínas a través de la orina, por lo que debe compensarse esta pérdida para llegar
a un equilibrio.
• Priorizar las grasas vegetales en lugar de las animales: debe ir reduciéndose el
consumo de grasas de origen animal (mantequilla, tocino, etc.) y deben sustituirse
en la medida de lo posible por las de origen vegetal (aceite de oliva, de maíz,
margarina…).
• Reducir y controlar la ingesta de alimentos muy ricos en fósforo y potasio, sobre
todo frutos secos, chocolate, queso curado, vísceras, algunas legumbres secas y
algunas frutas (plátano), a fin de evitar la acumulación excesiva de estos elementos
en el organismo.
• Evitar consumir los alimentos siguientes o hacerlo de manera muy
esporádica:
−Vísceras en general (ricas en fósforo y muy ricas en sodio).
−Yema de huevo sola (muy rica en fósforo, máximo dos por semana).
−Patés, morcillas, salchichas, embutidos grasos (muy ricos en sodio).
−Pescados en aceite, en salsa, ahumados o en salmuera (ricos en potasio, en
fósforo y muy ricos en sodio).
−Bacalao salado, caviar, marisco, crustáceos y moluscos (muy ricos en sodio,
potasio y fósforo).
−Pescaditos pequeños que se comen enteros, pez espada y salmón (ricos en
potasio y muy ricos en sodio y fósforo).
−Conservas de carne, de pescado, etc. (muy ricos en sodio).
−Concentrados de carne o de pescado en cubitos (muy ricos en sodio).
−Bebidas de cola y otras bebidas gaseosas (muy ricas en fósforo y sodio).
−Frutos secos (muy ricos en fósforo y sodio).
−
Legumbres: una vez por semana; ese día debe consumirse menos carne,
pescado y huevos.
3. Estadios 4 y 5
FG < 29 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado
3.1. Seguimiento
El seguimiento de estos pacientes corresponde fundamentalmente al servicio de nefrología, salvo en los casos de ERC avanzada en los que no sea susceptible iniciar un tratamiento sustitutivo (revisión cada 1-3 meses) o ante cualquier otro proceso intercurrente no
anexos 77
nefrológico, que debe ser atendido en la consulta de la atención primaria.
Deben derivarse al servicio de nefrología los casos siguientes:
• Con carácter PREFERENTE (antes de dos meses): FG 29-15 ml/min/1,73 m2.
• Con carácter URGENTE (antes de un mes): FG < 15 ml/min/1,73 m2.
Derivar los pacientes al servicio de nefrología de manera tardía se asocia con un pronóstico peor y con más complicaciones al iniciar la diálisis, por lo que deben ser derivados doce
meses antes del inicio del tratamiento renal sustitutivo, como mínimo.
3.2. Manejo en la atención primaria
Para todos los pacientes, hay que aplicar los consejos generales mencionados para los
estadios 1, 2 y 3 y también los siguientes:
• En los pacientes con ERC en estadios 4 o 5 que precisen anticoagulación oral, En los
pacientes con ERC en estadios 4 o 5 que precisen anticoagulación oral, debe individualizarse el tratamiento valorando el balance riesgo-beneficio. Por un lado, tienen más
riesgo de sufrir complicaciones trombóticas, pero también más riesgo hemorrágico, y
los dicumarínicos podrían favorecer las calcificaciones vasculares y la calcifilaxis. Está
clara la indicación para pacientes portadores de válvula metálica o indicaciones específicas. En los casos de fibrilación auricular, hay que estratificar tanto el riesgo de embolismo como el de hemorragia. La antiagregación con AAS, ticlopidina o clopidogrel
es una alternativa terapéutica. Hay que recordar que las heparinas de peso molecular
bajo deben ajustarse a la función renal: tienen un gran riesgo de acumularse en los
pacientes con insuficiencia renal avanzada después de varios días de tratamiento, lo
cual aumenta el riesgo de sufrir hemorragias.
• Evitar el uso de AINE y de otros nefrotóxicos: para el dolor agudo, prescribir paracetamol o tramadol; para el dolor crónico, tramadol ajustándolo a la función renal; en
pacientes con dolor grave, los mórficos tienden a acumularse si padecen insuficiencia
renal avanzada. En este caso, sería de elección el fentanilo —del cual existe más evidencia— o la bupremorfina de eliminación hepática —de la cual existe menos evidencia. Téngase en cuenta el exceso de sodio de los preparados efervescentes
3.3. Seguimiento y objetivos de control
a)Analítica
Control de la función renal individualizada (1-3 meses): creatinina y FG estimado, hemograma, glucosa, ácido úrico, perfil lipídico metabolismo férrico, sodio, potasio, cloro, calcio,
fósforo, hormona paratiroidea, vitamina D 25-OH, gasometría venosa, serologías de los
virus B, C y del VIH, sedimento y cociente albúmina-creatinina.
Se recomienda el control periódico de calcio, fosfato, vitamina D-25 OH y PTH en los
pacientes que no requieran ser derivados al servicio de nefrología.
78 anexos
b) Presión arterial
Control estricto de la presión arterial. El objetivo es una presión arterial < 130/80 mmHg,
aunque si el cociente albúmina-creatinina es > 500 mg/g debe valorarse una reducción
mayor según la situación clínica del paciente.
Los fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) se consideran de primera elección
en los pacientes con ERC si no hay contraindicación. Sin embargo, en este estadio deben
usarse con mucha más precaución. Es aconsejable evaluar la función renal y los niveles de
potasio sérico al cabo de 7-10 días del inicio o del aumento de la dosis de un tratamiento
con IECA o ARA II. Las reducciones del 30 % del FG o una hiperpotasemia superior a 5,6
mEq/l obligan a suspender el tratamiento o reducir la dosis.
El segundo fármaco que debe añadirse si no se alcanza el objetivo de las cifras de tensión
es un diurético. Se recomiendan los diuréticos de asa para el tratamiento de la HTA y el
edema en pacientes con ERC. Los diuréticos tiazídicos en dosis convencionales pierden
la eficacia cuando la tasa del FG es inferior a 20 ml/min/1,73 m2. Sin embargo, producen
un efecto aditivo cuando se administran junto con un diurético de asa para el edema refractario. Si se da un mal control de la presión arterial, debe intentarse una asociación de
calcioantagonista (no DHP o DHP) o betabloqueante o alfabloqueante, según convenga.
Hay que evitar que la presión arterial sistólica sea inferior a 110 mmHg. Debe comprobarse la presión arterial en ortostatismo, sobre todo en personas diabéticas y en ancianos.
c)Dislipemia
Dada la evidencia de la asociación de la ERC con un pronóstico cardiovascular adverso,
se la considera un equivalente de enfermedad coronaria del corazón. Los objetivos de
control son los siguientes:
•
•
•
•
Colesterol total: < 175 mg/dl.
LDL: < 100 mg/dl.
HDL: > 40 mg/dl.
Triglicéridos < 500 mg/dl.
Si las modificaciones de la dieta no son suficientes, debe iniciarse un tratamiento con
estatinas: la atovastatina y la fluvastatina no requieren ningún ajuste según el FG; hay
que tener precaución con la simvastatina y la pravastatina y se debe evitar el uso de la
rosuvastatina cuando el FG < 30 ml/min/1,73 m2. En los pacientes en tratamiento de
hemodiálisis no hay evidencia de mejora de la mortalidad con el uso de estatinas, aunque
parecen aconsejables. La ezetimiba puede ser útil para la consecución de objetivos terapéuticos.
Cuando se necesita un tratamiento con fibratos para conseguir los objetivos, hay que
tener precaución con el fenofibrato (debe evitarse si el FG < 30 ml/min/1,73 m2), el gem-
anexos 79
fibrozilo (pérdida de eficacia si el FG < 30 ml/min/1,73 m2) y el bezafibrato (debe evitarse
si el FG < 15 ml/min/1,73 m2). No hay que asociarlos a estatinas, a causa del alto riesgo de
originar una rabdomiólisis. El uso de suplementos de omega-3 podría ser una alternativa
en combinación.
d)Diabetes
Si el paciente es diabético, es necesario un control estricto de la glucemia con un objetivo
de HbA1c < 7 %. Otros niveles de HbA1c menos estrictos pueden ser adecuados para
pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas y/o comorbilidades asociadas,
y en las personas diabéticas de larga evolución en las cuales los objetivos generales de
control son difíciles de alcanzar a pesar de un tratamiento y una educación diabetológica
adecuados.
El uso de metformina está contraindicado con el FG < 30 ml/min/1,73 m2 y en pacientes
en tratamiento de diálisis.
La eliminación de repaglinida es principalmente biliar, lo que puede hacerla útil en cualquier estadio de la ERC. Se puede utilizar en pacientes en tratamiento de diálisis, aunque
con mucha precaución por el alto riesgo de sufrir una hipoglucemia.
La glitazona (únicamente autorizada la pioglitazona) se metaboliza en el hígado y se excreta a través de las heces, por lo que se puede utilizar en cualquier estadio de la ERC. En
cambio, en la ERC grave hay que tener precaución por la posibilidad de provocar efectos
adversos (aumento de peso, edema, agravamiento de la insuficiencia cardiaca).
Las sulfonilureas deben evitarse en los pacientes de ERC en el estadio 4 y en tratamiento
de hemodiálisis.
La insulinoterapia es el tratamiento de elección para los pacientes en tratamiento de diálisis, tanto de hemodiálisis como de diálisis peritoneal.
Los niveles de glucemia de los pacientes diabéticos con insuficiencia renal en tratamiento
insulínico deben monitorizarse de manera estrecha y hay que reajustar la dosis de insulina
de manera individual. Las recomendaciones generales para la dosificación de la insulina en
estos pacientes son las siguientes:
•
•
•
•
Si el FG es 10-50 ml/min/1,73 m2: se recomienda reducir la dosis un 25 %.
Si el FG < 10 ml/min/1,73 m2: se recomienda reducir la dosis un 50 %.
Los análogos de la insulina basal (detemir y glargina) y los de acción rápida (lispro,
aspart y glulisina) podrían ser recomendables para estos pacientes a causa de la menor
frecuencia de hipoglucemias.
En los pacientes en tratamiento de diálisis peritoneal que utilizan icodextrina, en los
que el uso de algunos glucómetros puede dar cifras de glucemia elevadas por
interferencia de la maltosa, lo cual puede ocasionar hipoglucemias graves.
80 anexos
e)Vacunaciones
•Gripe: vacunación anual; la dosis y la pauta de vacunación es la misma que la aconsejada para la población general.
•Hepatitis B: todos los pacientes con ERCA cuya serología sea negativa para el HBsAg y el antiHBs deben ser vacunados contra la hepatitis B. Para las vacunas clásicas
(Engerix®-B y HBAxpro®) la dosis de la vacuna en adultos es de 40 mcg (20 mcg para la
población pediátrica). Hay dos pautas de administración según la especialidad farmacéutica empleada: 0, 1 y 6 meses con HBVAxpro® y 0, 1, 2 y 6 meses con Engerix®-B.
Con la vacuna Fendrix®, la dosis es de 20 mcg y la pauta de 0, 1, 2 y 6 meses.
El título de antiHBs será determinado 1-2 meses después de administrar la última dosis. Si el nivel de anticuerpos es inferior a 10 mUI/ml, se puede administrar una dosis
de refuerzo y comprobar la respuesta o hacer una segunda vacunación completa. En
los casos de enfermos respondedores, debe determinarse el nivel de anticuerpos al
menos una vez al año. Si el título de antiHBs desciende por debajo de 10 UI/ml, debe
administrarse una dosis de recuerdo.
•Neumococo: recomendada para los pacientes de ERC que tengan síndrome nefrótico o
puedan ser candidatos a un trasplante renal en el futuro. Para mantener la inmunización es necesario revacunarse cada 3-5 años. Es una vacuna de prescripción y dispensación hospitalaria.
•Hepatitis A: se aconseja para pacientes con insuficiencia renal que tengan enfermedad
hepática crónica o vayan a ser candidatos a un trasplante renal.
•Tétanos-difteria: debe seguirse la misma recomendación que para la población general.
•Varicela: está recomendada para niños con ERC, sobre todo si van a recibir un trasplante. Aunque no hay evidencia de la utilidad de esta vacuna en los adultos, se aconseja
administrarla a los que puedan ser candidatos a un trasplante renal y no tengan anticuerpos protectores.
•Staphylococcus aureus: no hay evidencia de su utilidad clínica.
f) Proteinuria
La microalbuminuria es un marcador bien establecido de riesgo cardiovascular incrementado. Los pacientes que presentan microalbuminuria y que progresan a macroalbuminuria
tienen más probabilidades de evolucionar hacia la ERC terminal. En este estadio, el control
de la proteinuria es mucho más complicado y el riesgo de reducción del filtrado o de la
hiperpotasemia con IECA o ARA II es mucho mayor, por lo que en ocasiones solo es posible
usarlos en dosis bajas o no hay más remedio que renunciar a usarlos.
Hay que evitar el consumo excesivo de proteínas: la restricción de la ingesta proteica en
los distintos estadios de la nefropatía ha demostrado que enlentece la progresión de la
albuminuria, el deterioro del FG y la progresión a ERC terminal.
En pacientes diabéticos, el control metabólico intensivo que alcance la normoglicemia ha
demostrado que retrasa la aparición de la microalbuminuria y la progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria, tanto en la diabetes de tipo 1 y como en la de tipo 2, aunque
el riesgo de hipoglucemias es mayor.
anexos 81
g) Valoración del estado nutricional
La prevalencia de malnutrición en la ERCA es del 50-70 %. El estado nutricional en el
inicio de la terapia renal sustitutiva es un factor de riesgo significativo de morbilidad y
mortalidad en el tratamiento de diálisis, por lo que la monitorización —básicamente en la
consulta de enfermería de ERCA— es fundamental en el seguimiento de estos pacientes.
En la dieta de los pacientes con ERCA debe reducirse la acumulación de productos nitrogenados y hay que evitar las alteraciones de la uremia.
Se pueden llevar a cabo la monitorización nutricional y las estrategias terapéuticas de
soporte nutricional siguiendo las recomendaciones de las guías de la Sociedad Española
de Nefrología de nutrición en la ERC.
h) Fístula arteriovenosa (FAV)
En los casos de pacientes con ERCA para los que se prevea que necesitarán un acceso
vascular para la hemodiálisis, hay que intentar preservar sus venas:
• No puncionar las venas del brazo no dominante para hacer extracciones sanguíneas
o para colocar catéteres venosos del brazo. Hay que utilizar la aguja más fina posible
y siempre debe hacerse hemostasia con compresión del punto de punción al menos
durante diez minutos para evitar la aparición de hematomas.
• Deben utilizarse las venas del dorso de las manos preferentemente para las extracciones de sangre venosa e incluso para colocar las vías intravenosas. Si no es posible,
deben puncionarse las de la zona cubital del antebrazo (borde interno con la palma de
la mano al frente).
• Si es imprescindible puncionar una vena de la zona externa del antebrazo o de la
flexura del codo, hay que extremar la atención en cuanto al calibre de la aguja, a la
canalización de la vena y a la hemostasia.
Hay que recordar a los pacientes las recomendaciones básicas de mantenimiento de una
FAV y comprobar que las conocen y las siguen:
• La FAV necesita un periodo de desarrollo y maduración, por lo que el paciente debe
realizar ejercicios con el brazo donde lleva la FAV cuando se le retiren los puntos.
• Hay que evitar llevar prendas ajustadas, pulseras o reloj de pulsera en el brazo del
acceso.
• No hay que cargar pesos con el brazo de la FAV.
• No es conveniente dormir apoyando la cabeza en el acceso.
• Hay que comprobar diariamente el funcionamiento del acceso. Si se observa que la
FAV no funciona (se ha parado, no circula sangre a través), hay que avisar inmediatamente al centro de diálisis para que se pongan en marcha las medidas pertinentes.
• No debe tomarse la tensión en el brazo donde lleva la FAV. Si el paciente presenta
problemas en el otro brazo por cualquier motivo, puede medirse la presión arterial en
un pie.
82 anexos
• No deben tomarse muestras de sangre en el brazo de la FAV, excepto cuando se extraigan utilizando las agujas de diálisis durante el tratamiento o si el nefrólogo lo autoriza.
i) Catéter de diálisis peritoneal
El catéter de diálisis peritoneal suele colocarse 15-30 días antes de iniciarse en esta técnica. En la consulta de diálisis domiciliaria hay que explicar al paciente los cuidados que
deber llevar a cabo y vigilar cualquier complicación con infección del catéter de diálisis
peritoneal o la peritonitis del líquido de diálisis.
En los estadios 4 y 5 (FG < 29 ml/min/1,73 m2), en la consulta de ERCA hay que seguir las
indicaciones siguientes:
• Valoración nutricional y consejo dietético.
• Optimización del control de la anemia, de la osteodistrofia renal, de la acidosis metabólica, de la HTA, de la sobrecarga de volumen, de la hiperpotasemia…
• Revisión y administración de vacunaciones (neumococo, hepatitis A, hepatitis B, varicela…).
• Información y discusión de los futuros tratamientos sustitutivos (trasplante renal de
un donante vivo, trasplante renal preventivo de un donante cadáver, diálisis peritoneal,
hemodiálisis o tratamiento conservador…) para ayudar al paciente a elegir la técnica
que más se adecue a su estilo de vida y a las comorbilidades.
• Preparación del acceso vascular en el caso de hemodiálisis o del catéter de diálisis
peritoneal.
• Pruebas de inclusión en la lista de espera de transplante renal, si procede.
anexos 83
Manejo de fármacos para la ERC en la consulta de la atención primaria
Fármacos
Es importante ajustar la dosificación de los fármacos al FG del paciente afecto de ERC. Las
estrategias para ajustar las dosis en la ERC consisten en:
• Dosis inicial: generalmente no requiere ningún ajuste.
• Dosis de mantenimiento:
− Aumentar el intervalo de administración; está indicado para fármacos con una
media de vida prolongada.
− Disminuir la dosis; está recomendado para los fármacos que presentan un margen
terapéutico estrecho.
− Aumentar el intervalo de administración y disminuir la dosis.
A continuación mostramos el ajuste de algunos de los fármacos utilizados más comúnmente en la consulta de la atención primaria:
Antidiabéticos
84 anexos
Antihipertensivos
Hipolipemiantes
anexos 85
Analgésicos
Antibióticos
86 anexos
Otros
Información más detallada
Se puede encontrar información más específica consultando la guía de terapia farmacológica Medimecum® o en webs específicas:
a) Fichas técnicas de los fármacos:
•<https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm&vers
ion=new>
•Sistema de receta electrónica: 1) Introducir el nombre del principio activo que se quiere prescribir. 2) Clicar en “consultar” (aparece el nombre del fármaco en la ventana
“principio activo”). 3) Seleccionarlo (queda marcado en azul) y abrir un menú contextual con el botón derecho del ratón. Escoger “Consultar Monografía BOT”. 4) En
el nuevo menú contextual, seleccionar “Posología” para visualizar la ficha técnica del
fármaco.
b) Acceso a la guía de prescripción de fármacos, tanto para adultos como para niños:
<https://kdpnet.louisville.edu/renalbook>.
Complicaciones de la ERC
Anemia
La anemia de la ERC es, en la mayoría de los pacientes, normocítica y normocrómica, y es
anexos 87
debida principalmente al hecho de que el riñón produce poca eritropoyetina y al acortamiento de la supervivencia de los glóbulos rojos. Suele aparecer con tasas del FG inferiores
a 60 ml/min/1,73 m2, particular-mente entre las personas diabéticas.
Es un diagnóstico de exclusión. Si los niveles de hemoglobina son inferiores a 11g/dl, hay
que solicitar análisis de transferrina y ferritina, ácido fólico y vitamina B12. Si los parámetros son anormales, hay que corregirlos; si no se da mejoría, hay que derivar al paciente al
servicio de nefrología para valorar la EPO +/- hierro endovenoso.
Hiperfosfatemia y metabolismo del calcio
Desde fases tempranas de la enfermedad renal se da una tendencia hacia la retención de
fósforo a causa de la reducción en la carga de fosfato filtrado. Como respuesta, se produce
una hipersecreción de la hormona paratiroidea (PTH), ya que esta puede corregir la hiperfosfatemia y la hipocalcemia, de manera que se consigue mantener el balance de fosfato
y una concentración normal de fosfato en el suero.
La disminución de la masa renal funcionante produce también una deficiencia de calcitriol. Ello da lugar a una disminución de la absorción intestinal del calcio, con lo cual se
genera una secreción sostenida de la PTH.
Los incrementos no regulados de los niveles de la PTH hacen que el hueso movilice calcio,
que se precipiten iones de calcio y fosfato en los tejidos y que se dé una remodelación
anormal del hueso; aparece un hiperparatiroidismo secundario y se desarrolla osteodistrofia renal.
Otras manifestaciones del síndrome urémico que son consecuencia del incremento de la
PTH son estas: periartritis, pseudogota, miopatía, calcificaciones ectópicas, prurito, anemia, alteración del sistema nervioso central, neuropatía periférica, miocardiopatía, HTA,
insulinoresistencia, hiperlipidemia, anormalidades inmunológicas, etc.
El tratamiento del hiperparatiroidismo secundario consiste en una serie de medidas que
se van implementando gradualmente desde los estadios tempranos de la enfermedad,
guiados por la clínica y por las determinaciones de calcio, fósforo, vitamina D 25-OH y
PTHi (hormona paratiroidea molécula intacta):
•Mantener el fósforo sérico entre 4 y 5,5 mg/dl, con restricción de fósforo en la dieta y
agentes quelantes (acetato cálcico, carbonato sevelámero y carbonato de lantano).
•Descartar el déficit de vitamina D 25-0H (< 30 ng/ml).
•Mantener los valores de PTHi entre 2 y 9 veces más del valor normal.
•Uso de suplementos de vitamina D (hidroferol, calcifediol) o de análogos de la vitamina D (calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol), que requieren el visado del nefrólogo. En
pacientes en tratamiento de diálisis está también indicado el cinacalcet, que es de
dispensación hospitalaria.
88 anexos
Sobrecarga de volumen
El sodio y el balance de volumen intravascular se mantienen normalmente por medio de
los mecanismos homeostáticos hasta que la tasa del FG es inferior a 10-15 ml/min/1,73
m2. Sin embargo, el paciente con un grado de ERC entre leve y moderado es menos capaz
de responder a las infusiones rápidas de sodio; por tanto, es propenso a la sobrecarga de
líquidos.
Los pacientes con ERC y sobrecarga de volumen responden a la combinación de restricción de sodio en la dieta y a la terapia con diuréticos, generalmente con un diurético de
asa administrado diariamente. En los casos de insuficiencia renal avanzada, para obtener
una respuesta a veces se requieren dosis mayores de diuréticos de asa o una combinación
con tiazidas. El riesgo de sufrir hiperpotasemia con la administración de espironolactona
es muy alto, por lo que, si es necesaria, debe usarse con mucha precaución y en dosis bajas.
Hiperpotasemia
La hipercaliemia se desarrolla generalmente en los pacientes oligúricos o que presenten
un problema adicional (dieta rica en potasio, aumento del recambio [turn-over] celular
o hipoaldosteronismo) o situaciones que pueden favorecerla (edad avanzada, diabetes
mellitus con potasio alto, tratamiento previo con IECA o ARA II, AINE, espironolactona,
amilorida, betabloqueantes en dosis altas…).
Con la terapia con IECA o ARA II, es más probable que la hiperpotasemia ocurra en pacientes en los que la concentración de potasio sérico es alta o está en el rango normal de alta
antes de iniciar el tratamiento.
Además de tratar la hiperpotasemia, hay varias medidas que pueden ayudar a prevenirla, como una dieta baja en potasio y evitar en lo posible tomar fármacos que elevan la
concentración de potasio en el suero (p. ej., AINE). La combinación con furosemida o la
adición de resinas de intercambio iónico pueden ayudar a mantener los niveles de potasio
en rangos aceptables.
Criterios de derivación al servicio de urgencias del hospital de referencia
Hay que derivar al servicio de urgencias del hospital de referencia los casos confirmados
siguientes:
•Insuficiencia renal aguda o crónica agudizada: doblaje o más de la cifra basal de creatinina, previamente normal o alterada, en ausencia de una causa evidente tratable
ambulatoriamente, o creatinina > 3 mg/dl no conocida previamente.
•Síndrome nefrótico: proteinuria > 3,5 g/d + albuminemia < 3 g/l (excepto en diabéticos).
•HTA maligna (PAD > 130 mmHg + retinopatía hemorrágica o papiledema + insuficiencia renal) o emergencia hipertensiva (HTA con compromiso orgánico vital).
•Alteraciones electrolíticas de carácter agudo y grave, con sintomatología cardiaca,
neurológica o alteraciones del ECG. Como orientación: Na+ en plasma < 125 o > 150
anexos 89
mEq/l, K+ en plasma < 2,5-3 o > 6,5 mEq/l o acidosis metabólica grave.
•Síntomas de uremia (vómitos, dolor torácico, fetor urémico, disnea, arritmia, encefalopatía), generalmente con el FG < 10 ml/min/1,73m2 (por la fórmula MDRD).
Indicaciones y contraindicaciones de la diálisis
Criterios de indicación nefrológica para iniciar el tratamiento de diálisis
a) Inicio de diálisis programado (no urgente)
• FG < 15 ml/min/1,73 m2 y:
−Síntomas urémicos: presencia persistente de náuseas o vómitos, anorexia,
desnutrición o piernas inquietas.
−Sobrecarga grave de volumen (con o sin HTA) refractaria al tratamiento diurético
o cuyo uso provoque más deterioro de la función renal.
−Valorar en los casos de personas diabéticas.
• FG < 10 ml/min/1,73 m2, tenga o no síntomas urémicos (sobre todo si es inferior
a 6 ml/min/1,73 m2).
Hay que esperar a disponer de un acceso vascular o catéter de diálisis peritoneal o como
mínimo un catéter tunelizado.
b) Indicaciones de diálisis urgente
• Hiperpotasemia grave refractaria al tratamiento.
• Acidosis metabólica grave refractaria al tratamiento.
• Edema agudo de pulmón refractario al tratamiento.
• Pericarditis urémica.
• Encefalopatía urémica.
• Neuropatía urémica.
Si no se dispone de un acceso adecuado, hay que colocar temporalmente un catéter de
hemodiálisis hasta que se disponga de uno definitivo.
Criterios de tratamiento conservador (no debe iniciarse el tratamiento de diálisis)
•Enfermedad mental o demencia muy grave irreversible y con falta de colaboración total (que obligue a la sedación o a la sujeción durante las diálisis). No aplicable a casos
menos graves con la colaboración del paciente.
•Enfermedad cardiaca, hepática o pulmonar en el estadio terminal que obligue al paciente a permanecer encamado o en silla de ruedas y con necesidad de asistencia para
las actividades de la vida diaria.
•Pacientes ancianos hospitalizados con fracaso multiorgánico que persiste después de
tres días de tratamiento intensivo, dado su altísimo índice de mortalidad.
•Pacientes con dolor muy grave e intratable (después de pasar por la unidad del dolor) a
los que la diálisis solo prolongue la vida durante un corto periodo de tiempo de manera
insoportable (debe consultarse con el paciente).
•Enfermedad neoplásica con metástasis y pronóstico vital de menos de seis meses de
vida.
90 anexos
•Pacientes que se nieguen a iniciar un tratamiento artificial, después de haber comprobado su competencia, que han entendido las consecuencias de su decisión, por escrito,
tras insistir varias veces y tras descartar causas potencialmente reversibles que influyan en su decisión (depresión, estado urémico…).
Definiciones
Daño renal
Proteinuria o microalbuminuria, alteración del sedimento, anomalías en las pruebas de
imagen o en la biopsia renal.
anexos 91
Enfermedad renal crónica (ERC)
Persistencia durante más de tres meses de un descenso del FG < 60 ml/min/1,73 m2 y/o
existencia de marcadores de daño renal.
Estadios de la enfermedad renal crónica:
• Estadio 1: FG > 90 ml/min/1,73 m2 pero con daño renal asociado.
• Estadio 2: FG 89-60 ml/min/1,73 m2 pero con daño renal asociado.
• Estadio 3: FG 59-30 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado.
−
Estadio 3A: FG 59-45 ml/min/1,73 m2
−
Estadio 3B: FG 44-30 ml/min/1,73 m2
• Estadio 4: FG 29-15 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado.
• Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en diálisis o trasplantado renal.
Para que esta clasificación aporte la información necesaria para la toma de decisiones es
necesario completarla con las indicaciones siguientes:
• Posible diagnóstico etiológico, especificando si es un diagnóstico de sospecha o
comprobado por medio de una biopsia o una prueba deimagen:
− Nefropatía secundaria a enfermedades vasculares.
− Enfermedad renal diabética.
−Glomerulonefritis.
− Pielonefritis /nefritis intersticial.
− Enfermedad renal poliquística.
− Nefropatías hereditarias/congénitas.
− Enfermedades sistémicas.
− Otras nefropatías (hay que especificarlas).
− Nefropatía desconocida o no filiada.
− Síndrome cardiorrenal.
− Nefropatía mixta (varios posibles responsables).
• Grado de progresión de la enfermedad (estabilidad, progresión, regresión o variaciones
funcionales).
• Presencia y grado de albuminuria/proteinuria (especificando si hay microalbuminuria,
macroalbuminuria o proteinuria establecida o si hay proteinuria nefrótica) y evolución
de estas.
Macroalbuminuria
• Cociente albúmina-creatinina > 300 mg/g o 0,3 mg/mg confirmada en dos de tres
determinaciones.
• Albúmina en la orina de 24 horas > 300 mg/día o 0,3 g/día.
Microalbuminuria
• Cociente albúmina-creatinina > 30 mg/g o 0,03 mg/mg confirmada en dos de tres
92 anexos
determinaciones, siempre que no haya hematuria, piuria o constancia de ejercicio
intenso.
• Albúmina en la orina de 24 horas > 30 mg/día 0,03 g/día.
Proteinuria
• Cociente proteínas-creatinina en la orina > 200 mg/g o 0,2 mg/mg.
• Proteinuria en la orina de 24 horas > 150 mg/día o 0,15 g/día.
anexos 93
Anexo II. Indicadores de enfermedad renal crónica avanzada,
hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal
Estos indicadores han sido extraídos de las correspondientes guías de práctica clínica de
la Sociedad Española de Nefrología, discutidas por un grupo de trabajo constituido por
nefrólogos de distintos hospitales de las Islas Baleares. Dado que el número de indicadores es grande, se han clasificado como “prioridad 1”, “prioridad 2” y “prioridad 3” según el
grado de importancia y la voluntad de disponer de ellos de manera progresiva. En algunos
indicadores ya hay valores del estándar según las guías consultadas, en algunos otros todavía están por definir y en otros se han adoptado criterios locales por consenso.
A) Enfermedad renal crónica avanzada (ERCA 4 y 5)
Indicadores de calidad
º Porcentaje de pacientes que llegan a la consulta de ERCA con un tratamiento de seguimiento ≥ 12 meses antes del inicio de la diálisis.
º Porcentaje de pacientes que inician la hemodiálisis con una fístula arteriovenosa autóloga arterializada o con alguna prótesis.
ºPorcentaje de pacientes considerados como candidatos a ser trasplantados que son
incluidos en la diálisis peritoneal o en la hemodiálisis y que ya están dados de alta en
el programa de trasplante al iniciarse en esas técnicas.
º Porcentaje de pacientes considerados como candidatos a un trasplante renal en ERCA
y a quienes se ha hecho un trasplante anticipado antes de iniciarse en las técnicas
depurativas.
º Porcentaje de pacientes con ERCA que han recibido un trasplante de donante vivo
ºPorcentaje de pacientes que han firmado el consentimiento informado al inicio del
tratamiento renal sustitutivo, cualquiera que sea su modalidad.
Otros indicadores de calidad secundarios
ºDefinir el trato de los pacientes que, por algún motivo, hayan sido deseleccionados
para un trasplante y considerados susceptibles de seguir un tratamiento paliativo y
que puedan ser derivados a unidades específicas de cuidados paliativos.
ºNúmero de visitas por paciente conjuntas entre nefrólogo y DUE, y visitas realizadas
por un DUE especializado.
ºFormularios basados en sociedades científicas para la valoración de las contraindicaciones y de las indicaciones de los diferentes tratamientos renales sustitutivos.
º Material informativo, formativo y educacional para los pacientes.
ºDesarrollo de objetivos asistenciales propuestos por las sociedades científicas: encuestas de comorbilidad, valoración y encuestas nutricionales, calidad de vida y otros,
HTA…, y también evaluación completa de todos los parámetros bioquímicos de los
diferentes aspectos de la ERC (anemia, osteodistrofia, acidosis, etc.) a fin de cumplir
las recomendaciones propuestas por esas sociedades.
º Registro de pacientes en la fase de prediálisis.
94 anexos
B)Hemodiálisis
Indicadores y estándares
Prioridad 1
1. Pacientes incidentes de periodo en la hemodiálisis:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes nuevos en hemodiálisis durante el periodo de estudio, dividido entre el número de pacientes en la unidad al
inicio del año.
º Periodicidad: anual.
2. Prevalencia de periodo en la hemodiálisis:
º Fórmula: ∑ de pacientes prevalentes en fecha de 31 de diciembre del periodo de
estudio + bajas de la hemodiálisis.
Nota: bajas de la hemodiálisis = (exitus + trasplantados + traslados + recuperación
de la función renal)
º Periodicidad: anual.
3. Porcentaje de pacientes con hemoglobina (Hb) objetivo:
º Fórmula: número de pacientes con Hb media > 11 g/dl durante el período de estudio, dividido entre el número de pacientes en tratamiento de hemodiálisis (durante
al menos cuatro meses), prevalentes del período de estudio.
º Periodicidad: mensual.
º Estándar: > 80 %.
4. Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V objetivo:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con spKt/V (eKt/V) medio
de periodo > 1,3 (1,10), dividido entre el número de pacientes prevalentes de periodo, en hemodiálisis > 3 meses y que se dializan tres veces por semana.
º Periodicidad: trimestral.
º Estándar: > 80 %.
5. Porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular utilizable:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con fístula arteriovenosa
autóloga o protésica utilizable, dividido entre el número de pacientes incidentes en
el periodo de estudio.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: > 75 %.
Prioridad 2
1. Porcentaje de pacientes con PTH entre 150-300 pg/ml:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número total de pacientes con PTH entre 150 y
300 pg/ml, dividido entre el número de pacientes prevalentes del periodo.
º Periodicidad: trimestral.
anexos 95
º Estándar: > 30 %.
2. Porcentaje de pacientes con fósforo sérico inferior a 5,5 mg/dl:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes cuya media cuatrimestral de
todas sus determinaciones de fósforo sea < 5,5 mg/dl, dividido entre el número de
pacientes prevalentes en ese periodo.
º Periodicidad: bimestral.
º Estándar: > 50 %
3. Niveles de aluminio en el agua tratada:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de determinaciones de aluminio del agua
tratada < 5 ug/l, dividido entre el número de determinaciones de aluminio en el
agua tratada del periodo de estudio.
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: 100 %
4. Niveles de endotoxinas en el agua osmotizada (LAL):
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de determinaciones de LAL con valores
< 0,25 UE/ml, dividido entre el número total de determinaciones de LAL realizadas
durante ese periodo.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: 100 %
Prioridad 3
1. Tasa bruta de mortalidad anual:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de muertes durante el periodo de estudio,
dividido entre la prevalencia de periodo en la hemodiálisis.
º Periodicidad: anual.
2. Mediana del índice de Charlson modificado en pacientes incidentes en la hemodiálisis:
ºCalculada en el primer mes de hemodiálisis, de todos los pacientes incidentes en
ese periodo.
º Periodicidad: anual.
3. Dosis media semanal de eritropoyetina (EPO):
º Fórmula: dosis media semanal administrada de rhEPO (U/kg/sem) en el periodo
de estudio, a los pacientes prevalentes hemodiálisis de periodo, dividido entre el
número de pacientes al mes en riesgo (tratados con rhEPO).
º Periodicidad: mensual.
º Estándar: por definir (distinguir vía subcutánea o por vía intravenosa).
4. Porcentaje de pacientes con ferritina en el rango óptimo (100-800 mcg/l):
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con ferritina (cifra media
si es más de un valor) 100-800 mcg/l en el periodo de estudio, dividido entre el
número de pacientes prevalentes del periodo de estudio.
96 anexos
º Periodicidad: bimestral.
º Estándar: > 80 %.
5. Porcentaje de pacientes con cifra media de albúmina > 3,5 g/dl:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con cifra media de albúmina
sérica en el periodo de estudio > 3,5 g/dl, dividido entre el número de pacientes
prevalentes en esos puntos de corte.
º Periodicidad: bimestral.
º Estándar: por definir.
6. Porcentaje de pacientes prevalentes con fístula arteriovenosa autóloga:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes prevalentes con fístula arteriovenosa autóloga en la última sesión del período de estudio, dividido entre el
número de pacientes prevalentes en el periodo de estudio.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: > 80 %.
7. Porcentaje de pacientes prevalentes con catéter tunelizado:
º Fórmula: número de pacientes prevalentes con catéter tunelizado utilizado durante
los tres últimos meses del periodo en estudio, dividido entre el número de pacientes prevalentes en el periodo de estudio.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: < 12 %.
8. Tasa anual de trombosis de acceso vascular (fístula arteriovenosa autóloga o prótesis):
a) Fístula arteriovenosa autóloga
º Fórmula: número de trombosis en fístula arteriovenosa autóloga en el año en estudio, dividido entre el número de pacientes/año en riesgo con fístula arteriovenosa
autóloga.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: < 0,25.
b)Prótesis
º Fórmula: número de trombosis en prótesis en el año en estudio, dividido entre el
número de pacientes/año en riesgo con prótesis.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: < 0,50.
9. Conductividad del agua tratada:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de determinaciones con valores < 5 microsiemens, dividido entre el número total de determinaciones de conductividad
del agua tratada en el periodo de estudio.
º Periodicidad: mensual.
º Estándar: > 80 %.
anexos 97
10.Porcentaje de cultivos de agua tratada con crecimiento de bacterias inferior al rango:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de cultivos del agua tratada con crecimiento bacteriano < 100 UFC/ml, dividido entre el número de cultivos del agua
tratada del periodo de estudio.
º Periodicidad: mensual.
º Estándar: por definir
11.Tasa de seroconversión de VHC:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes que positivizan el VHC en el
periodo estudiado (anti-VHC positivo y/o PCR positiva), dividido entre el número
de pacientes de riesgo (con anti-VHC y/o PCR-VHC negativos dializados en la unidad).
º Periodicidad: anual.
º Estándar: 0 %.
C) Diálisis peritoneal
Indicadores y estándares
Prioridad 1
1. Incidencia de período en diálisis peritoneal:
º Número de pacientes nuevos que se ha incorporado a la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
º Estándar: por definir
º Periodicidad: anual.
2. Pacientes tratados durante el periodo en diálisis peritoneal:
º Fórmula: ∑ pacientes prevalentes en fecha de 31 de diciembre del periodo anterior
más el número de altas de diálisis peritoneal durante el año de estudio.
º Estándar: por definir (multiplicado por el número de pacientes por año).
º Periodicidad: anual.
3.Prevalencia:
º Número de pacientes prevalentes en la unidad de diálisis peritoneal en fecha de 31
de diciembre del año de estudio.
º Periodicidad: anual.
4. Ratio de peritonitis total (paciente/mes)
º Fórmula: ∑ de meses de exposición al riesgo de cada paciente tratado durante el
año, dividido entre el número de episodios de peritonitis.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: < 1 episodio cada 24 meses/paciente.
98 anexos
5. Porcentaje de pacientes con hemoglobina objetivo:
º Fórmula: número de pacientes prevalentes con Hb media > 11 g/dl multiplicado
por 100, dividido entre el número de pacientes prevalentes.
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: 80 %.
Prioridad 2
1. Porcentaje de pacientes con fósforo < 5 mg/dl:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con fósforo medio < 5,5 mg/
dl, dividido entre el número de pacientes prevalentes.
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: > 80 %.
2. Porcentaje de pacientes con calcio > 8,4 y < 9,5 mg/dl
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con calcio medio > 8,4 y <
9,5 mg/dl, dividido entre el número de pacientes prevalentes.
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: > 80 %.
Observaciones: Los niveles de calcio deben corregirse para los de albúmina. La
fórmula general utilizada es: Ca corregido = Ca medido (mg/dl) + (4 - Alb [g/dl] x 0,8).
3. Porcentaje de pacientes con calcio × fósforo < 55:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con producto calcio × fósforo medio < 55, dividido entre el número de pacientes prevalentes.
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: > 70 %.
4. Porcentaje de pacientes con hormona paratiroidea intacta (PTHi) < 300 pg/ml:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes del denominador con PTHi
media < 300 pg/ml, dividido entre el número de pacientes prevalentes.
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: > 70 %.
5. Tasa de inclusión en la lista de espera de trasplante renal:
º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes incluidos en la lista de trasplantes en
la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año,
dividido entre el número total de pacientes que son tratados o han sido tratados en
la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
º Estándar: por definir
6. Tiempo hasta la inclusión en la lista de espera de trasplante renal:
º Fórmula: media de días desde el inicio de la diálisis peritoneal hasta la inclusión en
la lista de espera.
º Estándar: por definir
anexos 99
Prioridad 3
1. Media de edad de la población incidente:
º Fórmula: ∑ de edades de los pacientes incidentes de la unidad de diálisis peritoneal
entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número de
pacientes incidentes de la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31
de diciembre de ese año.
º Periodicidad: anual.
2. Media de edad de los pacientes tratados:
º Fórmula: ∑ de edades de los pacientes prevalentes de la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número
total de pacientes que son tratados o han sido tratados en la unidad de diálisis
peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
º Periodicidad: anual.
3. Media de tiempo en diálisis peritoneal de la población prevalente:
º Fórmula: ∑ de meses de los pacientes prevalentes en la unidad de diálisis peritoneal
en fecha de 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número de pacientes prevalentes en la unidad de diálisis peritoneal en fecha de 31 de diciembre de ese año.
º Estándar: por definir, en meses.
º Periodicidad: anual.
4. Porcentaje de pacientes con diabetes mellitus de la población incidente:
º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes incidentes en la unidad de diálisis
peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año que tienen diabetes
mellitus, dividido entre el número de pacientes nuevos que han iniciado la diálisis
peritoneal en ese año.
º Estándar: por definir
º Periodicidad: anual.
5. Porcentaje de pacientes no tratados previamente en diálisis de la población incidente:
º Definición: pacientes nuevos para el tratamiento renal sustitutivo incluidos en la
diálisis peritoneal en el año, en relación con el número total de pacientes incluidos
en la diálisis peritoneal.
º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes no tratados con otra técnica de tratamiento renal sustitutivo e incidentes de la unidad de diálisis peritoneal entre el
1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número de pacientes
nuevos con inicio en la diálisis peritoneal en ese año.
º Estándar: por definir
º Periodicidad: anual.
6. Porcentaje de pacientes procedentes de hemodiálisis de la población incidente:
º Definición: pacientes nuevos para la diálisis peritoneal procedentes de hemodiálisis
incluidos en el año, en relación a pacientes nuevos totales incluidos en la diálisis
peritoneal.
100 anexos
º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes procedentes de hemodiálisis incidentes en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre
de ese año, dividido entre el número de pacientes nuevos con inicio en la diálisis
peritoneal en ese año.
º Estándar: por definir
º Periodicidad: anual.
7. Porcentaje de pacientes procedentes de un trasplante entre la población incidente:
º Definición: pacientes nuevos para diálisis peritoneal procedentes de un trasplante
incluidos en el año en relación al número total de pacientes nuevos incluidos en la
diálisis peritoneal.
º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes procedentes de un trasplante incidentes en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre
de ese año, dividido entre el número de pacientes nuevos con inicio en la diálisis
peritoneal en ese año.
º Estándar: por definir
º Periodicidad: anual.
8. Porcentaje de pacientes hombres/mujeres de la población prevalente:
º Definición: porcentaje de presencia por sexos en la población prevalente de la unidad de diálisis peritoneal en relación con el número total de pacientes sometidos a
diálisis en el período de estudio.
º Fórmula: ∑ de pacientes sometidos a diálisis en la unidad de diálisis peritoneal en
fecha de 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número de pacientes sometidos a diálisis en la unidad de diálisis peritoneal en fecha de 31 de diciembre de ese
año.
º Periodicidad: anual.
9. Porcentaje de pacientes incidentes con consentimiento informado al inicio de l
diálisis peritoneal:
º Fórmula: ∑ de pacientes incidentes que han firmado el consentimiento informado
al inicio de la aplicación de esa técnica, dividido entre el número de pacientes incidentes en la unidad de diálisis peritoneal en ese año.
º Estándar: 100 %.
º Periodicidad: anual.
10.Porcentaje de pacientes prevalentes en diálisis peritoneal automática:
º Definición: porcentaje de pacientes prevalentes que son tratados con diálisis peritoneal automática respecto al total.
º Fórmula: ∑ de pacientes tratados con diálisis peritoneal automática en fecha de 31
de diciembre del año estudiado en la unidad, dividido entre el número de pacientes
prevalentes en la unidad de diálisis peritoneal en fecha de 31 de diciembre del año
estudiado.
º Estándar: por definir
º Periodicidad: anual.
anexos 101
11.Mediana del índice de comorbilidad de Charlson modificado en pacientes incidentes
en la diálisis peritoneal:
º Formula: mediana y rango intercuartil (percentil 50 y percentiles 25 y 75), calculados en el primer mes de diálisis peritoneal, de todos los pacientes que se hayan incorporado a la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre
de ese año.
º Estándar: por definir (¿Valor numérico?)
º Periodicidad: anual.
12.Mediana del índice de comorbilidad de Charlson modificado en pacientes prevalentes
en diálisis peritoneal:
º Fórmula: mediana y rango intercuartil (percentil 50 y percentiles 25 y 75) de todos
los pacientes que están en la unidad de diálisis peritoneal en fecha de 31 de diciembre de ese año.
º Estándar: por definir
º Periodicidad: anual.
13.Número de ingresos hospitalarios:
º Fórmula: número de ingresos de pacientes de la unidad de diálisis peritoneal entre
el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número total de
pacientes tratados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de
diciembre de ese año.
14.Porcentaje de pacientes con ingreso del número total de pacientes tratados en el
período:
º Fórmula: número de pacientes ingresados en la unidad de diálisis peritoneal entre
el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número total de
pacientes tratados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de
diciembre de ese año.
º Estándar: por definir
15.Estancia media de los ingresos hospitalarios:
º Fórmula: número de días de ingreso de pacientes de la unidad de diálisis peritoneal
entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número de
estancias hospitalarias de pacientes de la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de
enero y el 31 de diciembre de ese año.
º Estándar: por definir
16.Porcentaje de pacientes que abandonan el tratamiento de diálisis peritoneal por
cualquier causa:
º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes que abandonan la unidad de diálisis
peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el
número total de pacientes que son tratados o han sido tratados en la unidad de
diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
º Estándar: por definir
102 anexos
17.Porcentaje de pacientes que abandonan el tratamiento de diálisis peritoneal por
transferencia a hemodiálisis:
º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes que abandonan la unidad de diálisis
peritoneal por transferencia a hemodiálisis entre el 1 de enero y el 31 de diciembre
de ese año, dividido entre el número total de pacientes que son tratados o han sido
tratados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre
de ese año.
º Estándar: por definir
18.Número de pacientes que abandonan el tratamiento de diálisis peritoneal por
fallecimiento:
º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes que abandonan la unidad de diálisis
peritoneal por fallecimiento entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año,
dividido entre el número total de pacientes que son tratados o han sido tratados en
la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
º Estándar: por definir
19.Porcentaje de pacientes trasplantados en la unidad de diálisis peritoneal
º Definición: porcentaje de pacientes en la lista de espera que son trasplantados.
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes trasplantados en la unidad
de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y 31 de diciembre de ese año, dividido
entre el número total de pacientes incluidos en la lista de espera de trasplantes
que son tratados o han sido tratados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1
de enero y el 31 de diciembre de ese año.
º Estándar: por definir
20.Tiempo en diálisis previo al trasplante renal:
º Fórmula: media del tiempo desde el inicio de la diálisis peritoneal hasta el trasplante.
º Estándar: por definir
21.Tiempo hasta la retirada del catéter peritoneal después del trasplante renal:
º Definición: media del tiempo (en meses) del tratamiento entre el trasplante y la
retirada del catéter.
º Fórmula: ∑ de meses transcurridos entre el trasplante y la retirada del catéter de
los pacientes trasplantados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y
el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número total de pacientes trasplantados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de
ese año.
º Estándar: por definir
22.Porcentaje de pacientes a los que se les retira el catéter peritoneal antes de tres meses
después del trasplante renal:
º Fórmula: número de pacientes trasplantados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año a quienes se les retira el catéter
antes de tres meses después del trasplante, dividido entre el número total de pa-
anexos 103
cientes trasplantados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31
de diciembre de ese año.
º Estándar: 75 % antes de tres meses.
23.Ratio de peritonitis en la diálisis peritoneal continua ambulatoria:
º Definición: incidencia anual de peritonitis en la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) de la unidad de diálisis peritoneal expresada dependiendo del número
de pacientes y del tiempo de exposición.
º Fórmula: ∑ de meses de exposición al riesgo de cada paciente tratado en el año en
la modalidad de DPCA, dividido entre el número de episodios de peritonitis en la
modalidad de DPCA.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: < 1 episodio cada 24 pacientes/mes.
24.Ratio de peritonitis en la diálisis peritoneal automática:
º Definición: incidencia anual de peritonitis en la diálisis peritoneal automática de la
unidad de diálisis peritoneal expresada dependiendo del número de pacientes y del
tiempo de exposición.
º Fórmula: ∑ de meses de exposición al riesgo de cada paciente tratado durante el
año en la modalidad de diálisis peritoneal automática, dividido entre el número de
episodios de peritonitis en la modalidad de diálisis peritoneal automática.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: < 1 episodio cada 24 pacientes/mes.
25.Porcentaje de peritonitis con cultivo negativo:
º Fórmula: número de episodios de peritonitis con cultivo negativo multiplicado por
100, dividido entre el número total de episodios de peritonitis con muestras (sin
antibióticos generales ni intraperi¬toneales previos).
º Periodicidad: anual.
º Estándar: < 20 % de todos los cultivos practicados correctamente.
26.Porcentaje de peritonitis causadas por gérmenes grampositivos:
º Fórmula: número de episodios de peritonitis causadas por gérmenes grampositivos
multiplicado por 100, dividido entre el número total de episodios de peritonitis.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: ≈ 60-70 %.
27.Porcentaje de peritonitis causadas por gérmenes gramnegativos:
º Fórmula: número de episodios de peritonitis causadas por gérmenes gramnegativos multiplicado por 100, dividido entre el número total de episodios de peritonitis.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: 10-30 %.
28.Porcentaje de peritonitis causadas por hongos:
º Fórmula: número de episodios de peritonitis causadas por hongos multiplicado por
100, dividido entre el número total episodios de peritonitis.
104 anexos
º Periodicidad: anual.
º Estándar: < 5 %.
29.Porcentaje de peritonitis dependiente del catéter:
º Definición: episodios de peritonitis en los que el catéter peritoneal puede ser considerado la causa y en las que se aísla el mismo germen en el líquido peritoneal y en
el orificio de salida o túnel subcutáneo.
º Fórmula: número de episodios de peritonitis relacionados con el catéter peritoneal
multiplicado por 100, dividido entre el número total de episodios de peritonitis.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: 10-25 %.
30.Ratio de infecciones del orificio de salida:
º Definición: incidencia anual de infecciones del orificio de salida de la unidad de diálisis peritoneal expresada dependiendo del número de pacientes y del tratamiento
de exposición.
º Fórmula: ∑ de meses de exposición al riesgo de cada paciente tratado durante el
año, dividido entre el número de episodios de infección del orificio de salida.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: < 1 episodio cada 24 pacientes/mes.
31.Porcentaje de pacientes a quienes se les han tomado muestras nasales para
determinar el estado de portador de Staphylococcus aureus:
º Definición: porcentaje de pacientes a quienes se les ha tomado por lo menos una
muestra anual para determinar el estado de portador nasal de Staphylococcus aureus.
º Fórmula: número de pacientes con una toma de muestra nasal multiplicado por
100, dividido entre el número total de pacientes tratados.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: 100 % en al menos una ocasión.
32.Porcentaje de pacientes a quienes se les ha medido el Kt/V semanal de urea:
º Fórmula: número de pacientes prevalentes con determinación semestral de Kt/V de
urea multiplicado por 100, dividido entre el número total de pacientes prevalentes
en la unidad de diálisis peritoneal al final del semestre.
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: 90 %.
33.Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea > 1,7:
º Fórmula: número de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea > 1,7 multiplicado por 100 durante el semestre de estudio, dividido entre el número total de
pacientes prevalentes con determinación semestral de Kt/V de urea.
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: > 90 %.
anexos 105
34.Porcentaje de pacientes prevalentes con determinación de la función renal residual
entre los pacientes no anúricos:
º Fórmula: número de pacientes prevalentes con determinación semestral de la función renal residual multiplicado por 100, dividido entre el número total de pacientes prevalentes en la unidad de diálisis peritoneal durante ese semestre que tienen
función renal residual.
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: 95 %.
35.Porcentaje de pacientes con eliminación total de líquido > 1.000 ml/día:
º Definición: pacientes con eliminación total de líquido > 1.000 ml/día (suma de diuresis más ultrafiltración peritoneal) del total de pacientes prevalentes de la unidad
de diálisis peritoneal.
º Fórmula: número de pacientes prevalentes en el cierre del semestre con eliminación total de líquido > 1.000 ml/día multiplicado por 100, dividido entre el número
total de pacientes prevalentes de la unidad de diálisis peritoneal.
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: > 90 %.
36.Porcentaje de pacientes con uso de una o más bolsas de glucosa al 3,86-4,25 %:
º Fórmula: número de pacientes prevalentes que utilizan diariamente una o más bolsas con glucosa al 3,86-4,25 % multiplicado por 100, dividido entre el número total
de pacientes prevalentes.
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: < 20 %.
37.Porcentaje de pacientes a los que se les hace una prueba de equilibrio peritoneal
durante los primeros tres meses en la diálisis peritoneal:
º Definición: porcentaje de pacientes a los que se les hace una prueba de equilibrio
peritoneal en los primeros tres meses de estancia en la diálisis peritoneal del número total de pacientes de la unidad de diálisis peritoneal.
º Fórmula: número de pacientes nuevos a los que se les hace una prueba de equilibrio
peritoneal en los primeros tres meses de estancia en la diálisis peritoneal multiplicado por 100, dividido entre el número total de pacientes nuevos en la diálisis
peritoneal.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: > 90 %.
38.Porcentaje de pacientes a los que se les hace una prueba de equilibrio peritoneal:
º Fórmula: número de pacientes prevalentes a los que se les hace una prueba de
equilibrio peritoneal anual multiplicado por 100, dividido entre el número total
pacientes prevalentes.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: > 90 %.
106 anexos
39.Porcentaje de pacientes con transporte peritoneal alto:
º Definición: porcentaje de pacientes con cociente dializado/plasma (D/P) de creatinina al cabo de 4 horas ≥ 0,81 en la prueba de equilibrio peritoneal anual de seguimiento.
º Fórmula: número de pacientes prevalentes en quienes la prueba de equilibrio peritoneal anual muestra un D/P de creatinina ≥ 0,81 multiplicado por 100, dividido
entre el número de pacientes prevalentes a quienes se ha hecho la prueba de equilibrio peritoneal anual.
º Periodicidad: anual.
º Estándar: < 15 %.
40.Porcentaje de pacientes con ferritina > 100 mg/dl:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con ferritina media > 100
mg/dl, dividido entre el número de pacientes prevalentes.
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: > 80 %.
41.Porcentaje de pacientes con un índice de resistencia a la eritropoyetina < 9 U/kg/g de
hemoglobina:
º Definición: pacientes prevalentes con un índice de resistencia a la eritropoyetina <
9 U/kg/g de Hb en el período analizado.
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes del denominador con un
índice de resistencia a la eritropoyetina media < 9 U/kg/g de Hb, dividido entre el
número de pacientes prevalentes tratados con eritropoyetina. Índice de resistencia
= dosis de eritropoyetina (U/kg/semana) / hemoglobina (g/dl).
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: > 80 %.
42.Porcentaje de pacientes con un índice de resistencia a la darbepoyetina < 0,045 µg/
kg/g de hemoglobina:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes del denominador con un
índice de resistencia a la darbepoyetina media < 0,045 µg/kg/g de Hb, dividido
entre el número de pacientes prevalentes tratados con darbepoyetina. Índice de
resistencia = dosis de darbepoyetina (mg/kg/semana) / Hb (g/dl).
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: > 80 %.
43.Porcentaje de pacientes con colesterol LDL < 100 mg/dl:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con colesterol LDL medio <
100 mg/dl, dividido entre el número de pacientes prevalentes.
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: > 80 %.
44.Porcentaje de pacientes con albúmina > 3,5 g/dl:
º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con albúmina media > 3,5
g/dl, dividido entre el número de pacientes prevalentes.
anexos 107
º Periodicidad: semestral.
º Estándar: > 80 %.
D)Trasplante renal
Indicadores y estándares
Prioridad 1
1. Tiempo del proceso de inclusión en la lista de espera:
º Definición: tratamiento que transcurre desde la primera visita a la consulta de espera de trasplante hasta la inclusión en la lista.
º Estándar: criterio local; > 70 % de los pacientes en menos de tres meses.
º Periodicidad: anual
2. Incidencia de rechazos agudos en los tres primeros meses después de un trasplante:
º Definición: porcentaje de pacientes trasplantados y que han sufrido al menos un
rechazo agudo en los tres primeros meses después del trasplante.
º Estándar: criterio local; < 10 %.
º Periodicidad: anual.
3. Incidencia de infecciones causadas por citomegalovirus (CMV):
º Definición: porcentaje de pacientes trasplantados afectados por una enfermedad
causada por CMV durante el primer año posterior al trasplante.
º Estándar: criterio local; < 10 %.
º Periodicidad: anual.
4. Pérdida del injerto a causa de una trombosis vascular:
º Definición: porcentaje de trasplantes perdidos a causa de una trombosis arterial o
venosa.
º Estándar: < 5 %.
º Periodicidad: anual.
5. Supervivencia del paciente y del injerto al cabo de uno, cinco y diez años:
º Definición: supervivencia actuarial o por Kaplan-Meier.
º Estándar: al cabo de un año: > 90-95 %; al cabo de cinco y diez años: por definir
º Periodicidad: anual.
6. Tasa media anual de actividad de trasplantes:
º Estándar: al cabo de un año: ≥ 45-50 pmp; al cabo de 4-5 años: ≥ 61 pmp.
º Periodicidad: anual.
7. Porcentaje de trasplantes procedentes de un donante vivo:
º Estándar: al cabo de un año: ≥ 2-3 %; al cabo de 4-5 años: ≥ 6 %.
º Periodicidad: anual.
108 anexos
Prioridad 2
1. Tiempo máximo de realización de biopsias del injerto renal:
º Estándar: al cabo de un año: ≤ 48 horas; al cabo de 4-5 años: ≤ 24-48 horas.
º Periodicidad: anual.
2. Porcentaje de trasplantes preventivos:
º Estándar: al cabo de un año: ≥ 2-3 %; al cabo de 4-5 años: ≥ 6 %.
º Periodicidad: anual.