fisiopatologa y clnica de las neuropatas compresivas del miembro

II Jornadas de colaboración de Unión de Mutuas con la11
Sociedad Valenciana de Rehabilitación y Medicina Física
FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA DE LAS
COMPRESIVAS DEL MIEMBRO SUPERIOR
NEUROPATÍAS
Dra. Emilia Vicent Pastor
Médico Especialista y Profesora Asociada de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Clínico
Universitario Valencia
RECUERDO EMBRIOLÓGICO
El embrión humano posee tres porciones: Cefálica, Dorsal y Caudal.
Aproximadamente a las 5 semanas de desarrollo intrauterino se forman las
prominencias de los miembros. En la 7ª semana se produce una torsión de 90º
alrededor del eje de los miembros; el codo apunta caudalmente y la rodilla
apicalmente. Posteriormente los MMII sufren una torsión hasta quedar en la
posición futura.
Cuando se desarrollan los miembros, se arrastran todas las formaciones del
dorso del embrión, entre ellas raíces y nervios que discurren por donde
pueden, ya que las demás estructuras también se van desarrollando, quedando
los nervios vulnerables en algunos lugares geográficos como cuello, estrecho
torácico, canal de torsión, epitróclea, epicóndilo, arcadas y túneles.
La clínica general de las alteraciones de los nervios periféricos del MMSS
consiste en alteraciones sensitivas, motoras, vegetativas, causalgia. Los ritmos
pueden ser horarios con afectación nocturna principalmente, o bien continua
sin ritmos horarios. El inicio puede ser progresivo o brusco. La clínica se puede
provocar o desencadenar por determinadas acciones y posiciones o es
espontánea.
ALTERACIONES SENSITIVAS DE LA MANO
Síndrome del Túnel del Carpo
Las paredes del canal osteofibroso están formadas por los huesos del carpo y
el ligamento transverso. El nervio permanece en contacto con el tendón del
índice del músculo flexor superficial de los dedos de la mano. En máxima
flexión dorsal, el segmento proximal del semilunar se ve empujado en el interior
del canal. La presión en el interior del canal aumenta con la flexión y la
extensión del carpo.
La alteración de la sensibilidad es tan característica, la BRAQUIALGIA
PARESTÉSICA NOCTURNA, que cuanto menos, debe hacernos pensar en
ello. Debemos recordar que el nervio Mediano es muy rico en fibras
vegetativas, produciendo edemas, hiperpatías, algias o causalgias. Puede
mantenerse años, por lo que los pacientes se acostumbran y no buscan
solución. Posteriormente puede aparecer torpeza motora y atrofia muscular. A
veces tras una isquemia con manguito se manifiesta la sintomatología que
estaba latente.
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Los signos de Phalen y Tinel son muy sugerentes, así como la afectación
sensitiva del territorio correspondiente al nervio Mediano. En ocasiones se
aprecian cambios de coloración.
Síndrome del Canal de Guyon
El nervio Cubital es más vulnerable a nivel del codo, pero también se puede
encontrar alterado en el Canal de Guyon, formado por ligamento anular del
carpo por debajo, y los fascículos fibrosos que pasan por encima del nervio y
que van desde el pisiforme al ligamento anular. El canal es fibroso y tiene por
encima el tendón del músculo cubital anterior.
La zona de inervación sensitiva está clara, así como el límite en el carpo, pero
clínicamente puede ser difícil determinar el lugar de afectación ya que la atrofia
de los intrínsecos de la mano se produce siempre. El signo de Froment
unilateral es sugerente así como la intensa atrofia del 1º espacio interdigital,
contrastando con una eminencia hipotenar casi intacta.
RAíCES
ES IMPORTANTE no confundir alteraciones sensitivas de la mano por
afectación de los nervios periféricos (radial, cubital y mediano) con alteración
sensitiva secundaria a radiculopatía.
Una radiculopatía cervical, que produce Neuralgia cervico-braquial, debe
hacernos pensar en hernia discal, tumoración, alteración meníngea, o bien
contar con antecedente de estiramiento postural, traumatismo, etc. Y ello dará
lugar a una sintomatología que generalmente tendrá una secuencia de: dolor;
parestesias y pérdida de fuerzas con exploración clara y delimitada de una o
varias raíces y maniobras de estiramiento radicular (+), dolor intenso,
parestesias que aumentan con las maniobras y pérdida de fuerzas en músculos
pertenecientes a distintos SNM y que compartan las mismas raíces:
C6- Toda la sensibilidad del pulgar pertenece a esta raíz, la cara dorsal al
radial, la palmar al Mediano. Motóramente se distribuye entre varios músculos
de distintos SNM: Bíceps del músculo-cutáneo. Supinador del radial. Deltoides
del circunflejo y otros correspondientes a SNM proximales como pectorales y
serrato o bien, supra e infraespinoso del coracoideo.
C7- La zona de sensibilidad es parecida al mediano, pero sin afectación del
pulgar. Motóramente encontraríamos afectación del tríceps braquial,
extensores y ROT tricipital alterado.
C8- Rara alteración radicular por fenómenos agresivos externos, dado que está
muy protegida entre las vértebras C7 y D1, ya prácticamente en tórax y con las
costillas limitando la movilidad. Si la afectación se produce nos debe hacer
pensar y por lo tanto explorar la costilla cervical. Realizar maniobras de Adson
(aunque no son patognomónicas). Se puede encontrar un Síndrome de Horner
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incompleto. El diagnóstico diferencial se debe hacer con afectación Cubital,
pero habrá menor atrofia muscular de intrínsecos de la mano.
En ningún caso se debe olvidar que la presencia de atrofias musculares se
puede deber a parálisis nucleares, lesiones medulares o desuso, que no
respetan las áreas de distribución de los nervios periféricos, ni de las raíces.
OTRAS RAÍCES
C5- En la afectación de esta raíz encontramos: dolores de hombro posteriores.
Evidentemente la afectación se verá en deltoides, bíceps, supra e infraspinoso.
El ROT bicipital estará disminuido y habrá poca afectación sensitiva.
D1- Proximal respecto a la salida de los ramos comunicantes hacia la cadena
simpática. Se puede provocar un Síndrome de Horner. Alteración sensitiva en
brazo y antebrazo.
Si la sintomatología parética es polirradicular debemos pensar en: osteofitosis
acusada que produciría probable Mielopatía. Hernia discal masiva. Tumoración.
Pero también hay que pensar en Siringomielia. Plexo braquial. Afectación
sistémica. En la interpretación de imágenes de RM o Rx pueden haber muchos
hallazgos, propios de la edad, que no sean la causa de la sintomatología.
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
El punto más estrecho se sitúa entre la clavícula y la primera costilla y es la
clavícula la que marca la frontera entre porción supraclavicular e infraclavicular.
La alteración supraclavicular es más frecuente y metamérica, dividiéndose en
superior, intermedia e inferior. La lesión retroclavicular es normalmente
traumática o SET dudoso y la infraclavicular es menos frecuente, afectándose
2-3 nervios
Tipos definidos y conocidos son la Parálisis superior (Duchenne-Erb) con
afectación de C5 y C6. que es la más frecuente y la Parálisis inferior (DéjerineKlumpke) C8 y D1. En ésta se aprecia alteración sensitiva y Síndrome de
Horner. Pero puede haber también otros tipos y combinaciones de todos ellos y
además desgarros de las raíces cervicales que ensombrecen el pronóstico.
SÍNDROME DEL ESTRECHO TORÁCICO (SET, SST, TOS)
Cuadro confuso y controvertido, atribuido a presencia de costilla cervical hasta
su definición hace 40 años.
Se conocen 3 Síndromes de compresión neurovascular sin alteración ósea: S.
del escaleno clásico, S. costoclavicular y S. De hiperabducción. Hay
numerosas clasificaciones y diversos lugares de compresión, afectándose
mayoritariamente el nervio Cubital.
La clasificación más orientativa por ser etiológica es la siguiente: 1º SET
arterial mayor (raro e isquémico); 2º SET arterial menor (dependiente de
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posturas laborales); 3º SET venoso (trombosis espontáneas, sin alteración
plexo, raro); 4º SET neurológico verdadero (tipo síndrome costilla cervical); 5º
SET neurológico dudoso (parestesias supraclaviculares) y 6º S. de hombros
caídos (desde 1983, pruebas negativas)
MEDICINA INTERNA
Tumor de Pancoast que puede producir braquialgia intensísima y Síndrome de
Horner. Lesiones de plexo tras radioterapia, en ocasiones muy tardía
LESION DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS
NERVIO ESPINAL: No es del MS, es un par craneal, pero su afectación
produce alteración de la cintura escapular, del trapecio y del
esternocleidomastoideo produciendo escápula basculada. Se produce en
estiramientos forzados, en traumatismos o en posiciones quirúrgicas. Y sobre
todo en cirugía cervical, tanto en biopsias como en intervenciones o
adenectomias. Atrofia no inmediata, que hace que pasen desapercibidas en
una primera fase. No alteración de la sensibilidad. Pronóstico regular.
NERVIO DEL ANGULAR Y DEL ROMBOIDES: Motor. Paralelo a columna
vertebral. Atraviesa o discurre por el escaleno medio y aquí se puede
comprimir. Se aprecia poco porque los movimientos propios se compensan con
trapecio. Si acompaña a lesión del Plexo Braquial indica lesión proximal del
mismo.
NERVIO SUPRAESCAPULAR: Debilidad para elevación inicial del MS. La
rotación externa se debilita parcialmente por la acción de otros músculos más
potentes. La atrofia muscular es más patente en el infraespinoso ya que el
supraespinoso está cubierto por trapecio. Se puede producir en fracturas
escápula, pero es necesario distinguirlo de la rotura del músculo
supraespinoso.
NERVIO SERRATO: Produce la Escápula alada. Frecuente. Se aprecia de
forma tardía en intervenciones quirúrgicas con estiramiento de MS, transporte
de cargas pesadas y no tan pesadas como mochilas. Practicantes de Kárate. El
pronóstico es benigno, pero a largo plazo. Su recuperación tarda meses y hay
que convencer al paciente, a veces, para que no ponga una demanda al
Cirujano. No suele ser bilateral.
NERVIO CIRCUNFLEJO: Frecuente. El nervio rodea al húmero. Lesión que se
ve en fracturas, luxaciones de hombro, traumatismos cerrados. La sensibilidad
se afecta en área pequeña, no siendo constante. Previo a la reducción de la
luxación ya puede estar la lesión y no ser evidenciable porque no se mueve el
brazo. Produce el hombro en charretera, rápido de instauración. A pesar de
todo buen prónostico.
RADIAL: Afectación frecuente. Llama la atención la alteración de la sensibilidad
en primer espacio interóseo. Lesión invalidante y preocupante. Se encuentra a
cualquier edad en fracturas diafisarias de húmero y compresiones. Hay
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parálisis de los borrachos, de los amantes, de aparición
brusca sin
antecedente previo al levantarse. La mejoría comienza a los 5-6 meses. DD
con parálisis centrales y parálisis radicular C7.
MEDIANO: Tiene su primer momento complicado en el codo cuando pasa por
debajo de una aponeurosis del músculo bicipital. Y después lo hace entre los
dos fascículos del pronador redondo. Tras atravesar el espacio da el nervio
Interoseo anterior para flexores largo del pulgar y común profundo de los dedos
2 y 3 hasta pronador cuadrado.
Es interesante distinguir si la afectación es completa, sólo del nervio interóseo
o distal en la mano. No obstante en brazo es rara la afectación, pero se puede
producir por los pronadores redondos o la bandeleta fibrosa que cursan con
parestesias y calambres con Tinel (+)
El síndrome del interóseo anterior es motor puro. Poco frecuente, aunque se ve
en niños con fractura de diáfisis de radio en los que se produce edema,
hematoma y compresión interna, independientemente de que la escayola esté
perfectamente colocada. O bien la contractura isquémica de Volkmann.
Excepto en estos casos la lesión suele evolucionar bien.
CUBITAL: No suele tener problemas en su discurrir por el brazo, hasta que
pasa por debajo de la epitróclea. En este lugar es donde se afecta con más
frecuencia y pueden pasar muchos años después de una fractura, incluso
desde la infancia. Se encuentra en personas sin ninguna causa aparente, con
codos valgos y más en lado dominante. Incluso al estar un tiempo con los
brazos apoyados (ordenador, opositores). En casos crónicos se aprecia poca
alteración sensitiva y debemos recordar su afectación en la Lepra.
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