Actualización en diagnóstico y tratamiento de diabetes canina y felina

ACTUALIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DIABETES
CANINA Y FELINA
Diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus en perros
Es una enfermedad frecuente, especialmente en hembras enteras adultas-geriatras. Casi la
totalidad de los perros diabéticos son insulino-dependientes y la enfermedad no suele remitir.
Favorecen su aparición los tratamientos con corticoides, progestágenos, el diestro (hembras
enteras), pancreatitis, infecciones crónicas, la obesidad y el hiperadrenocorticismo (10-15% de
perros con cushing son diabéticos).
El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de síntomas clásicos como polidipsia,
poliuria, polifagia y pérdida de peso. Al progresar la enfermedad y si no se trata adecuadamente,
aparece debilidad, decaimiento, pérdida de apetito, cataratas y, en poco tiempo, progresa a un
cuadro de descompensación o cetoacidosis diabética. El examen físico, suele ser normal si no se ha
desarrollado todavía cetoacidosis. Pueden estar deshidratados ligeramente y con debilidad. Si hay
cetoacidosis, el cuadro clínico es grave (ver ficha correspondiente).
Diagnóstico. Para establecer el diagnóstico es necesario hacer una analítica sanguínea y
urinaria. En el hemograma puede haber leucograma de estrés, y en la bioquímica es característico la
hiperglucemia en ayuno (>180 mg/dl), elevación (leve a moderada) de enzimas hepáticas como
ALT y fosfatasa alcalina, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. En el urianálisis, la densidad
de orina suele ser normal (<1.030), hay glucosuria marcada, proteinuria y cetonuria variable
(dependiendo de la gravedad) y son frecuentes las infecciones de tracto urinario y/o pielonefritis.
El diagnóstico se confirma con la presencia de síntomas, hiperglucemia en ayuno y
glucosuria. En casos dudosos (hiperglucemia en ayuno entre 120-180 mg/dl), se pueden determinar
los niveles de fructosamina, proteína glicada que refleja la glucemia de las últimas 3 semanas, y que
en perros diabéticos estará elevada. La evaluación ecográfica del abdomen es de gran utilidad en un
perro diabético, el hallazgo más común es hepatomegalia, aunque puede haber otros si hay
enfermedad concurrente o desencadenante de la diabetes (Cushing, pancreatitis).
Tratamiento Los perros con diabetes potencial (glucemia entre 130- 200 mg/dl) no
requieren tratamiento con insulina, se recomienda una dieta rica en fibra, control de la causa y
revisiones.
Los objetivos del tratamiento en perros diabéticos son: hacer desaparecer los síntomas,
evitar las complicaciones de la enfermedad (cetoacidosis, cataratas), controlar los factores de riesgo
(obesidad, diestro en hembras, infecciones crónicas) y evitar hipoglucemias. La remisión de la
enfermedad es muy poco frecuente (con la excepción de perras enteras que desarrollan la
enfermedad en la fase de diestro).
Estos objetivos se alcanzan con la administración de insulina y de una dieta adecuada, la
realización de ejercicio regular y la monitorización del tratamiento. Para conseguir un buen control
de la enfermedad es imprescindible una buena comunicación con el propietario.
La dieta de elección es una dieta rica en fibra y baja en grasa (< 30% EM), aunque en
perros con enfermedades concurrentes (pancreatitis, enfermedad renal, enfermedad
gastrointestinal), debemos administrar la dieta necesaria en cada caso (especialmente en fallo renal).
En perros obesos, la reducción de peso debe ser gradual (2-4 meses), administrando
alrededor del 60-70% de los requerimientos calóricos para su peso ideal. En perros delgados, se
debe administrar una dieta de mantenimiento de alta calidad o una dieta diabética no hipocalórica.
La administración de la dieta debe ajustarse a la de la insulina, y ser constante en composición y
cantidad. El ejercicio en perros diabéticos debe ser constante y moderado, evitando episodios
intermitentes de ejercicio extenuante.
La insulina de elección es la Insulina Porcina Lente (Caninsulin®), que presenta un inicio
de acción rápido (30 min a 2 horas), tiene una duración variable (8-20 hrs, promedio 16 horas) y un
pico de acción máximo sobre las 7-8 horas post inyección. Se administra cada 12 horas dando de
comer al perro después de la inyección. La dosis inicial es 0.25-0.5 U/kg cada 12 horas por vía
subcutánea y la dosis media con la que se alcanza buen control es 0.5 UI/12 horas. Se comercializa
en viales de 40 UI/, por lo que deben emplearse jeringas adecuadas o el dispositivo VetPen.
Como alternativa a Caninsulin, pueden emplearse análogos de insulina de larga acción
(Glargina (Lantus®) y Detemir (Levemir®), especialmente si la duración del efecto de caninsulin
no es adecuada. La más utilizada es detemir, cuyo pico de acción se produce entre las 8 y las 10
horas y su efecto es prolongado. La dosis es inferior a la de otras insulinas (0.07-0.23 U/Kg 1-2
veces al día). También se puede emplear glargina (0.25-0.5 U/kg/12 horas).
La Insulina isofánica (Neutral Protamina Hagedorm, NPH) (Humulina N®, Protophane®,
Insulatard®) y la insulina Protamina Zinc (PZI), aunque pueden usarse, no son recomendables ya
que la duración del efecto suele ser menor, y pueden provocar hipoglucemias postprandiales. La
dosis de inicio en ambas es de 0,25 U/kg 12h por vía subcutánea.
Para tener buen control de la diabetes, es necesario que los procesos/enfermedades
concurrentes se controlen, es decir: toda perra diabética debe ser castrada, especialmente si está en
diestro, no administrar corticoides, progestágenos o ciclosporina, hay que tratar las infecciones
(orina y orales son frecuentes), y mantener compensadas otras enfermedades crónicas (cardiacas,
renales).
Las revisiones deben hacerse semanales (1er mes), mensuales (hasta conseguir buen
control) y cada 3 meses posteriormente. En ellas, se tienen en cuenta los síntomas, la glucosuria y
cetonuria aportados por el propietario (tiras reactivas), el examen físico, la glucemia puntual (6-8 h
post insulina) y las curvas de glucemia. En las revisiones a largo plazo (cada 3 meses), además, es
útil determinar los niveles de fructosamina.
Se considera que hay buen control de la enfermedad cuando no hay síntomas, el peso se
mantiene (una vez alcanzado el peso ideal), la glucosuria es débilmente positiva (100 mg/dl; +), la
glucemia nadir se sitúa entre 90 y 150 mg/dl, la glucemia a lo largo del día se mantiene entre 90 y
250 mg/dl y la fructosamina se sitúa entre 350 y 400 µmol/L.
Cuando no hay un buen control de la enfermedad, especialmente si se están empleando
dosis altas de insulina, puede tratarse de un Efecto Somogy (hiperglucemia secundaria a
hipoglucemia por sobredosis de insulina), acortamiento de la acción de la insulina o bien de
Resistencia a la insulina. Las causas más frecuentes de resistencia en el perro son infecciones,
enfermedades concurrentes (Cushing, cualquier enfermedad descompensada), diestro, tratamientos
con corticoides, progestágenos, ciclosporina, etc.
Diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus en gatos
La enfermedad es cada vez más frecuente, especialmente en machos castrados adultos. La
raza Burmés tiene mayor riesgo. Aproximadamente el 80% de los gatos diabéticos tiene diabetes
tipo II (secreción insuficiente de insulina y resistencia a la insulina provocada principalmente por
obesidad) y el 20% otros tipos (secundaria a pancreatitis, acromegalia, tratamientos con corticoides,
etc). Los factores que favorecen la enfermedad (que provocan resistencia) son los mencionados en
la diabetes canina, destacando, en el gato, la obesidad e inactividad como los principales.
La diabetes tipo II y las que son secundarias a corticoides o pancreatitis pueden remitir tras
el tratamiento con dieta e insulina. La remisión implica que no es necesario administrar insulina,
pero si una dieta adecuada (baja en hidratos de carbono) y evitar los factores de riesgo (obesidad,
corticoides…).
El cuadro clínico y los hallazgos laboratoriales son los mencionados en el perro. En gatos
con diabetes tipo II, la sintomatología puede ser leve y pasar inadvertida durante semanas, aunque
al progresar la enfermedad aparecen debilidad, decaimiento, pérdida de apetito y problemas en la
marcha provocados por neuropatía periférica (postura plantígrada). Si progresa sin tratamiento,
ocasiona un cuadro de descompensación o cetoacidosis diabética.
En el gato, la presencia de síntomas, hiperglucemia en ayuno y glucosuria es diagnóstico de
diabetes mellitus, aunque puede tratarse también de hiperglucemia de estrés (estrés por
enfermedad). Por ello, especialmente en gatos enfermos, se deben determinar los niveles de
fructosamina, que refleja la glucemia de las últimas 3 semanas, y que en gatos diabéticos estará
elevada (> 400 mmol/L). La hiperglucemia de estrés no debe ser tratada con insulina inicialmente;
sólo con dieta y tratar la causa concurrente, monitorizando la glucemia y fructosamina.
Tratamiento. Los objetivos del tratamiento en gatos diabéticos son los mismos que en el
perro. Sin embargo, el objetivo principal es la REMISION de la enfermedad, que puede suceder
hasta en el 60% de los casos nuevos diagnosticados.
La dieta más recomendable es baja en hidratos de carbono y alta en proteínas (> 45% de
energía metabolizable proteica), especialmente si la diabetes es reciente, ya que se aumenta la
probabilidad de remisión hasta un 30-50%. Estas dietas no son hipocalóricas, por lo que se debe
ajustar la cantidad de alimento para alcanzar o mantener el peso ideal. Para aumentar el nivel de
ejercicio, se puede dividir la comida y colocarla en distintas partes de la casa, o en dispositivos
especiales. Los alimentos húmedos o enlatados son preferibles a los secos, ya que suelen tener
menos contenido en hidratos de carbono. La comida debe administrarse con la insulina, es decir,
cada 12 h; o bien ad libitum, si el gato está acostumbrado a comer a lo largo del día.
Se debe comenzar cuanto antes a tratar con insulina para conseguir la remisión de la
enfermedad. Las insulinas de elección son aquellas de acción prolongada: lenta porcina, PZI y
glargina.
.- Una opción es la insulina lenta porcina (Caninsulin®) a dosis de 1 UI/gato cada 12 horas en gatos
de <4 kg y 1,5-2 UI/12h en gatos de >4 kg; o bien a dosis de 0,2 a 0,5 UI/kg/12h. La dosis media
que necesitan los gatos diabéticos para tener buen control de la enfermedad es de 0,6 UI/kg/12
horas.
.- Otra opción es Glargina (Lantus®), a dosis y frecuencia igual que Caninsulin. Se comercializa en
viales de 100 UI/ml, por lo que se deben emplear jeringas de 100 UI, de 50 UI o de 30 UI. La
insulina glargina tiene un efecto más prolongado y es menos frecuente la aparición de
hipoglucemias.
Los gatos diabéticos deben ser evaluados semanalmente (1er mes) y cada 15-21 días hasta
que se consiga un buen control de la enfermedad. Después y hasta los 6 meses posteriores al
diagnóstico, se deben hacer mensuales, por si la enfermedad remite. A largo plazo, una revisión
cada 3-4 meses es suficiente.
La remisión puede suceder en los 6 primeros meses tras el tratamiento con dieta e insulina,
de ahí la importancia de hacer revisiones mensuales. Son indicativos de remisión la ausencia de
síntomas, el incremento de peso, la glucosuria negativa durante varios días, la glucemia NADIR <
100 mg/dl, o la glucemia antes de la insulina < 200 mg/dl. Se debe ir reduciendo progresivamente la
dosis de insulina (en 0,5 UI), hasta retirar y mantener la dieta. Los gatos en remisión pueden
desarrollar de nuevo hiperglucemia, por lo que debemos revisar a los pacientes cada 3-6 meses.
Cuando no hay buen control de la enfermedad, igual que en el perro puede tratarse de
Somogy, Resistencia o acortamiento de la acción de la insulina. Las causas de resistencia en el gato
se resumen en la tabla 7.
Tabla 7. Causas de resistencia en gatos diabéticos en tratamiento
Enfermedades concurrentes
Infecciones/ inflamaciones orales/urinarias
Fallo renal
Pancreatitis/Triaditis/ Hepatitis
Neoplasias (linfoma)
Medicamentos: glucocorticoides, progestágenos, ciclosporina
Enfermedades endocrinas
Acromegalia
Hipertiroidismo (frecuente)
Hiperadrenocorticismo/Neoplasias adrenales
Obesidad
Anticuerpos anti-insulina
Absorción de la insulina inadecuada (deshidratación)