Consideraciones en torno a adolescencia y píldora del día después

Grupo de Bioética
Consideraciones en torno a la adolescencia y la píldora del día después
Desde el punto de vista ético nos vamos a encontrar con dos bloques conceptuales:
1. La píldora del día después (pdd) es un acto anticonceptivo o es un acto abortivo.
En este último caso cual puede ser la conducta del profesional.
2. Cuándo el adolescente tiene madurez para decidir por sí mismo, y cuando no la
tiene y han de decidir sus padres o tutores.
1. ETICA MEDICA Y PÍLDORA DEL DIA SIGUIENTE. ACTO
ANTICONCEPTIVO O ABORTIVO
En la dispensación de la pdd nos vamos a encontrar problemas ético-médicos,
deodontológicos y jurídicos nada triviales y merecedores de comentario.
Recetar el médico o tomar la mujer la pdd son acciones con fuerte carga de
responsabilidad en las que juegan factores relevantes de dos ordenes:
•
•
factor ético-biológico: saber que ocurre en el organismo de la mujer cuando
hace uso de la pdd.
factor ético-profesional: analizar que requisitos de respeto por las personas y
sus convicciones morales habrían que exigirse para que un médico prescriba la
pdd.
Sin profundizar por no ser este el lugar nos vamos a encontrar con que la pdd produce
unos cambios que son contraceptivos porque inhiben la fecundación, y, otros cambios
que operan después de esta y han de ser tenidos como interceptivos o abortivos muy
precoces. Que parte juega cada uno de estos factores parece ser que en estos momentos
sigue sin estar aclarado.
Ha habido un cierto cambio en el lenguaje distinguiéndose ANTICONCEPCIÓN,
CONTRACEPCCION y ABORTO y con respecto al origen de la vida hay distintas
concepciones en las cuales la vida para unos empieza con la unión de óvulo y
espermatozoide, mientras que en la nueva terminología esto se retrasa a la implantación
en el endometrio.
Toda esta situación obliga a actuar en la duda, con menos datos de los necesarios, lo
cual crea conflictos. A pesar de esta redefinición de gestación y concepción no ha
desaparecido la sustancia moral de este acto.
El médico que profese un profundo respeto a la vida y que no ignore el efecto
antinidatorio de la pdd rehusará prescribirla para lo cual podrá presentar
objeción de conciencia a nivel individual.
Según el Código de Ética y Deontología Médica el médico está obligado a respetar las
convicciones de la paciente, a quien no puede imponer su opinión. Con respecto a la
pdd quien ha de decidir es la mujer, y según el consentimiento informado tiene derecho
a toda la información que exista sobre el tema respetando las posiciones políticas,
ideológicas o religiosas. Por lo tanto es obligación del médico hacerle llegar desde su
posición más técnica, toda esta información a la mujer absteniéndose de imponer las
propias.
El médico no puede prejuzgar que la persona que tiene delante participa de las
mismas convicciones éticas que él, y menos todavía puede dar por supuesto que esa
persona prefiera ignorar o no, el dar importancia a las implicaciones morales o
religiosas de la pdd. Y dado que hay pruebas que sostienen que la pdd ejerce un
efecto antinidatorio y siendo imposible que el médico sepa de antemano si la mujer
que le consultara objetara o no a su empleo, no se puede sostener que sea una
buena práctica médica privar a la mujer de la información imprescindible para
que ésta preste su autorización. No dar esa información seria a la vez un engaño y
un abuso, que expropiaría a la mujer de su autonomía.
La situación definida como contracepción de urgencia no pertenece al pequeño
número de situaciones de urgencia extremada en las que se pueda prescindir del
consentimiento informado.
2. SITUACIÓN EN EL PACIENTE MENOR DE EDAD
En este tema como suele suceder en bioética se requiere una especial disposición para el
diálogo multidisciplinar que englobe los planteamientos ético-filosóficos, educativos,
jurídicos y socio-sanitarios, y cuyas conclusiones se apoyen en una fuerte base técnica y
científica, aportadas por aquellas disciplinas que intervienen en el debate.
Los datos sobre interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en mujeres menores de
veinte años muestran un incremento en la última década que es mayor que en cualquier
otro grupo de edad, y resulta preocupante el incremento de abortos en mujeres de menos
de quince años. Estos datos reclaman el análisis de sus causas, cuestionan la eficacia de
las campañas actualmente existentes, ponen de relieve su insuficiencia y nos enfrentan a
problemas morales y jurídicos de importancia.
Se trata de un verdadero problema de salud pública, y tanto la ética como el derecho
deben ocuparse de proponer las pautas de conducta asumibles por la mayoría de los
ciudadanos y respetuosas con las minorías.
Nunca ha sido fácil dar una respuesta clara y contundente al tema de cuando comienzan
los seres humanos a ser jurídicamente responsables de sus actos. Aristóteles dice en la
Ética a Nicómaco que “los jóvenes pueden ser geómetras, matemáticos y sabios, y, en
cambio no parece que puedan ser prudentes”. La virtud moral por antonomasia, la
prudencia parece según este texto alcanzarse muy tardíamente. No debe confundirse
madurez moral con capacidad moral e incluso jurídica.
Si vamos pasando progresivamente desde los postulados de Jean Piaget, a los criterios
del desarrollo moral de Kohlberg y al razonamiento moral de Gilligan nos va a permitir
explicar por qué los estadíos últimos del desarrollo moral no se adquieren hasta una
edad mas bien tardía, a pesar de que la imputabilidad moral surge mucho más
tempranamente. El desarrollo moral parece haber alcanzado ya una cierta madurez en
torno a los 16-18 años, pero los estudios de psicología evolutiva de la moralidad
demuestran que la mayor parte de los adolescentes alcanzan su madurez moral bastante
antes de esa edad, entre los 13 y los 15 años.
Nuestro Código Civil establece ciertas limitaciones a la representación legal que
ostentan los padres respecto a los menores no emancipados, y una de ellas son los actos
relativos a derechos de personalidad u otros que el hijo, de acuerdo con las leyes y con
sus condiciones de madurez pueda realizar por sí mismo. En éstos se encuentran
evidentemente el derecho a la salud y el derecho al ejercicio y al uso de la sexualidad.
Los derechos personalísimos, por tanto deben ser gestionados por el propio menor
cuando tiene la suficiente madurez para ello.
Por su parte la Ley Orgánica 1/1996 habla del concepto “ser escuchado” si tuviera
suficiente juicio, y esto introduce la dimensión del “desarrollo evolutivo en el ejercicio
de sus derechos”. En el articulo 6.1 “El menor tiene derecho a la libertad de ideología,
conciencia y religión”. En el articulo 2 “las limitaciones a la capacidad de obrar de los
menores se interpretarán de forma restrictiva”, es decir intentando respetar siempre lo
más posible su autonomía.
Con respecto a la IVE el consentimiento informado de menores e incapaces, ha dado
lugar a amplias discrepancias doctrinales acerca del criterio para determinar la minoría
de edad y las reglas sobre su consentimiento.
La ambigüedad de los juicios sociales y jurídicos tiene como base el conflicto entre los
dos modos distintos de entender su vida moral: el “paternalista” o clásico y el
”autonomista” o moderno.
En el paternalista el conflicto entre beneficencia y autonomía se resuelve en los casos
del menor a favor de la primera, aunque ello suponga una lesión de la segunda. El
mundo moderno ha dividido el viejo principio de la beneficencia en dos principios
distintos: “beneficencia” y “no maleficencia” y nos encontramos que la beneficencia
queda a la gestión de los individuos particulares, de acuerdo con sus sistemas peculiares
de valores y de proyectos de vida. Por el contrario la no maleficencia pública es exigible
a todos por igual, ha de establecerse por consenso racional y debe ser gestionada por el
Estado.
En los adolescentes menores de 12 años nos encontramos, que no tienen un sistema de
valores propio, ni por tanto pueden definir su propia beneficencia, y el Estado sólo
puede cuidar su no maleficencia, de que no se le haga mal. En consecuencia ni el
médico ni el Estado tienen capacidad para definir lo que es el mayor beneficio de un
niño, esta capacidad les corresponde únicamente a los padres o tutores, y solo se vigilará
que no se actúe maleficientemente. Cuando es mayor de 12 años y tiene suficiente
juicio, la decisión deberá o no, tomarla el menor, según las situaciones, pero en
cualquier caso siempre tendrá que ser oído con antelación.
Como conclusión cabe decir que la madurez de la persona, sea mayor o menor de edad,
debe medirse por sus capacidades formales de juzgar y valorar las situaciones, no por el
contenido de los valores que asuma o maneje. En el caso del menor es frecuente evaluar
su madurez por nuestra mayor o menor proximidad a su sistema de valores.
DELI BERACIÓN PRÁCTICA SOBRE EL TEMA
La adolescencia pasa por un momento en que la propia madurez le hace distanciarse de
los criterios morales recibidos en el entorno en que vive sin que todavía tenga otros de
recambio. Este distanciamiento supone un signo de madurez, pero no llega al punto de
tener una alternativa clara. Es la llamada “fase de protesta”.
¿Es el joven, maduro en esta situación?. Kohlberg, estudió esta situación y la denominó
“fase 4,5”. Se ha pasado el periodo convencional pero sin haber llegado al
postconvencional. Es sabido que la mayor parte de los adolescentes y de los adultos no
superan la fase convencional,. A los adultos que no han pasado la fase convencional
difícilmente les podemos negar la madurez, y sin embargo intentamos negársela a este
grupo de jóvenes, más o menos reducido que, por su mayor inquietud consiguen
traspasar ese límite y van mas allá, en busca de algo distinto y superior. En opinión de
Diego Gracia et al. el planteamiento dilemático del tema en términos de madurez si o
no, es erróneo y no llevará a una solución correcta, más bien habría que enfrentar la
cuestión con una mentalidad distinta y más abierta, deseosa de reconocer la
madurez y la autonomía que hay en el adolescente y dispuesta a fortalecerla en vez
de anularla, ofreciendo al joven compañía, comprensión y ayuda en una fase tan
compleja y problemática de la vida.
El nivel postconvencional no se puede exigir, aunque sí se debe promover. Este es el
punto fundamental, la diferencia entre la imposición y la promoción, sólo cabe imponer
las convenciones sociales que adquieren la forma de preceptos jurídicos.
La deliberación con el joven exige siempre gran madurez en quien conduce el proceso,
y va a poner al descubierto el problema de la madurez de los adultos (familiares,
educadores, profesionales, etc.). El adolescente precisa de escucha atenta (la angustia no
deja por lo general escuchar al otro, precisamente porque se tiene miedo de lo que pueda
decir), un gran esfuerzo por comprender su situación, el análisis de sus valores, la
argumentación racional sobre los cursos de acción posibles y los cursos óptimos, la
aclaración del marco legal, el consejo no directivo y la ayuda aún en el caso de que la
opción que elija no coincida con la que el profesional considera correcta, o la derivación
a otro profesional en caso contrario.
En todo este proceso le tendrá que hacer ver la importancia de integrar a los padres en el
proceso de toma de decisiones, pero cuando este objetivo resulta imposible de lograr y
lo que está en juego son derechos personalísimos, relacionados con la intimidad
espiritual, corporal o sexual, no parece aconsejable que el profesional ponga el asunto
en conocimiento de los padres en contra de la voluntad del joven cuando éste es
suficientemente maduro, salvo en caso de imperativo legal.
Cuando lo que se plantean son problemas morales, se necesita un adecuado desarrollo
moral, y es frecuente que los profesionales tengan miedo a este tipo de cuestiones. Ello
les genera angustia que a la vez dispara sus estrategias inconscientes de defensa, siendo
el resultado mecanismos como los de negación, rechazo, compulsión, culpabilización,
imposición, etc.., Frente a las actitudes rígidamente impositivas, por un lado, y
despreocupadamente permisivas, por otro, deben situarse las actitudes responsables,
basadas en la deliberación participativa, la escucha atenta, el respeto de las opiniones de
todos y la búsqueda de actitudes razonables y prudentes.
CONCLUSIONES
Ante una adolescente que nos reclama la pdd en una consulta de urgencia hay dos
posturas extremas entre todas las posibles:
•
•
una es el rechazo absoluto a la petición de la joven,
otra, acceder directamente a su petición, sin ningún tipo de medida coadyuvante.
En ambos casos las consecuencias que se siguen son muy peligrosas. En el primero un
posible embarazo no deseado en una adolescente, en el segundo un ejercicio muy
temprano y poco responsable de la sexualidad.
Evidentemente el curso de acción óptimo es intermedio, y pasa por aprovechar la
petición de auxilio de la joven para ayudarla a ejercer su sexualidad de modo
responsable, utilizando la ocasión para darle una información y educación adecuadas.
Entre estas posturas extremas hay otras que se dan en la práctica médica diaria:
•
•
•
Remitirla a un centro de planificación familiar ya que el plazo de administración
de la pastilla es de 72 horas.
Aceptar la demanda de la paciente y aprovechar la ocasión para integrarla en un
proceso más amplio de ayuda.
Remitir al médico de familia, que es probablemente el más cualificado para
atender la demanda de la paciente, ya que puede conocer con aproximación su
grado de madurez y sus circunstancias sociofamiliares. Esto le permitiría,
además, si la menor consiente y el médico considera adecuada a la familia,
implicar a los padres en este proceso y/o en el seguimiento posterior. Por parte
del médico de familia van a entrar en juego las circunstancias concretas del
sistema de valores y creencias del propio profesional. Legalmente al joven se le
reconoce, a partir de los 13 años la capacidad de mantener relaciones sexuales.
El Código Penal considera abuso sexual no consentido por el menor el que se
ejecuta con menores de 13 años, aunque éstos presten su consentimiento (art.
180.1 y 181.2), de lo que se deduce que a partir de los 13 años tiene capacidad
para consentir una relación sexual, sin que ésta en principio sea delito.
La pdd es considerada por muchos un método anticonceptivo más, pero otros ven en
ella un procedimiento abortivo. Ante esta disparidad de planteamientos, parece que el
diálogo del profesional con la joven debería ir dirigido a contrastar si ésta tiene algún
tipo de preocupación, duda o conocimiento erróneo sobre el ejercicio de la sexualidad,
de la anticoncepción y de la píldora del día siguiente, y a evaluar la necesidad de ayuda
que precisa. Todo esto se debe hacer con la máxima discreción evitando presionar
psicológicamente o culpabilizar moralmente a la joven. El profesional que
considerará este procedimiento como abortivo debería advertirlo desde el
principio, explicitando su objeción de conciencia al uso de esta píldora.
En la prescripción de anticonceptivos hay que admitir la validez del
consentimiento de los adolescentes que poseen capacidad para comprender aquello
que deciden. El profesional debe tener en cuenta que la cuestión no es si él considera
que el menor tiene madurez suficiente para tener relaciones sexuales sino si el menor ha
decidido tenerlas.
Es necesario adoptar las medidas pertinentes para que el acceso a los diferentes
medios anticonceptivos sea real. El profesional está obligado a ofrecer información y a
la prescripción de medidas anticonceptivas para evitar riesgos.
La pdd como medida anticonceptiva está incluida en el apartado anterior, y la
objeción de conciencia del personal sanitario tiene como límite la posibilidad de
prestación del servicio. Los centros sanitarios están obligados a prescribir y
proporcionar los servicios y prestaciones reconocidos por el sistema de salud.
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Emilio Luis López Torres. Médico de familia.
Centro de salud “Ingeniero Joaquín Benlloch”. Valencia.
Grupo de Bioética de la SVMFiC
Última actualización: 28 de diciembre de 2003