Grosor y ecorrefringencia de la pared de la vena pulmonar superior

GROSOR Y ECORREFRINGENCIA DE LA PARED
DE LA VENA PULMONAR SUPERIOR
IZQUIERDA. UNA COMPARACIÓN ENTRE
PACIENTES CON FIBRILACION AURICULAR Y
PACIENTES SIN ANTECEDENTES DE ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
Alumno: Médico Germán Ricardo Ros
Director de tesis: Dr. Ricardo Ronderos
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA
“Dedico este trabajo a mis padres que me dieron la posibilidad de estudiar y a mi
esposa que me alienta y apoya en todos mis proyectos desde hace casi dos
décadas”
Agradecimientos
Al Dr. Jorge Cachero por colaborar guiando el trabajo desde la
construcción del proyecto y por su enseñanza.
Al Dr. Juan Maurino por sus criteriosos aportes a mis conocimientos.
A la Dra. Lucila Sotelo por su estímulo y sus consejos.
A los Pacientes del Htal. Italiano de Rosario.
GROSOR Y ECORREFRINGENCIA DE LA PARED DE LA VENA PULMONAR
SUPERIOR IZQUIERDA. UNA COMPARACIÓN ENTRE PACIENTES CON
FIBRILACION AURICULAR Y PACIENTES SIN ANTECEDENTES DE ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
La fibrilación auricular (FA) es la más común de las arritmias cardíacas sostenidas y una de
las mayores causas de accidente cerebrovascular. Se sabe que para su existencia es necesario la
coexistencia de un evento gatillo, un terreno predisponente y condiciones funcionales permisivas
para su perpetuación.1-5
Desde el punto de vista electrofisiológico se han identificado distintos puntos anatómicos en
ambas aurículas y demás regiones vecinas que están compuestas por extensiones de miocardio
auricular, capaces de actuar como gatillos para la iniciación o, menos claramente para la
perpetuación de la FA. Estos sitios identificados fueron: las venas pulmonares, venas cavas,6 7
desembocadura de seno coronario8 y la crista terminalis. A su vez, el hecho de individualizarlos
supone una condición válida para la ablación por radiofrecuencia.9-10
Las Venas Pulmonares han sido las más estudiadas y fueron identificadas como el sitio más
importante capaz de originar una fibrilación auricular paroxística por su capacidad de generar
descargas. Tal fenómeno se puede deber a mecanismos automáticos, actividad gatillada y
microreentradas.11-16 Particularmente, en la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) es donde se ha
encontrado la más alta prevalencia de focos.
La correlación anatómica de los focos de descarga radica en extensiones del miocardio
auricular (sleeves) dentro de las paredes de las venas pulmonares. Estas estructuras ya identificadas
hace más de 40 años por Nathan and Burch17 fueron caracterizadas de forma más precisa por
grupos de electrofisiología actuales que desde distintos planos y con distintos objetivos fueron
indagando sobre sus características anatómicas, sus relaciones con las estructuras que las contienen
y a su vez su comportamiento eléctrico, capaz de dar cuenta de los fenómenos arritmogénicos.
De acuerdo a distintos autores, los sleeves muestran una prevalencia que va desde el 70 a
más del 90%.18
Ho, Cabrera y col.19 estudiando 20 corazones provenientes de autopsias de pacientes sin
antecedentes de arritmias y desconociendo otros datos de la historia clínica, encontraron que estas
prolongaciones de miocardio auricular eran halladas más frecuentemente a nivel de la VPSI,
ubicándose en la parte externa de la pared del vaso, separadas de la capa media por una túnica de
tejido conectivo. Estos sleeves se extendieron desde el confluente 25 mm distalmente en dirección
hacia las ramas principales, con un grosor promedio de 1.1 mm, siendo mayor a nivel del extremo
atrial y decreciendo a medida que la sección se alejaba de la unión. Histológicamente, sus fibras
tomaban una distribución no uniforme pudiendo ser oblicuas, longitudinales o transversales y con
una composición de tejido colágeno variable.
Por otro lado Tagawa y col.20 estudiaron corazones humanos provenientes de autopsias:10
especímenes sin antecedentes de arritmias y 11 con antecedentes de fibrilación auricular. La
extensión de miocardio auricular dentro de la VPSI superó los 80 mm, sin diferencias
significativas entre los distintos grupos. El análisis histológico marcó además, que los sleeves
estaban conformados mayoritariamente por dos capas de músculo liso, la interna orientada de
manera longitudinal y la externa circular. En muy pocos casos observaron una tercera capa de
disposición oblicua. Comparando ambos grupos hallaron que las piezas provenientes de pacientes
con el antecedente de FA poseían en los sleeves una distribución menos uniforme de los miocitos y
a su vez, éstos estaban rodeados por más fibrosis. Dicha diferencia apoya los fundamentos
electrofisiológicos que explican cómo la presencia de tejido fibroso que separa células con
propiedades de conducción favorece la heterogeneidad en la propagación de los estímulos,
favoreciendo los fenómenos de reentrada.
Más recientemente Kholová y Kautzner21 estudiaron 42 corazones humanos obtenidos de
autopsias, 16 con antecedentes de FA. Hallaron prolongaciones miocárdicas en el 68% de las VP
estudiadas. La extensión periférica de este tejido fue significativamente mayor para los corazones
provenientes de pacientes con el antecedente de FA. Hallaron sleeves de hasta 5 mm de grosor
siendo el promedio de 1 mm. Hubo una tendencia a ser mayor esta medida para los corazones
“enfermos”. Al igual que otros estudios previos,22 identificaron una túnica de tejido conectivo entre
la capa media de las VP y los sleeves, no pudiendo establecer diferencias en cuanto a su magnitud
entre los distintos grupos.
Por lo tanto como se puede concluir, los estudios anatómicos e histológicos citados son los
que han tratado de establecer diferencias en las estructuras en cuestión entre pacientes sanos y con
antecedentes con FA, llegando a distintas conclusiones, muchas discordantes entre sí, dadas las
limitaciones de estos métodos, considerando que estos tejidos pueden ser alterados por los
procedimientos de preparación de las piezas.
Desde el punto de vista del diagnóstico por imágenes, las venas pulmonares han sido
estudiadas anatómicamente de manera muy extensiva por la angiografía convencional, dada la
utilidad de este método para guiar la ablación por radiofrecuencia de tales arritmias. También la
resonancia magnética se ha correlacionado adecuadamente para definir la morfología, útil para el
abordaje terapéutico.23-27
Cabrera y col.28 estudiaron con IVUS (Ultrasonido intravascular de alta frecuencia 30 MHz),
y correlacionaron con la histología, 32 venas pulmonares de 8 corazones pos mortem provenientes
de pacientes con el antecedente de muerte de origen no cardíaco perfundidos con solución salina.
Detectaron 3 capas: la interna, delgada (grosor medio de 1.4 mm) representada por la íntima y la
muscular del vaso, levemente hiperrefringente, la segunda hipoecoica, (espesor aproximado a los
2.4 mm promedio) dada por los sleeves, que a su vez estaban trazados por bandas refringentes
entre sus fibras representada por tejido conectivo y la tercera (de algo mas de 2 mm),
hiperrefringente, dada por la adventicia.
Los diferentes componentes estructurales de los tejidos pueden influenciar las propiedades
acústicas del ultrasonido en determinadas condiciones fisiológicas o patológicas. El colágeno
presente en los distintos tejidos es el primer determinante de la atenuación del ultrasonido. Existe
una correlación lineal entre el contenido de colágeno y la ecogenicidad detectada en una región
determinada.29
Dentro de los métodos cotidianos de evaluación cardiovascular, las imágenes
ecocardiográficas permiten caracterizar los tejidos evaluados en base a la cuantificación de la
intensidad de la señal acústica. Este análisis permite determinar de manera no invasiva, la
organización de los componentes del tejido analizado y hasta predecir su constitución. Los
métodos usados son: la videodensitometría y el análisis del backscatter integrado. Tales
procedimientos han sido aplicados al estudio de la cardiopatía hipertensiva,30-34 valvulopatías,35
distintos tipos de hipertrofia miocárdica,36-40 cardiopatía isquémica,41 miocarditis,42 amiloidosis,43
cardiopatía urémica44 y esclerodermia,45 entre otros.
Esta metodología requiere considerar distintas aproximaciones necesarias para obtener una
adecuada calidad de las imágenes, entre ellas, trabajar a profundidades convenientes, con
constantes niveles de ganancia de brillos, sin olvidar el ángulo de incidencia del ultrasonido que
debe ser perpendicular a las estructuras analizadas para lograr obtener la mejor calidad de imagen,
evitando los artificios producto de la absorción y/o difusión del sonido en el medio. A su vez, se
necesita de determinados sistemas de digitalización de las imágenes obtenidas para su posterior
proceso.29
HIPÓTESIS DE TRABAJO:
Los pacientes con antecedentes de FA presentan diferencias en la ecorrefringencia y el
grosor de la pared de la VPSI con respecto a los pacientes sin el antecedente de arritmias
supraventriculares.
OBJETIVO
Analizar de manera cuantitativa la ecogenicidad y grosor de la pared anterior y posterior de
la Vena Pulmonar Superior Izquierda en pacientes con el antecedente de FA y en pacientes sin
antecedentes de arritmias supraventriculares, mediante la utilización del ecocardiograma Doppler
transesofágico.
MATERIAL Y METODOS:
Población
Se incluyeron consecutivamente pacientes mayores de 18 años derivados para estudio
ecocardiográfico transesofágico y se los dividió en 2 grupos:
Grupo A: Pacientes que presentaron al momento del estudio ritmo de fibrilación auricular de más
de 48 hs de evolución o antecedentes de tal arritmia documentada por electrocardiograma y/o
Holter de 24 hs.
Grupo B: Pacientes en Ritmo Sinusal, sin historia de taquiarritmias supraventriculares.
Se analizaron las mediciones de 50 pacientes del grupo A y de 20 pacientes del grupo B
considerado grupo control.
Se excluyeron pacientes con antecedentes de miocardiopatías infiltrativas, hipertrofia
moderada a severa de cualquier etiología, valvulopatías estenóticas o regurgitantes severas,
insuficiencia renal en diálisis, transplante cardíaco, mio/pericarditis, dilatación severa del
ventrículo izquierdo y fracción de eyección < 40%.
Estudio Ecocardiografico
El estudio ecocardiográfico se realizó con equipo ATL HDI 5000 (Advanced Technologies
Laboratories, U.S.A.) usando transductores de 3-5 MHz para el estudio transtorácico y 4-7 MHz
multiplanar para el transesofágico. Ambos estudios se realizaron con registro electrocardiográfico
simultáneo.
En la fase transtorácica del estudio, a nivel del eje largo paraesternal se registraron
mediciones del diámetro de la raíz aórtica, diámetro ventricular izquierdo, septum interventricular,
pared posterior y fracción de eyección del ventrículo izquierdo por modo M. En la vista de cuatro
cámaras, se obtuvo el diámetro transversal de la aurícula izquierda y todos los parámetros por
Doppler color, pulsado y contínuo de acuerdo a las normas de la Sociedad Americana de
Ecocardiografía.
En la fase transesofágica, se focalizó en modo “B” la aurícula y desembocadura de la VPSI a
nivel medioesofágico, en plano transversal entre 0º y 5º, a una profundidad y ampliación estándar
para todos los estudios y con un nivel de ganancia medio. Una vez obtenida la visualización de la
VPSI se utilizó el modo “M” para obtener un barrido temporoespacial transversal a 5 mm de su
desembocadura en la A I, tomando medidas de su diámetro y del espesor de ambas paredes
anterior y posterior y se almacenaron fotos digitales en número de 4 a 6 por paciente para el
posterior análisis.
Las imágenes fueron almacenadas en formato digital para el análisis de ecogenicidad offline.
Análisis de ecogenicidad
Se realizó en forma off-line sobre las imágenes digitales transferidas a una computadora
portable SONY-VAIO® (Pentium Intel® Dual Core Inside®-Windows Vista Home Premiun®),
usando un software “Scion Image PC” (Scion Corporation®) para cuantificación de la
ecogenicidad con escala de graduación de grises de 0 a 256 (0=negro, 256=blanco).
Se trabajó estandarizadamente con 2 aumentos de la imagen original y focalización en la
zona de interés (paredes anterior y posterior de la VPSI a 5 mm de su desembocadura en la
aurícula izquierda (AI). En dicha zona, se estableció una región de interés (ROI) de un área
constante de píxeles obteniendo el valor medio y el desvío estándar en cada cuantificación. Cada
valor fue normalizado con la sustracción de la señal de “background” obtenida de la luz de la
VPSI. (fig 1)
Análisis adicionales
Sobre las mismas imágenes y bajo las mismas características de procesamiento se identificó
la pared auricular izquierda (PAI) adyacente al borde anterior de la orejuela (fig 1), lugar en el cual
se procedió a obtener las mismas medidas de ecogenicidad que para la VPSI mediante una ROI
sobre una extensión de 5 mm en la misma.
Análisis estadístico
Se analizó la variabilidad intraobservador mediante el test de Bland y Altman.46
Se presentó el promedio ± DE (desvío estándar) para las variables continuas y las
frecuencias junto con los porcentajes para las variables categóricas.
Cuando se trató de variables continuas, la comparación de las medidas de posición central
entre los grupos A y B se realizó mediante el Test de la U de Mann-Whitney y para evaluar la
asociación entre dichas variables se utilizó el coeficiente de correlación Rho de Spearman (rs).
Para los casos de las variables categóricas se utilizó se utilizó el Test exacto de Irwin-Fisher para
comparar las proporciones en ambos grupos.
Resultados con un valor de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
RESULTADOS
Características demográficas y clínicas
Dentro de las características de ambas poblaciones se hallaron algunas diferencias
estadísticamente significativas como en la edad promedio que para los pacientes del grupo A fue
de 70.1 ±10 años en tanto que para el grupo B fue de 58.3 ±16 años (p=0.013).
(Tabla I)
Tabla I - Características generales de los pacientes, historia clínica y uso de medicación en
cada uno de los grupos.
Grupo A
Grupo B
p-value
50
20
-
70,1 ± 10,2
58,3 ± 16,6
0,013
68
75
0,564
Hipertensión arterial
56
43
0,288
Diabetes
8
29
0,070
Dislipidemia
21
7
0,242
Consumo de tabaco
31
21
0,228
Infarto previo
8
7
0,718
Enfermedad arterial coronaria
13
7
0,493
Miocardiopatía dilatada
8
0
0,390
Insuf. cardíaca congestiva
23
7
0,185
Cirugía de recambio valvular
5
14
0,282
Cirugía de revascularización coronaria
5
7
1,000
Accidente cerebro vascular
8
7
0,947
Espironolactona
15
0
0,178
ARA II
21
0
0,093
IECA
36
43
0,784
Beta Bloqueantes
51
21
0,051
Aspirina
23
14
0,253
Anticalcicos
15
14
0,335
Diuréticos
28
7
0,088
Digoxina
8
7
0,437
Hipolipemiantes
10
0
0,280
21
0
0,067
Tamaño muestral
Edad (años) abc
Género (% varones) d
*
Historia clínica (% Sí) d
Medicación (% Uso)
d
Amiodarona
a
b
Se presenta promedio ± desvío estándar. Se contó con información referida a la historia clínica para 53 pacientes
(nA = 39; nB = 14 ). c Se utilizó el Test de la U de Mann Whitney para evaluar igualdad de medidas de posición central.
d
Se utilizó el Test exacto de Irwin-Fisher para comparar las proporciones en ambos grupos. * Significativo al 5%.
Ecocardiografía transtorácica
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas para algunos de los parámetros del
Ecocardiograma Doppler Transtorácico entre ellas el promedio del diámetro transversal de la
aurícula izquierda, que fue de 44.2 ±3.7mm para el grupo A vs 41.8 ±6.3mm (p=0.095) y para el
promedio de fracción de eyección ventricular izquierda, 51.1 ±12.7 vs 62.0 ±8.9% (p=0.000) entre
el grupo A y B respectivamente. (Tabla II)
Tabla II - Promedio ± Desvío estándar de las variables ecocardiográficas para los pacientes de
ambos grupos.
Variables ecocardiográficas
Grupo A
(n A)
Grupo B
(nB)
p-value a
Espesor diastólico del septum interventricular (mm)
11,1 ± 2,0
(36)
11,4 ± 2,3
(16)
0,380
Diámetro diastólico ventricular izquierdo (mm)
51,9 ± 6,7
(47)
52,0 ± 6,4
(20)
0,816
1 ± 0,3
(44)
1 ± 0,4
(18)
0,733
Presión sistólica arterial pulmonar (mm de Hg)
30,1 ± 7,5
(29)
29,6 ± 6,4
(13)
0,956
Diámetro transversal de la aurícula izquierda (mm)
44,2 ± 3,7
(47)
41,8 ± 6,3
(18)
0,095
Fracción de eyección de ventrículo izquierdo (%)
51,1 ± 12,7
(47)
62,0 ± 8,9
(20)
0,000*
Diámetro Aórtico (mm)
35,5 ± 3,7
(45)
35,7 ± 5,1
(20)
0,937
Velocidad de onda E de lleno mitral (m/s)
(22)
(13)
10,1 ± 1,8
0,906
Espesor diastólico de pared posterior ventrículo izquierdo (mm) 12,1 ± 7,5
Se utilizó el Test de la U de Mann Whitney para evaluar igualdad de medidas de posición central. * Significativo al
5%.
a
Ecocardiografia transesofágica
Estructuras identificadas
En todos los pacientes se identificó la pared anterior de la VPSI y la PAI en la región
adyacente a la orejuela.
Dadas ciertas características en cada estudio en lo que respecta a la tolerancia del paciente y
condiciones técnicas respecto de la visualización, no se pudo identificar la totalidad de la
estructura de la VPSI ni realizar la aplicación del modo “M”. Por tales razones no fue posible la
obtención del diámetro de la misma ni del espesor de la pared posterior.
En el análisis off line de las imágenes, sobre la pared anterior de la VPSI se detectaron
principalmente 2 capas marcadamente diferenciables desde el punto de vista ecográfico. Una
interna, de una ecogenicidad y aspecto parecido al del tejido miocárdico, presuntamente dada por
la íntima-media del vaso más las prolongaciones miocárdicas del tejido auricular. La segunda capa,
periférica, hiperecoica, dada presuntamente por la adventicia y el tejido subyacente a la misma con
un espesor levemente superior, muchas veces en contacto con el pericardio de la orejuela.
Respecto del análisis de la PAI, también se identificó y se analizó la ecogenicidad de la
pared muscular localizada entre la luz del vaso y el pericardio. (Figura 1)
Fig 1 – Corte transversal a 0º a nivel de la desembocadura de la VPSI, focalizando (círculos en
imagen ampliada) las partes de la pared de las estructuras analizadas. AI Aurícula Izquierda, OAI
orejuela auricular izquierda, VPSI vena pulmonar superior izquierda, AO aorta.
Valores hallados
La ecorrefringencia de la pared anterior de la VPSI (expresada en valores de escala de grises
0=Negro, 256=blanco) arrojó un valor promedio para el grupo A de 53.6±22.6 y para el Grupo B
de 52.9±20.3 (p=0.927). Por lo tanto la evidencia muestral no es suficiente como para afirmar que
los promedios de ambos grupos difieren. (Figura 2 y Tabla III)
Adicionalmente, el análisis de ecogenicidad de la PAI no mostró diferencias estadísticamente
significativas, encontrándose una media para el grupo A de 44.6 ±35.4 en tanto que para el grupo
B este valor fue de 40.1±19.4 (p = 0,917). (Figura 3 y Tabla IV)
Fig 2 – Diagrama de caja para Ecogenicidad
Tabla III – Medidas descriptivas para
VPSI en cada uno de los grupos (en escala de Ecogenicidad VPSI en cada uno de los grupos
grises).
(en escala de grises).
150
Media
Desvío estándar
Mínimo
Máximo
Percentil 25%
Mediana
Percentil 75%
120
Ecogenicidad VPSI
Grupo A
53,6
22,6
9,4
142,7
41,1
50,5
64,2
90
60
p- value
a
Grupo B
52,9
20,3
14,6
93,5
41,5
52,9
62,2
0,927
30
a
Se utilizó el Test de la U de Mann Whitney para evaluar
igualdad de medidas de posición central.
0
N=
50
20
Grupo A
Grupo B
Fig 3 – Diagrama de caja para la Ecogenicidad
PAI en cada uno de los grupos (en escala
de grises).
Tabla IV – Medidas descriptivas para la
Ecogenicidad PAI en cada uno de los grupos
(en escala de grises).
240
Media
Desvío estándar
Mínimo
Máximo
Percentil 25%
Mediana
Percentil 75%
200
160
Ecogenicidad PAI
Grupo A
44,6
35,4
4,0
217,4
23,3
37,0
52,8
120
80
p- value
a
Grupo B
40,1
19,4
8,5
80,0
24,6
43,1
55,2
0,917
40
a
0
N=
Se utilizó el Test de la U de Mann Whitney para evaluar
igualdad de medidas de posición central.
50
20
Grupo A
Grupo B
Relación entre la ecogenicidad de las venas pulmonares y las variables clínicas de ambos
grupos
Se estudió la relación de la ecogenicidad de la VPSI y de la PAI con las variables de la
historia clínica y de los parámetros ecocardiográficos. No se encontraron resultados significativos
en el análisis realizado para la ecogenicidad de la pared de la VPSI. (Tabla V)
Se encontró una correlación positiva entre la ecogenicidad de la PAI y la edad (rs = 0,304; p
= 0,027) (Fig 4a) y una correlación negativa con las variables espesor del septum interventricular
(rs = -0,278; p = 0,046) (Fig 4b), diámetro transversal de la aurícula izquierda (rs = -0,269; p =
0,030) (Fig 4c) y diámetro diastólico ventricular izquierdo (rs = -0,240; p = 0,050). (Fig 4d)
Además, resultó significativa la diferencia entre los promedios de ecogenicidad de aquellos
pacientes que consumían hipolipemiantes (estatinas) y quienes no lo hacían: 66,41 ± 15,07 y 44,63
± 33, 94 (p = 0,032) para cada grupo respectivamente. (Fig 5 y Tabla VI)
Tabla V – Relaciones entre los valores de la Ecogenicidad PAI y VPSI con ciertas variables
de la historia clínica o del ecocardiograma.
Ecogenicidad PAI
p-value
Edad (años) ac
Sexo
b
Historia clínica
Ecogenicidad VPSI
(n)
p-value
0,027 *
0,607
(53)
0,180
0,489
(70)
bc
(53)
Hipertensión arterial
0,134
0,222
Diabetes
0,101
0,271
Insuf. cardíaca congestiva
0,666
0,488
Medicación
bc
(53)
Espironolactona
0,593
0,945
ARA_II
0,990
0,550
IECA
0,521
0,240
Beta Bloqueantes
0,530
0,706
AAS
0,148
0,554
Anticálcicos
0,142
0,724
Diuréticos
0,734
0,490
Digoxina
0,424
0,138
*
Hipolipemiantes
0,032
0,758
Amiodarona
0,798
0,617
0,551
0,946
(70)
0,150
Parametros ecocardiográficos
Insuficiencia mitral bd
Presencia de calcio en la aorta torácica
Espesor diastólico del septum interventricular (mm)
Diámetro diastólico ventricular izquierdo (mm)
a
a
Velocidad de onda E de lleno mitral (m/s)
Presión sistólica arterial pulmonar (mm de Hg)
a
Diámetro transversal de la aurícula izquierda (mm)
Fracción de eyección de ventrículo izquierdo (%)
a
a
a
0,765
(38)
0,046
*
0,305
(52)
0,050
*
0,089
(67)
0,448
0,945
(62)
0,755
0,955
(42)
0,328
(65)
0,715
(67)
0,030
*
0,884
a Se utilizó el Coeficiente de correlación Rho de Spearman. b Se utilizó el Test de la U de Mann Whitney. c Se contó
con información referida a la historia clínica para 53 pacientes. d Se recategorizó la variable en Presenta - No
presenta. * Significativo al 5%.
Fig 4 - Diagramas de dispersión de la Ecogenicidad PAI (en escala de grises) y a) edad (en años)
b) espesor del septum interventricular c) diámetro transversal de la aurícula izquierda d) diámetro
diastólico ventricular izquierdo.
Fig. 4 a
rs = 0,304
p = 0,027
Fig. 4 b
rs = -0,278
p = 0,046
Fig. 4 c
rs = -0,269
p = 0,030
Fig. 4 d
rs = -0,240
p = 0,050
Fig 5 – Ecogenicidad PAI según consumo
de hipolipemiantes (en escala de grises).
Tabla VI – Medidas de Ecogenicidad PAI según
el consumo de hipolipemiantes. (en escala de
grises).
Consumo de Hipolipemiantes
Si
No
66,4
44,6
15,1
33,9
56,5
4,0
88,7
217,4
56,9
25,2
60,2
37,2
82,1
55,1
Media
Desvío estándar
Mínimo
Máximo
Percentil 25%
Mediana
Percentil 75%
p- value
a
0,927
a
Se utilizó el Test de la U de Mann Whitney para
evaluar igualdad de medidas de posición central.
DISCUSIÓN
Ecorrefringencia de la pared de la VPSI
Los datos hallados en el presente análisis, no arrojan significación en las diferencias de
ecogenicidad encontradas en ambos grupos. Tales resultados se correlacionan de manera total o
parcial con la evidencia histológica, dependiendo de las características de las poblaciones y la
metodología de los exámenes de cada trabajo.
En el trabajo de Cabrera y col. 28 quedó claro que existió una distribución irregular de los
sleeves dependiendo de la distancia y el lugar de la circunferencia analizada.
Tagawa y col.20 encontraron ciertas diferencias en la histología entre ambos grupos pero no
las describieron en el sitio proximal de la pared de la VPSI. Si hallaron diferencias en el segmento
distal con mayor contenido de fibrosis y desorganización de las fibras musculares.
Macroscópicamente, analizaron la extensión de las prolongaciones miocárdicas auriculares
encontrando significación para ambas venas pulmonares inferiores quienes presentaron
prolongaciones más extensas. No analizaron el espesor en ninguno de los grupos.
Kholová y Kautzner 21 no identificaron sleeves en un porcentaje considerable de los pacientes
en ambos grupos. Los pacientes habían muerto de enfermedades respiratorias o cardiológicas no
especificadas que podrían haber presentado modificaciones por ellas mismas en las estructuras
cardíacas.
Ho, Cabrera y col.19 observaron que los sleeves tomaban una distribución y un espesor
variable según la localización en el perímetro de la vena pulmonar analizada, pudiéndose
identificar no en toda la extensión, sino en algo más del 30% de la circunferencia. Además
describieron cambios fibróticos en la pared de la VPSI y otros cambios probablemente
degenerativos del propio tejido muscular con vacuolización o reemplazo por tejido graso, y que
todos estos a su vez estaban algo relacionados con la edad, aunque el número de la muestra no
alcanzo para la significación.
Saito y col.22 observaron en 13 corazones fijados con formalina, distintos patrones de
disposición de las fibras musculares con distintas orientaciones (transversales, circulares u
oblicuas) separadas por strands de tejido conectivo o fibroadiposo. No encontraron diferencias
respecto de los pacientes con antecedentes de FA vs. el grupo sin arritmias. A su vez fueron
pacientes con antecedentes de cardiopatías valvulares, hipertrófica o tóxicas.
Hassink y col.47 estudiaron anatómica e histológicamente 20 corazones de pacientes
fallecidos por distintas causas. En el 89% encontraron sleeves. Éstos estuvieron en el 100% de los
pacientes con antecedentes de FA a diferencia del grupo control en los cuales los identificó en no
más del 85%. El grupo de pacientes con FA presentó significativamente mayor presencia de
fibrosis entre los sleeves (la que se vio incrementada hacia el segmento distal), hipertrofia de los
miocitos y discontinuidad de los mismos.
Weis y col.48 estudiaron corazones provenientes de pacientes con un promedio de edad de 63
años. En sólo en el 54% del total estaban presente los sleeves en todas las venas pulmonares en su
segmento proximal. A 3 cm del ostium, estas prolongaciones solo se hallaron en el 4-11% de todas
las venas estudiadas.
Dado que el presente trabajo se realizó con un método seminvasivo como es la
ecocardiografía transesofágica que utiliza sondas multifrecuencia entre los 4-7 MHz las cuales
cuentan con mayor penetración pero menor resolución espacial que la intravascular, no se
identificó la capa interna que cita el trabajo de Cabrera y col. Solo se identificó una capa
levemente hiperecoica respecto de la luz del vaso, correspondiente a la túnica interna, la media y
los sleeves y una capa hiperecogénica correspondiente a la adventicia.
Respecto a la caracterización de la zona en cuestión (pared anterior de la VPSI), se puede
afirmar que en ambos grupos de pacientes no varía la ecorrefringencia en su segmento proximal
(primeros 5 mm). Estos datos concuerdan con las observaciones de los estudios citados, como es el
caso de Ho19 y Hassink.47 Estos trabajos encontraron diferencias histológicas distalmente donde las
extensiones miocárdicas se presentaban más discontinuas y con cambios degenerativos.
La mayoría de los trabajos citados, describen una disposición irregular de los tejidos y
prolongaciones auriculares, respecto se analice el segmento anterior, posterior, superior o inferior
de la pared de la vena. Mismo lugar a consideración lo merece la identificación de tejido fibrótico.
En estos estudios se hace una caracterización y diferenciación solamente subjetiva y cualitativa, de
acuerdo a lo que el observador experimentado concluyó luego de su apreciación en un tejido fijado
con formalina. En el presente trabajo se podría deducir, dadas las medidas de la ecorrefringencia,
que no existieron diferencias en el contenido de colágeno entre ambos grupos.
Se debe considerar en particular, las características del grupo de pacientes incluidos en este
trabajo. El grupo con el antecedente de FA, tuvo un promedio de 3 a 4 cardioversiones previas al
momento de su inclusión, con condiciones clínicas y anatómicas (diámetro auricular) de alta
posibilidad de retomar y mantener el Ritmo Sinusal con la cardioversión que fue exitosa en la
mayoría de ellos.
En cambio en la mayoría de los trabajos realizados sobre histología de los cadáveres pos
mortem, se estudiaron piezas provenientes de pacientes con FA crónica.
Se puede concluir entonces, que en pacientes con antecedentes de FA persistente y con
posibilidades clínicas y anatómicas de retomar el ritmo sinusal, no existen diferencias en la
ecorrefringencia sobre el segmento proximal de la pared anterior de la VPSI respecto de los
pacientes sin el antecedente de tal arritmia.
Ecogenicidad comparativa de la PAI entre ambos grupos
Existe una extensa bibliografia que evidencia cambios estructurales y bioquímicos de la
pared auricular con la FA.
Frustaci y col.49 fueron algunos de los primeros en nombrar cambios inflamatorios sobre la
pared auricular de pacientes con FA. Tomaron biopsias endomiocárdicas sobre el septum
interauricular desde la aurícula derecha en 12 pacientes con FA persistente a los cuales
compararon con 11 pacientes controles. Todos los pacientes controles presentaron biopsias
normales y todos los pacientes del grupo FA mostraron anormalidades en el miocardio auricular,
como infiltrados mononucleares con necrosis focal de miocitos, vacuolización, fragmentación
miofibrillar, acompañados en muchos casos con cambios inflamatorios crónicos y áreas de
fibrosis. A su vez los citados fenómenos fueron exclusivos del tejido auricular ya que las biopsias
provenientes de los ventrículos de ambos grupos, mostraron de manera significativa la ausencia de
dichos cambios.
Nattel y col.50 respecto de los mecanismos de remodelamiento auricular describieron
múltiples modificaciones estructurales con un gran correlato histológico y molecular en pacientes
con FA y en modelos experimentales con inducción de dicha arritmia por períodos de 6 semanas o
más, intercalados con períodos en ritmo sinusal, confirmando la vulnerabilidad a repetir FA luego
de las inmediatas modificaciones de los períodos refractarios (acortamiento) y las alteraciones en
la conducción intercelular que produce la arritmia, resultando en la sobreactivación proteolítica
sobre la matriz extracelular (metaloprotinasas), apoptosis, muerte celular e infiltración de células
inflamatorias. Tales modificaciones han sido observadas además en otros modelos experimentales
por provocación de insuficiencia cardíaca con marcapaseo permanente.
Boldt y col.51 estudiaron en biopsias tomadas en la pared posterior de la AI en proximidad
con el septum interauricular en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, 56 con antecedentes de FA
y 8 controles encontrando diferencias respecto al contenido y al tipo de colágeno. Los pacientes
que presentaban el antecedente de dicha arritmia mostraron mayor contenido de colágeno tipo I y
III y un leve pero no significativo aumento de fibronectina. Nakamura y col.52 sobre siete pacientes
con tromboembolismo cardiogénico y FA no valvular hallaron pos mortem infiltrados de células
inflamatorias sobre el endocardio sin evidenciar signos de inflamación sobre un grupo control.
Kamiyama53 sobre ratas albinas indujeron FA por marcapaseo comparando con controles,
demostrando sobre la pared de la orejuela auricular izquierda leucocitos con aumento de las
proteínas de adhesión celular (ICAM-1 y P selectina).
La ocurrencia de FA en el posoperatorio de cirugía cardíaca es otra entidad relacionada con
la inflamación de la pared auricular. Casi el 40% de tales procedimientos cursan en algún
momento con la ocurrencia de FA. El sistema del complemento y la liberación de citoquinas
juegan un rol identificado con el posterior aumento del PCR. A tal dinámica acompaña la mayor
incidencia de la arritmia en esos días.54 55 56
Aviles y col,57 en más de 5000 pacientes dosaron PCR y realizaron un seguimiento de casi 8
años observando el doble de prevalencia de FA sobre el grupo del cuartil más alto de valores de
PCR. Por lo tanto, tal marcador inflamatorio no sólo está asociado a la presencia de la arritmia sino
que además tiene un elevado valor predictivo para desarrollarla.
Las mediciones de ecogenicidad fueron reproducibles y no mostraron diferencias
significativas en los valores obtenidos, lo que puede hacer suponer que histológicamente no
difieren o que el método elegido para detectar esta diferencia no es lo suficientemente sensible
para detectar las diferencias.
De la misma forma que lo descripto en el análisis de los resultados respecto a la VPSI, la
evidencia revisada deriva de trabajos donde los pacientes presentaban el antecedente de FA
inducida o crónica. En estos estudios, las características clínicas de las poblaciones no se
conocieron en detalle como tampoco los parámetros ecocardiográficos.
En el presente trabajo, los pacientes presentaron diferencias significativas en la media de
edad, fracción de eyección ventricular izquierda y no tenían diferencias significativas en otros
parámetros que pudieron estar relacionados con la estructura de la pared auricular, como el
diámetro auricular izquierdo, el diámetro ventricular izquierdo, el espesor del septum
interventricular y los antecedentes clínicos o el tratamiento.
Ecogenicidad de la pared auricular izquierda en relación con la edad
El análisis de la ecogenicidad mostró una significativa relación directamente proporcional
entre la edad de los pacientes y la ecogenicidad de la pared auricular izquierda.
Matsuyamaa y col.64 estudiaron histológicamente las características de la aurícula derecha
con el objetivo de encontrar cambios degenerativos relacionados con la edad en 26 piezas de
autopsias de pacientes sin antecedentes de taquiarritmias ni miocardiopatías. Hallaron de manera
significativa modificaciones en la pared muscular del seno venoso, con infiltración fibrolipídica
directamente proporcional con la edad.
Burkauskiene65 analizó morfológicamente los cambios en el volumen y la estructura del
colágeno de la aurícula derecha relacionados con la edad, comparando además pacientes con
antecedentes de enfermedad coronaria y pacientes sanos. La red de colágeno se modificó con la
edad en ambos grupos, con el aumento de su área, elongación de las fibras y engrosamiento de las
mismas.
No se encontró bibliografía respecto a cambios histológicos sobre la pared de la aurícula
izquierda respecto de la edad. Con los resultados de este trabajo se podría suponer que la relación
proporcional encontrada entre la ecogenicidad de la pared auricular izquierda y la edad puede ser
extrapolable a lo encontrado por los estudios histológicos respecto del aumento del contenido de
colágeno y a los cambios sobre la matriz extracelular.
Ecogenicidad auricular izquierda y parámetros ecocardiográficos
Se encontró una relación entre la ecogenicidad de la pared auricular y el diámetro diastólico
ventricular izquierdo, el espesor del septum interventricular y el diámetro transversal de la aurícula
izquierda. Para analizar tales hallazgos en los que se observó una correlación negativa de la
ecogenicidad de la pared de la AI con los citados parámetros, debemos considerar que se trata de
parámetros asociados a la sobrecarga hemodinámica de presiones del ventrículo izquierdo,
comunes a determinadas condiciones patológicas que influyen indirectamente en la hemodinamia
de la aurícula izquierda.
Khan y colaboradores58 estudiaron en perros las modificaciones morfológicas y estructurales
de la aurícula izquierda asociadas a la insuficiencia cardíaca inducida por marcapaseo a alta
frecuencia. Tales cambios consistieron en el remodelamiento auricular con aumento del diámetro y
el peso de dicha cámara, hipertrofia de los miocitos y ausencia de apoptosis (contrariamente a lo
observado en los ventrículos), aumento del recambio de colágeno y modificaciones de la matriz
extracelular con cambios en su organización y depósitos en parches de sus fibras.
Otros trabajos también demostraron la implicancia de ciertos factores hemodinámicos en la
generación de cambios de la conformación de la estructura auricular. El aumento del estrés parietal
auricular dado por modificaciones de la presión intracavitaria producto del aumento de la presión
de fin de diástole ventricular izquierda, determina la acción endócrina y paracrina de los mismos
miocitos de la pared atrial.
La angiotensina II es una de las primeras figuras en la acción proinflamatoria y
profibrótica, aumentando la producción del factor de crecimiento transformante B1(TGF-B1) y del
factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) como así también la sobrexpresión de sus
receptores en el mismo miocito y en fibroblastos. Tales factores contribuyen a la cascada de
sucesos que comienzan con la inflamación y siguen con la pérdida de los miocitos por apoptosis
y/o necrosis, conjuntamente con la proliferación del tejido fibroso ya sea como parches en las
regiones de pérdida muscular o como aumento del tejido intersticial. A su vez, dichos cambios
interfieren con la conducción y el acoplamiento intercelular favoreciendo los mecanismos
arritmogénicos.59 60 61 62 63
Tal evidencia histológica y molecular asociada a la sobrecarga hemodinámica puede explicar
los hallazgos encontrados en el presente trabajo respecto a las diferencias de ecogenicidad entre la
pared auricular izquierda, en pacientes con los citados parámetros ecocardiográficos.
Ecogenicidad de la pared auricular izquierda y su relación con la ingesta de estatinas
Desde fines de los ´90 han despertado interés las llamadas acciones pleiotrópicas de las
estatinas. Al respecto cabe mencionar la reducción del PCR asociado al tratamiento con altas dosis
de pravastatina independientemente de los niveles de colesterol. 66
Tal evidencia sobre los efectos pleiotrópicos, pudo demostrarse también sobre la
morfología auricular en base a las modificaciones inflamatorias encontradas en los pacientes con
FA crónica y su tratamiento con estatinas.
Kumagai y col.67 demostraron variadas diferencias electrofisiológicas, bioquímicas e
histológicas asociadas al tratamiento con pravastatina en un modelo de pericarditis aséptica y FA
en perros anestesiados. Tales modificaciones consistieron en la disminución de la P.C.R.,
disminución de la inducibilidad de FA por prolongación de los períodos refractarios, acortamiento
del tiempo de conducción y a su vez en las alteraciones histológicas comparativas, remarcando la
reducción de fenómenos inflamatorios intercelulares, degeneración lipídica de los miocitos
auriculares y contenido de fibrosis.
Young-Xu y col.68 demostraron en casi 450 pacientes con enfermedad coronaria estable, con
un seguimiento a 5 años, una disminución del riesgo de desarrollar FA con el tratamiento con
estatinas, proporcional a la dosis usada y al tiempo administrado e independientemente de la
reducción de los niveles de colesterol.
Otros trabajos también han demostrado con distintas estatinas la disminución de los niveles
de P.C.R. e IL6 y asociado a esto una disminución de la ocurrencia de FA sobre distintas series, ya
sea pacientes sin cardiopatía como con enfermedad coronaria.69 70 71 72 73 74 75 76
En el presente trabajo, el hallazgo de la diferente ecogenicidad en la pared auricular
izquierda relacionada al consumo de estatinas hace suponer que existirían diferencias en la
histología entre ambos grupos producto del tratamiento independientemente de la condición
clínica.
CONCLUSION
En el presente estudio, los pacientes con el antecedente de FA no aguda con posibilidades de
cardioversión eléctrica, no presentaron diferencias en la ecogenicidad de la pared de la VPSI ni de
la PAI respecto de los pacientes sin el antecedente de dicha arritmia.
La edad, el espesor del septum interventricular, el diámetro transversal de la aurícula
izquierda, el diámetro diastólico ventricular izquierdo y el consumo de hipolipemiantes se
relacionaron con diferencias en la ecogenicidad de la pared auricular izquierda.
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