HIPERACTIVIDAD (Parte I)

HIPERACTIVIDAD (Parte I)
Definición y causas, Síntomas, Pruebas de evaluación.
1. Qué es la Hiperactividad. Qué causas o etología la definen.
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un
síndrome conductual con bases neurobiológicas y un fuerte componente genético.
Es un trastorno muy prevalente que, según estimaciones, afecta a entre un 5% y un
10% de la población infanto-juvenil, siendo unas 3 veces más frecuente en varones.2
No se han demostrado diferencias entre diferentes áreas geográficas, grupos
culturales o niveles socioeconómicos. Representa entre el 20% y el 40% de las
consultas en los servicios de psiquiatría infanto-juvenil.
Se trata de un trastorno neurológico del comportamiento caracterizado por
distracción moderada a severa, períodos de atención breve, inquietud motora,
inestabilidad emocional y conductas impulsivas. Tiene una muy alta respuesta al
tratamiento, aunque se acompaña de altas tasas de comorbilidad psiquiátrica.
Esta disfunción neurobiológica fue reconocida primero en la edad infantil.
Sin embargo, en la medida en que fue mejor comprendida, se reconoció su carácter
crónico, ya que persiste y se manifiesta más allá de la adolescencia. Los estudios de
seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 60% y el 75% de los niños
con TDAH continúa presentando los síntomas hasta la vida adulta.
2. Los síntomas principales que definen a la hiperactividad.
Los niños con TDAH tienen impulsividad/hiperactividad e inatención de
forma exagerada para su edad. Además, esos problemas están presentes de forma
crónica, desde antes de la edad escolar (aunque a veces no dan problemas hasta más
tarde) y en todas las situaciones de la vida (familia, colegio, etc).
Hay otros problemas muy frecuentes en los niños hiperactivos. Les cuesta
mucho planificar, organizarse, establecer prioridades, etc. De hecho muchos
médicos piensan que estas dificultades en el pensamiento suponen el problema
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verdaderamente importante y nuclear en el trastorno. También es típica la dificultad
para organizarse con el tiempo.
Hay niños con un TDAH con muchos síntomas, muy intensos, que tienen
muchos problemas de adaptación y funcionamiento. Otros tienen síntomas más
leves y con los apoyos adecuados pueden desarrollarse sin grandes problemas. Las
escalas sirven de mucha ayuda para valorar la gravedad o intensidad de los
síntomas, así como para seguir su evolución.
Además de que hay casos más graves y otros más leves, en general el
comportamiento de estos niños suele ser peor a última hora del día que por la
mañana; peor en situaciones que requieren quietud que en actividades que permiten
el movimiento (como deportes o recreo).
Normalmente los niños hiperactivos se despistan por estímulos externos que
compiten lo que están haciendo, como el ruido del teléfono, un niño hablando en
clase, el paso de una mosca, etc. Es mucho más infrecuente que se distraigan por sus
propios pensamientos o preocupaciones.
Un problema relacionado con la atención es la alteración en lo que se
denomina "funciones ejecutivas" o en la "memoria de trabajo". Esto se manifiesta en
la dificultad para mantener información en la cabeza todo el tiempo necesario para
tomar una decisión o realizar una actividad compleja. También, en la dificultad para
hacer tareas mentales "complejas" como planificar, organizar, anticipar, etc.
Los niños hiperactivos han sido descritos como rabos de lagartija,
personas en continuo movimiento, incapaces de estar quietos un momento. La
necesidad de movimiento puede mostrarse de una manera ruidosa, con movimiento
continuo, saltando, brincando, gritando, corriendo, con continuos pequeños
accidentes, o de una forma más disimulada. Los niños mayores, o más formales son
capaces de mantenerse sentados, pero mueven de forma continua una pierna, un
dedo o dan golpecitos repetitivos contra la mesa o el suelo que pueden resultar muy
molestos para quien esté al lado, pero el exceso de movimiento solo llama la
atención con una cuidadosa y cercana observación.
Con la edad, la hiperactividad motora suele ir limitándose, desapareciendo la
necesidad de trasladarse, cambiar de sitio, y quedando una cierta inquietud motora,
con movimientos continuos de alguna parte del cuerpo, o incluso solo un
sentimiento interno de desazón. De hecho, la hiperactividad motora suele ser el
síntoma que más se atenúa con la edad.
Hacer o decir algo antes de pensarlo es una de las características típicas del TDAH.
Es también típico que los niños sin problemas de comportamiento asociados se
arrepientan de aquellos comportamientos que dañan a otras personas o sean
irrespetuosos. La intencionalidad de dañar no es característica propia del trastorno y
es por ello que cuando un niño con TDAH insulta a sus padres o un profesor, o pega
a otro, suele después sentirse mal por ello. Es típico el comentario de los padres
sobre su hijo hiperactivo disculpando sus comportamientos y señalando la nobleza
de su corazón y lo cariñoso y sensible que puede ser. Esto es importante para
diferenciar la impulsividad que acompaña a los trastornos disociales de la
impulsividad de los trastornos hiperactivos. Decir cosas inapropiadas socialmente,
muchas veces absolutamente ciertas, es típico de niños hiperactivos, como por
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ejemplo el niño que comenta en voz alta lo que ha engordado una tía en una reunión
familiar, siendo motivo de vergüenza para los padres. Otras veces, esa tendencia a
decir comentarios inapropiados motiva el rechazo de los iguales a edades en que el
pudor o el secretismo son importantes, como entre los grupos de adolescentes a la
hora de enfrentarse a cortejos amorosos o en la comisión de gamberradas. Ser
tildados de "patosos", "payasos" o "metepatas" es con frecuencia lo menos ofensivo
que estos niños pueden encontrarse en la escuela. Y todo por no medir a priori las
consecuencias de lo que hacen o dicen.
Debido a su impulsividad son personas que asumen muchos comportamientos de
riesgo. En niños pequeños, un ejemplo puede ser que son capaces de cruzar una
calle sin mirar porque un amiguito que está en la otra acera les esté llamando, o que
se pierdan en el supermercado. En la adolescencia, el consumo de drogas, sobre todo
la exposición a las mismas, la conducción imprudente, y las conductas promiscuas y
sin suficientes medidas de protección son los típicos riesgos a que se enfrentan estos
individuos. En la edad adulta se pueden sufrir los efectos de decisiones precipitadas,
tanto en el trabajo como en la vida personal, o de arrebatos coléricos como reacción
a circunstancias irritantes.
3. Pruebas más comunes para la evaluación del TDAH.
Básicamente se pueden utilizar los siguientes instrumentos:
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Anamnesis: cualquier tipo de historia clínica estructurada o
semiestructurada es válida. En esencia ha de cubrir los siguientes
apartados:
- Antecedentes familiares.
- Historia médica de la madre durante el embarazo.
- Antecedentes médicos del niño.
- Clima familiar.
- Historia evolutiva que aborda aspectos como el lenguaje,
marcha, control de esfínteres y aspectos sociales.
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Escala de evaluación de autocontrol (SCRS, Kendall y Wilcox): consta
de 33 ítems que se puntúan de acuerdo con una escala de siete puntos.
Evalúa tanto aspectos cognitivos como comportamentales del
autocontrol, cubriendo áreas como impulsividad, déficits de atención,
tolerancia a la frustración y demora de gratificación.
ƒ
Cuestionario de hiperactividad de Werry, Weiss y Peters: el objetivo de
este cuestionario es detectar la actividad que despliega el niño en
distintos contextos de su vida diaria. Concretamente durante las comidas,
sueño, viendo la televisión, haciendo los trabajos escolares y en
situaciones fuera del hogar.
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Batería de socialización (Silva y Martorell): con este instrumento se
abordan aspectos importantes de las relaciones interpersonales del niño.
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De las subescalas que componen esta batería, quizás la que tiene más
interés en la evaluación del niño hiperactivo es la AgresividadTerquedad, por las altas correlaciones que esta dimensión suele presentar
con la hiperactividad.
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ƒ
Test de Inteligencia: es recomendable poseer un indicativo del
nivel intelectual del niño, como variable control. Cualquier
prueba adecuada para la edad del niño, pero es recomendable en
orden a la planificación de un programa terapéutico utilizar el
WPPSI o WISC.
Test Guestáltico de Bender: esta prueba ayuda a descubrir las
dificultades vasomotoras. En la realización del Bender los
autores señalan que los hiperactivos distribuyen de forma
caótica los dibujos y presentan perseveración, fragmentación y
rotaciones.
Test de desarrollo de la Percepción Visual de M. Frosting: esta
prueba perceptivo-visual consta de cinco partes: coordinación
visomotora, discriminación figura-fondo, constancia de formas,
posiciones en el espacio y relaciones espaciales.
Pruebas complementarias: algunas pruebas electrofísicas y de
neuroimagen pueden ayudar a confirmar la sospecha diagnóstica clínica.
Aunque como ya sabemos el diagnóstico de TDAH es fundamentalmente
clínico, en ocasiones de duda pueden recurrirse a pruebas que lo
refuercen.
- Pruebas electrofisiológicas:
a) Potenciales evocados: consisten en respuestas de las
neuronas a estímulos diversos que podemos registrar
en forma de un gráfico de ondas y que, al analizarlas e
interpretarlas, nos dan información sobre el estado de
los centros y las vías nerviosas.
b) Potenciales evocados auditivos del tronco (PEAT): los
estímulos auditivos a través de auriculares provocan
una respuesta que se registra mediante electrodos
colocados en el cuello cabelludo, la oreja y los
mastoides. Hay que mandar muchos para poder
promediar las respuestas. Se obtienen cinco ondas,
cada una de ellas correspondiente a una parte de la vía
auditiva y podemos analizar la intensidad del potencial
y su latencia en cada una de ellas.
c) Potenciales evocados endógenos de larga latenciaPotenciales cognitivos-P-300 (PEE): se utilizan entre
otras cosas para valorar la capacidad de atención y la
capacidad cognitiva. Los potenciales cognitivos tras un
estímulo de fenómenos de atención.
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d) Cartografía
cerebral:
la
utilización
del
electroencefalograma computarizado permite hacernos
idea de la actividad bioeléctrica cerebral. Con
complejos programas informáticos se consiguen un
análisis de la actividad eléctrica del cerebro en forma
de mapa sobre el cuello cabelludo, bien en estado basal
o tras estímulos.
e) Pruebas funcionales de neuroimagen: si utilizamos una
sustancia como la glucosa, que es consumida por las
neuronas, y la marcamos con un material radiactivo,
podremos registrar con resonancia magnética nuclear
el consumo de la misma en determinadas zonas de
cerebro y, por tanto, la actividad de esas neuronas.
Con marcadores específicos se pueden demostrar en
los niños hiperactivos un enlentecimiento en la
actividad de las áreas frontales. El consumo de glucosa
marcada es menos en las áreas de la que depende la
atención y el movimiento.
-
Evaluación a través de padres y profesores.
a) Entrevista: la recogida inicial de información sobre un niño
hiperactivo se suele realizar a través de entrevistas
mantenidas con los padres y con los profesores, dada la
relevancia que tienen las manifestaciones de hiperactividad,
inatención e impulsividad en el aula. Fundamentalmente
existen dos tipos de entrevista, estructuradas,
semiestructuradas y no estructuradas. Es necesario saber:
_ Historia clinica y evolutiva: especial
atención deber TDAH al curso del
embarazo y posibles factores de riesgo que
surgieren la existencia de un posible daño
neurológico.
_ Historia del problema: interesa conocer
cuando y como ha surgido el trastorno, si se
ha mantenido durante un tiempo
prolongado y porqué la familia, se ha
decidido a consultar con un especialista.
_ Utilización de estrategias de disciplina. Se
trata de detectar los procedimientos
disciplinares que aplican los padres para
controlar
los
comportamientos
problemáticos de su hijo.
_ Tensiones familiares adicionales. Las
preguntas a plantear sobre este tema irán
dirigidas obtener información sobre el
desacuerdo entre la pareja, aislamiento
social, depresión o ansiedad de los padres,
ya que todos estos factores pueden
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determinar actitudes negativas hacia el hijo
o influir negativamente en la capacidad para
poner en práctica las recomendaciones
terapéuticas.
b) Escalas de Estimulación Conductual para Padres y
Profesores: estas escalas proporcionan una visión del
comportamiento del niño, tal y como es percibido por las
personas significativas con las que interactúa a diario, sus
padres y profesores. Pueden argumentarse varias razones
que demuestren que constituyen instrumentos valiosos en el
proceso de evaluación del TDAH:
_ Pueden cumplimentarse con pocas
instrucciones del profesional y solo exigen
un tiempo reducido para su aplicación,
correción e interpretación.
_ Por lo general suelen aportar datos
cuantitativos, de carácter normativo. Por lo
tanto permite comparar el comportamiento
del sujeto con su grupo de referencia.
_ Los ítems suelen estar planteados en
términos
sencillos
y
conductuales,
exigiendo que la persona lo cumplimentase
piensa de forma específica en la conducta
del niño.
_ Ofrecen información con potencial
utilidad para desarrollar pautas concretas de
intervención,
de
acuerdo
con
la
sintomatología concreta que se observe en
cada caso.
4. Bibliografía
ƒ
MIRANDA, A. JARQUES, S. SORIANO, M (1999) Trastorno de
hiperactividad con déficit de atención: polémicas actuales acerca de su
definición, epidemiología, bases etiológicas y aproximaciones a la
intervención.
ƒ
MORENO GARCÍA INMACULADA (1995) Hiperactividad. Madrid.
Ed. Pirámide S.A.
ƒ
PASCUAL- CASTROVIEJO, I (2008): Hiperactividad. ¿Exige la
frontera entre personalidad y patología?. Díaz de Santo. Madrid.
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PICHARDO MARTÍNEZ, Mª CARMEN. Déficit de atención e
hiperactividad. Universidad de Granada.
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