Complicaciones Fx Radio Distal

Complicaciones del tratamiento de fracturas radio distal con placa volar
de ángulo fijo
Resumen
Introducción
La fractura de radio distal es la más frecue nte del esque leto. En la actualidad
existe una te nde ncia hacia el t ratamie nto quirúrgico de las mismas. Las placas volares de ángulo fijo sue len ser e l método elegido para dicho procedimiento, permit iendo una mejor reducció n de la fractura y orie ntación de la
carilla art icular. Si bien existen pocas complicaciones descriptas con esta terapéutica, es nece sario conocerlas, ide ntificarlas y tratarlas. El objetivo de
este trabajo es evaluar nuestra experiencia con respecto a dichas complicaciones.
Materiales y m étodos
Durante el período co mprendido entre Junio de 2009 y Abril de 2011, se trataron en forma quirúrgica 90 fract uras del radio distal en el Servicio de
Traumatología de l Ho spital Español, estabilizadas con placa bloqueada volar
de ángulo fijo y yeso antebraquiopalmar. Describimos seis complicaciones e n
cinco pacie ntes relacionadas con dicho procedimiento, que obligaron a retirar
parcial o totalmente e l material de osteosíntesis.
Discusión
Las lesiones te ndinosas son menos frecue ntes pue sto que la placa siempre
queda cubierta por e l pronador cuadrado. Otra de las complicaciones relacionadas con la utilizació n de placas volares y dorsales es la sit uación int raart icular de tornillos dist ales. En cuanto al síndrome de dolor re gio nal comple jo
ha sido asociado con result ados funcionale s pobres. Con respect o a la lesión
nerviosa, la misma es reportada luego de t ratamiento quirúrgico o conservador de las fract uras de radio distal. La incidencia oscila entre el 0-17%, siendo el nervio mediano el más afectado.
Conclusiones
La fijación volar se asocia a un menor rie sgo de lesión te ndinosa, mayor facilidad de control de la reducción, y por lo t anto restauración de la longit ud
radial, la inclinación cubital y volar. La planificación preoperat oria y la radioscopia intraope rat oria mejoran los resultados funcionale s y disminuyen la
tasa de complicacione s.
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Palabras clave: fract ura radio distal, placa v olar, complicacione s
Introducción
La fract ura de l radio distal es la más frecuente de l esqueleto, supone aproximadamente 1/6 de to das las fract uras 1 . Más del 40% de éstas se consideran
inestables y re que rirán tratamie nto quirúrgico. En la act ualidad se observa
una marcada tende ncia a la fijación inte rna ya que ésta pe rmit e una mejor
reducción de las art iculaciones radiocarpiana y radiocubital, en comparación
con otros tratamientos. Las placas de ángulo fijo han sido uno de los mayores
avances y se han conv ertido en una opción atractiva para la fijación de estas
fracturas. Además, las placas bloqueadas evitan el colapso metafisario aún
con hueso osteoporót ico o conminuto, mantiene la reducción y permiten una
movilidad temprana. La vía de abordaje volar para colocar est as placas pro porciona bue na co bertura de los tejidos blandos, es poco agre siv a y minimiza
las complicacione s.
A pesar de se r un método terapéut ico alt amente conocido y est udiado existe n
complicacio nes asociadas a dicha te rapé utica cuya incide ncia es baja. Entre
éstas se destacan lesiones tendinosas del aparato extensor y flexor; lesione s
nerviosas y síndromes de atrapamiento; distrofia simpática re fleja; fallas del
material de osteosínte sis; entre otras.
El objetivo de este trabajo es evaluar nuestra experiencia con re specto a las
complicacio nes asociadas al t ratamie nto de las frac turas de radio distal con
placa volar de ángulo fijo.
Materiales y m étodos
Durante el período co mprendido entre Junio de 2009 y Abril de 2011, se trataron en forma quirúrgica 90 fract uras del radio distal en el Servicio de
Traumatología de l Ho spital Español, estabilizadas con placa bloqueada volar
de ángulo fijo y yeso antebraquiopalmar.
Describimos seis complicaciones en cinco pacie ntes relacionadas con dicho
procedimie nto, que o bligaron a retirar parcial o totalmente e l material de
osteosíntesis.
Caso 1: Paciente fem enino de 49 años de edad con antecedentes de fractur a
radio distal derecho (AO 23B3) trat ada quirúrgicament e 3 meses atrás en otr o
centro médico. Presenta limit ación dolorosa de la extensión activa y pasiva de
dicha m uñeca. En radiografía se observa consolidación de trazo fracturar io y
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presencia de 2 tor nillos
los intr aarticulares.
aarticulares Se procede a extracción
acción de dichos
tornillos,, mejorando t otalmente la funcionalidad de la m uñeca.
Caso 2: Pacient e femenino de 66 años de edad (miastenia gravis ) con antecedentes de fractura radio dis tal derecho (AO 23C1) Se realiza reducción y osteost
osíntes is con placa volar de ángulo fijo, y yeso antebraquiopalmar . Cumplidos
15 días de postoperat orio, se procede a ret irar yeso e iniciar ses iones de fisiofisi
terapia. Concurre a control 2 semanas más t arde refiriendo dolor y molestias
a la m ovilidad pas iva y act iva. Present a flex ión de 20º y extensión de 15º. Se
mejora analgesia y renuevan ses iones de fisioterapia. Se solicita radiografía
radio
de control a los 15 días (fig. 1)
Fig. 1 Control radiológico en el que se obo
serva protr usión de tornillos dist ales y
“apolillamiento” óseo com pat ible con disdi
trofía s impática refleja
Presenta protrus ión de tornillos distales con colapso radial y signos radiológiradiológ
cos de distr ofia sim pática refleja (síndrome de Sudeck)
Sude
Se indica bifosfonatos, calcio, calcit onina, vitamina D y fisioter apia; y propr
grama extracción de material de osteosíntesis
osteosíntes en treinta días.
Se realiza extr acción de material de osteos íntesis, mejor ando movilidad activa
y pas iva en el pos toperatorio inmediat o. Flexión
Flexi ón de 40º y extensión de 30º.
30º
2 meses más tarde mejoran los s ignos clínicos y radiológicos
radi ológicos de distrofia
simpát ica (fig. 2)
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Fig. 2 Aspecto radiológico tras extracción de material. Nótes e la mejoría de
los signos radiológicos de Sudeck y la orientación neutra de la carilla art icular.
Caso 3: Paciente fem enino de 33 años de edad con antecedentes de fractura
radio distal derecho (AO 23C1) Se realiza r educción y osteos íntesis con placa
volar de ángulo fijo y yeso antebr aquiopalm ar.
Control radiológico a los 15 días ( fig. 3)
Fig. 3 Control radiológico tras 15 días del
acto quirúrgico.
Se retira yeso e inicia ejercicios de fisioterapia.
Tras 60 días de post operada, y con ex celente evolución funcional (flexión activa 70° y extens ión activa 55°) refiere dolor para logr ar extens ión completa.
Se solicit a ecografía de partes blandas, la cual indica signos de t endinit is extensora ( fig. 4)
Se procede a retirar en forma com plet a el material de osteos íntesis, mejor ando significat ivamente dichas m olestias.
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Fig. 4 Ecografía partes blandas mostrando s ignos de irrita ción por protrusión
de material de osteosíntesis en zona extens ora.
Caso 4: Paciente mas culino de 75 años de edad tr atado quirúr gicamente 5
meses atrás por fract ura radio distal izquierda (AO23B2) Refier e dolor nocturno y parestesias en territorio del nervio mediano de dicha mano.
Fig. 5 Aspecto de la mano del paciente
antedicho. Se observa marcada atrofia
tenar.
En el ex amen fís ico se rescata significativa atrofia tenar, compatible con
síndrome de túnel carpiano; el cual es pos teriormente confirmado por EMG
(fig. 5)
Se procede a liber ación de ligamento anular del carpo, mejor ando la sintom atología con el correr de los días .
Caso 5: paciente masculino de 79 años de edad con antecedentes de fractur a
radio distal izquierdo (AO 23C2) tratado quirúrgicamente con reducción y osteosínt esis con placa volar de ángulo fijo y yeso a ntebr aquiopalmar. Al mes
de postoperado s e observa en r adiogr afía extrusión de tornillo de apófis is
estiloides, el cual ocasiona dolor y lim itación de la extens ión. S e procede a
retirar dicho t ornillo y estabilizar dicho fr agmento a través de ost eodesis percutánea.
La sint omatología y funcionalidad de la m uñeca afec tada mejoran.
Discusión
La fijación volar se asocia a un menor rie sgo de lesión te ndinosa, mayor facilidad de control de la reducción, puesto que la cortical volar sue le present ar
menos conminución por lo que su re ducción anatómica facilita la restauración
de la longitud radial, la inclinación cubital y volar.
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Las lesiones te ndinosas son menos frecue ntes pue sto que la placa siempre
queda cubierta por el pronador cuadrado. No obstante, siempre que se respete y no se alcance el margen volar de l radio, si la placa se coloca más distal
de la línea articular puede provocar un conflicto con los tendones flexores. El
tipo de placa ut ilizado por vía volar suele se r más est able , por lo que la necesidad de utilización de injerto óseo y de inmovilizació n posterior a la cirugía
disminuye. No obst ante, la colocación de placas volares pue de aumentar lesiones arteriales radiales y de la rama cutánea palmar del nervio mediano.
Las lesiones te ndinosas pue den ocurrir e n forma temprana o tardía, yendo
desde tendinitis causada por irritació n hast a rupt ura franca debida a “impingement”. Una de las ventajas que prese nt a la colocación de placas por vía
volar es la eliminación de las complicaciones relac ionadas co n el aparato extensor. Sin embargo a medida que la placa volar ha ganado popularidad, las
complicacio nes tendinosas han sido notificadas 2 . Éstas puede n ocurrir por
atrapamientos con fragmentos fracturarios; durante la realización de agujeros dist ales; y como resultado de cont acto con tornillos 3 .
La rupt ura de tendones flexores se ha re portado en 12% de los casos 4 , pudiendo ser el re sult ado de desplazamiento s, pseudoart rosis o prominencias
óseas. A diferencia de los tendones extenso res, los flexores no están en contacto ínt imo con el hueso. Existe una co ncav idad no rmal de la superficie volar
del radio distal co n el receso volar y la fosa del pronador, que mantiene n los
tendones flexores dist antes. Por lo tanto, la placa volar es sit uada por debajo
del pronador cuadrado. Con placas volare s se han demostrado rupt uras de
tendones flexore s cuando ést as se sitúan m uy distales o fuera de l hueso, resultado en una abrasión direct a por la placa, o cua ndo tornillos bloqueados
distales son incorre ct amente colocados, por lo cual la cabeza de l mismo irrita y lesiona el aparato flexor.
Orbay y colaboradore s 5 discut ieron sobre la importancia de la cresta transversal de la carilla art icular del radio en el margen distal al pro nador. El posicionamiento distal de la placa a dicha cre sta tiene el potencial de generar
“impingement” e n los tendones flexores 6 . Por lo tanto la colocació n de la placa y largo de los tornillos debe ser cuidadosamente evaluado con radiosco pia
intrao peratoria. Muchos investigadores recomiendan inclusive la remoción de
la placa y tornillos luego de la consolidación en los casos en que la placa esté
colocada muy distalmente 7 .
Otra de las complicaciones relacionadas con la utilizació n de placas volares y
dorsales es la sit uació n int raart icular de tornillos dist ales, so bret odo en material de osteosíntesis donde se aconse ja la locali zación subco ndral de los
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mismos y fract uras co n gran conminución articular. Para el control de dicha
complicació n se aconseja la radioscopía intraoperatoria con una angulación
del antebrazo de unos 20º (ángulo de inclinación cubit al del radio ), con obje to de que la radiología sea perpendicular a la art iculación y permitie ndo
apreciar cualquier situación intraarticular de los tornillos.
En cuanto al síndrome de dolor regional complejo (tambié n llamado causalgia, síndrome de Sudeck o distrofia simpática refleja) ha sido asociado con
result ados funcionale s pobres 8 . Se prese nt a de forma temprana en el tratamiento como dolor inexplicable , cambios e n la coloració n y temperatura de la
piel, e dema persistente y disminución de l rango de movilidad 8 . Su incide ncia
tras la fract ura de radio distal oscila entre el 8-35% 9 . Es más co mún en pacientes añosos y con desórdenes psiquiátricos o psicológicos 1 0 . Warwick y
colaboradores 1 1 describiero n que la prevalencia a de este síndrome fue del
62% para los pacie nte s que estaban insat isfechos con los result ados funcionales, mientras que en aque llos que estaban satisfechos con los re sultados fue
del 6%.
Con respecto a la lesión nerviosa, la misma es reportada luego de tratamiento quirúrgico o conservador de las fracturas de radio distal. La incidencia de
la misma reportada en literat ura oscila ent re el 0-17%, siendo el nervio mediano el más afectado 1 2 . Esto es debido a la proximidad de l foco de fractu ra
con el canal del carpo. Los síntomas de síndrome de t úne l carpiano ocurren
en 22% de los pacie nt es y la mayoría se resuelve con obse rvación 1 3 . En estos
pacie ntes la elevación del miembro superio r y movimientos de los dedos deben ser e nfat izados, e vitando colocar inmovilizadore s o vendajes circunfere nciales.
Estudios comparando descompresión inmediata de l canal del carpo en relación a descompre sió n tardía, han demostrado mejores resultados de este
primer procedimiento 1 4 . Odumala y colabo radores 1 5 evaluaron el rol de la
liberación profiláctica del ligamento anular del carpo en fract uras de radio
distal sin sintomatología de compresión del nervio mediano e n relación a
fracturas de radio distal trat adas con placa volar, mostrando diferencias significativas de la incide ncia de esta complicación.
La lesión del nervio cubit al es rara. Su incidencia oscila entre 1 % a 6% 9 , La
compresión aguda ocurre en e l canal de Guyon, resultando en déficit motor,
sensit ivo, o mixto; principalmente e n fract uras conminut as y anguladas dorsalmente 6 .
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Conclusiones
Si bien el tratamie nto de las fract uras de radio distal con placas volares de
ángulo fijo prese nta menor tasa de complicaciones en re lació n al abordaje
dorsal; existe n complicaciones int ra y posto peratorias que de ben ser tenidas
en cue nta la hora de realizar este procedimiento.
Una planificación ade cuada y el uso sistem ático de radioscopia intraoperatoria, facilitan el ente ndimiento de la comple jidad f ract uraría, la ant icipación, y
una reducción y fijación estable.
Los cuidados postoperatorios y cont roles de ben ext remarse e n aquellas fracturas complejas, de gran conminución o co n afe ctación import ante de partes
blandas.
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