presentación

Hiperparatiroidismo 1º
Normocalcémico
Dra. Daniela Mana
Endocrinología IDIM
Introducción:
En 1960 Wills describió el término Hiperparatiroidismo 1º
con normocalcemia
Durante los últimos 10 a 20 años, de forma creciente, se han
reportado casos con valores ALTOS de PTH asociados a
concentraciones de calcio NORMALES
Consenso del 2002 lo denominó “ HPNC”
En la actualidad, la evaluación de la “salud ósea” de la mujer
en la menopausia temprana, así como la medición de PTH en
pacientes con baja masa ósea han permitido detectar más
casos , y establecer un seguimiento a largo plazo.
Puntos a tener en cuenta:
La hipercalcemia no está siempre presente en pacientes con
HPT 1º y en algunas determinaciones pueden ser normales
En el HTNC, el calcio debe ser SIEMPRE normal
También el calcio iónico debe ser NORMAL
TODAS las causas de HPT 2º deben ser excluidas (falla
hepática, renal, hipercalciuria y malabsorción)
Los bajos niveles de vitamina D deben ser corregidos y
luego revalorado el cuadro
En pacientes medicados con estrógenos, diuréticos de asa,
bifosfonatos y anticonvulsivantes, el cuadro se debe
revalorar una vez suspendido el fármaco
Epidemiología
Lundgren y col. 2002 : 5202 postmenopáusicas en Suecia
(entre 55 y 75 años) 109 con PTH alta, 30 (27.5%) fueron
normocalcémicas (no se excluyó def. vit D)
Maruani y col. 2003: de 178 pacientes con PTH aumentada,
34 son catalogadas como HPNC (19%)
García-Martín y col. 2012: 100 ♀ postmenopáusicas, 6
HPNC (6%)
Fisiopatología
Maruani y Col. (2003) postularon que en el HPNC existe
una resistencia a la PTH en los tejidos “blanco”.
Rao y Col. (1988) describen que la 1º anormalidad
detectable en el HPT 1º es un aumento de la PTH con
normocalcemia ( hiperparatiroidismo “subclínico”) ; y en la
2º etapa ya se encontrarían PTH y Ca altos.
Silverberg y Bilezikian (2003) tomaron este concepto y lo
modificaron
Resistencia a la
PTH de los tejidos “blanco”
178 pacientes con HPT 1º - 34 Normocalcémicos
PTH 93 Hipercalcémicos
75 Normocalcémicos
-Es el menor valor de PTH lo que
mantiene la normocalcemia??
Maruani y Col. JCEM 2003
Resistencia a la PTH
de los tejidos “blanco”
- La PTH tendría menor efecto biológico sobre el hueso
- El efecto tubular renal de la PTH es diferente en ambos grupos (menor reabsorción tubular
de calcio, menor efecto sobre la reabsorción tubular de fosfato y menor estimulación de la
producción de 1,25 vit D)
Maruani y Col. JCEM 2003
Resistencia a la PTH
de los tejidos “blanco”
Presencia de PTH truncada ( N terminal o 7- 84)
Factor adicional atenuando el efecto PTH sobre el hueso
y el riñón (volumen y sodio del extracelular, PH,
concentración de Mg, etc)
Deficiencia de vitamina D
Deficiencia de estrógenos
Diferencia en el índice de masa corporal (BMI)
Maruani y Col. JCEM 2003
Teoría de la
“Enfermedad bifásica”
-
FASE 1
PTH ALTA-CALCIO NORMAL
FASE 2
PTH ALTA- CALCIO ALTO
SUBCLINICA
CLINICA
80 pacientes con HPT 1º asintomático
Todos los pacientes se diagnosticaron en la fase clínica
Seguimiento de 46 meses con índices bioquímicos y DMO
(antebrazo) estables
Un porcentaje o el total de los normocalcémicos se
convertirá en hipercalcémicos con el tiempo
Rao y Col. 1988
HPT 1º “incipiente”
22 pacientes (57 años, 20 ♀, 17 postmenopáusicas) con
HPNC
Motivo de derivación: 10 por osteoporosis, 1 por fractura
vertebral, 3 por litiasis renal y 8 interesadas en su salud ósea
(sin osteoporosis)
No hubo correlación de la PTH con el Ca u, función renal,
vitamina D o DMO (T o Z score)
Seguimiento durante 1 año: 3 presentaron franco aumento
de la calcemia (el MIBI no encontró adenoma en 2/3)
Silverberg y Bilezikian 2003
HPT 1º “incipiente”
FASE 1
PTH ALTA-CALCIO NORMAL
SUBCLINICA
FASE 2
PTH ALTA- CALCIO ALTO
CLINICA
Estos pacientes con niveles elevados de PTH en ausencia de
hipercalcemia puede proporcionar una forma de acercamiento
a esta nueva fase de la enfermedad, anteriormente no
reconocida.
Una de las expectativas más importante es que, los cambios
que progresivamente se producen en estos pacientes, puedan
ser monitoreados con el tiempo, una observación que bien
puede compararse con la falta de cambio que es típico de los
pacientes con la forma más evidente de la enfermedad
Silverberg y Bilezikian 2003
La experiencia
Columbia
37 pacientes (58 años, 95% ♀ 5% ♂) normocalcémicos
Motivo de consulta: baja masa ósea 27, fractura 4, litiasis 2 y
4 HPT encontrados en evaluaciones por otras molestias
Seguimiento por 3.1 años promedio (máximo 8 años)
7 pacientes (19%) desarrollaron hipercalcemia (mayor % en
aquellos con valores de calcio normales-altos)
Lowe, Bilezikian y Silverberg 2007
La experiencia
Columbia
En el seguimiento 41% desarrolló otros indicadores de
progresión:
8/16 tuvieron adenomas en el MIBI
Cirugía:
-3/30 hipercalcémicos
3 por osteoporosis, 6 criterios
-4/7 normocalcémicos
p/ paratireodectemia (?) , 1 elect.
Lowe, Bilezikian y Silverberg 2007
La experiencia
Columbia
La hipótesis que el HPNC representa una manifestación
temprana del HPT puede ser sostenida a partir de este
estudio
La evolución de la enfermedad no es uniforme a lo largo del
tiempo planteando incluso la posibilidad que algunos
pacientes NUNCA progresen
La aparición de hallazgos clínicos de HPT es igual de
impredecible que el curso evolutivo
No hubo preponderancia de pérdida de hueso cortical, visto
en pacientes con HPT asintomático y las fracturas por
fragilidad fueron más frecuentes en esta cohorte que la
descripta para pacientes asintomáticos
Lowe, Bilezikian y Silverberg 2007
La experiencia
Columbia
HPNC
HP
Asintomático
HPT
Sintomático
HTNC
HPT
Sintomático
HTNC
Asintomático
HP
Asintomático
Lowe, Bilezikian y Silverberg 2007
La experiencia
Columbia
HPNC
HPT
Sintomático
Lowe, Bilezikian y Silverberg 2007
Presentación
Clínica
156 pacientes que consultaron para valoración ósea se
encontraron 14 (8.9%) con HPNC
-
-
5 (35.7%) pacientes tenían osteoporosis de al menos 1 de las 3 zonas evaluadas
(28.5% CL, 28.5% 1/3 distal radio y 21.4% cuello femoral)
21.4% (3 pacientes) tuvieron fracturas vs 16.2% de las no seleccionadas
28.6% tuvo litiasis renal (vs 0.7%)
Estudio de Lowe y col:
-
11% pacientes tuvieron fracturas
El sitio más afectado fue el CF y la columna lumbar
2.5 % tuvo litiasis renal
-
-
Conclusión: El HPNC tiene diversas presentaciones fenotípicas
Marques y Col. 2011
Presentación
Clínica
70 pacientes: 33 NC y 37 HC
Fenotipo con preservación de la cortical
Mayor afectación renal que ósea
Diferentes sensibilidades???
Amaral L y Col. 2011
Anormalidades
metabólicas asociadas
30 pacientes con HPNC y 30 controles sanos
Cx. en 15 de los HPNC
Resultados:
- casos de HPNC muestran dislipemia pro aterosclerótica,
niveles mas altos de glucemia en ayunas y BMI más alto.
- Todas las alteraciones corrigieron con la paratiroidectomía
(excepto la glucemia)
- El HPNC debe ser tenido en cuenta como factor de riesgo
CV junto con el HPT leve asintomático y el HPT 1º
Hagströn y Col. 2006
Conclusiones
El HPNC debe incluirse como entidad
No está clara su etiopatogenia
Existen diversos fenotipos donde diferentes
sectores pueden ser afectados
La evolución del cuadro puede ser parte de
un espectro que finaliza en un HPT 1º franco o
persistir sin evolucionar durante varios años
No está clara la conducta a seguir con estos
pacientes, excepto el control evolutivo a lo
largo del tiempo
Muchas gracias