infeccioi{es de transmision sexual en adolescentes embarazadas

INFECCIOI{ES DE TRANSMISION SEXUAL
EN ADOLESCENTES EMBARAZADAS
LINA FERNANDA GALINDO GARCIA
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.A
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA HUTANA
TRABAJO DE GRADO
BOGOTA D.C.
INFECCIONES DE TRANSiIISION SEXUAL
EN ADOLESCENTES EMBARAZADAS
LINA FERNANDA GALINDO GARCIA
DR. WILLIAN ONATRA
GINECOOBSTETRA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOTIIBIA
ACESOR CIENTIFICO
DRA. DIANA ROJAS
TEDIGO CIRUJANO DE LA UNIVERSIDAD DEL BOSQUE
ACESORA METODOLOGICA
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AÍf,BIENTALES U.D.C.A
FACULTA DE C¡ENCIAS DE LA SALUD
IIEDICINA HUTANA
TRABAJO DE GRADO
BOGOTA D.C.
ACEPTAClON
FIR]UIA JURADO
FIRÍIIA JURADO
FIRTSA JURADO
FIRÍTA JURADO
BOGOTA D.C.
FECHA DE SUSTENTACION
AGRADECITIENTOS
Agradezco a Dios y a mi familia el haberme acompañado estos seis años y
permitirme llegar hasta este punto de mi vida.
A mis asesores quienes con su gran sabiduría me guiaron para la realización
de este trabajo.
DEDICATORIA
Este trabajo es dedicado especialmente a mi padre, mi mejor amigo, quien
desde la distancia ha sido mi apoyo en todos estos años de esfuezo y es mi
principal motivo de inspiración para lograr lo que me propongo.
A mi madre y hermanos que han estado siempre a mi lado de
una manera incondicional a pesar de todo.
CONTENIDO
pás.
INTRODUCCIÓN
9
I.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11
2.
JUSTIFICACION
13
3.
OBJETIVOS
15
3.1 General
3.2 Específicos
4.
EPIDEMIOLOGIA
16
5.
PROCESO DE BUSQUEDA DE DATOS
21
6.
MARCO TEORICO
22
6.1 Infección por Neisseria gononhoeae
27
6.2 Infección por Chlamydia trachomatis
30
6.3 Sífilis
33
6.4 Herpes virus simples
39
6.5 Virus del papiloma humano (HPV)
47
6.6 Virus de inmunodeficiencia humana (VlHy SIDA
51
6.7 Trichomonas vaginalis
60
6.8 Vaginosis bacteriana
63
6.9 Virus de la hepatitis
7.
B
66
ESTMTEGIAS PARA LA PREVENCION DEL
EMBARAZO EN ADOLESCENTES
74
8.
CONCLUSIONES
80
9.
DISCUSION
75
BIBLIOGRAFIA
LISTA DE TABLAS
pás.
Tabla
l.
Tratamiento de las ITS durante el embarazo.
26
Tabla 2. Tratamiento antiviral del herpes genital en el embarazo
e infección por VHS en neonatos.
46
Tabla 3. Características del virus del papiloma humano.
50
Tabla
4.
Recomendación de la carga viral en la gestante.
Tabla 5. Antirretrovirales y embarazo.
Tabla
6.
Decisión de iniciar antirretrovirales.
56
57
57
Tabla 7. Antirretrovirales utilizados durante el embarazo.
58
Tabla 8. Antirretrovirales recomendados durante el trabajo de
parto/cesárea.
59
Tabla 9. Antiretrovirales recomendados después del parto.
59
LISTA DE GRAFICOS
pás.
Grafico
l.
Cérvix uterino con secreción purulenta causada por
chlamydia
Grafico
2.
31
Lesiones en la espalda y en la vufua de la slfilis secundaria.
35
Grafico 3. Lesión en la nariz por sífilis terciaria.
36
Grafico 4. Herpes congénito.
43
Grafico 5. Condiloma genital.
49
Grafico 6. Estructura del VlH.
53
Grafico 7. Cérvix en fresa por tricomonas vaginalis.
61
Grafico 8. Vaginosis bacteriana.
65
Grafico 9. Estructura del virus de la hepatitis B.
68
INTRODUCCION
El embarazo en adolescentes está influenciado por un gran número de
factores, entre los que se encuentran el estrato socioec¡nómico bajo,
menarquia temprana, inicio precoz de las relaciones sexuales, hogares
conflictivos que llevan a las adolescentes a buscar afecto por medio de las
relaciones sexuales o la maternidad. Adicionalmente, la presencia de actividad
sexual precoz en compañeras y hermanas, las hace más permisivas respecto a
las relaciones sexuales, mayor tolerancia del medio a la
matemidad
adolescente, bajo nivel educativo, migraciones recientes (desplazamiento
fozado), fantasías de esterilidad, falta o distorsión de la información,
controversia entre su sistema de valores y el de sus padres y el
desconocimiento sobre el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual;
algunos patrones de comportamiento sexual ya han s¡do descritos en alguna
parte de nuestra población adolescente.
1
Las infecciones de transmisión sexual (lTS) continúan siendo un problema de
salud pública alrededor del mundo, y con mayor evidencia en países en vía de
desarrollo, dentro de ellos Colombia. Dichas infecciones no tienen predilección
de sexo, edad o raza, perc se ha observado que en la última década, se
presentan con mayor fiecuenc¡a en ciertos grupos de alto riesgo dentro de ellos
los adolescentes. La causa de dicho problema es la falta de educación sexual
apropiada hacia de los adolescentes de bajo estrato soc¡oeconómico
y
el
desconocer o rechazar el uso de métodos de planificación. Ex¡sten múltiples
estudios que revelan que todos los niveles económicos se presentan diferentes
problemas en cuanto a la sexualidad, pero no es un secreto que siguen siendo
t
OnTIZ. R¡cardo. IttAYA, bab€|, SEPÚLVEDA, C€rol¡na. st al. Caracbrizacltn de las Adol€3centa3 gosiiant€s.
En; M9dUNAB. Bucsramange, Cobmbia: Vol:8, No. 2. 5 de Agoslo & 2OOSI pá9.71-77.
10
los jóvenes pobres del país los más expuestos a las consecuencias de una vida
sexual insana.
A
pesar de múltiples campañas lideradas por
el
estado
y
diferentes
organizaciones no gubernamentales para el fomento de una vida sexual abierta
pero segura, es evidente la falta de efectividad de estos programas al notar que
las tasas de embarazos no deseados en las adolescentes en vez de decrecer
se han mantenido dentro de un rango preocupante para la
sociedad.
Independientemente de los factores de riesgo que se presenten o no alrededor
de estas adolescentes, es importante notar la falta de compromiso de los
miembros del núcleo familiar ante este problema social que cada día es más
aceptado y se vuelve una costumbre en los servicios de gineco-obstetricia. Más
preocupante aun
es la falta de
conciencia por parte
de las
mismas
adolescentes para llevar a cabo métodos de planificación efectivos a pesar de
conocerlos, no solo para evitar que la tasa de natalidad crezc¡¡ a merced de
ellas, sino para prevenir todos los riesgos que conlleva una vida sexual sin
protección.
Es común encontrar dichos problemas de sexualidad actualmente, y se ha
demostrado que la tasa de adolescentes embarazadas, entre los
l5 y l9
años,
con algún tipo de infección asociada es cada vez mayor, convirtiéndose así en
otro problema para nuestra sociedad marginada.
11
I.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEÍIIA
Las causas del embarazo adolescente están determinadas básicamente por
factores socioculturales, donde también juegan elementos psicológicos. Los
análisis sobre
disminuiría
si
el
embarazo adolescente apuntan
a
que este fenómeno
existieran los siguientes tres elementos: Educación sexual,
Servicios de salud sexual y Oportunidades vitales para las y los adolescentes.
Por lo general estas jóvenes care@n de información objetiva sobre
el
funcionamiento de su propio cuerpo y sobre el riesgo de @ntraer las lTS.
Los adolescentes construyen su identidad y sus proyectos de
vida,
dependiendo del nivel socioeconómico y cultural en que se encuentran, de las
experiencias cotidianas ocunidas en sus diferentes ambientes (en la familia, la
calle, el trabajo, los amigos, las instituciones educativas), así como, de las
oportunidades que la sociedad le ofrezca, del nivel educat¡vo, del grado de
satisfacción que posea con su cuerpo y como persona, y en relación con los
grupos que lo rodean, del tipo familiar y comunirlad a la cual pertenece, de la
disponibilidad de tiempo libre, de su condición de trabajo y estudio, entre otros.
En nuestro medio es muy común la presencia e embarazos no deseados entre
adolescente, pero es aun más preocupante que muchas de estas adolescentes
han tenido o tiene durante el embarazo alguna infección de transmisión sexual
no tratada. La inasistencia
a
controles prenatales por presentar dichas
infecciones, conlleva a múftiples complicaciones durante el periodo gestacional
y causaran problemas a corto y largo plazo para el produc'to de dicho embarazo
y la madre.
Un embarazo en adolescentes es catalogado como de alto riesgo, debido a la
posibilidad de
paÍo pretérmino, bajo peso al nacer, preclampsia,
eclampsia,
retardo en el crecimiento intrauterino, entre otros. Estos riesgos generalmente
T2
van de la mano con circunstancias como mayor tasa de infecciones de
transmisión sexual y deficiencias en el cuidado prenatal.
2
¿GUALES SON LAS INFECCIONES DE TRANSMISTON SEXUAL EN
ADOLESCENTES EiIBARAZADAS DE 15 A 19 AÑOS DE EDAD?
'
oD. cit: oRTlz, Ricerdo.
13
2. JUSTIFICACION
La situación de los embarazos en las adolescentes es un problema de salud
pública no solo
a nivel nacional sino también internacional y no es una
problemática donde está involucrada solo la mujer joven sino toda la sociedad.
Por tal razón, es necesario implementar métodos para dar a conocer
a
las
adolescentes los riesgos de comenzar una vida sexual a temprana edad y sin
protección.
Esta es una población de alto riesgo debido a la inexperiencia en la sexualidad.
Las adolescentes tienden a ser impulsivas y tener poca concepción y
planificación sobre su futuro. Esto también tiene que ver oon su
comportamiento sexual. Padres preocupados
y
otras métodos tales como
concejos y gulas, deben tener esta descripción en cuenta y considerar el deseo
innato de adonomía de la juventud.
El embarazo en las adolescentes no solo trae riesgos considerables para su
salud
y sus hijos, sino también es un factor de regresión social, cultural
y
económico. Por tal motivo deben realizarse todos los esfuezos para que esto
no ocurra. Claramente la implementación de medidas anticonceptivas es
menos discut¡da que el aborto inducido en el caso de una gestación ya
establecida. Sin embargo, dadas las complicaciones médicas y las
consecuencias sociales que el embarazo en adolescentes acanea, su
terminación es una elección justificada.3
El desarrollo de programas de intervención efectivos que detengan la epidemia
de ITS en adolescentes es contingente sobre la
identificación de factores
protectores. ldealmente, estos factores pueden ser ¡dentificados a través de un
largo periodo de estudios prospectivos usando métodos conf¡rmatorios de
probbm. In: Eua,Éan Journd oÍ
'AMY, JeanJscqu*: LOEBER, Olga. Prgnanc) during adolescance: A maior lodal
@trtñilion & Re¡ú.tcliw f/tr,ñt cs'¿. BruEéb3, Belg¡ce. vol: 12. No. 4. Dec 2007. Pmou€st l|ealth and ilcd¡cal
Completa pg. 299209.
T4
laboratorio, incluyendo por ejemplo, test urinarios para chlamydia, gononhoeae
y trichomoniasis.a
Debido a la problemática actual de este grupo poblacional vulnerable se decidió
realizar esta revisión para mostrar un panorama sobre
las lrs en adolescentes
embarazadas y los riesgos que estas traen tanto para la madre como para el
recién nacido.
.
CROSBY, Ricrud; OANNER, Fr€d. Adot€lc6rG' S6)o.¡ly Tranlmit€d
Adllrhsd. h:Tho JouÍtslol S.hoot H€.lÚ|. washimúon vol: 78 No. 6
Di!.... Prol€tiivo Alü'úd.. Pi€dict S€x!¡.lly Trttrnin€d
Jln 2008. Ftg. 3'10-313'
Di!.c. A.q¡cüon
¡n
Edt
15
3.
OBJETTVOS
GENERAL
.
Determinar cuales son
las Infecciones de transmisión sexual
frecuentes en adolescentes embarazadas entre los 15
y
más
19 años de
edad.
ESPEC¡FTCOS
l.
Conocer cuáles son los factores de riesgo asociados a la presencia de
ITS en las adolescentes embarazadas.
2.
Revisar estudios para cono@r los tratamientos establecidos ante la
presencia de ITS durante la gestación.
3.
Determinar cuales son los métodos utilizados para el diagnostico de las
lTS, según artículos a revisar.
4.
Establecer cuáles son las consecuencias sobre los hijos nacidos de
madres adolescentes con alguna lTS.
16
4.
EPIDEMIOLOGIA
La adolescencia es el periodo en el cual los cambios biológicos, sociales, y
psicológicos replantean la definición personal y social del ser humano mediante
una segunda individualización generando una vulnerabilidad especlfica hacia
una ansiedad transicional que moviliza a los jóvenes en el proceso de
exploración, diferenciación del medio familiar, búsqueda
de pertenencia y
sentido de la vida. En la adolescencia, la exploración y los comportamientos
generadores de riesgo pueden comprometer la salud, el proyecto de vida y la
supervivencia propia
creciente
y de otros, pasando a constituir una preocupación
de la sociedad. Se destacan entre estos comportamientos
la
deserción escolar, el embarazo precoz, el suicidio, la violencia, el abuso de
drogas, los accidentes y otras conductas destructivas.
La presencia de un embarazo en una adolescente se constituye en una
situación que compromete las posibilidades de escalar metas, colocando
mayores barreras para la consecución de las mismas. Esto genera un conflicto
familiar en el que los padres sienten frustración por no haber impartido
suficientes valores morales a su hija, obligando en muchas ocasiones a
formalizar relaciones conyugales entre adolescentes que a futuro serán muy
temporales.
En Colombia, la tasa de natalidad ha ido disminuyendo en la población general,
no así en el grupo de adolescentes; de acuerdo a la última Encuesta Nacional
de Demografia en salud realizada por Profamila y publicada en el año 2000, el
20o/o
5
dela población gestante tenía menos de 20 años.
op. cit: op. onrtz, Ri:ado.
5
L7
En general existe un subregistro de los casos de ITS ya que con mucha
frecuencia estas patologías no son notificadas, o no son debidamente
diagnosticadas y en casos peores ni siquiera consultados al ser consideradas
vergonzosas. Las ITS en las adolescentes a veces son señales que alertan y
facilitan la detección de problemas generales de la salud flsica y mental, por
ende pueden considerase una 'enfermedad centinela'. Una ITS puede
encubrir problemas subyacentes como promiscuidad asociada a una depresión
clínica, un embarazo no deseado y situaciones sentimentales complejas (celos,
rabia, depresión suicida, etc.). Debe considerarse que las adolescentes jóvenes
que presentan ITS pueden haber sido victimas de incesto o de abuso sexual.6
En Colombia a pesar de que existe un programa estatal de Infecciones de
Transmisión Sexual y SIDA desde octubre de 2001, apoyado por la Ley 715 de
2002, decreto 1543 de1997, resolución 41212000, y que el instituto Nacional de
Salud tiene como función la vigilancia de las lTS, no existen datos completos
la incidencia y prevalencia de muchas de
estas enfermedades. Se estima que la prevalencia de infecciones de
sobre epidemiologia, tales como
transmisión sexual en mujeres jóvenes oscila entre un 23-28o/o, de las cuales el
10% son adolescentes, y que las adolescentes embarazadas que presentan
alguna lTS, oscila entre un 6 a un
8olo.7
Estudios recientes sugieren que el 25% de la poblacón sexualmente activa,
entre fos 15 a 24 años de edad adquieren aproximadamente la mitad de todas
las ITS nuevas. Las tasas de ITS tienden a ser más altas en mujeres que en
hombres. Esta discrepancia se puede atribuir parcialmente al objetivo de
programas de tamizaje en mujeres que resulta en la identificeción de hombres
con lTS. Además, muchas de las ITS son transmitidas eficientemente, más de
ds 2007.
Em€sto. Enfsmodsdes de Trsnsnb¡ón saxual 6n Addécantes Embarszedas. León, Mezo
" vlLcHEz,
p"t"
y
univorsitad Nac¡onal Autónome de N¡carague. Faq¡ltad de
ro¡.
opt r por
T¡tulo (Gin€cologfs
obst6tfic¡a).
"l
de Gin€cologfa y Obstefici¡l'
C¡enc¡as iitó¡icas. Dspartsm€nto
7
Profamllle. Ato
y
Enct|eda Nadonat d¿ Domqrda y satud ENDS. Salud sexusl Repfodudiva en cohmbla.
an5
18
hombres a mujeres que de mujeres a hombres. Los costos médicos anuales
asociadas con ITS en individuos entre los 15 y 24 años esta estimada en cerca
de 6.5 billones (2000 dólares al año).
Además ha habido una disminución general entre la actividad sexual en los
adolescentes, esto ha empezado a ocunir solo recientemente en los
años. En el 2005, aproximadamente 6.2% de los
su primera relación sexual antes de los l3 añog de edad
adolescentes entre los 13
adolescentes reportan
comparado con el 8.3olo en 1999. Las adolescentes que están en mayor riesgo
de iniciar su vida sexual en una edad temprana son las que: 1) viven en áreas
rurales, 2) tienen padres que cobran por su bienestar, 3) son Afro
-
americanas
y 4) que viven en el sur. Además, la probabilidad de tener su primera relación
sexual es mayor cuando hay una gran diferencia de edad entre la adolescente
y su compañero. Una gran diferencia de edad, también se relaciona con los
siguientes cuatro factores: 1) baja probabilidad del uso de anticonceptivos en
su primera relación sexual, 2) aumento en la probabilidad de embarazo, 3)
aumento de la probabilidad entre mujeres de una experiencia voluntaria, pero
no deseada de su primera relación sexual, lo que significa que ellas lo hacen
por su propia decisión, pero no lo quiere en ese momento y 4) aumento del
numero de compañeros sexuales ente las mujeres durante su adolescencia.
Adolescentes que empiezan sus relaciones sexuales menores a los 15 años
tienen más probabilidad de reportar que no fue voluntario. Específicamente, en
el 2002
National Survey Family Growth (NSFG), mostró que el 20olo de las
adolescentes menores de 15 años reportaron que su primer relación no fue
voluntaria, comparada con el 8.5olo de aquellas cuya primera relación fue a los
16 años.8
La tasa de embarazo para las mujeres jóvenes en los Estados Unidos de
origen hispano es tan alta como para el total de las mujeres jóvenes de los
.
rr¡
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A¡rsictr Cdt
Seo
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2qF. Hlbt 4$L'
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Otd.lidrl. id Gym.otold rcOG. a¡tdéú{ F.d. PfllrtEt ttd
as-oa9..s
!'!r!.
SID!. tor L¡úl Edüdl a&.
12.
liar¡Ttd|
o
C
c¡'bd
19
Estados Unidos: en el 2006, la tasa de nacimientos para las mujeres hispánicas
entre los 15 a 19 años fue de 83 por 1.000, comparado con 42 por 1.000 para
todas las mujeres de los Estados Unidos del mismo grupo de edad. La tasa de
nacimientos para las mujeres hispánicas entre los 20 a 24 años fue 177 por
1.000 comparado con 106 por 1.000 para todas las mujeres de los Estados
Unidos en este mismo grupo de edad.e
Además
de las vlctimas emocionales que toma el
adolescencia,
los riesgos socioeconómicos
embarazo
a
la
y médicos también tienen su
impacto sobre las adolescentes. Es Estados Unidos, 1 de
sexualmente activas llegan
en
4
adolescentes
infectarse con ITS cada año. ITS comunes
incluyen chlamydia, gonorrea, verrugas genitales (también conocidas como
virus del papiloma humano, VPH)
y
herpes. En un solo acto sexual sin
protección con un compañero infectado, una mujer adolescente tiene un 1% de
adquirir VIH y un 50% de adquirir Chlamydia o gonorrea.
Cerca de 82 millones de mujeres (alrededor del mundo) entre los 10 y 17 años
de edad se casan cuando descubren que están embarazadas. Cerca de 14
millones de mujeres, casadas o no, dan a luz cada año y muchas de las
mujeres jóvenes sufren efectos adversos
de abortos provocados y
de
enfermedades relacionadas con el embarazo. Claramente, el embarazo en
adolescentes es un serio problema y los costos sociales, económicos y
personales para adolescentes, niños y sociedad son extensos.
La epidemia de embarazos en adolescentes no solo es en los Estados Unidos;
muchos países alrededor del mundo tratan con el embarazo en las
adolescentes. Alrededor del mundo hay 1.05 billones de embarazos en esta
población, afectando niñas y mujeres jóvenes entre los 15 y los 24 años' En
Africa, 3 de cada 4 mujeres se convierten en madres mientras están en su
adolescencia. Del 407o de todos los nacimientos en Africa son de mujeres entre
! coNzalE¿ Fr*r!!.oi
chlr¡c|¡tidrc. of YaÍg r/vorn n wb G¡w atü in lh€ us_l,.x¡co aoftbr R6gon
r trer¡ tn: Poyenting Ch-ron¡c Disaase Public Hegth R6garch Prad¡ce
M|RCITANDATI, Gnq MCOOMTD, Jili €t á1.
2m5: Th€ Brcwnrv¡b-t¡tar.moros s¡"t , c¡,y
",q"o
and Policy. United States. Vol: 5. No 4
io.
ñn
Odubr€ 2008 pg
ll4
20
los 17 años de edad. Cerca de 29 millones de mujeres alrededor del mundo no
tiene acceso al control prenatal ni a la anticoncepción. La mitad de todas las
infecciones nuevas por VIH ocurren en personas entre los 15 y 24 años. En
América latina, los estudios muestran que del 44 al 760/o de todos los
embarazos de mujeres jóvenes que no están casadas, no es deseado. Hablar
de sexo es un gran tabú en algunos pafses, tanto que las adolescentes no
saben lo suficiente acerca de anticoncepción o de lTS, para protegerse a si
mismas.lo
VANLEMÍEN, Bstbare. Toda/s Pflgnent Tesn: Hor can healtñcsre proft88¡onab cornbl thb prsvalent Pend€mic?
ln: lnt€mEtionalJoumelot Ch¡ldbirth Educet¡on. G€orgie- Vol:22. No. 1. M8r2007. pg. 12-15.
to
21
5.
PROCESO DE BUSQUEDA DE DATOS
La recolección de la información para la realización de este trabajo fue llevada
a cabo consultando diferentes revistas especializadas en ginecología.
Se consultó la base de datos del ProQuest por medio de la página de Intemet
de la universidad de ciencias Aplicadas y Ambientales utilizando las palabras
claves: adolescent pregnancy, sexual transmited infections, HIV infection.
adolescents with sexual transmited infections.
También se investigo en las revistas: The American College of Obstetricians
and Gynecologists, American Joumal of Public Health, Centers for Disease
Control and Prevention, Asociación Colombiana de Infectología, Ministerio de la
Protección Social
-
Instituto Nacional
de
Salud, American Journal of
Epidemiology, American Medical Association, The New England Journal of
Medicine, utilizando las palabras claves antes mencionadas, además del
nombre especlfico
de cada enfermedad en la
población adolescente,
obteniendo boletines informativos y artículos de revisión.
Todos los artículos encontrados van del año 2005 al 2008. Obteniendo más de
40 artfculos, el paso siguiente fue la lectura de cada uno de ellos y de esta
forma se extrajo la información para la realización del marco teórico.
22
6. MARCO TEORICO
La adolescencia es definida por la OMS como el perlodo de la vida que
transcurre entre los 10 y los 19 años, y se divide en 2 fases: la adolescencia
temprana, que abarca desde los
l0
a los 14 años, y la adolescencia tardía que
comprende desde los 15 a los 19 años. Esta etapa y los primeros años de la
juventud son cruciales, porque en ellas se producen profundos cambios fisicos,
psicológicos y sociales que impactan el resto de la vida de los seres humanos.
La falta de información para protegerse de las ITS y la actividad sexual
indiscriminada y sin protección que suelen tener los adolescentes y jóvenes,
son los fac'tores y conductas de riesgo más frecuentes en la adquisición de
estas enfermedades, que afeclan sobre todo a la población comprend¡da entre
los 15 y los 24 años, y que const¡tuyen un verdadero problema de salud en
estas edades, al cual se añade el riesgo a la salud del embarazo precoz si se
trata del sexo femenino, y la frustración social que trae para la adolescente o la
joven que generalmente se ve impedida de concluir su proyecto de vida.
11
Una infección de trasmisión sexual (lTS) es cualquier infección adquirida
principalmente por med¡o de contacto sexual. ITS es un término general, y los
organismos causantes, los cuales son acogidos por la sangre o secreciones,
incluyen virus, micoplasmas, bacterias, hongos, espiroquetas
y parásitos.
Algunos de estos organismos son encontrados exclusivamente en el tracto
genital (reproductivo), pero otros existen simultáneamente en otros sistemas.
Adicionalmente, varias ITS frecuentemente coexisten
encontrada, se puede sospechar
tt
y
cuando una es
la presencia de otras. Hay un rango de
GARCIA, ncné; CORTES, Aha; Vt[A, Luis, 6t 81. Cornporiam¡€nto s6xuely uso del pr€s€rvativo en edoloscontos y
jównes d6 un árra ds selud. En: Rev¡sts Cubana irsd¡ca G€neral Intsgrel. Ciudad de La Habana. Febr€ro 2006.
23
contacto corpoft¡l íntimo que puede transmitir
lrs,
incluyendo besos, relaciones
sexuales, relaciones anales. entre otras.r2
Las infecciones de transmisión sexual (lTS) se denominaban antiguamente
como venéreas en dudoso honor a Venus, diosa del amor. Dichas
enfermedades se encuentran a cualquier edad, personas de cualquier raza y
medios sociales,
se ha comprobado su
recrudecimiento
en
numerosos
palses.13
Las ITS son una causa común de morbilidad para adolescentes y adultos
jóvenes. Se calcula que aproximadamente en
48o/o
de cerca de 19 millones de
cnsos de ITS que ocuren anualmente en los Estados Unidos son adquiridos en
pesonas entre los 15 y 24 años de edad. Como secuelas de infecciones por
y
Neisseria gononhoea, por ejemplo, incluyen
infertilidad e enfermedad pélvica inflamatoria. La evidencia indica que las
Chlamydia trachomatis
infecciones
en mujeres con Trichomonas vaginalis causa descarga
purulenta crónica, initación vulvovaginal, disuria, dispareun¡a
y
vaginal
conlleva a
complicaciones durante el embarazo. Estas (y otras) ITS también aumentan el
riesgo de adquirir el Virus de Inmunodefiencia Humana (VlH).t'
Las infecciones de transmisión sexual en mujeres embarazadas son capa@s
de infectar a los neonatos por vía de transmisión vertical. La trasmisión
neonatral intrauterina o al nacimiento puede tener efectos devastadores sobre el
neonato y sobre la propagación de la enfermedad, tal como el VlH. Por lo tanto,
se estima que la transmisiÓn vertical de la madre al hijo se encuentra entre un
15
a
50% sin un tratam¡ento ant¡ VlH. Esta tasa de transmisión
es
particularmente alta en sitios tales como sub-sahara (Africa), donde % de la
población que viven con VIH esta compuesta por mujeres jóvenes con poco
a@eso a medicamentos anti-retrovirales costosos.
t, pERNOt,
M"rt¡n. BENSoN ANo pERNoL.s, Handbook of obotetrir and g¡nccology. 1e cdicióo. Ed M€ccraw H¡ll.
U^SA, 2001. pg 681.
oD. cit vlLcHEz, Em6to
't oo. c¡t cRosBY, R¡tnd
''
24
Mientras que la infección neonatal por VIH puede ser controlada, pero no
curada, muchas otras ITS transmitidas al neonato pueden ser curadas con
medicación apropiada e incluso prevenirse con profilaxis a la madre estando
aún embarazada. Si no se administra un apropiado cuidado medico, los efectos
pueden ser desastrosos. Los neonatos nacidos de madres con chlamydia eslán
en riesgo de oftalmopatla y neumonla neonatal. Neonatos expuestos a
gonorrhea en el canal vaginal pueden desarrollar conjuntivitis bilateral u
oftalmopatía. Un pronto reconocimiento y tratamiento, son esenciales para
evitar fa ceguera. Mujeres embarazadas con trichomoniasis pueden da¡ a luz
neonatos
de bajo peso
y
pueden experimentar ruptura prematura de
membranas y parto pretérmino. La infección herpética en el neonato puede ser
tratada
al nacer y además, es raro que pueda llegar a tener
neurológica
alteración
a largo plazo si no es fatal. Slfilis adquirida en útero causa
un
síndrome congénito con un amplio espectro de severidad, con solamente casos
severos clinicamente aparentes al nacimiento. Un neonato o un n¡ño pueden
tener signos tales como hepatoesplanomegalia, rash, condiloma latum, voz
nasal, ictericia, pseudoparalis, anemia o edema. O'tros niños pueden tener
est¡gmas tales como keratitis intersticial, sordera nerviosa, inclinación anterior
de las pantorrillas, molares supernumerarios, dientes de Hutchinson,
nariz
puntiaguda o art¡culaciones de Clutton. El embarazo también puede alterar el
curso de
la
enfermedad
en la
madre. Mujeres embarazadas pueden
experimentrar un aumento en las consecuencias del VHS dadas por la debilidad
del sistema inmune. Para nuestro conocimiento, no hay evidencia que el VIH
empeore en el embarazo, pero inhabilita la ingesta de algunos medicamentos
antirretrovirales, lo cual permite que la enfermedad empeore'1s
Las infecciones durante el embarazo afec{an tanto a la madre como al hijo,
incluso en el útero o al momento del parto. Muchas infecciones han sido
asociadas con el aumento del riesgo de parto pretérmino y bajo peso al nacer y
,t MADKAN, Vandanai GANCOLA, Angsle; TYRING, Sisphen. Et al. Sóx DiñsÉncss in the Trarcmbsbn, Pr€wnt¡on,
pg
U""it"uiiions of Sexúaftylnmmitted Dboáca ln: Arcñ Oormatol. Houston, T6x Vol: 142, Mar 2006
""i-l¡."a"i
385-370.
25
se ha asociado con morbilidad y mortalidad. Por estos riesgos, los Centros de
Control y Prevención de Enfermedades (CDC) han recomendado un tamizaje
para algunas ITS en la primera consulta prenatal, luego se hace de nuevo en el
tercer trimestre para madres de alto riesgo. El CDC también ha publicado
recomendaciones para el tratamiento de las ITS durante el embarazo.l6
'" MAJERONI, Barbera End UKKADAM, Sr€elatha. Scresn¡ng and TreabrEnt for Soxuelty Transmitbd Infuions
Pr€gnency. ln: American Family Physician. N€w York. Vol; 76. No. 2. Juty 15, 2ñ7. W265-270.
¡n
26
Tabla
l.
Tratamiento de las ITS durante el embarazo
Condic¡ón
Vaginosb bacierÉna
Tratamlento
Mctonitazol 500 m9 vla oral
Azitromii¡a
Chlsmydia
1 gr vía
cJí
2 hr x 7 días
orsl dos¡s única
Amoxacil¡ne 500 mg vfs orat tres vecss el dfa por
sieie dfas
C€flriaxona |25 mg ¡r remuscular do3b única
Gonorrh€e
Cafixime 4O0
Ter8p¡a
rE
vis oral dosis únicá
anliretroviral
altamenle
aqNa
(¡ndividual¡zada)
VIH
Ac¡clovir 400 mg vla oral trea wces
mg vfa oral al di8 por sieta dlas
VHS-2: Primer eobod¡o
dta,
2ú
Valacidovlr 1 gr vle orel dos veces al día por sieb
a d¡qz días
Ac¡dov¡r 400 mg vla o|al tras \€cas al dfa por c¡nco
dfes
Recün€nte
Valaciioúr
1
gr vfa oral al dfa por cinco diss
Aciclovir 400 m9 vfa o|el do6 veces al dia
Valaci{:lovir 500 mg vla oral aldía
Terap¡a supr63iva
P€n¡cil¡na benzetín¡ca 2.4 millones
d€
unktad€s
¡ntramusculaf
Primaria: dosis [¡n¡c:
stfitb
Serología positúa, asirfomática: bas doeis ssmana
ds por m€dio
Se
rocornienda des€nsib¡l¡zacitn
a
pacbn¡ss
alér9¡cos
Tricñon¡on¡asis
iilotronilazol 2 gr vla oral doE¡s única
Tomado da: i/l,AJERONl, Baóara end UKKADAM, Sreelatha. Scr€ening arÉ Treaün6nt fór Sexually Transmi[€d
fntudions in Pregnancl. ln: Am6ric¡n Fam¡ly PhFician. Nst York. Vol: 76. No. 2. July '15' 2007 pgfrS270.
27
A continuación a través de la recopilación de varios artículos se hará un
revision sobrel as infecciones de transmisión sexual (lrs) en adolescentes
embarazadas en un rango de edad de 15 a
ig
años y sus efectos devastadores
de no ser tratadas sobre sus recien nacidos.
6.I
INFECCION POR NEISSERIA GONORRHOEAE
Es una infección de transmisión sexual. Es una infección aguda que se
resuelve con o sin tratamiento, por lo que para mantenerse en la comun¡dad se
requiere de una población con cambio frecuente de compañeros sexuales.
cuando se infecta una peFona sin estas características la infección se detecta
y se trata o se resuelve espontáneamente cortando la cadena de transmisión.
Por lo tanto esta infección se mantiene en un subgrupo de población como
prostitutas, drogadictos, adolescentes de bajo nivel sociocultural. Esto
contrasta con infecciones como la chlamydia y el papova virus que tienden a
ser crónicas y asintomáticas, lo que favorece su transmisibilidad y su extensión
de estos grupos de riesgo a la población general menos promiscua.lT
Las tasas de infección por gononhoeae han disminuido sign¡f¡cativamente
desde 1975. En el 2005, las tasas de gonorrhoeae continuaron en aumento
entre los adolescentes y adultos jóvenes. La tasa general para esta infección
fue más alta entre los 20 a 24 años de edad (506.8 casos por 100.000), lo que
es cerca de cuatro veces mas alta que la tasa nacional de gononhoeae. En el
2005, las mujeres entre los 15 a 19 y 20 a24 años tuvieron la tasa mas alta
(624.7 casos por 100.000
y 581.2 casos por 100.000
respectivarnente); entre
los hombres de 20 a 24 años de edad esta la tasa mas alta (436.8 casos por
100.000). Además la tasa de gononhoeae entre los 15 a
años, espec¡almente en
l9
años en los últ¡mos
el 2005, aumento 3.9%. Del 2001 al 2005, la
disminución fue notable en mujeres de raza negra no hispánicas entre los 15 y
tt
AGUDELO, Aldandm;
iilOtfOYA, José. Inbccbnes pntp¡es de h mujer. cali, cokrnbie. 2002. pá9 1$142-
28
l9 años (una disminución del 18.3olo).
De cualquier forma, estas mujeres entre
los 15 y 19 años todavía tienen la tasa más alta de gonorrhoeae que cualquier
edad o grupo racial o étnico (2.814.0 por 100.000 habitantes). Esta tasa fue
j4
veces más alta que la tasa del 2005 entre las mujeres de ¡aza blanca no
hispánicas de la misma edad (2M.7 por100.000 habitantes).18
En un estudio realizado por la U.S. Preventive Services Task Force: tamizaje
para gonorrhoeae, dice que la infección con Neisseria gononhea es la segunda
enfermedad de notificación más común en los Estados Unidos. En las mujeres,
la gonorrhoeae es la mayor causa de cervicitis y de enfemedad pélvica
inflamatoria. Durante el embarazo se asoc¡a con resultados adversos
incluyendo corioamnionitis, ruptura prematura
de
membranas
y
parto
pretém¡no. La transmisión perinatal resulta en conjuntivitis severa que puede
que termine en ceguera si no se trata
y raramente
sepsis asociada a
meningitis, endocarditis y artritis.le
Cuando la infección ocurre antes de las 12 semanas de gestación se pueden
la semana 16 es más común la
presencia de corioamnioitis con amenaza de aborto, amenaza de parto
presentar casos de aborto; después de
pretérmino y ruptura de membranas.2o
Neisseria gononhoeae puede ser transmitido
al recién nacido por el
tracto
genital de la madre al momento del nacimiento y puede causar oftalmopatía en
el
neonato, infección neonatal sistémica, endometritis matema
o
infección
pélvica. El riesgo de transmisión desde una madre infectada a su hijo esta
entre el 30y
47o/o.21
'. Oo. Cit: The Ameri:n Cott€g€ of ObEt€tricien8 and Gyn€cologiet ACOG. Adol€€cent Facis Pregnancy and STDS.
ChLONGE, Nod. Ssrening for Gonorh€a: Recommcndlion Ststtnent ln: American Femily Physic¡¿n. Unihd
',
'178&1785.
Strtg3. Vol: 72. No. 9. Nov 1, ,OO5; Proouesi Hsalth and libdicalCompl€te. pg.
'oo. cit vtcHEz, Er¡€3to
o op. cit MArERoNl, Barbera.
29
Para el diagnostico de esta enfermedad, las dos pruebas para el diagnostico de
érvix son el gram y el cultivo. El Gram es una prueba muy útil por
su bajo costo, disponibilidad en cualquier c¡ntro de atención, resultado
inmediato y una especificidad del 95o/o. El hallazgo de diplococos
gonococo en
gramnegativos intracelulares
es un polimorfonuclear es confirmatorio.
Hay
diplococos gramnegativos de la flora normal, por lo que solo son útiles para el
diagnostico los que se ven dentro del polimorfonuclear. La sensibilidad es del
66%; depende en parte del tiempo dedicado y la experiencia del observador.
Ahora se dispone de otras técnicas al Gram y cultivo. El test de ADN no
ampfificado tiene una sensibilidad entre el 89o/o al 97o/o y una especificidad del
990/o.
También se han desarrollado pruebas con tecnología PCR, LCR y otras
tecnologías de ampllficación de ácidos nucleicos. Son más sensibles.2
Una revisión del Cochrane para el tratamiento de la gonorrhoeae en el
embarazo concluye que la ceftriaxona (Rocephin) 125 mg intramuscular y
spectinomicina (Trobicin) 2 gr. intramuscular tienen la misma tasa de cura que
la amoxicilina oral más probenecid. Un estudio aleator¡zado encontró
que
cefixime (Suprax) 400 mg oral tiene la m¡sma efectividad que la ceftriaxona 125
mg intramuscular para el tratamiento de la gononhoeae durante el embarazo.
El CDC también recomienda estos medicamentos como el tratam¡ento de
elección para la gononhea. Spectinomicina es raramente usada por el alto
volumen requerido para la dosis intramuscular.23
Es claro que la ¡nfeccion por N. gononhoeae se presenta con más frecuencia
en la población con un cambio frecuente de compañeros sexuales como lo son
los adolescentes y se sabe que las mujeres entre los 15 y 19 años todavla
tienen la tasa más alta de gonorhoeae que cualquier edad o grupo rac¡al o
étnico, siendo segunda enfermedad de notificación más común en los Estados
Unidos.
o
og. cit AGUDELo, Alejandro.
a oo. cit M¡JERoNI, Baóara.
30
6.2 INFECCIÓN POR CHLAMYDIA TRACHOIIATIS
chlamydia trachomatis es el patógeno bacteriano de transmisión sexual mas
común en los Estados unidos y aproximadamente 5 al 1so/o de las mujeres
embarazadas están infectadas.2a
"Estadísticamente, las adolescentes en los Estados unidos entre los 1s y .19
años tienen las tiasas reportadas mas altas de chlamydia", dice el Dr. David E.
soper, profesor de obstetr¡cia y ginecorogía de ra universidad Medica de
carolina del sur en charleston. "Muchas
lrs
no son diagnosticadas, porque
muchos casos son asintomáticos, por lo cual las tasas actuales son altamente
inciertas. con chlamydia, como muchas lrs, las consecuencias sobre la salud
son devastadoras. Esta es una razón por la cual es importante que todas las
adolescentes sexualmente activas, mujeres jóvenes de 25 años y más jóvenes
se hagan un tamizaje aclual para chlamydia.2s
En el 2005, fueron reportados 976.445 casos de infecciones por Chlamydia
entre personas de todas las edades a los Centros de control y prevención de
enfermedades (CDC). Mujeres entre los 15
y
19 años tienen las tasas de
infección por chlamydia más altas, con 2.796.6 casos por i00.000 mujeres en
ese grupo de edad. De 1os742.892 casos de mujeres incluidos en los rangos
de edad estudiados en el 2005; 12.924 (1.7Vo) fueron entre las edades de 10 a
14 años; 282.302 (38o/o) fueron entre los 15
a 19 años y 273.643 (36.8010)
fueron entre los 20 a 24 años (16). Los CDC estiman que más de 1 de 10
adolescentes sexualmente activas tienen chlamydia.
o op. c¡t:
éZINBERG,
uArnott.
26
gaoa¡a.
Stanley. SOP€& David. Spotl¡ght on Chlamyd¡ai A¡nual Screenings a Must for Young Wor¡en. fon l¡ne¡. Ed¡clon 55ñ San
o¡ego, Cal¡fornla.8 de ñáyo 2007..¡ted 15 s€p 2m8. http//www.acog.org.com/acog/ne*s/release
o
Centers br Disras€ Contol and Prevent¡on. Track¡ng the hitden epiJsm¡cs. Trends in STDS ir h6 UniFd Stetes
2000. Atlanta (GA): CDC; 2ooo.Ava¡lable at http:/ rrvrv.cdc.gov/3td/Trends20o0/Tren&2000.pdf. Rrtriewd Manñ 8,
2007.
5t
La infección cervical es frecuentemente asintomática. Ocasionalmente se
puede ver una cervicitis mucopurulenta
o
una cervicitis folicular, también
llamada ectopia hipertrófica, ocasionada por
la
proliferación
linfoides en la submucosa. La infección se puede autolimitar
de
follculos
o persistir por
meses. Las embarazadas con infección genital tienen mas riesgo de resultado
perinatal adverso como aborto, ruptura prematura de membranas, trabajo de
parto pretérmino, infección puerperal tardía e infección del recién nacido.
Grafico
l.
Cérvix uterino con secreción purulenta causada por chlamydia
Fuente: www.coleo¡osaofrancisco.com.
Del 30 al 507o de los hijos de madres infectadas desarrollaran una conjuntivitis
entre el 50
y
14o día del nacimiento. Se puede acompañar
de una
rinitis
mucopurulenta, y en niñas de una vaginitis. Del 10 al2lo/o de los recién nacidos
desarrollaran una neumonía entre las 4 a 12 semanas del parto.27
Se han diseñado muchas pruebas para la detección del antígeno. El objetivo es
tener resultados rápidos, confiables y a bajo costo. Están los DFA (Direct
Fluorescent Antibody), los EIA (Enzyme immunoassay) test. Las DFA y los EIA
son razonablemente sensibles
clínicamente.28
t
'
tbt
AGUDELo, Alejandro.
op. cit AGUDELo, Aleiandro.
y
bastante específ¡cas para ser usadas
32
El test de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) es el test preferido para
Chlamydia por su alta sensibilidad y especificidad y su uso en microorganismos
obtenidos no invasivamente. El test pude realizarse usando microorganismos
cerv¡cales o urinarios. Se recomienda repetir el test tres semanas después de
iniciar el tratamiento en mujeres embarazadas. '1
El no diagnosticar la infección o no traüarla durante el embarazo puede resultar
en conjuntivitis y neumonía neonatal. El determinante más importante
de
infección es la edad, teniendo las adolescentes el mayor riesgo. O{ros factores
de riesgo son: el no estar casada, indigencia, nuevo o múltiples compañeros
sexuales y otras ITS incluyendo gonofrhoeae. El embarazo por si mismo se
puede asociar con un riesgo más alto
de colonización por chlamydia. Estudios
longitudinales en mujeres embarazadas muestran un modesto aumento en la
prevalencia
de infecciones por chlamydia en embarazos avanzados.
Para
mujeres embarazadas, el CDC recomienda un tamizaje en la primera consulta
prenatial. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) también
recomiendan el tamizaje en mujeres de alto riesgo como cuidado inicial. Tanto
el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) como el ACOG
recomiendan evaluar a las mujeres con alto riesgo una segunda vez durante el
tercer tr¡mestre. Para nuestro conoc¡miento, un simple reporte provee un
soporte claro para la repetición del tamizaje para chlamydia en la población de
alto riesgo durante el embarazo.3o
Ara el tratamiento de la infección por chlamydia, las tetraciclinas
están
contraindicadas por el riesgo de anormalidades óseas y dentales. Amoxicilina
(500 mg vía oral tres ve@s al dla por siete dfas) pareoe ser efec{iva para la
cura microbiológica, pero hay pocos datos sobre su efect¡vidad a largo plazo
para la infección neonatial. Un estudio aleatorizado comparó azitromicina
(ZithromaQ en una sola dosis de 1 gr con eritromicina a una dosis de 500 mg
*
oo. ct: MAJERoNI, Barbara,
55
cada seis horas por siete días, la cual tiene mayor adherencia, tiene pocos
efectos adversos gastrointestinales y es efectivo con azitromicina. No se han
publicado estudios seguros sobre el uso de azitromicina por un largo tiempo
durante el embarazo; pero la Food and Drug Administration lo cataloga como
categoría B
y lo recomienda como primera lfnea para el tratamiento
de
Chlamydia en el embarazo. Una sola dosis de 1 gr oral puede ser dada cuando
la adherencia al tratamiento es la preocupación.3l
Varios estudios señalan una elevada prevalencia de C. tnchomafis en las
mujeres jóvenes, principalmente las adolescentes. Este dato se considera un
parámetro para indicar el tratiamiento contra C. tnchomatis, en la mujer y su
pareja, inclusive antes de obtener los resultados de laboratorio. Numerosas
investigaciones mencionan que el ¡nicio temprano de la vida sexual es un factor
de riesgo para contraer alguna enfermedad de transmisión sexual.3z
6.3 S¡FrLrS
La sífilis es una infección importante para todo el que atiende mujeres
gestantes porque es prevalente, de fácil diagnostico, existen pruebas de
tamizale y de diagnosüco confiables y baratas, el tratamiento es curativo tanto
para la madre como para el feto. Las otras enfermedades perinatalemte
importiantes raÍa vez cumplen estas condiciones; algunas son muy raras para
justificar su pesquisa o son mas frecuentes, pero no tienen tratamiento o los
prognancy. In:
MILLER, Jo6eph. MAUptN, Robe ; y NSt AMt, Malenda. Iniüal end r€p€at t8sting for chlamyiie dudng
'18. No. /t. Odub€ 2005. pag 231-235.
Vol:
Unit€d
Sriat€s.
Loubiem,
lrleonatal
M€dic¡no;
Fetal&
Jouáal ol Mabrirat
30
"' lbit MAJERoNI, Bsrbera.
tcLESlAS, JGá: SALDIVAR, Doos¡o; TUERII{A Rolando, 3t al. Chlsmyd¡a tr.cfio.ttlb y l.¡Ó¡s€cria gonorhosae:
pfaval€ncia y rsleción con 106 datc cllnicoc d6 vagini&. En: iil€dic¡ne uniwfsiteria. vol9, Núm. 35, abriliun¡o, 2007
'
34
métodos disponibles para encontrarlas no son confiables y la búsqueda puede
generar mas morbilidad que la misma enfermedad.33
Treponema pallidum, el causante de sffilis, es altamente transmisible, incluso
en ausencia de síntomas específicos o hallazgos clínicos. La sífilis matema se
ha asociado con complicaciones tales como hidramnios, aborto espontáneo y
parto pretérmino. Las complicaciones fetales tales como sífilis fetal, hidrops
fetal, prematuridad, distress fetal
y
parto pretérmino también ocurren. Las
complicaciones neonatales pueden incluir: sífilis congénita, muerte neonatal y
secuelas tardías.il
Desde 1995 al 2005, las tasas de sífilis primaria y secundaria en individuos
y
19 años han disminuido sustancialmente de 10.1 casos por
100.000 a 2.1 casos por 100.000. La tasa para mujeres entre los 15 y 19 años
disminuyo de 13.8 casos por 100.000 en 1995 a 1.9 casos por 100.000 en el
entre los 15
2005. Para hombres en ese grupo de edad, las tasas disminuyeron de de 6.6
casos por 100.000 en 1995 a 2.4 casos por 100.000 en el 2005. Las tasas
para los adolescentes entre los 10 y 14 años disminuyo de 0.6 casos por
100.000 en 1995 a 0 casos por 100.000 en el 2005. Las tasas para mujeres
entre los 10 a 14 años disminuyo de 1.0 casos por 100.000 en el 1995 a 0.1
c€rsos por 100.000 en el 2005. Para hombres en este grupo de edad, las tasas
disminuyeron de 0.1 casos por 100.000 en 1995 a 0 casos por 100.000 en el
2005.
35
La sífilis no se modifica por el hecho de que ocurra en una mujer embarazada.
La sífilis primaria se manifiesta alrededor de tres semanas después del
contagio con el chancro genital. El chancro es una ulcera de 5 mm a 2 cm de
diámetro, indolora, limpia, de bordes nftidos, ligeramente levantados. En las
mujeres por su localización en el érvix, la vagina, los labios, el periné' pasan a
t
op. cit AGUDELo, Alejandro.
"* op. cit i,tAJERoNl, B8óera. prev€ntbn.
dnt",' fo, Dir.a". Control and
zoo6.
Á"á¡u¡¡
"t,
Serually tfansrnitted dboáss suweillance, 2m5. Atlanta (GA): CDC;
mp/wYrw cdc.got htd/stab/toc2oos hün Retrie\'ed Matctl 8' 2007'
35
ser detectadas; c¡catrizan espontáneamente en tres a ocho semanas sin dejar
cicatriz. En las mujeres, por la ubicación del chancro, la linfadenopatía regional
ocurre más frecuentemente en ganglios intrapélvicos y no en la región inguinal.
La sífilÍs secundar¡a o diseminada ocune entre cuatro y diez semanas después
de la aparición del chancro. Es una infección sistémica con fiebre, pérdida de
peso, anorexia, fatiga, cefalea
y artralgias. Puede haber una
linfadenopatfa
generalizada no dolorosa. Pude ocurrir también hepatitis, glomerulonefritis,
osteítis, iritis
y meningitis. En la piel se producen lesiones que pueden ser
maculares, paulares, foliculares, papuloescamosas
o
pustulosas; son
simétricas, afectan las palmas de las manos y las plantas de los pies; rara vez
son pruriginosas. En las mucosas se producen los condilomas planos o latos.
La sífilis secundaria se resuelve de manera espontánea y el paciente entra en
una fase subclínica
o latente que solo se puede diagnosticar por métodos
serológicos.$
Grafico 2, Lesiones en la espalda y en la vulva de la sífilis secundaria.
Fuente: www.sexolooía.ws/paqe8/html
*
oo. c¡l AGUDELo, Alejandro.
35
La fase latente significa que el paciente esta infectado, es serorreactivo pero
asintomático. Puede
en algunos pocos pacientes progresar a una
sífilis
terciaria. No todos los que reciben tratamiento hacen una sffilis terciaria; la
mayoría aun sin tratamiento no la hacen; solo una tercera parte de los que no
reciben tratamiento.
La slfilis terciaria consiste en una aorlitis y las gomas; es cada vez más rara.
Se debe realizar una punción lumbar para buscar una neurosifilis cuando la
sífilis sea de una ulceración desconocida; cuando haya iritis, gomas, aortitis o
cualquier otra manifestación de sífilis terciaria. Cuando no haya respuesta al
tratamiento evidenciada por el seguimiento serológico
o por la aparición
de
signos o síntomas; cuando signos de compromiso del sistema nervioso o de
enfermedad oftálmica; cuando el paciente sea VIH positivo.
Grafico 3. Lesión en la nariz por síf¡lis terciaria.
Fuente: www.sexoloqía.ws/Daqe8/html
Entre el 4 y
9o/o
de los pacientes sin tratamiento hacen una neurosifilis que se
puede manifestar como meningitis, tabes dorsalis, compromiso de pares
craneales, pupila de Argyll-Robertson, uveítis, atrofia óptica, paresia
generalizada, demencia.3T
Se debe buscar sífilis en un a mujer en embarazo:
.
Cuando se le diagnostica otra infección de transmisión sexual'
37
.
Cuando
a su compañero sexual se le diagnostica una infección de
transmisión sexual.
.
Cuando es una adolescente.
.
Cuando no haya ido a control prenatal previamente.
.
Cuando es una mujer con drogadicción.
.
Cuando se trate de una mujer promiscua.
.
Cuando viva en una zona de alta prevalencia.
.
Cuando tenga una lesión genital ulcerada que no sana en dos semanas.
.
Cuando tiene brote generalizado.
.
Cuando se presente con un feto muerto.
.
Cuando se presente con un aborto tardío.
.
Cuando se presente con n parto pretérmino.
.
Cuando tenga un feto con restricción del crecimiento intrauterino.
.
Cuando en la ecografia el feto tenga hidrops, hepatoesplenomegalia o
se detecte polihidramnios, placentomegalia.s
una infección no tratada en una mujer, puede convertirse en complicaciones
neurológicas y cardiovasculares severas y pueden facilitar la infección de vlH.
La infección en el feto puede resultar en aborto, parto pretérmino, muefte
neonatal y bajo peso al nacer. Niños sobrevivientes con sífilis congénita sufren
morbilidad y mortalidad materna. Mas del 50% de niños que nacen con sífilis
congénita son inicialmente asintomático, por
tt oo. cit AGUDELo, Aleiandro.
lo cual hay que hacer
un
38
diagnostico prenatal de
la
infección matema para mejorar los resultados del
embarazo tanto para la madre como para el hijo.3e
Si la sífilis es diagnosticada después de la semana 20 de gestación, se puede
rcalizar una ultrasonografia para evaluar la sífilis
fetal. Además, la infección
fetal pude ser curada tratando a la madre; la falla en el tratamiento es más
probable en presencia de hepatomegalia fetal, ascitis, hidrops, polihidramnios y
engrosamiento de la placenta, los cuales son signos de sffilis fetal detectada en
ultrasonografía.ao
Las pruebas serológicas para
el
diagnostico
de sffilis se
dividen en
treponémicas y no treponémicas. Las pruebas no treponemicas son la versión
actual de la reacción de Wassermann. El antígeno se ha ido modificando hasta
llegar
al del VDRL o del RPR (rapid plasma reagin). La cardiolipina
o
difosfatidilglicerol es el antígeno. Es un componente de la membrana celular del
treponema; no esta claro si el treponema tienen la capacidad de sintetizarlo o el
germen lo adquiere de la membrana celular del humano y se modifica, de
manera que es interpretado como una molécula extraña por el sistema inmune,
que reacciona. También se ha descrito que el embarazo puede producir falsos
positivos, sin embargo esto es mejor no tenerlo en cuenta y toda embarazada
con una serología positiva se debe estudiar exhaustivamente para descartar
una sífilis activa. En la practica clínica actual los laboratorios realizan RPR,
pues técnicamente mas fácil de hacer; solo los laboratorios de referencia
realizan VDRL. El RPR es generalmente más sensible que el VDRL y da títulos
más altos, por lo que no se pueden comparar ni usar intercambiablemente para
hacer seguimiento. Estas pruebas no treponémicas se efectúan como tamizaje,
dejando las treponémicas como pruebas confirmatorias. Esto hace pensar que
son más sensibles que las treponémicas y que por eso se usan como tamizaje,
que no es c¡erto: las treponémicas son más sensibles. Las pruebas
lo
$ op. cil ¡cuDeLo, Alejsndro.
,
in.SubóOt-Ote, Sue. Cost-Efiediwnegs of Rapid Po¡nt'ofcaÉ Pr€naial Syphilb Scrs€¡ing
vol
35' No 9'
Massachus€tt3
Bcton'
oi¡sases
sel<uallv
'
¡"' Arnerican
ñÍbáX.-C¡"á¡¡¡O
s"iiÁ" Ái¡*.
S€otember 2008 P9 .r/5F784
i;;;itá
rioc¡*¡n
39
treponémicas requieren antfgenos de difícil preparación, pues el treponema no
se ha logrado cultivar. Entre ellas están el TPI (treponema pallidum inmovilizing
test), importrante históricamente pero que ya no se usa; FTA-ABS (fluorescent
treponemal antibody, absorbed con treponemas no pallidum) usa treponemas
liofilizados, requiere un microscopio de fluorescencia y un técnico entrenado;
los métodos de hemoaglutinación TP-PA
y el MHA-TP (microhemagglutination
-
(I
pallidum particle agglutination test)
T pallidum) han reemplazado el FTA-
ABS pues son mas fáciles de ¡eallza¡ y mantienen la calidad diagnostica. En
general son muy sensibles
y especificas; solo en la sífilis primaria
la
sensibilidad es del 90o/o, en los otros estadios se considera 100%o sensible. Se
considera que pesisten positivos toda la vida cuando un paciente tuvo una
sífilis así haya sido adecuadamente tratada y el paciente este curado. Por esto
una prueba positiva no significa que la infección este activa y tampoco se
puede usar en el seguimiento a la respuesta al tratamiento.al
El tratamiento ha sido con penicilina benzatínica. Una revisión del Cochrane
concluye que
a pesar que la penicilina es efectiva para el tratamiento de
la
sífilis en el embarazo, el régimen óptimo de tratamiento es incierto (20). El CDC
recomienda penicilina benzatinica 2.4 millones de unidades intramuscular, con
desensibilización en pacientes que son alérgicos a la penicilina.a2
6.¿l VIRUS HERPES SIMPLEX
El virus herpes simplex (VHS) es una ITS extremadamente común que tienen
efectos potencialmente devastadores
en los
neonatos
infec'tados
perinatralmente. El riesgo de transmisión es 30 a 50% más alta en las mujeres
que adquieren VHS genital cerca del tiempo de dar a luz. El diagnostico clínico
t
oo. cit: lrlArERoNl. 88rbara.
*
op.
tt op. cit AGUDELo, Abi.ndro.
cit MAEnoNl,
Barbara.
40
de herpes genital durante el embarazo en mujeres infectadas con VHS puede
ser un fac,tor de riesgo para la infección de VIH perinatal.
6
La infección está extendida por todo el mundo. Es una infección exclusiva de
los seres humanos.
La infección por VHS tipo
I
se adquiere desde la infancia y es muy frecuente,
de manera que a los 50 años más del 907o de las personas tienen evidencia
serológica
de la infección. La infección es más
prevalente
en
estratos
socioeconómicos bajos.
La infección por VHS tipo 2 se empieza a detectar en la pubertad y se
correlaciona con el inicio de la ac{ividad sexual. La seroprevalencia es 5 a l07o
mayor en mujeres que en hombres, lo que parece ser una medida de mayor
probabilidad de contagio de una mujer que de un hombre al tener contacto con
alguien del sexo opuesto infectado, de una mayor frecuencia de recunencias
poco sintomáticas en
el hombre, lo que hace que no se inhiban de
tener
relaciones; de una mucosa genital mas grande y que actúa como receptáculo
de secreciones en la mujer.{
Este es un problema de gran preocupación en salud porque las mujeres que
tienen una infección por herpes genital durante el embarazo están en riesgo de
transmitir el virus al feto en desanollo o al recién nacido. Muchas personas
infectadas con VHS
no saben que han
adquirido
la
enfermedad y
aproximadamente 80o/o de los neonatos con VHS han nacido de madres que no
han reportado una historia de infección. El VHS- 1 causa aproximadamente 1/3
de la mitad de los casos de herpes neonatal y más del 807o de las nuevas
infecciones por herpes en todas las mujeres pueden ser causadas por el VHS1.15
*
'
6
tbit MAlERoNl, Barbara.
cit AGUo€Lo, ALiylüo.
hsPd
Co{.6 0t ODr40rf¡ie16 grd Gyíocololid acoc R€l€.¡.. g!¡i||'rÉ6 m r.1.0in9
o
1.2rc. Voft¡n n, t{!nba3 Arsit! Ftnly Phvtú¡árl C¡Eó 25 S'9 2ú6 hltP¿ ¡¡! rel Er?
oD.
Í. aB¡cgl
'ñ
Fqnícv
lon
lit l
ud¡.d süret
F€lvfv
4l
En Alemania, la prevalencia de anticuerpos VHS-1 alcanza niveles tan altos
como del 907o en adultos, mientras que el 15% de la población adulta posee
anticuerpos para el VHS-2. El numero de mujeres que adquieren la infección
por VHS-'f o VHS-2 durante el embarazo ha sido calculada entre el 0.5 a20/o.6
Investigaciones reportan que el número de americanos que experimentaban
una infección positiva para el VHS-2, disminuyo a una tasa relativa del 19%
entre 1988 y el 2004. Este descenso fue particularmente signif¡cativo entre los
adolescentes. El numero de personas entre los 14
y 19 años que
reportaban
una prueba positiva para VHS-2 disminuyo de un 5.87o a finales de '1980 e
inicio de 1990, a 1.60lo entre 1999 al 20O4. La seroprevalencia del VHS-2 entre
la pobfación negra no hispánica de 14 a 19 años es mas alta (57o) que en la
población blanca no hispánica entre los 14 y 19 años de edad (1%).47
La infección primaria por VHS en mujeres embarazadas puede resultar en
enfermedades mucho más severas que en las mujeres no embarazadas. En
particular, la gingivoestomatitis
y
vulvovaginitis herpética tienden
a ser más
diseminadas. Como resultado, las mujeres pueden desarrollar lesiones en la
piel diseminadas asociadas con @mpromiso visceral tal como hepatit¡s'
encefalitis, trombocitopenia, leucopenia y coagulopatía. Además, la infección
diseminada por VHS no es común en el embarazo; la mortalidad esta cerca del
50ol0. En particular, las mujeres embarazadas con infección mucomembranosa
primaria durante el tercer trimestre del embarazo tienen un alto riesgo de
diseminación.
s
La infección más importante por VHS durante el embarazo es la ¡nfecc¡ón
genital primaria por VHS, desde que esta es la causa de las enfermedades
neonatales más severas. De cualquier forma, una primera manifestación del
4 A. Seuefbroi; P. Wutsl€r. H€fp6s stnp|ex ¡nd varicalla-zo3trr ürus inLci¡ons during pr€gn€noy: cuÍsnt co¡coptB of
priünü., áúó.OtinO tneniy. eart t: Herp€ s¡mpl.x virus ¡nftdiom. In: Méd Mkrobiol lmmunol. Jena, Germenv
Vol: 196. 2m7. p¡9
.k;
4
8H4.
Árñti-r
Cit,-Tñ¿
lbit: A. sausrbroi.
Cotl€gc of
Obct.tricia* and cynccologist ACOG. Add€cant Facts Pr€gnancy and STD3'
42
herpes genital durante
el embarazo no es en la mayoría de los casos
la
infección primaria. En principio el herpes genital puede ser causado tanto por
VHS-2 como por VHS-1, el cual es el agente usual del herpes oroJabial.
la
infección genital por VHS-1
es clínicamente indistinguible de
aquella causada por VHS-2, esta tiene menos probabilidad de causar
Mientras
enfermedades recurrentes. El herpes genital primario sintomático con ampolla y
ulceración de los genitales extemos
y érvix produce dolor vulvar,
disuria,
descarga vaginal y linfoadenopatla local. La infección se puede complicar por
síntomas sistémicos tales como fiebre
y
mialgia
y
ocasionalmente por
neuropatía autonómica dando como resultado retención urinaria y meningitis.
En algunos casos, los hallazgos clínicos sistémicos pueden ser los únicos
síntomas de infección presentes. En más de la mitad de los pacientes, la
infección primaria no se notif¡ca. Las mujeres que adquieren el herpes genital
durante el tercer trimestre, están en riesgo de transmitir el VHS a sus bebes
durante el parto vaginal.ae
{
op.
cit
A. sausrbrei.
43
Grafico 4. Herpes congénito.
ilother with
active herp$ infection
(atthough acti\€ infection
I
a.
A
may not be appafeot)
Blisters due to
congenitat
herpes
'ADAM
Fuente: www.clarian.orq
Estudios sugieren que la carga viral de la vulva
y el érvix persiste por un
tiempo variable después de la curación de la lesión primaria, y estas mujeres
pueden tener un alto riesgo de parto pretérmino. Los neonatos están expuestos
al virus durante el proceso de nacimiento o por corto tiempo después del
contacto directo con las lesiones herpéticas en el canal del pado o genital. La
infección intraparto puede llevar al herpes neonatal, el cual es considerado
como una enfermedad que amenaza la vida del neonato. La ruptura prolongada
de membranas puede aumentiar el riesgo de transmisión del virus al
feto,
probablemente @mo consecuencia de una infección ascendente. También se
ha reportado la infección transplacentaria, especialmente después de
la
infección pr¡mar¡a por el VHS, independiente de la localización de las lesiones
herpéticas.s
El diagnostico del herpes genital es confirmado por la detección del ADN del
VHS usando la reacción en cadena de la polimerasa (PcR) o aislando el virus
'
oo.
cit A
sat¡erb¡ai.
M
en un cult¡vo del tracto genital. El antígeno viral también puede ser detectado
usando kits de pruebas de antígenos. Los procedimientos serológicos son
únicamente útiles en el diagnostico de la infección genital primaria cuando se
espera que la inmunoglobulina (lg) M especifica del virus sea positiva y cuando
se desea una diferenciación segura entre la infección primaria y latente del
VHS-1 y VHS-2.51
Inmunoensayos sobre enzimas de tipo específico se pueden recomendar para
identificar madres que tienen alto riesgo de infectar
a sus hijos así
como
portadoras silenciosas de VHS-2, que pueden ser un importante reservorio de
transmisión viral. Cuando VHS-2 ha sido detectado en mujeres embarazadas
muchas semanas antes del parto puede ser útil una serologla específica para
VHS para distinguir episodios de herpes genital primarios de episodios
recunentes. Esto es posible por la detección de la seroconversión después de
muestras tomadas secuencialmente. Las mujeres que adquieren la infección
genital por VHS durante
seroconversión antes
de
el
embarazo, pero que
comenzar
el
trabajo
no
completiaron la
de parto, tendrán más
probabilidad de infectar a sus hijos, por lo cual se debe considerar la cesárea
electiva. Por el otro lado, la elección de la cesárea no es necesaria si
la
seroconversión esta completa al momento del parto. En este caso, el neonato
tiene la probabilidad de ser protegido por los anticuerpos maternos.s2
Se recomienda el parto por cesárea para prevenir la transmisión de VHS
perinatal en mujeres con lesiones genitales activas o síntomas prodrómicos,
pero no se recomienda para mujeres a las que se les encuentra solo lesiones
por VHS en áreas no genitales, tales como la espalda o muslos. La lactancia
materna no esta contraindicada a menos de que haya lesión sobre el pecho.s3
o'
t
tbit: A.
seu6órsi.
tbit A. saueóra¡.
$ Op. C¡t The Amcrican Colleg¿ ot Obctetric¡ans and Gynecologbl ACOG. Rebasas gu¡telinss on manag¡ng herpes
pfegnancl.
¡n
45
Los centros de control de las enfermedades en las guías del ITS del 2006, no
recomiendan el tamizaje del virus herpes simplex en mujeres embarazadas. En
el 2005, The United States Preventive Services Task Force, conclúye que no
hay beneficio asociado con un tamizaje universal para el VHS en mujeres
embarazadas. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2002) y
el American College of Obstetricians and Gynaecologists (1999) tampoco
apoyan el tamizaje unúetsal para VHS en mujeres embarazadas.
Hasta que no haya nueva evidencia, el mensaje para las mujeres embarazadas
y sus obstetras debe ser claro: no se recomienda el tamizaje para VHS durante
el embarazo.s
En cuanto al tratamiento, el primer episodio de herpes genital en mujeres
ser tratado con aciclovir o valaciclovir a las dosis
(Iabla 1), los resuftados reg¡strados de aciclovir durante el
embarazadas debe
recomendadas
embarazo no muestran efectos teratogénicos. Como el aciclovir y el valaciclovir
no están oficialmente aprobados para el tratamiento de mujeres embarazadas
con VHS, las pacientes deben ser informadas sobre la información limitada
sobre su uso
y
realizar un consentimiento informado antes de que el
medicamento sea usado. Estudios aleatorizados han mostrado que el
tratamiento supresivo con aciclovir desde la semana 36 de embarazo hasta el
nacimiento reduce la frecuencia de las manifestaciones clln¡cas al momento del
nacimiento.5s
Tabla 2. Tratamiento antiviral del herpes genital en el embarazo e infección por
VHS en neonatos.
$
URATO, Adam: CAUGHEY, Aeron. Univorsal prsnatel hefpca screon¡ng is a bad itee in prsgnancy. In'. me lf/ncf/l;
Vol: 368, No. 9539; S6p gsep 15, 2006; pg. 89&899.
o
op.
cit
lrlArERoNl, Berbara.
46
Est¡dlo
Do¡is
T¡émpo d6 tratamiento
Herpes gen¡tal primario
Aciclovir
Oral
5x200mg
Por 10 dfas
Veleciclovir
Oral 2 x500 mg
Por 10 dlas
Herpes
genital
recurrente
5x200 mg
Por 5 dfas
Oral2x500mg
Por 5 dlas
Oral
Aciclovir
Valac¡clov¡r
Tratam¡ento
supresito
de herpes gen¡tal
Oral
3x400 mg
Aciclov¡r
Terapia
de
manten¡miento
Valaciclov¡r
Oral 2 x250 mg
Desde la semana 36 de
embarazo hasta el parto
Herpes neonatal
Aciclovir
Por 1G21 dfas
Intravenoso
3 x 10-15 mg/kg
Tratamiento supresito para las recurrencias cutaneas después de herpes
neonatal
Aciclovir
Oral 2-3 x 300
mg/m2
De semanas a meses
Tornado do: A. Sau€rbrs¡; P. Wutsl€r. tl€rpes simpl€x 8nd varicslla-zoster v¡rus infedbns during pGgnancy: cu[snt
concepts of prs/€nt¡on, diagncb and therapy. Part 1: Horpes sinp|ex virus inbd¡ons. In: M€d Microb¡ol lmmunol.
Jsna, Gemany. Vol: 196. 2007. Pag
8S4
47
6.5 VIRUS DEL PAPILOiiA HUTIANO
La infección por papilomavirus genital es una enfermedad sexualmente
transmiüda. También se puede transmitir perinatalmete. La transmisión no
sexual es poco probable.s
El virus del papiloma humano es un virus ubicuo, con más de
i00 tipos, de los
cuales 30 se transmiten sexualmente. Las diferentes variaciones pueden
infec-tar el área genital tanto de hombres como de mujeres, incluyendo la piel
del pene, vulva o ano y la mucosa de la vagina, érvix o recto.s7
Es la ITS que causa más mortalidad, por encima del VIH y las hepatitis.
s
Se estima que la infección por VPH es la ITS más común. En los Estados
Unidos, la prevalencia más alta se encuentra en las mujeres entre los 20 a 24
años de edad. El total de la prevalencia del VPH en los Estados Unidos es del
26.80/o
en mujeres entre los 14 a 59 años. Entre las mujeres de
'14
a 19 años,
fa prevalencia de VPH fue de 24.5 o/o. Pa¡a las mujeres entre los 20 a 24 af1os,
fa prevalencia del VPH fue considerablemente alta (44.8o/o). Hay una tendencia
estadísticamente significativa de incremento de la prevalencia del VPH cada
año entre los 14 a los 24 años de edad.ss
La prevalencia es muy alta pero varla dependiendo la población estudiada y el
método usada par medirla. Es la infección viral sexualmente transmitida mas
frecuente en los Estados Unidos. Ha habido un aumento muy notorio de su
prevalencia en las últimas décadas. Se esüma que hasta el 50% de los adultos
sexualmente activos han tenido una infección por algunos de los tipos del
papilomavirus. La alta prevalencia de explica por una atta infec'tividad, una
duración larga del periodo infectante
y una infección
asintomática.
t
¡t*tn¿..
oo. c¡t, ¡cuo¡uo,
t oo.
MADKAN. v¡ndana
¡ ¡ult cit,
¡euoelo, ¡banto.
¡
Op. C¿ T|..
d.n¿ar CdLgp d Obti6didns J|d qiftodo(i3t
ACOG.
A.lclcdl Fc! flqr*t!
and
sroe'
muy frecuentemente
48
Hay fuerte evidencia que liga
especialmente el carcinoma de
a los papilomavirus con neoplasias,
érvix que es el segundo cáncer más frecuente
en las mujeres en el mundo y el más frecuente en el tercer mundo.m
Las venugas genitales, las cuales son ben[nas, pueden causar deformidad y
un estigma social; ciertas variantes de alto riesgo de los virus pueden causar
anormalidades
al
examinar los resultados del Papanicolaou
en
mujeres
infectadas. tlftimamente, si se expone
a otros riesgos carcinogénicos, estas
variantes de alto riesgo también pueden causar un cáncer de érvix, vulva,
vagina, ano o pene. Se dice que el cáncer cervical causó 4000 muertes en
mujeres en los Estados Unidos en el 20O4, con una identificación del VHP
como el factor de riesgo principal para el desanollo de esta enfermedad.
Alrededor del mundo, más de 500.000 casos de cáncer cervical serán
diagnosticados, matiando 29O.OO0 mujeres al año.61
La infección por el virus del paliloma humano (VPH) es extremadamente común
y casi siempre resuelve espontáneamente.
Estos virus no se han logrado cultivar ni existe un modelo animal pues son muy
especfficos. La infección es sólo intraepitelial; no hay viremia ni infección de
otros órganos o tejidos.
Durante
el embarazo es frecuente encontrar pacientes con
condilomatosis
extensa, incluso grandes tumores de los genitales externos, o gran cantidad de
lesiones. Probablemente los cambios en el sistema inmune inducidos por el
embarazo expliquen el compofamiento de la enfermedad. Durante el puerperio
las lesiones involucionan.62
o tbit AGUDELo, Al€j5ld|o
r op. cir AGUoELo, Aki$ú!.
49
Grafico 5. Condiloma genital.
Fuente: www.coleqiosaofrancisco.com.
La papilomatosis larfngea recunente es una infección de la infancia causada
por los virus del papiloma de los tipos 6 y I 'l , que son los más frecuentes en las
lesiones genitales. Esta infección
se ha notado en hijos de mujeres
con
condilomatosis genital. Por esto se piensa que el recién nacido adquiere la
infección de su madre, probablemente en su paso por el canal del pafto.
También se ha visto en niños nacidos por cesárea antes de la ruptura de
membranas, y por eso se piensa que hay quizá otros modos de transmisión
como la infección amniótica anteparto o la infección posnatal por el contacto
tan estrecho entre la madre y su hijo.63
El VPH es una causa necesaria pero no suficiente para desarrollar cáncer
cervical. Muchas infecciones por VPH son resueltas por la respuesta inmune
del huésped y es pensado que el huésped o factores externos son requeridos
para la progresión de la enfermedad. Estudios examinando asoc¡aciones entre
otras ITS
ct
''
op.
"
oD.
MA0KA
cit
,
y
cáncer cervical han demostrado asociaciones entre el cáncer
vmdáña
AGUDELo, Abjaridro.
50
cervical
y
Neisseria gonorrea, Chlamydia trachomatis y virus herpes simplex
tipo 2 en análisis controlados por los estadios de la infección por VpH, los
cuales sugieren que estas ITS pueden ser cofactores para el desanollo de
estas lesiones cancerosas.*
Tabla 3. Características del virus del papiloma humano.
Papilomavirus genital
.
.
o
.
¡
o
Sexualmentetransmitida
Infección de los epitelios no sistémica
Crónica pero autolimitiada
La mayoría de las veces subclínica
No se pueden cultivar
La enfermedad viral sexualmente más prevalente
en el mundo
Tomádo de: AGUDELO, Alejandro; MONTOYA, José. Inbcc¡ones prop¡as de le mujer. Cali, Colomb¡a. 2002. pág 94.
El diagnostico de las verrugas genitales se hace por inspección visual. Se
puede necesitar biopsia si el diagnostico no es claro, si las verrugas no
responden al tratamiento estándar, o si están pigmentadas, ulceradas, curadas
o sangrando. Ya que las verrugas genitales pueden proliferar y volverse friables
durante el embarazo, muchos espec¡alistas recomiendan su remoción.65
Para el tratamiento del VPH podofilox (Condylox), imiquimod (Aldara) y la
podofilina no están recomendados durante el embarazo, ya que se han
*
SAMOFF, Erika; KOUMANS, Em¡tia; MARKCwITITZ, t¡uri, et al. A$oc¡at¡on of Chlamyd¡a trachometis w¡thpersÉtence of High-Risk Typos ol Human Papillornaürus ¡n a Cohofl of Female Adolesc6ntg. ln: Ameri¡:an Joumal of
Epid€miology. Unit6 State6.Vol. 162, No. 7. 2005. pag: 668675.
6 oo. cit fr,lArERONl. Barbsra.
51
asociado con muertes fetales. El acido tricloroaético es aplicado en un 80 a
90% por un profesional de la salud semanalmente con seguridad durante el
embarazo.s
En junio del 2006, la FDA aprobó la vacuna cuadrivalente del VPH contra los
y
18 de este virus, para la prevención del cáncer cervical,
precánceres cervicales, precánceres vulvares y precánceres vaginales
tipos 6,11, 16
causados por los tipos 16
y
18. Esta vacuna también fue aprobada para la
prevención de las verrugas genitales y lesiones cervicales de bajo grado
causadas por los tipos 6, 't1,16 y'18. La vacuna fue aprobada para niñas y
mujeres entre los 9 y 26 años de edad.67
6.6 VIRUS DE INilIUNODEFICIENCIA HUiiANA (VlHySlNDROltE DE
rNuuNoDEFlclENClA ADQUIRIDA (SIDA)
El slDA es una enfermedad producida por el retrovirus de la inmunodeficiencia
humana (VlH) y se caracter¡za por inmunosupresión marcada que da lugar a
infecciones oportunistas, neoplasias secundarias
y
manifestaciones
neurológicas.ff
de la poblaciÓn mundial son adolescentes, calculando 1.2 billones
alrededor del mundo, 8.5% de los cuales viven en países con recuFos
El
200/o
limitados. cada día, cerca de 6.500 personas jóvenes se infectan con el VIH
(2.400.000 cada año), representando el 507o de todas las infecciones nuevas
6 tbit MAJERoNI, Barbara.
Vacc¡n4iol1 C¡inSe l19i
titONK Bradtey and WTLEY Dorcdly. W||lWrd€spro€d Hunen Pep¡tlomavinF-Prophyhctic
pülliüi ¡,í"1**nt and youn'g ¡¿uft woitren in Ameri:? In: Tie tunerican Collsge of Obetetric¡ans am
No 2 Augwt 2006 Pg 420-'124
biüJooi*" l- lnget€8, Calibm¡a. Vol.loSüi-n,
ü'iúujiñ.
no-¡¡¡ns y Cotán, Plologla €strudural v tunc¡onal sápi¡na
ü¡*" l¡l'B S, Ab"r; r¡u'SÍó,
p9
6?
ed¡ción. Madrkt, Éspañ8: Ebavi€r,2005
249251
52
por VlH. En países en vía de desanollo, muchos de los niños infectados
verticalmente han sido a través de adolescentes.oe
En el 2005, se diagnosticaron 1 .268 casos nuevos en adolescentes entre los 13
a 19 años; fueron reportados 3.904 casos nuevos entre los 20 a 24 años.
Además el número acumulado de individuos entre los 13 a 19 años con
Síndrome de Inmnodeficiencia Adquirida (SIDA) es relativamente bajo, este ha
aumentado de 1 caso en 1981 a 6.324 casos al final del 2005: 542 de estos
casos fueron nuevamente diagnosticados en el 2005' También hubo 2.004
nuevos casos diagnosticados de SIDA en individuos entre los 20 a24 años en
el 2005. Del 2000 al 20M el porcentaje de mujeres con SIDA diagnosticado
recientemente que fueron infectadas a través de contacto heterosexual fue de
64% entre los 13 a 19 años y 81olo entre los 20 a 24 años. Como la infección
puede ocunir 'lO años o mas antes de que se diagnostique el SIDA' mucha
gente entre los 20 a 24 años de edad con diagnostico de slDA fue infectada
con el VIH siendo adolescentes o preadolescentes.To
El sida está producido por el VlH, un retrovirus humano no mutable que
pertenece a la familia de lentivirus. se han aislado dos formas del VlH,
genéticamente diferentes pero relacionadas, denominadas VIH-1 Y VIH-2, de
oac¡entes con sida. El vlH-1 es el tipo mas frecuente asociado con el sida en
Estados Unidos, Europa y Africa Central, mientras que el VIH-2, produce una
enfermedad similar, principalmente en Africa occidental e India. Aunque
ya
distintos, el VIH-1 y el VIH-2 comparten algunos antígenos. sin embargo,
para
están disponibles las pruebas específicas para el VIH-2 y en la sangre
transfusión se hace detección selectiva rutinaria para seropositividad frente al
VIH-1 y al VlH-2. Aunque la infección por VIH puede infeclar a muchos tejidos,
y
hay dos dianas principales para la infección por el VIH: el sistema inmunitario
el
sistema nervioso central. La carac'terística principal del sida
es
la
inmunosupresiónprofunda,afeclandoprimariamentea|ainmunidadcelu|ar.
¡
Abxandr¿ AdolescÉnF and HIV inbdion
FOSTERA Cafol¡ne:WAELBRqTCKB Ann€ and PELTTERC
¡131-'136'
oi"-¡ü ¡riniv
Átds. . x¡g"¡,
""¿
non¿" vol:2
2007 pag
ln: Curénl
53
Esta es la consecuencia principalmente de la infección
y pérdida intensa
élulas T CD4+, así como un deterioro de las élulas T
de
colaboradoras
supervivientes.Tt
Grafico 6. Estruc'tura del VlH.
Fuente: www. ciudad.iovenclub'cuNl H-Sl DA,/lmaqenes/vih'jpq
Adolescentes infectados con VlH, particularmente aquellos que adquirieron la
infección sexualmente, tienen alto riesgo de adquirir otras lTS, lo que aumenta
el riesgo de transmisión del VIH a sus parejas no infecladas. El tamizaje para
las ITS puede ser hecho regulannente en adolescentes sexualmente activos
infectados con VlH.
Publicaciones relacionadas con el embarazo en adolescentes ¡nfectadas con
VIH incluyen la posibitidad de infectar a sus hijos parejas' las
o
y
consecuencias psicosociales de convertirse en madres. Las tasas de embarazo
en las adolescentes infec,tadas con VIH que han sido encontradas son muy
escenarios. La discusión de planes futuros
proactivamente, incluyendo construir una familia' es de gran importancia:
médica
algunos creen que la infección por vlH constituye una contraindicación
altas
en los diferentes
paratenerhijos.otroscreenquetieneneltiempolimitadoparaconcebirantes
,oop.cil:TheAmericanco|legeofobsictfic¡an3andGynecologbtAcoG.Ado|gscsntFacbPl€gnancyaBdsTD3.
tt oo. cit
KUfilAR, Mnay.
54
de que su propia enfermedad
se
convierta en severa. Encaminar
a
las
adolescentes infectadas con VIH a afrontar el futuro es esencial si ellas están
dispuestas a tomar decisiones acerca de su salud sexual. Soñar y fantasear
acerca de que serán ellas cuando crezcan es la aclividad más importante entre
las adolescentes y ayuda a desanollar una fuerte identidad positiva.T2
Se ha documentado un alto riesgo de infección del virus del papiloma humano
y sus secuelas, lesiones cervicales esc¿¡mosas intraepiteliales, asl como otras
lesiones genitales en mujeres y adolescentes infectadas con VIH por medio de
la actividad sexual y el uso de drogas.73
La transmisión madre a hüo es la causa mas importante de SIDA pediátrico.
Las madres infectadas pueden transmitir la infección a sus descendientes por
tres vías: (1) en el útero, por diseminación transplacetaria; (2) durante el parto a
través del canal de parto infec{ado, y (3) tras el nacimiento, por la laclancia
materna. De éstas, se considera que la transmisión durante el parto (intraparto)
y el período inmed¡atamente posterior (periparto) es el modo más habitual en
Estados Unidos. Un riesgo elevado de transmisión se asocia con una carga
vírica materna elevada
corioamnionitis.
y
En la
recuentos bajos de células
actualidad,
con
la
T CD4+, asf como la
terapéutica antirretrovlrica
administrada a las mujeres embarazadas infucladas en los Estados unidos, la
transmisión de madre a hijo se ha reducido a niveles muy bajos.Ta
para el diagnóstico del VIH/s|DA, el servicio ptiblico de salud de los Estados
Unidos y la U.S. Preventive Services Task Force recomienda que todas las
mujeres embarazadas en los Estados unidos se les tiene que realizar una
prueba de VlH, idealmente en su primera consulta prenatal. La prueba puede
ser voluntaria y de libre decisión. Las mujeres de alto riesgo (ejemplo: aquellas
que tienen una historia de lTS, quien cambie sexo por dinero o drogas, quien
o op. cit FOSfERA, carol¡ne
Nathal¡6; st al. R€prcdugilt' ltealth of Adolesc€nt G¡rls Parinatellv
^ É'iOCLi, é"á"; wÁns, H€ethei YLITALo
oi pu¡,ic Heat¿t; Ún¡¡gd statss; vol: 97, No. 6; Jun 2OO7 . N. 19¡7-1052.
lnl"a*lih
"
oo.
cit
¡rñ. Én, tna¡án ,louma
KUMAR, vinay,
55
tenga múltiples compañeros sexuales durante el embarazo, quien use drogas
illcitas o quien tenga compañeros sexuales con VIH positivo o de alto riesgo)
deben ser reevaluadas en el tercer trimestre. La prueba es realizada con un
inmunoensayo enzimático para anticuerpos contra
VlH. Los
resultados
positivos de la prueba son confirmados @n un Westerm blot o un ensayo se
inmunofluorescencia para descartar resultados falsos positivos.T5
Detección en la gestante
l.
El prestador debe realizar sin excepción la asesoría y ofrecer la prueba de
tamizale (ELISA o prueba rápida), en el primer trimestre de embarazo o durante
el primer control prenatal a todas las mujeres.
2.
La estrategia de ofrecimiento y realización de la prueba recomendada es la
siguiente: el profesional de la salud efectúa la asesoría previa a la prueba,
mencionando que se recomienda realizar la prueba a toda gestante y que ella
tiene la opción de aceptar o rehusar, firmando un documento. Aquéllas que
acepten realizarse la prueba, deben firmar el consentimiento informado.
Aquéllas que no acepten deben firmar el documento de no aceptación' Lo
anterior implica que el 1007o de las mujeres embarazadas deben tener
la historia clínica del proceso de asesoría y el
ofrecimiento de la prueba, así como del desenlace de dicho proceso
documentación escrita en
(aceptación o rechazo).
3. La prueba debe repetirse en el
tercer trimestre en las siguientes
circunstancias: historia de lTS, presencia de signos y síntomas sugestivos de
infección aguda por VlH, uso de drogas intravenosas o sustancias psicoactivas,
trabajo sexual, varios compañeros sexuales durante el embarazo, compañero
a
sexual vlH positivo. Además, la prueba debe ofrecerse en el tercer trimestre
tt oo. c¡t: MAJERoNI,
Barbara
56
mujeres que no la hayan aceptado en el primer trimestre o durante controles
prenatales previos.
4.
En mujeres que se presentan en trabajo de parto y no tienen prueba de
tamizaje previa durante el embarazo, se debe realizar asesoría y ofrecer una
prueba rápida de tamizaje.
5. Las pruebas rápidas utilizadas para diagnósüco deben tener una sensibilidad
super¡or
a
99o/o
y una
especificidad superior
o @rcana a
98o/o, idealmente,
corroboradas por estud¡os con iniciativa eferna a las compañías fabricantes.
6.
Excepto cuando
el parto sea inminente, confirme el diagnóstico
(con
Westem Blot o lFl) antes de decidir iniciación del tratamiento.To
Tabla 4. Recomendación de la carga viral en la gestante
Evaluaciónexamen
Carga viral
lndicacién
Al inicio de la
evaluación y repetir
entre semanas 32y ?4
Tomado do: D!AZ, Carlo3; ALVAREZ, Arturo; PRADA, Gu¡llemoi et al Gula d€ Prad¡ca Cllnica de Vltl'€lDA
Recomendacion€s Basadss en la Evidencia. En: Asocieción Colomb¡ana do Infudologla. Colombia. Vol: 10. No. 4.
2006. pá9. 294J26
En el tratamiento del VIH/SIDA hay que tener en cuenta los cambios
fisiológicos ocurridos durante la gestación, los cuales pueden afectar la
absorción, distribución, biotransformación y eliminación de los medicamentos,
lo que explica las dos primeras consideraciones. De otro lado, el grado de
riesgo de los antinetrovirales sobre el feto no sólo depende de la sustancia en
ñ Dli¡z, carlos; ALVAREZ, Arturo; PRADA, Gu¡llgmo; 6t 81. Gu¡a de Pradk:e Clfn¡ca de vltuslDA Recoí€ndac¡(trica
ñ b Évidencia. Én: Asociacirln Cóombhna de Inbctologla. Colornbis Vol: 10. No 4 2006 pá9 294'326
eaáá
57
sí, sino de otros factores como la dosis utilizada, la edad gestacional en la que
se administra el medicamento y la duración de la exposición. La información
sobre la seguridad de ciertos med¡camentos en el embarazo se deriva de datos
de toxicidad obtenidos en animales, lo cual es part¡cularmente cierto para los
antinetrovirales. Aunque
los datos clinicos sobre antinetrovirales en
el
embarazo son muy limitados, hay suficiente información d¡sponible sobre
algunos agentes que permite clasif¡carlos como recomendados, agentes
altemativos y contraindicados o no recomendados.z
Tabla 5. Antinetrovirales y embarazo
ITRN
Recomendados
Agenteo
altemaüvos
Zidovudina
Didanosina
(DDI)
Emtricitabina
(Mn
Lamivudina
(3TC)
No
recomendadoo
Tenofovir
Combinación
DDI-D,lT
Stavudina (D4T)
Abacavir
ITRNN
lnhibidores
proteaaa
Nevirapina*
de Nelfinavir
Saquinavir
Efavirenz
Indinavir
Lopinavir
Ritonavir
Amprenavir
Fosamprenavir
*El uso de nevirapina en gestántes con récuentos de CD4 mayor de
250/mm3 se asocia a erupción cutánea y hepatotoxicidad que puede
desencadeirar la muerte.
Tomado
& vltl/slDA.
9n la Evitrnc¡a. Enr Asocieción Colornb¡ana de Inbdologia. Colornbh. Vol: 10. No. 4.
do: DIAZ, C8flo6; ALVAREZ Alufo; PRADA Guilbrmo; et al. Guía de Practica Cllnica
RscomendEc¡ones Basadas
2006. pá9.29+38
Tabla 6. Decisión de iniciar antirretrovirales
Factor modificador
Escenario
ELISA dudoso.
Westem Blot Dendiente
ELISA dudoso
Westém Blot oend¡ente
ELISA dudoso
Westem Blot Pend¡ente
t
oo.
cit
Dl¡{Z, cerlos.
Recomendaclón
Tercer trimestre
Agilizer resultado Westem
Trabajo de parto
Realizar prueba rápida
S€undo trimestre
Esperar Westem Blot'
Bbr
58
ELISA dudoso
Segundo o tercer trimestré
Iniciar antinetrov¡rales
Tercer trimestre
Iniciar antinetrovirales
Westem Blot oos¡tivo
ELISA positivo
Westem Blot Dendiente
ELISA oositivo
Segundo
trim6tre
EsDerar
W$tem Blot"
Western Blot Dend¡ente
ELISA
y
Westem
Blot
oositivo
ELISA oos¡t¡vo o dudoso
Westem Blot intermedio
ELISA pos¡t¡vo y
Western Blot ¡ntermedio
ELISA dudoso y
Westem Blot intermedio
Prueba Épida Dosit¡va
Segundo o tercer trimestre
I
n¡c¡ar ant¡netrovirales
Segundo o tercer trimestre
Realizar carga viral
Trabajo de parto
ln¡ciar antinetrovirales
Trabajo de parto
Reallzar prueba rápida
Trabaio de Darto
lniciar ant¡netrovirales
'
En la mujer embarazada el resultado del Westem Blot es una prioridad para
la toma de decisiones y, por lo tanto, su reporte debe agilizarse al máximo
Tonedo do: DIAZ, C€rlos: ALVAREZ, &iuro; PRADA, Guillemo; et el. Gula de Pradica Clln¡c¿ do
Recornandacion6 B$adas en 18 Evilencie. En: Asoc¡eción Colornbiana d3 Inbdologia. Colcmbia. vol:
VIH/SIDA.
'10. No. 4.
2006. pá9. 294-326.
Tabla 7. Antirretrovirales ut¡l¡zados durante el embarazo
Escenario
Factor modiñcador
MujeÍ sin fatamiento previo
Primer trimesfe
Mujer sin
Carga
Recomendación
Posponer
inicio
antinetrovirales segundo
trimestre
tratamiento
prev¡o, posterior al primer
trimestre
Mujer
tratamiento
previo, posterior al primer
trimestrc, carga v¡ral mayor
de 1.000
tratamiento
Mujer
previo, posterior al primer
trimestre, carga v¡rel mayor
de 1.000
tratamiento
Mujer
vial menor de 1.000
Monoteraoia con AZT
sin
c}t
< 250
I
sin
cBl
> 250
Inicie AZT-3TC-nelñnav¡r
con
Primer trimestre
Suspender todos los ARV o
continuar (decidir con
Esquema no ¡ncluye AzT
Añada Mf
prev|o
n¡cie AZT-3TC-nevirapina
Daciente)
Mujer con
tratamiento
previo, posterior al Primer
trimeshe
,
esquema
modifique
otros compoflentes
si
el
incluye
combinación de DDl. D4T,
efav¡renz, amprenav¡r o
tenofovir
Mujer con
tÉtam¡ento
previo, posterior al Primer
trimestre
Esquema ¡ncluye AZT
Continúe AZT, mod¡fique
otros componentes si el
esquema
incluye
comb¡nación de DDl, D4T,
59
efavirenz, amprenav¡r o
tenofovir
Mu¡er en tercer trimestre
CON
ARV
Mujer en tercer trimestre
Carga viral tercer trimestre
desconoc¡da o mayor de
Programe parto por
c6área elect¡va semana
1.000
Carga viral menor de 1.000
38
Parto vaginal
con ARV
Tomado de: DI,AZ, Carloe: ALVAREZ, Arturo; PRADA, Gu¡llorno; et al. Guía de Pfaciica Clln¡ca de VlHlSlDA.
Rscom€ndacionés Basedas en la Evitencia. En: Asociación Colombiana de Infedologfa. Colombia. Vol: 10. No. 4.
2@6.
pá9.2*326
Tabla 8. Antinetrovirales recomendados durante el trabajo de parto/cesárea
Egcenario
Factor modificador
Recomendación
Muier en exDuls¡vo
Mujer en trabajo de parto
Sin ARV Drevio
Sin ARV previo
AzT lV si se alcanza
AZf lV +l- una dosis de
neviraDina'
Mujer en trabaF de parto
con ARV previo
Mujeres con ruptura de
AZT IV
memDftrnas
antes de 4 horas
ln¡cie AZT lV 3 horas antes
del Droced imiento
Procurar
Mujer en preparación para
cesárea electiva
t
desembarazar
La dosis materna de nevirapina parece no ser necesaria cuando la madre y el
neonato reciben AZf y el neonato recibe, además, nevirapina.
de: OIAZ. Carlos: ALVAREZ, Artuo; PRADA, Guillermo; et al. Guia do Practha Clln¡ca de VltlrSlDA.
Rocornendacion€s Basadas en la Ev¡denc¡a. En: Asoc¡8c¡ón Colornbiana de Infeciologla. Colombb. Vol: 10. No. 4
2006. pás. 294-326
Tomedo
Tabla 9. Antirretrovirales recomendados después del parto
Recomendación
Evaluar con CD4 y
Escenario
Factor modificador
Paciente sin ARV previo a
trabajo de parto/cesárea
durante trabajo de parto
Paciente sin ARV prev¡o a
Recib¡ó nevirap¡na antes Dar AZT-3TC por
trabajo de partc/cesárea
del pa¡to
Paciente con ARV previo a
trabajo
de
parto/cesárea,
sin ¡ndicac¡ón de
No recibió nevirapina
continuar ARV
7 dfas
posparto, evaluar con CD¡I
y cerga viral neces¡dad de
continuar ARV
Recibió nev¡rag¡na antes Suspender ARV después
del parto
de 7 dfas de AZT-3CT
No recibió nevirapina antes
Suspender AVR
teraP¡a
según clfn¡ca, CD4 Y carga
virel
Paciente con ARV Previo a
trabaro de Parto/cesárea, del Darto
sin indicación de terapia
según clfnica, CD4 Y carga
v¡ral
Paciente con ARV Previo a
carga
de
v¡ral necesidad
Con indicación de terap!?
Continuar AVR
50
Tomado de: DIAZ,
Carlos; ALVAREZ, tutufo; PRADA, Gu¡lbrmo; et al. Gufa de Praclica Cllnica d6 VIWSIDA.
Recoméndacion$ Basad$ En la Evktencie. En: Asooieción Colombiane de Infuologfe. Colombia. Vol: 10. No. 4.
2006. pás. 294326
6.7 TRICHOMONAS VAGINALIS
La infección por Trichomonas vaginal¡s (TV) es la ITS curable más común
alrededor del mundo. En estudios realizados en mujeres de bajo riesgo en
Africa subsahariana, la prevalencia va del 10 al
3'lo/o.78
La epidemiología es similar a la de las otras ITS: mas frecuente en los años de
mayor activ¡dad sexual, en personas con múltiples c,ompañeros sexuales, en
clínicas de enfermedades sexualmente trasmisible, en trabajadores sexuales,
poblaciones flotantes, de bajo nivel socioeconómico, etc.
La incidencia parece estar disminuyendo en Europa y Estados
Unidos'
posiblemente por el uso de metronidazol en el manejo de vaginosis. Se aísla de
de los compañeros sexuales de mujeres infectadas, y de
alrededor del 67 al 100% de las compañeras sexuales de hombres con la
infección. Por eso se piensa que la mujer es el reservorio de la infección y el
hombre es el vector. Es más probable que la infección se autolimite en el
entre ef 14 al
600/o
hombre.
La prevalencia es muy variable y depende d la población estudiada y de la
sensibilidad de los métodos usados para hacer el diagnostico. Va del 57o en la
población general hasta 600/o en trabajadoras sexuales.
Frecuentemente
la coinfección con otro germen sexualmente transmitidos,
hasta un 30% tienen infección por gonococo concomitantemente'7e
t
el. Tri$ornon¡asb. and bacisrial vagino6B ¡n pcgnenc':
M., Romoren; M., V€leutheftlla¡; M., Rehman- Et gutbt¡n
of th€ wofH Healtñ ofganizl¡on. o3lo, Norxfay. vol:
ln'
ina*quatEly m8nag€d *it¡ tn"
"ppioaá.
"yno.ri
297'304.
85. No. 4. April 2007. Pg
-
oo. cit: AGUDELo, Abiandro.
51
La Trichomoniasis es una ITS que infecta aproximadamente 7.4 millones de
hombres
y mujeres cada año. Esta enfermedad es causada por un parasito
protozoario, Trichomonas vaginalis, y es usualmente asintomática en hombres,
pero causar una irritación menor en la uretra. Esta enfermedad puede también
ser asintomática en mujeres, pero puede causar una descarga vaginal amarilla
verdosa espesa, de olor fétido. La infección puede eausar dolor abdominal bajo
en casos raros.e
Grafico 7. Cérvix en fresa por trichomonas vaginalis.
.l
Fuente: www.aapredbook.aappublications.orq
Esta enfermedad ha sido asociada con parto pretérmino y bajo peso al nacer.
La infección por trichomonas puede causar síntomas desagradables como
prurito, descarga vaginal fuerte, irritación vaginal y olor fétido. Esto también
puede causar una condición inflamatoria crónica y puede facilitar la transmisión
de VlH. Mujeres con sfntomas de trichomoniasis pueden ser evaluadas con un
cultivo para la presencia de trichomonas.sl
El diagnóstico solo clínico es dificil y poco confiable, pues otras enfermedades
dan síntomas parecidos. Tiene un común con la candidiasis la inflamación
t
o'
oo. cit: MADXAN, vandana
op.
ct:
irl,AJERoNl, Bsrbara
62
vaginal y a veces vulvar; tienen en común con la vaginosis un medio anaerobio,
con poca predominancia del lactobacilo, un pH elevado y un olor desagradable.
Son raras las élulas claves,
a
menos que haya una franca vaginosis
concomitante.
El examen de una preparación en fresco de la secreción vaginal sin teñir tiene
una sensibilidad del 50 alTOVo en manos expertas. Se basa en la detección de
la movilidad tan característica de tricomonas, por lo que se debe realizar lo más
pronto posible y no dejar secar la muestra con la solución salina.82
Se han estudiado múltiples tinciones pero ninguna es mejor que el examen
directo. Entre ellas el Gram, Giemsa, Pappenhein, la naranja de acridina. Las
siguientes técn¡cas están descritas como las más sensibles (80-907o) que el
directo en solución salina: inmunofluorescencia directa, aglutinación de látex,
PCR, sondas de ADN e inmunoabsorción ligada a enzima.
Los cultivos son el mejor método diagnóstico (sensibilidad del 95o/o). Se han
reportado los medios de Feinberg-Whittingrton y el de Diamond modificado
como los mejores: son med¡os sin élulas pero también se han usado cultivos
celulares.
El tamizaje para Trichomonas en mujeres asintomáticas no se recomienda.s
El tratamiento de la
Trichomonas vaginalis consiste
en el empleo de
Metronidazol 2 gr vía oral dosis única o 500 mg dos veces al día por siete dfas
durante el embarazo, aunque muchos médicos recomiendan esperar hasta
después del primer trimestre para iniciar el tratamiento. un meta-análisis no
encontró relación entre la exposición de metronidazol en el primer trimestre y
defectos congénitos; de cualquier modo este solo incluyó cinco estudios.
Tinidazole es el único otro medicamento en los Estados Unidos efectivo contra
tricomonas y no esta recomendado en el embarazo (categoría
e oo. cit: ¡cuDeLo, Abjandro.
*
oo.
cit
AGUDELo, Aloisrúro.
c). El resultado
53
de tratar la trichomoniasis durante el embarazo es incierto. El tratamiento no ha
mostrado una reducción en la incidencia de parto pretérmino.&
La revisión más reciente del Cochrane sobre el tratamiento de la Trichomonas
vaginalis ha concluido que no hay beneficio del tratamiento con antibióticos y
sugiere que puede haber una posibilidad de "efectos adversos porque el
período de gestación fue detenido" asociado al alto riesgo de parto pretérmino
asociado al tratamiento con metronidazol.s
6.8 VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana es un síndrome caracterizado por un flujo blanco
grisáceo homogéneo fétido que resulta de alteraciones en la flora bacleriana
aerobia y anaerobia, con disminución del número de lactobacilos, lo cual se
traduce en cambios fisicoqufmicos de las secreciones vaginales's
Aunque muchos estudios han examinado la prevalencia de Vaginosis
bacleriana en las diferentes subpoblaciones, la National Heahh and Nutrition
Examination survey, provee una estimación de la prevalencia de la vaginosis
en la población general de los Estados unidos. La prevalencia en múltiples
a ser
estudios en mujeres embarazadas que iba de un rango de 12 a 210lo llegó
tan alta
(30o/o)
en personas que parecían saludables o en aquellas
que
terminaban su tiempo de gestación y del 50% en la población adicta a dfogas
parenterales.sT
t
Cit II¡IAJERONI, Barbare
l¡iery. A¡l¡tÍoths ior Btdarial v.o¡n6¡6 or Tri$ornones v'finalÉ ¡n
K¡ren; end }|/ANÑAH,
'Árdri."í
óí<u-¡]
"pÉonancv:ñLñ-ói{criiÁu,
cor¡g. of obi!úichr¡s aná Gynccol€ilrs Tofonlo, ont¡fio,
A S*tdnetb Review. In: n
OD.
¡. ¡pntL 2005. ps 857'868
ú it()TA, AryFt- vaglaoos oactenana, a3fuálpr"-p¡"".
8. t/o. 2. Car*as. Jmh 2008
cen;dá. úol: tos. xo.
r
ALLswoRfH, Js¡ihr and PE|PERT, JdrEv.
Nutfit¡on Exam¡nstion sufvgy Data. rn,
'f 09. No.1. Januery 2007 . Pg 1'l+120'
Revr'.sú8
do
oóslrffds y g¡necr/r{,la de venezu.la. vol.
NatixEl tbalth
2m1-2üx
Ite"8!'fa
91P51-v,:9I-b
colteg€"rof obsdfic¡ar|s 8nd Gynecologisb.
ná ¡í,"rican
and
washingúon vol:
64
En el artlculo publicado por: 'The American College of Obstetricians and
Gynecologists', titulado: Prevalencia de vaginosis bacteriana del 2007, afirma
que la Vaginosis bacteriana no es una lTS, pero es más común en mujeres con
vida sexual activa. Aunque muchos estudios han mostrado una asociación
entre la vaginosis y parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y bajo
peso
al
nacer, no se sabe
si el
crecimiento bacteriano causa estas
complicaciones o si es un marcador de colonización intrauterina.s
Los factores de riesgo para la vaginosis incluyen tener más de un compañero
sexual, haber cambiado de compañero en los últimos 30 dfas, tener como
compañero sexual a una mujer y duchas vaginales en el último mes o dentro de
los siete días previos.se
La vaginosis es una condición altamente prevalente y la causa más común de
si no la mayoría de mujeres con vaginosis son
asintomáticas. Los dos síntomas clásicos de esta enfermedad, descarga
vaginal y olor fétido, están reportados solo en la minoría de las mujeres
initación vaginal. Muchas,
afectadas. En un estudio reciente se encontró, que de las mujeres afectadas
con vaginosis, solo el 25% reporta olor fétido y 42o/o teporh descarga vaginal
en los seis meses previos.s
t
cit op. cit MAJERoNI, Barbera
i¡n¿a. ¡cute Vuhovsginitis. ln; Th€ new sngland
éókÉif.
" 't
121+1252 Ylww nelm or{¡'
op.
No. 2. S€gt€mb€r 21 , 2006'. 99
'
oo. cit ALLg/VoRTtt, Jenibr
joumal of medicine. n 6ngli m€d. Uniisd States. Vol: 355'
of
Graftco 8. Vaginosis bacteriana.
Fuente: www.vaqinosis.com
Las mujeres con vaginosis pueden estar en alto riesgo de presentar lTS, VIH y
un gran número de otros resultados reproductivos adversos,
incluyendo
enfermedad pélvica inflamatoria (EPl), infecciones postoperatorias, aborto
espontáneo, parto pretérmino y endometritis postparto. Específicamente, la
vaginosis
se ha encontrado asociada con la prevalencia e incidencia
de
múltiples lTS, incluyendo chlamydia, gonorrhea, herpes, VIH y trichomoniasis, y
también está implicada en el desanollo de EPl.el
Pa¡a ¡ealizar un diagnostico, Amsel propuso los siguientes criterios:
l.
Flujo vaginal caracterfstico.
2.
pH mayor de 4.5.
3.
percepción de olor a pescado cuando el flujo vaginal se mezcla con KOH
al
4.
10o/o.
Células clave o guía al menos el 20o/o de las élulas epiteliales'
", tbit: ALLS1,\,ORTH, Janibr
55
Se considera diagnóstico la obtención de tres de estos criterios.e2
El tamizaje y tratam¡ento de la Vaginosis bacteriana en mujeres asintomáticas
embarazadas no pare@ reducir los riesgos de complicaciones durante el
embarazo.e3
El régimen de tratamiento más recomendado es metronidazol oral 250 mg tres
veces al día por siete días. Se prefiere la vfa sistémica por la posibilidad de
tratar infecciones no evidentes del tracto genital superior, la decidua o las
membranas.
Las alternativas son metronid azol 2 gr dosis única, o clindamicina oral 300 mg
dos veces al día por siete días.s
6.9
La
HEPATITIS
hepatitis viral
es una de las causas más comunes e
infección
potencialmente seria que pude ocunir en las mujeres embarazadas.es
Las hepatitis virales han constituido un importante problema de salud pública
en todo el mundo, afectan a la población en general, predominantemente la
infantil y los adultos jóvenes. Dependiendo del agente v¡ral son más frecuentes
las hepatitis por virus A y E en regiones en subdesanollo; en contraste con las
hepatitis por virus B y C en los países desarrollados. Sin embargo, por ser un
mundo globalizado, no existen fronteras en la epidemiología de estos virus,
actualmente se ve mayor afección por el virus B y Delta en los países
subdesarrollados.
c¡t AGUoELo, Alejsndro.
'o op.
op. cil MArERoNl, Barbara
* tbtr AGUDELo, Abiando.
and cynecologFts, AcoG. Practice Bull€tin clin¡cal Managems¡t Guk el¡n€E
" i¡" Á..¡á" botÉg6 of oBtatrician
Vtrel Xepatit¡ ¡n p¡egnancy. Weehlngton, DC. Vol. 110. No.4- Octob.r 2007 pg 941rció¡etctr¡c¡án-Cyneáogist
945. ww\ r.acoo.ofo.com.
c',
La distribución de las hepatitis virales es mundial, sin embargo cada una
presenta características epidemiológicas específicas. Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en su boletín epidemiológico del año 2002, se
estima que hay más de 2.000 millones de personas han sido infec{adas por el
I
VHB, 450 millones de portadores del VHB; cada año más de millón de
defunciones se atribuyen a la misma. A la par superan los 170 millones de
portadores del VHC en el mundo (el 3% de la población mundial), a los que
cada año se suman entre 3 y 4 millones de nuevos infectados.
Los datos sobre la frecuencia de la infecciÓn por el VHB en las diferentes
regiones de América Latina son insuficientes y parciales. En América del Sur el
número de portadores del VHB aumenta del Sur al Norte. La prevalencia en
Argentina, Uruguay, Chile y sur del Brasil varla desde 0,5 hasta 1,1%, mientras
que en el centro y noroeste de Brasil se estima entre 1,5 y 3,0o/o. La cuenca del
Amazonas es una zona de alta endemia con una prevalencia del 5 al 15o/o. La
prevalencia del VHB en América Central es baja a moderada (1 al 3olo)' al igual
que ef Caribe (1 al2o/ol. Ésta asciende en Repriblica Dominicana y Haití, donde
al.f¡nza el 4,10/o y más. La infección por el VHB varía significativamente en las
nivel
estado ocupacional,
regiones de América Latina según
el
socioeconómico
,la
el
razay el origen de la población (urbana o rural).s
hepatitis B (VHB) es causado por un pequeño virus ADN. El VHB
contiene tres principales antlgenos. El antígeno de superficie del VHB (HBsAg)
esta presente en la superficie del virus y circula libremente en el suero en
El virus de
la
formas periféricas y filamentosas. La porción medial de la partícula Dane
c¡ntiene el antigeno core de la hepatitis B (HBcAg). El antígeno core esta solo
presente en los hepatocitos y no circula en el suero. El antígeno 'e' de la
hepatitisB(HBeAg)esencodedpor|amismaporc¡óndelgenomavira|que
6 Mi¡bterio de la Protecc¡ón Soc¡al. R€publica do Golornbis - lrlsülüio Nacionalde Salud. Protocolo de HepatilÉ B [On
Linel. Bogotá, 2007. Citedo: 5 Novbnbf! d6 2008 htb// vrYrw'¡n3'oov'co
bó
el antígeno core. El VHB es transmitido por vía parenteral y
contacto sexual. Además el HBsAg ha s¡do detectado en una variedad de
fluidos corporales; solo suero, semen y saliva se han probado que son
codmca para
infecciosos. El virus es relativamente estable en el ambiente, puede vivir por
siete días en las superficies
a
temperatura ambiente
y
puede causar
transmisión vfa superficial a concentraciones de solo 10-13 viriones por mililitro,
aún si no es visible en sangre.et
Grafico 9. Estruclura del virus de la hepatitis B.
*.-,,,n
%s
:: ':.:i i¡:i' :::
'"'-'.-r;j'a'r'::il1
cnvohuro¡ viroles
votio¡
?c
Fuente: www.vacunasaeP.oro
Individuos de alto riesgo de ser infectados, son aquellos que tienen múltiples
compañeros sexuales, adictos a drogas por vía percutánea o los que t¡enen
compañeros sexuales que están comprometidos con este comportam¡ento
riesgoso.
el 95% de los casos de transmisión perinatal del VHB ocurre
como consecuencia de exposición intraparto del neonato con sangre infectiada
Entre el 850/o
t
y secreciones del tracto genital. Los casos reportados resultan de diseminación
r
AcoG. Pfadice Bullet¡n cl¡n¡cal Msnagemont
oD. cit: The American coltegs of obststric¡an and Gynecologbts,
69
hematógena transplacentaria
y un contac{o posnatal entre el neonato y
la
madre infectada. Los factores de riesgo para infección intrauterina por el VHB
ha reportado que incluye seropositividad matema del HBeAg, títulos altos de
ADN de HBsAg y HBV y la presencia
de
ADN del HBV en las vellosidades
capilares de las élulas endoteliales.s
Pa¡a ¡ealiza¡ un diagnostico, los GDC recomiendan un tamizaje de rutina a las
mujeres embarazadas para el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg),
para detectar la enfermedad matema y evitar la transmisión perinatal. HBsAg
esta presente en infecciones agudas y crón¡cas. La presencia de anticuerpos
de inmunoglobulina M para el antígeno core de la hepatitis B es diagnostico de
infección aguda
o
infección adquirida recientemente. HBsAg
es el
primer
marcador virológico detec{able para la infección de la hepatitis B, casi siempre
aparece antes de la elevación de las enzimas hepáticas, pero puede llegar a
ser indeteclable después de dos meses. Las mujeres embarazadas que siguen
un tratamiento para ITS que no han sido previamente vacunadas, pueden ser
vacunadas contra la hepatitis B. Hijos de madres con HBsAg positivo, pueden
recibir inmunoglobulina de hepatitis B, al igual que la vacuna de la hepatitis B al
nacimiento.s
El Antfgeno e replicativo de la HB (HBeAg) se detecta cuando hay títulos altos
del virus circulando, identlfica además un estado de infectividad alto.
El
anticuerpo contra HBeAg (Anti-HBe) indica bajo nivel el infec'tividad'
A toda mujer gestante, con fac'tores de riesgo para lTS, independiente de toma
previa de marcadores serológicos y del antecedente vacunal se le debe
solicitar el HBsAg, de ser positivo el resultado, ¡ealizar maneio con eEpecialista
que asegure la dirección apropiada del caso, de la gestante y del fruto a riesgo,
asf mismo la inmunizaciÓn adecuada postexposición al infante a riesgo. De ser
Gu¡retin€ br Ob6Efician-Gyttocologist \/ral ¡bpatitÉ ¡n Pr€gnancy - ..
-i¡¡tl iii" ¡,á"¡.j'óJlt¡ge óf obst lrician and dyn€colog¡ts, Acoc. Pr¡cticc Eull€tin clin¡cel Menag.m¡¡t
Guidolin6 br Obsbtridsn6ynecologbt. Virsl Hcpetit¡8 in Pr€gnsncy'
*
oD.
clt irArÉRoNl,
Barbara
70
negativo el resultado y s¡n antecedente vacunal deben recibir el esquema de
vacunación antihepatitis B.1m
Para tratar una exposición por contacto sexual con un enfermo o portador del
VHB en los últimos 14 días, administrar una única dosis lM de HBlg a 0.06
ml/kg, debe tenerse la precaución de fraccionar la dosis para no aplicar en el
mismo sitio más de cinco ml, segu¡da de primera dosis de vacuna 20 mcg, vía
lM, en otro sitio y con otra jeringa y aguja. Previamente tomar una muestra para
estudio serológico,
si
cualquier marcador
es
positivo descontinuar la
vacunación, de lo contrario aplicar las otras dos dosis de vacuna, una a los dos
meses de la primera y otra a los seis meses de la dosis inicial. El embarazo no
contraindica la vacunación.1or
Agentes terapéuticos han sido aprobados para el tratamiento de la infección del
VHB crónico y puede causar supresión sustiancial del de la replicación del VHB
y remisión de la enfermedad hepática en algunas personas. Uno de estos
agentes, el agente antiviral lamivudina, también ha mostrado ser efectivo, en
combinación con otros medicamentos tanto para
el
tratamiento para la
infección por VlH, como par€l la intem.rpción de su transmisíón vedical. Estudios
recientes han demostrado un beneficio potencial del tratam¡ento con lamivudina
en disminuir el riesgo in útero de la infección por VHB en mujeres que eran
portadoras del virus durante los últimos meses del embarazo. otros
investigadores han estudiado el uso de inmnoglobulina de la hepatitis B (HBIG)
administrado a la madre hacia el final del embarazo para obtener resultados
similares.l02
de salud Protocolo d6
op. ctt Mtnlsierlo de h Prot6cción soc¡al. R€publlce dc colornbla - Instliuto Nedonal
tl€DatitÉ B.
idiüi;'ñ;bterio
prot€cción Soc¡al. Ropublica & Colorr¡ia - lnl¡ü¡to Nac¡onel de Salud. Protocolo de |lcpatltb
r@
de ta
B.
ü
oo. cit, Th" A,*rion co[.g6
cu¡¿áiinis
tr
of
pfrcrkr Bu aün cl¡nb.l Mrn¡gcm.nt
obtctrician .nd Gynrcotogists, Acoc,
oustet¡cian-Gyñ€cologist virsl flepat'tb in Pr€gnancy'
7T
7. ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION
DE ITS
EN
ADOLESCENTES
La adolescencia es un tiempo de la vida donde se toman decisiones con poca
experiencia de la misma. Por consiguiente, estas decisiones pueden tener
consecuencias durante toda
la vida. A través de la maduración,
muchas
adolescentes cognitivamente tienen la habilidad de tomar decisiones; de todos
modos, esto no necesariamente significa que puedan tomar las mejores
decisiones.l03
Muchas adolescentes dicen que no están en riesgo de un embarazo o
enfermedad, y sostienen la percepción de que no son personalmente
susceptibles a estos riesgos. Casi siempre subestiman su riesgo personal de
arriesgarse a enfermedades o embarazos y siguen creyendo que los resultados
negativos no les pasaran a ellas.lG
Las buenas noticias son que las tasas de embarazos y nacimientos en las
adolescentes han disminuido en años recientes. Estudios han concluido que las
razones para esta disminución son el aumento en la abstinenc¡a y cambios en
las prácticas anticonceptivas. Un estudio reciente encontró que la disminución
de las t¡asas de embarazo (86%) de las adolescentes en Estados unidos es el
resultado del mejoramiento del uso de los anticonceptivos, mientras que una
pequeña proporción de la disminución (14olo) puede ser atribuida a la demora
del inicio de relaciones sexuales entre los adolescentes. A pesar de la
disminución
de la
trasa
de embarazo en las
adolescentes, muchas se
embarazan cada año o están por dar a luz. Las consecuencias del embarazo
en este grupo y el comportamiento con sus hijos, puede ser un gran daño tanto
Ka$h€¡. The r6lat¡onEhip b€ttx€on br¡eb dol6sc{t sef'€stedfl' d€€iB¡on mek¡r|g' and
tn: ,roumal of the Arierican Ac¡¿p,rny of fvurs€ Prscfritbr¡ers. H.waii: Vol: 19, No' 11'
¡.fii"ioi.
coniJüpi¡é
Noviembn 2@7; Pg 614-623.
tüiÁiiiÁsÁ, ¡ráú¡. conópt enavg¡s: sexuat Dec¡sion-Making ¡n Adot6lc.nce. ln Nua¡tg Fo n. Unit d steies.
'*
COiTENDADOR,
Vol: 43. No. 2. AprJun
20$.
Pg. 8G90.
72
para las adolescentes, como para los hijos nacidos de estas madres y para la
sociedad entera.los
El embarazo en la adolescente puede ser riesgoso para el bebe que no ha
nacido. Esto resulta en bebes de bajo peso, asociado a pobres hábitos
alimenticios de la adolescente embarazada. Además muchas adolescentes
fuman y toman alcohol y son probables de no recibir control prenatal. En
realidad, un 70o/o de todas las adolescentes no reciben un adecuado c¡ntrol
prenatal. Colectivamente, todo esto afecta al bebe de la madre adolescente
que no ha nacido.16
Teorías de socialización o control social de la transmisión intergeneracional de
tener hijos tempranamente, contienen que hÜos nacidos de madres
adolescentes están en riesgo de un embarazo temprano por la inestabilidad
marital de sus madres y la disminución de la habilidad paternal, dado por el
ambiente socioeconómico pobre en el que crían a sus h¡jos. En efecto, una
desventaja en el ambiente familiar, ser un progenitor soltero y una educación
matema limitada, explica parcialmente la asociación entre una edad temprana
para dar a luz entre madre e hijas.
En estudios realizados, la rivalidad entre mujeres jóvenes y sus hermanas
mayores embarazadas o con hijos, esta posit¡vamente relacionada a que la
que
hermana joven tenga un inicio de ac'tividad sexual temprana. Esto sug¡ere
quedar
la hermana joven puede actuar mediante su comportamiento sexual (o
embarazada) para rivalizar
o
antagonizar
a su hermana
mayor' Como
jugar un importante papel
resultado, las hermanas mayores con hijos pueden
quiere
en esfuezos preventivos para muieres jóvenes, aunque con esto no se
prevención. un
crear una pobre relación entre hermanas como mecanismos de
programa educacional, por eiemplo, que ayude a las hermanas mayores a
recono@rformasparaquepuedaninfluenciarpositivamenteensushermanas
,*TheArnericanco||egeofob6tgtnc|anandGyn6co|ogÉls,AcoG.s:trstggbsfofAdol€scsntPregnanclPfgwntlon.
12 cit8do 22 ssÉimbr€ 2008 htw v'wr'acoq om coír'
ro,ii-i6'.'üii¡gü, Ú-niix stta". zooi voi''¿og
¡i
rd oo.
cit VANLEñrEN' Bsrtara.
73
menores, lo cual puede ser beneficioso para todos. Romper el ciclo de la
maternidad
a temprana edad entre las familias puede ser un camino útil y
constructivo hacia la prevención del embarazo en las adolescentes.loT
Estudios que examinan esta situación particular, en aquellas que ya han tenido
la experiencia de un embarazo en la adolescencia, han klentificado que en
muchos casos el embarazo en las adolescentes no es visto como una banera
para las mujeres jóvenes y sus comunidades para alcanzar sus aspiraciones y
muchas no ven la matemidad temprana como un problema.lü
Si las dinámicas complejas e intenelac¡onadas con la vida de las adolescentes
son tomadas en cuenta, una variedad de estrategias conespondientes pueden
ser desarrolladas para ayudar a las madres jévenes a reducir el riesgo de un
segundo embarazo, seguido de metas educacionales y ocupacionales, madurar
personalmente y en sus roles de madreg.l@
Otro problema es el consumo de ciganillo durante el embarazo que es uno de
los pocos factores de riesgo modificables para bajo peso al nacer, parto
pretérmino, complicaciones placentarias
y mortalidad perinatal. El estatus de
madre fumadora ha sido mostrado como el determinante más importante para
el peso al nacer y el crecimiento, que el peso y estatura matema' número de
embarazos previos y sus resultados o el sexo del bebe. Proveedores del
cuidado de salud, especialmente médicos generales, están en una posición
ideal sobre la influencia de la proporción de madres fumadoras. De cualquier
forma. estudios han demostrado que los doctores solo ocasionalmente
to7
Ang-a Lemjly li3t9-fy-9f
EAST, patric¡a; REYES, BaÉer8; HORN, Em¡ly. Assoc¡lion Botw€sn Adil€scant Pr€Onancy
pe¡si'ááives on S6ruai and ¡1gproduciiw l'l€a[h. Calibmie, San Dktgo. vol:39. No. 2. Jun 2oo7 '
r*-"iéá'ó¡ñü ii,,
m. 10&115.
fi úiitiÁ
cLAstER, Anna. PÉ\¡erting rapeat prggnancy ¡n adole3c¿nE In: cunent op¡n¡on in obst8lica
oon"
"n¿
Vol: 20 2008 pag ¡l'f2-'fl6'
and Gynocology- Edinburgh
..
fó¡"; w¡ElÁtN con¡tanca. soci¡al Ecological Pcditofs of R€Pol Adol€3corf Pregnancy
iil€d¡cal
perso.alv;on
and Raproductiw ftealtt. Hou;ton, Tx. Vol: 39, No.1. Mer 2007. Proouét Health and
Completo pg. 39-17
ü-ntiigii
üual
ln: --
74
implementan intervenciones para dejar de fumar
u ofrecen concejos
sobre
como dejarlo.llo
También, tener sexo a una edad temprana con compañeros mayores pone a
las
adolescentes
en
riesgo
de
resultados negativos sobre
su
salud
reproductiva. Comparadas con las adolescentes que t¡enen su primera relaciÓn
con c,ompañeros cerca a su misma edad, las que tiene sexo por primera vez
con una persona mayor tienen menos probabilidad de decir que querían que
esto pasara, usan anticonceptivos con menos frecuencia y están en un riesgo
mayor de vese envueltas en embarazo o adquirir ITS' Por eso, es importante
llevar a cabo programas de prevención para preven¡r el inicio de relaciones
sexuales a edad temprana tanto en mujeres como en hombres' Además, es
importante que las adolescentes estén prevenidas con los riesgos asociados a
las relaciones formales con compañeros mayores. En particular, los programas
de orientación pueden alertar a las mujeres jóvenes que comienzan una
actividad temprana con hombres mayores sobre los efectos adversos sobre su
salud sexual.1ll
Muchos programas de prevención incluyen la meta de incrementar o mejorar la
comunicación entre padres e hijos acerca de la salud sexual y reproduc{iva.
Estudios indican que casi todos los padres (94:o/o) y la mayoría de los
adolescentes (74olo) dicen que han participado de discusiones familiares
acerca de sexo, control de natalidad o embarazo. Los programas pueden ser
más efectivos, por ejemplo, para ayudar a los padres a explicar y a los ióvenes
entender las reglas paternas, liberando oportunidades positivas para el
a
control patemo a través de la interacción de actividades con sus hijos'
para
Encontrando formas eJec'tivas para oJre@r programas a padres e hijos
lio CHAN. Den¡6e and suLLlvAN, Elizabarth. T€ena$ $lok¡ng ¡n pr€gnancy and bifthwsight a populaiion study' 20012004. ln: i¡t A. Alrstrelia. Vot: 188- No. T TApr 2(nS Pg 392'396'
ni-C+;iit"l;nns; FRANZETTA, xery; lú¡¡love, innibq et-al. oldsr s€rual Partncrs During Adolclctnce:.unks
¡n"yóung Ad;[trood. In: pe|spacth,r! on ssxuel and R€produdhro Hea[h;
o i!'"iill"a"á x'*ltn ouco,rles
Washington D.C. Vol: 40 No. 8. Mazo 2008 ' pag 17-26'
75
promover control patemo y sobre si m¡smos sobre el comportamiento sexual de
los adolescentes es de considerable importanc¡a, dejando la
importante
moraleja de que las ITS se encuentran en la juventud americana.ll2
En las últimas dos décadas, han habido un número de rigorosas evaluaciones
para determinar si la educación sexual y programas de intervención de la vida
familiar cambiaron
el
comportamiento sexual
y
anticonceptivo
de
las
adolescentes. Revisiones sobre estas evaluaciones encontraron que un
número de programas que promueven la abstinencia, pero que también
¡ncorporan información acerca de la anticoncepción, ITS y cuidados en la salud
preventivos demoraron
adolescentes
y
la
aumentaron
iniciación
de la
actividad sexual entre las
el uso de anticonceptivos en sus experiencias
sexuales. Una revisión reciente reportó que los programas en los Estados
Unidos, 14 de 30 demoraron la iniciación de la actividad sexual y '18 de 37
aumentaron el uso del condón.
Otra aproximación
a la
prevención del embarazo en las adolescentes está
al aumento del acceso y del uso de programas de planificación
familiar, incluyendo el condón. Se ha probado que los condones protegen
contra el embarazo, transmisión de VIH y la transmisión de gononhoeae'
chlamydia y tricomonas; también proveen la mejor protección accesequ¡ble
enfocada
contra otras lTS. Estudios de los servicios de planificación familiar que han
aumentado el uso del condón y otros métodos anticonceptivos que ofrecen
entre los adolescentes, incluyendo los programas de utilidad del condón en las
escuelas. centro de salud en las escuelas y programas de planificaciÓn familiar
con protocolos clínicos ajustados a los adolescentes han encontrado que
comparten características @munes. Los programas enfocados primariamente a
sobre la salud reproductiva y dando a los adolescentes con una combinación
de materiales de educación, la oportunidad de consejos personalizados o
t,, LED€Ri,|AN, Reg¡n8; CHAN, W€nyaw: ROBERTSGRAY, Cynthia. Psred-¡dol4c€nt R€lat¡onsh¡p Educat¡on
lredbite S€xu8l tb8[ñ
rp¡-ngTijrooü* fÉivery to Re¿uce'nf¡fs to, eaobrc.nt er"g-nancy and STDS. In: B€ñaviorsr
L¿ucedon progrem. IoxE6. Vol33. 2008. p9137-143'
76
discusiones,
un claro mensaje acerca de la abstinencia y el uso de
condones/anticonceptivos.
II3
For Adol6cant Pr€gnancy
Colleg€ ot Ob€tstrician and Gynscologils' ACOG Strat€gbs
"3 Oo. Cit Tho American
Pravenl¡on.
77
8.
CONCLUSTONES
Se determinó que las ITS mas frecuentes en las adolescentes
embarazadas en un rango de edad entre los 15 y 19 años son las
causadas
por
chlamamydia, gononhoeae,
y
trichomonas
respectivamente.
concluyó que el bajo nivel socio-económico, deficiente
comunicación con los padres, inicio de relaciones sexuales con
Se
parejas mayores, tener una hermana mayor embarazada o con hijos,
carencia de controles prenatales y desconocer o no usar métodos de
anticoncepción son los factores de riesgo que predominan para en
embarazo y la transmisión de las ITS en las adolescentes.
Según los artlculos revisados, se analizó que los tratamientos
establecidos para cada enfermedad, tienen una gran efectividad y
seguridad al ser usados durante el embarazo y se determinó que
medicamentos están contraindicados para
ser usados es
esta
condición.
Se determinó que algunas ITS pueden ser diagnosticadas por la
clÍnica propia de la enfermedad y la realización de medios
diagnósticos especializados a una edad temprana de gestación
puede prevenir o tratar complicaciones ya presentes o futuras'
gg concluyó que el inicio de relaciones sexuales a temprana edad y
sin condón tienen mayor asociación con la transmisión de ITS'
Se establec¡ó que no es recomendado hacer el tamizaie
algunas lTS, como por ejemplo trichomonas'
para
78
Se concluyo que la mayorla de ITS causan, amenaza de aborto,
parto pretermino, coriamnionitis, ruptura prematura de membranas,
cervicitis
e
infecciones eistémicas
oftalmopatías, entre otras.
en el neonato, neumonías,
'J
9.
DTSCUSION
Este trabajo permite @nooer la problemática actual de las ITS presentes en las
adolescentes embarazadas entre los 15
y
19 años de edad alrededor del
mundo y sus @nsecuencias personales, sociales y económicas debido a un
desenfrenado inicio de la actividad sexual a temprana edad.
Hay que tener en cuenta que hoy en dla los adolescentes tienen un estilo de
vida casi al extremo del libertinaje, lo que los lleva a tomar decisiones enóneas
y en muchas ocasiones no tener conciencia de los resuhados que esto trae.
La sociedad tiene una gran influencia sobre el comportamiento de
las
adolescentes, ya que al ser una población que hasta ahora esta creando su
propia identidad, se deja llevar por lo que ven a su alrededor. Un ejemplo claro
de esto, es la influencia que tienen los medios de comunicación al promover un
inicio de relaciones tempranas, como muestra de madurez, la influencia de las
amistades que casi siempre son de la misma edad, tener algún familiar algo
mayor a ellas en embarazo o ser hijas de madres que también tuvieron un
embarazo en su adolescencia.
claramente se ve que las adolescentes más afectadas son las que provienen
de un estrato socio-económico bajo, lo cual se asocia a un desconocimiento de
los métodos anticonceptivos y un mayor riesgo de presentar ITS por ser una
población con un alto índice de promiscuidad. Además, de la falta de
comunicación con los padres acerca de temas que constituyen la base
fundamental para su formación y prevención de efectos adversos en la salud
sexual y reproductiva de este grupo poblacional vulnerable'
y
Debido a esto, las tasas de ITS en la actualidad son alarmantes constituyen
adversos
un problema de salud pública a nivel mundial, ten¡endo como efectos
unaumentode|osíndicesdepobrezapor|adiscriminacióndelamadre
80
adolescente por tener un nivel educativo bajo asociado a ser madres solteras,
aumento de la natalidad a expensas de ellas y embarazos de alto riesgo por la
presencia de las ITS que en la mayorfa de las veces no son reconockias
debido a la carencia de controles prenatrales.
Por esto, es importiante llevar a cabo estrategias de prevención para controlar
el aumento de las ITS en las adolescentes y asl minimizar los efectos adversos
que esto trae tanto para ellas como para sus hijos.
81
BIBLIOGRAFIA
1. ORTIZ, Ricardo. ANAYA, lsabel, SEPTJLVEDA, Carolina. et al. Caracierización
de las Adolescentes gestarúes. En: MedUNAB. Bucaramanga, Colombia: Vol:
8, No. 2. 5 de Agosto de 2005; pág71-77.
2. AMY, Jean-Jacques; LOEBER, Olga. Pregnancy during adolescence: A major
social problem. ln'. European Joumal of Contnception & Reprcdudive Health
Care. Brusseles, Belgica. Vol: '12. No. 4. Dec 2007. ProQuest Health and
Medical Complete pg. 299-209.
CROSBY, Richard; DANNER, Fred. Adolescents' Sexually Transmitted
Disease Protec{¡ve Attitudes Predicf Sexually Transmitted Disease Aoguisition
in Early Adulthood. In: The Joumal of School Health. Washington. Vol: 78. No.
6. Jun 2008. pg. 31G313.
VILCHEZ, Ernesto. Enfermedades de Transmisión Sexual en Adolescentes
Embarazadas. León, Mazo de 2007 Tesis Para optar por el Titulo
(GinecologÍa y Obstetricia). Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.
.
Facultad de C¡encias Médicas. Departamento de Ginecología y Obstetricia.
The American College of Obstetricians and Gynecologist ACOG. Adolescent
Facts Pregnancy and STDs. [On Line] Edition 409, 12. Washington D.C. Cited
20 Sep 2008. Hüp// www.acoo.om.com.
6. GONZALEZ, Francisco; MIRCHANDATI, Gita; MCDONALD, Jill; et al.
Characteristics of Young Women Who Gave Birth in the US-Mexico
Border Region, 2005: The Brownsville-Matamoros Sister City Project for
Women's Healt. In: Preventing Chronic Disease Public Health Research'
Practice and Policy. United States. Vol: 5. No. 4. Octubre 2008. pg. 1't4.
Teen: How can healthcare
prevalent
Pandemic? In: International Journal
professionals combat this
of Chifdbirth Education. Georgia. Yol:22. No. '1. Mar 2007 ' pg. 12-15
7. VANLENTEN, Barbara. Today's Pregnant
8.
PERNOL, Martin. BENSON AND PERNOL'S, Handbook of obstetrics
and ginecology. 10o edición. Ed MacGraw Hill. Capftulo 20' USA, 2001.
pg 681
9.
MADKAN, Vandana; GIANCOI-A, Angela; TYRING, Stephen' Et al' Sex
Differences in the Transmission, Prevention, and Disease Manifestations of
'142 Mal
Sexually Transmitied Diseases. In: Arch Dermatol. Houston, Tex Vol:
2006. pg 365-370.
82
l0.MAJERON|, Barbara and UKKADAM, Sreelatha. Screening and
Treatment for Sexually Transmitted Infections in Pregnancy. ln:
American Family Physician. New York. Vol: 76. No. 2. July 15, 2007 . pg
265-270.
lf
.AGUDELO, Alejandro; MONTOYA, José. Infecciones propias de la
mujer. Cali, Colombia. 2002, pág'19-142.
I2.CALONGE, Ned. Screening
for
Gonorrhea: Recommendation
Statement. In: American Family Physician. United States. Vol: 72. No.
9. Nov 1, 2005; ProQuest Health and Medical Complete. pg. 1783-1786.
I3.Z|NBERG, Stanley. SOPER, David. Spotlight on Chlamydia: Annual
Screenings a Must for Young Women. [On line]. Edicion 55h San Diego,
Cafifornia.
I
de mayo 2007. cited 15
sep
2008.
http/Alww. acog. org. com/acog/newsi/release
l4.Centers for Disease Control and Prevention. Tracking the hittden
epidemics. Trends in STDs inthe United States 2000. Atlanta (GA):
CDC;2000.Availableat http:/Anww. cdc. gov/std/Trends20OOff rends2000
pdf. Retrieved March 8, 2007.
y
NSUAMI, Malanda. Initial and
repeat testing for chlamydia during pregnancy. In: Joumal of Matemal Fetal & Neonatal Medicine; Louisiana, United States. Vol: 18. No. 4.
Octubre 2005. Pg. 231-235.
í5.M|LLER, Joseph. MAUPIN, Robert;
l6.Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted
disease surveillance, 2005. Atlanta (GA): CDC; 2006. Available at:
http:/A,rmrrv.cdc.gov/std/statsltoc2005.htn. Retrieved March 8' 2007'
IT.RYDZAK, Chara AND GOLDIE, Sue. Gost-Efiectiveness of Rapid Pointof-Care Prenatal Syphilis Screening in Sub-Saharan Africa. In: American
Sexually Transmitted Diseases Association. Boslon, Massachusetts.'
Vof. 35, No. 9. September 2008. pg .775-784'
t8.The American College of Obstetricians and Gynecologist ACOG'
Releases guidetines on managing herpes in pregnancy. [On Line]'
United States. February 1, 2008. Volume 77, Number 3' American
Family Physician. Cited 25 Sep 2008. hftp//www.aafp.oro/atu'
83
19.A. Sauerbrei; P. Wutsler. Herpes simplex and varicella-zoster virus
infections during pregnancy: cunent concepts of prevention, diagnosis
and therapy. Part 1: Herpes simplex virus infections. In: Med Microbiol
lmmunol. Jena, Germany. Vol: 196. 2007. pag 89-94.
20.URATO, Adam; CAUGHEY, Aaron. Universal prenatal herpes screening
is a bad idea in pregnancy. In: The Lancet; Vol: 368, No. 9539; Sep 9Sep 15, 2006;pg. 898-899.
2I.SAMOFF, Erika; KOUMANS, Emilia; MARKOWITZ, Lauri, et al.
Association of Chlamydia trachomatis with Persistence of High-Risk
Types of Human Papillomavirus in a Cohort of Female Adolescents. In:
American Journal of Epidemiology. Unites States.Vol. 162, No. 7. 2005.
pg. 668S75.
22.MONK Bradley and WLEY Dorothy. \Mll Widespread Human
Papillomavirus Prophylactic Vaccination Change Sexual Practices of
Adolescent and Young Adult Women in America? ln: The American
College of Obstetricians and Gynecologists. Los Angeles, Califomia.
Vof.108. No. 2. August 2006. p9. 420424.
23.KUMAR, Vinay; ABBAS, Abal; FAUSTO, Nelson. Robbins y Cotran:
Patologia estructural y funcional. Séptima edición. Madrid, España:
Efsevier, 2005. pg. 249-251.
24.FOSTERA, Caroline; WAELBROUCKB Anne and PELTIERC Alexandra.
Adolescents and HIV infection. In: Cunent Opinion in HIV and AIDS. .
Kigali, Rwanda. Vol: 2. 2007. p9.431-436.
25.BROGLY, Susan; WATTS, Heather; YLITALO Nathalie; et al.
Reproductive Health of Adolescent Girls Perinatally Infected Wlth HlV.
En:. American Joumal of Public Heafth; Untted States; Vol: 97' No. 6;
Jun 2007. pg. 1047 -1052.
26.DIAZ, Carlos; ALVAREZ, Arturo; PMDA, Guillermo; et al. Guía de
Practica Cllnica de VIH/SIDA. Recomendaciones Basadas en la
Evidencia. En: Asociación Colombiana de Infectología. Colombia' Vol:
10. No.4.2006. Pág. 294-326.
27.M.,Romoren;M.,Velauthapillai;M.,Rahman.Etal'Trichomoniasisand
bacterial vaginosis in pregnancy: inadequately managed with the
84
syndromic approach. In: Bulletin of the World Health Organization. Oslo,
Norway. Vol: 85. No. 4. April 2007. pg. 297444'
28.OKUN, Nan; GRONAU, Karen; and HANNAH, Mary. Antibiotics for
Bacterial Vaginosis or Trichomonas vaginalis in Pregnancy: A
Systematic Review. ln: The American Gollege of Obstetricians and
Gynecologists. Toronto, Ontario, Canada. Vol: 105. No. 4. APRIL 2005'
pg. 857-868.
2g,ALLSWORTH, Jenifer and PEIPERT, Jefirey. Prevalence
of
Bac{erial
Vaginosis2ool.2oa4Nationa|HealthandNutritionExaminationSurvey
Daía. In: The American College of Obstetricians and Gynecologists'
Washington. Vol: 109. No.1. January 2007. p9. 114''l2O'
Linda. Acute Vulvovaginitis. In: The New England joumal of
30.ECKERT,
-meO¡c¡ne. n engl j med. United States' Vol: 355' No' 12' September 21'
2006. pg. 124-1252. www.neim.orq'
Gynecologi-sts' A99G'
práA¡ce Bulletin Clin-ical Management Guidelines for Obstetrician1'10'
eynecofog¡st. Viral Hepatitis in Pregnancy' Washington' DC' Vol'
No. 4. October 2007. p.941-945. www.acoo'orq'com'
American College of Obstetrician and
3l.The
-
Social. Republica de Colombia - lnstituto
32.Ministerio
---ñácünar de la Protección
de salud. protocoto de Hepatitis B. [On Line]. Bogotá. 2007.
Citado: 5 Noviembre de 2008. http// www'ins'qov'co
female adolescent
33. COMEN DADOR, Kathleen. The relationship betw-een
decision making, and contraceptive Behavior- ln'. Joumal of
---""1t*it""r,
11'
Academy of Ñu¡se Pnctitbnerc' Hawaii: Vol: 19' No'
Noviembre 2007. Pg. 614-623'
iiá
n
.,X"n
Analysis: Sexual Decision-Making in
3¿|.FANTASIA,
---Á¿ót""""nó. Heidi. Concept
In: Nursing fórum' Unite¿ States' Vol: 43' No' 2' Apr-Jun
2008. P9.80-90.
Obstetrician and Gy-necologltf: 199G
W-ashigton'
for Adobsént Pregnancy-Preventiol' , lon Line]"
http//
unitJst"t"". zooz. vor: ¿og]¡¡o. í2. cita¿o 22 Septiembre 2008.
www.acoq.orq.com.
American
*'ói;;t"s';a
35.The
College
of
85
36.EAST, Patricia; REYES, Barbara; HORN, Emily. Association Between
Adolescent Pregnancy And a Family History of Teenage Births. In:
Perspec{ives on Sexual and Reproductive Health. Califomia, San Diego.
Vof : 39. No. 2. Jun 2007 .
g.
108-1 15.
37.M|LNEA, Dona and GLASIER, Anna. Prevent¡ng repeat pregnancy
adolescenb In: Current Opinion
Edinburgh Vol: 20 2008.
p9.42--46.
in
¡n
Obstetrics and Gynecology.
38.RANER| Leslie; WIEMANN Constance. Social Ecological Predictors of
Repeat Adolescent Pregnancy. ln: Perspectives on Sexual and
Reproduc'tive Health. Houston, Tx. Vol: 39, No.'|. Ma¡ 2007. ProQuest
Health and Medical Complete. pg. 3947.
39.CHAN, Denise and SULLIVAN, Elizabeth. Teenage smoking in
pregnancy and birthweight: a population study, 2001-2004' In; MJA.
Australia. Vol: 188. No. 7. TApril 2008. pg. 392-396.
¿10.
RYAN, Suzanne; FRANZETTA, Kerry; MANLOVE, Jennifer; et al. Older
Sexual Partners During Adolescence: Links to Reproductive Health
Outcomes in young Adulthood. ln: Perspectives on Sexual and
Reproductive Health; Washington D.C. Vol: 40. No. 8. Mazo 2008. pg.
17-26.
4I.LEDERMAN, Regina; CHAN, Wenyaw; ROBERTS-GRAY, Cynthia'
Parent-Adolescent Relationship Education (PARE): Program Delivery to
Reduce Risks for Adolescent Pregnancy and STDs. ln: Behavionl
Medicine Sexual Health Education Program. Iexas. Vol 33' 2008' pg'
137-143.
¿l2.Encuesta Nacional de Demografla y Salud ENDS' Salud Sexual y
Reproductiva en Colombia. Profamilia. Año 2005.
¡|3.MoTA, Ange|' Vaginosis bacleriana, aspectos co|poscopicos. Revista
de obstetricia y ginecologla de Venezuela' Vol' 68' No' 2' Caracas'
Junio 2008.
¡t4.|GLES|AS, José; SALDIVAR, Donato; TIJERINA, Rolando' et al'
Ch|amydiatrachomatisyNeisseriagonorrhoeae:preva|enciayre|aciÓn
86
con los datos clínicos de vaginltis. En: Medicina Universitaria. Vol 9,
Núm. 35, abril-junio, 2007
4S.GARC|A, René; CORTES, Alba; Vll-A, Luis, et al. Comportramiento
sexual y uso del preservativo en adolescentes y jóvenes de un área de
salud. En: Revista Cubana Medica General Integral. Ciudad de La
Habana. Febrero 2006.