NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIÑOS

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIÑOS - SUGERENCIAS
DE MANEJO TERAPEUTICO
Elaborado por representantes de las distintas especialidades,
Infectología, Respiratorio, Terapia Intensiva Pediátrica, Auditorias Médicas
(ISSN-SSS), Comité de Farmacia, Pediatria (HPN -HHH-HBR), infectólogos del
Policlínico Neuquen. CMIC.
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Introducción:
La Neumonía Adquirida en la Comunidad ( NAC ) puede ser definida como la presencia
de signos y síntomas de neumonía en un niño previamente sano debido a una infección
adquirida fuera del Hospital. Esto se verifica con la clínica y con el hallazgo radiológico
de una consolidación.
Las guías terapéuticas deben asumir que, cuando se aísla un patógeno de una fuente
confiable, este representa el agente etiológico.
Etiología y epidemiología:
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El Streptococcus pneumoniae es la bacteria más frecuente.
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La edad es un buen predictor de los patógenos probables:
* 1 – 3 meses virus respiratorios
Chlamydia trachomatis (Neumonía afebril del lactante)
Haemophilus influenzae tipo b (en no vacunados)
Streptococcus pyogenes
* 3m a 5 años Virus respiratorios
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae b en no vacunados
* > 5 años
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Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Virus respiratorios
Los virus aparecen como etiología única en el 14 – 35% de los casos.
En el 20-60% no se identifica etiología.
Hallazgos clínicos :
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La neumonía bacteriana debería ser considerada en niños mayores de 3 años
cuando presenten fiebre >38.5°C junto a tiraje y una frecuencia respiratoria >
50/minuto. En los niños mayores la dificultad respiratoria es el signo clínico más
útil para el diagnóstico.
La presencia de sibilancias en un niño en edad preescolar, podría descartar
neumonía bacteriana como primer diagnóstico.
Radiología:
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No es necesaria la realización de rutina una Rx de tórax en niños con infección
del tracto respiratorio inferior aguda (bronquiolitis,CVAS,gripe), no complicada,
leve a moderada.
Los hallazgos radiológicos son pobres indicadores de etiología.
Una Rx de tórax de control sólo debe ser realizada luego de una atelectasia,
neumonía redonda,neumonia con derrame o sintomatología persistente.
Estudios generales:
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La oximetría de pulso debería ser realizada en todo niño internado por una
neumonía.
Los reactantes de fase aguda (PCR – VSG) no distinguen entre infecciones
bacterianas y virales en niños y no debería hacerse de rutina.
Estudios microbiológicos :
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La NAC de manejo ambulatorio no requiere de estudios microbiológicos.
En la NAC que requiere internación se debería realizar un set de hemocultivos si
se sospecha neumonía bacteriana.
En la medida de lo posible debería realizarse aspirado nasofaríngeo para
detección de antígeno viral en todo niño < 18 meses (algunos plantean hasta 3
años).
Cuando está presente un derrame pleural, debería ser aspirado para fines
diagnósticos y enviado para examen microscópico y cultivo, si es mayor de 1
cm.
Definición de severidad:
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Indicadores de ingreso a internación en lactantes:
* saturación de O2 < al 92%, cianosis.
* frecuencia respiratoria > 60 por minuto
* dificultad respiratoria moderada -grave
* apnea intermitente, quejido
* rechazo al alimento
* alto riesgo social
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Indicadores de ingreso a internación en niños mayores:
* saturación O2 < 92%, cianosis.
* frecuencia respiratoria > 50 por minuto
* dificultad respiratoria
* quejido
* signos de deshidratación
* alto riesgo social
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Tratamiento antibiótico:
* Los lactantes con síntomas de infección aguda leve – moderada del tracto
respiratorio inferior no deben ser tratados con antibióticos
* Amoxicilina es el antibiótico oral de elección para el tratamiento en niños
menores de 5 años debido a su eficacia contra la mayoría de los patógenos que
causan NAC en este grupo, es bien tolerada y de menor costo. Alternativas son
Amoxicilina- clavulánico, Claritromicina o Azitromicina.
* Amoxicilina debe ser indicada siempre que se sospeche S neumoniae
como agente etiológico, independientemente de la edad.
* Los Macrólidos deberían ser indicados frente a la sospecha de
Mycoplasma o Chlamydia .
* Los antibióticos orales son seguros y efectivos en niños con NAC.
* Se deben indicar antibióticos parenterales solo cuando el niño sea
incapaz de realizar el tratamiento por vía oral (por ejemplo, vómitos) o presente
signos y síntomas severos.
* Antibióticos parenterales para el tratamiento de neumonía severa
incluyen a Amoxicilina-Ampicilina/ inhibidores de Beta lactamasas (IBL),
Cefalotina,Ceftriaxona, Cefuroxima y Cefotaxima. Si la clínica o la microbiología
sugieren la presencia de Streptococcus pneumoniae como agente causal se puede
indicar Penicilina o Ampicilina como monoterapia.
*En un paciente que está recibiendo tratamiento parenteral por NAC se
puede considerar la continuidad del tratamiento por vía oral, luego de al menos 48
hs, si hay evidencias de mejoría clínica (defervescencia de la fiebre, compensación
hemodinámica, etc)
DEBIDO A LA APARICIÓN DE BACILOS GRAM NEGATIVOS PRODUCTORES DE
BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO(BLEE), POR EL EXCESIVO USO
DE CEFALOSPORINAS DE 2º Y 3º GENERACIÓN, RECOMENDAMOS NO
UTILIZAR ESTAS DROGAS EN FORMA RUTINARIA.
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Complicaciones:
* Si el niño persiste con fiebre o en mal estado general luego de 48 hs. de
inicio del tratamiento por NAC, es necesaria una reevaluación buscando posibles
complicaciones (derrame pleural, ATB inadecuado, incumplimiento, etc.).
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Tratamiento antibiótico empírico de acuerdo a severidad y/o edad:
* Neumonía lobar leve
Tratamiento ambulatorio: Amoxicilina 50/mg/kg/día c/8 hs.
no inmunizados ( Hib ): Amoxicilina-Ampicilina/IBL
alergia a beta lactámicos: Claritromicina 15/mg/kg/día c/12 hs.
Internación: Amoxicilina VO o
Penicilina 100.000 UI/kg/día EV c/6hs o
Ampicilina 100 mg/kg/día c/6hs EV
Duración : 7 a 10 días
* Neumonía lobar moderada/ grave:
Ampicilina -Amoxicilina/IBL 100- 50 mg/kg/día c/8 hs o
Cefalotina 100 mg/ kg/día (inmunizados) o Cefuroxima
150 mg/kg/día c/8 hs o Ceftriaxona 50 mg/kg/día
Duración . 7 a 10 diás
* Neumonía bilateral niño no tóxico < 2 años, asociada a síntomas de infección
viral (faringitis, rinorrea, diarrea): No antibióticos, conducta expectante.
* Neumonía bilateral severa tóxica:
Ampicilina -Amoxicilina/IBL 50 mg/kg/día c/8 hs
ó
Cefuroxima 150 mg/kg/día c/8hs o
Ceftriaxona 50 mg/kg/día c/24 hs
* En niños mayores de 5 años o epidemiología local evaluar etiología Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydias
Claritomicina 15/mg/kg/día c/12 hs
ó
Azitromicina 10 mg/kg/día c/24 hs.
Duración : 10 a 14 días
Subsecretaría de Salud, Julio 2004.Revisada, Marzo 2006.-