Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología,1/2002

Volumen 28 No. 1
Enero - Abril, 2002
Acogida a la franquicia postal como correspondencia de segunda clase en la Administración
de Correos de Ciudad de La Habana.
CIRCULACIÓN: 2 500 ejemplares
DIRECTOR
Dr. Orlando Rigol Ricardo
SECRETARIO
Dr. Nelson Rodríguez Hidalgo
COMITÉ DE REDACCIÓN
Dr. Evelio Cabezas Cruz
Dr. Eduardo Cutié León
Dr. Orlando Díaz Mitjans
Dr. Ubaldo Farnot Cardoso
Dr. Manuel Veranes Arias
PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00
ASESORES
Dra. Sonia Aguila Setién
Dr. Celestino Alvarez
Lajonchere
Dr. Juan Castell Moreno
Dr. Enzo Dueñas Gómez
Dra. Elba Gómez Sosa
Dra. Enma Heredia Torres
Dra. Violeta Herrera Alcázar
Dra. Blanca Manzano Ovies
Dr. Antonio Márquez Guillén
Dr. José Oliva Rodríguez
Dra. Ada Ovies García
Dr. Romelio Paz Aguirre
Dr. Ernesto Piñón Montano
Dr. Silvano Reyes Fuentes
Dr. Alfredo Rodríguez Pérez
Dr. Miguel Sosa Marín
Dr. Lemay Valdés Amador
Dr. Juan Vázquez Cabrera
Edición
Edición: FREDESVINDA BLANCO. Diseño e ilustración de cubierta
cubierta: JOSÉ MANUEL OUBIÑA. Diseño interior
interior:
Traducción: MILTON FERRER.
MANUEL IZQUIERDO. Traducción
La REVISTA CUBANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA es una publicación cuatrimestral con
artículos tanto de obstetricia y ginecología como de especialidades afines. Contiene trabajos originales,
revisiones bibliográficas y presentaciones de casos, principalmente de autores cubanos. Referencias bibliográficas. Sumario y resúmenes en español e inglés. Fotos e ilustraciones. Formato: 16,5 x 23,5 cm.
Organismo patrocinador: Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología.
SECRETARÍA DE REDACCIÓN
Admitimos contribuciones de médicos
TODA LA CORRESPONDENCIA DEBE DIRIGIRSE A:
Centro Nacional de Información
cubanos y extranjeros. Los originales
de Ciencias Médicas.
Calle I No. 202 esq. a Línea, El
deben ser remitidos según las «Instruc-
Vedado, Ciudad de La Habana,
ciones al autor». Los trabajos serán
inéditos. Solicitamos y agradecemos
el canje con publicaciones similares.
piso 11,10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@ infomed.sld.cu
Teléfono: 55 33 75
1
INSTRUCCIONES AL AUTOR
PRESENTACIÓN DE ORIGINALES
1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients
with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology
1980;79:311-4.
2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai Ly, et al. Predisposing
locus for Alzheimer’s disease on chromosome 21. Lancet 1989;1:352-5.
3. New linking salt and hypertension [editorial]. BMJ 1981;282: 1993-4.
· Los trabajos serán inéditos. Una vez aprobados, no podrán someterse a
la consideración de otra revista, con vistas a una publicación múltiple, sin la
debida autorización de la Editorial Ciencias Médicas (ECIMED).
· La extensión máxima será 8 cuartillas para los trabajos originales, 12 las
revisiones y 4 las comunicaciones breves e informes de casos, incluidas las
tablas y figuras.
LIBROS Y OTRAS MONOGRAFÍAS
4. Weinstein I, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganism. En:
Sodeman WA Jr Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechamisms of
disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72.
5. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and celular principles of
the immune response. 5. ed. New York: Harper and Row, 1974:406.
· Los artículos se presentarán mecanografiados en papel blanco, a
doble espacio, con márgenes no inferiores a 2,5 cm y 60 pulsaciones (comprendidos los espacios en blanco), con un total de 28 a 30 líneas por cuartilla,
escrita por una sola cara, sin tachaduras ni arreglos manuscritos. Todas las
páginas se numerarán, con arábigos y consecutivamente, a partir de la primera. La versión impresa debe acompañarse de un disquete de 3.5 pulgadas en
lenguaje Microsoft Word, sin sangrías, tabuladores o cualquier otro atributo de
diseño (títulos centrados, justificaciones, espacios entre párrafos, etc.). El
disquete se le devolverá al autor.
· Resultados y Discusión. Deben presentarse separados.
· Conclusiones. No se presentarán aparte, deben estar desarrolladas en la
discusión y mencionadas en el resumen.
· Primera página. Contendrá el nombre de la institución que auspicia el trabajo;
el título que no excederá las 15 palabras; nombres y apellidos completos de
todos los autores ordenados según su participación (si el número es superior
a 4 se aclarará, por escrito, el aporte de cada uno en la investigación o
preparación del artículo); grado científico y categoría docente o investigativa
más importante de cada autor, así como su dirección y teléfono.
· Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte (no se intercalarán en el artículo) y en forma vertical numeradas consecutivamente y
mencionadas en el texto . No se aceptarán en papel fotográfico. Las tablas se
ajustarán al formato de la publicación y la editorial podrá modificarlas si éstas
presentan dificultades técnicas.
· Segunda página. Incluirá un resumen informativo de 150 palabras, como
máximo, contentivo de los propósitos, procedimientos empleados, resultados
más relevantes y principales conclusiones del trabajo al igual que cualquier
aspecto novedoso. El autor reflejará el contenido del documento a partir de 3
a 10 términos o frases (palabras clave) al pie del resumen y en orden de
importancia. Por su parte, la ECIMED le insertará los descriptores correspondientes a la indización de cada trabajo según el DeCS y el MeSH.
· Figuras. Las fotografías, gráficos, dibujos, esquemas, mapas, salidas de
computadora, otras representaciones gráficas y fórmulas no lineales, se denominarán figuras y tendrán numeración arábiga consecutiva. Las fotografías
se presentarán en papel de brillo con suficiente nitidez y contraste y un ancho
máximo de 10 cm. Los gráficos y dibujos se confeccionarán con tinta china
negra en cuartilla blanca o papel vegetal con un ancho máximo de 15 cm. Cada
figura portará su número correspondiente y una flecha en el reverso que indique
la parte superior, escritos con trazos de lápiz suave que no la dañen, Todas se
mencionarán en el texto. Los pies de figuras se mecanografíarán en página
independiente a 2 espacios. El total de las figuras y tablas ascenderá a 5 para
los trabajos originales y de revisión y 3 para las comunicaciones breves e
informes de casos.
· Referencias bibliográficas. Se mecanografiarán a 2 espacios, en párrafo
francés y en hoja aparte. Se seguirán las recomendaciones contenidas en los
Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proponen para
publicación en revistas biomédicas, confeccionados por el Comité Internacional
de Editores de Revistas Médicas (CIERM). Se numerarán según el orden de
mención en el texto y deberán identificarse mediante arábigos en forma
exponencial. Los trabajos originales no sobrepasarán las 20 citas; las revisiones, de 25 a 50 y las comunicaciones breves e informes de casos, 10. Se
incluirán citas de documentos publicados relevantes y actualizados. Deberá
evitarse la mención de comunicaciones personales y documentos inéditos; sólo
se mencionarán en el texto entre paréntesis si fuera imprescindible. Las referencias de los artículos aprobados para su publicación, se incluirán indicando
el título de la revista y la aclaración en prensa entre paréntesis (). Se relacionarán todos los autores del texto citado; si tiene 7 o más autores, se mencionarán los 6 primeros, seguidos de «et al.» Los títulos de las revistas se
abreviarán por el Index Medicus (List of journals indexed in Index Medicus). No
se destacará ningún elemento con el uso de mayúsculas ni el subrayado. Se
observarán el ordenamiento de los elementos bibliográficos y el uso de los
signos de puntuación prescritos por el estilo Vancouver. A continuación, se
ofrecen ejemplos de algunos de los principales casos:
· Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completo la primera vez
que aparezcan en el texto. No figurarán en títulos ni resúmenes. Se emplearán
las de uso internacional.
· Sistema Internacional de Unidades (SI). Todos los resultados de laboratorio clínico se informarán en unidades del SI o permitidas por éste. Si se desea
añadir las unidades tradicionales, éstas se escribirán entre paréntesis. Ejemplo:
glicemia: 5,55 mmol/L (100mg/100 mL).
· Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, se devolverán a los autores. Los aceptados se procesarán según las normas establecidas por la ECIMED. Para facilitar la elaboración de los originales, se orienta
a los autores consultar los requisitos uniformes antes señalados.
REVISTAS
1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients
with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology
1980;79(2):311-4.
Opcionalmente, se admite la omisión del número en las revistas con paginación
consecutiva para cada volumen.
Los autores residentes en Ciudad de La Habana
o en el extranjero enviarán sus trabajos a la Ecimed.
Los del interior del país, los entregarán al centro
provincial de información correspondiente.
2
R e v i s t a
C u b a n a
d e
Volumen 28 Numero 1 Enero -Abril - 2002
SUMARIO
CONTENTS
OBSTETRICIA
MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL EN ADOLESCENTES
Maternal and perinatal mortality in adolescents
Evelio Cabezas Cruz
CARACTERÍSTICAS MATERNAS Y RESULTADOS PERINATALES EN EL EMBARAZO
PROLONGADO
MATERNAL CHARACTERISTICS AND PERINATAL RESULTS IN PROLONGED PREGNANCY
Jorge M. Balestena Sánchez, Esteban del Pino Malagón, Ciro Suárez Blanco y
Manuel Soto Urquiola
INCOMPETENCIA CERVICAL DIAGNOSTICADA POR ULTRASONIDO EN LA PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO
Cervix incompetence diagnosed by ultrasound in the prevention of preterm birth
Luis Raúl Martínez González y Marta Valladares Hernández
APENDICITIS AGUDA DURANTE LA GESTACIÓN
Acute appendicitis during gestation
Jorge M. Balestena Sánchez
APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO
Acute appendicitis during pregnancy
Raúl A. Morales González, Francisco Vargas La O, Fernando Rosabal Infante y
Manel Cendán Rosa
MACROSOMÍA FETAL. SU COMPORTAMIENTO EN EL ÚLTIMO QUINQUENIO
Fetal macrosomia. Its behavior in the last five-year period
Marta Lucía Cutié Bressler, Mariela Figueroa Mendoza, Anadys B. Segura Fernández
y Constantino Lestayo Dorta
COMPLICACIONES PUERPERALES DURANTE LA ESTADÍA HOSPITALARIA
Puerperal complications during hospital stay
Manuel Piloto Morejón, Ciro Suárez Blanco y Gertrudis Palacios Váldes
HELLP SÍNDROME. PRESENTACIÓN DE UN CASO Y RESUMEN DE LA ENTIDAD
Hellp syndrome. A case report and summary of the entity
Carlos Luis Guerra Verdecia, Ramón Contreras Núñez, María Millán Vega, Ana
Rosa Rodríguez Cañetes y Yarine Fajardo Tornés
3
5
11
18
24
29
34
42
49
GINECOLOGÍA
COMPORTAMIENTO DE LA SEXUALIDAD EN LA MUJER DE LA EDAD MEDIANA
Sex behavior in the middle-aged woman
Valentín Martínez Camilo, Beatriz Torrientes Hernández, Patricia Paz Aranda
LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA A LA NIÑA. UNA REALIDAD EN NUESTRA
ESPECIALIDAD
Gynecological child care. A reality in our speciality
Miguel Lugones Botell y María de los Angeles Calzada Occeguera
4
54
58
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):5-10
OBSTETRICIA
Dirección Nacional Materno Infantil. Ministerio de Salud Pública
MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL EN ADOLESCENTES
Dr. Evelio Cabezas Cruz 1
RESUMEN: Se analizan las tasas de mortalidad materna y perinatal, durante la adolescen-
cia, comparándola con lo planteado en la literatura internacional mediante los datos que aparecen
en la Oficina Nacional de Estadísticas y en los Anuarios de la Dirección Nacional de Estadísticas del
MINSAP. Se estudiaron 1 559 398 nacimientos ocurridos en 10 años, de los cuales el 16,2 % fueron
en mujeres menores de 20 años; se indica que este porcentaje es más bajo que en los países
latinoamericanos comprendidos en el estudio de Demographic and Health Surveys. La tasa de
mortalidad materna fue inferior en las adolescentes que en el grupo de mujeres de todas las edades.
Igualmente la tasa de mortalidad perinatal I se mostró ligeramente inferior al grupo de mujeres de
todas las edades, en contraposición con lo que se plantea en la literatura internacional, lo cual
evidencia la atención especial que recibe la adolescente en Cuba.
DeCS: TASA DE MORTALIDAD; MORTALIDAD MATERNA; MORTALIDAD INFANTIL ; EMBARAZO EN
ADOLESCENCIA / estadística & datos numéricos.
Desarrrollo
Desar
mundo y por causas relacionadas con el
embarazo, mueren en este grupo de edad
más que por ninguna otra causa.2
Las adolescentes tienen el doble de
probabilidad de morir en relación con el
parto que las mujeres en los 20; en aquéllas
por debajo de 15 años de edad aumenta en
5 veces el riesgo.
Las adolescentes también exponen a
su descendencia a un alto riesgo. Los niños nacidos de mujeres menores de 20 años
tienen 1½ más riesgo de morir antes de su
Durante siglos, casarse y tener hijos a
los 14 o 15 años de edad era algo común,
pero en la actualidad esto tiene una significación muy diferente, pues evoca una anomalía social y numerosos riesgos sociales,
psicológicos y biológicos.1
El embarazo y el parto durante la adolescencia acarrean importantes riesgos.
Niñas de 15 a 19 años de edad paren alrededor de 15 millones de niños cada año en el
1
Profesor Titular. Consultante de la Universidad Médica de La Habana. Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Jefe del Grupo de Asesores en Obstetricia y Ginecología del Ministerio de Salud Pública.
5
Métodos
primer año de vida que los niños nacidos
de madres con edades entre 20 a 29 años.
La inmadurez física coloca a la madre
adolescente en mayor riesgo para la
morbilidad y la mortalidad. La joven madre
tiene mayor riesgo de presentar parto obstruido, parto prolongado, preeclampsia y
eclampsia, entre otros.
Los riesgos del embarazo en la adolescencia se incrementan en los países en vías
de desarrollo.
En reciente publicación,3 se señala que
entre el 20 y el 46 % de las mujeres, en la
mayoría de un grupo seleccionado de países en vías de desarrollo, tienen su primer
hijo antes de los 18 años de edad y al llegar
a los 20 años ya del 30 al 67 % ha tenido su
primer parto. En los Estados Unidos de
Norteamérica esto ocurre en el 8 % de la
población adolescente.
En el estudio de Demographic and
Health Surveys (DHS)4 aparecen porcentajes de mujeres de 25 a 29 años de edad que
parieron antes de los 20 años en países Latinoamericanos.
Bolivia
39 %,
Brasil
35 %,
Colombia
32 %,
República Dominicana
38 %,
Guatemala
49 %,
Haití
36 %,
Paraguay
36 % y
Perú
33 %, entre
otros.
Aunque las consecuencias físicas y
sobre la salud en general de la adolescente
y sobre su niño son universalmente reconocidas como problemáticas,5 nadie discute que el mayor o menor daño estarían en
relación directa con las particularidades
culturales, sociales, económicas y de atención médica de un sitio determinado.
Estos antecedentes nos han motivado a
investigar el estado de la mortalidad materna
y perinatal en las adolescentes de Cuba.
El material ha estado constituido por
los datos que se encuentran en la Oficina
Nacional de Estadísticas y en la Dirección
Nacional de Estadísticas del Ministerio
de Salud Pública. Procesamos los datos
de 10 años y confeccionamos tablas de las
cuales sacamos nuestras conclusiones.
Resultados
La (tabla 1) indica que en el decenio
estudiado se produjeron en el país un total
de 1 559 398 nacimientos, de los cuales
6 604 fue en mujeres menores de 15 años de
edad, lo que equivale al 0,42 % del total; en
el grupo de 15 a 19 años ocurrieron 252 799 nacimientos que significan el 16,2 % del total.
Si se separan los últimos 5 años del
decenio (1995-99), el porcentaje del grupo
de 15 a 19 años de edad desciende a 13,1 %.
A diferencia de lo que aparece en la
literatura internacional, la tasa de mortalidad materna por causas directas en el grupo de 15 a 19 años de edad, en Cuba, (tabla
2), es inferior a la tasa en el grupo de todas
las edades en cada uno de los años estudiados, con excepción del año 1997.
En el grupo de menores de 15 años
ocurrieron 2 muertes maternas, una en 1990
y otra en 1997. Estos resultados se relacionan con la atención especial que reciben
las adolescentes embarazadas en nuestro
país.
En la (tabla 3) estudiamos la mortalidad perinatal I, la tasa en el grupo de 15 a
19 años de edad presenta tendencia al descenso en los últimos 5 años del decenio, lo
mismo se observa en el grupo de todas las
edades.
El grupo menores de 15 años presenta
un comportamiento muy inestable, aunque
en los 2 últimos años ha tenido una disminución significativa.
6
TABLA 1. Porcentaje de nacimientos en madres adolescentes según grupos de edad. Cuba
1990-1999
< 15 años
Años
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Total
Total de N.V
*
N.V.
%
658
896
349
238
265
170
27
681
080
785
1 092
940
696
611
578
516
487
535
537
612
0,59
0,54
0,44
0,40
0,39
0,35
0,35
0,35
0,36
0,41
1 559 398
6,604
0,42
186
173
157
152
147
147
140
152
151
150
N.V.
40
35
29
25
24
22
18
19
18
18
15 a 19 años
%
*
245
306
543
926
072
152
864
430
303
958
21,6
20,3
1,8
17,0
16,3
15,1
13,4
12,7
12,1
12,6
252 799
16,2
*
Porcentaje calculado contra el total de NV
Fuente: Oficina Nacional de Estadística
TABLA 2. Mortalidad materna directa según grupos de edad. Cuba 1990-1999
Edad de la madre
Años
< 15 años
15 a 19 años
Todas las
edades
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
91,6 ( 1 caso)
187,0 (1 caso)
-
12,4
22,7
16,9
27,0
33,2
26,4
10,3
25,7
10,6
20,4
31,6
36,2
33,1
26,9
43,5
32,6
24,2
21,6
27,1
26,9
Tasa por 100 000 nacidos vivos
Nota: Muerte materna de 1990 (14 años), rotura uterina (espátulas)
Muerte materna de 1997 (14 años), eclampsia
Al analizar la mortalidad perinatal I en
sus 2 componentes, tenemos que la tasa de
mortalidad fetal tardía (tabla 4), en el grupo
de todas las edades ha disminuido el 7 %
en los 10 años que comprende el estudio.
En el grupo entre 15 a 19 años la mortalidad
ha estado por debajo del grupo de todas
las edades en cada uno de los años del estudio.
El grupo menor de 15 años de edad presenta un comportamiento inestable, aunque
debe señalarse que en 1998 la tasa fue de
3,7 y en 1999 no ocurrió ninguna muerte
fetal tardía en este grupo de edad.
7
TABLA 3. Mortalidad perinatal I según grupos de edad de la madre. Cuba 1990-1999
Edad de la madre
Años
< 15 años
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
23,5
21,0
17,1
16,2
27,3
11,5
20,3
18,5
9,3
8,2
15 a 19 años
14,1
13,8
14,2
13,0
13,3
13,1
11,9
13,3
13,2
12,1
Todas las
edades
14,6
14,4
14,2
13,7
13,7
13,1
12,1
13,4
13,0
12,0
Tasa por 1000 nacidos vivos y defunciones fetales de 1 000 g y más
Fuente: Dirección Nacional de Estadística. MINSAP.
TABLA 4. Mortalidad fetal tardía según grupos de edad de la madre. Cuba 1990-1999
Edad de la madre
Años
< 15 años
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
13,6
11,6
5,7
9,7
15,3
7,7
10,2
12,9
3,7
-
15 a 19 años
8,6
8,2
8,7
8,1
8,5
8,4
8,4
9,3
9,4
8,9
Todas las
edades
10,1
9,7
9,7
9,8
9,7
9,6
9,2
9,5
9,5
9,4
Tasa por 1 000 nacidos vivos y defunciones fetales de 1 000 g y más
Fuente: Dirección de Estadística. MINSAP
En relación con la mortalidad neonatal
precoz (tabla 5), en el grupo de todas las
edades se observa una disminución del
40 % al comparar las tasas de 1990 con 1999.
La tasa en el grupo de 15 a 19 años fue
superior al grupo de todas las edades en
cada uno de los años del estudio, aunque
también muestra tendencia a la disminución,
que se hace marcada en los últimos 4 años
(1996-99).
La tasa de mortalidad en el grupo menor de 15 años de edad ha sido superior a
los demás grupos en cada uno de los años del
estudio, con la única excepción del año 1995.
8
TABLA 5. Mortalidad neonatal precoz según grupos de edad de la madre. Cuba 1990-1999
Edad de la madre
Años
< 15 años
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
9,9
19,5
11,4
6,5
11,9
3,8
10,2
75,5
85,6
8,2
15 a 19 años
5,5
5,6
5,4
4,8
4,8
4,7
3,5
4,0
3,8
3,2
Todas las
edades
4,6
4,7
4,6
3,9
4,1
3,9
3,2
3,0
2,9
2,8
Tasa por 1 000 nacidos vivos y defunciones fetales de 1 000 g y más
Fuente: Dirección Nacional de Estadística. MINSAP
Discusión
edad aumentan en 5 veces el riesgo, hemos
visto que en nuestro país la tasa de mortalidad materna por causas directas es inferior a la tasa de las mujeres de todas las
edades.
En el grupo menor de 15 años sólo ocurrieron 2 muertes maternas en los 10 años
de estudio.
En cuanto a la mortalidad perinatal I,
en la literatura se plantea que los nacidos
de mujeres menores de 20 años tienen más
riesgo de morir que los nacidos de madres
con edad entre 20 a 29 años, como se muestra en este estudio. Esta afirmación no se
cumple en nuestro país, ya que la tasa
perinatal I en las menores de 20 años no
supera a la tasa en mujeres de todas las
edades.
Es cierto que el embarazo en la adolescencia conlleva numerosos riesgos; pero
también las condiciones económicas, sociales, culturales y sobre todo de atención
médica en el sitio en que se encuentra la
adolescente pueden disminuir el daño de
manera significativa.
En nuestro sistema de salud se le ofrece a la adolescencia en general y a la adolescente embarazada de modo particular una
atención especial. Como resultado de esto
tenemos que mientras a escala internacional se plantea que las adolescentes tienen
el doble de probabilidad de morir en relación con el parto de las mujeres en los 20 y
que aquéllas por debajo de los 15 años de
SUMMARY: The maternal and perinatal mortality rates during adolescence are analyzed and
compared with what is published in the international literature. Data registered in the National
Statistics Office and in the Yearbooks of the National Statistics Division of the Ministry of Public
Health are also reviewed. 1 559 338 births occurred in ten years were analyzed. l6.2 % of them
corresponded to women under 20. It is stressed that this percentage is lower than in the Latin
American countries included in the study of Demographic and Health Surveys. The maternal mortality
9
rate was lower in the adolescents than in the group of women of all ages. The perinatal mortality
rate I was slightly lower than that of the group of women of all ages, contrary to what is stated in
international literature. This shows the special attention received by the female adolescents in
Cuba.
Subject headings: MORTALITY RATE; MATERNAL MORTALITY; INFANT MORTALITY; PREGNANCY IN
ADOLESCENCE/statistics & numerical data
Referencias bibliográficas
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1. Diccionario terminológico de Ciencias Médicas. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1984:552.
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J Comput Assist Tomogr 1996;20(3):393-8
Te L, Richarrd W. Ginecología operatoria. 5
ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica,
1980:732.
Peterson B. Oncología. Moscú: Editorial Mir,
1987:375-6.
Recibido:31 de mayo de 2000. Aprobado: 30 de
junio de 2000.
Dra. Tania Tamayo Lien. Hospital Ginecoobstétrico
“Ramón González Coro” calle 21 No.854 % 4 y 6
Plaza, Ciudad de La Habana. Cuba. CP 10400.
10
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):11-7
Hospital Universitario “Abel Santamaría” Pinar del Río
CARACTERÍSTICAS MATERNAS Y RESULTADOS PERINATALES
EN EL EMBARAZO PROLONGADO
Dr. Jorge M. Balestena Sánchez,1 Dr. Esteban del Pino Malagón,1 Dr. Ciro Suárez
Blanco1 y Dr. Manuel Soto Urquiola 2
RESUMEN: Con el objetivo de evaluar las características maternas y los resultados perinatales
en el embarazo cronológicamente prolongado, se realizó un estudio en el hospital docente
ginecoobstétrico “Justo Legón Padilla”, entre julio de 1999 y febrero de 2000; el grupo estudio se
conformó con todas las gestantes que tuvieron su parto con 42 semanas o más (n = 412); entre tanto
se formó un grupo control con gestantes que tenían tiempo de gestación entre 37 y 40 semanas
(n = 320). Se evaluaron diferentes variables maternas y perinatales, para el análisis estadístico se
utilizó la frecuencia porcentual, la media y la desviación estándar y el test de diferencia de
proporciones con niveles de significación de p < 0,05 ( significativa) y p < 0,01 ( muy significativa).
Los principales resultados fueron que la adolescente y la gestante añosa resultaron variables
maternas muy significativas; el líquido amniótico meconial, el sexo masculino y la macrosomía fetal
fueron resultados perinatales muy significativos. EL Apgar inferior de 7 puntos al minuto de vida
también resultó significativo.
DeCS: EMBARAZO PROLONGADO; MORTALIDAD INFANTIL; FACTORES DE RIESGO; EMBARAZO EN
ADOLESCENCIA; EDAD MATERNA IGUAL O SUPERIOR A 35 Años.
Posmadurez significa la prolongación
del embarazo más allá de su duración normal, de tal forma que la FIGO ha definido el
embarazo prolongado como aquella gestación que alcanza los 294 días o más a partir
del primer día de la última fecha menstrual.1-5
1
2
El cálculo de la fecha estimada del parto está sujeta a errores, también es incierto
el diagnóstico de posfecha. Si los ciclos
menstruales de la madre fueron de 35 días o
más prolongados, por definición el parto
será tardío, aunque el lactante en realidad
fuera a término. Por esto, los criterios para
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Instructor. Facultad de Ciencias Médicas “ Ernesto
‘Ché’ Guevara de la Serna”.
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
11
definir el tema son de orden matemático o
basados en parámetros clínicos-biológicos.6
Estadísticas generales basadas en informes con largo número de casos pueden
ser fácilmente hechos, y muestran que los
partos ocurridos 2 semanas después de la
fecha probable de parto está para unos entre el 5 y el 10 %, mientras que para otros
entre 3,5 y 7 % de los embarazos. Este amplio rango de variación se debe especialmente a los criterios y metodología utilizados para el diagnóstico de la edad
gestacional del feto.7
El embarazo prolongado es una situación obstétrica que produce inquietud y
temor en la embarazada y el entorno familiar. Este temor está basado en el conocimiento público de que es un embarazo de
alto riesgo de morbimortalidad perinatal; si
ésta avanza más allá de las 42 semanas el
riesgo aumenta.2,6,8
En general el embarazo prolongado presenta 2 grandes problemas: su realidad y
alta mortalidad perinatal.6
Nuestro país en general y nuestra provincia en particular no escapan de este dilema, por ello nos decidimos a realizar esta
investigación con el propósito de incrementar nuestros conocimientos y poder brindar una mejor atención a nuestras embarazadas con 42 semanas o más.
trol estuvo formado por los primeros
40 nacimientos de cada mes que tenían
un embarazo entre 37 y 40 semanas
(existió al menos una semana de diferencia entre los 2 grupos de investigación).
En ambas muestras se estudiaron las
siguientes variables: edad, modo de comienzo de la labor del parto, modo de terminación del embarazo, color del líquido
amniótico, sexo y peso del producto de la
concepción, test de Apgar al minuto y a los
5 minutos de nacido, datos extraídos de las
historias clínicas y el registro de nacimiento.
Los datos obtenidos se agruparon en
cuadros y figuras; el análisis estadístico se
realizó por la frecuencia porcentual, la media, la desviación estándar; además del test
de diferencia de proporciones para muestras independientes con nivel de significación de p < 0,05 (significativa) y p < 0,01
(muy significativa).
Resultados
Los grupos de edades se exponen en
la tabla 1, donde vemos que la mayoría de
los pacientes de ambos grupos se encontraban entre los 20 y 34 años de edad, que
coincide con la edad idónea para la reproducción, pero en el grupo estudio hubo un
predominio del intervalo de 25 a 29 años
con 147 pacientes, lo que representó el
35,68 %; mientras en el grupo control la
mayor frecuencia estuvo entre los 20 y
24 años con el 38,13 %.
Al realizar el análisis estadístico se
comprobó que las medidas de ambos
grupos eran casi similares (26 ± 5,4
Vs 25 ± 4,8 años); sin embargo, resultaron muy significativos (p < 0,01) los grupos
de adolescentes y añosas.
El color del líquido amniótico al nacimiento es una de las variables que se estu-
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo
transversal y analítico en el Hospital Docente Ginecoobstétrico “Justo Legón
Padilla”, entre julio de 1999 y febrero del
2000; este enroló a todas las gestantes que
tenían 42 semanas o más de embarazo.
El universo de nuestro estudio estuvo
conformado por 4 718 nacimientos y de ellos,
412 fueron embarazos prolongados, lo que
constituyó el grupo estudio; el grupo con-
12
dian en el recién nacido (tabla 2). La mayoría de las pacientes (211 embarazadas) del
grupo estudio tenían líquido meconial, lo
que representó el 51,22 %, resultado muy
significativo (p < 0,01) estadísticamente;
mientras que el grupo de gestantes en tiempo gestacional al parto normal la mayor incidencia la tuvo el líquido claro, con el
87,50 %.
Se destaca el comienzo del parto por
inducción (tabla 3) en el grupo estudio (328/
412), mientras que en el grupo control predominó el comienzo espontáneo (290/320).
En el grupo de gestantes con 42 semanas o más de embarazo, se presentó 3,90
veces más en los nacimientos con labor de
parto inducida que espontáneamente, esto
resultó muy significativo (p < 0,01); sin
embargo, en el grupo control se comportó
de forma inversa.
También resultó muy significativo
(p < 0,01) el parto en las pacientes que comenzaban su labor de parto con inducción.
Se observa que la mayor frecuencia,
tanto del grupo estudio como el control se
encuentran entre los 3 000 y 3 499 g con el
40,05 y el 50,00 % respectivamente, pero
llama la atención que la macrosomía fetal
(4 000 g y más) se presentó con una incidencia 6,5 veces mayor en el grupo de pacientes con embarazos prolongados que en
el grupo a término (tabla 4).
El análisis estadístico demuestra un
peso promedio superior en el grupo de
TABLA 1. Embarazo prolongado según edad
Años
Variables
No.
Grupo estudio
15
20
25
30
35
50 *
116
147
68
31 **
– 19
- 24
- 29
- 34
- 39
Total
X ± DE 26 ± 5,4
*
Z = 5,333 p < 0,05
Fuente: Encuestas.
412
25 ± 4,8
Z = 5,076
**
Grupo control
No.
%
%
12,14
28,16
35,68
16,50
7,52
8
122
109
78
3
2,5
38,13
34,06
24,38
0,93
100,00
320
100,00
p < 0,05
TABLA 2. Embarazo prolongado y color del líquido amniótico al nacimiento
Color del líquido amniótico
Grupo estudio
No.
%
Grupo control
No.
%
Claro
Meconial
201
211 *
48,78
51,22
280
40
87,50
12,50
Total
412
100,00
320
100,00
*
Z = 12,612
p < 0,01
Fuente: Encuesta.
13
TABLA 3. Embarazo prolongado. Modo de culminación del embarazo según modo de comienzo
de la labor de parto
Modo de
comienzo labor
de parto
Espontáneo
Inducido
*
Z = 22,290 p < 0,01
Fuente: Encuesta.
Modo de culminación del parto
Grupo estudio
Grupo control
Parto
Cesárea
Parto
Cesárea
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
77
214
26,46
73,54
*
**
7
114 **
5,78
94,22
252
18
93,33
6,67
38
12
76,00
24,00
Z = 10,974 p < 0,01
TABLA 4. Embarazo prolongado según sexo y peso del producto de la concepción
Variables
Grupo estudio
N
%
Grupo control
N
%
Sexo del recién nacido
Femenino
Peso del recién nacido (g)
2 000 - 2 499
2 500 - 2 999
3 000 - 3 499
3 500 - 3 999
4 000 - 4 499
220 *
192
53,40
46,60
134
186
40,87
59,13
1
37
165
157
52 **
0,24
8,98
40,05
38,11
12,62
72
160
80
8
22,50
50,00
25,00
2,50
Total
412
100,00
320
100,00
X ± DE (g)
*
Z = 4,125 p < 0,01
**
Z = 5,611 p < 0,01
Fuente: Encuesta.
3 407 ± 352
3 194 ± 409
gestantes con 42 semanas o más ( 3 407 g
Vs 3 194 g); este propio grupo resultó muy
significativo (p < 0,01).
Del total de fetos vivos que nacieron
de embarazos con 42 semanas o más, el
5,35 % (22 bebés) tuvieron menos de 7 puntos al primer minuto de vida extrauterina, lo
cual fue significativo (p < 0,05). Sin embargo, pasados 5 minutos casi la totalidad de
los recién nacidos se había recuperado (tabla 5).
Mientras tanto, en el grupo control
hubo 8 pacientes con Apgar bajo al minuto, pero todos se recuperaron perfectamente a los 5 minutos.
Hubo una muerte fetal anteparto
intrahospitalaria en el grupo estudio, que
representó el 0,24 % de la muestra estudio.
Discusión
Cada feto es un individuo que crece y
madura de forma diferente; de modo que es
improbable que todos los fetos maduren en
el mismo número de días. 1
En relación con la edad, Pérez7 plantea
que existen controversias en la actualidad.
Esta investigación coincide con el trabajo realizado por Morejón [Morejón E.
Embarazo Prolongado. Tesis de Grado. Pi-
14
TABLA 5. Embarazo prolongado según puntaje de Apgar al minuto y 5 minutos
Apgar 1 minuto
No.
Grupo estudio
%
Grupo control
No.
%
<7
≥7
22*
389
5,35
94,65
8
312
Total
411
*
100,00
320
2,50
97,50
100,00
Z = 2,000 p < 0,05
Apgar 5 minutos
Grupo estudio
No.
<7
≥7
2
409
Total
411
%
Grupo control
No.
0,49
99,51
100,00
320
320
%
100,00
100,00
Se excluye un fallecido fetal
Fuente: Encuesta.
nar del Río, 1998.] en cuanto a los grupos
de mayor frecuencia, pero difiere en que
nosotros encontramos significación estadística en los grupos extremos de la vida
reproductora de la mujer. También nuestra
investigación se asemeja a la realizada por
Gazo.9
El embarazo prolongado se caracteriza
por tener una disminución progresiva del
líquido amniótico, lo cual provoca compresión del cordón umbilical con la consiguiente aparición de desaceleraciones y gráficas
no reactivas en la cardiotocografía, con una
relación inversa entre el volumen del líquido amniótico y la presencia de Dips en esta
prueba.
Nuestro índice de líquido meconial fue
similar al reportado en la literatura mundial
revisada.7,10,11
Se plantea que el meconio es 2 a 3 veces más frecuente en los embarazos cronológicamente prolongados, y que en el 50 %
de las gestantes es espeso, lo cual lleva a
estos fetos a desarrollar el síndrome por
aspiración de meconio.10
Divon12 plantea que el meconio expulsado por el feto de embarazos prolongados
está en relación directa con el índice de líquido amniótico diagnosticado por
ecografía, cuando este es igual o menor
de 5 cm.
La conducta obstétrica en el embarazo
prolongado ha pasado por diferentes modalidades a lo largo del tiempo.
Los resultados de nuestra investigación se corresponden con los obtenidos por
otros autores, 9,10 los cuales plantean una
frecuencia mayor favorable al comienzo de
la labor del parto por inducción en este tipo
de embarazo; también coincide con nosotros el estudio realizado por Morejón.
Afirevic 13 refiere la inducción en
gestantes con 42 semanas o más como método eficaz para disminuir la morbimortalidad de los neonatos productos de este
tipo de embarazo.
Sin embargo, Wirtgen14 plantea que la
inducción es necesaria sólo en gestantes
cuyo embarazo prolongado concomite con
otras alteraciones de la gestación, por lo
que el manejo de este tipo de gestación
15
debe ser conservador, siempre y cuando se
acompañe de bienestar fetal.
Nuestro índice de cesárea es inferior al
referido por otros investigadores, pero coincidimos con ellos al tener nosotros un elevado índice de cesárea en la labor del parto
comenzada como inducción.9,10 Se destaca
que el embarazo prolongado se produce frecuentemente cuando el feto es del sexo
masculino.
A pesar de no contar con bibliografía
al respecto, nuestra investigación se asemeja a la realizada en el año 1998 en la propia institución donde se realizó esta.
Nuestros resultados son similares a los
referidos por otros investigadores;7,9,10 tam-
bién se corresponde con el realizado por
Morejón.
Algunos autores señalan que la
placenta disminuye su función en el embarazo postérmino, pero esto puede no ocurrir y ella continuar aportando nutrientes al
feto, lo cual puede explicar el alto índice de
macrosómicos que nacen de los embarazos
prolongados.14,15
Los resultados obtenidos se asemejan
a los de Capó [Capó M. Hipoxia al Nacer.
Tesis de Grado. Pinar del Río, 1995.] en su
investigación acerca de la hipoxia al nacer,
donde encontró una relación muy significativa entre el embarazo prolongado y el
Apgar inferior a 7 puntos al minuto de vida.
SUMMARY: In order to evaluate the maternal characteristics and the perinatal results in the
chronologically prolonged pregnancy, a study was conducted at “Justo Legón Padilla” Gynecoobstetric
Teaching Hospital, from July, 1999, to February, 2000. The study group was composed of all the
pregnant women that gave birth with 42 weeks or more (n = 320). Different maternal and perinatal
variables were evaluated. The percentage frequency, the mean and standard deviation and the test
of difference of proportions with significance levels of p < 0.05 (siginificant) and p <0.01 (very
significant) were used for the statistical analysis. The main results were as follows: adolescence
and the old pregnant women were very significant maternal variables, whereas the meconium
amniotic fluid, the male sex and the fetal macrosomia were very significant perinatal results. The
Apgar score lower than 7 points at the minute of life was also significant.
Subject headings: PREGNANCY, PROLONGED; INFANT MORTALITY; RISK FACTORS; PREGNANCY IN
ADOLESCENCE; MATERNAL AGE-35 AND OVER.
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Recibido: 4 de junio del 2001. Aprobado: 2 de
octubre del 2001.
Dr. Jorge M. Balestena Sánchez. Avenida Rafael
Ferro No. 413 int. Pinar del Río, Cuba. CP 20100.
17
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):18-23
Hospital Docente Ginecoobstétrico “Justo Legón Padilla”
INCOMPETENCIA CERVICAL DIAGNOSTICADA
POR ULTRASONIDO EN LA PREVENCIÓN
DEL PARTO PRETÉRMINO
Dr. Luis Raúl Martínez González 1 y Dra. Marta Valladares Hernández 2
RESUMEN: Se realizó un estudio del cuello uterino entre las 16 y 28 semanas de embarazo a un
total de 40 pacientes con antecedentes de riesgo, sin antecedentes de riesgo y otras con
sintomatología de dolor y contracciones. Se detectaron en los 3 grupos estudiados modificaciones
del cuello con criterio ultrasonográfico de insuficiencia cervical (62,3 %). Según el caso, se realizó
cerclaje de cuello o tratamiento médico. Se analizó la evolución del embarazo para valorar la
conducta obstétrica y el tiempo de duración de la gestación según las alteraciones detectadas en el
ultrasonido, donde se encontró que de las 12 pacientes que tuvieron un parto antes de las 37
semanas, 11 tenían alteraciones en el ultrasonido de cuello. Se sugiere este método sencillo e
inocuo como complemento para detectar las alteraciones cervicales en la prevención del parto
pretérmino.
DeCS: INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO/ultrasonografía; TRABAJO DE PARTO PREMATURO/
prevención & control; ULTRASONOGRAFIA PRENATAL; FACTORES DE RIESGO.
nostica excesivamente, no sería difícil que
ocasione del 16 al 20 % de todas las pérdidas en el segundo trimestre.2,3
Mac Donald ha señalado que la historia obstétrica constituye el factor de mayor
importancia para corroborar el diagnóstico.
Sin embargo, un número importante de
mujeres con insuficiencia cervical sufren dolor y muestran actividad uterina antes del parto, otras no presentan este cuadro clásico.4
Hace unos 100 años Gream fue el primero en describir la insuficiencia
cervicouterina y hace 40 años Palmer y
Lacomme recomendaron tratarla.1
La insuficiencia cervicouterina se define como la incapacidad del cuello para retener el embarazo intraúterino hasta el término de la gestación, con pérdida repetitiva
del producto en el segundo trimestre. Aunque muchos plantean que la entidad se diag-
1
2
Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Ultrasonagrafista.
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
18
las pacientes con alguna alteración de estos parámetros descritos. La conducta fue
médica o quirúrgica sobre la base de los
antecedentes obstétricos de riesgo, el examen vaginal y el criterio médico. Se observó la evolución del embarazo para ver en
cada caso el tiempo de duración de la gestación de acuerdo con la conducta tomada
y se llegó a conclusiones.
Con los datos recopilados se confeccionaron tablas en porcentajes.
En 1979 Sarti y cols. describieron el
empleo del ultrasonido para visualizar el
segmento uterino inferior y el conducto
cervical. Por medio de su procedimiento se
identificó la dilatación a nivel del orificio
interno antes de la pérdida del embarazo;
también advirtió que el hallazgo de líquido
en el conducto endocervical a mitad del
embarazo, debe alertar al obstétra hacia la
posibilidad de insuficiencia.5,6 Esto abrió la
puerta a un campo de investigación del segmento uterino y del cuello durante la gestación con el cual se ayuda a prevenir el parto
pretérmino y la conducta que se deberá seguir, ya sea médica o quirúrgica.
Resultados
Del total de 40 pacientes estudiados,
observamos cómo el 62,5 % presentaron alteraciones cervicales en el ultrasonido
(USG). Es llamativo que en 12 casos sin antecedentes de riesgo el 50 % presentó modificaciones de cuello en el examen
ecográfico (tabla 1).
Las pacientes con historia de riesgo
fueron los casos con pérdida de embarazo
durante el segundo trimestre, y los antecedentes de modificaciones cervicales el mayor porcentaje de alteraciones encontrados,
dato de valor que se tendrá en cuenta en el
seguimiento de estos embarazos.
Wright y cols. en sus estudios también
encontraron un incremento 10 veces mayor
de modificaciones de cuello en las pacientes con abortos espontáneos en el segundo trimestre.1
En la (tabla 2) se analizan las alteraciones ultrasonográficas encontradas según
cada grupo. Con una longitud del cuello
menor de 30 mm hubo 8 casos para el 32 %;
de estos, 6 para el 75 % tenían antecedentes de riesgo. La apertura del OI representó
el 12 % y la protrusión de las membranas en
el canal cervical como elemento sólo fue
observado en el 28 %; es importante señalar que en las pacientes sin antecedentes
de riesgo esto fue detectado en el 50 % de
los casos.
Métodos
Se analizaron un total de 40 pacientes
entre las 16 y 28 semanas de embarazo y se
les realizó estudio del segmento inferior y
cuello uterino. Se dividieron las pacientes
para el estudio en 3 grupos: 1) con antecedentes de historia obstétrica desfavorable
como: más de 3 abortos espontáneos, partos pretérminos, pérdida de embarazos en
el segundo trimestre, cerclaje previo, trauma cervical y antecedentes de modificaciones de cuello; 2) sin antecedentes de riesgo y 3) grupo con sintomatología de dolor
o actividad uterina.
Se realizó el análisis del cuello según
los criterios ultrasonográficos de insuficiencia cervicouterina que se exponen:
A = Longitud del cuello menos de 30 mm.
B = Anchura del orificio interno: más de
15 mm en el primer trimestre y más de
20 mm en el segundo trimestre.
C = Protrusión de membranas en el canal: 15 mm o más dentro del conducto cervical.
Se hicieron 2 estudios ultrasonográficos en cada caso y se ingresaron a
19
TABLA 1. Modificaciones del cuello por ultrasonido
Con antecedentes de riesgo
Más de 3 abortos
espontáneos
Partos pretérmino
Pérdida embarazo
2do. trimestre
Cerclaje previo
Trauma cervical
Antecedentes
de modificaciones cuello
Sin antecedentes de
riesgo
Con sintomatología
Total
No.
%
Alteración
ultrasonido
%
2
5
4
5,0
12,5
10,0
1
3
3
50
60
75
2
4
5,0
10,0
2
2
50
50
4
10,0
3
75
12
7
30,0
17,5
6
5
50
71,4
40
100,00
25
62,5
Fuente: Historias clínicas.
TABLA 2. Tipo de alteración detectada por ultrasonido
Con antecedentes
de riesgo
Más de 3 abortos
espontáneos
Partos pretérmino
Pérdida embarazo
2do. trimestre
Cerclaje previo
Trauma cervical
Antecedentes de
modificación del cuello
Sin antecedentes de riesgo
Con sintomatología
Total
A.
B.
C.
Fuente:
N
USG
alterado
A
%
B
%
C
%
%
2
5
1
3
1
2
50
75
-
-
-
-
25
4
4
4
3
2
2
1
-
50
-
1
50
1
1
50
50
100
-
4
12
7
3
6
5
2
2
-
75
33
-
1
1
17
20
1
3
1
25
50
20
60
40
25
8
32
3
12
7
28
28
< 3 mm longitud del cuello.
> 15 mm de orificio cervical interno.
15 ó > mm protrusión de bolsas.
Historias clínicas
Siete pacientes del total de 25 con alteraciones del ultrasonido tenían más de un
criterio de los descritos para el diagnóstico
de incompetencia cervical, y de estos, 3 fueron en embarazadas con antecedentes de
parto pretérmino y otros 3 pacientes con
sintomatología.
Michael y cols. tuvieron resultados
similares en un estudio prospectivo de 107
mujeres con peligro de insuficiencia cervi-
20
cal, y demostraron que cuando la longitud
del cuello estaba a 3 cm o menos presentaron insuficiencia cervical.
Varma en otro estudio indica que el
acortamiento del cuello < 3 cm es un fenómeno fisiológico en el segundo trimestre y
ellos obtuvieron un buen pronóstico en
estas mujeres.1
En la tabla 3 se expone la conducta
obstétrica. Se observa que en las pacientes
con historia de riesgo y alteraciones del
cuello, el 36 % tuvo tratamiento médico y el
64 % se les realizó cerclaje, sobre todo en
los casos con protrusión de las membranas
en el canal, que es reportado por los autores, sobre todo Sarti, como de gran valor.
En las pacientes sin antecedentes de
riesgo se practicó el cerclaje en el 67 % de
los casos, donde las principales alteraciones detectadas fueron el acortamiento del
cuello y la protrusión de las membranas.
Varios autores como Kirikoski, Freed
y Varma, observaron en exámenes seriados
presencia de membranas en cuello parcial-
mente dilatado, sobre todo en mujeres con
antecedentes de parto pretérmino, abortos
recurrentes y biopsia por conización y que
a pesar del cerclaje, el 55 % tuvieron partos
antes de las 34 semanas.1,3
Analizando los resultados finales del
tiempo de gestación al parto, de los 40 casos estudiados, el 30 % fue antes de las
37 semanas. Si relacionamos esto con las
alteraciones encontradas en el examen
ultrasonográfico el 91,6 % de los casos presentó alguno de los criterios de insuficiencia cervical y los que nacieron con más de
37 semanas, el 50 % tenía alguna modificación en el examen.
La mayoría de los estudios relacionan
los resultados obstétricos no favorables
con el tiempo del embarazo en que se diagnostica la alteración ultrasonográfica del
cuello y, por tanto, la conducta médica/quirúrgica. Por lo general, encuentran como
signo de peor pronóstico para el parto
pretérmino y rotura de membranas, la
protrusión de bolsa en el canal cervical.1,4,6
TABLA 3. Conducta obstétrica
Antecedentes
de riesgo
+ de 3 abortos
espontáneos
Partos pretérmino
Pérdida embarazo
de 2do. trimestre
Cerclaje previo
Trauma cervical
Antecedentes de
modificación de cuello
Sin antecedentes riesgo
Subtotal
Con sintomatología
No.
USG
alterado
Tratamiento
médico
%
Cerclaje
%
2
5
1
3
2
75
1
1
100
25
4
2
4
3
2
2
1
-
50
-
3
1
2
100
50
100
4
12
3
6
2
2
75
23
1
4
25
67
33
20
7
35
13
65
7
5
2
29
5
71
Fuente: Historias clínicas.
21
TABLA 4. Tiempo de gestación al parto
Con antecedentes
de riesgo
No.
USG
alterado
< 37 s
Tiempo gestación al parto
Alt.
< 37 s
Alt.
USG
USG
+ de 3 abortos espontáneos
Partos pretérmino
Pérdida emb. 2do. trimestre
Cerclaje previo
Trauma cervical
Antecedentes de
modificación del cuello
Sin antecedentes de riesgo
Con sintomatología
2
5
4
2
4
1
3
3
2
2
1
2
1
1
1
2
1
1
2
4
2
1
3
1
2
1
1
1
4
12
7
3
6
5
3
4
3
3
4
9
3
3
3
2
Total
40
25
12
11
28
14
Fuente: Historias clínicas.
De los 40 casos estudiados, el 62,5 %
presentó algún criterio de insuficiencia cervical comprobado en el ultrasonido, y la
historia de riesgo fue importante, ya que en
el 56 % tenían modificaciones de cuello en
el examen realizado (tabla 4).
En pacientes sin antecedentes de riesgo ni sintomatología, el 50 % presentó al-
guna alteración en la ecografía de cuello y
fue el acortamiento de cuello y la protrusión
de las membranas en el canal cervical las 2
modificaciones más encontradas.
De las 12 pacientes que presentaron el
parto antes de las 37 semanas, el 91,6 %
tenía alguna alteración en el examen de ultrasonido.
SUMMARY: A study of the cervix was conducted between the l6th and 28th week of pregnancy
among 40 patients with risk antecedents, without risk antecedents and others with symptomatology
of pain and contractions. Modifications of the cervix with ultrasonographic criteria of cervix
insufficiency (62.3 %) were detected in the 3 studied groups. According to the case, cervix cerclage
was performed or the patient received medical treatment. The pregnancy evolution was analyzed to
evaluate the obstetric conduct and the time of duration of pregnancy, according to the alterations
found in the ultrasound, where it was observed that of the 12 patients who gave birth before the 37
weeks, 11 presented alterations in the cervix ultrasound. This simple and innocuous method is
suggested as a complement to detect cervix alterations in the prevention of preterm delivery.
Subject headings: CERVIX INCOMPETENCE/ultrasonography; LABOR, PREMATURE/prevention & control; ULTRASONOGRAPHY, PRENATAL; RISK FACTORS.
22
Referencias bibliográficas
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and the risk of preterm delivery. Obstet
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Embrio Fetal. Cap 1. Venezuela: Editorial
Tatum; 1994:13.
Recibido: 19 de marzo del 2001. Aprobado: 16 de
marzo del 2001.
Dr. Luis Raúl Martínez González. Hospital Docente Ginecoostétrico “Justo Legón Padilla”. Pinar del Río, Cuba.
23
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):24-8
Hospital General Universitario “Abel Santamaría”
APENDICITIS AGUDA DURANTE LA GESTACIÓN
Dr. Jorge M. Balestena Sánchez 1
RESUMEN: Se realizó una investigación retrospectiva en 15 pacientes a quienes se les diagnosticó apendicitis aguda, con el objetivo de evaluar esta afección en nuestro medio, desde enero de
1999 hasta abril del 2001, en el Hospital Universitario “Abel Santamaría”. En este período tuvieron
lugar 23 191 nacimientos en la provincia, lo que arrojó una incidencia de 1: 1 546 nacimientos, la
media de la edad fue de 26,8 años, la mayor parte eran nulíparas. El dolor abdominal se presentó en
todas las pacientes; predominó el diagnóstico en el segundo trimestre, con un promedio de 23,3
semanas; las complicaciones fueron mínimas, 2 gestantes tuvieron abortos y una trabajo de parto
pretérmino. No hubo muerte materna, ni perinatal.
DeCS: APENDICITIS/diagnóstico; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; FACTORES DE RIESGO; DOLOR
ABDOMINAL/diagnóstico; APENDICECTOMIA.
Existen una serie de factores que determinan alto riesgo obstétrico, cuya
morbimortalidad depende de la etapa en que
estos aparecen; es decir, desde la concepción hasta el puerperio y son más importantes los que se presentan anteparto, puesto que engendran temores de posible daño
fetal o pueden estar enmascarados por los
cambios anatomofisiológicos propios del
embarazo, lo cual dificulta el diagnóstico;
entre ellos se destacan aquéllos que se
manifiestan con dolor abdominal agudo,
como es la apendicitis.
La apendicitis aguda durante la gestación constituye casi el 75 % de todos los
abdómenes agudos que se presentan en
1
esta etapa, además es un estado grave tanto para la madre como para el feto. La incidencia de esta enfermedad varía según diferentes autores desde 1:704 hasta 1:2 175
nacimientos; es una entidad que se presenta por lo general en pacientes mayores de
30 años. La mayoría de los episodios ocurren en los 2 primeros trimestres del embarazo, y principalmente durante el segundo
período, decreciendo su frecuencia durante el último trimestre y el puerperio.
Clínicamente la apendicitis aguda se
presenta con los mismos síntomas y signos a la no gestante, pero lo que se desplaza dependiendo del tiempo de gestación es
el dolor, de modo que en el primer trimestre
Instructor. Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Facultad de Ciencias Médicas “Ernesto
‘Ché’ Guevara de la Serna”.
24
el sitio del dolor se encuentra ligeramente
por encima del punto McBurney, ya en el
segundo trimestre se sitúa alto y hacia el
flanco derecho, mientras que en el tercer
trimestre los síntomas son atípicos.
Durante la gestación el apéndice es
desplazado hacia arriba, a la derecha y a
menudo hacia atrás, lejos del punto
McBurney, por el útero crecido. Esto altera
las relaciones intestinales adoptadas, por
lo que Baer y cols. demostraron que el apéndice después del séptimo mes de la gestación se encuentra algo por encima de la cresta ilíaca, cambiando su eje longitudinal de
dirección normal, hacia abajo y adentro primero, luego a una situación horizontal dirigida hacia adentro y finalmente hacia una
posición vertical que se curva alrededor del
útero; todo esto hace que el diagnóstico
durante el embarazo sea muy difícil y que la
entidad pueda pasar inadvertida en muchas
ocasiones.1-6
Son varias las complicaciones que pueden derivarse de esta afección, tanto maternas como perinatales y van desde el aborto hasta el parto pretérmino, la mortalidad
materna aumenta en dependencia de varios
factores, entre los que se encuentran: estadio del embarazo, gravedad de la infección
y la mayor o menor demora en la realización
del diagnóstico, por lo que Labler en 1908
planteó que “la mortalidad de la apendicitis
durante la gestación es la mortalidad de la
demora”, palabras que aún en este siglo siguen teniendo validez.2,5
Teniendo presente que esta enfermedad ha tenido un incremento en su incidencia, hemos decidido realizar esta investigación, y así evaluar el comportamiento de
esta afección en nuestro medio.
rio “Abel Santamaría”, que abarcó todas las
gestantes que fueron intervenidas
quirúrgicamente por presentar apendicitis
aguda. El grupo estuvo formado por 15 pacientes y fueron analizadas variables tales
como: edad materna, paridad, edad
gestacional al diagnóstico, sintomatología
y complicaciones.
Después de recogidos los datos de las
historias clínicas se tabularon por el método de los palotes, para posteriormente realizar tablas estadísticas y analizarla de forma descriptiva (porcentajes).
Resultados
En la tabla 1 se observa que en el período analizado la apendicitis se presentó
en 971 pacientes y de ellos 15 eran
gestantes, lo cual arrojó una incidencia de
1: 64. Durante el período que se analiza hubo
un total de 23 191 nacimientos en nuestra
provincia con una incidencia de 1:1 546 nacimientos.
La edad de las pacientes operadas de
apendicitis así como la paridad se representa en la tabla 2 y observamos que el 46,67 %
se encontraban entre los 30 y 34 años, seguido del grupo de 25 a 29 años; la media
de la edad de nuestras pacientes fue de 26,8
± 5,3 años.
Al analizar la paridad se puede apreciar que 8 gestantes eran nulíparas
(53,33 %), mientras el resto habían parido
anteriormente.
En la tabla 3 observamos que 11 gestantes (73,33 %) operadas de apendicitis
aguda se encontraban en el segundo trimestre de la gestación, 3 (26,00 %) en el
primero y sólo una paciente en el tercer trimestre.
La edad gestacional menor al diagnóstico fue de 6 semanas, mientras la mayor
fue de 38,4 semanas; con una media de 23,3
± 2,4 semanas.
Métodos
Realizamos una investigación retrospectiva en el Hospital General Universita-
25
TABLA 1. Apendicitis aguda y embarazo. Frecuencia según apendicitis aguda y nacimientos
Años
N
A
1999
2000
E/A 2001
5
7
3
457
442
72
15
971
Total
B
C
D
E
1:91
1:63
1:24
10 878
9 850
3 263
1:2 175
1:1 407
1: 1 087
0,04
0,07
0,09
1:64
23 191
1:1 546
0,06
N. Número de pacientes gestantes con diagnóstico de apendicitis aguda.
A. Total de apendicitis operadas.
B.
Incidencia apendicitis en el embarazo/apendicitis en general.
C.
Número de nacimientos provincial.
D. Frecuencia por número de nacimientos.
E.
Porcentaje según número de nacimientos.
E/A. Enero/Abril
Fuente: Departamento de estadística Hospital y Sectorial Provincial de Salud.
TABLA 2. Apendicitis aguda y embarazo,
edad materna y paridad
Variables
Grupos de edades (años)
15 – 19
20 –24
25 –29
30 –34
Total
X ± DE 26,8 ± 5,3 años
Paridad
0
1
≥2
Total
No.
%
2
2
4
7
15
13,33
13,33
26,67
46,67
100,00
8
3
4
53,33
20,00
26,67
15
100,00
El 100 % de las gestantes que fueron
operadas de apendicitis aguda refirieron
como síntoma fundamental el dolor abdominal, el cual fue referido difusamente por
el 73,33 %, mientras que el resto lo dijo tener al nivel de la fosa ilíaca derecha (tabla
4). Otros síntomas que se unieron al dolor
fueron los vómitos (40,00 %) y la fiebre en
el 33,33 %.
TABLA 4. Apendicitis aguda y embarazo,
sintomatología
Fuente: Historias clínicas.
TABLA 3. Apendicitis aguda y embarazo,
edad gestacional al diagnóstico
Sintomatología
No.
Dolor en fosa
inguinal derecha
Dolor abdominal difuso
Vómitos
Fiebre
11
4
6
5
%
73,33
26,67
40,00
33,33
Fuente: Historias clínicas.
Edad gestacional
(Trimestre)
No.
Primero
Segundo
Tercero
3
11
1
20,00
73,33
6,67
Total
15
100,00
%
Las complicaciones que se presentaron en las pacientes operadas de apendicitis
aguda fueron muy escasas, pues éstas sólo
ocurrieron en el 26,6 % de las pacientes;
entre ellas tuvimos 2 pacientes con abortos, una en la que se le presentó el parto
antes del término y otra que tuvo sepsis de
la herida quirúrgica (tabla 5).
X ± DE 23,3 ± 2,4 semanas
Edad gestacional menor 6 semanas
Edad gestacional mayor 38,4 semanas
Fuente: Historias clínicas.
26
TABLA 5. Apendicitis aguda y embarazo.
Complicaciones
Tipo de complicaciones
No.
%
Sepsis de la herida
Aborto
Parto pretérmino
Subtotal con
complicaciones
Subtotal sin
complicaciones
1
2
1
6,67
13,33
6,67
4
26,67
11
72,33
Total
15
100,00
mación esta que se corresponde con los
resultados obtenidos en este trabajo.
La mayoría de los autores revisados
coinciden en plantear que esta enfermedad
afecta principalmente a las gestantes cuando se encuentran en los 6 primeros meses
de embarazo, para luego decrecer durante
el tercer trimestre, el parto y el puerperio, lo
que se corresponde con el estudio realizado por nosotros.2-4,8,9,11,12
Sin embargo, esta investigación no
coincide con lo planteado por Persianinov 6
y Perucca,10 quienes refieren un aumento
en el diagnóstico durante el tercer trimestre
de la gestación.
Realizar el diagnóstico de apendicitis
aguda durante la gestación a través de la
sintomatología clínica es algo difícil, debido a los cambios que experimentan el apéndice en relación con su posición y eje durante el embarazo.
Lo que sí está bien establecido es que
la sintomatología expresada por la mujer
gestante es similar a la no embarazada, pues
todos los investigadores coinciden en plantear que el síntoma fundamental es el dolor
abdominal, ya sea difuso o localizado en la
fosa ilíaca derecha, y acompañado por otra
serie de síntomas y signos propios de la
enfermedad en cuestión, entre los que se
encuentran los vómitos, la fiebre, etc.1-6,8,9,11,14
La inflamación del apéndice puede inducir una serie de complicaciones, tanto
relacionadas con la propia intervención,
como de índole perinatales, entre las que se
encuentran los abortos y los partos pretérmino. Algunos autores plantean una alta
frecuencia de mortalidad, tanto materna
como perinatal, influyendo en la materna
factores como la edad gestacional, la gravedad de la infección y la mayor o menor
demora en la realización del diagnóstico.4
Nuestro estudio se asemeja al realizado por otros autores quienes encontraron
como principales complicaciones perinata-
Fuente: Historias clínicas.
Discusión
La apendicitis aguda es la causa más
común de laparotomía por abdomen agudo
durante el embarazo, y su frecuencia, a pesar de no parecer que aumente con el embarazo, varía desde 1:863 nacimientos según
Cantela7 hasta 1: 8 770 nacimientos, de
acuerdo con y Bonfante. 8
En nuestro estudio obtuvimos una incidencia inferior a algunos investigadores,9-13
pero algo superior a lo referido por Cantela7
y Benson.3
Benson,3 en su estudio sobre el tema
que investigamos, informa que la mayoría
de las pacientes tenían más de 30 años; afirmación esta que está íntimamente relacionada con nuestro trabajo.
Por otra parte, Gurgel 9 plantea que su
mayor frecuencia estuvo entre los 18 y 30
años, cuestión esta que no se corresponde
con lo obtenido por nosotros.
También coinciden con nuestro estudio el realizado por Cantelo8 y Mocayo4
sólo que este último informa un promedio
de edad algo inferior al nuestro.
En relación con la paridad, se plantea
por Gurgel 9 que la apendicitis aguda es una
enfermedad que se observa con más frecuencia entre las pacientes nulíparas, afir-
27
les, las mencionadas anteriormente.2-5,8,10-12
Labler, citado por Monif,2 en 1908 escribió
las siguientes palabras, que hoy en día tienen plena vigencia, “la mortalidad de la
apendicitis aguda durante la gestación es
la mortalidad de la demora”.
Concluimos que el diagnóstico de
apendicitis aguda durante la gestación debe
tenerse siempre presente en toda gestante
que consulte por dolor abdominal difuso,
para así mantener los indicadores de
morbimortalidad materna y perinatal.
SUMMARY: A retrospective investigation was made among 15 patients who were diagnosed
acute appendicitis at “Abel Santamaría” Teaching Hospital from January, 1999, to April, 2001,
aimed at evaluating this affection in our environment. 23 191 births occurred in the province during
this period, for an incidence of 1:1 546 births. Average age was 26.8 years old. Most of the patients
were nulliparas. Abdominal pain appeared in all patients. The diagnosis predominated in the second
trimester, with an average of 23.3 weeks. Complications were minimum. 2 pregnants had abortions
and one had a preterm delivery. There were neither maternal nor perinatal deaths.
Subject headings: APPENDICITIS/diagnosis; PREGNANCY COMPLICATIONS; RISK FACTORS;
Referencias bibliográficas
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Recibido: 31 de octubre del 2001. Aprobado: 14 de
enero del 2002.
Dr. Jorge M. Balestena Sánchez. Avenida Rafael
Ferro No. 413 int. Pinar del Río, Cuba. CP 20100.
28
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):29-33
Hospital Provincial Clinicoquirúgico Docente “Celia Sánchez Manduley”
APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO
Dr. Raúl A. Morales González,1 Dr. Francisco Vargas La O,2 Dr. Fernando Rosabal Infante 3 y Dr. Manel Cendán Rosa4
RESUMEN: Se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo, en el que se incluyeron todas
las embarazadas pertenecientes al municipio Manzanillo, que presentaron un cuadro de apendicitis
aguda durante el embarazo, confirmando por el estudio anatomopatológico; atendidas en el Hospital
Universitario “ Celia Sánchez Manduley” durante el período comprendido desde enero de 1991
hasta diciembre del 2000. Se analizaron aspectos tales como: edad, tiempo de gestación, tipicidad
del cuadro clínico, resultados del leucograma, tiempo de evolución hasta el diagnóstico, estadio
anatomopatológico del apéndice y complicaciones. La enfermedad afectó a una por más de 1 500
nacimientos y predominó en los 2 primeros trimestres del embarazo. El cuadro clínico se presentó de
forma típica, el leucograma se alteró en la mayoría de los casos, el diagnóstico fue tardío y la biopsia
mostró una fase avanzada de la enfermedad, no se presentaron complicaciones y la mortalidad fue
nula.
DeCS: APENDICITIS/diagnóstico; APENDICITIS/patología; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; FACTORES DE RIESGO; DOLOR ABDOMINAL/diagnóstico; APENDICECTOMIA.
La frecuencia de la apendicitis aguda
no varía durante el embarazo, por lo que
continúa siendo la causa más frecuente de
abdomen agudo quirúrgico en este período, y le corresponde hasta el 75 % de todas
las urgencias quirúrgicas de la embarazada.1-4
Los cambios que el embarazo produce
en el organismo materno, hacen que algunas enfermedades adquieran durante este
1
2
3
4
Especialista
Especialista
Especialista
Especialista
de
de
de
de
período características peculiares; entre
estas se encuentra la apendicitis aguda, enfermedad que cuando se presenta en la
mujer embarazada y particularmente durante los 3 últimos meses de gestación, al variar sus manifestaciones clínicas dificultan
su diagnóstico, lo que le ha ganado la denominación de forma especial de apendicitis
aguda.1,2,5
II Grado en Cirugía General. Instructor.
I Grado en Cirugía General. Instructor.
I Grado en Ginecología y Obstetricia. Asistente.
I Grado en Farmacología. Asistente.
29
Con el objetivo de conocer el comportamiento de la apendicitis aguda asociada
con el embarazo, en nuestro medio se realizó este estudio, que seguramente contribuirá a preservar los importantes logros del
sistema de salud cubano, en lo referente a
la mortalidad materno infantil.
mismo período ocurrieron en el municipio
un total de 18 639 nacimientos, lo que equivale a 1 caso de apendicitis aguda por cada
1 863,9 nacimientos.
La edad de las pacientes varió entre
19 y 34 años, con una edad promedio de
21,7 años.
El 50 % de las gestantes que sufrió de
un ataque apendicular se encontraba en el
primer trimestre de la gestación, el 50 % restante estaba en el segundo trimestre. No se
presentó ningún caso de apendicitis aguda
en los 3 últimos meses del embarazo.
El cuadro clínico de la apendicitis aguda se presentó de forma típica en 8 pacientes (80 %), en 2 (20 %) las manifestaciones
clínicas no fueron típicas de la enfermedad,
y lo más frecuente fue el dolor inicialmente
referido de forma difusa en todo el abdomen o localizado en el hipogastrio, así como
la coexistencia de síntomas propios de
sepsis urinaria y la ausencia de fiebre.
De los casos estudiados, en 80 % el
leucograma fue positivo al momento del
diagnóstico, en 20 % el valor del conteo
leucocitario se encontró dentro de los rangos de normalidad.
En sólo 2 pacientes (20 %), la
apendicitis aguda se diagnosticó con menos de 12 horas de iniciados los síntomas;
en 5 (50 %) había transcurrido entre 12 y 24
horas y en 3 (30 %) más de 24 horas. El
tiempo promedio entre el inicio del cuadro
clínico y el diagnóstico fue de 26,9 horas.
El estado de inflamación del apéndice
fue considerado como catarral en 4 casos
(40 %), en 5 (50 %) supurado y en 1 (10 %)
el órgano se había perforado al momento
de la operación (tablas 1 y 2).
No se presentaron complicaciones
transoperatorias ni posoperatorias en ninguno de los casos estudiados; la apendicitis
aguda no tuvo ninguna influencia sobre el
resultado final del embarazo.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de
tipo descriptivo, que incluyó a todas las
embarazadas pertenecientes al municipio
Manzanillo que en el curso de su gestación presentaron un cuadro de apendicitis
aguda confirmado por el estudio anatomopatológico y fueron atendidas en el
Hospital Universitario “Celia Sánchez
Manduley” de Manzanillo, en el período
comprendido entre enero de 1991 hasta diciembre del 2000. Se analizaron aspectos
tales como: edad, tiempo de gestación,
tipicidad del cuadro clínico, resultados del
leucograma, tiempo de evolución hasta el
diagnóstico, estadio anatomopatológico del
apéndice y complicaciones. La información
se tomó de los expedientes clínicos de las
pacientes estudiadas; otros datos fueron
aportados directamente por los departamentos de Archivo y Estadísticas de los hospitales “Celia Sánchez Manduley” y Materno Infantil “Fe del Valle”. Se emplearon como
medidas estadísticas números absolutos,
porcentajes y promedio.
Resultados
Las 10 pacientes operadas por presentar apendicitis aguda en el curso de su embarazo, representan el 0,56 % de los 1 757
casos de apendicitis aguda atendidos en el
hospital durante la pasada década. En este
30
TABLA 1. Tiempo de evolución hasta el
diagnóstico
Tiempo de
evolución
(horas)
Menos de 12
De 12 a 24
Más de 24
Total
Resulta clásico considerar la apendicitis aguda durante el embarazo como una
de las formas clínicas especiales de la
apendicitis aguda,1,2,5,9 y a medida que la
gestación avanza se producen cambios en
el organismo materno que hacen variar los
síntomas de la apendicitis; no obstante, en
80 % de las mujeres estudiadas el cuadro
clínico se consideró típico de la enfermedad. Este resultado se puede explicar, porque en esta serie los ataques apendiculares
se presentaron durante los 2 primeros trimestres de la gestación, período en el que
muchos autores coinciden en afirmar que
no existen diferencias importantes en el
cuadro clínico cuando se compara con la
mujer no embarazada.1,2
El leucograma se alteró en la mayoría
de los casos, aunque no se debe olvidar
que es común una leucocitosis ligera durante la gestación, 6 por lo que resulta más
útil considerar la proporción de leucocitos
polimorfonucleares, que por lo general sí
se eleva casi de forma invariable cuando
existe inflamación del apéndice.7
El tiempo promedio desde el inicio de
los síntomas y el diagnóstico fue prolongado, a pesar de cómo se señala, el cuadro
clínico fue típico de la enfermedad en la
mayoría de los casos. Otros autores coinciden en señalar que el diagnóstico de la enfermedad suele hacerse de forma tardía.1,8,10
Se considera que este retardo en el diagnóstico puede estar motivado por síntomas
clásicos como, dolor abdominal, náuseas,
vómitos y estreñimiento, que son comunes
al embarazo y a la apendicitis, así como la
creencia casi general de que la inflamación
del apéndice cecal se hace menos frecuente en el curso de la gestación.
En el 60 % de las pacientes operadas el
resultado del estudio anatomopatológico
informó una fase avanzada de la enfermedad, resultado este que guarda relación directa con el retardo en el diagnóstico, que
Tiempo
promedio
(horas)
No.
%
2
5
3
20
50
30
8
24,8
48
10
100
26,9
Fuente: Registros Médicos.
TABLA 2. Estadio anatomopatológico del
apéndice cecal
Estadio Anatomopatológico
Apendicitis aguda catarral
Apendicitis aguda supurada
Apendicitis aguda gangrenosa
Apendicitis aguda perforada
Total
No.
%
4
5
1
40
50
10
10
100
Fuente: Registros médicos.
Discusión
La frecuencia de la apendicitis aguda
asociada con el embarazo encontrada en
este estudio, es similar a la reportada por la
literatura.1,6
La edad de las pacientes se corresponde con la edad en la cual se presentan el
mayor número de embarazos, es decir, durante la tercera década de la vida.
La literatura reporta que la apendicitis
asociada con el embarazo suele presentarse con mayor frecuencia durante los 2 primeros trimestres de la gestación, con un
discreto predominio en el segundo y es
menos frecuente en el último trimestre,6,7
afirmación que coincide con los resultados
de este trabajo; sin embargo; algunos autores han reportado la mayor frecuencia
durante el último trimestre.8
31
dad11 y difieren de otros autores quienes
aseguran que la morbilidad por apendicitis
aguda en estas pacientes, al igual que en la
de los niños y los viejos, es más elevada.
Por tanto, podemos concluir que la
apendicitis durante el embarazo representó
el 0,56 % del total de casos de apendicitis
atendidos durante la pasada década y la
enfermedad afectó a una mujer por cada
1 863,9 nacimientos. La enfermedad se presentó con igual frecuencia en los 2 primeros trimestres de la gestación, en ningún
caso afectó a mujeres en el tercer trimestre.
El cuadro clínico se consideró típico de la
enfermedad en la mayoría de los casos; el
leucograma fue positivo en casi la totalidad
de las pacientes. Existió retardo en el diagnóstico, y el tiempo promedio fue superior
a las 24 horas, lo que se confirma por los
resultados de los estudios anatomopatológico.
No se presentaron complicaciones y la
mortalidad fue nula.
como promedio superó las 24 horas de iniciado el cuadro clínico. Estos resultados
coinciden con los reportados en otros estudios.7,8
Diferentes autores aseguran que el retardo en el diagnóstico es la causa fundamental de la aparición de complicaciones
propias de la enfermedad y otras relacionadas con la gestación.8,10 En este estudio no
se presentaron complicaciones y todas las
pacientes llegaron a la culminación feliz de
su gestación. Sin dudas, estos resultados
son debidos a que en nuestro país está instituido el apoyo de los servicios quirúrgicos al Programa Materno Infantil, por lo que
todas estas pacientes desde su arribo al
hospital son valoradas por el personal más
calificado y hospitalizadas en la Unidad de
Cuidados Intensivos, donde son atendidas
por grupos multidisciplinarios. Estos resultados coinciden con los de otras series en
las que no se reporta morbilidad ni mortali-
SUMMARY: A descriptive and retrospective study was conducted among all the pregnant
women from the municipality of Manzanillo with a clinical picture of acute appendicitis during
pregnancy that was confirmed by the anatomopathological study. These patients received medical
attention at “Celia Sánchez Manduley” Teaching Hospital from January, 1991, to December, 2000.
Aspects such as: age, time of pregnancy, typicity of the clinical picture, results of the white blood cell
count, time of evolution until diagnosis, anatomopathological stage of the appendix and complications,
were analyzed. The disease affected one per more than 1 500 births and it prevailed in the first two
trimesters of pregnancy. The clinical picture appeared in a typical way. The white blood cell count
was altered in most of the cases, the diagnosis was late and the biopsy showed an advanced stage
of the disease. There were no complications and mortality was null.
Subject headings: APPENDICITIS/diagnosis; APPENDICITIS/pathology; PREGNANCY COMPLICATIONS;
RISK FACTORS; ABDOMINAL PAIN/diagnosis; APPENDECTOMY.
Referencias bibliográficas
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Recibido: 22 de junio del 2001. Aprobado: 2 de
octubre del 2001.
Dr. Raúl A. Morales González. Mártires de Viet
Nam No. 215. Apto. 2 entre Maceo y Masó.
Manzanillo, Granma. CP 87510.
33
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):34-41
Hospital Militar Central “ Dr. Luis Díaz Soto”
MACROSOMÍA FETAL. SU COMPORTAMIENTO EN EL ÚLTIMO
QUINQUENIO
Dra. Marta Lucía Cutié Bressler1 Cap. SM. Mariela Figueroa Mendoza, 2 Dra. Anadys B.
Segura Fernández3 y Tte. Coronel Constantino Lestayo Dorta4
RESUMEN: Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo longitudinal del comportamiento de
la macrosomía fetal en el servicio de Obstetricia del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”
durante el período comprendido desde el 1ro. de Enero de 1996 hasta el 1 ro. de Enero del 2001, para
identificar los antecedentes maternos más frecuentes, valorar la vía del parto y las características
del líquido amniótico, así como el Apgar del recién nacido y la morbimortalidad perinatal. Los datos
fueron tomados de las historias clínicas maternas y de los recién nacidos, y procesadas
estadísticamente (x2 IC=95 %). Se analizaron un total de 360 casos cuyos recién nacidos pesaron
4 000 g o más, en los que se encontraron como principales antecedentes maternos: embarazo
prolongado, diabetes, obesidad y la multiparidad, mientras que el 45,8 % no presentaba ningún
antecedente. El tipo de parto que predominó fue el eutócico. El 94 % presentaron Apgar de 7-9; no
existió mortalidad fetal y las complicaciones que con más frecuencia se encontraron fueron: la
distocia de hombros y la elongación del plexo braquial. Otros datos encontrados en nuestro estudio
fueron que el sexo que predominó fue el masculino y en relación con las características del líquido
amniótico, el claro estuvo presente en el mayor porcentaje de los casos.
DeCS: MACROSOMIA FETAL; FACTORES DE RIESGO; MORTALIDAD INFANTIL; DIABETES MELLITUS;
OBESIDAD; EMBARAZO PROLONGADO; PARIDAD.
Macrosomía es el término utilizado para
describir a un niño recién nacido demasiado grande. Aún no se ha llegado a la conclusión sobre el peso límite para definir a
1
2
3
4
Especialista
Especialista
Especialista
Especialista
de
de
de
de
un niño macrosómico. Algunos autores
sugieren un peso mayor de 4 000 g (8 libras,
13 onzas), mientras que otros proponen un
peso superior a 4 100 ó 4 500 g.1-5
II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor asistente.
I Grado en Ginecoobstetricia. Profesor asistente.
I Grado en Ginecoobstetricia.
II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Titular. Investigador auxiliar.
34
La macrosomía puede estar asociada
con muchos factores de riesgo recogidos
en los antecedentes de la paciente antes
del embarazo y durante éste. Entre ellas tenemos la masa corporal previa al embarazo,
la diabetes, multiparidad, embarazo prolongado, antecedentes de macrosómicos anteriores, entre otros.2,6-8
Es difícil predecir la macrosomía fetal,
ya que en ocasiones el estimado clínico y el
ultrasonido (circunferencia cefálica, torácica
y abdominal) del peso fetal están propensos a presentar errores.3
Teniendo en cuenta que los fetos de
excesivo tamaño aumentan la morbimortalidad materno fetal y que muchos autores
plantean una pérdida perinatal de alrededor del 7,2 %, y que el parto es la vía que
constituye el punto neurológico en el pronóstico de esta, decidimos realizar un estudio en nuestro medio de los recién nacidos
macrosómicos y una identificación
prospectiva de los fetos expuestos al riesgo de macrosomía.1-3
Se realizó un estudio retrospectivo
longitudinal del comportamiento de la
macrosomía fetal en el Servicio de Obstetricia del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz
Soto” durante el período comprendido entre el 1º. de Enero de 1996 y el 1º . de Enero
de 2001.
Se analizaron un total de 360 pacientes
cuyos recién nacidos pesaron 4 000 g o más.
Los datos fueron tomados de las historias
clínicas maternas y de los recién nacidos y
fueron seleccionadas variables como: antecedentes maternos, vía del parto, características del líquido amniótico, Apgar al
nacer y morbimortalidad del recién nacido,
entre otros, y se procesaron estadísticamente (Prueba de Chi Cuadrado y Prueba Q
de Porcentaje) con un 95 % de confiabilidad.
Finalmente se confeccionaron tablas y
gráficos para facilitar el análisis, discusión
y presentación de los resultados.
Dentro de nuestros objetivos se encuentran el determinar la incidencia de
macrosomía fetal; identificar los antecedentes maternos más frecuentes; valorar la vía
del parto más frecuentes y las características del líquido amniótico, así como evaluar
el Apgar, sexo y morbimortalidad del recién
nacido macrosómico.
Resultados
La incidencia de macrosomía fetal de
4,7 por cada 100 nacidos vivos, con una
relación normosomía: macrosomía de 20:1
(tab. 1 y fig. 1).
TABLA 1. Incidencia de la macrosomía por años
Años
No. de
nacimientos
No. de
macrosómicos
Tasa (%)
Relación
Normosómico:
Macrosómicos
1996
1997
1998
1999
2000
1
1
1
1
1
777
488
376
309
716
67
71
67
73
82
3,8
4,8
4,9
5,6*
4,8
1:26
1:20
1:20
1:17
1:20
Total
7 666
360
4,7
1:20
P < 0,05
35
El número de madres que no presentaban antecedentes patológicos fue
de 45,8 %, seguido del embarazo pro-
longado, diabetes y obesidad, que fueron los antecedentes más notables
(tab. 2 y fig. 2)
%
6
5
4,8
4
5,6
4,9
4,8
3,8
3
2
1
0
1996
1997
1998
1999
2000
FIG. 1. Incidencia de la
macrosomía.
TABLA 2.
Antecedentes
No.
%
*
No
Sí
195
165
Total
360
Antecedentes
No.
Emb. Prolongado
Diabetes
Obesidad
Multiparidad
Otros
61
48
39
26
21
%
54,2
45,8
16,9
13,4
10,8
7,3
5,8
100,0
P < 0,05
6%
El parto eutócico fue el tipo de parto
que predominó, al igual que el líquido
amniótico claro (tab. 3 y fig. 3)
La asfixia grave estuvo ausente, todos
los recién nacidos presentaron un Apgar
entre 7 - 9 a los 5 min (tab. 4 ).
La morbilidad fue baja (14,7 %), y se
presentó con más frecuencia la distocia de
hombros y la elongación del plexo braquial
(tab. 5 y fig. 4).
No tuvimos mortalidad infantil.
Las características del líquido
amniótico de acuerdo con el total de pacientes (360) fue: 63 con líquido meconial
para el 17,5 % y 297 con líquido claro para el
82,5 %.
17%
13%
46%
11%
7%
Embarazo prolongado
Multiparidad
Diabetes
Fisiológicas
Obesidad
Otros
FIG. 2. Antecedentes maternos.
36
TABLA 3. Vías del parto
Años
Total
No. %
1996
1997
1998
1999
2000
39
49
32
41
42
Total 203*
58,2
69
94,7
56,1
51,2
Parto eutócico
Eutócico
Instrumentado
Total
No.
%
No.
%
No.
%
Cesáreas
Primitiva
Iterada
No.
%
No.
%
Total
31
44
28
36
39
46,2
61,9
41,7
49,3
47,5
8
5
4
5
3
11,9
7,04
5,9
6,8
3,6
28
22
35
32
40
41,7
30,9
52,2
43,8
48,7
19
15
24
26
28
28,3
21,1
35,8
35,6
34,1
9
7
11
6
12
13,4
9,85
16,4
8,21
14,6
67
71
67
73
82
56,3 178
49,4
25
6.94
157
43,6
112
31,1
45
12,5 360
P< 0,05
43,6
Total
48,7
51,2
2000
43,8
1999
56,1
52,2
1998
94,7
30,9
1997
69
41,7
1996
Cesáreas %
FIG. 3. Vías del parto.
56,3
58,2
Partos %
TABLA 4. Relación entre el tipo de parto y el Apgar de recién nacido al minuto
Apgar
-3
4-6
7-10
Parto
eutócico
No.
%
2
10
191
0,98
4,9
94,2 *
Cesáreas
%
3
6
103
Primitiva
%
No.
2,7
5,4
91,9 *
45
Iterada
%
100,0 *
Total
5
16
339
1,3
4,5
94,2
Nota: Sólo 2 recién nacidos mantuvieron Apgar 4 - 6 a los 5 minutos de vida. Uno nació por cesárea y el
otro por parto eutócico.
37
0,2 %
TABLA 5. Morbilidad de los recién nacidos
Complicación
No.
%
Distocia de hombros
Elongación del plexo
braquial
Hipoglicemia
Fractura de clavícula
Cefalohematoma
Hiperbilirrubinemia
Sepsis
Parálisis facial
Parálisis braquial
Equimosis
Fractura de clavícula y
parálisis braquial
Hipertermia
12
3,3
8
6
5
5
5
4
2
2
2
2,2
1,6
1,3
1,3
1,3
1,1
0,5
0,5
0,5
1
1
0,2
0,2
53
14,7
Total
0,2 %
B
1,1 %
0,5 %
0,5 %
0,5 %
Sepsis
Parálisis facial
Parálisis braquial
Equimosis
Fractura de clavícula y parálisis braquial
Hipertermia
FIG. 4. Morbilidad de los recién nacidos.
El sexo predominante fue el masculino,
con el total de 225 recién nacidos, para el
62,5 %. El índice de masculinidad fue de
1,6:1,0.
A
1,3%
3,3%
1,3%
Discusión
1,3%
1,6%
2,2%
Distocia de hombros
Elongación del plexo braquial
Hipoglicemia
Cefalohematoma
Fractura de clavícula
Hiperbilirrubinemia
38
La macrosomía fetal mostró una incidencia promedio de 4,7 %, así como una
relación de 1:20 con respecto al normopeso.
Su diagnóstico es difícil y un estimado
clínico y por ultrasonido (diámetro
biparietal, longitud del fémur y circunferencia abdominal) del peso fetal está propenso
a error.3 Las medidas por ultrasonido son
razonablemente exactas para predecir el
peso de fetos pretérmino pequeños; sin
embargo, la estimación del peso en fetos
grandes no es tan confiable.1 Zamorski plantea que sólo el 50 % de los bebés determinados como macrosómicos, al nacer fueron
bien diagnosticados.3
Es de señalar que en nuestro trabajo
(tabla 2) el 54,2 % de los casos con
macrosomía fetal no tenían antecedentes; sin embargo aquellos con embarazo
prolongado, diabetes, obesidad, multiparidad, macrosomía anterior, entre otros,
sobresalieron en nuestro estudio (45,8 %),
similar a lo revisado en la literatura, por lo
que cobra gran importancia.
Cuando existe diabetes, embarazo prolongado y obesidad, el riesgo de
macrosomía fetal oscila entre el 5 - 15 %
(Cunnigham, 1998). La estrecha relación
existente entre macrosomía y diabetes ha
sido extensamente estudiada.2 No obstante, Lepecq encontró que el 80 % de los bebés macrosómicos son nacidos de madres
no diabéticas.2
La obesidad materna y el aumento de
peso durante el embarazo, tienen impacto
directo sobre el peso del niño al nacer y las
complicaciones maternas, al igual que la
edad avanzada y la alta paridad de las madres.4, 6
Existen discrepancias entre los distintos autores en relación con la vía del parto.
Gaven plantea que una política de parto por cesárea electiva en casos de sospecha de macrosomía fetal, tuvo un efecto insignificante sobre la incidencia del daño del
plexo braquial y aumentó considerablemente la tasa de cesárea y de morbilidad quirúrgica.1
Otros, como Wollschlaeger, sugieren
que la distocia de hombros y el daño del
plexo braquial son eventos impredecibles y
que las intervenciones planificadas
(cesáreas) basadas en el estimado del peso,
no reducen la incidencia de distocia de hom-
bros ni disminuyen las consecuencias
atribuibles a la macrosomía fetal.4
Moconu plantea que la alta tasa de
parto vaginal y la baja incidencia de
distocias de hombros pueden fundamentar
la no realización de cesáreas electivas para
el parto en los infantes macrosómicos.9
Sin embargo, Parry plantea que aún
en neonatos no macrosómicos el diagnóstico de sospecha de macrosomía fetal está
asociado con un incremento significativo
de la tasa de cesárea. 10
Para Haram la mejor política con la
macrosomía es esperar el nacimiento espontáneo o inducir este después de las 42 semanas. En caso de existir complicaciones
del embarazo como gestosis, diabetes, etc.,
hay razones para inducción electiva o terminar el embarazo si el cálculo del peso está
alrededor de los 4 000 g. Como el problema
de la dificultad del parto de hombros, no
puede ser evitado, cada servicio debe tener
una conducta para cada caso en particular.
Otros autores como Zamorski, refiriéndose a la cesárea plantean que en un alto
número de casos resulta un proceder innecesario y que una inducción temprana para
limitar el crecimiento del feto puede dar como
resultado el aumento del índice de cesáreas
por inducción fallida.
El embarazo complicado por
macrosomía fetal es mejor manejarlo con
conducta expectante y cuando el trabajo
de parto falla en su progreso, la posibilidad
de desproporción cefalopélvica debe ser
considerado dentro del contexto de un mejor estimado del peso fetal.3
En nuestro trabajo predominó el parto
eutócico (56,3 %) con el 6,9 % de instrumentación, contra el 31,1 % de cesáreas primitivas.
La morbilidad fetal fue baja (14,7 %),
con predominio de la distocia de hombros
y la elongación del plexo braquial, en los
partos eutócicos. Las complicaciones ma-
39
ternas también fueron ínfimas (1 %) en el
parto eutócico, dado por hemorragia
posparto y dehiscencia de rafia. En las
cesáreas tuvimos el 3 % dado por sepsis de
la herida, hematomas y una complicación
anestésica. Hubo 1 caso que terminó en
histerectomía.
Al analizar los partos ocurridos por
cesárea se evidencia un número menor de
complicaciones fetales (distocia de hombros y elongación del plexo) que lógicamente facilitan la no-producción de estos, por
una mayor facilidad de la extracción del feto
no sometido al canal del parto. Sin embargo, si consideramos los riesgos maternos
conocidos en la morbimortalidad materna
por cesáreas, que es una de las principales
causas de mortalidad en nuestro país, hay
que analizar la conveniencia o no de su realización.
No tuvimos dificultades con el Apgar
de los recién nacidos, pues el 94,2 % tuvieron Apgar entre 7-10, independientemente
del tipo de parto. No se presentó en ningún
caso asfixia grave.
Predominó, coincidiendo con la bibliografía revisada, el sexo masculino, así como
el líquido amniótico claro.
No tuvimos muertes fetales ni
neonatales.
Podemos concluir que la incidencia del
4,7 % de macrosomía fetal, así como el 1:20
con respecto al normopeso, obliga a su consideración tanto en el diagnóstico como
conducta para la terminación del embarazo.
Los antecedentes encontrados más
frecuentemente en la macrosomía fetal fueron: embarazo prolongado, diabetes, obe-
sidad y multiparidad, así como antecedentes de macrosómicos anteriores.
Existió predominio del parto eutócico
(53,3 %) con el 6,9 % de instrumentación
contra el 31,1 % de cesáreas primitivas. La
conveniencia entre el parto vaginal y la
cesárea, valorando los riesgos fetales y
maternos con un índice bajo de morbilidad
en el primer caso, así como los que pueden
ocurrir como complicaciones de la cesárea
obligan al análisis de las ventajas casuísticas del parto vaginal.
La morbilidad fetal (14,7 %) y materna
(1 %) fueron bajas, por lo que no resultaron
significativas.
Predominó el sexo masculino y el
Apgar de los recién nacidos adecuado,
no se presentó asfixia grave.
No tuvimos mortalidad fetal ni neonatal.
Recomendaciones
Estamos obligados a realizar un análisis de las causas o, antecedentes que pueden condicionar la macrosomía fetal y tomar las medidas que estén a nuestro alcance para reducirla, actuando sobre factores
clínicos en los cuales podemos influir, como
son: el embarazo prolongado, la diabetes,
la obesidad, etc.; en cada caso se debe establecer su pronóstico para elegir la vía del
parto más adecuada. Consideramos que el
parto por cesárea no debe valorarse exclusivamente sobre la base del peso fetal; deben tenerse en cuenta todos los parámetros
para decidirlo y cada departamento deberá
trazarse una estrategia para cada situación
en particular.
40
SUMMARY: A longitudinal descriptive and retrospective study on the behavior of fetal
macrosomia at the Obstetrics Service of “Dr. Luis Diaz Soto” Military Central Hospital, from January
1st, 1996, to January 1st, 2000, was conducted to identify the most frequent maternal antecedents
and to assess the delivery way, the characteristics of the amniotic fluid, the Apgar score of the
newborn infant and the perinatal morbimortality. Data were taken from the medical histories of
mothers and newborn infants and statistically processed (x2 IC=95 %). 360 cases, whose newborn
infants weighed 4 000 g or more, were analyzed. Prolonged pregnancy, diabetes, obesity and
multiparity were among their main maternal antecedents. 45.8 % had no antecedent. There was a
predominance of eutopic childbirth. 94 % presented an Apgar score of 7-9. There was no fetal
mortality and the most common complications were shoulder dystocia and brachial plexus elongation.
It our study, it was also observed a prevalence of the male sex and that the clear amniotic fluid was
present in most of the cases.
Subject headings: FETAL MACROSOMIA; RISK FACTORS; INFANT MORTALITY; DIABETES MELLITUS;
OBESITY; PREGNANCY, PROLONGED; PARITY.
Referencias bibliográficas
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Recibido: 30 de octubre del 2002. Aprobado: 14 de
enero del 2002.
Dra. Marta Lucía Cutié Bressler. Edificio 92-A,
apto. 3, Zona 4, Alamar, Ciudad de La Habana.
41
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):42-8
Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Ernesto ´Ché´ Guevara de la Serna”. Hospital
Docente Ginecoobstétrico “Justo Legón Padilla”
COMPLICACIONES PUERPERALES DURANTE
LA ESTADÍA HOSPITALARIA
Dr. Manuel Piloto Morejón,1 Dr. Ciro Suárez Blanco2 y Dra. Gertrudis Palacios Valdés3
RESUMEN: Con el objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones puerperales
durante la estadía hospitalaria, se realizó un estudio prospectivo, transversal y analítico en el
hospital docente ginecoobstétrico “Justo Legón Padilla” de Pinar del Río, en el período de julio-1996
a junio-1997. Se seleccionaron en ese período 480 puérperas (los 30 primeros partos y las 10
primeras cesáreas de cada mes). El grupo estudio se conformó por las puérperas que presentaron
complicaciones de cualquier índole y el grupo control por las que egresaron sanas. Se analizaron las
variables: número y tipo de complicación puerperal, edad materna, edad gestacional, paridad anterior, enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo, uso de instrumentación y
uso de episiotomía en el parto, rotura de membranas ovulares de más de 24 horas, líquido amniótico
meconial, la causa-técnica y la urgencia de la cesárea, el momento de aparición de las complicaciones y la estadía postnacimiento. Se concluye que las complicaciones puerperales más frecuentes
fueron las hemorrágicas (51,93 %) y las sépticas (30,94 %); los factores de riesgo más importantes de
las hemorrágicas fueron: el líquido amniótico meconial, la episiotomía, la nuliparidad, la instrumentación y la cesárea de urgencia y los más importantes de las sépticas fueron: la cesárea de urgencia,
la episiotomía, la instrumentación, el líquido amniótico meconial y las membranas rotas con más de
24 horas. Las complicaciones hemorrágicas se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas
y las sépticas entre los 2 y 4 días posteriores al nacimiento del niño.
DeCS: TRASTORNOS PUERPERALES; INFECCION PUERPERAL; HEMORRAGIA POSTPARTO; INFECCION HOSPITALARIA; ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FETALES; FACTORES DE RIESGO;
COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO; MECONIO.
El puerperio es el período de ajuste
posterior al parto, durante el cual los cam-
1
2
3
bios anatómicos y funcionales retornan a
su estado normal no gestacional.1,2 Duran-
Asistente. Vicedirector docente. Jefe de la Cátedra de Obstetricia y Ginecología. FCM.
Instructor. Especialista de Obstetricia y Ginecología.
Especialista de Obstetricia y Ginecología.
42
te esta etapa pueden ocurrir complicaciones que en ocasiones evolucionan hacia
un desenlace fatal y cuando son numerosas constituyen un problema de salud que
origina consecuencias negativas a la nación y a la población en general.3
El sangramiento puerperal grave originado fundamentalmente por atonía uterina,
laceraciones del canal del parto, retención
de fragmentos placentarios o membranas y
hematomas de la episiorrafia, son causas
frecuentes de morbimortalidad materna, lo
que presupone el uso de grandes volúmenes de infusiones parenterales (hemoderivados o no) y la asistencia intensiva por
parte de todo un equipo de salud, con el
objetivo primordial de prevenir y tratar los
trastornos hemodinámicos resultantes.1
Dramáticos han sido los esfuerzos para
controlar otra complicación frecuente constituida por la infección puerperal, la que
desde hace más de 200 años y aún hoy después de la era antibiótica, sigue siendo una
morbilidad importante causante de mortalidad materna. Desde que Alexander Gordon
observó la transmisión de la fiebre puerperal,
hasta que Sommer Weis -50 años despuéssentara las bases de su profilaxis y Pasteur
aislara el germen causal, aún hoy en nuestros días la infección originada a partir del
aparato genital de la puérpera, representa
una de las entidades más temidas a la cual
tiene que enfrentarse el obstetra, a pesar
del amplio arsenal de antibióticos disponibles para su tratamiento. Su forma más común: “la endometritis”, no significa una rareza aún en las mejores maternidades del
mundo.4,8
Las complicaciones poscesárea ocupan los primeros lugares entre las causas
de muerte en muchos servicios obstétricos
del mundo, incluidos los de nuestro país,
por lo que constituye un elemento de
morbilidad que debe ser constantemente
vigilado y controlado. Su influencia en el
número y gravedad de las infecciones
puerperales, su relación con la necesidad
de histerectomía puerperal y otras complicaciones asociadas al posoperatorio, hacen
de este proceder quirúrgico un factor de
riesgo importante que se debe tener en cuenta con fines preventivos. Uret plantea que
la endometritis posparto continúa siendo
la complicación infecciosa nosocomial más
común que sigue al alumbramiento.9-12
Las afecciones mamarias, los fenómenos tromboembólicos, la toxemia puerperal,
la descompensación de enfermedades crónicas y los desequilibrios emocionales entre otros, son también trastornos que pueden afectar la evolución de la puérpera.5,13-16
Muchas de estas complicaciones ya
mencionadas se diagnostican precozmente
durante la estadía hospitalaria de la puérpera, lo que conlleva una terapéutica más
efectiva con resultados menos fatales. Pero
es la profilaxis de todas estas entidades el
arma principal que podemos utilizar para
disminuirlas.
Métodos
Se realizó un estudio prospectivo,
transversal y analítico en el Hospital Docente Ginecoobstétrico “Justo Legón
Padilla” de Pinar del Río, en el período de
julio 1996 a junio 1997. Se seleccionaron en
ese período 480 puérperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesáreas de cada
mes). El grupo estudio se conformó por las
puérperas que presentaron complicaciones
de cualquier índole y el grupo control por
las que egresaron sanas.
Los datos obtenidos se ordenaron en
tablas simples y de contingencia,
aplicándoseles diferentes pruebas estadísticas como: porcentaje, riesgo relativo (RR)
con un nivel de significación de ≥ 1 y chi
cuadrado con un nivel de significación de
43
α = 0,05, datos analizados según paquete
computadorizado MICROSTAT y
MICROSOFT EXCEL-97.
plicadas se comportó de forma casi similar
en ambos grupos, cuando se relacionó con
el tipo de nacimiento según parto o cesárea
(X2 = 0,68 y p > 0,05), aunque la cesárea
resultó ser un factor de riesgo de complicaciones en general (RR = 1,16).
Hubo un total de 169 pacientes complicadas con 181 complicaciones (tabla 2) y
las más frecuentes fueron las hemorrágicas
(51,93 %) y las sépticas (30,94 %). En general, las complicaciones aparecieron mayormente cuando el tipo de nacimiento fue el
parto.
Resultados
En la tabla 1 observamos que hubo 169
pacientes (35,21 %) que presentaron complicaciones (grupo estudio = GE) y 311
(64,79 %) sin complicaciones (grupo control = GC). El porcentaje de pacientes com-
TABLA 1. Complicaciones puerperales durante la estadía hospitalaria según tipo de nacimiento
Tipo de
nacimiento
Complicaciones puerperales
Pacientes con
Pacientes sin
complicaciones
complicaciones
No.
%*
No.
%*
Total
No.
%
Parto
Cesárea
123
46
34,16
38,33
237
74
65,84
61,67
360
120
100
100
Total(*)
169
35,21
311
64,79
480
100
*
Porcentaje en relación con el total de cada fila
p = 0,4079
GL = 1
X2 = 0,685
Cesárea como tipo de nacimiento vs con complicaciones Riesgo Relativo (OR)=1,16
Fuente: encuesta.
TABLA 2. Complicaciones puerperales durante la estadía hospitalaria según tipo de nacimiento y tipo de complicaciones
Tipo de nacimiento
Tipo de
complicaciones
No.
Hemorrágicas
Sépticas
Otras
73
37
17
127
Total
Parto
Cesárea
%*
Total
No.
%*
77,66
66,07
54,84
21
19
14
22,34
33,93
45,16
94
56
31
51,93
30,94
17,13
70,16
54
29,84
181
100,00
No.
Pacientes con complicaciones = 169
Complicaciones en general = 181
(*) Porcentaje en relación con el total de cada fila.
(**) Porcentaje en relación con el total de complicaciones (n = 181)
p = 0,5953
GL = 1 RR = 0,86
Cesárea vs complicaciones hemorrágicas X 2 = 0,282
Cesárea vs complicaciones sépticas X 2 2,183 p = 0,1395
GL = 1 RR = 1,55
Fuente: encuesta.
44
% **
Las principales complicaciones
hemorrágicas fueron: la atonía uterina y los
desgarros del canal del parto, mientras que
las principales sépticas fueron: la
endometritis, el absceso de la pared abdominal, la flebitis y el absceso de la
episiorrafia. El resto (otras) fueron: la cefalea pospunción lumbar, la hipertensión
arterial y el íleo paralítico. La cesárea no
resultó un factor de riesgo para las complicaciones hemorrágicas (RR = 0,86), aunque
sí para las sépticas (RR = 1,55).
Vemos en la tabla 3, que los factores de
riesgo de complicaciones hemorrágicas más
importantes fueron: el líquido amniótico
meconial, la episiotomía, la nuliparidad, la
instrumentación y la cesárea de urgencia y
los más importantes de las sépticas fueron:
la cesárea de urgencia, la episiotomía, la instrumentación, el líquido amniótico meconial
y las membranas rotas con más de 24 horas.
En la tabla 4 se observa que casi las ¾
del total de las complicaciones
hemorrágicas (73,34 %) se presentaron en
las primeras 24 horas (68/94), mientras que
las sépticas aparecieron mayoritariamente
(75 %) entre los 2 - 4 días. Es de señalar que
un pequeño porcentaje de éstas (3/56 =5,35 %)
apareció entre las 7 - 24 horas y todas fueron flebitis.
La tabla 5 muestra que la estadía hospitalaria fue ≥ 6 días en el 41,46 % de las
pacientes complicadas posparto (31 + 20/
123), los que se redujeron solamente al
6,75 % cuando egresaban sanas (16/237).
TABLA 3. Complicaciones puerperales durante la estadía hospitalaria según algunas variables maternas
Algunas
variables
maternas
GENERALES
Adolescente
Añosa
Parto pretérmino
Parto postérmino
Nulípara
Multípara
Anemia
Malnutrición por defecto
Hipertensión arterial crónica
Rotura prematura de membranas
Hipertensión inducida por embarazo
Oligohidramnios severo
RELACIONADAS CON EL PARTO
Uso de instrumentación
Uso de episiotomía
Membranas rotas más de 24 horas
Líquido amniótico meconial
RELACIONADAS CON LA CESÁREA
Cesárea urgente
Membranas rotas más de 24 horas
Líquido amniótico meconial
Desproporción cefalopélvica
Tipo de complicaciones puerperales
Hemorrágicas
Sépticas
n
RR
n
RR
14
6
6
23
55
2
20
14
5
22
21
6
2,89
2,63
2,00
3,19
5,00
2,63
2,82
3,29
2,37
2,87
3,00
3,16
8
6
7
16
36
0
14
9
3
19
11
4
3,00
4,54
4,60
3,88
4,83
3,66
3,60
2,45
4,87
2,70
3,64
41
44
3
43
5,00
5,40
1,35
5,77
24
26
7
21
8,00
8,02
7,95
4,66
16
6
11
3
5,00
2,68
3,54
3,75
18
8
12
2
39,00
5,00
6,62
2,66
RR = Riesgo Relativo.
Fuente: encuesta.
45
TABLA 4. Complicaciones puerperales durante la estadía hospitalaria según el momento de
aparición
Tipo de
Complicaciones
0-6
horas
Momento de aparición
7-24
2-4
5-7
horas
días
días
>7
días
Total
Hemorrágicas
Sépticas
Otras
28
0
9
40
3
8
26
42
14
0
10
0
0
1
0
94
56
31
Total
37
51
82
10
1
181
Fuente: encuesta
p = 5,700 x 10-13
X 2 = 75,803
GL = 8
TABLA 5. Complicaciones puerperales según la estadía hospitalaria posparto y poscesárea
Presencia de
complicaciones
≤2
Estadía hospitalaria posparto
3-5
6-8
>8
Total
Sí
No
38
140
34
81
31
10
20
6
123
237
Total
178
115
41
26
360
Presencia de
complicaciones
≤2
Estadía hospitalaria poscesárea
3-5
6-8
>8
Total
Sí
No
0
0
12
69
24
2
10
3
46
74
Total
0
81
26
13
120
Presencia de complicaciones vs estadía posparto
Presencia de complicaciones vs estadía poscesárea
Fuente: encuesta
Discusión
X 2 = 66,640
X 2 = 67,787
p = 4,486 x 10-7 GL = 3
p = 1,50 x 10-13 GL = 2
mujeres en edad reproductiva que conlleva
también a la histerectomía de manera no planeada como recurso terapéutico vigente,
pero a la vez mutilante. La hemorragia genital grave en la mujer casi siempre se presenta durante el estado gravídico puerperal, por
lo que es importante tener presente siempre los cambios hemodinámicos y
metabólicos que fisiológicamente se presentan durante la gestación. Estas 2 complicaciones puerperales unidas a la toxemia,
son las 3 fuentes más frecuentes de mortalidad materna directa en el mundo, por lo
Numerosos autores9-12-16-22 hablan de
las complicaciones sépticas (dentro de ellas
la endometritis) como las más frecuentes
en el puerperio e incluso como causa importante de histerectomía. En nuestra
casuística, el tipo de complicaciones
puerperales más frecuentes fueron las
hemorrágicas, dato que coincide con algunos de los trabajos revisados23,24 Indudablemente el sangrado de origen genital constituye aún la primera causa de muerte de
46
que resulta importante su diagnóstico precoz, técnicas quirúrgicas de urgencia depuradas, el manejo en equipos y medidas
de prevención sobre los factores de riesgo
en ellas asociados.
Por otro lado, la cesárea es un importante factor de riesgo asociado a las complicaciones puerperales y en nuestro estudio, la realizada de urgencia estuvo relacionada con las complicaciones hemorrágicas
(RR = 5) y con las sépticas (RR = 39). Numerosos autores9,20,21,25-27 también relacionan
la cesárea con ambos tipos de complicaciones.
Nuestros resultados coinciden con los
de Guimaraes y col.27 en cuanto a la
nuliparidad y la rotura prematura de membranas (RPM) como factores de riesgo de
complicaciones sépticas, al igual que
Hañari,28 quien añade la edad gestacional
menor de 37 y más de 42 semanas, pero ex-
cluye la hipertensión arterial y el embarazo.
También son similares a los de esta autora
en lo referente al líquido amniótico meconial,
como factor de riesgo asociado con las complicaciones sépticas (RR = 4,66).
La RPM y la infección durante el embarazo son señalados como factores de riesgo asociados con complicaciones sépticas
puerperales según Guimaraes y col.27 y
Hañari.28 Además, la infección es relacionada con las membranas rotas con más de
10 horas en estos trabajos anteriormente
citados. Con respecto a la técnica
extraperitoneal y la urgencia de la cesárea
no encontramos literatura al respecto.
Figueroa y col.17 señalan que el período de latencia para el desarrollo de
endometritis posparto fue de 120 ± 66 horas mientras que la endometritis poscesárea
fue de 56 ± 30 horas (p = 0,001).
SUMMARY: A prospective, cross-sectional and analytical study was conducted at “Justo Legón
Padilla” Gynecoobstetric Teaching Hospital from July, 1996, to June, 1997, in order to offer a wider
knowledge of the puerperal complications during hospital stay. 480 puerperas (the first 30 deliveries
and the first 10 cesarean sections reported every month) were selected during this period. The
study group was composed of those puerperas that had some kind of complications, and the control
group included the ones that were discharged sound. The following variables were analyzed:
number and type of puerperal complication, maternal age, previous parity, associated prenatal
diseases depending on pregnancy, instrumentation and performance of episiotomy during delivery,
rupture of ovular membranes for more than 24 hours, meconium amniotic fluid, the cause, technique
used and emergency of the cesarean section, the moment of appearance of the complications and
the postdelivery hospital stay. It was concluded that the commonest puerperal complications were
the hemorrhagical (51.93 %) and the septic (30.94 %). The most important risk factors of the
hemorrhagical complications were the meconium amniotic fluid, episiotomy, nuliparity,
instrumentation and the emergency cesarean section. Among the septic complications the main risk
factors were the emergency cesarean section, episiotomy, instrumentation, the meconium amniotic
fluid and the ruptured membranes with more than 24 hours. The hemorrhagical complications were
frequently observed during the first 24 hours and the septic ones between the 2nd and 4th day after
childbirth.
Subject headings: PUERPERAL DISORDERS; PUERPERAL INFECTION; POSTPARTUM HEMORRHAGE;
CROSS INFECTION; FETAL MEMBRANES; PREMATURE RUPTURE; RISK FACTORS; LABOR
COMPLICATIONS; MECONIUM.
47
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Dr: Manuel Piloto Morejón. Calle Cuarteles 121.
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Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):49-53
Hospital Provincial Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”
HELLP SÍNDROME. PRESENTACIÓN DE UN CASO Y RESUMEN
DE LA ENTIDAD
Dr. Carlos Luis Guerra Verdecia,1 Dr. Ramón Contreras Núñez,2 Dra. María Millán Vega,2
Dra. Ana Rosa Rodríguez Cañetes2 y Dr. Yarine Fajardo Tornés3
RESUMEN: Se estudia la presentación clínica de una forma grave de toxemia gravídica, en el
caso de una gestante de 39 años de edad, con 36 semanas de embarazo. Se trata del síndrome de
Hellp, en el que junto con la conocida sintomatología de la preeclampsia, se encuentran, hemólisis,
pruebas hepáticas elevadas y trombocitopenia. Después de 65 días de ingreso hospitalario donde se
le aplicó la terapéutica que actualmente se emplea para estos casos a nivel nacional e
internacionalmente, evolucionó satisfactoriamente.
DeCS: SINDROME HELLP/terapia; TOXEMIAS DEL EMBARAZO; PRE-ECLAMPSIA; COMPLICACIONES
DEL EMBARAZO; GESTOSIS POR EPH.
Lo más difícil en la medicina, y en general en todas las ciencias, es lograr una
definición o concepto que reciba la aprobación de todos y describa explícitamente
y con el mínimo de imprecisiones lo que se
desea explicar, situación de la cual no escapa el Hellp síndrome.
En el año 1982, Weinstein describió por
primera vez una rara y grave variante de
preeclampsia, y para denominarla tomó las
iniciales de los hechos que consideró fundamentales, de dicho síndrome: (H)
hemólisis; (EL) elevación de enzimas hepáticas y (LP) plaquetopenia.2
1
2
3
En su primer artículo del American
Journal of Obstetrics and Gynecology en
1982, reconoce que dicha entidad había sido
descrita por Prichard, Mckay, Killan y
parcialmente por Goodlin, quien la considera como una complicación de la
hipertensión durante el embarazo sin reconocerla aún como entidad independiente.3-6
La clínica es la de una preeclampsia o
eclampsia, que no necesariamente ha de ser
grave, con signos como edema e hipertensión, síntomas como malestar general, cefalea, dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, conjuntamente con trombocito-
Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
Residente de 2 do. Año en Ginecología y Obstetricia.
49
El porcentaje de cesárea es muy alto,
oscila entre el 43 - 76 %.
La mortalidad perinatal muestra cifras
muy elevadas, que van desde 79 x 1 000
nacidos vivos hasta 333 x 1 000 nacidos
vivos y en el caso de la mortalidad materna
ha llegado en algunas poblaciones al 3,5
por 100 000 NV.
Etiopatogenia: se ha demostrado mediante microscopia electrónica, alteraciones
en los hematíes
(shistocitos) de
preeclámpticas y se piensa que la fragmentación de estos, con la consiguiente
hemolisis, es debido a su paso por pequeños vasos con daño en su pared y depósitos de fibrina.
Es ampliamente conocido que la función hepática se altera en la preeclampsia y
varios autores han señalado los depósitos
de fibrina en los sinusoides hepáticos de
pacientes a quienes se les realizó cesárea y
presentan síndrome de Hellp. El hígado es
de consistencia firme y dura, son frecuentes las hemorragias subcapsulares, y el
daño hepático explica la elevación de las
enzimas hepáticas.
Ha sido ampliamente descrita la
trombocitopenia como consecuencia de las
alteraciones de la pared capilar, lugares a
los que se adhieren con frecuencia las
plaquetas.
penia, enzimas hepáticas elevadas y una
lámina periférica de anemia hemolítica
microangiopática.7
Martín y cols según el recuento
plaquetario8 lo clasifican en Hellp tipo I
menor de 50 000 plaquetas por mm3 y tipo II
entre 50 000 y 100 000 plaquetas por mm.3
Su verdadera incidencia mundial en
general y entre preeclámpticas es todavía
desconocida, aunque Mac Kenna9,10 señala
entre estas últimas una incidencia del 4-12 %.
Con este trabajo se pone a consideración algunos elementos fundamentales de
esta entidad, así como la presentación de
un caso atendido por el servicio de
Ginecología y Obstetricia y la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Docente “Carlos Manuel de Céspedes”.
Desarrrollo
Desar
Elementos a considerar del Hellp síndrome
Conceptos: hoy en día es muy discutido; autores como Greer y cols entienden
que es sólo una leve coagulación
intravascular diseminada (CID) asociada
con preeclampsia, Sibai no se atreve a opinar sobre si es primero la CID o bien si esta
es secundaria a otro proceso patológico;
para Mac Kenna y cols es una preeclampsia
mal diagnosticada y Moodley y Pillay llegaron a preguntarse si realmente existía este
síndrome.
Epidemiología: la inmensa mayoría son
preeclámpticas y una mínima parte
eclámpticas, lo cual es lógico, teniendo en
consideración la baja incidencia de
eclampsias. El mayor porcentaje es en
primigestas, aunque Sibai lo encontró más
frecuente en multigrávidas y en edades
avanzadas. La edad gestacional media en
que se diagnostica el síndrome oscila entre
las 32-34 semanas, si bien se ha descrito
entre las 20 - 41 semanas.
Diagnóstico diferencial
1.
2.
3.
4.
5.
Púrpura trombocitopénica idiopática.
Púrpura trombocitopénica trombótica.
Hepatitis aguda.
Esteatosis aguda del embarazo.
Intoxicación medicamentosa por cloroformo o clorpromazina.
Terapéutica: El criterio actual es terminar el embarazo una vez diagnosticado el
cuadro, recurriendo a la cesárea si es necesario. Si se presenta anemia aguda se debe
50
corregir con sangre fresca; la trombocitopenia con plasma y concentrado de
plaquetas, sin olvidar el uso de esteroides
recomendados por Thiagarajah para mejorar la función hepática y la calidad de las
plaquetas.
semana crítica en relación con los resultados perinatales.
A las 48 horas del ingreso se reciben
los resultados de los complementarios realizados:
– Hemograma C: Hb: 11,8 g/L Hto: 0,39;
Leuc: 6x 10 9/L
– VDRL: no reactiva.
– P. orina: negativo.
– Exudado vaginal: presencia de monilias.
Presentación de un caso
Paciente ULC HC: 816132. Gestante de
39 años de edad, con antecedentes de salud y obstétricos de G7PoA6 (espontáneos)
y 12 años en la consulta de infertilidad, con
FUM 16/8/99 para una EG: 32 semanas que
acude a C/G remitida de su área de salud
por discordancia entre la altura uterina y la
edad gestacional.
Examen físico
– Peso: 51,5 kg . Talla: 1,52 cm.
– Mucosas: normocoloreadas y húmedas.
– Aparato cardiorrespiratorio: sin alteraciones, TA : 110/80 PR: 376´ FR:20´.
– Abdomen: AU:25 cm, peloteo fetal, MFR
FF: 148 lat × mto.
– Tcs: no infiltrado.
– Sp: cuello de nulípara, orientado
sacralmente, cerrado, leucorrea blanquecina, grumosa, abundante.
–
–
–
–
–
Durante su ingreso tuvo una ganancia
de peso adecuada, se emplearon
madurantes pulmonares hasta las 34 semanas; el crecimiento fetal fue incrementándose y las pruebas de bienestar fetal fueron normales.
A las 4 semanas del ingreso y con una
EG de 36 semanas presentó cefalea,
epigastralgia y vómitos.
Exploración física
– TA: 170/120 mm Hg.
– Abdomen: AU: 31 cm CEF DI MFR FF:
140´ DU: 0/10. Tono uterino: normal.
– Tcs: No infiltrado.
– TV: Cuello uterino largo, orientado
sacralmente y cerrado.
Se indicaron de urgencia: hemograma
completo, orina, creatinina, ácido úrico, urea,
coagulograma con limitantes de estudio.
Se discutió el caso en colectivo y por
tratarse de una paciente con enfermedad
hipertensiva grave del embarazo, feto
supervalioso y condiciones del cérvix desfavorables para el parto transpelviano se
decidió interrupción del embarazo por vía
abdominal, previo tratamiento profiláctico
de la eclampsia con sulfato de magnesio y
control de la tensión arterial con nepresol.
Cuando se realizó la cesárea se extrajo
recién nacido, del sexo femenino, con peso
de 1 520 g y Apgar 9-9-9.
CAS
Ingreso.
Complementarios y tratamiento.
USD: feto único, cefálico, DBP: 65 mm,
L/A normal, placenta anterior sin madurez.
Se ingresó en la sala de cuidados
perinatales con reajuste de dieta. La
nutrióloga le indicó 3 000 cal diarias.
Por tratarse de un feto supervalioso se
comenzaron las pruebas de bienestar fetal desde el ingreso, pues el resto de las
gestantes con CIUR se les realizan a partir de las 34 semanas por ser nuestra
51
´
Al terminar de suturar el peritoneo
visceral uterino se observó sangre libre en
cavidad abdominal, que no procedía de la
histerorrafia; se amplió incisión en proyección supraumbilical y allí se encontró gran
hematoma subcapsular hepático del lóbulo
derecho y una ruptura hepática de ± 5 cm.
Se solicitó la presencia del cirujano, se realizó sutura hepática y hemostasia, y en este
momento se sospechó la posibilidad de un
Hellp, por lo que se indicó de urgencia:
hemograma completo, gasometría,
ionograma, GOT, GPT, LDH, Gamma GT,
triglicérido, bilirrubina y nuevamente
coagulograma con limitantes de estudio
completo.
En recuperación se reciben los resultados de los complementarios indicados en
cuidados perinatales:
Se llegó a la conclusión que estábamos frente a una enfermedad hipertensiva
grave del embarazo con Hellp síndrome,
ruptura hepática y coagulación intravascular diseminada, con muy mal pronóstico
materno.
Dos horas después de la intervención
quirúrgica se observó sangramiento moderado a través de los drenajes con inestabilidad hemodinámica de la paciente, por lo
que se le administró coloides, cristaloides,
sangre fresca y plasma.
Se decidió reintervenirla quirúrgicamente y como hallazgo se encontró la
dehiscencia de la sutura hepática, mayor
volumen del hematoma y en hipogastrio el
útero hipotónico con sangramiento de la
histerorrafía sin deshicencia, por lo que se
realizó histerectomía total abdominal, con
ligaduras de las arterias hipogástricas y en
hígado, como recurso heroico se ligó la arteria hepática común.
En recuperación TA: 100/50 PR: 108´
FR: 20´.
Intubada, con respiración espontánea,
drenajes con escaso sangramiento oscuro,
gasometría e ionograma compatibles con
discreta mejoría evolutiva, por lo que se
decidió su traslado a UCI con tratamiento
antibiótico de amplio espectro, antihipertensivos y esteroides.
Evolutivamente se mantuvo estable en
UCI y en las primeras 24 horas tuvo lámina
periférica compatible con hemólisis.
Presentó 2 complicaciones graves: una
colección hematopurulenta en espacio
hepatorrenal, por lo que fue necesario
reintervenirla a los 16 días y un derrame
pleural derecho con necesidad de
pleurostomía mínima baja.
Fue egresada de nuestro hospital después de 65 días con los siguientes complementarios:
1. Hemograma C: Hb: 11.1 g/L Leuc: 7,8 ×109/L
Hto: 0,49.
2. Orina: positiva de trazas de albúminas.
3. Urea: 3,2 mol/L Creatinina: 120 mol/L
4. Ac. Úrico: 402 mol/L
5. Coagulograma: TS: 1× TC: 7× Plaquetas:
190 000 × mm3. Fibrinógeno normal.
Posteriormente se recibieron los indicados transoperatorios.
1. Hemograma C: Hb: 7,9 g/L Leuc: 8.0× 10 9/L
Hto: 0,26.
2. Ionograma y gasometría: parámetros
normales.
3. GOT: NHR.
4. GPT: 168 UI.
5. Bilirrubina: 1,2 mg/dL.
6. LDH: NHR.
7. Gamma, GT: NHR.
8. Triglicéridos: NHR.
9. Coagulograma: TS y TC prolongados,
trombocitos 68 000 × mm3, déficit de
fibrinógeno.
1. Hemograma C: Hb: 10,6 g/L Leuc: 10,6 ×
10.9/L
52
2. TGP: 11,3 UI.
3. Plaquetas: 168 000 × mm3. Fibrinógeno:
normal.
4. Glicemia: 4,6 mmol/L.
5. Bilirrubina: normal.
6. Eritro: 36 mm.
Examen físico: negativo TA 140 y 90.
Además, recién nacido del sexo femenino, con peso de 2 530 g, en perfecto
estado de salud.
SUMMARY: The clinical presentation of a severe form of pregnancy toxemia is studied in a 39year-old pregnant woman with 36 weeks of gestation. It is known as syndrome of HELLP, in which
together with the known symptomatology of preeclampsia, hemolysis, elevated liver tests and
thrombocytopenia are also found. After receiving the treatment used nowadays for these cases at
the national and international level during the 65 days of hospitalization, the patient’s evolution
was satisfactory.
Subject headings: HELLP SYNDROME/therapy; PREGNANCY TOXEMIAS; PREECLAMPSIA; PREGNANCY
COMPLICATIONS; GESTOSIS, EPH.
Referencias bibliográficas
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53
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of hemolisis, elevated liver enzymes and
low platelets in severe preeclampsia. Am J
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10. Martín JF. Blake PE; Lowry SL, Perry Kg,
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complicated by preeclampsia-eclampsia
with the Hellp syndrome. Obstet Gynecol
1996;76:737-41.
Recibido: 17 de junio del 2001. Aprobado: 16 de
diciembre del 2001.
Dr. Carlos Luis Guerra Verdecia. Hospital Provincial Universitario “Carlos Manuel de Céspedes” Bayamo, Granma.
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):54-7
GINECOLOGÍA
Hospital Materno de Guanabacoa
COMPORTAMIENTO DE LA SEXUALIDAD EN LA MUJER
DE LA EDAD MEDIANA
Dr. Valentín Martínez Camilo,1 Dra. Beatriz Torrientes Hernández2 y Lic. Patricia Paz
Aranda 3
RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal con pacientes de la consulta de
climaterio del Hospital Materno de Guanabacoa en el año 1999, con el objetivo de conocer el
comportamiento de la sexualidad en la mujer de la edad mediana. La muestra estuvo constituida por
253 pacientes de la edad mediana a quienes se les realizó una encuesta para determinar las
variables que fueron analizadas para el estudio. El 80,6 % de las mujeres estudiadas conocen qué es
el orgasmo; sin embargo, el 87,7 % no lo sienten; el 89,3 % no tienen deseo sexual; el 93 % no son
comprendidas por su pareja y el 91,5 % de estas mujeres no les interesa solucionar su problema. Se
concluyó que los trastornos de la sexualidad en la mujer de la edad mediana se deben a un desequilibrio en los factores biológicos, psicológicos y socioculturales propios de esta etapa de la vida.
DeCS: SEXUALIDAD/psicología; CLIMATERIO; TRASTORNOS SEXUALES/psicología; FEMENINO; MENOPAUSIA.
La sexualidad constituye un problema
de salud que atañe no sólo a especialistas
de la rama, sino a los de diferentes esferas
que se interesan por la salud de la población.1
Antiguamente la sexualidad en la mujer no era un tema difundido, por el contra-
1
2
3
rio, el sexo femenino ha sido discriminado
por muchas culturas y particularmente este
aspecto. Pero debemos estar conscientes
que del adecuado conocimiento y disfrute
de la sexualidad depende en gran medida la
felicidad de la pareja pues constituye su
base, el fundamento de su estabilidad y la
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Asistente. Facultad “Miguel Enriquez”. Hospital
Materno Guanabacoa.
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Instructora. Facultad “Miguel Enriquez” Hospital Materno
de Guanabacoa.
Psicóloga. Consulta de Climaterio del Hospital Materno de Guanabacoa.
54
justificación de su mantenimiento; no es un
aliciente más de la relación hombre-mujer,
sino su esencia; no es un premio que se va
a disfrutar cuando se autorice, ni la vergüenza de ser como animales, es la conducta más
gratificante que el hombre puede desarrollar, y que a merced de su inteligencia superior puede enriquecer en cada nuevo encuentro, evitando lo que se puede tener en
común con la sexualidad de otras especies
de animales: su repetición automática y
como medio de un fin exclusivo, la fecundidad monótona.2 La sexualidad al llegar a la
edad mediana puede verse afectada si no
hay una adecuada información y preparación por factores biológicos psicológicos
y socioculturales, es por ello, que si logramos dar un tratamiento adecuado a los factores que pueden incidir, estamos a su vez
logrando que la sexualidad de la mujer en
esta etapa no constituya una pesadilla, sino
un placer.
La sexualidad se reconoce en todas las
épocas de la vida como una fuerza
integradora de la identidad, que contribuye
a fortalecer y/o producir vínculos integrales, además de ser el placer sexual, fuente
de bienestar físico, psíquico, intelectual y
espiritual, que cuando está libre de conflictos y angustias promueve el desarrollo personal y social.2
Teniendo en cuenta la elevada incidencia de problemas en la sexualidad de las
pacientes de la edad mediana, nos sentimos motivados a realizar este estudio, ya
que en sentido general, las mujeres expresan síntomas que no siempre se corresponden con el estado psicológico en que se
encuentran.3
de la consulta de climaterio del Hospital
Materno de Guanabacoa, en 1999.
La muestra estuvo constituida por 253
pacientes de la edad mediana, a quienes se
les realizó una encuesta confeccionada para
este estudio. Los datos obtenidos se introdujeron en un paquete estadístico y los resultados fueron llevados a tablas para su
análisis y discusión.
Resultados
La tabla 1 muestra que el 80,6 % tiene
conocimiento de lo que es el orgasmo y el
19,3 % no conocen esta palabra (tabla 1).
TABLA 1. Sabe qué es el orgasmo
Sabe qué es el orgasmo
No.
%
Sí
No
204
49
80,6
19,3
Total
253
100
Fuente: Encuestas.
La tabla 2 representa el alto porcentaje
(87,7 %) de mujeres que no llegan al orgasmo durante el acto sexual y sólo el 12,2 % lo
logran.
TABLA 2. Llega usted al orgasmo actualmente
Llega al orgasmo
No.
%
Sí
No
31
222
12,2
87,7
Total
253
100
Fuente: Encuestas
Métodos
La tabla 3 refleja que el 89,3 % no
tiene deseos sexuales y sólo el 10 % lo
presentan.
Se realizó un estudio prospectivo,
longitudinal-descriptivo, con las pacientes
55
TABLA 3. Mantiene usted el deseo sexual
Deseo sexual
No.
TABLA 6. Ha tratado de darle solución a la
disminución del deseo sexual
%
Sí
No
27
226
10,6
89,3
Total
253
100
Ha tratado de darle
solución
Fuente: Encuestas.
No.
%
Sí
No
19
207
8,4
91,5
Total
226
100
Fuente: Encuestas.
En la tabla 4 se puede observar cómo
el 77,7 % de las pacientes que tienen deseo
sexual son correspondidas por su pareja y
sólo el 22,2 % no lo son.
Discusión
Según los resultados de la tabla 1 el
mayor porcentaje no conoce la palabra orgasmo, lo cual nos da una medida de que
aún existe en la población falta de educación sexual y principalmente en mujeres con
una larga vida en este sentido. Este resultado no pudo ser comparado con otros autores, ya que en la bibliografía revisada no se
hace alusión al tema.
El 87, 7 % de las mujeres estudiadas no
tuvieron orgasmo, lo cual resulta superior a
Texeira4 quien en su estudio demostró que
sólo el 34 % no tuvieron orgasmo. Esto nos
da una medida de que la anorgasmia es
multifactorial y que en la medida en que se
aceptan y tratan estos factores, logramos
una mejor educación en la mujer de la edad
mediana para alcanzar su plena sexualidad.
Otro de nuestros resultados fue la falta de deseo sexual en el 89,3 % de los casos, con un porcentaje mayor que el obtenido por Manzano,5 quien encontró 19 % y
Navarro6 que tuvo el 20 %. Consideramos
que los cambios biológicos que aparecen
en esta etapa de la vida no son los máximos
responsables de este problema, y sí la depresión que tiene la mujer por la pérdida de
su autoestima y falta de espacio en su nueva etapa de la vida.
De las mujeres con deseo sexual, la
mayoría se sienten correspondidas por su
TABLA 4. Si mantiene el deseo sexual es
correspondida por su pareja
Correspondida
por su pareja
No.
Sí
No
21
6
77,7
22,2
Total
27
100
%
Fuente: Encuestas.
En la tabla 5 vemos que cuando la mujer no tiene deseo sexual su pareja no la
comprende en el 93 % y sólo el 7 % es
comprendida por su cónyuge.
TABLA 5. Si deseo sexual ausente es comprendida por la pareja
Comprensión de la
pareja
No.
%
Sí
No
16
210
7,0
93,0
Total
226
100
Fuente: Encuestas.
En la tabla 6 se observa cómo el 91,5 %
de las pacientes no han tratado de darle
solución a su disminución del deseo sexual.
56
puede seguir disfrutando del sexo y tener
orgasmos.8-11
En conclusión, diremos que los trastornos de la sexualidad en las mujeres de
edad mediana son el resultado de un desequilibrio en los factores biológicos, psicológicos y socioculturales; que la conducta
seguida por la población femenina de esta
edad, ante los problemas sexuales no han
sido adecuados, por lo que consideramos
que aún le falta mucho por aprender a la
mujer cubana sobre sexualidad y las modificaciones que éstas pueden seguir en esta
etapa de la vida.
pareja, lo que nos habla a favor del acople
conyugal cuando los factores socioculturales están resueltos y pueden llegar a la
armonía existencial, sexual y emocional;6,7
igual explicación encontramos para ese gran
grupo de mujeres que no eran correspondidas por sus esposos. Observamos que la
mayoría de las pacientes (91,5 %) no han
tratado de solucionar la falta de deseo sexual,
porque piensan que con la menopausia llega el fin de la vida, lo cual es un planteamiento falso, ya que si bien existe un
enlentecimiento de la respuesta sexual, se
SUMMARY: A prospective longitudinal study was carried out among female patients from the
Climacteric Consultation Room of the Maternal Hospital of Guanabacoa, in 1999, aimed at knowing
the behavior of sexuality in the middle-aged woman. The sample consisted of 253 middle-aged
patients, who were surveyed to determine the variables analyzed for the study. 80.6 % of the
studied women know what orgasm is; however, 87.7 % do not feel it, 89.3 % do not have any sexual
desire, 93 % are not understood by their partners and 91.5 % of these women are not interested in
solving their problems. It was concluded that sex disorders in middle-aged women due to an
unbalance of the biological, psychological and sociocultural factors that are characteristic of this
stage of life.
Subject headings: SEXUALITY/psychology; CLIMACTERIC; SEX DISORDERS/psychology; FEMALE;
MENOPAUSE.
Referencias bibliográficas
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1999;5(12):2-6.
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durante el climaterio. Sexol Soc. 1998;
4(9):38-9.
Recibido: 20 de octubre del 2001. Aprobado: 16
de diciembre del 2001.
Dr. Valentín Martínez Camilo. Calle Luz No. 321,
altos, entre Santa María y Apodaca, Guanabacoa,
Ciudad de La Habana, Cuba.
57
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):58-63
Policlínico Docente “26 de julio”
LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA A LA NIÑA. UNA REALIDAD
EN NUESTRA ESPECIALIDAD
Dr. Miguel Lugones Botell 1 y Dra. María de los A. Calzada Occeguera 2
RESUMEN: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal, con 120
historias clínicas de pacientes de 0 a 10 años de edad, atendidas en la consulta de Ginecología
Infanto-Juvenil del Municipio Playa, en el período de tiempo comprendido entre el 1o. de septiembre
de 1997 al 30 de septiembre del 2001. Se analizaron las siguientes variables: principales motivos de
consulta, gérmenes encontrados en los exudados vaginales, tratamientos utilizados y evolución de
las pacientes atendidas, así como la participación de los familiares de estas pacientes en las
consultas. Se concluyó que el principal motivo de consulta fue la leucorrea, seguido del dolor
pelviano y los trastornos de la pubertad, que la causa más frecuente de leucorrea fue la vaginosis
bacteriana y que la participación de la familia en estas consultas resulta fundamental.
DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; ENFERMEDADES DE LOS GENITALES FEMENINOS; NIÑO;
LEUCORREA; DOLOR ABDOMINAL; PUBERTAD; GINECOLOGIA.
Con el surgimiento y desarrollo de la
Ginecología Infanto-Juvenil en nuestro país
a partir del año 1995 se logra sistematizar la
atención ginecológica a la niña en edad
pediátrica (0 a 10 años), lo que solamente
se realizaba hasta entonces en muy pocas
instituciones del país.
La atención ginecológica de las niñas
tienen gran amplitud y complejidad y abarca desde los aspectos médicos hasta los
1
2
quirúrgicos, sociales y legales, en la práctica de la especialidad.
La exploración ginecológica de la niña
-y también de la adolescente- es, sin lugar a
dudas, la base sobre la que descansa la arquitectura de esta especialidad,1 sobre todo
por las particularidades de los procederes
para estos grupos de edades.
Aquí cobra importancia relevante la
relación médico-paciente con el propio pa-
Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Instructor. Miembro de la Sección de Ginecología
Infanto-Juvenil de la Sociedad Cubana de Ginecología y Obstetricia y de su Grupo Provincial en Ciudad
de La Habana.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora. Policlínico Docente “ 26 de Julio”.
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ciente y con sus familiares, fundamentalmente los padres, ya que la propia exploración, además del motivo de consulta, como
es de suponer, es motivo de ansiedad para
todos. Es muy importante tener en cuenta
los aspectos psicológicos que rodean este
examen, pues no solamente hay que enfrentarse a la complejidad y lo imprevisible de la
psiquis infantil, sino también el manejo, en
ocasiones más difícil de los padres, muchas
veces ansiosos ante el lógico temor que
inspira una enfermedad ginecológica en la
niña y la perspectiva de una exploración
por demás mixtificada y llena de tabúes.1
Este aspecto, como hemos señalado, no deja
de tener importancia y lo consideramos fundamental en el desarrollo y manejo de estas
consultas. 2
En Ciudad de La Habana se ofrecen
consultas de Ginecología Infanto-Juvenil en
todos los municipios de la atención primaria y se ha visto un incremento sostenido
en el número de pacientes que se atienden
en este servicio; así, de 1995 a 1998 se atendieron 29 500 casos, de los cuales 8 006 son
del grupo de 0 a 10 años, lo que representa
el 27,3 % del total, lo que se ha ido
incrementando.
Con la intención de dar a conocer algunos resultados del desempeño de esta
especialidad en nuestro municipio y destacando que existe un incremento progresivo
de la afluencia de estas pacientes en demanda cada vez mayor, decidimos realizar
este trabajo para destacar la importancia que
tiene la atención diferenciada y especializada a estas pacientes y que sirva de referencia a los médicos que trabajan en la atención primaria, con vistas a lograr una pesquisa mayor de estos casos para su adecuada remisión a estas consultas.
sos atendidos en la consulta de Ginecología
Infanto-Juvenil del municipio Playa, desde
el 1º. de septiembre de 1997 al 30 de septiembre del 2001. Para ello se revisaron 120
historias clínicas correspondientes a las
niñas de 0 a 10 años atendidas en este período.
Se tuvo en cuenta como variable biológica la edad de las niñas y se tomaron
otros datos de las historias clínicas: principales motivos de consulta, gérmenes encontrados en los exudados vaginales, tratamientos utilizados y evolución de las pacientes atendidas, así como la participación
de los familiares de estas pacientes en las
consultas.
El procesamiento de los datos fue manual y con calculadora. El procesamiento
estadístico se realizó en porcentajes y los
resultados se brindan en tablas para su
mejor comprensión.
Métodos
En la tabla 2 se puede ver que la
leucorrea predominó en niñas de 7 a 10 años
para el 47,7 % y en la tabla 3 analizamos los
resultados microbiológicos, donde puede
Resultados
En la tabla 1, los principales motivos
de consulta en estas pacientes fueron la
leucorrea para el 71,6 %, seguido del dolor
pelviano (7,5 %) y los trastornos de la pubertad, con el 5,8 %.
TABLA 1. Principales motivos de consulta
Se realizó un estudio retrospectivo,
descriptivo, de corte transversal, de los ca-
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Diagnóstico
No.
%
Leucorrea/vulvovaginitis
Dolor pelviano
Trastornos de la pubertad
Adherencia labial
ITS
Otros
86
9
7
5
2
11
71,6
7,5
5,8
4,2
1,6
9,2
observarse que hubo predominio de la
Gardnerella vaginalis con el 41,9 %, seguido de los casos con moniliasis (23,3 %)
y de las que presentaron E. coli, con el 16,3 %.
Gardnerella fue tratada con metronidazol
por vía oral en la mayoría de las niñas o con
tinidazol.
La moniliasis siempre se trató con tabletas vaginales de clotrimazol en la mayoría de las pacientes o de nistatina en forma
de tableta vaginal también. Este tratamiento se hizo previo adiestramiento de los familiares en la consulta y en algunos casos
en la propia consulta por parte de la enfermera diariamente, hasta concluir el ciclo
establecido en los casos en que los familiares tuvieran temor a realizarlos. En esa misma tabla se observa que la evolución fue
satisfactoria en la totalidad de las pacientes, quienes fueron seguidas hasta el alta
(82,5 %); el resto, (18,5 %) no volvieron a la
consulta después de aplicado el tratamiento.
En la tabla 5 se puede ver la evolución
de los pacientes después del tratamiento.
En la tabla 6 se muestra algo que consideramos fundamental en nuestra consulta: la participación de la familia. Se puede
observar que la mayoría de las niñas fueron traídas a la consulta por la madre
(79,1 %) o algún otro familiar, aspecto que
consideramos de gran importancia para el
TABLA 2. Leucorrea según grupo de edades
Edades
(años)
No.
%
2 ó menos
3-6
7-10
15
30
41
17,4
34,8
47,7
Total
86
100,00
TABLA 3. Resultado microbiológico
Resultados
No.
Gardnerella
Monilias
E. coli
Estreptococo coagulasa
positivo
Otros
36
20
14
3
13
Total
86
%
41,9
23,3
16,3
3,5
15,1
100,0
En la tabla 4 se puede observar los diferentes tratamientos indicados en los principales procesos infecciosos, donde la
TABLA 4. Tratamiento específico utilizado y evolución de las pacientes
Gérmenes
Nistatina
Metronidazol
Gardnerella
Monilias
5
E. coli
Estreptococo
Otros
25
Tinidazol
Clotrimazol
Gentamicina
Cloranfenicol
Otros
11
15
4
3
4
10
9
TABLAS 5. Evolución de las pacientes después del tratamiento
TABLA 6. Participación de la familia en las
consultas
Evolución de las pacientes
%
Participa
No.
%
71
0
82,5
0
15
18,5
Madre
Padre
Abuelos
Otros
95
6
9
10
79,1
5
7,5
8,3
Satisfactoria
No satisfactoria
No asistieron postratamiento
No.
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ca inicial más adecuada. De las 7 pacientes,
3 presentaron telarquía precoz y 4
adrenarquía precoz, que son casos de pubertad precoz incompleta;5 esta última generalmente no progresa más allá de lo descrito -aparición de vello púbico ocasionalmente asociado con vello axilar antes de
los 8 años de edad- y su causa se debe a
una maduración precoz de la zona
reticularis de la corteza suprarrenal, que
produce predominantemente esteroides
sexuales y cuyo mecanismo no está totalmente aclarado. Siempre debe descartarse
la existencia de hiperplasia suprarrenal o
con menos frecuencia un tumor suprarrenal
productor de andrógenos. Por eso estas
pacientes fueron intercon-sultadas con endocrinología.
En el tratamiento de las pacientes con
adherencia labial, aunque en nuestra
casuística no fue frecuente esta entidad, se
tuvo mucho cuidado de no provocar dolor
ni gran estrés en las niñas tratadas, y previamente al tratamiento se les aplicó crema
de estrógenos conjugados para facilitar la
liberación de las adherencias, así como el
tratamiento adecuado de los procesos infecciosos vulvovaginales, que siempre estuvieron presentes.
Fueron atendidas 2 pacientes con
condilomatosis genital, lo que demuestra
que siempre debe tenerse presente el abuso sexual en estos casos, según ha sido
señalado,6-8 aún cuando no estén presentes infecciones de trasmisión sexual. Es aquí
donde la exploración médica resulta importante para un diagnóstico correcto, así como
también el apoyo psicológico es imprescindible, tanto para estas pacientes como para
sus familiares. Es importante tener en cuenta que la ausencia de hallazgos físicos no
significa necesariamente que el abuso no
haya tenido lugar.
Los resultados de los exudados
vaginales constituyeron una sorpresa desde el principio para nuestro equipo de trabajo, ya que no se reporta en la literatura
éxito del manejo y la evolución de las pacientes en la consulta.
Discusión
La necesidad de brindar una atención
ginecológica diferenciada y especializada
en la etapa de la niñez, queda demostrada
plenamente en este trabajo.
La leucorrea, ocasionada por procesos
infecciosos vulvovaginales, fue el principal motivo de consulta, lo que coincide también con otros trabajos que hemos realizado3 y comprobamos que existía gran desconocimiento y preocupación por parte de
los familiares que acompañaron a estas niñas a la consulta, así como también gran
temor por el reconocimiento, además de
sorpresa y ansiedad cuando se indicó el
tratamiento local en forma de tabletas
vaginales en las pacientes con diagnóstico
de moniliasis; pero fue aceptado por la totalidad de los familiares después de una
pormenorizada explicación.
Estos procesos infecciosos pueden
adquirirse mediante una gran variedad de
mecanismos o agentes, no todos ellos conocidos en la actualidad.
El dolor pelviano fue el segundo motivo de consulta. Este síndrome responde a
diferentes causas que no es nuestro objetivo describir aquí. A pesar de no ser muy
frecuente en este grupo de pacientes, siempre debe tenerse presente la posibilidad de
un tumor ginecológico, fundamentalmente
de ovario, que es la neoplasia más frecuente del aparato genital durante la infancia y
la adolescencia;4 aunque no fue la causa en
ninguna de las niñas atendidas en este
grupo.
Los casos de pubertad precoz fueron
la tercera causa de consulta y también constituyeron motivo de gran ansiedad, fundamentalmente para los padres, a los que se
les explicó que la paciencia es la terapéuti-
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con mucha frecuencia la Gardnerella
vaginalis en esta etapa de la vida y solamente hemos encontrado un reporte que
informa niñas con estos resultados en las
edades comprendidas entre 8 y 11 años.9
Pudimos corroborar como hallazgo que de
las 36 niñas diagnosticadas de vaginosis
bacteriana, 29 madres de las mismas presentaban también esos resultados, lo que
representó el 80,5 %, aspecto que puede
indicar algún tipo de asociación.
Por último, debemos destacar que consideramos que la participación de los familiares en estas consultas es fundamental,
sobre todo de las madres de estas pacientes, tanto por la cooperación en las consultas como en el cumplimiento y orientaciones terapéuticas que a ellas se brinda.
Podemos concluir que el principal motivo de consulta en estas pacientes fue la
leucorrea para el 71,6 % de los casos, seguido del dolor pelviano y de los trastornos de la pubertad. Los casos de leucorrea
tuvieron su mayor incidencia en las edades
de 7 a 10 años. La vaginosis bacteriana fue
la causa más frecuente de leucorrea, seguido de las moniliasis. El tratamiento más utilizado en la vaginosis fue el metronidazol
oral y tinidazol y en la moniliasis clotrimazol
por vía vaginal. La participación de la familia en las consultas resultó muy importante
en estos casos; la que con más frecuencia
participó en ella fue la madre de estas pacientes.
SUMMARY: A retrospective, descriptive and cross-sectional study was carried out with 120
medical histories of patients aged 0-10 that received medical attention at the consultation room of
Pediatric-Juvenile Gynecology , in the municipality of Playa, from September 1st, 1997, to September
30th, 2001. The following variables were analyzed: chief complaints, germs found in the Pap
smears, treatments used, evolution of the patients seen and the participation of the relatives of
these patients in the consultations. It was concluded that leukorrhea was the main chief complaint,
followed by pelvic pain and puberty disorders, that bacterial vaginosis was the most common cause
of leukorrhea and that the participation of the family in these consultations is fundamental.
Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; GENITAL DISEASES, FEMALE; CHILD; LEUKORRHEA; ABDOMINAL PAIN; PUBERTY.
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Recibido: 14 de noviembre del 2001. Aprobado:
2 de enero del 2002.
Dr. Miguel Lugones Botell. Policlínico docente
“26 de Julio”.
Calle 72 entre 13 y 15, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
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