Directiva N° 015-GG-ESSALUD

Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014
“NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA EMISION, REGISTRO Y
CONTROL DE LAS CERTIFICACIONES MÉDICAS POR INCAPACIDAD
TEMPORAL Y MATERNIDAD EN ESSALUD”
Gerencia de Prestaciones Económicas
Sub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluación Médica
Resolución de
Gerencia General
N° 1311-GGESSALUD-2014
Publicada el 09 de
Febrero de 2015
Certificado de Incapacidad Temporal para el
Trabajo - CITT
• Es el documento oficial de EsSalud, por el cual se hace
constar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente o
maternidad), y la duración del periodo de incapacidad
temporal para el trabajo.
• Se otorga al asegurado regular acreditado con derecho
al mismo, determinado por el tipo de seguro y
característica de cobertura que genera subsidio por
incapacidad temporal o maternidad.
• Este documento es emitido obligatoriamente y de oficio
por el profesional de salud autorizado por EsSalud y la
información del mismo es registrada en la historia clínica
del asegurado.
Los profesionales de la salud
autorizados a emitir CITT
son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Médicos Especialistas
Médicos Cirujanos
Médicos de Control
Médicos de Personal
Cirujanos Dentistas
Obstetrices
Criterios Técnicos para la emisión de
CITT
• Tiempo estándar por patología
• Trabajo Habitual
• Edad
TEDIT= TEI x FC Trabajo Habitual x FC Edad
TEDIT = Tiempo estándar de los Días de Incapacidad Temporal
TEI = Tiempo Estándar del impedimento por patología
FC Trabajo Habitual = Factor de Corrección por Trabajo Habitual
FC Edad = Factor de Corrección por Edad
Contingencias
• Comunes
– Enfermedad Común
– Accidente Común
• Accidente común propiamente dicho
• Accidente de Tránsito
• Accidente de Trabajo sin cobertura de SCTR
– Maternidad
•
•
•
•
Embarazo único
Embarazo múltiple
Embarazo prolongado
Recién Nacido con discapacidad
• Laborales
– Accidente de Trabajo
– Enfermedad Profesional
USUARIO
El CITT emitido en los
Establecimientos
de
Salud, está compuesto
por un original rotulado
como USUARIO y un
original rotulado como
AUDITORÍA,
ambos
deberán estar con firma y
sello del profesional de la
salud autorizado.
Características del CITT Electrónico
Servicios y momentos de la emisión de CITT
• En Consulta Externa: al término del acto médico.
• En Emergencia: al término de la Atención del Servicio.
• En Hospitalización: al Alta, (o cada 30 días en caso
continúe hospitalizado).
• En el Consultorio del Médico de Control: hasta las 72
horas de recibido la solicitud de regularización, en el
caso de validación de certificados médicos, de acuerdo
al plazo máximo establecido en el TUPA.
• En los Servicios de PADOMI: hasta las 24 horas de
realizada la atención médica.
CITT por contingencias laborales
• Laborar en una Entidad Empleadora que realiza
actividades de Alto Riesgo descritas D.S. Nº 009-97-SA.
• El siniestro laboral se produzca en el “Centro de
Trabajo” o por ocasión del trabajo, en horario o turno
habitual.
• En caso de Accidentes de Trabajo es obligatorio la
presentación de la notificación correspondiente (Aviso
de Accidente de Trabajo).
• EsSalud emite y expide CITT por contingencias
laborales tan sólo por 340 días, sean días consecutivos
o no consecutivos.
• En caso de Incapacidad Temporal Prolongada la
calificación de la naturaleza de la Incapacidad no es
competencia de la COMECI.
INFORMES MÉDICOS DE
CALIFICACIÓN DE LA INCAPACIDAD
Comisión Médica Calificadora de Incapacidades
COMECI
• La COMECI califica los expedientes de los
asegurados que presenten:
– Impedimento configurado ó
– Tratamiento de larga data o
– Pronóstico incierto ó
– Acumulen 150 días consecutivos ó
– Acumulen 90 días no consecutivos en 365
días
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA
ANEXO N° 4
INFORME DE EVALUACIÓN MÉDICA - LEY 26790
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido Paterno
FECHA
Apellido Materno
Autogenerado
Nombres
Documento de Identidad
DNI
Género
C.Extranjería
M
Edad
F
II. DATOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN
Historia Clínica
Establecimiento de Salud
Tiempo de Incapacidad
Días Consecutivos
INFORME DE EVALUACIÓN
MÉDICA – LEY 26790
Red Asistencial
Trabajo Habitual
Días No Consecutivos
Resumen de la Historia Clínica
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Exámenes de Ayuda al Diagnóstico
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Tratamiento
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
III. DIAGNÓSTICOS
CIE 10
IV.SECUELAS Y COMPLICACIONES
CIE 10
V. PRONÓSTICO
Recuperable en 340 días consecutivos
VI.FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
Firma y Sello
SI NO
Es el documento registrado por el
Médico, donde se determina la
evolución
de
la
enfermedad,
respuesta al tratamiento, secuelas o
complicaciones y el pronóstico de la
enfermedad, lesión o secuela. El
Médico con los datos y evidencias
establece si el impedimento que
ocasiona la Incapacidad, podrá estar
resuelto en un periodo igual o menor
al tiempo máximo reconocido por ley,
es decir antes o como máximo 11
meses y 10 días (340 días), contados
a partir del vigésimo primer día de la
incapacidad
Solicitan la calificación por la COMECI:
• El Médico Tratante
• El Médico de Control
• El Asegurado
• El Empleador
• El Jefe de la Unidad de Prestaciones
Económicas (UPE)
• La Gerencia de Prestaciones Económicas
ANEXO N° 09
FORMULARIO 8004
INFORME MÉDICO DE CALIFICACIÓN DE LA INCAPACIDAD
Ley N° 26790
AUDITORIA
Fecha
Comisión
Fecha de Informe
Informe
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Documento Nacional de Identidad
Código Autogenerado
Sexo
RUC
Empleador
Trabajo Habitual
La Comisión Médica Calificadora de Incapacidades, de acuerdo a las facultades conferidas con
Resolución N°
y visto(s) el(los) Informe(s) Médico(s) adjunto a folio(s) por
unanimidad, resuelve calificar la:
DIAGNÓSTICO CIE - 10:
1°
2°
3°
4°
Naturaleza de la Incapacidad:
VALIDO SOLO PARA EL PAGO DEL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO
INFORME MÉDICO NO VÁLIDO PARA FINES PENSIONARIOS, LABORALES NI LEGALES
Si
la
Comisión
Médica
Calificadora de Incapacidades
(COMECI), determina que la
incapacidad es de naturaleza
temporal, se procede a emitir los
CITT, siempre y cuando persista
la incapacidad, teniendo un
máximo de 340 días.
Si la Comisión Médica Calificadora
de
Incapacidades
(COMECI),
determina que la incapacidad es
de naturaleza no temporal, se
emitirá el CITT, hasta un máximo
de 180 días para los periodos
consecutivos y no se otorgará
CITT por más días, para los
periodos no consecutivos.
CERTIFICACIONES MÉDICAS
POR MATERNIDAD
Descanso por Maternidad
Toda
asegurada
regular
gestante que solicite un
Descanso por Maternidad
deberá tener vínculo laboral
en el mes de concepción, el
mismo que se determina como
el noveno mes anterior a la
fecha probable de parto. En el
caso de aseguradas agrarias
no se le exige estar afiliadas al
momento de la concepción
En el caso de que la
paciente haya sido referida
para la atención del parto,
el
profesional
del
Establecimiento de Salud
de Origen, está en la
obligación de expedir el
CITT por Maternidad, en la
consulta que originó la
referencia, a partir de la
semana 30 de gestación
En caso de embarazo único (CIE
10 Z02.7), el descanso por
maternidad que corresponde por
ley a una asegurada regular
gestante, se expide por el médico
u obstetriz que regularmente
controla su embarazo y se otorga
por un período de 90 días.
En caso de embarazo múltiple (CIE
10 O30), el CITT por maternidad
solo podrá ser expedido por el
médico tratante, por un periodo de
120 días.
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA
ANEXO N° 18
INFORME MÉDICO DE POSTERGACIÓN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD
Fecha
Establecimiento de Salud
Red Asistencial
Nombres y Apellidos del Médico Tratante
CMP
Nombres y Apellidos de la Asegurada
RNE
Documento de Identidad
DNI
C.Extranjería
CONDICIONES DE LA GESTACIÓN
Fórmula Gestacional
FUR
CPN
Psicoprofilaxis del Parto
Fecha de Inicio
Altura Uterina
Placenta
FPP
EG
sem
SI NO
Canal Vaginal
Posición
Estadio
Antecedentes Patológicos y Obstétricos
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDICIONES DEL PRODUCTO
Gestación Única
SI NO
Gestación Múltiple
Posición
SI NO
Peso
N° Fetos
Latidos Fetales
Morfología
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Conclusión
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDICIONES LABORALES
Trabajo Habitual
Riesgos Laborales
Empleador
SI
NO
Adaptación al Trabajo
SI NO
El Médico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de
la gestación y del producto ………………………………………………………., que permiten una adaptación plena
a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del período de Descanso por Maternidad hasta el
.........................................
FIRMA Y SELLO
Firma y Sello
La Gestante tiene derecho a
que
el
descanso
por
maternidad, se inicie 45 días
antes de la fecha probable de
parto (FPP), pudiendo ser
diferido parcial o totalmente,
previo Informe del Medico
Tratante que certifique que la
postergación del descanso
pre natal por dicho número
de días no afectará de
ningún modo a la trabajadora
gestante o al concebido
• Partos prematuros (semanas 22 y 30) se expide el CITT
siempre que el recién nacido sobreviva por más de 72 horas.
• Cuando el parto se produce después de la semana 30 de
gestación, el CITT es otorgado por 90 días, sobreviva o no el
recién nacido.
• Embarazo Prolongado (el parto se produce después de la
FPP), se otorgará un CITT al final del período de Maternidad
por la diferencia de días que existan entre la FPP y la FP (CIE
10 O48.X).
• Recién nacido con Discapacidad, se otorga 30 días
naturales adicionales, registrando el código CIE 10 “Z02.7”,
siendo acreditado por el profesional de salud autorizado y en
apego a la regulación y reglamento correspondiente.
VALIDACIÓN DE CERTIFICADOS
MÉDICOS
Todo Certificado Médico Particular posterior al
vigésimo día de incapacidad acumulado en el
año por el trabajador y que cumpla con los
requisitos
respectivos;
será
validado
procediéndose a emitir el respectivo CITT.
La presentación del expediente por el usuario
deberá ser realizado dentro de los 30 primeros
días hábiles de emitido el certificado.
El trámite de validación
del Certificado Médico,
se realizará en el
establecimiento
de
salud ó en el Centro de
Validación
de
la
Incapacidad – CEVIT de
la Red Asistencial, de
ser el caso.
El Médico de Control es el
profesional responsable y
acreditado para realizar el
proceso de validación de los
Certificados Médicos por el
CITT, y el plazo máximo de
días para resolver está
estipulado
en
el
TUPA
vigente.
Cuando se solicite la validación de
un Certificado Médico que incluya
días anteriores al vigésimo primer
día de incapacidad del asegurado,
se entregará el (los) CITT por todo
el período a reconocer, siempre y
cuando se cumpla con todos los
documentos que sustenten la
incapacidad especificados en los
formatos respectivos y con la
“Guía de Calificación de la
Incapacidad Temporal para el
Trabajo”.
Cuando el Médico de Control
detecte irregularidades o presuma
falsedad de los documentos
presentados para la validación de
Certificados Médicos por el CITT,
comunicará a la Dirección del
Establecimiento de Salud, quien
devolverá la documentación por
escrito
al
Empleador
del
asegurado,
comunicándole
el
hallazgo, para las acciones
correspondientes, remitiendo una
copia a la OGIT y a la Sede
Central.
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA
ANEXO N° 10
FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA COMÚN
En caso el expediente de
validación haya sido observado, se
le otorgará 30 días hábiles al
usuario para la subsanación de las
observaciones, vencido el plazo,
de cumplir con los requisitos, el
CEVIT resolverá emitiendo el CITT
por los días de incapacidad
temporal que las evidencias
medicas lo justifiquen, caso
contrario se notificara al usuario,
devolviéndose el expediente.
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido Paterno
FECHA
Apellido Materno
Documento de Identidad
DNI
NIT
Nombres
Género
C.Extranjería
N°
M
Trabajo Habitual (especificar ocupación)
Edad
F
Empleador
II. CONTINGENCIA
Enfermedad Comun
Accidente Comun
Accidente
Común
III. PERÍODO A VALIDAR
Del
Accidente
de Tránsito
Al
Accidente
de Trabajo
sin SCTR
Total de días
IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR
1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Médico visado
o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
2 En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares:
Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atención medica recibida
3 En caso que la atención haya sido a través de una EPS o seguros medicos particulares:
Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atención recibida (Ejm: Orden de Atención en Farmacia o Reporte
de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidación Ambulatoria o Liquidación de Gastos o Carta de Garantía o Copia de la
Historia Clínica)
4 En caso de la Primera validación del año:
Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros días
5
6
7
8
Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atención
Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, si fuera el caso
Copia de los resultados de diagnóstico por imágenes, si fuera el caso
Copia del Informe Médico (que incluya resumen de la historia clínica, resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico,
tratamiento, diagnósticos y pronóstico) cuando la incapacidad supere los 20 días o cuando las evidencias presentadas no
sustenten el impedimento
9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirúrgicas
10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones
V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE
Apellidos y Nombres
Documento de Identidad
DNI
Dirección
Teléfonos
C.Extranjería
Correo electrónico
Total de folios
FIRMA
FORMULARIOS PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN
DE CERTIFICADOS MÉDICOS
• Anexo N° 10 Formulario para el trámite de validación de
certificados médicos por contingencias comunes
• Anexo N° 11 Formulario para el trámite de validación de
certificados médicos por contingencias laborales
• Anexo N° 12 Formulario para el trámite de validación de
certificados médicos por Maternidad
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA
ANEXO N° 10
FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA COMÚN
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido Paterno
FECHA
Apellido Materno
DNI
Género
C.Extranjería
N°
M
Trabajo Habitual (especificar ocupación)
1. Certificado Médico expedido por el
profesional de la salud.
NIT
Nombres
Documento de Identidad
Edad
F
2. Copia de Recibo por Honorarios o
Boleta o Factura
Empleador
II. CONTINGENCIA
Enfermedad Comun
Accidente Comun
Accidente
Común
III. PERÍODO A VALIDAR
Del
Accidente
de Tránsito
Al
Accidente
de Trabajo
sin SCTR
Total de días
IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR
1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Médico visado
o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
2 En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares:
Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atención medica recibida
3 En caso que la atención haya sido a través de una EPS o seguros medicos particulares:
Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atención recibida (Ejm: Orden de Atención en Farmacia o Reporte
de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidación Ambulatoria o Liquidación de Gastos o Carta de Garantía o Copia de la
Historia Clínica)
4 En caso de la Primera validación del año:
Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros días
5
6
7
8
Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atención
Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, si fuera el caso
Copia de los resultados de diagnóstico por imágenes, si fuera el caso
Copia del Informe Médico (que incluya resumen de la historia clínica, resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico,
tratamiento, diagnósticos y pronóstico) cuando la incapacidad supere los 20 días o cuando las evidencias presentadas no
sustenten el impedimento
9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirúrgicas
10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones
V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE
Apellidos y Nombres
Documento de Identidad
DNI
Dirección
Teléfonos
Documentos a presentar
3. Copia de documento que sustente
la atención recibida
4. Copia de los certificados de los 20
primeros días
5. Copia de las indicaciones médicas
6. Copia de los resultados de
exámenes de ayuda al diagnóstico
7. Copia de resultados de diagnóstico
por imágenes
8. Copia de Informe Médico
C.Extranjería
9. Copia de Reporte Operatorio
Correo electrónico
Total de folios
10. Copia de Epicrisis
FIRMA
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA
ANEXO N° 11
Documentos a presentar
1. Certificado Médico expedido por el
profesional de la salud.
FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA LABORAL
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido Paterno
FECHA
Apellido Materno
Documento de Identidad
2. Copia de Póliza de afiliación al
SCTR o copia de boleta de pago
3. Copia de Aviso de Accidente de
Trabajo
DNI
Género
C.Extranjería
N°
M
Trabajo Habitual (especificar ocupación)
5. Copia de las indicaciones médicas
6. Copia de los resultados de
exámenes de ayuda al diagnóstico
7. Copia de resultados de diagnóstico
por imágenes
Edad
F
Empleador
II. CONTINGENCIA
Accidente de Trabajo con SCTR
4. Copia del formato “Solicitud de
Atención Médica”
NIT
Nombres
III. PERÍODO A VALIDAR
Del
Enfermedad Profesional
Al
Total de días
IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR
1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Médico visado o
apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
2 Copia de la póliza de afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo-SCTR o copia de la boleta de pago del
asegurado donde se visualiza el aporte del empleador del mes de la contingencia
3 Copia de Aviso de Accidente de Trabajo debidamente registrado (Datos del Trabajador Accidentado, Datos de la Entidad
Empleadora, Datos del Accidente y Certificación Médica de la primo atención)
4 Copia del Formato "Solicitud de Atención Médica" de la fecha de la atención, a partir de la segunda validación
5 Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atención
6 Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, si fuera el caso
7 Copia de los resultados de diagnóstico por imágenes, si fuera el caso
8 Copia del Informe Médico (que incluya resumen de la historia clínica, resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico,
tratamiento, diagnósticos y pronóstico) cuando la incapacidad supere los 20 días o cuando las evidencias presentadas no
sustenten el impedimento
9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirúrgicas
10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones
V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE
8. Copia de Informe Médico
Apellidos y Nombres
Documento de Identidad
DNI
9. Copia de Reporte Operatorio
10. Copia de Epicrisis
Dirección
Teléfonos
C.Extranjería
Correo electrónico
Total de folios
FIRMA
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA
ANEXO N° 12
FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR MATERNIDAD
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido Paterno
FECHA
Apellido Materno
Documento de Identidad
DNI
NIT
Nombres
Género
C.Extranjería
N°
M
Trabajo Habitual (especificar ocupación)
Edad
F
Empleador
II. CONTINGENCIA MATERNIDAD
Embarazo
Múltiple
Embarazo Único
III. PERÍODO A VALIDAR
Del
Embarazo
Prolongado
Al
Recién Nacido con
Discapacidad
Total de días
IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR
En caso de Embarazo unico o multiple:
1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Médico visado o
apostillado por el Consulado, si éste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deberá incluir la Fecha de la Última Regla - FUR, la
Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.
2 Copia del Informe Ecográfico del último Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas)
En caso de diferimiento del inicio del Descanso por Maternidad
1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Médico visado o
apostillado por el Consulado, si éste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deberá incluir la Fecha de la Última Regla - FUR, la
Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.
2 Copia del Informe Ecográfico del último Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas)
3 Copia del Informe de Postergación del Descanso por Maternidad
En caso el parto se haya producido antes de las 30 sem de gestación y el recién nacido haya sobrevivido más de 72 hrs
1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Médico visado o
apostillado por el Consulado, si éste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deberá incluir la Fecha de la Última Regla - FUR, la
Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.
2 Copia del informe del médico tratante del neonato que permita verificar la sobrevivencia mayor a 72 horas o copia del Certificado de Defunción
en caso de fallecimiento del neonato posterior a las 72 horas.
3 Copia del ultimo informe ecográfico.
En caso de Embarazo Prolongado (el parto se haya producido después de la Fecha Probable de Parto - FPP)
1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC y por el diagnóstico Embarazo Prolongado (CIE 10 O
42.X) por los días comprendidos entre la FPP y la Fecha del Parto
2 Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atención recibida
3 En caso que la atención haya sido a través de una EPS o seguros particulares, se presentará copia de cualquier documento que sustente la
atención recibida (Ejm: Orden de Atención en Farmacia o Reporte de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidación Ambulatoria o Liquidación de
Gastos o Carta de Garantía o Copia de la Historia Clínica)
En caso el Recién Nacido presente Discapacidad
1 Certificado Médico expedido por el profesional autorizado con firma de acuerdo a RENIEC que certifica la discapacidad del recién nacido
En caso se solicite la validación en fecha posterior a la fecha del parto
1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Médico visado o
apostillado por el Consulado, si éste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deberá incluir la Fecha de la Última Regla - FUR, la
Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.
2 Copia del Informe Ecográfico del último Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas)
3 Copia del Certificado de Nacimiento o de la Partida de Nacimiento o del DNI del Recien Nacido
V DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE
Apellidos y Nombres
Documento de Identidad
DNI
Dirección
Teléfonos
C.Extranjería
Correo electrónico
Total de folios
FIRMA
ANEXO N° 12
Formulario para el trámite de
validación de Certificado
Médico por Maternidad
ANEXO N° 12
FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE
CERTIFICADOS MÉDICOS POR MATERNIDAD
•En caso de embarazo único o múltiple
•En caso de diferimento del inicio del descanso por Maternidad
•En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas de
gestación y el recién nacido haya sobrevivido más de 72 horas.
•En caso de embarazo prolongado
•En caso de recién nacido con discapacidad
•En caso se solicite la validación en fecha posterior a la fecha del
parto
En caso de
Embarazo
único o
múltiple
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA
ANEXO N° 18
INFORME MÉDICO DE POSTERGACIÓN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD
Fecha
Establecimiento de Salud
Red Asistencial
Nombres y Apellidos del Médico Tratante
CMP
Nombres y Apellidos de la Asegurada
RNE
Documento de Identidad
DNI
C.Extranjería
CONDICIONES DE LA GESTACIÓN
Fórmula Gestacional
FUR
CPN
Psicoprofilaxis del Parto
Fecha de Inicio
Altura Uterina
Placenta
FPP
EG
sem
SI NO
Canal Vaginal
Posición
Estadio
Antecedentes Patológicos y Obstétricos
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDICIONES DEL PRODUCTO
Gestación Única
SI NO
Gestación Múltiple
Posición
SI NO
Peso
N° Fetos
Latidos Fetales
Morfología
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Conclusión
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDICIONES LABORALES
Trabajo Habitual
Riesgos Laborales
Empleador
SI
NO
Adaptación al Trabajo
SI NO
El Médico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de
la gestación y del producto ………………………………………………………., que permiten una adaptación plena
a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del período de Descanso por Maternidad hasta el
.........................................
FIRMA Y SELLO
Firma y Sello
En caso de Diferimiento
En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas de gestación
y el recién nacido haya sobrevivido más de 72 horas
En caso de Embarazo
Prolongado
CERTIFICADO MÉDICO
EXPEDIDO POR EL
PROFESIONAL DE LA
SALUD CON FIRMA DE
ACUERDO A RENIEC
QUE CERTIFICA LA
DISCAPACIDAD DEL
RECIEN NACIDO
En caso el Recién
Nacido presente
Discapacidad
En caso se solicite la validación
en fecha posterior al parto
Muchas gracias
por su atención
Gerencia de Prestaciones Económicas
Sub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluación Médica