Procedimiento de Instalación de herramientas SCM
Anuncio
Titulo del documento INSTRUCTIVO ARCHIVO NOTIFICACIÓN DE GLOSAS AREA CUENTAS MEDICAS CODIGO VERSION 1.0 FECHA DE EMISIÓN 17/05/2011 FECHA MODIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO ESTRUCTURAS ARCHIVOS NOTIFICACIÓN DE GLOSAS PAGINA 1 Titulo del documento INSTRUCTIVO ARCHIVO NOTIFICACIÓN DE GLOSAS AREA CUENTAS MEDICAS CODIGO VERSION 1.0 FECHA DE EMISIÓN 17/05/2011 FECHA MODIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO PAGINA 2 1. OBJETIVO Dar a conocer a las IPS las estructuras de notificación de glosas de la Nueva EPS. 2. ALCANCE Aplica para la red de prestadores de la aseguradora. 3. NORMATIVIDAD 3.1 Resolución 3047 de 2008 3.2 Decreto 3047 de 2007. 4. ESTRUCTURA La siguiente es la estructura de reporte de información de la notificación de glosas efectuada por Nueva EPS a la red de prestadores. Los siguientes campos conforman el archivo, definiendo además la longitud de cada uno de ellos y se diligenciarán de acuerdo con la normatividad vigente y a los campos adicionales para dar mayor claridad a la glosa. Nro° CAMPO DESCRIPCION TIPO CAMPO LONGITUD DILIGEN CIADO POR 1 NIT de la entidad responsable del pago Numérico 10 Prestador 2 Razón Social de la entidad responsable del pago Alfanumérico 150 Prestador 3 Numérico 12 Prestador 4 Código del prestador de servicios de salud Nombre o razón social del prestador de servicios de salud Alfanumérico 250 Prestador 5 Prefijo de la factura Alfanumérico 6 Prestador 6 Número de Factura Alfanumérico 10 Prestador 7 Fecha de prestación del servicio o egreso Fecha 10(aaaa-mmdd) Prestador 8 Fecha de emisión de la factura Fecha 10 (aaaa-mmdd) Prestador 9 Número de autorización Numérico 10 Prestador 10 Fecha de la autorización Fecha 10 (aaaa-mmdd) 11 Fecha de presentación de la factura Fecha 10 (aaaa-mmdd) Prestador Responsab le del Pago 12 Valor de la factura Numérico 12 Prestador 13 Fecha devolución Fecha 10 (aaaa-mmdd) 14 Código devolución Numérico 3 15 Observaciones Alfanumérico 100 Prestador Responsab le del Pago Responsab le del Pago 16 Fecha de pago anticipado Fecha 10 (aaaa-mmdd) Prestador 17 Valor pago anticipado Numérico 10 Prestador 18 Fecha glosa inicial Fecha 10 (aaaa-mmdd) 19 Valor glosa inicial Numérico 10 Prestador Responsab le del Pago Titulo del documento INSTRUCTIVO ARCHIVO NOTIFICACIÓN DE GLOSAS AREA CUENTAS MEDICAS CODIGO VERSION 1.0 FECHA DE EMISIÓN 17/05/2011 FECHA MODIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO PAGINA 3 20 Código de glosa inicial Numérico 3 21 Observaciones Alfanumérico 100 Responsab le del Pago Responsab le del Pago 22 Fecha pago no glosado Fecha 10 (aaaa-mmdd) Prestador 23 Valor pago no glosado Numérico 10 24 Fecha respuesta a glosa inicial Fecha 10 (aaaa-mmdd) Prestador Responsab le del Pago 25 Código respuesta a glosa inicial Numérico 3 Prestador 26 Valor sustentado respuesta a glosa inicial Numérico 10 Prestador 27 Observaciones Alfanumérico 100 Prestador 28 Fecha decisión de la entidad responsable del pago Fecha 10 (aaaa-mmdd) Responsable del pago 29 Valor levantado por la entidad responsable del pago Numérico 10 Responsable del pago 30 Fecha pago por glosa levantada Fecha 10 (aaaa-mmdd) Prestador 31 Fecha glosa definitiva Fecha 10 (aaaa-mmdd) Prestador 32 Código glosa definitiva Numérico 3 Responsable del pago 33 Observaciones Alfa numérico 100 Responsable del pago 34 Valor en discusión al término etapa arreglo directo Numérico 10 Prestador 35 Código del Procedimiento Alfanumérico 15 Responsable de pago 36 Descripción del Procedimiento Alfanumérico 50 Responsable de pago 37 Número de radicación de la cuenta Alfanumérico 15 Responsable de pago 38 Consecutivo de atención de radicación de la cuenta Numérico 5 Responsable de pago 39 Tipo identificación del afiliado Alfanumérico 2 Responsable de pago 40 Numero de identificación del afiliado Numérico 15 Responsable de pago 5. DEFINICIÓN DE CAMPOS 5.1 NIT: Número de identificación tributaria de la IPS . 5.2 Razón social de la IPS. 5.3 Código del prestador de servicios de salud. Corresponde al código asignado por la dirección departamental o distrital de salud. 5.4 Nombre o razón social del prestador de servicios de salud 5.5 Prefijo de la factura. Corresponde a las letras que anteceden al número de la factura a glosar (campo opcional) 5.6 Número de factura. Corresponde al número consecutivo que el prestador de servicios de salud asigna a la respectiva factura o documento equivalente. 5.7 Fecha de prestación del servicio o egreso. Corresponde a la fecha en la cual efectivamente se realizó la prestación del servicio o egresó el paciente que recibió servicios de internación. Puede no coincidir con la fecha de emisión de la factura. 5.8 Fecha de emisión de la factura. Fecha en la que se genera la factura. 5.9 Número de autorización. Se refiere al número de la autorización principal, es decir a la que se emite para soportar la razón principal de la atención del evento actual. Para efectos de sistemas se define de una longitud máxima de siete (7) caracteres, ya que será un consecutivo ligado a la fecha. 5.10 Fecha de autorización. Fecha correspondiente a la emisión de la autorización por la entidad responsable del pago. 5.11 Fecha de presentación de la factura. Corresponde a la fecha en la cual el prestador presenta la factura ante la aseguradora. 5.12 Valor de la factura. Corresponde al valor por el cual fue presentada la factura. 5.13 Fecha devolución. Fecha en la cual la EPS devuelve la factura. Titulo del documento INSTRUCTIVO ARCHIVO NOTIFICACIÓN DE GLOSAS AREA CUENTAS MEDICAS CODIGO VERSION 1.0 FECHA DE EMISIÓN 17/05/2011 FECHA MODIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO 5.14 Código devolución. Corresponde al número de 3 dígitos definido de acuerdo con los conceptos consignados en el Manual único de glosas, devoluciones y respuestas. A continuación se detalla los correspondientes códigos con sus descripciones: CODIGO GLOSA Y/O DEVOLUCION 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 151 152 154 201 202 203 204 205 206 DESCRIPCION DE GLOSA Y/O DEVOLUCION Estancia Consultas, ínter consultas y visitas médicas Honorarios médicos en procedimientos Honorarios de otros profesionales Derechos de sala Materiales Medicamentos Ayudas diagnósticas (incluye procedimientos diagnósticos) Atención integral (paquete y/o actividad) Servicio o insumo incluido en paquete Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala Factura excede topes autorizados Facturar por separado por tipo de recobro (CTC, ATEP, TUTELAS) Error en suma de conceptos facturados Datos insuficientes del usuario Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable Usuario sin derechos (retirado o moroso) Error en descuento pactado Recaudo de bonos, períodos de carencia, acortamientos, cuotas moderadoras, de recuperación, copagos, Autorización no corresponde a la IPS Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes Procedimiento o actividad Falta firma de la IPS Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica Usuario o servicio corresponde a Capitación Servicio o procedimiento incluido en otro Orden cancelada a la IPS Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador. Disminución en el número de personas incluidas en la capitación. Incumplimiento en las metas pactadas en cobertura, resolutividad y oportunidad Estancia Consultas, ínter consultas y visitas médicas Honorarios médicos en procedimientos Honorarios otros profesionales asistenciales Derechos de sala Materiales PAGINA 4 Titulo del documento INSTRUCTIVO ARCHIVO NOTIFICACIÓN DE GLOSAS AREA CUENTAS MEDICAS CODIGO VERSION 1.0 207 208 209 223 229 301 302 303 304 307 308 309 320 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 401 402 406 408 423 430 432 438 443 444 447 448 FECHA DE EMISIÓN 17/05/2011 FECHA MODIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO PAGINA 5 Medicamentos Ayudas diagnósticas (incluye procedimientos diagnósticos) Atención integral (paquete y/o actividad) Procedimiento o actividad Recargos no pactados Estancia Consultas, interconsultas y visitas médicas Honorarios médicos en procedimientos Honorarios otros profesionales asistenciales Medicamentos Ayudas diagnósticas Atención integral (paquete y/o actividad) Recaudo bonos, períodos de carencia, acortamientos, cuota moderadora o de recuperación, copagos Faltan documentos de identificación del usuario Bonos sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones Detalle de cargos Copia de historia clínica completa Detalle de cargos o soportes de factura (Incluye otro paciente) Formato ATEP Copia de factura o detalle de cargos de Seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT Orden o fórmula médica Hoja de Traslado en ambulancia Comprobante de recibido del usuario Registro de anestesia Descripción quirúrgica Lista de precios Faltan documentos administrativos acordados entre las partes Falta medio magnético Falta descripción quirúrgica Falta código y descripción del diagnóstico Estancia Consultas, interconsultas y visitas médicas Materiales Ayudas diagnósticas Procedimiento o actividad Autorización de servicios adicionales Inconsistencia en comprobación de derechos, orden o autorización de servicios Traslado Orden o autorización de servicios vencida Profesional que ordena no adscrito Procedimiento o actividad no autorizada Orden o autorización de servicios vencida o reemplazada Titulo del documento INSTRUCTIVO ARCHIVO NOTIFICACIÓN DE GLOSAS AREA CUENTAS MEDICAS CODIGO VERSION 1.0 449 501 502 506 507 508 523 527 545 546 550 551 552 553 554 555 601 602 603 604 605 606 607 608 623 627 636 653 656 809 814 816 817 818 819 821 822 823 824 826 828 830 832 FECHA DE EMISIÓN 17/05/2011 FECHA MODIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO Médico que ordena no adscrito Estancia Consultas, interconsultas y visitas médicas Materiales Medicamentos Ayudas diagnósticas Procedimiento o actividad Servicio o procedimiento incluido en otro Servicio no pactado Cobertura sin agotar en la póliza SOAT Servicio no existe en oferta mercantil, convenio o contrato Apoyo diagnóstico no cubierto por la EAPB Procedimiento o actividad no cubiertos por plan de beneficios de la EAPB Medicamentos o materiales no reconocidos por el plan de beneficios de la EAPB Cobertura agotada en la póliza Cobertura sin agotar en la póliza (SOAT) Estancia Consultas, ínter consultas y visitas médicas Honorarios médicos en procedimientos Honorarios otros profesionales asistenciales Derechos de sala Materiales Medicamentos Ayudas diagnósticas (incluye procedimientos diagnósticos) Procedimiento o actividad Servicio o procedimiento incluido en otro Inconsistencia en resumen de egreso o epicrisis Urgencia no pertinente Procedimiento o actividad no pertinente Atención integral (paquete y/o actividad) Error en suma de conceptos facturados Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable Usuario sin derechos (retirado o moroso) Valor en letras diferentes a valor en números Error en descuento pactado Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes Procedimiento o actividad reportada diferente a lo autorizado Falta firma de la IPS Usuario o servicio corresponde a Capitación Orden cancelada a la IPS Faltan documentos de identificación del usuario Inconsistencia en comprobación de derechos, orden o autorización de servicios PAGINA 6 Titulo del documento INSTRUCTIVO ARCHIVO NOTIFICACIÓN DE GLOSAS AREA CUENTAS MEDICAS CODIGO VERSION 1.0 834 835 836 837 838 839 840 841 844 845 847 848 849 850 856 857 858 859 860 861 862 996 997 998 999 FECHA DE EMISIÓN 17/05/2011 FECHA MODIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma. Falta copia de historia clínica completa o documentos clínicos Inconsistencia en resumen de egreso o epicrisis Falta formato ATEP Falta formato, copia de factura o detalle de cargos de SOAT Falta formato de justificación o autorización para medicamentos no POS Falta lectura de ayudas diagnósticas Falta planilla de asistencia de servicios Profesional que ordena no adscrito Falta descripción quirúrgica Faltan soportes de justificación para recobros (CTC, TUTELAS, ARP) Informe atención inicial de urgencias Factura no cumple requisitos legales Factura ya cancelada Procedimiento o actividad no pertinente Factura no cumple requisitos Error en fecha de periodo Factura con errores en más de un 50% Facturar en forma independiente Falta auditoría médica o administrativa Servicio o recargo no cobrado Glosa o devolución injustificada Glosa o devolución totalmente aceptada Glosa o devolución parcialmente aceptada Glosa o devolución no aceptada 5.15 Observaciones. En este campo se aclarará la causa de devolución según la normatividad vigente. 5.16 Fecha de pago anticipado. Corresponde a la fecha en la cual se realiza el pago anticipado. 5.17 Valor pago anticipado. Monto del pago anticipado. 5.18 Fecha glosa inicial. Corresponde a la fecha en la cual se formula y registra la glosa inicial. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa se diligencia un registro para cada causa. 5.19 Valor glosa inicial. Valor de la glosa inicial. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa se diligencia un registro para cada causa. 5.20 Código glosa inicial. Código para cada una de las causas de glosa inicial. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa se diligencia una fila para cada causa. 5.21 Observaciones: En este campo se aclarará el servicio glosado con su detalle y complementos necesarios según el motivo de las glosas. 5.22 Fecha pago valor no glosado. Fecha en la cual la EPS cancela el valor no glosado 5.23 Valor pago no glosado. Corresponde al monto del pago, equivalente al valor no glosado menos el pago anticipado. PAGINA 7 Titulo del documento INSTRUCTIVO ARCHIVO NOTIFICACIÓN DE GLOSAS AREA CUENTAS MEDICAS CODIGO VERSION 1.0 FECHA DE EMISIÓN 17/05/2011 FECHA MODIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO 5.24 Fecha respuesta a glosa inicial. Fecha en la cual el prestador de servicios de salud entrega a la entidad responsable del pago la respuesta sobre sus glosas iníciales. 5.25 Código respuesta a glosa. Este campo será diligenciado por el prestador según la codificación establecida en la presente resolución. 5.26 Valor sustentado respuesta a glosa inicial. Corresponde al monto que el prestador de servicios de salud considera pudo sustentar en relación al valor de la glosa inicial. 5.27 Observaciones: En este campo se aclarará la respuesta al servicio glosado con su detalle y complementos necesarios para aclarar las respuestas. 5.28 Fecha decisión de la entidad responsable del pago a la respuesta: Fecha en la EPS adopta una decisión frente a la respuesta presentada por la prestador de servicios de salud. 5.29 Valor levantado por la entidad responsable del pago: Corresponde al monto que la EPS considera que debe cancelar al prestador de servicios de salud por haber sustentado total o parcialmente la glosa inicial. 5.30 Fecha pago por glosa levantada: Fecha en la cual la EPS cancela al prestador de servicios de salud el valor que aceptó levantar. 5.31 Fecha glosa definitiva: Fecha en la cual la EPS decide dejar como definitiva una glosa. 5.32 Código glosa definitiva. Código para cada una de las causas de glosa final, Se encuentran los códigos detallados en el numeral 5.14 5.33 Observaciones: En este campo se aclara la razón de la glosa definitiva. 5.34 Valor en discusión: Corresponde al valor que una vez concluidos los 60 días hábiles establecidos en la normatividad vigente para el pago de las facturas que tengan glosa, no logran acuerdo entre las partes y se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, o a los mecanismos de solución alternativa de conflictos que se hayan plasmado en el acuerdo de voluntades. 5.35 Código del Procedimiento: Código del procedimiento glosado de acuerdo a la tabla maestra detallada de la aseguradora. 5.36 Descripción del Procedimiento: Nombre del procedimiento glosado de acuerdo a la tabla maestra detallada de la aseguradora. 5.37 Número de radicación de la cuenta: Numero consecutivo único de identificación de la cuenta médica dentro del sistema de Nueva EPS. 5.38 Consecutivo de atención de radicación de la cuenta: Número de la posición del afiliado glosado, en el caso de ser cuentas médicas multiusuarios. 5.39 Tipo identificación del afiliado: Código del tipo de identificación del afiliado. Y se especifica de la siguiente manera: CODIGO DE IDENTIFICACIÓN 1 2 3 4 5 6 7 8 DESCRIPCION DE IDENTIFICACIÓN CE TJ CC NT RC PS ME NU PAGINA 8 Titulo del documento INSTRUCTIVO ARCHIVO NOTIFICACIÓN DE GLOSAS AREA CUENTAS MEDICAS CODIGO VERSION 1.0 FECHA DE EMISIÓN 17/05/2011 FECHA MODIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO 5.40 Número de identificación del afiliado: Número de identificación del afiliado. 6. ARCHIVO PLANO Según parámetros establecidos en el Anexo Técnico No. 8 de la Resolución 3047 de 2008, la notificación de glosa debe realizarse en archivo plano (.txt), el cual debe editarse de la siguiente manera: 6.1 Al recibir el mensaje de notificación (archivo plano) se debe descargar o guardar. 6.2 Abrir el archivo plano con ABRIR CON (imagen 1) 6.3 Click derecho sobre el nombre del archivo 6.4 Abrir con Microsoft Office Excel 6.5 Al abrir el archivo plano en Excel, este se debe convertir a texto en columnas de la siguiente manera: 6.5.1 Se sombrea la columna A que es en donde están todos los datos.6.5.2 Se ingresa en el menú a la ficha DATOS opción TEXTO EN COLUMNA/ASISTENTE PARA CONVERTIR TEXTO EN COLUMNAS (anexo imagen). 6.6 Paso 1 de 3: Se selecciona la opción De ancho fijo y siguiente. PAGINA 9 Titulo del documento INSTRUCTIVO ARCHIVO NOTIFICACIÓN DE GLOSAS AREA CUENTAS MEDICAS CODIGO VERSION 1.0 FECHA DE EMISIÓN 17/05/2011 FECHA MODIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO 6.7 Paso 2 de 3: Se utiliza la opción de mover cada salto de pagina, esto con el fin de separar las columnas correspondientes a cada campo según la estructura del Anexo No. 8 (punto 4 del presente instructivo) y luego la opción siguiente y finalizar. PAGINA 10 Titulo del documento INSTRUCTIVO ARCHIVO NOTIFICACIÓN DE GLOSAS AREA CUENTAS MEDICAS CODIGO VERSION 1.0 FECHA DE EMISIÓN 17/05/2011 FECHA MODIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO 7. ARCHIVO EXCEL Se debe tener en cuenta que el archivo queda sin encabezados por lo que es necesario conocer los campos relacionados en el punto 4 de este manual (EXTRUCTURA) y los atributos adicionales. 7.1. Eliminar las columnas que no contienen ningún tipo de información. Tener en cuenta que la información registrada en las columnas L,M,N corresponden a la fecha, código y observación de las cuentas que están en DEVOLUCION. En las columnas O,P,Q,R,S,T se relaciona la información correspondiente a las glosas. Historia del Documento Versión 1.0 Fecha Autor Comentario Versión Inicial PAGINA 11 Titulo del documento INSTRUCTIVO ARCHIVO NOTIFICACIÓN DE GLOSAS AREA CUENTAS MEDICAS CODIGO VERSION 1.0 FECHA DE EMISIÓN 17/05/2011 FECHA MODIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO PAGINA 12
