Página 14: Enzimas pancreáticas - Aula-MIR

ACTUALIZACIONES PÁNCREAS
Pancreatitis aguda:
Página 12: Valores de laboratorio:
- Incluir hemoconcentración > 44%. Signo precoz de pancreatitis grave.
Página 14: Enzimas pancreáticas:
- La determinación de elastasa y tripsina son bastante específicas pero no
suelen realizarse.
- Retirar la metahemoalbúmina.
Página 14: Técnicas de imagen.
-
PAAF y cultivo del tejido pancreático.
- Sólo se realiza cuando hay sospecha de infección que no
responde a antibióticos y >30% de necrosis pancreática
mediante TAC.
-
RMN y colangio RMN:
- Papel futuro. La RMN es superior para valorar complicaciones
que el TAC.
Página 19: (Sustituir OTROS FACTORES por): Factores de mal pronóstico de
pancreatitis aguda. Superiores a la clasificación de Ranson o Apache:
1.- Manifestaciones clínicas:
a) Obesidad con IMC > 30.
b) Hemoconcentración (Hematocrito>44%)
c) Edad > 70 años
d) PCR > 150 mg/dl
2.- Criterios de fallo orgánico
a) Shock (TAS < 90)
b) Insuficiencia respiratoria pO2<60
c) Insuficiencia renal: Creatinina > 2mg/dl
d) Hemorragia gastrointestinal
3.- > 3 criterios de Ranson
4.- Apache II > 8
LA AMILASA NO TIENE SIGNIFICADO PRONÓSTICO
LA TAC REPRESENTA EL PRINCIPAL SIGNIFICADO PRONÓSTICO
RADIOLÓGICO
Pg 20. Tratamiento: Sustituir por el siguiente:
a) MEDIDAS GENERALES:
- Reposición intensiva de líquidos y electrolitos.
- Analgesia: en ocasiones se utilizan opiáceos como la meperidina y
fentanilo (la morfina no pues puede contraer el esfínter de Oddi).
- Control en UCI si mal pronóstico.
b) INHIBICIÓN DE LA SECRECIÓN PANCREÁTICA:
- Dieta absoluta.
- Si se requieren más de 1 semana de ayuno: nutrición enteral (más útil
que la parenteral).
- Otros inhibidores de la secreción pancreática: aprotinina, gabexato,
lexipafant, no se utilizan en la práctica clínica.
c) INFECCIÓN Y NECROSIS PANCREÁTICA:
- Se aconseja iniciar antibioterapia (imipenem o meropenem) si necrosis
pancreática > 30% o sospecha de infección (fiebre, aislamiento de
microorganismos).
- Si hay necrosis pancreática > 30% y tras una semana de antibióticos no
hay mejoría, se procederá a punción guiada por TAC.
- En caso en que los procedimientos anteriores no sirvan: necrosectomía
(última opción). También estaría indicada antes si el paciente presentara
inestabilidad hemodinámica (y necrosis, por supuesto).
d) TRATAMIENTO ASOCIADO DE LA PANCREATITIS BILIAR
- CPRE y extracción de cálculos en las primeras 72 horas (si cálculo
enclavado, dilatación de vía biliar o ictericia).
- Si se asocia colangitis: adelantar la CPRE a las primeras 24h.
- Colecistectomía tras estabilización del proceso. Si pancreatitis necrótica
esperar al menos 3 semanas (por alto riesgo de infección).
Pancreatitis crónica:
Aclaraciones sobre la insuficiencia pancreática: la determinación de la elastasa fecal
y/o tripsinógeno sérico y la determinación del test de secretina se realizan cuando
las pruebas de imagen no son concluyentes.
Página 25: Diagnóstico por imagen. Añadir.
La colangio-resonancia magnética y la ecoendoscopia son las de mejor sensibilidad y
especificidad si bien no están disponibles en muchos hospitales.
Pág 26. Tratamiento de la pancreatitis crónica.
Es importante dividir la pancreatitis crónica según afectación:
- Grandes conductos
- Conductos pequeños
-
TIPOS DE PANCREATITIS CRÓNICA
o CON CONDUCTOS DILATADOS (GRANDES)
 Más frecuente en hombres
 Conduce con más frecuencia a malabsorción.
 Son más frecuentes las calcificaciones.
 CPRE anormal.
 Responde mal a los enzimas.
 Es más frecuentemente necesaria la cirugía.
o CON CONDUCTOS NO DILATADOS (PEQUEÑOS)
 Mujeres
 Rara malabsorción
 CPRE normal.
 Mejor respuesta a enzimas
1. SUSPENDER LA INGESTA DE ALCOHOL
2. Comidas escasas pobre en grasas. Triglicéridos de cadena media
3. ENZIMAS PANCREÁTICAS: Respuesta especialmente favorable si afectación
de conductos pequeños.
4. Analgésicos (opiáceos, AINES): si las enzimas fallan
5. Si todo es refractario plantear tratamiento quirúrgico:
•
Conductos pequeños: Resección de cabeza pancreática.
•
Dilatación del conducto principal: Tratamiento endoscópico de
estenosis o Pancreaticoyeyunostomía (mejor resultados en la segunda).
•
Denervación simpática: escaso éxito por recurrencias altas
Cáncer de páncreas:
Pág 30:
Remarcar que el único útil es el Ca 19.9 con un 80% de sensibilidad y especificidad.
Pag 32
La gemcitabina puede combinarse con el 5-Fluorouracilo como tratamiento
quimioterápico adyuvante a la cirugía.