EXTENSOR LARGO DEL 1er ORTEJO
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Curso de Pie y Tobillo Lesiones tendinosas Dr. Ángel Arnaud Dr. Jorge Elizondo Residente: Dr. Mauricio Espinosa Benavides ISSSTE Lesión Tendones Extensores EXTENSOR LARGO DE LOS DEDOS • Rara • Trauma directo • Función (Extensor MTF ) (IFP, IFD, dorsiflexor de pie, eversion) • Deformidad (dedos en garra) Lesión Tendones Extensores EXTENSOR LARGO DE LOS DEDOS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Reparación primaria • Férula 90º de 3 a 4 sem. • Inicio con movilidad pasiva Técnica de Kessler Lesión Tendones Extensores EXTENSOR LARGO DEL 1er ORTEJO • Lesión directa o laceración • Se asocia a lesiones (arteria pedia dorsal y tendón tibial anterior). • No dolorosa Examen de Push-up Lesión Tendones Extensores EXTENSOR LARGO DEL 1er ORTEJO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Reparación primaria sutura no absorbible • Férula 90º + limitación de dorsiflexion de 3 a 4 sem. • Inicio con movilidad pasiva. Kessler Krackow Lesión del Tibial anterior • Ruptura poco frecuente • Masculinos 75% • Asociada a procesos degenerativos (AR, gota, diabetes) • Edad avanzada (no dolorosa) • Jóvenes por flexión plantar forzada (dolorosa) Tibial anterior Sitio de ruptura Tibial anterior Cuadro clínico • Dolor y edema de la cara anterior del tobillo. • Dorsiflexión del tobillo débil • Incapacidad para subir una colina. • Resonancia Magnética Ruptura de tibial anterior Tratamiento • Conservador vs. Qx – Edad – Nivel de actividad – Tiempo de lesión Conservador Reaparición aguda - férula. Tibial anterior Tratamiento Qx, reparación primaria Tenodesis Tibial anterior Posquirúrgico • • • • • • Bota corta 90°, sin apoyo. Apoyo parcial a las 3 semanas. Movilidad a las 6 semanas. Fisioterapia. Apoyo total progresivo. Actividad deportivo a las 12 semanas. Ruptura crónica de tibial anterior Reconstrucción Técnica de Pulvertaft Lesión del peroneo largo • Poco común • Rupturas longitudinales, desgarros parciales, tenosinovitis, lesiones del os peroneum Peroneo largo Tenosinovitis • Traumatismo, esguinces, sobreuso. Diagnostico • Dolor (aumenta con el ejercicio, disminuye al reposo). Resonancia Magnética • Tratamiento -Conservador (Ferulas, rehabilitación). - Quirúrgico Ruptura del peroneo largo • Es muy rara • Se asocia a – Diabetes Mellitus – AR – Psoriasis Rupturas No Traumáticas -Inyección de esteroides Ruptura del peroneo largo Cuadro Clínico • • • • Historia de esguinces repetitivos Dolor a la palpación Engrosamiento en el trayecto del tendón Dolor a la eversión forzada Ruptura del peroneo largo Estudios de imagen Ruptura del peroneo largo Tratamiento conservador Factores • Nivel de actividad. • Tiempo de evolución. • Bota corta • Fisioterapia Ruptura del peroneo largo Tratamiento Qx •Escisión del Os peroneo •Reparación del tendón • Tenodesis a peroneo corto Ruptura del peroneo largo Postqx • • • • Bota corta 90° Ligera eversión Fisioterapia activa y pasiva a las 6 sem Actividades deportivas a las 12 sem Lesión del peroneo corto • Compresión en flexión plantar • Trauma de tobillo agudo o repetitivo Peroneo corto Tipos de desgarro Sobel •Grado 1 - Abierto o Aplastado •Grado 2 - Ruptura o división parcial menor a 1 cm. •Grado 3 - Ruptura completa de 1 a 2 cm. •Grado 4 - Ruptura completa mayor de 2 cm. Lesión del peroneo corto Cuadro clínico • Sensación repentina de desgarro o antecedente traumático. • Edema, equimosis. • Dolor • Exacerbación de losdesíntomas caminar Región posterior maléolo al lateral • Resonancia Magnética Lesión del peroneo corto Tratamiento conservador • Férula o bota corta de yeso. • Fisioterapia. • Plantillas. En seguimientos a 8 meses se ha demostrado alto índice de falla. Lesión del peroneo corto Tratamiento Qx Postqx • • • • Bota corta sin apoyo Apoyo a las 4 sem Movilidad a las 8 sem 75% buenos resultados Luxación de peroneos • • • • Rara Poco diagnosticada Se asocia a trauma Dorsiflexión y eversion repentina del tobillo con contractura violenta de peroneos Tendones peroneos Luxación de peroneos Cuadro clínico • Dolor importante en cara posterior de maleolo lateral. (agudo) • Crepitación a la palpación • Eversion activa contra resistencia causa luxación. • Se recomienda explorar tobillo contralateral para descartar laxitud. Luxación de peroneos Clasificación de Eckert y Davis • Grado I 55% • Grado II 33% • Grado III 16% Luxación de peroneos Radiografías • AP, Lateral y mortaja • RM Pequeño fragmento de corteza de maleolo lateral es patognomónico de luxación GIII Luxación de peroneos Tratamiento conservador • • • • Bota corta 4 semanas Apoyo a las 2 semanas Fisioterapia a las 6 semanas Buenos resultados en 50 a 60% Lesión aguda Luxación de peroneos Tratamiento Qx •Reparación directa del retináculo superior •Rápida recuperación Luxación de peroneos Postqx • Bota corta, ligero equino y eversión sin apoyo • Cambio de yeso a plantígrado a las 2 semanas • Se retira yeso a las 6 semanas, se inicia rehabilitación. Luxación crónica de peroneos Tratamiento Qx • Transferencia del tendón de Aquiles. • División del ligamento peroneo calcáneo Técnica de Ellis-Jones Técnica de Platzgummer Luxación crónica de peroneos Tratamiento Qx • Osteotomía de peroneo calcáneo. • Osteotomía en bloque. Luxación crónica de peroneos Complicaciones Qx • • • • Lesión del nervio sural Desgarros (fricción) Disminución de la movilidad Reluxación Buenos resultados 95% Tendón de Aquiles Tendinitis Tendón de Aquiles • Peritendinitis -Peritendo adelgazado -Acumulación de liquido • Peritendinitis con tendinosis • Tendinosis -Proceso crónico -Se asocia a rupturas Puddu Tendón de Aquiles Peritendinitis Signos y síntomas • Dolor (aumenta con ejercicio) • Dolor a la palpación • Perdida de dorsiflexion. Tendinosis Tendón de Aquiles Deformidad de Haglund • Prominencia calcáneo posterosuperior. • Líneas paralelas de Pavlov. Tendón de Aquiles TRATAMIENTO Conservador • Férula ( 3 a 6 semanas) • Rehabilitación Buenos resultados en lesión aguda (50%) (3 a 6 semanas) Tendón de Aquiles TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • • Reseccion de deformidad de Haglund. Desbridamiento Técnica de Baxter Ruptura del tendón de Aquiles Epidemiología • • • • • Incidencia 0.2% Masculinos 5 a 1 Predominio de lado derecho Tercera a cuarta década Traumatismo indirecto (stress mecánico + degeneración intratendinosa) Ruptura del tendón de Aquiles MECANISMO DE LESION INDIRECTA (Arner y Lindholm) MECANISMO DIRECTO 1. 2. 3. • Laceraciones Dorsiflexion inesperada + contracción enérgica de •Trauma gemelos. (caida directo en pozo) •Herida Dorsiflexion conprofunda rodilla en extensión (al realizar carga). Dorsiflexion violenta con el tobillo en flexión plantar (Salto de una superficie alta) Tendón de Aquiles Ruptura espontánea Factores asociados – Inflamatorios y autoinmunes (AR, Gota) – Enf. Infecciosas (Sífilis) – Daño por quinolonas - Corticoesteroides 50% (orales o inyecciones locales) Tendón de Aquiles Sitios de rupturas 4 -14% 72% 14 a 24% Ruptura del tendón de Aquiles Cuadro clínico • Dolor, edema, equimosis • Limitación a flexión plantar. • Defecto palpable. • Prueba de Thompson (+) Ruptura del tendón de Aquiles Estudios de Imagen • Radiografía lateral de tobillo • US • RM Ruptura del tendón de Aquiles Tratamiento Conservador vs. Qx • • • • Morbilidad baja Sin complicaciones Qx Costo hospitalario bajo Mayor índice de nueva ruptura (18%) Ruptura del tendón de Aquiles Indicación Qx • Absolutas – Ruptura aguda – Ruptura longitudinal parcial – Nueva ruptura • Relativas – Tendinosis y peritendinitis crónica – Falla al tratamiento conservador Mayor a 6 meses Ruptura del tendón de Aquiles Contraindicación Qx • • • • • Edad avanzada. Inactividad. Complicaciones en piel por cirugía previa. Enfermedad sistémica. (diabetes mellitus) Tabaquismo. Ruptura del tendón de Aquiles Tx conservador • Bota larga en equino por 6 semanas • Bota corta plantígrado por 6 semanas • Inicio de movilidad y fisioterapia progresiva. Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx • Reparación primaria (93% de buenos resultados). Doble sutura de Bunnell Doble sutura de Kessler Doble sutura de Krackow Ruptura del tendón de Aquiles Postqx • Bota alta en equino por 4 semanas • Bota corta 4 semanas plantígrado. • Apoyo parcial progresivo de 8 a 10 semanas • Fisioterapia y rehabilitación • Actividad deportiva a los 8 meses Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx • Reparación TECNICA PERCUTANEA Reportes de 12% a 33% de re-rupturas. Técnica de Ma y Griffith (1977) Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx Ruptura CRONICA • Falla diagnostica. • Contractura del complejo soleo-gemelos. Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx Técnica de Bosworth Reporta buenos resultados. Estudio en 6 pacientes (de 1 hasta 14 meses de retraso) Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx Técnica de Arner y Lindholm Ruptura del tendón de Aquiles Técnica de V-Y Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx TRANSFERENCIA TENDINOSA Técnica de White y Kraynick Tratamiento Qx Injertos Sintéticos • Malla de MARLEX (Ozaki) • DACRON (Lieberman) -lesiones agudas -No requiere inmovilización postQx. Aloinjero • Tendón de Aquiles (Nellas) Tratamiento Qx Complicaciones • • • • • • Cicatriz queloide. Lesión de nervio sural (Neuromas) Adherencias. Infecciones. Fístulas. Recidiva.
