UNA EXPERIENCIA DE GESTIÓN EN EL CAMPO SOCIAL

UNA EXPERIENCIA DE GESTIÓN EN EL CAMPO SOCIAL
PROGRAMA FEDERAL DE SALUD 1997-2001
Spinelli H.1, Alazraqui M2, Arakaki J3, Sequeiros S.4, Wilner A.5
Introducción
En este capítulo se presenta una reseña de la experiencia de gestión desarrollada en el Programa
Federal de Salud (PROFE) entre los años 1997 y 2001. Años en que las corrientes neoliberales
imponían las leyes del mercado, en el mundo y en la Argentina, promocionándolas como la única
llave capaz de abrir las puertas de la eficacia y la eficiencia y en que la furia privatista desplazaba
al Estado hasta reducirlo a su mínima expresión.
Los resultados de la gestión muestran cómo a pesar y a contracorriente de la ideología dominante,
desde el interior mismo de la burocracia estatal, es posible gestionar un programa con
transparencia y eficiencia y con la vista puesta en garantizar la cobertura y mejorar la calidad de
atención a pesar de los múltiples conflictos y contradicciones tanto internos como externos.
El PROFE está compuesto por una compleja red que se extiende a todas las jurisdicciones
provinciales. Abarca todos los niveles y especialidades de la atención de la salud y algunos
servicios sociales específicos, a través de efectores públicos, privados y de la seguridad social,
según la oferta regional. El Programa brinda además, subsidios directos a personas cuyos
problemas excedan la capacidad de los efectores sanitarios locales. La confluencia de tan diversos
intereses políticos, sociales y económicos convierten al PROFE en un campo donde los conflictos
se suceden en forma permanente.
La experiencia que se describe refiere a un proceso que involucra en forma concomitante la
consolidación y evolución del Programa y el crecimiento y desarrollo del grupo de trabajo que la
impulsó y la hizo posible. El proyecto PROFE fue madurando desde los objetivos estratégicos
iniciales, que fueron presentados desde la Dirección de Auditoría Médica como propuestas
técnicas para el mejoramiento de la producción, el procesamiento y el análisis de la información
prestacional y administrativa, hasta objetivos más ambiciosos, como la transparencia de los
procedimientos, la epidemiología como sustento lógico de la evaluación (auditoría) y la mejor y
más adecuada asignación de los recursos al ampliarse su área de influencia. Siempre sobre la base
de un compromiso en la defensa del papel indeclinable del Estado en los roles de financiador,
planificador y regulador de salud.
Se exponen entonces, los aspectos sustanciales de la gestión del PROFE durante el período que va
del año 1997 al 2001, el más representativo para el objeto del análisis, dividiéndolo en tres
subperíodos de acuerdo a la evolución de distintos aspectos de la gestión, evolución que estuvo
directamente vinculada a la participación del equipo en los diferentes niveles de decisión del
Programa.
Origen y Desarrollo Histórico
En enero de 1996 las funciones de tramitación, otorgamiento y liquidación de las pensiones no
contributivas (PNC), hasta entonces realizadas por la Administración Nacional de Seguros
Sociales (ANSES) y la cobertura médico social correspondiente, que estaba a cargo del Plan de
Atención Médica Integral (PAMI), se transfirieron a la órbita de la Secretaría de Desarrollo Social
(SDS).
1 Auditor (1996-1997), Director de Auditoria Médica (1997-1999) y Director Nacional de Prestaciones Médicas (2000).
2 Auditor (1997-1999) y Jefe del Departamento de Epidemiología (2000-2001).
3 Auditor 1997-1999) y Jefe del Departamento de Contralor Administrativo (2000-2001).
4 Auditora (1998-1999), Jefa de Prestaciones Especiales (2000) y Directora de Prestaciones y Servicios (2000-2001).
5 Director de Prestaciones y Servicios (2000) y Director de Auditoria Médica (2000-2001).
1
Los pensionados por invalidez y los ex combatientes de Malvinas, los beneficiarios en
tratamiento dialítico crónico y los internados en geriátricos o incluidos en el Programa de Atención
Integral para Personas con Discapacidad (PROIDIS) fueron exceptuados del cambio de cobertura
médico social por una ley posterior, por lo que mantuvieron su afiliación en el PAMI, con cargo
financiero a la SDS.
Para cumplimentar las funciones transferidas se creó la Comisión Nacional de Pensiones
Asistenciales (CNPA), un organismo desconcentrado dentro de la estructura de la SDS, con dos
Direcciones Nacionales, la de Pensiones No Contributivas, para la administración de las pensiones
y la de Prestaciones Médicas, para organizar y dirigir el sistema de cobertura médico social.
El número de beneficiarios de PNC alcanzaba al momento del traspaso a 335.895 y el de
beneficiarios de la cobertura médico social a 331.756, contabilizando titulares y familiares. En
tanto que los pensionados por invalidez y los ex combatientes de Malvinas afiliados a PAMI,
incluyendo titulares y familiares llegaban a 121.882.
La CNPA contrató con las autoridades de los Ministerios de Salud o de las áreas sociales de las
jurisdicciones provinciales la cobertura médico social de los afiliados PROFE. Los gobiernos de
las provincias de Córdoba y Chaco rechazaron la propuesta y los convenios se firmaron con
gerenciadoras privadas, en la Ciudad y la provincia de Buenos Aires se contrataron a entes de
constitución mixta, pública-privada, la Agrupación Salud Integral (ASI) y el Consorcio de
Regiones Sanitarias (CORES), respectivamente.
El sistema prestacional del PROFE fue administrado por responsables provinciales que
gerenciaron en forma descentralizada las Unidades Ejecutoras Provinciales (UEP). Las autoridades
y el personal de estas unidades eran designadas por los Gobiernos Provinciales. Las entidades
privadas no contaban con esta estructura ejecutora.
El traspaso de la cobertura médica del PAMI al PROFE se realizó sin la necesaria difusión, con
desconocimiento de la mayoría de los beneficiarios, los que recurrieron a la red pública
convencidos de que habían perdido todo tipo de cobertura, esta situación dificultaba su
identificación, y disminuía las posibilidades de cubrir las demandas específicas previstas por el
Programa. Con el tiempo y con la difusión esto se fue modificando, lográndose un conocimiento y
una utilización en aumento, pero por debajo de los estándares medios nacionales, lo que se expresó
en las estadísticas de utilización.
La estructura administrativa del PROFE central no sufrió cambios formales hasta el año 2000,
aunque la implementación de los convenios integrales, recortó las funciones y la labor y, por
consiguiente, las necesidades de personal de las áreas de tramitación y autorización prestacional,
con el incremento de las tareas de contralor económico contable y de cobertura y calidad de
atención, por lo que se sucedieron traslados y modificaciones en la dotación y función del personal
de las Direcciones de Auditoría Médica, de Prestaciones y Servicios, y de Control y Liquidación.
A partir de la reforma ministerial del año 2000 la Secretaría de Desarrollo Social pasó a ser el
Ministerio de Desarrollo Social y Medio Ambiente. El cambio no afectó la autonomía de la CNPA
cuyas nuevas autoridades, luego de unos meses de civilizada convivencia, comenzaron una serie
de enérgicos embates destinados a recortar la capacidad de decisión de la Dirección Nacional de
Prestaciones Médicas (DNPM), embestidas que fueron cada vez más violentas y que incluyeron el
intento de modificar la estructura de la DNPM para reducirla de tres direcciones a dos áreas, lo
cual fue resistido por el personal en pleno.
A fines de 2000, el internismo desatado en los niveles más altos del Gobierno Nacional agitó las
aguas del Ministerio de Desarrollo Social y Medio Ambiente (MDSMA), los remezones llegaron
hasta la CNPA cobrando la cabeza de la DNPM con lo que el grupo perdió su conducción. Durante
el año 2001 las relaciones entre la presidencia de la CNPA y los representantes de la DNPM con
niveles de responsabilidad fueron sumamente conflictivas, con un agravamiento que se fue
2
profundizando además en el contexto del proceso de descomposición política e institucional que
culminó con los sucesos de diciembre de 2001. Estos hechos marcaron el fin de un período de
gestión que, dadas la forma y las circunstancias en que se desarrolló constituye una experiencia
que puede ser observada y analizada desde múltiples perspectivas.
En el Cuadro 1 se sintetizan los aspectos más importantes de la gestión del PROFE entre los años
1996 y 2001.
CUADRO 1: ASPECTOS RELEVANTES DEL DESARROLLO HISTÓRICO, PROFE,
AÑOS 1996-2001.
1996 – 1997
Cobertura
médica
1998 – 1999
2000 – 2001
Modelo de atención de tres niveles de complejidad, con médico de cabecera, especialistas,
centros de internación y alta complejidad. Redes públicas (predominantes con el tiempo),
privadas o mixtas según las ofertas regionales.
Se consolida el control y
Central y local (presentación
monitoreo prestacional
de informes de calidad de
centralizado.
atención).
Desarrollo del sistema de
información epidemiológica
en todas las provincias.
A fines de 1997 comienza el
Elaboración de informes de Utilización de la información
desarrollo del sistema de
estados de situación
epidemiológica en el cálculo
Epidemiología
información epidemiológica
provinciales.
de los valores de cápita
a nivel central.
Información epidemiológica
como orientadora de la
auditoría provincial.
Internación geriátrica y
Cobertura social
atención no asilar para
(Adultos
Internación geriátrica.
Internación geriátrica.
adultos mayores.
mayores y
PROIDIS
PROIDIS
PROIDIS, y modalidades
Atención de
alternativas.
discapacitados)
Capacitación informática y
Se agrega al punto anterior
Actividades de
No se realizaron.
epidemiológica de UEP.
capacitación y asesoramiento
capacitación y
Asistencia técnica.
administrativo de las UEP.
asesoramiento
Vademécum COMRA.
Vademécum restringido.
Vademécum COMRA.
Cobertura de
Farmacia hospitalaria: 100%
medicamentos Farmacia hospitalaria: 100% Farmacia hospitalaria: 100%
Red privada: 50% (100 % en
Red privada: 50%
Red privada: 50%
En ambulatorio
5 provincias).
Se incorpora en los
Prestación fuera de cápita,
convenios generales o por
Se generaliza en el marco de
Cobertura
con desestímulo de la
red contratada (predomina
los convenios generales.
odontológica
demanda.
esta última).
Se incorpora en los
Prestación fuera de cápita,
Cobertura de
convenios generales o por
Se generaliza en el marco de
con desestímulo de la
elementos de
red contratada (predomina
los convenios generales.
demanda.
óptica
esta última).
Formas mixtas (pago por
Tipo de
Generalización de convenios
prestación y capitación)
contratación en Formas mixtas (por cápita y
con cápita integral, única
Cápita integral en algunas
por prestación).
los Convenios
exclusión: PROIDIS.
provincias.
Generales
Licitación para cobertura de
óptica y odontología en
algunas provincias.
Contratación
Contratación directa con
Se cancelan licitaciones y
para
No hubo.
contratos con entes privados.
gerenciadoras (geriatría,
Prestaciones
psiquiatría y diálisis crónica).
Específicas
Contratación de instituciones
privadas para capacitación
profesional.
Auditoría de
Atención
Médica
Comienza a sistematizarse el
trabajo y a estructurarse la
DAM a mediados de 1997.
3
Valorización de
las cápitas
Sanciones e
incentivos
económicos
Gasto mensual
por afiliado
Proporción del
Gasto en la
Cápita y Fuera
de la Cápita
1996 – 1997
1998 – 1999
Uniforme para todas las
jurisdicciones
Valorización según criterios
técnicos y políticos
(predominan los últimos).
No se aplicaron.
Comenzaron a aplicarse las
penalizaciones económicas
No hay información
No hay información
Año 1998: $29,26
Año 1999: $26,62
Año 1998: correspondió a la
cápita el 68,7%, y a fuera de
cápita el 31,2%.
Año 1999: correspondió a la
cápita el 85,0%, y a fuera de
cápita el 14,9%.
2000 – 2001
Valorización según criterios
exclusivamente técnicos
(epidemiológicos y
población a cargo).
Se aplicaron penalizaciones
y se incorporaron incentivos
económicos en los convenios
Año 2000: $24,78
Año:2001: $25,71
Año 2000: correspondió a la
cápita el 89,3%, y a fuera de
per el 10,6%.
Año 2001: correspondió a la
cápita el 88,8%, y a fuera de
cápita el 11,2%.
Fuente: elaboración propia en base a documentación de la Dirección Nacional de Prestaciones Médicas.
La Población
La población de pensionados no contributivos se subdivide según su tipo de pensión en
asistenciales, graciables y por leyes especiales.
Las pensiones asistenciales son otorgadas a personas sin jubilación ni pensión con alguna de las
siguientes condiciones específicas: vejez (mayores de 75 años), multiparidad (madres de 7 o más
hijos) o enfermedad invalidante (discapacidad psíquica o física con compromiso mayor de 76 %).
Para priorizar el trámite y el otorgamiento de las pensiones asistenciales se consideran diversos
factores concurrentes, de los cuales los siguientes son los más importantes:
•
•
•
•
•
•
•
Ausencia o desempleo del progenitor en casos de madres de 7 o más hijos
Carecer de algún tipo de subsidio
Falta de cobertura alternativa
Riesgo médico social
Carencia de contención socio familiar e institucional
Desempleo
Hogares con necesidades básicas insatisfechas
En la práctica, los factores concurrentes constituyen condicionantes que determinan la viabilidad
de la tramitación de estas pensiones, de manera que la sola condición de beneficiario de pensiones
asistenciales implica una situación social particularmente desfavorable y de alto riesgo sanitario.
Las PNC incluyen también a las que son otorgadas en virtud de distintas leyes, a los ex
combatientes de la guerra de Malvinas, a familiares de desaparecidos, a Presidentes y
Vicepresidentes de la Nación, a premios Nobel, a pioneros de la Antártida y precursores de la
Aeronáutica y otros. Estas pensiones, como las asistenciales se conceden para toda la vida.
El otro grupo de PNC es el de las graciables que son otorgadas por los Legisladores Nacionales,
según su criterio. Estos beneficios pueden ser otorgados por razones estrictamente justificadas
(enfermedades o situaciones sociales de extrema gravedad y urgencia) o por causas no
fundamentadas en aspectos de índole médica o social. Su financiación depende de una partida
específica asignada dentro del presupuesto del Poder Legislativo. A diferencia de las anteriores
tienen una vigencia de 10 años.
4
En el Cuadro 2 puede observarse la distribución de la población beneficiaria de PNC según el tipo
de pensión y los haberes promedio correspondientes6.
CUADRO 2: PENSIONES NO CONTRIBUTIVAS SEGÚN TIPO DE PENSIÓN Y
HABERES PROMEDIO DE LA PENSIÓN. JULIO DE 2000.
Número de
Beneficiarios
40.848
49.572
72.209
162.629
11.789
1.541
2.199
15.529
162.333
340.491
Tipo de Pensión
Vejez
Madres de 7 o más hijos
Invalidez
Subtotal de Asistenciales
Excombatientes
Suboficiales TAM/TAS
Otras Leyes especiales
Subtotal de Leyes Especiales
Graciables del Congreso
Totales
Distribución
Haber
Porcentual
Promedio en $
12,0
108
14,6
151
21,2
121
47,8
127
3,5
310
0,5
315
0,6
285
4,6
307
154
47,6
100,0
148
Fuente: Informe de gestión, Julio 2000, CNPA.
Una importante proporción de los pensionados se encontraban en el año 2000 por debajo de la
línea de indigencia, integrando hogares en los que el ingreso mensual era insuficiente para
satisfacer las necesidades alimentarias (Cuadro 3). Cabe señalar que los montos de las pensiones
de aquel entonces no han sufrido ningún tipo de ajuste hasta fines del 2002, lo que implica que la
condición de indigencia y/o de pobreza en la población de pensionados ha empeorado
sustancialmente con la devaluación de la moneda y la inflación registrada posteriormente.7
CUADRO 3: VALOR PROMEDIO SEGÚN TIPO DE PENSIÓN Y VALORES ESTIMADOS DE
CANASTA BÁSICA ALIMENTARIA Y CANASTA BÁSICA TOTAL. JULIO DE 2000.
Tipo de Pensión
Excombatientes
Graciable
Invalidez
Leyes especiales
Madres de 7 o más hijos
Vejez
Valor de la
Número de integrantes
Pensión
por hogar
(en pesos)
310
154
121
307
151
108
5,0
3,5
1,9
3,5
5,4
3,5
Canasta Básica
Alimentaria
(en pesos)
319,06
220,26
122,71
220,26
343,60
220,26
Canasta Básica
Total
(en pesos)
761,06
525,39
292,71
525,39
819,60
525,39
Fuente: Informe de Gestión, julio de 2000, CNPA; INDEC, 2002.
Es importante señalar que en su gran mayoría los pensionados no contributivos integran conjuntos
cuyas condiciones sociales y culturales exceden el mero aspecto económico, con enormes
dificultades de acceso a los servicios de salud. No obstante esta caracterización no siempre orienta
la asignación del beneficio, sino que se observa, como a veces en clara convivencia con los
prestadores, empleados y/o funcionarios encargados de asignar la pensión priorizan una pensión
ligada a una prestación médica de alto valor la cual recibe un trato preferencial y no
necesariamente por una cuestión de humanidad.
6
Vale recordar que hasta diciembre de 2001 rigió la ley de convertibilidad que establecía la equivalencia uno a uno
entre el peso argentino y el dólar estadounidense.
7
La Canasta Básica de Alimentos (CBA) a agosto de 2002 alcanzó $ 100.94 y la Canasta Básica Total (CBT) a $ 227.10
(INDEC, 2002). Los costos de la CBA marcan la línea de indigencia, y los costos de la CBT indican la línea de pobreza.
5
Los titulares de PNC y sus familiares a cargo (cónyuge, concubinas, hijos hasta 18 años, menores a
cargo, hijos discapacitados a cargo) están habilitados para la afiliación al PROFE, la misma no es
automática sino que está supeditada a la realización del trámite correspondiente.
La población de afiliados a la cobertura médica derivada de PNC sumaba 435.811 en julio de
2000; de este total 305.837 pertenecían al PROFE y 129.974 al PAMI con cargo a fondos de la
SDS8.
La estructura etaria de la población PROFE se caracteriza por su distribución en “reloj de arena”,
con un estrechamiento en las franjas entre 25 y 34 años, la cual difiere claramente de la población
general de la Argentina, tal cual se muestra en los Gráficos 1 y 2.
Gráfico 1
ARGENTINA: Estructura por sexo y edad de la población total 1995
80 y más
Mujeres
Varones
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
10
8
6
4
2
0
2
4
6
8
10
por ciento
Fuente: INDEC, Anuario Estadístico 1998
Gráfico 2
ARGENTINA: Estructura por sexo y edad de los beneficiarios PRO-FE (junio 1998)
80 y más
Mujeres
Varones
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
10
8
6
Fuente: Padrón PRO-FE (junio 1998)
4
2
0
2
4
6
8
10
por ciento
8
La población del PROFE se modificaba mensualmente de acuerdo a las altas y bajas del padrón de beneficiarios, por
lo que los datos de referencia de los análisis pueden variar en número dentro de un mismo año.
6
Dirección de Auditoría Médica
El crecimiento del grupo que impulsó y materializó el proyecto PROFE tal como se describe,
transcurrió en gran parte en la Dirección de Auditoría Médica (DAM). Esta evolución, que
involucró desde el número de integrantes y la diversidad multidisciplinaria a la experiencia de
gestión, fue concomitante con una influencia cada vez mayor en la toma de las decisiones por parte
de la DAM que tuvo su culminación en el año 2000, cuando el reconocimiento técnico le valió el
apoyo político que le permitió acceder a los puestos de conducción del Programa.
En los comienzo, en el año 1996, se contaba con sólo cuatro auditores médicos cuya función
fundamental consistía en dar inicio al Programa en las jurisdicciones.
A mediados de 1997 se creó la Dirección de Auditoría Médica con el objetivo de controlar el
cumplimiento de los convenios generales, tanto de las prestaciones incluidas en la cápita, como de
las excluidas. En el caso de las prestaciones capitadas la mira estaba puesta en observar la calidad
de la atención, la accesibilidad a los servicios, el conocimiento de las obligaciones y compromisos
establecidos en los convenios por parte de los prestadores y la difusión del Programa. En cuanto a
las prestaciones fuera de cápita la función consistía en verificar la realización de prácticas y la
entrega de elementos y medicamentos autorizados por el PROFE Central.
También se realizaron en aquella época las primeras entrevistas a beneficiarios para relevar el
conocimiento y la utilización de los servicios del PROFE, así como el cumplimiento de las
prestaciones.
Aunque en este año se comenzaron a bosquejar los proyectos de información epidemiológica y se
formalizaron los procedimientos e instrumentos de auditoría, en general la Dirección desarrolló
una línea de consolidación técnica acorde con la etapa que estaba transitando el Programa.
Entre julio de 1997 y junio de 1999 se realizaron 879 auditorías de terreno, de las cuales 307
fueron efectuadas en las Regiones Sanitarias de la Provincia de Buenos Aires (35%). En dicho
periodo se entrevistaron 2137 afiliados en auditorías de caso destinadas generalmente a constatar
el cumplimiento de prestaciones, la entrega de elementos y la satisfacción de los beneficiarios.
Si bien el PROFE tenía una organización piramidal, desarrollamos estructuras matriciales en
donde las líneas de responsabilidad horizontal - por ejemplo en base al conocimiento de una
temática particular – se cruzaba con una línea vertical de responsabilidad geográfica dando lugar a
múltiples interacciones que iban mas allá de las estructuras jerárquicas de una dirección o un
departamento. En esta lógica cobró relevancia el sistema de petición y rendición de cuentas basado
en “planes de trabajo”, en el cual cada uno de los trabajadores explicitaba sus tareas que eran
consensuadas y dimensionadas grupalmente y que, posteriormente luego de un período uniforme
para todos los involucrados, era evaluado también en forma grupal. Estos procedimientos
organizacionales se extendieron a partir del año 2000 a toda la DNPM. Consideramos que este
modelo de organización contribuyó a desarrollar y mantener la mística del equipo de trabajo
generando canales de comunicación fluidos y una organización que tiende a una cultura de alta
responsabilidad con procederes democráticos.
En el año 1998 la DAM acentuó su protagonismo a partir de la auditoría de las entidades
contratadas para la cobertura de odontología y para la provisión de elementos de óptica en las
provincias en que estaban excluidas del convenio. A continuación se analizarán más en detalle tres
casos, a nuestro entender muy representativos, de perjuicios al Estado Nacional, y donde auditoría
jugó un papel central en conseguir la anulación de las dos licitaciones (odontología y óptica) y del
contrato de las prestaciones médico-sociales (en la Provincia del Chaco).
7
Auditoría de la cobertura odontológica
El relevamiento en terreno de la red odontológica y el análisis sistemático de la información
prestacional presentada por la gerenciadora llevaron a la DAM a formular serias objeciones sobre
la cobertura.
Las anomalías comprobadas en terreno fueron múltiples. La red de prestadores incluía a algunos
Profesionales que no habían sido contratados ni contactados y a otros que habiendo sido
consultados se habían negado a formar parte de ella. Algunos de los consultorios eran inexistentes
en la dirección declarada.
La información prestacional, por su parte, también adolecía de serios defectos, la estadística
mensual se incrementaba artificialmente con la inclusión de pacientes que no pertenecían al
PROFE, o con la reiteración de prestaciones ya informadas. Con la estadística presentada por la
propia gerenciadora, despejada de sus “errores”, se efectuó la evolución prestacional que puede
verse representada en el Gráfico 3.
Gráfico 3
NUMERO DE PRESTACIONES Y DE AFILIADOS ATENDIDOS
EN ODONTOLOGIA ABRIL- NOVIEMBRE 98
9000
8000
7000
6000
N° de Prestaciones
Noviembre
Octubre
Septiembre
Agosto
Julio
Junio
Mayo
Abril
5000
4000
3000
2000
1000
0
N° de Afil. Atendidos
Fuente: Elaboración propia en base a documentación de la Dirección Nacional de Prestaciones Médicas, año 2003.
De la información del período de abril a octubre de 1998 se obtiene un promedio mensual de 5797
prestaciones y de 1550 afiliados atendidos.
Teniendo en cuenta estas cifras prestacionales y el monto mensual abonado, (aproximadamente
$218.2329) se calculó el valor por afiliado atendido, que ascendía a $140,79 y el valor por
prestación que alcanzaba los $37,6510, valores indudablemente altos para el Estado Nacional y que
superaban valores que cobraban Profesionales odontológicos de parte de la Medicina Prepaga del
más alto nivel.
9
El valor de la cápita mensual abonada se calculó considerando el número de beneficiarios a la firma del contrato que
era (319.052) y el valor capitario para la cobertura mensual ($0,684).
10
Téngase en cuenta que por prestación se entiende también la consulta para el llenado de la ficha odontológica.
8
Auditoría de la cobertura de óptica
Para la auditoría del convenio licitado para la provisión de elementos de óptica el procedimiento
más productivo fue el análisis de las estadísticas de provisión de elementos. En base a los datos de
entrega presentados por la misma licenciataria y relacionándolos con la cápita pagada se
calcularon los costos por elemento, los cuales alcanzaban niveles escandalosos.
El estudio de la información prestacional permitió además analizar otros aspectos de la cobertura.
A modo de ejemplo se reproducen las conclusiones correspondientes al análisis de marzo del 2000:
•
La razón de elementos provistos es de 3,96 por cada 100 afiliados por año, muy baja de
acuerdo a las características de la población.
•
Con esta utilización, el precio promedio de cada elemento ascendía a $ 187,4511.
•
En cuatro, de las provincias licitadas el número de anteojos provistos no llegó a 30.
•
La cobertura geográfica con centros de atención y provisión de elementos, era muy baja:
5,5 centros por cada provincia incluida en el convenio; descontando la Provincia de
Buenos Aires el promedio en las provincias restantes se reducía a 1,8.
•
El déficit de cobertura era crítico al interior de las provincias, ya que las ópticas estaban
concentradas en las capitales. En cuatro de las doce provincias incluidas en el convenio no
se habían registrado entrega de elementos en ópticas localizadas fuera de las capitales.
•
En la Provincia de Buenos Aires, la de mayor número de ópticas y de beneficiarios,
importantes localidades no contaban con centros de la red que hubiera provisto elementos
en el mes.
•
El 96,1% de los elementos provistos eran anteojos de cerca o de lejos, o sea los de menor
costo.
•
La entrega de elementos en otros meses no fue mucho más generosa, de hecho el promedio
de costo por anteojo entregado entre los meses de abril de 1999 y de marzo de 2000 fue de
$ 214,39. En el gráfico 4 puede verse la evolución del gasto mensual promedio por anteojo
entregado por la gerenciadora, en todas las provincias incluídas en la licitación en dicho
período.
GRÁFICO 4: EVOLUCIÓN DEL COSTO POR ANTEOJO PROVISTO.
ABRIL 1999 - MARZO 2000.
Evolución del costo por anteojo
provisto. Abril 1999-Marzo 2000
Valor promedio por anteojo en el período $ 214
MES
600
VALOR
100.3
mayo
174.13
junio
167.03
julio
151.4
agosto
170.5
septiembre
148.41
octubre
166.68
noviembre
181.4
diciembre
179.5
Ene-00
564.6
febrero
381.2
Abr-99
400
200
C1
febrero
diciembre
octubre
junio
agosto
abril
0
Fuente: Dirección Nacional de Prestaciones Médicas, año 2000.
11
Monto que se calculó tomando el valor capitario ($0,78) por el total de beneficiarios a la firma del contrato (194.662)
dividido por el número de elementos entregados (810).
9
Para comprender el mecanismo que desemboca en la altísima rentabilidad obtenida por estas
empresas es necesario no perder de vista algunas cuestiones que subyacen por debajo de estos
convenios: las características demográficas de la población, sus condiciones sociales y culturales,
sus necesidades, la demanda potencial y la demanda real, el tipo de contratación de la cobertura
(por cápita o por prestación) y el valor capitario.
Un porcentaje significativo de los afiliados PROFE son adultos mayores, hijos de familias
numerosas o discapacitados y que por lo tanto presentan necesidades de cuidados en salud muy
importantes y no siempre presentes, lo cual determina que a pesar de la existencia del derecho no
hay una exigencia que se corresponda con el mismo y por lo tanto se establece una baja demanda.
Lo anterior, se expresa en que la demanda potencial, por ejemplo, de tratamientos odontológicos y
de anteojos o lentes de contacto es muy alta, pero la realidad demuestra que sus condiciones
sociales y su historia de postergación crónica configuran una cultura poco demandante.
En estos casos la modalidad de contratación por cápita no sólo es inconveniente en lo económico,
sino también en lo prestacional, ya que las empresas ponen todo su empeño en disminuir la
demanda. Lo que debería ser un contrato con riesgo económico para el prestador constituye, por
las razones expuestas, un negocio con altísima y segura rentabilidad. Finalmente, el Estado termina
pagando la simulación de un servicio.
Se entiende que la satisfacción de las necesidades de esta población no está vinculada a la
aplicación de técnicas de marketing que apunten a favorecer el incremento de la demanda, sino que
tiene que ver con un Estado que de cumplimiento a la cuestión de la salud como derecho y a un
ejercicio pleno de la ciudadanía.
La dinámica de esta licitación es reveladora de circunstancias comunes en este tipo de contratos
pero difícil de encontrar escritas a pesar de responder a lógicas y procedimientos comunes en la
lógica organizacional y de funcionamiento de la Seguridad Social y fundamentalmente del PAMI.
La licitación en función de los informes de auditoría fue dada de baja, pero poco tiempo después
las autoridades de la DNPM con el obvio conocimiento de las autoridades superiores realizan un
nuevo contrato con la misma empresa, esta vez sin licitación, sin que mediara cambio alguno de
las circunstancias que motivaron la recisión. En los primeros meses del año 2000, como una de las
primeras medidas de la DNPM, tomamos la decisión de finalizar dicho contrato
Auditoría de Convenios Generales en la Provincia de Chaco
Cuando en 1996 el PROFE comenzó la organización del sistema para la atención médico social,
las autoridades de la provincia del Chaco rechazaron la propuesta de la SDS por lo que se decidió
contratar a la gerenciadora privada que cubría la atención antes del traspaso desde el PAMI. En el
año 1999 al declinar esta empresa la renovación del convenio se debió recurrir a una nueva
gerenciadora, la que fue observada por la DAM desde los primeros meses por incumplimientos o
defectos en la implementación de múltiples aspectos del convenio firmado.
Los aspectos cuestionados mas importantes fueron los siguientes: a) ausencia de médicos de
cabecera y/o efectores del primer nivel de atención, en numerosos departamentos y localidades, los
propios responsables admitían la presencia de médicos de cabecera en sólo 12 localidades, a pesar
de que la provincia cuenta con 24 departamentos; b) falta de establecimientos para la atención del
segundo nivel de atención correspondiente a internación; c) insuficiente red de farmacias y de
laboratorios de análisis clínicos; d) insuficiente red de odontólogos, con cobertura en sólo 17
localidades, además de limitación arbitraria e injustificada del número y la calidad de las
prestaciones odontológicas, falta de cobertura de tratamientos de endodoncia, y limitación del
número de prestaciones12; e) irregularidades administrativas como detección de cobros por
prácticas incluidas en la cápita, inexactitudes en el listado de prestadores, direcciones inexistentes,
Profesionales que no trabajan en la localidad consignada, y registro incorrecto de recetas
expedidas.
12
Dos por mes, por profesional y un máximo de 12 prótesis por mes para toda la provincia.
10
Las observaciones realizadas por los auditores, respaldadas por actas y testimonios firmados por
afiliados y prestadores, fueron discutidos con representantes de las gerenciadoras en las reuniones
de comisión mixta. Los montos de penalización propuestos a la DNPM llegaron a constituir hasta
un tercio de la cápita mensual facturada.
Los reclamos de la DAM y la aplicación de las sanciones económicas generaron un estado de
conflicto con la gerenciadora que fue demorando y suspendiendo los pagos a los efectores y
terminó desertando de la cobertura. Los primeros servicios afectados fueron los de atención
médica, odontológica y farmacéutica en ambulatorio. Más tarde se suspendieron los servicios de
internación, las urgencias odontológicas, los traslados y las internaciones de geriatría y de salud
mental. Finalmente se cortaron todos los servicios alegando el atraso en el pago de las
mensualidades por parte del MDSMA. Los afiliados debieron recurrir al sistema público para la
atención y solución de sus problemas. Para cubrir los últimos meses del convenio la DNPM
solicitó la colaboración de la red de servicios hospitalarios de la provincia. La atención brindada
fue facturada por los hospitales al MDSMA y descontada de la cápita correspondiente a la
gerenciadora.
A pesar de las irregularidades descriptas, de las penalizaciones económicas aplicadas y de las
retenciones efectuadas para pagos a prestadores el MDSMA debió abonar por la cobertura de
algunos meses como si la gerenciadora hubiera brindado la atención a satisfacción de las
condiciones establecidas en el convenio.
En el año 2000 el Ministerio de Salud de la Provincia firmó con el PROFE el convenio para la
cobertura general integral.
Epidemiología y Auditoría
El grupo de epidemiología participó activamente en la planificación de las auditorías, produciendo
información sobre la salud de la población a cargo y orientando las visitas en terreno. La
construcción de un sistema de producción, procesamiento y análisis de información
epidemiológica fue una meta expresa desde los comienzos de la actividad de la DAM. La función
de este sistema estaba dirigida al conocimiento de la situación de salud de la población afiliada y a
la orientación de las acciones de auditoría.
Con este fin se confeccionó una propuesta de sistema de información epidemiológico para
afiliados al PROFE compatible con los sistemas desarrollados en instituciones nacionales y
provinciales a través de reuniones de trabajo con referentes de esos ámbitos desde mediados de
199813. Antes de formalizar la implementación del sistema se llevaron a cabo experiencias piloto
en las provincias de Corrientes, Entre Ríos y Santa Fé. Una vez evaluadas las experiencias se
elaboró el borrador del proyecto que fue discutido en reuniones regionales con representantes de
todas las provincias14.
Se citan a continuación algunos de los aspectos metodológicos y operativos consensuados. Cada
jurisdicción era responsable de la producción y el envío periódico de la información desagregada
en formato magnético al área de Epidemiología del PROFE Central. La exigencia en cuanto a la
cantidad y la calidad inicial, estaba adaptada a las posibilidades declaradas de cada jurisdicción,
pero con el compromiso y la exigencia, de mejorarlos progresivamente hasta alcanzar niveles de
calidad. El área de Epidemiología del PROFE Central a su vez, tomo responsabilidad de la
capacitación técnica, la auditoría del sistema y la devolución de un informe con un análisis
epidemiológico de los datos enviados y la evaluación de la calidad de la información provincial
producida. Con respecto a las características de las bases de datos provinciales, se definió como
13
Es de destacar la colaboración y el diálogo con los referentes de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud
del Ministerio de Salud de la Nación
14
Las regiones fueron las siguientes: Noroeste, Nordeste, Cuyo, Centro y Patagonia. Se realizaron reuniones
individuales con la provincia de Buenos Aires y con la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, debido a características
particulares de estas jurisdicciones. Las reuniones se hicieron en cada región a excepción de las provincias del sur dónde
se realizó en la sede central.
11
unidad de análisis al afiliado PROFE registrado en ocasión de alguna práctica o prestación de
salud. Cada persona se identificaba con nombre, apellido y número de afiliado para posibilitar el
rastreo de casos a nivel de individuo o de grupo de individuos de modo de poder orientar las
acciones de auditoria. Las variables, como sexo, edad y diagnóstico principal15, fueron elegidas por
su importancia epidemiológica, facilidad de obtención, y su presencia en instrumentos de uso
rutinario por las juridiscciones provinciales. La información de mejor calidad fue la de mortalidad
y los egresos hospitalarios, la de consultas ambulatorias era muy heterogénea en su calidad, de
forma similar a lo que acontece en el país. Para simplificar su labor, se habilitó a las jurisdicciones
el envío de diagnósticos en campos de texto libre, a expensas de mayor esfuerzo y trabajo para el
nivel central, el que desarrolló un software codificador automático de diagnósticos denominado
“Babel”. El Babel codificaba automáticamente diagnósticos en cadena de texto tomando como
referencia la Lista de Morbilidad de la Clasificación Internacional de Enfermedades X Revisión16.
La información epidemiológica debidamente procesada y analizada se integró a un documento
denominado “Diagnóstico de Situación de Provincia”, en el que se desarrollaban cinco temáticas
básicas: a) socio-demográfíca, b) conformación y distribución de las redes asistenciales y
prestacionales, c) auditoría del sistema, d) análisis de morbimortalidad, y e) análisis del gasto.
Este instrumento fue utilizado como una herramienta esencial para la gestión a nivel de las
autorirdades del PROFE central y de las administraciones provinciales
En la primera etapa, la información sobre el proceso salud-enfermedad-atención de los afiliados
era generada de forma asistemática en las auditorías de terreno. Mas tarde con la implementación
del sistema de información epidemiológica comenzó el procesamiento y el análisis de los datos
presentados por las UGP y por las gerenciadoras o prestadoras privadas, en cumplimiento de las
obligaciones acordadas en los convenios17. Este sistema permitió rediseñar estratégicamente los
programas y los procedimientos de auditoría y caracterizar el perfil epidemiológico y de consumo
de servicios de las provincias. La utilización de esta información constituyó un jalón evolutivo de
orden cualitativo en la lógica de gestión del PROFE. La evaluación de las redes de servicio, y los
análisis de utilización y de morbimortalidad fueron, además, el sustento objetivo utilizado para
definir el posicionamiento de las jurisdicciones en el programa y en el Estado Nacional.
Cabe aclarar que para que la epidemiología funcionara de la manera que planteábamos en el
párrafo anterior, resultó fundamental el proceso de trabajo desarrollado prácticamente desde el
comienzo del programa, junto a las contrapartes jurisdiccionales, que incluyó docencia y asistencia
técnica por parte del nivel central en temas y técnicas epidemiológicas. De hecho, pudo
comprobarse que algunas provincias incorporaron a la epidemiología como una importante
herramienta de la gestión prestacional, logrando un aumento en la eficacia y eficiencia del
programa.
Al jerarquizar la lógica epidemiológica en la toma de decisiones se introdujo una nueva
racionalidad, a partir del cual se subordinaron conceptos económicos a los indicadores
epidemiológicos, con lo que se rescató el objetivo básico del Programa, el cuidado de la salud de la
población.
La primera base de datos creada por el área de epidemiología fue la base de sepelios y mortalidad.
Su puesta en práctica sirvió al doble objetivo de auditar el otorgamiento del subsidio y de obtener
información de mortalidad en la población de afiliados al programa. A través de este mecanismo
de control pudieron detectarse anomalías como, la duplicación del pago de la prestación por el
nivel central. La información de defunciones fue utilizada también para controlar la fidelidad de
15
En todos los casos se utilizaba el resguardo riguroso de la Ley de Secreto Estadístico.
Se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades X Revisión porque es la que utiliza el Programa de
Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud. El programa informático fue desarrollado por un asistente administrativo
en menos de cuatro meses como complemento de sus tareas habituales, sin ningún costo extra para el Estado, el sueldo
del administrativo era de $ 900.
17
Los convenios formulados en el año 2000, incluyeron penalizaciones económicas para las jurisdicciones que no
cumplieran con la presentación de informes epidemiológicos solicitados.
16
12
los listados de información prestacional, fundamentalmente de internación geriátrica, detectándose
numerosos casos de beneficiarios fallecidos que no habían sido dados de baja, o cuyo fallecimiento
se había informado tardíamente, con lo cual se habían cobrado prestaciones con posterioridad al
deceso. En el Gráfico 6 de distribución mensual de las solicitudes de cobertura de sepelio se
observa la tendencia creciente en la obtención de información y la variación estacional con el
incremento correspondiente a los meses de invierno. La caída de notificaciones a partir de
Septiembre de 1998 se relaciona con el cambio de modalidad de pago del sepelio, de prestación
por fuera de cápita a capitada. Lo cual genera dos posibilidades de interpretación, la falta de
notificación de prestaciones brindadas por pérdida del interés económico, o lo que sería mas grave,
la falta de cobertura por parte de las UGP en función de “maximizar ganancias”.
Gráfico 5
E v o lu c ió n M e n s u a l d e S e p e lio s A u to riz a d o s P ro fe
P e rio d o : 1 9 9 7 - 1 9 9 8
300
324
250
331 323
296
200
222 215
202
187
150
260
247
211
184
198 191
178
209
163
162
1 55
100
90
98
91
Dic -9 8
O c t-9 8
No v -9 8
S e p -9 8
Ju l- 98
A g o -9 8
Ju n -9 8
Ma y -9 8
A b r -9 8
Ma r - 9 8
Fe b -9 8
Dic -9 7
En e -9 8
No v -9 7
O c t-9 7
Se p -9 7
Ju l- 97
A g o -9 7
Ju n -9 7
A b r -9 7
Ma y -9 7
54
Ma r -9 7
0
52
Fe b -9 7
50
En e -9 7
N ú m e ro S e p e lio s A u to riz
350
M e se s
Fuente: Dirección de Auditoría Médica año 1998.
La recuperación de las lógicas fundante de la Epidemiologías, como el análisis de la mortalidad, y
la construcción de indicadores señalados en los orígenes de la planificación a través del método
CENDES-OPS, como los de morbilidad, mortalidad y utilización de los servicios-configuraron la
base objetiva a partir de la cual se obtuvieron diferentes logros. En lo administrativo, la detección
de errores en el padrón de afiliados18 y en lo económico, la utilización de tasas de uso y de
consumo para el cálculo del valor capitario y para la discusión con cada jurisdicción. En lo que
refiere a gestión, la elaboración de las carpetas de diagnóstico de situación de las provincias, con
su perspectiva integradora constituyeron un instrumento esencial para las autoridades del PROFE
central y para los responsables de las UGP e incluso resultó de utilidad para las autoridades
sanitarias de algunas provincias. El área de Epidemiología fue el núcleo que con la reformulación
de las estructuras en el año 2000 conformó el Departamento de Epidemiología.
Otras Actividades Realizadas por la Dirección de Auditoría Médica
En el año 1998 la CNPA “contrató”19 la instalación de un sistema informático para el registro de
las autorizaciones y la liquidación de las prestaciones excluidas en los convenios capitados (SIA).
La puesta en marcha de este sistema permitió a la DAM acceder a la información de consumo de
prácticas y medicamentos excluidos de las cápitas. Con este material se realizó el primer análisis
18
Se debe recordar que la manipulación del padrón de afiliados constituye un mecanismo habitual de
corrupción a partir de aumentar el número de los mismos (“inflar el padrón”) o demorar las bajas (“padrón
sucio”), lo que ocasiona el pago de cápitas inexistentes. Este mecanismo se sostiene en la ausencia de
respaldos informáticos históricos del listado de beneficiarios sobre los cuales se realizaron los pagos de cada
mes, lo que imposibilita la auditoría de pagos capitados de manera retrospectiva.
19
Nunca se pudo acceder al contrato de referencia que posibilitó la instalación del sistema, que en realidad
era un alquiler bajo la forma de tres o cuatro contratos de obra a personas de una empresa informática.
13
del gasto fuera de cápita, por rubro y por provincias, este trabajo constituyó uno de los pilares
argumentales que esgrimió la DAM para proponer la modalidad de convenios capitados con
cobertura integral.
La elaboración del Estudio de Gastos fue una experiencia metodológica que se trasladó al
Departamento de Contralor Administrativo de la Dirección de Control y Liquidación en el año
2000, y que sirvió de base para los análisis de gasto de las Unidades de Gestión Provinciales y
para el cálculo de los valores capitarios al momento de renovarse los convenios.
En el año 1998 al producirse el traspaso de la administración de las prestaciones especiales
PROIDIS, Geriatría y Hemodiálisis crónica, del Instituto Nacional de Servicios Sociales para
Jubilados y Pensionados20 (INSSJP) al PROFE, se extendió el campo de la auditoría. La labor
desplegada en su seguimiento fue extensa y relevante. Los aspectos más importantes y las
conclusiones se desarrollan en los apartados correspondientes.
A fines de 1999 la DAM constituía un equipo multidisciplinario consolidado, con Profesionales
provenientes de la bioquímica, la psicología, la odontología, la informática, la sociología y la
medicina en diferentes especialidades: auditoría, clínica, epidemiología, pediatría, psiquiatría,
traumatología, nefrología y rehabilitación, que en el desarrollo de su labor había organizado las
áreas de auditoría de sistema para el control del cumplimiento de los convenios generales y la de
auditoría de prestaciones especiales para hemodiálisis, discapacidad y adultos mayores y había
puesto en marcha el sistema de información epidemiológica. A través de su producción y
capacidad técnica la DAM había logrado respeto y consideración tanto en el ámbito de la SDS
como en las provincias.
En el año 2000 con el cambio de Gobierno, las autoridades del flamante Ministerio de Desarrollo
Social y Medio Ambiente reconocieron las cualidades técnicas y de gestión del grupo Profesional
de la DAM y le prestaron21 el apoyo político necesario para acceder a la Dirección Nacional de
Prestaciones Médicas.
Las penalidades aplicadas durante el período enero-julio del 2000 a las diferentes jurisdicciones
por incumplimientos de las actividades contractuales equivalieron al 69% del gasto total de
personal de la DNPM. Mas allá de considerar que las penalidades signifiquen un éxito de la
gestión del programa destacamos esta situación con el ánimo de destacar la posibilidad de ser
eficientes en la gestión de fondos públicos.
Prácticas Asilares
Los modelos de atención para adultos mayores, en salud mental y discapacidad privilegiaron las
internaciones y la inclusión de las personas en instituciones asilares y se caracterizaban por su
medicalización. Nuestra propuesta intentó (con éxito dispar en las diferentes jurisdicciones y para
las diferentes prácticas) desarrollar modalidades de atención alternativas, tales como las de
acompañantes terapéuticos, cuidadores domiciliarios, casas de medio camino, entre otras. De
hecho el Programa previó incentivos económicos para aquellas jurisdicciones que desarrollasen
estas prácticas. En este camino, encontramos numerosos obstáculos motivados, muchos de ellos,
en los intereses de las corporaciones de prestadores; en el desinterés de algunas administraciones
jurisidiccionales y/o en estructuras cartelizadas que defendían sus intereses apelando a diferentes
poderes del Estado. Los modelos asilares fueron impugnados desde una perspectiva que
contemplaba la conservación y el desarrollo de autonomía del usuario en las acciones de cuidado –
por lo que se incluyeron servicios ambulatorios y de apoyo en las actividades de la vida cotidiana
como los cuidados domiciliarios -, pero también desde una perspectiva de análisis del gasto. En
esta línea, asumimos que debido al envejecimiento de la población como consecuencia del
20
Se usaran de manera indistinta las siglas INSSJP y PAMI para referirse a la obra social de jubilados y
pensionados.
21
Prestaron, ya que no lo dieron, y como todo lo prestado, al tiempo este apoyo debió ser devuelto
14
aumento de la expectativa de vida, y otros determinantes que vinculamos, en líneas generales con
perfiles epidemiológicos y demográficos, los costos - de mantenerse un modelo de atención asilar
- serán insostenibles para cualquier agente financiador, ya sea público o privado que tenga como
objetivo universalizar la prestación. En síntesis consideramos que se impone, desde diferentes
perspectivas de análisis, el desarrollo de modelos de atención alternativos a los asilares para la
atención de adultos mayores, discapacitados y personas con padecimientos mentales; en este
sentido el PROFE fue, durante nuestra gestión, una de las pocas organizaciones de la seguridad
social que incursionó, con estas lógicas, en estas problemáticas. A continuación analizaremos
algunas de ellas.
Atención de Personas con Discapacidad
El traspaso del Programa Integral para Personas con Discapacidad (PROIDIS)22 desde el PAMI al
PROFE23 se realizó con la modalidad de transferencia completa, a paquete cerrado, con los
beneficiarios, el sistema de modalidades de atención, el nomenclador y los prestadores. Visto
desprevenidamente esto aparenta ser lógico y coherente dadas las características de la población
involucrada, pero si se observa en detalle y en contexto y se analiza con atención se percibirá que
la lógica que la sustenta es predominantemente económica.
La simple mención del gasto en discapacidad y su comparación con el gasto de la cobertura total
del PROFE puede dar una idea del peso económico que representa. Téngase en cuenta, por
ejemplo, que el gasto de discapacidad correspondiente al mes de junio de 1998, era equivalente al
33.62 % del gasto mensual promedio del PROFE en el año 1998 (Cuadro 4).
Cuadro 4: Gasto por PROIDIS y cobertura médico-social PROFE. Total mensual y mensual
por beneficiarios. Año 199824.
Cobertura
Discapacidad
PROFE
Número de
beneficiarios
3.650
324.315
Gasto mensual
Total ($)
3.641.180
9.489.457
Gasto mensual por
beneficiario ($)
1.027,00
29,26
Fuente: Dirección de Prestaciones y Servicios y Dirección de Control y Liquidación del PROFE.
22
El INSSJP crea el Programa Integral para Personas con Discapacidad (PROIDIS), enmarcado en la ley 22.431/81
(Sistema de protección integral de personas discapacitadas) en el año 1993. Las modalidades de atención del Proidis
incluyen: estimulación temprana, educación pre-primaria, educación primaria, formación laboral, centro de día y centro
educativo terapéutico. Por otro lado, como modalidades de asistencia incluye: residencia, hogares, pequeños hogares y
transporte. Las instituciones prestadoras del PROIDIS son entidades privadas con y sin fines de lucro, como
fundaciones, ONG y asociaciones de padres. Estas se incorporan por contratación directa previa categorización (según
normas internas del INSSJP) de acuerdo a la estructura edilicia y el recurso humano, esta categorización dió origen a un
nomenclador de precios con tres categorías para cada modalidad de atención.
23
El Decreto N° 292/95 que dispuso la transferencia de la atención de los beneficiarios de Pensiones no contributivas
(PNC) del INSSJP a la Secretaria de Desarrollo Social exceptuó a los ex combatientes y pensionados por invalidez. El
Decreto N°197 /97 que en su art. 25 establecía que a partir del 1 de enero de 1998 la SDS se haría cargo de la cobertura
de hemodiálisis crónica, de atención geriátrica y de la discapacidad, se efectivizó a partir del 31/5/98. Por convenio
celebrado el 31/5/99 la SDS y el INSSJP acordaron extender la cobertura para la atención de los pensionados no
contributivos por discapacidad. La Ley de Presupuesto 24938, Art. 77 dispone que los gastos de las prestaciones medicas
y sociales de PNC en los casos de invalidez serán incorporados a la SDS a partir del 01/01/99 La población transferida
beneficiaria de P.N.C. pensionados por invalidez, bajo cobertura del PROIDIS puede dividirse para su análisis en dos
grandes grupos: el grupo de pensionados código 91 afiliados al PAMI, y el resto de los códigos afiliados al PROFE. El
total de esa población transferida en el mes de junio de 1998 fue de 3650 beneficiarios, de los cuales 3106 pertenecían
al código 91 y 544 beneficiario al resto de los códigos.
24
La Cobertura PROFE se refiere a prestaciones médicas y sociales, capitadas y no capitadas; mientras que la Cobertura
de Discapacidad se refiere a prestaciones específicas. El número de beneficiarios y el gasto mensual PROFE
corresponden al promedio de 1998; mientras el número de beneficiarios y el gasto mensual total de Discapacidad
(PROIDIS) corresponde a junio de 1998. Este grupo de PNC con cobertura PROIDIS se mantuvo diferenciado de la
población general, aun con posterioridad al traspaso al ámbito de la SDS. El gasto correspondiente a este grupo no está
incluido en el gasto PROFE.
15
El área de Discapacidad de la DAM consolidó y analizó los informes de auditoría y realizó una
síntesis crítica del modelo de atención propuesto e impuesto por el PROIDIS. Las conclusiones
más relevantes se citan a continuación.
Las instituciones en general no establecen claramente los objetivos a alcanzar y no evalúan
adecuadamente las prestaciones que brindan. Esto despierta falsas expectativas familiares y genera
no pocas decepciones por supuestos objetivos que finalmente no se cumplen. En muchos casos los
egresos obedecen a un criterio etario y no al cumplimiento de metas propuestas, como ocurre en
los centros educativos terapéuticos y los centros de día. Las modalidades de atención son
inespecíficas y poco objetivas, se acomodan y adecuan al envejecimiento de la población asistida
de manera funcional a los intereses de los prestadores.
Desde el paradigma institucional se idealizan conceptos como “rehabilitación de por vida y
educación continua”, pensadas para su realización exclusiva dentro del ámbito institucional. Se
esgrimen argumentos como “las familias no están capacitadas para la atención de los
discapacitados”, “las familias tienden a aislarlos y a abandonarlos”, “las discapacidades requieren
asistencia especializada”. Estos conceptos y argumentos, parciales y discutibles, sospechosamente
apuntan a una de las primeras reglas del marketing “crear la necesidad del servicio que se ofrece”.
Este modelo prestacional monopoliza y orienta la financiación hacia las instituciones
(institucionalización en la práctica equivale a cronificación), y no permite una asignación de
recursos más adecuada, la cual podría canalizarse a través del otorgamiento de subsidios directos a
familias para favorecer la inserción en el núcleo familiar y en el medio social o estableciendo
subsidios indirectos para implementar prácticas alternativas con mayor participación comunitaria,
como la Rehabilitación Basada en la Comunidad.
El PROIDIS responde fundamentalmente al déficit, actúa ineficazmente sobre la discapacidad, no
está orientado a la prevención de discapacidades secundarias y no contribuye a desarrollar el rol
del individuo como sujeto de la comunidad. Los discapacitados conforman una clientela, en el
sentido económico y social del término. Las instituciones no interactúan con las familias y la
comunidad. Es habitual que después de años de intervención no se comprueben efectos reales de
integración social. Finalmente el individuo no tiene otra alternativa que permanecer
institucionalizado (se origina población cautiva).
Existe un notorio desaprovechamiento de los recursos del Estado. Por ejemplo en el caso de la
educación especial, el sector público, teóricamente25, podría cubrir adecuadamente las necesidades
de la educación especial inicial y básica con su red, cuya utilización disminuiría sensiblemente los
costos y contribuiría a redistribuir en el ámbito público los recursos financieros del Estado. Las
instituciones privadas están ubicadas en las grandes ciudades o en las capitales, lo que obliga a las
familias de las localidades más alejadas a trasladarse o, lo que es más frecuente, decidir la
internación permanente del discapacitado, produciendo la paulatina desvinculación del grupo
familiar, es decir, aislamiento social que representa a su vez más dependencia de la institución.
Con las conclusiones expuestas y con consideraciones de orden operativo la Dirección de
Auditoria Médica propuso incorporar las prestaciones de discapacidad a la cápita integral en el
año 2000. La propuesta no prosperó. Conspiró contra ella la poderosa resistencia ejercida por los
prestadores a través de las autoridades y las cámaras que los representan, con el argumento de que
la falta de experiencia de las Unidades de Gestión Provinciales en el trámite de autorización de las
prestaciones podría retrasar y comprometer la continuidad de los pagos y que la discontinuidad de
los planes pedagógicos o tratamientos terapéuticos y el cambio de personal de cuidado o
Profesional afectaría el logro de las metas propuestas por la especial relación que establecen estas
personas. Finalmente las autoridades de la CNPA, evaluaron la situación, y conscientes además de
25
Para ello habría que trabajar con las escuelas el imaginario de la integración de la discapacidad al ámbito
escolar, además de fortalecer financieramente a aquellos establecimientos que reciban alumnos con
discapacidad.
16
la gran repercusión del tema en la sensibilidad social decidió mantener el régimen de convenios
directos con los establecimientos prestadores, pese a la oposición de la DNPM.
Si bien en los convenios nuevos se introdujeron algunas mejoras, en cuanto al reconocimiento del
pago de matrículas por modalidades educativas sólo a instituciones reconocidas por el Ministerio
de Educación de la Nación, a la condición de dependencia del beneficiario (que implica el
reconocimiento de un plus en el pago) y en relación con la presentación de informes prestacionales
periódicos, el PROIDIS siguió constituyendo uno de los mayores consumidores de recursos
económicos.
Este alto costo y el mínimo impacto logrado hacen necesario replantear el papel del Estado en la
reformulación de políticas independientes de los intereses del mercado para dar una respuesta
adecuada a las necesidades reales de esta población y cumplir con el objetivo de su rehabilitación e
integración social. Lamentablemente, en uno de los pocos casos en que el Estado ejerció su papel
regulador, determinó un menú prestacional y un nomenclador arancelario a la medida de las
instituciones prestadoras. El ejemplo no apunta a que el Estado resigne sus funciones sino que por
el contrario, desde su condición de regulador, financiador y prestador, ejercite el rol que le
corresponde con racionalidad y firmeza teniendo como objetivo la salud de la población.
Atención de Adultos Mayores (Geriatría)
Hasta el año 1998 la mayoría de los beneficiarios de pensiones no contributivas con prestación
geriátrica se hallaba bajo cobertura del PAMI, que había contratado a una gerenciadora privada
para la administración del servicio. En ese año se decidió el traspaso de esta prestación al PROFE,
primero de los gastos y más tarde de la administración. En noviembre de ese año las autoridades de
la CNPA firmaron una renovación del contrato con la gerenciadora incorporando al mismo la
atención de afiliados PROFE. Para entonces la intervención del PROFE en la administración de la
atención geriátrica consistía en el mero trámite de control de presupuestos presentados para
otorgar la autorización automáticamente. No se investigaban las condiciones psicofísicas ni
sociales del beneficiario, no se estudiaba la pertinencia de las indicaciones de internación ni se
acreditaba a los centros prestadores.
El gasto correspondiente a la atención geriátrica de este grupo no era despreciable ya que
alcanzaba un monto mensual de $ 1.300.000.- equivalente al 13.7% del gasto total mensual por la
cobertura médico social PROFE total. En el siguiente cuadro pueden compararse los gastos
mensuales por internación geriátrica y por la atención médica y social del PROFE (Cuadro 5).
Cuadro 5: Gasto por Internación Geriátrica y cobertura Médico Social PROFE,
Total mensual, y mensual por beneficiario, Año 199826.
Cobertura
Número de
Gasto mensual
Gasto mensual por
beneficiarios
Total ($)
beneficiario ($)
Internación geriátrica
1.700
1.300.000
765,00
Médico social PROFE
324.315
9.489.457
29,26
Fuente: Dirección de Control y Liquidación del PROFE.
Con el traspaso administrativo de la prestación geriátrica del PAMI comenzó también la labor de
auditoría. Básicamente el monitoreo se orientó hacia dos aspectos, el administrativo y el
prestacional. Al comienzo la única información recibida fueron los listados de prestadores y de
afiliados internados. Posteriormente la gerenciadora envió información mensual de altas y bajas
para la liquidación y el pago de prestaciones.
La DAM encomendó al grupo de Epidemiología el trabajo de control de la información y organizó
un grupo específico para auditar las prestaciones en terreno.
26
Cobertura PROFE se refiere a prestaciones médicas y sociales, capitadas y no capitadas. El número de beneficiarios y
el gasto mensual PROFE corresponden al promedio de 1998. El número de beneficiarios y gasto mensual de internación
geriátrica: según el convenio de traspaso de PAMI a PROFE firmado en junio de 1998.
17
El análisis de la información arrojó como resultado la observación de irregularidades como la
incorporación de personas no afiliadas al padrón de internados, fallecidos no dados de baja y/o,
fallecidos dados de baja varios meses después de la fecha de la defunción.
Los auditores en terreno recibieron denuncias por retrasos injustificados y retenciones indebidas en
el pago a las instituciones prestadoras y detectaron inexactitudes en el número del personal
declarado, deficiencias en la calidad y variedad alimentaria, mal estado de conservación de los
edificios y de las instalaciones sanitarias, falta de elementos de seguridad personal en escaleras y
baños, y de elementos de seguridad general.
Las observaciones de auditoría originaron una gran cantidad de propuestas de penalización
económica. Las objeciones a la gestión de la gerenciadora finalmente determinaron la no
renovación del convenio.
La internación geriátrica se incorporó a las cápitas integrales en el rubro de las prestaciones de
atención al adulto mayor, las cuales contemplaban y alentaban prácticas alternativas no asilares
para preservar la integración social de los ancianos y evitar su aislamiento.
En el Cuadro 6 se comparan los gastos por la cobertura internación geriátrica en 1998 con el
gerenciamiento privado y en 2001 con la cobertura incluida en los convenios generales.
Cuadro 6: Gasto por atención geriátrica, con Gerenciamiento privado (Año 1998) y con
Cápita integral (Año 2001). Mensual total y por prestación mensual
Número de
Gasto mensual
Gasto mensual por
beneficiarios
Total ($)
prestación ($)
Gerenciamiento privado
1.700
1.300.000
765,00
Cápita integral
1.286
544.851
424,00
Fuente: Dirección Nacional de Prestaciones Médicas del PROFE.
Con el fin de integrar a los adultos mayores a planes de atención con alternativas no asilares, en
marcha en algunas provincias, se contrató la inclusión de los afiliados PROFE a estos programas.
Los beneficiarios que recibieron atención a traves de estos convenios especiales (530 personas) no
están incluidas en el cuadro 6. Con ese objetivo se realizaron múltiples reuniones a lo largo del año
2000 con la Dirección General de la Tercera Edad del Gobierno de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires con resultados negativos. Finalmente, a partir de mayo de 2001 las prestaciones
geriátricas pasaron a ser gerenciadas por la ASI (Agrupación Salud Integral)27 a través de un
convenio independiente de la cobertura de salud.
Hemodiálisis Crónica
Los pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con hemodiálisis conforman dentro de los
PNC una subpoblación de características particulares, son enfermos crónicos cuya supervivencia y
calidad de vida dependen de un adecuado tratamiento, de relativa complejidad, muy oneroso
(cuadro 7), y cuya única alternativa terapéutica es el transplante de riñón, en aquellos casos en que
no está contraindicado.
Cuadro 7: Gasto por hemodiálisis crónica y por cobertura médico social PROFE. Año 1998
Cobertura
Número de
Gasto mensual
Gasto mensual por
beneficiarios
Total ($)
beneficiario ($)
Hemodiálisis crónica
824
1.617.512
1.963,00
Médico social PROFE
324.315
9.489.457
29,26
Fuente: Dirección de Control y Liquidación del PROFE.
27
ASI es la gerenciadora de salud que constituye la Unidad Ejecutora del PROFE, según lo dispuesto por el Gobierno
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
18
Los hemodializados desde el punto de vista de su condición patológica y su restringida capacidad
laboral son potenciales beneficiarios de PNC, salvo que perciban algún haber jubilatorio. Esta
situación determina que la prevalencia entre los PNC sea mucho más alta que en la población
general. Hecho que se intensifica a medida que el PROFE se va conociendo y los dializados a
cargo de las provincias obtienen su PNC y se incorporan al Programa. Esto explica la importancia
de este rubro en el gasto total y su progresivo aumento.
El tratamiento dialítico requiere además del equipamiento específico, la realización de la fístula
arteriovenosa, controles periódicos de radiología y de laboratorio, vacunación contra hepatitis B,
medicamentos, entre ellos la eritropoyetina de muy alto costo, vitaminas y transporte. Para obviar
trámites y disminuir las dificultades y demoras administrativas, la cobertura contratada para los
beneficiarios fue la de módulo integral mensual, es decir con la inclusión de todas las prestaciones.
Las características de la población bajo tratamiento dialítico presentaba distintas características:
sólo el 4% de la misma recibía diálisis peritoneal (más económica e invasiva que la hemodiálisis);
las causas mas frecuentes de la insuficiencia renal crónica fue de causa no determinada; la
distribución por sexo era prácticamente igual; el 42,5% de los pacientes no estaba inscripto en lista
de espera para transplantes; mas de un tercio de la población llevaba mas de seis años de diálisis;
las edades de los pacientes abarcaban todos los grupos de edad pero se concentraban
principalmente entre lo s 35 y 59 años.
Al momento de la transferencia de los PNC a la SDS el grupo de pacientes hemodializados quedó
bajo afiliación del PAMI. En 1998 se traspasó la cobertura de hemodiálisis al PROFE,
manteniéndose la atención médica de PAMI.
Las auditorías en terreno de las instituciones de tratamiento dialítico dieron un resultado
satisfactorio en general respecto de la calidad de la prestación. Pero desde el punto de vista
económico, la DAM cuestionó fuertemente el carácter cuasi monopólico obtenido con el
nucleamiento de las instituciones y la unificación de los precios, ya que cualquier discusión sobre
los precios chocaba contra el arancelamiento uniforme defendido por los prestadores28.
La inclusión de la hemodiálisis crónica en los convenios generales capitados para evitar el contrato
intermediado de la prestación arrojó resultados positivos en cuanto a la disminución de los precios
en varias jurisdicciones, ya que las UGP pudieron discutir directamente las condiciones con los
prestadores locales. En el Cuadro 8 puede verse la disminución del gasto por beneficiario obtenida
al obviar la intermediación de la gerenciadora.
Cuadro 8: Gasto en Hemodiálisis crónica,
Gerenciamiento privado Año 1998 y Cápita integral Año 2001.
Número de
Gasto mensual
Gasto mensual por
beneficiarios
Total ($)
beneficiario ($)
Gerenciamiento privado
824
1.617.512
1.963,00
Cápita integral
51129
1.760,00
898.507
Fuente: Dirección de Control y Liquidación del PROFE.
Los proyectos presentados por algunas provincias en el año 2000, para utilizar los remanentes de
las transferencias para financiar la instalación de equipos de hemodiálisis en hospitales públicos
chocaron contra la decisión de la presidencia de la CNPA la cual negó la autorización, basada en
que la aplicación de las transferencias en bienes de capital no estaba contemplada en los convenios
28
La experiencia de la licitación del INSSJP para la cobertura de hemodiálisis crónica en el año 2000 que había
impuesto un valor de $1.600 por el módulo mensual y en la que no hubo presentaciones demuestra el carácter cuasi
monopólico de la oferta prestacional.
29
La disminución en el número de beneficiarios se debe a que se hace referencia únicamente a los afiliados PROFE. El
grupo de hemodializados que había sido transferido desde el PAMI en 1998 había vuelto a estar bajo su administración
en virtud de un acuerdo firmado en mayo de 1999. Contabilizando este grupo (788 personas en diálisis), el total de
pacientes hemodializados bajo financiamiento PROFE alcanzaba un total de 1309 beneficiarios.
19
correspondientes. A partir de los convenios del 2001 se incorporó una cláusula que autorizaba esta
utilización, previa conformidad de la presidencia de la CNPA.
La situación planteada por la hemodiálisis muestra que el mercado no funciona
como un campo de libre competencia sino como un sistema en el que los precios no dependen de
la relación de costos y ganancias y de la competencia sino de la estrategia corporativa de los
prestadores para unificar los precios de la oferta y multiplicar su capacidad de presión. En una
cuestión crítica como ésta, el Estado no sólo debe participar como financiador pasivo sino que
debe actuar también como regulador de la actividad, sin tampoco renunciar a su papel como
prestador.
Hemofilia
La atención de la población con hemofilia y cobertura de PNC alcanza el número de 200 sobre un
total estimado para el país de 1.653 enfermos. Del total de 200 pacientes hemofílicos con cobertura
de PNC, sólo 48 dependen directamente del PROFE y los restantes 152 son atendidos por PAMI y
financiados por PROFE. La distribución etárea de los mismos es muy amplia. Esta patología es un
claro ejemplo de patología de baja frecuencia con alto impacto económico. Si bien el uso de
medicamentos no es predecible, el gasto osciló entre valores de $70.000 a $ 100.000 por año para
la población con dependencia directa de PROFE. La auditoría de esta patología demostró serias
irregularidades como la facturación de medicación no entregada a los pacientes y facturación de
traslados y prestaciones no realizadas.
El Gasto PROFE
El presupuesto de la CNPA para el año 1999 fue de $ 834.619.769 (monto equivalente a casi el
60% del presupuesto del MDSMA de los cuales se destinaron a las Pensiones no Contributivas
$643.160.016; a la Atención Médica de beneficiarios de Pensiones no Contributivas $
173.547.692; a la Atención Social de los Beneficiarios $14.482.500 y a la coordinación,
supervisión y administración $ 3.429.561.
El gasto por la cobertura médico social de las pensiones no contributivas, puede dividirse para
facilitar su análisis en el correspondiente a los convenios generales capitados, firmados con las
jurisdicciones provinciales para la cobertura de la atención médico social general, y el gasto por la
cobertura de las prestaciones excluidas en estos convenios generales (ambas corresponden a
afiliados PROFE) y las transferencias realizadas de manera directa por la SDS, posteriormente el
MDSMA, al PAMI (estos últimos no necesariamente son afiliados al PROFE pero si pertenecen a
las PNC.
Los convenios generales fueron ampliando el abanico de prestaciones incluidas a medida que se
fueron renovando, lo cual no sólo mejoró la calidad prestacional, al eliminar procedimientos
burocráticos que entorpecían y retardaban la realización de las prácticas o la provisión de
medicamentos y elementos, que excluidos de las cápitas, requerían la autorización emitida desde el
nivel central, sino que además significó una disminución del gasto, como puede verse en el Cuadro
9.
20
Cuadro 9: Gasto PROFE por convenios generales y por prestaciones excluidas
años 1998, 1999, 2000 y 200130.
Afiliados Convenios Generales ($) Prestaciones excluidas ($)
Total ($)
Año total país Afiliado/mes Monto anual Afiliado/mes Monto anual Afiliado/mes Monto anual
1998
324.315
$20,12 $78.302.614
$9,14
35.570.869
29,26 113.873.483
1999
326.837
$22,63 $88.755.856
$3,99
15.648.956
26,62 104.404.811
2000
2001
311.493
307.326
$22,14 $82.757.460
$22,83 $84.195.031
$2,64
$2,88
9.868.098
10.621.186
24,78
25,71
92.625.558
94.816.217
Fuente: Dirección de Control y Liquidación del PROFE.
Es importante recordar que la reducción de costos experimentada entre los años 1998 y 2001
(Cuadro 9) no está relacionada con recortes en la cobertura médico social, sino que por el
contrario, esta se fue ampliando hasta abarcar el máximo de prestaciones en los años 2000 y 2001.
En el año 1996, los convenios incluían las prestaciones médicas de los niveles I, II y III, sobre la base
de una red conformada básicamente por el médico de cabecera, los especialistas, las instituciones de
internación y los efectores de prácticas de alta complejidad. La cobertura de medicamentos en
ambulatorio estaba acotada a un listado que se proveía a través de las farmacias hospitalarias y las
privadas contratadas. Numerosas prestaciones y prácticas estaban excluidas, lo cual obligaba a las
partes a efectuar complicados trámites de autorización que burocratizaban y demoraban inútilmente
la realización o provisión de las mismas. El valor de cápita estipulado para todas las jurisdicciones era
de $20,00.
En el año 1997 se incluyeron dentro de la cápita, sin modificar su valor, la provisión de material
descartable de uso continuo; los estudios de diagnóstico por imágenes de alta complejidad
nomenclados y no nomenclados; los medicamentos oncológicos no incluidos en los protocolos
provinciales y los medicamentos ambulatorios especificados en el Formulario Terapéutico
Nacional COMRA. En agosto de ese año se suscribió con la provincia de La Pampa el primer
convenio con cobertura integral, a un valor capitario de $24,50.
Entre los años 1998 y 1999 se intentó, sin mucha convicción por parte de la DNPM, la
generalización de la modalidad de cobertura integral, sin que pudiera cumplirse el objetivo en
forma total, ya que algunas jurisdicciones y las gerenciadoras privadas sostuvieron una amplia
gama de excepciones.
Las prestaciones que pasaron a estar incluidas en los convenios integrales fueron: internación
geriátrica; rehabilitación pasados los sesenta días sin tope de cobertura; sepelios; tratamiento de
alcoholismo y adicciones; elementos de óptica; hemodiálisis crónica; implante y/o transplante de
tejidos u órganos; odontología general, endodoncia con prótesis móviles; prótesis y órtesis en
todas sus formas; psiquiatría pasados los treinta días de internación; prótesis valvulares,
marcapasos; factores antihemofílicos; cobertura de SIDA; material descartable de uso continuo en
ambulatorio e internación; atención de discapacidad en establecimientos especializados y
programas especiales. También se incorporaron innovaciones de carácter administrativo: cobertura
de las derivaciones de afiliados cuando no se pudieran brindar las prestaciones en su lugar de
origen, cobro de la cápita condicionado a la presentación de informes epidemiológicos, de calidad
de atención y de prestaciones especiales (geriatría, discapacidad y hemodiálisis), apertura de la
historia clínica de cada beneficiario empadronado dentro de los seis meses de iniciado el convenio,
difusión del PROFE entre todos los beneficiarios y el personal de salud provincial por todos los
medios de difusión masiva y sostenimiento de la partida presupuestaria genuina para el sector
salud sin utilizar los fondos del PROFE en su reemplazo.
30
El Gasto excluido en 1998 se calculó sobre la base de autorizaciones emitidas entre enero-mayo, y el número de
afiliados promedio para el mismo período. El Gasto excluido 1999 y 2000 corresponde a montos liquidados; mientras el
Gasto excluido 2001 se calculó sobre la base de montos liquidados del período enero-septiembre.
21
Los valores de las cápitas del año 1999 se estimaron inicialmente en base a la cápita anterior y los
gastos históricos por las prestaciones no capitadas. Los valores definitivos fueron establecidos por
decisión política en una escala que iba de $19 (Formosa, Jujuy, Misiones, etc.) a $38 (Tierra del
Fuego) con una media de $23. Para cubrir las prestaciones de óptica y de psiquiatría en aquellas
jurisdicciones donde quedaron excluidas, se suscribieron convenios capitados con gerenciadores
privados, a un valor mensual de $0.78 y $0.90 por cápita respectivamente.
En el año 2000 se generalizó la modalidad de convenios con cobertura integral y se adoptó por
primera vez una metodología racional y objetiva, basada en estadísticas de utilización de servicios,
informes de calidad de atención y teniendo en cuenta los diferentes costos regionales, para la
determinación de los valores capitarios. La aplicación de esta metodología representó un cambio
medular en la elaboración y negociación de los valores capitarios con las provincias.
A partir de ese año se incorporaron en todos los convenios las coberturas de internación
geriátrica, que estaba excluida en algunas provincias y de hemodiálisis crónica, que no estaba
contemplada en seis jurisdicciones. El gasto por esas prestaciones, por su condición de servicios
permanentes y de alto costo, fueron considerados para el cálculo del valor capitario de cada
convenio. También se generalizó a todos los convenios la cobertura de internación psiquiátrica
aguda y crónica, de odontología general y endodoncia, la provisión de elementos de óptica, el
tratamiento de alcoholismo y adicciones, de Sida, de hemofilia y los sepelios.
La modalidad de cobertura integral permitió realizar un ahorro considerable y un control
prestacional más cercano, ya que se transfería la responsabilidad a las provincias. Además
estimuló la utilización de las redes públicas provinciales de atención médica y social. El ahorro
obtenido con la implementación de las cápitas integrales se calculó en un valor de ocho millones
sobre un presupuesto total de aproximadamente cien millones.
Los convenios del 2000 incorporaron por primera vez la cláusula que establecía la deducción de
$0,50 por cápita para la constitución del fondo para la cobertura de gastos por transplantes de
órganos, estudios pretransplantes y controles postransplantes.
La evolución del gasto por afiliado PROFE, por convenios generales y por prestaciones excluidas
entre los años 1998-2001 puede observarse en el gráfico 7.
El gasto administrativo del PROFE central en el año 2000 no superó el 4,8% con un gasto
promedio mensual en personal para ese año de $ 180.000 para una dotación promedio en el año de
90 agentes.
La puesta al día, durante el año 2000, de un atraso mayor a seis meses en las transferencias de
cápitas a las provincias y los posteriores pagos en tiempo y forma significó un alivio económicofinanciero para las distintas jurisdicciones y fortaleció el funcionamiento del programa durante el
transcurso de ese año.
El aumento registrado en los valores de cápita del 2001 con relación al año anterior, se explica por
el incremento de la demanda en prestaciones cuyo gasto era considerado para el cálculo del valor
capitario (v.gr. hemodiálisis) y a una relativa pérdida en la capacidad de negociación de la
Dirección Nacional de Prestaciones Médicas por retrasos en el envío de las transferencias y por
una significativa reducción en el número de afiliados debido a las bajas producidas en la población
de pensiones graciables.
22
Gráfico 7: Gasto PROFE por afiliado, por convenios generales y por prestaciones excluidas.
Años 1998, 1999, 2000 y 2001.
$40,00
$30,00
$20,00
$10,00
$0,00
AÑO1998 AÑO1999 AÑO2000 AÑO2001
prestaciones excluídas
convenios generales
Fuente: elaboración propia a partir de datos de DNPM.
En el PROFE, como en otros programas, los servicios no son pagados por los usuarios en forma
directa, sino que es el Estado Nacional, el que actúa como financiador, oficiando así de
intermediario entre la población que a través de los impuestos constituye las rentas generales y la
población o la parte de ella que utiliza los servicios contratados por el PROFE. Funcionando, por
lo tanto, como un mecanismo articulador de diferentes sectores, los afiliados, los prestadores y las
autoridades provinciales y nacionales. De su conducción depende que este mecanismo se incline
hacia la defensa de los intereses de los afiliados o tienda a favorecer los intereses de prestadores o
gerenciadores. Las decisiones administrativas en el PROFE, hasta las aparentemente neutras e
inocuas, pueden desencadenar importantes consecuencias económicas, políticas y sociales.
El PROFE, en sus inicios, fue un claro exponente de la imperfección del mercado de la salud, en el
cual la oferta de servicios “encorsetó” a la demanda. Lo anterior tenía un claro reflejo en la
estructura del gasto donde por ejemplo en el año 1999 el 46% del gasto, $78.373.78831, quedaba
ligado a prestaciones por fuera de cápita. Ese total a su vez se distribuía de la siguiente manera;
discapacidad (el 52% con $40.791.600), diálisis (el 30% con $23.255.548), geriatría (el 14% con $
11.203.440) y otras prestaciones el restante 4% con 3.22.440 donde resultaba central la atención
psiquiátrica. Esas prestaciones por fuera de cápita que consumían el 46% del gasto implicaban la
atención de no más de 10 mil beneficiarios, mientras el resto del gasto (54%) era destinado para
los restantes 410.000 beneficiarios. Tan preocupante como lo anterior, era el análisis y la
proyección del gasto, donde se observaba de manera muy clara como el monto anual destinado a
las primeras prestaciones avanzaba sobre el gasto de las prestaciones que recibían mas del 90% de
los beneficiarios, en esa dinámica y ante presupuestos fijos la variable de ajuste era de quienes
carecían de capacidad de lobby, la inmensa mayoría de los beneficiarios, donde se encontraban
básicamente los beneficios otorgados a las madres de siete hijos y a los mayores de 70 años. Un
claro ejemplo de inequidad.
31
Incluye el gasto correspondiente a PNC afiliados a PAMI y a PROFE
23
No pocas veces encontramos en auditorías en terreno situaciones de familias en extrema pobreza,
por ejemplo madre con mas de siete hijos, que recibían del Estado una pensión de $150, pero que
además ese Estado, pagaba por servicios de salud, a los cuales en general no accedían por
cuestiones geográficas y/o culturales un valor de $20 por cada integrante de la familia, siempre y
cuando no tuvieran una enfermedad crónica tipo discapacidad o insuficiencia renal donde se
incrementaba la transferencia en no menos de $1500 a $2000 mensuales. Es decir, que teníamos
casos de familias de extrema pobreza de no menos de 8 integrantes donde el Estado Nacional
gastaba como mínimo $160 pesos en asistencia médica y sólo $ 150 en asistencia directa, el
ejemplo es de por si claro acerca como en determinadas situaciones se constituyen situaciones de
medicalización e ineficiencia del gasto social y también de como se puede lucrar con el dolor
ajeno.
Gasto PROFE estimado en base a valores de cápita PROFE y PAMI para igual período (año
2000)
Periódicamente, tal vez a instancias de prestadores nostálgicos de antiguas ganancias, se dejaron
oír los rumores del regreso de los PNC al seno del PAMI. Como ejemplo de lo anterior basta
recordar que a fines de 1998, por decisión del Interventor del PAMI, se intentó la vuelta de las
Pensiones No Contributivas al INSSJP. Esta situación motivó una clara oposición de las
provincias, las que autoconvocadas en la ciudad de Buenos Aires a propuesta de los Ministerios de
Salud de Catamarca, La Pampa y Corrientes, decidieron resistir y oponerse a la propuesta en una
actitud unánime a pesar de sus diferentes pertenencias políticas. Las 18 provincias reunidas,
exigieron al Secretario de Desarrollo Social la permanencia del Programa en el ámbito de la
Secretaría, aún a costa de una reducción presupuestaria, esgrimida por la SDS como necesaria para
la subsistencia del programa en su órbita. Este episodio, de autoconvocatoria de las provincias para
la defensa de un programa, representa un hecho no frecuente en el país y que puso de manifiesto el
interés y la importancia que el Programa Federal de Salud tenía para las jurisdicciones.
En el año 2000, coincidente con el gran despliegue logístico, técnico, administrativo y mediático
montado por el INSSJyP para licitar la cobertura de las prestaciones médicas y sociales en todas
las jurisdicciones, volvió a repetirse la amenaza del retorno al PAMI.
Para establecer un parámetro comparativo, y para rebatir las propuestas de sectores interesados en
impulsar la privatización de los servicios del PROFE, la Dirección de Control y Liquidación del
PROFE realizó un análisis comparativo del gasto estimado de la cobertura médica y social según
los valores pagados por el PROFE y el PAMI a sus prestadores, en el siguiente cuadro pueden
verse los gastos estimados por afiliado y por el total de los afiliados PROFE y los montos de
ahorro mensual y anual resultantes de la diferencia entre ambos gastos.
Cuadro 10: Valores de cápita PROFE y PAMI por cobertura médica y social,
Gasto y ahorro estimado mensual y anual, año 2000 en base a población PROFE.
Ahorro ($) (B) – (A)
Concepto
Cápita PROFE
Cápita PAMI
Gasto mensual ($) Gasto mensual ($)
Por mes
Por año
(A)
(B)
23,00
42,47
19,47
233,56
Por afiliado
Total de afiliados
(310.150)
7.135.953
13.172.595
6.036.642
72.439.708
Fuente: Dirección Nacional de Prestaciones Médicas. Año 2000
El costo estimativo PROFE de la cobertura médica y social para 310.150 beneficiarios ascendía a
$7.135.953 por mes32. Con esos recursos el PAMI hubiera brindado similar cobertura a 168.023, es
32
No se incluyó el costo del tratamiento de discapacidad (PROIDIS) puesto que el costo es idéntico para ambas
instituciones.
24
decir al 54% de los beneficiarios del PROFE. En otras palabras, la atención de los 310.150
beneficiarios PROFE desde el PAMI hubiera costado un 85% más.
Fondo Solidario de Trasplante
La demanda potencial de transplantes por parte de los beneficiarios de pensiones no contributivas
es, por su propia naturaleza, mayor a la esperada en la población general. Por la concentración de
pacientes con enfermedades invalidantes y especialmente por los casos de insuficiencia renal
crónica, cuya población es tributaria necesaria de esta alternativa terapéutica.
Según las estadísticas mundiales, coincidentes con las de nuestro país, la mitad de los pacientes en
hemodiálisis ingresan a las listas de espera para transplantes renales. A los cuales debe agregarse,
además, los casos de insuficiencia hepática, enfermedades cardíacas, pulmonares y hematológicas
irreversibles, etc. que también podrían requerir transplantes.
Para enfrentar con mayor equidad el riesgo económico, y teniendo en cuenta la existencia de
antecedentes legales para la creación de un fondo para la cobertura de trasplantes (Ley 24.193
Art.49). La DNPM propuso en el año 2000 a las jurisdicciones adoptar esta metodología, todos los
representantes aceptaron la propuesta y se incorporaron al sistema.
En el año 200033 se incorporó a los convenios la cláusula que establecía formalmente la creación
del Fondo Solidario de Transplante (FST) en virtud de la cual las provincias autorizaban al
Ministerio a debitar de la facturación mensual el valor de cincuenta centavos ($0,50) por afiliado a
efectos de cubrir los gastos producidos por trasplantes de riñón, cardíaco, cardiopulmonar,
pulmonar, hepático, corneal, pancreatorrenal, de médula ósea y de hueso, por estudios previos
inherentes a la evaluación técnica o la viabilidad médica de la intervención y por la procuración
del órgano o tejido y cirugía de ablación, por estudios posteriores al trasplante y por la medicación
inmunosupresora durante un año a partir de la fecha de la intervención.
Se acordó también que en el caso de que los fondos retenidos para la cobertura fueran
insuficientes, el MDSMA se haría cargo del faltante.
La Dirección Nacional de Prestaciones Médicas organizó un equipo especializado para el
asesoramiento de las Unidades de Gestión Provincial en los temas relacionados y para orientar la
derivación a los centros de alta complejidad de Buenos Aires, para contrarrestar la enorme
influencia de los centros privados más promocionados y poderosos. La DAM realizó un
relevamiento específico para controlar la inclusión de los pacientes en hemodiálisis en las listas de
pacientes para transplante.
En enero de 2001 el MDSMA habilitó una cuenta especial para el fondo que permitió la
acumulación de los remantes del ejercicio anterior. Los convenios del año 2001 incorporaron a la
cobertura del Fondo la medicación para el tratamiento de la enfermedad de Gaucher y para la
Fibrosis Quística.
De acuerdo al balance del FST del año 2001 el total acumulado (años 2000-2001) alcanzó los $
3.368.500 en tanto que el monto liquidado por las 272 prestaciones autorizadas fue de $ 1.497.159.
De esta manera el ejercicio arrojó un remanente de $1.871.341.
El FST es un excelente ejemplo de solidaridad entre las jurisdicciones. Su implementación
benefició fundamentalmente a algunas provincias con bajo número de afiliados que tuvieron que
cubrir transplantes. En esos casos el gasto autorizado superó ampliamente el monto retenido para
el fondo.
33
Estos convenios tuvieron vigencia desde abril a diciembre de 2000, ya que durante los primeros meses por cuestiones
de plazos administrativos se prorrogaron los convenios del año 1999.
25
Conclusiones
La gestión reseñada ha constituido una experiencia compleja, cuyo balance arroja importantes
resultados positivos, y también algunos negativos.
De los aspectos positivos del período bajo análisis destacamos por su relevancia: el conformar
redes de atención, básicamente públicas, en la mayoría de las jurisdicciones del país; revertir un
esquema que privilegiaba la solidaridad invertida con generación de fuertes superávits que
implicaban la privatización de fondos públicos34; estimular el desarrollo del primer nivel de
atención en varias provincias a través de médicos generalistas; avanzar sobre el poder de las
corporaciones de prestadores y estimular el desarrollo de prestaciones alternativas a las asilares, en
el tratamiento y contención de adultos mayores, salud mental y discapacitados; desarrollar la
epidemiología como herramienta de gestión a un nivel inusual en el país tanto a nivel de la
seguridad social como del propio PAMI; implementar de manera pionera y con gran éxito un
fondo solidario para enfermedades de baja frecuencia y alto costo.
Siempre consideramos que el sistema público era el prestador más adecuado, de hecho, es el
prestador histórico “natural” para la población PROFE, porque sus redes, a través de las unidades
de salud son las que abarcan mayor extensión, lo que favorece la accesibilidad y porque en la
mayoría de las jurisdicciones los hospitales públicos son las instituciones que cuentan con la
mayor complejidad, lo que les da mayor capacidad resolutiva. Además las redes públicas
mantienen una permanencia a través del tiempo, que los prestadores privados no siempre pueden
asegurar, y tienen una responsabilidad permanente e inexcusable. Pero existe otro hecho, que
parece externo al Programa pero que en realidad lo contiene. El sector público es el que asiste a
todo un sector de la población que padeciendo prácticamente las mismas condiciones de
desventajas y carencias de los PNC, no califican administrativamente para acceder a una pensión.
Madres con seis o menos hijos, discapacitados cuya invalidez de acuerdo a los baremos utilizados
es menor al 76%, adultos mayores con 69 o menos años, y todo el resto de la población que no
puede acceder a los sistemas privados o de seguridad social. Fortalecer el sector público, asignarle
recursos económicos es una forma directa de hacerlo, equivale a aportar a la equidad en salud.
Todos estos factores fueron tenidos en cuenta ante cada situación en la que hubo posibilidades de
elección entre prestadores públicos y privados.
¿Público o privado? No se trata sólo de definiciones políticas o prejuicios ideológicos,
simplemente estamos reseñando una experiencia. Pero sería injusto no aclarar que las maniobras
que permitieron “excesivas” ganancias, en determinados períodos, tuvieron la connivencia de
funcionarios que con ineptitud voluntaria o involuntaria favorecieron estos intereses en negocios o
negociados que llegaron a orillar el margen de lo ilícito o a cruzarlo. Aunque también no pocas
veces fueron funcionarios nacionales y/o provinciales quienes impidieron la concreción de esos
hechos. Lo anterior explica el rápido ahorro que se consigue desde la DNPM en los primeros
meses del año 2000 con la reducción en valores de cápitas y de prestaciones, ahorro cercano a los
ocho millones de pesos sobre un presupuesto de cien millones.
El PROFE, demuestra la imperfección del mercado de la salud, en el cual la oferta de servicios
“encorseta” a la demanda. En la modalidad de contratación con pago por prestación, hay tres
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La dinámica que se revela en el PROFE es de larga data en el Sector Salud y responde a la siguiente lógica: mientras
un efector, en general privado cobra la cápita, otro efector, en general público, da la prestación (solidaridad invertida o
subsidio cruzado). Este “fenómeno” tiene una larga historia en los afiliados PROFE dentro del PAMI y explica porque el
10% de la población PROFE que es retirada de la cápita del PAMI en el año 1996, en un principio no es jerarquizada por
los prestadores, quienes demoran en darse cuenta que el porcentaje mayor de ganancias que obtenían de la población
PAMI provenía de esa población transferida ahora al PROFE, ya que en su gran mayoría eran atendidos por el sector
público sin que el mismo cobrara nada. Ello revela como el 10% de la población no representa el 10% de las ganancias
sino mucho más. Tardaron en reconocerlo, también el sector privado tiene malos sistemas de información
epidemiológicos, y cuando quisieron recuperar la población se encontraron con un frente constituido por un buen
número de administraciones provinciales que no permitieron se les retirara la población a cargo como fue relatado con
anterioridad.
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ejemplos que ilustran con claridad la forma de funcionamiento del mercado de la salud en nuestro
país. En el caso de hemodiálisis, vimos como los prestadores corporativamente presentaron una
oferta con precio único. En la atención de discapacitados (PROIDIS) no sólo hay una lista de
precios únicos, nomenclador generado en el ámbito del Estado35, aunque con categorías, sino
también una oferta prestacional predeterminada oportunamente (por los prestadores). El de
geriatría fue un ejemplo paradigmático de medicalización extrema, de mercantilización de la
atención de las necesidades sociales y de gerenciamiento doloso. Cuando las contrataciones fueron
con la modalidad de pago por cápita, como en odontología y óptica, la regla fue la subprestación.
La falta de difusión y el desestímulo de la demanda terminaron convirtiendo a valores capitarios
bajos, en precios exorbitantes a valor calculado pro las prestaciones efectivamente dadas.
Un análisis de la tasa de frecuencia de determinadas afecciones, como por ejemplo hemodiálisis,
discapacidad y hemofilia muestra valores muy por encima de la población general. Así se concluye
que determinadas patologías que no son rentables en su financiamiento, pero si altamente rentables
para quien da la prestación pasan a ser financiadas por el Estado Nacional que se constituye en
quien se hace cargo de la parte no rentable del “negocio” de la salud.
Un punto relevante en nuestra experiencia indica que a pesar de las normas que rigen el
funcionamiento burocrático del Estado Nacional pudo instrumentarse un régimen contractual que
incentivó aquellas políticas y prácticas sanitarias que se estimulaban desde el nivel central del
Programa. La renovación de convenios del año 2001, utilizo criterios convenidos en los contratos
del año 2000, que incluían el rendimiento de cada una de las jurisdicciones en términos de
producción de información epidemiológica y prestacional y la evaluación del nivel central en base
a las auditorías realizadas y las penalidades aplicadas en razón de los incumplimientos
contractuales. Estos criterios constituyeron una escala para el cálculo de las cápitas. Las
transferencias económicas del Programa a las provincias constituyó una de las principales fuentes
financieras para los Ministerios de cada jurisdicción, por no estar ligados a compromisos más allá
de la cláusula contractual que exigía la solidaridad del gasto, inclusive mas allá de la población
PROFE. Lo anterior posibilitó en distintas administraciones provinciales fuertes inversiones en
personal o bienes de capital. Los casi cien millones de pesos que se transfirieron cada año a las
provincias en los años 2000-2001, mas allá de su correcta administración o no, conseguía
establecer criterios de equidad de los cuales carece el sector salud en Argentina.
Nuestra experiencia corrobora que la epidemiología es una herramienta fundamental en la gestión
de un Programa de salud relacionado al campo de la seguridad social como es el PROFE. Esta
disciplina orientó las acciones de auditoría y evaluación en cada una de las jurisdicciones, permitió
una negociación de los convenios prestacionales centrada en los problemas de salud de la
población beneficiaria desalentando, de esta manera, prácticas clientelares y de asignación de
recursos sobre la base de análisis exclusivamente económico financieros.
Para la gestión de los programas del Estado que, como el PROFE, ejercen funciones intermediarias
entre los recursos públicos y los efectores de servicios existen tres condiciones básicas de
funcionamiento: la transparencia administrativa, la producción y el análisis de información y la
comunicación. Estas condiciones, incumplidas en los comienzos del Programa conspiraron contra
la calidad administrativa y se constituyeron en factores condicionantes de su efectividad y
eficiencia, por lo que la DAM las convirtió en objetivos estratégicos inmediatos. Estos objetivos, a
medida que se fueron alcanzando pasaron a ocupar el lugar que les corresponde en el mecanismo
de gestión, el de medios para la consecución de los verdaderos objetivos.
En salud, se pueden oponer pensamientos alternativos, no sólo al dogma neoliberal, sino a
cualquier otra lógica centrada en lo económico. Con sólo orientar el interés hacia la atención de la
salud del beneficiario la percepción se modifica y los planteos se acomodan a los problemas
Desde esta perspectiva es fácil comprender que son los prestadores y las modalidades
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Entendiendo al Estado como arena de lucha en la que confrontan diversos intereses y donde no siempre
prevalece el interés común.
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prestacionales los que deben adaptarse a las personas, a las dificultades y a su entorno familiar y
social y no a la inversa, es decir, los servicios no deben formar parte de los problemas sino de las
soluciones.
Imponer los lineamientos estratégicos no fue fácil ni gratuito, hubo que vencer la resistencia tenaz
de las corporaciones, las gerenciadoras y los prestadores. La oposición, previsiblemente, no fue
sólo de afuera, sino también de adentro.
¿Por qué a partir de fines del año 2000 el PROFE comienza un proceso de descomposición? Es
parte del sentido común que el Estado “no echa a nadie” y esto es parcialmente cierto. Porque, el
hacer lo que “no hay que hacer”, es decir cumplir con la misión y objetivos de la organización, o
priorizar los intereses de los afiliados, no pocas veces es causa de despido, sumario o cese de
contrato. La estructura del Estado esta diseñada de una manera tan compleja y tortuosa que
pareciera más fácil ser corrupto que honesto. Los aliados para un “negocio” se ven con mucha
frecuencia, piden entrevistas o llaman por teléfono, en cambio, los beneficiarios, en su mayoría,
hay que ir a buscarlos porque desconocen sus derechos. La falta del ejercicio de ciudadanía y
diseños organizacionales “oscuros” atentan contra el desarrollo de una democracia adulta. Este
problema no se resuelve sólo con discursos y/o personas éticas, para lograr esto último habría que
pensar en clonar a San Francisco. Es necesaria una profunda revisión de los diseños
organizacionales, de manera de aumentar la transparencia de los actos de gobierno y establecer
procesos por los cuales los funcionarios den cuenta públicamente del resultado de su gestión,
porque también no pocas veces el problema no es la corrupción sino la incapacidad lo que
caracteriza una experiencia de gestión de un programa o una institución. En lo anterior, resulta
imprescindible establecer sistemas de petición y rendición de cuentas bajo la forma de contratos de
gestión y proyectos de trabajo. También entendemos que la construcción de un Estado fuerte es
imposible sin el ejercicio de la ciudadanía plena de todos sus habitantes, sin excepción.
Los debates internos, ideológicos, políticos, estratégicos, la reflexión y los enfrentamientos con
algunos representantes de intereses corporativos privados o públicos, fueron consolidando la
confianza mutua y el espíritu del equipo, el que en base a los valores compartidos, configuró una
mística que se expresó en una voluntad de trabajo y un compromiso con los objetivos del programa
que se preservaron aun en los momentos de mayor inestabilidad político organizacional del
programa.
La experiencia expuesta muestra cómo un grupo huérfano y libre de apoyo político evolucionó en
un Programa del Estado, a fuerza de trabajo e ideas propias con las que fue imprimiendo su
impronta y sobre las que fue instalando las bases de un proyecto.para acceder a los máximos
niveles de conducción de uno de los programas de salud con mayor presupuesto del Estado
Nacional. Asimismo destaca la viabilidad de una forma diferente de gestionar desde la seguridad
social basada en información demográfica, epidemiológica, de consumos, económica-financiera,
entre otras, articuladas y complementadas en un sistema de información unificado útil para
fundamentar la toma de las decisiones. Es interesante comprobar, en este sentido, cómo la
implementación de propuestas eminentemente técnicas produjo los efectos y las consecuencias
políticas y estratégicas, que le permitieron a acceder a los niveles de decisión.
Si bien el artículo toma el período 1997-2001 como objeto de reflexión, no podemos dejar de hacer
referencia a la situación del programa a la fecha de terminar de redactar este artículo (enero del
2004). En el período 2002-2003, el PROFE sufrió un proceso definitivo de desarme de toda su
lógica. Durante el 2002 pasa a la órbita del Ministerio de Salud, pertenencia que aun mantiene y
retornan así las viejas prácticas de los orígenes del Programa. En la actualidad no existe el área de
Epidemiologia, el cuerpo de auditores quedó reducido a cuatro personas y se volvieron a
centralizar las prestaciones de alta rentabilidad. Se vuelve a caer en una considerable demora en las
transferencias de los pagos a las jurisdicciones provinciales. Todo ello acompañado de un proceso
de despidos y/o “traslados” que diezmaron al resto del equipo que también hizo posible esta
experiencia.
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En el trasfondo de la experiencia, y más allá de las cuestiones técnicas, nunca dejó de latir el
sentimiento de que el trabajo en una estructura del Estado implica poder extender los límites de la
función médica para ejercer una inserción institucional en el medio social promoviendo la
participación activa de todos los actores. Simplemente, las enfermedades son a veces cuestiones
privadas, pero la Salud es siempre un asunto público.
Esta experiencia demostró también que los organismos de la Nación y de las provincias pueden
tener una relación productiva, que trascienda el simple mecanismo de intercambio de dádivas
económicas por compromisos políticos. La Nación y las provincias pueden interactuar y
complementar sus esfuerzos, sin que se comprometan sus identidades políticas.
Creemos que la experiencia registrada en el PROFE es valiosa por los resultados alcanzados, el
flanco de gestión estatal sobre el cual más golpean los ideólogos privatistas, pero
fundamentalmente lo es por la forma concomitante y progresiva en que se fueron consolidando el
grupo humano y el Proyecto PROFE, aspectos que apenas fueron mencionados en este trabajo y
que esperamos desarrollar en otra oportunidad.
Lamentablemente, debemos reconocer que no todos los objetivos fueron alcanzados. Al fin de la
gestión, la atención de los discapacitados a través del Proidis y la internación de adultos mayores
seguía consumiendo buena parte del presupuesto del PROFE, los precios de las prestaciones
dialíticas no se habían disminuido a los niveles de razonabilidad esperados, en algunas
jurisdicciones la calidad de atención no alcanzó el nivel que los beneficiarios merecían y en el
tema de medicamentos no se pudo avanzar mas allá de asegurar el derecho a los medicamentos
incluidos en el Formulario Terapéutico Nacional COMRA. Las prestaciones odontológicas y
ópticas no alcanzaron el nivel de demanda que la población seguramente requiere. Si bien el
Programa se abrió al diálogo y a la participación activa dentro de su estructura y con las
provincias, no alcanzó a brindar el espacio de opinión que los beneficiarios deberían tener en el
ámbito del PROFE.
Creemos que a pesar de sus defectos, esta experiencia ha implementado un modelo organizativo
con algunas innovaciones que seguramente se irán incorporando a otros programas del Estado36.
Glosario de Siglas
ANSES: Administración Nacional de Seguros Sociales
ASI: Agrupación Salud Integral
CNPA: Comisión Nacional de Pensiones Asistenciales
CBA: Canasta Básica de Alimentos
CBT: Canasta Básica Total
COMRA: Confederación Médica de la República Argentina.
CORES: Consorcio de Regiones Sanitarias
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Una opinión muy diferente sobre el PROFE, a la que mantiene este artículo, puede encontrarse
en el Reporte N° 26144-AR del Banco Mundial del 21 de Julio del 2003, titulado El Sector Salud
Argentino: Situación Actual y Opciones para Mejorar su Desempeño. El texto mencionado está en
el anexo VI, dos anexos más atrás el mismo documento explicita los beneficios de un Seguro de
Salud Materno Infantil. El lector está en libertad de formarse una opinión al respecto.
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DAM: Dirección de Auditoría Médica
DNPM: Dirección Nacional de Prestaciones Médicas
FST: Fondo Solidario de Transplante
INSSJP: Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados
MDSMA: Ministerio de Desarrollo Social y Medio Ambiente
PAMI: Plan de Atención Médica Integral del INSSJP.
PNC: Pensiones No Contributivas
PROFE: Programa Federal de Salud
PROIDIS: Programa de Atención Integral para Personas con Discapacidad
SDS: Secretaría de Desarrollo Social
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