Lecciones aprendidas en un brote de norovirus (virus

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Artículo traducido completo correspondiente al mes de abril de 2006
Lecciones aprendidas en un brote de norovirus (virus
Norwalk Like) en una unidad psiquiátrica pediátrica
cerrada
Publicado en: Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 841-43
David J. Weber, MD, MPH; Emily E. Sickbert-Bennett,MS y colaboradores.
Dirección de mail: [email protected]
Resumen
Se reporta un brote de Norovirus en una unidad psiquiátrica pediátrica con una tasa de
ataque del 75% entre 4 pacientes y del 26% entre 38 miembros del staff. Los factores que
contribuyeron al brote incluyeron la contaminación del medio ambiente, el contacto
cercano paciente-staff, ya que compartían varias actividades, incluyendo las comidas como
parte de su tratamiento y la imposibilidad de mantener en su habitación el caso índice a fin
de disminuir la diseminación de la infección.
Introducción
Norovirus es un virus de cadena simple no cubierta de RNA, que es el responsable del 6880% de los brotes de gastroenteritis aguda en los países industrializados. Los brotes
ocurren en todos los grupos de edad y se producen en restaurantes, cruceros, escuelas,
centros de cuidados de pacientes crónicos y hospitales. El virus se propaga primariamente
por vía fecal-oral, sin embargo, la transmisión por vía aérea o por fomites podría facilitar y
prolongar en el tiempo la diseminación durante un brote.
Frecuentemente, los casos primarios resultan de exposición a algún vehículo contaminado
con materia fecal (como alimentos, por ejemplo) y durante el brote los casos secundarios y
terciarios resultan de la transmisión de persona a persona.
En este estudio se reporta un brote por norovirus que ocurrió en una unidad pediátrica
psiquiátrica cerrada que resultó en una alta tasa de ataque entre los pacientes y el staff.
El control del brote fue muy complicado por las dificultades para confinar a los pacientes
psiquiátricos en sus habitaciones. En este estudio se discute la aplicación de las medidas de
control en dicha unidad.
Método
El brote fue evaluado por la Universidad del Norte de Carolina y el departamento del
Hospital de Epidemiología. Las muestras clínicas fueron procesadas para patógenos
entéricos usando las técnicas estándar del laboratorio de microbiología. El RNA del norovirus
fue extraído de un 10% de suspensión de materia fecal usando el mini-kit viral RNA
(Qiagen, Valencia, CA) y detectado usando una reacción en cadena de polimerasa (RT-PCR)
Descripción del brote
El servicio admite pacientes de 6 a 12 años. La unidad tiene
3 habitaciones dobles, 4
habitaciones simples, y 3 habitaciones en común ( una sala de juegos, un comedor y una
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sala de estudio). Los pacientes tienen acceso a todas las salas comunes y comen
conjuntamente con el staff como parte de su terapia
El paciente índice fue un varón de 9 años con autismo y graves problemas afectivos, que
fue admitido al servicio el 11 de enero del 2004, el niño era incapaz de manejar su propia
higiene por lo que usaba pañales. Presentaba un grave problema de conducta, ya que
untaba las superficies del medio ambiente con materia fecal. El día de la admisión presentó
nauseas, vómitos y deposiciones líquidas.
Durante la tarde del 15 de enero, el departamento de epidemiología fue notificado ya que
tres pacientes y miembros del staff del lugar tenían gastroenteritis por lo que se inició una
investigación de brote.
Durante la investigación se obtuvieron muestras de materia fecal para análisis
microbiológicos del paciente índice y de los otros enfermos del lugar. Las muestras fueron
negativas para rotavirus, Salmonella, Shigella, Escherichia coli O157:H7, Campylobacter,
Yersinia, Giardia y Cryptosporidium.
Se construyó una curva epidémica con los datos de la vigilancia activa
Se obtuvieron los siguientes datos:
Día 11: 1 Caso índice
Día 13: 2 casos: un familiar y un miembro del staff
Día 14: 3 casos: un paciente y dos staff
Día 15: 8 casos: 2 pacientes, 5 staff y 1 familiar
Día 16: 3 casos: 2 staff y 1 familiar
Día 17: 1 caso: 1 staff
Día 18: 1 caso: 1 familiar
Día 19: 3 casos: 2 staff y 1 familiar
En total se infectaron 3 de 4 pacientes (75%) sin considerar el caso índice, 10 de 38
miembros del staff permanente, 3 miembros del staff temporarios y cinco familiares. Los
síntomas reportados por el staff fueron materia fecal líquida en el 92%, nauseas en el
85%, dolor abdominal en el 77%, vómitos en el 69% y fiebre en el 31%.
Las muestras de materia fecal del paciente índice y de dos miembros del staff de los días
15 y 17 de enero 2004 fueron positivas para Norovirus por RT-PCR con idénticas
secuencias. El análisis filogénico del gen de polimerasa demostró que la cepa era similar al
novel genotipo GII.4, variante detectada previamente en Europa.
Intervenciones
Los esfuerzos para el control del brote se iniciaron el día 16 de enero 2004, pero fallaron
dada la imposibilidad de confinar el paciente índice a su habitación debido a su grave
desorden psiquiátrico.
Se realizaron las siguientes intervenciones:
La unidad fue cerrada para nuevas admisiones, todos los miembros del staff con
gastroenteritis tomaron licencia hasta que permanecieron al menos dos días asintomáticos
Se prohibió al staff del lugar comer o beber en el nosocomio. La unidad entera fue tratada
como una habitación individual y todo el personal de staff realizó la higiene de manos
seguido de uso de guantes y camisolín descartables. La unidad fue prolijamente higienizada
y desinfectada varias veces con una dilución 1:10 de hipoclorito de sodio; la higiene de las
manos se realizó con agua y jabón.
El último caso de gastroenteritis ocurrió el 19 de enero del 2004.
La unidad fue reabierta el 24 de enero y no se reportaron nuevos casos en los siguientes 30
días.
Discusión
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Hay características del Norovirus que facilitan la producción de brotes, éstas incluyen una
dosis infectiva baja (menos de 10² partículas virales), la posibilidad de diseminación
prolongada en portadores asintomáticos, estabilidad ambiental del virus y pérdida de la
inmunidad, dejando poblaciones susceptibles. Se reportaron múltiples brotes en hospitales
de pacientes agudos. En los EEUU los norovirus fueron los agentes implicados en el 25% de
233 brotes de gastroenteritis no bacterianas reportadas entre Julio de 1997 y Junio del
2000.
El análisis filogénico reveló que la cepa de Norovirus asociada con este brote, el genotipo
GII.4, es una variante que surge de la mutación del gen de polimerasa. Esta nueva
variante, ha sido responsable de un incremento y una inusual presentación estacional de
gastroenteritis en EEUU y en Europa en 2002.
Una rápida implementación de las medidas de aislamiento, como se realizó en este estudio,
permitió controlar el brote en unos pocos días. El uso de precauciones de contacto es
recomendado para los pacientes infectados. En el estudio se comentaron las dificultades
que se presentaron para mantener, dado el grave trastorno psiquiátrico, al caso índice en
aislamiento.
Cerrar la admisión y tratar a toda la Unidad como una habitación de
aislamiento fue una medida efectiva para controlar el brote.
Los autores reconocen que las medidas que se tomaron no protegían a los demás
pacientes, no infectados; pero al momento de aplicarlas sólo un paciente no estaba
contagiado. Si al analizar el brote hubieran encontrado muchos pacientes asintomáticos, se
debería haber aplicado cohorte de pacientes infectados y no infectados.
El compartir el almuerzo con los pacientes ha sido reportado como un factor de riesgo en
brotes hospitalarios de hepatitis A La alta tasa de ataque entre miembros del staff en este
estudio, fue probablemente facilitada por la participación conjunta de pacientes y staff en
las comidas. Esta actividad debe ser prohibida si hay evidencia de ictericia o diarrea en
miembros del staff o pacientes en una institución.
Finalmente la contaminación del medio ambiente, probablemente jugó un rol importante en
este brote. Norovirus permanece por días en el medio ambiente y la limpieza con hipoclorito
ha demostrado ser eficaz en los brotes.
Datos recientes sugieren que la limpieza con hipoclorito es eficaz en eliminar el virus de
superficies ambientales contaminadas por las manos. La eficacia del hipoclorito aplicado un
minuto ha sido confirmada por otros investigadores, que usaron calicivirus felino, en
reemplazo del norovirus humano. Otros estudios utilizan una combinación de hipoclorito con
detergente para limpieza de superficies contaminadas con materia fecal. Si bien este
estudio eligió una solución con hipoclorito, el uso de compuestos de amonio cuaternario, ha
demostrado también ser efectiva para el calicivirus felino si se la deja actuar durante 10
minutos.
Mientras se realizaba la desinfección del medio ambiente se recomendó el lavado de manos
con agua y jabón vs. las fórmulas que contienen alcohol, ya que estudios recientes han
demostrado dificultad para la inactivación del virus en las manos con el uso de alcohol
aplicado por 10 segundos.
Otros datos recientes demostraron que la higiene de manos con etanol por 30 segundos fue
efectiva en eliminar calicivirus felino. La higiene de manos basada en etanol, para ser
efectiva requiere un tiempo de contacto de al menos 10 segundos.
Las unidades psiquiátricas son una oportunidad para la diseminación de enfermedades de
transmisión fecal-oral debido a la imposibilidad de los pacientes de contener las secreciones
y la falta de cooperación para aplicar las medidas de aislamiento, sumado a la posibilidad de
presentarse un contacto más estrecho entre los pacientes y el personal de salud a cargo. La
rápida institución de medidas de control, entre ellas la prohibición de compartir alimentos
los pacientes y el staff, dar licencia al personal enfermo, desinfección del ambiente, y si
fuera necesario cohorte de pacientes son medidas efectivas para controlar un brote por
norovirus.