04 Rodriguez 152-169 - Manual Médico Saludesa

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Actualizaciones
Abordaje diagnóstico y terapéutico
de la lumbalgia en atención primaria
J.J. Rodríguez Alonso, J.M. Bueno Ortiza y A. Humbría Mendiolab
Centro de Salud de Villaviciosa de Odón. Madrid. Coordinador del Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP).
aCentro de Salud de Fuente Álamo. Cartagena. Murcia. Coordinador del Grupo de Actividad Física y Salud (GAFS).
Miembro del Grupo Comunicación y Salud. bServicio de Reumatología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
La lumbalgia es, tras los procesos
respiratorios, la causa más frecuente de
consulta en atención primaria. En la mayor
parte de las ocasiones, el paciente no solicita
atención médica y recurre a analgésicos,
antiinflamatorios u otras medidas físicas
(calor, masajes, etc.) para aliviar los síntomas.
Afortunadamente, en la mayoría de los casos,
la lumbalgia es un proceso autolimitado.
Los objetivos en la atención a estos pacientes
son, básicamente, detectar causas
potencialmente graves de dolor lumbar
(3-4%); identificar aquellos casos que
correspondan a una causa específica
(15-20%), y tratar adecuadamente a los
pacientes con lumbalgia inespecífica (80%).
En los casos de lumbalgia inespecífica el
papel del médico de familia es fundamental a
la hora de informar al paciente sobre la
evolución favorable del proceso, eludir la
realización de pruebas diagnósticas costosas e
innecesarias y evitar la magnificación del
problema por parte del paciente, de forma
que éste continúe su actividad laboral o se
incorpore a ella lo antes posible.
El médico de atención primaria desempeña un
papel muy importante en la prevención de la
cronicidad e incapacidad subsiguiente que
sucede en el 5-10% de los casos de lumbalgia
inespecífica. En aquellos casos ya crónicos, es
deseable que sea el médico de familia el que
coordine las medidas terapéuticas.
Palabras clave: Lumbalgia. Tratamiento. Diagnóstico.
Ejercicio. Espalda. Incapacidad laboral.
Según algunos autores3,4 la repetición de tres o más episodios de lumbalgia aguda en el período de un año debería
clasificarse ya como lumbalgia crónica.
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¿Qué es la lumbalgia?
La lumbalgia se puede definir como aquel dolor en el dorso
del tronco que puede situarse en cualquier punto de la región
comprendida desde el borde inferior de las últimas costillas
hasta el final de ambos pliegues glúteos. La lumbalgia puede
irradiarse por el muslo, generalmente por la parte posterior,
sin sobrepasar el hueco poplíteo.
Se habla de lumbociática (tabla 1) cuando este dolor se
irradia por debajo de las rodillas recorriendo el trayecto del
nervio ciático, pudiendo alcanzar los dedos del pie.
Clasificación de la lumbalgia
Tradicionalmente se clasifica la lumbalgia en1,2:
– Lumbalgia aguda. Duración inferior a 2 semanas.
– Lumbalgia subaguda. Duración superior a 2 semanas e
inferior a 3 meses.
– Lumbalgia crónica. Duración superior a 3 meses.
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TABLA 1. Lumbociática
TABLA 2. Causas de dolor lumbar
(El 50% se recuperan dentro de las primeras 6 semanas)
Origen raquídeo
Dolor unilateral de miembro inferior más intenso que el dolor
lumbar
Causa mecánica
Inespecífica
El dolor irradiado alcanza el pie o el tobillo
Causa no mecánica
Inflamatoria: espondilitis anquilopoyética, síndrome
de Reiter, osteítis condensante del ilíaco, etc.
Tumoral
Benigno: neurinomas, meningioma, osteoma osteoide, etc.
Maligno: mieloma múltiple, metástasis de mama,
pulmón, próstata, tiroides, etc.
Infecciosa: tuberculosis, brucelosis, etc.
Metabólica: enfermedad de Paget, osteoporosis
(fractura), osteomalacia, etc.
Psicógena
Parestesias en la misma distribución anatómica del dolor
Signos de afectación radicular: reproducción del dolor con
determinadas maniobras exploratorias (Lasegue).
Alteración en la exploración sensitiva y motora
(reflejos osteotendinosos)
En la práctica, diferenciar entre dolor agudo y crónico
puede crear una imagen falsa de esta enfermedad5. A menudo se trata de un proceso recurrente con gran abanico de posibilidades en su curso clínico. Por un lado, estaría aquel
episodio de dolor lumbar que remite completamente en pocos días o semanas y, por otro, el dolor casi diario durante
años con diferentes crisis de exacerbación de la sintomatología. Por tanto, una clasificación más práctica sería:
1. Dolor lumbar agudo. Cuando dura menos de 3 meses.
2. Dolor lumbar agudo recurrente. Episodios de dolor
que duran menos de 3 meses pero que se repiten sucesivamente tras un período más o menos prolongado libre de síntomas. Tal vez esta situación sea la más frecuente.
3. Dolor lumbar crónico. Cuando la sintomatología persiste de manera continua más de 3 meses.
4. Dolor lumbar crónico con reagudizaciones. Sobre un
dolor lumbar de intensidad más o menos constante se superponen episodios de lumbalgia más intensa, con características similares a las de la lumbalgia aguda.
Origen extrarraquídeo
Osteoarticular no vertebral: cadera, sacroilíacas
Visceral: digestivo, genitourinaria, etc.
Vascular: aneurisma de aorta
TABLA 3. Red flags. Señales de alarma
en la lumbalgia aguda
Presentación en edades inferiores a 20 años o superiores
a 55 años
Causa traumática (p. ej., caída desde una altura)
Dolor constante, progresivo, sin ritmo mecánico
Dolor torácico acompañante
AP de carcinoma
Toma de corticoides orales
Drogodependencia
VIH
Mal estado general
¿Qué hacer ante
una lumbalgia aguda?
Primera visita (fig. 1)
Lo habitual es encontrarnos con la lumbalgia aguda inespecífica que se presenta en pacientes de edades comprendidas
entre 20 y 55 años, con dolor en la región lumbosacra pudiendo irradiar a glúteos o a muslos. El dolor es de características mecánicas, es decir, empeora con la actividad física,
mejora con el reposo y se incrementa a lo largo del día6. Se
acompaña de buen estado general. Las causas posibles de
dolor lumbar se exponen en la tabla 2
¿Qué se tiene que preguntar?
Con el objetivo de detectar causas graves de lumbalgia, buscaremos una serie de signos de alarma (red flags) basados
según la edad, antecedentes personales, relación con la actividad física, tratamientos farmacológicos como corticoides
Pérdida de peso
Limitación persistente y severa de la flexión lumbar
Deterioro neurológico
orales, traumatismos previos, drogodependencias, presencia
de dolor torácico o de síntomas que apunten hacia un síndrome constitucional (tabla 3).
Es importante detectar el síndrome de cola de caballo
(tabla 4) y buscar causas inflamatorias de dolor lumbar
(tabla 5).
Valoraremos los factores de riesgo en su ámbito laboral,
incluidos tiempos de descanso y posturas habituales.
Existen evidencia claras de que los factores psicosociolaborales yellow flags desempeñan un papel fundamental en
la cronificación e incapacidad ocasionada por esta enfermedad7-10 (tabla 6). La valoración inicial de los mismos es tan
importante como los signos y síntomas físicos, ya que van a
ser determinantes en la respuesta del paciente al tratamiento
y a la rehabilitación.
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Volumen 8, Número 3, Marzo 2001
Lumbalgia aguda
Origen del dolor
Columna lumbar
Otras causas
Abdominal
Genitourinaria
Enf. sistémica
Etc.
¿Síndrome cauda
equina?
No
Sí
Diagnóstico
y tratamiento
específico
Derivación urgente hospitalaria
Clasificar el dolor lumbar
Dolor lumbar de posible
causa grave
Dolor lumbar simple
o inespecífico
Lumbociática
Déficit
motor o
sensitivo
grave
Presencia
de
“red flags”
Petición de pruebas
complementarias o
derivación a atención
especializada
Sí
No
Manejo en atención primaria
Sí
Información al paciente
Medidas físicas: frio
o calor local
Analgésicos o AINE
No recomendar reposo
Mejoría
No
Aumentar medicación
(añadir miorrelajantes)
Incrementar actividad
y valorar terapia física
(manipulación)
Mejoría
Sí
No
Reducción de anagesia y
vuelta a la actividad habitual
Reeducación postural y
recomendaciones laborales
Ejercicio físico
Pruebas
complementarias o
derivación a atención
especializada
La aplicación del modelo médico tradicional (causa única
o principal identificable → mecanismo directo → lesión tisular → dolor → diagnóstico → tratamiento de la causa y/o
de la lesión → resolución) en la lumbalgia no ha dado buenos resultados5,11. De hecho, en la gran mayoría de los pacientes (alrededor del 80%) no es posible encontrar una alteración estructural relevante que justifique los síntomas del
paciente. Por todo ello, Waddell7, basándose en las teorías
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Reducción de
analgesia
y vuelta a la
actividad habitual
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Figura 1. Algoritmo del tratamiento de
un paciente con lumbalgia aguda.
de Melzack y Wall12, propuso un nuevo modelo: el modelo
biopsicosocial (daño anatómico o fuente nociceptiva → problema físico → repercusión psicológica → comportamiento
ante el dolor → rol de enfermo). No todo paciente llega a
adoptar el rol de enfermo, depende de que el proceso se
mantenga en el tiempo y de una serie de factores de riesgo.
Es fácil comprobar lo poco que comparte este esquema con
el enfoque habitual del modelo clásico13.
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TABLA 4. Síndrome de cola de caballo
TABLA 5. Puntos-clave en la sospecha de causas
inflamatorias de dolor lumbar
Dificultad en la micción
Incontinencia fecal o pérdida del tono del esfínter anal
Hipoestesia en silla de montar (ano, periné y genitales)
Pérdida de fuerza en las piernas, con alteraciones
en la marcha
Déficit neurológico progresivo
Inicio antes de los 40 años
Importante rigidez articular matutina
Limitación funcional en todos los movimientos de la columna
lumbar
Implicación de otras articulaciones periféricas
Presencia de otros síntomas: iritis, lesiones dérmicas
(p. ej., psoriasis), colitis, uretritis, etc.
¿Qué se debe explorar?
Antecedentes familiares
La brevedad del tiempo de consulta obliga a realizar una exploración más dirigida, cuyo objeto es descartar causas graves
incluido el síndrome de cola de caballo y el déficit neurológico motor. Es importante que nos fijemos en cómo se mueve
el paciente, cómo se quita la ropa y se sube a la camilla.
No suele ser necesario realizar todas las maniobras exploratorias en todos los pacientes14. Lo más importante es localizar el dolor, palpar los pulsos femorales y valorar la fuerza
y la sensibilidad de los miembros inferiores para descartar
compromiso radicular. En los casos de dolor lumbar irradiado se deben realizar las maniobras de elongación radicular,
de las cuales las más habituales son las de Lasègue y Bragard.
En caso de sospecha de tumores o de causas no raquídeas
de lumbalgia la exploración sería más amplia.
Es importante, tras completar la historia clínica, clasificar
al paciente en uno de los siguientes puntos5:
TABLA 6. Factores de riesgo de evolución a lumbalgia
crónica (yellows flags)
1. Dolor lumbar simple o lumbalgia inespecífica.
2. Dolor radicular.
3. Sospecha de enfermedad potencialmente grave (red
flags).
4. Estenosis de canal.
5. Síndrome de cauda equina.
6. Casos con riesgo de cronicidad e incapacidad (yellow
flags).
Episodios previos de dolor lumbar
Pérdida del puesto de trabajo por lumbalgia en el último año
Presencia de dolor lumbar irradiado (ciatalgia) con Lasegue
positivo, afectación de ROT
Atrofia y debilidad muscular
Sensación subjetiva de enfermedad
Gran fumador
Presencia de síntomas depresivos acompañantes
o de problemas personales: alcohol, sociales, familiares,
económicos, etc.
Falta de satisfacción laboral
Implicación de problemas medicolegales
Autopercepción de mala salud
Creer que el dolor debe de ser eliminado (“curado”) antes
de volver al trabajo o a la actividad normal
TABLA 7. Petición de radiografía de columna lumbar
en la primera visita por sospecha de fractura vertebral
Si hay antecedente traumático previo. En pacientes mayores
de 50 años, los traumatismos menores pueden ocasionar
fracturas
Tratamiento previo con corticoides orales
Pacientes mayores de 70 años
Diagnóstico previo de osteoporosis
¿Qué pruebas se deben pedir
y cuándo?
Después de haber valorado al paciente mediante la historia y
la exploración, aquellos en los que hemos llegado a la conclusión de que se trata de una lumbalgia inespecífica, que
serán la mayoría, no precisan ninguna exploración complementaria.
La radiografía simple no está recomendada, de manera rutinaria, en la lumbalgia aguda. Sí es obligado solicitarla en
casos de traumatismos, si se sospecha una fractura vertebral
o enfermedad grave o específica también de origen
vertebral5,9 (tabla 7).
Si bien no hay nada concreto establecido en la bibliografía, también puede ser aconsejable en nuestro medio solicitar
un estudio radiológico simple después de 2 semanas sin mejoría o con mejoría mínima.
Las proyecciones que se deben solicitar son las de frente
y perfil, evitando pedir rutinariamente las oblicuas (sobre todo en mujeres en edad fértil, ya que supone una importante
radiación de los ovarios).
Es conveniente recordar que la radiación que recibe un
paciente cuando se le realiza una radiografía de columna
lumbar es unas 150 veces superior a la del tórax.
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Volumen 8, Número 3, Marzo 2001
TABLA 8. Mitos asociados al dolor lumbar
Si hay hernia de disco es preciso intervenir quirúrgicamente
La radiografía, TAC y RM identifican la causa de dolor lumbar
en la mayor parte de los casos
Si hay dolor de espalda, se debe hacer reposo hasta que
el dolor desaparezca
La mayoría de las veces el dolor lumbar se produce por
traumatismos como levantar pesos
El dolor lumbar conlleva discapacidad
Todo paciente con lumbalgia debe hacerse una radiografía
de columna
El reposo en cama es el pilar básico del tratamiento
También se solicitará analítica9 (hemograma y VSG) si se
sospecha infección o neoplasia, sobre todo, si además hay
presencia de:
– AP de cáncer.
– Infección reciente.
– Fiebre alta.
– ADVP.
– Toma de corticoides orales.
– Lumbalgia inflamatoria.
– Síndrome constitucional.
En estos casos, aunque la radiografía sea negativa, hay
que remitir al paciente a la atención especializada para recurrir a otras pruebas complementarias (TC, RM, gammagrafía), ya que con la radiografía simple muchas veces no va a
ser suficiente para llegar al diagnóstico.
Una vez descartadas las causas graves de dolor lumbar,
ante una lumbalgia aguda inespecífica surge la pregunta:
¿Qué tratamiento aplicar?
El tratamiento inicial debe incluir tanto la información adecuada como medidas para disminuir el dolor y la recuperación o mantenimiento de la función5.
¿Qué información se proporciona al paciente?
Cada vez hay más datos que sugieren que en esta patología “la palabra” es el arma más poderosa, reduciendo la
ansiedad del paciente y ayudándole a asumir mejor su enfermedad7. Pero también si se utiliza mal puede ocasionar
los efectos opuestos. Chaplin15 señala que “como médicos
debemos asumir que no sólo prescribimos fármacos sino
que también prescribimos ‘enfermedades’ e ‘incapacidades’”.
A pesar de todo, hay pocos trabajos científicos que valoren la eficacia de la información en la lumbalgia16.
156
FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Hay que resaltar que la causa más importante de insatisfacción del tratamiento recibido por los pacientes con
lumbalgia y ciática parece ser la ausencia de una explicación adecuada del problema17. Conviene recordar que en
el 80% de los casos es imposible saber cuál es la causa
específica de la lumbalgia, pero que esto no nos impide
mejorarla, al igual que sucede con otras muchas enfermedades.
En cuanto a la técnica debemos seguir las normas de un
buen entrevistador18. Ante todo es preciso escuchar antes de
hablar, es decir, que conviene no pasar a la fase resolutiva
de la entrevista hasta que hayamos agotado la fase exploratoria.
Como normas generales conviene:
1. Usar frases cortas, por lo general no superiores a las
20 palabras.
2. Usar vocabulario neutro, evitando términos con gran
contenido emocional o que produzcan sensación de lesión
permanente (“degeneración”, “pinzamiento”). Flórez 16
aconseja usar “lumbago” si el dolor apareció de forma brusca y tras un esfuerzo, y “dolor muscular” si el enfermo localiza el dolor en la musculatura paravertebral.
3. Dicción clara y entonación adecuada.
4. Evitar los tecnicismos.
5. No “etiquetar” con diagnósticos radiológicos16: “tiene
usted la espalda con mucho desgaste”, “¡vaya artrosis!”.
Conviene no olvidar que gran cantidad de diagnósticos que
usamos habitualmente carecen de la más mínima base científica y que está demostrado que el etiquetado convierte a una
persona con dolor lumbar en un paciente con lesión de espalda, siendo este efecto uno de los principales responsables
del aumento de la incapacidad por dolor lumbar.
Existen una serie de mitos respecto a la lumbalgia que es
preciso desterrar19 (tabla 8).
La información incluye el diagnóstico, pronóstico y explicación de las medidas terapéuticas16.
• Información sobre su causa: comentar al paciente que la
lumbalgia es una patología muy frecuente, de causa desconocida en la mayoría de los casos, y que no implica enfermedad grave.
6. Información sobre su pronóstico: debemos informar
sobre el pronóstico benigno, incluso anticipando una duración previsible, siempre sin abandonar la prudencia. También se le informa que puede recaer aunque esto no tiene
por qué significar la presencia de lesiones importantes o
irreversibles. Para ello, es importante insistir en la higiene
postural.
Anexo 1: higiene postural. Usar el complemento visual táctil: “Ponga su espalda junto a la pared. ¿Ve usted cómo pasa
su mano por el hueco que queda entre su espalda y la pared?
Pues si adelanta un poco una pierna y flexiona la rodilla
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J.J. Rodríguez Alonso et al.– Abordaje diagnóstico y terapéutico de la lumbalgia en atención primaria
comprobará que ya no pasa la mano”. En esta posición la
parte inferior de su espalda está menos cargada.
También debe saber que el pronóstico es mejor cuanto antes se incorpore a su actividad habitual incluido el trabajo
aunque persista el dolor. Informar de la historia natural ayuda a evitar a que el paciente atribuya remisiones espontáneas
del dolor a tratamientos recibidos con anterioridad (dependencia de terapias inefectivas).
• Información sobre las medidas terapéuticas: dar instrucciones específicas en vez de consejos generales, detallar la
conducta a seguir, explicar el fundamento o acción del tratamiento que se vaya a impartir, fomentar la participación activa, dar seguridad, comprobar la asimilación y resaltar la
necesidad de completar los tratamientos.
¿Qué médidas físicas se recomiendan?
Reposo
El reposo en cama más de 2 días ha demostrado ser perjudicial en la evolución de la lumbalgia aguda20. Sí se puede recomendar reposo relativo, es decir, disminuir la actividad física, deportiva o laboral hasta que mejore del dolor. Se le
debe recomendar que mantenga, en la mayor medida posible, su actividad diaria, ya que esta actitud ha demostrado
que la recuperación y mejoría de los síntomas es más rápida6,21.
Ejercicio físico, ¿cuándo y cómo empezar?
A los 7-10 días de evolución de la lumbalgia, cuando el dolor más intenso ha cedido, el paciente puede comenzar a caminar y/o a nadar comenzando por tiempos muy cortos (3-5
min por sesión) para ir aumentando progresivamente hasta
alcanzar los 20-30 min al menos tres veces por semana6. Si
es necesario, se utilizarán analgésicos para que lo pueda realizar.
Ejercicios específicos de espalda
Hay poca evidencia22 de que en la lumbalgia aguda sea útil.
En general, se recomienda no comenzar a realizarlos hasta
pasadas 4 semanas tras la resolución del dolor más intenso.
Parece que puede ser más útil si la lumbalgia se prolonga
más de 6 semanas. Algunos autores recomiendan ejercicios
suaves de estiramiento durante los primeros días, con el fin
de restaurar la musculatura extensora de tronco, cadera y
muslos6 (anexo 2: cinesiterapia).
Manipulación vertebral
Hay evidencia limitada de que es más efectiva que el placebo. No hay evidencia de que sea más efectivo que otros tratamientos fisioterápicos (masaje, diatermia, ejercicios) o farmacológicos (analgésicos, AINE)23. Diversos autores24 la
consideran efectiva siempre y cuando se aplique con metodología correcta antes de las 6 semanas de tratamiento.
¿Qué fármacos se prescriben?
Se deben prescribir los analgésicos con pautas de dosis e intervalos de tiempo establecidos, no a demanda. El paracetamol ha demostrado ser un fármaco útil9,25, por lo que será,
por sus ventajas sobre riesgo-beneficio, el primero en recomendarse. Si no hay mejoría, se utilizarán AINE26,27 (ibuprofeno o diclofenaco por ser los menos gastrolesivos aunque todos han demostrado ser efectivos) o también se puede
usar paracetamol con codeína.
No hay estudios bien diseñados que comparen paracetamol con AINE27.
Se obtienen peores resultados en el tratamiento con AINE
en la lumbociática9,27.
También han demostrado efectividad los relajantes musculares9,25 (diazepam o baclofeno), que se suspenderán lo
antes posible.
No hay evidencia de la eficacia del uso de antidepresivos
en la lumbalgia aguda9.
El principio más importante que debe guiar la prescripción de fármacos es conseguir disminuir el dolor para que el
paciente normalice sus actividades lo antes posible.
Medidas que no han
demostrado beneficio
Calor/frío/onda corta/ultrasonidos/masajes6,9. Aunque se
recomiendan habitualmente, no parece que influyan en la
evolución clínica ni en el pronóstico de la lumbalgia.
Tracción28. Hay evidencia limitada de su efectividad.
Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS)29.
No hay estudios concluyentes en la lumbalgia aguda.
Alzas o plantillas9. Asimetrías de menos de 2 cm no son
significativas y no justifican medidas ortopédicas.
Corsés o fajas lumbares30. No hay evidencia en el tratamiento de la lumbalgia aguda.
Infiltraciones en puntos dolorosos o ligamentos9. Hay evidencia limitada. Hay más estudios en la lumbalgia crónica.
No hay que olvidar el riesgo de complicaciones que conlleva.
Acupuntura31. No hay evidencia.
Infiltración epidural con corticoides32. Parece ser útil en
caso de lumbociática.
Escuelas de espalda33-35. En la lumbalgia aguda no está
demostrada su efectividad, pero puede ser de utilidad insistir
en las medidas de higiene postural6,24,36.
Medidas que han demostrado
ser perjudiciales7
– Reposo prolongado en cama.
– Benzodiacepinas durante más de 2 semanas.
– Colchicina oral o intravenosa.
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Volumen 8, Número 3, Marzo 2001
– Opiáceos.
– Esteroides sistémicos por vía oral.
– Reposo en cama con tracción.
– Manipulación bajo anestesia general.
– Corsés de escayola.
¿Es causa de baja?
¿Cuándo se le da el alta?
La lumbalgia es una de las causas más frecuentes de absentismo laboral y de gasto en recursos sociosanitarios. En España, durante los años 1993-1997, la lumbalgia ocasionó
una media anual de 55.338 incapacidades transitorias (IT).
La duración media fue de 21,9 días, con un coste medio
anual de 209.666 ptas./ trabajador y un gasto total de más de
11.000.000.000 ptas. anuales, siendo mayor el coste en
nuestro país que en los de nuestro entorno37.
La epidemia de incapacidad debido a la lumbalgia es un
hecho característico del siglo XX en los países industrializados, donde previamente era considerada como un síntoma
del vivir cotidiano11,38 al igual que sucede actualmente en
los países en desarrollo, en los que la lumbalgia inespecífica
nunca es causa de incapacidad.
El manejo de la IT ha de basarse en intentar la reincorporación al puesto de trabajo cuando disminuya el dolor, sin necesidad de que desaparezca. Se han elaborado guías39 para
establecer unas recomendaciones generales. En el caso de la
lumbalgia aguda no irradiada, se propone de 0 a 7 días el primer episodio y de 0 a 14 las recidivas. Es conveniente explicarlo así al paciente en el mismo momento de cursar su IT.
En la práctica existen múltiples factores que influyen en
la duración final del proceso: la satisfacción del trabajador
en su puesto, las presiones del entorno sociofamiliar, la actitud o la situación del propio médico de familia, etc.5,38,40.
¿Cuándo se le remite
a urgencias o al especialista?
Se han elaborado documentos41 que intentan consensuar criterios de remisión desde la atención primaria a la atención
especializada. El tema es complejo y depende de la situación
propia de cada área sanitaria llevar a cabo estos protocolos o
guías de actuación.
Como norma general, se deberá vigilar la presencia de
síntomas que indiquen síndrome de cauda equina como remisión urgente y la observación de red flags como criterio
de remisión preferente o también urgente si hay demora en
la cita por listas de espera.
También sería un criterio de remisión si no se obtiene
ninguna mejoría tras 4-6 semanas (subaguda) o se presentan
repetidos casos de lumbalgia.
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FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria
En cualquier caso, el médico de familia debería ser el
coordinador en la atención y seguimiento del paciente para
intentar optimizar los recursos y evitar, en lo posible, la cronificación del proceso.
¿Qué hacer ante una
lumbalgia aguda que no
mejora (lumbalgia subaguda)?
Segunda visita y sucesivas
Puede ser que el dolor se prolongue más de 2 semanas. El
punto crítico, según los autores, está entre las 4 y las 8 semanas2,8, que es cuando se debe realizar una entrevista en
profundidad con claro enfoque biopsicosocial para prevenir
su cronificación y el desarrollo de incapacidad crónica.
¿Qué se debe preguntar?
Es preciso citar al paciente en entrevistas con el suficiente
tiempo. Conviene recordar, una vez más, que antes de pasar
a la fase resolutiva de la entrevista es preciso preguntar y escuchar al paciente, usando correctamente las técnicas de
apoyo narrativo y que el salto de la esfera biológica a la psicosocial es fundamental. Se debe pasar del modelo centrado
en el profesional al modelo centrado en el paciente42,43.
A pesar de ello es necesario tener presente que en la mayoría de las veces no resulta fácil actuar sobre dichos factores psicosociolaborales, tanto por las dificultades inherentes
al propio paciente como por la escasez de tiempo, falta de
medios en nuestras consultas y carencia de habilidades propias para abordar estos temas5.
¿Qué se debe explorar?
El enfoque sería similar al de la lumbalgia aguda.
¿Qué pruebas se deben pedir?
En cuanto a exploraciones complementarias se recomienda
practicar una analítica básica, una VSG y radiografías de columna lumbar AP y lateral1,2,5,44.
¿Qué tratamiento administrar?
Respecto al tratamiento lo único demostrado es que el ejercicio es eficaz en el tratamiento de estos pacientes45,46 y su
combinación con terapia conductal también ha demostrado
ser eficaz47, así como algún modelo de escuela de espalda48.
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¿Le doy la baja? ¿Cuándo
le doy el alta?
En muchas ocasiones es la presión del propio paciente o de
sus familiares, preocupados por la mala evolución, lo que
hace que le remitamos a la atención especializada. Serían los
mismos criterios que en el caso de la lumbalgia aguda. En
cualquier caso, debemos participar activamente en el seguimiento del paciente.
del paciente y de los objetivos que pensamos ha de conseguir e invitándole a que nos informe tanto de su valoración
como de su progreso.
Además, se le dará la información y la educación similar
a la lumbalgia aguda, insistiendo de forma especial en la
modificación de los factores que puedan contribuir a desencadenar el dolor lumbar.
Si el paciente trabaja, conviene valorar minuciosamente
su actividad laboral. Si existe una clara relación con la misma deberíamos colaborar con la mutua correspondiente.
Para lograr un mejor pronóstico funcional conviene que el
paciente se reincorpore a su actividad laboral habitual, aunque el cuadro doloroso no se haya resuelto totalmente.
El papel del médico de familia es fundamental a la hora
de conseguir el objetivo más importante para el paciente
con lumbalgia inespecífica: evitar su evolución a la cronicidad.
¿Qué hacer ante una
lumbalgia aguda recidivante?
¿Qué hacer ante
una lumbalgia crónica?
En el caso de lumbalgia aguda recidivante enfocaríamos cada uno de los episodios como si fuera el primero para estar
siempre alerta ante posibles causas graves de dolor lumbar.
Por otro lado, la repetición de estos procesos en el mismo
paciente hace que debamos hacer especial hincapié en detectar aspectos psicosociales y laborales para poder prevenir futuras reagudizaciones.
En cualquier caso, hay pocas referencias en la bibliografía
a este cuadro de lumbalgia aguda recidivante, o incluso a la
lumbalgia subagudas, ya que muchas veces aparece incluido
dentro de la lumbalgia crónica.
Si el paciente acude por primera vez, y refiere episodios
repetidos no estudiados de lumbalgia, para completar el estudio se pueden realizar radiografías con dos proyecciones,
anteroposterior y lateral de la columna lumbar, así como una
analítica básica con VSG como en el caso de la lumbalgia
subaguda.
Respecto al tratamiento, hay evidencia11 de que la práctica de actividad física aeróbica en sesiones de 30 min tres veces por semana y la realización diaria de ejercicios de columna vertebral son capaces de alargar los intervalos libres
de síntomas y de disminuir la intensidad de los episodios de
lumbalgia; por tanto, la cinesiterapia (anexo 2) es un pilar
fundamental en el tratamiento de estos pacientes: realizar estiramientos y ejercicios específicos para potenciar la musculatura flexora, extensora, abdominal y pélvica y recomendar
la práctica de ejercicio físico aeróbico progresivo (caminar o
correr, bicicleta estática, natación) de 30 min al día, al menos tres veces por semana6. Si el paciente decide ir a unas
instalaciones deportivas con monitor/profesor, creemos imprescindible enviarle una carta informándole de la patología
La lumbalgia crónica es un problema multifactorial y multidisciplinario muy complejo tanto de interpretar como de resolver1,5,11,49 y que excede el ámbito de la medicina de familia2,6.
Es difícil que un paciente lleve más de 3 meses con dolor
lumbar, y no haya consultado antes. Lo normal es que ya haya sido valorado por la atención especializada y ya se le haya sometido a diferentes pruebas complementarias. En este
caso, el papel que creemos debería ejercer el médico de familia sería el de coordinar los procesos terapéuticos que realice el paciente2.
Lo más habitual es clasificar la sintomatología del paciente como dolor lumbar crónico mecánico inespecífico, que se
define por la ausencia de radiación radicular y carencia de
signos de espondiloartropatía inflamatoria u otra enfermedad
sistémica.
Hay que tener presente que de un 5 a un 10% de la patología lumbar inespecífica se cronifica y que ocasiona un
85% del coste social de la patología lumbar. Se denomina
incapacidad crónica cuando el paciente permanece, al menos, 6 meses apartado de su actividad habitual. Pero no todos los pacientes con dolor lumbar crónico desarrollan
incapacidad, sino que son muchos los pacientes que continúan realizando una vida prácticamente normal a pesar del
dolor5.
Si tenemos al paciente en situación de IT intentaremos que
se reincorpore lo antes posible1. Si no la tiene, procurar no
concederla para evitar la cronificación de la incapacidad.
¿Cuándo le remito a urgencias
o al especialista?
¿Qué se debe preguntar?
Si el paciente acude por primera vez, hay que actuar como
en el caso de la lumbalgia aguda.
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Volumen 8, Número 3, Marzo 2001
¿Qué se debe explorar?
En la exploración, nos fijaremos en los mismos signos que
en la lumbalgia aguda, que de haberlos serán probablemente
más evidentes.
¿Qué pruebas se deben pedir
y cuándo?
Radiología
En un paciente que lleva más de 3 meses con dolor lumbar,
se deben solicitar1,2 radiografías con proyecciones PA y lateral. En el caso de que haya signos de radiculopatía con afectación neurológica, se deben realizar RM o TC, cuando pensemos que se puede beneficiar de un tratamiento quirúrgico.
Analítica
– Analítica general con VSG. Sólo es preciso pedirla si en
una persona con lumbalgia crónica inespecífica se producen
cambios en el ritmo e intensidad del dolor u otros datos que
nos hagan pensar que se ha añadido alguna patología grave
o específica (p. ej., metástasis vertebrales, infecciones, aneurisma abdominal, síndrome de cola de caballo, aplastamiento vertebral osteoporótico, etc.). Es preciso pedirla si es la
primera visita o si estando ya diagnosticada han cambiado
las características del dolor1,2.
– Otras pruebas analíticas si hay sospecha clínica tras la
anamnesis. Recuento y bioquímica básica, marcadores tumorales, hemocultivo, PPD, HLA B 27, estudio del metabolismo del calcio y el fósforo, y proteinograma.
¿Qué tratamiento administrar?
Previamente habría que analizar los tratamientos que haya
podido seguir el paciente, sus resultados y la opinión del paciente sobre los mismos. Se insistirá en las medidas físicas
domiciliarias y la cinesiterapia como ejes fundamentales del
tratamiento. Hay que evitar terapias pasivas.
¿Qué información le doy al paciente?
Además de tener en cuenta las recomendaciones generales y
siguiendo el esquema de Flórez16:
• Causa: en el dolor crónico si es intermitente o produce
escasa incapacidad puede ser válida la misma explicación
utilizada en la lumbalgia aguda. En cambio, el problema se
hace muy complejo si el dolor es incapacitante fruto del fracaso de diferentes tratamientos. Hay autores que proponen el
concepto del círculo vicioso: dolor-inactividad-dolor. Nuestro objetivo es romperlo evitando la cronicidad.
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• Pronóstico: hay que informar de que no es habitual un curso progresivo que conduzca a la incapacidad, que la intensidad
del dolor puede ser fluctuante con fases de remisión y reagudización y que con un tratamiento correcto la posibilidad de mejorar es alta. El dolor puede no llegar a desaparecer, pero que
por ello no le impedirá la vuelta a sus actividades normales
• Información sobre las acciones terapéuticas: las mismas
recomendaciones que en la lumbalgia aguda.
¿Qué medidas físicas
le recomiendo?
Reposo en cama
El reposo absoluto en cama está formalmente contraindicado
en el tratamiento de la lumbalgia subaguda y crónica. Es útil
recomendar pequeñas pausas de descanso de 3-5 min a lo
largo del día antes de que el dolor sea muy intenso. La recomendación de intentar mantener la actividad física, en la mayor medida posible, ha demostrado ser una opción terapéutica más aconsejable que el reposo21.
Ejercicios físicos terapéuticos. Han sido más efectivos
que los cuidados habituales realizados por el médico de familia y tan efectivos como la fisioterapia convencional en la
lumbalgia crónica. Los ejercicios pueden ser de ayuda en el
tratamiento de lumbalgia crónica para acelerar la incorporación a las actividades diarias y al trabajo22,50. Deben comprender tanto modalidades aeróbicas como de acondicionamiento de la musculatura del tronco, abdomen y extremidades, al igual que se indicó en el tratamiento de la lumbalgia
aguda recurrente, la subaguda y en la prevención de nuevos
episodios tras la primera lumbalgia aguda inespecífica.
Manipulación vertebral. Hay evidencias claras de que la
manipulación es más efectiva que el placebo25.
Tracción. Hay evidencia limitada de que no es efectiva25.
Escuelas de espalda33. Pueden ser eficaces para pacientes
con LA recurrente y LC inespecífica en su entorno laboral, pero se sabe poco sobre el coste-efectividad de las mismas34,51.
TENS/ALTENS (estimulación eléctrica transcutánea alterna). El TENS/ALTENS reduce el dolor y mejora el rango de
movimiento al menos a corto plazo. Es preciso realizar más
ensayos clínicos para confirmar estos descubrimientos29.
Acupuntura. No parece útil en la LC31.
Otros. Hielo, calor, onda corta, diatermia, masaje, ultrasonido, corsés lumbares25, infiltración52: no hay evidencias.
Programa de restauración
funcional
Los programas de restauración funcional son programas estructurados que tienen como objetivo fundamental la recuperación de los pacientes con lumbalgia subaguda y crónica,
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J.J. Rodríguez Alonso et al.– Abordaje diagnóstico y terapéutico de la lumbalgia en atención primaria
de tal manera que sean capaces de reincorporarse a una vida
personal, laboral y social activa. El abordaje es multidisciplinario y se insiste en conseguir una forma física adecuada,
reconocimiento y tratamiento de los factores psicosociolaborales que intervienen y en la consecución por parte del paciente de estrategias adecuadas para afrontar el dolor. Siempre incluyen una valoración inicial y una valoración final.
Se ha aplicado a lumbalgia crónica incapacitante de larga
duración. Existen evidencias claras de mejoría aplicando ejercicios terapéuticos activos, evaluación psicosocial y socioeconómica, mediciones periódicas de la situación funcional y técnicas para modificar el comportamiento frente al dolor53.
¿Qué fármacos le prescribo?
Analgésicos y AINE. No hay suficiente evidencia de su
efectividad27 en la lumbalgia crónica.
Relajantes musculares. Hay evidencia limitada de su
efectividad (sólo con tetrazepam)25. Hay que valorar que los
relajantes musculares pueden producir efectos adversos importantes como la somnolencia o dependencia física, incluso
después de un período corto de tiempo como una semana.
Antidepresivos. Hay evidencia moderada de que no son
eficaces25.
Otros: tramadol y fentanilo. Aunque hay algunos trabajos54,55 todavía no está claro el papel que desempeñan estos
fármacos en el tratamiento de la lumbalgia crónica.
Al igual que en la lumbalgia aguda, el objetivo de la pauta analgésica es conseguir que el paciente pueda hacer una
vida más activa; por tanto, partiendo de la evidencia contenida en la bibliografía, iremos buscando cuál es el mejor tra-
tamiento farmacológico para cada paciente determinado, variándolo según su evolución en el tiempo.
Tratamiento psicológico
Existen evidencias moderadas de que mejora la lumbalgia
crónica, pero todavía no se sabe qué tipo de pacientes se
pueden beneficiar más de cada uno de los tipos de tratamientos psicológicos56.
Tratamiento quirúrgico57
La única indicación de tratamiento quirúrgico urgente es el
síndrome de cola de caballo. En el caso de la afectación radicular por hernia discal, el tratamiento quirúrgico está indicado en caso de déficit motor progresivo o dolor incoercible
que no responde al tratamiento conservador.
En los casos de lumbalgia inespecífica el tratamiento quirúrgico no está indicado, puesto que al no saber exactamente
cuál es la estructura que duele, difícilmente podemos intervenir quirúrgicamente con expectativas de éxito.
El dolor radicular tiene una respuesta favorable a la descompresión discal58. No así el dolor lumbar, en muchos casos de origen mal conocido.
¿Debe seguir con la baja?
¿Cuándo se le da el alta?
En la mayoría de las ocasiones esta decisión no va a depender exclusivamente del médico de atención primaria, sino
que va a influir la opinión del especialista o especialistas im-
Puntos clave
• En la mayor parte de los casos no es posible determinar cuál es la estructura anatómica concreta responsable
del dolor.
• La lumbalgia aguda sin signos de alarma físicos (ritmo inflamatorio, síndrome constitucional, fiebre, déficit
neurológico, etc.) no precisa estudios complementarios.
• El médico de atención primaria debe conocer qué medidas terapéuticas pueden ayudar, o por el contrario
perjudicar, a un paciente con dolor lumbar.
• El reposo no debe ser superior a 2 o3 días. Más tiempo retrasa la curación de la lumbalgia.
• Pautar medidas analgésicas y motivar al paciente para que adopte una actitud activa frente a su enfermedad.
• Existen evidencia claras de que los factores psicosociolaborales desempeñan un importante papel en la
cronificación e incapacidad y que son tan importantes como los signos y síntomas físicos.
• Dolor crónico no debe ser sinónimo de incapacidad crónica.
• El tratamiento de la lumbalgia inespecífica no sólo debe tener como objetivo aliviar el dolor sino también
recuperar la función.
• En la lumbalgia inespecífica cuanto más tiempo permanezca el paciente alejado de su trabajo menos
posibilidades hay de que se reincorpore.
• El tratamiento de la lumbalgia crónica debe ser multidisciplinario y debe incluir la educación y la
participación activa del paciente.
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plicados en el seguimiento del paciente, así como de que el
mismo lo acepte. Como norma general, parece claro que la
actitud debe ser la reincorporación progresiva a las tareas
habituales, incluida la laboral, no siempre fácil de aplicar40,59,60. Téngase en cuenta que muchas empresas no disponen (o no desean ofrecer) de puestos de trabajo alternativos para permitir una incorporación gradual del trabajador.
Hay que concienciar a las fuerzas sociales (patronal, sindicatos) de que es preciso reincorporarse al trabajo aunque quede dolor. Un paciente que ha estado más de 6 meses en baja
laboral tiene la posibilidad de retornar de un 50%, al año un
20% y después de 2 años es prácticamente nula38.
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Anexo 1: Higiene postural
Normas para la prevención
de la lumbalgia
– Evitar ir encorvado con los hombros hacia delante
– Evitar el sobrepeso
– Realizar ejercicios regularmente
– Al levantar objetos, procure doblar las rodillas
– Dormir de espaldas o de costado (no boca abajo), en un
somier duro
Sí
No
Figura 1. Al levantar o transportar peso. Agáchese flexionando las rodillas con espalda recta y levántese estirándolas. Levante los objetos hasta la altura del pecho y transpórtelos pegados al cuerpo. Si lleva bolsa, repártalo en las dos manos.
Sí
No
Figura 2. Al estar tumbado. En un colchón firme, duerma de lado con piernas flexionadas o boca arriba con una almohada debajo de las rodillas.
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Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
No
Figura 3. Al estar sentado, al conducir. Utilice la silla lo suficientemente baja para apoyar los pies en el suelo y las rodillas más altas o
en línea con las caderas (si no, utilice un taburete). Pegue la espalda
al respaldo. En el trabajo, acérquese a la mesa y tenga la espalda
recta y codos flexionados. No cruce las piernas.
Sí
Sí
Figura 4. Al estar de pie. Ponga un pie encima de una altura pequeña y cambie a menudo de posición. Flexione las rodillas y mantenga
la espalda recta. Evite zapatos de tacón alto y planos.
No
Figura 5. Agacharse. Si es preciso agacharse, lo recomendable es hacerlo mediante flexión de las rodillas con las piernas abiertas (colocación en
cuclillas), pero manteniendo la espalda lo más recta posible. Para ayudar a las rodillas en esta tarea, es de gran utilidad buscar un apoyo (una silla, una cómoda, una pared, etc.), tanto a la hora de agacharse como al incorporarse de nuevo.
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Sí
No
Figura 6. Si lo encuentra más cómodo, puede agacharse apoyando una de las rodillas en el suelo. Es preferible la carga superior de la lavadora.
Figura 7. Levantarse de la cama. Acérquese al borde de la cama, deje caer las piernas y, apoyándose con ambos brazos, incorpórese lentamente contrayendo la musculatura abdominal. Una vez sentado en
el borde de la cama, utilice las manos como apoyo para levantarse.
Figura 8. Hacer la cama. La ropa de cama siempre debe ser manejable y de poco peso. Es recomendable usar sólo sábanas y edredón.
La postura más correcta para hacer la cama consiste en arrodillarse
manteniendo erguida la espalda. La cama debe ser alta, con acceso
desde ambos laterales; la habitación, amplia.
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Figura 9. Vestirse. Debe hacerlo sentado. Al calzarse, coloque la
pierna sobre el muslo del lado contrario. La espalda siempre recta.
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J.J. Rodríguez Alonso et al.– Abordaje diagnóstico y terapéutico de la lumbalgia en atención primaria
Figura 10. Carrito de la compra. Es mejor empujar el carro de la
compra que arrastrarlo pues así evitamos la rotación forzada. El asa
debe ser alta (hasta la altura de los codos) y son preferibles los carros
de cuatro ruedas que los de dos.
Figura 12. Barrer. El palo de la escoba debería ser de la medida de
la persona. Debe barrer de lado, con la escoba cerca del cuerpo, las
piernas abiertas y semiflexionadas y la espalda recta. Los movimienteos de vaivén se realizarán a base de piernas y no de inclinación-rotación de tronco.
Figura 13. Fregar. Igual que para barrer. A la hora de escurrir la fregona, coloque el cubo entre los pies. Escurra la fregona presionando
y haciendo la rotación de la misma con los brazos, no girando la columna.
A
B
Figura 11. Levantarse de la silla. Mirada al frente. Apoye los brazos
en la silla. Desplácese hacia el borde anterior del asiento. Mueva la
cabeza hacia delante y retrase uno de los pies, que le servirá de impulso y apoyo para levantarse.
Figura 14. Postura de relajación. A: Túmbese con la espalda pegada
al suelo y las piernas dobladas y separadas unos centímetros. Respire profundamente. Mantenga 10 min. Este ejercicio sirve para estirar
ligeramente la columna y borrar los huecos cervical y lumbar, así como para relajar la musculatura postural de la espalda. B: Igual que la
anterior, pero con las piernas elevadas. Puede ser una buena opción
en caso de insuficiencia venosa en las piernas. Permite una mayor
relajación si las piernas tienen un buen apoyo
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Volumen 8, Número 3, Marzo 2001
Anexo 2: Cinesiterapia
Grupo de ejercicios
preventivo-terapéuticos para
la lumbalgia
– Los ejercicios se realizarán regularmente, con la frecuencia que le indique su médico o fisioterapeuta
– Estos ejercicios tienen un carácter preventivo-terapéutico
– Al comenzar y finalizar los ejercicios, realize unos minutos de relajación: boca arriba con las caderas y rodillas flexionadas, tome aire por la nariz, y expúlselo lentamente por
la boca entreabierta, llenando en cada inspiración el estómago de aire como si se tratase de un “globo”
– El grupo de ejercicios son los siguientes:
a) boca arriba:
Llevar una pierna flexionada hacia el pecho y mantener unos
segundos ayudándose por manos. Igual con la otra pierna
Llevar las dos piernas flexionadas hacia el pecho y mantener
unos segundos ayudándose por sus manos
1. Elevar el tronco intentando tocar con las manos en las rodillas (A)
2. Elevar el tronco igual, tocando con cada mano la rodilla
contraria (B)
A
B
Dejamos caer las rodillas flexionadas hacia un lado y otro
del tronco
1. Contraer los glúteos y abdominales soplando por la boca (A)
2. Relajar cogiendo aire por nariz e hinchando el abdomen (B)
A
1. Llevar rodillas flexionadas al pecho (A)
2. Elevar miembros inferiores a 90° de flexión de la cadera (B)
3. Flexionar rodillas al pecho (C)
4. Volver a posición de partida (D)
A
B
b) boca abajo:
Despegar el tronco, con la cabeza alineada; mantener unos
segundos. Mientras se despega el tronco mantener los glúteos
contraídos
I
II
C
B
D
Levantar una pierna y otra alternativamente con las rodillas
en extensión
I
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II
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J.J. Rodríguez Alonso et al.– Abordaje diagnóstico y terapéutico de la lumbalgia en atención primaria
c) cuatro patas:
Sin despegar las manos y rodillas del suelo, sentarse sobre
los talones y tirar con las manos un poco hacia arriba
I
II
Andar balanceando los brazos. Caminar es, posiblemente, el
ejercicio más completo, ya que intervienen prácticamente todos los músculos y articulaciones y el riesgo de lesiones es
muy bajo. Debe evitar el sedentarismo
Inclinación pélvica de
pie. (“Sentarse sin silla”
sobre la pared.) Pegue la
espalda a la pared, aplanando su curva inferior,
con los pies ligeramente
separados y las rodillas
flexionadas. Contraiga
los glúteos y los músculos abdominales durante
5 s. Relaje. No es necesario bajar mucho
Agacharse con la espalda recta. Estando de pie, apoye las
manos en el respaldo de una silla. Agáchese con la espalda
recta y las piernas abiertas. Manténgase agachado durante
un minuto y vuelva a la posición inicial lentamente. Se produce un estiramiento de la musculatura de la región lumbar.
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