f-seg-02-02_notoficación de subcontratas y autónomos

SOLICITUD DE TRABAJOS U OBRAS EN PUERTO
NOTIFICACIÓN DE SUBCONTRATAS O TRABAJADORES AUTÓNOMOS
DNI/CIF
TELÉFONO
FAX
E-MAIL
NOMBRE DE LA EMPRESA
O PERSONA SOLICITANTE
DENOMINACIÓN DE LOS
TRABAJOS/DENOMINACIÓN DE LA
OBRA (debe coincidir con el indicado
en el formato F-SEG-02/01)
CONTRATISTA DE LOS TRABAJOS
EMPRESA O TRABAJADOR
AUTÓNOMO PARA EL QUE SE
SOLICITA AUTORIZACIÓN
CIF
TÉLEFONO
FAX
E-MAIL
SUBCONTRATA
TRABAJADOR AUTÓNOMO SIN ASALARIADOS
OTROS (PROVEEDOR, MANTENIMIENTO, SUMINISTRO, ETC). ESPECIFICAR:
ACTIVIDAD
CIUDAD
PROVINCIA
DOMICILIO
C.P.
DESCRIPCIÓN DE LOS TRABAJOS A
REALIZAR
NÚMERO DE TRABAJADORES
PREVISTOS (RELLENAR LOS DATOS
PERSONALES SEGÚN F-SEG-02-03)
RESPONSABLE DIRECTO DE LOS
TRABAJOS
INTERLOCUTOR EN MATERIA DE
COORDINACIÓN
TELÉFONO
TELÉFONO
PUERTO INTERIOR:
MUELLE FERNANDEZ LADREDA
NUEVO MUELLE
MUELLE ESPIGÓN EXTERIOR
MUELLE CERRAMIENTO NORTE
MUELLE CURUXEIRAS
CANAL
BUQUE O ARTEFACTO FLOTANTE
OTRAS ZONAS***
ZONA EN LA QUE SE REALIZARÁN LOS
TRABAJOS(SEÑALAR ZONA APROXIMADA EN EL
FORMATO F-SEG-02-05)
PUERTO EXTERIOR:
DIQUE
MUELLE PRINCIPAL
MUELLE AUXILIAR
BUQUE O ARTEFACTO FLOTANTE
OTRAS ZONAS***
OTRAS ZONAS***
***(ESPECIFICAR):
FECHA PREVISTA DE INICIO
/ ...................... / 20.....
DURACIÓN ESTIMADA
.............
La empresa o persona solicitante, adjunta la siguiente documentación de la empresa para la que se solicita autorización según aplicación:
1.
listado de personas y vehículos que necesita acceder al Puerto para el desarrollo de los trabajos (en caso afirmativo, se cumplimentará formato FSEG-02-03).
2.
3.
4.
5.
listado de maquinaria que necesita acceder al Puerto para el desarrollo de los trabajos (en caso afirmativo, se cumplimentara formato F-SEG-02-04).
F-SEG-02-05 (en todos los casos).
Coordinación de actividades según RD 171/2004 previa al acceso al centro de trabajo (ANEXO P-SEG-03-01)
Certificado actualizado de inscripción en el registro de empresas acreditadas (sólo para empresas subcontratistas en obras de construcción)
SOLICITANTE
FECHA:
/ ...................... / 20.....
Nombre y apellidos:
D.N.I.:
Empresa:
FSEG-02-02. Ed. 0
EMPRESA PARA LA QUE SE SOLICITA
AUTORIZACIÓN/SUBCONTRATISTA
AUTORIZADO:
FECHA:
FECHA:
/ ...................... / 20.....
SI
NO
/ ...................... / 20.....
Nombre y apellidos:
D.N.I.:
Empresa:
DIVISIÓN DE SEGURIDAD, MEDIO AMBIENTE Y PRL
RESPONSABLE DE SEGURIDAD, MEDIO AMBIENTE Y PRL
TODAS LAS CASILLAS DEBEN SER CUMPLIMENTADAS, EN CASO DE NO PROCEDER SE MARCARÁ “N/P”