protocolo de actuación conjunta de la unidad de tratamiento del

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V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR
—Disminuir la presión asistencial del personal de enfermería de la planta.
—Aumentar la calidad analgésica y el grado de satisfacción
de los pacientes y de sus familiares.
—Reforzar e intensificar la formación del dolor en enfermería en aquellos servicios implicados.
—Fomentar e incentivar la participación activa de todos
los miembros implicados en la atención del paciente/familia.
—Asentar y perfeccionar protocolos establecidos y técnicas
utilizadas para cada tipo de intervención.
—Mayor eficacia en el seguimiento de los pacientes.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO
DEL DOLOR Y REHABILITACIÓN
A. Massagué, M. Visus, T. Vilalta
Servicio de Anestesiología y Unidad del Dolor. Hospital de la Esperanza. Barcelona
El objetivo principal de la actuación conjunta Unidad de Tratamiento del Dolor (UTD) y Rehabilitación (RHB), es aliviar el
dolor y movilizar la articulación de forma segura, eficaz y precoz y que el paciente consiga un nivel óptimo de función, independencia y calidad de vida. En la práctica, significa recuperación, mejoría o mantenimiento del grado funcional del paciente.
Determinadas intervenciones estimulan al paciente a elegir y a
participar en el progreso de su tratamiento.
Una evaluación cuidadosa identifica el estado físico del paciente, el cognitivo, su conducta grado de comunicación, emocional, y su situación social e identifica factores que pueden influenciar en los objetivos de la Rehabilitación. Entre los
problemas se incluyen: el abuso de drogas, alteraciones emocionales, de conducta y mentales, alteraciones de conciencia, de la
comunicación, desarrollo de discapacidades, alteraciones en la
visión, en la audición, y otras discapacidades.
El dolor interfiere de forma muy importante con el proceso
de la Rehabilitación, impidiendo llevarla a cabo y precisando de
la colaboración de la UTD. La Unidad de Tratamiento de Dolor
(UTD) atiende a pacientes con dolor agudo y crónico, ya sea dolor postoperatorio, catéteres electivos para movilización de extremidades y fisioterapia o indicaciones como bloqueos en pacientes con síndrome doloroso regional complejo. Para el
tratamiento de los pacientes se utilizan los protocolos estándar
establecidos, si bien adaptados a las peculiaridades de cada caso.
Se evalúa el paciente (edad, enfermedades, orientación diagnóstica y fármacos que toma). Se elige una modalidad de tratamiento, en función de las características del dolor y de la intensidad del mismo. Se evalúa el grado de ansiedad, depresión y
horas y calidad del sueño y se inicia una terapia multimodal, de
menos invasiva a más invasiva, teniendo en cuenta la Escalera
Analgésica y utilizando pautas de medicación oral o endovenosa
con analgesia controlada por el propio paciente (PCA).
Si se considera la realización de una determinada técnica el
lugar es el quirófano o la sala de bloqueos de que dispone la
UTD ya preparada con material adecuado para cualquier procedimiento de bloqueo nervioso, con los equipos para cada técnica
y el material de reanimación para control de vías aéreas y resucitación, incluidos fármacos y sueros. Utilizamos un carro que
contiene todo el material necesario y una bolsa de Ambú. El
ATS cuida de la organización y mantenimiento del material.
Corresponde al médico responsable de la UTD la valoración
y orientación diagnóstica del paciente, la indicación y selección
de la técnica, valorando riesgos vs beneficios, la elección de fár-
macos reflejados en la prescripción médica, las órdenes médicas
y la participación en el proceso de formación del personal sanitario, incluidos protocolos de tratamiento inmediato de complicaciones, dirigidos a las ATS de sala.
Una vez indicada la técnica, la enfermera contacta con el paciente, informa al paciente y lo prepara para realizar el procedimiento. Sí se precisa la preparación de fármaco de forma estéril,
contacta con la farmacia del hospital para su preparación. En el
momento de realizar el procedimiento la enfermera, prepara la
vía endovenosa si es preciso y monitoriza al paciente (contacto
verbal, TA, FR, FC y pulsioximetría). Ayuda a posicionar al paciente y facilitar el material necesario para el bloqueo.
Realizada la técnica, y una vez inyectada la dosis -prueba del
fármaco y/o colocado el catéter, si la tolerancia es buena se puede administrar el fármaco de forma continua, a demanda (PCA)
o mixta y seguir con la vigilancia para tratar posibles complicaciones.
Durante la perfusión se monitorizan las variaciones en la intensidad del dolor, el grado de bloqueo sensitivo-motor, el grado
de sedación, y los efectos secundarios derivados de la propia
técnica. (acodamiento, migración del catéter, infección, hematoma epidural, absceso epidural, meningitis) o del uso de fármacos
(depresión respiratoria, prurito, naúseas o vómitos, retención de
orina si se utilizaron opiáceos e hipotensión, bradicardia, disminución fuerza extremidades inferiores, si se utilizó anestésico local).
Se ha administrado analgesia epidural cervical, torácica y
lumbar continua, con bajas dosis y posibilidad de bolos en dolor
postoperatorio y en dolor crónico. Los anestésicos utilizados son
lidocaína, mepivacaína (administradas 1/2 hora antes de la movilización) y bupivacaína y ropivacaína con bolos previos a la
movilización. La infusión epidural continua con bupivacaína o
ropivacaína asociada a fentanilo suele ser lo más frecuente. El
objetivo es aliviar el dolor y evitar el bloqueo motor ya que los
pacientes en lo posible, deben deambular y la combinación del
anestésico local y el opioíde es analgésica a dosis que serían ineficaces si cada fármaco se administrara por separado.
En los últimos años, cada vez, hay mayor interés en los bloqueos nerviosos periféricos, especialmente en pacientes de Cirugía Ortopédica. Facilitan la cirugía de larga duración y algunas
técnicas además de un bloqueo simpático dan una analgesia
postoperatoria prolongada.
Las técnicas perineurales para cirugía de miembro superior
que con más frecuencia utilizamos, son:
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1. Bloqueo continuo del plexo braquial, vía interescalénica
2. Bloqueo continuo del plexo braquial, vía infraclavicular.
3. Bloqueo continuo del plexo braquial, vía axilar.
Se utiliza el equipo Contiplex, Braun. El bolo inicial suele ser
con mepivacaína al 1%, bupivacaína al 0,125-0,25% o ropivacaina, con epinefrina al 1:200000. En técnicas de infusión continua, se utilizan concentraciones bajas asociadas a bolos, reduciéndose de forma significativa el consumo de anestésicos
locales y la incidencia de efectos secundarios.
Las técnicas perineurales para cirugía de miembro inferior
que con más frecuencia utilizamos, son:
1. Bloqueo continuo del nervio femoral.
2. Bloqueo continuo del nervio ciático, vía poplíteo posterior.
Se utiliza el equipo Alphaplex y Contiplex de Braun. El bolus
inicial suele ser con mepivacaína al 1%, bupivacaína al 0,1250,25% o ropivacaína, con epinefrina al 1:200000. Para la prefusión, se utiliza bupivacaína al 0,1% o ropivacaína al 0,2%. El
bloqueo continuo del nervio femoral, está indicado en la cirugía
abierta de rodilla ya que proporciona una analgesia postoperatoria eficaz y una rehabilitación más rápida al comparar con opioides parenterales. Es tan eficaz como la analgesia epidural y con
menos efectos secundarios. Podría ser la técnica de elección ya
que además las complicaciones son poco frecuentes, cuando el
abordaje es anterior.
Hay evidencia que la combinación de una analgesia multimodal, una nutrición adecuada y una movilización temprana son
eficaces en el tratamiento del paciente intervenido.
Un aspecto importante es la integración de los programas de
dolor agudo, crónico y neoplásico. Las bases científicas para el
tratamiento de todos estos tipos de dolor consiste en un acúmulo
de conocimientos y experiencias que se solapan y es deseable un
abordaje integrado.
La enfermera con una formación apropiada y experiencia clínica, puede administrar por vía espinal los analgésicos prescritos por el médico y está autorizado para administrar dosis de res-
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cate ante un dolor persistente. Así mismo, con el apoyo y la supervisión del médico y en colaboración con el fisioterapeuta, administra la medicación pre-movilización y monitoriza al paciente durante la misma, especialmente los dos primeros días.
Además, con una educación apropiada y práctica clínica, retira
los catéteres espinales. Ello hace que la analgesia indicada sea
más coste-efectiva y afirma el avance en las prácticas a cargo de
la enfermera.
Terapias de enfermería como la movilización, el cuidado postural, la manipulación, administración de fármacos, potenciación de descanso y sueño, potenciación del autocontrol y la
independencia del paciente, información al paciente para prevenir la aparición del dolor, valoración del dolor, comunicación e
información al paciente, documentación detallada, técnicas termales, de relajación, de distracción y soporte psicológico.
La enfermera tiene un contacto más continuo con los pacientes que padecen dolor que los otros profesionales. La experiencia práctica y la investigación son componentes vitales en el tratamiento del dolor y la enfermería participa de forma muy
valiosa en el tratamiento del dolor. Combinando terapias de enfermería con terapias de tratamiento conductual, fármacos y técnicas el tratamiento del dolor es más eficaz que un tratamiento
unimodal.
El tratamiento del dolor debe ser interdisciplinario. Un equipo integrado hace las técnicas más eficaces y seguras. Hay que
insistir en la formación profesional, la selección de los pacientes, una vigilancia cuidadosa y el tratamiento adecuado de las
complicaciones y ello es posible sí hay confianza entre los
miembros de un equipo.
Una prescripción médica correcta y una buena comunicación
entre el paciente, la enfermera, el médico especialista en el tratamiento del dolor, el médico rehabilitador y el fisioterapeuta, facilitan la actividad de enfermería para monitorizar al paciente y
tratar los posibles efectos de los fármacos espinales, ya sean
anestésicos locales u opioides.
APOYO DE ENFERMERÍA EN EL TRATAMIENTO
DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO
M. S. Peláez Vielva
Unidad de Dolor. Hospital Universitario La Fe. Valencia
INTRODUCCIÓN
El tratamiento y la valoración del dolor postoperatorio (DPO)
continúa siendo insatisfactorio en la actualidad. La incidencia,
intensidad y duración del DPO son demasiado altas. Se estima
que más de un 40% de los pacientes intervenidos padecen dolor
moderado o severo tras la cirugía.
Para tratar un problema de forma adecuada, primero es necesario conocerlo y documentarlo, de ahí la importancia de una
correcta evaluación del DPO.
El gran interés que está despertando actualmente el control
del DPO, no se atribuye solamente a aliviar el sufrimiento sino a evitar las complicaciones, cuyas consecuencias originan
un incremento de la morbimortalidad postoperatoria, en la es-
tancia hospitalaria y en definitiva en el coste económico y social.
FACTORES QUE INFLUYEN EN ELDPO
1. Dependientes del propio paciente. En relación con el paciente, influyen en la percepción del dolor las características psicológicas (nivel intelectual, ambiente familiar) factores socioculturales y étnicos, experiencias previas.
2. Dependientes del acto quirúrgico. En relación con la zona
intervenida, las más dolorosas suelen ser las torácicas y abdominal alta así como las de raquis.
3. Dependientes de la técnica anestésica y administración