Naropin

Naropin®
Solución inyectable
(Ropivacaína)
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
Cada ampolleta de SOLUCIÓN INYECTABLE contiene:
Clorhidrato de ropivacaína
monohidratada
equivalente a
40 mg
de clorhidrato de ropivacaína
Vehículo, c.b.p. 20 ml.
Clorhidrato de ropivacaína
monohidratada
equivalente a
50 mg
de clorhidrato de ropivacaína
Vehículo, c.b.p. 10 ml.
Clorhidrato de ropivacaína
monohidratada
equivalente a
150 mg
de clorhidrato de ropivacaína
Vehículo, c.b.p. 20 ml.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Anestesia quirúrgica:
– Bloqueo epidural para cirugía, incluyendo operación cesárea.
– Bloqueo intratecal.
– Bloqueo de nervios mayores.
– Bloqueo de campo.
Manejo del dolor agudo:
– Infusión epidural continua o administración intermitente en bolo para control del dolor posoperatorio o dolor de trabajo de parto.
– Bloqueo de campo.
– Inyección intraarticular.
– Bloqueo de nervios periféricos por infusión continua o aplicaciones intermitentes para el manejo del dolor posoperatorio.
Manejo del dolor agudo en pediatría:
(pre y posquirúrgico)
– Bloqueo epidural caudal en neonatos, infantes y niños hasta 12 años de edad.
– Bloqueos de nervios periféricos en niños desde 1 año hasta 12 años.
– Infusión epidural continua en neonatos, infantes y niños hasta 12 años.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS:
Propiedades farmacocinéticas: Ropivacaína tiene un centro quiral y es el S-(-)-enantiómero puro. Ropivacaína tiene un pKa de 8.1 y un coeficiente de
distribución de 141 (n-octanol/amortiguador de fosfato pH 7.4 a 25°C). Los metabolitos tienen actividad farmacológica menor que la de ropivacaína.
La concentración plasmática de ropivacaína depende
de la dosis, de la vía de administración y de la vascularidad del sitio de inyección. Ropivacaína sigue una farmacocinética lineal y la concentración plasmática máxima es proporcional a la dosis. Ropivacaína muestra
absorción completa y bifásica desde el espacio epidural con una vida media de dos fases, una rápida de 14 min, y otra lenta de cuatro horas.
La absorción lenta es el factor limitante de la velocidad de eliminación de ropivacaína a nivel peridural, lo que explica el porqué la vida media de eliminación
aparente es mayor en este caso, que en la administración intravenosa.
Ropivacaína tiene una depuración plasmática promedio total del orden de 440 ml/min, y una depuración plasmática de la fracción libre de 8 l/min, una
depuración renal de 1 ml/min, un volumen de distribución en estado estable de 47 litros y una vida media terminal de 1.8 horas después de la administración
intravenosa.
Ropivacaína tiene un coeficiente de extracción hepática intermedia de 0.4 aproximadamente. Se une primordialmente a nivel plasmático con las glucoproteínas
ácidas-α1 y presenta una fracción libre de aproximadamente 6%.
Durante la infusión epidural continua e infusión por bloqueo interescalénico se presenta por lo común un incremento en las concentraciones plasmáticas totales,
asociado a su vez con un incremento posoperatorio de la glucoproteína ácida -α1. Con esto se presentan variaciones en la concentración de la fracción libre, que
corresponde a la fracción farmacológicamente activa, la cual es mucho menor que la que encontramos en la concentración plasmática total.
Ropivacaína atraviesa fácilmente la placenta y se alcanza rápidamente el equilibrio con respecto a la fracción libre, el grado de unión a las proteínas
plasmáticas en el feto es menor que en la madre, lo que da como resultado una menor concentración plasmática total en el feto que en la madre.
Ropivacaína se metaboliza ampliamente en el hígado, predominantemente por hidroxilación aromática a 3-hidroxi-ropivacaína a través del citocromo P-450 1A2
y por N-dealquilación a PPX a través de CYP3A4. Después de una administración I.V. única, aproximadamente el 37% de la dosis total se excreta en la orina
como el principal metabolito 3-hidroxi-ropivacaína tanto en forma libre como conjugada. En plasma se encontraron concentraciones bajas de 3-hidroxi-
ropivacaína. La excreción en orina de PPX y otros metabolitos es menor de 3% de la dosis.
PPX y 3-hidroxi-ropivacaína son los principales metabolitos excretados en la orina durante una infusión epidural. La concentración plasmática total de PPX fue
de aproximadamente la mitad de la dosis total de ropivacaína, sin embargo, la concentración promedio de PPX libre fue aproximadamente 7 a 9 veces mayor
que la de ropivacaína no unida después de una infusión epidural continua hasta por 72 horas. En ratas, el umbral de toxicidad del sistema nervioso central (SNC)
por concentraciones plasmáticas de PPX no unida es 12 veces mayor que la ropivacaína libre.
Pediatría: La farmacocinética de ropivacaína fue caracterizada mediante el análisis RK de un grupo poblacional con datos de 192 niños entre 0 y 12 años en seis
estudios. La ropivacaína libre, la depuración de PPX y el volumen de distribución de ropivacaína libre están relacionados con el peso corporal y la edad hasta la
madurez de la función hepática, después de la cual sólo dependen del peso corporal.
La madurez en la depuración de ropivacaína libre se completa a la edad de 3 años, la de PPX a la edad de 1 año
y la del volumen de distribución de ropivacaína libre a la edad de 2 años.
El volumen de distribución de PPX libre sólo depende del peso corporal.
La depuración de ropivacaína libre se incrementa de 2.4 y 3.6 l/h/kg en el recién nacido y en el neonato de 1 mes, hasta aproximadamente 8-16 l/h/kg para
mayores de 6 meses, estos valores caen dentro del rango de adultos. Los valores de depuración de ropivacaína total por kg de peso corporal se incrementan de
aproximadamente 0.10 y 0.15 l/h/kg en el recién nacido y en el neonato de 1 mes, hasta aproximadamente 0.3-0.6 l/h/kg para mayores de 6 meses.
El volumen de distribución de ropivacaína libre por kg de peso corporal se incrementa de 22 y 26 l/kg en el recién nacido y en el neonato de 1 mes, hasta 42-66 l/
kg para mayores de 6 meses.
El volumen de distribución de ropivacaína total por kg de peso corporal se incrementa de 0.9 y 1.0 l/kg para el recién nacido y en el neonato de 1 mes, hasta
1.7-2.6 l/kg para mayores de 6 meses. La vida media terminal de ropivacaína es más larga, de 6 a 5 horas en el recién nacido y en el neonato de 1 mes, en comparación con 3 horas en niños mayores. La vida media terminal de PPX
es también más larga, de 43 y 26 horas en el recién nacido y en el neonato de 1 mes, y alrededor de 15 horas en niños mayores.
A los 6 meses, edad límite para cambiar la velocidad en la dosis recomendada para infusión epidural continua, la depuración de ropivacaína libre ha alcanzado
el 34% y PPX libre el 71% de sus valores de madurez. La exposición sistémica es más alta en neonatos y algo mayor en infantes entre 1 y 6 meses en
comparación con niños mayores, 10 cual está relacionado con la inmadurez de la función hepatica. Sin embargo, esto está parcialmente compensado por la
reducción de la velocidad de la dosis recomendada del 50%, por infusión continua en infantes menores de 6 meses.
Las simulaciones en la suma de las concentraciones plasmáticas libres de ropivacaína y PPX se basan en los parámetros PK y sus varianzas en el análisis
poblacional, e indican que para un bloque caudal simple la dosis recomendada debe incrementarse mediante un factor de 2.7 en el grupo más joven y un factor
de 7.4 en el grupo de 1 a 10 años de edad, con la finalidad de tener la predicción superior con un intervalo de confianza del 90% para alcanzar el umbral de
toxicidad sistémica. Los factores correspondientes para la infusión epidural continua son de 1.8 y 3.8 respectivamente.
Propiedades farmacodinámicas: Ropivacaína es un anestésico local de tipo amida de larga acción, que posee un efecto tanto analgésico como anestésico. A
dosis altas produce anestesia quirúrgica mientras que, a dosis menores produce bloqueo sensorial (analgesia) con bloqueo motor limitado y no progresivo. El
comienzo y duración del efecto anestésico de NAROPIN® depende de la dosis y sitio de aplicación, mientras que la presencia de un vasoconstrictor (por ejemplo, adrenalina/epinefrina) tiene poca o ninguna influencia.
Ropivacaína como cualquier otro anestésico local, produce un bloqueo reversible, evitando la propagación del impulso a lo largo de las fibras nerviosas, ya que
previene el desplazamiento iónico que se presenta normalmente en la membrana celular impidiendo de esta forma, que el ion sodio se desplace hacia el interior
de ésta. Todos los anestésicos locales tienen el mismo efecto en otras membranas excitables como el cerebro y miocardio. Por ello,
al presentarse cantidades excesivas del fármaco a nivel sistémico, aparecerán signos y síntomas de toxicidad en
el sistema nervioso y cardiovascular. Efectos cardiacos medidos durante estudios in vivo en animales mostraron que ropivacaína es menos cardiotóxica que
bupivacaína.
Inclusive las ovejas preñadas no mostraron mayor sensibilidad a efectos cardiotóxicos producidos por ropivacaína en comparación con ovejas no preñadas.
En voluntarios sanos expuestos a infusiones intravenosas para evaluar la toxicidad de SNC mostraron efectos cardiacos significativamente menores después
de la administración de ropivacaína, que aquellos efectos cardiacos presentados después infusiones de bupivacaína.
Después de la administración epidural pueden ocurrir efectos cardiovasculares indirectos co|mo hipotensión y bradicardia, dependiendo del grado de bloqueo
simpático concomitante, como con cualquier otro anestésico local.
En pediatría es poco común que se presente hipotensión y bradicardia después del bloqueo epidural.
CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipersensibilidad conocida a los anestésicos locales de tipo amida.
PRECAUCIONES GENERALES: Los procedimientos de anestesia regional deben realizarse en áreas bien equipadas y con el personal adecuadamente
capacitado y necesario. Deberán estar siempre disponibles, el equipo y los medicamentos necesarios para monitorear y resucitar de emergencia. Los pacientes
que reciban bloqueos mayores, deberán estar en óptimas condiciones y tener una vena permeable antes del procedimiento. El médico responsable debe estar
adecuadamente entrenado y familiarizado con el diagnóstico temprano y el tratamiento de los efectos secundarios, toxicidad sistémica y otras complicaciones
(véase Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental) que se pudiesen presentar.
El bloqueo mayor de nervios periféricos puede implicar la administración de un gran volumen de anestésico local en áreas altamente vascularizadas,
incrementándose el riesgo de una inyección intravascular y/o absorción sistémica rápida obteniéndose concentraciones plasmáticas elevadas. Ciertos procedimientos de anestesia local en áreas de gran irrigación como son las infiltraciones en cabeza y cuello pueden estar asociadas con una
mayor frecuencia de reacciones adversas serias, independientemente del anestésico local usado.
Los pacientes en condiciones generales precarias debido a edad avanzada o a otros factores concomitantes como desnutrición, hipoproteinemia, bloqueo
parcial o completo de la conducción cardiaca, enfermedad hepática avanzada o disfunción renal severa, requerirán de atención especial, aun cuando la
anestesia regional es frecuentemente la técnica óptima de anestesia indicada en esos pacientes. Pacientes tratados con medicamentos antiarrítmicos clase III
(por ejemplo, amiodarona) deben vigilarse de cerca y de ser posible monitorizarse por ECG, debido a que los efectos cardiacos podrían aumentar.
Se han presentado reportes raros de paro cardiaco durante el uso de NAROPIN® para anestesia epidural o bloqueo del nervio periférico, especialmente
después de la administración intravascular accidental en pacientes
de edad avanzada y en pacientes con enfermedad cardiaca concomitante. En algunos casos la resucitación se ha dificultado. Si se presenta paro cardiaco, se
pueden requerir esfuerzos prolongados para mejorar la posibilidad de un resultado exitoso.
Ropivacaína se metaboliza en el hígado, por lo tanto debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática severa y en caso de requerirse dosis
repetidas, éstas deberán disminuirse debido al retardo en la eliminación. Normalmente, no hay necesidad de modificar la dosificación en pacientes con
alteración de la función renal cuando se usa en dosis única o en tratamientos cortos. Sin embargo, habrá que tener en mente que la acidosis y la concentración reducida de proteínas plasmáticas frecuentemente observadas en los pacientes con insuficiencia renal crónica, pueden aumentar el
riesgo de toxicidad sistémica.
La anestesia epidural e intratecal pueden producir hipotensión y bradicardia por lo cual, el riesgo de tales efectos puede ser reducido, incrementando el volumen
circulatorio con cargas hídricas o de expansores antes del bloqueo, o bien, aplicando un vasopresor intramuscular. En caso de presentarse hipotensión a pesar de las
medidas previamente comentadas, deberá tratarse inmediatamente con la aplicación de 5-10 mg bolo de efedrina intravenosa, repitiéndose este tratamiento
según sea necesario. Dosis de efedrina pueden ser administradas a niños en proporción a su edad y peso.
Los neonatos necesitan antención especial debido a la inmadurez de algunos de sus órganos y funciones. Esto es especialmente importante durante la infusión
epidural continua. En el caso de la administración intraarticular se debe tener en mente que el trauma intraarticular o la sospecha de un traumatismo a este nivel
provoca la pérdida de la continuidad de las superficies en la articulación, lo que ocasiona una absorción acelerada que puede producir una mayor concentración
plasmática.
La administración prolongada de ropivacaína debe evitarse en pacientes tratados con inhibidores fuertes de CYP1A2; como fluvoxamina y enoxacina (véase
Interacciones medicamentosas y de otro genero).
Efectos en la habilidad para conducir u operar maquinaria: Adicional a los efectos anestésicos directos, los anestésicos locales pueden tener efectos
leves sobre la función mental y la coordinación aun en ausencia de toxidad manifiesta de SNC, interfiriendo temporalmente en la locomoción y en el estado de
alerta.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Embarazo: Además del uso obstétrico de ropivacaína, no se cuenta con suficientes datos de su uso en el embarazo. Estudios en animales no indican daños
directos o indirectos con respecto al embarazo, desarrollo fetal/embrionario, parto y desarrollo posnatal.
La administración intratecal no ha sido bien documentada en cesárea.
Lactancia: La excreción de ropivacaína o sus metabolitos en la leche humana, no ha sido estudiada pero asumiendo que la relación de concentración leche/
plasma en los humanos es similar a la que se observa en ratas, siendo de un 4% de la dosis que recibe la madre, se considera que la dosis total de ropivacaína
a la que es expuesto el niño alimentado con leche materna, es mucho menor que la considerada in utero en el embarazo a término.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
General: El perfil de las reacciones adversas de NAROPIN® es similar al observado con otros anestésicos locales de larga acción de tipo amida. Al igual que otros anestésicos locales, los efectos colaterales reportados con el uso de NAROPIN® después del
bloqueo epidural e intratecal incluyen efectos fisiológicos secundarios al bloqueo nervioso como son hipotensión, bradicardia, retención urinaria, y los causados
directamente por la punción de la aguja (hematoma espinal, cefalea pospunción dural) o indirectos por introducción de microorganismos (meningitis y absceso
epidural). La tabla de reacciones adversas incluye a las causadas por el medicamento per se y a las frecuentemente asociadas a efectos colaterales
®
fisiológicos. El porcentaje de pacientes de quienes se puede esperar reacciones adversas varía con la ruta de administración de NAROPIN .
®
Las reacciones sistémicas de NAROPIN ocurren debido a la inyección intravascular inadvertida, dosis excesiva
o a una rápida absorción.
Tabla de reacciones adversas al medicamento
Frecuencia
Muy
común
(> 1/10)
Común
(> 1/100)
Poco
común
(> 1/1,000)
Sistema afectado
Trastornos
vasculares
Trastornos
gastrointestinales
Trastornos del
sistema nervioso
Trastornos cardiacos
Trastornos
vasculares
Trastornos
gastrointestinales
Trastornos renales y
urinarios
Trastornos generales
y condiciones en el
sitio de
administración
c
Hipotensión
Náusea
Parestesia, vértigo,
cefalea
a
Bradicardia ,
taquicardia
Hipertensión
a,d
Vómito
Retención
a
urinaria *
Trastornos
psiquiátricos
Trastornos del
sistema nervioso
Ansiedad
Síntomas de
toxicidad del SNC
(convulsiones,
convulsiones del
gran mal, ataques,
sensación de tener
muy ligera la
cabeza, parestesia
perioral,
adormecimiento de
la lengua,
hiperacusia,
tinnitus,
alteraciones
visuales, disartria,
hipercontractilidad
muscular, temblor)
b
a
hipoestesia *
Trastornos
vasculares
Síncope
Poco
común
Trastornos
respiratorios,
torácicos y
mediastinal
(> 1/1,000)
Trastornos generales
y condiciones en el
sitio de
administración
Frecuencia
Raro
(>
1/10,000)
Reacción
Sistema afectado
Trastornos cardiacos
Trastornos generales
y condiciones en el
sitio
de administración
Aumento de
temperatura, rigor,
dolor de espalda
Disnea
a
a
Hiponatremia
a
Reacción
Paro cardiaco,
arritmias cardiacas
Reacciones
alérgicas
(reacciones
anafilácticas,
edema
angioneurótico y
urticaria)
a Estas reacciones se presentan con mayor frecuencia después de anestesia espinal.
b Estos síntomas pueden ocurrir por inyección intravascular accidental, sobredosis o absorción rápida (véase Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental).
c Hipotensión es menos frecuente en niños (> 1/100).
d Vómito es menos frecuente en niños (> 1/100).
Reacciones adversas de clase relacionada: Esta sección incluye complicaciones relacionadas a la técnica de
anestesia sin considerar al anestésico local utilizado.
Complicaciones neurológicas: Neuropatías y alteración de la médula espinal (síndrome de la arteria espinal anterior, aracnoiditis y cauda equina) han sido
asociadas con anestesia epidural e intratecal.
Bloqueo espinal total: El bloqueo espinal total se
puede presentar con una administración intratecal inadvertida de una dosis epidural o si es administrada una dosis mayor por vía intratecal.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: NAROPIN ® debe utilizarse con precaución
en pacientes que reciben otros anestésicos locales o agentes estructuralmente relacionados con anestésicos locales de tipo amida, por ejemplo, ciertos
antiarrítmicos, como lidocaína y mexiletina debido a que los efectos tóxicos son aditivos. No se han realizado estudios específicos de interacciones con
ropivacaína y medicamentos antiarrítmicos clase III (por ejemplo, amiodarona), pero se recomienda tener precaución (véase Precauciones generales). En
el caso de fluvoxamina un potente inhibidor competitivo de P-450 1A2, se ha visto que puede reducir la depuración de ropivacaína hasta un 77% en
voluntarios sanos.
CYP1A2 está involucrada en la formación de 3-hidroxi-ropivacaína, el principal metabolito. Por esta razón, si se administra de manera concomitante
NAROPIN® con inhibidores potentes de CYP1A2 como fluvoxamina y enoxacina, puede tenerse una interacción metabólica con un aumento de la concentración
plasmática de ropivacaína. Por lo que la administración prolongada de ropivacaína deberá ser evitada en pacientes que se encuentran en tratamiento con inhibidores potentes de CYP1A2 como fluvoxamina y enoxacina.
ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se conocen hasta la fecha.
PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:
Resultados de estudios convencionales de seguridad farmacológica, con dosis toxicas únicas y repetidas, no mostraron daños en humanos de toxicidad
reproductiva, potencial mutagénico y toxicidad local, que pudieran ser esperados debido a la acción farmacodinámica de dosis elevadas de
ropivacaína.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: NAROPIN® es una solución acuosa para inyección, estéril, isotónica, libre de conservadores. Solamente debe usarse
por médicos experimentados en anestesia regional o bajo supervisión y monitorización continua cardiorrespiratoria y del sistema nervioso.
Adultos y niños mayores de 12 años: La siguiente tabla es una guía de dosificación para los bloqueos que se utilizan con más frecuencia. La experiencia y conocimiento clínico del médico, así como el
procedimiento y el estado físico del paciente son fundamentales para decidir la dosis.
Generalmente, la anestesia quirúrgica (administración epidural) requiere del uso de las concentraciones y dosis más altas. Para analgesia se recomienda
®
utilizar la concentración de 2 mg/ml de NAROPIN , excepto para inyección intraarticular donde la concentración recomendada es de 7.5 mg/ml.
®
Dosis recomendada de NAROPIN en adultos
Volumen
Dosis
Latencia
Duración
ml
mg
min
horas
Anestesia quirúrgica
Conc.
mg/ml
Administración epidural lumbar
7.5
15-25
113-188
10-20
3-5
Administración epidural lumbar cesárea
7.5
15-20
113-150
10-20
3-5
7.5
5-15
38-113
10-20
NA
5
3-4
15-20
1-5
2-6
Bloqueo de nervios mayores
(bloqueo de plexo braquial)
7.5
10-40
75-300
10-25
6-10
Bloqueo locorregional;
bloqueo de nervios periféricos,
infiltración
y bloqueos de campo
7.5
1-30
7.5-225
1-15
2-6
Administración epidural lumbar bolo
2 mg/ml
10-20 ml
20-40 mg
10-15 min
0.5-1.5 h
Administración epidural lumbar,
aplicaciones
intermitentes (manejo del dolor en
trabajo de parto)
2 mg/ml
10-15 ml
Intervalo
mínimo de
30 min
20-30 mg
Administración epidural lumbar
2 mg/ml
6-14 ml/h
12-28 mg/h
NA
NA
Infusión continua (manejo del dolor
posoperatorio)
2 mg/ml
6-10 ml/h
12-20 mg/h
NA
NA
2 mg/ml
6-14 ml/h
12-28 mg/h
NA
NA
Administración epidural torácica.
Para establecer el bloqueo para alivio
del
dolor posoperatorio y/o para un
procedimiento quirúrgico
Administración intratecal cirugía
1)
Manejo del dolor agudo
Administración epidural torácica.
Infusión continua (manejo del dolor
posoperatorio)
Bloqueo locorregional;
bloqueo de nervios periféricos,
infiltración, bloqueo de campo
Inyección intraarticular
(posterior a artroscopia de rodilla)
Bloqueo de nervios periféricos
(bloqueo femoral o interescalénico).
Infusión continua o aplicaciones
intermitentes
(manejo del dolor posoperatorio)
2 mg/ml
1-100 ml
7.5 mg/ml
20 ml
2 mg/ml
5-10 ml/h
2-200 mg
150
2)
mg
10-20 mg/h
1-5 min
2-6 h
NA
2-6 h
NA
NA
La abreviatura NA corresponde a no aplicable o no aplica.
1) La dosis para bloqueo de nervios mayores debe ser ajustada de acuerdo al sitio de aplicación y condición del paciente. Bloqueos de plexo braquial supraclavicular e
interescalénico pueden estar asociados con mayor frecuencia a reacciones adversas serias, sin considerar al anestésico local utilizado.
2) En caso de tener que utilizar ropivacaína en otras técnicas en el mismo paciente la dosis límite total no deberá ser superior a 225 mg.
Las dosis que aparecen en la tabla son las que se consideran necesarias para producir un bloqueo exitoso y deben considerarse como guías para el uso en
adultos.
Recordando que puede haber variaciones individuales en latencia y duración.
Las cifras sólo reflejan las dosis promedio necesarias que deberán adaptarse al tipo de bloqueo, paciente y abordaje de acuerdo a las normas ya establecidas
previamente en la práctica, las cuales se pueden documentar en los textos de anestesia regional básicos.
Con el fin de evitar la inyección intravascular, la aspiración debe repetirse antes y durante la administración de la dosis principal, la cual deberá aplicarse
lentamente o en dosis creciente, a una velocidad de 25-50 mg/min, mientras se observan estrechamente las funciones vitales del paciente y se mantiene un
contacto verbal continuo. Cuando se aplican dosis, como en el bloqueo epidural, se recomienda además una dosis de prueba de 3-5 ml de lidocaína
(XYLOCAINA® 2%) con epinefrina, ya que con esta técnica se reconoce rápidamente una inyección intravascular inadvertida por un aumento temporal de la
frecuencia cardiaca y una aplicación intratecal inadvertida, por signos de un bloqueo espinal.
Si llegaran a presentarse síntomas de toxicidad, la inyección deberá detenerse inmediatamente.
En bloqueo epidural quirúrgico, se han usado dosis únicas de hasta 250 mg de ropivacaína y han sido bien toleradas.
Cuando se usan bloqueos epidurales prolongados, tanto en infusión continua como con administración de bolos repetidos, los riesgos de alcanzar una
concentración plasmática tóxica o inducir lesión local nerviosa deben ser considerados. La experiencia hasta ahora indica que la dosis acumulativa de hasta 800
mg aproximadamente, durante 24 horas fue bien tolerada en adultos, como se observó con las infusiones epidurales continuas a velocidades superiores a 28
mg/h por 72 horas.
®
Para el tratamiento de dolor posoperatorio se recomienda la siguiente técnica: Se instala preoperatoriamente un bloqueo epidural con NAROPIN 7.5
®
mg/ml a través de un catéter epidural y la analgesia se mantiene con NAROPIN 2 mg/ml como infusión. Los estudios clínicos han demostrado que las
velocidades de infusión de 6-14 ml/h (12-28 mg), suministran una analgesia adecuada con bloqueo motor ligero y no progresivo en la mayoría de los casos de
dolor posoperatorio de moderado a severo, como también la infusión continua posquirúrgica por 72 horas a una velocidad de 28 mg/h.
Con esta técnica se ha observado una reducción importante de los requerimientos de opioides suplementarios.
®
NAROPIN 2 mg/ml (6-14 ml/h) proporciona un adecuado control del dolor en la mayoría de los pacientes. En estudios clínicos se ha demostrado que la
®
infusión de NAROPIN 2 mg/ml mezclado con fentanil 1-4 µg/ml es útil para el manejo del dolor posquirúrgico por más de 72 horas. Esta combinación puede
mejorar todavía más el control del dolor, pero pueden presentarse efectos secundarios por el narcótico adicional.
Para cesáreas, ni la administración intratecal ni el uso de NAROPIN® 10 mg/ml epidural están documentados.
Cuando se aplican bloqueos prolongados de nervios periféricos a través de infusión continua o aplicaciones repetidas, se debe considerar el riesgo de alcanzar concentraciones plasmáticas tóxicas o inducir a una
lesión nerviosa local.
En estudios clínicos, el bloqueo del nervio femoral fue establecido con 300 mg de NAROPIN® 7.5 mg/ml y el bloqueo interescalénico con 225 mg de
NAROPIN®
7.5 mg/ml respectivamente, antes de la cirugía. La analgesia fue mantenida con NAROPIN® 2 mg/ml. La velocidad de infusión o aplicaciones intermitentes de
10-20 mg/h por 48 horas proveen una adecuada analgesia y han sido bien toleradas.
Uso pediátrico:
Dosis recomendadas para pacientes pediátricos
Manejo del dolor
agudo
(pre y posquirúrgico)
Conc.
mg/ml
Volumen
ml/kg
Dosis
mg/kg
Administración
epidural caudal en
niños de 0 a 2 años
Bloqueos por debajo
de T12 en niños con
peso superior a 25 kg
2.0
1
2
Bloqueos de nervios
periféricos en niños
de 0 a12 años* (por
ejemplo: bloqueo de
nervio ileoinguinal)
5
0.6
3
2.0
0.5-1
1-2
2.0
0.1
ml/kg/h
0.2
mg/kg/h
2.0
0.5-1
1-2
2.0
0.2
0.4
ml/kg/h
mg/kg/h
2.0
1
2
2.0
0.2
0.4
ml/kg/h
mg/kg/h
Infusión epidural
continua niños con
peso corporal hasta
25 kg
De 0 hasta 6 meses
Dosis en bolo
infusión
hasta 72 h
a
De 6 hasta 12 meses
Dosis en bolo
a
Infusión hasta 72 h
De 1 a 12 años*
Dosis en bolo
b
Infusión hasta 72 h
a Para bloqueo epidural torácico se recomienda el extremo bajo del intervalo de dosis mientras que el extremo alto de la dosis se recomienda para bloqueo epidural lumbar o
caudal.
b Se recomienda para bloqueo epirural lumbar. Es una buena práctica reducir la dosis en bolo para analgesia epidural torácica.
* Incluyendo niños de 12 años de edad.
Las dosis en esta tabla se deben utilizar como guía para uso pediátrico y adaptarse con la práctica anestesiológica pediátrica, ya que pueden presentarse
variaciones individuales. Los niños con un peso mayor deberán experimentar una reducción gradual de la dosificación siempre que sea necesario y debiéndose basar en el peso ideal. El volumen para un bloqueo epidural caudal
simple y el volumen para dosis bolo epidurales no deberá exceder de 25 ml en ningún paciente. Los libros estándar deberán ser consultados por factores que
afecten las técnicas especificas de bloqueo y para requerimientos individuales del paciente.
Es necesario durante el procedimiento anestésico la aspiración cuidadosa antes y durante la inyección del fármaco con la vigilancia estrecha de las funciones
vitales y a cualquier síntoma tóxico suspender la aplicación inmediatamente.
La dosis única de aplicación epidural intracaudal con ropivacaína 2 mg/ml produce una analgesia adecuada por debajo de T12 en la mayoría de los pacientes
cuando se utiliza una dosis de 2 mg/kg con un volumen de 1 ml/kg. En niños mayores de 4 años de edad, se han usado de manera segura dosis de hasta 3 mg/
kg.
Dosis por arriba de 3 mg/kg han sido utilizadas con seguridad. El volumen de la aplicación caudal deberá ajustarse a la distribución/altura del bloqueo que
se desea y se apegará a los estándares de la práctica pediátrica de la anestesia.
Para el bloqueo ilioinguinal una inyección única de ropivacaína de 5 mg/ml produce una analgesia efectiva cuando la dosis es de 3 mg/kg en un volumen de 0.6 ml/kg.
Se recomienda el fraccionamiento de los anestésicos locales, independientemente de la ruta de administración.
Dosis superiores a 5 mg/ml no se han documentado para niños. El uso de administración intratecal no se ha documentado en niños.
El uso de ropivacaína en niños prematuros no se ha documentado.
NAROPIN® en infusión es química y físicamente compatible con los siguientes fármacos:
NAROPIN
Citrato de fentanil
1.0-10.0 µg por ml
Citrato de sufentanil
0.4-4.0 µg por ml
Sulfato de morfina
20.0-100.0 µg por ml
Clorhidrato de clonidina
5.0-50.0 µg por ml
®
1-2 mg/ml
Las mezclas son física y químicamente estables por 30 días a no más de 30°C.
Estas mezclas deberán ser preparadas con técnicas estériles y ser utilizadas de preferencia inmediatamente. En caso contrario, el tiempo y las condiciones en las que se mantengan las soluciones antes de su uso seran responsabilidad del usuario.
MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:
Toxicidad sistémica aguda: Las reacciones tóxicas sistémicas involucran principalmente al sistema nervioso central (SNC) y al sistema cardiovascular
(SCV). Estas reacciones son causadas por concentraciones elevadas en sangre del anestésico local, que pueden darse por inyección intravascular (accidental), sobredosis o excepcionalmente absorción rápida en áreas
altamente vascularizadas (veáse Precauciones generales). Las reacciones del SNC son similares para todos los anestésicos locales de tipo amida mientras
que las reacciones cardiacas son más dependientes del medicamento tanto cuantitativamente como cualitativamente.
Las aplicaciones intravasculares accidentales de anestésicos locales pueden ocasionar efectos tóxicos inmediatos (dentro de los primeros segundos o
minutos).
En el caso de sobredosificación, la toxicidad sistémica puede aparecer a más tardar (15 a 60 minutos después de la inyección) debido a que se incrementa
lentamente la concentración en sangre del anestésico local.
Toxicidad del sistema nervioso central: Se presenta con una respuesta gradual con signos y síntomas de severidad creciente.
Los primeros síntomas son usualmente sensación de tener muy ligera la cabeza, parestesia, perioral, adormecimiento de la lengua, hiperacusia, tinnitus,
alteraciones visuales. La disartria, hipercontractilidad muscular o temblores preceden el inicio de convulsiones generalizadas.
Estos signos y síntomas no deben mal interpretarse como un comportamiento neurótico. Puede seguir inconsciencia y convulsiones del tipo de gran mal,
con duración de unos cuantos segundos hasta varios minutos. Presentándose hipoxia e hipercapnia rápidamente durante las convulsiones, debido al
incremento de la actividad muscular, junto con la interferencia respiratoria. En los casos más severos se presenta apnea. La acidosis que se presenta,
incrementa y propaga la toxicidad de los anestésicos locales.
La recuperación se presentará al redistribuirse y desplazarse el anestésico local del sistema nervioso central y presentarse su metabolización y excreción renal
subsecuentes.
La recuperación será rápida, a menos que se hayan aplicado grandes cantidades de medicamento.
Toxicidad cardiovascular: Indica una situación más severa y generalmente está precedida por signos de toxicidad en el sistema nervioso central, a menos que
el
paciente esté recibiendo un anestésico general o esté fuertemente sedado con medicamentos como benzodiazepinas o barbitúricos. Puede ocurrir hipotensión,
bradicardia, arritmias e incluso paro cardiaco como resultado de las altas concentraciones sistémicas de anestésicos locales.
En los niños, los datos de toxicidad pueden ser difíciles de detectar, pues generalmente se encuentran bajo anestesia general o sedación (véase Precauciones generales).
Después de una aplicación intratecal no se espera que ocurra toxicidad sistémica debido a la dosis baja administrada.
Tratamiento de toxicidad aguda: Si aparecen signos de toxicidad sistémica aguda o se presenta bloqueo espinal total, la aplicación del anestésico local
deberá detenerse inmediatamente.
En el caso de convulsiones se requiere de un tratamiento. Los objetivos del tratamiento son mantener la oxigenación (incluso con ventilación asistida), detener
las convulsiones y apoyo circulatorio. Se dará oxígeno y ventilación asistida cuando sea necesario (mascarilla y/o intubación traqueal).
Si las convulsiones no se detienen espontáneamente en 15-20 segundos, debe administrarse un anticonvulsivo endovenoso. Tiopental sódico 1-3 mg/kg I.V.
eliminará las convulsiones rápidamente. Se puede usar alternativamente diazepam 0.1 mg/kg I.V., aunque su acción es más lenta. Convulsiones prolongadas
pueden comprometer la ventilación y oxigenación del paciente. Si se aplica un relajante muscular (succinilcolina 1 mg/kg) se pueden detener rápidamente las
convulsiones por tanto la ventilación y oxigenación deben ser controladas. La intubación endotraqueal debe ser considerada en estas situaciones.
Si la depresión cardiovascular es evidente (hipotensión, bradicardia) deberán administrarse de 5-10 mg de efedrina I.V. y repetir la administración en caso necesario, después de 2-3 minutos. Dosis de
efedrina pueden ser administradas a niños en proporción a su edad y peso.
En caso de shock, deberá instituirse inmediatamente reanimación cardiopulmonar. Siendo de vital importancia la óptima oxigenación, ventilación y
asistencia circulatoria, así como el tratamiento de la acidosis. En caso de paro cardiaco, pueden requerirse esfuerzos de resucitación prolongados para
mejorar la posibilidad de éxito.
PRESENTACIONES:
NAROPIN® 2 mg/ml: Caja con cinco ampolletas (Polyamp®) con 20 ml en envase de burbuja.
Sector Salud clave 269.
NAROPIN® 7.5 mg/ml: Caja con cinco ampolletas (Polyamp®) con 20 ml en envase de burbuja.
Sector Salud clave 270.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C.
LEYENDAS DE PROTECCIÓN:
Su venta requiere receta médica. Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. Este producto está libre de conservadores y debe ser
empleado para una sola dosis. Si no se administra todo el
producto deséchese el sobrante. La esterilidad de este medicamento no se garantiza si el envase de burbuja ha sido abierto. No debe esterilizarse nuevamente.
Hecho en Suecia por:
AstraZeneca AB
Acondicionado por:
AstraZeneca, S. A. de C. V.
Distribuido por:
Representaciones e Investigaciones
Médicas, S. A. de C. V.
Reg. Núm. 153M98, SSA IV
HEAR-06330022070118/RM2006